CADERNO DE MAUSTRATOS CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES PARA PROFISSIONAIS DE SADE

1 - INTRODUO

A violncia contra crianas e adolescentes uma realidade dolorosa, responsvel por altas taxas de mortalidade e de morbidade. Os Servios de Sade no podem deixar de conhecer e entender o fenmeno da violncia a fim de enfrenta-lo, ao lado de outros setores governamentais e no governamentais. As experincias vividas na infncia e na adolescncia, positivas ou desfavorveis, refletemse na personalidade adulta. As dificuldades inevitveis se tornam mais brandas quando enfrentadas com afeto e solidariedade. A violncia gera sentimentos como o desamparo, o medo, a culpa ou a raiva, dentre outros, que no podendo ser manifestados, se transformam em comportamentos inadequados, perpetuando-se por geraes seguidas. Lamentavelmente, cresce o nmero de crianas e adolescentes que chegam a rede pblica de sade e as clnicas particulares como vtimas de maustratos, tais como: abuso fsico, sexual e psicolgico e negligncia. Os profissionais de sade, comprometidos com a promoo da sade da populao e preocupados com a garantia dos direitos da criana e adolescente, muitas vezes tm dvidas quanto maneira correta de agir. O estabelecimento de normas tcnicas e de rotinas de procedimento para orientao desses profissionais torna-se, portanto, um instrumento necessrio para apoi-los no diagnstico, registro e notificao, dos casos de violncia, e para implantao de medidas de proteo s vtimas e de apoio s suas famlias.

Um grande passo na garantia de proteo infncia e adolescncia foi dado em 1988, no texto da Constituio Brasileira que reconheceu, no seu artigo 227, dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente com absoluta prioridade, o direito sade, alimentao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e a convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso. Esse grupo societrio como sujeito de direitos, modificando toda a legislao anterior que considerava meninos e meninas como propriedades dos seu pais. Em 1990, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) regulamentou os artigos da Constituio referentes a garantia de proteo a infncia e adolescncia e passou a ter fora de lei, reconhecendo as crianas e adolescentes como sujeitos de direito. Com a implementao do ECA, a concepo de atendimento a criana e ao adolescente mudou, pois essa lei garante que suas necessidades sejam atendidas de forma prioritria, por parte da famlia, da sociedade e do Estado. Portanto a esse grupo assegurado direitos especiais, ou seja, ao mesmo tempo em que deve se protegido, precisa ser respeitado, por causa de sua condio de pessoa humana em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico. O ECA tem uma formulao muito clara sobre o papel do setor de sade, tratando como esfera pblica privilegiada de proteo que recebe incumbncias especficas: a de identificar, notificar a situao de maus- tratos e buscar formas ( e parceiros) para proteger a vtima e dar apoio a famlia. Nele, os artigos de 7 a 14 do Captulo I do Direito Vida e Sade, tratam dos direitos fundamentais das crianas e adolescentes, abordam a proteo vida e sade, desde a sua concepo, determinando as aes que devem garantir o atendimento gestante e ao acesso irrestrito das crianas e adolescentes aos servios de promoo, proteo e recuperao da sade atravs do Sistema nico de Sade-SUS.

Em relao garantia dos direitos a vida e sade relacionada aos maustratos o ECA estabelece no artigo 13 os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais. O artigo 245 do Captulo II das Infraes Administrativas, que tratam dos crimes e das infraes administrativas: Deixar um mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente. Pena multa de trs a vinte salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia. A obrigatoriedade da notificao est assegurada tambm pelo Conselho Federal de Medicina e por alguns Conselhos Regionais, a despeito do receio de muitos mdicos que se omitem, alegando segredo profissional. Tratar da violncia como problema de sade, ainda novidade, muito importante porque os problemas da violncia de qualquer espcie, tradicionalmente, foram deixados considerao apenas da justia e da segurana pblica. A primeira pergunta que ocorre quando se coloca esse problema dentro das preocupaes do setor sade a seguinte: como atuar diante dos maus-tratos sem se limitar apenas ao tratamento mdico dos traumas e leses resultantes desse problema? Reconhecendo os problemas de escassez de tempo, de pessoas, e desejando levar srio essa questo to importante, vem logo uma segunda pergunta: como articular interprofissionalmente um grupo que possa alimentar os conhecimentos da equipe, especializar-se mais na capacidade de diagnosticar e acompanhar os desdobramentos em relao s crianas e adolescentes vtimas e de suas famlias? Pois, o mais comum que, uma vez deixado o local de atendimento, as crianas e adolescentes voltam aos ambientes onde se reproduzem os mesmos comportamentos e as mesmas relaes.

