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SAUDE

reprodutiva
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QUESTES DE

ApresentAo

Morte materna, aborto e HIV /Aids: diversas faces de uma mesma moeda
Wilza Vieira Villela,a Regina Maria Barbosa,b Simone Grilo Dinizc
a Mdica Psiquiatra, Doutora em Medicina Preventiva, coordenadora editorial de Questes de Sade Reprodutiva, docente do PPG DMP UNIFESP e UNIFRAN e-mail wilza.vi@terra.com.br b Mdica, Doutora em Sade Coletiva, membro do Conselho Editorial de RHM, pesquisadora do NEPO/UNICAMP e do CRT/Aids-SP e-mail rbarbosa@nepo.unicamp.br c Mdica Sanitarista, Doutora em Medicina Preventiva, membro do Conselho Diretor de RHM, docente da FSP/USP e-mail sidiniz@usp.br

com prazer que trazemos ao pblico mais um exemplar da revista Questes de Sade Reprodutiva, verso em portugus da Reproductive Health Matters. Esta terceira edio da nossa revista busca abordar o tema da morbimortalidade materna a partir de uma perspectiva ampla, que inclui o aborto e suas complicaes quando realizado de modo inseguro e os problemas que as mulheres com HIV enfrentam quando grvidas. Isto por que temos a compreenso de que todos estes agravos representam faces diversas de uma mesma moeda, qual seja a precariedade na oferta de servios de sade sexual e reprodutiva de ampla cobertura e boa qualidade para as mulheres, em especial as mais pobres e que vivem em pases pobres ou onde existem grandes desigualdades sociais1. A identificao e anlise das razes pelas quais a sade sexual e reprodutiva das mulheres colocada em segundo plano em muitos dos sistemas de sade nacional complexa e foge do escopo desta apresentao. No entanto, a consistncia da relao entre precrios indicadores de sade sexual e reprodutiva e desigualdade de gnero em nvel global sugere que, ao

lado dos determinantes mais especficos a cada pas, como fragilidades do sistema e dos servios de sade, modelos especficos de financiamento ou mesmo dificuldades de incorporao tecnolgica2,existe tambm um poderoso determinante subjacente falta de priorizao da sade sexual e reprodutiva das mulheres nos planos e polticas de sade dos diferentes governos, qual seja o pequeno valor social atribudo ao sujeito mulher e a naturalizao da sexualidade e da reproduo biolgica. Ou, dito de outra forma, existe uma idia de que os atos sexuais so realizados como resposta a instintos, a reproduo a decorrncia natural do sexo e, pelo fato de as mulheres acolherem em seus teros fetos que no futuro daro origens a novos seres humanos, a reproduo humana um assunto de mulher.3 Sem dvida, a reproduo biolgica dos seres vivos um processo da natureza. No entanto, no mundo humano nada to somente natural. A reproduo humana um fato social complexo e totalmente atravessado pela cultura. Ter filhos traz consigo as representaes de cada grupo social sobre quando, com quem

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e em que condies os filhos so bem vindos, e tambm sobre quem responsvel pela sua criao, incluindo a proviso de alimentos e a garantia de moradia, educao e insero em algum grupo social ou familiar. Do mesmo modo, o exerccio da sexualidade no responde a um suposto instinto. A produo do desejo sexual humano e sua realizao esto mediadas por valores, crenas, smbolos, imagens e regras culturais. As normas sociais para o exerccio da sexualidade por homens e por mulheres so distintas, bem como a atribuio cultural de responsabilidade sobre as conseqncias da prtica sexual. Dentro da perspectiva de que as mulheres devem ter uma vida sexual restrita (reminiscncia do perodo em que no havia contracepo e que o homem queria ter certeza de quem eram seus filhos de sangue para efeitos de herana) entendido que qualquer efeito inesperado do sexo em mulheres gravidez, DST ou a infeco pelo HIV, deve recair sobre a mulher, como uma punio por uma suposta transgresso sexual. Ou, o que muitas vezes d no mesmo, de atribuir os efeitos esperados e desejados, por exemplo, a gestao e posteriormente a criao do filho, como um privilgio do ser mulher, que, por esta razo, dever ter os nus assumidos por elas apenas. De fato, nas sociedades ocidentais modernas existe uma prtica de responsabilizar as mulheres pela reproduo biolgica, como se, pela circunstncia de o feto se desenvolver dentro de seus teros e se alimentar, aps nascido, do seu leite, tornasse as crianas uma produo das, e para as mulheres, retirando o carter scio histrico que constitui cada sujeito humano. Essa prtica repousa sobre a concepo, igualmente equivocada, de que as crianas so um bem para as suas mes, posto que as mulheres se realizariam por meio da maternidade, e portanto qualquer dor ou problema enfrentado durante e gestao ou parto, e posteriormente, j est a priori recompensado. A supresso do valor so-

