IMPLICAOES DO HPV NO TRATAMENTO ODONTOLGICO Ribeiro, D.S.;Rodrigues, K.S.; Castelan,L.C.

Disciplina Odontologia Pacientes Necessidades Especiais-UVA Introduo Os vrus so agentes infecciosos desprovidos das estruturas necessrias para a sua autoduplicao, necessitando das clulas do hospedeiro para a sua subsistncia e multiplicao. So por isso considerados parasitas intracelulares, necessitando aderir-se membrana plasmtica do tipo celular compatvel e penetr-la. O HPV um vrus com filamento duplo de DNA, no-envelopado, epiteliotrpico, tendo a pele e as mucosas como stios preferenciais de infeco. Em humanos, mais de 70 tipos de vrus HPV foram descritos. Estes esto associados com vrias leses orais benignas (24 tipos) e malignas (12 tipos).7 Os HPVs 6 e 11 tm um baixo risco de associao a malignidade (benignos ou de baixo risco), enquanto que os tipos 16 e 18 so muito associados a malignidade (malignos ou oncognicos ou de alto risco).4 Algumas leses benignas do epitlio de revestimento da mucosa oral so o papiloma escamoso oral, a verruga vulgar, o condiloma acuminado e a hiperplasia epitelial focal. J entre as malignas encontram-se os carcinomas epidermide e o verrucoso.2 Os mtodos de identificao do HPV variam segundo a sensibilidade e especificidade na identificao do vrus. Podem-se citar como exemplos dos mtodos de baixa sensibilidade a microscopia e a hibridizao in situ; das anlises de moderada sensibilidade a Southern blot e a dot blot; e das de alta sensibilidade a reao em cadeia da polimerase (PCR).3 Reviso de Literatura 1. Mtodos de diagnstico

1.1 Mtodos de Baixa Sensibilidade 1.1.1 Microscopia O diagnstico de infeco pelo HPV baseado em uma combinao de aparncias clnicas e histopatolgicas. Em papilomas orais a presena de hiperceratose, coilocitose, disceratose, papilomatose, acantose e grnulos de cerato-hialina proeminentes sugerem infeco pelo HPV. Papilomatose, acantose, hiperceratose e coilocitose so aspectos histopatolgicos importantes da verruga vulgar. No incomum pacientes infectados pelo vrus HIV terem leses relacionadas ao HPV tanto na regio genital como na oral.3 Coilocitose a presena de clulas com ncleos picnticos, contornados por halos claros com volume maior ao citoplasmtico e, geralmente, acontece em clulas superficiais. um sinal patognomnico em leses associadas ao HPV.3 Na microscopia ptica e imuno-histoqumica, ao se estudar papilomas orais verifica-se que na superfcie do epitlio estratificado existem clulas vacuoladas com ncleo de superfcie irregular.3 A hiperplasia epitelial focal uma leso do epitlio de revestimento da mucosa oral fortemente associada aos HPVs tipos 13 e 32, tendo como um aspecto histomorfolgico importante a coilocitose.3 As leses papilares e ceratticas da mucosa oral so, geralmente, pequenas e facilmente negligenciadas. A aparncia geral dessas leses virais no distinta o suficiente para ser facilmente diagnosticada clinicamente. Algumas alteraes degenerativas encontradas na mucosa oral podem simular coilocitose.3 Disceratose O diagnstico citolgico do HPV baseado na evidncia de disceratose ( o segundo elemento citolgico em ordem de importncia na sugesto dessa infeco). Geralmente ocorre junto com a coilocitose. Pode ser definida como uma ceratinizao prematura em forma de citoplasma densamente eosinfilo e refrativo em que o ncleo mostra-se opaco, hipercromtico e irregular, sendo encontrada em

clulas superficiais pequenas. definida tambm como uma ceratinizao anormal que ocorre prematuramente em clulas individuais ou grupo de clulas abaixo de estrato granuloso. 3 Juntamente com outros aspectos histopatolgicos, tem sido usada como evidncia microscpica de infeco por HPV em leses mucosas planas e papilomatosas. Em alguns casos estudados por microscopia tica de carcinoma epidermide oral o aspecto mais freqentemente encontrado foi a disceratose.3

