Revisada MUITO BOM INTRODUÇÃO MONOGRAFIA NZOLA 2 (5) 2013 2013 222222

Interveno da fisioterapia em pacientes com fractura proximal do mero
1.INTRODUO As fracturas proximais do mero so leses comuns que representam aproximadamente 10 % de todas as fracturas e 70% das fracturas do mero. Elas englobam trs estruturas, a cabea umeral, colo anatmico e colo cirrgico. Ao nos referimos a uma fractura, pensamos inicialmente em uma leso caracterizada pela perda da continuidade de um segmento sseo. Mas ao analisarmos a leso mais profundamente, percebemos que, na verdade, a fractura deveria denominar-se complexo fracturrio, pois ela a combinao das leses de partes moles locais e da leso ssea propriamente dita. As leses de partes moles so importantes na avaliao, tratamento e prognstico da cura da fractura quando as leses sseas, pois elas representam o importante factor da vascularizao e, em ltima anlise, o factor biolgico da cura.( Neer 1970) Na evoluo de uma fractura, h uma alterao circulatria local e um processo inflamatrio, que associado dor e a sua aco reflexa imobilizante, assim como perda da prpria funo esqueltica. O pico de massa ssea alcanada entre 30 e 40 anos de idade, sendo 20% a 30% maior nos homens do que nas mulheres. Alguns anos aps comea ocorrer perda progressiva de massa ssea, que aproximadamente de 0,3% ao ano em homens e de 1% ao ano em mulheres, tanto a massa cortical como trabecular. E idades mais avanadas, maior que 90 anos, a perda ssea endosteal menor que o ganho periosteal, determinando aumento progressivo da espessura do osso cortical (PAPALO NETTO, 2005). A perda da massa ssea com a idade tambm devida a outros factores, como diminuio do nmero de osteoblastos, sendo este facto decorrente da reduo do nmero de clulas precursoras, menor resposta celular aos estmulos ou diminuio da actividade, que pode ocorrer com o envelhecimento (GUIMARES & CUNHA, 2004). Portanto manifesta-se um estado clnico com edema crnico, atrofia de partes moles e atrofia ssea. As fracturas do mero tem sido motivo de ateno devido evoluo do tratamento e dos resultados que se vem obtendo nos ltimos anos.
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O tratamento indicado para estas fracturas h alguns anos era quase sempre a imobilizao, seguida de mobilidade precoce, independente do tipo e da gravidade da fractura. No havia ainda um critrio bem definido em relao sua classificao e ao tratamento. ( Eduardo F. Carrera e Nicola Archetti Netto 2005). Em 1970 Neer desenvolveu uma classificao anatmica baseando-se nos quatro segmentos descritos por Codman. Em 1934 Codman dividiu o mero proximal em quatro segmentos anatmicos: superfcie articular, tubrculo maior, tubrculo menor e difise. A partir desta poca, a classificao de Neer a mais utilizada at hoje, apesar da dificuldade que se encontra, em alguns casos para classificar as fracturas com trs ou quatro segmentos fracturados(Eduardo F. Carrera e Nicola Archetti Netto 2005). A partir desta classificao, comeou-se a indicar com mais frequncia as redues cirrgicas e a fixao com material de sntese. Foram utilizadas inicialmente, para fixar e estabilizar as fracturas, as placas com parafusos, depois as fixaes intramedulares com banda de tenso, e mais recentemente os fios sintticos inabsorvveis que se utilizam das inseres musculares como apoio para a fixao. A fractura proximal do mero frequente no nosso corpo e ocorre em cerca de 4% a 5% de todas as fracturas. Ela acontece principalmente em pessoas acima dos 50 anos de idade e do sexo feminino, devido m qualidade do osso neste local. O osso esponjoso nesta faixa etria encontra-se normalmente debilitado devido absoro sofrida em decorrncia de alteraes ps-menopausa. As fracturas do mero ocorrem com mais frequncia na idade avanada . A perda do osso tubercular normal com a idade faz com que est rea seja susceptvel a leso . No entanto diga-se que h observncia em todas faixas etrias e funde-se com as leses de separao epifisria do mero proximal , que ocorrem em indivduos antes da maturidade esqueltica . No paciente idoso, as fracturas podem ocorrer como resultado de traumas menores, enquanto as fracturas em indivduos mais jovens requerem fora considervel, podendo ocorrer fracturas-luxaes. Neste grupo de fracturas, prognstico depende do grau de luxao e do nmero de fragmentos da fractura. ( McKee MD Powell 2007) A interveno Fisioterapeutica neste tipo de enfermidade de extrema importncia no que refere aliviar e, se possvel suprir as dores, melhorar a capacidade funcional, aumentar a mobilidade das articulaes atingidas, evitar atrofia dos msculos relacionados com articulaes afectadas e impedir o agravamento das leses j existente e melhorar a qualidade de vida no s fsica mais tambm psicolgica do individuo e dos cuidadores.
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O Fisioterapeuta possui aptides especficas, metodologias e linhas de conhecimentos que iro actuar no tratamento. Para cada fase cronolgica do avano das leses possui recursos especficos que iro permitir que as leses regridam de maneira correcta e retardar a invalides. Dessa maneira com desenvolvimento da medicina e a elevao da expectiva de vida da populao em geral, cresce o aumento de portadores de osteoartrite o que associado ao seu potencial de gerar incapacidades aumenta sua importncia na medicina de reabilitao (Lianza-2007). Este trabalho vem como a proposta de abordar, atravs de estudo observacional descritivo retrospectivo transversal, a importncia de fisioterapia em pacientes com fracturas proximais do mero, visando dar suporte para as vtimas deste tipo de enfermidade ajudando-as a possuir uma noo maior e melhor de como as fracturas proximais do mero podem ser tratadas, reabilitadas e suas conseqncias ao organismo.
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1.1 Justificativa Tem-se notado que a cada ano, um grande nmero de pessoas so acometidos ou esto sofrendo por fractura, e do entrada nos servios hospitalares, onde so prestados tratamento mdico bsico. e de emergncias. As fracturas proximal do mero problema srio para sade em Angola tendo em conta o estado psicolgico, esttica e social. As fracturas em Angola de relevncia dada a sua alta-frequncia e suas drsticas consequncias. Verificamos que at o 1 trimestre de 2010 que 40% dos casos de fractura deram entrada no Centro de Medicina e Reabilitao. As fracturas tem acarretado graves problemas fsico e esttico para estes pacientes e tambm seus familiares que eleva os ndices de absentismo por incapacidade ou limitao fsica o poder prejudicar economicamente a sociedade, j que estes indivduos, que poder tornar-se dependente precocemente.
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1.2 Importncia do Estudo O estudo deste tema serve de base elaborao de um programa de interveno fisioterapeutico nos pacientes com fracturas proximal do mero visto que em Angola e em particular na provncia de Luanda os casos de fractura proximal do mero tem vindo a crescer, no deficit de procura de fisioterapeutas devido a falta de informao nos pacientes e os familiares. Sabe-se que as fracturas proximal do mero quando no e acompanhado em sua fase inicial, produzir sequelas que prejudicam no s a esttica, mas tambm a qualidade de vida da vitima. O tratamento fisioteraputico previne sequelas as disfunes no s na rea da fractura mais tambm em leses nos outros sistemas supostamente prejudicados. Porque proporciona subsdios suficiente no s para vitima, mas tambm para o profissional que ir reabilit-lo, tornando o tratamento mais rpido objectivo e eficaz. O presente estudo serve de bases no s para profissionais de sade mas tambm como mais valia para suporte familiar por serem imprescindvel e importantes no apoio para a recuperao funcional e emocional dos pacientes, criando mtodos para a realizao das actividades da vida diria.
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1.3 REVISO BIBLOGRFICA Antje Huter-Becker Mechtild Dolken (2007) as fracturas proximal do mero so geralmente devidas aco de foras indirectas durante a queda sobre o cbito ou sobre a mo estendida. Tambm que as fracturas so mais frequentes nos pacientes idosos, em analogia ao que acontece com as fracturas do colo do femoral. Diz que os sinais clnicos da fractura proximal do mero so: -restrio dos movimentos - A presena de dor palpao da cabea do mero. - a apresenta hematomas na face interna do membro superior -levam dias para manifestarem-se Segundo McCormack, Brien D Buckley (2000) as fracturas mais graves e as fracturas-luxaes (fracturas associadas com perda da congruncia entre as superfcies articulares) geralmente so vistas em pacientes activos de meia idade. algumas destas leses podem ser extremamente incapacitantes e seu tratamento exige habilidade cirrgica e bons critrios de julgamento. O mero proximal possui quatro segmentos anatmicos que podem ser fracturados; o tubrculo maior, o tubrculo menor, a superfcie articular e a difise do mero. Todas as fracturas do mero proximal so derivadas do acometimento desses quatro fragmentos. De acordo com Christy L. Crowther (2005) os diagnstico das fracturas do proximal mero depende de exames de Rx prprios. Imagens Antero posteriores do ombro em rotao interna e externa, assim como imagem escapulares laterais em Y, so o mnimo exigvel. Uma imagem axilar adicional tem vindo a ganhar cada vez mais importncia; fornece melhor informao sobre o alinhamento umeral e sobre a integridade do glenideo do que outras imagens. Segundo Eduardo Frota Carrera (2006) a fractura proximal do mero tem sido motivo de ateno devido evoluo do tratamento e dos resultados que se vem obtendo nos ltimos anos. A fractura proximal do mero frequente no nosso corpo e ocorre em cerca de 4% a 5% de todas as fracturas. Ela acontece principalmente em pessoas acima dos 50 anos de idade e de sexo feminino, devido m qualidade do osso neste local. O osso esponjoso nesta faixa etria encontra-se normalmente debilitado devido absoro sofrida em decorrncia de alteraes ps-menopausa( Eduardo Frota Carrera 2006 ).
