APS Inovando Nas Redes Versão Final

INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE
Resultados do Laboratrio de Inovao em quatro capitais brasileiras
NAVEGADORSUS
Srie Tcnica Redes Integradas de Ateno Sade
Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade Ministrio da Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

Resultados do Laboratrio de Inovao em quatro capitais brasileiras
Coordenador: Erno Harzheim
NAVEGADORSUS. Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n. 3. Braslia-DF 2011
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Os ttulos que integram a srie NAVEGADORSUS esto disponveis para download em http://new.paho.org/bra/apsredes. Tiragem: 1. edio 2011 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL Gerncia de Sistemas de Sade/Unidade Tcnica de Servios de Sade Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade SAS Diretoria de Articulao de Redes Esplanada dos Ministrios, Bloco G. CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS ESTADUAIS DE SADE CONASS Setor de Autarquias Sul, Ed. Terra Brasilis, Quadra 1, Bloco N, 14 andar, Sala 1404 CEP: 70070-010 Brasilia/DF Brasil http://www.conass.org.br CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE CONASEMS Esplanada dos Ministrios, Ministrio da Sade Anexo B, sala 144 CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.conasems.org.br Apoio Consultores OPAS/OMS Brasil Coordenador: Renato Tasca Administrao e Gerncia: Alessandro Neves Moraes Reviso Tcnica: Newton Lemos e Elisandra Sguario Kemper Logstica: Adriana Trevizan Silva Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda. Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Pan-Americana da Sade Inovando o papel da Ateno Primria nas redes de Ateno Sade : resultados do laboratrio de inovao em quatro capitais brasileiras. / Organizao Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade; Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 137 p.: il. (NAVEGADORSUS, 3). ISBN: 978-85-7967-066-4 1. Redes 2. Ateno Sade 3. Ateno Primria 4. Inovao em Sade I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ministrio da Sade. III. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. IV. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade V. Ttulo. NLM: W 84 TC 43 Unidade Tcnica de Informao em Sade, Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
GrupO de TrAbAlhO dO lAbOrATriO de iNOvAO sObre O pApel dA ATeNO primriA NAs redes de ATeNO sAde
Erno Harzheim: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Claunara Schilling Mendona: Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Paulo Fontanive: Doutorando em Epidemiologia da UFRGS. Newton Lemos: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil. Renato Tasca: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS no Brasil. Hernn Montenegro: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS em Washington, D.C., EUA.
NOTA:
O Laboratrio de Inovao sobre o Papel da Ateno Primria nas Redes de Ateno Sade foi financiado pelo Termo de Cooperao n 49, firmado entre o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade. A publicao deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 43, firmado entre a Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS Brasil
AgRAdEcImEntos:
Ao conjunto de profissionais de sade, gestores e colaboradores das Secretarias Municipais de Sade de Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, pelo trabalho cotidiano, objeto desse trabalho, e pelo apoio para a execuo do mesmo. Ao Departamento de Medicina Social e ao Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, por estimularem a produo de conhecimento em Ateno Primria Sade. Ao Departamento de Ateno Bsica (DAB/SAS) do Ministrio da Sade, pelo apoio intelectual e material difuso e advocacy da Ateno Primria em Sade no Brasil. Unidade Tcnica de Servios de Sade da OPAS/OMS Representao Brasil, pelo protagonismo no desenvolvimento dos Laboratrios de Inovao em Sade e da Srie Tcnica Navegador SUS, dos quais essa publicao um produto.
SuMRIO
APRESENTAO .................................................................................................... 7 INTRODuO ........................................................................................................ 9 InoVAo nA gEsto dos sIstEmAs dE sAdE .................................................... 9
Renato Tasca
PARTE I BASES TERICAS E CONCEITuAIS DA APS COORDENADORA DE REDES DE ATENO NAS AMRICAS ................................................................................... 21 sIstEmA nIco dE sAdE: Um sIstEmA dE sAdE oRIEntAdo PELA AtEno PRImRIA ....................................................................................... 23
Claunara Schilling Mendona
PAnoRAmA REgIonAL dos dEsAFIos PARA UmA APs REnoVAdA E cooRdEnAdoRA dE REdEs dE AtEno nAs AmRIcAs ..................................... 37
Hernn Montenegro
AtEno PRImRIA sAdE E As REdEs IntEgRAdAs dE AtEno sAdE .................................................................................................. 45

Erno Harzheim
PARTE II RESuLTADOS DO LABORATRIO DE INOVAO SOBRE APS E REDES DE ATENO ............................................................................................ 55 EnFoQUE dos EstUdos dE cAso do LABoRAtRIo ............................................ 57 sUgEstEs PARA gEstoREs mUnIcIPAIs AgIREm AtIVAmEntE no PRocEsso dE ImPLEmEntAo dA AtEno PRImRIA Em sAdE ................. 117
Newton Lemos
ANEXOS Anexo 1 .................................................................................................................. 131 Anexo 2 .................................................................................................................. 137
APRESENTAO
A Ateno Primria Sade no Brasil possui uma histria e sua implementao seguiu ciclos onde a incorporao de saberes e o contexto poltico-institucional definiram prioridades e deram nfases distintas a seus princpios constituintes. Reportando-nos mais atualmente ao modelo brasileiro de APS definido como substitutivo pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB 2006/publicao tripartite), observamos uma fase inicial de expanso numrica lenta e interiorizada no pas, seguida por uma mudana de perfil e velocidade com o impulso dado pela criao do componente de Sade da Famlia no Piso de Ateno Bsica (PAB) varivel. Finalmente, chega o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF), enfocando e estimulando a expanso da estratgia em grandes centros urbanos. O estmulo implementao de aes e servios de APS pode tambm ser observado pelo aumento nos valores dos repasses federais, tanto para o PAB fixo (per capita) quanto para o PAB varivel. Vrios estados da Federao tambm criaram mecanismos de repasses com recursos prprios para o incentivo da Estratgia de Sade da Famlia. Toda essa expanso, que, por um lado, inegavelmente ampliou o acesso das pessoas APS, por outro carece de um incremento na qualidade dos servios oferecidos populao. O acesso com qualidade uma prioridade de governo para a ateno primria, e entendemos que essa busca da qualidade possui duas dimenses: uma interna, que diz respeito ampliao do conhecimento e da qualidade do processo de trabalho das equipes multidisciplinares e outra externa, que fala da insero da APS nas redes de ateno para promover a integralidade vertical do cuidado e garantir o melhor resultado para a sade da populao. Essa publicao mostra experincias prticas de grandes centros urbanos brasileiros na abordagem integrada da APS em um contexto de redes de ateno
sade. A anlise cuidadosa desses casos pode levar-nos a identificar aspectos passveis de replicao em outros contextos e comprovar a eficincia das prticas desenvolvidas nos municpios. Dessa forma convidamos todos a lerem esse livro e a compartilharem com as prticas tidas como bem sucedidas apresentadas aqui. Antnio Carlos Figueiredo Nardi Presidente do Conasems Beatriz Figueiredo Dobashi Presidente do Conass Helvcio Miranda Magalhes Jr. Secretrio de Ateno Sade do Ministrio da Sade Diego Victoria Representante da OPAS/OMS no Brasil
INTRODuO
INOVAO NA GESTO DOS SISTEMAS DE SADE
Renato Tasca
PoR QUE InoVAR A gEsto

Nas ltimas dcadas, as dinmicas sociais imprimiram grandes mudanas na sociedade brasileira, gerando uma complexidade social, econmica, demogrfica e ambiental sem precedentes, que lanou importantes desafios para os gestores do SUS. A generosidade do marco constitucional brasileiro, que prev cobertura universal e gratuita, junto com fatores como o rpido envelhecimento da populao, o progressivo aumento das condies crnicas em detrimento das doenas infectocontagiosas e a incorporao de tecnologias e ferramentas diagnsticas e teraputicas novas e poderosas, causaram impactos muito significativos para o Sistema nico de Sade. O mais evidente e conhecido o extraordinrio aumento dos custos em sade e o decorrente subfinanciamento do setor1. As consequncias so percebidas claramente pelos usurios do SUS: lista de esperas demoradas para alguns exames ou procedimentos, qualidade geralmente insatisfatria dos servios de assistncia, falhas de acolhimento e de encaminhamento, infraestruturas em mau estado, verbas canceladas, entre outros. Alguns pensam que possvel reagir a essa situao fazendo mais do mesmo, isso , aumentando a oferta para responder ao aumento da demanda dos usurios que, sempre mais numerosos, pressionam por ser atendidos nas portas dos servios. Mas essa atitude no faz outra coisa seno criar um crculo vicioso (a oferta influncia e estimula a demanda) que incrementa os custos de forma progressiva. Muitos gestores j entraram no tnel do subfinanciamento crnico e vivenciam as frustraes do quero fazer, mas no posso, por falta de dinheiro, limitaes normativas, etc. etc.
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H muitas evidncias que injetar mais recursos em sistemas de sade fragmentados e baseados na oferta no agrega anos de vida e no melhora os indicadores de sade. Exemplo disso o caso da gesto da diabetes nos Estados Unidos. Esse pas, que gasta muitssimo mais do que o Brasil para a sade dos seus cidados, tem dados absolutamente decepcionantes, que indicam que um tero dos portadores de diabetes no esto diagnosticados e a frequncia das complicaes absurdamente alta2. Um quadro muito ruim, com muito dinheiro sendo gasto sem resultados sanitrios efetivos3. Situaes de crise do sistema de sade, assim como a dos Estados Unidos, esto sendo vivenciadas por muitos outros pases que, diferente dos USA, escolheram construir sistemas pblicos de sade com cobertura universal. Muitos pases europeus esto prevendo um aumento apavorante dos fatores de risco para doenas cardiovasculares e diabetes, tanto que no falta quem esteja prevendo uma queda da expectativa de vida depois de uma tendncia constante de aumento, interrompida apenas pelos conflitos mundiais4.
InoVAR nEcEssRIo
A receita do mais do mesmo no funciona. Muitas vezes, so necessrias mudanas profundas nos instrumentos de gesto. Muitos gestores entenderam isso experimentando na prpria pele e partiram para solues alternativas. Entenderam que o problema da incoerncia entre ofertas de servios e as necessidades de sade no se resolve aumentando a oferta de modo indiscriminado, mas introduzindo novas prticas, novos instrumentos, novas maneiras de realizar a ateno sade, de forma mais integrada, eficiente e equitativa. Isso o significado profundo da inovao na gesto em sade: introduzir mudanas que resultem num melhoramento concreto e mensurvel. Esse melhoramento pode envolver diferentes reas da gesto, como o desempenho, a qualidade, a eficincia e a satisfao dos usurios.
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Nesse sentido, para um gestor a inovao uma funo fundamental e ele precisa de competncias para poder administrar o processo de mudana da melhor forma possvel visando conter os custos e os tempos, minimizar os riscos e maximizar o impacto. Infelizmente, no h livros ou manuais que expliquem como inovar e o processo de aprendizagem requer necessariamente experincia. Por isso, conhecer outras experincias pode ajudar o gestor nos seus esforos para melhorar a ateno sade.
o QUE InoVAo?
Entre tantas definies, a de West (1990), citada por Omachonu e Einspruch, afirma que inovao :
[...] a intencional introduo e aplicao num grupo ou organizao de ideias, processos, produtos ou procedimentos, novos para a unidade que os adota, destinada a produzir benefcios significativos para indivduos, grupos ou comunidade em geral. (West, 1990 apud Omachonu, 2010, p.3. Traduo do autor)5
Essa definio destaca o valor social da inovao: o que interessa no apenas a novidade ou a sofisticao tecnolgica, mas os benefcios que ela produz para os indivduos ou para a coletividade. O que se adapta ao caso da sade pblica, onde o que interessa o valor pblico decorrente da melhoria das condies de sade. O Grfico 1 resume os trs principais atributos da inovao:
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Grfico 1: Atributos da inovao
Ideia, processo ou produto novo
Aplicao prtica
Gerao de benefcios
INOVAO
Desde a perspectiva do processo, podemos distinguir a inovao incremental e inovao radical. A inovao incremental (linear, evolutiva) melhora prticas, instrumentos ou procedimentos que j existem, ampliando suas abrangncias e suas efetividades ou a qualidade de seus impactos. A inovao radical (nolinear, de transformao) requer o abandono de uma velha prtica, e sua substituio por uma prtica nova, com possvel criao de novos atores (e novos mercados), trazendo aumento do valor agregado para os usurios ou outros atores estratgicos6. Com respeito ao objeto da mudana, existem trs tipos de Inovao, sistematizados no Quadro 1.
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Quadro 1: Tipos de inovao7

INOVAO DE PRODUTO
Produtos, tecnologias ou servios novos, ou significativamente melhorados
INOVAO DE PROCESSO
Novo mtodo de produo ou de entrega de um determinado servio ou produto
INOVAO DE ESTRUTURA
Implantao de nova estrutura ou reforma de uma existente, para melhoria do servio existente ou para novo servio Mudanas na infraestrutura interna e externa, criao de novos modelos de negcio
O que produz
Que mudanas
Melhorias nas especificaes tcnicas, nos componentes e nos materiais
Mudanas significativas nas tcnicas, equipamentos e/ou software
InoVAo nA gEsto dA sAdE

Quando se transfere esses atributos da inovao para a rea da sade, especialmente quando se considera a gesto, observa-se que, pelo menos em princpio, para cada gestor pblico de sade inovar uma funo de rotina: as limitaes estruturais e financeiras hoje existentes e a presso da demanda de servios pelos usurios obrigam os gestores a serem constantemente criativos e tentar solues novas. Para ser chamada de inovadora, uma mudana deve produzir benefcios. E a eficcia desses benefcios tem de ser demonstrada. Ento, se for verdade que inovar uma funo normal do gestor do SUS, necessrio formular algumas reflexes sobre como realizar e gerenciar um processo de mudana baseado na introduo da inovao da gesto. importante conduzir esses processos de uma forma planejada, para que o esforo criativo no seja inviabilizado por uma implementao incorreta. Numa viso sinttica pretende-se contextualizar os atributos da inovao para a rea da sade, de acordo com o Grfico 2.
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Grfico 2: Inovao na sade
Ideia, processo ou produto novo
Aplicao prtica
Gerao de benefcios
nova prtica, instrumento, metodologia, etc.
Implantada - seu efeitos avaliados
Com evidncias de impacto positivo para os usurios
INOVAO NA REA DA SADE
Nesse contexto, a definio de inovao para a rea da sade citada abaixo abrangente e adequada.
A introduo de novos conceitos, ideias, servios, processos ou produtos, visando aprimorar tratamento, diagnstico, treinamento, cobertura, preveno e pesquisa, com objetivos de longo prazo, para melhorar qualidade, segurana, impacto e eficincia do sistema de sade. (Omachonu, 2010, p.5, traduo do autor)5
o PRocEsso dE InoVAo nA REA dA sAdE

Atores diferentes, cada um com expectativas diferentes, esto envolvidos no processo de inovao na rea da sade. Os profissionais de sade desejam que a
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inovao seja principalmente destinada para a melhoria do cuidado, diagnstico e tratamento. J os usurios so portadores de uma viso diferente e esperam que as mudanas sejam relativas aos aspectos da qualidade que so importantes para eles, como o acolhimento, o estado das estruturas, a personalizao da ateno, a reduo dos tempos de espera e assim por diante. J o interesse dos prestadores e dos fornecedores obter, mediante a inovao, melhores resultados tcnicos e econmicos. Finalmente, os gestores querem inovar para alcanar cobertura e qualidade satisfatria dos servios, eficincia, segurana dos pacientes e usurios, melhoria dos indicadores de sade, etc. A interao entre esses diferentes interesses e expectativas, a capacidade de negociar solues boas ou acatveis para todos os atores fundamental para que a inovao seja implantada e consolidada. Em geral, a introduo da inovao na gesto visa melhorar a eficincia (melhores resultados com os mesmos recursos; mesmos/melhores resultados com menos recursos), e/ou aprimorar a qualidade (no s a segurana, mas tambm a qualidade percebida pelos usurios, inclusive a humanizao) e/ou alcanar algum impacto nas condies de sade da populao sob responsabilidade. As inovaes que mais frequentemente so implantadas na gesto da sade so inovaes radicais, baseadas em uma mudana drstica no desenvolvimento de uma ou mais prticas de sade (por ex. um novo sistema de transporte em sade). As mudanas referem-se a um ou mais processos e geralmente o foco na mudana organizacional5. O processo de inovao da gesto em sade, na grande maioria das vezes, deflagrado por causas externas ao gestor, como a presso de atores relevantes, como grupos especficos da comunidade ou grupos de profissionais de sade. J em outras oportunidades, menos frequentes, a mudana introduzida em resposta a um problema especfico identificado pelos gestores. Essa segunda modalidade, de tipo proativo, define o perfil de gestor-inovador, que sabe detectar precocemente as falhas no funcionamento do sistema e propor solues viveis e sustentveis nos mdios e longos prazos. A primeira modalidade, de tipo reativo, por ter que responder a problemas conjunturais, apressa o proces-
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so decisrio, com o risco de criar solues provisrias e/ou de curto prazo, que no descem at as verdadeiras razes do problema. Mesmo assim, as inovaes reativas no devem ser menosprezadas, pois, muitas vezes, a deflagrao de uma crise a nica oportunidade para o gestor introduzir a inovao, pois a prpria conjuntura a criar o contexto receptivo para a mudana. Numa situao ideal (que o gestor quase nunca vive), o processo de mudana deveria ser planejado com cuidado. Algumas perguntas deveriam ser claramente respondidas, como: O problema foi suficientemente analisado? As solues alternativas foram suficientemente avaliadas? Qual a viabilidade da soluo selecionada (custos, recursos humanos, infraestrutura, tecnologia)? Foram avaliadas as possveis reaes dos atores envolvidos com a mudana? Foi estimado o impacto da soluo e o seu custo/efetividade? Foi realizada alguma fase piloto de experimentao? Como vai ser monitorado e avaliado o impacto da mudana? Os novos processos e procedimentos foram sistematizados? Esse listado de perguntas pode se um guia, mesmo que muito geral, de como preparar e implantar um processo de mudana na gesto.
A PRoPostA dos LABoRAtRIos dE InoVAo

Os argumentos tericos descritos anteriormente indicam que a inovao uma funo essencial do gestor do SUS. Essa funo exercida diariamente pelos gestores municipais, estaduais e federais do Brasil todo e o nmero de prticas, instrumentos e metodologias inovadoras crescem a cada dia. Porm, muitos desses valiosos conhecimentos so silenciosos, tcitos. Muitas dessas inovaes so efetivamente aplicadas, mas muito poucas so sistematizadas ou, de alguma forma, capitalizados para ser utilizados por outros gestores. Isso totalmente compreensvel, pois para o gestor a presso e a responsabilidade do fazer so prevalentes e deixam pouco espao para aes de sistematizao dos conhecimentos acumulados e da divulgao desses. Dessa forma, o impacto criado pela inovao fica preso ao contexto territorial no qual se desenvolve; valiosos instrumentos e informaes relevantes para os gestores se perdem por no serem compartilhados.
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Nesse sentido, a proposta dos Laboratrios de Inovao (LI) pretende ser uma estratgia para promover e valorizar o desenvolvimento da gesto dos sistemas de sade. Os laboratrios so espaos de anlise de alguns problemas relevantes para a gesto do SUS, que visam propor aos gestores elementos relevantes para a soluo desses problemas. Todas as afirmaes e as propostas dos laboratrios so baseadas em evidencia de gesto fornecida pelo estudo de casos relevantes realizados por gestores do SUS. Na prtica, os laboratrios no fazem outra coisa que valorizar algumas experincias significativas de gesto, resgatando e analisando os processos, prticas, ferramentas, instrumentos que foram desenvolvidos. Os laboratrios transformam o conhecimento tcito em conhecimento explcito, permitindo assim o acesso a essas valiosas informaes por parte da comunidade dos atores interessados. Uma comunidade de inovadores ou de potenciais inovadores, que precisam de ferramentas para poder intervir de forma eficaz sobre os problemas de gesto.
O que faz o Laboratrio de Inovao
Identifica os atuais desafios do SUS nas reas crticas para a gesto de sistemas de sade. Detecta e valoriza experincias inovadoras, recentes e concretas, realizadas no Brasil e no exterior, relativas gesto de sistemas pblicos de sade (nacional, estaduais, regionais, municipais). Sistematiza os conhecimentos relativos s solues, instrumentos e prticas inovadoras utilizadas nessas experincias. Produz e dissemina esses conhecimentos. Promove aes de apoio aos gestores do SUS para incorporao de solues e prticas inovadoras nas prprias instituies.
Quanto metodologia de trabalho, o desenvolvimento de um Laboratrio de Inovao se realiza em trs etapas. Uma vez escolhido o tema objeto do laboratrio (por exemplo, os sistemas logsticos em redes de ateno, o que o caso desse texto), uma primeira etapa dedicada anlise dos desafios de gesto que esse tema apresenta. Essa fase de estudo e caracterizada pela reviso da literatura recente sobre o tema, de experincias internacionais e de referncias de outros pases. Os resultados desse trabalho de anlise so apresentados e discutidos em momentos de debate com atores estratgicos, com a finalidade de ajustar o diagnstico e detectar as experincias mais significativas para o problema em pauta.
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A segunda etapa focada na deteco e valorizao de boas prticas e executada mediante a realizao de estudos de caso das prticas mais significativas e inovadoras. A etapa final dedicada sistematizao dos conhecimentos resgatados pelos estudos de caso - transformao de conhecimento tcito em explcito, e consistem na elaborao de texto(s) que ofeream aos gestores do SUS conhecimentos baseados em evidncias, teis para a inovao da gesto.
LABoRAtRIo dE InoVAo InoVAndo o PAPEL dA AtEno BsIcA PRImRIA nAs REdEs dE AtEno sAdE
O resultado desse laboratrio destinado a gestores municipais de sade com a finalidade de trazer exemplos de estratgias para fortalecer a ateno primria sade como eixo coordenador das redes integradas de ateno sade. resultado do estudo de caso de quatro muncipios brasileiros, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, realizado entre o segundo semestre de 2009 e o primeiro semestre de 2010. As seguintes sees compem esse documento: 1. Introduo 2. Parte I Bases tericas e conceituais da APS coordenadora de redes de ateno nas Amricas 3. Parte II Resultados do laboratrio de inovao sobre APS e redes de ateno
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referNciAs
1. World Health Organization [homepage na internet]. World Health Statistics 2010. [acesso em 2010 maio 11]. Disponvel em: http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html 2. National Diabetes Information Clearinghouse [homepage na internet]. National Diabetes Statistics, 2007 [acesso em 2010 jul. 20]. Disponvel em: www.diabetes.niddk.nih.gov 3. Mendes EV. Redes de ateno sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica de Minas Gerais; 2009. 4. Bengoa R. Empantanados. RISAI [peridicos na Internet]. 2008 otoo [acesso em 2010 maio 20]; 1(1), Article 8. Disponvel em: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/8 5. Omachonu VK, Einspruch NG. Innovation in Healthcare delivery systems: a conceptual framework. Innov J. [peridico na Internet]. 2010 [acesso em 2010 mar. 24]; 15(1), article 2. Disponvel em: http://www.innovation.cc/scholarlystyle/omachonu_healthcare_3innovate2. pdf 6. Harvard Business Essentials. Managing Creativity and Innovation. Boston, MA: Harvard Business School Press; 2003. 7. Varkey P, Horne A, Bennet KE. Innovation in Health Care: A Primer. Am J Med Qual 2008 sep/oct ;23(5):382-388.
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PARTE I
BASES TERICAS E CONCEITuAIS DA APS COORDENADORA DE REDES DE ATENO NAS AMRICAS
SISTEMA NICO DE SADE: uM SISTEMA DE SADE ORIENTADO PELA ATENO PRIMRIA

Claunara Schilling Mendona
O fortalecimento da Ateno Primria no Brasil tem sido um processo gradativo, com o aumento de cobertura das equipes de Sade da Famlia, forma brasileira de organizar a ateno primria sade, em todos os estados da Federao. Um esforo tripartite que superou as divergncias poltico-partidrias para avanar na implantao dos preceitos constitucionais. A APS brasileira veio a ser implementada como Poltica Nacional em 2006, e est definida em um formato abrangente, compreendendo a promoo e proteo de sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. Sendo o contato preferencial dos usurios com o sistema de sade, se orienta pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao, vnculo e continuidade, integrao, responsabilidade, humanizao, equidade e participao social 1.
sAdE dA FAmLIA: PoLtIcA cEntRAL do sUs

A Sade da Famlia hoje ultrapassou os limites de um programa e uma poltica do estado brasileiro, presente na agenda dos gestores do SUS e uma prioridade da atual gesto federal. So 31.500 equipes de sade da famlia, 243.022 agentes comunitrios e 20.103 equipes de sade bucal atuando em todo o territrio nacional. Alm disso, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), cuja implantao se deu em 2008, representaram um marco importante na ampliao das possibilidades de alcanar melhores resultados em sade, com o enfoque na promoo da sade e no cuidado populao. So 1.250 NASF presentes em 806 municpios brasileiros. (Fonte: SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade, setembro 2010).
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cARActERstIcAs do modELo dE APs BRAsILEIRo

O Brasil tem trs importantes caractersticas que nos diferenciam dos modelos de outros pases orientados pela APS: 1. A deciso das equipes multidisciplinares serem responsveis por territrios geogrficos e populao adscrita as equipes devem reconhecer adequadamente problemas de todos os tipos, sejam eles de ordem funcional, orgnica ou social. 2. A presena singular dos agentes comunitrios de sade. 3. A incluso da sade bucal no sistema pblico de sade. O carter estruturante dos sistemas municipais de sade orientados a partir da Estratgia Sade da Famlia tem provocado um importante movimento de reordenamento do modelo de ateno no SUS. A estratgia busca cumprir os princpios da APS, de forma a ser o primeiro contato da populao s aes e servios de sade, com integralidade, ao longo do tempo e coordenando os usurios na rede de servios2. Dessa forma, pressupe maior racionalidade na utilizao dos demais nveis assistenciais.
REsULtAdos ALcAnAdos
Os resultados positivos apontados em diferentes estudos abordando a Sade da Famlia abrangem diferentes fatores como, por exemplo, a avaliao dos usurios, dos gestores e dos profissionais de sade3, a oferta de aes de sade e o acesso e uso de servios4 5, a reduo da mortalidade infantil6, a reduo de internaes por condies sensveis Ateno Primria7 e a melhoria de indicadores socioeconmicos da populao8. A reduo da mortalidade infantil, um indicador clssico, mas permeado por vrios determinantes sociais da sade, o aumento na cobertura de Sade da Famlia, isoladamente, foi capaz de reduzir em 4,6% a mortalidade infantil6, tendo servido, inclusive, da meta proposta no Pacto da Reduo da Mortalidade
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Materna e Infantil do governo Lula junto aos Governos dos Estados das regies Norte e Nordeste. Dados da PNAD 2008 reafirmam a incluso no SUS da populao mais vulnervel: 62% das famlias sem rendimento ou at 1 (um) Salrio Mnimo (SM) esto cadastradas junto s equipes de SF; 63,8% dos domiclios com o(a) chefe da famlia de at 1 ano de estudo, esto sendo atendidas pelas equipes de SF. J sobre alguns indicadores socioeconmicos, estudo recente aponta que nas regies mais pobres do pas a implementao da ESF est associada com o crescimento do emprego de adultos, reduo da fertilidade (reduo do espao entre os filhos) e aumento da presena de adolescentes na escola8.
dEsAFIos dA PRxImA dcAdA

