Por Dentro Da Saúde Suplementar

Por dentro da
Sade Suplementar
GUIA PRTICO PARA CORRETORES
ndice
3 ................ Apresentao
4 ................ Setor de Sade Suplementar
no Brasil
6 ................ Operadoras de planos
de sade
9 ................ Planos de sade contrato
e produto
9. Tipos de Produto
11. Tipos de Cobertura
Assistencial
15. Cobertura Geogrfca
e Rede Prestadora
17. Preo
18. Vigncia, Cancelamento
e Suspenso
22 ............. Reajuste das mensalidades
24 ............. Portabilidade
26 ............. Regulao do setor de Sade
Suplementar no Brasil
28 ............. Planos novos e antigos
31 ............. Benefcirios
32 ............. Sobre a FenaSade
Apresentao
Caro Corretor,
Com o objetivo de facilitar o acesso dos corretores
de seguros s informaes sobre o setor de Sade
Suplementar, a FenaSade (Federao Nacional de Sade
Suplementar) organizou esta publicao, que fazemos
chegar at voc.
Trata-se de um guia didtico para esclarecer dvidas
e facilitar ainda mais sua relao com o consumidor.
A iniciativa faz parte de um conjunto de aes
implementadas pela FenaSade, voltadas ao combate
desinformao sobre sade suplementar.
Acreditamos no corretor como agente fundamental para o
mercado e como um dos principais interlocutores entre o
setor e os benecirios de plano de sade.
Boa leitura!
Marcio Coriolano Presidente
Jos Cechin Diretor-executivo
O setor de sade suplementar no Brasil cresce a cada ano. O total
de benecirios chegou a 62,3 milhes em junho de 2011. Desse
total, 46,6 milhes de planos de sade eram de assistncia mdi-
ca e odontolgica, e 15,7 milhes eram de planos exclusivamente
odontolgicos. De acordo com os dados da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), existem no Pas 1.410 operadoras de
planos de sade e odontolgicos em atividade, de um total de
1.619 registradas.
Os planos de sade so responsveis pela cobertura de 23,4% da
populao brasileira, a maioria assistida por planos de segmenta-
o hospitalar e ambulatorial (74,7%). Os planos odontolgicos
oferecem uma cobertura de 7,6% da populao brasileira.
GUIA PRTICO PARA CORRETORES | 5
O setor de Sade
Suplementar no Brasil
6 | POR DENTRO DA SADE SUPLEMENTAR
O que uma operadora de plano de sade?
Operadora de plano de sade a pessoa jurdica que opera plano pri-
vado de assistncia sade. Operar planos de sade signica colocar
disposio para venda e administrar esses planos.
Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de
sade?
O setor de sade suplementar formado por empresas de medicina
de grupo, seguradoras especializadas em sade, cooperativas mdicas,
lantropias, autogestes, cooperativas odontolgicas, odontologias de
grupo e administradoras de benefcios.
O que plano de sade?
um contrato individual ou coletivo que garante a prestao de ser-
vios mdicos e odontolgicos para assistncia sade por tempo in-
determinado e sem teto mximo, conforme contratado pelo beneci-
rio ou empresa. Os planos de sade no Brasil so regulamentados pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
O que seguro-sade?
o plano de sade comercializado por uma seguradora especializada
em sade. Esse plano se diferencia dos demais por oferecer a possibi-
lidade do reembolso das despesas que o benecirio tiver na rede de
sua livre escolha. O seguro-sade tambm pode oferecer uma rede de
prestadores de servios ao benecirio.
Operadoras de
planos de sade
Quais os tipos de planos de sade existentes no Brasil?
As opes de planos de sade no Pas so de acordo com os tipos de coberturas
oferecidas. As coberturas so segmentadas em ambulatorial, hospitalar com ou sem
obstetrcia e odontolgica. As coberturas mnimas para cada uma dessas segmenta-
es denida pela ANS no rol de procedimentos e eventos em sade.
TIPOS DE PRODUTO
O que plano individual ou familiar?
O plano considerado individual aquele contratado diretamente por
uma pessoa fsica junto a uma operadora. Os membros da famlia podem
participar do plano como dependentes (conforme denido no contrato).
Neste caso ser um plano familiar.
O que plano coletivo?
Os planos coletivos so contratados por pessoas jurdicas para funcionrios,
estatutrios e prossionais pertencentes a conselhos, sindicatos e entidades
de classe, etc. O plano coletivo poder ser empresarial ou por adeso.
O que plano coletivo por adeso?
Os planos coletivos por adeso so aqueles contratados por pessoas ju-
rdicas, constitudos ou formatados para uma populao que mantenha
vnculo associativo com uma pessoa jurdica de carter prossional, clas-
sista ou setorial. A adeso ao plano espontnea e opcional.
