FERNANDA DA SILVA FLOTER GODOY

ORGANIZAO DO TRABALHO
EM UMA UNIDADE DE URGNCIA:
PERCEPO DOS ENFERMEIROS A PARTIR DA IMPLANTAO DO
ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO














Londrina Paran
2010
FERNANDA DA SILVA FLOTER GODOY






ORGANIZAO DO TRABALHO
EM UMA UNIDADE DE URGNCIA:
PERCEPO DOS ENFERMEIROS A PARTIR DA IMPLANTAO DO
ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO



Dissertao apresentada ao Programa de Ps
Graduao em Sade Coletiva da Universidade
Estadual de Londrina, para obteno do ttulo
de Mestre.

Linha de Pesquisa:
Desenvolvimento de Recursos Humanos
Sde (DRHS).

Orientador
Prof. Dr. Mara Lucia Garanhani



Londrina Paran
2010




























Catalogao elaborada pela Diviso de Processos Tcnicos da Biblioteca Central da
Universidade Estadual de Londrina.


Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP)



G589o Godoy, Fernanda da Silva Floter.
Organizao do trabalho em uma unidade de urgncia: percepo dos enfermeiros
a partir da implantao do acolhimento com avaliao e classificao de risco /
Fernanda da Silva Floter Godoy. Londrina, 2010.
155 f.

Orientador: Prof Dr Mara Lucia Garanhani.
Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de
Londrina, Centro de Cincias da Sade, Programa de Ps-Graduao em
Sade Coletiva, 2010.
Inclui bibliografia.

1. Enfermagem de emergncia Teses. 2. Triagem Teses. 3. Acolhimento
Teses. 4. Hospitais Aspectos psicolgicos Teses. 5. Sade e trabalho
Teses. 6. Humanizao na sade Teses. I. Garanhani, Mara Lucia. II.
Universidade Estadual de Londrina. Centro de Cincias da Sade. Programa
de Ps-Graduao em Sade Coletiva. III. Ttulo.


FERNANDA DA SILVA FLOTER GODOY


ORGANIZAO DO TRABALHO
EM UMA UNIDADE DE URGNCIA:
PERCEPO DOS ENFERMEIROS A PARTIR DA IMPLANTAO DO
ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps
Graduao em Sade Coletiva da Universidade
Estadual de Londrina, para obteno do ttulo
de Mestre.


COMISSO EXAMINADORA


____________________________________________
Prof Dr Mara Lcia Garanhani
Instituio: Universidade Estadual de Londrina


____________________________________________
Prof Dr Elizabeth Ftima Polo Nunes
Instituio: Universidade Estadual de Londrina


____________________________________________
Prof Dr Maria Ribeiro Lacerda
Universidade Federal do Paran



Londrina, 12 de julho de 2010.
Dedicatria Dedicatria Dedicatria Dedicatria



com muita alegria que dedico este trabalho


Deus,
por seu cuidado, apoio e conduo em todos os momentos de minha vida.


Aos Meus Pais: Willian e Maria Jos,
que sempre acreditaram em mim, me amaram e, acima de tudo, me apoiaram
quando eu mais precisava de apoio.


Ao meu filho Pedro,
que vivenciou esse sonho. Meu incompravel companheiro.
Eu te amo muito e nosso amor ser para todo o fim.
Tudo que fao pensando em voc,
porque voc a razo do meu viver.


AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS AGRADECIMENTOS

No decorrer desta trajetria, tive o apoio de inmeras pessoas que me acolheram,
me deram apoio; por isso, quero, neste momento, agradecer imensamente:


querida professora Mara Lcia Garanhani, pelo apoio, acolhimento, carinho e
dedicao a mim e ao meu trabalho. Voc foi a pessoa certa, na hora certa e no
momento certo.

Prof. Dr. Elizabeth Ftima Polo Nunes, pela acolhida, incentivo e pelas valiosas
contribuies.

Prof. Dr. Maria Ribeiro Lacerda, por ter aceitado participar da minha banca.
Muito obrigada por suas valiosas contribuies.

Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da UEL, pelas
valiosas contribuies para minha capacitao profissional.

amiga Joseane de Oliveira Vieira Maestro pela companhia, presena, apoio
constante nas horas boas e nas difceis. Obrigada pelo carinho, apoio e dedicao.
Aprendi a ser uma pessoa melhor ao seu lado. E, tambm, por fortalecer-me na f.

Aos meus colegas de trabalho do HU, que sempre se disponibilizaram a me auxiliar
no que fosse possvel para a concretizao desse sonho,em especial Sueli Silveira

Aos funcionrios da Secretaria da Ps-Graduao em Sade Coletiva e NESCO,
obrigada pela dedicao e ajuda.

A todos os colegas de mestrado, em especial a Mara, por ter sido mais que uma
companheira de sala, foi uma amiga nas horas em que mais precisei.

GODOY, F.S.F. Organizao do trabalho em uma Unidade de Urgncia:
percepo dos enfermeiros a partir da implantao do acolhimento com avaliao e
classificao de risco. 2010. 154f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) -
Universidade Estadual de Londrina, Londrina.


RESUMO


Trata-se de uma pesquisa qualitativa que teve por objetivos conhecer o trabalho de
uma unidade de urgncia aps a implantao do Acolhimento com Avaliao e
Classificao de Risco (AACR), as repercusses sobre o processo de trabalho do
enfermeiro, os sentimentos vivenciados e as estratgias defensivas utilizadas por
estes profissionais. Participaram da pesquisa dez enfermeiros de um hospital
universitrio localizado no interior do Estado do Paran. A coleta de dados ocorreu
nos meses de julho e agosto de 2009. Foram realizadas entrevistas
semiestruturadas, que continham questes norteadoras fundamentadas no
referencial terico. Optou-se pela gravao em fita cassete e, em seguida, as falas
foram transcritas na ntegra. Para a anlise dos discursos e construo das
categorias, utilizou-se a tcnica fundamentada na estrutura do fenmeno situado, e
a discusso foi realizada utilizando algumas contribuies da Psicodinmica do
Trabalho. A anlise das dez entrevistas desvelou quatro categorias, sendo trs
analticas e uma emprica. As categorias versam sobre os temas: processo de
trabalho e as repercusses do AACR em uma unidade de urgncia, os sentimentos
vivenciados por estes profissionais, as estratgias defensivas utilizadas pelos
enfermeiros e as atitudes necessrias para o trabalho em uma unidade de urgncia
com AACR. O ambiente da unidade de urgncia mostrou-se similar s outras
realidades vivenciadas e descritas em literatura. O AACR trouxe modificaes
significativas para o processo de trabalho dos enfermeiros, permitindo organizar a
fila de espera e priorizando os casos mais graves. Os sentimentos de prazer foram
identificados como contribuio para o diagnstico precoce, alvio da dor e na
recuperao do paciente e no relacionamento com a equipe de enfermagem. As
vivncias de sentimentos de sofrimento esto relacionadas com a intensificao do
trabalho, o relacionamento com a equipe mdica, o medo e a insegurana em fazer
a contra-referncia dos usurios. As estratgias defensivas utilizadas pelos
enfermeiros evidenciaram essencialmente aes individuais: buscar apoio na prtica
religiosa, o convvio com familiares e amigos e a prtica de esportes. Observou-se,
nesta pesquisa, a presena de ambiguidade de sentimentos de prazer e sofrimento
na vivncia do AACR. Os resultados deste estudo mostram as repercusses que o
AACR proporciona em unidades de urgncia, no que diz respeito organizao da
demanda e priorizao dos casos com critrios baseados na gravidade, ou seja,
no risco de vida. O conhecimento dos fatores que levam aos sentimentos de prazer
e sofrimento neste trabalho pode abrir novas possibilidades para refletir sobre esta
prtica, contribuindo para a realizao de um processo mais participativo e inovador.


Palavras-Chave: Triagem; Acolhimento; Enfermagem em Emergncia; Sade do
Trabalhador; Prazer; Sofrimento; Pesquisa Qualitativa.

GODOY, F.S.F. Work process in an Emergency Room: nurses perceptions after
implementation of Reception with Risk Evaluation and Classification. 2010. 154p.
Dissertation (M.S.). Postgraduate course in Public Health, Universidade Estadual de
Londrina.


ABSTRACT


This is a qualitative study whose objective was to understand the work of an
emergency room unit after the implementation of the Reception with Risk Evaluation
and Classification (RREC), including the repercussions of the RREC in the work
process of the nurses, the feelings they experienced and the defensive strategies
used by these professionals. Ten nurses from a university hospital in the state of
Parana took part in the study. Data was collected during July and August 2009.
Semi-structured interviews containing key questions based on theoretical reference
were used. The speech of the subjects was recorded, and was afterwards fully
transcribed. A structural technique based on situated phenomenon was used for
speech analysis. The discussion includes contributions from the area of work
psychodynamics. The analysis of the ten interviews resulted in four categories, three
analytical and one empirical. The themes of the categories are: work process in an
emergency unit and; repercussions of RREC in the organization of nursing tasks in
an emergency unit; the feelings of these professionals; the defensive strategies used
by nurses; and the attitude necessary for working in an emergency room where
RREC has been implemented. The emergency unit environment was found to be
similar to the reality lived and described by the literature. RREC brought significant
changes to the work process of the nurses, allowing them to organize the waiting line
and prioritize the emergency cases. The nurses related pleasure due to their
contribution toward a quick diagnosis, pain relief, and patient recovery due to the
teamwork relationship. The experience of suffering was related to work
intensification, the relationship with the medical team, and the fear and uncertainty of
performing patient counter-reference. Defensive strategies used by the nurses
included essentially individual actions: seeking solace in religion, spending time with
family and friends, and engaging in sports. This study highlighted the ambiguous
feelings of pleasure and suffering experienced while working under the rubric of
RREC. The results show the repercussions of the RREC in emergency room units,
especially the organization of demand and the prioritization of cases using criteria
based on risk of death. Knowledge of the factors associated with RREC that lead to
feelings of pleasure and suffering could create new possibilities for reflection about its
practice, and could contribute to a more inclusive and innovative work process.


Key words: Triage; Reception; Emergency Room Nursing; Worker Health; Pleasure;
Suffering; Qualitative research.


GODOY, F.S.F. Organizacion de trabajo en una Unidad de Emergencia:
percepcin de los enfermeros a partir de la implantacin del recibimiento con
evaluacin y clasificacin de riesgo. 2010. 154fls. Disertacin (Master). Programa de
Post Grado en Salud Colectiva, Universidade Estadual de Londrina.


RESUMEN


Se trata de una investigacin cualitativa que tuvo por objetivos conocer lo trabajo de
una Unidad de Emergencia tras la implantacin del Recibimiento con Evaluacin y
Clasificacin de Riesgo (AACR), las repercusiones sobre el proceso de trabajo del
enfermero, los sentimientos vivenciados y las estrategias defensivas utilizadas por
estos profesionales. Participaron de la investigacin diez enfermeros de un hospital
universitario localizado en el interior de la provincia de Paran. La recolecta de datos
ocurri en los meses de julio a agosto de 2009. Fueron realizadas entrevistas
semiestructuradas, que contenan cuestiones orientadas fundamentadas en el
referencial terico. Se opt por la grabacin en cinta casete y enseguida las hablas
fueron transcritas en la ntegra. Para el anlisis de los discursos y construccin de
las categoras se utiliz la tcnica fundamentada en la estructura del fenmeno
situado y la discusin fue realizada utilizando algunas contribuciones de la
Psicodinmica del Trabajo. El anlisis de las diez entrevistas desvel quatro
categoras, siendo cuatro analticas y una emprica. Las categoras versan sobre los
temas: proceso de trabajo en una unidad de emergencia, repercusiones del AACR
en la organizacin del trabajo del enfermero en una Unidad de Emergencia, los
sentimientos vivenciados por estos profesionales, las estrategias defensivas
utilizadas por los enfermeros y las actitudes necesarias para el trabajo en una unidad
de emergencia con AACR. El ambiente de la Unidad de Emergencia se mostr
similar a las otras realidades vivenciadas y descriptas en literatura. El AACR trajo
modificaciones significativas al proceso de trabajo de los enfermeros, permitiendo
organizar la fila de espera y priorizando los casos ms graves. Los sentimientos de
placer fueron identificados como contribucin para el diagnstico precoz, alivio del
dolor y en la recuperacin del paciente y el trato con el equipo de enfermera. Las
vivencias de sentimientos de sufrimiento estn relacionadas con la intensificacin del
trabajo, el trato con el equipo mdico, el miedo y la inseguridad en hacer la
contrarreferencia de los usuarios. Las estrategias defensivas utilizadas por los
enfermeros evidenciaron esencialmente acciones individuales: buscar apoyo en la
prctica religiosa, la convivencia con familiares y amigos y la prctica de deportes.
Se observ en esa investigacin la presencia de ambigedad de sentimientos de
placer y sufrimiento en la vivencia del AACR. Los resultados de este estudio
demuestran las repercusiones que el AACR proporciona en Unidades de
Emergencia, en la que dice respeto a organizacin de la demanda y prioridad de los
casos con criterios basados en la gravedad, o sea, en el riesgo de vida. El
conocimiento de los factores que llevan a los sentimientos de placer y sufrimiento en
este trabajo puede abrir nuevas posibilidades para reflexionar sobre esta prctica,
contribuyendo para la realizacin de un proceso ms participativo e innovado

Palabras clave: Seleccin; Abrigo; Cuidando en la urgencia; Salud del trabajador;
Placer; Sufrimiento; Investigacin cualitativa.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS



AACR Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco


COREN Conselho Regional de Enfermagem


CRM Conselho Regional de Medicina


MS Ministrio da Sude


PNH Programa Nacional de Humanizao


PNHAH Programa Nacional Humanizao da Assistncia Hospitalar


PS Pronto-Socorro


SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia


SUS Sistema nico de Sade


UEL Universidade Estadual de Londrina


SUMRIO


1 INTRODUO ............................................................................................... 12

2 OBJETIVOS ................................................................................................... 22
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 22
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................................................. 22

3 REVISO DE LITERATURA E REFERENCIAL TERICO ........................... 24
3.1 ORGANIZAO DO TRABALHO EM SADE ............................................................ 25
3.1.1 O Trabalho ..................................................................................................... 25
3.1.2 Trabalho em Sade ....................................................................................... 27
3.1.3 Trabalho Hospitalar ....................................................................................... 33
3.2 O SUS E A ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS ........................................ 35
3.3 ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO ............................... 43
3.4 PSICODINMICA DO TRABALHO .......................................................................... 48

4 PERCURSO METODOLGICO .................................................................... 56
4.1 TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 56
4.2 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................... 57
4.3 TRAJETRIA DA IMPLANTAO DO PROTOCOLO NO HOSPITAL EM ESTUDO ............ 59
4.4 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA....................................................................... 64
4.5 PARTICIPANTES DA PESQUISA ........................................................................... 65
4.6 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS .............................................................. 67
4.7 Anlise DOS Dados ......................................................................................... 69

5 RESULTADOS E DISCUSSO ..................................................................... 75
5.1 CARACTERIZAO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA ......................................... 76
5.2 CATEGORIAS ANALTICAS .................................................................................. 78
5.2.1 Categoria Analtica I Repercusses do AACR na Organizao do Trabalho
do Enfermeiro em uma Unidade de Urgncia ................................................ 78
5.2.2 Categoria Analtica II Sentimentos Vivenciados pelos Enfermeiros de uma
Unidade de Urgncia com AACR .................................................................. 97
5.2.3 Categoria Analtica III Estratgias Defensivas Utilizadas pelos Enfermeiros
de uma Unidade de Urgncia com AACR .................................................... 117

CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 131

REFERNCIAS ...................................................................................................... 135

APNDICES ........................................................................................................... 150

ANEXOS ................................................................................................................ 154





























INTRODUO INTRODUO INTRODUO INTRODUO

12

1 INTRODUO


O processo desencadeado pela Reforma Sanitria evoluiu com a
implantao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, seguida da criao da
Estratgia da Sade da Famlia na dcada de 90. Desde ento, o SUS vem
buscando formas para se organizar nos nveis de ateno sade. No entanto,
apesar de todos os esforos e das diversas polticas pblicas, esses servios
apresentam dificuldades em atender a demanda de cuidados bsicos em sade,
tendo, como consequncia, o aumento da demanda nos servios de atendimento
tercirio. Um dos servios no mbito tercirio so os tradicionais Prontos Socorros
(PS), que se caracterizam em unidades de urgncia e fazem parte da rede de
ateno s urgncias e emergncias, destinando-se ao atendimento de diferentes
agravos de sade nos diversos ciclos de vida.
Toscano (2001) comenta que a falta de estrutura dos postos de sade e a
reduzida oferta de servios para resolver os problemas simples da populao levam
os pacientes a procurarem os hospitais que possuem atendimento de emergncia,
na certeza de que vo encontrar um mdico.
Outro fator para a sobrecarga desse servio o crescimento do nmero de
acidentes e a violncia urbana. Estes fatores, aliados insuficiente estruturao da
rede de sade, tm transformado as unidades de urgncia em um dos locais mais
problemticos do SUS (BRASIL, 2006). A superlotao nas unidades de urgncia
responsvel pelas longas filas de espera por atendimento observadas nos servios
em geral. O maior agravante dessa situao que os pacientes que realmente
necessitam de atendimento imediato, ou seja, os que realmente correm risco de
perder a vida, como hipertensos, cardacos, diabticos, com queixas neurolgicas,
entre outros, podem passar horas aguardando por atendimento mdico, por falta de
uma triagem ou de uma classificao de risco.
O Conselho Federal de Medicina, na Resoluo 1451/95 define:


13

URGNCIA, ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem
risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica
imediata, e EMERGNCIA, como a constatao mdica de
condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de
vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento mdico
imediato. (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995)

O Ministrio da Sade (MS), entretanto, vem questionando a utilizao dos
referidos termos, devido semelhana de significado e s dvidas que tal
ambivalncia aponta, j que, em ambas as situaes, o paciente necessita de
atendimento imediato. Dessa forma, sugere o termo urgncia para referenciar os
casos agudos, sendo respeitada a classificao de gravidade e posterior definio
dos critrios de prioridade de atendimento de cada agravo (BRASIL, 2006).
Segundo essa mesma portaria do MS (BRASIL, 2006), o conceito ampliado
de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente. Para os usurios ou
familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida,
relacionada ao que imprevisto e ao que no se pode esperar. Para os profissionais
de sade, a dimenso da urgncia relaciona-se ao prognstico vital em certo
intervalo de tempo. J para as instituies, a urgncia corresponde a uma
perturbao de sua organizao, ou seja, aquilo que no pode ser previsto (BRASIL,
2006).
Neste estudo, adotaremos a nomenclatura sugerida pelo MS (unidade de
urgncia). No cotidiano, a padronizao dos termos serve para que haja maior
agilidade e humanizao no atendimento prestado ao usurio.
O MS caracteriza, ainda, os procedimentos de servios de urgncia em trs
modalidades, tendo, como critrios, a gravidade (acuidade) e a complexidade do
caso a ser tratado: i) urgncia de baixa e mdia complexidade quando no h risco
de morte; ii) urgncia de alta complexidade quando no h risco de morte, mas o
paciente apresenta um estado crtico ou agudo; e iii) emergncia quando h o
risco de morte (BRASIL, 1995).
Goldim (2006) aponta que o critrio adotado para o acesso aos servios
deve ser o de gravidade. Dessa forma, os pacientes em situao de emergncia so
atendidos em primeiro lugar.
14

Os servios de urgncia e emergncia hospitalar podem ser considerados
como uma das reas mais crticas, de maior complexidade de assistncia e com
maior atividade de profissionais e de usurios. Somados a essas caractersticas, os
servios de urgncias contemporneos contm uma especificidade que os distingue
de quaisquer outros servios de sade: trata-se de uma assistncia que deve ser
realizada de forma imediata, eficiente e integrada. Exige amplo conhecimento
tcnico, habilidade profissional e o emprego de recursos tecnolgicos (DESLANDES,
2002).
A finalidade de uma unidade de urgncia receber e atender, de modo
adequado, os pacientes que requerem cuidados emergenciais, ou seja, a meta a
avaliao imediata e a pronta admisso dele dentro do hospital.
Sendo assim, o MS vem buscando alternativas para organizar o atendimento
de modo que cada nvel do servio de sade seja responsvel pela execuo de
atividades de sua competncia. Uma das alternativas a estruturao dos sistemas
estaduais de urgncia e emergncia de forma a envolver toda a rede assistencial,
desde a pr hospitalar (fixa e mvel) at a rede hospitalar. Alm da estruturao,
faz-se necessrio a capacitao e adequao da demanda de acordo com a
capacidade de resoluo de cada servio (BRASIL, 2002).
Em virtude da ocorrncia dos vrios fatores citados, Magnago (2002)
enfatiza a necessidade de reorganizar a unidade de urgncia, alm da necessidade
de recursos tecnolgicos e profissionais capacitados.
Dessa forma, evidencia-se o fato de o local de trabalho em unidades de
urgncia ser considerado como um lugar em que os profissionais esto sujeitos a
uma maior carga de tenso e sofrimento psquico, devido prpria dinmica do
servio. Essa dinmica envolve o funcionamento nas 24 horas do dia, a convivncia
no atendimento imediato e a maior preciso possvel. Alm disso, o trabalhador se
depara com um cenrio em que ocorre superlotao de pacientes internados em
macas, improvisao de leitos de Unidades de Terapia Intensiva, destinados ao
tratamento de pacientes em estado crtico, e livre acesso de usurios, familiares e
outros trabalhadores dos servios de sade (ALMEIDA; PIRES, 2007). Os aspectos
levantados merecem ateno durante o processo de organizao do trabalho em
15

servios de urgncia, principalmente com relao superlotao de pacientes com
demandas de cuidados no urgentes alocados no ambiente.
Deslandes (2002) afirma ser inegvel a tenso e a insatisfao
demonstradas pelos profissionais durante sua atividade, alm do sentimento de
impotncia e da desmotivao por enfrentarem duras jornadas de trabalho, tendo
que atender a um nmero de pacientes maior que a capacidade fsica e estrutural da
unidade.
As unidades de urgncia hospitalares constituem-se, portanto, em locais de
aglutinao de pacientes acometidos por diferentes problemas de sade, sendo
assistidos por diversos trabalhadores, permeados por situaes de altas demandas
emocionais em que dor e morte so frequentes (BARBOZA; SOLLER, 2003). No
entanto, o trabalho no pode ser reduzido a um processo alienante, no qual o
trabalhador se limita a cumprir normas e prescries. O trabalho humanista
compreende a subjetividade de cada sujeito, podendo ser fonte de prazer para uns e
fonte de sofrimento e fadiga para outros (ALMEIDA; PIRES, 2007).
De acordo com Thompson (1992), no ambiente de urgncia preciso que o
enfermeiro tenha tranquilidade, agilidade, capacidade para tomar decises rpidas,
seguras, contnuas e livres de riscos adicionais, de forma a se adaptar, de imediato,
a cada situao que se apresente. Para tanto, necessrio estar preparado para a
atuao diante das intercorrncias, fundamentado de conhecimento tcnico e
cientfico.
O enfermeiro, durante a sua jornada de trabalho, sofre constantes
interrupes. Suas atividades abrangem a resoluo de problemas com falta de
vagas, questes de ordem administrativa, controle de materiais e equipamentos, isso
tudo aliado assistncia ao paciente em estado crtico e outras situaes do
cotidiano da enfermagem.
Assim sendo, podemos afirmar que os modelos de organizao de trabalho
influenciam diretamente no processo de sade e doena do trabalhador, em seus
aspectos fsicos e psicolgicos.
Em 2001, foi lanado pelo governo federal, a Poltica Nacional de
Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), que teve por objetivo mudar os
padres de assistncia ao usurio nos hospitais pblicos atravs das relaes entre
16

profissionais de sade e usurios (BRASIL, 2001a). Em 2004, o PNHAH passou a
ser a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), com o desafio de viabilizar os
princpios do SUS (BRASIL, 2004).
O Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco (AACR) um
dispositivo que opera concretamente os princpios da PNH, e que tem como meta
implantar um modelo de ateno com responsabilizao e vnculo, ampliando o
acesso do usurio ao SUS, implantando um acolhimento responsvel e resolutivo,
com base em critrios de risco (BRASIL, 2004a).
O AACR pressupe:

Determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a
ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidades do
usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade.
Desta maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao
(classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito
tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos
sero atendidos (ABBS; MASSARO, 2004, p. 22)

A implantao do AACR possibilita, tambm, equipe de enfermagem a
prtica e a criao de estratgias mais eficazes para o enfretamento dos problemas
e necessidade de sade da populao. Isso requer, dos profissionais da
enfermagem, a incorporao de contnuas discusses acerca do processo de
trabalho e da relao que travam com os usurios nos servios de sade. Nesse
encontro entre trabalhador e usurio, operam relaes de escuta,
responsabilizaes e poder, que se articulam com a constituio de vnculos e dos
compromissos em projetos de interveno. Nesse sentido, Merhy (1997) inclui o
acolhimento como elemento inicial do processo de trabalho em sade.
O acolhimento tido como um dos modos de operar os processos de
trabalho em sade para atender a todos que procuram esses servios. Para tal,
pressupe-se o reconhecimento dos usurios como sujeito participante do processo,
tratando-os como um todo e no se ocupando somente com suas doenas (BRASIL,
2004b).
17

Malta et al (2000) relatam a experincia de implantao do acolhimento na
rede pblica de sade de Belo Horizonte e revelam que a mudana no processo de
trabalho possibilitou melhorias na relao com os usurios, estreitando os vnculos.
Significou, tambm, a ruptura do modelo hegemnico centrado nas fichas de
atendimento mdico, permitindo o resgate do trabalho multiprofissional em sade.
Favoreceu, ainda, a implantao de protocolos assistenciais que permitiram
reorganizar o processo de trabalho com a ampliao de espaos de discusso,
escuta, trocas e deciso coletiva.
Em 2003, a prtica do acolhimento foi implantada na Unidade de Pronto
Atendimento Oeste, na cidade de Belo Horizonte, sendo, na poca, denominada de
Triagem Classificatria de Risco, e considerada o primeiro modelo sistematizado no
estado de Minas Gerais (NORONHA, 2003).
No ano de 2005, durante o I Seminrio de Acolhimento com Classificao de
Risco, CRM/MG, COREN/MG e a Universidade Federal de Minas Gerais discutiram
amplamente outras experincias nos servios de sade no Brasil. A partir desse
seminrio, foi elaborado um protocolo de atendimento, em que foram definidos os
critrios de atendimento, equipe multidisciplinar, bem com o processo de trabalho
para possibilitar a implantao dessa nova prtica de acolhimento (GRUPO
BRASILEIRO..., 2008).
Posteriormente, a Secretaria Estadual levou essa iniciativa a outras cidades
de Minas Gerais. Cidades de outros estados tambm tiveram a oportunidade de
atuar nesse sentido, como Porto Alegre, Cuiab, Rio de Janeiro, Fortaleza, Joo
Pessoa, entre outras (GRUPO BRASILEIRO..., 2008).
A PNH (BRASIL, 2004b) prope o acolhimento como uma prtica de
humanizao na produo e promoo da sade. Mas , como toda nova prtica,
carregada de novas exigncias, capazes de sobrecarregar ainda mais os
profissionais de sade, caso eles no estejam instrumentalizados para lidar com o
aumento de demanda gerado na ampliao qualitativa da universalidade pela qual
devem se responsabilizar (SCHOLZE; DUARTE JUNIOR; FLORES E SILVA, 2009).
No ambiente hospitalar, as adversidades so inmeras: a dor, o sofrimento e
a constatao da finitude humana, observada pela doena e pela morte. O
profissional de sade se confronta com outros aspectos, descritos por Silva (1998),
18

que tambm podem originar sofrimento psquico, tais como a estrutura hierrquica
centralizadora, que acaba impossibilitando a ao criativa, gerando conflito entre o
ideal e o possvel e competio entre as especialidades das reas de sade,
colaborando para a existncia de corporativismos e a falta de comunicao entre as
equipes e familiares dos doentes.
Trabalhar com pacientes em unidades crticas tais como as urgncias
envolve a imprevisibilidade e a complexidade e destaca a intensa relao desse
trabalhador com as questes relacionadas ao processo de morte, traduzidas por um
cotidiano de trabalho permeado por vivncias ligadas a dor, sofrimento, impotncia,
angstia, medo, desesperana, desamparo e perdas de diversos tipos.
Osrio (2003) refere que os cuidadores, ou seja, os profissionais da rea da
sade, ao fornecerem os cuidados ao paciente, promovem o seu bem-estar fsico,
psicolgico e social, adotando uma postura que vai alm de sua competncia tcnica
de lidar com o sofrimento que acompanha a perda da sade, exercendo suas
atividades na fronteira entre a vida e a morte. Isso cria uma sobrecarga emocional
diria, evidenciada a partir das relaes com a equipe de trabalho e pelo contexto
institucional em que atuam. Conforme Beck (2001), valorizar e reconhecer o trabalho
desses profissionais se faz necessrio, pois uma forma de fazer com que
encontrem prazer e satisfao com sua obra, tendo realadas suas potencialidades
enquanto ser humano.
A Psicodinmica do Trabalho (Dejours, 1992) procura evidenciar as formas
de expresso de sofrimento e prazer oriundos da insero do sujeito no mundo do
trabalho. O mesmo autor (1994) prope uma anlise sobre a necessidade de situar a
relao entre sade mental e trabalho dentro daquilo que a especifica como relao
social. Aponta, ainda, que o eixo de anlise deve ser deslocado da loucura para a
normalidade, pois a maioria dos trabalhadores, apesar das presses que enfrentam
no trabalho, no descompensam psiquicamente (DEJOURS, 2001).
Sendo assim, o sofrimento no trabalho, conforme citado por Dejours (1999),
pode ser mantido atravs de desenvolvimento e estratgias defensivas que
garantam a normalidade aparente e insensibilizem contra o que faz sofrer; como
exemplo, as demandas lanadas para a criao de um espao acolhedor, em um
ambiente voltado para a humanizao, dentro de um sistema que desconsidere a
19

subjetividade do trabalhador e do usurio. Esse trabalhador protege a sua sade
mental, de modo a tornar tolervel o sofrimento tico que experimenta ao infligir um
sofrimento indevido ao outro, objetificando-o e a si mesmo num processo de
produo de procedimento e no de sade.
Considerando a insero da equipe de enfermagem no AACR e o
protagonismo desenvolvido pelo enfermeiro nesse processo, interroga-se:
quais so as alteraes que ocorreram na organizao do trabalho da
enfermagem em unidade de urgncia a partir da implantao do AACR?;
que sentimentos os enfermeiros esto vivenciando com a prtica do
AACR?;
quais so as estratgias defensivas utilizadas pelos enfermeiros que
atuam em unidade emergncia, a partir da implantao do AACR, para
enfrentar o sofrimento no trabalho?
Diante destes questionamentos, optou-se por realizar um estudo no
municpio de Londrina-PR, em uma unidade de urgncia que est utilizando o AACR
em sua prtica cotidiana.
Londrina um municpio localizado no norte do Paran, que se apresenta na
modalidade de contrato de Gesto do Sistema conforme o Pacto de Gesto do SUS.
Pertence 17 Regional de Sade do Estado. Tem implantado o Servio Mvel de
Atendimento Urgncia (SAMU), em processo de implementao dos servios
atravs de recursos federais e estaduais. As unidades prestadoras de servios de
sade esto contratualizadas. A prtica do Acolhimento faz parte do protocolo clnico
do municpio, estando, ainda, em processo de implementao. No tocante
classificao de risco, ocorre de forma incipiente e isolada em cada servio de
sade, embora tenha sido pactuado no Comit Municipal de Urgncia e Emergncia.
Possui, tambm, a Central Municipal de Regulao de Leitos (PREFEITURA
MUNICIPAL DE LONDRINA, 2010).
Espera-se que os resultados desta pesquisa possam contribuir para a
compreenso das mudanas ocorridas na organizao do trabalho com a
experincia de implantar o AACR em unidades de emergncia. Essas mudanas
desencadeiam repercusses para a equipe de enfermagem, pois, na maioria das
vezes, ela a responsvel pelo acolhimento. Tais repercusses podem levar
20

vivncia de sentimentos de prazer e sofrimento, assim como ao desenvolvimento de
estratgias defensivas individuais e/ou coletivas. Espera-se que esta pesquisa
possa, tambm, contribuir com outros servios de emergncia e urgncia que
estejam se preparando para implantar o AACR ou j o tenham implantado.




























