CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM

Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica

Caminhos do Cuidar

RELATRIO DE ESTGIO
Apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa
para obteno do grau de Mestre em Enfermagem

Maria Adelaide Gaspar Quinto Pacheco da Silva

Lisboa
Abril de 2011

CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM

Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica

Caminhos do Cuidar

RELATRIO DE ESTGIO
Apresentado ao Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa
para obteno do grau de Mestre em Enfermagem

Maria Adelaide Gaspar Quinto Pacheco da Silva

Sob orientao do Mestre Manuela Madureira

Lisboa
Abril de 2011

A investigao em enfermagem e o desenvolvimento pessoal e

profissional que ela permite tm diante de si um futuro promissor,
desde que saibam manter-se no caminho de uma verdadeira
perspectiva de CUIDAR.

Walter Hesbeen

AGRADECIMENTOS

A concretizao deste relatrio, no teria sido possvel sem a pacincia e dedicao de

algumas pessoas que merecem toda a minha estima e apreo.
Por isso quero expressar os meus agradecimentos a todos, que de variadssimas formas
me ajudaram para que a sua realizao fosse possvel.
Em primeiro lugar, Universidade Catlica, e Responsvel por este Curso de
Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica Professora Patrcia Pontfice Sousa pela
sistemtica preocupao de realizarmos este percurso motivados e com sucesso.
minha orientadora Enfermeira Manuela Madureira que com muita pacincia e
determinao me encorajou a caminhar neste percurso apesar de todas as adversidades.
s orientadoras dos estgios na Urgncia do Hospital da Luz e da Comisso de
Controlo de Infeco do HDE que me acompanharam neste percurso.
Um agradecimento muito especial minha amiga de sempre que infelizmente no me
pode acompanhar neste percurso mas esteve sempre presente, Manuela Coelho.
E ao meu filho Joo Pedro pelo tempinho roubado.

RESUMO
A prtica dos cuidados de enfermagem possibilitam um especial encontro entre uma
pessoa que cuidada e a pessoa que cuida. Cruzamos o caminho de algum e
procuramos faze-lo numa perspectiva de cuidados, portadora de sentido e de ajuda com
disponibilidade para com a pessoa cuidada. Para conseguir cuidar do outro devemos de
forma sistematizada questionarmos, reflectirmos e aplicarmos os conceitos tericos
apreendidos mobilizando as competncias adquiridas.
A elaborao deste relatrio no apenas uma descrio das actividades desenvolvidas
mas acima de tudo possibilitou uma reflexo, avaliao e registo de todo um percurso
de formao que culminou com a aquisio de novas competncias por um lado e com
aplicao de outras j adquiridas, atravs das prticas clnicas sempre acompanhadas de
formao contnua.
Tal como muitos outros, sinto mais do que nunca uma necessidade cada vez maior de
reflectirmos e agirmos sobre a ateno humanizada que devemos disponibilizar ao
outro. O contexto econmico actual serve para justificar aces que no o conseguimos
fazer de outra maneira.
A componente prtica do Curso incidiu sobre a prestao de cuidados a doentes de
mdio/alto risco e famlia, quer num Servio de Urgncia quer numa Comisso de
Controlo de Infeco. Ambos foram vistos como novos desafios e possibilitaram o
desenvolvimento de competncias tcnicas e relacionais na rea de Especializao
Mdico - Cirrgica.
As competncias da rea da gesto foram adquiridas em contexto de trabalho onde
sempre me foi dada a oportunidade de colocar em prtica todo o conhecimento terico
adquirido atravs da formao continua.
Em relao rea da formao esta tm tido uma importncia no meu percurso de vida
pois acredito s por esta via podermos prestar cuidados de enfermagem avanada e
sermos motores de mudana.
Para terminar este percurso com sucesso foi indispensvel seguir um caminho da
investigao ou seja prestamos cuidados baseados na evidncia de uma forma
sistemtica e intencional no sentido de acrescentar valor ao conhecimento j adquirido.
Partilhar este caminho convosco o desafio que vos deixo.
4

ABSTRACT

The practice of nursing care possibite a special meeting between a person who is cared
and the caregiver. We crossed someone and we try to do it in a perspective of care, with
sense and willingness to help with the person cared for. To caring for others should be
able to questioning systematically, reflect and apply the theoretical concepts learned,
mobilizing skills acquired.
The preparation this report is not only a description of activities developed but most of
all possible reflection, evaluation and registration of a lifetime of training that
culminated with the acquisition of new skills on the one hand and application of other
skills already acquired, through clinical practice always accompanied by training.
Like many others, I feel more than ever a need to the availaze to the other. The current
economic situation servs to justify actions that cant do otherwise.
The practical component of the course is focused on the care of patients with
medium/high risk and family, either in emergency or committee on infection control.
Both were seen as new challenges and enable the development of technical skills and
relational specialization in medical surgical.
The powers of the management area were acquired in the context of work where ever I
was given the opportunity to put into practice all theoretical knowledge acquired though
training.
In relation to the training area that has had an importance in my life path because I
believe only in this way to provide care advanced nursing and be engines of change.
To complete successfully this course was essential to follow a way of research provide
evidence-based care in a systematic and intentional in the sense of adding value to
already acquired knowledge.
Sharing this journey is the challenge I leave you.

INDCE

pg

0. INTRODUO ........................................................................................................................ 8
1. DESCRIO E ANLISE CRTICA DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS ............ 13
1.1. ATENDIMENTO MDICO PERMANENTE DO HOSPITAL DA LUZ ......................... 13
1.2. UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS DO HOSPITAL DE SANTA MARTA ....... 30
1.3. COMISSO DE CONTROLO DE INFECO DO HOSPITAL D.ESTEFANIA .......... 37
2. CONTRIBUTOS E SUGESTES ......................................................................................... 47
3. CONCLUSO ........................................................................................................................ 51
4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................... 54
ANEXOS .................................................................................................................................... 57
ANEXO I: Norma de Procedimento - Orientao/ Integrao de estudantes de enfermagem.58
ANEXO II: Norma de Procedimento Actuao perante o cliente com Acidente Vascular
Cerebral .................................................................................................................................... .63
ANEXO III: Norma de Procedimento Actuao perante o cliente com Sndrome Coronrio
Agudo. ....................................................................................................................................... 69
ANEXO IV: Instruo de trabalhoHigienizao de Cmara de Fluxo Laminar Horizontal. 78
ANEXO V: Norma de ProcedimentoHigienizao da Unidade do doente numa UCI ......... 80
ANEXO VI: Norma de ProcedimentoRecomendaes relacionadas com Cateteres
Intravasculares. ......................................................................................................................... 88
ANEXO VII: Norma de ProcedimentoPreveno da Infeco Respiratria Nosocomial . 108

SIGLAS

AMP- Atendimento Mdico Permanente

CCI Comisso de Controlo de Infeco
CDC Centers of Disease Control and Prevention
CHLC - Centro Hospitalar de Lisboa Central
DGS Direco Geral de Sade
HDE- Hospital Dona Estefnia
HLUZ Hospital da Luz
HSM- Hospital de Santa Marta
HSJ- Hospital de S. Jos
IACS- Infeces Associadas aos Cuidados de Sade
ISPR- Interlocutores dos Servios para a Poltica de Reanimao
NURE- Ncleo de Reanimao e Emergncia
OCDE- Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
OE Ordem dos Enfermeiros
PCR -Paragem Cardio-Respiratria
PIB- Produto Interno Bruto
UUM- Unidade de Urgncia Mdica
VE- Vigilncia Epidemiolgica

1. INTRODUO

No mbito do Curso de Mestrado em Enfermagem na rea de Especializao em

Enfermagem Mdico - Cirrgica foi-me proposto a elaborao do presente trabalho, que
tm como objectivo descrever de forma clara e concisa as actividades realizadas ao
longo dos Mdulos I, e III, com a finalidade de atingir os objectivos propostos no
projecto de estgio e as competncias de especialista mdico-cirrgica nele adquiridas.
Em relao ao Mdulo II descrevo as actividades e as competncias adquiridas ao longo
dos vinte anos de experincia profissional e como tenho mobilizado todo o
conhecimento adquirido originando a creditao deste.
A sua elaborao foi realizada com enorme satisfao pois foi baseada numa procura
constante de partilhar as minhas expectativas, os desafios do que iria encontrar em
algumas realidades, o que ficaramos a ver de maneira diferente e explorando de forma
continua aquilo que penso ser a essncia da nossa profisso O Cuidar.
Para este percurso formativo foi indispensvel uma adequada relao terico-prtica,
pois acreditamos que apenas desta maneira poderemos proporcionar cuidados de sade
diferenciados e humanizados, pois tal como refere HESBEEN (2000, p.1) Demasiadas
vezes, por razes diversas, verifica-se um desfasamento considervel entre a finalidade
dos cuidados que anima os profissionais e a realidade das modalidades prticas de
realizao desses mesmos cuidados. Ainda segundo o mesmo autor as equipas
prestadoras de cuidados, mesmo... no estando sobrecarregadas de trabalho, nem por
isso so mais disponveis ou calorosas nem passam mais tempo junto dos pacientes.
(p.5). Ao longo dos tempos esta tem sido uma temtica bastante trabalhada. COLLIRE
(1989) define cuidar como, manter a vida garantindo a satisfao de um conjunto de
necessidades indispensveis vida, mas que so diversificadas na sua manifestao. Na
opinio de WATSON (1998), a pessoa, o centro da existncia humana composta pelas
dimenses - corpo, alma e esprito. Como tal, a ateno tem de ser prestada ao todo, ao
ser humano psicolgico, biolgico e espiritual. Nesta perspectiva HESBEEN (2000,
p.67), define cuidados de enfermagem como sendo a ateno particular prestada

por uma enfermeira ou por um enfermeiro, a uma pessoa ou aos seus familiares - ou a
um grupo de pessoas - com vista a ajud-los na sua situao. Muitos outros autores
colocam o Cuidar de forma clara e precisa, no centro das suas vises de enfermagem,
como seu foco central e unificador. Caminhar com o outro, acompanhando-o, ou seja ir
ao encontro do caminho que o seu, acreditamos ser este o percurso do cuidar.
Com este percurso obtivemos o grau de Enfermeiro Especialista. Segundo a OE (Dirio
da Repblica 2011, p.8648):
Especialista o enfermeiro com um conhecimento aprofundado num
domnio especfico de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas
aos processos de vida e aos problemas de sade, que demonstram nveis
elevados de julgamento clnico e tomada de deciso, traduzidos num
conjunto de competncias especializadas relativas a um campo de
interveno.
Os caminhos escolhidos para conhecer realidades diferentes, o que encontramos, o que
aprendemos, o que elabormos como e quais as competncias que adquirimos e ou
mobilizmos tudo isso que aqui me proponho deixar registado.
O mdulo I foi realizado no Servio de Urgncia do Hospital da Luz, que decorreu de
19 de Abril a 19 Junho de 2010. A escolha desta Instituio deveu-se ao facto de ser
uma das mais recentes Unidades Hospitalares, que segundo o seu site assume o
compromisso de diagnosticar e tratar de forma rpida e eficaz quem o procura, atravs
da prtica de uma medicina de excelncia e inovao.
Num tempo em que se implementa uma profunda reforma do sistema de Sade,
motivada pelo ritmo de despesas incontrolveis e que se baseia no envelhecimento
demogrfico, com novas exigncias tecnolgicas e encargos que, noutras pocas no era
tradio o Estado assegurar, num tempo em que se questiona a tradicional administrao
na base do improviso, num tempo, enfim em que exige uma Gesto que reclama a
introduo de alguns elementos da lgica de mercado na Sade fez todo o sentido
conhecer uma realidade diferente.

Para este estgio o principal objectivo foi prestar cuidados especializados ao doente de
mdio/alto risco em situao de urgncia/emergncia e como objectivo especifico o
poder contribuir para uma contnua melhoria dos cuidados prestados.
No que concerne ao mdulo II - Cuidados Intensivos - foi creditado pelo Instituto de
Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa, que considerou a minha
experincia profissional de cerca de vinte anos na UCIP do HSM. Esta experincia
permitiu-me adquirir competncias na liderana de equipas, na rea da gesto, na rea
da formao. Exero funes na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do
Hospital de Santa Marta desde a sua abertura ou seja desde 1991, sendo Responsvel
pela Gesto da mesma desde 2006. Antes da abertura da referida unidade exerci funes
na Unidade de Urgncia Mdica do HSJ e na Unidade Cardio-Torcica do HSM.
Para alm desta experincia prtica foi sempre uma preocupao sistemtica a formao
contnua nesta rea atravs da presena em vrios cursos. Por ser a rea importante do
meu percurso, a rea da formao, frequentei o Curso de Formao Pedaggica de
Formadores no HSM tendo adquirido conhecimentos que me possibilitaram intervir
como formadora em vrias aces formativas e integrando a Equipa Consultiva do
Departamento de Formao e Aperfeioamento Profissional do HSM desde 2003.
O Hospital de Santa Marta esteve inserido no Projecto de Acreditao no qual procurei
ter uma participao activa e dinmica ao ser um dos elementos do Grupo da Qualidade
para os Cuidados Intensivos, tendo mais recentemente em 2010 integrado o mesmo
Grupo mas agora para o processo de Reacreditao que decorreu com sucesso.
Na rea da investigao participei no 2 Projecto Europeu de Unidades de Cuidados
Intensivos Euricus II. Na rea da Gesto, frequentei e tenciono terminar durante o ano
em Curso a Licenciatura do Curso de Gesto na Universidade Autnoma de Lisboa.
Este percurso prtico e terico possibilitou a creditao deste mdulo e mobilizao de
vrias competncias durante as prticas clnicas.
O estgio referente ao mdulo III foi realizado na CCI no HDE e decorreu de 27/9/2010
a 19/11/2010. A escolha desta Comisso deveu-se ao facto de procurar no uma
Instituio de implantao recente mas uma Instituio que evidncia a Histria da
Pediatria em Portugal. Ou seja, era fundamental durante este percurso formativo

10

usufruir de experincias prticas diferentes, por um lado uma Instituio recente numa
vertente privada por outra uma Instituio com um passado histrico na rea do cuidar.
O HDE um Hospital Central, especializado no atendimento materno-infantil, sendo
pois a unidade de referncia em pediatria, para a zona do Sul do pas e ilhas. Em 2007 o
HDE recebeu o prmio Merck Serono, de Gesto da Qualidade em Sade por ter
reduzido em 60% a taxa de infeco provocada pela utilizao de cateteres em recmnascido.
Um assunto pertinente e de reflexo da actualidade a infeco que adquirida durante
o internamento, da a enorme importncia de todo o trabalho desenvolvido pelas
Comisses de Controlo de Infeco. frequente ser-me pedida colaborao na
elaborao de diversos procedimentos no CHLC mas no no mbito da Pediatria da ter
considerado este estgio um desafio. Segundo Martin e Henderson (2004) Os
procedimentos so a forma como a sua Organizao exige que certas actividades sejam
feitas... os procedimentos so a forma de operar o sistema.
A CCI do HDE tem como principal objectivo dar resposta a toda uma populao
institucional e estar atenta preveno e controlo das IACS. Percorrendo este caminho
poderia pois adquirir/aprofundar competncias nesta rea, mobilizando mais
conhecimento para o Servio onde exero funes.
Este documento encontra-se estruturado em duas partes principais: a primeira, descrevo
os objectivos a que me propus atingir nos estgios referentes aos mdulos I e III
respectivamente, atravs das actividades realizadas, as situaes e ou problemas
identificados e onde pude ter interveno, assim como, sinalizo os contributos e
sugestes para a melhoria continua dos cuidados prestados, e descrevo as competncias
adquiridas e mobilizadas; na segunda parte descrevo e reflicto sobre os contributos que
este percurso formativo me proporcionou e como pude contribuir para a melhoria
continua dos cuidados de enfermagem prestados ao doente e sinalizo tambm algumas
sugestes. Na concluso ser dada nfase anlise crtica dos principais aspectos
trabalhados, consideraes sobre todo o processo de aprendizagem, contributos,
dificuldades e limitaes. Em anexo, foram colocados os trabalhos elaborados durante
os estgios e que em contexto a eles me reporto.

11

Esta reflexo final sobre as prticas de cuidados e saberes que a sustentam, tendo por
fim a execuo de cuidados de excelncia, tem por base a conscincia de que apenas
atravs deste processo, realizado de forma contnua, sistematizada, actualizada e
autnoma, possvel um crescimento enquanto profissional e pessoa, e uma correcta
fundamentao das aces implementadas. Acredito ser este o caminho do cuidar.

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1. DESCRIO E ANLISE CRTICA DAS ACTIVADES DESENVOLVIDAS

Todos estes momentos de aprendizagem que os estgios proporcionaram, contriburam
de foram decisiva para inter-relacionar todas as unidades curriculares leccionadas
durante o perodo terico, aplicando o universo de conhecimentos adquiridos em
contexto de trabalho, reflectindo sobre os mesmos, complementando-os e abrindo portas
para novos momentos de explorao do saber, tendo por fim uma melhor assistncia ao
doente e famlia, a qual se preconiza global e integrada.
Nos captulos seguintes irei fazer uma anlise critica sobre o meu desempenho em cada
um dos estgios referentes aos mdulos I e III, o porqu da escolha, os objectivos como
foram atingidos, os saberes e competncias mobilizadas e ou adquiridas e os trabalhos
elaborados. Em relao ao mdulo II farei uma descrio do meu percurso e descrevo as
competncias mobilizadas em contexto de trabalho.
1.1 ATENDIMENTO MDICO PERMANENTE DO HOSPITAL DA LUZ
O hospital da Luz uma das mais recentes unidades Hospitalares que tm como Misso
segundo o site...Diagnosticar e tratar de forma rpida e eficaz, no respeito absoluto
pela individualidade do doente, e construir uma organizao capaz de atrair,
desenvolver e reter pessoas excepcionais. Esta Instituio apostou na Inovao
tecnolgica em termos de aquisio de equipamentos mdicos de ltima gerao e na
utilizao de sistemas de informao de vanguarda que garantem a segurana e eficcia
dos cuidados de sade prestados.
Para que a integrao fosse o mais breve possvel, optmos como estratgia procurar
respostas para as questes relacionadas com a organizao e funcionamento do Servio
suportado por uma Instituio de cariz privado.

13

Os objectivos traados foram:

Prestar cuidados de enfermagem ao doente de mdio e alto risco e
famlia atravs da aplicao de conhecimentos especializados na rea da
Enfermagem Mdico - Cirrgica;

Contribuir para a melhoria continua dos cuidados prestados ao doente de
mdio e alto risco e famlia na unidade de Atendimento Permanente quer
atravs de partilha de conhecimentos tericos quer atravs de elaborao
de normas de procedimentos.
A integrao na equipa multidisciplinar fez-se progressivamente. No incio com alguma
ansiedade pois tudo era novo, os espaos fsicos, a equipa multidisciplinar, as
dinmicas, o sistema informtico implementado, tendo, a forma como me receberam na
equipa e partilharam saberes e experincias, sido factor decisivo para a concretizao
deste percurso.
O Atendimento Mdico Permanente do Hospital da Luz um Servio de prestao de
cuidados mdicos e cirrgicos, disponvel 24 horas por dia, que dispem de recursos
fsicos, tecnolgicos e humanos necessrios para prestar cuidados e segundo o seu
site: Vocacionado especialmente para a avaliao e tratamento de situaes de
urgncia/emergncia, bem como de situaes que embora no possam ser definidas
como tal requerem uma interveno rpida.
Fisicamente tm uma sala de reanimao com duas unidades de interveno, uma sala
de pequena cirurgia, uma de gessos e outra para realizao de pensos e ou administrao
de teraputica. Possui ainda espaos reservados especificamente para adultos que
incluem uma rea de espera, cinco gabinetes de consulta, uma sala de tratamentos e uma
sala de observao com seis unidades (tendo a possibilidade de isolamento). Na equipa
do AMP esto mdicos, enfermeiros, assistentes operacionais, tcnicos especializados e
funcionrios administrativos.

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Em relao ao acesso ao AMP, qualquer pessoa pode dirigir-se a este Servio, no

entanto este hospital uma unidade de sade privada, pelo que quando o paciente no
for beneficirio de nenhum subsistema de sade ou seguro de sade com conveno
com o hospital, as despesas sero pagas na totalidade por este. Quem recorre ao AMP
faz a sua inscrio apresentando os seus documentos e posteriormente encaminhado
para as reas de espera especficas (crianas, adultos ou grvidas). O atendimento
mdico programado em funo do estado clnico do doente, determinado pela triagem
feita por um enfermeiro, segundo protocolos estabelecidos.
O AMP do Hospital da Luz uma Urgncia onde maioritariamente os clientes so de
mdio risco com uma prevalncia de doentes com insuficincia respiratria agudizada,
insuficincia cardaca descompensada, arritmias, patologias renal e vesicular, e acidente
vascular cerebral. Durante o estgio no foi admitido nenhum cliente em situao de
alto risco ou cliente crtico, pois segundo a Ordem dos Mdicos e a Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos (2008) o doente crtico ... aquele em que, por
disfuno ou falncia profunda de um ou mais rgos ou sistemas, a sua sobrevivncia
esteja dependente de meios avanados de monitorizao e teraputica. Na sala de
reanimao pude observar e manusear o equipamento e saber quais os procedimentos de
manuteno dos mesmos. Durante o perodo de estgio, como atrs referido no ocorreu
nenhuma situao clnica que necessita-se da utilizao deste espao. Em relao ao
equipamento nada era novo, para mim, os monitores e os ventiladores eram diferentes,
mas conhecia as suas funes.
Neste contexto teramos de estar muito atentos a situaes mais particulares pois o
principal objectivo do estgio seria o de prestar cuidados especializados ao doente de
alto/mdio risco em situao de urgncia/emergncia.
A enfermagem em urgncia definida por MACPHAIL (2001), como a... prestao de
cuidados a indivduos, de todas as idades, que apresentem alteraes de sade fsicas
ou psquicas, percepcionadas ou reais, no diagnosticadas, ou que necessitem de
outras intervenes. Estes cuidados so episdios primrios e normalmente agudos. A
resoluo pode pois ir desde cuidados mnimos at medidas de reanimao.

