Plano Nacional de Sade - PNS 2012-2015

MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Planejamento e Oramento

Plano Nacional de Sade PNS 2012-2015

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia-DF 2011

2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs. Tiragem: 1 edio 12.385 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Planejamento e Oramento Coordenao Geral de Planejamento Esplanada dos Ministrios, bloco G Edifcio sede, 3 andar, sala 339 CEP: 70058-900, Braslia, Braslia - DF Tel.: (61) 3315-2677 Fax: (61) 3315-3935 Home Page: www.saude.gov.br/se E-mail: cgpl@saude.gov.br Elaborao: Secretaria de Ateno Sade - SAS Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa - SGEP Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos - SCTIE Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade - SGTES Secretaria Especial de Sade Indgena - SESAI Fundao Nacional de Sade - FUNASA Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA Empresa Brasileira de Hemoderivados - HEMOBRAS Colaborao: Escola Nacional de Administrao Pblica - ENAP Projeto Grfico e capa: Assessoria de Comunicao Ministrio da Sade Normalizao: Editora MS Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica __________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Plano Nacional de Sade PNS : 2012-2015 / Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 114 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1859-2 1. Plano Nacional de Sade. 2. Promoo em sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614 __________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0349 Ttulos para indexao: Em ingls: National Health Plan: 2012-2015 (Brazil) Em espanhol: Programa Nacional de Salud: 2012-2015 (Brasil)

SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08 1 Anlise situacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
1.1 Condies de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.1 Panorama demogrfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.1.2 Morbidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 a) Doenas transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 b) Doenas crnicas no transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 c) Doenas emergentes e reemergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 d) Acidentes e violncias causas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.1.3 Mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 a) Mortalidade geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 b) Doenas transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 c) Doenas crnicas no transmissveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 d) Acidentes e violncias causas externas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.2 Determinantes e condicionantes de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.2.1 Aspectos socioeconmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.2.2 Condies de vida, trabalho e ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.2.3 Hbitos e estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.2.4 Complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade . . . . . . . . . . . . . . 35 1.3 Acesso a aes e servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.3.1 Ateno bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 1.3.2 Ateno especializada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 1.3.3 Transplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.3.4 Ateno s urgncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 1.3.5 Assistncia farmacutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.3.6 Sade mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.3.7 Ateno sade da populao indgena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.3.8 Regulao e controle do sistema de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 1.3.9 Vigilncia sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 1.4 Gesto em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.4.1 Gesto do Trabalho e Educao em Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.4.2 Planejamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 1.4.3 Financiamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 1.4.4 Articulao federativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 1.4.5 Participao e controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.4.6 Cooperao internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

2 Objetivo, diretrizes e metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

2.1 Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.2 Diretrizes e metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Anexo (painel de indicadores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

APRESENTAO
Com foco na promoo do acesso com qualidade s aes e servios de sade e no fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), este Plano Nacional de Sade (PNS) orientar a gesto federal no setor de 2.012 a 2.015. Ao longo dos ltimos cinco anos, o SUS acumulou experincia de planejamento, com base no fortalecimento e aperfeioamento de sua lgica federativa e no reforo do controle e participao social. Este plano est estruturado em 14 diretrizes, que compreendem as aes estratgicas e os compromissos para o setor, tendo sido discutido e aprovado no Conselho Nacional de Sade (CNS), incorporando 2 diretrizes transversais que fazem interface com o Plano Nacional de Sade. Sua elaborao teve incio em fevereiro de 2011, quando foram aprovados, pelo Colegiado de Gesto do Ministrio da Sade, o cronograma e as etapas de sua montagem, desde a anlise da situao de sade brasileira at a formulao das propostas de ao para atingir os compromissos assumidos pelo Governo Federal. No processo de construo deste PNS, ocorreu a compatibilizao com o Plano Plurianual (PPA) instrumento de governo que estabelece, a partir de programas e iniciativas, os recursos financeiros setoriais para o perodo de quatro anos, na perspectiva de integrao entre planejamento e oramento federal. A construo da proposta do PNS, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade, contribuiu para o planejamento do Ministrio da Sade e contemplou ampla discusso tcnica e poltica sobre suas prioridades e desafios. Alm do respeito participao social, foi assegurado o dilogo com estados e municpios por meio da apresentao Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Resultado do acmulo de debates, este plano estruturado em duas partes. A primeira destaca o resumo das condies de sade da populao brasileira, o acesso s aes e servios e questes estratgicas para a gesto do SUS. A segunda aponta as diretrizes e metas a serem alcanadas que contribuiro para o atingimento do objetivo de aprimoramento do SUS, visando o acesso universal, de qualidade, em tempo oportuno, contribuindo para a melhoria das condies de sade, para a reduo das iniquidades e para a promoo da qualidade de vida dos brasileiros.

ANLISE SITUACIONAL

CONDIES DE SADE

1.1.1 PANORAMA DEMOGRFICO

A populao do Brasil atingiu, em 1 de agosto de 2010, 190.732.694 habitantes. A taxa mdia geomtrica de crescimento anual no perodo 2000/2010 foi de 1,17%, uma das mais baixas j observadas, refletindo a continuidade do declnio da fecundidade que vem se verificando no decorrer dos ltimos 30 anos. Esse declnio generalizado no Pas, exprimindo-se na queda relativa e, em diversos casos, na reduo at absoluta do nmero de nascimentos. O componente natalidade e os padres correlatos de fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico brasileiro. O seu movimento de declnio explica a razo pela qual a taxa de crescimento demogrfico registrado inferior, atualmente, a 1,2% ao ano, de acordo com os resultados da populao recenseada em 2010, comparadas com as de 2000. At meados da dcada de 60, o Brasil apresentava nveis elevados das taxas de fecundidade total, responsveis por estruturas etrias muito jovens e baixa proporo de pessoas idosas. At 1960, a taxa de fecundidade total (TFT) era levemente superior a seis filhos por mulher; em 1970, reduziu para 5,8 filhos, com diminuio mais acentuada na regio Sudeste. Nas regies Sul e Sudeste, o incio da transio da fecundidade, de altos para baixos nveis, ocorre a partir dos primeiros anos da dcada de 70, em decorrncia da forte induo por parte das polticas pblicas do uso de mtodos contraceptivos. Nas regies Norte e Nordeste, esse fenmeno se verifica um pouco mais tarde (incio da dcada de 80). Durante a dcada de 80, manteve-se o ritmo de declnio, chegando as estimativas para 2000 a 2,4 filhos por mulher e a 1,9 em 2009. Trata-se de uma reduo expressiva em um tempo to curto (30 anos), quando comparada experincia dos pases desenvolvidos, cujo processo teve uma durao superior a um sculo para atingir patamares bastante similares (Grfico 1) (PNAD, 2009).

A marcada reduo nacional e regional da fecundidade vem ocorrendo em todos os estratos sociais. Como resultado, observa-se importantes efeitos sobre as estruturas de distribuio etria da populao (Grfico 2).

Grfico 2 Estrutura etria relativa por sexo e idade Brasil 1940 a 2050

Grfico 1 Evoluo das taxas de fecundidade total Brasil e regies 1940 a 2009
10 8

Fonte: IBGE/DPE/Copis. Censos demogrficos de 1940-2000.

A longa experincia de nveis elevados de fecundidade, at o final da dcada de 70, foi responsvel por um grande contingente de nascimentos e uma populao predominantemente jovem. A partir do censo de 1980, j se observa o estreitamento da base da pirmide, com redues expressivas do nmero de crianas e adolescentes menores de 15 anos de idade no total da populao, refletindo o declnio da fecundidade. Ao se focar o grupo etrio de 60 anos ou mais de idade, segundo estimativas do IBGE, verifica-se que h duplicao, em termos absolutos, entre 2000 e 2020, passando de 13,9 para 28,3 milhes. Para 2050, projeta-se um nmero de 64 milhes de idosos. Em 2030, de acordo com as projees, o nmero de idosos j superar o de crianas e adolescentes em cerca de quatro milhes, diferena que aumentar para 35,8 milhes em 2050. Outro aspecto importante relacionado s mudanas no padro demogrfico no Brasil refere-se ao contnuo aumento da expectativa de vida. De 1980 a 2000, houve aumento de 11%. Em 2008, a expectativa chegou a 73 anos, com importantes diferenas regionais e por sexo. O Nordeste a regio com menor expectativa de vida. Em mdia, um nordestino vive 4,9 anos a menos que um residente da regio Sul, 4,3 anos a menos que um residente na regio Sudeste e 1,7 ano a menos que um residente na regio Norte. A rpida transio demogrfica observada no Brasil apresentar impactos importantes na sade da populao e trar forte repercusso no Sistema nico de Sade/SUS em decorrncia do aumento da carga das doenas crnicas no transmissveis, mais frequentes com o aumento da idade mediana da populao.

NMERO DE FILHOS POR MULHER

6 4 2 0

1940 6,2 7,2 7,2 5,7 5,7 6,4

1950 6,2 8 7,5 5,5 5,7 6,9

1960 6,3 8,6 7,4 6,3 5,9 6,7

1970 5,8 8,2 7,5 4,6 5,4 6,4

1980 4,4 6,5 6,1 3,5 3,6 4,5

1991 2,9 4,2 3,8 2,4 2,5 2,7

2000 2,4 3,2 2,7 2,1 2,2 2,3

2009 1,9 2,5 2 1,8 1,9 1,9

BRASIL NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE

Fonte: IBGE. Censos demogrficos de 1940-2000 e Pnad 2009.

12

13

1.1.2 MORBIDADE
O perfil de morbidade da populao brasileira caracterizado pela crescente prevalncia e incidncia das doenas crnicas no transmissveis, pela persistncia de doenas transmissveis que j poderiam ter sido eliminadas coexistindo com as transmissveis classificadas como emergentes e reemergentes , bem como pela alta carga de acidentes e violncias. A seguir, so apresentados dados e informaes de doenas e agravos que conformam o quadro de morbidade no Brasil.

Tabela 1 Casos e taxa de incidncia (por 1.000 nascidos vivos) de sfilis congnita* em <1ano de idade, por regio Brasil 2004 a 2008
Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
Fonte: MS/SVS/D-DST/Aids. * Casos notificados no Sinan at 30/6/2009. Para o clculo da taxa, em 2008, foram utilizados nascidos vivos do ano de 2007. Dados preliminares para os ltimos cinco anos. Passou a ser de notificao compulsria em 2005.

2004 n 385 1616 2584 262 354 5201 TI 1,2 1,8 2,2 0,7 1,5 1,7 n

2005 TI 1,7 2,2 2,2 0,8 1,7 1,9 n 520 2036 2577 309 388 5830

2006 TI 2,0 2,5 2,1 0,9 1,7 2,0 n 639 2251 2293 337 386 5906

2007 TI 2,4 2,3 2,0 1,0 1,2 1,9 n 752 2000 2226 370 269 5617

2008 TI 2,4 2,1 1,9 1,1 1,6 1,9 739 1872 2150 403 342 5506

a) Doenas transmissveis
Essas doenas permanecem como importante problema de sade pblica no Pas tendo em conta o impacto sobre a morbidade, a despeito da reduo significativa no perfil brasileiro de mortalidade. No tocante tuberculose, o nmero de casos novos notificados, em 2009, foi de 73.657, com taxa de incidncia de 38,4 casos por 100 mil habitantes. A anlise da srie histrica da taxa de incidncia da doena mostra uma tendncia de declnio nos ltimos 20 anos (esta taxa era de 51,7 casos por 100 mil habitantes em 1990). Embora o Brasil apresente uma tendncia de reduo na taxa de incidncia, h diferenas importantes na comparao desse indicador por Unidade Federada (UF) em todos os anos. Os estados do Rio de Janeiro, Amazonas, Par, Pernambuco e Rio Grande do Sul apresentam as maiores incidncias nacionais. O percentual de cura para os casos novos bacilferos de tuberculose nos ltimos anos ficou em torno de 73%, resultado ainda aqum do recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS, que de 85%). O Brasil detectou 37.610 casos novos de hansenase em 2009, dos quais 2.669 (7,1%) em menores de 15 anos de idade. Isso corresponde a um coeficiente de deteco geral de 19,64/100 mil habitantes e de 5,43/100 mil em menores de 15 anos de idade. No perodo de 2003 a 2009, a reduo do coeficiente de deteco geral foi de 33,1% em menores de 15 anos de idade (reduo de 31,9%). O coeficiente de prevalncia reduziu 55,9%. Em 2009, o percentual de cura nas coortes dos casos novos de hansenase foi de 87%; a proporo de contatos examinados de 58,9%; a avaliao do grau de incapacidade fsica (GIF) no momento do diagnstico de 89,3% de casos novos e 71,8% no momento da alta. Estima-se que cerca de 630 mil indivduos de 15 a 49 anos de idade vivem com o HIV/Aids no Brasil. De acordo com parmetros estabelecidos pela OMS, a epidemia de Aids no Pas concentrada, ou seja: apresenta taxa de prevalncia da infeco pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em reas urbanas e maior que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infeco pelo HIV. A taxa de prevalncia da infeco pelo HIV, na populao de 15 a 49 anos de idade, mantm-se estvel em aproximadamente 0,6% desde 2004 (0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens). No entanto, em subgrupos populacionais sob maior risco, estudos realizados em 2008 e 2009 estimaram taxas de prevalncias de HIV de 5,9% entre usurios de drogas ilcitas, de 12,6% entre homens que fazem sexo com homens e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo (BRASIL, 2010). Em mdia, so identificados 35 mil novos casos de Aids por ano. A taxa de incidncia vem apresentando tendncia estabilizao, em patamares elevados, nos ltimos anos, atingindo, em 2010, 20,1 por 100 mil habitantes. Anualmente, so registradas mais de 11 mil mortes. No perodo de 1998 a junho de 2009, foram notificados mais de 55 mil casos de sfilis congnita em menores de um ano de idade. Em 2004, foram notificados 5.201 casos em todo o Pas, subindo para 5.506 em 2008. Nesse ltimo ano, a regio com o maior risco de registrar sfilis congnita foi a Norte (2,4 casos por mil nascidos vivos) (Tabela 1). O aumento da proporo de casos de sfilis congnita deixa claro que a doena continua sendo um grande problema de sade pblica no Brasil. 14

Quanto s hepatites virais, de modo geral, observa-se reduo do nmero de casos confirmados de hepatite A e aumento dos casos das hepatites B, C e D. Em 2009, verificou-se que as maiores taxas de deteco de hepatite A e B estavam nas regies Norte e Centro-Oeste, enquanto que a regio Sudeste apresentou as maiores taxas de hepatite C, detendo 69,3% dos casos. Entre as demais doenas sexualmente transmissveis (DST), especificamente quanto infeco pela clamdia em mulheres, as evidncias vm demonstrando espaos importantes para desenvolvimento de aes. Em 2005, resultados de estudo multicntrico em seis capitais apontaram significativa prevalncia (9,4%) em gestantes, alm de uma prevalncia significativa do HPV significativa em mulheres (38%) e homens (38,1%) que procuraram clnicas de DST, com variaes de alto risco e baixo risco, respectivamente. Diante de tal magnitude desses agravos, a avaliao dos fatores de risco precisa ser explorada, com estudo de base populacional para subsidiar aes de controle. A transmisso da dengue no Brasil pode ser acompanhada em perodos distintos: introduo do sorotipo Denv 1 no Rio de Janeiro, com expanso para algumas capitais do Nordeste (1986 a 1993); introduo do sorotipo Denv 2 e registro dos primeiros casos de febre hemorrgica (incio dos anos 90); introduo do sorotipo Denv 3 no Rio de Janeiro (2000), resultando em uma grande epidemia em 2002, com cerca de 700 mil casos e taxa de incidncia de 400 casos por 100 mil habitantes. Nos anos seguintes, observou-se um perodo de baixa endemicidade, com a circulao predominante do sorotipo Denv 3. Em 2008, ocorreu uma nova epidemia em todo o Pas devido ao sorotipo Denv 2, registrando-se uma taxa de incidncia de 1.249,1 casos por 100 mil habitantes no Rio de Janeiro. Em 2010, ocorreu a maior epidemia j observada devido ao sorotipo Denv 1, com 16 UF (59%) apresentando taxas de incidncia acima de 300 casos por 100 mil habitantes e uma taxa mdia para todo o Pas de 522,1 casos/100 mil habitantes. Em julho de 2010, ocorreu a introduo do sorotipo Denv 4 em Roraima e, em 2011, foram notificados casos no Amazonas, Par, Bahia, Pernambuco, Piau, Cear, Rio de Janeiro e So Paulo. Nos ltimos anos, em virtude da progressiva hiperendemicidade da dengue e a circulao simultnea de trs sorotipos no territrio nacional, observa-se um aumento na gravidade dos casos. Outro aspecto epidemiolgico importante a reintroduo do sorotipo Denv 4, que no circulava h pelo menos 28 anos no Pas, e para o qual 15

a populao brasileira no possui imunidade. Diversos fatores explicam a rpida expanso do mosquito Aedes aegypti pelo territrio brasileiro, destacando-se o acelerado processo de urbanizao e a formao de complexos aglomerados urbanos, com problemas agudos de abastecimento de gua e coleta de lixo, a produo excessiva de materiais no biodegradveis, como descartveis de plstico e vidro, alm do aumento do transporte de pessoas e cargas. Associam-se a esse processo as mudanas climticas, que esto alterando sensivelmente o regime de chuvas e temperatura e a falta de estrutura dos programas municipais para fazer frente a esses determinantes. A condio ambiental, com a disponibilidade de reservatrios para o vetor, importante fator de ocorrncia de casos de dengue. Quanto malria, a sua transmisso autctone est concentrada na Amaznia brasileira, que registra 99,7% dos casos no Pas. Desde o estabelecimento dos objetivos do milnio em 2000, a incidncia da doena apresentou uma tendncia geral de decrscimo, a despeito das grandes variaes ao longo deste perodo. Em 2010, a incidncia de malria foi de 13,5 casos por 1.000 habitantes, com o registro de 332.824 casos da doena. Fatores como a ocupao territorial e as oscilaes climticas tm impacto na transmisso da doena. Contudo, o seu controle est relacionado sustentabilidade de aes bem direcionadas e realizadas de forma adequada. Nesse sentido, o uso dos sistemas de informao e o monitoramento da situao epidemiolgica permitem o planejamento das medidas de controle ajustadas s necessidades de cada localidade. A implantao de rede para diagnstico e tratamento reduz o nmero de casos graves e bitos, alm de ter impacto importante na diminuio da transmisso. Em 2010, 57% dos casos notificados fizeram exame em menos de 48 horas aps o incio dos sintomas. O controle da malria reforado pelos servios de drenagem e manejo ambiental em aglomerados urbanos, voltados a diminuir o impacto provocado por represamentos de gua que formam criadouros para os vetores da doena. Em relao doena de Chagas, predominam atualmente no Brasil os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial. Inquritos sorolgicos realizados no Pas entre 1975 e 1980 identificaram prevalncia de 4,2% na rea rural, o que representa uma coorte de aproximadamente 2,5 milhes de infectados pelo T. cruzi. Os estados com prevalncia maior que a mdia nacional foram: Rio Grande Sul (8,8%), Minas Gerais (8,8%), Gois (7,4%), Sergipe (5,9%) e Bahia (5,4%). Estima-se que de 1% a 10% dos indivduos com a forma crnica da doena evoluam para bito. No perodo de 2000 a 2010, foram registrados no Brasil 1.036 casos isolados e surtos de doena de Chagas aguda (DCA). Os anos de 2007 e 2009 apresentaram os maiores nmeros de casos. A forma oral de transmisso foi a predominante em todo o perodo. Os casos de DCA nesse perodo ocorreram em 91 municpios: cinco destes (5,5%) eram da regio Sudeste, 15 (16,5%) da Nordeste e os demais 71 (78%) da Norte. Embora o Brasil, em 2006, tenha sido certificado como pas livre da transmisso por T. infestans, principal vetor intradomiciliar, a existncia de habitaes cujas condies fsicas intra e peri-domiclio favorecem a presena de triatomneos, mantm o risco de domiciliao de novas espcies do vetor e, consequentemente, o risco da reemergncia da doena. Foram registrados 324 casos humanos confirmados de febre amarela silvestre (FAS), no perodo de 2000-2010, dos quais 155 evoluram para o bito (letalidade de 47,8%). O ano de 2000 apresentou o maior nmero de casos (85) no perodo, assim como de bito (40), com letalidade de 47,1%. Posteriormente, em 2003, aumentou novamente o nmero de casos (65), com letalidade de 35,4%. Entre 2004 e 2006, o nmero de casos registrados foi baixo. A partir de dezembro de 2007, com a reemergncia do vrus da FA fora da regio Amaznica, o nmero de casos registrados voltou a subir: 13 casos em 2007 (letalidade de 76,9%), 46 em 2008 (letalidade de 58,7%) e 47 em 2009 (letalidade de 36,2%), demonstrando o potencial risco que a doena representa, considerando a expanso territorial registrada nos ltimos anos.

A raiva humana transmitida por ces apresentou uma mdia de cinco casos/ano na ltima dcada. Os casos humanos transmitidos por morcegos foram de oito por ano na ltima dcada, principalmente devido ocorrncia de surtos transmitidos por morcegos hematfagos na regio Amaznica. Com relao hantavirose, a sndrome predominante no Brasil a cardiopulmonar, sendo a doena considerada emergente no Pas. Distribuda em 11 UF das cinco regies, tem na Centro-Oeste a maior concentrao de casos (32,1%), seguida pela Sul (28,7%) e Sudeste (27,7%). A letalidade apresentada nos ltimos cinco anos foi de 37,6%. Diversos fatores ambientais esto associados ao aumento no registro de casos de hantavirose, tais como o desmatamento desordenado, a expanso das cidades para reas rurais, as grandes reas de plantio, entre outros. Todos esses fatores favorecem a interao entre homens e roedores silvestres. J as leishmanioses apresentam grande magnitude e transcendncia no Brasil, em franca expanso geogrfica nos ltimos anos. Em 2009, foram registrados 3.693 casos autctones de leishmaniose visceral (LV) em 21 UF de todas as regies (a confirmao dos primeiros casos foi na regio Sul). A LV teve importante expanso geogrfica nas regies Norte, Sudeste, Centro-Oeste e Sul, apesar de ainda ser predominante na Nordeste. A anlise da srie histrica no Nordeste indica reduo dos casos nesta regio: passou de 83% (4.029/4.858) do total de confirmados em 2000, para 48% (1.754/3.693) em 2009. No perodo 2000-2009, ocorreram 260.573 casos de leishmaniose tegumentar americana/LTA (mdia anual de 26.057 casos novos). Observou-se uma reduo de 35% dos casos em 2009, quando comparado a 2000. O coeficiente de deteco passou de 20,3 casos por 100 mil habitantes no primeiro ano, para 11,4 casos/100 mil habitantes no ltimo ano do perodo analisado. A LTA predominante no Norte e no Nordeste. No perodo de 2000 a 2009, essas regies responderam por 39,3% e 31,7% dos casos, respectivamente. A leptospirose considerada uma zoonose de grande importncia devido alta incidncia de casos, alto custo hospitalar de pacientes internados e alta letalidade dos casos graves. No Brasil, ocorre de forma endmica durante todos os meses do ano, atingindo todas as regies, tornando-se epidmica quando associada a ndices pluviomtricos elevados e enchentes decorrentes, aglomeraes urbanas de baixa renda, precrias condies de infraestrutura sanitria e altas infestaes de roedores. Entre 2000-2010, ocorreram 146.803 casos, sendo 37.824 confirmados, com uma mdia anual de 3.438 casos. Os bitos confirmados totalizaram 4.029. A letalidade mdia foi de 10,7%, variando de 12,6% (2004) a 8,7% (2009). A taxa de incidncia no Pas foi de 1,8/100 mil habitantes. Nesse perodo, os casos concentraram-se nos estados do Sudeste e Sul, que representaram 69,1% do total do Pas, seguidos pelos do Nordeste (20,4%), Norte (9,0%) e Centro-Oeste (1,5%). A esquistossomose est distribuda mais intensamente no Pas numa faixa de terras contnuas, ao longo de quase toda a costa litornea da regio Nordeste, a partir do Rio Grande do Norte, includo os estados da Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia, onde se interioriza alcanando Minas Gerais, alm do Esprito Santo, na regio Sudeste, seguindo o trajeto de importantes bacias hidrogrficas. No Brasil, a oncocercose afeta uma parte da terra indgena Yanomami. Nessa rea, sob risco da infeco, residem pouco mais de 12 mil brasileiros, em cerca de 190 comunidades, especialmente no noroeste de Roraima e extremo norte central do Amazonas. Nos anos 1990, foi implementada a estratgia de administrao em massa do medicamento (MDA), com reduo significativa da prevalncia de casos positivos. Os resultados decorrentes da preveno e do controle das doenas imunoprevenveis no Brasil esto relacionados implantao do Programa Nacional de Imunizao (PNI), estruturao do sistema nacional de vigilncia epidemiolgica, maior integrao entre as vigilncias sanitria, epidemiolgica e ambiental, bem como a articulao de estratgias conjuntas com a ateno bsica. Tais fatores vm contribuindo gradualmente para a reduo de casos, fazendo com que muitas doenas imunoprevenveis se apresentem de forma residual nos ltimos anos.

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Alm dos avanos na erradicao da poliomielite, a eliminao do sarampo encontra-se em processo de certificao pela OMS; e vem se caminhando para a eliminao da rubola, a partir da grande campanha nacional em 2008, com mais de 67 milhes de pessoas vacinadas.

Tabela 2 Coberturas vacinais de rotina para BCG***, hepatite B, poliomielite, tetravalente**** e trplice viral***** nos menores de um ano de idade Brasil 2001 a 2010
Vacinao de rotina dcada 2000
Cobertura vacinas de rotina tipos de vacinas em < 1 ano de idade e 1 ano de idade, Brasil, 2001 a 2010 Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 BCG 112,6 110,6 108,4 106,4 106,5 109,0 106,8 109,4 106,9 101 Hepatite B 91,9 91,5 91,9 90,4 91,6 96,7 95,1 96,6 98,5 90,6 Poliomelite 102,8 100 96,2 98,1 98,3 98,6 101,5 100,7 101,9 93,1 Tetravalente (DTP + Hib) Trplice Viral (SRC)** 97,5 98,9 97,4 96,2 95,4 99,8 98,3 98,7 99,9 92,9 88,4 97,4 113,0 105,1 99,7 101,7 100,8 101,3 101,7 95,4

65 anos e mais (a partir de 2000, a faixa etria foi ampliada de 65 para 60 anos e mais de idade). Em relao meta de cobertura vacinal, o mnimo estabelecido at 2007 pelo Brasil e demais pases foi de 70% da populao alvo. Em 2008, no Brasil, essa meta foi ampliada para 80%, e as coberturas vm superando-a. Em 2011, a populao a ser vacinada foi mais uma vez expandida, desta vez para os grupos de crianas a partir dos seis meses a menores de dois anos de idade, gestantes e trabalhadores da sade. Alm disso, independentemente de faixa etria, a vacina contra influenza sazonal ofertada aos povos indgenas e grupos com indicao clnica especial. No perodo de 2008 a 2009, o Brasil deparou-se com a reemergncia de casos confirmados de febre amarela, caracterizando uma situao de Emergncia em Sade de Importncia Nacional (Espin). Essa situao levou nova definio geogrfica de indicao para a vacinao contra a febre amarela, com duas reas distintas para a recomendao de vacinao no territrio nacional, ou seja, uma rea com recomendao de vacina (ACRV) e outra rea sem recomendao de vacina (ASRV). Ressalte-se que houve ajuste e ampliao na ACRV em 2010 (Grfico 3).

Grfico 3 rea com recomendao de vacina contra a febre amarela Unidades da Federao, 2010

Sinasc em 100% dos municpios.

Fonte: Siapi/CGPNI/SVS. * Dados at outubro sujeitos a alteraes. ** Crianas de um ano de idade. *** Vacina contra a tuberculose. **** Vacina contra difteria, ttano, coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b. ***** Vacina contra sarampo, rubola e caxumba.

As coberturas de rotina em menores de um ano de idade com as vacinas BCG, contra a hepatite B, contra a poliomielite, com a tetravalente (difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae tipo b) e com a trplice viral (sarampo, rubola e caxumba), analisadas no contexto nacional, no perodo de 2001 a 2010, mostram-se elevadas em todos os anos da srie (Tabela 2). Nas campanhas de vacinao nacionais contra a poliomielite, em menores de cinco anos de idade, no perodo de 2003 a 2010, as coberturas alcanaram resultados acima de 95% (em ambas as etapas, na maioria dos anos analisados). Quanto ao ttano neonatal, em 2010, foram confirmados sete casos, nmero que representa uma reduo de 81% em relao ao total de casos confirmados (37) em 2001. No entanto, nesse mesmo perodo, a taxa de letalidade desse agravo ainda permaneceu alta (57%). Em relao meningite causada por hemfilos, aps a introduo da vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib), em 1999, houve uma diminuio de mais de 90% na ocorrncia de casos entre os menores de cinco anos de idade. Em 2009, ocorreram 148 casos e 22 bitos confirmados por essa causa. Com o aumento da expectativa de vida da populao brasileira, as aes de imunizao foram focadas tambm na populao idosa. Nesse grupo, os riscos de adoecer e morrer em decorrncia de gripe e pneumonia so maiores e, por isso, a partir de 1999, foi implantada a vacinao contra influenza sazonal para a faixa etria de 18
0 700
REA COM RECOMENDAO DE VACINA (ACRV) REA SEM RECOMENDAO DE VACINA (ACRV)

1400

2100

QUILMETROS

Fonte: UVR/CGDT/Devep/SVS/MS.

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Grande parte dos imunobiolgicos utilizados pelo PNI adquirida de laboratrios nacionais, tendo impacto no desenvolvimento do complexo industrial da sade. A poltica de transferncia de tecnologia adotada um importante elemento nesse processo, que tem alavancado a introduo de novas vacinas, a exemplo da pentavalente (vacinas contra a difteria, ttano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae b), introduzida no calendrio de vacinao da criana em 2011, alm das vacinas pneumoccica 10-valente (conjugada) e a meningoccica C (conjugada), que desde 2010 integram a rotina dos servios. A cadeia de frio processo de armazenamento, conservao, distribuio e transporte de imunobiolgicos tambm tem sido alvo de medidas prioritrias dentro do PNI, em decorrncia da necessidade de ampliar a capacidade de armazenamento destes produtos nos estados e municpios.

