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UNIVERS IDADE da REGIO da CAMPANHA

Ca p U rsit m us nive riod eAle grete
CURSO DE MEDICINA VETERINRIA

Disciplina: Sade Pblica Professor: Marcelo Paim

LOXOSCELES Aranha Marrom

Acadmicos: Cristiane Trindade Elkiaer Gomes

Alegrete

Novembro de 2010

SUMRIO 1. INTRODUO.....................................................................................................................2 2. ETIOLOGIA.........................................................................................................................2 3. EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................................3 4. MECANISMO DE AO DO VENENO..........................................................................4 5. QUADRO CLNICO............................................................................................................5 6. DIAGNSTICO....................................................................................................................6 7. EXAMES COMPLEMENTARES......................................................................................6 8. TRATAMENTO...................................................................................................................7 9. PROGNSTICO..................................................................................................................8 10. CONCLUSO....................................................................................................................8 11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................................9

1. INTRODUO Loxoscelismo, araquidismo necrtico ou gangrenoso so alguns dos termos utilizados para descrever leses cutneas necrticas degenerativas e manifestaes clnicas caracterizadas por falha renal e distrbios hematolgicos provocadas por acidentes com aranhas do gnero Loxosceles (FUTRELL, 1992; apud MOURA, 2005). Embora esses aracndeos apresentem ampla distribuio mundial (FUTRELL, 1992; YOUNG & PINCUS, 2001; apud MOURA, 2005), na ltima dcada, muitos estudos foram realizados com o veneno dessas aranhas motivados pela elevada infestao intradomiciliar e pelo crescente nmero de casos ocorridos na regio sul e sudeste do Brasil, principalmente no estado do Paran e Santa Catarina (MOURA, 2005). So as aranhas mais venenosas no Brasil, e crianas que apresentam efeitos sistmicos severos aps a ao do veneno na maioria no sobrevivem. Mais de 1.500 casos de envenenamento somente por L. intermedia so reportados a cada ano (TAMBOURGI et al., 2000; apud BERTOLDI et al, 2004). O veneno desse gnero de aranha importante por sua ao dermonecrtica no local da picada e em alguns casos pelos efeitos sistmicos, que podem ser letais (BERTOLDI et al, 2004). Alteraes histopatolgicas, celulares e sanguneas, alm de caracterizaes da resposta inflamatria desencadeada pelo veneno tm sido recentemente descritas, apesar de pouco progresso ter sido alcanado na proposta de um tratamento eficaz para o loxoscelismo (Isbister & White, 2004; apud MOURA, 2005).

2. ETIOLOGIA

As aranhas so artrpodes da ordem Araneae caracterizados pela existncia de um exoesqueleto articulado quitinoso cujo tamanho compreende desde milmetros a centmetros, raramente excedendo a 20 cm para as formas terrestres. Diferenciam-se dos demais por apresentarem corpo dividido em cefalotrax e abdmen. Esses aracndeos caracterizam-se pela presena de um par de apndices mastigadores ou quelceras, um par de palpos e quatro pares 2

