Artigo de Reviso/Review Article

O pronturio eletrnico do paciente no sistema de sade brasileiro: uma realidade para os mdicos?
The electronic patient record in the Brazilian health system: is it a reality for the physicians?
Camila Mendes Patrcio1, Marianna Menezes Maia1, Josiane Lemos Machiavelli2, Magdala de Arajo Navaes3
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Graduandas do Curso de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco. Mestre em Odontologia. Ncleo de Telessade, Universidade Federal de Pernambuco. Doutora em Bioinformtica. Departamento de Medicina Clnica, Ncleo de Telessade, Universidade Federal de Pernambuco.

RESUMO Objetivos: conceituar Pronturio Eletrnico do Paciente, discutir suas vantagens e desvantagens, a importncia da sua implementao nos servios mdico-hospitalares, os aspectos ticos envolvidos e os desafios para uso desse recurso pelos mdicos, de modo a subsidiar a tomada de deciso sobre o uso ou no dos pronturios eletrnicos na prtica mdica. Fonte de dados: artigos cientficos, teses de doutorado, dissertaes de mestrado e pginas da Internet. Bases de dados consultadas: MEDLINE, LiLACS e Google Scholar. Descritores pesquisados: pronturio; pronturio eletrnico; sistemas de informao. A pesquisa realizada entre dezembro de 2009 e agosto de 2010 identificou 300 trabalhos. Foram selecionados 46 para serem lidos na ntegra, pois estavam intrinsecamente relacionados aos propsitos deste artigo. Sntese dos dados: o pronturio eletrnico pode otimizar o trabalho mdico, pois permite o acesso mais veloz s informaes do paciente e a documentao dos atendimentos prestados ao longo da vida; tambm proporciona legibilidade dos dados e integrao com outros sistemas de informao. No entanto, tambm so relatadas dificuldades para sua implementao, principalmente no que se refere aos aspectos ticos, falta de padronizao entre os sistemas e ao manuseio dos softwares. Concluses: apesar das dificuldades relatadas, acredita-se que de suma importncia a criao de sistemas de informao que incluam o Pronturio Eletrnico do Paciente no mbito do sistema de sade brasileiro, a fim de identificar os usurios, facilitar a gesto dos servios, a comunicao, o compartilhamento das informaes e, o mais importante, melhorar a qualidade da assistncia prestada populao.
DESCRITORES: REGISTROS MDICOS; SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE REGISTROS MDICOS; SISTEMAS DE INFORMAO; SISTEMA NICO DE SADE.

ABSTRACT Aims: To conceptualize Electronic Patient Record, and to discuss its advantages and disadvantages, the importance of its implementation in medical and hospital services, the ethical aspects involved and the challenges for the medical use of this tool, in order to support decision making about the use or nonuse of Electronic Patient Records in medical practice. Source of data: Scientific papers, PhD theses, dissertations and web sites. Following databases: Medline, LiLACS and Google Scholar. Keywords searched: medical records; electronic medical records; information systems. The research conducted between December 2009 and August 2010 identified 300 abstracts. Forty-six papers, intrinsically related to the purposes of this paper, were selected to be read in full. Summary of findings: The Electronic Patient Record can optimize the physicians work, because it allows faster access to patient information, can document the services rendered throughout life, and provides legibility of the data and integration with other information systems. However, difficulties in its implementation are also reported, especially with regard to ethical aspects, lack of standardization between the systems and handling of software. Conclusions: Despite the difficulties reported, we believe that is extremely important to create information systems that include Electronic Patients Records in the Brazilian health system in order to identify users, facilitate the management of services and communication, sharing information and, most importantly, to improve the quality of care provided to the population.
KEY WORDS: MEDICAL RECORDS; MEDICAL RECORDS SYSTEMS, COMPUTERIZED; INFORMATION SYSTEMS; UNIFIED HEALTH SYSTEM.
Recebido: maio de 2011; aceito: agosto de 2011. Endereo para correspondncia/Corresponding Author: Magdala de Arajo Novaes Ncleo de Telessade da UFPE, Hospital das Clnicas, 2 andar Av. Professor Moraes Rego, s/n Cidade Universitria CEP 50670-420, Recife, PE, Brasil Tel.: (81)2126-3903 E-mail: magdala.novaes@nutes.ufpe.br

Scientia Medica (Porto Alegre) 2011; volume 21, nmero 3, p. 121-131

Patrcio CM et al. O pronturio eletrnico do paciente no sistema de sade brasileiro