15

Ao escolher fazer o estgio neste Hospital e neste Servio foi tambm meu objectivo
saber se nesta Instituio encontraramos um Sistema de sade diferente. Segundo
SAKELLARIDES, C (2010, p.31) actualmente temos um pas, dois sistemas de
sade a que correspondem claramente dois nveis distintos de qualidade.... O nvel
mais elevado, para aqueles que o podem pagar, directamente ou atravs de um seguro
privado, com um acesso mais gil a certo tipo de cuidados, tende a beneficiar tambm
de um financiamento pblico complementar atravs de dedues fiscais...Falamos
ento de Instituies privadas referindo ainda o mesmo autor (p.115).. Os profissionais
de sade, pressionados a realizar os objectivos quantificados propostos, sem outro
enquadramento podem ser levados a olhar mais para o indicador, a meta, o
contrato e o protocolo do que para as pessoas, para os doentes. Ao referir-se a este
tipo de situaes, ainda o mesmo autor diz (pag.115), you reached the target, but
missed the point, traduzido, por atingis-te o objectivo, mas no percebeste o essencial
do que ests a fazer. Segundo ainda o mesmo autor existe um nvel menos elevado que
se dirige aqueles outros portugueses aos quais restar um Servio Nacional de Sade,
tradicionalmente sub financiado, obrigado pelos brandos costumes a ineficincias
inevitveis, alvo preferencial dos grandes cortes dos planos.
Para o conjunto dos pases desenvolvidos que fazem parte da OCDE, as despesas com a
sade subiram de 5% para 9% do PIB entre 1970 e 2000 (OCDE, 2008). Em Portugal a
tendncia de crescimento dos gastos com sade foi mais acentuada. Portugal registava
em 1970 uma percentagem da despesa com sade no PIB de 3% que escalou para os
dois dgitos, 10,2% em 2006, superior ao valor mdio da EU (15) e da OCDE (9%)
(OCDE 2008). O Servio Nacional de Sade (SNS) em Portugal tem-se debatido, h
longos anos com um problema de dfice com carcter marcadamente reestruturante.
Se, por um lado, para tal tm contribudo os constrangimentos colocados s finanas
pblicas, por um pacto de estabilidade e crescimento, obrigando o SNS em cada ano a
disputar com os demais sectores a partilha dos escassos recursos, por outro lado, a
presso no sentido de crescimento das despesas pblicas com a sade torna os
montantes previstos, do lado da receita, sempre insuficientes e do lado da despesa,
normalmente excessivos. Estas so razes que no se colocariam na Instituio que
escolhemos e por isso procurvamos conhecer caminhos diferentes. Segundo PINHO,

16

M (2010)...Nenhuma sociedade possui recursos em montante suficiente que permita

prestar todos os cuidados de sade a todos aqueles que os reclamam. Ainda segundo o
mesmo autor (p.1), A espiral de despesas com a sade factual na maioria dos pases
e pe em causa a sustentabilidade financeira dos sistemas de sade.
Tal como HESBEEN, W (2000, p.4) referia: as prticas actuais esto impregnadas de
certezas, de lgicas cientificas no sentido estrito do termo, mas tambm de lgicas de
meios (....), que diz ainda que:
Cruel paradoxo este de ver todas estas lgicas, marcadas nomeadamente por
uma concepo muito restrita do rendimento e da economia, consumir uma
energia considervel em estratgias por vezes engenhosamente estudadas
para, no fim de contas, resultarem numa crescente insatisfao quer dos
utentes quer dos profissionais que a exercem a sua actividade (p.5).
Partilhamos das opinies dos autores atrs citados, pois atravs da observao podemos
constatar que a diversidade de meios, a cultura instituda, os objectivos estabelecidos
no parece contribuir para a aco especial que deve ser dada ao outro. Uma das
consequncias mais importante da escassez de recursos em qualquer mbito da vida
humana a necessidade de racionar. O desafio da escolha do Hospital da Luz era como
o cuidar ao outro nesta Instituio que proclama no racionamento, mas sim eficincia
e satisfao de quem desenvolve a sua actividade profissional e de quem recebe
cuidados de sade.
Por motivos pessoais, presenciei Servios de Urgncia onde era perceptvel deficincias
no seu funcionamento ficando aqum do desejvel, e onde os doentes/famlia
verbalizavam no ter a resposta desejada, onde os sistemas de informao apresentam
alguns problemas e onde maioritariamente os profissionais de sade no parecem ser os
mais disponveis. Queria pois conhecer a outra realidade ou seja um hospital
relativamente recente que se propem oferecer cuidados de excelncia, atraindo
profissionais para novos desafios e clientes que procuram uma resposta rpida e em
tempo til na resoluo dos seus problemas de sade. Procurei ver este estgio como um
novo desafio e uma oportunidade de ter uma viso diferente de Cuidados de Sade e

17

na procura de um caminho diferente no Cuidar, pois tal com refere VIEIRA, M (2009,
p.126 )... As profisses existem para responder necessidade de servios humanos
sentidas pelas pessoas, pelas sociedades, nomeadamente de cuidar e ser cuidado. Era
sem dvida pertinente o aparecimento de alternativas em termos de mercado face s
Unidades de Sade existentes.
Na opinio de segundo HESBEEN, W (2000, p 136)... O estgio a ocasio de o
estudante descobrir a realidade das situaes de vida no estgio que estes podem
descobrir concretamente o que significa prestar ateno particular ao outro atravs de
todas aquelas pequenas coisas que constituem os cuidados de enfermagem.
O principal objectivo delineado para este estgio era o de prestar cuidados de
enfermagem especializados ao doente em situao de urgncia/emergncia. MORENO
(2000) sistematiza as competncias profissionais e pessoais necessrias para o
enfermeiro no servio de urgncia:
-habituar-se a mudanas rpidas;
-prestar cuidados em situaes emergentes, urgentes e no urgentes;
-ter esprito de trabalho em equipa;
-ser capaz de estabelecer diagnsticos de enfermagem;
-ser assertivo;
-ter conscincia profissional e responsabilidade;
-ter capacidade de deciso;
-ter destreza manual;
-ter capacidade de gesto e de organizao.
No mbito da prestao de cuidados de enfermagem especializados ao cliente de
alto/mdio risco escolhi a sala de observaes como local de eleio, no entanto prestei
tambm cuidados aos clientes na sala de triagem e mais esporadicamente na sala de
tratamentos. Na sala de observaes fiz acolhimento ao cliente e famlia, prestei
cuidados de enfermagem, elaborei registos, transmiti toda a informao dos clientes a
colegas, fiz transferncias e altas de clientes, demonstrei pois capacidade de trabalhar na
equipa multidisciplinar e interdisciplinar. Os clientes e familiares mais exigentes no

18

tolerando esperas prolongadas ou solicitando a realizao de exames complementares de

diagnstico (lembro particularmente de um homem que tentou agredir um enfermeiro
por o tempo de espera ser j de 5h). Inicialmente observava o comportamento do cliente
e dos profissionais tendo posteriormente sido facilitador para o desenvolvimento de
competncias da rea relacional. Noutras situaes similares foi importante
proporcionar toda a informao e ir ao encontro das expectativas destes clientes.
Gradualmente fui partilhando conhecimentos adquiridos, procurando simultaneamente
informao. Neste processo promovi momentos de reflexo sobre a prtica onde
partilhei com a orientadora a minha preocupao pelo facto de estar h algum tempo
afastada da prtica clnica.
Algumas das horas de estgio foram utilizadas na prestao de cuidados na sala de
triagem, sendo que BRACKEN (2001) divide as categorias de urgncia em trs:
-Emergente: utente que requer cuidados imediatos; em risco de vida, de membros ou
viso;
-Urgente: utente que requer cuidados to rpido quanto possvel, estado que constitui
perigo, mas no grave;
-No -Urgente: utente que requer cuidados que podem ser prestados mais tarde.
Referi BRACKEN porque nesta Unidade Hospitalar a classificao na triagem era esta
sendo classificado como emergente-1; Urgente-2; e no urgente-3. Durante este perodo
de estgio inicialmente fui observando o desempenho da enfermeira orientadora e
seguidamente apliquei tcnicas de comunicao e mobilizao de conhecimentos
tericos, permitindo-me manter, de forma contnua e autnoma, o processo de autodesenvolvimento pessoal e profissional. Pela minha experincia profissional a
abordagem ao cliente/ famlia, foi sendo feita atravs da interpretao e anlise da
informao disponvel tendo sido possvel tomar iniciativas e ser criativa na
interpretao e resoluo de problemas na rea da Enfermagem Mdico - Cirrgica.
Posteriormente como atrs referi, a sala de observaes foi o local onde se realizou o
maior nmero de horas do estgio. Durante uma das observaes em relao ao espao
fsico, olhei para o fluxograma afixado em caso de PCR (algoritmo de suporte avanado

19

de vida) e imediatamente detectei que n de joules a aplicar no estava correcto, tendo

partilhado essa informao com a Enfermeira Orientadora. Continuei na procura de
mais informao nesta rea e verifiquei que a mesma no conformidade se mantinha
no apenas para os algoritmos afixados neste Servio mas tambm na Politica do
Hospital motivo pelo qual me disponibilizei por partilhar esta informao com toda a
equipa, tendo aproveitado as passagens de turno para o fazer. Durante estes perodos
falei, no s, desta no conformidade mas tambm da importncia da poltica de
reanimao e dei sugestes que deveriam ser feitas algumas simulaes no sentido de se
obter uma resposta adequada perante um doente em PCR visto que os enfermeiros
verbalizaram que essas situaes eram muito espordicas.
De salientar que, desde 2006 at presente data, integro o Ncleo de Reanimao e
Emergncia inicialmente para o HSM e actualmente do CHLC, tendo como funes:

Divulgao e monitorizao do cumprimento dos critrios da Norma 9 do HQS;

Realizao de auditorias clnicas s prticas de reanimao e ao equipamento de
reanimao;

Actualizao dos algoritmos de suporte de vida;

Planeamento e colaborao na realizao de aces de formao;

Emisso de pareceres sobre os processos de escolha e manuteno do
equipamento de reanimao.
Para operacionalizar a poltica de Reanimao ao nvel dos Servios fui ainda nomeada
como interlocutora dos Servios para a Poltica de Reanimao (ISPR) com as seguintes
funes:

Divulgao da Poltica de Reanimao e dos procedimentos associados;

Verificao peridica da actualidade dos procedimentos/algoritmos existentes na
Unidade de Cuidados Intensivos;

Normalizao e verificao da funcionalidade dos carros de urgncia e
equipamento de reanimao;

Vigilncia da efectividade dos registos de reanimao cardio-respiratria
destinados a auditorias clnicas s prticas de reanimao;

Participao nas auditorias de reanimao promovidas pelo Gabinete de
Administrao Clnica.

20

 pois particularmente fcil quando estamos inseridos nestes grupos desenvolvermos

competncias e numa simples observao detectar alguma no conformidade.
A orientadora do estgio sendo perita na prestao a doentes em contexto de Urgncia
esteve sempre atenta a todas as situaes de aprendizagem em que fosse possvel
desenvolver competncias e mobilizar conhecimentos. Lembro-me particularmente do
dia em que foi admitida uma jovem com uma intoxicao por benzodiazepinas e que
imediatamente apesar de eu estar a prestar cuidados a outro cliente, ambas percebemos
que poderamos estar perante uma situao de urgncia. No entanto estvamos perante
uma jovem consciente, do ponto de vista hemodinmico estvel, tendo sido importante
a mobilizao de conhecimentos da rea da comunicao e na rea de interveno
tcnica, tendo a percepo que gradualmente ia melhorando alguma destreza manual
perdida e tal como referia NIGHTINGALE, F (2005, pg. 67) a abordagem feita
cliente.....passo firme, sem pressa, a mo segura e calma o se deseja. Falei sempre
calmamente com a cliente, fundamentando as diversas intervenes, explicando
gradualmente a evoluo da sua situao clnica. Proporcionei a presena dos familiares
e falei com os pais no sentido de estar presente uma amiga significativa. Situaes
similares a esta eram frequentes em doentes admitidos na UCIP do HSM, doentes
crticos com intoxicaes graves com organofosforados, mas foi seguramente mais uma
oportunidade para trocarmos conhecimentos sobre teraputicas e procedimentos com os
elementos da equipa multidisciplinar que se encontravam naquele turno.
De referir ainda outra situao em que foi admitida uma cliente com insuficincia
respiratria aguda e provavelmente com necessidade de ventilao mecnica. A cliente
chegou acordada, consciente, sob aporte de oxignio a 3l, com oximetria digital de 93%,
estvel do ponto de vista hemodinmico apresentando apenas ligeira taquicardia sinusal.
Foi puncionado acesso venoso perifrico, retirei amostra de sangue para anlises, fez-se
culturas e iniciou antibioterapia emprica. Colheu-se-lhe sangue para gasimetra arterial e
como apresentava discreta hipoxemia sem reteno de CO2, aumentou-se o dbito de
oxignio segundo prescrio mdica. Por estar febril foi administrado antipirtico com
efeito, resolvendo a taquicardia. Novamente falei calmamente com a cliente, explicando
gradualmente a evoluo da sua situao clnica, o porqu das nossas intervenes e

21

posteriormente fiz o acompanhamento para a unidade de intermdios. Esta atitude

continuada de pr em prtica toda a minha experincia foi sem dvida muito
enriquecedora e estruturante para que durante este meu percurso acadmico, a ansiedade
e insegurana do inicio do estgio era substitudo por confiana e implementao de
vrias estratgias permitido assim prestar cuidados diferenciados a doentes em situao
de maior risco. Esta actividade sistematizada permitiu-me desenvolver uma metodologia
de trabalho eficaz na assistncia ao cliente e famlia. No decorrer do estgio foram
promovidas reflexes da prtica sobre situaes e contextos, tanto com a orientadora
como com outros elementos da equipa multidisciplinar.
Estamos numa Instituio em que o papel foi eliminado da ter sido necessrio
conhecer todo o sistema informtico implementado de modo a ter acesso a toda a
informao e poder registar notas de enfermagem e avaliaes efectuadas. O sistema
informtico o Soarian, extremamente fcil de acesso e eficaz na obteno de qualquer
informao possibilitando uma partilha da mesma em tempo til, sendo isso
indispensvel para a continuidade de cuidados. Este sistema est disponvel em Portugal
sendo certificado por uma entidade norte-americana independente. O Soarian Clinicals
um: Sistema de informao para gerir fluxos de trabalho na rea da sade que
permite aos mdicos ou outros prestadores de cuidados registar e acompanhar os seus
processos e trs tambm vantagens na gesto do risco e da farmcia dispensar
medicamentos com exactido e eficincia e permite equipa de enfermagem verificar
diversos dados quando administra medicamentos, tais como se o paciente correcto, se
est a receber o frmaco na altura e com a frequncia adequadas e quais so as vias de
administrao e dosagens.
O sistema implementado permite, assim, que os processos dos clientes estejam
permanentemente actualizados, pois a informao vai sendo introduzida com uma
rapidez mpar, sendo por esse facto geradora de ganhos de eficincia.
Neste estgio, frequentemente, estivemos perante clientes/familiares com uma
abordagem exigente, solicitando mais informao sobre a evoluo da sua situao
clnica ou do seu familiar. Face a estas situaes fui progressivamente sendo mais
interventiva pois conhecia os recursos existentes e os processos envolvidos tendo a
minha prestao contribudo para um acolhimento eficaz. Talvez por ter, ao contrrio de

22

muitos dos enfermeiros que ali trabalham, alguns anos de experincia profissional, que
me moldaram numa atitude mais calma e disponvel, senti ter sido esta postura
facilitadora na relao de empatia estabelecida tanto com os clientes como com os
familiares. Deste modo avaliei a adequao dos diferentes mtodos de anlise de
situaes

complexas,

relativamente

ao

cliente

demonstrei

conhecimentos

aprofundados sobre tcnicas de comunicao no relacionamento com o cliente e famlia.

Por outro lado, tendo j experincia em cuidar de doentes em situao crtica em que o
diagnstico ia na direco de patologias diversificadas, constatei que as situaes atrs
referidas foram relativamente fceis de ser geridas. Em relao equipa de
enfermagem, maioritariamente jovem e com poucos anos de profisso, alguns no
entanto so peritos nesta rea tendo exercido funes em Servios de Urgncia de
outros Hospitais Centrais. Os contratos so negociados individualmente. Apesar de me
aperceber que quem exerce funes nesta Instituio dever dar abordagem ao cliente
um valor especial no me pareceu ser esta a aco que idealizamos no cuidar ao outro.
O ambiente era muitas vezes de algum receio face ao cliente que tinham sua frente.
Mantive-me durante todo o estgio particularmente atenta ao atendimento ao cliente e
famlia pois apercebi-me que era a grande aposta ou seja faria toda a diferena face a
outras Instituies Hospitalares. Por outro lado rapidamente me apercebi do
desconhecimento que as pessoas tm em relao aos seguros de sade que possibilitam
a ida a estas Instituies. Foi particularmente difcil para mim gerir situaes em que
quando os clientes no tinham dinheiro ou cheque disponveis no valor de 2000 euros
no poderiam ficar internados sendo este facto impeditivo da continuidade de cuidados
pelo que alguns foram reencaminhados para outros hospitais. Como exemplo, uma
jovem com o diagnstico de apendicite aguda em que o pai aps ter sido encaminhado
para o funcionrio administrativo se apercebeu que o seguro no contemplava o valor da
cirurgia e a jovem bastante queixosa me questionou sobre a no possibilidade de ser
operada neste hospital. Outra situao referida e ilustrativa neste hospital aconteceu com
a admisso de uma senhora enfermeira reformada, com um quadro de insuficincia
cardaca associada a dor abdominal e que aps realizao de alguns exames
complementares de diagnstico foi diagnosticada uma neoplasia, sendo chamado

23

marido e imediatamente foi pedida carta para seguirem para outra Instituio Hospitalar.
Para conseguir lidar com estas situaes procurei ter numa atitude assertiva com os
clientes e familiares, estando disponvel para ajudar, responder s suas dvidas e em
situaes mais complexas procurar em conjunto com a orientadora solucionar os
problemas (por exemplo uma cliente alem, admitida por dor abdominal, que veio
apenas visitar o filho e no tinha nenhum seguro de sade), solicitamos a presena de
uma tradutora, e disponibilizamos informao sobre outras unidades hospitalares.
Perante estas situaes muitos dos colegas afastavam-se, sentando-se atrs de um
balco, observando as sucessivas entradas dos funcionrios administrativos para
resoluo dos problemas monetrios e finalmente quando a resposta era no vai ficar
internado aproximavam-se para ajudar! Consegui pois demonstrar conscincia crtica
para os problemas da prtica profissional, actuais ou novos, relacionados com o cliente,
e todas estas intervenes avanadas possibilitaram a aquisio de competncias na
abordagem de questes complexas de modo sistemtico e criativo, relacionadas com o
cliente e famlia.
Em relao s transferncias dos clientes do Servio de urgncia para outras Unidades
apenas so acompanhados por enfermeiros os que vo para a Unidade de Cuidados
Intensivos ou para Unidade de Cuidados Intermdios, os restantes a transmisso de toda
a informao relativa ao cliente feita por telefone e a acompanhar o doente vai apenas
o assistente operacional!
You reached the target, but missed the point sem dvida a expresso que se adapta a
esta realidade.
Numa situao de doena, seguramente, estes aspectos no ajudam nem o cliente nem
os familiares. Tal como refere HESBEEN, W (2000, p.6) a partir desses lugares
que a lgica do cuidar deve ser pensada...
Para alm das competncias j descritas como adquiridas e ou aplicadas este estgio
possibilitou-me, tambm, desenvolver o pensamento critico e reflexivo atravs de:
-Discusso e anlise de problemas relacionados com a situao de doena do cliente
(patologias mais frequentes, teraputicas utilizadas, procedimentos implementados,
questes burocrticas muito particulares desta Instituio) com o enfermeiro orientador
e com outros profissionais da equipa multidisciplinar;

24

-Aplicao e mobilizao dos conhecimentos obtidos, principalmente na rea da

reanimao e abordagem ao doente de mdio risco partilhando com a equipa informao
actualizada nesta rea;
-Promoo de momentos de reflexo sobre receios, momentos de insegurana e
fragilidades identificadas que foram indispensveis para terminar este percurso com
satisfao.
Devido ao facto de ser Responsvel por um Servio foi, tambm, importante partilhar
com a Enfermeira Responsvel pelo AMP estratgias de Gesto implementadas neste
Servio. Falmos sobre formas de gesto das pessoas, equipamento existente, questes
relacionadas com a logstica, rea da Formao, Indicadores de Qualidade, concluindo
que vamos na direco de uma procura activa e continua de oportunidades de melhoria
embora estejamos em realidades diferentes.
Foi referido pela Orientadora e a Enfermeira Responsvel pelo AMP que seria
pertinente a realizao de algumas normas de procedimentos dando resposta a
potenciais problemas relacionados com a admisso de doente crtico deixando desta
forma o contributo para a melhoria dos cuidados de enfermagem prestados ao cliente de
mdio e alto risco e famlia. Assim tal como estava previsto no projecto os
procedimentos elaborados e divulgados foram os seguintes:
-Orientao/Integrao de estudantes de enfermagem, (Anexo I).
-Actuao perante o cliente com Acidente Vascular Cerebral, (Anexo II).
-Actuao perante o cliente com Sndrome Coronrio Agudo, (Anexo III).
A Enfermeira Responsvel pelo AMP solicitou uma adaptao destes procedimentos ao
sistema de classificao de actividades autnomas e interdependentes construdos no
sentido de dar continuidade a um trabalho j iniciado. Estes procedimentos so
instrumentos que permitiram a prestao de cuidados diferenciados, ou seja,
sistematizam estratgias de interveno capazes de dar resposta s necessidades do
cliente e que simultaneamente contribuem para o aperfeioamento contnuo da
prestao de cuidados. A elaborao destes procedimentos revelou-se pertinente face
equipa jovem e s poucas situaes experienciadas na abordagem a clientes crticos.

25

Com a elaborao dos documentos referidos foi possvel gerir e interpretar de forma
adequada informao proveniente da minha formao inicial, da minha experincia
profissional e de vida, e da sua formao ps-graduada.
Na continuidade do estgio tambm demonstrei disponibilidade para fazer formao em
Servio, quer na rea da reanimao quer na divulgao dos procedimentos elaborados,
mas, a Enfermeira Responsvel referiu que no contexto actual os profissionais estavam
pouco receptivos Formao em Servio, facto que eu prpria tive oportunidade de
verificar, pois numa formao em Servio cujo tema era Cuidados a ter na puno de
Implantofix, apenas estive presente eu e uma enfermeira do Servio.
Por estarmos perante uma equipa jovem reflectimos e percebemos bem a aplicabilidade
do modelo de BENNER (2001), no seu livro De Iniciado a Perito, em que descreve
um modelo de evoluo e desenvolvimento de competncias estruturado em cinco
estdios (iniciado, iniciado avanado, competente, proficiente e perito). Este fenmeno
evolutivo de aquisio de competncias referido por PHANEUF (2005), que apresenta
ainda a definio de competncia clnica em enfermagem como... um conjunto
integrado que supe a mobilizao das capacidades cognitivas e scio-afectivas da
enfermeira, de saberes tericos, organizacionais e procedimentos, tanto como
habilidades tcnicas e relacionais aplicadas a situaes de cuidados, o que lhe permite
exercer a sua funo ao nvel da excelncia.
Para alm do que j foi descrito as competncias adquiridas no estgio no AMP do
Hospital da Luz foram as seguintes:
Demonstrei capacidade de trabalhar, de forma adequada, na equipa multidisciplinar e
interdisciplinar Estive sempre disponvel, com iniciativa nas aces necessrias
prestao de cuidados especializados tendo por base no desempenho a proactividade.
Diariamente partilhava conhecimentos adquiridos, sendo o esclarecimento dado a
enfermeiros, pediram para falar-lhes de hemodilise, dos acessos das tcnicas mais
frequentes. Em relao equipa mdica, esta tambm jovem partilhei trabalhos feitos na
UCIP de HSM e trocvamos informaes sobre alguns frmacos e intervenes
teraputicas.

