Relatrio N.

36601-BR

Brasil Governana no Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil:

15 de fevereiro de 2007 Unidade de Gerenciamento do Brasil Departamento de Desenvolvimento Humano Departamento de Reduo de Pobreza e Gesto Econmica Regio da Amrica Latina e do Caribe

Melhorando a Qualidade do Gasto Pblico e Gesto de Recursos

Documento do Banco Mundial

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAES

ABRAMGE ANS ANVISA CLT CQH DST EC FAEC FIDEPS FNS FUNASA GPAB PIB GPAB-A GPSM IBGE LDO LRF LOA MAC MS NOB NOAS OSS PAB PABA PACS PCCN OPS PCH PCT PETS PNAD PPA PPI PSF QDD SADT SES SIA/SUS SIAFI SIAFEM SIGEO SIH/AIH SIOPS SMS SUS TCE TCU TFECD UTI OMS Associao Brasileira de Medicina de Grupo Agncia Nacional de Sade Suplementar Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Consolidao das Leis do Trabalho Programa de Controle de Qualidade Hospitalar Doenas Sexualmente Transmissveis Emenda Constitucional Fundo de Aes Estratgicas e Compensao Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitria Fundo Nacional de Sade Fundao Nacional de Sade Gesto Plena da Ateno Bsica Produto Interno Bruto Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada Gesto Plena do Sistema Municipal Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Lei de Diretrizes Oramentrias Lei de Responsabilidade Fiscal Lei Oramentria Anual Mdia e Alta Complexidade Ministrio da Sade Norma Operacional Bsica Norma Operacional da Assistncia Sade Organizao Social de Sade Piso de Ateno Bsica Piso de Ateno Bsica Ampliado Programa de Agentes Comunitrios de Sade Programa de Combate a Carncia Nutricional Organizao Pan-americana de Sade Programa de Controle da Hansenase Programa de Controle da Tuberculose Public Expenditure Tracking Survey Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Plano Plurianual Programao Pactuada Integrada Programa de Sade da Famlia Quadros Demonstrativos de Despesas Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia Secretarias de Estado da Sade Sistema de Informao Ambulatorial do SUS Sistemas Integrados de Acompanhamento Financeiro Sistema de Administrao Financeira dos Estados e Municpios Sistema de Informao Gerencial do Oramento Sistema de Informao Hospitalar e Autorizao de Internao Hospitalar Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade Secretarias Municipais de Sade Sistema nico de Sade Tribunal de Contas do Estado Tribunal de Contas da Unio Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenas Unidade de Tratamento Intensivo Organizao Mundial de Sade

NDICE
RESUMO EXECUTIVO ..................................................................................................................... I 1. INTRODUO.......................................................................................................................... 1
METODOLOGIA ............................................................................................................................................... 3 DESAFIOS DA GESTO DE RECURSOS NO SETOR DE SADE BRASILEIRO ........................................................ 3 O SUS E SEU MODELO DE FINANCIAMENTO ................................................................................................... 5 Estrutura ................................................................................................................................................... 5 Financiamento .......................................................................................................................................... 7 Planejamento e Execuo Oramentria no SUS..................................................................................... 7 Transferncias Federais ........................................................................................................................... 8

2.

PLANEJAMENTO E ORAMENTAO NO SUS ............................................................. 13

PLANEJAMENTO............................................................................................................................................ 14 Planejamento nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade ........................................................... 14 Planejamento nas Unidades de Sade .................................................................................................... 16 ELABORAO DO ORAMENTO .................................................................................................................... 17 A Preparao do Oramento nas Secretarias de Sade ......................................................................... 17 Elaborao do Oramento nas Unidades de Sade................................................................................ 19 EXECUO ORAMENTRIA ........................................................................................................................ 21 COMPARANDO AS DESPESAS SUB-NACIONAIS EM SADE ............................................................................. 25 ALOCAO DE RECURSOS ORAMENTRIOS ............................................................................................... 27 MONITORAMENTO E CONTROLE ................................................................................................................... 30 EXECUO DE TRANSFERNCIAS FEDERAIS ................................................................................................. 33 RESUMO DA AVALIAO .............................................................................................................................. 37

3.

GESTO DE INSUMOS MATERIAIS .................................................................................. 40

MATERIAIS E MEDICAMENTOS ..................................................................................................................... 41 Compras e Licitao ............................................................................................................................... 41 Gesto e Controle de Estoques ............................................................................................................... 45

Secretarias de Sade............................................................................................................................................ 41 Unidades de Sade .............................................................................................................................................. 43 Secretarias de Sade............................................................................................................................................ 45 Unidades de Sade .............................................................................................................................................. 46

Gesto e Controle de Medicamentos pelas Unidades de Sade ............................................................. 47 GESTO DE EQUIPAMENTO E INSTALAES ................................................................................................. 50 Aquisio de Equipamentos e Instalaes .............................................................................................. 50

RESUMO DA AVALIAO .............................................................................................................................. 53

Manuteno ......................................................................................................................................................... 51

4.

GESTO DE RECURSOS HUMANOS ................................................................................. 56

GESTO DE PESSOAL .................................................................................................................................... 57 A Gesto de Recursos Humanos pelas Secretarias de Sade ................................................................. 57 Gesto de Recursos Humanos nas Unidades de Sade .......................................................................... 58 RESUMO DA AVALIAO .............................................................................................................................. 60

5.

GESTO DA PRODUO E DA QUALIDADE.................................................................. 61

PRODUTIVIDADE E EFICINCIA ..................................................................................................................... 61 QUALIDADE .................................................................................................................................................. 63 RESUMO DA AVALIAO .............................................................................................................................. 66

6.

CONCLUSES E RECOMENDAES................................................................................ 67
FRAGMENTAO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO E ORAMENTAO ..................................................... 67 RIGIDEZ E COMPLEXIDADE NA GESTO DO ORAMENTO............................................................................. 68 AUSNCIA DE AUTONOMIA GERENCIAL AO NVEL LOCAL ........................................................................... 68

INFORMAO INADEQUADA PARA A GESTO ............................................................................................... 69 BAIXA CAPACIDADE GERENCIAL AO NVEL LOCAL ..................................................................................... 70 ESTRUTURA DE INCENTIVOS INADEQUADA .................................................................................................. 70 RECOMENDAES ........................................................................................................................................ 73

ANEXO: DESENHO E METODOLOGIA DO ESTUDO............................................................... 81

QUADRO DE REFERNCIA..................................................................................................................... 81 METODOLOGIA ............................................................................................................................................. 84 AMOSTRAGEM .............................................................................................................................................. 85 COLETA E ANLISE DE DADOS ..................................................................................................................... 86 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA ................................................................................................................. 88 Secretarias Estaduais.............................................................................................................................. 89 Secretarias Municipais ........................................................................................................................... 89 Hospitais ................................................................................................................................................. 89 Unidades Ambulatoriais ......................................................................................................................... 90 TABELAS

Tabela 1.1: Gasto com Sade, 1995 e 2004 ........................................................................... 4 Tabela 1.2: Classificao resumida dos mecanismos Federais de Transferncia................. 10 Tabela 2.1: Variao mdia na alocao oramentria dos estados ..................................... 33 Tabela 2.2: Variao mdia na execuo oramentria dos municpios .............................. 34 Tabela 3.1: Distribuio das Compras das Secretarias de Sade Por Modalidade............... 42 Tabela 3.2: Incidncia de Atrasos nas Compras de Materiais nas Secretarias Municipais .. 43 Tabela 3.3: Responsabilidade pela compra de materiais e servios nos hospitais ............... 44 Tabela 3.4: Estado Geral das Instalaes nos Hospitais da Amostra (%) ............................ 52 Tabela 4.1: Principais Problemas Relacionados com Recursos Humanos nos Hospitais (%) ...................................................................................................................................... 59 Tabela 5.1: Indicadores de Produtividade no atendimento ambulatorial ............................. 62 Tabela 6.1: Resumo dos Problemas e suas Conseqncias .................................................. 71 Tabela A.1: Estrutura do PETS ............................................................................................ 84 Tabela A.2: Caractersticas dos estados e municpios da amostra ....................................... 89 Tabela A.3: Amostra de Hospitais........................................................................................ 90 Tabela A.4: Caractersticas dos Hospitais da Amostra......................................................... 90 Tabela A.5: Amostra de Unidades Ambulatoriais................................................................ 91
FIGURAS

Figura 1.1: Composio do Gasto Nacional em Sade Por Fonte.......................................... 7 Figura 1.2: Fluxos Financeiros no SUS................................................................................ 12 Figura 2.1: Problemas Mais Citados no Processo de Planejamento..................................... 16 Figura 2.2: Problemas Mais Citados na Elaborao do Oramento ..................................... 18 Figura 2.3: Qualidade dos Planos de Sade Estaduais e Municipais ................................... 19 Figura 2.4: Nvel de Informao Financeira nas Unidades de Sade................................... 20 Figura 2.5: Variao na alocao e Execuo Oramentrias dos Estados.......................... 22 Figura 2.6: Variao na alocao e Execuo Oramentrias dos Municpios .................... 23 Figura 2.7: Problemas mais Citados na Execuo oramentria.......................................... 24 Figura 2.8: Composio da Receita dos Hospitais Por Fonte............................................ 25 Figura 2.9: Despesa Estadual Per Capita em Sade Por Fonte ......................................... 26 ii

Figura 2.10: Despesa Municipal Per Capita em Sade Por Fonte..................................... 26 Figura 2.11: Proporo do Gasto Municipal Total em Sade Frente Emenda Constitucional N. 29.................................................................................................... 27 Figura 2.12: Distribuio do Gasto Estadual Por Elemento de Despesa, 2002................. 28 Figura 2.13: Distribuio do Gasto Municipal Por Elemento de Despesa, 2002 .............. 28 Figura 2.14: Distribuio do Gasto em Sade dos Estados Por Subfuno ...................... 29 Figura 2.15: Composio da Despesa dos Hospitais da Amostra ........................................ 30 Figura 2.16: Variaes na Execuo das Receitas Municipais de Transferncias ............... 34 Figura 2.17: Razo Despesa Empenhada /Receita Realizada de Transferncias, Programas e Municpios Selecionados.............................................................................................. 36 Figura 2.18: Gasto Municipal per Capita, programas Federais e Municpios selecionados 36 Figura 3.1: Freqncia de Atrasos no Abastecimento de Materiais e Servios em Hospitais ...................................................................................................................................... 44 Figura 3.2: Avaliao do Estado dos Equipamentos e Freqncia de Quebras nos ltimos 6 meses (%) ..................................................................................................................... 52 Figura 5.1: Motivos de Cancelamento de Cirurgias ............................................................. 63 Figura 5.2: Principais Problemas Afetando a Qualidade nos Hospitais ............................... 64 Figura 5.3: Principais Problemas Afetando a Qualidade nas Unidades Ambulatoriais ....... 65 Figura 5.4: Freqncia de Problemas de Qualidade nos Hospitais Paulistas (%) ................ 65 Figura 6.1: Medidas corretivas para melhorar a gesto de recursos e o desempenho na prestao dos servios .................................................................................................. 74 Figura A.1: O ciclo oramentrio e os determinanates da qualidade do gasto..................... 83
QUADROS

Quadro 1.1: Modificaes recentes introduzidas nos fluxos financeiros do SUS................ 11 Quadro 2.1: O nus de um modelo de descentralizao....................................................... 15 Quadro 2.2: Um Sistema de Apurao de Custos em Nvel Municipal: Cuiab.................. 32 Quadro 2.3: Administrao Pblica e Gesto do SUS ......................................................... 37 Quadro 3.1: A Questo da Disponibilidade e Acesso aos Medicamentos............................ 49 Quadro 3.2: Casos de Investimentos desperdiados ......................................................... 51 Quadro 3.3: Um Exemplo do Impacto de um Equipamento Sobre a Qualidade.................. 54

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AGRADECIMENTOS Gerard La Forgia (Task Manager, LCSHH), Bernard Couttolenc (Interhealth, Ltda) e Yasuhiko Matsuda (LCSPM) prepararam este relatrio. Solicitado pelo Ministrio da Sade, esse estudo aplicou a metodologia do Estudo de Rastreamento do Gasto Pblico em Sade (PETS - Public Expenditure Tracking Survey, adaptada s circunstncias do SUS Sistema nico de Sade. Esse relatrio o resultado de uma colaborao entre a Rede de Desenvolvimento Humano da Amrica Latina e do Caribe, do Banco Mundial (HD - World Banks Latin American and Caribbean Human Development Network) e a Unidade de Reduo da Pobreza e Gerenciamento Econmico (PREM Poverty Reduction and Economic Management Unit). Este relatrio foi baseada na pesquisa preparada pela Interhealth Ltda. A equipe da Interhealth foi constituda por: Bernard F. Couttolenc, (Investigador Principal, Interhealth), Carlos A. Machado (Interhealth), Rosa Maria Marques (PUC-SP), quilas Mendes (CEPAM), e Leni H. de Souza Dias. Uma equipe de seis supervisores de campo participou do trabalho de campo associado pesquisa PETS: quilas N. Mendes (SP), Corina M. Viana Batista (AM), Ftima A. Ticianel Schrader (MT), Janice Dornelles de Castro (RS), Maria H. Lima Souza (CE) e Rosa Pastrana (RJ). A reviso tcnica foi de April Harding (Economista de Sade Snior). Juliana Wenceslau, Leo Feler, Maria Virginia Hormazabal, Fernanda Ishihara, Lerick Kebeck, e Cassia Miranda foram de grande valia na formatao, edio e processamento deste relatrio. Agradecemos a Shirley Gabay da Escola de Ingls Tailor Made pela traduo de verso em ingls para portugus.

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RESUMO EXECUTIVO
Introduo O Brasil tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano durante a ltima dcada, graas a uma srie de inovaes em polticas e aes sociais, e a eqidade de acesso melhorou consideravelmente. Na sade, a consolidao do financiamento pblico organizao do setor num sistema nacional (SUS Sistema nico de Sade) e uma nfase maior na ateno bsica tm sido muito importantes para essas melhorias. Contudo, persistem desafios significativos relacionados a ineficincias e baixa qualidade dos servios prestados. Dado o alto nvel da dvida pblica e da carga tributria, a viabilidade econmica e sustentabilidade do sistema podem ser prejudicadas, enquanto que os ganhos em eqidade obtidos nos anos recentes podem se tornar difceis de sustentar. As autoridades financeiras demonstram preocupao crescente com o aumento dos gastos na rea de sade, que j representam em torno de 11% do gasto pblico. Considerando os atuais nveis de ineficincia no sistema de sade, em 2025 o gasto total com sade pode aumentar de 8 para 12% do PIB, enquanto que o gasto das famlias em sade pode subir de 5 para 11% em relao renda. Aumentar a eficincia e a efetividade na utilizao de recursos de sade para conter a escalada de custos talvez seja o maior desafio enfrentado pelo sistema de sade brasileiro. Muitos dos desafios enfrentados pelo setor sade esto ligados a falhas de governana a ausncia de incentivos e responsabilizao que garantem que os servios prestados sejam de custo e qualidade aceitveis, ambos essenciais para melhorar o estado de sade da populao. O gasto pblico constitui um instrumento poderoso para influenciar o desempenho em unidades de sade financiadas com recursos pblicos. A estrutura e gesto dos fluxos de financiamento para essas unidades influenciam fortemente os incentivos que elas enfrentam. Na rea de sade, a governana tambm se refere forma com a qual a organizao prestadora de servios de sade (como um hospital), seus gerentes e pessoal so responsabilizados pelo seu comportamento (por exemplo, gesto de recursos, planejamento, monitoramento do servio, gesto financeira, etc.) ao prestar servios com qualidade e eficincia. A responsabilizao o conceito chave que capta a responsabilidade dos atores e as conseqncias que sero enfrentadas por eles com base em seu desempenho. Isso significa que um desempenho ruim sancionado e um bom desempenho recompensado para promover qualidade e impacto. Onde no existe responsabilizao de gerentes e profissionais, aqueles com desempenho excelente e aqueles com desempenho baixo so tratados da mesma forma, o sistema resultante injusto, e compromete a qualidade e o impacto das aes desenvolvidas. Em resumo, a governana impacta sobre a qualidade dos gastos pblicos, a efetividade da gesto de recursos e tambm, a eficincia e qualidade da prestao de servios. Esse relatrio avalia a alocao e gesto de recursos, as funes de planejamento e oramentao, e a execuo do oramento em diferentes nveis do governo para o gasto pblico com servios de sade. nfase foi colocada no entendimento dos incentivos gerados para os prestadores de servios, e a solidez geral da prestao de contas estabelecida no sistema de gastos com servios pblicos de sade.1 A anlise busca identificar as fragilidades na prestao de contas dos servios fornecidos que provm da estrutura e processo de fluxos financeiros intergovernamentais e para prestadores, e as prticas de gesto relacionadas a esses fluxos.
O grau de autonomia gerencial (para prestadores pblicos), e a efetividade da estrutura reguladora tambm so elementos crticos do regime de governana de unidades de sade, e eles so discutidos em outro estudo do Banco Mundial: Em Busca da Excelncia: Melhorando o Desempenho de Hospitais no Brasil. (estar disponvel em 2007).
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Esse estudo se baseia e aperfeioa uma ferramenta utilizada na avaliao de governana: o rastreamento dos gastos pblicos, desde o rastreamento do financiamento e na anlise da governana dos desafios gerenciais que impedem o financiamento adequado no setor pblico. O instrumento de rastreamento foi aplicado a uma amostra de estados, municpios e instalaes de sade no pas em 2004. O Sistema nico de Sade O Sistema nico de Sade (SUS) financiado pelo governo e atende toda a populao brasileira, proporcionando uma grande variedade de servios gratuitos. Constitui efetivamente o nico servio de sade para mais da metade da populao (IBGE, PNAD, 1998), e o principal fornecedor de cuidados para a populao mais pobre. Em funo da estrutura federativa do Brasil e do carter descentralizado do SUS, os fluxos financeiros so de difcil acompanhamento e monitoramento, e, portanto, tornam a responsabilizao difusa e complicada. Apesar dos contnuos aperfeioamentos, os sistemas de informao existentes no permitem conhecer com preciso a alocao de recursos no mbito do SUS, nem como os gastos so realizados e os servios prestados ao nvel das unidades de sade. No existe informao sobre quanto o SUS como um todo (incluindo os governos federal, estaduais e municipais) gasta com atendimento hospitalar ou com ateno bsica. Os nveis de eficincia na prestao de servios de sade tambm no so sistematicamente documentados. O presente estudo avalia como os processos de alocao, transferncia e utilizao de recursos so conduzidos nos diferentes nveis do sistema. O estudo proporciona informaes valiosas sobre a realidade das unidades executoras do sistema e como estas se relacionam com os nveis centrais. Ele tambm identifica problemas nos fluxos financeiros, analisa a utilizao de recursos em nvel local, e estima o seu impacto sobre a eficincia e qualidade dos servios de sade em geral. Nesse sentido, o estudo fornece uma base valiosa para o aperfeioamento de todo o ciclo de processos na gesto de recursos pblicos (planejamento, oramentao, execuo do oramento, gesto de insumos, e produo de servios de sade) no setor sade, que em seu conjunto ajudam a sustentar a boa governana na prestao de servios de sade. Este estudo tem por objetivo principal levantar e descrever como os gastos pblicos so alocados para cada tipo de unidade de sade ou programa de sade; avaliar at que ponto os recursos transferidos para os estados e municpios so aplicados para as finalidades a que se destinam; levantar evidncias de atrasos e desvios no sistema de execuo oramentria em nvel das secretarias estaduais e municipais e unidades prestadoras de servios e como esses problemas impactam a prestao de servios; e oferecer um conjunto de recomendaes de polticas destinadas a melhorar a eficincia da gesto de recursos e a qualidade do atendimento sade no SUS. O estudo foi baseado numa amostra de seis estados, 17 municpios nesses seis estados, e 49 hospitais e 20 unidades ambulatoriais nos municpios selecionados. Embora a amostra no seja estatisticamente representativa do SUS como um todo por ser de tamanho insuficiente e no aleatria, foi feito um esforo para captar uma variedade de situaes encontradas na Federao Brasileira para que os resultados pudessem exemplificar condies tpicas encontradas no SUS. Planejamento e Oramentao O processo de planejamento e oramentao no SUS semelhante ao das instituies do governo brasileiro em geral bem estruturado, porm excessivamente formalstico. Sua complexidade e seu formalismo burocrtico reduzem sua utilidade prtica como instrumento efetivo de gesto e

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como base para a responsabilizao das entidades pblicas. Suas principais caractersticas e limitaes esto resumidas abaixo. Os prazos exigidos legalmente para o processo de planejamento, preparao e entrega do oramento so geralmente atendidos com poucos atrasos. Porm, a utilizao de dados e anlises para identificar problemas prioritrios numa dada localidade e como base para o planejamento so raras. Os planos so freqentemente feitos com base no plano do ano anterior ou seguindo as diretrizes do Ministrio da Sade. Os estados e municpios sofrem de uma sria falta de capacidade de desenvolver planos baseados em evidncias para orientar suas polticas e aes de sade. O planejamento no nvel das unidades de sade praticamente inexistente. O processo de planejamento truncado; pouca consistncia e articulao so encontradas entre os vrios documentos e os estgios de planejamento. Pior, depois que o plano apresentado, ele geralmente no consultado ou utilizado para direcionar a tomada de decises. Os planos apresentam objetivos e metas, mas quase nunca definem estratgias e aes articuladas para alcan-los. Em muitos casos, os planos constituem declaraes de intenes ao invs de mapas de como chegar aos resultados desejados. A participao dos vrios atores envolvidos, incluindo as estruturas previstas de prestao de contas, como os Conselhos de Sade, insuficiente, em geral ineficaz e potencialmente contra produtiva. O planejamento e a oramentao esto desconectados, especialmente em nvel local. A falta de parmetros de custos para os servios para facilitar a previso dos recursos necessrios para os programas resulta na utilizao em larga escala de valores ultrapassados como base principal para o novo oramento. Isso reduz a validade do oramento em si alm da sua utilidade como ferramenta de gesto. Os dados financeiros e estratgicos necessrios para desenvolver planos e oramentos so freqentemente centralizados nas Secretarias da Fazenda ou do Planejamento e muitas vezes no esto disponveis para a Secretaria da Sade e/ou os gerentes de unidades. Os gerentes da maioria das unidades pblicas de sade (unidades bsicas, diagnsticas ou hospitais) tm autoridade nula ou limitada para planejar a oferta de servios, definir seus oramentos, realocar recursos ou gerenciar insumos. Eles geralmente no gerenciam os recursos humanos nem controlam a folha de pagamento, e portanto executam apenas uma proporo pequena de seus oramentos. Unidades menores no possuem nenhuma informao financeira interna.

Execuo Oramentria Os pontos fracos na elaborao do planejamento e do oramento so evidenciados mais claramente pela prtica observada nos nveis sub-nacionais de mudar a alocao de recursos oramentrios de forma significativa durante a fase de execuo do oramento, muitas vezes ignorando as prioridades especificadas no processo de planejamento. Portanto, atravs da anlise da execuo do oramento que as verdadeiras prioridades de alocao se tornam evidentes. Alm disso, a execuo do oramento tambm afeta a eficincia e qualidade da prestao de servios porque ela determina como as secretarias e as unidades prestadoras vo desempenhar as principais funes de gesto

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como compras e distribuio de medicamentos, materiais e equipamento. Os problemas mais comuns esto descritos a seguir: Mudanas significativas entre a alocao oramentria inicial e o montante realmente disponibilizado limitam os benefcios da previso financeira e do planejamento. Os atrasos freqentes observados na liberao dos recursos orados resultam na sua utilizao aqum do esperado pelos gerentes. Por exemplo, alguns dos recursos congelados podem ser liberados apenas no final do ano, deixando pouco tempo para sua execuo. A imprevisibilidade e atrasos na liberao dos recursos tambm se aplicam s transferncias federais. Freqentemente o gasto empenhado menor que a alocao devido a atrasos na liberao dos recursos, a morosidade do processo de licitao, e a lentido dos processos de gesto financeira em geral. Atrasos no pagamento aumentam os custos finais e resultam em nveis relativamente baixos de liquidao e pagamento dos gastos. Os municpios tm baixa capacidade para uma execuo oramentria vigorosa devido a uma falta de pessoal qualificado e de autonomia e autoridade para a tomada de decises por parte das secretarias e unidades de sade. A maioria dos estados e muitos municpios no cumprem a percentagem mnima do gasto em sade exigida pela constituio (Emenda Constitucional 29), mesmo que alguns gastam muito mais. As transferncias federais no compensam esta desigualdade nos gastos. No nvel das secretarias estaduais e municipais, o sistema de monitoramento, controle e prestao de contas do oramento bem estruturado, porm ele est focado no cumprimento de exigncias legais e controles financeiros, com pouca ateno dada avaliao dos resultados. Nas unidades de sade o monitoramento e superviso financeiros so raros. Existem mltiplas prestaes de contas paralelas associadas a programas com recursos vinculados e/ou mecanismos de pagamento especficos. Isso consome recursos e tempo considerveis, desta forma aumentando os custos administrativos nas secretarias e unidades de sade. A disponibilidade de dados desagregados ou detalhados sobre a execuo do oramento limitada. Isso prejudica o rastreamento dos recursos efetivamente alocados e executados, incluindo as transferncias federais, e a avaliao da eficincia e eficcia na utilizao de recursos.

Gesto de Materiais e Medicamentos No setor sade, a gesto de materiais (da aquisio at a utilizao) consome uma poro significativa dos recursos financeiros (em torno de 20% do total) e pode ser um dos motivos principais de ineficincia e perdas. As normas atuais que governam o processo de compras do governo so efetivas em termos de limitar (porm no eliminar) a probabilidade de desvios de recursos, mas ao mesmo tempo, sua rigidez e falta de flexibilidade criam distores significativas. A complexidade e rigidez das regras que controlam o processo de licitao e os prazos estipulados precisam de um grau de planejamento afinado que encontrado apenas raramente na prtica. Processos de compra longos e prazos de pagamento estendidos estimulam os fornecedores a embutir custos adicionais nos preos cotados o que torna impossvel para os hospitais aproveitarem as melhores oportunidades de compras, freqentemente resultando num atraso no fornecimento. Os atrasos no processo de compra, devidos lentido do

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processo, tambm so freqentes nas unidades de sade, resultando em qualidade inferior, interrupo no atendimento dos pacientes, e um grande nmero de compras de emergncia a um custo mais alto. O controle inadequado dos estoques, alm da existncia de vrios estoques paralelos dentro das unidades de sade e mtodos ineficientes de dispensar os medicamentos aos pacientes hospitalizados contribuem para desperdcios, perdas e desvios significativos, possivelmente chegando a 10% do total. O planejamento inadequado, a centralizao excessiva das decises de compra, e uma estrutura legal altamente rgida resultam numa inconsistncia entre os materiais necessrios e aqueles que esto realmente disponveis.

Gesto de Equipamentos e Instalaes A aquisio e manuteno de equipamentos e da planta fsica esto entre os elementos mais custosos de qualquer sistema de sade. A ineficincia nessa rea pode, portanto ser uma fonte significativa de aumento de custos. Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade e secretarias estaduais e municipais de sade tentaram criar um planejamento mais racional de compra e distribuio de equipamentos. No entanto, a pesquisa demonstra que a maioria das unidades ainda tem srias dificuldades para manter suas instalaes e equipamentos, com repercusses desfavorveis para a qualidade e eficincia do atendimento; at hoje as unidades de sade em sua maioria no tm sido responsabilizadas pela gesto de seus equipamentos e instalaes. A aquisio de equipamentos depende da disponibilidade de recursos de investimento federal com fluxos irregulares. Isso impede a avaliao sistemtica de necessidades e o planejamento de investimentos de capital. Em muitos estados e municpios, no existem critrios prdefinidos e transparentes para a distribuio de equipamentos quando esses se tornam disponveis. Devido falta de um programa coerente e recursos suficientes para a manuteno preventiva, a alta freqncia de quebra dos equipamentos resulta na interrupo dos servios. Alm das implicaes bvias na qualidade, essa situao acarreta custos mais altos porque o equipamento sem manuteno adequada precisa ser substitudo num perodo de tempo mais curto. As instalaes fsicas esto geralmente ruins, o que novamente enfraquece a qualidade dos servios e sua continuidade. Tambm contribui para o aumento de despesas quando reformas vultosas precisam ser feitas ou novas instalaes precisam ser construdas.

Gesto de Pessoal A legislao rgida que governa os recursos humanos no setor de sade torna a gesto desses recursos difcil e onerosa. Entretanto, os problemas identificados na gesto de pessoal nas secretarias e unidades de sade principalmente aquelas do setor pblico no se devem apenas a limitaes e distores impostas pela legislao. Muitos problemas so relacionados a prticas de gesto inadequadas que resultam no uso ineficiente de recursos e, em alguns casos, na ausncia da gesto real. Fundamentalmente, eles se devem a uma falta total de responsabilidade dos gerentes quanto a seus recursos humanos. Os principais problemas so resumidos a seguir: Composio do pessoal ineficiente (quanto categoria e nvel) alm de prticas inadequadas de alocao de pessoal. Muitas vezes existe um excesso de funcionrios de baixa qualificao

junto com uma falta de pessoal qualificado. Isso acontece principalmente nas unidades de sade menores e tambm para posies gerenciais no sistema como um todo. Ausncia de um sistema efetivo de incentivos e avaliao de desempenho, e de oportunidades para crescimento profissional. Quando existem incentivos, eles geralmente acabam se generalizando e sendo incorporados na remunerao fixa. Baixo nvel de remunerao para profissionais qualificados resultando na fuga do pessoal qualificado em busca de emprego em outros lugares. A alta rotatividade do pessoal em muitas unidades compromete a continuidade dos cuidados.

Gesto de Produo e Qualidade A gesto de servios e da qualidade est em sua infncia. Poucas secretarias ou unidades de sade coletam dados sobre a produtividade, eficincia ou qualidade dos servios regularmente. Em alguns casos, os indicadores clssicos de produtividade (mdia de permanncia no hospital, rotatividade dos leitos, taxa de ocupao) e qualidade (mortalidade, infeces hospitalares) so monitorados, porm raramente utilizados para a tomada de decises, o que contribui para a impossibilidade de fazer com que os prestadores de servios sejam responsabilizados por seu desempenho. Os dados recolhidos atravs desta pesquisa mostram, por exemplo, que os mdicos trabalham menos horas do que o nmero de horas contratadas, mas produzem o nmero de consultas esperado. Essa situao comum em instalaes pblicas onde horas de trabalho reais so negociadas entre mdicos e gerentes, e tm pouca relao com as horas contratadas. O tempo reduzido [assado em contato com os pacientes pode tambm comprometer a qualidade dos cuidados mdicos. Alm disso, 40% dos cancelamentos de cirurgias eletivas programadas relatadas na pesquisa so atribudos a problemas de gesto internos e utilizao ineficiente de recursos, tais como a ausncia de mdicos ou pessoal de apoio, falta de materiais, a no esterilizao de equipamentos, etc. A pesquisa tentou descobrir os principais problemas que afetam o servio oferecido e sua qualidade. Os problemas principais conforme identificados pelos gerentes estaduais, municipais e de unidades de sade incluem: falta de medicamentos, falta de pessoal, capacidade instalada limitada para lidar com a demanda nas unidades ambulatoriais, e falta de materiais mdicos. Todos esses problemas esto relacionados com deficincias nas prticas de gesto de recursos detalhadas nesse estudo. Os gerentes de hospitais tambm citam pessoal com pouca qualificao e prticas de higiene inadequadas (por exemplo, aumentando o risco de infeces adquiridas no hospital) enquanto que os gerentes de unidades ambulatoriais citaram a falta ou indisponibilidade de equipamento diagnstico e teraputico. Principais Desafios e Recomendaes A anlise dos resultados quantitativos e qualitativos da pesquisa mostra a existncia de vrios problemas, que tm um impacto negativo na qualidade e efetividade dos servios de sade fornecidos pelo SUS, bem como no custo desses servios. Eles foram agrupados abaixo em quatro categorias, com recomendaes de como melhor-los. Fragmentao do processo de planejamento e oramentao Sincronizar e alinhar os processos de planejamento, oramento, execuo e informao, e orientlos para o desempenho. O planejamento deve ser a base para definir as metas de desempenho. Os planos devem conter um conjunto limitado de objetivos de desempenho que podem ser mensurados facilmente. A mensurao do custo das atividades seria um complemento importante. Desta forma,

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o Ministrio da Sade deveria apoiar a instalao de sistemas de contabilidade de custos nas unidades de sade, especialmente em hospitais. Consolidar as transferncias de recursos em categorias mais abrangentes e vincular qualquer aumento no financiamento melhoria do desempenho, assim recompensando o bom desempenho e penalizando o desempenho inadequado. As transferncias existentes poderiam ser estruturadas com base em categorias amplas funcionais/programticas que j so bem aceitas no setor (por exemplo, Ateno Bsica, Alta e Mdia Complexidade Hospitalar, etc.).2 Os estados e municpios poderiam ento alocar os fundos recebidos atravs dessas transferncias em blocos para programas especficos, baseados em seu prprio plano e oramento. A frmula para determinar a distribuio das transferncias deve ser orientada por critrios explcitos de polticas de sade tais como (i) atenuao de desigualdades inter-regionais nos indicadores de sade e acesso a servios, ou (ii) melhoria do desempenho no nvel da unidade (no caso, maior eficincia e melhor qualidade, conforme medido por indicadores especficos orientados a resultados). Rigidez e complexidade na execuo do oramento Desenvolver e introduzir arranjos organizacionais que proporcionem s unidades de gesto nveis crescentes de autonomia e autoridade para tomada de deciso sobre a gesto de recursos. Contudo, a velocidade da concesso de tal autonomia deve ser calibrada com a capacidade demonstrada de cada unidade, e a capacidade da agncia central (por exemplo, a secretaria da sade) de monitorar e controlar seu desempenho. Num teste piloto, a autonomia plena de gerenciar os recursos financeiros, humanos e materiais poderia ser concedida para alguns dos hospitais maiores (por exemplo, unidades de referncia), e possivelmente distritos ou regies de sade. Seria melhor comear com os hospitais que j so unidades oramentrias oficiais e, portanto possuem alguma experincia com a gesto autnoma de recursos. No caso das unidades menores com uma capacidade administrativa mais limitada, alguns aspectos mais especficos da autoridade decisria poderiam ser delegados. Algumas dessas poderiam se tornar unidades oramentrias, enquanto outras poderiam desfrutar de menos autonomia. Para cada caso, um estudo preparatrio deve ser conduzido para determinar o nvel exato de tomada de deciso que seria delegado aos gerentes de unidades. Ausncia de autonomia gerencial, incentivos e capacidade Fortalecer e profissionalizar a capacidade gerencial. O Ministrio da Sade poderia promover a adoo de tcnicas modernas de gerenciamento para as secretarias e unidades de sade. Tais tcnicas incluiriam a gesto de pessoal descentralizado; gesto de compras e estoques para facilitar a estimativa de necessidades; a programao das compras e melhor controle de estoques; a gesto de equipamentos e instalaes para permitir a monitorao do estado do equipamento e sua manuteno permanente; a avaliao do custo e eficincia das atividades; a avaliao dos resultados em termos de cobertura e indicadores de desempenho com relao eficcia e qualidade dos servios. Seria necessrio mudar as polticas de recursos humanos (por exemplo, melhor estruturao do das carreiras do pessoal tcnico e administrativo, poltica de treinamento sistemtico) para tornar as carreiras na rea de sade pblica mais atraentes. Aplicar mecanismos para fortalecer a responsabilizao, tais como contratos de gesto que induzam os administradores a focarem em objetivos especficos e resultados mensurveis. Esse instrumento poderia servir como mecanismo de base para o planejamento, monitorao e avaliao. Uma maior autonomia para unidades de sade especficas deveria ser articulada com expectativas claras de
Em maro de 2006, o Ministrio da Sade aprovou uma regulamentao exigindo a consolidao das transferncias em seis concesses em bloco.
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desempenho (metas) e prestao de contas a posteriori. Ao utilizar contratos de gesto como uma ferramenta de responsabilizao, uma aplicao mecnica do princpio de recompensa e punio deve ser evitada. Ao invs, as metas de desempenho devem ser utilizadas como referncias em torno das quais cada secretaria e unidade de sade podem desenvolver revises contnuas, dilogo, e medidas corretivas apropriadas para aumentar o desempenho da unidade. Informao inadequada para a gesto Estabelecer sistemas de monitorao robustos que visem melhorar o desempenho organizacional. Esses sistemas devem fornecer informaes teis e claras para a gerncia interna, incluindo dados sobre o desempenho do programa/unidade que permitam comparaes com metas e entre as prprias unidades.

