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Diagnsticos Duplos: Toxicodependncias e Perturbaes Psiquitricas

O Rui um rapaz com 25 anos de idade, que se apresenta na consulta com um aspecto lentificado, olhar mortio, e com um ar assustado. Vem acompanhado pelos pais que tomam a iniciativa do dilogo. Relatam a sua preocupao com o filho, aps um episdio muito estranho que ocorreu h 3 meses e a sua presena ali para saberem o que se passa com o filho. O Rui declara-se vitima de um grupo de bandidos ligados droga, que o raptaram e lhe implantaram dois aparelhos: um, nos ouvidos, pelo qual comunicam com ele; outro, na garganta (aponta para o osso hioide) por onde ouvem todas as suas conversas. Envolvido neste mundo delirante, o Rui comandado por vozes que lhe entram pelo aparelho do ouvido e que o mandam executar os mais diversos actos. Um deles, o mais bizarro, ocorreu aps 3 noites e 3 dias sem ter conseguido dormir, tal era a frequncia das comunicaes que mantinham com ele. Atormentado por estas vozes que o ameaavam, sai alvoraado para o meio da rua, quando subitamente, lhe ordenam que se dispa para verificarem se no tinha nenhum retransmissor com ele, pois est agora convencido que os bandidos, afinal, eram da polcia! Os pais, em pnico, agarram-no e conduzem-no ao SU de um Hospital, onde foi injectado e acalmado. Percebem que o Rui andava a consumir drogas e julgam tratar-se de consequncias graves desse tipo de hbitos. Por isso, conduzem-no a um CAT, onde aps observao pelo psiquiatra, lhe diagnosticada uma esquizofrenia e medicado em consonncia. Os pais tem muita dificuldade em aceitar este diagnstico e comeam a consultar outros especialistas, tendo acabado por vir minha consulta. O Rui foi sempre uma criana introvertida e rebelde, cujo principal passatempo era o xadrez. Sempre s e isolado, no tem mais do que 2 ou 3 amigos, com os quais no convive muito. Aos 15 anos comea os consumos de haxixe, experimentou erva algumas vezes, cocana uma vez, duas ou trs vezes herona e muitos drunfos. Tendo sido sempre bom aluno, aos 19 anos, face estupefaco dos pais, quis interromper os estudos e passou o perodo de maior introverso. Praticamente no comunicava com ningum, fechavase no seu quarto, estudava xadrez e fumava haxixe (2 a 3 charros por dia). Relata o episdio alucinatriodelirante envolvido numa convico tal que, em alguns momentos do seu discurso, hesita, interroga-se, baixa o tom do discurso, olha para os pais com um ar interrogativo, e interpela-me: para onde que me levaram? Face expresso da minha total ignorncia relativamente resposta a essa pergunta, assegura-me que foi raptado, que lhe implantaram os dispositivos de controle, e que a sua vida, bem como a dos seus pais, corria grande perigo. Indagado sobre os factos que ocorreram nos dias que antecederam o episdio que acabou por determinar a sua ida ao hospital, refere que pela 1 vez tinha consumido extasis (no se lembrava bem da quantidade ingerida), mas lembrava-se, perfeitamente, que tinha ficado muito agitado, tendo perdido por completo o sono durante 2 dias e depois foi raptado. Este extracto da histria clnica deste rapaz vai-me servir de pretexto para traar algumas ideias quanto problemtica que aqui vou tratar: os diagnsticos duplos de toxicodependncia e a patologia psiquitrica. A questo que pretendo elucidar com este caso clnico centra-se, sobretudo, nas questes clnicas que esto implicadas na atribuio deste tipo de diagnstico. Por exemplo, este rapaz , de facto, um esquizofrnico, cuja doena foi-se instalando insidiosamente, e emerge de uma forma brutal despoletada pelo uso de extasis? Ou, pelo contrrio, o Rui um adolescente que abusava de drogas e fez uma reaco psictica ao uso daquela substncia? Ou ento, o Rui mesmo um esquizofrnico cuja patologia o encaminhou, gradualmente, para o consumo abusivo de substncias psicotrpicas? Ou, nada disso, o Rui apresenta duas patologias independentes que concorrem no mesmo perodo: a esquizofrenia e o abuso de substncias? Que tipo de situao clnica esta? Estamos face a quem e a qu ? Uns chamam-lhe diagnsticos duplos outros preferem chamar-lhe co-morbilidade. A designao diagnstico duplo cada vez mais usada na prtica
