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Responsveis: Artur da Rocha Corra Fernandes e Jamil Natour

Avaliao por Imagem de Formaes Csticas no Joelho

Imaging Evaluation of the Knee Cystic Formations
Maria Carolina Guimares(1), Claudia Kazue Yamaguchi(2), Jamil Natour(3), Artur da Rocha Corra Fernandes(4)

INTRODUO
Formaes csticas no joelho so relativamente comuns e freqentemente so achados incidentais em exames de ressonncia magntica (RM)(1). As manifestaes clnicas dependem do tipo de leso, localizao, tamanho, efeito expansivo e relao com estruturas adjacentes. Os pacientes podem ser assintomticos ou podem apresentar dor, massa palpvel ou disfuno mecnica da articulao(2). O cisto poplteo ou de Baker a formao cstica mais comum que ocorre na regio do joelho(3). Entretanto, o diagnstico diferencial das formaes csticas tambm deve incluir bolsas sinoviais, ganglions, recessos articulares e cistos meniscais, alm de leses que simulam cistos, tais como abscessos, hematomas, leses vasculares (varizes e aneurismas poplteos) e tumores benignos ou malignos, como os schwannomas, neurofibromas, mixomas, sarcoma sinovial, fibrohistiocitoma maligno, lipossarcoma(3, 4). O estudo por imagem das formaes csticas inclui o estudo radiolgico convencional, ultra-som (US) e/ou RM(2, 5). O estudo radiolgico convencional (RX) rpido, tem baixo custo relativo, sendo freqentemente utilizado na avaliao inicial do joelho, possibilitando identificar aumento de partes moles, presena de corpos livres calcificados (Figura 1), calcificaes periarticulares, sinais de artropatia, eroses sseas e leses destrutivas(2). O US um bom mtodo para avaliao de partes moles periarticulares, possibilitando a deteco de derrame articular, espessamento sinovial, corpos livres intra-articulares, colees lquidas/formaes csticas, leses ligamentares e tendneas. Entretanto, importante reconhecer sua limitao na avaliao de meniscos, cartilagem e osso. Tem como principais vantagens a avaliao dinmica, fcil comparao com o lado contralateral, possibilidade de correlao do local exato da dor e/ou tumorao com estruturas anatmicas, avaliao

Figura 1 - (A) RX simples do joelho em perfil demonstrando calcificaes (setas) anteriores difise femoral, correspondendo a corpos livres intra-articulares. (B) RM, plano sagital, seqncia T2 com supresso do sinal da gordura (SPIR), evidenciando os corpos livres (setas) na bolsa suprapatelar.

atravs do Doppler, sendo, no entanto, indispensveis para a realizao de um exame adequado um equipamento de alta resoluo, o conhecimento detalhado da anatomia regional e a experincia do operador(5). No US, o aspecto tpico do cisto de uma formao delimitada com contedo anecico/ hipoecico. Porm, em alguns casos, pode haver dificuldade na diferenciao entre leses csticas e slidas(6). A RM oferece alto contraste de partes moles e capacidade multiplanar, permitindo determinar a localizao precisa da formao cstica, provvel etiologia, relao com estruturas adjacentes, alm de possibilitar a deteco de leses associadas (meniscais, condrais, ligamentares)(3). Na RM, a maioria das leses csticas tem hipossinal nas seqncias ponderadas em T1 e hipersinal nas seqncias ponderadas em T2 ou STIR. Porm, deve-se ressaltar que estruturas com hipersinal em T2 no so necessariamente cistos. Se houver dvida quanto natureza da leso (slida ou cstica) devido localizao, morfologia ou sinal incaractersticos, o contraste endovenoso deve ser administrado, permitindo esta diferenciao. Isso porque as formaes csticas no apresentam realce ou tm apenas um realce perifrico, ao contrrio das leses slidas que apresentam realce pelo meio de contraste(4).

