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CONSTIPAO
1. CLASSIFICAO

INTESTINAL

A constipao intestinal classificada em dois tipos. a) funcional ou primria, relacionada anormalidade da funo motora colorretal, no associada com alteraes das outras vsceras do sistema digestrio, nem a presena de sinais de alarme, como febre, perda de peso, anemia, enterorragias etc., portanto sem etiologia reconhecida. Nesses casos no se estabelece causa definida, anatmica, bioqumica ou doenas especficas neuro-musculares. Incide preferencialmente na populao jovem, tem incio mal demarcado, evoluo insidiosa, lentamente progressiva, longa durao, no comprometendo o doente no seu estado geral e nutricional. Nesse grupo incluem-se as disfunes decorrentes de erros dietticos, comportamentais e por uso de medicamentos com efeitos potencialmente constipantes (Quadro 1). b) orgnica ou secundria, em que o ritmo intestinal depende de mudanas estruturais do intestino grosso, anorretais ou perineais ou de seus elementos neuro-motores, como manifestao digestiva de doenas sistmicas ou metablicas. Habitualmente, aparece em indivduos de maior idade, progride mais rapidamente na sua intensidade e acompanhada de outras queixas digestivas ou da doena bsica que a originou (Quadro 1). Esses mecanismos fisiopatolgicos diferentes, dos dois modelos de constipao, refletem-se em particularidades clnicas que conduzem a formas distintas na sua investigao, bem como na expectativa dos resultados da abordagem teraputica, igualmente diferenciada. Cabe assim, na explorao dos dados clnicos e do exame fsico, encontrar um posicionamento para distingui-los e decidir pela conduta melhor adequada em cada caso.

Quadro 1. Classificao e Mecanismos da Constipao Intestinal Inrcia colnica

constipao por trnsito lento Disfuno do assoalho plvico anismo hipertonia do esfncter interno sndrome da lcera retal solitria intussussepo prolapso retal

Erros dietticos Constipao Intestinal Funcional/Primria Erros comportamentais horrio inconstante no atendimento ao reflexo postura desconcentrao Medicamentos Obstrues intestinais, colnicas e anorretais inflamatrias tumorais aderncias intra-peritoneais Doenas anorretais fissuras estenoses inflamatrias ou tumorais Doenas endcrinas/metablicas diabete hipotiroidismo hipocalcemia hipocalemia porfiria uremia Doenas neuro-musculares

Constipao Intestinal Orgnica/ Secundria

AVC
trauma medular esclerose mltipla Parkinson neuropatia autonmica Hirschsprung Chagas Pseudo obstruo intestinal

2. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DA CONSTIPAO INTESTINAL PRIMRIA Na constipao intestinal primria so identificados trs modelos de alterao da motilidade: por trnsito lento, tambm chamado de inrcia colnica, aquela produzida por anormalidades do funcionamento do assoalho plvico, provocando o que se conhece como obstruo de sada e a que compromete ambos os stios, sem que essas estruturas exibam qualquer incorreo anatmica, sendo aceitas como idiopticas.

2.1

Alterao por trnsito lento

Caracteriza-se por um tempo prolongado para o deslocamento das fezes do ceco at o reto, na ausncia de leses intraluminares ou dilataes de algum dos seus segmentos, favorecendo maior ao da flora bacteriana sobre os resduos que iro fazer parte do material fecal e mais absoro de gua e sais, reduzindo assim a freqncia das evacuaes e o peso final das fezes. Nesses quadros sugere-se at uma subdiviso, baseada na constatao de qual trecho do clon estaria com seu movimento lentificado105: do ceco at o sigmide, decorrente da reduo na quantidade e qualidade dos movimentos de massa, ou seja, das contraes de propagao de grande amplitude, com acmulo das fezes, preferencialmente, no clon direito e a que resultaria da incoordenao motora sigmoido-retal, estabelecendo uma barreira funcional para o trnsito nessas reas e a estagnao do bolo fecal no clon distal. As bases fisiopatolgicas para explicar a inrcia colnica continuam mal esclarecidas. Pesquisas que analisaram a atividade propulsora das ondas de propagao, em portadores de trnsito lento, confirmaram que tanto as de grande, como tambm as de baixa amplitude apresentam-se em freqncia significantemente reduzida, quando comparados com indivduos sadios. De outro lado, em estudo manomtrico jejunal de 24 horas, Scott et al. (2003) demonstraram que um tero dos doentes comprometidos por inrcia colnica generalizada, tambm tinha um complexo motor migratrio noturno jejunal alterado, com ondas de propagao mais lentas e mais longas, fato no identificado com os de inrcia apenas do clon esquerdo, concluindo que pelo menos um dos subtipos de constipados por trnsito lento do clon, associa tambm disfuno neuromuscular do jejuno. Essas alteraes das atividades eltrica e muscular do clon no tm causa conhecida, admitindo-se que possam se relacionar com uma diminuio numrica das clulas intersticiais de Cajal23,71,121, estruturas que correspondem aos marca-passos responsveis pelo estmulo para o exerccio daquelas atividades53. As clulas de Cajal parecem ter, efetivamente, importante funo na coordenao da motricidade do trato gastrointestinal, o que justificaria a constipao recorrente e outros problemas motores em alguns doentes aps colectomia total, como tratamento cirrgico do trnsito lento. Anormalidades

dessas clulas foram descritas em outras doenas: estenose hipertrfica do piloro116, Hirschsprung117, pseudo-obstruo intestinal59 e colite ulcerativa92, algumas situaes que cursam, de certa forma, com disfuno motora. Deve-se atentar, nesses casos, sobre a possibilidade de alguns doentes apresentarem manifestaes compatveis com neuropatia autonmica. Geralmente a disfuno motora compromete outras vsceras digestivas, observando-se retardo do esvaziamento gstrico, da movimentao entrica, hipocontratilidade vesicular e sinais de neuropatia autonmica do sistema simptico colinrgico, sugerindo um envolvimento mais amplo da motricidade digestiva e no s a refletida na constipao por trnsito lento2. Outra hiptese em discusso sobre a fisiopatologia desse quadro est ligada possvel participao de hormnios e neuro-transmissoras gastroentricos. J se demonstrara, h algum tempo, a reduo do polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP) na muscular da mucosa de clons operados por inrcia, assim como um aumento da serotonina na sua musculatura circular. Recentemente confirmou-se maior nmero de clulas enterocromoafins e serotoninrgicas no clon esquerdo de doentes com inrcia colnica8. medida que vo sendo conhecidos os vrios receptores para a serotonina e seu efetivo papel na regulao da motilidade intestinal e a relao entre os sistemas nervoso central e entrico, espera-se que novos e mais consistentes esclarecimentos sobre a inrcia do clon sejam obtidos. 2.2. Alterao do assoalho plvico

Na disfuno do assoalho plvico, a dificuldade encontra-se localizada na passagem do contedo do reto para o exterior, por uma falha do relaxamento esfincteriano ou do msculo puborretal, durante a evacuao. Esta ltima condio conhecida por vrias denominaes: evacuao obstruda, obstruo de sada, disquesia, anismo, dissinergia ou disfuno do assoalho plvico68, cuja prevalncia estimada em torno de 7% d populao33. Sua fisiopatologia est mais bem estudada, ainda que permaneam desconhecidos todos os possveis mecanismos nela envolvidos. Fisiologicamente a evacuao do reto um evento complexo com movimentos voluntrios e reflexos. Dele participam vrias estruturas, algumas agindo no sentido da contrao de sua musculatura e outras no do relaxamento, atravs de movimentos absolutamente coordenados. Em condies de repouso, reto e canal anal formam entre si uma angulao prxima de 90o. Durante o esforo, pela presso, ocorre uma reduo desse ngulo por elevao da juno anorretal alongando o canal anal. Em seguida, com o relaxamento do msculo puborretal, haver a descida do assoalho plvico com o ngulo tornando-se obtuso, quase retificando esses dois segmentos. O relaxamento concomitante e reflexo do esfncter interno, acompanhado da manobra de Valsalva, permite que as fezes sejam dirigidas para o canal anal e eliminadas. Na evacuao obstruda a hiptese mais simplista refere-se ao incompleto relaxamento do msculo puborretal ou sua contrao paradoxal como tambm esfincteriano, no momento que antecede a passagem do bolo fecal do reto para o canal anal e deste para o exterior11,88.

Enquanto alguns consideram o anismo uma causa importante de constipap intestinal41 h contestaes, pois a contrao paradoxal do puborretal observada inclusive em indivduos sadios87,99,101. Entretanto, o treinamento dessa musculatura como finalidade teraputica da constipao, tem mostrado bons resultados, o que justificaria considerar sua contratura um fator causal da evacuao obstruda. Hipertonia esfincteriana tambm est relacionada com constipao intestinal. 2.3. Constipao induzida por medicamentos A utilizao rotineira de certos medicamentos poder constituir-se na nica etiologia da constipao intestinal e nem sempre lembrada pelo doente durante a obteno das informaes, em razo de, em muitas vezes, no fazerem parte de prescrio mdica. Como efeito secundrio, a motricidade das vsceras do canal alimentar chega a ser prejudicada pela ao farmacolgica de um grupo grande de drogas, infelizmente varias delas de livre acesso aos seus consumidores. Agindo diretamente sobre a musculatura dos diferentes segmentos ou atravs da sua inervao, muitos dos casos de constipao se iniciam ou pioram com o uso contnuo ou freqente de algum medicamento, potencialmente constipante. Esse aspecto da disfuno da evacuao especialmente importante investigar na populao idosa, por se tratar de faixa etria na qual a utilizao de mltiplos frmacos mais comum, embora, obviamente, sua repercusso sobre o intestino independa de idade. Devem ser referidos os antiinflamatrios no hormonais, analgsicos-opiceos, anti-colinrgicos, anti-histaminicos, anti-depressivos os tricclicos tm efeito anti-colinrgico anti-parkinsonianos, anti-convulsivantes, bloqueadores de canais de clcio, diurticos, sais de ferro, bloqueadores de receptores de histamina, beta e alfabloqueadores, inibidores da monoamino oxidase, antipsicticos derivados da fenotiazina, anti-cidos contendo alumnio e clcio e suplementos a base de clcio, para relacionar os de uso mais freqente (Quadro 2).

Quadro 2 Medicamentos de efeito constipante Antiinflamatrios no hormonais

Analgsicos-opiceos Anti-colinrgicos Anti-histaminicos Anti-depressivos Anti-parkinsonianos Bloqueadores de canais de clcio Diurticos Sais de ferro

Bloqueadores de receptores de histamina Alfa e betabloqueadores Inibidores da monoamino oxidase Antipsicticos (fenotiaznicos) Anticidos (Mg, Ca)
O abuso de certos laxativos de ao irritante tambm uma das causas iatrognicas da constipao intestinal. Sua eficcia inicial encobre um aumento progressivo da espasticidade do clon, exigindo doses crescentes do medicamento, terminando no retorno da dificuldade de evacuar, na mesma severidade que originou sua utilizao. Outra observao diz respeito aos laxantes compostos por produtos naturais, de elevado consumo leigo, na suposio de sua inocuidade. Alguns deles atuam igualmente por irritao, estimulando as terminaes nervosas dos plexos intestinais, levando, por uso prolongado, sua dessensibilizao, por vezes de forma irreversvel.

