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fOI/mal ("RNO : S ~
Su I'aulo, mlllme 5. {",dclllo 2, p. 139 - 1.J9, 100]
ISSN 1516-3326
Agentes vasoativos e inotrpicos
em anestesia e no paciente
crtico
Vasoactive and inotropic agents in anesthesia and
critically ill patients
Agentes vasoactivos e inotrpicos en anestesia y
en el paciente crtico
* Denise Tabacchi Fantoni' - CRMV-SP - n 5625
Sandra Mastrocinque
2
- CRMV-SP - n 9268
I Professor Associado do Departamento de Cirurgia - FMVz/uSPISP.
I Douloranda do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia - FMVz/uSPISP.
RESUMO
Unrversldadede So Paulo- FMVZ-USP
Departamento de Cln,M'gla - VCI
Av Prof Or Orlando Marques PalVa, 87
Cidade UnlVersllana
CEP 05506-900
FoneIFax.1130911210
Ema.1 dfantont@usp br
Em pacientes crticos, e durante a anestesia, em que podem ocorrer depresso do dbito cardaco
e hipotenso, o suporte com agentes vasoativos contribui sobremaneira para manuteno da fim-
o cardiocirculatria. Tais fnnacos possuem caractersticas especficas devendo ser utilizados
com parcimnia, para se evitar efeitos adversos advindos do uso inadequado e da ausncia de
monitorao.
Palavras-chave: Inotrpicos. Vasopressores. Anestesia.
o
s agentes vasoativos e inotrpicos ocupam pa-
peI de extrema importncia no tratamento de pa-
cientes crticos, em terapia intensiva e durante a
_ anestesia, na qual podem ocorrer efeitos no sis-
tema cardiocirculatrio, levando-se em considerao
que, no apenas os anestsicos gerais, mas tambm a
anestesia local, pode desencadear, por mecanismos di-
versos. alteraes no sistema cardiovascular. Os anes-
tsicos inalatrios, tais como o halotano e o isofluorano,
podem causar decrscimo no dbito cardaco e na pres-
139
FANTONI. D. 1.; MASTROCINQUE, S. Agentes vasoalivos e inolrpicos em anestesia e no paciente critico VasoaclI\'e QIIJ 1110(IVP/(; aKems 111 aneslllesla mlll c:nllcally ti/ patll.mJs
ARemes va.wacl/\'os e 11100rplcos en anes/esta y en e/ pacieme CrtiCO Rc\'. cduc. contin. CRMV-SP I Continuolls Education Journal R M V ~ S P S(/o 1'011/0. \'OllIme 5. Jasciclllo
2. p. 139 149. 2002.
so arterial, efeito comumente descrito em (KLIDE,
1976; PAGEL et aI., 1991; EVANS, 1996) e em
eqinos, nos quais a hipotenso pode ser bastante gra-
ve e acarretar grave miopatia no perodo ps-operat-
rio (STEFFEY; HOWLAND, 1978). Alguns anestsi-
cos injetveis, tais como o tiopental e o propofol, tam-
bm podem desencadear queda da presso arterial
sistmica (THURMON; TRANQUlLLI; BENSON,
1996). A no-perfuso tecidual, causada pela
hipotenso, pode ocasionar insuficincia renal grave,
isquemia miocrdica e sofrimento de diferentes rgos.
O intestino isqumico induz translocao bacteriana;
no fgado, a hipoperfuso reduz-lhe a taxa de
metabolizao e, nos pulmes, a hipotenso leva di-
minuio da oxigenao e ventilao, uma vez que h
um menor aporte de fluxo sangneo. Assim sendo, a
hipotenso persistente, a qual no corrigida mediante
apenas o tratamento comfluidoterapia intravenosa e di-
minuio da profundidade anestsica, pode requerer a
administrao de agentes vasoativos e inotrpicos.
Por definio, o frmaco vasoativo aquele que
apresenta efeitos vasculares perifricos, pulmonares ou
cardacos, diretos ou indiretos, comperodo de latncia
curto e durao de ao rpida, sendo que este efeito
dose-dependente (ARAJO, 1992a). Apesar de vri-
os frmacos serem dotados de tais propriedades
farmacolgicas, existemefeitos adversos decorrentes
de sua utilizao inadequada e, portanto, os critrios de
indicao e modo de emprego destes agentes devem
ser rigorosos e acompanhados de monitorao, para
que se possa titular a dose de acordo com a resposta
clnica, hemodinmica e metablica apresentada.
Os agentes vasoativos podem ser divididos em
grupos fannacolgicos conforme o stio e o mecanis-
mo de ao (Quadro I).
Todos esses frmacos agem ligando-se a recep-
tores especficos em diferentes rgos e tecidos e cada
ao decorrente do tipo de receptor e em qual rgo
se encontra (Quadros 2 e 3) e, no caso de alguns agen-
tes, a dose empregada pode influenciar na ligao com
diferentes receptores e produzir, portanto, vrios efei-
tos diferentes no mesmo rgo.
