139

A relao assimtrica mdico-paciente: repensando o vnculo teraputico Asymmetric doctor-patient relationship: rethinking the therapeutic bond

ARTIGO ARTICLE

Andrea Caprara 1 Josiane Rodrigues 1

Abstract Doctor-patient relationship encounters a renewed interest in scientific production, medical education, and clinical practice, with the application of communication techniques that improve the quality of communication. The present article discusses about factors affecting the relationship through a literature review and the research results on doctor-patient relationship in the Family Health Program of the Cear State. A better doctor-patient relationship doesnt have only positive effects on users satisfaction and health services quality, but it influences directly the health state of patients. This demand requires the introduction of changes seeking the acquisition of competences in doctors training. Key words Medical humanities, Doctor-patient communication, Medical education, Family health

Resumo A relao mdico-paciente uma temtica que hoje encontra um renovado interesse na produo cientifica, na formao e prtica clnica com a aplicao de tcnicas comunicacionais que podem proporcionar uma melhor qualidade na relao. O presente artigo, por meio de uma reviso da literatura e da apresentao dos resultados de uma pesquisa que realizamos sobre a relao entre mdicos e pacientes no Programa de Sade da Famlia no Estado do Cear, se prope a refletir sobre quais os fatores que esto na raiz desta problemtica. Uma melhor relao mdicopaciente no tem somente efeitos positivos na satisfao dos usurios e na qualidade dos servios de sade, mas exerce tambm uma influncia direta sobre o estado de sade dos pacientes. Esta demanda exige a implementao de mudanas visando aquisio de competncias na formao dos mdicos. Palavras-chave Humanidades mdicas, Relao mdico-paciente, Formao mdica, Sade da famlia

1 Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Sade Pblica. Av. Paranjana 1700, Itaperi, 60740-000, Fortaleza CE. a.caprara@flashnet.it

140
Caprara, A. & Rodrigues, J.

Introduo
O tema da relao entre mdicos e pacientes no novo para a profisso mdica. Na metade do sculo 20 este aspecto foi abordado por autores como Jaspers (1991), Balint (1988), Parsons (1951), Donabedian (1990), mas a prpria histria da medicina que traz no seu bojo esta questo, como um indicador dos processos de mudanas a que vem se submetendo. Edward Shorter enfatiza como a descoberta dos sulfamdicos e da penicilina, nos anos 3040, influenciou uma importante transformao seja na prtica, seja na formao mdica. O desenvolvimento da bioqumica, da farmacologia, da imunologia e da gentica tambm contribuiu para o crescimento de um modelo biomdico centrado na doena, diminuindo assim o interesse pela experincia do paciente, pela sua subjetividade. As novas e sempre mais sofisticadas tcnicas assumiram um papel importante no diagnstico em detrimento da relao pessoal entre o mdico e o paciente. A tecnologia foi se incorporando no exerccio da profisso, deixando-se de lado o aspecto subjetivo da relao. Enquanto os avanos tecnolgicos mostravam-se significativos, no se percebiam mudanas correspondentes nas condies de vida, como tambm, no se verificava o aperfeioamento das prticas de sade, como prticas compostas pela comunicao, pela observao, pelo trabalho de equipe, por atitudes fundamentadas em valores humanitrios slidos. Atualmente, existem recursos para lidar com cada fragmento do homem, mas falta ao mdico a habilidade para dar conta do mesmo homem em sua totalidade (Jaspers, 1991). Hoje, a temtica sobre a relao mdico-paciente encontra um renovado interesse na produo cientifica, na formao e prtica clnica buscando proporcionar uma melhoria da qualidade do servio de sade. Um trabalho publicado recentemente mostra que cerca de 1.000 a 1.200 das publicaes cientficas por ano so referentes ao tema (Tagliavini e Saltini, 2000), com a aplicao de tcnicas comunicacionais que podem proporcionar um melhor atributo na relao. A maior parte da produo apresenta resultados de pesquisas empricas (Fallowfield et al., 1990) e a aplicao de instrumentos de observao e avaliao (Brown et al., 1994). Outras publicaes tocam a necessidade de formular programas de formao (Branch et al., 1991; McManus et al., 1993), constituindo-se