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De acordo John M. harrelson e Robert D Fitch (2003) as fracturas proximal do mero ocorrem com mais frequncia na idade avanada. Com a perca do osso trabecular normal com a idade faz com que est rea seja susceptvel leso. De acordo com McCormack R G, Buckley RE, Schemitsch EH (2000) as fracturas proximais do mero so frequentes e contribuem com cerca de 4% e 5% de todas as fracturas do corpo humano. Ocorrem mais frequentemente em pacientes de mais idade, depois que o osso esponjoso do colo do mero enfraquecido pela osteoporose mas so vistos em pacientes de todas as idades. McKee MD Powell (2007) o ombro est coberto pelas partes moles e muitas vezes as luxaes so mnimas os primeiros sinais geralmente se limitam dor. O diagnostico depende de estudos radiogrficos, que devem ser feitos em qualquer paciente com dor contnua no ombro, subsequente a uma leso. Dentro de alguns dias, aparece uma equimose, que pode estender-se da parede torcica ao cotovelo, o que sugere fortemente o diagnostico. Segundo Mechthild Dolken (2007) existem complicaes e leses adicionais como: Necrose da cabea do mero Leses dos nervos perifricos Artrose ps-traumtica na articulao do ombro De acordo com Nelson Mattioli leite (2006) as fracturas proximal do mero consolidam, entretanto necessitam tratamento cuidadoso e vigilante. Para a consolidao destas fracturas e obteno de bons resultados funcionais, devemos evitar tratamento cirrgico desnecessrio e no tratamento incruento prevenir o aparecimento iatrognico de distases. necessrio uma boa dose de pacincia . A imobilizao deve ser trocada semanalmente at que haja formao de calo sseo suficientemente firme. Segundo Silveira Srgio (2005) as fracturas so solues estabelecidas bruscamente a nvel do tecido sseo. de continuidade
Consoante a sua localizao, pode ser epifisrias Metafisrias e diafisrias . quanto a trao fracturrio interessa estas trs regies, a fractura designa-se por diafiso-Metafiso-epifisaria ou Epifiso-Metafiso-diafisaria. De acordo com Lus M. Alvim Serra (2001) a fractura a perda parcial ou completa da integridade do osso, luxao ser a perda parcial ou completa da integridade articular mas, na linguagem cientfica corrente, distingue-se sempre duas situaes: a primeira perda
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parcial da integridade articular, d-se o nome de entorse e reserva-se apenas para a segunda o termo luxao que uma ocorrncia pouco frequente: em grficos concentrado apenas fracturas e luxao, a maioria, mais de 90%, so fracturas. Por isso, nos textos ortopdicos o termo luxao aparece citado apenas em aplicao directa, enquanto o termo fractura poder aparecer utilizado em sentido geral.
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2. Fundamentao terica A fractura proximal do mero so leses comuns e ocasionam complicaes e restries funcionais severas. Uma fractura uma situao em que h perda da continuidade ssea, geralmente com separao de um osso em dois ou mais fragmentos aps um traumatismo. (Eduardo Benegas, 2010). Uma articulao no seu estado normal ele propicia uma grande superfcie que da sustentao extremamente lisa , que vai permitir os movimentos virtualmente sem frico dos ossos dentro duma articulao, em segundo lugar ela distribui a carga evitando a concentrao dos stress em seu interior ( FREDDY 2001)
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2.1 Etiologia As fracturas podem ocorrer de varias formas : traumticas, arma de fogo e arma branca sendo as leses ou fracturas , decorrentes as traumticas, as mais frequentes. As causas das fracturas simples - Fora aplicada sobre o osso maior a sua resistncia -Impacto directo ao local -Queda sobre a mo -contraco muscular -compresso ou esmagamento -Distraco ou arrancamento -Toro ou rotao -Flexo -Angulao ou golpe de tesoura -Combinao dos diferentes movimentos As causas das fracturas complexas -fracturas patolgicas -fracturas por sobrecarga ou stress No primeiro atendimento ao paciente com suspeita da fractura, deve-se fazer suscita anamnese para se saber o mecanismo, tempo decorrido do trauma e presena ou no de leses/ fracturas associadas. A inspeco, se observa paciente com postura antlgica, com manuteno do membro acometido junto ao corpo e dor palpao e tentativa de manipulao. ( Renato Fernandes Fontenele 2008). As fracturas do mero so leses comuns, levando seus pacientes a importantes limitaes funcionais alm de algumas complicaes ( Alexandre Mrcio Marcolino 2005). Quanto ao mecanismo do trauma, o mais comum com o ombro acometido em posio de defesa, em aduo ou abduo, em que geralmente uma carga axial proximal excessiva no mero dissipada nas reas mais frgeis do membro que so as regies com menor densidade ssea, ou seja, rdio e ou mero proximal.
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ocorrem em servio, nas ruas, tambm realar que algumas fracturas acontece em momentos de crises convulsivas e choques elctricos podendo causar fractura. (Renato Fernandes Fontene2008)
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2.2.Incidncia
As fracturas perda parcial ou completa da integridade do osso, luxao ser a perda parcial ou completa da integridade articular mas, na linguagem cientfica correnta, distinguese sempre duas situaes: A primeira perda parcial de integridade articular, d-se o nome de Entorse e reserva-se apenas para a segunda o termo luxao Luxao uma ocorrncia pouco frequente : em grficos concentrado apenas fracturas e luxao, a maioria, mais de 90%, so fracturas. Por isso nos textos ortopdicos o termo luxao aparece citado apenas em aplicao directa, enquanto o termo fractura poder aparecer utilizado em sentido geral. ( Lus Alvim 2001) Segundo Lus Alvim (2001) o numero de ocorrncia traumticas ao longo da vida define trs idades traumticas ( 1 idade do nascimento aos 19 anos; 2 idade dos 20 aos 49 anos ; 3 idade dos 50 anos em diante) com duas incidncias mximas mas diferentes participaes por sexo, na 1 idade e a 3 idades e uma depresso central a da 2 idade. De acordo Florian Schneider (2007) as causas responsveis pela queda exigem elucidao minuciosa quando se trata de um paciente idoso. A queda resulta, muitas vezes, de doenas tais como osteoporose, diabetes, problemas cardiocirculatorios ou da insegurana da marcha ( de origem possivelmente neurolgico). Este facto deve ser considerado durante o tratamento, o qual precisa concentrar-se neste caso na preveno de novas quedas. A incidncia das fracturas do mero proximal estimada em torno de 3% a 5% de todas as fracturas, sendo maior aps os 50 anos, com aproximadamente 80% dos casos no sexo feminino. a terceira maior causa de fracturas em pacientes idosos. Codman descreveu as quatro partes anatmicas bsicas do mero proximal: cabea, tubrculo maior, tubrculo menor e difise, levando em considerao a sua vascularizao. A classificao mais utilizada para as fracturas do mero proximal foi descrita por Neer, baseada no desvio entre os quatro fragmentos descritos por Codman, com os objectivos de estabelecer o prognstico da viabilidade da cabea do mero e orientar a conduta. O tratamento conservador est indicado em at 85% dos casos, decorrentes de traumas de baixa energia, por apresentarem pouco desvio entre os fragmentos (at 1cm ou 45, segundo os critrios de Neer), ficando reservado o tratamento cirrgico para as fracturas desviadas, instveis ou com leses vasculonervosas associadas. As fracturas com desvio em duas e em trs partes e as fracturas-luxaes apresentam resultados insatisfatrios quando submetidas ao tratamento conservador, devido dificuldade em se obter a reduo incruenta, por interposio das partes moles adjacentes e por aco da musculatura da cintura escapular.
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H grande nmero de tcnicas cirrgicas descritas para o tratamento das fracturas do mero proximal, com opinies diversas quanto ao melhor mtodo de fixao, sobretudo para pacientes idosos, com osteoporose. As tcnicas mais utilizadas so as osteossnteses rgidas, com placas e parafusos, e as bandas de tenso, associadas ou no a hastes intramedulares flexveis. H tambm tcnicas minimamente invasivas, como a reduo fechada e fixao percutnea. As tcnicas que utilizam placas e parafusos conferem maior estabilidade em ossos de boa qualidade, porm suas eficcias diminuem em ossos porticos.
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2.3 Anatomia do mero 2.3.1 Conceitos bsicos sobre estrutura e rgos que compem articulao O mero composto de cabea, onde se encontra a superfcie articular, quatro vezes maior do que a superfcie glenidea; e a cpsula corresponde a oito vezes a superfcie glenidea. Temos ento o colo anatmico, a placa epifisria e o colo cirrgico do mero. Entre os dois encontramos a grande e a pequena tuberosidades (esta mais anterior), divididas pelo sulco intertuberositrio. A longa poro do bceps penetra na cpsula articular, indo ao encontro do tubrculo supra glenoidal, que fica no pice da articulao glenideo. Temos ainda a crista do tubrculo maior e a crista do tubrculo menor. E, na anatomia lateral da escpula, o acrmio como referncia ngulo-escapular e ngulo-lateral. So de extrema importncia os ligamentos craco-acromial. H o ligamento transverso superior da escpula. Temos a bolsa subacromial e a cpsula articular. Na grande tuberosidade temos a insero anterior do msculo supra-espinhoso e posterior do infra espinhoso. nfer-posteriormente, a do redondo menor(Eduardo Frota Carrera 2006). O tubrculo maior e o tubrculo menor formam entre si o sulco intertubercular, por onde passa o cabo longo do tendo do bceps braquial. Esta situao anatmica auxilia a reduo dos fragmentos fracturados durante o acto cirrgico.