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J. Marques-Teixeira Psiquiatra Professor Associado da Universidade do Porto

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psiquitrica, querendo significar a combinao de uma perturbao psiquitrica grave e o abuso ou dependncia de substncias. Se bem que esta designao e o seu significado possam induzir uma relao causal entre os dois tipos de perturbaes, relao que no claramente explicita, pois sugere uma relao direccionada da perturbao psiquitrica para o abuso e dependncia de drogas, a opo pela outra designao _ co-morbilidade _ com o sentido da presena simultnea de duas ou mais perturbaes, peca exactamente pelo contrrio; isto , no capta as potenciais interaces causais entre as perturbaes consideradas. Temos, ento, uma associao entre dois tipos de perturbaes cujo enquadramento conceptual e, mesmo, nosogrfico, est longe de estar resolvido. meu propsito, neste trabalho, equacionar alguns problemas relacionados com esta associao de patologias ou comportamentos, considerando quer a insuficincia dos actuais sistemas de classificao de doenas, quer a insuficincia de investigao fundamental que oriente no s a compreenso destes doentes, como tambm as prticas de interveno neste domnio. Para tal, comearei por tecer algumas consideraes sobre a frequncia da associao destas perturbaes, para em seguida esclarecer os tipos de associaes possveis, com referncia s relaes causais entre elas, finalizando por tecer algumas consideraes sobre o tipo de estudos necessrios para o suporte de polticas de sade relativamente a estas situaes. 10 de urgncia, o que acaba tambm por se reflectir nos custos do tratamento (ver. p. ex., Mueser, Bellack e Blanchard, 1992).

2- Tipo de relaes entre as perturbaes

Temos, ento, um conjunto de entidades clnicas que conseguimos identificar e quantificar em termos da sua ocorrncia. Mas, o que so mesmo diagnsticos duplos, neste sentido que aqui acabei de referir? So co-ocorrncias de perturbaes psiquitricas e comportamentos adictivos (abuso/dependncia de lcool ou outras drogas), responderiam. Combinaes mltiplas, algum poderia acrescentar. A mais clssica das combinaes associa a doena mental grave com perturbaes ligadas ao abuso de substncias, nas quais o doente apresenta uma perturbao psiquitrica grave que ocorre independentemente do abuso de substncias (e, portanto, o diagnstico de perturbao psiquitrica poderia ser feito, mesmo que no houvesse consumo), obedecendo aos critrios de diagnstico do DSM-IV, eixo I, de doena psiquitrica major (como, p. ex., esquizofrenia ou doena bipolar, etc.); em que o abuso de substncias pode exacerbar os sintomas psiquitricos agudos, embora estes persistam, geralmente, mesmo para alm da paragem do consumo da substncia; em que, mesmo em remisso, estes doentes tm, frequentemente, efeitos residuais da doena psiquitrica major, que permitem diferencilos dos que so toxicodependentes sem co-morbilidade. Ou ento, porventura a mais comum das combinaes, a de perturbaes ligadas ao abuso de substncias com perturbaes da personalidade, nas quais os doentes apresentam dependncia grave e consumos mltiplos e requerem tratamento em programas especficos para abuso ou dependncia de substncias. Ou ainda, embora menos frequentes, a combinao das perturbaes ligadas ao abuso de substncias com perturbaes da personalidade e com sintomas agudos (que requeiram tratamento psiquitrico) induzidos pelo uso de substncias, p. ex., alucinaes, depresso e outros sintomas resultantes do abuso ou da abstinncia de substncias. Nestes quadros, os doentes podem recorrer psiquiatria por sintomas de psicoses txicas ou intoxicao por substncias que podem assemelhar-se a sintomas agudos de doenas psiquitricas major, mas em que os sintomas agudos so sempre precipitados pelo abuso de substncias e os doentes no tm um diagnstico primrio no eixo I do DSM. Para alm disso, os sintomas agudos tm uma remisso completa aps um perodo de abstinncia ou desintoxicao, perodo este que no ultrapassa, geralmente, alguns dias ou semanas, no apresentando, estes doentes, efeitos residuais de uma perturbao psiquitrica major quando os sintomas agudos remitem.

