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MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ

Avaliao da Implementao em Dez Grandes Centros Urbanos


Sntese dos Principais Resultados

Sade da Famlia
2. edio atualizada Srie C. Projetos, Programas e Relatrios

Braslia DF 2005

2002 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios Tiragem: 2. edio atualizada 2005 1.500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6. andar CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3226-4340 Home page: www.saude.gov.br Capa: Carlos Fernando Reis da Costa e Adriana Carvalho Peixoto Impresso no Brasil / Printed in Brazil Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (Daps) Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (Nupes) Av. Brasil, 4.036, sala 1.001, Manguinhos CEP: 21240-361, Rio de Janeiro RJ Tels.: (21) 3882 9134 / 2270 6937 Fax: (21) 22707013 E-mail: nupes@ensp.fiocruz.br Home page: www.ensp.fiocruz.br

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Sade da Famlia: avaliao da implementao em dez grandes centros urbanos: sntese dos principais resultados / Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo Cruz; [elaborado por Sarah Escorel (Coord.); Lgia Giovanella; Maria Helena Mendona; Rosana Magalhes; Mnica de Castro Maia Senna]. 2. ed. atual. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005. 210 p.: il. color. (Srie C. Projetos, Programas e Relatrios) ISBN 85-334-0817-X 1. Sade da Famlia. 2. Poltica de sade. 3. Ateno bsica. . I. Escorel, Sarah (Coord.). II. Giovanella, Lgia. III. Mendona, Maria Helena. IV. Magalhes, Rosana. V. Senna, Mnica de Castro Maia. VI. Ttulo. VII. Srie. NLM WA 308
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0007

Ttulos para indexao: Em ingls: Health Family: implementation evaluation in ten large urban centers: synthesis of main results Em espanhol: Salud de la Familia: evaluacin de la implementacin en diez grandes centros urbanos: sntesis de los principales resultados.

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax.: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora

Equipe tcnica: Normalizao: Leninha Silvrio Luciana Cerqueira Brito Reviso: Mara Pamplona e Lilian Alves Projeto grfico: Joo Mrio P. dA. Dias Editorao: Srgio Ferreira

Sumrio
Equipe de pesquisa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Lista de quadros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Lista de tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Lista de grficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Apresentao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Geral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Metodologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Estudos dos municpios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Eixos de anlise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Caractersticas municipais e contexto poltico institucional da implantao. . . . . . . 33 Controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Estratgias de implementao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Caractersticas de vulnerabilidade das famlias usurias do PSF pesquisadas. . . . 86 Integrao do PSF rede de servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Reestruturao da rede de servios de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Integralidade da ateno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Trabalho em equipe dos profissionais de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Vnculos estabelecidos entre profissionais das ESF e famlias adscritas . . . . . . . 160 Desenvolvimento local do PSF em relao s normas e aos padres estabelecidos pelo Ministrio da Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Recomendaes Elementos facilitadores e limitantes do desenvolvimento da estratgia de Sade da Famlia em grandes centros urbanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Referncias bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Equipe de pesquisa
Coordenadora Geral
Sarah Escorel

Equipe de Coordenao
Lgia Giovanella, Maria Helena Mendona Rosana Magalhes e Mnica de Castro Maia Senna

Pesquisadores Associados
Equipe do Prodeman/Uerj sob a coordenao de Renato Meller: Ana Augusta de Medeiros, Sidilia Daflon Castricini, Adriana Reis Xavier, Roberta Mara SantAnna Ribeiro, Fernando Csar de Castro Bezerra, Adriano Alves Bezerra, Vanessa dos Reis de Souza, Francisco J. Goivinho da Silva e Alessandra Santos da Silva

Pesquisadores Assistentes
Patty Fideles de Almeida, Mnica Mendona Delgado, Marcello de Moura Coutinho, Valria Gomes de Castro e Renata Rangel Silva

Assistentes de Pesquisa de Campo


Jurema da Silva Flores, Eliana Vicente, Andr Lus Ribeiro, Ctia Cristina Martins de Oliveira, Silvia Barbosa de Carvalho, Edna Ferreira Santos, Luciane Binsfeld, Ana Paula Santos da Silva, Fbio Carvalho Lima, Gisele dos Santos Rocha, Ludmila Miranda Mendona, Maria Cristina Conceio Viana, Paulo Orlando Falcon Ramos e Simone Andrade Gonalves

Bolsistas de Iniciao Cientfica CNPq/Fiocruz


Jos Victor Regadas Luiz, Carina Pacheco e Rafael Vidal

Assistente Administrativo
Maria Emlia Duarte de Oliveira

Auxiliares Administrativos
Luiz Cludio Guimares da Silva e Lincoln Xavier da Silva

Apoio Administrativo
Fensptec

Agradecimentos
Celina Setsuko Kawano (DAB/SAS/MS) nos dados do Siab Silvia Marta Porto (Dasp/Ensp/Fiocruz) nas anlises do Siops

Financiamento
Financiado com recursos de doao do governo japons, administrado pelo Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD). O contedo de responsabilidade do Ministrio da Sade e no dos rgos financiadores.

Lista de Quadros
Quadro 1: Municpios selecionados segundo os grupos de critrios, PSF, Brasil, 2001. . . . . . . . . . . 21 Quadro 2: Populao total, caractersticas demogrficas, geogrficas e poltico-administrativas dos dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Quadro 3: Mortalidade geral pelos cinco principais grupos de causas, dez grandes centros urbanos, Brasil, 1998. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Quadro 4: Internaes por principais grupos de causas, dez grandes centros urbanos, Brasil, 1998. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Quadro 5: Rede ambulatorial do SUS por nvel de hierarquia e unidades por dez mil habitantes, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Quadro 6: Percentual de produo ambulatorial do SUS segundo a complexidade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Quadro 7: Participao da produo do PACS/PSF no total de procedimentos de Ateno Bsica, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Quadro 8: Rede ambulatorial e hospitalar do SUS e proporo (%) sob gesto municipal, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Quadro 9: Indicadores selecionados de oferta e ateno sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Quadro 10: Percentual das transferncias da Unio para o SUS municipal segundo a fonte, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Quadro 11: Percentual das transferncias para o SUS na despesa total com sade e percentual de recursos prprios municipais aplicados em sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000. . . . . 47

Quadro 12: Aprendizado institucional segundo os indicadores selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Quadro 13: Posicionamentos dos diversos atores no momento de implantao do PSF segundo os gestores municipais do programa, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Quadro 14: Posicionamentos dos diversos atores em relao ao PSF, no momento da realizao da pesquisa em 2002, segundo os gestores municipais do programa, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Quadro 15: Estratgias de ampliao da base de apoio do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Quadro 16: Atividades selecionadas das entidades representadas e dos conselheiros municipais de sade entrevistados no exerccio da funo, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . 58 Quadro 17: Participao das entidades dos conselheiros municipais de sade entrevistados em fruns selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Quadro 18: Ano de criao do Conselho Municipal de Sade, nmero de integrantes e durao do mandato, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Quadro 19: Intercmbio e parcerias entre o CMS e colegiados selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Quadro 20: Interferncia do CMS em aspectos selecionados do PSF segundo os conselheiros municipais representantes de usurios, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . 66 Quadro 21: Existncia de Conselho Local de Sade e participao de integrantes das ESF e famlias usurias pesquisadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . 68 Quadro 22: Percepo dos integrantes das ESF, conhecimento e participao das famlias usurias do PSF pesquisadas sobre a realizao de diagnstico de sade local (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Quadro 23: Famlias entrevistadas que conhecem onde apresentar e que j apresentaram queixas e denncias (%) e formas dos usurios do PSF apresentarem sugestes ou denncias, segundo os conselheiros entrevistados, PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Quadro 24: Motivos para a implantao do PSF apresentados pelos gestores municipais, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Quadro 25: Processo de implantao do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil. . . . . . . . . . . 76 Quadro 26: Concepo dos modelos implementados e tipos de coordenao do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Quadro 27: Capacidade instalada do PSF por tipo de Unidade de Sade da Famlia (USF), dezembro de 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Quadro 28: Equipes implantadas, mdia de famlias por ESF e cobertura populacional do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro de 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Quadro 29: Probabilidade do indivduo ser pobre no Brasil associada a conjunto de variveis selecionadas, 1990. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Quadro 30: Vulnerabilidade dos chefes de famlias usurias do PSF pesquisadas segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Quadro 31: Vulnerabilidade dos chefes de famlias usurias do PSF pesquisadas segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Quadro 32: Vulnerabilidade dos moradores usurios do PSF pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Quadro 33: Vulnerabilidade dos moradores usurios do PSF pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Quadro 34: Vulnerabilidade dos domiclios pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Quadro 35: Vulnerabilidade dos domiclios pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Quadro 36: Principais problemas da comunidade segundo as famlias adscritas ao PSF pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Quadro 37: Principais problemas de sade da comunidade segundo as famlias adscritas ao PSF pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Quadro 38: Percepo de violncia na comunidade e experincias de violncia das famlias pesquisadas nos ltimos 12 meses (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . 103 Quadro 39: Acesso ESF/USF das famlias adscritas ao PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Quadro 40: USF como porta de entrada do Sistema de Sade, indicadores selecionados de procura das famlias, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Quadro 41: Percepo dos profissionais da ESF sobre a USF como porta de entrada, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Quadro 42: Resolutividade da ESF/USF e proporo de encaminhamentos do PSF para outros servios de sade (%) segundo as famlias entrevistadas e a partir do Siab, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Quadro 43: Agendamento de servios ambulatoriais e tempo mdio de espera, PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Quadro 44: Acesso aos exames das famlias adscritas ao PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Quadro 45: Acesso internao hospitalar das famlias adscritas ao PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Quadro 46: Acesso aos medicamentos das famlias adscritas ao PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Quadro 47: Existncia de mecanismos de referncia e contra-referncia e uso por ESF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Quadro 48: Sistema de referncia e contra-referncia segundo os profissionais de nvel superior das ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Quadro 49: Preenchimento dos dados do Siab, nove grandes centros urbanos, Brasil, 1999-2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Quadro 50: Treinamento e utilizao dos dados do Siab pelas ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Quadro 51: Substituio da rede bsica por USF e organizao da rede de servios de sade, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Quadro 52: Integralidade da ateno: atividades de educao em sade e assistenciais realizadas por mdicos e enfermeiros das ESF na semana anterior pesquisa, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Quadro 53: Indicadores selecionados de atendimento da demanda espontnea (%), seis grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Quadro 54: Atividades extramuros realizadas por profissionais de nvel superior das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Quadro 55: Atividades extramuros realizadas por auxiliares de enfermagem e ACS das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

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Quadro 56: Atuao intersetorial dos profissionais de nvel superior das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Quadro 57: Atuao intersetorial de auxiliares de enfermagem e ACS nos seis meses anteriores pesquisa, PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Quadro 58: Percepo da intersetorialidade por profissionais das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Quadro 59: Percepo dos profissionais de nvel superior e avaliao das famlias sobre conhecimento dos problemas da comunidade (%), PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Quadro 60: Nmero de profissionais pesquisados por categoria, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Quadro 61: Composio das Equipes de Sade da Famlia, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Quadro 62: Caractersticas de sexo e idade dos profissionais do PSF (%), dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Quadro 63: Escolaridade e experincia anterior dos profissionais de nvel superior (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Quadro 64: Escolaridade dos auxiliares de enfermagem e ACS do PSF(%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Quadro 65: Motivo de escolha do PSF por integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Quadro 66: Mecanismos de seleo utilizados para contratao, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Quadro 67: Modalidades de contratao de pessoal para o PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Quadro 68: Salrios mensais e carga horria semanal dos integrantes das ESF e dos profissionais da rede de servios de sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Quadro 69: Integrantes das ESF que consideram compatveis atribuies e salrios (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Quadro 70: Rotatividade e permanncia dos integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

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Quadro 71: Avaliao dos gestores quanto capacitao dos profissionais para desenvolver suas atividades no PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Quadro 72: Realizao de treinamento introdutrio, participao em atividades de capacitao continuada e percepo dos auxiliares de enfermagem e ACS sobre o treinamento (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Quadro 73: Atividades de educao continuada realizadas na semana anterior pesquisa por integrantes da ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Quadro 74: Indicadores do trabalho em equipe segundo o conjunto de integrantes da ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Quadro 75: Atividades no assistenciais realizadas na semana anterior pesquisa por integrantes da ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Quadro 76: Avaliao da adequao do espao fsico das USF por integrantes das ESF e famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Quadro 77: Atendimento pelas ESF no ltimo ms e avaliao das famlias, PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Quadro 78: Atendimento mnimo mensal das famlias usurias do PSF pesquisadas por tipo de profissional da ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Quadro 79: Conhecimento e avaliao das famlias sobre os ACS e as atividades realizadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Quadro 80: Famlias que receberam orientaes dos ACS sobre preveno de doenas e de aids e uso de soro de reidratao oral e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Quadro 81: Famlias que receberam orientaes dos ACS sobre cuidados de idosos e de doentes crnicos e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . 168 Quadro 82: Famlias que receberam dos ACS orientaes selecionadas e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Quadro 83: Famlias que receberam dos ACS orientaes selecionadas sobre sade da criana e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . 170 Quadro 84: Famlias atendidas e problemas nos atendimentos segundo o tipo de profissional das ESF(%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Quadro 85: Prioridade no atendimento segundo os integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

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Quadro 86: Prioridade no atendimento segundo integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Quadro 87: Portadores de doenas crnicas em famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Quadro 88: Portadores de doenas crnicas em uso dirio de medicamentos e local de obteno, oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Quadro 89: Portadores de doenas crnicas e atendimentos recebidos em Vitria da Conquista e Goinia, PSF, Brasil, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Quadro 90: Portadores de diabetes em famlias usurias do PSF e atendimentos recebidos, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Quadro 91: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em portadores de diabetes sob acompanhamento da ESF (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Quadro 92: Portadores de hipertenso arterial em famlias usurias do PSF e atendimentos recebidos, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Quadro 93: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em portadores de hipertenso arterial sob acompanhamento da ESF (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . 182 Quadro 94: Gestantes em famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Quadro 95: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em gestantes sob acompanhamento da ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Quadro 96: Crianas at 2 anos de idade em famlias usurias do PSF e sob acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Quadro 97: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianas at 2 anos de idade em famlias usurias do PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . 186 Quadro 98: Percepo dos integrantes das ESF sobre indicadores de vnculos e comparao das famlias entre servios prestados na USF e nas unidades bsicas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Quadro 99: Avaliao das famlias pesquisadas sobre melhoria das condies de sade e do atendimento com a implantao do PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002. . . . . . 189

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Quadro 100: Famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade de atividades selecionadas realizadas nas USF (%), oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Quadro 101: Famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade de atividades selecionadas realizadas nas USF (%), oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002. . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Quadro 102: Existncia de servios odontolgicos e laboratoriais e famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade das atividades realizadas nas USF (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Quadro 103: Satisfao com o PSF e fatores positivos selecionados mencionados por famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Quadro 104: Insatisfao com o PSF e fatores negativos selecionados mencionados por famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Quadro 105: Avaliao das famlias pesquisadas sobre necessidade de mudanas no PSF e oferta de novas atividades (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Lista de Tabelas
Tabela 1: Mortalidade proporcional (%) por faixas etrias selecionadas, dez grandes centros urbanos, Brasil, 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Tabela 2: Tempo mximo de espera para consultas especializadas e exames, segundo os profissionais de nvel superior do PSF, Vitria da Conquista (BA) e Goinia (GO), 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Lista de Grficos
Grfico 1: Processo de implantao de ESF, dez grandes centros urbanos, Brasil........................ 78 Grfico 2: Servios de sade geralmente procurados e utilizados em episdios de doenas nos ltimos 30 dias por famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002 ....................................................................................................................................... 107

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Apresentao
Na segunda metade da dcada de 90, a poltica de sade no Brasil apresentou uma importante e significativa mudana. Aps vrios anos privilegiando a ateno hospitalar e a busca de instrumentos oramentrios e mecanismos financeiros que viabilizassem o pagamento de servios prestados por hospitais contratados pelo SUS, a Ateno Bsica passou a ser rea de concentrao de esforos, programas e investimentos, com a criao de incentivos financeiros federais calculados e transferidos em base per capita. As iniciativas de carter nacional fundamentaram-se em experincias estaduais e regionais bemsucedidas. Dentre estas, referncia especial deve ser feita ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), desenvolvido no Estado do Cear desde 1987. Criado inicialmente como frentes de trabalhoem uma conjuntura de seca, o programa estadual, com recursos financeiros dos fundos especiais de emergncia destinados pelo governo federal, foi desenvolvido especialmente por mulheres, que, aps treinamento de duas semanas, realizaram aes bsicas de sade em 118 municpios do serto cearense. Passado o momento climtico mais crtico, embora as frentes de trabalho tenham sido desativadas, o PACS foi mantido com recursos do Tesouro Estadual. Nessa segunda fase, a partir de setembro de 1988, o programa abandonou o carter emergencial, adquirindo caractersticas de extenso de cobertura e de interiorizao das aes de sade. Os agentes comunitrios de sade passaram a atuar em 45 municpios do interior do estado, paramelhorar a capacidade da comunidade de cuidar de sua prpria sadepor meio de visitas domiciliares regulares s famlias, sendo cada agente comunitrio de sade (ACS) responsvel por 50 a 100 famlias na rea rural e por 150 a 250 famlias nas reas urbanas (SILVA; DALMASO, 2002, p. 47-9). Em 1991, a experincia bem-sucedida do Cear estimulou o Ministrio da Sade a propor o Programa Nacional de Agentes Comunitrios de Sade (PNAS), vinculado Fundao Nacional de Sade (Funasa), implantado, inicialmente, na Regio Nordeste e, em seguida, na Regio Norte, e formulado tendo como objetivo central contribuir para a reduo da mortalidade infantil e mortalidade materna (VIANA e DAL POZ, 1998, p. 19). Em 1992, denominado PACS, foi implementado por meio de convnio entre a Funasa/MS e as secretarias estaduais de Sade, que previa repasses de recursos

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para custeio do programa e o pagamento, sob a forma de bolsa, no valor de um salrio mnimo mensal aos agentes. Com o PACS,comeou-se a enfocar a famlia como unidade de ao programtica de sade e no mais (to-somente) o indivduo, e foi introduzida a noo de rea de cobertura (por famlia) (VIANA; Dal POZ, 1998, p. 19). Em 1993, o PACS abrangia 13 estados das regies Norte e Nordeste, com 29 mil ACS atuando em 761 municpios. Em novembro de 1994, o programa estava implantado em 987 municpios, de 17 estados das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e um total de 33.488 agentes. Outras experincias como o Programa Mdico de Famlia, desenvolvido a partir de 1992 em Niteri (RJ), com estrutura semelhante medicina da famlia implantada em Cuba e com assessoria de tcnicos cubanos, tambm influenciaram a deciso do Ministrio da Sade, em 1993, de criar o Programa Sade da Famlia (PSF) que, assim como o PACS, estava institucionalmente vinculado Coordenao de Sade da Comunidade (Cosac), no Departamento de Operaes da Fundao Nacional de Sade. Em setembro de 1994, foi divulgado pelo Ministrio da Sade o primeiro documento sobre o PSF, definindo o convnio entre o Ministrio da Sade, estados e municpios, com o mecanismo de financiamento, exigncias de contrapartidas e critrios de seleo de municpios. Para assinatura do convnio, era exigido que estivessem em funcionamento tanto o Conselho Municipal de Sade quanto o Fundo Municipal de Sade. Nesse perodo, o PSF no representava uma proposta de substituio do PACS e sua implantao privilegiava reas de maior risco social inicialmente, populao residente nas localidades delimitadas no Mapa da Fome do IPEA e, posteriormente, municpios inseridos no Programa Comunidade Solidria ou no Programa de Reduo da Mortalidade Infantil. Em 1995, PACS e PSF foram transferidos da Fundao Nacional de Sade para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), onde permaneceram at meados de 1999, quando novamente os programas mudaram de localizao institucional para a Coordenao da Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade (SPS). Em janeiro de 1996, o PSF passou a ser remunerado pela tabela de procedimentos do SIA/SUS, porm de forma diferenciada: a consulta do PSF equivalia ao dobro da consulta do SUS (VIANA; DAL POZ, 1998, p. 23). Nos documentos de 1997 e 1998, o PSF foi apresentado como proposta de reorientao do modelo assistencial a partir da Ateno Bsica, em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Documento do Ministrio da Sade, de 1997, respondendo s criticas de focalizao, negava que o programa fosse um sistema de sade pobre para pobres, com utilizao de baixa tecnologia, afirmando o carter do PSF comomodelo substitutivo da rede bsica tradicional. Portaria Ministerial, de dezembro de 1997, estabeleceu, no Plano de Metas do Ministrio da Sade, prioridade para o PACS e PSF e aprovou normas e diretrizes dos programas. Em 1998, com a implantao da Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade 1996 (NOB-SUS 96), que estabeleceu o Piso de Ateno Bsica (PAB), os programas ganharam novo impulso. O PAB fixo recursos per capita/ano para a Ateno Bsica inaugurou a modalidade de transferncia, de forma regular e automtica, de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade,

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possibilitando maior autonomia na gesto municipal e maior responsabilizao do dirigente municipal com o atendimento sade dos muncipes. O PAB varivel foi introduzido para incentivar a adoo, pelos municpios, de programas e estratgias para a organizao da Ateno Bsica, dentre os quais farmcia bsica, vigilncia sanitria, atendimento s carncias nutricionais, Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia. Em dezembro de 1998, o PSF estava implantado em 1.219 municpios de 24 estados (ausente apenas em Roraima, Amap e Distrito Federal), e contava com 3.119 equipes de Sade da Famlia (ESF). A pesquisaAvaliao da Implantao e Funcionamento do Programa Sade da Famlia PSF, realizada pelo Ministrio da Sade entre abril e julho de 1999, identificou que 83% dos municpios pesquisados haviam implantado o programa entre 1997 e 1998. Apenas nos estados do Cear e de Santa Catarina havia um nmero maior de municpios com implantao anterior a 1997 (BRASIL, 2000). Um ano depois, em dezembro de 1999, o PSF estava implantado em 1.870 municpios nas 27 unidades federadas (BRASIL, 2000a). No entanto, ao longo de 1999, o Ministrio da Sade diagnosticou que o sucesso da implantao do PSF em grande nmero de municpios encobria a baixa cobertura de suas populaes. Diante do risco de pulverizao do programa e da criao de espaos privilegiados de assistncia, sem, no entanto, incorporar-se ao sistema como estratgia substitutiva, e, em conseqncia, com baixa capacidade de provocar impacto nos indicadores municipais (SOUSA et al., 2000, p.11), o Ministrio da Sade, a partir de novembro de 1999, reajustou os valores dos repasses e introduziu uma nova modalidade para o clculo dos incentivos financeiros do PAB varivel referente ao PSF, remunerando melhor os municpios com maior cobertura populacional das ESF. Em maio de 2000, os municpios com cobertura de, no mnimo, 70% de sua populao haviam crescido em 42%. Em dezembro do mesmo ano, o PSF existia em 3.090 municpios e estavam constitudas 10.473 ESF, com uma cobertura de 22% da populao brasileira, e 145.299 agentes comunitrios de sade atuavam em 4.610 municpios, envolvendo cerca de 51% da populao do Pas (SOUSA et al., 2000, p. 11). Em 1998, foi estruturado o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab) para acompanhar a implementao e monitorar os resultados do PSF. O sistema utilizado para coletar dados e orientar a avaliao e superviso das atividades desenvolvidas. Dentre as informaes do Siab so selecionados indicadores e marcadores de acompanhamento que possibilitam avaliar a produo e o desempenho das equipes, observando-se as prioridades de interveno. A Sade da Famlia, desenhada inicialmente como um programa, passou a ser considerada pelo Ministrio da Sade como uma estratgia estruturante dos sistemas municipais de Sade, visando reorientao do modelo de ateno e a uma nova dinmica da organizao dos servios e aes de sade. Tem como objetivo substituir ou converter o modelo tradicional de assistncia sade, historicamente caracterizado como atendimento da demanda espontnea, eminentemente curativo, hospitalocntrico, de alto custo, sem instituir redes hierarquizadas por complexidade, com baixa reso-

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lutividade e, no qual, a equipe de sade no estabelece vnculos de cooperao e co-responsabilidade com a comunidade. A formulao da Estratgia Sade da Famlia incorporou os princpios bsicos do SUS universalizao, descentralizao, integralidade e participao da comunidade desenvolvendo-se a partir da equipe de Sade da Famlia (ESF) que trabalha com definio de territrio de abrangncia, adscrio de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao da rea. A Unidade de Sade da Famlia (USF) considerada como a porta de entrada e o primeiro nvel de ateno, devendo estar integrada em uma rede de servios dos diversos nveis de complexidade, estabelecendo um sistema de referncia e contra-referncia que garanta resolutividade e possibilite o acompanhamento dos pacientes (BRASIL, 2001e). Recomenda- se que cada ESF assista de 600 a 1.000 famlias, o que corresponde de 2.400 a 4.500 habitantes (limite mximo) e que cada agente comunitrio de sade da equipe acompanhe, aproximadamente, de 200 a 250 famlias, dependendo da densidade populacional e da facilidade de acesso USF, responsabilizando-se por uma microrea onde residem de 440 a 750 pessoas (BRASIL, 2000b). No desenvolvimento de suas atividades, a ESF, de caracterstica multiprofissional, deve conhecer as famlias do territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar um plano e uma programao de atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de sade identificados e prestar assistncia integral s famlias sob sua responsabilidade no mbito da Ateno Bsica. Ateno Bsica foi definida, em documento do Ministrio da Sade (1999), comoum conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de Sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno dos agravos, o tratamento e a reabilitao. Parece ser consensual que o PSF no encontra dificuldades de implementao em municpios de pequeno porte, com pequena ou nenhuma capacidade instalada, que no dispem, portanto, de uma rede consolidada de assistncia. No entanto, das avaliaes realizadas, bem como da percepo advinda do acompanhamento rotineiro do PSF, foram detectados trs grandes grupos de problemas para a sua implementao: os relacionados dificuldade de substituir o modelo e a rede tradicional de ateno sade, proposta denominada pelo Ministrio da Sade como de converso de modelo; aspectos afetos insero e desenvolvimento de recursos humanos; e o monitoramento efetivo do processo e resultados do PSF, incluindo os instrumentos e estratgias de sua avaliao. Outro grupo de problemas est relacionado com a garantia da integralidade, considerada na dimenso da integrao aos demais nveis de complexidade da rede de servios de sade. Franco e Mehry incursionam pela histria da Sade Pblica para identificar, em modelos anteriormente preconizados (medicina comunitria, cuidados primrios em sade), similaridades com a proposta do PSF. Dentre estas, apontam um mesmo ponto de partida nas diretrizes racionalizadoras, a pequena nfase na atuao clnica e na sade individual e a no incorporao do atendimento s urgncias (FRANCO; MEHRY, 1999, p. 20-22).

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Esses autores consideram tambm quea ruptura com a dinmica mdico centrada, do modelo hegemnico de organizao e forma de trabalho da equiperequer mudanasnos microprocessos de trabalho em sade (FRANCO; MEHRY, 1999, p. 25). Os autores avaliam criticamente o no atendimento da demanda espontnea, as visitas domiciliares compulsrias, a mitificao do mdico generalista e o alto grau de normatividade na implementao do programa (FRANCO; MEHRY, 1999, p. 25-7). E, concluem: O acolhimento ao usurio, atravs da escuta qualificada, o compromisso em resolver seu problema de sade, a criatividade posta a servio do outro e ainda, a capacidade de estabelecer vnculo, formam a argamassa da micropoltica do processo de trabalho em sade, com potncia para a mudana do modelo (FRANCO; MEHRY, 1999, p. 32). Esses elementos foram considerados, no desenho da pesquisa ora apresentada, na avaliao dos seguintes aspectos: processo de trabalho em equipe, articulao da demanda espontnea com a programada, presena de estratgias de acolhimento e anlise da constituio dos vnculos entre a ESF e a comunidade adscrita. No Relatrio Final da 11. Conferncia Nacional de Sade, tanto PACS quanto PSF foram abordados em diversos tpicos (CNS, 2000). No referente ao modelo assistencial no SUS, os participantes manifestaramsuapreocupaoquantoaoriscodessesprogramastornarem-sesobreposiesdeexercciodo servio de Ateno Bsica, apontando que sua implementao trouxe vrios tipos de demandas para o SUSsem encontrar a contrapartida da integralidade e da resolutividade(CNS, 2000, p. 3-6). Foram destacadas crticas gesto do trabalho nos programas e implantao heterognea nas diversas regies do Pas, todavia tambm foi identificado que: quando os municpios se valem da implantao do PACS/PSF para orientar a organizao do sistema (...) deixa de ser necessria a intermediao por polticos ou cabos eleitorais no acesso a consultas, exames ou tratamentos mais complexos (CNS, 2000, p. 36-37). Dentre as proposies para a organizao da Ateno Bsica Sade, os participantes deliberaram que: a Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem ser uma das estratgias adotadas para a estruturao de sistemas municipais de sade (... e que), no caso de opo por essas estratgias como forma de organizao, dever ser garantida a sua adequao s necessidades e prioridades locais, sem modelos programticos verticalizados, garantindo atuao de outros profissionais de sade.

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Afirmaram ainda a necessidade de garantir quea Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade desenvolvamaesintegradascomasdemaispolticasdesadeecomarededeserviose,dentreoutros, de reduzir o nmero de famlias por equipe do PSF (CNS, 2000, p. 124-5). As observaes contidas no Relatrio Final da 11. Conferncia Nacional de Sade orientaram a incluso, nos estudos de caso, de aspectos relativos constituio do Sade da Famlia como estratgia ou programa paralelo rede bsica preexistente, integrao da Ateno Bsica na rede assistencial, adequao das atividades realizadas de acordo com as necessidades locais e execuo de aes intersetoriais. Dificuldades verificadas na implementao do PSF em municpios de pequeno e mdio porte so potencialmente agravadas nas grandes cidades e metrpoles, considerando-se a existncia de altos ndices de excluso do acesso aos servios de sade, agravos de sade caractersticos dos grandes centros, oferta consolidada de uma rede assistencial desarticulada e mal distribuda, predominncia de modalidade tradicional de atendimento demanda e de programas verticalizados sem estabelecimento de vnculos com a comunidade do entorno. Foi tambm observado que os incentivos financeiros que remuneram melhor os municpios com maior cobertura populacional no foram suficientes para favorecer a ampliao do PSF nas capitais, regies metropolitanas e outras reas de aglomerados urbanos (SOUSA et al., 2000, p. 12). O Ministrio da Sade estabeleceu, em 2000, dentre as diretrizes orientadoras do PSF: induzir a expanso do programa nas regies de aglomerados urbanos. So reas onde existe maior oferta de servios e de profissionais atuando no modelo tradicional, com concentrao e irracionalidade na disponibilidade de recursos tecnolgicos, gerando permanente elevao de custos e gastos com baixo impacto nos indicadores de sade e nos nveis de satisfao da populao. Por outro lado, estas so as reas que necessitam imediata ampliao da agenda da Ateno Bsica, voltando-se aos grupos mais vulnerveis. necessrio elevar a complexidade, incorporando tecnologias adequadas e, ao mesmo tempo, as aes de promoo de sade, fortalecendo prticas e hbitos de vida saudvel e trabalhando com enfoque intersetorial para enfrentar os problemas caractersticos do meio urbano, como sade mental, violncia, drogas, alcoolismo (SOUZA et al., 2000, p. 13). Os principais desafios e as aes propostas para enfrentar esses aspectos foram ressaltados pelos secretrios municipais de Sade que, no I Encontro dos Secretrios Municipais de Sade das Capitais, em maio de 2001, na cidade do Rio de Janeiro, construram uma Agenda de Trabalho com quatro eixos de interveno: Organizao e Gesto do PSF, Desenvolvimento de Recursos Humanos, Financiamento e Controle Social.

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Essa agenda de trabalho mostrou-se convergente com a proposta do Ministrio da Sade de desenvolver o Projeto de Apoio Implantao e Consolidao do PSF no Brasil (BRASIL, 2001b), posteriormente denominado Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (Proesf). Esse projeto, sob a responsabilidade do Departamento de Ateno Bsica (DAB), da Secretaria de Polticas de Sade (SPS) do Ministrio da Sade, objetiva apoiar a expanso e consolidao do PSF em grandes centros urbanos, caracterizados como municpios acima de 100 mil habitantes. Em 2000, existiam no Brasil 224 municpios com esse porte populacional, congregando parcela significativa da populao brasileira. A pesquisaAvaliao da Implementao do Programa Sade da Famlia (PSF) em Grandes Centros Urbanos Dez Estudos de Casofoi elaborada pelo Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz para oferecer subsdios ao desenvolvimento do Proesf, cuja equipe tcnica selecionou os municpios a serem pesquisados, assim como indicou aspectos e variveis a serem includos no projeto de investigao. A amostra de municpios selecionados buscou incluir situaes diversificadas de implantao do PSF, de forma a detectar o maior nmero de fatores que facilitavam e dificultavam o processo. A partir do critrio geral de que os municpios tivessem acima de 100 mil habitantes, os demais critrios selecionaram experincias bem-sucedidas, municpios que apresentavam dificuldades ou singularidades e cidades nas quais o processo encontrava-se em fase inicial, seja da implantao do programa, seja de converso do modelo de Ateno Bsica.

Quadro 1:

Municpios selecionados segundo os grupos de critrios, PSF, Brasil, 2001


Grupos de critrios Municpios selecionados (UF)

Bom desempenho por indicadores selecionados e investimento institucional Bom desempenho na reorganizao da rede de ateno com criao de sistema de referncia Bem-sucedida com alta cobertura do PSF Fase inicial de mudana de modelo similar para PSF Dificuldades na implementao do PSF: programa paralelo e/ou ESF incompletas Processo de implantao em fase inicial
Fonte: Proesf/DAB/SPS/MS

Aracaju (SE) Camaragibe (PE) Vitria (ES) Vitria da Conquista (BA) Palmas (TO) Manaus (AM) Goinia (GO) Braslia (DF) So Gonalo (RJ) Campinas (SP)

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Objetivos
Geral
Analisar fatores facilitadores e limitantes da implementao do Programa Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos no que concerne ao estabelecimento de vnculos entre a ESF e a comunidade, converso do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e sua articulao com a rede de servios de sade.

Especficos
Analisar o contexto poltico e institucional de implantao e desenvolvimento do PSF. Analisar os vnculos estabelecidos entre as ESF, as comunidades adscritas e as famlias atendidas. Estudar a operacionalizao da converso do modelo de Ateno Bsica Sade, verificando avanos e
limites na reorganizao do trabalho e na substituio das prticas convencionais de assistncia sade.

Avaliaraconformaodeumaredeintegradadeserviosdesadecomoestabelecimentodemecanismos
de referncia e contra-referncia e a constituio da USF como porta de entrada.

Conhecer e analisar os fatores facilitadores e dificultadores na implementao do PSF nos municpios. Apontar diretrizes e subsdios para anlise dos planos de converso, estudos iniciais e indicadores
de acompanhamento do PSF nos municpios selecionados para o Proesf.

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Metodologia
Diante dos objetivos da pesquisa, o mtodo de estudos de caso foi o mais indicado, pois possibilita conhecer o fenmeno, adequadamente, a partir da explorao intensa de um nico caso.Este mtodo objetivaacompreensoabrangentedogrupoemestudoe,aomesmotempo,tentadesenvolveranlises tericas mais gerais sobre regularidades do processo e estrutura sociais. O estudo de caso tem que estar preparado para lidar com uma grande variedade de problemas tericos e descritivos.Os vrios fenmenosreveladospelasobservaesdoinvestigadortmquesertodosincorporadosaoseurelatodogrupoeem seguida receber atribuio de relevncia terica. A meta abrangente do estudo de caso, mesmo que no seja alcanada, prepara o investigador para lidar com descobertas inesperadas efora-o a considerar as mltiplas inter-relaes dos fenmenos especficos que observa (BECKER, 1997, p. 117-133). O mtodo de estudos de caso permite incorporar abordagens tanto quantitativas como qualitativas e diversas tcnicas de observao, de obteno de dados e de anlise. As principais caractersticas dos estudos de caso realizados foram a pesquisa, em profundidade, da singularidade de cada municpio, a abrangncia englobando caracterizao demogrfica, social, econmica e epidemiolgica, processo de gesto com nfase na anlise de adeses e resistncias dos atores, integrao ao interior da SMS e na rede de servios, controle social, financiamento, equipes de Sade da Famlia e famlias usurias do PSF e o direcionamento a problemas detectados ou potenciais de grandes centros urbanos. A partir da demanda do Ministrio da Sade, com municpios selecionados e variveis priorizadas, o processo de pesquisa foi desenvolvido em sete fases: elaborao do projeto e dos instrumentos de pesquisa, realizao de dois estudos piloto em Vitria da Conquista (BA) e Goinia (GO), elaborao de relatrios parciais e finais dos estudos piloto apresentados e discutidos com a equipe tcnica do Proesf, reformulao dos instrumentos de pesquisa e criao de novos instrumentos, pesquisa de campo em oito municpios em seis foram realizados estudos integrais e em Campinas (SP) e So Gonalo (RJ) os estudos foram parciais , elaborao de relatrios parciais (seis) e finais (oito), consolidao das informaes dos dez municpios pesquisados e anlise dos fatores que facilitaram e os que dificultaram o processo de implementao do PSF nos dez municpios, com apresentao de recomendaes.

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Estudos dos municpios


Contato inicial
Os estudos foram iniciados a partir de contato com os responsveis do PSF no municpio e envio de correspondncia, na qual era apresentado o projeto de pesquisa, eram solicitados uma lista previamente elaborada de documentos e o preenchimento do instrumento de Informaes Bsicas, e era agendada a visita inicial ao municpio.

Visita inicial

Realizada por duas integrantes da equipe de coordenao da pesquisa, durante trs dias, e orientada por Roteiro deVisita. Os objetivos eram apresentar a pesquisa e suas fases de desenvolvimento, conhecer e sensibilizar o secretrio municipal de Sade, integrantes da coordenao do PSF e outros membros da equipegestoramunicipal,obterosdocumentospreviamentesolicitados,entrevistarosecretriomunicipal de Sade, selecionar os gestores e conselheiros municipais de Sade que seriam entrevistados, preencher o instrumento de Informaes Bsicas, identificar o universo de profissionais das ESF, selecionar equipes e microreasparasorteiodasfamliasdeusuriosaserementrevistadosevisitardiversostiposdeunidadesde sade locais (USF novas, unidades compartilhadas, ESFinquilinasde centros de sade tradicionais, etc.). O instrumento de Informaes Bsicas visava a conhecer: composio e perfil da coordenao do PSF; composio poltico-partidria municipal; histrico da descentralizao; capacidade instalada do PSF (equipes, nmero e tipo de unidades); nmero de ESF por unidade, cobertura municipal do PSF; nmero de profissionais existentes nas ESF e no PSF por categoria profissional; nmero de ESF completas (padro MS), incompletas e ampliadas; vnculos e salrios por categoria profissional nas ESF e na rede de Ateno Bsica tradicional; e caractersticas das ESF segundo critrios estabelecidos para seleo das famlias a entrevistar.

Caracterizao do municpio

Desde o incio da pesquisa e de forma paralela realizao das visitas, foram efetuados levantamentos de informaes em diversos bancos de dados de diferentes instituies (IBGE, Datasus, Ripsa, Siab) visando caracterizao do municpio em relao aos aspectos demogrficos, socioeconmicos, s causas de mortalidade e de internao hospitalar, e ao sistema municipal de Sade. O levantamento da bibliografia existente sobre o tema foi realizado nos acervos da Fiocruz, do Ministrio da Sade e da Bireme.

Trabalho de campo

Constitudo por: realizao de entrevistas semi-estruturadas com gerentes da secretaria municipal de Sade e do PSF e com conselheiros municipais de Sade representantes dos usurios; aplicao de questionrios autopreenchidos para os integrantes das equipes de Sade da Famlia e questionrio aplicado, por entrevistador, em famlias usurias do PSF.

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E  ntrevistas semi-estruturadas com o gestor e gerentes municipais (oito a dez)


Realizadas por pesquisador assistente, gravadas e editadas, preenchendo o roteiro com as informaes recebidas. O nmero e a composio dos entrevistados variaram na dependncia da estrutura organizacional da secretaria municipal de Sade: coordenadores municipais da Sade da Famlia (um a trs integrantes), Ateno Bsica, Ateno Hospitalar, Sade Coletiva, Recursos Humanos ou responsvel por rgo contratante, Coordenao Estadual do PSF e do Plo de Capacitao ou responsvel municipal pela capacitao das ESF. As entrevistas realizadas com os secretrios municipais de Sade e com coordenadores do PSF foram orientadas por roteiro estruturado em torno de cinco tpicos:

Processo de implantao do PSF antecedentes, motivaes, contexto poltico-institucional,


posicionamento de atores no momento da implantao e situao atual, estratgias utilizadas e etapas de implantao.

Organizao e gesto do PSF coordenao, superviso, monitoramento e avaliao, desenvolvimento e utilizao do Siab.

Integrao rede assistencial e converso do modelo de Ateno Bsica criao de USF


e transformao de unidades bsicas de sade em USF, estratgias de integrao do PSF rede de servios, mecanismos de referncia e contra-referncia, resultados da experincia de integrao, principais dificuldades e ajustes necessrios para a constituio de uma rede integrada de servios de sade.

Gestoecapacitaoderecursoshumanosmodalidadesdeseleo,processosdecontratao,
estratgias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos, rotatividade dos integrantes das ESF e modalidades de capacitao para o PSF.

Fatores limitantes e facilitadores para implementao e desempenho adequado do PSF condies relacionadas capacidade institucional (gerencial, estrutura fsica e recursos humanos), perspectivas e condies necessrias para a expanso do PSF, avaliao do entrevistado sobre dificuldades atuais para efetivao do programa, aspectos positivos da implantao e impacto da implementao do PSF em indicadores selecionados.

As entrevistas com os demais gerentes municipais seguiram roteiros contendo alguns tpicos comuns, acrescidos de itens especficos sobre o papel do setor correspondente no desenvolvimento e integrao do PSF.

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E  ntrevistas com dois Conselheiros Municipais de Sade representantes dos usurios


Realizadas por assistente de pesquisa com dois conselheiros selecionados com o apoio de gestores municipais e/ou da secretaria-executiva do Conselho Municipal de Sade (CMS), considerando os critrios de maior tempo de atuao (mnimo de um ano) e com prioridade para representantes de associaes de bairro ou movimentos locais de moradores. As entrevistas estavam estruturadas em torno de trs tpicos:

ConselhoMunicipaldeSade:funcionamento,processosdedeliberao,papeldesempenhado
pelo CMS na poltica municipal de sade, articulao de interesses e parcerias.

Papel do Conselho Municipal de Sade no processo de implementao e acompanhamento


do PSF.

Caractersticas da entidade representada e da representatividade do conselheiro.


 Questionrios de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Sade da Famlia
Distribudos e preenchidos com o apoio de dois assistentes de pesquisa de campo, submetidos a um extenso e rigoroso programa de treinamento. Foi realizada cobertura censitria das ESF em cinco municpios e amostras representativas nos municpios de Manaus (AM), Aracaju (SE) e na cidade Braslia (DF), englobando 2.955 integrantes das ESF, dos quais 2.576 responderam os questionrios, ou seja, com perda de cerca de 13%. Em Campinas (SP) e So Gonalo (RJ), as ESF no foram estudadas, pois no momento da demanda da pesquisa o programa ainda no estava implantado nesses municpios. Foram construdos trs instrumentos de pesquisa especficos para profissionais de nvel superior (mdicos, enfermeiros e odontlogos), auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, estruturados ao redor de seis tpicos:

Perfil idade, sexo, escolaridade e experincia anterior de trabalho. Insero e capacitao no PSF. Trabalho em equipe. Avaliao da integrao do PSF na rede dos servios de sade. Estabelecimento e valorizao de vnculos com a comunidade.

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Observaes livres sobre fatores positivos e negativos da prtica profissional no PSF.


Questionrio aplicado em 240 famlias usurias do PSF
Aplicado por cinco assistentes de pesquisa de campo, submetidos a um extenso e rigoroso programa de treinamento. As famlias entrevistadas foram selecionadas, entre a populao cadastrada do PSF, em processo composto por trs etapas que considerou os seguintes procedimentos:

Definio do universo de oito ESF, realizado com a coordenao municipal do PSF ou de Ateno
Bsica, a partir da escolha intencional de quatro equipes consideradas como bem-sucedidas e quatro equipes que apresentavam dificuldades. Para a escolha das ESF, foram utilizados dois ou mais critrios valorados em relao ao modelo proposto acesso geogrfico aos servios de sade, integrao rede de servios de sade, atuao intersetorial e parcerias com outras instituies, vnculos com a comunidade e adeso da populao.

Para cada ESF selecionada, foi realizado procedimento aleatrio simples (sorteio) de trs
microreas, a partir dos agentes comunitrios de sade.

Em cada microrea, foram sorteadas ou escolhidas, de forma sistemtica, dez famlias a partir
dos cadastros familiares fornecidos pelos ACS, totalizando 30 famlias por ESF. O questionrio destinado s famlias usurias do PSF foi estruturado em cinco tpicos:

Caracterizao detalhada da unidade familiar e do domiclio, visando a identificar vulnerabilidades sociais e econmicas.

Participao em grupos comunitrios, utilizao de meios de informao, identificao de problemas prioritrios da comunidade e conhecimento e participao em Conselhos de Sade.

Identificao da situao de sade, problemas relacionados com violncia e acidentes, e atendimento usual aos problemas de sade.

Conhecimento e utilizao do PSF, com nfase na avaliao das atividades realizadas por ACS e no
acompanhamentodeportadoresdedoenascrnicasemgeral,dehipertensoarterialedediabetes, e de situaes de vida priorizadas gestantes e crescimento e desenvolvimento de crianas menores de 2 anos de idade. Esse tpico inclua tambm o conhecimento da localizao da USF, facilidade de acesso, freqncia de contato com profissionais das ESF, atendimentos recebidos no ms anterior, com avaliao do profissional, e necessidade de encaminhamento, acesso a exames laboratoriais e medicamentos, existncia de problemas nos atendimentos por tipos de profissional e de problemas.

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Avaliao em geral do PSF, comparao com o atendimento recebido anteriormente em

unidades bsicas de sade, atividades realizadas nas USF e satisfao com o PSF, propostas de mudanas e de incorporao de atividades.

Especificidades dos estudos piloto


A realizao da pesquisa em Vitria da Conquista (BA) e Goinia (GO), no segundo semestre de 2001, serviu como teste das tcnicas e instrumentos utilizados, possibilitando identificar a necessidade de modificaes. As especificidades desses estudos respondem pelas diferenas por vezes encontradas nas respostas quando comparadas aos demais municpios pesquisados. Em Vitria da Conquista (BA) e Goinia (GO): no foram entrevistadas a coordenao estadual do PSF e do Plo de Capacitao; foi utilizado um nico instrumento para auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade; e foram entrevistadas apenas 100 famlias usurias do PSF adscritas a quatro ESF, embora estas tivessem sido selecionadas utilizando-se os mesmos critrios indicados para os demais municpios. O instrumento utilizado para entrevistar as famlias usurias do programa precisou ser posteriormente modificado, sobretudo nos itens de avaliao da capacidade dos ACS realizarem as atividades preconizadas pelo Ministrio da Sade, durante as visitas domiciliares, e nas perguntas sobre o atendimento de grupos prioritrios.

 rocessamento dos dados, crtica dos P resultados e elaborao das tabelas


O procedimento geral utilizado para processamento de dados e crtica dos resultados obtidos, tanto nos questionrios dos integrantes das ESF quanto nos aplicados s famlias usurias do PSF, consistiu de: inspeo visual da produo de cada entrevistador antes da digitao dos dados, de modo a detectar e corrigir erros estruturais; codificao das perguntas abertas de acordo com dicionrios de cdigos preparados e atualizados durante o trabalho; entrada de dados em microcomputadores, com crtica de validao dos campos durante a digitao; e crtica de consistncia dos dados, incluindo verificao da codificao, da digitao e da consistncia entre as variveis, para correo pontual dos erros detectados. Para a entrada de dados e crtica, foi utilizado o Integrated Microcomputer Processing System (IMPS, verso 3.1), desenvolvido pelo Centro Internacional de Programas Estatsticos do United States Bureau of the Census. O IMPS permite, a partir de dicionrios de dados previamente definidos, validar os cdigos das variveis categorizadas e os intervalos aceitveis para variveis quantitativas durante a digitao dos dados. Alm disso, o IMPS possibilita verificar um conjunto de regras de consistncia entre as variveis, tornando mais simples a crtica de suas relaes. Dotado de grande capacidade de migrao para outras plataformas, com o IMPS tambm possvel submeter, com facilidade, o material por ele processado a outros programas de tratamento de dados. As respostas s perguntas abertas, admitidas pelos instrumentos de coleta de dados, foram submetidas anlise categorial e codificadas por especialistas em anlise de contedo. A entrada de dados

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foi realizada de forma paralela ao trabalho de campo, comeando imediatamente aps a finalizao da codificao dos roteiros correspondentes s primeiras entrevistas. Para orientar a tabulao dos dados, foi elaborado um plano tabular que cobre toda a informao coletada. Inicialmente, as tabelas foram elaboradas na ordem prevista pelo roteiro de entrevista e, posteriormente, reordenadas para dar uma forma mais adequada aos relatrios de pesquisa.

Sistematizao e anlise das informaes dos estudos de caso


O conjunto de informaes foi sistematizado, analisado, tendo por referncia o Plano de Anlise dos Estudos de Caso, previamente elaborado, e apresentado em oito partes:

Principais caractersticas da populao, do Sistema de Sade e do Conselho Municipal de Sade. Processo de implementao do PSF antecedentes, processo de implantao, caracterizao geral
do processo e etapas de implementao, coordenao municipal do Sade da Famlia, integrao rede, controle social, financiamento e propostas de expanso e consolidao.

Organizao do trabalho e prticas assistenciais das equipes de Sade da Famlia perfil dos

profissionais das ESF, gesto de recursos humanos do PSF, modalidades de insero dos profissionais no PSF, capacitao das ESF, superviso dos profissionais das ESF, trabalho em equipe e vnculos entre ESF e populao adscrita.

Caracterizao, conhecimento e utilizao do PSF por famlias entrevistadas caractersticas de


vulnerabilidade das unidades familiares e domiclios adscritos ao PSF, identificao de problemas prioritrios e da situao de sade no bairro, conhecimento e utilizao do PSF.

Acesso das famlias usurias do PSF ao atendimento sade utilizando os dados do Siab (quando
disponveis para um perodo mnimo de um ano), das entrevistas com gestores e questionrios dos integrantes das ESF e das famlias usurias do PSF pesquisados.

Avaliao do PSF por gestores, profissionais das ESF e famlias usurias apresenta a percepo
dos gestores, profissionais e famlias quanto acessibilidade e garantia de ateno integral.

Sntese dos principais resultados.

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Concluses da avaliao do processo de implementao do PSF, organizadas segundo eixos de


anlise, com nfase nos aspectos que facilitaram e aqueles que dificultaram o processo no municpio.

Sntese das informaes dos estudos de caso

A partir dos eixos de anlise e indicadores selecionados com recomendaes para os processos de implementao do PSF em grandes centros urbanos, apresentada a equipe tcnica do Proesf e integrantes do DAB/SPS/MS.

Elaborao de consolidado dos dez estudos de caso

Na presente publicao, so apresentados os principais resultados dos estudos de caso. Foram sintetizados alguns dos aspectos mais relevantes e selecionados variveis e indicadores, cuja anlise fundamentou a elaborao das recomendaes quanto aos aspectos que facilitam e aqueles que dificultam a implementao do PSF em grandes centros urbanos. Os principais resultados apresentados a seguir foram organizados por eixos de anlise: caractersticas municipais e contexto poltico-institucional da implantao, estratgias de implementao, caractersticas de vulnerabilidade das famlias usurias do PSF pesquisadas, controle social, integrao do PSF rede de servios de sade, reestruturao da rede de servios de sade, integralidade da ateno, trabalho em equipe dos profissionais de sade, vnculos estabelecidos entre profissionais das ESF e famlias adscritas, e desenvolvimento local do PSF em relao s normas e padres estabelecidos pelo Ministrio da Sade.

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Eixos de anlise
Caractersticas municipais e contexto poltico-institucional da implantao
Este eixo permite identificar, de forma abrangente, o contexto municipal que condiciona o desenvolvimento do PSF. Os resultados apresentados visam a caracterizar, de forma sinttica, aspectos demogrficos e epidemiolgicos, oferta e produo de servios de sade, financiamento do setor Sade (a partir de dados obtidos no Siops) e o contexto poltico-institucional da implantao e desenvolvimento do PSF nos municpios. Sobre este ltimo tpico so analisados os processos de aprendizado institucional das secretarias municipais de Sade, o posicionamento dos diversos atores no momento da implantao do PSF e no momento da pesquisa, e as estratgias utilizadas para ampliao da base de apoio.

Caractersticas demogrficas

Os dez municpios apresentaram grandes diferenas de porte populacional. A tipologia estabelecida por Silva (2001) agrupou os grandes centros urbanos, segundo porte populacional, em apenas trs grupos: entre 100 e 200 mil habitantes Camaragibe (PE) e Palmas (TO) , entre 200 e 500 mil habitantes Vitria da Conquista (BA), Vitria (ES) e Aracaju (SE) e acima de 500 mil habitantes So Gonalo (RJ), Campinas (SP), Manaus (AM), Goinia (GO) e Braslia (DF). Entretanto, na anlise das caractersticas dos grandes centros urbanos, alm de complexificar a tipologia, parece ser necessrio criar novas subdivises de porte populacional. No caso dos municpios estudados, importante distinguir as cidades de 500 mil a 1 milho de habitantes (So Gonalo e Campinas), de 1 a 2 milhes de habitantes (Goinia) e acima de 2 milhes de habitantes (Braslia). Este ltimo grupo que, em 2000, continha populaes de 10.434.252 em So Paulo (SP) e 5.857.904 no Rio de Janeiro (RJ), em estudos de abrangncia nacional, poder exigir novas subdivises.

33

Quanto territorialidade, a amostra continha municpios de todas as regies do Brasil, exceto Sul. As cidades estudadas eram integral ou essencialmente urbanas, excetuando-se Vitria da Conquista, com cerca de 14% de sua populao habitando em zona rural. A densidade demogrfica tambm deve ser considerada para efeito de acesso aos servios de sade, e, nesse aspecto, os dez grandes centros urbanos apresentaram importantes diferenas, entre 55,72 hab./km2, em Palmas (TO) e 3.550,27 hab./km2, em So Gonalo (RJ). As densidades demogrficas criam distines no interior dos prprios grupos, segundo porte populacional, como, por exemplo, no grupo de municpios entre 100 e 200 mil habitantes, integrados por Camaragibe (PE) e Palmas (TO), as densidades demogrficas foram de 2.680 e 56 hab./km2, respectivamente. A anlise da densidade demogrfica permitiu criar cinco grupos: inferior a 100 hab./km2 Palmas (TO) e Vitria da Conquista (BA); entre 100 e 500 hab./km2 Manaus (AM) e Braslia (DF); entre 1.000 e 2.000 hab./km2 Campinas (SP) e Goinia (GO); entre 2.000 e 3.000 hab./km2 Camaragibe (PE) e Aracaju (SE); e acima de 3.000 hab./km2 Vitria (ES) e So Gonalo (RJ). Capitais e cidades das regies metropolitanas devem ser analisadas considerando os fluxos populacionais metropolitanos e no apenas os municipais. Cinco dos municpios so capitais, dois integram regies metropolitanas e um constitui o prprio Distrito Federal. Portanto, apenas duas cidades Vitria da Conquista (BA) e Campinas (SP) poderiam ser denominadas de cidades do interior do estado, embora guardem entre si grandes diferenas de porte populacional e de desenvolvimento socioeconmico.
Quadro 2: Populao total, caractersticas demogrficas, geogrficas e poltico-administrativas dos dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000
Municpio UF Regio Populao total Populao urbana (%) Densidade hab./km2 Tipo

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

PE Nordeste TO Norte BA Nordeste ES Sudeste SE Nordeste RJ Sudeste SP Sudeste GO Centro-Oeste AM Norte DF Centro-Oeste

128.702 137.355 262.494 292.304 461.534 891.119 969.396 1.093.007 1.405.835 2.051.146

100,0 97,7 85,9 100,0 100,0 100,0 98,3 99,3 99,4 95,6

2.681,29 55,72 81,94 3.284,31 2.549,91 3.550,27 1.217,83 1.471,96 123,23 353,52

Reg. Metropolitana Capital Capital Capital Reg. Metropolitana Capital Capital Distrito Federal

Fonte: IBGE Cidade@, Censo Demogrfico 2000.

34

Em todos os municpios pesquisados, exceto Palmas, havia predominncia de mulheres (mais acentuada em Aracaju, onde a populao feminina correspondia a 53% da populao). Em Palmas, havia discreto predomnio da populao masculina (51%). A maioria dos municpios tambm apresentou predominncia de populao jovem, principalmente Vitria da Conquista e Manaus, onde a populao com at 24 anos correspondia a 56%. Apenas em Vitria, So Gonalo e Braslia menos de 50% dos habitantes eram jovens.