1. Mdica Radiologista do Diagnsticos da Amrica e da Clnica Miranda e Wiermann. 2. Chefe do Setor Musculoesqueltico do Servio de Diagnstico por Imagem do Hospital Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Mdica Radiologista do Diagnsticos da Amrica. 3. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). 4. Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da UNIFESP e Mdico Radiologista do Diagnsticos da Amrica. Endereo para correspondncia: Artur da Rocha Corra Fernandes, DDI/UNIFESP, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So Paulo, SP, Brasil.
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BOLSAS SINOVIAIS
Bolsas sinoviais so estruturas revestidas por sinvia que tm a funo de reduzir a frico entre estruturas sseas e ligamentos ou tendes. No so rotineiramente visualizadas em exames de imagem, pois em geral esto colabadas e com pouco lquido, podendo ser identificadas quando esto espessadas ou distendidas por lquido. Trauma, infeco e cristais so as causas mais comuns de bursite. Outras causas incluem artropatias inflamatrias crnicas, alm de doenas proliferativas sinoviais (sinovite vilonodular pigmentada e osteocondromatose sinovial). H vrias bolsas ao redor do joelho, usualmente com localizao e morfologia caractersticas que possibilitam o seu diagnstico(4). As bolsas podem ser divididas conforme a localizao em anteriores [suprapatelar, subcutnea pr-patelar (Figura 2), subcutnea infrapatelar e infrapatelar profunda], mediais [anserina (Figura 3) e do ligamento colateral medial], pstero-mediais (gastrocnmiosemimembranosa e do semimembranoso-ligamento colateral medial), laterais (iliotibial e do ligamento colateral-bceps)(3) e posteriores (subtendneas medial e lateral do gastrocnmio)(1). As bolsas suprapatelar e gastrocnmio-semimembranosa, em geral, comunicam-se com o espao articular e so consideradas, por alguns autores, como recessos articulares(4). A bolsa ou recesso gastrocnmio-semimembranoso, tambm conhecida como cisto poplteo ou de Baker, tem como caracterstica essencial para seu diagnstico a presena de um colo localizado entre o tendo do semimembranoso e o ventre medial do msculo gastrocnmio (Figura 4). A apresentao clnica mais freqente de massa indolor na face medial da fossa popltea. Debris, hemorragia, corpos livres e proliferao sinovial podem estar presentes no cisto(4) e a rotura aguda, clinicamente, pode simular tromboflebite(3).

B
Figura 3 - Bursite anserina. RM, plano transversal (A) seqncia T2 SPIR evidenciando coleo lquida caracterizada por hipersinal (seta) na topografia da bursa anserina (da pata-de-ganso) situada profundamente poro distal dos tendes do sartrio, grcil e semitendneo, adjacente face ntero-medial da tbia. (B) Seqncia T1 SPIR pscontraste evidenciando o realce perifrico, confirmando a natureza cstica da leso.

RECESSOS ARTICULARES
Recessos articulares so extenses diretas da cavidade articular que podem ser preenchidos por lquido. H vrios recessos ao redor do joelho, incluindo o recesso poplteo e as fendas horizontal e vertical na gordura de Hoffa(4).

B
Figura 2 - Bursite pr-patelar. US, plano transversal evidenciando coleo lquida (setas) superficial patela. Figura 4 - Cisto de Baker. (A) US, plano transversal na regio da fossa popltea e (B) RM, seqncia T2 SPIR, plano transversal, evidenciando coleo lquida (seta) com colo entre o tendo do semimembranoso (*) e o ventre medial do msculo gastrocnmio (GM).
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CISTOS PARAMENISCAIS
Cistos meniscais so colees lquidas associadas a leses meniscais, podem ser intra ou parameniscais. Os cistos parameniscais (Figura 5) originam-se pela extruso de lquido atravs de leso meniscal. Em geral, esto situados na regio da interlinha articular e possuem comunicao com a leso meniscal (freqentemente, com componente horizontal). Podem erodir o osso subjacente. Os cistos laterais costumam ser menores, porm mais sintomticos que os mediais. Os mediais podem distanciar-se da articulao, estando conectados apenas por um pedculo em continuidade com a leso meniscal(3). A proporo de cistos meniscais mediais e laterais de aproximadamente 2:1, porm eles tm freqncia relativa semelhante, correspondendo a 7,7% das leses do menisco lateral (ML) e a 7,8% das leses do menisco medial(7).

ganglions tibiofibulares proximais e ganglions intraneurais do nervo fibular comum podem estar associados neuropatia caracterizada por parestesia/dor na face ntero-lateral da perna e dorsal do p, seguida de fraqueza progressiva da musculatura anterior, progredindo para o p cado(3). A doena adventicial cstica rara e consiste de leso cstica na adventcia de uma artria(4), que alguns autores defendem corresponder a um ganglion(8). O quadro clnico de claudicao intermitente em paciente jovem, geralmente sexo masculino e sem aterosclerose(4). Os ganglions intra-articulares podem ter sintomas inespecficos como dor e/ou bloqueio articular que piora ao agachar, e, freqentemente, esto localizados adjacente a um dos ligamentos cruzados ou gordura infrapatelar profunda (Hoffa). Os ganglions relacionados ao ligamento cruzado posterior costumam ter aspecto multiloculado e localizam-se na sua superfcie dorsal. Os do ligamento cruzado anterior (Figura 7), em geral, tm aspecto fusiforme e situam-se ao longo ou entre suas fibras, podendo inclusive simular leso ligamentar na RM. Os ganglions da gordura Hoffa na maioria das vezes tm aspecto multilocular e localizam-se junto ao corno anterior do menisco lateral, devendo ser diferenciados de cistos parameniscais, por no se identificar rotura meniscal associada(3).

Figura 5 - Cisto parameniscal medial. RM, plano coronal, seqncia T2 SPIR, demonstrando formao cstica (*) na regio da interlinha articular medial comunicando-se com rotura meniscal (seta).