2 - DIREITOS HUMANOS

No sculo XVIII antes de Cristo (a.C.), o cdigo de leis de Hamurabi, rei da Babilnia, institua proteo s vivas, rfos e aos mais fracos, bem como uma remunerao bsica por dia de trabalho para vrias categorias profissionais. Na civilizao egpcia, havia preocupao com a justia social, com a proteo aos fracos e punio aos culpados, e iniciativas no sentido de agir com imparcialidade, promover a harmonia e a prosperidade de todos. No mundo dos gregos e dos romanos, havia liberdade para a participao do cidado na elaborao das leis, administrao da justia e nomeao e superviso dos juizes. Garantia-se a liberdade do cidado, e no a do ser humano; a cidadania era um direito de poucos, e dela se excluam as mulheres, estrangeiros e escravos. A civilizao hebraica defendia que os humildes e os poderosos deveriam estar submetidos s mesmas leis. Nesse sentido, o surgimento do Cristianismo trouxe a idia, nem sempre respeitada, de igualdade absoluta entre todos os homens. Inmeros outros povos continuaram a reivindicar direitos humanos durante a Idade Mdia e Idade Moderna, formando-se, pouco a pouco, uma conscincia sobre as necessidades bsicas do ser humano. A Revoluo Francesa, em 1798, marcou a mudana do conceito de direitos humanos como concedidos pela divindade para o conceito de direitos humanos como aqueles que devem ser garantidos e respeitados pelo Estado. Esta nova forma de se entender os direitos humanos no diminuiu as desigualdades entre as classes sociais, nem entre os homens e mulheres. Desde ento, estas desigualdades vm mobilizando as pessoas excludas a continuarem lutando por direitos considerados universais, como a educao, sade, moradia.

Durante a Segunda Guerra Mundial, o impacto causado no mundo pelos atos de racismo e intolerncia e a agresso sofrida pelos civis, que representaram 90% das vtimas levaram governantes de 148 pases membros da Organizao das Naes Unidas a elaborar, em 1948, um pacto denominado Declarao Universal dos Direitos Humanos a qual, em 1966, foi complementada pelo Pacto dos Direitos Civis e Polticos e Pacto dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais. Respeitar os direitos humanos promover a vida em sociedade, sem discriminao de classe social, cultura, religio, raa, orientao sexual ou de qualquer outro tipo. Os direitos humanos compreendem trs categorias: Direitos civis e polticos; Direitos econmicos, sociais e culturais; Direito dos povos. Suas prticas esto relacionadas aos acontecimentos polticos e histricos. Em alguns momentos, ocorrem mudanas que podem provocar retrocessos, como, por exemplo, as ditaduras, ou avanos na construo da igualdade social, como a conquista do voto pelas mulheres e analfabetos.

Direitos civis e polticos So aqueles que asseguram o direito igualdade perante a lei, garantindo que nenhuma pessoa pode ser discriminada ou impedida de gozar dos direitos previstos na Constituio Federal. Compreendem: Direito ao registro civil; Direito dos presos; Direito a um julgamento justo;

 Proibio de tortura, de escravido a exemplo do trabalho infantil, trabalho escravo, trabalho em condies degradantes; Direito de ir e vir, liberdade de opinio e de pensamento; Direito de se associar e de participar da vida poltica; Direito a votar, fazer parte de partidos polticos, de candidatar-se a cargos pblicos.

Direitos econmicos, sociais e culturais So aqueles que asseguram um nvel essencial de dignidade da pessoa humana. Tm estreita ligao com a maneira como vivem as pessoas. Incluem: Direito alimentao, de estar livre da fome; Direito a um padro de vida mnimo, com vesturio e moradia; Direito ao trabalho digno e aos benefcios trabalhistas; Direito seguridade social das famlias, mulheres, homens, crianas, idosos; Direito educao, de participar da vida cultural e de se beneficiar do progresso cientfico e tecnolgico; Direito de acesso aos servios de sade; Direito das minorias tnicas e raciais, a exemplo dos indgenas e negros; Direito a viver a sexualidade e a reproduo sem riscos para a sade. Os direitos sexuais e reprodutivos dos homens e mulheres vm sendo institudos e reconhecidos, sobretudo por fora das reivindicaes de movimentos de mulheres, em todo o mundo . Eles incluem: poder escolher livremente o parceiro ou a parceira; poder namorar e viver com algum do mesmo sexo; no sofrer violncia sexual; o direito de ter ou no ter filhos,

definindo o nmero desejado e o momento mais conveniente; de ter acesso aos mtodos anticoncepcionais, de no morrer de parto nem de abortos mal feitos; de no ter doenas sexualmente transmissveis por falta de acesso a informao e a medidas preventivas.

Direito dos povos Assegura os direitos bsicos dos povos, como o desenvolvimento, a paz e a participao no patrimnio comum da humanidade: atmosfera (ar), ecossistemas, recursos minerais (ouro, carvo, ferro, bauxita, petrleo...), hdricos (rios, mares, lagos, lagoas...), flora (vegetais) e fauna (animais).

