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CERTIFICADO DE CONFIRMAO DE ISOLAMENTO ELTRICO

LOCAL DO TRABALHO:
1 DESCRIO DO LOCAL DAS INSTALAES, EQUIPAMENTOS OU SISTEMAS A SEREM ISOLADOS E FINALIDADE:

NMERO DO CERTIFICADO: IE

SOLICITAO DE TESTE DE GS

Motivo do Teste de Gs: Como Autoridade de rea para a rea na Seo 1, inspecionei a rea de trabalho e confirmo que os isolamentos necessrios esto implementados para que um Testador de Gs Autorizado conduza os Testes de Gs solicitados. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora

RESULTADO DO TESTE DE GS
OXIGNIO OXIGNIO: % 20.8% - 22.5% INFLAMVEL % LEL INFLAMVEL: 0 %LEL Imediatamente antes do incio do trabalho: Sim H2S PPM Diversos (especificar): H2S: ZERO PPM Diversos (especificar): Seguido por monitorao contnua: Sim No ou monitorao em intervalos de ____ minutos. Assinatura Data / Hora 5.4 Data / Hora

RESULTADOS: LIMITES:

4 5

REQUISITOS DE MONITORAO DE GS SOLICITAO DE SUPRESSO DE ALARME

No

Tcnico Gasista Autorizado:

5.1 5.2 5.3 Como Autoridade de rea para o local identificado na Seo 1, solicito a instalao das Supresses de Alarme detalhadas acima. Autoridade da rea: Assinatura

SOLICITAO DE ISOLAMENTOS

Inspecionei a rea na Seo 1 com a Autoridade de Isolamento e confirmo que a rea est segura para que certos isolamentos sejam aplicados. Solicito o isolamento dos Pontos de Isolamentos identificados na Seo 7. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora

ISOLAMENTOS ELTRICOS
PONTO DE ISOLAMENTO 2Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N: 8.5 8.6 8.7 8.8 CCI de Eltrica Certificado CSE Certificado de Instalao Pesada Certificado de Escavao PONTO DE ISOLAMENTO 3Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N: 8.9 8.10 8.11 8.12 P & ID N. PERMISSO Procedimento/Outros Procedimento/Outros PONTO DE ISOLAMENTO 4-Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N:

PONTO DE ISOLAMENTO 1-Localizao/Identificao: Desconexo Fsica Baixa Voltagem Alta Voltagem ROV T Isolado I Aterrado P Etiquetado O Travado Teste Final (No Energizado) Chave N:

8
8.1 8.2 8.3 8.4

DOCUMENTOS EM REFERNCIA CRUZADA


Anlise de Risco de Tarefa Lista de Verificao de Perigo para PTW Tool Box Talk CCI de Mecnica

9
9.1 9.2 9.3

INCIO, CERTIFICAO E CONFIRMAO


INCIO: Apliquei as Supresses de Alarme na Seo 5 e exibirei a Cpia 2 desta CCI no Local de Controle central (CCL) conforme solicitado pela Autoridade da rea. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora CERTIFICAO: Como Autoridade de Isolamento para as instalaes na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 7 foram corretamente identificados, aplicados e testados por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora CONFIRMAO: Como Autoridade de rea para o local na Seo 1, inspecionei a rea e os Pontos de Isolamento e confirmo os Isolamentos detalhados na Seo 7. As chaves identificadas na Seo 7 esto trancadas em meu cofre. Notifiquei o Coordenador da Permisso. No entregarei nenhuma chave sem que uma Autoridade de Isolamento tenha assinado a Seo 10 ou 12.1. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora

10
10.1

SANO DO TESTE
1 REMOO DE ISOLAMENTO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que todo o trabalho terminou. Qualquer Permisso e cadeado pertinente, alm das chaves mencionadas na Seo 7, foram retirados e a condio segura para que determinados Isolamentos sejam removidos para teste. Solicito permisso para remover o isolamento e, se necessrio, liberar as chaves para os seguintes Pontos de Isolamento: 1. 2. 3. 4. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora Notifiquei o Coordenador de Permisso, que concedeu permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10.1. PREENCHER Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora CONFORME Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10.1. APROPRIADO Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora REMOO: Como Autoridade de Isolamento para as Instalaes especificadas na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 10,1 foram corretamente identificados e removidos por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora 2 REMOO DE ISOLAMENTO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que todo o trabalho terminou. Qualquer Permisso e cadeado pertinente, alm das chaves mencionadas na Seo 7, foram retirados e a condio segura para que determinados Isolamentos sejam removidos para teste. Solicito permisso para remover o isolamento e, se necessrio, liberar as chaves para os seguintes Pontos de Isolamento: 2. 3. 4. 1. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora PREENCHER CONFORME APROPRIADO Notifiquei o Coordenador de Permisso, que concedeu permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10,4. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora

10.2

10.3

10.4

10.5

10.6

Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para remover o isolamento dos Pontos de Isolamento na Seo 10,4. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora REMOO: Como Autoridade de Isolamento para as Instalaes especificadas na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 10,4 foram corretamente identificados e removidos por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora

11
11.1

REAPLICAO DE ISOLAMENTO:
1 REAPLICAO DE ISOLAMENTO SOLICITAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que a rea est segura para que Isolamentos sejam reaplicados por uma Autoridade de Isolamento. 2. 3. 4. O Coordenador de Permisso foi notificado e a permisso foi concedida. Solicito a reaplicao do isolamento nos seguintes Pontos de Isolamento: 1. Autoridade da rea: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para reaplicar o isolamento dos Pontos de Isolamento mencionados na Seo 11,1. Coordenador da Permisso Assinatura Data / Hora NOVA CERTIFICAO: Como Autoridade de Isolamento para as instalaes na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 11.1 foram colocados de volta e corretamente identificados, aplicados e testados por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora NOVA CONFIRMAO: Confirmo que os Isolamentos detalhados na Seo 11.1 esto implementados. As chaves identificadas na Seo 7 para esses Pontos de Isolamento esto trancadas em meu cofre e somente sero liberadas para uma Autoridade de Isolamento aps a assinatura da Seo 10 para uma segunda vez ou da Seo 12.1 deste formulrio. Notifiquei o Coordenador da PREENCHER Permisso. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea que os Isolamentos solicitados detalhados na Seo 11.1 esto de implementados de volta. Coordenador da Permisso: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora 2 REAPLICAO DE ISOLAMENTO SOLICITAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que a rea est segura para que Isolamentos sejam reaplicados por uma Autoridade de Isolamento. PREENCHER 2. 3. 4. O Coordenador de Permisso foi notificado e a permisso foi concedida. Solicito a reaplicao do isolamento nos seguintes Pontos de Isolamento: 1. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea e concedi permisso para reaplicar o isolamento dos Pontos de Isolamento mencionados na Seo 11,4. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora NOVA CERTIFICAO: Como Autoridade de Isolamento para as instalaes na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 11,4 foram colocados de volta e corretamente identificados, aplicados e testados por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora NOVA CONFIRMAO: Confirmo que os Isolamentos detalhados na Seo 11,4 esto implementados. As chaves identificadas na Seo 7 para esses Pontos de Isolamento esto trancadas em meu cofre e somente sero liberadas para uma Autoridade de Isolamento aps a assinatura da Seo 10 para uma segunda vez ou da Seo 12.1 deste formulrio. Notifiquei o Coordenador da PREENCHER Permisso. CONFORME Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora APROPRIADO Fui notificado pela Autoridade da rea que os Isolamentos solicitados detalhados na Seo 11,4 esto de implementados de volta. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora PREENCHER CONFORME APROPRIADO

11.2

11.3

11.4

11.5

11.6

12
12.1

SOLICITAO DE REMOO DE ISOLAMENTO, RETIRADA, CONFIRMAO E ENCERRAMENTO


SOLICITAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e confirmo que todo o trabalho terminou, todas as Permisses e todos os cadeados e outras medidas alm das chaves na Seo 7 foram removidos e as condies so 2. 3. 4. seguras para que determinados Isolamentos sejam removidos. Solicito permisso para remover o isolamento e, se necessrio, liberar as chaves para os seguintes Pontos de Isolamento: 1. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora PERMISSO CONCEDIDA REMOO: Como Autoridade de Isolamento para as Instalaes especificadas na Seo 1, certifico que os Isolamentos detalhados na Seo 12,1 foram corretamente identificados e removidos por mim. Autoridade de Isolamento: Assinatura Data / Hora CONFIRMAO: Inspecionei a rea na Seo 1 e os Pontos de Isolamento e confirmo que os Isolamentos detalhados na Seo 12.1 foram removidos. Notifiquei o Coordenador da Permisso. Autoridade da rea: Assinatura Data / Hora ENCERRAMENTO Como Coordenador de Permisso, atualizei o Registro de Isolamento, conforme necessrio, e encerrei este formulrio. Qualquer isolamento detalhado neste formulrio e que ainda esteja implementado foi transferido para CCI Eltrico N _______________________ ou para o Registro de Isolamentos de Longo Prazo. Coordenador da Permisso: Assinatura Data / Hora

12.2 12.3 12.4

13

CONTROLE DE ISOLAMENTOS DE LONGO PRAZO

Como Coordenador de Permisso, confirmo que todas as Permisses e Certificados associados a esta CCI foram cancelados. Todavia, h isolamentos que devem permanecer implementados e que foram registrados no Registro de Isolamentos de Longo Prazo. Esses isolamentos foram verificados e analisados conforme o Procedimento de Permisso de Trabalho. O motivo para que os isolamentos permaneam implementados so: Coordenador da Permisso: Nome em Letra de Forma Assinatura Data / Hora

DISTRIBUIO (EXIBIR): PICWT (LOCAL DO TRABALHO) Original AUTORIDADE DA REA (PONTO DE CONTROLE LOCAL) 1 cpia COORDENADOR DA PERMISSO (LOCAL DE CONTROLE CENTRAL) 2 cpia

Rev Date: 04.12.2008

FO-GL-HSE-PR-003-C-P