SIMPATOMIMTICOS ao direta
ao indireta
ao mista
Nos receptores
adrenrgicos
Promovendo
liberao de NE
nos receptores
Direta e indireta
Adrenalina, noradrenalina,
isoproterenol
Efedrina
Dopamina, felinefrina
INOTRPICOS
VASODILATADORES
Promovem aumento da fora de
contrao do msculo cardaco
Atuam diminuindo ps-carga,
por resistncia vascular
perifrica
Amrinone, milrinone
Nitroprussiato
Quadro 1 - Diviso dos agentes vasoativos, de acordo com modo de atuao.
140
FANTONI. o T.; MASTROCINQUE, S. Agentes vasoativos e inotrpicos em anestesia e no paciente critico l'soacflve ond /nO/mplc oJ{enls m one!J/he.wo ond crlllC;olly 111 [Jollenl.\
e molrplco.\ en one.\le.\/Q y en el paCiente crifu;o Rev. educo conrin. CRMV-SP I Conlinuous Educalion Journal CRMVSP, Stio POli/O, l'O/lIme 5.jo.w.:iclI/o
2. p. 139. N9. 2002.
a - 1 ps- sinptico
a-2 pr-sinptico
a- 2 ps-sinptico
f3 -1 ps-sinptico
f3 -2 pr - sinptico
f3 -2 ps- sinptico
DOPA -1 ps-sinptco
DOPA - 2 pr-sinptico
Vasos da m.lisa
Vasos renais
Miocrdio
Tbulos renais
Vasos musculares
SNC
Coronrias endocrdio
SNC
Miocrdio, n sino-atrial
I
Rim
Miocrdio
Miocrdio
Vasos m. lisa
M. lisa de brnquios
Vasos renais
Vasos renais, mesentricos e
coronarianos
Tbulos renais
Nervos ps- ganglionares
simpticos
Constrio
Constrio
Inotropismo +
Antidiurese
Inibe liberao NA
Inibe atividade, sedao
Constrio
Inibe liberao insulina e ADH,
analgesia, .!- motilidade TGI
Ino e cronotropismo
Liberao de renina
Acelera liberao de NA
Ino e cronotropismo
Relaxamento
Relaxamento
Relaxamento
Vasodilatao
Natriurese e diurese
Inibem liberao NA
vasodilatao secundria
Quadro 2 - Local e ao induzida pelos diferentes receptores adrenrgicos.
+++ ++ +++
Norepinefrina ++ O +++ 0,05 a 0,3
Dopamina +++ ++ +++ 1 a 20
Dobutamina +++ + Oa+ 2 a 20
Isoproterenol +++ +++ O 0,5 a 4,0
Efedrina ++ Oa+ + 0,2 a 1,Omg/kg
Felinefrina O O +++ 5 a 20
Quadro 3 - Ao nos diferentes receplores e dose de alguns agonistas adrenrgicos.
Aseguir, so descritos mais detalhadamente os
efeitos, indicaes e contra-indicaes dos frmacos
vasoativos mais comumente empregados no paciente
crtico ou emanestesia.
SIMPATOMIMTlCOS
Adrenalina (ou epinefrina). o prottipo dos
agentes simpatomimticos de ao direta, pois ativa
todos os subtipos de receptores adrenrgicos.
endgena e as formas sintticas so largamente empre-
gadas na Medicina Veterinria (VITAL, 1996;
WANAMAKER; PEITES, 1996).
Emdoses baixas 0,2 mglkg/min.) produz efei-
tos b
l
e efeitos vasculares perifricos b
2
, almlentando o
fluxo sangneo nos msculos esquelticos e diminun-
do a presso arterial diastlica. Acima de 0,2-0,3mg/
kg/min, h predominncia dos efeitos a-adrenrgicos,
elevando a presso arterial diastlica, o dbito carda-
co e a freqncia cardaca, e promovendo
141
FANTONI. D. '1'.. MASTROCINQUE, S Agentes vasontlvos e inolrpicos em nnestesia e no paciente crtico J.'oaC1I\e alui I/IOIIYJI)fL' lixeI/I., 11/ une'flle'w (11/(1 n l l w / ~ 1 111 paliem,
AKl'nle., l'o,oaCfIl'O.\ e 1II00rp/L'(H en (1111'\11"/(1 Y ('li ellx/cleme uillCo Rcv. educ. cOlllin. CRJ\IV-SP I Conlinllolls Educlltion JOllrn:11 CRMV-SP. ."lio I'ulllo. ,'oIIlJIII' 5,/tl'Clllo
2, p 13Y - I-IY, 20{)2
broncodilatao, vasoconstrio renal e esplncnica
(ARAJO, I992a; VITAL, 1996). Sua meia-vida
srica de 3 minutos e est indicada em estados de
choque que no respondem dopamina e durante as
manobras de ressuscitao na parada cardiorrespiratria
(PCR), mas nenhwn outro agente se mostrou superior
adrenalina no tratamento da parada cardaca
(WEINER, 1985; EVANS, 1996), uma vez que seus
efeitos adrenrgicos elevam os fluxos sangneos
cerebral e miocrdico (MICHAEL et aI., 1984).