Os direitos humanos no Brasil

Em 1966, o Brasil assinou o Pacto dos Direitos Civis e Polticos e o Pacto dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais . Entretanto, apenas em 1988 os princpios da Declarao foram incorporados nossa Constituio. Em 1992, os Pactos foram reafirmados pelo governo federal, dando incio a um movimento de defesa dos direitos humanos no pas, que resultou na criao, em 1995, da Comisso de Direitos Humanos, da Cmara dos Deputados, e da Secretaria Nacional de Direitos Humanos, no Ministrio da Justia, responsvel pelo Programa Nacional de Direitos Humanos, lanado pelo presidente da Repblica em 13 de maio de 1996. O trabalho destes grupos vem trazendo avanos, mas o respeito a estes direitos ainda no uma prtica do dia-a-dia. Sade e cidadania O direito sade um direito social. No Brasil, a luta por melhores condies de sade da populao tem garantido que cada vez mais pessoas

tenham acesso aos servios de sade e a informaes sobre como cuidar de sua sade. Ao mesmo tempo, a conquista do direito sade tem reforado a conquista de outros direitos, j que o conceito de sade vai alm do diagnstico e do tratamento de doenas, envolvendo tambm as condies de moradia, trabalho, educao, lazer e meio ambiente.

3 - CONSTRUINDO UMA LINGUAGEM COMUM

VIOLNCIA: Segundo o Dicionrio Aurlio: qualidade de violento ato violento ato de violentar. Jur.: Constrangimento fsico ou moral; uso da fora; coao. Segundo a OMS: todo ato que tenha ou possa ter como resultado dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico para a mulher, criana e adolescente assim como ameaa de tais atos, tambm a coao, ou a privao arbitrria da liberdade, pode acontecer dentro ou fora da casa. Segundo Azevedo e Guerra: violncia domstica contra crianas e adolescentes (VDCA), todo ato ou omisso praticada por pais, parentes ou responsveis contra crianas e/ou adolescentes que, sendo capaz de causar danos fsico, sexual e/ou psicolgico vtima, implica, de um lado, numa transgresso do pode/dever de proteo do adulto e, de outro, numa coisificao da infncia, isto , numa negao do direito que crianas e adolescentes tm de ser tratados como sujeitos e pessoas em condio peculiar de desenvolvimento. Ato: a forma ativa da violncia Omisso: forma passiva da violncia TIPOS DE VIOLNCIA:

 Violncia Fsica: o emprego da fora fsica, que tambm pode ser usada erroneamente na educao de um filho por parte de seus pais ou responsveis. Tipos de Violncia Fsica: Leses Corporais Vias de Fato Infanticdio Homicdio

Violncia Sexual: todo jogo ou ato sexual, relao heterossexual ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criana menor de 18 anos, tendo por finalidade estimular sexualmente a criana ou adolescente e utiliz-la para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa. Tipos de Violncia Sexual: Estupro Atentado Violento ao Pudor Seduo Corrupo de Menores Lenocnio e Trfico de Mulheres

Violncia Psicolgica: tambm designada de Tortura Psicolgica ou Perversa Doura, ocorre quando um adulto constantemente deprecia a criana, bloqueia seus esforos de auto-aceitao, causando-lhe grande sofrimento mental. Ameaas de abandono tambm podem tornar uma criana medrosa e ansiosa, representando formas de sofrimento psicolgico. Tipos de Violncia Psicolgica: Ameaa Crimes Contra a Honra

Negligncia: representa uma omisso na proviso das necessidades fsicas e emocionais de uma criana ou de um adolescente. Configura-se quando os pais ou responsveis falham em termos de alimentar, de vestir adequadamente seus filhos, entre outras atitudes (quando estas falhas no so resultado das condies de vida alm do seu controle). Tipos de Negligncia: Abandono Material Entrega de Filho Menor Pessoa Idnea Abandono Intelectual

O que fazer quando a violncia acontece? A violncia domstica infanto-juvenil um crime e no um problema particular. Por isso, a melhor maneira de prevenir denunciar o agressor ao primeiro sinal de violncia, o que geralmente acontece de forma verbal. A criana, o adolescente ou qualquer pessoa ou responsvel devem procurar a Delegacia de Proteo Mulher, Criana e ao Adolescente, a Delegacia de Polcia mais perto de sua casa, a Polcia Militar, o Conselho Tutelar ou qualquer outra entidade de proteo. A denncia pode ser feita de forma annima e por terceiros. Outra maneira de prevenir futuros agressores no permitir que as crianas e adolescentes presenciem cenas de violncia dentro de casa. ESTUPRO: Definio do cdigo penal de 1940: artigo 213 do Cdigo penal, Ttulo VI, dos Crimes Contra os Costumes. Captulo I, dos Crimes Contra a Liberdade Sexual, artigo 200 a 216. Artigo 213: Estupro: constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa. Pena recluso de seis a dez anos. Smula n 608 do STF. Pargrafo nico Revogado na Lei n 9.281, de 04/06/1996.