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2.3.1 Msculos que sofrem durante uma fractura proximal do mero Quando ocorre uma fractura proximal do mero, os fragmentos se desviam devido aco muscular exercida sobre eles. Os msculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor se inserem no tubrculo maior e tendem a desviar o fragmento fracturado em direco posterior e proximal, por serem msculos com funo de abduo e rotao externa(Eduardo Frota Carrera 2006). O msculo subescapular se insere no tubrculo menor que, quando fracturado, tende a desviar-se medialmente devido sua aco rotadora interna. A difise umeral desvia-se medialmente devido aco do msculo peitoral, que um potente adutor. O msculo deltide, com as pores anterior, lateral e posterior, dos mais importantes na elevao do brao. A sua insero na face lateral e no tero mdio do mero, no tubrculo deltide. O tendo do cabo longo do bceps braquial passa pelo sulco intertubercular do mero, formado pelo tubrculo maior e menor. Exerce funo importante, no permitindo que a cabea umeral migre para cima durante os movimentos de elevao do brao. um bom parmetro na reconstruo cirrgica das fracturas. 2.3.2 Irrigao Sangunea A irrigao da extremidade proximal do mero feita principalmente pela artria circunflexa anterior, que a mais importante provedora de aporte sanguneo para os tubrculos e a cabea umeral, alm da circunflexa posterior. Estas so ramos da artria axilar. A artria circunflexa anterior emite um ramo chamado de ascendente, que irriga a cabea umeral. Contribuem tambm para a irrigao da extremidade proximal do mero, em menor importncia, as anastomoses entre os vasos do manguito rotador em sua insero ssea. A artria circunflexa anterior penetra no osso na regio do sulco intertubercular enviando ramos para o tubrculo maior e o menor. A leso destas artrias como consequncia de fracturas do mero proximal, com desvio do tubrculo maior e menor, evolui com frequncia para necrose da superfcie articular. 2.3.3 Inervao So trs os nervos que podem estar directamente envolvidos em leses de fracturas da extremidade proximal do mero: nervo axilar, o musculocutaneo e o supra-escapular. Todos
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eles se originam do plexo braquial, que tambm pode sofrer leses dependendo da gravidade e da extenso do trauma. As leses do plexo braquial so geralmente por estiramento(Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006). O nervo axilar se localiza na borda Antero inferior do msculo subescapular, seguindo em direco ao espao quadrangular, onde se ramifica para inervar os msculos redondo menor e o deltide nas suas pores anterior, lateral e posterior. o nervo mais frequentemente lesado nas fracturas proximal do mero e tambm durante as cirurgias para a reparao dos fragmentos fracturados. A fractura ou a fractura-luxao com grande desvio anterior e com leso da cpsula ntero-inferior pode lesar o nervo axilar devido sua situao anatmica. O nervo musculocutneo localiza-se entre os msculos bceps braquial e coracobraquial, de 5 a 8 cm, inferior ao processo coracide. As leses no so comuns, mas quando ocorrem, so por estiramento ou por compresso do fragmento da fractura-luxao anterior. Nas leses, os msculos comprometidos so o bceps braquial e o coracobraquial(Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006). A leso do nervo supra-escapular rara e, quando ocorre, por estiramento .este nervo passa pela chanfra dura superior da escpula onde mantido pelo ligamento transverso da escpula. Nesta posio que pode sofrer leses por estiramento, devido pequena mobilidade. Sua leso compromete a inervao dos msculos supra-espinhal e infraespinhal. O mecanismo mais frequente de fractura proximal do mero a queda com brao estendido. Este tipo de leso mais frequente em pacientes idosos. Nas mulheres, a incidncia ainda maior devido osteoporose que se desenvolve nesta regio do mero principalmente aps a menopausa. Nas pessoas mais jovens, quando o trauma tem grande intensidade, pode ocorrer a fractura-luxao, pois o osso forte o suficiente para romper os ligamentos(Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006). A queda sobre o ombro, com o brao junto ao tronco, ou o trauma directo nesta regio tambm so causas de fractura do mero .O choque elctrico de alta intensidade pode provocar contraces violentas e desorganizadas no membro superior, produzindo fractura ou fractura-luxao do ombro. O sintoma que esta sempre presente, principalmente nas fracturas recentes, a dor. Os movimentos de rotao e elevao do brao esto quase sempre limitados, principalmente nas fracturas no impactadas(Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006). Em relao aos sinais externos observados durante o exame fsico, pode-se perceber, no caso das fracturas no impactadas, uma crepitao entre os fragmentos fracturados, quando
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se tenta mobilizar o brao. Em alguns casos, pode-se observar tambm equimose que aparece aps o primeiro dia de evoluo. A extenso da equimose varia em cada leso, podendo se estender pela face lateral do trax e at a regio do cotovelo(Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006) Os sinais de deformidade ou desvio sseo no so observados normalmente, devido grande massa muscular que envolve a articulao e dificulta o exame. O diagnstico, portanto, feito por exame radiogrfico simples. (Eduardo F. Carrera e Nicola A. Neto 2006) O diagnostico das fracturas do mero proximal feito por radiografias simples do ombro. Portanto estas radiografias devem ser de boa qualidade e obedecerem ao posicionamento correcto do paciente em relao ao filme (Rx) e direco dos raios do aparelho, apesar de serem feitas na maior parte das vezes no pronto socorro(SKINER, HARRY B, CURRENT 2003). 2.3.4 Fisiopatologia A diminuio da densidade mineral ssea (DMO) com a idade um fenmeno fisiolgico universal, atingindo todas as raas e culturas, no patolgico na maioria dos indivduos, mas que se constitui no substrato para o desenvolvimento da osteoporose (OP) e, como consequncia, um maior risco de fracturas. De fato, a reduo da densidade mineral ssea (DMO) deve ser considerada como um factor independente para o risco de fracturas, alm de idade, sexo, raa, entre outros. articulao do ombro permite uma grande amplitude de movimentos. a disposio harmnica das articulaes, msculos e ligamentos da cintura escapular fundamental para o posicionamento da mo no espao. os desarranjos causados pelo traumatismo da extremidade proximal do mero e partes moles adjacentes podem levar a limitao funcional importante, gerando dependncia e perda da qualidade de vida(NECTER; FRANCK 2004). Suas fracturas se no tratadas adequadamente, podem resultar em consolidao viciosa, alterao nos eixos mecnicos e braos de alavanca com consequente insuficincia funcional no s do ombro, mas de todo o membro(Lus M. Alvim Serra 2001). Essas fracturas correspondem entre dois e trs porcento do total de fracturas dos membros superiores, sendo mais comuns em pacientes do sexo feminino com mais de 60 anos de idade e tem estreita relao com a baixa densidade ssea. As que ocorrem nos pacientes mais jovens tm caractersticas epidemiolgicas e clnicas distintas e com mais frequncia e so determinadas por traumas de alta energia.
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Diversos factores determinam o prognstico dessas leses, sendo a escolha do tratamento adequado ao paciente um dos que mais influi. as publicaes a este respeito demonstram que o tratamento controverso. Nos pacientes com baixa densidade ssea sua fixao com a necessria estabilidade permanece sendo um grande desafio. Na escolha do material e tcnica de fixao ideal, devem estar contemplados dois fundamentos: estabilidade adequada e implantes pouco volumosos. a necessidade de se respeitar a biologia tecidual, o espao subacromial e ao mesmo tempo a obteno da estabilidade mecnica do sistema podem ser objectivos conflituantes. um reflexo desse dilema a diversidade de tcnicas e os diferentes tipos de materiais de osteossntese preconizados, fruto da insatisfao pela considervel incidncia de complicaes, como perda da reduo, no consolidao, osteonecrose, diminuio do arco de movimento e dor residual. Enquanto persiste a discusso de qual seria a melhor opo de implante cirrgico para essas fracturas, h um consenso de que as fracturas desviadas em pacientes sadios, ou com co-morbidades sob controle clnico e com funo cognitivo motora preservada, devam ser tratadas com reduo, estabilizao e reabilitao precoce. O presente estudo prospectivo tem por Objectivo comparar o resultado de duas tcnicas de fixao interna num grupo especfico de paciente: portadores de fracturas da extremidade proximal do mero em duas e trs partes segundo Neer, com idade acima de 50 anos, decorrentes de traumatismo de baixa energia cintica. So avaliados os resultados clnicos e funcionais precoces e a anlise radiogrfica objectiva da manuteno ou no da reduo obtida no ps-operatrio imediato. 2.3.5 Epidemiologia As fracturas surgem com o aparecimento de esqueletos rgidos na natureza. Na espcie humana as primeiras tentativas de tratamento conhecidas datam de h mais de 5000 anos, embora possam ter surgido espontaneamente h ainda mais tempo. No est bem definida a epidemiologia da fracturas. Todavia, estudo realizado por Veldman e collemam. mostra mdia de idade de 41 anos com predomnio de mulheres numa relao de Allen e collemam. confirmaram que a mdia de idade de 41,8 anos e a relao entre mulheres e homens. Em crianas h um predomnio do sexo feminino numa relao de 3% a 1%, com idade tpica de incio da sintomatologia entre 9 e 15 anos de idade. Frequentemente um nico membro acometido, em propores iguais entre superiores e inferiores. Pouco estudos mostram prevalncia dos membros superiores ou dos inferiores, havendo uma incidncia maior do lado direito, talvez por serem destros em relao ao
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esquerdo e o acometimento bilateral ocorre entre 11 e 16 % dos casos . Em crianas, os membros inferiores so os mais afectados (Eduardo Frota Carrera e Nicola A. Neto 2006). Cerca de 65% dos casos esto relacionados a trauma, normalmente por fractura, 19% no perodo ps-operatrio, 2% aps processos inflamatrios e 4% aps outros factores desencadeantes, como puno venosa. Em crianas, estudos mostraram que pequenos traumas e estrese so os principais factores desencadeantes. No h evidncias de que existam factores de risco que predisponham o desenvolvimento da fractura, embora a imobilizao possa actuar como factor de leso quando permanece por perodo prolongado. Alguns trabalhos estudaram factores genticos relacionados a fractura, que estariam envolvidos em uma predisposio para o desenvolvimento da doena. Esta predisposio pode ter relao com o sistema de antgenos leucocitrios humanos . (Eduardo Frota Carrera e Nicola A. Neto 2006). Muitas pesquisas no mostraram alteraes psicolgicas ou psiquitricas nos pacientes com fracturas. Observa-se que a incidncia de doenas como distrbios de personalidade ou depresso no difere entre os pacientes com dor crnica de outra etiologia e os com fractura. Contudo, nos casos peditricos, h indcios de factores psicolgicos como fenmeno desencadeantes da sndrome (Eduardo Frota Carrera e Nicola A. Neto 2006). Nos ltimos anos surgiu uma alternativa a este princpio, que se chamou de fixao biolgica e que enveredou por dois caminhos. Um caminho foi a idealizao de uma placa flexvel para tornar a osteossntese menos rgida, porm ainda estvel, permitindo ao osso ter o estimulo para aumentar o seu metabolismo, proporcionado pela deformao plstica do mesmo quando submetido a carga. Os ossos so rgidos mas curvam quando uma fora externa lhes aplicada. Quando essa fora para de ser aplicada, o osso retorna ao seu estado original. Existe uma distribuio bi modal da incidncia. A fratura proximal do mero no adulto mais freqente ao redor dos 27 anos de idade, decorrente de acidentes de alta energia, como acidente de carro, acidente de moto, atropelamento e queda de altura. O segundo pico da incidncia ocorre ao redor dos 75 anos de idade, sendo mais comum em mulheres e decorre de traumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo(ZUCKERMAN JD, KOVAL 1996). 2.3. 6 Sintomatologia O sintoma que esta presente, principalmente nas fracturas, a dor. dificuldade ou impotncia funcional crepitao no ombro Os movimentos de rotao e elevao do brao
