REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

Administrao de medicamentos por via subcutnea: conveno ou controvrsia para a enfermagem?

REVISO

Subcutaneous medication administration: agreement or controverse for nursing? Administracin de medicacin subcutneo: acuerdo o controversia para la enfermera?
Mitsy Tnnia Reichembach
Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Doutoranda em Histria pela Universidade Federal do Paran, Membro do Grupo de Estudos Multiprofissional em Sade do Adulto GEMSA RESUMO A administrao correta e segura de medicamentos, independentemente da forma, de responsabilidade da equipe de enfermagem. A essa equipe so necessrios conhecimentos e habilidades especficos, bem como atualizao contnua dos processos que envolvem tais cuidados. Este artigo tem como objetivo tecer consideraes com base em conhecimentos sobre o tema, adequando-os prtica comum dos enfermeiros. Para isso, apresentamos uma reviso da literatura que aborda os principais mtodos de aplicao de frmacos por via subcutnea. Em seguida, discutimos alguns aspectos para o aprimoramento dos profissionais, a fim de que a administrao de medicamentos seja satisfatria e segura no processo de cuidar. Descritores : Cuidado de enfermagem; Administrao cutnea; Educao em enfermagem ABSTRACT The correct and safe medication administration, independently of the form, is under the responsibility of the nursing team. To this team it is necessary specific knowledge and abilities, as well as continuous update of the processes that involve such care. This article has as objective to make some considerations about this subject, adjusting them to the common nursing practice. For this, we present a literature review that approaches the main application methods used for subcutaneous medication. After that, we argue some aspects for professional improvement, so that the medication administration be satisfactory and safe in the caring process. Descriptors : Nursing care; Administration, cutaneous; Nursing education. RESUMEN La administracin correcta y segura de medicacin, independentemente de su forma es de responsabilidad del equipo de enfermera. Para el equipo son necesarios conocimientos y abilidad especificos, as como continua actualizacin de los procesos que envuelven la atencin. Este artculo tiene como objectivo hacer consideraciones con basis en conocimientos sobre el tema, ajustandolos a la prctica comun de los enfermeros. Para esto, presentamos una revisin de la literatura la cual hace una abordaje de los principales metodos de aplicacin de frmacos por via cutnea. Despus discutimos algunos aspectos para el aprimoramento profesional, para que la administracin de medicacin sea satisfactoria y segura en lo processo de atencin de enfermera. Descriptores: Atencin de enfermera; Administracin cutnea; Educacin en enfermera Reichembach MT, Meier MJ, Aschidamini IM. Administrao de medicamentos por via subcutnea: conveno ou controvrsia para a enfermagem? Rev Bras Enferm 2005 set-out; 58(5):602-6.

Marineli Joaquim Meier

Enfermeira. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFPR. Doutora em Enfermagem pela UFSC. Membro do Grupo de Estudos Multiprofissional em Sade do Adulto GEMSA.

Ione Maria Aschidamini

Enfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Mestre em Sade e Gesto do Trabalho Opo: Sade da Famlia UNIVALI. Membro do Grupo de Estudos Famlia, Sade e Desenvolvimento GEFASED.