Caractersticas epidemiolgicas

A anlise da mortalidade geral por principais grupos de causas nos dez grandes centros urbanos, em 1998, quando comparada ao cenrio nacional do mesmo ano, revelou especificidades importantes em todos os municpios, exceto em Braslia, onde essa distribuio foi semelhante nacional. motivo de preocupao a presena decausas mal definidasentre as cinco primeiras causas de bito em Vitria e So Gonalo e, particularmente, em Manaus e Palmas, onde constituam, respectivamente, o primeiro e o segundo grupo de causas de bitos mais freqentes. Afeces originadas no perodo perinatal, que, muitas vezes, esto relacionadas ao precrio acompanhamento pr-natal e ateno ao parto, e que no figuram entre os cinco principais grupos de bitos no Brasil, ocupavam, em 1998, o segundo lugar em Aracaju e o quarto em Manaus. Entre todos os municpios pesquisados, o perfil de mortalidade segundo os principais grupos de causas, em 1998, era mais grave em Palmas, que tinha causas externas como primeira causa de morte, mortes por causas mal definidas como segunda e afeces originadas no perodo perinatal como terceira. Outras situaes que distinguiram os municpios pesquisados, em comparao com o quadro nacional, foram: em Camaragibe (PE), o terceiro grupo de causas de bitos eram as doenas respiratrias, grupo que no mesmo ano constitua, no Brasil, o quarto principal grupo de causas de mortes; em Vitria da Conquista (BA) e Aracaju (SE), as doenas infecciosas e parasitrias estavam em terceiro lugar, enquanto no Pas como um todo, essas doenas constituam o quinto grupo de causas de bitos; e, em Vitria (ES), Campinas (SP) e Goinia (GO), as neoplasias ocupavam o segundo lugar, com percentuais de bitos por essa causa superiores ao nacional. Por outro lado, em um perfil nacional que combina, entre os cinco principais grupos de causas de bito doenas crnico-degenerativas, causas externas e doenas infecciosas e parasitrias, alguns municpios, como Palmas (TO) e Aracaju (SE), chamam a ateno pela ausncia de neoplasias entre os cinco primeiros grupos de causas de bitos, enquanto outros, como Camaragibe (PE), Palmas (TO), Vitria (ES), So Gonalo (RJ), Campinas (SP) e Manaus (AM) se destacam pela ausncia entre os cinco principais grupos de bitos das doenas infecciosas e parasitrias.

35

Quadro 3: Mortalidade geral pelos cinco principais grupos de causas, dez grandes centros urbanos, Brasil, 1998
Sintomas, sinais anormais clnicos e lab. Afeces orig. do perodo perinatal

Municpio

Doenas do aparelho circulatrio

Causas externas

Neoplasias

Doenas do aparelho respiratrio

Doenas infec. e parasit.

Camaragibe(1) Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas(2) Goinia Manaus Braslia

1. 4. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 3. 1.

2. 1. 2. 3. 4. 2. 3. 3. 2. 2.

4. 5. 2. 5. 2. 2. 5. 3.

3. 5. 4. 4. 5. 4. 4. 4. 4.

3. 3. 5. 5.

2. 5. 3. 1. -

3. -

2. 4. -

Fonte: Datasus/SIM (1) O 5. principal grupo de causas de bitos foi das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas. (2) O 5. principal grupo de causas de bitos foi das doenas do aparelho digestivo.

A comparao da mortalidade proporcional por faixas etrias selecionadas, observadas nos municpios pesquisados, com a mdia nacional, em 1998, permite observar taxas inferiores de bitos em menores de 1 ano e entre 1 e 4 anos de idade em Camaragibe, So Gonalo e Campinas. Nos demais municpios pesquisados, as propores de bitos em menores de 1 ano foram superiores mdia nacional: discretamente em Vitria, Goinia, Vitria da Conquista e Braslia; e cerca do triplo da proporo nacional em Aracaju, Manaus e Palmas. Palmas apresentou a maior proporo de bitos de menores de 1 ano (25%). Em relao proporo de bitos de crianas entre 1 e 4 anos, verificou-se taxas mais elevadas que a nacional: discretamente superiores em Vitria da Conquista, Vitria, Goinia e Braslia; e cerca do dobro em Palmas, Aracaju e Manaus. A maior parte dos municpios pesquisados apresentou propores menores de bitos em pessoas com 60 e mais anos de idade quando comparadas taxa nacional, exceto em Camaragibe, onde esta foi discretamente superior, e em So Gonalo, onde foi similar mdia nacional.

36

Tabela 1: Mortalidade proporcional (%) por faixas etrias selecionadas, dez grandes centros urbanos, Brasil, 1998
Municpio Menor de 1 ano 1 a 4 anos 60 e mais anos

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia
Brasil

2,5 24,8 10,5 9,4 19,0 4,6 5,3 9,1 19,4 10,8
7,8

0,5 2,9 1,8 1,8 3,0 0,7 1,1 1,7 3,6 1,9
1,4

56,2 28,9 51,3 44,1 41,0 54,8 51,5 45,9 38,4 41,7
54,3

Fonte: Datasus/SIM e MELLO JORGE et al., 2001.

Em 1998, em todos os municpios pesquisados, exceto Camaragibe, o principal motivo das internaes hospitalares foi gravidez, parto e puerprio, variando entre um mximo de 50% em Manaus e um mnimo de 20% em Vitria da Conquista e Vitria. Em Camaragibe, gravidez, parto e puerprio constituram o segundo grupo de causas (12%) devido existncia, no municpio, de alta concentrao de leitos psiquitricos de referncia estadual. Por conseqncia, em Camaragibe, transtornos mentais e comportamentais foram responsveispor53%dasinternaeshospitalares,taxamuitosuperioradeSoGonalo(7%),outrodosmunicpios pesquisados que tambm apresentava esse grupo entre as cinco principais causas de internao. As doenas do aparelho respiratrio constituam a segunda principal causa de internao em cinco dos grandes centros urbanos pesquisados, e este grupo integrava as cinco primeiras causas de internao em todos os municpios, exceto Camaragibe, com percentuais que variaram entre 21%, em So Gonalo, e 7%, emManaus.Asdoenasdoaparelhodigestivotambmestavampresentesentreascincoprincipaiscausasde internao hospitalar em todos os municpios, exceto Camaragibe eVitria da Conquista, com taxas entre cerca de 10%, em Vitria, e 5%, em So Gonalo. Oquartogrupomaispresenteentreascincoprimeirascausasdeinternaohospitalarem1998,nosmunicpiosestudados,estavacompostopordoenasdoaparelhocirculatrio,variandoentreummximode13%, emSoGonalo,eummnimode6%,emCamaragibe,esemcomporestequadronosmunicpiosdePalmas, VitriadaConquista,AracajueManaus.Asleses,envenenamentosealgumasoutrasconseqnciasdecausas externastambmestavamentreascincoprincipaiscausasdeinternaohospitalaremseisdosdezgrandes centros urbanos, variando entre 11%, em Aracaju, e 6%, em Manaus. EmVitria da Conquista, So Gonalo, Campinas e Manaus, esse grupo no integrava o quadro das cinco principais causas de internao.

37

Em Vitria da Conquista, as doenas endcrinas, nutricionais e metablicas representaram o terceiro grupodecausasdeinternaohospitalar,compercentuaismuitosuperiores(cercade14%)aosapresentados nas demais cidades estudadas, onde variaram entre 5%, em So Gonalo, e 1%, em Palmas. Ogrupodealgumasdoenasinfecciosaseparasitriasfoiresponsvelpor8%dasinternaeshospitalares em Vitria da Conquista e 5% em Manaus, Vitria e Aracaju, mas apenas nos dois primeiros municpios citados estavam entre as cinco principais causas de internao hospitalar. Em Campinas, cerca de 10% das internaes hospitalares realizadas em 1998 foram devido ao grupo das neoplasias, ocupando o segundo principalmotivodeinternaonestemunicpio.Nasdemaiscidadesestudadas,asinternaesporneoplasias variaram entre 7%, em Vitria, e menos de 1%, em Camaragibe e Palmas.
Quadro 4: Brasil, 1998 Internaes por principais grupos de causas, dez grandes centros urbanos,

Principais grupos Vitria So de causas de Camaragibe Palmas da Vitria Aracaju Campinas Goinia Manaus Braslia Gonalo internao Conquista XV.  Gravidez, parto e puerprio V.  Transtornos mentais e comportamentais XIX.  Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas IX.  Doenas do aparelho circulatrio XIII.  Doenas do osteomolecular e tecido conjuntivo X.  Doenas do respiratrio XI. Doenas do digestivo 12,1 40,6 19,7 20,0 30,6 29,8 24,1 18,8 50,3 37,7

53,0

0,0

1,2

1,2

3,8

6,8

5,2

7,4

1,5

3,8

9,8

10,9

5,7

7,9

11,1

4,3

5,9

7,6

5,8

3,8

6,0

3,6

4,2

7,5

5,1

13,4

7,3

10,0

3,3

6,6

3,2

2,1

1,4

2,5

2,1

1,2

2,5

2,1

1,4

1,2

2,0 2,3

10,3 8,6

15,4 5,1

12,6 9,8

9,3 9,4

21,4 5,2

8,6 7,5

13,2 8,1

7,1 8,4

10,0 7,8
continua...

38

...continuao

Principais grupos Vitria So de causas de Camaragibe Palmas da Vitria Aracaju Campinas Goinia Manaus Braslia Gonalo internao Conquista XIV.  Doenas do genitourinrio IV.  Doenas endcrinas, nutricionais e metablicas I.  Algumas doenas infecciosas e parasitrias II. Neoplasias
Fonte: Datasus SIH/SUS

2,8

7,9

6,9

6,3

5,6

3,5

7,3

4,8

4,1

5,0

1,7

1,3

13,8

1,5

2,3

4,8

1,8

2,7

1,5

1,9

0,8

3,5

8,0

5,0

5,0

2,7

4,3

4,3

5,0

2,8

0,6

0,8

3,0

7,4

3,6

0,8

9,9

5,3

2,7

3,8

Oferta e produo de servios de sade

Caractersticas da capacidade instalada em termos de disponibilidade de oferta e produo de servios ambulatoriais e hospitalares, bem como o estgio do processo de descentralizao, com assuno de responsabilidades mais ampliadas ou restritas pelo gestor municipal, consubstanciado na condio de habilitao municipal, condicionam a implementao do PSF nos municpios, uma vez que agregam facilidades ou limitaes para integrao do programa rede assistencial e para converso do modelo de Ateno Bsica. A seguir, apresentam-se algumas informaes selecionadas do Datasus sobre a oferta e produo de servios ambulatoriais e hospitalares do SUS nos municpios estudados. A rede ambulatorial do SUS classificada, no Datasus, segundo nveis de hierarquia, reunindo os servios conforme complexidade.1 Em termos gerais, nessa classificao, os nveis 1 e 2 correspondem Ateno Bsica, os nveis 3, 4 e 6 ateno especializada e os nveis 7 e 8 agregam servios de alta complexidade de referncia. No quadro 5, observa-se que a rede ambulatorial localizada nesses grandes municpios abrange, em geral, unidades de todos os nveis, exceto o nvel 8, e que h grande variao entre municpios na distribuio das unidades ambulatoriais por nveis de hierarquia. Os nveis que somam a metade das unidades ambulatoriais esto assinalados no quadro, observando-se que englobam os nveis 1, 2 e 3 de menor complexidade. Manaus (75%) e Camaragibe (70%)
1

 egundo classificao do Datasus, o nvel 1 inclui unidades de menor complexidade do sistema que executam as atividades bsicas de S ateno em sade. O nvel 2 inclui tambm procedimentos de mdia complexidade e/ou Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) de menor complexidade. O nvel 3 oferece assistncia especializada, podendo ou no incluir as atividades dos nveis 1 e 2. O nvel 4 inclui aes ambulatoriais de maior complexidade. O nvel 5 inclui ambulatrios de hospitais que oferecem, alm das atividades do nvel 1 e 2, internaes nas especialidades bsicas. O nvel 6 integrado por ambulatrios de hospitais que, alm dos procedimentos dos nveis 1, 2, 3 e 5, inclui consultas em especialidades mdicas e odontolgicas e SADT de mdia complexidade. O nvel 7 inclui as atividades dos nveis 1, 2, 3, 4 e 6 e SADT de alta complexidade. O nvel 8 composto por hospitais que so referncia nacional, ambulatrios de hospitais de ensino e referncia para transplantes ou referncia estadual para procedimentos de alta complexidade.

39

so os municpios que contam com maior proporo de unidades bsicas (nveis 1 e 2), Braslia (7%), Vitria (30%) e Aracaju (34%) apresentam as menores propores, estando suas redes constitudas, em grande parte, por unidades dos nveis 3 e 4 classificadas como de mdia complexidade. Quanto alta complexidade, observa-se um nmero reduzido em Aracaju e Vitria da Conquista, ou mesmo a ausncia desse tipo de unidades em Camaragibe. Essa disponibilidade diferenciada de oferta de mdia e alta complexidade condiciona as possibilidades de garantia de referncia para o PSF. A insuficincia de servios especializados pode ser fator de estrangulamento em municpios com programas consolidados. A relao do nmero de unidades ambulatoriais por dez mil habitantes , em geral, menor nos municpios maiores, variando de cinco unidades em Palmas a menos de uma em Braslia. Isso se explica, em parte, pela maior concentrao de unidades nos nveis 2 e 3, que, em geral, nos grandes centros urbanos, agregam servios com maior nmero de profissionais. No se descarta, contudo, a hiptese de insuficincia de oferta mesmo no nvel primrio em algumas dessas cidades.2
Quadro 5: Rede ambulatorial do SUS por nvel de hierarquia e unidades por dez mil habitantes, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro 2001
Unid./ 10 mil hab.

Municpio

Nvel 1

Nvel 2

Nvel 3

Nvel 4

Nvel 6

Nvel 7

Nvel 8

*Total

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

1 30 36 2 47 56 144 205 4

35 5 25 23 7 3 50 63 57 3

6 19 4 22 30 9 23 73 23 68

7 9 22 26 64 9 14 117 42 10

1 2 14 1 6 2 2 26 15 1

1 2 6 3 7 3 9 6 13

1 1 6 11 2 5

51 67 105 81 158 123 100 443 351 106

4 5 4 3 3 1 1 4 2 1

Fonte: Datasus SIA/SUS; MS, 2001d. Obs.: nos municpios selecionados no foram classificadas unidades no nvel 5. * Somadas as unidades classificadas como nvel de hierarquia indevido e excludas as unidades classificadas como sem oramento. Essas unidades no recebem pagamentos, significando que esto inativas para o SUS. Legenda assinalados nveis de complexidade de metade das unidades ambulatoriais existentes no municpio.

 o h parmetro nacionalmente definido para a relao unidades ambulatoriais por populao. Esta apenas uma estimativa simpliN ficada, uma vez que esto contabilizadas unidades de tamanhos e capacidades resolutivas muito distintas. Cabe ainda lembrar que no cadastro do Datasus uma mesma unidade pode ser inserida mais de uma vez, como, por exemplo, no caso de pronto atendimento 24 horas funcionando em Centro de Sade o que dificulta a comparao entre municpios.

40

A estrutura da oferta ambulatorial tem correspondncia apenas parcial na distribuio da produo de servios, segundo nvel de complexidade (quadro 6). Em apenas trs localidades, Camaragibe (81%), Palmas (64%) e Vitria da Conquista (60%), mais da metade dos procedimentos realizados em 2001 foram de Ateno Bsica. Goinia (30%), Vitria (25%) e Campinas (25%) destacam-se pela produo mais elevada de alta complexidade.3 Essas informaes permitem compor um panorama da ateno sade no municpio, contudo, no h parmetros para distribuio de atendimentos por complexidade, nem possvel traar um paralelo entre proporo de procedimentos bsicos e resolutividade do primeiro nvel de ateno. Isto , pressupor, por exemplo, que somente Camaragibe se aproximaria do preconizado no modelo de ateno primria no qual a maioria dos casos (80%) deveria ser resolvida no nvel de Ateno Bsica. A produo de servios dependente da oferta e a insuficincia de determinados servios interfere na distribuio proporcional segundo complexidade.
Quadro 6: Percentual de produo ambulatorial do SUS segundo a complexidade*, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2001
Municpio Ateno Bsica Procedimentos especializados Alta complexidade

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

80,5 63,9 59,6 30,5 51,3 49,7 29,6 25,7 40,1 40,8

19,5 28,3 38,8 44,8 42,3 48,2 45,6 44,8 51,5 45,7

0,0 7,7 1,6 24,7 6,4 2,1 24,8 29,5 8,4 13,5

Fonte: Datasus SIA/SUS; MS, 2001d * Quantidade aprovada

A participao dos procedimentos do PACS/PSF nos procedimentos ambulatoriais de Ateno Bsica, realizados pela rede municipal de sade, pode ser considerada como indicador de implementao sugestiva da substituio do modelo assistencial na Ateno Bsica.4 Conforme esse critrio, a substituio de procedimentos na Ateno Bsica incipiente ou parcial na maioria dos municpios. Vitria da Conquista (51%), Camaragibe (38%), Aracaju (34%) e Palmas (33%) destacam-se como
 ma explicao para propores muito baixas de procedimentos de Ateno Bsica pode ser a reduo da contabilizao desses proceU dimentos, observada em algumas situaes, a partir da implantao das transferncias per capita do Piso de Ateno Bsica. 4 Viana & Dal Poz (1998), em estudo de avaliao do Programa Sade da Famlia, definiram a participao dos procedimentos PACS/PSF  no conjunto de procedimentos ambulatoriais como indicador de eficcia da implementao.
3

41

municpios que alcanaram propores de procedimentos PACS/PSF, entre as aes de Ateno Bsica, acima de 30%. As baixas propores apresentadas, considerando-se que na maioria dos municpios estudados a cobertura do PSF alcanada em 2001 foi superior a 30%, podem resultar de problemas da informao decorrentes da falta de comunicao entre o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab) e o SIA/SUS, o que obriga a alimentao, nem sempre realizada, dos dois sistemas com as mesmas informaes.
Quadro 7: Participao da produo do PACS/PSF no total de procedimentos de Ateno Bsica*, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2001
Municpio %

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia **


Fonte: Datasus SIA/SUS; MS, 2001d. Campinas e So Gonalo implantaram o PSF apenas em 2001. * Quantidade aprovada. ** Em Braslia, a produo PACS/PSF no estava sendo informada no SIA.

38,2 33,4 51,0 22,1 34,2 ... 2,5 0,3

A responsabilidade pela gesto da rede ambulatorial e hospitalar prerrogativa da condio de habilitao do municpio e pode facilitar a articulao do PSF com os demais servios de sade, bem como a integrao da rede assistencial como um todo. Como se observa no quadro a seguir, em 2001, Vitria, Manaus e So Gonalo eram gestores apenas de parte das unidades ambulatoriais instaladas em seu territrio, estando a rede hospitalar sob gesto estadual, dada sua habilitao como Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB). Aracaju, recm-habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM), era gestor de parte das redes ambulatorial e hospitalar.

42

Quadro 8: Rede ambulatorial e hospitalar do SUS e proporo (%) sob gesto municipal, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro 2001
Ambulatorial Municpio Hospitalar

Total de unidades
N

Sob gesto municipal


N %

Total de unidades
N

Sob gesto municipal


N %

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

59 67 118 89 159 123 102 633 438 106

59 64 114 62 99 98 91 633 369 106

100,0 95,5 96,6 69,7 62,3 79,7 89,2 100,0 84,2 100,0

3 3 11 11 21 22 11 68 31 18

3 3 11 0 7 0 8 67 0 18

100,0 100,0 100,0 0,0 33,3 0,0 72,7 98,5 0,0 100,0

Fonte: Datasus SIH e SIA/SUS; Brasil, 2001d; Brasil, 2001e.

A gesto formal da rede, contudo, no suficiente para o efetivo controle do gestor municipal sobre os prestadores. A gesto da rede facilitada pela gerncia direta de parte expressiva das unidades de sade. Em situaes em que no ocorreu a municipalizao de unidades ambulatoriais ou em que h elevada predominncia de leitos privados, a gesto da rede exige maior capacidade reguladora do gestor municipal e emprego de mecanismos de contratualizao e vigilncia de contratos, nem sempre disponveis. Em geral, nos municpios estudados, a rede ambulatorial do SUS era, em sua maioria, pblica e os leitos, em grande parte, privados. Como se observa no quadro a seguir, em 2000, em Palmas e Camaragibe, todos os leitos eram privados. A proporo de leitos pblicos, no total de leitos SUS em diversos dos municpios estudados, era menor do que em nvel nacional (24%), reconhecidamente com baixa proporo, j que a estrutura do parque hospitalar brasileiro resultante de polticas prvias executadas pela assistncia mdica previdenciria de privilegiamento de prestadores privados, at meados da dcada de 80. A proporo de leitos pblicos era mais elevada do que a mdia nacional apenas em Manaus, Braslia e Vitria. A proporo de leitos universitrios, em parte pblicos, destaca-se em Braslia, em Campinas (mais da metade dos leitos) e em Vitria (35%).

43

Outros indicadores selecionados de recursos e cobertura ambulatorial e hospitalar, apresentados no quadro a seguir, mostram importantes variaes entre os municpios estudados e, em geral, alcanam nveis baixos se comparados com os observados em pases industrializados.5 A mdia de consultas mdicas por habitante ao ano, aqui apresentada apenas para as capitais6, variou, em 2000, de 1,7 em Goinia, a 4,5 em Vitria, observando-se importantes desigualdades na cobertura assistencial entre as populaes das localidades estudadas. Em Goinia, a mdia de consultas foi inferior sugerida nos parmetros assistenciais do SUS (2 a 3 consultas por habitante/ano) e superior em Vitria e Aracaju (BRASIL, 2000). A oferta de leitos hospitalares do SUS variou de 10,6 por mil habitantes, em Camaragibe, em razo da instalao no territrio municipal de hospitais psiquitricos que atendem a populao pernambucana, a apenas 1,4 em Palmas, que de modo similar a Manaus, Braslia e Campinas apresentou uma relao inferior mdia nacional e sugerida nos parmetros assistenciais do SUS (3 a 4 leitos por mil habitantes para oferta total). Todavia, somente Vitria (4,9%), So Gonalo (5,7%) e Manaus (5,9%) apresentaram taxas de internao por cem habitantes inferiores mdia nacional. A maior taxa observada (12,3%) foi em Vitria da Conquista, que recebe populao de cerca de 50 municpios do sudoeste da Bahia, funcionando como consrcio programtico para atendimento hospitalar.7 Cabe lembrar que as informaes apresentadas referem-se produo de servios realizados e aos recursos existentes no municpio e no apenas queles utilizados por seus residentes, estando alguns destes resultados superestimados. Grandes centros urbanos, e de modo especial as capitais, so plos de atrao para ateno sade de habitantes de outras localidades, afetando os resultados dos indicadores. Diversas das cidades estudadas recebiam inclusive pacientes de outros estados como, por exemplo, Braslia e Goinia. A comparao ainda dificultada pela variao, entre os municpios, da proporo da populao que habitualmente no utiliza os servios do SUS, o que tambm interfere nos resultados, uma vez que nos clculos per capita considera-se a populao total, sendo as superestimativas mais elevadas nos grandes centros urbanos da Regio Sudeste.

 mdia de consultas mdicas por habitante, em 1990, por exemplo, no Reino Unido, foi de 5,8 e, na Itlia, de 11. A taxa de internao para A casos agudos, em 1995, no Reino Unido, foi de 21,2% e a relao de leitos total por mil habitantes foi de 4,9. Na Itlia, a taxa de internao foi de 15,5% e a relao leitos por habitante foi de 6,5/1.000 (GIOVANELLA, 2001, p. 104 e 126). 6 Para realizar a comparao, foram tomadas as mdias de consultas apresentadas pelo IDB, que apresenta resultados apenas por capitais  e unidades da federao. Os resultados mais recentes do IDB correspondem a dados de 2000. 7 Em Vitria da Conquista, ocorreu importante reduo de internaes hospitalares em 2000, em razo de melhor controle exercido pelo  gestor municipal sobre prestadores privados.
5

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Quadro 9: Indicadores selecionados de oferta e ateno sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000
Municpio Consultas mdicas/hab. Leitos SUS/1.000 hab. Internaes SUS/100 hab. % leitos pblicos % leitos universitrios

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia
Brasil

... 3,0 ... 4,5 3,4 ... ... 1,7 2,2 2,2
2,3

10,63 1,4 4,4 5,7 4,0 2,8 2,2 6,0 1,6 1,8
2,9

6,9 8,2 12,3 4,9 6,4 5,7 6,8 7,5 5,9 6,9
7,0

0 0 15,31 26,8 19,1 12,6 7,42 17,5 58,0 39,5


24,6

0 0 0 35,0 4,8 0 54,1 4,5 11,3 57,3


9,5

Fonte: Datasus SIH/SUS; Brasil, 2001f, IDB-Brasil/2001, para os dados das capitais. Para os outros municpios, os indicadores hospitalares foram calculados com base nos dados do Datasus e do Censo Demogrfico 2000 (IBGE, 2000). 1 Em 2001, cresceu para 28,8%. 2 Em 2001, os leitos pblicos cresceram para 31,4%, ocorrendo, nesse mesmo perodo, um declnio do nmero de leitos universitrios. 3 Proporo de leitos/1.000 habitantes alterada em funo de concentrao de leitos psiquitricos no municpio.

Financiamento do setor Sade segundo Siops

A alocao e disponibilidade de recursos financeiros destinados sade, em cada municpio, so, indubitavelmente, fatores cruciais para a efetiva operacionalizao do Sistema Municipal de Sade. Nos relatrios de estudos de caso, foi realizada anlise detalhada do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops). Aqui so apresentados apenas alguns indicadores selecionados para esboar o perfil de receitas e gastos em sade nos municpios estudados. A anlise de dados do Siops mostra que, na composio geral das receitas municipais, h forte dependncia financeira dos municpios em relao s transferncias intergovernamentais, sobretudo no Nordeste. Quanto aos gastos com sade, predominam as transferncias SUS, e a participao das secretarias estaduais no financiamento da sade sob gesto municipal praticamente nula. As informaes coletadas pelo Siops referem-se parte do financiamento do SUS sob gesto municipal, excluindo-se os recursos gerenciados diretamente pela secretaria estadual de Sade e/ou pelo Ministrio da Sade. Quanto s fontes de receitas municipais para a sade, segundo dados do Siops, mais da metade das transferncias da Unio para o SUS em Aracaju, Manaus, Vitria e So Gonalo eram referentes ao Piso de Ateno Bsica (PAB), em sua parte fixa e varivel, dada a condio de habilitao destes municpios, no ano de 2000, em gesto plena da Ateno Bsica. As transferncias federais para o PSF, nos municpios, integram o PAB varivel e apresentavam, em 2000, propores mais expressivas em Aracaju, Manaus, Vitria e Palmas.

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Na maioria dos municpios, os gastos com PSF no estavam discriminados no campo especfico do Siops, impedindo avaliao mais detalhada. A forma de registro dos gastos com PSF era diferenciada entre os municpio estudados e, em geral, incompleta, subestimando-os. No foi objetivo do projeto a anlise de despesas do PSF, todavia, segundo gestores entrevistados, as transferncias federais do PAB varivel, especficas para o PSF, conseguem cobrir apenas parte dos custos do programa e, em geral, no cobrem sequer as despesas de pessoal. Por outro lado, as faixas de incentivo ao PSF, conforme cobertura populacional alcanada, foram muito criticadas pelos gestores municipais e consideradas inadequadasparagrandescentrosurbanos,emqueaquantidadedeESFdeveserextremamenteelevada para atingir os patamares de cobertura preconizados e receber as maiores faixas de incentivo.
Quadro 10: Percentual das transferncias da Unio para o SUS municipal segundo a fonte, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000*
Municpio PAB fixo PAB varivel SIA/AIH FAEC Convnios

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia**

7,9 9,2 9,5 40,2 65,5 40,7 11,6 7,5 59,5 ...

12,5 16,2 9,3 24,8 34,5 12,7 2,8 5,0 24,4 ...

77,7 71,9 80,5 30,9 0,0 46,6 84,5 82,4 8,8 ...

0,0 1,7 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 ...

1,9 0,9 0,6 4,2 0,0 0,0 1,2 5,1 7,3 ...

Fonte: Siops 2000, elaborao Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Refere-se ao valor empenhado. Na data da pesquisa, os dados mais recentes, informados para todos os municpios, eram de 2000. **  O Siops do Distrito Federal apresenta configurao do sistema estadual, no permitindo especificar algumas informaes como nos sistemas municipais.

H predominncia de receitas federais nos gastos com sade realizados na maioria dos municpios estudados, o que coerente com a estrutura de financiamento setorial vigente no Pas. Em seis dos centros urbanos estudados, grande parte (60% e mais) das despesas municipais com sade foi realizada com recursos de transferncias SUS e/ou convnios com o Ministrio da Sade. Nos municpios habilitados na condio de gesto plena da Ateno Bsica, a participao das transferncias federais para o SUS, no total da despesa com sade realizada no municpio, , em geral, mais baixa, dadas as prerrogativas dessa condio de habilitao, observando-se, em Manaus e Vitria, percentual inferior a 30% em 2000.8 Em Campinas, embora habilitado em gesto plena do sistema municipal, apenas 35% dos gastos realizados pelo municpio eram cobertos com receitas de transferncias federais, indicando alta participao de recursos prprios municipais nas despesas com sade.
8

A informao refere-se ao financiamento do SUS sob gesto municipal, excluindo-se as unidades de sade gerenciadas diretamente  pela SES.

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A participao dos recursos prprios municipais aplicados em sade, no conjunto das despesas do municpio, pode ser tomada como indicativo da prioridade conferida pelos governos Sade. Dentre os municpiosestudados,apenasSoGonalo,Campinas,ManauseCamaragibeaplicaram,em2000,cercade 15% ou mais de seus recursos prprios em sade, como se pode observar no quadro a seguir. As parcelas de recursos prprios gastos em sade, em diversos dos municpios estudados, estavam muito aqum do estipulado pela Emenda Constitucional 29, que prev vinculao sade de 15% dos recursos prprios municipais, patamar a ser alcanado at o ano de 2004. Essa situao foi pior em capitais como Aracaju, Goinia e Palmas. Em 2002, segundo informaes dos gestores, investimentos estavam sendo realizados em alguns dos municpios, e a aplicao de receitas municipais com sade tendia a elevar-se.
Quadro 11: Percentual das transferncias para o SUS na despesa total com sade e percentual de recursos prprios municipais aplicados em sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2000
Municpio % transferncias SUS* % recursos prprios

Camaragibe Palmas ** Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

85,4 100,0 88,8 20,0 66,2 46,4 35,1 83,6 24,1 74,8

14,6 0,0 6,6 10,0 3,8 20,7 18,8 4,5 16,0 8,9

Fonte: Siops 2000, elaborao Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Inclui todos os repasses federais para sade. **  O secretrio Municipal de Sade de Palmas, em 2002, informou que cerca de 24% da despesa total com Sade era realizada com recursos municipais.

Aprendizado institucional

Na pesquisa, o contexto poltico institucional foi caracterizado por meio da anlise da composio partidria dos governos municipais, do aprendizado institucional no processo de descentralizao, da participao de atores e grupos sociais no processo de implementao e das estratgias de ampliao do apoioempreendidaspelosgestoreslocais.Atrajetriadosmunicpiosnoprocessodedescentralizaoda ateno sade, considerando a transferncia intergovernamental de unidades de sade e a habilitao dos municpios, conforme as normas operacionais bsicas (NOB) editadas pelo Ministrio da Sade, que instruram e regularam o processo de descentralizao, apontam diferentes aprendizados institucionais e sinalizam distinta capacidade de gesto do SUS municipal. O conceito de aprendizado institucional foi adaptado de Viana et al. (2002), e, segundo critrios empregados por esta autora e colegas, dentre os

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municpios estudados, somente Camaragibe e Campinas apresentaram alto aprendizado institucional, tendo sido habilitados na condio de gesto semiplena na NOB 93 e tornando-se, em 2002, gestores plenos do sistema municipal.9 Observam-se distintas trajetrias de aprendizado institucional, todavia a descentralizao setorial, nos municpios estudados, em geral recente. Em sete das dez localidades, a primeira habilitao ocorreu somente com a NOB-SUS 96, implementada em 1998, e, em 2002, Manaus, Vitria e So Gonalo permaneciam habilitados apenas como gestores da Ateno Bsica. A continuidade poltico-administrativa assinalada, no quadro a seguir, pois, teoricamente, poderia facilitar a implementao do PSF ao permitir manuteno da prioridade para a Ateno Bsica e aprendizado gerencial, contribuindo para a consolidao do programa. Em seis das localidades estudadas, observou-se continuidade da coalizo governamental por dois mandatos consecutivos e, em Camaragibe, por trs legislaturas consecutivas.10 Em alguns dos municpios, a atuao do executivo municipal na rea da Sade foi fator preponderante nos resultados eleitorais, tendo o secretrio Municipal de Sade sido eleito prefeito.
Quadro 12: Aprendizado institucional segundo os indicadores selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil
Municipalizao unidades de sade 1.a habilitao Habilitao atual Continuidade polticoadministrativa (n.o mandatos)

Municpio

Ano

Condio

Ano

Condio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia*

No havia oferta 2000 1999 1995 1998 1990 1987 1998 No ocorreu ...

1994 1998 1998 1998 1998 1998 1996 1993 1998 1998

G. Parcial GPSM GPAB GPAB GPAB GPAB G. Semi Plena G. Parcial GPAB GASE

1998 1998 1999 1998 2001 1998 1998 1998 1998 1999

GPSM GPSM GPSM GPAB GPSM GPAB GPSM GPSM GPAB GPSE

3 2 2 2 1 1 1 1 2 1

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. *O Distrito Federal foi habilitado como estado em Gesto Ampliada do Sistema Estadual (Gase) e Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE).

 oinia, embora inserida no processo de descentralizao desde a NOB-SUS 93, no foi habilitada em gesto semiplena, no corresponG dendo assim aos critrios de Viana et al. (2002) para alto aprendizado. 10 Em Camaragibe, a coordenadora do PSF permanece a mesma desde o incio do PSF em 1994.
9

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Posies dos atores em relao ao PSF

A anlise da participao dos diversos atores no processo pode subsidiar a construo de estratgias de ampliao do apoio para reduo de resistncias ao programa e/ou orientar necessrias adaptaes e mudanas de curso. A partir de entrevistas com os gestores locais, foram investigados os posicionamentos de atores sociais quanto ao PSF, no momento inicial de sua implantao e no momento da realizao da pesquisa. A implantao do PSF, em geral, foi iniciativa do secretrio Municipal de Sade ou do prefeito, sendo estes os atores que, no momento inicial, apoiaram muito (AM = apoiou muito) o programa em quase todos os municpios, conforme se pode observar no prximo quadro. Contriburam na implantao tcnicos e assessores externos de universidades e militantes do movimento sanitrio (Vitria da Conquista, Aracaju), do Ministrio da Sade e Unicef (Camaragibe), e do Programa Mdico de Famlia de Niteri (Manaus). Em Vitria da Conquista e Camaragibe, o Conselho Municipal de Sade (CMS) e associaes de moradores apoiaram muito o programa desde sua fase inicial, segundo os gestores, opinio corroborada pelos conselheiros municipais representantes dos usurios, entrevistados.11 A prioridade poltica conferida ao PSF pela gesto municipal, seja por parte da SMS, seja por parte do prefeito, pode ser evidenciada, em alguns municpios, por meio de alocao de recursos financeiros especficos ao programa, mudanas na organizao do sistema municipal de Sade e investimentos em mecanismos e rede de referncia desencadeados pelo PSF. No momento da implantao, as maiores resistncias (C = manifestou-se contra) foram observadas entre os profissionais de sade da rede municipal, referidas pelos gestores de seis das cidades estudadas. Em alguns dos municpios pesquisados, gerentes das SMS e das SES, associaes de moradores, entidades mdicas e de enfermeiros manifestaram-se contra alguns aspectos do programa por motivos diversos.

11

Em Palmas, Goinia e Aracaju, a anlise para o momento de implantao foi dificultada por mudanas na gesto municipal e os entre vistados nem sempre haviam participado do processo em sua fase inicial.

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Quadro 13: Posicionamentos dos diversos atores no momento de implantao do PSF segundo os gestores municipais do programa, dez grandes centros urbanos, Brasil
Atores
Implantao

Camaragibe Palmas
1994 1998

Vitria da So Vitria Aracaju Campinas Goinia Manaus Braslia* Conquista Gonalo


1998 1998 1998 2001 2001 1998 1999 1999

SES Prefeito Secretrio Municipal Gerentes da SMS Profis. Sade Rede CRM, SinMed Enfermeiros/ Coren CMS Setor Privado Associao de Moradores Grupos Religiosos Tcnicos Ext.

C A AM C/A C/A N N AM N AM A A

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

A AM AM A N N N AM N AM A AM

AM AM AM AM A N N A N A A A

A AM AM A C/A AM A A N C N AM

A AM AM A C/A N N A ... A N A

A AM AM C C A C A ... A A AM

C AM AM N N N A A N A N ...

N AM AM A C C N A N A A AM

A AM A C A A A N A A A

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Braslia, os cargos correspondem estrutura do DF. Legenda: N = no se manifestou; C = manifestou-se contra; A = apoiou; AM = apoiou muito; ... = sem informao e no sabe.

As secretarias estaduais de Sade (SES), com suas coordenaes estaduais do PSF, em geral apoiaram parcialmente a implantao do programa, nos municpios estudados, por meio de capacitao e treinamentos de ESF pelos Plos de Capacitao, apoio implantao do Siab e operacionalizao de mecanismos de seleo para ACS. Os treinamentos no eram responsabilidade exclusiva da SES e ocorriam tambm capacitaes executadas pelos nveis locais, seja porque a SES no oferecia esse apoio, seja porque os treinamentos ofertados pela SES no eram planejados de acordo com as necessidades locais, e municpios com necessidade de capacitaes no programadas pelo estado realizaram treinamentos com recursos prprios. Em alguns estados (como Bahia), a SES criou incentivo financeiro especfico para o PSF, mas, segundo gestores locais, no ocorreu liberao de recursos para qualquer municpio.

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Em diversos municpios, o apoio oferecido pelo estado foi considerado insuficiente pelos gestores locais e, em algumas situaes, a relao com a SES foi conflituosa. Camaragibe, municpio pioneiro na implantao do programa em Pernambuco, enfrentou resistncias e atrasos na assinatura do convnio. Em Manaus e Goinia, ocorreram divergncias quanto ao modelo implementado; no primeiro caso, em razo da ausncia da enfermeira na equipe e, no segundo, devido implantao de ESF volantes sem unidades prprias. Em um segundo momento, aps a implantao, em geral o PSF conquistou maior visibilidade, em razo da ampliao do acesso ateno propiciada em diversos municpios, o que atenuou resistncias e angariou apoios dos gerentes da SMS e, em especial, da populao assistida por meio das associaes de moradores, organizaes religiosas (Pastoral da Criana, grupos evanglicos) e de portadores de patologias. Observou-se, tambm, reduo de resistncia dos profissionais da rede municipal. Todavia, com a ampliao do programa, novas resistncias surgiram com mais fora por parte de entidades mdicas, profissionais de enfermagem e do setor privado.
Quadro 14: Posicionamentos dos diversos atores em relao ao PSF, no momento da realizao da pesquisa em 2002, segundo os gestores municipais do programa, dez grandes centros urbanos, Brasil
* Vitria So Braslia da Vitria Aracaju Campinas Goinia Manaus Gonalo ** Conquista
1998 1998 1998 2001 2001 1998 1999 1999

Atores
Implantao

Camaragibe Palmas
1994 1998

SES Prefeito Secretrio Municipal Gerentes da SMS Profis. Sade Rede CRM, SinMed Enfermeiros/ Coren CMS Setor Privado Associao de Moradores

A AM AM AM A C C AM C AM

A AM AM AM A A A A N AM

A AM AM AM A N A AM C AM

A AM AM AM N C A A N A

A AM AM AM C/A C AM A N A

N AM A A C/A N N A N A

A AM AM A A A ... A N A

A AM AM A N A A AM N AM

N/C AM AM AM AM N A AM N AM

AM AM A C/A A A A N A
continua...

51

...continuao

Atores
Implantao

Camaragibe Palmas
1994 1998

* Vitria So Braslia da Vitria Aracaju Campinas Goinia Manaus Gonalo ** Conquista


1998 1998 1998 2001 2001 1998 1999 1999

Grupos Religiosos Tcnicos Ext.

AM A

A A

AM A

AM A

N A

A N

A A

AM ...

AM AM

A A

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em 2001. ** Em Braslia, os cargos correspondem estrutura do DF. Legenda: N = no se manifestou; C = manifestou-se contra; A = apoiou; AM = apoiou muito; ... = sem informao e no sabe.

A resistncia ao PSF por parte dos profissionais da rede, principalmente mdicos, expressou-se na baixa adeso para integrar as equipes do programa, em razo de: elevada carga horria, ausncia de formao ou dificuldade de atuao como generalista e baixa confiana na continuidade do PSF a longo prazo. Resistncias nova concepo assistencial, com primazia para promoo, clnica ampliada e organizao da demanda, e que exige diversificao de atividades e atuao extramuros, foram tambm mencionadas como motivos para os profissionais no aderirem ao programa. A par da falta de adeso, observou-se resistncia e baixa aceitao do programa por parte dos profissionais da rede atuantes em outras unidades. As principais crticas dos profissionais da rede estavam relacionadas: com a remunerao diferenciada (e menor) do PSF, com a prioridade conferida pela SMS ao PSF, por vezes relegando a rede tradicional a segundo plano, e com o aumento da demanda em funo de encaminhamentos do PSF para Centros de Sade (Manaus).12 Nomomentoinicial,obaixoapoioobservadoporpartedegerentesdaSMSdecorreudaremunerao diferenciada da coordenao do PSF e da impossibilidade de equiparao das outras coordenaes (Camaragibe), bem como da resistncia de gerentes locais de unidades bsicas bem estruturadas em alterar rotinas (Campinas). O apoio da populao no foi imediato. Principalmente em cidades com unidades bsicas de sade melhor estruturadas, CMS e Associaes de Moradores questionaram a substituio de especialistas, nas clnicas bsicas, por generalistas e manifestaram apreenso com a possibilidade de remanejamento de mdicos das unidades tradicionais e conseqente dificuldade das equipes atenderem demanda espontnea. Mesmo em Camaragibe, foi relatada resistncia inicial dos usurios. Aos poucos, essas resistncias foram superadas por meio da realizao de amplos debates com participao popular (Aracaju).

12

No Distrito Federal, a implantao do programa de modo paralelo rede, em suas duas verses (Sade em Casa e PSF), produziu impor tantes resistncias dos profissionais da rede, dados os vnculos empregatcios diversos e, inicialmente tambm, os salrios diferenciados. Ainda em abril de 2002, os profissionais de sade se apresentavam como sendo contratados para o PSF ou como integrantes do GDF (Governo do Distrito Federal). Isto , o pessoal do PSF considerava-se como integrando estrutura parte.

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A categoria mdica manifestou-se por meio de sua entidade sindical e do conselho profissional, questionando o programa sob diversos aspectos. Os problemas discutidos com maior freqncia foram relativos s modalidades de contratao dos profissionais das equipes, com estabelecimento de vnculo de trabalho precrio (por meio de cooperativa ou regime especial temporrio RET) ou contratao CLT, modalidade que garante menor estabilidade do que como funcionrio pblico, e o correspondente processo de seleo sem concurso pblico ou simplificado. Dedicao exclusiva, carga horria elevada e sem flexibilidade foram outros aspectos criticados. A realizao de procedimentos e prescries por enfermeiros foi contestada pelo CRM, em alguns estados, e considerada comoexerccio ilegal da medicina, pois enfermeiros estariam realizando atos de monoplio profissional exclusivo dos mdicos. Nesse sentido, foram instaurados processos, realizadas audincias pblicas e aprovada Portaria do CRM definindo ato mdico. Em Campinas, municpio com estrutura assistencial consolidada, foi questionada a limitao do campo de atuao das especialidades bsicas, com reduo da importncia de pediatras e gineco-obstetras na Ateno Bsica, restringindo seu mercado de trabalho. Argumentou-se que a assistncia prestada pelo generalista retiraria qualidade da Ateno Bsica. Enfermeiros geralmente apoiaram o PSF, em razo da expanso de mercado de trabalho para a categoria propiciada pela implantao do programa.Todavia, entidades representativas da categoria, semelhana dos mdicos, questionaram a forma de contratao por meio de vnculos precrios e o processo de seleo sem concurso pblico. Disputas relativas aos campos de atuao profissional tambm estiveram em pauta. Em duas cidades, o conselho profissional instaurou processo questionando a delegao de atribuies aos ACS e a ampliao de funes do auxiliar de enfermagem. No que se refere ao setor privado, importante assinalar que, nas cidades estudadas, no ocorreu, no momento da implantao do PSF, um posicionamento claro, seja de apoio, seja de resistncia. No entanto, em duas situaes (Vitria da Conquista e Camaragibe), nas quais a implantao do programa foi acompanhada por importante reorganizao do sistema municipal e/ou extenso de cobertura, com repercusses positivas na reduo de demanda por internaes de pediatria e de clnica mdica, com perda de lucratividade dos prestadores privados e descredenciamento de leitos, o setor privado especialmente prestadores hospitalares passou a manifestar-se contra a expanso do PSF. Em Vitria da Conquista, a gesto municipal passou a exercer maior controle e regulao dos prestadores privados do SUS aps a habilitao do municpio condio de gesto plena do sistema, em 1999, o que produziu oposio por parte dos prestadores privados de servios hospitalares e especializados contratados pelo SUS. Na opinio dos gestores municipais, as manifestaes contrrias decorreram da ocupao, pelo PSF, de espao no mercado de assistncia sade, resolvendo problemas (por exemplo, desidrataoedesnutrio)queanteschegavamsemergnciasprivadaseresultavameminternaes13, acarretando perda de lucratividade desses prestadores, que chegaram a paralisar atendimentos ao SUS em determinado perodo.
13

Informaes do SIH/SUS corroboram o relato dos gestores de Vitria da Conquista sobre a diminuio do nmero de crianas internadas  por desidratao, desnutrio e pneumonia no perodo.

53

De modo geral, a anlise dos dados qualitativos levantados sugere que, em municpios com Sistemas de Sade melhor estruturados e oferta de Ateno Bsica, as resistncias implantao do programa so maiores do que nos casos em que significa, predominantemente, extenso de cobertura e se inicia por reas completamente desassistidas. Isto , a mudana de modelo assistencial, com substituio de unidades bsicas preexistentes, produz maiores resistncias do que a criao de unidades novas em reas antes sem cobertura.

Estratgias de ampliao da base de apoio

A realizao de debates prvios implantao e criao de formas ampliadas de participao da populao e dos profissionais de sade, assim como os meios de divulgao do programa, podem ser considerados como estratgias de ampliao do apoio, facilitando a implementao do PSF por diminuir resistncias e conquistar legitimidade. Nos municpios estudados, observaram-se diferentes gradaes na abrangncia das discusses prvias e paralelas implantao, segundo o nmero e tipo de grupos participantes e processos de discusso, podendo-se caracterizar o debate e mobilizao da populao e os processos de sensibilizao de profissionais de sade e gerentes da SMS, grosso modo, como restritos ou ampliados. Em parte dos municpios, a sensibilizao de profissionais e gerentes da SMS restringiu-se, em um primeiro momento, aos tcnicos da SMS responsveis pela implantao do PSF e, na maioria dos municpios, incluiu reunies com gerentes e profissionais da rede. Nos processos ampliados, a sensibilizao envolveu, alm dos tcnicos da SMS responsveis pela implantao do PSF, outros gerentes, tcnicos e profissionais da rede (da ateno bsica, da ateno hospitalar, direes de unidades municipais de sade) e representaes sindicais e associativas das categorias profissionais envolvidas. Em Campinas, a pesquisa foi realizada no momento da implantao, tendo-se observado processo ampliado prvio de debate e sensibilizao de profissionais e gerentes da SMS. O debate sobre o PSF e a mobilizao e participao da populao na sua implantao foram, em geral, mais restritos nos municpios que implantaram o PSF como programa (Manaus, Braslia, So Gonalo e Goinia), envolvendo apenas discusso com comunidades beneficirias, depois de selecionadas, e apresentao formal ao CMS. Em diversos municpios, o processo foi ampliado, observando-se grande variedade de mecanismos de participao e mobilizao: discusso no CMS, criao de Conselhos Locais de Sade, plenrias de sade, pr-conferncias e Conferncias Municipais de Sade, alm do debate e envolvimento das comunidades selecionadas. Em diversas cidades, a participao popular na implantao do PSF, alm de discusses, envolveu a execuo de atividades por parte de associaes de moradores, entre as quais a localizao de imveis para a instalao de unidades e a cesso de espao fsico para debates com a populao, para os atendimentos, reunies e guarda de materiais das ESF. A divulgao para as populaes beneficirias em geral foi realizada por meio de reunies com a comunidade, mobilizadas por meio de rdio e carro de som, envolvendo os tcnicos e, por vezes, com as presenas do prefeito e do secretrio Municipal de Sade, buscando-se esclarecer a populao sobre a proposta do PSF. Materiais educativos impressos em geral foram empregados para distribuio pelos ACS em suas visitas.

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Em algumas cidades, o programa foi divulgado tambm por meio de campanhas no rdio e na televiso e do noticirio da imprensa local e nacional. Uma adequada divulgao de resultados do PSF, a par de possvel capitalizao poltica do Executivo, pode contribuir para o reconhecimento do trabalho da ESF, aumentando o prestgio dos ACS e profissionais na comunidade e afetando, positivamente, a dedicao do empregado e o desempenho do programa (TENDLER, 1998).
Quadro 15: Estratgias de ampliao da base de apoio do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil
Debate e mobilizao da populao Sensibilizao dos profissionais e gerentes da SMS Divulgao e propaganda Imprensa, rdio e TV Material impresso

Municpio

Amplo; Plenria de Sade; Camaragibe CMS definiu local das primeiras ESF Palmas* ...

Reunies de territrio com profissionais ...

Rdio comunitria, Diversos vdeo, notcias TV, Folders ACS revistas nacionais Mat. educativo ... ... Folders variados Boletim ASAS

Inicialmente restrita; Reunies com prefeito; Pr-conferncias, Vitria da criao de CLS; Conquista Conselho da ASAS com participao de diversos atores sociais

Diversas reunies

Rdio

Vitria

Amplo; Diversas reunies Lanamento programa; por unidade Seminrios municipais; CMS Reunies com mdicos participa da seleo de ACS Amplo; Pr-conferncias especficas; Pactos de investimento local, CLS Restrito com associaes de moradores Amplo e prvio implantao; Assemblias de usurios nos distritos; CMS e CLS Pr-conferncias Reunies com o colegiado gestor Reunies por distrito Diretores de unidades

Rdio, notcias TV e jornal Folders Campanha publicitria TV Rdio Carro de som; Jornal local

Aracaju

...

So Gonalo

...

Campinas

Amplo e prvio implantao em unidades de sade, Debates TV distritos e por categorias profissionais Debates universidade

Outdoors Folders

continua...

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...continuao

Municpio

Debate e mobilizao da populao

Sensibilizao dos profissionais e gerentes da SMS

Divulgao e propaganda Imprensa, rdio e TV Material impresso

Goinia

Restrito

Restrito Reunies com profissionais e gerentes da rede, informando a prioridade do PSF Produziu resistncias Seminrios com gerentes Incentivo financeiro para outros profissionais nas unidades com ESF

Campanha publicitria TV Campanha publicitria TV e jornais

... Folders Exposio comemorativa

Manaus

Restrito

Braslia

Reunies com lideranas comunitrias

Noticirio TV e jornais

Revista de lanamento Material educativo

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Os atuais gestores no souberam informar.

Controle social
Eixo que possibilita analisar o desenvolvimento e funcionamento da instncia municipal de controle social, sua capilaridade e interferncia no processo de implementao do PSF. O estudo da participao social foi realizado por meio de levantamento de documentos do Conselho Municipal de Sade (CMS) e entrevistas com dois conselheiros municipais representantes dos usurios. Tambm nos questionrios utilizados com os integrantes das ESF e com as famlias, foi perguntado sobre a existncia de Conselhos Locais de Sade e sua participao, sobre o conhecimento e participao das famlias na realizao de diagnstico de sade da rea, e sobre o conhecimento das famlias com relao a locais onde podem apresentar queixas e demandas relacionadas com o setor Sade. Dentre os resultados obtidos, selecionamos para apresentar: o perfil dos conselheiros entrevistados e alguns aspectos sobre a sua relao com a entidade representada, sua atuao como conselheiro e a participao da entidade em outros fruns do setor Sade; informaes sobre data de criao, composio e funcionamento do Conselho Municipal de Sade e avaliao dos conselheiros entrevistados sobre a influncia do CMS nas Polticas Municipais de Sade. O controle social e a participao da populao no PSF foram avaliados por meio da abordagem da percepo dos conselheiros Municipais de Sade, representantes dos usurios, sobre a interferncia do CMS em alguns aspectos do desenvolvimento do PSF, a existncia de Conselhos Locais de Sade e a participao, nessa instncia, dos integrantes das ESF e das famlias usurias pesquisadas, a percepo e o conhecimento dos integrantes das ESF sobre a participao da populao no levantamento das condies de sade, o conhecimento das famlias usurias do PSF, pesquisadas sobre a realizao de diagnstico de sade e sua participao na elaborao.

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Foramtambmanalisadosoconhecimentodasfamlias,entrevistadas,sobreondeouaquemapresentar queixas ou denncias, as famlias que alguma vez j realizaram queixas ou denncias sobre problemas nos servios de sade e as informaes dos conselheiros Municipais de Sade entrevistados sobre as possibilidades dos usurios apresentarem queixas, denncias ou sugestes sobre o PSF.

Perfil dos conselheiros Municipais de Sade entrevistados

Em cada municpio, foram entrevistados dois conselheiros Municipais de Sade, representantes do segmento de usurios, selecionados com a colaborao de integrantes da Secretaria Municipal de Sade. Foi estabelecido, como critrio, um tempo de atuao no CMS superior a um ano e foi conferida prioridade para os que representavam movimentos ou associaes locais de moradores. Dentre os 20 conselheiros entrevistados, 13 eram homens e sete mulheres, mais da metade com 45 ou mais anos de idade, inclusive trs dos quais entre 66 e 70 anos. O grau de escolaridade foi bastante heterogneo:doisdeclararam-sesemqualquerescolaridade,doisnocompletaramoensinofundamental e quatro tinham conseguido completar, um no conclura o ensino mdio e seis tinham o ensino mdio completo, um cursava faculdade e quatro tinham nvel superior completo. Agrupamos esse conjunto em escolaridade ausente e insuficiente (4), baixa (5), mdia (6) e alta (5). A situao trabalhista dos conselheiros entrevistados foi diversificada, embora mais da metade fosse de aposentados ou pensionistas (7) e funcionrios pblicos (6). Dos demais, dois estavam trabalhando com carteira assinada, um trabalhava por conta prpria, um estava desempregado, duas eram donas de casa e uma era funcionria de movimento popular de sade, sem informar a formalizao do vnculo em carteira de trabalho. As entidades representadas, seguindo a prioridade conferida, concentravam-se em associaes de moradores e movimentos populares, porm com diferentes nveis de atuao: cinco representavam associaes ou grupos de mes de nvel local (bairro ou comunidade), dois representavam Unio ou Federao de associaes de moradores e quatro representavam Conselho ou Movimento Popular de Sade. A representao de cinco conselheiros entrevistados era estabelecida por regio, distrito ou rea geogrficadomunicpioedoiseramrepresentantesdeportadoresdepatologias.Osdemaisrepresentavam a Pastoral de Sade (1) e o Conselho de Unidade de Sade (1). Setenta por cento dos conselheiros entrevistados (14) ocupavam cargos de direo na entidade que representavam no CMS. A maior parte deles (8) atuava como conselheiro entre cinco e nove anos, quatro estavam h um ano, trs entre um e dois anos, quatro entre trs e quatro anos e um era conselheiro de Sade h mais de dez anos. Parte das entrevistas realizadas com os conselheiros referia-se s atividades da entidade, representada no CMS, para informar e divulgar aos seus associados os assuntos em debate no CMS, a relao estabelecida entre o conselheiro e a entidade representada, assim como outras aes dos conselheiros no exerccio de sua funo. Foram selecionadas quatro entre os dezesseis aspectos, pesquisados, da representatividade, apresentados para cada um dos conselheiros entrevistados, identificados apenas por nmeros, na medida em que so especficos de cada entidade representada e de cada conselheiro. Em Campinas, so apresentados os resultados de apenas um dos conselheiros entrevistados, pois o outro declarou no saber responder s perguntas.