Podem ser includos como dependentes, desde que previsto contratual-
mente, o grupo familiar do benecirio titular at o terceiro grau de pa-
rentesco consanguneo, at o segundo grau de parentesco por anidade,
cnjuge ou companheiro.
Planos de sade
contrato e produto
Planos de sade contrato e produto
O que plano coletivo empresarial?
Os planos coletivos empresariais so aqueles contratados por pessoas jurdicas, consti-
tudos ou formatados para uma populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por
relao empregatcia ou estatutria. Caso haja previso contratual podem ser ainda in-
cludos os scios e administradores da pessoa jurdica, os seus demitidos sem justa causa
e aposentados que foram vinculados pessoa jurdica e participavam do pagamento
da mensalidade, os agentes polticos, trabalhadores temporrios, estagirios e menores
aprendizes. Podem ser includos como dependentes, desde que previsto contratualmen-
te, o grupo familiar do benecirio titular at o terceiro grau de parentesco consanguneo,
at o segundo grau de parentesco por anidade, cnjuge ou companheiro.
Quais os tipos de produtos oferecidos para microempresas?
As operadoras tm lanado produtos voltados para consumidores diferenciados,
considerando as necessidades e o perl de utilizao de cada pblico. Nos ltimos
anos, com a estabilidade econmica, a procura por esses produtos vem crescendo.
O que estipulante?
a pessoa jurdica que contrata o plano coletivo empresarial ou por adeso, can-
do investida dos poderes de representao do grupo de benecirios e responsvel
pelo pagamento das mensalidades.
O que benefcirio/segurado?
a pessoa fsica que tem direito s coberturas previstas no contrato do plano de sade.
Pode ser o titular ou o dependente. No caso do plano individual, o benecirio titular
o contratante e responsvel pelo pagamento das mensalidades. No plano coletivo,
ele o responsvel pelo vnculo com a pessoa jurdica contratante do plano de sade.
TIPOS DE COBERTURA ASSISTENCIAL
O que plano referncia?
Esse plano garante a cobertura mdica, ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, com
acomodao em enfermaria. chamado de referncia porque o padro mnimo de
cobertura que qualquer operadora deve oferecer aos seus benecirios. As operadoras
podem registrar na ANS diversos produtos com segmentao assistencial variada (am-
bulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrcia, com ou sem odontologia), entretanto,
elas so obrigadas a ter pelo menos um produto denominado plano referncia (com
todas as caractersticas descritas acima) para oferecer ao consumidor.
O que plano ambulatorial?
O plano ambulatorial garante a cobertura de consultas, exames complementares,
procedimentos e cirurgias realizadas em consultrio/ambulatrio. No cobre as in-
ternaes clnicas ou cirrgicas, e nem o parto. As coberturas mnimas deste plano
so estabelecidas pela ANS no rol de procedimentos e eventos em sade.
O que plano hospitalar?
o plano que cobre as despesas com as internaes clnicas e cirrgicas, bem como
os exames e procedimentos realizados no decorrer da internao, desde que estejam
contemplados no rol de procedimentos ou no contrato. No d direito a consultas,
exames e procedimentos realizados em ambulatrio. Alguns procedimentos consi-
derados especiais pela ANS, embora realizados fora do ambiente hospitalar, so de
cobertura obrigatria (por exemplo: hemodilises, dilises, radiologia intervencionis-
ta, quimioterapia oncolgica, etc.). As coberturas mnimas deste plano so estabele-
cidas pela ANS no rol de procedimentos e eventos em sade.
O que plano hospitalar com obstetrcia?
o plano que, alm da cobertura prevista para o segmento hospitalar, garante os
atendimentos relacionados ao pr-natal, assistncia ao parto e assistncia ao re-
cm-nascido nos primeiros 30 dias aps o parto.
O que plano odontolgico?
o plano que inclui a cobertura de consultas odontolgicas, exames complementa-
res e procedimentos e cirurgias odontolgicas realizados no consultrio ou ambula-
trio. As coberturas mnimas deste plano so estabelecidas pela ANS.
Esses tipos de planos de sade podem ser oferecidos de forma combinada?
As segmentaes assistenciais podem ser oferecidas isoladas ou combinadas e resul-
tam em onze opes de cobertura:
Ambulatorial;
Hospitalar com obstetrcia;
Hospitalar sem obstetrcia;
Odontolgico;
Hospitalar com obstetrcia + Ambulatorial;
Hospitalar sem obstetrcia + Ambulatorial;
Ambulatorial + Odontolgico;
Hospitalar com obstetrcia + Odontolgico;
Hospitalar sem obstetrcia + Odontolgico;
Hospitalar com obstetrcia + Ambulatorial + Odontolgico;
Hospitalar sem obstetrcia + Ambulatorial + Odontolgico.