O Ministrio da Sade, seguindo as orientaes do Relatrio da Organizao Mundial da Sade de 20089, refora a APS como uma idia-fora trinta anos ps-Alma-Ata e tem colocado como um desafio para a prxima dcada, fazer com que a Sade da Famlia, experincia brasileira de APS, exera a funo de centro de comunicao nas redes de ateno sade. Para a concretude dessa idia-fora da APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de ateno precisamos produzir evidncias, alm das que j existem, para superar as dificuldades hoje influentes pelas ESF, para que ela se torne, de fato coordenadora da ateno na rede de servios. A proposta da Organizao Pan-Americana da Sade, com o Laboratrio de Inovao em Ateno Primria Sade, descrever o papel da APS nas Redes integradas de Ateno Sade, por meio da sistematizao de boas experincias municipais, como as que sero apresentadas neste documento.
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O Ministrio da Sade tem colocado na pauta de discusso poltica para a prxima dcada os quatro desafios para que nossa Ateno Primria seja coordenadora das Redes de Ateno:
1. O desafio do financiamento
Crescimento dos recursos de sade rumo cobertura universal
Ateno Primria Sade no barata e requer investimentos considerveis, mas gera maior valor para o recurso investido do que todas as outras alternativas (Relatrio OMS, 2008)
O Piso de Ateno Bsica aumentou 80%, era R$10,00 em 2002 e aumentou para R$18,00 em 2009 (R$ 3,4 bilhes, Resoluo n 8, de 27/08/2008, do IBGE, estimativa populacional de referncia de 01/07/08). Se utilizssemos uma atualizao monetria, como o INPC do IBGE, o valor do PAB corrigido em relao a 2002 seria cerca de R$29,00, um impacto de mais R$1,8 bilho em 2010. O oramento previsto para 2011, que faz o PAB fixo chegar a R$19,00, impacta o oramento federal em R$ 3,57 bilhes. Os incentivos variveis da Ateno Bsica, que refletem os valores federais para a Estratgia de Sade da Famlia, Sade Bucal e Agentes Comunitrios de Sade, passaram de R$682 milhes em 2000 para R$5,6 bilhes em 2009. Os valores oramentrios previstos para custear 247.000 Agentes Comunitrios de Sade, 32.500 Equipes de Sade da Famlia, 21.500 Equipes de Sade Bucal e 1.500 NASFs acumulativamente at dezembro de 2011, somam R$6,57 bilhes. O investimento para o Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de Sade para as equipes de Sade da Famlia, previstos no Programa de Acelerao de Crescimento PAC 2, soma R$1,7 bilho para a construo de 8.694 UBS nos prximos trs anos. O desafio futuro em relao ao financiamento da APS diz respeito eficincia alocativa do SUS, ou seja, a regulamentao da EC 29, com novos recursos para
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o sistema, devendo vincular recursos federais e estaduais na ateno primria, permitindo que a Sade da Famlia seja o projeto estruturante do SUS. Nos municpios, recursos adicionais permitiro inovao na forma de contratao e de pagamento aos profissionais das equipes.
2. O desafio da Gesto
APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de ateno
Regulao do Sistema de Ateno Sade buscando o acesso universal e a proteo social em sade (Relatrio OMS, 2008)
Um dos processos mais complexos na construo dos sistemas de sade a articulao entr os pontos de ateno. A integrao e a coordenao da rede a partir da APS requer mecanismos de gesto para que a Sade da Famlia seja capaz de coordenar o cuidado na rede de ateno. Apesar das evidncias que maiores coberturas de Sade da Famlia apresentam melhores resultados em indicadores de sade, as unidades bsicas de sade, ainda somam 40,5% no modelo tradicional de ateno primria, ou seja, h uma duplicao de modelos de ateno primria com unidades tradicionais e unidades de sade da famlia que gera, no territrio, competio pela clientela, dificuldade de vinculao da populao, gastos adicionais desnecessrios. H, portanto, uma necessidade de profissionalizar a gesto municipal para organizar sistemas de sade orientados pela Sade da Famlia, bem como introduzir gerentes de unidades bsicas de sade capazes de implementar os mecanismos necessrios para que a populao adscrita s equipes usufrua dos quatro atributos exclusivos da APS que so: acesso e utilizao (primeiro contato), de forma integral, ao longo do tempo e com coordenao na rede de ateno. A gesto orientada pela ateno primria deve partir de um planejamento com base na populao:
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1. o registro da populao por meio de sistemas informatizados; sobre essa populao, 2. a infraestrutura fsica e de equipamentos adequada, inclusive de recursos humanos; 3. a implantao de diretrizes clnicas que levem em conta classificao de risco e vulnerabilidade, e consequentemente a definio da programao de exames diagnsticos e de consultas especializadas, inclusive para a necessidade de ateno compartilhada, adscrevendo tambm a populao para cada especialista focal; 4. a regulao de acesso do que no urgncia e emergncia nem alto custo (regulados por mecanismos especficos), ou seja, do que eletivo, e conhecido pelo planejamento e programao a partir da populao, fica a cargo da ateno primria; 5. mecanismo de comunicao da ateno primria como centro de comunicao da rede sistemas eletrnicos de comunicao, pronturio eletrnico, listas de espera inteligentes (que incorporem a classificao de risco/ vulnerabilidade). Na prpria APS, quando os pacientes so vistos por vrios membros da equipe e informaes so geradas em diferentes lugares (diagnstico) ou com outros especialistas, para aconselhamento ou intervenes curtas ou para pacientes especficos, por longos perodos; 6. a capacidade dos profissionais de APS fazerem a coisa certa introduo de tecnologias de gesto da clnica, na perspectiva de segurana dos pacientes. Ainda em relao ao desfaio da gesto, cabe destacar 80% dos municpios brasileiros tm uma populao menor de 20 mil habitantes. Para esses municpios, faz-se necessrio o apoio tcnico das Secretarias Estaduais de Sade e de suas estruturas regionais, bem como a valorizao dos Colegiados de Gesto Regionais, responsveis pela pactuao do fluxo dos usurios na rede de servios intermunicipais. Nos municpios maiores, onde se concentram a duplicidade dos modelos de ateno bsica, deve-se superar o enfoque da ateno primria seletiva, para pobres, expandindo-a para toda a populao. Todos devem receber oferta de servios excelentes de ateno primria, de forma que no fique sujeita a gastos do prprio bolso em seguros privados de sade, que no geram
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confiana, tampouco tm bons indicadores de sade, e que seja possvel, com recursos pblicos na ateno primria, reverter os somente 41,6% dos gastos pblicos com sade no Brasil dos 8,45 do Produto Interno Bruto.(http://apps. who.int/ghodata/).
3. O desafio da sade da famlia orientada s necessidades da populao

Ateno sade para toda a comunidade
Equipes de Sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos Resposta s necessidades e expectativas das pessoas em relao a um conjunto amplo de riscos e doenas Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos sociais e ambientais sobre a sade (Relatrio OMS, 2008)
As trs caractersticas do modelo de APS brasileiro: as equipes multidisciplinares responsveis por territrios geogrficos, a presena singular dos agentes comunitrios de sade competncia cultural e a incluso da sade bucal no sistema pblico de sade possibilitam melhor abordagem para a situao atual de sade no Brasil, provocada pela transio demogrfica,epidemiolgica e pela urbanizao, que contribuem a TRIPLA CARGA de DOENAS.10 1. Doenas infecciosas e parasitrias e as doenas emergentes: dengue, malria, hansenase, tuberculose, H1N1. 2. O aumento das condies crnicas (com o envelhecimento das pessoas) e seus fatores de risco (fumo, sedentarismo, m alimentao). 3. Violncia e as causas externas de morbi-mortalidade. Para dar respostas ao aumento das condies crnicas, pelo aumento da sobrevida da populao, e consequentemente, ao acmulo das co-morbidades, os processos de trabalho das equipes devem responder s novas necessidades
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da populao. As aes e servios de sade ofertados no obtero cura para as condies crnicas, mas sim o cuidado compartilhado, com autonomia dos sujeitos, que recebero mais informaes sobre seus problemas de sade, melhor seguimento de suas condies crnicas e maior qualidade nos cuidados preventivos, inclusive na preveno de uso desnecessrio de tecnologias. O trabalho em equipe se faz necessrio para responder complexidade dos problemas em ateno primria, exigindo-se conhecimento dos condicionantes e determinantes da sade, do risco e vulnerabilidade de famlias ou indivduos a fim de desenvolver projetos de interveno especficos. Deve-se reformular saberes e prticas oriundos da formao realizada nos hospitais e ambulatrios de especialidades mdicas incorporando conceitos das cincias sociais e outros campos em programas de educao permanente, cursos, discusso de casos e de famlias, consensos e aprendizagem entre pares. A esse processo temos chamado no Brasil de Apoio Matricial e a sua prtica tem sido realizda pelas equipes de Sade da Famlia com os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia NASF. 11 Essa experincia de matriciamento, testada e com bons resultados junto aos municpios que fazem parte do Pacto pela Reduo da Mortalidade Materno-Infantil, permitiu a deciso de ampliar os NASF a partir de outros critrios de porte populacional dos municpios e nmero de equipes de sade da famlia, fazendo com que fosse criada a proposta de NASF tipo 3, composto por profissionais das reas especficas para priorizar a ateno integral aos usurios de crack, lcool e outras drogas, bem como est presente na recente proposta brasileira de um Plano Nacional de Reduo da Obesidade.
A escassez na formao de profissionais para a sade da famlia

Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicos de famlia e comunidade com perfil e capacidade tcnica, e em quantidade suficiente para atender ao processo de qualificao da Sade da Famlia em curso. Mesmo com o esforo do aumento de vagas de residncia em MFC, com os editais I e II do Pr-Residncia (PT Interministerial n 1.001, de 22 de outubro de 2009), a maior parte delas nem mesmo so preenchidas. Por essa razo, experincias de ensino-servio devem ser ampliadas no Brasil, especialmente nos municpios
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onde esto localizadas as residncias mdicas, colocando os mdicos residentes em MFC vinculados gesto municipal, ampliando sua remunerao, mas com a garantia de tempo para sua formao em servio, utilizando todos os recursos disponveis para educao, como o das tecnologias no presenciais. Avanamos com projetos que utilizam as Unidades Bsicas de Sade e as Equipes de Sade da Famlia como espao de formao dos graduandos nas reas da sade, como o Pr-Sade e o PET Sade, porm, a excelncia clnica ofertada que dar o reconhecimento social desses profissionais, suas participaes em congressos e eventos cientficos e o estmulo produo intelectual, cruciais na deciso da ateno primria como um espao de realizao do trabalho em sade. O papel da enfermagem nessa transio, de uma ateno primria orientadora do cuidado, que substitui a cura pelo cuidado, a tecnologia densa, pela cognio e subjetividade e o espao hospitalar pelo ambulatorial, domiciliar e comunitrio, uma pea-chave na oferta da ateno primria sade. Faz-se necessrio colocar em prtica, na ateno primria, intervenes que contemplem valores e crenas das pessoas e isso faz parte da formao e das bases tericas da formao da enfermagem, propiciando que nos processos educativos em sade, possam facilitar a comunicao, o entendimento, a aprendizagem e dar suporte frente s situaes difceis.12 Do ponto de vista global, e muito no Brasil, a enfermegem constitui a maior fora de trabalho e faz a diferena em relao oferta de servios em ateno primria sade. A sade bucal, ao fazer parte da Sade da Famlia, visa superar a Odontologia de Mercado13, e busca trabalhar para a reorganizao de acesso s aes de sade, garantindo-se a ateno integral em SB aos indivduos e s famlias, mediante o estabelecimento do vnculo territorial. Em pesquisa recente sobre trabalhadores comunitrios em sade e impactos positivos desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a experincia brasileira de Agentes Comunitrios de Sade (ACS) (PACS/ESF) alcanou o melhor resultado, obtendo 34 pontos de um total de 36, entre oito pases de trs regies14. Os anos recentes foram marcados por avanos na regulamentao da profisso dos agentes comunitrios de sade, na sua formao de nvel mdio
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e na desprecarizao das suas relaes de trabalho. Em 2001, 72,4% dos ACS tinham vnculos precrios e em 2008, 31,8%, sendo que, nesse perodo, houve um crescimento de 34,7% no nmero de ACS, havendo uma distribuio muito heterognea dessa situao nas diferentes Unidades Federadas, onde no mais que cinco estados puxam essa mdia para cima. O desafio da prxima dcada de reforar o papel desse trabalhador em estreitar relaes de solidariedade e confiana, construir redes de apoio e fortalecer a organizao e participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para melhoria de suas condies de sade e bem-estar, especialmente dos grupos sociais vulnerveis, uma das recomendaes da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade.15
equidade e sade da famlia

Por fim, na perspectiva de uma resposta adequada s necessidades de sade das pessoas, a ateno primria brasileira, embora com regras comuns a todas as equipes (profissionais que a compe, carga horria, aes estratgicas etc), busca atender s demandas especficas da diversidade brasileira com normatizaes que levam em conta as especificidades regionais: Financiamento diferenciado (50% a mais) do PAB varivel (ESF e SB) aos municpios da Amaznia Legal, com IDH < 0,7, com assentamentos e populao quilombola. Essa discriminao positiva inverteu a histrica alocao dos recursos federais, concentrados nas regies Sudeste e Sul, e fez com que os estados da Paraba, do Piau e de Tocantins tenham os maiores valores per capita da Ateno Primria do pas. Incorporao de microscopista na equipe de Sade da Famlia para a Amaznia Legal, aumentando a deteco precoce dos casos e reduzindo o nmero total de casos de malria. (PT/GM 3.238, 2009). Induo de integrao do Agente de Combate s Endemias equipe de SF convergindo os processos de trabalho entre profissionais da APS e Vigilncia em Sade (Portaria n 1.007, de 5 de maio de 2010).
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Sade da Famlia para populaes ribeirinhas flexibilizao no processo de trabalho das equipes e financiamento de custeio para Unidades de Sade Fluviais (Portaria n 2.191, de 3 de agosto de 2010).
AO iNTerseTOriAl
Outra evoluo da Poltica Nacional de APS foi dividir com os outros setores a responsabilidade territorial e populacional:
ministrio da educao
Programa Sade na Escola 3.700 municpios envolvidos, recebendo incentivos adicionais para equipes ESF que atuaram junto s escolas, em aes de promoo, preveno e ateno sade, totalizando um repasse de R$ 195 milhes aos municpios e beneficiando 23 milhes de estudantes do ensino fundamental e mdio de escolas pblicas.
ministrio do desenvolvimento social

Acompanhamento das Condicionalidades do Programa Bolsa Famlia seis milhes de famlias so acompanhadas pelas equipes de Sade da Famlia. Um Milho de Cisternas: formao dos agentes comunitrios de sade para a manuteno e qualidade da gua para consumo humano. Mobilizao Nacional pela Certido de Nascimento reduo de mais de 50% da falta de registro civil no pas.
ministrio do desenvolvimento Agrrio

A ampliao do acesso ao SUS a partir das equipes de Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade e Sade Bucal, nos Territrios da Cidadania. Criao de Unidades Mveis de Sade Bucal, nos municpios dos Territrios da Cidadania que no tinham a presena da Sade Bucal (51 em 2010).
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ministrio da Justia
Formao em EAD, exclusivamente para os profissionais de nvel superior das equipes de SF, dos municpios do Mapa da Violncia, do curso SUPERA, realizado pela Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD). Mais de 12 mil inscritos para quatro mil vagas, com 90% de profissionais que concluram o curso.
ministrio da cultura
Editais Sade e Cultura, em 2009 e 2010, a fim de integrar os profissionais das equipes de Sade da Famlia, as comunidades (reforando o protagonismo juvenil) e os Pontos de Cultura. Em 2009, foram premiadas 215 iniciativas e em 2010 foram 450 propostas, sendo 120 atendidas.
4. O desafio da valorizao social e poltica da Aps

Participao institucionalizada da sociedade civil no dilogo poltico e nos mecanismos de accountability (Relatrio OMS, 2008)
A ateno primria resolutiva capaz de conduzir sociedade na definio das necessidades e direitos, incorporando o conceito de empoderamento e capital social. Os cidados satisfeitos com os servios que recebem defendero o modelo pblico e aprovaro o financiamento necessrio para a manuteno da maior poltica de incluso social, que o Sistema nico de Sade, orientado pela Sade da Famlia.
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referNciAs
8. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Poltica Nacional de Ateno Bsica/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,Departamento de Ateno Bsica. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2007. 68 p. (Srie E. Legislao de Sade) (Srie Pactos pela Sade 2006; v. 4). 9. Starfield B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002. 10. Elias PE, et al. Ateno Bsica em Sade: comparao entre PSF e UBS por estrato de excluso social no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva 2006;11(3):633-641. 11. Facchini LA, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institucional e epidemiolgica da Ateno Bsica Sade. Cincia e Sade Coletiva 2006;11(3). 12. Piccini RX, et al. Necessidades de sade comuns aos idosos: efetividade na oferta e utilizao em ateno bsica sade. Cincia e Sade Coletiva 2006;11(3):657-667. 13. Macinko J, Guanais F, Souza F. An Evaluation of the Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60:13-9. 14. Macinko J, Guanais F. Primary Care and Avoidable Hospitalizations Evidence From Brazil. Journal of Ambulatory Care Management, april/june 2009; 32(2): 115122. 15. Rocha R, Soares RR. Evaluating the Impact of Community-Based Health Interventions: Evidence from Brazils Family Health Program. IZA Discussion Paper Series 2009; DP no 4.119. 16. World Health Organization. The World Health Report 2008. Primary Health Care, now more than ever. Geneve, 2008. 17. Mendes EV. As Redes de Ateno Sade. Belo Horizonte: Escola de Sade Pblica, Minas Gerais, 2009. 848 p. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de princpios e diretrizes do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)/ Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.152 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Caderno de Ateno Bsica, n. 27) 19. Baumann, A; Valaitis, R and Kaba, A. Primary Health Care and Nursing Education inthe 21st Century: A Discussion Paper. A Report for the Ontario Ministry of Health and Long -Term Care. Nurse Health Services Research Unit, March 2009. Series Number 16. 20. Narvai PC. Odontologia e sade bucal coletiva. 1. ed. So Paulo: Hucitec; 1994.
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21. Global Experience of Community Health Workers for Delivery of Health Related Millennium Development Goals: A Systematic Review, Country Case Studies, and Recommendations for Scaling Up. Global Health Workforce Alliance (GHWA), Switzerland, april, 2010. 22. http://determinantes.sade.bvs.br/docs/relatorio_cndss.pdf
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PANORAMA REGIONAL DOS DESAFIOS PARA uMA APS RENOVADA E COORDENADORA DE REDES DE ATENO NAS AMRICAS
Hernn Montenegro
DESIGuALDADE NAS AMRICAS

A regio das Amricas apresenta um dos mais elevados perfis de desigualdade socioeconmica do planeta. Na mesma regio, convivem potncias desenvolvidas do primeiro mundo, pases emergentes em processo cada vez mais acelerado de crescimento e pases pequenos com economias frgeis e relao de grande dependncia do capital externo. Como reflexo dessa heterogeneidade citada, e tambm em virtude de decises polticas diversas e graus de interpretao distintos em relao sade como direito natural de cidadania e dever do Estado, observamos que os sistemas de sade de nossa regio tomaram rumos variados e com resultados em sade muito diferentes. Em alguns casos, o Estado assumiu a responsabilidade do cuidado de sade de alguns grupos vulnerveis, deixando o restante da populao para ser servida por esquemas de seguridade social ou por empresas privadas de sade, com desembolso a cargo de cada indivduo ou de sua empresa, gerando grande segmentao institucional no interior do sistema e iniquidades no acesso a servios de sade de qualidade. Num outro cenrio, a ateno estatal sade foi focada em programas fragmentados e desarticulados entre si, sem a pespectiva de integrao em rede ou de ateno ao usurio como um ser indivisvel. Poderamos seguir assim descrevendo vrios outros modelos e enfoques dados sade nas Amricas, mas no nos cabe agora discutir o passado nem as suas razes de ser. O mais importante que a OPAS, escritrio regional da Organizao Mundial da Sade para nossa regio, enxergou essa diversidade de modelos e se props
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a recomendar uma nova viso para a reorganizao dos sistemas nacionais de sade com base na estratgia de Ateno Primria em Sade. No prefcio do Documento de Posio, a diretora regional da OPAS/OMS, Mirta Roses, afirma claramente que:
No se espera que a estrada para alcanar tal viso seja simples, mas poucas coisas de valor acontecem sem dedicao. Os desafios incluem a necessidade de investir em redes integradas de sade e servios sociais que foram, em muitas reas, inadequadamente providas em termos de apoio, pessoal ou equipamentos. Essa reviso precisa ocorrer mesmo dentro do contexto de oramentos escassos, o que exigir a utilizao mais racional e mais equitativa dos recursos, principalmente se os pases quiserem alcanar os mais necessitados. A melhor evidncia disponvel apia o argumento de que uma forte orientao APS est entre as formas mais equitativas e eficientes para organizar um sistema de sade, embora devamos continuar a avaliar as inovaes na APS, disseminar as melhores prticas e aprender como maximizar e sustentar seu impacto com o passar do tempo.
A DECLARAO DE MONTEVIDu
Um dos documentos-base que serviu de substrato terico para a confeco desse posicionamento regional em relao APS foi a Declarao de Montevidu, obtida como produto de uma consulta regional realizada na cidade homnima, de 26 a 29 de julho de 2005. Essa consulta reuniu aproximadamente 100 pessoas, representando mais de 30 pases na Regio, organizaes no-governamentais, associaes profissionais, universidades e agncias da ONU, e seguiu-se a 20 consultas nacionais ocorridas entre maio e julho de 2005. Todo esse processo deu grande legitimidade ao documento e garantiu que o mesmo expressasse os anseios de nossa regio em relao ao caminho a seguir para uma APS renovada. Nesse documento, os pases reconheceram a contribuio e o potencial da APS para a melhoria das condies de sade e a necessidade de definir novas orientaes estratgicas e programticas para a plena realizao de seu potencial (Resoluo OPAS/OMS CD44.R6). Tambm, de maneira ampla, resolveram defender a integrao dos princpios da APS na gesto, organizao,
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financiamento e cuidado da sade e no desenvolvimento dos sistemas nacionais de sade em cada pas de maneira a contribuir, em conjunto, com outros setores, para o desenvolvimento humano abrangente e equitativo. Destacam-se abaixo os dez tpicos especficos pactuados na ocasio, que refletem o compromisso dos pases em relao APS que almejamos:
i)
compromisso no sentido de facilitar a incluso social e equidade em sade

Os Estados devem trabalhar para alcanar a meta de acesso universal a um cuidado de alta qualidade que leve ao mais alto nvel de sade possvel. Os Estados devem identificar e trabalhar para eliminar as barreiras organizacionais, geogrficas, tnicas, de gnero, culturais e econmicas ao acesso, e desenvolver programas especficos para populaes vulnerveis.
ii) reconhecimento dos papis cruciais do indivduo e da comunidade no desenvolvimento de sistemas baseados na Aps
A participao no sistema de sade local dos indivduos e comunidades deve ser fortalecida para dar ao indivduo, famlia e comunidade a possibilidade de participar nas decises, fortalecer a implementao e a ao individual e comunitria e apoiar e manter eficazmente polticas de sade pr-famlia ao longo do tempo. Os Estados-Membros devem fazer com que a informao sobre resultados de sade, programas de sade e desempenho dos centros de sade estejam disponveis s comunidades para que possam supervisar o sistema de sade.
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iii) Orientao no sentido da promoo da sade e ateno abrangente e integrada

Os sistemas de sade centrados na ateno individual, em abordagens curativas e tratamento de doenas precisam incluir aes orientadas para promoo da sade, preveno de doenas e intervenes baseadas na populao, para lograr uma ateno integral e integrada. Os modelos de ateno da sade devem basear-se em sistemas eficazes de ateno primria, ser orientados para a famlia e a comunidade, incorporar a abordagem do ciclo de vida, ser sensvel ao gnero e s culturas e trabalhar para o estabelecimento de redes de ateno da sade e coordenao social que assegurem a continuidade adequada do atendimento.
iv) desenvolvimento do trabalho intersetorial

Os sistemas de sade devem facilitar contribuies coordenadas e integradas de todos os setores, inclusive os setores pblicos e privado, envolvidos nos determinantes da sade de modo a obter o melhor nvel de sade possvel.
v) Orientao para a qualidade do atendimento e segurana do paciente

Os sistemas de sade devem proporcionar uma ateno apropriada, eficaz e eficiente e incorporar as dimenses de segurana do paciente e satisfao do consumidor. Isso inclui processos de contnua melhoria da qualidade e garantia da qualidade das intervenes clnicas, preventivas e de promoo da sade.
vi) fortalecimento dos recursos humanos na sade

O desenvolvimento de todos os nveis de programas de treinamento educacional e contnuo precisa incorporar prticas e modalidades de APS. As prticas
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de recrutamento e seleo devem incluir os elementos essenciais de motivao, promoo dos empregados, ambiente de trabalho estvel, condies de trabalho centradas no empregado e oportunidade de contribuir a APS de maneira significativa. essencial reconhecer o complemento de profissionais e paraprofissionais, trabalhadores formais e informais e as vantagens do trabalho em equipe.
vii) estabelecimento de condies estruturais que permitam a renovao da Aps