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1. INTRODUO
O Brasil tem feito progressos significativos no desenvolvimento humano durante a ltima dcada, refletindo melhorias no estado de sade, na educao e na assistncia social. Graas a uma srie de inovaes polticas em cada um desses setores, a igualdade de acesso tem melhorado consideravelmente. Na rea de sade, a consolidao dos recursos pblicos, a organizao do setor em um sistema nacional (SUS Sistema nico de Sade), e a nfase maior na ateno bsica e no controle de doenas infecciosas tm sido elementos crticos nessas melhorias. Restam ainda desafios significativos. Os servios sociais continuam a sofrer com ineficincias e baixa qualidade. Considerando a dvida pblica e a carga tributria altas, que, por sua vez podem limitar o gasto pblico no futuro, pode-se argumentar que sem melhorias na eficincia e qualidade da prestao de servios sociais, a sustentabilidade e viabilidade do sistema estaro ameaadas, enquanto que o ganho em eqidade obtido nos ltimos anos poder ser difcil de sustentar. Aumenta a preocupao das autoridades financeiras com os custos crescentes da assistncia mdica, que representam aproximadamente 11% do gasto pblico. Um estudo recente estima que com os nveis atuais de ineficincia do sistema de sade, at 2025 o gasto total em sade como porcentagem do PIB aumentaria de 8 para 12% enquanto que o gasto familiar em sade como porcentagem da renda subiria de 5 para 11 %.3 Aumentar a eficincia e eficcia na utilizao dos recursos para a rea de sade para conter o aumento dos custos talvez seja o maior desafio enfrentado pelo sistema de sade brasileiro na atualidade. Muitos dos desafios enfrentados pelo setor sade esto ligados a falhas de governana a falta de incentivos e responsabilizao necessrios para assegurar a viabilidade e qualidade do atendimento, ambos sendo essenciais para melhorar o estado de sade da populao. O gasto pblico constitui um instrumento poderoso para influenciar o desempenho dos prestadores financiados com recursos pblicos. A estrutura e gesto dos fluxos de recursos a esses prestadores influenciam fortemente os incentivos percebidos por esses prestadores. No setor sade, a governana tambm se refere forma com a qual a organizao prestadora (como um hospital), seus gerentes e trabalhadores so responsabilizados pelo prprio comportamento (como gesto de recursos humanos, planejamento, monitorao de servios, gesto financeira, etc.) ao prestar servios com qualidade e eficincia. A responsabilizao pelos resultados obtidos constitui um fator chave que captura as responsabilidades dos atores e as conseqncias enfrentadas por eles com base em seu desempenho. Isso significa que o baixo desempenho penalizado e o bom desempenho recompensado para promover qualidade e impacto. Quando no existe responsabilidade aqueles que tm um bom desempenho e aqueles que tm um baixo desempenho so tratados de forma igual, resultando num sistema injusto, que compromete a qualidade e a efetividade dos servios prestados. Em resumo, a governana impacta a qualidade do gasto pblico, a eficcia da gesto de recursos, e a eficincia e qualidade da prestao de servios. Esse relatrio avalia a alocao e a gesto de recursos, as funes de planejamento e oramentao, e a execuo do oramento em diferentes nveis do governo em termos de gastos pblicos em servios de sade. A nfase est em entender os incentivos gerados para os prestadores de servios, e a solidez geral do processo de responsabilizao e prestao de contas estabelecidas no sistema pblico de gasto em sade.4 A anlise busca identificar as fragilidades nas responsabilidades pela

Marcos Bosi Ferraz (2006). Brasil 2005: Desafios do Sistema Sade, Economia da Sade On-line, Centro Paulista de Sade, http://www.economiasaude.com.br/new/destaques?id_destaque=8. 4 O grau de autonomia gerencial (para prestadores pblicos), e a efetividade do quadro regulatrio tambm so elementos importantes no regime de governana para os prestadores de assistncia mdica, eles foram

prestao de servios que resultam da estrutura e processo de fluxos de recursos intergovernamentais e para prestadores e das prticas gerenciais associadas a esses fluxos. Este estudo foi baseado e aperfeioa uma ferramenta aceita e j utilizada de anlise de governana, o rastreamento do gasto pblico, aplicada no rastreamento do financiamento e na anlise da governana e dos desafios gerenciais a ela associados que impedem o financiamento efetivo no setor pblico. O instrumento utilizado para o rastreamento do gasto (PETS) foi aplicado a uma amostra de estados, municpios e unidades de sade no pas em 2004.5 A pesquisa era necessria em funo da estrutura financeira complexa do SUS que torna o rastreamento de fluxos de recursos difcil e a inadequao dos sistemas de informao existentes, que apesar dos contnuos aperfeioamentos, no permitem conhecer com preciso a alocao de recursos no mbito do SUS, nem como os gastos so executados e os servios prestados nas unidades de sade.6 Da mesma forma, existe uma ausncia de informao com relao a quanto o SUS como um todo (incluindo os governos federal, estaduais e municipais) gasta com ateno hospitalar e com ateno bsica. Os nveis de eficincia ou ineficincia com relao prestao de servios de sade so desconhecidos e no documentados.7 A metodologia PETS permite a coleta sistemtica de informaes relevantes ao nvel das secretarias de sade (estaduais e municipais) e das unidades de sade, fornecendo insights sobre as causas institucionais e gerenciais das ineficincias e seus efeitos sobre a qualidade dos servios de sade. Este estudo tem por objetivo principal levantar e descrever como os gastos pblicos so alocados para cada tipo de unidade de sade, programa ou ao de sade; avaliar at que ponto os recursos transferidos para os estados e municpios so utilizados para as finalidades s quais se destinam; levantar evidncias de atrasos e desvios no processo de execuo oramentria em nvel das secretarias estaduais e municipais e das unidades prestadoras de servios, e como esses problemas impactam a prestao de servios; e oferecer um conjunto de recomendaes para polticas de sade que promovam a melhoria na eficincia da gesto de recursos e na qualidade da ateno sade no SUS. O relatrio dividido em 5 captulos. O primeiro captulo apresenta um histrico do SUS, sua estrutura, arranjos financeiros e sistemas de planejamento e oramentao. Os quatro captulos seguintes relatam os achados da pesquisa. O captulo 2 relata os resultados no que diz respeito ao processo de planejamento e oramentao no SUS. O captulo 3 est centrado na gesto de materiais e o captulo 4 est focado na gesto de recursos humanos. O captulo 5 apresenta os resultados com relao gesto da qualidade e da produo. O captulo final apresenta um resumo das concluses e recomendaes.

discutidos em outro estudo do Banco Mundial: In Search of Excellence: Improving Hospital Performance in Brazil (estar disponvel em 2007). 5 A amostra inclui seis estados (So Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Cear, Mato Grosso, e Amazonas) com uma variedade de caractersticas scio-econmicas e nveis diferenciados de desenvolvimento institucional, e 17 municpios escolhidos dentro desses seis estados, e hospitais e unidades ambulatoriais nesses municpios. A amostra muito pequena para ser estatisticamente representativa do SUS, mas suficientemente diversificada para ilustrar os problemas sistmicos existentes. Veja o Anexo para maiores detalhes sobre a amostra e outras consideraes metodolgicas. 6 comum, por exemplo, para o diretor de um hospital pblico, desconhecer os custos da folha de pagamento e o total de recursos gastos em seu hospital. 7 Um relatrio do Banco Mundial que estar disponvel em breve, In Search of Excellence: Strengthening Hospital Performance in Brazil (2007), examina a eficincia dos servios hospitalares no Brasil.

METODOLOGIA
Este estudo utiliza uma abordagem modificada da metodologia de Pesquisa de Rastreamento do Gasto Pblico ou PETS (Public Expenditure Tracking Survey) desenvolvida pelo Banco Mundial e aplicada em vrios pases. A metodologia foi adaptada para as complexidades da alocao de recursos no Sistema nico de Sade do Brasil. Neste estudo, a pesquisa PETS foi utilizada numa amostragem de estados (6), municpios (17), hospitais (49) e unidades ambulatoriais (20). Seis reas de anlise foram cobertas pela pesquisa: (i) planejamento e elaborao do oramento; (ii) execuo do oramento; (iii) gerenciamento de materiais e medicamentos; (iv) gerenciamento de equipamentos e instalaes; (v) gerenciamento de recursos humanos; e (vi) gerenciamento da produo. Os dados foram coletados atravs de um instrumento de pesquisa que foi aplicado em campo pelos pesquisadores, complementado com entrevistas com pessoas chave e com a anlise de dados secundrios. O anexo apresenta uma discusso detalhada do desenho da pesquisa, da metodologia e da anlise. Exceto onde mencionado, todas as tabelas e figuras foram baseadas nos dados coletados pela pesquisa.

DESAFIOS DA GESTO DE RECURSOS NO SETOR DE SADE BRASILEIRO

O estado de sade no Brasil tem melhorado de forma significativa nos ltimos 10 anos: a mortalidade infantil diminuiu em 47% em 14 anos (de 47.5 para cada 1,000 nascidos vivos em 1990 para 25.3 por 1,000 em 2004). A taxa de mortalidade relativa a doenas preveniveis atravs da vacinao em crianas desprezvel, e doenas diarricas causam menos de 7% de todas as mortes entre crianas abaixo de 5 anos de idade. Os brasileiros esto vivendo mais e tm uma probabilidade menor de morrer de doenas transmissveis. Embora o Brasil tenha uma incidncia alta de HIV/AIDS em comparao com o resto da Amrica Latina, o nmero de casos novos anuais j est estacionado devido em parte melhor vigilncia, medidas de deteco eficazes, preveno agressiva e campanhas de educao. Apesar desses ganhos, dois desafios se tornaram particularmente importantes. Em primeiro lugar, as doenas no transmissveis e causas externas so agora as principais causas de morte. As doenas cardiovasculares, causas externas e cncer so atualmente as trs principais causas, representando 62% de todas as mortes. Manter o status quo ir acrescentar US$ 34 bilhes aos gastos do pas em assistncia mdica na prxima dcada, e tambm resultar em US$38 bilhes em perdas de produtividade.8 Sem mudanas no modelo e padres de ateno sade e promoo da sade, o custo adicional de tratamento em combinao com as perdas de produtividade (devidas morte prematura e invalidez) resultaria em um gasto adicional correspondente a mais de 5% do PIB durante esse perodo. Em segundo lugar, apesar do fato de mais de 97% de todos os nascimentos ocorrerem em hospitais, o que deveria significar melhor atendimento, atualmente a mortalidade neonatal representa mais de 60% da mortalidade infantil.9 Para melhorar a mortalidade neonatal necessrio o estabelecimento de sistemas eficazes de referncia de assistncia mdica bem como melhoria da qualidade nos hospitais. Desde o lanamento do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, as mudanas tm sido graduais, porm contnuas. A estratgia principal da reforma sanitria do Brasil tem sido a descentralizao
O status quo se refere prestao abaixo do necessrio de intervenes de promoo de sade e e preveno, fragilidade dos sistemas de referncia e contra-referncia, falta de disseminao e utilizao de tratamentos custo-efetivos, e a ausncia de redes funcionais para facilitar a aplicao de protocolos de gesto de casos em todos os nveis de assistncia. Veja Addressing the Challenge of Non-communicable Diseases in Brazil, Banco Mundial, Relatrio N. 32576, 2005. 9 Mortes que ocorrem durante os 28 primeiros dias de vida.
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da prestao de servios do governo federal para os municpios e em menor grau, para os governos estaduais. Todos os estados e a maioria dos municpios urbanos grandes atingiram o status de gesto plena do sistema, incluindo os procedimentos de maior complexidade.10 Um segundo elemento chave da reforma foi o estabelecimento de um sistema de financiamento federal baseado em transferncias de recursos. Representando 80% do financiamento federal em sade, esse sistema significa uma mudana importante, do pagamento direto (e prestao) de servios para o financiamento de programas e assistncia mdica atravs de entidades sub-nacionais (estados e municpios). Uma realizao elogivel da descentralizao e dos sistemas financeiros baseados em transferncias de recursos foi o envolvimento dos estados e municpios, que atualmente financiam quase 45% de toda a assistncia sade financiada por recursos pblicos (Veja a Tabela 1.1 abaixo). O governo federal financia a diferena atravs principalmente de transferncias de recursos. TABELA 1.1: GASTO COM SADE, 1995 E 2004 (EM R$ MIL DE 2004)
Indicador de Gastos Gasto federal em sade Gasto estadual em sade Gasto municipal em sade Gasto Pblico Total com Sade % do Gasto Pblico % do PIB Gasto Privado com Sade % do PIB Gasto Domiciliar com Sade % de Consumo Domiciliar Gasto Total em Sade % do PIB % Privado % Pblico * Estimado 1995 35,138 11,296 10,040 56,474 10.98 3.89 67,312 4.64 53,909 6.20 123,785 8.52 54.38 45.62 2004 * 35,611 13,447 15,640 64,698 10.17 3.66 81,896 4.64 62,416 6.40 146,594 8.30 55.87 44.13

Crescimento % 95-04 1.3 19.1 55.8 14.5 21.7 15.8 18.4 -

As despesas com sade excluem o gasto com previdncia e aposentadoria de funcionrios pblicos, gastos relacionados a dvidas e assistncia mdica para funcionrios pblicos, mas inclui estimativas para hospitais universitrios federais. Fonte: DATASUS, SIOPS, IBGE (para o PIB)

O sistema de sade ainda enfrenta desafios estruturais e organizacionais que podem comprometer sua capacidade de conseguir mais melhorias. Considerando o nvel de renda e gasto o Brasil ainda exibe indicadores relativamente baixos de sade. Em 2004, o gasto total na rea de sade foi estimado em R$ 147 bilhes (US$ 50.7 bilhes), ou cerca de 8.3 % do PIB. Os recursos pblicos
Entre 2002 e 2005 todos os estados e 667 municpios assinaram acordos para a gesto plena dos sistemas de prestao de servios sob sua jurisdio. Isso significa que essas entidades sub-nacionais so responsveis por todo o gasto e prestao de servios na rea de sade financiados com recursos pblicos dentro de suas jurisdies. Isso implica numa combinao de gesto direta dos programas pblicos de sade e unidades pblicas de sade com o financiamento de prestadores privados contratados pelo SUS.
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representavam 44 % do gasto e o restante era constitudo pelo gasto privado (Tabela 1.1).11 O gasto real na rea de sade aumentou em media 2% ao ano entre 1995 e 2004. Durante esse perodo o gasto real anual do governo e o gasto privado aumentaram em mdia 1.6 e 2.4% respectivamente.12 Comparando o gasto com indicadores de sade como expectativa de vida, mortalidade infantil e mortalidade materna, o Brasil se coloca num nvel mdio de desempenho entre os pases de renda mdia e na Amrica Latina.13 Outros pases gastam menos per capita (ajustado de acordo com a paridade do poder de compra)14 e como porcentagem do PIB, mas conseguem atingir resultados superiores ou iguais em termos de indicadores de sade para as suas populaes. Contudo, importante perceber que outros fatores podem influenciar as comparaes entre o gasto e os resultados, como o acesso a gua e saneamento, educao feminina, e a distribuio de recursos. (Medici, 2005; Banco Mundial, 2003).15 De maneira geral, o gasto por si s no ajuda muito na previso dos resultados relativos ao estado de sade em pases diferentes.16 Porm, mesmo controlando por esses fatores, alguns pases ostentam um desempenho melhor do que outros com nveis semelhantes de gasto e desenvolvimento econmico (Banco Mundial, 2003). Isso sugere que fatores adicionais podem influenciar a efetividade do gasto pblico na sade. Polticas que orientam o gasto de acordo com as necessidades da populao mais pobre e melhor qualidade do gasto podem contribuir para melhorar os resultados na rea de sade. Por exemplo, nveis mais altos de gastos em assistncia mdica para procedimentos de alta complexidade podem ter pouco impacto nos indicadores gerais de sade. Este estudo tem o intuito de entender como a alocao e gesto de recursos pode contribuir para o desempenho geral do sistema.

O SUS E SEU MODELO DE FINANCIAMENTO Estrutura

O processo de reforma sanitria que ocupou boa parte das dcadas de 1980 e 1990 redefiniu as responsabilidades no mbito do setor pblico da sade. O SUS foi estabelecido na Constituio de 1988 e a legislao bsica que orientou sua implantao e seu funcionamento representou a concretizao deste processo de reforma. A caracterstica principal dessa reforma foi a
O setor privado cobre cerca de 45 milhes de pessoas. Entre o SUS e o setor privado, o sistema inclui 7,400 hospitais (65% privados), com 471,000 leitos, 60,000 unidades ambulatoriais (75% pblicas), e 11,500 unidades de servios diagnosticos (94% privadas). 12 O gasto do governo na rea de sade como porcentagem do gasto pblico diminuiu um pouco durante esse perodo. Porm, esse indicador oscila todo ano dependendo dos mtodos de estimativa e a disponibilidade de dados. Por exemplo, foi estimado em 12% em 1997, mas diminuiu para 10% em 2003. Conforme descrito neste relatrio, tais estimativas so prejudicadas pela baixa qualidade dos dados disponveis sobre gastos em sade no nvel sub-nacional. Entre 1995 e 2004, a mdia do gasto do governo em sade representava 10.8% do gasto pblico. 13 Um relatrio da OMS sobre o desempenho dos sistemas nacionais de sade classificou o Brasil em 125o lugar entre 191 pases e em 28 na Amrica Latina e Caribe (de 33). Apesar de limitaes metodologicas e de dados, os resultados indicam um baixo desempenho do sistema de sade brasileiro na comparao entre resultados e gastos (OMS, 2000). 14 A paridade do poder de compra um mtodo econmico que utiliza a taxa cambial de equilbrio de longo prazo de duas ou mais moedas para igualar o poder de compra das moedas. 15 Veja: Medici, Andr. Financiamento pblico em sade na Amrica Latina e no Caribe: uma breve anlise dos anos 1990. Inter-American Development Bank, Technical Health Technical Note No. 3: 2005; Banco Mundial: World Development Report 2004: Making Services Work For the Poor. Washington: World Bank, 2003. 16 Mdici descobriu que o gasto pblico como porcentagem do gasto total no correlacionava com as medidas estado de sade na Amrica Latina. O autor no analisou a associao entre os resultados e o gasto total per capita ou o gasto como porcentagem do PIB.
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descentralizao da prestao de servios de sade para o nvel municipal. De acordo com a legislao bsica do SUS, as responsabilidades do sistema esto divididas como segue: Coordenao e definio de polticas: Essa funo pertence essencialmente ao Ministrio da Sade, embora o nvel estadual e (em menor grau) o municipal tenham um papel complementar na adaptao e priorizao das polticas definidas em nvel federal em funo da realidade local. Regulamentao: tambm funo essencialmente federal, exercida pelo Ministrio da Sade e por diversas agncias autnomas especializadas como a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) e a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar).17 Os estados e municpios tambm podem ter um papel regulatrio complementar nas suas esferas de influncia. Financiamento: esse papel dividido entre os trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), mas o processo de descentralizao e as mudanas introduzidas nas formas de financiamento do SUS ao longo dos anos reduziram a importncia do financiamento federal e aumentaram a parcela de responsabilidade dos nveis estadual e principalmente municipal (Vide Tabela 1.1). Prestao de servios: com a reforma, a prestao de servios est hoje mais racional, com uma diviso mais clara de responsabilidades; a ateno bsica e secundria de responsabilidade do nvel municipal e a gesto das instituies com alto nvel de referncia de responsabilidade dos governos estaduais. Porm, vrios estados operam hospitais de nvel secundrio. O governo federal retm pouca participao na prestao direta de servios de sade, a no ser em algumas reas especficas (hospitais universitrios, por exemplo). Boa parte dos servios financiados pelo SUS na verdade prestada por prestadores privados filantrpicos ou lucrativos contratados pelo SUS ou atravs de convnios.

A Norma Operacional Bsica 01/96 definiu os nveis de implementao do SUS nos municpios de acordo com a capacidade e interesse poltico das secretarias municipais de assumir os diferentes nveis de servios e atividades programticas.18 Eles esto divididos em: Gesto plena da ateno bsica, onde o municpio se responsabiliza por todas as atividades da ateno bsica, mas no pela prestao de servios de maior complexidade; e Gesto plena do sistema de sade municipal, na qual o municpio assume responsabilidade integral pela gesto dos servios e unidades de sade em sua rea geogrfica.

J em dezembro de 2000, 10% de todos os municpios brasileiros estavam qualificados na gesto plena do sistema de sade municipal e 89% na gesto plena da ateno bsica, enquanto que 44% dos estados estavam qualificados na gesto avanada ou plena. Entretanto a grande diversidade de condies locais e os diferentes nveis de capacidade tcnica e fiduciria de cada governo subnacional (especialmente municipal) e suas instituies torna a operao do sistema bastante complexa.

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A ANS regula e supervisiona os planos privados de seguro sade desde 1998. Classificao equivalente foi definida para os estados: Gesto Plena e Gesto Avanada do Sistema Estadual.

Financiamento O governo federal, atravs do Ministrio da Sade, o principal financiador do SUS, responsabilizando-se por cerca de 53% do gasto pblico total em sade. Os recursos pblicos representam pouco mais de 45% do gasto nacional total com sade, que inclui o gasto direto das famlias, com quase a metade do gasto privado. A Figura 1.1 mostra a composio do gasto por fonte. Em funo da estrutura descentralizada do sistema, grande parte do gasto federal transferida para os governos estaduais e municipais atravs de uma variedade de mecanismos de transferncia e pagamento. No total, cerca de 2/3 do gasto do Ministrio da Sade transferido para as secretarias estaduais e municipais de sade ou a prestadores privados atravs de mais de 70 modalidades diferentes.19
FIGURA 1.1: COMPOSIO DO GASTO NACIONAL EM SADE POR FONTE

Privado Direto 25,0%

Federal 24,8%

Autogesto 9,6%

Estadual 10,2%

Seguro Sade 6,2%

Cooper. Mdicas 5,3%

Medicina Grupo 7,2%

Municipal 11,7%

Fonte: dados do SIOPS, ABRAMGE e IBGE 2002.

Planejamento e Execuo Oramentria no SUS O sistema oramentrio pblico brasileiro bastante estruturado, porm suas regras costumam ser altamente formalsticas e complexas. Embora a estrutura bsica e a legislao sejam as mesmas, cada nvel de governo pode detalhar seu oramento sua maneira e de acordo com suas polticas e prioridades. Este um aspecto comum da descentralizao, porm a falta de uniformidade nas regras e classificaes oramentrias entre os estados e municpios torna a comparao e consolidao dos dados sobre gastos em sade mais difcil, seno impossvel. O processo do planejamento e execuo oramentria se d em vrias etapas: planejamento e programao das aes, preparao e aprovao do oramento, execuo oramentria, controle e
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Uma recente iniciativa do Ministrio da Sade (em 2006) visa agrupar essas transferncias em seis blocos.

prestao de contas. Cada etapa tem prazos legais para ser completada. A proposta oramentria final resultante de dois fluxos complementares: um ascendente com propostas oramentrias elaboradas pelas unidades e programas sob a coordenao da secretaria de sade, e que so encaminhadas para os nveis superiores do sistema, e outro descendente, decorrente da fixao de prioridade de polticas e dos tetos oramentrios dados pela arrecadao do setor pblico. Este ltimo processo geralmente coordenado pelas Secretarias das Finanas. Na fase de planejamento so trs os documentos bsicos do SUS: A Agenda de Sade: primeiro passo do processo de planejamento; define os eixos prioritrios de interveno e as estratgias de ao, de forma a balizar os programas, objetivos e metas da poltica de sade. Esta agenda submetida aos Conselhos de Sade e aprovada por eles.20 O Plano de Sade: esse documento preparado anualmente para atualizar diagnsticos, estratgias, prioridades, programas, objetivos, metas e indicadores de avaliao do setor. O Plano de Sade deve incluir um Quadro de Metas baseado na Agenda de Sade e formar a base para a programao e oramentao. O Plano tambm deve ser submetido e aprovado pelo Conselho de Sade. A Programao Pactuada Integrada (PPI) tem a finalidade de consolidar os planos de sade dos diferentes nveis do governo (estaduais e municipais) para harmonizar os objetivos e metas relevantes. O Relatrio de Gesto o ltimo passo no processo de planejamento; elaborado aps o encerramento do exerccio, consiste na avaliao das atividades realizadas e dos resultados alcanados; deve em princpio contrastar os resultados com os objetivos e metas fixados na Agenda e no Plano de Sade.

Transferncias Federais As transferncias do Ministrio da Sade para estados e municpios e os pagamentos diretos a prestadores representam a maior parte do gasto federal com sade, e 1/3 do gasto total do SUS. As trs principais categorias de mecanismos para essas transferncias so descritos a seguir. A Tabela 1.2 apresenta as caractersticas resumidas de mecanismos especficos em cada categoria e o Quadro 1.1 descreve as mudanas recentes nos fluxos financeiros do SUS. A Figura 1.2 ilustra o esquema dos fluxos financeiros do SUS. Pagamento por servios prestados: a remunerao paga aos hospitais, ambulatrios, clnicas e profissionais pelos servios prestados ao SUS; baseada numa tabela de valores pr-fixados. Tradicionalmente os pagamentos eram feitos diretamente aos prestadores de servios (por exemplo, para hospitais atravs do Sistema de Informao Hospitalar e a Autorizao de Internao Hospitalar [SIH/AIH] e para ambulatrios atravs do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS), dependendo da quantidade de servios produzidos. Contudo, os pagamentos federais diretos aos prestadores nos ltimos anos tm sido substitudos gradualmente pelas transferncias fundo a fundo, do valor correspondente, para

Os Conselhos de Sade so entidades do SUS permanentes estabelecidas por lei (Lei 8142 de 28/12/1990) para assegurar a participao social na superviso e definio de polticas do SUS. Eles existem em cada nvel do governo (nacional, estadual e municipal), e incluem representantes das autoridades de sade (ministrio ou secretaria), prestadores de servios de sade, profissionais da rea e sade e usurios. Seu papel amplo e inclui revisar, aprovar e monitorar os planos de sade, supervisionando e avaliando a execuo oramentria, aprovando os relatrios anuais e propondo polticas e diretrizes de sade em cada nvel do governo. As decises dos conselhos precisam ser endossadas pelo executivo do nvel correspondente do governo.

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estados e municpios que, por sua vez, pagam os prestadores de servios. Prestadores pblicos recebem recursos dos oramentos estaduais ou municipais, enquanto que os prestadores privados so pagos pelos estados e municpios baseado nas contas da AIH e do SIA. 21 Transferncias diretas fundo a fundo: consistem em repasses, regulares e automticos, diretamente do Fundo Nacional de Sade para os fundos de sade dos estados e municpios. Estas transferncias destinam-se ao financiamento dos programas e servios do SUS. Praticamente todas as transferncias para o financiamento de servios de sade (ateno primria, procedimentos de mdia e alta complexidade) so canalizadas atravs deste sistema. Os fundos so ento utilizados pelos estados e municpios para complementar seus recursos prprios para cobrir os oramentos dos programas e unidades de sade. Convnios: so acordos especficos formais celebrados entre rgos pblicos e prestadores pblicos e privados (geralmente instituies filantrpicas) e. Eles geralmente financiam atividades especficas, programas de investimento, ou a oferta de servios no setor filantrpico. A modalidade do convnio foi historicamente utilizada entre entidades pblicas, mas foi estendida para instituies filantrpicas. Outros incentivos e programas especiais: so recursos destinados a financiar determinadas aes ou insumos definidos pelo Ministrio da Sade (por exemplo, medicamentos especiais) ou voltados a grupos populacionais especficos (como o Programa de Assistncia s Populaes Indgenas). Em geral, esses recursos s podem ser aplicados no programa a que esto vinculados.

O Ministrio da Sade fixa anualmente, para cada estado, tetos para cada tipo de transferncia e/ou pagamento, com base na srie histrica de produo e pagamentos, em parmetros tcnicos (por exemplo, 1 internao por habitante/ano) e em metas fixadas para programas especficos. Os valores transferidos aos fundos de sade estaduais/municipais muitas vezes devem ser movimentados em contas vinculadas ao programa ou item de despesa a que se destinam. Esse sistema pretende reduzir a possibilidade de desvios da finalidade original dos recursos, mas envolve altos custos de transao para os administradores locais.22

21

Pagamentos federais diretos a prestadores atravs do SIH e do SIA diminuram de 69% do montante transferido pelo Ministrio da Sade em 1995 para 19% em 2003. Esses pagamentos diretos foram eliminados em 2005 e incorporados nas transferncias fundo a fundo. 22 Na maioria dos casos, cada recurso vinculado precisa de uma conta separada, inclusive contabilidade e prestao de contas. Como at recentemente existiam quase 100 mecanismos diferentes de pagamento, essa prtica implicava em custos administrativos considerveis.

TABELA 1.2: CLASSIFICAO RESUMIDA DOS MECANISMOS FEDERAIS DE TRANSFERNCIA TIPO MECANISMO PROGRAMA/AO BASE DE CLCULO Controle da Tuberculose Valor global fixo per Controle da Hipertenso capita PAB fixo Controle do Diabetes Sade Bucal Sade da Criana Sade da Mulher Vigilncia Sanitria Valor proporcional Programa Medicamentos Bsicos produo ou cobertura Transferncias PAB varivel Programa de Combate s Carncias de cada programa Diretas e Nutricionais Automticas Programa de Agentes Comunitrios (fundo a fundo) de Sade/ PACS Programa de Sade da Famlia /PSF Vigilncia Vigilncia Sanitria Valor proporcional Epidemiologia e Controle Doenas produo ou cobertura Mdia e Alta Procedimentos ambulatoriais e Idntico AIH e SIA Complexidade hospitalares de mdia e alta complexidade AIH/SIH Pagamento das internaes Valor por internao, Autorizao de hospitalares, com prvia autorizao, pr-fixado em tabela; Internao em funo de uma tabela de valor por inclui Honorrios, Hospitalar procedimento ou tratamento Servios Hospitalares e Pagamento por Materiais Especiais Servios Pagamento dos atendimentos Valor por Prestados procedimento, prSIA - Sistema realizados, classificado em: de Informao - bsico (consultas, curativos) fixado em tabela Ambulatorial - alta complexidade (tomografia, ressonncia magntica, hemodilise Convnio Pagamento definido em funo do Valor negociado/ fixado Convnios objeto do convnio caso a caso Transferncia Medicamentos especiais Valor global Direta Medicamentos de Sade Mental Outros Emergncia Publica Incentivos e Campanhas de Sade, FUNASA Programas Pagamento Atendimento hospitalar e ambulatorial Valor por internao e Especiais Direto para populaes indgenas. procedimento, prfixado em tabela
Fonte: Compilada pelos autores baseada na regulamentao do Ministrio da Sade

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Ateno Bsica:

QUADRO 1.1: MODIFICAES RECENTES INTRODUZIDAS NOS FLUXOS FINANCEIROS DO SUS

A Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS 2001 (Portaria n. 95, de 26 de janeiro de 2001), criou a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A), como uma das condies de gesto dos sistemas municipais de sade, alterando o Piso de Ateno Bsica, que passou a ter o seu elenco de atividades ampliado, denominando-se PAB-Ampliado (PABA). Esse novo Piso incorpora as aes de controle da tuberculose, de eliminao da hansenase, de controle da hipertenso arterial, de controle do diabetes mellitus, da sade da criana e da mulher e da sade bucal. O PABA, da mesma forma que o PAB descrito anteriormente - composto de uma parte fixa de recursos (PABA Fixo) destinados assistncia bsica e de uma parte varivel (PABA Varivel), relativa aos incentivos para o desenvolvimento de programas especficos executados nesse nvel de ateno. O PABA teve seus valores definidos numa faixa que varia entre R$ 10,50 e R$ 18,50 (R$ 0,50 superior ao valor do PAB). Mdia e alta complexidade: Em 1999, o Ministrio da Sade criou o Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). A finalidade desse Fundo era de cobrir os pagamentos dos procedimentos de alta complexidade e pacientes referidos de um estado a outro. Os recursos provm da Cmara Nacional de Compensao. Os recursos destinados ao FAEC foram sendo incrementados ano a ano aps sua criao, superando R$ 1,0 bilho em dezembro de 2001, o que correspondia a 10% dos recursos disponibilizados nos tetos dos estados e do Distrito Federal, da ordem de R$ 10,2 bilhes (Relatrio de Gesto 1998 2001 da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade). Embora tenham sido destinados a servios de alta complexidade, em anos recentes os fundos FAEC tm sido aplicados em iniciativas especficas no relacionadas complexidade de cuidados, porm consideradas estratgicas pelo Ministrio da Sade. Eles incluem campanhas para diagnostico do cncer cervical, cuidados oftalmolgicos, controle do fumo, reduo do tempo de espera para cirurgias eletivas e uma iniciativa para uma pesquisa de qualidade hospitalar. Ressarcimento do gasto com pacientes de planos de sade No caso de pacientes que recebem atendimento em unidades do SUS serem cobertos por um plano privado de sade, o valor do atendimento prestado dever ser ressarcido ANS, de acordo com uma tabela de procedimentos especfica (TUNEP).23 O valor ressarcido pelas operadoras de planos de sade para a ANS e deve ser creditado ao Fundo de Sade ou a unidade prestadora do servio. Consolidao das Transferncias No incio de 2006, o Ministrio da Sade consolidou mais de 70 transferncias separadas em seis grandes blocos: ateno bsica, procedimentos de mdia e alta complexidade, vigilncia da sade, medicamentos, e gesto. Gerentes de estados e municipais podem realocar recursos para atividades e intervenes dentro de cada bloco, porm no entre os blocos. Em conjunto com a alocao baseada em blocos as entidades subnacionais precisam assinar pactos de sade, especificando as intervenes bem como cumprimento com indicadores de desempenho. Os pactos so um passo importante para alinhar um sistema financeiro complexo baseado em transferncias porque eles eliminam a rigidez normativa do sistema anterior, em que a mesma regra valia para todos. Em resumo, eles permitem maior flexibilidade para os estados e municpios em termos de desenhar e organizar seus sistemas de sade de acordo com o contexto local. Fonte: Regulamento do Ministrio da Sade.

23

Lei 9.656/98, Artigo 32, e Resoluo RDC n. 18 da ANS de 30 de maro de 2000.

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FIGURA 1.2: FLUXOS FINANCEIROS NO SUS

MINISTRIO DA SADE MANUTENO DE UNIDADES PRPRIAS UNIDADES FEDERAIS

FUNDO NACIONAL DE SADE

ATENO BSICA PAB FIXO PSF PACS ETC.. MDIA/ALTA COMPLEX MAC GESTO PLENA MEDICAMENTOS AES ESTRATG. ATENO BSICA PAB FIXO PSF PACS ETC.. MDIA/ALTA COMPLEX MAC GESTO PLENA MEDICAMENTOS AES ESTRATG. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE FUNDO MUNICIPAL DE SADE

SECRETARIA ESTADUAL DE SADE FUNDO ESTADUAL DE SADE UNIDADES ESTADUAIS

UNIDADES MUNICIPAIS

ATENO BSICA PAB FIXO PSF PACS ETC.. MDIA/ALTA COMPLEX MAC GESTO PLENA MEDICAMENTOS AES ESTRATG.

SIH/SUS

SIA/SUS

HOSPITAIS PRIVADOS

Fonte: Autores

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2. PLANEJAMENTO E ORAMENTAO NO SUS

Uma funo chave do planejamento e oramentao do governo assegurar que a alocao e utilizao dos recursos pblicos escassos sero alinhadas apropriadamente com as prioridades das polticas do governo e que as atividades financiadas sero implementadas de forma eficiente e efetiva para atingir os resultados desejados a custos razoveis. Embora a definio de prioridades seja fundamentalmente um processo poltico, as decises polticas devem ser apoiadas por consideraes sistemticas das necessidades da populao e dos papis apropriados do setor pblico, e devem ser disciplinadas pela disponibilidade de recursos financeiros (ou seja, uma rigorosa limitao oramentria). isso que o planejamento efetivo e a anlise de polticas oferecem. Depois que as prioridades polticas (ou seja, quais as necessidades sociais que precisam ser atendidas) e programas (ou seja, como essas necessidades sero atendidas) so definidos, o governo aloca recursos atravs do processo anual de oramentao. A boa integrao entre a etapa de planejamento e as etapas oramentrias, incluindo coerncia entre ambas, uma exigncia fundamental para uma poltica pblica slida e gesto de gastos adequada. A integrao efetiva do planejamento e da oramentao pode ser comprometida de vrias maneiras, inclusive a base pouco analtica e sem dados robustos do plano, a falta de consideraes financeiras na etapa de planejamento (que leva um plano a tornar-se uma simples lista de desejos), a oramentao incremental onde a alocao de recursos determinada como incremento do oramento do ano anterior independentemente das necessidades reconhecidas e o desempenho no passado, e a existncia de processos mltiplos de planejamento para propsitos diferentes. Um bom oramento deve ser abrangente em sua cobertura e transparente em seu contedo. Por exemplo, todas as receitas inclusive as no tributrias como a receita de servios prestados e taxas de utilizao, e todas as despesas como as relacionadas com atividades financiadas com recursos de transferncias, devem fazer parte do oramento. Os documentos do oramento devem incluir detalhes suficientes para permitir que os elaboradores de polticas e observadores externos entendam a poltica do governo e as intenes financeiras (por exemplo, atravs das classificaes funcionais ou programticas, e econmicas) e a responsabilidade na utilizao de recursos (por exemplo, classificao administrativa). A tendncia mais atual a de unir a alocao de recursos financeiros a produtos e servios concretos, mesmo que isso exija um nvel relativamente alto de sofisticao tcnica, que nem sempre est presente em pases em desenvolvimento. Depois que os recursos so alocados, a gesto do oramento deve assegurar o controle adequado das obrigaes financeiras do governo e dos nveis de gasto para evitar o desperdcio ou a criao de passivos insustentveis. Um bom sistema oramentrio que facilita a prestao eficiente de servios caracterizado por credibilidade e previsibilidade. Por um lado, um oramento com credibilidade limita a realocao sem restries, durante a etapa de execuo, dos recursos aprovados para outros propsitos. Quando falta essa credibilidade, o oramento no consegue orientar as atividades das unidades de prestao de servios para que elas sejam coerentes com as prioridades das polticas setoriais e os planos operacionais definidos anteriormente. Desta forma, os objetivos das polticas pr-determinadas perdem seu significado e a responsabilidade das unidades prestadoras de servios torna-se diluda. Por outro lado, um bom sistema oramentrio mantm a previsibilidade com relao quantidade e o prazo na liberao dos recursos para as unidades de sade, permitindo que essas possam planejar suas atividades operacionais e prestar os servios de forma eficiente sem que estes sejam interrompidos por falta de recursos.

