Exmo(a).

Senhor(a) (Sub)Director(a) da Autoridade para as Condies do Trabalho a) -

Assunto: Comunicao de acidente de trabalho Mort Grav al e Data: / / Ref.

IDENTIFICAO DO PARTCICIPANTE Empregador Entidade contratante do trabalhador independente Entidade executante Dono da obra Outro Especifique Denominao social Endereo da sede Cdigo Postal - Localidade Concelho Local de trabalho

Cdigo Postal - Localidade Concelho Actividade ou objecto social Nmero de identificao fiscal Telefone Fax Correio electrnico

IDENTIFICAO DO SINISTRADO Nome Morada Cdigo Postal - Localidade Nacionalidade Profisso

Situao profissional do sinistrado: Trabalhador por conta de outrem Trabalhador por conta prpria

Empregador Familiar no remunerado Estagirio Praticante/apre ndiz Outra situao Especifique

Horrio praticado pelo sinistrado no momento do acidente: Em perodo normal Em turno rotativo Em turno fixo Outro horrio Especifique

DADOS DO ACIDENTE Cdigo Postal - Hora h

Local do acidente: Nas instalaes do empregador Em viagem de Veculo do empregador Veculo prprio do trabalhador Em obra Localizao do estaleiro Cdigo Postal - Localidade Concelho

para

(Local)

Dono da Obra: Denominao social Endereo da sede Telefone

Entidade executante: Denominao social Endereo da sede Telefone Em instalaes de outra empresa Denominao social Endereo da sede Telefone

Consequncias do acidente conhecidas data da comunicao: Ausncia ao trabalho esperada de mais de 3 dias Hospitalizao Denominao do hospital Perodo de hospitalizao previsto Leses sofridas e danos causados

Tarefa desempenhada pelo sinistrado no momento do acidente Circunstncias do acidente Durao diria e semanal do trabalho prestado pelo sinistrado nos 30 dias que antecederam o acidente Anexo: Registo dos tempos de trabalho prestado pelo sinistrado nos 30 dias que antecederam o acidente. Com os melhores cumprimentos,

............................................................................................................... (Assinatura e carimbo)

Instrues de preenchimento a) Indicar a morada da unidade local, do centro local ou da unidade de apoio da Autoridade para as Condies do Trabalho cuja rea geogrfica de competncia abrange o local de ocorrncia do acidente de trabalho.

Objecto

Comunicao de acidente de trabalho

Contedo

Comunicao dos acidentes mortais ou que evidenciem uma situao particularmente grave; a comunicao deve ser acompanhada de informao, e respectivos registos, sobre todos os tempos de trabalho prestado pelo trabalhador nos 30 dias que antecederam o acidente

Responsabilidad Empregador e Prazo Vinte e quatro horas seguintes ocorrncia

Disposio legal Art. 111, n 1 da Lei 102/2009 de 10 de Setembro

Objecto Contedo

Comunicao de acidente de trabalho em trabalhos de construo Comunicao do acidente de trabalho de que resulte a morte ou leso grave do trabalhador, ou que assuma particular gravidade na perspectiva da segurana no trabalho

Responsabilidad O acidente deve ser comunicado pelo respectivo empregador, no mais curto prazo possvel, e no podendo exceder 24 horas; a comunicao do acidente que envolva um trabalhador independente deve ser feita pela entidade que o tiver contratado; se o acidente no for comunicado pelo empregador ou, tratando-se de trabalhador independente, pela entidade contratante, a entidade executante deve assegurar a comunicao dentro do mesmo prazo, findo o qual, no tendo havido comunicao, o dono da obra deve efectuar a comunicao nas 24 horas subsequentes Prazo No mais curto prazo possvel, no podendo exceder 24 horas

Disposio legal Ns 1, 2 e 3 do art. 24 do Decreto-Lei n 273/2003, de 29 de Outubro, que estabelece regras para promover a segurana, higiene e sade no trabalho em estaleiros da construo