1- Epidemiologia
Apesar de os estudos revelarem uma prevalncia muito varivel do abuso de substncias entre os doentes com perturbaes psiquitricas, o que reflecte mais as dificuldades e as inconsistncias dos mtodos usados nesses estudos do que, porventura, os factos em si, o que no deixa dvidas nesse conjunto de estudos a existncia de uma alta prevalncia para a co-ocorrncia de perturbaes psiquitricas e abuso de substncias, com uma maior incidncia de consumo de substncias entre os doentes com perturbaes psiquitricas do que na populao geral (ver, p. ex., Regier, Farmer, Rae, et al, 1990; Scott, 1993; Kessler, McGonagle, Zhao et al, 1994; Menezes, Johnson, Thornicraft, et al, 1996). Um outro dado consistente na literatura a maior probabilidade de esses doentes receberem qualquer tipo de tratamento (ver, p. ex., Grant, 1997) e uma alta probabilidade de insucesso teraputico nesta populao (ver, p. ex., Bachrach, 1987; Drake et al., 1996). Para alm disso, tambm consensual que o abuso de substncias por pessoas com perturbaes psiquitricas graves tem um conjunto de efeitos negativos no curso dessas perturbaes e no funcionamento psico-social, acabando por afectar a adeso ao tratamento, piorar o prognstico e induzir uma taxa maior de utilizao de servios
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No nos podemos esquecer, tambm, dos quadros em que o abuso de substncias se combina com a doena mental e com sndromes orgnicos em vrias frmulas combinatrias, podendo os sindromes orgnicos serem ou no consequncia do abuso de substncias. disto que se fala quando se invoca a designao diagnsticos duplos. De um conjunto de diagnsticos e combinaes sindromticas, co-ocorrncias, co-morbilidade, duplicidade diagnstica, que escapam s classificaes nosogrficas dos sistemas classificativos em vigor. Diagnsticos reificados em relaes de ocorrncia, relaes de causalidade implcita, em intensidade e gravidade de sintomas, que dispensam a histria dos doentes, dispensam o seu estilo de funcionamento, apontando antes para uma listagem de sintomas, descontextuados do seu enquadramento antecedente e consequente. Sim, isso uma das misrias dos DSMs, dizem alguns (poucos) em vozes suficientemente altas para serem ouvidas. Mas no s sobre isso que este quadro clnico particular nos fala. Segreda-nos a ousadia de nos afastarmos da fenomenologia dos doentes, recomendada pelo velho Jaspers e em surdina mostranos que tambm no estamos a seguir a preceito os ensinamentos rigorosos do politecticismo sistemista das novas sistematizaes que nos convidam a olhar, exclusivamente, para os sintomas absolutamente necessrios para se fazer o diagnstico. Se no fazemos uma coisa nem outra, o que fazemos ento? Estamos, essencialmente, a discutir associao de sintomas. Procuramos, por todos os meios disponveis, como pode um determinado doente ser encaixado num diagnstico, ou ento, como pode um grupo de doentes encaixar-se numa categoria diagnstica. Ento, em que que ficamos quanto aos diagnsticos duplos? Teremos de ser cautelosos j que so grandes os riscos de se alinhar nestes jogos de valores. Com este sistema polittico de classificao e diagnstico mal acompanhado pela cada vez maior falta de ateno para as capacidades de observao do acontecer vivencial dos doentes, caminhamos, inexoravelmente, para caminhos metodolgicos muito arriscados, sendo mesmo possvel que se possam comparar diferentes grupos na mesma categoria diagnstica ou grupos semelhantes em categorias diagnsticas diferentes. Facilmente se introduzir um vis nas anlises, em consequncia de uma grande variabilidade nos resultados de diferentes estudos, cujas consequncias mais graves serem tomados, estes resultados, pela verdade cientfica, da evidncia, dos factos. certo que sem esse