22/5/2014 Moreira JR Editora

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Cirrose heptica
Hepatic cirrhosis
Ivonete S. Sousa e Silva
Professora adjunta em colaborao tcnica na Disciplina de Gastroenterologia Clnica da UNIFESP.
Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
RBM Abr 10 V 67 N 4
Indexado Lilacs LLXP: S0034-72642010003800004
Unitermos: cirrose, doenas do fgado.
Unterms: cirrhosis, liver diseases.
Sumary
Liver cirrhosis represents a final stage of advanced hepatic fibrosis, which results in liver
structure distortion. There are several etiologies related to cirrhosis being hepatitis B and C,
and alcoholic abuse the most important causes. Impairment in extracellular matrix remodeling,
in response a chronic liver insult, is the key component of hepatic fibrosis. Clinic evaluation
should include questioning about risks factors for chronic liver disease, and should look for
physical findings of chronic liver failure. Diagnosis includes laboratory and radiographic
findings, endoscopy and liver biopsy. Devastating complications may be developed in the
cirrhosis scenario as variceal bleeding, ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatic
encephalopathy, hepatorenal syndrome and hepatocellular carcinoma. Prognosis of cirrhosis is
highly variable. The child-Pugh classification and the MELD system have been used in this
setting of cirrhosis. The management of cirrhosis is much complex and should be directed to
the underlying cause of cirrhosis, control and prevention of complications, assure good
nutrition of patients, alcohol abstinence, HCC surveillance and liver transplantation which is
the definitive treatment for this disease.
Numerao de pginas na revista impressa: 111 120
Resumo
A cirrose o estgio final da fibrose heptica avanada que resulta na perda da arquitetura
normal do rgo e que tem inmeras causas, sendo as principais hepatite B e C crnicas e
alcoolismo. A formao da fibrose se d por um remodelamento anormal da matriz extracelular
em resposta leso crnica do fgado. A avaliao clnica dos pacientes cirrticos inclui
questionamento sobre fatores de risco e um exame fsico minucioso para deteco de
estigmas de doena heptica crnica. O diagnstico inclui avaliao laboratorial, mtodos de
imagem, endoscopia digestiva alta e bipsia heptica. As principais complicaes da cirrose
ocorrem em decorrncia da hipertenso porta que se instala no processo evolutivo.
Hemorragia varicosa, ascite, peritonite bacteriana espontnea, encefalopatia heptica,
sndrome hepatorrenal e hepatocarcinoma esto entre as complicaes mais temidas no
ambiente cirrtico e so responsveis por alta mortalidade. Para avaliao prognstica, os
modelos mais utilizados so os de Child-pugh e MELD. O manuseio da cirrose complexo e
requer tratamento da causa subjacente, controle e preveno das complicaes, boa
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nutrio, abstinncia alcolica, rastreamento do hepatocarcinoma e transplante heptico que
se constitui no tratamento definitivo desta doena.
Introduo
A cirrose heptica se caracteriza por fibrose heptica difusa, transformao nodular e perda
da arquitetura normal do rgo. considerada irreversvel em estgios finais, porm o
tratamento especfico de causas subjacentes da doena heptica pode melhorar e at
reverter a cirrose.
Cirrose uma das principais causas de doena heptica crnica e, em pases desenvolvidos,
est entre as dez principais causas de bito. Estima-se que cirrose seja responsvel por
1,1% das mortes no mundo. Por volta de 1980 as maiores taxas de mortalidade eram vistas
no Mxico e Chile (cerca de 55 mortes/100.000 homens e cerca de 14 mortes/100.000
mulheres). Neste mesmo perodo, na Frana, Itlia, Portugal, ustria, Hungria e Romnia as
taxas eram cerca de 30-35 mortes/100.000 homens e 10-15 mortes/100.000 mulheres.
interessante observar que em muitos pases vem observando-se declnio das taxas de
mortalidade da cirrose. Assim, na Amrica do Norte a taxa anual caiu de 5% para 1,5% na
ultima dcada, embora permaneam elevadas no Chile e Mxico. No Sul da Europa as taxas
em 2000 eram menores que aquelas vistas nas dcadas iniciais. Por outro lado, houve
aumento das taxas no leste Europeu at 1990 e a seguir queda novamente. No Reino Unido
as taxas continuam subindo regularmente. Em Hong Kong e Cingapura houve importante
queda na taxa de mortalidade, porm significante aumento na Tailndia. No Brasil estudos
epidemiolgicos sobre cirrose heptica so escassos(1).
Definio
A cirrose resulta da fibrose. A fibrose representa uma resposta cicatricial agresso crnica
do fgado composta de excesso de componentes da matriz extracelular que inicialmente pode
ser reversvel. Em fases avanadas, a fibrose leva cirrose, um estgio final, difuso,
teoricamente irreversvel do fgado, caracterizado por ndulos hepticos separados por tecido
fibroso, e consequente distoro da arquitetura heptica. Os ndulos resultam de hiperplasia
regenerativa e so funcionalmente menos eficientes que o parnquima heptico normal.
