TUTORIAL 9 DENGUE A dengue uma doena causada por qualquer um dos sorotipos do vrus da dengue, o qual pertence a famlia

a Flaviviridae, gnero Flavivrus e so transmitidos ao homem pela picada das fmeas dos mosquitos do gnero Aedes. Acredita-se que, atualmente, mais de 100 milhes de pessoas, habitantes dos pases localizados nas regies tropicais e subtropicais de todo o mundo, se infectem com os vrus dengue. Os 4 sorotipos do vrus da dengue, DENV 1, 2, 3 e 4, so esfricos, envelopados. composto de 6% de RNA, 66% de protenas, 17% de lipdios e 9% de carboidratos. Possuem RNA de fita nica, de polaridade positiva. O RNA genmico possui 10 genes: C, prM, NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5 e que codificam uma poliproteina que clivada nas protenas individuais por proteases virais e celulares. Cada gene codifica protenas de mesmo nome: 3 protenas estruturais E, prM e C e 7 no estruturais. A protena C constituinte do capsideo viral, onde tem intima relao com o RNA. A protena E, a maior protena do envelope viral, possui 6 pontes dissulfdicas, e contem importantes determinantes antignicos. Alm disso, a hemaglutinina viral e mediadora da ligao ao receptor celular e da fuso do envelope a membrana. A protena M resulta da clivagem da protena prM. A protena M junto com a E constitui o envelope. A protena NS1 a responsvel pela fixao do complemento e parece estar envolvida na maturao viral. As protenas NS3 e NS5 so componentes do complexo de replicao viral. Os vrus so replicados no citoplasma celular aps um perodo de latncia de 12 a 16h. Os vrus so endocitados aps contato com um receptor celular. Aps penetrao e desnudamento, o RNA viral replica-se em reas perinucleares. A traduo do material gentico viral feito no reticulo endoplasmtico, originando uma nica protena, que , em seguida, clivada em protenas menores por proteases celulares e uma proteinase contida na poro N-terminal. Aps a traduo, o RNA positivo traduzido para um RNA negativo, que serve de molde para a confeco dos RNAs da prognie. Os vrus saem das clulas por brotamento, tendo a liberao relao com a clivagem de prM para M, quando o vrus se torna infectante. EPIDEMIOLOGIA. A transmisso do vrus envolve os mosquitos Aedes, que se infectam ao picarem indivduos viremicos, e transmitem o vrus a outra pessoa. O homem o nico reservatrio que participa do ciclo transmissor. As principais espcies do gnero Aedes so o aegypti e albopictus, sendo o primeiro o cosmopolita, ocorrendo principalmente nas regies tropicais e subtropicais, tendo resistncia limitada a baixas temperaturas e altitudes elevadas. O aegypti um mosquito urbano, enquanto que o albopictus se dispersa com facilidade na rea rural, semissilvestre e silvestre. A chegada do vrus as glndulas salivares aps um perodo de incubao com durao media de 7 a 11 dias, determina inicio da transmisso viral pelo mosquito, que passa a transmiti-lo por toda a vida. Os ovos de Aedes podem se manter viveis por at 1,5 anos na natureza, e, aps contato com a gua, iniciam seu ciclo, que pode variar de 12 a 15 dias. Os ovos so postos alguns milmetros acima da linha dgua, fixando-se parede do local, onde resistem a dessecao, podendo permanecer viveis. Os ovos iniciam seu ciclo evolutivo para larva, pupa e mosquito adulto quando em contato com gua na temperatura adequada. Os adultos possuem um curto espao de ao, no se afastando mais que 200m do local de oviposio. O aumento numero das epidemias ocorridas nos ltimos anos decorre da intensificao do processo de urbanizao dos pases tropicais, da incapacidade de controlar os mosquitos vetores por parte desses pases e da facilidade com que se faz a introduo viral atravs de meios de transporte. Fatores de ordem social e climtica influem para o surgimento dos surtos de dengue. O vrus, quando introduzido em comunidade humana susceptvel, idealmente com alta densidade populacional e com moradias infestadas pelo mosquito, sob condies de temperatura e umidade elevadas, obtm as condies adequadas para o inicio de uma epidemia. No calor mido, especialmente durante o vero, ocorre oviposio acelerada e aumenta a voracidade do mosquito que necessita sugar vrios seres humanos em curto espao de tempo. Com relao as epidemias de DHF/DSS, acredita-se que possam ocorrer como resultado de uma interseco de fatores epidemiolgicos, como a densidade e a eficincia dos vetores, fatores prprios do vrus e