INTRODUO
A palavra pronturio origina-se do latim promptuarium e significa lugar onde so guardadas coisas de que se pode precisar a qualquer momento ou manual de informaes teis ou ainda ficha que contm os dados pertinentes de uma pessoa.1 De acordo com Marin et al., 2 Hipcrates, no sculo V a.C, incentivava os mdicos a elaborarem registros escritos para avaliar a evoluo da enfermidade e identificar suas possveis causas. Os autores revelam, ainda, que Florence Nightingale, a precursora da enfermagem moderna, ao tratar os doentes da Guerra da Crimia (1853-1856) afirmou: Na tentativa de chegar verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informaes; mas, em raras ocasies eu tenho obtido os registros hospitalares possveis de serem usados para comparaes. Esses registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito dele [...].2 Segundo Santos,3 com a transferncia da organizao hospitalar dos religiosos para os mdicos em meados do sculo XVIII na Europa, o controle do paciente e do seu registro tornou-se mais rigoroso. Tais registros consistiam na identificao dos pacientes por etiquetas amarradas ao punho e fichas em cima de cada leito, com o nome da doena; registro geral das entradas e sadas; o registro e o diagnstico mdico (diagnstico, tratamentos prescritos, etc.); a(s) enfermaria(s) que ocupou e as condies de alta ou bito; registros da farmcia, com as receitas de cada paciente.3,4 Com o tempo, chegou-se ao consenso de quo indispensveis so os registros sobre o cuidado ao paciente e, assim, surgiu o pronturio conhecido hodiernamente. A denominao inicial de Pronturio Mdico foi substituda por Pronturio do Paciente, devido s transformaes na relao mdico-paciente, com nfase na defesa dos direitos dos pacientes.5 A Clnica Mayo, fundada em 1880 nos Estados Unidos, referenciada at hoje por ter trazido para a medicina novos mtodos de trabalho, principalmente o trabalho em equipe.6 Entretanto, a literatura traz outro dado interessante: a clnica tinha a preocupao com os registros das consultas, inicialmente feitos em ordem cronolgica e em documento nico, o que dificultava o acesso s informaes de determinado paciente. Para possibilitar melhor organizao e arquivamento dos pronturios, a Clnica Mayo adotou, em 1907, um registro individual cronolgico das informaes de cada paciente. Em 1920, estabeleceu um conjunto mnimo de dados a serem registrados, contribuindo para a sistematizao da estrutura de apresentao da informao mdica, presente nos pronturios at hoje.2,7
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Datam da dcada de 1960 as primeiras experincias com o uso de sistemas de informao. Surgiram, inicialmente, com o propsito de favorecer a comunicao entre os vrios setores de um hospital, mas em seguida passaram a armazenar informaes sobre os pacientes. Em 1972, o National Center for Health Services Research and Development e o National Center for Health Statistics dos Estados Unidos patrocinaram um congresso com o objetivo de estabelecer uma estrutura mnima para os registros mdicos ambulatoriais. Logo em seguida, surgiram os primeiros Pronturios Eletrnicos do Paciente (PEP).8 No incio dos anos 90, o Institute of Medicine dos Estados Unidos props um estudo a fim de definir o que PEP, bem como apresentar medidas para a sua melhoria, levando em considerao as novas tecnologias. Constatou-se que os sistemas de registro utilizados at ento no se diferenciavam daqueles existentes h cinquenta anos, ou seja, a pobreza dos registros estava comprometendo a prestao dos servios, pois no atendiam s necessidades dos profissionais de sade, pacientes, administradores e pesquisadores. O estudo resultou na publicao do livro The Computer-Based Patient Record, que trouxe novos conceitos, direcionou aes e definiu metas para melhoria dos sistemas de PEP.8-10 No Brasil, a preocupao com a investigao de um modelo de PEP surgiu no meio universitrio na dcada de 90. Esforos isolados levaram ao desenvolvimento de modelos em vrias instituies dos grandes centros urbanos.11,12 Tendo em vista a necessidade de um padro para o registro de informaes sobre o paciente e a integrao dos diversos sistemas de informao de sade nacionais, o Ministrio da Sade props, em 2002, um conjunto mnimo de informaes sobre o paciente que deveriam constar em um pronturio mdico, cabendo s Comisses de Reviso de Pronturios dos estabelecimentos de sade fiscalizar se o registro est sendo feito de forma adequada.13 Em julho de 2007, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou as normas tcnicas para digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informaes identificadas em sade.14 Desde a proposta de implementao do PEP at os dias de hoje, percebe-se uma srie de avanos no aperfeioamento das tecnologias e a agregao de novas funcionalidades, como a possibilidade de anexar imagens e outros exames complementares, a utilizao de sistemas de apoio deciso e o acesso remoto ao PEP. No entanto, ainda existem muitas dvidas, crticas

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e resistncia ao uso dos pronturios eletrnicos. Por esta razo, decidiu-se elaborar o presente artigo de reviso da literatura com a finalidade de conceituar PEP, discutir suas possibilidades, vantagens e desvantagens, a importncia da sua implementao nos servios mdico-hospitalares, os aspectos ticos envolvidos e os desafios para uso do PEP pelos mdicos, a fim de subsidiar a tomada de deciso sobre o uso ou no dos pronturios eletrnicos na prtica profissional.

METODOLOGIA
Trata-se de um trabalho terico-reflexivo elaborado a partir de reviso da literatura. Fez-se pesquisa bibliogrfica de artigos cientficos, teses, dissertaes e sites da Internet que tratam de temticas relacionadas ao PEP. Selecionaram-se como descritores as palavras: PRONTURIO/MEDICAL RECORDS; PRONTURIO ELETRNICO/ELECTRONIC MEDICAL RECORDS; e SISTEMAS DE INFORMAO/ INFORMATION SYSTEMS. As bases de dados consultadas foram PubMed/Medline, Bireme e Google Scholar. Na pesquisa realizada entre dezembro de 2009 e agosto de 2010 foram encontrados 300 trabalhos que abordavam o assunto, no entanto, 70 relacionavamse a aspectos tcnicos para o desenvolvimento de pronturios eletrnicos, fugindo dos objetivos deste artigo. Dos 230 restantes, foram selecionados 46 para serem lidos na ntegra, pois estavam intrinsecamente relacionados com os propsitos do artigo.