2.4. Alteraes dietticas e comportamentais Os especialistas consideram alguns hbitos dietticos e comportamentais inadequados como os maiores responsveis pelo nmero significativo de constipados que afetam as populaes do mundo ocidental, particularmente as dos grandes centros urbanos, observada em adultos, jovens e crianas, independente de sexo ou classe scio-econmica. O incio do sculo XX marcou o aparecimento de novas tecnologias na industrializao e conservao de boa parte dos alimentos, permitindo que pudessem ser transportados a grandes distncias dos seus locais de produo, beneficiando maior quantidade de pessoas. O custo desse progresso, indiscutivelmente favorvel em muitos dos seus aspectos, repercutiu, particularmente, sobre a naturalidade dos produtos agrcolas, reduzindo o teor de suas fibras, ainda que eles se apresentem mais atraentes e de sabor mais agradvel. Se, anteriormente, o homem inclua no seu cardpio uma quantidade de vegetais e leguminosas capaz de fornecer um bom resduo para formao do bolo fecal, sua substituio por alimentos absorvveis, pelo menos nos modelos da dieta ocidentalizada, teve o impacto de comprometer o volume das fezes e, por conseqncia, o estmulo para sua evacuao. Outro aspecto envolvendo essa falha se relaciona com o tempo cada vez mais escasso para os indivduos se dedicarem a refeies regulares. Mesmo aqueles que tm cultura suficiente para conhecer a importncia da dieta em relao a sua sade trocam a oportunidade de uma alimentao balanceada, por lanches ou pratos rpidos ou dietticos, na maioria isentos ou com pequena quantidade de fibras ou at deixam de se alimentar, por motivos de compromissos profissionais, durante longos intervalos de tempo, perdendo, nessa circunstncia, a chance de desencadear o reflexo gastro-clico. Da mesma forma, os jovens, por assumirem vrios afazeres seguidos no seu dia de atividades, tm conduta

semelhante, provavelmente antecipando, numa razovel parcela deles, o aparecimento de sua disfuno intestinal. Um pouco desse comportamento vem sendo corrigido nos ltimos anos com a descoberta das comidas orientais, um novo hbito alimentar que vm ganhando adeptos em nmero crescente e, cuja base vegetal deve contribuir para recuperar ou melhorar a funo do esvaziamento colnico nestes indivduos, at a pouco, dependente de dietas exclusivamente ocidentais. Vrias impropriedades, do ponto de vista comportamental, precisam ser analisadas para esclarecer e justificar o desenvolvimento e persistncia da constipao intestinal. Em condies normais, para a grande maioria das pessoas, a evacuao ocorre aproximadamente num mesmo horrio, todos os dias, em geral aps alguma refeio, condicionada pelo movimento de propulso do clon, a partir do estmulo do reflexo gastro-clico. Para certos indivduos ele mais pronunciado depois de horas do jejum noturno, seguindo primeira refeio do dia e ser tanto maior quanto maior for a distenso gstrica produzida pelo volume ingerido. O condicionamento do horrio da evacuao, entretanto, no necessita obrigatoriamente depender do momento da alimentao, podendo ser estabelecido de acordo com convenincias individuais. No incomum, por outro lado, que a sensao retal da vontade de evacuar, o chamado reflexo da evacuao, seja despertado em locais ou horrios inadequados e, como sua finalizao depende, exclusivamente, da ao voluntria, nem sempre h condies para que seja completado com a eliminao do contedo retal. Com alguma freqncia, compromissos profissionais e sociais cada vez mais freqentes, impedem que essa seqncia seja exercida na ntegra, reprimindo-se o reflexo, tambm voluntariamente, abortando sua etapa evacuatria, o que redireciona o bolo fecal de volta para o sigmide, finalizando assim o desconforto retal da presena de fezes na sua luz. A expectativa de que ele possa reaparecer posteriormente, em momento e local de maior comodidade, infelizmente algo inteiramente imprevisvel e pouco provvel. A represso repetitiva do reflexo da evacuao acompanhada da perda progressiva da sensibilidade retal sua distenso pelo bolo fecal, chegando a desaparecer por completo, uma circunstncia que distancia cada vez mais o doente da evacuao intestinal normal. Nos atendimentos de doentes constipados relativamente comum a queixa da inexistncia total da sensao da necessidade de evacuar. Uma histria detalhada identificar que, antes presente, o reflexo foi ficando de aparecimento irregular, em intervalos cada vez maiores, graas negao repetida das evacuaes que lhe deveriam seguir. Este um aspecto que dever merecer especial ateno mdica nas orientaes gerais que sero recomendadas aos doentes para a correo dessa disfuno. Outro fator que faz parte das incorrees que vo sendo adquiridas diz respeito postura assumida durante o ato de evacuar. Comentrios de alguns historiadores sugerem que o homem tenha iniciado sua trajetria como candidato para a constipao intestinal, no momento em que assumiu a posio ereta. Nessa mudana deve ter ocorrido uma redistribuio das vsceras abdominais, alm de perder, provavelmente, muito da fora que seria

exercida pela musculatura da parede anterior do abdome. Pelo o que se observa, animais quadrpedes no tm problemas para evacuar. Com a nova postura do homem, outros msculos passaram a ter a responsabilidade de participar e exercer a presso necessria sobre as estruturas ocas intra-cavitrias, para promover um correto esvaziamento do contedo intestinal. Essa presso se faz no sentido cfalo-caudal, com a descida forada do diafragma e antero-posterior com a contratura dos msculos retos anteriores do abdome, associados manobra de Valsalva. Com o relaxamento reflexo dos msculos perineais e voluntrio esfincteriano ocorre a passagem das fezes e o evento se completa com a eliminao do bolo fecal. Infere-se assim que a expanso diafragmtica comprometida ir diminuir o movimento que lhe cabe produzir no ato da evacuao. o que acontece nas paralisias desse msculo e nos casos de enfisema pulmonar. Muito provavelmente, este ltimo, seja um fator a mais no conjunto de causas da constipao intestinal do idoso. Toda essa dinmica, complexa do ponto de vista neuro-motor, poder ser prejudicada na dependncia da postura fsica do indivduo no momento da evacuao. A utilizao das pernas como ponto de apoio no cho e a funo que lhe cabe como alavanca na flexo do tronco sobre o abdome, permite que se obtenha o mximo do rendimento das foras musculares empenhadas na exonerao retal. O melhor exemplo figurativo desse exerccio a evacuao intestinal na posio de ccoras, utilizada nas antigas fossas sanitrias. A modernizao dos assentos sanitrios trouxe consigo beleza esttica e comodidade, mas perdeu em funcionalidade, uma vez que, ao sentar-se recostado, reduz-se a eficcia daqueles grupos musculares envolvidos no esvaziamento colorretal. Uma condio que tambm merece considerar, quanto a erros posturais, refere-se ao momento em que a criana passa a ter controle voluntrio dos seus esfncteres, quando seus responsveis, com justificada ansiedade, esperam que aprenda a utilizar o vaso sanitrio. A desproporo entre o comprimento de suas pernas e o nvel do cho para um apoio adequado dificulta o pleno exerccio das foras necessrias que favoreceriam uma evacuao completa, um mau princpio para tentar ensinar a manter essa regularidade funcional. Ainda nos aspectos comportamentais, um dos pontos negativos que contribuem para a constipao localiza-se na freqente desconcentrao observada durante o ato de evacuar. Muitos doentes aproveitam o momento para leitura, rever suas agendas de trabalho ou compromissos, fumar, enfim, psicologicamente distantes, comprometendo sua efetiva participao nos mecanismos voluntrios da evacuao. Para muitos esta associao chega a criar condicionamentos com bom resultado, no devendo, portanto, ser desestimulada. Mas, nos casos em que se busca re-habituar o funcionamento intestinal regular, qualquer distrao certamente ir interferir na sua correo. Mesmo que aceita, a relao entre constipao intestinal e distrbios emocionais continua sendo muito difcil de ser entendida. Do ponto de vista mdico h argumentos para admitir que muitos indivduos exteriorizam suas emoes por sintomas viscerais e, nesse sentido, no h como negar que o sistema digestrio , particularmente um terreno frtil para essas manifestaes. Para certa classe de gastroenterologistas, o perfil psicolgico

do doente teria tanta importncia no funcionamento intestinal quanto o componente de fibras da dieta, concluindo que indivduos introspectivos produzem menos fezes e apresentam menor freqncia de evacuaes que os extrovertidos64. Estudos controlados identificam que a morbidade psicolgica est comumente associada com apresentaes severas de constipao intestinal74,77. Pela natureza dessa associao, somente uma slida relao mdicopaciente neste grupo em particular, poder, com o tempo, permitir uma melhor compreenso da histria de vida daquele indivduo, abrindo a oportunidade da suspeita de outras justificativas para o sintoma intestinal, quando todas investigaes mensurveis no convencerem sobre a etiologia da constipao, quase invariavelmente, as de maior gravidade31. Abusos fsicos, sexuais, perdas de parentes prximos, insatisfaes pessoais, fobias, repulsa pelo ato de evacuar, podem ser pontos de apoio para uma teraputica mais abrangente, com melhores chances de resultados favorveis que os observados apenas pela prescrio de um medicamento.

3. MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DA CONSTIPAO INTESTINAL SECUNDRIA

Como referido na classificao, a constipao intestinal secundria tem origem em diferentes etiologias reconhecidas, de natureza anatmica, metablica ou endcrina, neurolgica e muscular. 3.1. Alteraes anatmicas

Decorrem de dificuldades do trnsito das fezes pelo clon, com graus variveis de ocluso mecnica, secundria a leses intraluminares, congnitas ou adquiridas, como tumores, malignos ou benignos - lipoma, leiomioma, estenoses inflamatrias - diverticulites, por doena inflamatria intestinal Crohn, retocolite ulcerativa inespecfica, tuberculose, colite actnica e sequela ps-isquemia, hrnias internas ou da parede abdominal, cirurgias plvicas, ou aderncias ps-operatrias na cavidade peritoneal. Na regio anorretal, fissuras e hemorridas, quando muito sintomticas, provocando dor durante o ato da evacuao, lcera solitria, estenose por doena inflamatria ou neoplsica, constituem impedimentos para a normalidade evacuatria. Em geral os doentes associam outros sintomas como distenso, vmitos, perda de peso, enterorragia e reduo do calibre das fezes. Nos casos de doena hemorroidria e da presena de fissuras anais discute-se se devem ser interpretadas, em todos os casos, como causa ou efeito da constipao. Na mesma linha de raciocnio situam-se o prolapso retal, e as retoceles, a no ser as de grande volume68, enterocele e intussucepo, no mais consideradas causas, embora possam contribuir para aumentar a dificuldade de evacuar. Como referido anteriormente, a musculatura perineal, correspondente ao assoalho plvico, cumpre funo fundamental na ltima etapa do