Os sistemas baseados na APS exigem a implementao de polticas apropriadas, quadros normativos e institucionais estveis e uma organizao agilizada e eficiente do setor sade que assegure um funcionamento e gesto eficaz para responder rapidamente a desastres, epidemias e outras crises sanitrias, inclusive durante pocas de mudana poltica, econmica ou social.
viii) Garantia de sustentabilidade financeira

Os Estados devem envidar os esforos necessrios para garantir o financiamento sustentvel dos sistemas de sade, o processo de renovao da ateno primria de sade e uma resposta suficiente s necessidades de sade da populao, com o apoio das instituies de cooperao internacional para apoiar o processo de integrao da APS nos sistemas de sade.
iX) pesquisa e desenvolvimento e tecnologia apropriada

A pesquisa sobre sistemas de sade, monitoramento e avaliao contnua, intercmbio de melhores prticas e desenvolvimento de tecnologia so componentes cruciais numa estratgia para renovar e fortalecer a APS.
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X) fortalecimento de redes e parcerias de cooperao internacional em apoio Aps

A OPAS/OMS e outras instituies internacionais de cooperao podem contribuir para o intercmbio de conhecimento cientfico, desenvolvimento de prticas baseadas em dados, mobilizao de recursos e melhor harmonizao da cooperao internacional em apoio APS. Esses dez pontos mostram a necessidade de avanarmos de forma ampla e mais abrangente no sentido de construirmos um melhor acesso e promover a equidade por meio da APS. Precisamos convergir os programas e servios, muitas vezes desarticulados, num processo de integrao fsica e funcional. A Declarao de Alma-Ata continua sendo vlida em princpio; contudo, em vez de implementadas como um objetivo ou programa separados, suas ideias devem ser integradas aos sistemas de sade da Regio. Isso permitir que os pases enfrentem novos desafios como as mudanas epidemiolgicas e demogrficas, novos cenrios socioculturais e econmicos, infeces e pandemias emergentes, impacto da globalizao sobre a sade e os crescentes custos do cuidado da sade dentro das caractersticas especficas de cada sistema nacional de sade. A experincia dos ltimos anos demonstra que os sistemas de sade que aderem aos princpios da APS conseguem melhores resultados e aumentam a eficincia do sistema de sade tanto para os indivduos quanto para a sade pblica, bem como para os provedores pblicos e privados. Um sistema de sade baseado na APS orienta suas estruturas e funes para os valores de equidade e solidariedade social e o direito de cada ser humano ao nvel mais alto de sade possvel sem distino de raa, religio, credo poltico ou condio econmica e social.*
Declarao de Montevidu Documento Regional de Posio da OPAS/OMS sobre a Ateno Primria Sade Renovada.
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O BRASIL NO RuMO CERTO

O Brasil tem tomado decises corretas em relao aos princpios organizativos de Redes de Ateno Sade coordenadas pela Ateno Primria. Sabemos dos grandes desafios que ainda precisam ser enfrentados, alguns deles fruto da continentalidade e diversidade do pas e outros da necessidade de mudanas de natureza cultural e educacional, de mais longo prazo no horizonte. O importante, todavia, no retroceder. A manuteno das atuais conquistas e sucessos, o intercmbio de experincias com outros pases, a correo de rumos durante o processo sempre que ser fizer necessria e a firme convico de seguir adiante no rumo correto faro toda a diferena para os cidados brasileiros no futuro.
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ATENO PRIMRIA SADE E AS REDES INTEGRADAS DE ATENO SADE

Erno Harzheim
A Ateno Primria Sade (APS) Renovada, conforme a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)1, deve constituir a base dos sistemas nacionais de sade por ser a melhor estratgia para produzir melhorias sustentveis e uma maior equidade no estado de sade da populao. A APS pode ser definida como: um conjunto de valores direito ao mais alto nvel de sade, solidariedade e equidade um conjunto de princpios responsabilidade governamental, sustentabilidade, intersetorialidade, participao social entre outros e como um conjunto indissocivel de elementos estruturantes da rede de servios de sade: acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e comunitria e competncia cultural (Figura 1). Esses sete ltimos so considerados os atributos da APS 2.
Figura 1 Atributos da Ateno Primria Sade, adaptado de Starfield, 1992 2.
Ateno Primria Sade (APS)
Atributos Essenciais
Atributos Derivados
Acesso
Orientao Familiar
Longitudinalidade Orientao Comunitria Coordenao Integralidade Competncia Cultural
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APS COORDENADORA DAS REDES DE ATENO SADE E AS CONDIES CRNICAS

Para garantir a legitimidade dessa estratgia frente sociedade, a rede integrada de ateno sade baseada na APS deve garantir resolutividade e integralidade da ateno, suprindo as necessidades em sade da populao sob seu cuidado. Dessa forma, refora sua legitimidade ao atingir e/ou superar as expectativas de cuidado das comunidades atendidas. Alm disso, esse conjunto de servios de APS deve estar inserido, e ser o eixo coordenador do fluxo de pacientes, em uma rede regionalizada de cuidado que conte com todos os nveis de ateno necessrios para garantir a resolutividade e integralidade citadas, com responsabilizao territorial e com estabelecimento compartilhado de competncias. No Brasil, a estratgia de APS para a reorientao do modelo assistencial a Estratgia Sade da Famlia (ESF)3, presente em mais de 90% dos municpios brasileiros 4. Como afirma Giovanella 5, ...uma melhor coordenao de cuidados busca responder a exigncias de mudanas no perfil epidemiolgico com crescente prevalncia de doenas crnicas. O cuidado de doentes crnicos resulta em interdependncia interorganizacional, pois esses pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, exigindo a coordenao entre nveis de ateno. esse o papel coordenador da Ateno Primria Sade, por sua vez intimamente ligado aos seus demais atributos, que deve ser reforado para a consolidao de redes integradas de ateno sade. Conforme Starfield 6, coordenao do cuidado na APS a capacidade de reconhecer os problemas de sade abordados em outros servios de sade e integrar as aes realizadas nesses servios ao cuidado global dos pacientes. Isso , o provedor de ateno primria, a equipe de Sade da Famlia, deve integrar todo o cuidado que o paciente recebe independentemente do local no qual esse cuidado foi recebido.
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DESAFIOS PARA uMA APS DE quALIDADE

Sabe-se que a presena dos atributos da Ateno Primria na Estratgia Sade da Famlia fundamental para garantir sua efetividade. Entretanto, as diferentes formas de organizao local da Estratgia Sade da Famlia, contextualizadas s caractersticas de cada municpio ou regio brasileira, so determinantes para garantir a presena desses atributos e, consequentemente, para constituir slidas, efetivas e eficientes redes integradas de ateno sade no Brasil. Alguns desafios importantes para a constituio de uma APS de qualidade, organizadora da rede integrada de cuidados, so, alm da fixao de profissionais qualificados nas equipes de Sade da Famlia, o grau de efetividade clnica das equipes frente aos problemas de sade mais frequentes e a prtica efetiva da coordenao do cuidado individual com garantia da sua integralidade.
O LABORATRIO DE INOVAO SOBRE APS E REDES DE ATENO

Diante da presena desses dois importantes desafios citados alto grau de efetividade clnica das equipes de Sade da Famlia frente aos problemas de sade mais frequentes e a prtica efetiva da coordenao do cuidado individual com garantia da sua integralidade para a constituio de uma APS de qualidade, organizadora da rede integrada de ateno, identificamos e descrevemos experincias municipais que tenham avanado nessa direo. Alm disso, ao analisarmos a rede de ateno sade dos municpios selecionados foi possvel avaliar em cada rede municipal a presena e extenso dos principais atributos das Redes Integradas de Ateno Sade e seu real vnculo com a APS. Foi possvel, assim, descrever intervenes e/ou inovaes que fortalecem o papel coordenador da APS nas redes integradas de ateno sade no SUS.
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Cabe ressaltar que os conceitos de redes integradas de ateno sade utilizados nesse documento so aqueles expressos por duas fontes amplamente difundidas:
Eugenio Vilaa Mendes7 Redes integradas so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor para a populao. Organizao Pan-Americana da Sade Redes integradas de servios de sade, ou sistemas organizados de servios de sade, ou sistemas clinicamente integrados ou organizaes sanitrias integradas podem ser definidas como uma rede de organizaes que presta ou prov os arranjos para a prestao de servios de sade equitativos e integrais a uma populao definida, e que se dispe a prestar contas pelos seus resultados clnicos e econmicos, e pelo estado de sade da populao qual ela serve.*
A organizao dessas redes integradas de ateno orientadas pela ateno primria, por meio de sua atuao como ordenadora do cuidado e articuladora das demais tecnologias, aes e servios de sade, objetiva compor sistemas de sade funcionais, resolutivos e acolhedores. Para isso os servios de Ateno Primria devem planejar, ofertar e executar aes de sade no nvel individual e coletivo contemplando a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico precoce e o tratamento de doenas, a reabilitao e a manuteno da sade. Quando a Ateno Primria ocupa o papel central na organizao das redes integradas de ateno sade ela capaz de melhorar o estado de sade da populao com equidade, diminuir custos e aumentar a satisfao dos usurios com a rede de servios8.
* Fonte: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):206.
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APS EIxO ESTRuTuRANTE DAS REDES DE ATENO

Por outro lado, equivocadamente, a Ateno Primria, ou a Estratgia Sade da Famlia, pode ser implantada somente como o primeiro nvel de ateno do sistema de sade, reduzindo seu potencial transformador, ou, acertadamente, ser consolidada como o eixo estruturante das redes regionalizadas e integradas de ateno sade no SUS. Para cumprir com esse papel estruturador da rede de cuidados em nvel municipal, a rede de servios de Ateno Primria deve possuir algumas caractersticas organizacionais essenciais. Algumas dessas caractersticas so os j citados atributos da Ateno Primria Sade. Sabe-se que a presena desses atributos da Ateno Primria na Estratgia Sade da Famlia fundamental para garantir sua qualidade e seus resultados sobre a sade da populao9, 10. A ausncia de um ou mais desses atributos pode ser a causa responsvel pela heterogeneidade da qualidade da Estratgia Sade da Famlia identificada em alguns estudos e/ou levantamentos j realizados11. Essas diferenas na qualidade so verificadas tanto ao se comparar municpios de um mesmo estado, quanto em comparaes entre regies do pas. Diferenas quanto aos princpios da Ateno Primria medidos atravs de seus atributos foram verificados entre servios de ateno primria de municpios do estado de So Paulo12. Essas diferenas tambm foram verificadas avaliando-se o vnculo e perfil profissional entre municpios da regio Nordeste e do Sul13. A heterogeneidade estende-se qualidade do pr-natal, puericultura e cuidado domiciliar com o idoso14, 15.
RESOLuTIVIDADE DA APS
Diversos estudos apontam que uma equipe de Ateno Primria qualificada pode resolver de 85 a 90% dos problemas de sade de uma comunidade16. Para tanto, fundamental que essa equipe atue tanto na promoo de sade e preveno de doenas, como tambm no atendimento de pessoas com doenas j estabelecidas, tanto agudas, como crnicas. No incomum encontrar equipes da Estratgia Sade da Famlia que atuam como verdadeiros pronto-atendimentos,
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realizando consultas sem nenhuma nfase sobre promoo de sade e/ou preveno. Por outro lado, h equipes que creem que seu trabalho puramente de promoo e preveno, deixando a ateno aos usurios doentes em segundo plano. Isso gera dificuldade de acesso em caso de doena da populao equipe de Sade da Famlia, contribuindo para falta de legitimidade da equipe frente comunidade. O equilbrio adequado entre atividades promocionais, preventivas e curativas varivel, dependendo das necessidades em sade de cada comunidade. A alta resolutividade descrita s alcanada quando as equipes de ateno primria esto capacitadas para reconhecer, prevenir e tratar as necessidades e os problemas de sade mais frequentes.
CARGA DE DOENAS E LINHAS-GuIA

Estudos mostram que cerca de metade dos motivos de consulta em ateno primria se devem a aproximadamente 30 problemas de sade ou doenas 16. Uma equipe de Sade da Famlia deve, obrigatoriamente, saber realizar de forma exitosa a preveno, o diagnstico e o tratamento dessas condies mais comuns. O uso de linhas-guia baseadas em evidncias cientficas vlidas e atuais, que integrem e estabeleam claramente as atribuies de cada categoria profissional em cada nvel de ateno, cujo uso ser facilitado por intervenes criativas sobre o processo de trabalho as intervenes multifacetadas pode levar as equipes de Sade da Famlia a atingirem alto grau de resoluo desses problemas comuns, reduzindo o nmero de encaminhamentos a mdicos especialistas e internaes hospitalares, alm de fortalecer o papel coordenador da APS.
INTEGRAO DA APS A DEMAIS PONTOS DA REDE

Tambm depende das caractersticas de sade e doena da populao a necessidade de consultas com mdicos especialistas, de atendimentos com outros profissionais da sade, de procedimentos diagnsticos e teraputicos e de internaes hospitalares para que se obtenham bons resultados em sade. A existncia de uma rede de nvel secundrio e/ou tercirio no adequadamente integrada
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s equipes de ateno primria pode gerar prejuzos para a sade da populao, quando subestimada em nmero ou diversidade de aes ofertadas, como prejuzo financeiro para a gesto municipal, quando a rede de nvel secundrio superestimada e/ou superutilizada em relao a alguma ao evitvel, como, por exemplo, internaes hospitalares por crises de asma no tratadas de forma correta na Ateno Primria. A garantia da integralidade do cuidado ateno a todo e qualquer problema de sade ou condio que ponha a sade dos indivduos em risco s ser alcanada com a constituio de uma rede qualificada e integrada de cuidado tanto em nvel primrio, como secundrio e tercirio, alm de inter-relacionada com outras polticas sociais. Essa rede integrada de ateno sade deve se caracterizar por ter um territrio e populao definidos, com ampla oferta de estabelecimentos e servios de sade, coordenados pela Ateno Primria Sade e integrados por sistemas eletrnicos de informao, com um modelo assistencial centrado na pessoa, na famlia e na comunidade/ territrio, sob um nico sistema de governana, com financiamento adequado17.
INOVAES NECESSRIAS PARA AS REDES DE SADE BASEADAS NA APS

A implantao e consolidao de Redes Integradas de Servios de Sade, as redes integradas de ateno sade, em cenrios municipais onde j coexistem inmeros tipos de servios de sade requer a introduo de intervenes e inovaes pelo gestor municipal que propiciem a integrao da rede e o fortalecimento da APS. sobre as intervenes e inovaes relevantes para a integrao da rede sob ordenao de servios de ateno primria que trata o estudo de caso que originou esse documento.
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Conceitos fundamentais sobre Ateno Primria e Redes Integradas de Ateno Sade.

O que so Redes Integradas de Ateno Sade? So organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor para a populao7. O que Ateno Primria Sade? A APS pode ser definida como: um conjunto de valores direito ao mais alto nvel de sade, solidariedade e equidade um conjunto de princpios responsabilidade governamental, sustentabilidade, intersetorialidade, participao social entre outros e como um conjunto indissocivel de elementos estruturantes da rede de servios de sade: acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenao, orientao familiar e comunitria e competncia cultural. Como fortalecer a Ateno Primria Sade no Brasil por meio da Estratgia Sade da Famlia? Aumentar sua legitimidade frente sade da populao, aumentando seu potencial de resoluo dos problemas de sade possibilitando que as equipes de Sade da Famlia exeram seu papel de coordenadores do cuidado dos pacientes. Como coordenar o cuidado em sade dos usurios do SUS por meio da Estratgia Sade da Famlia? Ofertar condies estruturais e de processo de trabalho para que as equipes de Sade da Famlia reconheam os problemas de sade abordados em outros servios de sade e integrem as aes realizadas nesses servios ao cuidado global dos pacientes. Isso , o provedor de ateno primria, a equipe de Sade da Famlia, deve integrar todo o cuidado que o paciente recebe independentemente do local no qual esse cuidado foi recebido. Como aumentar a resolutividade da Estratgia Sade da Famlia (ESF)? Propiciar condies estruturais nos servios de ateno primria sade para enfrentar a realidade epidemiolgica de nosso pas, caracterizada pela coexistncia de agravos relacionados sade materno-infantil, s doenas infectocontagiosas e desnutrio, epidemia de doenas crnicas no-transmissveis, aos acidentes e violncia e aos problemas de sade mental, oferecendo atividades de qualificao e educao permanente aos profissionais de Sade da Famlia, alm de estimular o papel coordenador da ESF na rede integrada de ateno sade.
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referNciAs
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16. Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio. Ncleo de Epidemiologia. Estudo da Demanda Ambulatorial. 2002. Porto Alegre, RS (no publicado). 17. OPAS. Redes Integradas de Servicios de Salud, 2008. 18. ndice de Vulnerabilidade Sade 2003. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Gerncia de Epidemiologia e Informao GEEPI, julho de 2003. Nota Tcnica. 19. Giovanella L et al. Estudos de Caso sobre Implementao da Estratgia Sade da Famlia em Grandes Centros Urbanos. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009. 20. Chomatas ER, Vigo A, Harzheim E. Avaliao da presena e extenso dos atributos da ateno primria na rede bsica de sade no municpio de Curitiba, no ano de 2008 [dissertao de mestrado]. Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2010. 95p. 21. Portaria GM n 1101- Parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade, Ministrio da Sade do Brasil, 2002. 22. Portaria/SS/GAB/N 283 Poltica Municipal de Ateno a Sade Diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica baseada na Estratgia de Sade da Famlia, Secretaria Municipal da Sade de Florianpolis, 2007. 23. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Boas Prticas de Humanizao na Ateno e na Gesto do Sistema nico de Sade. Contrato Interno de Gesto Secretaria Municipal, Curitiba/PR. Braslia (DF), 2006. 24. Curitiba. Plano Municipal de Sade de Curitiba 2010-2013. Curitiba, 2009. Disponvel em: http://sitesms.curitiba.pr.gov.br/sade/sms/PlanoMunicipalSaude_2010_2013_preedicao.pdf
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PARTE II
RESuLTADOS DO LABORATRIO DE INOVAO SOBRE APS E REDES DE ATENO
ENFOquE DOS ESTuDOS DE CASO DO LABORATRIO

OBjETIVOS
Avaliar em cada rede municipal a presena e extenso dos principais atributos das Redes Integradas de Ateno Sade e sua relao com a APS. Analisar, em cada um dos municpios selecionados, a rede de ateno sade com vistas a identificar a ocorrncia de fragmentao na ateno sade dos indivduos e coletivos, a persistncia de programas verticais e, por outro lado, a existncia de garantias e instrumentos para continuidade da assistncia. Identificar e descrever experincias municipais, inovaes e/ou intervenes, que tenham obtido sucesso no fortalecimento da APS, principalmente no estabelecimento de: uma prtica efetiva de coordenao do cuidado individual; um alto grau de efetividade clnica das equipes de Sade da Famlia frente aos problemas de sade mais frequentes.
METODOLOGIA
Esse um estudo de caso mltiplo, isso , foram analisados quatro municpios com intuito de estabelecer relaes entre a introduo de intervenes e/ou inovaes nas redes municipais de sade e o consequente fortalecimento do papel coordenador dos servios de ateno primria. Foi realizado por dois investigadores, um mdico de famlia e comunidade, doutor em sade pblica, ps-doutor em epidemiologia e professor universitrio, e um odontlogo, mestre em epidemiologia, atualmente aluno de doutorado em epidemiologia. Por meio da anlise de diferentes fontes de informao, buscamos responder como e
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por qu? os municpios conseguiram, ou no, avanar no fortalecimento da APS e na constituio de redes integradas de ateno sade.
MuNICPIOS SELECIONADOS
Inicialmente foram selecionados trs municpios Aracaju, Florianpolis e Belo Horizonte devido ao xito reconhecido pelo Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade na implantao de uma forte rede de Ateno Primria Sade com base na Estratgia Sade da Famlia. Ao longo do estudo, por sugesto dos investigadores, foi includo o municpio de Curitiba por apresentar inovaes na rede municipal complementares aos trs municpios citados e de relevncia para o estudo do papel coordenador da APS nas redes integradas.
EIxOS DE ANLISE
Os principais eixos de anlise utilizados foram os atributos da Ateno Primria segundo Starfield (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenao, orientao familiar e comunitria)2, alm de alguns dos atributos das redes integradas de ateno sade conforme definio da OPAS17. Dentre os 12 atributos das redes integradas definidos pela OPAS, selecionamos os que apresentam maior relao com o papel de coordenao da ateno primria e com sua efetividade clnica, a saber: populao/territrio; oferta de servios de sade; primeiro nvel de ateno; ateno especializada; mecanismos de coordenao assistencial; tipo de cuidado; recursos humanos; sistema de informao.
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COLETA DE DADOS
Utilizamos diversas fontes de informao ou evidncia: documentos oficiais (leis, portarias, notas tcnicas, protocolos, outros), registros em arquivos (prprios de cada municpio, pesquisas epidemiolgicas publicadas em peridicos cientficos, extrao de dados dos sistemas de informao do SUS), entrevistas com informantes-chave e observao direta. Para as entrevistas e observao direta visitamos uma ou mais vezes cada um dos municpios selecionados. Tanto as entrevistas, como as observaes diretas foram realizadas por dois investigadores, a fim de diversificar a subjetividade das observaes e permitir troca de impresses, aumentando a capacidade crtica da anlise. Apenas Curitiba foi visitada somente por um investigador devido a questes operacionais. Mais de 40 informantes-chave foram selecionados e entrevistados entre gestores das secretarias municipais de sade, integrantes do Conselho Municipal de Sade, profissionais de sade da rede de ateno primria e demais nveis de ateno e usurios da rede municipal de sade. Em cada municpio, realizamos entrevistas semiestruturadas com uma lista de informantes contextualizada ao organograma da secretaria de sade e forma de organizao da rede assistencial. Nem todos os tipos de informantes foram entrevistados em todos os municpios, pois, por vezes, encontramos saturao do discurso aps as primeiras entrevistas. Coletamos dados nos Sistemas de Informaes do SUS para a construo do perfil epidemiolgico de cada municpio.
ANLISE
Buscamos confrontar as informaes obtidas por meio das diferentes fontes entrevistas, leis e portarias, documentos tcnicos, estudos epidemiolgicos, observaes com os principias referenciais tericos citados (Barbara Starfield2, 6 , Eugenio Vilaa Mendes7 e OPAS17) a fim de realizar uma anlise crtica da rede de sade de cada municpio, com intuito adicional de descrever e explicar quais so as inovaes e/ou intervenes fundamentais que podem ser utilizadas por outros municpios a fim de implantar uma forte ateno primria sade or-
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denadora da rede integrada de ateno sade. Essas inovaes/intervenes foram levemente descontextualizadas da realidade de cada municpio analisado e transformadas em exemplos de boa prtica para potencial implantao em outros municpios brasileiros.
BREVE CONTExTO EPIDEMIOLGICO DOS MuNICPIOS