OBJETIVOS OBJETIVOS OBJETIVOS OBJETIVOS

22

2 OBJETIVOS


2.1 OBJETIVO GERAL


Compreender a organizao do trabalho de uma unidade de urgncia
aps a implantao do AACR e suas repercusses sobre a prtica do
enfermeiro.


2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS


Descrever o processo de implantao do AACR em uma unidade de
urgncia;
Identificar as repercusses que o AACR pode trazer prtica dos
enfermeiros em uma unidade de urgncia a partir de sua implantao;
Descrever os sentimentos dos enfermeiros a partir da implantao do
AACR em uma unidade de urgncia;
Identificar as estratgias defensivas individuais e/ou coletivas que os
enfermeiros que atuam em Unidades de Urgncia utilizam para mediar o
sofrimento, a partir da implantao do AACR.





























REVISO DA LITERATURA REVISO DA LITERATURA REVISO DA LITERATURA REVISO DA LITERATURA
E REFERENCIAL TERICO E REFERENCIAL TERICO E REFERENCIAL TERICO E REFERENCIAL TERICO
24

3 REVISO DE LITERATURA E REFERENCIAL TERICO


O levantamento bibliogrfico deste estudo foi efetuado nas bases de dados
Bireme, Scielo, BVS e CAPES, utilizando como descritores: organizao e
administrao, enfermagem, classificao, triagem, enfermagem em emergncia e
urgncia, emoes, sade do trabalhador e estresse psicolgico. Tambm foi
efetuada pesquisa bibliogrfica na biblioteca da Universidade Estadual de Londrina
(UEL), no banco de dados de dissertaes e teses, bem como em livros e
peridicos.
A reviso da literatura evidenciou que temas como humanizao da
assistncia e prazer e sofrimento no trabalho so assuntos novos no campo da
produo cientfica, com considervel publicao. As publicaes em relao
implantao do AACR e as modificaes ocorridas no trabalho do enfermeiro ou da
equipe de enfermagem so escassas, embora a maior parte da literatura consultada
saliente a necessidade de reestruturar os servios de urgncia.
A fundamentao deste estudo direcionada para a contextualizao da
organizao do trabalho em sade, a produo de cuidados em uma unidade de
urgncia, a implantao da prtica do AACR e a psicodinmica do trabalho.
A seguir, sero feitas consideraes sobre as temticas que subsidiaram a
construo do polo terico-metodolgico deste estudo. A organizao do trabalho
em sade aborda o trabalho em sade de uma forma geral, focando para o trabalho
hospitalar. Em seguida, descrito o trabalho nas unidades de emergncia e sua
relao com o SUS. Aps, est contextualizada a origem e a implantao da poltica
do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco em uma unidade de
urgncia e, finalizando o captulo, esto descritos, de forma sucinta, alguns
fundamentos bsicos da psicodinmica do trabalho.




25

3.1 ORGANIZAO DO TRABALHO EM SADE


3.1.1 O Trabalho


Verifica-se que, ao longo da histria, o homem valoriza o trabalho cuja
finalidade buscar a sobrevivncia, de tal forma que este conduz a busca por
maneiras de transformar e dominar a natureza.
Para Marx (1988), o trabalho um processo em que o ser humano, com sua
prpria ao, impulsiona, regula e controla o seu intercmbio material com a
natureza. Ainda para o autor, o trabalhador no transforma apenas a matria ao
projeto que tinha em mente, mas imprime neste a lei determinante do seu modo de
operar e ao qual tem de subordinar a sua vontade. O trabalho humano, como
processo histrico de produo social, tem uma finalidade, parte de uma
necessidade social e individual. O estabelecimento de relaes sociais, com base
em sua relao com o objeto e os instrumentos, imprime uma dinmica especfica a
todo o processo, num dado momento histrico.
Para Heller (1991), o trabalho uma atividade bsica e genrica do homem,
caracterizando-se como o intercmbio entre a sociedade e a natureza, natureza esta
entendida no como realidade contemplativa e dada, mas como construo do
homem. Assim, o trabalho deve ser a ao que favorece as trocas entre os seres
humanos, o que permite uma relao com a natureza, atravs de sua manipulao,
favorecendo o desenvolvimento humano.
Essa relao do homem com a universo perpassada por alteraes que se
tornam complexas e sofisticadas. Zarifian (2002, p. 10) aponta: todo trabalho
caracterizado profissionalmente pode ser definido nos seguintes termos: conduzir
um devir, mobilizar a experincia passada e antecipando o porvir.
O capitalismo industrial, em sua hegemonia, tornou vivel a instituio da
autodisciplina na organizao do tempo, que passou a permear toda a atividade
social, organizada e reforada pela disciplina industrial. A existncia de um tempo
26

homogneo, caracterizando o tempo do porvir, permitiu comparar e controlar
trabalhos heterogneos, relacionando-os com um padro comum, ou seja, o tempo
necessrio para produzir uma unidade de mercadoria (ZAFIRIAN, 2002).
E, num aspecto mais amplo, possibilitou organizar os acontecimentos e as
relaes sociais e fazer previses, nesse tempo espacializado, em torno de um
referencial comum, rigorosamente homogneo, que contabiliza a passagem de
minutos, dias ou anos. Dotado de tanta utilidade social, o tempo espacializado no
tem sentido prprio nem valor tico, mas foi incorporado na organizao taylorista do
trabalho, definindo cada gesto e movimento do trabalhador, sempre repetidos da
mesma forma no presente (ZAFIRIAN, 2002).
Atualmente, quando aplicada aos prazos para a realizao de certa tarefa, a
presso do tempo pode ser simplesmente transferida do gesto do trabalhador para a
impacincia do cliente ou, alternativamente, ser negociada numa interao entre
trabalhadores e clientes, determinada pela qualidade concreta do servio, e no pela
ditadura abstrata do tempo homogneo. Assim, o trabalho volta-se para o tempo do
devir, simultaneamente objetivo e subjetivo, integrando as memrias e as
experincias do passado em um presente que apenas serve ao fluxo das
transformaes que conduzem s diferentes possibilidades do futuro (ZARIFIAN,
2002).
Codo, Sampaio e Hitomi (1993) apontam que o modo de produo
capitalista tem direcionado todo o esforo no sentido de transformao do indivduo
em instrumento de trabalho, em outras palavras, em transformar o trabalho em fora
de trabalho. Este objetivo vem se concretizando pela diviso da tarefa e/ou pela
maquinaria, geradores de uma drstica diminuio da importncia do trabalhador
individual. Portanto, a diviso do trabalho constitui-se numa forma de organizao,
segundo os objetivos de valorizao do capital.
Sendo assim, o capital, pela diviso do trabalho, consegue parcelar,
desvalorizar e simplificar o trabalho individual, constituindo a primeira forma do
trabalho coletivo, criando, assim, condies para sua prpria valorizao. A
crescente fragmentao do trabalho, com vistas a sua padronizao e programao,
passa, necessariamente, pela reduo da subjetividade, implicando perda de
participao do trabalhador na concepo e execuo da tarefa. Como a
27

subjetividade do trabalhador contrape-se valorizao do capital, quanto menos
qualificados forem os trabalhadores, maior facilidade de interveno do capital sobre
a forma de realizar as operaes, sobre tempo e preciso do processo de trabalho
(RUAS, 1985).


3.1.2 Trabalho em Sade


O trabalho em sade parte do setor de servios e se caracteriza por uma
produo no material, que se completa na ao de sua realizao e tem seu
produto indissocivel do processo que o produz. determinado pelo processo
histrico-social e resultante da influncia paradigmtica da cincia em relao ao
processo sade-doena, dos recursos tecnolgicos disponveis, das formas de
organizao do trabalho, do modo de produo e das demandas sociais em relao
sade. Participa do processo de produo no setor tercirio da economia,
influenciado pela lgica de acumulao do capital, pela tecnologia e pelas formas de
organizao do trabalho utilizadas nas indstrias (PIRES, 1998).
Pitta (1999) refere que a organizao do trabalho coletivo em sade possui
uma diviso tcnica que absorve as caractersticas da manufatura e, dessa forma,
teria valor de uso e lgica de qualificao no interior do setor tercirio como servio a
ser consumido. O processo de trabalho uma atividade existente em todas as
formas de organizao social e compe-se de trs elementos: o trabalho em si, o
objeto de trabalho e as relaes com o objeto.
Silva (1998) aponta que, no trabalho em sade, a finalidade do processo se
encontra na ao teraputica, que o objeto de trabalho se situa no indivduo sadio,
doente ou em indivduos e grupos expostos a riscos e que o produto final se refere a
um servio. Constituem, ainda, os instrumentos e as condutas dos meios de
trabalho, o que se refere ao nvel tcnico de conhecimento.
Gonalves (1994) afirma que, na sade, o processo de trabalho
estabelecido atravs das relaes entre objeto, instrumentos e produtos, diante das
28

necessidades expostas, sendo direcionadas a uma finalidade e dirigidas pela
intencionalidade perante um saber operatrio. Dessa forma, as prticas ou aes em
sade aparecem com a finalidade de resolver as necessidades de sade do
indivduo ou de um grupo especfico, considerando-os como sujeitos atuantes em
todo o processo de produo.
Merhy (2002) ressalta que o produto final do trabalho na sade, o cuidado,
consumido, pelo usurio, no mesmo momento em que produzido; sendo assim,
indissocivel do processo que o produziu, a prpria realizao da atividade.
Peduzzi (1999) afirma que, no processo de trabalho em sade, esto
intrnsecas a subjetividade e a objetividade. O objeto o ser humano que interfere
na produo e, portanto, as relaes humanas so inerentes a esse processo.
O processo de trabalho determinado pela sua finalidade, pela idealizao
do resultado projetado pelo trabalhador muito antes da sua realizao. O produto
obtido contm a inteno do trabalhador que efetua a ao, cujo objeto, o usurio,
tambm interage no processo, colocando nesse espao sua intencionalidade, seu
conhecimento e suas representaes. Nessa troca de subjetividades est expressa
a concepo de sade e doena de quem produz e de quem recebe os cuidados,
assim como seu modo de produo (MEHRY, 2002).
Uma das caractersticas do trabalho em sade ser relacional e, para tal,
exige a utilizao de tecnologias. A tecnologia compreendida como um grupo de
conhecimentos aplicados a determinado ramo de atividade. Pressupe que a
atividade produtiva traga em si um saber quando utilizado para executar
determinadas tarefas, que vo levar criao de algo (FERREIRA, 1999).
No momento da produo do cuidado, so definidas as tecnologias de
trabalho em sade, que, segundo Mehry (2002), so classificadas em duras,
leves-duras e leves. Por duras entende-se equipamentos tecnolgicos, como
mquinas, normas e estruturas organizacionais. As leves-duras compreendem o
conjunto dos saberes que operam no processo de trabalho em sade estruturado,
ou seja, a parte dura, e a leve, como o modo que cada trabalhador aplica os
saberes em sua prtica profissional. E, por fim, as leves, consideradas as
relacionais, que dependem da forma como o trabalhador ir desenvolver-se
profissionalmente, sendo, assim, guiado por certa intencionalidade. As tecnologias
29

leves tambm representam a subjetividade, o acolhimento, o vnculo, a
autonomizao, a gesto, como forma de orientar processos, ou seja, essas
tecnologias esto diretamente ligadas s relaes.
A dimenso relacional concebida, interpretada, julgada e avaliada segundo
o referencial de cada pessoa/profissional, ou seja, segundo a subjetividade prpria
de cada indivduo. Dessa forma, no tem como separar a pessoa do profissional,
haja vista que esse indivduo est imbudo de seus valores, crenas, hbitos,
trajetria de vida, que confere algo de particular leitura e interpretao dessa
realidade.
Mehry (1997) aponta, ainda, que o trabalhador da sade lida no cotidiano
com grandes paradoxos, como a vida e a morte, a dor e o prazer, existindo, no
processo de relao com o objeto de trabalho, uma relao humana intensa, que
intrnseca inter-relao e ao vnculo. Sendo assim, configura-se, ao mesmo tempo,
como uma ao produtiva e de interao social (SCHRAIBER, 1999).
No entanto, ainda observamos que, na sade, o trabalho coletivo costuma
ser organizado de forma taylorista, fragmentando a atividade produtiva em diferentes
parcelas executadas por trabalhadores especializados em cada uma das aes
necessrias ao cumprimento da tarefa. Tal diviso tcnica do trabalho em sade
caracterstica do sistema de produo capitalista, determinando a padronizao das
tarefas de forma hierarquizada e afastando o profissional da sade do controle do
processo de cuidado; com isso, h a perda da autonomia e a alienao desse
profissional (PIRES, 1998). O foco do trabalho passa a ser a execuo de
procedimentos repetitivos, em um tempo espacializado que exclui o trabalhador do
processo criativo e das decises sobre o cuidar (PIRES, 2006a, 2006b; CAMPOS,
1998).
Pires (1999) aponta, tambm, que o modelo tradicional de administrao
predominante nos servios de sade. No trabalha com planejamento, no h a
participao dos trabalhadores, no acontece a integrao interdisciplinar dos
conhecimentos e da prtica em sade. Tudo isso provoca a alienao, a
especializao e a fragmentao. Essas consequncias so oriundas da influncia
capitalista no setor da sade, bem como as influncias como o modelo hegemnico
30

de produo de conhecimento na rea da sade, influncias sociais sobre o trabalho
em sade, mais especificamente sobre os modelos de gesto.
Em todo o processo de trabalho est presente um quantum de dominao e
controle, o que garante margens de negociao entre os agentes. A organizao
cientfica dos processos de trabalho, com diviso rgida de tarefas e desvalorizao
dos conhecimentos e das vivncias dos trabalhadores, tem levado alienao e
consequente desresponsabilizao pelo atendimento (DEJOURS, 1994).
O modo de trabalho em sade implica a relao trabalhador-usurio, a
reduo do universo das necessidades e os conhecimentos especficos necessrios.
Isto torna tal processo previsvel e estruturado, podendo fazer com que seus
agentes deixem de ser sujeitos e tornem-se meros cumpridores de rituais, ao trocar
a complexidade da vida pela simplicidade do raciocnio, transformando os
procedimentos em atos teraputicos eficientes em si e justificados pela frieza do
rigor cientfico (CAMPOS, 1997; MERHY, CECILIO; NOGUEIRA FILHO,1991).
Pensando ainda em atos produtivos em sade, Mehry (2007) aponta que, na
convivncia das dimenses da organizao e do saber tecnolgico, existem duas
modalidades de trabalho: vivo e morto. Trabalho morto refere-se aos meios
envolvidos no trabalho e resultantes de um trabalho anterior, por exemplo,
equipamentos, mquinas, instrumentos, protocolos e conhecimentos. Por outro lado,
o trabalho vivo a expresso que d o significado ao trabalho em ato, isto , ao
exato momento da atividade produtiva, que est em curso e em ao. Quando o
trabalhador tem certa autonomia para se relacionar com os sujeitos, diz-se que h
predominncia do trabalho vivo. J no trabalho morto o que impera que as
atividades ficam restritas ao comando de pr-instrumentos, protocolos, sendo, ento,
pr-programadas.
ainda referida por Mehry (1997) a possibilidade de autogoverno dos
trabalhadores, que se caracteriza pela tomada de deciso diante das necessidades
que se apresentam no cotidiano de trabalho, podendo imprimir mudanas, partindo
das intersubjetividades dos agentes do processo de trabalho, ou seja, a capacidade
de decidir de acordo com os valores, as expectativas, as necessidades, as
prioridades e as crenas de cada pessoa. O autor faz referncia autonomia a partir
do momento em que os agentes so sujeitos da ao.
31

Acredita-se que agindo desta maneira, os profissionais podem tornar-se
criativos e reinventar formas de trabalhar cotidianamente, interferindo no modo como
o atendimento realizado, possibilitando configurar um novo formato tecnolgico e
assistencial.
No desempenho da ao, o profissional poder tanto usar o que j est
construdo, estabelecido, como pode exercer a sua autonomia, construindo novas
formas de cuidado em sade. Sempre existir um espao de exerccio de autonomia
do trabalhador, pois o trabalho vivo, em ato, pressupe a possibilidade de
criatividade, podendo esta ser explorada para inventar novos processos de trabalho,
inclusive para aquelas dimenses ainda no pensadas. Mesmo nos processos mais
arraigados, sempre h a possibilidade de se formarem fissuras, para que seja
questionada a lgica estruturada de produo de cuidados, podendo o trabalhador,
assim, estabelecer linhas de fuga que ampliem a sua atuao e sua autonomia em
prol da satisfao das necessidades do usurio (MERHY, 2002). Por outro lado,
essas fissuras podem representar tambm, estratgias de auto proteo do
trabalhador.
Boff (1999) menciona que h diferentes modos-de-ser do homem no mundo
do trabalho. Em relao caracterstica excludente da possibilidade de criao do
trabalhador, define o trabalho como um dos modos-de-ser no mundo, em oposio
ao modo-de-ser cuidado. A partir desses modos possveis, o ser humano desenvolve
seus processos de construo da realidade. O trabalho surgiu como interao do
homem com a natureza, evoluindo para uma relao progressivamente mais
intervencionista em seu meio, formando culturas que modelaram a natureza e os
prprios humanos. Isso foi possvel somente adotando certo distanciamento da
natureza, a fim de analis-la e dominar seus processos. Assim, a lgica do ser-no-
mundo trabalho antropocntrica, negando as conexes do humano com a
natureza. Por extenso, essa lgica do trabalho aplicada na prpria sociedade
humana pode acabar por objetificar e subjugar tambm as pessoas, como fins para
atingir objetivos de produo e consumo.
J o modo-de-ser cuidado seria a essncia do ser humano, que no se ope
necessariamente ao modo-de-ser trabalho, mas dele diferencia-se por manter uma
relao de convivncia sujeito-sujeito com a natureza e entre os seres humanos.
Desse modo, a interveno sobre um objeto substituda pelo acolhimento e pelo
32

respeito, com os quais o humano dirige-se aos elementos da natureza e da
sociedade por seu valor intrnseco e no utilitrio.
Diversas categorias profissionais so necessrias para dar conta do
universo do trabalho em sade, determinando o seu carter coletivo. As prticas de
sade caracterizam-se por diversos agentes, com atividades interdependentes e
complementares, que podem estar articuladas a outras prticas da sociedade
(GONALVES, 1992, 1994).
Portanto, a organizao do processo de trabalho pode interferir no produto
final do trabalho em sade, transformando-o positiva ou negativamente, de acordo
com a influncia dos diferentes elementos do processo, alm das concepes e
intenes dos agentes a respeito do produto a ser construdo.
Segundo Campos (1997), os trabalhadores da rea da sade so produtos
de relaes nas quais esto inseridos, mas so, concomitantemente, produtores
desse mesmo sistema, ou seja, sujeitos e objetos em um mesmo momento e em
todo tempo. Trata-se de um paradoxo, pois, como objetos, tendem a sofrer
passivamente os efeitos da poltica, das leis, dos valores culturais, podendo, em
certos momentos, estar alienados. No entanto, como profissionais de sade,
produzem saberes que influenciam todos os aspectos da vida social, poltica,
modelos de ateno e mercado de trabalho, dentre outros. Isso quer dizer que eles
tm um grau relativo de autonomia.
O trabalho em sade considerado essencial para a vida humana. Ao longo
da histria da humanidade, tem assumido diversas formas, mas sempre foi
considerado como uma atividade humana especial, cujo produto indissocivel do
prprio processo de realizao da atividade.
J o ato assistencial pode ser realizado de forma independente em uma
relao direta do profissional com o cliente. A maior parte de ateno sade
prestada populao desenvolve-se em instituies de sade que organizam o seu
modo de funcionamento e processo de produo, sofrendo a influncia da sociedade
que se encontra inserida e, consequentemente, de contextos polticos, modelos
administrativos, tecnologias disponveis e do paradigma da produo de
conhecimentos vigente (PIRES, 1998, 1999).
33

Alm de toda a incorporao tecnolgica no trabalho em sade, percebe-se
tambm, na atualidade, a intensificao do labor, com nveis desiguais de domnio
dos agentes sobre o processo de trabalho (DESLANDES, 2002).


3.1.3 Trabalho Hospitalar


O hospital um lugar que, como uma organizao prestadora de servios,
tem sua prtica calcada na relao entre as pessoas, seja entre trabalhadores ou
envolvendo pacientes e familiares. So raros os postos de trabalho em que o
trabalhador do hospital estar vinculado apenas a uma mquina para realizar seu
trabalho. No exerccio do trabalho hospitalar desencadeia-se, permanentemente,
uma relao de dependncia entre os diferentes trabalhadores, marcada pelas
expectativas de uns com os outros e com os modos de ser de cada trabalhador.
O trabalho hospitalar tem sido tema de vrios estudos no campo da sade
do trabalhador. Pitta (1999) sugere que o trabalho nesse contexto implica
permanente exposio a um ou mais fatores que podem produzir doenas ou
sofrimento e que este fato decorre da prpria natureza desse trabalho e de sua
organizao. Para a autora, o prprio objeto de trabalho a dor, o sofrimento e a
morte do outro e as formas de organizao do trabalho, essencial e continuado,
contm as determinantes principais do sofrimento que interagem dinamicamente e
com eficincia entre si e com outros possveis fatores. Paradoxalmente, esse mesmo
objeto de trabalho capaz de produzir satisfao e prazer, atravs de mecanismos
defensivos de natureza sublimatria, quando h condies facilitadoras que
permitam aos trabalhadores terem suas tarefas socialmente valorizadas.
De acordo com Seligmann-Silva (2003), o trabalho hospitalar, para o
profissional da sade, est associado a valores sociais e ticos de grande alcance,
relacionados vida, alvio de sofrimento e recuperao da sade. Sendo assim,
essa atividade pode significar o fortalecimento da identidade para estes profissionais
e, consequentemente, ser positivo, no sentido da promoo de sade.
34

O que ocorre nas instituies de sade, segundo Pires (1996), um trabalho
profissional com diviso parcelar e com relaes hierrquicas e de comando. Essa
diviso pode ser observada fortemente no contexto de trabalho hospitalar, que se
caracteriza por agregar saber especializado hierarquia e disciplina.
A anlise do trabalho parte da afirmao de Castel (1998) de que o trabalho
continua sendo referncia no s econmica, mas tambm psicolgica, cultural e
simbolicamente dominante para a discusso sobre os processos de integrao da
sociedade e dos trabalhadores. No caso do trabalho hospitalar, ressalta-se que o
hospital o lugar social e historicamente legitimado e reconhecido para tratar das
pessoas que esto doentes. Os profissionais lidam cotidianamente com os limites
tnues entre vida e morte (PITTA, 1999), confrontando-se com a fragilidade do ser
humano e, certamente, com sua prpria fragilidade.
Evidencia-se que cada profissional realiza suas funes individualmente e
que o profissional mdico assume o papel de elemento central do processo da
assistncia institucionalizada em sade. Embora os outros profissionais fiquem
subordinados s decises mdicas, apresentam certa autonomia e tomada de
deciso e o trabalho em equipe desenvolve-se de forma parcelar (LIMA, 1998).
Lima e Almeida (1999) comentam sobre a atuao coletiva e complementar
dos profissionais de sade no hospital, que compartilham saberes especficos na
produo de cuidados. A autonomia dos profissionais nos espaos hospitalares est
condicionada ao conhecimento tcnico-cientfico e explicitao de saberes dos
outros instrumentos e das prticas, como relaes de poderes.
Nesse sentido, Lopes (1996) menciona que a consolidao da dimenso
coletiva do processo teraputico no significa que o reconhecimento da colaborao
dos grupos profissionais nesse processo seja uniforme. Aos profissionais mdicos,
ao longo dos tempos, foram dadas vantagens para a legitimidade simblica e uma
legislao para ampar-los na trajetria de atitudes da categoria.
Na diviso do trabalho hospitalar, o mdico ganha o papel de supremacia na
organizao do trabalho. O mdico, assim, possui papel central sobre diagnstico,
exames, terapia medicamentosa, uso dos equipamentos, internao e alta
hospitalar. Tambm delega o trabalho assistencial aos outros trabalhadores,
principalmente os de nveis mdio e elementar (PIRES, 1998).
35

Verifica-se, portanto, a separao entre a concepo do trabalho e a
execuo das tarefas. Pitta (1999) aponta que o trabalho dos auxiliares e atendentes
mais intenso, repetitivo e menos valorizado, do ponto de vista social e financeiro.
Tambm pode ser considerado manual, pois no decorrente do que fora
concebido pelo mdico e sim da coordenao do enfermeiro.
Dessa forma, o enfermeiro atua como coordenador da equipe de tcnicos e
auxiliares de enfermagem, mesmo sob subalternidade ao mdico. Lima (1998)
aponta que, alm dessa atribuio de coordenar a equipe de tcnicos e auxiliares,
os enfermeiros desempenham a funo de interligar o trabalho do mdico ao da
enfermagem e deste com os demais trabalhadores que integram o processo de
trabalho no hospital.
O trabalho nas unidades hospitalares especficas para atendimentos de
urgncia e emergncia ser abordado no tpico seguinte.