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mecanismo da evacuao e cuja eficcia estar condicionada sua integridade anatmica e funcional. Leses, como rupturas aps parto ou intervenes cirrgicas para tratamento de fstulas e abscessos perianais, chegam a modificar seu desempenho, por vezes a nica justificativa para a constipao. Danos decorrentes da cicatrizao de leses inflamatrias da doena de Crohn ou sexualmente transmissveis, que se localizem nessa rea, podero ser investigados por testes especficos para sua mensurao funcional e necessitar de abordagem teraputica particularizada. Alteraes da parede anterior do abdome que interfiram com a mobilidade da sua musculatura, podem reduzir a manobra de presso que lhe cabe executar, sujeita a ocorrer na obesidade abdominal, ascite, principalmente se acompanhadas de dor, hrnias por distase, cicatrizes cirrgicas de grande extenso, fibrose parietal decorrente de cirurgias redutoras e hrnias da regio inguinal. Segundo as estatsticas, apenas uma minoria de constipados, porm no menos importante, tem, nas alteraes estruturais, a justificativa para a sua anormalidade do esvaziamento colorretal. 3.2. Alteraes endcrinas

Algumas doenas endcrinas e metablicas esto associadas com a reduo da freqncia das evacuaes. A neuropatia autonmica diabtica provoca transtornos motores do tubo digestivo, sendo constipao a queixa mais referida. Sua fisiopatologia est ligada a modificaes no padro contrtil da musculatura lisa do clon, por diminuio na freqncia das ondas lentas e, conseqente aumento no tempo de trnsito colnico. Embora a relao com diabete seja significativa, os resultados de uma ampla investigao populacional sobre constipao, consideraram-na como de fraca associao17, fato confirmado em outro estudo sobre fatores de risco para essa disfuno intestinal109, entre os quais no ocupou uma posio de destaque. Hipotiroidismo outra endcrinopatia acompanhada, entre outros sinais e sintomas, de constipao intestinal. O mecanismo fisiopatolgico que provocaria alteraes da motilidade digestiva no bem claro, embora tenha sido demonstrado que os tempos de trnsito intestinal e do clon esto aumentados nessa doena. um dos diagnsticos diferenciais a ser investigado nos casos que requerem grandes doses de laxativos. Hiperparatiroidismo, porfiria, panhipopituitarismo, uremia, hipocalemia, hipomagnesemia, tambm podem evoluir com dificuldade para evacuar. Embora no se trate de doena, a gravidez uma situao com aspectos endcrinos que facilita a constipao em cerca de metade das mulheres e no se limita ao perodo do aumento uterino. Elevao dos nveis de progesterona uma hiptese para explicar o erro do funcionamento intestinal. Ainda que tenha carter transitrio a constipao da gravidez reserva certa dificuldade na abordagem teraputica, exigindo cuidados na prescrio de laxativos. 3.3. Alteraes neuromusculares

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Uma evacuao normal est intimamente relacionada com o funcionamento adequado do sistema nervoso central e entrico. Uma vez que depende de complexa e coordenada atuao de grupos musculares, sob estmulo de neurotransmissores, presume-se que mio e neuropatias sistmicas tenham na constipao intestinal uma das suas complicaes. Acidente vascular cerebral isqumico, trauma medular, doena de Parkinson, trauma craniano e esclerose mltipla so, em conjunto com doena de Hirschsprung, Chagas, pseudo-obstruo intestinal e neuropatia autonmica no diabtica, situaes neurolgicas centrais e perifricas que associam importante dificuldade de evacuao. O megaclon congnito ou doena de Hirschsprung, ocasionada por aganglionose dos plexos submucoso e mientrico, na maioria dos casos restrita ao reto e sigmide, pode estender-se ao hemiclon esquerdo, todo o intestino grosso e at comprometer tambm o delgado. A constipao intestinal de aparecimento precoce, no perodo neonatal, cujo diagnstico est mais afeito ao pediatra. Na neuropatia colnica adquirida da doena de Chagas a afeco que compromete o desempenho dos plexos semelhante ao da forma congnita. O doliclon, que se manifesta como causa importante de constipao, tende a ser aceito mais como conseqncia, na evoluo dessa disfuno, do que etiologia. Entre as doenas musculares, citam-se distrofia miotnica, amiloidose, esclerodermia e dermatomiosite. Na esclerodermia, a fibrose que compromete a pele, estende-se para algumas vsceras, pulmes, corao, rins e trato gastrointestinal. As camadas musculares da parede intestinal so progressivamente substitudas por tecido conjuntivo, com perda da sua mobilidade. Na amiloidose, a substncia amilide, fibrognica, depositada diretamente nas clulas do clon ou infiltrando o sistema nervoso autnomo entrico, danificando o estmulo neurognico e a resposta motora.

4.

ABORDAGEM CLNICA

4.1. Histria clnica bastante provvel que a maioria dos doentes ao consultar o especialista a respeito de sua constipao j tenha se submetido a tentativas para corrigi-la, por intermdio de medicamentos de compra livre, ou prescritos por outros mdicos e/ou medidas caseiras, sem atingir o resultado esperado. Como em qualquer atendimento, o diagnstico inicia-se por uma detalhada histria clnica, a partir da queixa principal. absolutamente necessrio que todas as caractersticas das evacuaes e do bolo fecal sejam exaustivamente interrogadas, mesmo que no informadas espontaneamente. Assim, busca-se conhecer o ritmo intestinal prvio ao incio da constipao para fins de comparao, o que equivale identificar o tempo de

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existncia da disfuno. Por exemplo, dificuldade de evacuao que acompanhe o doente desde a infncia suspeita de doena congnita. Como comentado anteriormente, constipao intestinal de carter funcional, costuma ser de longa evoluo e benigna, guardando, praticamente, as mesmas caractersticas, desde sua instalao, independente da durao. As de aparecimento recente so mais compatveis com causas orgnicas. necessrio tentar identificar que mudanas no estilo de vida do doente possam ter coincidido com a modificao do hbito intestinal, como trocas de horrio ou tipo de trabalho ou da alimentao, eventos familiares marcantes, alteraes do estado emocional, enfim, diferenas expressivas no seu dia a dia. Essa explorao continua com dados sobre dieta, numa avaliao do dia gstrico, com a inteno de calcular, ainda que grosseiramente, o teor de fibras contidas nas refeies habituais e sobre a ingesto de lquidos, para analisar a adequao desse aporte, sabidamente importante para, em associao com as fibras, definir a composio final das fezes. Interroga-se sobre atividade fsica costumeira e a existncia do reflexo da evacuao. Quando presente, insistir na referncia sobre freqncia, sua relao com horrio e qual o comportamento do doente para com ele, em termos de atend-lo ou reprimi-lo, eventual ou repetitivamente. Quanto ao ato da evacuao propriamente dito, preciso pesquisar, alm da freqncia, qual o grau de esforo necessrio para realiz-la, que volume aproximado eliminado, sensao de esvaziamento retal completo ou no, modificaes do calibre das fezes e, se acompanham outros sintomas, como dor anal e/ou abdominal, distenso, flatulncia, sintomas digestivos altos etc. So considerados sinais de alarme e devem ser rigorosamente investigados, febre, emagrecimento, sangue, muco e presena de restos alimentares ntegros eliminados com o bolo fecal. Esforo intenso, prolongado, mesmo para fezes no endurecidas, sugere a possibilidade de evacuao obstruda. Manobras de presso externa sobre o perneo ou vagina ou digitais para remoo das fezes do canal anal tm a mesma conotao. fundamental identificar o consumo de medicamentos rotineiros, prescritos ou de uso espontneo, incluindo laxativos e doses utilizadas. Cabe ao interrogatrio complementar obter informaes sobre doenas prvias conhecidas que tenham alguma implicao com o ritmo intestinal e intervenes cirrgicas envolvendo a cavidade abdominal e suas estruturas. Em relao rea digestiva indispensvel reconhecer a existncia de outras queixas relativas a distrbios funcionais ou orgnicos, do tipo dispepsias, refluxo gastro-esofgico, paresias gstrica e intestinal, doenas inflamatrias crnicas e suas complicaes externas, como fstulas ou abscessos peri-anais e perineais, tumores, radioterapia plvica ou abdominal, diverticulose colnica, prolapsos e sintomas de afeces orificiais, especialmente dor, massa tocvel e sangramento. Interrogar ainda sobre doenas pulmonares restritivas, distrbios neurolgicos pregressos ou atuais, alteraes metablicas, particularmente relacionadas diabete ou sintomas e sinais que sugiram hipotiroidismo, hipercalcemia, mudanas do desempenho muscular geral e da funo renal. No caso de mulheres importante quantificar o nmero de gestaes a termo e,

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as condies dos partos. Hrnias de qualquer localizao, j observadas pelo doente, devem constar do inventrio das informaes. 4.2. Exame fsico Os achados propeduticos ficaro na dependncia da etiologia da constipao. No exame fsico geral merecem ateno as condies do estado nutricional, medido pelo ndice de massa corporal, a existncia ou no de sinais de reduo de tecido subcutneo e de anemia e as caractersticas do trofismo da pele e anexos, assim como a presena de linfonodos perifricos anormais. Carncias especficas, se presentes, podem ser reconhecidas, como glossites, sufuses hemorrgicas, tetanias e edemas discrsicos. A avaliao pulmonar permitir observar sua expanso, ventilao, rudos adventcios e derrames cavitrios. Do ponto de vista cardio-circulatrio, alm de poder-se interpretar toda dinmica cardaca, a medida da freqncia um sinal de alerta para encaminhar a hiptese para distrbios da funo tiroideana. Medidas da presso arterial nas posies supina e ortosttica so recomendadas, pois hipotenso postural um dos sinais sugestivos de neuropatia autonmica circulatria, um dado que pode ser extrapolado para o sistema nervoso entrico. Na propedutica abdominal, iniciada pela inspeo, podero ser identificados sinais de aumento do seu volume, movimentos peristlticos e sua direo e cicatrizes cirrgicas. A percusso permite a constatao da existncia de lquido retido na cavidade e sua distribuio, de forma difusa ou localizada ou timpanismo patolgico. A palpao superficial j consegue orientar para reas suspeitas e a profunda ir localizar, se possvel, o aumento de vsceras e, quando da presena de massas, definir suas caractersticas, de tamanho, formato, mobilidade, consistncia e sensibilidade. Na presena de tumores acessveis palpao, sua localizao e deformao manobra da presso digital so sinais indicativos para o diagnstico presuntivo de fecaloma. Pulsatilidade prpria ou transmitida por contigidade e frmitos so detalhes a mais da semiologia dessas formaes. Finalmente, a ausculta pretende analisar a freqncia e timbre dos rudos hidro-areos, caracterizando hipo ou hiperatividade motora ou que denotem esforo peristltico, quando de tipo metlico. A ausculta exige pacincia do examinador, por ser o nico dado da propedutica abdominal que reflete a mobilidade das estruturas responsveis pelo deslocamento do contedo visceral. A presena de sopros ter seu significado envolvido no conjunto dos outros achados. Na constipao do tipo funcional no se espera maiores anormalidades ao exame abdominal, quando muito certa sensibilidade palpao, especialmente dos segmentos colnicos, sendo possvel avaliar seu calibre, um sinal indireto do grau de sua espasticidade. O exame proctolgico um procedimento indispensvel do exame fsico do doente constipado, pois contribu com novas informaes para o posicionamento clnico, particularmente naqueles casos cujo histrico sugira a hiptese de evacuao obstruda. de fcil execuo, acessvel a todos os mdicos.

