ARTIGO ORIGINAL

MDULO DE ENSINO

Fototerapia
MODULUS OF TEACHING

Phototherapy
ALINE PIERUCCINI COLVERO* MAURICIO OBAL COLVERO* RENATO MACHADO FIORI**

UNITERMOS: ICTERCIA NEONATAL; FOTOTERAPIA; ENSINO.

KEY WORDS: JAUNDICE, NEONATAL; PHOTOTHERAPY; TEACHING.

INTRODUO
A ictercia um dos achados de exame fsico mais comuns em recm-nascidos (RNs) saudveis ou enfermos. Estima-se que aproximadamente 60% dos RNs desenvolvem nveis sricos de bilirrubina superiores a 5 mg%, ou seja, detectveis no exame clnico. As causas so diversas, e o tipo de tratamento depender do nvel srico de bilirrubina, presena de incompatibilidade sangnea, peso, idade cronolgica e comorbidades associadas. Uma histria perinatal completa essencial para o entendimento da causa da ictercia. O uso materno de medicaes como o diazepam e a ocitocina aumenta o risco de hiperbilirrubinemia. Um parto traumtico (plvico, frceps), com cfalo-hematoma ou outros sangramentos, aumenta a degradao da hemoglobina e a formao de bilirrubina. A presena de policitemia,

incompatibilidade sangnea, teste de Coombs direto (no recm-nascido) ou indireto (na me) positivos so outros fatores que norteiam a necessidade de tratamento da hiperbilirrubinemia. O principal objetivo do tratamento da hiperbilirrubinemia a preveno da impregnao cerebral pelo pigmento amarelo e suas complicaes neurolgicas graves, como o kernicterus. A fototerapia constitui-se na modalidade teraputica mais utilizada mundialmente no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal causada pelo aumento dos nveis de bilirrubina indireta (lipossolvel, no conjugada). A eficcia da fototerapia dependente da absoro de ftons de luz pelas molculas de bilirrubina. Nas ltimas dcadas houve um aprimoramento das tcnicas de fototerapia, aumentando muito sua eficcia e reduzindo o nmero de indicaes de exsangineotransfuso.

* Mdicos neonatologistas. Mestrandos do Curso de Ps-Graduao em Medicina/Pediatria e Sade da Criana da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Bolsistas do CNPq e CAPES respectivamente. ** Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe do Servio de Neonatologia do Hospital So Lucas da PUCRS.

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HISTRIA DA FOTOTERAPIA
Os nativos americanos notaram, h muitas dcadas, que a luz solar diminua a intensidade da colorao amarelada encontrada na pele de alguns recm-nascidos. Em 1956, a Irm J. Ward, enfermeira encarregada pelos cuidados da unidade de bebs prematuros do Rochford General Hospital em Essex, Inglaterra, mostrou a um grupo de pediatras um beb prematuro ictrico, que parecia amarelo-plido exceto em uma rea triangular onde o amarelo era mais intenso que no resto do corpo. Aparentemente, esta parte era coberta por uma ponta de lenol. Poucas semanas depois, na mesma enfermaria, um frasco de sangue foi deixado exposto luz solar durante algumas horas e notou-se que o nvel de bilirrubina caiu 10 mg/dL, confirmando a idia de que a luz visvel pode afetar os nveis de bilirrubina. Foi ento que nasceu a idia de utilizar a fototerapia como ferramenta clnica. A utilizao da fototerapia como tratamento da hiperbilirrubinemia foi proposta pela primeira vez em 1958 por Cremer. Desde ento diversos progressos e novas tcnicas de fototerapia foram propostas.

recm-nascidos. As lmpadas de fototerapia halgenas emitem bastante energia no espectro azul, so pequenas e bastante eficazes em diminuir o nvel srico de bilirrubina, mas no podem ser posicionadas prximo ao beb. O sistema de luz com fibra ptica (luz fria) pode ser colocado diretamente em contato com a pele do beb. A quantidade de luz ultravioleta emitida pelas lmpadas de fototerapia mnima, sendo praticamente toda absorvida pelo vidro da lmpada fluorescente e pela cobertura da unidade de fototerapia. A lmpada verde tem espectro de emisso fora do espectro de absoro da molcula de bilirrubina. Entretanto, quando a bilirrubina se liga albumina, a curva espectral se desvia para a direita e comea a incorporar a luz do espectro verde. As lmpadas verdes podem causar eritema no recmnascido, alm de nuseas e tontura no pessoal de sade.