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Depois que os recursos so gastos e as atividades executadas, um bom sistema deixa registros claros e apropriados que prestam contas da utilizao real dos recursos, e, nos sistemas mais sofisticados, da informao sobre os servios produzidos. Este captulo analisa o processo de planejamento, elaborao do oramento e a execuo do oramento entre as secretarias e unidades de sade do SUS. Ele est dividido em quatro sees; a primeira examina o estado atual do processo de planejamento, a segunda trata da elaborao do oramento, a terceira da execuo do oramento e a quarta conclui com uma avaliao resumida dos resultados encontrados.

PLANEJAMENTO
O planejamento a primeira etapa do ciclo de gesto de recursos no SUS. Na etapa de planejamento, as secretarias e unidades de sade devem conduzir o diagnstico das principais questes epidemiolgicas enfrentadas pela populao, a eficcia das aes governamentais durante os perodos anteriores, e priorizar as aes futuras para melhorar as condies existentes. Um plano bem elaborado teria como base uma utilizao equilibrada de orientaes polticas descendentes (vindas da secretaria da sade e do Ministrio da Sade) e avaliaes de necessidades ascendentes (conduzidas nas unidades de sade). A pesquisa revela que, em geral, as bases analticas e de informaes dos instrumentos de planejamento existentes no SUS so precrias. O planejamento conduzido principalmente como um exerccio formal para cumprir as exigncias legais e no como um instrumento para executar polticas ou como base para a alocao de recursos. Num ambiente descentralizado como o SUS, surge tenso entre a necessidade de manter um grau de coerncia entre as polticas prioritrias no sistema como um todo (conforme definidas pelo Ministrio da Sade) e os benefcios proporcionados pela descentralizao resultantes de se deixar as entidades sub-nacionais definirem suas prprias prioridades locais. O SUS ainda precisa desenvolver formas de atingir um equilbrio satisfatrio entre estes fundamentos concorrentes da gesto descentralizada da poltica de sade (Veja o Quadro 2.1).

Planejamento nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade

A Figura 2.1 informa as respostas da pesquisa com relao a problemas comumente identificados no processo de planejamento da sade. Trs categorias de problemas so evidentes: (i) bases analticas fracas; e (ii) fragmentao de programas e prioridades; e (iii) falta de tempo para o planejamento. Base analtica fraca do planejamento sub-nacional em sade: Todos os estados e a maioria dos municpios elaboram Agendas de Sade e Planos de Sade. A pesquisa examinou as bases de informao dessas ferramentas de planejamento, e descobriu diversas fontes sendo utilizadas pelas secretarias estaduais e municipais. No nvel estadual, elas incluem: um diagnstico desenvolvido pela secretaria (4 estados), as polticas definidas pelo Ministrio da Sade (3), seguidas da avaliao da demanda e necessidades, e o cumprimento dos requerimentos do Conselho de Sade e outras instncias colegiadas (com 2 estados cada). A avaliao da experincia nos anos anteriores aparece como uma fonte importante de informaes apenas em um estado (Cear). Portanto, existe evidncia de esforos para desenvolver planos estaduais de sade baseados na investigao de problemas e da situao local, embora a poltica federal e as orientaes programticas exeram uma influncia considervel. Por outro lado, os municpios no investiram muito no desenvolvimento de seus prprios diagnsticos como base para seus planos de sade. 60% dos municpios na amostra relataram que simplesmente seguiam as polticas e programas do Ministrio no desenvolvimento de seus prprios

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planos. Isso seguido pelo diagnstico/investigao de problemas conduzido pela secretaria (53%), a avaliao da demanda e necessidades (35%), a experincia de anos anteriores e o cumprimento dos requerimentos do Conselho de Sade (29%).24 O planejamento nos municpios , portanto, fortemente influenciado ou at determinado diretamente pelas polticas e prioridades definidas pelo Ministrio da Sade em nvel nacional. QUADRO 2.1: O NUS DE UM MODELO DE DESCENTRALIZAO A legislao bsica do SUS remonta Constituio de 1988, que instituiu o Sistema nico de Sade e definiu os princpios gerais de universalidade e gratuidade e a responsabilidade do estado. A legislao posterior regulamentou o funcionamento do sistema, construindo um sistema bastante complexo de transferncias de recursos e requisitos administrativos para estados e municpios. Ao longo desse processo dois temas centrais foram tratados pelas sucessivas peas regulatrias: as modalidades especficas para o sistema descentralizado, e os critrios e mecanismos de transferncia de recursos federais a estados e municpios. Ambos esto relacionados com uma contradio inerente a qualquer processo de descentralizao: por um lado a descentralizao implica concesso de maior autonomia aos nveis mais baixos do sistema, e, portanto liberdade na aplicao de recursos (o que se consubstancia no princpio de transferncias automticas de recursos, sem exigncias prvias); por outro lado existe a necessidade, por parte do Ministrio da Sade enquanto coordenador do sistema, de promover a implantao das polticas e prioridades nacionais, oferecer incentivos para sua implantao, e estimular estados e municpios a alocarem e aplicarem mais eficientemente os recursos disponveis. Naturalmente, essa tenso tem sido objeto de acalorados debates, que ainda no foram adequadamente equacionados na regulamentao do SUS. Seus principais pontos esto resumidos abaixo.
Descentralizao As sucessivas peas regulatrias definiram nveis, etapas e modalidades de implantao do SUS descentralizado, sempre associadas a requisitos formais considerveis. A NOB/93 definia trs nveis de adeso voluntria ao SUS para os municpios Gesto Incipiente, Gesto Parcial e Gesto Semiplena cada uma atrelada a um conjunto de requisitos formais. Muitos municpios (e at estados) tiveram dificuldades em preencher esses requisitos, e/ou s conseguiram implant-los no seu aspecto formal, sem que funcionassem efetivamente. Operacionalmente, muitos dos requisitos permaneceram parcialmente implementados. Em funo disso, quatro anos depois, apenas 2,9% dos municpios estavam habilitados em Gesto Semiplena, 12,4% em Gesto Parcial e 47,6% em Gesto Incipiente, o restante (37%) no estando habilitado em nenhuma. Um ano antes, a NOB/96 j havia definido outras modalidades de insero no sistema Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema em substituio e como evoluo das anteriores estipuladas pela NOB/93. Nessa norma, so necessrios 10 passos sucessivos para o municpio ser habilitado, implicando de 14 a 20 requisitos todos eles processuais e 29 documentos comprobatrios. Em 2001, um novo conjunto de regulamentos a NOAS 01/01 por sua vez, modifica as modalidades de gesto definidas pela NOB/96, introduzindo a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada, e prope novo modelo para a regionalizao da Assistncia de Alta Complexidade, criando novos processos e controles administrativos. Em resumo, o significado de ser uma entidade sub-nacional habilitada do SUS mudou ao longo do tempo resultando em confuso considervel entre os estados e municpios. Mecanismos de Repasse O status e grau de descentralizao oficial de um municpio ou estado no SUS sempre esteve ligado s formas e montantes de transferncias de recursos federais. Nos anos 80 o mtodo comum era o de convnios entre o governo federal e os governos sub-nacionais. Desde os anos 90, as transferncias diretas e automticas foram sendo cada vez mais utilizadas. Dependendo das diferenas nas condies e capacidades dos municpios e estados, e das modalidades de sua insero no sistema (NOB/93/ NOB/96, N0AS/2001), sempre houve a coexistncia de mecanismos diferentes de repasses, tornando mais complexa a gesto do sistema. A NOB/96 ampliou essa complexidade ao multiplicar o nmero de repasses especficos para certos programas e aes. Cada tipo de recurso deve ser movimentado em conta bancria especfica dentro dos fundos de sade do municpio ou estado, criado especificamente para receber os repasses. Muitos dos 70 ou mais mecanismos de pagamento e transferncia existentes hoje so vinculados, ou seja, os recursos s podem ser aplicados nos programas a que se destinam. Essa vinculao, se por um lado contribuiu muito para a expanso de programas de ateno bsica (como o Programa de Sade da Famlia - PSF) com repercusses favorveis nos indicadores de sade, por outro lado exige sistemas distintos e paralelos de acompanhamento, controle e prestao de contas, o que aumenta consideravelmente o trabalho e os recursos humanos mobilizados para essas atividades puramente administrativas. Fonte: Autores

24

As porcentagens no somam 100% por causa das respostas de mltipla escolha.

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Exceto em alguns municpios, os Conselhos de Sade possuem pouca influncia na definio de prioridades e alocao de recursos, o que contradiz um dos princpios bsicos do SUS.25 Finalmente, na metade dos estados e mais de 1/5 dos municpios, os entrevistados admitem ter pouco tempo para o planejamento. Isso sugere que o planejamento pode ser uma atividade de baixa prioridade nestas entidades sub-nacionais. Priorizao fragmentada: A pesquisa indica tambm uma grande disperso e fragmentao das prioridades. Os 5 programas e 5 aes definidos como prioritrios pelos estados e municpios raramente se repetem, resultando num total de 25 programas e 19 aes diferentes. Dois dos 25 programas foram mencionados por apenas dois estados, e nenhuma das 19 aes prioritrias foi mencionada em mais de um estado. Da mesma forma, entre os 17 municpios da amostra, 59 programas e 60 aes foram mencionados, com apenas sete programas e uma ao citada por duas ou trs secretarias. Essa disperso sugere uma autonomia considervel em atender realidade e s necessidades locais, mas ela tambm indica certa inconsistncia entre as definies de polticas e os instrumentos formais de planejamento. Com efeito, as aes e programas definidos como prioridades de gesto nem sempre constam do Plano ou da Agenda de Sade (um estado e vrios municpios identificaram programas e aes prioritrios esquecidos nos planos e de maneira geral a correspondncia no clara), sugerindo que a autonomia no utilizada para criar planos viveis para orientar as aes e polticas de sade nos estados e municpios.
FIGURA 2.1: PROBLEMAS MAIS CITADOS NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO (% EM RELAO S RESPOSTAS DADAS)
Estaduais Municipais

20

40

60

80

Ausncia de inst rument os p/ ident ificao de problemas Prazos curt os para elaborao do Plano Adoo de programas / prioridades do M S Aes e programas desart iculados/f ragment ados Insuficincia/ f alt a de recursos f inanceiros Tempo curt o: prof issional sobrecarregado Falta de informao sobre cust o das at ividades Falt a de pessoal com viso de planejament o Reest rut urao da SM S para adequar ao SUS

Observao: O total excede 100% por causa das respostas de mltipla escolha.

Planejamento nas Unidades de Sade

Conforme esperado, a qualidade do planejamento baixa nas unidades de sade. Embora grande parte das unidades hospitalares (75%) especialmente as unidades maiores da amostra
25

Vide a nota de rodap 12 sobre o papel dos conselhos de sade.

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desenvolve algum tipo de plano, isso ocorre em apenas cerca de 30% das unidades ambulatoriais. Quando um plano preparado, ele muitas vezes no obedece aos prazos legais. Novamente as bases analticas desses planos parecem limitadas: entre os hospitais que elaboram um plano, 69% se baseiam no plano anterior como a fonte principal de informaes. O valor dos planos na orientao do desempenho da unidade tambm parece ser limitado: 36% dos hospitais utilizam apenas metas fsicas ou de produo (por exemplo, nmero de consultas e internaes, indicadores de cobertura, etc.);26 20% aplicam apenas metas financeiras; e 32% utilizam metas fsicas e financeiras (despesas esperadas). Metade dos hospitais investigados faz planejamento tcnico e financeiro sem correlacionar as metas fsicas com os recursos necessrios.27

ELABORAO DO ORAMENTO
Na fase de elaborao do oramento, o contedo dos planos do setor deve ser transformado em um plano de ao com montantes especficos de recursos sendo alocados para cada categoria do oramento. At que ponto os oramentos anuais refletem a identificao de problemas e a priorizao das polticas na fase de planejamento determina a adequao do oramento anual na soluo de problemas importantes do setor (ao invs de continuar a alocar recursos para reas de baixa prioridade por causa da inrcia). O oramento tambm faz parte da rea dos especialistas financeiros. Num setor altamente tcnico como o de sade, existe o risco da proposta oramentria ser feita por especialistas da rea financeira sem considerao suficiente ao contedo tcnico que seria desenvolvido pelos especialistas setoriais durante a fase anterior do planejamento. A pesquisa sugere que essa separao entre o processo financeiro e o de elaborao tcnica do oramento comum no nvel sub-nacional.

A Preparao do Oramento nas Secretarias de Sade

Cumprimento do calendrio legal e dos requerimentos: A elaborao do oramento segue um calendrio rigoroso. Os estados e municpios da amostra geralmente respeitam os prazos legais para a elaborao do oramento com apenas algumas excees. O SUS tambm exige que a proposta de oramento seja aprovada pelos conselhos de sade estaduais ou municipais. Porm, a maioria dos estados e municpios no relatrio da amostra no teve seus oramentos aprovados por seus conselhos de sade.28 Unindo o planejamento e a oramentao: Todos os estados informaram utilizar a Agenda e o Plano de Sade como fonte para a elaborao do oramento, alm da srie histrica do prprio oramento. Nas secretarias municipais, o processo de elaborao do oramento enfrenta maiores dificuldades. Poucos municpios utilizam a Agenda e o Plano de Sade enquanto base de informao para a elaborao do oramento (apenas 5 em 17: So Paulo, Parintins, Sobral, Resende e Ivoti). O oramento do ano anterior a fonte mais citada de informao para o planejamento. Uma reviso da documentao revela que os programas definidos como prioridade no plano muitas vezes no tinham recursos alocados a eles no oramento. Isso em parte devido postura estratgica dos governos de tenta manter a alocao de recursos num nvel mais agregado da classificao oramentria evitando a fragmentao dos recursos e facilitando a realocao entre
Mas sem vinculao com a execuo financeira. Os problemas principais observados no processo de planejamento, classificados por ordem de importncia so: restries financeiras (73% dos hospitais), pouca autonomia na gesto da unidade (48%), objetivos vagos inclusive aqueles sem quantificao (30%), e burocracia em excesso (27%). 28 Apenas os Estados do Rio Grande do Sul e Ceara e os Municpios de So Paulo, Resende, Sobral, Cuiab e Assis tiveram suas propostas de oramentos aprovadas pelos Conselhos de Sade. O Mato Grosso teve apenas o seu PPA (Plano Plurianual) aprovado pelo Conselho de Sade, porm no a proposta do oramento.
27 26

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programas e aes durante a fase de implementao. Em alguns casos, a estrutura de classificao detalhada do oramento atrapalha a flexibilidade durante a execuo. Por exemplo, o Estado de So Paulo tem uma lista de 41 programas, que aparentemente representam prioridades temporrias do governo bem como emendas parlamentares especficas que resultam numa pulverizao dos recursos. A Figura 2.2 mostra as principais dificuldades na preparao do oramento: ausncia de informao de custos (mencionada por 67% dos estados e 29% dos municpios) e falta/insuficincia de informaes financeiras para nortear o processo de elaborao do oramento detalhado, devido ausncia de comunicao entre as reas de planejamento e oramentria/contbil e a secretaria da sade (67% dos estados e 35% dos municpios).
FIGURA 2.2: PROBLEMAS MAIS CITADOS NA ELABORAO DO ORAMENTO (COMO % EM RELAO S RESPOSTAS DADAS) Estaduais Municipais
0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 %

Insuficincia de recursos humanos qualificados

Dados apenas quantitativos / financeiros

Dados com periodicidade defasada Dados agregados no permitem o acompanhamento sistemtico Dados em linguagem estritamente contbil

Centralizao em outro setor/secretaria

Observao: O total excede 100% por causa das respostas de mltipla escolha.

No sentido de aprofundar essa avaliao da qualidade e coerncia do processo de planejamento e oramento, foi realizado um estudo de caso com aquelas secretarias que anexaram seus planos e oramentos s suas respostas da pesquisa.29 A anlise revelou problemas mais srios do que os apontados pelos entrevistados. Conforme indicado na Figura 2.3, os problemas mais freqentes so a no identificao da fonte de recursos e do rgo responsvel por cada ao ou programa (80% dos planos), a no valorao do custo das aes (77%), e a ausncia de mecanismos ou critrios previstos para avaliar a implantao do plano (ou o alcance das metas). Um dos planos tinha 82 paginas, mas 73 eram de descrio da situao atual; outros apresentavam algumas metas quantificadas, mas sem relao com o corpo do plano e as aes previstas.
Os estudos de casos analisaram a qualidade do processo de planejamento e oramentao atravs da avaliao das seguintes caractersticas: incluso de objetivos claros no plano, detalhamento em programas e delineamento de estratgias, definio de metas quantitativas, definio de prazos para cada atividade, identificao de uma pessoa responsvel pela atividade, identificao da fonte de recursos e estimativa do custo ou gasto ligado s atividades, incluso de um mecanismo para avaliar a execuo do plano, e a correlao entre o plano e o oramento. Para cada um desses itens, o plano recebeu uma pontuao de 0 ou 1 dependendo do desempenho com relao ao critrio. A pontuao foi somada e convertida numa escala 0-1 conforme mostrado na Figura 2.3.
29

18

De maneira geral, o processo de planejamento e oramentao do SUS se mostra muito fragmentado, com baixa coerncia entre as vrias etapas do processo de planejamento. Tambm sobressai a pouca ateno ao detalhamento de estratgias concretas de ao. Um problema crtico porm no enfatizado o suficiente pelos entrevistados a ausncia de informao sobre o custo das aes e programas propostos. Nessa situao, o oramento ou o plano, ou ambos, correm o risco de virar pea de fico, com utilidade apenas de cumprir um requisito legal. Em vista dessa anlise, o processo de planejamento e oramentao se revela sofisticado na sua formalidade e seus instrumentos, porm truncado e desarticulado pela inconsistncia entre documentos e etapas do processo como um todo. A estrutura do oramento em geral se limita a itens/rubricas gerais, prejudicando a identificao de programas e aes prioritrios. Esta limitao dificulta o acompanhamento e a avaliao sistemticos da alocao de recursos e do processo de execuo do oramento. FIGURA 2.3: QUALIDADE DOS PLANOS DE SADE ESTADUAIS E MUNICIPAIS
0
Objetivos Detalhamento de Aes/ Estratgias Metas quantificadas Cronograma Estruturao em programas Mecanismo de avaliao de Cumprimentos de metas Valores orados Identificao de responsvel Identificao de fonte de recursos Mdia de pontos

0,2

0,4

0,6

0,8

1,2

Planos estaduais

Planos municipais

Elaborao do Oramento nas Unidades de Sade

Ausncia de autonomia e oramentao sem base: Nas unidades de sade, a disponibilidade de informaes financeiras e oramentrias varia dependendo do status da unidade como Unidade Oramentria30 e o grau de autonomia administrativa e financeira que ela possui. A maioria dos hospitais e unidades ambulatoriais de pequena escala no possui oramento prprio nem gerencia a maioria dos recursos financeiros que consome. Alm disso, a capacidade da sua gerncia de
Uma unidade oramentria uma unidade administrativa (por exemplo, um hospital) que recebe sua prpria alocao oramentria e gerencia pelo menos parte desse oramento. Os hospitais que no so uma unidade oramentria no possuem oramento prprio, e quase todos os insumos so comprados e pagos centralmente. No ultimo caso, as informaes sobre o gasto total do hospital no esto disponveis na unidade e so de difcil acesso.
30

19

monitorar e controlar os gastos varia bastante. Na amostra, apenas 43% dos hospitais e 15% das unidades ambulatoriais possuem seu prprio oramento. Porm, outros 30% dessas unidades possuem alguma informao financeira interna. Isso geralmente se limita verba de pronto pagamento para compras urgentes e pequenas, de manuteno emergencial, materiais de pequeno valor, etc. 26% dos hospitais e 55% das unidades ambulatoriais possuem pouca ou nenhuma informao financeira (Figura 2.4). Os hospitais com maior autonomia administrativa geralmente possuem um nvel bem mais alto de informaes financeiras, pois eles so considerados como Unidades Oramentrias e so responsveis pela execuo de seu prprio oramento. At em hospitais que so unidades oramentrias, os gerentes consideram como seu oramento apenas a parte que eles executam diretamente. Por exemplo, a maioria dos hospitais maiores gerencia no mximo o oramento para materiais (mas com freqncia excluindo os medicamentos) e contratos de servio de pequeno valor (por exemplo, de manuteno, limpeza e segurana), mas no a folha de pagamento. A falta de informao sobre os recursos humanos um problema na unidade de sade. A maioria das unidades no possui informao financeira ou oramentria sobre seus gastos com recursos humanos, pois eles so gerenciados e pagos pelo nvel central, com pouco ou nenhum envolvimento dos gerentes das unidades. Por este motivo, os gerentes normalmente consideram o gasto com recursos humanos como sendo externo ao oramento e fora de suas responsabilidades gerenciais. De maneira geral, os gerentes possuem poucas informaes sobre seu pessoal. Essa situao claramente limita a responsabilidade da unidade de sade pela gesto e controle de gastos. Apesar da folha de pagamento representar cerca de 60% dos custos totais, os gerentes geralmente consideram seus custos de produo como se no inclussem o gasto com recursos humanos. Outro ponto preocupante, que eles costumam usar esses valores altamente subestimados para a gerao de informaes de custos. FIGURA 2.4: NVEL DE INFORMAO FINANCEIRA NAS UNIDADES DE SADE31

100% 80% 60% 40% 20% 0%

H O SP H os IT pi AI ta S is H Fe os de pi ra ta is is Es H os ta pi du ta ai is s M un H ic os ip pi ai ta s U is N Pr ID iv AD ad ES os AM U BU nd LA Am T b. U Fe nd de Am ra is b. U Es nd ta Am du ai b. s M un ic ip ai s

Oramento prprio

Informao parcial

Sem informao

31 Informaes so consideradas parciais quando a unidade registra parte de suas despesas ou possui parte das informaes sobre suas despesas, por exemplo, envolvendo alguns itens de custo, porm no outros; a unidade pode ter informaes sobre o material adquirido diretamente, porm no sobre as compras feitas centralmente.

20

Gesto de custos: Nas unidades de sade a gesto efetiva de custos essencial para a gesto eficiente dos recursos alocados e para determinar a melhor alocao de recursos na etapa do oramento. Vrios hospitais grandes (24% da amostra) estabeleceram um sistema de apurao de custos, mas apenas dois municpios possuem dados sobre custos ou gastos por unidade de sade (Cuiab possui um sistema geral de contabilidade de custos instalado em suas unidades e o Rio de Janeiro utiliza um levantamento feito h algum tempo que estimou o gasto por unidade). Todos os hospitais que so Organizaes Sociais no Estado de So Paulo instalaram sistemas de contabilidade de custos.32 Esses sistemas so padronizados, permitindo a comparao dos custos entre as unidades. Entretanto, eles so excees prtica geral observada na grande maioria dos hospitais. A maioria das informaes de custo nessas unidades registra apenas os gastos globais diretos com materiais e recursos humanos.

EXECUO ORAMENTRIA
Grande variao na execuo oramentria das Secretarias: Os dados levantados atravs da pesquisa mostram variaes importantes na proporo de execuo do gasto medida em pontos diferentes do processo de execuo do oramento. Em mdia, os estados da nossa amostra gastaram 3% a mais do que sua alocao para despesas correntes, considerando a alocao inicial e final. A variao foi muito maior para as despesas de capital principalmente por causa das aprovaes durante o ano de despesas adicionais (includas como Final na Figura 2.5). Alguns estados registraram gastos substanciais, no previstos na alocao inicial, com pagamento de mdicos e pessoal contratado para as equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF) e Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Porm, de uma maneira geral constata-se que em media nos estados da amostra a execuo oramentria se deu em nveis satisfatrios: 91% dos recursos gastos e pagos no exerccio, ainda que com grandes variaes entre elementos de despesa. Contudo, vale lembrar que por conta dos prazos de licitao e de execuo oramentria, dificilmente a alocao de um exerccio pode ser integralmente gasta e paga no mesmo exerccio. A execuo oramentria no caso dos municpios mostra uma volatilidade maior em comparao com os estados (Figura 2.6). H na mdia um aumento de quase 15% entre a alocao inicial e a final para as despesas correntes. Mas a despesa paga foi sensivelmente inferior alocao na maioria dos municpios (com exceo de So Gonalo e Cuiab). Os motivos mais freqentes para essa defasagem so atrasos na liberao de recursos por parte do rgo financeiro (muitas vezes a Secretaria de Finanas), e o fato da cota dos ltimos dois meses ser liberada sem tempo hbil para a realizao de licitao. Alguns municpios informaram tambm ter dificuldade em empenhar todos os recursos disponveis por sua fragilidade administrativa, que resulta em atrasos nas aquisies e pagamentos. Em muitos municpios (inclusive alguns de grande porte como Manaus) as funes de compras e execuo oramentria esto centralizadas fora da Secretaria da Sade. Esta gerencia ento uma proporo pequena, ou nenhuma, de seus recursos; todos os empenhos e liquidaes so feitos pela
Uma Organizao Social de Sade (OSS) uma nova forma organizacional desenvolvida para a prestao de certos servios pblicos atravs de uma varianteda estratgia de terceirizao. Nesse modelo das OSS, o governo transfere recursos oramentrios para cobrir os custos de operao do hospital, mas a responsabilidade de administrar o dia a dia delegada a organizaes pr-qualificadas, normalmente filantrpicas. A Secretaria de Estado da Sade (SES) negocia e assina um contrato de desempenho com cada uma das organizaes gerenciadoras dos hospitais, concedendo a elas maior flexibilidade do que seus equivalentes nos hospitais tradicionais do estado, para gerenciar o hospital da maneira que consideram ser mais adequada para atingir as suas metas de desempenho. Em 2004, 16 hospitais pblicos em So Paulo eram administrados por uma OSS.
32

21

Secretaria de Finanas da Prefeitura. Como o agente comprador (ou seja, a Secretaria de Finanas) no conhece as necessidades do prestador de servios, a centralizao acarreta maior risco de inadequao ou atrasos nas compras de materiais contribuindo para compras de emergncia que geralmente custam muito mais. A pesquisa tambm mostra variaes importantes entre itens de despesa, com grandes aumentos entre a alocao Inicial e Final para Recursos Humanos (19%) e Transferncias para as Instituies Privadas No Lucrativas (pagamentos para prestadores de servio privados filantrpicos sob contrato com o SUS, - mais de 2000%). Em sentido inverso, a alocao para os insumos necessrios para a prestao direta dos servios de sade (por exemplo, materiais mdico hospitalares e medicamentos) foi reduzida em at 14%.33 Em geral, os itens diretamente relacionados prestao da assistncia apresentaram os nveis de execuo da despesa mais baixos (com 78.7% da alocao liquidada), materiais mdico-hospitalares (84.1%) e servios de terceiros para prestao de assistncia mdica (90%). A variao no caso das despesas de capital com freqncia muito grande, mais ainda no caso dos municpios. Na cidade de So Paulo, por exemplo, houve diferena muito grande entre o valor inicial (R$91 milhes), a alocao final (R$31 milhes) e o valor empenhado (R$13 milhes), respectivamente. Essas flutuaes se devem sua dependncia de recursos externos (cuja administrao geralmente centralizada); falta de planejamento adequado, e ao fato de que dotaes para investimentos so freqentemente realocadas ou canceladas durante o exerccio.
FIGURA 2.5: VARIAO NA ALOCAO E EXECUO ORAMENTRIAS DOS ESTADOS POR ELEMENTO DE DESPESA

250 230 210 190 170 150 130 110 90 70 50

Despesa corren t e

Pessoal Juros e e encargos engargos da d vida

Transf a inst . sem fins lucr at

Mat consumo (Total)

Medica - Mat. Medic o mentos hospitalar

Serv T erceiros (Total)

Outros Despesa Servi os de Capital terceiros

Final/Inicial

Empenhado /Inicial

Gasto /Inicial

Pago /Inicial

Observao: Alocao Inicial = 100

Os itens includos nessas categorias incluem pagamentos por internaes/AIH e servios ambulatoriais /SIA e para programas como o PSF e o PACS

33

22

FIGURA 2.6: VARIAO NA ALOCAO E EXECUO ORAMENTRIAS DOS MUNICPIOS POR ELEMENTO DE DESPESA 2002
150 140 130 120 110 100 90 80 70

1900 1700 1500 1300 1100 900 700 500 300 100

D ESPESA C O R R E NT E
F ina l / In ic ia l

Pe sso a l e e ncargo s

M a t c o n s u m o M e d ic a m e n to s M a t m d ic o - S e r v te r c e iro s S e rv m d ic o - S e r v P S F e (T o ta l) h o s p ita la re s ( T o ta l) h o s p ( S IH/S IA ) PAC S

E m p e nh a d o / In ic ia l L iq uid a d o / Inic ia l P a ga / In ic ia l

Transf a inst . no lucrat

DESPESA DE CAPITAL

Observao: Alocao Inicial: = 100

No conjunto, essas flutuaes indicam: (i) uma inadequao do oramento original s necessidades, manifesta nas flutuaes da prpria alocao (entre Inicial e Final). Isso tende a confirmar certo grau de arbitrariedade na elaborao do oramento o que parece ser mais pronunciado para os insumos diretamente relacionados prestao de servios; e (ii) dificuldades, especialmente para os municpios, de executar as despesas, resultando na baixa proporo de empenho, liquidao e pagamento da despesa. A dificuldade observada de se gastar o recurso orado indicativa de ineficincia no processo de execuo oramentria. Os motivos evidenciados na pesquisa variam, mas se devem tanto s caractersticas e exigncias do processo de execuo oramentria e compras, quanto fragilidade gerencial das secretarias, incluindo a mencionada dissociao entre os processos de planejamento e elaborao do oramento. Os fatores especficos incluem: (i) cortes ou contingenciamentos associados a uma queda na arrecadao de tributos e outras receitas; (ii) morosidade nos processos de licitao; (iii) demora na emisso da autorizao de pagamento uma vez liquidada a despesa; (iv) o monitoramento inadequado da execuo do oramento em relao ao plano; (v) atrasos na liberao de recursos para pagamento por parte da Secretaria da Fazenda;34 (vi) falta de planejamento adequado; e, (vii) a incapacidade de muitas secretarias em implantar um sistema gil de planejamento e execuo do gasto. Finalmente, a pesquisa identificou vrias limitaes institucionais e de informao para a execuo efetiva do oramento, incluindo a falta de pessoal qualificado, dados inadequados ou desatualizados, e uma estrutura oramentria inadequada (Figura 2.7).

34

Todos os estados mencionaram esse problema, com o atraso podendo atingir 2 meses ou mais no Amazonas.

23

FIGURA 2.7: PROBLEMAS MAIS CITADOS NA EXECUO ORAMENTRIA (% EM RELAO S RESPOSTAS DADAS) Estaduais Municipais
0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 %

Insuficincia de recursos humanos qualificados Dados sem relao com programas/aes Dados com periodicidade defasada Dados muito agregados, no permitem acompanhamento Dados em linguagem estritamente contbil Centralizao em outro rgo

Observao: A porcentagem das respostas das secretarias estaduais e municipais baseada em 3 estados e 15 municpios. O total excede 100% por causa das respostas de mltipla escolha.

Disponibilidade Limitada de informaes financeiras nas unidades de sade: A forma com a qual as unidades de sade executam seus oramentos depende em primeiro lugar do grau de autonomia financeira e administrativa de que usufruem. A disponibilidade de informaes financeiras relevantes varia consideravelmente dependendo do tipo de hospital, seu nvel de autonomia, seu porte e a existncia de um mecanismo que permitiria que ele receba recursos privados. Alm de enfraquecer a base de informaes necessria para elaborar propostas oramentrias slidas, a falta de dados sobre os custos reais de procedimentos e servios nas unidades de sade prejudica a anlise robusta da situao financeira dos hospitais. A importncia varivel dos recursos federais: O padro de receita de hospitais pblicos e privados do SUS varia de forma significativa entre os hospitais (Figura 2.8). A receita do oramento do governo mais importante para os hospitais municipais e menos para os federais. Os pagamentos federais atravs dos sistemas AIH e SIA correspondem a 35% da receita recebida pelos hospitais federais, 38% e 28% nos hospitais estaduais e municipais respectivamente, e 58% nos hospitais filantrpicos privados que possuem contratos com o SUS. Os hospitais privados contratados pelo SUS dependem mais de recursos federais do que os hospitais pblicos sub-nacionais. Esses ltimos recebem receita dos oramentos sub-nacionais. Entre os hospitais pblicos, 40% dos hospitais federais obtm receita de planos privados de sade e pacientes particulares, o que no acontece com nenhum dos hospitais estaduais e municipais da amostra.35 Como os pagamentos do SUS (AIH e SIA) no cobrem os custos da maioria dos servios,36 a alta dependncia dos hospitais filantrpicos dos pagamentos do SUS deixa-os numa situao vulnervel. Por exemplo, um ultra-som ginecolgico custa R$45, mas o reembolso do SUS de apenas R$7.
35

Isso devido a dois fatores: (i) a alta proporo de hospitais federais que atende funcionrios pblicos civis ou militares (cobertos por planos de sade), e (ii) a maioria dos hospitais federais so unidades de referncia freqentemente utilizadas por pacientes cobertos pelos planos de sade privados. 36 Tais pagamentos, porm podem cobrir o custo total dos procedimentos de alta complexidade. Veja De Matos, 2002: RFP n 003/99 Projeto REFORSUS e CNPQ Apurao dos custos de Procedimentos hospitalares: Alta e mdia complexidade; Dias et al., 2004; Banco Mundial, 2007, em fase de publicao).