Pronturio Eletrnico do Paciente: possibilidades e conceitos

Registros mdicos do paciente so essenciais e devem conter todo o histrico de sade, desde o nascimento at a morte. Alm disso, servem de suporte pesquisa, ao ensino e ao gerenciamento dos servios de sade, e so tambm um documento legal dos atos mdicos.9 Os pronturios em papel so as formas mais tradicionais. Todavia, esse tipo de documento exposto aos riscos de quebra de privacidade e de extravio. Existe, ainda, a dificuldade para recuperao de informaes importantes para tomada de deciso e/ou que devem ser compartilhadas entre os profissionais de sade e com os pacientes.15,16 Outras restries impostas pelos registros em papel podem ser observadas durante as consultas, nas quais os pacientes so solicitados a fornecer a histria mdica (histrico familiar, alergias, medicamentos utilizados, condies prvias existentes, procedimentos j realizados). Visto que o atendimento realizado por diferentes profissionais, tais informaes costumam ser coletadas diversas vezes e, no raro, so solicitadas

repetidamente pelo mesmo provedor. Apesar de alguma redundncia ser intencional e desejvel, a repetio pode incomodar o paciente, que pode omitir informaes em alguns casos, seja por esquecimento ou propositalmente, pois causa angstia (e at mesmo irritao) a quem est sendo indagado diversas vezes pelo mesmo assunto. Alm disso, ao longo do tempo, o pronturio tende a ter um volume considervel de informaes histricas sobre os sinais vitais do paciente, resultados de exames laboratoriais e de testes diagnsticos que acabam sendo pouco utilizadas por conta da dificuldade de recuperlas.16 Embora o pronturio seja tradicionalmente formado por um extenso conjunto de informaes e documentos, no consenso geral manter todos os dados armazenados.17 Muitas informaes essenciais para a assistncia ao paciente tornam-se desnecessrias aps a alta do mesmo, porm podem ser importantes para a administrao, para a pesquisa e o ensino, ou por questes legais. Alm disso, as informaes poderiam ser monitoradas ao longo do tempo e utilizadas para identificar o surgimento de doenas, pela comparao com os resultados anteriores; para monitorar o perfil epidemiolgico da populao; e at mesmo para estudos sobre procedimentos realizados e custos dos servios. A associao entre a crescente gerao de informaes sobre os pacientes e a demanda por acesso fcil e estruturado a elas, concomitante ao progresso da rea da Informtica em Sade, despertou o interesse pelo desenvolvimento do PEP.18 A tentativa de definir o que constitui um PEP difcil devido sua rpida evoluo e variabilidade de conceitos utilizados. Um dos mais conhecidos foi proposto em 1997 pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos: trata-se de um registro eletrnico do paciente, que reside em um sistema especificamente projetado para dar apoio aos usurios por meio da disponibilidade de dados completos e corretos, lembretes, alertas aos mdicos, sistemas de apoio deciso, links para bases de conhecimento mdico e outros auxlios.8 A Organizao Mundial da Sade (OMS) tem outras definies. Electronic Medical Record (EMR), ou Pronturio Mdico Eletrnico, usado para descrever sistemas desenvolvidos para consultrios mdicos ou centros de sade que incluem elementos de identificao do paciente, medicamentos e gerao de receitas, registros de resultados de exames laboratoriais e, em alguns casos, todas as informaes de sade registradas pelo mdico em cada visita do paciente. O Computer-based Patient Record (CPR), ou Registro do Paciente Baseado no Computador, mais focado nos registros hospitalares. Trata-se de uma coleo de informaes de sade de um paciente
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que contm informaes de um nico atendimento ou histrico de atendimentos. Pode conter outras funes agregadas, como emisso de alertas, prescrio e solicitao de medicamentos, informaes sobre admisso e alta, dados financeiros e registros feitos pela equipe multiprofissional. Tem-se, ainda, o Electronic Health Record (EHR), Registro Eletrnico de Sade, que contm todas as informaes individuais de sade, pode ser acessado por mltiplos provedores ao longo da vida do indivduo e vai alm dos registros hospitalares: guarda, tambm, os registros ambulatoriais.19 No Brasil, o conceito mais utilizado foi proposto pelo CFM. A resoluo 1638/2002 define pronturio do paciente como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.13 Em 2007, o CFM autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e registro deste tipo de informao.14 Independentemente do conceito, o PEP deve ser um sistema sigiloso, que possui carter assistencial, ticolegal e cientfico, e que possibilita, ainda, a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao paciente.20 Os pronturios eletrnicos devem ser caracterizados pela simplicidade de utilizao. Entretanto, medida que as informaes so geradas, a complexidade do sistema aumenta. Segundo Sabattini,21 com o advento do PEP o registro mdico deixa de ser um documento passivo, difcil de entender, afastado do paciente, para ser um instrumento ativo, uma central de servios de informao, um promotor de sade e de preveno de problemas, e um educador de pacientes e divulgador de informaes confiveis sobre medicina e sade.