26

Demonstrei

um

nvel

de

aprofundamento

de

conhecimentos

na

rea

da

Urgncia/Emergncia por toda a formao continuada realizada nesta rea, dado ter
sido uma preocupao constante de que enquanto presto cuidados de enfermagem, todas
as intervenes eram fundamentadas em conhecimento actualizado.
Zelei pelos cuidados prestados de uma forma sistemtica. Muitas pessoas que recorrem
a esta Instituio tm recursos financeiros suficientes, mas tambm como j referi
alguns desconhecem o contedo dos seguros ou quando recorriam no pensavam que
iriam ficar internados. Saber estar, saber ouvir, transmitir informao com calma e
clareza e acima de tudo estar disponvel. esta a atitude que tenho sistematicamente e
portanto neste contexto no foi diferente. Procurei muitas vezes envolver os colegas
nesta vertente do cuidar.
Desenvolvi uma metodologia de trabalho eficaz na assistncia ao cliente. Rapidamente
fiz um levantamento dos recursos e equipamentos existente, material de consumo
clnico, produtos farmacuticos, sistema de acesso e registo de toda a informao
relacionada com o doente. No inicio dos turnos organizava plano de trabalho com a
orientadora e depois tudo era fcil estando sempre atenta a situaes de possvel
aprendizagem e pesquisas frequentes. Facilmente tive acesso s polticas, normas e
procedimentos desta Instituio. Deixei como j referi o contributo da alterao da
poltica de reanimao.
Avaliei a adequao dos diferentes mtodos da anlise de situaes complexas
relativamente ao cliente, segundo uma perspectiva profissional avanada.
Promovi o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros enfermeiros. Como referi
estava perante uma equipa muito jovem em que apenas alguns tinham alguma
experincia na rea da urgncia. medida que me fui integrando fui criando espaos
para partilharmos informaes e conhecimentos. Alguns enfermeiros ao saberem que
era Responsvel por um Servio, questionavam sobre gesto, ventilao mecnica,
hemodilise, ou sobre alguma tcnica mais recente na Unidade de Cuidados Intensivos
como por exemplo cateter PICCO e quais as informaes que poderemos obter atravs

27

deste novo dispositivo. Partilhei com eles a formao em servio realizada na UCIP de
HSM e disponibilizei informao relativa s diferentes tcnicas.
Demonstrei capacidade de reagir perante situaes imprevistas e complexas. Situaes
identificadas com alguma gravidade facilmente conseguia atravs de utilizao de
conhecimentos tericos/prticos adquiridos, encontrar as respostas mais adequadas;
Tomei decises fundamentadas, atendendo s evidncias cientficas e s suas
responsabilidades sociais e ticas. Na prestao de cuidados, na abordagem ao doente e
famlia, na comunicao com outros elementos da equipa multidisciplinar todo o
discurso era fundamentado.
Demonstrei conhecimentos aprofundados sobre tcnicas de comunicao no
relacionamento com o cliente e famlia e relacionar-se de forma teraputica no respeito
pelas suas crenas e pela sua cultura. Comunicar msnotcias frequentemente difcil,
comunicar que no podemos continuar a cuidar de outro porque a falta de recursos
pecunirios assim o ditam no menos penoso.
Produzi um discurso pessoal fundamentado, tendo em considerao diferentes
perspectivas sobre os problemas de sade com que me deparei, tendo sido esse o meu
fio condutor tanto na abordagem ao doente e famlia como quando partilhava
informao e conhecimento com outros elementos da equipa multidisciplinar.
Voltar ao papel de aluno o que para quem tem como funes ser Responsvel por um
Servio com uma equipa, no foi fcil, ter estado envolvida em vrios factores entre eles
ter perdido alguma destreza manual e o estar integrada numa equipa jovem, tambm no
ajudava. Mas esta era a realidade e eu estava muito motivada para a conhecer e
sobretudo para puder mobilizar todo o conhecimento adquirido. Como futura enfermeira
especialista procurei em cada dia de estgio no s o entendimento profundo da situao
da Pessoa (conhecimento das diferentes variveis implicadas e implicveis, numa

28

abordagem holstica) como tambm de uma resposta de elevado grau de adequao s

necessidades do Cliente.
Este estgio permitiu-me desenvolver estratgias adaptativas e de interveno nunca
vivenciadas e com grande significado tanto pessoal como profissional.
Para alm das competncias que desenvolvi fica o que aprendi, o que experienciei, o
que partilhei e acima de tudo o que modifiquei em mim e nos outros.
Por tudo o que foi descrito, considero ter atingido os objectivos a que me props e
contribudo para uma melhoria dos cuidados ao cliente urgente / emergente atravs da
partilha sistematizada de conhecimentos actualizados, elaborao de procedimentos e da
abordagem que deve ser disponibilizada ao cliente independentemente do seu Sistema
de Sade.

29

1.2 UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS - CREDITADO

A UCI do HSM uma unidade polivalente de nvel III vocacionada para tratar doentes
mdicos e cirrgicos, integrada na rea dos Cuidados Intensivos e Urgncia do CHLC.
Tem como misso a prestao de cuidados altamente diferenciados, dando resposta s
necessidades dos doentes adultos que apresentam falncia de um ou mais rgos ou
sistemas, necessitando de apoio tecnolgico e de cuidados mdicos e de enfermagem
permanentes.
A no realizao do estgio de Cuidados Intensivos deveu-se ao facto de como j referi
ter sido creditado. Possuo experincia profissional relevante na rea, pois, exero
funes na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do HSM desde a sua abertura
ou seja desde 1991, exercendo o cargo de Responsvel pela mesma desde 2006. Antes
da abertura da respectiva Unidade desempenhei ainda funes na UUM do Hospital de
S. Jos e na Unidade de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de Santa Marta.
Para alm desta experincia profissional consolidei tambm conhecimentos tericos
nesta rea atravs das seguintes formaes:
-Curso de Formao Profissional de Tcnico de Urgncia e Emergncia Mdica na
Fundao Hospital de Urgncia que me possibilitou aquisio terica em todas as
vertentes da rea da Urgncia e Emergncia Mdica.
-Curso de Diferenciao em Hemodilise para enfermeiros na Clnica de Doenas
Renais que me possibilita ter uma resposta eficiente perante o doente com necessidade
de qualquer tcnica de depurao renal;
-Curso terico -Pratico de Ressuscitao Cardio - Respiratria no HSM - fundamental
para iniciar manobras de Suporte Bsico de Vida e Suporte Avanado de Vida;
-Curso de Formao Pedaggica de Formadores no HSM que me possibilitou:
Compreender os processos e metodologias que caracterizam a formao;
Compreender o papel do Formador em diversos contextos;
Conhecer as competncias que um Formador deve possuir;
Preparar, desenvolver e avaliar sesses de formao;

30

Desenvolver

competncias

de

facilitao/dinamizao

da

aprendizagem,

nomeadamente tcnicas de comunicao, mtodos e tcnicas pedaggicas e animaes

de grupos.
- Curso de Cdigo do trabalho para Chefias no HSM- que me possibilitou como
Responsvel de Equipas ter suporte legal actualizado e partilha-lho com toda a equipa;
- Curso de Auditores Internos da Qualidade e Auditoria Clnica no departamento de
formao do HSM. Atravs desta formao e das auditorias que realizei constatei que
esta uma metodologia que consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade dos
cuidados, que implica a identificao de problemas, a definio de medidas de melhoria,
implementao destas medidas e avaliao, podendo ser aplicada a estruturas, processos
e prticas tendo como finalidade a melhoria contnua da qualidade dos cuidados,
percorrendo o caminho do cuidar.
- Frequncia na Licenciatura em Gesto na Universidade Autnoma de Lisboa - onde
adquiri conhecimentos para gerir recursos e pessoas de maneira adequada;
- Ps-Graduao em Enfermagem em Cuidados Intensivos tende sido esta fundamental
para consolidao de mais conhecimentos.
Para alm da experincia profissional da prtica foi fundamental no meu percurso
profissional ter sempre sido enriquecido com formao contnua tendo adquirido
seguramente conhecimento que me possibilitam ver muitas vezes diversas situaes
com olhar diferente.
Em relao h Instituio e do Servio onde desenvolvemos competncias de
enfermeiro especialista, trata-se inicialmente do convento de Santa Marta, fundado no
sculo XVI, iniciando funes ao servio da sade em 1890, passando a ter a
designao de Hospcio dos Clrigos Pobres, acolhendo e tratando as vtimas da
epidemia de gripe. Posteriormente, em 1903, passou a funcionar como anexo ao HSJ,
integrando o Grupo dos Hospitais Civis de Lisboa, com o objectivo de tratar doenas
venreas. Oficialmente, em 1910, foi aplicado ao HSM a funo de Escola Mdico
Cirrgica de Lisboa, tendo, alguns anos depois, tomado a denominao de hospital
Escolar da Faculdade de Medicina de Lisboa. Em 1954, as actividades escolares so

31

transferidas para o Hospital de Santa Maria e o Hospital de Santa Marta reintegrado

nos Hospitais Civis de Lisboa. O HSM resulta de um conjunto de trs edifcios
construdos em momentos distintos: sculo XVI e XVII; 1908;1985. Est localizado no
centro de Lisboa, com uma populao de caractersticas urbanas. A sua rea de
influncia estende-se a Lisboa, Sul do Pas, Ilhas e Palop`s, sendo ainda, uma Instituio
de referncia directa para outras unidades de sade. Actualmente est vocacionado para
as especialidades Cardiovascular e Pneumolgica com uma actividade intensa nos
sectores da assistncia, ensino e investigao.
A Direco do HSM, no mbito de uma experincia de qualidade, promovida pelo
Instituto de Qualidade em Sade, assinou em Setembro de 1999, um protocolo com o
King`s Fund, para a instalao de um sistema de promoo e avaliao da qualidade.
Este projecto baseava-se na anlise da conformidade da prtica da Instituio com um
conjunto de padres estabelecidos e que permitiria assegurar o patamar da qualidade
desejado. O objectivo era o da Acreditao que foi conseguida e mais recentemente em
2010 o Hospital Reacreditado.
As unidades de cuidados intensivos so sectores providos de equipamento e pessoal
especializado auxiliado por tecnologias especiais com o intuito de lutar contra as
situaes que colocam em risco a vida dos utentes em que o objectivo fundamental a
normalizao das funes vitais, proporcionando cuidados de enfermagem contnuos de
elevada qualidade, respondendo s necessidades bio-psico-sociais do indivduo como
ser nico. O papel do enfermeiro fundamental para o xito da UCI, pois atravs de
uma observao contnua da situao do doente em constante alterao, que se situa
numa posio nica para identificar problemas e prestar os devidos cuidados, tanto ao
nvel do tratamento, como ao nvel de interveno e preveno de situaes de risco.
A UCIP do HSM abriu em Julho de 1991 com capacidade fsica de oito unidades, em
que s seis esto activadas, distribudas pela sala 1 com quatro unidades e a sala 2 com
duas, existindo ainda uma terceira sala para realizao de tcnicas dialticas ou
colocao de cateteres ou realizao de fibroscospias de outros doentes de outros
Servios de Internamento. Cada unidade est devidamente equipada no que respeita ao
cumprimento de normas para uma unidade de nvel III. Possui luz natural, com presena

32

de janelas em todas as salas de internamento. A individualizao das diversas unidades

feita atravs de divisrias, que isolam completamente um doente do restante servio.
O mtodo de trabalho utilizado o mtodo de trabalho em equipa, que exige uma
coeso da mesma, baseada no respeito mtuo, nas capacidades de cada um e na
cooperao de todos para um objectivo comum. O mtodo de distribuio de trabalho
utilizado o individual, que consiste na atribuio de o mximo dois doentes, aos quais
o enfermeiro dever prestar todos os cuidados necessrios A utilizao desta
metodologia, no impede que seja promovido o esprito de trabalho em equipa. A
passagem de turno assegura a garantia da continuidade dos cuidados. As informaes de
todos os doentes internados so transmitidas pelos enfermeiros que esto de sada, a
todos os enfermeiros do turno seguinte, bem como outras informaes/ocorrncias
relativas ao bom funcionamento do Servio. Cada enfermeiro atravs do enfermeiro
responsvel de equipa, tem conhecimento aps a passagem de turno de quais os doentes
que lhe so atribudos. Trata-se de um servio complexo tanto ao nvel da prestao de
cuidados como da gesto dos recursos humanos e materiais, onde trabalha um vasto
grupo de profissionais das mais variadas reas, constituindo uma equipa multidisciplinar
(enfermeiros, mdicos, assistentes operacionais, assistente administrativo, dietista,
fisiatra, fisioterapeutas, psicloga). A sua rea de prestao de cuidados engloba doentes
de uma faixa etria, predominante adulta e idosa provenientes dos diversos servios de
internamento da Instituio e extra Instituio, com diversas patologias sendo de
salientar as de foro mdico - cirrgico vascular e cardio-torcico, pneumolgico, e renal
com necessidade de tcnicas dialticas.
Como referi anteriormente iniciei as minhas funes na rea dos cuidados Intensivos
em 1991. De 1992 a 2002 fui Responsvel por vrias equipas tendo colaborado no
processo de integrao de novos profissionais. No perodo de 2002 a 2006 passei a
colaborar na Gesto da Unidade ao nvel da Gesto de cuidados, de recursos humanos e
materiais e posteriormente desde 2006 assumi funes de Responsvel da mesma. Para
alm da Formao na rea de Enfermagem, a rea da Gesto tambm teve um lugar
particular. medida que era Responsvel por determinadas funes era para mim
imprescindvel fazer formao mais dirigida para esta rea tende sido crucial o
conhecimento adquirido nalgumas disciplinas tais como: Gesto de Recursos Humanos,

33

Gesto da Produo, Planeamento e controlo de Gesto, Organizao de Empresas,

Comportamento Organizacional, Instrumentos e Mecanismos de Gesto, Direito
empresarial e Direito Econmico.
Especial ateno e importncia foram dadas ao facto de acreditar que as formaes que
adquirimos devem ser replicadas. Para o fazer da maneira mais correcta frequentei o
curso de formao para formadores e tenho participado ao longo de todo este tempo
como formadora nesta rea expondo sobre os seguintes temas:

Ventilao Mecnica no invasiva e invasiva;

Comunicao com o doente ventilado;

Equilbrio Hdrico e electroltico;

Avaliao e Suporte Nutricional;

Tcnicas de substituio renal (tendo experincia profissional prtica nesta rea
desde 1989 at presente data);

Comunicao com o doente e famlia e Comunicao na equipa de sade.
Desde que assumi as funes de Responsvel da UCIP, elaboro e, dinamizo a formao
em Servio.
Na rea da investigao participou no 2 Projecto Europeu de Unidades de Cuidados
Intensivos Euricus II com grande envolvimento de toda a equipa multidisciplinar.
Aps esta descrio poderemos reconhecer como competncias adquiridas na rea as
seguintes:
-

Liderou/ lidera equipas de prestao de cuidados especializados na rea dos

Cuidados Intensivos;

Tm esprito de iniciativa e criativa na resoluo de problemas nesta rea

motivo pelo qual desde 1992 Responsvel por equipas de enfermagem e
assistentes operacionais;

Promove a investigao em Servio nesta rea, participando em vrios projectos

para a rea dos Cuidados Intensivos do CHLC, nomeadamente no mbito do
controlo de infeco e mais recentemente na construo de Indicadores de
Qualidade.

Exerce diariamente superviso do exerccio profissional dos cuidados de

enfermagem prestados no seu ambiente de trabalho;

34

Aborda questes complexas de modo sistemtico e criativo de modo a estimular

a equipa que lidera com o objectivo de fazer sempre melhor face ao doente e
famlia, fazendo das passagens de turno momentos importantes de discusso e
reflexo sobre as prticas;

Realiza a gesto de Cuidados como descrito anteriormente;

Identifica as necessidades formativas na rea dos Cuidados Intensivos e elabora

juntamente com os Responsveis pela formao e os enfermeiros Responsveis
pelas respectivas equipas o plano anual de Formao em Servio;

Colabora no processo de integrao de novos profissionais partilhando sempre o

conhecimento adquirido.

Este estgio foi creditado e acredito que este percurso formativo terico e prtico
seja um caminho para podermos cuidar, pois, aliado a toda uma experincia da
prtica houve sempre preocupao na procura do conhecimento cientfico e do diaa-dia esta mais valia disponibilizada a toda a equipa multidisciplinar. Exemplos da
prtica diria das aces que podem contribuir para o verdadeiro cuidar so: apesar
de existir horrio das visitas somos disponveis para visitas fora das horas
estabelecidas; existe um telefone porttil que quando possvel os familiares e ou
amigos podem falar com o doente; dado no inicio do internamento um folheto
informativo sobre o funcionamento do Servio, os enfermeiros so estimulados a
estar junto dos doentes pelos quais so responsveis no sentido de minimizar os
receios e angstias dos familiares face a todo o equipamento utilizado, no momento
da transferncia/alta dado um questionrio de avaliao de toda a equipa e
recursos existentes e os familiares so sempre informados. Com estas pequenas
aces introduzidas nos contextos de cuidados contribumos para uma atmosfera de
humanizao e melhoramos a qualidade real do servio que se oferece.
Independentemente do Sistema de Sade cuidamos, numa atitude cada vez mais
crescente no do racionamento mas sim no combate ao desperdcio e na utilizao
de recursos que cada vez mais vamos tomando conscincia que no so ilimitados.
Como enfermeiro especialista nesta rea assumi um compromisso com o meu
prprio desenvolvimento profissional, sendo capaz de implementar processos
educativos dos outros membros da equipa proporcionando condies para que haja

35

benefcio mtuo para o profissional e para a pessoa que cuidamos. Como

especialista nesta rea facilmente dispomos de habilidades e competncias que nos
permitem desenvolver as nossas funes eficazmente aliando o conhecimento
tcnico cientfico ao domnio da tecnologia e majorando a humanizao e
individualizao do cuidado.
Tal como HESBEEN, W (2000, p.2)... O meu fio condutor do meu discurso ser o
cuidar, pois, como outros, sinto hoje a necessidade, diria mesmo a urgncia, de
reflectir e de agir com vista a contribuir para um sistema mais autntico e
generosamente humano... seguramente atravs desta reflexo sistemtica que
reside a diferena entre fazer cuidados ao cliente e cuidar dos nossos doentes.

36

1.3 COMISSO DE CONTROLO DE INFECO DO HDE

A escolha da Comisso de Infeco do HDE deve-se ao facto de como j referi este
hospital evidenciar a Histria da Pediatria em Portugal. um Hospital Central,
especializado no atendimento materno-infantil integrado no grupo Centro Hospitalar
de Lisboa Central do qual faz parte o hospital onde exero funes -HSM, sendo a
unidade de referncia em pediatria, para a zona do Sul do pas e ilhas.
Em vrias unidades curriculares leccionadas durante o perodo terico falamos na
vertente peditrica, dai a escolha desta Instituio. E porqu da escolha desta
Instituio?
Em 2007 o Hospital Dona Estefnia recebeu o prmio Merck Serono de Gesto da
Qualidade em Sade por ter reduzido em 60% a taxa de Infeco provocada pela
utilizao de cateteres em recm-nascido.
A melhoria continua da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados o objectivo
do meu percurso formativo, privilegiando muito a rea do controlo de infeco. Um
assunto de relevncia nos nossos dias a infeco que adquirida durante o
internamento, dai a grande importncia de todo o trabalho desenvolvido pelas
Comisses de Controlo de Infeco.
De referir que colaboro frequentemente na elaborao de diversos procedimentos no
CHLC mas nunca em nenhum no mbito da Pediatria da prosseguir este novo desafio.
A temtica do controlo da infeco sempre foi uma rea que me estimulou pela sua
importncia e relevncia no que respeita sua grande aplicabilidade na prtica diria.
Fui desde 1999 at 2006, elo de ligao CCIH do HSM, com o objectivo de colaborar
com a respectiva Comisso, coordenando a dinamizao no Servio de Medicina e na
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente. Concomitantemente frequentei o curso de
Preveno e Controlo da Infeco Hospitalar que me possibilitou a aquisio dos
seguintes conhecimentos:
Descrever os princpios a ter em conta no desempenho das minhas funes, no que
se relaciona com a preveno e controlo da infeco hospitalar;

37

 Identificar factores de risco no mbito da infeco hospitalar;

Identificar medidas de preveno e controlo da infeco hospitalar;
Descrever os procedimentos a executar perante incidentes, no mbito da infeco
hospitalar.
Outro factor motivador para a realizao deste estgio prende-se com o facto de ter sido
durante um mdulo terico deste Mestrado, i dada bastante nfase a esta rea temtica.
A aquisio de todo este conhecimento cientifico possibilitava que seria possvel
colocar em prtica, agora numa realidade diferente.
Desde 2006, trabalho directamente com os elos e a Comisso estando sempre previsto
no Plano de Formao em Servio diferentes reas temticas para os diversos grupos
profissionais relacionadas com a rea do controlo da Infeco como por exemplo
Cuidados de Enfermagem ao doente com cateter venoso central, Cuidados de
Enfermagem ao doente com algaliao, Higienizao da unidade do doente...
Dentro de um hospital, todos os profissionais que directa ou indirectamente esto em
contacto com o doente, assumem um papel importante na preveno e controlo da
infeco, pelo que essencial compreenderem como esta se propaga e quais as medidas
a tomar para a sua preveno / controlo. Neste contexto, torna-se necessrio, sensibilizar
e formar os profissionais de sade nesta rea, no sentido de melhorar continuamente o
seu desempenho, contribuindo desta forma para o incremento da qualidade dos cuidados
prestados.
O objectivo principal definido para este estgio era o de desenvolver competncias no
mbito da interveno do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica,
numa Comisso de Controlo de Infeco Hospitalar.
Como objectivos individuais defini:

Conhecer a estrutura e articulao da Comisso de Controlo de Infeco do
HDE com todos os Servios Clnicos e no Clnicos;

Realizar intervenes de enfermagem no mbito da Comisso de Controlo de
Infeco Hospitalar, que requeiram conhecimentos especializados na rea da
Enfermagem Mdico-Cirrgica;