Grfico 4 Fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis, segundo sexo, para o conjunto das 26 capitais de estados e Distrito Federal
60 50 40 30 20 10 0

51%

LEGENDA
Masculino

42,3% 43,2% 24,3%

Carnes com gordura

Feminino

b) Doenas crnicas no transmissveis

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad), realizada nos anos de 1998, 2003 e 2008, mostrou em sua ltima edio que, no total da populao residente, 31,3% afirmou ter pelo menos uma doena crnica, correspondendo a 59,5 milhes de pessoas. O percentual de mulheres com doenas crnicas (35,2%) maior do que o de homens (27,2%), e aumenta com a idade: 45% para a populao de 40 a 49 anos de idade e 79,1% na populao de 65 anos ou mais de idade. A doena crnica mais frequentemente relatada no total da populao entrevistada foi a hipertenso arterial (14,1%), seguida de doenas da coluna (13,5%). As doenas crnicas, como a hipertenso arterial e a diabetes mellitus, assumiram nus crescente e preocupante em decorrncia das transies demogrfica, nutricional e epidemiolgica ocorridas nas ltimas dcadas. Estudos epidemiolgicos brasileiros, realizados a partir da medida casual da presso arterial, registram prevalncias de hipertenso de 40% a 50% entre adultos com mais de 40 anos de idade. A diabetes mellitus considerada atualmente uma epidemia mundial, tornando-se grande desafio para todos os sistemas de sade. No Brasil, estima-se um contingente populacional de seis milhes de portadores de diabetes. O grande impacto econmico da diabetes decorre tambm dos crescentes custos do tratamento e, sobretudo, das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores. No Brasil, a diabetes e a hipertenso arterial constituem a primeira causa de hospitalizaes no SUS. O inqurito telefnico de fatores de risco e proteo para doenas crnicas (Vigitel), realizado nas capitais brasileiras com pessoas de 18 anos ou mais de idade, mostrou que a frequncia de adultos que autorreferiram diagnstico mdico de hipertenso arterial, em 2009, variou entre 14,9%, em Palmas, e 28% no Rio de Janeiro. A referncia de diagnstico mdico prvio de diabete variou entre 3,6%, em Boa Vista, e 6,9% em So Paulo. As principais doenas crnicas no transmissveis tm em comum alguns fatores de risco modificveis. Estimativas globais da OMS indicam que um conjunto pequeno de fatores de risco responsvel pela maioria das mortes por doenas crnicas e por frao substancial da carga de doenas devida a estas enfermidades. Entre esses fatores, destacam-se o tabagismo, a obesidade, as dislipidemias determinadas principalmente pelo consumo excessivo de gordura animal , a ingesto insuficiente de frutas e hortalias e a inatividade fsica. Na populao brasileira, esses fatores de risco so mais frequentes nos homens do que nas mulheres (Grfico 4).

28,8% 16% 15,3%

Consumo abusivo de lcool

19% 10,4%
Tabagismo

12,5%

Excesso de peso

Inatividade fsica

Fonte: BRASIL. Vigitel Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por sistema de vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico (Vigitel). Braslia: MS, 2009.

c) Doenas emergentes e reemergentes

Desde o incio da dcada de 80, algumas doenas infecciosas vm sendo detectadas ou foram reintroduzidas no Brasil, destacando-se a Aids (1980), a dengue (1982), a clera (1991) e a hantavirose (1993). Devido influncia principalmente dos viajantes, continua como prioridades: manter eliminados o sarampo e a clera, evitar a entrada do Chikungunya (arbovrus tambm transmitido por meio do Aedes aegypti com possibilidade de introduo no Pas); em 2010, foram detectados trs casos importados; e reduzir a disseminao do sorotipo Denv-4 para dengue que, h 28 anos, no ocorria no territrio brasileiro. A deteco precoce, a preveno, a anlise das principais caractersticas epidemiolgicas e a resposta coordenada a esses eventos so etapas fundamentais para prevenir a propagao nacional/internacional das doenas emergentes e reemergentes, de modo a evitar, reduzir ou eliminar a disseminao na populao. Implantada na esfera nacional desde 2006, e nos estados e capitais a partir de 2007, a rede nacional de alerta e resposta s emergncias em sade pblica (rede Cievs) encontra-se estruturada em todas as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e em 23 das 26 Secretarias Municipais de Sade (SMS) das capitais. Com o apoio dos servios de sade, essa rede foi responsvel pelo monitoramento, entre 2006 e 2010, de 745 eventos de relevncia de sade pblica, com destaque para as doenas de transmisso hdrica/alimentar (33%) que, junto s zoonoses (30%), respondem por mais da metade das ocorrncias que se distribuem por todas as regies e UF. No Brasil, a partir de abril de 2009, na pandemia de influenza, foram notificados 88.464 casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave (Srag). Desses, 50.482 foram confirmados para influenza pandmica (H1N1)-2009. As regies Sul e Sudeste foram responsveis pelo maior nmero de casos de Srag confirmados (94%) naquele ano; o nmero de bitos registrados no Pas foi de 2.060, o que representou uma taxa de mortalidade de 1,1/100 mil habitantes. A maior taxa de mortalidade foi na regio Sul (2,8/100 mil habitantes), seguida pela Sudeste (1,2/100 mil habitantes), Centro-oeste (1,2/100 mil habitantes), Norte (0,3/10 mil habitantes) e Nordeste (0,1/100 mil habitantes). Em 2010, segundo os dados do Sinan on-line influenza, foram notificados 9.383 casos de Srag

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hospitalizados e, destes, 10,4% foram confirmados para influenza pandmica (H1N1)-2009. A regio Sudeste apresentou a maior proporo de casos notificados (47,3%). Entretanto, a Sul registrou a maior proporo de casos confirmados (37,4%). Assinale-se que, com relao s doenas transmissveis, o Brasil vem apresentando avanos importantes no seu controle e na capacidade de resposta, principalmente quanto quelas relacionadas transmisso hdrica e s imunizveis. Contudo, ainda persistem aglomerados de doenas relacionadas pobreza como esquistossomose, filariose, tracoma que apresentam tecnologias disponveis de controle e que se concentram em bolses de populaes pobres, bem como doenas crnicas, como tuberculose e hansenase, que necessitam de um maior esforo nas aes de controle. Acrescem-se as doenas negligenciadas relacionadas s carncias nutricionais especficas, que ainda requerem ateno, como o caso do beribri, causada pela deficincia da vitamina B1. que ressurgiu no Brasil em 2006. Nesse ano, foram 434 casos, dos quais 40 evoluram para bito. Em 2007, ocorreram 521 casos com quatro bitos. Desde 2008, o nmero de casos tem diminudo, no havendo mais registro de bitos. Contudo, a subnotificao dos casos indica a necessidade de reforo das aes de vigilncia epidemiolgica para o controle e preveno da doena. Finalmente, persistem os desafios para as doenas emergentes e reemergentes que integraro o cenrio epidemiolgico brasileiro e que suscitam a necessidade de uma melhoria contnua, por parte do sistema de vigilncia do Pas e na sua capacidade de resposta as urgncias epidemiolgicas.

acidentes tpicos e nos de trajeto, a faixa etria com maior incidncia de acidentes foi a de 20 a 29 anos de idade, respectivamente 34,7% e 37,8% do total. Nas doenas de trabalho, a faixa de maior incidncia foi a de 30 a 39 anos de idade, com 33,9% do total de acidentes registrados (Brasil, 2011). O subgrupo da classificao brasileira de ocupaes (CBO) com maior nmero de acidentes tpicos, em 2009, foi o de trabalhadores de funes transversais, com 14,0% (operadores de robs, de veculos operados e controlados remotamente, condutores de equipamento de elevao e movimentao de cargas etc.); nos acidentes de trajeto, o maior nmero ocorreu no subgrupo trabalhadores dos servios, com 18,6%; e, nas doenas do trabalho, o subgrupo escriturrios, com 13,4% (Brasil, 2011). Na distribuio por setor de atividade econmica, o de agropecuria participou com 4,4% do total de acidentes registrados com CAT; o da indstria com 48,0% e o de servios com 47,6%, excludos os dados de atividade ignorada. Nos acidentes tpicos, os subsetores com maior participao nos acidentes foram comrcio e reparao de veculos automotores (12,3%) e produtos alimentcios e bebidas (11,3%). Nos acidentes de trajeto, as maiores foram comrcio e reparao de veculos automotores e servios prestados principalmente empresa, respectivamente 19,2% e 14,3% do total. Nas doenas de trabalho, foram os sub-setores atividades financeiras (11,6%) e comrcio e reparao de veculos automotores, com 11,0% (Brasil, 2011).

1.1.3 MORTALIDADE
Em termos nacionais, segundo dados relativos a 2008, as doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa de bitos, responsveis por quase 30% de todas as mortes. Nas regies Sudeste e Sul, as neoplasias ocuparam o segundo lugar, enquanto as causas externas responderam por esta posio nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Pouco mais de 44% dos bitos ocorreram na faixa etria de 70 ou mais anos de idade.

d) Acidentes e violncias causas externas

Em 2009, foram realizadas 883.446 internaes no SUS por causas externas, representando cerca de 8,0% do total de internaes (ocuparam o quinto lugar entre as causas de internao, excludo o grupo gravidez, parto e puerprio). A probabilidade de internao por causas externas entre homens foi 2,4 vezes quela entre mulheres. Os jovens e adultos na faixa de 20 a 39 anos de idade concentraram o maior nmero de hospitalizaes (36,7% do total), enquanto que o maior risco foi na populao com 60 anos e mais de idade (75,1 por 10 mil habitantes). Nas internaes, do total dos eventos por causas externas, preponderou o componente no intencional (acidentes) com 75,6%, sobre o componente intencional (24,4%), o que originou taxas de 35,2 e 2,5 por 10 mil habitantes, respectivamente. Entre os acidentes, destacaram-se as quedas, sobretudo nos homens, apresentando maiores taxas de internao por este motivo. Quanto aos acidentes de transporte terrestre, os motociclistas ocuparam o primeiro lugar entre as internaes, seguindo-se os pedestres e ocupantes de veculos. As agresses responderam pela maior parte das internaes decorrentes de violncias (81% foram agresses e 19,4%, leses autoprovocadas). A partir dos resultados da pesquisa sobre violncias e acidentes em servios sentinelas de urgncia e emergncia de municpios selecionados (Viva inqurito 2009), verificou-se que, de um total de 39.610 atendimentos registrados, a maioria das ocorrncias foram no sexo masculino (64,6% dos atendimentos). As maiores propores de atendimentos foram observadas entre os adultos jovens, nas faixas etrias de 20 a 39 anos de idade (40,4%). A maioria desses eventos foi referida como no intencional acidentes (90,1%), enquanto as violncias corresponderam a 9,9%. No tipo de acidente, cerca de um tero foram por quedas e 25,1% por acidentes de transporte terrestre: motociclistas (50,9%), ciclistas (18,4%) e pedestres (12,8%). No componente intencional (violncia), predominaram as agresses. Em 2009, foram registrados no Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) cerca de 723,5 mil acidentes de trabalho. Desse total, 528,2 mil foram com Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Do total, os acidentes tpicos representaram 79,7%; os de trajeto 16,9% e as doenas do trabalho 3,3%. As pessoas do sexo masculino participaram com 77,1% nos acidentes tpicos; 65,3% nos de trajeto; e 58,4% nas doenas do trabalho. Nos 22

a) Mortalidade geral
Em 2008, foram notificados ao sistema de informaes sobre mortalidade (SIM) um total de 1.077.007 bitos no Brasil. Desse total, 57,5% foram de indivduos de sexo masculino. A taxa geral de mortalidade, em 2008, foi de 5,68 por mil habitantes, diferindo segundo as regies. As taxas brutas de mortalidade das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste foram de 6,30, 6,17 e 4,93/1.000 habitantes, respectivamente. Nas regies Norte e Nordeste, as taxas corresponderam, em respectivo, a 4,03 e 5,16/1.000 habitantes. Em termos de mortalidade proporcional, a avaliao mostra concentrao de 44,3% dos bitos na faixa etria maior ou igual a 70 anos de idade, sendo maior na regio Sul (46,3%). Entre os homens, a mortalidade proporcional maior em faixas etrias mais jovens do que nas mulheres. Aproximadamente, 54% dos bitos entre as mulheres ocorreram na faixa etria com 70 anos ou mais de idade, enquanto para os homens o percentual foi de 37%. Em 2008, as doenas do aparelho circulatrio foram a primeira causa de bito no Brasil e em todas as regies. Essas doenas responderam por 29,5% dos bitos. Nas regies Sudeste e Sul, as neoplasias foram a segunda causa (16,4% e 19,4%, respectivamente), seguidas pelas causas externas (10,8% e 12,1%). Nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, as causas externas foram a segunda causa de mortalidade (17,3%, 14,2% e 17%, em respectivo), seguidas pelas neoplasias (12%, 12,7% e 14,7%). A taxa de mortalidade infantil, no perodo de 1990 a 2008, reduziu-se em 58,8% (de 47,1 para 19,4 por mil nascidos vivos/NV). Essa queda se observa em todas as regies do Brasil, com destaque para o Nordeste (63,3%), seguido do Sudeste (56,4%). No entanto, essas taxas so ainda elevadas, especialmente no Norte (21,6 bitos/1.000 NV) e no Nordeste (27,8), o que repercute na mdia nacional (Grfico 5). 23

Grfico 5 Taxa de mortalidade infantil no Brasil 1990 a 2008

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Brasil Norte Nordeste 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
47,1 44,6 42,3 40,2 38,2 35,7 33,7 31,9 30,4 28,4 27,4 26,3 24,9 23,9 22,6 21,4 20,7 20,0 19,4

Grfico 6 Mortalidade proporcional no Brasil 1930 a 2009

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009 INFECCIOSAS e PARASITRIAS NEOPLASIAS OUTRAS DOENAS CAUSAS EXTERNAS

BITOS POR 1.000 NV

Sul

Sudeste

75,8 71,4 67,1 63,0 59,1 56,4 53,3 50,4 47,1 44,3 41,6 39,3 36,9 34,8 32,7 31,2 29,8 28,7 27,8

45,9 43,6 41,3 39,2 37,2 35,6 33,7 32,2 31,1 29,8 28,6 27,7 26,6 25,6 24,5 23,6 22,7 22,1 21,6 32,6 30,7 29,0 27,4 25,9 25,9 24,4 23,1 21,6 20,0 19,2 18,3 17,3 17,0 16,3 15,4 15,0 14,6 14,2

Centro-Oeste 34,3 32,6 31,0 29,5 28,1 25,7 24,3 24,4 23,3 21,9 20,9 20,7 19,3 18,7 18,5 17,7 17,1 16,5 16,0

28,3 26,9 25,7 24,5 23,5 20,5 19,2 17,5 18,7 17,2 17,0 16,4 16,0 15,8 15,0 13,8 13,3 12,9 12,6

Fonte: SIM-CGIAE/Dasis/SVS/MS.

APARELHO CIRCULATRIO

A reduo sustentada da mortalidade infantil no Pas resulta de diversas aes, como: aumento da cobertura vacinal da populao e introduo de novas vacinas; utilizao da terapia de reidratao oral (entre os 44 mil bitos em menores de um ano de idade em 2008, as diarreias foram responsveis por 1.118 bitos); aumento da cobertura do pr-natal; ampliao dos servios de sade; reduo contnua da fecundidade; melhoria das condies nutricionais da populao e ambientais (sobretudo fornecimento de gua potvel e ampliao da oferta de banheiros); aumento da taxa de escolaridade das mes e das taxas de aleitamento materno. Em 2008, do total de bitos maternos, pouco mais da metade ocorreu em mulheres negras, considerando-se esta populao como a composta por pessoas de cor preta e parda. Cerca de 71% dos bitos maternos ocorreram por causas obsttricas diretas. Observa-se uma concentrao percentual de bitos maternos nas faixas etrias de 20 a 39 anos de idade, atingindo um valor em torno de 75% em 2008. A hipertenso (22,4%), a hemorragia (11,5%) e as infeces puerperais (7%) aparecem como as trs principais causas de morte materna, seguidas pelas doenas do aparelho circulatrio, complicadas pela gravidez, parto e puerprio (2,3%) e o aborto (4,5%).

Fonte: Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Sade, 2003 pp. 293. Atualizado por CGIAE/Dasis/SVS/MS.

Desde 1996 a 2009, observa-se aumento dos bitos por pneumonia, especialmente nas pessoas maiores de 60 anos de idade, por influenza, devido pandemia do vrus H1N1 ocorrida em 2009; por dengue clssico e pela febre hemorrgica devida ao vrus da dengue. Entre as doenas que mostraram reduo do nmero de bitos destacam o HIV/Aids, tuberculose, doena de Chagas, doenas infecciosas e intestinais, infeco meningoccica, leptospirose, malria e raiva humana (Tabela 3). importante anotar que o aumento de algumas causas de bitos, nos anos recentes, provavelmente seja por causa de uma melhor definio das causas bsicas de bito.

b) Doenas transmissveis
As doenas infecciosas e parasitrias representam uma carga importante no padro epidemiolgico brasileiro, embora se observe uma reduo da morbidade e da mortalidade para o conjunto destas doenas. Nas dcadas de 30, 40 e 50, as doenas transmissveis eram a principal causa de mortalidade no Brasil. Na dcada de 30, respondiam por mais de um tero dos bitos registrados nas capitais brasileiras e, em 2009, por 4,9% da mortalidade, sendo a oitava causa de morte no Pas, com um total de 47.053 bitos (Grfico 6). Melhorias sanitrias, acesso aos servios de saneamento bsico, desenvolvimento de novas tecnologias (como as vacinas e os antibiticos), a ampliao do acesso aos servios de sade e as medidas de controle foram algumas das intervenes que influenciaram na mudana acentuada desse quadro.

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Tabela 3 Frequncia absoluta e taxa bruta de mortalidade (x 100 mil habitantes) por doenas transmissveis Brasil 1996 a 2009
Nmero de bitos 1996
Doenas Transmissveis Pneumonia Aids Tuberculose Doena de Chagas Doenas infecciosas intestinais Hepatites virais Influenza Esquistossomose Infeco meningoccica Leishmaniose Leptospirose Febre hemorrgica devida ao vrus da dengue Hansenase Dengue clssico Malria Febre amarela Raiva Outras doenas transmissveis Mal definidas Demais causas de morte Total de bitos 89526 33882 15017 5708 5376 9391 860 114 450 1018 160 455 12 190 11 224 5 12 16641 137039 682318 908883

c) Doenas crnicas no transmissveis

Em 2007, essas doenas representaram cerca de 67% dos bitos notificados. As doenas cardiovasculares foram a principal causa: 29,4% de todos os bitos declarados, seguidas por cncer (15,1%), doenas respiratrias (5,6%) e diabetes (4,6%). A proporo de bitos por doenas crnicas no transmissveis (DCNT) maior nas faixas etrias mais elevadas, nos indivduos com maior escolaridade, nos municpios maiores e com melhores indicadores socioeconmicos. A taxa padronizada de mortalidade por DCNT reduziu de 569 bitos por 100 mil habitantes, em 1996, para 475, em 2007 (queda de 17%). A reduo ocorreu em todas as faixas etrias, com queda mais acentuada para a populao de 60 anos ou mais de idade, em ambos os sexos. As doenas do aparelho circulatrio foram responsveis por 305.466 bitos em 2007 (29,4% do total de bitos no Pas). Nesse mesmo ano, a doena cerebrovascular foi a primeira causa definida de bito na populao brasileira (9,2% da mortalidade geral), seguida das doenas isqumicas do corao (8,8% da mortalidade geral). Nesse mesmo ano ainda, a doena hipertensiva foi uma causa importante de bito, representando 3,7% da mortalidade geral. A mortalidade pelas doenas cardiovasculares reduziu-se em 26%, caindo de 284 bitos por 100 mil habitantes, em 1996, para 209 em 2007. Em relao s neoplasias, foram registrados 161.491 bitos em 2007 (15,1% de todos os bitos). Os tipos de cncer que causaram mais mortes entre as mulheres foram os de mama (15,2% das mortes por neoplasias, entre as mulheres), seguido pelo cncer da traqueia, brnquios e pulmes (9,7%) e colo de tero (6,4%). Entre os homens, a primeira causa foi o cncer de traqueia, brnquios e pulmes (15%), seguido pelo cncer de prstata (13,4%) e o de estmago (9,8%). A diabetes foi responsvel por 47.718 bitos no Brasil em 2007 (4,6% de todos os bitos). A taxa de mortalidade elevou-se de 30 bitos por 100 mil habitantes, em 1996, para 33 em 2007 (aumento de 10%). O aumento foi maior entre os homens (22%) do que entre as mulheres (2,5%).

Taxa bruta de mortalidade 2009

101545 51536 12079 4777 4706 4615 2753 1825 496 462 358 329 229 202 142 85 13 2 16936 80127 919189 1100861

2000
76459 29348 10730 5533 5134 6144 1529 213 484 650 276 378 10 248 7 243 20 18 15494 135749 734478 946686

2005
84701 35903 11100 4735 4916 5564 2400 150 514 447 261 337 35 230 13 122 1 26 17947 104455 817671 1006827

1996
57,0 21,6 9,6 3,6 3,4 6,0 0,5 0,1 0,3 0,6 0,1 0,3 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 10,6 87,2 434,4 578,6

2000
45,0 17,3 6,3 3,3 3,0 3,6 0,9 0,1 0,3 0,4 0,2 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 9,1 79,9 432,6 557,5

2005
46,0 19,5 6,0 2,6 2,7 3,0 1,3 0,1 0,3 0,2 0,1 0,2 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 9,7 56,7 443,9 546,6

2009
53,0 26,9 6,3 2,5 2,5 2,4 1,4 1,0 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 8,8 41,8 480,0 574,9

d) Acidentes e Violncias causas externas

Em 2008, do total de mortes por todas as causas na populao brasileira, 12,5% foram por causas externas. Essas causas ocuparam o terceiro lugar na mortalidade brasileira. Contudo, em relao faixa etria de um a 39 anos de idade, as causas externas representaram a primeira causa de morte, principalmente decorrente dos homicdios e de acidentes de trnsito. O sexo masculino respondeu por 83,1% desses bitos. A taxa de mortalidade foi de 70,5 bitos/100 mil habitantes: 119,2 para o sexo masculino e 23,3 para o feminino (relao homem/mulher de 5,1) A distribuio dessas mortes segundo faixa etria mostrou que os adultos jovens (20 a 39 anos de idade) concentraram o maior nmero de mortes, seguidos pelos adolescentes (15 a 19 anos de idade). Em relao ao risco, contudo, a populao com idade igual ou maior de 60 anos de idade exibiu os mais altos (108,2 bitos por 100 mil habitantes), seguindo-se a faixa de 20-39 anos de idade (96,6) e 15-19 anos de idade (80,3). Entre os acidentes, destacam-se os de transporte terrestre (27,4%, o que representa 19,3 bitos/100 mil habitantes). Nas mortes decorrentes de acidentes de transporte terrestre, a maior parcela ocorreu entre os usurios mais vulnerveis do sistema virio (24,2% foram pedestres e 23,4%, motociclistas). Os ocupantes de veculos corresponderam a 24,4% do total. No grupo das violncias, os homicdios preponderaram (36,7%, coeficiente igual a 25,8 bitos/100 mil habitantes), em contraste com a representao proporcional dos suicdios: 6,8% do total (4,8 bitos/100 mil habitantes). Entre as agresses, as armas de fogo foram o principal meio, respondendo por 84,4% do total de homicdios. J as taxas de mortalidade por acidente de transporte terrestre distriburam-se de forma diversa nas capitais. As capitais onde o risco de morrer por essas causas foi mais alto foram: Porto Velho (31,5/100 mil habitantes), Boa Vista (30,3), Campo Grande (28,9), Palmas (26,0) e Florianpolis (24,5).

Fonte: SIM CGIAE/Dasis/SVS/MS. Doenas transmissveis (CID-10): A01-B99, G00-G03, J00-J22, em indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes, Ripsa, 2008.

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DETERMINANTES E CONDICIONANTES DE SADE

As condies de sade da populao brasileira, assim como de outras naes, transcendem o espectro de ao do setor respectivo, tendo em conta que resultam de inmeros fatores sociais, econmicos, ambientais, culturais. O Brasil tem feito vrios movimentos oriundos da esfera pblica da sociedade civil , voltados promoo da qualidade de vida, com repercusses importantes sobre a sade da populao. A despeito dos esforos empreendidos, persistem situaes geradoras de iniquidades que requerem contnuo enfrentamento, mediante a implementao de polticas capazes no s de mitigar as condies desfavorveis sade da populao, mas de promover o bem-estar geral. No resumo a seguir, so identificados determinantes e condicionantes da sade que o SUS, no mbito da esfera federal, considera estratgicos para a sua atuao no prximo quadrinio.

de renda aumentou. Era de 24% e passou para 36%. Os estados de Mato Grosso do Sul (0,2%) e Alagoas (6,4%) reduziram pouco, e Acre e Rio Grande do Norte diminuram em mais de 50%. A proporo de pobres (% da populao com renda familiar per capita de at meio salrio mnimo) diminuiu de 43% para 31% no Brasil, de 2001 a 2008. Nesse perodo, foi observada queda de 42% na regio Sul (de 30% para 18%), 41% na Centro-Oeste (de 40% para 24%), 37% na Sudeste (de 30% para 19%), 23% na Nordeste (de 68% a 52%) e 21% na Norte (de 54% para 42%). O Amap foi o nico estado onde aumentou a proporo de pobres; os estados com reduo acima de 40% foram Paran, Gois, Santa Catarina e Esprito Santo. Os indicadores econmicos no Brasil e na maioria das regies mostram uma melhora no conjunto dos principais analisados. Nos ltimos anos, o Brasil tirou 28 milhes de brasileiros da pobreza e levou 36 milhes para a classe mdia. Esse trabalho, contudo, tem que continuar, pois ainda h 16,2 milhes de pessoas vivendo na extrema pobreza. Para isso, o governo criou o plano Brasil Sem Misria, que aperfeioa e amplia o melhor da experincia brasileira na rea social. O processo de ascenso social dos ltimos oito anos foi decisivo para diminuir as desigualdades, ampliar o mercado interno, fortalecer a economia e acelerar o crescimento do Pas. Entretanto, persistem iniquidades que devem ser combatidas. O perfil dos extremamente pobres evidencia essas iniquidades. Dos 16,2 milhes de pessoas vivendo na extrema pobreza: 59% esto concentrados na regio Nordeste (9,6 milhes de pessoas); do total de brasileiros residentes no campo, um em cada quatro encontra-se em extrema pobreza (25,5%); 51% tm at 19 anos de idade e 40% at 14 anos de idade; 53% dos domiclios no esto ligados rede geral de esgoto pluvial ou fossa sptica; 48% dos domiclios rurais em extrema pobreza no esto ligados rede geral de distribuio de gua e no tm poo ou nascente na propriedade; 71% so negros (pretos e pardos) e 26% so analfabetos (15 anos ou mais). A insuficincia de renda um relevante indicador de privaes, mas no o nico. Fatores sociais, geogrficos e biolgicos multiplicam ou reduzem o impacto exercido pelos rendimentos sobre cada indivduo. Entre os mais desfavorecidos, faltam instruo, acesso terra e insumos para produo, sade, moradia, justia, apoio familiar e comunitrio, crdito e acesso a oportunidades. O objetivo geral do Governo Federal promover a incluso social e produtiva da populao extremamente pobre, tornando residual o percentual dos que vivem abaixo da linha da pobreza. So objetivos especficos: elevar a renda familiar per capita, ampliar o acesso aos servios pblicos, s aes de cidadania e de bem-estar social, e ampliar o acesso s oportunidades de ocupao e renda atravs de aes de incluso produtiva nos meios urbano e rural. Os eixos de atuao so a garantia de renda, o acesso a servios pblicos, e a gerao de oportunidades. Considerando a determinao social da sade, os principais problemas de sade da populao em extrema pobreza compreendem: maior exposio a fatores de risco ambiental, exposio a doenas infectocontagiosas e crnicas no transmissveis, pior estado nutricional, maior taxa de fecundidade, maior prevalncia de edntulos (afetando o convvio social e da capacidade de insero no mercado de trabalho), dificuldade de acesso a consulta oftalmolgica e culos (contribuindo para a evaso escolar e analfabetismo), dificuldade de acesso aos servios de sade e medicamentos. O setor sade componente fundamental para superao da misria por apresentar algumas caractersticas essenciais que impactam na eficcia das polticas pblicas, como a capilaridade dos servios e aes do SUS; o impacto no desempenho escolar e na insero e desempenho no mercado de trabalho; a gerao de oportunidade profissional nas equipes de sade da ateno bsica, nas obras e na formao tcnica; a economia da sade e o complexo industrial, por exemplo. 31

1.2.1 ASPECTOS SOCIOECONMICOS

Os indicadores socioeconmicos apresentados a seguir referem-se s taxas de analfabetismo, de desemprego, de trabalho infantil, escolaridade, Produto Interno Bruto (PIB), razo de renda e proporo de pobres, alm de mostrar a estreita correlao entre pobreza e ausncia de saneamento. As informaes demonstram que a ausncia de saneamento bsico adequado, em especial o acesso gua em qualidade e quantidade suficientes, um dos fatores de erradicao da extrema pobreza e da fome Relatrio do Desenvolvimento Humano (PNUD, 2006). A anlise mostra a evoluo entre os perodos de 2001 a 2008. O PIB per capita nacional a preos correntes cresceu 111,7%, de R$ 7.554,00 para R$ 15.990,00. Todas as regies mais que dobraram o seu PIB e cresceram homogeneamente. O destaque a regio Norte que cresceu 128,7%, seguida pela Nordeste (121,5%) e Centro-Oeste (118,3%). O maior crescimento do PIB per capita por UF foi o de Mato Grosso (181,2%), acompanhado pelo Esprito Santo (162,1%) e Maranho (160,7%); apenas os estados de Roraima, Amap, So Paulo, e o Distrito Federal no dobraram os seus PIB. O DF, com R$ 45.978,00, tem o maior PIB do Pas, enquanto o Piau, com R$ 5.373,00, tem o menor. A taxa de analfabetismo na populao de 15 e mais anos de idade apresentou uma reduo de 20%, entre 2001 e 2008. Em termos regionais, o Norte se mantm e todas as outras regies melhoraram; o percentual de 2008 do Nordeste (19%) quase o dobro do Norte (11%). Em todas as UF, houve mudanas positivas, exceto no Amazonas e Par, que aumentaram 7% e 6%, respectivamente. No que se refere taxa de escolaridade inferior a quatro anos de estudo, na populao de 15 anos e mais de idade, a mdia nacional reduziu-se de 28% para 21%, entre 2001 e 2008. Em todas as regies, o Pas apresentou progressos. Em 2008, as UF com as menores taxas foram o DF (11%), So Paulo, Rio de Janeiro e Amap com 14%, e com as maiores foram Alagoas (39%) e Piau (37%). O desemprego reduziu-se em todas as regies no mesmo perodo. Aumentou apenas em Santa Catarina; apesar disso o estado continua entre os que possuem as menores taxas. No variou em Pernambuco e no Mato Grosso. Caiu, abaixo de 30%, em Rondnia, Roraima, Piau, Alagoas, Sergipe, Minas Gerais, Esprito Santo e Paran e, excepcionalmente, no Par (46%), colocando-o entre as melhores mdias por estado. A taxa de trabalho infantil (% da populao entre 10 e 14 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho) reduziu-se no Brasil de 14% para 10%, entre 2001 e 2008. Caiu tambm em todas as regies, exceto na Norte, onde se manteve em 11%. Em 2008, a UF que apresentou o menor percentual foi o DF, com apenas 2%, seguido pelo Amap e Rio de Janeiro, com 3%. Os estados do Tocantins e do Piau so os que apresentaram o maior percentual (17%). O indicador razo de renda (nmero de vezes que a renda dos 20% mais ricos supera a dos 20% mais pobres) reduziu nacional e regionalmente. A regio Sudeste apresentou, em 2008, a melhor relao (13 vezes), muito prximo da Sul (14 vezes) e da Norte (15 vezes); a Centro-Oeste a pior (21 vezes). O DF a nica UF onde a razo 30

1.2.2 CONDIES DE VIDA, TRABALHO E AMBIENTE

A ampliao da atividade produtiva, o acelerado processo de industrializao e urbanizao dos pases em desenvolvimento, a demanda crescente por alimentos, a maior presso sobre os recursos naturais, bem como o maior aporte de resduos urbanos, industriais e agrcolas tm ameaado a qualidade de vida da populao e determinado condies de risco sade humana. No conjunto dos determinantes sociais de sade, destaca-se inicialmente o saneamento, cujo objetivo alcanar salubridade ambiental para proteger e melhorar as condies de vida urbana e rural. Essa salubridade alcanada por meio de abastecimento de gua potvel, esgotamento sanitrio, manejo de resduos slidos, que inclui coleta e disposio sanitria adequada, manejo de guas pluviais, promoo da disciplina sanitria de uso do solo e demais servios e obras especializadas. De 1990 a 2008, houve um aumento de 78% para 87% da populao mundial com acesso gua potvel (OMS; UNICEF, 2010). No Brasil, o aumento do percentual de domiclios cobertos pela rede de abastecimento de gua foi de 14,7% entre 2000 e 2008. A regio Sudeste foi a que apresentou o maior aumento (17%), seguida das regies Centro-Oeste (15,7), Nordeste (15,4), Sul (15,1) e Norte (1). O Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo humano (Vigiagua) operado em todos os estados e em 4.815 (87%) municpios. Segundo as informaes no sistema de informao da vigilncia da qualidade da gua (Sisagua), 15 milhes de pessoas ainda no possuem acesso gua tratada. A execuo das aes de vigilncia nos municpios tem apresentado um aumento nos ltimos anos, permitindo a identificao de fatores de riscos sade associados gua. Em 2005, o Programa de Modernizao do Setor de Saneamento (PMSS) do Ministrio das Cidades realizou estudo com o objetivo de diagnosticar os servios de gua e esgoto prestados aos municpios brasileiros. O resultado foi que, dos 2.644 municpios operados por prestadores regionais (companhias estaduais), 22,8% informaram cumprir a portaria de potabilidade (MS n 518/2004), enquanto 45,5% afirmaram no cumpri-la integralmente. Os demais (31,7% dos municpios) no responderam por no dispor dessa informao. De acordo com PNAD/2009, 92,6% dos domiclios urbanos so ligados rede de abastecimento de gua potvel com canalizao interna e somente 28,9% dos domiclios rurais tm este servio. Por outro lado, 39,8% dos domiclios rurais, com canalizao interna, usam outras formas de abastecimento, nem sempre confiveis (27,4% no tm canalizao interna). Em muitos municpios, sistemas de abastecimento de gua funcionam de forma precria, com intermitncia e sem controle de qualidade. No que se refere cobertura dos servios de saneamento na rea rural, os dados revelam ser muito baixa (a PNAD 2009 indicou que cerca de 31 milhes de pessoas residiam em localidades rurais, o que representava cerca de 8,7 milhes de domiclios).

Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que o nmero de mortes causadas por problemas decorrentes da poluio no mundo de cerca de trs milhes, valor que representa 5% do total de 55 milhes de bitos que ocorrem anualmente. A poluio atmosfrica nos centros urbanos resulta, muitas vezes, de atividades industriais e da frota veicular. No Brasil, regies como a Amaznia e o Planalto Central so pontos de apoio s atividades primrias e cujo surgimento requer desmatamento seguido por queimadas que trazem srias consequncias para o equilbrio do ecossistema e para as populaes. A maior fonte de produo de gases txicos, material particulado e gases do efeito estufa no planeta, a combusto de biomassa. Fatores ambientais, como a poluio do ar e as variveis climticas, so considerados determinantes para o aumento dos casos e da gravidade de infeces respiratrias agudas (IRA) em menores de cinco anos de idade e de internaes hospitalares por doenas do sistema circulatrio em populao acima de 60 anos de idade. O mesmo ocorre para as internaes hospitalares por doenas do sistema circulatrio para maiores de 60 anos de idade. Outro fator importante refere-se ao uso intenso de agrotxicos na agricultura. Em 2009, o mercado brasileiro atingiu US$ 6,6 bilhes em vendas de agrotxicos, referentes a um volume de mais de 336 mil toneladas de ingrediente ativo. Em 2010, as vendas alcanaram US$ 7,24 bilhes (SINDAG, 2011). Segundo a Associao Nacional de Defesa Vegetal (ANDEF), a produo de gros soja, milho, trigo, arroz e feijo dever passar de 139,7 milhes de toneladas em 2007/08 para 180 milhes em 2018/19, indicando acrscimo de 40 milhes de toneladas produo atual. No total das lavouras analisadas, o Brasil dever ter um acrscimo de rea da ordem de 15,5 milhes de hectares nos prximos anos (ANDEF, 2010), tendo implicao direta no consumo de agrotxicos. O sistema de informao de vigilncia em sade de populaes expostas a solo contaminado (SISSOLO) estima haver 10.635.000 pessoas expostas, ou potencialmente expostas, em 5.292 reas contaminadas ou sob suspeita de contaminao por substncias qumicas no Pas no ano de 2010. Entre 2003 e 2009, foram decretadas 10.231 situaes de emergncias ou estado de calamidade pblica em funo de desastres, sejam de origem natural ou antropognicos, conforme informaes da Secretaria Nacional de Defesa Civil (SNDC). Em 2009, 44,6% dos eventos foram secas e 49,8% inundaes. Um total de 652 municpios de Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Maranho, Par, Paraba, Pernambuco, Piau e Rio Grande do Norte foram atingidos por desastres associados s inundaes (78 bitos, 289.612 pessoas desalojadas e 112.045 pessoas desabrigadas). Entre novembro de 2010 a fevereiro de 2011, as chuvas atingiram mais de 600 municpios das regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul, com registro acima de 900 mortes. Nesse perodo, houve mais de quatro milhes de desalojados e desabrigados (SNDC, 2011).

1.2.3 HBITOS E ESTILOS DE VIDA

Os hbitos e estilos de vida esto intimamente associados condio de sade das pessoas. Integram, assim, o amplo espectro de questes sociais, econmicas, polticas, culturais que envolvem a promoo da sade, que constitui condio essencial qualidade de vida individual e coletiva. O progresso do Brasil na reduo da desnutrio infantil foi grande, particularmente a partir de 2003, de modo que o Pas alcanou antecipadamente as metas dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM). Quanto ao combate fome, entre o incio da dcada de 90 e 2006, a prevalncia de baixo peso para idade caiu a um tero do valor (5,4% para 1,8%) E a baixa altura para idade decresceu a menos da metade (19,6% para 6,7%). Como principais causas dessas redues, destacam-se o aumento da escolaridade materna; a expanso da ateno sade (principalmente da ateno bsica); o aumento da renda familiar; e a expanso do saneamento bsico na ltima dcada (MONTEIRO, 2009). 33

Quadro 1 Cobertura de abastecimento de gua nos domiclios

Domiclios ligados rede rea N total de domiclios 49.827.000 8.750.000 58.577.000 Com canalizao interna (%) 92,6 28,9 83,1 Outras formas Sem Com Sem canalizao Total (%) canalizao canalizao Total (%) interna (%) interna (%) Interna (%) 0,9 3,8 1,4 93,5 32,8 84,4 4,9 39,8 10,1 1,6 27,4 5,5 6,5 67,2 15,6

Urbana Rural Total

Fonte: IBGE PNAD 2009.

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Ao mesmo tempo, a Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE) de 2008-2009 mostrou o preocupante aumento nas prevalncias de excesso de peso e obesidade na populao brasileira a partir dos cinco anos de idade. Nas crianas de cinco a 10 anos de idade, o excesso de peso atualmente afeta mais de 30% da populao e a obesidade cerca de 14%, enquanto, entre os adolescentes, 20% apresentam excesso de peso e 5% esto obesos. Na populao adulta, o quadro ainda mais alarmante, haja vista que metade das pessoas com 20 ou mais anos de idade apresenta excesso de peso e perto de 15% esto obesas, destacando-se o maior aumento percentual nas prevalncias nos grupos de menor renda, particularmente entre as mulheres. Tais tendncias so confirmadas por outras fontes, como o Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico/Vigitel e o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional/Sisvan, apontando contnuo aumento no excesso de peso e obesidade em adultos entre 2008-2010 e indicando que a reduo ser complexa, e incitar abordagem ampla da questo em seus condicionantes e determinantes. A POF 2008-2009 tambm reforou as tendncias de mudanas nos hbitos alimentares da populao, visto que a participao de acares livres no total de calorias da dieta chegou a 16,4%, ultrapassando a recomendao mxima da OMS, que de at 10% das calorias. Acresce-se a participao calrica das gorduras totais e saturadas, cuja tendncia tem sido de gradual aumento na ltima dcada. Essa pesquisa tambm mostra o consumo insuficiente de frutas e de legumes e verduras somente 2% e 0,8% do total de calorias, respectivamente , alm da reduo no consumo de alimentos bsicos da dieta, como o arroz e o feijo. A obesidade, segundo a OMS, um dos grandes problemas mundiais, considerada doena crnica multifatorial e tambm fator de risco para vrias outras, como hipertenso arterial, diabetes, doena coronariana, infarto do miocrdio, algumas formas de cncer, alm do aumento da mortalidade em geral. A OMS estimou que o excesso de peso responsvel por 58% da carga de doena relativa diabetes tipo II, 39% da doena hipertensiva, 21% do infarto do miocrdio, 12% do cncer de clon e reto e 8% do cncer de mama. No Brasil, a proporo de adultos obesos tem aumentado drasticamente: passou de 4,4% em 1974/75 (Endef, 1974/75) para 13,9% em 2009 na populao de 18 anos ou mais de idade (Brasil, 2010). Essa proporo maior na faixa de 45 a 54 anos de idade e de menor escolaridade, sem diferenas entre os sexos. Por outro lado, existem no mundo em torno de um bilho de pessoas nicotino-dependentes, das quais 25 milhes esto no Brasil. Contudo, tem-se verificado uma marcada reduo da prevalncia de tabagismo no Brasil nos ltimos anos: em 1989, a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNPS) mostrou prevalncia de fumantes de 34,8% e o Vigitel encontrou prevalncia de 15,5% em 2009, semelhante aos dados da pesquisa especial de tabagismo (PETAB, 2008). A queda anual do tabagismo no Brasil considerada uma das mais altas do mundo. So recentes, de outra parte, as evidncias que comprovam como um estilo de vida ativo protege o indivduo de vrios agravos. Estimativas globais da OMS indicam que a inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes, por 22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de diabete e de cncer de mama, clon e reto. Nas capitais, o Vigitel revelou elevado percentual de inatividade fsica, variando de 11,5%, em Florianpolis, e 20,3% em Macei. O consumo excessivo de bebidas alcolicas configura srio problema de sade pblica. Em 2009, o Vigitel mostrou que a frequncia de adultos que relataram consumo abusivo de bebidas alcolicas nos ltimos 30 dias foi de 18,9%, sendo quase trs vezes maior em homens (28,8%) do que em mulheres (10,4%). Essa proporo diminui com a idade e aumenta com a escolaridade do indivduo.

1.2.4 COMPLEXO PRODUTIVO E DE CINCIA, TECNOLOGIA E INOVAO EM SADE

A Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em S ade (PNCTIS) parte integrante da poltica nacional de sade, formulada no mbito do SUS. Tem como finalidade contribuir para que o desenvolvimento nacional ocorra de forma sustentvel com base na produo de conhecimentos tcnicos e cientficos ajustados s necessidades econmicas, sociais, culturais e polticas do Pas. Os objetivos principais so desenvolver e otimizar os processos de produo e absoro de conhecimento cientfico e tecnolgico pelos sistemas, servios e instituies de sade, centros de formao, empresas do setor produtivo e demais segmentos da sociedade. O setor sade constitui um espao fundamental de desenvolvimento econmico e social em que atividades de pesquisa e desenvolvimento, produo e inovao e assistncia geram oportunidades de investimento, emprego e renda, dinamizando a atividade econmica mediante o lanamento de diversos produtos e servios utilizados para promover, diagnosticar, tratar e recuperar a sade. No Brasil atualmente, a sade representa 8% do PIB, responde por 10% do emprego qualificado e por cerca de 30% de toda produo cientfica nacional. Apesar do potencial econmico e cientfico em sade, persiste o desafio de transformar o conhecimento em inovao e de efetivar a apropriao pela populao dos frutos do progresso tcnico-cientfico. O crescimento da produo cientfica em sade ainda tem limites estruturais para a sua transformao em bens, servios, tecnologias e conhecimentos absorvidos pela sociedade. Indicadores mostram dependncia de tecnologias internacionais protegidas por patentes e dficit comercial, que supera US$ 10 bilhes no complexo produtivo em seu conjunto, envolvendo medicamentos, frmacos, hemoderivados, vacinas, equipamentos e reagentes para diagnstico. nesse contexto da perspectiva de transformar o conhecimento em riqueza social que o MS incorpora o conceito de complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade, cuja articulao busca contemplar os segmentos industriais de base qumica e biotecnolgica (medicamentos, frmacos, vacinas, hemoderivados, reagentes para diagnstico) e de base mecnica, eletrnica e de materiais (equipamentos, materiais, prteses e rteses) e os segmentos prestadores de servios (hospitais, ambulatrios e servios diagnsticos). A sade , portanto, um grande exemplo dos desafios enfrentados pelo projeto nacional de desenvolvimento, ao integrar a dimenso econmica com a social. A PNCTIS, essencial sustentabilidade do SUS, envolve trs eixos temticos articulados: produo e inovao, pesquisa e desenvolvimento e regulao em sade. O fomento produo e inovao est direcionado ao parque produtivo nacional de equipamentos, materiais, frmacos e medicamentos, a partir das demandas em sade e no apenas da oferta existente, visando ampliar o acesso e reduzir as vulnerabilidades do Pas em relao s oscilaes do mercado internacional. No contexto mundial, preciso definir o que o Brasil pode e deve produzir, considerando a sua capacidade tecnolgica atual e potencial e as necessidades em sade. A produo de farmoqumicos nacionais, por exemplo, apresenta grande potencial para fornecer os insumos necessrios ao SUS e ser competitivo frente ao mercado internacional. Para fortalecer o parque produtivo brasileiro e promover a reduo da vulnerabilidade do SUS, o MS, juntamente com o GECIS (Grupo Executivo do Complexo Industrial da Sade), tem adotado uma srie de iniciativas, como a aprovao de 20 parcerias que contemplam a produo de 25 produtos e representam R$ 1,2 bilho de compras anuais pelo Ministrio da Sade e devem gerar uma economia mdia de R$ 250 milhes por ano. Quando da concluso dos projetos, a previso de economia de divisas de US$ 500 milhes/ano. Quatro novas parcerias estabelecidas em 2011 incluem laboratrios pblicos, devendo gerar uma economia para o MS estimada em R$ 140 milhes/ano. Outro exemplo que contribuiu para diminuir a vulnerabilidade do SUS em relao ao mercado internacional foi o lanamento do kit nacional para diagnstico da influenza H1N1, tecnologia desenvolvida no Brasil que se mostrou mais eficiente e 55% mais barata do que os insumos importados usados at ento. 35

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No tocante pesquisa e desenvolvimento, o fomento essencial para integrar a poltica de produo e inovao em sade com as necessidades do SUS. As informaes e conhecimentos produzidos e sistematizados servem de base para a atualizao dos temas prioritrios e estratgicos da poltica, traduzindo as necessidades em sade para o fomento produo e inovao, assim como para a criao do marco regulatrio sanitrio e econmico. Esse fomento est baseado no alinhamento das agendas da produo nacional e de inovao em sade com a agenda das necessidades do SUS. Esse alinhamento justifica o uso do poder de compra do Estado como instrumento importante para fortalecer a produo pblica e nacional de insumos, equipamentos e materiais estratgicos para a sade. Outras iniciativas, como a criao de mecanismo que regule parte do financiamento pesquisa e desenvolvimento, garantindo que o produto final responda s prioridades do SUS, por meio de aes regionalizadas de execuo da PNCTIS, articulando agendas regionais com a agenda nacional de desenvolvimento. Para se alcanar estes objetivos so determinantes a articulao intra-MS e intergovernamental, fortalecendo a poltica de sade como eixo estruturante da poltica de desenvolvimento do Pas e a integrao dos agentes que participam do complexo produtivo em sade no Brasil, fortalecendo os fruns de articulao entre estes. O fomento produo de conhecimentos cientficos tem como eixo norteador as Pesquisas Estratgicas para o Sistema de Sade (PESS) e a participao de gestores das trs esferas na sua conduo, fundamental para colocar os problemas de sade na pauta das investigaes cientficas. Um exemplo bem sucedido a crescente participao das Secretarias Estaduais de Sade (SES) na gesto e no financiamento do Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS), implantado em todos os estados. O PPSUS visa reduzir as desigualdades regionais na produo de cincia, tecnologia e inovao em sade, mediante desconcentrao de recursos para favorecer a democratizao do conhecimento e das atividades de pesquisa em todas as UF. O MS o coordenador nacional do programa e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia o responsvel pelo gerenciamento administrativo. Na esfera estadual, esto envolvidas as Fundaes de Amparo Pesquisa e as SES, responsveis pelos editais. Entre 2002 e 2010, o MS fomentou 3.902 projetos de pesquisa e desenvolvimento mediante o lanamento de editais nacionais, fomento descentralizado (PPSUS) e contratao direta , envolvendo recursos da ordem de R$ 982 milhes.

O campo da regulao estratgico para o xito da PNCTIS, pois marca diretamente as possibilidades de fomento produo e inovao, o uso do poder de compra do Estado, a produo cientfica e o acesso. Abrange a proposio de novos mecanismos regulatrios e mudanas naqueles existentes para estabelecer um marco regulatrio sanitrio e econmico adequado e que fortalea as estratgias dessa poltica. A regulao contribui para garantir que a poltica se integre efetivamente com as necessidades do SUS e de sade da populao. A regulao deve induzir os agentes envolvidos na poltica a utilizarem seus instrumentos. O eixo da regulao est baseado na adequao e aperfeioamento do marco regulatrio para incentivar a produo nacional de tecnologias em sade prioritrias para o SUS, que estimule inovaes, diminua custos e amplie o acesso e na coordenao de aes direcionadas avaliao da incorporao e retirada de tecnologias em sade, com base nos critrios de segurana, eficcia e eficincia em consonncia com as linhas de cuidado estabelecidas e em articulao com os rgos do MS e instncias do SUS (tais aes tm como base a Lei n 12.401/2011, que altera a Lei n 8.080/90 e que dispe sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia em sade no mbito do SUS). Ainda no campo da regulao, importante salientar a discusso da PNCTIS nas agncias de regulao, estabelecendo um dilogo mais prximo. Alm disso, as agncias cuidam de aspectos que podem afetar direta ou indiretamente essa poltica, como o caso da discusso tributria, da descentralizao federativa e do uso do poder de compra do Estado. Constituem importantes iniciativas o estabelecimento de estratgias de regulao da assistncia farmacutica, com proposta de novos mecanismos e otimizao dos atuais, envolvendo polticas de preo, aquisies, propriedade intelectual e a ampliao do acesso e a elaborao de um marco regulatrio e de protocolos visando a cooperao internacional entre os pases do eixo sul-sul, aproveitando o potencial do complexo produtivo em cincia, tecnologia e inovao em sade brasileiro, o qual pode garantir o acesso e induzir a produo e inovao em sade no Pas, por exemplo, a iseno de taxas ou a taxao diferencial. Os procedimentos burocrticos tambm podem ser adequados para oferecer vantagens ao produtor nacional. O uso desse poder pode garantir grande economia de recursos com inovao tecnolgica, destacando-se as parcerias para o desenvolvimento produtivo (R$ 390 milhes/ano), a produo de vacinas (R$ 500 milhes/ano) e os ganhos de eficincia (R$ 300 milhes/ano), totalizando R$ 1,2 bilho/ano e com economia de divisas prevista para 2014/2015 na ordem de US$ 635 milhes/ano. No campo da regulao ainda, preciso tambm destacar a Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS), parte integrante da PNCTIS, cuja finalidade maximizar os benefcios de sade a serem obtidos com os recursos disponveis, assegurando o acesso da populao a tecnologias efetivas e seguras, em condies de equidade. So atribuies do MS a incorporao, a excluso ou a alterao pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituio ou a alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica. Essas decises devem necessariamente levar em considerao as evidncias cientficas disponveis sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade e a segurana das tecnologias, assim como a avaliao econmica comparativa dos benefcios e dos custos em relao s tecnologias j incorporadas. A utilizao de evidncias cientficas para subsidiar a gesto de tecnologias em sade, por meio da Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS), constitui uma das diretrizes da PNGTS. Entre 2004 e 2010, o MS produziu e fomentou 490 estudos de ATS, contribuindo assim para a incorporao de tecnologias seguras e efetivas no SUS, com base nas melhores evidncias cientficas disponveis.

Quadro 2 Projetos de pesquisa e desenvolvimento fomentados nos marcos da agenda nacional de prioridades de pesquisa em sade Brasil 2002 a 2010
Modalidade de Fomento N de editais/contratos N de projetos Total de recursos (R$) Fomento descentralizado (editais PPSUS) 95 1.953 234.101.502,82 Fomento nacional (editais nacionais) 63 1.829 653.128.909,25 Contratao direta 83 120 94.958.328,63 Total 235 3.902 982.188.740,70

Fonte: <www.saude.gov.br/pesquisasaude>.

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ACESSO A AES E SERVIOS DE SADE

So inegveis os avanos alcanados pelo SUS, os quais repercutiram de forma muito importante sobre os nveis de sade da populao e na gesto deste Sistema. A expanso da ateno bsica, a eliminao e controle de doenas de grande impacto sobre a sade da populao, a reduo da mortalidade infantil so exemplos que atestam as conquistas j registradas. H, todavia, enormes desafios que requerem medidas estruturantes, capazes de assegurar a continuidade das conquistas e permitir o enfrentamento de desafios urgentes, de que so exemplos o envelhecimento populacional e as causas externas de morbidade e mortalidade, como os acidentes sobretudo de trnsito e a violncia interpessoal. As informaes precedentes permitem visualizar a extenso e complexidade desses desafios. Entre os desafios novos ou persistentes, destaca-se o acesso da populao a aes e servios de sade de qualidade, que se traduz na equidade a este acesso, na humanizao do cuidado, na integralidade da ateno e no atendimento em tempo adequado s necessidades individuais e coletivas. A adoo de modelo organizativo de aes e servios, baseado em redes de ateno que favoream a superao da fragmentao existente entre eles e o preenchimento de vazios assistenciais constituem o cerne do esforo a ser empreendido nos prximos anos. Tal organizao deve permitir o atendimento das necessidades de sade e o aperfeioamento da gesto, neste includos a eficincia do gasto e o financiamento adequado. No elenco de questes estratgicas envolvidas nessa organizao, figura a conformao de redes para a ateno dos diferentes segmentos populacionais, caracterizados por condies especficas e determinadas por diferentes causas, quer de natureza biolgica, quer social, cultural, econmica. Esses segmentos so particularmente representados por crianas, adolescentes e jovens, mulheres, idosos, trabalhadores, pessoas com deficincia, populao prisional, adolescentes em conflito com a lei. Como exemplos dessas condies podem ser citados a violncia a que esto sujeitas crianas e mulheres, particularmente aquela que ocorre no mbito domstico e a sexual; a violncia a idosos, sobre os quais tambm incidem com severidade as doenas crnicas; a mortalidade materna e as lacunas na assistncia obsttrica, bem como na assistncia neonatal; a gravidez na adolescncia; as doenas sexualmente transmissveis e o consumo de lcool e drogas por adolescentes e jovens; os agravos relacionados aos processos e ambientes de trabalho; a incidncia de doenas na populao prisional decorrentes de diferentes fatores, como condies sanitrias no sistema prisional, entre outros. Nesse contexto da complexidade do acesso s aes e servios de sade de qualidade, figuram igualmente populaes cuja situao est intrinsecamente ligada ao nvel socioeconmico e s relaes sociais, de gnero, de raa, de etnia, de orientao sexual e de gerao. A diversidade e heterogeneidade brasileira impem a necessidade de novo enfoque a segmentos historicamente excludos como a populao negra, quilombolas, ciganos, populao em situao de rua, populao do campo e da floresta, lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais , que contribua para a superao das iniquidades a que so submetidos. O enfrentamento das iniquidades em sade dessas populaes demanda ampla e sistemtica articulao intersetorial com vistas a implementao de polticas pblicas integradas , assim como a participao da sociedade civil, de modo a contribuir de forma efetiva para a sua incluso. O Pas dispe de um amplo conjunto de unidades e equipamentos de sade, por meio dos quais prestado um elenco diversificado de aes e servios. Contudo, h grande desigualdade no acesso, resultante, entre outras, da concentrao de servios em determinadas regies, bem como da carncia ou mesmo inexistncia em inmeros municpios. O reordenamento e a implantao de aes e servios de sade, na conformidade das necessidades loco-regionais, configuram-se necessidades a serem priorizadas, tendo como diretriz a responsabilizao do sistema pela continuidade das aes de promoo, preveno, teraputica e de reabilitao.

1.3.1 ATENO BSICA

A Ateno Bsica (AB) vem ocupando cada vez mais centralidade no SUS, com a proposta de constituir-se em ordenadora dos sistemas loco-regionais de sade, quanto como eixo estruturante de muitos programas e projetos no mbito federal. O reconhecimento nacional e internacional que o SUS tem conquistado com a AB justifica-se no s pela rapidez e escala da sua expanso de cobertura, como tambm pelos resultados associados ao modelo de organizao deste nvel de ateno: a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Em dezembro de 2010, a ESF estava presente em mais de 95% dos municpios, com um total de 31.736 equipes e uma cobertura estimada de 52% da populao, priorizando as reas mais pobres, onde as necessidades de sade so maiores. Superado o desafio da aceitao e sustentabilidade dessa poltica, novos desafios se apresentam particularmente no que diz respeito promoo da qualidade das prticas desenvolvidas pelas equipes de sade medida que ocorre a expanso da ESF, torna-se necessrio existir essa qualificao das equipes, ao lado de fortes estratgias para ampliar a cobertura da populao.

Grfico 7 Meta e evoluo do nmero de equipes de sade da famlia Brasil 1994 a 2010

Fonte: Siab (Sistema de Informao da Ateno Bsica) e SCNES (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Sade).

A incluso dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) nas equipes bsicas de sade amplia a capacidade de atuao no territrio. Atualmente, o Brasil conta com um contingente de 244 mil agentes, atuando em 97% dos municpios, tendo superado as metas de implantao desde 2008. H muitos anos, acumulam-se evidncias de que sistemas orientados pelos princpios da APS alcanam melhores resultados, maior satisfao dos usurios, maior equidade e menores custos (STARFIELD, 1994; BERMAN, 2000). A experincia brasileira tem ratificado essas concluses. Em 2008, para apoiar insero da ESF na rede de servios, alm de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da AB, a capacidade resolutiva e os processos de territorializao e regionalizao em sade, foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), iniciativa muito bem recebida pelos municpios.

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Os NASF devem ser constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento (assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos, psiquiatras, fisioterapeutas, educadores fsicos etc.), para apoio e parceria com os integrantes das ESF, com foco nas prticas nos territrios sob responsabilidade da equipe. Em pouco mais de dois anos, so 1.332 Nasf em funcionamento, que contribuem para a integralidade e a resolubilidade da APS. Como resultado do programa Brasil Sorridente, observa-se aumento significativo no acesso da populao ateno odontolgica, assim como uma melhoria das condies da Sade Bucal da populao. Segundo dados da PNAD, entre 2003-2008, a expanso do acesso foi 3,5 vezes maior (17,5 milhes de pessoas a mais) do que a observada nos cinco anos anteriores (entre 1998-2003, 5 milhes de pessoas a mais). O aumento no acesso foi mais significativo na faixa com renda familiar de at dois salrios mnimos, particularmente nas regies Norte e Nordeste. Segundo o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS), entre 2008 e 2009, houve um aumento de 7,7% na produo de procedimentos clnicos de sade bucal, chegando a 78,8% de variao na regio Norte, o que expressa um efeito significativo em termos de promoo de equidade no acesso. A Pesquisa Nacional de Sade Bucal (Brasil, 2010) evidenciou uma queda de 26% na incidncia de crie aos 12 anos de idade no perodo 2003-2010, o que coloca o Brasil como pas com baixa incidncia desta doena, segundo classificao da OMS (CPO entre 1,2 e 2,6). Em sete anos (2003-2010), na populao entre 35 e 44 anos de idade, houve um aumento de 70% no nmero de dentes tratados, e queda de 45% no nmero de dentes extrados por crie. Isso significa que a populao adulta est tendo maior acesso ao tratamento da crie, e menos dentes esto sendo extrados devido a esta doena. O sub-componente fluoretao da gua do Brasil Sorridente destina-se promoo da sade bucal de forma abrangente e socialmente justa de acesso ao flor para preveno e reduo dos ndices atuais de crie dental. A fluoretao um mtodo recomendado por mais de 150 organizaes de cincia e sade, incluindo a Federao Dentria Internacional (FDI), a Associao Internacional de Pesquisa em Odontologia (ADR) e a OMS/Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). As principais aes desse sub-componente foram realizadas a partir de 2005. At o final de 3007, a fluoretao foi implantada em 603 sistemas de abastecimento de gua em parceria com estados e municpios, beneficiando uma populao de cerca de 5.568.601 habitantes. Para a implementao da rede especializada de sade bucal no Brasil, o Brasil Sorridente criou os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO). So servios de referncia para realizar procedimentos especializados, tais como: diagnstico bucal, com nfase no diagnstico e deteco do cncer bucal; periodontia especializada; cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros; endodontia; e atendimento a portadores de necessidades especiais. O nmero de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) cresceu 770% entre 2004 a setembro 2011. Atualmente, existem 870 CEO habilitados pelo Ministrio da Sade, com a maior concentrao na Regio Nordeste. E diante da necessidade da populao brasileira pelo servio reabilitador prottico e na perspectiva da assistncia integral em sade bucal, o Ministrio da Sade passou, em 2005, a financiar a implantao de Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias (LRPD). No Brasil, atualmente so 682 LRPD implantados.

Os servios de alta complexidade (AC) so caracterizados por um conjunto de procedimentos, cujo objetivo propiciar populao o acesso a servios de alta densidade tecnolgica e alto custo, com necessidade de pessoal especializado, integrando-se aos demais nveis de ateno sade. Esses servios tiveram em 2010, em relao a 2007, um incremento de 23,56% e de 3,31%, respectivamente, nos procedimentos ambulatoriais e hospitalares. A srie histrica mostra que houve incremento na oferta dos procedimentos, quer de mdia e de alta complexidade, quer hospitalares e ambulatoriais. Isso evidencia a tendncia de crescimento com qualidade nas aes MAC. Existe uma srie de procedimentos complementares e essenciais que auxiliam na preveno, no diagnstico e acompanhamento dos pacientes, e que podem influenciar diretamente na incluso destes usurios nos programas e polticas da ateno especializada, tais como as consultas mdicas especializadas e os procedimentos com finalidade diagnstica. Foram realizados em 2008, 2009 e 2010, respectivamente, 498.028.828, 545.076.555 e 598.655.537 consultas especializadas e procedimentos de diagnstico laboratoriais (clnico e de anatomia patolgica e citopatologia), medicina nuclear in vivo e mtodos diagnsticos em especialidades.

Quadro 3 Nmero de consultas mdicas especializadas e de procedimentos de diagnose laboratoriais, medicina nuclear e mtodos em especialidades, realizados em 2008, 2009 e 2010, por regio

Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
Fonte: Datasus.