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esto quase sempre limitados principalmente nas fracturas no impactadas, e comumente surge uma mancha roxa na parte interna do brao 2 dias aps a fractura. Os sinais extremos observados durante o exame fsico, pode-se perceber, no caso das fracturas no impactadas, uma crepitao entre os fragmentos fracturados quando se tenta mobilizar o brao. Em alguns casos, pode-se observar tambm equimose, que aparece aps o 1 dia de evoluo. A extenso da equimose varia em cada leso, podendo se estender pela face lateral do trax e at a regio do cotovelo(SKINNER, HARRY B.CURRENT 2003). Sinais de deformidade ou desvio sseo no so observados normalmente, devido grande massa muscular que envolve a articulao e dificulta o exame. O diagnostico, portanto, feito por exame radiogrfico simples (APLEY 1998). As pessoas que sofrem trauma no ombro e evoluem com dor devem ser sempre investigadas pela possibilidade de terem uma fractura ou uma fractura luxao do mero. Ateno especial deve-se dar queles casos com suspeitas de que o desvio, seja da fractura ou da luxao. 2.3.7 Classificao das fracturas -Segundo a etiologia Podem ser: traumticas; stress ou fadiga ; Patolgicas. -Segundo a localizao anatmica So : epifisrias; Metafisrias ; diafisrias; articulares. -segundo a leso das partes moles So : Fechadas e expostas. -segundo o mecanismo de produo Directas ; indirectas; -segundo os traos de fractura Longitudinais ; transversais; Oblquas; Espirais. -segundo a linha divisria Incompletas ; Fissura; Compressivas; Ramo Verde; Completas. -segundo o nmero de fragmentos Dois fragmentos; bifocais ; Cominuitivas ; Com fragmentos triangular
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2.3.8 Classificao de fracturas proximais do mero quanto Neer Segundo existem diversas classificaes para as fracturas da extremidade proximal do mero: segundo o mecanismo do trauma, segundo o nvel da fractura, segundo a angulao do desvio (varo e valgo) e outros. No entanto, em 1970, Neer publicou uma classificao que considera o desvio de segmentos do mero proximal conforme descritos por Codman em 1934. A importncia desta classificao consiste na identificao dos fragmentos fracturados para se saber as condies vasculares desses fragmentos e, a partir destas constataes, indicar o tratamento adequado. Portanto, a classificao descrita por Neer orienta tambm o tratamento. Quando os fragmentos so vascularizao, e isto ocorre nas fracturas at trs fragmentos, a indicao de reparao e estabilizao mecnica dos fragmentos desviados. Quando os fragmentos esto desvascularizados, e isto ocorre nas fracturas em quatro fragmentos ou da superfcie articular do mero, pode-se indicar a substituio do fragmento desvascularizado por prtese. A vascularizao ocorre atravs de artrias que penetram pelos tubrculos do mero, em direco superfcie articular. Quando os dois tubrculos esto fracturados, a superfcie articular fica sem vascularizao e, portanto, sujeita necrose avascular. Os segmentos da extremidade proximal do mero so 4: a superfcie articular da cabea umeral ou colo anatmico do mero, o tubrculo maior, o tubrculo menor e a difise ou o colo cirrgico do mero . 2.3.9 Diagnstico O diagnostico das fracturas proximal do mero feito por radiografias simples do ombro. Portanto, essas radiografias devem ser de boa qualidade e obedecer ao posicionamento correcto do paciente em relao ao filme (Rx) e a direco dos raios do aparelho. As radiografias so feitas geralmente em 3 diferentes planos, para que se possa determinar com maior presso os desvios dos fragmentos fracturados. As radiografias so feitas em 3 posies que so conhecidas como a srie do trauma: frente verdadeira, perfil da escapula axilar. A frente verdadeira permite fazer o diagnstico de fractura e estudar o desvio no plano Antero posterior, ou seja, o desvio superior ou inferior do fragmento. O filme(Rx) posicionado na regio posterior do ombro a ser examinado, e o tronco do paciente inclinado em 30 graus para o lado afectado(CIPRIANO J,J 1999).
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Na axilar, pode-se observar a superfcie articular da escapula e os desvios dos fragmentos fracturados em direco anterior posterior. As posies descritas anteriormente pode ser feitas com o paciente em p, sentado ou deitado. Outras posies podem ser solicitados, de acordo com a experiencia e a necessidade do cirurgio. A tomografia computarizada est indicada somente em casos de duvida quanto ao diagnostico ou desvio dos fragmentos, em fracturas com comprometimentos da superfcie articular ,tanto do mero como da glenide, e na fractura-luxao inveterada com leso da superfcie articular. A tomografia computarizada deve ser feita para se determinar a extenso da superfcie articular lesada, para que se passa programa do tratamento adequado. A tomografia computadorizada pode ser um instrumento que vem auxiliar no diagnstico e na classificao das fracturas, pois traz informaes teis para o tratamento das fracturas complexas, quando as radiografias so inadequadas ou com informaes indefinidas. Assim, a tomografia pode definir algumas fracturas que foram consideradas desviadas pelo exame radiogrfico como sem desvios significativos. Da mesma forma, fracturas que foram consideradas sem desvio apresentamse pela tomografia como fracturas com desvios inaceitveis( CIPRIANO J,J. 1999). 2.4. Diagnstico diferencial Causas no relacionados ao osso Tendinite Distenses musculares Causas relacionadas ao osso
Tumores Infeces
2.4.1 Diagnstico fisioterapeutico Limitao funcional do membro superior acometido
2.4.2 Tratamento O tratamento das fracturas da extremidade proximal do mero tem seguido conceitos sugeridos por Neer segundo a classificao em quatro fragmentos. O fragmento que apresentar um desvio maior que 1 cm ou 45 graus de angulao ser considerado desviado e ter indicao de tratamento cirrgico.
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Entretanto, em alguns casos, aceitam-se desvios maiores que os sugeridos por Neer, para tratamento conservador, dependendo da fractura (principalmente impactadas) e do individuo que sofreu. Este conceito sugerido pelo grupo AO, que o denominou de personalidade da fractura(SKINER,J.HARRY.B. CURRENT 2003) Motivao. O aspecto de motivao que pode ser um dos sinais mais difceis para o terapeuta lidar. A iniciao e prtica do movimento do paciente so dependentes do controle interno e no lidados facilmente com o ambiente externo (STOKES, 2000). o tratamento das fracturas da extremidade proximal do mero, vai depender do tipo e seus eventuais desvios, porm, mais do que tudo do tipo de paciente a ser tratado; sua idade, suas condies clnicas e actividade fsica. Incluem no tratamento as fracturas, atendimento mdico, conservador, cirrgico, Fisioteraputico e outros profissionais de sade (LIPPERT,2005). 2.4.3 Tratamento mdico O mdico decide o mtodo teraputico, com base na classificao de Neer. A fractura estvel da cabea do mero com impactao constitui indicao para o tratamento conservador, seguido por treinamento funcional precoce. A cirurgia est indicada nas fracturas instveis que se caracterizam pela alterao dos contornos da cabea do mero e por destruio das superfcies articulares. o caso, por exemplo das fracturas com deslocamento de fragmentos mltiplos e da fractura com arrancamento do tubrculo maior. A cirurgia est indicada nas fracturas expostas, assim como nos casos nos quais se prev a reduo do espao subacromial (sndromes do impacto) e nas fracturas que se acompanham por graves leses de nervos e/ ou vasos .ao todo apenas 20% das fracturas da cabea do mero exigem tratamento cirrgico (SCHWAKTZ, Leymour 1981). Objectivos do tratamento das fracturas proximais do mero: Aliviar a dor, Prevenir leses secundarias, Prevenir os desvios e angulaes secundrias, Prevenir movimentos no ferimento diferentes que interfira com a consolidao da fractura. 2.4.4 Tratamento Farmacolgico Analgsicos e anti-inflamatrios no esterides (AAS, Ibuprofeno, nepromoxeno, indometacina) para aliviar a dor e as parestesia, assim como para diminuir os focos inflamatrios caso existam Os anti-inflamatrios possuem efeito secundrio em especial os problemas gstricos que estes podem causar
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Administrao de analgsicos em conjunto com anticidos a fim de diminuir a irritao gstrica Relaxantes musculares para aliviar os espasmos musculares Injeces de esterides intra-articular, no caso de mau estar acentuada ou lquidos viscosos intra-articular que ajudam lubrificar a articulao. 2.4.5 Tratamento conservador O tratamento conservador est indicado em at 85% dos casos, decorrentes de traumas de baixa energia, por apresentarem pouco desvio entre os fragmentos (at 1cm ou 45, segundo os critrios de Neer), ficando reservado o tratamento cirrgico para as fracturas desviadas, instveis ou com leses vasculonervosas associadas. As fracturas com desvio em duas e em trs partes e as fracturas-luxaes apresentam resultados insatisfatrios quando submetidas ao tratamento conservador, devido dificuldade em se obter a reduo incruenta, por interposio das partes moles adjacentes e por aco da musculatura da cintura escapular.. Este tipo de tratamento tenta optimizar as condies em que ocorre o processo natural de reparao do osso sem infligir traumatismos adicionais geralmente associados a uma cirurgia. Geralmente este processo envolve a reduo da fractura, consiste em exercer uma traco adequada sobre o membro afectado de forma a que os topos da fractura fiquem alinhados, ou seja, regressem sua posio anatmica. Uma reduo frequentes das fracturas e que ocorre quando o osso se cicatriza numa posio incorrecta( McCormack RG Buckley RE, 2003). O Muller descreve que h imobilizao do membro superior em tipia de Gilchrist ou Desult, at as dores agudas desaparecerem. ento o tratamento funcional precoce. O tratamento conservador, portanto, indicado em todas as fracturas em que o desvio for mnimo, estvel ou impactados, no importando o nmero de fragmentos observado na radiografia. ( Eduardo frota Carrera 2006). Habitualmente so tambm utilizados medicamentos para o alivio da sintomatologia, em particular analgsicos anti-inflamatrios (AINES) para reduzir a dor e inflamao local.
