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CENTRO UNIVERSITRIO DE JOO PESSOAUNIP

BACHARELADO EM ENFERMAGEM

THAYSE NBREGA RODRIGUES

Incidncia da Sndrome de HELLP em uma maternidade de referncia para gestao de alto risco

JOO PESSOA 2011

THAYSE NBREGA RODRIGUES

Incidncia da Sndrome de HELLP em uma maternidade de referncia para gestao de alto risco

Trabalho de concluso de curso TCC, apresentado a coordenao do curso de enfermagem do Centro Universitrio de Joo Pessoa UNIP, como exigncia complementar para obtenso do ttulo de Bacharel em Enfermagem. Orientador: Prof. Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues

JOO PESSOA 2011

Dedico esta monografia em primeiro e mais importante lugar ao meu Deus, o meu Senhor Jesus Cristo, que merece toda honra. A Ele tributo toda minha vida e todas as minhas conquistas!

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao meu Deus, o Senhor Jesus Cristo, por toda ajuda, suporte, orientao, proviso e compreenso at nos momentos que desacreditei da possibilidade de me capacitar com o conhecimento necessrio para lidar com vidas, bem como, pela realizao desta monografia. Obrigada por ter ouvido todas as minhas oraes, as de minha me, nas provas, seminrios e por esse estudo que ora concluo. Agradeo a minha famlia: ao meu irmo Paulo, pela compreenso, a minha me Neide e ao meu pai Joo Batista por terem me incentivado, custeado com pacincia e esforo os meus estudos; e aos meus tios, que torceram por mim. Ao meu namorado Eric pela compreenso, auxlio nas horas difceis, ao incentivo e pelos momentos que compartilhamos horas de estudos, na concluso de nossos cursos, embora diferenciados, mas solidrios pelos afazeres, coopervamos mutuamente. Ao UNIP por me conceder o auxlio necessrio para realizao deste curso, inclusive pela assistente social Suerda, que me acolheu como se eu fosse de sua famlia. A todos os professores que nos instruram ao saber, em destaque a minha orientadora, Prof. Drnd. Wilma Ferreira Guedes Rodrigues, pela ajuda, incentivo, pacincia e dedicao com meu trabalho. s examinadoras do meu trabalho Prof. Me. Ana Flvia Gomes de Britto Neves e Prof. Me. Sayonara Karla Jorge da Silva Helman Palit, por cada sugesto oferecida. s Profas. Sandra e Maria do Carmo, de TCC, pelas aulas to divertidas e toda instruo dada. A minha turma, em especial a Sarah, Luana, Carlinha, Liberato, Alessandra e Priscila, por todos os momentos vividos juntos, nos estgios, nos trabalhos, pelos sorrisos e por toda ajuda.

"A Enfermagem uma arte; e para realiz-la como arte, requer uma devoo to exclusiva, um preparo to rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que tratar da tela morta ou do frio mrmore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do esprito de Deus? uma das artes; poderse-ia dizer, a mais bela das artes!" Florence Nightigale

RESUMO

RODRIGUES, T. N. Incidncia da Sndrome de HELLP em uma maternidade de referncia para gestao de alto risco. Joo Pessoa - PB, 2011, 55f. Monografia (trabalho de concluso de curso). Bacharelado de enfermagem. Centro universitrio de Joo Pessoa UNIP. A Sndrome de HELLP uma grave complicao da gestao. Trata-se de um acrnimo usado para descrever no ingls a gestante que se encontre com preclmpsia ou eclmpsia graves e curse juntamente com estes a condio de (H) hemlise, (EL) enzimas hepticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Sua morbimortalidade materna proporcional gravidade da doena sistmica, enquanto ao feto dependente da idade gestacional. bitos relacionados a esta condio clinica so constantemente relatados, sendo reportados em literaturas entre 1 a 24%, imperando principalmente sobre os neonatos. Sua real incidncia ainda motivo de controvrsias por no haver o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos populacionais suficientes. Diante disso, este estudo tem como objetivo verificar a incidncia da Sndrome de HELLP registrada no perodo que segue de Junho de 2010 a Junho de 2011 em uma maternidade de referncia para gestao de alto risco na cidade de Joo Pessoa-PB. O estudo realizado trata-se de uma pesquisa de campo de carter descritivo, com abordagem quantitativa, consistindo na investigao da pesquisa emprica, realizada no Instituto Cndida Vargas, cuja finalidade foi delinear caractersticas de traos ou fenmenos atravs da avaliao de uma amostra de pronturios. Os resultados da pesquisa mostraram que diante da anlise de 136 pronturios de mulheres com DHEG grave, 24 gestantes (17,64%) apresentaram evoluo em seu quadro para a complicao da Sndrome de HELLP, sendo dentre estas 8 mulheres (5,84%) com HELLP parcial e 16 mulheres (11,80%) com HELLP total, encontrando-se um pouco acima do esperado de acordo com as literaturas mais recentes abordadas. Desta forma, conclui-se a importncia deste estudo para o ensino, por conter informaes que podem ser utilizadas no processo educativo e, para pesquisa, pois a anlise de sua incidncia servir como uma nova fonte de dados local e recente. Palavras-chave: Incidncia; Sndrome de HELLP; Gestao de alto risco.

ABSTRACT

RODRIGUES, T. N. Impact of HELLP Syndrome in a maternity reference to high risk pregnancy. 55f. Joo Pessoa - PB, 2010. Monograph (conclusion work of course). Bachelor of nursing. University Center of Joo Pessoa UNIP.

The HELLP Syndrome is a serious complication of pregnancy. It is an acronym used to describe a woman who is pregnant with pre-eclampsia or eclampsia and with them the condition of (H) hemolysis, (EL) elevated liver enzymes and (LP) low platelet count. His maternal mortality is proportional to the severity of the systemic disease, while the fetus is dependent on gestational age. Deaths related to this clinical condition are consistently reported, and reported in literature between 1 and 24%, mainly on the neonates. Its true incidence is still the subject of controversy for there are not a sufficient number of epidemiological population studies in development. Therefore, this study aims to determine the incidence of HELLP Syndrome recorded in the period from June 2010 to June 2011 in a maternity that is a reference in highrisk pregnancy, in the city of Joo Pessoa. The study carried out is a field research of a descriptive nature, with a quantitative approach, consisting in the investigation of empirical research, conducted at the Institute Candida Vargas, whose purpose was to delineate characteristics of features or phenomena by evaluating a sample of medical records. The survey results showed that before the analysis of medical records of 136 women with severe preeclamptic, 24 pregnant women (17.64%) demonstrated improvement in their framework for the complication of HELLP Syndrome, and among them 8 women (5.84%) with partial HELLP and 16 women (11.80%) with complete HELLP, lying a little higher than expected according to the latest literature addressed. Thus, we conclude the importance of this study for teaching, because it contains information that can be used in the educational process and research, for the analysis of its impact will serve as a new source of local data and recent. Key-words: Incidence; HELLP Syndrome; High risk pregnancy.

SUMRIO
1 INTRODUO.................................................................................................... 2 MARCO TERICO............................................................................................. 2.1 SNDROME HIPERTENSIVA ESPECIFICA DA GRAVIDEZ.......................... 2.2 SNDROME DE HELLP.................................................................................... 2.2.1 PERFIL CLNICO PATOLGICO.................................................................. 2.2.2 COMPLICAES.......................................................................................... 2.2.3 AVALIAO E DIAGNSTICO..................................................................... 2.2.4 CONDUTA..................................................................................................... 2.2.5 TRATAMENTO.............................................................................................. 2.2.6 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM.............................................................. 3 METODOLOGIA................................................................................................. 3.1 TIPO DE PESQUISA......................................................................................... 3.2 LOCAL DA PESQUISA...................................................................................... 3.3 UNIVERSO E AMOSTRA.................................................................................. 3.4 MATERIAIS E MTODOS................................................................................. 3.5 ANLISES DE DADOS...................................................................................... 3.6 ASPCTOS TICOS DA PESQUISA................................................................ 4 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS................................................ 5 CONSIDERAES FINAIS................................................................................. 12 15 16 18 20 21 23 24 26 29 33 34 34 34 35 35 35 37 47

REFERNCIAS........................................................................................................ 51 APNDICE.............................................................................................................. 54

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01 -

Distribuio dos dados referentes aos sinais e sintomas da Sndrome de HELLP apresentados nas gestantes internas 38 39