cial e para o Estado das crianas, futuros adultos produtivos e consumidores, atribuindo-lhes valor como objetos das mulheres, opera uma primeira desvalorizao dos atos de gestar, parir, aleitar e cuidar. A segunda operao de desvalorizao da reproduo no mais decorre da negao da importncia intrnseca de cada ser humano para o mundo e para cada pas, mas da prpria desqualificao das mulheres e seus corpos. Assim, se as crianas so a conseqncia do usufruto sexual, consentido ou no, do corpo das mulheres por homens, este corpo e o sujeito que o habita parecem no ter valor em si ou para si. Por isso a morte de uma mulher no momento mesmo em que est trazendo a sociedade um novo membro, produzido por uma ao que envolveu duas pessoas - e onde seguramente uma delas, o homem, tinha total controle do que estava fazendo- causa aparentemente to pouca emoo. S a profunda desqualificao dos sujeitos mulheres e seus corpos, e do ato de gerar e parir explica que, mesmo sendo j sobejamente conhecidas as aes e tecnologias necessrias para que uma mulher no morra ao dar luz, isto ainda acontea. Do mesmo modo, s um profundo desrespeito para com as mulheres explica que um mesmo Estado que deixa uma mulher morrer ao dar luz um filho desejado e muitas vezes planejado, penalize uma mulher que decida interromper uma gravidez, muitas vezes fruto de uma relao sexual no consentida, no planejada, em que o contraceptivo usado com responsabilidade falhou ou em que a mulher foi impossibilitada do seu uso. Do mesmo modo, s a profunda desqualificao dos sujeitos mulheres e seus corpos explica que se invista muito mais recursos para evitar que um beb gerado por uma mulher com HIV se infecte do que para prevenir a infeco nas mulheres4. Evidentemente pode ser que a preveno da transmisso vertical do HIV seja mais fcil

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de ser implementada que a da transmisso heterossexual do vrus; que tambm no existam servios de sade sexual e reprodutiva que acessem os homens e lhes forneam as informaes e orientaes bsicas necessrias para que eles se tornem co-responsveis pelas conseqncias dos seus atos sexuais e reprodutivos; e que as mulheres muitas vezes sejam agentes ativos da sua vida sexual. Com todos estes argumentos concordaremos, assinalando que eles reforam o nosso argumento central, de que necessrio olhar a sade reprodutiva das mulheres a partir da perspectiva que considera as atribuies sociais em torno do masculino e do feminino e as hierarquias e desigualdades sociais que destas atribuies se derivam. Sabe-se que a reduo do bito materno pode ser obtida com uma equilibrada combinao entre aes de educao sexual, melhora na qualidade da ateno primria em sade como um todo, melhora no atendimento ao parto, considerando a maior agilidade nos sistemas de referncia e manejo das emergncias obsttricas e a reduo do abuso de intervenes desnecessrias.5 Sabe-se tambm que o aborto inseguro uma das causas importantes do bito materno, em especial em pases pobres, sendo tambm resultado da falta de acesso das mulheres a mtodos contraceptivos seguros, a uma boa informao sobre sade sexual e reprodutiva e tambm de autonomia no exerccio da sexualidade. Ou seja, uma poltica que articulasse aes e informaes sobre sade sexual e reprodutiva oferta de servios de boa qualidade e ampla cobertura j estaria contribuindo para minimizar esses dois agravos. Do mesmo modo, o acesso informao e aos meios de preveno sexual tambm tem impacto sobre a epidemia do HIV entre as mulheres, pois no se pode dissociar a sade e segurana reprodutiva da infeco pelo HIV entre mulheres, dado que esta tambm decorre, em ltima instncia,