manuais prticos de referncia (Lloyd e Bor, 1996; Neighbour, 1996; Pendleton et al., 1997; Silverman et al., 1999; Maguire, 2000; Tatarelli et al., 1998). Essa vasta produo sobre o tema no contexto anglo-saxnico se contrape a um nmero ainda limitado de pesquisas no Brasil (Sucupira, 1982; Schraiber, 1993; Caprara e Franco, 1999; Goulart, 1998). Inicialmente, o presente artigo pretende, atravs de uma reviso da literatura, analisar alguns fatores que acreditamos estar na raiz desta temtica. Apresentando, em seguida, os resultados de uma pesquisa que realizamos sobre a relao entre mdicos e pacientes no Programa de Sade da Famlia no Estado do Cear, tentaremos identificar as principais caractersticas da relao definindo os principais problemas e algumas possveis solues. Por fim, abordaremos alguns programas de formao que mostram a importncia dessa temtica no somente para a melhoria da qualidade dos servios de sade, mas tambm pela influncia direta sobre o estado de sade dos pacientes.

As razes da problemtica
Assim como apresentado por Le Fanu (2000), uma srie de paradoxos acompanha a histria recente da medicina. Por exemplo, espera-se que os sucessos da medicina sejam acompanhados por um aumento do grau de satisfao dos mdicos que escolhem a carreira de medicina; estudos recentes, no entanto, mostram que um nmero crescente deles est mais desiludido e insatisfeito. Um segundo paradoxo est ligado aos benefcios derivados da prtica mdica que poderiam reduzir os medos e ansiedades das pessoas. Mas, ao contrrio, elas esto sempre mais preocupadas por uma srie de riscos atrelados ao estilo de vida, em um processo de procura obsessiva de um estado de perfeita sade (Healthism), sempre mais preocupante. Outro paradoxo est associado ao fato de que a eficcia e os sucessos da medicina moderna teriam de ser acompanhados pelo desaparecimento das outras formas de medicina. O que acontece o oposto, observa-se um aumento impressionante em todo o mundo ocidental da utilizao das medicinas no-convencionais. Enfim, apesar dos sucessos da medicina moderna, os custos da sade continuam aumentando em um verdadeiro processo de exploso dos gastos da assistncia sanitria (Le Fanu, 2000).

141
Cincia & Sade Coletiva, 9(1):139-146, 2004

Entre os fatores determinantes desta situao, apresenta-se a necessidade de melhorar a qualidade dos servios de sade, o ponto de vista dos usurios, e da populao que em geral considerado um elemento fundamental deste processo (Lewis et al., 1995; Rosenthal et al., 1997; Gattinara et al., 1995). A partir dos estudos de Donabedian, nas dcadas de 1970 e 1980, se conhece que a qualidade dos servios de sade, assim como percebida pelos pacientes, depende de 30 a 40% da capacidade diagnstica e teraputica do mdico, e de 40 a 50% da relao que se estabelece entre profissionais de sade e usurios, em particular entre mdico e paciente (Donabedian, 1990). Hoje no mais suficiente organizar os servios de sade mais eficientes, e sim considerar, como afirma Spinsanti em seu recente trabalho: o respeito dos valores subjetivos do paciente, a promoo de sua autonomia, a tutela das diversidades culturais (Spinsanti, 1999). Um segundo aspecto se refere racionalizao cientfica da medicina moderna, baseada numa mensurao objetiva e quantitativa, bem como, na viso dualista mente-corpo (Helman, 1984). Esse modelo subestima a dimenso psicolgica, social e cultural da relao sadedoena, com os significados que a doena assume para o paciente e seus familiares. Os mdicos e pacientes, mesmo pertencendo mesma cultura, interpretam a relao sade-doena de formas diferentes. Alm dos aspectos culturais temos de enfatizar que eles (mdicos e pacientes) no se colocam no mesmo plano: trata-se de uma relao assimtrica em que o mdico detm um corpo de conhecimentos do qual o paciente geralmente excludo (Arrow, 1963). Enfim, propomos analisar que, no processo diagnstico e teraputico, a familiaridade, a confiana e a colaborao esto altamente implicadas no resultado da prtica mdica. O mdico no ativamente estimulado a pensar o paciente em sua inteireza, como um ser biopsicossocial, e a perceber o significado do adoecer para o paciente. Diferentes autores, como Gadamer (1994) e Wulff, Pedersen e Rosemberg (1995) expressam a necessidade de um processo de humanizao da medicina, em particular da relao entre mdicos e pacientes, reconhecendo a necessidade de uma maior sensibilidade diante do sofrimento da doena. Esta proposta aspira pelo nascimento de uma nova imagem profissional, responsvel pela efetiva promoo da sade ao considerar o paciente em sua integri-

