Eu,_________________________ portador da RG n. _____________
rgo emissor ________, Brasileiro, solteiro e domiciliado rua ________________________, n ____,apt____, bairro ____________ _______________, na cidade de _____________________ Ba, nomeio e constituo o meu bastante procurador_____________________________, portador da RG n ____________, rgo emissor _______, Brasileiro, solteiro residente e domiciliado rua _________________________, bairro ____________________,n._____, apt____, na cidade ______________________- AM, para______________