A fim de contextualizar o leitor com a realidade social e epidemiolgica dos municpios analisados descrevemos, sucintamente, nos quadros a seguir, o perfil epidemiolgico de cada um dos municpios no perodo 2001-2009, apresentando tambm a srie histrica de alguns indicadores de sade de destaque.
ARACAJU. Breve contexto epidemiolgico, 2001-2009. Populao de 544.000 habitantes em 2009, sendo 25% abaixo de 15 anos e 8,6% com 60 anos ou mais. Taxa de crescimento populacional estimada para 2006-2009 de 2,5% com IDH em 2009 igual a 0,794. Diminuio da mortalidade infantil de 30,1 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2001 para 17,4 bitos em 2008 (Figura 2) Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia entre 2001-2008 Diminuio da taxa de internao por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos entre 2001-2009. Aumento da cobertura de pr-natal atingindo 96% das gestantes em 2008, mas com apenas 56% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3). Diminuio das internaes por condies sensveis a ateno primria (internaes evitveis), entre as quais destacamos: gastroenterites, asma, complicaes do diabetes, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral entre 2001-2009 (Figura 4). Diminuio das internaes, mas no das mortes por neoplasia maligna de colo uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6). Sub-reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
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Figura 2.
Taxa de mortalidade infantil por 1.000 nascidos vivos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Florianpolis e Brasil 20012008, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.
30,12
32 28 24 20 16 12 8 4 0 2001 Aracaju Fontes - SIM/SINASC 2002 2003 Belo Horizonte 2004 2005 Florianpolis 2006 2007 Curitiba 2008 Brasil
19,9 19,3 22,46 18,9 15,48 14,43 13,6 11,84 13,59 11,8 9,75 12,4 12,07 13,46 22,92 17,9 22,38 17,0 14,55 11,9 11,2 8,06 8,87 12,85 10,5 9,48 10,5 8,03 19,96 16,4 16,45 15,7 11,69 17,14 15,0 11,75 9,98 9,9 28,65
BELO HORIZONTE. Breve contexto epidemiolgico, 2001-2009. Populao de 2.452.000 habitantes em 2009, sendo 21% abaixo de 15 anos e 12% com 60 anos ou mais. Taxa de crescimento populacional estimada para 2006-2009 de 0,7% com IDH em 2009 igual a 0,839. Diminuio da mortalidade infantil de 15,4 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2003 para 11,7 bitos em 2008 (Figura 2). Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia entre 2001-2008. Diminuio da taxa de internao por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos entre 2001-2009. Aumento da cobertura de pr-natal atingindo 85% das gestantes em 2008, e mais de 70% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3). Diminuio das internaes por condies sensveis a ateno primria (internaes evitveis), entre as quais destacamos: gastroenterites, asma, complicaes do diabetes, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral entre 2001-2009 (Figura 4). Diminuio das internaes, mas no das mortes por neoplasia maligna de colo uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6). Bom reconhecimento dos portadores de diabetes, mas sub-reconhecimento de portadores de hipertenso arterial.
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Figura 3.
Proporo de Nascidos vivos de mes que receberam 7 ou mais consultas de pr-natal por 100 nascidos vivos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 2001-2008, Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento.
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2001 2002 Aracaju 2003 2004 Belo Horizonte 2005 2006 Florianpolis 2007 Curitiba 2008 56,1 49,8 61,4 53,9 84,6 76,4 82,7 79,8 85,9 77,3 74,8 64,1 58,9 80,1 77,9 68,5 61,5 74,6 70,1 60,1 86,4 71,1 61,9 61,2 86,9 70,8 65,2 61,1 87,4 73,4 66,5 55,8
Fonte - SISPRENATAL
Breve contexto epidemiolgico de Curitiba, 2001-2009. Populao de 1.851.000 habitantes em 2009, sendo 21% abaixo de 15 anos e 10% com 60 anos ou mais. Taxa de crescimento populacional estimada para 2006-2009 de 1,2% com IDH em 2009 igual a 0,856. Diminuio da mortalidade infantil de 13,6 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2003 para 9,8 bitos em 2008 (Figura 2). Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia, chegando quase a zero em 2008. Diminuio da taxa de internao por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos entre 2001-2009. Alta cobertura de pr-natal atingindo 95% das gestantes em 2008, e mais de 87,4% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3). Diminuio das internaes por condies sensveis a ateno primria (internaes evitveis), entre as quais destacamos: gastroenterites, asma, complicaes do diabetes, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral entre 2001-2009 (Figura 4). Diminuio das internaes e das mortes por neoplasia maligna de colo uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6). Bom reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
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Figura 4.
Taxa de internao por asma por 10.000 indivduos com menos de 15 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 2001-2009, Sistema de Informaes Hospitalares.
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2001
SIH
80,3 74,4 69,8 55,1 72,1 57,7 49,7 37,9 31,2 20,3 9,2 17,6 12,2 15,1 14,7 2003 15,8 10,8 2004 Belo Horizonte 15,5 14,4 2005 27,4 10,8 10,6 2006 Florianpolis 17,1 13,7 19,9 13,1 7,2 4,5 2008 Curitiba 8,8 7,4 2009 72,9 59,3 53,3 47,1 47,8 40,5
2002 Aracaju
2007
Breve contexto epidemiolgico de Florianpolis, 2001-2009. Populao de 408.000 habitantes em 2009, sendo 20% abaixo de 15 anos e 11% com 60 anos ou mais. Taxa de crescimento populacional estimada para 2006-2009 de 0,13% com IDH em 2009 igual a 0,875. Diminuio da mortalidade infantil de 11,5 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2003 para 9,9 bitos em 2008 (Figura 2). Diminuio da mortalidade infantil por diarreia e pneumonia, chegando a zero em 2008. Diminuio da taxa de internao por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos entre 2001-2009. Alta cobertura de pr-natal atingindo 100% das gestantes em 2007, e mais de 65,2% dessas com 7 ou mais consultas de pr-natal (Figura 3). Diminuio das internaes por condies sensveis a ateno primria (internaes evitveis), entre as quais destacamos: gastroenterites, asma, complicaes do diabetes, insuficincia cardaca e acidente vascular cerebral entre 2001-2009 (Figura 4). Diminuio das internaes e das mortes por neoplasia maligna de colo uterino entre 2001-2009 (Figuras 5 e 6). Sub-reconhecimento de portadores de hipertenso arterial e de diabetes.
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Figura 5.
Taxa de internao por neoplasia maligna de tero por 10.000 mulheres com mais de 30 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 2001-2009, Sistema de Informaes Hospitalares.
14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2001 2002 Aracaju 2003 2004 Belo Horizonte 2005 2006 Florianpolis 2007 2008 Curitiba 2009 12,5 10,8 9,6 9,1 9,5 9,2 8,0 7,5 9,7 8,9 7,5 8,6 8,4 8,0 5,8 8,9 7,3 7,1 5,2 5,0 4,0 5,4 4,3 3,7 3,2 4,4 3,6 2,0 8,4 8,6 7,9 11,8 11,9
3,3
3,2 2,1
SIH
Figura 6.
Taxa de mortalidade por neoplasia maligna de tero por 100.000 mulheres com mais de 30 anos, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 2001-2009, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.
25,0
20,0
20,2 17,7
15,0
12,4 11,5 11,0 10,3
13,5 13,0 9,0 6,6
15,1 13,5
15,4 10,9 10,3 12,2 9,8 7,3 6,9 10,1 10,0 8,7 8,8 11,7 10,2 10,2 5,3
10,0
10,8 8,0 6,4
7,8
7,4
5,0
0,0 2001 Aracaju 2002 2003 2004 2005 2006 Florianpolis 2007 2008 Curitiba Belo Horizonte
Fonte: SIM
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AVALIAO DOS ATRIBuTOS DAS REDES BASEADAS NA APS NOS quATRO CASOS ANALISADOS
Ao avaliarmos a presena e extenso dos principais atributos das Redes Integradas de Ateno Sade procuramos identificar aspectos de fragmentao no processo de ateno sade dos indivduos e coletivos, assim como persistncia de programas verticais e, por outro lado, a existncia de garantias e instrumentos para continuidade da assistncia. Essa avaliao resultado das entrevistas e observaes diretas realizadas nas visitas de campo a cada um dos quatro municpios selecionados. Cada visita teve a durao de trs dias, sendo Florianpolis visitada uma segunda vez a fim de obtermos mais informaes sobre o Infosade, que um pronturio eletrnico e sistema de gesto de processos e estoque. Visitamos Florianpolis e Belo Horizonte em outubro de 2009, Aracaju em novembro do mesmo ano, e Curitiba em janeiro de 2010, quando tambm voltamos Florianpolis. A seguir, fazemos uma avaliao sucinta dos principais atributos das redes integradas de ateno sade no conjunto dos municpios visitados.
POPuLAO/TERRITRIO
A existncia desse atributo em uma rede integrada de ateno sade pressupe que a mesma seja responsvel por uma populao e territrio definidos, contando com amplo conhecimento das necessidades e preferncias de sade dessa populao, com ambas determinando a oferta de servios de sade. Essa populao adscrita deve ser, idealmente, registrada, cadastrada e classificada de acordo com suas condies de risco sociossanitrio. Os quatro municpios estudados tm nfase no territrio para a organizao, planejamento, monitoramento e avaliao das aes em sade, incluindo a oferta de servios. Todos os municpios analisados baseiam sua organizao em distritos sanitrios (ou regionais de sade) e buscam ofertar servios de ateno primria e secundria, incluindo servios de urgncias e de sade mental, de forma regionalizada. Florianpolis conseguiu regionalizar tanto Centros de Especialidades Mdicas como
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Unidades de Pronto-Atendimento, facilitando o acesso da populao, inclusive por sediar esses servios prximos a terminais rodovirios.
TERRITRIO x PLANEjAMENTO
O grau de desenvolvimento dos conceitos de territrio, de populao adscrita e, principalmente, de determinao das necessidades e preferncias da populao, todavia, bastante varivel. A maior deficincia no atributo populao/territrio justamente na identificao de necessidades e no uso dessas informaes para o planejamento da oferta de servios e aes. Curitiba e Belo Horizonte apresentam o melhor desempenho nesse aspecto, com ncleos de informao solidamente consolidados, utilizando tanto os sistemas de informao do SUS, como sistemas prprios complementares, que interagem com pronturios eletrnicos. Belo Horizonte utiliza o ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS)18 criao local baseada em indicadores socioeconmicos do IBGE e alguns indicadores de condies de sade para orientar a oferta de servios de acordo as condies de risco sociossanitrio. Mas, mesmo esses dois municpios ainda tm dificuldades na identificao das necessidades e na divulgao dessas informaes para todos os nveis de gesto, especialmente para as gerncias das Unidades Bsicas de Sade. O IVS de BH permite uma estratificao de vulnerabilidade social e de sade, mas no permite uma classificao por risco especfico de sade para condies/doenas frequentes, como, por exemplo, o segmento da populao com risco aumentado para enfermidades cardiovasculares. Por outro lado, essa constatao no passa despercebida pela gesto municipal em Curitiba, nem em BH, como se poder notar mais abaixo ao descrevermos estratgias de divulgao de informaes em sade para toda a rede municipal e a nfase na implantao de protocolos clnicos destinados a doenas e agravos mais frequentes, com determinao da populao sob risco.
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Como classificar o risco sociossanitrio da populao a fim de ofertar servios de sade de acordo com as necessidades? ndice de Vulnerabilidade Social18 Belo Horizonte desenvolveu, em 2003, o ndice de Vulnerabilidade Sade, indicador sinttico composto por indicadores de saneamento, habitao, educao, renda e sade obtidos do Censo do IBGE e do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) do DataSUS, por meio do qual todos os setores censitrios da cidade so classificados com o propsito de evidenciar as desigualdades no perfil epidemiolgico de grupos sociais distintos. Os setores so classificados em baixo, mdio, elevado ou muito elevado risco sociossanitrio. calculado a partir da sntese de 13 indicadores: 1. Percentual de domiclios particulares permanentes com abastecimento de gua inadequado ou ausente. 2. Percentual de domiclios particulares permanentes com esgotamento sanitrio inadequado ou ausente. 3. Percentual de domiclios particulares permanentes com destino do lixo de forma inadequada ou ausente. 4. Percentual de domiclios improvisados no setor censitrio. 5. Razo de moradores por domiclio. 6. Percentual de pessoas analfabetas. 7. Percentual de chefes de famlia com menos de 4 anos de estudo. 8. Percentual de chefes de famlia com renda de at 2 salrios mnimos. 9. Renda mdia do chefe de famlia (invertida). 10. Coeficiente de bitos por doenas cardiovasculares em pessoas de 30 a 59 anos. 11. bitos proporcionais em pessoas com menos de 70 anos de idade. 12. Coeficiente de bitos em menores de 5 anos de idade. 13. Proporo de chefes de famlia de 10 a 19 anos. Seus principais usos so: Identificar reas com condies socioeconmicas desfavorveis, indicando reas prioritrias para interveno e alocao de recursos, favorecendo aes intersetoriais. Servir como instrumento para a avaliao de intervenes sociais e de sade ao longo do tempo.
Florianpolis tambm utiliza critrios para classificao de reas de Interesse Social, desde 2007, com base na renda familiar, precariedade habitacional, precariedade de infraestrutura, precariedade ambiental e reas de risco, precariedade
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na posse da terra, assim como precariedade de equipamentos e servios urbanos. So critrios ligados aos determinantes de sade estabelecidos pela Secretaria Municipal de Sade junto a Secretaria de Habitao e Saneamento Ambiental, mas que no levam em conta critrios de distribuio de doenas e agravos. Alm disso, Aracaju e Curitiba apresentam bons sistema de ouvidoria, abrindo um canal direto de comunicao entre a populao, a gesto e os servios, importante para a identificao das preferncias dos usurios.
Ouvidoria como forma de identificao das necessidades e preferncias em sade dos usurios do SUS. Tanto Aracaju, como Curitiba tm sistemas de Ouvidoria por telefone destinados a acolher as mais variadas demandas dos usurios do SUS desses dois municpios. Esse tipo de sistema de escuta do usurio tem como funo, dentro da organizao das redes integradas de ateno sade, abrir um canal direto entre a gesto, os servios e os usurios a fim de captar as necessidades, preferncias, satisfaes e insatisfaes, reclamaes, queixas, dificuldades e denncias de irregularidades ou ilegalidades percebidas pela populao no seu contato com os diferentes nveis da rede municipal de sade. Em Curitiba, a Ouvidoria, criada em 2006, resultou da transformao da Central de Atendimento ao Usurio do SUS (CAU-SUS), criado, por sua vez, em 1997. Na 8 Conferncia Municipal de Sade, realizada em 2005, foi defendida a transformao da CAU-SUS em Ouvidoria a fim de abrir mais um canal de comunicao entre a Secretaria e o usurio. A Ouvidoria funciona por meio de um telefone gratuito, via 0800. As demandas dos usurios do SUS so registradas por uma equipe de atendentes treinadas. A partir de ento, se a demanda registrada tem relao com algum servio de sade a mesma encaminhada ao supervisor do Distrito Sanitrio onde se localiza o servio em questo. papel da equipe de coordenao do Distrito Sanitrio contatar a chefia do servio de sade e, se necessrio, o profissional de sade envolvido, a fim de esclarecer a situao. Aps prestados os devidos esclarecimentos, o registro dos mesmos so enviados pela coordenao do Distrito Sanitrio ao usurio demandante. O fato de cada demanda registrada pela Ouvidoria gerar uma cascata de aes que termina por esclarecer o ocorrido e devolver essa informao ao usurio demonstrao inequvoca de respeito da Secretaria Municipal de Sade aos cidados de Curitiba usurios do SUS.
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OFERTA DE SERVIOS DE SADE

Esse atributo se caracteriza pela presena de uma grande diversidade de pontos de ateno, atuando na promoo, preveno, diagnstico e tratamento oportunos, reabilitao e cuidados paliativos, todos sob uma nica coordenao organizacional baseada na ateno primria. Obviamente, imprescindvel que esses diversos pontos tenham sua oferta planejada de acordo com as necessidades em sade da populao. Como se pode ver no grfico a seguir (Figura 7), os quatro municpios estudados tm grande cobertura de Sade da Famlia. Em 2009, a cobertura de ESF em cada um deles era: Curitiba 32%, BH 71%, Aracaju 83% e Florianpolis 80%. Curitiba apresenta a menor cobertura de ESF, mas tem outros servios de ateno primria Unidades Bsicas de Sade Tradicionais com agentes comunitrios de sade distribudos por toda a cidade. Desse modo, todos eles apresentam uma cobertura quase plena da populao que usa exclusivamente o SUS (cerca de 70%) como fonte de cuidado, apesar de ainda apresentarem dificuldades de acesso de diferentes origens. H Unidades de Sade da Famlia com tamanho excessivo de populao adscrita, h unidades com dificuldade de fixao de mdicos, outras em que o processo de ateno se baseia quase que exclusivamente em atividades de promoo e preveno, dificultando o acesso de usurios com problemas de sade e doenas j estabelecidos.
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Figura 7.
Cobertura populacional da Estratgia Sade da Famlia por 100 habitantes, Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 20012010, Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade.
90,6 81,3 64,871,4 75,4 66,6 61,7 73,2 67,8 88,6 86,7 86,7 77,2 71,5 82,9 80,6 71,4 83,6 81,5 71,4
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 13,6 0,0 2001 0,8 2002 39,1 33,3 61,9 58,3 41,1 41,1 39,1 44,9
71,3 69,8
26,1 19,6
31,3
30,2
32,8
31,9
32,3
2003 Aracaju
2004
2005
2006 Curitiba
2007
2008
2009
2010
Belo Horizonte
Florianpolis
Alm da rede de ateno primria, esses municpios ofertam servios de urgncia, de ateno especializada, inclusive sade mental, e de apoio diagnstico/ teraputico e de sade pblica. A ateno especializada tambm se caracteriza por graus variveis de dificuldades de acesso. Em todos os municpios h gargalos para alguns tipos de consultas especializadas e ou procedimentos diagnsticos/ teraputicos ocasionando listas de espera excessivas para algumas condies.
O PORqu DOS GARGALOS

Muitos desses gargalos vm da dificuldade da rede municipal de sade atrair profissionais mdicos de determinadas especialidades e/ou de consolidar arranjos interinstitucionais de compra de servios de apoio diagnstico/teraputico com demais prestadores privados ou pblicos no-municipais, principalmente quando os mesmos no so de Procedimentos de Alta Complexidade. Belo Horizonte e Curitiba tm maior poder de negociao com a rede como um todo, exercendo claramente o papel de regulador tanto de internaes hospitalares, como de consultas e de servios de apoio, tendo avanado muito no processo de contratualizao. Curitiba exige, a cada contratualizao anual junto aos Hospitais
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no-municipais que fazem parte da rede, um projeto de educao permanente junto a sua rede de ateno bsica. Por maiores que sejam esses avanos, ainda no h, nesses municpios, uma oferta de servios capaz de atender com qualidade e adequao temporal grande maioria das necessidades em sade da populao. Tanto a contratao de profissionais como a compra de servios no so universalmente determinadas pelas necessidades em sade. Alm disso, o papel coordenador da ateno primria ainda no alcanou nveis de excelncia. Em todos os municpios visitados h dificuldades na implantao de um sistema de referncia e contrarreferncia com trnsito adequado de informaes, pressuposto essencial para a efetivao da coordenao assistencial. A implantao de pronturio eletrnico nico na rede municipal, tanto na ateno bsica como na ateno especializada e nos servios de apoio prprios do municpio, em Florianpolis, Belo Horizonte e Curitiba representa, sem dvida, um avano, mas os servios contratados, pblicos ou privados, ainda resistem a sua incorporao, impedindo integrao entre todos os servios vinculados s redes municipais.
PRIMEIRO NVEL DE ATENO

O conceito operacional de Ateno Primria Sade exige a presena e extenso dos atributos da APS: o acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, a coordenao, a integralidade, a orientao familiar e comunitria. Conforme Eugenio Vilaa Mendes, s haver uma ateno primria de qualidade quando os seus seis atributos estiverem sendo obedecidos, em sua totalidade e quando esse nvel de ateno cumprir as suas trs funes essenciais: resolubilidade, comunicao e responsabilizao 7. Ao partirmos desses pressupostos tericos, somos obrigados a afirmar que em nenhum dos quatro municpios estudados encontramos extenso plenamente adequada dos seis atributos da APS. Os principais obstculos observados foram:
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a rotatividade de profissionais (Aracaju, Belo Horizonte) e suas implicaes frente longitudinalidade; a dificuldade de acesso, principalmente frente demanda espontnea da populao (Aracaju, Florianpolis)19; a desvalorizao do papel do mdico generalista (ou Mdico de Famlia e Comunidade) com incorporao de outros especialistas (ginecologistas, pediatras, clnicos) nos servios de APS (Aracaju, BH) com prejuzo integralidade devido fragmentao do cuidado; o difcil estabelecimento de um sistema de referncia e contrarreferncia que impede a APS de incorporar o papel de centro de comunicao da rede integrada de ateno (Aracaju, BH, Curitiba e, em menor escala, Florianpolis); a ausncia de mecanismos formais e sistemticos que reforcem a abordagem familiar (uso de genograma, pronturio familiar, etc. todos os municpios); o uso ainda restrito de estratgias de identificao das necessidades e expectativas em sade da populao.
PONTOS FORTES
Por outro lado, sem prescindir de um olhar histrico e processual sobre a construo de um sistema universal de sade com base na ateno primria no Brasil, no difcil identificar inmeras aes presentes nos municpios estudados que tendem a fortalecer continuamente a APS, principalmente por meio da Estratgia Sade da Famlia. Florianpolis, por exemplo, realiza, desde 2004, concurso pblico para a categoria mdica na Estratgia Sade da Famlia com exigncia do ttulo de especialista em Medicina de Famlia e Comunidade. Dessa forma, cerca de 65-70% dos mdicos da ESF de Florianpolis so especialistas em Ateno Primria Sade, isso , Mdicos de Famlia e Comunidade. Outras iniciativas pontuais surgem espontaneamente nas equipes de Sade da Famlia podendo representar estratgias de superao de dificuldades. Uma dessas estratgias o Grupo de Marcao de Consultas da Unidade de Sade da
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Famlia do Saco Grande, tambm em Florianpolis, que parece facilitar o acesso a consultas agendadas daquela comunidade. Apesar de todos os municpios terem desenvolvido estratgias, intervenes e/ou inovaes que fortaleam a APS, como mostraremos na seo seguinte, Curitiba se destaca dos demais por ter incorporado os atributos da APS e os princpios do SUS na organizao da rede municipal desde o incio da dcada de 90. A priorizao da APS na rede municipal de sade de Curitiba se reflete nos resultados do estudo de Chomatas20 que, ao medir a presena e a extenso dos atributos da APS por meio da percepo dos profissionais mdicos e enfermeiros, pde demonstrar que os atributos da APS se apresentam com adequada extenso em ambos tipos de unidades de sade, Tradicionais ou Sade da Famlia, com exceo da limitao de acesso de primeiro contato para os dois tipos de unidades e da longitudinalidade para as Unidades Tradicionais. Ao comparar os dois tipos de Unidades, Chomatas identificou que os escores as notas para todos os atributos foram sistemtica e significativamente maiores para as Unidades de Sade da Famlia. Esse estudo mostra que a opo desses municpios em fortalecer a APS por meio da Estratgia Sade da Famlia foi acertada. E, caso essa priorizao poltica permanea, possvel afirmar que maiores avanos sobre os indicadores de sade e maior satisfao da populao sero alcanados.
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Grupo de Marcao de Consultas da Unidade de Sade da Famlia de Saco Grande, Florianpolis. A Unidade de Saco Grande em Florianpolis desenvolveu uma estratgia diferente de acolhimento, o Grupo de Marcao de Consultas, com timos resultados frente garantia de acesso da populao.
equipes de sade da famlia do saco Grande: organizao das demandas espontnea e programada
O Centro de Sade Saco Grande, localizado na Regional Leste da Ilha de Santa Catarina, composto atualmente por seis equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Os pressupostos que norteiam o processo de trabalho dessas equipes, alm dos sugeridos pelas Polticas Nacional e Municipal da Ateno Bsica e pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH), esto baseados na confiana incondicional no ser humano, na certeza de que novas experincias podem ser criadas e recriadas a todo o momento e limitados apenas pelo comprometimento e imaginao de todos os envolvidos. Somente a partir dessas certezas que se tornou possvel implantar e implementar as mudanas que esto ocorrendo no processo de trabalho dessas equipes. Dentre as mudanas ocorridas recentemente destaca-se o modelo alcanado para a organizao das demandas espontnea e programada num cenrio de seis equipes da ESF trabalhando em conjunto numa mesma unidade de sade.
demanda programada: os Grupos de marcao de consultas (Gmc)