FATORES DE PREVENO VIOLNCIA INFANTIL

Integrao de boa qualidade entre os pais; Identificao com modelos positivos; Participao da comunidade violncia; Envolvimento positivo da poltica com a comunidade; Educao pela paz; Compreenso do outro, evitando brigas; Ampliao da empatia; Estmulo expanso do pensamento reflexivo; Desenvolvimento do autocontrole e domnio da impulsividade.

Lembre-se: o dilogo a melhor maneira de resolver problemas que surgem no relacionamento familiar ou em outro relacionamentos. O Comportamento da Criana ou do Adolescente abusado

sexualmente: Alto nvel de ansiedade; Imagem corporal distorcida; Baixa auto-estima; Sentimento de menos-valia; Distrbios do sono (sonolncia, pesadelos); Distrbios na alimentao (perda ou excesso de apetite); Enurese noturna (urinar na cama); Distrbios no aprendizado; Comportamento agressivo, aptico ou isolado;

Comportamento extremamente tenso, em estado de alerta; Regresso a um comportamento infantil; Tristeza e abatimento profundos; Comportamento sexualmente explcito (demonstrando conhecimento

inapropriado para sua idade); Masturbao visvel e contnua, brincadeiras sexuais agressivas; Relutncia em voltar para casa, como por exemplo, no querer ir embora do colgio; No freqentar a escola por vontade dos pais; Faltar freqentemente s aulas; No participar das atividades escolares; Ter poucos amigos; No confiar em adultos, especialmente nos mais prximos; Idias e tentativas de suicdio; Autoflagelao; Fugas do lar; Dificuldades de concentrao; Choro sem causa aparente; Hiperatividade; Comportamento rebelde.

Crianas ou adolescentes abusados sexualmente por pai, tio, irmo, av, padrasto, ou algum outro conhecido de confiana da famlia, podero Ter uma

viso

muito

diferente

do

mundo

dos

relacionamentos

interpessoais.

Principalmente em relao queles que cresceram em ambiente familiar amoroso e com fronteiras familiares bem definidas.

Os Mitos Sobre A Violncia Infantil Os mitos so falsas realidades, convenientes aos interesses do agressor. Em caso de dvidas, procure orientao sobre o assunto em um rgo de proteo criana e ao adolescente. A violncia fsica contra a criana e adolescente direito da autoridade do chefe da famlia, marido, pais. (FALSO) O espancamento uma exceo, porque a famlia continua risonha. (FALSO) A violncia reflete costumes das classes menos favorecidas

economicamente. (FALSO) Ele no sabia o que estava fazendo: tinha bebido bastante. (FALSO) O abuso sexual s atinge meninas. (FALSO) Se no houve penetrao, no foi abuso. (FALSO)

Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990. Art. 1 - Esta lei dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente. Art. 2 - Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at 12 (doze) anos incompletos, e adolescente aquela entre 12 (doze) e 18 (dezoito) anos de idade.

Art. 3 - A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade. Art. 4 - dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria. Art. 5 - Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus direitos fundamentais. Art. 131 O Conselho Tutelar rgo permanente e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, definidos nesta lei.

DISQUE-DENNCIA Violncia infantil crime. Denuncie. Florianpolis/SC: 1683 S.O.S. Criana: 0800 6431407 Conselho Tutelar: (48) 228-6989/244-5691

4- MANIFESTAES CLNICAS DA VIOLNCIA

Na entrevista com a famlia, os dados podem divergir dos achados clnicos e no fazer sentido com a histria relatada. papel da equipe de sade investigar, documentar e avaliar a ocorrncia de violncia sempre que encontrar um ou mais dos seguintes achados durante o exame fsico: Transtornos na pele, mucosas e tegumento Contuses e abrases, principalmente na face, lbios, ndegas, braos e dorso Leses que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura) Equimoses e hematomas no tronco, dorso e ndegas, indicando datas diferentes da agresso Alopcia resultante de arrancamento brutal e repetido dos cabelos Queimaduras no dorso e genitais, com marcas do objeto (cigarro, por exemplo) Leses endobucais ocasionadas por lacerao do freio da lngua por tentativa de introduo forada de alimentos Sndrome da orelha de lata (equimose unilateral, edema cerebral ipsolateral e hemorragia retiniana) Fcies de boxeador, por traumatismo facial Transtornos msculo-esquelticos Fraturas mltiplas ossos longos em diferentes estgios de consolidao, secundrias toro com sacudidelas violentas, com rpida acelerao-desacelerao Fraturas de costelas em menores de dois anos Fraturas de crnio ou traumatismo craniano por choque direto ou sacudidas vigorosas (sndrome do beb sacudido), concomitantes com edema cerebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo tambm manifestar-se por convulses, vmitos, cianose, apnia e alteraes de dficit motor. Hematoma subperiosteal de diferentes estgios (sndrome da criana espancada) Transtornos viscerais Ruptura subcapsular de rim e bao, trauma heptico ou mesentrico que necessite interveno cirrgica de urgncia Transtornos genito-urinrios Leses na rea genital e perneo: observar presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritaes, eroses, assaduras, fissuras anais, hemorridas,