importante salientar, entretanto, que doses elevadas de
epinefrina administradas repetidanlente no tratanlento
da parada cardiorrespiratria podemagravar os quadros
de disfuno nUocrdica ps-ressuscitao, como con-
seqncia de um estado luperadrenrgico txico. Pde
ser observado que altas doses irucillis durante as mano-
bras de ressuscitao melhoram a perfuso coronariana
e o retorno espontneo da circulao, mas repetidas
doses no melhoraram a sobrevida, nem o estado neu-
rolgico dos pacientes aps ressuscitao
(HORNCHEN; LUSSI; SCUTTLER, 1993; BERG
et aI., 1996; AMERlCAN HEARTASSOCIATION,
2000). Pode ainda estar indicada nos quadros de cho-
que, especialmente no choque sptico que no respon-
de teraputica convencional (ARAJO, 1992b).
Dqses: infuso contnua - iniciar com 0,05 a
O, Imglkglmin e pode-se awnentar esta dose progressi-
vamente a cada 10 minutos at se atingir a resposta
clnica desejada, no sendo aconselhadas doses supe-
riores a 1,5 a 2,0 mg/kg/min (AMERlCAN HEART
ASSOCIATION, 2000). A diluio deve ser feita em
soluo glicosada a 5%ou soluo fisiolgica. Durante
as manobras de PCR, as doses variam entre 0,0 I a 0, I
mg (intravenosa) ou endotraqueaJ, duplicando-se a dose
por esta via e diluindo-se em 5 a 10 rnl de gua destila-
da estril. Nonnalmente, irucia-se a reanllilao com a
menor dose, podendo-se fazer incrementos nas repeti-
es subseqentes. Sua ao pode ser deprlruda pela
acidose (ARAJO, 1992a).
Dentre os efeitos adversos, podemos citar
taquicardia e arritrnias ventriculares, as quais podem ser
agravadas pela hipxia ou hipercaprua, alm de dimi-
nuir a perfuso renal, mesentrica e perifrica
(STEFANINI, 1997).
Apresentao: ampolas de ImL com I mg.
Norepinefrina. Apresenta ao a e ~
adrenrgica, sendo a interao de maior importncia
c1illica com a receptores, detenninando aumento na re-
sistncia arterial sistnuca por constrio da musculatu-
ra lisa arteriolar e, por conseqncia, elevao da pres-
142 .
so arterial sistmica (KASINSK1; ANDREI, 1997).
Suas principllis indicaes linutam-se ao choque
sptico, em que a hipotenso no responde reposi-
o volmica (ARAJO, 1992a); aos quadros de
hipotenso da sndrome de resposta inflamatria
sistnuca (SlRS), quando outras aminas no so capa-
zes de restabelecer a presso arterial, e indicada tam-
bm para elevar a presso de perfuso coronariana
(KASINSKl; ANDREI, 1997). Os efeitos adversos
mais importantes, os quais muitas vezes restringemseu
uso, so a bradicardia reflexa, devida ao aumento da
resistncia perifrica total, vasoconstrio renal,
mesentrica, cutnea e musculoesqueltica acentuadas
(ARAJO, 1992; KASINSKI; ANDREI, 1997;
STEFANINI, 1997), podendo ocorrer at mesmo
necrose e ulceraes cutneas (KASINSKl; ANDREI,
1997).
Doses: em infuso continua, inicia-se com dose
de 0,05 mglkglmin, e vai-se ajustando a dose de acor-
do com a resposta hemodinmica, no ultrapassando a
dose de 1,5 a 2,0 mglkglmin. Aconselha-se, como para
todas os frmacos vasoativos, via exclusiva de admi-
rustrao (ARAJO, 1992a). No existe o agente dis-
ponvel comercialmente no mercado, mas pode ser ob-
tida em farmcias de grandes hospitais, como no HC-
FMUSP, em ampolas de 4 rnl, com I mglmL.
Dopamina. Possui efeitos cardiovasculares com-
plexos e dose-dependentes. Seu efeito inotrpico
mediado por ao indireta, pois libera noradrenalina nas
terminaes simpticas cardacas. Possui efeito
dopaminrgico b
1
e b
2
e a-adrenrgico. Os efeitos car-
dacos so obtidos pela atuao em receptores a e b
adrenrgicos (AMERlCAN HEARTASSOClATION,
2000).
Oefeito dopaminrgico renal e mesentrico, ma-
nfestado porvasodilatao nestes rgos (KASINSKl;
ANDREI, 1997), obtido com doses baixas de 0,5 a
3,0 mglkglmin. Os efeitos renais podem estar associa-
dos, alm da vasodilatao e aumento do fluxo renal,
com a irubio de aldosterona e ADI-l (ARAJO,
I992a).
Os efeitos b so obtidos com doses de 3 a 10
mglkglrnn e levam elevao do dbito cardaco por
aunlento do retorno venoso e diJrunuio da resistncia
sistmica.
