Urologia Fundamental

CAPTULO

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Cncer de Pnis

Antonio Carlos Lima Pompeo

UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUO
Cncer de pnis neoplasia rara em pases desenvolvidos, contrariamente ao que ocorre em regies de baixo padro socioeconmico. Nos Estados Unidos e na Europa, carcinoma epidermoide de pnis (CEP) representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem, enquanto em alguns pases da Amrica do Sul e da frica sua ocorrncia atinge nveis muito expressivos. Na dcada de 1980, nas regies Norte e Nordeste do Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos em homens adultos e era a terceira neoplasia mais frequente do trato geniturinrio, superada apenas pelos tumores de prstata e bexiga. A prevalncia desse cncer maior na sexta dcada de vida, sendo pouco encontrado em jovens e raramente na infncia. Estudos epidemiolgicos mostram que acomete com mais frequncia indivduos incircuncidados, portadores de mose e com ms condies de higiene e nutrio. Infeco por certos subtipos de papilomavrus humano (HPV), principalmente dos grupos 16 e 18, tambm tem sido implicada na gnese tumoral, o que sugere que CEP possa ser uma molstia sexualmente transmissvel. Vrias entidades clnicas consideradas benignas, como eritroplasia de Queirat, doena de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou doena de Buschke-Lowenstein, esto relacionadas ao desenvolvimento de neoplasia peniana e so reconhecidas como pr-malignas.

diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau III. Essa classicao tem importncia prognstica. A probabilidade de metstases linfonodais aumenta com o grau de indiferenciao celular (25%, grau I; 50%, grau II e 80%, grau III).

HISTRIA NATURAL
O comportamento biolgico do CEP tende a ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de leso exoftica, supercial ou ulcerada, que pode se tornar invasiva. Ocorre mais comumente na glande cerca da metade dos casos e no prepcio, mas pode acometer a haste peniana e o escroto. Invaso uretral no comum, sendo encontrada apenas em casos avanados, como ocorre com auto-amputao peniana por necrose tecidual. Disseminao acontece predominantemente por via linftica para linfonodos inguinais, plvicos e periarticos. Comprometimento visceral raro, bem como metstases por via hematognica. A progresso da doena lenta, e pacientes no tratados em geral morrem de complicaes, como infeco inguinal, necrose e eroso dos vasos femorais.

DIAGNSTICO
Paciente apresenta leso peniana com mau aspecto e odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas vezes exsudativa, ocasionando diculdades no convvio social e interferindo na qualidade de vida. Dor e sintomas sistmicos so incomuns na apresentao inicial, quando 70 a 80% tm doena restrita ao pnis. Envolvimento dos linfonodos inguinais visto em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentao acompanha-se de metstases viscerais aos pulmes, fgado ou aos ossos. O diagnstico diferencial se faz com outras leses penianas com comportamento biolgico distinto.

HISTOPATOLOGIA
O CEP representa cerca de 95% dos tumores malignos no pnis. Outras neoplasias, como melanomas e sarcomas, so excees. Tumores metastticos ao pnis tambm so muito raros, havendo relatos de casos originados na bexiga, na prstata e no retossigmoide. Microscopicamente, CEP constitudo por clulas escamosas e forma tumoraes exofticas ou ulceradas que inltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. Sua graduao histolgica estabelecida de acordo com grau de atipia celular, nmero relativo de mitoses e presena de pontes intercelulares, agregados queratnicos e necrose tecidual. Com base nesses princpios, CEPs so classicados em trs grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente
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ESTADIAMENTO
Alm de orientar o tratamento, estadiamento tumoral fornece informaes sobre probabilidade de cura e sobre o prognstico. Exame fsico criterioso pode levantar suspeita sobre inltrao tumoral e metstase