H diferena entre as coberturas de cada tipo de plano?
O rol mnimo de cobertura dos planos de sade determinado pela ANS, de acordo
com a segmentao assistencial (ambulatorial ou hospitalar, com ou sem obstetrcia,
odontolgica). Alm disso, as operadoras podero acrescentar coberturas adicionais
que tambm serviro para diferenciar os produtos. Essa lista vlida para os planos
contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. vlida
tambm para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles
que foram adaptados Lei dos Planos de Sade.
O que carncia?
A carncia o perodo compreendido entre o incio de vigncia do contrato e o incio
da cobertura contratada. Durante esse perodo, o benecirio s tem direito a aten-
dimento nos casos de acidente pessoal, aps 24 horas da vigncia do contrato. Nos
casos de urgncia e emergncia, caso o benecirio esteja no perodo de carncia,
est garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carncias
mximas permitidas so: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais ca-
sos e 300 dias para parto termo. A maioria das operadoras, a seu critrio, estabelece
prazos inferiores de carncia (por exemplo, consulta em 30 dias).
O que so Doenas e Leses Preexistentes (DLP)?
So as doenas ou leses que o benecirio ou seu responsvel legal saiba ser porta-
dor no momento da contratao do plano. O benecirio pode ser portador de uma
doena que tenha sido adquirida antes da contratao, entretanto, ela somente ser
considerada preexistente se o benecirio ou seu responsvel j sabia da sua existn-
cia na data da contratao. Por lei, sabendo da existncia de qualquer leso ou doen-
a preexistente, o benecirio obrigado a informar no momento em que preenche
a Declarao de Sade, junto com a proposta de contratao do plano de sade.
O que Cobertura Parcial Temporria (CPT)?
a suspenso da cobertura de eventos cirrgicos, internaes em leitos de alta tec-
nologia (unidades de tratamento intensivo), e procedimentos de alta complexidade
(hemodilise, cateterismo, etc.), se vinculados doena preexistente por um prazo
mximo de at 24 meses de vigncia do plano.
Os planos de sade podem se recusar a aceitar portador de doena ou leso
preexistente?
Nenhuma operadora de plano de sade pode, por qualquer motivo, recusar o in-
gresso de um consumidor no plano de sade (art. 3, IV da Constituio Federal, art.
39, IX do Cdigo de Defesa do Consumidor e art. 14 da Lei 9.656/98 - este ltimo
dispositivo legal aplica-se exclusivamente aos planos de sade rmados a partir de
1999). Quando declarada a preexistncia de leso ou doena, a operadora poder
oferecer duas alternativas ao benecirio: a Cobertura Parcial Temporria (CPT) ou o
agravo. No caso da CPT, podem ser suspensos por um perodo de at 24 meses os
eventos cirrgicos, as internao em leito de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade, desde que sejam destinados ao tratamento da doena preexistente.
No agravo, a operadora cobrar um acrscimo ao valor da mensalidade.
O plano de sade pode recusar algum tipo de assistncia mdica?
Sim, desde que no esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em sade da
ANS ou no contrato do plano de sade. Existem casos em que a operadora solicita
esclarecimentos antes de autorizar um procedimento ou evento garantido no rol ou
no contrato. Isto pode ser necessrio quando existem dvidas a respeito da solicitao
ou indicao, ou ainda, o mesmo procedimento foi realizado recentemente, ou h ne-
cessidade de justicar a utilizao de determinadas tcnicas, materiais ou prteses, etc.
COBERTURA GEOGRFICA E REDE PRESTADORA
Quais so as abrangncias geogrfcas dos planos?
Os planos de sade podem ter cobertura Nacional, por grupos de Estados, Estadual,
grupo de Municpios e Municipal.
Quais so os tipos de acomodao?
A acomodao dene o padro do leito de internao nos planos hospitalares, po-
dendo ser em quarto ou enfermaria.
O que a rede prestadora?
o conjunto de estabelecimentos de sade, incluindo equipamentos e recursos hu-
manos, que prestam os servios de assistncia sade. A rede pode ser prpria, con-
tratada ou de livre escolha. A rede contratada pode ser credenciada ou referenciada.
O que rede referenciada?
a rede de prestadores de servios mdico-hospitalares contratada e referenciada
pelas seguradoras. Quando o atendimento feito nessa rede referenciada, o paga-
mento pela prestao do servio feito diretamente pela operadora ao prestador de
servio. No caso das seguradoras especializadas em sade, a rede apontada como
referncia para o benecirio, mas ele tem liberdade de procurar outros prossionais
e ter suas despesas reembolsadas dentro dos limites estabelecidos no contrato.