sistema polittico, a investigao e a comunicao na comunidade cientfica estaria muito limitada. Contudo, pelas razes apontadas, no muito claro que o uso destes critrios politticos seja metodologicamente o mais adequado. No nos esqueamos que alguns estudos (Kendler e Gardner, 1998; Boris et al., 1998) j assinalaram a arbitrariedade que pode resultar da aplicao de critrios politticos diferentes. Ora, se as dificuldades apontadas so vlidas para todos os doentes em geral, so-no particularmente para os doentes com patologias complexas, como o caso da que aqui estamos a tratar. Uma dificuldade acrescida nestes doentes tem que ver com a monotorizao do tratamento. Habitualmente til, sob o ponto de vista clnico, que se monotorize poucos sintomas alvo ou funes alvo do doente, como medida da eficcia do tratamento, j que se se monotorizar apenas diagnsticos, a avaliao dos doentes pode apenas ser feita em termos dicotmicos; isto , ou mantm o diagnstico ou no.

3 Modelos explicativos relativos s perturbaes duplas

Vimos que existe uma grande heterogeneidade de combinaes possveis, com caracterizao clnica mais ou menos evidente mas sem uma clara evidncia quanto relao causal. certo que a existncia de uma relao causal entre o abuso de substncias e as perturbaes psiquitricas, principalmente as de tipo psictico, ainda muito controversa. No entanto, o abuso de substncias, particularmente do lcool, cannabinoides, alucinogneos e estimulantes podem produzir directamente sintomas psicticos em doentes que no apresentam qualquer patologia psiquitrica, como podem tambm precipitar perturbaes psicticas em pessoas predispostas. Mas em qualquer dos casos quais so as motivaes e as atribuies que os doentes fazem ao seu consumo? Que planos de significao evidenciam atravs dos seus actos de consumo? evidente que teremos de explicar as relaes de causalidade entre as possibilidades atrs enunciadas, mas tambm claro que deveremos desenvolver modelos no apenas explicativos mas tambm compreensivos relativamente s associaes enunciadas. J algum trabalho tem sido feito quanto evidncia emprica relativa aos modelos de causalidade para este tipo de situaes clnicas, podendo sintetizar-se esse trabalho nos seguintes tipos de modelos: (1) modelos dos factores comuns, (2) modelos de perturbao secundria ligada ao consumo de substncias, (3) modelos de perturbao psiquitrica secundria e (4) os modelos bidireccionais. Se entre os modelos dos factores comuns, a evidncia sugere que a perturbao anti-social da personalidade responsvel por algum aumento da co-morbilidade, para os modelos de perturbao secundria ligada ao consumo de substncias, parece que o modelo da hipersensibilidade tem alguma consistncia, ao contrrio do to divulgado do modelo da auto-medicao. Segundo o modelo da hipersensibilidade, a vulnerabilidade biolgica para as perturbaes psiquitricas aumenta a sensibilidade em relao a pequenas quantidades de lcool e drogas, levando a perturbaes ligadas ao consumo de substncias. No posso deixar de salientar que, apesar
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da pouca evidncia relativamente ao modelo da auto-medicao, parece que a acumulao de mltiplos factores de risco relacionados com as perturbaes psiquitricas, incluindo a disforia, pode aumentar o risco de perturbao ligada ao consumo de substncias. No que respeita aos modelos de perturbao psiquitrica secundria no apresentam evidncia consistente, e os modelos bidireccionais tm sido muito pouco explorados. E quanto aos modelos compreensivos, tem sido feito o mesmo tipo de esforo? Penso que ningum tem dvidas quanto resposta. Muito embora estes modelos explicativos nos possam ser teis em relao aos doentes com este tipo de associao de patologias, eles apenas nos fornecem