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Todos os conselheiros, exceto os dois entrevistados em Braslia, informaram que a entidade representada informa sempre ou muitas vezes seus associados sobre assuntos em discusso no CMS. Em Braslia, um dos conselheiros informou que sua entidade nunca informa os associados e o outro, representante de ONG, declarou que sua entidade no tem associados. Os conselheiros tambm afirmaram, com apenas duas excees, que sempre ou muitas vezes consultam suas entidades antes de assumir posies sobre os assuntos discutidos no CMS. Em Vitria da Conquista e em Vitria, um dos conselheiros informou que poucas vezes consulta sua entidade. A maioria dos conselheiros entrevistados declarou comunicar-se sempre e muitas vezes com os Conselhos Locais de Sade. Em Camaragibe, So Gonalo e Manaus, os dois conselheiros informaram que no existem CLS e, em Braslia, um dos conselheiros respondeu que nunca realiza essa atividade. Os conselheiros entrevistados informaram que, no exerccio de sua funo, sempre e muitas vezes comunicam-se com a equipe de gestores das secretarias municipais de Sade, exceto dois conselheiros um de Vitria e outro de Goinia que poucas vezes entravam em contato com a equipe da SMS e um dos conselheiros de Vitria da Conquista que relatou nunca se comunicar com os gestores municipais de sade.
Quadro 16: Atividades selecionadas das entidades representadas e dos conselheiros municipais de sade entrevistados no exerccio da funo, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Entidade informa associados assuntos em discusso no CMS Conselheiro consulta entidade para tomar posio no CMS Conselheiro comunica-se com CLS Conselheiro comunica-se com gestores da SMS

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas* Goinia

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2

Muitas vezes Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Muitas vezes Sempre Muitas vezes Sempre Sempre Muitas vezes Muitas vezes

Muitas vezes Sempre Sempre Sempre Poucas vezes Sempre Poucas vezes Sempre Muitas vezes Muitas vezes Muitas vezes Sempre Sempre Muitas vezes Muitas vezes

No existe No existe Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre No existe No existe Sempre Sempre Muitas vezes

Sempre Muitas vezes Sempre Sempre Nunca Sempre Sempre Poucas vezes Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Poucas vezes
continua...

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...continuao

Municpio

Entidade informa associados assuntos em discusso no CMS

Conselheiro consulta entidade para tomar posio no CMS

Conselheiro comunica-se com CLS

Conselheiro comunica-se com gestores da SMS

Manaus Braslia

1 2 1 2

Sempre Sempre No tem associados Nunca

Sempre Sempre Sempre Sempre

No existe No existe Sempre Nunca

Sempre Muitas vezes Sempre Sempre

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * O conselheiro 1 de Campinas no soube informar.

A participao da entidade representada pelos conselheiros entrevistados, em importantes fruns do setor Sade, permite analisar a estabilidade desse ator social, valorizando-se mais a continuidade de participao da entidade representada que a do conselheiro. Foram selecionados, como fruns expressivos, a plenria regional de Conselhos de Sade e as ltimas Conferncias municipais, estaduais e nacional de Sade realizadas. Pressupe-se que a participao da entidade possa diminuir nas Conferncias estaduais e nacional, quando os critrios estabelecidos restringem o nmero de participantes. Sete entre 19 conselheiros que responderam pergunta informaram a participao de sua entidade nos quatro fruns selecionados e, apenas em So Gonalo, essa foi a resposta dos dois conselheiros entrevistados. Apenas um conselheiro de Camaragibe informou que sua entidade no participou de qualquer desses fruns. Maior nmero de entidades participaram da Plenria Regional de Sade e da ltima Conferncia Municipal de Sade (16), diminuindo progressivamente as que participaram da ltima Conferncia Estadual de Sade (13) e da 11. Conferncia Nacional de Sade (9).

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Quadro 17:

Participao das entidades dos conselheiros municipais de sade entrevistados

em fruns selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002


Plenria regional de Conselhos de Sade Sim No Sim Sim No Sim Sim Sim No respondeu Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Conferncia Municipal de Sade Sim No Sim No respondeu Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No sabe Conferncia Estadual de Sade No No Sim Sim No sabe Sim No Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim Conferncia Nacional de Sade No No Sim Sim No Sim No No No Sim Sim Sim Sim No Sim No No Sim Sim

Municpio

C 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas* Goinia Manaus Braslia

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * O conselheiro 1 de Campinas no soube informar.

Conselho Municipal de Sade


Todos os Conselhos Municipais de Sade pesquisados foram criados nos primeiros anos da dcada de 90, sendo o mais antigo o de Campinas, criado em 1990. Em 1991, cinco das cidades estudadas instituram seu CMS e as outras quatro o fizeram em 1993. Foi observado o cumprimento da composio paritria, com metade dos integrantes representando o segmento dos usurios. O nmero de conselheiros variou entre dez, em Braslia, at 46, em Palmas. So Gonalo tambm tinha um CMS pequeno, com 12 integrantes. Camaragibe, Vitria da Conquista, Vitria, Aracaju e Manaus tinham CMS de mdio porte, com 16 a 22 integrantes. Os CMS de Campinas e Goinia estavam compostos por 34 e 32 conselheiros, respectivamente, e, junto com Palmas, poderiam ser considerados como Conselhos Municipais de Sade de grande porte.

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Em todos os municpios, o mandato dos conselheiros tem durao de dois anos, com a possibilidade de reconduo. Tampouco existiram diferenas nas respostas dos conselheiros entrevistados em relao regularidade e freqncia das reunies dos CMS: os CMS renem-se regularmente, com freqncia mnima mensal.
Quadro 18: Ano de criao do Conselho Municipal de Sade, nmero de integrantes e durao do mandato, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Ano de criao Nmero de integrantes Durao do mandato (anos)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

1991 1991 1991 1991 1993 1993 1990 1993 1991 1993

16 46 20 20 22 12 34 32 22 10

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

A maior parte dos CMS utiliza como mecanismo de aprovao das deliberaes o voto aberto, nominal ou no. Em So Gonalo e Braslia, um dos conselheiros entrevistados relatou a aprovao por consenso e, em Campinas, um dos conselheiros informou outro mecanismo, sem especificar. Considerando apenas as respostas dos conselheiros que foram convergentes na medida em que foram entrevistados apenas dois conselheiros por municpio e no se pode inferir maior veracidade de uma das respostas observou-se que, em seis dos municpios pesquisados, ambos informaram que as decises do CMS sempre e muitas vezes so transformadas em resolues, isto , adquirem carter formal em documento escrito, e, em seis municpios (embora no os mesmos), os dois conselheiros informaram que as resolues do CMS sempre e muitas vezes so homologadas pelo Executivo municipal, adquirindo estatuto legal. Apenas em Camaragibe, Vitria da Conquista, Aracaju e Manaus, os dois conselheiros entrevistados informaram que todo o processo decisrio do CMS atende aos requisitos formais e legais. Foi perguntado aos conselheiros qual o grau de interferncia do CMS nas diretrizes e prioridades das polticas municipais de sade e qual o poder de controle do CMS sobre as aes da SMS. Em metade dos municpios pesquisados, os dois conselheiros concordaram quanto ao grau de interferncia do CMS nas Polticas Municipais de Sade: em Camaragibe, Campinas, Manaus e Braslia, ambos informaram que o CMS tinha muita interferncia e, em So Gonalo, os dois conselheiros entrevistados responderam que o CMS participava das discusses, mas no tinha real interferncia nas diretrizes

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e prioridades das Polticas Municipais de Sade. Tambm em cinco municpios houve concordncia das respostas dos conselheiros quanto ao poder de controle do CMS sobre as aes desenvolvidas pela SMS: em Camaragibe, Aracaju, Manaus e Braslia, os conselheiros afirmaram que o CMS tinha poder de controlar as aes da secretaria municipal de Sade e, em Vitria, ambos consideraram que o CMS apenas legitima decises j tomadas pelo governo municipal. Portanto, apenas em Camaragibe, Manaus e Braslia, as respostas dos conselheiros foram consensuais para as duas perguntas e, neste caso, as avaliaes foram positivas quanto real interferncia do CMS. Os conselheiros necessitam receber material informativo sobre o tema em discusso, em quantidade suficiente e de fcil compreenso, para que possam tomar decises sobre os assuntos. Apenas em metade dos municpios pesquisados Camaragibe, Palmas, Vitria da Conquista, Vitria e Braslia os dois conselheiros entrevistados tiveram opinies convergentes a respeito dos trs itens, afirmando que sempre recebiam material informativo, e este era suficiente para a tomada de deciso e de fcil compreenso. Em Manaus, os conselheiros entrevistados concordaram apenas que sempre recebiam material informativo e que este era suficiente, porm discordaram em relao facilidade de compreenso. Em Aracaju e Campinas, ambos os conselheiros s concordaram que sempre e muitas vezes recebiam material informativo e, em Goinia, as respostas apenas convergiram em que poucas vezes as informaes recebidas pelos conselheiros eram suficientes para a tomada de decises. Em So Gonalo, as respostas foram divergentes nos trs tpicos. Outra forma de avaliar o processo de deliberao nos Conselhos Municipais de Sade foi perguntando aos conselheiros sobre a existncia de interesses comuns entre todos os conselheiros representando os diversos segmentos; entre os conselheiros representantes do segmento dos usurios; se o processo deliberativo era realizado por meio de negociao de diferentes propostas; se a soluo era obtida em comum acordo; e sobre a formao de blocos de interesses no interior do CMS. Em Camaragibe, Palmas, Vitria e Aracaju, os dois conselheiros responderam que sempre e muitas vezes existiam interesses comuns, tanto entre todos os conselheiros quanto entre conselheiros representantes dos usurios. Em So Gonalo e Campinas, ambos os conselheiros informaram a existncia de interesses comuns apenas entre os conselheiros representantes dos usurios. Em Goinia e Braslia, os dois conselheiros concordaram apenas que sempre e muitas vezes existiam interesses comuns entre todos os conselheiros, e, em Vitria da Conquista e Manaus, os conselheiros no apresentaram respostas convergentes para nenhuma das duas perguntas. Em todos os municpios pesquisados, exceto Manaus, os dois conselheiros responderam que nos CMS sempre e muitas vezes ocorrem negociaes de diferentes propostas e as solues so encontradas em comum acordo. Quanto formao de blocos de interesses entre conselheiros, a situao foi oposta: apenas em dois municpios os dois conselheiros entrevistados apresentaram opinies convergentes em Campinas, informando que poucas vezes constituam-se blocos de interesses e, em Manaus, mencionando que nunca se formavam blocos de conselheiros. Entretanto, apenas em Camaragibe e Manaus, no foram assinalados quaisquer blocos de interesses da lista apresentada, contendo nove possibilidades de respostas. Os blocos mais assinalados, cada qual mencionado em quatro municpios, foram entre os representantes dos gestores e entre representantes de gestores e prestadores. Em trs municpios pesquisados, os conselheiros informaram a constituio de blocos entre representantes

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dos usurios e, em dois municpios, mencionaram a existncia de blocos entre representantes dos profissionais e de bloco composto por representantes dos usurios e dos profissionais. Parte das aes desenvolvidas pelos Conselhos Municipais de Sade pode envolver intercmbio ou o estabelecimento de parcerias com outros rgos ou instncias colegiadas existentes no municpio. Perguntou-se aos conselheiros a respeito da existncia e freqncia do intercmbio. Em So Gonalo e Braslia, no houve concordncia entre os conselheiros entrevistados, em relao a qualquer dos quatro rgos colegiados selecionados. Em Campinas, apenas um dos conselheiros soube fazer essa avaliao, respondendo que poucas vezes o CMS estabelece intercmbio com os rgos selecionados. Em Camaragibe, Goinia e Manaus, poucas vezes o CMS tem contato com rgos de defesa do consumidor, situao que nunca ocorre nos CMS de Vitria da Conquista e de Vitria e, apenas em Palmas, realiza-se sempre ou muitas vezes. Em relao ao estabelecimento de parcerias entre o CMS e o Conselho Municipal de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, obtivemos menor nmero de respostas convergentes dos conselheiros: em Vitria e Aracaju, nunca ocorrem, em Goinia, poucas vezes e, apenas em Palmas, foi informado acontecerem sempre e muitas vezes. Em apenas quatro municpios pesquisados, os conselheiros concordaram sobre a existncia de intercmbio entre o CMS e o Conselho Municipal de Educao: em Camaragibe, Palmas e Manaus, ocorrem sempre e muitas vezes, mas nunca acontecem em Aracaju. Nos cinco municpios em que os conselheiros entrevistados concordaram quanto ao estabelecimento de parcerias entre o CMS e o Conselho Municipal de Assistncia Social, as respostas foram que estas ocorrem sempre e muitas vezes. Na avaliao dos conselheiros entrevistados, apenas em Palmas o CMS estabelece, com freqncia, intercmbio e parcerias com trs dos quatro rgos colegiados selecionados.

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Quadro 19: Intercmbio e parcerias entre o CMS e colegiados selecionados, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
rgos de defesa do consumidor Conselho Municipal de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente Conselho Municipal de Educao Conselho Municipal de Assistncia Social

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas* Goinia Manaus Braslia

Poucas vezes Sempre Nunca Nunca Poucas vezes Poucas vezes Poucas vezes -

Sempre Nunca Nunca Poucas vezes Poucas vezes -

Sempre Sempre Nunca Poucas vezes Muitas vezes -

Sempre Sempre Muitas vezes Muitas vezes Poucas vezes Muitas vezes -

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Assinaladas as opinies dos conselheiros representantes dos usurios entrevistados apenas quando convergentes. Quando divergentes, assinaladas com -. * Apenas um dos conselheiros entrevistados respondeu pergunta, pois o outro no soube informar.

Controle social e participao da populao no PSF

Na implementao do PSF, o controle social envolve tanto a exigncia formal de discusso e acompanhamento da estratgia, pelo Conselho Municipal de Sade, quanto o estmulo para o estabelecimento de slidos vnculos entre os profissionais da ESF e a populao adscrita, caracterstica fundamental na transformao do modelo assistencial. Todos esses aspectos tm nos Conselhos Locais de Sade uma instncia privilegiada para discusso, transformao e aprimoramento das atividades e programas. A forma de discusso do PSF, no Conselho Municipal de Sade, permite analisar a percepo dos conselheiros entrevistados em relao efetiva participao do CMS no processo de implementao. Em Camaragibe, Palmas, Vitria da Conquista, Aracaju e Braslia, os dois conselheiros afirmaram que a implantao do PSF, no municpio, foi discutida no CMS com profundidade e participao. Em Vitria e So Gonalo, ambos concordaram que o projeto j chegara pronto no CMS e no foi possvel modificar ou adaptar. Entretanto, em So Gonalo, um dos conselheiros entrevistados tambm assinalou que a discusso foi realizada rapidamente, embora todos os conselheiros tenham podido intervir, e que o projeto fora aprovado para cumprir exigncia normativa do Ministrio da Sade. Em Campinas e Goinia, um dos conselheiros entrevistados informou que a discusso da proposta no CMS tinha sido rpida, mas que todos os conselheiros tiveram oportunidade de intervir, e o outro conselheiro assinalou a alternativaoutra forma de discusso, sem, entretanto, especific-la. Em Manaus, um dos

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conselheiros declarou que o PSF foi discutido profundamente no CMS, e com participao, enquanto o outro conselheiro assinalou a alternativa outra forma de discusso, sem mais detalhes a respeito. Em apenas trs municpios pesquisados, os dois conselheiros entrevistados concordaram em relao ao grau de interferncia do CMS nas diretrizes e prioridades do PSF: os conselheiros de Manaus e Braslia afirmaram que o CMS tinha muita interferncia, enquanto em Campinas consideraram ser pequena. Em metade dos grandes centros urbanos pesquisados, as respostas dos conselheiros foram convergentes em relao ao poder do CMS de controlar as atividades realizadas no PSF: em Vitria, os dois conselheiros afirmaram que o CMS no tinha poder de controlar, enquanto, em Camaragibe, Palmas, Manaus e Braslia, consideraram que o CMS tinha poder de controlar as atividades realizadas no PSF. Foi solicitado a cada conselheiro entrevistado que informasse a freqncia com que o CMS realizava um conjunto de atividades relacionadas com a implementao do PSF, para poder analisar o grau de interferncia do CMS no desenvolvimento do programa no municpio. Apenas em Camaragibe e Campinas, os dois conselheiros entrevistados concordaram em relao interferncia do CMS na escolha das comunidades para implantar o PSF: em Camaragibe, afirmaram que existe sempre ou muitas vezes interferncia do CMS e, em Campinas, que o CMS nunca interfere nesse aspecto. Em Palmas, Vitria da Conquista, Vitria, Campinas e Goinia, ambos informaram que o CMS nunca interfere na seleo ou indicao de agentes comunitrios de sade. Em apenas quatro dos dez grandes centros urbanos pesquisados, as opinies dos conselheiros foram convergentes em relao interferncia do CMS na definio de recursos financeiros para o PSF: em Vitria e Palmas, assinalaram que o CMS nunca interfere nesse aspecto e, em Manaus e Braslia, que sempre tem interferncia. Maior nmero de municpios pesquisados apresentaram concordncia nas respostas dos conselheiros em relao ao acompanhamento das atividades realizadas pelas equipes de Sade da Famlia pelo CMS: em Palmas, Vitria da Conquista, Aracaju e Manaus, isso acontece sempre e muitas vezes, e, em Camaragibe e So Gonalo, poucas vezes o CMS acompanha as atividades realizadas pelas ESF.

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Quadro 20: Interferncia do CMS em aspectos selecionados do PSF segundo os conselheiros municipais representantes de usurios, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Escolha das comunidades para implantar ESF Seleo ou indicao de ACS Definio de recursos financeiros para PSF Acompanhamento de atividades realizadas ESF

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

Sempre Nunca -

Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca -

Nunca Nunca Sempre Sempre

Poucas vezes Sempre Sempre Sempre Poucas vezes Sempre -

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Assinaladas as opinies dos conselheiros representantes dos usurios, entrevistados, apenas quando convergentes. Quando divergentes, assinaladas com -.

A cada um dos integrantes das ESF e s famlias pesquisadas foram feitas diversas perguntas sobre as instncias de participao social. Em relao ao Conselho Local de Sade, indagou-se a respeito de sua existncia na unidade em que trabalhavam ou na qual estavam adscritas e sobre a sua participao na instncia local de controle social. Aos profissionais de nvel superior de todos os municpios pesquisados, exceto Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta foi se algum profissional da ESF participava do CLS como membro efetivo. Nesses dois municpios, perguntou-se ao profissional de nvel superior se participava do CLS e com qual freqncia. Para auxiliares de enfermagem e ACS, a pergunta referia freqncia de sua participao. s famlias, indagava-se se conheciam ou j tinham ouvido falar do CLS e se algum da famlia participava sempre das reunies. Na tentativa de comparar as respostas dos diversos grupos de profissionais e famlias, escolhemos para analisar apenas a freqncia de participaosempre, embora, em muitas cidades, o maior percentual de respostas referisse uma participao ocasional. A existncia de CLS nas unidades de sade em que trabalhavam no foi assinalada de maneira uniforme pelos trs grupos que integram as ESF, exceto em Camaragibe14 e Manaus, onde as respostas de todas as categorias profissionais indicam a existncia de nmero muito reduzido de CLS e, ao contrrio,
14

Em Camaragibe, foi desenvolvido o programa de Administrao Participativa nas reas de sade, educao e assistncia social, estabe lecendo formas particulares de participao da populao como o Conselho de Delegados, com o objetivo de mobilizar os moradores e discutir solues e perspectivas com os tcnicos da prefeitura. Foram institudos tambm representantes de ruas e delegados do Oramento Participativo. Essa proposta de participao da populao, que vai alm do setor Sade, pode ter interferido na ausncia de empenho na criao dos Conselhos Locais de Sade.

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em Aracaju, em que os altos percentuais acima de 89% de todos os integrantes das ESF confirmaram a existncia de CLS. Em Palmas, Vitria da Conquista, Vitria e Goinia, as respostas parecem indicar a existncia de CLS em cerca da metade das unidades de sade, enquanto, em Braslia, parecem indicar nmero muito reduzido de CLS. No foi possvel observar percentuais mais elevados de conhecimento da existncia de CLS, de parte de alguma categoria especfica entre os integrantes das ESF em todos os municpios pesquisados. O nmero de famlias adscritas ao PSF que conheciam ou j tinham ouvido falar da existncia de CLS foi, em geral, muito menor que qualquer categoria profissional integrante das ESF, exceto em Camaragibe, onde o percentual de famlias que declararam conhecer o CLS foi to baixo quanto o de ACS que informaram a sua existncia. Os percentuais mais elevados de conhecimento da existncia de CLS foram verificados entre as famlias pesquisadas em Vitria da Conquista (26%) e Aracaju (25%). Aracaju foi, portanto, o municpio em que todos os entrevistados famlias e integrantes das ESF mais conheciam a existncia de CLS. Em Palmas, Vitria e Manaus, cerca de 18% das famlias pesquisadas informaram conhecer o CLS, enquanto os percentuais mais reduzidos de conhecimento do CLS, por famlias adscritas ao PSF, foram verificados em Goinia (em contraposio informao fornecida por integrantes das ESF) e em Camaragibe e Braslia (corroborando as informaes das ESF). A participao de integrantes das ESF e das famlias nos CLS foi verificada entre os profissionais que anteriormente tinham informado a existncia de CLS na unidade em que trabalhavam ou entre as famlias que conheciam a sua existncia. Na maior parte das cidades, no foi observada uma participao homognea dos diversos grupos profissionais. Goinia constituiu uma exceo pelo negativo, isto , de forma homognea, os trs grupos integrantes das ESF informaram participar sempre do CLS em propores reduzidas, e Vitria da Conquista constituiu uma exceo pelo positivo entre 60 e 70% dos profissionais de nvel superior, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade informaram participar sempre do CLS. Em Palmas, percentual significativo dos profissionais de nvel superior informou participar do CLS (70%), mas menos da metade dos auxiliares de enfermagem e dos ACS declarou sempre participar e apenas 5% das famlias pesquisadas participavam. Em Aracaju, a dissimetria da participao foi ainda mais acentuada, pois informavam participar do CLS cerca de 86% dos profissionais de nvel superior, 24% dos auxiliares de enfermagem e 17% dos ACS; entretanto, apenas 7% das famlias pesquisadas informaram sempre participar do CLS. Manaus chama a ateno nesse aspecto. Enquanto nenhum profissional de nvel superior e nenhum auxiliar de enfermagem afirmou participar sempre do CLS, e os percentuais de respostas sobre a existncia de CLS dos trs grupos sugeriam que estes eram em nmero muito reduzido, cerca de 27% dos ACS que informaram o funcionamento de um CLS em suas unidades assinalaram sempre participar. O percentual de famlias pesquisadas que declarou sempre participar do CLS foi cerca de 5%.

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As famlias pesquisadas em Vitria da Conquista apresentaram o maior percentual de participao nos CLS (26%), corroborando a intensidade observada entre os integrantes das ESF, assim como as famlias pesquisadas em Goinia confirmaram a baixa participao das ESF nos CLS, pois nenhum morador participava dos CLS. O segundo percentual mais elevado de famlias que informaram sempre participar do CLS foi verificado em Vitria, municpio em que pouco mais da metade dos profissionais de nvel superior, ao redor de 19% dos ACS e 4% dos auxiliares de enfermagem, participavam sempre do CLS.
Quadro 21: Existncia de Conselho Local de Sade e participao de integrantes das ESF e famlias usurias pesquisadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Nvel superior Existe Participa(1) Aux. enfermagem Existe Participa(2) Existe ACS Participa(2) Existe Famlias Participa(3)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista* Vitria Aracaju Goinia* Manaus Braslia

20,8 71,2 56,3 87,3 97,8 84,0 10,7 40,5

7,5 70,3 69,4 56,4 85,9 8,9 0,0 43,3

31,0 55,6 60,0 67,1 93,6 66,7 8,5 28,6

11,2 46,7 61,1 3,9 24,1 7,9 0,0 3,3

8,6 65,0 57,3 77,8 88,7 71,8 5,7 26,1

37,4 47,2 73,1 18,5 16,7 6,8 26,7 16,7

8,3 18,3 26,0 17,5 24,6 12,0 17,4 11,3

5,0 4,5 25,9 9,5 6,8 0,0 4,8 3,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * O instrumento utilizado em Vitria da Conquista e Goinia perguntava aos profissionais de nvel superior se eles participavam do CLS e com qual freqncia. Consideradas as respostas sempre, como representante da ESF. (1) Percentual de profissionais que responderam que algum profissional da ESF participa do CLS como membro efetivo entre o total de  profissionais que informou a existncia de CLS na USF em que trabalham. (2) Percentual de auxiliares de enfermagem ou de ACS que responderam participar sempre do CLS entre o total de auxiliares de enferma gem ou de ACS que informaram a existncia de CLS na unidade em que trabalham. (3) Percentual de famlias que responderam que algum da residncia participa sempre do CLS entre o total de famlias entrevistadas que  informaram conhecer o CLS.

Das atribuies comuns a todos os profissionais que integram as ESF constam: conhecer a realidade das famlias pelas quais so responsveis, com nfase nas suas caractersticas sociais, econmicas, culturais, demogrficas e epidemiolgicas; identificarosproblemasdesadeesituaesderiscomaiscomunsaosquaisaquela populaoestexposta;elaborar,comaparticipaodacomunidade,umplanolocal para o enfrentamento dos problemas de sade e fatores que colocam em risco a sade;(...)fomentaraparticipaopopular,discutindocomacomunidadeconceitos de cidadania, de direito sade e as suas bases legais (BRASIL, 2001, p. 75).

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A realizao do levantamento das condies locais de sade e a participao das famlias foram pesquisadas por meio de perguntas aos integrantes das ESF e s famlias usurias do PSF entrevistadas. As respostas dos profissionais de nvel superior informam sobre sua percepo, enquanto as respostas dos auxiliares de enfermagem, ACS e famlias informam sobre experincias. A base numrica tambm diferente, pois obtivemos informaes de todos ou de amostra representativa dos integrantes das ESF, enquanto foram pesquisadas 100 famlias em Goinia, 104 em Vitria da Conquista, 241 em Manaus e 240 nos demais municpios. Portanto, as respostas no permitem uma anlise comparativa no sentido estrito do termo, mas possibilitam observar diferenas e semelhanas entre ESF e famlias. Em Aracaju, Camaragibe e Braslia, as respostas dos integrantes das ESF e das famlias tm semelhanas e foram positivas. Em Aracaju, cerca de 60% dos auxiliares de enfermagem informaram forte participao das lideranas comunitrias no levantamento das condies de sade, menor percentual de famlias no sabia informar sobre a realizao do diagnstico e, entre essas, maior percentual participou de sua elaborao. Em Camaragibe, cerca de 30% dos profissionais de nvel superior consideraram que a populao valoriza muito a realizao de reunies para discutir o diagnstico; 29% dos auxiliares de enfermagem e 35% dos ACS informaram forte participao de lideranas comunitrias no levantamento das condies de sade e, embora a maior parte das famlias informasse desconhecer a realizao do diagnstico local de sade (76%), entre as que sabiam informar, 20% participaram de sua elaborao. Em Braslia, a percepo dos profissionais de nvel superior foi semelhante de Camaragibe, porm menor percentual de auxiliares de enfermagem (13%) e de ACS (20%) informaram forte participao de lideranas comunitrias no diagnstico das condies de sade. Entretanto, menor percentual das famlias entrevistadas no sabia informar sobre a realizao do levantamento (59%) e maior percentual de famlias tinha participado (22%). Em Palmas, as respostas dos integrantes das ESF e das famlias tambm apresentaram semelhanas, embora sem uma tendncia ntida de avaliao positiva ou negativa. EmVitria da Conquista e Manaus, as diferenas entre as respostas dos integrantes das ESF e das famlias foram ntidas, porm, emVitria da Conquista, as famlias apresentaram respostas mais negativas elevado desconhecimento da realizao de diagnstico e baixa participao , enquanto, em Manaus, os integrantes das ESF foram mais crticos poucos profissionais de nvel superior consideraram que a populao valoriza muito as reunies para discutir diagnstico de sade e percentuais reduzidos de auxiliares de enfermagem e de ACS informaram forte participao das lideranas comunitrias no levantamento das condies de sade. Em Vitria, a percepo negativa dos profissionais de nvel superior aproximou-se do elevado desconhecimento e participao das famlias no diagnstico das condies de sade, enquanto 21% dos auxiliares de enfermagem e 40% dos ACS informaram forte participao das lideranas comunitrias na realizao do levantamento das condies de sade. Em Goinia, o elevado percentual de profissionais de nvel superior, que considerou que as famlias valorizavam muito as reunies para discutir o diagnstico de sade, foi contraposto pelas respostas tanto dos ACS quanto das famlias. Estas foram, entre todos os municpios pesquisados, as que mais responderam desconhecer a realizao do diagnstico local de sade e nenhuma participou de sua elaborao.

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Quadro 22: Percepo dos integrantes das ESF, conhecimento e participao das famlias usurias do PSF pesquisadas sobre a realizao de diagnstico de sade local (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores Profissionais NS consideram que a populao valoriza muito: reunies para discutir diagnstico de sade Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

30,2

28,8

54,7

11,1

30,9

73,4

17,9

31,1

Integrantes ESF informaram forte participao de lideranas comunitrias no diagnstico de sade Auxiliar de enfermagem Agentes comunitrios de sade Foi realizado e concludo No foi realizado No sabem se foi realizado Famlias que participaram do diagnstico de sade* 28,5 34,5 4,6 17,9 75,8 20,0 11,1 18,4 3,8 5,8 80,8 15,6 ... 24,1 2,9 7,7 81,7 5,8 21,1 39,2 2,5 8,3 83,3 15,8 58,0 21,6 5,4 21,7 61,2 31,7 ... 13,6 2,0 9,0 87,0 0,0 13,6 18,8 13,7 17,8 56,0 20,6 13,0 20,0 5,8 22,1 58,7 21,7

Famlias pesquisadas informaram sobre a realizao de diagnstico de sade

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Obs.: a verso do questionrio utilizado nos municpios de Vitria da Conquista e Goinia permite calcular apenas a mdia para auxiliares de enfermagem e ACS. Nesses municpios, as respostas dos profissionais de nvel superior agrupam os que consideravam que a populao valoriza muito e valoriza a realizao de reunies para discutir o diagnstico de sade. No instrumento utilizado nos demais municpios, no existia a opo de resposta valoriza. * Percentual de famlias que souberam informar se foi realizado diagnstico de sade.

O estabelecimento de canais, mecanismos e instrumentos formais para que os usurios dos servios de sade apresentem queixas, denncias ou sugestes constitui fator de grande importncia para o controle social. A existncia de Centrais de Atendimento ao Usurio e seu funcionamento adequado investigando a denncia, informando as concluses ao usurio e encaminhando ao setor competente para que este execute as atividades necessrias demonstra a permeabilidade do Sistema de Sade s demandas oriundas da populao, permite a interveno dos gestores em situaes que de outra forma passariam despercebidas e aumenta a confiana e satisfao dos usurios com os servios de sade. Esse aspecto foi pesquisado perguntando-se s famlias entrevistadas se sabiam para onde ou a quem procurar, caso necessitem fazer uma denncia ou uma queixa sobre problemas ocorridos nos servios de sade, e se alguma vez j haviam realizado queixas ou denncias sobre esses problemas. Nas duas perguntas, em caso de resposta positiva, solicitava-se que informasse o local ou a pessoa. Aos conselheiros Municipais de Sade representantes dos usurios, perguntou-se sobre quais eram as possibilidades dos usurios do PSF apresentarem sugestes e/ou denncias sobre o seu funcionamento, podendo assinalar mais de uma resposta.

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Entre 22% e 39% das famlias pesquisadas informaram saber onde realizar denncias ou queixas sobre problemas ocorridos nos servios de sade. Em Camaragibe, Vitria da Conquista e Aracaju, esse percentual foi superior a 35%. Percentuais muito menores entre 2% e 9% de famlias j haviam apresentado queixas ou denncias. As famlias de Goinia foram as que mais apresentaram denncias ou queixas (9%) e 5% ou mais das famlias pesquisadas em Camaragibe, Vitria e Manaus tinham alguma vez realizado queixas ou denncias. Apenas em Palmas, Manaus e Braslia, os dois conselheiros entrevistados informaram a existncia de canais formais de comunicao como Central de Atendimento, telefone, caixas de sugestes/reclamaes nos servios, etc., enquanto em Vitria da Conquista somente um dos conselheiros afirmou existirem esses canais de comunicao. Em Palmas e Aracaju, os dois conselheiros mencionaram que os usurios podiam apresentar queixas ou sugestes por intermdio dos CLS, opinio compartilhada por apenas um dos conselheiros entrevistados em Vitria da Conquista, Vitria e Goinia. Os dois conselheiros entrevistados em Camaragibe, Palmas, Aracaju e Manaus concordaram que os usurios poderiam apresentar queixas ou denncias, entrando em contato com representantes no Conselho Municipal de Sade, mecanismo tambm assinalado somente por um dos conselheiros em Vitria da Conquista e Goinia. Apenas em Palmas, os dois conselheiros informaram que os usurios tm de ir diretamente na Secretaria Municipal de Sade, afirmao contraditria com as fornecidas pelos mesmos conselheiros a respeito da existncia de canais formais de comunicao no municpio. Um dos conselheiros entrevistados em Camaragibe, Vitria da Conquista e Aracaju informou que os usurios devem dirigir-se SMS. Alguns conselheiros entrevistados mencionaram outras formas dos usurios do PSF apresentarem sugestes e/ou denncias sobre o funcionamento do PSF: mdicos, ACS, associaes representativas e rdio.
Quadro 23: Famlias entrevistadas que conhecem onde apresentar e que j apresentaram queixas e denncias (%) e formas dos usurios do PSF apresentarem sugestes ou denncias, segundo os conselheiros entrevistados, PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias entrevistadas Municpio Conselheiros representantes usurios

Sabem onde realizar queixas ou denncias

Realizaram queixas ou denncias

Canais formais

CLS

CMS

SMS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia

36,6 34,1 34,6 30,1 38,8 22,0

4,7 1,6 1,9 5,8 3,7 9,0

X P -

X P P X P

X X P X P

P X P P continua...

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...continuao

Famlias entrevistadas Municpio

Conselheiros representantes usurios

Sabem onde realizar queixas ou denncias

Realizaram queixas ou denncias

Canais formais

CLS

CMS

SMS

Manaus Braslia

25,0 22,9

5,4 3,4

X X

X -

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Legenda: (-) no foram mencionados pelos conselheiros entrevistados; (X) referido pelos dois conselheiros entrevistados; (P) parcial - referido apenas por um dos conselheiros entrevistados.

Estratgias de implementao
Eixo que possibilita identificar modalidades de implantao do PSF, condicionando potenciais dificuldades e facilidades no alcance da integrao do programa/Ateno Bsica rede de servios de sade e da integralidade da ateno sade. Foram selecionados como critrios para anlise desse eixo: motivos enunciados pelos gestores para a implantao e grupos populacionais prioritrios; as modalidades de implantao, incluindo concepo dos modelos implementados, processo e tipo de coordenao; a cobertura populacional do PSF; a capacidade instalada do PSF e tipos de unidades do Sade da Famlia.

Motivos para implantao

Os motivos para implantao do PSF apresentados pelos gestores, embora no suficientes para avaliar o modelo implementado, expressam intenes que orientam diferentes estratgias. Os motivos enunciados pelos gestores foram similares nos diversos municpios. Extenso de cobertura para reas de difcil acesso com oferta insuficiente ou ausente foi motivo apontado em todos os municpios, dando-se prioridade, na implantao das primeiras ESF, na cobertura de grupos vulnerveis identificados, como populao de baixa renda, de maior risco epidemiolgico ou reas de risco social. Em diversos municpios, a opo para escolha das primeiras reas, nas quais o PSF seria implantado, foi comear por bairros sem servios de sade, de difcil acesso e com populao de baixa renda. A identificao e seleo das reas foram feitas por meio da observao de indicadores sociais e de sade, de levantamentos da distribuio de servios de sade, anlise do ndice de desenvolvimento humano em reunies com associaes de moradores e no Conselho Municipal de Sade. A mudana do modelo de Ateno Bsica foi tambm motivo apontado mesmo em localidades, nas quais o programa foi implantado, de modo paralelo rede bsica preexistente. Todavia, apenas em parte dos municpios pretendia-se simultaneamente a reorganizao do sistema municipal como um todo ou o aprimoramento da organizao preexistente, tendo-se a perspectiva de uma Ateno Bsica integrada rede assistencial.

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O incentivo financeiro do Ministrio da Sade ao PSF, embora tenha influenciado na deciso dos municpios em aderirem ao programa, no foi mencionado como fator decisivo para a implantao. Objetivos de capitalizao poltica por parte do Executivo local com a expanso de cobertura de assistncia sade, propiciada pelo PSF, tambm puderam ser observados, por vezes, com indcios de clientelismo.
Quadro 24: Motivos para a implantao do PSF apresentados pelos gestores municipais, dez grandes centros urbanos, Brasil

Municpio

Extenso de cobertura reas sem servios de sade reas sem servios de sade reas sem servios de sade Ampliao do acesso reas com oferta insuficiente reas de difcil acesso reas sem servios e de difcil acesso reas de difcil acesso reas sem servios de sade (inicial) reas com oferta insuficiente

Reorganizao do sistema municipal

Prioridade para grupos vulnerveis

Mudana do modelo de ateno bsica

Camaragibe Palmas* Vitria da Conquista

Sim ... Sim

reas carentes Populao carente Populao de baixa renda; risco social e epidemiolgico Populao carente e risco epidemiolgico reas de risco social e bolses de misria Risco epidemiolgico Pior IDH e populao carente Risco epidemiolgico; elevada mortal. infantil reas de risco ambiental; populao carente Populao carente; reas de risco e populao rural

Sim Sim Sim Sistema integrado de base territorial Sim Reestruturao da ateno bsica Ateno bsica integral (promoo e clnica) Programa com novo modelo Programa com novo modelo No

Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

Sim Sim Sim Sim No No No

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Palmas, os gestores entrevistados no souberam informar sobre motivos iniciais.

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Modalidades de implantao processo, concepo e tipo de coordenao


Quanto ao processo adotado para implantao, observaram-se modelos polares em relao ao ritmo: rpido implantao de um grande nmero de ESF, visando a obter o mximo de cobertura no menor prazo possvel;gradual implantao progressiva com avaliao dos resultados obtidos. A implantao do PSF nas cidades estudadas ocorreu entre 1994 e 2001, e na sua maioria no ano de 1998. Camaragibe foi pioneiro, entre os municpios estudados, implantando o programa em 1994. Campinas e So Gonalo iniciaram o processo em 2001. Quanto ao ritmo de implantao, em seis dos municpios,observou-seprocessogradualcomimplantaodepequenonmerodeequipesnoprimeiro ano e posterior expanso. Em quatro situaes, ocorreu processo rpido com implantao simultnea de grande nmero de ESF. Foi evidenciado que, em geral, nos processos de implantao rpida as dificuldades foram maiores, aflorando maiores resistncias e com potencialidade de desestruturao da ateno preexistente. O incio por meio de projeto piloto, com avaliao prvia, expanso do PSF para outras reas em processo participativo, incluindo profissionais da rede e populao, facilitaram a implementao. Em Camaragibe, a implantao do PSF ocorreu de modo gradual, contudo, podem ser observadas trs etapas de implementao. Em uma primeira fase, foram implantadas, em 1994, quatro ESF como projeto piloto por sugesto do Ministrio da Sade, em reas sem assistncia. A partir da avaliao desse projeto piloto, no ano seguinte, foi realizada a fuso do PACS e PSF, configurando uma segunda etapa do programa com substituio de quatro postos de sade tradicionais e ampliao progressiva do nmero de unidades, de ESF e da cobertura populacional at 1999. A partir de ento, ocorreu consolidao, momento no qual, alcanada razovel cobertura de Ateno Bsica, a garantia de acesso a outros nveis de complexidade da ateno tornou-se crucial. O Programa Sade da Famlia foi implantado no municpio de Palmas como estratgia de reorientao da Ateno Bsica com implantao de seis ESF no primeiro ano e importante expanso no ano seguinte.OsCentrosePostosdeSadeexistentesforamtransformadosemUnidadesdeSadedaFamlia, incorporando ESF no padro preconizado pelo Ministrio da Sade, mas mantendo profissionais da rede em atividades de apoio (auxiliares e tcnicos de enfermagem, auxiliares administrativos) e em atividades assistenciais (odontlogos).15 Em 2002, o PSF encontrava-se em etapa de lenta expanso. EmVitria da Conquista, os objetivos para implantao do PSF estiveram relacionados a necessidades de extenso de cobertura da Ateno Bsica, sendo inicialmente priorizadas, para implantao do PSF, reas perifricas urbanas de menor renda familiar. Posteriormente, o programa passou a ser entendido como estratgia para reorientao do modelo assistencial do SUS municipal. Para tal, novas unidades foram construdas e algumas unidades bsicas convertidas em USF, no existindo o compartilhamento de uma mesma unidade por ESF e equipes tradicionais. Pode-se evidenciar trs fases no processo de implementao do PSF em Vitria da Conquista. Uma fase inicial de implantao das primeiras cinco
15

O municpio mantm diversas reas de PACS que atuam de modo articulado com as ESF. Os agentes comunitrios de sade recebem  superviso do profissional de enfermagem da ESF e os habitantes das reas cobertas por PACS so atendidos pelos mdicos das equipes de Sade da Famlia da rea.

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equipes e posterior paralisia por cerca de um ano. Uma segunda fase de avano com ampliao do nmero de equipes para reas contguas na rea urbana e importante extenso de cobertura na rea rural (dezembro de 1999 a julho de 2001). Em agosto de 2001, os gestores caracterizavam a estratgia como em situao de estabilizao do ciclo de crescimento, perodo de avaliao e de melhoria da qualidade por meio de capacitao e renovao da estrutura fsica das USF rurais. O PSF em Vitria foi implantado na perspectiva de agilizar a reorientao do modelo assistencial, pretendida pela SMS com constituio de um sistema integrado de servios de sade de base territorial. Surgiu como experincia piloto, com implantao de cinco equipes em uma das seis regies (So Pedro) do municpio, rea com baixos indicadores sociais e oferta insuficiente de servios de sade, articulada a um projeto urbanstico e intersetorial do governo municipal para a regio. Aps um ano da implantao do projeto piloto, ocorreu importante expanso de ESF e cobertura populacional em outras regies. Em 2002, ocorrera desacelerao do processo de expanso e os gestores consideravam o momento como de qualificao dos profissionais e do trabalho das ESF. O Programa Sade da Famlia foi implantado em Aracaju, em 1998, com a perspectiva de mudana do modelo assistencial da Ateno Bsica. Unidades bsicas tradicionais foram transformadas em Unidades de Sade da Famlia (USF). Somente aps dois anos de sua criao, o programa foi ampliado para novas reas. Em 2000, foram implantadas outras 34 ESF, completando um total de 48 ESF no ano, e convertidas 12 unidades bsicas em Unidades de Sade da Famlia. Em meados de 2001, nova gesto municipal deu continuidade estratgia com mudana da concepo de modelo assistencial, com programao menos rgida de atividades das ESF, visando a facilitar o acesso e atender tambm a populao no integrante dos grupos prioritrios. A implantao do PSF no municpio de So Gonalo partiu de iniciativa da secretria Municipal de Sade, com amplo apoio de novo prefeito, mdico, que iniciava a gesto em 2001 e que tivera na sade um dos carros-chefe de sua campanha eleitoral. A orientao poltico-institucional dada pela nova secretria foi ousada, com a implantao acelerada e em larga escala do PSF no municpio. De acordo com o projeto de implantao do PSF e do PACS em So Gonalo, o programa tinha como perspectiva a construo de um novo modelo municipal de ateno sade, de forma a reordenar a demanda catica aos servios de nvel secundrio e tercirio e organizar a rede de Ateno Bsica. A estratgia adotada foi de implantao abrupta de 167 ESF, de forma a atingir cobertura imediata de 70% da populao. Em diversas reas onde o PSF foi implantado, existiam unidades bsicas de sade tradicionais que foram transformadas em USF e tiveram seus profissionais remanejados. Instabilidade poltico-partidria no governo municipal gerou mudanas de rumo da poltica adotada, interferindo na continuidade do projeto originariamente desenhado para o PSF.16 De acordo com depoimentos de gerentes da SMS, a rede bsica tradicional existente no municpio foi desestruturada para dar lugar ao PSF que no conseguiu garantir continuidade da ateno, gerando atritos com usurios, associaes de moradores e de parte dos profissionais de sade. Em 2002, o PSF encontrava-se ainda em fase inicial de implantao, no havendo outras propostas de expanso.
16

Aps quatro meses da implantao das ESF, ocorreram mudanas no interior da SMS com afastamento da secretria Municipal de Sade.

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Quadro 25:
Municpio

Processo de implantao do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil


Data de implantao Caractersticas do processo de implantao

Ritmo ESF 1. ano

Fases

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus

Ago-1994 1998 Out-1998 Dez-1998 Mar-1998 Mai-2001 Ago-2001 Out-1998 Mar-1999 Set-2001 1997

Gradual Gradual Gradual Gradual Gradual Rpido Rpido Gradual Rpido

4 6 5 5 12 179 100 7 106 131

Projeto piloto, expanso com substituio e estabilizao Substituio das unidades bsicas, grande expanso e expanso lenta Pequeno nmero inicial de ESF, expanso limitada s reas contguas, expanso e estabilizao Projeto piloto, grande expanso e expanso lenta Experincia piloto, substituio com grande expanso e expanso lenta Abrupto e desarticulador da ateno bsica Implantao acelerada com reorganizao interna das unidades bsicas Implantao e expanso inicial de equipes volantes, modificao do modelo Expanso acelerada de programa similar, adaptao gradual do modelo sem expanso Expanso acelerada de programa similar, ruptura com descontinuidade Nova implantao acelerada com dois tipos de ESF, retrao por equipes incompletas

Braslia Jun-1999
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Rpido 121

Em Campinas, o PSF iniciou em 2001 com implantao acelerada de 100 ESF no primeiro ano, a partir de reorganizao interna das unidades bsicas de sade preexistentes. A rpida implantao desse grande nmero de ESF foi antecedida por ampla discusso e sensibilizao da populao e dos profissionais como estratgia deliberada para buscar legitimidade ao interior das unidades de sade existentes. Em 2002, pretendia-se implantar mais 50 ESF, at dezembro. Em Goinia, o programa foi iniciado com implantao de sete ESF em um mesmo bairro, rea com populao carente e organizada, ocorrendo expanso gradual nos dois anos subseqentes at atingir 69 ESF. As primeiras ESF foram implantadas como volantes, sem espao fsico para exercer suas atividades. Em 2001, nova gesto municipal iniciava a mudana do modelo implementado, completando as ESF existentes e com proposta de expanso.

76

Em Manaus, o PSF teve origem no Programa Mdico de Famlia (PMF), criado em maro de 1999, com caractersticas especficas e sem a participao do profissional de enfermagem na equipe. Implantado de modo paralelo rede assistencial preexistente, o PMF teve expanso acelerada nos dois anos subseqentes e, em 2001, foi iniciado o processo de adaptao para PSF. A mudana de modelo do PMF para PSF, em maro de 2002, no estava concluda, no sendo possvel dissociar o processo de implementao dos dois programas. Em Braslia, a implantao do Sade da Famlia foi descontinuada, podendo-se considerar j ter ocorrido a implantao de dois programas no DF. Uma experincia semelhante foi desenvolvida a partir de 1997, com o programa denominado Sade em Casa, que chegou a implantar cerca de 270 equipes. Com a mudana de governo do DF, em 1999, o Programa Sade em Casa foi extinto logo no incio da nova gesto. As unidades de sade do programa foram fechadas, com demisso de todos os profissionais, recolhimento dos equipamentos para depsito e devoluo das casas alugadas aos proprietrios. O processo de extino do Sade em Casa e a posterior implantao do PSF foram conflituosos, ocorrendo manifestaes de profissionais e usurios, alm de ao movida pelo Ministrio Pblico. Em 1999, foi implantado o PSF com 121 ESF no primeiro ano, em processo rpido. A seleo das reas para dar incio ao programa considerou as localidades de maior vulnerabilidade social e dificuldade de acesso aos servios de sade. A interrupo do Programa Sade em Casa dera visibilidade existncia de grandes contingentes populacionais com dificuldades de acesso aos servios de sade, impondo, como critrio para implantao das primeiras equipes do PSF, a eleio de localidades onde os vazios assistenciais seriam maiores. A implantao rpida de 120 ESF no primeiro ano foi frustrada pela dificuldade em fixar profissionais mdicos, o que levou a uma reduo em mais de 50% no nmero de ESF e na populao coberta nos anos subseqentes. Braslia foi o nico caso estudado no qual ocorreu retrao na implantao do PSF.

77

Grfico 1:
300

Processo de implantao de ESF, dez grandes centros urbanos, Brasil

1994 1997

1998 1999

2000 2001

250

200

150

100

50

0 Camaragibe Palmas

Vitria da Conquista

Vitria

Aracaju S. Gonalo Campinas Goiania

Manaus

Braslia

78

Quanto concepo dos modelos implementados, o Sade da Famlia, nos casos estudados, foi caracterizado polarmente como uma estratgia que visa a mudar o modelo assistencial na Ateno Bsica, substituindo as unidades bsicas preexistentes, ou como um programa constitudo de modo paralelo estrutura de ateno sade preexistente. Nas concepes de estratgia, a substituio pode ser total ou parcial, quando apenas parte das unidades bsicas foram substitudas por USF ou nos casos que a implantao do Sade da Famlia ocorreu somente por meio de criao de novas unidades de sade, expandindo cobertura em reas previamente sem assistncia, convivendo com a rede bsica tradicional sem superposio. Afora essa diferenciao polar nas concepes dos modelos implementados, foram observadas particularidades locais sugestivas das especificidades do processo de substituio da Ateno Bsica por ESF em grandes centros urbanos, assinaladas no quadro e apresentadas a seguir. Em Camaragibe e Palmas, o PSF foi implantado como estratgia de mudana de modelo assistencial da Ateno Bsica, com substituio total (ou quase) da rede bsica municipal preexistente e instalao de novas unidades em imveis alugados, alcanando cobertura de mais de 70% da populao. A implantao do PSF em Camaragibe objetivou a reformulao do modelo de ateno sade a partir da Ateno Bsica, pretendendo-se a USF como porta preferencial de entrada no sistema. Parte das unidades bsicas de sade foi transformada em um segundo nvel de assistncia, com especialidades para referncia. EmVitria da Conquista, o PSF foi implementado como estratgia de mudana de modelo assistencial e reorganizao da rede do SUS no municpio, tendo ocorrido substituio parcial das unidades bsicas e permanecendo a rede tradicional em reas ainda no cobertas pelo PSF, com adscrio parcial de clientela. No ocorrendo, portanto, superposio de USF com a rede bsica tradicional. O modelo de PSF desenvolvido criou novas unidades e converteu outras, e desencadeou a organizao da rede assistencial, com criao de mecanismos e estruturas de referncia e de regulao.17 Em Vitria, a converso de unidades bsicas tradicionais em unidades PSF foi realizada de modo gradual, com processo de transio no qual os profissionais da unidade bsica vo sendo gradualmente substitudos, havendo perodo de convivncia, em uma mesma unidade, dos dois modelos. Outros profissionais, como odontlogos, assistentes sociais e psiclogos, integram as unidades de Sade da Famlia e algumas USF contam com a presena de um ou dois mdicos de apoio. So profissionais dasespecialidadesbsicas,queatendemtantodemandaprogramadaquantodemandaespontnea, dando suporte tcnico aos mdicos generalistas. A converso de unidades bsicas em USF, em 2002, encontrava-se em processo, programando-se transformar todas as unidades bsicas at 2005. Em Aracaju, o PSF foi implantando como estratgia, com substituio quase total das unidades bsicas tradicionais e reorganizao da Ateno Bsica para apoiar as ESF. Em 2002, as diretrizes para o novo modelo assistencial eram garantia de acesso e responsabilizao das equipes/profissionais e unidades pela sade da populao de suas reas adscritas, entendendo-se responsabilizao no sentido amplo de garantia do acesso ateno integral e resolutiva nos diversos nveis de complexidade que
17

Conforme a coordenao do PSF, a rede foi constituda com a implantao do PSF.

79

cada paciente requer. Como mecanismo para garantia de acesso e regulao da demanda, estava sendo implantada uma rotina de acolhimento dos usurios das USF, com rodzio entre os profissionais de nvel superior das equipes para essa tarefa. A cada dia, um profissional (em geral a enfermeira) de uma das ESF da unidade responsabiliza-se pela recepo dos pacientes.18 O modelo concebido para o Sade da Famlia, em Aracaju, inclui na unidade bsica profissionais de apoio, mdicos, enfermeiros e odontlogos, que do suporte para o acolhimento e realizam aes individuais, atendendo demanda espontnea e ocupando os consultrios e equipamentos odontolgicos nos horrios que os profissionais do PSF encontram-se em atividades externas. EmCampinas,ocorreusubstituioparcial,comreorganizaodasespecialidadesbsicas,internamente unidade bsica de sade, para apoiar a ESF. A concepo do modelo assistencial em Campinas supe a idia de desenvolvimento integral do ser humano, preconizando Ateno Bsica integral, que articula e desenvolve tanto a clnica quanto a promoo da sade, valorizando o autocuidado.19 Em Campinas, anteriormente ao PSF, a rede bsica era estruturada e trabalhava com trs especialidades (sade da criana, da mulher e sade coletiva), realizando atividades mais complexas do que o PSF preconiza, todavia sem aes extramuros, o que fazia que no se chegasse s famlias. A proposta dos gestores locais foi reorganizar a ateno (e no desmont-la), aderindo territorializao e sensibilizando os profissionais para o trabalho com as comunidades. A equipe ampliada proposta pela SMS de Campinas envolve ter um quadro de profissionais de referncia dentro das prprias unidades de Sade da Famlia, constituindo-se umsegundonveldentrodaprpriaunidadebsica,respeitando-seaadscriodeclientelaemantendo-se a ESF como o servio de primeiro contato (porta de entrada). Em Manaus, So Gonalo, Braslia e Goinia, o PSF foi implementado como um programa paralelo rede bsica preexistente. Em Goinia, o PSF foi implantado desvinculado da rede bsica e foi concebido, inicialmente,comoprogramacentradonarealizaodeatividadeseducativasindividuais,comacriaode ESF volantes, fazendo visitas domiciliares de casa em casa, tendo, por vezes, apenas espaos comunitrios como ponto de apoio ou uma sala em unidade de sade tradicional. Em 2001, iniciava-se processo de articulao do programa com a rede assistencial e os novos gestores municipais compreendiam o PSF como estratgia para reorganizar a rede assistencial. Fora iniciada discusso interna para mudana do PSF, pretendendo-se um modelo que articulasse aes de promoo, preveno e assistncia individual. Sugeria-se que, no caso de diversas equipes compartilharem uma mesma unidade de sade, as ESF deveriam ser compostas com profissionais de diferentes perfis (diversas especialidades bsicas) e dispor de equipes de referncia. EmSoGonalo,emboraasunidadesbsicasdesadepreexistentestenhamsidosubstitudas,oSade daFamliafoiconsideradocomoprograma,poisapropostainicialnofoiimplementadaegrandepartedas ESF so inquilinas, convivendo com a Ateno Bsica tradicional em uma mesma unidade de sade.
O acolhimento, segundo gestores municipais, umdispositivo de escuta qualificada. O profissional responsvel conversa com todos os  usurios que chegam, ouve suas queixas, avalia o risco de cada caso e encaminha as demandas: para casos agudos, busca agendar para o mesmo dia; para demandas consideradas de rotina de grupos prioritrios, marca consultas nos programas. A tentativa seria transformar a demanda espontnea em demanda programada. 19 A concepo do modelo assistencial informada pelo projeto Paidia, que significa desenvolvimento integral do ser humano (CAMPOS,  2000).
18

80

O Programa Mdico de Famlia de Manaus foi implantado com o objetivo de estender a cobertura a setores da populao sem acesso a servios de sade, por meio de novo modelo da Ateno Bsica. Foi implantado de modo paralelo e no articulado rede bsica preexistente, inicialmente em reas desassistidas. Para a implantao do programa, foi criada uma estrutura prpria de minipostos e com coordenao especfica. As Casas de Sade (denominao das unidades de sade do PMF/PSF) foram pensadas como ponto de encontro da equipe e no como local de atendimento, priorizando-se a realizao de atividades na comunidade. As ESF no atendem diretamente demanda espontnea. A demanda organizada pelos ACS, que agendam as consultas mdicas nos programas prioritrios na Casa de Sade e canalizam, para outros servios de sade, as demandas por atendimentos no previstos nessas unidades, evitando, dessa maneira, a presso de pacientes na unidade de sade do PMF/PSF. No Distrito Federal, o PSF foi implantado nas cidades-satlites de modo paralelo estrutura de Ateno Bsica j existente20, no sendo programada a converso de unidades bsicas em unidades de Sade da Famlia e observando-se superposio de USF e rede bsica tradicional. Como particularidade do PSF no Distrito Federal, no projeto de implantao, foram definidos dois tipos de composio das equipes: equipes padroA, completa, incluindo o mdico, e equipes padroB, apenas com enfermeiro, com o apoio do mdico da ESF mais prxima. A concepo do modelo implementado nas cidades estudadas esteve, em parte, relacionada com a modalidade de gerncia do Sade da Famlia. Nesse aspecto, foi observada a existncia de coordenaes especficas para PSF, nos casos em que foi implementado como programa, e, em Camaragibe, Aracaju e Campinas, observou-se a constituio de coordenao nica, integrada Ateno Bsica, sugerindo um processo de substituio mais abrangente nesses trs municpios. Em parte das cidades pesquisadas, foram criadas subcoordenaes regionais acompanhando, com freqncia, a organizao territorial de rede, para facilitar a gesto e superviso.
Quadro 26: Concepo dos modelos implementados e tipos de coordenao do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Concepo Coordenao

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista

Estratgia com substituio total da rede bsica Estratgia com substituio total da rede bsica Estratgia com substituio parcial sem superposio USF/UBS

Integrada Ateno Bsica com coordenaes regionais Especfica Especfica


continua...