Etiologia
Vrios so os fatores associados formao de cirrose heptica, como infeces,
autoimunidade, alteraes metablicas, medicamentos, colestase e lcool. Dentre estes, o
alcoolismo crnico e as hepatites virais crnicas esto entre as principais etiologias da cirrose
em vrias regies do mundo. O reconhecimento dessas doenas geralmente feito com base
na histria clnica dos pacientes, testes laboratoriais e anlise histopatolgica do fgado
(Tabela 1).
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Hepatites virais
Os vrus da hepatite B (HBV) e C (HCV) so os principais vrus causadores de cirrose. A taxa
anual de cirrose entre os pacientes com infeco crnica pelo HBV varia de 2% a 10% em
algumas sries estudadas, sendo o risco maior naqueles com infeco adicional pelo HDV
(vrus delta) ou HCV ou pelo HIV e presena de alcoolismo crnico.
O tratamento antiviral para a hepatite B crnica com interferon ou anlogos
nucleosdeos/nucleotdeos tem se associado menor progresso para cirrose(2). Ressalta-se,
porm, que a vacina eficaz na preveno da infeco e, portanto, a melhor arma de
combate doena. A infeco pelo HCV cronifica em mais de 80% dos casos e pode resultar
em cirrose em cerca de 15% deles. A presena de alcoolismo na hepatite C crnica tambm
se constitui em risco aumentado de cirrose. O tratamento para a hepatite C crnica com
interferon/interferon peguilado e ribavirina pode prevenir a progresso da doena em um
grupo de pacientes(3).
lcool
Constitui umas das toxinas hepticas mais utilizadas no mundo socialmente aceitveis.
Ressalta-se, porm, que grandes quantidades de lcool so necessrias para produzir leso
heptica. Existem evidncias de que o risco de desenvolvimento de cirrose maior naqueles
com ingesta de etanol maior que 60 a 80 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres por um
tempo de uso maior que dez anos. Por outro lado, vale salientar que nem todos os indivduos
que bebem, neste nvel, desenvolvero cirrose. A maioria apresenta esteatose heptica e,
destes, poucos so os que evoluem para hepatite alcolica ou cirrose. O diagnstico da
doena heptica induzida pelo lcool (DHA) pode ser feito com base na histria clnica, sinais
fsicos e dados laboratoriais.
O reconhecimento do alcoolista crnico tarefa difcil que, no raro, prejudica a preveno e
manuseio da DHA. Sinais fsicos e alteraes laboratoriais podem estar ausentes ou so
inespecficos, especialmente, nas fases precoces da DHA. Estigmas de doena heptica
crnica podem ser vistos em fases tardias da cirrose. Em relao aos parmetros
laboratoriais, as aminotransferases (transaminases) podem estar normais ou elevadas com
predomnio de AST/TGP (aspartatoaminotransferase). A gama-glutamil-transferase (GGT)
geralmente se eleva por induo microssomal. A abstinncia uma das estratgias mais
importantes no tratamento da DHA, uma vez que est associada a menor progresso para
cirrose(4).
Doena de Wilson
doena crnica autossmica recessiva, rara, que acontece por uma mutao no gene que
codifica a protena ATP7B, responsvel pelo transporte intracelular do cobre, resultando em
acmulo do metal principalmente no fgado e crebro. O excesso de cobre no fgado txico
e provoca leso hepatocelular, fibrose e cirrose. O comprometimento heptico pode ser
isolado ou associado a manifestaes neuropsiquitricas. O diagnstico deve ser considerado
em pacientes com idade entre 3 e 40 anos com doena heptica, neurolgica ou psiquitrica
inexplicvel, histria familiar de doena heptica ou neurolgica, ceruloplasmina srica menor
que 20 mg/dL e anel de Kayser-Fleischer na crnea.
Na maioria dos pacientes sem doena heptica grave, a resposta aos quelantes de cobre,
como a d-penicilamina, satisfatria, revertendo ou retardando o processo patolgico e com
excelente impacto na sobrevida. Em casos de hepatite fulminante ou insuficincia heptica
no responsiva ao tratamento clnico, o transplante heptico deve ser considerado. O
rastreamento familiar mandatrio(5).
Hemocromatose gentica
doena autossmica recessiva, rara, que decorre de mutao no gene HFE responsvel
pela homeostase do ferro, resultando em nveis sistmicos elevados do metal por absoro
intestinal excessiva. O acmulo do metal se d preferencialmente no citoplasma de clulas
parenquimatosas de vrios tecidos e rgos, incluindo pncreas, corao, fgado,
articulaes, glndula endcrina e pele. No fgado o ferro em excesso txico aos
constituintes celulares e provoca estresse oxidativo, leso tecidual, fibrose e cirrose.
Predomina em homens acima dos 40 anos de idade.