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2.4.6 Tratamento Cirrgico Todas as fracturas instveis com os fragmentos principais, segundo o Neer, desviados mais que 1 cm ou mais que 45 de angulao tem indicao de tratamento cirrgico. No caso de reduo mostrar instvel, ou no se conseguir uma reduo adequada devido interposio de partes moles, o tratamento deve ser cirrgico. A fractura do colo cirrgico no impactada, mas com pequeno desvio e instvel, com frequncia evolui para retardo de consolidao ou pseudo-artrose, quando tratada com imobilizao. Os pacientes geralmente permanecem com ombro imobilizado por um longo perodo, o que dificultar a recuperao. Nestas fracturas sugerimos o tratamento cirrgico com fixao e movimentao precoce. Esta fractura tem um grande potencial de consolidao, pois os tecidos vascularizados esto aderidos ao segmento proximal e mantm a cabea umeral irrigada, mesmo quando o tubrculo maior ou o menor esto fracturados, mas sem desvio. A fixao de escolha para as fracturas do colo cirrgico a placa com parafusos (NECTER 2004). A osteossntese do tero superior do mero pode ser realizada com materiais diversos : parafusos de traco, arames, placas em T, introduo retrgrada (de distal para proximal) de pinos intramedulares ou placas especiais. A prtese da cabea do mero torna-se inevitvel quando no se consegue restabelecer o fornecimento de sangue arterial cabea do mero. Este procedimento tambm indicado quando a cabea do mero sofreu destruio irreversvel ou na presena de tumores sseos (Antje Huter Becker , Mechthild Dolken 2007). Alm da melhor reconstruo possvel das estruturas sseas, o mdico tem como objectivo principal a reposio correcta da cabea do mero em relao ao eixo da difise. Na impossibilidade de se obter tal reposio, podem manifestar-se restries aos movimentos de rotao; o risco de luxao tambm aumenta. (Antje Huter Becker , Mechthild Dolken 2007). 2.4.7 Reduo incruenta A reduo incruenta nem sempre est indicada. A fractura com grandes desvios, com vrios fragmentos fracturados, instvel, e com insero muscular que mantm o desvio do fragmento deve indicao do tratamento cirrgico. As fracturas que, com maior frequncia, apresentam estas caractersticas so aquelas que envolvem o tubrculo maior do mero ( Eduardo frota Carrera 2006).
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2.4.8 Tratamento Fisioteraputico A reabilitao do paciente com fractura proximal do mero comea logo aps o traumatismo, que altera a biomecnica articular. Se o trabalho for realizado por profissionais especializados e dedicados ao programa de reabilitao, o paciente com fractura pode retornar a vida produtiva rpida. Aps avaliao inicial, o fisioterapeuta dar incio avaliao da capacidade do paciente mover e medir a amplitude de movimentos disponvel em outro membro superior e se houve outros comprometimentos. (Antje Huter Becker , Mechthild Dolken 2007). A regio do membro superior acometido precisa de uma avaliao mais detalhada, afim de evitar-se leses que prejudique h vida do paciente. A reabilitao fsica consiste na preveno de contracturas , na preveno da ADM normal, preveno ou minimizao das deformidades estticas, manuteno ou melhora da fora muscular e resistncia fsica cardiovascular, retorno da funo desempenho das AVDs. O fisioterapeuta interage com outros membros da equipe de atendimento a estes pacientes para ajudar os membros a obter esses resultados eficientes. 2.4.9. Avaliao Antes de qualquer interveno necessrio conhecer profundamente o paciente a ser tratado, inclusive seu estado psicolgico, ou, a existncia de algum prejuzo intelectual. A avaliao deve constar de requisitos indispensveis para a efectivao de um protocolo de atendimento eficiente: Cabealho com dados de identificao pessoal; identificao de patologias progressivas; Identificao do tipo de acidente, agente causador, data, hora local traumas associados; Identificao do local, tipo de fractura; Data de internamento; Avaliao articular e funcional dos segmentos envolvidos; Avaliao do quadro postural quando possvel servir de complemento na avaliao funcional; Avaliao do estado emocional (GUIRRO;GUIRRO,2006).
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2.5. Avaliao da postural Deve-se fazer um controle esttico e dinmico: Manuteno da estabilidade durante os movimentos Avaliao da simetria dos ombros Avaliar o alinhamento dos segmentos Todos estes dados fazem parte do protocolo de fisioterapia 2.5.1. Cinesioterapia Aplicao de exerccios para ajudar aumentar a funcionalidade das articulaes. das melhores formas, de diminuir a dor, melhorar a flexibilidade, fortalecer o corao e melhorar a circulao sanguneo, controlar o peso e melhorar o estado de condicionamento fsico geral, caminhada, natao e aerbica na gua so alguns tipos de exerccios populares para pessoas com artrose 2.5.2. Exerccios primrios Sentar/ levantar Flexo, extenso e abduo do ombro assistida pela flutuabilidade e nfase nos movimentos que ocorrem na articulao glenoumeral. flexo, extenso e abduo com a tcnica segura/ relaxa e com o auxilio da flutuabilidade. abduo/ aduo horizontal utilizando uma flutuao para sustentar o brao rotao/ retraco do ombro empurrando suavemente o ombro frente (flutuao como necessria) deslizamento da mo para lado do corpo e empurrando novamente para baixo, faz-se a progresso utilizando bias para aumentar a dificuldade. amplitude activa de movimento das articulaes do cotovelo, punhos e dedos. 2.5.3. Massoterapia Massagem ao redor das articulaes para diminuir a rigidez e relaxar os ligamentos dos msculos tensos. A massoterapia pode ser til, porm, como as articulaes com artrose so sensveis, o massoterapeuta deve estar familiarizado com os problemas da doena,
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Fixao do membro para conseguir o repouso de uma articulao dolorosa ou prevenir uma deformao progressiva. As orteses so dispositivos que ajudam a libertar a articulao e o desempenho da mesma de acordo o caso. Uso de sapatos resistentes e bem apertados para ajudar a manter a postura 2.5.4. Hidroterapia Hidroterapia pode ser praticada em local com gua em movimento ou em piscina teraputica, dependendo do efeito teraputico desejado. Os benefcios do calor teraputico e do exerccio so frequentemente sinergticos, quando aplicados em conjunto com a hidroterapia. Os usos gerais da hidroterapia so: Melhorar a amplitude de movimentos, especialmente depois da remoo do aparelho de gesso. Estimular a cicatrizao da ferida (por desbridamento mecnico e limpeza do excesso de material crneo da pele, acumulado sob o aparelho de gesso). Melhorar a circulao (dependendo da temperatura da gua) Melhorar a aceitao de peso por uma extremidade inferior. O grau de sustentao do peso, um produto da flutuabilidade e da gravidade, pode ser variado mediante o ajuste do nvel de gua. O tratamento num tanque de ambulao ou piscina teraputica um bom modo de avanar na sustentao do peso. (Kapandji 2001). 2.5.5 mero Como j foi citado anteriormente, para cada fase de uma fractura existe um recurso teraputico especifico que ir contribuir na reparao e cicatrizao da fractura. As fracturas podem ser caracterizadas de quatro formas , podendo ter caractersticas especficas. Cada recurso fisioteraputico ir contribuir no reparo e cicatrizao de forma especfica. Recursos Fisioteraputicos especficos para tratamento da fractura proximal do
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2.5.6. Ultra-Som O Ultra-Som um dos recursos teraputicos mais utilizados pelos fisioterapeutas para o tratamento das mais diversas disfunes. Originalmente, o ultra-som foi produzido atravs de um cristal de quartzo vibrante submetido a uma corrente de alta frequncia. Hoje, so utilizados cristais cermicos sintticos. A vibrao dos cristais acciona as partculas do meio, produzindo ondas por compresso e descompresso. As ondas ultra-snicas ao penetrarem no tecido provocam uma vibrao a nvel celular (micro massagem), acelerando a velocidade de difuso de ons atravs da membrana celular. Com isto, tem-se um aumento da permeabilidade da membrana, e uma acelerao dos processos osmticos. Promove aumento da extensibilidade de estruturas colgenas, aliviando a dor e diminuindo a rigidez articular. O ultra-som teraputico caracteriza-se por apresentar uma frequncia de 1 ou 3 MHz. O controle da frequncia proporciona ao terapeuta o controle da profundidade a ser atingida pela energia. O ultra-som de 1 MHz tem sido utilizado para aquecer estruturas mais profundas enquanto o ultra-som de 3 MHz tem sido utilizado para aquecer estruturas superficiais (Lapierre A.I, 1977).
2.5.7. Infravermelho
Estimulam foto receptores, cito cromos que esto presentes em clulas mitocondriais e na membrana celular. Incrementa a fosforilao oxidativa mitocondrial e por consequncia aumenta a sntese de ATP necessria para a bomba NaK expulse o sdio extra que desequilibram o potencial da membrana, com a normalizao do potencial ocorre aumento do numero de mitoses causando aco regenerativa favorecendo a revascularizao. Mudana significativa na sntese de DNA-RNA. 2.5.8. Energia Laser A 904 nm, o laser fornecido de modo pulsado por causa do calor produzido na juno dos cristais de doido. A taxa na qual a energia laser produzida medida em joules por segundo, consequentemente em watts (1w=1J/s). A maioria dos lasers usados na fisioterapia possui potencia de sada em miliwatts. Quando a radiao aplicada em ngulos rectos e em contacto com a superfcie, a reflexo mnima, portanto, a penetrao maximizada.
