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Braslia - DF 3 de junho de 2002
Florianpolis - SC Novembro de 2010
GUA PARA HEMODILISE
Andr Luiz Lopes Sinoti
UINFS/GGTES/ANVISA
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Segundo a OMS, cerca de 85% das doenas
conhecidas so de veiculao ou transmisso
hdrica.
Doenas de veiculao hdrica:
amebase; giardase; gatroenterite; febres tifide e
paratifide; hepatite infecciosa; clera.
Doenas de origem hdrica:
decorrentes de contaminantes txicos, em teor
inadequado, dando origem a doenas como: fluorose,
metemoglobinemia, bcio e saturnismo.
Qualidade da gua
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Propriedades Fsico-
qumicas da gua
Molcula polar
Pontes de hidrognio
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Propriedades Fsico-
qumicas da gua
Solvatao
(hidratao de ons)
Ionizao
Autoionizao
De um sal NaCl (aq) => Na
+
(aq) + Cl
-
(aq)
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Procedncia da gua
Poos
Rasos
Artesianos
Mananciais de Superfcie
Rios e Lagos
Reservatrios
Rede Pblica (gua potvel)
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gua de Poo
Procedimentos
Anlise Prvia da gua
Anlises de Controle
Clorao
Sazonalidade
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gua de superfcie
Procedimentos
Anlise Prvia da gua
Anlise de Controle
Sazonalidade
Retirada das Algas por Meio Mecnico
Clorao
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gua Potvel
Portaria MS 518/2004 - Estabelece os procedimentos e responsabilidades
relativos ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano
e seu padro de potabilidade, e d outras providncias.
Define Padres Qumicos, Microbiolgicos e de Turbidez para a
gua potvel.
Tratamento
Controle de Matria em Suspenso
Floculao e Filtrao
Controle das Algas
Veda o uso de algicidas (usar flotao e separao,
filtrao)
Controle Bacteriolgico
Clorao - cloro residual livre de 0,5 mg/L na gua fornecida
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gua no ambiente hospitalar
ANVISA e a Qualidade da gua
gua de entrada no EAS potvel
Lavanderia Manual de Processamento de Roupas de
Servios de Sade (2009)
CME RDC (a ser lanada) - Dispe sobre o
funcionamento de servios que realizam o
processamento de produtos para sade.
Laboratrio Manual de Laboratrios Clnicos - obs. em
fase final de elaborao
Hemodilise RDC 154/04, RDC 08/2001 e a
RDC 33/2008.
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gua no ambiente hospitalar
Manual de Processamento de
Roupas de Servios de Sade
(2009)
Cap.7 Qualidade da gua
Apresenta os parmetros necessrios
para uso adequado na lavanderia:
dureza, ferro, pH, mangans, turbidez,
cor, qualidade bacteriolgica,
alcalinidade, cobre, etc.
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gua no ambiente hospitalar
CME a RDC dispe sobre o funcionamento de servios que
realizam o processamento de produtos para sade.
Qualidade da gua
A gua utilizada pelo CME deve atender aos padres de
potabilidade, ... da Portaria/MS n. 518/2004.
O CME deve realizar o monitoramento e registro dos padres
de qualidade da gua, definidos no caput a cada seis meses.
O CME tipo II dever, adicionalmente, realizar o
monitoramento e registro da qualidade da gua, a cada trs
meses, mensurando a dureza da gua, pH, carbono, endotoxina,
ons cloreto, cobre, ferro, mangans e a carga microbiana nos
pontos de enxgue da rea de limpeza.
A gua utilizada no processo de gerao do vapor das
autoclaves deve atender s especificaes do fabricante da
autoclave.
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gua no ambiente hospitalar
RDC - CME
se aplica ao Centro de Material e Esterilizao - CME
dos servios de sade pblicos e privados, civis e
militares e s Empresas Processadoras, envolvidos direta
ou indiretamente no processamento de produtos para
sade.