O que rede credenciada?
a rede obrigatria de atendimento e a escolha do benecirio se restringe a ela. A
nica exceo nos casos de urgncia e emergncia em que o benecirio no con-
seguir acesso rede credenciada. Nesse caso ele poder ser atendido fora da rede
credenciada e depois solicitar reembolso no limite da tabela da operadora.
O que uma rede de livre escolha?
aquela que no tem nenhum vnculo (contrato) com a operadora do plano de
sade. O benecirio somente poder optar por ela quando o contrato previr a sua
utilizao ou nos casos previstos na legislao. O seguro-sade, obrigatoriamente,
dever oferec-la como alternativa para a prestao de servios. Existem tambm as
situaes de urgncia e emergncia previstas na Lei e os casos em que a operadora
no dispuser de rede contratada que oferea o atendimento coberto no contrato.
Nestes casos sempre muito importante esclarecer ao benecirio que o reembolso,
excetuando os casos excepcionais previstos na Legislao dos Planos de Sade, ser
feito nas condies, limites e prazos estabelecidos no contrato, sempre observando
as normas da ANS.
O que reembolso?
a restituio ao benecirio ou seu responsvel legal, dos valores gastos com des-
pesas assistenciais, quando este utilizar a rede de livre escolha. O benecirio so-
mente poder dispor do reembolso quando o contrato previr a sua utilizao ou nos
casos previstos na legislao. O seguro-sade, obrigatoriamente, dever oferec-lo
como alternativa para a prestao de servios. Existem tambm as situaes de ur-
gncia e emergncia previstas na Lei e os casos em que a operadora no dispuser de
rede contratada que oferea o atendimento coberto no contrato.
O que coparticipao e franquia?
Opo contratual, na qual o consumidor assume parte do custeio das despesas. Na
coparticipao, o segurado paga operadora por ocasio da realizao de procedi-
mento. J no caso da franquia, pago ao prestador no ato da utilizao do servio.
PREO
Pode haver diferena entre os preos dos planos?
Sim, os preos dos planos de sade variam de acordo com a cobertura denida no
produto (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrcia, odontolgica) e com o
tipo de rede oferecida. Alm disso, a ANS estabeleceu faixas etrias para variao dos
preos.
O que prmio ou mensalidade ou contraprestao pecuniria?
o pagamento de uma importncia pelo contratante de plano de sade operadora
de plano de sade para garantir a prestao continuada dos servios contratados.
A terminologia nas seguradoras especializadas em sade o prmio e nas demais
modalidades de operadoras mensalidade ou contraprestao pecuniria.
O que sinistro?
Na sade suplementar, o sinistro a despesa assistencial resultante de toda e qual-
quer utilizao, pelo benecirio, das coberturas contratadas.
VIGNCIA, CANCELAMENTO E SUSPENSO
Qual a vigncia dos contratos?
Nos planos individuais ou familiares, a vigncia mnima de 12 meses, com renova-
o automtica, por igual perodo. Nos planos coletivos, a vigncia mnima de 12
meses, com livre negociao para renovao.
O que o benefcirio deve fazer para cancelar o contrato de plano de sade?
Nos planos individuais e familiares, o titular pode cancelar o contrato a qualquer tem-
po, por qualquer motivo (art. 4, I, do Cdigo de Defesa do Consumidor e art. 421 do
Cdigo Civil). Deve seguir as regras de resciso que esto em seu contrato. No caso
de um contrato coletivo, a responsabilidade do cancelamento da estipulante ou da
operadora. As condies de resciso devem constar no contrato. Para exercer o di-
reito de cancelar o contrato, uma das partes dever enviar prvia noticao outra
parte com antecedncia mnima de 60 dias.
Em quais condies os contratos podem ser cancelados pela operadora?
Os contratos individuais/familiares novos, rmados a partir de 1999, s podem ser
suspensos ou cancelados pela operadora em duas situaes excepcionais: por frau-
de do consumidor e pelo no pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou no,
ao longo de um ano. A suspenso ou resciso do contrato pela falta de pagamento
requer que o benecirio seja noti cado at o 50 (quinquagsimo) dia de inadim-
plncia (art. 13, II, Lei 9.656/98). Nos contratos coletivos e nos no regulamentados
no h impedimento expresso na Lei 9.656/98 suspenso ou resciso do contrato.
Prevalece o que nele estiver estabelecido.
Como o benefcirio deve proceder no caso de a operadora cancelar
o seu plano?
Para os contratos individuais/familiares j regulamentados, caso a operadora efetue o
cancelamento unilateral fora dos argumentos previstos na Lei 9.656, os benecirios
devem procurar a ANS para reaver a sua condio de benecirio do plano.