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Clinicamente pode ser assintomtica ou apresentar-se com a trade clssica cirrose, pele
escurecida e diabetes mellitus. Outras manifestaes clnicas incluem artropatias, impotncia,
perda da libido, hipotiroidismo, disfuno cardaca (arritmias e insuficincia), hipogonadismo
hipogonadotrfico e hepatocarcinoma. O tratamento com sangria leva a remoo efetiva do
ferro e diminui a progresso da doena heptica(6).
Doena heptica gordurosa no alcolica (DHGNA)
Representa uma importante condio associada ao desenvolvimento de cirrose, insuficincia
heptica e hepatocarcinoma. Definida clnico-histologicamente pela presena no fgado de
esteatose com ou sem infiltrado inflamatrio lobular, em indivduos com consumo de lcool
que no excede 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres. Embora a etiologia desta doena
seja desconhecida, est frequentemente associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e
hiperlipidemia. A resistncia insulnica tem sido considerada essencial para o desenvolvimento
desta doena.
Os pacientes so assintomticos na maioria. As aminotransferases podem ser normais, mas
costumam elevar-se discretamente com predomnio de ALT (alanina-aminotransferase). O
ultrassom abdominal pode identificar a presena de esteatose no fgado, mas no capaz de
identificar os diferentes subtipos histolgicos da doena. No existe tratamento curativo para
a DHGNA, a recomendao para mudanas dietticas e perda de peso que so medidas
importantes no controle da doena e podem contribuir para a melhora histolgica(7).
Medicamentos
Numerosas drogas tm sido associadas ao desenvolvimento de cirrose heptica, como, por
exemplo, isoniazida, nitrofurantoina, amiodarona, metotrexate, clorpromazina e diclofenaco.
Hepatite autoimune (HAI)
Trata-se de doena heptica crnica, que envolve intolerncia imune aos antgenos
hepticos teciduais, caracterizada pela presena de autoanticorpos circulantes,
hipergamaglobulinemia, predomnio em mulheres e alta mortalidade sem tratamento. A
progresso para cirrose acontece na maioria dos casos.
O diagnstico complexo e classifica pelo menos dois tipos de HAI: tipo I, que representa
mais de 80% dos casos, identificada por positividade para o FAN (fator antinucleo) ou AML
(anticorpo antimsculo liso) e o tipo II, menos comum, identificada pela positividade para o
anti-LKM1 (anticorpo contramicrossoma de rim e fgado). A maioria dos pacientes responde
bem ao tratamento com corticoterapia sozinha ou em combinao com azatioprina. O
transplante heptico opo teraputica para os refratrios ao tratamento convencional e
hepatite fulminante, embora a recorrncia da HAI possa complicar o curso da doena aps o
transplante(8).
Colestase crnica
Algumas doenas, como cirrose biliar primria (CBP) e colangite esclerosante primria (CEP),
esto associadas ao desenvolvimento de cirrose e hipertenso porta por destruio
progressiva de ductos biliares com colestase crnica. A CEP uma doena inflamatria
crnica, progressiva, que atinge ductos biliares de mdio e grande tamanho da rvore biliar
intra e extra-heptica e frequentemente se associa doena inflamatria intestinal,
particularmente colite ulcerativa e predomina sobre os homens em idade adulta.
O diagnstico da CEP geralmente colangiogrfico. O colangiocarcinoma uma complicao
grave da CEP. A CBP atinge ductos biliares intra-hepticos, predomina em mulheres e se
caracteriza por ultrassom abdominal normal e AMA (anticorpo antimitocondria) positivo em
ttulos altos. Em relao aos testes hepticos tanto a CEP como a CBP se caracterizam por
nveis elevados de fosfatase alcalina(9).
Doena vascular heptica (DVH)
As obstrues da sada do fluxo sanguneo heptico comprometendo vnulas terminais, veias
hepticas, veia cava inferior (VCI) e/ou trio direito podem levar a congesto sinusoidal,
necrose centrolobular e fibrose. A SBC (sndrome de Budd-Chiari), embora rara, um dos
melhores exemplos de DVH, vista, sobretudo, em mulheres, podendo se manifestar
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clinicamente de forma aguda, subaguda ou crnica com sinais de hipertenso porta e que
tem como principal causa da obstruo vascular, distrbios trombticos, especialmente
doena mieloproliferativa(10).
Miscelnea
Inclui doenas menos comuns como deficincia de alfa-1-antitripsina, fibrose cstica, atresia
biliar, porfirias.
