Pediatria (So Paulo) 2006;28(4):262-71.

Revises e Ensaios Reviews and Essays Revisiones y Ensaios

Doena celaca: uma viso contempornea*

Celiac disease: a contemporary view Enfermedad celiaca: una visin contempornea
Mrcia Luiza Baptista1 Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criana/Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)

Resumo
Objetivo: revisar os aspectos clnicos e diagnsticos da doena celaca. Fontes pesquisadas: foi realizada reviso bibliogrfica com a palavra chave doena celaca, na base de dados Medline, referente ao perodo de 1993 a 2006, e selecionados artigos relevantes e publicaes de congressos nacionais e internacionais dos ltimos cinco anos. Sntese dos dados: mudanas epidemiolgicas e clnicas na DC puderam ser reconhecidas por meio de estudos de triagem sorolgica na populao geral e em grupos de risco, como familiares de celacos e pacientes com doenas auto-imunes. O modelo de um iceberg celaco tem sido usado para mostrar que formas assintomticas e atpicas da doena so mais freqentes que as formas sintomticas gastrointestinais, e podem permanecer subdiagnosticadas. Houve avano importante na investigao diagnstica da DC, inicialmente com a identificao sorolgica dos anticorpos antigliadina, e atualmente com os anticorpos anti-endomsio e anti-transglutaminase que, em conjunto, atingem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. A bipsia intestinal permanece imprescindvel para o diagnstico. O achado de um amplo espectro de alteraes histolgicas na mucosa celaca foi melhor compreendido devido aos avanos no conhecimento imunopatolgico da resposta intestinal ao glten. Concluses: os testes sorolgicos so ferramentas valiosas para triagem diagnstica da DC em casos suspeitos e grupos de risco, sendo a bipsia intestinal necessria para confirmao diagnstica. A ampla expresso clnica da doena, com a constatao de formas silenciosas e atpicas, deve alertar pediatras e clnicos em geral para o risco de subdiagnstico e complicaes relacionadas a DC no tratada. Descritores: Doena celaca. Manifestaes clnicas. Triagem sorolgica. Diagnstico.

Mestre em Cincias pelo Departamento de Pediatria da FMUSP *Baseado na Dissertao de Mestrado Prevalncia da doena celaca em crianas e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1, 2004, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Apresentado no XI Congresso Brasileiro de Gastroenterologia Peditrica, Hepatologia e Nutrio, Bahia, 2003 e no XI Congreso Latinoamericano y VI Congreso Ibero-americano de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricion Peditrica, Espanha, 2003
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Abstract
Objective: to review the clinical and diagnostic aspects of the celiac disease (DC). Data source: a literature review was carried out with the keyword celiac disease, in the Medline database, regarding the 1993-2006 period, and selected important articles publications from national and international meetings of the last five years. Data synthesis: DC epidemiological and clinical changes could be identified through serological screening studies in the general population and at-risk groups, such as patients relatives and those with autoimmune diseases. The celiac iceberg model has been used to show that non typical and asymptomatic forms are more frequent than the gastrointestinal symptomatic forms and that they can remain underdiagnosed. The advances in the identification of serological markers, initially with the antigliadin antibodies and currently with antiendomysium and transglutaminase antibodies, which together reach almost 100% of sensitivity and specificity. The intestinal biopsy remains necessary for the diagnosis. The finding of a wide spectrum of histological alterations in the celiac mucosa has been better understood due to the advances in the immunopathological knowledge of intestinal gluten sensitivity. Conclusions: the serological tests are valuable tools for DC diagnostic screening in suspected cases and at-risk groups, with the intestinal biopsy being necessary for diagnosis confirmation. The wide clinical spectrum of the disease must make pediatricians and general practitioners aware of the risk of underdiagnosis and untreated DC-associated complications. Keywords: Celiac disease. Clinical manifestations. Serological screening. Diagnosis.