1. INTRODUO Muitos so os atores no cenrio das instituies de sade. A cada um deles mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, bem como aos farmacuticos compete uma ou mais atribuies especficas, de responsabilidade legal e experincia cotidiana(1). Ao grupo de enfermagem est associada administrao de medicamentos, de forma correta e precisa, com o objetivo de minimizar os riscos pessoa. Esta prtica requer experincia e exige responsabilidades(2). da competncia dos enfermeiros supervisionar o trabalho dos auxiliares e tcnicos de enfermagem a fim de assegurar a eficcia e o conforto no cuidado. importante destacarmos que os possveis erros nessa rea podem ocasionar srias conseqncias aos pessoas(3). A atualizao constante do grupo de enfermagem pode evitar ou reduzir os erros seja por meio de cursos intensivos, seminrios ou reunies peridicas faz-se necessria perante a velocidade com que novos conceitos, tecnologias e medicamentos so introduzidos na rea da sade. A modernizao contnua da equipe de enfermagem se faz necessria para dirimir possveis dvidas quanto aos procedimentos relacionados aos medicamentos e suas vias de administrao.
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Este artigo justifica-se pela reviso da literatura que promove a descrio e reflexo dos procedimentos envolvendo a aplicao de medicamentos por via subcutnea, alm de discorrer sobre a necessidade da educao continuada dos enfermeiros. 2. OBJETIVOS Revisar a literatura relacionada ao processo de administrao de medicamentos por via subcutnea. Tecer consideraes crticas acerca das diferenas desta administrao, alm de discutir a necessidade premente da educao continuada para o grupo de enfermagem nas instituies de sade. 3. RESULTADOS Aplicaes de injees subcutneas esto relacionadas administrao do medicamento no tecido conjuntivo da pessoa, ou seja, por baixo da derme(4). Para Potter(5), os locais mais indicados para este tipo de aplicao so as regies superiores externas dos braos, o abdmen entre os rebordos costais e as cristas ilacas, alm da regio anterior das coxas e superior do dorso. O tecido conjuntivo extremamente sensvel s solues irritantes e a grandes volumes de medicamentos e por isso, devem ser prescritas e administradas subcutaneamente apenas doses pequenas entre 0,5 e 1,0 ml de medicamentos hidrossolveis. Os enfermeiros devem estar atentos para o peso corpreo da pessoa: ele que indicar a profundidade da camada subcutnea, facilitando a escolha do comprimento da agulha e do ngulo de introduo. Para uma pessoa normal entenda-se aqui como no obeso o profissional pode optar por uma agulha de 1,50 cm, calibre 23, introduzida a um ngulo de 45, resultando numa administrao de medicamento satisfatria. Em pessoas obesas a injeo subcutnea deve obedecer a um procedimento diferente: o profissional deve prensar o tecido entre os dedos e utilizar uma agulha longa, capaz de ser introduzida atravs do tecido adiposo na base da prega da pele. Sendo assim, o comprimento da agulha deve ser da metade da largura da prega da pele. O ngulo de introduo pode variar entre 45 e 90. Procedimento O autor relaciona os seguintes procedimentos para uma correta administrao de medicamentos via subcutnea(5): a. escolha adequada da seringa a ser utilizada, variando entre 1 e 2 ml; b. escolha adequada de agulha a ser utilizada, variando o calibre entre 25 a 27 e comprimento entre 1,5 e 1,6 cm; c. posicionamento correto da pessoa, que deve ser incitado a se colocar numa posio confortvel e relaxar as regies escolhidas para aplicao da injeo; d. ateno para a correta posio das mos no instante de aplicar a injeo: a seringa deve estar posicionada entre o polegar e o indicador da mo dominante. O profissional deve segurar a seringa como se fosse um dardo, deixando a palma da mo para cima. e. aplicar a injeo subcutnea. Os enfermeiros devem estar atentos s especificidades das pessoas quando da ocasio da aplicao da injeo. Em pessoas de tamanho mdio, o profissional dever repuxar a pele de maneira firme ou fazer uma prega com a mo no dominante. Em seguida, deve injetar a agulha de maneira rpida e firme, a um ngulo de 45. Feito isso, deve ento, soltar a prega da pele da pessoa. No caso de clientes obesos, o profissional dever fazer a prega da pele na regio escolhida e ento, injetar a agulha abaixo desta prega. Para que a administrao do medicamento via subcutnea seja realmente satisfatria, necessrio que o profissional segure o cilindro da seringa com a mo no dominante uma vez que a agulha atinge