Patognese da fibrose
A matrix extracelular (ME) um arranjo de macromolculas que constitui o arcabouo do
fgado normal e do fibrtico. Esta composta por colgenos de diversos tipos, proteoglicanos
e outras glicoprotenas. Na presena de leso heptica crnica acontecem mudanas
qualitativas e quantitativas dos componentes da ME. O colgeno aumenta cerca de 3 a 10
vezes mais. O resultado deste processo a substituio da ME normalmente de baixa
densidade pela matriz intersticial (de alta densidade) que compromete diretamente a funo
do hepatcito e, assim, explica as disfunes de sntese e metablicas vistas na fibrose
avanada ou cirrose. A ME de alta densidade tambm ativa as clulas estreladas que, quando
ativadas, aceleram o processo de fibrose. Alm disso, existe diminuio das fenestraes das
clulas sinusoidais levando capilarizao subendotelial dos sinusoides que resulta em
comprometimento da troca de solutos dos sinusoides para os hepatcitos. Outro aspecto
importante da formao da fibrose a remodelao da ME que est prejudicada, por provvel
expresso aumentada de inibidores das enzimas degradadoras da fibrose, as
metaloproteinases, sendo mantida a progresso da fibrose(11).
Avaliao clnica
A avaliao clnica de pacientes cirrticos inclui histria clnica, exame fsico e anlise
laboratorial. Ressalta-se que um nmero considervel de pacientes permanece assintomtico
(cirrose compensada) por longos perodos de tempo e, portanto, sem qualquer manifestao
clnica. Vale dizer, entretanto, que cerca de 5% a 7% dos pacientes cirrticos
descompensam anualmente. Tal descompensao desencadeada, muitas vezes, pelo
aparecimento de infeco ou surgimento de hepatocarcinoma e pode manifestar-se,
clinicamente, por ascite, ictercia, encefalopatia heptica e/ou hemorragia digestiva.
Histria clnica
Deve-se procurar por fatores de risco importantes como: idade, diabetes mellitus, obesidade,
histria transfusional, uso de drogas intravenosas, promiscuidade, abuso alcolico, uso de
medicamentos, histria familiar de doena heptica e presena de doena autoimune. O
interrogatrio complementar deve observar a ocorrncia de prurido, distrbios do sono,
anorexia, urina escura, ictercia, perda de peso, edemas, fadiga e, em mulheres, mudanas no
ciclo menstrual.
Exame fsico
O exame fsico deve comear pela avaliao nutricional do pacientes e procurar por sinais
fsicos ditos estigmas de insuficincia heptica crnica ou sinais de descompensao da
cirrose como listados abaixo (Tabela 2):
Desnutrio: bastante comum no paciente cirrtico e aparece em fases avanadas da
doena. Est associada a risco maior de infeco, sangramento por varizes e alta
morbimortalidade.
Telangiectasias ou aranhas vasculares (AV): so leses vasculares constitudas por uma
arterola central de onde migram pequenos vasos. Aparecem principalmente no tronco,
membros superiores e face. O nmero delas se correlaciona com gravidade da hipertenso
porta. Podem aparecer em cerca de 30% dos pacientes cirrticos e em 10% a 15% de
pessoas saudveis, especialmente em mulheres grvidas ou em uso de contraceptivos orais
e, mais raramente, na artrite reumatoide e tireotoxicose. A patognese das AV na cirrose
desconhecida, mas alguns acreditam que estas devem-se a alteraes do metabolismo dos
hormnios sexuais (aumento na relao estradiol/testosterona livre em homens), circulao
hiperdinmica, diminuio na capacidade angiognica em cirrticos mais velhos por
alcoolismo. A prevalncia de AV maior em cirrticos por lcool comparados com cirrticos
de outras etiologias.
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Eritema palmar: caracteriza-se por um exagero na colorao da palma das mos mais
pronunciada na regio tenar e hipotenar e que, segundo alguns autores, resulta de alterao
no metabolismo dos hormnios sexuais. Pode ser encontrado em outras condies clnicas,
como gravidez, hipertiroidismo, artrite reumatoide e doenas malignas hematolgicas.
Sinais de hipogonadismo: nos homens tem como consequncia a feminizao, ginecomastia,
atrofia testicular, perda de pelos, distribuio anormal dos pelos, impotncia, infertilidade e
osteoporose nas mulheres perda de gordura plvica e mamria, irregularidade menstrual,
infertilidade e osteoporose. Todas estas alteraes parecem estar associadas a relao
aumentada entre estradiol/testosterona livre, com nveis baixos de testostetorana e
alterao da resposta do eixo pituitria-hipotlamo.
Unhas esbranquiadas: caracterizada pela presena de linhas brancas separadas por
colorao normal na unhas da mo. Alguns autores tm sugerido que seu aparecimento est
associado a hipoalbuminemia, embora o mecanismo patognico seja desconhecido. Essas
alteraes no so especficas da cirrose, podendo ser vistas em outras doenas que cursam
com hipoalbuminemia como na sndrome nefrtica.
Baqueteamento digital ou hipocratismo digital ou osteoartropatia hipertrfica secundria:
caracterizado por aumento das falanges distais dos dedos e unhas da mo associada
principalmente a doenas no hepticas (cardacas e pulmonares). As unhas ficam curvadas
tanto lateralmente como longitudinalmente e os dedos tomam a forma de uma baqueta. O
baqueteamento dos dedos foi descrito nas anotaes de Hipcrates, cerca de 400 anos a.C.,
da o termo dedos hipocrticos. Seu aparecimento mais frequente na CBP e sua patognese
desconhecida.