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inguinal. Linfadenopatia inspeo e palpao no conclusivo, visto que metade desses casos no tem comprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20% dos que no apresentam linfadenopatia tm doena microscpica linfonodal. Na fase inicial, raramente identicam-se metstases linfonodais. Ressonncia magntica (RM) tem mais sensibilidade para isso, embora ultrassonograa (US) e tomograa computadorizada (TC), por suas maiores disponibilidades, sejam os exames mais empregados. Linfangiograa podlica, muito utilizada no passado, apresentava baixa especicidade e sensibilidade. Linfocintilograa dinmica com tecncio marcado injetado perilesional e detectado nas regies inguinais, pode ser indcio de metstase, porm um exame que ainda necessita de validao clnica. Bipsias percutneas tm valor limitado em virtude da grande possibilidade de resultados falso-negativos. A escolha do mtodo para avaliao de linfonodos inguinais em portadores de CEP ainda contraditria. Isso se deve diculdade de distinguir entre processos infecciosos e neoplsicos. Por essa razo que o estadiamento cirrgico, por meio de linfadenectomia inguinal aps tratamento da leso primria, o mais empregado, embora persistam controvrsias quanto a sua indicao, seu momento e sua extenso. Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados so TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece estadiamento mais detalhado, porm o de Jackson ainda utilizado com frequncia na prtica clnica.

Quadro 1 Sistema de estadiamento TNM-2002 carcinoma epidermoide de pnis

TNM T TX T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 N2 N3 M MX MO M0 M1

Descrio Tumor primrio Tumor primrio no avaliado Sem evidncias de tumor Carcinoma in situ Tumor verrugoso no invasivo Tumor invade o tecido conectivo subepitelial Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso Tumor invade a uretra ou prstata Tumor invade outras estruturas adjacentes Linfonodos regionais Linfonodos no avaliados Sem metstase em linfonodos Metstase nica em linfonodo inguinal supercial Metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superciais Metstase(s) em linfonodo(s) inguinal(is) profundo(s) ou plvico(s) Mettases a distncia Metstase no avaliada Sem metstase a distncia Ausncia de metstases Meststeses presentes

Quadro 2 Classificao de Jackson: Estadiamento do carcinoma de pnis

Estdio I: Tumor limitado glande e/ou ao prepcio Estdio II: Tumor invade corpo cavernoso Estdio III: Tumor com metstase(s) para linfonodo(s) inguinal(is) Estdio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presena de linfonodos inoperveis ou metstase(s) a distncia

II

III

IV

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TRATAMENTO
Tratamento de CEP deve ser individualizado, baseando-se nas caractersticas da leso primria e no estadiamento. Leso primria: tratamento da leso peniana visa a exrese completa do tumor com margem de segurana de 1 a 2 cm (Figura 1). Na penectomia parcial, a uretra deve ser seccionada com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que diminui os riscos de estenose e retrao. Preservao de segmento peniano que permita atividade sexual satisfatria sempre desejvel, desde que no comprometa o resultado oncolgico da operao. Extenso da exciso depender da localizao e da dimenso do tumor. Leso pequena no prepcio pode ser tratada por postectomia, porm o ndice de recorrncia de 30% e o seguimento clnico obrigatrio. Tcnica de cirurgia microgrca de Mohs constitui opo relatada por alguns autores para tumores de pequenas dimenses. Inclui remoo da leso com exame microscpico de cada camada retirada. Embora essa tcnica preserve a haste peniana, o tamanho da leso constitui fator limitante para sua aplicao. Leses 2 cm ou com histologia desfavorvel apresentam alto ndice de recidiva. A partir dos anos 1980, uma opo ao tratamento cirrgico de leses pequenas e superciais, tem sido o uso da fotorradiao com laser (laser Nd YAG, 3 a 6 mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade depende da preferncia do cirurgio, disponibilidade

do material e do tamanho da leso. Tecido necrtico produzido pela fotorradiao eliminado gradativamente no perodo ps-operatrio. Radioterapia externa pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirrgico. CEP costuma ser resistente radioterapia e casos com boa resposta inicial tm nveis signicativos de recidiva local, sendo frequentes as complicaes locais secundrias radiao, como estenose uretral, fstula urinria, brose dos corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas razes, uso de radioterapia no CEP muito limitado. Crioterapia tambm alternativa para leses pequenas localizadas na extremidade peniana ou para doentes que recusam tratamento cirrgico. Tumores que acometem extensamente o pnis so melhor tratados por penectomia total e uretrostomia perineal. Para tumores mais avanados que invadem proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, devese considerar emasculao. Essa cirurgia consiste em penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que pode ser evitada em casos selecionados. Em casos extremos, o tratamento cirrgico para controle da doena ou para melhora da qualidade de vida pode incluir cistoprostatectomia, resseco da parede abdominal ou hemipelvectomia. Poliquimioterapia neoadjuvante sistmica pode ser aplicada excepcionalmente em casos de leses localmente avanadas com objetivo de preservao peniana. Esse tratamento no mostrou resultados uniformes para valid-lo como opo universalmente aceita.