O que acontece no caso de cancelamento de planos antigos?
Devem ser observadas as regras de resciso que esto no contrato. Para os contratos
antigos, no h uma norma especca. As rescises unilaterais podem ocorrer nos
planos coletivos antigos ou novos.
Como fca a cobertura do plano e o atendimento dos benefcirios de
planos coletivos quando eles so demitidos do emprego ou se desligam das
entidades?
O demitido que contribuiu com uma parte de sua mensalidade durante o perodo
em que esteve contratado poder manter-se no plano de sade (pagando a sua par-
te e a parte que era paga pela empresa) pelo equivalente a um tero do tempo em
que tiver contribudo para o plano - com uma limitao de, no mnimo, seis meses e,
no mximo, dois anos.
O processo o mesmo para quem se aposenta?
O aposentado que possui plano de sade rmado a partir de 1999 tem o direito de
manter o contrato nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava
durante a vigncia do contrato de trabalho, e tambm dever arcar com o pagamen-
to integral da mensalidade. Se tiver contribudo por 10 anos ou mais, poder mant-
-lo por toda a vida. Se a contribuio tiver ocorrido por menos de 10 anos, o direito de
manuteno do plano como benecirio equivalente ao tempo de contribuio.
Esse direito extensivo a todo o grupo familiar inscrito quando da vigncia do con-
trato de trabalho, mesmo em caso de morte do titular. No entanto, este direito no se
aplica aos aposentados nos casos em que o plano de sade custeado integralmen-
te pela empregadora, mesmo que o benecirio tenha pago alguma quantia para
utilizao de servios de assistncia mdica ou hospitalar.
O que remisso?
o perodo de tempo sem custo que alguns contratos preveem quando do faleci-
mento do titular do plano, para que os dependentes que constam do plano, tenham
um tempo de adaptao. Quando o titular da aplice falece, dada aos seus depen-
dentes a possibilidade de manuteno no contrato, por perodos que variam de trs
a cinco anos, sem que se efetue o pagamento das respectivas mensalidades. Aps
esse prazo, os servios do plano podem ser mantidos, mediante assinatura de novo
contrato entre as partes.
Reajustes dos
planos de sade
Como funcionam as regras de reajustes dos planos de sade?
Existem dois tipos de reajustes: anual e por mudana de faixa etria. Os rea-
justes so nas datas de aniversrio dos contratos. A ANS determina o ndice
mximo de reajuste anual dos planos individuais e familiares. Os reajustes
por mudana de faixa etria desse tipo de plano ocorrem apenas quando o
benecirio muda de faixa e devem estar previstos no contrato.
O que regula o reajuste dos planos individuais e familiares novos,
contratados a partir da Lei 9.656/98?
A ANS regula o reajuste dos planos individuais e familiares novos, ou seja,
contratados a partir de janeiro de 1999. O reajuste anual feito na data de
aniversrio do plano de sade. Para determinar esse aumento, a Agncia
leva em conta a mdia dos reajustes efetivamente praticados no mercado
de planos coletivos nos ltimos doze meses.
Quais so as regras para os planos individuais e familiares antigos,
anteriores Lei 9.656/98?
O critrio de reajuste anual deve ser o que est previsto no contrato, des-
de que seja claro e especco o que no acontece em vrios casos, j
que existem nos contratos expresses vagas e genricas, como variaes
monetrias e aumento de acordo com os custos mdico-hospitalares. Nos
contratos antigos que apresentem clusulas que no indiquem expressa-
mente o ndice de preos a ser utilizado para reajustes das mensalidades e
sejam omissos quanto ao critrio de apurao e demonstrao das varia-
es consideradas no seu clculo, dever ser adotado percentual de varia-
o limitado ao estabelecido pela ANS.
Como se d a mudana de faixa etria nos planos?
A mudana de preo se d no ms subsequente ao aniversrio do benecirio e as regras
variam de acordo com a poca da assinatura dos contratos. Para os contratos assinados
antes da regulamentao, vale a regra que constar no contrato. Para os contratos assina-
dos entre 1 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, vale a regra que estiver no
contrato, respeitada a Resoluo do Conselho de Sade Suplementar de 1998. Esta Reso-
luo estabeleceu sete faixas etrias e a relao de preo da primeira para a ltima faixa
etria de, no mximo, 6 vezes. A partir de 1 de janeiro de 2004, com a entrada em vigor
do Estatuto do Idoso, o nmero de faixas foi alterado de sete para dez: a) 0 a 18 anos; b) 19
a 23 anos; c) 24 a 28 anos; d) 29 a 33 anos; e) 34 a 38 anos; f ) 39 a 43 anos; g) 44 a 48 anos;
h) 49 a 53 anos; i) 54 a 58 anos; j) 59 anos ou mais. A ANS determinou que o valor xado
para a ltima faixa etria (59 anos ou mais) no pode ser superior a seis vezes o valor da
primeira faixa (0 a 18 anos) e, ainda, que a variao acumulada entre a stima e a dcima
faixas no pode ser superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixas.
