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8 - A empresa possui fichas de Segurana de Produto para os produtos manuseados em suas instalaes? '(Ficha de informao de segurana de produtos qumicos FISPQ) Sim No

9 - Quais os destinos dos principais resduos gerados no processo ?

10 - Qual a mdia anual em horas de treinamento em meio ambiente por funcionrio?

B- SEGURANA / SADE NO TRABALHO : 1 - A Empresa possui Sistema de Gesto de Segurana e Sade certificado? Sim No
Neste caso favor anexar cpia do Certificado e no responder as demais perguntas.

2 - Existe profissional responsvel pela rea de segurana/sade na empresa? Sim No Quantos? Quais nveis?

3 - Quais so as NRs aplicveis ? Todas so atendidas ? Sim

____________________________________________________________ No Quais no so?

2 - REQUISITOS DESEJVEIS
1 - A empresa possui um plano para certificao de Sistemas de Gesto Ambiental e/ou de Segurana e Sade? SGA Sim No SG SHST Sim No

Req. Legais

4 - Existe algo pendente junto aos rgos fiscalizadores? Sim No Quais?

5 - Qual a Mdia anual dos ltimos 3 anos e marca atual dos acidentes com afastamento, sem afastamento e incidentes?

6 - Qual a mdia anual em horas de treinamento em segurana e sade por funcionrio?

Se sim favor, anexar o cronograma do projeto de certificao 2 - A empresa possui que percentual de procedimentos documentados para suas operaes? 0% a 49% 50% a 74% 75% a 95% 96% a 100% Favor anexar a relao dos procedimentos. 3 - A empresa possui programa de manuteno para instalaes fsicas e/ou equipamentos crticos dos servios contratados ? Sim No Descrever sucintamente a sistemtica adotada.

4 - Descreva abaixo quais so as outras PRINCIPAIS atividades /esforos, que a empresa aplica na GESTO AMBIENTAL E GESTO DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO (por ex: reunies de 5 minutos de Segurana, inspeo de segurana, caixa de sugesto, comits, medio de quase acidentes, coleta seletiva, educao ambiental etc...)

PARA USO EXCLUSIVO DA NOME_EMPRESA : Avaliao: QUALIFICADO QUALIFICADO COM RESTRIES Prxima Avaliao/Monitoramento: Nome e assinatura do Avaliador:

REPROVADO

Data:

Necessita Visita ? Sim No Justificativa:

Obs.:

3 - REQUISITOS ESPECFICOS Fornecedores de Monitorizao Ambiental e SHST

Caso a empresa utilize terceiros para a execuo das anlises , favor responder ao questionrio tambm para os terceiros.

1 - A empresa possui instalaes (laboratrio) adequadas para as atividades fornecidas a Nome_Empresa ? (Avaliar limpeza, controle de temperatura / umidade e instalaes fsicas no geral ). Sim No 2 - Os funcionrios possuem qualificao adequada para as monitorias fornecidas? Sim No Quais?

3 - Os instrumentos so aferidos / calibrados para as monitorias fornecidas? Avaliar a preciso, existncia de padres e condies de manuteno do instrumento. Sim No

Descrever os principais instrumentos usados e sua respectiva preciso : Instrumento

Preciso

Favor enviar cpia do ltimo laudo de calibrao destes instrumentos 4 - Existem metodologias padronizadas para a realizao das anlises ? Sim No Favor enviar lista dos procedimentos utilizados.