Grfico 02 Grfico 03 -

Distribuio de dados sobre a incidncia da Sndrome de HELLP Distribuio de dados sobre a regionalizao de mulheres que apresentaram Sndrome de HELLP

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Grfico 04 -

Distribuio de dados quanto a relao entre idade, paridade e a Sndrome de HELLP 42 44

Grfico 05 Grfico 06 -

Distribuio de dados quanto a relao da incidncia de bitos Distribuio de dados quanto a identificao de hipertenso arterial antecedente a gestao

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INTRODUO

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1 INTRODUO

A gestao um fenmeno fisiolgico normal que acontece nas mulheres. marcada atravs da unio do vulo com espermatozide, que possibilitar a formao e desenvolvimento do feto. Tem sua durao normal em torno de 40 semanas. Sua evoluo ocorre na maior parte dos casos sem intercorrncias. As observaes clnicas e as estatsticas comprovam que cerca de 90% das gestaes iniciam, evoluem e terminam sem complicaes. Outras, contudo, j comeam com problemas, ou estes passam a existir durante seu transcurso, e apresentam maior probabilidade em ter uma evoluo desfavorvel, tanto seja para o feto, quanto seja para a me. Esta parcela a que compe o grupo chamado de gestantes de alto risco (FREITAS et al, 2001). A Sndrome de HELLP descreve a situao de uma gestante com preclmpsia grave que apresenta hemlise, nveis elevados de enzimas hepticas e contagem baixa de plaquetas. Compreende uma grave variante da pr-eclmpsia. Algumas gestantes desenvolvem apenas uma ou duas das caracteristicas dessa sndrome, sendo considerada Sndrome de hellp parcial. De acordo com Sibai et al (1995), a morbidade e mortalidade maternas associadas a Sndrome de HELLP, so proporcionais gravidade da doena sistmica, enquanto o maior risco a morbidade e mortalidade fetais so dependentes da idade gestacional, onde tal gravidade inversamente proporcional a idade gestacional. Por ainda no haver o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos populacionais suficientes, existe uma dificuldade no conhecimento e identificao da real incidncia da Sndrome de HELLP, principalmente no Brasil. Contudo, as literaturas que abordam tal temtica, tem reportado uma incidncia que varia entre 2 a 12% numa totalidade de mulheres que apresentaram pr-eclmpsia. Diante deste fato, segundo o Instituto de Perinatologia da Bahia IPERBA, nos EUA, a incidncia fica em torno de 1% das gestantes, no Brasil apresenta uma incidncia entre 0,2 a 12% das grvidas, podendo refletir a qualidade da assistncia prestada (IPERBA, 2006).

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Embora sua epidemiologia no seja elevada, ela uma condio importante que acomete algumas mulheres no perodo gestacional e se acompanha de altas taxas de mortalidade maternas e perinatais. Alm do mais, sua incidncia, natureza e significado clnico so ainda motivo de algumas controvrsias, sem esquecer o risco de recorrncia da mesma nas mulheres. Sendo assim, justifica-se a elaborao deste estudo como de grande valia, pois o conhecimento da Sndrome de HELLP a ser propagado poder proporcionar contribuies para o ensino, por conter dados que podem ser utilizados no processo educativo; para servio, pois possibilitar a ampliao da viso do profissional e acadmico, mediante identificao do problema frente ao cliente/paciente e para pesquisa, pois a anlise de sua incidncia servir como uma nova fonte de dados local e recente, contribuindo para novas pesquisas na rea. Como acadmica de enfermagem, atravs da literatura investigada foi possvel construir conhecimentos tericos sobre a sndrome discorrida durante a disciplina de Sade da Mulher e RN. O aprofundamento acerca de sua incidncia na maternidade ora estudada, referncia para o tratamento da mesma, foi um marco estimulador para a construo dessa pesquisa. Portanto, tal preocupao constitui a abrangncia desse projeto, cujo questionamento segue: Qual foi a incidncia da Sndrome de HELLP em uma maternidade de referncia para a gestao de alto risco na cidade de Joo Pessoa-PB em um ano? Este estudo aborda o tema sade da mulher, com foco na gestao de alto risco diante da Sndrome HELLP. Tem como objetivo verificar sua incidncia entre junho do ano de 2010 a junho de 2011, em uma maternidade de referncia para gestao de alto risco na cidade de Joo Pessoa. Pretende-se tambm, listar informaes de gestantes e purperas internas atravs da fonte de dados da maternidade; separar pronturios das pacientes que apresentaram a sndrome em questo, inclusive as que tiveram diagnstico de DHEG grave e estud-los, correlacionando os dados colhidos e seus achados.

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MARCO TERICO

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2 MARCO TERICO

2.1 SNDROME HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ

Apesar dos recentes avanos, na compreenso da fisiopatologia e controle das Sndrome Hipertensiva Especfica da Gravidez (SHEG) ou Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG), grande a confuso na literatura em relao a sua definio, classificao e nomenclatura (LPEZ-LLERA, 1992). Trazendo a confirmao deste fundamento, para Brown (2000), da Sociedade Australiana de Estudo de Hipertenso na Gravidez e, para o Grupo Americano de Trabalho sobre Hipertenso na gestao/NHBPEP (2000), (livres tradues do autor) a condio para se considerar o diagnstico de hipertenso precisa alcanar os parmetros 140/90 mmHg. De acordo com Brasil (2010), a elevao de 30mmHg na presso arterial sistlica e/ou o aumento da presso arterial diastlica de 15mmHg no

apresentado mais como diagnstico de DHEG quando seus parmetros se encontrarem inferiores a 140/90mmHg. Sugerindo agora frente a estes um risco para o desenvolvimento de DHEG, onde devem ser tomadas medidas de avaliao e consultas mais freqentes.
Os distrbios hipertensivos se classificam como as complicaes mdicas de

maior proeminncia durante o perodo gravdico-puerperal (ANGONESI; POLATO, 2007) e constituem a principal causa de morbimortalidade materno-puerperal. Contudo, em pases desenvolvidos, esta condio no alcana mais este quadro, porm em pases subdesenvolvidos ainda se observa sua grande incidncia e conseqncias (PERAOLI; PARPINELLI, 2005), o que nos faz deduzir que a diferena socioeconmica que tem relao direta com a falta de qualidade no tipo da assistncia e busca a sade, tambm implica na incidncia das sndromes hipertensivas e seus bitos diante da assistncia prestada. Presente desde a implantao do ovo, a doena se manifesta clinicamente com a elevao dos nveis pressricos aps a 20 semana de gestao, podendo estar acompanhada (pr-eclmpsia) ou no (hipertenso gestacional) a proteinria

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e/ou edema (DICIONRIO, 2002; PERAOLI; PARPINELLI, 2005). Nessa etapa a doena ainda no apresenta sintomatologia, estando sujeito seu diagnstico exclusivamente do exame fsico e de dados laboratoriais da gestante (PERAOLI; PARPINELLI, 2005). A terminologia "hipertenso na gravidez" frequentemente empregada para descrever pacientes com elevao discreta dos nveis pressricos, at aqueles que apresentam hipertenso grave, onde se observa consequncias multissistmicas com disfuno de vrios rgos. As manifestaes clnicas, embora sejam similares, podem surgir decorrente de causas diferentes (ANGONESI, POLATO, 2007). Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program NHBPEP (2000), na identificao das formas de manifestao da hipertenso arterial na gravidez essencial que se diferencie a hipertenso que precede a gravidez daquela que de espcie explicita da mesma. Na primeira, a elevao da presso arterial o aspecto fisiopatolgico bsico da doena, a segunda resultante da m adaptao do organismo materno a gravidez, onde se observar a hipertenso apenas como um de seus achados. O impacto dessas duas condies sobre me e feto bem diferente, assim como a realizao do controle das mesmas. A gestao pode agravar a hipertenso existente antes da gravidez, bem como induzi-la em mulheres normotensas. Nos pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento, como exemplo no Brasil, apesar de que j devia ter mudado, ainda constitui a primeira causa de morte materna, principalmente quando o problema evolui para suas formas mais graves, de pr-eclmpsia eclampsia e Sndrome de HELLP (PERAOLI; RUDGE, 2000). Classifica-se a SHEG em duas variantes bsicas: pr-eclmpsia (forma no convulsiva) e eclmpsia, que se distingue diante de episdios convulsivos decorrentes de efeitos cerebrais profundos da pr-eclmpsia (ANGONESI & POLATO, 2007). Angonesi e Polato (2007, p.243) relatam que:
As complicaes da SHEG afetam mltiplos sistemas, como o sistema cardiovascular, renal, hematolgico, neurolgico, heptico e uteroplacentrio; tais como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte materno-fetal, oligria (volume urinrio inferior a 400 ml em 24h), crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia (dficit de plaquetas no sangue), hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerncia fetal ao trabalho de parto [...].

