187 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 187-189
Iodoierapia do Careinoma Difereneiado da Tireide
|oJino ihoropy for ihyroiJ JifforoniioioJ corcinomo lNTPCDUC Os carcinomas diferenciados de tireide (papi l fero e fol i cul ar) so consi derados tumores de bom prognstico e evoluo lenta. Por necessitarem osdoentesde acompanhamento a muito longo prazo, o seu tratamento inicial controverso: tipo de cirurgia (total ou parcial) e tratamento complementar com radioiodo. Pelos dados conflitantes encontrados, vrios grupos de trabalho vm surgindo nos grande centros de Oncologi a buscando fatores prognsti cos que possam deci di r qual a melhor conduta a ser adotada inicialmente. A idade e o sexo do paciente, o tamanho do tumor ao diagnstico e o exame histopatolgico, mostrando diferentesgrausde invaso tumoral e conseqente agressividade, parecem ser fatoresdecisivosnessa avaliao. De forma que, hoje, procura-se um consenso quanto a mel hor conduta ao di agnsti co, o que determinaria em ltima anlise, a evoluo do paciente. Assim, as principais indicaes de uma t erapi a mai s radi cal e complementao com iodo radioativo so a doena resi dual operatri a, metstases distncia, linfonodos cervicais e mediastinais aps a exciso cirrgica, recidiva tumoral e invaso vascular e da cpsula glandular. O tratamento com iodo radioativo, apesar de comprovada efi cci a no t rat ament o complementar local e das metstases di st nci a, t ambm obj et o de vri as controvrsias. A primeira delas quanto dose ablati va a ser admi ni strada. Alguns centros preconizam doses baixas repetidas (30 mCi) pela no necessidade, nestes casos, de internao em quarto especial. Sua eficcia a longo prazo no est comprovada, segundo a maioria dos autores. Outra dvida muito importante em relao ao tratamento actnico quant o s suas compl i caes fut uras, principalmente por se tratar de um tumor de pacientes jovens, podendo acometer inclusive as crianas. Alteraes na fertilidade, fibrose pulmonar, induo de outras neoplasias no parecem, segundo a grande mai ori a das revises, ocorrer com freqncia. Elas podem exi sti r nos paci entes submeti dos a doses cumulativas muito altas, da ordem de 900 mCi. A grande dificuldade de interpretaes dos dados decorrente da necessidade de longo acompanhamento destes pacientes, o que nem sempre possvel, j que eles podem apresentar recidiva tumoral at 30 anos aps o tratamento inicial. O protocolo de tratamento com i odo radioativo utilizado atualmente no INCA foi elaborado em 1981, em conjunto com o Hos- pital dos Servidores do Estado e, desde ento, sofreu algumas atualizaes. PPCTCCCLC DE TPATAMENTC CCM lCDC PADlCATl\C /\/Ll//0 lNlCl/L Na pri mei ra entrevi sta, o paci ente avaliado pelo mdico nuclear responsvel, sendo revisado em pronturio ou solicitado ao doente (se ele s ser submetido, no INCA, iodoterapia, operado que tenha sido em um outro hospital): Relatrio cirrgico - para verificar o tipo de cirurgia realizada, possveis intercorrncias ou existncia de doena residual; Laudo histopatolgico (com lminas ou bloco para reviso no I NCA, em caso de doente forneo). Aps a confi rmao do di agnsti co, aberta a matrcula, que, em caso de doente forneo, ser restrita Seo de Medicina Nuclear. Nesta ocasio, o paciente inserido no protocolo propriamente dito, iniciando- se com anamnese e exame fsico dirigidos para o tratamento. CCNDUTAS DC lNCA/MS / lNC//MS - PRCCEDRES 188 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 187-189 4rcmrese e xcme lisirc Para a verificao de: Concomitncia de outras doenas, como diabetes e hipertenso, e o tratamento que est recebendo para el as. I sso porque as medi caes que no i nt erfi ram com o tratamento devero ser mantidas durante a internao para a iodoterapia; Ps-operatrio imediato ou em tratamento supressivo com hormnio tireoideano: se em ps-operatrio imediato, deve-se aguardar 3 a 4 semanas, para dar-se a elevao do TSH. Se em tratamento supressivo com hormnio tireoideano - se T3, suspend-lo e aguardar de 2 a 3 semanas; se T4, suspend-l o e aguardar de 4 a 6 semanas; Uso de substncias iodadas: medicamentos ou contratesradiolgicos, que devem aguardar um perododo de 30 diasentre a sua utilizao e o incio da iodoterapia; Necessidade de melhorar a captao de Iodo: prescrio de TSH recombinante, nos casos em que o estado do doente se agravari a, ficando em hipotiroidismo (enfisematoso, asmtico e velhos). Nota: o TSH recombinante humano administrado na dose de 0,9 mg por via in- tramuscular a cada 24 horas, durante 48 horas (dois dias seguidos), seguindo-se, no 3 dia, a admi ni strao do i odo radi ati vo para a realizao do rastreamento. l4 l bl46h0IlL4 Cintilografia de tireide e captao de 131 I nas 24 horas; Cintilografia de corpo inteiro com 5mCi de 131 I; RX de trax, para verificar-se a existncia de metstases pulmonares detectveis por esse exame (se indisponvel o do pr-operatrio); Prova de funo respiratria, nos casos de metstases pulmonares, para avaliar-se a con- tra-indicao ao tratamento actnico; Hemograma e dosagens sricas de clcio e fsforo; Dosagens