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187 Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(2): 187-189

Iodoierapia do Careinoma Difereneiado da Tireide


|oJino ihoropy for ihyroiJ JifforoniioioJ corcinomo
lNTPCDUC
Os carcinomas diferenciados de tireide
(papi l fero e fol i cul ar) so consi derados
tumores de bom prognstico e evoluo lenta.
Por necessitarem osdoentesde acompanhamento
a muito longo prazo, o seu tratamento inicial
controverso: tipo de cirurgia (total ou parcial)
e tratamento complementar com radioiodo.
Pelos dados conflitantes encontrados, vrios
grupos de trabalho vm surgindo nos grande
centros de Oncologi a buscando fatores
prognsti cos que possam deci di r qual a
melhor conduta a ser adotada inicialmente.
A idade e o sexo do paciente, o tamanho do
tumor ao diagnstico e o exame histopatolgico,
mostrando diferentesgrausde invaso tumoral
e conseqente agressividade, parecem ser
fatoresdecisivosnessa avaliao. De forma que,
hoje, procura-se um consenso quanto a
mel hor conduta ao di agnsti co, o que
determinaria em ltima anlise, a evoluo
do paciente. Assim, as principais indicaes
de uma t erapi a mai s radi cal e
complementao com iodo radioativo so a
doena resi dual operatri a, metstases
distncia, linfonodos cervicais e mediastinais
aps a exciso cirrgica, recidiva tumoral e
invaso vascular e da cpsula glandular.
O tratamento com iodo radioativo, apesar
de comprovada efi cci a no t rat ament o
complementar local e das metstases
di st nci a, t ambm obj et o de vri as
controvrsias. A primeira delas quanto
dose ablati va a ser admi ni strada. Alguns
centros preconizam doses baixas repetidas
(30 mCi) pela no necessidade, nestes casos,
de internao em quarto especial. Sua eficcia
a longo prazo no est comprovada, segundo
a maioria dos autores. Outra dvida muito
importante em relao ao tratamento actnico
quant o s suas compl i caes fut uras,
principalmente por se tratar de um tumor de
pacientes jovens, podendo acometer inclusive
as crianas. Alteraes na fertilidade, fibrose
pulmonar, induo de outras neoplasias no
parecem, segundo a grande mai ori a das
revises, ocorrer com freqncia. Elas podem
exi sti r nos paci entes submeti dos a doses
cumulativas muito altas, da ordem de 900
mCi. A grande dificuldade de interpretaes
dos dados decorrente da necessidade de
longo acompanhamento destes pacientes, o
que nem sempre possvel, j que eles podem
apresentar recidiva tumoral at 30 anos aps
o tratamento inicial.
O protocolo de tratamento com i odo
radioativo utilizado atualmente no INCA foi
elaborado em 1981, em conjunto com o Hos-
pital dos Servidores do Estado e, desde ento,
sofreu algumas atualizaes.
PPCTCCCLC DE TPATAMENTC
CCM lCDC PADlCATl\C
/\/Ll//0 lNlCl/L
Na pri mei ra entrevi sta, o paci ente
avaliado pelo mdico nuclear responsvel,
sendo revisado em pronturio ou solicitado
ao doente (se ele s ser submetido, no INCA,
iodoterapia, operado que tenha sido em um
outro hospital):
Relatrio cirrgico - para verificar o tipo de
cirurgia realizada, possveis intercorrncias ou
existncia de doena residual;
Laudo histopatolgico (com lminas ou
bloco para reviso no I NCA, em caso de
doente forneo).
Aps a confi rmao do di agnsti co,
aberta a matrcula, que, em caso de doente
forneo, ser restrita Seo de Medicina
Nuclear. Nesta ocasio, o paciente inserido
no protocolo propriamente dito, iniciando-
se com anamnese e exame fsico dirigidos
para o tratamento.
CCNDUTAS DC lNCA/MS / lNC//MS - PRCCEDRES
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4rcmrese e xcme lisirc
Para a verificao de:
Concomitncia de outras doenas, como
diabetes e hipertenso, e o tratamento que
est recebendo para el as. I sso porque as
medi caes que no i nt erfi ram com o
tratamento devero ser mantidas durante a
internao para a iodoterapia;
Ps-operatrio imediato ou em tratamento
supressivo com hormnio tireoideano: se em
ps-operatrio imediato, deve-se aguardar 3
a 4 semanas, para dar-se a elevao do TSH.
Se em tratamento supressivo com hormnio
tireoideano - se T3, suspend-lo e aguardar
de 2 a 3 semanas; se T4, suspend-l o e
aguardar de 4 a 6 semanas;
Uso de substncias iodadas: medicamentos
ou contratesradiolgicos, que devem aguardar
um perododo de 30 diasentre a sua utilizao
e o incio da iodoterapia;
Necessidade de melhorar a captao de Iodo:
prescrio de TSH recombinante, nos casos
em que o estado do doente se agravari a,
ficando em hipotiroidismo (enfisematoso,
asmtico e velhos).