Consultas mdicas especializadas 2008 3.877.990 16.318.112 40.702.387 9.831.947 4.532.089 75.262.525 2009 4.235.352 16.670.290 42.271.415 10.782.804 4.996.683 78.956.544 2010 4.521.160 18.345.676 44.967.398 11.580.426 5.605.174 85.019.834

Diagnstico em laboratrio clnico 2008 35.463.535 84.479.547 187.358.518 47.918.202 28.194.199 383.414.001 2009 39.812.018 91.065.102 210.376.390 52.423.370 32.444.350 426.121.230 2010 41.863.342 98.085.307 239.152.151 57.585.787 34.511.982 471.198.569

1.3.3 TRANSPLANTES
O Brasil possui o maior programa pblico de transplantes de rgos e tecidos do mundo, com 467 estabelecimentos de sade, contendo 748 servios de transplantes nas diferentes modalidades e 1.047 equipes mdicas autorizados pelo SNT Sistema Nacional de Transplantes. Em 2010, registrou-se a maior taxa de doao de rgos desde o advento de organizao do SNT e do transplante no Pas: 21.040 transplantes, dos quais 5.360 foram de rgos slidos (corao, pulmo, fgado, pncreas, rins). O SUS foi responsvel pelo financiamento de 84% dos transplantes dos rgos slidos.

1.3.2 ATENO ESPECIALIZADA

Ao lado da AB, a Ateno Especializada em Sade de Mdia e Alta Complexidade (MAC) configura uma das faces mais visveis e sintomticas da atuao e desempenho do SUS. As aes de mdia complexidade, que visam atender os problemas e agravos sade da populao nos quais a prtica depende da disponibilidade de profissionais especializados e do uso de recursos tecnolgicos de apoio diagnstico e teraputico, tiveram, em 2010, em relao a 2007, um incremento de 12,52% e de 11,25%, respectivamente, nos procedimentos ambulatoriais e hospitalares. 42

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Quadro 4 Comparativo de transplantes realizados no ano de 2009 e de 2010

rgos, tecidos e clulas Crnea Medula Corao Rim falecido Rim vivo Pulmo Fgado falecido Fgado vivo Pncreas/rim-pncreas Total
Fonte: SAS/MS.

no Brasil em 2000, apenas 10% foram brasileiros localizados no REDOME; em 2010, esse percentual ultrapassou os 70%. Em 2010, foram realizados um total de 1.695 transplantes de medula ssea, o que representou um aumento de aproximadamente 11% em relao a 2009. No primeiro semestre de 2011, foram realizados 1.015 transplantes de medula ssea pelo SUS. A rede nacional de bancos pblicos de sangue de cordo umbilical e placentrio para transplantes de clulas-tronco hematopoiticas (BrasilCord) foi criada em 2004 (Portaria n 2.381) com o objetivo de regulamentar o acesso, disponibilizao e uso de clulas tronco hematopoiticas e sangue de cordo umbilical e placentrio, e de organizar uma rede pblica nacional de bancos de sangue de cordo umbilical. Atualmente, compem a rede BrasilCord 13 bancos de sangue de cordo umbilical e placentrio.

2009 12.723 1.531 201 2.532 1.727 59 1.201 121 158 20.253

2010 12.923 1.695 167 2.946 1.714 60 1.295 109 131 21.040

Crescimento (%) 1,57% 10,71% -16,92% 16,35% -0,75% 1,69% 7,83% -9,92% -17,09% 3,89%

1.3.4 ATENO S URGNCIAS

O aumento do nmero de acidentes, a violncia urbana, o crescimento e o envelhecimento da populao, demandam alto consumo dos servios de urgncia. A insuficiente estruturao da rede corrobora para o estrangulamento desses servios. Nesse contexto, prope-se que Rede de Ateno s Urgncias seja composta pelos seguintes equipamentos: Unidade de Pronto Atendimento (UPA), componente pr-hospitalar fixo, com estrutura de complexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e a rede hospitalar. Em conjunto a esses servios, as UPA devem compor uma rede organizada de ateno s urgncias, com pactos e fluxos previamente definidos, com vistas a garantir o acolhimento aos pacientes que a ela acorram, intervir em sua condio clnica e referenci-los aos servios que necessitam, de modo a possibilitar continuidade do tratamento. Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), componente pr-hospitalar mvel. O SAMU foi desenvolvido com a finalidade de atender a populao em casos de urgncias com equipes de profissionais de sade. Atende s urgncias de natureza traumtica, clnica, peditrica, cirrgica, gineco-obsttrica e de sade mental. O servio pode ser acionado atravs de chamada telefnica gratuita (192) para a Central de Regulao, onde feito o diagnstico da situao e definido o recurso necessrio para este atendimento. Com a implementao do SAMU, est sendo reduzido o nmero de bitos, o tempo de internao em hospitais e as sequelas decorrentes da falta de socorro oportuno.

Segundo dados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), em 2010, foram realizados 3.305 procedimentos ambulatoriais pelo SUS na rea de transplante de crnea, que envolveu um montante de recursos da ordem de R$ 3,2 milhes. Em 2008, a Portaria n 2.041 incluiu, na tabela de procedimentos do SUS, medicamento e rteses/prteses e materiais especiais (OPM), incentivo captao de rgo efetivamente transplantado, exames para incluso em lista de espera, coleta de medula ssea no Brasil, coleta e criopreservao de sangue e cordo umbilical placentrio (SCUP), transporte de medula ssea e SCUP. Tambm reajustou os valores de transplantes de corao, fgado, pncreas, pulmo e medula ssea. Em 2009, novos procedimentos foram includos na tabela: entrevista familiar de doador com corao parado, avaliao do doador de rgos e tecidos para transplantes, acompanhamento de pacientes no pr-transplante, retirada de tecido musculoesqueltico e processamento. Tambm foram atualizados os valores pagos para procedimentos, como taxa de sala, retirada de corao, de fgado, de globo ocular uni/bilateral, de pncreas, de pulmes, de rins, coordenao de sala, diria de UTI e entrevista com familiar de doador com morte enceflica (Brasil, 2009). Em 2010 foram dados reajustes na tabela SUS para todas as modalidades de transplantes e foram criados importantes programas como os Planos de incentivo criao de bancos de tecidos; de ampliao do nmero de leitos para transplantes de medula ssea; e o plano QUALIDOTT para garantir a capacitao dos profissionais envolvidos com o processo doao/transplante. Particularmente no tocante ao Registro Nacional de Doadores Voluntrios de Medula ssea (REDOME), o Brasil ultrapassou os dois milhes, montante que o coloca como o terceiro maior banco de dados do gnero no mundo, atrs apenas dos registros dos Estados Unidos (cinco milhes de doadores) e da Alemanha (trs milhes). O Redome evoluiu de 12 mil doadores inscritos, em 2000, para dois milhes ao final de 2010. At junho de 2011, o REDOME j registrava 2.300.000 (dois milhes e trezentos mil) doadores cadastrados. Dos doadores identificados

Grfico 8 Nmero de municpios cobertos pelo SAMU Brasil 2008 a 2010

Fonte: MS/Banco de dados da Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia.

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Em termos de cobertura populacional, houve um crescimento de 105,3 milhes, em 2008, para 110,3 milhes, em 2010 (57,63% da populao).

Grfico 9 Nmero da populao coberta pelo SAMU Brasil 2008 a 2010

O primeiro componente visa o financiamento no mbito da Ateno Bsica, mediante transferncia de recursos a estados e municpios, alm do custeio direto pelo MS das insulinas para tratamento dos portadores de diabetes, que adquirida e distribuda s SES (em 2010, foram distribudos aos almoxarifados estaduais de medicamentos cerca de 14,65 milhes de frascos). Os recursos federais para essa assistncia correspondem a R$ 5,10 habitante/ano, sendo que 80% do recurso transferido diretamente aos Fundos Municipais de Sade (FMS) e 20% aos Fundos Estaduais de Sade (FES). Os recursos transferidos devem se aplicados no custeio das despesas com medicamentos constantes do elenco de referncia nacional. Um percentual de at 15% da soma das contrapartidas estaduais e municipais pode ser aplicado tambm em aes de estruturao das farmcias do SUS e na qualificao dos servios farmacuticos. No segundo componente, esto os programas de sade estratgicos, referentes a agravos e doenas de impacto na sade pblica, cujo controle e tratamento possuam protocolo e normas estabelecidas (controle da tuberculose, hansenase, malria, leishmaniose, doena de Chagas e outras de abrangncia nacional ou regional; DST/Aids; doenas hematolgicas e hemoderivados; e imunobiolgicos. Desde 2007, os medicamentos e insumos para o combate ao tabagismo e para as aes no mbito da alimentao e nutrio passaram a integrar esse eixo de financiamento. O componente especializado da assistncia farmacutica regulamentado pela Portaria n 2.981/2009, substituiu, em maro de 2010, o antigo componente medicamentos de dispensao excepcional. uma estratgia de acesso no mbito do SUS, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nvel ambulatorial, cujas linhas de cuidado esto definidas em protocolos clnicos e diretrizes teraputicas publicados pelo MS. Houve ampliao significativa no nmero de medicamentos nesse contexto: de 101 frmacos em 226 apresentaes, em 2002, para 149 frmacos em 321 apresentaes, em 2010. O Brasil possui uma rede de laboratrios farmacuticos, cuja finalidade prover medicamentos ao SUS em todos os nveis da ateno. De acordo com a poltica nacional de medicamentos, a capacidade instalada desses laboratrios deve ser preferencialmente utilizada para atender s necessidades de interesse em sade pblica. Atualmente, dos 18 laboratrios farmacuticos oficiais existentes no Pas, 10 fornecem 33 medicamentos de um total de 80. Alinhado a essa poltica, encontra-se em fase de construo a planta industrial destinada busca nacional de auto-suficincia brasileira em medicamentos hemoderivados, cujos custos de aquisio hoje giram em torno de R$ 750 milhes, assumidos pelas esferas pblicas e privadas. Criado em 2004, o programa Farmcia Popular do Brasil (FPB) visa ampliar o acesso gratuito aos medicamentos. Por intermdio das unidades prprias e de parceria com municpios e estados, esses produtos so dispensados a preo de custo ao cidado. O FPB atende a toda a populao e dirigido, sobretudo, s pessoas que no tm condies de custear o medicamento de que necessitam e, por isso, muitas vezes interrompem o tratamento. Pesquisa do IBGE revela que as participaes nas despesas com sade foram similares nas faixas de renda at R$ 830,00 e superior a R$ 10.375,00 (5,5% e 5,6%, respectivamente). Contudo, a composio desses gastos difere bastante. Para a classe at R$ 830,00, os remdios pesam 4,2% (correspondem a 76,4% do dispndio com sade). A participao do gasto para a classe oposta de 1,9%. (Pesquisa de Oramentos Familiares/2008-2009 Despesas, rendimento e condies de vida/IBGE). O elenco de medicamentos do FPB foi definido mediante critrios epidemiolgicos, considerando as principais doenas que atingem a populao e cujos tratamentos geram maior impacto no oramento familiar. Atualmente, composto por 107 itens, incluindo o preservativo masculino. So medicamentos da AB que atendem cerca de 80% das doenas que atingem a populao, indicados para hipertenso, diabetes, lcera gstrica, depresso, asma, infeces e verminoses, osteoporose, anticoncepcionais, doena de Parkinson, colesterol, alm daqueles para os quadros de clicas, enxaquecas, queimaduras e inflamaes. Desde a implantao do FPB, tem aumentado o nmero de farmcias prprias (de 27, em 2004, para 545, em 2011). 47

Fonte: MS/Banco de dados da Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia.

Para permitir a manuteno do servio, foram habilitadas 1.667 ambulncias entre 2004 e 2010. Do total de ambulncias habilitadas, 360 unidades so de suporte avanado (equivalente a uma UTI mvel) e 1.307 unidades de suporte bsico (veculos compostos apenas por oxmetro, desfibrilador externo automtico e aspirador), alm das 591 ambulncias distribudas como reserva tcnica e renovao de frota. Considerando as particularidades de algumas regies, essa frota foi reforada por sete ambulanchas (lanchas prontas para socorro mdico) e quatro helicpteros.

1.3.5 ASSISTNCIA FARMACUTICA

O MS mantm o programa de assistncia farmacutica e insumos estratgicos, voltado a garantir a oferta destes produtos na rede de servios do SUS. No perodo 2003-2010, os gastos com medicamentos passaram de 5,8% no oramento do MS, para 12,5% (R$ 1,9 bilho, em 2003, e R$ 6,98 bilhes em 2010). Esse incremento possibilitou ampliar a lista de medicamentos adquiridos diretamente pelo MS; aumentar o repasse para assistncia farmacutica bsica (R$ 1,00, em 1999, para R$ 5,10 em 2010); estender o elenco de medicamentos disponibilizados; e assegurar o acesso aos medicamentos dos programas estratgicos. Permitiu tambm a implantao do programa Farmcia Popular do Brasil (FPB), que viabiliza o acesso da populao a medicamentos em duas modalidades rede prpria e parceria com farmcias e drogarias privadas Aqui Tem Farmcia Popular , visando assegurar o menor preo ao usurio e diminuir, assim, o impacto no oramento familiar. Em termos de financiamento, o programa de assistncia farmacutica e insumos estratgicos est estruturado em: (i) componente bsico da assistncia farmacutica; (ii) componente estratgico da assistncia farmacutica; e (iii) componente especializado da assistncia farmacutica (Portarias GM/MS n 204/2007 e n 2.891/2009).

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O programa Aqui Tem Farmcia Popular a expanso do FPB, institudo em maro de 2006, que o efetivou na rede privada de farmcias e drogarias. Inicialmente, contava com medicamentos para o tratamento de hipertenso e diabetes, alm dos contraceptivos. O Aqui Tem Farmcia Popular conta com um elenco de 24 medicamentos, em centenas de apresentaes, mais a fralda geritrica. O governo federal paga uma parte do valor do medicamento e o cidado o restante, exceto aqueles destinados ao tratamento de hipertenso e diabetes, que so gratuitos. Em fevereiro de 2011, foi lanada a campanha Sade No Tem Preo, que disponibiliza, gratuitamente, medicamentos para o tratamento de hipertenso e diabetes nas farmcias e drogarias credenciadas no Aqui tem farmcia popular. Tambm so vendidos medicamentos para o tratamento de dislipidemia, asma, rinite, doena de Parkinson, osteoporose, glaucoma, alm dos contraceptivos e fraldas geritricas, disponveis nas farmcias privadas cadastradas no programa, com preos at 90% menores daqueles cobrados nos estabelecimentos privados no-cadastrados. A Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (Decreto n 5.813/2006) configura-se parte essencial das polticas pblicas de sade, meio ambiente, desenvolvimento econmico e social. As aes decorrentes dessa poltica, constantes do programa nacional de plantas medicinais e fitoterpicos, so imprescindveis para a melhoria do acesso da populao a outras opes teraputicas e melhoria de ateno aos usurios do SUS; o uso sustentvel da biodiversidade brasileira; a valorizao e a preservao do conhecimento tradicional das comunidades e povos; o fortalecimento da agricultura familiar; o crescimento com gerao de emprego e renda; o desenvolvimento tecnolgico e industrial; e a participao popular. No seu mbito de atuao, o MS tem implementado aes estruturantes, como o financiamento de fitoterpicos, com contrapartida municipal e estadual. Em 2007, apenas dois produtos constavam do elenco de referncia nacional do componente bsico da assistncia farmacutica. Atualmente, so oito (todos industrializados, portanto com registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/Anvisa, eficcia e segurana comprovadas). Em 2009, o MS editou a relao de plantas medicinais de interesse do SUS, para orientar estudos de 71 espcies vegetais e, em 2010, criou a comisso tcnica e multidisciplinar de elaborao e atualizao da referida relao. Instituiu ainda a Farmcia Viva no SUS, e tem realizado aes de capacitao de gestores e profissionais de sade.

exigncias mnimas de qualidade assistencial e respeito aos direitos humanos fosse retirado do Sistema, sem que acarretasse desassistncia para a populao. A PNSM obteve, no perodo 2008-2010, avanos importantes, dando sequncia s conquistas originadas no incio da dcada passada. Seja por meio da ampliao dos recursos assistenciais existentes, seja pela diversificao das estratgias utilizadas, a rede pblica de sade mental tem consolidado a resposta brasileira a essa questo de grande magnitude epidemiolgica. Desafios relacionados ao aumento do consumo de drogas, como o crack, e de suas consequncias, tambm foram includos como prioridade. A ateno em sade mental tem se caracterizado pelo crescente fortalecimento das estratgias territoriais e comunitrias como fundamento central, o que encontra equivalente nas curvas inversamente proporcionais do financiamento dos componentes extra-hospitalares (em ascenso) e hospitalares (em queda). Embora se observe ainda lacunas na cobertura de servios de sade mental em algumas regies do Pas, houve aumento de 40% no nmero de CAPS entre 2008 e maro de 2011. Tal ampliao significa que, atualmente, 66% da populao brasileira tem cobertura de servios desse tipo. Essa expanso de CAPS est acompanhada do crescimento de Servios Residenciais Teraputicas (SRT) e de beneficirios do Programa De Volta Para Casa (incentivo financeiro de apoio reinsero familiar e social dos egressos de prolongadas instituies psiquitricas). Em 2008, com a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), foi enfatizada recomendao de incluir um profissional de sade mental para contribuir no trabalho das ESF. No final de 2010, os profissionais de sade mental representavam 31% do contingente total dos trabalhadores de Nasf, significando potente insero de aes de sade mental na ateno primria. Em relao ao componente hospitalar, houve reduo de 5.235 leitos em hospitais psiquitricos. Aliado reduo absoluta de leitos, manteve-se a mudana do perfil geral dos hospitais psiquitricos e 48,7% deles so atualmente de pequeno porte (menos de 160 leitos). Em 2009, foi lanado o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas (PEAD). Esse plano potencializou a implantao de Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas CAPSad, de leitos hospitalares e de estratgias de articulao intersetorial. Estimulou tambm a criao dos consultrios de rua, com o objetivo de atender demandas de populaes sem domiclio, que usam crack. No ano seguinte, tendo em vista as questes relacionadas ao crack, lanou-se o plano integrado de enfrentamento desta e outras drogas. Um estudo realizado pelo Cebrid em 2005 revelou que 0,7% das pessoas entrevistadas havia usado crack pelo menos uma vez na vida (cerca de 381 mil pessoas), 0,1% havia usado crack no ltimo ano e 0,1% havia usado crack no ltimo ms. O MS estima que atualmente esse nmero chegue a 600 mil pessoas. Dentro do plano integrado de enfrentamento do crack e outras drogas, o componente da sade consiste em aprofundar as aes em desenvolvimento e a continuidade da diversificao dos servios e medidas de sade relacionadas ao consumo desta droga, entre as quais: a criao de CAPSad 24 horas e de casas de acolhimento transitrio; a habilitao e financiamento diferenciado para leitos em hospitais gerais; o apoio a comunidades teraputicas para ampliar o nmero de leitos de retaguarda; e o apoio implantao de escolas de reduo de danos e tambm dos Centros Regionais de Referncia para formao de profissionais de sade.

1.3.6 SADE MENTAL

Estima-se que cerca de 3% da populao mundial, em todas as faixas etrias, necessite de cuidados contnuos em Sade Mental em funo de transtornos mentais severos e persistentes: psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves ou deficincia mental com grave dificuldade de adaptao (National Institute of Mental Health). Estima-se tambm que cerca de 9% da populao geral, em todas as faixas etrias, precisa de cuidados em sade mental na forma de consulta mdico-psicolgica, aconselhamento, grupos de orientao ou outras formas de abordagem, em funo de transtornos mentais considerados leves. Transtornos graves associados ao consumo de lcool e outras drogas exceto tabaco atingem por volta de 6% da populao mundial, sendo que, deste total, pesquisas brasileiras identificam que aproximadamente 10% da populao acima de 12 anos de idade seja dependente de lcool (Unifesp/2006-2007). A poltica nacional de sade mental (PNSM) avanou significativamente na superao do modelo hospitalocntrico, que caracterizou esta ateno no Brasil, sobretudo a partir da Lei n 10.216/2001. No perodo de 2004-2007, foi construda uma rede aberta de ateno sade mental, com 1.143 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e 479 Residncias Teraputicas; implantado o Programa De Volta Para Casa (com mais de 2.800 beneficirios); fomentadas experincias de incluso social pelo trabalho e a cooperativas sociais; e diminudos de forma relevante os leitos psiquitricos. Isso permitiu que um grande nmero de leitos inadequados s 48

1.3.7 ATENO SADE DA POPULAO INDGENA

O Subsistema de Ateno Sade Indgena foi criado como componente do SUS pela Lei n 9.836/1999, voltado construo de um modelo integrado e articulado rede pblica para aes de ateno a populao indgena. Para tanto, estabeleceu um modelo organizacional de servios denominado Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI), que so unidades tcnico-administrativas descentralizadas e distribudas em territrios geogrficos. 49

Cada um dos 34 DSEI conta com polos-base (num total de 346), a maioria prxima s comunidades indgenas. Esses polos funcionam como apoio s equipes multiprofissionais de sade indgena na prestao de assistncia s aldeias sob sua abrangncia, articulando as aes com os agentes indgenas de sade que nelas residem. Prestam assistncia no acompanhamento, superviso e remoo de casos de maior complexidade aos centros de referncia do SUS. Alm das unidades de referncia do SUS, existem no subsistema de ateno sade indgena as Casas de Apoio Sade do ndio (CASAI), localizadas em municpios de referncia, que esto sendo readaptadas, de modo a facilitar o acesso da populao de um ou mais de um Dsei ao atendimento secundrio e/ou tercirio, servindo de suporte entre a aldeia e a rede de servios do SUS. Em 2010, foram cadastrados no Sistema de Informaes da Ateno Sade Indgena (SIASI) 600.518 ndios que habitam principalmente as 4.708 aldeias, dentro ou fora dos limites de 615 terras indgenas. Segundo o Siasi, nas regies Norte e Centro-Oeste reside 64% da populao indgena, em 98% das terras indgenas. Nas demais regies, localizam-se apenas 2% dessas terras legalizadas e em processo de legalizao (36% da populao indgena). A distribuio dessa populao por regies foi de 46,0% na regio Norte, 25,7% na Nordeste, 17,6% na Centro-Oeste e 10,7% nas regies Sul e Sudeste (Grfico 8).

O perfil do estado nutricional das crianas no mbito nacional, traado pelos dados do Sistema de Vigilncia Alimentar (SISVAN) Indgena, mostra que 13,2% dos menores de cinco anos apresentam baixo peso para a idade (NCHS, 1977), considerada como populao de mdia gravidade segundo critrios da OMS. Os dados do I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio ratificam situao de insegurana alimentar e nutricional desses povos: mais de 26% dos menores de cinco anos de idade apresentam dficit de peso/estatura crnico (padro OMS, 2006). As informaes disponveis revelam situao nutricional desigual em relao aos dados da populao geral, com elevadas prevalncias de desnutrio entre crianas e a presena de obesidade, hipertenso e diabetes entre adultos. Entre os indgenas, a Taxa de Mortalidade Infantil apresenta-se muito superior em relao aos no indgenas. As principais causas de bito no primeiro ano de vida so: perinatais, pneumonia e diarreia, associadas desnutrio. Entre 2000 e 2009, foram registrados 6.745 bitos de menores de um ano de idade. Nesse perodo, a TMI indgena apresentou queda significativa: passou de 74,6 por mil nascidos vivos/NV para 41,9 por mil NV no fim do perodo (Grfico 9), uma reduo 43,8% nessa taxa.

Grfico 11 Taxa de mortalidade infantil (TMI) indgena Brasil 2000 a 2009

TMI 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 74,6

Grfico 10 Srie histrica do crescimento populacional indgena por regio Brasil 2000 a 2010

POPULAO INDGENA

57,3 55,8

52,8 54,0 47,4

48,6

46,9

44,3

41,9

R2 = 0,757
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

TMI
Fonte: Funasa/Desai.

LINEAR (TMI)

A populao indgena possui calendrio diferenciado de vacinao no qual constam atualmente 14 imunobiolgicos.
Fonte: Siasi/2010.

No tocante situao epidemiolgica, assinale-se o registro de 1.176 casos de sndrome respiratria aguda grave (SRAG) em 2009 e 2.504 em 2010. Segundo o monitoramento da sade indgena, at julho de 2010, haviam sido vacinados em todo o Pas cerca de 495 mil indgenas aldeados (cobertura vacinal de 89,4%, superando a meta de 80%). Nos 24 estados com populaes indgenas, foi alcanada a meta: em 12 (50%) a cobertura ficou entre 80% e 90% e nos outros foi superior a 90%.

Apesar da complexidade para a realizao das aes de imunizao nas reas indgenas, principalmente naquelas de difcil acesso geogrfico, as anlises mostram um aumento a cada ano das coberturas vacinais. Os dados de cobertura vacinal so sempre acumulados, sendo computados at o ano em estudo, razo pela qual foram selecionados trs anos (2000, 2005 e 2010), para a representao da evoluo das coberturas ao longo da implantao do Subsistema de Sade Indgena. Em relao s novas vacinas introduzidas no calendrio de vacinao indgena Vorh (vacina oral de rotavrus humano) e pentavalente (vacinas contra a difteria, ttano, pertusis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b) , observa-se que apresentam os menores percentuais de cobertura. 51

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Quanto malria, em 2007, registrou-se o maior nmero de casos positivos na populao indgena: 34.393. Em 2008, houve reduo de 13,5% no total de casos positivos; 6,9% no total de casos de malria por P.vivax; No caso da malria grave, a reduo atingiu 33,2%. Para a populao indgena, so usados testes rpidos para diagnstico de malria desde 2009, que no necessitam de profissionais com habilitao tcnica para manuselos, so de fcil interpretao, dispensam o uso de equipamentos e possuem boa sensibilidade no diagnstico. Dos 22 Dsei que registraram casos positivos em 2009, 10 reduziram em mdia 12,6% o nmero de notificaes. As aes de controle das doenas sexualmente transmissveis e Aids (DST/Aids) e hepatites virais vm sendo desenvolvidas em parceria com estados, municpios, universidades e entidades conveniadas. Segundo o Sinan, registrou-se 401 casos de Aids em populao indgena de 2000 a 2008. Os casos novos notificados em 2008 na populao indgena foram: Aids (cinco casos); gestantes com HIV (quatro casos); gestantes com sfilis (109 casos); e sfilis congnita (53 casos), constituindo-se alta prioridade. A ateno em sade bucal realizada nos DSEI focada na incorporao de procedimentos coletivos (preveno e educao em sade) e individuais em locais onde no h consultrios odontolgicos, no controle de infeco intrabucal, na ao integrada com as outras reas e no uso de outros espaos sociais para a realizao de aes coletivas, na utilizao da epidemiologia e na mudana do enfoque assistencialista para o preventivo e coletivo. Nas atividades coletivas, a oferta de escovas e cremes dentais fluoretados s populaes indgenas atividade prioritria, incluindo a escovao dental supervisionada. Em 2009, a ao alcanou cobertura de 58,3%. O conceito de consulta odontolgica programtica passou a ser utilizado por todos os DSEI a partir de 2009, ano em que a cobertura alcanou 11,9%. Em 2010, dados parciais (janeiro a julho) do SIASI-sade bucal indicam cobertura dessa consulta de 18,3%, o que significa que cerca de 108 mil indgenas em todo o Pas tiveram acesso aos servios de ateno odontolgica naquele ano. As aes de saneamento em terras indgenas so realizadas considerando critrios epidemiolgicos, sanitrios, ambientais e socioculturais. As doenas transmitidas pela gua contaminada figuram entre as principais causas de mortalidade infantil nessas comunidades e podem ser prevenidas por meio da implantao de servios de saneamento bsico, principalmente do abastecimento de gua potvel, do destino adequado de efluentes e do manejo de resduos slidos. Atualmente, a cobertura de abastecimento de gua de 64,3% da populao indgena e 39,0 % das aldeias, estando os cenrios mais deficitrios concentrados na regio Norte. Esse quadro explicado em funo de variveis tais como maior contingente demogrfico e maiores dificuldades de acesso a infraestrutura bsica, alm dos custos logsticos. A populao de mulheres indgenas em idade frtil (entre 10 e 49 anos de idade), em 2010, era de 177.748. As prioridades de ateno sade da mulher vm sendo focadas no controle do pr-natal, parto e puerprio; preveno do cncer de colo de tero e de mama; preveno das DST/HIV/Aids; ateno em planejamento reprodutivo e valorizao das prticas tradicionais, fortalecendo a parceria com os especialistas e cuidadores tradicionais indgenas, como as parteiras. Embora os povos indgenas possuam sistemas prprios de parto, e em muitas regies do Pas o parto ocorra na aldeia, os hospitais de referncia recebem incentivo para a ateno especializada aos povos indgenas para que as especificidades, como alimentao, parto em posio escolhida, direito a acompanhante/cuidador tradicional, utilizao de redes, entre outros, sejam garantidos em caso de parto hospitalar. Dados do I Inqurito Nacional de Sade e Nutrio dos Povos Indgenas, coletados no perodo de 2008 e 2009, indicam, com base na amostra de mes com filho vivo menor de 60 meses, que a mdia de consultas foi de 4,65 por mulher, sendo observadas diferenas regionais, variando de 2,9 consultas na regio Norte a 5,29 na Nordeste. Em relao primeira consulta do pr-natal, 46,2% fizeram no primeiro trimestre de gravidez, conforme recomendado pelo MS, seguido de 45,1% das consultas iniciadas no segundo trimestre e 8,7% no terceiro trimestre. 52

1.3.8 REGULAO E CONTROLE DO SISTEMA DE SADE

No mbito do SUS, as aes desenvolvidas pelo MS visam aperfeioar, aplicar e disponibilizar s demais esferas de gesto as metodologias e atividades, inclusive com alocao de recursos financeiros, para a adequao das prticas de regulao, controle e avaliao de servios e sistemas em todas as UF. Uma das medidas adotadas pelo MS para essa adequao o fomento implantao de complexos reguladores em estados e municpios. Em 2010, o investimento correspondeu a mais de R$ 41 milhes para apoiar os estados e municpios na implantao desses complexos e na informatizao das unidades de sade (at esse ano, foram implantados 166 complexos reguladores e informatizadas 19.238 unidades de sade). Na regulao e avaliao das aes e servios do SUS, utilizado um conjunto de sistemas informatizados, entre os quais o do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), o qual vem passando por aprimoramento visando ampliar o controle; de informao ambulatorial (SIA) dos atendimentos SUS; de informao hospitalar descentralizado (SIHD) dos atendimentos SUS; de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e rteses/prteses e materiais especiais do SUS (SIGTAP); de informao da programao pactuada e integrada (SISPPI); da mdia e alta complexidade (SISMAC); da central nacional de regulao de alta complexidade, que regula o fluxo da referncia interestadual de pacientes que necessitam de assistncia hospitalar de alta complexidade; de informaes (SISREG) on-line para o gerenciamento e operao das centrais de regulao; o do programa nacional de avaliao de servios de sade (SIPNASS). De outra parte, a assistncia suplementar cobre 60,1 milhes de beneficirios de planos privados de sade (79% atendidos por planos coletivos e 21% por individuais). Em 2010, a taxa de crescimento do setor alcanou nveis expressivos (8,7%). Atualmente, a maioria dos planos (85%) posterior implantao do marco regulatrio, estabelecido em 1998. A taxa de cobertura dos planos apresenta forte variao, decorrente da heterognea disposio regional, econmica e geopoltica. O perfil demogrfico tem maior proporo de idosos do que a populao geral (2,2%). A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), criada em 2000 (Lei n 9.961) e responsvel pela regulao do setor, tem conseguido ampliar a sua participao como mediadora ativa de conflitos entre beneficirios e operadoras, em que preconiza a harmonizao de interesse nas relaes de consumo. Alcanou tambm a priorizao de postura captadora de tendncias e indutora de prticas, mediante programa cujas diretrizes so (i) incremento do nmero de operadoras fiscalizadas; (ii) maior representatividade das operadoras fiscalizadas em relao ao conjunto de consumidores do setor; (iii) roteiro de trabalho objetivo para a fiscalizao tcnico-assistencial. Entre as necessidades do setor, esto: a construo de um modelo nacional que otimize os recursos dos setores pblico e privado de sade e que harmonize a sua atuao; o alcance de maiores patamares de sustentabilidade econmico-financeira; a construo de novo modelo de gesto de risco; o aprimoramento da governana corporativa das operadoras; a adequao do equilbrio financeiro-atuarial dos planos s demandas assistenciais dos idosos; o desenvolvimento de metodologia de reajuste de planos individuais, baseada nas diferenas regionais; e a valorizao do desempenho assistencial das operadoras. O envelhecimento populacional e o estudo de alternativas de modelos de financiamento que garantam a continuidade do benefcio so igualmente questes estratgicas na organizao e qualificao do sistema de sade suplementar. So observadas ainda limitaes na divulgao de informao organizada ao cidado na oferta de planos de sade e no acesso aos servios para a escolha e a entrega com qualidade do produto contratado. Acrescem-se ainda mecanismos de percepo das necessidades de sade dos beneficirios, bem como sua produo e organizao, de forma a efetivamente ampliar o poder de escolha. De outra parte, o modelo assistencial no pautado pela

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estratgia da linha de cuidado na ateno sade. Isso requer a criao de mais incentivos para estimular o cuidado continuado, privilegiando um modelo de remunerao comprometido com a qualidade assistencial.