3.2 O SUS E A ATENO S URGNCIAS E EMERGNCIAS


O Sistema nico de Sade (SUS) foi institudo com a promulgao da
Constituio Brasileira em 1988 (BRASIL, 1988). Foi concebido na assertiva de que
a sade um direito de todos e um dever do Estado. E a gesto do sistema passou
a ser fundamentada atravs dos princpios da universalizao, equidade e
integralidade atravs da descentralizao, regionalizao e hierarquizao de aes
e servios, com a participao ativa da sociedade e complementaridade dos servios
privados. A Carta Magna incorpora conceitos e princpios propostos pelo Movimento
da Reforma Sanitria; entre eles, a criao de um Sistema nico descentralizado,
com comando nico em cada esfera de governo. Dessa forma, o SUS a Poltica
Atual de Sade no Brasil (BRASIL, 2006).
Em 1990, foi promulgada a Lei Orgnica 8.080 (BRASIL, 1990a), que
regulamenta o SUS, tendo sido complementada pela Lei 8.142 (BRASIL, 1990b). No
36

conjunto destas duas leis encontram-se os princpios e diretrizes do SUS, sendo
eles:
a universalidade do acesso aos servios de sade em todos os nveis de
assistncia;
a integralidade da assistncia;
a preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
fsica e moral;
igualdade de assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios;
direito informao s pessoas assistidas sobre a sua sade;
divulgao de informaes quanto ao potencial do servio de sade e a
sua utilizao pelo usurio, utilizao da epidemiologia para o
estabelecimento de prioridades;
participao da comunidade, descentralizao poltica administrativa;
conjugao dos recursos financeiros, resolutividade em todos os nveis
de assistncia e a organizao dos servios pblicos de modo a evitar a
duplicidade de meios para fins idnticos (BRASIL, 1990a, 1990b).
O Sistema de Sade vigente regido nesta legislao e implementado por
meio de Normas Operacionais e Portarias Ministeriais. O SUS destinado a todos
os cidados, financiado por recursos arrecadados pelos impostos e contribuies
sociais pagos pela populao que compem os recursos do governo federal,
estadual e municipal (BRASIL, 2006).
A XI Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, ampliou as
diretrizes implementadas na VIII Conferncia, estabelecendo como princpios
bsicos para a universalizao, a hierarquizao, a regionalizao, a
descentralizao do atendimento mdico, a resolutividade, a unificao e a
descentralizao dos servios, a municipalizao, a distritalizao e a participao
da comunidade (BRASIL, 1993).
A sociedade, por meio dos Conselhos de Sade, em nveis municipal,
estadual e federal, participa na gesto da sade, defendendo os interesses da
37

coletividade, para que estes sejam atendidos pelas aes governamentais (BRASIL,
2006).
As aes de sade devem ser descentralizadas, hierarquizadas e
regionalizadas. A rede de ateno deve agregar servios de complexidade crescente
com trs nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio. As Unidades Bsicas de
Sade (UBS), ambulatorial, devem promover cuidados bsicos de promoo,
manuteno e recuperao da sade. A mdia complexidade deve prestar
assistncia nas variadas especialidades para doenas de maior prevalncia e, por
fim, as Unidades de alta complexidade, representadas pelos Centros Hospitalares,
com unidades ambulatoriais, unidades de urgncia e unidades de Internao, devem
promover cuidados de maior complexidade. Para o desenvolvimento da Ateno
Bsica e para o atendimento em situaes de emergncia h os Programas Sade
da Famlia e o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) (SANTOS et al.,
2003).
Essa rede de ateno tcnica assistencial representada por uma pirmide
e representa a distribuio dos componentes do SUS. Na base, est localizado o
conjunto das UBS, responsvel pela ateno bsica a grupos populacionais adstritos
rea de abrangncia de cobertura. Constituiriam a verdadeira porta de entrada
para os nveis superiores de maior complexidade tecnolgica do sistema de sade.
Na poro intermediaria estariam localizados os servios nominados como mdia
complexidade, sendo os servios ambulatoriais com suas especialidades clinicas e
cirrgicas, o conjunto de servios com apoio diagnstico e teraputico, alguns
servios de Urgncia e Emergncia e os hospitais gerais. No topo da pirmide,
estariam os hospitais de maior complexidade, tendo, no seu vrtice, os hospitais de
alta complexidade. A pirmide representa a possibilidade de uma racionalizao do
atendimento, de forma que haja um fluxo ordenado de usurios tanto de baixo para
cima como de cima para baixo, realizado atravs dos mecanismos de referncia e
contrarreferncia, de forma que as necessidades de assistncia das pessoas sejam
trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados (SANTOS et al., 2003).
Ceclio (1997) aponta outra possibilidade de porta de entrada, pensada em
um crculo com vrias entradas em vrios pontos do sistema, permitindo ao usurio
uma assistncia adequada, com tecnologia e espao certos e ocasio adequada. O
autor esclarece que a rede bsica no tem conseguido tornar-se a porta de entrada
38

principal do sistema de sade. Refere que o perfil de morbidade da clientela
assistida nos prontos-socorros mostra que a maioria poderia ser atendida nas UBS e
que o acesso aos servios especializados e s cirurgias eletivas atravs das
unidades bsicas bastante difcil.
O mesmo autor refere que necessria uma melhor definio do papel das
UBS e dos hospitais, principalmente dos Servios de Emergncia e ambulatrios
(CECLIO, 1997).
Com a inteno de analisar a organizao do trabalho dos enfermeiros de
uma unidade de urgncia, so apresentadas algumas consideraes a respeito da
origem e da organizao desse trabalho, seus agentes e prticas. O primeiro
prottipo ocidental de um servio de urgncia foi criado no sculo XI, pelas ordens
Cruzadas de Malta de St. John, originando um servio de cuidados emergentes para
vtimas da Guerra Santa (BOSSAERT, 1993).
O conceito mdico de emergncia surgiu por volta de 1940, nos Estados
Unidos, a partir do corpo de bombeiros, que foram os primeiros a prestar cuidados
mdicos aos enfermos durante o transporte (ALBINO; RIGGENBACH, 2004).
A partir da dcada de 50, os servios de emergncia assumiram relevncia,
especialmente nos Estados Unidos, devido ao aumento do nmero de vtimas de
causas externas, sobretudo os associados aos acidentes de trnsito e, tambm, ao
desenvolvimento de tcnicas cirrgicas e de atendimento aos grandes traumas
decorrentes da experincia acumulada nas Guerras da Coria e do Vietn
(POWERS, 1973).
Tambm foram de grande importncia para os Servios de Urgncia o
desenvolvimento dos conhecimentos de reanimao cardiorrespiratria e a utilizao
de uma padronizao de rotinas para a interveno em situaes de risco
(BOSSAERT, 1993).
As unidades de urgncia so servios existentes em hospitais de mdio e
grande porte, os quais recebem pacientes em situaes de urgncia e emergncia,
graves ou potencialmente graves, que necessitam de recursos tecnolgicos e
humanos especializados para o seu atendimento e restabelecimento (CALIL;
PARANHOS, 2007).
39

Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade, a unidade de urgncia
destinada a promover servios mdicos requeridos em carter de urgncia e
emergncia, para prolongar a vida ou prevenir consequncias crticas, e que devem
ser proporcionados imediatamente (GALLOTI, 2003).
Conforme Deslandes (2002), o servio de urgncia contemporneo contm
uma especificidade que o distingue de qualquer outro servio da rea da Sade,
pois se trata de uma assistncia que deve ser prestada e realizada de forma
imediata, eficiente e integrada.
Estes servios foram criados para prestar atendimento imediato pacientes
com agravo da sade, de forma a garantir todas as formas para dar sustentao a
vida e possibilidades de continuidade da assistncia neste local ou em outro nvel de
atendimento referenciado. O panorama que se apresenta em nosso Pas, revela
uma situao catica de superlotao e longas filas de espera (CALIL; PARANHOS,
2007).
Deslandes (2002) refere que, historicamente, a emergncia sempre
constituiu a porta de entrada ao Sistema de Sade. Conforme a autora, vem
ocorrendo, atualmente, o aumento nas portas de entrada de alta complexidade.
Refora, tambm, a problemtica da superlotao e acaba referindo que muitos
pacientes recorrem assistncia terciria devido relativa resolutividade, realizao
de exames diagnsticos e disponibilidade de medicamentos.
A superlotao ocasionada devido busca incessante dos usurios por
esse tipo de atendimento. Esse problema decorrente do desejo da populao de
um nvel mais alto de resolutividade para o seu problema imediato, pois a procura
resultar, no mnimo, numa avaliao de sade, com realizao de exames
diagnsticos, ainda que represente uma soluo paliativa para a sua necessidade.
Tal atitude ocasiona aumento na demanda de atendimento, gerando filas
interminveis, morosidade no resultado dos diagnsticos, aumentando a carga de
trabalho dos profissionais de sade e a falta de leitos, equipamentos e materiais
para o atendimento das reais situaes de urgncia e emergncia.
Consequentemente, essa situao agrava os agentes estressores do profissional de
sade, pois, alm de prestar assistncia ao paciente crtico, tem que atender os
pacientes que poderiam ser assistidos em ambulatrios (MENZANI, 2006).
40

O excesso de demanda por atendimento, que vem ocorrendo nos servios
de urgncia, denuncia a ineficincia do SUS em operacionalizar a sua proposta, uma
vez que ela procura retratar a dificuldade do usurio em acessar outros servios de
sade, como o da ateno primria (RODRIGUES, 2000). Observa-se, tambm, que
a rede de servios de pronto-atendimento concebida para atender os casos agudos
de baixa complexidade no est equipada com recursos diagnsticos e teraputicos
apropriados para a resoluo de casos de maior complexidade.
A falta de legislao especfica para os servios de urgncia e emergncia
nos primeiros anos do SUS fez com que os municpios de pequeno porte, em vez de
promoverem a resolutividade dos servios locais, optassem pelo desenvolvimento de
sistemas de transporte em ambulncias para a locomoo do usurio para um
servio de maior complexidade, amparados no instrumento legal denominado
Tratamento Fora do Domiclio. Esse encaminhamento permite a realizao do
tratamento mdico fora da microrregio do usurio (BRASIL, 1999).
E, por fim, a incipiente interligao e hierarquizao entre os nveis de
ateno primria, secundria e terciria contribuem para tornar as unidades de
urgncia dos grandes hospitais das regies metropolitanas verdadeiras portas de
entrada do sistema de sade (SANTOS ET al., 2003).
Podem ser citados, tambm, a sobrecarga da equipe mdica e de
enfermagem, o nmero insuficiente de mdicos, o predomnio de jovens
profissionais, a fadiga, a superviso inadequada, a descontinuidade do cuidado e a
falta de valorizao dos profissionais envolvidos no trabalho em unidades de
urgncia (GALLOTI, 2003).
Rodrigues (2002) comenta que, atualmente, as equipes das unidades de
urgncia so formadas por profissionais que entraram recentemente na instituio.
Em relao equipe de enfermagem, geralmente so os mais novos que atuam
nessa unidade. Como vantagem, tem-se uma equipe com grande capacidade de
trabalho, suportando a presso e sobrecarga, que so visivelmente maiores do que
em outras unidades, levando-se em conta, ainda, que os conhecimentos podem ser
considerados atualizados e recentes.
Assim, o trabalhador de uma Unidade de Urgncia se depara com um setor
de atendimento mdico e cirrgico disponvel populao 24 horas por dia, equipes
41

de trabalho reduzidas, grande nmero de usurios a ser atendido, nmero extra de
macas pela unidade e qualidade insuficiente de instalao.
Dentro da estrutura hospitalar, em decorrncia da dinmica do servio, a
unidade de urgncia pode ser considerada um dos ambientes de maior sofrimento
psquico para os trabalhadores da rea da sade, pois funciona 24 horas
ininterruptas, caracterizando-se como um local de livre acesso a usurios e
acompanhantes para soluo dos problemas de sade que os afligem.
Os esforos dos profissionais da sade em atender essa demanda contnua
aliados s condies de trabalho que, em sua maioria, no so ideais, repercutem
diretamente na sade dos trabalhadores, principalmente quando remetem s
condies impostas pela organizao.
Quanto ao processo de trabalho em urgncia, a especificidade do objeto de
trabalho consiste em pacientes com alto grau de complexidade, portadores de
patologias clinicamente graves, com risco iminente de morte e de pacientes com
leve a moderados graus que no conseguem atendimento na rede de ateno
primria (PALCIOS, 2000).
sobre esse paciente em estado grave de sade que se centram todos os
esforos para minorar o sofrimento e salvar vidas. No entanto, o sofrimento dos
trabalhadores no deve estar somente fundamentado na gravidade dos pacientes,
mas, tambm, ao fato de terem de lidar com situaes incontrolveis, inesperadas,
imprevistas, ficando frente a frente com situaes que desencadeiam sentimentos de
impotncia.
Cezar e Marziale (2006) pesquisaram os problemas de violncia ocupacional
em um servio de Emergncia Hospitalar de Londrina-PR e identificaram que estas
violncias eram motivadas pelas precrias condies de atendimento ao pblico,
devido a pssimas condies de trabalho, demora no atendimento e desigualdade
social vigente no pas. Constataram, tambm, que o enfermeiro tem sido a principal
vtima de maus tratos nos locais de trabalho.
Em 2002, o Ministrio da Sade (MS) institui o Regulamento Tcnico dos
Sistemas Estadual de Urgncia e Emergncia atravs da Portaria 2.048 (BRASIL,
2002), estabelecendo princpios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgncia e
Emergncia, normas de funcionamento, classificao e critrios para a habilitao
42

dos servios que compem os Planos Estaduais de Atendimento s Urgncias e
Emergncias. Esta mesma portaria definiu os servios da ateno s urgncias e
emergncias em: componente pr-hospitalar fixo, componente pr-hospitalar mvel,
componente hospitalar e componente ps-hospitalar (BRASIL, 2002).
Componente pr-hospitalar fixo: compreenderia as UBS e unidades de
sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade,
ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias e
Unidades No Hospitalares de Atendimento s urgncias;
Componente pr-hospitalar mvel: Samu e outros servios associados
de salvamento e resgate, sob regulao mdica;
Componente hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias
das unidades hospitalares gerais e de referncia, leitos de retaguarda, de
longa permanncia e de terapia semi-intensiva e intensiva;
Componente ps-hospitalar: modalidades de ateno domiciliar,
hospitais-dia e projetos de reabilitao integral e com base comunitria.
O regulamento ainda institui a Central de Regulao Mdica, o Transporte
inter-hospitalar e a criao de ncleos de educao em urgncia, com o objetivo de
capacitar recursos humanos da rea. Recomenda, tambm, o emprego do
acolhimento como triagem classificatria de risco, e sugere a integrao de vrias
centrais mdicas de regulao de fluxos de urgncias, leitos hospitalares, de
marcao de exames e consultas, assim como com outras instituies como as
polcias militares e a defesa civil (BRASIL, 2002).
Em 2003, o MS institui, atravs da Portaria 1.863 (BRASIL, 2003a), a
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (PNAU), composta pelos sistemas
estaduais, regionais e municipais. Prev, tambm, a instalao e operao das
centrais de regulao, capacitao e educao continuada das equipes de sade
em todos os mbitos da ateno e orientao federal, segundo os princpios de
humanizao da ateno (BRASIL, 2003b).
Com a Portaria 2.072 (BRASIL, 2006), foi institudo o Comit Gestor
Nacional de Ateno s Urgncias, composto por representantes das diversas
secretarias e departamentos do ministrio, conselhos, agncias reguladoras,
instituies, associaes mdicas e outros ministrios, com papeis de elaborao,
43

assessoramento, proposio, articulao, avaliao de diretrizes e aes relativas
PNAU.


3.3 ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO


A temtica da humanizao configura um dos elementos que podem permitir
o resgate do cuidado humanstico ao indivduo que vivencia o estar saudvel e o
estar doente, acompanhado por sua famlia. Ao longo dos tempos, o que tem sido
priorizado o paradigma cartesiano, parcelar e especializado tanto pela formao
profissional quanto organizao dos servios de sade; sobretudo a supremacia
do poder do mdico, a valorizao da tcnica e da destreza e a viso do ser humano
como mquina como descrito anteriormente(DESLANDES, 2005).
Tendo em vista este contexto, o MS elaborou o PNHAH (BRASIL, 2001a),
visando, dentre outras questes, humanizar a assistncia hospitalar pblica prestada
aos pacientes, assim como aprimorar as relaes existentes entre usurios e
profissionais, entre profissionais, e entre o hospital e a comunidade, com vistas a
melhorar a qualidade e a eficcia dos servios prestados (BRASIL, 2001a). Com o
intuito de unificar as polticas, em 2003, o PNHAH, juntamente com outros
programas de humanizao j existentes, acabou transformando-se na PNH o
Humaniza-SUS (BRASIL, 2003a) , e passou a abranger, tambm, os cenrios da
Sade Pblica (instituies primrias de ateno) na busca por melhorar a eficcia e
a qualidade dos servios de sade. A PNH, assim como os princpios e diretrizes do
SUS, compromete-se em possibilitar ateno integral populao e a propor
estratgias que possibilitem ampliar as condies de direitos e de cidadania. H que
se considerar, ainda, que a humanizao, como estratgia de qualificao da
ateno e gesto do trabalho, busca transformaes no mbito da produo dos
servios, tais como: mudanas nos processos, organizao, resolubilidade e
qualidade e a produo de sujeitos envolvendo mobilizao, crescimento, autonomia
dos trabalhadores e usurios (SANTOS-FILHO, 2007).
44

Compreende-se que o termo humanizao, mesmo considerando o texto
base da PNH, apresenta uma polissemia conceitual e uma plasticidade, variando as
possibilidades interpretativas desde aquilo que tido como senso comum at as
leituras de um humanismo ancorado na tica da vida (BENEVIDES; PASSOS,
2005). Em virtude disso, a PNH no define ou delimita um conceito nico, apenas
circunscreve um entendimento sobre o que a humanizao, ou seja:
a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo
de sade: usurios, trabalhadores e gestores;
o fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos;
o aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de
sujeitos;
o estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no
processo de gesto;
a identificao das necessidades de sade;
a mudana nos modelos de ateno e gesto dos processos de trabalho,
tendo como foco as necessidades dos cidados e a produo de sade;
o compromisso com a ambincia, a melhoria das condies de trabalho e
de atendimento (BRASIL, 2004b).
A PNH, portanto, precisa ser considerada uma construo coletiva que
acontece a partir da identificao de potencialidades, necessidades, interesses e
desejos dos sujeitos envolvidos, bem como da criao de redes interativas,
participativas e solidrias entre as vrias instituies que compem o SUS.
Compreende-se que, como poltica, ela deve traduzir princpios e modos de operar
no conjunto das relaes entre profissionais e usurios, entre os diferentes
profissionais e entre as diversas unidades e servios de sade (MOTA; MARTINS;
VRAS, 2006).
Dessa forma, a PNH deve ser tratada como um elemento de
transversalidade para o SUS, estando presente desde a recepo e acolhimento do
usurio no sistema de sade, at o planejamento e a gesto das aes e
estratgias, sejam elas de promoo, preveno e/ou reabilitao. Sendo assim,
quando se considera o cenrio hospitalar, necessrio entender que a humanizao
45

precisa estar voltada no s ao paciente internado e aos seus familiares, mas,
tambm, prpria equipe de sade, uma vez que ser pela inter-relao efetiva e
afetiva existente entre eles que o cuidado poder ser desenvolvido de maneira mais
humana, tica e solidria (BRASIL, 2004b).
Segundo Mezzomo (2001), um hospital humanizado aquele em que as
estruturas fsica, tecnolgica, humana e administrativa valorizam e respeitam a
pessoa, colocando-se a servio dela, garantindo-lhe um atendimento de elevada
qualidade. , portanto, da convergncia de vrios aspectos presentes nos contextos
hospitalares que se conseguir implantar e implementar a poltica de humanizao
como estratgia eficaz para um atendimento resolutivo e acolhedor ao usurio, e
garantir educao permanente aos profissionais, bem como sua participao nos
modelos de gesto, para alcanar melhorias na produo de cuidados de sade.
O Acolhimento uma das diretrizes da PNH e tem se tornado mais visvel a
partir do momento em que reorganiza o processo de trabalho, de forma a atender a
todos os que buscam o servio de sade. Sendo assim, o princpio da universalidade
estabelecido com o intuito de promover a incluso de todos os profissionais de
sade no processo de ateno, fazendo com que deixem de ser intermediadores da
consulta mdica. Para tanto, necessria a criao de espaos que permitam uma
escuta qualificada, conduzindo responsabilizao pelo problema do usurio e
dando-lhe uma resposta adequada para seus problemas (BRASIL, 2006a;
SILVEIRA, 2004; MALTA et al., 1998).
O AACR faz parte de uma das temticas da poltica de humanizao e surge
com o propsito de organizao do trabalho em sade com vistas recepo,
acolhida e acesso dos usurios dentro do sistema de sade. De acordo com a
cartilha de AACR da PNH (BRASIL, 2004b), o MS adota o termo de acolhimento
com classificao de risco em substituio ao termo triagem.
O acolhimento uma estratgia de mudana de processo de trabalho em
sade, buscando alterar as relaes entre trabalhadores e usurios e entre
trabalhadores em si, com a finalidade de humanizar a ateno, estabelecer vnculo,
responsabilizao das equipes com os usurios, aumentando a capacidade de
escuta s demandas apresentadas, resgatando o conhecimento tcnico da equipe
de sade, ampliando sua interveno (MALTA et al., 1998).
46

Carvalho e Campos (2000) afirmam que o acolhimento na sade um
arranjo tecnolgico que tem como objetivo escutar todos os usurios, resolver os
problemas de acordo com a competncia do servio e referenci-la quando
necessrio.
Segundo Fracolli e Bertolozzi (2001), o acolhimento um instrumento de
trabalho que incorpora as relaes humanas, que deve ser apropriado por todos os
trabalhadores de sade em todos os setores do atendimento. Assim, no se limita ao
ato de receber, mas a uma sequncia de atos e modos que compem o processo de
trabalho em sade. Dessa forma, acolher no significa a resoluo completa dos
problemas referidos pelo usurio, mas a ateno dispensada na relao, envolvendo
a escuta, a valorizao de suas queixas, a identificao de necessidades, sejam elas
de mbito individual ou coletivo, e a sua transformao em objeto das aes de
sade.
A estratgia de acolhimento uma ao implantada visando oferecer
servios de sade a partir de critrios tcnicos, ticos e humansticos que deve ser
realizada por todos os profissionais de sade em todas as relaes com o usurio.
Receber bem, ouvir a necessidade e buscar formas de solucion-la so etapas
fundamentais para se alcanar o bom acolhimento (CAMPINAS, 2001).
A implantao do acolhimento pressupe o deslocamento de algumas
decises que, anteriormente, eram centradas no mdico para outros profissionais,
como os da enfermagem, o que pode no ter uma boa percepo pelos usurios.
Essa situao pode ser geradora de conflitos, devido desvalorizao dos
profissionais que conduzem o acolhimento, gerando sobrecarga nas equipes de
sade, caso estas tambm no sejam acolhidas (SOUZA; MOREIRA, 2008;
PINAFO; LIMA; BADUY, 2008).
A classificao do risco tem por objetivo: avaliar o paciente logo na sua
chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; descongestionar o pronto
socorro; reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente
seja avaliado precocemente de acordo com a sua gravidade; determinar a rea de
atendimento primrio; informar o tempo de espera; e retornar informaes aos
familiares.
47

Devem ser levados em conta os seguintes fatores: nmero de atendimentos
por dia, horrio de pico dos atendimentos, pessoal disponvel, sistema de
redirecionamento de consultas ambulatoriais ou outros servios de atendimento,
bem como rea fsica.
Nesse contexto, a mudana no paradigma assistencial, com a implantao
de um sistema de escuta ativa com acolhimento, caracteriza-se como uma atitude
inovadora, j que tem, como princpios bsicos, a mudana do modelo de
assistncia sade, o trabalho em equipe e a gesto participativa.
Dentro dessa ao de escuta ativa e acolhimento do usurio, o enfermeiro
desempenha uma anlise sistemtica e metodolgica do usurio, conforme as
queixas referidas e os problemas levantados, desenvolvendo uma consulta de
enfermagem.
A Consulta de Enfermagem, conforme Decreto 94.406/87 (BRASIL, 1987),
privativa do Enfermeiro (CONFEDERAO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 1993), e
se utiliza de componentes do mtodo cientfico para identificar situaes de
sade/doena, prescrever e implementar medidas de enfermagem que contribuam
para promoo, preveno e recuperao da sade e reabilitao do indivduo,
famlia e comunidades. Os fundamentos bsicos so os princpios de universalidade,
equidade, resolutividade e integralidade das aes da sade.
nesse contexto que o AACR justifica a atuao do enfermeiro, na ao
tcnico-assistencial baseada na escuta ativa da queixa do usurio do servio. A
interao supe troca de saberes (incluindo os de pacientes e familiares), dilogo
entre os profissionais, maneiras de trabalhar em equipe, produzindo construes
coletivas, que considerem mudanas pelos encontros entre seus componentes.
A estratgia AACR em unidades de urgncias brasileiras tem histria
recente de implantao. Citam-se alguns hospitais pioneiros, tais como: o Hospital
Municipal Dr. Mrio Gatti, em Campinas-SP, em 2001 (PREFEITURA MUNICIPAL
DE CAMPINAS, 2004) e o Hospital Odilon Behrens em Belo Horizonte-MG, em 2005
(HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS, 2006).
A seguir, para subsidiar a anlise desta pesquisa, esto descritos alguns
fundamentos bsicos da Psicodinmica do Trabalho.

48

3.4 PSICODINMICA DO TRABALHO


As vivncias de prazer e sofrimento no trabalho vm sendo objeto de estudo
desde o sculo XX. Em busca de novos caminhos, nos anos de 1990, e
desenvolvida por Christophe Dejours, a psicodinmica do trabalho teve seu incio
atravs dos referenciais tericos da psicopatologia, evoluindo em funo das
pesquisas para uma construo prpria, tornando-se autnoma, com objeto,
princpios, conceitos e mtodos particulares (MENDES, 2007).
Dejours aborda uma inverso no modo de estudar a inter-relao trabalho e
sade, reorganizando os paradigmas at ento utilizados.

Suas bases conceituais so elaboradas a partir da anlise da
dinmica inerente a determinados contextos de trabalho,
caracterizada pela atuao de foras visveis e invisveis, objetivas e
subjetivas, psquicas, sociais, polticas e econmicas que podem ou
no deteriorar esse contexto, transformando em lugar da sade
e/ou de patologias e de adoecimento. (MENDES, 2007, p. 29)

A trajetria da Psicodinmica do Trabalho, segundo Mendes (2007),
dividida em trs fases, conforme publicaes especficas:
1. Na dcada de 80, com a publicao de Travail usure mentale essai de
psychopathologie du travail.
1
Essa obra retratava o confronto do
trabalhador com a organizao do trabalho como sofrimento, ou seja,
aquilo que no afrontamento do homem com sua tarefa pe em risco a
sua vida mental. Nessa fase, os estudos procuravam compreender o
sofrimento e o modo como os trabalhadores trabalhavam com ele
(DEJOURS, 1992);
2. Em meados da dcada de 90, ocorre a transio da Psicopatologia para
a Psicodinmica do Trabalho, a partir da publicao do prefcio dcima
edio de Travail usure mentale essai de psychopathologie du travail
49

e o lanamento de Le facteur humain.
2
Nesta fase, passa-se a
privilegiar o enfoque nas vivncias de prazer e de sofrimento no trabalho.
Com o auxlio da Ergonomia, questiona-se a organizao do trabalho e a
lacuna entre o que trabalho prescrito e o real. Enfoca, ento, a
construo da identidade do trabalhador e a dinmica do
reconhecimento;
3. A terceira fase, que tem incio no final da dcada de 90 e mantm-se at
hoje, reconhece a Psicodinmica do Trabalho como abordagem
cientfica. Tem como publicaes os livros Souffrance en France
3,
de
1998, e L'valuation du travail l'preuve du rel: critique des
fondementes de l'valuation,
4
de 2003. Passam a ser o foco dos estudos
os processos de subjetivao dos trabalhadores com relao s
vivncias de prazer/sofrimento decorrentes do trabalho, bem como o uso
das estratgias utilizadas e como os processos de subjetivao so
construdos. Tem por estudo as patologias sociais, como a servido
voluntria no trabalho, a violncia moral, a excluso, os suicdios no local
de trabalho, entre outros.
A abordagem da Psicodinmica do Trabalho investiga a sade no trabalho e
tem por objetivo principal analisar as estratgias individuais e coletivas de
mediao do sofrimento utilizadas pelos trabalhadores (FERREIRA; MENDES,
2003). Mendes e Cruz (2004) relatam que o trabalho como parte da identidade do
trabalhador tem papel essencial na garantia da sade.
Dejours (2004a) aponta que a Psicodinmica do Trabalho uma disciplina
clnica, que tem relao entre trabalho e sade mental, sua descrio,
esclarecimento e apoio. Os resultados de sua pesquisa so a juno da psicanlise
e a teoria social. Comenta, tambm, que o trabalho no se reduz atividade de
produo no mundo objetivo, sempre colocando prova a subjetividade; , tambm,
uma forma de relao social.