uma parte da informao que desejamos. A outra parte chega-nos a partir da histria do doente ou da sua narrativa. Jaspers enfatizava a empatia como a chave para a compreenso do doente (Jaspers, 1968), tornando-se, de facto, vital restaurar este aspecto no s no nosso processo de diagnstico como tambm no desenvolvimento de estratgias de investigao. Ora, os doentes com a problemtica que aqui estou a tratar, tm acabado por evidenciar exactamente o que acabei de dizer. A complexidade da sua patologia, para alm de revelar a insuficincia dos sistemas de classificao, tem tambm revelado a exiguidade dos modelos explicativos que os tentam captar. Como poderemos ns, por exemplo, distinguir, num doente psictico, entre um consumo de substncias relacionado com uma sub-cultura juvenil ou uma convico delirante sobre os efeitos libertadores da herona ou do extasis? Parece que no, pois sobejam as evidncias quanto influncia de factores quer genticos quer bioqumicos e neurofisiolgicos na moldagem, em conjunto com situao ambientais, de disposies especficas e genricas para o desenvolvimento de comportamentos aditivos. Eu prprio e a minha equipa, em estudo recente, ainda no publicado, avaliamos um grupo de 40 toxicodependentes (com problemas de dependncia de drogas mas sem diagnstico de patologia psiquitrica grave) para um conjunto vasto de variveis, nas quais inclumos variveis da personalidade; verificamos que cerca de 80% dos sujeitos apresentavam critrios gerais de diagnstico para perturbao da personalidade. Ou seja, parece que o fundo em que as adictividades se inscrevem, se estruturam em matrizes e em estilos pessoais especficos, que acabam por caracterizar o vasto grupos de toxicodependentes sem patologia psiquitrica grave. Se juntarmos a isto, a ausncia de sustentao emprica quanto s situaes em que a perturbao psiquitrica secundria ao comportamento aditivo, no teremos dificuldades em aceitar a afirmao que atrs proferi: o diagnstico duplo acaba por fazer referncia, praticamente em exclusivo, s situaes em que um doente com uma patologia psiquitrica grave tambm consumidor abusivo de substncias. Se assim for, isso significar que, tambm as questes clnicas levantadas pelos diagnsticos duplos, se reduzem aos quadros psiquitricos graves complicados pelo desenvolvimento de comportamentos aditivos? Creio que no. O principal argumento para esta resposta decorre do facto de a co-ocorrncia de duas perturbaes do tipo que estamos aqui a tratar no ser uma entidade homognea sob o ponto de vista clnico. Pelo contrrio, estes doentes constituem um grupo heterogneo, agrupando-se, no geral, em 3 grandes categorias: (1) os que apresentam uma perturbao da personalidade, (2) os que apresentam histria de acontecimentos traumticos repetidos na infncia e (3) os que apresentam uma doena psiquitrica de evoluo prolongada (esquizofrenia, perturbao bipolar, etc.). Este tipo de agrupamento tem-se revelado no s importante sob o ponto de vista da caracterizao clnica, como tambm sob o ponto de vista da orientao teraputica a ser seguida. Assim, relativamente ao 1 grupo, h suficiente evidncia para considerar que os toxicodependentes e os alcolicos apresentam, numa grande percentagem, perturbaes da personalidade de tipo estado limite, anti-social, narcsica e histrinica. Este grupo de doentes, marcados pela sua expresso dramtica e errtica, apresentam uma dificuldade acentuada nas relaes interpessoais, o que pode constituir uma verdadeira limitao para os programas de tratamento que se baseiam neste tipo de competncias. Em relao ao 2 grupo, sendo consensual na literatura que o abuso sexual, fsico e emocional est muito ligado ao abuso de

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4 Diagnsticos duplos : que lugar devem ocupar?