pregas anais rotas ou afrouxamento do esfncter anal, diminuio do tecido ou ausncia himenal, enurese, encoprese, infeces urinrias de repetio sem etiologia definida. Transtornos psicolgicos Averso ao contato fsico, apatia ou avidez afetiva Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a criana se separa da famlia (hospitalizao) Transtorno do sono ou da alimentao Episdios de medo e pnico Isolamento e depresso Conduta agressiva e irritabilidade Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta sedutora Choro fcil sem motivo aparente Comportamento regressivo Comportamento autodestrutivo Comportamento submisso Desenho ou brincadeiras que sugerem violncia Baixo nvel de desempenho escolar Fugas, mentiras, furto Tentativa de suicdio Fadiga Baixo-estima Averso a qualquer atividade de conotao sexual Outros Retardo pondero-estatural por aporte calrico inadequado Intoxicao por medicamentos especialmente antihistamnicos ou sedativos Sndrome de Mnchausen por procurao (doenas simuladas ou provocadas falsamente pelos pais ou responsveis)

5- DIAGNSTICO DA VIOLNCIA Freqentemente, a criana ou o adolescente maltratado no apresenta sinais de ter sido espancado(a), mas traz consigo mltiplas evidncias menores,

que podem estar relacionadas privao emocional, nutricional, negligncia e abuso. Nessas circunstncias, a capacidade de diagnstico da equipe de sade, ao lado do apoio comunitrio e de programas de preveno da violncia, podem evitar, inclusive, os ferimentos secundrios por maus-tratos que so causas significativas de morte entre crianas e adolescentes. A criana ou o adolescente freqentemente levado para atendimento por histria de falhas no desenvolvimento, desnutrio, obesidade, hipersensibilidade, personalidade reprimida, problemas de escolaridade ou de outros sinais de negligncia psicolgica ou fsica. Diante de uma suspeita de violncia, imprescindvel questionar: 1. A leso est de acordo com o que est sendo relatado? 2. Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? 3. A relao temporal est correta? 4. Poderia ter sido provocada por violncia intencional? 5. A postura da famlia est adequada com a gravidade do ocorrido? 6. Houve retardo na busca de auxlio? 7. Existem dados contraditrios na histria da leso? 8. Existe histria anterior semelhante?

Diagnstico diferencial O diagnstico de violncia contra a criana ou o adolescente, muitas vezes, pode ser confundido com outras patologias orgnicas. extremamente importante que todos os profissionais da equipe de sade reunam os dados e evidncias observados, de acordo com suas competncias, para a construo de uma histria precisa sobre o evento. Quando possvel, so teis informaes colhidas na comunidade, com os professores na escola ou creche, amigos ou vizinhos, que podem, muitas vezes, trazer observaes importantes sobre o funcionamento do ncleo familiar. Vrias patologias entram no diagnstico diferencial, quando h suspeita de violncia: Raquitismo Escorbuto Sfilis congnita Osteognese imperfeita, doenas osteoarticulares Hiperostose cortical infantil Sndrome hemorrgica Anomalias dermatolgicas Infeces de pele Traumatismo acidental Dano cerebral orgnico/neurolgico

 Transtornos de conduta, psicose ou transtorno bordeline de personalidade.

Etapas importantes no diagnstico diferencial Do ponto de vista clnico Realizar exame fsico e neurolgico acurado com avaliao de todas as partes do corpo examinado; Solicitar raios X de ossos longos para avaliar fraturas recentes ou antigas e evidncias de trauma por toro; Solicitar coagulograma para descartar sndrome hemorrgica. Do ponto de vista psicolgico Entrevistar toda a famlia em conjunto, para avaliar sua viso e respostas sobre o problema em questo, observar seu relacionamento e determinar o possvel envolvimento de outros membros; Utilizar um espao reservado para a entrevista e fazer com que todos se sintam o mais confortveis possvel; Afirmar que as condies fsicas ou o comportamento do paciente so os seus principais motivos de preocupao; Formular as perguntas de forma aberta, imparcial; Procurar no ser acusador, concentrando-se nas condies da criana e possveis causas que justifiquem seu estado atual; fundamental estar atento aos detalhes.

