reviso

Tremor Essencial
Essential Tremor

Adolfo Vasconcelos de Albuquerque1

RESUMO
O tremor essencial um dos mais frequentes motivos de consulta ao neurologista e sempre foi considerado uma desordem monosintomtica e benigna. Hoje, no entanto, h fortes evidncias de que o tremor essencial uma doena heterognea e lentamente progressiva, podendo causar importante diminuio da qualidade de vida de alguns pacientes. Pode ocorrer de forma espordica ou com padro familiar, at o momento h trs loci cromossmicos relacionados ao tremor essencial, so eles: cromossomo 3q13 (ETM1), 2p22 (ETM2) e 6p23. O principal diagnstico diferencial o parkinsonismo. As drogas de escolha para o tratamento ainda so o propranolol e a primidona, mas a gabapentina, o topiramato e o alprazolam so opes teraputicas. A cirurgia est indicada para casos graves e refratrios. Neste estudo de reviso buscamos uma atualizao sobre os principais aspectos do tremor essencial j que uma doena comum na prtica diria de qualquer mdico. Unitermos. Tremor, Tremor Essencial, Transtornos Motores. Citao. Albuquerque AV. Tremor Essencial.

ABSTRACT
Essential tremor is one of the most frequent reasons for consulting a neurologist and has always been considered a monosymptomatic and benign disorder. Today, however, there are strong evidences that essential tremor is a heterogeneous and slowly progressive sickness, with the potential to cause diminution of quality of life in some patients. This may occur sporadically or with the familiar pattern, up to now there are three chromosomal loci related to essential tremor, being: chromosomes 3q13(ETM1), 2p22 (ETM2) and 6p23. The main diagnostic differential is Parkinsonism. Drugs of choice for treatment are propranolol and primidone, but gabapentin, topiramate and alprazolam are therapeutic options. Surgery is indicated for serious and refractory cases. In this review study we seek to make an actualization of the principal aspects of essential tremor since it is a common sickness in the daily practice of any doctor. Keywords. Tremor, Essential Tremor, Movement Disorders. Citation. Albuquerque AV. Essential Tremor.

Endereo para correspondncia: Dr. Adolfo V Albuquerque R Ulisses Braga Jnior 336, Avenida Rotary CEP 57050-530, Macei-AL, Brasil. E-mail: adolfo.vasconcelos@hotmail.com

Trabalho realizado no Centro Mdico Agnaldo Machado, Macei-AL, Brasil. 1. Neurologista, Mestrando em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Macei-AL, Brasil.