Figura 1 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento da leso primria.

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Linfonodos regionais: a cura de pacientes com inltrao de linfonodos regionais est signicativamente comprometida. Reconhece-se que a extenso do envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo mais importante para sua sobrevida. Embora exista tendncia ao tratamento cirrgico ou mesmo radioterpico dos linfonodos aps exciso da leso primria, esse tema ainda controverso pela diculdade na avaliao clnica de seu envolvimento de maneira no invasiva. Controvrsias versam sobre a indicao da cirurgia, sua tcnica e momento, lateralidade, extenso e complicaes. Estadiamento clnico desses tumores impreciso, permitindo erros de subestadiamento, em exame propedutico considerado normal, ou de superestadiamento, em linfonodos palpveis. Essa impreciso diagnstica no teria repercusso se as tcnicas cirrgicas de linfadenectomia tivessem ndices aceitveis de complicaes ps-operatrias. Dessa forma, apesar de seu eventual papel teraputico, seu emprego em pacientes com regies inguinais normais no tem sido universalmente recomendado, dando lugar observao vigilante. Linfadenectomias menos extensas tm sido recomendadas com menores ndices de complicaes, porm com questionvel ecincia. Destas, explorao dos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se serem sempre os primeiros locais de comprometimento metasttico se no mostrassem inltrao, dispensaria disseco complementar. Essa conduta tem sido objeto de crticas, pois h relatos de casos de pacientes com linfonodos sentinela histologicamente negativos, que desenvolveram metstases inguinais alguns meses aps o procedimento. Linfadenectomia inguinal modicada, proposta por Catalona, outra tcnica que visa minimizar complicaes e tem como objetivo explorar apenas as reas linfticas mais acometidas que, supercialmente, correspondem ao quadrante spero-medial da classicao de Rouvire e no plano profundo, aos linfonodos mediais e laterais veia femoral. Nos casos com limitada inltrao tumoral mantm-se a veia safena para diminuir o edema dos membros inferiores no ps-operatrio. Linfadenectomia inguinal supercial convencional, embora tenha maior potencial de complicaes locais, apresenta menor risco de resultado falso-negativo e recomendada nos casos com suspeita de inltrao

neoplsica regional. Nesse procedimento, a disseco restringe-se ao tringulo formado medialmente pelo msculo adutor longo, lateralmente pelo msculo sartrio, superiormente pelo ligamento inguinal e inferiormente pelo ngulo formado pelos msculos sartrio e adutor longo. A conduta que preconizamos a realizao sistemtica de linfadenectomia bilateral supercial em todos os casos com linfonodos palpveis ou naqueles com leso primria estdios T2-T4 e/ou com grau de diferenciao celular G2-G3, caractersticas de mau prognstico. Todo o material que contm linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado histologicamente por exame de congelao. No havendo comprometimento neoplsico, considera-se a cirurgia encerrada; caso contrrio, prossegue-se com a disseco dos linfonodos profundos que acompanham os vasos femorais. O comprometimento deles dene doena avanada grave e deve ser tratada com quimioterapia sistmica adjuvante. Em raros casos de inltrao macia de linfonodos profundos, prteses vasculares em substituio a segmentos dos vasos femorais podem ser empregadas para diminuir os riscos de inltrao destes pelo tumor e as complicaes hemorrgicas. Ainda objetivando diminuir as complicaes cutneas da linfadenectomia inguinal, temos realizado esse procedimento por via videoendoscpica. Os resultados iniciais com essa tcnica so animadores, revelando grande potencial. Comprometimento macio de linfonodos regionais associa-se a cerca de 30% de doena ganglionar plvica (N3) e nessas condies, embora existam controvrsias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicao preferencial sobre linfadenectomia plvica. O grupo de pacientes considerado ideal para seguimento clnico sem realizao de linfadenectomia aquele com leso primria Tis ou TI-Gl, cujos linfonodos inguinais no sejam palpveis. Classicamente, o momento da linfadenectomia de quatro a seis semanas aps tratamento da leso peniana, perodo no qual o paciente submetido a antibioticoterapia, benca nos casos de leso primria ulcerada e infectada, com propsito de reduzir as complicaes cirrgicas inguinais. Entretanto, casos de leso primria pequena e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos inguinais no mesmo tempo operatrio. Tratamento radioterpico das regies inguinais preconizado no passado est em desuso, visto que toleram mal

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as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema, ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal proltica parece no alterar o curso da doena e compromete a avaliao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno nmero de pacientes tratados no permite concluses, e a morbidade faz com que seu emprego clnico seja restringido. Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos inoperveis (Figura 2).