Posturas a serem terminantemente evitadas: 1. Perguntar diretamente se um dos pais foi responsvel pelo ocorrido. 2. Insistir em confrontar dados contraditrios ou aferir registros . 3. Confrontar os pais com descries trazidas pela criana ou adolescentes, especialmente nos casos de abuso, pois isso trai a confiana do(a) usurio(a). 4. Demonstrar seus sentimentos em relao situao como desaprovao, raiva, indignao. 5. Assumir postura de policial ou detetive.

Abordagem Teraputica A abordagem deve ser multidisciplinar, sendo que a assistncia ambulatorial ou hospitalizao precisa ser criteriosamente decidida pela equipe, particularizando cada caso.

O trabalho junta a famlia imprescindvel e no deve ser apenas pontual. Essa famlia deve ser acompanhada durante um perodo que permita avaliar a possibilidade de retorno da criana casa. indispensvel um trabalho conjunto, em consonncia com as Coordenadorias da Infncia e da Juventude, Conselhos Tutelares e outros rgos de proteo para que se possa determinar, com maior profundidade, a dinmica do caso, seu diagnstico e prognstico.

Medidas gerais Avaliao do risco da criana ou adolescente (grau de risco de repetio do abusador e capacidade da famlia proteger a criana de novos episdios). Atendimento multidisciplinar. Denncia autoridade judicial pode ter funo teraputica e interromper o ciclo da violncia intrafamiliar. Tratamento mdico das leses fsicas, carncias nutricionais e outras patologias associadas (DST/AIDS). Acompanhamento com equipe de sade mental. Atendimento da famlia e avaliao.

Medidas legais O laudo do caso deve ser enviado ao Conselho Tutelar, Coordenadorias da Infncia e da Juventude ou Frum da Comarca, para que sejam tomadas as devidas providncias legais e de proteo. Este encaminhamento deve ser feito pelo profissional que acompanhou o caso, outro membro da equipe ou, preferencialmente, pela direo da instituio. Os profissionais de sade devem acompanhar o caso mesmo durante os procedimentos legais. O Ministrio da Justia mantm a linha 0800 990 500 Sistema Nacional de Recepo, Tratamento, Acompanhamento, Monitoramento e Avaliao de Denncias de Explorao Sexual praticada contra crianas e adolescentes. Em parceria com a Associao Brasileira de Proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA), o Sistema centraliza o recebimento e distribuio de denncias aos rgos envolvidos na apurao, responsabilizao dos autores e proteo s vtimas. A divulgao sistemtica nos meios de comunicao de que a violncia sexual crime, associada a este sistema de denncia, tem por objetivo sensibilizar a sociedade para a questo da explorao sexual e obter informaes para subsidiar os rgos locais responsveis pelo combate s diversas formas de violncia sexual entre crianas e adolescentes.

Hospitalizao

A hospitalizao uma medida teraputica utilizada apenas para casos graves e especficos. A possibilidade de manuteno ou reinsero da criana/adolescente na famlia de origem deve ser permanentemente avaliada. A hospitalizao indicada somente quando: H risco de homicdio ou risco de vida Pela gravidade do quadro clnico (indicao clnica e psicossocial) Inexistncia de outros recursos para a proteo contra novos episdios (risco de novas agresses)

Condutas que facilitam a abordagem do adolescente Um dos desafios ao se lidar com adolescentes a grande irregularidade e instabilidade de suas condutas (Zuznetsoff, 1993). Durante o atendimento, estaro surgindo comportamentos e expresses prprios da adolescncia, os quais representam conflitos e fatores emocionais que mobilizam o profissional de sade, alm de exigir recursos especficos. Alguns exemplos: Mudanas repentinas cujas causas no so facilmente compreensveis ou previsveis Racionalizao ou intelectualizao usada como mecanismo de defesa, caracterstica tpica desta fase, e que lhe serve de proteo contra os perigos internos e externos Urgncias e necessidades imediatas do adolescente vive o presente e seu discurso, que costuma basear-se nos acontecimentos imediatos Atitudes de questionamento frente s normas preestabelecidas, prprias da construo da identidade Transformaes fsicas e psquicas Diante destas especificidade, prprias desta fase da vida, como abordar o adolescente favorecendo o dilogo e uma relao de confiana? Para que isso ocorra, algumas posturas do profissional de sade podero ser teis: 1. Criar um clima de confiana 2. Buscar a empatia 3. Desempenhar sempre um papel ativo 4. Demonstrar respeito 5. Aceitar e compreender o adolescente 6. Traar alternativas concretas e sustentveis de acordo com o grau de maturidade do adolescente.