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Embora as radiaes divirjam de alguma forma no tecido com a distancia e considervel espalhamento, a rea tratada deve ainda ser pequena. Acredita-se que a luz vermelha absorvida por cito cromos na mitocndria da clula e como todas as clulas possuem estes cito cromos, ento elas podem ser estimuladas pela luz vermelha. Isto, por sua vez, possivelmente afectada a permeabilidade da membrana celular. vrios tipos de clulas tem foto receptores diferentes em suas membranas; por causa disso, comprimentos de onda diferentes poderiam ter um efeito tudo ou nada (limiar fotnico) em clulas especificas, que podem fornecer um modo, no futuro, de se alvejar estas clulas. 2.5.9 Cicatrizao dos tecidos
utilizando infravermelho pulsado conseguiu resultados positivos na prolifera o de fibroblastos (Heinz Konrad e Sandra Maria Cordeiro 2008). Maior contraco do ferimento, maior celularidade e mais fibroblastos melhor organizados na frequncia de pulso de 700Hz. (h uma sugesto que 16Hz uma frequncia de pulso efectiva para a cicatrizao de tecidos). Factores adicionais envolvidos na acelerao da cicatrizao de tecidos por laser podem incluir um aumento considervel na formao de colagnio, vasodilatao e sntese de DNA e aumento na produo de RNA. 2.6. Ondas Curtas Electroterapia de alta frequncia. Campo electromagntico. A transferncia da energia se d pelo mtodo capacitivo (campo elctrico alternado entre 2 placas capacitivas) 2.6.1. Efeitos fisiolgicos do OC contnuo (trmico) Os efeitos fisiolgicos do OC contnuo e do micro-ondas so sobretudo trmicos, resultando da vibrao molecular de alta frequncia. Aumento da temperatura tecidual, aumento do fluxo sanguneo, dilatao dos vasos sanguneos, aumento da filtrao e da difuso atravs de diferentes membranas, elevao da taxa metablica tecidual, mudanas nas reaces enzimticas, alteraes nas propriedades fsicas dos tecidos fibrosos, diminuio da rigidez articular, relaxamento muscular, alterao do limiar de dor e aumento da recuperao da leso.(segundo PRENLICE).
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Aumento da temperatura dos tecidos aumento da circulao - vasodilatao eliminao da linfa levando aumento da capacidade de reabsoro dos lquidos. CALOR: diminui a viscosidade aumenta a extensibilidade do colagnio diminui a rigidez articular alongamento do tec fibroso. CALOR: aumenta o metabolismo aumenta a actividade celular aumenta reparo da cicatrizao. CALOR: aumenta o metabolismo aumenta os produtos do metabolismo dilatao de pequenos vasos sanguneo aumenta o fluxo sanguneo local (Edmund S.L. 2000) 2.6.2 Efeito fisiolgico do OC pulsado O mecanismo de sua efectividade teoricamente ocorre a nvel celular, relacionando especialmente ao potencial da membrana celular. As clulas lesadas sofrem por uma despolarizao, resultando em uma disfuno celular que poderia incluir uma perda da diviso celular, da proliferao e da capacidade regenerativa. OC pulsado repolariza as clulas danificadas, corrigindo, desse modo, a disfuno celular. (Zuckerman JD, Koval KJ 1996). O sdio tende a se acumular na clula, por causa de uma diminuio na bomba de sdio durante o processo inflamatrio, criando-se um ambiente negativamente carregado. Quando um campo electromagntico induzido, a bomba de sdio reactivada, permitindo, que a clula recupere o balano inico normal. (CRENSHAAN, AH 1990). 2.6.3 Inicio do Tratamento Os pacientes ps-cirrgicos podero iniciar o tratamento quando estiverem medicalmente estveis e no apresentam evidencias das feridas ou vazamentos na linha de sutura. As suturas podem ser cobertas com Op-site ou uma bandagem plstica(Huter, Dolken 2007). 2.6.4 Possveis Complicaes aps o tratamento Ombro Congelado A rigidez articular como consequncia do tratamento da fractura da extremidade proximal do mero comum. A rigidez pode ocorrer devido um tempo prolongado de imobilizao, orientao da fisioterapia inadequada ou iniciada tardiamente, o que desenvolve retraco e fibrose da cpsula articular, ou impacto do material de sntese na regio subacromial. Neste
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ltimo caso, a retirada do material de sntese e o desbridamento das aderncias e retraces capsulares seguidos de fisioterapia so suficientes para tratar esta complicao(Boglido 2002). Infeco Pode ocorrer uma infeco ssea especialmente grave devido baixa irrigao sangunea e escassez de clulas vivas, j que o osso constitudo predominantemente por matriz extracelular. Fracturas expostas e procedimentos cirrgicos que atinjam o osso (tal como osteotomia) implicam procedimentos de assepsia e de administrao de antibiticos(Bienfait 1995). Necrose ssea Ocorre morte de parte do osso (necrose) algum tempo aps a fractura, caso tenha ocorrido leso dos vasos sanguneos que levam sangue a essa parte osso. Um bom alinhamento dos topos da fractura, e uma interveno atempada, podem ajudar a diminuir este risco(Apley 1998). Necrose avascular A necrose avascular da cabea umeral comum nas fracturas em trs e principalmente nas em quatro partes, devido leso vascular. O paciente geralmente apresenta rigidez articular e dor no ombro. Nestes casos, o tratamento de escolha a substituio da superfcie articular do mero por prtese. Pseudartrose A Pseudartrose da extremidade proximal do mero no muito comum, pois nesta regio o osso bem vascularizado. Entretanto, em alguns casos, em que o desvio grande, quando existe interposio de tecidos no foco de fractura (cpsula articular, tendo do bceps), imobilizao inadequada ou no cooperao do paciente (alcolatra, muito idoso), pode ocorrer o retardo ou a no consolidao dos fragmentos(Walter Manna Albertoni e Jos Filho 2008). O tratamento de escolha a reduo e a fixao dos fragmentos com amarrilhos ou banda de tenso e enxerto sseo. As placas e parafusos so utilizados somente quando o tecido sseo se apresenta em boas condies. Nos casos em que existe destruio da superfcie articular, ou a qualidade do osso da cabea umeral no permite a reduo, usa-se a prtese para substituio deste segmento (David C. Sabiston, jr. 2003).
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Consolidao Viciosa A consolidao viciosa das fracturas geralmente causa limitao dos movimentos do ombro e dor. O que ocorre com maior frequncia a consolidao em varo do colo do mero e a elevao do brao e impacto na regio subacromial, respectivamente. Nestes casos, raramente se indica osteotomia para correco da deformidade(Amlia Pasqual 2005). Quando ocorre elevao do tubrculo maior e impacto na regio subacromial, pode-se proceder ao desbridamento dos tecidos cicatriciais, osteotomia parcial anterior do acrmio (descompresso subacromial) e, quando necessrio, reposicionamento do tubrculo maior e reinsero do manguito rotador. Nos casos em que o desvio consequncia de consolidao viciosa de fractura em trs ou quatro partes e que evoluem com dor, tem indicao de substituio da extremidade proximal, por prtese, para tratar a dor. A artrodese est indicada nos casos que evoluem com infeco (Changulani M, Jain Uk, Keswani 2007)
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3. Objectivos 3.1 Objectivo geral - Avaliar a eficcia da fisioterapia em paciente com fractura proximal do mero no Centro de Medicina Fsica e Reabilitao no perodo compreendido entre Agosto e Novembro de 2010.
3.2 Objectivos especficos
-caracterizar a populao de estudo segundo o sexo idade, quanto a incidncia do trauma -Descrever os diferentes recursos Fisioteraputicos usados nos referidos pacientes, nomeadamente (electroterapia, cinesioterapia hidroterapia, crioterapia, ultrason, ondas curtas, infravermelha, laser).
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4. Metodologia
4.1 Tipo de estudo Foi realizado um estudo observacional descritivo prolectivo transversal sobre a eficcia da fisioterapia em pacientes com diagnostico de fractura proximal do mero(membro superior) no centro de medicina e reabilitao fsica de Agosto Dezembro de 2010. 4.2 Campo de estudo O estudo foi realizado no C.M.F.R Luanda de Agosto Dezembro de 2010. Esta instituio Hospitalar uma unidade de 3 nvel vocacionado para atendimento do publico em geral, trabalhadores e seus familiares que ocorrem a este Hospital para cumprir com seus Objectivos. Segundo esta unidade Hospitalar esta distribuda em seguintes Direces e Departamentos : Direco Geral Direco clnica 123456Secretria de apoio Admisso e servios de estatstica Servios ambulatrios Servios de apoio diagnstico radiologia e laboratrio Servios de internamento e bloco operatrio Servios de consultas ortopedia fisiatra osteopatia e cumpucultura
Direco Tcnica 1- Servios de ortoprotesia 2- Servios de Fisioterapia 3- Servios de reabilitao motora Direco Administrativa 1234Departamento dos Recursos Humanos Departamento do planeamento e Finanas Departamento de Equipamentos e Manuteno Servios Gerais
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Direco Pedaggica e Cientfica 1- Departamento de pr e ps-graduao 2- Departamento de Formao Permanente e investigao Direco Enfermagem 1- Secretria de apoio 2- rea de Superviso Ambulatrio 3- rea de Superviso para internamento
4.3 Universo e Amostra O universo e amostra foi composto por 100 processos de pacientes, desta forma foram seleccionados 40 pacientes. Nos processos e fichas de consulta do centro de medicina e reabilitao fsica de Agosto Dezembro de 2010.
4.4 Tcnicas e instrumento de estudo Para obteno dos dados sobre os pacientes com fracturas proximais do mero, foi-me disponibilizado fichas, processos e livros de consulta do centro de medicina e reabilitao fsica. E foi feito acompanhamento no atendimento de alguns pacientes. Os dados foram colectados atravs de fichas previamente elaboradas pelo autor e para esta finalidade no universo anteriormente citado. Analise de dados e apresentao de dados Os dados foram elaborados manualmente e depois informatizados pelos programas Microsoft Word 2007, para descrever o trabalho e Microsoft Excel 2007 para elaborar as tabelas. Para tal foi usado o sistema operativo Windows 7. Apresentao esta por meio de tabelas. A anlise dos resultados est em percentagem. A discusso dos resultados elucida a relao dos resultados obtidos em comparao com os dados das bibliografias.
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Variveis As variveis consideradas esto em relao com os objectivos traados se resumiram da seguinte maneira: idade, sexo e recursos Fisioteraputicos 1-idade definio o numero de anos de uma pessoa, velhice poca geolgica A idade dividiu-se em grupo de 0 51 e 60 anos
0-10 anos 11-20 anos 21-30 anos 31-40 anos 41-50 anos 51-60 anos 2-Sexo definio so caractersticas estruturas e funcionais que permitem distinguir os organismos macho e Fmea Sexo dividiu-se em:
Masculino e Feminino 3- Agentes traumticos definio origem causas. Os agentes traumticos esto divididos em directo e indirectos.
