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LOCAL DO TRABALHO:
1 DESCRIO DO LOCAL DAS INSTALAES, EQUIPAMENTOS OU SISTEMAS A SEREM ISOLADOS E FINALIDADE:
NMERO DO CERTIFICADO: IE
SOLICITAO DE TESTE DE GS
Motivo do Teste de Gs: Como Autoridade de rea para a rea na Seo 1, inspecionei a rea de trabalho e confirmo que os isolamentos necessrios esto implementados para que um Testador de Gs Autorizado conduza os Testes de Gs solicitados. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora
RESULTADO DO TESTE DE GS
OXIGNIO OXIGNIO: % 20.8% - 22.5% INFLAMVEL % LEL INFLAMVEL: 0 %LEL Imediatamente antes do incio do trabalho: Sim H2S PPM Diversos (especificar): H2S: ZERO PPM Diversos (especificar): Seguido por monitorao contnua: Sim No ou monitorao em intervalos de ____ minutos. Assinatura Data / Hora 5.4 Data / Hora
RESULTADOS: LIMITES:
4 5
No
5.1 5.2 5.3 Como Autoridade de rea para o local identificado na Seo 1, solicito a instalao das Supresses de Alarme detalhadas acima. Autoridade da rea: Assinatura
SOLICITAO DE ISOLAMENTOS
Inspecionei a rea na Seo 1 com a Autoridade de Isolamento e confirmo que a rea est segura para que certos isolamentos sejam aplicados. Solicito o isolamento dos Pontos de Isolamentos identificados na Seo 7. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora
ISOLAMENTOS ELTRICOS
PONTO DE ISOLAMENTO 2Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N: 8.5 8.6 8.7 8.8 CCI de Eltrica Certificado CSE Certificado de Instalao Pesada Certificado de Escavao PONTO DE ISOLAMENTO 3Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N: 8.9 8.10 8.11 8.12 P & ID N. PERMISSO Procedimento/Outros Procedimento/Outros PONTO DE ISOLAMENTO 4-Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N:
PONTO DE ISOLAMENTO 1-Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N:
8
8.1 8.2 8.3 8.4
9
9.1 9.2 9.3
10
10.1
SANO DO TESTE
1 REMOO DE ISOLAMENTO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que todo o trabalho terminou. Qualquer Permisso e cadeado pertinente, alm das chaves mencionadas na Seo 7, foram retirados e a condio segura para que determinados Isolamentos sejam removidos para teste. Solicito permisso para remover o isolamento e, se necessrio, liberar as chaves para os seguintes Pontos de Isolamento: 1. 2. 3. 4. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora Notifiquei o Coordenador de Permisso, que concedeu permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10.1. PREENCHER Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora CONFORME Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10.1. APROPRIADO Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora REMOO: Como Autoridade de Isolamento para as Instalaes especificadas na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 10,1 foram corretamente identificados e removidos por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora 2 REMOO DE ISOLAMENTO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que todo o trabalho terminou. Qualquer Permisso e cadeado pertinente, alm das chaves mencionadas na Seo 7, foram retirados e a condio segura para que determinados Isolamentos sejam removidos para teste. Solicito permisso para remover o isolamento e, se necessrio, liberar as chaves para os seguintes Pontos de Isolamento: 2. 3. 4. 1. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora PREENCHER CONFORME APROPRIADO Notifiquei o Coordenador de Permisso, que concedeu permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10,4. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10,4. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora REMOO: Como Autoridade de Isolamento para as Instalaes especificadas na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 10,4 foram corretamente identificados e removidos por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora
11
11.1
REAPLICAO DE ISOLAMENTO:
1 REAPLICAO DE ISOLAMENTO SOLICITAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que a rea est segura para que Isolamentos sejam reaplicados por uma Autoridade de Isolamento. 2. 3. 4. O Coordenador de Permisso foi notificado e a permisso foi concedida. Solicito a reaplicao do isolamento nos seguintes Pontos de Isolamento: 1. Autoridade da rea: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para reaplicar o isolamento dos Pontos de Isolamento mencionados na Seo 11,1. Coordenador da Permisso Assinatura Data / Hora NOVA CERTIFICAO: Como Autoridade de Isolamento para as instalaes na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 11.1 foram colocados de volta e corretamente identificados, aplicados e testados por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora NOVA CONFIRMAO: Confirmo que os Isolamentos detalhados na Seo 11.1 esto implementados. As chaves identificadas na Seo 7 para esses Pontos de Isolamento esto trancadas em meu cofre e somente sero liberadas para uma Autoridade de Isolamento aps a assinatura da Seo 10 para uma segunda vez ou da Seo 12.1 deste formulrio. Notifiquei o Coordenador da PREENCHER Permisso. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea que os Isolamentos solicitados detalhados na Seo 11.1 esto de implementados de volta. Coordenador da Permisso: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora 2 REAPLICAO DE ISOLAMENTO SOLICITAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que a rea est segura para que Isolamentos sejam reaplicados por uma Autoridade de Isolamento. PREENCHER 2. 3. 4. O Coordenador de Permisso foi notificado e a permisso foi concedida. Solicito a reaplicao do isolamento nos seguintes Pontos de Isolamento: 1. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para reaplicar o isolamento dos Pontos de Isolamento mencionados na Seo 11,4. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora NOVA CERTIFICAO: Como Autoridade de Isolamento para as instalaes na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 11,4 foram colocados de volta e corretamente identificados, aplicados e testados por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora NOVA CONFIRMAO: Confirmo que os Isolamentos detalhados na Seo 11,4 esto implementados. As chaves identificadas na Seo 7 para esses Pontos de Isolamento esto trancadas em meu cofre e somente sero liberadas para uma Autoridade de Isolamento aps a assinatura da Seo 10 para uma segunda vez ou da Seo 12.1 deste formulrio. Notifiquei o Coordenador da PREENCHER Permisso. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea que os Isolamentos solicitados detalhados na Seo 11,4 esto de implementados de volta. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora PREENCHER CONFORME APROPRIADO
11.2
11.3
11.4
11.5
11.6
12
12.1
13
Como Coordenador de Permisso, confirmo que todas as Permisses e Certificados associados a esta CCI foram cancelados. Todavia, h isolamentos que devem permanecer implementados e que foram registrados no Registro de Isolamentos de Longo Prazo. Esses isolamentos foram verificados e analisados conforme o Procedimento de Permisso de Trabalho. O motivo para que os isolamentos permaneam implementados so: Coordenador da Permisso: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora
DISTRIBUIO (EXIBIR): PICWT (LOCAL DO TRABALHO) Original AUTORIDADE DA REA (PONTO DE CONTROLE LOCAL) 1 cpia COORDENADOR DA PERMISSO (LOCAL DE CONTROLE CENTRAL) 2 cpia
FO-GL-HSE-PR-003-C-P