38


Contribuir para a preveno das infeces associadas aos cuidados de sade, no

sentido da melhoria contnua da qualidade dos cuidados prestados ao doente de
mdio/alto risco e famlia.
Acreditando que as intervenes nesta rea tm como objectivo melhorar a qualidade
dos cuidados prestados, cabe, pois, Comisso de Controlo de Infeco dar resposta s
necessidades de toda uma populao Institucional, no sentido de promover a preveno
das infeces associadas aos cuidados de sade. Segundo MARTINS, M (2001, p.58):
...Controlar significa ter conhecimento ou domnio fiscal e administrativo
da matria ou situao... Controle da Infeco hospitalar significa
conhecer a situao real do problema e implementar medidas que a
solucionem ou a coloquem em um plano aqum da mdia aceitvel...Esse
controle feito por profissionais vinculados a uma comisso de nvel
elevado, eleitos pela competncia e, portanto, capazes de equacionar o
problema e dar-lhes um caminho mais seguro.
Perante isto, tem a CCI um papel fundamental actuando num ambiente onde por vezes,
o stress e situaes de urgncia no facilitam a implementao de medidas correctivas
pois refere ainda o mesmo autor Faz parte das atitudes do homem resistir a, ou no
acatar, determinaes que venham de fontes que no estejam de acordo com as suas
convices ou quando no participa daquelas.... Em qualquer dessas trs situaes o
prejuzo fica com o doente, que no recebe o melhor; com o hospital, que pode gastar
duas vezes para um s objectivo, e com o profissional, que se desgasta porque, alm de
enfrentar um estado estabelecido, tem de desdobrar-se para resolver o problema do
doente, mesmo contracorrente.
Como estratgia inicial para a consecuo dos nossos objectivos optamos por conhecer
as funes atribudas CCI e ao enfermeiro que desempenha estas funes.
A Comisso de Controlo de Infeco tem a responsabilidade global de manter
procedimentos eficazes para evitar e controlar as IACS. As funes atribudas CCI so
as seguintes:

Elaborao e divulgao de Recomendaes e/ou Normas;

39


Monitorizao do cumprimento das normas e das prticas;

Promoo de um Programa de VE: de resultados, de estrutura e de processo, de
acordo com as necessidades Institucionais e com as propostas de VE a nvel
nacional pela DGS;

Divulgao em tempo til aos Servios, dos resultados de estudos, de auditorias e
dos Programas de registo de infeco;

Formao a todos os grupos profissionais (em colaborao com a rea de Gesto da
Formao);

Dar pareceres tcnicos;

Colaborao na seleco de materiais e equipamentos, anti-spticos, desinfectantes
entre outros;

Visitas aos Servios com regularidade para deteco de problemas;

Colaborao e contactos com outras CCI de outras Instituies.
Cabe ao enfermeiro da CCI:

Colaborar no planeamento e implementao dos programas de vigilncia
epidemiolgica propostos pela Direco-Geral da Sade;

Detectar casos de infeco em articulao com o Laboratrio de Patologia Clnica,
com os Servios Farmacuticos e com os interlocutores ou membros dinamizadores
em cada rea funcional;

Identificar necessidades de interveno na rea da vigilncia epidemiolgica e
apresentar propostas para a sua implementao;

Participar na elaborao de normas e recomendaes sobre rotinas e procedimentos
tcnicos relacionados com a rea de controlo da infeco e orientar e supervisionar
a sua divulgao;

Propor reunies e outras medidas complementares e/ou de carcter urgente, em
situaes especficas (exemplo em situaes de surto), aquando da ausncia do
coordenador ou seu representante;

Planear e aplicar sistemas de monitorizao do cumprimento das normas
/recomendaes;

40


Manter contacto permanente com os vrios departamentos, servios e unidades,

com o objectivo de detectar problemas, colher dados importantes, orientar e
supervisionar as actividades propostas pela CCI;

Identificar as necessidades na rea da formao multidisciplinar e planear e
desenvolver aces de formao que abranjam todos os grupos profissionais e
participar nessas aces de formao ou cursos como formador, em coordenao
estreita com o Centro de Formao da Instituio;

Colaborar na seleco dos formadores e contedos temticos que entender
adequados de acordo com as reas a abordar e os grupos profissionais envolvidos,

Colaborar na elaborao de planos de aco e de relatrios de actividades;

Identificar, planear e implementar aces de sensibilizao e motivao dos pares e
de outros grupos profissionais para as boas prticas;

Colaborar na investigao e controlo de surtos em articulao com os restantes
membros da CCI;

Colaborar nos processos de recolha e divulgao da bibliografia actualizada;

Colaborar no planeamento e implementao de eventos cientficos e ou
investigao a nvel nacional e internacional.
Estas informaes possibilitaram a aquisio de conhecimento acerca da estrutura,
organizao e funcionamento da CCI e assim seria possvel concretizarmos um dos
objectivos delineados. Outros objectivos que nos propusemos foram: contribuir para a
melhoria dos cuidados de enfermagem, atravs da participao em auditorias,
elaborao e ou reviso de normas de procedimentos e participar nas jornadas na
mbito do Controlo de Infeco do HDE. Segundo BOLICK (2000, p.123):
O profissional especializado em controlo de infeco participa do desenvolvimento
das polticas e dos procedimentos, da educao, do controle de qualidade, do
aperfeioamento, da consultoria e das investigaes sobre possveis surtos de infeco.
Esse profissional tambm pode colher, organizar e analisar dados. A mesma autora
refere ainda:
A cada dia que passa, acumulam-se evidncias que mostram que os
profissionais de sade tm mais tendncia a transmitir infeces aos
pacientes por meio das mos. Assim, a aco isolada mais importante que

41

voc pode fazer para evitar que os pacientes adquirem infeces lavar
cuidadosamente as mos a intervalos frequentes....Educao outra
estratgia preventiva fundamental. Sempre que surgir oportunidade,
lembre-se de orientar os pacientes quanto s medidas que eles podem tomar
para evitar infeces e melhorar suas defesas naturais.
Sendo este pelo atrs referido um caminho do cuidar.
A orientadora do meu estgio era enfermeira especialista, com anos de experincia na
sua rea de interveno, proporcionou no primeiro dia de estgio uma visita guiada pela
Instituio e de seguida uma reunio onde discutimos os objectivos de estgio e onde
me foi feita uma apresentao da estrutura, organizao e funcionamento da Comisso.
A motivao era crescente e nos primeiros dias tinha, j, toda a informao sobre
Regulamento Interno da Comisso, Organograma, Plano de actividades para o ano em
curso, Plano de Auditorias, Funes dos diversos elementos que constituem a comisso,
programa informtico atravs do qual tnhamos acesso a informao enviada pela
microbiologia.
Neste tempo de estgio trabalhmos com vrias equipas, estabelecamos frequentemente
contacto com estas equipas desde um simples contacto telefnico para uma primeira
abordagem at seguidamente visitas sistemticas a diversos Servios de internamento
ou no, sendo exemplo as visitas frequentes farmcia, Servios hoteleiros, Parque dos
resduos, rouparia - demonstrei capacidade de trabalhar com vrias equipas que se
articulam com a CCI. Durante estas visitas era notrio a importncia dada ao papel
desempenhado pela enfermeira Responsvel pela Comisso. Todos estes momentos
foram vistos como oportunidades de partilha e possibilitaram-me produzir um discurso
pessoal fundamentado, tendo em considerao diferentes perspectivas sobre os diversos
problemas apresentados CCI.
Concomitantemente durante o perodo de estgio o HDE estava no processo de
Reacreditao. Aproveitei esta semana de auditorias para fazer o maior nmero de horas
de estgio, pois como tinha em Junho de 2010 colaborado neste processo de
Reacreditao no HSM esta seria uma oportunidade para participar e colaborar nesse
processo. medida que os auditores iam aos diversos Servios, novas questes

42

chegavam a esta Comisso e todos os problemas que surgiam foram interiorizados

como oportunidades de partilha de pesquisa e na procura de respostas rpidas, pude
assim demonstrar capacidade para sensibilizar e dinamizar os profissionais de sade
para uma prtica de excelncia. Por exemplo foram identificados problemas na farmcia
em relao a m higienizao na cmara de fluxo laminar e de imediato falei com a
orientadora e elaborei um procedimento sectorial e aproveitei para partilhar com os
visados que estes processos devem ser sempre interiorizados como factores que
contribuem para a melhoria contnua.
Um outro objectivo deste estgio seria o de participar com a CCI nas actividades
planeadas em relao rea da Formao. No Plano da CCI estavam estruturadas
formaes em sala direccionadas para o grupo profissional das Assistentes
Operacionais.

Estas

aces

formativas

tinham

como

objectivos,

transmitir

conhecimentos relacionados com o controlo da Infeco, como por exemplo adequada

utilizao dos equipamentos individuais de proteco, vias de transmisso da infeco,
correcta utilizao de produtos de limpeza e desinfeco. Estas formaes eram
extremamente dinmicas com assistentes operacionais dos quatro hospitais que
integram o CHLC e por isso com rotinas e procedimentos em alguns casos bastante
diferentes. Nestas formaes tive oportunidade de partilhar informao da minha
experincia pelo facto de ter sido elo de ligao a uma CCI, mobilizei conhecimentos
tericos e demonstrei esprito de iniciativa envolvendo os formandos e fui criativa na
resoluo de problemas levantados e que como referi esto frequentemente relacionados
com as diversas realidades onde exercem funes.
Estive sempre presente em todas as reunies da Equipa da CCI e nas reunies com os
elos de ligao. De referir como ilustrativo o facto de numa reunio com a Presidente da
Comisso ao ter sugerido que neste tipo de auditorias necessrias para a Reacreditao
deste hospital, seria muito importante dar visibilidade do que foi feito por esta
Instituio tanto para dentro como para fora de portas e sabia do intercmbio que tinha
existido entre a Comisso e o Hospital Peditrico David Bernardino em Luanda atravs
da elaborao do Manual de Controlo de Infeco, tomei pois decises fundamentadas,
atendendo s evidncias cientficas e s suas responsabilidades sociais e ticas. Na

43

reunio que a presidente da CCI teve com os auditores este facto foi transmitido aos
auditores e muito valorizado por estes.
Um outro objectivo para este estgio era o de rever e ou elaborar procedimentos no
sentido de contribuir para a melhoria dos cuidados de enfermagem diferenciados
prestados aos doentes e sua famlia tendo em conta as actuais guidelines. Tal com
PAULINO, C et al (2007, p.10), acreditamos:
....a elaborao de normas e procedimentos contribuem para a melhoria
dos cuidados ao doente e sua famlia, caminhando no sentido de uma
melhor qualidade de vida e melhor adequao social aps a doena.
Sublinhamos que o carcter independente e colaborativo da prtica de
enfermagem pode ser consolidado com o recurso uniformizao de
procedimentos o que ir contribuir para a identificao e clarificao do
papel do enfermeiro.
Desde 2002 at data participo na implementao do Projecto de Melhoria da
Qualidade do HSM, integrando o Grupo da Qualidade da UCIP. Segundo MARTIN e
HENDERSON (2004) Os procedimentos so a forma como a sua Organizao exige
que certas actividades sejam feitas...os procedimentos so a forma de operar o
sistema.
Elaborei ento os seguintes procedimentos:
o Instruo de trabalho - Higienizao de Cmara de Fluxo Laminar Horizontal
-entregue Responsvel da Farmcia e foi a resposta para problemas surgidos
durante a auditoria e dava tambm resposta a uma carta dirigida ao Conselho de
Administrao onde se solicitava a resoluo de problemas deste local o mais
breve possvel; (Anexo IV).
o Elaborao de um procedimento Multissectorial para todas as unidades de
Cuidados Intensivos do CHLC -Higienizao da Unidade do doente numa
UCI- este procedimento no existia e foi divulgado s respectivas chefias e
colocado em execuo na UCIP de HSM; (Anexo V).

44

o Revi e actualizei os seguintes procedimentos multissectoriais. Recomendaes

relacionadas com Cateteres Intravasculares (Anexo VI) e Preveno de
Infeco Respiratria Nosocomial (Anexo VII). Para estes procedimentos vo
ser nomeados grupos de trabalho pelo que a sua elaborao seja visto como um
o contributo para uma implementao mais rpida possvel.
O objectivo de participar em auditorias, no foi possvel realizar devido a todo o
trabalho desenvolvido para a Reacreditao. No entanto, como no CHLC sou auditora
interna da qualidade elaborei uma grelha de avaliao para futura realizao de auditoria
ao procedimento que revi sobre recomendaes relacionadas com manuseamento de
cateteres intravasculares. Inicialmente, a quando da elaborao do projecto de estgio,
falei com a orientadora e outro dos objectivos seria o de participar nas jornadas do
HDE, no entanto estas no se realizaram por problemas de sade da presidente da CCI.
A escolha de mais este local de estgio teve como objectivo final a Qualidade, ou seja
seguir um caminho no sentido da aco do Cuidar com Qualidade. Existem pelo menos
duas perspectivas - a do cliente ou do doente e o do prestador ou do enfermeiro.
Existem mltiplas definies, todas referem que qualidade ir ao encontro das
necessidades dos clientes ou dos doentes dos Servios.
Durante todo este percurso formativo este foi o desafio, procurar caminhos diferentes no
entanto com apenas um objectivo o cuidar diferenciado, com disponibilidade, com
mobilizao de conhecimentos e competncias adquiridas. Neste local teramos uma
realidade que j conhecemos - um hospital pblico. Segundo Pinho (2010, p.41)... A
necessidade de racionar os cuidados de sade resulta, nos sistemas pblicos
financiados, de uma situao onde a procura de cuidados de sade no restrita pelos
preos defronta uma oferta de servios condicionada pelos custos.
Actualmente uma forma que os responsveis polticos tm de diminuir a
responsabilidade pblica da proviso de cuidados de sade transferindo-a para o sector
privado. Contudo aumentaram os co-pagamentos ou a incidncia da cobertura privada
parece uma hiptese que colide com os princpios da equidade (igualdade de acesso) e
da solidariedade e isso podemos constatar no estgio do Hospital da Luz. Durante este

45

percurso prtico contrariamente constatamos que os princpios de equidade so

respeitados e atravs do trabalho desta Comisso podemos ir ainda mais alm
contribuindo para uma melhoria contnua dos cuidados disponibilizados.
Compete ao enfermeiro especialista em mdico-cirrgica a capacidade de gerir, em
simultneo a melhoria continua dos cuidados e estar envolvido nas actuais mudanas do
Sistema de Sade, atingindo um trade-off entre elas, possibilitando a criao de uma
viso, bem articulada ( uma mais valia a articulao disponibilizado com vrios grupos
profissionais nesta rea do CI) providencia orientao em relao quilo que deve ser
preservado e em que direco dever observar-se o desenvolvimento da profisso. S
assim poderemos seguir o caminho mais seguro do significado Cuidar.

46

2. CONTRIBUTOS E SUGESTES
Este percurso formativo possibilitou a aquisio, mobilizao de competncias de
enfermeira especialista na rea de Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica.
Este foi um caminho de aprendizagem que se iniciou com a consolidao de
conhecimentos tericos e posterior oportunidade de aplicar nas diversas prticas
clnicas. Acreditamos tal como VIEIRA (2009, pag.9), que num futuro prximo os
desafios com que os enfermeiros se confrontaro so: as mudanas demogrfica, a
complexidade dos cuidados e a segurana que lhes exigida numa prtica cada vez
mais em equipa, as implicaes da investigao em enfermagem e a necessidade de
formao permanente.
A prestao de cuidados de enfermagem especializados ao doente de mdio/alto risco
era o principal objectivo deste percurso formativo. Tal como referido no CDE, artigo
78.... A misso do enfermeiro - prestar cuidados portanto um apelo iniciativa,
isto , a um modo de interveno sempre novo, com um verdadeiro comeo em cada
aco e na procura incessante da excelncia do exerccio na profisso em geral e na
relao com os outros profissionais.
Em relao ao estgio no Hospital da Luz o maior desafio foi o de ter constatado e
reflectido sobre o modelo de proteco social que estamos a construir e que talvez no
seja o mais justo, racional e equitativo. Reflectir ponderadamente e manter a coerncia
conceptual do Cuidar, conjugando-a com a construo do possvel e do desejvel.
Desejvel seria a livre escolha de todos a qualquer servio de sade que quisessem
utilizar, no entanto sabemos que no haver dinheiro pblico suficiente para financiar
esta escolha. Este estgio possibilitou-me desenvolver competncias na vertente
relacional, atravs da partilha com toda a equipa multidisciplinar de conhecimentos
aprofundados na rea de Urgncia / Emergncia e com o cliente e famlia zelando pelos
cuidados prestados atravs da utilizao de uma metodologia de trabalho eficaz e
perante situaes imprevistas demonstrei conhecimentos aprofundados sobre tcnicas de
comunicao. O caminho do cuidar ser sempre aquele do encontro entre o prestador e
daquele que necessita dos nossos cuidados. A elaborao dos procedimentos sero

47

indispensveis para em situaes de doente crtico exista uma resposta eficaz, sendo que
tero de ser divulgados e dinamizados. A elaborao do procedimento relacionados com
integrao/orientao de alunos dar resposta a uma lacuna existente e dever contribuir
para que este processo se faa de forma mais estruturada. O sistema informtico
implementado permite ter acesso a todo tipo de informao em tempo til e permite
ainda em termos de administrao de teraputica o fazer com segurana. A sua
utilizao permitiu mobilizar as competncias relacionadas com participao, promoo
e comunicao dos cuidados prestados e num futuro prximo este sistema ou outro
similar ser introduzido no CHLC, pelo que esta experincia ir facilitar a sua
implementao no Servio que coordeno.
Em relao ao estgio na CCI do HDE foi extremamente gratificante ter dado o meu
contributo para uma fase importante desta Instituio. A Acreditao e Reacreditao de
uma unidade hospitalar importante pois dever ter por base todo um processo de
melhoria continua. Tendo estado envolvida no processo de Reacreditao no HSM, foi
fcil mobilizar, participar e sugerir procedimentos que dariam resposta a este processo.
Todo este percurso foi sentido como um novo desafio e interiorizado com grande
motivao. Os procedimentos revistos e elaborados contriburam seguramente para a
melhoria dos cuidados prestados e relativamente ao da Higienizao da unidade do
doente na UCI j est implementado na UCIP do HSM.
N o meu local de trabalho actual procuro em cada dia que o desempenho de todos seja
num caminho de ir ao encontro do outro que solicita os nossos cuidados, com
disponibilidade e competncia, com uma atitude no do racionamento mas sim de
combate ao desperdcio e na eficiente utilizao de recursos, que cada vez mais todos
vamos tomando conscincia que no so ilimitados.
O turbilhar de acontecimentos que hoje nos deparamos foi crescendo silenciosamente.
De repente ou quase, uma crise financeira e por inerncia uma crise econmica
associadas a outros indicadores sociais como o aumento da esperana mdia de vida, de
envelhecimento demogrfico e de desemprego perturbam decisivamente o caminho de
segurana e desenvolvimento.

48

Como vamos cuidar neste cenrio? A mingua de recursos financeiros que iremos ter
pela frente, qual se acrescentam um desequilbrio de recursos humanos, reclamam
reflexo, ponderao e sentido de responsabilidade. Questes como os cortes no
oramento do Servio Nacional de Sade para 2011, a magnitude das dedues fiscais,
alteraes na poltica do medicamento, podem resultar em efeitos significativos na
qualidade dos cuidados de sade.
Porque no fazer destes tempos difceis uma oportunidade para renovar os fundamentos
da nossa profisso, para reformular as Instituies e as suas relaes com a cidadania,
anulando rotinas sem futuro.
Questes como: racionamento (num futuro prximo!), estabelecimento de prioridades
dos cuidados de sade, preferncia dos indivduos quando necessitam de cuidados de
sade (que trouxe de novo as entidades hospitalares privadas?), equidade e eficincia (o
facto de existir politicas de sade, procedimentos, normas, ajudam a cuidarmos
melhor?), foram o fio condutor deste caminho.
Se olharmos para trs vamos: os portugueses vinham de famlias numerosas, saiam da
escola procura de emprego, frequentemente o mesmo para o resto da vida, os jovens
eram o seguro de vida para os mais idosos, conheciam-se vizinhos, andava-se, dormiase sem comprimidos, envelhecia-se rapidamente mas rodeados de jovens. Hoje: os
adultos deixaram de andar e as crianas engordam cedo, os novos desafios so: diabetes,
hipertenso, obesidade, doenas crnicas respiratrias, situaes cardiovasculares,
muitas depresses, demncia e muita solido terminando o ciclo de vida frequentemente
s (como vimos na comunicao social chegamos ao ponto de algum ter permanecido
morta em casa durante nove anos...).No ser esta a direco certa.
Escolhemos Caminhos diferentes, procuramos Novos desafios, com o objectivo de
adquirir e mobilizar Competncias na rea de Especializao em Enfermagem MdicoCirrgica.
Pretendeu-se por tudo o que referi que mais de que ser enfermeiro especialista esta
formao me tenha acrescentado valor no sentido de ver outro de quem cuidamos de
uma forma mais global e humanizada. As competncias adquiridas s tm significado se

49

conseguimos coloca-las nas nossas prticas do dia-a-dia partilhando-as com os nossos

pares e contribuindo para dignificar a nossa profisso.
Este percurso formativo possibilitou deixar contributos para a melhoria dos cuidados e
como sugesto deixo-vos as palavras de TORRES, A.(2010, p.38):
pois da maior importncia para os profissionais de sade, estar
conscientes destas mudanas e das foras econmicas que esto por detrs
delas, j que provocam um profundo impacto no futuro do mercado dos
cuidados de sadeAo desempenhar as suas responsabilidades, os
profissionais de sade detm um duplo papel, o de assegurar cuidados de
sade com qualidade e o da utilizao racional dos recursos disponveis
para esses cuidados.

50

3. CONCLUSO
A realizao deste relatrio foi o culminar de mais um percurso de aprendizagem tendo
a sua elaborao sido muito gratificante pois, no foi apenas uma descrio dos estgios
mas possibilitou acima de tudo uma reflexo sistemtica do percurso desenvolvido.
Desde a elaborao do projecto, a definio dos objectivos, os receios, o conhecimento
cientfico adquirido e partilhado, as experiencias usufrudas e as competncias
adquiridas, um motivado caminho foi prosseguido. A procura sistemtica de mais
informao atravs de pesquisa bibliogrfica possibilitara uma melhoria dos cuidados
especializados prestados.
Estagiar em Instituies que no conhecia trouxe alguma ansiedade mas rapidamente se
verificou ser bastante gratificante pelas novas oportunidades de experiencias nunca
antes vivenciadas.
Procurei em cada dia enriquecer os estgios com conhecimentos cientficos adquiridos
durante os perodos tericos e tambm atravs de toda a formao efectuada durante o
meu percurso de vida. A formao tem sido fundamental no meu percurso de vida.
Motivada, empenhada e com conhecimentos cientficos tudo contribuiu para o meu
crescimento pessoal e profissional.
O Regulamento das Competncias do Enfermeiro Especialista refere serem quatro os
domnios: responsabilidade profissional, tica e legal, melhoria contnua da qualidade,
gesto de cuidados e desenvolvimento das aprendizagens profissionais.
Competncias do domnio da responsabilidade profissional, tica e legal atravs de uma prtica profissional e tica no campo de interveno e promove
prticas de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades
profissionais;
Competncias do domnio da melhoria contnua da qualidade Tm um papel
dinamizador no desenvolvimento e suporte das iniciativas estratgias na
Instituio onde exerce funes;
Competncias do domnio da gesto dos cuidados - Gere os cuidados na UCIP
do HSM, optimizando a resposta da equipa de enfermagem e seus colaboradores

51

e a articulao na equipa multidisciplinar e adapta a liderana e a gesto dos

recursos s situaes e ao contexto visando a optimizao da qualidade dos
cuidados;
Competncias do domnio das aprendizagens profissionais - desenvolvendo o
auto-conhecimento e a assertividade e baseia a sua praxis clnica especializada
em slidos e vlidos padres de conhecimento.
Para alm das competncias adquiridas e mobilizadas gostaria de fazer referncia ao
aspecto relacional, integrei-me nas equipas multidisciplinares, procurando em conjunto
solues para resoluo de problemas que iam surgindo, com disponibilidade mas
tambm humildade, pois acredito que por mais experincia profissional que temos
iremos estar sempre em processo de aprendizagem se assim o quisermos.
Os momentos de reflexo com os orientadores e com a professora da Universidade
foram extremamente gratificantes no sentido de sermos mais objectivos, precisos e
concisos em relao ao que delinemos para este percurso formativo.
Em relao aos objectivos que me propus concretizar foram globalmente atingidos e
sempre interiorizados como novos desafios.
Dificuldades deste percurso? Algumas, de perdas mas a vida mesmo assim e que
transformar momentos difceis em oportunidades de prosseguir um caminho do que
idealizamos.
Citando a Ordem dos Enfermeiros o Enfermeiro Especialista:
dever ser o profissional que seja o garante, no s de um entendimento profundo
da situao da Pessoa (conhecimento das diferentes variveis implicadas e implicveis
,numa abordagem holstica) como tambm, de uma resposta de elevado grau de
adequao s necessidades do cliente, em determinada etapa do ciclo vital.
Tendo conscincia que esta oportunidade se constitui como uma experincia nica para
o desenvolvimento de conhecimentos, reflexo sobre as prticas de cuidados,
crescimento pessoal e profissional.