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Todavia as repercusses que esto mais presentes para o concepto diante desta patologia so: restrio do crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer e prematuridade (CHAIM et al, 2008). Quando diagnosticada a doena, devem ser tomadas medidas de assistncia para que no cause nenhum dano quer a gestante, quer ao feto. Muitas vezes o tratamento quando no alcana eficcia esperada, tomada a deciso da interrupo da gestao atravs da realizao do parto com a tentativa de reverter o quadro, evitando sua evoluo para as formas mais graves, entre elas, a eclmpsia e a sndrome HELLP. Neste momento a atuao da enfermagem torna-se cada vez mais importante, pois sero realizados os diagnsticos de enfermagem e traados os seus cuidados de maneira especfica para a paciente, ou seja, a sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) entrar em vigor em meio a singularidade de um ser, proporcionando preveno, promoo e reabilitao do seu estado de sade.

2.2 SNDROME DE HELLP

A sndrome de HELLP uma grave complicao da gestao. Weinstein que a descreveu pela primeira vez em 1982, a determina como grave variante da preclmpsia (no significando assim, que no possa ocorrer na eclmpsia). Para denomina-la ele utilizou as iniciais dos eventos que considerou fundamental para a referida sndrome (IPERBA, 2006). Sua designao provm do ingls e caracteriza: H= hemolysis (dissoluo do sangue); EL = elevated liver enzymes (enzimas hepticas elevadas) e LP = low platelet counts (baixa contagem de plaquetas). Existem gestantes que desenvolvem somente uma ou duas dessas caractersticas, sendo este quadro ento denominado de Sndrome de HELLP parcial (ZAHN et al, 2005; VASCONCELLOS, 2002). Para ser mais preciso, HELLP, trata-se de um acrnimo usado para descrever uma paciente que se encontre em um quadro de pr-eclmpsia ou eclmpsia e esteja cursando juntamente com estas, a situao descrita a cima (KATZ et al, 2008).

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Observando a nvel global, aproximadamente 5,8% das gestantes que cursaram pr-eclampsia/eclmpsia apresentaram sndrome (SILVA, 2009). Durante a ltima metade da gravidez notvel uma limitao em sua ocorrncia. No entanto, pode se iniciar ou ser clinicamente reconhecida em at 30% dos casos, ainda depois do parto. Esta sndrome no rara, sendo diagnosticada em cerca de 437 dentre 2.331 mulheres, simbolizando neste caso 18,74%, sendo 20% com pr eclmpsia grave (BURROW; FERRIS, 1996). Santos et al (2004), atravs de um estudo populacional constatou uma incidncia de 2 a 12% da SH dos diagnsticos j existentes de pr-eclmpsia grave. Outras pesquisas demonstram ndices mais distintos, confirmando sua variedade, indicando que nos EUA ela incide em menos de 1% das grvidas e no Brasil encontram-se de 0,2 a 12%, refletindo a qualidade das assistncias prestadas inclusive desde o pr-natal (IPERBA, 2006). Relacionado a HELLP parcial poucos trabalhos da literatura analisam a sua epidemiologia, referindo percentuais entre 6,6% e 24,1% (ABBADE et al, 2002; PERAOLI; PARPINELLI, 2005). Atravs da literatura apresentada, faz-se evidente a diferena de achados encontrados diante de regies, populaes e tempos diferentes. Pela precariedade de mais estudos nesta rea no h ainda um consenso, o que continua a trazer dificuldades diante de se atingir um meio de entendimento sobre a sndrome de forma que venha trazer mais benefcios a populao A pr-eclmpsia/eclmpsia, j apresentam riscos significativos a me e feto e, quando se tem em curso hemlise, aumento das enzimas hepticas e plaquetopenia, ou seja, a Sndrome HELLP ao diagnstico j existente delas, h o aumento de sua morbimortalidade. bitos que tem relao a esta condio clnica so constantemente relatados, com uma variao encontrada de 1 a 24% de sua frequncia. Tal mortalidade alcana nveis ainda mais elevados quando a assistncia a estas gestantes so realizadas fora de centros tercirios e a mortalidade perinatal alcana a 40% (KATZ, 2008). Para Santos et al. (2004), a incidncia de bitos maternos chega a cerca de 11%, enquanto a mortalidade perinatal chega em torno de 40% a 60% das ocorrncias. Jakobi (2005) afirma que aproximadamente 2% das gestantes e 8% dos neonatos morrem em conseqncia da sndrome. Contudo, a morbidade e

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mortalidade materna so dependentes da gravidade da doena, ao passo que a morbimortalidade perinatais dependem mais da idade gestacional (NEME, 2000). O fator socioeconmico mostra-se atuante sobre a sndrome e sua incidncia. Isso demonstra que locais com recursos materiais de qualidade e humanos atuantes, proporcionando uma melhor assistncia, garantiro um bom prognstico da gestante, inclusive diminuir a incidncia da SH. Logo, essas fatores to essenciais que as vezes passam despercebidos atuam diminuindo a mortalidade. Sibai citado por Mendona (2000) expe uma pesquisa realizada com 304 pacientes que adquiriram a sndrome, onde percebeu que 95 (31%) apresentaram manifestaes da sndrome de HELLP unicamente no puerprio imediato, com demonstraes variadas, atingindo desde poucas horas at mesmo seis dias aps o parto, onde o maior pico de sua freqncia foi observado nas primeiras 48 horas.

2.2.1 PERFIL CLNICO PATOLGICO

Conforme Jakobi (2005), embora qualquer gestante possa contrair a sndrome de HELLP, conclui-se que algumas predispem maior risco, incluindo aquelas que:

So brancas. Tm mais de 25 anos de idade. So multigestas Tm problemas na presso sangnea, como SHEG, hipertenso crnica, pr-eclmpsia ou eclmpsia. J tiveram problemas de HELLP, pr-eclmpsia ou eclmpsia em gestaes anteriores.

Katz et al (2008) reafirma este ponto, referindo que a HELLP de forma freqente atinge as mulheres que possuem idade mais avanada principalmente que sejam multparas, de raa branca e que cursaram mau passado obsttrico. Quanto a isso, observa-se diferena diante dos quadros de pr-eclmpsia e eclmpsia nos quais apresentam-se mais frequentemente atingindo nulparas e que so jovens. Entende-se que a maior parte de suas manifestaes d-se em cima deste perfil, mas isto no significa dizer que seja exclusivamente deste modo, pois se a

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etiologia da Sndrome de HELLP ainda desconhecida e se toda DHEG grave pode evoluir para esta complicao, qualquer mulher pode adquiri-la em qualquer fase de sua vida durante uma gestao. Seus sinais e sintomas so imprecisos, sendo comuns queixas como: dor epigstrica ou no quadrante superior direito, mal estar geral, nuseas, vmitos e at sintomas semelhantes a uma sndrome viral inespecfica (MION et al, 2003). Ao diagnstico clnico inicial ainda identifica-se hipertenso grave, cefalia persistente e ictercia sub-clnica (PERAOLI; PARPINELLI, 2005).

2.2.2 COMPLICAES

Quando h persistncia do quadro, possvel observar alteraes de comportamento, sangramento gengival, hemorragia vtrea, hipoglicemia, hematria e/ou oligria, ictercia franca, distrbios visuais, hiponatremia e a eclmpsia fica muito mais freqente (VASCONCELLOS et al, 2002). Segundo Lee e Brady (2009), grande parte das pacientes podem ainda desenvolver complicaes no muito comuns a esta sndrome, como:

Edema Pulmonar; Esteatose Aguda; Descolamento Prematuro Placentrio; Diabetes inspito nefrognico transitrio; Coagulao intravascular; Insuficincia Renal Aguda; Morte Materna; Hematoma/Ruptura Heptica;

A prematuridade se apresenta como um dos principais geradores de morbimortalidade neonatal na Sndrome de HELLP, e influencia na gravidade do processo e na conduta mdica da resoluo da gravidez, visto que, para interrupo do quadro apenas este meio atua de maneira eficaz, e quando nos deparamos com

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a doena em suas formas complicadas e graves, a prematuridade ser ento condio inevitvel (KATZ et al, 2008). Outras complicaes relevantes para o feto incluem crescimento uterino restrito e sndrome da angstia respiratria (ANGONESI; POLATO, 2007). Peraoli e Parpinelli (2005) registram que:
A anemia hemoltica microangioptica o marco da Sndrome de HELLP. atribuda deformidade (esquizcitos) e destruio das hemcias na microcirculao, secundrias ao dano endotelial, com subseqente vasoespasmo e deposio de fibrina nas paredes vasculares, que tambm conduzem ativao, agregao e ao maior consumo perifrico das plaquetas (plaquetopenia). A leso heptica representada pela necrose parenquimatosa focal ou periportal. Essas alteraes podem ser responsveis pela elevao de enzimas hepticas e pela dor no quadrante superior direito do abdome, frequentemente identificadas nas mulheres com esta sndrome.