1
Publicado no Brasil como A loucura do trabalho: estudos de psicopatologia do trabalho
(DEJOURS,1987).
2
Publicado no Brasil como O fator humano (DEJOURS, 1999).
3
Publicado no Brasil como A banalizao da injustia social (DEJOURS, 1999).
4
Publicado no Brasil como Avaliao do trabalho submetida prova do real (DEJOURS, 2008).
50

Contribuies dos estudos de Heloani e Lancman (2004) apontam que o
carter clnico da abordagem exige mais do que uma simples observao, mas uma
escuta voltada para o trabalhador e as relaes subjetivas menos evidentes que
precisam ser desveladas. Portanto, o trabalho deve ser entendido no somente a
partir do invisvel ou mensurvel, mas tambm de suas relaes. Dessa forma, a
escuta, proposta pela Psicodinmica do Trabalho, busca favorecer um espao de
reflexo, elaborao e perlaborao ao trabalhador, bem como a oportunidade de
mobilizao entre os sujeitos. Perlaborao entendida como o processo pelo qual
o indivduo psicanalisado integra uma interpretao e ultrapassa as resistncias que
ela suscita. O trabalhador torna-se capaz de fazer a reapropriao do seu trabalho,
permitindo que ele se mobilize e favorea as mudanas para torn-lo mais saudvel.
Segundo a Psicodinmica do Trabalho, o conceito de trabalho est voltado
ao conceito de organizao do trabalho (DEJOURS, 2007). Essa organizao do
trabalho caracteriza-se a forma como as tarefas so definidas, divididas e
distribudas. A forma como so concebidas as prescries, e tambm a forma como
se operam a fiscalizao, o controle, a ordem, a direo e a hierarquia.
Para Mendes (2007), a organizao do trabalho pode ser definida como
representaes relativas natureza e diviso de tarefas, normas, controles e ritmos
de trabalho. Assim, a organizao do trabalho se d pela diviso do trabalho e dos
homens. Diviso do trabalho significa a diviso de tarefas entre os trabalhadores, o
contedo da tarefa e o modo operatrio prescrito. J a diviso dos homens
corresponde repartio de responsabilidades, sistema hierrquico, modalidades de
comando, relaes de poder e controle.
Portanto, para a Psicodinmica do Trabalho, h uma distncia entre o
trabalho prescrito (objetivos, normas, regras, procedimentos tcnicos, estilos de
gesto, presses e regulamentos) e o real, pois nesse campo que se permite
conhecer o que resiste ao domnio tcnico e cientfico.
Em seus estudos, Dejours (2007) divide a carga de trabalho em dois setores:
de um lado, a carga fsica e, do outro lado, a carga mental. Sobre esta ltima,
prope reservar aos elementos afetivos e relacionais um referencial especfico, o da
carga psquica do trabalho.
51

Para Dejours (2007), no possvel quantificar uma vivncia porque, antes
de tudo, ela qualitativa. O prazer, a satisfao, a frustrao, a agressividade,
dificilmente se deixam dominar por nmeros. Tentando buscar entender as reaes
humanas na relao homem-trabalho, surgem trs fatos:

O organismo humano no um motor-humano, na medida em
que permanentemente objeto de excitaes, no somente
exgenas, mas tambm endgenas.
O trabalhador no chega a seu local de trabalho como uma
mquina nova. Ele possui uma histria pessoal.
O trabalhador, enfim, em razo de sua histria, dispe de vias de
descarga preferenciais que no so as mesmas para todos e que
participam na formao daquilo que denominamos estrutura de
personalidade. (DEJOURS, 2007)

Essas afirmaes nos levam a compreender que uma mesma tarefa ou
situao relacionada ao trabalho, podem afetar cada indivduo de forma diferente, de
acordo como cada um canaliza a sua energia psquica. Isto explica o porqu de
alguns trabalhadores sofrerem e se abaterem profundamente. E, por outro lado,
existem aqueles que canalizam suas energias, buscando solues. Dejours (2007)
classifica-as como carga psquica positiva ou negativa.
Quando a carga psquica se acumula (positiva), torna-se fonte de tenso e
desprazer, at que surge a fadiga. Assim, o trabalhador passa a sofrer no seu
ambiente de trabalho. Do contrrio, se essa carga canalizada de forma que
permita sua diminuio (negativa), ou seja, a descarga psquica, acontece, ento, o
que Dejours denomina de trabalho equilibrante, citando como exemplo o caso do
artista, do pesquisador, do cirurgio, quando esto satisfeitos com o seu trabalho
(DEJOURS, 2007). O domnio dessas energias no atribuio apenas dos
indivduos, mas, principalmente, das organizaes de trabalho enquanto instituies.
Se, por um lado, existem organizaes preocupadas em identificar e sanar
as causas de sofrimento no trabalho, outras buscam ocult-las atravs da negao
do real do trabalho, conforme afirma Dejours (2007). Em geral, essa distoro est
associada negao do sofrimento no trabalho.
52

Atribui-se, dessa forma, as deficincias e as ocorrncias dos fatos ao fator
humano. A cegueira instituda nesse caso repercute dolorosamente na vivncia do
trabalho. O fator humano o diferencial que busca estratgias de solues atravs
de seu conhecimento e experincias vividas. A distoro comunicacional surge
quando h um desconhecimento do real, que, por sua vez, est ligado diretamente
aos gerentes, aos que, alm do domnio da cincia sobre o mundo objetivo, quer
pela falta ou negao do conhecimento, passa a gerenciar pela ameaa (DEJOURS,
2007).
Para Dejours (1994), o sofrimento presente no contexto organizacional
vincula-se histria singular de cada indivduo e aos aspectos referentes sua
situao atual, possuindo, ento, uma dimenso temporal que implica em processos
construdos pelo prprio trabalhador no mbito de sua atividade.
O autor distingue dois tipos especficos de sofrimento: o patognico e o
criativo. O patognico se inicia no momento em que foram explorados todos os
recursos defensivos do indivduo. Esse tipo de sofrimento uma espcie de resduo
no compensado, que leva a uma destruio do equilbrio psquico do sujeito,
empurrando-o para uma lenta e brutal destruio orgnica. No momento em que a
organizao do trabalho se torna autoritria, ocorre um bloqueio da energia
pulsional, que se acumula no aparelho psquico do indivduo, gerando sentimentos
de tenso e desprazer intenso.
Quanto ao segundo tipo, Dejours (1994) o denomina de sofrimento criativo
pelo fato de o indivduo elaborar solues originais que favorecem ou restituem sua
sade. O sofrimento criativo chega a adquirir um sentido, pois favorece ao indivduo
um reconhecimento de uma identidade. Nesse contexto, o indivduo se prope
ao criativa, que promove descobertas, fazendo com que ele experimente e
transforme, de maneira criativa, prtica e astuciosa, solues inditas frente s
situaes mveis e cambiantes de seu trabalho. A competncia e a astcia,
promovida pela inteligncia coletiva ou individual, proporcionam o surgimento de
estratgias defensivas que aliviam e/ou combatem o sofrimento psquico.
Dejours (2002) esclarece que quando o sofrimento no resulta em
descompensao psicopatolgica porque o sujeito emprega defesas que permitem
control-lo. Para Dejours e Abdoucheli (1994), as estratgias defensivas so
53

mecanismos utilizados para negar ou minimizar a percepo da realidade que faz
sofrer. Essas defesas podem ser de proteo, adaptao e explorao,
caracterizada por comportamentos de isolamento psicoafetivo e profissional do
grupo de trabalho, de resignao, de descrena, de renncia participao, de
indiferena e de apatia.
Mendes (2007) explica que as defesas de proteo so modos de pensar e
agir compensatrios, com vistas a racionalizar tais situaes geradoras de
sofrimento. Assim, evita o adoecimento, alienando-se de tais situaes. Essa forma
de proteo, contudo, pode se esgotar, uma vez que no atuam na organizao do
trabalho e exigem para adaptao do trabalhador, um grande investimento fsico e
sociopsquico que vai alm do seu desejo.
As estratgias defensivas, conforme a disciplina da Psicodinmica do
Trabalho, podem ser individuais e ou coletivas. As estratgias coletivas de defesa
dependem de condies externas e surgem do consenso de um grupo de
trabalhadores, envolvendo as relaes intersubjetivas no coletivo de trabalho. Dessa
forma, essa estratgia permite o sofrimento coletivo causado pela organizao do
trabalho, permitindo a estabilizao psquica do trabalhador, e contribui para a
construo do sentido no trabalho (DEJOURS, 1992, 1999, 2006).
Por outro lado, as estratgias individuais so utilizadas para garantir a
resistncia psquica frente s presses, em organizaes nas quais predominam
regras, modos operatrios, rigidez de tempo, separao entre as atividades
intelectuais e de execuo e diviso do coletivo (DEJOURS, 1992).
Segundo Dejours (1994), as estratgias coletivas de defesa so as mais
utilizadas pelos trabalhadores, ainda que coexistam com as individuais.
A utilizao destas estratgias defensivas pode ter uma funo positiva, uma
vez que colabora para o equilbrio psquico e favorece a adaptao s situaes de
desgaste emocional, pelo confronto permanente do profissional, no entanto, pode
mascarar o sofrimento psquico quando provoca estabilidade psquica artificial,
adquirindo, assim, uma dimenso patolgica que interfere tanto no atendimento aos
objetivos do trabalho quanto na vida social dos trabalhadores.
Por fim, considerando que o sofrimento se origina entre o desejo do
trabalhador e a organizao do trabalho, a abordagem da psicodinmica se mostra
54

de grande valor na investigao dos modos como os sujeitos buscam garantir sua
sade, em um contexto em que no mais detm o controle do processo de trabalho.
Um dos sentidos do trabalho o prazer. Este somente emerge quando o
trabalhador se identifica com o trabalho, possibilitando aprender, criar, inovar e
desenvolver novas formas para a execuo da tarefa. Isso permite uma abertura, de
um espao para interao, socializao e transformao do prprio trabalho.
As vivncias de prazer no dependem apenas do trabalhador. Dependem,
segundo Mendes (2007), de trs importantes aes: mobilizao da inteligncia
prtica, do espao pblico da fala e da cooperao. Sendo assim, permitem ao
trabalhador o engajamento e a expanso da subjetividade, de sublimao e de
ressonncia simblica.
A inteligncia prtica aquela que no se prende s regras. Valoriza a
percepo e a intuio do trabalhador, voltada para atender aos objetivos da
produo com procedimentos mais eficazes do que os impostos pela organizao.
Sua mobilizao permite no apenas a minimizao do sofrimento, mas, tambm, o
surgimento do prazer. atravs do espao pblico da fala que se valida socialmente
a inteligncia prtica. Esse espao construdo pelos trabalhadores, sendo um meio
de comunicao, de compreenso coletiva, de auto-expresso, autenticidade e
relao de equidade entre aquele que fala e aquele que escuta, quando opinies
contraditrias podem ser livremente formuladas e publicamente declaradas.
A cooperao permite o trabalho com base na confiana e na solidariedade.
a construo conjunta e coordenada para produzir idias, servios e produtos.
Tem como caracterstica a contribuio que cada um pode dar, sendo as relaes
interdependentes. Assim, ao ocorrer erros ou falhas individuais, estes sero
minimizados ou contornados pelo desempenho coletivo do trabalho, que tendem a
alcanar resultados superiores aos individuais.





























PERCURSO PERCURSO PERCURSO PERCURSO
METODOLGICO METODOLGICO METODOLGICO METODOLGICO
56

4 PERCURSO METODOLGICO


Esse captulo apresenta a organizao da trajetria deste estudo. So
apresentados a descrio do instrumento de coleta de dados, os procedimentos
utilizados durante a coleta e a forma como os dados foram analisados. Pesquisar
implica um processo composto de etapas definidas pelo pesquisador de acordo com
o seu objeto de estudo. Demo (2000) enfatiza:

Pesquisa a atividade cientfica pela qual descobrimos a realidade.
Partindo do pressuposto que a realidade no se desvenda na
superfcie. No o que aparenta ser primeira vista [...] a pesquisa
apresenta-se como uma instrumentao terico-metodolgica para
construir conhecimento. (DEMO, 2000, p. 52)

4.1 TIPO DE ESTUDO


Minayo (1994) ressalta que, na realizao da pesquisa, deve-se utilizar a
metodologia que se ajuste teoria qual esteja embasada. Nesse sentido, tentando
desvendar o trabalho, os sentimentos e as estratgias defensivas dos enfermeiros
de uma Unidade de Urgncia com AACR, optou-se pela metodologia qualitativa, por
dar conta do universo de significados, aspiraes, crenas, valores e atitudes. Neste
estudo trabalha-se com processos que seriam mais difceis de serem submetidos
quantificao.





57

4.2 LOCAL DE ESTUDO


Esse estudo foi realizado em uma Unidade de Urgncia de um hospital
pblico, universitrio, de um municpio do interior do Paran. Este hospital o maior
rgo suplementar de uma Universidade Estadual do interior do Estado. Est ligado
academicamente ao Centro de Cincias da Sade. Tem por objetivo desenvolver o
ensino, a pesquisa e a extenso de servios comunidade. Foi ativado em 1 de
agosto de 1971 e o nico hospital pblico de grande porte no norte do Paran.
Hospital estratgico e tradicional, centro de referncia para o SUS. Atende
pacientes de cerca de 250 municpios do Paran e de mais de 100 cidades de
Estados de vrias regies do Pas, principalmente So Paulo, Mato Grosso, Mato
Grosso do Sul e Rondnia. referncia em ateno sade para os municpios da
17 Regional de Sade e demais Regionais de Sade da macrorregio norte do
Estado do Paran (16, 18, 19, 20). Possui um servio de urgncia que
referncia no Estado para o atendimento a pacientes de alta complexidade. Integra o
Sistema Estadual de Atendimento de Urgncia e Emergncia como Hospital tipo III
em atendimento de Urgncia e Emergncia. referncia, tambm, para gestante de
alto risco e transplantes. Presta atendimento referenciado ao Servio Integrado de
Atendimento ao Trauma e Emergncia (SIATE), Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU), Central de Regulao Estadual de Leitos, Central de Regulao
de Londrina e Servios de Sade de Menor Complexidade, como as UBS e
Hospitais Secundrios (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, 2007).
O cenrio do local de estudo investigado ser contextualizado para melhor
compreenso. A Unidade de Urgncia referida na instituio como pronto socorro.
Dispe atualmente de 50 leitos. Conforme descrito no manual, encontra-se dividida
nos seguintes setores: Triagem; Pronto-Socorro Atendimento; Pronto-Socorro
Materno Infantil e Pronto-Socorro Internao. A seguir, faremos uma descrio
resumida dos setores do local de pesquisa (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA, 2007).
Triagem: neste setor, existe uma equipe tcnica administrativa que tem por
funo a recepo e identificao dos usurios, realizao da confeco da
58

ficha de atendimento e abertura da ficha de classificao de risco. Esta
equipe faz parte do quadro de servidores da Diviso Administrativa, no
sendo subordinados Diretoria de Enfermagem. Existem, na triagem, duas
salas: uma para a espera do atendimento e outra para a entrada de SIATE,
SAMU e outros servios pr-hospitalares e ambulncias;
Pronto-Socorro Atendimento: composto por: um consultrio de
classificao de risco, trs salas de emergncia adulto, quatro consultrios
do pronto-socorro mdico, dois consultrios pronto-socorro cirrgico e uma
sala de curativos, dois consultrios para o pronto-socorro ortopdico e uma
sala de gesso, quatro leitos do pronto-socorro espera, um consultrio
denominado de procedimento, quatro poltronas para medicao, secretaria,
distribuio de materiais mdicos hospitalares, farmcia satlite, depsito de
material de limpeza, sala de guarda de equipamentos, expurgo e sala de
desinfeco de materiais, um posto de enfermagem, sala da superviso de
enfermagem, copa, vestirio de servidores, quatro sanitrios, sendo dois
masculino e o outro feminino, para o uso de pacientes e um consultrio
multiprofissional;
Pronto-Socorro Materno-Infantil: este setor composto pelo pronto-
socorro obsttrico (PSO) e pelo pronto-socorro peditrico (PSP). O pronto-
socorro obsttrico composto por dois consultrios para atendimento. No
repouso, h seis leitos e mais um leito para cardiotocografia. O pronto-
socorro peditrico composto por quatro consultrios mdicos, uma sala de
estudos e sala de inaloterapia. A enfermaria possui treze leitos, sendo um
utilizado para isolamento, uma sala de terapia de reidratao oral, que
dispe de trs leitos, e uma sala de emergncia infantil.
Pronto-Socorro Internao: A ala de repouso feminino dispe de 16 leitos,
sendo um destinado para isolamento. O repouso masculino dispe de 10
leitos, tambm com um destinado para isolamento. Cada repouso possui um
posto de enfermagem e banheiros para higienizao corporal dos pacientes.
A Unidade de Urgncia deste estudo foi reformada e ampliada durante sua
realizao. Essa reforma da unidade, iniciada em setembro de 2007, foi concluda
em maio de 2009. A coleta de dados aconteceu, portanto, na unidade reformada.
59

A equipe de trabalhadores composta por enfermeiros, auxiliares e tcnicos
de enfermagem, mdicos plantonistas, residentes de medicina, de enfermagem e
fisioterapia, assistente administrativo (escriturrio) e da higiene hospitalar. Conta,
ainda, com nutricionista e assistente social, que tambm atendem nas demais
unidades do hospital.


4.3 TRAJETRIA DA IMPLANTAO DO PROTOCOLO NO HOSPITAL EM ESTUDO


Em dois de julho de 2007 foi iniciada, na Unidade de Urgncia do Hospital
em estudo, a implantao da Cartilha do Ministrio da Sade (2004) para a
realizao do AACR.
No momento da implantao, a chefia de diviso do setor realizou uma
reunio, na qual apresentou a nova proposta de trabalho ao grupo de enfermeiros
que trabalhavam na unidade. Nesse momento foram definidos as atribuies que
cada membro da equipe de enfermagem iria desempenhar. Assim, ficou
estabelecido que a enfermagem realizaria o primeiro contato com os usurios,
atravs do tcnico de enfermagem. Esse profissional ficou responsvel por
identificar os motivos que levaram o usurio a procurar o servio, identificando suas
necessidades de atendimento no servio. A partir desse momento, o enfermeiro
assumiu o papel de avaliar o usurio e definir a prioridade de atendimento mdico,
de dar uma resposta e encaminhamento soluo dos problemas levantados. No
foi criada uma equipe de acolhimento especfica, conforme preconizado pela Cartilha
do HumanizaSUS (BRASIL, 2004a), formada por diferentes profissionais para essa
nova forma de atendimento. Em relao equipe de enfermagem, tambm no
houve acrscimo no nmero de funcionrios.
A princpio, ficou definido que o residente de planto assinaria a ficha de
contra-referncia com o enfermeiro. Em novembro do mesmo ano, houve um
movimento por parte dos residentes de medicina, que se recusavam a assinar a
contra-referncia, uma vez que no avaliavam diretamente os pacientes e que estes
60

passavam por avaliao da enfermagem. A partir deste fato, os enfermeiros
assumiram a contra-referncia, estando at a data do trmino desse estudo sendo
realizado desta forma.
O objetivo inicial da implantao do AACR foi o de reorganizar a assistncia,
utilizando o protocolo para obter a melhoria do atendimento prestado pelo hospital.
Para a execuo desse objetivo, foi elaborado pelos prprios enfermeiros da
unidade, um instrumento para o servio, que permitisse a classificao por gravidade
ou grau de sofrimento, identificando de imediato as situaes de urgncia e as
condies de risco imediato de perda da vida pela equipe de enfermagem. Para
tanto, ficou estabelecido o processo de AACR para os pacientes acima de 12 anos,
com agravos de ordem clnica, cirrgica e ortopdica. Foram desconsiderados os
pacientes dos Pronto-Socorros Peditrico e Obsttrico por ser o Hospital
Universitrio referncia para essa demanda.
Definiu-se o fluxo de atendimento do usurio que procura atendimento
espontaneamente na seguinte maneira:
Abertura de ficha de atendimento do AACR pelo profissional da
triagem;
Atendimento inicial pelo tcnico de enfermagem no consultrio do
AACR para o levantamento da histria da doena atual, presena de
comorbidades, medicaes em uso, antecedentes pessoais e a
verificao dos sinais vitais, inclusive com a aplicao da escala da
dor para obter a percepo do usurio em relao ao grau de dor e
sofrimento. Em pacientes diabticos, realizada a verificao da
glicemia de polpa digital. Em todos os pacientes verificada a
saturao de oxignio capilar. Na percepo ou na evidente situao
em que o usurio apresente qualquer alterao hemodinmica,
imediatamente encaminhado pelo tcnico de enfermagem para o
atendimento mdico e de enfermagem imediatos. Em situaes que
no interfiram no fluxo de atendimento, o enfermeiro vai atuar no
momento de definio da gravidade, delegando ao tcnico de
enfermagem, a funo de acolher e levantar os dados necessrios
para a definio dos critrios. So comunicados tempo de espera,
61

solicitando anuncia do paciente ou familiar responsvel a respeito do
perodo de aguarda pelo atendimento. Reavaliaes so realizadas
nos casos em que foram detectados riscos que possa evoluir para
uma gravidade maior, visto que o processo dinmico e no se
encerra no momento em que aberta a ficha de atendimento mdico.
Para basear a classificao de risco, foi estabelecido o critrio da cor para
ilustrar a gravidade do usurio, ficando assim designadas:
a) cor vermelha para os casos de atendimento mdico e de enfermagem de
imediato ou de emergncia;
b) cor amarela para os atendimentos urgentes, ou seja, aqueles que
necessitam de interveno o mais rpido possvel;
c) cor verde para as condies agudas ou no agudas, que podem ter
perodo de espera de atendimento superior a 30 minutos ou ento os atendimentos
que podem ser contra-referenciados com garantia de atendimento em outro servio;
d) cor azul para as situaes que no se enquadram nas anteriormente
citadas, como: curativos, trocas de sondas, pedidos de exames, troca de receitas,
solicitaes de atestados mdicos, sendo os pacientes referenciados para as UBS
de origem.
A Unidade de Urgncia foi reformada de forma a oferecer um espao que
proporcione um ambiente adequado para se realizar o acolhimento e avaliar a
gravidade, seguindo as diretrizes da PNH no que diz respeito ao ambiente. Este
consultrio dispe de equipamentos bsicos necessrios avaliao de
enfermagem, como: estetoscpio, esfigmomanmetro, oxmetro de pulso,
glicosmetro, maca, suporte de soro, mesa e cadeira. Tambem com a reforma, houve
um aumento da rea fsica da unidade.
Foram elaborados trs instrumentos impressos para o registro desses
atendimentos. O primeiro um relatrio por turno de trabalho dos atendimentos
realizados e destino do usurio. O segundo consiste em um roteiro sistematizado de
anamnese para a realizao da avaliao de enfermagem e a classificao de risco.
O terceiro trata-se de um impresso de contra-referncia para situaes em que os
usurios so encaminhados para o atendimento mdico em outros servios de
sade.
62

Os critrios estabelecidos para a classificao de risco foram: a referncia
da queixa atual, sinais de alerta, sinais vitais, escala da dor, Escala de Coma de
Glasgow, glicemia, uso atual de medicamentos, antecedentes clnicos e cirrgicos e
ser ou no paciente em acompanhamento do Hospital Universitrio. Aps a
avaliao, feito um registro objetivo dos sinais observados e sintomas referidos,
nome do profissional e assinatura.
Definiu-se como prioridade de atendimento os casos classificados como
vermelho e amarelo. Esses pacientes logo que identificados no consultorio do AACR
tm sua entrada e pronta admisso na unidade.Os definidos como verde, podem
aguardar atendimento na propria unidade ou ser contra - referenciado em outros
hospitais secundrios ou Pronto Atendimento. E os azuis, os de baixa complexidade,
devem ser encaminhados UBS de origem do usurio.
Nesse sentido, a equipe de enfermagem incorporou o processo de trabalho
o AACR. Para a realizao desta nova prtica, porm, no houve acrscimo no
nmero de servidores. Houve sim um remanejamento interno, dentro da escala de
revezamento, visando a sempre ter um tcnico de enfermagem e um enfermeiro
para a execuo do protocolo.
Desta forma, atuam, no AACR do hospital em estudo, um tcnico de
enfermagem e um enfermeiro. O enfermeiro, aps avaliar a classificar o risco
fundamentado no protocolo, prope ao usurio e familiares a contra-referncia para
o nvel de ateno mais adequado queixa atual.
No comeo do processo, havia um maior revezamento entre os tcnicos de
enfermagem que atuavam na classificao de risco. Atualmente, procura-se escalar
os servidores que possuem maior empatia com o processo ou, em alguns casos, os
que possuem restrio quanto s atividades de trabalho.
At o dia 04 abril de 2008, o AACR funcionava apenas no turno diurno, das 7
s 19 horas. A partir desta data, o AACR foi implantado tambm no perodo noturno.
A justificativa para se iniciar posteriormente no perodo noturno fundamentou-se no
fato de que, por ser uma nova metodologia de trabalho, esta deveria estar mais
consolidada no perodo diurno, pois a unidade disporia de um nmero maior de
enfermeiros disposio, para dar suporte nova prtica.
63

Desde sua implantao at o referido momento, foram realizadas vrias
capacitaes no ambiente de trabalho a respeito do cotidiano do AACR, no
somente aos servidores da unidade, mas para toda a comunidade do hospital. Por
ser hospital-escola, um grupo de enfermeiros tambm ministra treinamento ao curso
de graduao e residncia em Enfermagem.
Atualmente, o protocolo de atendimento do AACR totalmente
informatizado, desde o momento da recepo ao usurio no setor de triagem,
registro das informaes colhidas na consulta de enfermagem at o momento da
definio do fluxo de atendimento.
No entanto, at o momento da anlise dos dados, no se encontrava
concludo o protocolo institucional oficial do AACR na Unidade de Urgncia do
referido hospital, para identificao e descries das funes de cada membro.
Para tanto, as atribuies de cada membro da equipe de enfermagem esto
sendo realizadas conforme a proposta apresentada e discutida, pela chefia de
diviso com o grupo de enfermeiros que atuava na unidade no momento da
implantao. Nessa proposta de trabalho esto descritas as atribuies do tcnico
de enfermagem e do enfermeiro.
Quanto ao tcnico de enfermagem, de sua competncia:
Recepcionar todo usurio que procura a instituio por demanda
espontnea;
Verificar os sinais vitais e oximetria de pulso;
Pesquisar a queixa principal, indagando ao usurio ou ao informante
responsvel o principal motivo que o levou a procurar atendimento
mdico;
Levantar a intensidade com que determinado sintoma apresentado,
para determinar o risco de gravidade;
Registrar, na ficha de AACR, todas as informaes levantadas de forma
clara, pois se tratam de documentos pertinentes ao pronturio do usurio;
Solicitar a presena do enfermeiro na classificao de risco, informando-
lhe todas as informaes obtidas para que ele possa classificar o risco de
acordo com o protocolo institucional e definir o fluxo de atendimento;
64

Registrar, no protocolo de atendimento dirio da classificao de risco,
todas as transferncias feitas Unidade de Urgncia, seja via SIATE,
SAMU ou outras centrais.
Ao enfermeiro responsvel pelo AACR foram identificadas as seguintes
competncias:
Avaliar criteriosamente todos os usurios, para definio do risco de
gravidade;
Definir o fluxo de atendimento deste usurio, seja na prpria unidade de
urgncia ou de acordo com o protocolo institucional, contra-referenciar
este paciente ao adequado nvel de ateno sade disponvel no seu
municpio de domiclio;
Definir, de acordo com o risco de gravidade, se o atendimento deve ser
urgente, emergente ou se pode aguardar o momento oportuno,
comunicando o residente de medicina tomada de deciso;
Atuar em conjunto com a equipe multiprofissional, de forma a manter
uma boa interao entre os profissionais, para o bom andamento do
trabalho;
Supervisionar o trabalho do tcnico de enfermagem.


4.4 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA


Esta investigao obedeceu aos critrios estabelecidos pela Resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade (BRASIL, 1998).
Como recomendam esses critrios, o projeto foi encaminhado Diviso de
Ensino, Pesquisa e Extenso, sendo aprovado pela Diretora de Enfermagem em 14
de outubro de 2008.
Em seguida, o projeto, juntamente com o termo de Consentimento Livre e
Esclarecido da Pesquisa, foi encaminhado ao Comit de tica e Pesquisa do
65

referido hospital, tendo parecer favorvel em 3 de abril de 2008, sob o n. 229/08.
Aos participantes do estudo, aps o aceite em participar da entrevista, foi solicitada a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de participao. O termo
foi entregue em duas vias, sendo que uma ficou com o participante e a outra, com a
pesquisadora.
Foram efetuados os esclarecimentos quanto ao anonimato e liberdade em
interromper a participao na pesquisa no momento em que quisessem, sem que
isso lhes acarretasse danos pessoais.
Ainda foram esclarecidos, aos participantes, os objetivos do estudo e que os
dados coletados serviriam para elaborao de trabalho cientfico. Foi informado,
tambm, que as entrevistas seriam gravadas em fita cassete, transcritas para
analise e que seriam desgravas e descartadas em seguida.


4.5 PARTICIPANTES DA PESQUISA


No perodo de coleta de dados, a Unidade de Urgncia contava com um
quadro de treze enfermeiros, distribudos conforme a hierarquia da instituio: um
enfermeiro designado para chefia de diviso, cargo de confiana da diretoria de
enfermagem; dois enfermeiros com o cargo de chefia de seo e os demais
enfermeiros, assistenciais. Deste total, quatro so vinculados via contrato de
trabalho, este com durao mxima de dois anos, sendo regidos pela Consolidao
das Leis Trabalhistas (CLT). Os demais possuem vnculo estatutrio, alguns em
perodo de estgio probatrio.
Com exceo da chefia de diviso, todos os enfermeiros realizam
revezamento quinzenal dentro da prpria unidade, mesmo os que possuem a chefia
de seo que tem por atribuio, a confeco da escala de revezamento e de
atribuio dos turnos matutino e noturno, frias e licena coletiva. O turno noturno,
fica a responsabilidade dos enfermeiros em realiz-la.
66

Assim, a distribuio d-se da seguinte forma: um enfermeiro responsvel
pelo atendimento, chamado Frente e pelo AACR, conhecido como Classificao
de Risco. Outro enfermeiro escalado para a superviso do PSO e PSP; e outro
escalado para as enfermarias feminina e masculina. No perodo noturno, so duas
distribuies: como existe um enfermeiro que realiza cobertura no turno das 19 1
hora, este assume o PSP e o PSO, ou, ento, o atendimento e o AACR e, aps a
sua sada, ocorre nova rediviso, quando o enfermeiro das enfermarias assume o
PSO e o enfermeiro do atendimento assume o PSP.
Como critrio de incluso para os profissionais pesquisados nesse estudo,
optou-se por eleger os enfermeiros que estivessem atuando h pelo menos trs
meses no AACR, sendo o perodo considerado como razovel para adaptao s
normas e rotinas da unidade. Portanto, 11 enfermeiros foram considerados como
possveis participantes.
A opo por desenvolver o estudo somente com enfermeiros e no com toda
a equipe de enfermagem justifica-se pelo fato de que o enfermeiro apresenta-se
como principal articulador da assistncia sade dentro da equipe na qual est
inserido. Essa escolha foi fundamentada na Lei do Exerccio Profissional da
Enfermagem n 7.498, de 25 de junho de 1986 (BRASIL, 1986), regulamentada no
decreto-lei 94.406, de 8 de junho de 1987 (BRASIL, 1987), que incumbe o
enfermeiro, entre outras atividades, do planejamento, da organizao, coordenao,
execuo e avaliao dos servios de assistncia de enfermagem, alm de prestar
assistncia a pacientes graves, com risco de morte, empregando seus
conhecimentos cientficos.
Desse modo, o enfermeiro que coordena e delega as atividades a serem
realizadas pela equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem, conversa e define
com o mdico o melhor tratamento a ser institudo ao paciente. Comunica-se com os
demais membros da equipe de forma a consubstanciar um cuidado integral. Assim, o
enfermeiro tem grandes possibilidades de desenvolver o AACR, porque seu papel
gerenciar questes de fluxo e especificidade de atendimento. Para isso,
necessrio ter conhecimento cientfico e compromisso profissional.
Para constituir o perfil dos trabalhadores que participaram do estudo foi
elaborado um roteiro. O roteiro pr-elaborado abordou: gnero, estado civil, idade,
67

tempo de trabalho na enfermagem, tempo de formao profissional, tempo de
trabalho em Unidade de Urgncia e se possui outro vnculo empregatcio no
momento das entrevistas. Houve uma recusa em participar da pesquisa, sendo
alegado motivo de ordem pessoal.
Os sujeitos da pesquisa compreenderam um total de 10 enfermeiros,
distribudos nos turnos diurno e noturno que se encaixaram nos critrios de incluso
e que aceitaram participar do estudo, aps a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.