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Na inspeo, com o paciente em decbito lateral esquerdo e separao das ndegas, recomenda-se que ele execute um movimento simulando evacuao e posteriormente de contrao, para o reconhecimento visual da elevao e descida da musculatura perineal, permitindo tambm observar, junto borda anal, caso existam, prolapso da mucosa retal e a exteriorizao de mamilos hemorroidrios, fissuras e orifcios fistulosos. O toque retal, em repouso, avalia o tonus esfincteriano e seu aumento durante o esforo da contrao, estenoses e tambm o bolo fecal, se presente. Com toque bidigital, do tipo pina, entre o indicador no canal anorretal e o polegar no perneo, comprime-se o msculo puborretal. A presena de dor fortemente indicativa do seu espasmo, sugerindo a hiptese de anismo. Massas intraluminares, at determinada distncia da borda anal so facilmente identificadas, incluindo sua caracterizao de tamanho, consistncia e superfcie. Ainda durante o toque interessante avaliar a integridade dos msculos da face retal anterior, na deteco da presena de retoceles, sua mais freqente localizao. Por ltimo solicita-se ao doente realizar um esforo para expulso do dedo do examinador, permitindo analisar, subjetivamente, a intensidade das foras propulsivas do reto e canal anal68. Na complementao do exame fsico, cabe ao clnico, de forma simples, ainda avaliar as condies neurolgicas e do desempenho muscular, no sentido de eventuais falhas, no observadas pelo doente e que possam orientar para essa etiologia da constipao. 4.3. Concluso da abordagem clnica Na grande maioria dos casos ser possvel, com a histria e exame fsico completo, concluir pelo diagnstico clnico da constipao intestinal em si e tentar classificar sua etiologia, atravs das informaes a respeito da idade do incio, hbitos alimentares e de vida, se induzida por medicamentos que reduzam a motricidade do clon ou alguma das doenas, que evoluem com essa disfuno. Relembrar que muitos dos constipados, com simples correes higieno-dietticas evoluem com normalizao do seu ritmo intestinal, sem necessidade de qualquer investigao complementar. Parte deles, entretanto, se apresentar com sintomas mais severos compatveis com inrcia colnica, ou de evacuao obstruda, ou ambos e outros tero seu diagnstico suspeito ou efetivamente apoiado no conhecimento prvio de obstrues mecnicas, ou ainda secundrias a doenas sistmicas neuro-musculares ou metablicas. Um contingente significativo de doentes com queixa de constipao tm, na verdade, sintomas, que no conjunto, so representativos da sndrome do intestino irritvel da forma constipada, sendo necessrio lembrar desse diagnstico diferencial, pois requer orientaes e condies teraputicas particulares. A tentativa clnica de classificar o modelo responsvel pela constipao em cada doente traz benefcios na conduo das etapas seguintes, tornando mais objetiva a deciso para a necessidade de exames de laboratrio ou testes fisiolgicos ou de imagem, alguns de custo razovel, nem sempre facilmente disponveis, relativamente invasivos, incmodos e at de interpretao discutvel. Em determinados casos, porm, por mais cuidadosa que tenha sido

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a abordagem clnica, mesmo em mos experientes, no ser possvel estabelecer a causa etiolgica da constipao, buscando-se o apoio dos exames auxiliares para complementar seu estudo.

4.

INVESTIGAO COMPLEMENTAR

Do ponto de vista econmico necessrio considerar duas etapas distintas na conduo clnica do doente constipado. Quando faz sua consulta mdica tem, primariamente, a inteno de receber somente a prescrio ou a substituio de um medicamento laxativo, o que efetivamente acontece na maioria dos casos de constipao funcional, alm dos aconselhamentos sobre dieta, horrio, postura e, eventualmente, a permuta de drogas com potencial constipante. Sob esse aspecto, o custo, envolvendo exclusivamente o honorrio profissional e a medicao, relativamente pequeno. Entretanto, os valores tornam-se significativos para os casos que requeiram investigao, em particular com procedimentos de imagem86. O diagnstico diferencial com o cncer de clon, especialmente nos doentes com constipao de incio recente ou com sinais de alarme, poder se fazer necessrio125, alm do que a literatura reconhece um risco aumentado, pelo menos o dobro, para os constipados desenvolverem tumores do intestino grosso, maior nas mulheres91, justamente o grupo no qual a disfuno predominante. Seria assim desejvel que no atendimento desses doentes, o mdico utilizasse seu senso crtico da melhor forma possvel, para decidir o benefcio de uma investigao na conduta de cada caso, especialmente ao indicar testes invasivos e de alto custo, mas, algumas vezes, absolutamente indispensveis. 4.1. Abordagem laboratorial Requer alguns poucos procedimentos, como ponto de partida para aqueles doentes que devem ter seu diagnstico etiolgico investigado. Avaliaes sobre anemia e estado nutricional sero obtidas atravs do hemograma e da dosagem de protenas sricas. Testes para anlise de possveis alteraes endcrinas ou metablicas, fazendo parte de doenas subjacentes ou insuspeitas, recomendam as dosagens sangneas de glicose, creatinina, potssio, clcio e fsforo, do T4 e TSH, sempre correlacionados com os parmetros clnicos. Outras investigaes ficam reservadas para situaes menos comuns ou sugeridas pelos resultados dessa primeira etapa laboratorial. O exame das fezes somente se justifica se houver confirmao da presena de anemia e suspeita de perda sangnea digestiva. como possvel ocorrer nas doenas inflamatrias ou neoplsicas do clon. Ainda assim, um resultado negativo no exclui qualquer das hipteses. 4.2. Abordagem radiolgica/endoscpica

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Na fase geral da investigao, o RX simples de abdome, para uma primeira anlise da provvel reteno de fezes, em relao sua quantidade e distribuio, tem seu valor no reconhecimento inicial do grau e das caractersticas topogrficas do armazenamento do bolo fecal. Quando o acmulo for predominante proximal e no houver causas que expliquem esse erro de deslocamento, inrcia do clon passa a ser a maior suspeita etiolgica. Caso esse fato ocorra preferencialmente no sigmide e reto, os testes seguintes se orientaro para o diagnstico de evacuao obstruda. A vscera inteiramente ocupada por fezes levar a hiptese para a associao entre as duas disfunes ou para doenas orgnicas. O estudo do clon por exames de imagem acaba sendo a seqncia natural na investigao da constipao intestinal. Enema opaco e/ou colonoscopia tm sua indicao decidida de acordo com a suspeita clnica. Se a finalidade pesquisar mudanas anatmicas como dilataes e/ou alongamentos de segmentos colorretais, o procedimento radiolgico dever ser o preferido, pois essas anormalidades escapam da observao e do diagnstico do endoscopista em muitas das vezes. verdade que dificuldades de introduo do colonoscpio ou angulaes que venham exigir manobras para seu prosseguimento indicam a possibilidade de se tratar de aumento na extenso da vscera, mas, exatamente por esse motivo, nem sempre o exame completado. Dessa forma com mais facilidade e clareza o estudo retrgrado por contraste do intestino grosso, ir avaliar seu comprimento e calibre, definindo pela existncia ou no de alongamento - dolico clon e/ou dilataes - megarreto ou megaclon. Alm das alteraes estruturais da forma e do tamanho, o enema opaco tambm pretende estudar leses colorretais de qualquer natureza e dimenso, dependendo os resultados dessa investigao de sua qualidade tcnica. O procedimento, quando realizado com duplo contraste e contando com a experincia do radiologista rene condies para informar sobre leses de pequeno porte plipos, divertculos e pseudodivertculos, reas de espasmo, tumores, etc., ainda que no permita esclarecimentos sobre sua natureza. O mtodo sofre algumas crticas, pelo argumento de que a infuso do contraste atravs da sonda retal, posicionada no reto mdio ou alto, no raramente deixa de analisar alteraes do canal anal e do reto distal. Para essa finalidade a retosigmoidoscopia , sem dvida, a melhor sugesto. A colonoscopia tem menor indicao no estudo da constipao intestinal que o comentado para o exame radiolgico dos clons e dever complementar a investigao para esclarecimento do mau funcionamento intestinal, exclusivamente, quando leses detectadas previamente ao RX contrastado deixam dvidas sobre sua natureza. No h como negar a qualificao da endoscopia do clon na avaliao das leses intraluminares, precisando sua localizao, caractersticas morfolgicas e a oportunidade para coleta de material para anlise antomo-patolgica, sem esquecer de suas possibilidades teraputicas. No caso da constipao, apenas obstrues mecnicas necessitam de investigao mais profunda, no s pelo obstculo que representam ao trnsito, como tambm pela alta probabilidade de tratarse de neoplasia maligna. Assim, a deciso pela colonoscopia diagnstica em

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doentes constipados requer indicao muito precisa e, certamente, no deve acrescentar informaes, pelo menos para a maioria dos casos. preciso tambm considerar que se trata de um procedimento no isento de risco e de custo relativamente alto. Bipsias, quando da suspeita clnica de amiloidose, para a constatao do depsito de substncia amilide nas clulas da mucosa retal ou ainda para estudo quantitativo das suas terminaes nervosas, no caso da hiptese de inrcia colnica, so acessveis por retoscopia ou retosigmoidoscopia. 4.3. Testes fisiolgicos Os testes fisiolgicos procuram medir a atividade motora do intestino delgado, clon e reto, assim como o desempenho neuromuscular das estruturas pelvi-perineais envolvidas no mecanismo final da eliminao das fezes pelo trajeto reto-anal. Sua indicao fica limitada s constipaes severas na suspeita de inrcia colnica ou de disfuno do assoalho plvico. Infelizmente sua disponibilidade restrita aos grandes centros, impedindo que uma parcela dos doentes tenha seu diagnstico etiolgico confirmado, gerando tentativas aleatrias de condutas teraputicas. J de longa data os pesquisadores se preocuparam em propor mtodos que permitissem medir os tempos de trnsito oro-cecal ou oro-anal, utilizando corantes, recuperando-os nas fezes (oro-anal) ou atravs da radiologia, calculando-os com base no perodo de progresso da coluna de contraste pelo intestino delgado (oro-cecal). Na ausncia de condies tcnicas para a realizao dos testes mais refinados para essas avaliaes, podem ser empregados, considerando-se seus resultados de razovel fidedignidade. Mais recentemente foram introduzidos na semiologia complementar da constipao intestinal alguns procedimentos que conseguem quantificar determinados parmetros relacionados funo motora dos diferentes segmentos do canal alimentar, aplicveis em casos suspeitos de pseudoobstruo do intestino delgado, inrcia colnica e evacuao obstruda, facilitando a deciso da melhor proposta teraputica e, uma vez instituda, avaliar as respostas ao tratamento e seu prognstico, a longo prazo19. Certos testes, mais simples, utilizam marcadores ou materiais contrastados, facilmente identificveis por mtodos de imagem rotineiros e podem, inclusive, definir o tempo de trnsito em cada trecho do tubo digestivo. Outros dependem de equipamentos e tcnicas mais sofisticados, tanto para essas medidas, quanto para a que analisa a integridade funcional da musculatura e das terminaes nervosas do reto, canal anal e perneo. O teste ideal, para medida de qualquer dos tempos de trnsito, deveria empregar materiais, cujas propriedades, lhes permitissem, o melhor possvel, transitar de forma a se comparar com os movimentos fisiolgicos do contedo intestinal, utilizando marcadores que no sofressem mudanas fsicas ou qumicas durante seu deslocamento, servindo, portanto, para analisar a motricidade de todas as regies percorridas. A escolha, assim, recairia sobre produtos no digerveis, nem absorvveis, que mantivessem seu tamanho e forma, independentemente das variaes de pH ou qumicas que ocorressem nos vrios meios do trato gastro-intestinal.