A rea de limpeza do CME Classe I deve possuir, ....,
ponto de gua com filtro, de no mnimo de 5 para
enxgue dos demais produtos para sade;
A rea de limpeza do CME Classe II deve possuir, ....,
ponto de gua com filtro, de no mnimo de 2 para
enxgue dos demais produtos para sade;
A sala de desinfeco qumica deve conter, ..., ponto de
gua com filtro, de no mnimo de 5 para enxgue dos
produtos para sade;
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gua no ambiente hospitalar
Manual de Laboratrios Clnicos
Cap. Padres de Qualidade de gua para Laboratrio
Contaminantes Presentes mais Frequentes
Processos de Purificao
Comparao de Processos Utilizados em Purificao de gua
Mtodos de Preparao de gua Grau Reagente Tipo I
Preparao de gua Grau Reagente Tipos II e III
Parmetros que devem ser monitorados periodicamente na gua
Grau Reagente
Estocagem de gua Grau Reagente
Coleta, Manuseio, Preservao e Estocagem de Amostras de
gua
Principais Fatores a Serem Considerados na Especificao e
Projeto de Sistemas para Purificao de gua
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gua no ambiente hospitalar
Manual de Laboratrios Clnicos
GUA TIPO I: a gua com a melhor qualidade, a ser usada
nos mtodos: absoro atmica, espectrometria de emisso de
chama, traos de metais, procedimentos enzimticos sensveis
a traos de metais, eletroforese, cromatografia lquida de alta
resoluo, fluorometria; preparao de solues-padro e de
solues tampo; processos onde a presena de micro-
organismos deve ser mnima.
A gua tipo I deve ser usada no momento em que
produzida; no deve ser estocada, pois sua resistividade
diminui, pode haver lixiviao de metais e/ou compostos
orgnicos do frasco de estocagem e ocorre desenvolvimento /
contaminao bacteriana.
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gua no ambiente hospitalar
Manual de Laboratrios Clnicos
GUA TIPO II: mtodos analticos e processos onde
tolerada a presena de bactrias: reagentes em geral, sistemas
de microbiologia e mtodos / processos aos quais no
necessrio o uso da gua Tipo I e da gua para aplicaes
especiais.
GUA TIPO III: para lavagem de vidraria em geral,
produo de gua de maior grau de pureza e preparao de
culturas bacteriolgicas.
GUA PARA APLICAES ESPECIAIS: utilizada em
procedimentos que requerem a remoo de contaminantes
especficos - remoo de pirognicos para cultura de tecidos e
clulas e remoo de traos de orgnicos para cromatografia
lquida de alta resoluo.
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A gua a principal matria-prima do tratamento de dilise para
os pacientes com Insuficincia Renal Crnica (IRC).
1 dilise bem sucedida foi realizada em 1945, por Wilhem Kolf,
na Holanda. O paciente sobreviveu por mais de 6 anos.
Brasil - em 1949, com Dr. Tito Ribeiro de Almeida, do HC-USP.
Segundo censo (2008) da SBN - 87044 pacientes com IRC em
dilise (BR).
Estima-se no mundo mais de 1.200.000 de pacientes submetidos
dilise.
Hemodilise
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At a dcada de 70, acreditava-se que a gua potvel
tambm servisse para a hemodilise.
Com o aumento do nmero de pacientes em
tratamento dialtico e de sua sobrevida, acumularam-
se evidncias que permitiram correlacionar os
contaminantes da gua com efeitos adversos do
tratamento dialtico.
Hemodilise
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Um dos primeiros eventos mrbidos relacionados
qualidade da gua foi a chamada sndrome da gua dura,
que se caracterizava pelo aparecimento, durante as
sesses de dilise, de nuseas, vmitos, letargia,
fraqueza muscular intensa e hipertenso arterial.
gua para Hemodilise
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Maryland (1980) acidente por excesso de flor na gua
(fluorao da gua para preveno da crie dentria) que
provocou complicaes graves em 8 pacientes, e bito em um
deles.