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apenas os locais de injees subcutneas ou intramusculares. Em seguida, deve posicionar a mo dominante para a extremidade do mbolo. Os enfermeiros devem cuidar para que, no momento da aplicao da injeo, a seringa no se mexa enquanto o mbolo puxado para trs, lentamente, de forma que aspire o medicamento. Caso aparea sangue na seringa, a mesma deve ser retirada e a agulha desprezada. Ser necessrio repetir o procedimento. Segundo o autor, aps a aplicao da injeo por via subcutnea, a regio deve ser massageada. O Manual de Tcnicas de Enfermagem discorre sobre a tcnica de aplicao de injeo subcutnea partindo da escolha do material necessrio prescrio do medicamento feita pelo mdico, seringas e agulhas hipodrmicas ou comuns, algodo embebido em lcool e recipiente para lixo(6). Outro autor reitera que as agulhas hipodrmicas devem ser escolhidas de acordo com o peso da pessoa e refora a importncia do profissional de enfermagem rever a prescrio do medicamento e que tenha conhecimentos em Farmacologia(1). Em seguida, o profissional dever realizar o procedimento de assepsia mais comum dos profissionais da rea da sade: lavar as mos. Feito isso, deve separar o medicamento requerido em uma bandeja. Depois ao dirigir-se pessoa, deve explicar o que ser realizado e aps proceder aplicao da injeo. Alis, o cuidado com o esclarecimento s pessoas sobre suas medicaes vem sendo apresentado como uma maneira bastante eficaz de minimizar os erros de administrao destes medicamentos (3) . Esta mesma pessoa poder sugerir, junto ao profissional, a melhor regio para a aplicao da injeo. Procede-se a anti-sepsia da pele, e na seqncia segurada a rea em torno do local da injeo em forma de coxim. A agulha deve ser injetada de forma rpida, num ngulo de 90 se a agulha escolhida for hipodrmica (10x6 mm ou 7mm), (12x6mm ou 7mm). Se a agulha escolhida for (25x6mm ou 7mm) sempre variando de acordo com a espessura da pele subcutnea injetar num ngulo de 30, 60 ou 45. Ao final, o enfermeiro dever aspirar ao lquido, firmar a regio e retirar rapidamente a agulha. O autor ressalta a hemostasia e a massagem circulatria com algodo embebido em lcool. Deixando a pessoa confortvel, o profissional dever desprezar o material utilizado em recipiente prprio. Igualmente ressaltam a importncia de se observar o peso da pessoa para ento definir o ngulo de aplicao da subcutnea (45 a 90) e o calibre da agulha(5,6). Esses autores orientam massagear o local aps a aplicao, independentemente da droga administrada. Preconiza ainda para o bom desempenho do cuidado, a lavagem das mos e a observncia dos princpios de assepsia, bem como conhecimentos de Farmacologia(6). Ressalta a importncia da orientao ao cliente sobre o procedimento, para desta forma diminuir a incidncia de erros na administrao de medicamentos. Esclarecem que a aplicao de medicamentos por via subcutnea tambm conhecida como via hipodrmica(7). Devem ser utilizadas nestas aplicaes pequenas quantidades de solues medicamentosas, de fcil absoro e no irritantes para o tecido, variando entre 1 e 2 ml. A aplicao de medicamentos por via subcutnea indicada quando no se objetiva uma absoro muito rpida pelo organismo, bem como para aplicao de medicamentos especficos como insulina, adrenalina, ou vacina anti-rbica. Procedimento - Escolhido o local para aplicao da injeo os mais indicados so o deltide, face externa do brao, face externa da coxa, parede abdominal e regio escapular o enfermeiro deve preparar a medicao com base na prescrio mdica, fazer a antisepsia das mos, introduzir a agulha em ngulo de 90 quando hipodrmica ou 45 quando agulhas comuns ou hipodrmicas em crianas. Ao final, o profissional deve aspirar, injetar a medicao, retirar a agulha e massagear aps a aplicao. importante ressaltar que em aplicaes de insulina, o local no deve ser massageado. A adequao de um meio ambiente quimicamente seguro para a