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Um bom substrato a ser usado como marcador para o estudo do tempo de trnsito do intestino delgado deveria considerar que o mesmo no sofresse alteraes com a acidez gstrica, nem com as enzimas pancreticas ou intestinais. J para a medida do trnsito colnico o teste mais adequado seria aquele em que os marcadores pudessem ser colocados ou liberados somente ao nvel do ceco, evitando-se falsas interpretaes decorrentes de sua disperso durante o esvaziamento gstrico e/ou percurso pelo intestino delgado. Como complemento para a qualificao desses testes fisiolgicos seria desejvel que fossem de fcil execuo, tivessem resultados reprodutveis e baixo custo19 O teste ideal, na prtica, no existe. Os procedimentos atuais para essas avaliaes, ainda que de boa qualidade e sucessivos aperfeioamentos, tm ainda algumas restries que, entretanto, no invalidam sua indicao, pelo menos na opinio da maioria dos grupos de especialistas. 4.4. Tempo de trnsito do intestino delgado O teste mais difundido para avaliao do tempo de trnsito entrico representado pela medida da concentrao do hidrognio em ar expirado, aps ingesto de algum substrato, no digerido nem absorvido pelo estmago e intestino delgado e, de cuja degradao pela flora colnica, resulta a formao de produtos gasosos. O hidrognio assim liberado, aps absoro e veiculao sangunea at os pulmes, captado no ar expirado, em bales apropriados, tendo sua concentrao quantificada com auxlio de um cromatgrafo de gases. As amostras de ar expirado so colhidas em tempos sucessivos, predeterminados, considerando-se o aumento brusco da medida do hidrognio numa das amostras, como o momento da chegada do marcador ao clon, inferindo-se seu tempo de trnsito oro-cecal. Essa prova utiliza a lactulose, em soluo, como marcador, um acar para o qual no temos enzimas que o digiram nem mecanismos de absorve-lo e que acaba sendo degradado pela ao enzimtica dos lactobacilos da flora normal no clon proximal. um mtodo sujeito a algumas crticas: trata-se de um substrato liquido, de trnsito presumivelmente mais rpido, exige antissepsia oral imediatamente antes da sua ingesto, pois poder ocorrer a digesto do acar pela flora bucal, alm de e, principalmente, na hiptese de haver alguma lentido da motricidade do delgado; o sobrecrescimento bacteriano que tende a ocorrer nessa circunstncia promover o pico do hidrognio expirado antes da chegada do substrato ao clon, falseando assim o clculo do tempo de trnsito. Sua infuso direta, atravs de sondagem duodenal, evitaria somar o tempo de esvaziamento gstrico, mas se tornaria o teste desconfortvel. Alm domais requer equipamento especial cromatgrafo de gases, no disponvel nos laboratrios comerciais. A cintolografia com marcadores radioativos um teste que permite calcular, num s procedimento, os tempos de trnsito gstrico e intestinal. Refeies marcadas com 99Tecnecio, 131Iodo e 111Indium so utilizadas para avaliar o tempo de esvaziamento do estmago e seu deslocamento pelo intestino delgado. A necessidade de gamacamara para contagem do marcador, entretanto, restringe a aplicao do mtodo aos grandes centros ou

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laboratrios universitrios. Os referidos substratos no so modificados pela presena de bactrias, podem ser agregados a refeies de diferentes consistncias, com alimentos digerveis ou no. Tem como nico cuidado sua utilizao em mulheres em idade reprodutiva, recomendando-se prvio teste de gravidez. A medida dos tempos de trnsito do estmago e do intestino delgado no faz parte dos protocolos habituais de investigao nos casos de constipao, ficando limitada a situaes especiais, nos casos suspeitos de gastroparesia, pseudo-obstruo intestinal ou no estudo das alteraes motoras do canal alimentar, como a observada na esclerodermia. 4.5. Tempo de trnsito colnico Quanto ao trnsito do clon, o teste mais conhecido e empregado utiliza marcadores radiopacos, constitudos de pequenos elementos slidos de material inerte, de diferentes formatos, em nmero definido, 20 ou 25, contidos numa cpsula gelatinosa comum, do tipo das usadas para fins farmacuticos. Aps sua desintegrao gstrica, liberam-se os marcadores, que faro todo o percurso intestinal e colnico, sendo eliminados no bolo fecal sem modificao. Radiografias simples do abdome seguiro seu deslocamento, havendo um tempo fisiolgico estabelecido para a eliminao parcial ou total dos elementos radiopacos pelas fezes. Sua contagem e localizao definiro, com razovel preciso, a lentido da motricidade do clon, inclusive permitindo a demarcao das regies nas quais o trnsito se faz com dificuldade. A visualizao dos marcadores fcil, sugerindo-se, para melhor anlise do seu posicionamento nos diferentes segmentos colnicos, traar no prprio filme obtido o diagrama recomendado pelo mtodo. Na ausncia de alteraes motoras do clon, 80% ou mais dos marcadores, identificados radiograficamente no 5o dia aps sua ingesto66, devem ter sido evacuados ou, pelo menos atingido a regio distal, ao nvel do reto. Considera-se o doente como portador de inrcia colnica quando um nmero superior a 20% dos marcadores permanece retido nos segmentos da vscera, transcorridas 120 horas da sua administrao. Nos que apresentam disfuno do assoalho plvico a reteno e localizar na regio reto-anal. O mtodo tambm se presta para identificar os casos de constipao imaginria, uma entidade clnica talvez no to rara quanto possa a princpio parecer. Alguns grupos propem a utilizao de formas diferentes de marcadores radiopacos, igualmente encapsulados e oferecidos em dias consecutivos, com a finalidade de melhor estimar deficincias de trnsito localizadas. O mtodo dos marcadores radiopacos tem custo relativamente pequeno e exposio radiolgica mnima, podendo fazer parte da investigao do diagnstico diferencial da constipao intestinal em qualquer local, mesmo de recursos menores. Para tanto bastaria preencher uma cpsula, um pouco maior que as habituais, com os elementos radiopacos, que seriam obtidos, artesanalmente, pela seco de um cateter de intra-cath ou sonda de Dubhoff, cortado na forma de anis, com a maior uniformidade possvel. Durante os dias de execuo do teste o doente pode permanecer utilizando dietas ricas em

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fibras, no se permitindo, obviamente, qualquer laxante ou drogas que possam interferir na motricidade do intestino e clon. A cintilografia tambm utilizada para medida do trnsito colnico20. A grande distncia que o marcador tem que percorrer at o ceco, quando administrado pela via oral, estimulou os pesquisadores a propor algumas manobras no sentido de facilitar uma leitura adequada do material radioativo pela gama-cmara. Sugeriu-se inicialmente infund-lo diretamente no ceco, atravs de sondagem naso-cecal. Essa tcnica permitiria, precisar o momento da entrada do marcador no intestino grosso e assim ter a medida do tempo exato do seu percurso colnico. O desconforto da sondagem e a durao da etapa inicial do procedimento desencorajaram sua indicao rotineira. Aventou-se a hiptese da sua realizao pelo caminho inverso, ou seja, atravs de colonoscopia, como veculo para o transporte do marcador at o segmento proximal do clon. Isto exigiria o mesmo preparo prvio habitualmente empregado para a limpeza do intestino, o que criaria uma situao antifisiolgica. Estas dificuldades foram superadas com a idealizao de cpsulas com invlucro pH dependente, contendo no seu interior o preparado radioativo, 111 In ou 99Tc, resistentes passagem pelo estmago e delgado, que se dissolvem em meio alcalino, encontrado no leo distal, no necessitando assim de qualquer preparo do clon85. Adquiridas as imagens durante trs dias, o mtodo permite estudos segmentares, alm da quantificao do material radioativo em amostras de fezes coletadas pelo doente durante o tempo da prova, um parmetro numrico da sua evacuao. O marcador contendo 111 Indium tem um custo relativamente alto e, o com 99Tec, vida mdia curta, o que tem levado alguns grupos a utilizarem solues com 67Galio22. 4.6. Mtodos de avaliao anorretal Estudar a evacuao retal investigao importante nos doentes portadores de constipao crnica, cuja etiologia no tenha sido diagnosticada nos distrbios motores do intestino delgado e/ou clon. A funo evacuatria poder ser abordada por mtodos radiolgicos ou cintilogrficos. 4.7. Defecografia A vdeo-defecografia, associada ao enema opaco convencional, completaria, o estudo anatmico do clon com a avaliao funcional do segmento anorretal, ambos num s tempo, sem necessidade de equipamentos de imagem especiais68. Sua aplicabilidade clnica na identificao de disfunes do ato da evacuao deveria recomend-la de rotina62. Habitualmente, a vdeo-defecografia realizada com introduo retal de pasta base de brio ou de fezes artificiais, produzidas com silicone e revestidas de brio, deformveis, que se aproximam do formato e da consistncia de fezes consistentes, estudando-se radioscopicamente, o trajeto, em repouso, contrao voluntria, esforo para evacuar e tosse. Os aspectos mais relevantes dessa tcnica seriam a constatao por imagem dinmica da no angulao da transio reto-anal, dificultada pela no retificao do canal anal

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durante o esforo da evacuao, o comprometimento da descida do assoalho plvico, o relacionado contratura do msculo puborretal e a identificao de prolapsos, retoceles, enteroceles e intussucepo reto-anal. Estes dados merecem certo cuidado na interpretao, pois, anormalidades so descritas em at 50% de indivduos assintomticos123. Ainda que a defecografia possa auxiliar no diagnstico da dinmica da evacuao final, no deve ser indicada de rotina a no ser na suspeita de defecao obstruda48. Recentemente, num estudo piloto, comparou-se a defecografia com ultra-som dinmico transperineal, em casos de evacuao obstruda. O mtodo, bem menos invasivo e incmodo, mostrou eficcia comparvel, no estudo do ngulo e juno anorretal em repouso e na sua movimentao durante o esforo da evacuao12. A defecografia por mtodo cintilogrfico utiliza fezes artificiais marcadas para o estudo funcional da evacuao. Com o auxlio do material radioativo possvel medir o volume exonerado, alm de acompanhar-se a dinmica do ato de evacuar. Entretanto, por ser um procedimento mais dirigido para detectar erros funcionais, sua pequena resoluo dificulta o reconhecimento de eventuais alteraes estruturais. 4.8. Outros mtodos de imagem Embora, a radiologia convencional e a medicina nuclear venham atendendo e respondendo a maioria das questes envolvendo o estudo das disfunes anorretais e perineais relacionadas com a evacuao obstruda, alguns mtodos de imagem, mais recentemente introduzidos na pratica mdica, tm estimulado os pesquisadores no desenvolvimento de novos procedimentos diagnsticos da constipao intestinal. Alm do ultra-som transperineal j comentado, a ressonncia nuclear magntica, com avaliao da regio plvica, se apresenta como uma modalidade alternativa simples, no ionizante, minimamente invasiva, para o estudo da anatomia e funo do assoalho plvico45,55. Outros mtodos, acessveis a qualquer servio de radiologia, tambm tm mostrado bons resultados na pesquisa de leses anorretais, como instrumentos diagnsticos. A endossonografia anal, na comparao com a defecografia, confere vantagens em relao comodidade do doente, permitindo estudo das estruturas pelvi-petineais em repouso e sob esforo10,115, repetidamente, sem os inconvenientes da exposio radiao e da necessidade de nova carga de contraste, nos casos inconclusivos, para no citar sua reteno eventual, nesses doentes com dificuldade de expulso do contedo baritado do canal anal. Alm do mais seu custo significativamente menor que a ressonncia magntica. 4.9. Avaliao dinmica neuromuscular anorretal As estruturas neuro musculares envolvidas na eliminao do contedo anorretal podem ter sua funo avaliada atravs de alguns testes, recomendados nos doentes com constipao secundria a alteraes motoras dos segmentos distais do intestino grosso e/ou perineais. Mede-se