Os efeitos a (aumento da presso arterial
sistnuca e pulmonar e vasoconstrio perifrica) ocor-
rem com doses acima de 1mglkg/min. Prescries
acima de 30 mg/kg/min determinam efeitos a-
adrenrgicos com aumento da resistncia sistmica e
FANTONI. D. T.; MASTROClNQUE, S. Agelltes vasoativos e inolrpicos em anestesia e no paciente critico I(1.\()(tc{I\'e (lIId lI1ofmpIC: agem.' 111 {/I/(''\/lie,a {/Iul all/col/.\' il! paliem.,
e mutrpKuS en y en el paclenfe crln;o Rc\'. cduc. confino CRMV-SP I C<lnlinllolls Educafion Journal So "(111/0. m/llme 5. !wdcII/o
2. p. 139 09. 2002.
da presso arterial, alm de vasoconstrio renal. A
meia-vida da dopamina de aproximadamente 2111.inu-
tos. Este agente est indicado nos estados de baixo
dbito cardaco, com vole111.ia controlada ou aumenta-
da, em que se necessite de atividade inotrpica carda-
ca, alm de ser apropriada em pacientes
hemodinamicamente estveis, que se encontram em
oligria (efeito doparninrgico). Adicionalmente, pode
ser empregada em casos de choque com resistncia
perifrica diminuda (choque sptico) por intermdio de
efeitos a-adrenrgicos. Na PCR, o emprego da
dopamina toma-se indicado nos quadros de bradicardia
e hipotenso ou aps a restaurao do fluxo sangneo
espontneo. Em combinao comoutros agentes, como
a dobutanna, por exemplo, pode auxiliar no tratamen-
to do estado de choque ps-ressuscitao
(AMERlCAN HEARTASSOCIATION, 2000)
Alguns cuidados so importantes: no deve ser
utilizadojuntamente com solues alcalinas na mesma
via de infuso pelo risco de inativao parcial (ARA-
JO, 1992a; AMERlCAN HEART ASSOClATlON,
2000). Via exclusiva de administrao fundanlental,
alm de monitorao do ECG, pois este fmlaco pode
promover arritmias cardacas e agravamento de
vasoconstrio pulmonar hipxica (FRANCIS;
SHARMA; HODGES, 1982).
Dobutamina. Introduzida na rotina da clnica
mdica humana em 1978, a dobutamina, um anlogo
do isoproterenol, possui afinidade seletiva para recep-
tores b
l
, baixa afinidade por receptores b
2
e quase
totalmente desprovida de efeitos a-adrenrgicos, ape-
sar de alguns autores descreverem sua interao com
receptores alfa em doses superiores a 30mg/kg/min,
produzindo aumento de resistncia perifrica e queda
na perfuso teci dual (KASINSKI; ANDREI, 1997).
Possui poucos efeitos na PAsistnca, nas doses habi-
tuais, podendo, at mesmo, acentuar a hipotenso em
casos de hipovolemia ou vasodilatao perifrica (ARA-
Jo, 1992a; STEFANINI, 1997). H uma elevao
no volume de ejeo cardaco, com conseqente
vasodilatao perifrica reflexa (mediada por
barorreceptores) e, portanto, a presso arterial sistmica
geralmente permanece inalterada. Em alguns casos,
pode-se observar hipotenso paradoxal por ao nos
receptores (AMERlCAN HEARTASSOClATlON,
2000).
uma catecolarnina de ao direta, pois no li-
bera NAdos temnais adrenrgicos, e tem como efeito
predominante o aumento de inotropismo cardaco, sen-
do pouco afetados o cronotropismo e a excitabilidade,
o que lhe confere baixo ndice de taquicardia e
arritrnoj?;enicidade (MlZlARA, 1994; VITAL, 1996).
E desprovida de ao dopannrgica e no cau-
sa vasodilatao renal (MIZlARA, 1994), porm afeta
o fluxo urinrio indiretamente pela melhora global do
fluxo sangneo (GARRIDO, 1994).
Em vista das caractersticas acima descritas, este
agente est indicado nas condies de baixo dbito
cardaco com volemia nonnal ou aumentada e resistn-
cia perifrica elevada, como, por exemplo, nos casos
de insuficincia cardaca congestiva (AMERlCAN
HEART ASSOCIATION, 2000; ARAJO, 1992a),
ou em pacientes em choque sptico que apresentem
sinais de disfuno cardaca (KASINSKI; ANDREl,
1997). Em ces anestesiados com isofluorano, a
dobutanDa (na dose de 10 mg/kg/min) foi mais eficaz
no que diz respeito elevao da contratilidade cardaca,
quando comparada metoxamina e epinefrina
(CURTlS; BEDNARSKI; MAJORS, 1989).