Irradincia
H uma relao direta entre a eficcia da fototerapia e a irradincia utilizada, e a irradincia diretamente relacionada distncia entre a fonte de luz e o paciente. medida em watts por centmetro quadrado ou microwatts por centmetro quadrado. A irradincia em determinada banda de comprimento de onda chamada irradincia espectral e expressa em W/cm2/nm. Os irradimetros ou dosmetros comercialmente disponveis medem a irradincia em uma banda predeterminada entre 400 e 500 nm. Os radimetros so teis com a finalidade de controle de qualidade para medir os nveis de irradincia de unidades de fototerapia e compar-los com medidas prvias. A falta de aferio da irradincia, e sua grande variao entre diferentes aparelhos de fototerapia, poderia justificar a diversidade de resposta fototerapia. Baseando-se em um estudo de 1976, que mostrou que RNs eram tratados com fototerapia cuja irradincia era maior ou igual a 4 W/cm2/nm, convencionou-se que a menor dose clnica eficaz no tratamento da ictercia pela fototerapia seria de 4 W/cm2/nm. Sempre que a irradincia de um aparelho de fototerapia estiver abaixo de 4 W/cm2/nm, as lmpadas deveriam ser trocadas. Por outro lado, parece haver uma saturao da fotoisomerizao da bilirrubina com irradincias superiores a 40 W/cm2/nm.
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OTIMIZAO DA FOTOTERAPIA
Os fatores que determinam a eficcia da fototerapia so: espectro da luz emitida; irradincia da fonte de luz; rea da superfcie corporal do beb exposta luz; distncia entre o beb e a fonte de luz; concentrao inicial da bilirrubina.

Espectro
Devido s propriedades da bilirrubina e da pele, a luz mais efetiva aquela com comprimento de onda predominantemente no espectro azul (425-475 nanmetros). A cor da luz dada pelo seu comprimento de onda. A soma de todas as cores d a sensao de branco. As lmpadas fluorescentes tipo luz do dia comercialmente disponveis emitem luz em comprimento entre 300-700 nanmetros, sendo pouca quantidade no espectro azul. As lmpadas azuis, colocadas na fototerapia convencional, so mais eficazes que as lmpadas fluorescentes brancas, entretanto, podem causar mal-estar nas pessoas que ficam prximas e dificultam a avaliao da cianose nos
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rea da superfcie corporal do beb exposta luz

A superfcie exposta luz tem uma correlao direta com a eficcia da fototerapia. Quanto maior a rea exposta, maior a eficcia da fototerapia. As formas mais comumente utilizadas para otimizar a rea de exposio so a no utilizao de fraldas e uso de mltiplos focos de fototerapia (dupla, tripla). Outras estratgias que podem ser aplicadas so as superfcies refletoras colocadas lateralmente ou sob o recmnascido.

Distncia entre o beb e a fonte de luz

Quanto maior a proximidade com o recmnascido, maior a eficcia da fototerapia. A irradincia da fototerapia convencional passa de cerca de 4 mW/cm2/nm, quando colocada a 30 cm do paciente, para at 12 mW/cm2/nm quando posicionada a 10 cm do paciente. Entretanto, pode haver superaquecimento e dificuldade para manusear o recm-nascido. Em geral, mantmse a fototerapia convencional a 30 cm de distncia e a fonte com lmpada halgena a 50 cm.