4.6 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS


O perodo de coleta de dados compreendeu os meses de julho e agosto de
2009, aps a aprovao pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Estadual
de Londrina.
A coleta de dados foi realizada por meio da entrevista semiestruturada,
caracterizada pela flexibilidade, o que possibilita um contato mais ntimo entre
entrevistador e entrevistado e a explorao em profundidade de aspectos
considerados relevantes para o estudo. O seu direcionamento pode ser ampliado,
considerando sempre as necessidades do projeto, ou seja, os objetivos, os
pressupostos e o objeto da pesquisa (LAVILLE; DIONNE, 1999).
Nas entrevistas qualitativas, o pesquisador no uma pessoa distante, nem
neutra, mas estabelece um relacionamento com o sujeito da pesquisa. A empatia, o
humor, a sensibilidade e a sinceridade so consideradas instrumentos importantes
para a conduo do estudo, ou seja, tambm uma interpretao pessoal do
pesquisador, relativa percepo que ele tem dos dados levantados, sendo que
toda leitura constitui-se em uma interpretao e, por isso, no h leitura neutra
(RUBIN; RUBIN, 2004).
A entrevista individual semiestruturada apresenta-se como um instrumento
apropriado, conforme King (1995), quando se busca a descrio de um tema,
68

quando no se pode definir o que e como os sujeitos fornecero as informaes ou
a extenso da participao dos sujeitos na emisso de opinies em relao ao tema
da pesquisa. Essa tcnica permite, tambm, abordar tanto contedos relacionados
dinmica do trabalho como experincias individuais, a partir do discurso dos sujeitos.
Busca estabelecer as relaes internas entre a objetividade do mundo e sua prpria
subjetividade, tentar compreender a objetividade da subjetividade deste outro.
(UCHIDA, 1998)
Mendes (1999) comenta que a comunicao deve ser vista como um
processo, assim como a palavra mediadora do sentido e o discurso como um
processo de elaborao no qual se confrontam motivaes, desejos e investimentos
do sujeito.
Para o registro do relato de sentimentos, idias e comportamentos do
profissional colaborador referentes ao tema proposto, foram realizadas entrevistas
gravadas, com durao de uma hora, agendadas em data e horrio oportunos a
cada enfermeiro, aps prvio contato.
Portanto, para a realizao da entrevista, delineou-se um roteiro com
questes estmulos, com o objetivo de favorecer a livre expresso dos enfermeiros.
Estas questes foram fundamentadas no referencial terico deste estudo e serviram
como um roteiro para a pesquisadora explorar os temas da pesquisa. As perguntas e
os tpicos abordados foram:
1) Fale-me como o seu trabalho no Pronto-Socorro: descrever as
atividades realizadas no cotidiano, a fim de constatar o trabalho prescrito e o
trabalho real, identificar os possveis conflitos entre a equipe de trabalho,
usurios, o uso de materiais e equipamentos, verificar as relaes de
trabalho, normas, cdigos e controle;
2) Fale-me como ficou o seu trabalho a partir da implantao do
Acolhimento com Classificao de Risco: descrever as principais
modificaes, as alteraes que ocorreram no trabalho do enfermeiro a partir
da implantao do AACR;
3) Que sentimentos voc vivencia com o Acolhimento com
Classificao de Risco: explorar as vivncias de prazer e sofrimento no
trabalho, explorar sentimentos do enfermeiro com o seu trabalho;
69

4) Como voc lida com os seus sentimentos: identificar as solues
encontradas para lidar com as situaes complicadas do trabalho, o modo
como o enfermeiro suporta e enfrenta as dificuldades relatadas e quais as
estratgias de mediao que utiliza frente s vivncias de sofrimento.
Considerando que a entrevista foi realizada pela pesquisadora que tambm
integra essa equipe de sade, foram estabelecidos alguns cuidados para a coleta de
dados. O principal cuidado foi esclarecer sobre o interesse na realizao da
pesquisa, da seriedade com que os dados seriam tratados, tentando transmitir
confiana para que o enfermeiro, colega de trabalho, aceitasse e contribusse para a
pesquisa. Durante as falas dos enfermeiros, a pesquisadora esteve atenta s
expresses dos participantes no decorrer das entrevistas


4.7 ANLISE DOS DADOS


Para realizar a anlise das entrevistas, foi utilizada a tcnica de anlise de
discurso proposta por Martins e Bicudo (2005). Assim, seguiram-se os momentos
metodolgicos definidos por esses autores, divididos em duas etapas: a anlise
individual, ou ideogrfica, e anlise geral, ou nomottica.
A anlise ideogrfica diz respeito anlise do discurso individual. a
anlise da ideologia que permeia as descries ingnuas do sujeito. Abrange as
leituras flutuantes, a identificao das unidades de significado e as interpretaes
destas unidades de significados. Os autores referem ser importante lembrar que a
anlise das descries no compreende etapas rgidas a serem mecanicamente
seguidas pelo pesquisador, mas representa o caminho para chegar compreenso.
A anlise geral envolve o movimento da passagem do individual para o geral
e d-se por meio da aproximao das diferentes unidades de significados
interpretadas. Trata-se de uma ao reflexiva em busca da estrutura do fenmeno
estudado, resultante das convergncias que se mostram nos casos individuais.
70

Os procedimentos descritos a seguir foram feitos para cada um dos
discursos:
Anlise Individual ou Ideogrfica: para analisar os dados obtidos, os
discursos foram enumerados de 1 a 10, lidos por inteiro, atenta e criteriosamente,
vrias vezes. Neste momento no h a preocupao de se realizar a interpretao,
apenas a realizao de leituras flutuantes.. A finalidade apreender o sentido global
do discurso, tentando se despir dos pr-conceitos e das pr-concepes do prprio
pesquisador, para mergulhar buscando a empatia com os participantes do estudo.
Nesta etapa, a maior dificuldade desta pesquisadora no foi realizar a
empatia com os participantes, mas, por ter proximidade com a prtica desenvolvida
por eles, foi fazer o exerccio do afastamento da familiaridade pessoal para buscar a
escuta ativa de suas vivncias, fazer um exerccio de escutar cada experincia na
sua particularidade como se elas me fossem novas e cheias de surpresas. H a
clareza de que este afastamento, em alguns momentos, foi mais fcil do que em
outros, assim, o que se pode testemunhar que se buscou esse cuidado o tempo
todo, quando da realizao da pesquisa, ciente de que, em alguns momentos, a
minha subjetividade poderia estar se fazendo tambm presente.
O mtodo preconiza a busca nas leituras posteriores dos elementos
significativos que configuram o fenmeno estudado. Assim, nas descries de cada
participante, buscou-se a presena de unidades significativas relacionadas ao
processo de trabalho dos enfermeiros em uma Unidade de Urgncia com AACR.
Aps a obteno das unidades de significado, procedeu-se reduo, quando as
expresses cotidianas dos enfermeiros foram transformadas na linguagem da
pesquisadora. Essas transformaes ocorreram pela reflexo e pela variao
imaginativa e so necessrias para que o pesquisador possa elucidar o que est
oculto nas descries ingnuas feitas pelos sujeitos ao se expressarem. Assim,
interpretou-se cada situao atentamente, tentando reconhecer o seu sentido,
descobrindo uma significao mais ampla e desprovida de ingenuidade, que
contemplasse o implcito, as diferenas e as correlaes existentes em cada
discurso. Tentou-se penetrar no cotidiano, no processo de trabalho dos enfermeiros
que foi descrito, buscando-se a unidade e a consistncia das diversas experincias
relatadas. Para a realizao dessa etapa, contou-se, tambm, com a ajuda de uma
aluna de graduao colaboradora, o que permitiu uma reviso da etapa realizada.
71

Segue a exemplificao dessa primeira etapa:

(E3) O trabalho em PS dinmico
1
. Eu priorizo particularmente o
atendimento das urgncias e aos pacientes graves, porque tem
ficado bastante paciente grau 4, grau 3, pacientes com
intercorrncias
2
, sem falar na demanda, porque a gente no tem
onde colocar todos esses pacientes
3
. Essas so as minhas
prioridades

Unidade de significado Interpretao
1 - O trabalho em PS dinmico.
O processo de trabalho no Pronto-
Socorro dinmico.
2 - Eu priorizo particularmente o
atendimento das urgncias e aos
pacientes graves, porque tem ficado
bastante paciente grau 4, grau 3,
pacientes com intercorrncias
O atendimento visa a priorizar
pacientes graves.
3 - ... sem falar na demanda, porque a
gente no tem onde colocar todos
esses pacientes...
A demanda de pacientes excede os
nmeros de leitos.
Quadro 1 Demonstrativo das unidades de significado e sua respectiva interpretao
destacadas nos discursos dos enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR.
Londrina-PR, 2010.

Dessa forma, a anlise individual contemplou a identificao e interpretao
de unidades de significado nas dez descries dos enfermeiros. Em seguida, foi feita
a anlise geral ou nomottica.
Anlise nomottica: nesta etapa, as unidades de significado interpretadas
de cada discurso foram submetidas anlise geral. Para esta anlise,
preliminarmente, foram novamente feitas vrias leituras flutuantes, visando a
perceb-las como parte de um todo. Em seguida, buscou-se, nas unidades de
significado interpretadas, agora visualizadas como um todo, identificar as idias
gerais nelas contidas, submetendo-as a uma reflexo para compreender as
convergncias e divergncias encontradas nas descries, expressando-as em uma
linguagem mais concisa, aproximando as temticas semelhantes. Seguindo-se
trajetria de anlise, o ltimo passo constituiu na construo de uma sntese, que
72

integrou as ideias gerais desveladas, configurando uma estrutura do fenmeno
estudado
Assim, as aproximaes temticas conduziram construo de trs
categorias que dizem respeito Organizao do Trabalho dos Enfermeiros que
atuam em uma Unidade de Urgncia: i) repercusses do AACR na organizao do
trabalho do enfermeiro de uma unidade de urgncia; ii) sentimentos vivenciados
pelos enfermeiros de uma unidade de urgncia com AACR e iii) estratgias
defensivas utilizadas por enfermeiros de uma unidade de urgncia com AACR.
A figura n 1 demonstra a convergncias das unidades de significado de cada
participante da pesquisa na construo das cinco categorias.


73




Figura 1 Demonstrao da convergncia das respostas para a construo das categorias.
Londrina-PR, 2010.


Entrevista
2
Entrevista
3
Entrevista
4
Entrevista
5
Entrevista
6
Entrevista
7
Entrevista
1
Entrevista
8
Entrevista
9
Entrevista 10

Repercusses do
AACR na organizao
do trabalho do
enfermeiro em uma
unidade de urgncia
Sentimentos de Prazer
e Sofrimento
vivenciados pelos
enfermeiros de uma
unidade de urgncia
com AACR
Estratgias Defensivas
utilizadas por
enfermeiros de uma
Unidade de Urgncia
com AACR
PROCESSO DE TRABALHO DO ENFERMEIRO EM UMA
UNIDADE DE URGNCIA COM AACR


























RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS
E DISCUSSO E DISCUSSO E DISCUSSO E DISCUSSO
75

5 RESULTADOS E DISCUSSO


Neste captulo esto descritos os resultados obtidos das entrevistas com os
enfermeiros e tem por finalidade revelar as percepes deste grupo acerca do tema
abordado. apresentada a caracterizao dos participantes do estudo e as
categorias analticas que configuraram o fenmeno estruturado .
A construo das categorias analticas e seus respectivos temas foi
realizada a partir da anlise das unidades de significado das entrevistas transcritas.
Assim, este estudo apresenta o que para esse grupo de enfermeiros representa a
vivncia do AACR em sua prtica cotidiana. O quadro 2 um ilustrativo da
construo das categorias com os temas correspondentes.

CATEGORIAS TEMAS
Repercusses do AACR na
organizao do trabalho do
enfermeiro de uma unidade
de urgncia
Caractersticas do ambiente de trabalho
Prtica Cotidiana do enfermeiro: gesto
de pessoas, recursos materiais e da
assistncia
Repercusses no Trabalho do
Enfermeiro
Repercusses no atendimento do
usurio
Sentimentos de prazer e
sofrimento vivenciados pelos
enfermeiros de uma unidade
de urgncia com AACR
Sentimentos de prazer e de sofrimento
Estratgias Defensivas
utilizadas pelos enfermeiros
de uma unidade de urgncia
com AACR
Estratgias Individuais e Coletivas
Quadro 2 Demonstrativo das categorias e seus respectivos temas identificados a partir da
fala dos enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR. Londrina-PR, 2010.

A primeira categoria aborda as caractersticas do ambiente de trabalho de
uma unidade de urgncia, a prtica cotidiana do enfermeiro nesta unidade, o
processo de AACR e suas consequncias na organizao do trabalho. A segunda
76

categoria analtica apresenta os sentimentos de prazer e sofrimento vivenciados
pelos enfermeiros. A terceira categoria abrange as estratgias defensivas utilizadas
pelos enfermeiros.
A seguir sero apresentados a caracterizao dos participantes da pesquisa,
os resultados bem como as discusses pertinentes cada categoria analtica.


5.1 CARACTERIZAO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA


Apresenta-se a seguir, o perfil dos enfermeiros que participaram do estudo.
Esses dados referem-se a gnero, faixa etria, escolaridade, tempo de formao
profissional, turno de trabalho, tempo de trabalho na instituio e na unidade de
urgncia e se possui ou no outro vnculo empregatcio.
A amostra constitui-se de dez enfermeiros, sendo sete do sexo feminino.
Pode-se observar que a mulher, enquanto enfermeira, representa a principal
provedora de cuidados no ambiente hospitalar (COSTA; LIMA; ALMEIDA, 2003). A
arte do cuidado tem sido, historicamente, uma tarefa delegada s mulheres. Estudo
realizado por Martins (2008) na mesma instituio aponta dados similares.
Em relao faixa etria dos enfermeiros entrevistados, verificou-se que
sete dos enfermeiros apresentam idade entre 26 e 39 anos, dois entre 40 e 50 anos
e 1 com mais de 51 anos. Podemos inferir o predomnio de profissionais na faixa at
40 anos.
No tocante escolaridade dos enfermeiros entrevistados, destaca-se que
todos possuem curso de ps-graduao em nvel Latu Sensu, dois esto cursando a
segunda especializao, dois possuem Stricto Sensu em nvel de mestrado e dois
so mestrandos, com previso de concluso em 2010, o que revela preocupao em
se manter atualizado. A capacitao profissional ser mais bem reconhecida e
valorizada atravs de plano de cargos, carreira e salrio, bem como a ps-
graduao ser um dos requisitos para ser admitido como funcionrio, com vnculo
estatutrio da Universidade, so outros fatores que colaboram para essa formao
77

acadmica. Sete dos enfermeiros entrevistados para este estudo fizeram a
graduao em Enfermagem na prpria Universidade mantenedora do Hospital onde
trabalham.
O tempo de trabalho na Unidade de Urgncia variou de trs meses a mais
de dez anos, sendo que dois enfermeiros estavam na unidade h pelo menos trs
meses; seis, h trs anos; e dois, h mais de dez anos. Os resultados evidenciaram
que os participantes da pesquisa possuem, em sua maioria, uma experincia
profissional significativa em unidade de urgncia. Beck (2001), em seu estudo,
revela que essa experincia pode favorecer a acomodao do profissional em
relao quilo que v, percebe, escuta e, principalmente, sente sobre o seu
processo de trabalho. Refere o autor, ainda, que, por outro lado, h de se considerar
que a experincia desses profissionais em uma rea crtica pode ser um facilitador
para uma melhor assistncia de enfermagem e, consequentemente, uma maior
aproximao com as vivncias cotidianas.
Em relao condio de duplo emprego, quatro referiram ter outro vnculo
empregatcio, sendo todos relacionados com a rea de enfermagem. Esse fator
pode representar maior cansao fsico e psicolgico, alteraes no ritmo biolgico,
pois, geralmente, quando saem de uma instituio, eles tm que assumir em outra.
Destes, a maioria concilia outro servio com a jornada de seis horas diurnas,
perfazendo o total de 12 horas dirias. Outro fator apontado que conciliam o
cuidado domstico com as atividades laborais.
Observou-se que o motivo que leva os enfermeiros a desempenharem suas
funes em duas unidades de sade est vinculado precariedade dos salrios.
Isso tem por consequncia a privao de lazer e do convvio familiar. Essa situao
ainda pode ser percebida nos dias de hoje e significativa entre os trabalhadores da
enfermagem.





78

5.2 CATEGORIAS ANALTICAS


5.2.1 Categoria Analtica I Repercusses do AACR na Organizao do
Trabalho do Enfermeiro em uma Unidade de Urgncia


Esta categoria buscou atender aos objetivos do estudo: compreender a
organizao do trabalho de uma unidade de urgncia aps a implantao do AACR
e suas repercusses sobre a prtica do enfermeiro. Pretendeu-se buscar, nos
depoimentos destes enfermeiros, de que forma essas percepes foram
vivenciadas.
Os temas referentes esta categoria foram:
Caractersticas do ambiente de trabalho
Prtica Cotidiana do enfermeiro: gesto de pessoas, recursos materiais e da
assistncia
Repercusses no Trabalho do Enfermeiro
Repercusses no atendimento do usurio

Caractersticas do ambiente de trabalho

Em relao ao conhecimento da organizao do trabalho em uma unidade
de urgncia foram observados, atravs dos discursos: as caractersticas do
ambiente de trabalho e a prtica cotidiana.
Quanto ao ambiente de trabalho em uma unidade de urgncia, revelou-se,
nas falas dos enfermeiros, como: diferenciado, imprevisto, alta complexidade,
dinmico, superlotado, rduo, agitado, exaustivo, emocionante e como fonte de
aprendizado. Resumindo, caracteriza-se como um mini-hospital, com pacientes
graves e em diferentes ciclos de vida.
79

Quanto sua prtica cotidiana, os enfermeiros descreveram atividades que
possibilitaram o agrupamento nos seguintes tpicos: gesto de pessoas, gesto de
materiais e equipamentos e gesto da assistncia.
Na anlise dos discursos, encontrou-se a caracterizao do que prprio
das condies de uma unidade de urgncia brasileira: sobrecarga de trabalho,
ambiente de trabalho, condies de trabalho, bem como a presena de familiares
durante o perodo de observao, ou seja, a realidade de trabalho do referido estudo
baseado na literatura consultada parece apresentar a mesma dinmica (SOUZA;
SILVA; NORI, 2007; GALLOTI, 2003; MARTINO, 2004, LOVALHO, 2004).
Sobre as repercusses que o AACR trouxe organizao do trabalho,
verificaram-se as relacionadas ao trabalho do enfermeiro e assistncia ao usurio.
Quanto ao trabalho do enfermeiro foram apontados: a organizao do
atendimento na sala de espera, o direcionamento do atendimento pelos sinais e
sintomas, a avaliao direta do paciente, a priorizao dos casos mais graves, a
diminuio do tempo de atendimento para esses casos, a melhora no atendimento
ao cliente, o fato de possibilitar o primeiro contato com o profissional de sade na
sala de espera, de conhecer a fila de espera, de evitar agravamentos de casos na
sala de espera, de diminuir a fila de espera, de caracterizar a demanda como
terciria e definir o fluxo e a ordem de atendimento
Quanto ao ambiente de trabalho da Urgncia, os enfermeiros participantes
da pesquisa revelaram que a unidade de urgncia tem como caracterstica o
atendimento diferenciado, pois aborda as variadas situaes de emergncias
clnicas, cirrgicas, ortopdicas, bem como a rea materno-infantil, ou seja, um local
onde h uma multiplicidade de saberes que envolvem o atendimento dos usurios,
prestados nos diferentes ciclos de vida, nas diversas complexidades e nas diferentes
clnicas mdicas.

(E10) A gente recebe pacientes de todos os tipos, todas as idades,
desde urgncia e emergncia at emergncia de crianas, gestantes;
tem tambm a parte das enfermarias onde ficam os pacientes
internados aguardando vaga no setor.

80

Embora o protocolo de atendimento do AACR seja direcionado aos usurios
com idade acima de 12 anos, os enfermeiros na diviso do trabalho atuam em
diferentes setores do ambiente da unidade de urgncia, citando, desta forma, em
sua prtica tambm o atendimento s crianas e s gestantes.
Referem, tambm, que o trabalho na unidade de urgncia diferenciado por
exigir dos profissionais que ali atuam maior habilidade, agilidade e competncia para
atender s necessidades identificadas. Trata-se de um ambiente de trabalho no qual
o tempo limitado, as atividades so inmeras e a situao clnica do usurio exige
que o profissional faa de tudo para afast-lo do risco de morte iminente (OLIVEIRA
et al., 2004).
Outra caracterstica apontada pelos entrevistados faz dessa unidade um
ambiente imprevisvel, ou seja, um local onde tudo pode ocorrer a qualquer
momento, de forma inesperada, pelo atendimento tanto a pacientes que do entrada
com trauma ou alguma instabilidade quanto a doentes que esto internados e que
podem evoluir para alguma intercorrncia clnica ou cirrgica.

(E1) No s o enfermeiro, mas a equipe de enfermagem tem que
estar pronta para receber os pacientes graves, seja acidentado,
porque isso pode acontecer a qualquer momento.
(E4) Mas um trabalho que a gente faz com muita criatividade,
porque s vezes, ns temos que atender uma parada na sala de
gesso ou no consultrio ou na sala de curativo

Tambm referiram que a unidade de urgncia tem por caracterstica a alta
complexidade, devido permanncia constante de doentes em estado crtico e com
risco de perder a vida. Esses pacientes gravemente enfermos, muitas vezes se
encontram em assistncia ventilatria, em uso de drogas vasoativas, com
antibioticoterapia de largo espectro e com grau de dependncia elevado. A falta de
leitos em unidades de terapia intensiva faz com que esses usurios permaneam um
tempo maior na unidade, tendo as possibilidades de desfechos em alta ou bito
neste local.

81

(E3) Alm de todo o atendimento inicial que a gente presta aos
pacientes, ainda tem que cuidar de paciente entubado, no respirador,
em estado grave.

Os enfermeiros tambm apontaram o atendimento aos pacientes em estado
grave e com diferentes nveis de complexidade, portadores de patologias graves e
com risco de morte. Sobre esse paciente se centram todos os esforos para minorar
o sofrimento e salvar vidas.
No entanto, o sofrimento dos trabalhadores no deve estar fundamentado na
gravidade dos pacientes, mas no fato de terem que lidar com situaes
incontrolveis, inesperadas, imprevistas, ficando frente a frente com situaes que
se sentem impotentes (DESLANDES, 2002).
possvel constatar que, para o atendimento a este paciente em estado
grave, os enfermeiros utilizam todo o conhecimento tcnico necessrio para prestar
assistncia em situaes que requerem o restabelecimento da vida:

(E2) preciso um conhecimento pouco maior, porque no como
unidade de internao que voc foca, como patologias femininas,
patologias masculinas, ou unidade especfica para obstetrcia, uma
s para criana, s para cirurgias. Ali no. Na verdade, voc v
vrias patologias.

Por ser a porta de entrada do servio, a importncia de um profissional bem
capacitado para atuar nessa unidade premente, pois tanto o prognstico como o
tratamento do paciente dependem do atendimento de urgncia e emergncia.
Gomes (1994) comenta que as unidades de emergncia so locais
apropriados para o atendimento de pacientes com afeces agudas especficas,
onde existe um trabalho de equipe especializado. Isto pode ser constatado na fala a
seguir:

(E9) uma unidade de terapia intensiva, s vezes a gente fica com
uma mdia de dez internados. Quando tem menos, trs ou quatro,
mas sempre tem. uma unidade de urgncia e emergncia onde
voc atende pacientes de traumas, infartos, AVC.
82

O ambiente de unidade de urgncia conforme relatado pelos enfermeiros
um local dinmico que exige conhecimento generalizado e tomada de decises
rpidas.

(E7) A gente no escolhe que paciente que a gente vai t tratando.
Tem tanto criana quanto adulto, tem gestante, tem que ser
generalista, no d para focar uma especialidade s, como centro
cirrgico.

O trabalho em urgncia apresenta algumas caractersticas especficas,
exigindo, do profissional, agilidade e competncia para atender as necessidades
identificadas.
Outra caracterstica que tambm se constitui em um problema enfrentado
pelos profissionais que atuam nessa rea e relatada nas entrevistas a
superlotao. A falta de vagas em unidades de internao e em unidades de terapia
intensiva faz com que os pacientes da unidade de urgncia no consigam ter um
fluxo de encaminhamento dentro da prpria instituio, permanecendo na unidade.
Assim, muitos pacientes que j possuem clnica definida ficam aprisionando leitos,
gerando problemas como a superlotao.
Esse problema decorre, tambm, do desejo da populao de um nvel de
resolutividade mais rpido para o seu problema imediato. Tal atitude ocasiona
aumento na demanda de atendimento, gerando filas interminveis, morosidade no
resultado dos diagnsticos, aumentando a carga de trabalho dos profissionais de
sade, falta de leitos, equipamentos e materiais para o atendimento das reais
situaes de urgncia e emergncia.
Consequentemente, essa situao agrava os agentes estressores do
profissional de sade, pois, alm de prestar assistncia ao paciente crtico, ele tem
de atender a pacientes que poderiam ser assistidos em nvel ambulatorial
(MENZANI, 2006).
As unidades de urgncia tm realizado um nmero expressivo de
atendimentos, ocasionando uma permanente situao de superlotao e inverso de
demanda. Este problema parece ser vivenciado pela maioria das unidades de
83

urgncia pblica do Brasil e tem interferido consideravelmente na organizao do
processo de trabalho (STEIN, 1998; LUDWIG, 2000; MAGNAGO, 2002).
Em estudos realizados em unidade de urgncia e emergncia, constatou-se
que 74% dos atendimentos so caracterizados como no urgncia ou no
emergncia (FURTADO; ARAJO JUNIOR, CAVALCANTI, 2004). Apontam,
tambm, que as unidades de urgncia so utilizadas como vlvula de escape dos
servios de sade, prejudicando o atendimento dos casos considerados adequados,
uma vez que o excesso de demanda acarreta acmulo de tarefas, com consequente
sobrecarga de trabalho para todos os profissionais, bem como para o aumento dos
custos hospitalares.
Almeida e Pires (2007) confirmam isso quando dizem que a maioria dos
atendimentos nas emergncias de quadros clnicos mais simples, que poderiam
ser resolvidos nas unidades Bsicas de Sade. Tal situao fica evidente na fala a
seguir:

(E10) A gente sabe que tem muito caso que d para ser resolvido na
UBS.

Nos discursos, foi evidenciado que frequente a populao utilizar a porta
de urgncia para resolver seus problemas de sade ou para complementar os
atendimentos das UBS ou das Unidades Especializadas. frequente tambm, de
acordo com o discurso dos entrevistados, que a utilizao indevida, nos casos
eletivos, descaracteriza a misso de atendimento de urgncia.
Esse sentimento de desperdcio da vocao do servio, que seria a de tratar
somente a urgncia e de subutilizao do alto e especfico preparo tcnico dos
trabalhadores tambm faz parte do discurso de profissionais de outros servios de
emergncia, quando dizem que as demandas no urgentes trazem sobrecarga ao
trabalho j estressante (DESLANDES, 2002).
Outro fator a ser discutido que a superlotao interfere diretamente nas
necessidades humanas bsicas, tais como: sono, repouso, alimentao e higiene
corporal, uma vez que os pacientes ficam internados em macas e cadeiras,
aguardando uma vaga na enfermaria da unidade ou a transferncia para a unidade
84

de internao, devido proximidade dos leitos e s constantes abordagens feitas e
presenciadas por todos que ali se encontram (ROSA, 2001).

(E1) ... s que s vezes ele tem que aguardar l fora ou em um local
inapropriado, numa maca ou poltrona, porque no tem vaga.

O trabalho em unidade de urgncia, segundo os enfermeiros entrevistados,
tambm considerado como rduo, pois atende a todos os usurios de forma
ininterrupta, seja a demanda espontnea, os casos referenciados pelo SAMU ou
pela Central de Regulao e os casos no comunicados. Aliados a esses fatores,
destaca-se o grande deslocamento dentro da unidade, levantamento de peso,
transporte e mobilizao de pacientes no leito e fora do leito.
O trabalhador de uma unidade de urgncia depara-se com um setor de
atendimento, mdico e cirrgico, disponvel populao nas 24 horas dirias,
vivenciando situaes em que devem assumir uma postura de alerta, em razo de
caractersticas prprias da dinmica do trabalho (BATISTA; BIANCHI, 2006).
Os participantes do estudo tambm apontaram que a unidade de urgncia,
pelas caractersticas do prprio servio, um ambiente agitado, sendo necessrio
haver uma sistematizao do trabalho em equipe, objetivando o tratamento do
paciente.
Foi, tambm, considerado pelos enfermeiros como um ambiente exaustivo,
devido assistncia aos pacientes que chegam ou se tornam gravemente enfermos
e ao atendimento de pacientes menos complexos, como j citado anteriormente.
Tambm foi caracterizado como de alto nvel de estresse para os
trabalhadores. Esse estresse pode estar relacionado com a superlotao, a alta
demanda, a falta de vagas, os conflitos decorrentes da relao interpessoal, entre
outros fatores. Realidade similar encontrada em outros estudos levantados na
literatura (BATISTA; BIANCHI, 2006; TACSI; VENDRUSCOLO, 2004).
O enfermeiro, em seu cotidiano de trabalho, vivencia situaes inesperadas,
fica em estado de alerta constante, tem ritmo acelerado de trabalho, tem que tomar
decises rpidas; estas situaes propiciam, tambm, a vivncia de emoes
85

variadas a todo o momento. Isto caracteriza a unidade de urgncia como um setor
emocionante.

