Equilbrio Hidroelectroltico

Cadeira de Teraputica Geral

Instituto de Teraputica

Solues para administrao parentrica que visam a manuteno ou o restabelecimento do equilbrio hidroelectroltico
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 Electrolticas:

Cloreto de sdio Cloreto de potssio Gluconato de clcio Sulfato de Mgnsio Fosfato Polielectrolticas Acidificantes Alcalinizantes Especiais
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 Hidratos

de Carbono :

Dextrose Glicose Frutose Levulose Aucares invertidos

Mistas

Instituto de Teraputica

 Biolgicas:

Concentrado eritrocitrio Plasma fresco congelado Sangue total

No

biolgicas:

Gelatinas Dextrano 40%

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Instituto de Teraputica

Cloreto de sdio: Isotnico 0,9% (SF)

308 mmol de Na por litro

Perda de sdio

Renal

Extrarrenal

Diurticos Diurese osmtica Nefropatias perdedoras de sal Insuficincia suprarrenal (aldosterona)

Perdas insensveis Perdas GI Queimaduras Sequestrao Hemorragia

Hiperglicmia : Diurese osmtica com perda de H2O e sdio / perda de H2O do espao intracelular (aumento de 100mg/dl baixa Na em 1,4 mmol/l)
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Cloreto de sdio: Hipertnico 3%

513 mmol de Na por litro Ampolas de 20% - 10ml (34 mmol)

Perda de sdio

Correco mais rpida da hiponatrmia Hiponatrmias graves com manifestaes neurolgicas (convulses)

Risco de desmielinizao do SNC (mielinose pntica) Taxa de correco 1 mmol /h e mximo de 12 mmol/l em 24h
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Cloreto de sdio: Hipotnico 0,45%

154 mmol de Na por litro

Perda de sdio Desidratao com hipernatrmia

Correco lenta da hipernatrmia (volmia) Risco de edema cerebral se correco hipernatrmia muito rpida Correco em 48h, no mais do que 2 mmol /h

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Insuficincia cardaca congestiva Insuficincia renal crnica

Calculo do deficit de sdio:

(140-sdio actual) x [(0,6x peso kg)]
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Cloreto de potssio
Ampolas de 10 mmol em 10 ml

Hipocalimia

Renal
Diurticos Frmacos Nefropatias perdedoras de potssio Bicarbonatria

Extrarrenal

Perdas GI Sudorese Alcalose metablica

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Cloreto de potssio
Ampolas de 10 mmol em 10 ml

Hipocalimia

Paralisia muscular e arritmias ventriculares

20 mmol KCl aumentam potssio srico em 0,25 mmol/l Dose mxima: 20 mmol/h (veia perifrica) Dose mxima diria 150 mmol Diluio mxima 80 mmol/l Monitorizao cardaca Nunca administrar puro

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Gluconato de Clcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Clcio srico :
45% ligado albumina vs 40% ionizado Clcio srico total 8.5-10.5 mg/dl Clcio ionizado 4.65-5.25 mg/dl Regulado por 3 eixos principais: 1. Hipoalbuminmia 2. Equilibrio cido-base 3. Regulao hormonal PTH e 1,25 dihidroxivitaminaD

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Gluconato de Clcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Hipocalcmia

Hipoparatiroidismo Cirrgico, autoimune, outras

PTH normal ou hiperparatiroidismo hiperfosfatmia, metstases sseas, pancreatite, sepsis, cirrgia Alteraes do metabolismo do magnsio hipomagnesmia Frmacos quelantes do clcio, cinacalcet, foscarnet

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Gluconato de Clcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Hipocalcmia: Sintomas

Cardacos bradicardia, hipotenso, diminuio da contractilidade cardaca, aumento do intervalo QT Musculares tetania, sinal de Chvostek, sinal de Trousseau Neurolgicas parestesias, convulses, edema da papila

Instituto de Teraputica

Gluconato de Clcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Hipocalcmia:Tratamento

Tratar se manifestaes clinicas, electrocardiogrficas ou se assintomtico <7.5mg/dl Endovenoso: 1 a 2g de gluconato de clcio (90 a 180mg de clcio elemental), em 20 a 30 minutos, seguido de perfuso contnua Se administrao mais rpida risco de paragem cardaca

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Gluconato de Clcio
Ampolas de 10ml (100mg/ml)

Hipocalcmia:Tratamento

Cloreto de clcio se extravaso vascular risco de necrose dos tecidos 1 dose mantm as concentraes de clcio 2 a 3 horas Solues devem ser diludas em dextrose em H2O ou soro fisiolgico puro irritante para as veias No deve ser misturado com HCO3 ou fosfato risco de precipitao de sais
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Sulfato de Magnsio
Ampolas de 10ml (200mg/ml)

Hipomagnesmia :
2 mecanismos principais

Perda por via renal

Perda por via gastrointestinal (+vmitos/-diarreia)

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Sulfato de Magnsio
Ampolas de 10ml (200mg/ml)

Hipomagnesmia :
1.