Asterixis ou flapping: um tipo de tremor caracterstico da presena de encefalopatia
heptica (vista abaixo neste captulo). Caracteriza-se por funo anormal do centro motor
que regula o tnus dos msculos agonistas e antagonistas normalmente envolvidos na
manuteno da postura e, consequentemente, o indivduo no consegue manter a postura ou
posio. Deve ser pesquisado com o paciente em decbito dorsal, com o membro superior
estendido, a mo em dorsoflexo e com os dedos separados uma srie de movimentos
involuntrios rpidos de flexo e extenso do punho acontece. Asterixis no sinal exclusivo
da encefalopatia heptica, podendo ser visto em outras doenas metablicas (insuficincia
renal, hipercapnia, AVC afetando gnglio basal).
Hlito heptico: um odor desagradvel que exala na respirao devido presena de
substncias volteis (mercaptanos) formadas nas fezes por ao das bactrias. Esses gases
no removidos pelo fgado doente so excretados pelo pulmo e aparecem na respirao.
Circulao colateral abdominal: aparece pela presena de hipertenso porta que desvia
sangue para a veia umbilical e, desta, para veias da parede abdominal que se tornam
proeminentes e lembram a figura mitolgica da medusa (caput medusae).
Hepatoesplenomegalia: o fgado pode estar normal, diminudo ou aumentado com superfcie
nodular e de consistncia dura. A esplenomegalia comum e um importante sinal de
hipertenso portal.
Ascite: acmulo de fluido na cavidade peritoneal que se forma por hipertenso portal
sinusoidal. O exame fsico mostra um abdome globoso e macicez mvel quando existe
quantidade considervel de lquido na cavidade abdominal.
Ictercia: colorao amarelada vista principalmente na esclera dos olhos por aumento da
bilirrubina no sangue. Seu aparecimento est relacionado a diminuio na funo de excreo
pelos hepatcitos.
Hrnia abdominal: so comuns as hrnias abdominais nos pacientes cirrticos. Hrnia
umbilical aparece em cerca de 20% de cirrticos de longa data e em 40% daqueles com
ascite. Acredita-se que o surgimento desses defeitos na parede abdominal se deva a
aumento da presso intra-abdominal provocada pela ascite.
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Diagnstico
O diagnstico da cirrose heptica inclui avaliao clnica (como visto anteriormente),
laboratorial, endoscpica, por imagem ou histopatolgica.
Laboratorial (Tabela 3):
Aminotransferases podem estar normais ou elevadas com predomnio de AST sobre ALT. A
relao AST/ALT maior na cirrose alcolica e menor na cirrose de qualquer etiologia
Enzimas colestticas: a fosfatase alcalina e gama-GT podem estar normais ou elevadas
especialmente nas fases descompensadas da cirrose ou naqueles com doena biliar crnica
(CEP, CBP)
Bilirrubinas: esto normais at que a cirrose avance e as bilirrubinas se elevam
demonstrando perda da funo de excreo da bilirrubina pelos hepatcitos e, assim,
sinalizando mau prognstico
Anemia: multifatorial podendo aparecer por perda de sangue aguda ou crnica por varizes
de esfago ou por gastropatia hipertensiva. A deficincia de vitamina B12, folato,
hiperesplenismo, toxicidade medular por lcool so outros fatores associados a anemia no
cirrtico
Coagulao: considerando o fgado o rgo principal no processo da coagulao, doenas
hepticas podem levar a anormalidades na hemostasia por diversos mecanismos: defeito
qualitativo e quantitativo das plaquetas, diminuio na produo de fatores da coagulao e
de inibidores, sntese de fatores anormais da formao do cogulo, diminuio do clareamento
heptico dos ativadores de formao do cogulo ativado, hiperfibrinlise e coagulao
intravascular disseminada. A plaquetotopenia acontece em cerca de 30% a 64% dos
pacientes cirrticos, raramente a contagem menor que 30.000/mm3 e sangramento
espontneo um evento incomum. O hiperesplenismo (leucopenia/plaquetopenia), como
resultado da congesto do bao pela hipertenso porta, tem sido considerado a principal
causa da trombocitopenia em cirrticos. O bao sequestra cerca de 90% da massa
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plaquetria circulante. Outras causas para explicar a plaquetopenia incluem diminuio na
sntese de tromboietina, produo prejudicada das plaquetas, e destruio por mecanismos
imunes. Em relao ao tempo de protombina (TP), este pode estar normal ou prolongado e
marcador importante da funo de sntese do fgado. O TP avalia a atividade dos fatores II
(protombina), V, VII e X e fibrinogneo. H necessidade de queda importante no valor do
fator VII para alterar significantemente o TP. O TTPA tambm pode ser usado para avaliao
da funo do fgado, porm sua alterao mais tardia
Protenas: o fgado o principal sintetizador de protenas e, destas, 90% so representadas
por albumina. A albumina pode estar normal nas fases iniciais da cirrose e seus valores vo
diminuindo medida que a cirrose avana. As globulinas tendem a se elevar frequentemente
Sdio: Na srico geralmente se encontra baixo nas fases avanadas da cirrose quando a
excreo de gua livre pelo rim diminui e, consequentemente, aumenta a volemia resultando
em hiponatremia dilucional. A excreo urinria do Na est diminuda em decorrncia das
alteraes da hipertenso porta.