(E7) ... e a adrenalina da hora do atendimento muito bom.

A dinmica acelerada no trabalho da emergncia e urgncia bem como a
variedade de contato com uma diversidade de casos que, em sua maioria,
necessitam de atendimento especializado tambm responsvel pelo sentimento de
fascnio.
Deslandes (2002) relaciona a supremacia do trabalho na emergncia a um
sentimento de poder diante da morte, o que proporciona ao profissional a
identificao com a vocao literal no trabalho em emergncia, a de salvar vidas.
Os entrevistados apontaram, em seus discursos, que toda essa problemtica
do atendimento de urgncia e emergncia reconhecida, tambm, como fonte de
aprendizado, devido variedade e complexidade dos casos atendidos. Referiram
que, ao experimentar a nova forma de atendimento, vivenciaram maior crescimento
profissional:

(E3) O acolhimento possibilitou uma nova experincia profissional.

Esta primeira categoria, alm das caractersticas do ambiente de trabalho de
uma unidade de urgncia, revela tambm aspectos da prtica cotidiana do
enfermeiro, caracterizada pela gesto de pessoas, de materiais e equipamento e da
gesto da assistncia.
Observa-se que o ambiente de urgncia e emergncia, pelas caractersticas
prprias da unidade, um setor complexo, que requer do enfermeiro um
conhecimento detalhado das diversas situaes de sade, exigindo dele controle
sobre as particularidades da assistncia. Cita-se o raciocnio rpido, a destreza
manual e a resolutividade dos problemas que se apresentam, tendo em vista o
86

grande nmero de procedimentos que so desenvolvidos, o estado de sade do
paciente e a delimitao do tempo (ALMEIDA; PIRES, 2007).
A capacitao profissional desses enfermeiros tem a finalidade de aprimorar
a bagagem tcnica e aumentar a autoconfiana (FISHER; AZEVEDO; FERNANDES,
2006). Objetiva-se, tambm, a construo de novas prticas em sade, tendo em
vista os desafios da integralidade e da humanizao do atendimento.
Os enfermeiros referiram, tambm, que a reforma e a construo de uma
nova rea fsica trouxe reflexos favorveis execuo do trabalho, porm esse
aumento proporcionou uma maior permanncia tanto em nmero quanto em
complexidade de pacientes na unidade.
Diante do exposto, verifica-se que o hospital em estudo tem por
caracterstica o atendimento ininterrupto, de acesso irrestrito e referenciado para o
atendimento de pacientes com elevados nveis de complexidade.

Prtica Cotidiana do enfermeiro: gesto de pessoas, recursos materiais e
da assistncia

No cotidiano de prtica em sade, o enfermeiro desenvolve quatro
atividades essenciais: cuidado, gerncia, educao e pesquisa. Essas atividades
so desenvolvidas de forma integrada e concomitante.
Greco (2004) destaca que, na prtica, os enfermeiros desempenham a
funo gerencial. As gerncias de unidade e do cuidado esto diretamente
associadas, uma vez que o enfermeiro, ao gerenciar recursos em geral, deve estar
voltado para o processo assistencial e no deve se distanciar da qualidade da
assistncia.
A gerncia representa a atividade profissional do enfermeiro destinada
organizao do processo de trabalho da enfermagem. A competncia gerencial
administrativa do enfermeiro consiste na otimizao de recursos e fornecimento de
condies de trabalho equipe multiprofissional, de forma que os objetivos
institucionais sejam alcanados. Dessa forma, todos os enfermeiros tm funes
gerenciais em seu cotidiano de trabalho.
87

Assim, o ambiente de trabalho da unidade de urgncia bastante dinmico
e complexo porque, alm de desempenhar a gerncia da assistncia, que por si s
j tem uma alta demanda, o enfermeiro tem de gerenciar os recursos materiais, no
que diz respeito sua previso e proviso, aliada gesto de pessoas. A gesto da
assistncia envolve o atendimento dos usurios que esto em tratamento e aqueles
que esto sendo admitidos na unidade. Na gesto de materiais, o enfermeiro deve
estar atento previso e proviso de materiais e, em relao gesto de pessoas,
s escalas de atividades, escalas de revezamento, programao de frias e
recessos, alm de se adequar diariamente escala, devido ao absentesmo
imprevisto.
Segundo Tancredi ET al. (1999), gerenciar a funo administrativa da mais
alta importncia. Representa o processo de tomar decises que afetem a estrutura,
os processos de produo e o produto de um sistema. Implica coordenar os esforos
das vrias partes desse sistema, controlar os processos e o rendimento das partes e
avaliar os produtos finais e os resultados. Numa organizao, o gerente se
responsabiliza pelo uso efetivo e eficiente dos insumos, de forma a traduzi-los em
produtos (servios, por exemplo) que levam a organizao a atingir os resultados
que se esperam dela.
Quanto atividade de gesto de pessoas, os enfermeiros participantes da
pesquisa referiram que de competncia do enfermeiro a elaborao da escala
mensal de revezamento, a escala diria de atribuies, a previso de frias, aliada
superviso da equipe de enfermagem.

(E2) Tem tambm a parte de Recursos Humanos. A escala normal e
a escala de atividades, diviso de atribuies. A gente muda a escala
conforme a necessidade do setor. Previso de material,o enfermeiro
se envolve nisso tambm. Questo de compra de material,
qualificao de material, toda semana tem produto para teste.
Cuidado com Recursos materiais, cuidado de recursos humanos. O
controle de equipamentos que uma rea bem pesada e a gente
manipula muito equipamento no PS. Por isso tem que ter um controle
rigoroso dos equipamentos. Um controle de manuteno.
Treinamento de equipamentos novos, de funcionrios. So vrias
funes.

88

Os enfermeiros revelaram que, por se tratar de uma instituio de ensino
superior, cabe ao enfermeiro realizar orientao especificamente aos internos e
residentes de enfermagem, e tambm aos acadmicos de outros cursos, como
medicina, farmcia e fisioterapia.

(E4) ... a gente orienta interno e residente da enfermagem

E, por fim, realizam treinamentos da equipe referentes ao uso de materiais e
equipamentos e, tambm, rotina de trabalho.
Na gesto de materiais e equipamentos, solicitam conserto dos
equipamentos, quando ocorrem falhas tcnico-operacionais. Fazem a superviso da
previso e proviso de materiais, participam de processos licitativos na emisso de
pareceres tcnico de materiais e equipamentos que ficaram na unidade para teste e
tambm controlam os equipamentos, principalmente os de alto custo e tecncologia,
como ventiladores e monitores multiparamtros.
Na hierarquia do trabalho de enfermagem na unidade de urgncia, o pice
ocupado pelo chefe de diviso de enfermagem, que responde pelas decises de
maior responsabilidade, como elaborao de projetos, aquisio de equipamentos,
escala dos enfermeiros, planejamento das aes, atuando, ainda, como um elo com
a Diretoria de Enfermagem. Em nvel hierrquico decrescente, encontramos o chefe
de seo, que responde pelos problemas internos da unidade, como organizao e
dimensionamento do quadro de pessoal, gesto de recursos humanos, solicitao
de reparos e qualquer tipo relacionado assistncia prestada a algum usurio que
esteja sob os cuidados da unidade. E os enfermeiros assistenciais, que atuam
diretamente com os auxiliares e tcnicos de enfermagem. Assim, os enfermeiros so
os detentores do saber e controladores do processo de trabalho da enfermagem,
enquanto os auxiliares e os tcnicos de enfermagem so os executores da tarefa.
Percebe-se que existe, na equipe de enfermagem, uma diviso tcnica e
social do trabalho. Fica visvel que os auxiliares e tcnicos de enfermagem dividem
entre si os cuidados, ficando a gerncia e a superviso a cargo do enfermeiro.
89

Dessa forma, a diviso proporciona uma organizao do trabalho baseado em
tarefas.
Os enfermeiros, nesse contexto, so responsveis pelo gerenciamento do
trabalho e pela garantia da assistncia prestada pela equipe de enfermagem, seja
em momentos de superviso de tarefas, como banho, higiene oral, mudana de
decbitos, curativos, entre outros. V-se, tambm, parte do seu tempo em telefone,
passando planto assistencial no momento de transferncia de pacientes,
preenchendo impressos, requisies e elaborando escalas. Como gerente local do
trabalho, fornecem informaes sobre a localizao e a transferncias de pacientes
e do fornecimento de algum equipamento que fique guardado na superviso de
enfermagem, por ser de alto custo. Portanto, um trabalho imprescindvel e
indiscutvel.

(E4) Mas o foco principal o paciente. Porque se o paciente estiver
consciente, recebendo a dieta adequada; se o exame do paciente vai
ser realizado; se a medicao est sendo feita; se o paciente est
com dor, se tem sido feito a medicao para a dor; se o paciente est
tendo uma boa evoluo...; se tem conforto, o paciente est tomando
banho, o asseio, se est passando frio.

Os participantes da pesquisa tambm revelaram a vivncia de conflitos. A
organizao do trabalho em unidade de urgncia necessita de uma atuao com
boa articulao com a equipe de trabalho e com os familiares, que, muitas das
vezes, tem as relaes permeadas por conflitos decorrentes da falta de vagas,
superlotao, ritmo acelerado de trabalho aliado carga do trabalho.

(E1) s vezes voc tem que administrar um conflito entre os
funcionrios, saber lidar com a equipe mdica, saber lidar com a
equipe multidisciplinar, os servio social e outras reas,
acompanhantes.

O conflito pode ser um problema grave em uma organizao, podendo gerar
situaes caticas que impossibilitem o trabalho em equipe (ROBBINS, 2002).
90

Os entrevistados referem que, em seu cotidiano de trabalho, tm
continuadamente de tomar decises relativas administrao da assistncia de
enfermagem prestada aos usurios da unidade de atuao. Na unidade de urgncia,
devido admisso de doentes com urgncias e emergncias e com risco de vida
imediato, ento, so necessrias atitudes rpidas para intervenes adequadas e
determinantes.

(E5) ... procurar atender o que mais urgncia pelo menos atender
as situaes quando elas chegam, de procurar atender e resolver.

Os profissionais da emergncia vem-se obrigados a tomar decises
urgentes em situaes em que os usurios correm riscos de vida e/ou familiares se
encontram em crises emocionais (GOMES, 1994).
(E6) Voc vem aqui, no tem como ficar parado.

Passos (2006) identifica a gerncia como instrumento do processo de
trabalho na organizao de servios de sade que determina a tomada de decises.
Essas tomadas de decises afetam a estrutura, o processo de produo e o produto
de um sistema, visando aes que possibilitem intervenes impactantes no
processo de trabalho em sade. Ou seja, viabilizar meios para prestao da
assistncia clientela com eficincia, eficcia e efetividade, a fim de possibilitar a
satisfao das necessidades de sade da populao.
Nesta categoria foram identificadas, tambm, as repercusses que o AACR
trouxe para a organizao do trabalho de uma unidade de urgncia revelando
aspectos relacionados ao trabalho do enfermeiro e assistncia ao usurio. Alguns
enfermeiros, quando descreveram essas repercusses, preocuparam-se em
descrever/definir a prtica do AACR. Assim, a seguir, passamos a explicitar essas
percepes.


91

Repercusses no Trabalho do Enfermeiro

Para este grupo de enfermeiros, houve modificaes em seu processo de
trabalho com a implantao do AACR. As mudanas citadas foram: o acmulo de
funes e o aumento da complexidade dos pacientes assistidos na unidade.
Tambm expressaram a idia de que o AACR algo primordial para a organizao
das unidades de urgncia.

(E6) Ento hoje realmente entra aquele paciente que necessita de
avaliao, de atendimento. Ento, melhorou na questo de
atendimento do paciente.

O AACR constitui-se como um marco no trabalho dos enfermeiros desta
unidade, visto como uma evoluo no modo de trabalhar.

(E6) A classificao de risco foi um processo novo no nosso trabalho.
, foi uma mudana muito grande de paradigma.

Evidencia-se o fato de que, para os entrevistados, o AACR demanda tempo,
dedicao e ateno maior para uma adequada avaliao do usurio.

(E2) por que a classificao demanda tempo.

Outro fator apontado pelos enfermeiros que a prtica do AACR possibilita
caracterizar a demanda como terciria.

(E4) Uma outra mudana que a gente percebe o atendimento dos
pacientes graves. Ento, pensando nas orientaes do Ministrio da
Sade ns fazemos nossos atendimentos mais direcionados para o
tercirio.
92

Desta forma, o AACR pressupe agilidade no atendimento, com base em
uma anlise atravs de um protocolo estabelecido, do grau de necessidade, focando
o atendimento na complexidade e no na ordem de chegada. um processo
dinmico, pois visa rpida identificao dos usurios que necessitam de
tratamento imediato, sendo, tambm, um importante instrumento para a organizao
do trabalho para atendimento s urgncias e emergncias (BRASIL, 2006).
Outra mudana ocorrida no processo de trabalho destacada pelos
enfermeiros com relao s exigncias do como operar o AACR. As percepes
relatadas pelos enfermeiros englobam: avaliao direta do paciente e priorizao
dos casos mais graves. A responsabilidade sobre a nova prtica traz, tambm,
novas exigncias.

(E1) Esse processo bom por isso. Porque voc atende pelo risco.
Pelo risco de piorar. Risco de at mesmo morrer, ficar sequelado, de
piorar o quadro de sade. Ento sempre voc vai priorizar isso a.

Os entrevistados apontaram que a triagem do usurio permite ter-se um
conhecimento da fila de espera, evitando agravamentos de casos na sala de espera
e outros tipos de transtornos, e consequente definio do fluxo e ordem do
atendimento.

(E8) Antes, a gente tinha os pacientes l fora. A gente no sabia se
estava hipertenso ou no. Quantos casos a gente colocou para
dentro evitando esses pacientes passarem mal l fora. Muitos casos.
A gente v melhorou nesse sentido. Evitar que o paciente v bito.
Dar tempo de recorrer. Evita muitos transtornos.
(E7) A gente no tinha contato. A gente no sabia qual era a nossa
demanda. Mas a classificao colaborou muito para saber quem
voc vai atender, que horas vai atender. Ajuda nesse sentido

Imersos nesta nova prtica de sade, os enfermeiros participantes da
pesquisa relataram a percepo do desenvolvimento de um novo processo e de uma
mudana de paradigma.
93

(E8) No comeo eu me senti... Era uma coisa diferente e a gente
teve que comear a fazer... Era uma coisa diferente
(E4) ... uma mudana que eu sinto, que eu percebo, que eu sou da
poca antes da classificao onde os pacientes passavam mal na
sala de espera, entravam correndo para a sala de emergncia ou a
famlia vinha porta gritando, pedindo por socorro, em desespero.
Isso acabou. A gente tinha muita imprensa na porta quando as
pessoas ficavam muito tempo aguardando. Isso tambm diminuiu
com a classificao.
(E10) A classificao de risco foi um processo novo no nosso
trabalho. , foi uma mudana muito grande de paradigma. E no
comeo foi muito difcil a gente se organizar. A populao se
conscientizar de que o tipo de atendimento iria se modificar. De que
o HU no estaria mais atendendo a procura espontnea. Que a
procura direta, ou seja, aquele paciente que deveria buscar uma
unidade bsica para estar orientando de que o atendimento estaria
se modificando. Mas, hoje a gente j colhe frutos, bons frutos.

Os enfermeiros entrevistados perceberam, tambm, que o AACR um
procedimento diferenciado.

(E3) Hoje eu acho que impossvel se trabalhar sem a classificao
de risco. At eu comento com pessoas que trabalham em outros
servios que no tem a classificao de risco, que s vezes atendem
200 a 250 pacientes por noite. Se eles implementassem e tivessem
aonde encaminhar nessas cidades pequenas, iria amenizar, melhorar
e quem realmente precisa de atendimento de P.S, vai ser atendido.

Ressaltaram, ainda, que o processo rduo e trabalhoso, alm de
complexo.

(E4) um trabalho difcil? um trabalho rduo!
(E5) Embora voc nunca vai mandar embora para casa, vai contra-
referncia para outro servio, mas existe toda a questo do trajeto e
isso acaba sendo uma preocupao para quem libera o paciente

94

Os discursos revelaram o interesse dos enfermeiros no novo modo de
atender os usurios, bem como a grande responsabilidade que demandam.

(E5) um sentimento mesmo de uma grande responsabilidade, por
que eu tive uma situao, onde o tcnico era inexperiente ela tirou 20
pacientes e a depois eu fiquei com a responsabilidade de reavaliar
esses pacientes n, claro, eu liberei um ou dois, porque como os
pacientes ficaram bastante tempo aguardando, foram todos
atendidos pelo pessoal das clnicas.

Os entrevistados demonstraram certa preocupao em desenvolver aes
educativas para o indivduo e sua famlia:
(E3) Alm de orientar o acompanhante. Esclarecer as dvidas.
Tentar ser mais solidria.
(E1) A gente est orientando as pessoas a priorizarem primeiro a
ateno bsica...

As aes educativas visam participao de todos os indivduos envolvidos
no processo, de forma a permitir a troca de informaes e experincias, a execuo
de novas prticas, nas quais as pessoas agem de forma crtica sobre fatores
individuais e coletivos. Tambm devem levar a populao a refletir sobre a sade e a
adotar prticas para sua melhoria ou manuteno.
O modelo educativo dialgico uma tentativa, uma possibilidade de
consolidar os princpios do SUS, tais como a integralidade da ateno, uma vez que
proporciona a capacidade de reflexo sobre o cotidiano (SILVA; DIAS;
RODRIGUES, 2009).
A implantao de quaisquer mudanas nos processos de trabalho, que
tenham como consequncia o modo de atendimento da populao, deve ser
amplamente discutida em Conselhos Municipais de Sade, no momento da consulta
de enfermagem e em atividades da UBS. Enfim, todos os servios de sade devem
estar envolvidos e trabalhar em consonncia.
95

Os enfermeiros participantes desse estudo tambm revelaram as suas
avaliaes sobre a nova prtica desenvolvida aps a implantao do AACR:
avaliao positiva, iniciativa boa, trabalho interessante.

(E2) Por isso eu acho timo a classificao de risco. Eu no escuto
mais ningum fazendo isso. Na poca que eu era estudante nunca
ouvi falar disso. uma coisa nova. Diminui a fila de espera do
paciente. De repente fica um paciente que fica 6 horas aguardando
atendimento que de repente voc poderia ter referenciado para outro
servio e ter sido atendido mais rpido, ter sido atendido mais rpido.
Sua sala de espera diminui e voc realmente atende aquele paciente
que est precisando do servio tercirio complexo, que tenha exame
a mo, UTI, centro cirrgico, que tenha tudo. Voc acaba
percebendo que aqueles pacientes que esto graves no ficam ali
aguardando naquele escaninho de acordo com a cor. E quando
chega paciente grave, ele j entra direto.
(E7) ... a classificao do risco uma iniciativa muito boa. D
segurana para voc estar referenciando pacientes para outras
unidades ou te dando segurana para estar atendendo aquele
paciente, mesmo em situaes onde o hospital est complicado de
atender, mas a gente tem segurana de que o paciente precisa do
atendimento.

De acordo com os entrevistados, o AACR proporcionou: melhora da
assistncia, participao mais ativa do enfermeiro, aumento das atribuies,
percepo e atuao junto aos pacientes mais graves.

(E10) Ento hoje realmente entra aquele paciente que necessita de
avaliao, de atendimento. Ento, melhorou na questo de
atendimento do paciente. Ento, assim, para tentar desafogar a
unidade de emergncia.
(E1) Hoje com a classificao de risco, o enfermeiro participa desse
processo, ou seja, o enfermeiro auxilia a definir o fluxo de
encaminhamento ou ordem de atendimento, junto com a equipe de
enfermagem porque pelo menos agora a equipe de enfermagem
avalia a todos os pacientes que procuram o hospital, principalmente,
a procura direta. Ento, o enfermeiro est ligado nessa deciso.
(E2) mais uma atribuio do enfermeiro. Eu acredito precisa ter um
enfermeiro mais especfico para a classificao.
96

(E10) ... a gente conhece ele, o paciente grave. A gente sabe pela
histria, pelos sinais vitais, pelas queixas, quando o caso grave.

A tomada de decises independentes e complementares exige
conhecimentos, capacitao e rapidez na tomada de deciso, tanto para a
assistncia de um nico paciente quanto para um grande nmero de usurios
(TACSI; VENDRUSCULO, 2004).

(E1) Ento a principal mudana essa, a tomada de deciso. E
tambm decidir a ordem do atendimento
(E6) De repente, a gente est sozinho, planto, tem bastante
intercorrncia, e ainda tem a classificao.
(E2) S que eu acho que o enfermeiro deveria ter mais tempo para
estar analisando essa classificao de risco ou pessoalmente
analisando.

Repercusses no atendimento do usurio

Para os enfermeiros entrevistados, o AACR permitiu organizar o
atendimento do usurio que procura a instituio espontaneamente ou referenciado
de outros servios, a partir de critrios de gravidade e risco de perder a vida,
baseado no protocolo de atendimento.

(E10)O processo de trabalho a partir da classificao de riscos
mudou muito porque at ento o paciente que chegava, chegava e
fazia uma ficha e ficava aguardando atendimento. Hoje com a
classificao de risco, o enfermeiro participa desse processo, ou
seja, o enfermeiro auxilia a definir o fluxo de encaminhamento ou
ordem de atendimento, junto com a equipe de enfermagem porque
pelo menos agora a equipe de enfermagem avalia a todos os
pacientes que procuram o hospital, principalmente, a procura direta

97

O AACR configura-se como uma das aes decisivas na reorganizao das
urgncias e emergncias. Essa nova prtica compreende o acesso ampliado a
todos, superando a prtica tradicional centrada na ordem de chegada , com
transformaes no processo de trabalho de modo a permitir que os trabalhadores
faam a distino entre os casos de urgncia e emergncia.
A implantao do AACR nesta unidade de urgncia possibilitou contemplar
vrios objetivos propostos. Apresenta-se, dessa forma, em consonncia com os
princpios da PNH, visando a um atendimento resolutivo, humanizado, de forma a
fornecer a assistncia de acordo com o grau de necessidade de cada usurio.
Possibilita, tambm, tornar o atendimento mais humanizado, com diferenciao dos
casos.
Para Beck (2001), o enfermeiro o coordenador da equipe de enfermagem,
pois ele quem organiza, avalia e direciona o trabalho. Os profissionais convergem
para ele, realizando suas solicitaes, reclamaes e necessidades.
Desta forma, o enfermeiro realiza a assistncia, controla o processo de
trabalho dos demais membros da equipe e articula as aes dos demais trabalhos
dentro da unidade. responsvel, ainda, por assumir e resolver vrias situaes
durante o trabalho e deve, tambm, atuar no AACR de forma a selecionar os
pacientes de maior risco de gravidade. Para este grupo de enfermeiros, a
implantao do AACR resultou no acrscimo de uma nova tarefa


5.2.2 Categoria Analtica II Sentimentos de Prazer e Sofrimento Vivenciados
pelos Enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR


De acordo com Ferreira e Mendes (2003), o trabalho tem como finalidade
ltima a prpria sobrevivncia fsica, psicolgica e social do trabalhador. Dessa
forma, uma possibilidade de expresso da subjetividade individual e da construo
de uma subjetividade no trabalho, que permite sade e no o adoecimento, ao
atribuir o sentido do trabalho como prazer. Para os autores, uma das maneiras de se
98

alcanar o prazer atravs da utilizao de estratgias de mediao para a
transformao da realidade que faz o trabalhador sofrer. Sendo assim, haver a
superao do conflito gerado pelas contradies entre o desejo do trabalho e as
condies do contexto de produo.
importante destacar que no h uma separao rgida entre prazer e
sofrimento no trabalho. Parecem relacionar-se como um continuum, tratando-se de
aspectos similares e que, quando existentes, podem gerar sensao de bem-estar,
mas, quando ausentes ou em excesso, so capazes de gerar sofrimento.
Segundo Mendes e Morrone (2002), o trabalho pode, ao mesmo tempo, ser,
fonte de prazer e sofrimento, criando uma dinmica de luta do trabalhador para a
busca constante de prazer e de evitar o sofrimento, cujo objetivo manter o
equilbrio psquico.
Portanto, o trabalho pode ser fonte de prazer ou sofrimento, cujas vivncias
constituem-se dialeticamente, ou seja, uma no exclui a outra. Essa compreenso
permite elaborar alternativas tanto para as atividades de trabalho com intervenes
que adaptem o trabalho ao homem como o contrrio. Sendo assim, o mundo do
trabalho tanto individual como coletivo e social. No se pode fechar a considerao
do sofrimento do trabalhador, desqualificando a complexidade humana em outras
esferas da vida. Afinal, existem outras formas e outros caminhos para a felicidade
que no apenas o trabalho.
Esta segunda categoria apresenta os sentimentos vivenciados pelos
enfermeiros, propiciando a compreenso dos sentimentos envolvidos com a prtica
do AACR em unidade de urgncia. E o prazer foi percebido atravs das falas dos
enfermeiros, sendo manifestado em vrias situaes do processo de trabalho.
Um dos sentidos do trabalho o prazer. Mas este somente surge quando o
trabalhador identifica-se com o trabalho, possibilitando aprender, criar, inovar e
desenvolver novas formas para a execuo da tarefa. Consequentemente, abre
espao para interao, socializao e transformao do prprio trabalho.
Mendes (1999) comenta que, para o estabelecimento da sade psquica do
trabalhador, faz-se importante a flexibilizao da organizao do trabalho; a
integrao e globalizao dos processos (possibilidade de ver o comeo, o meio e o
fim), mtodos e instrumentos de trabalho mais adequados, identidade com o
99

trabalho, uma maior autonomia, uso das competncias tcnicas e criativas e
relaes sociais baseadas na confiana, cooperao e participao.
Vrios estudos (como: MENDES; ABRAHO, 1996; MORRONE, 2001;
PEREIRA, 2003; SILVA, 2004; MARTINS, 2008) com diversas categorias
profissionais como feirantes, gerentes bancrios, pastores e enfermeiros, apontam
que o prazer e a sade estariam ligados a reconhecimento, valorizao, realizao
de atividades variadas, fazer um trabalho de boa qualidade, descentralizao do
processo decisrio, flexibilizao hierrquica e crescimento profissional, participao
coletiva, autonomia do trabalho e estmulo criatividade.
Se o trabalho possibilita a recriao do homem, tornando-o satisfeito para
realizar determinada atividade, pode-se, ento, dizer que possibilita a vivncia e/ou a
manuteno do prazer no trabalho. Fromm (1987) revela que a satisfao irrestrita
de todos os desejos no conducente ao bem-estar, nem via para a felicidade ou
mesmo para o mximo prazer.
Desta forma, em algumas situaes, necessrio que aconteam situaes
no trabalho para que o trabalhador possa se superar e, ento, criar mecanismos
compensatrios para a realizao do trabalho.
Para Dejours (1988), existem outros fatores para a gerao do sofrimento no
trabalho, tais como a subutilizao do potencial tcnico e intelectual do trabalhador,
falta de participao nas decises, insegurana no trabalho, perspectiva de
aprendizagem e crescimento profissional, restrio liberdade de expresso e
espao limitado para o coletivo de trabalho.
Assim, nesta categoria, os sentimentos de prazer e sofrimento de prazer e
sofrimento expressos pelos enfermeiros foram agrupados em trs temticas:

1. Organizao de trabalho

Para o grupo de enfermeiros participantes da pesquisa, a implantao do
AACR trouxe uma importante consequncia ao processo de trabalho: permitiu
organizar o atendimento da demanda e a (re)significar o papel da enfermagem na
100

produo do cuidado. Dessa forma, possibilitou uma maior participao da
enfermagem neste processo, gerando um sentimento de satisfao.

(E6) Ento se no tivesse a classificao de risco, mais fichas seriam
abertas e colocadas nas caixas para o residente atender e seria bem
pior a fila de espera.entao melhorou nesse sentido

Foi sinalizada, tambm, pelos entrevistados, a questo da intensificao do
trabalho:

(E5) Inclusive est aumentou mais a nossa funo. Isto gera muito
cansao.

Esse aspecto tema de discusso relacionado aos profissionais de sade e
especificamente a enfermagem. O ritmo imposto a esses profissionais frentico e
incessante, levando, muitas vezes, a uma sobrecarga de trabalho e, como
consequncia, ao sofrimento psquico.

(E8) No comeo era mais um servio pra gente. Mais um servio
para ser feito. Voc corria de um lado para outro. Cheio de paciente
que a gente vive lotado. Ento, voc ter uma classificao de risco,
principalmente nos finais de semana no planto ou quando voc est
sozinha nesse sentido que eu acho dificultoso e a prpria
insegurana de estar mandando pacientes embora para outro
hospital. complicado

Os enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR, alm de prestarem
cuidado ao paciente, muitas vezes realizam procedimentos que exigem habilidades
manuais e intelectuais com rapidez, principalmente no momento em que esses
profissionais iro determinar o fluxo de atendimento do usurio. Sendo assim, esto
expostos a presses relacionadas ao desempenho das tarefas mais do que os
outros trabalhadores da sade.
101

Por outro lado, o trabalho fonte de prazer por ser diversificado, por trazer
demandas e necessidade inmeras e variadas. apontado pelos enfermeiros como:

(E3) Que o trabalho aqui dinmico e no tem como ficar parado.
Gosto disso.