Se coincidirem a mudana de faixa etria e o aniversrio do plano, o benefci-
rio ter dois reajustes?
Sim. O reajuste por mudana de faixa etria ocorre cada vez que o benecirio passa
de uma das faixas pr-denidas para a seguinte e o reajuste anual aplicado no ms
de aniversrio em que o contrato foi rmado pela operadora.
As operadoras so obrigadas a seguir o ndice de reajuste defnido pela ANS
para os planos novos contratados por pessoas fsicas?
O ndice divulgado pela ANS um teto de reajuste. Portanto, as operadoras no po-
dem aplicar um percentual mais alto do que este aos seus planos novos contratados
por pessoas fsicas. As operadoras podem aplicar ndices inferiores ao divulgado pela
ANS, ou mesmo manter suas mensalidades sem reajuste.
Portabilidade
O que portabilidade de carncias?
um procedimento que possibilita ao benecirio de plano individual novo
ou coletivo por adeso novo mudar de plano de sade sem precisar cumprir
novas carncias. Ou seja, o benecirio leva para o novo plano os prazos de
carncia cumpridos no plano anterior.
As regras de portabilidade estabelecidas pela ANS valem para todos
os planos e benefcirios?
No. Os contratos antigos (assinados antes de janeiro de 1999 e no adapta-
dos) e os contratos coletivos empresariais no tm esse direito.
Em que condies a portabilidade se aplica?
As regras da ANS so restritivas e permitem a portabilidade de carncia so-
mente se o contrato for novo ou adaptado (contratos assinados ou adapta-
dos a partir de janeiro de 1999); se o contrato for individual (plano de sade
que o benecirio contrata diretamente com a operadora, sem intermedia-
o de uma pessoa jurdica); se o benecirio estiver na operadora da qual
pretende sair por pelo menos dois anos. A portabilidade s permitida se
o benecirio estiver adimplente no plano do qual quer sair; se a operadora
de sade da qual ele quer sair no estiver quebrando (submetida a alienao
compulsria de carteira, oferta pblica de cadastro de benecirios ou liqui-
dao extrajudicial). A portabilidade s pode ser realizada uma vez a cada
dois anos, no ms de aniversrio do contrato. A Resoluo Normativa n 252,
ampliou as regras de portabilidade de carncias. Entre as novidades esto a extenso
do direito para os benecirios de planos coletivos por adeso e a instituio da por-
tabilidade especial para clientes de planos extintos.
A portabilidade de carncia vale nos casos de doena pr-existente?
Os benecirios que possuem doena pr-existente s podem realizar a portabilida-
de aps terem cumprido um prazo de dois anos de permanncia no plano anterior.
possvel portar a carncia a qualquer momento?
No. Segundo as regras da ANS, o benecirio s pode mudar de plano de sade
sem cumprir novas carncias se a mudana acontecer entre o primeiro dia do ms
de aniversrio do contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente. Se o
benecirio optar por mudar de plano nos demais meses ou caso no possa esperar,
dever negociar com a operadora para a qual pretende ir, a m de que as carncias
sejam diminudas ou no exigidas.
O benefcirio pode usar a carncia para qualquer outro plano de sade?
No. possvel portar carncia somente para planos de sade compatveis entre si. A
compatibilidade entre os planos determinada pela ANS segundo o tipo de contra-
tao, a segmentao assistencial e a faixa de preo. A conferncia feita mediante
consulta ao Guia ANS de Planos de Sade (aplicativo de consulta de compatibilidade
de planos, disponvel no site da Agncia).
Regulao do mercado de
sade suplementar no Brasil
O que regulao de mercado?
Regulao um conjunto de medidas e aes do governo que envolve
a criao de normas, o controle e a scalizao de segmentos de merca-
do explorados por empresas privadas.
Quais so as regras que orientam o mercado de sade
suplementar?
As regras foram determinadas pela Lei 9.656/98, que estabeleceu critrios
para entrada, funcionamento e sada de operao de empresas no setor;
determinou os padres de cobertura e de qualidade da assistncia mdi-
ca e transferiu para o Governo Federal a responsabilidade pela regulao
da atividade econmica e assistncia prestada pelas operadoras de sade,
alm da scalizao do cumprimento das normas vigentes.