Doses: devem ser iniciadas infuses contnuas de
2 a 3 mg/kg/min, e pode-se ir awnentando esta taxa a
cada 10 minutos, de acordo com a resposta clnica do
paciente, sendo a dosagem mdia de 5 a 10mg/kg/min.,
e doses superiores a esta podem desencadear arritmias
(ARAJO, 1992a; KASINSKI; ANDRE1, 1997). No
homem, sabe-se que h diminuio da resposta
dobutarnina empacientes idosos (AMERlCAN HEART
ASSOClATI0N, 2000). Assim como a doparnina, no
deve ser diluda emsolues alcalinas.
Apresentao: ampolas com 250mg (20mL),
nome comercial: Dobutrex
A dobutamina e a dopamina so os principais
frmacos empregados para o suporte inotrpico do
miocrdio e estudos comparando as respostas clinicas
e hemodinncas destes agentes demonstram que eles
possuem diferenas e podem ser complementares. A
principal diferena o maior poder vasoconstritor da
dopanDa, mediado por sua ao a1fa-adrenrgica, ele-
vando a presso mais prontamente que a dobutamina.
A dobutamina, por sua, vez unl potente inotrpico
com discreta ao vascular. Diante destes efeitos, al-
guns autores sugerem que a doparnina estar indicada
em casos de depresso miocrdica associada a tnus
vascular deprimido, enquanto que a dobutamina se ade-
qua melhor a casos em que o baixo dbito est relacio-
nado falncia cardiacae no hipotenso (FRANC1S;
SHARMA; HODGES, 1982; VAN PELT;
WINGFIELD,1992).
Entretanto, existem estudos emeqinos que de-
monstram elevao da presso arterial aps a utiliza-
o de dobutamina, sendo este efeito mediado pelo
143
FANTNI, D T: MASTROCINQUE. S Agentes vasoallVOS e inotrpicos em anestesia e no paciente critico ll.HW(;/II'e anti I1lOlrtJplC; agelll.\ 111 oll/!.\Ihe.,w anti c.:rflJ(;ally "I/)(II/enl.,
Agewe.\ 1{I\lIaCfll'O.\ e 1II00r1J{JJO)., en alle.\(e\I(I Y('II el paclC!Jlle criflCo Rcv. educo conlin. CRMV-SP I Continuous EduClllioll Journal CRMV-SP. So I"oulo, I'o/ume 5,./asdclllo
1. /J. 139 - 1.J9, 1002
aumento da contratilidade cardaca e no por
vasoconstrio. Demonstrou-se que tanto a dopamina
como a dobutamina so capazes de melhorar o dbito
cardaco em cavalos anestesiados com halotano e que
ao se elevar a taxa de infuso de dopamina acima de
1Omg!kg!min, ocorrem arritmias, sendo recomendada
a utilizao de ECO para monitoramento do ritmo car-
daco ao se empregar tais agentes (SWANSON et aI.,
1985). Tal efeito no ritmo cardaco tan1bm foi obser-
vado em estudo no qual se empregaram duas doses
diferentes (5 e 1Omg!kg!min) de dopamina em cavalos
anestesiados com halotano (ROBERTSON et aI.,
1996). Observou-se, neste trabalho, que ambas as do-
ses utilizadas promoveram elevao da presso arterial
sistmica, porma maior taxa de infuso foi respons-
vel pelos maiores ndices de arritmias (Quadros 4 e 5).
Presso Arterial Mdia(mmHg)
5mg/kg/min
6117 5818 6918 7523 81 22*
1O)..l g/kg/min 4610 617 665 67 12 71 13*
estatisticamente diferente do valor basal (p<O,OS)
Fonte: Modificado de RBERTSON. S. A. ct aI. Metabolic, honnonal and hemodynamic changcs durillg dopamine infusions in halothane anesthetized horscs.
Veterinary Anesthesia, v. 25, n. 1, p. 88-97,1996.
Quadro 4 - Alterao da presso aflerial mdia em cavalos anestesiados com ha!olano aps infuso de dopamilla.
5)..l g/kg/min(N=6)
5)..l g/kg/min(N=6)
t(2)
J..(4)
t(4)
J.. (1)
Sem alterao (1 )
Contrao atrial prematura (1)
Sem alteraes (5)
Bloqueio sino- atrial (1)
Contrao atrial prematura (1 )
Taquicardia ventricular (3)
Fibrilao ventricular*(1)
bito
Fonte: Modificado de ROBERTSON, S. A. ct aI. Mctabolic, honnonal and hcmodynamic changes during doparninc infusions in halothane anesthctized horses.
Veterinary Anesthesia, v. 25, n. 1, p. 88-97, 1996.
Quadro 5 - Alteraes no ritmo cardaco em cavalos anestesiados com halotano aps infuso de dopamina.
Fonte Modificado de DONALDSON, L L Retrospective assessrnent or dobutamine thcrapy for hypotcnsion in ancsthctizcd
horses Velerinary Surge!)', v 17. n 1. p 5357,1998
Figura t - Exemplos de arritmias encontradas aps infuso de dobut8mina em cavalos
anestesiados com halotano (derivao DI).