Resumen
Objetivo: revisar los aspectos clnicos y diagnsticos de la enfermedad celaca (DC). Fuentes pesquisadas: una revisin bibliografica fu realizada com la palavra clave enfermedad celaca, en la base de datos Medline, referente al periodo de 1993 a 2006, y artigos relevantes y publicaciones de recientes congresos nacionales e internacionales de los ultimos cinco aos. Sntesis de los datos: cambios epidemiologicos y clnicos en la DC puderan ser reconocidos por medio de estudios de screening serolgicos en la poblacin general y en los grupos de riesgo, como los familiares de celacos y enfermos portadores de enfermedades autoinmunes. El modelo de un iceberg celaco han sido utilizado para mostrar que las formas asintomaticas y atpicas de la enfermedad son ms frecuentes que las formas sintomticas gastrointestinales, y pueden permanecer subdiagnosticadas. El avanzo en la identificacin de marcadores serolgicos empezaran con los anticuerpos antigliadina para los antiendomsio y antitransglutaminasa, que asociados llegan casi a 100% de sensibilidad y especificidad. La biopsia intestinal permanece imprescindible para el diagnstico. El hallazgo de un amplo espectro de alteraciones histolgicas en la mucosa celaca fu mejor comprendido por los avanzos en el conocimiento inmunopatologico de la respuesta intestinal al gluten. Conclusiones: los testes serolgicos son herramientas valiosas para el screening diagnostico de la DC en los casos sospechos y grupos de riesgo, pero la biopsia intestinal es necesaria para la confirmacin diagnostica. La ampla expresin clnica de la enfermedad, con constatacin de formas silentes y atpicas, deve alertar los pediatricos y los clnicos en general para el riesgo de subdiagnostico y complicaciones relacionadas a la DC que no es tratada. Palabras clave: Enfermedad celaca. Manifestaciones clnicas. Screening serolgico. Diagnstico.

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A doena celaca (DC) uma enteropatia imuno-mediada que ocorre pela ingesto do glten em indivduos geneticamente susceptveis 1. A poro antignica da protena do glten para os pacientes celacos predominantemente a gliadina do trigo, que apresenta alto teor dos aminocidos glutamina e prolina, bem como a hordena da cevada e a secalina do centeio. Tambm h potencial antignico da avenina da aveia, que apresenta um teor intermedirio dos aminocidos glutamina e prolina, e que pode determinar DC em casos de ingesto intensiva do cereal2. Houve uma mudana radical no conceito da DC, tanto no que se refere ao conhecimento da histria natural da doena como da sua prevalncia, a partir da utilizao de marcadores sorolgicos de alta sensibilidade em estudos de rastreamento populacional peditrico, que possibilitou o seguimento dos casos positivos e a realizao de bipsia intestinal em crianas assintomticas2. O conhecimento dos diversos perfis de apresentao clnica da DC por pediatras e clnicos em geral importante, uma vez que as formas oligossintomticas mostram-se mais freqentes do que a forma clssica da doena. Isto tem sido observado em diferentes pases, com incio dos sintomas na idade escolar, adolescncia, ou na vida adulta, e manifestaes gastrointestinais leves ou intermitentes. Estes aspectos contrapem-se ao conceito clssico, em que a DC origina diarria/esteatorria precoce no lactente, gradualmente aps a introduo do glten na alimentao3-5. Os estudos epidemiolgicos na Europa, Amrica do Sul, Austrlia, EUA mostram uma prevalncia da DC de 0,5 a 1% nestas populaes, o que a torna uma das doenas crnicas de maior prevalncia na infncia4,5. No entanto, a grande maioria dos casos permanece no diagnosticada (Tabela 1)6-14.