Para Dejours (1999), o sofrimento no trabalho est relacionado com a
execuo de vrias tarefas ao mesmo tempo, a ser submisso s exigncias e
detectar detalhes muito finos no trabalho.
Borsoi (1992) comenta que comum os trabalhadores da enfermagem
assumirem o papel de vigilantes deles mesmos, para evitar os erros e as iatrogenias.
Assim sendo, os trabalhadores, inconscientemente, passam a ser controladores
atentos de seus prprios atos, por medo de erro e de suas consequncias.
A Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem (BRASIL, 1987) clara ao
atribuir responsabilidades amplas ao enfermeiro, inclusive sobre os erros que
possam vir a ser cometidos tanto por este profissional quanto pelos que a ele so
subordinados. A prpria lei se torna uma forma geradora de angstia e tenso.
O processo de trabalho de AACR para o enfermeiro fonte de situaes
geradoras de tenso e estresse, oriundas da angstia objetiva, por ser ele o
responsvel pela contra-referncia do usurio rede de ateno, o que torna essa
tomada de deciso complexa e de grande responsabilidade. Isso proporciona um
constante estado de alerta e viglia para evitar erros, sendo adotada, portanto, por
este profissional, uma postura mais rgida e de maior cobrana de si mesmo.

(E5) Mas, eu acho assim, que um trabalho que melhor poderia ser
aproveitado, investido pela equipe mdica, por que voc acaba
respondendo sozinha n. Eu acho que existe bastante risco para
gente enquanto enfermeiro.

Aliados carga de trabalho, sentimentos de presso foram trazidos nas
entrevistas. Esses sentimentos refletiam constrangimento, medo, receio,
102

preocupao, como tambm dvidas a respeito de, se algo no previsto acontecer
com o paciente, quais seriam os respaldos que teriam da instituio.

(E5) ... que tem que ter essa equipe multiprofissional porque o
enfermeiro acaba tomando a deciso sozinho, pensando tambm l
na frente, qual ser o nosso respaldo se acontecer alguma coisa com
o paciente, n. Embora voc nunca vai mandar embora para casa,
vai contra-referncia para outro servio, mas existe toda a questo
do trajeto e isso acaba sendo uma preocupao para quem libera o
paciente. Resumindo, meu sentimento o de preocupao. eu
preocupo nesse sentido mesmo... Voc v uma coisa bem tranqila,
na maior parte das vezes, eu no me sinto muito preocupada por que
tem vrias coisas que podem ser atendidas em outros servios
primrios. Tem algumas coisas que me preocupam mesmo. Algo
insidioso como que eu vou saber disto. Eu fico preocupada. Muito
preocupada.

Esses aspectos foram condutores de sentimentos negativos nos
enfermeiros, na vivncia do protocolo de AACR. Esses sentimentos, motivo de
estresse para alguns, constrangimentos para outros, foram expostos nas falas dos
enfermeiros, entrecortadas por repeties que denotavam sua insatisfao. Os
prprios enfermeiros traziam em suas falas a frase aceitar sem questionar, por no
concordarem com a forma como o processo se desenvolveu.

(E5) ... voc vai tocar o barco conforme ele vai passar.. No que a
gente vai se debelar... No essa, mas, a gente faz algumas coisas,
ou seja, aceitar sem questionar.

(E3) Quando fiquei sabendo que ia ser implantado a Classificao de
Risco, pensei em pedir transferncia de setor,

A oposio do trabalhador sua chefia constitui uma situao de conflito
vivenciado, gerado com a opresso e o autoritarismo (SELIGMANN-SILVA, 2003).
O trabalho, na grande maioria das vezes, imprime a idia de sofrimento.
Essa relao est ligada subjugao do trabalho e, quando isso ocorre, gera a
ambivalncia de sentimentos que esto ligadas ao afeto. Essa idia, segundo Codo,
103

Sampaio e Hitomi (1993), implica em amor ou dio ao trabalho e gera outros
binmios: alegria ou tristeza, entusiasmo ou desnimo
A compreenso das ansiedades e do medo e o esclarecimento acerca da
competncia do enfermeiro na contra-referncia de importncia salutar para
desvelar a ocorrncia de estratgias de enfrentamento individual e coletivo perante
este sofrimento e a consequente implantao de mudanas na prtica cotidiana do
trabalho do enfermeiro, para diminuio do sofrimento e para maiores vivncias de
prazer no trabalho de todos os profissionais envolvidos com o AACR.
O trabalho no AACR ressalta essa diviso das tarefas mais complexas para
o enfermeiro, por este ter formao em nvel superior, ficando para os tcnicos de
enfermagem as tarefas consideradas menos complexas.
Outra situao verificada que, segundo o Parecer n 015/CT/2008 do
Conselho Regional de Enfermagem (COREN) de Santa Catarina (2008), em sua
alnea b: o Enfermeiro no tem competncia tico-legal para decidir quais clientes
[...] sero encaminhados para outros servios.
O Parecer n. 68/08 do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais
(2008), favorvel a que o Enfermeiro realize a contra-referncia do paciente azul,

... desde que tal atividade esteja definida em protocolo institucional,
pactuado previamente com a rede municipal quanto disponibilidade
de uma grade de contra referencia e referencia com a Unidade
Bsica de Sade, para garantia de atendimento.

Ainda em relao prtica do AACR em Unidades de Urgncia , o CRM/PR
no Parecer n2136/2010 enfatiza que a classificao de risco pode ser realizada pelo
enfermeiro, no qual baseado nos protocolos clnicos previamente discutido com a
equipe mdica - , poder determinar a gravidade ou potencial de agravamento do
caso, bem como o grau de sofrimento do paciente.
O AACR foi introduzido em 2007 na unidade em estudo e, at o perodo
estudado, 2008/2009, os enfermeiros ainda o percebem como difcil e complicado,
achando que toma tempo e, principalmente, que est vinculado questo de estar
contra-referenciando os usurios para outros servios de sade, sem avaliao
104

mdica. Nas falas dos depoentes, fica ntida a sensao de desconforto, medo e
insegurana. No h a percepo de que, se houver qualquer problema na contra-
referncia, sero respaldados pela instituio.

(E2) Por que o mdico no se expe nessa situao. E o enfermeiro
que se expe, assina e coloca o carimbo. A gente tem pouco tempo
para a classificao, por que a classificao demanda tempo. Porque
em uma dessas, a gente pode estar tomando uma deciso errada?
Pode, com certeza, que vai me gerar um problema muito grande?
Ento, eu fico muito preocupada. Medo de tomar uma atitude que vai
te complicar ali na frente, te expe a uma situao ruim, a uma m
interpretao. D insegurana e medo. Ningum quer ser julgado de
uma maneira ruim, por algo que no faz.
(E5) de responsabilidade mesmo, porque voc fica naquele patamar
de decidir quem fica, quem vai, quem voc vai classificar para ser
atendido aqui no hospital universitrio, eu acho que a gente precisa
estar se munindo de mais na fundamentao n, terica, melhorando
o olhar clnico para esses pacientes, n. para gente no cometer um
passo falso quando a gente vai pedir a contra-referncia para outro
servio.
(E7) O que d medo, por mais que a gente fica sabendo. O medo
de acontecer alguma coisa no meio do caminho. A responsabilidade
muito nossa. Da? Depois ningum vai querer defender isso. Se
tem que referenciar... vou fazer o que deve ser feito. Porque isso que
se deve confiar quem est na classificao de risco... Porque no da
para gente ver todos os pacientes.

Esta situao demonstra a falta de trabalho em equipe na instituio
estudada, intensificando o sentimento de solido do enfermeiro nesta prtica.
Dejours (2001) aponta outra natureza de sofrimento: o sofrimento tico. Esse
sofrimento definido como consequncia afetiva de uma contradio moral-prtica
do trabalhador, a partir da traio de seus princpios ticos, e que aflige tambm o
mal do seu par. Quando o sujeito no consegue superar esse desafio, h uma
descompensao.
H referncia ao tempo que demanda a avaliao de cada usurio,
principalmente quando tem que rever o trabalho do tcnico de enfermagem. Isso se
refere especificamente ao preenchimento do protocolo de avaliao. O no
comprometimento da equipe mdica uma das limitaes.
105

(E8) Aqui a gente no tem apoio. A parte mdica no quer nem
saber. A gente vai ao residente tirar uma idia. Porque a maioria fala,
a deixa ai que eu vejo depois. Mas, se voc abre uma ficha que voc
ficou em dvida, eles vm reclamar, perguntando por que abriu.
Ento fica muito complicado.

Os enfermeiros, muitas vezes, lanam mo do seu saber-fazer para
subverter o prescrito e dar conta do real, pois conhece melhor o trabalho do que
qualquer outro, mesmo quando so punidos por terem aberto uma ficha para
avaliao mdica que no atendia o protocolo do AACR. O enfermeiro est ligado
afetivamente, acumula conhecimento e alternativas no vivenciar dessa nova tarefa.
Para Dejours (2008) trabalhar bem sempre cometer infraes. No caso dos
enfermeiros, na maioria das vezes, a boa vontade se volta contra eles mesmos.
Os enfermeiros participantes do estudo consideraram que, na atual situao,
precisam estar muito mais atentos do que anteriormente.

(E5) E mesmo, esse sentimento de responsabilidade, de ficar muito
atento mesmo.

Os enfermeiros entrevistados mencionaram o estresse provocado pelo
trabalho do AACR. Os enfermeiros relataram perceberem-se diante de algo novo e
desconhecido e com um aprendizado muito recente, sentindo-se sozinhos e
expostos no momento de realizar a contra-referncia. Referiram problemas dirios
com a ausncia do plantonista na unidade, a no aceitao de usurios e familiares
com a contra-referncia, o que, muitas vezes, dificulta a concretizao do trabalho
idealizado.
Outro problema relatado foi angstia que o no atendimento a todos os
pacientes que chegam instituio gera nestes profissionais, pois, na verdade,
gostariam que todos que procurassem o hospital fossem atendidos.

(E2) s vezes, o enfermeiro quando est assinando a referncia a
gente se expe. Expe a comentrios. Tipo, a enfermagem tal, no
quis atender e referenciou. Eu acho que no bem por a. Nem
sempre uma situao confortvel. s vezes, logicamente, a gente
106

gostaria de poder atender a todos que procuram o HU. Quantos
pacientes procuram e falam assim: eu vim para c porque aqui vo
resolver o meu problema. E a gente sabe que tem muito paciente
que est a coitado que est h meses no posto de sade. Seis
meses para fazer um exame, mais seis meses para passar por
consulta at se fechar um diagnstico, ele fica um ano a um ano e
meio atrs de mdico. A gente sabe da realidade que no fcil. A
gente sabe que o paciente procura o HU para ser atendido mais
rpido, em um lugar que ele sabe que tem recursos, exames,
recursos humanos, mdico.

O estresse tambm apresentado em outros estudos em Psicodinmica do
Trabalho, como os realizados por Fonseca e Santos (2007), Silva e Merlo (2007) e
Facas (2009), entre outros. Essa vivncia decorrente da consequncia da
organizao do trabalho.
A falta de tempo para a classificao de risco mostrou-se um fator de
estresse e sofrimento no trabalho. A falta de contato direto com o paciente tambm
se mostrou um sentimento que gera muitas preocupaes.

(E6) ... quando est tendo muita intercorrncia e eu dou uma
passada rpida, eu fico com a sensao assim, ser que ele no vai
voltar? ser que eu no deveria ter coletado mais a historia, n. Ser
que eu no poderia ter conversado melhor com o acompanhante,
com os familiares.
(E2) Muitas vezes a gente s v o relato do auxiliar de enfermagem
ou do tcnico, que verifica os sinais vitais, a queixa. Mas voc no
tem contato com o paciente. O contato com o paciente permite o
levantamento de muitas coisas que s o levantamento de dados
escrito. Mas assim, eu vejo que essa falta de contato, no porque a
gente no quer encarar o paciente. No , porque s vezes a gente
est em outras atribuies. Est cuidando do paciente grave. Nem
sempre a gente pode parar o que est fazendo, para atender a
classificao de risco.

Assim, das falas dos enfermeiros emergiram palavras como: insegurana,
receio, impotncia, desconforto, exigncia, responsabilidade, exposio, solido,
rduo, medo e temor, que nos conduziram percepo deste contexto de trabalho.
Pires (2006) relata em seu estudo que muito se tem discutido sobre a
responsabilizao do enfermeiro em seus aspectos legais, no s da classificao
107

incorreta, mas, tambm, da baixa autonomia do profissional enfermeiro. Nos
hospitais americanos, quem realiza a triagem so os enfermeiros, que tm
autonomia para solicitar exames e prescrio de medicamentos estabelecidos em
protocolos locais. Isso agiliza o atendimento. No Brasil, parece que essa no a
realidade dos enfermeiros que atuam na triagem. O que se verifica a baixa
autonomia devido carncia de artifcios importantes para a conduo do trabalho.
Sendo assim, o sentimento de desgaste aquele que causa desnimo,
cansao, sobrecarga, estresse,
5
ansiedade e frustrao. Em contrapartida, o
sentimento de desvalorizao est ligado ao sentimento do prprio trabalhador em
no conseguir atingir as metas propostas pela organizao, principalmente no que
se refere s questes de produtividade, desempenho e presses no trabalho.
Pitta (1999) ressalta que a organizao do trabalho atua na gnese do
sofrimento psquico atravs de vrios elementos, tais como: jornada de trabalho,
ritmos acelerados, a presso claramente repressora e autoritria instalada na
hierarquia. O no controle do trabalhador sobre o seu trabalho, a alienao do
trabalho e do trabalhador, a fragmentao de tarefas e a desqualificao do trabalho
que realiza, tudo isso aparece como fonte de insatisfao e consequente agresso
vida psquica do trabalhador vinculado organizao do trabalho.
Existe a carga emocional que recebida no cotidiano, quando os
enfermeiros tm que dar conta do sofrimento de outros. No entanto, como fazer isso,
se, por vezes, no h tempo para sequer refletir sobre o seu processo de trabalho.
Isso o leva a experimentar um pesar pela inabilidade de lidar com os pedidos de
ajuda. Ainda mais se existem experincias de sofrimento similares entre os
enfermeiros e seus colegas.
Dejours (1988) destaca que raramente se fazem estudos relacionados s
repercusses da carga psquica do trabalho. Para o autor, elas fazem parte inclusive
do desgaste dos organismos. Tal impossibilidade de lidar com as prprias questes,

5
Neste trabalho, o estresse definido como um fator de desgaste anormal e/ou uma diminuio da
capacidade do organismo para o trabalho, em consequncia da sua incapacidade para tolerar,
superar ou se adaptar s exigncias de natureza psicolgica percebidas como demasiadas,
insuperveis e interminveis (STACCIARRINI; TRCOLLI, 2002). Os eventos estressores esto
ligados, segundo Mendes e Cruz (2004), a sobrecarga, falta de estmulo (tdio, solido,
subinvestimento da capacidade de trabalho, falta de perspectivas) e constrangimentos
organizacionais (adies de novas tecnologias, mudanas organizacionais constantes, problemas de
natureza ergonmica).
108

com as dos colegas e da organizao levam ao extremo do sofrimento fsico.
Doenas como enxaqueca, dores e somatizao em geral so associadas ao
trabalho. Conclui-se que os enfermeiros carecem de mais cuidado.

(E2) Isso causa um estresse, por isso a gente tem que saber lidar
com isso, se no fica louca. Se a gente no tomar cuidado, a gente
leva estresse para casa. A gente fica ligada, agitada. Fecha os olhos
e fica pensando no paciente, no que aconteceu, uma coisa horrvel.

Para Dejours (1988), quando as defesas do organismo no conseguem dar
conta dos conflitos ou da realidade, a desorganizao sucumbe no por doenas
mentais, mas pelo aparecimento de doenas somticas. A organizao do trabalho
pode, ento, comprometer imediatamente o equilbrio psicossomtico. Quanto mais
rgida ela for, menos facilitar estruturaes favorveis economia psicossomtica
individual. A organizao do trabalho causa fragilizao somtica medida que pode
bloquear os esforos do trabalhador para adequar o modo operatrio s
necessidades de sua estrutura mental. O autor destaca que o bloqueio contnuo da
organizao, em especial daquelas com sistemas tayloristas, que causam a doena
somtica. Nesse sentido, a livre organizao do trabalho se torna uma pea
fundamental do equilbrio psicossomtico e da satisfao.
A somatizao , portanto, encontrada em sujeitos de estrutura neurtica,
quando seu funcionamento mental momentaneamente colocado fora de circuito.
Os trabalhadores com outras caractersticas estruturais tendem a encontrar outras
formas como vlvula de escape tenso (DEJOURS, 1988).

(E1) ... ento voc acaba no tendo com quem discutir ento voc
fica nervoso, isso passa, porque voc fica numa situao difcil.
Minha presso j subiu, tive enxaqueca e minha presso subiu.

importante destacar que o sofrimento inevitvel e ubquo segundo
Dejours (1994). Para ele, o sofrimento est presente em todas as partes. A origem
do sofrimento tem razes na histria singular de cada pessoa.
109

O autor diz que o sofrimento repercute naquilo que ele chama de teatro do
trabalho, ao estabelecer uma relao com a organizao do trabalho. Isso quer
dizer que o sofrimento individualizado e depende da construo social e psquica
de cada pessoa. E que, consequentemente, acaba interferindo no ambiente de
trabalho. Atuam nesse teatro os personagens (patro, empregado, supervisor,
colega de trabalho), seguindo um enredo (estrutura de poder e hierarquia, valores),
com cenrio (macroambiente, a instabilidade e as incertezas), e podem ser
aplaudidos ou no. A busca pela aprovao quase unanimidade e o no
reconhecimento pode gerar um terrvel desconforto e sofrimento psquico.
Esse teatro do trabalho, na maioria das vezes, pode se tornar um drama na
vida real, de maior ou menor intensidade de sofrimento e depende do conjunto de
enredo, cenrio ou platia serem opressivos ou no.
Considera-se, ento, que cada enfermeiro representa de uma forma nesse
teatro do trabalho. A vivncia do sofrimento depende exclusivamente de como ele
vai reagir perante o conjunto da estrutura de poder e hierarquia, o ambiente e suas
instabilidades e incertezas e com os supervisores e colegas e trabalho.

2. Assistncia ao usurio

Ao (re)significar o papel da enfermagem, o AACR possibilitou que o usurio
tivesse, com esta equipe, o primeiro contato com um profissional de sade. Assim, o
AACR ocorre pela investigao de riscos e das necessidades de sade, escuta as
demandas dos usurios e possibilita estreitamento de vnculos. Estudo realizado por
Takemoto e Silva (2007) corroboram com os nossos achados.

(E1) Porque pelo menos agora a equipe de enfermagem avalia a
todos os pacientes que procuram o hospital, principalmente, a
procura direta.

Uma questo que marcou fortemente esses enfermeiros foi que o AACR
permitiu avaliar o usurio aps a sua chegada instituio, de acordo com o
110

protocolo, dando-lhes a oportunidade de detectar precocemente os casos graves e
com risco de vida.

(E10) Porque existe a classificao de risco, com toda a avaliao
que a enfermagem faz. Ver sinais vitais, histria e outros dados:
idade e acaba finalizando a classificao do risco. Ento o
atendimento tem sido feito pela gravidade. Os mais graves tem sido
atendidos primeiro.

O prazer em contribuir para o diagnstico precoce dos casos de urgncia e
emergncia do paciente tem um significado importante para o enfermeiro
participante desta pesquisa. O sentimento de gratificao possvel com o alvio do
sofrimento do outro, e o sentimento de prazer se d pela reposio da energia
profissional. O bem-estar leva cicatrizao de feridas deixadas pelo sofrimento
vivido pelos trabalhadores de enfermagem (BECK et al., 2006).
Dejours (1988) afirma que as pessoas experimentam prazer quando as
exigncias da tarefa esto de acordo com as necessidades do trabalhador, de tal
modo que o simples exerccio da tarefa lhe traz bem-estar.
O trabalho da enfermagem tem um objetivo final, que a transformao
desejada, ou seja, a recuperao do paciente. Para a enfermagem, ver esses
pacientes se recuperando do processo sade-doena motivo de prazer. Esse
prazer, essa gratificao, proporciona recompensa emocional. Algumas falas
refletem a manifestao desse prazer em relao recuperao do sujeito
hospitalizado:

(E10) O que realmente importa a gente ver o paciente se
recuperando da sua doena. Sair de alta hospitalar, curado.

Essas manifestaes podem ser interpretadas como recompensa pelo
trabalho realizado, no material, mas que enche a alma de prazer, ao ver seu objeto
transformado. De acordo com Marx (1988, o homem transforma a natureza e,
portanto, transforma a si mesmo. Por isso, necessrio, ao trabalhador, criar
111

espaos para a criao, em condies adequadas ao trabalho. Dessa forma, o
prazer manifestado, provoca leveza da alma, da realizao do ego, de felicidade e
de gratido.
Os enfermeiros participantes da pesquisa tm conhecimento de que a rede
de ateno no oferece um servio que atenda s necessidades da populao e que
esta se utiliza do sistema de porta aberta para buscar resolver seus problemas de
sade. Consequentemente, quando o enfermeiro identifica a gravidade do paciente
e este recebe atendimento mdico, ento, o sentimento de participar do alvio da dor
e na recuperao do paciente traz um grande alvio.

(E6) ... ento aquele sentimento de satisfao, de poder ajudar o
outro na sua dor, no seu sofrimento.
(E8) Quantos casos a gente colocou para dentro evitando esses
pacientes passarem mal l fora.

A Unidade de Urgncia possui diferentes necessidades que estimulam a
criatividade e a flexibilidade, fazendo com que os enfermeiros busquem solues
para os problemas. Estar sendo constantemente desafiado parece incentivar esses
profissionais. Pode-se dizer, de acordo com Dejours (1988), que eles percebem a
satisfao simblica do trabalho medida que ele oferece atividades intelectuais que
esto em concordncia com sua economia individual.
Trabalhar para ver a reabilitao e a recuperao dos pacientes , com
certeza, um dos objetivos primordiais do trabalho do enfermeiro. Quando o
enfermeiro gerencia o cuidado, parte do pressuposto que o cotidiano de trabalho
um possibilitador de novas construes e rupturas.
Para os enfermeiros entrevistados, a Unidade de Urgncia foi tambm vista
como espao de aprendizagem. O conhecimento tcnico e cientfico permite ao
enfermeiro uma melhor organizao do processo de trabalho, no gerenciamento das
atividades da unidade, permitindo um bom trabalho dos profissionais e um
atendimento com qualidade para os usurios.

112

(E5) ... a gente teve que buscar uma maior fundamentao cientfica.

A realizao de um trabalho til para o indivduo um importante meio para
conquistar o equilbrio, a interao social e a afirmao de si mesmo ante os demais.
Isto significa ser um sinal de identidade do seu prprio eu (MASSARONI, 2001).
Pode-se perceber, neste momento, que o trabalho tem um forte
relacionamento humano, permeado de solidariedade e compreenso, sendo, ento,
visto como um local de relacionamentos.
Travelbee (1979) comenta que a relao pessoa a pessoa um mtodo
ideal para o enfermeiro desenvolver as relaes interpessoais, sendo que o principal
requisito para essa relao que cada pessoa faa emergir a capacidade de
perceber o outro como um ser singular e superar as barreiras que impedem o
relacionamento interpessoal.
Bom Sucesso (2002) afirma que o trabalho a forma como o homem
interage e transforma o meio ambiente, assegurando a sobrevivncia.
estabelecendo relaes interpessoais que o homem refora a sua identidade e o seu
senso de contribuio.

3. Relacionamento interpessoal

O trabalho fonte de prazer por ser diversificado. Os enfermeiros
mencionaram grande aprendizado na troca com os colegas e nas dificuldades e
imprevistos do cotidiano. Isso refora o conceito de trabalho no apenas como a
execuo de atos tcnicos, mas como o de funcionar da rede social e das dinmicas
intersubjetivas indispensveis psicodinmica do reconhecimento, que o carter
necessrio para a mobilizao subjetiva da personalidade e da inteligncia
(DEJOURS, 2002).
O trabalho em equipe permite a tomada de deciso em consenso e, assim
sendo, os trabalhadores sentem-se comprometidos, e pode surgir um forte
compromisso para com a equipe. Alm disso, quando se trabalha com a
113

colaborao, est se assegurando que cada um faa um esforo para ser produtivo
na equipe, assegurando uma assistncia com qualidade ao paciente (QUICK, 1995).
O trabalho em equipe permite o compartilhar com o outro, ampliando sua
relao na esfera pessoal e profissional. No se pode separar a pessoa da sua
funo no trabalho, das suas habilidades e do seu profissionalismo, dos seus
sentimentos e de suas emoes.

(E2) A gente estar conversando, compartilhando. Isso muito bom.
De repente um fala, comigo aconteceu tal coisa o outro dia. uma
forma de estar desabafando aquela coisa ruim.

Nesta etapa de discusso da percepo do prazer pelos enfermeiros de uma
Unidade de Urgncia com AACR, possvel perceber sua importncia. O prazer
possibilita a vivncia de situaes positivas com a equipe, crescimento humano,
exerccio profissional, configurando a importncia social do trabalho. No se
concebe mais, nos dias atuais, apenas um trabalho que vise ao lucro ou ao
pagamento, mas sim um que estimule as possibilidades de seus agentes.
Os enfermeiros entrevistados relataram que, muitas vezes, vivenciaram
situaes de conflito na prtica do AACR. Em qualquer espao em que convivam
pessoas, os conflitos existem. A inter-relao entre as pessoas conflituosa, pois
cada um vem carregado de seus valores, crenas, representaes e poderes frente
sade, vida e morte acumulados ao longo do tempo.
A Unidade de Urgncia um espao onde pessoas esto se relacionando o
tempo todo. Esse momento de encontro do trabalhador da sade com o usurio e
seus familiares permeado por expectativas, que, quando no alcanadas, geram
insatisfao. Essa interao quando harmoniosa pode ser fonte de prazer no
trabalho, mas quando se apresenta mediada por conflitos, pode se tornar tambm
fonte de sofrimento para o trabalhador.
Para os entrevistados, o relacionamento interpessoal no ambiente de
Unidade de Urgncia complexo no que se refere ao trabalho em equipe e
necessita de certas habilidades para lidar com o outro.
114

Encontramos depoimentos em que os enfermeiros se referiram ao
relacionamento com a equipe mdica como sendo uma relao difcil. Esses
discursos refletem, principalmente, as dificuldades no relacionamento com a equipe
mdica no que diz respeito aceitao, por este profissional, da avaliao de risco
realizada pelo enfermeiro, que desencadeou em atendimento mdico. Esta condio
parece interferir no relacionamento interpessoal.
Heloani e Capito (2003) ressaltam que, se o homem passa a maior parte de
seu tempo trabalhando, suas relaes pessoais fora de casa deveriam ter valor
afetivo. No entanto, as relaes de companheirismo e coleguismo no ambiente de
trabalho freqentemente no se concretizam, pois elas so passageiras, imediatas,
no tendo lugar para as ligaes afetivas. Na unidade de urgncia verifica-se alta
rotatividade dos profissionais, principalmente dos residentes de medicina e
plantonistas, o que propicia um relacionamento complexo.
O conflito interpessoal pode representar uma forma de estresse para os que
trabalham em Unidades de Emergncia, principalmente aquelas que adotam o
sistema de contra-referncia dos usurios. Baseado nos relatos, verificou-se certa
dificuldade na vivncia dos enfermeiros com a equipe mdica.
Na opinio de Guido (2003), o desentendimento entre os profissionais de
sade pode ser originado pela vivncia no cotidiano hospitalar, no ato de cuidar, na
relao profissional/paciente e nas relaes entre os prprios profissionais, pelas
diversas posies hierrquicas, posturas ticas e, principalmente, pela comunicao
inadequada.
O trabalho da enfermagem realizado em equipe e nela encontram-se
divergncias socioculturais manifestadas por meio de pensamentos, atos, opinies e
condutas. Essas divergncias podem gerar conflitos, que devem ser debatidos e
compartilhados, sendo necessrio que o enfermeiro seja o mediador nessas
situaes.
Os mdicos possuem grande autonomia, rejeitam qualquer projeto gerencial,
organizando-se por uma lgica de acordos e entendimentos baseados em uma tica
coorporativa. Percebem-se como clientes do hospital e dos demais servios, que
funcionam como fornecedores de insumos para o seu trabalho. Resistem a
115

mudanas de gesto e organizao do trabalho, normalmente, por no adeso aos
projetos (CECLIO, 1997).

(E8) Tem residente que mais difcil, mas mesmo assim eu abro.

O conflito de poder tambm se apresentou nos discursos dos enfermeiros
deste estudo como um fator que dificulta o relacionamento com o mdico, embora o
enfermeiro reconhea que tambm tem seu poder. O relacionamento visto como
um problema. Consideram como suportvel e normal. So nessas relaes do
cotidiano que se expressa o poder. Foucault (2003) ressalta que o poder no existe,
o que existe so prticas ou relaes de poder.
As relaes interpessoais saudveis no ambiente de trabalho possibilitam o
aparecimento de conflitos, pois as pessoas pensam e se posicionam de forma
diferente. O problema a forma como esses conflitos so tratados, ou melhor, como,
s vezes, no so tratados, sendo muitas vezes negados.
No relacionamento com a equipe mdica percebeu-se, pelos relatos, uma
maior dificuldade com o residente da medicina, porque, na maioria das vezes, o
plantonista no est participando ativamente da dinmica do processo de trabalho e
s vem conhecer a situao quando o caos j est instalado.

(E3) A prpria equipe mdica j no aceita o paciente primrio e eles
no participam do processo e o plantonista muito das vezes nem
toma conhecimento do que est acontecendo. Ele no interfere na
classificao. Ele s se manifesta quando o caos j est instalado.