Exames complementares (Tabela 4)
Ultrassom (US)
O ultrassom abdominal bastante til na avaliao de pacientes cirrticos, considerado no
invasivo, bem tolerado e amplamente disponvel. Na cirrose avanada o US pode mostrar um
fgado diminudo de tamanho e heterogneo. Outros achados incluem presena de ascite e
sinais de hipertenso porta (VP > 1,2 mm ou VE > 0,9 mm). O US tambm utilizado no
rastreamento de hepatocarcinoma (HCC).
Tomografia computadorizada
No usada de rotina no diagnstico de cirrose e demonstra, muitas vezes, as mesmas
alteraes que o US. Sua aplicao maior tem sido na avaliao de HCC.
RMI (ressonncia magntica)
O seu uso no diagnstico de cirrose questionvel. Pode auxiliar na investigao diagnstica
de HCC.
Bipsia heptica
A sensibilidade da bipsia heptica em detectar cirrose de 80% a 100%, dependendo do
mtodo empregado, do tamanho e nmero da amostra. Por outro lado, desvantagens deste
mtodo residem no fato de ser invasivo, passvel de complicaes e depender da amostragem
do material obtido, comprometendo a avaliao histopatolgica.
Elastografia
um novo mtodo considerado no invasivo para determinar a presena de fibrose heptica.
Com um equipamento chamado Fibroscan possvel avaliar a fibrose e cirrose com
sensibilidade e especificidade de 87% e 91%, respectivamente. Por outro lado, vrios fatores
comprometem a acurcia diagnstica deste mtodo como ascite e obesidade (12).
Marcadores sricos no invasivos
A combinao de alguns marcadores sorolgicos na forma de um ndice vem sendo utilizada
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na predio de fibrose e cirrose. O APRI consiste no seguinte clculo: AST/LSN x
100/contagem de plaquetas. Um APRI=0,5 tem sensibilidade e especificidade para detectar
fibrose de 81% e 50%, respectivamente. APRI=1 tem sensibilidade e especificidade de
predizer cirrose em 76% e 71%, respectivamente. Portanto, o APRI parece ser til para
identificar pacientes sem fibrose significativa. Outros ndices utilizados com este mesmo fim
incluem o fibrotest, FIB-4, fibrmetro, hepascore, actitest e outros(13).
Endoscopia digestiva alta
fundamental na avaliao dos cirrticos para o diagnstico de varizes de esfago. Deve ser
indicada em todos os cirrticos sem varizes, a cada dois a trs anos, com varizes pequenas a
cada dois anos e nos cirrticos descompensados sem variz anualmente. O calibre das varizes
e o surgimento de sinais da cor vermelha na parede destas so bons indicadores de risco de
sangramento.
Complicaes
As complicaes da cirrose decorrem principalmente da hipertenso porta (HP) e do
surgimento do hepatocarcinoma (HCC).
Hipertenso porta e suas complicaes
Define-se HP como o aumento crnico patolgico da presso no sistema porta, no qual o
gradiente pressrico (GPP) entre a VCI e a VP (veia porta) maior que 5 mmHg. A
hipertenso porta secundria cirrose heptica resulta num cenrio, embora cruel,
fascinante que inclui alteraes fisiolgicas, humorais, hemodinmicas, celulares e outras. A
HP subclnica quando o GPP menor que 10 mmHg. medida que a presso no sistema
porta aumenta podem surgir circulao colateral, ascite, peritonite bacteriana espontnea
(PBE), encefalopatia heptica e sndrome hepatorrenal (SHR).