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complacncia e sensibilidade do reto, tnus e motricidade esfincteriana e da musculatura perineal, atravs de procedimentos especficos para o diagnstico diferencial da etiologia do quadro de evacuao obstruda, no sentido da sua confirmao e da deciso pela melhor conduta teraputica, de acordo com o mecanismo identificado como responsvel pela disfuno. Esses mtodos tambm so utilizados para analisar resultados durante e aps os tratamentos institudos para correo desse tipo de constipao. 4.10. Manometria A manometria anorretal o teste mais utilizado para avaliao da funo anorretal motora, cuja alterao pode ocorrer nos dois sentidos, da incontinncia constipao. Fornece informaes sobre o desempenho esfincteriano, do reflexo autonmico e a sensibilidade retal. Um conjunto de bales preenchidos com ar ou liquido, ligados a transdutores e posicionados no reto, na altura do esfncter interno e no do esfncter externo ou cateteres contendo microtransdutores, registram as presses de repouso e sob esforo. No repouso a presso basal mantida pela musculatura lisa do esfncter anal interno Cada ciclo de atividade eltrica e mecnica est associado com a sua contrao. A manometria anal mede as contraes esfincterianas, refletidas em padres de ondas lentas, as mais freqentes, intermedirias e ultralentas. A distenso do reto causa, em condies normais, com pequeno volume de insuflao, o relaxamento transitrio do esfncter interno, com elevao da presso do esfncter externo, evento conhecido como reflexo reto-anal inibitrio. Esta inibio, quando ausente, sugere a presena de megarretos. Deve-se considerar que os padres pressricos do esfncter anal interno diferem segundo o sexo, maior nos homens, e decaindo com o avanar da idade. O esfncter externo formado por msculo estriado o que lhe confere condio para contrao voluntria. Presso de repouso elevada, com aumento ao esforo da evacuao, sugere obstruo de sada por espasmo dos msculos do assoalho plvico. Normalmente, o reto, na sua condio de reservatrio, tem propriedades de relaxamento, mostrando-se receptivo a distenso que venha a ser submetido. Um dos parmetros que melhor caracterizaria a dificuldade de sada do bolo fecal seria identificar que esse segmento, em doentes constipados, apresentasse uma menor sensibilidade chegada das fezes, exigindo maiores volumes no seu preenchimento para que despertasse a vontade de evacuar. Essa hipossensibilidade justificaria a dificuldade em provocar o reflexo inibitrio reto-anal, por provvel alterao dos terminais nervosos que chegam a sua mucosa, um comportamento neurolgico diferente do observado no megarretos, nos quais est completamente ausente, qualquer que seja o estmulo. Sensibilidade, em geral, muito difcil quantificar. Sua avaliao, ao nvel do reto, pode ser obtida atravs das sensaes referidas pelo doente, diante da distenso ocasionada por bales insuflveis, posicionados na sua luz. So analisados, os volumes de gua ou ar injetados no balo e as presses,

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necessrios para despertar o primeiro sintoma de desconforto, os que ocasionam a sensao de preenchimento retal e o mximo volume tolerado. Presses e volumes servem para o clculo da sua complacncia. Baixas presses de distenso no mostram diferenas sensoriais entre constipados, portadores de intestino irritvel e controles, bem como no que se refere complacncia. Nas distenses com altas presses, a percepo de urgncia foi significantemente menor nos doentes com constipao, na comparao com os de intestino irritvel e controles, o que demonstra o poder do teste em distinguir os diferentes subgrupos de constipados82. Maiores volumes para iniciar os sintomas e o mximo volume tolerado caracterizam os constipados como um grupo distinto, ainda que em termos de complacncia os resultados possam se superpor aos dos indivduos controle43. Num estudo com barostato, em mulheres portadoras de evacuao obstruda, comprovou-se, na maioria delas, que sua percepo sensorial retal estava ausente ou diminuda50, o mesmo no ocorrendo com a complacncia, normal nessas doentes49. Diminuio da sensibilidade encontrada em doenas do sistema nervoso central ou neuropatia perifrica.

4.11. Expulso do balo O teste conhecido como da expulso do balo pretende analisar a funo motora e coordenao do reto. Indivduos normais so capazes de expulsar um balo intra-retal contendo desde 50ml at 150ml de gua. Doentes constipados com ou sem trnsito lento e os portadores de megarretos, no conseguem elimin-lo, mesmo sob esforo, ainda que a presso nesse segmento alcance valores semelhantes aos controles. Essa situao levanta as hipteses de obstruo mecnica ou total falta de relaxamento esfincteriano. um teste simples, includo ao procedimento da manometria anorretal e pode quantificar a magnitude das foras acessrias necessrias para expulso do balo. No considerado um teste decisivo para condutas teraputicas, embora identifique os doentes com dissinergia plvica83. 4.12. Eletromiografia A medida da atividade eltrica do assoalho plvico pela eletromiografia mais um complemento de avaliao do seu funcionamento, vlido tambm para anlise do desempenho do esfncter anal externo. Eletrodos identificam o movimento esfincteriano durante o ato de evacuar, podendo ser o mtodo de escolha no estudo da evacuao obstruda. Mas a maior indicao da eletromiografia na pesquisa da atividade funcional da musculatura do assoalho plvico, durante sua contrao voluntria, tosse e no ato da evacuao. Como um procedimento que integra o estmulo neurolgico e a resposta muscular, seus dados permitem o diagnstico de danos de ambos os sistemas.

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Na sndrome do msculo puborretal, o traado eletromiogrfico confirma sua contratura ou no relaxamento, com o registro de maior nmero de potenciais de ao, na etapa do esforo para a evacuao do contedo retoanal. Tambm o desempenho do pubococcgeo estudado por esse mtodo na evacuao obstruda46. 4.13. Concluses sobre os testes fisiolgicos Segundo reviso da literatura, que serviu como base para a anlise sobre os testes anorretais, publicada pela Associao Americana de Gastroenterologia, no que seria sua indicao na avaliao da constipao intestinal, os autores no encontraram fundamentos para consider-los absolutamente definidos, ainda que reconheam que certos procedimentos sejam adequados para confirmao de algumas das disfunes34. Comentrios nessa mesma linha de discusso so apresentados por outro grupo de pesquisadores, sobre a importncia clnica dos testes anorretais, concluindo que, para certos exames instrumentados j existe consenso na validade da sua execuo, mas, sugerindo restries, em razo da ausncia de uniformidade nos protocolos dos diferentes centros, de dados em larga escala de grupos controles e dificuldades na interpretao dos resultados7. Tambm no houve boa correlao entre sintomas e testes fisiolgicos nos casos de obstruo de sada47.

5. TRATAMENTO CLNICO

Na maioria das vezes, medidas gerais, higieno-dietticas e comportamentais sero suficientes para a correo dessa disfuno. Antes de qualquer orientao cabe ao mdico comentar com o doente, em terminologia simples, os mecanismos da evacuao intestinal e os fatores nela envolvidos. Essa ateno ser sempre til para sua compreenso sobre possveis falhas que estejam ocorrendo e as medidas do seu acerto que permitam contar com sua colaborao. Tambm fundamental explicar, sumariamente, a hiptese etiolgica e as razes que o levaro a iniciar um programa teraputico ou investigar, e qual a importncia e a expectativa da contribuio dos recursos complementares no seu caso especfico. 5.1. Dieta No levantamento da histria clnica sobre hbitos alimentares feito um balano aproximado da quantidade de fibras, assim como de lquidos ingeridos diariamente. Correes, se necessrias, devero ser propostas, respeitando-se condies individuais de paladar, horrios disponveis para refeies, etc. Restries pessoais em termos de alimentos podero exigir suplementao atravs de preparados comerciais com propriedades semelhantes, ou seja, de aumento do volume fecal por reteno de gua.

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Alguns especialistas recomendam sempre tentar uma terapia emprica com fibras, antes de qualquer investigao, desde que no sejam identificados quaisquer sinais de alarme18. A insistncia para o consumo de lquidos fundamental, no mnimo de 1,5l/dia5. Reconhecidamente uma adequada ingesto de fibras capital no tratamento da constipao. Seu insucesso pode estar relacionado a uma baixa prescrio por parte do mdico ou por relutncia do doente, em razo do desconforto do meteorismo que ocasionam, se introduzidas em grande quantidade, rapidamente. Esto presentes numa grande variedade de plantas e alimentos, vegetais, leguminosas, frutas, facilmente disponveis e, em geral, de baixo custo. No sofrem qualquer mudana no seu percurso pelo canal alimentar, pela inexistncia de enzimas que as degradem. Conhecidas como solveis, contm pectina, gomas e mucilagens, estando representadas nos vegetais folhosos, repolho, vagens, brcolis, aveia, frutas com bagao e gros. As insolveis, compostas por pectina, celulose e hemicelulose, so encontradas nos cereais integrais, trigo, principalmente no farelo e germe, gros, hortalias. O ideal propor uma mistura que contenha 1/3 das chamadas fibras solveis e 2/3 das insolveis, ambos modelos que atuam na mesma finalidade de oferecer resduos e gua para a formao de um bolo fecal de bom volume. Pela dieta ou atravs de suplementao, a quantidade diria ideal de fibras encontra-se em torno de 30-35g104,119, acompanhadas da ingesto de 1,5 a 2 litros de lquidos, distribudos pelo dia3 (Quadro 3). Quadro 3. Fibras Dietticas

Fibras Solveis

Tipo
pectinas gomas celulose hemicelulose lignina mucilagens

Fontes Principais
frutas, leguminosas, aveia, cevada

Insolveis

trigo, gros, hortalias

Alimentos segundo seu teor em fibras em gramas (ordem decrescente)

Hortalias alho-por cozido, acelga cozida, mostarda cozida, almeiro cozido, brcolis cozido, almeiro cr, pimento picado cozido, repolho cozido, couve crua, escarola.

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Fculas
car, mandioquinha, abbora cozida, mandioca cozida, beterraba cozida.

Leguminosas
feijo carioca, lentilha, feijo preto, trigo para quibe, feijo roxinho, feijo fradinho, pinho, feijo mulatinho, feijo branco, gro-de-bico, ervilha seca, pipoca.

Cereais
farelo de trigo cru, farinha de centeio crua, germe de trigo, milho de canjica, farinha de mandioca crua, po francs, bolacha de gua e sal, flocos de milho, flocos de arroz.