Figura 2 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento complementar da leso primria.

Tumores metastticos
Pacientes com metstases a distncia devem ser tratados com medidas sistmicas aps exrese cirrgica da leso primria com nalidade paliativa ou mesmo higinica. No h consenso sobre o melhor momento para se empregar quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos. Nossa experincia com a associao mitomicina C,
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metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas uniformes. Raramente observam-se respostas completas e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de 40% dos casos. Comprometimento de linfonodos plvicos traduz doena avanada e linfadenectomia plvica tem indicao inconsistente, pois aparentemente no agrega sobrevida. Quimioterapia sistmica deve ser considerada nesses casos.

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Tabela 1 Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pnis

Conduta

Intervalo de tempo 1 ao 2 ano | 4 em 4 meses 2 ao 5 ano | 6 em 6 meses + + Se suspeita clnica + Se suspeita na US Alternadamente Se dor ssea >5 ano | anual + + Se suspeita clnica + Se suspeita na US + Se dor ssea

PROPEDUTICA

Exame fsico Laboratrio US inguinal US de abdome CT abdominal RX de trax Cintilograa ssea

+ + Se suspeita clnica + Se suspeita na US Alternadamente Se dor ssea

PROGNSTICO
Nos estdios iniciais da doena o prognstico bom, obtendo-se cura na maioria dos casos. O fator prognstico mais importante de CEP o comprometimento linfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacientes com inltrao linftica inguinal (N2) varia de 20 a 50%, porm 80% daqueles cuja linfadenectomia detecta molstia mnima (Nl) alcanam essa sobrevida. Pacientes com acometimento plvico (N3) ou com metstases a distncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos. Quanto sexualidade, em indivduos previamente potentes, nos quais se preservou haste peniana 4 cm, observamos que a maioria manteve capacidade de penetrao. HPV ou p53 mutado associa-se maior agressividade biolgica e o seguimento clnico deve considerar esses fatores quando houver disponibilidade de testes para sua deteco.

SEGUIMENTO
Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguir um padro bsico, deve ser individualizado, baseado no estadiamento e no grau histolgico do tumor (Tabela 1).

LEITURA RECOMENDADA
1. Pompeo ACL, Heyns CF , Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal: Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009. 2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em UroOncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. 3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP , Medina JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): initial case report and comparison with open radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52. 4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ., Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancer managed according to European Association of Urology guidelines. BJU Int. 2006;98:526-31. 5. Kroon BK, Valdes Olmos RA, van Tinteren H, Nieweg OE, Horenblas S. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lymphatic mapping in patients with penile carcinoma. J Urol. 2005;174:2214-7. 6. Pompeo AC. Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol. 2005;2:30-6. 7. Lynch BF , Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbells Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2945-82. 8. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris A, Saito S, Young RH. +LVWRORJLF FODVVLFDWLRQ RI SHQLOH FDUFLQRPD DQG LWV UHODWLRQ to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol. 2001;9:111-20. 9. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N, Smile SR, Ratnakar C. The histological extent of the local spread of carcinoma of the penis and its therapeutic implications. BJU Int. 2000;85:299-301. 10. Brunini R. Cncer no Brasil: dados histopatolgicos 1976-80: resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combate ao Cncer, Ministrio da Sade; 1982.

PREVENO
H muito tempo associa-se m higiene genital ao desenvolvimento de CEP. Diculdade de exposio da glande, balanopostite de repetio e infeco pelo HPV so consideradas situaes predisponentes e, nesse contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo. Recentemente, observou-se forte associao entre tabagismo e CEP, com incidncia desse tumor quase cinco vezes mais alta entre fumantes, o que tambm justica uma poltica de combate ao fumo.

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