Varizes de esfago (VE)
Geralmente as VE surgem quando o GPP maior que 10 mmHg, mas seu aparecimento
bastante varivel. Cerca de 40% dos cirrticos j apresentam VE no momento do
diagnstico. O sangramento a manifestao clnica mais devastadora, responsvel por altas
taxas de mortalidade entre os cirrticos. A hemorragia varicosa ocorre em 25% a 40% dos
casos. Pacientes com maior risco de sangramento so aqueles com varizes de grande calibre,
GPP >12 mmHg, sinais da cor vermelha nas varizes (vide acima) ou cirrticos com elevado
grau de disfuno (Child C, vide Tabela 2). O sangramento ocorre por ruptura das varizes
quando o GPP crtico, maior que 12 mmHg. Tal presso leva ao aumento na tenso da
parede do vaso que ultrapassa a capacidade elstica do mesmo resultando em exploso. O
tratamento das varizes visa evitar o primeiro sangramento (profilaxia primria) ou a sua
recorrncia (profilaxia secundria) ou, ainda, tratamento do sangramento agudo. Nos
pacientes com varizes de pequeno calibre que nunca sangraram e nas quais o risco de
sangramento baixo, recomenda-se vigilncia endoscpica a cada dois a trs anos para
acompanhar o desenvolvimento da variz em pacientes descompensados se recomenda o uso
de beta-bloqueador. Naqueles com varizes de grande tamanho que nunca sangraram
recomenda-se, como profilaxia primria de sangramento, o uso de beta-bloqueador no
seletivo (propranolol/nadolol) como primeira opo. Naqueles com contraindicao ao uso do
beta-bloqueador ou intolerantes ao mesmo, a ligadura elstica pode ser indicada. Nos
pacientes que j sangraram, o tratamento combinado de beta-bloqueador mais propranolol
tem sido o esquema recomendado atualmente. Ressalta-se que o uso do beta-bloqueador
prolongado. A escleroterapia vem sendo pouco utilizada e TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) pode ser uma ferramenta til naqueles que j sangraram, mas que no
respondem ao tratamento convencional(14).
Ascite
A formao de ascite, na cirrose heptica, tambm depende do GPP que aparece quando
este maior que 12 mmHg. A presena de hipertenso sinusoidal mandatrio para o
desenvolvimento de ascite. Hipertenso pr-sinusoidal no leva a formao de ascite a
menos que outras causas coexistam, como, por exemplo, esquistossomose hepatoesplnica
associada a cirrose alcolica. O mecanismo fisiopatognico da ascite complexo, inclui
anormalidade circulatria, vascular, funcional e bioqumica que contribuem para a reteno de
lquidos. Aproximadamente 60% de todos os cirrticos compensados desenvolvero ascite em
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dez anos. O diagnstico clnico da ascite depende da quantidade de lquido na cavidade
peritoneal. O sinal do piparote costuma ser positivo nas ascites de moderada a grande
volume nas de pequeno volume o US, pode auxiliar no diagnstico por sua alta sensibilidade.
A puno do lquido imperativa e deve ser utilizado para clculo do GASA (gradiente entre a
albumina srica e albumina do lquido asctico), contagem e diferencial de clulas e dosagem
de protenas. GASA 1 confirma a origem portal da ascite. O tratamento da ascite requer um
balano negativo de Na, o que pode ser alcanado com dieta hipossdica e uso de diurticos
(espironolactona oral com ou sem furosemida oral). A via endovenosa deve ser sempre
evitada para a administrao de diurticos devido ao risco de diminuio do volume
plasmtico e insuficincia renal. Nos casos de ascite tensa, a paracentese de pequeno ou
grande volume o primeiro passo, depois a dieta hipossdica e os diurticos so introduzidos.
O transplante heptico deve ser considerado nos cirrticos que desenvolvem ascite(15).
Peritonite bacteriana espontnea (PBE)
A PBE uma complicao da ascite e sinaliza mau prognstico, pois sua presena est
associada a piora da funo renal e maior mortalidade. Define-se como infeco do lquido
asctico, previamente estril, na ausncia de infeco intra-abdominal que necessite de
abordagem cirrgica. O principal agente etiolgico Escherichia coli. A translocao
bacteriana intestinal tem sido o principal mecanismo pelo qual a bactria alcana o sangue
(bacteremia), o lquido asctico (bacterascite) e, se a atividade opsnica de protenas do
lquido asctico for pobre, a PBE se desenvolve. Pacientes com sangramento digestivo,
infeces do trato geniturinrio, bilirrubina elevada e protenas totais do lquido asctico
menor que 1g/dL apresentam maior risco de PBE. O quadro clnico pode ser heterogneo e
at assintomtico. Uma boa parte dos pacientes, cerca de 55%, exibem dor abdominal difusa
de moderada intensidade e 45% apresentam febre. O diagnstico confirmado pela
concentrao de polimorfonucleares 250 cels/mm3 no lquido asctico. O tratamento
recomendado com cefalosporina de terceira gerao(15).
Encefalopatia heptica (EH)
Definida como alterao neuropsiquitrica, desencadeada por alteraes metablicas
reversveis, que aparece em cirrticos por insuficincia heptica e/ou por shunts
portossistmicos. A fisiopatogenia da EH multifatorial e est relacionada exposio do
crebro a toxinas oriundas do intestino que no so clareadas pelo fgado. Dentre essas
toxinas se destaca a amnia que se encontra elevada em 90% dos pacientes cirrticos com
EH. A manifestao clnica classificada em graus de 1-4, sendo os graus 3 e 4 associados a
maior mortalidade. O flapping a marca registrada da manifestao clnica da EH e
evidente no grau 3, alm do quadro confusional. Vrios so os fatores precipitantes de EH:
hemorragia digestiva, infeces, desequilbrio cido-bsico, hipxia e hipoglicemia. O
tratamento implica em corrigir os elementos precipitantes e diminuir o aporte de amnia, que
pode ser obtido com o uso de lactulose ou antibiticos orais(16).