Semanalmente, em turno fixo e horrio definido para cada uma das seis equipes da ESF, realizado o agendamento de consultas mdicas, de enfermagem e de odontologia atravs dos GMC. um local de encontro da equipe com as pessoas da comunidade, sendo realizado com a participao de todos os profissionais: mdico (destaca-se que as seis equipes so compostas por profissionais com residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade), enfermeiro, odontlogo, tcnicos em enfermagem e agentes comunitrios de sade. tambm o momento destinado para a renovao de receitas e verificao de exames daqueles que j esto em acompanhamento. As seis equipes trabalham com rea adscrita definida e, assim, consequentemente, as pessoas participam do seu agendamento no dia destinado a sua equipe (ver a seguir). Cada equipe organiza esse momento de modo peculiar, ora realizando momentos coletivos de discusso, ora de conversas individualizadas com escuta qualificada e ordenamento da demanda. Como todos que vm tem sua demanda acolhida com base na escuta qualificada, tal ferramenta propicia que algumas situaes sejam resolvidas ali mesmo, sem a necessidade de
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agendamento de outro horrio, o que no possvel no modelo de agendamento tradicional (no balco da unidade ou com a equipe administrativa). Os momentos coletivos so realizados atravs de rodas de conversa e a equipe planeja previamente o tema de cada encontro (participao no controle social, funcionamento da equipe, a Estratgia Sade da Famlia e o SUS, entre outros). Os GMC tm como proposta o resgate do esprito democrtico, da autonomia e co-responsabilizao de todos. Essa iniciativa foi construda em conjunto e com a aprovao do Conselho Local de Sade. Ressalta-se que as consultas so agendadas dentro da prpria semana. Em alguns momentos, quando no h disponibilidade de horrios para consultas a todos aqueles que buscam por esse tipo de atendimento, essa situao problematizada por todos e resolvida, na grande maioria das vezes, com alguns moradores, entendendo as situaes de urgncia de seus pares, cedendo seus horrios e retornando nas semanas subsequentes ou com a equipe utilizando sua reserva de horrios destinados aos atendimentos de demanda espontnea e agendando assim essas situaes. O importante que a prpria equipe (mdico, enfermeiro, odontlogo) pode gerenciar sua agenda de forma livre, comprometida com a comunidade e visando organizar e adequar a demanda de atendimento aos horrios da sua semana de trabalho.
demanda espontnea: o acolhimento realizado por rea adscrita a cada equipe de esf
Todos os moradores que chegam unidade de sade demandando avaliaes pontuais ou de urgncia so acolhidos pelos trabalhadores das suas equipes da ESF e atendidos pelos profissionais das mesmas. As equipes destinam entre uma hora e meia a duas horas de sua agenda de atendimentos para a realizao do acolhimento da demanda espontnea. As pessoas so orientadas (j com ampla divulgao e conhecimento de toda a comunidade) a chegar ao centro de sade para a escuta de sua demanda espontnea entre 8 e 9 horas pelo turno da manh e entre 13 e 14 horas pelo turno da tarde. Durante todos os turnos de trabalho as seis equipes da ESF esto disponveis para esse tipo de atendimento nesses horrios e destinam todas as outras atividades (atendimento individual programado, grupos, reunies) para a segunda metade da manh ou tarde. Isso possibilita acesso facilitado com fortalecimento da longitudinalidade e vnculo profissional-pessoa. Destaca-se tambm que a equipe do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF) tambm executa o mesmo modelo, funcionando de suporte nos mesmos horrios para o acolhimento das equipes da ESF caso elas demandem uma situao relacionada s reas de atuao do NASF (principalmente no que diz respeito ao servio social e psicologia). Os casos de demanda espontnea que eventualmente surgem fora dos horrios descritos anteriormente so avaliados (inicialmente pelo tcnico em enfermagem e enfermeiro) e solucionados levando-se em considerao cada
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situao: retorno no prximo turno, orientaes do tcnico, consulta de enfermagem ou interconsulta enfermeiro-mdico. No momento atual, a equipe trabalha com o desenvolvimento e adaptao de protocolos de atendimento da demanda espontnea para as equipes da ESF. Para mais informaes, visite o blog Acontece de Tudo no Saco: http://sacograndefloripa.blogspot.com/ Autores: Carlo Roberto Hackmann da Cunha, mdico de famlia do Centro de Sade Saco Grande, e Marly Denise Wuerges de Aquino, enfermeira e coordenadora do Centro de Sade Saco Grande.
Fortalecimento dos atributos da Ateno Primria Sade em Curitiba por meio da Estratgia Sade da Famlia. Avaliao da Presena e Extenso dos Atributos da Ateno Primria na Rede Bsica de Sade no Municpio de Curitiba, no ano de 2008. O aumento da cobertura das equipes de Sade da Famlia nos ltimos anos no territrio brasileiro e os desafios decorrentes dessa expanso, incluindo a necessidade do maior aporte de recursos financeiros associada dificuldade da captao dos profissionais mdicos, levam muitos gestores municipais a questionarem o impacto na qualidade da ateno primria produzido no pas atravs do modelo da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Curitiba, desde a dcada de 70, vem construindo sua rede de Ateno Primria Sade (APS) baseada em dois modelos: o tradicional, que incorpora mdicos especialistas (pediatria, gineco-obstetras e clnica) nas reas bsicas, alm de enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios e profissionais da odontologia, e outro fundamentado na Estratgia Sade da Famlia que atua com mdicos generalistas e demais categorias profissionais do modelo anterior. Em razo de pesquisa decorrente de mestrado profissional, foi realizado um estudo que avaliou a presena e extenso dos atributos da APS em Curitiba, no ano de 2008, comparando unidades que atuam com o modelo tradicional e unidades com o modelo da Estratgia Sade da Famlia. Para levantar os dados primrios foi utilizado um questionrio estruturado denominado Primary Care Assessment Tool formulado por Starfield e colaboradores, validado no Brasil (PCATool-Brasil), aplicado para profissionais mdicos e enfermeiros atuantes na poca da pesquisa nas unidades de sade do municpio.
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Esse instrumento avalia a presena e a extenso dos atributos da ateno primria sade e esto divididos em essenciais: acesso (primeiro contato com o servio de sade), longitudinalidade (quando a unidade identifica a populao eletiva e o usurio reconhece o servio como fonte de ateno), integralidade (so as aes que a unidade de sade deve fazer para que o usurio receba todos os servios de ateno sade que necessita, mesmo que esses no possam ser oferecidos dentro da unidade) e coordenao (quando o servio de ateno primria capaz de integrar todo o cuidado que o paciente recebe nos diferentes pontos de ateno, seja porque realizado pelo mesmo profissional ou por uso de pronturios eletrnicos ou ambos) e derivados: orientao familiar (conhecimento dos fatores familiares relacionados origem e ao cuidado das enfermidades), orientao comunitria (conhecimento das necessidades da comunidade por meio de dados epidemiolgicos e do contato direto com a comunidade, sua relao com ela, assim como planejamento e avaliao conjunta dos servios) e competncia cultural (reconhecimento das necessidades especiais das subpopulaes definidas pelas caractersticas tnicas, raciais ou outras caractersticas culturais especiais). Os resultados do estudo indicam que nas unidades com Estratgia Sade da Famlia os valores encontrados para os atributos acessibilidade, longitudinalidade, integralidade dos servios disponveis, integralidade dos servios prestados, orientao familiar e orientao comunitria so significativamente maiores que nas unidades que atuam com o modelo tradicional. Outro resultado interessante demonstrado a existncia de associao positiva das unidades com ESF e da formao em medicina de famlia ou enfermagem comunitria com melhores resultados da APS. Podemos concluir que na avaliao dos profissionais, os resultados do estudo evidenciam que em Curitiba as unidades com ESF apresentam maior presena e extenso dos atributos da Ateno Primria Sade. Autoria: Eliane R. V. Chomatas Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
ATENO ESPECIALIzADA
A disponibilizao de servios especializados no lugar e tempo mais adequados, os quais devem ocorrer, preferencialmente, em ambientes ambulatoriais caracteriza mais esse atributo das redes integradas. A adequao da oferta desses servios de ateno especializada deve responder s necessidades em
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sade da populao e considerar os processos de substituio que buscam oferecer o cuidado no local mais apropriado do contnuo de servios de sade. A ateno especializada, idealmente, deve ocorrer em um ponto com adequada comunicao com os demais, preferencialmente atravs de pronturio eletrnico nico, governada e regulada pela APS por meio de classificao de risco dos pacientes, com decises clnicas orientadas por linhas-guias baseadas em evidncias, reforadas pelo uso de ferramentas de gesto da clnica, ampliando seu escopo de atuao no s na rea assistencial, mas tambm com aes de superviso, educao e pesquisa junto ao restante da rede. Observamos que nos quatro municpios avaliados a meta de qualificar e integrar a ateno especializada est presente nas decises da gesto municipal. Entretanto, a oferta da mesma segue baseada mais na produo histrica e na Portaria 1.10121, de 2002, do Ministrio da Sade, que na identificao das reais necessidades da populao.
OS GARGALOS
Gargalos importantes de acesso a alguns tipos de especialidades mdicas e/ou procedimentos diagnstico/teraputicos esto presentes em maior ou menor grau em todos os municpios, com a consequente presena de listas de espera deletrias para as condies de sade dos usurios. Todos os quatro municpios vm qualificando seus sistemas de regulao, mas a incorporao de classificao de risco sistemtica para as condies mais frequentes ainda no uma realidade. Alm disso, a integrao da ateno especializada rede de ateno primria desafio difcil de ser superado. A incorporao de pronturio eletrnico nico em Florianpolis uma interveno que auxilia muito a superao desse desafio (ver pgima 87). No mesmo sentido, tanto Florianpolis como Belo Horizonte vm apostando em aes de matriciamento, principalmente em sade mental. Em outra estratgia, o programa Me Curitibana de ateno pr-natal o melhor exemplo, entre os observados, de linha-guia com resultados palpveis sobre sade materno-infantil, como pode se observar na pgina 99, com Curitiba apresen-
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tando 9,8 mortes por mil nascidos vivos no ano de 2008. Essas intervenes, se ampliadas, podero auxiliar na adequao e integrao da ateno especializada rede de ateno.
Estabelecimento de parmetros a melhor maneira de planejar a oferta de consultas e procedimentos em ateno primria e ateno especializada? A Portaria 1.101 de 2002, do Ministrio da Sade, estabeleceu parmetros para a oferta da grande maioria de tipos de consultas e procedimentos tanto em APS, como em outros nveis assistenciais (consultas especializadas, internaes). Sem dvida, o estabelecimento desses parmetros significou um avano para o planejamento, monitoramento e avaliao de consultas e procedimentos no SUS. Entretanto, por se basear principalmente na produo histrica do que j era oferecido no SUS, esses parmetros so atualmente inadequados para planejamento da oferta de consultas e procedimentos em sade frente mudana do perfil epidemiolgico de nossa populao. fcil perceber essa insuficincia quando analisamos os parmetros de distribuio etria da populao estabelecidos na Portaria, indicando que a populao com menos de 15 anos representa cerca de 30% do total de populao, quando, atualmente, nos quatro municpios visitados, a populao com menos de 15 anos varia de 20-25% do total. imprescindvel que a oferta de consultas e procedimentos em sade sejam planejados e programados com base no reconhecimento dos reais indicadores epidemiolgicos dos agravos mais frequentes, respeitando as particularidades e especificidades de cada regio, e no em parmetros histricos. Esses tendem a preservar os obstculos e dificuldades de acesso da populao a consultas e procedimentos em sade, cristalizando os gargalos de acesso ao SUS observados nos diferentes municpios. A oferta de servios deve ser planejada de acordo com a necessidade real das pessoas e no de acordo com o histrico de oferta prvia e insuficiente!
MECANISMOS DE COORDENAO ASSISTENCIAL

A existncia de mecanismos sistemticos e formais de coordenao assistencial por todo o contnuo da ateno condio sine qua non para o funcionamento de uma rede integrada de ateno sade. Esses mecanismos assumem ainda maior importncia frente a nossa realidade epidemiolgica atual, onde as doenas crnicas e a multimorbidade (presena de mltiplas doenas ao mesmo tempo
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em um indivduo) tem cada vez maior prevalncia, exigindo intervenes com origens em diferentes servios de apoio diagnstico/teraputico, alm de servios de reabilitao. Alguns exemplos de mecanismo de coordenao assistencial so o pronturio clnico unificado para todos os nveis assistenciais, uso de trajetrias clnicas, protocolos clnicos e linhas-guia, sistemas de referncia e contrarreferncia efetivos, realizao de interconsultas, relatrios de alta hospitalar, sesses clnicas integradas entre nveis assistenciais, rotatividade de pessoal entre diferentes nveis assistenciais, uso de ferramentas da gesto da clnica, como gesto de casos e gesto de patologias, alm de estratgias de telemedicina e telessade. Como afirmamos no apartado sobre APS, talvez o atributo coordenao ainda seja o mais incipiente nos quatro municpios avaliados. Positivamente, todos os gestores entrevistados tambm dividem essa opinio e tm buscado, junto a sua equipe de gesto e rede de servios, incorporar mecanismos de coordenao assistencial que fortaleam o papel coordenador da APS. Entre esses, j citamos o pronturio eletrnico unificado em Florianpolis, a linha-guia Me Curitibana nesse municpio, e o matriciamento em sade mental em BH e Florianpolis (ver pgina 94).
DIFICuLDADES PARA A COORDENAO

H vrias outras estratgias em andamento, mas duas das principais dificuldades observadas so a presena de fluxo restrito de informao sobre os pacientes entre os nveis assistenciais e a excessiva falta de compartilhamento de responsabilidade entre nveis assistenciais no cuidado do paciente. O pronturio eletrnico unificado de Florianpolis o melhor exemplo de tentativa de melhorar o fluxo de informao, mas ele no empregado pelos hospitais e ambulatrios conveniados rede municipal. Quanto a criar condies para o compartilhamento de responsabilidades, s ser possvel quando os profissionais da rede tiverem conhecimento concreto das suas atribuies, responsabilidades e capacidade de resoluo de problemas de sade dos pacientes em cada um dos nveis ou pontos assistenciais. Isso s
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possvel a partir da implantao de efetivos mecanismos de comunicao entre esses nveis assistenciais e da criao de espaos de convivncia profissional entre os diferentes profissionais. Todos os quatro municpios tm tentado aumentar a relao entre os diferentes nveis de assistncia a partir de estratgias de educao permanente em sade com a presena de profissionais de diferentes servios, como explicitaremos mais adiante.
Exemplos de mecanismos de coordenao assistencial. Pronturio clnico eletrnico unificado para todos os nveis assistenciais (ver pgina 87). Trajetrias clnicas, isso , anlise do percurso teraputico empreendido por pacientes com problemas frequentes. Protocolos clnicos e linhas-guia (ver pgina 99 sobre Me Curitibana). Sistemas de referncia (encaminhamentos) e contrarreferncia efetivos, com boa troca de informao e conduta compartilhada entre profissionais. Interconsultas entre mdicos e profissionais de APS com mdicos especialistas ou outros profissionais de sade (psiclogos, fisioterapeutas, etc). Relatrios de alta hospitalar completos, preferencialmente informatizados, dentro do pronturio nico do paciente. Sesses clnicas integradas entre profissionais de diferentes nveis assistenciais. Rotatividade de pessoal entre diferentes nveis assistenciais, como por exemplo nas iniciativas de matriciamento (ver pgina 94). Gesto da clnica, como gesto de casos e gesto de patologias.
TIPO DE CuIDADO
O tipo de cuidado, o modelo assistencial, esperado para as redes integradas o cuidado centrado na pessoa, na famlia e na comunidade, e no apenas no problema de sade momentneo apresentado pelo paciente. a to cantada abordagem biopsicossocial, retroalimentada pelos atributos de orientao familiar e comunitria caractersticos da APS. Esse tipo de cuidado est presente no discurso de todos os entrevistados nos quatro municpios e efetivamente realizado por muitas das Unidades Bsicas de
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Sade. Aracaju incluiu nas Unidades de Sade da Famlia a figura do assistente social, o que ampliou a capacidade da Unidade em realizar aes intersetoriais, alm de ampliar a participao social da comunidade junto aos Conselhos de Sade (locais e distritais). Curitiba, no mesmo sentido, tem um histrico de fortalecimento do controle social, com boa participao da comunidade em seus conselhos. Belo Horizonte realizou em 2009 uma estratgia de planejamento da APS, com oficinas descentralizadas nas Unidades, com fluxo ascendente para o nvel distrital e municipal, com intensa discusso por toda a rede de sade sobre qual modelo de ateno deveria estar presente no dia-a-dia das Unidades de Sade.
Assistente Social como Integrante da ESF em Aracaju. Um dos atributos das redes integradas de ateno sade, conforme documento da OPAS/OMS j citado17, a realizao de aes intersetoriais amplas. Para tanto sugerido que as redes integradas desenvolvam vnculos com outros setores a fim de abordar os determinantes mais distais do processo sade-doena. Aracaju, municpio que enfrenta situaes de extrema vulnerabilidade socioeconmica, decidiu incluir nas Unidades de Sade da Famlia outra categoria profissional: o assistente social. Cada Unidade de Sade da Famlia conta com um assistente social responsvel, principalmente, por estimular as aes coletivas em sade. Participa pontual ou continuamente nas atividades em grupo realizadas na Unidade com o intuito de envolver a participao de outros setores sociais da Prefeitura e outras instituies no enfrentamento dos determinantes de risco e doena. Alm disso, o assistente social tem a funo de promover a participao da comunidade e suas associaes nos fruns de controle social, principalmente os conselhos locais de sade, identificando e apoiando lideranas comunitrias. Para tanto, trabalha muito prximo das escolas, dos Conselhos Tutelares e de todas as formas de associativismo existente nas comunidades: grupos religiosos, associaes de bairros, outros. Tambm de sua responsabilidade a integrao da Unidade de Sade da Famlia com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), o cadastramento e monitoramento do Programa Bolsa-Famlia e a produo de relatrios para o Ministrio Pblico quando h identificao de uma situao de risco social, violncia ou denncias de maus-tratos.
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CuIDADO CENTRADO NA PESSOA

O cuidado centrado na pessoa, na famlia e na comunidade, infelizmente, no uma realidade para todas as equipes de Sade da Famlia desses municpios devido dificuldade de contar com profissionais adequadamente formados para tal. Apesar de inmeras estratgias de educao permanente terem esse objetivo, a rotatividade profissional aparece como outro limitador. Foi interessante perceber, em Curitiba, que as Unidades de Sade da Famlia conseguiram mais efetivamente implantar o cuidado centrado na pessoa que as Unidades Bsicas Tradicionais de acordo com discurso de todos os gestores, profissionais e pacientes entrevistados. O estudo de Chomatas 20, j citado anteriormente, corrobora esses discursos, demonstrando maior extenso dos atributos integralidade, orientao familiar e comunitria junto s Unidades de Sade da Famlia que nas Unidades Bsicas Tradicionais.
Oficinas de Qualificao da Ateno Primria de Belo Horizonte. Estratgias de qualificao da Ateno Primria Sade tm sido desenvolvidas por inmeras Secretarias Municipais de Sade e Secretarias Estaduais tendo como pressupostos os princpios da Educao Permanente em Sade. Assim, aspectos relacionados ao fortalecimento da APS como o planejamento das aes, organizao e qualidade da assistncia, operacionalizao, avaliao e monitoramento de aes que visam melhorar os resultados sobre indicadores de sade so comumente foco de capacitaes, oficinas e cursos desenvolvidos por esses entes federativos. Alguns municpios como Belo Horizonte e Aracaju tm estruturado boas estratgias de qualificao da ateno em APS. Em Belo Horizonte foi desenvolvido um conjunto de Oficinas de Qualificao da Ateno Primria, em parceria com a Secretaria Estadual da Sade. Essas oficinas apresentam momentos de concentrao (momentos presenciais de incorporao de conhecimentos) e disperso (atividades aplicadas aos servios) de forma ascendente e participativa, partindo das equipes de Sade da Famlia, passando pelos Distritos Sanitrios at chegar ao nvel central da Secretaria Municipal. Essas oficinas so o plano de ao para se alcanar o objetivo de fortalecer a ESF como eixo estruturador do SUS-BH que consta em seu Plano Macroestratgico para o perodo 2009-2012. Em Belo Horizonte, o plano SUS-BH tem como objetivo a reduo das internaes por condies sensveis para 10% do total de internaes at o ano de 2012. Objetivos especficos so pormenorizados atravs de outros indicadores como
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cobertura de pr-natal com 7 ou mais consultas, de exames citopatolgicos em mulheres entre 25 e 59 anos e a reduo da mortalidade materna. Nesse sentido, as oficinas de qualificao buscam atender ao desafio proposto pelo plano, mas tambm envolver os 145 centros de sade nos processos de: normalizao de eixo comum do cotidiano de equipes e trabalhadores; diagnstico comunitrio, cadastramento e territorializao; humanizao, acolhimento dos usurios e organizao da ateno por ciclos de vida e das urgncias por graus de risco; vigilncia em sade no territrio; implantao das Tecnologias de Informao em Sade (carto SUS e pronturio eletrnico); organizao dos fluxos entre APS, transporte sanitrio e regulao; discusso de apoio diagnstico e teraputico; implantao do programa de bonificao varivel (definio de metas e contratualizao com equipes); fortalecimento do controle social implantao da gesto da clnica (linhas-guia e gesto de patologia). Essas oficinas so realizadas para todos os profissionais que atuam na Estratgia Sade da Famlia e posteriormente para os profissionais que prestam suporte a essas equipes (ginecologistas, pediatras, nutricionistas, psiclogos,...). Em Minas Gerais, aproximadamente 5.000 oficinas sero realizadas e 10.000 profissionais recebero esse treinamento no perodo 2009-2012, o que aprofunda o entendimento sistmico da rede com a adoo de exemplos de boas prticas em sade da prpria rede com o objetivo de homogeneizar as prticas em APS e gerenciar os riscos em sade no contexto do territrio. Em Belo Horizonte, 580 profissionais de sade sero divididos em mltiplas turmas. As oficinas iniciaram em outubro de 2009 com duas turmas de profissionais. Salienta-se que as noes de territrio, de matriciamento, de vigilncia em sade e dos fluxos da rede so importantes tpicos trabalhados nas oficinas de qualificao o que contribui para reafirmar o que foi verificado e referido por todos os atores entrevistados em Belo Horizonte: a rede de assistncia tem clareza sobre sua hierarquizao e sua organizao nos distritos sanitrios e reconhece seus fluxos. Essas so qualidades totalmente desejveis para a construo das redes integradas em sade pelas municipalidades.
RECuRSOS HuMANOS
Uma rede formada por recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com o sistema a pedra fundamental para a consolidao das redes integradas. Entretanto, esse o maior empecilho observado em todos os
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municpios. A opo por concurso pblico para a APS foi unnime, h planos de carreira em todos, assim como a presena de estratgias de educao permanente. Mas, a oferta de profissionais adequadamente formados para trabalhar em APS insuficiente. Curitiba j percebeu a superioridade das Unidades de Sade da Famlia frente s Unidades Bsicas Tradicionais para a qualificao do seu processo de ateno, mas, entre outros motivos, a inexistncia de profissionais, principalmente mdicos de famlia, formados para trabalhar em APS impede uma maior converso das Unidades. Nesse sentido, esse municpio, assim como Florianpolis e BH, tem dedicado inmeros esforos organizacionais e financeiros para ampliar a residncia mdica de medicina de famlia. Outra estratgia fundamental para a adequao dos profissionais de sade s necessidades em sade da populao e s aes estratgicas das redes de ateno sade a aposta na educao permanente. Por outro lado, a incluso de ginecologistas, pediatras e clnicos junto s equipes de sade da famlia, a fim de ampliar o acesso ao mdico frente a escassez de mdicos de famlia, comum a Aracaju e BH, pode representar um risco potencial importante no sentido de fragmentar o cuidado e impedir o alcance da integralidade e da abordagem familiar na ateno s comunidades adscritas. Florianpolis, por outro lado, tem assegurado grande proporo de mdicos especialistas em APS na ESF por meio da exigncia de ttulo de especialista em Medicina de Famlia e Comunidade em seus concursos pblicos.
SISTEMA DE INFORMAO
Um sistema de informao integrado, contando com pronturio eletrnico unificado e que vincula todos os servios de sade da rede o aspecto de estrutura de comunicao fundamental para a consolidao das redes integradas. Esse sistema deve prover uma grande variedade de dados para atender a todas necessidades de informao dos diferentes profissionais e servios da rede. Os dados presentes nesse sistema devem estar alinhados ao tipo de cuidado buscado, contando com informaes do indivduo em toda sua complexidade, de sua famlia e comunidade, idealmente com base georreferenciada forte. Ao vincular
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todos os servios de sade, os servios de apoio, os servios de sade pblica e a gesto, se constitui no principal mecanismo de coordenao assistencial.
A CONTRIBuIO OPAS/OMS
Conforme a OPAS17, o sistema de informao deve proporcionar informao sobre: a situao de sade da populao, incluindo os determinantes de sade; a demanda e utilizao dos servios; a trajetria do paciente independente de local de ateno; informao clnica completa; informao sobre satisfao dos usurios; e informao econmica. Elementos fundamentais desse sistema so: acessibilidade para toda a rede; identificador comum e nico dos pacientes; definio comum de termos; confidencialidade e nveis hierarquizados de acesso de acordo com atribuies e funes de cada categoria profissional; e, idealmente, sistemas de apoio para deciso clnica. Com exceo de Aracaju, os outros trs municpios estudados tm sistemas de informao com potencial de ser o elemento estruturador de comunicao entre os diferentes servios e nveis assistenciais. Uma dificuldade comum a todos eles a no incorporao do sistema de informao por servios que fazem parte da rede municipal, mas no esto sob gesto direta da secretaria municipal de sade, como, por exemplo, os hospitais universitrios, servios de apoio diagnstico contratados, etc. Florianpolis e Curitiba, sob nosso ponto de vista, possuem o sistema de informao mais aprimorado para atender aos pr-requisitos citados acima, inclusive com sistemas de apoio para deciso clnica e integrao de funes assistenciais com funes gerenciais.
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Comparao do tipo de pronturio clnico utilizado em Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, 2009.
Presena de pronturio eletrnico
No Sim
Municpio
Pronturio familiar
No No
Pronturio nico para toda a rede assistencial

No Sim, para rede prpria No, para servios contratualizados Sim, para rede prpria Informao sucinta referente realizao de procedimentos na rede contratualizada Sim, para rede prpria No, para servios contratualizados
Grau de integrao do pronturio entre a Ateno Primria e a rede especializada

Nenhuma Parcial
Aracaju Belo Horizonte
Curitiba
Sim
No
Parcial
Florianpolis
Sim
No
Parcial
INSTRuMENTOS E PRTICAS INOVADORAS NA GESTO DA APS

Na sequncia, descreveremos experincias dos quatro municpios Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis caracterizadas como inovaes ou intervenes que tenham obtido sucesso no fortalecimento da APS, principalmente no alcance de uma prtica efetiva de coordenao do cuidado individual com garantia da sua integralidade e/ou de alto grau de efetividade clnica das equipes de Sade da Famlia frente aos problemas de sade mais frequentes
PRIORIzAO, POLTICA E GARANTIA DA CONTINuIDADE