dade fsica, psquica e social e no somente de um ponto de vista biolgico. Para esses autores, o desenvolvimento dessa sensibilidade e sua aplicao na prtica mdica constituem o mais importante desafio para a biomedicina do sculo 21. No momento em que nos encontramos, a medicina no est preparada para enfrentar este novo desafio (Caprara & Franco, 1999).

Os problemas que enfatizam a assimetria na relao: mdicos e pacientes no Programa de Sade da Famlia no Estado do Cear
Em 1994 foi realizado um encontro que teve como foco da discusso a relao mdico-paciente e suas dificuldades, concluindo-se com uma declarao de consenso conhecida internacionalmente como Toronto Consensus Statement (Simpson et al., 1991). Entre os dados apresentados podemos destacar que 54% dos distrbios percebidos pelos pacientes no so tomados em considerao pelos mdicos durante as consultas (Stewart et al., 1979), bem como 50% dos problemas psiquitricos e psicossociais no so considerados (Schulberg et al., 1988; Freeling et al., 1985). Em 50% das consultas, mdicos e pacientes no concordam sobre a natureza do problema principal (Starfield et al., 1981), e 65% dos pacientes so interrompidos pelos mdicos depois de 15 segundos de explicao do problema (Beckman et al., 1984). Seguindo esses dados, apresentaremos os resultados de uma pesquisa que realizamos sobre a relao entre mdicos e pacientes no Programa de Sade da Famlia no Estado do Cear mostrando os principais problemas no contexto da ateno primria no Brasil (Caprara et al., 2001). Essa pesquisa foi realizada no perodo de 1999 a 2001, tendo o apoio do CNPq, como parte do Programa Nordeste de Pesquisa e Psgraduao, projeto no 52.1228/98-0. Foram utilizados mtodos qualitativos como entrevistas abertas, observao participante, e mtodos quantitativos: observaes estruturadas da relao mdico-paciente utilizando uma guia de observao. Nas fases iniciais da pesquisa foram analisados alguns instrumentos observacionais da relao mdico-paciente que eram utilizados em nvel internacional, e depois de uma anlise atenta, foi decidido utilizar o ins-

142
Caprara, A. & Rodrigues, J.

trumento desenvolvido por Grol e Lawrence (1995). Este instrumento dividido em 4 categorias: a) estrutura da consulta; b) conduo da relao mdico-paciente; c) performance clnica; d) ao psicossocial. Para cada uma dessas categorias foram observados diferentes perodos da consulta: a) investigao do problema; b) esclarecimento do problema; c) definio do problema; d) formulao de um plano. Decidiu-se adapt-lo para ser utilizado no contexto do Cear. Foi adotada uma metodologia de traduo e adequao do instrumento, seguindo em parte as guias da Organizao Mundial da Sade na traduo de instrumentos (Sartorius e Kuyken, 1994). A amostra foi composta por 400 consultas realizadas por 20 mdicos: 200 foram realizadas em reas rurais e 200 na rea urbana de Fortaleza, a capital do Estado (Caprara et al., 2001). Os dados em rea urbana se referem aos consultrios de PSF de Fortaleza. Entre a populao total de 47 equipes de PSF foram escolhidos aleatoriamente 10 mdicos que trabalham em rea urbana e foram observadas 20 consultas por mdico (total 200). Pelo que se refere rea rural, foi considerado no factvel (do ponto de vista econmico e tempo necessrio de disponibilidade) trabalhar com uma amostra aleatria das 1.039 equipes cadastradas, porm, foram consideradas 883 unidades funcionando. Decidiu-se, ento, escolher a amostra de 10 mdicos diferenciando trs grandes reas sociodemogrficas: serra, serto, costa litornea. Nesses trs contextos foram observadas 200 consultas mdicas. Foi constitudo um banco de dados utilizando o programa SPSS. Uma anlise descritiva das principais variveis foi acompanhada por uma anlise comparativa buscando associaes entre variveis independentes e dependentes atravs de testes estatsticos (odss ratio, chi-quadrado). Os dados no-estruturados foram elaborados a partir de transcries de entrevistas com informantes-chave e codificao dos dados e da anlise, como tambm de observaes inseridas no contexto de aplicao do instrumento. Todas as entrevistas abertas foram gravadas e transcritas. O material foi sucessivamente codificado, classificando as respostas por categorias em relao a cada tema. Primeiramente, os aspectos organizacionais, como a alta rotatividade dos mdicos, a falta de estruturas fsicas adequadas, os problemas na organizao dos servios, afetam a relao, bem como os fatores culturais e sociais