Sndrome hepatorrenal (SHR)
Representa o final da linha do cirrtico por ser o estgio mais avanado das complicaes
da hipertenso porta. Define-se por insuficincia renal funcional na presena de doena
heptica grave, aguda ou crnica, sem doena estrutural renal. Caracteriza-se por aumento
progressivo da creatinina srica, oligria, sedimento urinrio benigno, Na urinrio < 10 mEq/L
e ausncia de resposta da funo renal aps expanso de volume com albumina endovenosa
por pelo menos dois dias e retirada de diurticos. A vasodilatao arteriolar esplnica suscita
uma resposta neuro-humoral homeosttica intensa que acaba por levar vasoconstrio
renal grave que resulta em insuficincia renal. A mortalidade na SHR muito elevada. O
tratamento ideal o transplante do fgado bem-sucedido(17).
Sndrome hepatopulmonar (SHP)
Cerca de 10% a 20% dos cirrticos desenvolvem SHP. Definida como aumento do gradiente
alvolo-arteriolar (PAO2-PaO2 > 15-20 mmHg) que ocorre por vasodilatao no territrio
microvascular pulmonar na presena de insuficincia heptica ou hipertenso pulmonar,
podendo resultar em hipoxemia. A dosagem dos gases arteriais, testes de funo pulmonar,
ecocardiografia contrastada com doppler e TC de alta resoluo auxiliam no diagnstico de
SHP. A mortalidade significante. O transplante heptico o tratamento de eleio na
SHP(18).
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Hipertenso portopulmonar (HPP)
a associao da HP com hipertenso pulmonar na ausncia de qualquer causa alternativa
de hipertenso pulmonar e ocorre em menos de 6% dos cirrticos. Definida por presso mdia
na artria pulmonar maior que 25 mmHg e, no capilar pulmonar, menor que 15 mmHg, que
ocorre no cenrio da HP. A manifestao clnica de HP precede quelas da HPP (dispneia ao
esforo, sncope, dor torcica, fadiga, hemoptise e ortopneia). A vasoconstrio, a fibrose e
as mudanas no remodelamento dos vasos pode levar a insuficincia cardaca direita(19).
Child A = 5-6 pts Child B = 7-9 pts Child C =10-15pts
Hidrotrax
Presena de derrame pleural em cirrticos sem aparente doena cardaca. Resulta da
passagem de lquido asctico por fenestraes (defeitos) no diafragma mais frequente do
lado direito. O derrame pleural ocorre em 5% a 10% dos pacientes cirrticos com ou sem
ascite. O tratamento semelhante ao da ascite(20).
Hepatocarcinoma
Tumor primrio do fgado que se desenvolve em fgados cirrticos e que apresentam alta taxa
de mortalidade. A melhor estratgia para abordagem do HCC est associada com seu
diagnstico precoce em que o transplante heptico pode ser curativo(21).
Prognstico
O prognstico da cirrose heptica depende da etiologia, gravidade da doena, presena de
doenas associadas e complicaes. Vrios sistemas de avaliao clnica e laboratorial vm
sendo desenvolvidos ao longo dos anos. Dentre estes os mais utilizados so a classificao
de Child-Pugh (Tabela 5) e o sistema MELD. A classificao de Child-Pugh inclui cinco
elementos: albumina, bilirrubina, tempo de protrombina, ascite e encefalopatia. A sobrevida
estimada em um ano com base neste sistema de aproximadamente 100% para Child A, 80%
para Child B e 45% para Child C. O sistema MELD (the Model for End Stage Liver Disease)
baseado na avaliao dos nveis de bilirrubinas, creatinina e INR. Tem sido adotado para
alocao dos pacientes na fila de transplante heptico. No Brasil ele j vigora, na Portaria
Ministerial da Sade, desde o ano de 2006(22).
Tratamento
O tratamento da cirrose heptica inclui vrios aspectos importantes. A nutrio do paciente
cirrtico fundamental e deve assegurar que ele receba uma dieta calrica e proteica
adequada. Dieta pobre em protenas, com o medo de desenvolver encefalopatia heptica,
deve ser evitada. Cirrticos devem ser desencorajados ao uso de lcool, drogas e
medicamentos alternativos (chs) que tenham potencial efeito lesivo sobre o fgado. A
vacinao contra hepatite A e B pode prevenir leso adicional ao fgado e deve ser
recomendada, especialmente naqueles cirrticos com pouca reserva funcional onde o risco de
descompensao elevado. O rastreamento do hepatocarcinoma com alfa-fetoprotena e
ultrassom abdominal de 6/6 meses tem sido a estratgia mais frequentemente adotada.
Tratamento das causas subjacentes deve ser empregado, pois pode desacelerar a progresso
da doena e prevenir complicaes. Cirrticos descompensados devem ser encaminhados
para transplante heptico, uma vez que este o tratamento definitivo da cirrose
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heptica(23).
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