4-Recursos Fisioteraputicos definio so meios, expediente, haveres, remdios. Recursos em cinesioterapia, Electroterapia, crioterapia, US, OC, iv, ortose e tala
4.6 Critrios de incluso - Foi includo neste estudo todos os pacientes com diagnostico de fracturas proximal do mero; - Todos os pacientes que no apresentem contra-indicaes a fisioterapia nos recursos aplicados nos mesmos; - Pacientes no critrio de tratamento ambulatrio
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4.7 Critrios de excluso -Foram excludos todos os pacientes cujo o perfil no se enquadra nos critrios anteriores; -Pacientes que no apresentam contra-indicao a fisioterapia nos recursos aplicados no mesmo; 4.8 Delimitao e limitao do Estudo 4.9 Consideraes ticas Foi solicitada a autorizao do Centro de Medicina Fsica e Reabilitao (C.M.F.R) para realizar a recolha dos dados e posteriormente um credencial da UPRA. Os pacientes e seus familiares foram informados sobre a investigao e foi a sua autorizao. mantido em sigilo a identidade dos pacientes. 4.9.1 . Limitao na Realizao da Investigao As limitaes encontradas esto relacionadas como: Cortes de energia Dificuldades financeiras Dificuldades para locomoo Escassez de bibliografia na nossa biblioteca
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5. Resultados Tabela N 1 distribuio dos casos de fracturas proximais do mero, segundo grupo etrio C. M. F. R de Agosto a Dezembro 2010
Grupo Etrio
N de Casos
(%)
0 10 anos
7,5
11 20 Anos
12,5
21 30 Anos
17,5
31 40 Anos
12,5
40 50 Anos
15
51 > 60 Anos
14
35
Total Geral
40
100
Fonte: Livros de registos e processos de ptes do arquivo C.M.F. R A presente tabela mostra que de um total de 40 (100%) pacientes estudados, com fracturas proximais do mero, segundo O`SULLIVAN(2010) e Lus Alvim(2001) o gupo etario dos 51 a 60 anos foi mais afectado representando 14 casos (35%), a seguir dos 21 30 anos de idade com 7 casos (17,5%). No que diz respeito a incidncia do sexo, os casos so mais elevados no sexo masculino com 23 casos., em comparao aos dados obtidos no centro de medicina fsica e reabilitao de agosto Dezembro de 2010.
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Tabela N: 2 distribuio de fracturas proximais do mero segundo o sexo no C.M.F. R de Agosto Dezembrode2010
De acordo ao sexo Masculino
N de Caso 34
% 54,66
Femenino
26
43,22
Total
40
100%
Fonte: livros de registos e processo dos ptes do arquivo C.M.F. R
Os dados desta tabela ilustram que um total de 40 (100%) do universo da amostra com fractura proximal do umero. De acordo com Lus Alvim (2001), diz respeito que a incidncia do sexo, os casos so mais elevados no sexo masculino com 34 (54,66%) em comparao com os dados do Centro de Medicina Fsica e Reabilitao , de Agosto Dezembro de 2010.
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Tabela N 3 Distribuio dos casos de fracturas proximais do mero segundo a causa traumaticas no C.M.F .R de Agosto Dezembro 2010
Causa Traumatica
N TOTAL DE CASOS
PERCENTAGENS%
Queda
20
50
Electricidade
10
25
Arma de fogo
15
Acidente de viao
10
TOTAL
40
100
Fonte: livros de registos e processo dos ptes do arquivo C.M.F. R
A presente tabela mostra que de um total de 40 pacientes estudados a queda foi, a causa traumtica que apresentou mais casos com 20 pacientes representando (50%), a seguir electricidade com 10 casos (25%) respectivamente, o Frorian Schneider (2007) diz que a queda e causa mais frequente em comparao com os dados obtidos no centro de medicina fisica e reabilitao(2010) que diz a queda que causava mais fracturas .
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Tabela N 4 : Distribuio dos casos de fracturas proximais do mero segundo Recursos Fisioterapeuticos no C.M.F. R de Agosto Dezembro de 2010
Recursos Fisioteraputicos Cinesioterapia
N Total de Casos 13
Percentagem (%) 32,5
Eletroterapia
22,5
Crioterapia
15
Ondas Curtas
10
Massoterapia
Ultrason
17,5
Infravermelho
20
Fonte: livros de registos e processos do arquivo do C.M.F. Esta tabela mostra os tratamentos Fisioterapeuticos mais utilizados foram Cinesioterapia, electroterapia ambos com 24 casos, correspondendo (55%) com Exerccios e Alongamentos; a seguir Infravermelho com 8 (20%); ultrason com 7 (17,5%) crioterapia com 6 (15%), e por fim as ondas curtas com 4 (10%).
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6. Discusso Segundo os resultados obtidos mostram durante h pesquisa dos 40 processos dos pacientes com fractura proximal do mero a faixa etria dos 51 > 60 anos e dos 21 aos 30 anos foram as mais afectasdas representando 35% e 17,5% respectivamente. Os resultados encontrados concordam com os estudos de O`SULLIVAN (2010 ) e de Lus Alvim( 2001) que referem que a faixa etria dos 50 (meia idade ) e menor de 60 anos so mais afectados. Referindo-se da incidncia do sexo ele maior no masculino com casos representando 20 (50%). Os resultados comparados com outros estudos como os de Delisa (2002) Segundo as causas traumaitcas dos pacientes que apresentam fracturas proximais do mero, queda representam o numero de casos 20 (50%), electrecidade representam nmero de casos 10 (25%), e arma de fogo com nmero de 6 casos (15%), acidente de viao com numero de 4 casos(10%) estes dados vo de acordo aos autores Florian Schneider (2007). Os tratamentos mais utilizados foram a cinesioterapia (exerccios passivos activos e alongamentos) e electroterapia 22 casos (55%) cada. ultrasom com 7 casos (17,5%),crioterapia com 6 casos (15%) ondas curtas com 4 casos (10%) e massoterapia com 2 casos (5%) respectivamente. Na avaliao fsica foi notado que a maioria dos pacientes relatavam dor palpao ssea na regio da cabea do mero, no tendo longo do bceps e no msculo deltide do membro acometido. Alguns apresentavam postura antlgica. Mas o mais evidente foi diminuio da fora muscular e da amplitude de movimento (ADM). O teste qualitativo manual de funo muscular graduado de 0 a 5 indicou que os pacientes que apresentaram a fractura do mero proximal com maior severidade (quatro partes) obtiveram em mdia uma maior diminuio da fora muscular, especialmente nos movimentos de flexo, abduo e rotao externa de ombro.
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7.Concluses Analisando os resultados obtidos, permite-nos concluir o seguinte: De acordo a idade, o grupo etrio mais afectado foi de 51 a > 60 anos com 14 casos (35%) e dos 21-30 anos com 7 casos (17,5%). Houve maior incidncia no sexo masculino com 26 casos (54,66%) Dos 40 processos estudados segundo agente causador do trauma 20 casos de queda que representa metade da populao da amostra. Os Tratamentos de eleio foram cinesioterapia e electroterapia com 22 casos (55%), ultrasom com 7 casos (17,5%),crioterapia com 6 casos (15%) ondas curtas com 4 casos (10%) e massoterapia com 2 casos (5%) respectivamente. Na avaliao fsica foi notado que a maioria dos pacientes relatavam dor palpao ssea na regio da cabea do mero, no tendo longo do bceps e no msculo deltide do membro acometido. Alguns apresentavam postura antlgica. Mas o mais evidente foi diminuio da fora muscular e da amplitude de movimento (ADM). O teste qualitativo manual de funo muscular graduado de 0 a 5 indicou que os pacientes que apresentaram a fractura do mero proximal com maior severidade (quatro partes) obtiveram em mdia uma maior diminuio da fora muscular, especialmente nos movimentos de flexo, abduo e rotao externa de ombro. Os dados apresentados sugerem o aparecimento de perda funcional residual no membro superior aps esse tipo de trauma, apesar da fixao estvel e o tratamento fisioteraputico.
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8.Consideraes finais O terapeuta dever utilizar electroestimulao com correntes analgsicas, crioterapia com objectivos de aliviar a dor, rigidez principalmente regredir as deformidades. Devem ser realizadas uma avaliao minuciosa do estado geral do paciente, para serem detectadas possveis complicaes, os exames imagiolgicos so mandatrios. Quando se Prtica exerccios se aconselha antes analgesia que para alivio da dor, tambm a massoterapia. mas antes aplicar infravermelha porque o paciente apresenta rigidez articular. Que se criem Centros de fisioterapia em todas as perferias(municipios) com pessoas especializadas para atendimento dos casos de fracturas proximais do mero e no s. O Centro de Medicina Fsica e reabilitao elaborem fichas e protuarios de atendimento Fisioterapeutico para que facilite as prximas consultas , visitas e pesquisas cientificas Que sejam divulgadas medidas preventivas para adiar a progresso das leses e de educao sanitria as populaes e a importancia dos fisioterapeutas. O preenchimento correcto dos livros dos registos, etiologia dos casos nos processos por formas ajudar os prximos estudos. Que se haja palestras e campanhas no sentido de informar e educar sobre tudo as pessoas com leses e fracturas repetitivas na regio proximal do mero e do acetbulo, por serem potenciais preferenciais da necrose avascular da cabea do mero. Que haja maior difuso da importancia e da vertente pedagogica nas populaes sobre cudados a termos com as fracturas e outras doenas do indole dos ossos e partes que as envolvem.
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9. Referncias Bibliogrficas 1-Antje Huter Becker Mechthild Dolken. Fisioterpia em traumatologia cirrgica 4 ed. 2007. 2-APLEY. Ortopedia e Fractura em Medicina e Reabilitao. 6 ed. So Paulo: Atheneu, 1998. 3-Amlia Pasqual. Manual de goniometria. 2 ed. Revisada e aplicada 2005 Barueri. 4-Alexandre Mrcio Marcolino . Avaliao da fracturas no ombro 205. 5-BIENFAIT, M. Os Desequilbrio Esttica. So Paulo, SP: Summus, 1995. 6-BOTTUMLEY M. F Dicionrio de Fisioterapia Guia de Referncia, 2 ed. Roca, 2007. 7-Boglido, Nug. Patologia. 3 ed. Rio de Janeiro, RJ: 1984,Costa, F, M. Dicionrio de Termos Mdicos. Porto, PA, 2002. 8-Cipriano, J, J. Manual Fotogrfico de Testes Ortopdicos e Neurolgicos, 3. ed. So Paulo, SP: Manole 1999. 9-CHRISTYL. CROWTHER. Cuidados Primrios em Ortopedia. Lusociencia, 2005 10-CRENSHAAN, AH. Cirurgia Ortopdica. 5 Ed. Buenos Aires: Editora Mdica Panamericana, san Jos, 1990. 11-Changulani M, Jain Uk, Keswani T. comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. Int. orthop. 4 ed. 2007. 12-Delisa J. A. Tratamento de Medicina de Reabilitao 3 ed. volume 2, 2002 13-David C. Sabiston, Jr: , MD: Tratado de cirurgia ( as bases biolgicas da pratica cirrgica moderna 14 ed., volume 2 1993 Guanabara. 14- Eduardo Frota Carrera e Nicola Archetti Neto, Fracturas proximais do mero 2 ed. 2006 So Paulo. 15-EDMOND, S. L. Manipulao e Mobilizao: Tcnica para Membros e Coluna. So Paulo, SP: Manole, 2000. 16-Eduardo Benegas . manipulao do politraumatizado 2010. 17-Fernando Baldy dos Reis. Tratamento e Reabilitao de fracturas. So Paulo: 2006; 75:741-5.