Papilomatose definida como projees epiteliais que se estendem acima da mucosa de superfcie. um fator histopatolgico comum em leses do epitlio de revestimento da mucosa oral. encontrado onde o HPV detectado, como no condiloma acuminado, na hiperplasia epitelial focal, no carcinoma verrucoso, na verruga vulgar e no papiloma escamoso oral.3 Hiperceratose um espessamento do estrato crneo, freqentemente associada a uma anormalidade da ceratina. um achado histopatolgico freqente em leses benignas e malignas do epitlio de revestimento da mucosa oral associada ao HPV, como verruga vulgar, o papiloma escamoso oral, o condiloma acuminado e o carcinoma verrucoso. Em estudo com Papilomas intra-orais verificou-se que alguns demonstram alguma forma de hiperceratose superficial e outros uma hiperparaceratose.3 Em alguns casos estudados de verruga vulgar verificou-se um alto grau de hiperceratinizao que se apresentou como camadas verticais de hiperceratose revestindo elevaes papilomatosas em todas as leses.3 Acantose um aumento da espessura da camada espinhosa do epitlio, pelo aumento do nmero de clulas dessa camada. A acantose um achado histopatolgico freqente no condiloma acuminado, no papiloma escamoso oral e, principalmente na verruga vulgar, na hiperplasia epitelial focal e no carcinoma verrucoso.3

Grnulos de Cerato-Hialina Proeminentes A camada de clulas granulares bastante proeminente freqente na hiperplasia epitelial focal (associada aos HPVs 13 e 32). Na verruga vulgar tambm comum a presena de uma camada de clulas granulares proeminentes, exibindo grnulos de cerato-hialina nas clulas superficiais do epitlio, entre as elevaes papilomatosas.3

1.1.2 Hibridizao in situ O material a ser testado pode ser de esfregao ou de bipsia. Permite examinar a citopatologia e a presena de cido nuclico teste em um mesmo corte, por no lesar as clulas analisadas. uma tcnica rpida e de baixo custo.6

1.2 Mtodos de Moderada sensibilidade 1.2.1 Southern blot uma tcnica de hibridizao. O DNA a ser analisado clivado por enzimas de restrio e os fragmentos resultantes so preparados por eletroforese em gel de agarose, de acordo com o seu peso molecular. Essa tcnica permite verificar se o DNA viral est ou no integrado ao genoma celular, permitindo a deteco de antgenos virais ou anticorpos produzidos por contra estes.6

1.2.2 Dot blot Nesta tcnica o DNA total extrado da preparao, desnaturado e colocado diretamente sobre uma membrana de nitrocelulose.6 1.3 Mtodo de alta sensibilidade 1.3.1 Reao em cadeia da polimerase (PCR)

 um mtodo in vitro envolvendo a amplificao enzimtica de seqncia de DNA especficas. uma forma de clonagem in vitro podendo gerar e modificar fragmentos de DNA de extenso e seqncias definidas em uma nica reao automatizada. O PCR tem sido aplicado no diagnstico de uma variedade de doenas com manifestaes bucais, como por exemplo as causadas pelo HPV.6 2. Leses do Epitlio de Revestimento da Mucosa Oral Relacionadas ao HPV

2.1 Benignas 2.1.1 Papiloma escamoso oral uma proliferao benigna do epitlio escamoso estratificado, presumivelmente induzida pelo HPV, mais comum em pessoas de 30 a 50 anos de idade e aparece, com a mesma freqncia, em homens e mulheres. Os locais de predileo so lngua e palato mole. uma leso mole, indolor e normalmente exoftica pedunculada, com numerosas projees semelhantes a dedos na superfcie, tendo aparncia de couve-flor ou verruga. O tratamento adequado a exciso cirrgica conservadora, incluindo a base da leso, sendo a recorrncia improvvel.2

2.1.2 Verruga vulgar ou verruga comum uma hiperplasia do epitlio escamoso estratificado, induzida pelos HPVs 2, 4 e 40 e focal. contagiosa e pode-se espalhar para outras partes da pele ou mucosas por auto-inoculao. Mais comum de ser encontrada em vermelho do lbio, mucosa labial ou parte anterior da lngua. Apresenta-se como ppula ou ndulo indolor, com projees papilares ou superfcie verruciforme.2 Os tratamentos podem ser a exciso cirrgica conservadora ou curetagem, crioterapia com nitrognio lquido, ou aplicao tpica de agentes ceratinolticos. As leses orais geralmente so ressecadas cirurgicamente, ou podem ser destrudas por crioterapia ou eletrocirurgia. A recorrncia pequena nos casos tratados.5