(ibidem). Como enfatizado pela literatura, o espao teraputico teria de facilitar a comunicao, mantendo a privacidade, evitando interrupes, sendo um espao o mais confortvel possvel (Lloyd, 1996). A proxmica entre mdico e paciente, a distncia entre eles, a colocao das cadeiras, da mesa, so todos fatores importantes a serem considerados, fatos no presentes na maioria de estruturas fsicas no contexto da sade da famlia no Cear. Pelo que se refere comunicao entre mdicos e pacientes, a pesquisa mostra que no comeo da consulta quase todos os mdicos tentam estabelecer uma relao emptica com o paciente. Apesar disso uma srie de problemas surge de forma evidente: 39,1% dos mdicos no explicam de forma clara e compreensiva o problema, bem como em 58% das consultas, o mdico no verifica o grau de entendimento do paciente sobre o diagnstico dado. Os mdicos, em 53% das consultas, no verificam a compreenso do paciente sobre as indicaes teraputicas (Caprara et al., 2001). Dados estes que poderiam estar interferindo em uma melhor relao mdico-paciente, cuja natureza da interao ir depender de como acontece o encontro de ambos. Encontro que est sendo influenciado por vrios fatores como: o setting teraputico, os aspectos psicossociais do paciente com seu adoecer (suas expectativas, medos, ansiedades, etc.), suas experincias anteriores de outros mdicos, bem como, pelos prprios profissionais, com a sua personalidade, seus fatores psicolgicos (estresse, ansiedade, frustrao, etc.) e seu treinamento tcnico (experincia profissional e habilidades comunicacionais). Nesse momento, enfocamos como os mdicos pesquisados no reconhecem o seu paciente como sujeito capaz de assumir a responsabilidade com o cuidado pela sua prpria sade; e tambm no desenvolvem a autonomia e participao do paciente no seu processo de adeso ao tratamento, e suas prticas de preveno e promoo da sade. O tempo mdio da consulta de 9 minutos com uma ampla variao de 2 at 24 minutos. importante enfatizar que um maior tempo de consulta est associado a uma melhor qualidade do atendimento: como uma melhor anamnese (p<0.01), uma melhor explicao do problema e dos procedimentos diagnsticos e teraputicos, assim como a verificao do mdico sobre a compreenso do paciente (<0.01) e a participao do paciente na consulta (<0.01).