Filadlfia (1988), foram descritos 44 casos de hemlise devido
presena de cloro na gua destinada dilise.
gua para Hemodilise
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HEMLISE INDUZIDA POR CLORAMINA
Ano Lugar N bitos Causas
1970 Minneapolis ?
Sistema de Tratamento de gua
1974 Madrid ? ?
1981 Sydney 13
Sistema de Abastecimento Municipal
1984 Los Angeles 25
Sistema de Tratamento de gua
1984 San Diego 10
Sistema de Tratamento de gua
1987 Philadelphia 41
Sistema de Tratamento de gua
1989 Seoul 24
Sistema de Abastecimento Municipal
1996 Ramat-Gan ?
Sistema de Tratamento de gua
1996 London 0
Sistema de Abastecimento Municipal
1998 Durham 1 ?
Fonte: Dr. Richard A.Ward, ASN; Annual Scientific Meeting, Out/2000
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TOXICIDADE PELO FLOR
Ano Lugar Contaminao /
N bitos
Causas
1974 Rochester 1 (0) Saturao do Deionizador (Defeito
Medidor Condutividade)
1979 Anapolis 8 (1) Excesso de Flor na gua (Sem OR
ou DI)
1993 Chicago 12 (3) Saturao do Deionizador
Fonte: Dr. Richard A.Ward, ASN; Annual Scientific Meeting, Out/2000
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TOXICIDADE PELO ALUMNIO
Ano Lugar N bitos Sintomas Causas
1976-8 Inglaterra > 7 Neurolgicos/Fraturas/
Anemia
Taxas aumentadas na
gua
1992 Portugal 18 Neurolgicos Aumento da Taxa de Al
Sistema de
Abastecimento
Municipal/Falha na OR
1996 Curaau 15 Neurolgicos Presena de Cimento
nas Tubulaes
Fonte: Dr. Richard A.Ward, ASN; Annual Scientific Meeting, Out/2000
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SINTOMAS CLNICOS X TRATAMENTO
DE GUA INADEQUADO
Sintomas Possvel Contaminao da gua
Anemia
Al, Cloraminas, Cu, Zn
Doena ssea
Al, F
Hemlise
Cu, Nitratos, Cloraminas
Hipertenso
Ca, Na
Hipotenso
Bactrias, Endotoxinas, Nitrato
Acidose Metablica
Baixo pH, Sulfatos
Neurolgico
Al
Nusea e Vmitos
Bactria, Ca, Cu, Endotoxina, Baixo
pH, Mg, Nitratos, Sulfatos, Zn
Morte
Al, F, Endotoxina, Bactria,
Cloraminas
Fonte: Jim Curtis, CHT; NKF Clinical Meeting, Abr/2003
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Entre 1980 e 1999 CDC (EUA) investigou 16
surtos de bacteremias ou Reaes pirognicas e
centros de dilise:
-8 reso do dialisador
-5 tratamento de gua
-3 contaminao do fluido de dilise
-2 contaminao da mquina
-1 relacionada a cateter
Hemodilise
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CASO CARUARU
Florao de Algas
Fevereiro de 1996 - crise de hepatite aguda em centro de
hemodilise, Caruaru- PE:
86% dos pacientes sofreram perturbaes visuais e
outros sintomas
muitos apresentaram falhas no funcionamento do
fgado
54 pacientes morreram (em 5 meses), superando em
quase trs vezes a mdia de 2,5 mortes mensais
registrada pela clnica em 95
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A evidncia biolgica e qumica suporta a hiptese inicial de
morte por efeitos da toxina microcistina na gua da
dilise.
Esta ocorrncia se deve problemas:
No manancial
No tratamento da gua na clnica de dilise.