de pernas ligados ao cefalotrax e de duas a oito fiandeiras no abdmen. Em geral so predadoras de outros artrpodes, principalmente insetos (SAMS et al., 2001; GOYFFON, 2002 apud MOURA, 2005). Em todo o mundo so aproximadamente 30.000 espcies (Lucas, 1988 apud MOURA, 2005). Dentre as 20 ou 30 espcies consideradas importantes quanto toxicidade para o homem, encontram-se as aranhas pertencentes ao gnero Loxosceles, famlia Loxoscelidae e superfamlia Plectruroidea (SAMS et al., 2001 apud MOURA, 2005). As aranhas do gnero Loxosceles so conhecidas como aranha-marrom pela sua cor em tons de marrom. So pequenas, com 1,0 cm de corpo e at 4,0 cm de comprimento total, sendo que os machos possuem o corpo menor e as pernas mais alongadas do que as fmeas. Possuem hbito noturno e sedentrio e no so consideradas agressivas para o homem, picando somente quando comprimidas contra o corpo. Elas constroem teias irregulares que parecem fios de algodo. Alimentam-se de pequenos insetos e reproduzem-se facilmente, mesmo em ambientes desfavorveis. Elas podem suportar temperaturas de 8 a 43C, e tanto os machos quanto as fmeas so venenosos, porm a fmea produz um quantidade maior de veneno cuja atividade dermonecrtica, em coelhos, mostrou-se mais potente quando comparada do macho. Essas aranhas podem sobreviver mais de 276 dias sem gua ou alimento (FUTRELL, 1992; FEITOSA et al., 1998 apud BERTOLDI et al., 2004). 3. EPIDEMIOLOGIA As aranhas Loxosceles so cosmopolitas e tem como centro de origem a frica e as Amricas, possuindo mais de 100 espcies, dentre elas 20 so endmicas da frica, 50 da Amrica do Norte e Central e 30 da Amrica do Sul (SILVA; FISHER, 2005 apud COLLACICO et al., 2008). O primeiro caso de loxoscelismo no Brasil foi diagnosticado no Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan (So Paulo) em 1954 (SILVA, 2002). No Brasil, o gnero Loxosceles est amplamente distribudo, com sete espcies que se estendem por todas as regies, sendo trs as espcies de interesse mdico: Loxosceles intermedia, L. gaucho e L. laeta. A maior incidncia de casos de loxoscelismo ocorre nas regies sul e sudeste do pas sendo a espcie L. gaucho encontrada mais freqentemente no estado de So Paulo e L. laeta e L. intermedia nos estados de Santa Catarina e Paran, respectivamente (Ministrio da Sade, 3

2001 apud MOURA, 2005), sendo este ltimo estado o que apresenta maior nmero de casos. Segundo o Sistema de Informao de Agravos de Notificao
do Ministrio da Sade, no Brasil houve 42.490 acidentes com aranhas Loxosceles entre 2001 a 2006 (COLLACICO et al., 2008).

As aranhas desse gnero preferem lugares secos, escuros e tranqilos, vivendo em frestas de barrancos, sob paus e pedras, cascas de rvores, e cavernas. Adaptam-se s condies domiciliares, alojando-se atrs de quadros, mveis, rodaps soltos, pilhas de tijolos, telhas e entulhos em geral, (GERTSCH, 1967; LUCAS, 1988; CARDOSO et al 1988; RIBEIRO et al 1993; FISCHER, 1996 apud SILVA, 2002). A quantidade de aranhas do gnero Loxosceles vem aumentando nas zonas urbanas e, conseqentemente, o nmero de acidentes, no havendo comprovadamente uma razo principal que justifique o aumento dessas aranhas. Acredita-se que o desequilbrio ecolgico tenha afetado um dos principais predadores da aranha marrom, a lagartixa domstica (Hemidactilus sp). Outra hiptese seria o desmatamento e o concomitante desenvolvimento das construes civis, que fizeram com que houvesse uma mudana de seu habitat do ambiente peri para o intradomiciliar. Alm disso, muito provavelmente, as alteraes climticas como o prolongamento do vero, tambm influenciou o crescimento populacional das aranhas, uma vez que se nota o aumento da atividade destes aracndeos nos meses mais quentes do ano (LUCAS, 1988; RIBEIRO et al., 1993; SEZERINO et al., 1998, apud MOURA, 2005). 4. MECANISMO DE AO DO VENENO O veneno das aranhas do gnero Loxosceles produzido pelas glndulas apcrinas situadas no cefalotrax, que se comunica com o exterior por intermdio de dois ductos que levam ao interior do aparato de inoculao formado por um par de quelceras. (SANTOS et al., 2000 apud BETOLDI et al., 2004). O veneno da aranha possui propriedades vasoconstritivas, trombticas, hemolticas e dermonecrticas, levando necrose no local da picada e constitudo por uma mistura de protenas com atividades txicas ou enzimticas (SOERENSEN, 2000; MERCK, 2001; CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008). A ao txica do veneno das aranhas Loxosceles o resultado de um efeito combinado de todos os seus componentes (APPEL, 2006 apud COLLACICO et al., 2008).