143
Cincia & Sade Coletiva, 9(1):139-146, 2004

O tempo de atendimento das mdicas 11.85 superior ao dos colegas mdicos que de 7.71 (p<0.01). Na pesquisa, em relao aos aspectos psicossociais, na maioria das consultas (91,4%), os mdicos no exploram os medos e ansiedades dos pacientes, considerando-se que abordar esse aspecto envolve tambm compreender as diferentes vises de doena e sade, vinculando-a escala de valores daquela comunidade atendida, bem como, o referencial prprio de doena que cada sujeito constri ao longo de sua histria pessoal e coletiva (Caprara et al., 2001). A diversidade cultural uma realidade com a qual os mdicos de Sade da Famlia precisam administrar em sua prtica. Essa mesma diversidade exige que o mdico seja capaz de aprender novos valores e desenvolver outras percepes de sade-doena. Trata-se de uma aprendizagem indispensvel para uma interveno mdica eficiente, que perceba o processo do adoecer para aquele paciente que se insere numa experincia de fragilidade e ameaa ao seu estado de ser saudvel e ativo. Considerando-se que a no concordncia entre mdico e paciente quanto ao diagnstico e tratamento proposto, uma conseqncia da divergncia de valores e crenas, pode implicar a no adeso teraputica. No significa, entretanto, que o mdico do PSF tenha de abdicar do saber tcnico-cientfico que dispe, mas sim buscar a articulao do conhecimento biomdico ao sistema de representaes populares referentes a sade-doena, de forma a garantir adeso ao tratamento. Um exemplo dessa parceria observada entre as equipes de sade do Cear e rezadeiras locais, que objetivava fazer com que as informaes sobre preveno e tratamento de algumas doenas cheguem mais compreensveis populao. Dentre as dificuldades em lidar com os aspectos psicossociais, destacamos a limitao em lidar com a dinmica familiar e suas relaes, bem como os medos e ansiedades acerca da doena e seus sintomas. Muitas vezes os pacientes fazem referncias a aspectos sociofamiliares, evidenciando a importncia destes na sua condio de sade. No entanto, os mdicos, em sua maioria, escutam e at reconhecem a pertinncia da questo apresentada, mas no a exploram com o paciente, da mesma forma e profundidade como fazem com relao aos sintomas e sinais da doena como efeito, a investigao sobre os aspectos sociofamiliares, bem como as reaes da famlias e amigos.

Esses resultados esto em sintonia com outros trabalhos mostrando que a maioria das queixas dos pacientes fazem referncia a problemas comunicacionais com o mdico e no a sua competncia clnica (Ley, 1988), sendo estas queixas os efeitos de uma m relao. As percepes diferenciadas entre mdicos e pacientes no relacionamento so influenciadas por questes que enfatizam a assimetria e dificultam o estabelecimento de uma melhor relao. Essa diferena reafirmada pela compreenso da doena por parte do paciente, que perpassa por caminhos diversos daqueles do mdico. A experincia da doena pelo paciente envolve os aspectos culturais, familiares, emocionais. Na literatura anglo-saxnica chamada illness e poucas vezes explorada pelo mdico (Eisenberg, 1977)

Propostas de mudana
Uma melhor relao mdico-paciente no tem somente efeitos positivos na satisfao dos usurios e na qualidade dos servios de sade. Vrios estudos mostram que influencia diretamente sobre o estado de sade dos pacientes. Por exemplo, no estudo de Fallowfield, a incidncia de ansiedade e depresso depois de 12 meses do diagnstico de cncer de mama inferior entre as pacientes que tiveram uma boa informao em comparao a um outro grupo mal-informado (1990). Outros estudos tm confirmado que uma melhor relao mdicopaciente interfere no sucesso do tratamento, como salientado por Dixon e Seweeny: A importncia da relao teraputica explica por que a adeso ao processo teraputico depende mais do mdico do que das caractersticas pessoais do paciente, em particular, o paciente muito mais inclinado a atender a prescrio se ele pensa que conhece bem o mdico que est prescrevendo (Dixon e Sweeney, 2000). Segundo White (1992), 25% dos benefcios derivados da prtica mdica no esto ligados s capacidades tcnicas do mdico, aos efeitos teraputicos dos medicamentos, ou aos efeitos placebos. Eles seriam o resultado teraputico da prpria palavra do mdico sobre uma srie de sintomas que surgem como eventos ligados aos fenmenos de estresse (cefalia, cansao, constipao, problemas gstricos, modificaes de peso etc.). Observamos isso tambm com relao aos seus efeitos em termos de melhor adeso ao tratamento, o que influencia um me-