com que eu escrevo absolutamente livre, no preciso algum com treinamento especial para manusear o pronturio. Teoricamente, todos os que escrevem devem ter um treinamento absolutamente especializado. E ele no sai do ar, est sempre l. s vezes ele desaparece, isso verdade, mas ele independe da energia eltrica. [...] quando passo para o pronturio eletrnico, tenho uma srie de vantagens. A primeira que consigo recuperar a informao, o que, no papel, absolutamente impossvel. [...] em um sistema, utilizando um computador, posso ter uma forma de comunicao mais adequada, atravs da voz, linguagem natural. Nestes sistemas [...], posso trabalhar com padres universalmente aceitos e vocabulrios, ponte para troca de mensagens. Com ele poderei fazer estudos multicntricos, comparar resultados de fato entre uma instituio e outra. Posso interagir sinais e imagens, acessar simultaneamente de vrios locais. E se no pudesse nada disso, poderia ler o pronturio, porque muitas vezes no consigo l-lo no papel. [...] pronturio eletrnico melhora a assistncia ao paciente, porque a qualidade da informao melhora [...].

Vantagens e desvantagens do uso do PEP

Para comparar o pronturio manuscrito forma eletrnica, foram destacados trechos da conferncia intitulada Por que uma infraestrutura para sistemas de informao hospitalar necessria para manter a competitividade?, citada por Cunha e Silva: 22
[...] o pronturio mdico, que todos conhecem (suporte de papel) [...] tem pginas difceis de ler, escritas a mo, rasuradas [...] mas apesar de um documento de difcil recuperao, existem algumas vantagens em sua forma atual: seu manuseio fcil, sem dvida, ele um volume na mo. A forma 124
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Percebe-se, portanto, que inmeras so as vantagens e possibilidades advindas da utilizao do PEP, tais como: acesso mais veloz ao histrico de sade e s intervenes s quais o paciente foi submetido; disponibilidade remota; uso simultneo por diversos servios e profissionais de sade; flexibilidade do layout dos dados; legibilidade absoluta das informaes; eliminao da redundncia de dados e de pedidos de exames complementares; fim da redigitao das informaes; integrao com outros sistemas de informao; processamento contnuo dos dados, deixando-os imediatamente disponveis para todos os atores envolvidos no cuidado ao paciente; informaes organizadas de forma mais sistemtica; facilidade na coleta dos dados para emisso de relatrios, seja para pesquisa ou faturamento;23-26 acesso ao conhecimento atualizado com consequente melhoria do processo de tomada de deciso e da efetividade do cuidado.5,8,10,25-28 Perondi et al.28 identificam outras vantagens, como: inexistncia da possibilidade de extravio das fichas; controle do fluxo de pacientes nos servios de sade; possibilidade de priorizao do atendimento para os casos graves; disponibilidade dos dados de atendimentos prvios e histrico do paciente; solicitao e verificao de exames e de medicaes; mais agilidade.28 Alm disso, aumenta a qualidade no preenchimento dos pronturios; pode evitar deteriorao, perda e alterao das informaes; h melhor controle de medicaes podendo minimizar erros e padronizao do atendimento.23-26 No mbito da sade pblica, os registros, atualizados continuamente em nvel municipal, estadual e nacional, poderiam apoiar a definio de polticas pblicas e regular as demandas

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entre os trs nveis de ateno (primrio, secundrio e tercirio), por exemplo.19,24,29 No entanto, a literatura tambm registra desvantagens em relao ao uso do pronturio eletrnico, como: necessidade de grandes investimentos em hardwares, softwares e treinamentos dos usurios; resistncia dos profissionais de sade ao uso de sistemas informatizados; receio dos profissionais em expor suas condutas clnicas, uma vez que o PEP pode ser visualizado por outros colegas; demora em obter reais resultados da implantao do PEP; o sistema pode ficar inoperante por horas ou dias, tornando as informaes indisponveis; dificuldade para coleta de todos os dados obrigatrios; seu uso e acesso indevidos podem colocar a questo da confiabilidade e segurana das informaes do paciente em risco.5,8,11,20,23,25 Outra desvantagem apontada est relacionada ao impacto na relao mdico-paciente, uma vez que o sistema pode reduzir o contato olho no olho e tambm provocar aumento do tempo de trabalho dos profissionais, uma vez que costumam exigir o preenchimento de uma quantidade razovel de informaes.30 Alm disso, muitas vezes os sistemas so fechados e incompatveis, pois ainda no existe um padro de dados e cenrios comuns s instituies que os utilizam.11 Pesquisa realizada em 2004 nos Estados Unidos, com 5517 mdicos associados American Academy of Family Physicians, identificou 264 PEPs diferentes em uso, o que pode acarretar problemas semelhantes aos enfrentados com os registros em papel: dificuldade e at mesmo impedimento do compartilhamento de informaes entre instituies que utilizam softwares diferentes ocasionadas pela falta de padronizao dos sistemas.31 Perondi et al.28 realizaram um estudo para descrever o sistema de atendimento eletrnico implementado no pronto-socorro do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (ICr/HC-FMUSP) e sua estratgia de elaborao e implantao, alm de avaliar alguns indicadores de atendimento em perodos antes e depois da sua implantao. Os autores acreditavam que, apesar da multiplicidade de fatores que interferem no funcionamento do pronto socorro, uma das tentativas para melhorar o fluxo do servio e, por consequncia, a qualidade do atendimento prestado, era o sistema eletrnico. O sistema implementado no pronto-socorro do ICr/HC-FMUSP foi avaliado no perodo entre 1 de janeiro de 2005 e 30 de junho de 2006, conforme os seguintes critrios: nmero total de pacientes atendidos, tempo de permanncia hospitalar, quantidade de fichas extraviadas, nmero de evases, tempo de espera para consulta e porcentagem de alta domiciliar segundo o escore clnico. Em maro de 2005, foram atendidos