Segundo Gonzalez (2006), mulheres que apresentaram HELLP tm uma maior probabilidade para desenvolver complicaes em futuras gestaes. Acreditase que em 20% dos casos se apresente com pr-eclmpsia/eclmpsia e, 2 a 19% com Sndrome de HELLP. Diante deste fato to importante, imprescindvel inform-las sobre o potencial risco para cada nova gestao, e caso desejem ainda engravidar ou engravidem, devem ser orientadas a realizarem um rigoroso acompanhamento durante o seu transcurso, objetivando a deteco precoce de qualquer alterao sugestiva de uma possvel HELLP. Ainda de acordo com Gonzalez (2006), a sndrome muitas vezes acarreta complicaes para os neonatos, no entanto, importante salientar que em geral estas ocorrem diante da prematuridade e disfuno placentria, inclusive a idade gestacional. Comumente so semelhantes as observadas na pr-eclmpsia: desconforto respiratrio, displasia boncopulmonar, hemorragia cerebral e

enterocolite. Outros achados ainda incluem: hipoglicemia (19%), depresso neonatal (32%) e baixo peso ao nascer (51% dos casos). Outros mais raros: ictercia, asfixia perinatal, mortes fetais, neonatais e trombocitopenia.

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2.2.3 AVALIAO E DIAGNSTICO

A avaliao materna pode ser realizada da seguinte maneira: atravs de hemograma, coagulograma, transaminase, LDH, fosfatase alcalina, bilirrubina, glicemia, funo renal (uria, creatinina, cido rico), ultrassonografia abdominal para identificar hematoma subcapsular heptico e se preciso confirm-lo, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. (SANTOS et al, 2004). Dado que a maioria de seus sintomas ocorre na pr-eclmpsia grave, em situaes em gestaes normais e ainda se assemelha aos sintomas de outras doenas, a HELLP em sua forma leve pode passar despercebida sendo difcil de diagnosticar (MION et al, 2003). Como tambm, alguns destes achados podem dificilmente estar associados a gravidez, simulando uma falsa chegada da sndrome. Cunha e Patta (1993) citado por Silva (2009), fazem referncia a Sndrome de HELLP afirmando que confundida em diversas ocasies com outras patologias e situaes, sendo diagnosticada de maneira errnea. Entre os diversos diagnsticos incorretos possvel encontrar doenas como: hepatite viral, gastroenterite, doena da vescula biliar, encefalopatia, apendicite, esteatose heptica aguda da gravidez, lpus eritematoso, sndrome hemoltico-urmica. Desta maneira, constata-se que apenas o conhecimento dos parmetros laboratoriais corretos diante do andamento da doena permite realizar seu diagnstico e monitorizao perfeitamente, incluindo identificar seu progresso (PEREIRA et al, 2005). A variedade de sinais e sintomas apresentados por cada gestante com a sndrome, chegam a ser similares com demais problemas patolgicos, de maneira que no momento da avaliao clnica ela confundida com outras doenas, dificultando o tratamento rpido e tambm seu diagnstico. neste momento que se faz necessrio um bom conhecimento sobre o assunto, conhecimento este que deve ser buscado por cada profissional de sade de maneira ininterrupta. Aps este momento da avaliao da paciente imprescindvel fazer o exame laboratorial para que se comprove a hiptese diagnstica. Diante disto, o diagnstico da HELLP facilitado quando a paciente apresenta um quadro que vem acompanhado de sua trade laboratorial completa em suas irregularidades (trombocitopenia; aumento das enzimas hepticas, indicando possvel leso e disfuno heptica; hemlise) (SILVA, 2009).

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Essa trade laboratorial pode ser observada quando, o esfregao perifrico do sangue se apresenta anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose), bilirrubina total > 1,2 mg%, LDH > 600 U/l, indicando hemlise; TGO/AST > 70 U/l, (juntamente com LDH > 600 U/l), indicando aumento das enzimas hepticas; Plaquetas <

150.000/mm, indicando plaquetopenia. O fator que desencadeia a plaquetopenia ainda no definida, mas alguns processos imunolgicos ou mesmo simplesmente a deposio plaquetria em regio de leso endotelial podem ser os causadores (FEITOSA; SAMPAIO, 2010). Comumente para esta sndrome, os valores de trombocitopenia que so tomados para sua indicao so <100.000mm, apesar que outros consideram ainda valores entre 150.000 e 100.000 para suas manifestaes mais leves

(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008). Martin e cols. em 1990 indicaram uma forma de categorizao para a sndrome HELLP, que se baseia em seus nveis plaquetrios. Tal subdiviso teve o intuito de facilitar a anlise da atividade de recuperao e sua velocidade diante da purpera, possibilitando tambm prever a necessidade de uma possvel

plasmafrese. Desta maneira classifica-se em: Tipo III: 150 100.000/mm3 Tipo II: 100 50.000/mm3 Tipo I: < 50.000/mm3

Atravs destes dados, quanto menor for a quantidade de plaquetas encontradas no exame laboratorial da paciente, mais elevados sero seus riscos de morbidade e mortalidade, atingindo no somente a nvel materno como tambm fetal.

1.2.4 CONDUTA

A conduta a ser adotada diante da Sndrome de HELLP, independente da gravidade do quadro, a ativa. Tal conduta apropriada para avaliar e estabilizar as condies clnicas maternas, proporcionar medidas de suporte, avaliar a idade gestacional, vitalidade e viabilidade fetal, interrupo da gravidez, atuar tratando as complicaes e ainda acelerar a recuperao materna no puerprio. Vale salientar,

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no entanto, que quando h a interrupo da gravidez antes do aparecimento de sintomas como ictercia, sintomatologia hemorrgica e epigastralgia, o risco de morbidade e mortalidade materna reduzido significativamente (SANTOS et al, 2004). Para que se consiga atingir estes objetivos e diminuir qualquer risco de morbimortalidade, toda a equipe multidisciplinar de sade deve agir junta, proporcionando suporte, uma avaliao completa e profunda sobre a gestante e seu estado, para que de maneira rpida e objetiva se intervenha em seu quadro com sucesso. Diante de toda gestante com suspeita de HELLP, deve-se realizar uma avaliao heptica atravs da tomografia computadorizada ou ultra-sonografia, com intuito de eliminar qualquer presena de hematoma heptico. Quando constatado o hematoma, no mais indicado o parto eutcico e a cesariana s deve ser realizada em um hospital que possua suporte para este quadro, onde realize transfuso sangunea e de hemoderivados caso seja necessrio, inclusive cirurgia de fgado (BRASIL, 2000). Segundo Vasconcellos et al (2002), aps realizada identificao do diagnstico, o manejo da paciente com a HELLP deve ser como uma pr-eclampsia grave, no qual necessitar de:

Internao obrigatria; Corrigir o quadro de emergncia hipertensiva; Avaliao e monitorizao laboratorial materna a cada 48 horas; Monitorizao fetal diria; Quando em tempo, uso de corticoterapia antes do parto entre 24 e 34 semanas de gravidez. Administrao de sulfato de magnsio como precauo da eclmpsia.