fatores individuais, como infeces pregressas por outros tipos de vrus da dengue. PATOGENIA E RESPOSTA IMUNE. Aps a inoculao do vrus atravs da picada, eles so fagocitados pelas clulas dendrticas residentes no local, transportados ao linfonodos regionais, onde realizam a sua primeira replicao. Essa multiplicao inicial resulta em uma viremia que dissemina este patgeno por todo organismo, livre no plasma ou no interior de moncitos. Os vrus da dengue tem tropismo por essas clulas fagocticas, as quais so stios de replicao. O organismo pode montar 2 respostas imunes no organismo: a primeira previne a infeco e propicia a recuperao nas infeces, envolvendo a resposta inata e depois a resposta celular e humoral. A segunda relaciona-se a imunopatologia da dengue hemorrgica. No caso de primoinfeco, a mesma controlada inicialmente pela resposta inata e celular. Estes vrus estimulam a produo de IgM que se tornam detectveis, em mdia, a partir do 4 dia aps o inicio dos sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do 7 dia e declinando lentamente, a ponto de no serem mais detectveis. As IgGs, que so observadas em nveis mais baixos a partir do 4 dia aps o inicio dos sintomas, elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas semanas e mantm-se detectveis por vrios anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante. Os anticorpos induzidos durante a infecao aguda por um tipo de dengue tambm protegem da infeco por outros tipos virais; entretanto, esta imunidade mais curta, com durao de poucos meses. Infeces por dengue, em indivduos que j tiveram contato com algum flavivirus podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do tipo anamnsico ou de infeco secundria, com baixa produo de IgM, e resposta intensa, precoce de IgG. Os anticorpos, em maioria, tem como alvo a protena E. Eles podem promover a lise de clulas infectadas ou inibir a ligao dos vrus aos receptores celulares. Como as protenas NS1 so expressas na superfcie de clulas infectadas, ela tambm recebe anticorpos contra ela. Esses anticorpos promovem a lise dessas clulas fixando o complemento e atuando como mediadores no processo de citotoxicidade por TCD8. A resposta imune celular montada contra as outras protenas virais, sendo a NS3 a mais antignica, com maior preponderncia de epitopos de T. As TCD4 e TCD8 produzem predominantemente altos nveis de IFN-gama, TNF-alfa, TNF-beta e quimiocinas, aps interao com as clulas apresentadoras de antgenos infectadas com o vrus. A sintomatologia geral de febre e mal-estar relaciona-se presena, em nveis elevados, de citocinas sricas, como TNF-alfa, IL-6, IFNgama. As mialgias relacionam-se, em parte, a multiplicao viral no prprio tecido muscular, inclusive o oculomotor acometido, produzindo cefaleia retrorbitria. FISIOPATOLOGIA DA DENGUE HEMORRAGICA DHF/DSS. Diferenas na virulncia das cepas do vrus tem sido relacionadas ao surgimento desses quadros. Contudo, tambm demonstrou-se que os mesmos sorotipos com o esmo gentipo so capazes de produzir todas as formas da doena. Assim, sugere-se tambm que a DHF/DSS mediada pelas respostas imunes dos pacientes. Casos de DHF/DSS podem ser observadas em dois grupos de indivduos:a cima de um ano de idade, com infeco secundaria por dengue; e crianas menores de um ano, em primoinfeco, filhos de mes possuidoras de anticorpos para a dengue. Assim, supe-se que a presena de anticorpos contra 1 sorotipo tenha papel no quadro fisiopatolgico, pois na vigncia de uma infeco por outro sorotipo estes anticorpos se ligariam a este vrus, mas no o neutralizaria e facilitaria a infeco, facilitando a esse novo tipo infectante a penetrao em macrfagos, utilizando para isso os receptores Fcy. Este fenmeno seria explicado pela ligao dos anticorpos dirigidos contra o sorotipo responsvel pela primeira infeco ao sorotipo infectante atual, porm sem a capacidade de neutraliz-lo. Este vrus teria, agora, a oportunidade de penetrar nas clulas atravs do seu receptor natural e pelos receptores Fcy dos imunoglobulinas. Agrava esse quadro o estimulo causado pela liberao de IFN-gama por TCD4 ativadas, causando aumento da expresso de Fcy na membrana dos macrfagos e, assim, tornando-os mais permissveis aos vrus. Acredita-se que indivduos com DHF/DSS possuam populaes de macrfagos maciamente infectadas e produzam viremias elevadas. Uma presena aumentada de molculas de HLA I e II nos macrfagos estimulados por IFN-gama tambm facilitaria o reconhecimento de maior numero de eptopos virais pelos linfcitos TCD4