Reviso Recebido em: 04/02/09 Aceito em: 26/10/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Tremor classicamente definido como um distrbio do movimento oscilatrio de uma determinada parte do corpo com carter rtmico1. Geralmente classificado de acordo com a situao em que ocorre, podendo ser um tremor de repouso, postural ou cintico. A causa mais comum de tremor de repouso a doena de Parkinson. J a causa mais comum de tremor postural e cintico o tremor essencial. Existem, no entanto, diversas outras condies que tambm podem se manifestar com tremor, dentre essas podemos citar: outras sndromes parkinsonianas, doenas heredo-degenerativas (como, por exemplo, doena de Huntington, doena de Wilson, doena de Hallervorden-Spatz e a neuro-acantocitose), tremor rubral, tremor distnico, tremor associado a drogas e a doenas do sistema nervoso perifrico. A avaliao de um paciente com tremor deve incluir uma adequada histria clnica, exame fsico e, em alguns casos, exames complementares. Na anamnese no devemos deixar de perguntar sobre a idade de incio, fatores que aliviam e exacerbam o tremor, sintomas associados, uso de drogas e histria familiar. No exame fsico essencial definir se o tremor de repouso, postural ou cintico. Deve-se realizar exame fsico e neurolgico completos. A pesquisa de sinais de parkinsonismo (rigidez em roda denteada, bradicinesia e instabilidade postural) essencial, pois a doena de Parkinson o principal diagnstico diferencial do tremor essencial. Os critrios diagnsticos mais utilizados para o tremor essencial foram estabelecidos em 1998 no Consenso da Sociedade de Distrbio do Movimento. Os critrios de incluso so: tremor postural com ou sem tremor cintico que envolve mos e antebraos, bilateral, simtrico, persistente e visvel. So critrios de excluso: Outros sinais neurolgicos anormais, presena de causas conhecidas de aumento do tremor fisiolgico, exposio recente a drogas que causem tremor ou estado de abstinncia a drogas, evidncias clnicas de origem psicognica, evidncias convincentes de incio sbito, tremor isolado na perna, lngua, queixo ou voz, tremor ortosttico, em tarefas ou posies especficas1. Quadro clnico O tremor essencial descrito como um tremor de ao (postural ou cintico), bilateral, que mais frequentemente afeta os braos, o segmento ceflico e a voz. Ocasionalmente pode acometer tambm as pernas, o queixo e o tronco1-3. A frequncia do tremor varia entre 4 e 12 Hz. Os membros superiores so os mais comumente acometidos. Em 34-53% dos pacientes h acometimento tanto dos braos quanto do segmento ceflico, e, em apenas 1-10% h acometimento apenas do segmento ceflico. Quando o tremor se espalha ao longo do tempo de um segmento corporal para outro, isso geralmente se d dos braos para o segmento ceflico, o contrrio bastante incomum4. Existe grande variabilidade na apresentao clnica da doena, mas ainda no est claro se isso se deve a subtipos distintos de tremor essencial (formas de tremor essencial que possam diferir quanto a etiologia, razo de progresso e resposta ao tratamento). Pacientes com incio da doena aps os 60 anos e sem acometimento ceflico (tremor apenas nos membros superiores) tiveram evoluo mais rpida em relao a outros grupos estudados. Isso sugere que esses subgrupos de pacientes com tremor essencial devem ser avaliados buscando-se identificar uma possvel heterogeneidade gentica5. Algumas caractersticas que esto associadas a maior severidade do tremor so: doena de longa durao, presena de tremor de voz, assimetria, incio unilateral e idade mais avanada6. O tremor essencial sempre foi considerado uma doena monosintomtica e benigna. Hoje, no entanto, h fortes evidncias de que o tremor essencial uma doena heterognea e lentamente progressiva, podendo causar importante diminuio da qualidade de vida dos pacientes6,7. Estudos recentes tm ampliado o espectro clnico da doena, incluindo sinais cerebelares, traos especficos de personalidade e sintomas comportamentais6. Avaliaes neuropsicolgicas de pacientes com tremor essencial demonstraram leve dficit da fluncia verbal, da lembrana de palavras, de aspectos especficos da ateno, da memria de trabalho e de funes executivas. Esses dficits cognitivos so semelhantes ao que so observados em leses cerebelares, reforando o papel do cerebelo na cognio e tambm na patognese do tremor essencial8. Um estudo controlado identificou leve dficit de olfao em pacientes com tremor essencial mesmo no incio da doena, semelhante ao que ocorre, por exemplo, na doena de Alzheimer e na doena de Parkinson. Esse mais um dado que refora a possibilidade de que o tremor essencial seja uma doena neurodegenerativa de evoluo lenta9. Epidemiologia O tremor essencial o tipo mais comum de tremor e uma das mais comuns doenas neurolgicas4. Atinge 0.08 a 220 indivduos por 1000 habitantes. Na populao acima de 40 anos de idade tem uma prevalncia de at 5.0%, j na populao abaixo de 40 anos