144
Caprara, A. & Rodrigues, J.

lhor controle, por exemplo, de diabetes e hipertenso. Essas consideraes nos convidam a abordar a questo da formao mdica. Nos cursos tradicionais para mdicos e enfermeiros, os estudantes adquirem uma srie de contedos e capacidades prticas que levam a considerarem somente os aspectos fsicos, excluindo as caractersticas culturais e socioeconmicas. Segundo Anne Scott (1998), durante a formao os estudantes adquirem a conscincia do que deve ser ignorado, excludo, reforando a lgica biomdica. Na realidade, o conto do paciente muitas vezes no contm somente elementos de histria da doena, mas tambm elementos de histria social (Skultans, 1998). H algumas dcadas, nas universidades europias e norteamericanas esto sendo desenvolvidos cursos sobre o tema da relao mdico-paciente. Quase todos esses cursos tm uma caracterstica comum: a durao acompanha todo o processo de formao do estudante desde os primeiros at os ltimos anos. Apesar dessa caracterstica comum, ainda existe uma alta variabilidade na qualidade dos cursos (Whitehouse, 1991). Para que o currculo tenha um perfil adequado, observamos que importante que o tema da relao mdico-paciente esteja presente durante todo o processo formativo; bem como a insero imprescindvel da abordagem interdisciplinar (clnica, psicologia, cincias sociais). O processo vai progressivamente se aprofundando: de uma maior simplicidade at uma maior complexidade; tendo que formar os mdicos para saberem lidar com situaes crticas, como diagnstico de doenas graves e terminais; e tambm organizar um processo de formao dos docentes desses cursos, visto que os programas mais estruturados so mais efetivos. Na Escola de Medicina de Harvard, por exemplo, o curso prev alguns elementos bsicos como a aprendizagem que se inicia no primeiro ano com um procedimento no qual o aluno examina a prpria experincia, as motivaes que o levaram a se inscrever no curso de medicina. No programa de formao est includa a compreenso de como a percepo da doena por parte do paciente influencia o processo de cura, e como a aprendizagem est dirigida compreenso de aspectos ticos da medicina e das cincias humanas (Branch et al., 1991). Na Universidade de Maastricht, os aspectos comunicacionais so abordados aumentando gradualmente a complexidade das prti-

cas e das situaes, visto que os elementos comunicacionais so analisados primeiro em forma separada (no primeiro ano) e depois progressivamente integrados entre eles (Dalen et al., 1995). Durante as etapas sucessivas do curso, os contedos adquirem passo a passo uma maior elaborao, passando de temas mais simples, como formulao de perguntas e capacidade de escuta a aspetos mais complexos como a comunicao de ms notcias e a assistncia de pacientes em fase terminal. Com o transcorrer do tempo, cada estudante identifica as prprias capacidades e dificuldades, escolhendo o percurso formativo mais adequado s suas necessidades. Como resposta a essa necessidade importante enfatizar a introduo das humanidades mdicas na formao universitria e na educao continuada. Por exemplo, a abordagem das humanidades mdicas prev a incorporao de elementos das cincias humanas (filosofia, psicologia, antropologia, literatura) na formao e na prtica dos profissionais de sade (Gruppo CPR, 1996; Dawnie et al., 2000). As humanidades mdicas se constituem como um espao para repensar a prtica em medicina, intervindo na qualidade da assistncia com a personalizao da relao, a humanizao das atividades mdicas, o direito informao, o aperfeioamento da comunicao mdico-paciente, diminuindo o sofrimento do paciente, repensando as finalidades da medicina, aumentando o grau de satisfao do usurio. Trata-se de um campo que precisa de investigaes de novas elaboraes conceituais e empricas e que so objeto de interesse deste trabalho.

Concluso
Observa-se uma necessidade crescente em desenvolver uma comunicao mais aberta entre mdicos e pacientes que possibilite uma maior qualidade na relao. Em face dessa questo, o primeiro ponto a ser apresentado para reflexo relativo ao comportamento profissional do mdico. Este deve incorporar aos seus cuidados a percepo do paciente acerca de sua doena, que possivelmente diverge do modelo clnico, visto que so valores e compreenses prprias daquele caso. Isto no significa que os mdicos tenham de se transformar em psiclogos ou psicanalistas, mas que, alm do suporte tcnico-diagnstico, necessitam de sensibilidade para conhecer a realidade do paciente, ouvir suas

