Ivo Peixoto

Turma 2

Anatomia
> glndula acessria do sistema genital masculino Orgo glandular, fibromuscular, com forma de castanha

Peso normal de 20 g
Dividida em zonas: 1. Perifrica 2. Central 3. Fibromuscular anterior 4. Transio

Anatomia
Regio Perifrica Zona perifrica + zona central 80 - 90 % volume da glndula Regio Central Zona fibromuscular anterior + zona de transio Tendencialmente vai aumentando com a idade
Anatomica e Biolgicamente distintas

Anatomia
Localizada imediatamente abaixo da bexiga Atrs da snfise pbica Posterosuperior vesculas seminais e canais deferentes Posterior separada do recto pelas fscias de Denonvillier, serosas do saco de Douglas

Anatomia
Vesical inferior, pudenda interna e a rectal mdia

Plexo nervoso simptico e parasimptico

Ilacos internos , sagrados, vesicais e ilacos externos

Histologia

Cpsula fibrosa

Glndulas epiteliais drenam para os ductos excretores major uretra no monte verumontanum
Fibras musculares lisas circulares que rodeiam a uretra

Epidemiologia
Tumor benigno + comum no homem
Prevalncia real da HBP dificil de determinar HBP histolgica no encontrada em indivduos com menos de 30 anos Incidncia com a idade

Age-associated increase in pathologic evidence of benign prostatic hyperplasia in 1075 men at autopsy. The percentage with benign prostatic hyperplasia was determined during 10-year intervals from five different studies; the mean values are shown. Data from Berry, SJ, Coffey, DS, Walsh, PC, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132:474.

Etiologia
Multifactorial

Controlada pelo sistema endcrino

Etiologia
Estmulo andrognico persistente, com eventual sinergia dos estrognios (sensibilizam as clulas aco dos andrognios) Dihidrotestosterona DHT Aco autcrina Aco parcrina DHT 10x + potente que a testosterona Dissociao mais lenta do receptor Estrognios clulas + susceptveis aco da DHT

Etiologia
Inflamatria

Diminuio da Morte Celular

Susceptibilidade Gentica

Patologia
Hiperplasia - do n declulas na zona de transio e periuretral Crescimento nodular composto por estroma e epitlio Estroma tecido conjuntivo + tecido muscular liso ; combinaes variveis explica a posterior resposta ao tratamento

Alta correlao inflamao - IPSS - volume prosttico

Fisiopatologia
Protuso da prstata no lmen da uretra

Mecnica
Obstrutivos

Dinmica
Sintomas

Estroma rico em enervao adrenrgica tnus da uretra Hiperplasia e hipertrofia do detursor

Irritativos

Resposta da bexiga resistncia

Depsitos colagnio

compliance da bexiga
instabilidade detursor

Sintomas
Esvaziamento (Obstrutivos)
Armazenamento (Irritativos)

Insuficincia Renal

Infeces urinrias

Litase vesical

Hematria

Complicaes

Reteno Urinria Aguda

HBP e Cancro Prosttico

No considerado factor de risco Alta prevalncia de ambos
Zonas primrias diferentes

Histria clnica
Aparecimento e durao dos sintomas Severidade dos sintomas Doenas neurolgicas Doenas cardiovasculares Diabetes Medicamentos Antecedentes cirrgicos Antecedentes familiares Utilizao de sonda vesical Traumatismos anteriores

Americanurologicalassociationsymptomindex (AUA-SI) for BPH

American urological association symptom index (AUA-SI) for BPH and IPSS
O International Prostate Symptom Score (IPSS) usa as mesmas questes que o AUA-SI acrescidas de uma 8 questo acerca da qualidade de vida dos pacientes

Exame fsico
Exame neurolgico sumrio

Pesquisa: Exame fsico simples geral Sensibilidade perineal Tnus e reflexo esfincteriano anal - Reflexo bulbocavernoso Sensibilidade membros inferiores Toque rectal

Toque rectal
Decbito dorsal Bexiga vazia Palpao bimanual

Consistncia Volume Bordos Mobilidade Superfcie

Toque rectal
Tamanho no relacionado com a severidade dos sintomas nem com o grau de obstruo Diagnstico diferencial com o carcinoma da prstata superfcie nodular