e TCD8, com consequente aumento na produo de citocinas e citlise por linfcitos T ativados, agravando o quadro clnico. A presena de antgenos de dengue expressos na membrana macrofgica induz fenmenos de eliminao imune por linfcitos TCD4 e TCD8 citotoxicos. Os macrfagos ativados pelos linfcitos e agredidos ou lisados pelas clulas citotxicas, liberam tromboplastina, que inicia os fenmenos da coagulao e, tambm, liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque. O TNF-alfa afeta clulas inflamatrias e endoteliais, podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-8, estimulando a liberao de histamina pelos basfilos e aumentando a permeabilidade vascular. Anafilotoxinas, como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador de plasminogenio esto presentes. A prpria agresso viral ao macrfago tambm se relaciona. No caso dos lactentes que receberam IgG intrautero, com o passar do tempo esses anticorpos, que apresentam decaimento paulatino, atingem nveis subneutralizantes. No caso de infeco desses lactentes por outro sorotipo diferente do que causou a infeco materna e na presena de anticorpos subneutralizantes, ocorreria o fenmeno de facilitao da entrada do vrus em macrfagos e eles desenvolveriam DHF/DSS. Assim, a DHF/DSS tem como base fisiopatolgica um aumento da carga viral, resultane de uma cepa virulenta ou pela facilitao da infeco mediada por anticorpos, levando a uma resposta imune exacerbada envolvendo leuccitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por m funo vascular endotelial sem destruio do endotlio, causando queda da presso arterial e manifestaes hemorrgicas, associada a trombocitopenia. PATOLOGIA. Os principais achados patolgicos consistem em casos de DHF/DSS: hemorragias cutneas, TGI, no septo interventricular cardaco, no pericrdio, subaracnide e superfcies viscerais. A hepatomegalia e derrames cavitrios tambm so achados frequentes. Os derrames da cavidade abdominal e espao pleural so ricos em protenas, com pouco contedo hemorrgico. A microscopia, observa-se edema perivascular com grane extravasamento de hemcias e infiltrado de moncitos e linfcitos. evidenciada coagulao intravascular. Em linfonodos e bao h proliferao linfoplasmocitria com grande atividade celular e necrose de centros germinativos. Na medula ssea ocorre bloqueio da maturao megacariocftica e de outras linhagens celulares. No fgado, observa-se hiperplasia, necrose hialina de clulas de Kupfer e a presena, nos sinusoides, de clulas mononucleares com citoplasma acidfilo e vacuolizado. Os hepatocitos apresentam graus variveis de esteatose e necrose mediozonal. QUADRO CLNICO. As manifestaes clnicas ocorrem aps um perodo de incubao de 2 a 8 dias e so muito variveis, podendo ser classificados em 4 grupos: 1 Infeces assintomticas; 2 Febre da dengue, subdividida em quadros de febre indiferenciada (sndrome viral), em manifestaes clssicas da dengue (dengue clssica); 3 A febre hemorrgica da dengue e sndrome do choque da dengue; 4 Quadros menos frequentes e manifestaes clnicas menos usuais, como a hepatite e acometimento do sistema nervoso. Dengue clssica. A doena manifesta-se de forma varivel, quando ao tipo e a intensidade dos sintomas, segundo caractersticas do vrus e da populao acometida. A dengue clssica apresenta-se com inicio abrupto. Temperaturas de 39 a 40C, acompanhadas de cefaleia intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias e manifestaes gastrointestinais, como vmitos e anorexia. Um exantema pode surgir no 3 ou 4 dia de doena e caracterizado por um exantema intenso em que se salienta pequenas reas de pele s. Em alguns casos, fenmenos hemorrgicos discretos podem aparecer, como epistaxe, petquias e gengivorragias, e que no caracterizam quadro hemorrgico. O prurido geralmente acompanha o aparecimento do exantema. A febre costuma ceder em at 6 dias, iniciando-se a convalescncia, que pode durar semanas. Quando ao exame hematolgico, observa-se leucopenia com linfocitopenia aps o 2 dia de doena. O numero de plaquetas encontra-se normal ou, em alguns casos diminudo. Dengue hemorrgica DHF/DSS. O quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, semelhante a forma clssica, com febre alta, nuseas e vmitos, mialgias e artralgias. Os fenmenos hemorrgicos surgem no 2 ou 3 dia de doena, com petquias na face, vu palatino, axilas e