GANGLIONS
Ganglions so leses benignas, com cpsula fibrosa e contedo mucinoso, tm predileo por localizao periarticular, podem ser intra ou extra-articulares, intra-sseos ou periosteais(3). Os ganglions extra-articulares encontram-se, em geral, em ntimo contato com a cpsula articular, bainhas tendneas, tendes, ligamentos, msculos, nervos ou vasos(3, 8). Podem ser identificados em ganglions extra-articulares: canal de comunicao entre a articulao e o ganglion que pode ser contnuo ou descontnuo (66,7%), edema perilesional (30%), remodelao ssea (10%) e comprometimento de nervo perifrico (10%)(9). A maioria do ganglions extra-articulares assintomtica. So identificados como colees lquidas bem delimitadas, lobuladas ou septadas (Figura 6)(3). Os
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Figura 6 - Ganglion extra-articular. RM, plano coronal, seqncia T2 SPIR, demonstrando formao cstica lobulada (seta) em planos musculares da face lateral da perna.

Figura 7 - Ganglion do ligamento cruzado anterior. RM, plano sagital, seqncia T2 SPIR, evidenciando coleo lquida alongada (seta) entre as fibras do ligamento cruzado anterior.

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Leses que simulam cistos

Algumas entidades podem simular cistos, tais como aneurismas da artria popltea e varizes poplteas, hematomas e abscessos, alm de tumores benignos ou malignos [schwannomas e neurofibromas / mixomas / fibrohistiocitoma maligno / lipossarcoma / sarcoma sinovial (Figura 8)]. Nestes casos, a histria clnica, aspectos de imagem e a utilizao de meio de contraste na RM podem ajudar na caracterizao destas leses(3, 4).

CONCLUSO
Formaes csticas ao redor do joelho so bastante comuns. Os pacientes podem ser assintomticos ou apresentar sintomas clnicos que incluem, mais freqentemente, massa palpvel e dor. Os mtodos por imagem associados a dados da histria clnica e do exame fsico possibilitam, na maioria das vezes, acrescentar informaes relevantes para estabelecer o diagnstico e a conduta. O RX deve ser o estudo inicial, porm fornece poucas informaes relativas s leses csticas, devido ao baixo contraste de partes moles. O US bastante til para a avaliao das leses csticas periarticulares, permitindo com freqncia a diferenciao entre leses csticas e slidas e o diagnstico de cistos poplteos, bursites, cistos meniscais e ganglions. A RM deve ser o mtodo de escolha quando h suspeita de cistos intraarticulares, necessidade de determinar a localizao precisa da formao cstica e a relao com estruturas adjacentes, quando h suspeita de leso intra-articular (meniscal, condral, ligamentar) associada e tambm quando h dvida quanto natureza da leso (cstica/slida).
Declaramos a inexistncia de conflitos de interesse.

C
Figura 8 - Sarcoma sinovial. RM (A) plano coronal, seqncia T1 - formao ovalada bem delimitada (seta) com isossinal em relao musculatura. (B) Plano coronal, seqncia T2 SPIR a leso apresenta hipersinal homogneo, simulando cisto. (C) Plano transversal T1 ps-contraste realce da leso (seta) pelo meio de contraste, indicando sua natureza slida.

REFERNCIAS

1. Tschirch FT, Schmid MR, Pfirrmann CW, Romero J, Hodler J, Zanetti M: Prevalence and size of meniscal cysts, ganglionic cysts, synovial cysts of the popliteal space, fluid-filled bursae, and other fluid collections in asymptomatic knees on MR imaging. AJR 180: 1431-6, 2003. 2. Beall DP, Ly JQ, Wolff JD, Sweet CF, Kirby AB, Murphy MP, Webb H, Fish JR: Cystic masses of the knee: magnetic resonance imaging findings. Curr Probl Diagn Radiol 34: 143-59, 2005. 3. McCarthy CL, McNally EG: The MRI appearance of cystic lesions around the knee. Skeletal Radiol 33: 187-209, 2004. 4. Morrison JL, Kaplan PA: Water on the knee: cysts, bursae, and recesses. Magn Reson Imaging Clin N Am 8: 349-70, 2000.

5. Friedman L, Finlay K, Jurriaans E: Ultrasound of the knee. Skeletal Radiol 30: 361-77, 2001. 6. Holsbeeck MT, Introcaso JH: Muskuloskeletal Ultrasound. 2 ed. St. Louis: Mosby, 2001. 7. Campbell SE, Sanders TG, Morrison WB: MR imaging of meniscal cysts: incidence, location, and clinical significance. AJR Am J Roentgenol 177: 409-13, 2001. 8. Malghem J, Vande berg BC, Lebon C, Lecouvet FE, Maldague BE: Ganglion cysts of the knee: articular communication revealed by delayed radiography and CT after arthrography. AJR Am J Roentgenol 170: 1579-83, 1998. 9. Kim JY, Jung SA, Sung MS, Park YH, Kang YK: Extra-articular soft tissue ganglion cyst around the knee: focus on the associated findings. Eur Radiol 14: 106-11, 2004.
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