1.3.9 VIGILNCIA SANITRIA

A necessidade de respostas s exigncias sociais e polticas geradas pela expanso do mercado de consumo e a diversificao dos produtos e servios ofertados tornam as prticas de vigilncia sanitria fundamentais preveno e eliminao de riscos e proteo da sade da populao. Nesse contexto, diante dos desafios do SUS e aqueles decorrentes da velocidade das inovaes tecnolgicas, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ ANVISA, criada em 1999 (lei n 9.782), adota sucessivos movimentos de reviso de suas prticas e busca o aperfeioamento do processo de regulao de produtos e servios (como medicamentos, alimentos, saneantes, estabelecimentos de sade, entre outros). Na coordenao do SNVS, por extenso, priorizada a descentralizao de aes para estados e municpios, fomentando a pactuao e financiamento, cujo volume de recursos repassados a estados e municpios, em 2010, foi da ordem de R$ 220,07 milhes. J a regulao sanitria envolve um conjunto de processos inerentes a procedimentos de produo, estocagem, comercializao e distribuio de bens e servios, sendo exemplos a regulamentao; autorizao de funcionamento (AFE) para empresas; concesso de certificado de boas prticas de fabricao; autorizao de importao e exportao de produtos sob vigilncia sanitria; regulao de preos de medicamentos; e habilitao de laboratrios de sade pblica. Alm de instrumento na preveno de riscos sade, a regulamentao contribui para o desenvolvimento econmico e social mediante o equilbrio da relao entre governo, produo e consumo. A melhoria do processo de regulamentao est alinhado ao programa de fortalecimento da capacidade institucional para a gesto em regulao coordenado pela Casa Civil da Presidncia da Repblica e s polticas setoriais. Observa-se tendncia de queda no nmero de regulamentaes emitidas: de 355 e 357, em 2002 e 2003, respectivamente, para 94, em 2007, e 77 em 2010. Nas aes relativas concesso de registro e de ps-registro de medicamentos, priorizada a anlise de peties, baseada em critrios de relevncia e interesse pblico, com vistas a assegurar o acesso da populao a estes produtos e evitar o desabastecimento da rede pblica e do mercado nacional. Atualmente, 92,6% das peties priorizadas tm sua anlise iniciada dentro dos prazos estabelecidos. Nesse contexto, verifica-se a necessidade de reduo do tempo de anlise de peties de registro de medicamentos e de outros produtos estratgicos produzidos por laboratrios oficiais e daqueles oriundos da parceria com laboratrios privados, visando contribuir para a melhoria do acesso e garantir a necessria segurana e qualidade. O estmulo ao mercado de medicamentos genricos proporcionou um salto no registro deste tipo de produto: de 140, em 2000, para mais de trs mil em 2010, abrangendo mais de 16 mil apresentaes e 350 frmacos diferentes. O Pas conta com 3.018 medicamentos genricos registrados e 16.691 apresentaes comerciais destes produtos. Em 2010, na rea de medicamentos, foram realizadas 333 inspees em plantas de indstrias no Brasil e 218 no Exterior, emitidos 721 certificados de boas prticas de fabricao a empresas nacionais e internacionais e concedidos registros para 71 medicamentos novos, 174 para genricos, 95 para similares, 51 para fitoterpicos e homeopticos. Foram feitas inspees para a concesso, alterao e renovao de AFE para 4.446 empresas de produtos para a sade, cosmticos e saneantes, 48.667 farmcias e 2.925 indstrias de medicamentos e insumos. Nas aes de regulao de preos, o conhecimento dos valores mximos permitidos importante no monitoramento

de mercado e na regulao econmica do setor farmacutico, garantindo informaes atualizadas quanto aos custos de novas apresentaes em conformidade com a legislao da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos e propiciando maior transparncia aos consumidores, gestores de sade, rgos de fiscalizao e controle e setor regulado. O MS e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade usam a lista para disciplinar e uniformizar as compras pblicas, reduzindo assim os custos. O controle sanitrio engloba processos referentes ao exame e cumprimento da legislao relativa aos produtos e servios, mediante inspeo, fiscalizao e a aplicao de penalidades. No mbito da propaganda de alimentos, foram estabelecidas novas regras para a publicidade e a promoo comercial de bebidas com baixo teor nutricional e de alimentos com elevadas quantidades de acar, de gordura saturada ou trans e de sdio. No tocante propaganda de produtos e servios do interesse da sade pblica foram emitidos, em 2010, autos de infrao por irregularidade sanitria a 1.283 veiculaes, suspenso de 30 veiculaes e analisados 223 processos com sentena deferida, com o recolhimento de R$ 10,3 milhes de multas aplicadas. Em portos, aeroportos e fronteiras foram feitas 70.746 inspees, em 2010, o que exigiu a implantao de um sistema de gesto de riscos, que acompanha, em tempo real, as inspees sanitrias e fiscais a bordo de embarcaes e aeronaves internacionais que chegam ao Brasil. Isso possibilita um diagnstico preciso da situao sanitria e dos riscos sade pblica nos principais pontos de entrada no Pas. Os equipamentos eletrnicos dos postos de vigilncia sanitria nessas reas recebem e enviam roteiros de inspeo padronizados para todo o territrio nacional. Em casos de emergncia em sade pblica, por exemplo, essas informaes viabilizam a adoo imediata de intervenes nos locais em que h maior risco. A rapidez na incorporao de novas tecnologias tem demonstrado a necessidade de fortalecer a vigilncia ps-uso/ps-comercializao, por meio da vigilncia de eventos adversos e de queixas tcnicas de produtos. Incluem-se, nesse contexto, o monitoramento do uso e a utilizao de mtodos epidemiolgicos para anlise. A rede de servios sentinela atua como principal fonte de informaes sobre comportamento de uso de produtos. Atualmente, 90% dos bitos associados ao uso de produtos para a sade tm o processo de investigao desencadeado em at cinco dias da notificao e 78% de bitos decorrentes do uso de medicamentos em at cinco dias.

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GESTO EM SADE

A efetividade da gesto do SUS configura-se condio bsica para o atendimento das necessidades de sade da populao. Orientada pelas diretrizes constitucionais da descentralizao com direo nica em cada esfera de governo , do atendimento integral que o Sistema deve prestar e da participao social, a gesto em sade um desafio que demanda permanente aperfeioamento tanto dos processos de organizao e operao, quanto da eficincia na captao e aplicao de recursos de diferentes naturezas disponveis. No conjunto desses meios e recursos, esto as questes relativas gesto de pessoas, ao planejamento, ao financiamento, articulao entre as esferas de governo relao federativa , participao e ao controle social e cooperao internacional. Alguns dos aspectos essenciais dessas questes so objeto da breve descrio a seguir.

O sistema de planejamento tem sua expresso concreta no processo de formulao, monitoramento e avaliao dos instrumentos bsicos do SUS (Plano de Sade/PS, Programao Anual de Sade/PAS e Relatrio Anual de Gesto/RAG). A construo desse Sistema na esfera federal est baseada nos processos de formulao dos instrumentos do PlanejaSUS (PNS, PAS e RAG) e de governo (Plano Plurianual/PPA, Lei de Diretrizes Oramentrias/LDO e Lei Oramentria Anual/LOA). Compreende tambm o apoio s reas finalsticas do MS na operacionalizao de seus respectivos processos de planejamento. A implementao do sistema de planejamento no SUS apoiada pelo MS em trs linhas de trabalho: qualificao contnua dos profissionais direta e indiretamente envolvidos na funo planejamento nas SES e SMS; na produo e difuso de informaes estratgicas ao desenvolvimento das atividades de planejamento; e na cooperao tcnica e financeira a estados e municpios no desenvolvimento de seus respectivos processos de planejamento. Considera-se que, mesmo com os significativos resultados j obtidos, ainda so grandes os desafios a enfrentar rumo institucionalizao do planejamento, entendida como a apropriao e exerccio pleno do processo de planejamento por parte de gestores e de profissionais do SUS. Na sua abrangncia nacional, o maior desafio representado pela operacionalizao do sistema de planejamento em todo o Pas, o que significa ampliar a sua capilaridade, principalmente nos municpios, mantendo como foco a elaborao dos instrumentos bsicos. Isso no significa, porm, descuidar da mobilizao contnua em torno desse sistema e da sua contribuio para a melhoria constante do SUS, tendo em conta, entre outros aspectos, a renovao peridica de gestores e profissionais de sade. Na linha da qualificao de profissionais em planejamento, estabelecer parceria com instituies de ensino para ministrar as capacitaes, segundo cronograma e expectativa das trs esferas de gesto, de que exemplo a especializao em planejamento em sade. A cooperao prestada pelo MS a estados e municpios no perodo 2006-2010 permitiu algumas percepes importantes, entre as quais a de que muitos gestores reconhecem e assumem planejamento como funo estratgica na conduo do SUS em suas respectivas esferas, assim como conhecem e se empenham na sua implementao. O monitoramento e a avaliao, componentes integrantes do processo de planejamento, assim como a incorporao do uso de instrumentos como o Plano de Sade e o Relatrio de Gesto representam desafios considerveis na efetivao da gesto.

1.4.1 GESTO DO TRABALHO E EDUCAO EM SADE

Um dos grandes desafios que envolvem as trs esferas de governo a oferta, em bases slidas, de educao profissional tcnica de nvel mdio articulada aos servios de sade. No conjunto dos trabalhadores do setor sade, aproximadamente 60% possuem nvel de escolaridade fundamental e mdio e, destes, uma parcela expressiva no dispe de certificao profissional, embora atue diretamente com os usurios nas unidades de sade. Os programas, projetos e aes de educao profissional tcnica de nvel fundamental e mdio para a rea da sade vm sendo executados pelas 36 escolas tcnicas do SUS (ETSUS), distribudas em todas as UF, com as mais diversas configuraes administrativas (vinculadas s SES, SMS, entre outras). Para dar unidade e garantir os princpios do SUS, essas escolas esto conformadas em rede (Rede de Escolas Tcnicas do SUS/RETSUS). Em 2009, foi pactuado na Comisso intergestores Tripartite/CIT o programa de formao de profissionais de nvel mdio para a sade (Profaps), como estratgia para viabilizar a qualificao da fora de trabalho, priorizando as reas de radiologia, patologia clnica e citotcnico, hemoterapia, manuteno de equipamentos, sade bucal, prtese dentria, vigilncia em sade e enfermagem. Abarca ainda a formao de agente comunitrio de sade e a qualificao em sade do idoso. O programa beneficiou em torno de 243 mil profissionais entre 2008 e 2011, alm de gerar outros benefcios, como a capacidade de mobilizao das ETSUS e dos centros formadores de pessoal para a sade na elaborao de mapas de competncias profissionais e marcos de orientaes curriculares para os cursos tcnicos de hemoterapia, radiologia, vigilncia em sade e citopatologia. Em relao aos profissionais de sade de nvel superior, as dificuldades referem-se qualidade e adequao do perfil necessrio ao SUS. A equidade e o acesso universal aos servios ficam prejudicados pela dificuldade apresentada por inmeros municpios em fixarem profissionais em seu territrio, principalmente nas regies Norte e Nordeste. A carncia e m distribuio geogrfica e social de profissionais, especialmente mdicos, tm sido apontadas como problema grave, que atinge tambm outros pases. As estruturas de gesto do trabalho e educao na sade so ainda incipientes em parte das SES e das SMS. Em uma rea considerada essencial como a sade, a precarizao do trabalho debilita a relao e expe a fragilidade do trabalhador, tanto no setor pblico quanto na iniciativa privada (contratados ou conveniados).

1.4.3 FINANCIAMENTO
Um Sistema Nacional de Sade com as caractersticas do SUS que deve prestar ateno universal, integral e equnime demanda um financiamento sustentado para cumprir a sua finalidade e alcanar os seus objetivos. A Emenda Constitucional (EC) n 29/2000 um instrumento que possibilita mais expresso e estabilidade de recursos, na medida em que define o financiamento tripartite do SUS, fixando percentuais de participao de estados e municpios e indexando a participao da Unio variao do Produto Interno Bruto (PIB). O gasto pblico em sade, que representa as despesas com aes e servios de sade das trs esferas de governo, passou de 3,21% do PIB, em 2002, para 3,67% em 2008, indicando certa estabilidade nos recursos disponibilizados em relao evoluo do PIB. Com relao esfera federal, o dispositivo legal provocou a regularizao do fluxo de recursos empregados em sade, criando um padro de estabilidade na oramentao (Ministrio da Sade/Secretaria Executiva/ Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento). Em 2008, o gasto pblico em sade nas trs esferas de governo correspondeu a cerca de R$ 559,02 por habitante/ano para custear o acesso universal e o atendimento integral a cerca de 189,6 milhes de brasileiros. 59

1.4.2 PLANEJAMENTO
O planejamento vem sendo paulatinamente apropriado por gestores e profissionais de sade como funo estratgica para ampliar a capacidade resolutiva do SUS, notadamente a partir de 2006, quando teve incio a implementao do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), estabelecido a partir do Pacto pela Sade. Alm dessa apropriao, a concepo e desenvolvimento desse sistema pressupem a organizao de instncia responsvel pela conduo dos processos envolvidos na funo planejamento qual, sob a orientao do gestor correspondente, cabe a construo/operacionalizao do planejamento no mbito de sua instituio SMS, SES e MS e tambm no seu territrio de abrangncia (municipal, estadual e nacional). 58

No entanto, existe um descompasso entre informaes sobre o gasto pblico e o privado, variando de acordo com a fonte consultada. Em estimativas da OMS, o Brasil teve, em 2007, um dispndio total em sade pblico e privado equivalente a 8,4% do PIB (OMS, 2010), com participao majoritria do setor privado. A tabela abaixo apresenta o gasto total (pblico e privado) e o gasto pblico em sade em relao ao PIB, alm do gasto per capita de alguns pases da Amrica do Sul e da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE). Quando a anlise se concentra na relao com o PIB, os dados do Brasil no se diferenciam substancialmente dos pases da Amrica do Sul, no levando em considerao a composio interna desse gasto. A desproporo ocorre ao se analisar os gastos governamentais no cmputo dos gastos totais, onde o Brasil tem a menor proporo de gasto pblico nos pases analisados.

Quadro 5 Participao percentual dos entes federados no gasto pblico em sade 2000 a 2008
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: Siops e SPO/MS.

Unio 59,8 56,1 52,6 51,0 50,2 49,8 48,5 47,5 44,7

Estados 18,5 20,7 21,9 22,8 24,6 23,1 23,6 24,2 25,6

Municpios 21,7 23,2 25,6 26,3 25,2 27,1 27,9 28,3 29,7

Tabela 4 Indicadores de gasto nacional em sade de alguns pases 2007

Gasto total em sade como proporo do PIB (%) 10,0 8,9 8,4 10,1 6,2 9,8 8,5 8,4 Gasto geral do governo como proporo do gasto total em sade (%) 50,8 67,5 41,6 70,0 58,7 84,5 71,8 81,7 Gasto totam em Gasto geral do governo sade per capita per capita (paridade do (paridade do poder poder de compra) dlares de compra) dlares internacionais (US$) internacionais (US$) 1.322 3.357 837 3.900 863 3.513 2.671 2.992 671 2.266 348 2.730 507 2.968 1.917 2.446

Pas

Argentina Austrlia Brasil Canad Chile Dinamarca Espanha Reino Unido

A garantia de regularidade e de expanso dos gastos pblicos com aes e servios de sade, no gasto total do setor, fator fundamental para melhorar o desempenho do SUS.

1.4.4 ARTICULAO FEDERATIVA

O processo de aperfeioamento do SUS e a incorporao de novos arranjos administrativos de carter federativo e intergovernamental, gradualmente, reorganizando as competncias e responsabilidades da gesto em sade. Essa situao, muitas vezes, implica o desenvolvimento de processos de negociao e pactuao entre os gestores e destes com o controle social, tendo como espaos as Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT) e os Conselhos de Sade (CS). A gesto governamental em sade possui natureza complexa, que abrange vrias dimenses (tica, poltica, estratgica, tcnica e administrativa). Conforma-se a partir da intermediao de interesses distintos e, principalmente, das interaes de poder. O propsito primordial da gesto em sade a tomada de decises, que desencadeia a implementao das polticas. A conformao jurdica do SUS estabelecida na CF/1988 define que as aes e servios de sade, desenvolvidos pelos entes federativos, sejam organizados de forma regionalizada e hierarquizada. Essa definio constitucional impe ao SUS um modelo diferenciado de gesto federativa, requerendo que a administrao pblica seja dotada de mecanismos que permitam aos entes autnomos se organizarem de modo a executar uma gesto regionalizada e compartilhada. No contexto atual, o Pacto pela Sade configura-se estratgia de ordenao do processo de gesto do SUS, estruturado em trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Essas dimenses articulam um conjunto de mudanas nos processos e instrumentos de gesto. O Pacto reforou a negociao como arranjo federativo de definio de responsabilidades, de forma a contribuir para o aperfeioamento do Sistema. Segundo avaliaes realizadas pela CIT, a implementao do Pacto trouxe avanos na gesto da poltica de sade no perodo de 2008 a 2010. Entre os avanos, esto a definio de diretrizes nacionais para os processos de gesto do SUS, objetivando maior compromisso dos entes governamentais e co-responsabilizao, substituindo o ento processo de habilitao,

No quadro a seguir, apresentada a evoluo da participao dos entes federados no gasto pblico de sade. Verifica-se que a Unio reduziu a sua participao de cerca de 60% para cerca de 45% do gasto total. Os estados e os municpios a aumentaram em 7% e 8%, respectivamente. A comparao entre a reduo da participao da Unio e a elevao da dos demais entes federativos indica compensao de valores e estabilidade dos gastos pblicos setoriais. Importante destacar que todos os entes aumentaram significativamente seus oramentos para a sade no perodo, sendo que a Unio dobrou os seus gastos de 2002 a 2008, em termos nominais, apesar da diminuio da sua participao em relao ao PIB, conforme apresentado na tabela seguinte.

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mediante construo de Termos de Compromisso de Gesto e o estmulo elaborao e acompanhamento dos instrumentos decorrentes dos processos de pactuao e de planejamento do SUS. Alia-se a isso a constituio dos colegiados de gesto regional (CGR), importantes instncias na superao da fragmentao sistmica, para o estabelecimento de ao cooperativa entre os gestores do SUS. A implantao desses colegiados, iniciada em 2007, com 304 CGR, evoluiu para 352, em 2008; 406, em 2009; e 415, em 2010. Esses colegiados abrangem 24 estados e 5.330 municpios. Outro mecanismo decorrente foi a definio de agenda de prioridades e metas para permitir o seu monitoramento e avaliao, e eventual reorientao para alcance dos resultados, alm do estabelecimento das transferncias federais sob a forma de blocos de financiamento, prioritariamente na modalidade fundo a fundo. A introduo de instrumentos de contratualizao com hospitais, o estmulo regionalizao e construo de redes, contriburam para a melhoria das condies de sade. Entretanto, os processos de gesto do Sistema ainda enfrentam desafios, vinculados a fatores como: a insuficincia de recursos para o setor; financiamento federal fracionado, transferncia fragmentada e manuteno da lgica de pagamento por procedimentos; persistncia de iniquidades no acesso a servios de sade entre municpios, pequenas e grandes regies e estados; implementao insuficiente dos mecanismos regulatrios existentes; avaliao e controle com enfoque processual, tal como o de convnios, e no sobre resultados nas condies de sade; insuficincia na formulao de mecanismos que promovam a gesto compartilhada entre as esferas de governo; excessiva normatizao vertical, fragmentando o sistema. Por sua vez, a auditoria do SUS direciona suas aes para o objetivo de maximizar a sua contribuio na qualificao, transparncia e tica na gesto em sade, o fortalecimento da cidadania e a efetivao dos ideais do movimento pela reforma sanitria brasileira. Nesse sentido, busca atuar de forma proativa, por intermdio de auditorias de gesto, que envolvem todos os aspectos neste mbito propriamente dito; de auditorias estratgicas (voltadas aos eixos estratgicos definidos pelo MS); e de cooperao tcnica inerente ao relacionamento entre dois ou mais componentes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), em que ocorre a cesso e/ou troca de conhecimentos, instrumentos e/ou meios, com vistas articulao federativa para a organizao do SUS em redes regionalizadas e hierarquizadas de sade. Existem fatores que contribuem para que o SNA no avance com a celeridade necessria ao fortalecimento da gesto do SUS: inexistncia de concursos pblicos; contingente reduzido de profissionais e com qualificao em auditoria no SUS, o que demanda a formao de um novo perfil profissional para o setor; carncia de normatizao que norteie a operacionalizao das auditorias pelo SNA; no entendimento pelos gestores da auditoria como ferramenta de gesto; e falta de integrao entre os componentes federal, estaduais/DF e municipais.

As deliberaes das Conferncias Nacionais de Sade e o reconhecimento dos problemas relacionados institucionalizao dos espaos de participao social no SUS desencadearam diversas aes por parte do MS, como o Programa de Incluso Digital (PID) e a ampliao de aes de educao permanente de conselheiros. No perodo de 2003-2007, foram capacitados, mediante convnios e parcerias, 15.920 conselheiros de sade. A partir de 2007, com o repasse de recursos fundo a fundo para SES e SMS, essas aes ganharam carter contnuo e institucional. Em 21 estados, foram capacitados 15.895 conselheiros no perodo de 2008 a 2011. Permanecem os desafios para o fortalecimento da participao social, como a necessidade do compromisso da gesto do SUS na efetivao desses espaos, o que envolve a sustentabilidade financeira e estrutural, bem como fortalecimento da cultura democrtica e da gesto participativa. As ouvidorias so canais de visibilidade do Estado, que ampliam os espaos de participao social e atuam como instrumento de gesto, visto que as informaes gerenciais produzidas, por intermdio das manifestaes acolhidas, subsidiam e legitimam as aes dos gestores nas trs esferas de governo. No perodo de 2004 a 2008, teve incio a organizao do Sistema Nacional de Ouvidoria (SNO), mediante apoio a 54 entes federados, via convnios, para implantao deste servio. Entre as fragilidades observadas em 2007 figuram a precria existncia de ouvidorias e a escassa relao com os movimentos sociais organizados. Existem, atualmente, 99.334 demandas registradas no sistema OuvidorSUS (dados absolutos do perodo de abril de 2006 a dezembro 2010, considerando todas demandas encaminhadas s redes e sub-redes do sistema). Desse total, 34.802 encontram-se pendentes, o que significa que ainda no receberam um parecer conclusivo da rea responsvel. Verificou-se que o ndice de resolubilidade de 57%, quando dependem de outras esferas de gesto (estadual ou municipal) e 85,09% quando dependem exclusivamente de resposta de reas tcnicas do MS. Dessa forma, as demandas pendentes representam 43%, ndice considerado alto, quando o retorno de responsabilidade de outras esferas. Essa situao evidencia fragilidade no sistema de ouvidoria. De acordo com pesquisa domiciliar realizada pelo IPEA em novembro de 2010, o SUS foi avaliado de forma favorvel pela populao usuria (pessoas que o utilizaram ou que acompanharam membro da famlia). Essa pesquisa feita junto a famlias brasileiras, mediante entrevista domiciliar em amostra nacional e segundo regies teve por objetivo avaliar a percepo da populao sobre servios prestados pelo SUS. Organizadas em trs blocos, as perguntas objetivas do questionrio, contemplaram: (i) percepo sobre cinco tipos de servios prestados pelo SUS (atendimento em centros/postos de sade; atendimento por membro da equipe de sade da famlia/ESF; atendimento por mdico especialista; atendimento de urgncia e emergncia; e distribuio gratuita de medicamentos; (ii) avaliao geral sobre o SUS; e (iii) avaliao dos servios oferecidos por planos e seguros de sade. O atendimento por membro da ESF foi o que obteve, entre os servios prestados pelo SUS, a maior proporo de opinies positivas entre os entrevistados. No Brasil, o atendimento foi muito bom ou bom para 80,7% dos entrevistados que tiveram o seu domiclio visitado por algum membro da ESF. J a distribuio gratuita de medicamentos foi tida como muito boa ou boa por 69,6% dos entrevistados. O atendimento prestado em centros e/ou postos e o atendimento de urgncia e emergncia alcanaram, respectivamente, 44,9% e 48,1% da qualificao muito bom ou bom. Entre os entrevistados que tiveram alguma experincia com os servios do SUS nos ltimos 12 meses pesquisa, a proporo de opinies de que estes servios so muito bons ou bons foi maior (30,4%) do que os que informaram no os terem utilizado (27,6%). Isso se verifica em relao a todos os servios pesquisados para o Brasil e todas as regies. Parece que as pessoas que utilizam os servios prestados pelo SUS tm uma percepo melhor a seu respeito do que aquelas que no os utilizam, segundo a anlise das informaes da pesquisa (IPEA, 2011, p. 9). Os entrevistados consideram como principais pontos positivos do SUS o acesso gratuito aos servios, o atendimento sem preconceito (distino) e a distribuio gratuita de medicamentos. 63

1.4.5 PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL

A participao social na formulao e no controle da poltica pblica de sade uma inovao institucionalizada pelo SUS sob a forma de conferncias e conselhos de sade. As conferncias e os conselhos de sade so espaos institucionais de participao social e gesto compartilhada. Os conselhos esto presentes na totalidade dos estados e municpios e contam com 110 mil conselheiros atuantes. Entretanto, problemas na efetivao desses espaos democrticos so verificados pela baixa capilaridade das resolues e deliberaes, pela pouca diversificao de participantes e pela estrutura e funcionamento deficitrios, por exemplo: dos 3.046 municpios participantes de pesquisa do MS (2007), 2.212 no possuem sede, 1.046 no dispem de telefone, 1.462 no acessam a internet, o que coloca aos gestores do SUS a preocupao quanto ao efetivo funcionamento desses espaos.

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1.4.6 COOPERAO INTERNACIONAL

Pautada nas diretrizes da Poltica Externa Brasileira, a atuao internacional em sade por parte do MS tem por finalidade promover, articular e orientar a interlocuo do governo com outros pases e com organismos multilaterais, assim como em foros internacionais de interesse para o setor. Estimula tambm a adoo de mecanismos de integrao regional e sub-regional, alm de desenvolver a articulao da colaborao de peritos e de misses internacionais, multilaterais e bilaterais, atendendo s diretrizes da poltica nacional de sade. No mbito do MS, a responsabilidade pela cooperao horizontal ou sul-sul, desenvolvida com pases em desenvolvimento, mediante negociao, elaborao, acompanhamento e coordenao de projetos. Para tanto, realiza eventos, participa de misses ao exterior, produz e divulga boletins sobre as cooperaes estabelecidas, promove cursos, conduz grupo de trabalhos em sade, integra a rede sul-americana de cooperao internacional em sade no contexto da Unasul, elabora documentos tcnicos e estabelece parcerias com outros governos e organizaes internacionais. Quanto s reas geogrficas, o MS orienta-se por prioridades que espelham as regies definidas pelo Ministrio das Relaes Exteriores (MRE): Amrica do Sul; Haiti; comunidade dos pases de lngua portuguesa (CPLP); demais pases africanos; demais pases da Amrica Latina e Caribe. So ainda prioridades as iniciativas e projetos no mbito dos compromissos assumidos pela Presidncia da Repblica, pelo prprio MS e pelo MRE. Em que pesem essas prioridades, a atuao internacional do Brasil em sade pblica estende-se ao dilogo e cooperao com pases desenvolvidos considerados estratgicos, tais como os Estados Unidos da Amrica, os pases e o bloco da Unio Europeia, alm de pases em desenvolvimento de relevncia no cenrio internacional, como China, ndia e frica do Sul. A presena internacional do Brasil avana para alm dos temas tradicionais de sade pblica e incorpora aes relativas a direitos de propriedade intelectual, no somente na OMS, como tambm em outros organismos do sistema das Naes Unidas (Organizao Mundial do Comrcio e Organizao Mundial para Propriedade Intelectual). A prioridade em termos de insero de interesses da sade em foros especializados se estabelece em funo de negociaes permanentes e emergentes, conforme demandas e/ou envolvimento das reas tcnicas competentes ou da importncia poltica do tema para o setor. O MS iniciou o projeto de cooperao em sade Brasil-Haiti aps o terremoto de 2010, com aes para apoiar o fortalecimento do sistema de sade e da vigilncia epidemiolgica no Haiti. Para viabilizar essas aes o Ministrio promoveu a assinatura do Memorando Tripartite de Entendimento Brasil-Cuba-Haiti. Anterior a essa iniciativa, o governo brasileiro editou medida provisria abrindo um crdito extraordinrio ao Haiti, aprovada pelo Congresso Nacional (Lei n 12.239, de 19 de maio de 2010).