20

O DF possui rede assistencial relativamente estruturada, composta por Centros de Sade com clientela adscrita e hospitais regionais  distribudos nas cidades-satlites e no Plano Piloto.

81

...continuao

Municpio

Concepo

Coordenao

Vitria

Estratgia com substituio parcial e em processo de articulao com UBS Estratgia com substituio quase total e reorganizao de especialidades bsicas para apoiar ESF Programa com superposio USF/UBS Estratgia com substituio parcial e reorganizao de especialidades bsicas para apoiar ESF Programa com superposio USF/ UBS e em processo de articulao Programa com superposio USF/UBS Programa com superposio USF/UBS

Especfica Integrada Ateno Bsica com coordenaes regionais Especfica Integrada Ateno Bsica com coordenaes regionais Especfica Especfica com coordenaes regionais Especfica com coordenaes regionais

Aracaju So Gonalo Campinas

Goinia Manaus Braslia

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Capacidade instalada do PSF

Nas cidades estudadas, as ESF foram localizadas em diversos tipos de unidades de sade: minipostos de sade em imveis alugados ou cedidos, unidades bsicas convertidas em USF, unidades novas especialmente construdas para a finalidade ou dependncia de unidade de sade tradicional, instaladas como inquilinas. Em seis dos casos estudados, cerca da metade ou mais das USF eram constitudas por minipostos de sade em imveis alugados ou cedidos, observando-se, com freqncia, insuficincia de espao para realizao de atividades recomendadas (tais como grupo e imunizao) e exigindo revezamento de profissionais da ESF dentro e fora da USF, em razo da existncia de apenas um consultrio. Foram consideradas como inquilinas ESF instaladas em cmodo de unidade bsica preexistente sem reorganizao da ateno na unidade. Nos casos de presena de ESF como inquilina em unidade bsica, evidenciou-se maior possibilidade de conflito.21 Em geral, essas ESF realizam trabalho parte, no articulado ao realizado pelo Centro de Sade, sem compartilhar sequer o apoio administrativo. Esta situao foi observada em Braslia, So Gonalo e Goinia. Em Braslia, cerca de 40% das USF correspondem a centros de sade, nos quais as equipes de Sade da Famlia so inquilinas, e a metade das ESF atua em minipostos sediados em imveis cedidos. Essa cesso de imveis se processa de duas formas: por meio de contrato de comodato com as associaes comunitrias ou grupos religiosos e por intermdio de termos de adeso com estabelecimentos escolares.22
Observou-se discriminao por parte dos profissionais da rede tradicional e crticas, sobretudo em relao aos horrios, remunerao  e forma de contratao diferenciadas. 22 Entre as equipes qualificadas, nove esto em unidades escolares (Caic) e 16 em minipostos localizados em imveis cedidos. As equipes  inquilinasnos Centros de Ateno Integral Criana (Caic) esto instaladas em anexo no qual funciona, tambm, consultrio odontolgico para atendimento especfico dos escolares.
21

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Apenas em Manaus eVitria da Conquista, observou-se proporo mais elevada de novas unidades. Em Manaus, as unidades de sade do PMF/PSF so minipostos construdos, especialmente para essa finalidade, em estrutura pr-moldada, com trs ambientes (sala de espera, consultrio e farmcia/almoxarifado). Na grande maioria, atua apenas uma ESF. Em Vitria da Conquista, municpio no qual a estratgia foi implantada principalmente estendendo a cobertura da rede bsica, cerca de um tero das USF so unidades novas, construdas especificamente para o trabalho das ESF, e quatro unidades bsicas preexistentes foram convertidas. Em geral, so unidades pequenas, nas quais atuam de uma a duas ESF, porm com consultrios para os profissionais e salas de vacinao e de coleta de exames. Nos casos de instalao de ESF em unidades bsicas preexistentes (Aracaju, Campinas, Vitria e Palmas), observou-se melhor estrutura fsica e administrativa e facilidades na constituio da USF como porta de entrada. Em Vitria, 11 unidades bsicas foram convertidas, abrigando 34 ESF. Apenas uma unidade foi construda para o PSF, comportando cinco ESF. Todas as unidades convertidas passaram por reformas recentes, apresentando timo espao fsico, adequado realizao da maior parte das atividades com consultrios para todos os profissionais (inclusive para psiclogo e odontlogos), sala de imunizao e de coleta de exames, entre outras dependncias. Para a converso das unidades em Vitria, programou-se processo de transio com substituio progressiva dos profissionais lotados previamente. Desse modo, em algumas unidades, as ESF coabitavam com atendimento prestado por esses profissionais.23 Em Aracaju, as ESF foram instaladas em unidades de sade preexistentes transformadas em USF. Parte delas, antigos Centros de Sade, dispem de amplo espao, com salas para todos os profissionais, atividades e reunies. Em 2002, o municpio encontrava-se em processo de melhoria da estrutura fsica de suas unidades tendo, recm reformado diversas unidades, que se encontravam em timas condies e bem equipadas.24 Em Camaragibe, quatro unidades foram implantadas em postos de sade previamente existentes e apenas duas USF foram construdas para abrigar uma ESF. Contudo, desde a implantao das primeiras equipes, as unidades foram, em sua maioria, instaladas em casas alugadas adaptadas para o desenvolvimento de atividades de sade. A estrutura fsica das unidades em geral comporta recepo, um consultrio de enfermagem, um consultrio mdico, sala de imunizao; todavia, algumas USF tm dimenses mais reduzidas, com espao exguo, o que pode implicar no uso compartilhado de consultrios por mdicos e enfermeiras ou na falta de espao independente para o armazenamento de medicamentos. Em Campinas, 46 unidades bsicas tradicionais foram convertidas em USF, na maioria com duas a trs equipes. So unidades com espao fsico em geral adequado s atividades, dispondo algumas unidades de servios diagnsticos. A instalao de unidades em imveis alugados, nos casos de insuficincia de capacidade instalada prvia, representa algumas facilidades. Pode permitir melhor localizao da USF no centro da rea de abrangncia e maior rapidez na implantao, uma vez que o tempo tcnico de construo abolido.
23 24

Os processos de transio tiveram durao variada de trs a 12 meses. Algumas unidades estavam localizadas em imveis mais precrios e com reduzido espao fsico.

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Entretanto, nem sempre a estrutura fsica dos imveis disponveis adequada para uma unidade de sade e, principalmente, essa modalidade de implantao pode interferir na possibilidade de permanncia e consolidao do programa, uma vez que a extino da unidade facilitada, bastando o encerramento do contrato de aluguel, situao observada no DF com o Projeto Sade em Casa. Mesmo em grandes centros urbanos, em grande parte das USF existe de uma a duas equipes. Em quatro cidades (Vitria, Aracaju, Goinia e Campinas), observou-se a atuao de duas a quatro ESF em uma mesma unidade de Sade da Famlia.25 Foi observado que, com a atuao de diversas equipes em uma mesma unidade, faz-se necessrio o apoio de outros profissionais para a administrao do servio e a presena de um gerente. Diversas USF das cidades estudadas contavam com pessoal para apoio administrativo, dispensao de medicamentos, limpeza, vigilncia ou auxiliares de enfermagem adicionais.
Quadro 27: Capacidade instalada do PSF por tipo de Unidade de Sade da Famlia (USF), dezembro de 2001
ESF inquilinas em unidades bsicas tradicionais Unidades bsicas Minipostos e imveis convertidas alugados/cedidos

Municpio

USF novas

Total

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista* Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia* Manaus Braslia (3)

2 1 7 1 1 163 3

1 34 7 44

4 10 4 11 28 10 42 1 1 7(2)
(1)

26 13 11 1 1 50 4 15 51

32 25 22 13 29 94 46 24 164 105

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Parte dessas unidades encontrava-se em processo de transio do modelo com coabitao. (2) Postos de sade rurais reativados. (3) Em parte dessas unidades atuam equipes incompletas (padro B), no contabilizadas para o clculo de cobertura. * Refere-se a junho de 2001.

Cobertura populacional do PSF

Os municpios estudados apresentavam coberturas populacionais pelo PSF, em 2001, entre 11 e 80% da populao, constatando-se a necessidade de implantao de grande nmero de ESF para alcanar faixas de cobertura razoveis, dado o grande porte populacional das cidades estudadas.

25

O mximo identificado foi de cinco ESF em uma USF.

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Estimando-se a cobertura com base na mdia de 3.450 pessoas atendidas por ESF, preconizada pelo Ministrio da Sade, observa-se que Camaragibe (81%), Palmas (69%) e So Gonalo (68%) alcanaram as coberturas mais elevadas, seguidos por Vitria (48%) e Aracaju (47%). O nmero mdio de famlias por ESF foi excessivo em quatro dos municpios estudados, destacando-se Camaragibe, com mdia de 1.750 famlias por ESF, muito superior ao recomendado pelo Ministrio da Sade, que preconiza a adscrio entre 600 a 1.000 famlias por ESF. As elevadas mdias e importante variao no nmero de famlias cadastradas por ESF interferem na cobertura populacional, determinando estimativas superiores de cobertura em diversos municpios quando a populao cadastrada tomada por base para o clculo, como se observa no prximo quadro.
Quadro 28: Equipes implantadas, mdia de famlias por ESF e cobertura populacional do PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, dezembro de 2001
Municpio Populao total N. Equipes % Cobertura PSF Mdia famlias/ESF

(1)

(2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista* Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia* Manaus (3) Braslia

132.216 150.882 267.186 296.010 468.296 903.331 982.975 1.111.623 1.451.958 2.097.450

31 30 30 41 64 179 100 75 171 68

81 48 54 39 38 70 35 30 47 35

81 69 39 48 47 68 35 23 41 11

1.101 764 1.750 718 697 ... 1.000 1.333 914 913

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Estimativa da SMS local, em geral tendo por base o nmero de famlias cadastradas. (2) Estimativa considerando-se mdia de 3.450 pessoas adscritas por ESF. (3) C  obertura refere-se ao conjunto de equipes do PMF e PSF. A cobertura das 125 ESF completas com enfermeiro, em maro de 2002, atingia apenas 30% da populao. * Refere-se a junho de 2001.

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Caractersticas de vulnerabilidade das famlias usurias do PSF pesquisadas


Eixo que possibilita analisar os condicionantes sociais e econmicos do processo sade/doena, que tm interferncia na eficcia da estratgia. Permite observar, tambm, a prioridade conferida para grupos mais vulnerveis. Dentre as informaes coletadas e analisadas, relacionadas com a vulnerabilidade das famlias pesquisadas, selecionamos para apresentar: algumas caractersticas dos chefes de famlia, dos moradores e dos domiclios; os principais problemas da comunidade em geral e de sade informados pelas famlias pesquisadas; os aspectos sobre a percepo das famlias em relao a problemas relacionados com violncia na comunidade e experincia de situaes de violncia nos 12 meses anteriores pesquisa. Um artigo de Snia Rocha (1995) foi a referncia para analisar as vulnerabilidades das famlias e moradores adscritos ao PSF pesquisados. Nesse texto, a autora expe as caractersticas que claramente diferenciam os grupos pobre e no-pobre, e apresenta um modelo que permite evidenciar as probabilidades do indivduo ser pobre no Brasil. As variveis escolhidas e a condio mais associada pobreza em cada uma delas foram: sexo do chefe de famlia (feminino); cor do chefe (negra ou parda); situao na ocupao (empregado sem carteira assinada ou desempregado); nvel de escolaridade do chefe (menos de quatro anos de estudo); razo de dependncia (zero); regio de residncia (Nordeste); estrato de residncia (rural). Razo ou taxa de dependncia resulta da relao entre o nmero total de ocupados divididos pelo total de pessoas na famlia. um indicador que permite captar, de forma sinttica, diversas caractersticas adversas associadas pobreza, expressando a relao da pobreza com o tamanho e estrutura da famlia. Quando um indivduo rene o conjunto de caractersticas, isto , integra uma famlia cujo chefe mulher, negra ou parda, com menos de quatro anos de estudo e a taxa de dependncia zero (ou seja, ningum da famlia trabalha), est desempregado ou empregado sem carteira assinada e reside na zona rural da Regio Nordeste, a sua probabilidade de ser pobre de 95%. Snia Rocha expe tambm as probabilidades de ser pobre quando o indivduo rene todas as caractersticas, exceto uma, verificando que a varivel por si s menos associada pobreza a cor ou raa. Quando o indivduo rene todas as caractersticas, mas o chefe de famlia branco, a sua probabilidade de ser pobre passa a ser de 92%. Por outro lado, a varivel por si s mais associada pobreza a escolaridade, pois quando o indivduo rene todas as caractersticas, mas o chefe de famlia tem escolaridade superior a quatro anos, sua probabilidade de ser pobre reduz-se para 86%. Como a taxa de dependncia zero uma situao limite, a autora adota a mdia da varivel no Brasil (0,58), em que pouco mais da metade dos membros da famlia trabalham, verificando que o indivduo que rene todas as caractersticas, com essa taxa de dependncia, tem sua probabilidade de ser pobre reduzida para 71%.

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Quadro 29: Probabilidade do indivduo ser pobre no Brasil associada a conjunto de variveis selecionadas, 1990
Variveis Situao mais adversa Probabilidade

Caso mais adverso Exceto:

0,9505 Mulher Negra ou parda Desempregado ou empregado sem carteira assinada Menos de 4 anos de estudo Zero Nordeste Rural 0,9066 0,9222 0,8708 0,8621 0,1660 0,8729 0,8686 0,7157

Sexo do chefe Cor do chefe Situao na ocupao Escolaridade do chefe Taxa de dependncia Regio de residncia Estrato de residncia
Caso mais adverso

Exceto taxa de dependncia = 0,58


Fonte: Rocha, 1993 apud Rocha, 1995.

Alm das variveis indicadas por Snia Rocha, foram pesquisadas outras caractersticas de vulnerabilidade entre chefes de famlias, moradores e domiclios adscritos ao PSF nos municpios e, quando os dados estavam disponveis, comparamos essas variveis com as do conjunto dos habitantes do municpio para analisar se as famlias usurias do PSF concentravam ou no maior nmero de caractersticas de vulnerabilidade, o que poderia indicar a direcionalidade do programa para grupos populacionais pobres.

Caractersticas de vulnerabilidade dos chefes de famlias usurias do PSF


H controvrsias importantes na caracterizao do chefe de famlia em unidades familiares conjugais nas quais ambos trabalham e obtm rendimentos. Uma forma de definir seria considerar unidades monoparentais, distinguindo-as por sexo, ou conjugais, em que ou no h chefe de famlia, ou h dois chefes de famlia. O chefe de famlia foi considerado como principal supridor da renda familiar por Snia Rocha (1995, p. 231). Na presente pesquisa, a condio de chefia familiar foi referida pelo informante. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2001 adotou o conceito depessoa de referncia da famlia, considerada comoaquela responsvel pela famlia ou que assim fosse considerada pelos demais membros da famlia (IBGE, 2002). A chefia familiar feminina variou entre 32% das famlias pesquisadas em Manaus e cerca de 16% em Palmas. Em 1999, as mulheres eram as pessoas de referncia familiar em 26% dos domiclios particulares brasileiros, enquanto, em 2001, esse percentual subiu para 27%, com distribuio regional mais acentuada na Regio Sudeste (28%) e na Norte urbana (30%) (IBGE, 2002). Taxas de chefia feminina superiores s verificadas para o Brasil na PNAD 2001 podem ser observadas em Manaus

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e Aracaju, e prximas mdia nacional em Goinia. Entretanto, apenas em Manaus, o percentual de chefia feminina entre as famlias usurias do PSF pesquisadas foi superior ao verificado no conjunto da populao, enquanto foi inferior em Vitria da Conquista e Vitria. Chefes de famlias jovens e idosos podem indicar vulnerabilidades pobreza. Na primeira situao, podem estar associados fase do ciclo familiar do casal com filhos pequenos principalmente quando apenas um dos adultos trabalha em que um conjunto maior de necessidades deve ser atendido, consumindo mais recursos financeiros. Por outro lado, a fase composta pelo casal idoso, em que os filhos formaram novas famlias nucleares, que sobrevive s custas de aposentadorias ou penses, tambm considerada como economicamente vulnervel. Entretanto, pode sinalizar tambm a sobrevivncia de famlias multinucleares, compostas pelo casal original e as famlias de seus filhos vivendo no mesmo domiclio e s custas dos rendimentos do pai. Apenas em Palmas foi verificado percentual significativo (cerca de 10%) de chefes de famlias jovens (com idade at 24 anos), percentual que variou entre 6% e 7% em Camaragibe, Vitria da Conquista e Aracaju, e foi inferior a 5% nos demais municpios pesquisados. Em Vitria, 21% dos chefes das famlias pesquisadas tinham 65 ou mais anos de idade; em Camaragibe, Vitria da Conquista, Aracaju e Goinia, esse percentual situou-se ao redor de 15%; em Braslia, foi cerca de 12%; enquanto Manaus e Palmas apresentaram as menores taxas de chefia familiar idosa, 8% e 6%, respectivamente. No existiam informaes disponveis sobre a cor ou raa do conjunto de chefes de famlias nos municpios pesquisados. A vulnerabilidade pobreza, segundo a cor ou raa, negra e parda, foi observada em 70% ou mais dos chefes das famlias adscritas ao PSF pesquisadas em Camaragibe, Aracaju e Manaus; em 64% ou mais em Palmas, Vitria da Conquista, Vitria e Braslia; e, apenas em Goinia, o percentual de chefes das famlias pesquisadas, negros ou pardos, foi abaixo de 50%. As taxas de vulnerabilidade educacional soma dos sem escolaridade com aqueles com menos de 4 anos de estudo variaram entre um mximo de 62%, em Vitria da Conquista, e um mnimo de 25%, em Palmas e Manaus. Em todos os municpios pesquisados para os quais existiam informaes sobre a escolaridade do total de chefes de famlias, verificou-se maior vulnerabilidade educacional entre os chefes das famlias usurias do PSF pesquisadas.

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Quadro 30: Vulnerabilidade dos chefes de famlias usurias do PSF pesquisadas segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Feminina < 24 anos > 65 anos Negros e pardos Vulnerabilidade educacional(2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria


(1)

20,8 15,8 16,3 23,3 30,0 26,0 32,0

6,7 9,6 5,8 5,0 7,1 4,0 4,6 4,6

16,7 6,3 15,4 21,3 14,2 16,0 7,9 11,7

73,0 65,0 66,4 64,1 72,6 44,0 79,7 66,2

44,7 25,4 61,5 33,8 37,0 38,0 25,6 38,7

Aracaju Goinia Manaus Braslia


(1)

24,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz; IBGE Contagem populacional, 1996; Censo Demogrfico, 2000. (1) Informaes de chefia feminina e vulnerabilidade educacional no disponveis para o municpio. (2) Vulnerabilidade educacional percentual total sem escolaridade + com menos de 4 anos de estudo. Legenda ndice superior , ndice igual e ndice inferior ao verificado no conjunto da populao do municpio.

Foram selecionados um conjunto de aspectos que permitem analisar a vulnerabilidade econmica das famlias pesquisadas, a partir das caractersticas ocupacionais dos chefes de famlia. Cerca de 10% ou mais, at 16%, dos chefes das famlias pesquisadas em Camaragibe, Goinia, Manaus e Vitria da Conquista (onde a situao foi mais grave), no trabalhavam nem possuam qualquer rendimento. Situaes mais favorveis foram verificadas no municpio de Vitria, onde cerca de 6% dos chefes das famlias pesquisadas no trabalhavam nem possuam rendimentos e, em Aracaju e Braslia, em que esse percentual foi ao redor de 7%. Outro conjunto de chefes de famlia economicamente vulnervel estava constitudo por aqueles cujos rendimentos eram at um salrio mnimo, que representavam entre 20%, em Palmas, e 41%, em Vitria da Conquista. A classificao proposta por Figueiredo, Schiray e Lustosa (1990) considera o grupo debaixa rendaconstitudo por trs classes: at um salrio mnimo inclusive, denominada de renda miservel; entre um e dois salrios mnimos inclusive, denominada de renda muito baixa; e entre dois e trs salrios mnimos inclusive, denominada de renda baixa. A remunerao acima de trs salrios mnimos foi considerada, pelos autores, como de no pobre. A vulnerabilidade econmica pode ser analisada a partir do percentual de chefes de famlia com rendas miserveis, ou seja, somando os sem rendimentos com os que obtinham remuneraes at um salrio mnimo. Em todos os municpios, foram observadas altas taxas de vulnerabilidade econmica dos chefes das famlias pesquisadas, destacando-seVitria da Conquista por apresentar quase 60% dos chefes das famlias pesquisadas com rendas miserveis. Essa situao atingia 48% dos chefes de famlia, em Camaragibe, e 43% em Goinia. Nos demais municpios, esse percentual ficou entre 35 e 40%, e Palmas apresentou a menor taxa de chefes das famlias pesquisadas com rendas miserveis (28%).

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Considerando os chefes de famlias pesquisadas que trabalhavam ou possuam rendimentos, e cuja posio na ocupao estaria associada existncia de vnculo trabalhista formalizado em carteira de trabalho, ou seja, os que no integravam os grupos de empregadores, locadores, aposentados ou pensionistas, observamos que em todos os municpios, exceto Aracaju e Vitria, 50% ou mais dos chefes de famlias usurias do PSF pesquisadas, que trabalhavam, no tinham carteira de trabalho assinada. Novamente, a situao revelou-se mais grave em Vitria da Conquista, onde esse percentual atingia 81%. Entre as caractersticas dos chefes de famlia, inclumos o percentual de aposentadorias ou penses que,emmuitosdosmunicpiospesquisados,representouasegundafontederendimentosdoschefesde famlias, indicando a possvel associao com o percentual de chefes de famlia idosos que sustentam sua famlia nuclear e as de seus filhos com esses recursos, e, tambm, a importncia dos rendimentos oriundos da Previdncia Social na economia local. Os percentuais de chefes de famlias pesquisadas aposentados ou pensionistas variaram entre um mximo de 36%, em Camaragibe e Aracaju, e um mnimo de 10%, em Palmas. Em Manaus e Braslia, essa proporo foi cerca de 25% e, nos demais municpios, foi superior a 29%. Observamos que o percentual de chefes de famlias aposentados e pensionistas foi, em todos os municpios pesquisados, superior proporo daqueles com 65 ou mais anos de idade. Em cinco municpios, houve correspondncia na ordem decrescente entre percentuais de chefes de famlia idosos e de aposentados ou pensionistas: em Camaragibe, onde existiam percentuais mais elevados de chefes de famlia aposentados ou pensionistas 36% , foram verificados, tambm, percentuais elevados de chefes idosos. Em Palmas, a correspondncia existiu na situao inversa, isto , foi o municpio com menor percentual tanto de chefes de famlias idosos (6%) quanto daqueles que eram aposentados e pensionistas (10%). Vitria da Conquista ocupou a quarta posio tanto no percentual de chefes de famlia idosos (15%) quanto no de chefes de famlias aposentados ou pensionistas (32%), o mesmo acontecendo com Manaus e Braslia. Nos demais municpios, a correspondncia entre as duas variveis no foi to ntida e, em Aracaju, verificou-se a situao mais discrepante, pois o percentual de chefes aposentados ou pensionistas era mais do dobro de chefes com 65 anos ou mais de idade.

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Quadro 31: Vulnerabilidade dos chefes de famlias usurias do PSF pesquisadas segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Sem rendimentos Rendimentos mensais at 1 SM Sem carteira de trabalho(1) Aposentados ou pensionistas(2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

9,6 7,9 15,4 5,9 6,7 10,0 10,8 6,7

38,3 20,4 41,3 31,7 32,9 33,0 24,4 27,6

51,2 67,8 81,4 39,6 40,6 53,7 55,0 48,9

36,4 10,0 31,8 34,1 35,7 28,9 25,6 24,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Percentual sobre o total de chefes de famlias pesquisadas com rendimentos, subtrados os que ocupavam posies de empregador,  locador, recebem benefcios sociais e aposentados ou pensionistas. (2) Percentual do total de chefes de famlias pesquisadas que possuem rendimentos.

Considerandooconjuntodecaractersticasanalisadas,observa-se,nitidamente,emVitriadaConquista, a situao de maior vulnerabilidade dos chefes das famlias usurias do PSF pesquisadas, que tambm se revelou crtica em Manaus e Camaragibe. A situao mais favorvel foi verificada em Palmas.

Caractersticas de vulnerabilidade dos moradores usurios do PSF


No conjunto de moradores adscritos ao PSF pesquisados, existiam entre 28% (Camaragibe) e 35% (Manaus) com at 14 anos de idade. Em Vitria da Conquista e Vitria, existiam mais crianas e adolescentes at 14 anos entre as famlias pesquisadas que no conjunto dos habitantes do municpio, enquanto, em Camaragibe, o percentual foi inferior. Considerando a distribuio por faixas etrias da populao residente por grandes regies no Brasil (IBGE, 2002), os percentuais de moradores at 14 anos nas famlias pesquisadas, em Manaus e Palmas, foi similar mdia da Regio Norte urbana (35%); em Camaragibe, Vitria da Conquista e Aracaju, foi inferior verificada na Regio Nordeste (33%); e, em Vitria, foi superior mdia da Regio Sudeste (27%). Goinia apresentou proporo inferior e Braslia superior observada, em 2001, na Regio Centro-Oeste (30%). A menor taxa de moradores pesquisados com 65 ou mais anos de idade foi verificada em Palmas (2%) e a mais elevada em Vitria (8%). Tanto em Vitria quanto em Goinia, a proporo de idosos entre as famlias pesquisadas foi superior observada entre o conjunto dos habitantes, enquanto, em Manaus, esse percentual foi inferior. Dos moradores adscritos ao PSF pesquisados, 76%, em Aracaju e Manaus, e 43%, em Goinia, se auto-referiram como negros e pardos. Em 2001, cerca de 46% dos brasileiros eram negros e pardos,

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concentrados, principalmente, nas regies Norte urbana (72%), Nordeste (70%) e Centro-Oeste (55%); enquanto nas regies Sudeste e Sul representavam 36% e 16% dos habitantes, respectivamente. Os moradores pesquisados em Manaus, Aracaju, Vitria e Braslia se consideraram como negros ou pardos em taxas superiores s regionais. Entre 56% (Vitria da Conquista) e 36% (Vitria) dos moradores pesquisados apresentavam vulnerabilidade educacional, ou seja, no tinham qualquer escolaridade ou tinham menos de 4 anos de estudo. Embora deva ser considerado que nesse conjunto estavam includos menores de 10 anos, observa-se que, em Camaragibe, Vitria da Conquista, Aracaju e Goinia, os percentuais dos moradores que apresentavam vulnerabilidade educacional superavam em 10% ou mais as propores de menores de 14 anos. Melhor aproximao a essa caracterstica de vulnerabilidade pode ser observada pelo percentual de moradores entre 7 e 14 anos que no estavam estudando no momento da pesquisa. Essas propores variaram entre um mximo de 6%, em Manaus, e um mnimo de 2%, em Palmas e Goinia. Em 2001, 3,5% dos brasileiros entre 7 e 14 anos no estavam estudando, situao desfavorvel principalmente nas regies Norte urbana e Nordeste, onde essa taxa atingia cerca de 5% (IBGE, 2002). Em apenas dois municpios pesquisados foi observada uma proporo maior de moradores adscritos ao PSF entre 7 e 14 anos, que no estavam estudando, em relao ao percentual regional: Manaus e Braslia.
Quadro 32: Vulnerabilidade dos moradores usurios do PSF pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio At 14 anos 65 ou mais anos Negros e pardos Vulnerabilidade educacional (1) 7-14 anos no estudantes (2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

28,2 34,4 30,6 29,9 30,8 26,5 34,5 33,6

5,1 2,2 5,7 8,2 4,8 7,5 3,5 4,2

68,4 66,4 60,7 66,2 76,2 43,1 75,7 66,4

44,0 37,2 55,7 36,0 40,9 39,4 37,5 40,7

4,0 2,2 2,7 2,5 2,5 1,6 6,3 3,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz; IBGE Contagem populacional, 1996 e Censo Demogrfico, 2000. (1) Vulnerabilidade educacional sem escolaridade + com menos de 4 anos de estudo. (2) Percentual do total de moradores na faixa etria. Legenda: ndice superior , ndice igual e ndice inferior ao verificado no conjunto da populao do municpio.

A taxa ou razo de dependncia, como j mencionado, um indicador que sintetiza um conjunto de caractersticas de vulnerabilidade das famlias, indicando a composio e estrutura familiar. Considerando apenas as situaes mais desfavorveis taxas entre 0,01 e 0,20, neste ltimo caso significando uma famlia integrada por cinco membros dos quais apenas um trabalha verificamos, nessa situao,

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cerca de 17% das famlias adscritas ao PSF pesquisadas em Camaragibe e Vitria da Conquista; ao redor de 13% em Vitria e Manaus; e menos de 9% nos demais municpios. Em Braslia, apenas 3% das famlias pesquisadas apresentaram taxas de dependncias intensamente desfavorveis. As propores de aposentados ou pensionistas entre os moradores adscritos ao PSF pesquisados, que trabalhavam ou tinham rendimentos, variaram entre um mximo de 29%, em Camaragibe e Vitria da Conquista, e um mnimo de 8%, em Palmas. Em Braslia, essa taxa foi de 17%, e nos demais municpios foi superior a 20%. Entre 38% (Palmas e Goinia) e 68% (Vitria da Conquista) dos moradores adscritos ao PSF pesquisados, que trabalhavam ou tinham rendimentos, recebiam, mensalmente, at um salrio mnimo R$ 180,00, em 2001, quando foi realizada a pesquisa em Vitria da Conquista e Goinia, e R$ 200,00, em 2002, quando foram pesquisados os demais municpios. Em Camaragibe e Aracaju, essa situao atingia mais de 50% dos moradores pesquisados que trabalhavam ou tinham rendimentos, e cerca de 45% em Vitria, Manaus e Braslia. Entre 33% (Aracaju) e 82% (Vitria da Conquista) dos moradores pesquisados, que trabalhavam, no tinham vnculo formalizado em carteira de trabalho, situao que atingia 57% ou mais dos trabalhadores pesquisados em Palmas, Goinia e Manaus; cerca de 50% em Braslia; e mais de 40% em Camaragibe e Vitria. A taxa de desemprego dos moradores entre 15 e 64 anos de idade das famlias adscritas ao PSF pesquisadosfoicalculadaconsiderando-seadesocupaooudesempregoabertocomoapercentagem das pessoas desocupadas em relao s pessoas economicamente ativas. Pessoas economicamente ativas foram definidas como as pessoas ocupadas mais as desocupadas, no mesmo perodo. Pessoas ocupadas foram classificadas como as que tinham trabalho mesmo no o tendo exercido no perodo considerado por motivo de frias, licena, greve, etc. E foram classificadas como pessoas desocupadas aquelas sem trabalho, mas que tomaram alguma providncia efetiva de procura de trabalho no perodo (IBGE, 2002). As taxas de desemprego entre os moradores pesquisados variaram de um mnimo de 9%, em Goinia, at um mximo de 22%, em Camaragibe. Entre 10 e 15% dos moradores acima de 15 e at 64 anos estavam desempregados em Vitria da Conquista e Palmas, enquanto, em Vitria, Aracaju, Manaus e Braslia, essa taxa situou-se ao redor de 16 e 17% dos moradores nesse grupo de idade. Em Vitria da Conquista, Palmas, Goinia, Vitria e Camaragibe, foi possvel identificar uma relao inversa entre trabalhadores sem carteira de trabalho assinada e taxa de desemprego, isto , quanto maior o percentual dos que trabalhavam sem vnculo formal de trabalho, menor a taxa de desemprego. No entanto, essa associao no foi observada em Manaus, Aracaju e Braslia.

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Quadro 33: Vulnerabilidade dos moradores usurios do PSF pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Taxa de dependncia desfavorvel (1) Aposentados ou pensionistas (2) Rendimentos mensais at 1 SM Sem carteira de trabalho Taxa de desemprego (15 a 64 anos)

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

16,7 8,8 17,3 13,3 8,8 6,0 13,3 3,3

28,5 8,0 28,5 24,7 23,8 23,5 20,0 17,2

51,2 38,2 67,6 44,7 53,1 38,7 44,5 45,0

40,5 66,6 82,1 45,3 33,1 57,4 60,6 49,4

21,5 13,5 10,2 17,2 16,1 8,6 17,1 15,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Taxa de dependncia: relao entre nmero de ocupados sobre o total de pessoas na famlia. Desfavorvel entre 0,01 e 0,20. (2) Percentual do total de moradores que trabalham ou tm rendimentos.

O maior nmero de caractersticas de vulnerabilidade dos moradores adscritos ao PSF pesquisados foi observado em Vitria da Conquista, verificando-se, tambm, situaes adversas bastante acentuadas em Manaus e Camaragibe.

Caractersticas de vulnerabilidade dos domiclios adscritos ao PSF

As vulnerabilidades habitacionais foram analisadas a partir de algumas caractersticas dos domiclios que informam tanto situaes de precariedade material como o tipo de material de construo e a ausncia de energia eltrica, alm de situaes de desconforto, como ausncia de banheiro ou existncia apenas de banheiro externo de uso coletivo, ausncia de cozinha como um cmodo independente e densidades, por dormitrio, de trs ou mais moradores. Especial ateno foi dedicada s condies de saneamento bsico, por meio do levantamento das condies relacionadas forma de abastecimento de gua e ao destino das fezes, da urina e do lixo. Os resultados obtidos na pesquisa foram comparados com os dados do Censo Demogrfico de 2000, para o conjunto dos habitantes no municpio ou para o conjunto de famlias cadastradas pelo PSF no municpio, visando a analisar se as famlias pesquisadas viviam ou no em condies habitacionais mais precrias. Madeira e material aproveitado foram considerados como tipos de material de construo inadequados. Essas condies foram verificadas entre 1% dos domiclios pesquisados em Goinia e Palmas, e 39% em Manaus. Entre 9 e 11% dos domiclios pesquisados em Braslia e Vitria foram assim classificados. Em Manaus, o percentual de moradias inadequadas entre as famlias usurias do PSF pesquisadas foi superior ao total de domiclios cadastrados pelo PSF no municpio, situao tambm observada em Vitria da Conquista, enquanto, em Palmas e Aracaju, o percentual de habitaes construdas com material inadequado, encontrado entre as famlias pesquisadas, foi inferior ao do conjunto da populao cadastrada.

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Entre 4% (Goinia) e 13% (Vitria da Conquista) dos domiclios pesquisados no tinham qualquer tipo de banheiro ou utilizavam banheiro externo de uso coletivo. As precrias condies de Vitria da Conquista podem ser parcialmente atenuadas devido a 50% das famlias pesquisadas, nesse municpio, viverem em zona rural. Essa caracterstica foi observada em cerca de 9% dos domiclios pesquisados em Manaus e Vitria, e ao redor de 7%, em Camaragibe. Em 5% ou mais das moradias adscritas ao PSF pesquisadas, em Camaragibe, Palmas, Aracaju, Goinia, Manaus e Braslia, no existia uma cozinha como cmodo independente. Em Manaus, o percentual atingiu 17% dos domiclios pesquisados. A situao mais favorvel nesse aspecto foi observada em Vitria da Conquista, onde apenas 2% dos domiclios no tinham cozinha independente. Densidade de trs ou mais moradores por dormitrio indica intensa precariedade das condies habitacionais. Essa situao foi observada entre 24% (Vitria da Conquista) e 41% (Manaus) dos domiclios pesquisados. O fornecimento de energia eltrica o servio essencial que alcana maior cobertura em todo o territrio nacional, atendendo 95% dos domiclios, em 1999, e 96% em 2001 (IBGE, 2002). A alta cobertura do servio tambm foi observada entre as residncias adscritas ao PSF nos municpios pesquisados que, excetuando-se Vitria da Conquista, atingiu entre 98 e 100%. Em Vitria da Conquista, 23% dos domiclios pesquisados no tinham esse servio, percentual que no pode ser explicado por sua localizao na Regio Nordeste, onde a taxa de residncias com iluminao eltrica foi a mais baixa do Pas em 2001 (89%), mas que encontra justificativa no fato de 50% das famlias pesquisadas habitarem em zona rural.
Quadro 34: Vulnerabilidade dos domiclios pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Municpio

Material de construo inadequado(1)

Sem banheiro e banheiro externo coletivo

Sem cozinha independente

Densidade 3 e + moradores/ dormitrio

Sem energia eltrica (2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista(3) Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

5,4 0,8 4,8 11,3 2,0 1,0 39,0 9,2

7,1 4,6 12,5 8,7 4,2 4,0 9,5 4,6

5,0 5,4 1,9 3,8 5,0 6,0 17,0 7,1

27,1 31,3 24,1 27,0 32,9 27,0 41,0 30,8

0,4 0,0 23,1 1,3 1,3 0,0 0,8 1,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz; SAS/Cosac, Datasus/Siab. (1) Madeira e material aproveitado comparados com caractersticas do total de domiclios cadastrados pelo PSF no municpio, 2001. (2) Comparado com caractersticas do total de domiclios cadastrados pelo PSF no municpio, 2001. (3) Em Vitria da Conquista, 50% das famlias pesquisadas habitavam em rea rural. Legenda: ndice superior , ndice igual e ndice inferior ao verificado no conjunto da populao cadastrada pelo PSF no municpio.

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Na maior parte dos municpios, as condies de abastecimento de gua dos domiclios adscritos ao PSFpesquisadoserampioresqueasdoconjuntodosdomicliosexistentes.Condiesdeabastecimento de gua mais favorveis foram observadas em Vitria, onde menos de 1% dos domiclios pesquisados no era abastecida por meio de ligao com a rede geral de gua e, em Palmas, onde esse percentual (2%) era inferior ao verificado no total de moradias existentes no municpio. Cerca de 9%, em Aracaju, e at 44%, em Vitria da Conquista, dos domiclios pesquisados no recebiam abastecimento de gua da rede geral, com percentual superior a 30%, em Camaragibe, Goinia e Manaus. A grave situao de ausncia de saneamento bsico em Vitria da Conquista justifica o porqu apesar de apresentar 44% dos domiclios pesquisados sem abastecimento de gua por meio de rede geral desse indicador no estar assinalado no quadro a seguir, pois foram assinaladas as situaes com ndice superior ao verificado no conjunto da populao do municpio e os ndices inferiores ao total da populao, segundo dados do IBGE. Em 2001, existiam no Brasil 19% de moradias que no eram atendidas por rede geral de abastecimento de gua, com grandes diferenas regionais: Norte urbano (36%), Nordeste (31%), Centro-Oeste (25%), Sul (18%) e Sudeste (10%). Comparando-se os domiclios adscritos ao PSF pesquisados com as mdias regionais de abastecimento de gua, observamos situaes: discretamente melhor em Manaus, muito melhor em Palmas, Aracaju, Vitria e Braslia, situaes piores em Camaragibe e Goinia e muito pior em Vitria da Conquista. A ausncia de ligao com a rede geral de esgoto sanitrio foi observada em mais de 60% dos domiclios adscritos ao PSF pesquisados em todos os municpios, exceto em Aracaju, Braslia e Vitria municpio em que a situao foi a mais favorvel, atingindo apenas 3% dos domiclios pesquisados. As situaes mais crticas foram verificadas em Camaragibe e Vitria da Conquista, onde 81% e 73%, respectivamente,dosdomicliospesquisadosnotinhamligaocomaredegeraldeesgoto.Noentanto, em contextos municipais de alta precariedade de esgotamento sanitrio, as condies habitacionais das famlias adscritas ao PSF pesquisadas, nesse aspecto, foram, em sua maioria, mais favorveis do que a do total de moradias existentes nos municpios. Em Braslia, o percentual foi prximo da mdia municipal e, em Manaus, os domiclios adscritos ao PSF pesquisados encontravam-se em situao pior ao conjunto de habitaes existentes. A precria situao de saneamento bsico, no aspecto de esgoto sanitrio, fica ainda melhor caracterizada analisando o percentual do total de domiclios sem ligao com a rede geral de esgoto, que utiliza valas negras como destino das fezes e urina. Entre as moradias pesquisadas que no tinham ligao com a rede geral de esgoto, essa condio foi encontrada em 48% dos domiclios em Camaragibe, 36% em Manaus e ao redor de 15% em Vitria da Conquista, Vitria e Aracaju. Na maioria dos municpios, a utilizao de valas negras foi superior entre as famlias adscritas ao PSF pesquisadas populao em geral, excetuando-se Palmas e Goinia. A proporo de residncias atendidas por servio de coleta de lixo passou de 80%, em 1999, para 83%, em 2001, no Brasil, mantendo-se, entretanto, grandes diferenas regionais: Norte urbana (85%), Nordeste (66%), Sudeste (92%), Sul (85%) e Centro-Oeste (84%) (IBGE, 2002). Em Goinia, todos os domiclios adscritos ao PSF pesquisados eram atendidos por servio direto ou indireto (caamba) de coleta de lixo, situao mais favorvel que a verificada no conjunto dos domiclios existentes no municpio e na mdia regional. O mesmo foi observado em Palmas e Vitria.

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Em Vitria da Conquista, quase metade dos domiclios pesquisados no tinha seu lixo coletado, situao mais grave que a do conjunto da populao e que a mdia regional, ainda que deva ser novamente lembrado que 50% das famlias pesquisadas, em Vitria da Conquista, viviam na zona rural. Em Braslia, o relativamente baixo percentual de domiclios pesquisados sem servio de coleta de lixo correspondeu mdia do Distrito Federal. Em Camaragibe, os 16% de domiclios pesquisados sem coleta de lixo tambm corresponderam mdia do municpio e, embora a taxa seja relativamente alta, foi inferior mdia da Regio Nordeste (34%). Em Manaus e Aracaju, a situao das famlias adscritas ao PSF pesquisadas era pior que a da populao total do municpio, no que se refere ao servio de coleta de lixo. Em todos os municpios, exceto Vitria, as famlias pesquisadas utilizavam mais outras formas de destino do lixo que o conjunto da populao municipal. Essas formas, que incluem queimar ou enterrar no prprio terreno, jogar na rua, terreno baldio ou logradouro, e jogar em rio, lago ou mar, so, em sua maior parte, poluentes, alm de criar condies para a procriao de insetos e roedores. Em Vitria, cerca de 5% das famlias informaram dar outro destino ao lixo que no a coleta direta ou indireta, percentual inferior ao do municpio e ao regional (8%). Em Vitria da Conquista, foi observado o percentual mais elevado de famlias que utilizavam outras formas de destino do lixo (55%), reiterando-se a observao sobre a caracterstica rural de metade da amostra de famlias pesquisadas nesse municpio. Nos demais municpios, o percentual de utilizao de outras formas de destino do lixo variou entre 7%, em Braslia, e 28%, em Manaus.
Quadro 35: Vulnerabilidade dos domiclios pesquisados segundo as caractersticas selecionadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Sem ligao c/ rede geral de gua Sem ligao c/ rede geral de esgoto Com vala negra (1) Sem coleta de lixo Utiliza outra forma de destino do lixo

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista(2) Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

33,3 1,7 44,2 0,4 8,8 32,0 35,3 18,3

80,8 68,7 73,0 2,5 38,3 60,0 65,1 19,6

47,5 0,6 14,5 16,7 14,1 1,7 35,7 4,3

15,8 2,1 49,0 0,4 8,3 0,0 13,7 3,3

26,0 17,5 54,8 4,5 19,7 14,0 27,8 6,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz; IBGE Contagem populacional, 1996; Censo Demogrfico, 2000. (1) Percentual do total de domiclios sem ligao com a rede geral de esgoto. (2) Em Vitria da Conquista, 50% das famlias pesquisadas habitavam em zona rural. Legenda ndice superior , ndice igual e ndice inferior ao verificado no conjunto da populao do municpio.

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Considerando o conjunto de caractersticas analisadas, a situao de vulnerabilidade habitacional mais intensa foi encontrada entre as famlias usurias do PSF pesquisadas em Vitria da Conquista, e, apesar da influncia da caracterstica rural de metade das famlias pesquisadas, a precariedade da situao no deve ser atenuada. Importantes vulnerabilidades foram tambm observadas nos domiclios pesquisados de Manaus e Camaragibe.

Principais problemas da comunidade e de sade, segundo as famlias adscritas ao PSF pesquisadas


Nos questionrios utilizados para entrevistar as famlias usurias do PSF, solicitava-se ao entrevistado que informasse, livremente, os trs maiores problemas da localidade (bairro ou comunidade) de residncia, sem restringir-se a problemas de sade e, posteriormente, que informasse os trs maiores problemas de sade. As respostas sobre os trs principais problemas existentes na localidade foram agrupadas em: infra-estrutura urbana em geral ruas e praas no asfaltadas, poeira, falta de transporte, falta de telefone, falta de local para lazer dos jovens e falta de iluminao pblica; infra-estrutura urbana de saneamento falta de esgoto da rede pblica, falta de gua encanada ou de gua tratada, lixo na rua ou no recolhido no dia previsto; falta de segurana e violncia; problemas de sade foram somados todos os tipos mencionados, isto , relativos aos profissionais ou unidades bsicas de sade, acesso ao atendimento, emergncias, medicamentos; e problemas de educao falta de escola no bairro, falta de vagas, falta de escola para adultos, ensino precrio ou ruim, falta de incentivo para os adolescentes estudarem (atividades extracurriculares), falta de creche e jardim-de-infncia. E, diante das respostas obtidas, tambm foi necessrio criar um grupo relacionado com a no existncia de problemas na localidade. Aspectos relacionados com a infra-estrutura urbana geral foram considerados, embora com percentuais bastante variados (entre 30% e 80%), pelas famlias pesquisadas, em Camaragibe, Palmas, Vitria da Conquista e Aracaju, como o principal grupo de problemas existentes em seus locais de moradia. E, mesmo sem constituir o primeiro grupo de problemas da comunidade, foram assinalados, pelas famlias adscritas ao PSF pesquisadas em Goinia e Manaus, em percentuais superiores aos de alguns dos municpios, onde constituram o principal grupo de problemas. Entre 19 e 61% das famlias pesquisadas mencionaram aspectos relativos infra-estrutura de saneamento entre os trs principais problemas do bairro, constituindo o grupo de problemas mais mencionado pelas famlias pesquisadas em Manaus. Falta de segurana pblica e violncias foi o maior grupo de problemas da localidade de residncia, segundo as famlias usurias do PSF pesquisadas em Vitria, Goinia e Braslia; o segundo grupo mais mencionado em Aracaju e Manaus (neste, em conjunto com problemas de infra-estrutura em geral) e o terceiro, nos demais municpios. Em todos os municpios, exceto Braslia, os aspectos relacionados com o setor Sade ficaram em quarto lugar na escala de principais problemas da comunidade, com percentuais de respostas que variaram entre 12% (Vitria) e 28% (Aracaju). Em Braslia, esse grupo de problemas, mesmo tendo sido informado por cerca de 24% dos entrevistados, ficou em terceiro lugar. Entre 6% (Vitria) e 15% (Palmas e Vitria da Conquista) das famlias adscritas ao PSF pesquisadas mencionaram problemas relacionados com o setor educacional na localidade de residncia. Em todos os municpios, exceto em Aracaju, ocuparam o quinto lugar na ordem de principais problemas da

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comunidade. Em Aracaju, os aspectos educacionais constituram o sexto maior grupo de problemas, pois foram superados pelo percentual de entrevistados que informaram no existir problemas no bairro. Tambm em Vitria foi elevado o percentual de informantes que considerou no existir qualquer problema na localidade de residncia (19%), ficando em segundo lugar, junto com o grupo de problemas relacionados com infra-estrutura de saneamento. Nos demais municpios, esse percentual variou entre 5% (Camaragibe) e 13% (Braslia). Em Vitria da Conquista e Goinia, a tipologia das respostas no considerou esse grupo.
Quadro 36: Principais problemas da comunidade segundo as famlias adscritas ao PSF pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Infra-estrutura urbana geral Infra-estrutura de saneamento Falta de segurana e violncia No h problemas

Municpio

Sade

Educao

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

69,2 39,6 80,8 18,3 30,4 42,0 35,3 27,9

56,7 31,7 43,3 19,2 26,3 39,0 60,6 20,0

22,9 22,1 17,3 38,2 27,1 52,0 35,3 47,5

14,1 16,2 15,5 12,0 28,2 25,0 18,3 23,8

7,1 15,4 15,4 5,8 7,9 12,0 11,6 14,2

5,0 6,7 ... 19,2 17,1 ... 6,2 12,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

As respostas relacionadas com os trs principais problemas de sade existentes no bairro de residncia foram agrupadas em cinco categorias. O grupo de doenas contm todas as mencionadas. O de profissionais de sade inclui queixas sobre falta de mdicos especialistas, falta de profissionais no atendimento, falta de dentista, falta de visita domiciliar dos mdicos, dificuldades dos mdicos de realizar diagnstico, nmero reduzido de visitas domiciliares por ACS. O grupo infra-estrutura urbana de saneamento refere-se falta de esgoto, falta de gua encanada ou de gua tratada, lixo na rua ou no recolhido no dia previsto. Acesso ao atendimento engloba grande tempo de espera, mesmo com consulta marcada, falta de vagas para consultas, atendimento precrio, dificuldade de atendimento quando encaminhado, dificuldades em obter consultas. O grupo de medicamentos refere-se falta de medicamentos em quantidade e variedade. Tambm nesse caso foi necessrio incluir o grupo de entrevistados, que informou a inexistncia de problemas de sade na comunidade em que residiam. Doenasdiversasforamreferidasemtodososmunicpiospesquisados,dentreosprincipaisproblemas de sade da localidade, com percentuais que variaram entre 12% (Braslia) e 30% (Camaragibe). Apenas em Camaragibe e Vitria constituram o grupo de problemas mais mencionado, pois em Aracaju e

99

Manaus, onde tambm foram mais mencionados que os demais grupos, os percentuais de entrevistados que informaram a inexistncia de problemas de sade no bairro de residncia foi mais elevado. Em segundo lugar, em maior nmero de municpios, as famlias adscritas ao PSF pesquisadas mencionaram dificuldades de acesso ao atendimento, que constitui o grupo mais mencionado de problemas de sade em Palmas, Goinia e Braslia; ocupou o segundo lugar na ordem dos principais problemas de sade da comunidade em Vitria da Conquista e Vitria, e o terceiro lugar em Camaragibe e Aracaju. No conjunto dos municpios, os percentuais variaram entre 12% (Manaus) e 38% (Goinia). Aspectos relacionados com os profissionais de sade, incluindo os agentes comunitrios de sade, foram referidos por 13% dos entrevistados em Vitria e Aracaju, mas por 39% em Vitria da Conquista, municpio onde constituram o principal grupo de problemas de sade. Em Camaragibe, Palmas, Goinia e Braslia, o grupo de problemas com profissionais de sade ficou em segundo lugar. Problemas de infra-estrutura de saneamento tambm foram referidos como principais problemas de sade por 19% das famlias de Manaus, municpio em que foi o terceiro grupo de problemas mais mencionado. Dificuldades de acesso aos medicamentos constituram um dos trs principais problemas de sade da localidade de residncia para as famlias entrevistadas em Vitria da Conquista (14%) e em Goinia, onde foi mencionado com percentuais similares aos de Vitria da Conquista, mas ficou em quarto lugar na ordem de principais problemas de sade. Porm, dificuldades no acesso aos medicamentos foram pouco informadas por famlias adscritas ao PSF entrevistadas em Vitria (3%) e Aracaju (4%). O grupo de aspectos sobre infra-estrutura de saneamento ocupou o quarto lugar na ordem de principais problemas de sade em Camaragibe e Palmas, e o quinto lugar em Vitria da Conquista, Goinia, Vitria e Aracaju. Em Braslia, ficou em sexto lugar. Em Vitria, o percentual de entrevistados que informou no existirem problemas de sade foi mais elevado do que os que mencionaram problemas com profissionais de sade. Em Aracaju, o aspecto mais informado por famlias usurias do PSF pesquisadas foi a inexistncia de problemas de sade, e, em Braslia, os entrevistados que informaram no existirem problemas de sade na comunidade de residncia superaram os que referiram deficincias na infra-estrutura de saneamento.

100

Quadro 37: Principais problemas de sade da comunidade segundo as famlias adscritas ao PSF pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Doenas Acesso ao atendimento Profissionais de sade Infra-estrutura de saneamento Medicamentos No h problemas

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

30,4 13,8 14,4 28,3 20,0 15,0 21,2 11,7

26,3 25,8 18,3 23,3 17,9 38,0 11,2 32,1

27,5 14,6 38,5 12,5 12,9 31,0 16,2 21,7

15,8 7,5 7,7 7,9 11,7 4,0 19,1 4,6

11,3 7,1 14,4 2,5 3,8 14,0 8,3 11,3

8,8 11,7 21,7 21,3 24,1 10,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Casos de violncia e acidentes nas comunidades

A pesquisa dedicou especial ateno aos problemas relacionados com violncias e acidentes, por ser uma caracterstica dos grandes centros urbanos com graves conseqncias no perfil de morbimortalidade de seus habitantes e com interferncias nas necessidades de acesso, na utilizao dos servios de sade e na organizao da rede municipal de unidades de sade. Entre o conjunto de aspectos pesquisados sobre esse tpico, apresentamos as respostas dos entrevistados s perguntas sobre se eram comuns episdios de violncias ou acidentes na localidade em que residiam, que nos casos afirmativos era complementada com os tipos de episdios de violncias ou de acidentes mais freqentes. A percepo de violncia na comunidade de residncia pode ser analisada em relao tanto s respostas que indicaram falta de segurana e violncia entre os principais problemas das comunidades, quanto em relao s experincias de violncias ou acidentes que algum integrante da famlia tenha passado no ano anterior pesquisa. Para as famlias que respondiam que algum membro tinha vivido uma experincia de violncia ou tinha sofrido algum tipo de acidente nos 12 meses anteriores pesquisa, perguntou-se tambm o tipo de episdio, a existncia e gravidade de ferimentos, a procura de servios de sade e o tipo de servio procurado. Consideraram comuns casos de violncias ou acidentes no bairro de residncia 52% ou mais das famlias usurias do PSF pesquisadas em Manaus, Braslia, Goinia e Vitria. Neste ltimo municpio, cerca de 65% consideraram freqentes episdios de violncias nos locais em que residiam. Em Palmas e Aracaju, 33% e 48% das famlias, respectivamente, afirmaram serem comuns casos de violncias, enquanto os percentuais mais baixos foram verificados em Vitria da Conquista (28%) e Camaragibe (23%).

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De maneira geral, essas respostas coincidiram com o lugar ocupado por falta de segurana e violncia, entre os principais problemas da comunidade, que foi o grupo mais mencionado em Braslia, Goinia e Vitria e ficou em terceiro lugar em Camaragibe, Palmas e Vitria da Conquista. Em Manaus e Aracaju, a associao das respostas no foi to ntida. Entretanto, a ordem dos municpios se altera quando analisamos as respostas relativas s experincias de violncias ou acidentes por integrantes das famlias no ano anterior pesquisa. Braslia apresentou o maior nmero de famlias cujos integrantes haviam passado por situao de violncia ou acidente (17%), seguida por Aracaju (16%), Manaus (12%) e Palmas (10%). Em Vitria, cujas famlias pesquisadas mais percebiam a freqncia de casos de violncia na comunidade, apenas 5% delas tinha experimentado essa situao no ano anterior, percentual idntico ao encontrado em Camaragibe, onde a percepo tinha sido a mais baixa. Em Vitria da Conquista e Goinia, o nmero de famlias pesquisadas foi bem menor e o tipo de questionrio utilizado identificou apenas os moradores que viveram episdios de violncia. Todavia, observa-se certa coerncia, em Vitria da Conquista, entre o baixo percentual de famlias que informaram serem freqentes os episdios de violncia na localidade em que residiam (stimo lugar entre oito municpios) e os moradores que sofreram episdios do tipo (oitavo entre oito) enquanto, em Goinia, a percepo da violncia era muito mais acentuada (61%) do que a prpria experincia (4%). Como poderiam ocorrer durante os 12 meses anteriores pesquisa mais de um episdio de violncia ou acidente entre membros de uma mesma famlia, foram assinalados o nmero total de episdios, que variaram entre um mximo de 64, em Braslia, e um mnimo de 13, em Camaragibe e Vitria da Conquista. A avaliao da gravidade do episdio foi realizada pelo prprio entrevistado, variando entre 13% em Vitria e 54% em Vitria da Conquista. Alm desses dois municpios que apresentaram situaes polares, nos demais, cerca de 26% dos episdios foram considerados graves. Em todos os municpios, exceto Vitria da Conquista, o percentual de envolvidos em episdios de violncias ou acidentes que procuraram servios de sade foi superior ao percentual informado de gravidade do evento. Em Vitria da Conquista, as propores foram iguais. Em Camaragibe, Manaus e Braslia, os percentuais dos que procuraram servios de sade foram discretamente superiores aos que consideraram o episdio grave. Em Aracaju, a procura de servios de sade foi 1,5 superior, e, em Goinia, Vitria e Palmas, a procura foi duas vezes maior do que a avaliao de gravidade do episdio.

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Quadro 38: Percepo de violncia na comunidade e experincias de violncia das famlias pesquisadas nos ltimos 12 meses (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Consideram comuns casos de violncia na comunidade (%) Famlias com experincias de violncia (%) Total de episdios (N) Episdios graves (%) Procuraram assistncia (%)

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

23,3 32,5 27,9 64,6 48,3 61,0 52,0 55,8

4,6 9,6 2,7 4,6 15,8 3,5 11,6 17,1

13 31 13 16 48 14 38 64

38,5 19,4 53,8 12,5 25,0 21,4 23,7 28,1

46,2 41,9 53,9 25,0 39,6 42,8 31,6 32,8

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Percentual de moradores com experincia de violncia ou acidentes no ltimo ano. Em Vitria da Conquista e Goinia, foram pesquisadas apenas 100 famlias usurias do PSF, reunindo 435 e 400 moradores, respectivamente.