Ainda de acordo com o autor, acredita-se que diante deste quadro necessrio que alguns aspectos sejam tomados em considerao:

Quando for necessrio a realizao do parto cesariano, indicado que a anestesia administrada seja geral devido a plaquetopenia, pois contribuir para evitar acidentes das punes lombares;

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Diante da possibilidade de uma rotura heptica, deve ser tentada a realizao de tamponamento sem tentar hemostasia; Na realizao de hemostasia e drenagem cirrgica, estas carecem ser generosas; Se necessria transfuso de plaquetas durante o parto e puerprio, esta deve ser incitada, quando consonncia a valores menores que 50.000/mm 3; At que consiga serem normalizados os nveis plaquetrios, deve ser continuada a corticoterapia (Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiolgico, 12/12h); A interrupo da gestao deve ser escolhida de maneira independente da idade gestacional em que se encontra a paciente;

Acrescentando

alguns fatores

importantes,

Brasil (2000) refere

que

previamente a interrupo da gestao se faa ainda um controle rigoroso do balano hdrico, e este juntamente com a realizao de exames laboratoriais, serviro como conduta conservadora, enquanto sua internao. Vale salientar que, conforme Feitosa e Sampaio (2010), a escolha da via do parto feita por indicao obsttrica, tomando preferncia por via vaginal sempre que no existir nenhuma contra indicao e o misoprostol pode ser utilizado para sua induo. Na paciente com HELLP completa, diante de caso indicativo para cesrea, a anestesia por via de bloqueio peridural ou raquidiana s deve ser indicada quando a contagem de plaquetas da gestante se encontrar maior que 50.000/ mm3, o que reafirma Vasconcellos (2002). No caso da HELLP incompleta, sua conduta deve ser individualizada e decidida pela equipe obsttrica. Para Brasil (2010), a utilizao de sangue e hemoderivados devem ocorrer de maneira criteirosa. Nas mulheres com Sndorme de HELLP que apresentam plaquetopenia acentuada com uma contagem de 50.000/l ou menos e que submetero a cezrea, permitida a administrao de seis bolsas de plaquetas antecedendo de imediato a inciso.

1.2.5 TRATAMENTO

O manejo da patologia deve ser realizado da mesma forma que uma eclmpsia, ou pr-eclampsia grave, com intuito de prevenir sua evoluo e

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convulses, realizado assim em centro tercirio (hospital), que possua uma estrutura laboratorial completa, banco de sangue e equipe de sade multidisciplinar (SILVA, 2009). Ainda segundo o autor:
Um seguinte fator importante a avaliao das condies do feto que deve ser realizada a cerca da sndrome com um teste de repouso, perfil biofsico, biometria ultra-sonogrfica, no caso do feto maduro interrompe a gravidez, feto imaturo administrar glicorticide e em seguida interrompe a gravidez; exceto em quadros que no sejam de extrema gravidade deve-se tentar reverter a sndrome [...].

Diante de estudo feito por Nunes et al (2005), realizado com gestantes submetidas a corticoterapia em altas doses, foi encontrada melhorias diante a disfuno heptica apresentada na sndrome e uma tendncia a normalizao trombocitria, como tambm o mesmo ocorreu de forma significativa com o achado da epigastralgia. Ainda foi identificada um acrscimo do andamento de gestao, pois os corticides atuam estabilizando a condio clnica da me permitindo a maturao fetal. Para OBrien et al (2000), seja o alongamento do perodo gestacional ou mesmo, o tempo de internao dela no puerprio, esto relacionadas com a dose de corticide que administrada. Essas pesquisas demonstram claramente que a administrao de corticides atua com influncia benfica diante da gestante e feto, em sua evoluo clnica e laboratorial na HELLP. Segundo Katz et al (2008), diversos experimentos foram sugeridos com intuito de tratar ou reverter a fisiopatologia da sndrome. Mas por poucos ensaios clnicos realizados para comprovar sua eficcia, infelizmente no se encontram evidncias que assegurem a recomendao dos mesmos. Diante deste quadro, atualmente, a resoluo definitiva da Sndrome de HELLP s pode ser alcanada exclusivamente atravs da realizao do parto e a remoo dos vilos corinicos, salientando que, quanto mais cedo ocorrer esta interveno, resultar na diminuio dos riscos de morbidades associadas e os elevados custos hospitalares. Aps realizao do parto, d-se continuidade na ateno e

estabilizao do quadro clnico da paciente, como tambm, ao tratamento de suporte da coagulopatia, picos hipertensivos e administrao de corticides. Estudos atuais

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demonstram que no h diferena nos resultados com administrao de corticide quando os valores plaquetrios se encontravam >50.000/mm. Portanto indica-se sua teraputica a valores <50.000/mm (FEITOSA; SAMPAIO, 2010). Mesmo buscando a preveno de convulses, Vasconcellos et al (2002) afirma que quando j constatada a crise convulsiva, deve-se continuar seguindo o mesmo roteiro teraputico (demonstrado a seguir), respeitando a ordem dos procedimentos. Ainda conforme o autor e reafirmado na literatura de Mion et al (2003), recomenda-se para esta teraputica o emprego obrigatrio do sulfato de magnsio, para controle e/ou preveno das crises convulsivas em dosagem igual que a usada na eclmpsia, proposta pelos autores a ser administrado em um dos seguintes esquemas sugeridos:

Esquema de Pritchard

Inicialmente realizado uma dose de ataque: 20ml de sulfato a 20% infundido lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de gua destilada) + 10ml de sulfato a 50% em cada glteo com agulha de 10cm e calibre 20. Em seguida sero administradas doses de manuteno: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas.

Esquema de Zuspan

Realiza-se administrao de 2ml de sulfato de magnsio a 50% + 58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).

Esquema de Sibai

infundido 4ml de sulfato de magnsio a 50% mais 56ml de soro glicosado infundidos a 60ml/hora (2 gramas/hora).

Vasconcellos et al (2002) relata que em ambos os esquemas, necessrio que se mantenha a diurese da paciente acima de 25ml/hora, a preservao dos seus reflexos patelares e que a mesma mantenha a freqncia respiratria adequada. Manter o esquema por 24 horas aps a resoluo do parto ou a ltima

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convulso, e na vigncia de sinais de toxicidade administrar 10ml de gluconato de clcio a 10% (1grama) lentamente na veia. importante ainda, que se colha amostra de sangue para avaliao e reavaliao de alguns pontos especiais como: hemograma completo (esquizcitos e plaquetas), aspartato aminotransferase (AST/TGO) e desidrogenase lctica (DHL), bilirrubinas, coagulograma com fibrinognio, uria e creatinina e gasometria arterial; colocar cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinria (PEREIRA et al, 2005; VASCONCELLOS et al, 2002).

1.2.6 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

A enfermagem, como uma atividade humana, possui um conjunto de idias e maneiras diferentes de atuar que faz parte do conhecimento, o saber em que se norteia sua prestao de servios a sociedade (ANDRADE, 2007). Atravs dessa afirmao observa-se que impressindvel que os profissionais de sade, principalmente o enfermeiro que manter um contato mais prximo com o paciente, estejam atentos a preveno, desde rastrear essas gestantes na unidade bsica de sade (UBS) para realizao do acompanhamento das mesmas, preenchendo de forma completa e correta o carto da gestante, at, a preveno e tratamento dentro do prprio hospital, atravs de uma assistncia de enfermagem digna, auxiliando, levando informao e rastreando possiveis alteraes tanto na me quanto ao feto ou recm-nascido. Para o cuidado a esta gestante no mbito hospitalar que foco especfico neste momento, toma-se por alicerse as teorias de enfermagem que serviro de referencial para a anlise de sua prtica. Porquanto as mesmas trazem uma explicao cada uma em sua singularidade sobre a prtica de enfermagem, de maneira a expressar o desenrolar das aes expondo suas vises do mundo profissional. Em conformidade ao que foi explicitado, para que haja uma assistncia de enfermagem que cubra as necessidades da paciente/cliente com sndrome de HELLP, o profissional de enfermagem pode se basear na teoria da Abordagem da enfermagem centrada no paciente, que a teoria adotada neste estudo.