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varia de 2.2 a 3.3%4,10,11. Fisiopatogenia A fisiopatogenia do tremor essencial no bem compreendida. Vrias pesquisas indicam que o tremor essencial pode estar associado a anormalidade no tringulo de Guillain-Mollaret (ncleo rubro, ncleo olivar inferior e cerebelo), oscilaes intrnsecas originadas anormalmente na oliva inferior se espalhariam atravs das vias olivocerebelares originando o tremor6. Outros estudos sugerem que o crtex sensitivo-motor pode desempenhar um papel na gerao do tremor. Uma pesquisa que avaliou o potencial evocado somatosensitivo no nervo mediano de 10 pacientes com tremor essencial encontrou potenciais normais em repouso. J durante o tremor, os autores registraram reduo de todos os componentes corticais, exceto da onda frontocentral N30. Esses resultados sugerem que uma disfuno no crtex envolvido na resposta da onda N30 pode estar envolvida na patognese do tremor essencial12. No h alteraes anatomopatolgicas tpicas descritas em pacientes com tremor essencial, mas os estudos publicados so antigos e no incluem avaliaes quantitativas das clulas de Purkinje cerebelares e dos neurnios olivares4. Gentica O tremor essencial pode ocorrer de forma espordica ou com padro familiar, a frequncia de outros casos dentro da mesma famlia varia entre 17 e 100%9. Estudos indicam que h concordncia entre gmeos monozigticos de mais de 93% e em dizigticos de 29%. At o momento, h trs loci cromossmicos relacionados ao tremor essencial, so eles: cromossomo 3q13 (ETM1), 2p22 (ETM2) e 6p2312,13. Diagnstico diferencial O tremor essencial um quadro muito comum, mas confuses diagnsticas ainda so frequentes. Um estudo que avaliou 71 pacientes com diagnstico prvio de tremor essencial aplicando os critrios do consenso chegou concluso que, em 37% dos casos, o diagnstico de tremor essencial estava equivocado. Em 15% desses casos o diagnstico correto era doena de Parkinson, em 8% distonia, em 7% havia associao de doena de Parkinson e tremor essencial e em 6% outras doenas eram as causas do tremor14. O tremor parkinsoniano se impe como principal diagnstico diferencial do tremor essencial. a principal causa de tremor de repouso (ao contrrio do tremor essencial que a principal causa de tremor postural e cintico). importante ressaltar, no entanto, que o tremor essencial pode ocorrer tambm no repouso e o tremor parkinsoniano pode ser tambm postural3. O tremor essencial um tremor fino, rpido (com frequncia entre 4-12 Hz), que ocorre em qualquer idade (sendo mais comum aps os 40 anos), piora com as emoes, com a fadiga e melhora consideravelmente com a ingesto de bebidas alcolicas. O tremor parkinsoniano mais lento (frequncia entre 5-7 hz). Tem um padro clssico em pronao e supinao sugerindo o movimento de contar dinheiro, j no tremor essencial, o padro do movimento em flexo e extenso. Para que se faa o diagnstico de doena de Parkinson h a necessidade de no mnimo dois dos critrios descritos como ttrade clssica parkinsoniana (tremor, rigidez em roda denteada, bradicinesia e instabilidade postural). A bradicinesia pode ser leve no incio da doena de Parkinson, assim como a rigidez que pode ser discreta e perceptvel apenas com manobras de sensibilizao (manobra de co-ativao em espelho). Isso pode dificultar o diagnstico diferencial com o tremor essencial em alguns casos. Outra situao que pode gerar confuso diagnstica a associao de tremor essencial com doena de Parkinson. Existem estudos que indicam que h um dficit de olfao mais leve em pacientes com tremor essencial quando comparados a pacientes com doena de Parkinson, mas o uso dessa ferramenta como auxiliar no diagnstico diferencial entre as duas doenas ainda depende de mais pesquisas9. Devemos evitar diagnsticos precipitados (muitas vezes para responder aos anseios dos pacientes) j que em alguns casos o diagnstico diferencial entre tremor essencial e o tremor parkinsoniano pode ser difcil nas primeiras avaliaes mesmo para neurologistas experientes. O adequado acompanhamento clnico, no entanto, suficiente para dirimir a maior parte dessas dvidas. O tremor distnico outra condio frequentemente confundida com o tremor essencial. Algumas outras caractersticas clnicas das distonias, no entanto, ajudam no diagnstico diferencial, so elas: a presena de posturas distnicas associadas nos membros ou no pescoo, a hipertrofia da musculatura envolvida, a presena de truques sensitivos diminuindo o tremor, a queixa de dor na regio acometida e o padro no rtmico do tremor4. Alguns pacientes com neuropatias perifricas desenvolvem um tremor predominantemente postural e cintico, semelhante ao tremor essencial. As neuropatias desmielinizantes so as mais frequentemente associadas a esse tipo de tremor (doena de Charcot-