Integrao do PSF rede de servios de sade


Eixo que permite analisar o modelo implementado e o alcance da estratgia quanto constituio de uma rede assistencial integrada, na qual a USF a porta de entrada do sistema. A partir de resultados da pesquisa com gestores, profissionais das ESF e usurios do PSF, trabalhando-se informaes qualitativas e quantitativas, so analisados neste eixo: a constituio da USF como porta de entrada do sistema de sade; a integrao da USF aos demais nveis de complexidade; a presena e o uso de mecanismos de referncia e contra-referncia e a alimentao e utilizao do Siab.

A USF como porta de entrada do Sistema de Sade

Para a avaliao da constituio da USF como servio de primeiro contato, so analisados: o acesso das famlias ESF/USF; a utilizao da ESF/USF pelas famlias cadastradas; o servio de procura regular das famlias adscritas e o procurado no ltimo ms frente necessidade de ateno; e a percepo dos integrantes da ESF sobre a porta de entrada. A integrao do PSF rede condicionada pela organizao prvia do sistema municipal e dos graus de liberdade de ao do gestor municipal para integrar a rede (condio de habilitao do municpio, proporo de unidades da rede SUS no territrio sob gesto municipal, disponibilidade de recursos e proporo de servios pblicos e privados). Contudo, principalmente dependente da iniciativa dos

103

gestores em implantar o PSF como estratgia de reordenao do sistema ou programa paralelo rede preexistente. Um sistema integrado pressupe oferta organizada de assistncia integral (preventiva, curativa e de reabilitao), garantindo-se referncia e contra-referncia em uma rede articulada entre os diversos nveis de complexidade do setor ambulatorial (baixa, mdia e alta) e com o setor hospitalar, com fluxos e percursos definidos, e ordenada espacialmente de modo compatvel com a demanda populacional de cada territrio. Para a constituio da USF como porta de entrada do sistema de sade, o primeiro requisito de que a USFsejaacessvelpopulaoadscrita,eliminando-sebarreirasfinanceiras,geogrficas,temporal(horrios de funcionamento adequados s necessidades da populao da rea), administrativas e culturais. As USF eram acessveis e conhecidas pelas famlias cadastradas. A grande maioria das famlias adscritas ao PSF (>90%) afirmou conhecer o local onde funciona o PSF nos municpios estudados, exceto em Goinia. Em Vitria da Conquista, a proporo levemente inferior (86%) decorre do fato de metade da amostra das famlias ter sido constituda de populao rural e espacialmente dispersa. Entre as famlias que conheciam a localizao da USF, em todos os oito municpios estudados, mais de 90% afirmaram ser fcil chegar ao local e, em sua maioria, informaram que se deslocavam a p at a unidade. Todavia, a avaliao dos auxiliares de enfermagem e ACS foi menos positiva. Embora tenham concordado que a USF acessvel, observou-se importante variao entre as propores de auxiliares de enfermagem e de ACS que concordaram muito que a USF acessvel populao cadastrada (38% a 74%). As avaliaes mais positivas, prximo a 70%, foram dos ACS e auxiliares de enfermagem das ESF de Palmas, Vitria da Conquista, Goinia e Braslia.26 A utilizao da ESF/USF pelas famlias adscritas foi, em geral, elevada. Mais de 90% das famlias entrevistadas receberam, alguma vez, atendimento de profissionais da ESF. EmVitria da Conquista (86%) e Goinia (83%), esses percentuais foram um pouco menores, pois a pergunta exclua o ACS nesse atendimento. Observou-se, contudo, importante variao na proporo de usurios que receberam atendimento de profissionais da ESF nos ltimos 30 dias (82% a 48%). Perguntados se algum da famlia entrara em contato para atendimento ou por meio de visita residncia com algum profissional de Sade da Famlia, incluindo o ACS, nos ltimos 30 dias, propores mais elevadas de entrevistados informaram ter recebido atendimento em Vitria da Conquista (82%), Aracaju (73%) e Palmas (67%). Em Camaragibe e Braslia, durante o ms anterior realizao da pesquisa, apenas cerca da metade das famlias entrara em contato, para atendimento, com algum profissional da ESF, o que indica que as visitas domiciliares pelos ACS no estavam sendo realizadas com freqncia mensal.27

A diferena de avaliao pode ser decorrente de que foram entrevistados profissionais de todas ou da maioria das reas, enquanto famlias  o foram apenas de oito reas por municpio. Os profissionais, portanto, forneceram um conhecimento do conjunto das USF. 27 Em Braslia, muitas equipes estavam incompletas pela ausncia de ACS (alm do mdico), havendo problemas para a substituio de ACS.  Em Camaragibe, o elevado nmero de famlias sob responsabilidade de cada ESF e ACS era apontado como razo para a realizao de visitas apenas com intervalos de 45 em 45 dias. Segundo o Siab, a mdia mensal de visitas domiciliares por famlia cadastrada em 2001, no Municpio de Camaragibe, foi de 0,7, ou 8,4 visitas no ano (4 visitas a menos do esperado).
26

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Quadro 39: Acesso ESF/USF das famlias adscritas ao PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores Camaragibe Palmas Vitria da Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia Conquista

% Famlias que conhecem a localizao da USF % Famlias entre as que conhecem e que afirmaram ser fcil chegar USF % Famlias que alguma vez receberam atendimento da ESF % Famlias que receberam atendimento da ESF nos ltimos 30 dias Auxiliares de enfermagem Agentes comunitrios de sade

96,7

96,7

85,9

98,7

93,8

55,9

99,2

94,6

95,7

95,7

92,4

93,6

95,1

94,1

97,1

91,6

95,8

96,7

(1)

85,6

97,9

100,0

(1)

83,0

90,5

98,7

48,7

67,1

82,0

57,1

72,9

62,7

65,1

48,1

% Profissionais da ESF que concordaram muito que a USF acessvel populao cadastrada

48,3 49,5

70,4 68,2

(2)

71,8 ...

38,2 40,1

48,3 57,9

(2)

74,5 ...

55,9 50,6

68,6 61,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) No questionrio aplicado em Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta exclua o ACS nesse atendimento. (2) A verso do questionrio aplicado nos municpios de Vitria da Conquista e Goinia permite calcular a mdia para auxiliares de  enfermagem e ACS.

Um sistema integrado implica na hierarquizao dos servios em nveis de complexidade e pressupe que existe um servio de primeiro contato, aqui denominado de porta de entrada (gatekeeper), procurado regularmente a cada vez que o paciente necessita de ateno em caso de adoecimento e/ou acompanhamento rotineiro de sua sade. Para funcionar como porta de entrada, a USF, alm de ser acessvel, deve, portanto, constituir-se em servio de procura regular e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo, pela rede assistencial, na busca, coordenada pelo generalista, da melhor opo de assistncia disponvel para cada tipo de necessidade (STARFIELD, 2001, p. 130). Para investigar se a USF porta de entrada do sistema de sade, foi avaliado se a USF o servio de procura regular da populao adscrita. O primeiro indicador construdo foi a proporo de famlias que em geral procuram a ESF/USF, em primeiro lugar, quando precisam de atendimento/auxlio por profissional ou servio de sade. Em Vitria da Conquista (67%), Aracaju (63%), Vitria (63%) e Palmas (52%), metade ou mais das famlias informaram que, geralmente, procuram a ESF/USF para atendimento. Em geral, nos municpios em que o PSF foi concebido e implantado como programa paralelo, a ESF/USF, segundo esse critrio, no se constitua em porta de entrada. Manaus (27%), Braslia (31%) e Goinia (33%) apresentaram as menores propores da USF como servio de procura regular pela populao adscrita. Em todos os municpios, entretanto, foram observadas menores propores de famlias que procuraram a USF durante episdio de doena ocorrido nos ltimos 30 dias. Na experincia de uso recente,

105

Aracaju (62%), Vitria (41%) e Palmas (39%) apresentaram as maiores propores de procura da USF. Em Camaragibe (20%), Braslia (23%) e Manaus (24%), cerca de apenas um quinto das famlias cadastradas havia procurado a ESF/USF em razo de mal-estar ou episdio de doena nos 30 dias anteriores pesquisa. Embora a maior parte dos episdios no fosse grave, os servios mais procurados, em geral, foram serviosdeurgncia.EmCamaragibe,32%procurarampostooucentrodesadecomserviodeurgncia; em Vitria da Conquista, 30% procuraram o hospital e, em Manaus (30%) e Braslia (28%), a principal procura foi por pronto-socorro. Outros servios de Ateno Bsica como postos e centros de sade continuavam sendo procurados em Manaus (22%), Braslia (19%) e Goinia (14%), indicando existncia de paralelismo de redes bsicas nessas localidades.28 As maiores propores de procura de servios extra-SUS, durante episdio de doena ou mal-estar, nos ltimos 30 dias, entre as famlias adscritas, foram observadas em Aracaju e Palmas (13%), Manaus (12%) e Braslia (10%). Osresultados,ilustradosnogrficoaseguir,sugeremque,naslocalidadesondeocorreusubstituiode rede bsica tradicional por Sade da Famlia, h maior probabilidade da ESF/USF constituir-se em porta de entrada (Aracaju, Palmas e Vitria). A baixa proporo de procura da USF em episdio de doena pode estar relacionada s barreiras de acesso decorrentes de horrios de funcionamento, adscrio ao local de moradia, e no ao de trabalho, s dificuldades em garantir atendimento demanda espontnea e aos grupos no prioritrios e implantao recente do servio. Os resultados indicam ser necessrio repensar horrios de funcionamento das unidades e estabelecer fluxos de informao e referncia entre os servios de urgncia/pronto atendimento e as ESF/USF.

28

Em Manaus, foi observada a existncia de trs redes bsicas paralelas: a rede PMF/PSF, a rede bsica tradicional do municpio e a rede bsica estadual em processo de expanso.

106

Grfico 2: Servios de sade geralmente procurados e utilizados em episdios de doenas nos ltimos 30 dias, por famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Legendas:
A - Servios ou profissionais de sade procurados geralmente B - Servios ou profissionais de sade procurados em episdios de doena ocorrida nos ltimos 30 dias

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/Fiocruz

107

Outro indicador de acesso assistncia sade a proporo de pacientes atendidos no primeiro servio procurado. Na maioria das vezes (77% e mais), os pacientes receberam atendimento no primeiro servio ou profissional de sade que procuraram.Todavia, nos ltimos 30 dias, cerca de 20% dos pacientes necessitaram procurar dois ou trs servios antes de conseguir atendimento. Outros indicadores selecionados para inferir sobre a USF, como porta de entrada do sistema de sade, foram as propores de entrevistados que responderam que depois do PSF procuram menos hospitais, especialistas e servios de urgncia. Perguntados se depois da implantao do PSF os familiares procuram mais, em freqncia igual, ou menos os hospitais e especialistas, a metade ou mais dos entrevistados respondeu que procuram menos esses servios em todos os municpios, exceto Goinia. Vitria da Conquista (69%), Camaragibe (65%) e Manaus (60%) apresentaram as avaliaes mais positivas. Resultadossemelhantesforamobservadosemrelaoaosserviosdeurgncia.Perguntadossedepois daimplantaodoPSFosfamiliaresprocurammais,emfreqnciaigual,oumenososserviosdeurgncia e emergncia, mais da metade dos entrevistados afirmou que procura menos, exceto em Goinia.
Quadro 40: USF como porta de entrada do sistema de sade, indicadores selecionados de procura das famlias, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria da Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia Conquista

Famlias que geralmente procuram a ESF/USF em primeiro lugar quando precisam de ateno sade Famlias que procuraram a ESF em episdio de doena nos ltimos 30 dias Pacientes atendidos no primeiro servio de sade procurado Famlias que depois do PSF procuram menos hospitais e especialistas Famlias que depois do PSF procuram menos servios de urgncia
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

35,8

52,1

76,9

55,8

61,6

33,0

26,1

31,3

20,0

39,1

25,6

40,4

60,9

32,7

23,5

23,1

80,9

78,2

88,3

76,8

92,7

82,8

80,9

77,9

64,6

55,4

69,2

56,3

53,7

37,0

60,2

54,5

63,3

54,6

69,2

57,5

51,1

27,0

54,4

52,5

108

Outros indicadores para avaliar a constituio da USF como porta de entrada foram construdos a partir das percepes dos profissionais. Em Camaragibe, Aracaju e Palmas, mais de 80% dos profissionais de nvel superior integrantes da ESF (e mais de 70% entre os mdicos) concordaram muito que a USF tornou-se porta de entrada do sistema de ateno. Os piores resultados foram observados em Braslia, onde apenas 37% dos mdicos e 52% dos profissionais de nvel superior concordaram muito com essa afirmativa. Nos outros municpios, mais da metade dos profissionais concordaram muito que a ESF/USF tornou-se porta de entrada. Outro indicador selecionado foi a proporo de profissionais que discordaram da afirmativa a populao ainda procura primeiro a rede convencional ou hospitalar. Somente em Camaragibe e em Aracaju, mais da metade dos profissionais discordaram da assertiva, indicando procura maior pela rede PSF. Entre os mdicos, os resultados variaram entre 64% (Camaragibe) e 19% (Manaus). O conjunto de critrios analisados evidencia que, em parte dos municpios estudados, as ESF/USF ainda no se tornaram a porta de entrada do sistema de ateno sade, carecendo inclusive de integrao ao restante da rede bsica.
Quadro 41: Percepo dos profissionais da ESF sobre a USF como porta de entrada, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Concordam muito: USF tornou-se porta de entrada do sistema de ateno Mdicos Prof nvel superior Discordam: populao ainda procura primeiro a rede convencional ou hospitalar Mdicos Prof. nvel superior

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

86,4 75,0 ... 64,5 69,7 ... 64,3 37,1

92,4 82,7 65,6 69,8 80,9 67,0 55,4 51,6

63,6 25,0 ... 41,9 54,5 ... 46,4 18,5

66,0 28,8 ... 41,3 52,1 ... 39,3 25,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

109

Integrao da USF aos demais nveis de complexidade

A integrao da Ateno Bsica aos demais nveis de complexidade possibilita a coordenao da ateno ao paciente pelo generalista e pressupe que o acesso ateno especializada depende de encaminhamento da ESF. A integrao proporcionada pelo estabelecimento de mecanismos de referncia e por realizao da contra-referncia. A integrao da USF aos demais nveis de complexidade avaliada por meio dos encaminhamentos experimentados pelos usurios, quando atendidos pela ESF, e o acesso das famlias a consultas especializadas, exames, internaes e medicamentos, avaliado por usurios e profissionais. Essa avaliao completa-se com a anlise dos mecanismos de referncia e contra-referncia e o seu uso pelos profissionais da ESF. Em cinco das cidades estudadas, 70% e mais das famlias consideraram a USF resolutiva, informando que geralmente consegue resolver o problema de sade quando atendido pela ESF. EmVitria da Conquista e Aracaju, observaram-se os melhores resultados: 80% dos entrevistados consideraram o atendimento da ESF resolutivo. Os piores resultados foram encontrados em Goinia (46%), Palmas (34%) e Manaus (33%), onde cerca de um tero ou mais das famlias informaram que geralmente precisam procurar especialista quando so atendidos pela ESF. A proporo de encaminhamentos realizados pela ESF em seus atendimentos indicativa da resolutividade da equipe. Em geral, foram informadas pelas famlias propores inferiores de encaminhamentos para especialistas e internaes, nos atendimentos nos ltimos 30 dias realizados por mdicos e enfermeiros da ESF, do que as propores apresentadas quanto percepo geral de resolutividade. Entre as famlias atendidas nos ltimos 30 dias por mdico e enfermeiro, a proporo de encaminhamentos para consulta mdica e internao variou de 15%, em Manaus, a 28%, em Camaragibe, sendo que em cinco das cidades a proporo de encaminhamentos foi inferior a 20%. Esses resultados foram inferiores aos obtidos por meio dos dados do Siab que informam o total de encaminhamentos, variando de 8% das consultas mdicas em Vitria, Aracaju e Braslia, a 13% em Camaragibe. A proporo de encaminhamentos por consulta realizada indicador de resolutividade do servio, porm no pode ser analisada isoladamente, pois no informa sobre o resultado do cuidado para o paciente e por nela interferir o conhecimento clnico do mdico, com deciso adequada ou no, sobre a melhor opo de cuidado para cada caso. Alm disso, uma baixa proporo de encaminhamentos pode ser condicionada por dificuldades de agendamento nos outros servios.

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Quadro 42: Resolutividade da ESF/USF e proporo de encaminhamentos do PSF para outros servios de sade (%) segundo as famlias entrevistadas e a partir do Siab, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002*
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

Geralmente precisam procurar especialistas (1)


Total encaminhamentos (2)

27,8
27,5

33,8
13,7

19,2
23,1

22,7
12,2

19,2
16,1

46,2
27,5

32,6
15,3

29,5
16,4

Consulta mdica Internao ou cirurgia


Total encaminhamentos Siab

25,5 2,0
12,8

11,8 1,9
9,9

21,2 1,9
10,0

8,2 4,0
7,7

15,5 0,6
8,3

27,5 0,0
8,6

14,1 1,2
...

14,8 1,6
8,1

Atendimento especializado Internao hospitalar Urgncia/emergncia

11,9 0,2 0,7

8,3 0,3 1,3

9,0 0,2 0,8

5,8 0,2 1,7

6,7 0,4 1,2

7,7 0,5 0,4

... ... ...

6,6 0,3 1,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz; SIAB. (1) Base: famlias que alguma vez foram atendidas na USF. (2) Base: familiares atendidos pelo PSF, nos ltimos 30 dias, por mdico ou enfermeiro. Em Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta  admitia mais de uma resposta. * Dados do Siab para 2001.

Em todas as cidades estudadas, mais da metade dos mdicos informaram conseguir realizar agendamento de servios ambulatoriais de mdia complexidade sempre ou na maioria das vezes. Em Camaragibe, Manaus eVitria, mais de 70% dos mdicos informaram conseguir agendar esses servios da mesma maneira. As maiores dificuldades para agendamento de servios de mdia complexidade foram observadas em Braslia, Aracaju e Palmas, localidades nas quais mais de 40% dos mdicos informaram que nunca ou poucas vezes conseguiam agendar esses servios. Perguntados quanto ao tempo mdio de espera do paciente referenciado, para aes especializadas de sade, para ser atendido, os profissionais de nvel superior das ESF, em geral, informaram tempos inferiores a 30 dias. Todavia, baixa proporo dos profissionais considera o tempo mdio de espera para servios especializados inferior ou igual a 15 dias, variando de 6%, em Palmas, a 32%, em Aracaju. Para esses servios, os tempos de espera mais elevados foram percebidos em Palmas (48%), Braslia (41%), Camaragibe (38%) e Vitria (36%), onde mais de um tero dos profissionais de nvel superior informaram ser o tempo mdio de espera superior a 30 dias. Coerente com as competncias de servios bsicos, observou-se grande dificuldade dos mdicos do PSF em realizar agendamento para servios de alta complexidade. Apenas entre 9% (Camaragibe) e 32% (Braslia) dos profissionais de nvel superior informaram agendar esses servios sempre ou na maioria das vezes. O acesso a servios de alta complexidade deve ser regulado por protocolos clnicos e, na maioria das situaes, a solicitao desses servios dever estar a cargo do especialista.

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Quadro 43: Agendamento de servios ambulatoriais e tempo mdio de espera, PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Mdicos que conseguem agendar ambulatrios(1) Mdia complexidade Alta complexidade Tempo mdio de espera(2) At 15 dias Mais de 30 dias

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

81,8 58,3 62,5 70,9 57,6 62,2 75,0 55,5

9,1 20,9 ... 12,9 15,1 ... 25,0 37,0

11,4 5,7 ... 11,2 32,0 ... 30,4 10,9

37,8 48,2 ... 36,4 17,1 ... 16,1 40,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Informaram conseguir agendar sempre ou na maioria das vezes. (2) Informao do conjunto de profissionais de nvel superior.

Em Vitria da Conquista e Goinia, os questionrios utilizados na pesquisa tiveram algumas perguntas diferentes, tendo sido indagados sobre os tempos mximos e mnimos para a realizao de consultas e exames. Como se pode observar na tabela a seguir, o tempo mximo de espera, informado pelos profissionais de nvel superior, em Vitria da Conquista foi muito menor do que em Goinia para consultas especializadas e similar para exames. Em Vitria da Conquista, 50% dos profissionais informaram tempo mximo de espera at 30 dias para consultas especializadas e 66% para exames. Em Goinia, apenas 15% informaram tempo mximo de espera at 30 dias para consultas e 78% para exames. Esse melhor resultado para exames est provavelmente relacionado com a existncia, em Goinia, de central informatizada de emisso de guias para exames laboratoriais com terminais nas unidades bsicas (UBS) e definio de cotas financeiras por unidade.29

29

As casinhas do PSF, em geral, no esto informatizadas e os usurios com o pedido do mdico da ESF devem ir at a UBS para pegar o  vale-exame e dirigir-se aos laboratrios SUS, na maioria privados contratados.

112

Tabela 2: Tempo mximo de espera para consultas especializadas e exames segundo os profissionais de nvel superior do PSF, Vitria da Conquista (BA) e Goinia (GO), 2001
Consultas Tempo mximo Vitria da Conquista % % ac. % Goinia % ac. % Exames Vitria da Conquista % ac. % Goinia % ac.

1 a 15 dias 16 a 30 dias 31 a 60 dias 61 a 90 dias 90-120 dias + 120 dias No sabe


Total

18,8 31,3 18,8 7,8 7,8 15,6


100,0

18,8 50,1 68,9 76,7 84,5 100,0

2,1 12,8 8,5 7,4 7,4 34,1 27,7


100,0

2,1 14,9 23,4 30,8 38,2 72,3 100,0

35,9 29,7 17,2 17,2


100,0

35,9 65,6 82,8 100,0

26,6 51,1 3,2 2,1 17,0


100,0

26,6 77,7 80,9 83,0 100,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

O acesso aos exames solicitados nos atendimentos pelas ESF considerado difcil por grande parte das famlias entrevistadas. Somente em Vitria da Conquista (70%), Vitria (59%) e Aracaju (52%), mais da metade das famlias informa conseguir realizar todos os exames solicitados. Uma parte importante das famlias conseguerealizarapenasalgunsexames.Consideradostambmosusuriosqueconseguemrealizaralguns exames, mais da metade o fazem em todos os municpios. EmVitria da Conquista,Vitria, Goinia, Aracaju e Palmas, 70% ou mais das famlias conseguem realizar parte ou todos os exames. EmVitria da Conquista, a coleta para exames laboratoriais era realizada na prpria unidade pela ESF, sendo o material recolhido pelo laboratrio municipal, tambm responsvel pelo retorno dos resultados. ApercepodosACSeauxiliaresdeenfermagemquantoaoacessodosusuriosaosexameslevemente mais positiva do que a das famlias. Perguntados quanto a sua concordncia assertivaO PSF no garante a realizaodeexamesquandonecessrios ,cercade50%oumaisdosauxiliaresdeenfermagem(excetoBraslia, 47%) e dos ACS discordaram (exceto Manaus, 38%). As avaliaes dos mdicos quanto ao acesso aos exames so mais positivas do que a dos auxiliares de enfermagem e ACS, em quatro dos seis casos analisados no quadro a seguir. Mais da metade dos mdicos informou conseguir agendar sempre ou na maioria das vezes servios de apoio diagnstico e teraputico, destacando-se Camaragibe (86%) e Aracaju (67%). Quantoaotempodeespera,observou-semenorestemposdeesperapararealizaodeexamesdoquepara consultas, com variao importante entre municpios, na proporo dos profissionais de nvel superior que informaramtempomdiodeesperadeat15diasparaopacientereferenciadorealizarexames.Camaragibe (68%),Vitria(58%)eAracaju(56%)apresentarammaiorfacilidadeePalmas,amaiordificuldade,tendoapenas 13% dos profissionais informado tempo de espera igual ou inferior a 15 dias para realizao de exames.

113

Quadro 44: Brasil, 2002

Acesso aos exames das famlias adscritas ao PSF, oito grandes centros urbanos,

Municpio

Famlias que realizam os exames Todos Alguns

Discordam: no garante a realizao de exames Aux. enf. ACS

Mdicos que conseguem agendar em SADT(1)

Tempo de espera at 15 dias(2)

31,7 Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia 48,6 69,9 59,2 51,7 30,8 40,4 35,4

32,7 25,1 23,3 21,9 22,9 50,0 13,8 24,1

75,9 74,1 ... 65,8 61,3 ... 50,8 46,6

68,8 49,7 ... 49,5 62,5 ... 37,5 51,2

86,4 41,7 ... 51,7 66,7 ... 64,3 63,0

67,9 13,4 ... 58,7 56,4 ... 36,4 32,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Informaram conseguir agendar sempre ou na maioria das vezes. (2) Percentual do conjunto de profissionais de nvel superior.

A maior dificuldade de agendamento assinalada pelos mdicos, alm dos ambulatrios de alta complexidade,referiu-sesinternaes.Naavaliaodemaisdametadedosmdicos,osagendamentos para esses servios poucas vezes ou nunca foram conseguidos. Somente em Palmas (79%) e Aracaju (55%), mais da metade dos mdicos informaram conseguir agendar internaes sempre ou na maioria das vezes. Os resultados para maternidade so mais positivos. Mais da metade dos mdicos, em todos os municpios, informou conseguir agendar maternidade sempre ou na maioria das vezes, com melhores resultados em Palmas (83%) e Aracaju (70%). Elevadas propores de profissionais de nvel superior, em todos os municpios, no souberam avaliar o tempo de espera para o paciente referenciado ser internado, indicando no ser essa uma atribuio ou atividade exercida com freqncia por esses profissionais. A maioria dos profissionais, em cinco dos oito municpios estudados, no soube avaliar o tempo de espera para internaes. As avaliaes quanto garantia de internao para os usurios do PSF foram mais positivas entre auxiliares de enfermagem e ACS. Entre os auxiliares de enfermagem, cerca de 60% ou mais discordaram que o PSF no garante internao quando necessrio, em Goinia (68%), Aracaju (68%), Vitria da Conquista (65%) e Palmas (59%). Entre os ACS, essas propores foram levemente inferiores, variando entre 68%, em Aracaju, e 36%, em Vitria.

114

Quadro 45: Acesso internao hospitalar das famlias adscritas ao PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Discordam: no garante internao Aux. Enf. ACS Mdicos que conseguem agendar (1) Internao Maternidade Tempo de espera (2) 1 a 2 dias No sabe

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

48,3 59,3 65,0 40,8 67,7 68,4 42,4 37,1

40,9 57,0 53,0 35,6 67,7 65,3 41,0 40,1

22,7 79,2 ... 45,2 54,5 ... 39,3 48,2

54,5 83,3 ... 58,0 69,7 ... 64,3 66,7


(3) (3)

30,2 61,6 48,4 30,2 35,1 73,4 14,3 17,5

50,9 32,7 46,9 55,5 51,1 25,5 66,1 66,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Informaram conseguir agendar sempre ou na maioria das vezes. (2) Informao dos profissiona is de nvel superior. (3) Em Vitria da Conquista e Goinia, utilizou-se o tempo mnimo de espera de at dois dias.

O acesso aos medicamentos fator fundamental para dar resolutividade ao atendimento pela ESF. Observou-se importante dificuldade na obteno de medicamentos pelos usurios. Baixa proporo de famlias usurias recebiam geralmente todos os medicamentos, quando atendidas pela ESF, variando entre 40%, em Vitria da Conquista, a melhor situao, e 10%, em Goinia, a mais baixa proporo. Consideradas tambm as famlias que conseguem alguns medicamentos, cerca de 70% ou mais (exceto Goinia) informam que recebem medicamentos quando atendidas nas USF. As avaliaes dos ACS e auxiliares de enfermagem quanto ao acesso dos usurios aos medicamentos foram mais positivas do que as das famlias. As avaliaes dos auxiliares de enfermagem foram mais positivas do que as dos ACS. Os melhores resultados foram observados em Vitria da Conquista (80% e 71%), Aracaju (68% e 65%), Vitria (65% e 55%) e Manaus (63% e 58%), onde mais da metade dos auxiliares de enfermagem e dos ACS discordaram de o PSF no fornece medicamentos da farmcia bsica de forma suficiente. A oferta de medicamentos foi considerada problemtica pelos ACS e auxiliares de enfermagem em Goinia, Palmas, Camaragibe e Braslia, onde a maioria concordou que o PSF no fornece medicamentos da farmcia bsica de forma suficiente.

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Quadro 46: Acesso aos medicamentos das famlias adscritas ao PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias que conseguem medicamentos Todos Alguns Profissionais discordam: no fornece medicamentos da farmcia bsica suficientes Aux. enf. ACS

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

25,7 13,4 39,7 31,8 27,5 9,6 37,2 21,1

60,4 60,2 53,4 54,9 49,5 50,0 51,4 48,5

37,9 22,2 80,0 64,5 67,7 21,1 62,7 38,0

26,3 19,6 71,4 54,9 65,3 19,2 57,9 30,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Mecanismos de referncia e contra-referncia

A integrao da USF aos demais nveis de complexidade possibilitada pela criao de mecanismos de referncia e contra-referncia, entre os quais, centrais de regulao de internaes e centrais de marcaodeconsultasespecializadas e/ouexames,comoestabelecimentodecotasfsicasou financeiraspor unidadesdesadeouporpopulao/territriosdeadscrio.Ainformatizaodeunidades,suaconexo com as centrais e a criao de formulrios especficos para a referncia e contra-referncia facilitam o estabelecimento de fluxos entre servios e profissionais dos distintos nveis de complexidade. Na maior parte dos municpios estudados, havia alguma forma de regulao para estabelecimento de referncia e, em alguns deles, estavam estruturadas centrais de marcao de consultas especializadas, sendo sua existncia confirmada pelo uso das mesmas pelos profissionais das ESF para encaminhamentos de pacientes para consultas especializadas.30 Em Aracaju, 90% dos profissionais e, em Vitria, 82% informaram utilizar a central de consultas para encaminhamentos. Em Vitria da Conquista e Goinia, mais de 85% dos profissionais de nvel superior das ESF reconheceram a existncia das centrais.31 Centrais de internao gerenciadas pela SMS funcionavam apenas em Vitria da Conquista, Campinas e Goinia. Em Vitria, havia central de regulao de internaes gerenciada pela SES. Em Palmas (60%) e Camaragibe (54%), mais da metade dos profissionais de nvel superior informaram utilizar cotas de consultas estabelecidas por ESF para realizar os encaminhamentos para consultas especializadas.

A maior parte dos municpios estudados contava com setor de autorizao para internao e para alguns exames de maior  complexidade, em geral subordinados aos departamentos de controle e avaliao. 31 Nessas cidades, o questionrio dos profissionais foi diferente, no lhes sendo perguntado sobre o uso do mecanismo para os  encaminhamentos.
30

116

Vitria da Conquista destacou-se na organizao da rede assistencial no municpio. As unidades bsicas (22 USF e 6 UBS) foram definidas como porta de entrada do sistema de sade e o acesso ao atendimento especializadorequeriaencaminhamentodoprimeironvel.Apsatendimentonaunidadebsica,ousurio, emcasodenecessidade,referenciadoformalmenteparaosoutrosnveisdecomplexidadepormeiodedois mecanismos de referncia: Central de Marcao de Consultas e Procedimentos Especializados e Central de InternaesHospitalares.Essesmecanismoseramutilizadosparatodaredeeforamcriadosnorecenteprocesso dereorganizaodaassistnciasadenomunicpio.Dessemodo,consultaseprocedimentosespecializados ambulatoriais eletivos eram agendados pela ESF junto Central, que marcava para todos os servios do SUS, tanto prprios (centro de ateno especializada recentemente criado) quanto contratados. Para estabelecer a transferncia de informao entre servios especializados e rede bsica, foi elaborado formulrio de referncia e contra-referncia. O mdico solicitante preenche o formulrio, relatando o caso clnico, e o paciente leva o mesmo ao especialista.Todavia, o seu emprego para contra-referncia, para a qual h campo especfico no verso, pouco freqente, segundo os gestores locais. EmVitria da Conquista, com o intuito de racionalizar o uso dos servios especializados e garantir atendimento populao adscrita a todas as ESF, cada ESF dispe de uma cota mensal predefinida de exames especializados e de consultas para especialistas. Segundo os gestores, a definio de cotas para cada equipe do PSF garantiu melhor acesso, ao assegurar para todas as equipes a realizao de determinado nmero de procedimentos todas as equipes ofertam os mesmos servios ao mesmo tempo em que controlam o seu uso. Por sua vez, os encaminhamentos para internaes eletivas, emVitria da Conquista, passavam pela Central de Internaes Hospitalares, tambm recentemente criada (2001), que monitora a ocupao de leitos por hospital e direciona os pacientes conforme a disponibilidade. Na maioria das vezes, o paciente encaminhado para consulta especializada com cirurgio e, ento, marcada a internao por meio da Central de Internaes. Em Aracaju, encontrava-se em funcionamento uma Central de Marcao de Consultas e Exames subordinada Secretaria Municipal de Sade, criada a partir de Central Estadual existente na poca da habilitao do municpio em Gesto Plena do Sistema Municipal, em julho de 2001. A Central de Marcao funcionava por meio de um sistema informatizado e descentralizado, com computadores, ligados em rede, instalados nas unidades bsicas, sendo o acesso feito on-line. Por meio da Central, so agendadas consultas emambulatriosespecializadosemarcadosexamesdemdiaealtacomplexidadenosdoiscentrosdeespecialidadesmunicipalizados,comprestadoresprivadosenarededeserviossobgestoestadual,pormeiode cotas de atendimentos disponibilizadas para o municpio.32 Mesmo com a central em funcionamento, havia dificuldades de acesso aos servios de mdia complexidade, condicionadas pela insuficincia de oferta em certas especialidades e exames, e pela carncia de pessoal com habilidade em informtica. As vagas eram disponibilizadas na rede a cada cinco dias e eram logo preenchidas. Para obter-se vaga, freqentemente, tornavam-se necessrias diversas tentativas em horrios e dias diferentes. No havia distribuio de cotas por unidades de sade.

32

Em maro de 2002, a marcao on-line estava em funcionamento em 41 unidades de sade, todavia, havia ainda insuficincia de  pessoal treinado para sua operao.

117

Na ausncia de Central de Internaes, o acesso hospitalar para realizao de cirurgias eletivas, em Aracaju, era regulado por percia mdica municipal, que avaliava o paciente e liberava o procedimento segundo risco, a partir de encaminhamento pelo especialista. Em Campinas, municpio com importante rede assistencial estruturada, existia uma central de vagas para consultas especializadas no informatizada, que funcionava por telefone. Havia definio de cotas por distrito, proporcionais ao nmero de atendimentos na regio, monitoradas pelos gerentes distritais, que tambm eram responsveis pela distribuio das vagas entre as unidades de seu territrio. Marcao on-line estava sendo implantada em uma das regies da cidade. A no informatizao, segundo os gestores, implicava em perda elevada de cerca de 30% das consultas marcadas que no se realizavam em razo do no comparecimento dos pacientes. O acesso ao especialista era dependente do encaminhamento, pelo mdico da unidade bsica, realizado por meio de formulrio especfico.33 A partir do monitoramento das filas, encaminhamentos indevidos foram identificados pelos gestores, o que gerou iniciativas de capacitao dos profissionais da rede bsica e estratgias para aumentar a resolutividade da rede bsica para alguns problemas mais comuns.34 Em Campinas, havia tambm uma Central de Regulao de Internaes e de Urgncias Graves e, para cada distrito, fora definido um servio de referncia para pronto-socorro. Em Vitria, o municpio dispunha de uma pequena estrutura de marcao de consultas, que recebia semanalmente os encaminhamentos das UBS e USF. Os encaminhamentos para consultas especializadas iniciavam com a solicitao do mdico da ESF, por meio de guia de encaminhamento, e o agendamento da consulta pela prpria USF. Em Vitria, a SES tambm gerenciava uma Central Metropolitana de marcao de consultas para mdia complexidade, que estabelecia cotas para a SMS e esta distribua por unidades de sade. Os servios disponibilizados pela central estadual eram agendados uma vez ao ms. Existia ainda Central de Regulao de Internaes ligada SES. Dada a condio de gesto do municpio, a SMS de Vitria tinha sob sua responsabilidade apenas a rede bsica. Para os gestores da SMS de Vitria, a condio de Gesto Plena da Ateno Bsica dificultava o estabelecimento de fluxos de encaminhamento para a mdia e alta complexidade, servios que permaneciam sob gesto estadual. Em Braslia, a referncia na rede assistencial era formalizada nas regionais de cada cidadesatlite, por meio de gerncias de regulao, controle e avaliao, responsveis pela marcao e distribuio de cotas de consultas. De modo geral, os ambulatrios de especialidades dos hospitais regionais disponibilizavam cotas mensais de consultas para os centros de sade. Nos centros de sade, elaborava-se lista de encaminhamentos por especialidade e as consultas eram agendadas conforme disponibilidade de vagas.35 Os encaminhamentos para especialidades pelo mdico do PSF seguiam o mesmo fluxo da rede de Ateno Bsica e sofriam percalos adicionais devido s dificuldades de articulao do PSF rede. Estava sendo programada a informatizao da rede de servios e das gerncias de regulao.

Os gestores relataram maior dificuldade de contra-referncia pelos servios privados. Como por exemplo, lombalgias encaminhadas ao ortopedista. 35 Foram observadas longas listas, sendo, por vezes, chamados pacientes registrados h mais de um ano.
33 34

118

Quadro 47: Existncia de mecanismos de referncia e contra-referncia e uso por ESF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Central consulta especializada Municpio Central de internaes Existncia, gestor e informatizao Profis. NS utilizam (%) Cotas de consultas por ESF Existncia Profis. NS utilizam (%)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia

No No SMS SES No No SMS SMS No No

SMS limitada(1) No SMS SMS incipiente no informatizada, SES SMS e SES USF on-line No SMS no informatizada SMS No Regionais no informatizada

39,6 3,8 93,7(2) 82,5 89,4 ... ... 86,2(2) 26,8 50,0

Exames, consultas Exames, consultas Exames, consultas No No Exames Consultas por distrito Exames espec. $ exames No Consultas

60,4 53,8 ... 14,3 4,3 ... ... ... 7,1 24,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Formalizada apenas para sade mental e gestao de alto risco. (2) Profissionais de nvel superior que informaram a existncia de sistema de marcao de consultas.

A existncia das centrais de marcao, contudo, no suficiente para o funcionamento efetivo de um sistema de referncia e contra-referncia. Embora tenha sido verificada a existncia de centrais de marcao em diversos municpios, somente em Vitria da Conquista, mais da metade dos profissionais de nvel superior concordaram muito queA ESF conta com sistema de referncia e contra-referncia que permite ampliar a confiana no trabalho e a resolutividade da rede bsica. A insuficiente realizao da contra-referncia foi dificuldade reiterada pelos gestores municipais do Sistema de Sade na maior parte dos municpios estudados. Como se pode observar no quadro a seguir, mais de 30% dos profissionais de nvel superior das ESF informaram nunca receber qualquer tipo de contra-referncia em Palmas (44%), Braslia (39%) e Aracaju (32%). Um grande desafio do PSF melhorar a comunicao entre profissionais da Ateno Bsica e especialistas,etambmcomosserviosdepronto-atendimentoeemergncia.Soprofissionaiscomexperincias e formaes distintas, exigindo-se a criao de estratgias de comunicao e ampliao de confiana tambm para que o especialista promova o retorno do paciente ao servio de Ateno Bsica.

119

A comunicao com troca de informaes entre profissionais essencial para que o generalista da ESF possa exercer sua funo de coordenador dos cuidados ao paciente, o que promove melhora da qualidade assistencial. Segundo Starfield (2001:p. 233), a essncia da coordenao a disponibilidade de informao acerca dos problemas prvios, o que implica em pronturio de acompanhamento longitudinal (ao longo da vida) do paciente e no retorno do paciente ao generalista, aps o encaminhamento para profissional especializado, para apoio na elucidao diagnstica ou sobre a deciso e manejo teraputico. Para existir coordenao deve, portanto, ocorrer a transferncia de informaes sobre os problemas de sade dos pacientes e a ateno recebida pelos mesmos, de modo a assegurar uma seqncia ininterrupta de visitas, garantindo-se a continuidade do contato. A coordenao da ateno ao paciente pelo clnico geral proporciona melhor acompanhamento de pacientes, especialmente aqueles portadores de doenas crnicas ou morbidade mltipla, para o qual os sistemas de ateno sade, em geral, inclusive em outros pases, esto ainda pouco preparados. 36 Em algumas das cidades estudadas, os gestores iniciavam a construo de estratgias para melhorar a contra-referncia. Uma das medidas foi a criao de estruturas gerenciais regionalizadas, instituindo territrios, a partir de critrios geogrficos e administrativos, responsveis pela integrao dos servios e dos equipamentos coletivos em cada rea (Campinas, Camaragibe e Aracaju). Nesses casos, a melhora dos fluxos de referncia e contra-referncia das aes de sade poderia ser propiciada por meio de comunicao sistemtica entre servios, mediada pela gerncia territorial, e a definio de servios especficos de referncia para as unidades bsicas de cada territrio, ou mesmo de profissionais de referncia para as ESF. Outras iniciativas buscavam ampliar a comunicao entre especialistas e mdicos do PSF por meio de estratgias de aproximao, com a participao dos especialistas na superviso clnica e/ou na discusso de temas clnicos com as ESF (Camaragibe), bem como a realizao de atividades de capacitao pelos especialistas dos Centros de Referncia (Vitria da Conquista). Ainda outro mecanismo de regulao da ateno sade, que pode contribuir para a garantia de retorno do paciente para continuidade do cuidado na Ateno Bsica, a definio de protocolos clnicos com o estabelecimento de fluxos para encaminhamentos aos especialistas e retornos, bem como para a solicitao de determinados procedimentos diagnsticos pelos profissionais da rede bsica (em elaborao em Aracaju).37

A ausncia de um profissional ou servio que coordene a ateno do doente crnico e garanta ateno integrada no um problema  apenas do sistema pblico. problema evidenciado tambm na assistncia obtida por meio de seguros de sade. 37 Outra estratgia seria o atendimento, pelo mesmo especialista, alguns dias da semana, na prpria USF (Campinas).
36

120

Quadro 48: Sistema de referncia e contra-referncia segundo os profissionais de nvel superior das ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Profissionais NS: nunca recebem contra-referncia Concordam muito: ESF conta com um sistema de referncia e contra-referncia Mdicos Prof. nvel superior

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia


Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

20,8 44,2 ... 31,7 16,0 ... 17,9 39,2

4,5 12,5 ... 3,2 18,2 ... 3,6 14,8

3,8 11,5 54,7 1,6 13,8 10,6 12,5 13,5

Alimentao e utilizao do Siab

A transferncia de informaes entre servios sobre a situao de sade da populao adscrita e das atividades realizadas pela equipe de Sade da Famlia pode tambm contribuir para a integrao da rede de servios. O Sistema de Informaes da Ateno Bsica (Siab), especialmente criado para o PSF, estava implantado em todos os municpios (exceto Campinas), contudo, observou-se alimentao irregular em alguns municpios, como se pode observar no quadro a seguir.38 Os gestores de grande parte dos municpios estudados informaram acompanhar os dados do Siab no nvel central (Camaragibe, Palmas, Vitria, Braslia, Aracaju, Vitria da Conquista), utilizando-os para a avaliao da produtividade das ESF e, inclusive, para planejamento de aes locais. Todavia, em alguns casos, o manejo do Siab era apenas administrativo e os consolidados pouco utilizados, no orientando as prticas. Camaragibe destacou-se, no ano de 2001, por realizao de trabalho sistemtico de avaliao do desempenho das unidades e das equipes do PSF com base em informaes oriundas do Siab. A partir de mdias observadas no municpio, tomadas como parmetros, eram mapeadas as reas em que seria necessrio melhorar os indicadores de sade e rever as prticas das equipes. Coordenadores do PSF informaram dificuldades tcnicas para a alimentao do sistema na coleta e no preenchimento, feitos de modo principal pelos ACS, em grande parte com baixa escolaridade, alm de falta de equipamento de informtica. Alguns gestores consideraram que o preenchimento do Siab exige muito tempo de trabalho das ESF, e suas informaes so pouco utilizadas, seja por problemas do sistema, anlise insuficiente, seja dificuldades na interpretao de dados, por inexperincia em trabalho orientado por avaliao.
38

Os gestores informaram resistncia da populao para responder a cadastramentos repetidos e variados e atraso na atualizao do ca dastro de famlias (fichas A), sendo maior a dificuldade em reas de expanso populacional, com constantes mudanas da populao.

121

Foram apontados problemas do sistema de informao, como, por exemplo, o detalhamento insuficiente nos instrumentos de coleta para hospitalizao (Camaragibe) e perfil epidemiolgico (Manaus), reduzindo a possibilidade de planejamento local e a avaliao do desempenho das ESF.39 O sistema foi tambm considerado insuficiente para o conjunto de procedimentos realizados pelas unidades de sade em grandes centros urbanos que comportam maior variedade de procedimentos, como, por exemplo, servios diagnsticos mais complexos, ocorrendo perda de informao. Gestores de Campinas informaram perda de informaes (cerca de 30%) por excesso de instrumentos e de dados a coletar, e por excesso de trabalho dos profissionais. Para aprimorar o sistema, sugeriu-se a possibilidade de consolidar dados de pacientes e famlias, alm de contabilizar procedimentos e patologias, bem como a incluso de coleta de informaes de imunizao em menores de 5 anos e o acompanhamento vacinal de mulheres com dupla viral. Uma crtica freqente dos gestores foi a fragmentao dos sistemas de informao, com profuso de instrumentos de coleta de dados e disperso da informao na ausncia de comunicao entre os diversos sistemas.
Quadro 49: Preenchimento dos dados do Siab, nove grandes centros urbanos, Brasil, 1999-2001
Relatrio quantitativo de profissionais 99 00 01 Consolidado famlias cadastradas 99 00 01 Srie histrica produo 99 00 01 Srie histrica informaes de sade 99 00 01

Municpio Anos

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Goinia Manaus Braslia

X I X X X X -

X I X X X X X

X X X X X X X X X

X I X X X I -

X X X X X X X

X X X X X I X X X

I I X X X I -

I I ... X X X X

X X X X X I X I X

I I X X X I -

I X ... X X X X

X X X X X I ... I X

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Legenda (I): dados incompletos ou no preenchimento de todos os meses do ano; (-): o PSF ainda no estava implantado.

39

Em algumas unidades, utilizava-se o Sigab considerado mais pormenorizado (Campinas, Manaus).

122

OtreinamentodosprofissionaisdasESFparausodoSiab,emgeral,foielevado,evidenciando-se,contudo, insuficincia em algumas situaes, principalmente entre auxiliares de enfermagem. A maioria de todos os profissionais integrantes das ESF, em Camaragibe, Palmas e Braslia, informou que suas ESF foram treinadas para coleta e anlise dos dados do Siab. Os ACS foram os profissionais que mais consideraram que suas ESF foramtreinadas,observando-se,emBraslia,Palmas,VitriaeCamaragibe,proporessuperioresa80%.Entre os profissionais de nvel superior, mais de 60% afirmaram que suas ESF foram treinadas (exceto Vitria). Perguntados sobre o uso que sua ESF faz dos dados do Siab, a maior parte dos profissionais de nvel superior de Palmas (81%), Camaragibe (77%),Vitria (73%) e Braslia (62%) informou que analisa os dados para tomada de deciso. Nesses municpios, tambm cerca da metade ou mais dos ACS informou que a ESF analisa os dados para a tomada de deciso. OsdadosdoSiaborientamaindaarealizaodaprogramao,segundoinformadopelamaioriadosprofissionais de nvel superior e agentes comunitrios de sade, em Camaragibe, Braslia, Palmas e Vitria. Em todas as cidades, menos da metade dos auxiliares de enfermagem informaram que os dados do Siab so analisados para a tomada de deciso e, apenas em Palmas (66%) e Braslia (53%), mais da metade informou o uso dos dados do Siab para orientar a programao das equipes.
Quadro 50: Treinamento e utilizao dos dados do Siab pelas ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Treinamento ESF NS AE
(1)

Municpio

ESF analisa dados do Siab para tomada de deciso ACS NS AE


(1)

Dados do SIAB orientam programao NS AE ACS

ACS

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

73,6 75,0 42,2 60,6 67,8 87,8

62,1 66,7 56,6 41,9

81,2 88,3 85,1 67,1


(1)

77,4 80,8 73,0 44,7 46,4 62,2

37,9 40,7

48,9 48,5 70,3 44,9


(1)

79,2 76,9 54,1 46,2 32,1 65,8

65,5 48,1 17,1 22,6 22,6 53,3

66,7 54,6 55,4 28,4 18,6 61,7

(1) (1) (1)

21,7 19,4 13,6 45,7

(1)

37,3 82,8

58,6 89,6

24,9 31,3

Uso muito freqente e freqente de dados do Siab como instrumento facilitador para realizao das atividades

Vitria da Conquista Goinia

... ...

... ...

... ...

... ...

33,3 66,7

52,6 78,8

... ...

... ...

... ...

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) 20% ou mais no responderam pergunta. (2) Percentual de ACS e auxiliares de enfermagem que informaram.

123

Reestruturao da rede de servios de sade


Eixo complementar analise da integrao do PSF rede de servios de sade e que possibilita identificar outros aspectos da transformao do Sistema Municipal de Sade. Para completar a avaliao da reestruturao da rede de servios nos municpios, no quadro a seguir, so indicados a substituio total, parcial ou no das unidades bsicas preexistentes, a existncia ou no de adscrio de clientela no restante da rede bsica no substituda e os investimentos nos demais nveis de complexidade e no restante da rede. Observa-se que em diversos municpios ocorreu algum investimento nos demais nveis de complexidade, contudo, em diversas situaes, mostraram-se insuficientes, permanecendo problemas de acesso aos demais nveis de complexidade. Principalmente em programas consolidados com alcance de cobertura elevada da populao municipal, o investimento nos demais nveis de complexidade fator crucial para garantir ateno integral.

Quadro 51: Substituio da rede bsica por USF e organizao da rede de servios de sade, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002

Municpio

Substituio das unidades bsicas preexistentes

Adscrio clientela na rede bsica restante

Investimentos nos demais nveis de complexidade

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo

Substituio total Substituio total Substituio parcial Convive SEM superposio Substituio parcial Convive SEM superposio Substituio total em processo Substituio incipiente Convive COM superposio

Parcial No No

Centro de Especialidades readequao dos leitos contratados Centros de Especialidades Centro de Especialidades, Laboratrio e Hospital, regulao hospitalar setor privado Centros de Especialidades Licitao para mdia complexidade No
continua...

124

...continuao

Municpio

Substituio das unidades bsicas preexistentes

Adscrio clientela na rede bsica restante

Investimentos nos demais nveis de complexidade

Campinas Goinia Manaus Braslia

Substituio parcial Convive SEM superposio No substituiu Convive COM superposio No substituiu Convive COM superposio No substituiu Convive COM superposio

Sim No No Sim

Gerencial, mdia complexidade Pronto-socorro municipal No Centros de Referncia No

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Integralidade da ateno
Eixo que permite analisar a realizao de atividades preventivas e assistenciais, o atendimento oportuno e o envolvimento da ESF em atividades intersetoriais sobre os condicionantes do estado de sade da populao. A integralidade da ateno depende das condies de acesso, cobertura assistencial, integrao do PSF rede e organizao do trabalho das ESF, e incide na resolutividade dos problemas de sade. A garantia de ateno integral foi avaliada segundo o tipo de atividades realizadas, o tipo de demanda atendida, a realizao de atividades extramuros por meio de visitas domiciliares e aes intersetoriais, analisando-se modalidades e participao da ESF.

Garantia de ateno integral segundo o tipo de atividades realizadas

Para avaliar a integralidade da ateno, por meio da realizao, pelas ESF, de atividades de promoo, preventivas e curativas, foram selecionados indicadores de atividades educativas e de atividades assistenciais. Para indicar atividades de promoo e preveno, foram selecionadas: as propores de mdicos e enfermeiros que informaram ter realizado, na semana anterior, atividades de educao e atividades de grupo. Como indicadores de atividades assistenciais, foram selecionados: a proporo de profissionais que realizaram, na semana anterior, consulta individual para populao cadastrada e a proporo dos que realizaram consulta clnica individual para grupos prioritrios. Entre os mdicos, observou-se baixa proporo de profissionais que informaram ter realizado atividades de educao em sade na semana anterior pesquisa, variando entre 53%, em Aracaju, e 22%, em Braslia. Entre as enfermeiras e enfermeiros, a proporo foi mais elevada, tendo cerca da metade ou mais dos profissionais realizado atividades de educao em todas as cidades estudadas, exceto Manaus (38%).

125

Atividades de grupo com pacientes em atendimento na USF, na semana anterior pesquisa, foram freqentes e realizadas por propores semelhantes de mdicos e enfermeiros. Entre os mdicos, cerca de 40% ou mais realizaram atividades de grupo em Palmas, Camaragibe, Braslia, Manaus. Propores similares foram observadas entre os enfermeiros de Aracaju, Braslia e Palmas. Em Vitria, foram verificadas as propores mais baixas, 26% e 31%, respectivamente. Entre as atividades selecionadas, as consultas individuais populao cadastrada foram aquelas realizadas com maior freqncia por mdicos e enfermeiros. Cerca de 70% ou mais dos mdicos (exceto Palmas) e dos enfermeiros (exceto Vitria e Manaus) prestaram consultas individuais populao cadastrada na semana anterior. Na semana anterior pesquisa, os mdicos das ESF desenvolveram com maior freqncia consultas para a populao cadastrada do que para grupos prioritrios. Consultas individuais aos grupos prioritrios foram realizadas com maior freqncia pelos enfermeiros. Em Palmas, Vitria e Aracaju, mais da metade desses profissionais realizou consultas, e, entre os mdicos, um tero ou mais prestou consultas individuais a grupos prioritrios (exceto Braslia) na ltima semana.
Quadro 52: Integralidade da ateno: atividades de educao em sade e assistenciais realizadas por mdicos e enfermeiros das ESF na semana anterior pesquisa, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Educao em sade Municpio Atividades de educao em sade Mdico Enferm. Atividades de grupo Mdico Enferm. Atividades assistenciais Consulta indiv. pop. cadastrada Mdico Enferm. Consulta indiv. Grupos priorit. Mdico Enferm.

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

22,7 29,2 22,6 53,3 25,0 22,2

48,1 67,9 65,6 47,1 38,1 55,6

45,5 54,2 25,8 36,4 39,3 40,7

37,0 39,3 31,3 47,1 38,1 44,4

90,9 54,2 77,4 69,7 67,9 92,6

88,9 75,0 46,9 76,5 57,1 92,6

36,4 33,3 32,3 42,4 42,9 29,6

33,3 53,6 50,0 50,0 33,3 33,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

126

Garantia de ateno integral segundo o tipo de demanda atendida


A garantia de ateno integral implica, alm de prioridade a grupos e realizao de atividades de promoo e preveno, prestar atendimento oportuno no momento de mal-estar ou adoecimento. Demanda espontnea entendida aqui como procura de atendimento para casos agudos por qualquer morador da rea, pertencente ou no aos grupos prioritrios. Articular a demanda espontnea com a oferta programada condio para a garantia de ateno integral e para a USF se constituir, efetivamente, na porta de entrada do Sistema de Sade. A grande maioria dos profissionais de nvel superior nos grandes centros estudados informou realizar atendimentos demanda espontnea. Em Vitria (73%), Aracaju (50%) e Palmas (50%), observaram-se as maiores propores de profissionais de nvel superior que informaram ter realizado atendimentos demanda espontnea na semana anterior. Nas outras cidades, poucos profissionais informaram ter realizado atendimento demanda espontnea na semana anterior, embora elevadas propores tenham realizado consultas individuais populao cadastrada, conforme analisado anteriormente. PerguntadosseoPSFatendeapenascomagendamentoprvio,amaioriadosauxiliaresdeenfermagem (exceto Manaus) e dos ACS (exceto Manaus e Camaragibe) discordaram da assertiva, indicando o atendimentodedemandaespontneapelasESF.Contudo,proporesinferioresdeprofissionaisdenvel mdio das ESF concordaram muito que o PSF cumpre, na prtica, funes de pronto atendimento. Em Aracaju e Braslia, observaram-se as mais elevadas propores de profissionais de nvel mdio que percebem que suas ESF atendem a demanda espontnea. Manaus apresentou as mais baixas propores, indicando o atendimento apenas de demanda programada. Em Manaus, as USF no atendem diretamente a demanda espontnea. A demanda da USF organizada pelos ACS, que agendam as consultas mdicas nos programas prioritrios para a ESF e canalizam, para outros servios de sade, as demandas por atendimentos no previstos nas USF, evitando, assim, a presso de pacientes na unidade de sade do PMF/PSF. No existiam, portanto, filas, pois no havia procura direta para atendimentos de casos agudos na USF. O no atendimento demanda espontnea sob o argumento de que o trabalho seria preventivo e no curativo, assim como a no realizao de qualquer interveno pelas ESF, em casos de acidentes, provocou a resistncia dos profissionais da rede em Manaus, que se ressentiam do aumento da demanda provocada pelo PMF/PSF. Em Aracaju, a estratgia pretendida para articular o atendimento da demanda espontnea demanda programada foi a implantao de uma rotina de acolhimento dos usurios nas USF, com rodzio entre os profissionais de nvel superior das equipes para essa tarefa. A cada dia, um profissional (em geral a enfermeira) de uma das ESF da unidade fica responsvel pela recepo dos pacientes. O acolhimento, segundo gestores municipais, umdispositivo de escuta qualificadae tem como objetivos a garantia do acesso e a regulao da demanda. Nessa estratgia, o critrio de risco e a queixa aguda so elementos definidores das necessidades. Em Aracaju, mdicos, enfermeiros e odontlogos no integrantes da ESF denominados de profissionais de apoio do suporte para o acolhimento e realizam aes individuais, atendendo a demanda espontnea.