da falta de autonomia sexual feminina e da negligncia dos estados em desenvolver polticas de conscientizao dos homens sobre seus atos sexuais. Para muitas mulheres, a gestao acontece no mesmo contexto em que ocorre a infeco pelo HIV: por meio de relaes sexuais desprotegidas com um parceiro que no conhecia a sua condio sorolgica ou no se disps a declar-la, e no quis ou no pde usar preservativo. Para muitas dessas mulheres, o diagnstico da infeco ocorre concomitantemente ao diagnstico da gravidez. Em todos os pases mais fortemente afetados pela epidemia do HIV, as estratgias de reduo da transmisso vertical do vrus associam a testagem sorolgica das mulheres s aes de cuidado pr-natal, sendo este, portanto, o principal meio de diagnstico da infeco neste grupo. Ora, uma mulher saber-se simultaneamente grvida e com HIV, onde no existe a opo de interromper esta gestao de modo seguro, onde o tratamento adequado, solidrio e de qualidade para si no est totalmente assegurado, e onde ainda existe um forte preconceito contra portadores do HIV, uma experincia eivada de temores, ambigidades e contradies. Discriminao pelos servios de sade, efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para impedir a infeco do feto, insegurana quanto a seu futuro e o do seu filho so vivncias que marcam silenciosamente esta gestao. Da mesma maneira que marcada por medo e insegurana a trajetria das mulheres que, por alguma razo, decidem que no podem prosseguir com uma gestao e tm que se valer de prticas clandestinas que, na maioria das vezes, exigem o recurso a um servio de sade para os cuidados das complicaes decorrentes da prtica insegura. Nesses servios, onde deveriam ser acolhidas, atendidas e cuidadas muitas vezes sero julgadas e maltratadas como forma de punio6.

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Tambm ser de medo e insegurana a trajetria da mulher gestante, em trabalho de parto, que deve se deslocar, muitas vezes sozinha e sem um transporte adequado, para um servio de sade em busca da realizao do seu parto. Sem ter certeza de que haver vaga e uma equipe capaz de aplicar toda a tecnologia hoje disponvel para o acompanhamento do trabalho de parto, sem dvida esta mulher estar mais prxima do vaticnio bblico de que parirs na dor do que da idia de que est se aproximando do momento da realizao plena do seu ser. Embora escassa, j existe alguma literatura que busca articular a questo da morbimortalidade materna, na sua interface com a epidemia do HIV e com uma especial ateno sobre a contribuio da ilegalidade do aborto para a

magnitude deste agravo, da qual uma pequena amostra est contemplada neste nmero. Esperamos com esta terceira edio da revista Questes de Sade Reprodutiva inspirar pesquisadores, profissionais de sade, gestores e gerentes de servios, ativistas e demais interessados para maiores incurses no tema, seja desenvolvendo intervenes, a exemplo das vrias aqui relatadas, seja realizando pesquisas ou aes de incidncia poltica. Porm, o nosso maior desejo contribuir com o entendimento de que os nossos compromissos de Sade para Todos, Acesso Universal Sade ou com as Metas de Desenvolvimento do Milnio no sero cumpridos sem um profundo comprometimento com a promoo da equidade de gnero e da sade sexual e reprodutiva das mulheres.

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