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aplicao de injees subcutneas ressaltada(8). O autor tambm refora que o enfermeiro tem a opo de espalhar a pele do local escolhido para aplicao usando sua mo dominante. Pode tambm, pinar uma dobra da pele, atentando-se apenas para o fato de, ao pinar a pele de uma pessoa muito magra, poder aplicar a injeo de forma intramuscular. Procedimento - A mo dominante do enfermeiro introduz, de forma rpida, a agulha num ngulo de 45 ou 90. Em seguida, puxa o mbolo aspira. Se no houver retorno de sangue, o medicamento dever ser injetado lentamente. importante ressaltar que o medicamento heparina no deve ser aspirado pois pode provocar leso no tecido. Feito isso, o enfermeiro deve providenciar um algodo embebido em lcool para colocar sobre o local, exercendo uma leve presso, retirando a agulha em seguida. Se necessrio, o enfermeiro pode massagear o local desde que os medicamentos administrados no sejam heparina ou insulina. Alertam para no massagear o local aps a aplicao de insulina e de heparina7 8. E salientam tambm a no aspirao no caso da heparina, para evitar leso no tecido com a formao de hematoma. O enfermeiro deve proceder anti-sepsia da pessoa com sua mo esquerda, em movimentos de cima para baixo. Em seguida, ainda com a mo esquerda, deve esticar a pele, segurando o msculo(9). Procedimento - Com a mo direita, o profissional dever, na seqncia, introduzir a agulha de forma rpida, com o bisel voltado para baixo. Novamente com a mo esquerda, deve puxar o mbolo, aspirando para confirmar se no houve rompimento de vasos. Terminada a verificao, dever empurrar o mbolo vagarosamente e no trmino da aplicao a agulha deve ser rapidamente retirada. O enfermeiro pode massagear o local, fazendo uma pequena presso com algodo embebido em lcool, enquanto observa as reaes da pessoa. Sempre que houver a administrao de um medicamento por via subcutnea, necessrio escolher o local e limp-lo com uma soluo anti-sptica. Segundo o autor, somente quando a pele estiver seca o ar deve ser expelido da agulha(10). Procedimento - A agulha deve ser introduzida atravs da pele da pessoa. O ngulo de insero varia de acordo com o tamanho da agulha escolhida. A injeo deve ser aplicada profundamente no tecido subcutneo. Caso seja utilizada uma agulha de 1,2 cm, o ngulo de insero dever ser de 90, ou seja: perpendicular superfcie cutnea. J as injees com agulhas de 1,5 cm so inseridas num ngulo de 45. Assim que a agulha for introduzida, o mbolo deve ser puxado, como forma de verificar se a agulha encontra-se em algum vaso sangneo. Retirada agulha, o local da aplicao deve ser massageado suavemente com algodo para facilitar a disperso do medicamento. Ressalta que algumas autoridades da rea da enfermagem afirmam que a pele da pessoa no deve ser pinada ou esticada e sim, deixada em seu estado natural na ocasio da aplicao da injeo(10). Entretanto, a prtica cotidiana dos enfermeiros verifica que mais fcil administrar a injeo quando os mesmos seguram a rea em torno do local da aplicao. No fazem restrio quanto aspirao e salientam que se deve fazer massagem no local aps a aplicao pela via subcutnea(9,10). Os enfermeiros devem orientar a escolha da seringa de acordo com o volume do medicamento que ser administrado(11). A escolha dos comprimentos e calibres das agulhas est condicionada aos limites de espessura da tela subcutnea e do ngulo de insero. Solues aquosas requerem medidas aproximadas de (20x6mm ou 7 mm). As oleosas (20x8mm). Em pessoas obesas, as agulhas utilizadas devem ser mais longas, como as de 25 mm. O calibre pode variar segundo a viscosidade do medicamento. Procedimento - O enfermeiro deve iniciar o procedimento realizando a anti-sepsia do local a ser aplicada a injeo. Em seguida, deve
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distender a pele do local usando, para isso, os dedos indicador e polegar, mantendo a regio firme. A seringa deve ser empurrada e a agulha introduzida rpida e firmemente. Em pessoas de peso normal, o ngulo de insero de 30. Em pessoas obesas, a insero deve obedecer a um ngulo de 60. importante que o profissional, ao soltar a pele e proceder aspirao, verifique se nenhum vaso sangneo foi lesado. O medicamento deve ser injetado lentamente, deve-se estar atento s reaes da pessoa. O local da aplicao no deve ser massageado. Salienta que o comprimento da agulha varia de acordo com o ngulo de acesso(12). Se o profissional optar pela insero num ngulo de 90 em relao pele, a agulha dever ser de (13x4, 5 mm ou 13x3, 8mm). Se o ngulo escolhido for de 45, a agulha deve ser mais longa (20x6mm ou 7 mm). Procedimento - O profissional deve iniciar o processo de aplicao da injeo pela anti-sepsia das mos. Em seguida, deve preparar