24

Alguns hospitais filantrpicos esto atrasados vrios meses nos pagamentos a fornecedores, contribuies de previdncia social, e impostos. Para tentar contrabalanar em parte essa deficincia, esses hospitais derivam metade de sua receita de pacientes privados (cobertos por planos e particulares).37
FIGURA 2.8: COMPOSIO DA RECEITA DOS HOSPITAIS POR FONTE38

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Planos sade Transferncias AIH/SIA Tesouro

COMPARANDO AS DESPESAS SUB-NACIONAIS EM SADE

Distribuio desigual do gasto em sade per capita: Refletindo a capacidade fiscal de cada nvel de governo, o grau de priorizao do setor sade frente aos demais setores, a quantia transferida pelo Ministrio da Sade, e o tamanho da populao, o gasto em sade per capita varia consideravelmente entre os estados e municpios da nossa amostra (Figura 2.9). Entre os municpios as variaes so ainda maiores (Figura 2.10).39 As despesas financiadas atravs de recursos prprios variou entre R$24.23 (Parintins) e R$123.63 (Porto Alegre), uma variao de 510%. Mas o valor per capita das transferncias federais varia mais ainda, de R$16.69 em So Paulo para R$225.55 em Sobral, uma variao de 1350%. Essas variaes demonstram um nvel considervel de iniqidade no gasto per capita em sade e tambm na distribuio das transferncias federais. Em mdia, as transferncias federais representavam 27% do gasto estadual e 45.2% do gasto municipal.40 Como as transferncias federais tm tambm o papel de reduzir as desigualdades existentes, seria de se esperar que a
Uma grande parte dos hospitais pblicos recebe pagamentos referentes a AIH e SIA indiretamente. Eles esto embutidos nas dotaes oramentrias sempre que esses pagamentos so feitos via transferncias para os Fundos de Sade sub-nacionais. Informao sobre a composiopor fontes de financiamento (ou seja, federal vs. sub-nacional) no pode ser obtida ao nvel da unidade ou do Fundo. Consequentemente, os dados disponveis superestimam a receita de recursos locais e subestimam o tamanho das receitas provenientes de recursos federais. 38 Privado inclui 10 hospitais filantrpicos e 1 lucrativo, todos com contratos com o SUS. 39 Entre os estados o gasto per capita varia de R$58.54 (Rio de Janeiro) a R$225.69 (Amazonas); os recursos prprios variam entre R$34.29 (RJ) e R$185.50 (AM) e as transferncias federais variam entre R$16.46 (SP) e R$35.19 (AM). As variaes no nvel municipal vo de R$45.04 em Parintins at R$349.00 em Porto Alegre (dados de 2002) para o gasto total, uma variao de 770%. 40 Mdia no ponderada baseada em 5 estados e 17 municpios.
37

Fe de ra is Es ta du ai s M un ic ip ai s Pr iv ad os

25

proporo de transferncias federais fosse maior nos municpios de pequeno porte e mais pobres, em geral com uma capacidade baixa de arrecadao; porm isso no observado no estudo. Os dados indicam que vrios municpios, independentemente do porte, recebem mais recursos, por conseguirem alavancar os programas objetos de transferncias federais.
FIGURA 2.9: DESPESA ESTADUAL PER CAPITA EM SADE POR FONTE

250 200 150 100 50 0

G ro ss o na s Ce ar Ja ne iro Su az o do Pa ul o l S o e

Am

at o

de

G ra nd

Ri o

Transferncias Gasto prprio

FIGURA 2.10: DESPESA MUNICIPAL PER CAPITA EM SADE POR FONTE

400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 -

R$ /habitante

Ri o

So Paulo Rio de Janeiro Porto Alegre

Rondonpolis

So Gonalo

Paritins Barra do Bugres Natividade

Manaus

Fortaleza

Resende

Despesa Prpria

Transferncias

No cumprimento da Emenda Constitucional 29: A soluo encontrada pelo Brasil para atender preocupao de muito tempo da sociedade de que o setor pblico no estava gastando o suficiente na rea de sade foi criar uma Emenda Constitucional (em setembro de 2000) determinando que os estados e municpios devessem gastar 12% e 15% de seu oramento respectivamente em sade. A legislao exigia aumentos incrementais sobre os nveis de 1999. No entanto, muitos estados e municpios no vm cumprindo a emenda. Em 2003, por exemplo, o percentual mnimo que os estados deveriam gastar em mdia era de 10.5%, de acordo com a emenda. Mas o nvel mdio real

26

Canind

Cuiab

Pelotas

Sobral

Assis

Ivoti

foi de 8.6% (abaixo dos 9.9% exigidos em 2002).41 Apenas sete estados cumpriram ou ultrapassaram sua meta, enquanto que para nove outros a defasagem foi superior a dois pontos percentuais. Entre os estados da amostra, a mdia foi de 11.5% em 2002, puxada pelo estado do Amazonas, que informou gastar 25% de sua receita com sade. Todos os demais estados estavam aqum da meta exigida pela Emenda para aquele ano. No caso dos municpios da amostra, a proporo media de gastos em sade foi de 20.5% de sua receita, com 12 municpios gastando alm do mnimo de 15% exigido e cinco gastando abaixo (Figura 2.11). So Gonalo e Natividade gastaram mais com sade, alocando 39.8 e 33.1% respectivamente de sua receita.
FIGURA 2.11: PROPORO DO GASTO MUNICIPAL TOTAL EM SADE FRENTE EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29
4 5 .0 0 4 0 .0 0 3 5 .0 0 3 0 .0 0 2 5 .0 0 2 0 .0 0 1 5 .0 0 1 0 .0 0 5 .0 0 Manaus Rondonpolis Porto Alegre So Gonalo Natividade Fortaleza Pelotas Sobral Assis So Paulo Resende Canind Paritins Rio de Cuiab Barra do Ivoti

ALOCAO DE RECURSOS ORAMENTRIOS Embora o oramento aprovado devesse indicar as prioridades do governo em termos de alocao de recursos, a verdadeira composio do oramento s se torna clara depois que o mesmo inteiramente executado, em funo das deficincias na preparao do oramento e da significativa variao durante sua execuo, como discutido acima. Os dados sobre a

composio do oramento executado esto demonstrados nas Figuras 2.12 (para os estados) e 2.13 (para os municpios). No nenhuma surpresa que grande parte do gasto executado seja consumida pelos recursos humanos (44% em mdia para os estados e 40% para os municpios).42 O gasto em materiais de consumo e medicamentos so o segundo maior item. No entanto, a alta proporo de gastos no alocados e classificados como Outras Despesas Correntes nos documentos oramentrios mostra que muitos governos sub-nacionais mantm uma proporo significativa de seus oramentos setoriais sob itens gerais, facilitando possveis realocaes durante o exerccio. Isso ocorre especialmente nos municpios onde 44% dos gastos so classificados nesse elemento de despesa.43 Em dois estados, So Paulo e Rio de Janeiro, esse item responsvel por 60% dos gastos.

Fonte: MS/SIOPS 2002 e 2003; esses valores so medias para todos os estados da federao. Esta porcentagem sobe at 50-60% se o gasto com servios terceirizados for includo. 43 Algumas das diferenas observaadas entre os estados tambm podem ser atribudas falta de padronizao na classificao por elemento de despesa.
42

41

27

FIGURA 2.12: DISTRIBUIO DO GASTO ESTADUAL POR ELEMENTO DE DESPESA, 2002

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Mato Grosso Rio Grande do Sul Rio de Janeiro Amazonas So Paulo Cear 0% Outros Materiais Medicamentos Material Mdico Servios Terceirizados Servios Mdicos Pessoal e Encargos

Demais Despesas Correntes Outros Servios

FIGURA 2.13: DISTRIBUIO DO GASTO MUNICIPAL POR ELEMENTO DE DESPESA, 2002

Demais Despesas Correntes 43% Outros Servios 1%

Pessoal e Encargos 40% Servios Mdicos 2% Materiais Mdicos 1% Servios Terceirizados 9%

Outros MateriaisMedicamentos 3% 1% Fonte: Dados levantados da pesquisa

A anlise da alocao da despesa executada por atividade ou programa, populao alvo ou outro critrio finalstico dificultada pelo fato de que os demonstrativos oramentrios no discriminam a despesa com detalhe suficiente. Apenas no caso das secretarias estaduais foi possvel levantar o gasto nas principais subfunes (Figura 2.14). Esses dados mostram o predomnio da subfuno

28

Assistncia Hospitalar e Ambulatorial e das Outras Subfunes, (com cerca de 43% cada uma).44 Ambas so categorias muito abrangentes cujo contedo pode variar entre os diferentes estados. Esses dados revelam a inadequao da classificao oramentria atual. Por exemplo, duas categorias abrangentes - uma ambiguamente chamada de outra e uma segunda que abrange uma variedade de servios ambulatoriais e hospitalares so responsveis por quase todo o gasto. Alm disso, a separao das atividades e programas entre as subfunes da classificao oramentria no precisa; por exemplo, o gasto com pessoal envolvido em aes bsicas em geral no est registrado na subfuno Ateno Bsica. Este gasto registrado em categorias mais amplas que incluem todo o gasto feito com pessoal. Em resumo, o alto nvel de agregao do gasto por subfuno, aliado falta de padronizao na classificao por programa, dificulta a anlise rigorosa da alocao para ateno bsica, entre programas e entre as muitas unidades de sade, e portanto no permite avaliar com preciso a eficincia alocativa da distribuio dos recursos.
FIGURA 2.14: DISTRIBUIO DO GASTO EM SADE DOS ESTADOS POR SUBFUNO
100% 80% 60% 40% Vigilncia Sanitria 20% 0%
as ro ss o ne iro az on do Su l

Outras Subfunes Alimentao e Nutrio Vigilncia Epidemiolgica

Suporte Profiltico e Teraputico Assistncia Hospitalar e Ambulatorial Ateno Bsica

Am

Ja R io G

at o

de

Composio do oramento executado no nvel da unidade de sade: A composio dos gastos varia consideravelmente entre os hospitais de tipos e caractersticas diferentes (Figura 2.15). O gasto com pessoal sempre predominante, representando em torno de 50% do gasto total, mas aumentando para 60% se os servios terceirizados forem includos. A proporo de gastos com pessoal contratado maior entre os hospitais municipais (61%) e federais (59%), e menor nas unidades estaduais, onde o grau de terceirizao maior. Isso pode refletir as condies fiscais em geral mais restritivas dos estados.45

A ateno bsica recebe dotaes mais baixas (entre 2% e 9%) em parte porque os estados no so responsveis pela organizao e prestao da ateno bsica. Esta uma funo do municpio. 45 Os estados podem enfrentar limites legais para o gasto com recursos humanos (como parte da receita lquida corrente) conforme especificado pela Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF, 2000). A LRF estabelece padres novos, mais transparentes, e responsveis de gesto pblica e especialmente de gesto fiscal. Entre outras coisas, a lei probe que as instituies pblicas gastem mais do que a sua receita num perodo de trs anos, e limita o gasto com recursos humanos dos governos federais, estaduais e municipais a um mximo de 50% (pelo primeiro ano) e 60% (pelo segundo e terceiro ano) da receita lquida corrente.

44

io

ra nd

29

O gasto com materiais e medicamentos o segundo maior item, sendo responsvel por cerca de 20% do gasto total. Sua proporo em relao ao gasto geral varia entre 17% nos hospitais federais e municipais, e 24% nos hospitais filantrpicos. Esse valor geralmente no inclui os medicamentos e outros materiais fornecidos gratuitamente aos hospitais pelo Ministrio da Sade ou outros rgos pblicos.46 Dependendo do ano, o valor desses fornecimentos pode ser considervel.

MONITORAMENTO E CONTROLE
Fraco monitoramento e controle por parte das secretarias: Os estados e municpios utilizam sistemas distintos, embora comparveis, de informao e acompanhamento do oramento. A finalidade desses sistemas basicamente a mesma: verificar se a execuo oramentria obedece legislao em vigor e monitorar a execuo oramentria em suas varias fases. Alguns estados e municpios inovam, criando novos instrumentos ou modificando os sistemas padronizados. A cidade de So Paulo, por exemplo, desenvolveu o Sade em Contas um instrumento para divulgao dos resultados da Secretaria de Sade.
FIGURA 2.15: COMPOSIO DA DESPESA DOS HOSPITAIS DA AMOSTRA POR ELEMENTO DE DESPESA 2002, EM %
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Fe de ra is Es ta du ai s M un ic ip ai s Pr iv ad os O SS

Outras Despesas Outros Materiais Mat Mdico-Hospit Medicamentos Outros Servios Servios Mdicos Pessoal Terceirizado Pessoal & Encargos

Em geral, a efetividade do acompanhamento e controle da execuo oramentria limitada, freqentemente devido baixa capacidade gerencial das secretarias de sade (por exemplo, por insuficincia de recursos humanos qualificados conforme mencionado por metade dos municpios da amostra). Conforme sugerido acima, a apresentao dos dados disponveis inadequada (por exemplo, muito agregada e de forma no quantificada, sem anlise ou discusso das atividades ou servios realizados ou dos fatores que afetam a sua produo). O monitoramento, quando ele feito, freqentemente tem a periodicidade defasada em relao ao ocorrido. De maneira geral, as secretarias demonstram nfase limitada no controle contbil-financeiro e pouca utilizao dos dados disponveis para fins gerenciais ou de avaliao interna.

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Na maioria dos casos eles no so registrados como gastos.

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A prestao de contas envolve mltiplos destinatrios e documentos, o que pode levar duplicao de atividades e um alto nus administrativo.47 A utilizao da prestao de contas enquanto instrumento de avaliao interna da gesto no constitui uma prtica corrente dos estados ou municpios.48 Na legislao do SUS o Relatrio de Gesto salientado como um dos principais documentos de prestao de contas. No entanto, esses relatrios geralmente no detalham os programas e aes prioritrias, apresentando apenas resultados quantitativos de produo. A nica exceo em nvel estadual foi observada no Estado do Rio Grande do Sul, onde os resultados sobre o desempenho e os indicadores de impacto (por exemplo, mortalidade infantil ou outros indicadores de estado de sade so mencionados. Contudo, esses indicadores no so correlacionados com os objetivos e metas definidas no Plano/Agenda de Sade. Ao longo da dcada de 1990 o SUS exigiu que se instalassem nos estados e nos municpios departamentos de auditoria, controle e avaliao das aes e servios de sade. O objetivo declarado dessas unidades de garantir a eficcia das aes e servios de sade. Todos os estados da amostra dispem de uma unidade administrativa responsvel por estas funes. Entre os municpios da amostra, cinco ainda precisam estabelecer essas unidades: Parintins, Resende, Barra do Bugres, Pelotas e Ivoti. Quando essas unidades so efetivamente operacionais elas quase sempre se limitam reviso e auditoria de contas mdicas (AIHs) e/ou contas financeiras, e raramente realizam atividades de avaliao de resultados em termos de impacto ou eficcia das intervenes. Alm disso, enfrentam dificuldades no seu funcionamento, como o nmero insuficiente de auditores ou auditores com qualificao/treinamento insuficiente, a inexistncia de controle de qualidade nas unidades de sade e recursos financeiros inadequados. Um relatrio do Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria do Ministrio da Sade de 1999 mencionava tambm dificuldades de acesso geogrfico em alguns Estados; fragmentao dos sistemas de informaes; no priorizao dessas atividades pelos diferentes setores das Secretarias Estaduais de Sade; e ausncia de instrumentos apropriados de monitoramento. Em geral, as atribuies das unidades so definidas de modo bastante vago. Por exemplo, no caso do Amazonas as funes incluem controle, avaliao, superviso e auditoria. Controle de gastos nas unidades de sade: De maneira geral, o nvel de controle que as unidades de sade tm sobre seu gasto precrio e limitado, e baseado principalmente nos documentos e relatrios exigidos pelo sistema oramentrio. Na maioria dos casos, pouco uso se faz internamente dessa informao e com freqncia o diretor da unidade no tem familiaridade e no usa os demonstrativos financeiros elaborados. Em algumas unidades de sade, principalmente as menores, o gasto com recursos humanos, por exemplo, no sequer do conhecimento da direo da unidade ( gerenciado centralmente pelas secretarias de finanas ou administrao). Conforme mencionado acima, quando o hospital no uma Unidade Oramentria oficial, e, portanto no possui oramento prprio, pouca informao registrada sobre seus gastos, j que estes so executados centralmente. O nvel da informao financeira disponvel varia conforme a esfera da unidade de sade. Pelo fato de serem Unidades Oramentrias, todos os hospitais federais da amostra tm informaes oramentrias. Entre os hospitais estaduais, 46% possuem seu prprio oramento, mas 23% no
No caso dos estados, relatrios so emitidos para o SIAFI; Balancetes de Prestao de Contas e Processos de Pagamentos so elaborados mensalmente para as Secretarias de Finanas ou do Tesouro e/ou o Tribunal de Contas do Estado (TCE) e para a Assemblia Legislativa; e Relatrios Administrativos e outros so encaminhados para o Conselho de Sade e o Ministrio da Sade. O Balano Geral do Fundo de Sade Municipal apresentado anualmente para o Tribunal de Contas da Unio (TCU). 48 Apenas o Rio Grande do Sul e Mato Grosso declararam possuir um processo de reviso para avaliar as prticas gerenciais e os resultados.
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dispem de nenhuma informao. Os demais hospitais gerenciados pelo estado possuem apenas informaes parciais sobre elementos de despesas. Dos hospitais municipais, 62% no tm praticamente nenhuma informao sobre receita ou despesa. Isto se explica porque em muitos municpios o gasto das unidades de sade gerenciado centralmente. Todos os hospitais privados, como de se esperar, tm informao financeira total ou ao menos parcial. No caso de unidades ambulatoriais estaduais e municipais, 85% no tm um oramento e 55% no dispe de dados financeiros organizados sistematicamente. A maioria dessas unidades no elabora relatrios financeiros e oramentrios. Excees interessantes so os casos do municpio de Cuiab, que implantou um sistema de custos em cada unidade de sade de sua rede (Quadro 2.2) e as Organizaes Sociais do Estado de So Paulo que implantaram um sistema de custos em cada hospital.49 QUADRO 2.2: UM SISTEMA DE APURAO DE CUSTOS EM NVEL MUNICIPAL: CUIAB O municpio de Cuiab o nico da amostra e um dos poucos em nvel nacional a ter implantado um sistema integrado de apurao de custos que cobre todas as unidades de sade prprias. O sistema oferece informaes detalhadas sobre o gasto direto por elemento de despesa para cada unidade de sade da rede e para os principais departamentos do nvel central. O resumo desses dados apresentado na tabela a seguir, e permite, por exemplo, uma anlise invivel na maioria dos estados e municpios: a anlise da distribuio do gasto entre atividades meio (de apoio) e atividades fim. Observa-se que o nvel central responde por 27,5% do gasto da secretaria, dos quais 15,7% correspondem s unidades de apoio administrativo e 11,8% s atividades de coordenao e superviso tcnica e aquelas atividades tcnicas realizadas em nvel central. Essa porcentagem sugere um peso grande das atividades meio e do nvel central. As unidades ambulatoriais respondem por 40% do gasto total, sendo a maior parte para a ateno bsica. As 18 Unidades do Programa de Sade da Famlia, que no esto na tabela, contribuem com cerca de 1/3 do custo da rede bsica (7.5% do gasto total). O nico hospital municipal responde por mais 1/3 do gasto total. A ateno secundria e terciria, incluindo ateno hospitalar e diagnstica ambulatorial, recebe quase 50% do gasto total do municpio. Essa proporo de gastos alta considerando que na distribuio de responsabilidades do SUS, os municpios tm a seu cargo principalmente a ateno bsica.
TOTAL Nvel Central Administrativo Coordenadorias e reas tcnicas Unidades Ambulat. Bsicas Unidades Ambulat. de Referncia Hospital Total 8.897 6.887 14.423 9.207 18.626 58.039 % 15,3 11,9 24,8 15,9 32,1 100,0 PESSOAL 86,14% 84,39% 77,07% 81,22% 66,13% 76,48% MATERIAIS DE CONSUMO 6,09% 11,16% 18,60% 12,52% 20,40% 15,40% SERVIOS DE TERCEIROS 7,76% 4,34% 4,33% 6,26% 13,47% 8,07%

Dados em R$ mil, 2001. Fonte: Relatrios de custos da SMS de Cuiab. Fonte: Compilado pelos autores com base em dados coletados na pesquisa.

Os hospitais OSS (Organizaes Sociais) so instalaes pblicas gerenciadas por organizaes privadas sem fins lucrativos. Uma avaliao desse modelo est disponvel em: Banco Mundial, (publicao prevista 2007).

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EXECUO DE TRANSFERNCIAS FEDERAIS

Dificuldade de previso do fluxo de transferncias federais: As flutuaes nos montantes oramentrios se repetem no caso das transferncias recebidas do Governo Federal, com diferenas importantes ao nvel da alocao (Atualizada x Orada) e do montante efetivamente recebido. A Tabela 2.1 demonstra que no caso das Secretarias de Estado, a Receita Atualizada para 2002 (equivalente alocao final) representou apenas 66% da orada inicialmente, e a Realizada foi 50% maior que a Atualizada, sendo quase igual inicialmente orada. A grande disperso observada nas dotaes sugere dificuldades para os estados e municpios planejarem, alocarem e acompanharem os recursos recebidos do governo federal. TABELA 2.1: VARIAO MDIA NA ALOCAO ORAMENTRIA DOS ESTADOS RECEITA DE TRANSFERNCIAS FEDERAIS EM 2002, EM % Variao media em % * Receita Atualizada / Receita Realizada / Orada Orada Mdia dos Estados* 66.42 98.42 Amazonas Mato Grosso Rio de Janeiro So Paulo 100 13.90 59.80 91.97 100 67.90 61.31 164.49

Fonte: Relatrios e SIOPS 2002 dos estados, considerando apenas o total das Transferncias Regulares e Automticas; o Cear no relatou as receitas de transferncia, e o Rio Grande do Sul no informou ao SIOPS nesse ano. * Mdia no ponderada, entre os estados que apresentaram valores no nulos.

Dados sobre transferncias a municpios esto mais facilmente disponveis e permitem uma anlise melhor do desempenho da execuo das transferncias federais. As transferncias para os Fundos Municipais de Sade representam uma fonte importante de recursos disposio dos municpios, especialmente para aqueles menos beneficiados pelos critrios automticos de distribuio da arrecadao entre nveis de governo. Somente nos municpios de Resende, So Paulo e Cuiab, os recursos prprios representaram mais da metade dos recursos gerenciados pelo Fundo Municipal.50 Como mostra a Tabela 2.2, quase todos os programas federais que receberam recursos atravs de transferncias tiveram uma diferena na sua receita atualizada com relao receita orada, na maioria dos casos inferior a 15%.51 A receita realizada (fundos efetivamente recebidos durante o ano), por sua vez, variou bastante dependendo do programa: entre 108.3% da receita orada (no caso das AIHs destinadas populao local 52 e 46.4% para o Programa de Combate s Carncias Nutricionais.

Conforme ilustrado na Figura 1.2, um Fundo Municipal de Sade um fundo estabelecido por lei onde todos os recursos financeiros gastos em sade no municpio devem ser consolidados e gerenciados independente de sua fonte (receita prpria e transferncias de governos estaduais ou federais). 51 Os gastos estaduais e municipais em programas federais so financiados no apenas pelas transferncias federais, mas tambm pelas transferncias estaduais (para alguns municpios) e pelos recursos prprios do estado ou municpio. 52 A cota de AIH alocada a um municpio em particular (ou estado) inclui dois componentes: um calculado a partir da populao local (ou seja, a populao que reside no municpio) e o outro baseado nos pacientes que moram em outros municpios (e encaminhados formalmente ou que procuraram o servio por iniciativa prpria).

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O nvel de execuo dos recursos transferidos tambm variou consideravelmente entre os municpios e programas (Figura 2.16). Mesmo que o nvel mdio de execuo de recursos tenha variado dentro de uma escala aceitvel de 80-100%, a disperso observada entre os municpios foi grande com um desvio padro de 25-40%. Gastar mais significa que o municpio est gastando parte de seus prprios recursos no programa, enquanto que gastar menos significa que o montante original foi cortado ou que o municpio no conseguiu executar os recursos federais disponveis. Para alguns programas as transferncias realizadas foram maiores do que o montante orado. Em geral, o gasto menor foi explicado pelos cortes e congelamentos no oramento (Rio Grande do Sul), atrasos nas transferncias federais (Rio Grande do Sul, Mato Grosso e Cear), e dificuldades de revisar o cronograma do que foi planejado (Rio Grande do Sul). TABELA 2.2: VARIAO MDIA NA EXECUO ORAMENTRIA DOS MUNICPIOS RECEITA DE TRANSFERNCIAS FEDERAIS EM 2002, EM %
Variao mdia em % * Total Transferncias do SUS - Fundo a Fundo Piso de Ateno Bsica Fixo (PAB Fixo) Piso de Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) Programa de Sade da Famlia (PSF) PACS - Agentes Comunitrios da Sade Epidemiologia e Controle de Doenas Farmcia Bsica Carncias Nutricionais Vigilncia Sanitria SIA Populao Prpria SIH Populao Prpria SIA/SIH municpios no habilitados na NOAS Atualizada / Orada 98.55 80.98 92.05 76.05 100.77 95.49 78.19 66.05 98.92 96.82 89.25 85.74

Realizada / Orada 92.99 84.06 92.39 80.28 106.20 92.36 81.86 46.40 97.33 90.60 108.28 89.86

Fonte: Anexo XVIII (SIOPS 2002 dos municpios, considerando apenas as Transferncias Regulares e Automticas).

FIGURA 2.16: VARIAES NA EXECUO DAS RECEITAS MUNICIPAIS DE TRANSFERNCIAS POR PROGRAMA, 2002
160 140 120 100 80 60 40 20 0
Transf SUS fundo a fundo PAB f ixo PAB varivel PSF PACS Epidemiologia cont r. das Farm bsica Carncias nut r Vig sanit SIA pop prpria SIH pop prpria SIA/SIH mun hab NOAS Receit a t ot al adm diret a

Observao: Mdia e Desvio Padro da % da execuo das receitas de transferncias.

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Monitoramento deficiente das transferncias federais e gastos com programas: A grande disperso observada quanto ao nvel de execuo oramentria evidencia uma grande variedade de problemas: (i) diversidade de situaes de estados e municpios quanto situao de habilitao no SUS (gesto plena do sistema vs. gesto da ateno bsica); (ii) inadequao do processo de planejamento e oramentao, levando a alteraes substanciais dos montantes no decorrer do exerccio; (iii) baixa capacidade dos estados e principalmente de muitos municpios na execuo dos recursos disponveis; (iv) atrasos e alteraes freqentes nos repasses pelo Ministrio da Sade; e (v) comunicao deficiente entre o Ministrio da Sade e a Secretaria de Sade local. Com relao a este ultimo ponto, os recursos muitas vezes so recebidos por outra secretaria ou pelo gabinete da prefeitura e isso no comunicado Secretaria da Sade. Alm disso, alguns municpios reclamaram de no terem sido informados sobre cortes ou contingncias por parte do Ministrio da Sade, mesmo que esses cortes implicassem numa reviso dos planos e s vezes uma modificao das metas acordadas entre o municpio e o Ministrio da Sade correspondentes aos recursos transferidos. Um fator adicional diz respeito prpria qualidade e disponibilidade dos dados. Dados sobre transferncias relacionadas a programas especficos estavam faltando para vrios estados e municpios da amostra num dado exerccio. Essas dificuldades so em parte devido classificao inadequada do oramento por programa. Qualquer tentativa de rastrear as transferncias federais por programa especfico e estimar o gasto total nesses programas prejudicada pelo fato de que a classificao do oramento dos estados e municpios muitas vezes no inclui os programas e intervenes federais cobertos por essas transferncias.53 Alm disso, h certa inconsistncia entre dados obtidos de fontes distintas (oramento, SIOPS, relatrios, etc.). Parte dessa inconsistncia se deve ao registro dos fluxos financeiros ora por regime de competncia (de acordo com o perodo de referncia ou aquisio), ora por regime de caixa (baseados no pagamento), sem que o regime adotado seja explicitado. Tambm se observa uma falta de homogeneidade ou clareza quanto ao conceito do dado informado de receita ou despesa (Orada X Atualizada X Realizada X Empenhada X Liquidada X Paga). Em resumo, essas dificuldades tornam virtualmente impossvel saber com preciso quanto foi efetivamente gasto em um programa determinado. Uma anlise mais detalhada da execuo de quatro programas nacionais em cinco municpios (para os quais havia mais dados disponveis) confirmou os achados acima.54 No caso dos programas PSF e PACS, o gasto municipal registrado no oramento, permitindo uma estimativa do gasto total nesses programas consolidado atravs dos nveis municipal e federal. Este no o caso para outros programas, que em geral no recebem alocaes especficas nos oramentos municipais; as informaes disponveis nesse caso, portanto se referem apenas execuo das transferncias federais. Nos municpios que dispem de informaes sobre o seu gasto com o PSF, a Figura 2.17 demonstra que o valor do gasto nesse programa freqentemente bem maior do que o montante recebido do governo federal: de 150% em Rondonpolis para 810% em Cuiab. Isto est de acordo com a poltica federal na qual as transferncias federais financiam apenas parte do programa e fornecem um incentivo para os municpios contriburem com seus prprios recursos. No caso do PACS, apenas Cuiab e Fortaleza demonstram um gasto superior receita realizada, e ainda assim em

Excees incluem o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), e alguns outros programas especficos. 54 Essa anlise concentrou-se em quatro programas (Sade da Famlia/PSF, Agentes Comunitrios/PACS, Combate s Carncias Nutricionais/PCCN e Atendimento Bsico/PAB) em cinco municpios (Barra do Bugres, Cuiab, Manaus, Fortaleza e Rondonpolis), escolhidos em funo do maior detalhamento de seus dados.

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proporo bem pequena. Isso indica que muitos municpios vem o programa PSF como um bom investimento e uma estratgia central para estruturar sua rede de atendimento bsica. Mas, conforme demonstrado na Figura 2.16, as taxas de execuo mostram variaes importantes entre programas e municpios. Finalmente, a Figura 2.18 mostra que a despesa per capita para esses programas varia de forma significativa.55 No caso do PSF o gasto variou de R$3 em Manaus para R$50 em Cuiab, e variou ainda mais no caso do PCCN (de R$0.30 em Cuiab at R$270 na Barra do Bugres). A variao da despesa per capita se deve a vrios fatores: o escopo dos servios prestados, a cobertura populacional do programa, a eficincia na sua implementao, e discrepncias nos dados ou na unidade de mensurao.56 Novamente, a falta de dados e de uniformidade na definio e mensurao das variveis dificulta as tentativas de avaliar e comparar o desempenho dos programas financiados com recursos federais.
FIGURA 2.17: RAZO DESPESA EMPENHADA /RECEITA REALIZADA DE TRANSFERNCIAS, PROGRAMAS E MUNICPIOS SELECIONADOS
9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 PSF PACS PAB fixo PCCN Barra do Bugres Rondonpolis Manaus Cuiab Fortaleza

FIGURA 2.18: GASTO MUNICIPAL PER CAPITA, PROGRAMAS FEDERAIS E MUNICPIOS SELECIONADOS
200 175 150 125 100 75 50 25 0 PSF PACS PCCN PAB fixo Barra do Bugres Rondonpolis Manaus Cuib Fortaleza

Em muitos casos, a cobertura registrada est baseada numa medida padronizada de cobertura por equipe (populao cadastrada) ao invs do nmero de pessoas efetivamente cobertas pelas equipes. Esta ltima medida pode ser maior ou menor que a populao cadastrada. 56 Por exemplo, alguns municpios informam gastos por populao cadastrada no programa, enquanto outros consideram a populao efetivamente coberta atravs de visitas regulares e atividades dos programas.

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RESUMO DA AVALIAO
De forma semelhante a outros setores e instituies brasileiras, o processo de planejamento e oramentao do SUS estruturado e formalizado e est baseado em legislao abundante e regulamentos detalhados. Contudo, sua complexidade e burocracia limitam a utilidade dessas funes como ferramentas de gesto efetivas. O Quadro 2.3 mostra algumas das questes inerentes ao SUS e os mecanismos gerais da administrao pblica que restringem a efetividade do processo de planejamento e oramentao. Todas as secretarias estaduais e municipais preparam um plano de sade anual; porm, eles so feitos mais para cumprir as exigncias legais do que para o prprio planejamento. Portanto, a utilidade desses planos limitada. Existe uma dissociao considervel entre as prioridades estabelecidas pelo SUS e aquelas das secretarias estaduais e municipais de sade. Os motivos mais freqentemente citados para as deficincias no planejamento da sade so: falta de instrumentos locais para a identificao de problemas, pouco tempo para a preparao do plano, adoo simples dos programas e prioridades do Ministrio da Sade mesmo que esses no correspondam s prioridades crticas dos prprios estados e municpios, e programas e atividades fragmentados e desarticulados. O planejamento fraco no nvel da secretaria e como resultado, mais ainda nas unidades de sade. QUADRO 2.3: Administrao Pblica e Gesto do SUS Muitos dos problemas demonstrados aqui so resultados do sistema brasileiro de administrao pblica de planejamento, oramentao e gesto, e os gerentes da rea de sade tm pouco poder para resolv-los. Outros so especficos organizao e operao do SUS, cuja complexidade organizacional e regulamentao burocratizada contribuem para as dificuldades mencionadas. Primeiro, os municpios precisam cumprir com muitas exigncias burocrticas para a habilitao sob as condies estipuladas na NOAS de 01/01. Muitos municpios pequenos (que so a maioria dos 5500 municpios no pas) possuem baixa capacidade gerencial e enfrentam dificuldades enormes para atender a essas exigncias. A parceria com outros municpios (atravs da formao de consrcios municipais) tem sido uma estratgia utilizada em vrias regies, mas surgem dificuldades a partir das rivalidades polticas e o carter autnomo da gesto municipal. Em segundo lugar, as polticas e gesto de recursos humanos so inadequadas, ambas por causa da legislao geral rgida que as governa, e por causa da centralizao, levando falta de uma estrutura de incentivos adequada. Em terceiro lugar, a influncia poltica no planejamento e no estabelecimento de prioridades freqente, conforme informado pelos gerentes municipais. Quarto, os municpios tm a responsabilidade de oferecer e cadastrar certos equipamentos mdicos, mas em muitos casos no possuem recursos humanos qualificados para oper-los. Quinto, vrias secretarias estaduais de sade que deveriam assumir as responsabilidades dos municpios ainda no habilitados em alguma modalidade de gesto plena tm dificuldades de cumprir esse papel. Finalmente, o papel das autoridades regionais (como a Coordenao de Ateno Bsica Regional) no claro nem bem entendido.
Fonte: Autores

A natureza precria do planejamento na rea de sade, no nvel da secretaria e das unidades de sade, complica a elaborao eficaz do oramento. Como o contedo dos planos setoriais traduzido para propostas oramentrias com montantes especficos dedicados a cada categoria do oramento, a baixa qualidade do planejamento implica que os oramentos anuais no reflitam reas prioritrias. Alm disso, os oramentos dos anos anteriores so freqentemente utilizados para nortear a formulao do oramento atual, permitindo a continuao da alocao ineficiente de recursos para reas de baixa prioridade ou impacto simplesmente por conta da inrcia. Mesmo

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quando os planos definem programas ou prioridades especficas, muitas vezes elas no recebem dotaes especficas de recursos no oramento, pois a alocao do oramento freqentemente encontra-se num nvel de agregao maior. As principais dificuldades na elaborao do oramento conforme identificadas pelos estados e municpios so: informaes desatualizadas sobre custos ou falta delas, falta de recursos humanos qualificados para elaborar os oramentos, e insuficincia de dados financeiros de base (linha de base) para nortear um processo detalhado de elaborao do oramento. Sem uma elaborao apropriada do oramento, a execuo deste tambm se torna ineficiente e de baixa qualidade. A execuo do oramento entre as secretarias de estado sofre uma variao muito grande. Embora grande parte dos recursos (mais de 90%) sejam gastos e pagos durante o exerccio, existem variaes grandes entre os diversos itens. Esse problema mais grave entre os municpios, os quais tm dificuldades em empenhar os recursos disponveis devido baixa capacidade administrativa. A variao no gasto de capital maior, em parte devido dependncia do financiamento externo, que administrado centralmente, e sofre com as deficincias do planejamento de longo prazo. O resultado desses problemas uma distribuio extremamente desigual do gasto em sade per capita e da qualidade dos servios entre os diferentes estados e municpios, independente da tentativa das transferncias federais de tornar mais eqitativa a distribuio de recursos na rea da sade. Mesmo quando os recursos so suficientes, a ausncia de monitoramento e mecanismos de controle adequados leva ao desperdcio, perda de equipamentos mdicos e medicamentos comprados, e uma qualidade ainda mais baixa e desigual dos servios de sade. Mais especificamente, a pesquisa revela as seguintes deficincias nos processos de planejamento, oramentao e execuo do oramento: O processo de planejamento truncado, com pouca coerncia e articulao entre os vrios documentos, entre as etapas do planejamento, e entre os diferentes atores participantes do processo na administrao pblica. O exerccio de planejamento e os produtos correspondentes so geralmente esquecidos depois de servir o seu propsito legal (ou seja, apresentados no devido prazo). Dados estratgicos e financeiros necessrios para desenvolver planos e oramentos so muitas vezes centralizados na Secretaria de Finanas e do Planejamento e no esto disponveis Secretaria de Sade e muito menos aos gerentes de unidades de sade. Em resumo, as propostas de planos e oramentos no esto bem articuladas. Os planos apresentam objetivos e metas, mas raramente definem estratgias e aes articuladas para alcan-los. Em muitos casos, os planos constituem simples declaraes de intenes e no constituem diretrizes que orientem e permitam alcanar os objetivos polticos desejados. A ausncia de parmetros de custo que possam embasar a previso de recursos necessrios para a implementao dos programas faz com que os valores utilizados sejam baseados nos gastos do ano anterior. Essa prtica ameaa a prpria validade do processo oramentrio. Mudanas significativas entre a alocao oramentria inicial e os recursos que finalmente so disponibilizados limitam a utilidade do planejamento e da previso financeira. A execuo do oramento no est associada com o plano, por causa da reduo entre as dotaes iniciais e finais devido a cortes e contingenciamento na liberao dos recursos. Os atrasos freqentes na liberao dos recursos financeiros dificultam a otimizao na sua utilizao (quando a sua disponibilidade conhecida). Alguns dos recursos congelados

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podem ser liberados apenas no final do ano, deixando pouco tempo para serem gastos de forma eficaz. Na prtica, a liberao dos recursos oramentrios durante o exerccio se inicia em maro e termina em novembro. A imprevisibilidade e atraso na liberao dos recursos tambm se aplicam s transferncias federais. Os municpios relatam baixa capacidade de execuo oramentria devido falta de recursos humanos qualificados. Os gerentes das unidades de sade gozam de autoridade limitada e tm pouco conhecimento sobre gastos em suas unidades. Ao nvel das secretarias, o sistema de monitoramento do oramento foca mais primordialmente no cumprimento dos requisitos e padres legais e no controle financeiro. Pouca ateno dada avaliao dos resultados obtidos. O monitoramento praticamente inexistente nas unidades de sade. Por causa dos mltiplos mecanismos de pagamento no SUS, existem vrias prestaes de contas e elaborao de relatrios em paralelo, parte das quais esto associadas a programas pequenos com recursos limitados. Isso consome recursos e tempo considervel e, portanto aumenta os custos administrativos. A disponibilidade de dados suficientemente desagregados sobre a execuo do oramento limitada, e isto dificulta o rastreamento da utilizao dos recursos orados, incluindo as transferncias federais, e a avaliao de sua eficincia e efetividade.

Qualquer tentativa de melhorar a eficincia do gasto em sade e aumentar a qualidade dos servios de sade deve comear com melhorias no processo de planejamento, com a articulao entre os planos, a elaborao e a execuo do oramento. Deficincias nessas reas repercutem no sistema de sade como um todo e prejudicam a qualidade do atendimento, levando o Brasil a ter gastos relativamente altos per capita para um pas de renda alta-mdia mas com indicadores de sade medocres. Com a melhoria do planejamento e oramentao, o Brasil poder alavancar os recursos atualmente disponveis na rea de sade e conseguir resultados muito melhores.