127

Quadro 53: Indicadores selecionados de atendimento da demanda espontnea (%), seis grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002
Atendimento demanda espontnea por profissionais NS Realizam Semana anterior Discordam PSF atende apenas com agendamento prvio Aux. Enfermagem Concordam muito PSF cumpre, na prtica, funes de pronto-atendimento Aux. Enfermagem ACS

Municpio

ACS

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

77,4 88,5 100,0 92,6 76,8 73,0

17,0 50,0 73,0 50,0 33,9 29,7

58,6 63,0 67,1 58,1 37,3 71,4

44,1 61,3 54,4 68,7 24,1 53,9

34,5 14,8 28,9 77,4 20,3 38,9

30,6 22,7 24,8 38,1 18,0 41,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Atividades extramuros

As atividades extramuros aqui selecionadas foram a visita domiciliar, que pode ser uma atividade assistencial ou de promoo da sade, para os profissionais de nvel superior, e a reunio com a comunidade, entendida como componente importante do trabalho das ESF, voltado para a promoo da sade. Observou-se maior proporo de profissionais que realizaram visita domiciliar do que reunio com a comunidade, indicando que a visita domiciliar foi incorporada rotina dos profissionais. A quase totalidade dos profissionais de nvel superior dos grandes centros urbanos estudados (exceto Manaus, 91%) informou realizar visita domiciliar. Na semana anterior, esses mesmos profissionais realizaram visita domiciliar em propores tambm elevadas, que variaram entre 96%, em Camaragibe, e 71%, em Aracaju. A maioria dos profissionais de nvel superior realiza reunies com a comunidade, sendo maior a proporo de profissionais que informaram realizar a atividade nos municpios de Camaragibe (91%), Aracaju (81%) e Palmas (79%). Todavia, na semana anterior pesquisa, poucos profissionais haviam se reunido com a comunidade. Os profissionais de Aracaju (12%), Manaus (11%) e Braslia (15%) realizaram, em proporo mais elevada, reunio com a comunidade. A proporo mais baixa para a semana anterior ocorreu em Vitria (6%).

128

Quadro 54: Atividades extramuros realizadas por profissionais de nvel superior das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Visita Domiciliar Realizam Semana anterior Reunio com a comunidade Realizam Semana anterior

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

100,0 100,0 100,0 98,9 91,1 98,6

96,2 94,2 77,8 71,3 82,1 87,8

90,6 78,8 73,0 80,9 66,1 73,0

9,4 9,6 6,3 11,7 10,7 14,9

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

As atividades extramuros, realizadas por auxiliares de enfermagem e ACS, apresentadas no quadro a seguir, expressam uma relao entre atividades assistenciais e atividades promocionais junto comunidade, componentes do novo perfil de ateno. As atividades de campo na comunidade tiveram grande adeso no conjunto de profissionais. Constatou-se que as visitas domiciliares foram realizadas em elevadas propores, por ambos os profissionais da ESF, na semana anterior pesquisa. Trabalho de campo com o desenvolvimento de atividades dos auxiliares de enfermagem dirigidas para a comunidade, na semana anterior, apresentaram propores mais elevadas em Palmas (74%), Manaus(59%)eCamaragibe(52%).ParaosACS,osmunicpiosqueapresentarammaioresproporesde atividades dirigidas para a comunidade foram Palmas (87%), Camaragibe (74%) e Braslia (69%). Elevada proporo de auxiliares de enfermagem, em todos os grandes centros urbanos, informaram realizar visitas domiciliares. Os menores ndices se apresentaram em Vitria (92%) e Camaragibe (93%). Contudo, menores propores de auxiliares de enfermagem, na semana anterior pesquisa, indicaram ter realizado visitas domiciliares. Maiores propores de auxiliares de enfermagem, acima de 69%, realizaram visitas em Palmas, Braslia e Manaus. A grande maioria dos ACS, dos casos estudados, declarou realizar visitas domiciliares e as realizaram na semana anterior pesquisa. As propores desses profissionais que realizaram visitas na semana anterior foram maiores em Vitria (98%), Camaragibe (96%) e Palmas (96%). Somente 80% dos ACS de Camaragibe e Braslia informaram realizar visita domiciliar, no mnimo mensal, a cada famlia. Essa proporo mais elevada em outros municpios, e os resultados indicaram que Palmas (98%) est mais prximo de atingir essa meta. Camaragibe foi, dos municpios estudados, o que apresentou uma mdia de famlias por ESF muito elevada, maior do que 1.000, e, mesmo tendo tambm um nmero elevado de ACS por ESF, o elevado nmero de famlias adscritas dificulta muito o cumprimento dessa diretriz do PSF.

129

Quadro 55: Atividades extramuros realizadas por auxiliares de enfermagem e ACS das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Dirigidas a comunidade na semana anterior Municpio AE ACS AE realizam AE semana anterior ACS realizam ACS semana anterior ACS visita domiciliar no mnimo mensal

Visitas domiciliares

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

51,7 74,1 30,3 35,5 59,3 49,5

68,8 86,5 56,9 55,1 60,2 73,9

93,1 96,3 92,1 100,0 91,5 95,2

58,6 88,9 53,9 58,1 69,5 74,3

99,5 99,4 99,5 99,4 91,6 98,3

95,7 95,7 98,0 87,5 89,7 92,2

79,6 98,2 86,1 94,3 91,6 80,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Aes intersetoriais existncia e modalidades, participao da ESF


A atuao intersetorial, com realizao de atividades extra-setoriais pelos integrantes da ESF, importante indicador da prioridade para atividades de promoo da sade. A intersetorialidade foi investigada considerando-se a realizao de atividades junto a outros rgos de polticas pblicas, pelos profissionais integrantes das ESF, a percepo dos profissionais e a avaliao das famlias quanto ao conhecimento da ESF sobre os problemas de sade da comunidade. MaisdametadedosprofissionaisdenvelsuperiordosgrandescentrosurbanosafirmouqueasESFdesenvolvematividadesforadosetorpararesolverosproblemasdacomunidade ,excetoemAracajueManaus.Aatuao intersetorial precisaria ser mais estimulada em Aracaju, onde houve a mais baixa proporo de profissionais que realizam atividades fora do setor (36%), assim como foi baixa a proporo dos que indicaram realizar contatocomoutrosrgosgovernamentaiseentidades(29%).Nasemanaanterior,nenhumprofissionaltinha contatado outros rgos governamentais e entidades para resolver problemas da comunidade. Baixa proporo de profissionais de nvel superior informou que as ESF realizam contatos com outros rgos governamentais e entidades, e raros profissionais haviam realizado esse tipo de atividade na semana anterior.40 Palmas foi o municpio que apresentou melhor envolvimento dos profissionais de nvel superior quanto realizaodeatividadesintersetoriais,sendoque42%contatavamoutrosrgospararesolverproblemasda comunidade e, na semana anterior, essa atividade foi realizada por 9,6% dos profissionais de nvel superior.

40

necessrio observar que, para apreender esse tipo de atividade, o prazo de uma semana muito curto.

130

Quadro 56: Atuao intersetorial dos profissionais de nvel superior das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Afirmam: a ESF desenvolve atividades fora do setor Sade voltadas para a soluo dos problemas da comunidade ESF realizam contatos com outros rgos governamentais e entidades Realizam Semana anterior

Municpio

54,7 Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia


Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

22,6 42,3 23,8 28,7 19,6 29,7

1,9 9,6 4,8 0,0 5,4 4,1

53,9 57,1 36,2 44,6 55,4

A maioria dos ACS informou ter participado, nos seis meses anteriores pesquisa, de atividades para a soluo/encaminhamento de problemas de sua comunidade junto a outros rgos pblicos ou entidades da sociedade nas cidades estudadas (exceto Aracaju, 40%). As participaes dos ACS mais elevadas foram observadas em Palmas (82%), Vitria (78%) e Camaragibe (61%). Aparticipaodosauxiliaresdeenfermagemnasaesintersetoriaisocorreu,emgeral,emproporo menor do que entre os ACS, destacando-se Palmas (56%), Manaus (56%) e Camaragibe (52%). As atividades intersetoriais realizadas foram principalmente para a soluo de problemas de lixo, mencionados por 71% dos ACS, em Palmas, e 49%, em Camaragibe, e de problemas de escola/educao referidos por 50% dos ACS, em Vitria, e 45%, em Camaragibe. Outras atividades, junto a outros rgos, mencionadas foram para a soluo de problemas de abastecimento de gua (entre 7% e 24%) e problemas de esgoto (entre 10% e 29%).

131

Quadro 57: Atuao intersetorial de auxiliares de enfermagem e ACS nos seis meses anteriores pesquisa, PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

Auxiliares de enfermagem participaram ACS participaram ACS participaram na soluo de problema de coleta de lixo ACS participaram na soluo de problema de abastecimento de gua ACS participaram na soluo de problema de esgoto ACS participaram na soluo de problema de educao
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

51,7 60,7 48,9 24,2 28,5 45,2

55,6 81,6 71,2 7,4 11,0 29,4

15,8 78,3 34,7 17,3 22,8 49,5

29,0 40,3 18,2 20,5 12,5 23,3

55,9 54,4 37,2 20,7 25,7 26,4

43,8 59,1 19,1 14,8 10,4 32,2

Embora a participao dos profissionais de nvel superior em atividades extrasetoriais no tenha sido elevada, a maioria dos profissionais de nvel superior (67% e mais) afirmou que a ESF para resoluo dos problemas da comunidade deve relacionar-se com outros rgos de polticas pblicas, ONG e organizaes da sociedade civil. Coerente com a baixa participao informada, cerca de um tero ou menos desses profissionais considerou muito satisfatria a articulao da ESF com outros setores sociais atuantes na rea para o enfrentamento dos problemas identificados. Os ACS, por conta de sua atuao, tm percepes mais positivas quanto ao intersetorial das ESF. Aracaju (72%), Goinia (70%) e Palmas (68%) apresentaram as maiores propores de ACS que concordaram muito com a afirmativa: o PSF favorece a ao intersetorial no municpio.Todavia, em Braslia e Manaus, menos da metade dos ACS percebiam a atuao intersetorial das ESF como positiva. Entre os auxiliares de enfermagem, tambm foram observadas elevadas propores que concordaram muito que o PSF favorece a ao intersetorial no municpio.

132

Quadro 58: Percepo da intersetorialidade por profissionais das ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

Profissionais NS consideram muito satisfatria a articulao com outros setores sociais atuantes na rea para o enfrentamento dos problemas identificados * Profissionais NS afirmam para resoluo dos problemas da comunidade a ESF deve relacionar-se com outros rgos de polticas pblicas, ONG e org. da sociedade civil ACS concordam muito: PSF favorece a ao intersetorial no municpio* Auxiliares de enfermagem concordam muito: PSF favorece a ao intersetorial no municpio

34,0

36,5

37,5

19,0

19,2

36,2

26,8

39,2

92,5

80,8

...

84,1

76,7

...

67,8

78,4

72,0

67,5

59,4

52,5

48,9

70,2

44,8

32,2

58,6

55,6

81,6

39,5

61,2

82,5

49,2

57,1

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Vitria da Conquista e Goinia, foram somadas as duas respostas de concordncia.

Os profissionais de nvel superior das ESF, em sua maioria (70% e mais), consideraram muito satisfatria a capacidade das ESF conhecer os principais problemas de sade da populao. Avaliao em geral corroborada pela opinio das famlias, que em sua maioria considerou melhor a ESF do que os profissionais das UBS prvias no conhecimento dos problemas da comunidade (exceto Goinia).

133

Quadro 59: Percepo dos profissionais de nvel superior e avaliao das famlias sobre conhecimento dos problemas da comunidade (%), PSF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

Profissionais NS consideram muito satisfatria: capacidade de conhecerosprincipaisproblemas de sade da populao Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: conhecimento dos problemas da comunidade

96,2

96,2

95,3

81,0

71,3

95,7

91,1

82,4

84,6

57,1

(1)

100,0

55,3

81,0

45,4

67,2

61,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz Obs.: Em Vitria da Conquista, apenas quatro famlias puderam fazer a comparao.

Trabalho em equipe dos profissionais de sade


Eixo que permite analisar as principais caractersticas das ESF e dos seus integrantes e suas motivaes; as modalidades de seleo e contratao na gesto de recursos humanos do PSF; a capacitao profissional; os aspectos da organizao do trabalho em equipe e das condies de trabalho oferecidas pelagestomunicipal.Resultaprincipalmentedaanlisequantitativadosdadosobtidoscomaaplicao de questionrios fechados, autopreenchidos pelos profissionais das ESF, cotejados com a percepo dos gestores sobre a gesto da estratgia de Sade da Famlia. Esses aspectos foram selecionados por sua forte influncia no desenvolvimento das prticas assistenciais das ESF e no estabelecimento de vnculos com a populao sob sua responsabilidade. Inicialmente, so apresentados os universos de integrantes das ESF pesquisadas por categoria profissional, para, em seguida, avaliar o trabalho em equipe por meio da anlise da composio das ESF, do perfil dos integrantes das ESF pesquisadas incluindo sexo e idade, escolaridade de auxiliares de enfermagem e ACS, escolaridade e experincia anterior de profissionais de nvel superior , dos motivos da escolha pelo trabalho no PSF, assim como da descrio dos mecanismos de seleo e modalidades de contratao e remunerao, concluindo o exame por meio da anlise de percepes dos profissionais sobre o trabalho em equipe e as condies para sua realizao, com avaliao das famlias sobre a USF em comparao com a UBS, previamente utilizada.

134

Integrantes das ESF pesquisadas por categoria profissional

O trabalho de campo junto aos integrantes das ESF foi bem-sucedido em todos os grandes centros estudados, realizando-se um censo dos profissionais integrantes da ESF, em cinco dos municpios, e uma amostra aleatria, em trs dos casos. A perda nos casos em que se realizou censo oscilou entre 9% e 14% e se deveu, principalmente, ocorrncia de um nmero significativo de profissionais afastados temporariamente do trabalho por motivos formais, ou de presena de profissionais admitidos a menos de seis meses do incio da investigao, condio que no os credenciava ao estudo. Nos casos em que se necessitou realizar amostras, Aracaju apresentou uma perda de 9%, Manaus teve perda de 17% e Braslia de 18% dos profissionais da amostra. Nesses casos, observou-se como principal razo de perda a recusa, seguida de profissionais contratados nos ltimos seis meses.
Quadro 60: Nmero de profissionais pesquisados por categoria, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Mdico N N1 Enfermeiro N N1 Odontlogo N N1 Aux. Enfermagem N N1 N ACS N1 N Total N1

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

27 30 30 45 38 63 44 35

22 24 24 31 33 45 28 27

31 30 29 36 38 55 32 34

27 28 25 32 34 49 21 27

4 16 28 11 26

4 15 27 7 20

32 30 67 90 38 63 77 126

29 27 60 76 31 57 59 105

204 305 250 225 188 280 287 137

186 163 234 202 176 245 261 115

298 269 392 396 330 461 451 358

268 242 358 341 301 396 376 294

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Aracaju, Manaus e Braslia, foram definidas amostras aleatrias simples. N - nmero de profissionais que integravam a amostra ou censo. N1 - nmero de profissionais que efetivamente responderam.

135

Composio das ESF

Nos casos estudados, a composio das equipes de Sade da Famlia apontou para a multiprofissionalidade, como preconizado pelo modelo desenhado pelo Ministrio da Sade. Compunham essas equipes mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, alm de se evidenciar que a sade bucal foi contemplada em seis dos dez municpios estudados. Foram excees na implantao de equipes de sade bucal os municpios de Goinia, Vitria, So Gonalo e Manaus, onde foram parcialmente implantadas. Em trs casos Vitria, Aracaju e Campinas observou-se que a ESF padro contou com apoio de outros profissionais no mbito distrital ou territorial. Embora tal apoio no seguisse um padro nico, nem incorporasse as mesmas categorias profissionais, foi definido, pelos gestores municipais, tendo em vista o desenvolvimento da prtica de acolhimento do conjunto das demandas das famlias usurias, buscando equacionar a mudana implementada quanto ao atendimento da demanda espontnea para demanda programada. Percebeu-se, especialmente, em Campinas e Vitria, a preocupao em enfrentar o processo de especializao na rea de sade, sem desmontar os esforos precedentes de organizao de um trabalho coletivo no campo da assistncia, que, segundo Peduzzi (2001), implica em articular aes e saberes. Embora, em Vitria, esse conceito seja explicitado, foi nos outros dois municpios que se observou um esforo em definir o acolhimento no processo de trabalho da equipe de Sade da Famlia. Acolhimento voc garantir acesso, escuta, acolher (...) Queremos reorganizar o servio a partir do acolhimento (...) A demanda espontnea articulada para dentro da unidade atravs do acolhimento. Todos que chegam so escutados e a partir da encaminhados para um servio, dependendo da necessidade (CSF Aracaju/SE). ... Uma das diretrizes o acolhimento, o acolhimento para ns tem dois sentidos: um humanizar e receber bem, o outro assumir as intercorrncias (SMS Campinas/SP). Acolhimentofazerumaavaliaodorisco,dependendodoriscosedesencadeia uma consulta mdica, uma consulta de enfermagem, a necessidade de um atendimento domiciliar, uma interface com a sade mental (CSF Campinas/SP).

136

Quadro 61: Brasil, 2002

Composio das Equipes de Sade da Famlia, dez grandes centros urbanos,

Municpio

ESF Padro Sade bucal Apoio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

X X X X X X X X X X

X X X No X No X No Parcial X Especialista em clnicas bsicas Assistente social, dentista, psiclogo Assistente social, especialista em clnicas bsicas

Perfil dos integrantes das ESF pesquisadas

O perfil dos profissionais das ESF, quanto ao sexo, preponderantemente feminino, o que mais evidente entre as categorias de nvel mdio e elementar. Entre os profissionais de nvel superior, embora tambmpredominemasmulheres,hmaiorpresenamasculina,destacando-seosmunicpiosdePalmas, Manaus e Braslia. O perfil etrio dos profissionais foi construdo com o destaque para duas faixas etrias at 30 anos, que reflete a juventude das equipes, e acima de 45 anos, que caracteriza asenhoridadedas mesmas. Entre os ACS predomina a juventude, especialmente em Aracaju e Palmas, onde mais de 60% tem at 30 anos. Goinia apresentou o menor percentual de ACS (38%) nessa faixa etria. Observou-se que os municpios de Manaus e Vitria da Conquista tm equipes muito jovens, evidenciadas por percentuais acima de 45% de profissionais de nvel superior e de ACS com idade at 30 anos. Esses municpios apresentaram, tambm, os menores percentuais de profissionais com mais de 45 anos. No caso de Manaus, esse fato foi reforado, considerando que 55% dos profissionais de nvel superior tm apenas at cinco anos de formados. Em Braslia, verificou-se, entre os profissionais de nvel superior e ACS, uma concentrao em torno de 40% na faixa jovem, embora 40% dos profissionais de nvel superior tambm estejam com mais de 45 anos. Camaragibe e Aracaju tm equipes com profissionais de nvel superior mais maduros, prevalecendo a faixa entre 30 e 45 anos: em Camaragibe, 15% tm at 30 anos e outros 15% tm mais de 45 anos, e, em Aracaju, somente 8,5% tm at 30 anos e 30% est acima de 45 anos.

137

Quadro 62: Caractersticas de sexo e idade dos profissionais do PSF (%), dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Mulheres NS AE ACS NS Idade at 30 anos AE ACS Idade maior de 45 anos NS AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

83,0 65,4 75,0 82,5 86,2 72,3 66,1 66,2

93,1 77,8 96,7 82,9 87,1 86,0 94,9 93,3

99,5 84,7 84,6 89,6 85,8 93,1 88,9 75,7


(1) (1)

15,1 30,8 48,5 23,8 8,5 36,2 48,2 39,0

37,7 37,0 ... 15,8 19,4 ... 33,9 27,6


(1) (1)

44,6 63,2 44,6 42,0 61,4 37,7 49,0 40,9


(2)

15,2 21,1
(2)

3,4 11,1 ... 14,4 25,9 ... 13,6 10,5


(2) (2)

9,8 2,4 8,5 2,8 5,6 3,9 10,4 11,4

3,2

19,1 29,8 35,2 10,8 40,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Obs.:  Em Vitria da Conquista e Goinia, foi utilizado um nico questionrio para auxiliares de enfermagem e ACS, e a consolidao dos dados utilizou faixas etrias diferentes dos demais estudos de caso. (1) Idade at 29 anos. Mdia para o conjunto de ACS e auxiliares de enfermagem. (2) Idade maior de 44 anos. Mdia para o conjunto de ACS e auxiliares de enfermagem.

A escolaridade dos profissionais de nvel superior e a experincia anterior em projetos similares ao PSF podem ser um bom indicador de perfil profissional, facilitador da implantao do programa. Camaragibe se destacou por ter mais de 60% dos profissionais de nvel superior com ps-graduao, e, destes, 53% tm especializao com enfoque em Sade da Famlia, possivelmente em face de posio pioneira do municpio na implantao do PSF e na organizao de cursos de especializao em Sade da Famlia, estando o segundo curso em desenvolvimento em 2002. Esse municpio teve ainda o maior percentual de profissionais de nvel superior com experincia anterior em projetos similares ao PSF, 75%. Em Manaus, a juventude dos profissionais de nvel superior, apontou para uma escolaridade mais baixa, em que somente 27% tm especializao, embora 61% indicassem ter experincia anterior em projetos similares ao PSF, que pode estar referida participao no projeto original deste municpio, o PMF. Braslia e Palmas seguem esse perfil com 46% dos profissionais de nvel superior com at cinco anos de formados, elevando-se, nesses casos, o percentual de profissionais com especializao, embora sejam baixos os ndices de especializao em Sade Pblica ou Coletiva, e com enfoque em Sade da Famlia.

138

Quadro 63: Escolaridade e experincia anterior dos profissionais de nvel superior (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Formados at cinco anos Especializao Total Sade Pblica ou Coletiva Especializao Experincia anterior em Sade da Famlia projetos similares ao PSF

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

18,8 46,2 ... 33,2 11,8 ... 55,3 46,0

62,3 32,7 34,4 44,4 41,5 45,8 26,8 36,5

35,8 9,6 20,3 12,7 20,2 26,6 8,9 13,5

53,0 7,7 3,1 30,1 9,6 0,0 10,7 24,3

75,4 46,1 53,2 47,6 42,5 62,7 60,7 46,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

A escolaridade dos ACS alta em relao s exigncias do cargo, acordadas entre o Ministrio da Sade e as secretarias municipais de sade saber ler e escrever. Em boa parte dos municpios, os percentuais de ACS com segundo grau completo superam a faixa de 60%. Em Vitria da Conquista, Braslia e Vitria, encontraram-se percentuais abaixo desse patamar. Um percentual pequeno de ACS tinha curso tcnico em sade, com exceo de Goinia, onde 65% tinham obtido esse grau. Entre os auxiliares de enfermagem de Palmas, observou-se um elevado percentual de profissionais (81,5%) com curso tcnico em sade. A ocorrncia de capacitao em Sade da Famlia entre os ACS foi superior a 60% em Braslia, Goinia eVitria da Conquista. Entre os auxiliares de enfermagem, Camaragibe apresentou percentual de 62% e Braslia de 73%.

139

Quadro 64: Escolaridade dos auxiliares de enfermagem e ACS do PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
ACS Municpio 2. grau completo Tcnico em sade Capacitao em SF Auxiliar de enfermagem 2. grau completo Tcnico em sade (1) Capacitao em SF

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista(2) Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia


(2)

61,3 72,5 40,1 56,3 66,4 63,2 61,7 49,5

9,1 14,7 9,3 6,8 15,3 65,2 10,3 14,8

45,2 58,9 63,3 63,9 25,0 68,2 38,3 70,4

89,7 100,0 ... 68,5 77,3 ... 96,6 97,1

13,8 81,5 ... 25,0 25,8 ... 42,4 51,4

62,1 18,5 ... 25,0 38,7 ... 35,6 73,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Concludo ou em curso. (2) Mdia para o conjunto de ACS e auxiliares de enfermagem.

Motivos da escolha pelo trabalho no PSF

Na poltica social desencadeada na dcada de 90, em que se inseriu o PSF, um fator importante para a formulao dos programas foi a potencialidade de gerar emprego e renda. Outro fator importante foi a busca de seletividade no atendimento. Os integrantes das ESF, ao assinalarem alguns dos fatores motivadores de sua escolha pela atuao no PSF, destacados no quadro a seguir, como estar desempregado (entre os ACS), perceber o PSF como mercado de trabalho promissor (nvel superior) e trabalhar com comunidades pobres, confirmaram essa tendncia. O quarto destaque foi dado ao fato dos profissionais compartilharem a idia de que o PSF pode reorganizar a ateno sade no municpio, o que aponta para aceitao da dimenso ideolgica do programa quanto transformao do modelo assistencial. Assim, para a maioria dos ACS em Vitria, Aracaju, Manaus e Braslia, a escolha pelo PSF correspondeu a uma situao de desemprego, embora esses profissionais no vissem esse programa como um mercado de trabalho promissor. A exigncia para os ACS de disponibilidade de tempo integral para exercer as suas atividades no PSF pode ter favorecido a predominncia feminina e de jovens, respondendo pela dimenso social do programa. Ao contrrio, os profissionais de nvel superior e auxiliares de enfermagem dos diversos municpios no indicaram a configurao de uma situao de desemprego, contudo, em Palmas e Aracaju, mais de um tero dos profissionais de nvel superior mencionaram que sua escolha deveu-se ao programa ser mercado de trabalho promissor.

140

O fato de trabalhar em comunidades pobres foi um fator predominante entre 55% ou mais dos ACS em todos os casos estudados, e bastante significativo para os profissionais de nvel superior de Aracaju (56%), Braslia e Camaragibe (mais de 48%). No caso dos ACS, essa escolha est diretamente ligada ao critrio de seleo adotado para esse profissional no PSF, que foi ser residente na comunidade h mais de dois anos, associado ao fato de que, na grande maioria dos municpios, a escolha das reas de implantao do programa se deu pela definio de locais com uma situao de vulnerabilidade maior, da se expandindo para o resto do territrio. No caso dos demais profissionais, tal escolha diz respeito opo por um trabalho de dimenso social. A adeso do conjunto dos profissionais dimenso ideolgica do PSF fator facilitador para sua implementao. Os menores ndices de adeso foram observados entre os profissionais de nvel superior (54%), auxiliares de enfermagem (31%) e ACS (41%), de Manaus, e os de nvel superior (53%) e ACS (48%), de Braslia.
Quadro 65: Motivo de escolha do PSF por integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Compartilhar idia: PSF pode reorganizar a ateno sade no municpio NS AE ACS

Municpios

Estar desempregado

Trabalhar com comunidades pobres

Mercado de trabalho promissor

NS

AE

ACS

NS

AE

ACS

NS

AE

ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

1,9 3,8 4,7 3,2 3,2 2,1 5,4 9,5

10,3 ... 7,9 ... 13,6 21,9

44,6 27,0 ... 61,4 64,2 ... 70,9 65,2

47,2 40,4 39,1 31,7 56,4 39,4 35,7 48,6

31,0 29,6 ... 15,8 38,7 ... 13,6 33,3

65,6 62,6 ... 55,0 63,1 ... 54,8 67,0

28,3 32,7 15,6 22,2 39,4 8,5 37,5 12,2

6,9 7,4 ... 18,4 3,2 ... 6,8 1,0

9,1 1,2 ... 3,5 3,4 ... 2,7 2,6

84,9 67,3 78,1 79,4 67,0 75,5 53,6 52,7

58,6 70,4 ... 51,3 71,0 ... 30,5 73,3

62,9 67,5 ... 57,9 47,7 ... 41,0 47,8

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Mecanismos de seleo

Os mecanismos de seleo dos profissionais de ESF esto bastante uniformizados entre os municpios, que utilizam recursos similares como entrevista, prova escrita e anlise de currculos. Esses mecanismos foram igualmente destacados no questionrio aplicado aos profissionais e nas entrevistas com os gestores. As excees foram a ocorrncia de prova oral para profissionais de nvel superior e auxiliares de enfermagem, em Aracaju, em substituio entrevista; a introduo do critrio de desempenho no treinamento introdutrio para os ACS, em Campinas e Goinia, e para profissionais de nvel superior, em Manaus, os quais tambm passaram por avaliao psicolgica.

141

Destaca-se, entre os secretrios municipais e coordenadores do programa, a reflexo bastante comum de que as formas de seleo de profissionais para a insero no PSF vm sendo moldadas pela necessidade de apurar a escolha do profissional com perfil mais adequado para o trabalho em Sade da Famlia, em especial o mdico. A discusso em torno da formao mdica vem explicitando seus limites e aponta proposies para a capacitao a ser desenvolvida. Desse profissional se espera um comportamento diferenciado ao que se oferece tradicionalmente no ensino pelo aparelho formador, ou seja, o desenvolvimento de habilidades de um mdico geral para atender a demanda de forma programada e a capacidade de estabelecer fluxos de encaminhamento que oferea resolutividade. Ainda se requer que ele abra mo de um lugar privilegiado na equipe de sade, valorizando-se o conjunto dos agentes, com os quais deve interagir numa relao comunicativa e horizontal, e que realize novos procedimentos voltados para o atendimento de grupos de risco e para os problemas sociossanitrios da comunidade sob sua responsabilidade. Exige-se ainda uma jornada de oito horas de trabalho. Na medida em que os gestores no vem, no aparelho formador, sinais de mudanas rpidas e em que alguns consideram a estratgia de Sade da Famlia ainda no consolidada, pensam ser inadequada a realizao de concurso pblico e contratao estatutria, pois esses instrumentos tm um carter mais rgido, que engessaria a composio do quadro funcional. A seleo pblica simplificada, que vem sendo utilizada por boa parte desses municpios, possibilita elaborar o perfil profissional a partir da relao de trabalho e do processo de educao continuada dos profissionais, e no exclui a possibilidade de aproveitamento do quadro estatutrio das secretarias municipais, desde que os profissionais aceitem a alterao do processo de trabalho e se pactue alguma forma de complementao salarial, j que o PSF exige carga horria superior e dedicao quase exclusiva. A opinio divergente quanto realizao de concurso pblico foi do gestor municipal de sade de Campinas, que, com exceo dos ACS contratados por uma instituio filantrpica, buscou ao mximo atrair os profissionais da rede para a transformao das unidades bsicas, ao mesmo tempo em que criou novas vagas na prefeitura para os profissionais de Sade da Famlia. Utilizando-se do recurso de terceirizao do concurso pblico, previsto pela legislao municipal, qualificou este instrumento e fez concurso pblico especfico para a Sade da Famlia, avaliando os candidatos quanto anlise de caso clnico, direo de grupo e nfase na educao em sade.

142

Quadro 66: Mecanismos de seleo utilizados para contratao, PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Profissionais de nvel superior Auxiliar de enfermagem ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas

Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo (enferm.), Convite pessoal (odont.) Entrevista, Prova escrita Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Prova escrita, Prova oral, Anlise currculo Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Prova escrita, Anlise de caso clnico, Anlise currculo

Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Entrevista Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Prova escrita, Prova oral, Anlise currculo Entrevista, Anlise currculo, Prova escrita Prova escrita, Anlise currculo

Entrevista, Prova escrita Entrevista, Prova escrita Entrevista, Prova escrita ou anlise currculo Entrevista, Prova escrita, Anlise currculo Entrevista, Entrevista coletiva, Prova escrita Entrevista, Prova escrita Prova escrita, Desempenho treinamento introdutrio Entrevista, Anlise currculo, Desempenho treinamento introdutrio

Goinia

Entrevista, Anlise currculo Entrevista, Anlise currculo

Manaus

Entrevista, Anlise currculo, Desempenho treinamento introdutrio, Avaliao psicolgica do perfil para o programa

Seleo simplificada (profissionais da rede), Entrevista, Prova terica, Prova prtica

Indicao Assoc. de Moradores, Entrevista

Braslia

Entrevista, Anlise currculo Entrevista, Anlise currculo

Entrevista,Anlise currculo

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

143

Modalidades de contratao

Nogueira, Silva e Ramos (2000) utilizam-se do conceito de vinculao institucional para tratar tanto da dimenso jurdica da relao de trabalho como da dimenso administrativa da relao institucional, no caso da insero dos profissionais de sade no SUS, em especial dos ACS. Dessa forma, ampliaram o debate para alm dos constrangimentos econmicos impostos administrao pblica e abordaram a adequao das alternativas propostas para a implementao das polticas oficiais em funo do alcance social de suas estratgias. Observou-se nos casos estudados a experimentao de diversos modelos de vinculao institucional para a gesto de recursos humanos, concomitante preservao do regime de servidor pblico estatutrio. As modalidades de contratao de profissionais para compor as ESF se caracterizaram, em alguns casos, pela informalidade ou precariedade do vnculo empregatcio, que implicou em uma relao jurdica que eliminou os direitos sociais garantidos pela CLT. O estmulo organizao de cooperativas de profissionais foi o modelo de gesto de recursos humanos adotado no caso de Camaragibe. A cooperativa, ao se apoiar na autonomia dos trabalhadores, deixou os profissionais desprotegidos, j que os benefcios previdencirios e trabalhistas teriam de ser negociados permanentemente e embutidos no valor do contrato de prestao de servios, que rege a relao entre SMS e Cooperativa.41 Em outros municpios, a opo por convnios com ONG, OSCIP e instituies filantrpicas, especialmente voltados para atender a administrao financeira dos encargos com todos ou parte dos profissionais das ESF, tem possibilitado a contratao por CLT, que protege o profissional, embora estabelea regras diferentes no quadro de pessoal que trabalha em um mesmo espao. Essa alternativa se apresentou nos casos de Vitria da Conquista, Vitria, Campinas e Braslia. Os seus gestores alegam que a alternativa permitiu flexibilidade e agilidade na contratao, na substituio de profissionais e na ocorrncia de desligamentos. A maior parte de desligamentos se faz por conflitos interpessoais ou com a comunidade e mudana de endereo, no caso dos ACS. Nesses casos, criaram-se instrumentos jurdicos de repasse de recursos convnios de co-gesto entre as secretarias municipais e as instituies contratantes, pelos quais estas se responsabilizam pela seleo, contratao e desligamento de recursos humanos. Nesses instrumentos, as SMS salvaguardam sua condio de gestoras, estabelecendo para as ONG, ou outras instituies, o papel de intermedirio financeiro, embora em alguns casos, como em Vitria da Conquista, tambm tivessem uma atuao mais dinmica na gerncia. Os organismos contratantes estabelecem relaes formais com os trabalhadores, no exercendo funes de representao de interesses dos profissionais. A adoo de contratos temporrios (regime especial temporrio), para todos os tipos de profissionais, diretamente com a SMS, foi a forma de gesto adotada nos casos de So Gonalo e Manaus. Em Vitria, esse instrumento foi usado somente para os profissionais de nvel superior. O contrato temporrio apontou para uma maior incerteza e no fixao dos profissionais.
41

A coordenao estadual do PSF, em Pernambuco, e os gestores municipais de sade de Camaragibe relataram que comearam a crescer  os recursos de profissionais na Justia aps o desligamento do PSF, fato que tem conduzido a debates sobre a necessidade de mudar o modelo de contratao.

144

Ainda foi observada, em Goinia, a complementao salarial dos servidores por meio de uma bolsa de pesquisa ou pro labore, paga por fundao de apoio via mecanismos precrios. Como avaliaram Campos, Cherchiglia e Girardi (2000), essas situaes de gerncia terceirizada ou triangulada, apesar de se organizarem em torno de instrumentos jurdicos, deixaram muito a desejar em termos de transparncia e de governabilidade, possibilitando que entre parceiros existam muitas contradies quanto a atribuies e competncias. A triangulao da gerncia de recursos humanos do PSF se constituiu em um problema a ser enfrentado na gesto do SUS, pois trouxe diferenas salariais, de cargas horrias, de benefcios sociais e de estabilidade no emprego entre profissionais que atuam na rede e os profissionais do PSF.
Quadro 67: Modalidades de contratao de pessoal para o PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Profissionais de nvel superior Auxiliares de enfermagem ACS

Camaragibe

Cooperativa, Estatutrio da SMS complem. salarial da cooperativa Estatutrio da SMS, Cesso pela Funasa, Prestao de Servios CLT com ONG Estatutrio da SMS complem. salarial, Temporrio com a SMS

Cooperativa, Estatutrio da SMS complem. salarial da cooperativa Estatutrio da SMS

Cooperativa

Palmas

Prestao de servios

Vitria da Conquista

CLT com ONG Estatutrio da SMS complem. salarial

CLT com ONG

Vitria

CLT com ONG

Aracaju

Estatutrio (SMS, SES ou MS municipalizados) complem. salarial, Prestao de servios com Prestao de servios associao de categoria c/ assoc. categoria (mdicos) RET Regime Especial Temporrio com SMS Estatutrio da SMS RET Regime Especial Temporrio com SMS Estatutrio da SMS

Prestao de servios com ONG

So Gonalo

RET Regime Especial Temporrio com SMS CLT c/ instituio filantrpica em cogesto com SMS
continua...

Campinas

145

...continuao

Municpio

Profissionais de nvel superior

Auxiliares de enfermagem

ACS

Goinia

Bolsa de pesquisa Fundao de Apoio, Estatutrio da SMS complem. salarial da Fundao de Apoio RET Regime Especial Temporrio com a SMS CLT com OSCIP

Bolsa de pesquisa Fundao de Apoio RET Regime Especial Temporrio com a SMS CLT com OSCIP

Bolsa de pesquisa Fundao de Apoio RET Regime Especial Temporrio com SMS CLT com OSCIP

Manaus Braslia

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

O prximo quadro permite comparar os salrios mensais pagos e as jornadas semanais do PSF e da rede de servios de sade. Como j se mencionou, a diferena salarial e de cargas horrias de trabalho, dentro do SUS municipal e mesmo entre os diversos municpios, se complexificou com a implantao do PSF. Uma primeira diferena observada na maioria dos casos que, na rede, os profissionais apresentam diversas alternativas de carga horria e regime de trabalho (planto, diarista), embora se tenha optado em apresentar no quadro a carga superior, geralmente de 30 horas. No PSF, h uma obrigatoriedade de dedicao de 40 horas, com exceo de Campinas, que optou por 36 horas, para as quais ofereceu um prmio de 20% sobre o salrio base inicial de carreira. Em Campinas, a introduo do prmio Paidia, nome dado ao PSF no nvel municipal, como um sistema de incentivo salarial aos profissionais que integram o processo de transformao do modelo de Ateno Bsica, foi um fator facilitador da sua implantao, por permitir incorporar profissionais da rede, utilizando para tal os incentivos pagos pelo Ministrio da Sade. O prmio Paidia para os profissionais vinculados ao programa varivel segundo o ndice de desenvolvimento humano (IDH), o ndice de condio de vida (ICV) e outros indicadores de risco social da comunidade em que a unidade de sade est localizada, sendo mais elevado nas reas de maior risco social, e foi concedido a todos os servidores da unidade.42 H, em Campinas, um prmio por produtividade, em base a contrato de metas, tambm para os profissionais no vinculados ao novo modelo assistencial, e os mdicos do Paidia somaram a esse prmio por produtividade outros dois componentes: um fixo, sobre a jornada de trabalho de 36 horas, e outro componente varivel, conforme risco social da rea de atuao. H diferenas de outra ordem entre os municpios estudados, como por exemplo, a isonomia salarial entre os profissionais, que aparecem em Camaragibe e Braslia. No primeiro caso, se optou pela isonomia salarial dos integrantes de nvel superior do PSF, que, embora com salrios inferiores, se estendeu para os diversos profissionais de nvel superior da rede tradicional. De acordo com
42

Esse pode atingir at 40% do salrio base de incio de carreira. Esse componente do incentivo classifica as unidades de Ateno Bsica  em quatro nveis, aos quais correspondem diferentes ndices: 7,5% do salrio base da categoria para os que tm melhor ICV; 15% para os que tm um ICV intermedirio; 30% para os que tm um ICV pior e 40% para um grupo especial.

146

os gestores de Camaragibe, o salrio diferenciado oferecido aos profissionais do PSF foi um forte atrativo na regio metropolitana de Recife. Em Braslia, a situao de isonomia por cada categoria profissional, no se observando diferenas entre o valor pago na rede e no PSF, cujos salrios, relativamente baixos para o mercado local, contriburam para dificuldades de fixao de profissionais mdicos. Observou-se uma forte associao entre os salrios mais elevados e o mencionado acima quanto percepo dos profissionais acerca do PSF ser um mercado promissor. Em Palmas, Aracaju e Manaus, destacaram-se os melhores nveis salariais para os profissionais de nvel superior, especialmente dos mdicos. Em relao remunerao dos ACS, as mais baixas se encontraram em Vitria da Conquista e Aracaju, que correspondiam ao valor do salrio mnimo no momento da realizao da pesquisa, e a mais alta recebida em Campinas.
Quadro 68: Salrios mensais e carga horria semanal dos integrantes das ESF e dos profissionais da rede de servios de sade, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Tipo Mdico Horas R$ Enfermeiro Horas R$ Odontlogo Horas R$ Aux. Enf. Horas R$ ACS Horas R$,

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju So Gonalo Campinas


(1)

Rede PSF Rede PSF Rede PSF Rede PSF Rede PSF Rede PSF Rede PSF Rede PSF

20 40 30 40 ... 40 ... 40 ... 40 30 40 36 36 20 40

1.000,00 3.234,00 2.000,00 4.500,00 ... 3.348,00 1.805,00 3.530,00 2.000,00 3.600,00 1.200,00 3.500,00 3.332,00 3.848,00 850,00 3.348,00

30 40 30 40 ... 40 30 40 30 40 30 40 36 36 30 40

1.000,00 3.234,00 1.200,00 2.500,00 790,00 1.800,00 1.380,00 2.348,00 1.000,00 3.080,00 460,00 2.000,00 1.761,00 2259,00 750,00 1.500,00

... 40 30 40 ... 20 ... 25 40 ... 36 36 ... -

1.000,00 3.234,00 1.200,00 2.800,00 ... 1.200,00 ... 1.000,00 3.080,00 ... 2.777,00 3489,00 ... -

30 40 30 40 ... 40 30 40 30 40 ... 40 36 36 ... ...

465,00 671,00 371,00 550,00 ... 350,00 454,00 869,00 350,00 600,00 350,00 450,00 711,00 924,00 ... ...

40 40 40 40 40 40 36 ...

286,00 325,00 151,00 256,00 180,00 220,00 430,00 200,00 a 500,00

Goinia

continua...

147

...continuao

Municpio

Tipo

Mdico Horas R$

Enfermeiro Horas R$

Odontlogo Horas R$

Aux. Enf. Horas R$

ACS Horas R$,

Manaus Braslia

Rede PSF Rede PSF

... 40 40 40

... 6.000,00 3 023,00 3.023,00

... 40 40 40

... 3.020,00 2.086,00 2.086,00

... 20 40 40

... 2.120,00 3.023,00 3.023,00

... 40 ... 40

... 822, 900, 900,

40 40

300,00 335,00

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Em Campinas, o valor apresentado na tabela relativo ao maior salrio do profissional, segundo o sistema de incentivo salarial que  abrange todos os servios de sade.

A maioria dos integrantes da ESF, nos centros urbanos estudados, no se percebe bem remunerada em comparao com as suas atribuies no programa. Baixas propores de ACS consideram que h compatibilidade entre as suas atribuies e seu salrio, sendo menores de 3,5% em cinco municpios (Camaragibe, Aracaju, Vitria, Goinia, Braslia). Em Vitria da Conquista, onde o salrio do ACS igual ao salrio mnimo, esse percentual foi de 8,5%, em Palmas, foi de 10% e, em Manaus, foi de 21%. Entre os profissionais de nvel superior, somente em Manaus observou-se que mais de um tero dos mesmos considerou sua remunerao compatvel com as atribuies. Os mais baixos percentuais foram verificados em Vitria e Goinia. Os auxiliares de enfermagem de Braslia, Manaus e Vitria foram os que indicaram maior compatibilidade e foram, tambm, os que apresentaram um nvel salarial mais elevado dentro do PSF e mais diferenciado em relao aos servidores da rede de servios.
Quadro 69: Integrantes das ESF que consideram compatveis atribuies e salrios (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpios Nvel superior Auxiliar de enfermagem ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

20,8 19,2 21,9 7,9 17,0 9,6 37,5 13,5

34,5 18,5 ... 47,5 6,5 ... 45,8 53,3

1,1 10,4 8,5(1) 2,5 1,7 2,6(1) 21,1 3,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Mdia para o conjunto de ACS e auxiliares de enfermagem.

148

Rotatividade e permanncia dos integrantes do PSF

A rotatividade ou no fixao dos profissionais de sade no PSF um fator de no sustentabilidade do programa para muitos de seus estudiosos. Aqui, procurou-se observar o fato pelo tempo de atuao dos profissionais pesquisados e a substituio de profissionais nas ESF. Observou-se que a atuao declarada pelos profissionais correspondeu, em parte, s etapas de implantao do programa nos municpios, contudo, considerando-se que os profissionais integrantes do censo ou amostra deveriam ter um tempo de atuao superior a seis meses no momento da pesquisa, os percentuais observados de profissionais que atuam h 12 meses ou menos no PSF, em alguns casos, indicam dificuldade de fixao. Todavia, em diversos casos, considerando que o PSF, em geral, estava em implantao e que estudos econmicos indicam que perodos superiores a um ano de permanncia no trabalho sugerem fixao, observou-se um ndice de rotatividade no muito elevado, com base no percentual de integrantes da ESF com at 12 meses de atuao. Camaragibe teve seu processo de implantao consolidado e as inseres mais recentes indicam perda, especialmente entre os profissionais de nvel superior, entre os quais observou-se proporo de 15% com atuao h 12 meses ou menos. Essa rotatividade foi confirmada pelos gestores, que a atriburam ao fato de que, no ltimo ano, outros municpios do estado, na regio metropolitana, implantaram o PSF e realizaram concurso para preencher vagas, atraindo muitos profissionais. A ampliao do mercado estabelece vantagens comparativas, que exige novas estratgias. O municpio de Camaragibe investiu principalmente no estmulo capacitao e na educao permanente dos profissionais. Em Palmas, chamou ateno um maior percentual de profissionais de nvel superior fixados, o que foi confirmado pelo gestor. Este considerou as maiores perdas entre os ACS, que apresentam um elevado grau de escolaridade, observando-se mobilidade social grande por meio do ingresso na universidade, o que pouco compatvel com a jornada de trabalho no PSF, aumentando o desligamento. O nmero de profissionais com at 12 meses de atuao correspondeu, aproximadamente, ampliao do nmero de equipes em Vitria, Vitria da Conquista e Aracaju, onde as perdas existiram, embora no muito elevadas. Os desligamentos, em Aracaju e Vitria, segundo gestores, foram em geral devido a conflitos interpessoais e na comunidade. Em Vitria da Conquista, o contrato CLT possibilitaria um vnculo mais estvel, mesmo com salrio mais baixo, ocorrendo menores perdas, segundo os gestores. Em Goinia, onde no se ampliara, no ano anterior da pesquisa, a insero de profissionais, a rotatividade maior entre os profissionais de nvel superior (15%) e ACS (20%). Em Manaus, destacou-se, neste ltimo ano, a insero de grande nmero de enfermeiras que no integravam o programa similar (PMF), explicando, em parte, a diferena do percentual dos profissionais de nvel superior que esto no PSF at 12 meses, que alcanou mais de 50%. A elevada rotatividade de mdicos, segundo informao dos gestores, foi devido incorporao de recm-formados que, depois de curto perodo, desligam-se do programa para cursar residncia. Em Braslia, observou-se elevada rotatividade entre os profissionais de nvel superior: 26% atuavam h 12 meses ou menos, em situao de no expanso do programa. A falta de mdicos levou

149

retrao do programa, com reduo do nmero de equipes qualificadas por estarem incompletas. Os profissionais de nvel superior, mdicos e enfermeiras, segundo os gestores, apresentam maior resistncia quanto realizao das atividades singulares do PSF, como visita domiciliar. Os mdicos muito jovens e desempregados ou os mais velhos, aposentados, apresentavam um perfil de difcil adaptao, segundo os gestores locais. Em Braslia, parte das vagas de ACS no estavam ocupadas em muitas das ESF, o que explica a baixa proporo desses profissionais que atuavam h 12 meses ou menos por ausncia de contrataes recentes. Segundo os gestores, havia dificuldades de fixar esses profissionais devido aos salrios baixos e s reas de risco, com processos de invaso de terra e grande mobilidade populacional. A avaliao da rotatividade, em situao de processo de ampliao do programa social sob anlise, com incorporao progressiva de profissionais, deve incluir outros aspectos alm do tempo de contratao. Outra forma de analisar a permanncia dos integrantes da ESF foi pela observao de substituies de profissionais na ESF e atuao em mais de uma equipe pelo profissional do PSF. A insero e atuao de profissionais em substituio a outros foi um fato observado para cerca de um quarto ou mais dos profissionais de nvel superior pesquisados, com percentual variando entre 25%, em Manaus, e 33%, em Palmas. Propores mais elevadas foram observadas para os auxiliares de enfermagem (44%) e para os ACS (42%) em Palmas. Entre os ACS, o municpio que apresentou um percentual mais elevado de substituies foi Camaragibe, com 33%, em parte explicado por ser tambm o municpio com maior tempo de implantao do PSF entre os estudados. A atuao profissional em mais de uma equipe, significando mudana, como seria de esperar, dados os critrios de moradia na rea para contratao, obteve percentuais baixos entre os ACS, com exceo de Braslia que apresentou ndice de 24%. Braslia apresentou tambm os mais altos percentuais, para os profissionais de nvel superior (37%), de atuao em mais de uma ESF. Em Manaus, ndices elevados de profissionais atuaram em mais de uma equipe: 33% dos profissionais de nvel superior e 42% dos auxiliares de enfermagem. Ainda em Camaragibe, 38% dos auxiliares de enfermagem tambm mudaram de equipe. Os motivos indicados para essas mudanas foram mais de ordem gerencial do que por dificuldades no trabalho coletivo, mais comuns para o desligamento.

150

Quadro 70: Rotatividade e permanncia dos integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Tempo de atuao 12 meses ou menos NS AE ACS Substituiu profissional da ESF NS AE ACS Atuou em mais de uma ESF NS AE ACS

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

15,1 9,6 35,9 36,5 34,1 14,9 51,7 25,7

6,8 18,5 40,0 34,2 58,0 10,5 6,8 11,4

5,9 14,1 34,6 30,8 39,2 20,4 8,8 2,6

32,1 32,7 ... 27,0 25,5 ... 25,0 31,1

17,2 44,4 ... 23,7 35,5 ... 15,3 6,7

33,3 41,7 ... 25,7 13,6 ... 21,1 16,5

22,6 34,6 ... 26,9 34,0 ... 33,9 36,5

37,9 14,8 ... 10,5 12,9 ... 42,4 32,4

14,0 11,7 ... 5,4 6,3 ... 4,2 23,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Capacitao, educao continuada e superviso das ESF


A capacitao foi percebida, pelos gestores, como uma das alavancas da proposta de mudana e reorganizao do modelo de Ateno Bsica. Pode ser instrumento de gesto poderoso ao provocar, nos profissionais do PSF, o debate dos seus conhecimentos em relao prtica. Os gestores destacaram a importncia dos treinamentos introdutrios, especialmente voltados para os ACS, dado a sua inovao no campo doscuidadose no campo dapromoo social.Todavia, alguns gestores consideram que os treinamentos introdutrios ou em servio para outros profissionais copiam o manual produzido pelo Ministrio da Sade, sem discutir o modelo local, da sua fragilidade. Mas, as dificuldades se expressam ainda pela pouca participao dos Plos de Capacitao na educao permanente dos profissionais em diversos centros urbanos, que nem sempre cobrem sua principal atribuio, que seria oferecer os treinamentos introdutrios. Esses podem ficar a cargo de ncleos de desenvolvimento tcnico dos municpios, que tm estabelecido diferentes prioridades. Uma das percepes mais crticas foi do secretrio Municipal de Sade de Aracaju, que declarou ter interrompido o processo da capacitao para que pudesse ser reorganizado. Em Sergipe, a inexistncia do Plo de Capacitao, no mbito estadual, exigiu do municpio de Aracaju um esforo de articulao da SMS com as instituies formadoras e rgos de interesse, como os Conselhos Regionais e associaes corporativas para promover a capacitao necessria aos profissionais do PSF. A secretria de Sade de Camaragibe considerou o treinamento em servio insuficiente e apenas parcialmente adequado, tendo estimulado, entre os profissionais de nvel superior, a realizao de curso de especializao oferecido pelo Plo, com coordenao da Escola de Sade Pblica da SES/PE. O Plo de Capacitao de Pernambuco, criado em 1997, se dedicou quase exclusivamente estrutura-

151

o desse curso, alm de supervisionar os estgios de internato da Sade da Famlia e da residncia, junto com a universidade. Compem a articulao institucional a SES/PE, a Universidade Estadual de Pernambuco, Universidade Federal de Pernambuco, Instituto Materno-Infantil, Nesc/Fiocruz, Universidade de Olinda e Cosems. Em Manaus e Campinas, a capacitao foi executada no mbito municipal, pois os Plos estaduais no conseguem atender as necessidades do estado como um todo. A Unicamp tem oferecido suporte ao PSF no municpio de Campinas, para a estruturao de curso de especializao de longo prazo para todos os profissionais. A SMS de Campinas participa do ncleo regional do Plo, junto Diretoria Regional de Sade. Em Manaus, foram constitudas duas turmas do Curso de Especializao em Sade da Famlia para profissionais de nvel superior. O curso foi integralmente financiado pela Prefeitura de Manaus e ministrado por professores da Universidade Federal do Amazonas (UA). O Plo de Capacitao do Estado de Amazonas tem uma atuao mais voltada para os municpios do interior. Em Palmas, o Plo foi organizado em 2000 e suas atribuies envolvem o treinamento introdutrio, curso em Assistncia Integral s Doenas Prevalecentes na Infncia (AIDPI), oficina de planejamento estratgico para gestores, oficina de sensibilizao para professores e estudantes na estratgia de Sade da Famlia, entre outras, por meio da articulao com o Instituto Tocantinense Presidente Antnio Carlos, em Araguana. Em Vitria da Conquista, a SMS participa do ncleo regional do Plo de Capacitao da SES/BA, responsvelpelotreinamentointrodutriode80horaseportreinamentosemserviosparaatendimento de grupos de risco, entre outros. O Plo de Capacitao conta com a articulao entre a Universidade Federal da Bahia, universidades regionais e apoio de conselhos e associaes corporativas, alm da SMS de Vitria da Conquista. Em Vitria, a SES/ES criou o Plo em 1999, que oferece Curso Bsico de Sade da Famlia, treinamento introdutrio para supervisores, com 192 horas, cursos para atendimento de grupos prioritrios, entre os quais, sade da mulher, idoso, hipertenso e diabetes. A SES/ES articula-se com a Universidade Federal do Esprito Santo, Instituto de Medicina da Santa Casa de Misericrdia e Cosems. So Gonalo recebeu apoio do Plo de Capacitao da SES/RJ, criado em 1998, que atua por meio de ncleos regionalizados, articulando as Universidades Federal Fluminense, do Estado do Rio de Janeiro, a Unigranrio e a Faculdade de Enfermagem da Serra dos rgos. Nesse municpio da regio metropolitana do Rio de Janeiro, o Plo se responsabilizou pelo treinamento introdutrio para o nvel mdio (40 horas) e para o nvel superior (120 horas), alm de oferecer curso de especializao em Sade da Famlia. Em Braslia, o Plo foi criado em 1997 e reestruturado em 1999. Oferece curso de especializao em Sade da Famlia e residncia mdica em Sade Comunitria. A SES/DF se articula com a UnB e a Escola de Ensino Superior de Cincias da Sade. Em 2001, foi inaugurada uma Faculdade de Medicina ligada SES/DF, oferecendo curso de graduao em medicina e cursos de capacitao na rea de sade. Como parte da formao acadmica dos estudantes de medicina, desde o primeiro ano, a grade curricular da faculdade inclui o desenvolvimento de atividades no PSF e nas comunidades, e as USF constituem campo de estgio para os alunos. Dentro da estrutura da SES, Ncleos de Ensino e Treinamento, com atuao descentralizada em cada regional de sade, so responsveis pelo treinamento dos profissionais de sade das regionais, entre estes os do PSF.