A patognese da doena celaca

Recentes avanos tm sido obtidos no conhecimento da resposta inflamatria intestinal na DC4,15-22. A DC tem mecanismo auto-imune, e das poucas na qual so conhecidos o fator ambiental desencadeante - o glten, e o auto-antgeno envolvido - a transglutaminase15,16. Descoberta em 1997, a transglutaminase (TGt) o principal antgeno endomisial alvo na leso tecidual. Partes do glten resistentes digesto das enzimas do lmen intestinal so transportadas atravs da barreira epitelial como polipeptdeos. Estes peptdeos do glten funcionam como substrato para a enzima tecidual TGt, que se localiza predominantemente na regio extracelular subepitelial da mucosa; a enzima modifica os peptdeos do glten por processo de desamidao. Estes so conformados em neoeptopos que se ligam s molculas HLA-DQ2 ou HLADQ-8 na superfcie das clulas apresentadoras de antgenos, na lmina prpria. A mucosa intestinal de pacientes com DC apresenta uma populao de linfcitos T CD4 que reconhece estes peptdeos quimicamente modificados por meio de receptores de clula T complementar (TCR) e emite resposta do tipo Th1 e/ou do tipo Th2 com secreo de citocinas, que causam a leso intestinal15-20. A alta prevalncia (10%) da DC entre parentes de primeiro grau de pacientes celacos indica importante participao de fatores genticos na gnese da doena. Aproximadamente 98% dos pacientes celacos apresentam os antgenos de histocompatibilidade (heterodmeros) HLA-DQ2 (codificado pelo DQA1*05 e DQB1*02) ou HLA-DQ8 (DQA1*03 e DQB1*0302), percentual elevado quando comparado com 30%, verificado nas populaes caucasianas. A susceptibilidade DC determinada pelo heterodmero HLA-DQ2, porm isto no suficiente para o desenvolvimento da DC. Observa-se tambm que o HLA no est relacionado com apresentaes clnicas especficas da doena, no obstante todos os portadores de DC, in-

Tabela 1 Prevalncia da doena celaca no diagnosticada em estudos populacionais Pas N de casos

6

Faixa etria

Prevalncia

tlia I ungria7 H ucia8 S inlndia9 F aara10 S ortugal11 P srael12 I UA13 E rasil14 B

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17.201 427 690 3.654 989 536 1.571 4.126 2.371

crianas crianas crianas crianas crianas adolescentes adultos e crianas adultos e crianas adultos e crianas

1:210 1:85 1:77 1:99 1:18 1:134 1:157 1:133 1:474 e 1:169

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dependente das manifestaes clnicas, compartilharem a mesma fisiopatogenia. Portanto, fatores individuais e ambientais e outros genes fora da regio do HL, devem modular a expresso clnica da doena21-25. Os estudos clnicos e experimentais tm descoberto novos eptopos crticos de peptdeos do glten ricos em glutamina e prolina, que podem exercer ao txica na mucosa de celacos18,19,26. Recentemente, foi sugerido um mecanismo de agresso direto ao epitlio intestinal pelo peptdeo 31-43 da gliadina, que induz produo de interleucina-15 (IL-15). A IL-15 promoveria a estimulao das propriedades citotxicas dos linfcitos intra-epiteliais e ativaria receptores imunes inatos como o NKG2D-MICA, provocando dano s clulas epiteliais da mucosa17. A identificao de peptdeos txicos e o melhor conhecimento de mecanismos imunolgicos da doena, trazem perspectivas na elaborao de variedades no txicas de glten, bem como da possibilidade de tratamento imunoterpico por meio de vacina17,18.

Manifestaes clnicas: o iceberg celaco

Durante as duas ltimas dcadas tem sido observada ampla variao nas formas de apresentao clnica da DC, tornando seu diagnstico um desafio. A forma clssica da DC que conhecemos, na qual h sintomas gastrointestinais intensos, constitui apenas a parte visvel de um iceberg, enquanto a parte oculta abrange a maioria dos pacientes que apresentam a DC nas formas silenciosa e atpica, ou seja, DC no diagnosticada3,27-30. Possivelmente, fatores como tempo de aleitamento materno mais prolongado, introduo mais tardia do glten na dieta e, sobretudo, variaes quantitativas e qualitativas na ingesto do glten, tm influenciado na mudana da apresentao clnica da DC28.
Doena celaca clssica