extremidades. O teste do torniquete insuflao do manguito at media aritmtica entre PAS e PAD, mantendo-se essa presso por 5 minutos e buscando-se a presena de petquias sob o torniquete ou abaixo considerado positivo quando se encontram 20 petquias ou mais em rea de uma polegada quadrada, e configura um achado comum e pode preceder o surgimento espontneo de sufuses hemorrgicas. Podem ocorrer prpuras e grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias digestivas. Ao exame fsico, observa-se fgado palpvel e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do gradio costal. A presena de hepatomegalia, hematmese e dor abdominal indica mau prognstico, com provvel evoluo para o choque. A sndrome do choque costuma surgir entre o 3 e o 7 dia de doena, mantendo-se este estado crtico por 12 a 24h. posteriormente, tornam-se letrgicos, afebris e com sinais de insuficincia circulatria: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rpido e sudorese fria. A presso arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurvel. Instala-se acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Sem o tratamento, o bito costuma ocorrer em 4 a 6h. Dessa forma, o diagnstico de DHF/DSS deve ser lembrado sempre que houve um paciente que apresentou um quadro clnico compatvel com dengue clssica e que apresente aps 3 a 5 dias do inicio do quadro, prova do lao positiva, equimoses, petquias ou prpuras, sangramento de mucosas, hematmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas <100.000), alterao do hematcrito > 20% ou sinais de perda plasmtica, tais como derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. Faz-se o diagnstico laboratorial de DHF/DSS utilizando-se 2 importantes parmetros: o hematcrito, que se eleva 20% ou mais do nvel habitual do paciente e a presena de manifestaes clnicas hemorrgicas. A hemoconcentrao define os casos de dengue hemorrgica chegando a nveis acima de 45%, e a plaquetopenia pode alcanar nveis bem abaixo de 100.000. Ocorre ainda hipoproteinemia, elevao dos nveis sricos de transaminases e ureia, hiponatremia e reduo da frao C3 do complemento. Nos casos de coagulao intravascular disseminada, reduzem-se os fatores V, VII, IX e X. A OMS preconiza a seguinte classificao: Grau I: febre e sintomas inespecficos, tendo como principais achados a plaquetopenia, manifestaes hemorrgicas de pequena monta e o teste do torniquete positivo. Grau II: sintomas contidos no grau I e presena de fenmenos hemorrgicos espontneos. Grau III: caractersticas do grau II associadas a insuficincia circulatria caracterizada por pulso fraco e rpido, reduo da presso de pulso a 20 mmHg, hipotenso, pele pegajosa e fria, agitao. Grau IV: choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial aps o aparecimento dos sintomas dos graus anteriores. Todos os 4 graus so classificados como febre hemorrgica da dengue, mas apenas o III e o IV so caracterizam a sndrome do choque da dengue. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. A dengue, nas suas formas indiferenciadas e clssica, faz diagnstico diferencial com a influenza, sarampo, rubola, as hepatites, formas anictricas da leptospirose e da malria. Na influenza, a ocorrncia mais comum no inverno, e ocorrem sintomas como coriza, tosse e congesto nasal, que no so observados na dengue. No sarampo, ocorrem prdromos com sintomas respiratrios, o exantema morbiliforme costuma ser mais intenso e produz na mucosa oral o sinal de Koplik. As hepatites virais costumam cursar com ictercia e elevao importante nos teores de transaminases. Na leptospirose, importam para a diferenciao o antecedente de contato com guas suspeitas, leucocitose com neutrofilia, comprometimento renal e a evoluo mais arrastada que na dengue. Para diferenciar da malaria importam os antecedentes epidemiolgicos de contato com zona malargena, anemia, febre caracterstica, esplenomegalia e a presena do parasita no sangue. A DHF/DSS faz diagnstico diferencial com infeces bacterianas graves, como septicemias por gram-negativos e estafilococos, febre amarela e malria grave pelo P. falciparum. DIAGNSTICO LABORATORIAL. Virolgico. Os mtodos compreendem o isolamento viral por inoculao em culturas celulares, animais e mosquitos. Pode ser realizada a deteco de antgenos por ELISA e radioimunoensaios. Pode ser realizada tambm deteco do genoma viral por transcrio reversa com RT-PCR.