A: bloqueio sinusal
B: bloqueio atriovenlricular do segundo grau
C: contrao atrial prematura
!l
r
B
c
A
Em estudo retrospectivo (DO-
NALDSON, 1988), verificou-se que, em
200 cavalos anestesiados com halotano,
79% dos animais apresentaram elevao
da presso arterial sistlica aps infuso
de 1,7mg!kg/min. de dobutamina e que
28%dos pacientes apresentaramarritmias
(Figura 1), das quais as bradiarritmias
foram as mais comwnente observadas
Estudo em ces anestesiados com
halotano tambmdemonstrou que tanto a
dopamina quanto a dobutamina e a epi-
nefrna produzem arritmias, e que so ne-
cessrias doses de infuso mais baixas para
produo de anitmias atriais que para apa-
144
FANTONI, D. T.: MASTROCINQUE. S. Agentes vasoativos e inotrpicos em anestesia e no pacielllc critico Vaso(lcln'e afld mOfmp/c lIgellf" Ullll1e\/hesll/ tII,,/ cnllca!ly 111 pallellf.'
Wlsoac.:llm.\ e /I1ofrplco.\ en anf!.\le.a y eJl el/xlclellfe cri/lco Rc\'. educo confino CI{I\1V-SP I Continuous EduclItion JounlllJ CRMV-SP, So I'alllo. mltlJlll! 5./(/Iciculo
2. p. /39 - /49. 2002
recimento de arritmias ventriculares (BERD1NARSKI;
MUIR, 1983), enfatizando, portanto, que tais agentes
vasoativos somente devem ser empregados com aux-
lio de monitorao cardaca.
lsoproterenol. Agente de ao quase exclusiva
em receptores b
,
e b
2
, promove aumento do volume de
ejeo sistlica, do dbito cardaco e da freqncia
cardaca (ARAJO, 1992a), tendo pouco efeito na
presso arteriaJ mdia (MIZIARA, 1994). emprega-
do, no homem, em casos de hipertenso pulmonar (por
ser um potente vasodilatador pulmonar e
broncodilatador), na asma brnquica(ARAJO, 1992),
e nos casos de bloqueio trio-ventricular totaJ, em que
se aguarda a colocao de (RlSHNIW; THOMAS,
2000), e aps transplantes cardacos. pouco empre-
gado na Medicina Veterinria.
Efedrina. um agente estimulante de recepto-
res a e b-adrenrgicos, promovendo liberao de
norepinefrina. Possui algumas vantagens como custo
menos elevado aJm de poder ser aplicado "em bolus"
por seu tempo de ao mais prolongado (WAGNER;
DUNLOP; CHAPMAN, 1993). No homem, utili-
zada para tratamento da hipotenso causada pela
anestesia epidural, e na dose de 0,35-0,7 mg/kg causa
elevao na presso sistlica e usuaJmente da diastlica,
pelo incremento da contratilidade cardaca, alm de
produzir moderada vasoconstrio (RAMANATHAN;
GRANT, 1988; McCRAE; WILDSMITH, 1993). Em
ces anestesiados com isofluorano, a dose de O, I mg!
kg de efedrina produziu discretos e transitrios aumen-
tos na presso arterial mdia e ndice cardaco; em
contrapartida, na dose de 0,25mg/kg, este agente pro-
duziu elevao consistente da presso arterial mdia
(devida elevao da resistncia vascular sistmica) e
ndice cardiaco, aps 1minuto da apEcao "em bolus"
por via intravenosa. Ambas as doses produziram reduo
da freqncia cardaca e mnima arritmogenicidade
(WAGNER;DUNLOP;CHAPMAN, 1993). Taisefei-
tos tambmj foran1 descritos em cavaJos anestesiados
com haJotano, aps o emprego de menores doses de
efedrina(0,06 mg!kg) intravenosa (GRANDYet al., 1989).
Dose: 0,3 mg!Kg
Apresentao: Efedrina, an1polas com 25 a 50
mg!mL.
Felinefrina. umvasoconstritor de ao direta,
ativando receptores a-adrenrgicos e com fraca ao
em receptores beta (McCRAE; WILDSMITH, 1993).
Ao comparar a utilizao de felinefrina "em bolus" com
efedrina, para controle da hipotenso aps anestesia
epiduraJ para cesarianas, em mulheres, constatou-se que
ambos os agentes foram efetivos (RAMANATHAN;
GRANT, 1988).
A felinefrina temsido empregada para tratan1en-
to da hipotenso desencadeada pela anestesia, tanto
emeqinos como em ces, na prtica do HOVET-USP,
verificando-se aumento satisfatrio da presso arteriaJ
mdia, e por sua importante ao vasoconstritora, veri-
fica-se que aps o incio de sua administrao, pode
haver bradicardia reflexa, a qual pode ser acentuada
quando se administra felinefrina emaJtas doses. Adici-
onalmente, nos quadros de choque hipovolmico ou
sptico, nos quais a fluidoterapia no suficiente para
restaurar a presso arterial, o emprego da fenilefrina
acompanhado de resultados bastante satisfatrios.