Sorologia positiva

Alterao da mucosa Doena celaca silenciosa

Doena celaca latente ou potencial Susceptibilidade gentica: DQ2 e/ou DQ8

Mucosa normal

Figura 1 Manifestaes clnicas da doena celaca: o iceberg, adaptado6

Na forma clssica da DC, as manifestaes so gastrointestinais e comeam entre 6 e 24 meses de idade, aps a introduo do glten na dieta. Tipicamente, as crianas apresentam diarria crnica, distenso abdominal, hipotrofia muscular, irritabilidade. Nos casos com grave m-absoro intestinal ocorre a desnutrio. A crise celaca caracterizada por diarria aquosa explosiva, distenso abdominal importante, desidratao, desequilbrio eletroltico, hipotenso e letargia, porm, raramente observada. No obstante a ampla variabilidade de manifestao da DC relatada em diversas publicaes, a forma clssica ainda constitui uma apresentao comum da DC no Brasil em crianas com at dois anos de idade. A DC com sintomas no-clssicos, ou atpica, tem tendncia a um incio mais tardio dos sintomas, acomete crianas geralmente entre 5 e 7 anos. Estas podem apresentar queixas intestinais - dor abdominal recorrente, nuseas, vmitos, empachamento, e constipao, no entanto, as manifestaes extra-intestinais so predominantes, e podem ser explicadas pelos dficits nutricionais ou por reaes imunolgicas acometendo outros rgos3,32. Est bem estabelecido que a baixa estatura pode ser a nica manifestao clnica da DC. Destaca-se a prevalncia de 10 % entre as crianas que fazem investigao para baixa estatura isolada, o que de longe mais freqente que a deficincia de hormnio de crescimento (GH). Outras manifestaes atpicas da DC so a anemia ferropriva sem causa aparente e resistente reposio de ferro, defeitos do esmalte dentrio, estomatite aftosa recorrente e elevao das transaminases. Dermatite herpetiforme, uma doena vesiculosa da pele, considerada at o momento como uma variante da DC que raramente afeta a populao peditrica32. A DC silenciosa encontrada em indivduos aparentemente assintomticos, que apresentam sorologia positiva e padro histolgico idntico forma clssica, com atrofia parcial ou subtotal da mucosa intestinal, e que respondem dieta isenta de glten. Estudo multicntrico com triagem sorolgica em 17.201 crianas italianas escolares saudveis mostrou que a freqncia de DC silenciosa cinco vezes mais alta do que a DC sintomtica6. Um grande nmero de casos de DC silenciosa tem sido verificado em grupos de risco - indivduos com diabetes mellitus tipo 1 e parentes de primeiro grau de pacientes com DC. Alguns pacientes referem sensao de bem estar geral e melhora no rendimento escolar aps a dieta isenta de glten, o que mostra que no se trata de casos totalmente assintomticos. As formas potencial e latente da DC apresentam testes sorolgicos positivos e bipsia intestinal normal, portanto sem manifestaes da doena. Os estudos
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de triagem populacional tm permitido a deteco e o reconhecimento destas formas pr-clnicas da DC. O encontro dos marcadores sorolgicos em indivduos com perfil de HLA DQ2 ou DQ8 torna muito provvel o desenvolvimento posterior de leses na mucosa intestinal compatveis com DC30,31. Estes conceitos de DC potencial e latente so relativamente recentes, e ainda no h um consenso por parte dos autores quanto ao uso destes novos termos para as formas clnicas da DC. Troncone et al. (1996) descreveram a forma potencial para indivduos com sorologia positiva para o anticorpo antiendomsio e que podem apresentar na mucosa intestinal um aumento de linfcitos intraepiteliais que expressam receptor gama delta, porm, sem alterao na arquitetura vilositria da mucosa31. A evoluo dos indivduos com DC potencial no de todo conhecida, em especial quanto ao percentual de alteraes histolgicas evolutivas e de quadros clnicos sintomticos. A forma latente refere-se a indivduos que esto assintomticos e tm histologia intestinal normal bipsia, sob dieta regular com glten, mas que j apresentaram em algum momento de suas vidas alteraes da mucosa caractersticas da DC que normalizaram com a dieta31. Alguns autores ponderam que este critrio pode ser impreciso, uma vez que a bipsia normal pode no ser representativa de todo o intestino, em virtude da natureza focal das leses (em patchy) da mucosa intestinal em estgio precoce. A forma latente, aps a recuperao da mucosa intestinal com a dieta isenta de glten, pode persistir por anos antes do desenvolvimento de uma recidiva histolgica32.