OBJETIVO DIRETRIZES E METAS

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OBJETIVO

O presente Plano Nacional de Sade/PNS tem por objetivo aperfeioar o Sistema nico de Sade/SUS para que a populao tenha acesso integral a aes e servios de qualidade, de forma oportuna, contribuindo assim para a melhoria das condies de sade, para a reduo das iniquidades e para a promoo da qualidade de vida dos brasileiros. O alcance desse objetivo no perodo 2012-2015 ser orientado por 14 diretrizes a seguir explicitadas e pelo conjunto de metas estabelecido. Diretriz 1 Garantia do acesso da populao a servios de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade, mediante aprimoramento da poltica de ateno bsica e da ateno especializada. Diretriz 2 Aprimoramento da Rede de Ateno s Urgncias, com expanso e adequao de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), de prontos-socorros e centrais de regulao, articulada s outras redes de ateno. Diretriz 3 Promoo da ateno integral sade da mulher e da criana e implementao da Rede Cegonha, com nfase nas reas e populaes de maior vulnerabilidade. Diretriz 4 Fortalecimento da rede de sade mental, com nfase no enfrentamento da dependncia de crack e outras drogas. Diretriz 5 Garantia da ateno integral sade da pessoa idosa e dos portadores de doenas crnicas, com estmulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das aes de promoo e preveno. Diretriz 6 Implementao do subsistema de ateno sade indgena, articulado com o SUS, baseado no cuidado integral, com observncia s prticas de sade e s medicinas tradicionais, com controle social, e garantia do respeito s especificidades culturais. Diretriz 7 Reduo dos riscos e agravos sade da populao, por meio das aes de promoo e vigilncia em sade. Diretriz 8 Garantia da assistncia farmacutica no mbito do SUS. Diretriz 9 Aprimoramento da regulao e da fiscalizao da sade suplementar, com articulao da relao pblico-privado, gerao de maior racionalidade e qualidade no setor sade. Diretriz 10 Fortalecimento do complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade como vetor estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econmico, social e sustentvel, com reduo da vulnerabilidade do acesso sade. Diretriz 11 Contribuio adequada formao, alocao, qualificao, valorizao e democratizao das relaes de trabalho dos trabalhadores do SUS. Diretriz 12 Implementao de novo modelo de gesto e instrumentos de relao federativa, com centralidade na garantia do acesso, gesto participativa com foco em resultados, participao social e financiamento estvel. Diretriz 13 Qualificao de instrumentos de execuo direta, com gerao de ganhos de produtividade e eficincia para o SUS. Diretriz 14 Promoo internacional dos interesses brasileiros no campo da sade, bem como compartilhamento das experincias e saberes do SUS com outros pases, em conformidade com as diretrizes da Poltica Externa Brasileira. Incorpora-se 2 diretrizes transversais que fazem interface com este Plano Nacional de Sade: a) Implementar aes de saneamento bsico e sade ambiental, de forma sustentvel, para a promoo da sade e reduo das desigualdades sociais, com nfase no Programa de Acelerao do Crescimento. b) Contribuir para erradicar a extrema pobreza no Pas.

DIRETRIZES E METAS

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Diretriz 1 Garantia do acesso da populao a servios de qualidade, com equidade e em tempo adequado ao atendimento das necessidades de sade, mediante aprimoramento da poltica de ateno bsica e da ateno especializada.
Uma estratgia prioritria na implementao dessa diretriz, ser a ampliao da ateno primria e da ateno especializada, organizada em redes e no acolhimento e prticas humanizadas. A implementao das redes estar voltada integralidade da ateno e qualificao das prticas e da gesto do cuidado, de forma a assegurar a resolubilidade dos servios prestados. Tal organizao ter em conta as necessidades e diversidades regionais, de modo a ampliar o acesso com equidade. No perodo de 2012-2015, o Ministrio da Sade (MS) empreender esforos para aumentar a cobertura e qualificar a rede de Ateno Bsica (AB), buscando assegurar a sua resolubilidade e a condio de nvel estruturante do sistema. Os projetos e atividades a serem desenvolvidos visaro fortalecer linhas de atuao j consolidadas, como a Estratgia Sade da Famlia (ESF), assim como redefinir e aprimorar a Poltica Nacional de AB. O objetivo ser estabelecer um padro de qualidade em todo o Pas, consolidando uma s poltica de AB, mediante a integrao da ESF com o modelo tradicional de organizao da ateno sade. Para tanto, implantar mecanismo de certificao da qualidade das UBS, bem como amplo programa de informatizao, reforma e ampliao destas unidades, alm da continuidade na construo de novas, por intermdio do programa de acelerao do crescimento (PAC 2). O programa Brasil Sorridente dever ser expandido com a criao de novos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) e de equipes de sade bucal, assim como o fomento fluoretao da gua de consumo humano. Ao lado disso, o MS promover e induzir medidas para que o Pas disponha de uma ateno bsica efetivamente integral, reforando a promoo da sade e a preveno de doenas, assim como o cuidado dos pacientes com doenas crnicas neste includo o acompanhamento de pacientes falcmicos , com o atendimento dos casos agudos e o desenvolvimento de aes de reabilitao. Igualmente, desenvolver nova modelagem para a AB a populaes em situao de vulnerabilidade e iniquidade em territrios especficos. Nesse sentido, sero ampliados e fortalecidos no mbito do SUS os mecanismos de promoo da equidade e de enfrentamento de disparidades raciais, tnicas, de gnero, orientao sexual e local de moradia, em que se incluem lsbicas, bissexuais, gays, transexuais e travestis; ciganos; populao negra; comunidades quilombolas e tradicionais; populao em situao de rua; e populao do campo e da floresta. Essa diretriz envolver tambm a execuo de aes especficas para ateno sade em temas sensveis e importantes para a sociedade brasileira. Em relao pessoa com deficincia, cuja implementao da respectiva poltica nacional ter em conta todo o ciclo de vida, devero ser implantadas redes loco-regionais de servios de reabilitao. Sero definidas unidades de referncia, com vistas a garantir acesso a exames e procedimentos, por intermdio de equipe multidisciplinar e multiprofissional especializada para o atendimento das pessoas com mobilidade reduzida, com autismo sobretudo em municpios com mais de 50 mil habitantes e outras deficincias. Esse esforo envolver iniciativas estratgicas, como a disponibilidade de intrpretes da lngua brasileira de sinais na assistncia s pessoas com deficincia auditiva. No tocante s pessoas em situao de privao de liberdade, haver expanso no nmero de equipes de ateno sade prisional e implantao do plano nacional respectivo no sistema penitencirio em estados que ainda no se qualificaram neste plano. Para a populao de adolescentes em conflito com a lei, dever ser expandido o nmero de estados e municpios habilitados na poltica nacional respectiva. Sero efetivadas aes voltadas a proporcionar cuidados especficos sade da populao negra. Entre as estratgias voltadas ateno dessa populao, figurar a produo e disseminao de materiais de apoio s 70

secretarias estaduais e municipais de sade, destinados a orientar a implementao das aes, assim como a educao permanente dos profissionais. Incluem-se tambm o fornecimento de manuais sobre sade da populao negra e combate ao racismo institucional para as Secretarias Estaduais de Sade e do DF. Na ateno especializada, o MS seguir expandindo o nmero de procedimentos em mdia e alta complexidade, incluindo transplantes, bem como o cadastro nos registros de doadores e de receptores de medula. Especial nfase ser dada efetivao da poltica nacional de transplantes de rgos e tecidos, o que envolver a avaliao destes procedimentos no Pas, em conjunto com as demais esferas de gesto do SUS. Novos centros de alta complexidade em oncologia sero implantados, e equipamentos de radioterapia em centros existentes sero substitudos. A poltica oncolgica ser revisada, com vistas ao aprimoramento das aes neste mbito. Aos portadores de doenas hemorrgicas hereditrias, sero disponibilizados o fator VIII per capita (hemofilia A) e o fator IX per capita (hemofilia B), bem como implantado o teste NAT (teste de cido nucleico) para HIV e HCV (vrus da hepatite C) nos servios de hemoterapia que atendem o SUS, de forma a reduzir o tempo de deteco dos vrus da Aids e da Hepatite C. Buscar-se- desenvolver estratgias diferenciadas de ateno voltadas a ampliar a reinsero social dos usurios do SUS, como hospital dia e residncias inclusivas para pessoas com deficincia e portadores de patologias graves, bem como viabilizar apoio logstico para os pacientes que necessitem de procedimentos especializados e que sejam disponibilizados longe do domiclio. Para o monitoramento e avaliao das polticas de ateno, o MS promover a reviso de seus sistemas de informao, melhorando a confiabilidade e expandindo as possibilidades de uso das informaes em sade para o aprimoramento das referidas polticas. No contexto do plano Brasil sem Misria, as principais aes da sade buscaro garantir acesso com qualidade na ateno bsica por meio de unidades bsicas de sade, do programa Sade na Escola, do acompanhamento das condicionalidades da sade no programa Bolsa Famlia, da distribuio de medicamentos gratuitos para hipertensos e diabticos pelo programa Farmcia Popular do Brasil, do programa Brasil Sorridente, do programa Olhar Brasil, da Rede Cegonha, do saneamento e do enfrentamento das doenas relacionas pobreza. Constituiro tambm objeto de priorizao: o fortalecimento de mecanismos de regulao nas redes de ateno sade do SUS, assim como entre este sistema pblico e o sistema suplementar; a implantao de Poltica de Comunicao voltada s redes de ateno; o fortalecimento das prticas integrativas e complementares nas redes de ateno, incluindo a sua organizao, a qualificao/capacitao de profissionais nestas prticas, informao e promoo de estudos e pesquisas; o aperfeioamento, avaliao e desenvolvimento de aes, servios e pesquisas no mbito dos agravos cardiovasculares, assim como em traumatologia e ortopedia incluindo as questes inerentes concesso de rteses e prteses , e em nefrologia, com nfase na terapia renal substitutiva e demais modalidades de dilise, incremento do transplante renal, buscando a efetivao da Poltica Nacional de Ateno ao Portador de Doena Renal; o aprimoramento da ateno nos servios ambulatoriais e hospitalares federais;

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 a implementao e aperfeioamento da ateno a portadores da doena celaca, bem como da doena falciforme e outras hemoglobinopatias; o reordenamento do processo de certificao das entidades beneficentes de assistncia social na rea da sade com vistas oferta da ateno de forma integrada s polticas prioritrias, na perspectiva de assegurar o acesso com qualidade, o desenvolvimento e aperfeioamento da ateno de referncia e da pesquisa clnica; a implementao de ncleos de preveno de violncia nas Unidades Federadas com mais altos ndices de homicdios, de agresses e de vitimizao da populao negra; a realizao de cursos de capacitao dos trabalhadores da sade em relao ao enfoque racial na sade, especialmente no combate ao racismo institucional.

Diretriz 2 Aprimoramento da Rede de Ateno s Urgncias, com expanso e adequao de Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), de prontos-socorros e centrais de regulao, articulada s outras redes de ateno.
A ampliao, qualificao e reconhecimento das diversas portas de entrada de urgncias constituiro as bases de operacionalizao dessa diretriz. Essa rede ser organizada de modo a ampliar o acesso humanizado, integral, gil e oportuno aos usurios em situao de urgncias nos servios de sade. As aes da rede estaro pautadas no acolhimento com classificao de risco e na capacidade resolutiva dos servios. Uma medida essencial ser o fortalecimento do papel da urgncia como integrante do cuidado no territrio e regulador da classificao de risco, principalmente nos casos crnicos agudizados, fixando-os na respectiva rea de abrangncia. Uma das estratgias na organizao e operacionalizao da rede consistir na expanso da capacidade resolutiva das UBS nas situaes de urgncia e emergncia, com regulao do referenciamento de pacientes. Nesse sentido, as aes estaro voltadas a expandir e integrar as estratgias de ateno s urgncias, como as Unidades de Pronto Atendimento/UPA e os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Devero ser implantadas, de forma integrada, novas centrais do SAMU 192, buscando ampliar de forma significativa a cobertura deste servio. A integrao entre os equipamentos de sade ser concretizada mediante, entre outros, o estabelecimento de salas de observao nas UBS, de modo a favorecer o aumento da resolubilidade das unidades bsicas nas urgncias. A criao de novas UPA reforar as aes empreendidas para consolidar um novo modelo de ateno sade que no seja centrado nos hospitais. Em continuidade ao desenvolvimento do programa de acelerao do crescimento (PAC 2), sero construdas UPA e qualificados outros espaos para prover atendimento oportuno e adequado s necessidades dos cidados. Em reas remotas, devero ser implantadas salas de estabilizao local adequado a pacientes crticos/graves , com funcionamento 24 horas, vinculadas a uma unidade de sade. Na melhoria da situao das portas hospitalares de ateno s urgncias, dever ser efetivado um plano de reformas e aquisio de equipamentos, de forma a propiciar melhores condies ao atendimento. Tambm ser aumentada a quantidade de leitos, principalmente de clnica mdica e unidades de terapia intensiva em reas estratgicas. O estabelecimento das redes em especial, a de urgncia e a insero dos estabelecimentos e leitos em uma poltica de regulao sero essenciais na ateno s necessidades de sade das pessoas, garantindo a continuidade do cuidado no respectivo territrio sanitrio. Essa poltica favorecer a racionalizao e adequao de servios, evitando-se, por exemplo, leitos ociosos. Esforos devero ser concentrados na criao de subsdios ou mecanismos de remunerao adequados para os procedimentos de urgncia e emergncia em regime de internao. Na efetivao das inovaes tecnolgicas em linhas de cuidado prioritrias, uma estratgia consistir na implantao de unidades coronarianas, com ampliao de leitos, bem como de unidades de ateno ao acidente vascular enceflico, destinadas ao atendimento de alta eficincia e reduo do tempo de UTI e de internao do paciente. Para desafogar os hospitais e propiciar atendimento humanizado e qualificado s pessoas, ser aprofundada a poltica de ateno domiciliar, mediante a implantao de equipes para oferecer aes de sade no domiclio do paciente, as quais no tm possibilidade de ser prestadas em regime ambulatorial, mas que tambm no exigem o ambiente hospitalar para a sua oferta. Entre as novas linhas de atuao, o MS consolidar a Fora Nacional de Sade, criada para prestar assistncia em situaes de riscos e vulnerabilidades, como alagamento e seca; desabamento; enchente; incndio; epidemias/pandemias; acidentes nucleares; atentados; eventos com aglomerao (por exemplo, a Copa 2014); circunstncias de suscetibilidade de populaes especiais, como povos indgenas e demais comunidades. 73

Metas
Ampliar a rea fsica e/ou reformar 23 mil unidades bsicas de sade (UBS). Implantar 3.272 UBS, passando de 36.892 unidades em 2011 para 40.164 at 2015.

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Ampliar em 40 mil o nmero de agentes comunitrios de sade, passando de 245 mil agentes em 2011 para 285 mil at 2015. Ampliar em 5.300 o nmero de equipes sade da famlia, passando de 31.660 equipes em 2011 para 36.960 at 2015. Ampliar em 7.200 o nmero de equipes de sade bucal, passando de 20.400 equipes em 2011 para 27.600 at 2015. Implantar 953 centros de especialidades odontolgicas (CEO), passando de 950 CEO em 2011 para 1.903 at 2015. Implantar 160 novas equipes de sade no sistema penitencirio, passando de 300 em 2011 para 460 em 2015. Promover a adeso de 5.556 municpios ao programa Sade na Escola. Implantar 977 equipes de ateno sade domiciliar at 2015. Aumentar em 10% ao ano o nmero de transplantes de rgos slidos e no slidos realizados, passando de 21.000 para 30.800. Implantar 15 centros de alta complexidade em oncologia, passando de 28 centros em 2011 para 43 at 2015. Implantar 270 redes loco-regionais de servios de reabilitao, passando de 334 servios em 2011 para 604 at 2015. Implantar, em pelo menos 10 estados do Pas, a poltica de ateno s pessoas com doena falciforme e outras hemoglobinopatias.

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Metas
Adquirir 2.160 ambulncias at 2015.

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Diretriz 3 Promoo da ateno integral sade da mulher e da criana e implementao da Rede Cegonha, com nfase nas reas e populaes de maior vulnerabilidade.
A implementao dessa diretriz estar baseada na organizao e desenvolvimento da Rede Cegonha estratgia de qualificao da ateno obsttrica e infantil , por intermdio de um conjunto amplo de medidas voltadas a garantir: (i) acolhimento, ampliao do acesso e qualidade do pr-natal; (ii) vinculao da gestante unidade de referncia e ao transporte seguro; (iii) boas prticas e segurana na ateno ao parto e nascimento; (iv) ateno sade das crianas de zero a 24 meses, com qualidade e resolubilidade; e (v) ampliao do acesso ao planejamento reprodutivo. Nesse esforo, ser considerada a integralidade da mulher, tendo em conta as necessidades respectivas no seu ciclo de vida, assim como a sua realidade social. A estruturao dessa rede envolver aes no mbito da ateno primria planejamento familiar, pr-natal, puerprio, atendimento integral sade da criana e no mbito da ateno especializada (pr-natal da gestante de risco, ateno ao parto e ao nascimento, ateno ao recm-nascido de risco, urgncias e emergncias, mulheres em situaes especiais). No elenco de medidas a serem desenvolvidas, estaro: capacitao de profissionais da ateno primria; oferta de testes rpidos de gravidez e de sfilis; instituio da visita maternidade de referncia no pr-natal; disponibilizao de kit de ateno pr-natal para as unidades de sade; vinculao de todas as gestantes da unidade bsica maternidade, com critrio de acesso geogrfico (gestante no peregrina); implantao do acolhimento com classificao de risco em obstetrcia e neonatologia nas portas das maternidades (garantia de vaga sempre para gestante e recm-nascido); implantao de estratgias de transporte seguro para gestantes, equipagem de unidades do Samu 192 para realizao do transporte seguro do recm-nascido e incremento do nmero de ambulncias; implantao e/ou custeio de centros ou alas de parto normal ligados a maternidades, bem como de casas da gestante e do beb; ampliao de leitos de unidades de terapia intensiva neonatal e de adulto, mediante credenciamento e investimento; ampliao de leitos Canguru (mtodo de assistncia neonatal que implica contato pele a pele precoce entre o recm-nascido de baixo peso e os pais); qualificao/habilitao de leitos obsttricos de alto risco; adequao da ambincia das maternidades e construo de novas maternidades a partir de diagnstico da rede loco-regional; ampliao de servios de triagem neonatal e de exames voltados ao diagnstico precoce de doenas, como o teste do pezinho, da mancha e do afoiamento (anemia falciforme), com aumento do elenco de doenas a serem diagnosticadas; contratualizao de hospitais segundo metas quantitativas e qualitativas que induzam a incorporao de prticas de ateno ao parto e nascimento com qualidade, bem como identificao e cadastramento de parteiras tradicionais, com distribuio de kits a elas;

Reformar, ampliar ou equipar 231 unidades de ateno especializada dentro das Redes de Ateno s Urgncias at 2015. Implantar 2.163 leitos hospitalares (leitos de UTI, unidade de cuidado intermedirio/UCI, UTI neonatal, leitos clnicos de retaguarda, leitos de reabilitao) dentro das Redes de Ateno s Urgncias at 2015. Implantar 500 UPA, passando de 596 unidades em 2011 para 1.096 at 2015. Implantar ou expandir 64 novas centrais de regulao SAMU at 2015.

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 identificao e cadastramento das parteiras tradicionais e sua vinculao com as unidades bsicas de sade no Nordeste e na Amaznia Legal; capacitao dos profissionais em boas prticas de ateno ao parto e nascimento e em atendimento das urgncias obsttricas; fortalecimento da vigilncia do bito materno, infantil e fetal e de mulheres em idade frtil, incluindo os comits de mortalidade e os ncleos hospitalares de vigilncia epidemiolgica; oferta de triagem sorolgica para hepatite B s gestantes que realizam pr-natal no SUS, vacinao e adoo de medidas profilticas em recm-nascidos de mes diagnosticadas com a doena; realizao do teste de eletroforese em todas as gestantes negras atendidas no SUS e a qualificao de parteiras quilombolas; promoo do aleitamento materno at os dois anos de idade (exclusivo at os seis meses e introduo de alimentos complementares saudveis em tempo oportuno) e fortalecimento da rede Amamenta Brasil e da estratgia nacional de alimentao complementar saudvel; garantia do acesso aos suplementos de micronutrientes para preveno das doenas por carncia nutricional especfica, como a anemia e a hipovitaminose A; organizao dos servios de ateno primria para garantir o acompanhamento da criana, com avaliao do crescimento e desenvolvimento em todas as consultas de rotina e preenchimento adequado da caderneta de sade da criana; atendimento especializado e diferenciado para as crianas de maior risco, bem como busca ativa dos faltosos, sobretudo das crianas de maior risco; garantia do acesso s vacinas disponveis no SUS e ampliao do elenco de imunobiolgicos do programa nacional de imunizao; implementao de estratgias de comunicao social e de programas educativos relacionados sade sexual e reprodutiva; fortalecimento de aes educativas e preventivas dirigidas populao adolescente e jovem, enfocando a ampliao do acesso aos mtodos contraceptivos; regulamentao da oferta e uso mtodo de anticoncepo de emergncia, oferta de todos os mtodos contraceptivos na rede de sade e monitoramento da sua disponibilizao nos servios de sade; desenvolvimento de protocolos unificados nas reas jurdica, da sade e da assistncia social para o atendimento integrado de vtimas e violncia sexual; implementao de aes voltadas a reduzir a mortalidade materna, com nfase nas mulheres negras, a diferena racial no acesso ao diagnstico e tratamento do cncer ginecolgico, bem como do acesso a mtodos contraceptivos. A qualificao desse modelo de ateno gravidez, parto/nascimento, aborto e puerprio preconizado pela Rede Cegonha ser desenvolvido na perspectiva da promoo da sade, nos princpios da humanizao e prticas baseadas em evidncias cientficas, na defesa dos direitos humanos e na adequao de aes para incluso de mulheres, crianas e adolescentes vulnerveis. Nesse contexto, estaro inseridos o fortalecimento e a ampliao da rede de preveno e controle do cncer de mama e do colo do tero, aes de promoo e garantia da ateno sade integral de crianas e adolescentes. Particularmente no tocante ao cncer de mama, dever ser formulado e implementado programa nacional de qualidade da mamografia e das demais etapas envolvidas no diagnstico desta doena, com implantao de servios de diagnstico mamrio. Quanto ao cncer de colo de tero, sero implantados servios voltados 76

confirmao diagnstica e tratamento de leses precursoras deste tipo de cncer e implementada a gesto da qualidade do exame citopatolgico. Outra prioridade consistir no fortalecimento, ampliao e qualificao das redes de ateno integral s mulheres, crianas e adolescentes em situao de violncias e sofrimento psicossocial. Igualmente, sero includos o acesso e a qualificao de medidas especializadas em sade no atendimento a crianas e adolescentes e suas famlias , em especial vtimas de violncia sexual, inseridos no sistema socioeducativo e nos servios de acolhimento, ameaados de morte, em situao de rua, alm de usurios de lcool e drogas.

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Metas

Adequar a ambincia de 120 maternidades (reforma, aquisio de equipamentos e materiais) para a ateno humanizada ao parto e nascimento. Ampliar a investigao de bitos infantis e fetais, passando de 24% em 2010 para 50% at 2015. Ampliar a investigao de bitos maternos e de mulheres em idade frtil por causas presumveis de morte materna, passando de 53% em 2010 para 85% at 2015. Ampliar em 513 o nmero de leitos de unidade de terapia intensiva para adultos localizados em hospitais habilitados em alto-risco obsttrico, passando de 2.382 leitos para 2.895 at 2015. Ampliar em 684 o nmero de leitos de unidade de terapia intensiva neonatal, passando de 3.775 leitos em 2011 para 4.459 at 2015. Capacitar 200 parteiras de comunidades quilombolas. Custear 3.141 leitos de unidades de cuidado intermedirio neonatal (UCI), passando de 349 leitos custeados em 2011 para 3.490 at 2015. Implantar 156 novas casas de gestante, beb e purpera, passando de 36 (implantadas pela Rede Cegonha) em 2011 para 192 at 2015. Implantar 249 novos centros de parto normal, passando de 35 centros (implantadas pela Rede Cegonha) em 2011 para 284 at 2015. Implantar 50 servios de referncia para o diagnstico do cncer de mama. Implantar 20 servios de diagnstico e tratamento de leses precursoras. Realizar 15,2 milhes de mamografias bilaterais. Realizar 48 milhes de exames citopatolgicos. Realizar teste de eletroforese em 100% das gestantes usurias do SUS, de acordo com o protocolo de pr-natal proposto pela Rede Cegonha. Realizar teste rpido da sfilis em 100% das gestantes usurias do SUS at 2015, de acordo com o protocolo de pr-natal proposto pela Rede Cegonha.

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Diretriz 4 Fortalecimento da rede de sade mental, com nfase no enfrentamento da dependncia de crack e outras drogas.
O fortalecimento dessa rede compreender a ampliao do acesso e a qualificao/diversificao do tratamento a usurios e dependentes de lcool, crack e outras drogas, bem como o atendimento de seus familiares. Para tanto, sero estratgias fundamentais: o acolhimento dos usurios com oferta de cuidados bsicos em sade mental, bem assim a mobilizao da rede social de cuidado; a expanso dos consultrios de rua, com equipe multidisciplinar volante para atendimento s pessoas em situao de rua, com desenvolvimento de aes de preveno, reduo de danos, promoo e cuidados bsicos em sade. Nesse sentido, dever ser ampliado o nmero de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), bem como implantadas as unidades de acolhimento; aumentado o nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais para retaguarda aos atendimentos de urgncia e emergncia em sade mental; criao de protocolos de atendimento; implantao de pontos de telessade nas unidades de ateno sade mental, lcool, crack e outras drogas; desenvolvimento de aes de formao e educao permanente para toda a rede de ateno; e desenvolvimento do programa de educao para o trabalho. Sero desenvolvidas tambm campanhas de comunicao e educao relacionadas preveno da dependncia de drogas e ao fortalecimento da rede de sade mental, com foco para a populao adolescente e jovem. O MS participar de aes intersetoriais para gerao de renda e moradia, em parceria com o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome e o Ministrio das Cidades. Com o Ministrio do Trabalho e Emprego, atuar na constituio de projetos de gerao de renda e economia solidria e as iniciativas para reinsero social.

Diretriz 5 Garantia da ateno integral sade da pessoa idosa e dos portadores de doenas crnicas, com estmulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das aes de promoo e preveno.
O processo de envelhecimento ativo e a promoo da sade da pessoa idosa, de modo a ampliar sobretudo o seu grau de autonomia e independncia para o auto-cuidado envolvendo familiares e comunidade constituiro um dos principais focos dessa diretriz, a ser operacionalizada mediante a adoo de um modelo que permita ampliar o acesso a uma ateno integral. Um dos instrumentos relevantes nessa ateno a caderneta de sade do idoso, a ser fornecida rede de servios. Esse modelo dever organizar, por exemplo, as linhas de cuidado para idosos frgeis, por intermdio da formao de cuidadores, adequao da estrutura dos pontos de ateno da rede, de forma a melhorar a acessibilidade e o acolhimento, bem como fortalecer as aes de promoo do envelhecimento ativo e saudvel, com foco na ateno bsica. Insere-se nesse modelo, a ampliao da ateno biopsicossocial pessoa idosa em situao de violncia. Entre as iniciativas estratgicas devero constar a definio de um currculo nacional bsico para a referida formao de cuidadores, a pactuao de mecanismos que assegurem o atendimento da determinao legal de acesso prioritrio da pessoa idosa aos servios e a ampliao do acesso de idosos a rteses e prteses. No tocante s doenas crnicas no transmissveis (DCNT), devero ser estabelecidas as linhas de cuidados na ateno pessoa idosa, a partir do plano de aes estratgicas para o enfrentamento destas doenas no Brasil, abrangendo o aprimoramento e vigilncia dos portadores de condies crnicas. Essas linhas compreendero projeto teraputico adequado, a ser vinculado ao cuidador e equipe de sade. Outra prioridade ser o fortalecimento da assistncia farmacutica, com ampliao do acesso aos medicamentos e insumos estratgicos previstos nos protocolos clnicos, bem como a consolidao de estratgias para o aumento da adeso ao tratamento das DCNT. Igualmente, sero fortalecidas as medidas voltadas ao atendimento integral nos casos de acidentes e doenas que resultem em deficincias. Nesse contexto ainda, ateno especial dever ser dada ao monitoramento de eventos medicamentosos adversos. O Ministrio da Sade atuar para fortalecer e qualificar a gesto da rede de servios, com vistas a definir fluxos de referncia e contrarreferncia, bem como as respostas aos idosos portadores de DCNT, mediante a vinculao dos pacientes s UBS. Sero promovidas tambm medidas para formao profissional, tcnica e de qualificao das equipes, fortalecendo, por exemplo, o cuidado ao paciente com doenas circulatrias na rede de ateno urgncia.

Metas

Ampliar em 2.400 o nmero de beneficirios do Programa De Volta Para Casa, passando de 3.786 em 2011 para 6.186 at 2015.

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Implantar 3.508 novos leitos de ateno integral em sade mental em hospitais gerais e qualificar 1.615 leitos existentes, passando de 4.121 em 2011 para 7.629 at 2015. Implantar e implementar 640 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), passando de 1650 em 2011 para 2290 at 2015. Implantar e implementar (nmero final est em fase de pactuao. A proposta que fique entre 613 e 641) Unidades de Acolhimento at 2015.

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Metas
Capacitar 400 profissionais para o desenvolvimento do processo de qualificao da gesto e das redes de ateno integral sade do idoso nos estados e municpios at 2015. Capacitar cinco mil profissionais em sade do idoso e envelhecimento ativo na modalidade de ensino a distncia at 2015. Realizar, anualmente, inqurito telefnico para vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas.

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Diretriz 6 Implementao do subsistema de ateno sade indgena, articulado com o SUS, baseado no cuidado integral, com observncia s prticas de sade e s medicinas tradicionais, com controle social, e garantia do respeito s especificidades culturais.
A estruturao do subsistema de ateno sade indgena constituir uma das principais estratgias a serem adotadas na operacionalizao dessa diretriz, cuja articulao com o SUS possibilitar a melhoria dos nveis de sade desta populao. Para tanto, ser concludo a reestruturao das Casas de Apoio Sade do ndio, tendo em conta o carter facilitador que tm no acesso da populao do Distrito Sanitrio Especial Indgena/DSEI ao atendimento secundrio e/ou tercirio, servindo assim de suporte entre a aldeia e a rede de servios do SUS. O cuidado preconizado nessa diretriz ter como foco a famlia indgena, cujas necessidades de sade devero ser atendidas mediante aes intersetoriais, com vistas a garantir a integralidade na ateno. No tocante situao epidemiolgica, os esforos sero concentrados na reduo da morbimortalidade e, por conseguinte, na melhoria dos nveis de sade. Nesse sentido, continuaro prioritrias a manuteno em todos os DSEI de altas coberturas vacinais j alcanadas e a elevao desta cobertura em relao s novas vacinas includas no calendrio da populao indgena (como a vacina oral de rotavrus humano e a vacina pentavalente contra a difteria, ttano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo b). Outra prioridade ser a reduo da prevalncia da desnutrio entre crianas e da obesidade, assim como a vigilncia e controle das doenas transmissveis e no transmissveis. O tratamento do alcoolismo em reas indgenas configurar objeto de ateno especial, o que envolver a adoo de estratgias adequadas realidade respectiva destes povos. Devero ser fortalecidas igualmente as medidas no mbito do saneamento bsico abastecimento de gua, melhorias sanitrias e manejo de resduos slidos nas aldeias, em quantidade e qualidade , com base em critrios epidemiolgicos e nas especificidades culturais desses povos.