6- CICLO DA VIOLNCIA NO CASAL

Podemos considerar que as interaes violentas de um casal esto vinculadas ao aumento de tenso nas relaes de poder estabelecidas e que a relao de dominao/subordinao necessita ser confirmada. A situao de violncia pode ser, ento, uma tentativa de restaurar o poder perdido ou nunca alcanado, ou ainda a confirmao mtua da identidade (Mesterman, 1998) (Gregory, 1996). O ciclo da violncia, descrito por L. Walker (1979), expressa como os diferentes fatores interagem num mesmo relacionamento de violncia, atravs de sucessivas fases. Segundo Walker, nem todos os momentos so marcados pela agresso e entend-lo muito importante na sua preveno e interrupo. O ciclo da violncia tem trs fases distintas, as quais variam, tanto em intensidade como no tempo, para o mesmo casal e entre diferentes casais e no aparecem, necessariamente, em todos os relacionamentos.

7- CICLO DA VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES

O problema da violncia contra crianas e adolescentes chega aos servios de sade em diferentes situaes e momentos, principalmente quando evento de agresso provocou repercusses graves. Esse quadro , no entanto, precedido de situaes menos agudas, difceis de diagnosticar e, principalmente, encobridoras de seu carter sistemtico e constante. Exemplo disso so as demandas dos pais em relao aos filhos, quando inapropriadas idade e ao seu nvel de desenvolvimento neuropsicossocial. As dinmicas do processo de violncia contra crianas e adolescentes podem ser assim representadas:

Expectativa dos pais em relao s condutas, atitudes e conquistas dos filhos

Os filhos no conseguem atender s expectativas

Renovao das expectativas Castigo dos filhos

Frustrao dos pais

8 - PREVENO A VIOLNCIA

De maneira geral, a preveno violncia contra a criana e o adolescente de extrema importncia na sociedade, dada a gravidade de suas seqelas fsicas e psquicas. Portanto, cabe equipe: Informar pais, mes e comunidade sobre as necessidades das crianas e adolescentes, esclarecendo seus direitos e normas de proteo Identificar pais e mes de alto risco desde o perodo pr e perinatal Desenvolver grupos de auto-ajuda para pais e mes de alto risco Favorecer a vinculao das famlias com uma rede de apoio da comunidade (unidades de sade, associao de bairros, grupos religiosos, clube de mes, etc.) Incentivar o pai a acompanhar o pr-natal e o parto, para estreitar seu vnculo com o filho o mais precocemente possvel Incentivar o pai participao nos cuidados do beb Facilitar o acesso a servios de educao e assistncia Contribuir para o fortalecimento dos laos do adolescente com a famlia e amigos Contribuir para a expresso e desenvolvimento dos adolescentes, respeitando novos valores Organizar grupos de debates com profissionais de outras reas envolvidas Considerar a possibilidade de depresso puerperal e encaminhar a famlia para servios especializados.

9- CONSTRUINDO A REDE DE APOIO

As aes de preveno devem evitar que a violncia intrafamiliar se perpetue de gerao em gerao, buscando romper sua continuidade naqueles casais ou famlias que tenham iniciado o seu ciclo. Tambm promover alternativas de organizao social e familiar que incorporem a igualdade de seus membros, fortalecendo a autonomia e auto-estima.

Para alcanar este objetivo necessrio criar fortalecer espaos de ateno s vtimas de violncia, com equipes multidisciplinares que prestem atendimento clnico s leses fsicas, assistncia psicolgica individual e familiar, e tambm assistncia social e legal. fundamental instituir e multiplicar redes de apoio, estimular que se constituam grupos de auto-ajuda onde as vtimas de violncia recuperem, atravs de sua prpria histria, sua auto-estima e confiana, sendo capazes de reconhecer seus prprios recursos para superar o problema. Isto significa introduzir uma cultura de auto-cuidado. Os primeiros anos de vida so a base do aprendizado para o resto da existncia individual, e no basta satisfazer as necessidades bsica de alimentao e sade, necessrio estimular os pais e mes n sentido de proporcionar proteo, afeto e segurana a seus filhos. Um ponto importante para sua auto-afirmao consiste em ensinar-lhes a estar alertas e saber o que fazer em situaes de risco, que se sintam apoiadas e respaldadas pelos adultos e que saibam responder a pessoas ou situaes que podem perturb-las ou causar dano. Todo o processo de preveno no ocorre de maneira homognea. Existem avanos e retrocessos, xitos e obstculos. importante que as equipes estejam preparadas para lidar com estes altos e baixos, sem desanimar. Por sua complexidade, o processo de preveno requer um exerccio de muita pacincia, perseverana e, sobretudo, a colaborao e integrao dos profissionais de diferentes reas e da comunidade.