Doenas associadas DC
Um nmero significativo de complicaes est relacionado com a DC no tratada, como a osteoporose3,32,33. Inclusive, na avaliao sorolgica de crianas com osteoporose cerca de 2% tm DC32. A baixa densidade de mineralizao ssea explicada pela deficincia secundria de clcio e vitamina D oriunda da m absoro intestinal e, recentemente, foi sugerida a influncia das citocinas sobre a formao e reabsoro ssea. Alguns estudos mostram que a recuperao da densidade ssea completamente obtida com a dieta de excluso do glten. Ao contrrio dos casos peditricos, adultos afetados por osteoporose secundria DC no mostram recuperao ssea espontnea, o que destaca a necessidade do diagnstico precoce3. A existncia de complicaes neurolgicas e psiquitricas descrita, como a sndrome caracterizada por epilepsia e calcificaes occipitais, ataxia,
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depresso, bem como distrbios comportamentais como o autismo. As complicaes relacionadas ao sistema reprodutivo abrangem a puberdade atrasada, infertilidade, abortos e neonatos de baixo peso. Vrios autores relatam neoplasias associadas DC no tratada3,32-34. Uma das questes mais controvertidas das apresentaes clnicas da DC em Pediatria a associao com outras doenas auto-imunes. A DC tem sido encontrada em concomitncia com diversas doenas auto-imunes diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), tireoidite auto-imune, doena de Addison, hepatite auto-imune, cirrose biliar primria, colangite esclerosante, gastrite crnica atrfica, anemia perniciosa e doenas do colgeno35-37. Existe a possibilidade destes quadros auto-imunes tambm serem causados pelo glten, ao menos parcialmente. Esta hiptese para o desenvolvimento de doenas auto-imunes tem sido defendida por alguns autores que constatam vrios auto-anticorpos no soro de pacientes com DC no tratada. Tambm, tem sido observado que a dieta isenta de glten promove nos pacientes celacos com doenas endcrinas auto-imunes associadas uma diminuio ou desaparecimento dos auto-anticorpos rgos especficos38-41. A associao entre vrias doenas auto-imunes e a DC pode ser explicada, ao menos em parte, por alguma alterao similar no sistema imune e/ou atravs de base gentica comum. A prevalncia da DC em pacientes com DM 1 nos estudos de triagem populacional peditrica de vrios pases situa-se entre 1,1 e 16,4%, com predomnio da forma silenciosa da DC42,43. Recentes estudos em crianas diabticas mostram associao com DC em 6,2% na Itlia44, 10,4% na Dinamarca45, 3,0% na ustria46, 4,6% nos EUA (Wisconsin)47, 7,7% no Canad48, 10,3% na Lbia49 e 4,5% no Brasil (Paran)50. Tambm, h associao importante entre DC e doena auto-imune da tireide, com prevalncia de at 7,8% nas tireoidites e doena de Graves51. Vrias outras condies clnicas tm sido associadas DC, como a sndrome de Down, sndrome de Turner, sndrome de Sjogren e deficincia de IgA. A prevalncia de DC em pacientes com sndrome de Down situa-se entre 4 e 6%, e de aproximadamente 3% naqueles com deficincia de IgA27. Devido a estas associaes, tem sido recomendada a realizao de testes de triagem sorolgica para DC nas crianas que pertencem a grupos de risco, aps os trs anos de idade, e na vigncia de dieta com glten por perodo no inferior a um ano (Tabela 2). Os pacientes com testes sorolgicos negativos podem apresentar a DC posteriormente, o que recomenda repetir a triagem sorolgica aps alguns anos32,44.

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Tabela 2 Indicaes clnicas para testes de triagem sorolgica para doena celaca Parentes de primeiro grau de paciente celaco Anemia ferropriva inexplicada Baixa estatura Osteoporose Elevao das transaminases inexplicada Doenas auto-imunes - diabetes melitus tipo 1, cirrose biliar primria, tireoidite, etc. Sndromes de Down e Turner Desordens neurolgicas - epilepsia e ataxia inexplicadas