5.044 pacientes. Do total de atendimentos, 1.646 (30%) j tinham passagem no pronto socorro nos ltimos seis meses e, destes, 329 (6%) foram internados naquele perodo. Do total de pacientes atendidos em maro de 2005, 2.200 eram novos e 2.844 j tinham alguma passagem pelo ICr/HC-FMUSP; 15,92% tinham seguimento ambulatorial nesse Instituto. O tempo mdio de permanncia no pronto socorro foi de duas horas e trs minutos. O nmero de evases neste perodo foi 185 (3,67%). Em maro de 2000, foram atendidos 4.420 pacientes, sendo que 227 fichas de atendimento foram extraviadas (5,1%). Do total de pacientes no perodo, 213 (4,8%) foram internados. O tempo mdio de permanncia no pronto-socorro foi de quatro horas e sete minutos. A soma do nmero de evases com o de fichas extraviadas e canceladas foi de 345 pacientes (7,8%). Os resultados desse estudo demonstram que a taxa de evaso, os tempos de espera para o atendimento e o tempo de permanncia no pronto socorro reduziram-se, corroborando as informaes da literatura. Alm disso, tornou-se mais fcil ter acesso ao histrico de atendimentos anteriores, o que particularmente importante, j que cerca de 50% dos pacientes tm mltiplas passagens pelo servio de sade. Constatou-se, portanto, que o PEP aumentou a eficcia do servio, tornando-o mais rpido, eficiente e seguro para o paciente.28 Outro estudo importante foi conduzido por Virapongse et al. em 2005, que avaliaram se o uso de PEP foi associado com decrscimo no nmero de pedidos de indenizao por negligncia mdica em Massachusetts, Estados Unidos. Nesse estudo, os dados do questionrio sobre a adoo e a utilizao de dados do PEP do Massachusetts Board of Registration in Medicine foram analisados. Observou-se que os mdicos que utilizaram PEP tinham menor probabilidade de pagar indenizao em comparao aos mdicos que no fizeram uso. Isso ocorre porque a tecnologia evita erros de omisso e de diagnstico ao facilitar o resgate, a legibilidade de dados e ao oferecer apoio deciso clnica, por exemplo.32