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Fundada pela terica Faye Glenn Abdellah em 1960, a mesma possui o propsito de prestar o cuidado de enfermagem ao indivduo como um todo, ou seja, do profissional manter sobre o paciente uma viso holstica. A saber que, o receptor dos cuidados no somente est sofrendo necessidades fsicas, mas tambm emocionais e sociolgicas e que estas podem se encontrar de maneira explicita ou encobertas. Segundo Current Nursing (2004), Abdellah agrupou de maneira ampla 21 problemas de enfermagem, nos quais giram em torno das necessidades de segurana, repouso, higiene, promoo da sade fsica e emocional, conforto, nutrio, oxignio, atividade, hidratao e eliminao. Tambm criou uma relao de 10 medidas que possibilitassem identificar os problemas enfrentados pelos pacientes e em meio a estes, traou 11 habilidades de atuao da enfermagem, para serem utilizadas na criao de uma tipologia de tratamento, demonstrados a seguir: Medidas que possibilitam identificar os problemas do cliente: Aprender a conhecer o paciente Classificar os dados relevantes e significativos Generalizar dados disponveis em relao aos problemas de enfermagem semelhantes apresentados por outros pacientes Identificar o plano teraputico Generalizar teste com o paciente Validar as concluses do paciente sobre seus problemas de enfermagem Permanecer avaliando o paciente durante um perodo de tempo para identificar as atitudes e as pistas que afetam seu comportamento Observar a reao do paciente e familiares sobre o plano teraputico e envolvlos Investigar como os demais enfermeiros se sentem diante dos problemas do paciente Debater e criar um plano de ateno integral de enfermagem Habilidades de atuao da enfermagem: Avaliar do estado de sade Utilizar as habilidades de comunicao

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Aplicar o conhecimento Ensinar e esclarecer pacientes e familiares Planejar e organizar o trabalho Uso de recursos materiais Utilizar os recursos de pessoal Atuar na resoluo de problemas Direcionar o trabalho de outros Fazer uso da auto-terapia Trabalhar os procedimentos de enfermagem Diante disso, a resoluo dos problemas o meio que o conduzir para a definio dos (FANNY, 2002). A paciente com sndrome de HELLP necessitar receber cuidados especiais, pois trata-se de uma gestao de alto risco, portanto deve ser considerada em sua singularidade e requer internamento imediato. Partindo deste momento o enfermeiro entrar em ao, tomando a teoria de enfermagem de Abdellah (livre escolha do autor), seguindo a proposta no qual: problemas de enfermagem no processo de cura do paciente

Deve conferir repouso a mesma; Observar repedidamente seus nveis pressricos; Garantir o mximo de silncio e tranquilidade que for possvel no ambiente (pois o mesmo interage com o paciente). Garantir que a sua dieta ser adequada a seu quadro (hipossdica, hiperproteica, manter hidratao) Realizar a teraputica prescrita (adm, por exemplo, Adalat, hidralazina, Sulfato de Magnsio). Trazer esclarecimento a famlia e a gestante sobre a doena e procurar acalmlos; Realizar balano hdrico; Preparar a paciente para exames e anlises clnicas; Detectar quaisquer sinais de eclmpsia; Caso haja indicao, preparar a paciente emocionalmente e fisicamente para cirurgia.

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Proporcionar o mximo de conforto e privacidade possivel; Realizar o mtodo de escuta ativa e fornecer apoio emocional, dando ateno as queixas e temores da mesma; Ps-parto incentivar a amamentao caso a mesma se encontre em condies e no haja contra-indicao.

O profissional de enfermagem ainda pode traar a SAE baseando-se na taxonomia da North American Nursing Diagnoses Association/NANDA. Diagnsticos estes, que o que lhe auxiliar na prestao da assitncia especfica, traando conforme as necessidades e riscos apresentados pela paciente, suas aes de cuidar. O conhecimento acerca da Sndrome de HELLP pode proporcionar inmeras contribuies para a ampliao da viso do profissional e acadmico, mediante identificao do problema frente ao cliente/paciente, para tanto faz-se necessrio o aprofundamento terico para melhorias na assistncia esta mulher e a anlise da incidncia na populao, para avaliao dos servios de sade oferecidos.

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METODOLOGIA

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3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa de campo de carter descritiva retrospectiva, com abordagem quantitativa. A abordagem quantitativa consiste na investigao da

pesquisa emprica, onde a principal finalidade busca delinear ou analisar as caractersticas de fatos ou fenmenos, avaliando programas ou isolamentos variveis e tem como objetivo, coletas de dados sistemticas sobre a amostra da populao e do programa (MARCONI; LAKATOS, 2006).

3.2 LOCAL DA PESQUISA

A pesquisa foi realizada no Instituto Cndida Vargas, localizada no bairro de Jaguaribe no municpio de Joo Pessoa-PB, escolhido pelos pesquisadores por ser uma unidade de tratamento para gestao de alto risco, o que inclui o tratamento para gestantes portadoras de Distrbios Hipertensivos Especficos da Gravidez e suas consequncias.

3.3 UNIVERSO E AMOSTRA

O universo foi formado por pronturios. A amostra ser formada por 136 pronturios de grvidas e purperas que estiveram internas no Instituto Cndida Vargas no decorrer de junho do ano de 2010 a junho de 2011, perfazendo um total de 100% da amostra em um ano de pesquisa. Para tanto foi utilizado um instrumento (APNDICE A) que norteou a coleta de dados. Como critrio de incluso foram utilizados todos os pronturios de mulheres que estiverem com diagnstico de Doena Hipertensiva Especifica da Gravidez (DHEG), como tambm, daquelas que apresentaram o diagnstico da sndrome de HELLP desde sua admisso.

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3.4 MATERIAIS E MTODOS

Este estudo foi realizado atravs de levantamento de dados de pronturios de gestantes e parturientes, onde esse se prope a avaliar todos que tiveram o diagnstico da Doena Hipertensiva Especifica da Gravidez, com o intuito de verificar a incidncia sndrome de HELLP, no perodo compreendido entre junho de 2010 a junho de 2011. A coleta de dados aconteceu no ms de agosto de 2011 no turno da manh e da tarde. Os dados quantitativos foram originrios dos registros de internao do hospital, atravs de instrumento que nortear a coleta dos dados (Apndice A). Foram analisados nos pronturios achados referentes a idade, cor, procedncia, motivo de internao, condio de gravidez, diagnstico e a evoluo situacional dessas mulheres. A coleta dos dados foi realizada aps aprovao do projeto pelo Comit de tica e Pesquisa do UNIP, como tambm, aps autorizao dada pela coordenao do Instituto Cndida Vargas - ICV. Neste momento foi registrado os nmeros dos pronturios que se encaixavam ao perfil selecionado para o estudo, e logo aps, atravs desta identificao foi possvel obter seu acesso no SAME (setor de arquivos mdicos) do ICV.

3.5 ANLISES DE DADOS

Antes de serem analisados, os achados foram distribudos em uma planilha (APNDICE A) para melhor visualizao das caractersticas colhidas e em seguida os dados quantitativos sero analisados com ndices e frequncias absolutos e relativos e relatados em grficos realizados atravs do Microsoft Office Word.

3.6 ASPCTOS TICOS DA PESQUISA

A pesquisa no desenvolvimento deste estudo observou as recomendaes ticas no que se refere a pesquisa envolvendo seres humanos, referenciada na resoluo 196/96 do Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem do Conselho Federeal de Enfermagem (COFEN, 2007) e nas Diretrizes e Normas

Regulamentadoras para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos contempladas na

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Resoluo de n 196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1996). No projeto no consta o Termo de Consentimento Livre Esclarecido visto que se trata de uma pesquisa puramente documental.

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ANLISE E DISCUSSO

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4 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

O presente seguimento trata-se da anlise dos dados que foram coletados durante a pesquisa, onde foram avaliados de maneira quantitativa e discutidos os resultados do atual estudo. Visto que cada gestante que manifestava complicaes na condio de DHEG grave apresentava dois ou mais sinais e sintomas que se encaixavam ao perfil fisiopatolgico da Sndrome de HELLP, demonstra-se no grfico a seguir a relao destes enquanto as gestantes se encontravam internas no ICV:

GRFICO 01 : Distribuio dos dados referentes aos sinais e sintomas da Sndrome de HELLP apresentados nas gestantes internas (N=136)
50% 40% 30% 20% 10% 0% Hipertenso Epigastralgia Dor no hipocndrio direito Alteraes visuais Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011. Cefalia Dor no baixo ventre Edema Amniorrex prematura No identificado Proteinria Convulso Sangramento genital

De acordo com o grfico 01, observou-se que dentre as internas com HELLP os principais sinais e sintomas identificados foram de hipertenso (44,44%), que muitas vezes se encontravam de difcil controle; cefalia (11,11%); epigastralgia (7,40%); dor no baixo ventre (5,55%); proteinria (5,55%); dor no hipocndrio direito (3,75%); edema (3,70%); convulso (3,70%), alteraes visuais (1,85%); amniorrex prematura (1,85%) e sangramento genital (1,85%). Dentre estes, ainda houve uma parcela de 9,25% pronturios que no foi possvel a realizao de sua identificao quanto a seus sinais e sintomas (que incluem seus motivos de internao), pois os

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mesmos se encontravam preenchidos com letras de maneira ilegveis, incompletos e outros ainda no preenchidos. Tais situaes se fazem de acordo com as literaturas, pois entre as mesmas existe concordncia no que diz respeito a seus sinais e sintomas serem imprecisos, o que confunde muitas vezes com outras patologias e que em seu diagnstico inicial clnico so identificados comumente dor epigstrica ou dor no quadrante superior direito, cefalia persistente, hipertenso grave, mal estar gerais e ainda demais achados no grfico a cima (MION et al, 2003; PERAOLI; PARPINELLI, 2005) como em seu estado mais avanado, que induz a alteraes visuais, hemorragia, possibilidade de eclmpsia, etc (IPERBA,2006). Entretanto por traz disto no deve ser desconsiderado que seu diagnstico concreto s se d por meio de exames laboratoriais. O prximo grfico aponta a incidncia da Sndrome de HELLP, que o foco principal da construo deste estudo.