145
Cincia & Sade Coletiva, 9(1):139-146, 2004

queixas e encontrar, junto com ele, estratgias que facilitem sua adaptao ao estilo de vida influenciado pela doena. Observamos que os modelos comunicacionais esto relacionados ao espao teraputico, a aspectos do paciente (sintoma, expectativa, medos e ansiedades, etc.) e tambm aspectos do mdico (habilidade comunicacional, experincia profissional, stress, ansiedade, etc.) que assim vo constituindo uma relao. Cada consulta uma nova relao que se estabelece, mas que habilidades so esperadas do mdico como detentor do saber? A ele cabe o papel de possibilitar que a relao seja centrada no paciente e

no apenas na doena. Consideramos que, com essa abordagem, poder-se-ia diminuir a assimetria da relao. Esta demanda exige a implementao de mudanas visando aquisio de competncias na formao dos mdicos. Por enquanto restrita ao modelo biomdico, impossibilita considerar-se a experincia do sofrimento como integrante da sua relao profissional. Desse modo, importante considerar criticamente o desenvolvimento do modelo biomdico como contexto no qual se configuram as possveis formas de relao mdico-paciente e assim ter uma posio ativa e crtica na busca de uma nova prtica.

Agradecimentos
Gostaramos de agradecer aos revisores annimos pela leitura atenta e crtica deste texto. Nossos reconhecimentos tambm a Jorge Montenegro Braga, Anamelia Lins e Silva Franco, Dower Barroso, Vileimar Azevedo e aos alunos do Provimp da Faculdade de Medicina da UFC pela participao na pesquisa, e a discusso aberta e construtiva de diferentes idias expressas neste texto, mesmo afirmando que as consideraes aqui apresentadas so de nossa exclusiva responsabilidade.

Referncias bibliogrficas
Arrow K 1963. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review 53(5):89121. Balint M 1988. O mdico, seu paciente e a doena. Livraria Atheneu, Rio de Janeiro. Beckman HB & Frankel RM 1984. The effect of physician behaviour on the collection of data. Annals of Internal Medicine 101:692-696. Branch WT et al. 1991.Teaching medicine as a human experience: a patient-doctor relationship. Course for faculty and first-year medical students. Annals of Internal Medicine 114:482-489. Brown JB, Stewart MA & Tessier S 1994. Assessing communication between patients and providers. A manual for scoring patient-centred communication. CSFM Working Paper Series No. 94-1. Ontario Centre for Studies in Family Medicine, Londres. Caprara A & Franco LSA 1999. A relao paciente-mdico. Para uma humanizao da prtica mdica. Cadernos de Sade Pblica 15(3):647-654. Caprara A, Rodrigues J & Montenegro BJ 2001. Building the relationship: medical doctors and patients in the Family Medicine Programme of Cear, Brasil. Congress Challenges of Primary Care-Oriented Health Systems: Innovations by Educational Institutions, Health Professions and Health Services, Londrina. Dalen JV (org.) 1995. Skillslab: Center for training of skills. Mastricht University, Maastricht. Dawnie RS, Macnaughton J & Randall F 2000. Clinical judegment. Evidence in Practice. Oxford Univ. Press, Oxford. Dixon M & Sweeney K 2000. The human effect in medicine: theory, research and practice. Radcliffe Medical Press, Oxford. Donabedian A 1990. La qualita dellassistenza sanitaria. NIS, Roma. Eisenberg L 1977. Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness. Culture Medicine and Psychiatry 19-23. Fallowfield et al. 1990. Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ 301:1524-5.