152

O quadro a seguir retrata a avaliao dos gestores municipais quanto aos resultados da capacitao dos profissionais sobre o desenvolvimento das atividades no PSF. Embora solicitados a pontuar o perfil dos profissionais que atuam no programa, quanto sua capacitao para desenvolver as atividades preconizadas no PSF a partir de quatro graus pssimo, regular, bom e excelente , observou-se que as opinies centraram-se nos nveis regular e bom. Em Camaragibe, os gestores consideraram o desenvolvimento das atividades de enfermeiros e odontlogos comoexcelente, mas indicaram comoregulareso desenvolvimento dos mdicos, auxiliares de enfermagem e ACS. Em Palmas, a capacitao dos enfermeiros e dos ACS tambm recebeuexcelente avaliao, sendo a dos demais profissionais considerada comoboa. Em Campinas, atribuiu-sebompara a capacitao de enfermeiros e auxiliares de enfermagem eexcelenteaos ACS. Vitria da Conquista, Manaus e Braslia perceberam comoboaa capacitao de seus profissionais para o desempenho de suas funes. Em Vitria, tambm se avaliou com boa a capacitao de enfermeiros e ACS. Aracaju foi o municpio que pior avaliou a capacitao dos profissionais para o desenvolvimento de suas atribuies no novo modelo assistencial, considerando-apssimapara mdicos e enfermeiros e regularpara os demais profissionais. O novo gestor municipal avaliou que os treinamentos recebidos pelas ESF no foram adequados nem suficientes, pois a formao tradicional de mdicos e enfermeiros no os habilita para as novas atribuies, alm do que a experincia prvia da maioria dos enfermeiros na rea hospitalar e a dos mdicos, na clnica de especialidades. Por motivos similares, Goinia tambm apontou como regular a capacitao de mdicos, auxiliares de enfermagem e ACS.
Quadro 71: Avaliao dos gestores quanto capacitao dos profissionais para desenvolver suas atividades no PSF, dez grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Pssimo/Regular Md. Enf. Odont. AE ACS Md. Enf. Bom/Excelente Odont. AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Campinas Goinia So Gonalo Manaus Braslia

X X X

X X X X

X X X X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X

X X X X X X X X X X X X

X X

X X

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Legenda : excelente e pssimo.

153

Perguntados se receberam treinamento introdutrio antes de ingressar no PSF, e se participam em atividades de capacitao continuada, a grande maioria dos ACS (70% e mais) respondeu positivamente, destacando-se, no treinamento introdutrio, Braslia com 98% e Palmas com 86%. A percepo dos ACS quanto ao treinamento recebido tambm foi positiva, tendo sido considerado suficiente para exercer suas funes por mais de 70% em todos os seis casos. Entre os auxiliares de enfermagem, a participao no treinamento introdutrio e em atividades de capacitao continuada foi reduzida: 40% ou menos em quatro cidades. Camaragibe e Braslia se destacam pela melhor capacitao dos auxiliares de enfermagem: 79% e 98%, respectivamente, receberam o treinamento introdutrio, que consideraram suficiente, e cerca de 80% afirmaram haver um investimento em educao permanente.

Quadro 72: Realizao de treinamento introdutrio, participao em atividades de capacitao continuada e percepo dos auxiliares de enfermagem e ACS sobre o treinamento (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Auxiliar de enfermagem Municpios Trein. Introd. Suficiente Capacit. Continuada Trein. Introd. ACS Suficiente Capacit. Continuada

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

79,3 37,0 6,6 25,8 44,1 98,0

78,3 70,0 100,0 75,0 57,7 73,8

79,3 11,1 23,7 38,7 44,1 80,9

80,7 86,5 75,2 83,6 69,4 98,3

80,0 70,2 84,2 82,3 77,9 85,2

88,2 85,9 82,7 73,3 84,3 91,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

154

A superviso mostrou-se ainda uma atividade pouco estruturada na metade dos municpios estudados. Manaus, Goinia, Vitria e So Gonalo declararam ainda estar em fase de montagem dessa estrutura, pretendendo organizar equipes multiprofissionais para atuar regionalmente. Gestores destacaram a necessidade de criar meios de supervisionar casos clnicos e constituir seus protocolos de atendimento, na medida em que ainda se utilizavam basicamente do manual do Ministrio da Sade para Ateno Bsica. EssesmunicpiosesperamdascoordenaesdeUSFocontroledafreqncia,dopreenchimentodasfichas do Siab e relatrios mensais de atividades. Em Palmas, a coordenao do PSF declarou realizar superviso com formulrios de avaliao para os profissionais e de impacto junto comunidade, duas vezes ao ano. Alm disso, sempre que necessrio, observam o funcionamento das ESF e buscam oferecer solues para problemas. Contudo, encontrou-se, em Camaragibe, Campinas, Aracaju e Braslia, uma estrutura de superviso montada. Adotando nomes diferentes como apoiadores, em Campinas e Aracaju, ou gerentes territoriais, em Camaragibe, as equipes de superviso tinham em comum realizar a atividade regionalmente, de forma peridica,pormeiodeumaequipemultidisciplinar.Emboraaindaatendessemnecessidadesemergenciais, tinham objetivos tcnicos e gerenciais bem explicitados.Todas essas experincias de superviso se associavam ao processo de planejamento e programao regionais, avanando na discusso de casos clnicos e formulao de instrumentos de avaliao de processo e de impacto. Funcionavam tambm como instrumentalizadoras do processo de capacitao dos profissionais, com exceo de Braslia, na qual a educao continuada ficava a cargo do Plo de Capacitao. EmVitriadaConquista,asupervisoerarealizadapelaequipedecoordenaodoPSF,comcronograma semanal e roteiro de acompanhamento estruturado com a Coordenao de Assistncia, visando a avaliar a estrutura fsica, as relaes interpessoais, a relao com a comunidade e o desempenho das atividades, a partir do acompanhamento do Siab e sua discusso com a equipe. Contudo, no era realizada superviso de casos clnicos. Ao perguntar aos profissionais sobre a sua participao, na semana anterior, em atividades de educao continuada, as respostas indicam que foram freqentes entre os ACS e, em alguns casos, entre os auxiliares deenfermagem.Cercade30%oumaisdosACShaviamparticipadodeatividadesdecapacitaonasemana anterior, com destaque para Braslia (49%) e Palmas (36%). Em geral, baixas propores de profissionais de nvelsuperiorparticiparamdeatividadesdecapacitaonasemanaanterior,destacando-seVitrianacapacitao de mdicos (32%) e enfermeiros (26%). Foi nula para odontlogos, com exceo de Camaragibe. Quanto participao em atividades de superviso ou reunies com a coordenao do PSF na semana anterior, em geral, cerca de 20% dos profissionais de nvel superior participaram. Em Manaus, a grande maioria dos profissionais de nvel superior participou em atividades com a coordenao na semana anterior. Em outros municpios, os mdicos apresentaram um percentual maior, para essa atividade, do que os enfermeiros. Contudo, a maioria do conjunto dos integrantes das ESF informou ter recebido atividades de superviso regularmente (exceto Goinia quadro 74). ndices maiores de 70% do conjunto dos profissionais de Camaragibe, Aracaju, Braslia e Vitria perceberam que a atividade de superviso era regular, o que corresponde, parcialmente, ao que se apreendeu dos gestores.

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Quadro 73: Atividades de educao continuada realizadas na semana anterior pesquisa por integrantes da ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpios Realizao de atividades de capacitao Mdico Enferm. Odont. AE ACS Superviso com a CSF Mdico Enferm. Odont.

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

18,2 12,5 31,7 3,0 3,6 0,0

22,2 25,0 25,8 11,8 9,5 0,0

25,0 ... ... 0,0 0,0 0,0

34,5 14,8 5,3 29,0 25,4 35,2

29,0 36,2 27,7 30,1 28,4 48,7

18,2 0,0 29,0 18,2 64,3 22,2

11,1 21,4 25,0 17,6 57,1 18,5

0,0 ... ... 7,4 57,1 5,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Perfil de ESF, relacionamento, atividades, rotinas e procedimentos


As ESF avaliaram positivamente o seu trabalho em equipe. Ao responderem sobre a organizao da equipeeoprocessodetrabalho,apresentarampercepespositivasquantoequipesersensveleaberta amudanascomcapacidadedereverrotinaseterumrelacionamentobomerespeitoso,enegaramque a relao da ESF fosse conflituosa. No primeiro caso, sobressaiu-se Camaragibe, com concordncia de 71%. Quanto ao relacionamento, Manaus apresentou o maior percentual (83%), embora em Palmas tenha sido observado o menor ndice (2%), relativo a ESF ter um relacionamento conflituoso. No que diz respeito ao processo de trabalho, o grau de participao e discusso da programao das atividades da ESF com regularidade semanal ou quinzenal tambm se mostrou elevado no conjunto das equipes municipais, com freqncia superior a 50%, em todos os oito casos estudados.

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Quadro 74: Indicadores do trabalho em equipe segundo o conjunto de integrantes da ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

A equipe sensvel e aberta a mudanas com capacidade de rever rotinas O relacionamento bom e respeitoso A relao conflituosa Recebeu atividades de superviso regular Discute a programao das atividades da ESF com regularidade semanal ou quinzenal

70,9

55,4

43,6

53,7

59,8

43,2

52,1

58,5

64,9 7,5 85,8

80,6 2,1 64,7

71,8 3,4 48,4

75,4 7,3 73,5

80,1 6,3 78,9

74,0 3,8 42,1

83,2 4,0 59,7

76,9 9,5 73,2

73,9

72,3

...

57,2

55,1

...

75,3

71,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Analisando-se as atividades no assistenciais realizadas na semana anterior pesquisa, por integrantes da ESF, pode-se conhecer aspectos da dinmica do trabalho em equipe. Observou-se que os profissionais de nvel superior so responsveis pela superviso direta das atividades de auxiliares de enfermagem e ACS. Em metade dos municpios, essas atividades recaram nos enfermeiros, sendo que, em Vitria, Manaus e Palmas, na semana anterior, mais de 45% dos enfermeiros realizaram a superviso dos profissionais de nvel mdio e fundamental. Outras atividades no assistenciais de administrao e gerncia foram desenvolvidas por pequenas propores dos profissionais da ESF, variando entre 5% dos auxiliares de enfermagem, em Vitria, a 45% dos profissionais de nvel superior (mdicos e enfermeiros), em Camaragibe. Contudo, a maioria dos profissionais das ESF assinalaram que realizaram reunio de equipe na semana anterior (exceto auxiliares de enfermagem em Vitria e Aracaju). Mais de 65% dos ACS informaram ter participado de reunies de equipe na semana anterior.

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Quadro 75: Atividades no assistenciais realizadas na semana anterior pesquisa por integrantes da ESF, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Superviso com AE e ACS Mdico Enferm. Odont. Administrao e gerncia NS AE ACS NS Reunio de equipe AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

4,5 3,2 3,0 25,0 11,1

25,9 46,4 59,4 29,4 52,4 11,1

50,0 5,0

45,3 17,3 14,3 13,8 16,1 9,5

44,8 18,5 5,3 9,7 33,9 21,0

25,3 17,2 12,9 14,8 24,5 20,9

66,0 63,5 57,1 56,4 50,0 60,8

65,5 59,3 34,2 45,2 66,1 70,5

73,7 82,8 70,3 69,9 70,5 65,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

A avaliao sobre as USF foi melhor entre as famlias usurias do que entre os profissionais, no conjunto dos casos estudados. As famlias foram solicitadas a comparar as condies das atuais USF com as UBS, tendo a maioria percepo em favor das USF, superior a 50%, exceto em Vitria e Manaus. As melhores avaliaes foram das famlias de Vitria da Conquista (75%) e Aracaju (80%). Tambm melhor a avaliao dos profissionais de nvel superior, que abordaram trs dimenses conforto, adequao tecnolgica para aes de assistncia bsica e trabalho de educao em sade , do que dos profissionais de nvel mdio. Menos de 40% dos profissionais de nvel superior pesquisados em todos os casos consideraram que a USFpermite atendimento de forma confortvel para os usurios e profissionais. Essa primeira dimenso foi muito mal avaliada entre os profissionais de Goinia, onde apenas 10% consideraram que a unidade permite o atendimento de forma confortvel e, em Manaus, onde recebeu somente 2% das repostas dos profissionais. Em Vitria da Conquista, destacou-se a aprovao de 56% dos profissionais de nvel superior, para os quais a unidadecontm a tecnologia necessria ao desenvolvimento das aes bsicas de sade, embora ofereacondies para reunies de grupos de risco somente para 15%. Relao oposta se apresentou em Vitria, onde apenas 27% consideraram a unidade adequada tecnologicamente e 52% indicaram permitir promover reunies de grupos de risco. Nos demais municpios, observou-se menor discrepncia entre as duas dimenses. Os profissionais de nvel mdio que melhor avaliaram a USF foram os de Vitria da Conquista, onde 52% dos auxiliares de enfermagem e ACS consideraram a USF adequada ao conjunto das atividades. O municpio onde as unidades tiveram a pior avaliao foi Manaus.

Unidades de Sade da Famlia segundo os profissionais e as famlias usurias

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Quadro 76: Avaliao da adequao do espao fsico das USF por integrantes das ESF e famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores (%) Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

Profissionais de nvel superior consideram que o espao fsico da USF

Permite atendimento de forma confortvel para os usurios e profissionais Contm a tecnologia necessria ao desenvolvimento das aes bsicas de sade Permite promover reunies de grupos de risco ou educao em sade ACS e Aux. de Enfermagem consideram USF: adequada ao conjunto das atividades Famlias consideram melhor USF do que as UBS: condies de dar bom atendimento

39,6

34,6

40,6

30,2

21,3

9,6

1,8

27,0

47,2

34,6

56,3

27,0

19,1

39,4

8,9

41,9

47,2

46,2

15,6

52,4

33,0

29,8

8,9

54,1

28,8

26,3

52,4(1)

28,4

26,6

16,2(1)

30,0

43,2

69,2

52,4

75,0

48,7

80,9

63,6

44,8

51,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) No questionrio utilizado em Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta era se a USF oferece conforto aos usurios e profissionais.

A ttulo de concluso sobre o eixo trabalho em equipe, pode-se observar que o estudo de casos permitiu a anlise abrangente de aspectos muito difundidos sobre a sustentabilidade do PSF, corroborando anlises anteriores e iluminando novas facetas, considerado seu enfoque social ampliado e objetivos de incluso social. O perfil da equipe em termos de composio etria e de gnero respondeu perspectiva de criar renda e emprego, no setor, para grupos menos favorecidos, especialmente jovens e mulheres, mesmo que esse potencial se d a partir de uma relao por vezes informal e com vnculos freqentemente

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precrios, que podem comprometer a continuidade da poltica. Observou-se, ainda, que essas caractersticas influenciaram na motivao dos membros menos qualificados da equipe. A remunerao diferencial dos profissionais mais capacitados serviu de atrativo, embora nem sempre garantisse a fixao do profissional. Oferecer uma ateno focalizada e, ao mesmo tempo, buscar reorganizar a ateno no mbito municipal tambm foi fator motivador da escolha dos profissionais. O aspecto mais vulnervel da organizao do trabalho de equipe a capacitao dos profissionais que compem a ESF multiprofissional, tanto por dificuldades do aparelho formador em adequar-se s mudanas assistenciais pretendidas, quanto pela insuficincia dos Plos estaduais em atender todas as demandas para a educao continuada dos diversos profissionais, bem como pela incipiente organizao de uma estrutura de superviso que respalde o fortalecimento da nova diviso de trabalho e a efetivao do processo interativo dos diversos agentes em torno dos cuidados e da promoo da sade.

Vnculos estabelecidos entre profissionais das ESF e famlias adscritas


Eixo que possibilita analisar um dos principais objetivos da estratgia Sade da Famlia e constitui importante caracterstica de transformao do modelo assistencial. Aspectos que potencialmente promovem a criao de vnculos de responsabilidade e confiana entre ESF e comunidade adscrita so: ateno sade de qualidade, oportuna, integral, resolutiva e contnua; permanncia dos integrantes das ESF; percepo dos integrantes das ESF da importncia de criao e manuteno de vnculos com a comunidade; conhecimento das ESF sobre os problemas da comunidade; Conselho Local de Sade atuante; e possibilidade dos usurios apresentarem sugestes e reclamaes. Nesse eixo, foram selecionados alguns dos resultados da pesquisa que informam sobre a constituio de vnculos: atendimento e avaliao das famlias pesquisadas pelas ESF, incluindo as atividades realizadas pelos ACS e a existncia, ou no, de problemas nos atendimentos; acompanhamento de grupos e situaes de vida priorizadas; percepo dos integrantes das ESF sobre indicadores de vnculos e comparao das famlias entre servios prestados na USF e nas unidades bsicas; e satisfao das famlias pesquisadas com o PSF, incluindo aspectos positivos e negativos do PSF e propostas de manuteno ou modificao das atividades realizadas.

Atendimento pelas ESF e avaliao das famlias pesquisadas

No ms anterior pesquisa, em mais da metade das famlias usurias do PSF pesquisadas nos municpios, um de seus integrantes tivera contato para atendimento, exceto em Camaragibe e Palmas, em que isso aconteceu com pouco menos da metade das famlias pesquisadas. Nesse atendimento, foram includas as visitas domiciliares e a assistncia prestada nas USF, envolvendo todos os integrantes das ESF, inclusive os agentes comunitrios de sade. Foram observados, em Vitria (97%), Aracaju (73%)

160

e Vitria da Conquista (72%), percentuais elevados de famlias que haviam entrado em contato para atendimento com integrantes das ESF. Os profissionais que realizaram o atendimento foram, principalmente, os agentes comunitrios de sade, cujo atendimento preponderou em cinco dos oito municpios pesquisados, com percentuais que variaram entre um mnimo de 40%, em Braslia, e um mximo de 57%, em Camaragibe; e os mdicos, que atenderam maior percentual de famlias em Goinia (65%), Vitria da Conquista (51%) e Aracaju (46%). Os enfermeiros das ESF desempenharam pequeno papel assistencial no ms anterior pesquisa, principalmente em Goinia e em Braslia, onde realizaram menos de 7% dos atendimentos. Nas demais cidades, os enfermeiros foram responsveis por mais de 10% dos atendimentos, alcanando percentuais mais elevados em Aracaju e Manaus, onde realizaram 16% e 15% das aes assistenciais, respectivamente. Os auxiliares de enfermagem tiveram participao significativa nos atendimentos prestados no ms anterior s famlias usurias do PSF pesquisadas em Braslia (19%), superando a participao de enfermeiros no prprio Distrito Federal e tambm os percentuais mais elevados de atendimento por enfermeiros em todos os municpios pesquisados. No entanto, desempenharam um papel extremamente reduzido nos atendimentos realizados em Manaus, Vitria da Conquista e Aracaju, locais onde realizaram menos de 2% dos contatos assistenciais. Em Camaragibe, Palmas e Goinia, foram responsveis por 5 a 6% dos atendimentos. Em todos os municpios, exceto Goinia, a maioria (83% ou mais) das pessoas conhecia o profissional que realizou o atendimento, percentual que atingiu 95% em Camaragibe e Manaus. Em Goi nia, municpio em que a maior parte das famlias tinha entrado em contato para atendimento com o mdico (65%) e o ACS (23%), cerca de 62% dos entrevistados informaram conhecer o integrante da ESF que prestou a atividade assistencial. Noventa e sete por cento ou mais das famlias atendidas consideraram que o profissional fora atencioso, avaliao que atingiu 100% das famlias em Camaragibe e Vitria da Conquista. Para a maioria das famlias entrevistadas que recebeu atendimento no ms anterior pesquisa, em todos os municpios, o profissional fornecera informaes sobre o estado de sade da pessoa atendida. A avaliao desse aspecto do atendimento apresentou seu percentual mais reduzido em Manaus (74%) e o mais elevado em Vitria da Conquista (100%), observando-se em todas as cidades pesquisadas uma avaliao um pouco mais crtica das famlias nesse aspecto, quando comparado com a amabilidade do profissional. Mais de 70% das famlias pesquisadas nos grandes centros urbanos, exceto Palmas e Braslia, consideraram que o profissional que prestou o atendimento demonstrara ter conhecimentos para resolver o problema de sade apresentado pelo usurio. Em Palmas, cidade em que a maior parte das famlias recebera atendimento dos ACS (47%) e mdicos (33%), foi observado o menor percentual de avaliao positiva quanto capacidade do profissional resolver o problema apresentado (59%), assim como em Braslia (61%). Em todos os municpios pesquisados, observaram-se percentuais decrescentes de avaliao positiva pelas famlias do profissional que realizou o atendimento nos trs aspectos selecionados, ou seja, mais famlias consideraram que o profissional foi mais atencioso do que fornecera informaes sobre o estado de sade da pessoa atendida ou do que demonstrara ter

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conhecimento tcnico para resolver o problema apresentado. A nica exceo foi em Camaragibe, onde maior nmero de famlias avaliou mais positivamente o conhecimento tcnico do profissional do que o fornecimento de informaes.
Quadro 77: Atendimento pelas ESF no ltimo ms e avaliao das famlias, PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias atendidas Profissional que atendeu M E AE ACS Usurio conhecia Avaliao do profissional Atencioso Informou estado sade Conhec. tcnico

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

46,6 64,6 72,2 97,1 72,9 52,0 58,9 47,5

26,1 32,6 50,7 39,2 46,4 65,4 27,6 31,8

10,9 12,9 13,7 10,1 15,7 5,8 15,1 7,0

5,1 5,8 1,4 4,0 1,8 5,8 1,0 18,5

56,5 46,9 28,8 43,7 28,9 23,1 55,8 39,5

94,9 90,6 91,8 91,0 82,5 61,5 94,5 89,8

100,0 98,2 100,0 96,5 98,2 98,1 99,5 99,4

95,7 88,2 100,0 92,5 83,9 86,6 73,4 80,9

97,8 58,5 91,8 90,5 79,6 80,8 69,8 60,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Em todos os municpios pesquisados, exceto Braslia, mais de 70% das famlias recebem atendimentos dos ACS com freqncia mnima mensal. Em Braslia, esse percentual foi de 58% e, em Vitria da Conquista, atingiu 93%. Essa informao permite inferir que os ACS, de maneira geral, no conseguem cumprir a meta de visitar mensalmente as famlias de sua rea de abrangncia. Vitria da Conquista, Palmas e Camaragibe foram as cidades em que os ACS mais se aproximaram do cumprimento dessa meta. Para os outros integrantes das ESF, no h uma norma ou um parmetro que permita avaliar a freqncia de atendimentos realizados. Entre 11% (Goinia) e 33% (Braslia) das famlias pesquisadas mencionaram ser atendidas, no mnimo, uma vez por ms por auxiliares de enfermagem. Em mdia, 20% das famlias informaram atendimento mensal por auxiliar de enfermagem, porm podem ser identificados trs grupos de municpios, segundo o percentual de famlias que so atendidas mensalmente por esses profissionais entre 11 e 14% (Goinia, Aracaju e Palmas), entre 15 e 25% (Manaus e Vitria) e acima de 25% (Vitria da Conquista, Camaragibe e Braslia).

162

Entre as famlias pesquisadas, em mdia 23% informaram receber atendimento de enfermagem no mnimo uma vez por ms. No entanto, o percentual de famlias atendidas por enfermeiros com essa freqncia variou entre 13% (Braslia) e 38% (Vitria da Conquista). Na maior parte dos municpios, os enfermeiros ficaram em terceiro lugar na ordem de profissionais que mais atenderam as famlias, exceto em Camaragibe e Braslia, onde ficaram em quarto lugar, suplantados pelos auxiliares de enfermagem. Isso sugere ou um pequeno nmero de profissionais de enfermagem ou um baixo papel assistencial desse profissional. O atendimento mensal por dentista informado pelas famlias pesquisadas foi muito baixo e, inclusive, inexistente em Goinia. Apenas em Vitria da Conquista e Aracaju, 13 a 14% das famlias informaram ser mensalmente atendidas por dentistas. Nas demais cidades, esse percentual ficou abaixo de 6%, revelando a inexistncia ou um nmero ainda restrito de equipes de Sade Bucal (ESB) implantadas. No conjunto dos municpios estudados, em mdia cerca de 31% das famlias recebem atendimento mdico no mnimo uma vez por ms. Em geral, os mdicos constituem o segundo integrante da ESF que mais realiza atendimentos, abaixo apenas dos ACS. Em Braslia, as famlias informaram ser atendidas mensalmente mais por auxiliares de enfermagem do que por mdicos, o que indica um nmero pequeno ou insuficiente desses profissionais. Considerando uma populao adscrita de nmero constante e os parmetros informados pelas famlias pesquisadas, em Vitria, as famlias receberiam 5 consultas mdicas/ano. Em Camaragibe, Vitria da Conquista e Manaus, cada famlia receberia no mximo 4,5 consultas/ano; em Palmas, no mximo 3,5 consultas/ano; em Aracaju e Goinia, as famlias receberiam no mximo 2,5 consultas/ano; e, em Braslia, nem todas as famlias conseguiriam receber 2 consultas/ano.
Quadro 78: Atendimento mnimo mensal das famlias usurias do PSF pesquisadas por tipo de profissional da ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio ACS Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Dentista Mdico

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

84,6 87,9 93,3 78,0 75,0 71,0 74,6 58,3

28,4 14,1 26,9 20,9 12,1 11,0 17,4 32,9

27,9 18,7 37,5 21,7 22,5 17,0 22,3 13,4

5,0 2,1 14,4 2,5 12,5 0,0 2,0 5,5

39,2 26,3 38,5 45,8 23,7 21,0 35,2 17,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

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Conhecimento e avaliao das famlias sobre as atividades realizadas por ACS


Observou-se elevado grau de conhecimento das famlias pesquisadas sobre o ACS responsvel por sua rea de moradia. Em todos os municpios, mais de 96% informaram conhecer o ACS, percentual que atingiu 100% em Camaragibe e Vitria da Conquista. Noventa e trs por cento ou mais das famlias pesquisadas informaram j ter sido visitadas alguma vez pelo ACS, excluindo-se as que declararam que a visita domiciliar fora apenas para cadastramento. Mais de 81% das famlias consideraram a visita domiciliar realizada pelo ACS como tima ou boa, observando-se a avaliao positiva mais elevada em Palmas e a mais reduzida em Braslia (81%). Cerca de dois teros ou mais dos entrevistados afirmaram que o ACS responsvel por sua rea de moradia conhecia os problemas de sade de sua famlia, principalmente em Vitria, em que 86% manifestaram essa opinio. Nesse aspecto, a nica exceo foi em Goinia, na qual 67% dos entrevistados declararam que o ACS conhecia os problemas de sade de sua famlia. Magnitude semelhante de entrevistados (73% e mais) afirmou tambm que o ACS conhecia os problemas de sade de sua comunidade, constituindo, novamente, Goinia a exceo, pois cerca de 59% dos entrevistados tiveram essa avaliao. Apenas em Manaus e Braslia, maior percentual de entrevistados considerou que o ACS conhecia os problemas de sade da comunidade em relao ao conhecimento que tinha dos problemas de sade de sua famlia. Nos demais municpios, mais famlias avaliaram que o ACS conhecia mais os problemas de sade de sua famlia do que os da comunidade. No conjunto de cidades pesquisadas, 86% ou mais famlias consideraram que o ACS estabelece um bom relacionamento com as pessoas que acompanha. Esse percentual verificado em Goinia foi o mais reduzido, observando-se nas demais cidades avaliaes positivas quanto ao relacionamento estabelecido pelo ACS, superiores a 92%. Mais de 83% das famlias pesquisadas nos grandes centros urbanos, excetuando-se Goinia, informaram que o ACS fornece orientaes a respeito de cuidados de sade. Em Goinia, 72% das famlias responderam afirmativamente essa pergunta.

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Quadro 79: Conhecimento e avaliao das famlias sobre os ACS e as atividades realizadas (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Conhece Recebeu ACS visita(*) Avaliao visita tima e boa ACS conhece problemas de sade da Famlia Comunidade Bom relacionamento Fornece orientaes

Municpio

100,0 Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia 98,3 100,0 98,7 97,9 96,0 98,8 97,5

98,7 95,4 ... 93,3 97,9 ... 94,9 96,2

87,3 89,8 ... 85,9 85,2 ... 85,8 81,4

81,8 84,0 82,7 86,0 78,7 66,7 72,6 73,8

73,0 77,4 78,9 73,3 75,7 59,4 74,8 76,0

95,8 97,9 92,3 98,2 97,0 86,4 98,2 95,6

93,7 91,6 89,4 93,1 89,6 71,8 90,7 83,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Excludas visitas apenas para cadastramento.

Os agentes comunitrios de sade devem realizar, nas visitas domiciliares s famlias de sua rea de abrangncia, um conjunto vasto e diversificado de aes direcionadas a, dentre outros,identificar indivduos e famlias expostos a situaes de risco, acompanhar mensalmente todas as famlias sob sua responsabilidade, desenvolver aes de educao e vigilncia sade, com nfase na promoo da sade e na preveno de doenas(BRASIL, 2001, p. 78). Desses objetivos, resultou uma lista contendo 19 tipos de orientaes que o ACS pode fornecer durante as visitas domiciliares. Algumas delas so de carter geral preveno de doenas, identificao de doentes, preveno de aids, etc. e outras dependem da composio e caractersticas das famlias, isto , da presena de crianas menores de 2 anos, gestantes, idosos, pessoas permanentemente acamadas, etc. Os estudos piloto realizados em Vitria da Conquista e Goinia evidenciaram problemas nessa parte do questionrio dirigido s famlias usurias do PSF, com elevado nmero de famlias que no souberam avaliar as atividades selecionadas, misturadas s famlias para as quais esse tipo de orientao no se aplicava. Para a pesquisa nos demais municpios, essa parte do questionrio foi revista e modificada, com o objetivo de garantir que, apenas as famlias que j tivessem recebido a orientao, avaliassem a capacidade do ACS em realizar essa orientao especfica. Dessa forma, foi possvel diferenciar a cobertura assistencial da atividade da avaliao das famlias que efetivamente receberam a orientao. Foram estabelecidos parmetros para a cobertura assistencial das atividades realizadas pelos ACS: tima (80-100%), boa (60-79,9%), regular (50-69,9%), insuficiente (30-49,9%) e precria (menos de

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29,9%). Dependendo do tipo de orientao, o clculo da cobertura assistencial foi realizado considerando todas as famlias pesquisadas ou apenas famlias compostas por pessoas de determinados grupos de idade. Todas as famlias devem receber orientaes sobre preveno de doenas, preveno de aids e uso do soro de reidratao oral. Em todos os municpios pesquisados, foi possvel verificar que os ACS fornecem mais orientaes sobre preveno de doenas e uso do soro de reidratao oral do que sobre preveno de aids. Orientaes sobre como prevenir doenas foram fornecidas a cerca de dois teros das famlias pesquisadas em todas as cidades, excetuando-se Goinia e Braslia, onde a cobertura assistencial dessa atividade foi de 51% e 59%, respectivamente. As famlias de Palmas informaram a cobertura mais elevada (80%). A maioria das famlias que recebeu essa orientao avaliou como boa ou tima a capacidade do ACS em fornec-la. O menor percentual de avaliao positiva das famlias foi verificado em Vitria da Conquista (77%). Entre 31% e 71% das famlias pesquisadas informaram ter recebido orientaes sobre o uso do soro de reidratao oral. As menores coberturas assistenciais dessa atividade foram observadas em Goinia e Vitria e a mais elevada em Vitria da Conquista. Oitenta e nove por cento ou mais das famlias avaliaram como tima ou boa a capacidade do ACS em fornecer essa orientao, excetuando-se em Vitria da Conquista, onde o percentual foi mais reduzido (74%). A cobertura assistencial de orientaes relacionadas com a preveno de aids foi entre 23% (Braslia) e 56% (Vitria da Conquista), muito inferior aos outros dois tipos de orientaes abrangentes, isto , que devem ser fornecidas a todas as famlias visitadas. Mais de 93% das famlias que receberam a orientao consideraram a capacidade do ACS como boa ou tima, excetuando-se Vitria da Conquista apenas 60% avaliaram positivamente o ACS na realizao dessa atividade e Goinia, onde cerca de 85% consideraram que a orientao fornecida pelo ACS tinha sido boa ou tima.

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Quadro 80: Famlias que receberam orientaes dos ACS sobre preveno de doenas e de aids e uso de soro de reidratao oral e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Preveno doenas Orient. tima e boa Preveno aids Orient. tima e boa Uso soro reidratao oral Orient. tima e boa

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista* Vitria Aracaju Goinia* Manaus Braslia

76,3 80,0 77,9 67,0 74,4 51,0 74,8 59,1

93,3 94,4 76,5 93,2 91,8 87,8 94,1 86,9

43,0 35,1 55,8 33,0 33,9 34,4 39,4 23,1

95,1 100,0 60,3 96,8 95,1 84,8 92,5 92,5

58,2 62,7 71,2 40,7 63,0 31,3 58,9 50,7

89,2 97,2 74,3 94,5 92,4 90,0 91,6 92,9

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Vitria da Conquista e Goinia, foi realizada estimativa das famlias que receberam a orientao.

A cobertura assistencial das orientaes dos ACS sobre cuidados com idosos foi realizada tendo por base o nmero de famlias com membros de 60 ou mais anos de idade, e a relativa ao acompanhamento de doentes crnicos considerou o nmero de famlias que informaram a presena de doentes crnicos no domiclio. De maneira geral, em todos os municpios pesquisados, os ACS fornecem mais orientaes sobre cuidado de idosos do que realizam o acompanhamento de portadores de doenas crnicas durante a visita domiciliar, excetuando-se em Vitria da Conquista e Goinia, cujos resultados podem ter sido influenciados pela forma como a pergunta foi realizada (atividades de preveno e promoo da sade de idosos) e pelo menor nmero de famlias entrevistadas. A cobertura assistencial das orientaes dos ACS a respeito de cuidados com pessoas idosas foi entre 50% (Goinia) e 97% (Aracaju), enquanto a de acompanhamento dos doentes crnicos foi entre 40% (Manaus) e 69% (Vitria da Conquista). Mais de 86% das famlias e at 100%, em Palmas e Vitria da Conquista, consideraram como boa ou tima a capacidade do ACS de orientar a respeito dos cuidados com pessoas idosas, e mais de 91% e at 100%, em Palmas, das famlias entrevistadas fizeram essa mesma avaliao a respeito do acompanhamento dos doentes crnicos realizado por ACS, excetuando-se Goinia, onde cerca de 76% avaliaram positivamente essa atividade.

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Quadro 81: Famlias que receberam orientaes dos ACS sobre cuidados de idosos e de doentes crnicos e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Cuidado idosos Orient. tima e boa Acompanhamento doentes crnicos Orient. tima e boa

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista* Vitria Aracaju Goinia* Manaus Braslia

81,7 83,9 62,1 56,3 96,6 50,0 83,6 95,1

98,3 100,0 100,0 91,9 96,4 85,7 94,1 96,6

51,5 45,5 69,4 54,9 35,7 67,3 39,6 43,8

94,3 100,0 90,7 95,0 93,3 75,7 92,7 94,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Vitria da Conquista e Goinia, foi realizada estimativa das famlias que receberam a orientao.

A cobertura assistencial das atividades de planejamento familiar, preveno de cncer de colo de tero e de mama, o encaminhamento das gestantes ao pr-natal e o acompanhamento do esquema de imunizao de gestantes foi realizada tendo por base o conjunto de famlias pesquisadas, por se considerar que orientaes relacionadas com mtodos anticoncepcionais e preveno de cncer ginecolgico devem ser fornecidas a todas as famlias sob responsabilidade do ACS. Nas aes relacionadas com as gestantes, a base de clculo dependeria do nmero de gestantes ao longo do perodo, desde a implantao do PSF em cada municpio, motivo pelo qual foi mantido o nmero total de famlias pesquisadas, porm sem poder analisar nveis de cobertura assistencial para essas atividades. Os agentes comunitrios de sade, em todas as cidades pesquisadas, forneceram mais orientaes sobre preveno de cncer de colo de tero e de mama do que sobre planejamento familiar. Inferimos a influncia das campanhas realizadas pelo Ministrio de Sade, nos ltimos anos, na maior cobertura assistencial da preveno de cncer ginecolgico. A cobertura das orientaes sobre planejamento familiar variou entre 21% (Goinia) e 45% (Vitria da Conquista), e mais de 93% das famlias consideraram a capacidade do ACS em realiz-la como tima e boa, excetuando-se Goinia e Vitria da Conquista, onde os percentuais de avaliao positiva foram 80% e 64%, respectivamente. A cobertura assistencial das orientaes sobre preveno de cncer ginecolgico foi entre 46% (Braslia) e 71% (Camaragibe), e 85% ou mais das famlias consideraram tima ou boa a capacidade do ACS de fornecer essas orientaes. Em Vitria da Conquista, a avaliao positiva restringiu-se a 59% das famlias que receberam a orientao. Cerca de 20% das famlias pesquisadas em seis cidades informaram a realizao de aes de identificao de gestantes e encaminhamento para o acompanhamento pr-natal por parte dos ACS, e mais de 87% das que receberam essas orientaes e at 100% (em Palmas e Vitria) avaliaram a capacidade do ACS em fornec-las como tima ou boa. Cerca de 20% das famlias entrevistadas

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tambm informaram que o ACS acompanhou o esquema de imunizao das gestantes, avaliando sua capacidade em realizar essa atividade como tima ou boa em mais de 87% dos casos, at 100% (Camaragibe e Palmas).
Quadro 82: Famlias que receberam dos ACS orientaes selecionadas e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Planejamento familiar tima e boa Preveno cncer colo de tero e mama tima e boa Gestantes Encaminhamento pr-natal Orient. tima e boa Acompanhamento vacinao Orient. tima e boa

Municpio

Orient.

Orient.

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

34,6 30,7 45,2 30,8 36,5 20,8 26,5 22,7

93,9 98,6 63,8 92,7 95,2 80,0 96,6 96,0

70,5 67,5 62,5 64,6 54,0 49,0 54,0 45,8

93,4 92,8 58,5 95,1 93,5 85,1 91,1 91,3

19,4 18,7 ... 14,0 25,2 ... 17,7 16,9

97,8 100,0 ... 100,0 94,6 ... 87,5 86,8

23,2 20,9 ... 15,8 27,8 ... 18,1 16,9

100,0 100,0 ... 94,2 93,8 ... 87,9 86,8

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Vitria da Conquista e Goinia, foi realizada estimativa das famlias que receberam a orientao.

A cobertura assistencial das orientaes dos ACS sobre preveno de cries e sade bucal foi calculada considerando-se as famlias que tinham, entre seus membros, menores de 14 anos. A avaliao do acompanhamento do esquema de imunizaes teve por base famlias com crianas at 5 anos de idade e as coberturas, tanto do acompanhamento de crescimento e desenvolvimento de crianas menores de 2 anos quanto das orientaes de incentivo ao aleitamento materno, foram calculadas a partir do nmero de famlias com crianas at 2 anos de idade. As coberturas das orientaes relacionadas com sade bucal de crianas e jovens foram baixas em todos os grandes centros urbanos pesquisados, excetuando-se Vitria da Conquista, onde foi de 89%. Nos demais municpios, variou entre 37% (Palmas) e 59% (Camaragibe). Em Goinia, a avaliao positiva da capacidade do ACS realizar essa atividade foi a mais baixa (65%), seguida por Vitria da Conquista (71%). Nas demais cidades, 92% ou mais das famlias que receberam essas orientaes avaliaram como tima ou boa.

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A cobertura assistencial do acompanhamento, realizado pelos ACS, do esquema de vacinao das crianas at 5 anos de idade foi, de maneira geral, tima ou boa, variando entre 74% (Manaus) e at 119% (Camaragibe), onde um nmero maior de famlias que aquelas com crianas nessa faixa etria informou ter recebido essa atividade. Possivelmente, esse fato devido ao tempo mais longo de implantao do PSF nesse municpio (desde 1994). Mais de 92% das famlias avaliaram como tima ou boa a capacidade do ACS em realizar esse acompanhamento. Em Vitria da Conquista e Goinia, o instrumento utilizado e o pequeno nmero de famlias pesquisadas no permitiram o levantamento dessas informaes. A cobertura do acompanhamento de crescimento e desenvolvimento de crianas menores de 2 anos pelos ACS tambm foi tima ou boa em todos os grandes centros urbanos pesquisados, com exceo de Goinia, onde a cobertura foi regular (56%). Nas demais cidades, variaram entre 65% (Manaus) e 102% (Camaragibe). Oitenta por cento ou mais das famlias, e at 100% em Vitria da Conquista, consideraram como tima ou boa a capacidade do ACS de acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianas at 2 anos de idade. A cobertura do incentivo ao aleitamento materno foi insuficiente em Goinia e Manaus, regular em Vitria, boa em Palmas, Vitria da Conquista e Braslia, e tima em Camaragibe e Aracaju. Dois teros ou mais das famlias, e at 100%, em Palmas e Vitria da Conquista, consideraram boa ou tima as orientaes realizadas, pelos ACS, de incentivo ao aleitamento materno exclusivo at 6 meses de idade.
Quadro 83: Famlias que receberam dos ACS orientaes selecionadas sobre sade da criana e avaliaram como tima e boa (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Sade bucal Municpio Orient. tima e boa Acompanhamento imunizao Orient. tima e boa Acomp. CD < 2 anos Orient. tima e boa Aleitamento materno Orient. tima e boa

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

59,3 37,2 89,2 41,2 42,5 37,7 51,1 47,4

94,4 97,1 71,2 96,8 91,6 65,2 93,5 94,0

119,0 91,7 ... 94,6 87,0 ... 73,6 67,2

95,2 98,3 ... 95,5 92,1 ... 95,7 95,2

102,0 91,2 86,4 80,0 93,4 55,6 65,4 67,2

89,2 97,2 100,0 94,5 92,4 80,0 91,6 92,9

83,7 61,8 72,7 56,4 80,3 44,4 49,4 69,0

90,0 100,0 100,0 95,4 93,0 75,0 94,3 94,8

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Em Vitria da Conquista e Goinia, foi realizada estimativa das famlias que receberam a orientao.

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A pesquisa incluiu o levantamento de informaes a respeito da existncia de problemas no atendimento das famlias por qualquer integrante da ESF e, em caso afirmativo, o tipo de problema ocorrido. Essa avaliao foi realizada apenas por famlias que, em alguma ocasio, tinham sido atendidas por aquele profissional especfico, exceto em Vitria da Conquista e Goinia, onde o instrumento utilizado no estabelecia esse pr-requisito, podendo interferir nos resultados. Pode-se afirmar que, diante do nmero de famlias atendidas, os percentuais de problemas foram bastante reduzidos. Problemas com o auxiliar de enfermagem foram referidos por cerca de 13% das famlias entrevistadas em Vitria da Conquista e por 8%, em Manaus. Por outro lado, Palmas foi a cidade em que menor percentual de famlias informou ter tido problemas no atendimento com auxiliares de enfermagem (2%). Problemas com os enfermeiros tambm foram mais assinalados por famlias de Vitria da Conquista (5%) e Braslia (4%), e menos assinalados em Goinia (1%), Camaragibe, Vitria e Manaus (2%). As famlias de Camaragibe foram as que mais informaram a existncia de problemas no atendimento por dentistas (10%), enquanto Palmas registrou o menor percentual de queixas sobre o atendimento desse grupo de profissionais (2%), sem considerar a inexistncia de problemas em Goinia e Manaus, por ausncia de dentistas nas ESF. Em Braslia, foi registrado o maior percentual de famlias que informaram ter ocorrido problemas no atendimento por mdicos (10%), enquanto Vitria da Conquista e Manaus (2%) foram as cidades em que menor percentual de famlias relataram a existncia de problemas nos atendimentos mdicos. No conjunto dos municpios pesquisados, o maior nmero de reclamaes esteve relacionado com o atendimento mdico (85 respostas), seguidos dos auxiliares de enfermagem (54), enfermeiros (32) e dentistas. A anlise do conjunto de problemas ocorridos por cidade estudada identifica Braslia como o local em que aconteceu maior nmero de problemas no atendimento (34), seguida por Vitria (31) e Palmas (30). Em Goinia (10), Camaragibe (19) e Manaus (19), os problemas no atendimento foram menos mencionados.

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Quadro 84: Famlias atendidas e problemas nos atendimentos segundo o tipo de profissional das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Auxiliar de enfermagem Atend. Problemas Enfermeiro Atend. Problemas Atend. Dentista Problemas Atend. Mdico Problemas

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

82,9 58,3 ... 59,2 37,1 ... 59,3 65,8

2,5 2,1 12,5 7,0 3,4 4,0 7,7 2,5

82,5 71,3 ... 67,1 75,0 ... 64,3 55,4

2,0 2,9 4,8 1,9 2,8 1,0 1,9 3,8

10,0 32,5 ... 32,9 51,7 ... 10,4 31,3

10,0 1,7 2,9 2,5 3,2 0,0 0,0 6,7

92,9 81,7 ... 85,4 85,0 ... 86,7 80,4

4,0 9,7 1,9 8,3 4,4 4,0 2,4 10,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Obs.:  Exceto em Vitria da Conquista e Goinia, o percentual de famlias que referiram problemas no atendimento foi calculado sobre o total de famlias atendidas em alguma ocasio pelo profissional.

Os tipos de problemas relatados foram agrupados em: profissionais pouco atenciosos; horrios de atendimento inadequados, que inclua dificuldade para marcar consulta; tempo longo de espera para receber a consulta; e falta de qualidade no atendimento prestado, englobando no examinou adequadamente,contatomuitorpidoenosabiaresolveroproblema,dentreoutros.Otipodeproblema mais mencionado pelas famlias foi falta de qualidade (77), ocorrido, principalmente, com os mdicos (45). Em segundo lugar, foi mencionado que os profissionais foram pouco atenciosos (59), tipo de problema que tambm ocorreu mais com os mdicos (25), mas tambm em nmero expressivo com os auxiliares de enfermagem (21). E, em terceiro lugar, as famlias mencionaram o grupo de horrios inadequados envolvendo dificuldades no acesso (45), preponderantemente com enfermeiros (14), mas tambm com auxiliares de enfermagem (13) e mdicos (12).

Prioridades no atendimento

As principais responsabilidades da Ateno Bsica esto reunidas em seis grupos de aes: Sade da Criana, Sade da Mulher, Controle da Hipertenso, Controle da Diabetes Mellitus, Controle da Tuberculose, Eliminao da Hansenase e Sade Bucal. Para cada grupo, foram definidas responsabilidades das ESF e atividades a realizar. A pesquisa buscou verificar o grau de prioridade conferido pelos integrantes das ESF aos diferentes grupos de aes, perguntando se a ESF estabelecia alguma prioridade no atendimento da populao cadastrada e solicitando que assinalassem as aes prioritrias desenvolvidas em uma lista contendo 13 itens.

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Foi consensual, entre os integrantes das ESF, nos municpios pesquisados, o estabelecimento de prioridades no atendimento, com percentuais de respostas positivas que variaram entre um mnimo de 83%, assinalados por auxiliares de enfermagem em Manaus, e um mximo de 99%, que os agentes comunitrios de sade, tanto de Camaragibe quanto de Palmas, referiram. A anlise dos grupos priorizados pode ser feita comparando os percentuais assinalados entre categorias profissionais, que constituem as ESF em um mesmo municpio indicando caracterstica de homogeneidade ou heterogeneidade das atividades prioritrias entre as categorias profissionais e entre as cidades pesquisadas por categorias profissionais semelhantes, sugerindo semelhanas e diferenas municipais de aes prioritrias. Observaram-se diferenas, ainda que pequenas, entre os graus de prioridade conferidos s aes relacionadas com a criana, pr-natal, controle da diabetes e controle da hipertenso, pelos trs grupos de profissionais no mesmo municpio. As excees foram em Camaragibe e Manaus, onde os profissionais de nvel superior, auxiliares de enfermagem e ACS indicaram o controle da diabetes com percentuais comparativamente mais baixos mesmo assim elevados do que os assinalados para os outros trs conjuntos de aes, e em Palmas, onde todos os integrantes das ESF indicaram crianas e hipertensos com percentuais mais elevados do que pr-natal e controle da diabetes. Em Vitria da Conquista e Goinia, centros urbanos nos quais o instrumento de pesquisa utilizado para os profissionais de nvel superior no continha essa pergunta, observou-se que tanto auxiliares de enfermagem quanto ACS indicaram o controle da hipertenso como grupo de maior prioridade. Em todos os municpios pesquisados, os profissionais de nvel superior assinalaram o grupo de crianas, seguido do controle da hipertenso, como os mais priorizados. Os auxiliares de enfermagem informaram conferir maior prioridade para crianas e hipertensos e um pouco menos para o prnatal, enquanto os ACS conferiam maior prioridade para o controle da hipertenso e menor para o controle da diabetes. Portanto, de maneira geral, observa-se que o grupo de hipertensos constitui a primeira prioridade, seguido de sade da criana.

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Quadro 85: Prioridade no atendimento segundo os integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Prioridade no atendimento NS AE ACS NS Criana AE ACS NS Pr-natal AE ACS NS Diabetes AE ACS Hipertenso NS AE ACS

Municpio

Camaragibe 94,3 96,6 99,5 88,7 100,0 97,3 86,8 96,4 96,8 86,8 82,1 96,2 88,7 Palmas Vitria da 98,1 96,3 99,4 92,3 ... ... ... ...

89,3 97,8

96,2 98,2 92,3 92,3 95,7 92,3 96,2 92,6 92,3 100,0 96,9 66,7 87,6 ... 87,8 89,7 ... 78,3 81,6 ... 95,0 96,2 98,6 91,6 96,7 95,5 96,4 96,7 91,8 85,1 97,9 89,6

Conquista*
Vitria Aracaju

96,8 92,1 95,5 87,3 94,7 96,8 97,8 91,5


*

90,0 94,6 87,3 92,9 80,2 87,3 95,7 80,7 90,5 96,7 86,9 86,2 93,3 96,6 86,2 96,7 93,8 87,2 77,1 77,1 ... 85,9 86,5 ... 89,9 89,3 ... 93,9 83,1 89,3 93,9 81,6 85,7 89,8 81,2 85,7 96,8 93,0 83,8 94,7 85,2 78,4 95,7 86,1 82,4

Goinia
Manaus Braslia

...

...

...

...

98,2 83,0 93,1 92,9 95,2 89,5 98,3 89,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. *Em Vitria da Conquista e Goinia, a resposta corresponde a grupos que exigem mais cuidados. Para crianas, considerou-se de 0 a 1 ano.

Entretanto, os percentuais assinalados por todos os grupos de integrantes das ESF, para os quatro conjuntos de aes selecionados, foram to elevados que as diferenas e semelhanas observadas foram pequenas. Com a hiptese de que diferenas mais acentuadas poderiam surgir na anlise da prioridade conferida para outros grupos, escolhemos para analisar controle da tuberculose, eliminao da hansenase, sade dos adolescentes e sade dos idosos, apenas os dois primeiros includos nos seis principais conjuntos de aes das ESF. As informaes dos integrantes das ESF em Camaragibe, Vitria da Conquista e Aracaju mostraram-se homogneas com uma mesma ordem de prioridade para os quatro grupos selecionados. Em Camaragibe, todos indicaram idosos, eliminao da hansenase, controle da tuberculose e sade do adolescente, enquanto, em Aracaju, a ordem de prioridade foi idosos, controle da tuberculose, eliminao da hansenase e sade do adolescente. EmVitria da Conquista, onde apenas as percepes dos auxiliares de enfermagem e dos ACS foram pesquisadas, a ordem de prioridade foi semelhante de Aracaju. Portanto, alm da homogeneidade entre os integrantes das ESF, essas cidades apresentaram semelhanas tambm por, entre esses quatro grupos de aes, conferirem maior prioridade para os idosos e menor para os adolescentes. Em Vitria e Braslia, observaram-se diferenas de prioridade entre os trs grupos de profissionais das ESF, constituindo, nesse aspecto, as cidades mais heterogneas. Em Palmas, Goinia e Manaus, existiram diferenas e semelhanas entre os integrantes das ESF. Por exemplo, em Palmas, coincidiram a respeito dos grupos de menor prioridade controle da tuberculose e sade do adolescente , mas no sobre os de maior prioridade. Em Goinia e Manaus, os membros das ESF coincidiram no grupo de maior prioridade idosos e no de menor prioridade sade do adolescente , discordando da

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ordem dos grupos intermedirios. Observou-se, portanto, que entre os quatro conjuntos de aes analisados, era conferida maior prioridade aos idosos e menor prioridade aos adolescentes. A anlise entre os municpios, por grupos de integrantes das ESF, indicou mais diferenas do que semelhanas nas prioridades estabelecidas entre auxiliares de enfermagem do que entre os profissionais de nvel superior e os ACS. Esses ltimos, embora com diferenas, apresentaram uma tendncia similar: os profissionais de nvel superior, de conferir prioridade aos grupos de idosos, controle da tuberculose, eliminao da hansenase e sade do adolescente, e os auxiliares de enfermagem, na seqn cia decrescente de idosos, eliminao da hansenase, controle da tuberculose e sade do adolescente. Portanto, novamente coincidindo, tanto nos municpios quanto nesses dois grupos de integrantes das ESF, no estabelecimento de maior prioridade para idosos e menor para adolescentes.
Quadro 86: Prioridade no atendimento segundo integrantes das ESF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Adolescentes NS AE ACS NS Idosos AE ACS NS Tuberculose AE ACS NS Hansenase AE ACS

Camaragibe 50,9 Palmas 34,6 ... 41,3 45,7 ... 35,7 45,9

60,7 46,2 13,3 50,0 63,3 19,3 30,6 50,0

67,7 48,5 11,5 92,1 35,2 22,9 25,7 43,5

81,1 84,6 ... 65,1 85,1 ... 80,4 74,3

96,4 96,2 73,3 75,7 90,0 75,4 87,8 94,7

96,8 88,3 75,6 50,0 92,6 80,5 91,3

71,7 76,9 ... 61,9 73,4 57,1 40,5

60,7 76,9 31,7 60,0 83,3 31,6 63,3 51,1

81,2 85,3 21,4 93,6 67,0 31,4 52,5 47,8

77,4 82,7 ... 58,7 72,3 ... 51,8 41,9

64,3 96,2 23,3 48,6 80,0 24,6 65,3 47,9

86,0 91,4 14,5 53,5 61,9 37,6 53,6 53,0

Vitria da Conquista*
Vitria Aracaju

Goinia*
Manaus Braslia

81,2 ...

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Acompanhamento dos grupos e situaes de vida priorizadas


No conjunto de grandes centros urbanos pesquisados, observou-se elevado percentual de famlias que informaram a existncia de portadores de doenas crnicas mais de 50% e at 67% (Braslia) dos domiclios pesquisados, exceto em Palmas (37%). Hipertenso arterial e diabetes constituam a maior parte das doenas crnicas referidas, verificando-se, em mdia, de 3 a 4 domiclios com hipertensos para uma residncia com diabticos, excetuando-se Vitria da Conquista, em que a relao foi prxima a 5:1, e em Aracaju e Manaus, onde a relao foi cerca de 2:1. Por outro lado, a proporo de gestantes foi reduzida (ao redor de 4% dos domiclios), principalmente em Vitria da Conquista e Goinia, onde foram pesquisadas apenas 100 famlias usurias do PSF. As propores mais elevadas de gestantes foram encontradas em Vitria, Braslia (ao redor de 5%) e Aracaju (ao redor de 6%). Existiam crianas menores de 2 anos em cerca de 20% dos domiclios pesquisados, com propores mais baixas em Manaus e mais altas em Aracaju.

175

O nmero de famlias com idosos permanentemente acamados variou entre apenas 1, em Palmas e Braslia, e 8, em Vitria, cidade em que foi verificado, entre as famlias pesquisadas, o percentual mais alto de moradores com 65 anos ou mais de idade. A maior parte dos portadores de doenas crnicas nas famlias pesquisadas eram acompanhados ou recebiam tratamento em algum servio de sade, exceto em Braslia, onde cerca de 67% afirmaram no ser acompanhados. Percentuais acima de 30% de portadores de doenas crnicas sem qualquer acompanhamento de sade foram verificados entre as famlias pesquisadas em Aracaju e Manaus, enquanto Vitria, Camaragibe e Goinia foram as cidades em que os portadores de doenas crnicas informaram percentuais mais altos com acompanhamento de sade. As ESF eram responsveis pelo acompanhamento de sade de mais de 60% dos portadores de doenas crnicas que recebiam tratamento de sade em todos os municpios, principalmente em Vitria, onde a cobertura assistencial das ESF atingiu 79%, e excetuando-se Goinia, que apresentava o menor ndice de cobertura desse grupo por parte das ESF (35%).
Quadro 87: Portadores de doenas crnicas em famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias com doentes crnicos N % Idoso acamado(1) N % Sem tratamento(2) % Acompanhados ESF + ACS(3) %

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

136 88 62 144 126 55 139 160

56,7 36,7 59,6 60,0 52,5 55,0 57,7 66,7

3 1 2 8 6 2 5 1

1,3 0,4 1,9 3,3 2,5 2,0 2,1 0,4

11,8 22,7 24,2 8,3 31,7 17,0 36,0 66,7

72,5 60,3 62,9 78,8 65,1 34,5 70,7 65,0

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Pessoa idosa permanentemente acamada. (2) Percentual de famlias com portadores de doenas crnicas que no so acompanhados por qualquer servio de sade. (3) Percentual do total de portadores de doentes crnicos sob acompanhamento de sade.