2.1.3 Condiloma acuminado ou verruga venrea uma proliferao induzida por vrus do epitlio escamoso estratificado da genitlia, regio perianal, boca e laringe. Parece estar associado aos HPVs 6, 11, 16 e 18. uma doena sexualmente transmissvel com leses desenvolvendo-se no local de contato sexual ou trauma.2 As leses orais acontecem com mais freqncia na mucosa labial, palato mole e freio lingual. Apresenta uma mucosa roxa, exoftica, firme, bem-edemaciada e sssil, com projees superficiais embotadas e curtas.5 O tratamento a exciso cirrgica conservadora. Os condilomas devem ser removidos porque so contagiosos e podem-se espalhar para outras superfcies orais e para outras pessoas.2

2.1.4 Hiperplasia epitelial focal ou papiloma multifocal ou hiperplasia epitelial de vrus uma proliferao localizada e induzida por vrus do epitlio escamoso oral. Normalmente afeta mais crianas e, ocasionalmente, pode afetar adultos jovens e de meia-idade. No h predileo por sexo. Os locais de maior envolvimento incluem mucosa labial, jugal e lingual, mas leses gengivais e tonsilares tambm foram descritas. Apresenta ppulas e placas moles e chatas, normalmente da cor da mucosa normal, mas tambm podem ser plidas ou, raramente, brancas. Leses hiperplsicas so pequenas (0.3-1.0 cm). A exciso cirrgica conservadora pode ser feita para diagnstico, mas o tratamento adicional desnecessrio, exceto por razes estticas. O risco de recorrncia aps a terapia mnimo.1

2.2 Malignas 2.2.1 Carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma epidermide O carcinoma oral uma das 25 leses das mucosas orais mais freqentemente detectadas. O risco desse carcinoma aumenta com a idade, principalmente em homens com mais de 65 anos de idade. Alguns dos fatores extrnsecos ligados ao carcinoma so o fumo de

tabaco, o lcool, a sfilis e a luz solar; os intrnsecos incluem os estados sistmicos ou gerais como desnutrio geral ou anemia por deficincia de ferro.7 A apresentao clnica varia, podendo ser exoftica (formadora de massa), endoftica (com ulcerao), leucoplsica (placa branca) e eritroplsica (placa vermelha) ou ertiroleucoplasia. O tratamento guiado pelo estgio clnico da doena e consiste em ampla exciso cirrgica, radioterapia, ou uma cominao de cirurgia e radioterapia. A localizao do tumor pode influenciar o plano de tratamento.2 2.2.2 Carcinoma verrucoso uma variao de baixo grau do carcinoma de clulas escamosas. A maioria aparece na mucosa oral de pessoas que mascam o inalam tabaco de forma crnica. Esse carcinoma encontrado predominantemente em homens com mais de 55 anos de idade. Os locais mais comuns de envolvimento da mucosa oral so o vestbulo mandibular, a mucosa jugal e o palato duro. A leso aparece como uma placa espessa, difusa, bem demarcada e indolor, com projees superficiais papilares ou verruciformes. Como a metstase muito rara, o tratamento de escolha a exciso cirrgica sem disseco radical do pescoo.2

Concluso importante que o dentista tenha conhecimento sobre o que HPV e todos os fatores associados a este vrus. A partir do momento que h uma associao entre o HPV e o desenvolvimento de cncer de cabea e pescoo, um aumento do conhecimento nesta rea permitiria uma melhor abordagem para a reduo dos riscos para o cncer. Alm disso, o diagnstico precoce oferece um prognstico melhor para estas leses benignas e malignas.

Referncias Bibliogrficas

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IMPORTANCE ON DENTISTRY PRACTICE Introduction Viruses are infectious agents without the necessary structure for its auto duplication, and they need the host cells so that they can survive and duplicate. Thats why virus is called intracellular parasites

and they need to adhere and enter in a compatible plasmatic membrane. HPV is a DNA virus, non-enveloped, epitheliotrophic, and its preferred infection sites are skin and mucosa. In humans, more than 70 types of HPV have been described. It is associated with many benign oral lesions (24 types) and malignant (12 types). The HPVs 6 and 8 has a malignant low risk (benign or low risk). The HPVs 16 and 18 are often associated to malignant lesions (malignant, oncogenics or high risk).4 Some of the benign epithelium lesions are squamous papilloma, common wart, condyloma acuminatum and focal epithelial hyperplasia. Oral squamous cell carcinoma and verrucous carcinoma are called malignant lesions.2 The methods of diagnosis are variable in order the sensibility and specify to identify the virus. The tests microscopy and hybridization are example of low sensibility diagnosis; southern blot and dot blot have a moderate sensibility analysis and the polymerase chain reaction (PCR) is the most sensitive technique.3