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Marie-Tooth tipo 1A, polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica e, principalmente, neuropatias associadas a gamopatias monoclonais IgM). O tremor cerebelar predominantemente intencional podendo tambm ser postural. No se manifesta no repouso. Pode ser uni ou bilateral, com frequncia abaixo de 5 Hz. J o tremor de Holmes (antes mais conhecido como tremor rubral) um tremor de inteno e de repouso (o que ajuda no diagnstico diferencial com o tremor cerebelar), frequentemente resulta de uma leso do sistema nervoso central4. Outras condies devem ser lembradas. A doena de Wilson deve ser pesquisada principalmente nos casos de tremor cintico ou postural iniciado antes dos 40 anos. O tremor fisiolgico exacerbado faz parte do diagnstico diferencial do tremor essencial. Hipertireoidismo, stress e o uso de alguns medicamentos esto entre as principais causas de exacerbao do tremor fisiolgico. Podemos citar como exemplos de drogas que exacerbam o tremor fisiolgico: valproato, amiodarona, hormnios tireoidianos, neurolpticos, litium, antidepressivos, anfetaminas e broncodilatadores. importante que o mdico pergunte quais as drogas em uso, j que muitos pacientes no fornecem espontaneamente essa informao por no consider-la relevante. Pacientes com pr-mutao CGG no gene FMR1 (entre 50 e 200 expanses) podem apresentar a sndrome da ataxia/tremor associada ao X frgil (FXTAS), esse quadro pode ser confundido com o tremor essencial em homens. Tratamento O tratamento no est indicado em casos leves que no causam comprometimento funcional15. O tratamento inicial do tremor essencial com medicamentos. Classicamente, as drogas de escolha so o propranolol e a primidona. O propranolol deve ser evitado em pacientes asmticos, com insuficincia cardaca descompensada e bloqueios cardacos. Deve ser iniciado com 10 mg e titulado progressivamente de acordo com a resposta clnica, podendo chegar at 320 mg/dia. O uso de propranolol de liberao prolongada tem a mesma eficcia que o propranolol convencional15,16. A primidona eficaz, mas frequentemente pouco tolerada no incio do tratamento, j que muitos pacientes se queixam de nuseas, vmitos ou ataxia. Essa droga deve ser iniciada com 50 mg/dia e ajustada lentamente at no mximo 1000 mg (de acordo com a tolerabilidade e com a resposta clnica). Outras opes teraputicas so a gabapentina (1200-3600 mg), o topiramato (200 e 400mg), o alprazolan (0.75-2.75 mg) e a nimodipina (120 mg). Neurolpticos atpicos so pouco utilizados no tratamento do tremor essencial. A olanzapina em monoterapia pareceu ser eficaz em um estudo prospectivo, mas outros estudos controlados precisam ser realizados para confirmar a eficcia dessa droga no tratamento do tremor essencial17,18. A toxina botulnica pode ser til principalmente no tremor ceflico que, em geral, mais resistente ao tratamento medicamentoso. O tratamento cirrgico est indicado em casos graves, refratrios ao tratamento clnico. A tcnica cirrgica de escolha a estimulao cerebral profunda contnua com eletrodos implantados no ncleo ventral intermdio do tlamo4,15. H relatos de tima resposta a essa tcnica em pacientes com a forma severa de tremor essencial, com destaques para a segurana e a possvel reversibilidade do procedimento19. CONCLUSES A idia de que o tremor essencial uma doena benigna e monosintomtica vem se modificando, o espectro clnico da doena vem sendo ampliado e j se considera o tremor essencial uma doena claramente heterognea e que pode ter um carter lentamente progressivo. O tremor essencial uma doena comum na prtica clnica de qualquer mdico, mas confuses diagnsticas ainda so frequentes. importante, portanto, que sejam conhecidas as principais caractersticas da doena j que o diagnstico eminentemente clnico.

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