a medicao, de acordo com a prescrio e com as tcnicas oriundas de seu conhecimento e prtica. Posicionando a pessoa de maneira confortvel, o enfermeiro escolhe a regio para aplicao e promove a anti-sepsia do local. Com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, faz uma prega na pele e introduz a agulha no ngulo decidido previamente. importante que, na seqncia, o enfermeiro proceda com a aspirao para verificar se no atingiu nenhum vaso sangneo. O medicamento deve ser injetado lentamente, e aps o trmino da aplicao, a agulha deve ser retirada, com uma leve compresso do local. Em aplicaes subcutneas em que o ngulo de insero escolhido o de 90, no necessrio fazer a prega na pele. Percebe-se que em relao aos calibres das agulhas e a angulao na aplicao subcutnea, deve-se levar em considerao o peso da pessoa e em conseqncia a tela subcutnea(11,12). Ambos preconizam a anti-sepsia prvia da pele e a aspirao. Alertam tambm para no massagear o local aps a aplicao. A agulha dever ser fina e de bisel curto. A luva de procedimento deve ser utilizada(13). Procedimento deve-se proceder lavagem das mos e estar alerta regra dos 5 certos. Explicar sobre o procedimento pessoa e expor a rea de aplicao; calar as luvas de procedimento e realizar a anti-sepsia da pele. Utilizar a agulha (10x6mm) em ngulo de 90 ou (25x7mm) na angulao de 45. Proceder aspirao, injetar e no massagear o local aps a aplicao. Por sua vez demonstra os locais recomendados para a aplicao subcutnea, cujo objetivo salientar a menor inervao local, o acesso facilitado e a maior capacidade para receber o volume administrado(14). Alerta tambm para o rodzio dos locais de aplicao, para o volume mximo a ser injetado, que no deve exceder a 2ml, para no reencapar a agulha e lavar as mos aps o cuidado. Orienta sobre as angulaes das agulhas: - indivduos magros ngulo de 30 - indivduos normais ngulo de 45 - indivduos obesos ngulo de 90 - agulha (10x5mm) ngulo de 90 Procedimento - iniciar pela lavagem das mos, conferir a prescrio mdica e observar a regra dos 5 certos. Aspirar a droga com agulha (25x7mm) ou (25x8mm) e aplicar com calibre (13x3, 8 mm), (13x4, 5mm) ou (10x5mm) e utilizar tcnica assptica. Pinar o tecido subcutneo e introduzir a agulha com o bisel voltado para cima. Soltar a prega e aspirar. No massagear o local aps a aplicao para no acelerar a absoro do medicamento. Trazem a regra dos 5 certos. Esses autores desaconselham tambm a massagem local aps a injeo subcutnea(13,14). Descreve
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os locais de aplicao e o volume mximo a ser administrado, observando o bisel da agulha voltado para cima(14). Descreve os locais para a aplicao subcutnea: - parte superior do brao - a coxa - o abdme - as costas(15) Refere-se ao equipamento utilizado para a aplicao, devendo ser diferenciado para a administrao de insulina ou heparina (seringa de tuberculina) e quanto ao calibre da agulha sendo a mais comum a (13x4, 5 mm). Ressalta a importncia do enfermeiro avaliar a pessoa no mnimo 30 minutos aps a aplicao. Procedimento determinar o local em que foi administrada a ltima injeo e alternar para evitar leses nos tecidos. Orientar a pessoa oportunizando o ensino em sade. Lavar as mos e calar luvas. Proceder prega de pele ou esticar. Puncionar a um ngulo de 45 com agulha (25x7mm) ou na angulao de 90 com agulha (13x4, 5 mm). Aps a retirada da agulha, massagear o local sendo contra indicado no caso da heparina. Retirar as luvas e lavar as mos. Mapeia as reas para a aplicao subcutnea e refere-se tambm a heparina e insulina(16). Orienta diferentes comprimentos (1 a 2 cm) de agulhas e ngulos de insero (90/45/15) de acordo com a quantidade de gordura do local selecionado para a aplicao, que dever ser avaliado por uma prega na pele. Preconiza o uso de luvas de procedimento conforme normativa da instituio. Procedimento - aspirar a medicao prescrita (o uso de uma bolha de ar poder garantir a quantidade exata a ser aplicada). Fazer a antisepsia da pele com lcool a 70% no sentido do centro para fora cobrindo uma rea de 5 cm de dimetro. Pressionar a pele entre o dedo polegar e o indicador, o que ir diminuir o desconforto quando da insero da agulha (bisel para cima). Aspirar com exceo da heparina e injetar lentamente. Pressionar o local aps a aplicao, podendo tambm proceder massagem, com exceo da heparina e da insulina. Desprezar a seringa com a agulha, sem reencap-la, em recipiente resistente a materiais prfuro-cortantes. Expem sobre as reas na aplicao subcutnea e orientam o uso de luvas de procedimento(15,16). A massagem local aps a aplicao tambm aparece, podendo ser realizada com exceo da insulina e da heparina. Em primeira mo, a orientao pessoa com enfoque na educao em sade(15) e a questo da prega na pele, no intuito de diminuir o desconforto quando da insero da agulha(16). Salienta-se que esses aspectos no foram abordados pelos demais autores pesquisados. 