Frutas goiaba, ma com casca, uva-passa, morango, laranja, pra, caqui, figo seco, banana, coco ralado, abacaxi. Oleaginosas
semente de abbora, amendoim salgado, amndoa torrada. No muito fcil mudar hbitos, porque tanto fibras quanto medicamentos podem no produzir os resultados na rapidez com que so esperados ou anteriormente obtidos com certos laxantes. Essas medidas, entretanto, merecem a oportunidade de sua aplicao e trazer um benefcio definitivo para a disfuno, pois, em decorrncia delas, uma parcela significativa dos doentes ter corrigido sua constipao. 5.2 Medidas comportamentais

Como j comentado, os doentes com tendncia para constipao vo perdendo progressivamente o reflexo da evacuao que, no incio dos sintomas ainda se apresenta, porm sem mais respeitar uniformidade de horrio, infelizmente ocorrendo em ambientes e momentos inconvenientes, obrigando o indivduo a reprimi-lo. Nesses casos aconselha-se ao prprio doente identificar, de acordo com sua vontade e disponibilidade, qual a hora que lhe parea mais apropriada para disciplinar o aparecimento do reflexo, com a condio de poder cumpri-la todos os dias, sem a concorrncia de outros compromissos previsveis. Tempo e dedicao para o ato da evacuao so duas grandes colaboraes do doente para o sucesso dessa reeducao. preciso esclareclo que, inicialmente, cabe a ele lembrar-se do horrio escolhido para as tentativas de evacuar, pois o condicionamento do reflexo somente dever se mostrar presente com eficcia aps duas a trs semanas de treinamento. Alm dessa insistncia h absoluta necessidade de toda ateno no momento da evacuao, no se recomendando qualquer tipo de distrao, particularmente leituras, que desvie sua concentrao e comprometa a plena participao fsica e psicolgica requerida para quem reinicia um condicionamento. Reaparecimento do reflexo e seu cumprimento so um grande passo para a normalizao do esvaziamento intestinal.

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Na mesma linha comportamental, a postura assumida para evacuar dever ser sugerida pelo mdico, na expectativa da sua considerao pelo doente. A evacuao , entre outros fatores, resultante da atividade de um grande grupo de msculos, de cuja fora se espera a correta movimentao e expulso do contedo presente nos segmentos distais do tubo digestivo. Sabese que, na posio sentada, com o apoio dos membros inferiores no cho, funcionando como alavanca e a flexo do tronco sobre o abdome, portanto evitando a atitude recostada, ganha-se intensidade na atuao da musculatura abdominal e perineal, indispensveis para um esvaziamento colorretal satisfatrio. Essa forma deve ser tambm aconselhada para as crianas, no sentido de utilizarem vasos sanitrios compatveis com o comprimento de suas pernas ou com auxlio de algum apoio com o fim de poderem exercer, em toda plenitude, seu esforo evacuatrio. Outra recomendao refere-se atividade fsica. Mltiplos compromissos assumidos pelos adultos, com pequena disponibilidade de horrio para algum trabalho de condicionamento fsico e a dificuldade natural, nesse aspecto, que acompanha os idosos, precisam ser discutidos, estimulando-se mudanas, de acordo com possibilidades individuais. Embora esse fator no convena alguns grupos de especialistas sobre seus reais benefcios na melhora da constipao, na prtica se observa que o aumento da atividade fsica, talvez pelo exerccio muscular da parede abdominal que ela provoca, acompanhada de maior regularidade defecatria. Finalmente, trocas ou suspenso, se possvel, de medicamentos com interferncia negativa sobre a motricidade entero-colnica devem ser abordadas com cuidado, mas fazem parte das propostas de estimular a soluo da constipao, no conjunto geral da teraputica clnica. Falhas na resposta dieta e medidas comportamentais podero orientar a conduta no sentido da investigao etiolgica, decidida individualmente, atravs de exames laboratoriais, estudo por imagem e testes especficos ou suas combinaes ou da tentativa medicamentosa. 5.3. Medicamentos O tratamento da constipao encarado, em geral, pelos doentes, como um ato simples de prescrio de uma droga e s procuram um aconselhamento mdico aps uso espontneo, prolongado e abusivo de laxativos. O mercado farmacutico contribui para esse comportamento, disponibilizando um nmero considervel de produtos, naturais e sintticos, que terminam por estimular seu emprego aleatrio. Grandes quantidades desse tipo de medicamento, de acesso livre em todos os pases, so consumidas anualmente, em todo o mundo, particularmente entre mulheres e idosos, a um custo considervel4. Entretanto, a escolha da medicao dever estar relacionada disfuno reconhecida como causa principal da constipao, podendo incluir substncias com propriedade laxativa ou que atuem sobre a atividade neuromuscular do intestino. Seria desejvel que qualquer que venha a ser o esquema escolhido, busque-se algo mais que apenas seu efeito final, mas admiti-lo como coadjuvante no tratamento global do problema, sempre com a inteno de us-lo temporrio ou intermitente.

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Laxativos so drogas que induzem a evacuao ou a modificaes na consistncia das fezes, sempre procurando facilitar sua eliminao e classificados com base nas suas propriedades qumicas e mecanismos de ao. restrita a literatura que demonstre diferenas significativas entre os vrios grupos desses medicamentos. Num estudo comparativo, no foi possvel identificar superioridade de uma classe sobre outra113. O mercado farmacutico brasileiro dispe de laxantes formadores de massa ou aumentadores do volume do bolo fecal, os de ao osmtica, os amaciantes ou emolientes ou lubrificantes e os que agem por irritao, tambm conhecidos como estimulantes ou catrticos. Cada um desses grupos tem caractersticas farmcolgicas distintas, alguns mais incuos que outros, com indicaes que precisam ser criteriosamente analisadas, sem o que, seu objetivo mais amplo no ser alcanado. Certos produtos comerciais associam diferentes modelos de drogas, com finalidade de potencializar seus efeitos, mas a boa prtica sugere que essa conduta no deva ser usada como regra. Sua classificao encontra-se anotada no Quadro 4.

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Quadro 4. Classificao dos laxantes

Agentes hidroflicos (aumentadores de massa)

fibras dietticas Psyllium (plantago) metil celulose policarbofila sulfato, hidrxido (leite), citrato de Mg sulfato, fosfato de Na lactulose, sorbitol, manitol polietileno glicol

Agentes osmticos (minerais)

Agentes osmticos (acares) Glicerina Agentes emolientes/lubrificantes Agentes estimulantes (difenilmetano) Agentes estimulantes (antraquinona) Agentes neuro-musculares (colinrgicos) Agentes neuro-musculares (agonistas 5HT4) Agentes neuro-musculares (agonistas prostaglandinas) Agonistas neuro-musculares (?)

docusatos leo mineral fenolftalena bysacodil cscara sagrada senne prostigmine cisaprida prucaloprida tegaserode misoprostol colchicina

5.3.1. Aumentadores de volume ou agentes hidroflicos So fibras alimentares ou medicinais que promovem o aumento do peso, volume e fluidez das fezes e, durante sua passagem pelo clon, estimulam o incremento da flora bacteriana, resultando num bolo fecal maior. Interagem com a gua por capacidade em ret-la nas fezes, na dependncia de sua habilidade em superar os mecanismos da sua absoro no intestino delgado e clon e escapar do metabolismo bacteriano colnico. O aumento de volume do contedo luminar ocorre assim por maior quantidade de material slido retido durante o trnsito intestinal e obrigatoriamente de gua, o que favorece a motricidade desses segmentos, gerada por sua distenso que, associada ao peso das fezes, acelera sua expulso16. Alm do efeito motor a consistncia do bolo fecal, mais hidratado, tambm reduzida por esses agentes, tornando sua eliminao facilitada. Os laxantes que atuam como aumentadores de massa so os que procuram se aproximar o mais possvel dos mecanismos fisiolgicos da evacuao. Existem naturalmente no farelo de

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cereais, agar-agar, celulose e no Psyllium (Plantago ovata) e em produtos sintticos a base de metilcelulose, carboxi metilcelulose e policarbofila. A eficcia laxativa desses agentes depende da sua quantidade que permanece inalterada no intestino e assim exercer sua atividade hidroflica e da produo de produtos fermentados que se formam pela ao da flora do clon. Esse ltimo evento responsvel pela produo de gases, um dos efeitos adversos relatados, como tambm de cidos graxos de cadeia curta que, se no absorvidos na mesma velocidade de sua produo, contribuem para a reteno osmtica de gua a esse nvel. Dessa forma os resultados desse grupo de laxantes variam, na dependncia das doses utilizadas, da capacidade de reteno da gua da sua poro intacta, da quantidade decomposta pela ao bacteriana e da eficcia dos produtos fermentados, originados no clon e que tendem a aumentar seu efeito laxante100. Segundo Schiller (2001), como exemplo comparativo, o trigo tem uma capacidade de reter gua cerca de 10 vezes menor que a pectina, na mesma quantidade/grama do produto. Entretanto, o trigo se mostra muito mais eficaz em aumentar o volume das fezes, presumivelmente pelo fato da pectina ser muito fermentada pelo clon, limitando sua ao laxativa. O trigo integral a fonte diettica natural mais estudada no que representa como contribuio para o aumento de volume fecal, que ser proporcional a quantidade ingerida, algo em torno de 2,7 gramas para cada grama de fibra60. Assim uma oferta de 30g/dia do cereal na dieta dever aumentar o peso das fezes em cerca de 80g, mas o inconveniente de meteorismo pode ocorrer. O Psyllium o nico produto natural dos agentes hidroflicos. um polissacardeo no digerido pelas enzimas humanas, na forma de p com capacidade higroscpica, formando um composto gelificado no contato com a gua. Sua prescrio inicial de 10g/dia e, como atua lentamente, a dose poder ser ajustada a cada semana, a no ser que se mostre maior que a necessidade, j na primeira prescrio. Recomenda-se utilizar com quantidade grande de gua para garantir suficiente hidratao do p e no antes das refeies, pois, retarda o esvaziamento gstrico, podendo prejudicar o apetite14. Imediatamente aps a alimentao, por seqestro dos sais bioliares, tambm interfere na absoro das gorduras e das vitaminas lipossolveis presentes nos alimentos. Reaes alrgicas so raramente descritas67 e o meteorismo, por ele desencadeado tende a ser menor que o produzido pelas fibras dietticas em doses equivalentes. Outros compostos usados como agentes formadores de massa incluem a metilcelulose, carboxi metil celulose e a policarbofila. Os dois primeiros so formulaes derivadas da celulose, relativamente resistentes a fermentao bacteriana. Na dose de 4g/dia aumentam o peso e o volume das fezes52. A policarbofila clcica um polmero do cido acrlico. No metabolizada pela flora intestinal e a dose recomendada, de 4 a 6g /dia, deve ser administrada de forma dividida. Possui capacidade hidroflica cerca de 3 a 4 vezes maior que o Psyllium, podendo reter algo como 70 vezes o seu peso em gua. Enquanto as fibras naturais absorvem gua independentemente do pH do meio em que se encontram e aumentam sua viscosidade ainda no estomago, ocasionando a sensao de empachamento epigstrico e retardo o esvaziamento gstrico, a policarbofila clcica est condicionada a uma curva de