Aumento do volume

Tensa, mvel, no dolorosa

Superfcie lisa e homognea

Consistncia fibroelstica

HBP

Exames Laboratoriais
Sumrio da urina
Sedimento urinrio Estudo bacteriolgico

Ureia e creatinina sricas

PSA

Urofluxometria

PSA
Doseamento do PSA srico Em condies normais, apenas uma pequena quantidade de PSA passa para a corrente sangunea (<4ng/ml) Correlao com volume prostatico Excluso de Carcinoma

HPB

> PSA

Prostatite Carcinoma prosttico

PSA - valores
Normal Ligeiramente Elevado Moderadamente Elevado Bastante Elevado <4ng/mL 4 10 ng/mL 10-20ng/mL 20 35 ng/mL

>4ng/mL

Bipsia

PSA - interferentes
Minor (1-4ng/mL) Major (>4ng/mL)

Idade Raa Ejaculacao Instrumentao uretral Massagem vigorosa da prstata

Esteroides anabolizantes Tratamento da disfuno erctil com terapia homonal

Urofluxometria
Recomendada como meio de dx na avaliao de pacientes com LUTS e obrigatria antes da prostatectomia

> 15ml/s
12-15 ml/s < 10-12 ml/s

normal
duvidoso obstruo

Ecografia
Trans abdominal: Tamanho e textura da prstata Resduo ps-miccional Outras alteraes do trato urinrio: parede vesical, espessura do detrusor Trans rectal: Quando h suspeita de Ca da prstata, em particular para guiar a bipsia Quando h necessidade de intervir cirurgicamente ou para controlo da teraputica mdica Mtodo de eleio para avaliar volume prosttico

Endoscopia - uretrocistoscopia
Recomendada antes da cirurgia, para avaliar o tamanho e a forma da prstata e para descartar outras patologias (clculos, estenose uretral, carcinoma da bexiga)

Imagiologia do aparelho urinrio superior

Litase
Infeces urinrias de repetio Hematria

Insuficin cia renal

Cirurgia prvia do TU

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sintomas de esvaziamento/obstrutivos
Estenose uretral. Contractura do colo vesical. Litase vesical.

Carcinoma da prstata.

Sintomas de armazenamento/irritativos
Infeco do trato urinrio baixo. Carcinoma vesical. Bexiga neurognica.

Tratamento

Oelke M et al, 2005.

Tratamento

Nickel JC et al, 2010.

Tratamento

Leveillee RJ et al, 2010; Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento

Tratamento
-bloqueadores Prstatas pequenas e sintomas do trato urinrio baixo moderados a graves.

Predomnio de adrenorreceptores no msculo liso prosttico. No-selectivos: fenoxibenzamina. 1-selectivos: tamsulosina, alfuzosina, doxazosina, indoramina, prazosina, terazosina. Mecanismo de aco:
Relaxamento do msculo liso prosttico, da uretra

prosttica e do colo vesical.

Alvio da obstruo prosttica. Melhoria do fluxo miccional (em 20-30%).

Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
-bloqueadores Melhoria dos sintomas em ~48horas. Diminuio do I-PSS aps 1 ms. 1/3 sem melhoria significativa. Sem evidncia de perda de eficcia teraputica com o tempo.

Rosette J et al, 2004.

Tratamento
-bloqueadores

Tamsulosina DDR 0,4 mg

Terazosina 1mg*

Doxazosina 4 ou 8 mg

Alfuzosina 10 mg

Efeitos laterais
Precaues

Hipotenso ortosttica, ejaculao retrgrada congesto nasal, cefaleias, edema perifrico, cansao, sedao
Tomar de manh ou pequenoalmoo Antihipertensores, Bloqueadores , cimetidina e varfarina Tomar antes de deitar (reduz risco de hipotenso).

Interaces

Anti-hipertensores

*duplicar a dose em patamares de uma semana. 5 a 10 mg por dia em manuteno.

Adaptado de: Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Inibidores da 5-redutase Prstatas aumentadas (>30-40cm3) e sintomas do trato urinrio baixo moderados a graves.

Diminuio do volume prosttico em 20-30%.

Reduo dos sintomas em 6 meses.

Melhoria do fluxo urinrio.