O Pronturio Eletrnico do Paciente no ambiente hospitalar e de grandes clnicas

O pronturio do paciente documento bsico em hospitais ou grandes clnicas e permeia toda a sua atividade assistencial, administrativa, de pesquisa e de ensino, alm de permitir a integrao entre os vrios setores e com seus respectivos profissionais de sade. Se os dados forem armazenados em meio eletrnico, seu vasto conjunto de informaes capaz
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de gerar conhecimento, podendo ser entendido como a sua principal base de dados, a partir da qual so construdos todos os Sistemas de Informaes, sejam estes Gerenciais, de Apoio Deciso, Especialistas, de Apoio ao Ensino, Estatsticos, para Pesquisa, etc.18 Neste cenrio, o PEP viabiliza o acesso distribudo de dados e informaes, promove o conhecimento do conjunto das aes assistenciais e permite um melhor desempenho das atividades. Aliado telemtica (transmisso computadorizada da informao) origina uma nova forma de atuao para os servios de sade e mudanas na gesto, pois permite o acesso distncia das informaes.22 Visto desta forma, o PEP percebido como uma Unidade de Transferncia de Conhecimento (UTC). A UTC pode subsidiar a pesquisa, que por sua vez fomentar a cincia e a tecnologia, gerando conhecimentos e promovendo o desenvolvimento dos indivduos, da regio e da nao.22,33 O processamento e o uso da informao, no atual contexto de uma economia informacional, pressupem a eficcia dos sistemas e dos servios de sade. Na prtica, no entanto, muitos gestores ainda no compreendem o pronturio eletrnico integrado ao sistema de informao e, por conseguinte, no o associam a uma unidade de transferncia e criao de conhecimento em sade.4 A concretizao dessa proposta depende do estabelecimento de um canal de comunicao entre a rede de servios, as secretarias municipais e estaduais de sade e o Ministrio da Sade, num trabalho efetivo de orientao, no s com relao adoo e capacitao em infraestrutura tecnolgica, mas, sobretudo, na conscientizao da necessidade de mudana comportamental e cultural dos sujeitos.23 Porm, antes disso, necessrio considerar alguns aspectos do PEP na poca do seu desenvolvimento: controle de qualidade dos registros; padronizao dos dados; restrio de acesso e garantia de privacidade; segurana e autenticao do registro, do remetente e do usurio; arquivo de registros (normas de segurana e manuteno).15 Conceber modelos para autorizao e controle de acesso ao PEP essencial para disponibilizar o seu uso em larga escala. Entretanto, h obstculos a serem vencidos. O controle, embora priorize o sigilo dos dados do pronturio, no pode prejudicar o atendimento ao paciente por negar acesso legtimo s informaes e aos servios requisitados pelos profissionais de sade. Como exemplo, partes do pronturio poderiam ser visualizadas por um mdico e um enfermeiro, mas no por um fisioterapeuta. difcil estabelecer os critrios para determinar quem tem direito a acessar determinadas informaes, com quais privilgios e em quais condies. Outro
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obstculo refere-se a como administrar uma poltica de autorizao e impor o controle de acesso ao PEP, se o mesmo distribudo em bases de dados distintas, acessadas por aplicaes diversas, em plataformas heterogneas. Por conseguinte, necessria a adoo de uma arquitetura capaz de suportar a administrao da poltica de autorizao e o controle de acesso de modo unificado e consistente, a partir de diferentes sistemas, em plataformas e linguagens de programao distintas, mas de forma padronizada.34 Os sistemas de pronturios eletrnicos requerem certo grau de preciso, o que no condiz com a realidade, principalmente no Brasil. Os servios de pronturios na maioria dos hospitais brasileiros, quando existem, so de baixo padro e funcionam de forma muito precria, devido desordem organizacional dessas instituies. Porm, a documentao sobre os cuidados do paciente torna-se indispensvel e no mais possvel tolerar registros pobres, incompletos e desordenados.9 Segundo Faria,35 na dcada de 1990 poucas instituies brasileiras haviam conseguido implantar o pronturio informatizado e, mesmo elas, mantm a estrutura de tratamento e recuperao de informao nas mesmas bases da poca em que o pronturio era apenas em papel. Por outro lado, a informatizao de rotinas administrativas j uma realidade, principalmente nas atividades de marcao de consultas, cadastro de pacientes e reembolso de despesas. Portanto, a transio do pronturio em papel para o eletrnico difcil e gradual e os dois sistemas coexistem, gerando um arquivamento duplo dos documentos, especialmente por receio dos mdicos com relao a futuros questionamentos jurdicos.17,35 Para Bezerra,36 deve haver um planejamento envolvendo todos os profissionais atuantes em setores onde h coleta de dados dos pacientes. importante avaliar todo o processo de registro dos eventos realizados durante os atendimentos ou internaes. A padronizao dos formulrios, o estabelecimento dos fluxos de processo da informao em sade, o treinamento de todos os envolvidos e o controle e avaliao dos resultados devem ser considerados.36

ASPECTOS TICOS E LEGAIS ENVOLVIDOS NO USO DO PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE NO BRASIL

Tornar os cuidados mdicos mais centrados no paciente um desafio essencial para a melhoria da qualidade do atendimento. O PEP uma ferramenta de extrema importncia para transformar este desafio em realidade. Todavia, fundamental avaliar as implicaes ticas envolvidas no seu uso.

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O tempo de guarda do pronturio em papel um fator desestimulante para os prestadores de servios de sade. De acordo com o cdigo civil brasileiro, as aes penais prescrevem em 20 anos, perodo pelo qual um pronturio deve ser armazenado. O Estatuto da Criana e do Adolescente prev que todas as informaes referentes a uma criana devem ser guardadas at sua maioridade (18 anos), quando ento passa a contar o prazo de 20 anos j definido na legislao.17 A Resoluo 1.821/2007, do CFM, mantm o prazo mnimo de 20 anos, a partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios mdicos em suporte de papel. Entretanto, autoriza a sua eliminao quando for utilizado sistema informatizado ou quando os pronturios forem digitalizados. Para isso, devem reproduzir todas as informaes dos documentos originais, passar por anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo e atender aos requisitos do Nvel de Garantia de Segurana 2 (NGS2) das normas constantes no Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade, elaborado pela Sociedade Brasileira de Informtica em Sade (SBIS) em parceria com o CFM.14 As normas tcnicas so bastante complexas e exigem que o sistema tenha, dentre outros requisitos: identificao e autenticao do usurio; controle de sesso do usurio; mecanismos de controle e autorizao de acesso; possibilidade de gerao e recuperao de cpias de segurana; confiabilidade e segurana dos dados; possibilidade de auditoria, com registro (log) de todos os eventos realizados; certificao digital e assinatura digital.37 Uma vez arquivados eletronicamente em meio ptico, microfilmado ou digitalizado, os pronturios devero ser guardados permanentemente.14 Isso reduz os custos operacionais em hospitais e consultrios e elimina a necessidade de grandes espaos para a sua guarda.15 Diante desta resoluo, a SBIS, em parceria com o CFM, desenvolveu e atualmente operacionaliza o processo de certificao para os sistemas de registro eletrnicos em sade no Brasil. At dezembro de 2010 existiam somente cinco sistemas certificados pela SBIS, o que demonstra o quo rigoroso o processo de certificao.38 As informaes encontradas no PEP so fornecidas confidencialmente pelo paciente durante o atendimento ou obtidas a partir de exames e procedimentos com finalidades diagnsticas ou teraputicas. Portanto, a confidencialidade das informaes do PEP um direito de todo cidado, com respaldo na Constituio Federal de 1988. O artigo 5, inciso X da Constituio garante a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da imagem e da honra das pessoas. Este dever tambm

previsto no Cdigo Penal Brasileiro, artigo 154, e na maioria dos cdigos de tica profissional da sade. Assim, os dados contidos no PEP s podem ser divulgados com a autorizao do paciente ou de seu responsvel, por dever legal ou por justa causa.15