CASO CARUARU
Florao de Algas
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EUTROFIZAO
o crescimento
excessivo das plantas
aquticas, tanto
planctnicas quanto
aderidas, em nveis tais
que sejam considerados
como causadores de
interferncias com os
usos desejveis do corpo
dgua .
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EUTROFIZAO
Consequncias
Florao de cianobactrias, prejudicando a
qualidade das guas, gerao de energia e atividades
de lazer.
As toxinas presentes na gua so provenientes das
clulas destas cianobactrias aps sua
decomposio ou ruptura da membrana celular.
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Pacientes em tratamento por hemodilise so expostos a 360
L/semana. (> 25 x a ingesto normal = 14 L/sem)
gua no tratada corretamente, expe o paciente a contaminantes
qumicos, bacteriolgicos (txicos), levando ao aparecimento de
efeitos adversos, muitas vezes letais.
Para hemodilise, a gua tratada utilizada para diluir solues
concentradas contendo ons de sdio, clcio, potssio, magnsio,
glicose, acetato, etc (CPHD), depois de diludas, compem a soluo
dialtica (dialisato ou fluido de dilise).
gua para Hemodilise
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Hemodilise
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Hemodilise
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gua para Hemodilise
Configurao do tratamento
Caracterstica da gua potvel
Confiabilidade do controle de
qualidade
Sazonalidade
Consumo
Confiabilidade do abastecimento
Custo de operao
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Sistema de Tratamento
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Sistema de Tratamento
Componentes possiveis:
Filtro de areia
Abrandador
Filtro de Carvo
Filtro KDF
Deionizadores
Osmose Reversa
Ultrafiltro
Ozonizador
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Filtro de Areia
Aplicao
retirada de partculas em suspenso
Desempenho
granulometria da areia
25 a 100 micra
Risco
Colonizao e crescimento de algas
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Filtro de Areia
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Filtro de Areia
Controle
Perda de carga
Manuteno
Retrolavagem
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Filtro de Carvo
Aplicao
Retirada de compostos
orgnicos, cloro e cloraminas
Funcionamento
Adsoro (1 L = 450.000 m2)
Desempenho
Nmero de iodo
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Carvo ativado
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Poros do Carvo
Microporo at 20
Poros mdios de 20 a 500
Macroporos acima de 500
(endotoxinas de 20 a 300 )
Microcistina 25
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Adsoro
Aumenta com:
temperatura
tempo de contato
tamanho da partcula
solubilidade do adsorbato
ionizao
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Filtro de Carvo
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Filtro de Carvo
Controle
dosagem de cloro no efluente
Manuteno
troca do leito
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Filtro KDF
(Kinetic Degradation Fluxion)
Remoo de Cl, Fe e metais pesados, por
meio de processo eletroqumico.
Diminui a reproduo dos micro-
organismos.
Controle
dosagem de Cl ou Fe no efluente
Manuteno
retrolavagem
Zn e Cu
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Trocador de on
Funcionamento
resinas (copolmeros) com vrios
stios de ligao para ctions ou
nions
troca de ons de mesma polaridade
com afinidades diferentes
regenerao
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Abrandador
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Abrandador
Aplicao
retirada de clcio e magnsio
proteo da osmose reversa
Funcionamento
troca de ons de clcio ou
magnsio por ons de sdio
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Resina de abrandador
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Abrandador
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Abrandador
Controle
medida da dureza do efluente
Manuteno
regenerao com soluo
saturada de cloreto de sdio
(NaCl)
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Regenerao
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Abrandador
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Deionizador
Aplicao
retirada de:
ctions: Na
nions: Cl
Funcionamento
troca de ons positivos por H
+
troca de ons negativos por OH
-
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Coluna Catinica
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Coluna Aninica
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Resina Mista
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Deionizador Misto
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Deionizador
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Deionizador
Controle
Medio da condutividade dos
efluentes
Medio do pH
Manuteno
Regenerao com cido
clordrico, sulfrico ou hidrxido
de sdio
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Osmose
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Osmose Reversa
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Efeito Osmtico
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Osmose Reversa
Aplicao
retirada de molculas orgnicas
maiores, ons e micro-organismos
Funcionamento
pressurizao (1,38 a 27,58 Bar)
percentagem de rejeito
temperatura
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Osmose Reversa
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Osmose Reversa
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Osmose Reversa
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Osmose Reversa Porttil
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Osmose Reversa
Desempenho
tipo de membrana
Controle
condutividade do efluente
Manuteno
limpeza
troca de membrana
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Oznio - O
3
O oznio um gs temperatura ambiente, instvel,
altamente reativo e oxidante.