A situao relatada uma fonte de estresse para os enfermeiros. Para Beck
(2001), as dificuldades nas relaes interpessoais esto basicamente vinculadas ao
processo de comunicao inadequada, o que deve ser revisto continuamente no
cotidiano de trabalho. Percebe-se, tambm, o fato de se dirigirem a estes
profissionais como residente ou plantonista, o que refora a dificuldade no
relacionamento entre os profissionais desta unidade.
116

Beck (2001) se refere ao relacionamento interpessoal entre o enfermeiro e a
equipe mdica como uma das causas de estresse e que a falta de comprometimento
e o desrespeito entre as equipes so as principais causas dessas dificuldades
relacionais. Ressalta, ainda, que o relacionamento, quando visto como inadequado,
ocasiona ansiedade e estresse para o enfermeiro e que, s vezes, a tomada de
deciso no trabalho em equipe se faz necessria porque desta unio de metas e
objetivos que se presta um atendimento adequado ao paciente. Para isso, todos
devem colaborar, conversando entre si para que as aes sejam efetivas e tragam
maior benefcio ao paciente.

(E6) Na dvida, claro que eu procuro o residente e comunico que
estou abrindo ficha porque o paciente est com hipertenso, ou
dessa dor que no cessou. Abro a ficha e coloco l. Mas assim, seria
bom se existisse essa interao melhor com a equipe n.

Em outros discursos, porm, os enfermeiros consideram o relacionamento
com a equipe mdica como sendo bom, embora com alguma dificuldade.
A presena do bom relacionamento com o mdico demonstra a construo
coletiva visando ao atendimento do usurio, ressaltada por muitos autores.
Os enfermeiros participantes do estudo tambm referiram conflitos no
relacionamento com os usurios durante a prtica do AACR.

(E6) ... tem aquele paciente que fica estressado e a comea a xingar
a gente, quebrar as coisas.

A psicodinmica do trabalho de Dejours (2004b) entende que toda atividade
de trabalho regulada pela interao entre pessoas, na qual destaca o aspecto da
confiana que suspende as relaes de fora no trabalho. A tarefa demanda uma
integralidade que no se realiza somente no indivduo, mas na interao entre os
membros da equipe. a confiana entre as pessoas que torna possvel a
visibilidade, constituindo o pr-requisito para a realizao deste espao pblico no
trabalho. A confiana garantia dessa integralidade, e se fundamenta em
117

competncias ticas diz respeito eqidade dos julgamentos pronunciados pelo
outro sobre a conduta do ego, no tringulo dinmico do trabalho (DEJOURS, 2002).
Nas falas tambm surgiram as percepes dos sentimentos de sofrimento
vivenciados pelos enfermeiros. Cada experincia, cada vivncia nica, pois cada
pessoa um ser embutido de uma viso de mundo, construdo a partir da histria
pessoal, familiar, social e do trabalho.
Para Dejours (1994), no possvel quantificar o sofrimento no trabalho,
pois ele , antes de tudo, qualitativo. Ele a repercusso da dor, da presso que
compe a organizao do trabalho. Quando no h mais possibilidade de arranjo no
processo de organizao laboral pelo trabalhador, a relao conflitual do aparelho
psquico tarefa impedida. Surge, ento, o domnio do sofrimento.
Os sentimentos de sofrimento relatados pelos enfermeiros estavam
intimamente ligados realizao de tarefas desagradveis, as quais realizam por
dever, imposio e/ou obrigao. Associaram a vivncia desses sentimentos durante
a realizao da contra-referncia, decorrentes das prprias caractersticas de
trabalho em unidade de urgncia e no relacionamento com a equipe mdica.


5.2.3 Categoria Analtica III Estratgias Defensivas Utilizadas pelos
Enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR


Este captulo tem por objetivo apresentar e analisar as percepes sobre as
estratgias de enfrentamento que os enfermeiros utilizam perante o sofrimento no
trabalho. Os resultados deste estudo j evidenciaram que o trabalho do enfermeiro
em uma unidade de urgncia bastante diversificado, complexo e requer, desses
profissionais, constante mobilizao de esforos cognitivos, fsicos e psquicos. O
desenvolvimento de estratgias serve para combater, atenuar ou at mesmo ocultar
o sofrimento que atinge o trabalhador quando confrontado com a sua realidade de
trabalho.
118

Para a Psicodinmica do Trabalho, as estratgias podem ser de natureza
individual ou coletiva. A estratgia individual no necessita da presena fsica de
outras pessoas. J as estratgias coletivas dependem do consenso socializado dos
trabalhadores, medida que o grupo constri suas estratgias. Essas estratgias
desaparecem quando a causa do sofrimento afastada (DEJOURS; ABDOUCHELI,
1994).
Segundo Dejours (1994), as defesas podem ser prejudiciais quando
mascaram o mal no trabalho e perturbam a ao dos trabalhadores contra as
presses patognicas da organizao do trabalho. Seu uso excessivo tambm pode
levar o trabalhador a um processo anestsico frente dor e ao sofrimento, que
poder lev-lo a uma alienao da realidade que o faz sofrer. Conseqentemente, o
sofrimento o resultado para o coletivo de trabalho, do enfraquecimento das
estratgias.
Avaliando o trabalho de analistas de sistema, Uchida (1998) aponta outra
sada para se lidar com a realidade que faz sofrer: as atividades compensatrias,
como as variadas formas de lazer, atividades de final de semana, atividades depois
do trabalho. Isso evita a descompensao e a frustrao de renncia ao prazer.
Desta forma, vivncia do sofrimento restam duas possibilidades: uma
desenvolver novas formas de realizar as tarefas, diminuindo os custos afetivo,
cognitvo e fsico, transformando a realidade que o faz sofrer a partir de um acordo
pblico (pares, chefias e subordinado), em que h a contribuio de todos. A
segunda a convivncia com a realidade que o faz sofrer, mas no a transformado,
mas que podem chegar ao adoecimento.
As estratgias defensivas contra o sofrimento foram utilizadas devido aos
sentimentos que o enfermeiro apresenta ao se relacionar com a equipe de sade,
pacientes, familiares e instituio. Neste estudo, no foi citada nenhuma estratgia
defensiva coletiva. Assim, o estudo permitiu a identificao das estratgias de
enfrentamento para o sofrimento de ordem individual.
Todos os enfermeiros entrevistados disseram necessitar de algum tipo de
prtica esportiva que ajude a aliviar o estresse. Constitui-se, assim, uma forma de
evitar uma maior descompensao psicolgica, uma forma substitutiva do sofrimento
no trabalho para uma vivncia maior de prazer.
119

Sard Jr, Legal e Jablonski Jr (2004) ressaltam que a atividade fsica a
forma mais primria para combater os efeitos nocivos do estresse, pois gera
sensao de bem-estar fsico e relaxamento.
Os relatos a seguir mostram como os enfermeiros utilizam as estratgias de
atividade fsica com a finalidade de minimizarem os efeitos do estresse decorrente
do trabalho em Unidade de Urgncia

(E9) Eu pratico esportes. Sinto descarregar. Como eu no bebo, eu
tento fazer esportes. Pelo menos uma caminhada. Voc tem que
arrumar algo pra fazer.
(E1) ... eu procuro fazer academia, praticar alguma atividade fsica
para tentar relaxar.
(E2) Domingo eu vou passear com minha famlia, me esforo para
no ficar em casa, falando, estou cansada! em casa fazendo alguma
coisa. Porque se eu entrar nessa, estou cansada, eu piro. isso. Eu
acho que assim ameniza esse estresse.

Os participantes do estudo parecem ter conscincia da necessidade do lazer
e o realizam, mesmo que no seja de forma sistemtica. O espao domstico
tambm representou uma forma de prazer.

(E4) Eu tenho um bom convvio familiar
(E6) Nos finais de semana aproveito para ficar com a minha famlia

O lazer pode, assim, ser visto como um meio alternativo para o relaxamento
e alvio das tenses advindas do cotidiano, tanto no nvel profissional quanto no
pessoal.
Em contraposio ao trabalho, o lazer favorece consideravelmente o nvel de
sade integral e, sobretudo, mental das pessoas, canalizando as energias perdidas
para os aspectos saudveis, aliviando a fadiga exaustiva e o estresse provocados
120

pelas condies desfavorveis da contextualidade das pessoas (DUMAZEDIER,
1979; BUENO, 1981).
Nas falas citadas, pode-se verificar um tipo de defesa ao sofrimento que se
denomina de atividades compensatrias. Essas atividades surgem como vlvula de
escape frente ao sofrimento (UCHIDA, 1998), escapando do domnio direto do
contexto de trabalho, ou seja, no so realizadas no contexto de trabalho, mas em
razo dele. Descanso, lazer, hobbys, atividades ldicas fora do trabalho assumem
um grande valor para enfrentar o sofrimento dele advindo.
Essas atividades so pertinentes vida de qualquer trabalhador; contudo, o
sentido assumido para esses trabalhadores que as diferenciar de outras no
defensivas. Neste caso, tais atividades assumem um sentido essencial para
compensar o sofrimento da atividade profissional (DEJOURS, 1994).
A diversidade de aes problemticas enfrentadas corriqueiramente foi
apontada como a principal razo para o desenvolvimento dessa estratgia, visto que
os custos cognitvos, afetivos e fsicos so elevados (DEJOURS, 2002).
Outra forma para enfrentamento do sofrimento a religiosidade, definida
como a busca humana do sagrado, do divino, do transcendente. Essa busca uma
atividade que extrapola o contexto de trabalho. Encontrar um sentido para a vida e o
trabalho por meio da religio parece trazer uma maior possibilidade de evitar o
sofrimento e encontrar o prazer.

(E3) Quando eu vou embora, eu tenho hbito de orar pedindo a
honra e glria de Deus. Por isso que eu oro, peo a Deus que me d
foras.
(E2) Procuro ir igreja quando no estou de planto.
(E7) Vou igreja aos domingos quando no estou de planto.

No apenas como uma sada para o sofrimento, a religiosidade surge como
uma maneira de ir ao encontro do prazer. Cada conjunto profissional haver de ter a
sua forma de lidar com o sofrimento (DEJOURS, 1994), configurando uma forma
auxiliar na vida no laboral.
121

Pelas falas observadas, os enfermeiros buscam apoio na prtica religiosa no
domingo, quando no esto de planto, e nela buscam meios para conviver com o
sofrimento, o desgaste com a organizao do trabalho, ou seja, a busca de solues
individuais para tornar o processo menos difcil e penoso.
Outros estudos que analisaram as estratgias defensivas na rea da
enfermagem apontaram que os enfermeiros recorrem s religies para tentar se
confortar com o sofrimento (SHIMIZU, 2000, por exemplo).
Shimizu (2000) destaca que a utilizao dessa estratgia no totalmente
eficaz, pois os subterfgios ou defesas inconscientes, de carter humanitrio, j
esto implcitos prpria profisso, de modo exclusivo e silencioso.
A maioria dos enfermeiros entrevistados no busca apoio s na crena
religiosa, mas tambm em outras fontes, como a prpria famlia e os colegas.
Outra defesa para compensar os fatores de sofrimento presentes em seus
trabalhos foi referida pelos depoentes como o fato de inter-relacionamento com os
colegas.
O relacionamento interpessoal em uma unidade urgncia parece ser
complexo, porque as situaes de urgncia e emergncia so geradoras de
estresse. Porm, os enfermeiros relataram que entre a equipe de enfermagem, na
situao do AACR, o esprito de equipe e de unio parece permear o
relacionamento.
Na unidade em estudo, no mnimo dois enfermeiros esto sempre
trabalhando e um acaba recorrendo ao outro para trocar ideias a respeito das
condies clnicas do paciente, para a tomada de deciso no que diz respeito
abertura de ficha de atendimento mdico ou contra-referncia para outro servio de
sade. Isto parece ser uma forma que os enfermeiros encontraram de diminuir a
chance de tomar decises ou condutas inadequadas. Os relatos confirmaram que a
diversidade de experincias e pessoas nos grupos permitiu intensa troca e interao,
processo possibilitado pela similaridade dos problemas vivenciados nas diversas
realidades. A compreenso do problema do outro e o planejamento de estratgias
para vencer as dificuldades eram exerccios e possibilidades que poderiam ser
usados na realidade de cada um.

122

(E2) A gente estar conversando, compartilhando. Isso muito bom.
De repente um fala, comigo aconteceu tal coisa o outro dia. uma
forma de estar desabafando aquela coisa ruim.

Para Dejours (2002), a cooperao est profundamente relacionada
vontade das pessoas de trabalharem juntas e de superarem coletivamente as
contradies que nascem devido aos mandos da organizao do trabalho. Assim, as
relaes sociais de trabalho visam a amenizar o sofrimento vivenciado e fazer com
que continuem trabalhando. O grupo se mostrou coeso, referindo que, sempre, na
dvida, procura o colega para trocar uma ideia. As falas a seguir ilustram esta
situao:

(E10) Se tem dvida, procurar outra pessoa. No tenta tomar deciso
sozinha. Peo opinio, discuto o caso, para tentar tomar a deciso
mais acertada.
(E8) Hoje, estou mais tranqila, nessa fase quando est em dois
enfermeiros, eu posso trocar uma ideia, perguntar o que acha.

Mendes, Costa e Barros (2003) ressaltam que a coeso entre os pares
funciona como apoio social, parecendo um coletivo de trabalho, e que as relaes
sociais satisfatrias ajudam a minimizar o sofrimento no trabalho. Outros estudos
apontam para a mesma utilizao da coeso entre os pares como estratgia de
enfrentamento do sofrimento (MARTINS, 2008).
Para este grupo de enfermeiros, o bom relacionamento interpessoal ajuda a
aliviar as tenses advindas do cotidiano do trabalho, estabelecendo uma relao de
ajuda mtua e desenvolvimento do potencial de cada um.
Alguns enfermeiros so pr-ativos na busca de resoluo de problemas que
lhes angustia no trabalho, procurando desenvolver mecanismos que lhes ajude a
extinguir os problemas que enfrentam. Esses mecanismos, conforme relatado, so:
procurar atualizao para uma melhor resoluo dos problemas.

123

(E10) Foi muito importante porque todos ns tivemos que nos
atualizar. Estudar mais sobre algumas coisas.

Os resultados das anlises das entrevistas dos enfermeiros que atuam no
AACR revelaram que eles se vem tendo de contra-referenciar os usurios para
outros servios de sade sem avaliao mdica. Essa ao desvela-se como uma
presso imposta, que obriga estes enfermeiros a desenvolver estratgias de
enfrentamento perante o sofrimento, a fim de cumprir com as suas obrigaes.

(E3)... quando eu fiquei sabendo que ia ser implantada, eu pensei em
pedir transferncia do PS
(E5) Eu acho que existe bastante risco para gente enquanto
enfermeiro, ento a gente tem que se munir de mais fundamentao
para isso e tambm tem o feeling de perceber um paciente mais
grave e em certas situaes pecar pelo excesso de zelo na hora de
liberar o paciente

A compreenso da ansiedade e do medo e o esclarecimento acerca da
competncia do enfermeiro na contra-referncia so de importncia salutar para
desvelar a ocorrncia de estratgias de enfrentamento individual e coletivo perante
este sofrimento, e para a implantao de mudanas na prtica cotidiana do trabalho
do enfermeiro, buscando a diminuio do sofrimento e maiores vivncias de prazer
no trabalho por todos os profissionais envolvidos com o AACR.
Nessa perspectiva, os resultados desta pesquisa confirmam os estudos da
Psicodinmica do Trabalho, que apontam a organizao do trabalho como o
principal fator de desencadeamento do sofrimento, conforme pesquisas empricas de
Ferreira e Mendes (2003); Mendes e Tamayo (2001); Mendes (1999); Mendes e
Abraho (1996). Tais pesquisas constatam que as vivncias de sofrimento esto
associadas diviso e padronizao de tarefas, com perda do potencial humano e
da criatividade; rigidez hierrquica, com excesso de procedimentos burocrticos;
ingerncias polticas; centralizao de informaes; falta de participao nas
decises e no reconhecimento, alm de pouca perspectiva de crescimento
profissional.
124

As organizaes do trabalho deveriam oferecer espaos coletivos para
discusso, convivncia, para oportunizar o viver em sociedade, as regras de
convivncia que favorecem o mundo social do trabalho, para proteger o ego,
permitindo, por sua vez, uma subjetividade saudvel entre os membros da equipe de
sade (DEJOURS, 1999).
Conforme relatado pelos enfermeiros, h a necessidade de discutir o
processo de trabalho com o AACR.

(E5)... voc comea a ver que preciso discutir essa questo
mesmo.
Durante a realizao deste estudo, esse espao no foi evidenciado.
Sugerimos a criao desses espaos coletivos, pois isso permitiria a discusso e a
ao conjunta para a resoluo de problemas, inclusive o do medo do erro que foi
verbalizado pelos enfermeiros entrevistados, bem como a avaliao de profissionais
habilitados para realizarem um diagnstico detalhado, a fim de minimizar os
sentimentos decorrentes da cobrana e da responsabilidade, gerando o medo de
cometer erros. Outro trabalho na instituio de pesquisa abordando enfermeiros a
respeito do prazer e sofrimento no trabalho evidenciou resultados similares
(MARTINS, 2008).




























CONSIDERAES CONSIDERAES CONSIDERAES CONSIDERAES
FINAIS FINAIS FINAIS FINAIS
126

Nesse estudo, foi analisada a relao entre contexto de trabalho, as
vivncias de prazer e sofrimento e as estratgias de enfrentamento utilizadas pelos
enfermeiros de uma Unidade de Urgncia com AACR.
Assim, o enfermeiro da unidade de urgncia possui seu objeto de trabalho
que o paciente, e os meios e instrumentos com quais ele trabalha. Como essa
interao apresenta-se interligadas e em movimento contnuo, apresenta-se em
equilbrio dinmico. Segundo Dejours (1993) se esse equilbrio for bloqueado ou
tender permanncia, pode surgir a ineficincia na produo e a qualquer instante,
poder surgir uma ruptura.
Quando ocorre esta ruptura porque este profissional utilizou-se da
inteligncia prtica ou astuciosa. Dejours (1993; 2004) refere que esta inteligncia
tem raiz no corpo, na percepo e na intuio dos trabalhadores e tem como
fundamento a ruptura com as regras e as normas, ou seja, transgride o trabalho
prescrito de forma a atender os objetivos atravs de meios que julgam serem mais
eficazes do que aqueles impostos pela organizao do trabalho.
A insero da prtica do AACR por parte da enfermagem representa essa
mobilizao de novas formas de se atender o usurio.
O fato de trazer luz as dificuldades e problemas existentes neste local de
trabalho possibilita que os profissionais repensem suas aes, criando novas
alternativas e possibilidades na prtica do enfermeiro, contribuindo, desta forma,
para uma melhoria da qualidade da assistncia aos usurios.
Conforme relatado por Lacerda e Oliniski (2004), para que se tenha qualquer
modificao no ambiente de trabalho necessrio que cada um d a sua parte e
responda por suas responsabilidades.
Verificamos atravs da anlise das entrevistas a presena da atividade
produtiva do enfermeiro de unidade de urgncia, a coordenao entre os membros
da equipe de enfermagem e a mobilizao subjetiva dos trabalhadores
(DEJOURS,1992).
A primeira categoria discutiu a atividade produtiva e trazendo tambm a
coordenao dos membros pois trouxe a gerncia desta equipe. As outras duas
categorias expressaram a mobilizao subjetiva dos trabalhadores.
127

Foram identificadas a coexistncia entre prazer e sofrimento, com
predomnio do sofrimento, ficando este mais acentuado a partir da implantao do
AACR. Por outro lado, o prazer decorreu a partir da organizao da demanda, da
priorizao dos casos graves e do inter-relacionamento entre a equipe de
enfermagem.
Em relao ao sofrimento, os enfermeiros relataram: o medo e a
insegurana ao contra-referenciar o usurio para o nvel adequado sua queixa, o
no trabalho em equipe multiprofissional e a falta de apoio da equipe mdica no
processo de AACR. Dessa forma, no vem reconhecimento em seu trabalho, mas
aumento das cobranas.
Para lidar com o sofrimento, esses enfermeiros utilizam estratgias
defensivas, que dependeram exclusivamente de mobilizao individual.
Em relao implantao do AACR, essa prtica de gesto passa a ser
utilizado pela instituio como uma estratgia para diminuir a fila de atendimento
originada pela procura espontnea. No entanto, ressaltamos o fator do no
comprometimento da equipe mdica com o processo, j que esse trabalho
pressupe ser realizado por uma equipe multiprofissional, principalmente na ao da
contra-referncia dos usurios a outras unidades de sade.
Refletindo sobre as repercusses da implantao do AACR no trabalho do
enfermeiro, reitera-se a necessidade de tal prtica ser um projeto institucional e no
somente da enfermagem. O projeto de implantao do AACR deve ser uma poltica
adotada por toda a equipe do hospital, ou seja, um projeto institucional. E, por tratar-
se de uma instituio de ensino, a prtica do AACR deve ser pactuada desde as
instncias administrativas superiores, ser aprovada no Conselho Universitrio, ser
homologada e ter anuncia da Superintendncia.
O enfermeiro, na sua histria, assume com responsabilidade as aes
delegadas, por vezes at mesmo idealizadas, acreditando que pode,
individualmente, dar conta da problemtica dos servios de sade. Isso faz com que
experiencie sofrimento no trabalho e fique sem alternativas de resoluo.
Questes como referncia e contra-referncia, fila de espera, superlotao,
entre outras, so fatores que precisam ser discutidos e assumidos por todos os
profissionais da rea da sade, incluindo principalmente os gestores dos servios.
128

No momento em que, sozinho, o enfermeiro toma para si esta
responsabilidade, traz uma sobrecarga real vivenciada na prtica cotidiana no
trabalho, no se tratando apenas de um trabalho prescrito. Podemos dizer que h
at certa onipotncia nesta ao, pois o enfermeiro coloca-se como capaz de
resolver todas as questes. Como ele toma para si muitas resolues e estas
dependem de fatores que esto muito alm do campo de deciso do enfermeiro,
vivenciam tambm a frustrao da no resolutividade.
importante que o enfermeiro reflita sobre estas questes, buscando um
trabalho mais multidisciplinar, no qual possa compartilhar as tomadas de decises e
suas conseqncias, compartilhando responsabilidades. necessrio o
estabelecimento de relaes mais horizontais entre os profissionais de sade, de
respeito, interao e reconhecimento do trabalho do outro.
Outra reflexo que podemos inferir que a implantao do AACR trouxe
organizao e ordenao da demanda, com resultados visveis na sala de espera e
no atendimento dos casos mais graves. No entanto, ainda no atingiu os propsitos
do acolhimento como prtica de humanizao da assistncia.
Para atingir esta meta, preciso ir alm da implantao de um protocolo de
atendimento, de um espao definido na planta fsica e do treinamento do pessoal
para a utilizao do protocolo. Estas questes so essenciais quando se pensa na
implantao de uma nova prtica, um protocolo, um espao definido e pessoal
capacitado, porm, se no se discutir as questes bsicas que sustentam tal
protocolo e tal ao em sua complexidade e particularidade, corre-se o risco de
apenas vestir uma prtica antiga com uma nova roupagem sem atingir os objetivos
propostos.
A triagem sempre foi discutida e praticada com dificuldades. O importante
que a prtica do AACR no se torne somente uma outra forma de triar. Se o AACR
no for colocado em prtica acompanhado dos princpios do acolhimento conforme
discutido em sua criao, pode somente atingir a organizao da fila de espera, sem
qualificar o atendimento ao usurio e sem considerar as dificuldades do trabalhador
em sade.
129

No momento em que se contra-referencia o usurio para outro servio, sem
garantia de atendimento e sem suporte adequado de locomoo, no se garante o
atendimento de suas necessidades, mesmo que elas sejam de menor complexidade.
Outro fator relevante em relao implantao do AACR que esta prtica
exps a falta de articulao entre os servios de sade e a fragilidade no trabalho
em equipe entre os profissionais de sade. Ainda convivemos com equipes que,
embora no mesmo setor e desenvolvendo as mesmas prticas, trabalham de
maneira isolada e, por vezes, at competitiva entre si. Por parte dos gestores, h
estmulo na implantao de novas propostas, mas pouco envolvimento para dar
suporte ao desenvolvimento delas.
Dessa maneira, o trabalhador em sade se v sozinho, vivenciando dilemas
no desenvolvimento dessas novas prticas, assumindo as dificuldades e os riscos,
vivenciando sentimentos ambguos de prazer e de sofrimento.
Essa nova prtica pressupe a capacidade de escuta. Assim, faz-se
necessrio que essa escuta no seja relacionada apenas aos problemas
relacionados sade e a doenas, mas a todo contexto sociopoltico e cultural do
usurio; portanto, deve ser focada na pessoa que necessita de um cuidado. Nesse
momento de encontro do trabalhador da sade com o usurio, o que deve
prevalecer o compromisso da escuta dessas necessidades trazidas pelo usurio.
Em relao ao profissional que atua no AACR espera-se que esse esteja
imbudo de responsabilidade, tica e tenha as competncias saber ser, saber fazer,
saber ouvir e saber estar, colocar-se na posio do outro, j que esta prtica
envolve a avaliao de dados subjetivos que devem ser julgados luz do protocolo
institucional. Outro fator tambm de atribuir riscos no uma tarefa simples de se
realizar.
O AACR foi percebido pelos enfermeiros como uma prtica que tem trazido
muitos resultados positivos para a ordenao da demanda no servio de urgncia
estudado; porm, necessria a sensibilizao, por parte dos gestores, para a
discusso das dificuldades cotidianas.
importante que a instituio torne esta prtica um projeto institucional, em
que a participao da equipe mdica deve ser discutida e a contra-referncia deve
ser adotada de maneira concreta e efetiva, pactuada com os gestores dos servios
130

de sade do municpio. Todas estas questes precisam, tambm, ser discutidas e
pactuadas com os usurios.
Os usurios que so os beneficiados com essa nova prtica de atendimento
devem ser informados sobre as novas diretrizes de acesso s unidades de urgencia
de forma que se faa utilizao adequada desta porta de entrada.
O estudo apresenta algumas limitaes, pois representa a percepo dos
enfermeiros sobre as repercusses percebidas em seu trabalho com a implantao
do AACR, ou seja, a anlise do fenmeno est circunscrita a esses profissionais.
Em mbito acadmico, a pesquisa aproximou-se de outros estudos,
reforando a abordagem da Psicodinmica do Trabalho aplicada Enfermagem, a
fim de compreender a relao do trabalho com o trabalhador. Em mbito
institucional, esperamos contribuir para a discusso e a criao de espaos coletivos
e de suporte organizacional para auxiliar nas vivncias de prazer e sofrimento. Outra
sugesto a (re)discusso das competncias do enfermeiro no processo da contra-
referncia, j que a literatura disponvel aponta diferentes pontos de vista em relao
realizao desta tarefa.
O estudo possibilitou constatar que a organizao do atendimento aos
usurios em unidades de urgncia deve ser pautada nos princpios da avaliao e
classificao de risco e no na ordem de chegada, pois estes contradizem os
princpios da PNH.
Acredita-se que mais estudos se fazem necessrios para discutir o processo
de trabalho em Unidade de Emergncia, principalmente com a experincia de se
implantar o AACR.

131

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150














A P N D I C E S


151

Apndice
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu sou Fernanda da S. Floter Godoy, enfermeira do HURNPR/UEL e aluna do
mestrado em Sade Coletiva da UEL.
Venho por meio deste convid-lo(a) a participar de uma pesquisa cientfica que ser
realizada para a dissertao do meu trabalho de concluso de curso, com o ttulo
PROCESSO DE TRABALHO EM UMA UNIDADE DE EMERGENCIA: percepo
dos enfermeiros a partir da implantao do Acolhimento com Avaliao e
classificao de Risco.Nesta pesquisa tenho como objetivo de Descrever o
trabalho dos enfermeiros que atuam em Unidade de Urgncia e Emergncia a partir
da implantao da Cartilha de Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco;
Identificar os sentimentos de prazer vivenciados pelos enfermeiros que atuam em
Unidade de Urgncia e Emergncia a partir da implantao da Cartilha de
Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco; Identificar os sentimentos de
sofrimento vivenciados pelos enfermeiros que atuam em Unidade de Urgncia e
Emergncia a partir da implantao da Cartilha de Acolhimento com Avaliao e
Classificao de Risco; Identificar quais estratgias defensivas individuais e
coletivas que os enfermeiros que atuam em Unidade de Urgncia e Emergncia
utilizam em situaes de sofrimento, a partir da implantao da Cartilha de
Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco
Gostaria de contar com sua participao, mas como esta participao voluntria,
se voc no quiser participar isso no implicar em prejuzos financeiros ou
assistenciais para voc, nem para sua famlia. Para participar desta pesquisa no
haver nenhum custo para voc ou para o servio de sade. Uma vez participante
do presente estudo voc tem todo o direito de desistir em qualquer momento.
importante estar ciente de que a pesquisa ser feita por meio de entrevistas
gravadas e observao, mas todos os dados que forem prestados por voc sero
annimos e confidenciais, ningum saber que as informaes foram fornecidas
por voc, em momento algum seu nome aparecer na redao do trabalho. Os
dados sero gravados e transcritos e aps sua utilizao sero destrudos.
Em caso de dvidas, estas podero ser esclarecidas com o pesquisador abaixo
identificado ou com o Comit de tica e Pesquisa da UEL, pelo telefone 3371-2490,
s quintas-feiras durante o perodo da manh.

________________________________ ______________________________
Pesquisadora: Fernanda da S. Floter Godoy Orientadora: Mara Lcia Garanhani
e-mail: fernandafloter@hotmail.com e-mail: maragara@uel.br
Telefone: (43) 33712311 Telefone: (43) 33712249

ACEITE:
Eu, _______________________________________, RG _________________,
aceito participar da presente pesquisa e afirmo que fui esclarecido sobre os motivos
da realizao deste trabalho, os riscos aos quais estou submetido e tenho cincia de
que minha participao voluntria.
______________________________________Data: ______/______/_______
Assinatura do participante














A N E X O S


153

154