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18-Freddy. Tratamento e reabilitao de fracturas e suas Sequelas 2001. 19-Floriam Schneider traumatologia- membro superior..2007. 20-GREVE J.A. Medicina de Reabilitao, So Paulo, SP: Roca, 2007. 21-Guiro,Guiro. Avaliao do paciente com traumatologia aspectos psicolgicos 2006. 22-Guimares e Cunha. Manual de ortopedia revisada.2004 23-Heinz Konrad e Sandra Maria Cordeiro, Medina coeli. Medicina de Reabilitao 3 ed. porto 2008. 24-Huter, A-B, Dolken, M. Fisioterapia em Traumatologia Cirrgica. So Paulo, SP: Santos, 2007. 25-John M. e Robert D Fitch . internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. Acta Orthop Scand.2003. 26-Karen W, Hayes : Manual de agentes Fsicos recursos fisioteraputicos 5 ed.2005 So Paulo.. 27-KAPANDJI, A, I. Fisioterapia em Articulao. 5 ed. So Paulo, SP: Panamerica, 2001. 28-KENME, J.S. Leses Ligamentares e Musculotendinosa. In: Gould, J.A (Org.) Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina Esportiva. 2 ed. So Paulo,SP: Manole, 1993. 29-Lus M. Alvim Serra. Critrios fundamentais em fracturas e ortopedia. 2 ed. 2001. 30-Lianza, S. Me3dicina de Reabilitao 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan 1998. 31-Lippert. L. Cinesiologia para Fisioterapia. 2 ed. So Paulo, SP: Manole, 2005 32-Lapierre, A.l, Reeducation Fsica. 3 Ed, Barcelona: Cientifica. Mdica, 1977. (Tomo I). 33-Leito, E, E, A. Clnica de Reabilitao, Rio de Janeiro, RJ: Atheneu, 1995. 34-Lossow, F, J. Anatomia e Fisiologia, Rio de Janeiro, RJ: Guanabara, 1990. 35-LunY. EK Mann L. Neurocincia. Fundamentos para a Reabilitao. 2 ed Rio de Janeiro , RJ: Guanabara Kooagan, 2004. 36-MGGE,D,J, Avaliao Msculo esqueltico. 4 ed So Paulo, SP: Manole,2003. 37-Magic. J, Avaliao Msculo Esqueltica 3 ed So Paulo, SP: Manole, 2003. 38-Mrio Paul Cassa. Massagem teraputica 1 ed. 2001 So Paulo
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39-Manole. Osteossntese 1 ed. 1993 So Paulo 40-McKee MD Powell Cirurgia do Ombro e cotovelo no Hospital Ortopdico da universidade de Colmbia/Nova York 2007. 41-.Nelson Mattioli Leite fracturas proximais do mero e suas classificaes e processos de consolidao 2006. 42-NECTER. ;FRANK,H. Atlas de Anatomia Humana 3 ed Porto Alegre, PA: Artmed, 2004. 43-OSOLLIVAN. SUSSAN. Fisioterapia. Avaliao e Tratamento 5 ed So Paulo, SP: Manole,2010. 44-Papaleo Netto. A Ortopedia 5 ed Madrid: Mosby,2004. 45-Prof. Attilio Lopes. Dicionrio Ilustrado de Fisioterapia. 2 ed Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2008. 46-Prinlice. ; WILLIAM, E. Tcnica em Reabilitao Msculo Esqueltica. Poro Alegre, P: Artmed, 2003. 47-Sarmento V. Fisioterapia Hospitalar Pr e Ps-Operatrio. 1 ed. So Paulo: Manole, 2009. 48-Sizinio e Xavier. Msculos: Provas funes. 3 ed. So Paulo, SP: 1998. 49-STOKES. Mobilizao Manual das Articulaes 5 ed. So Paulo, SP: Manole, 2000. 50-Salter. ; Robert, B. Distrbios e Leses do Sistema Msculo Esqueltico. 3 ed. MDS, Rio de Janeiro ,RI: Artes Grficas e Editores Lda., 2001. 51-Serra, A. Lus, M. Critrios Fundamentais em Fractura em Ortopedia, 2 ed Lisboa ,Porto: LIDEL,2001. 52-SCHWAKTZ, Leymour,[etal]- Principio de Cirurgia 3 ed. Rio de janeiro, RJ: Guanabara Kooagan, 1981. 53-Silveira Srgio. Fundamentos da Orto-Traumatologia para tcnicos de sade 2 ed. 2005. Schemitsch EH, Bhandari M. fractures of the humeral shaft. In: Browner B, Jupiter J, Lovine A, Traftor P. Sketelal Trauma.3 the ed. 2003 Philadelphia 54-SKINNER. ; HARRY, B.CuRRENT Ortopedia Diagnstico e Tratamento 3 ed Rio de Janeiro, RJ: MCG raw-HILL, 2005.
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55-Scheerlinck T, Handelberg F, Functional outcome after intramedullary nailing of humeral shaft fractures comparison between retrograde Marchetti-vicerzi and unreamed AO antegrade Nailing. J. trauma 2 ed. 2002 Califrnia. 56-Walter Manna Albertoni e Jose Laredo Filho. Clinica Cirrgica Ortopdica 3 ed. Porto 2008. . 57-Zuckerman JD, Koval KJ. Fractures of the shaft of the humers. In: Rockwood CA Jr., Green DP. 4the ed. 1996 Philadelphia.
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10. Apndice
Ficha de Recolha de dados
N de Processo
Idade _______________ Sexo ____________Profisso __________________________ Nvel de escolaridade ____________________________________ Data de Admisso _________________/________________/____________________ Provenincia ___________________________________________________________ Avaliao Diagnstico ____________________________________________________________ Agente etiolgico ________________________________________________________ Recursos Fisioteraputicos Hidroterapia Cinesioterapia Crioterapia Electroterapia Ultra-Som Laser infravermelha Ondas curtas Talas e orteses Outros
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ANEXO
Fig n01
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Fig n02
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Fig n03
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Fig n04
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Fig n05 e 06
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Fig n07
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Glossrio Alongamento: qualquer manobra teraputica para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados. Amplitude de Movimento: quantidade de movimentos angular permitida na articulao entre duas alavancas sseas. Actividades da vida diria (AVDs): habilidades fundamentais que so necessria para um certo estilo de vida. Contractura: encurtamento ou Hipo-mobilidade da pele, fscia, do msculo ou da cpsula articular que impede a mobilidade normal ou a flexibilidade daquela estrutura. Cicatrizao: processo de cura de que resulta a formao de cicatriz. Crioterapia: tcnica teraputica que envolve o resfriamento dos tecidos. Dor: sensao penosa ou desagradvel, sofrimento Deformidades: alterao de um rgo ou parte de rgo em consequncia de diversos tipos de processos patolgicos (traumatismo, doena, posio viciosa etc.) Edema: acmulo de grande quantidade de liquido nos tecidos ou cavidade corporais. Etiologia: cincia e estudo das causas de doenas e seu modo de aco Fisioterapia: ramo da sade que estuda, avalia, previne e trata os distrbios da cinesia humana decorrentes de alteraes de rgos de sistemas humanos, Factor de risco: o que pode levar maior possibilidade de desenvolvimento de doena Inflamao: resposta fisiolgica do organismo a uma leso tecidual (ou seja processo patolgico fundamental de um complexo dinmica de reaces citolgicas e histolgicas. Infeco: estado patolgico produzido pela invaso a um organismo contaminante Indicao: circunstncia que permite a utilizao de uma terapia Luxao: deslocao dos ossos de uma articulao Manifestao: exteriorizao de uma doena Mobilidade: possibilidade de realizar movimentos activos Msculo esqueltico: tipo que representa a maioria de musculatura do corpo
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Necrose: morte patolgica de uma ou mais clulas, ou de uma poro de tecido, rgo, resultante de alteraes irreversveis Osso: tecido conjuntivo duro que consiste em clulas inscretadas numa matriz de sustncia fundamental. Osteoblasto: clulas sseas associadas a formao do osso. Osteoclstico: sua actividade na absoro e na remoo de tecido sseo. Ostefitos: ostena excrescncia ssea Osteoporose: reduo progressiva da densidade mineral ssea , enfraquece e vulnervel a fracturas. Radiografia: exame por imagem utilizado para o diagnstico resultante de alteraes mecnicos ou esquelticas. Reabilitao: restaurao aps uma doena ou leso, dar capacidade funcional da forma normal ou quase normal. Sequelas: complicao mais ou menos tardia de uma doena consecutiva. Sintomatologia: sintomas combinados de uma doena. Tumor sseo: crescimento de clulas anormais no osso pode ser benigno ou maligno (canceroso) podem originar-se do prprio osso ou metastticos. Osteossintese:interveno teraputica cruenta ou incruenta com a finalidade de reduzir o trao de uma fractura ssea; juno de um osso fracturado em sua posio normal (prof.Attilo lopes 2008 dicionario de fisioterapia).
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Revisada MUITO BOM INTRODUÇÃO MONOGRAFIA NZOLA 2 (5) 2013 2013 222222

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Interveno da fisioterapia em pacientes com fractura proximal do mero

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2.4.1 Diagnstico fisioterapeutico Limitao funcional do membro superior acometido

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3.2 Objectivos especficos

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De acordo ao sexo Masculino

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Recursos Fisioteraputicos Cinesioterapia

Percentagem (%) 32,5

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Ficha de Recolha de dados

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