O diagnstico virolgico deve ser feito na fase aguda das infeces, enquanto ocorre viremia. O perodo viremico costuma durar at o 6 dia, passado esse perodo d-se preferncia para os sorolgicos. No Brasil, feito o isolamento viral por inoculao em culturas celulares. A confirmao do isolamento viral feita, comumente de 6 a 10 dias aps a inoculao, utilizando-se anticorpos monoclonais tipoespecficos em teste de imunofluorescncia indireta. Para se obter um diagnstico mais rpido pode ser usada a RT-PCR em culturas celulares inoculadas com material suspeito. Sorolgico. Os mtodos sorolgicos indiretos baseiam-se na pesquisa de anticorpos especficos contra o vrus dengue infectante. Classicamente, so utilizadas as tcnicas de neutralizao por reduo de plaques em culturas celulares, a fixao do complemento e a inibio da hemaglutinao (HAI). Entrentanto, apesar de adequadas em termos de sensibilidade (HAI) e de especificidade (neutralizao), essas tcnicas no permitem discriminar anticorpos IgG de IgM. Mtodos sorolgicos modernos discriminam IgM. Os testes mais utilizados so os imunoenzimaticos, principalmente o de captura de IgM (MAC-ELISA). Esta tcnica permite diagnostico na fase de convalescncia, pois estes testes devem ser realizados aps o 6. Outro teste imunoenzimatico inclui um teste indireto, utilizando clulas infectadas. Problema comum com os testes sorolgicos so as reaes cruzadas que ocorrem para os diferentes tipos de vrus dengue e mesmo com outros flavivirus. TRATAMENTO. No caso da febre indiferenciada ou da dengue clssica, faz-se apenas tratamento sintomtico da febre, cefaleia, mialgias e artralgias; evita-se o uso de salicilatos. Prefere-se utilizar paracetamol e dipirona. J nos casos de DHF/DSS, muitas vezes faz-se necessrio tomar medidas teraputicas das quais depender a vida do paciente. Devem ser levadas em considerao as comorbidades, especialmente a hepatopatia e doena pulmonar crnica. pacientes com estes quadros devem ser mantidos em ntima observao, buscando-se detectar os distrbios da coagulao e um aumento agudo da permeabilidade vascular. Deve-se realizar diariamente o teste do torniquete, o hematcrito e a contagem de plaquetas, visando deteco de alteraes que precedam o quadro. Nos casos de dengue hemorrgica sem choque, mas com desidratao e hemoconcentrao, recomenda-se, quando possvel, a reposio hdrica e de eletrlitos VO com soluo com 1L de gua, 3,5g de NaCl, 2,9g de citrato de sdio, 1,5g de cloreto de potssio e 20g de glicose. Nos pacientes com vomito e acidose, deve-se promover a re-hidratao IV por perodos de 24 a 72h. recomenda-se a 1/3 dos lquidos totais com soro fisiolgico e o restante da soluo com glicose a 5%. Em casos de acidose, dos lquidos totais dever constituir uma soluo de bicarbonato de sdio 0,167 mol/L. Os pacientes chocados configuram uma emergncia mdica. Eles devem ser mantidos sob intensa observao e promover imediatamente a expanso plasmtica. Utiliza-se 20 mL/kg de soluo fisiolgica ou lactato de Ringer em fluxo rpido. Nos casos de choque continuado, pode-se utilizar plasma (20 a 30 mL/kg) ou dextran 40 (10 a 15 mL/kg). A reposio hdrica deve ser continuada por 24 a 72h e, aps melhora dos sinais vitais e queda do hematcrito, reduz-se a infuso para 10 mL/kg/h. o tratamento devera ser suspenso quando iniciar-se a reabsoro do plasma extravasado. A reposio de sangue e concentrado de plaquetas no preconizado, mas pode ser utilizada em casos de hemorragia profusa. Estas situaes so de difcil diagnstico, e preciso saber diferenciar a queda do hematcrito gradual e consequente ao tratamento de expanso plasmtica, de uma queda de 20% ou mais do hematcrito, que ocorre sem melhora das condies hemodinmicas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS DOENAS EXANTEMTICAS AGUDAS. Exantema a manifestao cutnea e enantema a manifestao mucosa de uma infeco sistmica. conceitua-se como doena exantemtica a doena infecciosa sistmica na qual a manifestao cutnea marcante e geralmente fornece dados para o diagnstico. O diagnstico clinico das doenas exantemticas e baseia na historia epidemiolgica de contato com doentes ou animais, no aspecto e na distribuio do exantema, alm dos sinais e sintomas que o precedem ou acompanham. Frequentemente, mesmo a experincia clinica e a utilizao de todos esses dados no so suficientes para definir o