Diretriz 7 Reduo dos riscos e agravos sade da populao, por meio das aes de promoo e vigilncia em sade.
Nesse contexto, sero objeto de ateno a vigilncia, preveno e controle das doenas transmissveis, das no transmissveis e das imunoprevenveis, bem como a manuteno da capacidade de resposta do Pas s emergncias e desastres. Constituiro igualmente prioridades o fortalecimento da promoo da sade, nesta includa a vigilncia em sade ambiental e a implantao da poltica nacional de sade do trabalhador. Particularmente em relao s doenas transmissveis, devero ser empreendidas frentes de atuao voltadas ao diagnstico e tratamento precoce, bem como ao controle e eliminao de agravos, com nfase na reduo do nmero de bitos por dengue, na ampliao da taxa de cura da tuberculose, na reduo da incidncia da malria e da Aids, na eliminao da hansenase e no diagnstico precoce das hepatites virais, sem descuidar das demais enfermidades, sejam aquelas negligenciadas como esquistossomose, filariose, tracoma , sejam endmicas, emergentes e reemergentes. Sero transferidas para estados e municpios tecnologia de monitoramento da infestao do Aedes aegypti desenvolvidas na Fundao Oswaldo Cruz; validadas novas tecnologias para diagnstico e tratamento da tuberculose; e realizadas melhorias habitacionais para o controle da doena de Chagas em municpios afetados por esta doena. A eliminao da transmisso do vrus selvagem da rubola e da sndrome da rubola congnita constituir uma prioridade no mbito das doenas transmissveis, o que demandar a identificao e adoo de mecanismos capazes de aperfeioar o processo voltado para tal. Para as outras doenas imunoprevenveis como ttano neonatal, meningite, pneumonia, influenza sazonal , devero ser mantidos esforos destinados ao alcance e manuteno de altas coberturas vacinais, bem como os investimentos na rede de frio (armazenamento, conservao, distribuio e transporte de imunobiolgicos). Outro desafio para o perodo ser garantir a homogeneidade das coberturas vacinais em todo o territrio nacional, com altas taxas de cobertura em todos os municpios, bem como a introduo de novas vacinas no calendrio do SUS, a partir dos estudos de viabilidade e custo-efetividade necessrios. No tocante s doenas no transmissveis, a estratgia central consistir na implementao e monitoramento do plano nacional respectivo, voltado reduo da mortalidade decorrente destas doenas. A preveno e o controle incluiro o fortalecimento de medidas educativas, com prioridade conscientizao da populao quanto aos fatores de risco relacionados a essas doenas. Medidas estruturantes em reas como a sade do trabalhador, a vigilncia em sade ambiental e a vigilncia das violncias e acidentes tambm sero mantidas e reforadas, com foco na qualificao e melhoria dos indicadores, tendo em conta o grande impacto epidemiolgico e assistencial. Entre as prioridades, estaro o aperfeioamento do sistema pblico de preveno, diagnstico, notificao, investigao epidemiolgica, atendimento e tratamento das intoxicaes de populaes expostas a substncias qumicas; a vigilncia dos acidentes de trabalho, a promoo de estudos e pesquisas com vistas sustentabilidade dos servios e aes de sade e saneamento ambiental, bem como em medicina tropical e meio ambiente; a implantao do centro de estudos e pesquisas em desastres naturais na Fundao Oswaldo Cruz; a implantao do sistema gerenciador de ambiente laboratorial (GAL) nas unidades do sistema nacional de laboratrios de sade pblica (Sislab), permitindo gerenciar a entrada e processamento de amostras, desde a descentralizao do cadastramento de requisies, triagem, processamento, rastreabilidade, laudos, relatrios e confirmao de diagnstico; a implantao e ampliao de tcnicas de biologia molecular para diagnstico de doenas nos laboratrios centrais de sade pblica (Lacen); a capacitao dessas unidades para realizao de anlises de qualidade de produtos e insumos de sade.

Metas

Ampliar a cobertura vacinal para 80% da populao indgena at 2015, conforme o calendrio de imunizao especfico estabelecido pelo MS.

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Estabelecer, at 2015, contratos de ao pblica com os estados e municpios com servios de mdia e alta complexidade na rea de abrangncia dos 34 DSEI. Implantar a estratgia Rede Cegonha nos 34 DSEI. Implantar, at 2015, sistemas de abastecimento de gua em 1.220 aldeias com populao a partir de 50 habitantes. Reformar e estruturar 58 Casas de Sade Indgena (CASAI) at 2015.

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Em relao vigilncia sanitria, os esforos sero concentrados na qualificao e expanso das aes de vigilncia sanitria, a serem executadas de forma transversal e integrada poltica nacional de sade, com o objetivo de prevenir e controlar os riscos oriundos da produo, comercializao e uso de bens e servios mediante o monitoramento do risco sanitrio, o controle sanitrio, a regulamentao sanitria e a coordenao do sistema nacional de vigilncia sanitria. Estaro inseridos nesses esforos o controle sanitrio de viajantes, meios de transportes, infraestrutura e prestao de servios nas reas porturias, aeroporturias, fronteiras e recintos alfandegados. No conjunto de questes a serem enfatizadas no perodo, figuraro a regulao de publicidade e propaganda de alimentos, sobretudo aquelas dirigidas ao pblico infantil e a realizao de estudos clnicos e epidemiolgicos multicntricos em hipertenso arterial, junto a produtores de medicamentos, acerca da eficcia e eventos adversos relacionados populao negra. Igualmente prioritrias sero a avaliao da reduo dos limites tolerados de micotoxinas em alimentos, baseada no disposto em legislao especfica; a implantao do sistema eletrnico de notificao e registro de produtos na rea de alimentos; e a promoo do monitoramento em alimentos processados quanto aos teores de sdio, acares e gorduras. No tocante poltica de promoo da sade, devero ser enfatizadas, em conjunto com estados e municpios, medidas que estimulem a prtica da atividade fsica, a alimentao saudvel, a preveno e o controle do tabagismo cujas medidas sero mantidas e expandidas e a construo da cultura de paz, entre as quais campanhas e projetos sistemticos de comunicao e educao. Entre as prioridades, figurar o programa Academia da Sade, voltado a popularizar a prtica de exerccios fsicos e tornar a populao mais prxima dos servios prestados, sobretudo no mbito da ateno bsica. Buscar-se- estabelecer estratgias que contribuam para a incluso de lideranas sociais por exemplo sacerdotes e sacerdotisas, parteiras e benzedeiras como agentes promotores de sade e parceiros do SUS. A vigilncia alimentar e nutricional configurar igualmente outra prioridade no esforo de promoo da sade, com o aprimoramento da articulao intersetorial. Nesse mbito, dever ser acompanhado o impacto da reduo no consumo de sal, acar, gorduras, dietticos e sintticos, quer na morbimortalidade, quer em termos dos custos ao SUS. Particularmente quanto aos esforos com vistas reduo do consumo de sal por parte da populao brasileira, especial ateno ser conferida a alimentos processados, que representam 98% da ingesto de sdio nesta categoria de alimentos, entre os quais destacam-se as massas instantneas, pes de forma, bisnaguinhas, po francs, bolos e misturas para bolos, salgadinhos de milho, batatas fritas e batata palha, caldos e temperos, laticnios, embutidos, maionese, refeies prontas, derivados de cereais, margarinas e biscoitos. Nas redes de sade, de educao e de assistncia social sero inseridas medidas promotoras da alimentao adequada e saudvel. Tais medidas devero ser implementadas de forma articulada com o plano nacional de segurana alimentar e nutricional e sintonizadas com a poltica nacional de alimentao e nutrio no mbito do SUS, cuja atualizao ser concluda. Configuraro igualmente iniciativas fundamentais a elaborao de plano intersetorial de preveno e controle da obesidade e a implantao de nova estratgia para o controle e preveno da anemia ferropriva, bem como enfatizada a vigilncia e o controle do dficit de estatura para a idade. Integraro igualmente o elenco de iniciativas relevantes no perodo: a capacitao de gestores para o planejamento, acompanhamento e cuidados no mbito da sade ambiental; o fortalecimento e expanso do controle da qualidade da gua para consumo humano em servios de saneamento de pequenos municpios, comunidades rurais e especiais, com as de quilombolas; a ampliao da cobertura de sistemas de abastecimento de gua e de de esgotamento sanitrio, de forma sustentvel, em reas urbanas de municpios com populao de at 50 mil habitantes, reas rurais e de relevante interesse social (assentamentos, reservas extrativistas, populaes ribeirinhas, entre outras);

a implantao, ampliao ou melhorias estruturais nos sistemas pblicos de abastecimento de gua, bem como nos de esgotamento sanitrio; o fomento e apoio sustentabilidade dos servios de saneamento implantados, com nfase nos municpios contemplados com empreendimentos do Programa de Acelerao do Crescimento; o fomento pesquisa e desenvolvimento de tecnologias alternativas regionalizadas, com vistas sustentabilidade dos servios e aes de sade e saneamento ambiental; o apoio e fomento s associaes, cooperativas e redes de cooperao de catadores de materiais reciclveis, mediante formao, assessoria tcnica, infraestrutura e logstica em unidade de coleta, triagem, processamento e comercializao de resduos; a promoo da gesto sustentvel da drenagem e do manejo de guas pluviais, com aes estruturais para minimizar impactos provocados por cheias e alagamentos em reas urbanas e ribeirinhas vulnerveis; a ampliao das coberturas vacinais dos calendrios bsicos de vacinao (criana, adulto, idoso, e pessoas em condies especiais), buscando alcanar pelo menos 70% de homogeneidade de coberturas nos municpios, assim como a ampliao e descentralizao da rede de frio.

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Metas
Ampliar a cura dos casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera, passando de 64,4% em 2009 para 85% at 2015. Reduzir em 44% o coeficiente de prevalncia da hansenase at 2015, passando de 1,75/10.000 habitantes para 0,98/10.000 habitantes em 2015. Reduzir em 50% o nmero absoluto de bitos por dengue at 2015, sendo 10% a cada ano, passando de 671 bitos em 2010 para 335 bitos em 2015. Reduzir a incidncia parasitria anual por malria (estimada pelo IPA) na regio Amaznica em 30%, passando de 13,5/1000 habitantes em 2010 para 9,45/1.000 at 2015. Beneficiar 30 municpios com implantao e melhorias de servios de drenagem. Beneficiar 160 municpios com melhorias habitacionais para controle da doena de Chagas. Reduzir a incidncia de Aids de 20,1/100.000 hab. em 2009 para 18,9/100.000 habitantes at 2015. Ampliar a cobertura vacinal com a tetravalente em menores de um ano de idade, passando de 62,39% para 70% o percentual de municpios com 95% de cobertura vacinal. Construir, reformar e/ou ampliar e equipar 30 centrais de rede de frio de imunobiolgicos at 2015. Ampliar a confirmao laboratorial dos casos de hepatite C, passando de 17 Unidades Federadas para 27 at 2015. Aumentar para mais de 90% a proporo de bitos com causa bsica definida, passando de 20 UF em 2010 para 27 em 2015. Reduzir em 50% a subnotificao de intoxicaes por agrotxicos at 2015, sendo 10% a cada ano, passando de 6.240 para 11.423 casos de intoxicao notificados no Sinan.

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 Implantar o modelo de vigilncia em sade de populaes expostas a agrotxicos nas 27 UF at 2015. Implantar as academias de sade, chegando a quatro mil unidades em 2015. Aumentar em 25% a cobertura do sistema de vigilncia alimentar e nutricional (Sisvan). Reduzir a desnutrio energtico-proteica (dficit ponderal) entre crianas menores de cinco anos de idade em 10%, passando de 4,4% em 2011 para 4,0% em 2015. Reduzir a desnutrio crnica (dficit de estatura) entre crianas menores de cinco anos de idade em 15%, passando de 13,5% em 2011 para 11,5% em 2015. Reduzir em 25% o consumo de sal na populao brasileira, passando de 12g/pessoa/dia, em 2008/2009, para 9g/pessoa/dia at 2015. Aumentar em 25% o nmero de culturas agrcolas atualmente um total de 20 a serem analisadas quanto aos nveis de resduos de agrotxicos. Ampliar de 12% para 100% o percentual de centros de referncia em sade do trabalhador (Cerest) que desenvolvem aes de vigilncia em sade do trabalhador. Ampliar a Renast, com a instalao de 10 novos Cerest voltados prioritariamente para a populao trabalhadora rural. Ampliar o nmero de amostras no controle da qualidade da gua relativas aos parmetros coliforme total e turbidez, passando de 28% (333.962) de realizao da anlise no parmetro coliformes totais e 27% (346.443) no parmetro de turbidez em 2010 para 50% em ambos os parmetros at 2015. Apoiar 1.125 comunidades remanescentes de quilombos e rurais com aes de controle da qualidade da gua na gesto e estruturao de medidas de saneamento. Apoiar 1.500 municpios com aes de controle da qualidade da gua na gesto e estruturao dos servios de saneamento. Apoiar 320 municpios na melhoria da gesto ou na estruturao dos servios de saneamento, nas sedes e/ ou nas reas rurais. Apoiar 800 municpios com capacitao na gesto dos servios de saneamento, com nfase na elaborao de planos municipais de saneamento bsico. Implantar obras de saneamento em 375 comunidades remanescentes de quilombos. Implantar obras de saneamento em 750 comunidades rurais, tradicionais e especiais, incluindo os assentamentos da reforma agrria, ribeirinhos, reservas extrativistas, entre outras. Beneficiar 400 municpios com populao abaixo de 50 mil habitantes com implantao ou ampliao de sistema de resduos slidos urbanos. Beneficiar 500 municpios com populao abaixo de 50 mil habitantes com a implantao de melhorias sanitrias domiciliares. Contratar 2.703 projetos de engenharia de sistemas de abastecimento de gua ou esgotamento sanitrio, para apoio execuo de intervenes nestes mbitos, em municpios com populao abaixo de 50 mil habitantes com baixos ndices de acesso aos servios ou qualidade insatisfatria.

Diretriz 8 Garantia da assistncia farmacutica no mbito do SUS.

Uma das estratgias para tanto consistir na promoo do acesso aos medicamentos considerados essenciais, por intermdio dos programas Farmcia popular do Brasil e Sade no tem preo. O Farmcia popular do Brasil dever ser expandido nos municpios constantes do mapa de extrema pobreza. Sero reforados e aprimorados os processos voltados a suprir as necessidades de medicamentos no atendimento bsico e especializado no SUS, bem como aqueles demandados pelos programas estratgicos, como de tuberculose, hansenase, DST/Aids, entre outros. Na promoo do acesso a essa assistncia, estaro inseridos igualmente o fornecimento de medicamentos hemoderivados pela Hemobrs (Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia). Em termos estruturantes, devero ser concentrados esforos na integrao da Poltica de Assistncia Farmacutica s diretrizes prioritrias, com vistas a assegurar a articulao necessria do acesso aos medicamentos no contexto da garantia da integralidade da ateno. No conjunto de iniciativas relevantes, figuraro tambm: o aumento da eficincia nas compras pblicas de medicamentos, mediante pactuao federativa para o financiamento, com vistas a garantir o suprimento com menores preos em longo prazo; o aprimoramento da regulao da assistncia farmacutica, envolvendo poltica de preos, aquisies e incorporao tecnolgica, em consonncia com as prioridades do SUS; a concluso da anlise de pedidos de incorporao de tecnologias em sade no prazo de 180 dias, priorizando aqueles relacionados a doenas crnicas e letais; a identificao e implementao de mecanismos que permitam a atuao do profissional farmacutico em tempo integral nas farmcias municipais; a garantia do cumprimento das normas sanitrias inclusive as boas prticas farmacuticas em todas as fases da assistncia farmacutica pblica e privada, desde a pesquisa, at a dispensao e uso; a estruturao da rede de assistncia farmacutica como parte integrante das redes de ateno sade, com o fortalecimento do sistema nacional de gesto desta assistncia, bem como dos sistemas nacionais de informao; a implementao de medidas voltadas promoo do uso racional de medicamentos, incluindo plantas medicinais e fitoterpicos; a atualizao do elenco de doenas abrangidas pela assistncia farmacutica no mbito do SUS, segundo critrio epidemiolgico e o contedo dos protocolos clnicos e diretrizes teraputicas; a ampliao do elenco de medicamentos bsicos disponibilizados no mbito da AB; a ampliao da triagem sorolgica e dos testes rpidos para hepatites B e C nos centros de testagem e aconselhamento (CTA); a definio e pactuao de medidas intersetoriais que possibilitem a utilizao de plantas medicinais e medicamentos fitoterpicos, com base nos conhecimentos tradicionais afro-brasileiros e indgenas; a ampliao do acesso a plantas medicinas e fitoterpicos no SUS, mediante apoio a arranjos produtivos locais (APL), estratgia voltada ao desenvolvimento nacional, que identifica e potencializa recursos diversos existentes localmente e de diferente natureza (econmicos, sociais, culturais etc.).

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Metas

Ampliar a cobertura do programa Aqui tem farmcia popular nos municpios do mapa da extrema pobreza que tenham farmcias, passando de 638 municpios em 2011 para 2.365 municpios at 2015.

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Diretriz 9 Aprimoramento da regulao e da fiscalizao da sade suplementar, com articulao da relao pblico-privado, gerao de maior racionalidade e qualidade no setor sade.
A articulao entre o SUS e a sade suplementar ser estratgico para otimizar os recursos dos setores pblico e privado, bem como harmonizar e organizar a sua atuao, visando a qualidade assistencial e o cuidado continuado. Isso envolver esforos destinados a integrar o setor, especialmente a rede de servios compartilhada e o acesso s aes e servios, por intermdio de mecanismos de regulao adequados racionalizao da sade suplementar, incluindo o alcance de maiores patamares de sustentabilidade econmico-financeira. Entre as medidas a serem implementadas figuraro tambm a identificao unvoca do beneficirio; o desenvolvimento do registro eletrnico em sade; a agilizao e o aprimoramento do ressarcimento ao SUS pelos servios prestados aos portadores de planos de sade, com evoluo do processo eletrnico; e a definio do papel do setor na conformao do modelo preconizado para o sistema de sade brasileiro. As estratgias de aperfeioamento da regulao da sade suplementar enfatizaro o estmulo s operadoras para que busquem a acreditao dos servios e promovam a melhoria de sua gesto; o aperfeioamento do programa de qualificao em relao satisfao dos beneficirios e ateno sade do idoso; e o incentivo aos prestadores para o monitoramento da qualidade de seus servios. Outra prioridade ser a divulgao de informao organizada ao cidado na oferta de planos de sade e no acesso aos servios, de forma a favorecer a sua escolha, bem como a entrega, com qualidade, do produto contratado. Nesse sentido, devero ser aperfeioados os mecanismos de percepo das necessidades de sade dos beneficirios. Constituiro medidas para o acesso do cidado informao o aprimoramento das formas de consultas no site da Agncia Nacional de Sade Suplementar, com a oferta de informao comparativa entre operadoras e prestadores; a implementao da gesto eletrnica; a implantao de projetos piloto de anlise de impacto regulatrio; e o desenvolvimento de pesquisas de satisfao junto a usurios para subsidiar a busca de solues aos problemas detectados. No tocante ao escopo assistencial, sero identificados mecanismos que estimulem o cuidado, em substituio ao foco na cura, privilegiando um modelo de remunerao comprometido com a qualidade da assistncia. Para tanto, sero estratgicos: a implementao e monitoramento do uso de diretrizes clnicas, o desenvolvimento de novas estratgias de promoo da sade e de preveno de doenas; o estmulo ao parto normal; e a possibilidade de assistncia farmacutica ambulatorial aos portadores de doenas crnicas. Quanto melhoria do acesso aos servios contratados, um mecanismo fundamental consistir no monitoramento do cumprimento dos prazos mximos para atendimento entre a autorizao da operadora para exames e procedimentos e a sua realizao efetiva, assim como a definio de critrios de suficincia de rede e o monitoramento da rede assistencial das operadoras. No desenvolvimento de modelos sustentveis de planos de sade, sero priorizados: o monitoramento da contratualizao entre operadoras e prestadores; a mediao para alcance de pacto setorial acerca do modelo de remunerao entre prestadores e operadoras; o desenvolvimento do novo regime de solvncia; a implementao de incentivos ao aprimoramento da governana corporativa das operadoras; a realizao de simulaes para o clculo do ndice setorial e fatores de diferenciao, segundo o modelo de reajuste para planos individuais novos; a realizao de estudos sobre a formatao de produtos, com alternativas conjugadas de mutualismo e capitalizao; o acompanhamento da evoluo dos preos dos produtos e do uso do mecanismo de portabilidade de carncias; e o mapeamento de mercados relevantes.

Ampliar o elenco de medicamentos fitoterpicos da assistncia farmacutica bsica, passando de oito em 2011 para 20 at 2015. Disponibilizar trs unidades internacionais (U.I.) de fator VIII per capita (hemofilia A) e 0,8 U.I. de fator IX per capita (hemofilia B) para atendimento aos pacientes portadores de doenas hemorrgicas hereditrias.

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Metas

Ampliar o processo de ressarcimento das operadoras ao SUS, aumentando em 4 vezes o nmero de processos concludos at 2015.

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Diretriz 10 Fortalecimento do complexo produtivo e de cincia, tecnologia e inovao em sade como vetor estruturante da agenda nacional de desenvolvimento econmico, social e sustentvel, com reduo da vulnerabilidade do acesso sade.
Essa diretriz ser implementada na conformidade da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade (PNCTIS), cuja finalidade contribuir para que o desenvolvimento nacional alcance a sustentabilidade buscada, com base na construo de conhecimentos tcnicos e cientficos ajustados s necessidades econmicas, sociais, culturais e polticas do Pas. No fomento produo e inovao, ser enfatizada a articulao entre a eficincia de curto prazo e a perspectiva estratgica de capacitar o Brasil nas atividades que permitam superar a dependncia estrutural em sade. Nesse sentido, as atuais parcerias estabelecidas entre Estado, laboratrios pblicos e empresas de capital nacional e multinacionais sero mantidas como exemplos de garantia de economia, fortalecimento do parque produtivo nacional e reduo da vulnerabilidade brasileira em relao ao mercado internacional em longo prazo. Os laboratrios pblicos tero peso importante nessa discusso, tendo em conta o carter estratgico que tm na definio das parcerias para fomento da produo e inovao nacional. A reduo da dependncia externa em relao oferta de tecnologias em sade tambm constituir argumento importante na busca de resposta a essa questo. No perodo 2012-2015, esse fomento produo e inovao estar baseado: na determinao das prioridades em sade, baseadas nas demandas e na poltica assistencial, para a produo e inovao nacional, diminuindo a fragilidade da poltica de sade e do acesso por conta de oscilaes no mercado internacional; no financiamento da produo dos insumos estratgicos, considerando a capacidade nacional para instalar plantas industriais e produzir grande parte do que necessrio ao suprimento das necessidades do SUS. Nesse sentido, ser especialmente importante modernizar, investir e qualificar a gesto dos laboratrios pblicos, mediante a implementao de programas especficos para tal; no fortalecimento da produo para favorecer o acesso a equipamentos e materiais de uso em sade, frmacos e medicamentos desenvolvidos nacionalmente e alinhados com as linhas de cuidado prioritrias; no fortalecimento da produo pblica para atender as demandas do MS e regular o mercado e ampliar o acesso aos medicamentos, articulando programas da assistncia farmacutica com a modernizao da rede de laboratrios pblicos; na utilizao do potencial do complexo produtivo de cincia, tecnologia e inovao em sade do Pas para a cooperao internacional entre os pases do eixo sul-sul, fortalecendo o papel do Brasil no contexto mundial; na valorizao dos fruns existentes de discusso do marco regulatrio e da poltica de cincia, tecnologia e inovao em sade. Nesse contexto de fomento produo e inovao tecnolgica, insere-se a Hemobrs (Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia), cuja planta industrial dever ser concluda no perodo. Os seus produtos sero distribudos no SUS, colaborando assim para o acesso e tratamento da populao, para o fortalecimento do complexo industrial brasileiro da sade e para a reduo da vulnerabilidade externa. Configurar igualmente prioridade o fomento ao desenvolvimento da vacina heptavalente no Brasil (difteria, ttano, pertussis, hepatite B, Haemophilus influenzae b, poliomielite inativada e meningoccica C conjugada), em parceria com Biomanguinhos/Fiocruz, o Instituto Butant/SP e a Fundao Ezequiel Dias/MG.

Operacionalizar 90% dos acordos de cooperao tcnica assinados entre a ANS e instituies parceiras do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor e Centrais Sindicais.

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Em relao produo de conhecimento cientfico, tero continuidade os projetos de pesquisa em execuo, e ser promovido o financiamento de novos temas, a partir da reviso da agenda nacional de prioridades de pesquisa em sade, de modo a atender as demandas do SUS, constantes das reas de epidemiologia, economia em sade e gesto, assim como de sade ambiental (como energias alternativas) e segmentos populacionais em situao de vulnerabilidade (como populao negra, quilombolas, LGBT, ciganos etc.). Outra importante iniciativa envolver o apoio: formao de redes de pesquisa (rede cncer; rede nacional de terapia celular; rede dengue; rede malria; rede nacional de pesquisa clnica; rede brasileira de tecnologia em sade); criao de institutos nacionais de cincia e tecnologia; e implantao de 24 ncleos de avaliao de tecnologias em sade em hospitais de ensino. No tocante regulao, configuraro temas estratgicos a articulao da lgica sanitria com a lgica econmica; a incorporao tecnolgica (dimenso essencial para pautar a estratgia de inovao com foco na sade); preos (reduo de custos e estmulo produo e inovao nacional); regulao sanitria e propriedade intelectual; e tica em pesquisa, por intermdio dos Comits de tica em Pesquisas/CEP e a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep). Dever ser mantida e apoiada a interface entre os CEP e o Conep no tocante a esclarecimentos e monitoramento do termo de consentimento.

Diretriz 11 Contribuio adequada formao, alocao, qualificao, valorizao e democratizao das relaes de trabalho dos trabalhadores do SUS.
Para enfrentar o desafio da adequada alocao de mdicos e demais profissionais de sade, de forma a garantir acesso com qualidade de toda a populao ao SUS, est em curso e, ser aprofundado, um conjunto de medidas educacionais, regulatrias e de gesto do trabalho em sade. O Programa Nacional de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica estimular mdicos, enfermeiros e dentistas recm-formados a atuar por um ou dois anos em municpios e localidades remotas, na Ateno Bsica, sob superviso presencial e distncia, a cargo de universidades pblicas. Os locais contaro com a implantao de infraestrutura para que os profissionais possam receber o servio de teleconsultorias e segunda opinio formativa na resoluo dos casos clnicos e de questes envolvendo o processo de trabalho em sade na Ateno Bsica. Est prevista a oferta de curso de especializao em sade da famlia por meio do sistema Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) e bnus na pontuao para ingresso na Residncia Mdica e Multiprofissional em Sade. Outra medida envolve a possibilidade de quitao gradual do financiamento estudantil para mdicos que optarem por atuar em municpios e localidades desprovidas de profissionais de sade. A ampliao da residncia mdica e multiprofissional em especialidades e regies estratgicas do Pas est entre as aes previstas para alcanar o objetivo e as metas de adequada alocao de mdicos e demais profissionais de sade. Para que a formao em servio seja efetiva e tenha qualidade, a superviso constante por profissionais mais experientes fundamental. Para dar suporte expanso com qualidade das residncias, o Ministrio da Sade est formulando um plano nacional de formao e valorizao de preceptoria. O uso das tecnologias de informao e comunicao para conectar em rede os profissionais em localidades remotas com as instituies formadoras e os diversos servios que compem as redes de ateno foram testadas no Programa Nacional Telessade Brasil Redes, que ser ampliado para todo o Pas, oferecendo teleconsultorias e segunda opinio formativa aos profissionais, em articulao com o UNA-SUS, que oferta cursos e mdulos de aprendizagem a partir das necessidades formativas dos profissionais de sade do SUS, disponibilizados no seu acervo colaborativo. Um dos componentes do UNA-SUS a Plataforma Arouca que, integrando vrias bases de dados, disponibiliza a relao dos profissionais e seu histrico de formao e trabalho, bem como a relao de cursos e atividades oferecidos pela rede. Sero ampliados, fortalecidos e alinhados com vistas ao fortalecimento da consolidao das redes de ateno sade, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) e o Programa de Educao pelo Trabalho em Sade (PET-Sade), voltados para adequar o perfil dos futuros profissionais de sade s necessidades, diretrizes e ao modelo de ateno sade estabelecidos no mbito do SUS. A ampliao e a qualificao da formao profissional de nvel mdio dos trabalhadores do SUS devero ser enfatizadas mediante o fortalecimento poltico, pedaggico, fsico e administrativo das escolas tcnicas com atuao em forma de rede e centros formadores do SUS. Ser ampliado tambm o acesso dos trabalhadores da sade qualificao em servio, a qual constituir objeto de constante aprimoramento. A formao abranger, entre outros, agentes de combate a endemias, agentes comunitrios de sade, auxiliares de enfermagem, agentes de sade indgena, tcnicos de vigilncia em sade, tcnicos em novas reas (manuteno de equipamento, rtese e prtese, registro de informao em sade), tcnicos e auxiliares em sade bucal e tcnicos em prtese dentria. A educao permanente de gestores e das equipes de todos os nveis da ateno dever ser realizada visando o fortalecimento das redes de ateno sade, a continuidade dos cuidados e a integralidade. Devero considerar como diretrizes a promoo da sade, a preveno de doenas e a recuperao, definindo-se aes e atribuies em todos os nveis de ateno e o papel da equipe multiprofissional com o objetivo de buscar a resolubilidade

Metas
Promover a realizao de dois testes clnicos da vacina contra dengue.

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Fomentar a realizao de 100 estudos nacionais em temas contemplados na agenda de prioridades de pesquisa do Ministrio da Sade, at 2015. Ampliar a produo local integrada dos insumos e produtos de maior contedo tecnolgico, estratgicos para o SUS, passando de 8% em 2011 para 35% at 2015. Ampliar a produo nacional de genricos dos itens com patentes vencidas, passando de 20% em 2011 para 60% at 2015. Atender a demanda do programa de controle da tuberculose com produo nacional de dois medicamentos. Atender a demanda do programa para a preveno e controle das hepatites virais com produo nacional de dois medicamentos. Atender a demanda do programa de preveno e controle das DST/Aids com produo nacional de trs medicamentos. Concluir a construo do complexo industrial de produo de hemoderivados. Disponibilizar 300 mil litros de plasma para uso industrial e produo de medicamentos hemoderivados. Disponibilizar dois produtos para diagnstico em oncologia.

