FICHA DE INSCRIO FRIAS RADICAIS NATAL11

19 A 23 DE DEZEMBRO

IDENTIFICAO DO PARTICIPANTE
Nome Completo: ________________________________________________________
Residncia: _____________________________________________________________
Cdigo Postal: ______________________ Localidade: _________________________
Telemvel: __________________ e-mail: ___________________________________
Data Nascimento: ________________ Idade: ______ Grupo Sanguneo: ___________
BI n.: ______________ Emitido em: ___________ Arq. Identificao: _____________
Ano/ Ciclo que Frequenta: ____ Estabelecimento de Ensino: _____________________
DADOS DOS PAIS
Nome do Pai: ___________________________________________________________
Telemvel: __________________ e-mail: ___________________________________
Telefone: ____________________ Profisso: _________________________________
Nome da Me: __________________________________________________________
Telemvel: __________________ e-mail: ___________________________________
Telefone: ____________________ Profisso: _________________________________
CONTACTOS EM CASO DE EMERGNCIA
1. Nome: __________________________________________________________
Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefnico ______________________
2. Nome: ___________________________________________________________
Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefnico ______________________
3. Nome: ___________________________________________________________
Grau de Parentesco: ____________ Contacto telefnico ______________________
PESSOAS AUTORIZADAS A IR BUSCAR O PARTCIPANTE
1. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________
2. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________
3. Nome: __________________________________ Grau de parentesco: ___________
Informaes: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com
Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com

INFORMAES TEIS
O participante tem vertigens (que o impeam de participar em alguma actividade)?
Sim ___ No ___
O participante tem algum irmo / familiar / amigo a frequentar o mesmo turno?
Sim ___ No ___
Indique se o participante possui algum problema de sade que necessite de cuidados
especiais:
Doenas: ________________________________________________________

Alergias: ________________________________________________________

Outros: _________________________________________________________

Alimentao Especial: ______________________________________________

O participante encontra-se a efectuar algum tipo de medicao? ______ Em caso afirmativo d

indicaes a tal respeito: _______________________________________
O participante fez exame mdico recentemente? ______ Tem vacinas em ordem? _____
Outras informaes que considere teis: ______________________________________
Pretende CD/DVD com fotos das actividades e participantes? Tem um custo adicional de 5
euros. Sim ___ No ___
AUTORIZAO / TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,

________________________________________________________________________

portador do B.I. n. ____________________ emitido em ________________ pelo Arquivo de

Identificao de __________________, autorizo o meu educando a participar nas FRIAS
RADICAIS NATAL11 a realizar no perodo de 19 a 23 de Dezembro.
______________, ______ de _________ de 2011
________________________________________
(Assinatura do Encarregado de Educao)
AUTORIZAO / TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,_________________________________________________________________________
portador do B.I. n. ____________________ emitido em ________________ pelo Arquivo de
Identificao de __________________, autorizo captao de imagens do meu educando nas
Frias Radicais Natal11, apenas para uso interno e divulgao de actividades, nomeadamente
no blog da Instituio.
______________, ______ de _________ de 2011
________________________________________
(Assinatura do Encarregado de Educao)

Informaes: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com

Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com

 garantida a confidencialidade no tratamento dos seus dados. Estes no sero fornecidos a

terceiros e somente sero utilizados para fins directamente relacionados com os projectos
Frias Radicais, no respeito dos direitos proteco dos seus dados pessoais.

NOTA: Anexar a esta ficha de inscrio, fotografia do participante (fotocpia ou digitalizada) e

cpias do bilhete de identidades (do encarregado de educao e do participante) e do carto de
sade do participante. Caso o seu educando tenha participado nas Frias Radicais, que
decorreram em Julho, no necessrio a entrega dos referidos documentos.

Informaes: Prof. Magda Silva | Telm.: 965546793 | e-mail: bracarasport@gmail.com

Prof. Nuno Cunha | Telm.: 964264534 | e-mail: bracarasport@gmail.com