diagnstico, necessitando-se de exames laboratoriais para esclarecer a etiologia do exantema. FISIOPATOGENIA. Os microrganismos podem produzir leses de pele atravs da sua ao direta sobre a epiderme, derme, estruturas vasculares ou extravasculares locais. As leses de pele podem ser produzidas, tambm, pela liberao de produtos txicos, produzidos pelo agente infeccioso. Na maioria dos exantemas, entretanto, o agente etiolgico ou suas toxinas no podem ser identificadas nas leses de pele, que so o resultado de resposta inflamatria e/ou imunolgica a distancia. Os efeitos, tanto do microrganismo, quanto de suas toxinas ou processo inflamatrio se traduzem por: vasodilatao, vasocluso, vasculites, extravasamento de hemcias e leuccitos, edema e necrose local. AGENTES ETIOLGICOS. So mais de 50 agentes virais, alem de bactrias, clamdias, riqutsias, micoplasma, fungos, protozorios e metozoarios, capazes de causar doenas sistmicas que cursam com manifestaes cutneas. Determinadas doenas apresentam exantemas caractersticos, isto : o exantema do sarampo maculopapular, o da varicela papulovesicular e o da escarlatina micropapular. Alguns agentes podem apresentar manifestaes cutneas variveis em diferentes indivduos. Os enterovirus, por exemplo, podem causar exantema maculopapular ou rubeliforme., herpetiforme ou papulovesicular, urticariforme, petequial e purprico. A maior parte das doenas exantemticas so causadas por vrus e nas crianas os agentes etiolgicos mais frequentes so adenovirus e enterovirus, que produzem exantema morbiliforme similar ao do sarampo, com durao de 3 a 5 dias. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. A maioria das doenas exantematicas tem evoluo benigna e no requer tratamento especifico, sendo que um diagnstico sindrmico seguido de teraputica de sintomas no acarreta prejuzos ao paciente. Outras doenas, porm, podem apresentar evoluo mais grave e requerem diagnstico rpido e preciso. A avaliao inicial de um paciente com doena exantematica deve levar em considerao alguns aspectos: 1 Certas doenas como a meningococcemia, febre hemorrgicas e a febre maculosa podem determinar manifestaes cutneas precoces; o seu no reconhecimento, com consequente atraso na introduo teraputica, pode acarretar, alm de prejuzos ao paciente, a disseminao da doena para a comunidade. 2 Algumas doenas virais e bacterianas podem se disseminar rapidamente, atingindo um numero elevado de susceptveis, caso medidas profilticas e de isolamento no sejam tomadas. 3 A possibilidade de aquisio de doenas pouco comuns em virtude de viagens nacionais ou internacionais deve ser sempre investigada e cuidados de isolamento devem ser considerados. 4 Algumas doenas de notificao compulsria requerem medidas enrgicas de sade publica que protejam a comunidade, e somente a suspeita diagnstica precoce pode permitir tais cuidados. Dados da anamnese. Ela deve ser dirigida, detalhada e os seguintes aspectos devem ser analizados: 1 Faixa etria: a distribuio etria de algumas doenas mais provvel ser rubola se acomete adolescentes e adultos jovens; exantema sbito, em lactentes; sndrome de Kawasaki em crianas menores de 5 anos, etc. 2 Procedencia: algumas regies do pais so endmicas para certas doenas ou tem o seu vetor transmissor. Certas situaes ambientais e climticas devem ser tambm valorizadas, como a leptospirose e locais com chuva. 3 Antecedentes imunitrios: a maioria das doenas confere imunidade duradoura, o que significa que a doena no costuma se repetir. A historia de adequada vacinao contra sarampo e rubola torna a possibilidade destas doenas pouco provvel. 4 Possveis fontes de contgio: ocorrncia de doenas exantematicas em ambientes frequentados pelo paciente, correlacionada com o perodo de incubao da doena suspeita, pode surgir o diagnstico, sobretudo em doenas com alta infecciosidade. 5 Uso recente ou atual de medicamentos: algumas medicaes podem causar reaes de hipersensibilidade. 6 Exposio a DSTs.