Sobre o mecanismo de ao do veneno da Loxosceles, estudos demonstraram que se trata de um processo multifatorial, e que o veneno tem ao direta sobre os tecidos e sobre a resposta do organismo agresso (CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008). Os mecanismos envolvidos na patofisiologia do envenenamento por Loxosceles so complexos. O veneno rico em enzimas como: hidrolase, hialuronidase, lpase, peptidase, colagenase, fosfatase alcalina, 5- ribonucleotidase, fosfohidrolase e protease (MALAQUE et al., 2002 apud COLLACICO et al., 2008). H indicaes de que o componente mais importante do veneno loxosclico a enzima esfingomielinase-D que, por ao direta ou indireta, atua sobre os constituintes das membranas das clulas, principalmente do endotlio vascular e hemcias. Em virtude desta ao, so ativadas as cascatas do sistema complemento, da coagulao e das plaquetas, ds encadeando intenso processo inflamatrio no local da picada, acompanhado de obstruo de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Admite-se, tambm, que a ativao desses sistemas participa da patognese da hemlise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento (FUNASA, 2001). A ao do veneno sobre a membrana basal alm de contribuir para a reao local da leso pode influir no processo de falncia renal, atuando sobre a membrana basal glomerular, podendo causar insuficincia renal (CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al., 2008). 5. QUADRO CLNICO A picada quase sempre imperceptvel e o quadro clnico decorrente do envenenamento se apresenta sob dois aspectos fundamentais: Forma cutnea ou dermonecrtica: varia de 87% a 98% dos casos, conforme a regio geogrfica. De instalao lenta e progressiva, caracterizada por dor, edema endurado e eritema no local da picada que so pouco valorizados pelo paciente. Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a 72 horas aps o acidente, podendo variar sua apresentao desde:

a) Leses inespecficas: bolha de contedo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimao; b) Leso sugestiva: endurecimento, bolha, equimoses e dor em queimao; c) Leso caracterstica: dor em queimao, leses hemorrgicas focais, mescladas com reas plidas de isquemia (placa marmrea) e necrose. Geralmente o diagnstico feito nesta oportunidade. As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edema e eritema exuberantes. A leso cutnea pode evoluir para necrose seca (escara), em cerca de 7 a 12 dias, que, ao se destacar em 3 a 4 semanas, deixa uma lcera de difcil cicatrizao (FUNASA, 2001). Alm do quadro cutneo, podem ocorrer manifestaes inespecficas como febre baixa, cefalia, nuseas, malestar, fraqueza, vmitos e exantema generalizado que podem estar presentes na fase aguda, em geral nos primeiros dias (CARDOSO et al., 2003; FREZZA et al., 2007 apud COLLACICO et al., 2008). Forma cutnea visceral ou sistmica: alm do comprometimento cutneo, observam-se manifestaes clnicas em virtude de hemlise intravascular como anemia, ictercia e hemoglobinria que se instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Este quadro pode ser acompanhado de petquias e equimoses, relacionadas coagulao intravascular disseminada (CID). Esta forma descrita com freqncia varivel de 1% a 13% dos casos, dependendo da regio e da espcie da aranha envolvida, sendo mais comum nos acidentes por L. laeta. Os casos graves podem evoluir para insuficincia renal aguda, de etiologia multifatorial (diminuio da perfuso renal, hemoglobinria e CID), principal causa de bito no loxoscelismo. Com base nas alteraes clnico-laboratorais e identificao do agente causal, o acidente loxosclico pode ser classificado em: a) Leve: observa-se leso inespecfica sem alteraes clnicas ou laboratoriais e com a identificao da aranha causadora do acidente. O paciente deve ser acompanhado durante pelo menos 72 horas, uma vez que mudanas nas caractersticas da leso ou presena de manifestaes sistmicas exige reclassificao de gravidade; b) Moderado: o critrio fundamental baseia-se na presena de leso sugestiva ou caracterstica, mesmo sem a identificao do agente causal, podendo ou no haver alteraes sistmicas do tipo exantema cutneo, cefalia e mal-estar; c) Grave: caracteriza-se pela presena de leso caracterstica e alteraes clnicolaboratoriais de hemlise intravascular (FUNASA, 2001). Complicaes: 6