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3. GESTO DE INSUMOS MATERIAIS

A gesto de materiais e medicamentos, equipamentos e instalaes envolve transferir materiais da fonte (fabricante) ao usurio (unidade de sade, enfermaria, sala cirrgica) e sua disponibilizao ltima (para um paciente, programa ou servio). A gesto de materiais visa: fornecer os itens corretos, na quantidade correta, para o lugar correto, na hora certa, pelo preo correto (mais baixo).57 A gesto de materiais envolve, portanto a compra, distribuio, estocagem, oramentao, controle e processamento. A gesto de materiais serve um propsito duplo. Primeiro ela proporciona maior eficincia na utilizao dos recursos orados. Em segundo lugar, ela retro-alimenta a elaborao do oramento o planejamento, e pode ajudar a orientar as decises de polticas visando maior eficincia na compra e distribuio de materiais e medicamentos, melhor manuteno, utilizao e compra de equipamentos e instalaes, e a utilizao mais eficiente dos recursos humanos. Em conjunto com um planejamento e oramentao mais slidos, uma melhor gesto de materiais pode contribuir para melhorar a qualidade e eficincia dos servios de sade, e num ciclo virtuoso, a melhora na gesto de materiais pode por sua vez fornecer as ferramentas para um planejamento e oramentao mais fortes. A qualidade do atendimento depende bastante da disponibilidade de insumos materiais adequados, incluindo medicamentos e outros materiais e equipamentos mdicos. O fornecimento e qualidade desses insumos, por sua vez, so determinados pela adequao do planejamento de recursos, a eficincia do processo pblico de compra, e a capacidade da unidade gerenciar esses insumos, inclusive a manuteno de equipamentos. Um princpio orientador de compras pblicas a economia: a aquisio de bens (e servios) com especificaes definidas, em tempo hbil, e ao menor custo. Uma empresa privada que opera com base na maximizao do lucro possui um incentivo embutido para assegurar a economia de suas compras. Entretanto, esse incentivo tende a ser mais fraco nos rgos do setor pblico. Como a compra pblica cria oportunidades de corrupo, os governos desenvolvem um conjunto elaborado de regras e regulamentao para minimizar a corrupo, que pode provocar resultados indesejveis como preos de licitao mais altos e qualidade mais baixa de bens e servios pelo preo pago. Em muitos casos, porm, essas regras elaboradas costumam atrasar o tempo mdio de durao de um processo de compra, s vezes desestimulando os fornecedores em potencial a participarem do processo de licitao. De forma semelhante gesto de recursos humanos discutida no prximo captulo, o desejo legtimo de limitar o desperdcio e m utilizao de recursos pblicos atravs do processo de compras muitas vezes leva a processos rgidos e pesados que comprometem seriamente a eficincia e pontualidade da prestao de servios. A complexidade de um processo tpico de compras aumenta a importncia do planejamento futuro. Contudo, essa funo tipicamente fraca entre os governos de pases em desenvolvimento, que no possuem informaes em tempo hbil sobre a situao dos estoques ou a necessidade de materiais e equipamentos por parte das unidades de sade. O fortalecimento dessa capacidade, como parte do desenvolvimento da capacidade geral de planejamento, contribuiria para tornar a compra de bens e servios mais eficiente tambm.

Kowalski-Dickow Associates and the Association of Healthcare Resource & Materials Management, Managing Hospital Materials Management. Kowalski-Dickow Associates 1997, p.5.

57

40

Este captulo analisa as principais reas da gesto de insumos materiais: materiais e medicamentos, equipamentos e instalaes.58 Cada seo apresenta as questes principais identificadas pela pesquisa em cada rea de gesto de materiais. A ltima seo fornece concluses abrangentes quanto ao sistema geral de gesto de insumos e, por extenso, tambm para a eficincia do sistema de sade.

MATERIAIS E MEDICAMENTOS
A gesto de materiais no setor sade desde sua aquisio at sua utilizao consome uma parte significativa de recursos financeiros (em torno de 20% do total). Portanto, muito importante assegurar o controle efetivo deste processo para evitar custos desnecessrios e manter uma qualidade adequada da ateno. Esta seo analisa o processo de compras e licitao, a gesto e controle de estoques, e a utilizao de verba de adiantamento utilizada para compras pequenas.

Compras e Licitao Secretarias de Sade

Em geral, cabe s Secretarias de Sade a responsabilidade de autorizar a compra de materiais e medicamentos, assim como a contratao de servios e, em menor grau, a compra de equipamentos. No caso de equipamentos, a responsabilidade pela autorizao freqentemente localizada em outra secretaria, por exemplo, a Secretaria de Finanas ou de Administrao. Quanto a licitaes em geral, existe apenas um caso entre os municpios da amostra onde a autorizao para compras dada por outra secretaria (em Barra do Bugres, pela Secretaria de Finanas). J a realizao das compras pode estar a cargo da Secretaria da Sade (So Paulo, Parintins, Porto Alegre, Manaus, Cuiab e Ivoti) ou de outra secretaria como a Secretaria de Administrao (Barra do Bugres, Sobral, Rondonpolis e Assis). A legislao sobre licitaes prev vrias modalidades para a aquisio de materiais e contratao de servios. O custo total determina os procedimentos e prazos especficos: Concorrncia Pblica: este o mtodo mais completo e rigoroso de licitao, exigindo habilitao preliminar dos concorrentes e prazos maiores. Esse mtodo obrigatrio para compras e contratos com valores superiores a R$ 650,000 (US$ 302,300). Tomada de Preos: este um mtodo intermedirio, reservado para quantias entre R$80,000 e R$650,000. Carta convite/chamada para licitaes: esta uma forma mais simples de licitao, na qual pelo menos trs fornecedores so convidados para apresentar propostas; ela utilizada para compras entre R$8,000 e R$80,000. Compra Direta: esse o mtodo mais simples, reservado para compras e servios de pequeno valor (inferiores a R$8,000). Prego: utilizado principalmente para compras em larga escala de mercadorias relativamente padronizadas.

58

A gesto de pessoal o assunto do Captulo 4.

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Modalidades de compras: A Tabela 3.1 apresenta a distribuio das vrias modalidades de compras utilizadas pelas secretarias municipais em nossa amostra. Os dados baseados nos 699 processos de compras realizados pelos municpios da amostra indicam que as secretarias realizam um grande nmero de compras pequenas, porem gastam a maior parte do recurso disponvel na modalidade mais rigorosa de licitao, a concorrncia. TABELA 3.1: DISTRIBUIO DAS COMPRAS DAS SECRETARIAS DE SADE POR MODALIDADE
MTODO Compra Direta Convite Tomada de Preo Concorrncia QUANTIDADE MDIA POR SECRETARIA 576 93 21 9 VALOR TOTAL (R$) 5,152,400 17,966,334 14,892,784 57,884,269 VALOR MDIO (R$) 2,233 38,554 141,836 226,318

Atrasos no processo de concorrncia: O prazo necessrio aos processos de compras varia bastante dependendo da modalidade (as mais rigorosas tm prazos legais maiores e exigem mais tempo de preparao e execuo), da agilidade administrativa, e da qualidade do planejamento das prprias secretarias, alm de outros fatores. Na mdia, esses processos costumam levar entre 1 ms e meio e 5 meses e meio, de acordo com as informaes coletadas. No Mato Grosso, por exemplo, leva 4 meses para a aquisio de material de escritrio e material de limpeza; no Cear, de 1 a 2 meses para a compra de equipamentos hospitalares; e nos municpios varia de 2 meses (Cuiab e Ivoti) a 5 meses (Resende) para material hospitalar. A longa durao dos processos de licitao atrasa a execuo do oramento. Segundo relatado pelas secretarias, a morosidade do processo de licitao tambm costuma provocar atrasos na celebrao de contratos e na prestao de servios. Esses atrasos so mais freqentes para materiais mdicos e hospitalares (1 estado e 3 municpios), materiais gerais (1 estado e 2 municpios), e medicamentos e servios de manuteno (1 municpio cada). Entre os municpios, a freqncia de atrasos para a aquisio de materiais foi de 47%, sendo mais freqentes para materiais mdico-hospitalares (Tabela 3.2). Esses atrasos verificados, por sua vez, resultam em desabastecimento parcial ou temporrio, dificuldades na dispensao de medicamentos aos pacientes, baixa qualidade/resolutividade dos servios ofertados, a suspenso desses servios ou a realizao de compras de emergncia. Os prazos e exigncias das modalidades mais completas de licitao, e a freqncia desses atrasos, levam as unidades a adotar estratgias para contornar essas dificuldades; por exemplo, quebrando uma compra em vrias de valor menor (o que no permitido pela legislao, mas acaba ocorrendo com freqncia), ou conseguindo dispensa de licitao frente a uma situao de emergncia (o que permite utilizar os mtodos de compra direta). Na pesquisa, os motivos mais comuns para a dispensa de licitao foram: atraso na licitao, situao de emergncia, anulao de licitao anterior devido falta de propostas, irregularidade na licitao, ou cumprimento de uma ordem judicial. Esta ltima em geral o resultado do questionamento judicial de um ofertante que se sentiu prejudicado no processo, e pode paralisar o processo de compra completamente durante meses ou at anos.

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TABELA 3.2: INCIDNCIA DE ATRASOS NAS COMPRAS DE MATERIAIS NAS SECRETARIAS MUNICIPAIS TIPO % Materiais Gerais Materiais Mdicos Medicamentos Sem relato de atrasos 17.7 23.5 5.8 53.0

A padronizao de materiais e medicamentos59 adotada por dois estados (Mato Grosso e Cear) e oito secretarias municipais. A adoo da padronizao parece ser mais comum entre os municpios maiores. Todas as secretarias que declaram fazer uso da padronizao tambm afirmam que o controle do recebimento dos bens e servios realizado de acordo com essa padronizao. Muitos estados e municpios adotam a lista de medicamentos bsicos do Ministrio da Sade, seja como referncia ou integralmente.

Unidades de Sade
Autonomia para compras: A maioria dos hospitais (75%) tem autonomia para comprar seus materiais e contratar servios: nos 25% restantes, existe um rgo central da secretaria (no necessariamente a secretaria de sade) que realiza as compras. Esse o caso principalmente para hospitais federais, estaduais e privados, mas no para os hospitais municipais onde as compras so feitas em outro rgo da administrao municipal. J no caso de equipamentos esta autonomia bem mais reduzida; apenas 39% dos hospitais na amostra tm a competncia para adquiri-los. A Tabela 3.3 mostra que essa autonomia varia muito de acordo com a esfera do hospital: todos os hospitais federais e privados so responsveis por realizarem suas compras de materiais e servios, contra 85% e 24% dos hospitais estaduais e municipais, respectivamente. Isso indica o alto grau de centralizao administrativa e financeira que prevalece na maioria dos municpios. A maioria dos hospitais costuma fazer compras freqentes de tamanho ou montante limitada para simplificar os processos de aquisio. Entre os hospitais que realizaram compras no perodo, as modalidades mais utilizadas foram a compra direta (53%), tomada de preos (24%) e carta convite/chamada para licitao (18%). Esses dados indicam um grande nmero de pequenas compras. Em termos de valor, a carta convite e a tomada de preos respondem por 38% do total cada uma, enquanto que a compra direta representa 13%. Oitenta e dois por cento dos hospitais trabalham com padronizao de materiais e medicamentos, sendo esse um fator favorvel no controle da qualidade e dos custos, pois permite reduzir o nmero de itens em estoque e torna o processo de compra mais competitivo em funo das economias de escala.

A padronizao implica na definio de uma lista de materiais e medicamentos comprados com freqncia, definindo o volume e embalagem. Isso reduz o nmero de itens e tipos de embalagens, e, portanto simplifica a gesto do estoque.

59

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TABELA 3.3: RESPONSABILIDADE PELA COMPRA DE MATERIAIS E SERVIOS NOS HOSPITAIS

QUEM AUTORIZA FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL FILANTROP LUCRATIVO

rgo/Setor Externo Diretor Geral Diretor Administrativo Setor de Compras Setor/Unidade Usuria Outro No Responderam

0.0 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0

30.8 76.9 38.5 0.0 0.0 15.4 0.0

76.5 35.3 11 .8 11.8 0.0 5.9 0.0

0.0 61.5 38.5 15.4 0.0 15.4 0.0

0.0 50.0 0.0 50.0 0.0 0.0 0.0

Note: As colunas no somam 100% por causa das respostas de mltipla escolha.

Atrasos no processo de compras: Os efeitos da lentido no processo de compras e dos atrasos resultantes so mais evidentes em nvel das unidades de sade do que nas secretarias de sade, por serem as unidades diretamente responsveis pela prestao de servios. Entre os hospitais da amostra, a freqncia de atrasos na compra ou entrega de materiais foi de 71%, sendo de 61% para medicamentos, 57% para materiais mdico-hospitalares, 32% para outros materiais e 27% nos servios de manuteno (Figura 3.1). Esses problemas so mais freqentes entre os hospitais municipais e estaduais, e menos freqentes entre os hospitais lucrativos da amostra.60 Especificamente, 82% dos hospitais municipais enfrentam atrasos no abastecimento de medicamentos no decorrer do ano e 65% atrasos na compra de materiais mdico-hospitalares. Entre os hospitais nos quais foi possvel identificar o motivo do atraso, para a maioria (54%) o principal motivo estava relacionado com o processo licitatrio em si (prazos pr-fixados, atrasos, burocracia, dificuldade em cumprir as exigncias); 23% dos casos relatados estavam relacionados a uma gesto inadequada (com previso inadequada de necessidades e falta de controle do estoque); e em outros 23% o problema estava relacionado com atrasos ou falta de pagamento aos fornecedores.
FIGURA 3.1: FREQNCIA DE ATRASOS NO ABASTECIMENTO DE MATERIAIS E SERVIOS EM HOSPITAIS (% DE HOSPITAIS PESQUISADOS)

0
Materiais Gerais

25

50

75

100

Materiais Medico-Hospital

Federais Estaduais Municipais Filantrpicos Lucrativos

Medicamentos

Servio de Manuteno

Outros Servios

60

Observe que o nmero pequeno de hospitais privados na amostra no permite concluses confiveis.

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Conseqncias dos atrasos: No surpresa que os atrasos nas compras resultam em conseqncias indesejveis para a prestao de servios. Dos hospitais que informaram terem enfrentado problemas de atraso nas compras ou entrega de materiais ou servios, 89% recorreram a compras de emergncia, em volumes pequenos e a preos quase sempre maiores. 48% tambm recorreram a remanejamentos ou emprstimos de outras unidades (que precisam ser retornados em espcie quando os estoques forem recebidos). A principal conseqncia desses atrasos foi a prpria falta do material (registrada em 88% dos casos), que por sua vez obrigou ao adiamento ou suspenso do servio prestado (por exemplo, o cancelamento de cirurgias em 20% dos casos), ou uma queda na qualidade do atendimento. Esta ltima foi relatada em 23% dos hospitais. Tambm foram mencionados transtornos administrativos associados situao de emergncia. Compras de emergncia, por serem feitas em geral em pequenas quantidades e em estabelecimentos de varejo, resultam em preos sensivelmente maiores do que as compras programadas. Embora exista uma variao nesse aumento de preo, ele alcana facilmente 20% para materiais de consumo em geral e 30 a 40% para medicamentos. Controle de qualidade e desempenho na gesto de contratos: A tendncia de terceirizar servios de diagnsticos e de apoio tem aumentado a importncia da gesto de contratos nos hospitais. A pesquisa revela fragilidades na gesto e superviso dos contratos de terceirizao especialmente em termos do pouco uso e acompanhamento das metas de desempenho. Cinqenta por cento dos contratos so administrados considerando as metas quantitativas e qualitativas e prazos; 14% consideram as metas quantitativas e prazos. Apenas 5% dos contratos prevem indicadores de qualidade amarrados prestao dos servios, e apenas 11% dos contratos prevem sanes pelo descumprimento de clusulas contratuais. No foi possvel quantificar a freqncia do descumprimento contratual, mas h evidncias de que seja bastante comum, levando a prejuzos para a qualidade do atendimento (por exemplo, no caso de limpeza inadequada) e a custos desnecessrios.

Gesto e Controle de Estoques Secretarias de Sade

Aps a compra de medicamentos e materiais, o prximo passo no processo o de armazenagem e gesto de estoques. A estocagem dos materiais organizada hierarquicamente na maioria dos estados e municpios e com nveis variveis de centralizao. Todas as secretarias de estado e a maioria das municipais possuem um almoxarifado central para o estoque de quase todos os materiais, fornecendo ao nvel central e tambm em toda ou parte da rede de unidades. Porm, tambm existem almoxarifados descentralizados (por exemplo, nos nveis regionais e nas unidades de sade). No outro extremo, alguns municpios possuem um almoxarifado nico central, que distribui os materiais a todos os setores e unidades (isso ocorre em muitos municpios pequenos). O tamanho desses almoxarifados varia consideravelmente, de menos de 100 itens para vrios milhares. Na maioria dos casos, as condies da rea fsica do almoxarifado so adequadas; o problema principal relatado pelos respondentes foi espao insuficiente. A maioria das secretarias realiza regularmente um inventrio (por exemplo, por contagem fsica) do estoque para fins de controle e verificao, porm com freqncia varivel: anualmente (2 estados e 4 municpios), semestralmente (1 estado e 1 municpio), trimestralmente (3 municpios) ou mensalmente (1 estado e 3 municpios). O controle de estoque informatizado em todos os estados,61 mas em apenas 1/3 dos municpios. Surpreendentemente alguns municpios de tamanho mdio-pequeno adotaram um sistema computadorizado, enquanto que municpios maiores no o fizeram. De maneira geral, a requisio de materiais e medicamentos feita pela unidade de sade,
61

So Paulo no respondeu pergunta na pesquisa.

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distrito, ou programa, mediante o preenchimento de um formulrio. As excees so o municpio de Sobral que utiliza distribuio regular automtica e Assis que utiliza uma Planilha de Estoque Mnimo. Poucas secretarias encontraram diferenas significativas entre a quantidade registrada no controle de estoque e o levantamento fsico (inventrio), o que surpreende frente experincia pessoal dos pesquisadores.62 Uma causa freqente de desvios o registro inadequado nas fichas de prateleira (quando o registro manual). As medidas tomadas so em geral estritamente administrativas (reviso do processo); em nenhum caso houve responsabilizao de pessoas ou punio de responsveis. Poucos estados contam com uma rotina de acompanhamento da validade dos materiais em estoque. A maioria dos municpios relatou manter algum tipo de controle. Entretanto, no ltimo ano, quantidades significativas de medicamentos com prazo de validade vencido foram incineradas em Mato Grosso e Amazonas, e nos municpios de Barra do Bugres, Manaus, Rondonpolis e Cuiab, ou devolvidos (Ivoti), o que sugere que esses controles no so eficazes. Os estados e municpios recebem doaes de medicamentos (e alguns outros materiais e equipamentos) do governo federal (e do governo estadual no caso dos municpios). Essas doaes ou cesses so muitas vezes de valor significativo. Por exemplo, em um municpio no Estado de So Paulo, do gasto total anual com medicamentos para 2003, 31% foram adquiridos utilizando os recursos do municpio, e 63% e 6% foram doados pela Secretaria de Sade e o Ministrio da Sade respectivamente. Como regra geral o valor correspondente a essas cesses em espcie apenas registrado no almoxarifado, no sendo contabilizado como entrada de recursos ou includo no gasto (pois no registrado no fluxo oramentrio-financeiro). A conseqncia disso que a despesa de sade dos municpios registrada atravs do SIOPS63 subestimada por no contemplar essas transferncias.64

Unidades de Sade
Instalaes fsicas inadequadas para armazenagem: A pesquisa tambm identificou vrios problemas significativos nas unidades de sade. A maioria dos hospitais pesquisados (83%) possui seu prprio almoxarifado, que armazena principalmente materiais mdicos (86%) e medicamentos (80%). Entretanto, das unidades que possuem uma rea de almoxarifado prpria, 23% no apresentam condies adequadas de estocagem (por exemplo, falta de espao, poeira, infiltrao e mveis inadequados). importante notar a fragilidade especial dos hospitais municipais, dos quais 24% no possuem almoxarifado prprio e dentre os que possuem 41% no tm condies adequadas de armazenagem. Deficiente controle de estoques: 89% dos hospitais que possuem rea de estoque realizam um inventrio fsico pelo menos uma vez ao ano. No ltimo inventrio realizado antes da pesquisa, diferenas considerveis foram encontradas entre as quantidades registradas nos controles de
62 Discrepncias foram relatadas apenas no Mato Grosso (Materiais Gerais), Amazonas (Materiais Mdicohospitalares e Medicamentos) e Sobral (Materiais Mdico-hospitalares e Medicamentos). No foi possvel conduzir verificaes adicionais por amostragem nos armazns das secretarias. 63 O SIOPS (Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade) um sistema de informao implementado recentemente para acompanhar e consolidar as despesas de sade nos rgos pblicos diferentes. Ele fornece informaes mais detalhadas relacionadas aos gastos com programas do que o principal sistema oramentrio. 64 Mas essa despesa , registrada pelo rgo que fez a doao ou transferncia (o Ministrio da Sade na maioria dos casos).

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estoque e a contagem fsica: 20% dos hospitais relataram desvios no estoque de medicamentos, 13% no de materiais mdicos e 11% no de materiais gerais. Isso sugere uma m gesto de estoques. As diferenas variam bastante em termos de magnitude. Embora a maioria dos hospitais tenha relatado perdas de valor relativamente baixo, outros relataram desvios de at 50% do volume do estoque. Como no caso dos almoxarifados das secretarias relatado acima, a principal causa dessas discrepncias o registro inadequado nas fichas de prateleiras (por exemplo, com erros ou registros desatualizados). As medidas tomadas nessas situaes so puramente administrativas (por exemplo, reviso do processo em 20% das unidades e inquritos administrativas em 5%). Nenhuma medida punitiva foi registrada. Entre as unidades ambulatoriais pesquisadas 75% possuem almoxarifado prprio, as restantes sendo abastecidas por almoxarifados centrais; em 30% dos casos o sistema de controle de estoque informatizado. 80% das unidades que possuem almoxarifado realizam inventrio pelo menos uma vez ao ano, mas novamente, os controles existentes so inadequados e os inventrios apresentam desvios significativos: 15% nos medicamentos e 10% nos materiais mdicos. Somente em 5% das unidades foi tomado algum tipo de ao corretiva, normalmente a reviso do processo; em nenhum caso foi instalado inqurito administrativo. As condies de armazenamento so muitas vezes inadequadas e com controle reduzido: em algumas unidades o estoque de medicamentos fica na sala de curativos em um armrio destrancado. Em outra unidade quando chega um novo lote de medicamentos, os mdicos emitem receitas e retiram pessoalmente os medicamentos, sem que se tenha controle de sua utilizao. No foi possvel saber se isso uma prtica comum em outras unidades. Os atrasos no abastecimento ocorrem com freqncia semelhante aos hospitais, ocasionando falta de materiais mdico-hospitalares para 10% dos estabelecimentos, de medicamentos para 30%, e de materiais gerais para 20%. Nas unidades onde ocorreram atrasos a principal soluo encontrada foi o remanejamento de materiais de outras unidades (em 50% dos casos) e compras de emergncia em 10% dos casos. 15% delas tiveram seus servios suspensos at a resoluo do problema. Portanto, os dados da pesquisa indicam que a gesto dos estoques deficiente na maioria das secretarias e unidades de sade devido infra-estrutura e controles inadequados. Atrasos e desabastecimento so comuns, e o controle de qualidade raro. Esses problemas muitas vezes resultam na interrupo do servio, reduzindo a qualidade do atendimento.

Gesto e Controle de Medicamentos pelas Unidades de Sade

O valor gasto com medicamentos representa cerca de 10% do gasto hospitalar em mdia no Brasil.65 A maneira como eles so gerenciados nos hospitais pode ter impactos importantes nas despesas e na qualidade de atendimento. Evidncia e causas de desperdcio: A maioria dos hospitais conta com uma farmcia para a armazenagem e distribuio de medicamentos. A existncia de estoques intermedirios nas diferentes alas ou setores do hospital (45% dos hospitais) representa mais problemas de controle de estoque e de qualidade. Esses estoques intermedirios tm, em muitos casos, um nvel de controle muito reduzido. Por exemplo, apenas em 18% dos hospitais feita uma verificao peridica desses estoques, e em 16% dos hospitais no h nenhum controle sobre esses sub-almoxarifados. Um motivo importante de problemas e desperdcios de medicamentos a discordncia entre os medicamentos comprados e os prescritos pelo corpo clnico. 27% dos hospitais informaram que
65

Essa proporo parece ser baixa de acordo com os padres internacionais, mas devemos lembrar que os hospitais recebem quantias significativas de medicamentos diretamente do Ministrio da Sade. Infelizmente, essas dotaes de medicamentos no so registradas sistematicamente.

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parte dos medicamentos existentes na farmcia no adequada aos tratamentos ministrados ou no so os usualmente prescritos pelos mdicos. Isso ocorre principalmente quando no existem formulrios padronizados para medicamentos (30% dos hospitais), quando a padronizao existente no seguida pelos mdicos, quando os hospitais no so responsveis diretamente pela aquisio dos medicamentos (isto , quando a compra centralizada em algum rgo central), ou quando os mdicos no so consultados para a escolha dos medicamentos a serem comprados. Considerando as deficincias existentes, pode-se dizer que a gesto farmacutica nos hospitais ainda muito precria. Os mecanismos de distribuio e dispensao dos medicamentos aos pacientes tambm contribuem para o desperdcio: apenas 25% dos hospitais pesquisados adotam o sistema de dose unitria,66 sendo que essa proporo mnima entre os hospitais municipais (6% contra 45-50% dos hospitais estaduais e federais). Para os demais, comum a distribuio na embalagem em que o medicamento comercializado, e a entrega do que sobrou ao paciente (mesmo que no seja necessria a continuidade do tratamento em casa), ou sua inutilizao ou perda, quando da alta do paciente. Sendo essa prtica largamente seguida, de se supor que o desperdcio decorrente seja importante, embora no seja possvel quantific-lo com preciso com base nas informaes existentes. As evidncias parciais e no rigorosas obtidas em alguns hospitais que adotaram o sistema de dose unitria sugerem uma diferena em torno de 20% no gasto com medicamentos entre os dois sistemas de dispensao.67 Finalmente, uma proporo significativa dos medicamentos comprada ou entregue no hospital no caso de compra centralizada ou cesso com prazo de validade prximo do vencimento. 2% apenas dos hospitais indicaram ser este um problema importante, mas provvel que esse dado subestime a importncia do problema, j que muitas unidades no acompanham os prazos de validade. Ms condies de armazenamento tambm contribuem para perdas significativas em 7% dos hospitais. A falta de medicamentos nas unidades constitui um problema srio, tendo sido apontado por muitas unidades de sade (Quadro 3.1). Mas por outro lado, no caso em que os medicamentos prescritos so entregues aos pacientes para tratamento em casa (na alta hospitalar ou em ambulatrio), ocorre com certa freqncia a venda de medicamentos pelos pacientes. No momento no existe um mecanismo de controle dessa distoro, e no h informao que permita dimensionar esse problema freqente. A adoo do Carto SUS 68 dever minimizar esse problema, permitindo o registro da passagem de um paciente por cada unidade de sade.

O sistema de dose unitria consiste na embalagem e distribuio de drogas para pacientes internados de acordo com a prescrio diria de medicamentos, diferentemente da prtica prevalente de entregar os medicamentos aos setores de internao em sua embalagem comercial e volume correspondente. O sistema de dose unitria uma prtica padro nos pases de renda alta, mas no muito utilizado nos hospitais brasileiros. 67 Isso est de acordo com os estudos internacionais, que apontam para redues de custo entre 8% e 32%. 68 O Carto SUS um programa novo em implantao, onde todo usurio do SUS recebe um carto de identificao numaunidade do SUS. O carto utilizado para registrar os servios prestados e permite o rastreamento dos pacientes pelo sistema.

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O problema do acesso ao medicamento no SUS conhecido e tem merecido especial ateno por parte das autoridades de sade. Esta pesquisa vem confirmar a gravidade do problema, pois 27% dos hospitais registraram a falta ou insuficincia da quantidade de medicamentos para atender demanda. Nesses casos, a famlia do paciente obrigada a adquirir o medicamento na farmcia mais prxima. Infelizmente, no foi possvel estimar a proporo de pacientes atendidos que no receberam o medicamento prescrito, pois o sistema de informao das unidades no registra isso. A PNAD 1998, entretanto oferece dados interessantes e coerentes com os desta pesquisa. Dos pacientes internados em hospital pblico, 2,5% pagaram pelo atendimento o que proibido pela legislao do SUS e 42% pagaram totalmente ou parcialmente pela sua medicao. As propores so semelhantes para o atendimento ambulatorial ou diagnstico /teraputico em hospitais pblicos (1.2% pagaram pelo atendimento e 40,5% por medicamentos). Porm, as propores so sensivelmente mais altas nos prestadores privados do SUS: 48% pagaram por medicamento em internao e 56% em atendimento ambulatorial. Sendo a PNAD anterior a esta pesquisa, provvel que o problema tenha sido reduzido nos ltimos anos com a adoo ou expanso de programas federais e estaduais de distribuio e acesso a medicamentos bsicos e especiais. De qualquer forma, as duas pesquisas parecem consistentes em ordem de grandeza, embora a abordagem de usar entrevistas com pacientes atendidos sem dvida mais adequada para dimensionar o problema. A insuficincia de disponibilidade de medicamentos nas unidades do SUS constitui um problema grave por duas razes; primeiro, porque coloca em risco a continuidade e efetividade do tratamento, se a famlia no tiver condies de adquirir o medicamento necessrio; segundo, ela equivale a transferir para a famlia do paciente parte do custo do tratamento, criando uma carga financeira pesada e ameaando a equidade do sistema. Portanto, a inconsistncia entre a realidade de pacientes em unidades do SUS terem que pagar por parte do seu tratamento, e o princpio de gratuidade do SUS se torna evidente no caso do gasto com medicamentos. Fonte: Autores

QUADRO 3.1: A QUESTO DA DISPONIBILIDADE E ACESSO AOS MEDICAMENTOS

Verba de adiantamento/ Pronto Pagamento: A despesa realizada atravs de adiantamento ou verba de pronto pagamento bastante freqente nas unidades de sade. Essa verba utilizada para comprar produtos e servios de baixo valor que no requeiram licitao, e funcionam como um fundo rotativo que alimentado periodicamente (geralmente todo ms). Todas as secretarias de sade fazem uso regular da verba de adiantamento. A utilizao mais comum para compra de materiais e medicamentos numa situao de emergncia, contratao de servios no clnicos (por exemplo, manuteno) e para o pagamento de trabalhadores temporrios e transporte. Na maioria das secretarias, esse recurso gerenciado e controlado atravs da necessidade de prestao de contas de acordo com regras especficas (ou seja, baseado na apresentao de recibos e justificativas). Embora um fundo rotativo seja um dos poucos instrumentos que garantem autonomia e agilidade administrativa, ele tambm facilita o desvio de recursos. O nmero de fundos de pronto pagamento, alm das quantias envolvidas, altamente varivel. Por exemplo, nas Secretarias de sade dos estados do Rio Grande do Sul e Mato Grosso, existem 162 e 70 fundos rotativos, respectivamente. Os recursos podem ser ligados a programas, departamentos e unidades de sade especficas. No nvel municipal, 7 secretarias (So Paulo, So Gonalo, Resende, Porto Alegre, Manaus, Cuiab e Assis) relatam a utilizao regular de fundos rotativos de pronto pagamento embora as restantes tambm apliquem esse mecanismo. O valor anual desses adiantamentos baixo, representando entre 0.1% (Manaus) e 1.8% (em Resende) das despesas da secretaria municipal. O nmero de

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fundos varia entre 15 (em Porto Alegre) e 94 (em Cuiab), sem relao com o montante do oramento da secretaria ou o porte do municpio. A utilizao dessas verbas de pronto pagamento muito comum nas unidades de sade. Nas unidades menores o mtodo mais comum para comprar insumos e contratar servios que no so fornecidos pelo nvel central da secretaria. Mas as unidades possuem um incentivo adicional para utilizar esses pagamentos: eles so o mtodo preferido para contornar as exigncias da licitao e fazer frente a situaes de emergncia. A pesquisa revela que 59% dos hospitais e 25% das unidades ambulatoriais fazem uso regular de verba de adiantamento/pronto pagamento. Ela geralmente utilizada para fazer compras em situaes de emergncia: 41% para a compra de medicamentos e 36% para outros materiais. Nas unidades ambulatoriais, o valor mdio anual das compras efetuadas por esse mecanismo de R$ 4,000. As compras diretas e/ou realizadas com verba de pronto pagamento so de baixo valor e quase sempre realizadas junto a varejistas, a preos substancialmente maiores do que compras realizadas em lotes maiores diretamente no atacadista. Apesar disso, em vista da morosidade e a rigidez dos processos de compra e aquisio mais formalizados, as unidades consideram o adiantamento e pronto pagamento como um mtodo til para suprir suas necessidades de maneira adequada.

GESTO DE EQUIPAMENTO E INSTALAES

Os equipamentos e instalaes imobilizados em estabelecimentos de sade representam um investimento considervel, e so insumos crticos para muitos tratamentos. Condies inadequadas de funcionamento dos equipamentos e instalaes podem resultar em prejuzo para a qualidade dos servios prestados e para a prpria segurana dos pacientes. Esta subseo relata os achados da pesquisa relacionados aquisio e manuteno dos equipamentos.

Aquisio de Equipamentos e Instalaes

Dificuldade de planejamento de recursos para compras grandes de equipamentos: O planejamento e aquisio de equipamentos para unidades de sade so em geral centralizados nas secretarias de sade, e s vezes em outras secretarias (como o Gabinete da Prefeitura, ou a Secretaria de Finanas). A aquisio de equipamentos muitas vezes depende da oportunidade e disponibilidade de recursos especficos, no raro ligados existncia de um financiamento internacional ou emendas legislao federal (Lei Oramentria Anual por exemplo). Esse contexto configura situaes em que pode no haver recurso para aquisio de novos equipamentos por muitos anos e em seguida um montante alto de recursos que precisam ser gastos a curto prazo. Com isso freqente que a aquisio se d de modo centralizado, em grandes quantidades destinadas a mltiplas unidades de sade, e de acordo com regras impostas pelo financiador. Essa situao resulta muitas vezes na inadequao dos equipamentos adquiridos frente necessidade real e especfica de cada servio ou unidade. Quando a aquisio de um equipamento est decidida e existe recurso para tal, o tempo necessrio para levar a compra a bom termo varia normalmente de 2 a 5 meses. Os atrasos, porm causam outros problemas: a verba pode ser insuficiente frente a preos aumentados, resultando com freqncia em prazos maiores, nova licitao ou at no cancelamento do processo licitatrio. A anlise de equipamentos e instalaes mais til e informativa ao nvel das unidades de sade, onde os equipamentos esto instalados e so utilizados. A disponibilidade de equipamentos de diagnstico nas unidades varia entre 51% para a Radiologia e 9% para a Ressonncia Magntica, sendo muito maior nos hospitais do que nas unidades ambulatoriais (o ndice mais alto de disponibilidade entre estas foi de 25% para um Laboratrio de Anlises Clnicas). Vrias unidades ambulatoriais mencionaram no disporem de equipamento necessrio ao atendimento, queixa

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relativamente rara nos hospitais. A idade mdia dos equipamentos nas unidades da amostra gira em torno de 7 a 8 anos, variando de equipamentos recm adquiridos a equipamentos com mais de 20 anos de uso. Os exemplos demonstrados no Quadro 3.2, embora extremos, so ilustrativos de alguns problemas no processo de compra de equipamentos e construo de prdios e instalaes. Esses problemas em parte resultam de fatores externos (oportunidade de acesso a recursos externos ou uma emenda parlamentar), mas em geral decorrem de planejamento, coordenao e padronizao inadequadas. Conforme sugerido acima, relativamente freqente que o equipamento adquirido no corresponda ao solicitado e/ou no responda s necessidades, (ou nem foi solicitado pela unidade) ou falte instalao adequada ou pessoal treinado para oper-lo. Embora esses problemas tenham diminudo em anos recentes com os esforos racionalizadores do Ministrio da Sade e das secretarias de sade sub-nacionais, ainda ocorrem com certa freqncia como foi confirmado no levantamento. QUADRO 3.2: CASOS DE INVESTIMENTOS DESPERDIADOS A realizao de um acordo de emprstimo internacional anos atrs resultou na aquisio de um equipamento altamente sofisticado para cirurgia oftlmica para um hospital para doentes crnicos. Esse equipamento seria utilizado por poucos pacientes naquela instituio. Alm disso, o equipamento precisava de instalaes especiais inclusive redes eltricas que no estavam disponveis no hospital. O hospital tampouco possua um tcnico qualificado ou mdico treinado para oper-lo. O equipamento ficou encaixotado por vrios anos at vencer a garantia. Jamais chegou a ser instalado naquele hospital.
Existem problemas semelhantes na construo de prdios novos. No incio da dcada de 1980, foi iniciada a construo de vrios hospitais na regio metropolitana de So Paulo (financiados pelo Banco Mundial como parte do Programa de Sade Metropolitano). A maioria permaneceu inacabada por mais de 10 anos, e foram terminados apenas no final da dcada de 1990. Muitos desses futuros hospitais foram inaugurados como Organizaes Sociais, um tipo de parceria pblico-privada. comum uma nova unidade de sade ser inaugurada sem pessoal, mveis ou equipamento suficientes para operar. Desta forma, as operaes na unidade podem comear vrios anos aps a inaugurao. Fonte: Elaborado pelos Autores baseado nos documentos do Projeto REFORSUS.