Preveno da evoluo da HBP ( diminui probabilidade de cirurgia e reteno urinria Aguda)

Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Inibidores da 5-redutase
Finasterida Indicaes Mecanismo de aco HBP Alopcia andrgnica Inibio do tipo 2 da 5-redutase
(diminuio da DHT - 70% srica e 90% na prstata)

Dutasterida HBP Reduo do risco de reteno urinria aguda Inibio do tipo 1 e 2 5-redutase (diminuio
srica de DHT de 90%)

DDR Efeitos adversos

5mg Impotncia (8,4%), diminuio da libido (6,4%) e da ejaculao (3,7%), entre outros. Usar preservativo durante o tratamento (excretada no smen) -

0,5mg Disfuno erctil, distrbios ejaculatrios, ginecomastia. Tomar preferencialmente de manh.

Precaues

Interaces

Associao a longo prazo com inibidores de enzimas microssomais hepticas pode aumentar as concentraes sricas da dutasterida.
IH

Contra-indicaes

Adaptado de: Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
-bloqueadores + Inibidores da 5-redutase Associao benfica (possibilidade de interromper o bloqueador aps 6-9 meses, retomando se os sintomas reaparecerem). Melhoria dos sintomas superior a monoterapia. Atraso da evoluo da doena sintomtica Diminuio do risco de reteno urinria e da necessidade de cirurgia.

Nickel JC et al, 2010; McVary, 2007; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

This figure shows the cumulative incidence of progression of BPH on placebo, finasteride, doxazosin, and combination therapy with finasteride and doxazosin. Progression was defined by an increase of at least 4 points over base line in the American Urological Association symptom score, acute urinary retention, urinary incontinence, renal insufficiency, or recurrent urinary tract infection. P values are for the comparison with placebo. Reproduced with permission from: McConnell, JD, Roehrborn, CG, Bautista, OM, et al. The longterm effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:2387.

Tratamento
Antimuscarnicos

Sintomas do trato urinrio alto ( bexiga hiperactiva) Combinao de Tolterodina (antimuscarnico) e Tamsolusina sugerida como superior monoterapia nestes casos. Deve ser restringido a pacientes com volumes residuais baixos.

Tratamento
Fitoterapia Sintomas do trato urinrio baixo e HBP. Vrios extractos de plantas. Pyogeum africanum e Serenoa repens (320mg/dia). Publicaes: eficcia equiparvel ao finasteride. Mecanismo de aco desconhecido (efeito anti-inflamatrio? Efeito placebo?).

No recomendados no tratamento standard da HBP.

Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento

Tratamento
Indicaes Reteno urinria refractria. Reteno urinria frequente. Hematria recorrente refractria ao tratamento com inibidores da 5-redutase. Insuficincia renal. Litase vesical. Infeces urinrias frequentes. Sintomas urinrios moderados a graves refractrios ao tratamento mdico. Sintomas urinrios que requerem tratamento, mas o doente no quer tratamento mdico.

Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Resseco Transuretral da Prstata (RTUP)

Gold standard no tratamento da HBP com sintomas do

trato urinrio de baixo moderados a graves mas que o

necessitam

tratamento

activo,

que

tratamento mdico falhou ou o doente o recusou. ~95% dos procedimentos cirrgicos.

Complicaes relacionadas com o tamanho da glndula e a durao do procedimento. Riscos: mortalidade (0,23%) e morbilidade (18%).

Ejaculao retrgrada (75%), disfuno erctil (1-10%), incontinncia (<1%),

sndrome TUR (nuseas, vmitos, confuso, HTA, bradicardia, hiponatremia).
Leveillee RJ et al, 2010; Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Resseco Transuretral da Prstata (RTUP)

Tratamento
Resseco Transuretral da Prstata (RTUP)

Tratamento
Prostatectomia Prstatas com >50-100cm3 em bons candidatos cirurgicos. Clculos vesicais de grandes dimenses. Indicao de resseco de divertculo da bexiga. Doentes que no podem ser colocados na posio da RTUP.

Lasers (nomeadamente de hlmio) doentes com risco elevado e que necessitam de tratamento invasivo. Enucleao prosttica, preservando-se a zona perifrica.

Melhoria excelente dos sintomas urinrios e do fluxo de urina.