Diagnstico da doena celaca

Testes sorolgicos
Inmeros estudos tm evidenciado, de forma crescente, a aplicabilidade de testes sorolgicos na seleo de pacientes para realizao posterior de bipsia intestinal. Devem ser avaliados os pacientes assintomticos dos grupos de risco, como os familiares de celacos e pacientes com doenas auto-imunes. Tambm prestam-se para controle do paciente sob dieta isenta de glten6,9,46,47,52,53. Os anticorpos antigliadina (AAG) foram os primeiros marcadores sorolgicos descritos na DC e so dirigidos protena cereal absorvida pela mucosa intestinal. So predominantemente das classes IgA e IgG, detectados por meio da tcnica imunoenzimtica (ELISA). So de fcil execuo e baixo custo, porm tm sensibilidade (50-60%) e especificidade (60-70%) reduzidas para o diagnstico da DC. Nveis elevados destes anticorpos podem ser encontrados em pacientes com outras doenas gastrointestinais e tambm podem ser detectados em indivduos normais. O anticorpo anti-endomsio (AAE), constitudo primariamente por IgA, tem sido considerado como o marcador de eleio para a triagem da DC, pois apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de praticamente 100%, em estudos realizados em diversas populaes53,54. reconhecido que a presena dos AAE preditiva de progresso para atrofia de vilosidades, provando ser, inclusive, um efetivo teste de triagem para as formas atpica, latente e potencial da DC52,54. O AAE detectado por imunofluorescncia indireta, podendo ser utilizado substrato de cordo umbilical humano ou esfago de macaco. um mtodo observador-dependente e requer profissional experiente para a realizao.

Recentemente foi introduzido o anticorpo antitransglutaminase (AATGt), o qual tem mostrado ser adequado para a deteco da DC9,48,53. Este anticorpo pode ser avaliado por ELISA utilizando-se a protena de porco guinea (primeira gerao) ou recombinante humano (segunda gerao), comercialmente disponvel. O AATGt pode ser utilizado para triagem populacional, por ser um ensaio quantitativo que independe do observador, alm de ser de fcil execuo. H elevada correlao entre o AAE e o AATGt, com adequada confiabilidade para o rastreamento diagnstico e a monitorizao da doena9. No entanto, alguns trabalhos relatam maior especificidade do AAE para deteco da DC, em relao ao AATGt, uma vez que este pode estar presente em doenas como o DM1, doena crnica do fgado, artrite reumatide e insuficincia cardaca53. Estes testes de triagem para DC detectam primariamente anticorpos da classe IgA e, desta forma, recomendvel investigar a eventual deficincia de IgA, simultaneamente, a fim de se evitar resultados falso-negativos. Em situaes de deficincia de IgA, pode se determinar os anticorpos AAE e AATGt da classe IgG. Observa-se tambm que, em crianas menores de dois anos de idade, h menor sensibilidade e especificidade do AAE e AATGt, sendo uma faixa etria onde o AAG pode ser vantajoso. Apesar dos marcadores sorolgicos serem de grande utilidade para rastreamento de DC, o resultado positivo no faz por si s o diagnstico de DC, pois podem ocorrer resultados falso-positivo e falso-negativo.

Tipagem de HLA
Atualmente, os marcadores genticos tm sido um critrio importante em casos de diagnstico difcil, e podem auxiliar no reconhecimento da DC potencial
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ou latente, que apresenta sorologia positiva e resultado de bipsia intestinal normal. Em caso suspeito de DC, a avaliao do HLA do heterotipo DQ2 e DQ8 tem alto valor preditivo negativo, isto , a ausncia destes marcadores torna muito improvvel a presena ou o desenvolvimento da DC, enquanto o achado positivo de limitada importncia, pela elevada freqncia na populao3,8,25.