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poder higroscpico, dependente do pH. Em ambiente cido, absorve apenas 10 vezes seu peso em gua, enquanto que em pH bsico atinge seu poder hidroflico pleno, absorvendo 70 vezes seu peso em gua. Isso lhe permite exercer seu maior poder absortivo apenas no intestino, onde o pH bsico, minimizando a sensao de estufamento. Por se tratar de um polmero sinttico, essa molcula no modificada pelas bactrias do clon, sendo excretada intacta nas fezes, sem nenhuma biotransformao, no gerando, portanto, gases ou substncias volteis no intestino grosso, como ocorre com as fibras naturais. Somente se beneficiam dessa suplementao os doentes cuja constipao no seja devida a trnsito lento ou obstruo da sada119. 5.3.2. Osmticos H um conjunto de drogas que, em razo de suas caractersticas qumicas, no serem absorvidas e exercerem importante efeito osmtico, retm gua na luz intestinal. A intensidade dessa reteno, que se reflete no efeito laxante, ser proporcional quantidade de molculas ou ons presentes durante seu trnsito. Absoro dos ons, mudanas provocadas por outras drogas e metabolizao pelas bactrias reduzem seu efeito. Na dependncia da sua propriedade hipertnica tendem a deslocar gua j incorporada de volta para a luz do intestino e manter em equilbrio a osmolaridade entre o meio intracelular e o contedo luminar. Assim, so potencialmente desidratantes. Esto representados por algumas substncias minerais, sulfatos, fosfatos e citratos de sdio e magnsio e hidrxido de magnsio e aucaradas, como lactulose, acares -lcool, sorbitol e manitol, glicerina e o polietileno glicol. Os doentes com insuficincia renal, utilizando produtos a base de magnsio, devem ser acompanhados com certa cautela, pois, sua absoro, em quantidade significativa, concorre para quadros de intoxicao. O polietileno glicol j se encontra comercialmente veiculado entre ns, em doses menores das que so utilizadas no preparo do clon para fins de colonoscopia ou cirurgia, permitindo, portanto, prescrev-lo como laxativo rotineiro6. Por questes da sua osmolaridade e ciontedo de eletrlitos, tem vantagem sobre os outros quanto ao risco de desidratao. No metabolizado, no modifica o pH nem a flora bacteriana do clon. Num prazo longo, em indivduos idosos, mostrou eficcia significativamente maior que a lactulose e no interferiu com parmetros nutricionais ou de absoro, considerados relacionados com esse tipo de medicamento21. Igualmente, em crianas com constipao funcional crnica, apresentou timos resultados, sem efeitos adversos38,80. Atualmente, atravs de um consenso, concluiu-se ser o laxativo de escolha para a constipao em grvidas114, um grupo que tem limitaes para indicao de medicamentos em geral. a droga preferida para constipaes refratrias27. No se acompanha de diarria ou incontinncia32. Os produtos com ao osmtica tendem a produzir gases, fato observado em menor intensidade com o macrogol (polietileno glicol)27. 5.3.3. Amaciantes Os laxantes amaciantes ou emolientes atuam como surfactantes, com a propriedade de facilitar a interface entre os componentes hidroflicos e hidrofbicos da massa fecal. Citam-se nesse modelo os leos minerais e diocytl sulfosuccinato (ducosato) de sdio, clcio e potssio. Os ducosatos provocam

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um aumento na secreo de sdio, cloro e gua pela mucosa cecal, motivo que os recomenda para uso de curta durao. Os leos minerais tm funo lubrificante. Se aspirados para a via respiratria, o que no difcil em crianas e idosos, ocasionam pneumonias gordurosas de certa gravidade. Seu emprego prolongado pode contribuir para a m absoro de vitaminas lipossolveis. 5.3.4. Estimulantes/irritantes/catrticos Os chamados laxantes estimulantes so fartamente consumidos pelos doentes tanto por prescrio mdica, quanto e, principalmente, por automedicao. Compem dois grandes grupos de drogas: derivados do difenilmetano e da antraquinona. Os derivados do difenilmetano fenolftalena, bisacodyl e oxifenizatina, inibem a absoro de sdio e glicose, aumentando o teor de gua do clon e estimulando sua motilidade. A fenolftalena parcialmente absorvida, motivo de alguns efeitos indesejveis, como eritema nodoso e multiforme, sinais da sndrome de Stevens-Johnson, perda protica intestinal e hipocalemia. Sua ao laxativa ocorre com relativa rapidez, entre 6 a 10 horas. O bisacodyl tem uma absoro intestinal menor, mas um irritante gstrico. Os produtos contendo antraquinona - cscara sagrada e senne, provocam maior secreo de gua e eletrlitos pelo leo distal e clon, tambm estimulando as terminaes nervosas, via plexo de Auerbach, gerando um aumento na motricidade do clon. Problemas com essas estruturas podem ocorrer afetando sua sensibilidade, at de forma permanente, pelo uso prolongado desses laxantes. Esto associados com o aparecimento da melanosis coli, pigmentao benigna da mucosa colnica, facilmente identificvel numa simples retoscopia e passvel de reverso com a suspenso do medicamento, bem como com atrofia da musculatura lisa e do plexo mientrico. H vrios produtos comerciais compostos com derivados da antraquinona, puros ou associados com outras drogas laxativas. Originados de plantas tm como parceiros dessa classe, o leo de rcino e o danthron. Tal carter natural lhe confere certa credibilidade por parte dos usurios, que desconhecem seus efeitos secundrios irreversveis. 5.3.5. Pr-cinticos Drogas com ao sobre a atividade motora do tubo digestivo so, teoricamente, medicamentos com indicao interessante na constipao intestinal. Os procinticos, recomendados inicialmente para a correo da dismotilidade do esfago e estmago, no se mostraram to eficazes para a regularizao dos movimentos intestinais. Ainda assim, a cisaprida, um benzodiazepnico que atua sobre receptores da serotoinina, em associao com laxativos de qualquer classe, pode trazer bons resultados, respeitando-se suas restries, particularmente sobre o sistema cardio-cirulatrio. Domperidona, bromoprida e metoclopramida tambm no convenceram como agentes procinticos intestinais. Agonistas do receptor 5HT4 da serotonina, como o Tegaserode e o Prucalopride encontram-se em fase de avaliao e podem vir a ocupar um lugar importante no arsenal teraputico para a constipao no resolvida com as medidas gerais e drogas convencionais28,37. Na mesma linha encontra-se a

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neurotrofina -3, um fator de crescimento que participa no desenvolvimento do sistema nervoso entrico. 5.3.6. Outros medicamentos com ao laxativa Drogas no classificadas como laxativas, a eritromicina13 e a colchicina118, embora demonstradas como teis no tratamento de formas refratrias de constipao crnica ainda no se situam entre os esquemas preferidos pelos especialistas, talvez por necessitarem de estudos com maior nmero de doentes e/ou por seus efeitos colaterais. A colchicina tem se mostrado eficaz em constipaes refratrias, aumentando o nmero de evacuaes, diminuio do tempo de trnsito, melhorando sintomas como dor abdominal e vmitos por mecanismos desconhecidos, talvez relacionados com o aumento da motricidade, secreo ou causando m absoro. Misoprostol, um sinttico da prostaglandina, utilizado primariamente para proteo gstrica nas doenas cido-relacionadas, tem como um dos efeitos colaterais diarria, podendo assim ser indicado em doentes com constipao severa90, embora com restries de uso em mulheres em idade frtil e no ser comercializado livremente no Brasil. 5.3.7. Medicamentos tpicos Devem ser sempre considerados com emergenciais, cuja aplicabilidade de rotina ser decidida em situaes excepcionais, portanto para uma parcela mnima de constipados. Evita-los a melhor conduta, embora em idosos, possa se constituir na nica forma de estmulo para evacuao. 5.3.8. Toxina botulnica A evacuao obstruda no responde facilmente a qualquer esquema medicamentoso, da a importncia no seu diagnstico diferencial entre as diversas causas da constipao intestinal. Algumas referncias de literatura tm sugerido a utilizao da toxina botulnica atravs de injees peridicas da toxina botulnica no msculo puborretal103. Um estudo recente concluiu melhora clnica e dos testes fisiolgicos relativos a essa disfuno na maioria dos doentes tratados15. 5.4. Biofeedback O procedimento mais difundido, para esses casos, diz respeito ao treinamento da musculatura perineal, atravs da tcnica do biofeedback. Embora demonstrando resultados positivos89, reviso recm publicada, coloca dvidas sobre a eficcia do mtodo, se analisados a longo prazo57. Porm ainda a melhor proposta teraputica no anismo.

6. TRATAMENTO CIRRGICO Cirurgias para resoluo da constipao grave, desde que afastadas as causas de evacuao obstruda, so de indicao excepcional, partindo-se de rigorosa seleo dos doentes. Inrcias colnicas podero necessitar de

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colectomias parciais ou totais, recomendando-se investigar se o defeito no faz parte de uma disfuno maior, envolvendo o intestino delgado e/ou o reto, pois, nessa circunstncia o resultado cirrgico ter sua eficcia comprometida. Anastomose leorretal tem maior sucesso que a realizada com o sigmide, oferecendo boa expectativa de resoluo da constipao81. Resseces segmentares70 ou colectomia com reconstruo leorretal78 ou leo-anal em bolsa63, nos casos associados com inrcia retal, tm mostrado bons resultados com melhora na qualidade vida dos doentes, ainda que com algum grau de morbidade. Numa reviso de 32 estudos65, constatou-se que, aps a colectomia para tratamento de inrcia colnica, em mdia,18% dos operados tiveram obstruo do intestino delgado, com uma mdia de reoperao de 14%. O nmero mdio de evacuaes diria foi de 2,9, com 14% dos casos apresentando diarria, 9% constipao e 14% incontinncia. Graas m evoluo funcional, at 28% tiveram sua cirurgia convertida em ileostomia definitiva.Os doentes que tm como maior queixa, dor abdominal e meteorismo, associados constipao, parece terem menor probabilidade de se beneficiar com a colectomia. Aqueles apenas com incia do clon apresentam melhor adaptao colectomia subtotal, recomendando-se, ainda assim, prvio estudo da motilidade dos outros segmentos do canal alimentar e avaliao psiquitrica84. Correes de defeitos anatmicos, como leses intraluminares megaclons, prolapsos, enteroceles, intissussepes, etc, tamb merecem anlises indivisualizadas sobre sua indicao de cirurgia. O leitor encontrar no Quadro 5 o algoritmo sugerido para as diversas etapas do diagnstico e tratamento da constipao intestinal.

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ALGORITMO DO DIAGNSTICO E DO TRATAMENTO (Quadro 5)

Quadro 5 Algoritmo: Diagnstico e tratamento

Constipao intestinal crnica

Funcional

Orgnica

Metablica Neurolgica Medicamentosa Obstculos anatmicos (intestinais ou extra-intestinais)

Dieta com fibras, lquidos vo, atividade fsica, adequar horrio

Tratar a causa

melhora

Sem melhora

Laxante formador de massa

manter Sem melhora

Laxante osmtico ou emoliente

Laxante catrtico

Avaliao do tempo de Trnsito e disfuno do Assoalho plvico

Trnsito normal

Trnsito lento

Disfuno de assoalho plvico

Manter orientao Psicoterapia?

Procinticos Cirurgia?

Biofeedback Cirurgia