52

Tal como referir no inicio deste relatrio elabor-lo como organizar uma viagem:
escolhemos os lugares para onde quisemos ir, e no o fizemos ao acaso, estabelecemos
metas e objectivos, porque sabamos o que queramos e atingimo-los com as estratgias
e recursos j pensados. Aps este percurso adquiriu competncias ou seja mobilizamos
conhecimentos e capacidades de forma pertinente e nos momentos oportunos. As
competncias adquiridas no so um estado ou um conhecimento possudo mas sim um
processo, uma realidade dinmica para responder s necessidades que encontramos no
caminho do cuidar. A partir de agora teremos a misso de segui-lo e partilhar com
todos.
Um dia algum perguntou a um velho, conhecido pela sua sabedoria, porque que era
to inteligente: A capacidade de tomar decises resulta da experincia, respondeu! E a
experincia? Bem, essa adquire-se tomando mais decises. Partilhamos da mesma
opinio: experincia, conhecimento adquirido e decises, s assim poderemos encontrar
o caminho a escolher na verdadeira razo da existncia da nossa profisso - Cuidar.
A todos que directa ou indirectamente me acompanharam neste processo de
desenvolvimento pessoal e profissional o muito OBRIGADO.

...a mente que se abre a uma nova ideia , jamais regressar ao seu tamanho
original
Einstein

53

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AZEVEDO, C. Integrao de Enfermeiros s Unidades/Servios in

Divulgao 38, 1996.
BOLICK, Dianna et al. Segurana e Controle de Infeco. Enfermagem
prtica. Reichmann & Affonso Editores, 2000.ISBN: 85-87148-40-0.
BRUNNER & SUDDARTH- Tratado de Enfermagem Mdico - Cirrgica,
10 Edio, Vol.2,Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005.
CARNEIRO, M et al.- Manual de Fundamentos e Procedimentos - Curso de
Evidncia na Emergncia - 1 Edio, Porto, 2008.
COLLIRE, M.F. (1989). Promover a vida: da prtica das mulheres de virtudes
aos cuidados de enfermagem, Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, Lisboa.
ISBN: 972-95420-0-7.
DIRIO DA REPBLICA, 2. srie- N. 35-18 de Fevereiro de 2011-pag 8648.
HARRISON,W. ET AL Medicina Interna-15 Ed, Vol I e II, Editora Mcgraw
-Hill, 2002.
HESBEEN, W- Cuidar no Hospital -enquadrar os cuidados de enfermagem
numa perspectiva de cuidar. Lusocincia - Edies tcnicas e cientficas, 2000.
MACPHAIL, E.- Panormica de enfermagem de urgncia. In SheepyEnfermagem de urgncia: da teoria prtica (4ed.). Lusocincia; ISBN: 9728383-16-9, Loures.
Manual Internacional da Qualidade CHKS/ HAQU, 2006.
MARTINS, Maria Manual de Infeco Hospitalar - Epidemiologia,
Preveno, Contole. Medsi Editora Mdica e Cientfica Lda. 2001. ISBN: 857199-256-8.
MARTINS, V- Gesto de Unidades de Sade e de Servios Sociais. Edio
Monitor.2004.
MORENO, R.- Gesto e Organizao em Medicina Intensiva-5 edio.
Permanyer Portugal. 2000.

54

NIGHTINGALE, F. Notas Sobre Enfermagem. Lisboa: Lusocincia

Edies Tcnicas e Cientficas, Lda, 2005.ISBN: 972-8383-92-4.
ORGANIZAO PARA A COOPERAO E DESENVOLVIMENTO
RCONMICO (2008).
ORDEM DOS ENFERMEIROS Padres de qualidade dos cuidados de
enfermagem. Lisboa: OE, 2001.
ORDEM DOS ENFERMEIROS Individualizao das especialidades em
Enfermagem. Fundamentos e proposta de sistema. Lisboa: OE, 2007.
ORDEM DOS MDICOS e SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS
INTENSIVOS (2008).
PAULINO, C. et al. Tcnicas e Procedimentos em Enfermagem - Coimbra:
Formasau, Formao e Sade Lda, 2007.ISBN: 978-972-8485-85-6
PORTUGAL. MINISTRIO DA SADE. DECRETO-LEI n 437/91. Regime
legal da carreira de enfermagem. Lisboa, D.R. I Srie N-A 257, (91-11-08). P.
5723-5740.
PINHO, M. - O Racionamento dos recursos da sade atravs do
estabelecimento

de

prioridades:

uma

perspectiva

social.

Lisboa:

Universidade Lusada Editora, 2010.ISBN: 978-989-640-4

RODRIGUES, L et al -Compreender os recursos Humanos do Servio
Nacional de Sade. Edies Colibri.2002.
SAKELLARIDES, C. Novo Contrato Social da Sade -Incluir as pessoas.
Lisboa: Dirio de Bordo, 2010. ISBN: 978-989-97087-0-9.
Sites consultados:

www.fisioweb.com.br

www.hospitaldaluz.pt

www.swe.siemens.com.

www.spci.org

www.mimwiki.med.up.pt

55

TEIXEIRA, C Projecto de um guia de integrao para enfermeiros chefes

num hospital in Servir vol.45, 1979.
TOMEY, Ann Marriner; ALLIGOOD, Martha Raile. Tericas de
Enfermagem e a sua Obra (Modelos e Teorias de Enfermagem). 5 ed.,
Loures: Lusocincia, 2004. ISBN: 978-972-8383-74-9
URDEN, L. et al - Enfermagem de Cuidados Intensivos -Diagnstico e
Interveno, 5 Edio Luso didacta, Loures, 2008.
VIEIRA - Ser enfermeiro - Da compaixo Proficincia. Lisboa. Universidade
Catlica Editora.2009.ISBN: 978-972-54-0195

56

ANEXOS

57

Anexo I Orientao / Integrao de estudantes de Enfermagem

58

Manual do Atendimento Mdico Permanente Adulto

Procedimento do Servio de Enfermagem
Procedimento n.: __________
Politica n.: _________
rea: Prestao de Cuidados
Data: Maio de 2010
1. Nome
Orientao / Integrao de estudantes de Enfermagem
2. mbito
Estruturar as actividades de acompanhamento de estudantes de enfermagem de
modo a adequar os objectivos de estgio/experincia clnica dos alunos a este
contexto, facilitando assim o processo de aprendizagem e promovendo a
motivao quer dos estudantes quer dos profissionais deste Servio.
3. Pessoal abrangido
Enfermeiros responsveis pela prestao de cuidados, que tenham sido
designados como orientadores de estgio.
4. Pontos Importantes
Este procedimento visa a clarificao das actividades dos Estudantes a realizar
no AMP -Adulto, no contexto dos Ensinos Clnicos.
 Cada aluno um ser nico, com comportamentos, atitudes e sentimentos e que
est inserido num contexto bio-psico-socio-cultural que influncia muito
directamente a sua forma de estar, sentir e pensar.
159

 No que diz respeito aos objectivos do Ensino Clnico, estes so delineados,

sempre que possvel entre o estudante (tendo em conta as orientaes emanadas
pela escola) e o Enfermeiro Chefe do AMP, de acordo com o estadio de
aprendizagem dos mesmos.
 A integrao envolve trs aspectos: a transmisso de conhecimentos especficos
relativamente ao trabalho, atitudes relativas a aspectos de organizao e do
ambiente e desenvolvimento de habilidades.
 Durante o Ensino Clnico, o Estudante vai assumindo de forma progressiva a
responsabilidade inerente prestao de cuidados (registo, administrao de
teraputica, informao ao cliente/famlia, ensino ao cliente, ), a qual ser
sempre supervisionada pelo enfermeiro orientador a quem cabe toda a
responsabilidade pelos cuidados prestados.
 Devem ser proporcionados momentos para esclarecimento de dvidas, consultas
de bibliografia e manuais com polticas e procedimentos do Servio criando
assim espaos para discusso, reflexo e sugestes, nunca esquecendo que cada
pessoa tem o seu ritmo prprio de aprendizagem.
 O estudante dever tomar conscincia que o principal responsvel pelo seu
processo de aprendizagem e por conseguinte o papel do orientador ser o de
promover a motivao deste de modo que esta formao v ao encontro das suas
necessidades quer pessoais quer profissionais;
 Deve ser nomeado um enfermeiro orientador que dever acompanhar o aluno
desde o incio do estgio at ao final;
 Toda a equipa de enfermagem /equipa multidisciplinar dever colaborar neste
processo de ensino/aprendizagem;
 da responsabilidade do enfermeiro Chefe assegurar-se que o aluno no deve em
nenhuma situao substituir um enfermeiro do Servio.
 Planear a avaliao formativa a meio e no final do estgio

2
60

 Primeiro dia do Ensino Clnico

 Os Estudantes dirigem-se Direco de Enfermagem onde ser feita uma
apresentao sumria do Hospital. Posteriormente dever efectuar-se uma
visita Instituio no sentido de facilitar a sua integrao.
 Aps esta visita, o Estudante fica no AMP, portanto no local onde vai
desenvolver a sua aprendizagem e ser ento apresentado ao Enfermeiro
Chefe e ao Enfermeiro orientador;
 O Enfermeiro Chefe proporciona uma entrevista informal com o estudante
falando sobre as suas expectativas, dando-lhe a conhecer os objectivos do
Servio e falando um pouco dos recursos e dinmica do mesmo. O
objectivo dar-lhe as boas vindas e disponibilizar-se para o acolher,
facilitando ao estudante a sua integrao e tentando minimizar ao mximo
os seus receios.
 Ao Enfermeiro orientador, cabe a funo privilegiada de integrar o
Estudante, de acordo com os objectivos definidos para o seu estadio de
aprendizagem.
 Ao estudante, facilitado o horrio do seu orientador sempre que este
efectuar uma troca de horrio, esta deve ser comunicada ao estudante no
sentido de se proceder respectiva alterao.

 Dias seguintes do Ensino Clnico

 Planeamento adequado de todas as intervenes em funo das
necessidades.
 Sero fornecidas todas as informaes relativas ao funcionamento do
Servio.
 Dever fazer-se apresentao do programa informtico existente
SOARIAN de modo a que o estudante possa fazer os seus registos e
aceder a todo o tipo de informao.

61
3

 Aquisio de conhecimentos acerca do funcionamento de monitores,

bombas infusoras, seringas, camas, carro de urgncia e locais onde se
encontram o consumo clnico e os produtos farmacuticos;
 Respeitando a aprendizagem de cada estudante e em conformidade com a
orientadora da escola, os estudantes ficaro responsveis pela prestao
de cuidados a um ou mais doentes, sempre com a superviso do
enfermeiro orientador.
 Fazer o acolhimento de doente e famlia.
 Realizar momentos informais dando espao ao estudante para verbalizar
as suas ansiedades e aproveitando para falar de patologias mais
frequentes, formao em Servio, projectos do Servio e do Hospital e de
que modo ele poder participar;
 Utilizao de medidas de preveno de infeco/assepsia nas tcnicas
executadas;
 Todos os registos efectuados devero identificar o estudante e o
orientador.
 Participao nas passagens de ocorrncias e actividades do Servio.

 Avaliao
 Uma avaliao intermdia e uma final feitas de acordo com os objectivos
delineados, tendo por base o Plano de estgio da escola, sempre no
sentido construtivo pois acreditamos que este processo conduzir
indubitavelmente a uma mais valia pessoal e profissional.

Elaborado por:

Aprovado por:

Adelaide Pacheco
Data: 19/05/2010
624

Anexo II Actuao perante o cliente com Acidente Vascular Cerebral

63

Manual do Atendimento Mdico Permanente Adulto

Procedimento do Servio de Enfermagem
Procedimento n.: __________
Politica n.: _________
rea: Prestao de Cuidados
Data: Maio de 2010
1.Nome
Actuao perante o cliente com Acidente Vascular Cerebral (AVC)
2.mbito
Intervenes de enfermagem
3.Pessoal abrangido
Todos os enfermeiros do AMP
4.Pontos Importantes
Este procedimento visa a uniformizao de procedimentos face ao cliente com
Acidente Vascular Cerebral.
 Acidente Vascular Cerebral o termo que descreve o aparecimento de
sintomas neurolgicos causados pela interrupo da corrente sangunea no
crebro. H dois tipos bsicos: isqumico e hemorrgico.
 O acidente isqumico aquele que produzido pela ocluso de um vaso
sanguneo; esta ocluso pode ser de natureza trombtica ou emblica. A
maioria dos acidentes tromblicos resulta da acumulao de placa
aterosclertica no lume dos vasos. O acidente emblico sucede quando
pequenos mbolos da circulao cardaca ou cerebral inferior se deslocam
em sentido distal e se alojam em pequenos vasos ocasionando perda de
aporte sanguneo.
1
64

 Os acidentes hemorrgicos dividem-se em: hemorregia intracerebral e

hemorregia subaracnoideia.
 Aproximadamente 80% dos Acidentes Vasculares Cerebrais so causados
por um baixo fluxo sanguneo cerebral (isquemia) e outros 20% por
hemorragias tanto intraparenquimatosas como subaracnoideas.

2
65

 Procedimento perante um doente com do AVC

Fluxograma

Triagem no AMP
(Enfermeiro)
- Presso arterial
Identificar
comprometem

as
as

situaes

que

funes

vitais

- Pulso
-Oximetria digital
- Temperatura timpanica

(obedecer ao ABCD dos cuidados ao

- Glasgow

O cliente necessita de suporte de vida?

Sim

No

* Sat.O2 <92%;

- Identificar sinais e sintomas que alertem

* Glicemia <50 mg/dl ou > 400

para AVC (Face, Fala, Fora);

mg/dl;

- Avaliar e registar outros parmetros

* Hipotenso (TA sistlica < 80

vitais (TA, Sat. O2, Glicmia);

mmHg);

- Conhecer a hora exacta do inicio dos

* Taquicardia sintomtica (> 140

sintomas (< 4h 30m);

bpm);

- Averiguar se houve convulses;

* Coma/estupor (GCS < 9)

- Investigar eventos recentes (AVC, EAM,

* Convulso no inicio dos sintomas

traumatismos,
antecedentes

cirurgias,
de

hemor-ragias,),

diabetes

uso

de

medicao anticoagulante.

Emergente

Urgente
66
3

Observao pelo mdico de AMP e eventual chamada de

Neurologista;
- Avaliar o estado de conscincia e o dfice neurolgico (Escala de AVC do
NIH National Institutes of Health);
-Monitorizar o cliente;
-Puncionar acessos perifricos;
-Colher sangue para anlises e gasimetria arterial;
- Estabelecer o diagnstico diferencial de doena crebro -vascular com
outras patologias.
- Confirmar a hiptese de AVC Isqumico e o tempo de incio dos sintomas.

Dirigir-se Sala de TAC

Critrios para teraputica endovascular

No
Sim

Sala de Angiografia

Excluido do trata-mento com

trom-boltico ev/endo-vascular

Contactar mdico
Neuroradiologista

Encaminhamento

UCI

do Utente

Intermdios

Avaliar e providenciar outros lugares

para continuao da prestao de
cuidados

67
4

 Toda a avaliao neurolgica efectuada dever basear-se nos seguintes

parmetros:
Doente Consciente
(A) Avaliar nvel de conscincia (nome, data e local e situe-se em questes sobre
acontecimentos da experincia do doente, presentes ou passados com nome do cnjuge,
morada);
(D) Observar movimentos faciais (simetria, padres de fala);
(D) Avaliar pupilas e verifique movimentos extra oculares;
(D) Avaliar resposta motora;
(D) Avaliar resposta sensorial;
(D) Vigiar Sinais vitais.
Doente Inconsciente
(A) Avaliar nvel de conscincia (aplique a escala de comas de Glasgow);
(D) Avaliar pupilas - dedique particular ateno ao tamanho, reactividade e forma da
pupila em comparao com o olho oposto;
(D) Avaliar resposta motora;
(D) Avaliao do padro respiratrio;
(D) Vigiar Sinais vitais.
 Seja qual for a causa do Acidente Vascular Cerebral, as consequncias
instalam-se sempre com rapidez dramtica provocando efeitos
devastadores no que respeita capacidade fsica e ao estado emocional do
cliente;
 Urge sensibilizar os profissionais para uma eficiente interveno
multidisciplinar no AMP minimizando as possveis complicaes e
contribuir para que a qualidade de vida do cliente seja o mais prximo
possvel de um estilo de vida saudvel.
Elaborado por:

Aprovado por:

Adelaide Pacheco
Data: 19/05/2010
5
68

Anexo III Actuao perante o cliente com Sndrome Coronrio Agudo

69

Manual do Atendimento Mdico Permanente Adulto

Procedimento do Servio de Enfermagem
Procedimento n.: __________
Politica n.: _________
rea: Prestao de Cuidados
Data: Maio de 2010
1.Nome
Actuao perante o cliente com Sndrome Coronrio Agudo
2.mbito
Intervenes de enfermagem
3.Pessoal abrangido
Todos os enfermeiros do AMP
4.Pontos Importantes
Este procedimento visa uniformizao de prticas face ao cliente com Sndrome
Coronrio Agudo.
 Sndrome Coronrio Agudo o termo usado para descrever danos celulares
irreversveis e necrose do miocrdio secundria a uma diminuio sbita ou
mesmo interrupo do aporte sanguneo coronrio a uma determinada rea
do miocrdio.
 A classificao dos enfartes faz-se de acordo com a sua localizao na
superfcie do miocrdio e com as camadas musculares atingidas.
 O diagnstico de enfarte de miocrdio, feita com base nos sinais e sintomas
clnicos apresentados pelo cliente, nas alteraes electrocardiogrficas e nos
valores das enzimas.
 Os trs principais objectivos do tratamento so: aliviar a dor; controlar as
disritmias mortais e preservar o miocrdio.
 As primeiras 6 horas aps o incio da dor torcica constituem o perodo
crucial para a recuperao do miocrdio. Durante este perodo possvel
conseguir a reperfuso da rea do enfarte com trombolise intra-venosa ou
intra-coronria, trombolise com a angioplastia coronria transluminal
percutnea (PTCA), PTCA de urgncia ou cirurgia de Bypass das artrias
coronrias de emergncia.
70
1

 O controlo da dor prioritrio j que a sua manuteno sinal de isquemia

em evoluo. A morfina continua a ser o analgsico de eleio, uma vez que
diminui a ansiedade, a agitao, a actividade do sistema nervoso autnomo e
a pr-carga, diminuindo assim as necessidades do miocrdio em oxignio.
 da Responsabilidade do enfermeiro do AMP
Intervenes Autnomas:
-Actividade Motora
(E) Posicionar o cliente em posio confortvel (semi-sentado);
(D) Avaliar alteraes da mobilidade promovendo repouso fsico absoluto no leito.
-Circulao/temperatura
(D) Vigiar sinais vitais atravs da monitorizao continua, estando particularmente
atento a alterao do ritmo e frequncia cardaca que impliquem tratamento
emergente (disritmias);
(D) Vigiar estado de conscincia.
-Eliminao
(D) Vigiar dbito urinrio;
(D) Observar as caractersticas da urina.
-Nutrio/Digesto
(G) Restringir a alimentao passando para dieta zero at estabilizao e no
esquecer de retirar prteses dentrias se for o caso;
(D) Avaliao de Glicemia capilar.
-Respirao
(D) Observar sinais de dificuldade respiratria;
(G) Administrar oxigenoterapia por culos nasais (3 a 5 L/m);
-Sensao/Reparao
(D) Avaliar Dor (Escala da Dor)
(D) Vigiar estado de conscincia (Escala de Glasgow)
(I) Transmitir continuadamente calma e segurana ao cliente

2
71

-Tegumentos
(E) Inserir duas vias perifricas de preferncia no membro superior esquerdo e s na
regio do sangradouro quando no houver outra alternativa;
(E) Executar colheita de sangue para anlises sendo fundamental enzimologia
cardaca (troponina T, CK e CK-MB) e pr-BNP;
-Teraputica
(G) Administrar teraputica oral;
(G) Administrar teraputica subcutnea;
(G) Administrar teraputica endovenosa;
(E) Providenciar carro de urgncia para eficaz resposta em caso de possveis
complicaes;
-Volume de Lquidos
(G) Administrar soroterapia
(D) Vigiar edemas

Intervenes Interdependentes
- Solicitar a realizao de ECG de 12 derivaes;
- Providenciar para realizao de Radiografia do trax;
- Providenciar para realizao de ecocardiograma;
- Assegurar-se do internamento do doente;
- Confirmar todo o esplio;

3
72

Utilizar o FLUXOGRAMA SEGUINTE

Sndrome Coronrio Agudo

Eventual S. Coronrio Agudo

Histria Inicial e ECG

Probabilidade de isquemia aguda
Por Doena Coronria

Baixo risco

Risco Intermdio

Alto Risco

Sem elevao ST

Com elevao ST

Sem elevao ST

Teraputica de Reperfuso
Ou angioplastia
Teraputica Aguda e
Estabilizao (AMP-SO)
(Aspirina, nitratos, betabloqueante, heparina)
Unidade de Cuidados Intensivos
Tratamento Mdico
No Intensivo - Intermdios

Tratamento em ambulatrio
4
73

ALTO RISCO
Qualquer um dos seguintes:
-Angina evidente em homens > 60 anos e mulheres > 70 anos;
-Alteraes hemodinmicas ou electrocardiogrficas com dor;
-Histria de doena das artrias coronrias;
-Acentuada inverso simtrica das ondas T nas derivaes prcordiais;
-Supra ou infra -desnivelamento ST> 1 mm;
-Angina variante;
-Nveis sricos elevados de troponina.