Bipsia e histologia
A avaliao da histologia intestinal obtida por bipsia permanece imprescindvel para o diagnstico da DC de um paciente sob dieta com glten1,53. Vrias bipsias, coletadas no mesmo procedimento, devem ser realizadas no duodeno descendente para o diagnstico da DC, devido ocorrncia de reas alteradas em meio a outras com mucosa ntegra (padro em patchy). Classicamente, o diagnstico histolgico baseado no encontro de alterao estrutural da mucosa duodeno-jejunal com atrofia vilositria e hiperplasia de criptas, aspectos morfolgicos caractersticos55. Porm, mais recentemente, com um maior esclarecimento da fisiopatogenia da DC, houve o reconhecimento de um espectro mais amplo de alteraes histolgicas em pacientes celacos. Alteraes menos intensas da mucosa puderam ser associadas DC, o que possibilitou um avano no diagnstico da doena56,57. Segundo a classificao proposta por Marsh (1992), a mucosa na doena celaca apresenta vrios estgios evolutivos com aspecto diverso, variando desde um aumento de linfcitos intra-epiteliais (LIE) at o completo achatamento da mucosa56. A leso infiltrativa (Marsh I) caracterizada pelo aumento do nmero dos linfcitos intraepiteliais (LIE) - mais de 40 linfcitos por 100 entercitos contados; o primeiro e o mais sensvel indicador que traduz os efeitos imunolgicos desencadeados pelo glten na mucosa do trato gastrointestinal58. A linfocitose intraepitelial, entretanto, no especfica da DC e pode ser encontrada no sprue tropical, giardase, enteropatias infecciosas, doena de Crohn e vrias outras doenas auto-imunes59. A leso hiperplstica (Marsh II) identificada quando a mucosa apresenta linfocitose intraepitelial acompanhada de hiperplasia e, finalmente, a leso destrutiva (Marsh III) reconhecida frente moderada ou intensa reduo da altura vilositria, e constitui a mais grave alterao da mucosa intestinal56,58,59. O diagnstico da DC tornou-se menos definido quando foram reconhecidos pacientes com sensibilidade ao glten, manifestao de doena extra-intestinal
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e aumento dos LIE na mucosa, porm, sem haver alterao na arquitetura vilositria56-60. Em uma srie de 10 pacientes adultos com suspeita de DC, foram evidenciadas alteraes inflamatrias pequenas da mucosa e aumento de LIE, sem a presena de atrofia vilositria. No soro, o AAE foi detectado em 8 pacientes, AGA em 7, AATGt em 9; e a tipagem do HLA DQ2 foi encontrada em todos os pacientes. Apesar de no ter sido encontrada alterao estrutural da mucosa intestinal, havia osteopenia em 8 dos 10 casos. Todos mostraram melhora clnica, histolgica e sorolgica com a dieta sem glten60. Frente a estes e outros achados semelhantes, o diagnstico da DC, estabelecido a partir da atrofia vilositria, talvez deva ser alterado, por no abranger todo o espectro clnico da alergia ao glten. Atualmente, reconhecida a necessidade de um novo critrio diagnstico para a DC que possa incluir indivduos com sorologia positiva e sem a tpica leso da mucosa intestinal1,57,59. A implicao destas mudanas no critrio diagnstico atinge a teraputica. A indicao da dieta isenta de glten para estes indivduos suscita controvrsias, no s por no haver um critrio diagnstico adequado, mas tambm pela dificuldade de indivduos assintomticos aderirem dieta isenta de glten. importante enfatizar que a conduta peditrica de prescrever dieta isenta de glten a pacientes com suspeita de DC uma prtica freqente e equivocada que compromete a interpretao dos exames sorolgicos e da bipsia intestinal, e dificulta a confirmao diagnstica. Continua necessria a comprovao pela avaliao histolgica da mucosa intestinal, mesmo nos casos com marcadores sricos alterados. Isto se deve necessidade da dieta isenta de glten ser mantida por toda a vida. Esta excluso do glten da dieta no cura a alergia, mas remite a alterao intestinal e suas complicaes. Os pacientes e familiares devem ser alertados quanto a transtornos clnicos e histolgicos com o consumo espordico de glten.

Consideraes finais
Os testes sorolgicos que avaliam o anticorpo antiendomsio (AAE) e o anticorpo anti-transglutaminase (AATGt) constituem importante avano na investigao diagnstica da DC, no entanto, h necessidade da bipsia intestinal para os casos suspeitos. Para alguns casos, com mnimas alteraes na bipsia intestinal, o critrio diagnstico, inclusive, est em questionamento. Pacientes com sorologia positiva e bipsia normal necessitam acompanhamento devendo ser periodicamente reavaliados, pois so celacos latentes ou potenciais,

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com risco de leso progressiva da mucosa intestinal. O reconhecimento da elevada prevalncia da DC, assim como da ampla expresso clnica da doena, inclusive

com a constatao de formas silenciosas e atpicas, deve alertar pediatras e clnicos para o risco de subdiagnstico e complicaes da DC no tratada.

Referncias
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Endereo para correspondncia: Dra. Mrcia Luiza Baptista Rua Euclides da Cunha, 1.150 Cep 80730-360 Curitiba (PR) E-mail: marcialbaptista@hotmail.com

Recebido para publicao: 10/9/2006 Aceito para publicao: 8/12/2006

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