176

Cerca de 60% ou mais dos portadores de doenas crnicas que recebiam acompanhamento de sade faziam uso dirio de medicamentos, percentual que atingia 79% em Vitria, e, excetuando-se Manaus, onde as famlias entrevistadas informaram que menos da metade (45%) tomava remdios diariamente. Os medicamentos eram obtidos principalmente nas USF e em servios pblicos que no de Sade da Famlia. Em Aracaju, menos da metade dos portadores de doenas crnicas sob acompanhamento de sade obtinham os remdios na USF, enquanto, em Camaragibe, esse percentual atingia 77%. O instrumento utilizado em Vitria da Conquista, alm de admitir mais de uma resposta, no discriminava o local de obteno dos medicamentos entre USF e servios pblicos que no de Sade da Famlia. Alm dessas duas cidades, verificou-se que, em Braslia, um quarto dos portadores de doenas crnicas recorriam a outros servios pblicos que no a USF para conseguir os remdios, enquanto nos demais municpios, esse percentual foi em torno de 10%. Percentuais mais elevados de compra direta na farmcia foram observados em Goinia, onde o instrumento utilizado permitia assinalar mais de uma resposta, mas tambm, em Palmas e Aracaju, em que cerca de 45% dos portadores de doenas crnicas tinham que realizar esse gasto.
Quadro 88: Portadores de doenas crnicas em uso dirio de medicamentos e local de obteno, oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002
Municpio Uso dirio de medicamentos(1) (%) Local obteno medicamentos (%) USF Outros servios pblicos Compra

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

75,7 65,9 67,8 79,2 61,1 69,1 44,6 57,7

76,7 50,0 ... 73,7 45,5 ... 59,7 49,5

13,6 10,3 73,3(2) 8,8 11,7 52,4 11,3 24,8


(2)

18,4 44,8 33,3(2) 21,1 46,8 69,0(2) 24,2 26,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Percentual do total de portadores de doentes crnicos sob acompanhamento de sade. (2) Em Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta admitia mais de uma resposta e as opes discriminavam apenas servios pblicos e  compra direta na farmcia.

Como, em Vitria da Conquista e Goinia, o instrumento de pesquisada utilizado no levantou informaes a respeito dos portadores de diabetes e de hipertenso arterial, analisamos algumas das atividades realizadas para portadores de doenas crnicas, alm das anteriormente apresentadas, apenas para esses dois municpios. Tanto em Vitria da Conquista quanto em Goinia, percentual igual de portadores de doenas crnicas sob tratamento de sade recebem acompanhamento mensal por qualquer servio ou profissional de sade (47%). Entretanto, observam-se importantes diferenas entre essas duas cidades, quando analisadas as atividades realizadas com aqueles que so acompanhados pelas ESF: em Vitria

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da Conquista, maior percentual de doentes crnicos recebe, no mnimo uma vez por ms, orientaes individuais, orientaes em grupo (ambas com trs vezes o percentual verificado em Goinia), medicamentos e consultas de enfermagem. Os portadores de doenas crnicas sob acompanhamento das ESF, em Goinia, recebem mais consultas mdicas com freqncia mnima mensal. Nos dois municpios, o profissional que atende os doentes crnicos freqentemente o ACS, seguido do mdico. O atendimento por mdicos, em Goinia, mais freqente que em Vitria da Conquista, mas ningum informou ser atendido por enfermeiros que, em Vitria da Conquista, constituem os profissionais que mais atendem, cerca de 7% dos doentes crnicos. O percentual de atendimentos por auxiliares de enfermagem foi reduzido nos dois municpios.
Quadro 89: Portadores de doenas crnicas e atendimentos recebidos em Vitria da Conquista e Goinia, PSF, Brasil, 2001
Portadores de doenas crnicas Vitria da Conquista Goinia

Nmero de famlias com doentes crnicos % de famlias com portadores de doentes crnicos % portadores com acompanhamento no mnimo mensal * Orientaes individuais Orientaes em grupo Fornecimento de medicamentos Consulta mdica Consulta de enfermagem
Profissional que atende com maior freqncia

62 59,6 46,8 66,1 29,0 58,1 37,1 24,2 17,7 6,5 1,6 61,3

55 55,0 47,4 27,3 9,0 40,0 45,5 21,8 23,6 0,0 1,8 49,2

Atividades com freqncia mnima mensal para doentes crnicos acompanhados pelas ESF

Mdico Enfermeiro Auxiliar de Enfermagem Agentes comunitrios de sade

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Percentual do total de portadores de doentes crnicos sob acompanhamento de sade.

A proporo de domiclios pesquisados com portadores de diabetes foi relativamente baixa em mdia 10% das residncias , entretanto, foram observadas situaes municipais diversificadas, variando entre 4% (Palmas) e 13% (Camaragibe e Manaus). A proporo de famlias que informaram que os diabticos no recebiam qualquer acompanhamento de sade foi elevada em Palmas (31%), Manaus (29%) e Braslia (26%), verificando-se, em Camaragibe, o menor percentual de famlias em que os portadores de diabetes no estavam sob acompanhamento (7%).

178

Em todos os municpios pesquisados, as ESF realizavam o acompanhamento de sade de metade ou mais do total de diabticos, exceto em Braslia, onde acompanhavam apenas 39%. Cerca de 80% dos portadores de diabetes existentes entre as famlias pesquisadas em Camaragibe recebiam acompanhamento das ESF e, em Vitria, atendiam 62%. Nas demais cidades, o percentual ficou em torno de 50%. Entre os diabticos que eram acompanhados por qualquer servio de sade, 55% ou mais dos casos eram atendidos no mnimo uma vez por ms. Essa proporo atingia 71% em Vitria e 65% em Manaus, mas apenas 56% em Palmas.
Quadro 90: Portadores de diabetes em famlias usurias do PSF e atendimentos recebidos, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias com diabticos N % Sem tratamento(1) % Acompanhados ESF + ACS(2) % Acomp. mnimo mensal(3) %

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

31 13 27 28 31 31

12,9 3,8 9,2 11,6 12,9 8,3

6,5 30,8 14,8 7,1 29,0 25,8

81,3 53,8 62,1 54,8 50,0 38,7

58,6 55,5 70,9 58,6 65,3 58,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Percentual de famlias com portadores de diabetes que no so acompanhados por qualquer servio de sade. (2) Percentual do total de portadores de diabetes acompanhados pelas ESF. (3) Percentual do total de portadores de diabetes sob acompanhamento de sade.

Os portadores de diabetes acompanhados pelas ESF recebiam, com freqncia mnima mensal, mais orientaes individuais do que em grupo. Em quatro dos seis grandes centros urbanos, a proporo de orientaes era duas ou mais vezes de carter individual do que em grupo. Em Palmas e Vitria, foram observados os maiores percentuais de diabticos, acompanhados pelas ESF, que recebiam orientaes em grupo no mnimo uma vez por ms, atividade que, apenas em Palmas, era oferecida a mais da metade dos portadores de diabetes acompanhados pelas ESF. Excetuando-se Palmas, nos demais municpios pesquisados,65%oumaisdosportadoresdediabetesacompanhadospelasESFrecebiammedicamentos mensalmente. Essa proporo, que atingia 78% em Vitria, era de apenas 14% em Palmas. Consultas mdicas mensais eram prestadas a 60-70% dos portadores de diabetes em Palmas,Vitria e Manaus (72%), mas a 47% ou menos dos diabticos em Camaragibe, Aracaju e Braslia (42%). Apenas em Palmas (57%), Aracaju e Manaus, cerca de metade dos diabticos recebia consultas mensais de enfermagem, atendimento prestado a cerca de 30% dos diabticos emVitria e Braslia, e a apenas 23% em Camaragibe. Em Aracaju, o mesmo percentual de portadores de diabetes acompanhado pelas ESF (47%) recebia, com freqncia mnima mensal, tanto consultas mdicas quanto de enfermagem.

179

Em todos os municpios pesquisados, o profissional que atendia com maior freqncia os portadores de diabetes era o mdico, embora com percentuais muito variados: 66% em Camaragibe e 25% em Braslia. O segundo profissional mais mencionado, na maior parte dos municpios, como o que mais freqentemente atendia os diabticos, foi o ACS (entre 12 e 22%), exceto em Aracaju, onde o enfermeiro ocupou esse lugar (21%), e em Vitria, onde esse grupo era atendido apenas por mdicos. Em terceiro lugar na freqncia de atendimentos aos portadores de diabetes, o enfermeiro foi assinalado em Palmas e Manaus (8% a 11%), enquanto o auxiliar de enfermagem foi mencionado em Camaragibe e Braslia (3% e 8%, respectivamente).
Quadro 91: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em portadores de diabetes sob acompanhamento da ESF (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Orient. individ. Orient. grupo Fornecimento medicamentos Consultas Mdica Enferm. M Profissional* E AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

49,9 85,8 61,1 64,7 67,7 58,3

26,9 57,7 44,4 23,5 33,4 16,6

73,1 14,3 77,8 64,7 66,7 66,7

46,1 71,4 61,1 47,1 72,3 41,7

23,0 57,2 33,4 47,1 50,0 33,3

65,5 44,4 75,0 27,6 50,0 25,0

0,0 11,1 0,0 20,7 7,7 4,2

3,4 0,0 0,0 0,0 0,0 8,3

17,2 22,2 0,0 10,3 11,5 12,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Profissional que atende com maior freqncia.

Existiam portadores de hipertenso arterial em cerca de 30% dos domiclios pesquisados, exceto em Palmas (15%). Cerca de 20% das famlias pesquisadas, nas quais existiam hipertensos, no recebiam acompanhamento de sade em Aracaju e Manaus, enquanto, em Vitria, observou-se o maior percentual de famlias com hipertensos que eram acompanhados. Nas demais cidades, ao redor de 12% das famlias estavam integradas por portadores de hipertenso sem acompanhamento. Em Camaragibe (75%), Palmas, Vitria e Manaus, as ESF acompanhavam mais de 60% dos hipertensos existentes nas famlias pesquisadas, porm, em Aracaju e Braslia, a cobertura das ESF era inferior a 60% dos hipertensos. O acompanhamento de sade, por qualquer servio ou profissional de sade, com freqncia mnima mensal, era realizado em 70% ou mais dos portadores de hipertenso sob acompanhamento em Camaragibe, Palmas e Manaus (nos dois ltimos, alcanava 77%), em 65% no Distrito Federal e ao redor de 60% dos hipertensos sob tratamento em Vitria e Aracaju.

180

Quadro 92: Portadores de hipertenso arterial em famlias usurias do PSF e atendimentos recebidos, seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias com hipertensos N % Sem tratamento(1) % Acompanhados ESF + ACS(2) % Acomp. mnimo mensal(3) %

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

102 47 114 74 67 99

42,3 15,4 40,4 30,8 27,8 30,0

11,8 12,8 7,0 20,3 20,9 12,1

75,4 66,7 71,2 54,9 63,0 57,7

70,4 77,2 62,5 59,8 77,1 65,1

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Percentual de famlias com portadores de hipertenso arterial que no so acompanhados por qualquer servio de sade. (2) Percentual do total de portadores de hipertenso arterial acompanhados pelas ESF. (3) Percentual do total de portadores de hipertenso arterial com acompanhamento de sade.

Os hipertensos acompanhados pelas ESF recebiam mais orientaes individuais com freqncia mnima mensal do que em grupo, excetuando-se em Palmas, onde foi referido o percentual mais elevado de orientaes em grupo (78%). As atividades em grupo atendiam percentuais bastante reduzidos de portadores de hipertenso arterial em Aracaju (22%) e Braslia (25%). O fornecimento de medicamentos, no mnimo uma vez por ms, era realizado para 70% ou mais dos hipertensos acompanhados pelas ESF de Camaragibe, Vitria, Manaus e Braslia, mas para 58% dos portadores de hipertenso arterial em Palmas. Consultas mdicas, no mnimo mensais, eram ofertadas metade ou mais dos hipertensos acompanhados pelas ESF em todas as cidades pesquisadas, principalmente em Manaus (75%), Palmas e Aracaju (58%), excetuando-se em Braslia, onde apenas 42% dos hipertensos recebiam consulta mdica mensal. Consultas de enfermagem mensais eram ofertadas a 80% dos portadores de hipertenso arterial acompanhados pelas ESF em Palmas, mas a apenas 32% dos hipertensos em Camaragibe. Elevado percentual de consultas de enfermagem mensais para hipertensos foi verificado, tambm, em Manaus (75%) e Braslia (70%). Em quatro dos seis grandes centros urbanos, o mdico foi mencionado como o profissional da ESF que freqentemente atendia os hipertensos, com porcentagens que variaram entre 29% (Palmas) e 55% (Vitria). Em Manaus, o profissional mais assinalado foi o ACS (33%), e, em Braslia, o auxiliar de enfermagem (35%). O enfermeiro ocupou o segundo lugar em freqncia do atendimento em Palmas, Vitria, Aracaju e Manaus, mencionado por 10% (Vitria) at 29% (Manaus) dos portadores de hipertenso. O ACS ocupou o segundo lugar na freqncia de atendimentos a hipertensos em Camaragibe (25%) e Braslia (19%), e o auxiliar de enfermagem alm de Braslia desempenhava um papel importante no atendimento de portadores de hipertenso em Palmas (12%).

181

Quadro 93: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em portadores de hipertenso arterial sob acompanhamento da ESF (%), seis grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Orient. individ. Orient. grupo Fornecimento medicamentos Consultas Mdica Enferm. M Profissional* E AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria Aracaju Manaus Braslia

59,5 75,0 56,7 70,0 82,3 64,8

33,6 77,8 49,0 22,0 31,3 25,3

74,1 58,3 75,1 66,0 76,4 70,4

49,4 58,4 55,7 58,0 74,6 42,2

31,5 80,5 46,1 56,0 74,5 70,4

47,0 29,3 54,7 29,9 23,1 8,2

4,0 24,4 10,4 19,5 28,8 8,2

6,9 12,2 1,9 0,0 0,0 35,3

24,8 7,3 7,5 14,3 32,7 18,8

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Profissional que atende com maior freqncia.

O nmero de famlias pesquisadas com gestantes foi relativamente baixo entre 3 em Vitria da Conquista e Goinia, onde foram entrevistadas 100 famlias, e 15 em Aracaju , assim como o nmero de gestantes sem qualquer acompanhamento pr-natal. Em Camaragibe e Palmas, todas as mulheres grvidas recebiam acompanhamento pr-natal, mas em Aracaju e Vitria, 4 e 3 gestantes, respectivamente, no eram acompanhadas. A maior parte das mulheres grvidas iniciou o pr-natal no primeiro trimestre de gestao, todavia, em todos os municpios, existia uma ou mais mulheres (at 3, em Braslia) que haviam iniciado seu acompanhamento apenas no segundo trimestre gestacional. As ESF realizavam o acompanhamento de pr-natal da maior parte das gestantes em metade das cidades pesquisadas Camaragibe, Palmas, Vitria da Conquista e Manaus. Nos demais centros urbanos, a situao era diversificada: em Goinia, nenhuma delas era acompanhada pelas ESF; em Vitria, apenas metade; e, em Aracaju e Braslia, as ESF acompanhavam menos da metade das gestantes existentes entre as famlias pesquisadas. A maioria das gestantes que realizava acompanhamento pr-natal eram atendidas com freqncia mnima mensal.

182

Quadro 94: Gestantes em famlias usurias do PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Famlias com gestantes N % Incio pr-natal 2. trimestre e posterior(2) N Acompanhadas ESF + ACS N Acomp. mnimo mensal (2) N

Municpio

Sem acompanhamento(1) N

Camaragibe 10 Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia 10 3 12 15 3 10 13

4,1 4,2 2,9 5,0 6,3 3,0 4,1 5,4

0 0 1 3 4 1 1 1

1 1 ... 2 2 ... 1 3

7 8 2 6 7 0 8 5

10 10 2 8 12 2 8 12

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Gestantes que no so acompanhadas por qualquer servio de sade. (2) Gestantes com acompanhamento pr-natal.

As gestantes acompanhadas pelas ESF recebiam, em geral, muito mais orientaes individuais do que em grupo no mnimo uma vez por ms. Em Camaragibe, pouco mais da metade (4) era orientada individualmente e trs recebiam tambm orientaes em grupo; em Manaus, metade (4) e, em Braslia, pouco menos da metade (2) das gestantes acompanhadas pelas ESF eram orientadas em grupo com freqncia mnima mensal. Em Vitria e Aracaju, apenas uma grvida informou receber orientaes em grupo. Mais da metade das gestantes acompanhadas pelas ESF em Vitria, Aracaju e Manaus recebia medicamentos com freqncia mnima mensal. Em Palmas, apenas uma grvida informou essa atividade. Consultas mdicas mensais eram ofertadas a mais de 70% das gestantes, principalmente em Vitria e Manaus. Consultas de enfermagem mensais eram realizadas com mais de 70% das grvidas acompanhadas pelas ESF na maior parte dos municpios, porm, apenas 3 das 5 gestantes de Braslia e apenas 2 das 6 de Vitria recebiam, no mnimo uma vez por ms, atendimento de enfermagem. Em todos os municpios, o profissional que mais freqentemente realizava o pr-natal era o mdico, exceto em Goinia, onde nenhuma das gestantes com acompanhamento pr-natal o realizava na USF, e citaram o ACS como o profissional que mais as atendia. Essa atribuio era dividida com o enfermeiro, em Palmas e Braslia, e com o ACS, em Vitria da Conquista.

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Quadro 95: Atividades realizadas no mnimo mensalmente em gestantes sob acompa nhamento da ESF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Orient. individ. Orient. grupo Fornecimento medicamentos Consultas Mdica Enferm. M Profissional* E AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

4 7 ... 5 7 ... 7 4

3 2 ... 1 1 ... 4 2

2 1 ... 4 5 ... 5 2

5 6 ... 5 5 ... 7 3

5 6 ... 2 5 ... 5 3

3 4 1 6 4 0 5 2

2 4 0 0 2 0 2 2

0 0 0 0 0 0 1 0

2 0 1 0 1 2 0 1

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Profissional que atende com maior freqncia.

Nos oito municpios estudados, existiam, em mdia, cerca de 20% de famlias com crianas at 2 anos de idade, mas, em Aracaju, esse percentual atingia 32% das famlias pesquisadas, enquanto apenas 13% das famlias de Manaus tinham crianas nessa faixa de idade. Entre 16% (Camaragibe) e at 33% (Manaus e Braslia) dessas famlias, informaram que o crescimento e desenvolvimento das crianas no eram acompanhados por qualquer servio ou profissional de sade. Essas propores ficaram em torno de 20% em Palmas, Vitria da Conquista, Vitria, Aracaju e Goinia. As ESF acompanhavam o crescimento e desenvolvimento de 75% ou mais das crianas nessa faixa de idade existentes entre as famlias pesquisadas em Camaragibe (88%), Palmas, Aracaju e Vitria. Em Vitria da Conquista, as ESF acompanhavam cerca de 68% das crianas at 2 anos de idade e, nas demais cidades, a cobertura assistencial das ESF atingia metade ou menos dessas crianas, verificando-se, em Braslia, o menor percentual de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de menores de 2 anos (29%).

184

Quadro 96: Crianas at 2 anos de idade em famlias usurias do PSF e sob acompa nhamento de crescimento e desenvolvimento, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Famlias com < 2 anos N % Sem acompanhamento(1) Acompanhados ESF + ACS (2)

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

49 68 22 55 76 19 81 58

20,4 16,3 21,2 22,9 31,5 19,0 12,9 14,2

16,3 19,1 22,7 21,8 22,4 22,2 33,3 32,8

87,8 86,8 68,2 74,5 82,9 50,0 39,5 29,3

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Percentual de famlias com crianas at 2 anos de idade que no so acompanhadas por qualquer servio de sade. (2) Percentual do total de crianas menores de 2 anos de idade.

Cerca de 60% ou mais das crianas at 2 anos de idade com acompanhamento de seu crescimento e desenvolvimento por qualquer servio ou profissional de sade eram atendidas no mnimo uma vez por ms. O menor percentual de crianas nessa faixa de idade, acompanhadas mensalmente, foi observado em Braslia (59%), enquanto, em Aracaju, Palmas, Camaragibe e Vitria, essas propores foram superiores a 84%. Em cinco dos oito municpios, o ACS foi o profissional da ESF que com mais freqncia acompanhava o crescimento e desenvolvimento das crianas menores de 2 anos, referido por 64% das famlias, em Aracaju, e por 41%, em Braslia. O mdico era quem mais realizava o acompanhamento dessas crianas em Camaragibe (44%), Vitria (47%) e, principalmente, em Goinia (60%). Nas demais cidades, foi mencionado como sendo o segundo profissional que mais acompanhava o crescimento e desenvolvimento das crianas com at 2 anos de idade. A participao dos enfermeiros nessa atividade foi entre 5%, em Vitria, e 37%, em Camaragibe, observando-se que, alm deste ltimo municpio, o profissional de enfermagem foi o responsvel pelo acompanhamento de 10% ou mais das crianas nessa faixa de idade em Palmas (12%), Vitria da Conquista (18%), Aracaju (14%), Goinia (10%) e Braslia (12%). Chama a ateno o papel desempenhado pelos ACS em Camaragibe, mencionados por apenas 5% como o profissional que freqentemente acompanhava as crianas, assim como o do auxiliar de enfermagem em Camaragibe, onde era o profissional que mais realizava o acompanhamento de 14% das crianas at 2 anos, mas, principalmente, em Braslia, onde era o que com maior freqncia acompanhava o crescimento e desenvolvimento de 24% de crianas dessa faixa de idade.

185

Quadro 97: Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianas at 2 anos de idade em famlias usurias do PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Acomp. mnimo mensal(1) Profissional(2) M E AE ACS

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

86,7 90,6 70,6 84,0 91,1 64,3 81,7 58,5

44,2 18,0 17,6 47,4 22,2 60,0 34,4 23,5

37,2 11,5 17,6 5,3 14,3 10,0 6,3 11,8

14,0 0,0 0,0 2,6 0,0 0,0 3,1 23,5

4,7 62,3 58,9 39,5 63,5 20,0 53,1 41,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Do total de crianas acompanhadas. (2) Profissional que atende com maior freqncia.

Percepo das famlias e dos integrantes das ESF sobre a constituio de vnculos
A anlise da constituio de vnculos entre as famlias adscritas e a ESF responsvel por promover e cuidar de sua sade uma tarefa complexa e de ordem essencialmente qualitativa. Tantos so os fatores de natureza individual e de natureza coletiva dos grupos envolvidos, imersos em contextos sociais especficos, e em geografias to diversas, que dificilmente poder se chegar a uma concluso ou mesmo a uma sntese a partir de observaes a distncia. Entretanto, esse um objetivo da estratgia Sade da Famlia e um dos objetivos especficos da pesquisa, pois, dificilmente, sem a constituio de vnculos slidos e permanentes, de confiana e de co-responsabilidade, entre ESF e famlias, poder o modelo assistencial ser modificado na direo desejada. Portanto, foram selecionados aspectos pesquisados com os integrantes das ESF e com as famlias que possibilitam uma aproximao ao tema. Em Camaragibe e Goinia, cerca de 93% dos profissionais de nvel superior consideraram muito satisfatrio o estabelecimento de vnculos com a populao da rea. Aracaju foi o municpio em que os profissionais de nvel superior menos compartilhavam dessa opinio (70%), porm, ainda em elevado percentual positivo. Entretanto, quando comparamos as famlias pesquisadas que consideraram que a ESF era mais responsvel em relao aos moradores do bairro do que a unidade de Ateno Bsica onde antes do PSF eram atendidas com os percentuais de profissionais de nvel superior que identificaram na relao com a populao adscrita o estabelecimento de vnculos com base no reconhecimento das famlias e de suas necessidades especficas, observamos que em apenas 3 dos 8 municpios houve concordncia entre as duas percepes Camaragibe, Palmas e Aracaju. A discordncia com posio mais crtica por parte dos profissionais de nvel superior foi observada

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em Vitria da Conquista, enquanto as discordncias com posio mais crtica de parte das famlias pesquisadas foram verificadas em Vitria, Goinia, Manaus e Braslia. A constituio do vnculo tambm pode ser analisada a partir da confiana que as famlias tem das ESF quanto ao seu conhecimento tcnico para interferir nos problemas de sade. Essa resposta das famlias foi associada percepo dos profissionais de nvel superior, segundo a qual a populao valoriza muito o desenvolvimento de aes por meio de visitas domiciliares de ACS e outros profissionais. Em quatro dos grandes centros urbanos Camaragibe, Vitria da Conquista, Vitria e Manaus , as percepes foram convergentes. As famlias foram mais crticas em sua avaliao em Goinia e em Braslia, enquanto os profissionais de nvel superior foram mais crticos em Palmas. O terceiro grupo de percepes analisadas refere-se ao potencial antagonismo entre os desejos e as necessidades de receberem consultas por parte da populao e a perspectiva dos profissionais de atuarem no campo da promoo da sade. Foi solicitado s famlias entrevistadas que avaliassem se na USF era melhor, igual ou pior do que no posto ou centro de sade, em que eram anteriormente atendidas, obter consulta previamente agendada e obt-la sem agendar. Cerca de 70% das famlias pesquisadas, em Camaragibe e Goinia, avaliaram ser mais fcil obter consulta quando agendada previamente na USF em comparao s UBS. Nos demais municpios, esse percentual foi mais baixo, embora acima de 50%. Mais da metade das famlias considerou ser mais fcil obter consulta no marcada na USF do que nas unidades bsicas em Camaragibe, Vitria da Conquista e Braslia, porm, nos demais municpios, os percentuais no chegaram a 50%, principalmente em Vitria (36%). Por sua vez, metade ou mais dos profissionais de nvel superior consideraram que a populao valoriza muito a realizao de grupos de acompanhamento e orientao, exceto emVitria e Manaus, onde essa percepo no prevaleceu. Observa-se que apenas em Palmas as percepes foram convergentes, embora muito prximas de 50%. Em Camaragibe e Manaus, as famlias apresentaram uma avaliao mais positiva do que a dos profissionais de nvel superior, enquanto nas demais cidades no houve uma tendncia ntida, talvez por associar duas variveis relacionadas s famlias com apenas uma vinculada percepo dos profissionais de nvel superior.

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Quadro 98: Percepo dos integrantes das ESF sobre indicadores de vnculos e comparao das famlias entre servios prestados na USF e nas unidades bsicas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores Camaragibe Palmas Vitria da Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia Conquista

Profissionais NS consideram muito satisfatrio: estabelecimento de vnculos com a populao da rea Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: responsabilidade em relao aos moradores do bairro Profissionais NS percebem que a ESF estabelece vnculos com base no reconhecimento das famlias e de suas necessidades especficas Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: conhecimento tcnico para interferir nos problemas Profissionais NS percebem que a populao valoriza muito: aes desenvolvidas por meio de visitas domiciliares de ACS e outros profissionais Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: facilidade de obter consulta quando est marcada Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: facilidade de obter consulta sem agendar Profissionais NS percebem que a populao valoriza muito a realizao de grupos para acompanhamento e orientao sobre riscos e promoo da sade

92,5

88,5

79,7

71,4

70,2

93,6

78,6

81,1

84,6

61,9

75,0

54,0

81,0

39,4

59,7

57,8

64,2

55,8

45,3

69,8

69,1

56,4

58,9

62,2

76,9

52,3

75,0

54,0

66,8

30,3

46,2

33,1

94,3

76,9

90,6

77,8

83,0

85,2

78,6

78,4

76,9

57,2

50,0

56,6

66,7

72,8

53,7

56,3

53,8

47,6

50,0

35,5

47,7

45,4

43,3

56,3

67,9

53,8

54,7

49,2

56,4

73,4

37,5

64,9

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. (1) Em Vitria da Conquista e Goinia, foram agrupadas as respostas dos profissionais de nvel superior que consideraram que a popu lao valoriza muito e valoriza. Nos demais municpios pesquisados, a opo valoriza no existia. Em Vitria da Conquista, apenas 4 famlias puderam fazer a comparao.

188

Satisfao das famlias com o PSF

Em todos os municpios, as famlias consideraram, de maneira geral, que, com a implantao do PSF, melhoraram as condies de sade do bairro, de sua famlia e o atendimento em caso de doena. Nesse ltimo aspecto, foram consideradas as respostasmelhorou muitoemelhorou um pouco. Mais de 70% das famlias pesquisadas consideraram que, aps o PSF, as condies de sade do bairro melhoraram, exceto em Vitria e Goinia, onde os percentuais foram mais baixos, porm acima de 60%. Mais de 60% das famlias pesquisadas consideraram que, aps o PSF, as condies de sade de sua famlia melhoraram, exceto em Goinia (55%). Percentuais superiores a 70% foram verificados apenas em Camaragibe. Mais de 58% das famlias em todas as cidades pesquisadas consideraram que, com o PSF, o atendimento nos casos de doenas melhorou muito e melhorou um pouco. Percentuais inferiores a 70% foram observados apenas em Vitria e Goinia, e superiores a 80% foram verificados em Camaragibe, Aracaju e Manaus. As famlias entrevistadas em Goinia foram as mais crticas em relao aos trs aspectos e as de Camaragibe foram as que, em percentuais mais elevados, manifestaram a melhoria das condies de sade e de atendimento aps a implantao do PSF.
Quadro 99: Avaliao das famlias pesquisadas sobre melhoria das condies de sade e do atendimento com a implantao do PSF (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Condies de sade do bairro melhoraram Condies de Sade da Famlia melhoraram Atendimento doena melhorou muito e um pouco

Municpio

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia


Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

84,6 72,1 81,8 67,9 79,6 61,0 80,9 74,2

76,6 60,0 68,2 63,7 62,1 55,0 66,5 61,2

82,4 74,9 72,1 69,1 80,0 58,0 82,1 73,4

A avaliao das famlias entrevistadas sobre atividades e servios prestados na Unidade de Sade da Famlia foi realizada em Vitria da Conquista e Goinia, solicitando-se que opinassem, para cada item de uma lista com 19 atividades, se a qualidade era muito boa, boa, regular, ruim ou pssima. Existiam ainda duas alternativas:no sabeinformar eno se aplica, que seriam assinaladas pelo entrevistador quando fosse mencionada a inexistncia do servio ou a no realizao da atividade. Os resultados dos estudos piloto, com elevados percentuais deno se aplicaeno sabe, orientaram a mudana do instrumento de pesquisa de forma a solicitar a opinio apenas em relao a servios j utilizados, e reduzindo as opes da avaliao de qualidade para boa, regular e ruim, contendo ainda as possibilidades de ser assinalada

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no tem o servio ou no realiza a atividadeeno sabe. Com essas modificaes, a inexistncia do servio ficou ntida, porm no conseguiram diminuir, significativamente, os elevados percentuais de famlias que no sabem informar a qualidade do servio ou atividade. A avaliao das famlias sobre a qualidade de algumas atividades realizadas na USF considerou o percentual de respostas positivas muito bom e bom em Vitria da Conquista e Goinia, e apenas bom nos demais municpios entre o total de famlias que souberam ou puderam realizar a avaliao, ou seja, subtraindo do total de respostas asno sabeeno existeouno sabeeno se aplica. Cabe ainda comentar que a soluo para os dados no impede a reflexo a respeito das dificuldades que as famlias encontraram em avaliar atividades como o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento em crianas, vacinao e outras que integram o leque de Ateno Bsica e que recebem prioridade no PSF. A hiptese que no foram oferecidos parmetros para que as famlias pudessem avaliar se a atividade realizada era ou no de boa qualidade, e que o usurio, em geral, desconhece sobre o que deve ser realizado para garantir a boa qualidade das atividades. A atividade de triagem que, junto com a recepo, influencia a percepo de humanizao do atendimento, foi avaliada como boa por mais de 56% das famlias pesquisadas nos grandes centros urbanos estudados. Em Camaragibe e Aracaju, 70% ou mais das famlias consideraram a atividade de boa qualidade e 80% ou mais das famlias de Palmas, Manaus e Braslia manifestaram essa avaliao. Os menores percentuais foram observados em Goinia e Vitria da Conquista. Dificuldades no acesso consulta mdica foram observadas em todos os municpios, exceto em Manaus e Braslia, onde cerca de 64% e 61% das famlias, respectivamente, consideraram boa essa atividade. Nas demais cidades, as dificuldades de acesso consulta mdica so inferidos pelos baixos percentuais de famlias que avaliaram como bom o agendamento de consulta mdica, especialmente em Camaragibe, onde essa proporo foi a mais baixa (31%). No entanto, uma vez obtida, as consultas mdicas foram avaliadas como boas por mais de 80% das famlias pesquisadas em todos os municpios, e, em Camaragibe, Aracaju e Manaus, as famlias realizaram as melhores avaliaes 92%, 93% e 91%, respectivamente. Em todos os municpios, mais de 79% das famlias avaliaram como boa a consulta de enfermagem, observando-se o menor percentual de avaliao positiva entre as famlias de Vitria e o mais elevado em Manaus (90%).

190

Quadro 100: Famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade de atividades selecionadas realizadas nas USF (%), oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002
Municpio Triagem Agendar consulta mdica Consulta mdica Consulta enfermagem

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

72,9 80,7 56,7 66,5 70,3 56,1 87,7 85,6

30,9 50,0 53,2 46,5 55,7 50,6 64,0 60,5

92,2 80,1 89,9 87,0 92,5 89,3 91,3 85,0

85,1 85,0 81,5 79,0 87,3 80,3 90,0 88,2

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Sem a influncia das famlias que no sabiam avaliar e as que informavam a inexistncia da atividade, em geral,agrandemaioriadasfamliaspesquisadasavalioucomoboaaqualidadedasaesrealizadasnasUSF. Mais de 84% em Manaus, at 95% em Goinia, e 89% em Camaragibe consideraram bom o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas. Mais de 93% (Palmas e Aracaju) e at 100% (Vitria da Conquista e Goinia) ou 98% (Vitria) informaram ser boa a qualidade da atividade de vacinao. Cerca de 72% ou mais das famlias avaliaram como boa a atividade de planejamento familiar rea lizada em Goinia, e cerca de 83% das famlias de Manaus manifestaram essa opinio. Esses foram os municpios que apresentaram os percentuais mais baixos de avaliao positiva do planejamento familiar, que 100% das famlias pesquisadas em Palmas consideraram boa. Mais de 79% em Palmas, e at 100% em Goinia ou 96% em Vitria avaliaram como bom o acompanhamento pr-natal. E, entre 68% (Vitria da Conquista), 83% (Goinia e Braslia) at 92% (Aracaju) das famlias pesquisadas consideraram boa a realizao de exame preventivo de cncer de colo de tero.

191

Quadro 101: Famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade de atividades selecionadas realizadas nas USF (%), oito grandes centros urbanos, PSF, Brasil, 2002
Municpio CD crianas Vacinao Planejamento familiar Pr-natal Preventivo

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

89,1 88,1 85,7 87,5 86,4 95,0 83,5 85,7

95,3 92,6 100,0 97,7 93,1 100,0 95,1 94,9

91,3 100,0 81,0 89,8 85,0 71,4 82,8 87,5

93,1 78,6 83,3 95,5 92,2 100,0 91,3 86,2

91,0 84,4 67,6 84,9 92,2 82,9 91,4 82,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

O acesso ao atendimento odontolgico revelou-se bastante desigual entre os grandes centros urbanos estudados. Enquanto 1% das famlias em Vitria da Conquista, 6% em Goinia e 15% em Palmas e Braslia informaram a inexistncia desse servio, em Camaragibe e Manaus, 82% e 66% das famlias, respectivamente, informaram que no existia atendimento odontolgico. Mesmo quando excludas essas famlias e as que no sabiam avaliar a qualidade da atividade, apenas 23% das famlias de Vitria da Conquista e 32% das pesquisadas em Palmas avaliaram como bom o acesso ao atendimento por dentista. Percentuais mais elevados de avaliao positiva do acesso ao atendimento odontolgico foram observados em Aracaju (62%) e Goinia (60%). Superada a barreira do acesso, as consultas odontolgicas foram consideradas boas por mais de 67% das famlias pesquisadas nos oito grandes centros urbanos. Esse patamar inferior de avaliao positiva das consultas realizadas por dentistas foi observado entre as famlias entrevistadas em Braslia, enquanto o patamar superior (93%) foi verificado em Aracaju. ArealizaodeexameslaboratoriaisnasUSFtambmfoibastanteheterogneanascidadesestudadas. Apenas 6% das famlias entrevistadas, em Vitria da Conquista, informaram que essa atividade no era realizada, enquanto, em Manaus, 69% e, em Camaragibe, 83% das famlias pesquisadas informaram a no realizao de exames laboratoriais. Entre as famlias que puderam avaliar os exames laboratoriais, entre 63% (Aracaju) e 89% (Manaus) os consideraram de boa qualidade.

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Quadro 102: Existncia de servios odontolgicos e laboratoriais e famlias pesquisadas que consideraram boa a qualidade das atividades realizadas nas USF (%), PSF, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Consulta odontolgica Municpio No existe Agendar consulta Consulta dentista dentista Laboratrio No realiza Realizao de exames

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

82,1 14,6 1,0 30,8 6,3 32,0 66,4 14,6

57,7 31,5 22,8 35,3 62,2 60,0 46,4 50,0

85,2 79,2 70,3 90,5 92,6 77,8 85,7 67,0

82,9 42,9 5,8 47,9 45,8 12,0 68,5 37,1

86,7 75,9 65,2 87,1 62,9 85,7 88,9 69,5

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

A satisfao das famlias pesquisadas com o PSF foi superior a 70% em todos os municpios, exceto Goinia (66%), atingindo seu mximo em Camaragibe (78%). Nas entrevistas realizadas com as famlias, solicitava-se que expressassem livremente o que mais gostavam no PSF. Os aspectos mencionados foram reunidos em alguns grupos. O acesso ao atendimento reuniu opinies sobre facilidade de marcar consulta, facilidade de obter consulta ou atendimento quando necessrio, tempo de espera reduzido, etc. O grupo relacionado com os profissionais de nvel superior englobou opinies sobre boa qualidade do atendimento, profissional atencioso, queexamina antes de dar a receita. A humanizao do atendimento incluiu tratamento respeitoso, atencioso, educado por parte dos diversos integrantes da ESF. Outro grupo mencionado de aspectos positivos referiu s atividades realizadas pelo ACS, o relacionamento estabelecido com as famlias e as conseqncias dessas atividades no estado de sade. A visita domiciliar constituiu um grupo em separado, incluindo visitas realizadas por outros integrantes das ESF.

193

Na maior parte dos municpios, o fator positivo do PSF mais assinalado pelas famlias pesquisadas estava relacionado com os profissionais de nvel superior, exceto em Goinia, onde as famlias consideraram os ACS como fator mais positivo do Programa, e em Palmas, onde o percentual de famlias que assinalaram aspectos relacionados com os profissionais de nvel superior e com os ACS foram similares. Por outro lado, chama a ateno o fato de nenhuma famlia, nem em Vitria nem em Aracaju, ter mencionado qualquer aspecto positivo dos ACS. Entre 9% e 16% das famlias pesquisadas referiram a visita domiciliar como o que mais gostavam no PSF, enquanto a humanizao do atendimento foi mencionada por 22% em Manaus, mas apenas por 2% das famlias entrevistadas em Goinia.
Quadro 103: Satisfao com o PSF e fatores positivos selecionados mencionados por famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Fatores positivos Municpio Satisfao Acesso atendimento Humanizao ACS Profissionais NS Visita domiciliar

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

78,3 74,2 70,1 70,4 79,1 66,0 73,1 70,9

12,1 15,4 11,5 10,8 17,1 21,0 12,4 10,4

12,9 7,5 17,3 15,0 17,1 2,0 22,4 18,3

15,8 16,7 13,5 0,0 0,0 26,0 12,9 20,0

30,0 16,3 28,8 17,5 25,4 22,0 26,1 24,6

4,6 15,8 8,7 11,7 14,2 16,0 10,0 9,6

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

O percentual de famlias que se declararam insatisfeitas com o PSF foi, em geral, baixo. Maior grau de insatisfao foi observado em Goinia (18%), seguido por Braslia (13%). O acesso ao atendimento foi o fator negativo do PSF mais assinalado pelas famlias pesquisadas, exceto em Goinia, onde preponderou a opinio negativa sobre aspectos relacionados com os ACS. Entre 12 e 15% das famlias entrevistadas em Camaragibe, Goinia e Manaus mencionaram como o que menos gostavam no PSF aspectos relacionados com os profissionais de nvel superior. A falta de humanizao foi referida principalmente em Vitria da Conquista (11%) e Aracaju (12%). Chama a ateno que nenhuma famlia pesquisada em Vitria fez referncia, como fator negativo, a aspectos relativos falta de humanizao, aos ACS e nem aos profissionais de nvel superior. Tampouco as famlias entrevistadas, em Aracaju, referiram qualquer aspecto negativo em relao aos ACS. Dificuldades no acesso a outros servios de sade foram mais mencionadas em Vitria da Conquista e Manaus.

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Quadro 104: Insatisfao com o PSF e fatores negativos selecionados mencionados por famlias pesquisadas (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Fatores negativos Municpio Insatisfao Acesso atendimento Falta humanizao ACS Profissionais NS Acesso outros servios

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

5,4 4,6 8,7 10,8 6,7 18,0 11,2 12,9

46,3 26,7 19,2 26,7 20,8 12,6 22,0 26,3

2,5 4,6 10,6 0,0 12,1 6,0 2,1 5,0

1,7 0,8 3,8 0,0 0,0 17,0 7,5 3,3

15,0 7,1 9,6 0,0 7,9 13,0 11,6 9,6

3,8 3,8 9,6 2,9 2,1 2,0 7,9 1,7

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz.

Embora a maioria das famlias pesquisadas afirmasse estar satisfeita com o PSF, mais da metade e at 76%, em Vitria da Conquista, opinou que deveriam ser realizadas modificaes no Programa, prevalecendo propostas de mudana relacionadas com os profissionais das ESF e com o acesso ao atendimento. As mudanas relacionadas com os profissionais das ESF envolviam: aumento do nmero de profissionais, incluso de especialistas na ESF (ginecologista, pediatra), mudanas nas atividades realizadas pelos ACS (ao mais eficaz como aferir presso, fazer curativos e outros procedimentos simples), humanizar o atendimento e resolutividade (deveriam resolver realmente o problema, curar as doenas das pessoas). Em relao ao acesso, as propostas concentraram-se na ampliao do acesso ao atendimento, marcao de consultas e encaminhamentos, aos medicamentos e exames laboratoriais e aos servios de emergncia. Apenas em Manaus e Braslia, mais da metade das famlias opinou que deveriam ser ofertadas novas atividades. Nos demais municpios, o percentual de famlias com essa opinio foi inferior a 43%, mas, em todos os municpios, as propostas mais assinaladas estavam relacionadas com os profissionais de nvel superior das ESF. Dentre elas, a incluso de mdicos especialistas, de outros profissionais (nutricionista e psiclogo) e ampliao da abrangncia de atuao de profissionais existentes (atendimento odontolgico de adultos).

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Quadro 105: Avaliao das famlias pesquisadas sobre necessidade de mudanas no PSF e oferta de novas atividades (%), oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Municpio Mudar Aspecto mais assinalado Relativo a %* Oferecer novas atividades Aspecto mais assinalado Relativo a %*

Camaragibe Palmas Vitria da Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia

66,7 60,4 75,9 50,8 55,0 64,0 68,9 61,2

Acesso atendimento Acesso atendimento (1) Profissionais ESF Profissionais ESF Profissionais ESF Profissionais ESF Profissionais ESF Acesso atendimento

47,5 40,0 57,0 50,8 50,8 50,0 36,1 38,1

41,6 28,8 43,3 35,4 52,5 40,0 73,5 56,2

Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS Profissionais NS

66,0 37,7 42,2 28,8 44,4 55,0 39,0 50,4

Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. * Percentual do total de famlias que opinaram que o PSF deveria mudar ou que a USF deveria oferecer novas atividades. (1) Em Palmas, a segunda proposta de mudana mais assinalada foi a relacionada com profissionais das ESF (39,3%).

Desenvolvimento local do PSF em relao s normas e aos padres estabelecidos pelo Ministrio da Sade
Eixo que visa anlise de singularidades e iniciativas locais que, por vezes, contrapem-se com a regulamentao federal e podem representar ajustes necessrios para a implementao da estratgia Sade da Famlia em grandes centros urbanos. A seguir, com base nas anlises quantitativas e qualitativas, so listados aspectos singulares relativos adscrio, composio das ESF, atividades realizadas e Siab.

Adscrio e nmero de famlias e habitantes adscritos por ESF

A recomendao do Ministrio de Sade de adscrever at 1.000 famlias por ESF foi considerada elevada para garantir ateno tanto da demanda programada quanto da espontnea. A adscrio de nmero de famlias, ainda maior, foi observado, em geral, por meio da ampliao do nmero de ACS por ESF, o que sobrecarrega os profissionais de nvel superior, principalmente nas atividades assistenciais. Nos grandes centros urbanos, h dificuldades de atingir coberturas populacionais mais elevadas, devido ao grande nmero de ESF que devem ser implantadas, o que resulta em incentivos financeiros mais baixos do que os recebidos por pequenos municpios.

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A adscrio das famlias s ESF permite estruturar o sistema municipal de Sade regionalizado e hierarquizado, mas deve ser compatibilizado aos fluxos habituais das pessoas nos espaos urbanos, principalmente em metrpoles. A adscrio domiciliar dificulta a proviso de assistncia para trabalhadores, em particular nas cidades ditas dormitrios das regies metropolitanas.

Composio das equipes

Em alguns dos centros urbanos pesquisados, foi estabelecido, na mesma unidade de sade, um segundo nvel de complexidade de Ateno Bsica, constitudo por especialistas nas clnicas bsicas, aumentando a resolutividade dos casos e possibilitando a interconsulta. Em outras situaes, a incluso de profissionais de nvel superior, em apoio s atividades das ESF, resultou do esforo de promover estratgias de acolhimento e de articulao do atendimento da demanda espontnea e programada. Em USF em que existem diversas ESF, so necessrios profissionais que atuem na gerncia, no apoio administrativo, na limpeza e segurana, pois essas atividades do suporte ao trabalho das ESF. Sua incluso na USF deve ser efetuada de forma competente e com repartio de responsabilidade, que tambm deve ser incentivada. A presena de diversas ESF na mesma USF propicia maior intercmbio entre os profissionais e maior eficincia no uso de recursos compartilhados (administrativos, coleta de exames, farmcia, imunizao). O espao fsico das USF, com freqncia, no atende ao conjunto de atribuies das ESF nem permite o atendimento, de forma confortvel e adequado tecnologicamente, para usurios e profissionais. A instalao de ESF em minipostos no adequada ao desenvolvimento das atribuies preconizadas.

Atividades realizadas

A elevada proporo observada de domiclios com portadores de doenas crnicas (auto-referidas) refora tanto o papel do mdico generalista enquantocoordenadorda assistncia ao doente quanto a necessidade de efetiva implementao de sistema de referncia e contra-referncia. Observou-se reduzida proporo de domiclios com gestantes e crianas menores de 1 ano, o que pode demandar mudanas na nfase do tipo de atividades, assim como possibilitaria o aprimoramento da qualidade das aes assistenciais para esses grupos populacionais. A alta proporo de adolescentes e a importncia das causas externas no perfil epidemiolgico em grandes centros urbanos, nessa faixa de idade, levou alguns municpios a estabelecer prioridade para esse grupo. H evidncias de que a estratgia de acolhimento para articular o atendimento da demanda espontnea com a programada tem potencialidade para transformar a USF em porta de entrada para o sistema, o que incide na organizao do trabalho em equipe e contribui para fortalecer o vnculo entre ESF e usurio adscrito. Observou-se o baixo uso do diagnstico de sade local na programao de atividades, indicando tendncia de baixa adequao ao perfil local de necessidades de sade.

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Siab

O Siab foi, com freqncia, avaliado pelos gestores como um sistema de informao elaborado para um programa, sem articulao com os demais sistemas de informao, exigindo mltipla alimentao de sistemas, especialmente o SIA/SUS. A existncia de vrios sistemas de informao que no se comunicam exige o preenchimento de diversos instrumentos e, segundo as circunstncias, alguns sistemas podem receber prioridade em detrimento da alimentao do Siab. O elenco de procedimentos cobertos pelo Siab no d conta da totalidade das atividades dos profissionais, nem favorece a observao da integralidade da assistncia proposta pelo municpio. A estrutura do Siab no permite informar atividades de iniciativa municipal relacionadas com a especificidade da organizao do sistema e com os problemas sociossanitrios locais.

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Recomendaes
Elementos facilitadores e limitantes do desenvolvimento da estratgia de Sade da Famlia em grandes centros urbanos
A partir das evidncias estabelecidas na pesquisa, so apresentados, a seguir, os principais fatores que facilitam e os limitantes do processo de implementao da Sade da Famlia em grandes centros urbanos, sob a forma de observaes e recomendaes.

As resistncias de importantes atores, especialmente nas experincias de substituio da rede bsica estruturada, exigem estratgias abrangentes de ampliao da base de apoio, com processo de discusso prvio e peridico de sensibilizao de gerentes da SMS e profissionais de sade, alm de mobilizao da populao para diminuir resistncias e conquistar legitimidade.

Estabelecer processo de negociao com as corporaes mdica e de enfermagem para construir

consenso sobre os campos de exerccio profissional, de forma a ampliar as reas de atuao de enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS.

Osmeiosdecomunicaoemateriaisdepublicidadeelaboradosdevem,almdeprestarinformaes
para a populao, difundir a importncia das atividades realizadas pelos ACS e demais integrantes das ESF, como forma de fortalecer o vnculo e criar, socialmente, uma imagem positiva desses profissionais.

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Evitar a implantao paralela do PSF. No incio de processos de implantao, mais favorvel delimitar
regies e nelas integrar a USF aos demais servios existentes, expandindo posteriormente para outras regies.

Evitar a formao de ilhas de populao sem cobertura de Ateno Bsica. As faixas de financiamento do Ministrio de Sade, segundo cobertura municipal do PSF, no so
adequadas para grandes centros urbanos em que a quantidade de ESF (e os recursos financeiros para tal) deve ser extremamente elevada para atingir os patamares de cobertura preconizados.

Um processo bem-sucedido de converso do modelo assistencial conduz constituio de uma


coordenao nica e integrada de Ateno Bsica.

Nos grandes centros urbanos, com capacidade instalada de unidades bsicas de sade, recomen-

dvel a adaptao dessas unidades para abrigar maior nmero de ESF (at quatro no mximo), propiciando o aumento da qualidade da ateno devido ao maior intercmbio entre os profissionais (interconsulta) e maior eficincia por meio de uso de recursos compartilhados.

Incorporar a gerncia da unidade, as atividades de segurana, limpeza, conforme o tamanho da


unidade e a ampliao dos recursos a serem compartilhados.

No recomendvel a instalao de ESF como inquilinas em UBS no transformadas em USF,


pois h maior possibilidade de gerao de conflitos.

A diretriz da universalidade de cobertura do PSF, dada a diversidade das populaes em grandes


centros urbanos, exige a construo de estratgias para incentivar a utilizao da Sade da Famlia por grupos de renda mais alta, por meio da prestao de servios de qualidade.

A populao atendida pelo PSF extremamente vulnervel, podendo considerar que a estratgia de
Sade da Famlia promove expanso de cobertura para grupos desfavorecidos e, potencialmente, contribui para a incluso social.

As percepes das famlias sobre os problemas da comunidade guardaram grande coerncia com
as caractersticas domiciliares e municipais. recomendvel enfatizar a realizao peridica e uso rotineiro do diagnstico de sade, estimulando a participao da populao.

Considerandoaimportnciadascausasexternasnoperfilepidemiolgicodaspopulaesdegrandes
centros urbanos, recomendvel incorporar, ao desenho do modelo assistencial, aes de promoo de sade, direcionadas aos adolescentes e adultos jovens, relacionadas com esses agravos.

200

A adscrio das famlias s ESF deve ter por base mais o vnculo de responsabilidade e menos
a distribuio formal de populao por equipes. necessrio organizar os servios a partir da lgica da populao.

A adscrio domiciliar dificulta a proviso de assistncia para trabalhadores e trabalhadoras.


recomendvel estudar a possibilidade de adscrio por local de trabalho ou por meio de inscrio individual em USF prximas aos locais de trabalho.

recomendvel estimular o funcionamento das USF em horrio que possibilite o acesso dos trabalhadores.

recomendvel oferecer pronto atendimento em unidades distribudas regionalmente, de fcil


acesso, criando mecanismos que garantam a contra-referncia para a ESF de adscrio.

recomendvel criar e/ou fortalecer mecanismos de integrao da rede municipal de servios de


sade: centrais informatizadas de marcao de aes especializadas e de regulao de internaes, estabelecer protocolos de ateno para evitar o uso desnecessrio de procedimentos mais complexos, estimular os especialistas a realizar a contra-referncia para as ESF, ampliando a comunicao entre ESF e servios de referncia.

recomendvel estabelecer meios que propiciem a referncia da USF para os servios de emergncia.

A criao de um segundo nvel de complexidade da Ateno Bsica, constitudo por especialistas


nas clnicas bsicas e outras, selecionadas conforme o perfil local de necessidades, possibilitaria a interconsulta, o aumento da resolutividade dos casos, a constituio da USF como porta de entrada e a integrao da rede de servios de sade. No caso de converso de grandes unidades bsicas preexistentes em locais com elevada densidade demogrfica, esse segundo nvel poderia ser instalado na mesma unidade de sade com ESF.

Redefinio dos papis das especialidades bsicas para se qualificar como referncia e para atividades de superviso, a partir de capacitao especfica.

A realizao de coleta de material para exames de patologia clnica nas USF facilita o acesso das
famlias usurias.

A constituio de um sistema integrado de servios de sade exige investimentos nos demais nveis
de complexidade.

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A mudana no modelo assistencial, centrada em programao de atividades para grupos de risco


e oferta organizada, confronta-se com as demandas individuais por assistncia. A adequao entre respostas s necessidades individuais e coletivas importante n crtico da estratgia Sade da Famlia, que necessita ser equacionada. Estratgias de acolhimento podem propiciar a desejada articulao, reduzindo barreiras de acesso percebidas pelas famlias pesquisadas e contribuindo para o estabelecimento da USF como porta de entrada/servio de primeiro contato regular.

recomendvel estimular atividades em grupo como forma de criar vnculos de apoio social entre

os integrantes e informar sobre preveno e cuidados. A participao dos ACS nas atividades de grupos contribui para a sua capacitao. A constituio de grupos deve ser orientada pelo perfil epidemiolgico local.

recomendvel estimular a regularidade mensal das visitas domiciliares por ACS, o que exige a
reduo do nmero de famlias sob sua responsabilidade.

A realizao das atividades preconizadas para as ESF educacionais e assistenciais, individuais


e em grupo, domiciliares e intersetoriais exige a reduo do nmero de famlias adscritas por ESF.

recomendvel estimular a atuao intersetorial das ESF. Esta facilitada quando gestores setoriais
e Executivo Municipal atuam na perspectiva de articular as intervenes para soluo de problemas. A ao intersetorial exige capacitao em relao aos condicionantes do estado de sade da populao.

A estratgia Sade da Famlia, intensiva em fora de trabalho, encontra obstculos, na sua incorpo-

rao, que fragilizam o processo.Vnculos empregatcios estveis e legalmente protegidos favorecem a adeso de profissionais e a formao de vnculos com as comunidades.

A criao de incentivos salariais para ESF que atuem em reas de maior risco social e epidemiol-

gico possibilitaria maior permanncia dos profissionais nessas reas. Considerar a possibilidade de incentivos que apiem a reduo da rotatividade dos profissionais e fixem as ESF implantadas.

recomendvelaprimoraroprocessodecapacitao,garantindoquetodososprofissionaisrealizem
o treinamento introdutrio, superando a fragmentao programtica do conhecimento e articulando, na capacitao permanente, aspectos tcnico-cientficos mais gerais com a especificidade dos condicionantes locais, alm de estratgias de humanizao do atendimento.

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recomendvel pesquisar e difundir metodologias e dinmicas para facilitar a organizao do


trabalho em equipe.

recomendvel ampliar as responsabilidades e a capacitao de ESF para o acompanhamento de

doentes crnicos, tendo em vista a alta proporo de famlias com portadores. A funo do mdico generalista comocoordenadordos cuidados ao doente crnico deve ser reforada por meio da melhoria da comunicao entre ESF e especialistas.

Reforar o papel assistencial dos profissionais de enfermagem, contribuindo para ampliar a capacidade assistencial da ESF e fortalecer os vnculos com a comunidade.

Priorizar, nas atividades de superviso dos ACS, a programao das orientaes realizadas durante
as visitas domiciliares, conforme grupos e agravos prioritrios mais freqentes.

Incentivar a implantao de equipes de sade bucal (ESB) e reavaliar a proporo entre os dois
tipos de equipe. O estudo demonstra que a implantao da ESB em grandes centros ainda incipiente, necessitando de uma avaliao mais detalhada dos aspectos que esto interferindo nesse processo.

Fortalecer o papel desempenhado pelo Conselho Municipal de Sade nas polticas de sade em
geral e na reestruturao do sistema municipal de Sade.

Incentivar a criao de Conselhos Locais de Sade, visando a ampliar a participao da populao


e o estabelecimento de vnculos de co-responsabilidade.

recomendvelcriarmeioseinstrumentosparaapopulaoapresentarqueixas,dennciasesugestes. Buscar a articulao dos diversos sistemas de informao que possibilite uma comunicao entre
os mesmos, racionalizando o processo de coleta e anlise dos dados assistenciais. A implementao da estratgia Sade da Famlia em grandes centros urbanos tem potencialidades para desencadear mudanas no modelo assistencial sade que efetivem o direito sade no cotidiano dos cidados. Com as observaes realizadas e os resultados obtidos no processo de pesquisa, possvel apontar boas prticas, assinalando caminhos que podem ser percorridos e outros que devem ser evitados. Entretanto, nenhum guia ou regulamentao deve inibir a criatividade local, nem desconsiderar a diversidade existente em nosso Pas, que , ao mesmo tempo, nossa maior riqueza e nosso maior desafio.

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

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