A camada de oznio encontrada na estratosfera, regio da
atmosfera situada entre 16 e 30 Km de altitude, a camada to
rarefeita que, se fosse comprimida presso atmosfrica ao
nvel do mar, sua espessura no ultrapassaria a trs mm.
A produo de oznio artificialmente se d com descargas
eltricas de alta tenso atravs de uma corrente de O
2
ou ar
seco.
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Oznio - O
3
um poderoso bactericida, virucida e inativador de cistos,
com capacidade de oxidar (destruir) outras matrias orgnicas,
tais como endotoxinas CO
2
e O
2
.
No deixa residual, seu nico subproduto o gs oxignio e
CO
2
: (2O
3
3O
2
)
Desinfetante mais efetivo do que cloro, dixido de cloro e
cloraminas.
Recomenda-se antes do seu uso, observar se os materiais do
SDATH so inertes ao O
3
.
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Oznio - O
3
Por ser instvel e tendo uma meia-vida muito curta, o Oznio
deve ser gerado no local em que vai ser usado.
Em gua desmineralizada, com condutividade de 1,35S/cm,
a sua meia-vida de 80 minutos. J em gua monodestilada a
meia-vida cai para 20 minutos.
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Oznio - O
3
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Sistema de Distribuio
Caractersticas
Circuito fechado
Ausncia de segmento cego
Velocidade de circulao:
Fluxo turbulento e no laminar
Reservatrio
Materiais inertes e opacos
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Sistema de Distribuio
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Biofilme
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Biofilme
Sugerimos a utilizao das fontes
Verdana e Arial na cor azul.
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Biofilme
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Controle da Qualidade
Programa de CQ, deve exercer vigilncia
contnua sobre o nvel de qualidade nos
procedimentos dialticos, produzindo
ndices mdico-epidemiolgicos, tais como,
incidentes durante o procedimento,
morbidade e mortalidade.
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Controle da Qualidade
Os indicadores a serem monitorizados podem ser
as variveis clnicas controladas, tais como: dados
demogrficos e nutricionais, perfil bioqumico,
KT/V (ndice de adequao do processo dialtico),
parmetros de morbidade (complicaes do acesso
vascular, cardiovasculares, infecciosas e
hospitalizaes), acidentes interdialticos e taxa de
mortalidade dos pacientes.
Alm dessas, outras variveis cotejadas so:
reprocessamento de capilares, qualidade de
materiais e produtos de consumo e tratamento da
gua.
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Identificando Contaminao
Investigao
Dados iniciais
Controle
registro
alteraes organolpticas
anlises da gua tratada
manifestaes pirognicas
outros sintomas contemporneos
correlao entre locais e ocorrncias
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Identificando Contaminao
Coleta de novos dados
esquema do tratamento da gua
indicao dos pontos de amostragem
tcnica de coleta das amostras
tcnica de conservao e transporte
Exame no campo de dados volteis
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Identificando Contaminao
Tabulao dos dados coletados
Tipo de ocorrncia
datas
locais
Interpretao dos dados e informaes
Preenchimento de relatrio padro
Discusso interna no Servio, buscando
solues para os problemas
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Aqua torbido non lava