a) Locais - infeco secundria, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes. b) Sistmicas - a principal complicao a insuficincia renal aguda (FUNASA, 2001). 6. DIAGNSTICO Mesmo com o desenvolvimento de imunoensaios para a deteco (GOMEZ et al. 2002 apud MOURA, 2005), identificao e quantificao do veneno em tecido necrosado (CARDOSO et al., 1988 apud MOURA, 2005), em soro (CHVEZ-OLORTEGUI et al., 1998 apud MOURA, 2005) e em plos de leso (MILLER et al., 2000; KRYWKO & GMEZ, 2002 apud MOURA, 2005) de pacientes acidentados, o diagnstico do loxoscelismo ainda depende do reconhecimento do acidente pelo prprio paciente quando o mesmo traz a aranha ao centro mdico ou pelo desenvolvimento do quadro clnico e das caractersticas da leso (MLAQUE et al., 2002 apud MOURA, 2005). 7. EXAMES COMPLEMENTARES No existe exame diagnstico especfico. Alteraes laboratoriais dependem da forma clnica do envenenamento, podendo ser observados: Na forma cutnea - hemograma com leucocitose e neutrofilia Na forma cutneo-visceral anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, queda dos nveis sricos de haptoglobina, elevao dos sricos de potssio, creatinina e uria e coagulograma alterado. No exame anatomopatolgico observa-se intensa vasculite no local da picada, seguida de obstruo de pequenos vasos, infiltrao de polimorfonucleares e agregao plaquetria com o desencadeamento de edema, hemorragia e necrose focal. Nos casos de hemlise, h leso de membranas eritrocitrias por ativao do sistema complemento e provavelmente por ao direta do veneno, no sendo afastada a interferncia de fatores genticos do paciente (FUNASA, 2001). 8. TRATAMENTO Devido ao pouco conhecimento sobre as caractersticas bioqumicas e funcionais do veneno, bem como do total esclarecimento sobre seu mecanismo de ao, o tratamento de pacientes picados por Loxosceles bastante controverso (MOURA, 2005). 7

A soroterapia tem sido muito utilizada em pacientes que ainda no apresentaram a necrose ou em pacientes apresentando leses em fase aguda, recebendo o antiveneno em at 72 horas aps a picada. Na forma cutneo hemoltica, a soroterapia indicada a qualquer momento em que for diagnosticada a hemlise, mesmo havendo divergncias sobre a eficcia do soro na neutralizao da leso (MALAQUE et al., 2002; CARDOSO et al., 2003 apud COLLACICO et al, 2008). realizado tratamento com compressas frias no local da leso, antibiticos de amplo espectro, fluidoterapia e o uso de corticosterides durante um perodo de 5 a 7 dias (prednisona 1 mg/Kg em crianas e 40-60 mg/Kg em adultos por via oral). Porm, alguns estudos relatam que o uso de esterides sistmicos no mostrou eficcia na diminuio da infiltrao leucocitria, no tendo funo teraputica e sua administrao na leso pode aumentar o edema e a presso local de inoculao, contribuindo para a necrose. Tambm indicado o uso de aspirina, cirurgia em alguns casos e em casos mais graves a cirurgia plstica reparadora (MERCK, 2001; TILLEY, 2004; APPEL, 2006; apud COLLACICO et al, 2008). indicado o uso de Dapsona por ter um papel notrio no loxoscelismo sendo utilizada como inibidor da funo leucocitria na dose de 1 mg/Kg cada 8 horas durante 10 dias em ces, e no homem 100 mg a cada 12 horas durante 14 a 25 dias, dependendo do tipo de leso e do protocolo institudo, podendo ou no ser associado ao antiveneno. Em gatos, o uso de Dapsona no indicado por falta de estudos (MERCK, 2001; MALAQUE, 2002; CARDOSO, 2003; TILLEY, 2004; apud COLLACICO et al, 2008). Por outro lado, a Dapsona pareceu no alterar a progresso da dermonecrose causada pelo veneno de Loxosceles, no entanto tem sido utilizada no controle clnico e na melhor teraputica, e tempo de tratamento ainda est para ser definido (MALAQUE et al., 2002 apud COLLACICO et al, 2008). Se o antiveneno tem um papel, no seria o da preveno do aparecimento da leso, mas sim na remoo do veneno residual e favorecendo a cicatrizao perifrica da picada por Loxosceles (APPEL, 2006 apud COLLACICO et al, 2008). No Brasil so produzidos os soros antiloxosclicos (SALox) e anti- aracndicos (SAAr). Porm, como citado acima, permanecendo dvidas sobre a sua real neutralizao dos efeitos locais e do perodo ideal para sua administrao (CARDOSO et al., 2003; apud COLLACICO et al, 2008). Em pacientes com loxoscelismo cutano-visceral indica-se que eles sejam mantidos bem hidratados, e em casos que evoluem com anemia aguda, utiliza-se a reposio de concentrados de hemcias, mas de forma criteriosa. No caso de oligria e anria, devem ser administrados