Literature Review 1. Methods of diagnosis

1.1 Low sensibility methods 1.1.1 Microscopy The HPV infection diagnosis is based on a combination of clinical appearances and histopathology. On oral papillomas the presence of hyperkeratosis, koilocytosis, dyskeratosis, papillomatosis, acanthosis and keratohyalin granules suggests HPV infeccion. Papillomatosis, acanthosis, hyperkeratosis and koilocytosis are important histopathologys aspects from common warts. HIV Infected patients usually show HPV relational lesions on oral or genital regions.3 Koilocytosis Koilocytosis is the presence of small nucleus cells rounded by a clear

halo with a bigger cytoplasm volume. It generally happens on superficial cells. It is a pathognomonic sign of HPV associated lesions. 3 On optics microscopy and immunohistochemic, studying oral papillomas is possible to notice vacuoles cells with irregular nucleus on epithelium surface.3 Focal epithelial hyperplasia is an epithelial lesion of oral mucosa truly associated to HPV types 13 and 32. They exhibit an important koilocytosis as histological and morphological aspects.3 Papillary and keratotics lesions of oral mucosa are generally small and easily disregard. These viral lesions dont have a distinguished appearance enough to be easily diagnosed. Some of the degenerative changes are founded on oral mucosa can simulate a koilocytosis.3

Dyskeratosis The HPV diagnosis is based on dyskeratosis evidence (it is the second cytological element on importance order to suggest this infection). It usually happens attached to koilocytosis. It can be defined as a premature keratinization shaped up a dense eozinofils cytoplasm; the nucleus seems opaque, hyperchromatic and irregular, being found on small cytoplasm superficial cells. It can be also defined as an abnormal keratinization that happens in a premature way in individual cells or in a group of cells under the granular stratum.3 When dyskeratosis is attached to others histopathologys aspects its been used as a microscopic evidence of HPV infection on plane mucosal and papillomatosal lesions. In some cases studied by optic microscopy, dyskeratosis was the most common aspect found on oral squamous cell carcinoma.3

Papilomatosis Papillomatosis is defined as epithelial projections that are spreader above superficial mucosa. Its a usual hystopathological factor on epithelial lesions of the oral mucosa. It can be found where HPV is

detected, as it can be on condyloma acuminatum, focal epithelial hyperplasia, verrucous carcinoma, common wart and oral squamous papilloma.3 Hyperkeratosis It a dense corneous stratum and its frequently associated to an abnormal keratin. Its considered a hystopathological finding that is usually present on benign and malignant lesions of the oral epithelial mucosa associated to HPV, as it is on common wart, oral squamous papilloma, acondyloma acuminatum and verrucous carcinoma. In an intraoral papilloma study was verified that some of them shows a type of superficial hyperkeratosis and others hyperkeratosis.3 Some cases of a common warts study have showed a hyperkeratinisation in a high level. This hyperkeratinisation looked like vertical stratums of hyperkeratosis covering elevated papillomatosis in all lesions.3

Acanthosis It is an increase of the epithelium prickly stratum by an increase of the number of these stratum cells. Acantosis is a hystopathological finding that is frequently on acondyloma acuminatum, oral squamous papilloma and principally on common warts, focal epithelial hyperplasia and verrucous carcinoma. 3 Keratohyalin granules Granulated cells stratum is quite prominent and is often found on focal epithelial hyperplasia (associated to HPVs 13 and 32). On common warts its also frequently, showing keratohyalin granules on superficial cells of the epithelium between elevated papillomatosis.3

1.1.2 Conventional in situ hybridization (ISH) The tested material can be from a rubbing or biopsy. It allows a cytopathological exam and the presence of the test nucleic acid on the same cut, because the analyzed cells are not lesioned. Its a quick technique and it has an inexpensive cost.6

1.2 Moderate sensibility methods 1.2.1 Southern blot Its a hybridization technique. The analyzed DNA is cleaved by restriction enzymes and the resulted fragments are prepared on electrophoreses (agars gel according to its molecular weight). This technique permits to verify if the viral DNA is or isnt linked to the cell genome and it allows the detection of viral antigens or the antibodies produced against them.6

1.2.2 Dot blot On this technique the DNA is extracted from the preparation, disnatured and putted direct on a nitrocellulose membrane.6

1.3 High sensibility method 1.3.1 Polymerase chain reaction (PCR) It is an in vitro technique involving an enzymatic amplification of specifies DNA sequences. Its a way of cloning in vitro and it can generates e changes DNA fragments of extension and sequences defined in a single automatic reaction. PCR has been applied on a variety of diagnosis, including those pathologies where oral manifestations are involved as diseases caused by HPV.6

2.