4. CONSIDERAES FINAIS Com base na reviso de literatura apresentada sobre o tema de aplicao de medicamentos por via subcutnea, podemos perceber que premente a necessidade de atualizao constante dos profissionais de enfermagem no que concerne aos desafios de sua prtica cotidiana. Os autores discorrem sobre o procedimento, administrao de medicamentos pela via subcutnea utilizando diferentes particularidades, seja em relao escolha dos materiais, como definir o ngulo de insero da agulha, seja sobre a aspirao ou mesmo sobre a massagem local aps a injeo. Frente ao exposto destacamos a necessidade de um posicionamento crtico do enfermeiro e de sua equipe na execuo no de um simples procedimento mas de um cuidado de enfermagem. Entende-se que para a equipe atuar adequadamente precise conhecer sobre Anatomia, Fisiologia, Farmacologia e tambm sobre o manejo das tecnologias e inovaes nessa rea especfica do conhecimento. Desta forma deve-se considerar os princpios na realizao dos
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procedimentos como segue(17): - Estabelecer relacionamento interpessoal; - Realizar o exame fsico para avaliar a situao e definir a especificidade do procedimento a ser utilizada; - Preparar o material de acordo com os dados levantados no exame fsico; - Manter o relacionamento interpessoal; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Organizar o ambiente para a sua realizao; - Lavar as mos (antes, durante, aps o procedimento ou quando se fizer necessrio); - Posicionar o cliente, facilitando a realizao do procedimento; - Proporcionar conforto ao posiciona-lo; - Considerar: - Humanizao do cuidado; - Privacidade; - Observao; - Comunicao; - Procedimento assptico e normas da CCIH; - Mecnica corporal. - Organizar o material e o ambiente ao trmino do procedimento; - Posicionar o cliente de maneira confortvel; - Anotar o procedimento em impresso prprio e os dados relevantes em pronturio. Em relao ao procedimento destacamos considerar : - Informaes contidas no pronturio da pessoa; - A prescrio mdica; - Efeitos teraputicos e toxicidade das drogas, a dose, a via e o horrio, cuidados e recomendaes; - Condies do tecido subcutneo, hidratao, edema, coagulao e os rodzios nas aplicaes;e estado geral do cliente - Anlise das informaes colhidas na entrevista e no exame fsico, para ento selecionar o local mais adequado e optar pelo calibre da agulha e ngulo de aplicao; - Os materiais disponveis no servio (seringa, agulha). Este estudo trouxe quatro questes importantes nas aplicaes subcutneas, a escolha do calibre da agulha e seu ngulo de insero, a formao ou no da prega na pele para a administrao, a aspirao e a massagem no local aps a aplicao. Quanto escolha do material considerado ideal, alguns autores pesquisados relacionam que o peso da pessoa o que determina o grau do tecido subcutneo e conseqentemente o tamanho da agulha e a angulao a serem utilizados (5,6,11,14,16). A respeito de formar a prega na pele, encontramos autores que so favorveis a que se pince o subcutneo para a aplicao(12-16). Quanto aspirao todos a preconizam, porm alguns alertam para a no aspirao no caso da administrao da heparina(15,16). A massagem local aps a aplicao aparece como no massagear(11-14); massagear independente da droga administrada(9,10), massagear com exceo na administrao da heparina e da insulina(15,16). Reiteramos que a administrao de medicamentos de responsabilidade nica dos enfermeiros e de sua equipe, e para que este procedimento seja realizado de forma segura e eficiente, fundamental que se discutam maneiras de promover a educao continuada deste grupo de profissionais da sade, essenciais no processo de bem-estar das pessoas.
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Data do recebimento: 03/06/2005

Data da aprovao:

02/09/2005

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