Manuteno
Manuteno Inadequada: O bom estado de um equipamento ou instalao garantido por um programa sistemtico de manuteno preventiva e corretiva, financiado em nvel adequado. No entanto, em situaes de conteno de gastos e especialmente cortes e contingenciamentos, o item manuteno normalmente dos primeiros a ter sua alocao reduzida ou cortada, porque o servio julgado no prioritrio a curto prazo. A pesquisa conseguiu poucas informaes sobre o parque de equipamentos e seu estado, mas revelou que a maioria das secretarias estaduais e municipais se utiliza de manuteno corretiva para seus equipamentos, e so poucos os casos de programa de manuteno preventiva. Os principais problemas apontados com relao aos equipamentos foram: obsolescncia (25%) e indisponibilidade por quebra ou outro motivo (25%), em certos casos por perodos superiores a 6 meses. de se observar, entretanto que muitas vezes interpretado como obsolescncia o estado precrio do equipamento que dificulta ou limita sua utilizao, o que na verdade est mais relacionado com um problema de manuteno preventiva. A taxa mdia de utilizao dos equipamentos entre os municpios que informaram variou entre 60 e 100%. Com relao aos programas de manuteno nas unidades verificou-se que 55% dos hospitais trabalham com programas de manuteno corretiva e 39% com programas de manuteno

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preventiva. O restante no informou ou no tem um programa ou poltica formal para manuteno. As propores nos casos das unidades ambulatoriais so de 45% e 25% respectivamente. De modo geral os equipamentos esto em condies consideradas satisfatrias ou boas para a grande maioria dos hospitais e unidades ambulatoriais pesquisados. A proporo de estado bom e satisfatrio varia entre 75% para os aparelhos de Tomografia Computadorizada e 100% para Ressonncia Magntica (Figura 3.2). Entretanto, a alta freqncia de quebras nos ltimos 6 meses de alguma forma desmente essa avaliao: varia entre 15% para os equipamentos de Ultra-som e de Laboratrio, at 40-45% para Radiologia e outros equipamentos. O prazo decorrido at o conserto do equipamento em muitos casos de vrios meses, acarretando em algumas unidades a suspenso ou reduo do atendimento. So tambm relatados vrios casos de equipamentos que esto parados por falta de peas de reposio ou de material especfico. Por exemplo, 18% dos hospitais informaram falta de reagentes necessrios aos laboratrios. Outros mencionaram a instalao incompleta ou inadequada e falta de operador qualificado. A pesquisa tambm levantou o estado geral das instalaes, segundo opinio qualitativa dos respondentes. Entre 55 e 66% dos hospitais qualificam suas instalaes como ruim ou pssima, e apenas 1/3 as consideram como boa (Tabela 3.4). Nas unidades ambulatoriais, a proporo de boa e satisfatria foi bem maior, provavelmente em funo de um bom nmero delas serem de construo recente.
FIGURA 3.2: AVALIAO DO ESTADO DOS EQUIPAMENTOS E FREQNCIA DE QUEBRAS NOS LTIMOS 6 MESES (%)

50 40 30 20 10 0 Ruim/Pssimo Quebra Radiologia Ressonncia Ultrassom Tomografia Laboratrio Outros

TIPO / ESTADO Predial Eltrica Hidrulica Lavanderia Cozinha

TABELA 3.4: ESTADO GERAL DAS INSTALAES NOS HOSPITAIS DA AMOSTRA (%)

BOM 30 32 27 35 32

SATISFATRIO 5 8 7 10 6

RUIM 51 34 46 26 43

PSSIMO 14 26 20 29 19

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RESUMO DA AVALIAO
Esta seo resume as principais concluses relativas gesto de materiais, instalaes e equipamento no SUS. Mesmo que as regras atuais paream ser eficazes na reduo da possibilidade de desvios de recursos, a rigidez e falta de flexibilidade criam distores enormes na gesto de insumos, resultando em desperdcio e comprometendo a qualidade. A aquisio de materiais e medicamentos representa 20% dos recursos financeiros no setor sade, e geralmente de responsabilidade das secretarias de sade estaduais e municipais. Existem vrias modalidades para a aquisio de materiais e medicamentos: licitao pblica, tomada de preos, carta convite /chamadas para licitaes, compra direta, e prego. Quanto maior o valor, mais complexos so os mtodos e requerimentos para a realizao da compra, no intuito de evitar a corrupo e o favoritismo de certos fornecedores. Essas dificuldades frequentemente se transformam em atrasos ou cancelamentos das compras devido a irregularidades e, como resultado disso, os fornecedores muitas vezes aumentam seus preos para compensar os custos da incerteza e prazos maiores ao lidar com o setor pblico. No caso do setor sade em si, essas dificuldades muitas vezes resultam na falta de materiais e medicamentos, e as secretarias e unidades de sade so frequentemente obrigadas a fazer compras de emergncia, com preos bem mais altos para atender as necessidades imediatas. Desta forma, existe uma necessidade de simplificar o processo de aquisio e ao mesmo tempo manter alguns controles contra a corrupo e a influncia poltica. Isso pode ser alcanado em parte atravs de um controle melhor dos estoques. Com informaes suficientes sobre o status dos estoques, as aquisies podem ser feitas em tempo hbil, incluindo controles contra corrupo e influncia poltica e permitindo tempo suficiente para evitar atrasos. A aquisio de equipamentos muito dependente da disponibilidade de recursos. Podem passar vrios anos sem quaisquer recursos para investimentos, apesar da existncia de necessidade, e de repente uma entrada significativa de recursos, com freqncia de fontes internacionais, que devem ser gastos em prazo curto. Isso muitas vezes leva a desperdcio nas compras, com equipamentos para uma necessidade futura sendo comprados, mesmo sem serem necessrios no momento. Como resultado da manuteno inadequada, a falta de pessoal qualificado para operar os equipamentos e a falta de instalaes fsicas adequadas para os equipamentos recentemente adquiridos, a depreciao alta e o equipamento se torna obsoleto antes de ser utilizado suficientemente. As aes principais de melhoria seriam melhorar o processo de manuteno, e facilitar o fluxo de aquisio de novos equipamentos. Quando no existe nenhum programa de manuteno, as instalaes em estado precrio causam uma reduo na qualidade do atendimento e um risco maior de interrupo dos servios. O Quadro 3.3 abaixo mostra um exemplo do impacto de equipamentos sem manuteno adequada sobre a qualidade do atendimento.

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QUADRO 3.3: UM EXEMPLO DO IMPACTO DE UM EQUIPAMENTO SOBRE A QUALIDADE "Aneurisma?" O ponto de interrogao no pedido de tomografia feito pela neurologista ficaria "no ar" por sete dias.
O vendedor autnomo Marcelo Campos, 37, comeou a ter dor em um dos olhos no dia 9 do ms. A dor evoluiu rapidamente, atingiu todo o lado esquerdo da face. No dia 13, quando esteve no pronto-socorro do hospital municipal do Jabaquara, na zona sul de So Paulo, foi solicitado o exame, mas os dois tomgrafos do hospital estavam quebrados. "Sou jovem, estou assustado", disse Campos na ltima quarta-feira. Os analgsicos prescritos no aliviaram as dores. No dia 9, antes do atendimento pela neurologista, um oftalmologista havia prescrito uma pomada, por acreditar que se tratava de inflamao no olho. S no dia 13, outro oftalmologista o encaminhou para a neurologia. Na tarde de quarta-feira, a assessoria de imprensa da autarquia hospitalar do Jabaquara informou que o tomgrafo j estava consertado. noite, Campos disse que j estivera no hospital, mas que um mdico falou que ele s poderia fazer o exame na sexta-feira (20), sete dias aps o pedido. "Em oito anos [. . .] no houve nenhum investimento em equipamentos e reformas dos hospitais", diz Clara Whitaker, coordenadora hospitalar da prefeitura. (Reproduzido da Folha de So Paulo de 22/06/2003

Mais especificamente, a pesquisa revelou as seguintes deficincias na gesto de materiais: Compra e gesto de materiais: A licitao e as regras desse processo foram feitas para evitar o desvio de recursos pblicos e reduzir a ocorrncia de tais eventos. Contudo, o rigor e a rigidez excessiva da regulamentao exigem um grau sofisticado de planejamento que raro de se encontrar na prtica e levam a distores, contribuindo para perdas e desperdcios significativos. Essa rigidez e morosidade no processo de compras estimulam os gerentes a contornar as regras com estratgias criativas, inclusive fragmentando as compras em partes menores para permitir a utilizao de modalidades de compras mais simples e geis, mesmo que com preos mais altos. A morosidade do processo de compra e os prazos de pagamento por vezes longos levam os fornecedores a embutir esse custo adicional nos preos cotados. Portanto, os compradores no setor pblico no podem esperar preos competitivos dos fornecedores em potencial mesmo que em teoria isso deveria ser promovido pelos processos de licitao. Consequentemente, muitas vezes eles acabam pagando um preo mais alto do que o do mercado. A rigidez desse sistema exacerbada pela baixa capacidade administrativa para a funo de compras em unidades descentralizadas, pela interpretao restritiva da regulamentao, pela baixa qualidade do planejamento, pela baixa capacidade em gesto de materiais, pelo controle inadequado de almoxarifados, a existncia de mltiplos estoques nos hospitais, e modalidades ineficientes de dispensao de medicamentos aos pacientes.

Compra e gesto de equipamentos: Nos ltimos anos patente um esforo por parte do Ministrio da Sade e das secretarias de sade no sentido de assegurar maior padronizao de equipamentos e melhor planejamento de sua alocao. Entretanto, a pesquisa mostra que a maioria das unidades ainda tem srias dificuldades com relao disponibilidade e gesto das instalaes e equipamento.

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A aquisio de equipamentos muito dependente da disponibilidade de recursos externos e emendas parlamentares pontuais. Na maioria dos estados e municpios o financiamento de investimentos de capital no segue um planejamento sistemtico baseado em necessidades. No existem critrios predefinidos e transparentes para a aquisio e distribuio de equipamentos quando os recursos esto disponveis. Em resumo, o planejamento para aquisio de equipamentos parece ser um processo assistemtico. Por falta de um programa consistente e de recursos suficientes para manuteno preventiva, alta a freqncia de quebras de equipamentos, resultando em interrupo de servios e prejuzo para a qualidade do atendimento. A longo prazo, isso acarreta em custos mais altos devido falta de manuteno do equipamento que precisa ser substitudo mais cedo. A falta de pessoal qualificado para operar o equipamento, falta de materiais, ou materiais que no so adequados para a operao do equipamento so outros fatores que contribuem para a suspenso dos servios e a sua baixa qualidade. As instalaes fsicas esto em geral em estado ruim ou insatisfatrio, prejudicando a qualidade do atendimento. A falta de manuteno contribui para o aumento de gastos com grandes reformas, ou em casos extremos, a construo de novas instalaes.

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4. GESTO DE RECURSOS HUMANOS

Num setor como o de sade, onde o papel do governo inclui o fornecimento de servios, a gesto de um contingente de recursos humanos dedicado prestao dos servios torna-se um aspecto importante da gesto de recursos. A fora de trabalho na rea de sade em qualquer pas consiste de uma grande e complexa variedade de ocupaes profissionais, semi-profissionais, tcnicas e administrativas. Isso complica o desenvolvimento e a implementao das principais funes de recursos humanos como o recrutamento, a reteno, remunerao, educao, qualificao e avaliao de desempenho. Embora seja de conhecimento universal que os recursos humanos so o aspecto mais importante na gesto de servios de sade, muitas vezes isso negligenciado pelos formuladores de polticas de sade e profissionais da rea que se preocupam mais com questes de polticas setoriais como o acesso ao atendimento, cobertura da populao e financiamento. A gesto de recursos humanos no setor sade com certeza um dos maiores desafios devido s caractersticas do setor. Estas incluem a complexidade organizacional e das atividades desenvolvidas, que torna mais difcil para as pessoas que formulam polticas e gerentes de alto nvel monitorar o desempenho do pessoal e responsabiliz-los por seus atos. Mais do que em qualquer outro setor, a promoo da qualidade nos recursos humanos no setor sade muito importante, pois a adequao da qualificao do pessoal est relacionada com possveis conseqncias de vida ou morte. O recrutamento e reteno de pessoal competente pode ser um desafio pela presena de um forte mercado de trabalho privado que diminui a atrao relativa da carreira em sade no setor pblico. Considerando o peso do gasto com pessoal no oramento total de sade num governo tpico, para enfrentar esses desafios ser necessria uma agenda de reformas abrangente para assegurar que a fora de trabalho na rea de sade fornea assistncia de qualidade a custos razoveis. As tendncias no setor pblico de pases desenvolvidos envolvem a descentralizao da autoridade para o nvel mais baixo possvel e o aumento da flexibilidade na gesto de recursos humanos, com especificao clara das expectativas de desempenho e responsabilidades. Vrios governos subnacionais no Brasil esto dando os primeiros passos nessas direes. Porm, no Brasil assim como em outros lugares, os formuladores de polticas em geral hesitam em iniciar mudanas organizacionais ou gerenciais que resultem em resistncia organizada por parte dos sindicatos e associaes profissionais. A implementao desses sistemas tambm requer um nvel razovel de integridade e profissionalismo nos servios pblicos bem como tcnicas e instrumentos sofisticados de gerenciamento, que costumam estar ausentes da administrao pblica nos pases mais pobres. Na maioria dos pases em desenvolvimento, necessrio chegar a um equilbrio para permitir um grau suficiente de flexibilidade gerencial (por exemplo, a autoridade de contratar e demitir pessoal na unidade de sade) por um lado, e por outro, restringir prticas gerenciais corruptas de recursos humanos (por exemplo, nepotismo e dupla militncia). A pesquisa no tinha o intuito de coletar informaes para uma avaliao abrangente das prticas de gesto de recursos humanos. Ela focou num pequeno subgrupo de questes relacionadas autoridade na tomada de decises na rea de recursos humanos, disponibilidade e qualificao do pessoal e desempenho do pessoal. Este captulo examina os resultados da pesquisa com relao a essas questes para as secretarias estaduais e municipais de sade e as unidades de sade.

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GESTO DE PESSOAL
O gasto com recursos humanos representa a maior parte do oramento das instituies de sade cerca de 60-65% nos hospitais e 85-90% nas unidades ambulatoriais. Essa subseo examina a eficincia da gesto de recursos humanos em dois nveis: secretarias de sade e unidades de sade.

A Gesto de Recursos Humanos pelas Secretarias de Sade

Grau de autonomia: A autonomia e autoridade sobre a gesto de recursos humanos um aspecto muito importante da gesto de recursos. Quando a autoridade sobre a gesto do RH conduzida distante do nvel de prestao dos servios, existe menos chance dos gerentes da unidade exercerem superviso efetiva ou serem capazes e interessados em motivar o pessoal. A pesquisa mostra que as secretarias de sade estaduais gerenciam diretamente a rea de recursos humanos. Todas as secretarias de estado da sade dispem de um departamento de recursos humanos, que na maioria dos estados pesquisados responsvel pelo pagamento dos salrios e pela contratao e demisso de pessoal.69 Contudo esse no o caso em geral nos municpios. A contratao e demisso de pessoal em nvel municipal so realizadas pelo departamento de recursos humanos localizados nas secretarias de sade em vrios municpios (Pelotas, Porto Alegre, Sobral, Rio de Janeiro, Rondonpolis e Cuiab). Porm, essa mesma funo exercida centralmente por outras secretarias, geralmente a Secretaria de Administrao (em So Paulo, Parintins, Barra do Bugres, So Gonalo, Manaus, e Assis). Em municpios menores (como Resende, Barra do Bugres e Ivoti) as secretarias de sade no possuem departamento de recursos humanos e muitas vezes possuem pouca autonomia para gerenciar os recursos humanos. Apenas quatro das 17 secretarias de sade municipais so responsveis pelo pagamento de salrios dos profissionais de sade.70 Superviso: A gesto de recursos humanos enfrenta vrios problemas persistentes, incluindo a no disponibilidade do pessoal contratado,71 absentesmo, e falta de controle do horrio de trabalho (por exemplo, os trabalhadores no cumprem a jornada de trabalho especificada em seus contratos). Isso sugere que o nmero real de horas trabalhadas consideravelmente menor que as horas nominais especificadas nos contratos. Embora o absentesmo seja freqentemente invocado como problema, nenhuma secretaria mantm um registro preciso do problema que permita quantific-lo; foi estimado em 2% em uma secretaria, o que parece pouco. Tambm no h registro sistemtico do no cumprimento da jornada de trabalho (por exemplo, foi dado como 1% em uma secretaria e 20% em outra). A existncia de funcionrios afastados por doena ou outro motivos - foi mencionada por duas secretarias estaduais, sendo estimada em apenas 1,5% em uma delas. Outro problema importante evidenciado na pesquisa reside na coexistncia de funcionrios cedidos/emprestados de outros rgos (e para outros rgos), que pode chegar a 20% do quadro total. Eles so pagos pelo rgo de origem, recebendo nveis salariais distintos. Mais importante, esses funcionrios podem estar sob diferentes regimes de contratao de pessoal (estatutrio/servidor dos diferentes nveis de governo, CLT e contratos temporrios, por exemplo), e esto formalmente subordinados ao seu rgo de origem por onde so contratados. Essa situao complexa e geradora de conflitos resulta em grande parte do processo de municipalizao, com a
Excees incluem o Estado do Rio Grande do Sul onde a Secretaria de Finanas paga o pessoal e no Cear onde todas as contrataes e demisses so centralizadas em outra Secretaria. 70 A definio de quem paga os salrios dos trabalhadores parece no depender do porte da secretaria ou municipalidade. Por exemplo, nas pequenas cidades de Sobral e Assis, o pagamento descentralizado s secretarias municipais de sade, enquanto que nas grandes metrpoles de So Paulo e Rio de Janeiro ele centralizado na Secretaria de Gesto Pblica e na Secretaria de Administrao, respectivamente). 71 O pessoal contratado por uma unidade pode estar trabalhando em outras unidades, ou podem estar em licena mdica prolongada.
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transferncia de unidades de sade para instncias mais baixas de governo (por exemplo, unidades federais e estaduais transferidas para as secretarias municipais e gerenciadas por estas). Mas amplificada pela crescente terceirizao de certas atividades; na amostra a proporo de pessoal terceirizado varia bastante de uma secretaria a outra, e chegou a 60% em uma secretaria de estado. Porm, esse estado possui pouca capacidade para gerenciar esses contratos.72 Conforme relatado pelos gerentes na pesquisa, a gesto de pessoal sob regimes diferentes produz conflitos e aumenta a complexidade da gesto de Recursos Humanos de forma significativa. Qualificao e gesto de desempenho do pessoal: As secretarias estaduais no relataram problemas associados baixa qualificao do pessoal, baixa produtividade ou insuficincia ou excesso do quadro. No entanto, vrias secretarias municipais identificaram a existncia de tais problemas. Em dois estados (Rio Grande do Sul e Mato Grosso) bem como em vrios municpios, o pessoal submetido a avaliaes de desempenho. Estas assumem formas muito diferentes: em alguns poucos casos trata-se de um sistema permanente de avaliao. Porm, a maioria utiliza avaliaes de desempenho apenas para o pessoal recm contratado aps um perodo de experincia de dois ou trs anos. A utilizao de incentivos para o desempenho rara. Dois fatores contribuem para a ausncia de uma estrutura de incentivos: (i) a rigidez da legislao do funcionalismo pblico; e (ii) pouca diferenciao salarial entre nveis de responsabilidade e qualificao. A estrutura de incentivos em geral perversa, desencorajando a produtividade e eficincia, j que estas no so valorizadas (e nem mensuradas) e sua falta no punida; o funcionrio mais produtivo freqentemente hostilizado e/ou pressionado a alinhar seu ritmo de trabalho ao dos colegas.73

Gesto de Recursos Humanos nas Unidades de Sade

Grau de autonomia: Dos hospitais da amostra, 82% tm um setor ou departamento de Recursos Humanos, porm seu grau de autonomia na gesto de RH em geral limitado: apenas 30% deles realizam o pagamento de seu pessoal; para os outros 70% o pagamento centralizado na secretaria de sade ou outra secretria. Somente 41% contratam pessoal diretamente, 25% tm competncia para demitir, e 54% podem efetuar remanejamentos internos de pessoal sem passar pelo rgo central de RH. Mesmo na rea de treinamento a responsabilidade das unidades de sade limitada, pois apenas 41% dos hospitais definem e/ou aprovam os programas de treinamento para seus funcionrios. Quanto s unidades ambulatoriais a proporo das que tm um setor ou departamento de Recursos Humanos bem menor (40%), e o grau de autonomia menor ainda, pois a grande maioria no responsvel pela contratao e demisso de seu quadro. Controle deficiente, gesto de desempenho limitada, e baixa qualificao: A seo anterior demonstrou que os hospitais e unidades ambulatoriais possuem autonomia limitada para a gesto de RH. Consequentemente eles fazem pouco uso de instrumentos de avaliao e gesto de pessoal. Por exemplo, 27% dos hospitais relatam fazer uso de algum mecanismo formal de avaliao, mas na maioria dos casos esses mecanismos so aplicados apenas durante o perodo de experincia. Um nmero limitado de secretarias da sade e grandes hospitais implementaram um sistema de avaliao baseado na opinio de gerentes e colegas. Porem, esses mtodos no focam no desempenho ou na produtividade real. De fato, os problemas relacionados RH levantados no estudo so considerveis, e embora sejam semelhantes aos apontados nas secretarias da sade, conforme observado na Tabela 4.1, aparecem com gravidade maior nas unidades de sade. Foram apontados principalmente:
Fonte: SANIGEST. Estudio de las Herramientas Contractuales entre el Gobierno del Amazonas y las Cooperativas Prestadoras de Servicios de Salud. Relatrio de consultor, 2005. 73 Os atrasos no pagamento de salrios so raros. Eles foram relatados em apenas um municpio da amostra.
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(i) Inadequao quantitativa do quadro de pessoal: 41% dos hospitais e 30% das unidades ambulatoriais avaliam seu quadro como insuficiente (na maior parte dos casos) ou excessivo. Foi apontada uma defasagem media de 20% entre o quadro aprovado e o atual, sendo as maiores defasagens nos casos dos farmacuticos e tcnicos. (ii) Regimes mltiplos de contratao: A coexistncia numa mesma unidade de funcionrios sob vrios regimes (funcionalismo, CLT, outros nveis de governo, etc.) e/ou oriundos de rgos distintos foi apontada em 36% dos hospitais e 45% das unidades ambulatoriais. Ela gera problemas de duplo comando porque os trabalhadores transferidos ou emprestados de outros rgos do governo permanecem vinculados ao rgo de origem, mesmo sendo gerenciados pela instituio recebedora. Salrios diferenciados (ou seja, com o mesmo cargo sendo remunerado em nveis diferentes) levam a conflitos e desmotivao. (iii) Instabilidade dos funcionrios: A rotatividade dos funcionrios parece ser um grande problema, identificado por 36% dos hospitais e 20% das unidades ambulatoriais, afetando em torno de 25% do quadro total em muitas unidades. O afastamento est principalmente relacionado doena e transferncias. (iv) Absentesmo e dupla militncia: foi identificado como problema importante por 32% dos hospitais e 20% das unidades ambulatoriais da amostra. O no cumprimento da jornada de trabalho foi considerado um problema para 30% e 35% dos hospitais e unidades ambulatoriais respectivamente. Como no caso das secretariais de sade, as unidades no possuem registro que permita quantificar o problema. (v) Baixa qualificao do pessoal: Diferentemente das secretarias, as unidades de sade se ressentem da baixa qualificao de seu pessoal. 32% dos hospitais e 20% das unidades ambulatoriais mencionaram este problema. A carncia de pessoal qualificado mais sria nas reas administrativa e gerencial. TABELA 4.1: PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS COM RECURSOS HUMANOS NOS HOSPITAIS (%)
Problemas Insuficincia ou Excesso do Quadro Funcionrios de vrios regimes Absentesmo Baixa Qualificao No Cumprimento da Jornada de Trabalho Baixa Produtividade Funcionrios afastados Funcionrios emprestados para outros rgos Funcionrios emprestados de outros rgos Outros Geral 40.9 36.4 31.8 31.8 29.5 27.3 25.0 15.9 15.9 18.2 Federal 50.0 100.0 50.0 25.0 100.0 25.0 50.0 50.0 75.0 25.0 Estadual Municipal 38.5 23.1 38.5 30.8 23.1 7.7 38.5 15.4 7.7 0.0 52.9 58.8 35.3 47.1 52.9 47.1 17.6 0.0 11.8 11.8 Filantrop 15.4 15.4 7.7 23.1 7.7 15.4 23.1 7.7 15.4 38.5 Lucrativo 50.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 50.0

As informaes disponveis indicam que a insuficincia de quadro em grande parte se deve a vrios fatores relacionados com a gesto de RH. As insuficincias esto localizadas em certas categorias

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profissionais e so causadas pela alta rotatividade do pessoal, absentesmo, e no cumprimento da jornada de trabalho. Um fator que tambm contribui para o problema inclui a rgida legislao que governa o funcionalismo pblico, que restringe a possibilidade de estimular a produtividade e a qualidade atravs de incentivos e punir os comportamentos inadequados. Dessa forma, as unidades enfrentam uma srie de problemas com RH que so em princpio de natureza gerencial; os gerentes tm pouca autonomia para resolv-los devido ausncia de autoridade sobre gesto de pessoal. A Tabela 4.1 mostra que a importncia relativa desses problemas varia de acordo com o tipo ou natureza do hospital. Eles tambm so mais freqentes entre os hospitais do setor pblico do que 74 entre os privados. As unidades com maior freqncia de problemas so as federais e municipais.

RESUMO DA AVALIAO
O gasto com recursos humanos representa a maior parte dos gastos com sade, variando de 60-65% em hospitais at 85-90% em unidades ambulatoriais. Esses recursos humanos, porm, so mal administrados. O controle do pessoal fraco, com pouca superviso das horas de trabalho e do absentesmo, resultando numa fora de trabalho real menor do que a nominal. Mesmo quando os funcionrios esto presentes muitos tm baixa qualificao e motivao. A estrutura de incentivos desestimula a produtividade e a eficincia. Esses problemas so endmicos s secretarias e tambm s unidades de sade. Maior responsabilidade pela prestao de contas, controle, e treinamento e uma estrutura de incentivos que motiva a eficincia, podem alavancar os recursos humanos existentes a proporcionar mais servios com uma qualidade de atendimento maior aos pacientes. A legislao que governa os recursos humanos no setor pblico e privado est desatualizada e precisa ser reformada.75 A legislao que governa o setor pblico especialmente rgida, permitindo pouca flexibilidade na contratao, demisso ou no oferecimento de incentivos para o desempenho. Contudo, os problemas identificados na gesto de pessoal nas secretarias e unidades de sade no se devem somente s limitaes e distores impostas pela legislao. Muitos dos problemas surgem devido a prticas inadequadas de gesto e at da ausncia de gerenciamento. As deficincias especficas so as seguintes. Composio ineficiente do quadro (por categoria e nvel): excesso de pessoal de baixa qualificao e insuficincia de pessoal qualificado, principalmente nas funes gerenciais e nas unidades menores. Alocao inadequada e ineficiente do pessoal frente s necessidades ou demanda. Isso se deve principalmente ausncia de planejamento efetivo e rigidez na alocao dos funcionrios. Ausncia de sistemas efetivos de incentivos e de avaliao de desempenho e de possibilidade de ascenso profissional. Quando existem sistemas de pagamento por produtividade, eles geralmente so aplicados a todos os funcionrios e acabam incorporados na remunerao fixa. Treinamento e capacitao de pessoal sem foco definido e sem avaliao de impacto.

74

A gesto do corpo clnico enfrenta problemas parecidos do pessoal em geral (no contemplada na Tabela 4.1): insuficincia de pessoal (27% dos hospitais), no cumprimento da jornada de trabalho (36%) e absentesmo (16%). O estudo revela que 70% dos hospitais possuem corpo clnico prprio. O resto informou que parte ou todo o corpo clnico era terceirizado ou externo. Em hospitais privados, e crescentemente em hospitais do setor pblico, existe uma tendncia de ter o corpo clnico prprio trabalhando em turnos (especialmente no Pronto Socorro e nas unidades de terapia intensiva) e o pessoal do setor de diagnstico e teraputica serem terceirizados. 75 Essas reformas tm sido discutidas pelo Congresso por vrios anos.

60

5. GESTO DA PRODUO E DA QUALIDADE

Esse captulo relata os resultados da pesquisa com relao eficincia e qualidade dos servios. Ele analisa um subgrupo de indicadores de produtividade e qualidade informados pelos respondentes da pesquisa e tenta relacionar esses resultados aos problemas relatados nos captulos anteriores sobre planejamento, oramentao e gesto de materiais e recursos. Embora no seja o foco especfico desta pesquisa, os resultados fornecem uma viso de como os hospitais medem e gerenciam a produo e a qualidade de servios atravs da anlise de indicadores de produtividade, eficincia e qualidade. A qualidade um conceito abstrato constitudo por mltiplas dimenses que mudam constantemente. Donabedian (1980) desenvolveu um modelo de avaliao de qualidade baseada em trs componentes da qualidade: estrutura, processo e resultados. Esses componentes se tornaram um marco de referncia para os instrumentos e padres de avaliao de qualidade no mundo todo. A avaliao da estrutura consiste na avaliao da capacidade dos prestadores de assistncia sade, incluindo hospitais, equipamentos, mo-de-obra e financiamento. A avaliao de processo corresponde ao processo de prestao da assistncia em si, idealmente baseado em evidncia. A avaliao dos resultados consiste na identificao dos resultados finais dos processos de atendimento, geralmente especificados em termos de sade do paciente, sua segurana e satisfao. A pesquisa focou nos aspectos estruturais da qualidade em termos de instalaes, equipamento, materiais e qualificao dos recursos humanos. A produtividade um determinante muito importante da eficincia e dos custos. Leitos no utilizados, centros cirrgicos e recursos humanos subutilizados, resultam em custos de produo mais altos e muitas vezes desperdcio. A forma como os recursos so alocados para maximizar a produo uma funo gerencial importante. A eficincia e a produtividade tambm esto fortemente relacionadas com a qualidade. Alm das conseqncias negativas para a sade dos indivduos, a baixa qualidade tambm gera custos desnecessrios significativos, ameaando a viabilidade financeira do sistema de sade. Embora a pesquisa sobre esse tema seja limitada, estudos disponveis no Brasil mostram que a baixa qualidade est associada a gastos maiores.76 Nos Estados Unidos, onde trabalho considervel foi realizado sobre a relao entre a baixa qualidade e os custos, a baixa qualidade em termos de utilizao em excesso, subutilizao, erros, eventos adversos, informaes perdidas, repetio de diagnsticos e procedimentos, e readmisses, resultam em perda de renda para os indivduos e gastos mais altos com a sade.77 Os achados no Brasil e em outros lugares tambm mostram que os hospitais com alta produtividade (e produo) para procedimentos complexos (como cirurgias coronrias) costumam ter melhor qualidade conforme mensurado pelas taxas menores de mortalidade.78 (Noronha, 2001). A pesquisa coletou informaes sobre a produtividade de mdicos e centros cirrgicos.

PRODUTIVIDADE E EFICINCIA
O primeiro indicador de produtividade levantado diz respeito produtividade mdica.79 Os mdicos so geralmente responsveis pela assistncia central sade e, portanto so direta ou indiretamente responsveis pela organizao, prestao e eficincia da maioria dos servios de sade. Contudo,
Banco Mundial (publicao prevista para 2007). Op. cit. Para uma reviso desses estudos, veja o Institute of Medicine, To Err is Human: Building a Safer Health System, National Academy of Sciences Press, 2000. 78 Organizao Mundial de Sade. Quality and Accreditation in Health Care Services: A Global View: Geneva: OMS, 2003. p. 88. 79 A produtividade da mo de obra medida aqui como a quantidade de servios produzidos por unidade de tempo (por exemplo, nmero de consultas por hora).
77 76

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poucos hospitais medem ou monitoram sua produtividade: menos que 9% dos hospitais da amostra o fazem, e essa proporo mais alta entre os hospitais municipais (16%) e mais baixa nos hospitais federais (6%). A pesquisa mediu a produtividade mdica nas unidades ambulatoriais. Nas unidades de sade onde foi possvel levantar a informao, os mdicos cumprem 75% das horas contratadas em mdia, mas realizam 100% das consultas marcadas (Tabela 5.1). Isso significa que atendem mais consultas por hora do que sugerido pelo padro do Ministrio da Sade de 15 minutos/consulta. Em mdia a produtividade de 6,72 consultas por hora, ou cerca de 9 minutos por consulta. Se de um lado isso pode ser interpretado como um bom nvel de produtividade, por outro reconhecido que um tempo de 9 minutos por consulta na maioria dos casos no permite um diagnstico e atendimento mdicos adequados; ou seja, a qualidade do atendimento deixa a desejar. A proporo de pessoal por leito um TABELA 5.1: INDICADORES DE PRODUTIVIDADE NO indicador de eficincia comum na ATENDIMENTO AMBULATORIAL alocao de recursos, com taxas mais INDICADOR VALOR baixas indicando maior produtividade do pessoal e custos mais baixos. Na Horas mdicas de presena vs 75 % amostra, a proporo media de pessoal contratadas total por leito foi de 4.84. Houve pouca Consultas realizadas vs agendadas 100 % variao entre grupos de hospitais, Consultas por pessoal total 1,39 porm os hospitais privados 6,72 demonstraram as propores mais Consultas por mdico por hora baixas. A proporo de pessoal de enfermagem por leito, muitas vezes interpretada como um indicador de qualidade de atendimento foi inferior a 2, com uma mdia geral de 1.6. A taxa mais alta foi encontrada entre os hospitais municipais e a mais baixa entre os filantrpicos.80 A utilizao dos centros cirrgicos tambm outro indicador de eficincia. A proporo de cirurgias canceladas em relao ao nmero total reflete a qualidade de gesto dos servios clnicos alm de fatores externos. A proporo de cancelamentos e os motivos destes indicam srios problemas gerenciais ao nvel clnico. Os 14 hospitais que forneceram essa informao tinham em media uma proporo de cirurgias canceladas bastante alta (17%), muito acima do valor informado pelos hospitais participantes do programa CQH (3.5%) em So Paulo.81 A taxa de cancelamento maior entre os hospitais filantrpicos e municipais (18 a 20%) e mais baixa nos hospitais federais (inferior a 10%). No geral, os motivos de cancelamento mais freqentemente informados esto demonstrados na Figura 5.1. Observa-se que cerca de 60% dos cancelamentos foram por motivos externos ou independentes da gesto da unidade, como condies clnicas do paciente, ausncia do paciente na hora da internao, ou um procedimento de emergncia, mas os 40% restantes foram devidos a motivos associados gesto inadequada ou ineficincias na operao do hospital, incluindo ausncia do mdico ou horrios conflitantes, e falta de pessoal, materiais ou exames diagnsticos. Grande parte da ineficincia encontrada nas unidades de sade devida organizao e gesto dos servios mdicos e tcnicos. Em muitos casos eles so mal distribudos e utilizados, combinando
Como reflexo do peso dos hospitais municipais do Rio de Janeiro e suas altas taxas de ocupao, a proporo de pessoal de enfermagem por paciente-dia mais baixa nos hospitais municipais em comparao com os outros, 2.04 contra uma mdia de 5.1. 81 O CQH (Programa para Controle da Qualidade Hospitalar) uma iniciativa patrocinada pela Associao Paulista de Medicina que contribui para a melhoria contnua da qualidade hospitalar. Participam atualmente mais de 120 hospitais.
80

62

sobrecarga de alguns servios com ociosidade em outros. o caso, por exemplo, dos centros cirrgicos: h filas de espera e adiamentos de cirurgias em determinados dias e horrios, enquanto ficam ociosos em outros momentos. Em outros casos, salas de consultrios em hospitais so reservadas para equipes de especialidades, porm so subutilizadas. O espao alocado em funo do prestgio da equipe e no de acordo com a demanda. Isso resulta em taxas de utilizao variadas entre salas que, no entanto no foi possvel quantificar com preciso.
FIGURA 5.1: MOTIVOS DE CANCELAMENTO DE CIRURGIAS

10%

9% 3% 7% 7% 3% 1% 3% 10% 4%

20%

40%

23%

Condies clinicas Mdico remarcou Mat no esterilizado

Pac compareceu Faltou MD/Anest Faltou exames

Pac no internou Faltou funcionrio Sem vaga Leito/UTI

Emergncia Faltou material Outros

QUALIDADE
A reviso de pronturios mdicos um instrumento poderoso para garantir a qualidade do atendimento, pois ela permite a comparao do atendimento real com um padro reconhecido, e permite a identificao de possveis erros clnicos ou abordagens inadequadas de tratamento. A proporo de hospitais na amostra que realizam essa reviso regularmente relativamente baixa. Os hospitais estaduais ostentam o melhor ndice (18%) e os federais o pior, (12%). Isso sugere que poucos hospitais esto sistematicamente envolvidos na medida ou melhoria da qualidade. A aplicao do questionrio incluiu uma pesquisa de opinio sobre os principais problemas que afetam a qualidade do atendimento prestado nas reas de medicamentos, pessoal, capacidade instalada e materiais mdicos. Os problemas identificados pelos respondentes esto relacionados eficincia e efetividade da gesto de recursos identificada nos captulos anteriores. A pesquisa pediu que os respondentes avaliassem cada problema numa escala Leikert de quatro pontos (do menos para o mais problemtico). Os resultados so apresentados nas Figuras 5.2 e 5.3. As respostas mostram que embora as mdias ponderadas dadas aos diversos problemas sejam parecidas, a importncia de cada problema (por exemplo, seu impacto percebido na qualidade) varia entre os grupos de unidades. Os hospitais tambm sofrem com a falta de medicamentos e materiais mdicos, a baixa qualificao do pessoal e a qualidade de limpeza (que por sua vez contribui para as infeces hospitalares). Os hospitais estaduais e municipais informaram mais problemas em geral do que os federais e privados.