Para alm disso, circunscrevendo-nos apenas aos critrios de diagnstico ou aos modelos de causalidade, acabamos por restringir o que designado por diagnsticos duplos a um tipo particular de associao: aquela que faz convergir o consumo de substncias em doentes com patologia psiquitrica grave. Seno vejamos. O que os estudos referidos nos sugerem, para alm de evidenciarem que as relaes de causalidade entre os dois tipos de perturbaes no esto devidamente explicadas, que na maior parte das situaes em que se observa um quadro de dependncia de substncias, a congregao na mesma pessoa de factores da personalidade que torna o indivduo mais frgil para o desenvolvimento de comportamentos aditivos. Ou seja, est-se a definir um quadro geral explicativo para um tipo de patologia a dependncia de substncias assente em modelos de vulnerabilidade, mas isso no significa que estamos perante situaes de diagnstico duplo. Isto traz-nos algo de novo em relao a esta questo dos diagnsticos duplos?
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lcool e drogas, isso no significa que os indivduos toxicodependentes que sofreram vrios acontecimentos traumticos na infncia apresentem um conjunto de sintomas conforme os descritos para as perturbaes de stress ps-traumtico no DSM III R ou IV. As suas dificuldades vo para alm dos sintomas de pensamentos intrusivos, hiperactivao vegetativa e constrio social. Como esses acontecimentos ocorrem, tipicamente, numa idade precoce do desenvolvimento e o abusador algum em que eles deviam implicitamente confiar, as sequelas so mais profundas e os sintomas mais disruptivos do que seria de esperar por aqueles critrios de diagnstico. Se quisermos ter um olhar nosogrfico, a sua melhor designao seria uma variante complicada do sndrome de stress ps-traumtico, j que so comuns nestes indivduos quer os problemas psicofisiolgicos (doenas psicossomticas), quer os problemas ligados identidade (disrupo da personalidade), quer mesmo os problemas ligados conscincia (perturbaes dissociativas). Em relao ao 3 grupo, os doentes com perturbaes psiquitricas graves tais como a perturbao bipolar e a esquizofrenia sofrem com frequncia, de co-morbilidade por perturbaes ligadas ao abuso de substncias (lcool, marijuana, herona e cocana). Por vezes a sua histria da dependncia no iguala a intensidade e a frequncia do alcolico e toxicodependente tpico. No entanto, o uso de qualquer substncia que altere o humor pode afectar negativamente a estabilidade e alterar a resposta s medicaes necessrias. Vemos, pois, que qualquer uma destas categorias requer ateno especial em termos teraputicos, no sendo possvel afirmar, tranquilamente que, mesmo assim, os graves problemas de tratamento se levantam em relao ao 3 grupo. O que poderemos afirmar que so levantados problemas de natureza diferente o que tem, naturalmente, implicaes diferentes. Enquanto que, em relao aos dois primeiros grupos (porventura com mais segurana em relao ao 2), est politicamente aceite (entenda-se aqui o poltico no sentido das polticas de sade) que apresentam uma problemtica de sade prpria de uma poca, de um tipo particular de cultura e , por isso, com um tipo particular de abordagem, a qual est reservada a um sub-sistema do sistema geral de sade os CATs ; em relao ao 3 grupo, ainda no est nem poltica nem cientificamente definido em que sub-sistema devem ser tratados: no dos CATs ou no da sade mental / psiquiatria? So doentes mentais que, quase de um modo epifenomnico, passam pelo mundo da droga? Ou so drogados em que o facto de o serem, fez emergir uma doena cuja vulnerabilidade j l estava? Se so doentes mentais o raciocnio lgico ser encaminhlos para a psiquiatria; se so drogados, o raciocnio ser encaminhlos para os centros de atendimento especficos para toxicodependentes. E se no so nem uma coisa nem outra? Isto , se constituem um grupo especfico, novo, uma entidade clnica parte, cujas relaes entre a psicopatologia e a adictividade so do tipo bidireccional, auto-alimentando-se