146
Caprara, A. & Rodrigues, J.

Freeling P, Rao BM, Paykel ES, Sireling LI & Burton RH 1985. Unrecognised depression in general practice. BMJ 290:1880-3. Gadamer H.-G 1994. Dove si Nasconde la Salute. Raffaello Cortina Editore, Milo. Gattinara CB, Ibacache J, Puente TC, Giaconi J & Caprara A 1995. Percepcin de la comunidad acerca de la calidad de los servicios de salud pblicos en los distritos Norte e Ichilo, Bolivia. Cadernos de Sade Pblica 11(3):425-438. Goulart FMHL 1998. Depois que forma muda: estudo da relao mdico-paciente no mbito da prtica docente-assistencial na Faculdade de Medicina UFMG. In A Paiva & M Soares (orgs.). Universidade, cultura e conhecimento: a educao pesquisa a UFMG. Editora Autentica, Belo Horizonte. Grol R & Lawrence M 1995. Quality improvement by peer review. Oxford University, Oxford. Gruppo CPR 1996. Il Canale Parallelo Romano (CPR). Organizzazione didattica e Primi Risultati. MEDIC 4:78-83. Helman C 1984. Culture health and illness. Wright, Bristol. Jaspers K 1991. Il medico nellet della tecnica. Raffaello Cortina Editore, Milo. Le Fanu J 2000. The rise and fall of modern medicine. Carroll & Graf, Londres. Ley P 1988. Communication with patients: improving satisfaction and compliance. Croom Helm, Londres. Lewis JR et al. 1995. Examining patient perceptions of quality care in general practice: comparison of quantitative and qualitative methods. British Journal of General Practice 45(394):249-253. Lloyd M & Bor R 1996. Communication skills for medicine. Churchill Livingstone, Nova York. McManus IC, Vincent CA, Thom S & Kidd J 1993. Teaching communication skills to clinical students. BMJ 306:1322-1327. Maguire P 2000. Communication skills for doctors. Arnold, Londres. Neighbour R 1996. The inner consultation. How to develop an intuitive consulting style. Librapharm Limited, Londres. Parsons T 1951. The social system. The Free Press, Nova York. Pendleton D, Schofield T, Tate P & Havelock P 1997. The consultation: an approach to learning and teaching. Oxford University Press, Oxford. Rosenthal GE et al. 1997. The use of patient perceptions in the evaluation of health-care delivery systems. Medical Care 35.

Sartorius N & Kuyken W 1994. Translation of health status instruments, pp. 130-143. In J Orley & W Kuyken (eds.). Quality of life assessment: international perspectives. Springer-Verlag, Heidelberg. Schraiber LB 1993. O mdico e seu trabalho limites da liberdade. Hucitec, So Paulo. Schulberg HC & Burns BJ 1988. Mental disorders in primary care. General Hospital Psychiatry 10:79-87. Scott PA 1998. Nursing, narrative and the moral immagination, pp. 149-158. In T Greenhalgh & B Hurwitz (orgs.). Narrative based medicine. Dialogue and discourse in clinical practice. BMJ Books, Londres. Shorter E 1999. Doctors and their patients: a social history. Transaction, New Brunswick. Silverman J, Kurtz S & Draper J 1999. Skills for communicating with patients. Radcliffe Medical Press, Oxon. Simpson M et al. 1991. Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. BMJ 303:1385-7. Skultans V 1998. Anthropology and narrative, pp. 225233. In T Greenhalgh & B Hurwitz (orgs.). Narrative based medicine. Dialogue and discourse in clinical practice. BMJ Books, Londres. Spinsanti S 1999. Chi ha potere sul mio corpo? Nuovi rapporti tra medico e paziente. Edizioni Paoline, Roma. Starfield B et al. 1981. The influence of patient-practitioner agreement on outcome of care. AJPH 71:127131. Stewart MA, McWhinney IR & Buck CW 1979. The doctor-patient relationship and its effect upon outcome. J R Coll Gen Practioners 29:77-82. Sucupira ACSL 1982. Relaes mdico-paciente nas instituies de sade brasileiras. Dissertao de mestrado. USP, So Paulo. Tagliavini G & Saltini A 2000. La letteratura sulla Comunicazione Medico-Paziente. Un Archivio Informatizzato. MEDIC 8:53-56. Tate P 1997. The Doctors Communication Handbook. Radcliffe Medical Press, Oxon. Tatarelli R, De Pisa E & Girardi P 1998. Curare con il paziente. Metodologia del rapporto medico-paziente. Franco Angeli, Milo. Vegni E & Moja E 2000. La comunicazione nella visita medica. Raccogliere informazioni dal paziente. MEDIC 8(2):74-80. White KL 1992. Investigaciones sobre servicios de salud: una antologia. OPAS (Publicacin Cientfica, 534) Washington. Whitehouse CR 1991. The teaching of communication skills in United Kingdom medical schools. Med Education 25(4):311-318. Wulff HR, Pedersen AS & Rosenberg R 1995. Filosofia della medicina. Raffaello Cortina Editore, Milo.

Artigo apresentado em 3/2/2003 Aprovado em 11/4/2003 Verso final apresentada em 9/10/2003