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As unidades ambulatoriais relatam a falta de medicamentos, materiais mdicos e equipamento para diagnstico e terapia. As unidades gerenciadas pelo estado relatam problemas mais srios em comparao s municipais. Em alguns casos, como a falta de materiais mdicos e falta de pessoal a diferena entre o estado e os municpios considervel. A observao in loco realizada pela equipe da pesquisa revela que os dirigentes de unidades tendem a subestimar ou se acomodar com os problemas relacionados com a qualidade assistencial. Isso confirmado por uma vistoria realizada pelo Conselho Regional de Medicina de So Paulo/CREMESP em 1012 hospitais (384 pblicos e 628 privados) do estado de So Paulo na mesma poca.82 Os problemas foram identificados com relao inobservncia das normas do Ministrio da Sade e/ou do Conselho Federal de Medicina, e incluem desde preenchimento inadequado dos pronturios at a inadequao ou insuficincia de pessoal, e insuficincia de equipamentos e instalaes (Figura 5.4). Um tero dos servios hospitalares no controla a esterilizao de materiais e mais da metade dos prontos-socorros no segue regras de biossegurana como o descarte de agulhas e outros materiais perfurocortantes em caixas especiais.
FIGURA 5.2: PRINCIPAIS PROBLEMAS AFETANDO A QUALIDADE NOS HOSPITAIS
4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Mveis e utenslios Falta de material medico cirrgico Falta de pessoal Pessoal sem conhecimento tcnico ou insuficiente Instalaes sem condies Falta de medicamentos Equipamentos indisponveis ou obsoletos SADT Qualidade da limpeza Limitao da capacidade instalada

Federais

Estaduais

Municipais

Filantrpicos

82

Fonte: Jornal do CREMESP, N. 190, junho 2003.

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FIGURA 5.3: PRINCIPAIS PROBLEMAS AFETANDO A QUALIDADE NAS UNIDADES AMBULATORIAIS 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 Instalaes sem condies Falta de medicamentos Equipamentos indisponveis ou obsoletos SADT Limitao da capacidade instalada para atender a Falta de material medico cirrgico Falta de pessoal Pessoal sem conhecimento tcnico ou insuficiente

Estaduais Municipais

FIGURA 5.4: FREQNCIA DE PROBLEMAS DE QUALIDADE NOS HOSPITAIS PAULISTAS (%) 0

Dificuldade em encaminhar pacientes para referncia Preenchimento inadequado de pronturios UTIs com rea fsica inadequada UTI sem equipamentos mnimos previstos em lei UTI sem mdico especialista presente Emergncia inadequada (equipamentos, equipe) Emergncia sem servios de apoio 24 hs Emergncia sem equipe mdica completa Trabalho de parto por profissional no habilitado Taxa de cesreas Esterilizao de materiais no controlada

20

40

60

80

100

Hospitais Pblicos

Hospitais Privados

Fonte: CREMESP Jornal, N. 190, Junho 2003

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RESUMO DA AVALIAO
Os problemas no processo de planejamento, na execuo oramentria e na gesto de recursos materiais e humanos afetam diretamente a eficincia, custo, qualidade e efetividade da assistncia prestada. Poucas secretarias ou unidades de sade coletam ou medem regularmente dados sobre produtividade, eficincia e qualidade. Em alguns casos, os indicadores clssicos de produtividade (media de permanncia, giro do leito, taxa de ocupao, etc.) e qualidade (mortalidade e infeces hospitalares) so monitorados, mas so raramente utilizados para a avaliao, gesto ou tomada de decises. Um rastreamento mais sistemtico de tais indicadores e sua incorporao no planejamento de sade so essenciais para melhorar a qualidade e eficincia da assistncia mdica. Os dados coletados atravs da pesquisa sugerem um desempenho insatisfatrio quanto eficincia e qualidade dos servios nos hospitais da amostra, com variaes importantes de um hospital para outro e entre grupos de hospitais classificados por natureza. Esse desempenho reflete os problemas levantados pela pesquisa e discutidos nos captulos anteriores, como a gesto inadequada de recursos fsicos e humanos, a inadequao do processo de planejamento e a falta de mecanismos e prticas de avaliao de resultados.

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6. CONCLUSES E RECOMENDAES
O presente estudo tinha como objetivo analisar a qualidade do gasto pblico em sade e seu impacto potencial na prestao de servios. O estudo foi focado nas estruturas e processos relacionados alocao de recursos, gesto de materiais, planejamento, elaborao e execuo do oramento. A investigao tambm visava relacionar a efetividade dessas funes com o ambiente mais amplo da governana. As informaes foram levantadas atravs da anlise de uma amostra de secretarias e unidades de sade, rastreando o fluxo de recursos atravs das diferentes instncias de governo at as unidades de sade, e analisando a utilizao desses recursos nas unidades prestadoras de servios. A anlise dos resultados quantitativos e qualitativos mostra a existncia de vrios problemas, estruturais e processuais, que tm um impacto negativo na qualidade e efetividade dos servios de sade fornecidos pelo SUS, bem como no custo desses servios. Isso sugere falhas de governana especialmente em termos de falta de incentivos e responsabilizao para estimular o desempenho. Este captulo retoma as concluses principais do estudo e prope medidas para enfrentar os problemas encontrados, na tentativa de contribuir para a melhoria da eficincia e qualidade do SUS. As principais concluses do estudo esto resumidas na Tabela 6.1, que apresenta os principais problemas encontrados, relaciona-os com suas causas estruturais e falhas de governana, e identifica suas principais conseqncias em nvel do gerenciamento e prestao dos servios de sade. nfase dada forma de funcionamento dos servios ao nvel das unidades de sade e sua gesto. Seis questes bsicas so importantes: (i) a fragmentao do processo de planejamento e oramentao, (ii) a rigidez e complexidade na execuo do oramento, (iii) a ausncia de autonomia gerencial ao nvel local, (iv) informao inadequada para a gesto, (v) baixa capacidade gerencial ao nvel local, e (vi) estrutura de incentivos inadequada. Elas so discutidas em maior detalhe abaixo, e seguidas de recomendaes sugerindo como melhorar cada rea.

FRAGMENTAO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO E ORAMENTAO

A principal concluso em relao ao planejamento e oramentao que o sistema bastante estruturado e complexo do ponto de vista formal, (por exemplo, fases definidas, prazos, uma srie de documentos e relatrios necessrios), como resultado do desenvolvimento do processo ao longo dos anos. Mesmo assim ele ainda mantm limitaes importantes na prtica. Primeiro, os planos so freqentemente elaborados pelas unidades sub-nacionais, mas apenas para cumprir exigncias legais e no como instrumento de gesto no nvel local. Portanto, uma vez aprovados, muitas vezes os planos so esquecidos sem realmente orientar a alocao de recursos e a gesto de desempenho. Em resumo, o planejamento e oramentao no so utilizados como base para responsabilizar as organizaes pblicas. Naturalmente, cumprir as normas do oramento um requerimento legal em todo o setor pblico, e os prestadores de servios de sade tambm precisam segui-las. Porm, os gerentes do setor sade enfrentam exigncias adicionais formais relacionadas ao processo de planejamento do SUS, que se d em paralelo ao processo principal, resultando assim em custos adicionais de transao para os gerentes pblicos de sade em comparao com aqueles atuando em outros setores. O planejamento racional tambm limitado pela fragmentao e dissociao entre as diferentes fases do processo de planejamento-oramentao-execuo. Os vrios instrumentos de planejamento que deveriam constituir etapas diferentes no mesmo processo contnuo, em grande parte acabam se tornando produtos isolados e dissociados dos demais. Isso acontece apesar do processo ser em princpio integrado e articulado, conforme explicitado por regulamentao

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especfica (Portaria GM/MS N. 548 de 12 de abril de 2001). As causas desta fragmentao se devem a vrios fatores. Em primeiro lugar, cada etapa realizada por um tipo de profissional especfico, de formao muito distinta, freqentemente em locais ou rgos diversos, entre os quais o dilogo muitas vezes difcil.83 Em conseqncia, as diferentes etapas do processo de planejamento-oramentao so orientadas por lgicas tcnicas e profissionais distintas, com baixo nvel de conciliao e articulao. Na etapa de planejamento, as preocupaes tcnicas definidas pelas diretrizes programticas predominam bem como as prioridades de sade, e pouca ateno dada s realidades econmicas e critrios financeiros. Quando o oramento est sendo elaborado, predominam os elementos econmicos e financeiros (especialmente o nvel e padro histricos de alocao e a previso de receita). Durante a execuo, o fluxo de caixa que determina o ritmo e direo das aes, implicando muitas vezes em mudanas nas atividades previstas, mas sem tempo ou oportunidade para revisar os planos de ao. A disponibilidade de recursos acaba substituindo o plano em si.

RIGIDEZ E COMPLEXIDADE NA GESTO DO ORAMENTO

O gerente local da unidade pblica de sade quase sempre executa um oramento ao invs de gerenciar recursos. Isso se d pela prpria rigidez e formalismo do sistema, j que as mltiplas autorizaes e controles a priori lhe tiram flexibilidade na utilizao e gerenciamento dos recursos e assim restringem sua autonomia e responsabilidade geral. O acompanhamento e controle oramentrios se concentram na avaliao do cumprimento dos preceitos, normas e prazos legais, com pouca preocupao dada ao resultado atingido; neste sentido, a execuo do oramento est desvinculada do planejamento que deveria embasar o oramento. A execuo do oramento balizada por um conjunto de leis e normas que norteia o processo de compras e contratao, a administrao de recursos humanos e a prestao de contas. A rigidez dessa legislao, se de um lado reduz a possibilidade do mau uso dos recursos pblicos, tambm limita bastante a autonomia do gerente local e, portanto sua capacidade de gerenciar efetivamente os recursos de que dispe. Por outro lado, apesar de rgida a legislao oferece alguma flexibilidade, mas o gerente local, por desconhecimento, por receio de infringir alguma norma, ou por comodismo, muitas vezes faz uma leitura conservadora da lei e no faz uso das possibilidades que ela oferece. tpico, por exemplo, o caso da licitao pelo menor preo: embora a legislao preveja a considerao da qualidade alm do preo como critrio de escolha da proposta, o administrador muitas vezes acaba optando pelo menor preo como critrio nico. Ou do chefe que, em vista das exigncias requeridas para punir um subalterno faltoso ou incompetente, opta por deixar de chefi-lo. Essa prtica de administrao legalista tem conseqncias importantes em termos de atrasos nos processos de compras, gerando faltas de materiais e medicamentos, custos mais altos na aquisio desses materiais, e prejuzo para a qualidade da assistncia.

AUSNCIA DE AUTONOMIA GERENCIAL AO NVEL LOCAL

Como se viu, a maioria das unidades pblicas de sade tem baixa ou nenhuma autonomia gerencial e financeira. No controla sua folha de pagamento, realiza apenas uma parte varivel de acordo com o tipo de unidade e a localizao geogrfica de suas compras, no pode contratar ou demitir
83

O planejamento e programao so normalmente realizados por profissionais tcnicos (mdicos, gerentes de unidades e tcnicos de planejamentos), enquanto que a elaborao do oramento realizada por profissionais da rea administrativa e financeira (contadores e administradores) com pouca familiaridade com os aspectos tcnicos e programticos.

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pessoal, e muitas vezes, tem pouca informao sobre suas finanas. A prpria alocao de recursos definida no oramento, no qual a unidade em geral tem pouca influncia. Pode-se dizer que esse gerente na verdade gerencia muito pouco, uma proporo pequena dos recursos da unidade. Em compensao, o gerente ou diretor de uma unidade de sade pouco responsabilizado pelos acertos e erros de sua gesto. O baixo grau de autonomia e poder decisrio ao nvel das unidades de sade tornam o processo de planejamento e oramentao pouco relevante para a unidade e seu gerente. Alm disso, gera falta de compromisso e responsabilidade por parte do gerente e ausncia de informaes relevantes para a gesto da unidade. No intuito de corrigir essa situao, vrios estados vm criando instituies auto-gerenciadas, como fundaes de apoio e organizaes sociais, para gerenciar parte ou todos os servios hospitalares. A autonomia administrativa e financeira particularmente limitada entre as unidades de sade municipais. A descentralizao na maioria dos casos se deu at a Prefeitura ou a Secretaria Municipal de Sade, mas no atingiu as unidades de sade, que continuam enfrentando problemas srios decorrentes da falta de autonomia, incentivos e responsabilizao.

INFORMAO INADEQUADA PARA A GESTO

Outra concluso importante do estudo que a gesto de programas e de unidades de sade se d na ausncia de informao adequada que permita o planejamento, monitoramento e avaliao. Essa situao tambm contribui para a impossibilidade de responsabilizar os gerentes pelo desempenho de suas unidades. Isso ocorre apesar da quantidade respeitvel de sistemas de informaes existentes e da quantidade de dados coletados rotineiramente, tanto de natureza tcnica quanto financeira. Duas razes bsicas contribuem para essa inadequao: falta de autonomia gerencial que limita o interesse do gerente em usar as informaes (e, portanto colet-las) e segundo, o fato dos sistemas sofisticados de informao implementados estarem todos voltados para o controle financeiro e a verificao do cumprimento de normas e requisitos formais.84 Portanto, as prticas correntes no so direcionadas para produzir informaes gerenciais sobre a alocao de recursos de acordo com a finalidade, o tipo de atendimento ou o grupo de populao atendido. Os sistemas de informao existentes no permitem a consolidao automtica do gasto em sade, seja horizontal (entre unidades do mesmo nvel ou programas similares) ou vertical (entre nveis diferentes de governo). A variedade de estruturas classificatrias dificulta a consolidao e a comparao. As estratgias de consolidao do gasto pblico em sade sempre foram limitadas e pontuais, sendo a mais recente e coerente o Sistema de Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). O SIOPS representa um grande avano, mas sua cobertura ainda incompleta (nem todos os estados e municpios prestam informao). A qualidade da maioria das informaes disponveis deixa a desejar. A ausncia de padronizao conceitual faz com que duas fontes para o mesmo dado muitas vezes no coincidam. Os dados financeiros ou de produo obtidos junto s unidades de sade evidenciam lacunas, erros e discordncia conceitual, que dificultam a comparao. Entretanto, ainda que as informaes disponveis sejam incompletas e imprecisas, elas permitem anlises preliminares interessantes que poderiam informar a tomada de deciso e orientar a gesto das unidades. Mas como a maior parte das informaes produzidas voltada para finalidades processuais (por exemplo, viabilizar os repasses financeiros) e para o controle desses recursos, elas
O prprio SIOPS (Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade) sofre desta limitao, embora o Ministrio da Sade reconhea a necessidade de evoluir at torna-lo um instrumento de gesto.
84

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acabam sendo pouco utilizadas para a gesto diria da unidade ou para a avaliao de resultados. Isto por sua vez faz com que a forma de apresentao e a qualidade das informaes no sejam aperfeioadas para esse fim. Um esforo no sentido de melhorar os sistemas de informao existentes e principalmente incorporar essas anlises na rotina da gesto dos servios poderia certamente contribuir para melhorar a eficincia e qualidade dos servios.

BAIXA CAPACIDADE GERENCIAL AO NVEL LOCAL

A qualidade dos funcionrios envolvidos na gesto de recursos (incluindo os mdicos envolvidos na prestao diria dos servios, ou seja, na execuo de um programa financiado) insatisfatria. Muitos entrevistados identificaram esse como um problema importante no planejamento e na gesto dos servios. Por outro lado, a poltica de recursos humanos vigente dificulta bastante atrair e manter profissionais qualificados. As atividades ligadas ao planejamento e controle financeiro, por constiturem o centro do sistema oramentrio, normalmente so priorizadas e recebem profissionais qualificados. Mas atividades de anlise econmica e avaliao, por exemplo, so geralmente negligenciadas.

ESTRUTURA DE INCENTIVOS INADEQUADA

A implantao do SUS ao longo dos anos 90 foi acompanhada de debate acalorado sobre os incentivos apropriados a serem incorporados aos mecanismos de transferncia de recursos federais e nos mecanismos de pagamento a prestadores em geral. Pode-se identificar 3 fases nessa discusso: a primeira, que vai at meados dos anos 80, se caracteriza pelo pagamento a prestadores privados por ato mdico, ou seja, de acordo com a quantidade de servios produzidos (fee-for-service); este sistema foi substitudo no incio dos anos 80 no que diz respeito aos servios hospitalares com a introduo do pagamento por procedimento (atravs do sistema da AIH). A partir de meados dos anos 80 esse sistema foi estendido aos prestadores pblicos, e com a reforma sanitria e o processo de municipalizao foi instituda a transferncia de recursos federais a estados e municpios atravs de convnios. No fim da dcada de 80 e com a implantao do SUS a partir de 1990, ganhou corpo a viso de que essa modalidade de transferncia gerava distores ao estimular a multiplicao de servios e reforar as desigualdades na distribuio de recursos (pois se dava de acordo com a produo histrica e a rede existente). Foram propostos novos critrios baseados em necessidade, esta definida pelo tamanho da populao e pelos ndices de sade. Mas essa viso no chegou a se concretizar nos mecanismos de repasses. Somente a partir de meados dos anos 90, foram adotados ou expandidos vrios programas de ateno bsica (como o PSF e PACS) financiados com base em critrios demogrficos (PAB fixo); alguns desses programas passaram a incorporar critrios de nvel de necessidade, medida, por exemplo, pelo ndice de Desenvolvimento Humano municipal. Mas a multiplicao de modalidades e critrios de transferncia e pagamento produziu um conjunto de incentivos variados e por vezes contraditrios. Na prtica, o SUS tambm opera com muitos incentivos embutidos e implcitos que surgem da complexidade do sistema, suas contradies internas e a nfase no cumprimento dos procedimentos, conforme discutido acima. Esses incentivos em muitos casos tm efeitos perversos, contrrios aos incentivos explcitos, e contribuem para gerar ineficincias ou m qualidade da assistncia mdica. No conjunto, essas caractersticas constituem um forte incentivo para os gestores e prestadores pblicos se preocuparem com a gesto interna e formal do sistema e no com a qualidade, eficincia e efetividade da assistncia prestada. Assim, enquanto os incentivos explcitos tendem, ainda que de maneira incipiente, a contemplar a busca de maior eficincia alocativa e produtiva e a reduo de desigualdades, os incentivos implcitos com freqncia contradizem esse objetivo.

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TABELA 6.1: RESUMO DOS PROBLEMAS E SUAS CONSEQNCIAS CONSEQUNCIAS CAUSAS ESTRUTURAIS FRAGMENTAO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO E ORAMENTO
nfase formalista e legalista do sistema de planejamento pblico e do SUS Planejamento e oramento voltados para justificar o repasse de recursos Processo truncado e desarticulado; os diferentes instrumentos no se integram e no se complementam Planos feitos por exigncia legal, com freqncia esquecidos depois de aprovados Planos sem estratgias de ao, pouco realistas Planos sem previso de recursos Importantes flutuaes na alocao e execuo oramentria das unidades e na sua distribuio Ausncia de monitoramento e avaliao de resultados Dissociao entre plano e realidade

FORMALISMO E RIGIDEZ NA EXECUO DO ORAMENTO E GESTO DE RECURSOS

Rigidez das normas e prazos para execuo A legislao e estrutura do oramento dificultam a oramentria flexibilidade na sua execuo e estimulam a ineficincia Rigidez da legislao de pessoal e de licitaes e ausncia de gesto proativa Atraso importantes nos processos administrativos e financeiros

Sistema voltado ao cumprimento dos Muitas compras pequenas e/ou de emergncia utilizando procedimentos e controles financeiros e no verba de pronto pagamento para contornar os processos para a gesto e avaliao formais burocratizados, resultando em ineficincia/ custos mais altos, desperdcio e falta de materiais Ausncia de gesto efetiva de recursos humanos, especialmente a dificuldade de introduzir uma orientao para o desempenho entre o pessoal, e distribuio inadequada e ineficiente do pessoal com escassez localizada e capacidade ociosa Altos custos de transao por causa dos mltiplos procedimentos de contabilidade e exigncias de prestao de contas para transferncias especficas

AUSNCIA DE AUTONOMIA GERENCIAL LOCAL

Falta de autonomia gerencial e financeira nas unidades de sade Carter indutivo do planejamento central (exigncia legal e incentivo financeiro) enfraquecendo os incentivos para o planejamento local

Sistema centralizado voltado para o controle central, e no para as necessidades Baixa participao do nvel executivo e dos conselhos de sade no planejamento locais Centralizao da maioria das funes de RH em unidade central, ou outra secretaria Centralizao do gasto em muitos municpios Pouco uso da informao oramentria para anlise e avaliao local Ausncia de informaes gerenciais em nvel da unidade de sade

As unidades de sade gerenciam pouco seus recursos humanos (30% dos hospitais fazem pagamento de pessoal, 25% contratam e 54% remanejam)

AUSNCIA DE INFORMAES ADEQUADAS PARA A GESTO

Sistemas de informao voltados para A informao gerada pouco utilizada (financeira, de

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CAUSAS ESTRUTURAIS controle central e no utilizao local

Baixa integrao entre sistemas mltiplos de informao, cada um orientado para uma A maioria das unidades de sade tem pouca ou nenhuma finalidade especfica informao financeira Estrutura oramentria e mecanismos de controle inadequados ao monitoramento e avaliao de programas nfase na produo de servios e no na sua efetividade ou em resultados Oramento no desagrega ou discrimina o gasto de maneira til para gesto Ausncia de informao de custos Informaes parciais e inconsistentes sobre a cobertura, produo e gasto dos programas nacionais Inconsistncia das informaes entre nveis de governo

produo, etc.), especialmente ao nvel das unidades de sade

CONSEQUNCIAS

BAIXA CAPACIDADE GERENCIAL EM NVEL LOCAL

Inadequada qualificao profissional em nvel local para planejamento, gesto e avaliao Baixa capacidade de atrair e manter profissionais qualificados (baixa remunerao, polticas pouco atrativas) Pouca utilizao de mtodos e tcnicas modernas de gesto Grau limitado de gesto efetiva de recursos fsicos e humanos Organizao ineficiente dos servios mdicos Ausncia de monitorao e avaliao sistemtica de programas e do desempenho das aes Baixa capacidade de planejamento ao nvel local e principalmente nas unidades de sade, que resulta, entre outros, em falta de recursos em certas categorias ou unidades de despesas e excesso em outras Baixo nvel de execuo oramentria em municpios e unidades de sade Planejamento de necessidades e programao de compras inadequadas Baixo nvel de controle sobre utilizao de recursos, e estoques e no utilizao dos recursos disponveis Sistema inadequado de dispensao de medicamentos e interrupes no fornecimento Contratos sem superviso ou avaliao (apenas 5% dos contratos c/ avaliao de qualidade) Falta, inadequao e/ou mau estado de instalaes e equipamentos Dificuldades dos municpios de se inserirem nas modalidades de gesto do SUS nfase processual e nas atividades meio dos requisitos, com pouca nfase nos resultados Alto grau de iniqidade no gasto municipal em sade e nas transferncias federais aos municpios Estados e municpios no cumprem EC-29 Falta de isonomia salarial entre regimes distintos Absentesmo e no cumprimento da jornada de trabalho

ESTRUTURA DE INCENTIVOS INADEQUADA

Complexidade e formalismo das modalidades e dos requisitos de habilitao no SUS Requisitos e critrios de repasses federais aos municpios no promovem a eficincia e eqidade Ausncia de polticas e mecanismos de estmulo ao desempenho, responsabilidade, qualidade e eficincia

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RECOMENDAES
Vrios dos problemas identificados no estudo esto relacionados com a governana, organizao e funcionamento do setor pblico em geral. O Ministrio da Sade tem possibilidades limitadas, por si s, de mudar as regras e normas do setor pblico e influenciar o funcionamento do sistema nos demais nveis de governo. No entanto, enquanto coordenador do SUS, o Ministrio tem vrias possibilidades de ao para minimizar esses problemas. As estratgias recomendadas para uma melhor governana e utilizao de recursos pblicos esto alinhavadas a seguir. A busca pelo desempenho tem se tornado um fenmeno mundial entre governos dos diferentes pases. Na verdade, se o governo, ou nesse caso, o SUS no mostrar um bom desempenho, sua legitimidade ser questionada. No caso do SUS, porm, os administradores de hospitais, programas, distritos e municpios recebem poucos incentivos para um bom desempenho. Eles tambm no so responsabilizados por ele. Ao invs, eles parecem ser recompensados por seguirem regras, cumprir normas, e manter o status quo. Isso est parcialmente ligado aos procedimentos e regras estabelecidas pelo SUS e tambm s regras que prevalecem na gesto do setor pblico brasileiro em geral. Esse status quo precisa mudar. O SUS (e outros setores tambm) deve ser definido pelo foco nos resultados em todos os nveis e todos os seus processos. Embora no exista um modelo operacional nico para fortalecer o desempenho do setor pblico, a idia bsica de criar um ambiente de governana e sistemas de apoio e conhecimento gerencial correspondentes capazes de elevar o desempenho do SUS como um todo (ou seja, a produo de aes efetivas de alta qualidade e de servios prestados a custos razoveis que so considerados satisfatrios pelos usurios do sistema). Os achados deste estudo levam a seis aes corretivas para superar as deficincias do sistema. As aes esto ilustradas de forma esquemtica na Figura 6.1. Cada uma das aes propostas pode ser vista como uma estratgia de mudana. No entanto, cada medida, isoladamente, provavelmente insuficiente para alcanar um desempenho sustentvel. Em conjunto e em seqncia, de acordo com as condies iniciais, elas podem ser alavancas poderosas para melhorar o desempenho do SUS. Essas medidas corretivas so: 1. Desenvolver e introduzir arranjos organizacionais que dem s unidades de gesto nveis crescentes de autonomia e autoridade decisria sobre a gesto dos recursos, e ao mesmo tempo responsabilizando-as pelo seu desempenho. Porm, a velocidade em que tal autonomia pode ser concedida deve ser calibrada com a capacidade demonstrada de cada unidade, e a capacidade do rgo central (por exemplo, a secretaria de sade) de monitorar e controlar seu desempenho. 2. Aplicar mecanismos para fortalecer a responsabilizao dos gestores, como contratos de gesto que foram os gerentes a focar em objetivos especficos e resultados mensurveis. Esse instrumento poderia servir como um mecanismo bsico para o planejamento, o monitoramento e a avaliao em ambos os casos.85 3. Sincronizar e alinhar os processos de planejamento, oramentao e gesto de informaes e orient-los para o desempenho (e no com o foco atual predominante de cumprimento de procedimentos e controles a priori).

Para obter uma anlise de como tais instrumentos podem melhorar o desempenho, veja Enhancing Performance in Brazils Health Sector: Lessons from Innovations in the State of So Paulo and the City of Curitiba, Banco Mundial (2006), Relatrio N. 35691-BR.

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4. Consolidar as transferncias federais e vincular aumentos de recursos melhora no desempenho, desta forma recompensando o bom desempenho e penalizando o desempenho ruim (dada a importncia do nvel mnimo de atendimento para todos, o desempenho ruim no significaria necessariamente uma reduo automtica dos recursos).86 5. Estabelecer sistemas robustos de monitoramento e avaliao voltados para a melhoria do desempenho das organizaes (por exemplo, fornecendo informaes teis e claras para a gesto interna); e 6. Fortalecer e profissionalizar a capacidade gerencial.
FIGURA 6.1: MEDIDAS CORRETIVAS PARA MELHORAR A GESTO DE RECURSOS E O DESEMPENHO NA
PRESTAO DOS SERVIOS

A utonom ia O rganizacional

A linham ento dos processos de planejam ento, oram ento, e m onitoram ento

Fortalecim ento da capacidade gerencial

G esto para resultados

M onitoram ento e avaliao de im pacto

C ontratos de gesto

Sim plicao das transferncias federais

Recomendao 1: Desenvolver e implementar arranjos organizacionais proporcionando maior autonomia e autoridade para gerenciar recursos A efetividade do SUS em fornecer ateno de alta qualidade depende do desempenho em nvel das unidades de sade. Uma orientao baseada no desempenho pode ser promovida com a concesso de maior autonomia e responsabilidade. O sistema poderia ser baseado em dois princpios orientadores: (i) gesto autnoma nas unidades maiores, principalmente os grandes hospitais de referncia; e (ii) gesto descentralizada nas unidades menores. Gesto Autnoma: As unidades com capacidade (potencial) adequada poderiam receber autonomia total sobre o gerenciamento e aplicao de seus recursos fsicos e humanos, tendo apenas que seguir as polticas de sade do SUS e cumprir um conjunto de objetivos e metas previamente definidos. Nos ltimos anos, vrios modelos de gesto autnoma foram adotados em vrias partes do pas, com resultados positivos em vrios casos, como o das Organizaes Sociais e outras.87 Um modelo semelhante poderia ser adotado para a maioria das unidades de sade maiores, principalmente os grandes hospitais de referncia. Uma anlise comparativa desses modelos e de seus resultados deveria orientar a escolha de um ou mais modelos a serem adotados, e tambm identificar
Uma iniciativa recente do Ministrio da Sade consolidou as 70+ transferncias em seis blocos de recursos. Porm, no ficou claro at que ponto esses recursos dependeriam do desempenho (Portaria 698, maro 2006). 87 Para uma descrio detalhada do modelo de Organizao Social e uma avaliao de seu desempenho, veja Em Busca da Excelncia: Fortalecendo o Desempenho de Hospitais no Brasil. (Banco Mundial, estar disponvel em 2007).
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claramente os elementos do modelo ou de sua implantao que foram determinantes para seu sucesso. Poderia ser explorada e testada a aplicao do mesmo modelo s entidades regionais ou distritos de sade em vez de unidades de sade individuais. A vantagem nesse caso seria de integrar a infraestrutura de sade de uma regio ou micro regio sob um mesmo comando e uma mesma unidade gerencial e oramentria, e constituiria tambm um grande estmulo ao funcionamento mais efetivo dos mecanismos de referncia e contra-referncia. De certa forma, essa idia j foi testada antes, com o conceito de mdulo de sade (no Programa Metropolitano de Sade dos anos 80) e nos distritos sanitrios, entre outros, mas em geral essas experincias no se traduziram em entidades com autonomia gerencial e financeira. Mais recentemente, a prefeitura de So Paulo implantou autarquias regionais que renem todas as unidades hospitalares existentes em cada regio da cidade.88 Essa modalidade mereceria ser analisada e avaliada para identificar seus mritos e desvantagens em comparao com o modelo de autonomia centrado em hospitais (como as Organizaes Sociais). Gesto Descentralizada: Em muitos casos, a centralizao do poder decisrio (de compras e contratao, por exemplo) dada por uma poltica local, e no por exigncia legal. A legislao vigente permite, em muitos casos, a delegao de poder decisrio de muitas atividades, mas essa facilidade no aproveitada por receio de perda de controle e de mau uso dos recursos, e devido baixa capacidade gerencial existente na maioria das unidades de sade. Um estudo preparatrio poderia identificar concretamente o nvel e tipo de deciso que poderia ser delegado s unidades, explorando ao mximo as possibilidades oferecidas pela legislao vigente. A descentralizao poderia transformar unidades de sade maiores e/ou entidades regionais em Unidades Oramentrias, dotando-as de oramento prprio. Unidades menores deveriam ser transformadas em Unidades de Despesa ou Unidades de Gesto, com nveis menores de autoridade e autonomia, porm suficientes para gerenciar boa parte de seus recursos materiais e toda a informao financeira sobre sua gesto. A identificao precisa das responsabilidades a serem delegadas dever ser objeto de estudo especfico, levando em conta a economia de escala nas compras, a sua viabilidade frente s condies locais concretas, e outros fatores que poderiam encarecer ou limitar as vantagens da execuo descentralizada. Recomendao 2: Aplicar mecanismos para fortalecer a responsabilizao gerencial tais como os contratos e compromissos de gesto que estimulem os gestores a focarem em objetivos especficos e resultados mensurveis. A pea chave para o sucesso da gesto autnoma ou descentralizada um contrato de gesto, que define claramente responsabilidades e autoridades da unidade, os objetivos e metas a serem alcanados e as atividades a serem desenvolvidas, a necessidade de recursos, critrios claros de avaliao do desempenho da unidade, e penalidades para o no cumprimento dos objetivos. O contrato de gesto tem sido reservado a modelos de gesto autnoma ou privatizada. Entretanto, poderia ser utilizado tambm em modelos de gesto descentralizada no mbito da administrao direta, desde que as unidades tenham um grau suficiente de autonomia gerencial e financeira para serem responsveis pelo seu prprio desempenho. Inicialmente, o ponto principal de um contrato de gesto no deve residir na interpretao e aplicao automticas de suas clusulas contratuais (ou seja, recompensa e penalizao). Uma das funes importantes de um contrato de gesto a definio clara dos objetivos da organizao. Isto se torna mais efetivo se for desenvolvido atravs de um processo iterativo de diretrizes que vo de
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Lei Municipal 13.271 de 4 de janeiro de 2002.

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cima para baixo e sugestes de ajustes/refinamento que vo de baixo para cima. Tal processo provavelmente asseguraria no apenas a correta adaptao dos objetivos organizacionais realidade local, mas tambm, que as unidades executoras na linha de frente estejam comprometidas com esses objetivos compartilhados.89 Recomendao 3: Sincronizar e alinhar os processos de planejamento, oramentao e gesto de informao e orient-los para o desempenho. Para que a concesso de maior autonomia s unidades de sade possa proporcionar os resultados esperados, e os diretores/gerentes de unidades possam efetivamente gerenciar, indispensvel que eles tenham condies tcnicas de fazer uso dessa autonomia e gerenciar os recursos sua disposio de maneira mais eficiente, responsabilizando-se pelos resultados obtidos. Para tanto, necessrio (i) que o sistema de planejamento e oramento seja realmente descentralizado, utilizado ao nvel local e orientado para os resultados; (ii) que os sistemas de informao forneam principalmente informao voltada para a gesto e tomada de decises; e (iii) que um sistema padronizado seja estabelecido para apurar os custos nas unidades pblicas do SUS. Planejamento, oramento e resultados: O sistema de planejamento e oramento do SUS deveria ser reformulado e adaptado no sentido de se tornar um instrumento efetivo de gesto local. Ainda que o processo e seus elementos estejam inseridos no contexto maior do planejamento e oramento pblico, a legislao deixa muita liberdade quanto estrutura, formato e contedo de cada documento. O SUS, e o Ministrio da Sade enquanto sua instncia maior pode, portanto promover adequaes no sentido de garantir maior coerncia e utilidade ao processo. Para tanto necessrio em primeiro lugar, mudar seu foco, do controle processual voltado para instncias superiores, para a gesto, monitoramento e avaliao de resultados em nvel local. A primeira e principal funo do plano deve ser o planejamento e programao das aes de sade, e a gesto das unidades de sade onde se desenvolvem essas aes. O Plano de Sade e sua avaliao deveriam constituir a pea principal do Contrato de Gesto. Em segundo lugar, preciso promover uma melhor articulao e integrao entre os diversos documentos do planejamento Agenda de Sade, Plano de Sade, Plano Plurianual, PPI, Relatrio de Gesto e entre estes e o oramento. Deve ser enfatizada a complementaridade dos documentos como etapas na seqncia lgica de um mesmo processo, e a necessidade de um servir de base para o outro. Talvez seja interessante considerar os vrios documentos como etapas e partes sucessivas de um nico instrumento de planejamento, ao invs da viso atual de documentos exigidos separadamente para fins distintos. A metodologia, os conceitos e a apresentao de cada um poderiam ser explicitados e padronizados para facilitar a sua elaborao e permitir comparaes e consolidao. Em particular, seria altamente desejvel que o Plano de Sade, instrumento principal do planejamento, inclusse necessariamente metas claramente definidas e estimao dos recursos necessrios. Esta estimativa serviria ento de base mais slida para a elaborao do oramento. Um ponto essencial dessa reformulao consiste na definio prvia de critrios e indicadores padronizados de desempenho que seriam necessariamente incorporados ao Relatrio de Gesto. Reconhecendo a fraqueza no planejamento bem como a falta de integrao entre os instrumentos de planejamento, o Ministrio da Sade lanou um programa, conhecido como PLANEJASUS, para

Para conhecer um exemplo do sucesso na utilizao de contratos de gesto na administrao direta, veja o caso da gesto por desempenho na ateno bsica na Cidade de Curitiba em: Banco Mundial (2006), Brasil Melhorando o Desempenho no Setor de Sade do Brasil: Lies a partir de Inovaes no Estado de So Paulo e na Cidade de Curitiba, Relatrio N. 35691-BR.