mutuamente? Para onde devem ser encaminhados? Penso ser aqui que as divergncias so mais evidentes. Tem sido proposta a integrao do tratamento dos toxicodependentes com os servios de sade mental/psiquiatria como modelo que marcadamente melhoraria os resultados dos doentes com diagnsticos duplos (Blankertz e Cnaan, 1992; Drake et al., 1996; Drake, Noordsy e Ackerson, 1995; Ridgley e Dixon, 1995). Infelizmente, a maior parte dos estudos sobre estes modelos integrativos apresentam grandes fraquezas metodolgicas, tais como amostras reduzidas, medidas questionveis do abuso de substncias, ausncia de desenhos experimentais, entre outros, no nos permitindo aceitar estas propostas sem uma grande crtica, sobretudo porque alguns desses trabalhos no revelam quaisquer benefcios em termos de resultados e apontam para um aumento substancial de custos (Hoffman, DiRito e McGill, 1993). Portanto, no existe consenso actualmente quanto utilizao de intervenes especializadas em doentes com diagnsticos duplos, no que respeita ao internamento. Antes de tomarmos uma posio quanto a este domnio, teremos de saber quem beneficia mais e quem beneficia menos com um determinado tipo de tratamento. Para tal teremos de esclarecer, como atrs afirmei, que tipo de doentes so estes? Se constituem ou no um grupo parte? Precisamos de estudos que nos permitam caracteriz-los, quer sob o ponto de vista clnico-compreensivo quer sob o ponto de vista clnico-descritivo (que nos elucidem sobre caractersticas demogrficas, aspectos do diagnstico, sintomatologia, cronicidade e nvel de funcionamento, envolvimento com a justia, nvel econmico, mas tambm sobre os aspectos motivacionais para a mudana, traduzidos em variveis como planos de vida, motivao para a abstinncia, resistncia terapia); mas tambm precisamos de estudos que nos elucidem sobre os aspectos ligados aos contextos sociais e aos ambientes fsicos, traduzidos em variveis como o supor te social e a utilizao de ser vios. S depois desta caracterizao estaremos em condies de definir quais os indivduos que podero beneficiar com um tratamento especializado em servios de psiquiatria especialmente adaptados para este tipo de patologias ou os que podero beneficiar desse mesmo tratamento em ser vios de atendimento a toxicodependentes adaptados para este tipo de patologias. Antes de se tomar uma opo poltica ser necessrio perceber se este grupo especial de doentes apresentam ou no caractersticas semelhantes. Mesmo se considerarmos apenas a 3 categoria atrs enunciada a presena de perturbaes psiquitricas graves e o abuso ou dependncia de substncias , mesmo assim, muito provvel que nesse grupo estejam includos doentes com
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caractersticas muito diversas. Por isso, torna-se urgente avaliar os doentes com perturbaes psiquitricas graves, de uma forma sistemtica, relativamente ao uso de substncia psicoactivas no prescritas, com vista ao estabelecimento da significao que pode assumir esta associao. Auto-medicao para os intensos sintomas psiquitricos ou uso crnico de substncias? Presena ou no de perturbaes orgnicas, lanando pistas sobre a etiologia aditiva dos problemas psiquitricos, situao completamente esquecida nos trabalhos de investigao. Influncia dos contextos ambientais sobre os problemas de funcionamento social e interpessoal. Daqui eu me atrever a enunciar 3 grandes prioridades quanto a esta problemtica questo dos diagnsticos duplos: 1. Investimento num grupo de trabalho, cujos membros tenham experincia numa srie de modalidades de tratamento, que constituiriam o bloco de base para o desenho das aces de investigao que fundamentassem as futuras opes em termos de interveno. 2. Definio da extenso e natureza da co-morbilidade psiquitrica adictividade em Portugal. 3. Desenvolvimento de novos modelos para a prestao de servios a este tipo de doentes, os quais devero ser testados antes da sua implementao em larga escala. 16
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