diurticos e se progredir para insuficincia renal deve ser avaliado a necessidade de dilise para a correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsico. 9. PROGNSTICO Na maioria dos casos, bom. Nos casos de ulcerao cutnea, de difcil cicatrizao, podem ocorrer complicaes no retorno do paciente s atividades rotineiras. A hemlise intravascular, quando presente, pode levar a quadros graves e neste grupo esto includos os raros bitos. 10. CONCLUSO O loxoscelismo um dos principais acidentes com animais

peonhentos na regio Sul. Por esse motivo, h necessidade de conhecer quais so as espcies de Loxosceles encontradas na regio, a composio de seu veneno e os mecanismos de ao txica contra o organismo afetado. Observa-se ento que preciso conhecer os mecanismos de ao do veneno para obter uma terapia adequada necessidade dos indivduos afetados. Atualmente os pacientes so tratados com um soro polivalente produzido pelo Instituto Butantan. Alm de produzir efeitos colaterais em uma parcela dos pacientes, sua eficcia reduzida se for administrado aps 12 horas do acidente. Estudos demonstram que soros especficos produzidos com anticorpos monoclonais apresentam alto potencial de neutralizao dos efeitos txicos do veneno. Essa uma rea a ser desenvolvida para a produo de terapias definitivas e eficazes para a otimizao do tratamento do loxoscelismo. Tambm de extrema importncia a realizao de treinamentos e reciclagem sobre os envenenamentos com aranha marrom, para profissionais da sade, com o objetivo de aprimorar o diagnstico e o tratamento, e melhorar a notificao principalmente em reas de baixa prevalncia de acidentes. As estratgias de preveno de acidentes devero ser reavaliadas
levando em considerao as caractersticas ecolgicas de cada espcie, principalmente a

capacidade de infestao intradomiciliar por parte da L. intermedia, e aplicadas de forma 9

intensiva em reas de ocorrncia destas espcies, pois a conscientizao da populao exposta fundamental para a diminuio da morbidade deste agravo, atravs da diminuio da presena da aranha e da busca precoce de atendimento mdico em casos de acidente. 11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS MOURA, J. F.. Caracterizao Imunoqumica e Molecular da frao dermonecrtica do veneno da aranha marrom Loxosceles intermedia. Tese (Doutorado) em Farmacologia Bioqumica e Molecular, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizontes, 2005. BERTOLDI, I.; ERZINGER, G. S. Estudos de casos clnicos da ao do veneno das aranhas do gnero Loxosceles e suas correlaes clnicas hematolgicas no Estado do Paran. Joinvile/SC. 2004. COLLACICO, K.; MELO, S. C.; FERRARI, A.; R.; Acidente por Loxosceles em Co Relato de caso. Ensaios e Cincia, Vol. XII, N 2, 2008, pg. 179-195. COSTA AYUB. A Aranha Marrom Loxosceles Intermedia. 2006. SILVA, E. M.; FISCHER, M., L.; Distribuio das espcies do gnero Loxosceles Heinecken & Lowe, 1835 (Araneae; Sicariidae) no Estado do Paran. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(4):331-335, jul-ago, 2005. SILVA, E. M.; Loxoscelismo no Estado do Paran: anlise epidemiolgica dos acidentes causados por Loxosceles Heinecken & Lowe, 1832, no perodo de 1993 a 2000. Tese de mestrado em Cincias na rea de Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2002. Manual de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peonhentos. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade (FUNASA), Braslia, 2001.

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