sricas de TSH e Tireoglobulina. l4 l I#4lJIlL4 Captao de radioiodo nas 24 horas entre 5% a 10% - proceder doseablativa (3.700 MBq/100mCi), sob internao em quarto especial at que a radiometria a 1 metro seja igual a 1,8 mR/h; Captao de radioiodo menor que 5% - proceder ao rastreamento de corpo inteiro com 185 MBq 131 I: - se positivo apenas em regio cervical, proceder doseablativa. - Se positivo distncia, proceder dose teraputica (5.550 a 7.400 MBq/150 a 200 mCi). Nota: Em ambos os casos anteriormente citados, o paciente ser internado em quarto especi al e soment e l i berado quando a radiometria a 1 metro for igual a 5 mR/h. Num perodo de 7 a 10 dias aps o tratamento, um novo rastreamento em todo o corpo realizado, ps-dose, para evidenciar possveis stios metastticos antes no detectados. Negativo - se com Tireoglobulina baixa, apenas acompanhar o caso. Se com Tireoglobulina elevada, considerar a possibilidade de dose teraputica, com o objetivo detratar micrometstases no detectadasao rastreamento. Oscasossero analisadosindividualmente; Doena localmente avanada - encaminha-se o doente para radioterapia externa. l4 ll 6JlhhI0 K|ClDl\/ - L0C/L, K|Ol0N/L 0U C0 |!/!!/!|! / Dl!!/NCl/ Avaliar a ablao actnica 06 meses aps o tratamento, para verificar-se a necessidade de nova radioiodoterapia; Quando o rastreamento de corpo inteiro com iodo radioativo tornar-se negativo, manter o doente sob acompanhamento com dosagens seriadas de tireoglobulina: se tireoglobulina baixa, apenas manter o acompanhamento. Se tireoglobulina elevada, utilizar outros exames (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) ou outros radiofrmacos (como Sestamibi marcado com Tecncio 99m , Tlio 201 etc.), para detectar-se a possvel fonte de produo de tireoglobulina, e considerar, em casos individualizados, a radioiodoterapia mesmo com rastreamento negativo. Se houver doena resi dual ou met st ase ssea, 18 encami nhar o doent e para radi ot erapi a externa. Nota: a ti reogl obul i na num paci ente tireoidectomizado em uso de hormnio (em supresso) deve ser menor que 0,5 ng/ml. Se estiver maior que 1 ng/ml deve-se suspender o hormni o do paci ent e e real i zar, em hipotiroidismo, os exames como rastreamento de corpo i nt ei ro e nova dosagem de tireoglobulina. Se a tireoglobulina aumentar ou apresentar curva em ascendncia porque tem doena em atividade e deve ser feito iodoterapia. ACCMPANHAMENTC O seguimento do doente feito na clnica em que o doente primeiramente atendido. O acompanhamento objetiva prevenir ou tratar possveis seqelas a longo prazo: Leucopenia, plaquetopenia ou alteraes da calcemia e da fosfatemia; Alteraes das provas de funo respiratria; Infertilidade; Aparecimento de outras neoplasias; Supresso do TSH endgeno. O retorno previsto para ocorrer seis meses aps a iodoterapia, quando se procede aos seguintes exames: Cintilografia de tireide e Captao de 131 I nas 24 horas (somente em casos excepcionais - se h massa cervical, por exemplo); Cintilografia de corpo inteiro com 5mCi de 131 I; Dosagem srica de tireoglobulina, clcio e fsforo; Hemograma completo. - Se os resultados forem alterados, aplicam- se as condutas apropriadas, inclusive as de iodoterapia antes descritas. - Se os resul t ados forem normai s, programa-se novo retorno dentro de um ano. A reposio de hormnio tiroidiano feita com L-tiroxina, sendo o indivduo mantido sob seguimento clnico, cujo intervalo varia com as suas condies clnicas gerais. NCTA FlNAL Para o INCA, qualquer conduta aplicada em suas unidades hospitalares que se encontre fora das aqui especificadas considerada ex- perimental ou irregular. 8l8LlCGPAFlA 1. Ain KB. Papillary thyroid carcinoma. Etiology, assessment, and therapy. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24(4):711-60. 2. Ahmed SR, Shalet SM. Gonadal damage due to radiactive iodine treatment foi thyroid carci- noma. Postgrad Med J 1985;61:361. 3. Arad E, Flannery K, Wilson GA, O'Mara RE. Fractionated doses of radoiodine for ablation of postsurgical thyroid tissue remmants. Clin Nucl Med 1990;15:676-7. 4. Brierly JD, Tsang RW. External radiation therapy in the therapy in treatment of thyroid malig- nancy. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:1. 5. Burman KD, Anderson JH, Wartofsky L, Mong DP, Jelinek JJ. Management of patients with thyroid carcinoma: application of thalium-201 scintigraphy and magnetic resonance imaging. J Nucl Med 1990;31:1958-64. 6. Cady B, Rossi R. An expanded view of risk group definition in differentiated thyroid can- cer. Surgery 1988;104:947. 7. Clark OH, Hoelting T. Management of patients with differentiated thyroid cancer who have positive serum thyroglobulin levels and nega- tive fradioiodine scans. Thyroid 1994;4:501. 8. Dottorini ME, Lomuscio G, Mazzucchelli L, Vignati A, Colombo L. Assessment of female fertility and carcinogenesis after iodine-131 therapy for differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 1995;36:21-7. Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 187-189 loooloroio oo Corcinomo Dioronciooo oo Tiroioo