O DESAFIO DA INSERO DO PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE NA PRTICA MDICA

A principal barreira para informatizar o arquivo mdico est relacionada educao dos profissionais de sade que interagem com o pronturio. Embora o aumento do uso de novas tecnologias no processo de investigao e no tratamento das doenas favorea a adoo do pronturio eletrnico, no suficiente para assegurar sua aceitao. vasto o nmero de profissionais que tendem a desmerecer as mquinas, duvidar de seu potencial e negar sua confiabilidade e praticidade, principalmente quando provocam alteraes na sua rotina profissional, o que pode contribuir para os baixos nveis de implementao dos outros sistemas informatizados.16,19,25 E mais, alm de os mdicos muitas vezes alegarem que o PEP pode ameaar sua autonomia, costumam questionar como os dados sero utilizados pelas seguradoras e pelos administradores dos estabelecimentos de sade para influenciar, restringir e, at mesmo, ditar como a medicina ser praticada.39 Segundo Morrissey,40 hospitais norte-americanos e mltiplos sistemas de sade j esto substituindo registros em papel por registros eletrnicos, mas isso ainda est longe do cotidiano mdico. Conforme Versel,41 mais de 85% dos indivduos e das associaes mdicas tm sido relutantes em adotar registros mdicos eletrnicos e continuam a confiar em registros de papel. Embora uma infinidade de aplicaes de PEP esteja disponvel, estimase que vai demorar pelo menos uma dcada para adoo pelo mdico chegar a 80%.41 Por quase vinte anos, a indstria e a mdia tm elogiado os pronturios eletrnicos por melhorarem consideravelmente a eficincia do trabalho mdico (produtividade e custos) e a eficcia (qualidade do atendimento). H pouca dvida de que o interesse em PEPs ambulatoriais tem aumentado na ltima dcada, mas apenas uma pequena frao dos provedores adotou tais sistemas. Esse ritmo lento de adoo sugere que a resistncia entre os mdicos permanece forte.42 Em 2003, mais da metade (53%) dos participantes de um congresso anual realizado pela Modern Healthcare e PricewaterhouseCoopers citaram a aceitao do mdico como um obstculo.40 De acordo com Hier,43 o mdico tem sido limitado, o que atrasou a adoo generalizada de PEPs. Khoury (apud Meinert)42 sugere que o valor
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percebido pelo uso dos PEPs insuficiente para motivar os mdicos a utiliz-los. Se a aceitao dos mdicos um fator crtico para o sucesso do uso do PEP, importante analisar a opinio deles sobre tais aplicaes. Contudo, muitos artigos sobre esse tema tm dados baseados em evidncias empricas e/ou de autoria ou coautoria de indivduos filiados com empresas desenvolvedoras de softwares.42 A experincia mostra que o mdico apresenta pouco conhecimento sobre tcnicas de estruturao da informao e est habituado a efetuar registros sem se preocupar com metodologias. Se ele no acreditar ou no estiver plenamente seguro da eficcia do processo de estruturao da informao para melhorar a qualidade de seu trabalho, no permitir que a implantao do PEP seja bem sucedida nos servios de sade.44 Mais do que isso, a OMS chama a ateno para o fato de que, s vezes, o problema o analfabetismo digital. Ou seja, muitos profissionais no sabem usar o computador e/ou a Internet, logo natural a resistncia ao uso do PEP.19 Acreditando que o ensino da medicina deveria passar por transformaes, o Departamento de Informtica em Sade (DIS) juntamente com a Reitoria da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e a Disciplina de Pediatria Geral e Comunitria do Departamento de Pediatria propuseram o desenvolvimento de uma nova metodologia de ensino-aprendizagem para ser avaliada no Ambulatrio Geral de Pediatria do Hospital So Paulo. A implantao desse modelo ocorreu em fevereiro de 1997, quando todos os consultrios desse ambulatrio foram equipados com microcomputadores contendo um software para gerenciamento clnico dos pacientes desenvolvido pelo DIS, o Clinic Manager. Esse sistema possua diversos aplicativos de apoio deciso; programas educacionais; sistemas de monitoramento de interao entre drogas; interligao rede acadmica da UNIFESP, com acesso base de dados do cadastro institucional e aos resultados de exames laboratoriais realizados pelos pacientes; e acesso Internet.18 Com a utilizao adequada dos recursos de informtica pelo aluno, o paciente passou a ser acompanhado de maneira mais rpida, organizada e eficaz. Observou-se, ainda, o abandono/diminuio do uso de papis, uma melhor organizao dos dados clnicos do paciente e a satisfao dos usurios. Como principal concluso, destaca-se que, com o apoio dos recursos de informtica, possvel, paulatinamente, efetuar um salto qualitativo e quantitativo no processo educacional no ambulatrio, pois os alunos tm acesso imediato s informaes sobre os seus pacientes, a bancos de dados locais e do mundo inteiro sobre os
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mais diversos assuntos, e ao suporte educacional, por meio da utilizao de programas educacionais e da educao a distncia.18 A insero do PEP nos cursos de medicina, pode, tambm, induzir a uma observao clnica mais completa e estruturada, reforando para o futuro mdico a importncia de uma consulta padronizada, organizada e com registros legveis.45 A experincia no Ambulatrio Geral de Pediatria do Hospital de So Paulo traduz os benefcios que o PEP pode trazer, tanto para os pacientes quanto para os mdicos e para os servios de sade que utilizam o sistema. Muitos mdicos reconhecem que, a longo prazo, os registros computadorizados podem melhorar a qualidade do atendimento. Porm, a maioria deles no quer se dedicar ao aprendizado de um novo sistema de trabalho, visto que possuem pouco tempo livre. Alm disso, a falta de domnio da tecnologia produz uma sensao de falta de controle e de perda de posio, fazendo com que a pessoa evite contato com o computador. Consequentemente, sistemas s sero teis caso sejam facilmente entendidos pelos mdicos, com mnimo esforo para o aprendizado. Os mdicos desvalorizam os benefcios do PEP e de outros sistemas (apoio deciso, por exemplo), possivelmente por considerarem que tal funcionalidade pode desmerecer o seu conhecimento e percia. Durante a formao acadmica, so treinados para acumular a maior quantidade de conhecimentos e confiar na sua memria e capacidade de julgamento pessoal. Isso pode justificar o fato de minimizarem a importncia desses sistemas.42 Estudos mostram que a resistncia introduo da tecnologia mais frequente entre os profissionais mdicos mais antigos. J entre os profissionais de formao acadmica mais recente, essa negao menos comum.46 Um modo de driblar a resistncia seria a realizao de cursos de capacitao, inclusive em informtica bsica, quando se identificar que os profissionais no esto habituados a usar o computador e a Internet, seja no trabalho ou fora dele,19 a fim de que tenham contato com o computador e o novo sistema, e tambm expandam seu conhecimento sobre as tcnicas de estruturao e padronizao da informao. No se deve esperar que a transio seja feita de maneira brusca, mas paulatinamente, para que o sistema seja plenamente compreendido e aceito.19,39 Contudo, podese acelerar o processo de expanso do uso por meio da introduo da disciplina de Informtica em Sade na graduao. Essa importante iniciativa aproxima o mdico da tecnologia desde o incio da sua formao e lana as bases para a construo de um servio de atendimento sade mais seguro e eficaz.22