Epithelial

lesions

of

the oral

mucosa relationed

to

HPV

2.1 Benign 2.1.1 Oral squamous papilloma

It consists in a benign proliferation of the squamous epithelium induced by HPV. It is more common at the age 30 to 50 years and affects men and women at the same frequency. Tongue and soft palate are the predilection sites. The lesion is soft, painless and usually exophytic pediculated, and it has many projections that seems like fingers on the surface, and it looks like large cauliflowerlike structures or warts. The correct treatment is the surgical excision, including the base of the lesion. Recurrence is not common on these cases.2

2.1.2 Common wart or verruca vulgaris It is an epithelial hyperplasia caused by infection with the HPVs 2, 4, 6 and 40. Verruca is contagious and may spread to other body surfaces by autoinoculation. Since local trauma promotes inoculation of the virus, most warts are seen on vermilion border of the lips, labial mucosa or the anterior part of the tongue. Its exophytic and has a broad base. The surface is white, rough, and warty and it is asymptomatic.2 Verruca is usually treated by surgical excision or curettage, by liquid nitrogen or chemical agents. The oral lesions are generally resectioned by surgery or are destroyed by cryotherapy or electro surgery. Recurrence is not common in treated cases.5

2.1.3 Condyloma acuminatum It is a papillomatous lesion sexually transmitted that seems to be induced by papilloma virus 6, 11, 16 e 18. This cell proliferation can be found in the anogenital region or oral cavity where there is a sexual contact or trauma.2 These oral lesions are often found on labial mucosa, soft palate and tongue. It is clinical represented by a mucosa reddish in color, exophytic, firm, well-demarcated, sessile, and it looks like large cauliflower-like structures.5 The treatment consists in a surgical excision. Condylomas should be removed because they are contagious and it can be spread to other body surfaces and people.2

2.1.4 Focal epithelial hyperplasia (Heck's disease) It a local proliferation and its induced by the virus of the oral squamous epithelium. It generally affects children but it may occur occasionally in young and middle-aged adults. There is no gender predilection. Sites of greatest involvement include the labial, buccal and lingual mucosa, but gingival and tonsillar lesions have also been reported. Individual lesions are broad based or so slightly elevated as to present as well demarcated plaques. Lesions are frequently papillary in nature, but relatively smooth-surfaced, flat-topped lesions are more commonly seen. Papules and soft plaques are usually the color of normal mucosa, but may be pale or, rarely, white. Hyperplasic lesions are small (0.3-1.0 cm), discrete, and welldemarcated, but they frequently cluster so closely together that the entire mucosal area takes on a cobblestone or fissured appearance. Conservative excisional biopsy may be required to establish the proper diagnosis, but additional treatment is unnecessary, except perhaps for esthetic reasons relating to visible labial lesions. There is a low risk of recurrence after therapy.1

2.2 Malignant 2.2.1 Oral squamous cell carcinoma The oral carcinoma is the 25 most common oral lesion frequently detected. There is an increase of the risk by age, especially in men over 65 years old. Some of the extrinsic factors associated to this carcinoma are smoking tobacco, alcohol, syphilis and sun light; the intrinsic factors include systemic status like generality de nutrition and anemy by iron deficiency.7 The clinical appearance is variable; it can be exophytic, endophytic, leukoplasia and erythroplasia or erythroleukoplakia. The treatment is guide by the disease staging system. It consists in a wide surgical excision, radiation therapy, or a surgery followed by radiation therapy. The tumor location may influence the treatment plan.2 2.2.2 Verrucous carcinoma

It is a variation of oral squamous cell carcinoma in a low degree. In most cases, it appears on the oral mucosa in patients who chew without swallowing or inhale the tobacco in a chronicle way. This carcinoma is more common in white males in ages 55-65 years. Its most common to occur on gingival and buccal mucosas and hard palate. These lesions appear like a dense plaque, diffuse, well delimited and painless. They have a slow growing exophytic papillary. Verrucous carcinoma is seldom a metastatic disease; so, the treatment choosen is a surgical excision without radical neck dissection.2

Conclusion Its important the dentist knowledge about HPV and all the factors it can be associated. Since there is an association between the HPV presence and the development of head and neck cancer, an increased knowledge in this area will allow a more refined approach to reducing risk for cancer. Besides, the early diagnosis can offer a better prognosis to benign and malignant lesions.