GRFICO 02: Distribuio de dados sobre a incidncia da Sndrome de HELLP (N=136)

82.36% Apresentao de HELLP parcial Apresentao de HELLP total 11.80% 5.84% DHEG grave

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O grfico 02 demonstra que atravs do universo trabalhado de 136 pronturios que foram avaliados, 112 deles (82,36%) permaneceram no mesmo estado em que se encontravam (apenas diagnstico de DHEG grave); nos demais,

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que equivalem a 24 pronturios (17,64%), pode-se observar achados laboratoriais de evoluo para a Sndrome de HELLP onde dentre estes 24, em 16 mulheres (11,80%) evidenciou-se evoluo para a SH total, ou seja, apresentavam a trade completa da sndrome e, 8 mulheres (5,84%), apresentaram achados incompletos desta trade, logo, demonstraram a HELLP parcial. A quantidade de mulheres que evoluram de DHEG grave para a complicao da Sndrome de HELLP esteve de acordo com parte das literaturas, como a de Burrow e Ferris (1996), que demonstraram uma incidncia de 18,74% atravs de estudo realizado e ao mesmo tempo foi demonstrada com valores acima do esperado de acordo com literaturas mais atuais como Santos et al (2004), que evidencia 2 a 12% e para o IPERBA (2006), que relata incidncia de 0,2 a 12%. Mas como os valores da sndrome so bastante variveis, admissvel que o presente estudo no se adqe em sua totalidade com demais outros estudos relativo a sua incidncia, principalmente no que diz respeito a cada pesquisa ser com um pblico diferente, em nveis socioeconmicos, regies, ateno dada a gestante, nvel de conhecimento, acesso e busca das mesmas aos servios de sade. Sobre a HELLP em seu estado total, no foi encontrada neste estudo diante das literaturas pesquisadas, valores que informassem esta singularidade em sua incidncia. Sendo ela exposta contida nas informaes de incidncia de HELLP no geral (como divulgada no segundo pargrafo abaixo do grfico). Portanto, no grfico onde se encontra exposto a Sndrome de HELLP total fazendo separao entre sua incidncia e a parcial, seu intuito segue apenas para carter explicativo, de forma a trazer facilidade na compreenso do que havia sido descoberto detalhadamente entre gestantes com a sndrome e seus achados, durante um ano. O valor encontrado da Sndrome de HELLP parcial ficou um pouco abaixo do mencionado quanto aos demais estudos sobre sua incidncia. Mas existem poucos fundamentos literrios sobre sua freqncia, sendo relatado percentuais de 6,6% e 24,1% (ABBADE et al, 2002; PERAOLI; PARPINELLI, 2005). Isto traz margens a questionamentos, mas como j tratado em pargrafos acima, a HELLP por ela ser uma complicao, passvel de sofrer influncia de alguns fatores, ainda mais sendo sua etiologia desconhecida. Inclusive isto notvel diante da relao socioeconmica de regies e pases, demonstrando diferenas em valores de incidncia, bem significativos.

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GRFICO 03: Distribuio de dados sobre a regionalizao de mulheres que apresentaram Sndrome de HELLP ( N=136)

HELLP total

18.75%

75%

6.25%

HELLP parcial

25%

75%

0%

20% Joo Pessoa

40%

60%

80%

100%

120%

reas interioranas

No identificados

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O grfico acima trata da relao da ocorrncia da sndrome de HELLP diante da localizao regional em que cada mulher que recebeu seu diagnstico vive. Sendo assim foram encontrados dados de mulheres com HELLP total onde: da prpria capital Joo Pessoa, existe uma pequena parcela (18,75%) identificada; nas reas interioranas do estado esta parcela foi encontrada em maior nmero (75%), sendo este o mais freqente. Ainda houve uma quantia de pronturios que receberam o mesmo diagnstico, mas que no foi identificada sua procedncia (6,25%). Diante das mulheres que apresentaram HELLP parcial, trazendo confirmao ao achado de cima, houve uma parcela menor (25%) que eram de Joo Pessoa; as demais mulheres vindas de reas do interior do estado representavam um maior nmero (75%) com o diagnstico existente. A literatura diz a cerca desta varivel, que como fator tendencioso a Sndrome de HELLP sofre influncia de todo um universo a sua volta. A regionalizao um desses fatores bem marcantes para este achado, que vem sendo confirmado em outros estudos como o do IPERBA (2006), que demonstra valores altos e significativos de sua incidncia em pases em desenvolvimento (onde a assistncia a sade e escolaridade, ainda se encontram precrias) e ndices bastante inferiores em regies mais desenvolvidas, como nos EUA.

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A forte incidncia encontrada nos achados de HELLP no Instituto Cndida Vargas (ICV) onde foi realizada a pesquisa, deve-se ao fato de que por este ser a nica maternidade de referncia para gestao de alto risco do estado, em todo tempo se encontra uma grande populao que vem afluindo para ela de diversos municpios de todo o estado e no somente da capital. Em todo territrio Brasileiro a sade se constitui um direito constitucional, sendo um dever do Estado oferecer a toda populao, um sistema que proporcione servios de qualidade e que disponibilize o melhor atendimento possvel (desde a assistncia bsica a avanada) independente de raa, condio social e etnia (SZYMCZAK; PIRES, 2007). Em presena disto, ao sistema nico de sade - SUS foi elaborado a Programao Pactuada Integrada PPI, que faz parte de um processo de planejamento onde cada gestor identifica os principais problemas de sade do seu municpio. Atravs da PPI, os getores bipartite reunindo a esfera estadual e municipal, definem e quantificam as aes de sade necessrias para a populao residente em cada territrio e assim, efetuam os pactos intergestores que vo definir a garantia do acesso da populao ao servio de sade. As aes que no so disponveis em um municpio devem ser encaminhadas para outro, como tambm as que so disponveis, quando existe sobrecarga no sistema prestador de sade e que os mais necessitados sejam prejudicados. Assim estas aes so encaminhadas de acordo com o desenho da regionalizao (BRASIL, 2001).

GRFICO 04: Distribuio de dados quanto a relao entre idade, paridade e a Sndrome de HELLP (N=136)

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75%

62.50% 37.50% 25% 75%

62,50% 31.25% 25% 6.25%

> 25 anos

< 25 anos

Multparas

Nulpara No identificada paridade

HELLP parcial

HELLP total

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

A relao encontrada entre a idade e paridade das mulheres submetidas a este estudo e que evoluram para a Sndrome de HELLP, demonstra que: naquelas que desenvolveram a trade da HELLP, existia uma incidncia de 62,50% que eram maiores que 25 anos de idade e ainda, 37,50% eram menores de 25 anos. Dentre estas, 62,50% eram multparas e 31,25% eram nulparas, havendo ainda, uma porcentagem de 6,25% de pronturios onde no foram identificados sua paridade por no preenchimento dos dados. Naquelas que apresentaram a sndrome parcial, as maiores de 25 anos eram em sua totalidade 75%, logo 25% foram menores de 25 anos, estas eram 75% multparas e 25% nulparas. Todas as literaturas estudadas e referenciadas na elaborao deste trabalho evidenciam maior probabilidade da sndrome de HELLP em mulheres multparas. Mas relacionando este fator com a idade das mulheres, existe divergncias encontradas. Jakobi (2005) relata que ao fator idade, as mulheres acima de 25 anos se enquadram ao perfil fisiopatolgico que incide a esta complicao. Katz et al(2008) apenas descreve que a maior incidncia se observa em pacientes com idade mais avanada e Angonesi e Polato (2007) vo mais a fundo e relatam que, embora esta sndrome possa ocorrer em qualquer mulher, alguns fatores so destacados por indicar maior risco, da onde fazem parte as primigestas jovens/ adolescentes e tambm aquelas com idade superior a 35 e 40 anos.