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dos servios em cada ponto de ateno. Essa formao envolver os profissionais de nvel superior e mdio, em conformidade aos princpios do SUS e alicerada nas Comisses de Integrao Ensino-Servio (CIES), previstas na Lei 8080 e regulamentadas pela Portaria MS n. 1996/2007 e em comisses/coordenaes municipais voltadas para a gesto da educao e do trabalho em sade. Ao lado dos processos de formao, permanecer como prioridade estratgica a democratizao das relaes de trabalho e aes para a melhoria das condies de trabalho e valorizao dos trabalhadores do SUS. Nesse sentido, sero fortalecidos e ampliados os espaos de negociao sobre as relaes de trabalho no SUS em estados e municpios. A Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS (MNNP-SUS), espao de dilogo entre gestores e trabalhadores do SUS, dever ser tambm fortalecida e suas aes enraizadas nas demais esferas. Assim, mediante apoio tcnico e financeiro, buscar-se- incentivar a criao de novas mesas e espaos de negociao, bem como propiciar aes e experincias regionais sobre gesto do trabalho e implantar os protocolos j pactuados da MNNP-SUS. Outro elemento importante consistir em garantir maior institucionalidade Mesa Nacional, com reformulao do regimento e de sua composio, alm da articulao de suas aes com a agenda nacional de trabalho decente da Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Outra prioridade ser o Programa de Estruturao e Qualificao da Gesto do Trabalho no SUS (PROGESUS) que, a partir de sua reestruturao, ampliar suas aes, de forma a favorecer maior articulao com as iniciativas de democratizao das relaes de trabalho. O programa passar a ter quatro eixos: qualificao em gesto do trabalho e educao na sade para trabalhadores de nvel mdio e superior; sistemas de informao; valorizao de prticas inovadoras na gesto do trabalho; e democratizao das relaes de trabalho. O desenvolvimento de um sistema de informaes sobre a fora de trabalho em sade, que permita a identificao dos trabalhadores, sua trajetria profissional, formao, condies de trabalho, dimensionamento da fora de trabalho e projees de necessidades, configurar grande e urgente desafio. A ferramenta desse sistema dever permitir a articulao dos sistemas do MS, por intermdio do cadastro nacional de estabelecimentos de sade, subsidiando assim a tomada de decises dos gestores das trs esferas. Na tentativa de identificar e divulgar as aes inovadoras e boas prticas de gesto do trabalho em sade, ser aberta uma linha de financiamento a projetos nesta rea, por meio do InovaSUS gesto do trabalho. A iniciativa visar contribuir para que, ao longo do processo de formao em gesto do trabalho e educao na sade, os alunos desenvolvam projetos de interveno e possam concretizar suas aes por meio de incentivos financeiros e apoio tcnico do MS, como mais um mecanismo de estimulo criao das reas de gesto do trabalho e educao na sade. Ao lado disso, configurar prioridade igualmente o estabelecimento de novas relaes de trabalho e capacitao dos gestores e gerentes no mbito do SUS, de modo a favorecer a melhoria da eficincia. Para tanto, ser fundamental a institucionalizao da MNNP-SUS e a interlocuo com diferentes setores e segmentos, tais como os Ministrios do Trabalho e Emprego, da Defesa e do Planejamento, o Conselho de Secretrios de Sade e o Conselho dos Secretrios Municipais de Sade, as entidades formadoras, os conselhos de profisses, as entidades nacionais de representantes de trabalhadores, entre outros. Outro espao importante para o desenvolvimento dessa diretriz, e que envolve os atores supracitados, ser o comit nacional de promoo da sade do trabalhador do SUS, institudo em 2009, responsvel pela elaborao das diretrizes da poltica nacional de promoo da sade do trabalhador do SUS, a serem implementadas a partir de 2012. A Rede de Observatrios de Recursos Humanos em Sade (Rede ObservaRH), vinculada ao Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) responsvel pelo desenvolvimento da rea do conhecimento que engloba a gesto do trabalho e da educao na sade. So desenvolvidas pesquisas e novas metodologias de anlise com relao identificao quanti-qualitativa da necessidade de profissionais, seu perfil, a composio tecnolgica das equipes com base no modelo de ateno preconizado. Esto previstos tambm estudos para estimar a carga de trabalho ideal para cada categoria de profissionais que compem a equipe de ateno bsica. 92

So realizados tambm pelas estaes da Rede ObservaRH, estudos de monitoramento e avaliao das aes e polticas implementadas. Os resultados destas pesquisas subsidiam as tomadas de deciso e o planejamento das estratgias que integram a poltica de gesto do trabalho e da educao com base em evidncias. Ser fortalecido e ampliado o Programa de Qualificao e Estruturao da Gesto do Trabalho e da Educao no SUS (PROGESUS). Ser institucionalizada a Mesa Nacional de Negociao do SUS e fortalecido o fomento criao das Mesas Municipais e Estaduais de Negociao do SUS em todo o territrio nacional.

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Metas
A iniciativa de apoio ao desenvolvimento da graduao e ps-graduao em reas estratgicas para o SUS, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) prev a sua expanso para atingir um total de 1.000 cursos de graduao da rea da sade. Articulado ao Pr-Sade, o Programa de Educao pelo Trabalho em Sade (PET-Sade) atingir at 2014 a meta de concesso de 216 mil bolsas, garantindo a multiprofissionalidade. A expanso da Residncia Mdica e Multiprofissional em Sade dever alcanar mais 4.000 bolsas, alm das 2.600 que j esto disponibilizadas pelo Pr-Residncia. A expanso deve garantir e aperfeioar a qualidade dos programas e priorizar a busca pela equalizao dos programas pelo territrio nacional e as especialidades estratgicas em relao aos objetivos estratgicos e poltica nacional de sade bem como o perfil scio-epidemiolgico da populao e as necessidades regionais. A ampliao e qualificao da formao profissional de nvel mdio dos trabalhadores do SUS envolver o fortalecimento poltico, pedaggico, fsico e administrativos da Rede de Escolas Tcnicas e Centros Formadores do SUS (RETSUS). A meta inclui a qualificao pedaggica por meio da licenciatura de 360 professores que compem os ncleos docentes das ETSUS. O PNS prev a qualificao de 380 mil tcnicos de nvel mdio como agentes comunitrios de sade (ACS) e agentes de combate a endemias (ACE). Sero formados 8.700 tcnicos de nvel mdio nas reas de auxiliar de enfermagem, agentes de sade indgena, tcnicos de vigilncia em sade, radioterapia, hemoterapia, citopatologia e novas reas manuteno de equipamentos, rteses e prteses, registro de informao em sade. Implantar 18 ncleos estaduais de telessade Brasil at 2015, cobrindo todos os estados. Sero inseridos 5.000 profissionais de sade no Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica, para atuao em municpios e localidades desprovidos de ateno sade, sob superviso e garantida a formao por meio de especializao e residncia mdica e multiprofissional em sade. Capacitar 7.970 profissionais na rea de regulao, controle, avaliao e auditoria do SUS e sistemas de informao em sade.

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Diretriz 12 Implementao de novo modelo de gesto e instrumentos de relao federativa, com centralidade na garantia do acesso, gesto participativa com foco em resultados, participao social e financiamento estvel.
O aprimoramento do pacto federativo com o desenvolvimento de processo de contratualizao, cooperao entre as esferas e gesto compartilhada do SUS constituir estratgia fundamental. O fortalecimento de mecanismos de carter federativo e intergovernamental que viabilizem a gesto regionalizada e compartilhada configurar uma prioridade, que dever contribuir para a universalidade, integralidade e equidade em sade e, neste sentido, estaro o estmulo e apoio consolidao das Comisses Intergestores Regional (CIR). No mbito das CIR, buscar-se- fortalecer o processo de pactuao, a partir de instrumento que confira materialidade e corrobore para a institucionalidade dos compromissos de gesto e dos processos de contratualizao. Uma estratgia desse novo modelo consistir na elaborao e atualizao do mapa da sade, visando estabelecer parmetros para investimentos em sade. Aliam-se a essa estratgia, a ampliao da participao social com vistas ao aprimoramento do SUS e a consolidao das polticas de promoo de equidade em sade. Os conselhos de sade devero ser tambm fortalecidos, mediante, por exemplo, o apoio ampliao da capilaridade das resolues e deliberaes deles oriundas, diversificao de participantes com nfase na participao de lideranas dos movimentos sociais e melhoria de suas estruturas e funcionamento. Nessa mesma linha, estar a promoo do papel dos conselhos na qualificao da gesto do SUS e o reconhecimento da educao popular como elemento de ampliao da participao social e do cuidado em sade. Igualmente, as conferncias de sade sero foco de ateno, como a mobilizao de todas as esferas em torno do compromisso para com estes espaos de participao. A promoo da equidade em sade em torno de segmentos em condio de vulnerabilidade como a populao negra, remanescentes de quilombos, populaes do campo e da floresta, populao LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), populao em situao de rua, populao cigana ser objeto de ateno nesse processo de implementao de novo modelo de gesto. Uma das estratgias prioritrias para tal ser a capacitao das equipes de sade para o atendimento segundo as necessidades e especificidades desses segmentos. Outra estratgia consistir na definio e pactuao de indicadores e metas diferenciadas para o monitoramento e avaliao de iniquidades em sade desses segmentos no mbito do SUS, assim como o estabelecimento de parcerias com outros ministrios. Essa diretriz envolver igualmente a implementao da poltica de informao e informtica em sade para a tomada de deciso nas trs esferas de gesto do SUS e a universalizao do carto nacional de sade nas redes assistenciais, de modo a contribuir para a qualificao da gesto federativa e a resolubilidade das aes e servios de sade. Ser desenvolvida e consolidada a gesto da informao do SUS, para propiciar transparncia e subsidiar a tomada de deciso, envolvendo, entre outros, o aprimoramento da coleta e do tratamento dos dados relativos ao quesito raa/cor em todos os instrumentos adotados pelos servios do SUS, tanto prprios, quanto conveniados ou contratados.

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Metas
Capacitar 200 mil pessoas para o controle social e gesto participativa no SUS (conselheiros, lideranas de movimentos sociais, Agentes Comunitrios de Sade (ACS), Agentes de Combate s Endemias (ACE), educadores populares e gestores) at 2015. Promover a assinatura de contratos de ao pblica, com definio de responsabilidades recprocas na rede federativa em relao populao, em 80% das comisses intergestores regionais (CIR) at 2015. Realizar 10 seminrios envolvendo as 700 comunidades quilombolas at 2015, com participao de gestores, profissionais de sade e lideranas das comunidades. Realizar seis encontros nacionais envolvendo lideranas do campo e da floresta, do movimento de lsbicas, gays, bissexuais e transexuais, da populao em situao de rua, dos ciganos e dos gestores do SUS at 2015. Realizar a 15 Conferncia Nacional de Sade. Disponibilizar o carto nacional de sade para 100% das redes assistenciais.

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Diretriz 13 Qualificao de instrumentos de execuo direta, com gerao de ganhos de produtividade e eficincia para o SUS.
Essa diretriz envolver questes relacionadas organizao interna ao Ministrio da Sade, buscando a efetividade na execuo das aes de responsabilidade direta do governo federal e da garantia de melhor controle da aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios. As medidas decorrentes devero manter relao sistmica com os demais entes da federao, visando o aprimoramento do SUS. Qualificar o processo de planejamento constituir condio para que se alcance resultados organizacionais e se maximize o uso dos recursos, seja de infraestrutura, seja financeiro ou da fora de trabalho. Tal desafio requerer uma ao sistmica, em que estejam envolvidos o Ministrio da Sade e seus rgos vinculados, assim como as demais esferas de gesto do SUS, com a adoo de pressupostos conceituais e metodolgicos, conforme preconizado pelo Pacto pela Sade no tocante ao Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS). A partir do aprimoramento dos objetivos organizacionais e da estruturao de processos de planejamento nos vrios espaos institucionais de deciso, bem como do debate sobre as polticas e construo de consenso, as medidas a serem adotadas buscaro favorecer o envolvimento dos atores estratgicos, de modo a promover maior democratizao, participao e transparncia. Nesse sentido, entre as iniciativas a serem implementadas, destacam-se: o acompanhamento, avaliao e controle interno da gesto do SUS, com foco em resultados, tendo como referncia o contrato organizativo de ao pblica e a garantia de acesso; a implementao federativa de uma cultura voltada para a ouvidoria ativa como instrumento de gesto, com ampliao e fortalecimento do sistema nacional de ouvidoria, articulado s instncias de controle social, e adequao dos sistemas de informao; o monitoramento das demandas recebidas pelo sistema integrado das ouvidorias de servios de sade, de modo a consolid-las e transform-las em indicadores quantitativos e qualitativos, disponveis ao pblico em geral; o desenvolvimento institucional da gesto oramentria, financeira e contbil do Fundo Nacional de Sade e dos Fundos Estaduais e Municipais de Sade; o fortalecimento da capacidade de gesto no SUS por meio do uso de ferramentas de economia da sade, da produo de informaes sobre investimentos em estruturao fsica e tecnolgica e apoio gesto de projetos de cooperao tcnica nacional e internacional; a implantao de gesto por competncias no MS e outras aes voltadas ao desenvolvimento institucional e modernizao administrativa; a institucionalizao da cultura de planejamento, monitoramento e avaliao que integre as diversas reas do MS, com nfase na construo coletiva, no desenvolvimento institucional e no aprimoramento da articulao interministerial; a incorporao do quesito raa-cor e etnia no planejamento, monitoramento e avaliao das aes e servios; a modernizao do processo de gesto de documentos e acesso informao institucional; o desenvolvimento e consolidao da poltica da gesto da informao do SUS para propiciar transparncia e subsidiar a tomada de deciso; a qualificao e racionalizao dos gastos e ampliao das fontes de recursos.

----

Metas
Apoiar a implantao de 125 ouvidorias/ano com sistema informatizado. Apoiar o desenvolvimento institucional da gesto oramentria, financeira e contbil em 100% dos fundos estaduais e municipais de sade anualmente. Implantar e implementar o indicador nacional de acesso e qualidade em sade. Implantar e implementar Portal da Transparncia do Ministrio da Sade. Realizar quatro mil aes de controle interno e auditorias com foco nos contratos de ao pblica at 2015.

96

97

Diretriz 14 Promoo internacional dos interesses brasileiros no campo da sade, bem como compartilhamento das experincias e saberes do SUS com outros pases, em conformidade com as diretrizes da Poltica Externa Brasileira.
A implementao dessa diretriz buscar fortalecer a atuao em mbito internacional do Ministrio da Sade e da cooperao brasileira, tendo como iniciativas prioritrias: compartilhamento e divulgao das experincias do SUS, apoiando o seu desenvolvimento; apoio ao fortalecimento, em bases sustentveis, do sistema de sade do Haiti; apoio, no mbito da sade, s aes de assistncia humanitria do governo brasileiro; coordenao de posies de Governo, influncia e negociao de tpicos de interesse prioritrio para a sade em foros internacionais; fortalecimento da atuao do MS na defesa e promoo, no mbito internacional, dos interesses brasileiros em sade pblica; cooperao tcnica internacional em sade, priorizando pases da Amrica Latina e Caribe e da comunidade de pases de lngua portuguesa (CPLP); executar o plano de ao do termo de cooperao Brasil-Estados Unidos (Japer); fortalecimento da atuao do MS nas aes de intercmbio internacional para a reduo das disparidades raciais em sade e para enfrentamento ao racismo institucional; promoo da regulamentao do acesso sade em rea de fronteira, por meio de constituio ou reativao de comisses de sade na fronteira, acordos de localidades fronteirias vinculadas e promoo da celebrao de contratos de prestao de servios fronteirios pelos estados e municpios; implantao do ressarcimento financeiro internacional nas regies de fronteira, utilizando o carto SUS.

Diretrizes transversais que fazem interface com o Plano Nacional de Sade.

a) Implementar aes de saneamento bsico e sade ambiental, de forma sustentvel, para a promoo da sade e reduo das desigualdades sociais, com nfase no Programa de Acelerao do Crescimento.
As reas rurais tm baixo acesso aos servios de saneamento bsico, o que requer uma forte atuao do poder pblico com abordagem prpria e distinta da convencionalmente adotada nas reas urbanas, tanto na dimenso tecnolgica, quanto na gesto e na relao com as comunidades. Para as reas rurais, em especial para as comunidades tradicionais as intervenes devem ser pensadas a partir de uma viso intersetorial e articulada, que considere as polticas pblicas especficas estabelecidas para as mesmas, visando maior racionalidade nas intervenes. As aes sero voltadas para a implantao, ampliao e/ou melhoria de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, resduos slidos, inclusive as melhorias sanitrias domiciliares e melhorias habitacionais para controle da doena de chagas. Estas aes tm como foco a populao rural dispersa, populao rural adensada, populao residente em localidades de pequeno porte: vilas, aglomerados rurais, povoados, ncleos, lugarejo e demais agrupamentos populacionais caracterizados como rurais, incluindo as comunidades indgenas.

Metas
Consolidar em Moambique o escritrio da Fiocruz para a frica de Lngua Portuguesa.

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Promover a regulamentao do acesso sade em rea de fronteira, por meio de constituio ou reativao de comisses de sade na fronteira, Acordos de Localidades Fronteirias Vinculadas e promoo da celebrao de contratos de prestao de servios fronteirios pelos estados e municpios.

98

99

b Contribuir para erradicar a extrema pobreza no Pas.

A expanso e a qualidade dos servios pblicos ofertados s pessoas em situao de extrema pobreza norteiam o Plano Brasil Sem Misria, criado para romper barreiras sociais, polticas, econmicas e culturais que segregam pessoas e regies. O Plano agrega transferncia de renda, acesso a servios pblicos, nas reas de educao, sade, assistncia social, saneamento e energia eltrica, e incluso produtiva. Com um conjunto de aes que envolvem a criao de novos programas e a ampliao de iniciativas j existentes, em parceria com estados, municpios, empresas pblicas e privadas e organizaes da sociedade civil, o Governo Federal quer incluir a populao mais pobre nas oportunidades geradas pelo forte crescimento econmico brasileiro. Na rea da sade esto previstas aes para a Ateno Bsica, como construo, reforma e ampliao de Unidades Bsicas de Sade, ampliao de equipes de Sade da Famlia, de Agentes Comunitrios de Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia, de Consultrios na Rua, de Academias da Sade e de equipes de Sade Bucal. Tambm esto previstas aes da Rede Cegonha e da Rede de Ateno Sade Mental, do Programa Farmcia Popular, do Projeto Olhar Brasil e o enfrentamento das doenas relacionadas pobreza (tuberculose, hansenase, tracoma, helmintase e esquistossomose). A FUNASA participa do Plano por meio do programa gua para Todos com a construo de cisternas, poos e sistemas de abastecimento de gua em reas indgenas, quilombolas e comunidades rurais, alm de aes para promover a qualidade da gua das cisternas do semirido. J a FIOCRUZ direcionar 120 projetos de pesquisa em apoio ao Plano Brasil Sem Misria.

100

ANEXO

Denominao

Frmula de Clculo Somatrio anual do nmero de casos novos de sarampo confirmados em residentes. Nmero de casos novos de Aids em residentes por (dividido) populao total residente no perodo determinado, multiplicado por 100 mil. Nmero de bitos confirmados por dengue, em residentes por (dividido) nmero de casos confirmados de dengue em residentes no perodo determinado, multiplicado por 100. Somatrio anual do nmero de casos confirmados de sfilis congnita em residentes. Nmero de exames positivos de malria por local provvel de infeco, excluda LVC, dividido populao total residente no perodo determinado.

Unidade de Medida

Fonte

Linha de base 0

ltima apurao 2010

1.

Incidncia de sarampo

Unidade

Sinan/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE.

2.

Taxa de incidncia de Aids

1/100 mil

Sinan/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE.

20,1

2009

3.

Taxa de incidncia por dengue Incidncia de sfilis congnita ndice parasitrio anual (IPA) da malria

Percentual

Sinan/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE.

161,04

2009

4.

Sinan/SVS/MS.

5.836

2009

5.

Unidade

Sivep-Malria/SVS/MS.

13,5

2010

6.

Taxa de prevalncia de hansenase

Nmero de casos confirmados de hansenase em residentes por (dividido) populao total residente no perodo determinado, multiplicado por 10 mil. Nmero de casos novos confirmados de tuberculose (todas as formas) em residentes por (dividido) populao total residente no perodo determinado, multiplicado por 100 mil. Nmero de bitos de residentes por doenas do aparelho circulatrio por (dividido) populao total residente ajustada ao meio do ano, multiplicado por 100 mil. Populao residente atendida pelas equipes de sade da famlia por (dividido) populao total residente, multiplicado por 100. Populao residente atendida por de agentes comunitrios de sade por (dividido) populao total residente, multiplicado por 100. Populao residente atendida pelas equipes de sade da bucal por (dividido) populao total residente, multiplicado por 100. Nmero de escolas cobertas com iniciativas do programa Sade na Escola por (dividido) nmero total de escolas pblicas, multiplicado por 100.

1/1.000

Sinan/SVS/MS e bases de dados demogrficos do IBGE.

18,83

2009

7.

Taxa de incidncia de tuberculose Taxa de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio Cobertura das equipes de sade da famlia

1/10 mil

Sinan/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE.

35,15

2009

8.

1/100 mil

Sinan/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE.

162,9

2007

9.

1/100 mil

SIM/SVS/MS e dados demogrficos do IBGE. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): Departamento de Ateno Bsica (DAB) e base demogrfica do IBGE. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): DAB e base demogrfica do IBGE.

52,75

2010

Cobertura das equipes de 10. agentes comunitrios Cobertura das equipes de sade bucal Cobertura do programa Sade na Escola

Percentual

63,17

2010

11.

34,3

2010

12.

Percentual

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): DAB e base demogrfica do IBGE.

33,3

2010

104

105

Denominao ndice de implantao 13. de unidades de prontoatendimento (UPA)

Frmula de Clculo

Unidade de Medida

Fonte Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): Departamento de Aes Programticas e Estratgicas (Dape) e base cadastral do Ministrio da Educao. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): Departamento de Ateno Especializada (DAE) e base demogrfica do IBGE. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): DAE e base demogrfica do IBGE.

Linha de base

ltima apurao

Nmero de UPA implantadas por (dividido) nmero pretendido de UPA implantadas para o perodo, multiplicado por 100.

90,4

2010

Cobertura do servio de 14. atendimento mvel de urgncia (Samu) ndice de realizao de transplantes

Populao residente atendida pelo Samu por (dividido) populao total residente, multiplicado por 100.

Percentual

57,18

15.

Nmero de transplantes realizados por (dividido) nmero pretendido de transplantes para o perodo, multiplicado por 100.

133

2010

16.

Taxa de mortalidade neonatal Direto: nmero de bitos de residentes de zero a seis dias de vida por (dividido) precoce nmero de nascidos vivos de mes residentes, multiplicado por 1.000.

Percentual

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): DAE Sistema Nacional de Transplante (SNT) e base demogrfica do IBGE.

10,7

2010

Indireto: aplica-se, sobre a taxa de mortalidade infantil estimada pelo IBGE, a Taxa de mortalidade neonatal proporo de bitos de zero a seis dias de vida completos informados no SIM 17. tardia (percentual em relao ao total de bitos de menores de um ano, excludos os de idade ignorada).

Direto: SIM e Sinasc para o clculo direto.

3,3

2007

18.

Razo de mortalidade materna

Direto: nmero de bitos de residentes de sete a 27 dias de vida por (divido) nmero de nascidos vivos de mes residentes, multiplicado por 1.000.

Percentual

Indireto: IBGE. Diretoria de Pesquisas (DPE). Coordenao de Populao e Indicadores Sociais (Copis). Projees de populao do Brasil, grandes regies e unidades de federao, por sexo e idade, para o perodo 1991-2030. Rio de Janeiro, 2005.

77

2007

Taxa de mortalidade 19. especfica por neoplasias malignas

Indireto: aplica-se, sobre a taxa de mortalidade infantil estimada pelo IBGE, a proporo de bitos de 7 a 27 dias de vida completos (tardia) informados no SIM (percentual em relao ao total de bitos de menores de um ano, excludos os de idade ignorada).

Direto: SIM e Sinasc para o clculo direto.

84

2010

Cobertura vacinal contra 20. gripe

Nmero de bitos de mulheres residentes, por causas condies consideradas de morte materna, por (dividido) nmero de nascidos vivos de mes residentes, multiplicado por 100 mil.

Percentual

Indireto: IBGE. Diretoria de Pesquisas (DPE). Coordenao de Populao e Indicadores Sociais (Copis). Projees de populao do Brasil, grandes regies e unidades de Federao, por sexo e idade, para o perodo 1991-2030. Rio de Janeiro, 2005.

80,27

2007

106

107

Denominao

Frmula de Clculo Nmero de indivduos de 15 anos ou mais de idade que apresentam IMC maior ou igual a 25 kg/m2 por (dividido) nmero de indivduos de 15 anos ou mais de idade residentes, multiplicado por 100. *Excludas mulheres grvidas, no numerador e denominador.

Unidade de Medida

Fonte

Linha de base

ltima apurao

21.

Taxa de prevalncia de excesso de peso

Percentual

Sisvan/DAB/SAS. POF-2003/IBGE.

40,2

2003

Taxa de vigilncia da 22. qualidade da gua para consumo humano

Nmero de municpios com populao acima de 100 mil habitantes que realizam anlises mensais de cloro, turbidez e coliformes totais em amostras de gua por (dividido) nmero de municpios com populao acima de 100 mil habitantes, multiplicado por 100.

Percentual

Sisagua/SVS/MS.

93,77

2010

Cobertura de municpios com o programa Farmcia 23. Popular Aqui Tem Farmcia Popular 24. Nmero de academias da sade implantadas

Nmero de municpios que tenham farmcias que aderiram ao Programa Farmcia Popular Aqui Tem Farmcia Popular, no ano considerado.

Percentual

DAF/SCTIE/MS.

2.467

2010

Somatrio do nmero de academias da sade implantadas.

Unidade

SAS/SVS/MS.

2010

Regies de sade com contratos organizativos 25. de ao pblica (COAP) assinado

Nmero de regies de sade (CIR) com Coap assinado sobre o nmero de regies de sade (CIR) no Brasil, multiplicado por 100.

Percentual

SGEP/CIT/MS.

2010

ndice de disponibilizao de Nmero de UI de fator VIII disponibilizadas por (dividido) nmero pretendido de 26. UI de fator VIII UI de fator VIII disponveis para o perodo, multiplicado por 100.

Percentual

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade (SAS): Departamento de Ateno Especializada (DAE) e base demogrfica do IBGE.

70,3%

2010

27.

ndice de implantao de Cerest

Nmero de Cerest implantados por (dividido) nmero pretendido de Cerest para o perodo, multiplicado por 100.

Percentual

Ministrio da Sade. SVS: Coordenao Geral de Sade do Trabalhador/Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. SGTES/MS. SGEP/MS.

95%

2010

Nmero de tcnicos de nvel mdio capacitados por (dividido) nmero pretendido de tcnicos de nvel mdio capacitados para o perodo, multiplicado por 100. Cobertura do carto nacional Populao residente atendida com o CNS por (dividido) populao total 29. de sade residente, multiplicado por 100. ndice de capacitao de 28. tcnicos de nvel mdio

Percentual Percentual

93,6% 100%

2010 2010

108

109

REFERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. AQUINO, R. Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazilian Municipalities. American Journal of Public Health [on line], Nov. 13, 2008. AQUINO, R.; OLIVEIRA, N. F.; BARRETO, M. L. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, New York, v. 99, n. 1, p. 87-93. 2009. ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 9050: acessibilidade a edificaes, mobilirio, espaos e equipamentos urbanos. Rio de Janeiro: ABNT, 2004. BARRETO, M. L. et al. Effect of city-wide sanitation programme on reduction in rate of childhood diarrhoea in northeast Brazil: assessment by two cohort studies. Lancet, London, v. 370, n. 9599, p. 1622-1628, 2007. BERMAN, P. Organization of ambulatory health care provision in developing. BERQU, E.; CAVENAGHI, S. Mapeamento socioeconmico e demogrfico dos regimes de fecundidade no Brasil e sua variao entre 1991 e 2000. Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em CaxambuMG Brasil, de 20- 24 de setembro de 2004. Disponvel em: <http://www.abep.nepo.unicamp.br/site_eventos_abep/PDF/ ABEP2004_471.pdf>. Acesso em: dez/2007. BEZERRA FILHO, J. G. et al. Spatial distribution of the infant mortality rate and its principal determinants in the State of Cear, Brazil, 2000-2002. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 5, p. 1173-1185, 2007. BHUTTA, Zulfiqar A. et al. Global experience of community health workers for delivery of health related millennium development goals: a systematic review, country case studies, and recommendations for scaling up. Global Health Workforce Alliance (GHWA), Genebra, 2010. BOING, A. F.; BOING, A. C. Infant mortality from preventable causes in Brazil: an ecological study in 2000-2002. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 447-455. 2008.

21. BRASIL. Ministrio da Sade. Discurso de posse do Ministro de Estado da Sade, em 19 de maro de 2007. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. Mimeografado. 22. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 23. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 1996. 24. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 25. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006. Relatrio final. Braslia, DF: MS, 2008. 26. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS 2006: dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 27. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano Integrado de Enfrentamento da Feminizao da Epidemia de Aids e outras DST. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BA07528E1-7FB74CC7-97AD-B7CB17C9CA85%7D/%7BF693EC95-C83F-4CD5-866F-73F44C43FDC5%7D/plano_feminizacao_revisado.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 28. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.060, de 5 de junho de 2002. Poltica Nacional de Sade da Pessoa com Deficincia. Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentos-de-saude/ reabilitacao/portaria_1060.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 29. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.229, de 24 de maio de 2007. Aprova as orientaes gerais para o fluxo do Relatrio Anual de Gesto dos Municpios, dos Estados, do Distrito Federal e da Unio. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/pt1229_fluxo_relat_gestao.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 30. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 2.227, de 14 de outubro de 2004. Dispe e sobre a constituio do Comit Tcnico Sade da Populao GLTB. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-2227.htm>. Acesso em: 16 nov. 2011. 31. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.085, de 1 de dezembro de 2006. Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. Disponvel em: <http://www.conselho.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Legislacao/Portaria_MS_GM_3085_01_12_2006. pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 32. BRASIL. Ministrio da Sade. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS n 3.176, de 24 de dezembro de 2008. Aprova orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do Relatrio Anual de Gesto. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/files/ prt3176_24_12_2008.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 33. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientaes gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pt3332_ instrumentos_planejasus.pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 34. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 648, de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (Pacs). Disponvel em: <www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/.../Portaria_648. pdf>. Acesso em: 16 nov. 2011. 35. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados, 1998-2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 36. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 37. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2007: uma anlise da situao de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 38. BRASIL. Ministrio da Sade. Temtico preveno de violncia e cultura de paz II. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. (Painel de indicadores do SUS, n. 5). 39. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2007: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas para inqurito telefnico: estimativas sobre frequncia e distribuio sociodemogrfica de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2007. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 40. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2009: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2010b.

7. 8.

9.

10. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual do parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 11. BRASIL. Presidncia da Repblica. Decreto n 4.887, de 20 de novembro de 2003. Regulamenta o procedimento para identificao, reconhecimento, delimitao, demarcao e titulao das terras ocupadas por remanescentes das comunidades dos quilombos de que trata o art. 68 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ decreto/2003/d4887.htm>. Acesso em: 16 nov. 2011. 12. BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n 10.972, de 2 de dezembro de 2004. Autoriza o Poder Executivo a criar a empresa pblica denominada Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia Hemobrs e d outras providncias. Disponvel em: <http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2004/Lei/L10.972.htm>. Acesso em: 16 nov. 2011. 13. BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm>. Acesso em: 16 nov. 2011. 14. BRASIL. Ministrio da Justia. Sistema de Informaes Penitencirias Iinfopen. Disponvel em: <https://infopen.mj.gov.br/ infopenGestao/indexLogin.jsp>. Acesso em: dez. 2007. 15. BRASIL. Ministrio da Justia. Sistema Integrado de Informaes Penitencirias InfoPen. Braslia: Ministrio da Justia, 2010. Disponvel em: <http://portal.mj.gov.br/data/Pages/MJD574E9CEITEMIDC37B2AE94C6840068B1624D28407509CPTBRNN. htm>. Acesso em: 04 mar 2011. 16. BRASIL. Ministrio da Previdncia Social. Boletim Epidemiolgico da Previdncia Social. Braslia: Ministrio da Previdncia Social, 2008. 17. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Faculdade de Cincias Econmicas da UFMG. Avaliao Normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil: monitoramento da implantao das equipes de Sade da Famlia e Sade Bucal: relatrio final. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 18. BRASIL. Ministrio da Sade; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. IDB 2007 Brasil: indicadores e dados bsicos para a sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 19. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica DAB. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/ abnumeros.php>. Acesso em: jun. 2008. 20. BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

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