10- ATENDIMENTO HUMANIZADO PARA AS VTIMAS DE VIOLNCIA

A ateno s vtimas de violncia (criana, adolescente e famlia) deve obedecer Poltica Nacional de Humanizao Humaniza SUS, onde o processo de acolhimento ou humanizao manifesta-se como poltica transversal na Rede do Sistema nico de Sade. Portanto, deve traduzir os princpios do SUS em modo de operar os diferentes equipamentos e sujeitos a Rede SUS. Deve ainda, constituir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; oferecer um eixo articulador em sade, destacando

o aspecto subjetivo neles presente e contagiar por atitudes e aes humanizadas Rede do SUS incluindo gestores, trabalhadores e usurios. A eficcia do Sistema de Sade est relacionada qualidade do relacionamento humano estabelecendo entre os profissionais e usurios conseqentemente, o atendimento das vtimas de violncia (criana, adolescente e familiares) segue este processo, cujo objetivo estabelecer estratgias que evitem a revitimizao da criana/adolescente. So estratgias de humanizao para promover acolhimento integral s vtimas: O trabalho em rede que propicia a intercomunicao e consolida as bases prprias do acolhimento, fortalecendo o vnculo criana-adolescente-famliaequipe e conseqentemente resulta no atendimento integral. A constituio de uma equipe interdisciplinar que atende e discute a ateno s vtimas de violncia dentro dos princpios de ateno humanizada e das diretrizes do SUS. O saber ouvir talvez seja a estratgia mais humanizada que se possa oferecer como meio de no revitimizar. A vigilncia atitudes de preconceitos e juzos emitidos pelos profissionais que atendem a crianas/adolescentes/famlia. O processo de educao permanente da equipe para promover a adequao entre o saber tcnico-cientfico e o processo de ateno humanizada. Outra estratgia importante a adequao dos Recursos Humanos (sujeitos de ao) demanda. As vtimas de violncia necessitam de acesso livre ao servio de ateno. A utilizao de tcnicas ldicas e recreativas uma estratgia que, quando empregada de acordo com o grau de desenvolvimento da criana/adolescente, pode estabelecer vnculo com a equipe e evitar a revitimizao.

O planejamento do atendimento, bem como a emisso de relatrios, boletins estatsticos e banco de dados propiciam o diagnstico da situao e auxiliam na proposio de polticas pblicas de combate violncia.

O resgate da cidadania da criana, adolescente e familiares uma estratgia a ser adotada na ateno s vtimas de violncia, em respeito ao Cdigo de tica Profissional, Constituio Brasileira e ao Estatuto da Criana e do Adolescente.

A sistematizao humanizao.

agiliza o atendimento e, portanto facilita o processo de

A instituio de uma cultura de humanizao institucional facilita o cuidado e o relacionamento tico entre gestores, tcnicos e usurios.

A contratao de equipe tcnica especializada em sade mental para acolhimento da equipe cuidadora facilita o desenvolvimento do processo de humanizao.

A estratgia mais importante e acolhedora a implantao de polticas pblicas para a reduo da violncia e enfrentamento de seus desdobramentos. E, finalmente, o processo de humanizao pode ser considerado eficiente

para vtimas de violncia quando este produz resultados concretos, atendimento flexibilizado, profissionais participativos, trabalho em rede e atendimento real das necessidades dos usurios.

11- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

Notificao de Maus-tratos Contra Criana e Adolescente pelos Profissionais de Sade: um passo a mais na cidadania em sade/ Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade Braslia, 2002.

Direitos Humanos e Violncia Intrafamiliar: Informaes e Orientaes para Agentes Comunitrios de Sade/ Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade; Ministrio da Justia, Secretaria de Estado dos Direitos Humanos Braslia, 2001.

Guia de Atuao Frente a Maus-tratos na Infncia e Adolescncia : Orientaes para Pediatras e Demais Profissionais que Trabalham com Crianas e Adolescentes/ Sociedade Brasileira de Pediatria/ Centro Latino Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Carelli/ Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ. Ministrio de Estado dos Direitos Humanos Ministrio da Justia RJ, maro de 2001.

Estatuto da Criana e do Adolescente/ Organizao de Pedro Caetano de Carvalho. Ed. Comemorativa de 10 anos. Tribunal de Justia de Santa Catarina, 2000.

Cartilha de Preveno Violncia Domstica Contra Crianas e Adolescentes/ Secretaria de Estado da Segurana Pblica-SC/ Ministrio da Justia.

Violncia Intrafamiliar: Orientaes para Prtica em Servio/ Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

Violncia: Mulher! Diga No Violncia Dizer No Violncia um Direito Seu / Secretaria de Estado da Sade SC/ Programa de Sade da Mulher (folder).

VADE MECUM Acadmico de Direito/ ANNE Joyce Angher. Cdigo Penal. Organizao 1 ed., So Paulo. Rideel, 2004.

Poltica Nacional de Humanizao Ministrio da Sade 2004. Programa Nacional de humanizao de Assistncia Hospitalar Ministrio da Sade 2004. Novo Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa. Pg. 1.779. Revista Hosp. 18.064 julho 2002. Humanizao na Reabilitao.