O que mudou para o mercado a partir da regulao?
Desde a vigncia da Lei 9656, a partir de 01/01/1999, as operadoras pre-
cisam obter registro de funcionamento junto ANS (Agncia Nacional
de Sade Suplementar), assim como todos os produtos destas empre-
sas (planos de sade). A Lei passou a regular os contratos, atribuiu com-
petncia a ANS para denir e atualizar o rol de cobertura, xou o tempo
de carncia, os reajustes dos contratos individuais e familiares, e criou
critrios econmicos determinando garantias nanceiras das operado-
ras para que possam atuar no mercado. Desde ento proibido impor
limites de prazos para internaes e realizao de exames e procedi-
mentos (exceto se houver disposio legal ao contrrio), e a discrimina-
o para entrada no plano de sade em razo de idade e existncia de
doena crnica ou preexistente.
Como o mercado de sade suplementar regulado?
Pela ANS, criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. A Agncia uma autarquia
vinculada ao Ministrio da Sade e tem por nalidade institucional promover a de-
fesa do interesse pblico regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas
relaes com prestadores e consumidores. Cabe ANS exercer poderes de regula-
o, scalizao e acompanhamento da atividade de operao de planos de sade
no Brasil. Seu papel regulatrio alcana os planos individuais/familiares, os planos co-
letivos e os planos adaptados que so regulamentados pela Lei 9.656/98. Os planos
coletivos (que podem ser empresariais ou coletivos por adeso) no se submetem s
regras de reajustes da ANS.
E como funcionava antes da criao da ANS?
As seguradoras eram submetidas regulao exercida pela SUSEP (Superintendn-
cia de Seguros Privados). As demais seguiam as regras contratuais estabelecidas
com cada benecirio. A partir da criao da ANS, todas as operadoras passaram a
ser regulamentadas pela Agncia. Consulte informaes disponveis no site da ANS
(www.ans.gov) ou pelo Disque ANS (0800 701 9656).
Quais so as entidades representativas do setor das operadoras?
H sete entidades: a FenaSade (Federao Nacional de Sade Suplementar), a Abramge
(Associao Brasileira de Medicina de Grupo), a Unimed do Brasil (Confederao Nacional
das Cooperativas Mdicas), a CMB (Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hos-
pitais e Entidades Filantrpicas), a Unidas (Unio Nacional das Instituies de Autoges-
to em Sade), o Sinog (Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo) e a
Uniodonto (Sociedade Cooperativa de Servios Odontolgicos).
Planos novos e antigos
O que so os chamados planos novos?
Com a entrada em vigor da Lei 9.656/98, passaram a ser chamados de planos
novos aqueles cujos contratos foram comercializados aps a vigncia da Lei,
ou seja, a partir de janeiro de 1999.
O que so os chamados planos antigos?
Com a entrada em vigor da Lei 9.656/98, passaram a ser chamados de planos
antigos ou no regulamentados aqueles cujos contratos foram assinados an-
tes de janeiro de 1999, quando a lei entrou em vigor. Os planos antigos ou no
regulamentados embora possam permanecer ativos, no puderam mais ser
comercializados a partir da vigncia da Lei 9.656. O benecirio de um plano
antigo pode, a seu critrio exclusivo, adaptar o seu contrato aderindo s novas
regras da regulamentao e s condies do novo produto.
A ANS tambm regula os planos antigos?
Parcialmente. Os contratos antigos obtiveram algumas garantias com a legisla-
o: no podem sofrer resciso unilateral por parte da operadora, internaes
no podem ser encerradas a no ser por alta mdica, valendo o que consta no
contrato. Se no estiver especicado um ndice de preos, vale a regra da ANS
para os planos individuais.
O que migrao?
A migrao de plano antigo ou no regulamentado para plano novo ou regulamen-
tado prev a assinatura de um novo contrato, com clusulas de carncia para as no-
vas coberturas no previstas no plano anterior.
O que adaptao?
A adaptao um ajuste do contrato do plano antigo, para que ele tenha os mesmos
direitos (e deveres) dos contratos novos ou regulamentados. Neste caso feito um
aditivo contratual. Os contratos adaptados caro sujeitos s disposies da Lei n
9.656/98 e sua regulamentao, inclusive quanto a reajustes e revises. Nenhum con-
trato poder ser adaptado por iniciativa apenas da operadora. Entretanto, se houver
deciso do consumidor, a operadora obrigada a adaptar o contrato antigo s nor-
mas estabelecidas pela Lei. Nos contratos antigos, individuais ou coletivos, a adap-
tao pode ser feita a qualquer tempo, desde que seja por opo do contratante.