Dose: 0,2 mg!kg
Apresentao: FeEnefrina
Etilefrina. LUna arnina simpatomimtica com
ao mista, atuando em receptores b] e a, e com ao
discreta em receptores b
2
(VOLKER, 1994). Seu efei-
to cronotrpico foi comprovado em estudo reaJizado
em ratos (MARQUEZ; PUNTONE de MIKULIC;
ARAMENDIA, 1977).
Tarnow et aI. (1973) constataram melhora na
presso de perfuso sangnea emces hipotensos tra-
tados com 0,045 mg!kg de etilefrina, sendo o efeito
mximo deste agente observado aps 3 minutos de sua
utiEzao.
Estudo recente demonstrou que a etilefrina, utili-
zada na dose de 0,05mg!kg, causa elevao nas pres-
ses arteriais sistlica, mdia e diastlica e na presso
venosa central de ces anestesiados com tiopental e
halotano (FERREIRA et aI., 2001). Os autores des-
creveram, ainda, alguns efeitos adversos, ao empregar
tal frmaco, dentre eles taquicardia intensa e surgimento
de arritmias ventriculares. Tais efeitos, entretanto, no
foram observados nos ces tratados previamente com
levemepromazina, em decolTncia do bloqueio a que
este agente acarreta.
Apresentao: Efortila, ampolas de 1mL.
I NOTRPICOS
Arnrinone. umagente inotrpico no digitEco
e no sin1patomimtico. Acredita-se que atue por inibi-
o seletiva da fosfodiesterase F-Ill, o que promoveria
conseqente aLUnento do AMP-cclico nas clulas car-
e elevao do fluxo de clcio intracelular (ARA-
UJO, 1992a). Desta forma, ocorre elevao do
145
FANTNI. o T. MASTROCINQUE, S. Agentes vasoallVOS c lIlotroplCOS em ancsleSla e no paciente critico Il"O{letll'" aml /I10IropU.: (f1!.enJ,\ /li (IIu,_"he\w (IIul all/l'ul/I" "'I)(JI/I.!I/I\
\'lI\o(lcllm\ e IIJOlrpICO\ en Of1e\1e.\1O y en ell)(JUCII/I' ailll'O educ, contin, CRMV-Sr I ConlinuOlls Edllcation JOUl'nal CRl\IV-Sr, So Palllo, mlllllle 5, fmdullo
!, p_ 139 1.J9, )OO}
inotropismo e do dbito cardaco. Em adio, ocorre
vasodilatao sistmica por awnento da concentrao
do AMP-cclico nas clulas musculares lisas dos vasos
sangneos(ABBOIT, 1997; KASINSK1; DREI,
1997).
Est indicada na terapia emcurto prazo da insu-
ficincia cardiaca grave e refratria, e seu papel em ou-
tras situaes de choque circulatrio ainda no est bem
estabelecido (KNIGHT, 1991; AMERICAN HEART
ASSOCLATIO ,2000).
Doses: inicia-se uma dose de 0,75 mg!kg "em
bolus" (em 2 a 3 minutos) e, a seguir, mantm-se lmla
infuso contnua de 5-1Omg!kg!min, podendo ser reali-
zado um segundo "bolus" intravenoso de 0,75mg!kg,
30 minutos aps o inicio da terapia (AMERICAN
HEARTASSOCIATION, 2000). No deve ser dilu-
do em soluo glicosada e sim em soluo fisiolgica
(ARAJO, I992b).
Apresentao: ampolas de 20mL com 100mg.
Em estudo realizado com pacientes (humanos)
portadores de insuficincia cardaca grave, comparou-
se o efeito cardiovascular da infuso continua prolon-
gada de amrinone ou dobutamina (KLEIN et ai., 1981),
observando que inicialmente ambos os agentes eleva-
ram o ndice cardaco sem diferenas significativas en-
tre eles. Porm, aps 8 horas de infuso contnua, a
dobutamina no mantinha os efeitos, enquanto o
anmnone mantinha os efeitos iniciais. Tal fato pode ser
atribudo, segundo os autores deste estudo, a uma tole-
rncia ao agente (dobutamina). com atenuao da res-
posta clnica.
Alm do aJminone, existem outros agentes que
atuam como inotrpicos como o milrinone que, como o
aJminone, um inibidor da fosfodiesterase III e possui
efeitos vasodilatadores e inotrpicos. Este agente pode
ser combinado com a dobutarnina, em doses menores,
melhorando os efeitos inotrpicos. Adose de milrinone
de 50mg!kg e deve ser ajustada no paciente nefropata
(AMERICAN HEARTASSOCIATION, 2000). TaJl-
to o arnrinone como o milrinone devem ser administra-
dos durante monitorao eletrocardiogrfica, pois o
aumento de clcio intracelular potencialmente
arritmognico (ABBOIT, 1997).