RISCO INTERMDIO
Sem factores de risco elevado mas qualquer um dos seguintes:
-Angina evidente em homens < 60 anos e mulheres < 70 anos;
-Angina provvel em homens > 60 anos e mulheres > 70 anos;
-Provvel dor torcica no anginosa em doentes com diabetes ou doentes sem
diabetes com mais de dois outros factores de risco *;
-Doena vascular extracardaca;
-Depresso do segmento ST de 0,5 1 mm;
-Inverso da onda T > 1 mm nas derivaes com predomnio de ondas R.

BAIXO RISCO
Sem factores de risco elevado ou intermdio mas podendo apresentar:
-Dor Torcica, provvelmente no anginosa;
-Um factor de risco (sem ser diabetes) *;
-Onda T horizontal ou inverso < 1 mm nas derivaes com predomnio de ondas
R;
-ECG normal.
* Factores de Risco: Diabetes, tabagismo, hipertenso e nveis elevados de
colesterol.
74
5

 O diagnstico e tratamento do Sndrome Coronrio agudo deve efectuarse o mais precocemente possvel j que:
-50% Dos clientes desencadeia morte sbita nas primeiras horas (geralmente por
fibrilhao ventricular) e a fibrinlise endovenosa obtm maiores benefcios se
realizada imediatamente aps o inicio de sintomas.

Elaborado por:
Adelaide Pacheco
Data: 19/05/2010

Aprovado por:

6
75

Referncias Bibliogrficas

AZEVEDO, Cidlia Integrao de Enfermeiros s Unidades/Servios in

Divulgao38 (Abril 1996) pg.9-30;
Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2006;
TEIXEIRA, Clara Maia Moreira Projecto de um guia de integrao para
enfermeiros chefes num hospital in Servir vol.45 N 3 (Maio -Junho 19979
pg.106-117.
ASPESI, Nelson e GOBATTO, Pedro. Acidente Vascular Cerebral. Outubro de
2001
Neto, Alcino. Acidente Vascular Cerebral. Janeiro de 2002
BRUNNER & SUDDARTH, (2005) Tratado de Enfermagem MdicoCirrgica, 10 Edio, Vol.2, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro
HARRISON, W. et al (2002) Medicina Interna, 15 Ed, Vol I e Vol. II, Editora
McGraw-Hill, Rio de Janeiro
PHIPPS, Wilma J; Sands, Judith K.; Marek, Jane F-Enfermagem MdicoCirrgica, 6 Edio, Lusocincia: Loures, 2003.
Urden, L. et al (2008) Enfermagem de Cuidados Intensivos-diagnstico e
Interveno, 5 Edio Lusodidacta, Loures.
CARNEIRO, M. & NEUTEL, Elisabete Manual de Fundamentos e
Procedimentos Curso de Evidncia na Emergncia (1 Ed.), Porto 2008.

7
76

GIRIAY, CATARINO J., Rocha e: Sndromes Coronrios Agudos e outras

formas de cardiopatia isqumica no Servio Nacional de Sade. Rev. Port.
Cardiol. 2004.
Triagem no servio de urgncia, Manuel do Formando. 2 Ed. Lisboa: Grupo
Portugus de Triagem; 2002
III Directriz sobre tratamento do Infarto do Miocrdio. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia. Vol. 83, suplemento IV, 2004.
Sites consultados:
 www.fisioweb.com.br
 http://www.webartigos.com (Actuao do Enfermeiro ao paciente com
AVC)
 http://www.webartigos.com (Cuidados de enfermagem ao doente com
doena coronria)

Elaborado por:
Adelaide Pacheco
Data: 19/05/2010

Aprovado por:

8
77

Anexo IV Instruo de Trabalho- Limpeza e dsecontaminao na Cmara de

Fluxo Laminar Horizontal

78

1 DOCUMENTO DE REFERNCIA E OBJECTIVO

Referncias: Procedimento Sectorial Trabalho na Cmara de Fluxo Laminar HorizontalMED.1105 e Procedimento Sectorial -rea de Farmcia -Preparao e Dispensa de Nutrio
Parentrica HDE-MED.1106.
Objectivo: Padronizao de limpeza e descontaminao na Cmara de Fluxo Laminar
Horizontal.
2 MBITO DE APLICAO
Todos os Servios do CHLC que possuam Cmara de Fluxo Laminar Horizontal.

Antes de iniciar e ao trmino de qualquer procedimento:

Superfcie interna
-Limpar a superfcie interna com soluo de hipclorito de sdio a 2% e aguardar de 2 a
5minutos;
-Passar com compressa ligeiramente humedecida em gua;
-Limpar novamente, mas com lcool a 70%;
-Deixar secar.

Painel Frontal
-Se necessrio, passar uma gaze ligeiramente humedecida em gua e depois com lcool a 70%;
-Deixar secar.

Antes de iniciar procedimentos
-Ligar o fluxo e a luz ultravioleta no mnimo 30 minutos antes de iniciar a manipulao;
-Desligar a luz ultravioleta e iniciar os procedimentos.
-Manipular os produtos com tcnica assptica.

Aps o trmino do trabalho
-Limpar a superfcie interna da Cmara com hipclorito de sdio a 2% e lcool a 70%
(conforme 1fase);
-Ligar a luz ultravioleta por 30minutos;
-Desligar todo o equipamento.

4-BIBLIOGRAFIA
-Manual da Farmcia Hospitalar -Ministrio de Sade -Conselho Executivo do
Plano de Reestruturao da Farmcia Hospitalar no site: www.infarmed.pt
-Norma NP EN ISSO 9001:2008,requito7,5.
- Novaes MRCG. Terapia nutricional parenteral. Cincias farmacuticas -uma
abordagem em farmcia Hospitalar. Ed. Atheneu, 2001.
-Tese Mestrado Antnio Santos -Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao Universidade do Porto-2009.
1
79

INSTRUO DE TRABALHO

3 INSTRUO DE TRABALHO

Anexo V Procedimento Multisectorial Higienizao da Unidade do Doente

numa UCI

80

1. OBJECTIVO
Garantir a uniformizao da higienizao e manuteno da unidade do doente numa UCI.
2. MBITO DE APLICAO
Todas as UCI do CHLC, EPE
3. RESPONSABILIDADES
3.1. Pela implementao do Procedimento:
Enfermeiros e Assistentes Operacionais, tendo papel preponderante nesta implementao os
dinamizadores da CCI.
3.2. Pela reviso do procedimento:
Enfermeiras Responsveis pelas diversas Comisses de CI do CHLC e Enfermeiras
Chefes/Responsveis das diversas UCI (s).
4. DEFINIES
Unidade de Cuidados Intensivos: Unidade complexa dotada de sistema de monitorizao
continua que admite doentes potencialmente graves ou com descompensao de um ou mais
sistemas orgnicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se
recuperar.
Higienizao: Consiste num conjunto de prticas que tm como objectivo devolver ao ambiente
(UCI), superfcies das unidades, dos equipamentos e utenslios a boa condio higinica.
Limpeza: Processo atravs do qual se remove fisicamente a sujidade de um objecto ou
superfcie. A limpeza com gua e detergente remove cerca de 80% de microrganismos,
protenas e outra matria orgnica. A remoo prvia de matria orgnica (limpeza) uma
condio necessria para a desinfeco ou esterilizao de materiais. Nada deve ser
desinfectado sem ser previamente seja limpo.
Desinfeco: o conjunto de medidas utilizadas para a destruio de microrganismos
patognicos mediante a aplicao de agentes qumicos (produtos qumicos (desinfectantes) ou
fsicos ( ex: aco trmica, aco de radiao) .
Desinfectante: uma substancia que impede o crescimento e/ou destri os microrganismos
(bactrias, fungos, vrus) nocivos para a sade, quando se aplica sobre inanimados. Em
termos de forma de apresentao podem ser lquidos(ex -lcoois ), slidos (em p, por exemplo
pastilhas de hipoclorito, para diluio em gua)
Detergente: Produto utilizado para a limpeza, destinado a favorecer a eliminao da sujidade
visvel.

181

5. SIGLAS E ABREVIATURAS
AO -Assistente Operacional.
CA - Conselho de Administrao.
CCI - Comisso de Controlo Infeco.
CHLC, EPE Centro hospitalar de Lisboa Central, Entidade Publica Empresarial.
EPI -Equipamento de proteco individual.
UCI -Unidade de Cuidados Intensivos.

6. REFERNCIAS
Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2006:
NORMA TTULO
28
Limpeza do Ambiente

CRITRIOS
28.1, 28.6, 28.7, 28.8,
28.9,28.10,28.11, 28.15,

-Administrao Regional de Sade do Norte - Manual de Normas e Procedimentos em

Controlo de Infeco;
-Associao de Enfermeiros de Sala de Operaes Portugueses, Prticas Recomendadas,
Revista Enfermagem, vol. Abril/Junho. 2005;
-Cartilha -Manual de Higiene Hospitalar no site: www.huwc.ufc.br/bibliopteca cientifica;
-CHLC, EPE - Poltica de Controlo de Infeco Hospitalar;
-Manual do Assistente Operacional-Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE -Unidade
de Cuidados Intensivos-2009;
- Medical Manual do Royal Adelaide Hospital Intensive Care Hospital (disponvel no sitehttp:health.adelaide.edu);
-HALLOUET, P et al -Fichas de Cuidados de Enfermagem-Edies Climepsi, 2006.
-Higiene Hospitalar-Procedimento Multissectorial do CHLC, 2009;
-Higienizao Hospitalar e Servios de Sade no site-www.prosaude.org.br;
-Portal da Sade - Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge;
-Sociedade Portuguesa dos Cuidados Intensivos (SPCI).

82
2

7. DESCRIAO
A higienizao deve remover os materiais indesejados (corpos estranhos, resduos). Para
realizar um programa de higienizao com sucesso, essencial compreender a natureza da
sujidade que vai ser removida, sabendo utilizar o mtodo mais adequado para a sua remoo,
assim como o mtodo mais indicado para avaliar a eficcia do processo utilizado.
A higienizao, dever assim assegurar a eliminao de sujidade visvel e no visvel e a
destruio de microrganismos patognicos e de deteriorao at nveis que no coloquem em
causa a sade dos doentes e profissionais.

Uma higienizao correctamente efectuada deve conduzir eliminao, tanto quando possvel,
dos microrganismos presentes tanto nas superfcies como na atmosfera e dos equipamentos.
A higienizao da unidade do doente da competncia dos AO.

Higienizao = Limpeza(L) + Desinfeco (L+D)

Etapas da Limpeza (L) + Desinfeco (L+D)

1. Enxaguamento -remoo de sujidades maiores com aplicao de
gua;
2. Limpeza -remoo de sujidades pela aplicao de detergentes;
3. Enxaguamento - remoo do detergente com gua corrente
4. Desinfeco (L+D) -destruio de bactrias pela aplicao de
desinfectante ou calor;
5. Enxaguamento (L+D) - remoo do desinfectante com gua
corrente;
6. Secagem - remoo do excesso de gua.


Lavagem


Desinfeco


Secagem

Acondicionamento

3
83

7.1 Princpios Gerais da Limpeza

A manuteno de um ambiente limpo e seco a garantia de um ambiente salubre para
profissionais, doentes e visitas (ver procedimento multisectorial-CIH.114-Higiene Hospitalar).
Para manter o ambiente o mais limpo e seco possvel necessrio:
A limpeza deve ser efectuada atravs de um processo hmido;
Utilizar carro apropriado para transportar o material /equipamento de limpeza;
Estabelecer um circuito que permita iniciar a limpeza sempre da zona mais limpa para a
mais suja, sempre de cima para baixo nas superfcies verticais e de dentro para fora, nas
superfcies horizontais.
O detergente e a gua devem ser mudados no final de cada unidade e sempre que
necessrio; Na limpeza das diferentes reas de cada unidade usar avental e luvas de vinil
(em caso de presena de matria orgnica ou suspeita de contaminao) e proteco
ocular se risco de salpicos. Depois de retirados todos os EPI utilizados, lavar
correctamente as mos (ver procedimento multissectorial Higiene das mos)
A soluo desinfectante utilizada (por exemplo pastilhas de hipoclorito), dever ter
indicao da data e hora de preparao, pelo facto de s ter validade de 24h aps a sua
preparao.
Em relao recolha dos resduos slidos cada unidade dever ter um saco branco e um
saco preto que somente devero estar cheios at 2/3. O material cortante e perfurante
dever ser colocado nos contentores especficos, que quando contm 2/3 so selados e
transportados para a sala de sujos. Estes contentores so rubricados quando da abertura e
quando so selados com a respectiva data (ver procedimento multissectorial -Resduos
Hospitalares).
Seguir sempre as instrues mencionadas nos rtulos dos produtos de higienizao. Usar
sempre as dosagens correctas de detergentes e desinfectantes, pois por vezes diluies mal
feitas no produzem o efeito desejado. As fichas devem estar em local de acesso rpido.
Para cada tipo de detergente ou desinfectante encontra-se mencionada nos rtulos
informao relativa concentrao, temperatura de aplicao e ao contacto destes
produtos. necessrio seguir com rigor essas indicaes.
Aps a higienizao da unidade do doente verificar que todos os equipamentos elctricos ficam
ligados corrente elctrica, pois em nenhuma circunstncia a vida do doente poder ser
colocada em risco.

4
84

Quando da alta de um doente seguir os seguintes

passos:

1. Higienizao das mos;

2. Levar para respectiva unidade, carro de apoio com materiais necessrios
para a lavagem e desinfeco;
3. Colocar EPI necessrios;
4. Retirar lixos e roupa (sacos do lixo fechados na respectiva unidade e
saco de colocao de roupa tambm neste local);
5. Limpar e desinfectar todo o equipamento;
6. Depois de toda a unidade estar limpa / desinfectada higienizao das
mos;
7. Repor todo material necessrio que dever estar aferido por nveis;

8. Alerta - se na unidade esteve um doente com Clostridium dever ser

feita limpeza com gua e detergente e seguido de desinfeco com
persept pois este microrganismo resistente a solues com lcool.

7.2-Mtodo de limpeza em caso de:

Salpicos remoo imediata com pano ou celulose humedecido com hipoclorito de sdio a
1%,seguido de lavagem com gua e sabo.

Derrames -absorver o sangue com toalhetes ou celulose, aplicar hipoclorito de sdio a 1% e
deixar actuar durante 2`.Lavar de seguida com gua e detergente.
7.3-Plano de Higienizao
um documento (anexo1) que indica quais as aces que tm que ser tomadas para limpar e/ou
desinfectar, de forma apropriada, as instalaes e equipamentos. Este documento deve ser
colocado em local acessvel para ser usado como referncia, Informando sobre:
-Quais as superfcies, equipamentos e utenslios a higienizar;
-Periocidade da higienizao;

5
85

-Produtos e utenslios de higiene a utilizar, indicando dosagem, tempo de aplicao e utilizao

dos mesmos;
Ou seja deve dar resposta s seguintes questes: O que limpo ; Como limpo; quando
limpo e quem limpa.

Este plano contempla:

Higienizao de Manuteno
Diariamente no turno da manh dever proceder-se ao definido no procedimento sectorialCIH.114 e conforme Plano, de forma rotativa feita a higienizao completa de cada
unidade do doente.
Higienizao Imediata
Aplica-se quando da alta do doente e sempre que necessrio (ou seja em caso de salpicos
e/ou derrames de matria orgnica).

Higienizao peridica
Refere-se a todo o equipamento de apoio e reas especficas (ex: armrios diversos,
equipamento de apoio, frigorifico de frmacos...)
8-Anexo
Plano de Higienizao

6
86

PLANO
HIGIENIZAO DA
UCIP
MS:
Mudana de
Doseadores

L
O
C
A
I
S

Unidades
1 a7
Sequncial

Carro de Urgncia/
Seringas/

Frigorifico

Copa

Sala
Armrios:
de Arrumos das Salas 1,2,3,

Bombas Infusoras/

Medicao,Roupa.

Equipamento de Dilise/

Rubrica
Assistente Operacional

Responsvel
pelo Procedimento

Ecgrafo

Semanal

Dirio

2 Feira

Turno -M

Turno - T

Semanal

Semanal

3 Feira

5 Feira

Turno - T

Turno - N

Mensal

Mensal

Mensal

Turno -T

Turno - T

Turno - T

DATA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Unidade 1
Unidade 2
Armrio-1
Doseadores

Unidade 3
Equipamento
Copa
Unidade 4

Frigorifico
S.Arrumos

Unidade 5
Armrio-2
Doseadores

Unidade 6
Unidade 7

Equipamento

Unidade 1
Unidade 2

Frigorifico
Armrio-3

Unidade3
Unidade 4
Doseadores

Unidade 5
Equipamento
Unidade 6
Unidade 7

Frigorifico
Armrio Roupa

Unidade 1
Unidade 2
Doseadores

Unidade 3
Equipamento
Unidade 4
Unidade 5

Frigorifico

Unidade 6
Armrio-Medicao
Armrio-Medicao

787

Anexo VI Procedimento Multisectorial - Recomendaes relacionadas com

Cateteres Intravasculares

88

Recomendaes Relacionadas com

Cateteres Intravasculares

1. OBJECTIVO
Uniformizar procedimentos em relao aos cuidados a ter com os cateteres
intravasculares (colocao, manuteno e quando so retirados).
Prevenir infeco em doentes com Cateteres Intravascular.
Optimizar funcionamento dos Cateteres.
Garantir a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados.
2. MBITO DE APLICAO
Aplica-se a todas os mdicos e enfermeiros do CHLC que manuseiam Cateteres
Intravasculares.
3. RESPONSABILIDADES
3.1.Pela implementao do Procedimento: Comisso de Controlo de Infeco do CHLC
e Mdicos e Enfermeiros dos Servios.
3.2.Pela reviso do Procedimento: Comisso de Controlo de Infeco do CHLC.
4. DEFINIES
Acesos vasculares so todas as tcnicas invasivas (percutneas ou cirrgicas), que
permitam aceder aos vasos sanguneos, quer superficiais quer profundos, para
administrar teraputicas, proceder a perfuses ou colher sangue.
Cateter - um cateter poder ser designado pelo vaso que ocupa (por exemplo, venoso
perifrico, venoso central ou arterial); seu ciclo de vida (por exemplo temporrio ou de
curto prazo versus permanente ou de longa durao); seu local de insero (por
exemplo, subclvia, femoral, jugular interna, perifrico); sua via a partir da pele at ao
vaso (por exemplo tunelizado versus no tunelizado); ou alguma caracterstica especial
do cateter (por exemplo, presena ou ausncia de cuff, impregnao com heparina,
antibitico ou anti-sptico e o nmero de lmenes).
Cateteres Intravasculares - dispositivos utilizados para administrao de solues
endovenosas, teraputica, hemotransfuses, nutrio parentrica, e para monitorizao
do estado hemodinmico do doente crtico.

89
1

Cateter Venoso Central dispositivo que se introduz numa veia de grande calibre
(subclvia, jugular ou femoral, etc.), por um mdico com experincia para execuo
desta tcnica.
Cateter No Tunelizado e Tunelizado - Tanto os cateteres no tunelizados como os
tunelizados podem ser de baixo ou de alto dbito. Os cateteres no tunelizados so
os mais utilizados, de fcil colocao e extraco, no necessitando de cirurgia.
Contudo tm uma curta durabilidade e esto associados a 90 % das infeces em
cateteres (CABALLERO, 2006). Um dos modelos mais conhecidos o Arrow. Os
cateteres tunelizados tm um trajecto subcutneo antes da insero a nvel venoso.
Neste trajecto encontra-se uma tunelizao subcutnea denominada por cuff, a sua
presena a principal caracterstica destes cateteres e permite a aderncia de tecido
no espao subcutneo atravs de uma reaco fibrosa, ajudando a manter o cateter no
local e a diminuir o risco de infeco. Estes cateteres so implantados cirurgicamente
e tm uma longa durabilidade. Habitualmente, utilizam-se com 1 ou 2 lmenes, sendo
o de maior calibre utilizado para colheitas de sangue ou infuso de hemoderivados.
Os modelos mais conhecidos so o Hickman e o Broviac.
Cateteres com reservatrio subcutneo - tambm conhecidos como totalmente
implantveis, so implantados cirurgicamente na parede torcica, ficando totalmente
inseridos no organismo. Para se aceder ao cateter punciona-se a cmara do cateter
com uma agulha prpria, de ponta biselada, para evitar danificar a membrana
autovedante da cmara.
5. SIGLAS E ABREVIATURAS
CVC - Cateteres Venosos Centrais.
CDC - Center Deseases Control
EPI - Equipamentos de proteco Individual
UCI - Unidade de Cuidados Intensivos
Ufc - unidades formadoras de colnia
6. REFERNCIAS

CABALLERO, M- Tratado de administracin parenteral Editora - Difusin

avances de Enfermeria -2006
CARRER,S Effect of different sterile barrier precaution and central venous
catheter dressing on the skin colonization around the insertion-2005
Directrizes para a Preveno de Infeces relacionadas a cateteres
Intravasculares -CDC;
HALLOUET, P et al -Fichas de Cuidados de Enfermagem-Edies Climepsi,
2006;
Infeco associada ao cateter venoso central -reviso de literatura -revista
Referncia-ii-n11-2009;
2
90

Manual de Enfermagem- Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Unidade de Cuidados Intensivos-2007;
MARTINS, Jos Carlos Amado -Cuidados de Enfermagem ao Doente com
Cateter Venoso Central, in: Referncia, n7,Coimbra:2001.
PAULINO, C et al -Tcnicas e Procedimentos em Enfermagem-EditoraFormasau-2007;
PITTET, Didier- Catheter and Hygiene 2004, disponvel no site-ww.cvcpartrer.com.

7. DESCRIAO
A insero e manuteno de cateter venoso constituem um risco acrescido de infeco,
uma vez que todos eles funcionam como um corpo estranho, com a possibilidade de
ficar colonizado, podendo a contaminao microbiana originar complicaes como:
Sepsis local, tromboflebite sptica, Sepsis /Bacterimia. As infeces associadas aos
Cateteres podem ser divididas em dois grupos principais: infeces locais e infeces
sistmicas.

VIAS DE COLONIZAO DO CATETER

As figuras representam as principais vias de colonizao do cateter:

Esquema 1

a
a
a
a

Mos dos profissionais

Local de insero na pele;
Lmen do cateter;
Contaminao do cateter, via sangunea, proveniente de outro foco
de infeco causador de Bacterimia.

3
91

Esquema 2

a Fluidos infundidos contaminados

A contaminao do Lmen do cateter mais frequente durante os procedimentos de
manuteno. A contaminao do canho (hub) contribui para a colonizao microbiana
intra- luminal dos dispositivos, particularmente nos de longa permanncia, pois sofrem
maior manipulao, esta via de contgio chega a superar a importncia do stio de
insero.

PREVENO DA INFECO

A melhor forma de preveno o respeito das normas bsicas de Controlo de Infeco:

a Lavagem anti-sptica das mos - para qualquer manipulao do cateter ou
sistemas associados.
a Correcta desinfeco da pele antes da puno, sempre que manipulado o
penso do cateter.
a Manipulao correcta do cateter e sistemas associados (prolongamentos,
torneiras, sistemas de soros, etc.) respeitando a desinfeco de todas as
conexes manipuladas.
a Utilizao de Equipamentos de Proteco Individual - qualquer manipulao
do cateter central e sistemas associados obriga utilizao de luvas
esterilizadas, e mascara.