Via Renal
Diurticos de ansa e tiazidas Expanso de volume lcool Hiprcalcmia Nefrotxicos: aminoglicosdeos, anfotericina, pentamidina, CsA Defeitos tubulares de reabsoro de Mg (genticos, raros)
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Sulfato de Magnsio
Ampolas de 10ml (200mg/ml)

Hipomagnesmia: Sintomas

Hipocalimia Cardiovasculares alargamento QRS, ondas T pontiagudas, aumento intervalo PR Hipocalcmia diminuio da secreo de PTH, resistncia PTH Musculares tetania, sinal de Chvostek, sinal de Trousseau Neurolgicas parestesias, convulses

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Sulfato de Magnsio
Ampolas de 10ml (200mg/ml)

Hipomagnesmia - Tratamento :

Se manifestaes graves arritmias ventriculares 2g diludos em 100cc SF a perfundir em 1h

Corrigir tb a hipocalcmia que se encontra associada

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Fosfato
Vrias formulaes, mais usada fosfato monopotssico

Hipofosfatmia :
3 mecanismos principais

Redistribuio interna insulina, alcalose respiratria, hungry bone syndrome

Diminuio da absoro intestinal dieta pobre, quelantes do P, esteatorreia/diarreia crnica

Aumento da excreo renal - Hiperparatiroidismo 1 e 2, deficincia vit D

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Fosfato dissdico de glucose Concentrado para soluo para perfuso

107 mg/ml (anidro), 125 mg/ml (tetra-hidratado); amp. 20 ml I.V.

Contm: 0,66 mEq/ml de H2PO4-; 0,66 mEq/ml de Na+; Contm: 0,66 mmol/ml de H2PO4-; 0,66 mmol/ml de Na+; 0,33mmol/ml de glucose Contm: 10,3 mg/ml de P Osmolaridade: 831 mOsmol/l
Fosfato monopotssico Soluo injectvel

136 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Contm: 1 mEq/ml de H2PO4-; 1 mEq/ml de K+ Contm: 1 mmol/ml de H2PO4-; 1 mmol/ml de K+ Contm: 31 mg/ml de P Osmolaridade: 2340 mOsmol/l
Fosfato monossdico Concentrado para soluo para perfuso

275 mg/ml; amp. 2 ml I.V.

Contm: 1,76 mEq/ml de H2PO4-; 1,76 mEq/ml de Na+ Contm: 1,76 mmol/ml de H2PO4-; 1,76 mmol/ml de Na+ Contm: 55 mg/ml de P Osmolaridade: 3520 mOsmol/l
Glicerofosfato de sdio Concentrado para soluo para perfuso

216 mg/ml (anidro), 306 mg/ml (penta-hidratado); recipiente 20 ml I.V.

Contm: 2 mEq/ml de glicerofosfato; 2 mEq/ml de Na+ Contm: 1 mmol/ml de glicerofosfato; 2 mmol/ml de Na+ Contm: 31 mg/ml de P Osmolaridade: 3000 mOsmol/l

Fosfato
Vrias formulaes, mais usada fosfato monopotssico

Hipofosfatmia: Sintomas

Cardiovasculares depresso da contractilidade miocrdica, ICC Musculares miopatia proximal, rabdomilise Hematolgicos hemlise, disfuno plaquetria

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Fosfato
Vrias formulaes, mais usada fosfato monopotssico

Hipofosfatmia - Tratamento :

Manifestaes graves s se P<1mg/dl Sintomticos podem requerer suplementos ev (no exceder 2.5mg/kg/6h, parar quando P>2mg/dl) Fosfato iv provoca hipocalcmia (precipitao), IR, arritmias Via oral prefervel
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Polielectrolticas

Composio semelhante do plasma

Indicaes: Multipurpose
Manuteno do equilbrio electroltico em doentes sem via oral Perdas de fluidos GI : diarreia, vmitos, fstulas, aspirao gstrica Perdas discretas de sdio e potssio

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Falncia dos mecanismos reguladores

Hiponatrmia moderada a grave Queimados Insuficincia renal e cardaca Insuficincia suprarenal

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Alcalinizantes

Bicarbonato de sdio (1,4% e 6,4%) Lactato de sdio Trometamina

Acidose metablica sem restrio de fluidos Bicarbonato de sdio: aco imediata Lactato metabolizado hepaticamente a bicarbonato Trometamina: aco intracelular com uso restrito