Um fator fundamental em comum nos quatro municpios avaliados a priorizao que a sade tem no contexto da gesto municipal. Em todas essas capitais, o oramento municipal para a sade crescente nos ltimos anos, tendo
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atingido, em todas elas, valores prximos a 20% do total do oramento, sem contar investimentos em saneamento bsico. Mas alm de investir mais, elas investem melhor. Essas capitais apresentam como base da organizao de suas redes municipais de sade a Ateno Primria Sade, com grande cobertura da Estratgia Sade da Famlia. Nesses municpios, a priorizao poltica da ateno primria foi materializada atravs de compromissos do gestor municipal e da transformao desses compromissos em planos municipais, leis, decretos e portarias que orientam a rede municipal e colocam a APS como base da rede assistencial. Para tanto, mltiplos aliados foram buscados: os profissionais de sade da rede, lideranas e chefias da prpria estrutura organizativa das secretarias, mas, fundamentalmente, o apoio da populao, por meio da legitimidade das equipes de APS em se responsabilizar pela ateno sade, e de sua representao junto aos Conselhos de Sade, municipais e locais. Leis, decretos e portarias foram construdos com o intuito de garantir a continuidade da poltica de priorizao da ateno primria em sade e os avanos na organizao da rede e dos modelos assistenciais criados.
Itens essenciais para a priorizao poltica e garantia de continuidade do fortalecimento da Ateno Primria e da Estratgia Sade da Famlia Discutir e acordar, se possvel, com os profissionais da rede assistencial e com as instncias de controle social (Conselho municipal de Sade, por exemplo) a necessidade de se priorizar a APS e ESF para atender s necessidades em sade da populao. Definir APS/ESF como prioridade da gesto municipal em sade e da gesto poltica do municpio. Registrar, preferencialmente em portaria ou lei municipal, essa priorizao. Criar Contratos de Gesto entre Secretaria Municipal de Sade e Coordenaes de Distritos Sanitrios e de Servios de Sade que estabeleam objetivos, metas, responsabilidades e critrios de controle e avaliao que confirmem a priorizao da APS/ESF.
Outro fator em comum entre essas capitais se deve ao fato de que a gesto municipal optou pela vinculao de seus recursos humanos para APS atravs de concurso pblico, ou seja, mdicos, enfermeiros, dentistas, tcnicos de enfer-
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magem e, inclusive, em alguns casos, agentes comunitrios seguem o estatuto do servidor municipal.
CONTINuIDADE ASSEGuRADA
Todas as capitais avaliadas buscaram, aps perodo de grande crescimento da cobertura populacional da estratgia sade da famlia ou da rede de APS, no caso de Curitiba construir mecanismos que garantissem a continuidade da priorizao da ateno primria e da reorientao da rede municipal de sade. Em Florianpolis, a Portaria do Gabinete da SMS n 283/2007 22 pormenoriza o papel da ateno primria, as diretrizes de funcionamento das unidades de APS municipais, a garantia de turno para reunio de equipe, qualifica as competncias de cada profissional de sade que atua na APS e, principalmente, uniformiza a forma de trabalhar o planejamento e a assistncia entre as Unidades de Sade. Essa portaria se configura em uma inovao normativa de grande importncia para garantir a continuidade poltica da nfase do municpio em organizar sua rede de ateno sade com base na APS/ESF. Adicionalmente, esses documentos foram fundamentais para articular e integrar os novos servios que estavam sendo estruturados na ateno secundria (Policlnicas e Unidades de Pronto-Atendimento) e os novos compromissos assumidos com a assinatura do Pacto pela Sade ainda em 2007. A Lei Municipal n 5.344 de Florianpolis j estabelecia sumariamente as linhas gerais de funcionamento do ento chamado Programa Sade da Famlia (PSF), e estabelecia o pagamento de gratificao para os servidores que atuassem em servios de Sade da Famlia. Em 2008, o Decreto Municipal n 5.975 reafirmou e garantiu que a ateno primria sade a porta de entrada da rede municipal de sade e que a APS coordena hierarquicamente a rede municipal. Esse decreto procurou sintetizar para os demais atores a nova lgica proposta para a rede municipal de sade.
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A construo desses instrumentos jurdico-legais ocorreu a partir da sugesto de assessores e da iniciativa do gestor municipal de que questes importantes no processo de re-estruturao da rede precisavam ser de alguma forma assegurados frente a mudanas na composio e interesses polticos no municpio. A proposta da Portaria 283 incorporou em grande parte as linhas gerais da Portaria n 648 do Ministrio da Sade3, mas adequou seus itens realidade local. O documento preliminar foi apreciado e aprimorado por um colegiado composto pelas coordenaes e direes da SMS. Infelizmente, o processo de formulao dessa portaria no se caracterizou por incluir os profissionais em um fluxo ascendente de construo devido aos prazos envolvidos para o mesmo. Posteriormente outras portarias e decretos foram assinados como as Portarias n 257, 243, 247. Esses instrumentos jurdicos buscaram garantir que os cargos de coordenao e chefias junto s equipes de sade e aos distritos recebesssem gratificaes diferenciadas pela funo administrativa e de tomada de deciso assumidas. Esses instrumentos so fundamentais para qualificao da gesto, invertendo a lgica de que quem no est na assistncia no valorizado por suas atividades gerenciais. Em Curitiba e Belo Horizonte, desde o incio dos anos 90 e incio do novo sculo, respectivamente, as sucessivas gestes municipais tm reforado o papel da APS como ordenadora da rede de ateno. Curitiba realiza conferncias municipais de sade a cada dois anos, cujas deliberaes so seguidas pelo gestor e fiscalizadas pelo Conselho Municipal de Sade. A novidade nesse processo de Curitiba que o contedo das deliberaes da Conferncia alimenta os Contratos de Gesto que so assumidos pelos coordenadores dos distritos sanitrios e pelos coordenadores dos servios de sade, inclusive as Unidades Bsicas de Sade, monitoradas trimestralmente na busca de atingir as metas estabelecidas23.
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Contratos de Gesto de Curitiba. Desde 2002, a Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Curitiba firma Contratos de Gesto entre a SMS e os Distritos Sanitrios e tambm com as Unidades Bsicas de Sade. Esses termos tm ...sua base formulada em clusulas, que na verdade constituem as pactuaes de responsabilidades entre (todas) as partes envolvidas24. Essa pactuao estabelece objetivos, metas, responsabilidades e critrios de monitoramento e avaliao baseados em indicadores de sade e de processo de trabalho definidos anteriormente nas Conferncias Municipais de Sade, mas contextualizados realidade sociossanitria de cada Distrito ou Unidade de Sade. O Contrato tem durao de um ano, mas suas metas so monitoradas trimestralmente a fim de permitir reflexo e mudanas de rumo. So como termos de compromisso que buscam a qualificao da prtica assistencial e ainda servem como base para a implantao de incentivos financeiros para a equipe de sade pelo alcance das metas estabelecidas. Como afirmado no prprio website da SMS de Curitiba, os contratos de Gesto so baseados ... na negociao de metas, discutidas com as equipes de sade, considerando capacidade instalada e peculiaridades do territrio, os termos so operacionalizados atravs dos Planos Operativos Anuais, ferramenta importante de gesto para o aperfeioamento do processo de trabalho, permitindo o monitoramento e a avaliao dos resultados pelos profissionais para o redirecionamento das aes, quando necessrio. Para o Ministrio da Sade, os Contratos de Gesto de Curitiba so um exemplo de Boa Prticas de Humanizao na Ateno e Gesto do Sistema nico de Sade24. No Anexo 1, pode-se ver um modelo do Contrato de Gesto de Curtiiba.
GESTO quALIFICADA
A fora da APS como ordenadora da rede integrada de ateno sade depende em muito da gesto da rede como um todo e, tambm, da gesto dos prprios servios de ateno primria. Podemos, dessa forma, falar em dois contextos de gesto: o geral, dirigido ao conjunto da rede de servios de sade, e o especfico dos servios de APS. O primeiro papel da Secretaria Municipal de Sade (SMS), que equilibra os mltiplos interesses, por vezes conflitantes, dos servios de sade que constituem a rede municipal, mantendo sempre o rumo do fortalecimento da APS. A SMS deve garantir que a ampliao da rede, em nmero de servios e em seus diferentes graus de incorporao tecnolgica (dura
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e leve), na busca de atender s necessidades em sade da populao, no enfraqueam o papel de porta-de-entrada e de coordenao do cuidado dos servios de APS. O segundo contexto de gesto, especfico dos servios de APS, passa pelas atribuies e definies da SMS, mas exercida no dia-a-dia pela chefia das Unidades, com ou sem colegiados gestores, mas com apoio dos prximos nveis de gesto: regional ou distrital, do setor responsvel pela APS na SMS, dos outros setores relacionados (vigilncia, etc), do controle social, entre outros. A qualidade da gesto da rede integrada de ateno sade e dos servios de APS exige uma organizao da SMS em cargos e responsabilidades que indique claramente a priorizao da APS, um plano municipal de sade que norteie o processo decisrio, uma estrutura fsica e de comunicao adequadas, recursos humanos com formao especfica e experincia em APS, valorizao profissional e financeira dos diversos nveis de gesto, informao atual e confivel sobre a estrutura e processo de trabalho dos servios de sade, assim como sobre a sade da populao, mecanismos de monitoramento, avaliao e estmulo ao bom desempenho dos servios. Nos prximos pargrafos, abordaremos cada um desses aspectos.
As oito exigncias para a qualidade da gesto nas redes integradas de ateno sade. 1. Organizao da SMS em cargos e responsabilidades que indique claramente a priorizao da APS. 2. Plano municipal de sade que norteie o processo decisrio. 3. Estruturas fsica e de comunicao adequadas. 4. Recursos humanos com formao especfica e experincia em APS. 5. Valorizao profissional e financeira dos diversos nveis de gesto. 6. Informao atual e confivel sobre a estrutura e processo de trabalho dos servios de sade, assim como sobre a sade da populao. 7. Mecanismos de monitoramento e avaliao. 8. Mecanismos de estmulo e incentivos financeiros aos profissionais tanto da gesto como da assistncia frente ao bom desempenho dos servios.
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oRgAnIzAo dA sEcREtARIA mUnIcIPAL dE sAdE

Todas as quatro secretarias priorizam nos seus quadros de gesto um papel exclusivo para o responsvel pela Ateno Primria Sade. Esse recebe diferentes nomes, mas sempre est presente nas reunies ordinrias que regem as diferentes aes prioritrias da secretaria, assim como seus programas. Na Figura 8, ao observar a estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis pode-se verificar o papel da Direo de Ateno Primria, que tem sob sua responsabilidade os programas estratgicos da secretaria.
Figura 8. Estrutura organizacional da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, 2009.
Secretrio Municipal de Sade
Joo J. Cndido da Silva Assessoria Jurdica Gerncia Adm & Financeira Gerncia Controle Interno & Ouvidoria Gerncia Tecnologia & Modernizao Assessoria de Comunicao Assessorias Tcnicas
Secretrio Adjunto
Conselho Municipal de Sade
Dir. Fundo Municipal de Sade & Logstica
Dir. Planejamento, Informao & Captao de Recursos
Dir. Vigilncia em Sade
Dir. Alta Complexidade Regulao, Avaliao Controle & Auditoria
Dir. Mdia Complexidade Servios Esp. & Aes Regionais
Dir. Ateno Primria Sade
Dir. Centro de Controle de Zoonoses
Dir. Bem Estar Animal
Dir. Policlnicas (4)
Dir. UPAS (2)
Ger. Apoio Logstico & Abastecimento
Ger. Planos, Metas & Polticas de Sade
Ger. Vig. Sanitria & Ambiental Ger. Vig. Epidemiolgica Ger. Laboratrio Sade Pblica
Ger. Atendimento Urg. & Emergncia
Ger. Reg. das Unidades Bsicas de Sade
Ger. Ateno Primria
Ger. Programao & Execuo Oramentria
Ger. Contratos & Convnios
Ger. Controle & Avaliao Ger. Regulao
Ger. Regional dos Centros de Ateno Psicossocial
Ger. Programas Estratgicos
Ger. Assistncia Farmacutica
PLAno mUnIcIPAL dE sAdE

A existncia de leis e portarias que garantam a priorizao da APS no contexto de sade municipal deve ser complementada pela existncia de planos municipais
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de sade executveis que subsidiem essa priorizao. Belo Horizonte, por meio de seu Plano Macroestratgico 2009-2012, tem como um dos seus quatro eixos de planejamento a APS-ESF, com intuito de expandir sua cobertura, fortalec-la como eixo estruturador do SUS-BH e otimizar o uso de Tecnologias de Informao na ateno primria. Para tanto, pretende conduzir oficinas de qualificao, e implantar estratgias de gesto da clnica e linhas-guia (linhas-de-cuidado). Curitiba, em sua planilha que estabelece os eixos, objetivos, metas e indicadores do seu plano municipal de sade para o perodo 2005-2009, tem como primeiro objetivo avanar na implementao da sade da famlia como estratgia prioritria para o desenvolvimento da ateno bsica, tendo como objetivos especficos diminuir a rotatividade dos profissionais, especialmente os mdicos, ampliar o nmero de vagas da residncia em medicina de famlia e fortalecer o papel da APS como ordenadora da rede de sade municipal. Vale ressaltar que para cada objetivo especfico do plano municipal de sade de Curitiba h um conjunto de metas e indicadores que permitem o monitoramento e avaliao da execuo do mesmo (ver exemplo junto ao Anexo 2). Tanto Florianpolis, como Aracaju, em seus planos municipais de sade tambm priorizam o investimento e as aes na APS-ESF. Florianpolis estabelece como seu objetivo n 1 no plano do perodo 2007-2010: Efetivar a Ateno Bsica como espao prioritrio de organizao do SUS, usando estratgias de atendimento integral e promovendo a articulao intersetorial e com os demais nveis de complexidade da ateno sade.
Itens do Plano Municipal de Sade fundamentais para o fortalecimento da APS/ESF. 1. Garantir alta cobertura da populao do municpio adscrita a Unidades de Sade da Famlia. 2. Reconhecer a ESF como estratgia estruturadora da rede integrada de ateno sade. 3. Disponibilizar tecnologia (sistema) de informao que subsidie a priorizao, planejamento, monitoramento, avaliao e estmulo ao bom desempenho. 4. Implantar linhas-guia dirigidas aos problemas de sade priorizados, apoiadas por estratgias de educao permanente. 5. Qualificar o vnculo profissional das equipes de Sade da Famlia.
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EstRUtURA FsIcA E dE comUnIcAo

No possvel ter boa gesto sem estrutura de trabalho adequada, organizada e com bom sistema de comunicao, principalmente com acesso facilitado a informaes epidemiolgicas e sobre a produo dos servios. Curitiba se destaca nesse quesito por apresentar tanto em nvel central, como nas Unidades Bsicas de Sade, boa estrutura fsica e de comunicao para apoiar a gesto. A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba est sediada em prdio prprio, construdo com o propsito de sedi-la, onde as diversas reas de gesto afins trabalham em espaos compartilhados, com fcil intercmbio entre os profissionais, e com boa estrutura de informtica. As Unidades Bsicas de Sade, muitas construdas recentemente, so verdadeiros exemplos arquitetnicos de beleza e funcionalidade que agregam valor aos cidados e ao municpio. Alm de serem espaos excelentes para abrigar uma Unidade de Sade, possuem sala especfica para gerncia da Unidade, com equipamentos de informtica e acesso aos bancos de dados da Secretaria, contando ainda com apoio de um profissional administrativo destinado somente para apoiar a gerncia. As sedes dos Distritos Sanitrios tambm tm estrutura adequada para o exerccio pleno das atividades de gesto, inclusive com espao para as reunies dos Conselhos Distritais de Sade.
REcURsos HUmAnos QUALIFIcAdos E com ExPERIncIA Em APs

Possuir gesto qualificada exige a participao de profissionais experientes, com formao adequada e que sejam alvo de polticas de educao permanente em sade ligadas valorizao por desempenho. Em todos os municpios avaliados optou-se pela contratao por concurso pblico os cargos da rede assistencial. Dessa forma, a grande maioria dos profissionais envolvidos na gesto direta ou indireta da APS nesses municpios vem do prprio quadro de funcionrios pblicos municipais, com vivncia profissional de muitos anos e em diferentes cargos na rede municipal. Nos quatro municpios os gestores responsveis diretamente pela APS possuam especializao em sade pblica ou em medicina de famlia,
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alm de todos contarem com vrios anos de experincia na rede, tendo passado, sem exceo, pelo cargo de Coordenador (Gerente) Distrital. Curitiba se destaca por possuir apenas trs cargos polticos em toda sua estrutura de gesto: o de secretrio de sade e as duas superintendncias, uma executiva e outra de gesto da sade. Afora essas trs posies, para todas as demais posies de gerncia, chefia ou coordenao so necessrios requisitos mnimos, determinados pela Lei Municipal n 8.962/1996, que incluem tempo mnimo como servidor municipal no mesmo cargo (2 a 5 anos) e resultado igual ou superior a 90% nas avaliaes desempenho, alm de inexistncia de punies disciplinares no ano anterior designao. A exigncia de experincia profissional aliada a critrios de competncia contribui para que os cargos de gesto em Curitiba, inclusive das chefias das Unidades Bsicas de Sade, chamadas Autoridades Sanitrias Locais, sejam ocupados por tcnicos que qualificaro o processo de gesto.
VALoRIzAo PRoFIssIonAL E FInAncEIRA

Associado aos critrios de seleo dos profissionais responsveis pela gesto direta e indireta da APS nas secretarias municipais de sade, a presena de mecanismos de valorizao profissional auxiliam a manter a qualidade da gesto. Nas quatro capitais, ao assumir cargos de gesto os profissionais recebem gratificaes financeiras, alm de contarem com benefcios previdencirios quando assumem esses cargos junto Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
InFoRmAo AtUAL E conFIVEL

Informao atualizada, confivel e relacionada s principais necessidades em sade da populao e realidade da oferta e utilizao dos servios de sade imprescindvel para uma boa gesto em sade. Para tanto, a utilizao dos sistemas de informao em sade do DataSUS so importantes, mas no suprem toda a necessidade de informao para adequar a oferta de servios e aes
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s necessidades em sade. Principalmente pela dificuldade desses sistemas em oferecer informao com base georreferenciada ou, pelo menos, relacionada equipe de Sade da Famlia ou ateno bsica. Apesar de suas limitaes, as quatro capitais utilizam rotineiramente os sistemas de informao do DataSUS para planejar, monitorar e avaliar suas aes prioritrias, em especial, as aes relacionadas a programas de sade: criana, mulher, pr-natal, entre outros. Alm desses, dados do SIAB so disponibilizados periodicamente s gerncias distritais (regionais) e dessas s Unidades Bsicas de Sade. Belo Horizonte e Curitiba avanaram na utilizao dos sistemas de informao do DataSUS, criando softwares prprios que integram as informaes desses sistemas distribuio geogrfica dos acontecimentos e ao servio de sade responsvel pelos mesmos. Essa agregao em base territorial dos dados qualifica seu potencial de utilizao. Esses dois municpios, e Florianpolis, ainda contam com pronturio eletrnico, integrado em maior ou menor escala aos sistemas de informao do DataSUS, que oferta um nmero ainda maior e mais qualificado de dados e informaes sobre a sade e a prestao de servios. Detalharemos posteriormente as vantagens dos pronturios eletrnicos na integrao da rede assistencial.
mEcAnIsmos dE monItoRAmEnto, AVALIAo E EstmULo dE dEsEmPEnHo

Como citado anteriormente, bons planos municipais de sade estabelecem participativamente com o conjunto da rede e populao objetivos a serem alcanados nos prximos anos, com explicitao das metas e indicadores como o fazem Belo Horizonte e Curitiba. Nesta ltima, ainda foi possvel identificar mais um avano. Para cada Distrito Sanitrio e para cada Unidade Bsica de Sade so estabelecidos e assinados Termos de Compromisso de Gesto celebrados entre o Secretrio Municipal de Sade e o Distrito Sanitrio e entre o Distrito Sanitrio e a Unidade Bsica de Sade, respectivamente, com durao de um ano. Nesses
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Termos de Compromisso de Gesto so pactuados metas e indicadores avaliados trimestralmente, cujo cumprimento por parte das equipes acionar o sistema de incentivos. Um exemplo de meta desses Termos de Compromisso destinados s Unidades Bsicas o alcance de 100% de cobertura na realizao de exames para anticorpos anti-HIV nas gestantes residentes na rea de abrangncia. Essa lista de metas e indicadores transformada em uma planilha de acompanhamento monitoramento com avaliaes trimestrais do desempenho das Unidades e dos Distritos.
NFASE NO TERRITRIO
O fortalecimento da APS como ordenadora da rede de ateno sade s ser possvel se os servios de ateno primria obtiverem legitimidade frente populao adscrita. Por sua vez, a populao s v como legtimos servios que respondem a suas necessidades e expectativas em sade. Um dos instrumentos para construir e reforar a responsabilizao dos servios pela sade da populao organiz-los com forte base territorial, entendendo o territrio como um avano, e no como um mecanismo de cerceamento de acesso da populao aos servios de sade. A partir da definio dos territrios sob responsabilidade das equipes de APS/ESF, com tamanho de populao compatvel com o tamanho dessas equipes, possvel criar mecanismos para o reconhecimento das necessidades e expectativas de sade da populao, favorecendo a oferta de aes apropriadas. Alm disso, a partir da definio do territrio e da populao adscrita, as equipes de sade tm condies de estabelecer um relacionamento continuado e de forte base pessoal com essa populao, permitindo a ampliao do atributo da APS chamado longitudinalidade.
definio de territrios
As quatro capitais avaliadas iniciaram seu processo de organizao da rede assistencial pela definio de territrios de responsabilidade assistencial e gerencial. Curitiba iniciou a implantao de Unidades Bsicas com reas adscritas desde a dcada de 80. Nas quatro cidades, essas reas geogrficas, ao mesmo
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tempo que serviam como base organizativa para alocao de servios de sade com adscrio e cadastramento de clientela, serviam para formatar a estrutura administrativa das secretarias municipais de sade. Chamadas de Regionais ou Distritos Sanitrios, todas possuem um gerente, coordenador ou supervisor apoiado por estrutura de gesto complementar que funcionam como um elo entre os servios de APS/ESF e a gesto central da Secretaria Municipal. A simples definio de territrios, entretanto, no garante a base organizativa que se pretende. necessrio, e assim realizado nesses quatro municpios, que as atribuies das equipes de coordenao das Regionais ou dos Distritos Sanitrios sejam claramente estabelecidas e respeitadas tanto pelas Unidades Bsicas de Sade, como pelo nvel central da Secretaria e seus mais distintos setores ou sees administrativas. A composio dessas equipes de coordenao varivel, sendo mais complexas no caso de Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis onde contam, alm do coordenador/gerente/supervisor, com profissionais responsveis por: apoio administrativo, produo e anlise de dados epidemiolgicos e dos sistemas de informao, prtica assistencial, incluindo APS/ESF e pela vigilncia em sade. Complementarmente, fundamental a integrao dos profissionais das Regionais ou Distritos Sanitrios rotina de encontros administrativos com as chefias das Unidades Bsicas de Sade de seu territrio, por um lado, e com os responsveis pela APS e pelos programas e aes estratgicos do nvel central, por outro. Curitiba deu mais um passo no fortalecimento do conceito de territrio e responsabilizao junto aos Distritos Sanitrios e Unidades Bsicas de Sade com a implantao dos Termos de Compromisso de Gesto, especificados anteriormente.
identificao de reas de vulnerabilidade e adequao de tamanho populao/ equipe

A qualificao do conceito de territrio e sua operacionalizao se efetivam ao classificarmos o territrio de acordo com o grau de vulnerabilidade de sua populao frente ao processo sade-doena e ao identificarmos as necessidades
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e expectativas em sade dessa populao. Belo Horizonte desenvolveu o ndice de Vulnerabilidade Sade (IVS)18, criado em 2003, que representa um indicador composto que associa diferentes variveis socioeconmicas e de ambiente em um nico indicador com o objetivo de identificar desigualdades no perfil epidemiolgico de grupos sociais distintos, com base territorial definida. A partir desse indicador as reas geogrficas que representam os setores censitrios do IBGE, as reas de adscrio das Unidades Bsicas de Sade (e suas micro-reas de risco) e os Distritos Sanitrios foram classificados de acordo com seu grau de vulnerabilidade e aes e polticas pblicas diferenciadas foram aplicadas. Inclusive um abono financeiro diferenciado somado ao rendimento dos profissionais de sade que atuam em reas com IVS de maior vulnerabilidade. Todos os quatro municpios utilizam pelo menos os sistemas de informao em sade do DataSUS, entre eles o SIAB, para caracterizar periodicamente a realidade em sade de seus territrios. So essas informaes que retroalimentam os encontros e reunies peridicas entre as coordenaes dos distritos e as equipes assistenciais e setores da gesto central das Secretarias.
Outros servios com base territorial compartilhada

Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis j iniciaram o processo de regionalizao dos servios de nvel secundrio, sendo que nos dois primeiros municpios j h centros de especialidades com adscrio de Unidades Bsicas de Sade e suas populaes, com intuito de evitar o anonimato do processo de referncia e contrarreferncia, integrando o cuidado dos pacientes entre os profissionais do nvel primrio e secundrio. Florianpolis iniciou a distribuio de Unidades de Pronto-Atendimento e Policlnicas com mltiplas especialidades mdicas e servios de fisioterapia nas quatro grandes regies da cidade: Norte, Sul, Centro e Estreito. Essa distribuio espacial de servios de nvel secundrio e de urgncia acompanha o fluxo de passageiros do sistema de transporte coletivo da cidade, facilitando o acesso, e objetiva, tambm, regionalizar o sistema de referncia e contrarreferncia.
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Como dito anteriormente, os quatro municpios tem o territrio como elemento organizador da rede, mas impressionante a presena desse conceito nas entrevistas e observaes realizadas em Belo Horizonte e Curitiba. Tanto o conhecimento da realidade do territrio, como a responsabilizao das equipes de APS pela populao dos mesmos flagrante nesses dois municpios. E justamente a responsabilizao pela populao adscrita que tem originado a melhora de indicadores de sade nessas duas cidades, contribuindo para a legitimidade da rede municipal de sade como fonte regular de cuidado para a populao, com captao inclusive de setores da classe mdia para o SUS.
Como garantir responsabilizao sanitria frente ao territrio e sua populao adscrita nas redes integradas de ateno sade Definir territrios de atuao para instncias gerenciais (Distritos Sanitrios) e assistenciais (Unidades de Sade), idealmente de acordo com os setores censitrios do IBGE. Identificar junto aos territrios reas de maior vulnerabilidade sociossanitria, com classificao de risco como o ndice de Vulnerabilidade Social de BH. Adequar nmero de equipes de Sade da Famlia ao tamanho da populao de cada territrio, levando em considerao a presena ou no de situao de risco sociossanitrio. Disponibilizar informao de sade, de estrutura e de processo de trabalho em sade por rea geogrfica, idealmente de acordo com os setores censitrios do IBGE. Ofertar outros servios de sade, como centros de diagnstico e de especialidades, com base territorial que englobe os territrios de um nmero adequado de Unidades de Sade da Famlia. sociosanitaria
PRONTuRIO ELETRNICO
Belo Horizonte, Florianpolis e Curitiba tm bons pronturios eletrnicos. Sistemas de informao integrados, que disponibilizem informao clnica, de acordo com o perfil hierarquizado do profissional de sade usurio desse sistema, so imprescindveis para o estabelecimento de redes integradas de ateno sade. Sem fluxo de informao clnica no h integrao. Se a informao clnica circula em um sistema que prov tambm informaes sobre determinantes em sade,
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demanda e utilizao de servios, trajetrias clnicas, controle de procedimentos e insumos e custos, alm de sistemas de apoio para deciso clnica, muito melhor. J descrevemos essas caractersticas essenciais acima e, nesse item, detalharemos alguns de seus aspectos, com nfase especial no pronturio de Florianpolis, dinmico, integrador e com ferramentas de apoio a deciso clnica importantes. um bom modelo a ser seguido por outros municpios. O pronturio eletrnico disponvel nos municpios de Florianpolis e Belo Horizonte apresenta caractersticas singulares, porm complementares quando se trata da construo de um elemento integrador dos nveis de ateno. O pronturio eletrnico de Florianpolis chamado de Infosade encontra-se integrado com os servios de ateno secundria tanto nas policlnicas, como nos centros de especialidades odontolgicas (CEOs), nas Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs) e nos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Cada paciente possui um identificador nico, permitindo que sua histria clnica seja compartilhada pelas unidades de Sade da Famlia, as Unidades Bsicas Tradicionais, as Unidades de Pronto-Atendimento, as Policlnicas, os CEOs e CAPS. Os objetivos principais no momento de criao do Infosade foi disponibilizar informaes para o planejamento das aes em nvel municipal e de servio de sade, controlar o processo de trabalho, inclusive a assiduidade e produtividade dos profissionais, sistematizar programas e intervenes, alm de melhorar a cobertura de cadastramento das famlias junto s equipes de Sade da Famlia.
protocolos clnicos e pronturio eletrnico

Em Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis, os protocolos clnicos utilizados pelos profissionais da rede encontram-se vinculados ao pronturio eletrnico. No atendimento a gestantes, a hipertensos e outros grupos prioritrios definidos pelos principais programas de sade de cada municpio, a relao de exames complementares para acompanhamento protocolizado consta no pronturio como um lembrador de acordo com o tempo entre as consultas e o nmero das mesmas e o tipo de agravo ou condio. Os protocolos dessas condies de sade integrados ao pronturio eletrnico permitem a estratificao de risco conforme os pressupostos estabelecidos. Em Florianpolis, o Infosade relaciona
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automaticamente o conjunto padronizado de exames complementares para a assistncia pr-natal de acordo com o momento do acompanhamento da gestante. Alm disso, lembradores alertam os profissionais quanto indicao de suplementao de ferro, realizao de exames citopatolgicos, resultados de exames selecionados e sobre as ausncias/absentesmos das pacientes nas ltimas consultas programadas. Essa facilitao da prtica assistencial por meio do pronturio eletrnico configura exemplos de sistemas de apoio deciso clnica.
Gerao de relatrios via pronturio eletrnico