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A idade das mulheres variou de 14 a 40 anos. Perante os demais achados podemos observar ao analisar este grfico que a maior freqncia tanto na HELLP parcial quanto total, deu-se em pacientes maiores de 25 anos e que eram multparas, se fazendo de acordo com as referncias de autores citados acima, apesar de no haver ainda unanimidade entre eles, mas em sua maioria cabe os achados encontrados.

GRFICO 05: Distribuio de dados quanto a relao da incidncia de bitos (N=136)

60% 10%

bitos de RN por SH

bitos de RN por Pr-eclmpsia grave

30%

bito materno (eclmpsia)

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011

O grfico demonstra a ocorrncia de bitos encontrados na amostragem estudada de 136 mulheres. As pacientes que apresentaram apenas pr-eclmpsia grave sendo a populao que j se encontrava em maior nmero como evidenciado no grfico 02, obteve o maior nmero de bitos encontrados, perfazendo um total de 60%, sendo estes apenas em recm-nascidos (RN). As mulheres que apresentaram complicao para a HELLP foram responsveis por 30% dos bitos em RN. bito materno s houve diante do estado de eclmpsia sendo este 10% dos casos. Diante do que foi encontrado na literatura abordada, existe divergncias de dados que so expostos sobre a sndrome, no havendo unanimidade. No que foi demonstrado no grfico acima, se detendo apenas no objeto deste estudo, no houve nenhum bito materno pela HELLP, sendo apresentado exclusivamente mortes em recm nascidos. Seguindo este fato e observando literaturas atuais, Angonesi e Polato (2007) relatam que a incidncia encontrada

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varia de 8% a 60%, e Katz et al (2008) evidencia uma freqncia de 1 a 24% quando acessado centros tercirios, (fora dos centros o ndice aumenta para 40%) fundamentando o achado encontrado. Para que se compreendam melhor estes dados necessrio relembrar a afirmao de Neme (2000), que declara que a morbidade e mortalidade materna sero dependentes do fator gravidade da doena, ao passo que a morbimortalidade perinatal ser refletido diante da idade gestacional que se encontra. Logo, o fato de no ter ocorrido nenhum bito materno reflete a assistncia que tem se ofertado as gestantes desde sua chegada a maternidade e o tratamento rpido do problema, evitando demais complicaes e riscos materno-fetais.

GRFICO 06: Distribuio de dados quanto a identificao de hipertenso arterial antecedente a gestao. (N=136)

Mulheres com Sndrome de HELLP

Sim 20.83% 37.50% No

41.67% No identificados

Fonte: Dados da pesquisa 2010/2011.

O grfico exposto exibe dados dos pronturios estudados quanto a hipertenso, como patologia de condio pr-gestacional. Atravs dele pode-se observar que em apenas 20,83% das pacientes com Sndrome de HELLP foi evidenciada a presena deste tipo de hipertenso; em 41,67% das gestante s foi encontrada hipertenso arterial sistmica HAS como condio de m adaptao gestacional (DHEG) e ainda 37,50% dos demais pronturios no foram identificados quanto a este achado. Estes so sempre anexados juntamente com o carto de acompanhamento da gestante, mas muitos se encontravam incompletos e outros no estavam presentes.

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Diante disso Jakobi (2005) relata que um dos riscos para o desenvolvimento da sndrome possuir a HAS crnica. Porm, como houve neste grfico uma grande parcela que no pde ser identificada quanto a possuir HAS crnica, dificulta em sua anlise, tornando impossvel a fundamentao deste achado. Desta forma, estes dados expostos servem para mais um conhecimento dos achados encontrados, deixando aqui a interrogao: se o carto da gestante para o seu acompanhamento contnuo no pr-natal, no somente na gestao atual, mas tambm como informao necessria para futuras gestaes visto que, quaisquer problemas como a Sndrome de HELLP so inclinveis a recidivas, por que os prprios profissionais de sade que as avaliam no o preenchem corretamente e ignoram seus dados? E tambm, porque tantas gestantes no se encontravam com seus cartes, deve-se ao motivo de no realizarem o acompanhamento do prnatal? Na elaborao deste estudo ainda foi realizada pesquisa quanto a raa e recidiva da patologia, visto que, os autores utilizados para construo do mesmo, evidenciam que a maioria das mulheres que apresentam tal complicao so brancas e, que uma vez apresentando existe uma tendncia a recidiva em prximas gestaes. Mas, no houve nenhum caso de recidiva que fosse explicito no preenchimento dos dados das gestantes em sua admisso no hospital e quanto a questo racial, foi verificada apenas uma indgena que obteve o diagnostico de sndrome de HELLP e todos demais 135 pronturios eram assinalados como parda, no fazendo distino verdica sobre a seleo racial das mesmas.

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CONSIDERAES FINAIS

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CONSIDERAES FINAIS

Diante dos estudos feitos para a construo deste estudo, foi bastante notvel as divergncias encontradas entre autores sobre alguns fatores como a relao que a patologia apresenta sobre a idade e principalmente sua incidncia, demonstrando ainda mais a necessidade de novos estudos. Atravs da anlise dos dados foi encontrada a incidncia da Sndrome de HELLP, que era o foco principal deste estudo. tratando-se do estado da Paraba, evidenciado atravs dos achados encontrados, em uma maternidade que referncia para gestao de alto risco, durante um ano de pronturios analisados. Tal incidncia deu-se em 17,64% das internas com DHEG grave. Ainda, foi possvel traar um perfil fisiopatolgico local da sndrome onde, a maior partes das mulheres afetadas eram maiores de 25 anos, multparas, que se encontravam principalmente com hipertenso arterial grave, cefalia, epigastralgia, proteinria, dor no baixo ventre e ainda eram provenientes de regies interioranas. De acordo com o histrico das pacientes observado nos pronturios foi possvel presumir e identificar a angstia vivenciada pelas gestantes atravs da condio em que se encontravam, inclusive pela conscincia do fator risco de vida materno e neonatal. Tal condio era confirmada pela evoluo contida nos pronturios pelos psiclogos que prestavam assistncia as internas. Tambm foi notvel a relao que o ambiente e interao da equipe de sade traziam sobre as internas, visto que, quando as mesmas se encontravam na UTI (informao em pronturio) apresentavam dificuldades no sono, no colaborativas, temerosas e bastante chorosas, inclusive, quando estavam cientes do neonato tambm se encontrar interno em uma UTIN (unidade de tratamento intensivo neonatal). Tais achados demonstram uma das grandes responsabilidades que o enfermeiro possui que proporcionar maior conforto e tranquilidade ao paciente, utilizando para isso o mtodo da escuta ativa e qualquer outra ferramenta que ele possa operar, no se detendo exclusivamente a doena e medicaes, mas prestando uma assistncia de enfermagem correta, holstica. Como dificuldade encontrada na realizao deste estudo, pode-se destacar de intenso modo as letras de maneiras ilegveis, os cartes de acompanhamento

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das gestantes que se encontravam preenchidos de forma incompleta e outras no apresentavam carto (algum anexados aos pronturios) e pronturios que em determinados casos tambm se encontravam incompletos. Todas estas falhas ressaltadas no interferem apenas em uma pesquisa, como neste caso, mas interfere principalmente no que diz respeito sade do paciente interno. Pois a partir do momento em que no realizo de modo correto o meu dever e no facilito a passagem de informaes do paciente assistido para a equipe de sade, que igualmente auxiliar na assistncia, apenas este sofrer as conseqncias de nossos prprios erros. Estudos realizados sobre a incidncia da sndrome de HELLP se encontram escassos, evidenciando a importncia da realizao de mais esta pesquisa desempenhada atravs da investigao de pronturios. Destaca-se ento este novo estudo como de grande valia por proporcionar aporte para o ensino e servio, possibilitando a ampliao do conhecimento e viso do acadmico e profissional de sade, incluindo ainda com ampla estima, por se tornar uma nova e importante fonte de dados recente, sendo um marco que contribuir para novas pesquisas.

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