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Insuficincia cardaca congestiva Insuficincia heptica (lactato) Hipocalcmia (bicarbonato) Alcalose (todos)

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Acidificantes

Cloreto de amnio
Alcalose metablica Hipoclormia (Cl e H)

Contra-indicado na insuficincia renal e heptica

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Especiais

Solues semelhantes s polielectrolticas mas com adio de alguns sais

Lactato de Ringer Soros A, B, C, D, E (pediatria)

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Fornecem gua e energia

1000 ml de H2O + 50 g de Dextrose Dx a 5% em gua

1000 ml de H2O 50g de Dextrose = 200 kcal que depois de metabolizadas originam 30ml de H2O

Isotnicas ou Hipertnicas
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Isotnicos: Dextrose 5%, Glicose a 5% e Frutose 5% As mais utilizadas!

Indicaes: Reposio hdrica e fornecimento calrico discreto

Contraindicaes: Coma hiperosmolar AVC

Frutose: Pode ser usada na DM, mas instvel (pouco utilizada)

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Hipertnicos Dextrose e Glicose a 10% em balo Glicose a 20% e 50% em ampola

Indicaes:
Fornecimento calrico Coma hipoglicmico

Contraindicaes: Coma hiperosmolar AVC

Devem ser administradas em veia central se administrao prolongada.

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Solues com electrlitos e hidratos de carbono Ligeira ou moderadamente hipertnicas

Dextrose a 5% em SF Polielectroltico em Dx a 5% (moderadamente hiperosmolar) Dextrose a 5% em NaCl a 0,45% (discretamente hiperosmolar)

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Solues Peditricas Soros A, B, C e D

Associao de Dextrose, NaCl e bicarbonato Quase isotnicas

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Plasma Fresco Congelado

Utilizado quando se pretende repor os factores da coagulao (CID), de outra forma usar crioprecipitado ou albumina

Albumina humana dessalgada a 20%

Hipoalbuminmia grave

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Gelatinas

Muito utilizadas Reposio de volmia rapidamente Metabolizadas lentamente No provocam reaces alrgicas

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Dextranos

Polmeros de alto (70-75KD) ou mdio (40KD) peso molecular Interferem com factor VIII da coagulao e com a tipagem (no administrar numa hemorragia antes de colher tipagem) Podem provocar reaces alrgicas

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Indicaes

Substituir volume circulante se sangue total ou plasma no disponvel Melhoram a microcirculao nas policitmias (com ou sem flebotomia) - Dextranos

Contraindicaes

Risco hemorrgico (1,2g/kg no primeiro dia e 0,6g/kg nos seguintes) Reaces de hipersensibilidade conhecidas
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Tipo de secreo Suor

Na+ K+ H+ Cl-

30 50 Secreo 40 gstrica 55 Fstula 135 Pancretica 155 Fluido de 120 ileostomia 130 Diarria 25 50

4555

HCO3- NaCl a 0,9% 0 300 0 300 70 90 50 70 30 45

Dextrose a 5%

KCl

NaHCO3

700

10 90 100 140 5 0 55 75 10 0 50 60 35 0 20 60 40

700

20

250

750

90

300

700

10

70

1000

35

45

Reposio em ml por litro perdido

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Como calcular a velocidade de administrao?

Sistemas normais 4xN de gotas/min = ml/h

Sistemas de microgotas N de gotas/min = ml/h

Bombas e seringas infusoras

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Caso 1

DMG, 65 anos, sexo masculino, 70 Kg. Veio ao SU por S. Vertiginoso. Ao E.O. est apirtico e no h nada a salientar, excepto nuseas com vmitos mobilizao ceflica. O E. N. Revela nistagmo horizontal a bater para a direita, sem outros sinais focais ou de vias longas. Diagnstico: S. Vertiginoso posicional benigno.
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Caso 1

No tolera via oral, mesmo com medicao antiemtica (domperidona rectal, metoclopramida ev). Se no mover a cabea, no vomita. Laboratorialmente: ionograma OK, glicmia 3,1 mmol/L, gasimetria OK.

(esta sintomatologia habitualmente autolimitada, com retoma da via oral em 2-5 dias)

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Caso 1

Como actuar? Problema: Manuteno hidroelectroltica em ausncia de via oral

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Caso 1

Manuteno hidroelectroltica em ausncia de via oral Necessidades dirias:

30 ml H2O/ Kg = 2100 ml de gua 60 mmol K / dia >20 Kcal / Kg = 1400 Kcal/dia

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Caso 1

Soro Glicosado 5% 2000 cc / dia (400 Kcal) Soro NaCl a 0,9 % 1000 cc / dia KCl 20 mmol em cada balo de soro, a perfazer 60 mmol / dia ( 6 ampolas de KCl)

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Caso 2

MGP, 87 anos, sexo feminino, 80 Kg.