O ismero geomtrico forma-se rapidamente e sua formao reversvel. Sua excreo muito lenta em recm-nascidos. A dosagem de bilirrubina no distingue o fotoismero geomtrico, sendo medido como bilirrubina, apesar de ser menos txica. A formao dos ismeros estruturais, ou lumirrubina, mais lenta, mas irreversvel. A lumirrubina hidrossolvel, ao contrrio da bilirrubina indireta, sendo ento facilmente excretada pela bile e pela urina, sem a necessidade de conjugao. A formao de ismeros estruturais o mecanismo mais importante de diminuio da bilirrubina atravs da fototerapia.

Fotooxidao
Esse mecanismo de ao parece ter uma contribuio pequena na diminuio dos nveis sricos de bilirrubina. Consiste na oxidao de pequena parte da molcula ativa da bilirrubina em ambiente aerbico, levando produo de complexos pirlicos, hidrossolveis, que sero eliminados na urina.

Concentrao inicial da bilirrubina

Quanto maior a dosagem de bilirrubina, maior a eficcia da fototerapia. Em um estudo, foi estimado que a dose da fototerapia para diminuir a bilirrubina de 20 mg% para 7 mg% a mesma necessria para baixar de 10 mg% para 5 mg%.

TIPOS DE FOTOTERAPIA 1. Fototerapia convencional (Fig. 1)

Ilumina grande superfcie corporal do recmnascido. Utilizam-se 7 a 8 lmpadas fluorescentes de 20 watts. As principais desvantagens so a baixa irradiao quando utilizadas lmpadas tipo luz do dia e o fato de no poder ser usada em bebs em bero de calor radiante. Recomenda-se manter a fototerapia convencional a 30 cm do paciente, manter o acrlico da incubadora limpo e verificar periodicamente se todas as lmpadas esto acesas. Com o objetivo de aumentar a irradincia do sistema, pode-se trocar as lmpadas convencionais por lmpadas azuis (importadas a um custo elevado). Recomenda-se no colocar todas as lmpadas azuis, pois o beb fica com aspecto azulado, dificultando a avaliao de cianose, e a equipe pode ter cefalia e tonturas. Uma alternativa fototerapia convencional a utilizao de um bero de acrlico (Fig. 2) com lmpadas fluorescentes disponveis no mercado nacional, colocadas a uma distncia de 5 cm abaixo do paciente. Podem ser adicionados filmes refletores de alumnio nas paredes laterais e na cpula superior do bero.
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MECANISMO DE AO
O princpio bsico da ao da fototerapia a transformao fotoqumica da estrutura da molcula da bilirrubina em produtos hidrossolveis, passveis de eliminao renal e heptica. Somente a bilirrubina que est prxima superfcie da pele ser alterada diretamente pela luz. Dois mecanismos tm sido propostos para explicar a ao da fototerapia na reduo dos nveis sricos de bilirrubina: fotoisomerizao e fotooxidao.

Fotoisomerizao
Ocorre no espao extravascular da pele. Uma vez irradiada, a molcula de bilirrubina d origem a dois tipos de ismeros: o ismero geomtrico ou configuracional e o ismero estrutural ou lumirrubina.
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2. Fototerapia halgena dicrica (fototerapia tipo Bilispot)

Utiliza lmpada de halognio-tungstnio, onde apenas 40% do calor acompanha o feixe luminoso. Sua irradincia em torno de 2530 W/cm2/nm. Quando colocada a 40-50 cm do recm-nascido, fornece um halo luminoso de 20 cm de dimetro com alta irradincia no centro. Muito eficaz em recm-nascido pequeno. Para recm-nascidos com mais de 2500 g, recomenda-se utilizar 2 ou 3 Bilispots com halos tangenciais com o objetivo de aumentar a rea exposta luz. Tambm pode ser associado fototerapia convencional e ao sistema com bero de acrlico visando a intensificao da fototerapia (Fig. 3). As lmpadas do Bilispot devem ser trocadas quando a irradincia for menor que 10 W/cm2/nm.

Figura 1 Fototerapia convencional.

3. Fototerapia de fibra ptica (Biliblanket ou colcho luminoso Fig. 4)

Utiliza uma luz halgena especial atravs de um cabo de fibra tica. Tem dimenses reduzidas (13 cm 10 cm), sendo muito eficaz em prematuros. Tem irradincia em torno de 35-60 W/cm2/nm.