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CONSIDERAES FINAIS
No Brasil, so feitas mais de 360 milhes de consultas mdicas por ano.20 Por conseguinte, h um volume crescente de documentos armazenados pelos estabelecimentos de sade, os quais compem os pronturios dos pacientes. invivel o arquivamento dessa quantidade de papel, devido aos custos operacionais e necessidade de grande espao fsico. Os avanos das tecnologias da informao oferecem novos mtodos de armazenamento e de transmisso de dados que permitem aos profissionais de sade, tcnicos e gestores terem acesso s informaes atualizadas, estruturadas e em tempo real. Entretanto, mesmo com o progresso tecnolgico, alguns problemas perduram, como falta de consenso sobre contedos, desagregao do ambiente organizacional dos servios, comportamento imprevisvel do usurio, alm de uma variedade de questes ticas, legais e sociais. Por esta razo, dados sem utilidade so coletados, enquanto outros mais importantes deixam de ser registrados, com o agravamento da impossibilidade de compartilhamento das informaes entre diferentes provedores.9 O pronturio eletrnico deve ser entendido como o repositrio de dados clnicos obtidos por variadas fontes, armazenados eletronicamente de modo a permitir sua recuperao rpida e organizada, com informaes de um conjunto de pacientes ou sobre um paciente em particular. Para ser til, necessita da adoo de padres na representao da informao, nos meios de armazenamento e na troca de informaes. E deve existir uma preocupao ainda maior: garantir ao paciente a liberdade de acesso aos dados do seu histrico clnico, pois o pronturio do paciente e no do mdico.36 No entanto, para que torne realidade no Brasil, necessrio ouvir e entender um dos usurios principais dos sistemas, o mdico, uma vez que sua resistncia um dos fatores que dificultam a adoo do PEP.16 Apesar das dificuldades relatadas, acredita-se que de suma importncia a utilizao de sistemas de informao que incluam o pronturio eletrnico no mbito do sistema de sade brasileiro, a fim de identificar os usurios, facilitar a gesto dos servios, a comunicao e o compartilhamento das informaes em um pas com dimenses continentais e imensa diversidade cultural. O PEP proporcionar mais qualidade ao atendimento e gesto pblica, com condies de superar os desafios para implantao e tornar-se uma prtica comum na medicina.

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