Trazida ao SU por prostrao intensa. O marido havia falecido h 4 meses e a doente, que se encontra gravemente deprimida, deixou de cuidar de si.

observao est pirtica (39C), e queixa-se de sede aps interrogatrio insistente.

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Caso 2

MGP, 87 anos, sexo feminino, 80 Kg.

Algaliada entrada, no continha mais de 20 cc de urina ao fim de 1 hora. No SO o ionograma mostrava: sdio 152 mmol/l; potssio 4,5 mmol/l.

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Caso 2

Problema: Desidratao

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Caso 2

Problema Clculo de gua corporal perdida: EO:

sede: 2% prega cutnea >2% alterao do estado de conscincia 7-14% coma > 15%

gua corporal total = 0,6 x peso

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Caso 2

Problema:
Clculo de gua corporal perdida:
[(Na plasmtico 140)/140] x gua corporal total

[(152-140)/140] x 48

4 litros
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Caso 3

AAA, 70 anos, sexo feminino, aprox. 110 Kg Trazido ao SU por abusar de refrigerantes na praia e ter diabetes; alm disso, estava estuporosa desde o incio da tarde. observao: doente em coma, sem sinais focais evidentes. Glicmia capilar 30 mmol / L. No SO apresenta ionograma com sdio 152; potssio 4,8; ureia 8,8; glicmia capilar 33 mmol / L.

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Caso 3

Problema: Coma hiperosmolar

Osmolaridade srica:

Ureia+glicmia+2x(sdio+potssio)=355,4

Osmolaridade srica muito aumentada Normal 285-295 Mosm/kg

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Caso 3 Problema: Clculo de gua corporal perdida:

[(Na plasmtico 140)/140] x gua corporal total

[(152-140)/140] x 66

5.6 litros

Situao de excepo dada a diurese osmtica h concomitantemente natriurese; a perda hdrica corresponde geralmente a 2x o valor calculado
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Caso 3

De acordo com o regime geral:

Fraca reserva cardaca: mximo tolerado 5,5L / dia 1 dia: 5,5L (3,5L necessidades bsicas e 2L compensao) 2 dia: 5,5L (idem)

3 dia: 5L (3,5L necessidades bsicas e 1,5L compensao)

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De acordo com o regime coma hiperosmolar:

Carncia de cerca de cerca de 9L

Fraca reserva cardaca: Mximo tolerado 5,5L / dia forar at ocorrncia de falncia corao dto/esq: 1 dia: 7,5L (3,5L necessidades bsicas e 4L compensao)
2 dia: 6,5L (3,5L necessidades bsicas e 3L compensao) 3 dia: 5,5L (3,5L necessidades bsicas e 2L compensao)

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Caso 4

JJF, 29 anos, sexo masculino, 75 Kg.

Trazido de helicptero por queimadura extensa 2 grau superficial, com rea corporal afectada calculada em 40%.

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Caso 4

JJF, 29 anos, sexo masculino, 75 Kg.

observao o doente est vigil, colaborante e ansioso. Pulso 120 ppm rra; TA 70-40 mmHg.

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Caso 4 Problema: Grandes queimados a) Frmula de Parkland:

4 ml / Kg / % rea queimada 12L

Lactato de Ringer nas 24 horas: 0-8 h: 50% 8-16: 25% 16-24 horas: 25%

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Caso 4 Problema: Grandes queimados a) Frmula de Brook:

Cristalides: 1,5 ml / Kg / % area queimada=4,5L Colides: 0,5 ml / Kg / % area queimada + 2L H2O= 1,5 +2

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Caso 5

JMF, 29 anos, sexo masculino, 80 Kg

Vmitos e diarreia aquosa em abundante quantidade h 2 dias Queixa-se de dores abdominais tipo clica e fraqueza muscular

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Observao: Subfebril (37,8C axilar), TA 120/80 mmHg Ligeiramente desidratado Abdmen com gorgolejo palpao profunda, difusamente doloroso, sem sinais de irritao peritoneal

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Analiticamente: PCR 2,5 mg/dl (N < 0,5) NA 137 K 2,3 ECG: RS, FC 68bpm, sem alteraes significativas Diagnstico: GEA com hipocalimia moderada e desidratao ligeira

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Como repor K? Deficit de potssio: (3,5-K actual) x [(o,4xpeso)] = 36 mmol Como K intracelular o deficit pode ser maior Reposio: 40 mmol em 1l SF a perfundir em 3h

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