Figura 2 Bero de acrlico com lmpadas fluorescentes abaixo do paciente (com proteo ocular).

4. Fototerapia de alta intensidade

Utiliza 16 lmpadas azuis especiais dispostas em forma de cilindro ao redor do recmnascido. Pode emitir irradincias superiores a 100 W/cm2/nm.
Figura 3 Fototerapia intensa com fototerapia convencional, Bilispot e bero de acrlico associados.

5. Fototerapia com emisso de iodo

A lmpada com iodo utilizada em letreiros luminosos e ainda est em estudo para uso clnico na hiperbilirrubinemia. Essas lmpadas operam com emisso de iodo e so frias, podendo ser colocadas muito prximas do recm-nascido. So utilizadas em placas contendo de 100 a 300 lmpadas; o recm-nascido ento veste esta fototerapia, que pode funcionar com baterias. Sua irradincia pode atingir 200 W/cm2/nm quando em contato direto com a pele do paciente.

Figura 4 Biliblanket

6. Fototerapia domiciliar (Fig. 5)

um mtodo efetivo e mais barato, aumentando o vnculo me-beb. Utiliza-se preferencialmente o Biliblanket e necessita uma superviso freqente. Uso restrito em nosso meio.
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Figura 5 Fototerapia domiciliar.

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INDICAES
No h um nmero mgico que indique a necessidade de fototerapia. O nvel srico que indica a utilizao da fototerapia depende do contexto clnico em que se encontra o recm-nascido e deve ser individualizado. Alm da dosagem do nvel srico de bilirrubina, existem disponveis no mercado aparelhos de aferio no invasiva da bilirrubina, como o bilirrubinmetro e o Bilicheck. O bilirrubinmetro no mede diretamente a bilirrubina e, alm disso, pode ser influenciado pela cor da pele. Deve-se aplicar uma frmula de correo para o valor aferido pelo aparelho: RN a termo: bilirrubina = 4,14 + (0,898 valor encontrado); RN prematuro: bilirrubina = 1,13 + (0,6 valor encontrado). Quando encontramos um valor elevado, h necessidade de confirmao atravs de dosagem srica. um instrumento til no acompanhamento da evoluo da ictercia. O Bilicheck mais preciso, medindo a bilirrubina depositada na pele. O valor lido no aparelho corresponde ao nvel srico, no havendo necessidade de clculo de correo. No entanto, seu custo mais elevado, limitando seu uso. Os principais fatores a serem considerados, alm do prprio nvel de bilirrubina, incluem o tipo de ictercia, tempo de vida ps-natal, peso, idade gestacional, presena de comorbidades, entre outros. Como exemplo, podemos citar uma provvel indicao de exsangineotransfuso em um prematuro extremo com menos de 24 horas de vida e 10 mg% de bilirrubina, e talvez no realizar fototerapia em um recm-nascido a termo, sem incompatibilidade no quinto dia de vida com 17 mg%. Nveis sricos de bilirrubinas mais altos tendem a apresentar uma melhor resposta fototerapia, conforme visto anteriormente. Se a fototerapia for instalada no momento em que a bilirrubina estiver em ascenso, sua eficcia pode no ser traduzida em queda no nvel de bilirrubina, mas em parada de progresso da ictercia. Por outro lado, se a fototerapia for instalada no momento em que a bilirrubina estiver naturalmente caindo, a eficcia pode ser traduzida pelo aumento da velocidade da queda dos nveis de bilirrubina. H algumas recomendaes encontradas na literatura (Tabelas 1 e 2), mas devem ser aplicadas com cautela, avaliando-se dados gerais dos recm-nascidos. Pacientes com asfixia, acidose, infeco ou hemlise devem ser tratados mais precocemente.
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TABELA 1 Nveis indicativos de fototerapia em recm-nascidos prematuros [extrada de J Pediatr (Rio J) 2001].
Peso de nascimento (kg) < 1,0 1,0 a 1,2 1,2 a 1,4 1,4 a 1,6 1,6 a 1,8 1,8 a 2,2 2,2 a 2,5 > 2,5 Bilirrubina total (mg/dL) 5 6 7 8 10 12 12-15 > 15