Leveillee RJ et al, 2010; Milles BJ et al, 2010; Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Prostatectomia

Retropbica

Cpsula prosttica

Patologia vesical concomitante

Suprapbica
Atravs da bexiga Perineal leses nervosas Laparoscpica Econmico
Leveillee RJ et al, 2010; Milles BJ et al, 2010; Nickel JC et al, 2010; Oelke M et al, 2005; Rosette J et al, 2004.

Tratamento
Prostatectomia Complicaes:
Ejaculao retrgrada (80-90%). Disfuno erctil e contractura do colo vesical (2-3% aps abordagem suprapbica). Hemorragia, extravasamento urinrio e urinoma associado (abordagem suprapbica e retropbica). Cistite e epididimo-orquite (raro). Incontinncia urinria de stress ou total (raro). Trombose venosa profunda, embolismo pulmonar, enfarte agudo do miocrdio e acidente

vascular cerebral (pouco frequente e dependente das co-morbilidades do doente).

Leveillee RJ et al, 2010; Mille BJ et al, 2010.

Tratamento
Procedimentos Minimamente Invasivos Inciso Transuretral da Prstata (TUIP) prstatas com <30cm3. Electrovaporizao Transuretral (TUVP) alternativa RTUP em doentes com elevado risco e prstatas pequenas. Stents temporrio. Muitas complicaes. Ablao Transuretral por Agulha (TUNA) doentes com elevado risco cirrgico (comorbilidades) Termoterapia Transuretral por Microondas (TUMT) (>45C) doentes que no respondem teraputica mdica e que no querem fazer cirurgia.

TUIP
Naspro R et al, 2009; Oelke M et al, 2005.

TUNA

TUMT

Follow-up
Reteno urinria creatinia srica e/ou ecografia renal. Consulta aps 6 meses e depois anualmente. I-PSS. Urofluxometria e avaliao do volume residual aps mico.

Consulta aps 6 semanas, 6 meses e depois anualmente. I-PSS. Urofluxometria e avaliao do volume residual aps mico.

Consulta aps 12 semanas e 6 meses. I-PSS. Urofluxometria e avaliao do volume residual aps mico.
Leveillee RJ et al, 2010; Rosette J et al, 2004.

Follow-up
Consulta aps 6 semanas e depois aps 3 meses.

Estudo urodinmico com anlise da presso do fluxo urinrio (falncia tratamento).

I-PSS. Urofluxometria e avaliao do volume residual aps mico. Histologia. Uroculturas (opcional).

Consulta aps 6 semanas, aos 3 meses, aos 6 meses e depois anualmente. Estudo urodinmico com anlise da presso do fluxo urinrio (falncia tratamento).

I-PSS.
Urofluxometria e avaliao do volume residual aps mico. Histologia. Uroculturas (opcional).
Leveillee RJ et al, 2010; Rosette J et al, 2004.

Orientaes Futuras
rea de oportunidade cientfica HBP e comorbilidades Inflamao Papel da dieta, estilo de vida e variveis sociodemogrficas Estudo de fentipos da doenca Ensaios Clnicos Estudos de preveno primria Melhoria do Diagnstico e Tratamento

Bilbliografia
Nickel JC et al. 2010 Update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Canadian Urological Assotiation. 4(5):310-6. 2010. Rosette J et al. Guidelines on Benign Prsotatic Hyperplasia. European Assotiation of Urology. 2004. Oelke M et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Assotiation of Urology. 2005. Leveillee RJ et al. Prostate Hyperplasia, Benign. In: www.medscap.com. 2010. Milles BJ et al. Simple Prostatectomy. In: www.medscap.com. 2010. Naspro R et al. A Review of the Recent Evidence (2006-2008) for 532-nm Photoselective Laser Vaporization and Holmium Laser Enucleation of the Prostate. European Urology. 55:1345-57. 2009. McVary KT. A Review of Combination Therapy in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia. Clinical Therapeutics. 29:387-98. 2007. http://www.adam.com http://www.uroselective.com/alpha-blockers-for-the-treatment-of-bph.asp Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch; Smith's General Urology; 17ed; Lange; 2008 American Urological Association (AUA). Prostate-specific antigen best practice statement: 2009 update. Linthicum (MD): American Urological Association Education and Research, Inc.; 2009. 82 p http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/11%20BPH.pdf