4
92

EPI e ANTI-SPTICOS
Touca/Bata Mscara

Cateter Central

Colocao de
Cateter Central

Troca de penso

Manipulao
Administrao de
teraputica

Remoo do
cateter
Cateter perifrico

Colocao de
acesso perifrico
Preparao e
administrao de
teraputica
Substituio de
penso

Luvas
Lavagem Anti-Spticos da
esterilizadas anti-sptica pele/torneiras
mos
Sol. Alcolica com
clorohexidina X
X
doses individuais
Sol. Alcolica com
clorohexidina X
X
doses individuais
Sol. lcolica Cutasept
X
X

X
X

Sol. Alcolica com

clorohexidina X
doses individuais
Sol. lcolicaX
Cutasept
Sol. lcolicaHiginica
Cutasept

Sol. Alcolica com

clorohexidina doses individuais

Antissptico - refere-se a tudo o que for utilizado no sentido de degradar ou inibir a

proliferao de microrganismos presentes na superfcie da pele e mucosas.
Na escolha da soluo de desinfeco a utilizar, no local de puno, o uso de cremes
antibiticos no recomendado, por estar associado ao aparecimento de infeces por
Candida albicans (Larsen e Thurston, 1997; Elliott e Tebbs, 1998; Cunha e Pvoa,
1999), e destruio da proteco antimicrobiana dos CVC mais recentes (Pittet, 2004).
Numa comparao entre a clorohexidina a 2%, a iodopovidona e o lcool a 70%, foi
demonstrado que as duas ltimas solues estavam associadas ao aumento da incidncia
de infeces quatro vezes superior, levando a que a clorohexidina a 2% fosse escolhida
como anti-sptico de eleio (Clemence et al, 1995; Harrison, 1997; Elliott e Tebbs,
1998; Pittet, 2004).

93
5

7.1-CUIDADOS A TER NA SELECO DO LOCAL DE INSERO DO

CATETER
A influncia do local no risco de infeces por cateter est relacionada, em parte, ao
risco de tromboflebite e a densidade da flora cutnea local. O local de insero tem sido,
de longe, a porta de entrada mais comum de agentes infecciosos. Um dos principais
factores que condicionam a infeco associada ao cateter venoso central o local de
insero, na medida em que vrios estudos recomendam a sub-clvia como local de
eleio em detrimento da jugular, pois est mais distante da orofaringe e permite melhor
fixao. A insero na veia femoral figura como ltima opo.
No obstante, outros factores devem ser tidos em considerao, como estenose da veia
subclvia, a destreza do mdico que coloca e outros como o risco acrescido de
sangramento e o desenvolvimento de pneumotrax (Trick et al,2006).
Resumindo:

Escolha cuidadosa do local de puno.

O local de insero de um cateter deve ser aquele que apresente:
- Menor possibilidade de contaminao,
- Menor humidade da pele,
-Menor mobilidade.

A colocao de um CVC deve ser feita em reas designadas limpas (salas de
cirurgia, salas de tratamento,..)

Utilizar se possvel cateteres de poliuretano com o menor nmero de lmenes
possvel.

A colocao e vigilncia do cateter devem ser realizada por pessoal tcnico
experiente ou sob superviso deste.

A tcnica de insero ser decidida pelo profissional tendo em conta a minimizao
do traumatismo dos tecidos.
7.2-CUIDADOS A TER NA INSERO DO CATETER
Utilizao do Kit de insero de CVC;
Higienizao assptica das mos, previa insero;
Utilizao de EPI;
Utilizao de tcnica assptica rigorosa;
Antisspsia do local de insero com soluo de clorohexidina, deixando secar antes
da insero;

Aps o procedimento colocao de penso (penso com compressa ou penso
transparente).
A insero do cateter implica pois a utilizao de um Kit pr-parado com todo o
material necessrio e a adequada escolha do tipo de cateter e respectivo nmero de
lmenes. Os cateteres de poliuretano so menos irritantes para os vasos.
Em relao seleco do nmero de lmenes dos dispositivos, estes devem ser os
indispensveis para a administrao de medicao de forma a todas as vias ficarem

6
94

preenchidas reduzindo o risco de obstruo e de infeco j que um cateter com mais

lmenes implica um trauma maior no local de insero, mais portas de entrada e uma
maior manipulao.

7.3-CUIDADOS A TER NA MANUTEO DOS CATETERES

Neste item esto implicados: a correcta asspsia durante a manipulao, a escolha do
material de penso e a mudana de sistemas de perfuso:

Manipulao - desinfeco com soluo alcolica (cutaset) 70%. Precedendo cada
manipulao, e sempre que necessrio, as vias e conexes do CVC so pulverizadas
com a respectiva soluo.

Escolha de penso esterilizado. Este deve:
- Permitir uma observao fcil;
- Ser fcil de aplicar e remover;
- No permita a acumulao de humidade.
- No que respeita sua substituio: com compressa de 48h em 48h, penso
transparente de 5-7 dias.
-O penso deve permanecer: seco, integro e estril.
Martins, (2001) refere que algumas investigaes comprovam que existe uma menor
taxa de infeco quando se utiliza um penso semitransparente permevel ao vapor
(exemplo do Tegaderm ou opsite). Face controvrsia existente sugerimos que se
devem observar as seguintes regras: verificar a tolerncia da pele em volta do CVC e
respeitar se possvel a preferncia do doente.

Mudana de sistemas de perfuso -devem mudar-se as linhas de infuso e as
conexes em intervalos regulares, para limitar o perigo de contaminao (Pittet,
2004). Este intervalo est dependente do tipo de soluo a administrar, em termos de
estabilidade e de tempo de permanncia para essa soluo. importante verificar
com regularidade se as conexes das linhas infusoras com os lmenes do cateter se
encontram em perfeito estado de conservao.
No quadro seguinte disponibilizamos no s informao referente mudana de
sistemas como tambm o tempo para ocorrerem as referidas perfuses.

Tempo para a perfuso das solues:

Sangue/Hemoderivados: 4 horas
Solues Lipdicas: 12 horas (em casos excepcionais at 24 horas)
Nutrio Parentrica Total: 24 horas
Solues electrolticas/teraputica especfica: sem tempo mximo (salvo
indicao do Fabricante e/ou Servios Farmacuticos)

957

Mudana de linhas infusoras (aps incio da perfuso da soluo):

Sangue/Hemoderivados: at 12 horas (em casos excepcionais at 24 horas)
Solues Lipdicas: at 24 horas
Nutrio Parentrica Total: at 24 horas
Solues electrolticas/teraputica especfica: at 72 horas (salvo indicao em
contrrio do Fabricante e/ou Servios Farmacuticos)

Caso particular para a pediatria a unio do cateter ao prolongamento deve ser

protegido das mos da criana com um penso estril e seco que preparado na
Central de Esterilizao denominado penso rebuado.
7.4-CUIDADOS A TER NA EXECUO DO PENSO

Higienizao das mos;

Colocar EPI j anteriormente referido;

Remover o penso anterior (com luvas limpas) no sentido distal / proximal ao local
de insero do cateter aps ser humedecido com soro fisiolgico ( ou de acordo com
as recomendaes especificas do penso);

Retirar luvas, desinfectar as mos com soluo anti-sptica e calar luvas
esterilizadas.

Observar local de insero do cateter;

Limpar local de insero do cateter com compressas esterilizadas com soro
fisiolgico.

Utilizar uma compressa para um s movimento, feito do centro para a periferia;

Secar e desinfectar a pele com anti-sptico. fundamental respeitar o tempo de
aplicao.

Colocar penso estril.

Retirar EPI e proceder de imediato lavagem anti-sptica as mos.
7.5-HEPARINIZAO DE CATETERES

Este tema ainda controverso devido s disparidades nas concentraes de heparina
a utilizar encontradas na literatura consultada. Se h autores que apelam para o risco
do excesso de heparina no sangue outros, por sua vez, referem que a concentrao
utilizada durante a heparinizao insignificante para provocar alteraes no estado
do doente (Machado, 1995). H autores que referem que basta apenas a lavagem
(flush) com Soro Fisiolgico 0,9% para a manuteno e desobstruo de um CVC
(Clemence et al, 1995; Elliott e Tebbs, 1998). Outros recomendam que os lmens
no utilizados de um CVC sejam heparinizados com uma soluo de 5 ml de Soro
Fisiolgico 0,9%, com uma concentrao de heparina de 10 unidades/ml (Harrison,
1997). Outros ainda, referem a utilizao da mesma soluo, mas com uma
896

concentrao de heparina de 100 unidades/ml (Martins, 2001). Por ltimo, Machado

(1995) refere a concentrao adoptada pelo Royal Marsden Hospital (Reino Unido)
que recorre ao mesmo volume de Soro Fisiolgico 0,9% anteriormente descrito, mas
com uma concentrao de heparina de 1000 unidades/ml.

Verificando estas disparidades, uma regra que imperar: quanto maior for a
concentrao de heparina, maior deve ser o rigor no volume injectado, volume
que deve ser apenas o suficiente para preencher o lmen pretendido (Martins, 2001).

O volume a administrar deve respeitar o espao morto dos lmens, espao que no
lmen proximal pode variar entre 0,3 a 0,6 ml, no lmen mdio pode variar entre 0,3
a 0,5 ml e no lmen distal pode variar entre 0,4 a 0,7 ml, (valores dependentes da
marca e do modelo de CVC).

A heparinizao deve ser feita sempre que cessa a utilizao de um lmen sendo
repetida semanalmente, de forma a manter o lmen desobstrudo.

A lavagem do lmen deve ser feita com 10 ml de Soro Fisiolgico 0,9% e
seguidamente introduzir a soluo de soro com heparina, num volume estritamente
necessrio ao lmen a heparinizar. Em substituio do soro com heparina poder
administrar-se monodoses de heparina conforme indicao e informao nos
quadros seguintes.

Esta soluo deve ser sempre retirada (retirar cerca de 10 ml de sangue) e
desperdiada aquando da realizao de nova heparinizao ou antes de nova
utilizao desse lmen

Se durante a lavagem, ou nova heparinizao, sentir resistncia e no puder retirar
sangue, no deve continuar a tentar lavar, uma vez que essa situao pode estar
relacionada com a presena de um trombo, podendo essa tentativa de desobstruo
levar deslocao do trombo.

9
97

Tabela 1
Procedimento

Justificao

Injectar 10cc de Soro Fisiolgico

em cada lmen (flush).

Lavagem de cada lmen com flush de soro para

limpeza de perfuses anteriores ou sangue.

Injectar monodose de heparina

sdica 20 UI/ml.

Preencher o lmen com um anticoagulante.

Clampar o lmen e verificar a

vlvula anti -retorno.

Preveno da infeco e do refluxo.

A quantidade de heparina a injectar em cada lmen depende do tipo de cateter e do

dimetro do lmen. Na tabela 2 encontra-se a relao entre os tipos de cateter e a dose
de heparina utilizada.
Tabela 2

Tipo de Cateter

Dose de Heparina 20 UI/ml

CVC no Tunelizado

1 ml = 20 UI

CVC de Alto Dbito

1,5 ml = 30 UI

CVC Tunelizado

1,5 ml = 30 UI

CVC Subcutneo 10F

3 ml = 60 UI

CVC Subcutneo 4,5F

2,5 ml = 50 UI

A heparina sdica utilizada tem a concentrao de 20UI/ml no sendo necessrio

diluir. Esta caracterstica diminui as manipulaes, consequentemente, diminui o
risco de infeco e facilita a uniformizao dos procedimentos.
Quando se manipula um cateter que est heparinizado devemos respeitar uma ordem
lgica de passos a seguir para garantir a permeabilidade do cateter antes de se iniciar
o procedimento planeado:

No incio, verifica-se se o lmen do cateter reflui;

Se reflui avana-se com os procedimentos planeados, mas se no reflui
verifica-se se est permevel entrada;

Se no est permevel comunica-se ao mdico;

O doente deve realizar uma radiografia para confirmar o posicionamento do
cateter;
10
98


Se o lmen se encontra permevel tenta-se que reflua atravs de vrias

manobras, pedindo ao doente para mudar de decbito ou para mudar de
posio, para realizar inspiraes e expiraes profundas, para tossir ou para
realizar a manobra de valsalva. Simultaneamente s manobras tenta-se que o
lmen reflua, se se conseguir avana-se com os procedimentos planeados, se
no contacta-se o mdico que poder prescrever a utilizao de Recombinant
Tissue Plasminogen Activator (rTPA).
Esquema 3

7.5.1- HEPARINIZAO DO CATETER HEMODIALISE

O objectivo da heparinizao evitar a coagulao do sangue nas vias do cateter e
consequentemente obstruo das mesmas. Aps a sesso de hemodilise, deve-se lavar
com soro fisiolgico e hepariniz-las conforme o volume de preenchimento de cada
via (varia de acordo com o tamanho do cateter), comumente nos respectivos lmenes
vm a quantidade de heparina a colocar.
7.6- ADMINISTRAO DE TERAPUTICA
A manipulao de um cateter necessria e inevitvel. Sendo um a porta de entrada no
organismo o risco de septicemia elevado, e a melhor forma de o prevenir a utilizao
de medidas de assepsia em todos os procedimentos a realizar.
11
99

Existem algumas regras que devem ser observadas:

-A nutrio parentrica deve perfundir num lmen isolado de outras teraputicas,
controlando o seu dbito atravs de bomba infusora;
-Sangue e hemoderivados devem perfundir num lmen isolado de outras teraputicas;
-A administrao de outras solues deve assegurar sempre a permeabilidade e dbito
do cateter, para minorar o aparecimento de complicaes relacionadas com a obstruo
dos seus lmens,
Aps cada administrao de medicao deve efectuar-se a lavagem das linhas infusoras
com soro fisiolgico a 9%,para evitar incompatibilidades entre frmacos administrados.
Quadro 1 Indicaes de administrao de teraputicas
Lmen Proximal

Colheitas de Sangue
Medicao e Solues electrolticas
Nutrio Parentrica (caso de CVC de dois lmens)

Lmen Mdio

Nutrio Parentrica Total

Medicao e Solues electrolticas

Lmen Distal

Medicao vasoactiva (ex.: aminas)

Sangue e Hemoderivados
Colides e expansores do plasma
Solues electrolticas
Monitorizao da Presso Venosa Central

7.7-BIONECTEUR
Na tentativa de reduzir a incidncia de acidentes por picada e as infeces
transmissveis atravs do sangue nos profissionais, foram desenvolvidas conexes
que permitem o acesso ao sistema intravascular sem a utilizao de agulhas. Os
poucos estudos efectuados com estes dispositivos referem que a sua utilizao de
acordo com as recomendaes do fabricante no afecta substancialmente a
incidncia de infeces da corrente sangunea. Substituir as conexes e seus
componentes pelo menos com a mesma frequncia do sistema de administrao.
Vantagens deste dispositivo:

Evita riscos de:
- Infeces;
- Embolias gasosas;
- Perdas de sangue.

resistente s emulses lpidicas aos citostticos e todas as teraputicas
disponveis no mercado.

Permite colheitas, injeces e perfuses
12
100


Desinfectar sistematicamente a membrana do Bionecteur antes e depois de cada

utilizao.

7.8-FILTROS
Os filtros em linha reduzem a incidncia de flebite relacionada infuso. No h dados
que corroborem a sua eficcia na preveno de infeces associadas a cateteres
intravasculares e sistemas de infuso. Proponentes dos filtros argumentam que os
diversos benefcios potenciais para a utilizao desses filtros incluem:

Reduo do risco de infeco da infuso ou contaminao proximal (ou seja
introduo prxima ao filtro);

Reduo do risco de flebite em doentes que necessitam de altas doses de
medicamento em que a flebite relacionada infuso j tenha ocorrido;

Remoo de matria com partculas que possam contaminar fluidos IV;

Filtragem de endotoxina produzida por organismos gram negativos em
infuses contaminadas.
Alm disso, os filtros em linha podem ser bloqueados, especialmente por certas
solues (por exemplo, dextran, lipdeos e manitol), aumentando assim o nmero de
manipulaes em linha e diminuindo a disponibilidade de drogas administradas.
Segundo directrizes do CDC no se pode fazer nenhuma recomendao forte a favor da
utilizao dos filtros em linha.
7.9- REMOO DE CVC

A remoo do CVC efectua-se quando j no se justifica a sua permanncia por
fim do tratamento ou bito ou, quando h compromisso da sua funo por dano,
obstruo (sem xito na desobstruo), ou infeco (sinais inflamatrios
presentes e febre resistente teraputica quando excluda outra causa);

Cabe geralmente ao enfermeiro remov-lo, aps indicao mdica;

O enfermeiro deve informar o doente e obter a sua colaborao para realizar o
procedimento;

Devem ser retiradas todas as perfuses e clampados os lmenes;

O doente dever estar em decbito dorsal e com a cabea voltada para o lado
contrrio ao da insero do CVC;
13
101


Procede-se desinfeco da regio de insero, corte dos pontos de fixao e

retirada do CVC de forma suave e num ritmo constante;

Durante este movimento deve solicitar-se ao doente que realize a manobra de
Valsalva (suspendendo a respirao aps inspirao profunda), enquanto se
retira o CVC e aplica presso no ponto de insero at hemostase.

Seguidamente procede-se realizao de um penso compressivo vigiando-se o
mesmo durante as primeiras vinte e quatro horas para despiste de hemorragia ou
sinais de infeco local. Durante todo o processo deve ser utilizada tcnica
assptica.

O enfermeiro deve ter ateno integridade do CVC e retirar uma amostra de 5
centmetros da ponta do CVC para anlise microbiolgica. Caso observe falta de
integridade do CVC, deve comunicar imediatamente ao mdico.
7.10- CATTERES DE HEMODILISE

Quando um doente no tem ainda uma fistula artrio - venosa, ou se ele perdeu
seu acesso vascular, seja uma fistula ou um enxerto prvio, e se esse doente
necessita de submeter-se hemodilise, temos a opo de colocar um cateter de
duas vias (duplo lmen) em seu sistema venoso.

O local mais usado para este procedimento a veia jugular interna direita. Outros
locais, como a veia jugular esquerda, a veia subclvia ou a veia femoral, tambm
podem ser utilizados.

Estes cateteres devem sempre ser colocados por equipas mdicas com
comprovada experincia neste procedimento a fim de se evitar complicaes
maiores ao doente.

Ter ateno especial aos cuidados de higiene, evitando manter o penso
humedecido de modo a evitar infeces. O local de insero deve sempre se
manter limpo, seco e sem qualquer tipo de exsudado

Tambm a manipulao pela equipe de enfermagem, ao abrir e ao fechar o
sistema de acesso ao cateter, deve ser efectuada com grande rigor a fim de se
evitar problemas de contaminao.

No se deve tambm dobrar a insero do cateter na pele, pois isso contribui para
a perda de sua eficincia, fazendo diminuir seu fluxo de sangue.

A heparinizao, ou colocao de heparina nos lmens do cateter aps a sesso
de hemodilise, como j fizemos referncia, diminui os riscos de trombose no
interior destes cateteres.
14
102


Por fim, deve-se estar atento aos sinais de infeco (febre, mal estar, calafrios)
que podem ser originados a partir do cateter, o que aumenta o risco de
complicaes como endocardite.

Usar fstulas arterio-venosa ou enxertos em vez dos cateteres para acessos
permanentes. (estes esto associados a taxas de infeco muito mais elevadas).

Usar cateteres com cuff se prev que o tempo de utilizao seja superior a duas
semanas, dado que o risco de infeco consideravelmente mais baixo do que os
sem cuff.

No usar o cateter de hemodilise para outros fins.

Mudar o penso em cada sesso e sempre que necessrio
7.11-CATTERES ARTERIAIS

Indicaes
1. Monitorizao invasiva da presso arterial.
2. Colheitas de sangue para gasimetria e outras anlises laboratoriais

Contra-indicaes
Contra-indicaes absolutas: celulite e infeco, traumatismo e fracturas na vizinhana
do local a puncionar.
Contra-indicaes relativas: no h.
O teste de Allen vem por vezes referido como essencial antes da colocao das linhas
arteriais
para avaliar a capacidade da artria cubital em irrigar a mo quando a artria radial est
ocluida. Consiste na ocluso simultnea da artria radial e cubital, com a mo acima da
cabea do doente. Em seguida pede-se para abrir e fechar a mo at os dedos ficarem
brancos. Nessa altura descomprime-se a artria cubital e mede-se o tempo at os dedos
voltarem a ter cor normal. Normalmente o tempo <7 segundos, traduzindo um tempo>
14 segundos um dbito insuficiente pela artria cubital. No entanto, a positividade deste
teste no constitui impedimento para a utilizao da artria radial.

Vigilncia e complicaes
-A administrao de teraputica pelas linhas arteriais est totalmente contra-indicada.
-O penso deve ser seco e poroso e refeito sempre que estiver repassado ou descolado.
Este deve
ser mudado cada 48 horas com inspeco da linha arterial. O sistema de infuso, o balo
de soro
pressurizado e o transdutor devem ser mudados de 96 em 96h.
-Existem vrios tipos de complicaes do cateterismo arterial. A trombose da artria
radial

103
15

apresenta em certas sries uma frequncia de 50%, no entanto a incidncia de

complicaes isqumicas ou necrticas inferior a 1%. No caso da artria femoral a
incidncia de trombose de 1 a 4% e acontece essencialmente nos doentes com doena
aterosclertica. O embolismo foi demonstrado por angiografia em cerca de 25% dos
doentes com cateter na artria radial, no entanto muito raro o aparecimento de sinais
de isqumia dos dedos.
-Quando se faz "flush" o soro tem um dbito aproximado de 1,5 ml/ seg. Constatou-se
que se fizer um "flush" de grande volume e durante muito tempo, a soluo de
"flushing" pode atingir os grandes vasos de forma retrgrada, podendo conter ar e
pequenos cogulos. Por isso, recomenda-se que os "flushes" sejam intermitentes com
uma durao inferior a 2 segundos. Usar sistema de flush fechado.
-A irrigao da pele da parte distal do antebrao vem de pequenos vasos da artria radial
e essa a circulao terminal. Se o cateter da artria radial interferir com estes vasos
pode provocar isqumia e subsequente necrose da pele.
-A formao de aneurisma pode aparecer aps a retirada do cateter o que implica
tratamento cirrgico. No caso da artria femoral pode-se formar um falso aneurisma e
uma fstula arterio-venosa.
-As hemorragias e hematomas so outras complicaes frequentes mas habitualmente
pouco importantes.
- A desconexo inadvertida do sistema pode provocar uma hemorragia de grande
volume.
-Usar transducers descartveis.
-No utilizar por rotina para colher sangue que no seja necessariamente arterial.
7.12-CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO
Os cateteres venosos centrais de longa permanncia constituem importante factor de
risco para infeco, com alto ndice de mortalidade. imprescindvel que estes
dispositivos vasculares sejam manipulados por profissionais treinados para evitar
complicaes como infeco ou obstruo, por manuseio inadequado.