TABELA 2 Tratamento da hiperbilirrubinemia em RN a termo, saudvel, sem hemlise, conforme Academia Americana de Pediatria [extrada de J Pediatr (Rio J) 2001].
Idade < 24 h 25-48 h 49-72 h > 72 h Considere fototerapia 12 mg/dL 15 mg/dL 17 mg/dL Inicie fototerapia 15 mg/dL 18 mg/dL 20 mg/dL Exsangineotransfuso > 20 mg/dL > 25 mg/dL > 25 mg/dL

Apesar dessa maior tolerncia sugerida pela Academia Americana de Pediatria a partir de 48 horas de vida, em geral indica-se a fototerapia com nveis mais baixos (acima de 15 mg/dl). Nos casos com incompatibilidade Rh conhecida, indica-se a fototerapia intensa o mais precocemente possvel. A fototerapia profiltica deve ser considerada em prematuros com extremo baixo peso. A fototerapia contra-indicada em pacientes com aumento maior da bilirrubina direta causada por doena heptica ou obstruo de vias biliares, podendo ocasionar a sndrome do beb bronzeado. Tambm contra-indicada na presena de porfiria.

CUIDADOS GERAIS COM A FOTOTERAPIA

No recomendada a proteo gonadal rotineiramente. Entretanto, a proteo ocular mandatria. Deve-se cuidar para no obstruir as narinas do recm-nascido com o protetor ocular, pois essa obstruo pode causar apnia. A temperatura deve ser monitorada freqentemente para evitar o superaquecimento. Idealmente, deve-se trocar a posio do paciente a cada duas horas para aumentar a rea de exposio. O peso deve ser aferido diariamente, pois as perdas insensveis esto aumentadas, podendo levar
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desidratao. Interrupes breves na fototerapia para amamentao parecem adequadas em casos mais leves de hiperbilirrubinemia. No recomendado o uso de cremes ou pomadas na pele dos recm-nascidos expostos fototerapia por risco de queimadura. Solues de aminocidos com triptofano na nutrio parenteral devem ser protegidas da luz.

tante discutvel, tendo em vista que o aumento mdio da bilirrubina de cerca de 1 mg/dl. Recomenda-se uma reavaliao clnica 24 horas aps a suspenso da fototerapia.

EFEITOS ADVERSOS
A perda insensvel de gua um dos paraefeitos mais importantes da fototerapia, especialmente em prematuros. O aumento dessas perdas pode chegar a 40% em recm-nascidos a termo e at 190% em prematuros extremos. Diarria um para-efeito freqentemente encontrado. Outros para-efeitos descritos incluem hipocalcemia, escurecimento da pele, eritema cutneo e danos retinianos, descritos em animais. Alteraes no DNA foram descritas em culturas de clulas in vitro, mas no foram confirmadas no uso clnico. Leses no nariz e olhos so descritos pela colocao inadequada da proteo ocular.

SUSPENSO DA FOTOTERAPIA
A monitorizao da ictercia no deve restringir-se ao exame clnico aps instalada a fototerapia, pois no um parmetro fidedigno. A fototerapia deve ser suspensa quando se considera que o nvel est baixo o suficiente para no causar toxicidade, em geral em torno de 12 mg/dl em recm-nascidos saudveis. A necessidade de coleta de bilirrubinas em um exame de rebote aps a suspenso da fototerapia bas-