7 Manifestaes prodrmicas: analise dos sinais e sintomas que precedem o exantema. Manifestaes catarrais, acompanhadas de febre elevada e comprometimento do estado geral por 4 ou 5 dias so sugestivas de sarampo. Um a dois dias de febre alta, adenomegalia cervical e submandibular e odinofagia so a regra da escarlatina. Manifestaes catarrais leves ou ausentes acompanhadas de adenomegalia retroauricular e suboccipital ocorrem na rubola. Temperatura elevada por 3 a 4 dias acompanhada de irritabilidade intensa que cessam subitamente com o aparecimento do exantema so tpicos do exantema sbito. Febre alta por 12 a 24 horas acompanhadas de vmitos, prostrao e irritabilidade ou sonolncia e seguida de exantema petequial ou purprico sugerem meningoccocemia. Febre baixa e sintomas respiratrios discretos precedendo um exantema papulovesicular sugerem varicela, enquanto altas temperaturas, cefaleia e comprometimento do estado geral, precedendo em 3 ou 4 dias o mesmo exantema sugere varola no passado. Os prodromos podem estar ausentes nas seguintes doenas exantemticas: eritema infeccioso, rubola em crianas, varicela em crianas, herpes simples, enteroviroses, eczema hrpico. 8 Imunossupresso: pacientes imunossuprimidos podem apresentar evoluo atpica das doenas exantemticas. CARACTERSTICAS DO EXANTEMA. O exantema maculopapular a manifestao cutnea mais frequente nas doenas sistmicas infecciosas. Os vrus so os agentes infecciosos mais comumente associados a esse tipo de exantema, porm doenas causadas por bactrias, parasitas, riqutsias e micoplasma tambm podem apresent-lo. O exantema papulovesicular pode ser localizado herpes zoster ou generalizado varicela. Neste tipo, os vrus tambm so os agentes mais comuns. Exantema petequial ou purprico associado ou no a plaquetopenia pode ocorrer em doenas de evoluo fulminante e fatal, como a meningococcemica. A presena desse exantema, contudo, deve sempre lembrar a possibilidade de infeces potencialmente graves, como a sepse bacteriana, febre purprica e a febre maculosa. O exantema urticariforme, apesar de frequentemente associado com doenas alrgicas, ocorre tambm em doenas virais enteroviroses, mononucleose, caxumba... , bacterianas meningococcemia , parasitrias malria. A evoluo do exantema de um tipo para outro no decorrer da doena no incomum. importante tambm o tempo decorrido entre a leso inicial e a fase final do exantema, assim como a ocorrncia de confluncia das leses que acontece no sarampo. A distribuio e a progresso das losoes para vrios segmentos tambm podem ter utilidade: leses papulovesiculares nas palmas das mos e plantas dos ps ocorrem na varola, maculopapulosas sugerem sfilis secundaria e exantema purprico sugere febre maculosa. A distribuio topogrfica do exantema tem progresso cefalocaudal na maior parte das doenas, todavia pode ter evoluo diferente em algumas situaes: inicio em dobras na escarlatina e em tronco no exantema sbito. A persistncia do exantema num nico lado do corpo sugere herpes-zoster no caso de exantema vesicular e exantema laterotorcico unilateral, no caso de exantema morbiliforme.