Tipos de Cateter
Os cateteres de longa permanncia podem permanecer implantados por 1 a 2
anos e so divididos em: semi-implantveis ( Hickman e Broviac ) e totalmente
implantveis ( Port-a-cath ).
Ambos tm suas vantagens e desvantagens. Para o transplante de medula ssea, so
utilizados os semi-implantveis.
Cateteres semi-implantveis
Permitem a infuso de maior volume de fluidos. Estes cateteres possuem, em sua maior
parte, duplo lmen, um mais calibroso (via "large"- amarela ou vermelha e outro menos
calibroso ( via "small"- azul ou branca ), cada um com funes especficas. Para a
16
104

colheita de sangue ou infuso de hemoderivados, sempre utilizada a via de maior

calibre, a no ser em caso de colheita de hemoculturas, quando se colhe uma amostra de
sangue das duas vias.

Penso
-O primeiro penso do local de insero do cateter (stio) dever ser realizado
aps 24 horas da data de insero ou antes caso haja presena visvel de sangue
decorrente da puno.

- O penso dever ser mudado, a seguir, a cada 48 horas ou sempre que o mesmo
apresentar-se sujo, molhado ou descolado, respeitando a tcnica assptica j
descrita anteriormente.

- Durante o curativo, palpar o trajecto do cateter para avaliar possvel infeco
do tnel, o que acarretaria na retirada do mesmo.

Avaliar o stio, procurando sinais de infeco como hiperemia, secreo
(purulenta ou no), dor e calor.
Obs: Caso haja presena de secreo ou sangue no stio, o penso deve ser trocado
diariamente at a ausncia de sinais de infeco.
Cateter de Port-a-cath
um cateter totalmente implantvel, com um reservatrio e uma cmara de silicone
puncionvel. Para a puno so utilizadas agulhas especficas, do tipo "hubber
point".No indicado para infuso de grandes volumes de fluidos, nem para
hemotransfuses ou colheita de sangue (excepto hemoculturas), devido ao seu pequeno
calibre, o que favorece obstruo.
Tcnica de Puno
1.Higienizao das mos e colocao de EPI;
2. Preparar todo o material necessrio para a puno ( soluo antissptica, luva estril,
gaze, seringa, micropore, campo fenestrado estril, agulha, solues a serem
infundidas);
3. Realizar a antissepsia da pele no local a ser puncionado com Clorexidina alcolica,
em movimentos circulares, de dentro para fora;
4. Colocar o campo estril;
5. Posicionar a cmara do cateter entre os dedos indicador e polegar da mo no
dominante, para proceder puno;
6. Puncionar o cateter e aspirar a soluo anticoagulante antes de instalar as solues a
serem infundidas, avaliando o funcionamento do cateter (permeabilidade - bom fluxo e
refluxo);
7. Desprezar o material aspirado;
8.Administrar teraputica;
9. Fixar a agulha com gaze e micropore ou com filme transparente semi-permevel.
17
105

Troca da agulha
A agulha do Port-a-cath dever ser trocada semanalmente, com a mesma tcnica da
puno inicial.
Troca de circuitos
A troca dos sistemas de infuso deve ser feita cada 96 horas, sempre respeitando as
tcnicas asspticas; Importante datar os circuitos para que se tenha um controle da data
de troca.
Obs.: No se faz necessria a troca do sistema de infuso cada vez que se trocar o
penso, uma vez que, apesar de pr-estabelecida em 48 horas, pode ser realizada em um
intervalo menor, se porventura estiver sujo, molhado ou descolado.
importante que o penso esteja sempre limpo e seco.
Obstruo do cateter
A obstruo do cateter um problema bastante comum deste tipo de dispositivo, por
vrias razes: infuso de hemoderivados em larga escala e infuso de vrias outras
drogas concomitantemente. importante um controle rigoroso da velocidade de
infuso, para que seja prontamente substituda ao final, e tambm a salinizao do
cateter aps hemotransfuses evitando a obstruo que, em muitos casos, implica na
retirada do cateter.
Em caso de obstruo:
1. Verificar se todos os clamps do cateter esto abertos;
2. Verificar se os circuitos esto todos abertos;
3. Verificar se h alguma toro do cateter e/ou dos circuitos;
4. Se os itens 1, 2 e 3 estiverem OK, proceder desobstruo do cateter.
Importante: Nunca utilizar seringas de insulina (1 ml) , devido presso exercida pelas
mesmas, podendo implicar na fractura do cateter, inviabilizando seu uso. Recomenda-se
seringas de 3 ml, que possuem uma boa presso para desobstruo, porm, sem oferecer
riscos de fracturar o dispositivo.

Salinizao
As vias em uso devem ser salinizadas sempre que houver hemotransfuses, infuses de
emulses lipdicas, Albumina, NPT e colheita de sangue para exames. Para as vias que
no esto em uso, a salinizao deve ser feita semanalmente. Estas medidas mantm a
permeabilidade do cateter, evitando a obstruo, sem a necessidade de utilizar
anticoagulantes.

18
106

7.13 CATETERES PERIFRICOS

Antes da colocao do cateter proceder higienizao das mos;

Nos adultos, a colocao do cateter perifrico deve fazer-se de preferncia nos
membros superiores evitando as zonas de flexo. Nos doentes peditricos deve
preferir-se a mo, o dorso do p ou o couro cabeludo.

Tal como para os CVCs deve dar-se preferncia a solutos alcolicos para a
desinfeco da pele.

Na colocao do cateter perifrico no deve palpar-se o local de insero aps a
aplicao do antissptico a no ser que a tcnica assptica seja mantida.

No devem aplicar-se adesivos no estreis directamente no local de insero.

Para a escolha do penso a utilizar devem seguir-se os mesmos critrios que
foram referidos para os CVCs

Substituir se possvel os cateteres perifricos colocados h mais de 72/96 horas
(o risco de flebite aumenta consideravelmente passado este tempo) ou vigiar
mais frequentemente o local de insero e substitui-los logo que desenvolva
sinais de flebite.

No devem substituir-se os cateteres perifricos nos doentes peditricos a no
ser que ocorram complicaes (p.ex. flebite ou infiltrao).
7.14 -COLHEITA DE SANGUE ATRAVS DOS CVC
A colheita de sangue pelo CVC implica que haja o bom senso de avaliara se a anlise
pedida no vai apresentar posteriormente um falso valor, dadas as perfuses em curso
e/ou heparinizao do CVC. Por exemplo, o estudo de coagulao implica que a
colheita no possa ser efectuada no CVC mas numa via perifrica. No caso de a colheita
s poder ser efectuada no CVC, esta dever:
-ser executada no lmen proximal parando as perfuses em curso (caso do lmen em
utilizao);
-desinfectar as conexes;
-aspirar o contudo directamente do lmen at sair cerca de 20mililitros (ml) de sangue,
que deve ser rejeitado;
-seguidamente, com nova seringa, aspira-se a quantidade de sangue desejada;
-posteriormente deve lavar-se o lmen com soro fisiolgico e colocar novamente as
perfuses em curso (caso do lmen em utilizao) ou heparinizar o lmen, (se no
utilizado).
-colocar novamente as perfuses em curso, ou heparinizar se o lmen no estiver a ser
utilizado e colocar o obturador.
8. ANEXOS
8.1. Impressos
8.2. Outros
107
19

Anexo VII Procedimento Multisectorial Preveno da Infeco Respiratria

Nosocomial

108

PREVENO DA INFECO RESPIRATRIA NOSOCOMIAL

1. OBJECTIVOS
Uniformizar procedimentos de actuao de forma a diminuir a incidncia da infeco
respiratria nosocomial.
2. MBITO DE APLICAO
Este procedimento aplica-se a todas as Unidades Clnicas do CHLC.
3. RESPONSABILIDADES
3.1. Pela implementao do Procedimento
Responsveis e/ou Coordenadores das Unidades Clnicas e CCI do CHLC.
3.2. Pela reviso do procedimento
CCI do CHLC.
4. DEFINIES
Pneumonia Adquirida no hospital (PAH) ocorre aps 48h da admisso hospitalar,
geralmente tratada no local onde o doente est internado, no estando relacionada com
entubao endotraqueal ou ventilao mecnica e que no estava em incubao na altura
da admisso. Em caso de agravamento da situao clnica o doente dever ser
transferido para uma UCI.
Pneumonia Associada Ventilao Mecnica (PAVM) ocorre 48-72h aps
entubao endotraqueal e ventilao mecnica invasiva. De modo similar, a PAVM
tambm classificada em precoce (a que ocorre at o quarto dia de entubao e inicio
da VM) e tardia (a que se inicia aps o quinto dia da entubao e VM)
5. SIGLAS E ABREVIATURAS
CCI Comisso de Controlo Infeco
CHKS/HAQU Caspe Healthcare Knowledge Systems/Healthcare Accreditation and
Quality Unit
PAH - Pneumonia Adquirida no Hospital
PAVM - Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
109
1

VM Ventilao Mecnica
6. REFERNCIAS
-

Manual Internacional da Qualidade CHKS/HAQU, 2006:

TTULO
CRITRIOS
NORMA
7
Gesto de Riscos Controlo de Infeces
7.7
- CDC 2004 Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee.
- CDC:
Centers
for
Disease
Control
and
Prevention
(USA)
http://www.cdc.gov/cdc.htm
- COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu, 2004.
- Critrios do CDC para a definio de vigilncia e para as infeces em unidades
de prestao de cuidados de sade a doentes agudos, programa nacional de
preveno e controlo da infeco associada aos cuidados de sade, 2009.
- DREYER, E. et al. Tcnicas de enfermagem na ventilao mecnica. In:
ZUIGA, Q.G.P. Ventilao mecnica para enfermagem. So Paulo: Atheneu,
2003, p. 41-49.
- Guideline Only -Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline Ventilator Associated Pneumonia, March 2010.
- NHS - National Institute for Health and Clinical Excellence - National Patient
Safety Agency - Technical patient safety solutions for ventilator-associated
pneumonia in adults, November 2008 - ISBN 1-84629-775-3
- OLIVEIRA, A.C. de: ARMOND, G.A.; TEDESCO, L.A. Procedimentos nas vias
respiratrias. In: MARTINS, M.A. Manual de infeco hospitalar:
epidemiologia, preveno e controle. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001, p. 343353.
- Susan E. Coffin et al. - Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in
Acute Care Hospitals, Infection control and hospital epidemiology- october
2008; vol. 29.
- www.icsi.org - ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement) - Health Care
Order Set: Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia, 2009.

7. DESCRIO
A causa mais frequente da pneumonia nosocomial a aspirao microbiana que
coloniza a orofaringe e tracto gastrointestinal.
A invaso bacteriana do parnquima pulmonar origina pneumonia que resulta da
interaco de vrios factores:
a) Alterao dos mecanismos de defesa do hospedeiro;
b) Patogenicidade e virulncia dos microrganismos;
c) Dimenso do inoculo bacteriano.
2
110

O agente da pneumonia pode ter a sua origem na flora indgena do doente infeco
endgena, na flora que coloniza a orofaringe do doente em consequncia da sua
hospitalizao infeco secundariamente endgena, ou ainda no exterior do doente
em consequncia dos cuidados prestados infeco exgena.
Os equipamentos que contm fluidos so os mais frequentemente associados infeco
respiratria porque neles ocorre com facilidade a proliferao quer de fungos quer de
bactrias que depois podero ser veiculadas quer pelas mos dos profissionais quer por
nebulizao.
A maioria das infeces respiratrias associadas ventilao resulta da micro-aspirao
dos agentes colonizantes da orofaringe. A resistncia colonizao depende da
integridade anatmica e fisiolgica e da flora indgena do indivduo. Nos doentes
hospitalizados, estes factores esto quase sempre comprometidos, sendo a colonizao
cutnea, orofaringe e intestinal de instalao rpida. A administrao de
antimicrobianos contribui no s para a colonizao, como pode induzir resistncia aos
antimicrobianos.
As bactrias podem atingir o aparelho respiratrio inferior por:
a) Aspirao de microrganismos a partir da orofaringe;
b) Inoculao durante a entubao ou no acto de aspirao de secrees;
c) Inalao de aerossis contaminados;
d) Disseminao hematognea (mais rara);
e) Possvel translocao bacteriana.
A ventilao mecnica o factor predisponente mais importante para a pneumonia
nosocomial.
7.1. Recomendaes gerais para a preveno da infeco respiratria nosocomial
As medidas de preveno so direccionadas para os riscos extrnsecos de infeco uma
vez que, os factores de risco do prprio doente so mais difceis de prevenir. Assim,
importante ter em considerao algumas medidas:
-

A entubao orotraqueal prefervel nasotraqueal.

Retirar to precocemente quanto possvel o tubo endotraqueal e a traqueostomia.
Proceder higiene das mos de acordo com as directrizes definidas no
procedimento CIH 102 - Higiene das Mos.
Correcta utilizao de equipamento de proteco individual - CIH101Precaues Bsicas.
Manuteno de tcnica assptica sempre que indicado.
Realizar a higiene oral com soluo de clorexidina a 2%, pelo menos uma vez
por turno e em SOS.
Formao dos profissionais nesta rea.
Promover a cinesioterapia respiratria to precocemente quanto possvel,
sobretudo em doentes submetidos a cirurgia.
Promover alternncia de decbitos de acordo com a situao clnica do doente.

111
3

7.2. Recomendaes especficas para a preveno da infeco respiratria

nosocomial
7.2.1 Precaues para a preveno da pneumonia endgena
Preveno da aspirao associada nutrio entrica
-

Nos doentes ventilados elevar a cabeceira entre 30 e 45, se no houver

contra-indicao clnica.
Manter a acidez gstrica adequada para prevenir a colonizao por
microrganismos patognicos, introduzindo precocemente a alimentao
adequada e evitando a administrao de frmacos que alterem o pH.
Remover o mais precocemente possvel a sonda gstrica.
Vigiar a estase gstrica, colocar em drenagem se necessrio.

7.2.2 Preveno da infeco respiratria nosocomial associada ao equipamento

-

Todo o material deve ser previamente lavado antes sofrer o processo de

desinfeco ou esterilizao (CIH.119-Reprocessamento e manuteno de
dispositivos mdicos de uso mltiplo).
O material semi-critico, ou seja, todo aquele que contacta directa ou
indirectamente com as mucosas do aparelho respiratrio, deve ser submetido a
um processo de desinfeco ou esterilizao.
Humidificadores e de nebulizadores

Utilizar somente lquidos estreis nos reservatrios.

Colocar o lquido no reservatrio imediatamente antes da sua utilizao.
Drenar e desprezar periodicamente a gua de condensao dos circuitos
externos, tomando precaues para no drenar para as vias respiratrias do
doente e nunca escorrer para os humidificadores.

Nebulizadores
Produzem aerossis, partculas inferiores a 5 que facilmente atingem os alvolos
pulmonares. Estas partculas podem ser veculo de transporte de microrganismos
capazes de desencadear a infeco pulmonar.
Substituir o material de nebulizao de 24 em 24h e sempre que necessrio de
acordo com o equipamento utilizado
Entre utilizaes no mesmo doente, devem ser submetidos a um processo de
desinfeco.
Entre utilizaes em diferentes doentes, devem ser esterilizados.
Usar apenas solutos estreis.
Colocar o lquido no reservatrio imediatamente antes da sua utilizao.
Os solutos nunca devem ser acrescentados mas substitudos na totalidade.
112
4

 Sempre que possvel, utilizar embalagens de aerossol de dose nica. Se forem

utilizados medicamentos multidose, seguir as indicaes do fabricante para a
manipulao, armazenamento e conservao do medicamento.
Humidificadores de oxignio
Usar apenas lquidos estreis nos reservatrios dos humidificadores de oxignio.
No acrescentar os lquidos, mas substitui-los na totalidade.
Colocar o lquido no reservatrio imediatamente antes da sua utilizao.
Seguir as recomendaes do fabricante para a utilizao e manuteno dos
reservatrios para humidificao do oxignio, excepto se a modificao destas
no acarretar riscos para o doente.
Mudar toda a gua de 24 em 24h. (inviabiliza a contaminao do liquido por
legionela).
Entre doentes cumprir o procedimento CIH.119-Reprocessamento e manuteno
de dispositivos mdicos de uso mltiplo.

Mscara e tubos de oxignio

As mscaras e tubos de oxignio a utilizar so descartveis/uso nico pelo que
devem ser inutilizados aps a alta do doente.
No mesmo doente, sempre que necessrio, mudar a mscara e tubo, quando
conspurcado.
Balo ressuscitador (tipo "ambu")
Utilizar sempre um balo ressuscitador para cada doente.
Entre doentes proceder desmontagem da bolsa e acessrios conforme
indicao do fabricante) e cumprir o procedimento CIH.119-Reprocessamento e
manuteno de dispositivos mdicos de uso mltiplo.
Laringoscpio

Lavar a lmina imediatamente aps a sua utilizao com gua quente, detergente.
Desinfectar com lcool a 70 ou enviar ao SEC, entre utilizaes em diferentes
doentes.
Lavar e desinfectar com lcool a 70 cuidadosamente, o cabo do laringoscpio no
final de cada utilizao, tendo em ateno as indicaes do fabricante.
Ter especial ateno descontaminao junto s zonas de mais difcil acesso do
equipamento, principalmente na fonte de luz.

Nota: Existem lminas de laringoscpio descartveis, que devem ser utilizadas em

doentes com doenas infecto-contagiosas (ex.: HIV, Hepatite B, Tuberculose
Pulmonar).

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5

Nos circuitos do ventilador

Circuitos Internos

No esterilizar ou desinfectar por rotina o circuito interno do ventilador.

Seguir as indicaes do fabricante.
Circuitos Externos

Substituir os circuitos externos do ventilador entre doentes.

Quando se utilizam filtros higroscpios ("nariz artificial") e adaptadores do

servo ventilador, os circuitos so substitudos de 24/24h.

Mudar o filtro bacteriano segundo informao do fabricante/dirio e sempre

que esteja visivelmente conspurcado.

Nos circuitos com humidificador (panela), a sua mudana no deve ocorrer

de 48 em 48 horas, excepto em casos de conspurcao.

Drenar e eliminar periodicamente os lquidos condensados nos circuitos

externos dos ventiladores, tomando as precaues necessrias para no
drenar para as vias respiratrias do doente e nunca escorrer para os
humidificadores.

Outros dispositivos

Broncofibroscpios e outros dispositivos devem ser descontaminados de doente para

doente.

7.2.3

Medidas relacionadas com a aspirao de secrees

Sistema de aspirao

Efectuar a aspirao de secrees apenas quando necessrio e no por rotina.

Para realizar o procedimento de aspirao de secrees deve: higienizao das mos
e colocao de EPI, seguidamente abrir a ponta do papel da sonda estril, adapt-la
conexo do vcuo, abrir o vcuo, calar luvas estreis, segurando-a com uma das
mos e com a outra desconectando o doente do ventilador. Em seguida, introduz-se
a sonda na traqueia atravs do tubo endotraqueal ou traqueostomia o qual dever
estar ligado a um sistema aspirador; a aspirao ser realizada quando a ponta do
cateter estiver no interior da traqueia (DREYER et al, 2003).O tempo da introduo
da sonda deve ser o mais rpido possvel, e sua retirada deve ser feita com
movimentos circulares, produzidos com os polegares e indicador, permitindo a
limpeza das secrees com o mnimo de dano parede da traqueia. A durao no
deve ser superior a 10 segundos, pois o factor tempo um determinante muito
importante, uma vez que o contedo areo nos pulmes fica reduzido, podendo levar
a hipxia, j que, juntamente com as secrees, aspira-se ar (DREYER et al, 2003).
6
114

Utilizar uma sonda estril de uso nico, para cada aspirao - Na aspirao devem
ser usadas sondas traqueais maleveis, descartveis, nos tamanhos 12 ou 14, com
trs orifcios (no mnimo) na extremidade distal, dispostos lateralmente e na ponta,
para que no haja traumatismo da traqueia, que poderia provocar ulceraes e
hemorragias. recomendvel que possua vlvula digital para controlo da presso do
vcuo e que o dimetro externo no exceda 1/3 do dimetro interno do tubo
endotraqueal. Durante a aspirao pode ser necessrio o suporte de oxignio de
acordo com o quadro clnico do paciente.
Utilizar soro fisiolgico estril (ampolas de uso nico) para a fluidificao das
secrees, no entanto segundo Nurs, a instilao de soluo salina para fluidificar as
secrees no mostra evidncias suficientes para comprovar sua eficcia e
recomenda que esse procedimento deve ser limitado apenas a casos de obstruo
que no se reverta somente com a aspirao. Conforme estudos realizados por
Costa, para fluidificar, mobilizar as secrees e estimular a tosse deve ser instilada
intrabronquicamente pequenas quantidades de soro fisiolgico (at 5 ml).
Aps o trmino do procedimento, a mesma sonda pode ser utilizada para a aspirao
nasal e, em seguida, oral. Naqueles pacientes que esto recebendo nutrio entrica,
interromper a sua administrao durante o procedimento, para prevenir vmitos e
aspirao pulmonar (OLIVEIRA et al, 2001; DREYER et al, 2003).
No h consensos quanto utilizao de um sistema de aspirao de secrees
aberto ou fechado com o objectivo de diminuir a infeco respiratria.
Recomenda-se o sistema fechado em doentes com microrganismos multirresistentes,
como Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis.
Se utilizado o sistema de aspirao fechado substituir a sonda sempre que, se
encontrar visivelmente suja ou inoperacional.
Se for utilizado o sistema de aspirao aberto, usar uma sonda estril de uso nico.
Proteger a conexo no doente ventilado quando o desconectar.
Antes de desinsuflar o cuff para remoo ou mobilizao do tubo traqueal, aspirar as
secrees acima do cuff, de modo a que no progridam para a rvore brnquica.
Lavar com gua destilada o tubo do aspirador aps a aspirao.
Equipamento de aspirao
Os tubos do aspirador devem ser mudados de doente para doente e sempre que
estejam conspurcados.
Os sistemas de recolha de fluidos devem ser mudados de doente para doente e
com a frequncia necessria, utilizando o equipamento de proteco individual
adequado (CIH101 e CIH102).
Os sistemas de aspirao utilizados so descartveis, de uso nico.
7.3 Medidas preventivas no doente com traqueostomia

a) Realizar traqueostomia em condies asspticas cirrgica.

b) Trocar tubo de traqueostomia utilizando tcnica assptica, utilizando um tubo
esterilizado ou que sofreu alto nvel de desinfeco.
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7

7.4 PARA SINTETIZAR AS PRINCIPAIS MEDIDAS E FACILITAR A SUA

IMPLEMENTAO
NA
ROTINA
DIRIA,
PROPE-SE
A
UTILIZAO DO ACRNIMO A MENTE:
A de Acordar: evitar sedao profunda e agentes paralisantes e promover
perodos de suspenso diria de sedao;
M de Mos: lavagem /desinfeco das mos e cumprimento das medidas de
asspcia;
E de Elevao da cabeceira do leito a 30-45;
N de Nutrio, de preferncia entrica e contribuindo para prevenir a lcera
pptica;
T de Tubos: evitar entubar (ventilao no-invasiva, se possvel), extubar e
retirar outros tubos e acessos o mais cedo possvel;
E de Educao: formao e envolvimento dos profissionais de sade atravs
de um programa de controlo de infeco hospitalar.

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