PS-TESTE
FOTOTERAPIA NOME: 1. DATA: Considere as afirmaes a seguir: I A fototerapia uma teraputica muito utilizada e eficaz tanto para hiperbilirrubinemia indireta quanto direta. II A distncia da lmpada em relao ao paciente no importa, o que importa a irradincia da lmpada. III O principal mecanismo de ao da fototerapia a fotooxidao. IV A fototerapia convencional pode ser utilizada com o beb vestido. V Quanto mais baixo o nvel de bilirrubina, mais efetiva a fototerapia. Assinale a alternativa correta: (a) Todas as alternativas esto corretas. (b) Esto corretas apenas I, III e V. (c) Esto corretas apenas I e V. (d) Esto corretas III e V. (e) Nenhuma alternativa est correta. 2. So mecanismos de ao da fototerapia, exceto: (a) fotooxidao. (b) fotoisomerizao. (c) transformao da bilirrubina em lumirrubina. (d) transformao da bilirrubina em um ismero geomtrico. (e) conjugao da bilirrubina indireta. So indicaes de tratamento precoce da ictercia neonatal, exceto: (a) hemlise. (b) aleitamento materno. (c) acidose. (d) meningite. (e) asfixia. 95

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4.

Assinale V para verdadeiro e F para falso nas seguintes afirmaes: ( ) A fototerapia convencional tem a vantagem de ter menor custo que a fototerapia com lmpada azul. ( ) A fototerapia com lmpadas azuis protege o beb da sndrome do beb bronzeado. ( ) Com o objetivo de evitar o desenvolvimento de melanoma secundrio fototerapia, est indicado o uso de cremes com fator de proteo solar nos pacientes submetidos fototerapia intensiva. ( ) H modelos de fototerapia que podem ser utilizados por dentro da roupa do beb. ( ) A luz solar pode diminuir os nveis de bilirrubina. A ordem mais apropriada a da alternativa: (a) F, V, V, F, F (b) V, V, V, F, V (c) V, V, V, V, F (d) V, F, F, V, V (e) V, V, F, V, V

5.

Dentre as alternativas: I Hiperaquecimento II No identificar cianose em beb sem saturmetro que esteja em fototerapia azul. III Sndrome do beb bronzeado IV Melanoma neonatal V Hiperconjugao de bilirrubina simulando uma colestase neonatal. So considerados riscos da fototerapia: (a) Apenas I, II e III (b) Apenas I, III e V (c) Apenas II, III e IV (d) Apenas I, II, III e V (e) Apenas I e II

6.

So fatores que interferem na eficcia da fototerapia, exceto: (a) distncia entre a fonte luminosa e o beb. (b) uso de fraldas. (c) alimentao exclusiva com leite materno. (d) irradincia da fonte de luz. (e) espectro da luz emitida pela fototerapia. So recomendaes no tratamento com fototerapia, exceto: (a) Uso de proteo ocular no beb. (b) Uso de fraldas e touca para evitar irradiao cerebral e gonadal. (c) Indicao precoce em recm-nascidos gravemente enfermos. (d) Revisar as lmpadas utilizadas periodicamente e fim de substituir aquelas cuja irradincia j esteja aqum da recomendada. (e) Reduzir o tempo em que o beb fica fora da fonte de luz, direcionando um bilispot para ele enquanto mama no seio materno. So caractersticas das lmpadas utilizadas para fototerapia: (a) Ter uma irradiao ultravioleta alta, que pode ser medida pelos irradimetros. (b) Ter um espectro de luz que inclua o espectro teraputico. (c) Ter cor azul devido ao acrlico que envolve o equipamento ser desta cor. (d) Ter uma irradincia fixa, que no se altera com o passar do tempo e uso. (e) Todas as acima so caractersticas das lmpadas de fototerapia.
1. e 2. e 3. b 4. d 5. a 6. c 7. b 8. b

7.

8.

RESPOSTAS:

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1. Carvalho M. Tratamento da ictercia neonatal. J Pediatr (Rio J). 2001;77:S71-80. 2. Maisels MJ. Phototherapy. In: Maisels MJ, Watcho JF, editors. Neonatal jaundice. Amsterdam: Harwood Academic; 2000. p.177-203.

Endereo para correspondncia: RENATO MACHADO FIORI Faculdade de Medicina da PUCRS Servio de Neonatologia Hospital So Lucas da PUCRS Av. Ipiranga, 6690 CEP 90610-000, Porto Alegre, RS, Brasil Fone: (51) 3320-3000 ramal ??? E-mail: ???

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