Nota: o TSH recombinante humano
administrado na dose de 0,9 mg por via in-
tramuscular a cada 24 horas, durante 48 horas
(dois dias seguidos), seguindo-se, no 3 dia,
a admi ni strao do i odo radi ati vo para a
realizao do rastreamento.
l4 l bl46h0IlL4
Cintilografia de tireide e captao de
131
I
nas 24 horas;
Cintilografia de corpo inteiro com 5mCi
de
131
I;
RX de trax, para verificar-se a existncia
de metstases pulmonares detectveis por esse
exame (se indisponvel o do pr-operatrio);
Prova de funo respiratria, nos casos de
metstases pulmonares, para avaliar-se a con-
tra-indicao ao tratamento actnico;
Hemograma e dosagens sricas de clcio e
fsforo;
Dosagens sricas de TSH e Tireoglobulina.
l4 l I#4lJIlL4
Captao de radioiodo nas 24 horas entre
5% a 10% - proceder doseablativa (3.700
MBq/100mCi), sob internao em quarto
especial at que a radiometria a 1 metro seja
igual a 1,8 mR/h;
Captao de radioiodo menor que 5% -
proceder ao rastreamento de corpo inteiro
com 185 MBq
131
I:
- se positivo apenas em regio cervical,
proceder doseablativa.
- Se positivo distncia, proceder dose
teraputica (5.550 a 7.400 MBq/150 a 200
mCi).
Nota: Em ambos os casos anteriormente
citados, o paciente ser internado em quarto
especi al e soment e l i berado quando a
radiometria a 1 metro for igual a 5 mR/h.
Num perodo de 7 a 10 dias aps o tratamento,
um novo rastreamento em todo o corpo
realizado, ps-dose, para evidenciar possveis
stios metastticos antes no detectados.
Negativo - se com Tireoglobulina baixa, apenas
acompanhar o caso. Se com Tireoglobulina
elevada, considerar a possibilidade de dose
teraputica, com o objetivo detratar micrometstases
no detectadasao rastreamento. Oscasossero
analisadosindividualmente;
Doena localmente avanada - encaminha-se
o doente para radioterapia externa.
l4 ll 6JlhhI0
K|ClDl\/ - L0C/L, K|Ol0N/L 0U C0
|!/!!/!|! / Dl!!/NCl/
Avaliar a ablao actnica 06 meses aps o
tratamento, para verificar-se a necessidade
de nova radioiodoterapia;
Quando o rastreamento de corpo inteiro com
iodo radioativo tornar-se negativo, manter o
doente sob acompanhamento com dosagens
seriadas de tireoglobulina: se tireoglobulina
baixa, apenas manter o acompanhamento. Se
tireoglobulina elevada, utilizar outros exames
(tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica) ou outros radiofrmacos (como
Sestamibi marcado com Tecncio
99m
, Tlio
201
etc.), para detectar-se a possvel fonte de
produo de tireoglobulina, e considerar, em
casos individualizados, a radioiodoterapia
mesmo com rastreamento negativo. Se houver
doena resi dual ou met st ase ssea,
18
encami nhar o doent e para radi ot erapi a
externa.
Nota: a ti reogl obul i na num paci ente
tireoidectomizado em uso de hormnio (em
supresso) deve ser menor que 0,5 ng/ml. Se
estiver maior que 1 ng/ml deve-se suspender
o hormni o do paci ent e e real i zar, em
hipotiroidismo, os exames como rastreamento
de corpo i nt ei ro e nova dosagem de
tireoglobulina. Se a tireoglobulina aumentar
ou apresentar curva em ascendncia porque
tem doena em atividade e deve ser feito
iodoterapia.
ACCMPANHAMENTC
O seguimento do doente feito na clnica
em que o doente primeiramente atendido.
O acompanhamento objetiva prevenir ou
tratar possveis seqelas a longo prazo:
Leucopenia, plaquetopenia ou alteraes da
calcemia e da fosfatemia;
Alteraes das provas de funo respiratria;
Infertilidade;
Aparecimento de outras neoplasias;
Supresso do TSH endgeno.
O retorno previsto para ocorrer seis
meses aps a iodoterapia, quando se procede
aos seguintes exames:
Cintilografia de tireide e Captao de
131
I
nas 24 horas (somente em casos excepcionais
- se h massa cervical, por exemplo);
Cintilografia de corpo inteiro com 5mCi
de
131
I;
Dosagem srica de tireoglobulina, clcio e
fsforo;
Hemograma completo.
- Se os resultados forem alterados, aplicam-
se as condutas apropriadas, inclusive as de
iodoterapia antes descritas.
- Se os resul t ados forem normai s,
programa-se novo retorno dentro de um ano.
A reposio de hormnio tiroidiano feita
com L-tiroxina, sendo o indivduo mantido
sob seguimento clnico, cujo intervalo varia
com as suas condies clnicas gerais.
NCTA FlNAL
Para o INCA, qualquer conduta aplicada
em suas unidades hospitalares que se encontre
fora das aqui especificadas considerada ex-
perimental ou irregular.
8l8LlCGPAFlA
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loooloroio oo Corcinomo Dioronciooo oo Tiroioo