Em Curitiba, possvel gerar relatrios, diretamente do pronturio eletrnico, com agregado de informaes de todos os pacientes vinculados a determinado programa, produzindo os indicadores de monitoramento dos Termos de Compromisso de Gesto citados anteriormente. Alm disso, tanto em Belo Horizonte, como em Florianpolis e Curitiba, so incorporadas algumas calculadoras mdicas ao processo de registro no pronturio: clculo da data prevista do parto, do ndice de massa corporal, da experincia de crie por face e dente (CPOD, CPOS), atraso vacinal, adequao do peso da criana ao grfico de crescimento, entre outros.
pronturio eletrnico como ferramenta de integrao da ateno

Em Florianpolis, a integrao com outras reas do setor sade pode ser verificada pelo pronturio eletrnico. Nas Unidades Bsicas, assim como nas Unidades de Ateno Secundria, o controle do estoque de insumos, medicamentos e imunobiolgicos gerido pelo coordenador do servio e pelos profissionais de sade. As solicitaes de insumos e instrumentais so encaminhadas por meio eletrnico atravs do Infosade at o responsvel pela compra e pela distribuio dos mesmos. O controle dos insumos nas unidades apresenta ainda um conjunto de parmetros que sinalizam para a equipe se os nveis de insumos, medicamentos e imunobiolgicos esto baixos ou adequados ao tamanho da populao. A incorporao desse controle de estoque tem levado Florianpolis a economizar recursos financeiros vultuosos a cada ano ao diminuir o desperdcio na compra, armazenamento, validade e distribuio de medicamentos. Estima-se que cerca de 7% dos medicamentos, antes do Infosade, tinham sua validade
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vencida sem serem utilizados. Esse desperdcio encontra-se, agora, prximo de zero, com economia anual em torno de R$ 4.000.000,00.
pronturios eletrnicos e sistemas de informao no sus

Tanto em Florianpolis, como em Curitiba e Belo Horizonte os pronturios permitem a exportao das informaes para muitos dos sistemas de informao do DATASUS: SIA, Siab, Sinan, Sisvan, entre outros. A diminuio na ocorrncia de dupla alimentao das informaes um dos objetivos dos sistemas de pronturios eletrnicos encontrados nesses municpios. Quando o profissional de sade informa ao sistema, via Cdigo Internacional de Classificao de Doenas, que o problema de sade do paciente uma doena de notificao obrigatria no municpio, o pronturio automaticamente gera a ficha de notificao, o que diminui em muito a subnotificao. Salienta-se que em Florianpolis, tanto os profissionais, como os Coordenadores de equipe e de Distrito Sanitrio tm acesso a pelo menos 20 relatrios com ampla gama de opes. Os relatrios podem ser por profissional, por equipe, por unidade, por usurio, por tipo de atendimento, entre outros. O consolidado gerado envolve estatsticas descritivas, estatsticas temporais, sumrio de indicadores e planilhas comparativas que podem ser impressas ou gravadas em diversos formatos.
cadastro nico dos usurios

Outra caracterstica marcante desses pronturios o uso de um cadastro nico dos usurios atravs do carto SUS. Em Florianpolis, o cadastro dos usurios inclui no apenas o nmero do carto SUS, que pode ser gerado na hora devido informatizao de mais de 90% dos servios de sade, mas tambm outros cadastros individuais. Assim, mesmo que o usurio no saiba o nmero do carto SUS, poder optar pelo CPF ou RG do usurio para abrir o pronturio eletrnico. A duplicidade de cadastro minimizada atravs de protocolos de busca pela equipe de informtica. Nesses casos, os pronturios so unificados dependendo da concordncia de um conjunto de identificadores.
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Em Florianpolis, o fluxo de encaminhamento para outros nveis de ateno incorporou a padronizao das informaes e dos campos definidos pelo Sisreg3 (que rodado em ambiente Web), dessa forma o conjunto de informaes necessrias para o gerenciamento do sistema de regulao encontra-se uniformizada dentro do Infosade facilitando o uso do sistema de informao na integrao do fluxo dos pacientes dentro da rede de ateno.
integrao das informaes via pronturio eletrnico

Em Florianpolis e Curitiba, embora no haja integrao dos pronturios eletrnicos com os hospitais universitrios e outros servios de ateno secundria e terciria que no compe a gesto direta, possvel verificar no pronturio eletrnico, dependendo da hierarquia de acesso e de perfil do profissional, as evolues do cuidado prestado pelos servios de sade sob gesto direta do municpio. Inclui-se nessa lista: as medicaes prescritas, os procedimentos ambulatoriais realizados, os exames complementares solicitados, seus resultados (se o exame for solicitado do laboratrio credenciado pelo municpio), a lista de problemas de sade sumarizada pelos profissionais e outras informaes de interesse de profissionais e gestores da rede municipal. Uma vantagem desses sistemas a possibilidade de que cada profissional de sade, dependendo de seu perfil de acesso, possa acessar as informaes clnicas completas dos pacientes sob seu cuidado. Em Curitiba, um aspecto mais avanado em relao aos outros dois municpios, o fato de que o profissional de sade pode consultar toda a trajetria clnica do paciente, mesmo nos servios de sade contratados, como os hospitais universitrios que no utilizam o pronturio eletrnico para descrever suas consultas, internaes e procedimentos. O profissional de sade no ter acesso descrio detalhada das aes e procedimentos realizados nos servios contratados, mas saber quais, quando e onde tais consultas, internaes e procedimentos foram realizados. Essa integrao de informaes, alm de qualificar o processo de cuidado dos pacientes, traz economia de recursos financeiros, ao diminuir o nmero de procedimentos e exames repetidos sem necessidade clnica. Complementarmente a essa possibilidade, algumas categorias de profissionais de sade, como os Agentes Comunitrios, no tm acesso ao conjunto integral
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das informaes clnicas, permitindo a manuteno do sigilo profissional acerca de informaes de carter confidencial dos pacientes.
informatizao
Tanto em Florianpolis como em Belo Horizonte as salas de atendimento clnico so informatizadas atravs de redes via cabo ou via rdio. Em Florianpolis as Unidades dispem de um servidor com nobreak para garantir que as informaes dos usurios no se percam na ocorrncia de falta de luz ou outros eventos. Em 20 minutos, todas as informaes da rede so compartilhadas entre os servidores localizados nos servios de sade e os servidores da Secretaria Municipal de Sade, garantindo segurana e acessibilidade. Outra caracterstica dessa rede que uma vez o profissional logado em um computador ele no conseguir simultaneamente acessar seu perfil em outro computador. Nesse caso, o profissional ter que fazer o log off e depois o login em outro computador. Em todos esses municpios, a construo dos pronturios eletrnicos foi um processo dinmico que utilizou para retroalimentao e ajustes entre as diferentes verses as opinies e sugestes dos profissionais da rede assistencial. Um bom exemplo desse processo foi a incluso da lista de problemas de sade do usurio em uma aba do pronturio eletrnico de Florianpolis. Nesse ltimo municpio, uma equipe responsvel pela padronizao de fluxos, processos, medicamentos, instrumentais e insumos atuou conjuntamente com a equipe de desenvolvimento do Infosade para garantir a comunicao entre os sistemas e os bancos de dados
limitaes comuns
Como limitaes comuns aos trs tipos diferentes de pronturios eletrnicos descritos, podemos destacar: a ausncia da organizao dos pronturios eletrnicos em pronturios familiares, a no-utilizao de ferramentas clnicas de ateno primria como o genograma, o uso da classificao dos procedimentos pela Classificao Internacional de Doenas (CID) e no pela Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP-2), muito mais apropriada para a descrio de problemas de sade em APS que a CID, e a falta de integrao de informaes sobre
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consultas, procedimentos e internaes hospitalares que ocorrem em servios contratualizados que no utilizam os sistemas de pronturios eletrnicos do SUS.
O que no pode faltar em um sistema de informao (pronturio eletrnico) para apoiar a consolidao de uma rede integrada de ateno sade. Um sistema de informao integrado, contando com pronturio eletrnico unificado e que vincula todos os servios de sade da rede estrutura de comunicao fundamental para a consolidao das redes integradas. Esse sistema deve: vincular todos os servios de sade, os servios de apoio diagnstico e teraputico, os servios de sade pblica e a gesto; prover segurana e confidencialidade com nveis hierarquizados de acesso de acordo com atribuies e funes de cada profissional; ter identificador comum e nico dos pacientes; ter definio comum de termos; evitar alimentao duplicada de informao; ser integrado com outros sistemas de informao do DataSUS prover uma grande variedade de dados para atender a todas as necessidades de informao dos diferentes profissionais e servios da rede, entre os quais destacamos: - dados sobre a situao de sade da populao, incluindo seus determinantes socioeconmicos e com classificao de risco; - dados sobre a demanda e utilizao dos servios de sade; - dados sobre a trajetria clnica dos pacientes independentemente de local de ateno; - dados clnicos completos de cada usurio; - dados sobre controle de materiais, insumos e procedimentos; - dados sobre satisfao do usurio; - dados econmicos; oferecer base georreferenciada para o conjunto de dados citados acima; ser acessvel para toda a rede; ter sistemas de apoio para deciso clnica; sistematizar e facilitar a execuo, monitoramento e avaliao de programas e linhas-guia, produzindo ampla gama de relatrios; ser a base de cadastro das famlias junto ESF; facilitar a comunicao do sistema de referncia e contrarreferncia, permitindo comunicao entre profissionais de diferentes nveis assistenciais; usar alm do Cdigo Internacional de Doenas (CID) a Codificao Internacional da Ateno Primria (CIAP 2); agregar os dados dos usurios em pronturio familiar; disponibilizar ferramentas de abordagem familiar, como, por exemplo, genograma.
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MATRICIAMENTO: CASO DA SADE MENTAL

definio
Matriciamento pode ser definido como um dispositivo de organizao do processo de trabalho entre diferentes nveis assistenciais em que uma equipe de suporte (equipe de matriciamento) especializada em determinada rea da sade apoia por meio do compartilhamento de responsabilidades assistenciais e de atividades de educao permanente equipe de ateno primria ou de Sade da Famlia. Deve haver o estabelecimento de fluxo de informao clnica, de pacientes e dos prprios profissionais de sade entre os diferentes nveis de assistncias envolvidos, com atribuies bem definidas para os profissionais de sade. O matriciamento uma estratgia de organizao da rede de ateno primria que visa aumentar a resolutividade das aes por meio de apoio presencial e distncia prestado por profissionais de sade de outros nveis assistenciais s equipes da Estratgia Sade da Famlia. O Ncleo de Apoio Sade da Famlia, conhecido como NASF, deve desempenhar essa tarefa de matriciamento junto s equipes de Sade da Famlia.
matriciamento na sade mental

O matriciamento em sade mental em Belo Horizonte e Florianpolis desempenha, dessa forma, inmeras funes. A principal qualificar, obviamente, a ateno aos portadores de sofrimento psquico. Adicionalmente, cria espaos de educao permanente (discusso de casos concretos e complexos em sade mental) e mecanismos de coordenao assistencial que podem ser adaptados para outros problemas de sade frequentes e prioritrios. Os principais mecanismos de coordenao assistencial estimulados pelo matriciamento so: aproximao entre profissionais de diferentes nveis assistenciais, realizao de interconsultas, rotatividade de profissionais entre diferentes nveis assistenciais, discusso conjunta de casos entre equipe de APS e equipe de sade mental, alm do uso de trajetrias e protocolos clnicos conjuntamente.
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Na rea da sade mental fundamental a articulao entre a rede de referncia em sade mental e a rede de ateno primria para garantir o cuidado contnuo e interdisciplinar, qualificando o cuidado no contexto do territrio. Esse apoio se traduz em interconsultas, visitas domiciliares conjuntas, discusses de planos teraputicos, participao em discusses de caso envolvendo os diferentes nveis de ateno, reconhecimento pessoal e mtuo entre os profissionais da rede de referncia e dos servios de APS com consequente desenvolvimento de relaes bilaterais de responsabilizao compartilhada pela sade do usurio. Em Belo Horizonte o processo de integrao entre a rede de sade mental e as equipes de APS no recente, desde a dcada de 80, psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais integravam equipes de ateno primria. Naquele momento, as aes desenvolvidas eram pontuais e descontinuadas e no resultavam de poltica indutiva municipal, mas de iniciativas individuais. Com a criao do Programa Sade da Famlia (PSF) em Belo Horizonte, importante passo foi dado para a integrao entre as equipes de sade mental e as equipes de APS. O paralelismo na rede municipal de sade verificado pela convivncia de dois modelos de ateno era uma importante barreira constituio da rede de sade mental, essa situao foi vencida pela converso da rede de ateno bsica para ESF em grande escala ocorrida entre 2002 e 2004. Paralelamente a isso, a rede de sade mental avanou em sua hierarquizao e no processo de descentralizao. Os Distritos Sanitrios passaram e ser a unidade fundamental para as redes regionalizadas de sade mental. Como resultado desse processo foram criados os CERSAMs (Centros de Referncias em Sade Mental). Atualmente o municpio conta com sete CERSAMs e um Servio de Urgncia Psiquitrica (HC), sendo que apenas dois distritos no contam com servio de referncia (Centro-Sul e Norte).
sade mental e sade da famlia

Com a criao das equipes de Sade da Famlia, iniciaram-se as reunies distritais entre as equipes de sade mental e a ESF, que posteriormente evoluram para as reunies de superviso clnica com a participao dos CERSAMs, equipe de sade mental das Unidades Bsicas e equipes de Sade da Famlia. Essas reunies clnicas e administrativas contam com participao mdia de aproximadamente
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70 profissionais de sade de diferentes servios, sempre com base nos distritos sanitrios. Alm das reunies regionais e microrregionais as equipes de Sade da Famlia se renem com suas respectivas equipes de sade mental (psiquiatra, psiclogo e assistente social) mensalmente. Alguns fatores foram determinantes para que o matriciamento em sade mental obtivesse sucesso tanto em Belo Horizonte, como em Florianpolis. As Secretarias Municipais incluram em suas polticas municipais de sade os fundamentos para a estruturao dessas primeiras experincias em matriciamento em sade mental. Em Belo Horizonte, uma regio de sade (Distrito Nordeste) serviu como modelo de boas prticas por incluir reunies peridicas entre as equipes de sade mental e de Sade da Famlia. Esse modelo foi posteriormente ampliado para o restante da rede de APS, com a expanso da ESF, por meio de induo/orientao da Secretaria Municipal de Sade j em 2003. Em Belo Horizonte, outro fator importante para esse processo foi o estabelecimento de prioridades para a assistncia em sade mental nas Equipes de Sade da Famlia baseadas na demanda por assistncia e gravidade dos casos (neuroses e psicoses graves). A introduo do acolhimento como parte do processo de trabalho das equipes parece ser uma caracterstica importante na estruturao das redes de sade mental em Florianpolis e Belo Horizonte. Esse dispositivo aparece transversalmente aos discursos de profissionais e gestores municipais dessas duas municipalidades.
sinergia com a Aps

A aproximao dos servios de sade mental com as ESFs potencializou aes fundamentais para a coordenao do cuidado na capital mineira. Embora de forma no universal, as CERSAMs e o Hospital Galba Veloso enviam informao sobre a lista de pacientes atendidos em urgncia e as condutas assumidas para cada caso pela equipe hospitalar, para retroalimentar as equipes de Sade da Famlia acerca da populao sob seu cuidado. As equipes, por sua vez, realizam busca ativa desses usurios reforando seu atributo de longitudinalidade do cuidado e de vigilncia em sade. Os servios de ateno terciria realizam
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contato telefnico com as Equipes de Sade Mental e Sade da Famlia em Belo Horizonte quando da alta hospitalar psiquitrica. Esse processo ocorreu por interesse das duas redes: de APS e de Sade Mental. Ambas solicitaram as primeiras reunies entre as equipes em seus distritos. Essa aproximao com os servios de APS permite que os profissionais de sade fiquem mais seguros para conduzir os casos de sade mental, quando podem trocar informaes e sugestes de manejo e conduta, configurando um exemplo de disponibilidade de segunda opinio clnica. Em Belo Horizonte, as reunies mensais de discusso de caso das regionais e de integrao da rede de sade mental e os cursos de Sade Mental e de planejamento promovidos pela SMS para todos os profissionais resultaram no protocolo de ateno ao usurio portador de sofrimento psquico. Esse protocolo assim como outros elaborados pela SMS e profissionais de sade encontram-se integrado ao pronturio eletrnico. Em Florianpolis, o matriciamento em sade mental envolveu no s os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS), mas tambm, mais recentemente, os Ncleos de Apoio Estratgia Sade da Famlia (NASFs). Nesta capital, o matriciamento para as equipes da ESF no ocorre apenas na rea de sade mental, mas tambm com profissionais de ginecologia, pediatria e geriatria. No entanto, o matriciamento nessas trs reas no est to incorporado rotina das equipes, e apresenta grande heterogeneidade quanto a sua operacionalizao.
EDuCAO PERMANENTE
Todos os quatro municpios tm estratgias de educao permanente para a rede de APS/ESF. Como um desafio comum a esses municpios a dificuldade em contar com profissionais com formao especfica em APS, principalmente mdicos de famlia e comunidade, a efetividade clnica exigida para que a APS assuma papel ordenador da rede integrada de ateno sade s ser alcanada com processos permanentes de qualificao da prtica assistencial. O foco principal das estratgias de educao permanente utilizadas so as capacitaes dirigidas aos
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protocolos clnicos incorporados prtica dos servios de APS/ESF. Dependendo do municpio, a construo desses protocolos contou em maior ou menor grau com a participao dos profissionais da rede assistencial de diferentes nveis e, em alguns casos, com profissionais de hospitais conveniados ou de Universidades. Dessa forma, se criam espaos de intercmbio entre profissionais de diferentes instituies e nveis assistenciais vinculados rede municipal. Complementar a essas iniciativas, as Unidades Bsicas de Sade de Belo Horizonte participam, desde alguns anos, em um programa de Telessade, com nfase em Segunda Opinio mdica, que tambm favorece o intercmbio entre os profissionais da ESF e colegas de diferentes especialidades e nveis assistenciais.
Aps como espao de formao

Outra estratgia de educao permanente e, concomitantemente, de adequao da formao de profissionais de sade em nvel de graduao ao SUS a oferta de servios de APS/ESF desses municpios como campo de estgio de cursos da rea da sade de universidades locais. Em todos os municpios, Unidades de Ateno Bsica se tornaram espaos de formao de estudantes universitrios por meio de convnios entre as Secretarias Municipais de Sade e as Universidades nos quais essas ltimas devem adequar seus planos de ensino realidade dos servios e, principalmente poltica municipal de ateno primria. Nesse sentido, Florianpolis conseguiu negociar com a Universidade Federal de Santa Catarina que os alunos dos cinco cursos de graduao que tm atividades na rede de ateno primria frequentem do incio ao fim do curso a mesma Unidade de Sade a fim de contribuir para a continuidade das aes em sade e com o atributo da longitudinalidade.
educao permanente formalizada nos contratos de gesto

Curitiba tem conseguido, de maneira exemplar, incluir nos contratos de gesto com os hospitais no-municipais atividades de educao permanente para APS relacionadas aos principais gargalos assistenciais. Fez isso recentemente em um mutiro de interconsultas entre o servio de neurologia do Hospital de Clnicas e os mdicos de APS para diminuir a lista de espera por consulta para cefalia,
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com neurologistas e mdicos de APS atendendo conjuntamente nas Unidades Bsicas os pacientes que aguardavam por consulta em servios de neurologia. Alm da diminuio da lista de espera, foi um excelente exerccio de educao permanente em servio e intercmbio de conhecimento entre profissionais de diferentes nveis assistenciais. Aracaju criou um Centro de Educao Permanente da Sade que permite a aproximao entre mdicos especialistas e profissionais da APS em estrutura fsica adequada para atividades educacionais, sempre em horrio protegido, isso , dentro da carga horria contratual dos profissionais de sade do municpio. O objetivo de centralizar e sistematizar as atividades de educao permanente nesse Centro foi de garantir que a nfase do processo de educao permanente seja a priorizao da Ateno Primria Sade como reestruturadora do modelo assistencial no municpio. O segundo foco dessas capacitaes so os programas de sade prioritrios definidos nos colegiados das redes, frum de integrao entre os diferentes tipos de servios de sade do SUS de Aracaju.
uSO DE LINHAS-GuIA: O PROGRAMA ME-CuRITIBANA

A criao e incorporao de protocolos clnico-assistenciais nos municpios avaliados uma realidade para as condies mais frequentes e prioritrias. Entretanto, a implantao de verdadeiras linhas-guia, ou linhas-de-cuidado, ainda no uma realidade para esse conjunto de municpios. Linhas-guia, segundo Eugenio Vilaa Mendes 7, so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio de sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de ateno de uma rede de ateno sade. As linhas-guia normatizam todo o processo de ateno sade, em todos os pontos de ateno, obedecendo ao coordenadora da ateno primria sade.
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O programa me curitibana
A exceo o municpio de Curitiba e o seu Programa Me Curitibana. Essa verdadeira linha-guia tem como objetivo principal a assistncia mulher e ao seu filho desde o planejamento familiar, pr-natal, parto, puerprio, at o acompanhamento da criana com segurana, qualidade e humanizao. Normatiza todo o processo de ateno, com atribuies claras e garantia de acesso aos diferentes nveis assistenciais de acordo com as necessidades da gestante, assim como acesso aos exames e medicamentos indicados. Centra nas Unidades Bsicas de Sade o papel de coordenao e monitoramento dos indicadores de qualidade de todo o pr-natal, mesmo em situaes de alto risco, quando h segurana de que a gestante ter acompanhamento em servios de pr-natal de alto risco. Independentemente da presena ou no de risco materno elevado, o parto, desde o incio do pr-natal, tem maternidade definida onde ser realizado. Alm disso, aspectos de promoo de sade e de humanizao do cuidado tambm so garantidos por meio de oficinas de pr-natal, visitas maternidade de referncia ao parto. Essas maternidades so reconhecidas pela Unicef como Amiga da Criana. Aps o parto e no momento da alta hospitalar, a consulta puerperal agendada na Unidade Bsica de Sade aonde a gestante fez o pr-natal, via sistema informatizado. Esse programa j atendeu mais de 166.000 gestantes e contribuiu para a reduo da mortalidade infantil que era 42,7 em 1980 para 9,86 por mil nascidos vivos em 2008 24.
ALgUmAs consIdERAEs soBRE os cAsos AnALIsAdos

Segundo Eduardo Levcovitz, em apresentao no Ciclo de Debates sobre Redes Integradas em Sade: Concepo e Prtica, realizado na sede da OPAS/ OMS, em Braslia, em setembro de 2009, o usurio de sistemas de sade, frente a redes no-integradas, sente-se como se estivesse frente a um labirinto. E tudo indica que nesse labirinto ainda exista o Minotauro... papel dos servios de Ateno Primria Sade representarem a figura mitolgica de Teseu e conduzirem os usurios do SUS para fora do labirinto.
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Por meio do fortalecimento do papel coordenador dos servios de ateno primria poder ser possvel integrar as redes de ateno sade fragmentadas, quando no segmentadas, existentes nas grandes e mdias cidades brasileiras. Para tanto, uma srie de estratgias de organizao das operaes de cuidado em sade, principalmente de fluxos de pacientes e de informao clnica so necessrios. Essa organizao de operaes assistenciais, com foco principal na qualidade do cuidado integral e efetivo, passa inevitavelmente pela integrao clnica dos diversos servios de sade que compem uma rede assistencial. Aliada integrao clnica, necessrio integrao econmica e nfase na busca de qualidade superior de desempenho, com incentivos relacionados ao alcance de metas estabelecidas entre todos os interessados: gestores, prestadores de servios, profissionais de sade e cidados usurios do SUS. Essa deve ser uma estratgia que demonstre claramente que todos tm a ganhar. As intervenes ou metodologias de organizao de redes municipais de sade apresentadas nesse texto so alguns exemplos de boa prtica que podem auxiliar gestores de sade de outros municpios brasileiros a fortalecerem o papel ordenador da Ateno Primria Sade e da Estratgia Sade da Famlia para o estabelecimento de redes integradas de ateno sade.
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SuGESTES PARA GESTORES MuNICIPAIS AGIREM ATIVAMENTE NO PROCESSO DE IMPLEMENTAO DA ATENO PRIMRIA EM SADE
Newton Lemos
LIES APRENDIDAS
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB, 2006)*, luz das leis que regem o regime federativo brasileiro, definiu competncias comuns e especficas em relao ao processo de regulamentao, implementao, acompanhamento e avaliao da Ateno Primria em Sade (APS) no Brasil. Nos dias atuais h evidncia cientfica muito robusta, tanto nacional quanto internacional, que apoia o modelo brasileiro de APS em suas caractersticas estruturais e na organizao do processo de trabalho. Portanto, antes de se pensar que estamos falando de um programa brasileiro, precisa-se expandir essa interpretao para um modelo de ateno internacionalmente avaliado e aprovado. A proposio de um novo modelo organizativo multidisciplinar, centrado na ateno integral e com a ambio de coordenar o cuidado a partir de sua porta de entrada chega em contraponto a uma realidade de ateno fragmentada, curativa e desarticulada. Em resumo, nasce a necessidade de se proceder a um processo de converso do modelo at ento tradicional para uma nova forma de se estruturar e de trabalhar.
PNAB, 2006, Ministrio da Sade
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Alguns desafios imediatos observados para a converso de modelos reprogramar os territrios de abrangncia para as aes de sade a serem desenvolvidas pela equipe de APS, observado o padro mnimo estabelecido pela norma federal; compor equipes multidisciplinares, remodelando a fora de trabalho j existente e procedendo incorporao de novos profissionais; instruir a comunidade de usurios sobre a nova forma de prestao de cuidados a ser ofertada e seus benefcios; criar as novas funes no quadro setorial da sade e adaptar as cargas horrias de trabalho, criando mecanismos institucionais para uma justa remunerao profissional segundo a nova lgica; criar/adaptar as unidades de sade para se adequarem ao novo processo de trabalho e acomodao da equipe; articular a rede de referncia e contrarreferncia para funcionar de acordo com as necessidades de suporte geradas pelo redesenho do primeiro nvel de ateno (APS).
A deciso sobre essa converso competncia exclusiva da gesto municipal. Muito embora o Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade tenha pactuado de forma tripartite os critrios mnimos a serem observados na implantao do novo modelo, e exera uma forte induo para a implementao do modelo de SF atravs do mecanismo de financiamento via PAB varivel, cabe ao gestor do municpio, com aprovao do Conselho Municipal de Sade, a ousadia e deciso poltica de dar o pontap inicial nesse processo. Sem essa etapa, nada se concretiza.
Os casos analisados nesse livro e alguns pontos de destaque