Adigoxina e outros glicosdeos cardacos liganl-
se e inibem a bomba de sdio e potssio do
cardiomicito, havendo uma alterao da tonicidade
celular, elevando a concentrao celular de clcio e o
inotropismo cardaco. Estes agentes esto indicados na
terapia crnica da cardiomiopatia dilatada, porm pos-
suem pouco valor no manejo do paciente crtico com
baixo dbito cardaco (ABBOTT, 1997).
146
VASODILATADORES
Comumente, melhora-se a funo circulatria
com restaurao de volume e/ou melhora do dbito car-
daco com inotrpicos, mas s vezes a causa do cho-
que pode estar relacionada a elevada presso de en-
chinlento ventricular esquerdo ou awnento da resistn-
cia perifrica total e, nestes casos, o auxlio de um
vasodilatador pode ser importante.
Ntroprussato. Por suas propriedades
vasodilatadoras, detennina reduo do retorno venoso
ao corao, comdiminuio da presso capilaJ pulmo-
nar e, por sua arteriodilatao, induz aumento do dbi-
to cardaco pela reduo da ps-carga. Est indicado
nos casos de insuficincia cardaca grave, nas emer-
gncias hipertensivas e no edema pulmonaJ', devendo
ser utilizado com cautela no paciente hepatopata, ou
com hemoglobinemia ou, ainda, no paciente com hiper-
tenso craniana, pois o agente pode acentuar tal
hipertenso pela vasodilatao cerebral (KASINSKI;
ANDREI, 1997). Estudos no homem tm demonstra-
do que o nitroprussiato melhora o estado clnico de
pacientes com baixo dbito cardaco e elevada resis-
tncia vascular perifrica, refratria dopaJnina , sem,
entretanto, haver sido comprovado uma elevao na
taxa de sobrevivncia desses pacientes (AMERICA
HEART ASSOCLATIO ,2000). Adicionalmente,
o nitroprussiato mostrou-se efetivo no trataJnento
da insuficincia cardaca severa causada por
regurgitao mitral e artica, no homem (DURRERet
ai., 1982).
Dose: I a 5mg!kg!min, exclusivaJllente por via
intravenosa (em soluo glicofisiolgica a 5%, prote-
gendo o frasco de fluido e equipo da luz) e podendo-se
titular progressivamente a dose, de acordo com a res-
posta clnica.
Apresentao: nome genrico. em frasco-aJllpola
de 25mg/mL.
Nitroglicerina. Assim como o nitroprussiato, a
nitroglicerina til no tratamento de crises hipel1ensivas
e na insuficincia cardaca congestiva associada
disfuno miocrdica. Os efeitos da nitroglicerina so
dependentes do volume intravascular e nos casos de
hipovolemia h alto risco de hipotenso, piorando a
isquemia miocrdica. Outras complicaes associadas
a sua utilizao incluem: taquicardia, bradicardia para-
doxal e hipoxemia, devendo ser evitada nos casos que
cursam com extrema bradicardia ou taquicardia
(AMERICA HEART ASSOCIATIO ,2000). Em
FANTNI. D. T. MASTROCINQUE, S. Agentes vasoalivos e 1Il0trpicos cm anestesia e no paciente critico 1i:J.woCf/I'e alld l/1()fruplC agem" /fi One.HheMO 1I11d CrlIIClll(l' 111/"-1111'111\
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1. p. /39 U9. l(}()l
ces, a nitroglicerina empregada na forma de
"patches", para tratamento de crises de edema pulmo-
nar severo que acompanham a crise na insuficincia
cardaca congestiva. Os" patches" podem ser aplica-
dos em qualquer rea do corpo depilada, porm, a rea
do tronco e a regio inguinal proporcionam melhor ab-
soro (ABBOTI, 1997). Adicionalmente, este agente
pode ser empregado com sucesso durante a anestesia,
em pacientes com insuficincia cardiaca, que apresen-
tanl hipotenso na ausncia de sangranlento ou das ex-
cessivas doses dos agentes anestsicos.
De acordo com a reviso apresentada, pode-se
concluir que os fnnacos vasoativos e inotrpicos, quan-
do empregados corretamente, so potentes aliados para
manuteno da estabilidade hemodinmica em pacien-
tes crticos e durante a anestesia.
SUMMARY
The use ofvasoactive agents may help to maintain the circulatory function in critically iH patients and
during anesthesia, which is when decreased cardiac output and hypotension can occur. These agents
have special characteristics and should be used with caution and adequate monitoring in order to
prevent undesirable effects.
Key words: lnotropic. Vasopressor. Anesthesia.
RESUMEN
En pacientes crticos, y durante la anestesia, cuando puede ocurrir depresin dei gasto cardaco e
bipotensin, el soporte con agentes vasoactivos contribuye sobremanera para el mantenimiento de
la ftmcin cardiocirculatoria. Dichos fnnacos poseen caractersticas especficas y se deben utilizar
con parsimonia para evitar efectos adversos derivados dei uso inadecuado y de la falta de monitoreo.
Palabras clave: Inotrpicos. Vasopresores. Anestesia.
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