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fortalecer o processo de planejamento de sade em geral.90 O Ministrio da Sade criou uma comisso para supervisionar o processo e preparou um manual e programa de treinamento sobre o planejamento da sade. Ainda muito cedo para saber se o PLANEJASUS vai atender as deficincias descritas neste relatrio. Sistemas de Informao: O processo de planejamento e gesto em nvel local pressupe sistemas de informao capazes de fornecer informao pertinente em tempo hbil. Esses sistemas deveriam incluir quatro mdulos essenciais: informao oramentria e de despesa, informao de custos, informao de produo ou tcnica, e informao de resultados, em termos de eficincia, efetividade e qualidade. Isso pode ser conseguido seja pela adaptao de sistemas de informao existentes e/ou pelo desenho e implantao de novos mdulos separados que se alimentem do sistema oramentrio e estejam articulados com ele. Dois princpios devem nortear a adequao dos sistemas de informao. Primeiro, o registro e monitoramento de despesa ou outra informao em determinada unidade ou atividade no deve implicar na vinculao do recurso ou reduo da flexibilidade gerencial. Segundo, a configurao dos sistemas de informao deve estar voltada para utilizao pelos gerentes locais e as unidades de sade e suas necessidades de informao. O sistema contbil-oramentrio o nico pr-definido por legislao especfica, e, portanto o menos suscetvel a modificaes no mbito do SUS e de suas instituies. No entanto, ele poderia sem grandes dificuldades ser adaptado ou complementado de trs formas. Primeiro, necessrio reformular a classificao programtica (por programas e projetos/atividades) prpria da rea de sade para lhe conferir uma estrutura mais lgica, coerente e estvel. A estrutura programtica no nvel mais agregado deveria se pautar na caracterstica bsica da ao ou atividade como o nvel e tipo de atendimento prestado. Outra modificao necessria seria a preparao de informao de gasto por unidade de sade, no momento no disponvel. Isso pode ser conseguido seja atravs de detalhamento maior do prprio oramento, ou pelo registro dessa informao num mdulo complementar interno s instituies de sade. Vrias unidades de sade que hoje no aparecem no sistema oramentrio constituam Unidades Oramentrias e, portanto constavam do sistema at alguns anos atrs, o que indica que possvel a sistematizao dessa informao. Por outro lado, todo recurso desembolsado pelo nvel central por conta de uma unidade de sade em geral registrado (e mesmo que no o seja, relativamente fcil registr-lo, seja a quantidade e o valor da folha de pagamentos, seja dos materiais transferidos ou servios prestados), mas no no sistema oramentrio, o que faz com que a informao no seja sistematizada ou consolidada e se perca. A terceira medida consiste na implantao em um grupo de unidades pblicas e privadas do SUS de um sistema padronizado de apurao de custos que permita no apenas estimar o custo por departamento ou servio, mas tambm estimar o custo de procedimentos hospitalares e ambulatoriais especficos. Isto requer repensar a abordagem tradicional (de custeio por absoro baseada em centros de custos) e o desenvolvimento de nova metodologia. Em 2006, o Ministrio da Sade iniciou um programa para desenvolver uma metodologia de custos nas instituies do SUS, conhecido como Programa Nacional de Gesto de Custos (PNGC). A implementao ser iniciada em 2007. Embora o PNGC aplique uma abordagem mais tradicional, de centro de custos por absoro, ele pode servir como base para um sistema de custos mais robusto. Por exemplo, conforme seu desenho atual, o PNGC no permite o custeio econmico de procedimentos especficos. Informaes sobre o custeio com este grau de detalhe so necessrias para aprimorar os mecanismos de pagamento de servios no SUS.
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Veja Portaria N. 251, 6 de Fevereiro de 2006.

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Recomendao 4: Consolidar os mecanismos de financiamento e vincular aumentos no financiamento a melhorias no desempenho O funcionamento do SUS poderia ser simplificado em dois aspectos sem provocar um efeito negativo na estrutura e papis do sistema: primeiro, quanto s exigncias e formalidades para a habilitao de estados e municpios; e segundo, no que diz respeito ao sistema de transferncias e pagamentos do Ministrio da Sade. Os requisitos e exigncias formais para a habilitao de estados e municpios s modalidades de gesto do SUS so hoje basicamente voltadas para o cumprimento de formalidades e o desenvolvimento de atividades. Recomenda-se que sejam grandemente reduzidas ou at eliminadas. A idia central de que o controle sobre a aplicao adequada e eficiente dos recursos repassados se faa com relao aos resultados obtidos e no com base no cumprimento de exigncias prvias. Um passo importante foi dado recentemente pelo Ministrio da Sade ao determinar a habilitao automtica na Gesto da Ateno Bsica Ampliada, aps um prazo, de todos os municpios atualmente habilitados nas modalidades anteriores de Gesto da Ateno Bsica. Esse tipo de simplificao e desburocratizao deveria ser ampliado e aprofundado. Outro passo importante foi a recente (maro 2006) aprovao da poltica conhecida como Pactos pela Sade e pelo SUS. Diferentemente da regulamentao anterior que especificava regras nicas para todas as instituies de sade, os pactos visam proporcionar flexibilidade para as entidades sub-nacionais para desenhar e organizar seus sistemas de acordo com o contexto local. Os pactos especificam metas de desempenho para cada instncia de governo. Mesmo que os pactos ainda estejam em evoluo, eles estabelecem uma base para a gesto e oramento baseados em resultados. Contudo, para cumprir as metas de desempenho ser necessrio desenvolver instrumentos para permitir o apoio e monitoramento federal ao desempenho de estados e municpios, alm de fortalecer a capacidade estadual e municipal no que se refere a planejamento, oramentao, e monitoramento da prestao de servios para atingir metas de desempenho. Tambm deveriam ser simplificados os mecanismos de transferncia de recursos, e seus mltiplos mecanismos de pagamento consolidados em algumas poucas modalidades. Essas modalidades, hoje detalhadas em nvel de programas especficos, poderiam se resumir s grandes categorias de ateno com as quais o SUS j trabalha: Servios de Sade Pblica (incluindo Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica), Ateno Bsica, Ateno Ambulatorial de Mdia e Alta Complexidade, e Ateno Hospitalar de Mdia e Alta Complexidade. Essas categorias deveriam se traduzir na estrutura programtica do oramento (vide acima), para facilitar o acompanhamento. A aplicao de recursos dentro dessas categorias no seria vinculada a programas ou atividades especficas. A avaliao dos resultados obtidos atravs de indicadores de desempenho poderia condicionar a continuidade do repasse. A poltica mencionada acima Pactos pela Sade consolida essas transferncias em seis blocos de repasse, porm no se sabe ainda como o repasse ser incorporado nas estruturas oramentrias estaduais e municipais. As simplificaes sugeridas no funcionamento do SUS contribuiriam para reduzir o custo administrativo desse funcionamento, liberando recursos humanos para monitorar e avaliar o desempenho e resultados, e embutindo incentivos apropriados e claros nos mecanismos de transferncia. Dois incentivos deveriam ser explicitados e priorizados: (i) a reduo das desigualdades na distribuio e no acesso aos servios, e (ii) o estmulo a maior eficincia, efetividade e qualidade do atendimento. Nesse sentido, o valor dos pagamentos e repasses federais poderia ser determinado em funo dos seguintes critrios: lacunas na cobertura da sade pblica, ateno bsica e procedimentos de mdia e alta complexidade, e os custos mdios estimados de

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oferecer esses servios;91 a produo desses mesmos servios; e um incentivo associado aos resultados alcanados em termos de eficincia e qualidade, baseado num conjunto de indicadores definidos. Esses incentivos (recursos adicionais) poderiam ser proporcionais melhoria observada nos indicadores selecionados. Dentro de um ambiente onde o financiamento est baseado no desempenho, existe um incentivo para as instituies de sade coletarem, organizarem e fornecerem dados (de resultados e impactos) para o nvel central. Desta forma, outra vantagem em potencial desta abordagem seria que ela pode levar a um melhor monitoramento e avaliao, principalmente quando o vnculo entre o melhor desempenho e a transferncia de fundos claro para as instituies executoras. Recomendao 5: Estabelecer sistemas robustos de monitoramento e avaliao O sucesso de qualquer abordagem baseada em resultados depende do monitoramento contnuo, da avaliao de impacto sistemtica e do feedback dado aos gestores com relao ao desempenho. Monitoramento e avaliao baseados em resultados buscam acompanhar o progresso e medir o impacto dos projetos, programas ou polticas. Tradicionalmente, o monitoramento e a avaliao tm sido os pontos fracos do SUS. O foco tem sido geralmente no registro de insumos e gastos. O monitoramento e avaliao poderiam incluir os seguintes itens: coleta de dados de parmetros, definio dos indicadores de desempenho, coleta sistemtica de dados de resultados e impactos, e disseminao sistemtica de informaes qualitativas e quantitativas para gerentes e tomadores de decises. Finalmente, um componente indispensvel a ser desenvolvido uma srie limitada de indicadores de resultados chave, padronizados, focados na qualidade, efetividade e eficincia do servio oferecido. Esses indicadores permitiriam a avaliao e comparao do desempenho das unidades e programas de sade e obrigatoriamente seriam incorporados nos Contratos/Compromissos de Gesto e nos Relatrios de Gesto. Recomendao 6: Fortalecer e profissionalizar a capacidade gerencial As estratgias e ferramentas mencionadas acima em conjunto vo permitir que cada diretor/gerente de uma unidade de sade gerencie efetivamente os recursos disponveis e seja responsabilizado pelos resultados obtidos. Para que isso acontea, o seguinte ser necessrio: (i) o nvel local e as unidades de sade devem adotar e aplicar sistemas e tcnicas modernas de gesto; e (ii) os diretores e gerentes devem ser treinados para assumir essas responsabilidades mais amplas fazendo bom uso de sua maior autonomia. Tcnicas modernas de gesto: A gesto efetiva e eficiente dos servios e unidades de sade e mais ainda nas secretarias de sade requer ferramentas gerenciais de planejamento voltadas para as necessidades locais, o monitoramento permanente de seus recursos, seus custos e seu desempenho, e permitir a avaliao de seu desempenho tcnico e econmico-financeiro. Alguns dos instrumentos mais teis e que deveriam ser considerados incluem: gesto de pessoal naqueles componentes que seriam descentralizados; gesto de compras e estoques que facilitem a estimao de necessidades, a programao de compras e melhor controle sobre estoques; gesto de equipamentos e instalaes que permita um monitoramento do estado dos equipamentos e sua manuteno permanente; avaliao de desempenho em termos de custos e eficincia; avaliao de

Como j o caso de alguns programas, isso pode ser baseado num valor fixo per capita ajustado por um indicador de necessidade (por exemplo, o j utilizado ndice de Desenvolvimento Humano ou a Taxa de Mortalidade Infantil).

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resultados em termos de cobertura e indicadores de desempenho relacionados com a efetividade e qualidade dos servios. O que necessrio e apropriado para uma dada unidade vai depender do contexto especfico. O Ministrio da Sade, possivelmente em parceria com a Secretaria de Gesto do Ministrio do Planejamento, poderia promover o uso efetivo das boas prticas encontradas no pas e nos exemplos internacionais relevantes, e servir como um rgo disseminador de informaes sobre modernizao da gesto. Capacidade gerencial: necessrio criar ao nvel das secretarias de sade e das unidades de sade uma massa crtica de gerentes qualificados, mediante a contratao de novos profissionais e o treinamento dos gerentes locais em tcnicas modernas e pr-ativas de gesto e avaliao. A contratao e manuteno de pessoal de gesto qualificado requerem polticas de recursos humanos competitivas com o setor privado, em termos de nvel de remunerao e polticas de benefcios. De maneira gradual e parcial, isso vem sendo feito ao nvel federal e em vrias secretarias de sade estaduais e municipais, mas o movimento precisa ser ampliado e acelerado. Dois nveis de qualificao ou treinamento so necessrios: o nvel decisrio ou usurio, voltado para o tomador de deciso, ou seja, diretores e gerentes; e o nvel tcnico, voltado para os profissionais responsveis pela execuo das atividades de planejamento, gesto e monitoramento. O primeiro deve ser capaz de analisar e interpretar indicadores de custos, eficincia e qualidade, e deles tirar concluses e decises gerenciais. O segundo deve ser capaz de aplicar tcnicas de anlise e avaliao, organizar dados e calcular indicadores. Assim, um programa de capacitao em larga escala deveria ser elaborado e implantado considerando esses dois nveis.

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ANEXO: DESENHO E METODOLOGIA DO ESTUDO

QUADRO DE REFERNCIA Os recursos financeiros utilizados na produo de servios de sade ou, simplesmente, o gasto em sade so elementos centrais e essenciais de um sistema de sade, pois so eles que permitem a mobilizao (por aquisio ou produo) dos insumos necessrios produo dos servios e sua alocao a diferentes finalidades (programas ou aes de sade). Quando faltam recursos financeiros ou eles so mal utilizados, a ateno sade resultante ser inadequada (efeito sobre a qualidade e efetividade) e/ou de custo desnecessariamente alto (efeito sobre a eficincia). A estrutura e alocao do gasto em sade, os fluxos financeiros que se do no mbito do sistema de sade, e como esses recursos so aplicados, afetam de forma importante os resultados do sistema. Neste sentido, pode-se falar de uma qualidade do gasto em sade como a caracterstica do gasto que propicia o melhor resultado possvel, ou seja, quando os recursos: 1. So alocados de maneira eficiente entre os diversos insumos (eficincia alocativa); 2. So utilizados da melhor maneira possvel, ou seja, com minimizao de desperdcios, desvios ou perdas; 3. Produzem a maior quantidade possvel de servios de sade dado certo nvel de gasto (eficincia tcnica); 4. Produzem o nvel de qualidade desejada; 5. Produzem o melhor impacto/efetividade possvel, dados os recursos disponveis. A qualidade do gasto conforme definida acima determinada por vrios fatores, como indicado na Figura A.1 abaixo: o arcabouo legal que rege a utilizao dos recursos e a gesto das unidades de sade atravs dos sistemas formais de planejamento e oramento; as relaes entre nveis de governo e entre estas e as unidades executoras/prestadoras dos servios de sade; o sistema de planejamento e oramento e os fluxos financeiros que ele determina; o grau de autonomia e responsabilidade em nvel local; as prticas gerenciais vigentes nas unidades executoras. Avaliar a qualidade do gasto pblico em sade, ou seja, do gasto do SUS, requer, portanto acompanhar os fluxos financeiros em suas diversas fases no processo de financiamento e produo dos servios de sade. Esse rastreamento implica em: 1. Analisar o sistema de planejamento e oramento que define a alocao e utilizao de recursos no mbito do SUS; 2. Mapear os fluxos financeiros entre nveis de governo e entre nveis centrais e unidades de sade; 3. Avaliar como esses recursos so utilizados/aplicados nas unidades executoras do sistema de sade, no mbito da execuo oramentria; 4. Comparar os recursos utilizados com os resultados alcanados em termos da quantidade dos servios de sade produzidos e de sua qualidade e efetividade. A metodologia Pesquisa de Rastreamento do Gasto Pblico ou Public Expenditure Tracking Survey (PETS), desenvolvida pelo Banco Mundial, j foi aplicada em vrios pases em desenvolvimento. Ela permite rastrear o gasto pblico em sade para avaliar se os recursos disponveis em um dado setor esto sendo bem utilizados. Tradicionalmente, o PETS constitudo por trs componentes: um componente de rastreamento, que procura quantificar os atrasos e insuficincias de recursos no processo de planejamento e execuo oramentria dos diferentes nveis de governo; um

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componente de identificao e mensurao dos desvios e desperdcios ao nvel das unidades de sade; e um terceiro componente que visa medir o impacto desses problemas sobre a qualidade e eficincia na prestao de servios. Esse tipo de pesquisa implica normalmente em rastrear fundos especficos transferidos entre rgos e unidades de sade por um lado, e analisar a alocao e aplicao de recursos em nvel das unidades de sade. Na maioria dos casos, a aplicao do PETS se deu em pases onde o sistema de sade bem menos complexo, os fluxos de recursos mais simples, e os sistemas de informao mais rudimentares, do que no Brasil. Durante a pesquisa, considerao especial foi dada, por exemplo, distncia e distores existentes entre os mecanismos formais de planejamento, oramentao e monitoramento e a prtica efetiva de controle do gasto e funcionamento dos servios de sade. A pesquisa procurou aproveitar os dados dos sistemas de informao existentes ao mesmo tempo em que procurava comprovar essas informaes atravs de levantamentos ou dados pontuais.

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FIGURA A.1: O CICLO ORAMENTRIO E OS DETERMINANATES DA QUALIDADE DO GASTO

MINISTRIO DA SADE SECRETARIAS ESTADUAIS DE SADE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE CORTES, CONTINGENCIAMENTOS REMANEJAMENTOS, SUPLEMENTAES MINISTRIO DA SADE SECRETARIAS SECRETARIAS ESTADUAIS MUNICIPAIS DE SADE DE SADE

UNIDADES DE SADE PRTICAS DE GESTO

SISTEMA E PRTICAS DE PLANEJAMENTO

LEGISLAO E NORMAS DE PLANEJAMENTO ORAMENTO PESSOAL LICITAES QUALIDADE DO GASTO: APLICAO CONFORME PLANEJADO? DESVIOS E DESPERDCIOS? DESEMPENHO DE PROGRAMAS E UNIDADES? PLANEJAMENTO E PROGRAMAO ELABORAO DO ORAMENTO EXECUO DO ORAMENTO AVALIAO, PRESTAO DE CONTAS

PROGRAMAS (METAS)

PROGRAMAS

PROGRAMAS

ELEMENTOS DE DESPESA

ELEMENTOS DE DESPESA

UNIDADES DE SADE

NVEL CENTRAL ESTADOS FEDERAL MUNICPIOS

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METODOLOGIA
A aplicao do PETS neste estudo previu uma anlise em seis dimenses: processo de planejamento e elaborao oramento; execuo oramentria (incluindo controle da execuo oramentria, prestao de contas, auditoria, controle e avaliao); gesto de materiais e medicamentos (incluindo o processo de compras e licitao, controle de estoques; despesas com adiantamento e pronto pagamento, e uso de materiais); gesto de equipamentos e instalaes; gesto de recursos humanos; e gesto da produo. Para entender os fluxos de recursos no mbito do SUS e poder rastre-los efetivamente, a coleta de dados foi realizada em quatro nveis hierrquicos distintos: Ministrio da Sade (atravs de bancos de dados existentes), Secretarias de Estado da Sade (SES), Secretarias Municipais de Sade (SMS); e unidades de sade (hospitais e unidades ambulatoriais). Para tanto foi desenvolvida uma estratgia de coleta de dados que integrava consulta e anlise de dados secundrios e coleta in loco de dados primrios, procurando refletir a realidade de cada tipo de local, porm guardando as caractersticas de rastreamento descritas acima. O esquema geral do estudo est retratado na Tabela A.1, e as questes especficas que o estudo procurou levantar e analisar para cada tema esto listadas a seguir: TABELA A.1: ESTRUTURA DO PETS
Processo Planejamento e Oramento Legislao e regulao Atrasos Desvios e desperdcios Outros Problemas Impacto s/ qualidade e eficincia Hospitais Unidades Ambulatoriais Secretarias de Estado da Sade / Secretarias Municipais Ministrio da Sade Execuo Oramentria Gesto de Materiais Gesto de Equipamentos Gesto de Recursos Humanos Gesto da Produo

(a) Planejamento e oramento Metodologia e critrios de elaborao dos planos e do oramento; Critrios de alocao de recursos; Atrasos na aprovao do oramento e na disponibilizao dos recursos; Diferenas entre a necessidade de recursos e o oramento aprovado, entre a alocao solicitada e a aprovada por programas/atividades e por categorias de despesa; Rigidez na alocao do oramento, dificultando a realocao dos recursos em funo das necessidades;

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Caractersticas do processo de planejamento e oramentao que dificultam o controle financeiro e gerencial; Execuo oramentria Atrasos na execuo oramentria e no pagamento dos fornecedores; Diferenas entre o oramento aprovado e despesas realizadas e suas causas; Diferenas entre os recursos disponveis e a execuo final de fundos vinculados a programas ou atividades; Gesto de materiais Atrasos no processo de licitao e compra, e na entrega de bens e servios; Controle sobre a recepo e qualidade dos produtos e servios; Armazenamento de medicamentos e outros materiais e controle sobre estoques; Perdas de medicamentos e outros bens por vencimento da validade; Registro e controle de bens fornecidos sem custo pelo nvel central; Controle sobre verbas de pronto pagamento;

b)

c)

d) Gesto de equipamentos e instalaes Estado dos equipamentos e instalaes Manuteno de equipamentos e instalaes. e) Gesto de pessoal Quantidade e alocao de pessoal em funo das necessidades; Atrasos no pagamento de pessoal; Absentesmo e no cumprimento da jornada de trabalho; Qualificao do pessoal para exercerem suas atividades; Produtividade do quadro tcnico.

d) Analise do impacto na eficincia e qualidade dos servios Taxas de utilizao dos profissionais e recursos tcnicos; Taxas de mortalidade e infeco hospitalar; Atividades e cuidados interrompidos por falta de medicamentos e equipamentos; Tempos mdios de permanncia e giro do leito;

AMOSTRAGEM
A amostra selecionada para o estudo foi desenhada para refletir a variao regional e de unidades de sade, procurando ao mesmo tempo manter um custo logstico mnimo. Por isso, escolheu-se uma amostragem no aleatria e em 3 estgios: no primeiro foram escolhidas as unidades federativas, no segundo municpios localizados nesses estados, e no terceiro as unidades de sade localizadas nesses municpios. Essa estrutura da amostra foi escolhida de maneira a permitir o

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rastreamento dos fluxos de recursos dentro de um mesmo estado e o cruzamento das informaes nos trs estratos da pesquisa. A amostra compreendia inicialmente 6 estados com suas respectivas Secretarias Estaduais de Sade, 18 municpios e 76 unidades de sade (52 hospitais e 24 unidades ambulatoriais). Com o abandono da coleta em um municpio e algumas unidades, e a dificuldade de acesso a informaes, permaneceram na amostra final 17 municpios (Secretarias Municipais de Sade); 49 hospitais (Pblicos e Filantrpicos); e 20 unidades ambulatoriais (estaduais e municipais). A amostra resultante, embora reflita a diversidade de situaes do SUS, pequena para cada estrato ou tipo de unidade e, portanto no permite extrapolao estatstica dos resultados. No exerccio de amostragem, os estados foram escolhidos de maneira a representarem cada uma das 6 regies brasileiras (para a regio Sudeste foram includos 2 estados em face da densidade populacional e concentrao de estabelecimentos de sade); alm disso, um critrio importante de escolha foi refletir a diversidade de tamanhos e caractersticas de estados, municpios e unidades de sade. Os municpios foram selecionados tendo como principal parmetro o porte. Foram includas as capitais dos estados, um municpio de mdio porte por estado (aproximadamente 200 mil habitantes), e pelo menos um municpio de pequeno porte (aproximadamente 50 mil habitantes). Assim, a amostra de municpios resultante pode ser considerada como razoavelmente representativa da diversidade do SUS. Os hospitais selecionados deveriam atender aos seguintes requisitos: atender predominantemente a usurios do SUS, terem no mnimo 50 leitos, possurem sistemas de informao razoveis, e serem de esferas e naturezas representativas do SUS. Foram includos na amostra vrios hospitais que foram includos em outros estudos recentes, visando possibilitar o cruzamento e a complementao das informaes. A distribuio proposta considera uma concentrao nos hospitais pblicos, uma vez que o foco do estudo est nas relaes oramentrias e nas transferncias de recursos. Esta amostra foi estratificada por porte (hospitais mdios/grandes e pequenos) e esfera, procurando-se obter um nmero suficiente de unidades de cada tipo para que os resultados fossem representativos. Tambm se procurou incluir hospitais com caractersticas distintas, como hospitais que desenvolvem atividades de ensino e pesquisa, e hospitais pblicos gerenciados sob modelos diversos de gesto.

COLETA E ANLISE DE DADOS

A coleta de dados utilizou trs fontes paralelas e complementares: um questionrio estruturado destinado a dirigentes de secretarias e unidades de sade, entrevistas qualitativas a tcnicos de instituies de sade (12 tcnicos e profissionais de sade foram entrevistados), e anlise de relatrios e documentos oficiais. A coleta cobriu o perodo de 2001 a 2003, porm com nfase para o ano de 2002. Dependendo do tipo e disponibilidade da informao, o perodo de um ano ou um ms ou alguns momentos durante um ano foram definidos para questes mais especficas, assim reduzindo os tempos de coleta; os relatos qualitativos se referiam em geral ao ano corrente (2003), focando em eventos mais recentes e, portanto mais fceis de lembrar. Um conjunto de questionrios adaptado do instrumento do PETS aplicado em outros pases (principalmente Moambique e Uganda) foi desenvolvido como principal instrumento de coleta. O questionrio bsico possui trs variantes, uma para cada nvel ou tipo de unidade de pesquisa: uma para as secretarias de sade, outra para hospitais, e outra para unidades ambulatoriais. Uma

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primeira verso foi desenvolvida entre julho e setembro de 2003, e testada em campo durante outubro do mesmo ano. A verso final, com as modificaes sugeridas pelo teste-piloto, ficou pronta em Novembro, e o trabalho de campo ocorreu nos meses de Novembro 2003 a Maro 2004. Esse perodo sem dvida inadequado em funo dos feriados de fim de ano, que atrapalharam bastante o ritmo da coleta. A tarefa de adaptao da metodologia PETS realidade brasileira foi um processo que envolveu uma equipe multidisciplinar. Essa adaptao visou levar em conta os sistemas de informao existentes e levantar evidncias de problemas, procurando-se sempre que possvel quantific-los e avaliar seu impacto na prestao de servios. Os questionrios foram aplicados em entrevistas realizadas com Secretrios Estaduais de Sade ou algum designado (normalmente um profissional encarregado de setor especfico que detinha as informaes necessrias); Secretrios Municipais de Sade ou algum por ele designado; Diretores de Hospitais; e Diretores de Unidades Ambulatoriais. Alm disso, foram realizadas entrevistas complementares com tcnicos de diversas reas tcnicas e administrativas, com o objetivo de esclarecer e aprofundar os achados da pesquisa por questionrio. Finalmente, juntamente com a aplicao do questionrio foram solicitados documentos e relatrios de apoio, tais como documentos oramentrios, planos e relatrios de gesto, etc. O trabalho de campo foi organizado em equipes, uma por estado includo na amostra. Em cada estado foi designado um supervisor de campo, que coordenava uma equipe de 2 a 4 entrevistadores que cobriam as unidades daquele estado. O supervisor tinha a tarefa de coordenar a equipe de seu estado, planejar a logstica da pesquisa de campo, e ao final desta, verificar a consistncia dos dados, organizar a documentao complementar, elaborar um relatrio de campo acompanhado de prestao de contas, e encaminhar tudo coordenao do projeto, via eletrnica (para os questionrios) e por correio. Supervisores e pesquisadores de campo receberam orientao sobre o projeto e treinamento na aplicao dos instrumentos. Os instrumentos possuem uma estrutura comum para todos os tipos de unidades investigadas (SES e SMS, hospital e unidade ambulatorial), porm o contedo de cada seo especfico para cada tipo de unidade. A estrutura bsica do questionrio foi organizada em torno dos processos de planejamento, oramentao e execuo oramentria, e dos principais insumos utilizados na prestao de servios de sade: Materiais e Medicamentos, Recursos Humanos, e Equipamentos e Instalaes; as sees componentes do questionrio so: Seo A - Informaes da Secretaria ou Unidade contempla os dados de identificao da unidade pesquisada, o nome do responsvel pela unidade e a identificao da natureza e perfil da unidade (no caso de hospitais e ambulatrios incluem, por exemplo, o numero de leitos e servios oferecidos). Seo B - Planejamento e Processo Oramentrio investiga o processo de planejamento e oramentao em suas diferentes etapas, o grau de autonomia na preparao e execuo do oramento, atrasos na liberao e aplicao dos recursos, diferenas entre os valores solicitados, aprovados e executados, alm do uso de verba de pronto pagamento (pequeno caixa). Seo C - Gesto de Compras, Materiais e Medicamentos - esta seo contempla as informaes sobre sistema de compras e armazenagem, incluindo a farmcia; foram levantados basicamente a condio fsica do estoque, os atrasos nos processos de licitao e o impacto na produo de servios. Seo D - Equipamentos e Instalaes nesta seo verificou-se o parque de equipamentos, incluindo a produo realizada e o ndice de quebras, alm das condies fsicas das instalaes.

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Seo E - Recursos Humanos nesta seo buscaram-se informaes sobre o quadro de pessoal, sua distribuio, qualificao, absentesmo e no cumprimento da jornada de trabalho. Seo F - Gasto Hospitalar e Ambulatorial Nesta seo buscou-se informaes sobre o oramento de despesa por tipo e receita por fonte, analisando-se nos prestadores de servio o impacto da receita SUS sobre as despesas. Seo G - Produo Hospitalar e Ambulatorial foram coletados dados de produo das unidades e calculados quando possvel indicadores de desempenho e qualidade. A documentao complementar solicitada constituda de:

Agenda Municipal /Estadual de Sade (2002-2003); Plano Municipal /Estadual de Sade (2002-2003); Plano Plurianual em vigor (parte Sade); Lei de Diretrizes Oramentrias (2002-2003); Oramento Municipal /Estadual da Sade (2002-2003); Demonstrativos de Execuo Oramentria existente (2002 e 1 semestre 2003); Balanos Municipais/ Estaduais, Anexos 2, 6 (parte Sade), 10 e 11, para 2002; Relatrios de Gesto (2002). Quadro de Alocao de Pessoal

Organograma da instituio

Os dados do questionrio e dos documentos de apoio foram tabulados em um banco de dados em Microsoft Access, e anlises quantitativas foram realizadas em Excel e SPSS. Durante a entrada de dados foram realizadas verificaes de consistncia interna e fazendo uso dos relatrios e documentos de apoio, o que consumiu tempo considervel, mas permitiu reduzir os erros de preenchimento do questionrio e preencher lacunas. A partir da base de dados foram calculados alguns indicadores de desempenho para as unidades de sade pesquisadas, principalmente os hospitais.

CARACTERSTICAS DA AMOSTRA
Como j foi dito, a amostra foi escolhida de modo no aleatrio, mas visando refletir a diversidade de situaes encontradas no SUS. A Tabela A.2 a seguir apresenta a populao, situao de gesto do SUS e a rede de unidades de sade dos estados e municpios da amostra.

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REDE HOSPITALAR REDE AMBULATORIAL PRPRIA SUS PRPRIA SUS Amazonas 3.031.068 67 96 81 647 - Manaus 1.527.314 GPSM 3 32 217 277 - Parintins 99.813 GPSM 0 1 2 7 Cear 7.758.441 9 269 17 1903 - Fortaleza 2.256.233 GPSM 9 52 74 118 - Sobral 163.836 GPSM 2 7 16 22 - Canind 71.996 GPSM 0 1 32 32 Rio de Janeiro 14.879.118 22 310 22 1684 - Rio de Janeiro 5.974.081 GPSM 30 101 78 106 - So Gonalo 925.402 GPAB 4 17 52 57 - Resende 110.876 GPSM 1 3 30 30 - Natividade 15.275 GPAB 0 1 7 8 So Paulo 38.709.320 62 641 157 6385 - So Paulo 10.677.019 GPSM 18 83 297 419 - Assis 90.774 GPSM 0 3 21 22 Rio Grande Sul 10.510.992 6 370 16 2287 - Porto Alegre 1.394.085 GPSM 2 25 93 134 - Pelotas 331.372 GPSM 0 7 52 61 - Ivoti 16.594 GPAB 0 1 3 3 Mato Grosso 2.651.335 4 157 9 817 - Cuiab 508.156 GPSM 1 18 63 76 - Barra Bugres 29.717 GPAB 2 5 31 32 - Rondonpolis 158.391 GPSM 0 7 59 61 Fonte: IBGE (MAS 2002). Rede prpria indica as unidades pertencentes ao governo estadual ou municipal listado; a coluna SUS inclui todas as unidades pblicas ou privadas prestando assistncia ao SUS no estado ou municpio. GPSM = Gesto Plena do Sistema Municipal; GPAB = Gesto Plena da Ateno Bsica.

TABELA A.2: CARACTERSTICAS DOS ESTADOS E MUNICPIOS DA AMOSTRA

POPULAO GESTO

Secretarias Estaduais
Os seis estados - Amazonas, Cear, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo possuem caractersticas distintas, em termos de tamanho da populao e da rede instalada, da situao de gesto do SUS e do perfil epidemiolgico. Na maioria deles, a Secretaria Estadual de Sade (SES) se beneficia da situao de Gesto Estadual Avanada. Chama ateno a importncia da SES de So Paulo com uma extensa rede prpria de hospitais e unidades ambulatoriais, e a rede ambulatorial da SES do Estado do Amazonas.

Secretarias Municipais
Os 17 municpios pesquisados tambm apresentam caractersticas distintas. Seis so capitais de seus estados, todos com populao acima de 600.000 habitantes. Trs so municpios de mdio a grande porte (So Gonalo, Pelotas e Sobral), e os demais so de mdio para pequeno porte. 14 esto em Gesto Plena do Sistema Municipal (com responsabilidade integral pela rede existente) e os outros 3 em Gesto Plena da Ateno Bsica (gerenciando apenas as atividades desse nvel).

Hospitais
Dos 49 hospitais pesquisados em nossa amostra, 13 (26.5% do total) so de pequeno porte (< 100 leitos), 24 (49%) de mdio porte (entre 100 e 249 leitos) e 12 (24.5%) so de grande porte (250+ leitos). Essa distribuio diferente da realidade do SUS, onde predominam os hospitais de

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menos de 100 leitos (81% do total). A maior parte de hospitais pblicos (69%), sendo a maioria de administrao direta (Tabela A.3). Trs hospitais pblicos (e um privado) detm autonomia de gesto (2 fundaes e 2 organizaes sociais). Aproximadamente 1/3 dos hospitais da amostra (16) eram privados. Doze hospitais, a maior parte pblicos, mantm atividades de ensino e pesquisa. TABELA A.3: AMOSTRA DE HOSPITAIS Tipo Hospitais Amostra Por Tamanho Leitos
1.716 1.608 1.635 4,959 4.590 141 394,418

<100B 100-249BL 250+B 0 3 Pblico Federal 1 2 8 Pblico Estadual 3 8 6 Pblico Municipal 2 10 17 Subtotal Pblico 6 3 5 Filantrpico 6 0 2 Privado Lucrativo 0 4,548 815 Rede SUS 227

Fundao/ Autarquia
0 0 2 2 0 0 133

OSS
0 1 0 1 1 0 18

Ensino & Pesquisa

4 4 1 9 3 0 101

SUS
86 577 1,755 2,418 1,749 1,423 5,590

* Fonte: IBGE (AMS 2002). Em termos de equipamentos e servios oferecidos, a maioria era de nvel mdio a alto de complexidade 95% com laboratrio clinico e 90% com ultra-sonografia e 81% oferecem servios de Pronto Socorro/Pronto Atendimento (vide Tabela A.4). TABELA A.4: CARACTERSTICAS DOS HOSPITAIS DA AMOSTRA % % % no Servio prprio terceirizado disponvel Emergncia/PA/Pronto Socorro 79.54 % 2.27 % 18.19 % Laboratrio Clnico 75 % 20.46 % 4.54 % Radiologia 84.09 % 9.09 % 6.82 % Ressonncia Magntica 11.36 % 18.18 % 70.46 % Ultra-sonografia 70.45 % 18.18 % 11.36 % Tomografia Computadorizada 52.27 % 9.09 % 36.36 % Nutrio 65.90 % 25 % 6.81 % Esterilizao de Materiais 95.45 % 0.0 % 4.45 % Lavanderia 47.72 % 52.27 % 0.0 % Farmcia 88.63 % 2.28 % 2.28 % Banco de Sangue 52.27 % 36.36 % 9.09 % Outros Servios 36.36 % 9.09 % 25 %

Unidades Ambulatoriais
As 20 unidades ambulatoriais da amostra so todas pblicas, com predominncia das unidades municipais (Tabela A.5). Essa predominncia est ligada ao fato de que a grande maioria das unidades ambulatoriais pblicas hoje de propriedade ou gerenciada pelas Secretarias Municipais de Sade, em decorrncia do processo de municipalizao, ficando em nvel estadual unidades mais especializadas como o caso dos hemocentros includos na pesquisa. A maior parte (70%) consiste em unidades bsicas de sade (Centros e Postos de Sade, incluindo vrias com equipes

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do Programa de Sade da Famlia), e existem mais 6 unidades de referncia oferecendo atendimento em especialidades (policlnicas, Postos de Assistncia Mdica e outros). TABELA A.5: AMOSTRA DE UNIDADES AMBULATORIAIS Unidades Policlnicas & Centros e Postos Ambulatoriais PAMs de Sade Tipo 0 0 Pblico Federal 0 3 2 Pblico Estadual 5 3 12 Pblico Municipal 15 6 14 Subtotal Pblico 20 0 0 Filantrpico 0 0 0 Privado 0 6 14 TOTAL AMOSTRA 20

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