Recentemente novas regras foram desenvolvidas para a migrao e adaptao dos
contratos com o objetivo de incentivar os benecirios a alterarem seus contratos. A
Resoluo Normativa n 254 estabelece que na adaptao, a operadora deve apre-
sentar proposta ao benecirio, demonstrando o ajuste do valor a ser pago relativo
ampliao das coberturas. Este ajuste poder ser at o limite mximo de 20,59%. Na
migrao, o consumidor dever utilizar o Guia de Planos de Sade para vericar as
opes de planos compatveis com o seu. O preo do plano compatvel ser o valor
dos planos disponveis no mercado.
Benecirios
Qual o perfl do usurio de plano de sade no Brasil?
Dos 46,6 milhes de benecirios de assistncia mdica, 35,7 milhes
so assistidos por planos coletivos e 9,5 milhes por planos individuais.
Nos planos exclusivamente odontolgicos (15,6 milhes de beneci-
rios), quase a totalidade (12,9 milhes) est em planos coletivos e 2,5 nos
individuais. As regies que apresentam menor taxa de benecirios so
Norte e Nordeste - apenas 10% da populao tem plano de sade. No
Centro-Oeste, 16%. A regio Sul tem 23,6% de benecirios assistidos e
a Sudeste a que registra o maior percentual: 37,8%. Em relao faixa
etria, a maioria dos benecirios se concentra entre 20 e 49 anos.
Os planos de sade so voltados somente para a classe A?
No. H planos para todas as classes, mas o maior percentual de cober-
tura se encontra entre as classes de renda mais alta. O plano de sade
tornou-se objeto de desejo como mostrou pesquisa realizada este ano
pelo Datafolha, encomendada pelo IESS (Instituto de Estudos de Sa-
de Suplementar). Entre os 12 objetos de consumo pesquisados em oito
regies metropolitanas do Pas, o plano de sade o maior sonho do
brasileiro, depois da casa prpria. Com a ascenso de milhes de brasi-
leiros da classe E para as classes C e D, as operadoras passaram tambm
a investir em planos voltados para as pequenas e mdias empresas.
Sobre a FenaSade
A FenaSade (Federao Nacional de Sade Suplementar) foi constituda em
fevereiro de 2007 e rene 15 dentre os maiores grupos de operadoras de pla-
nos de sade do Pas, totalizando 29 empresas dentre 1.410 operadoras com
benecirios. Juntas, essas empresas so responsveis pela assistncia mdica
a 22,4 milhes de brasileiros (13,7 milhes com planos mdico-hospitalares e
8,7 milhes com planos odontolgicos), o equivalente a 35,9% dos beneci-
rios atendidos por todo o setor.
As operadoras aliadas FenaSade destinaram, para o pagamento a pros-
sionais, hospitais, clnicas e laboratrios que prestaram servios a seus bene-
cirios, R$ 21,6 em 2010, 37% do total gasto pelo mercado. Foram realizadas
aproximadamente 100 milhes de consultas e 1 milho e 635 mil internaes
pelo conjunto das associadas em 2010.
A Federao presidida por Marcio Sera de Araujo Coriolano, diretor-presiden-
te da Bradesco Sade, e tem como diretor-executivo o economista e ex-ministro
da Previdncia, Jos Cechin. A atual diretoria da FenaSade composta por 11
membros e foi eleita em maro de 2010 para um mandato de 3 anos.
A FenaSade tem como misso contribuir para a consolidao da sade su-
plementar no Pas por meio da troca de experincias e elaborao de propos-
tas para o desenvolvimento e aperfeioamento do setor.
AFILIADAS FENASADE:
ALLIANZ SADE
GRUPO AMIL SADE
GRUPO BRADESCO SADE
CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL
GOLDEN CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE
GRUPO INTERMDICA
ITAUSEG SADE
MARTIMA SADE SEGUROS
METLIFE PLANOS ODONTOLGICOS
ODONTOPREV
OMINT SERVIOS DE SADE
PORTO SEGURO - SEGURO SADE
GRUPO SUL AMRICA SADE
TEMPO SADE
UNIMED SEGUROS SADE
Por dentro da Sade Suplementar Guia prtico para corretores
Grupo tcnico FenaSade: Jos Cechin; Sandro Leal Alves; Carina Burri Martins;
Vera Q. Sampaio de Souza; Paula Gonalves e Sandro Reis Diniz
Reviso, projeto grco e diagramao: Grupo Informe Comunicao Integrada
Rua Senador Dantas, 74 Centro
Rio de Janeiro (RJ) CEP: 20031-205
Telefone: (021) 2510.7777
www.fenasaude.org.br

Por Dentro Da Saúde Suplementar

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Por Dentro Da Saúde Suplementar

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Por dentro da

Você também pode gostar