As experincias anteriormente elencadas permitem-nos trazer algumas sugestes aos gestores municipais, ressaltando a ateno para os seguintes aspectos prticos em relao ao processo de implantao das redes baseadas na APS: 1. Concurso pblico e contrataes Conforme j se mencionou, com base na PNAB, o modelo de Sade da Famlia tem carter substitutivo. Por isso, recomenda-se a criao de postos de trabalho para especialistas bsicos em outros pontos de ateno da rede, ao invs de gerar sobreposio de pro-
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fissionais nas unidades bsicas. Conforme citado por Erno Harzheim nessa obra:
Por outro lado, a incluso de ginecologistas, pediatras e clnicos junto s equipes de sade da famlia......pode representar um risco potencial importante no sentido de fragmentar o cuidado e impedir o alcance da integralidade e da abordagem familiar na ateno s comunidades adscritas
recomendvel no se proceder lotao de pediatras, ginecologistas, clnicos gerais ou outras especialidades como profissionais mdicos de primeiro contato na porta de entrada. Essas especialidades so muito importantes na rede, mas devem ser posicionadas em outros pontos de ateno ou no matriciamento e qualificao em servio do processo de trabalho de mdicos de famlia (ou que exeram essa funo). Um modelo assistencial coerente, que denomine a Estratgia de Sade da Famlia como prioridade da gesto em documentos e planos municipais de sade, dever concretizar essa diretriz na hora de alocar recursos humanos na rede, provendo cada ponto de ateno com o profissional mais indicado. 2. Protocolos de ateno sade Muitas localidades apresentam fragmentao na organizao de suas respectivas reas tcnicas (sade da mulher, criana, idoso, mental, etc...), gerando uma individualizao do trabalho tcnico e uma falta de integrao ao processo de trabalho da APS. Os protocolos clnicos de ateno precisam ser reformulados sob a tica da rede de ateno, definindo as linhas-guia do cuidado e o que cabe a cada ponto da rede (a responsabilidade de cada um), tendo como ponto de origem a APS. No exemplo do municpio de Belo Horizonte, aprendemos que os protocolos de condies de sade integrados ao pronturio eletrnico permitem a estratificao de risco conforme os pressupostos estabelecidos. E onde h estratificao de risco, h uma melhor possibilidade de identificar a ao de cada ponto da rede.
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Isso torna claro a todo o conjunto de pontos de ateno quem deve fazer o qu, evitando sobreposies ou vcuos assistenciais. Alm dos protocolos clnicos, recomenda-se tambm definio clara para o fluxograma de direcionamento da ateno s diferentes complexidades, definindo a porta de entrada e suas competncias e nominando cada outro ponto de ateno e seus critrios de admissibilidade. 3. Infraestrutura Aes de APS so baseadas em unidades de sade, muito embora no se restrinjam a elas. O conceito de APS sob o p da rvore ou em qualquer espao alugado e adaptado ainda prevalente em alguns locais e no reflete o papel desse nvel de ateno como coordenador do cuidado. O caso do municpio de Curitiba nos d um belo exemplo de destaque da APS ao mostrar a construo de Unidades Bsicas de Sade como verdadeiros exemplos arquitetnicos de beleza e funcionalidade, que agregam valor aos cidados e ao municpio. desaconselhvel acolher e cuidar de usurios do SUS em locais insalubres, apertados, quentes e pouco ventilados, sem o mnimo conforto que proteja as pessoas. A funo de porta de entrada funciona como um carto de visitas do sistema local de sade. No h como empoderar as unidades bsicas para exercerem essa funo de porta de entrada se as pessoas virem nesse equipamento de sade um ambiente inadequado ao tipo de cuidado ali demandado. 4. qualidade A competncia clnica fator fundamental para a formao do vnculo de confiana entre os usurios e a equipe de sade. Usurios conscientes de suas necessidades no iro retornar a um servio onde suas demandas no sejam adequadamente ouvidas, abordadas e resolvidas. Nessa tarefa, os municpios precisam formar parcerias com os outros nveis de gesto e com o aparelho formador, a fim de prover a adequada qualificao e treinamento em servio (presencial ou via remota) a seus servidores.
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Conforme observado no estudo de caso de Aracaju, foi criado um Centro de Educao Permanente da Sade que permite a aproximao entre mdicos especialistas e profissionais da APS em estrutura fsica adequada para atividades educacionais, sempre em horrio protegido, isso , dentro da carga horria contratual dos profissionais de sade do municpio. O objetivo de centralizar e sistematizar as atividades de educao permanente nesse Centro foi de garantir que a nfase do processo de educao permanente seja a priorizao da Ateno Primria Sade como reestruturadora do modelo assistencial no municpio. Uma ateno oportuna e qualificada mais prxima de casa causar uma reteno de usurios no nvel primrio, evitando sua migrao desnecessria a outros locais. 5. Humanizao Ateno humanizada critrio essencial associado qualidade clnica e inclui a capacidade de percepo da subjetividade e a individualizao do cuidado. To importante quanto a competncia tcnica a competncia humana. necessrio um grau satisfatrio de inteligncia emocional para perceber as reais demandas do usurios e suas inter-relaes, assim como torn-lo parceiro ativo no processo de seu cuidado. No exemplo de Belo Horizonte, a humanizao, acolhimento dos usurios e organizao da ateno por ciclos de vida.... figuram como diretriz do Plano Macroestratgico do SUS-BH para o perodo 2009-2012. No caso de Florianpolis, observa-se que os pressupostos que norteiam o processo de trabalho dessas equipes, alm dos sugeridos pelas Polticas Nacional e Municipal da Ateno Bsica e pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH), esto baseados na confiana incondicional no ser humano, na certeza de que novas experincias podem ser criadas e recriadas a todo o momento e limitados apenas pelo comprometimento e imaginao de todos os envolvidos. Somente a partir dessas certezas que se tornou possvel implantar e implementar as mudanas que esto ocorrendo no processo de trabalho dessas equipes.
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A palavra-chave aqui parceria. O momento da recepo e interao com o usurio deve ter o mnimo possvel de barreiras, para que o contato e dilogo sejam favorecidos. Sentir-se ouvido e cuidado tambm importante fator de fixao do usurio junto a sua equipe de ateno sade. 6. Regulao A APS o local de excelncia para a primeira etapa do processo institucional de regulao da ateno. muito mais fcil e razovel controlar preventivamente e precocemente as demandas de sade em funo das reais necessidades, e esse atributo fundamental para que existam redes baseadas na APS. Observem o desenho esquemtico a seguir:
Mdico com formao inadequada ao perl de sade local
Aumento do custo total do sistema e chance de iatrogenia
Insegurana clnica no diagnstico e tomada de deciso
Formao de las de espera e demanda reprimida
Pedidos excessivos de propedutica complementar e consultas especializadas
Fica claro que a resolutividade do mdico e da equipe de APS so fatores-chave na resolutividade de TODA a rede. No se consegue sucesso na mdia e alta complexidade se faltar racionalidade na ateno primria. Intervenes excessivas e mal indicadas so prejudiciais para o usurio e para o desempenho final da rede no alcance dos objetivos de sade pretendidos. Curitiba mostrou-nos um aspecto mais avanado em relao aos outros municpios analisados. O profissional de sade pode consultar toda a trajetria
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clnica do paciente, mesmo nos servios de sade contratados, como os hospitais universitrios que no utilizam o pronturio eletrnico para descrever suas consultas, internaes e procedimentos. O profissional de sade no ter acesso descrio detalhada das aes e procedimentos realizados nos servios contratados, mas saber quais, quando e onde tais consultas, internaes e procedimentos foram realizados. Essa integrao de informaes, alm de qualificar o processo de cuidado dos pacientes, traz economia de recursos financeiros, ao diminuir o nmero de procedimentos e exames repetidos sem necessidade clnica. O gestor pblico pode e deve fazer uma anlise crtica das solicitaes de consultas e intervenes que recebe, tenham elas origem na rede pblica ou privada. Servios assistenciais funcionam, como j dito, segundo protocolos clnicos e de gesto, aos quais todos os trabalhadores, mdicos inclusive, esto sujeitos. O gestor deve verificar a propriedade e urgncia das demandas que recebe. Solicitaes mal redigidas, sem informaes mnimas ao caso, ilegveis e inapropriadas precisam ser devolvidas ao prescritor e exercer uma funo pedaggica no processo, tantas vezes quantas forem necessrias. As excepcionalidades ao protocolo podem ser atendidas desde que adequadamente justificadas do ponto de vista tcnico. Uma vez comprovada a pertinncia da solicitao, o gestor dever atender a essas solicitaes adequadamente fundamentadas. O direito ateno integral pilar do SUS e deve ser observado, considerado o processo de regulao brevemente descrito anteriormente. Por fim, o nvel central de cada SMS deve acompanhar o nmero de encaminhamentos e solicitaes geradas na APS pelas equipes. Pode-se fazer um paralelo entre o nmero esperado de referncias e procedimentos, considerada e realidade epidemiolgica local, e o total de solicitaes efetuadas na prtica. Tanto o excesso quanto a escassez de pedidos frente ao esperado devem ser investigados, pois podem sinalizar problemas distintos. E que se tenha bem claro que esse processo tem a finalidade maior de ordenar as necessidades
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e proteger os pacientes, e no apenas da racionalizao de custos e corte de gastos. 7. Processo de trabalho Um dos meios de organizao do trabalho presente em servios de APS nos municpios a relao consultas por hora. Nesse modelo, so reservados um padro de minutos para as primeiras consultas e outros tantos para retornos. Encerrada a tarefa de fornecer consultas naquele dia, interpreta-se a jornada de trabalho como finalizada. H um vcio de origem nessa concepo. A incorporao de profissionais na sade, segundo as leis do trabalho, prev carga horria de trabalho e no nmero de consultas. A modelao por nmero de atendimentos responde apenas ao modelo mdico centrado de demandas agendadas. J os servios de APS precisam trabalhar em modelos de porta-aberta, que no geram filas na madrugada pela busca de senhas de atendimento. A agenda do mdico deve ser organizada com alguns requisitos mnimos: tempo para consultas individuais, tanto agendadas quanto de livre demanda; tempo para atividades coletivas; tempo para reunio com sua equipe; tempo para visitas domiciliares, quando necessrias; tempo para qualificao profissional, preferencialmente em servio. Em todas essas atividades, a grade de trabalho estabelecida em funo da carga horria contratada. A agenda de consultas pode prever um nmero de atendimentos, como estimativa, mas no a ponto de desobrigar o profissional de sua presena na unidade uma vez atendidas as consultas do dia. 8. Acreditao Define-seacreditaocomo um sistema de avaliao e certificao peridica da qualidade de servios de sade. Nas experincias, brasileira e internacional, uma ao coordenada por uma organizao ou agncia no governamental encarregada do desenvolvimento e implantao da sua metodologia.
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O municpio de Curitiba, apesar de ainda no contar com processo formal de acreditao nas UBS, j trabalha com contratos de gesto focados na qualidade. Os termos de compromisso desses contratos tm sua base formulada em clusulas que constituem as pactuaes de responsabilidades entre (todas) as partes envolvidas. Essa pactuao estabelece objetivos, metas, responsabilidades e critrios de monitoramento e avaliao baseados em indicadores de sade e de processo de trabalho definidos anteriormente nas Conferncias Municipais de Sade, mas contextualizados realidade sociossanitria de cada Distrito ou Unidade de Sade. O processo de acreditao, em seus pressupostos, tem um carter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contnua, sem finalidade de fiscalizao ou controle oficial, no devendo ser confundido com os procedimentos de licenciamento e aes tpicas de Estado*. Principais vantagens da acreditao (monitoramento da qualidade): segurana para os pacientes e profissionais; qualidade da assistncia; construo de equipe e melhoria contnua; til instrumento de gerenciamento; critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira; o caminho para a melhoria contnua.
Unidades de ateno primria (unidades bsicas) trabalham com processos e com nvel alto de complexidade na organizao de seu trabalho, pois o mesmo flutua em funo das necessidades da comunidade. Por isso, processos de acreditao, muito pouco incorporados em nosso modelo de gesto ambulatorial, precisam ganhar fora como ferramentas de melhoria da qualidade. Qualquer melhoria na ateno primria tem impacto imediato nos fluxos para as demais complexidades e para a rede como um todo.
www.ona.org.br
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9. Rede sem dficits e informao compartilhada A continuidade da assistncia fundamental no processo para a melhoria dos indicadores de sade, e isso pressupe que o poder pblico organize-se em todos os nveis de gesto para garantir essa continuidade dentro dos limites da economia de escala e razoabilidade. a que a regionalizao solidria, conforme definida por Eugnio Vilaa, encontra seu espao de ao. No caso dos municpios analisados, um fator essencial nessa continuidade foi a existncia de sistemas de informao integrados, que disponibilizem informao clnica, de acordo com o perfil hierarquizado do profissional de sade usurio desse sistema, imprescindveis para o estabelecimento de redes integradas de ateno sade. Sem fluxo de informao clnica no h integrao. Se a informao clnica circula em um sistema que prov tambm informaes sobre determinantes em sade, demanda e utilizao de servios, trajetrias clnicas, controle de procedimentos e insumos e custos, alm de sistemas de apoio para deciso clnica, tanto melhor ser. 10. usar as unidades pblicas como equipamento de formao No remonta a um passado distante a lgica das universidades em montarem ambulatrios prprios e centralizados para ateno a demandas correntes de sade, visando prover treinamento prtico a seus estudantes de graduo e residentes. Entretanto, observou-se que melhor profissional de ateno primria aquele que se forma no contato com a comunidade, vivenciando o processo de vida das pessoas e a real dimenso do quadro epidemiolgico. Isso fica muito mais possvel quando o gestor forma parcerias com as universidades mais prximas e disponibiliza suas unidades de sade para a formao de novos profissionais em sade. Inseridos nesse contexto, eles vivenciaro o enfoque comunitrio, os riscos sociais e ambientais, a importncia da presena da famlia e do empoderamento de cuidadores e todas as demais caractersticas
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da ateno sade no local de sua produo. uma via certa de ganho de qualidade para todos, gestor, formador, formando e usurio. Em todos os municpios analisados nessa publicao, a estratgia de educao permanente e, concomitantemente, de adequao da formao de profissionais de sade em nvel de graduao ao SUS ...materializa-se atravs da oferta de servios de APS/ESF desses municpios como campo de estgio de cursos da rea da sade de Universidades locais. Unidades de Ateno Bsica se tornaram espaos de formao de estudantes universitrios por meio de convnios entre as Secretarias Municipais de Sade e as Universidades, sendo que essas ltimas devem adequar seus planos de ensino realidade dos servios e, principalmente, poltica municipal de ateno primria. Essas breves consideraes sintetizam a necessidade de ao para a mudana no estado das coisas. Mais do que nunca se faz necessrio pensar, calcular, dimensionar, implementar, qualificar e acompanhar as redes ordenadas pela APS. O rumo da histria nos mostra esse melhor caminho, e cabe a ns o exerccio da sabedoria para trilhar cada vez mais essa vereda segura.
bibliOGrAfiA
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ANExOS
ANExO 1
modELo dE contRAto dE gEsto dE cURItIBA
secretaria municipal da sade TermO de cOmprOmissO de GesTO
Termo de Compromisso que entre si celebram o Distrito Sanitrio ...... e a Unidade Bsica de Sade .......... para os fins que nele se declaram. O Distrito Sanitrio ....., estabelecido Rua ......... ....., na Rua da Cidadania, no ........, representado por sua Supervisora ........., e a Unidade Bsica de Sade ........, sita Rua ........., ....., no bairro ........, representada pela sua Autoridade Sanitria Local, ........., tendo em vista o que dispe a Constituio Federal/88, as leis n 8.080/90 e 8.142/90, a NOB 01/96 e a NOAS 01/01, as deliberaes da Prefeitura Municipal de Curitiba, da Secretaria Municipal da Sade quanto a seu processo de desenvolvimento institucional, e o Plano Municipal de Sade, resolvem firmar o presente termo, mediante o disposto nas seguintes clusulas:
premissas
So premissas bsicas para a celebrao desse termo de compromisso, o respeito vida, cidadania e ao bem pblico, a vinculao aos princpios do SUS e ao modelo de gesto de Sistema Integrado de Servios de Sade, a busca da excelncia para todas as aes, a busca constante de aprimoramento do corpo funcional da instituio.
clusula primeira do objeto

Constitui-se objeto desse termo a formalizao de compromissos de gesto, regulando a relao entre o Distrito Sanitrio .........e a Unidade Bsica de Sade
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........., visando a parceria, a negociao, a transparncia, a responsabilizao mtua e a viabilidade tcnica, poltica e financeira das aes prestadas populao de Curitiba, atravs da Unidade de Sade.
clusula segunda da vigncia

O presente termo de compromisso tem vigncia de um ano, a partir da data de sua assinatura, podendo ser prorrogado por igual e sucessivos perodos, mediante acordo entre as partes.
clusula terceira dos compromissos das partes

I Do Distrito Sanitrio O Supervisor do Distrito Sanitrio, atravs de sua atuao e das Coordenaes, compromete-se a: 1. Manter a US informada sobre os macroprocessos, decises e eventos da SMS, integrando-a ao contexto institucional. 2. Negociar junto s instncias da SMS os recursos necessrios ao adequado funcionamento da US. 3. Acompanhar, em conjunto com a US, o desempenho de seus indicadores e metas definidas no Plano Operativo da US e sistematizados atravs do Sistema de Informao Gerencial, e a pontuao para o sistema de incentivos. 4. Repactuar com a US suas metas e seus indicadores, quando houver mudanas significativas nas condies objetivas encontradas na US ou nas diretrizes da SMS no momento da assinatura desse termo. 5. Viabilizar, em conjunto com as instncias responsveis da SMS, as capacitaes necessrias atualizao permanente dos servidores da US, tendo em vista a manuteno da qualidade tcnica dos procedimentos, o acolhimento solidrio aos cidados, e o bom relacionamento entre os membros da equipe da US. 6. Estimular a equipe da US para a busca de inovaes em seu processo de trabalho e propostas oferecidas populao, bem como a sistematizao dessas iniciativas para que possam ser apresentadas em fruns de sade pblica.
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7. Assessorar a US em suas necessidades tcnicas, tendo em vista o bom desempenho das atividades de proteo e assistncia sade da populao. 8. Assessorar a US em suas relaes com as instncias que representam a interface da populao com a unidade, como o Conselho Local de Sade, a Conferncia Local de Sade, a Associao Comunitria de Sade e o Comit em Defesa da Vida. 9. Assessorar a US em suas relaes intersetoriais. II Da Unidade de Sade A Autoridade Sanitria Local da Unidade de Sade, representando sua equipe, compromete-se a: 1. Participar ativamente dos macromovimentos e polticas municipais de sade, mantendo uma postura de cooperao institucional. 2. Responsabilizar-se pela execuo de aes de preveno de doenas, de promoo e assistncia sade que visem a melhoria das condies de sade da populao residente na rea de abrangncia da US. 3. Coordenar a execuo do Plano Operativo da Unidade de Sade onde estaro definidas as metas anuais a serem alcanadas com as aes e atividades da US. O Plano Operativo passa a fazer parte integrante desse Termo de Compromisso (Anexo I). 4. Alimentar os sistemas de informao adotados pela SMS, com fidedignidade de dados, possibilitando o acompanhamento e a avaliao das aes e metas pactuadas nesse termo de compromisso e seus anexos. 5. Zelar pelas condies de trabalho dos servidores que atuam na US, bem como do patrimnio pblico. 6. Cumprir os procedimentos administrativos nos prazos acordados com o DS a fim de suprir as necessidades da US em termos de recursos humanos e materiais. 7. Participar ativamente do programa de educao permanente da SMS. 8. Seguir tecnicamente os procedimentos recomendados pelos protocolos adotados pela SMS mantendo qualidade nas aes. 9. Sistematizar pesquisas e informaes relativas aos resultados do trabalho da US, para fins de apresentao em fruns de sade coletiva, ou publicao, mantendo a iniciativa e a criatividade da equipe.
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10. Interagir com a comunidade de sua rea de abrangncia, especialmente atravs do Conselho Local de Sade, da Conferncia Local de Sade, da Associao Comunitria de Sade e do Comit em Defesa da Vida.
clusula quarta do acompanhamento, da avaliao e do incentivo

O acompanhamento e a avaliao dos resultados esperados pela assinatura desse termo de compromisso, sero realizados por uma comisso composta por 3 membros (a Superviso do DS, um Coordenador e um representante de outra instncia ou outro DS da SMS). 1. Essa comisso se reunir trimestralmente, ou quando se fizer necessrio, para acompanhar o desempenho dos termos pactuados entre o DS e a US, e o cumprimento de seus compromissos mtuos, na forma prevista no anexo. 2. Os resultados da avaliao do cumprimento das metas pactuadas serviro de base para acionar o sistema de incentivos. 3. A periodicidade da avaliao trimestral, validando ou no o incentivo para o trimestre seguinte. 4. Essa comisso poder recomendar, US, alteraes das metas ou das estratgias de ao, com base na anlise dos resultados, visando correo de rumos ou mudanas nas bases de pactuao.
clusula quinta das deliberaes finais

A forma e o contedo do presente termo podero ser alterados, aps consenso das instncias envolvidas e aprovao do Corpo Diretivo da SMS, desde que as alteraes sejam aplicveis a todas as Unidades Bsicas de Sade da SMS. E, por estarem acordados, as partes firmam o presente instrumento, em trs vias de igual teor, que vo tambm assinadas por duas testemunhas, membros do Conselho Local de Sade, para declararem cincia dos compromissos assumidos entre elas.
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Curitiba, .....de ....... de 20.....

_______________________________ Supervisora DS ........ _______________________________ ASL da US ........
_______________________________ Secretrio Municipal de Sade
_______________________________ 1a Testemunha (Representante do CLS-Usurio)
_______________________________ 2a Testemunha (Representante do CLS-Usurio)
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ANExO 2
Exemplo de objetivo ligado a conjunto de metas e indicadores do Plano municipal de sade de curitiba, 2008
vivA mulher
Objetivos: Reduzir a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais do cncer de mama e colo do tero na mulher curitibana por meio da oferta de servios para preveno e deteco em estgios iniciais, tratamento e reabilitao. Estratgias: Sensibilizar as mulheres sobre a importncia do diagnstico e tratamento precoces, orientando medidas de promoo sade. Realizar exames citopatolgicos cervico-vaginais na faixa etria de 25 a 59 anos considerando a populao total do municpio. Realizar exame clnico para deteco de cncer de mama. Capacitar profissionais de sade no Programa Viva Mulher. Manter e implementar assistncia para diagnstico e tratamento do Cncer de colo e de mama. Metas para 2008
METAS/PERODO
Realizar dois eventos para populao por Unidade de Sade para sensibilizar sobre preveno de cncer de mama e de colo de tero Realizar anualmente exames citopatolgicos para 17% da populao alvo estabelecida Realizar uma capacitao para funcionrios por Distrito Sanitrio referente ao Programa Viva Mulher Disponibilizar rede integrada de ateno para diagnstico e tratamento conforme protocolos estabelecidos para 100% da demanda Encaminhar bi-mensalmente para todas as mdias, propostas/ resumos de temas de sade para divulgao
Previsto
Um evento realizado
Realizado
Um evento realizado
17 % da 17 % da populao-alvo populao-alvo coberta coberta Uma capacitao Uma rede mantida Quatro resumos encaminhados Uma capacitao Uma rede mantida Quatro resumos encaminhados
Fontes/Responsveis: SMS/CE. * Foram encaminhados os protocolos do Programa Viva Mulher para todos os funcionrios das Unidades de Sade
137
ISBN: 978-85-7967-066-4
9 788579 670664
Este texto relata o resultado do Laboratrio de Inovao sobre o Papel da Ateno Primria nas Redes de Ateno Sade, a partir de experincias prticas obtidas por meio de estudo de caso em quatro capitais brasileiras: Aracaj, Belo Horizonte, Curitiba e Florianpolis. A anlise reflexiva desses casos pode levar-nos a identificar aspectos passveis de replicao em outros contextos e comprovar a eficincia das prticas desenvolvidas nos municpios. um documento destinado essencialmente aos gestores municipais de sade, com a finalidade de apresentar estratgias para fortalecer a ateno primria sade como eixo coordenador das redes integradas de ateno sade. http://new.paho.org/bra/apsredes

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INOVANDO O PAPEL DA ATENO PRIMRIA NAS REDES DE ATENO SADE

Resultados do Laboratrio de Inovao em quatro capitais brasileiras

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Coordenador: Erno Harzheim

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AtEno PRImRIA sAdE E As REdEs IntEgRAdAs dE AtEno sAdE .................................................................................................. 45

ANEXOS Anexo 1 .................................................................................................................. 131 Anexo 2 .................................................................................................................. 137

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PoR QUE InoVAR A gEsto

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Grfico 1: Atributos da inovao

Ideia, processo ou produto novo

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Quadro 1: Tipos de inovao7

Melhorias nas especificaes tcnicas, nos componentes e nos materiais

Mudanas significativas nas tcnicas, equipamentos e/ou software

InoVAo nA gEsto dA sAdE

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Grfico 2: Inovao na sade

Ideia, processo ou produto novo

nova prtica, instrumento, metodologia, etc.

Implantada - seu efeitos avaliados

Com evidncias de impacto positivo para os usurios

INOVAO NA REA DA SADE

o PRocEsso dE InoVAo nA REA dA sAdE

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A PRoPostA dos LABoRAtRIos dE InoVAo

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SISTEMA NICO DE SADE: uM SISTEMA DE SADE ORIENTADO PELA ATENO PRIMRIA

sAdE dA FAmLIA: PoLtIcA cEntRAL do sUs

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cARActERstIcAs do modELo dE APs BRAsILEIRo

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dEsAFIos dA PRxImA dcAdA

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3. O desafio da sade da famlia orientada s necessidades da populao

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A escassez na formao de profissionais para a sade da famlia

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equidade e sade da famlia

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ministrio do desenvolvimento social

ministrio do desenvolvimento Agrrio

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4. O desafio da valorizao social e poltica da Aps

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DESIGuALDADE NAS AMRICAS

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compromisso no sentido de facilitar a incluso social e equidade em sade

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iii) Orientao no sentido da promoo da sade e ateno abrangente e integrada