Estudos de Psicologia

Universidad Federal do Rio Grande do Norte

revpsi@cchla.ufrn.br
ISSN (Versin impresa): 1413-294X
BRASIL




2004
Nilson Gomes Vieira Filho / Sheva Maia da Nbrega
A ATENO PSICOSSOCIAL EM SADE MENTAL: CONTRIBUIO TERICA
PARA O TRABALHO TERAPUTICO EM REDE SOCIAL
Estudos de Psicologia, maio-ago., ao/vol. 9, nmero 002
Universidad Federal do Rio Grande do Norte
Natal, Brasil
pp. 373-379





A ateno psicossocial em sade mental: contribuio terica
para o trabalho teraputico em rede social
Nilson Gomes Vieira Filho
Sheva Maia da Nbrega
Universidade Federal de Pernambuco
Resumo
O objetivo principal deste artigo dar uma contribuio terica psicossocial ao trabalho teraputico em rede
social, recomendado para os servios comunitrios, no contexto da reforma psiquitrica brasileira. Considera-
se que a porta de entrada desses servios no SUS (Sistema Unificado de Sade) seria o CAPS (Centro de
Ateno Psicossocial) em sade mental e o PSF (Programa de Sade da Famlia) em sade geral. O trabalho
teraputico em rede social, nessa primeira micro-organizao territorial, funcionaria no interior de uma rede
articulada e solidria de unidades sanitrias e inserido em polticas pblicas de no abandono ao usurio.
Estuda-se principalmente o processo de desconstruo das redes de instituies totais em sade mental, no
circuito hospitalocntrico, e a construo de um novo sistema de sade mental que funcione numa dinmica
institucional autopoitica. Essa situao facilitaria ento as mediaes dialgicas nas relaes teraputicas e
entre os diversos atendimentos, com conexes intra e inter institucionais, como tambm contribuiria para a
insero social do usurio. Em conseqncia, a psicoterapia praticada no CAPS incluiria tanto a possibilidade
de variaes no enquadre, quanto s intervenes na rede pessoal significativa do usurio, quando necessrias.
Conclui-se que estaria havendo, em muitos casos, decalagem entre a teorizao proposta e a prtica instituda
no SUS. Recomenda-se que nas prticas tcnico-profissionais e nas polticas pblicas sejam tomadas medidas
concretas que possam superar esta situao no sentido de melhor qualificar os atendimentos em sade mental.
Palavras-chaves: desconstruo institucional; ateno psicossocial; rede social
Abstract
Psychosocial mental health attention: theoretical contribution for a network therapeutic approach. The most
important objective of this article is to contribute for a psychosocial approach in therapeutic network,
recommended for community services, in the context of the psychiatric Brazilian reform. The entrance door
of those services in the SUS (Unified Health System) would be a Community Mental Health Center (CAPS)
for this specialty and a PSF (Health Family Program) for a generalist health approach. The therapeutic
network in the first micro-organization would function into an institutional system articulated and in solidarity
with health organizations and also inserted in public policies programs that intend not to abandon the patient.
The focus in this study is a process of deconstruction of the total institutions in mental health that forms a
traditional circuit centered in the psychiatric hospital and a construction of a new mental health system that
could function according to an autopoietic institutional dynamics. This situation could facilitated dialogical
mediations in therapeutic relations and between the interventions connected with other institutions and could
contribute for the social insertion of the user. Consequently, the psychotherapy practiced at the CAPS could
include the possibilities of setting variations and network interventions in the significant social network of
the patient, if necessary. It is concluded that there would be, in many cases, a dichotomy between this
theorization and the practice in mental health in the SUS. It is recommended that the necessary steps should
be taken in professional practices and public policies programs in order to overcome this dichotomy and
qualify the mental health interventions.
Keywords: institutional deconstruction; psychosocial attention; social network
O
objetivo principal deste artigo dar uma contribui-
o terica psicossocial prtica teraputica em rede
social, indicada como pertinente para os servios co-
munitrios, no contexto da reforma psiquitrica. Trata-se de
uma abordagem psicossocial sobre prticas institucionais
(Vieira Filho, 1997; Vieira Filho & Morais, 2003), desenvolvida
no grupo de trabalho da ANPEPP (Associao Nacional de
Pesquisa e Ps-graduao em Psicologia), intitulado Prti-
cas psicolgicas em instituies, h mais de cinco anos. O
autor principal pesquisador e terapeuta, implicado em tra-
Estudos de Psicologia 2004, 9(2), 373-379
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balho teraputico dessa natureza e com longo tempo de expe-
rincia de atendimentos no mbito do sistema pblico. A par-
tir dessa implicao clnica e de outras fontes de informaes
(bibliogrficas, observaes semestrais de alunos nos Cen-
tros de Ateno Psicossocial-CAPS, entre outras), este arti-
go foi elaborado com a colaborao do segundo autor.
Tenta-se construir elementos conceituais significativos,
multireferenciais, originados de mltiplos registros, que arti-
culam a micro-situao interativa da ateno psicossocial em
sade mental com o processo de desconstruo da rede de
instituies totais
1
, nessa especialidade. No se isola uns ou
outros fatores que interferem no contexto; pelo contrrio,
preserva-se a complexidade da situao psicossocial para
analis-la atravs de seus componentes e combinaes
(Barus-Michel, Giust-Desprairies, & Ridel, 1996, p. 287). O
que quer dizer, essencialmente, situao processual de rela-
es humanas, inseridas numa rede social complexa, trans-
versais s instituies e (s) cultura(s) vivenciada(s) dos
sujeitos implicados.
Nesse sentido, focalizam-se as redes de relaes profis-
sionais no CAPS, ou servio equivalente, de carter intra e
interinstitucional, bem como as redes significativas do usu-
rio, numa perspectiva de interveno clnica. Essas redes so
entendidas numa dinmica de colaborao solidria entre pro-
fissionais, usurios e comunidade, no contexto de polticas
pblicas de no abandono ao usurio e de desconstruo do
circuito hospitalocntrico em sade mental.
O contexto da reforma psiquitrica brasileira:
a Portaria 336/02 do Ministrio da Sade
A Lei federal n
o
10.216, de 06/04/2001, da reforma psiqui-
trica brasileira, dispe sobre o redirecionamento do modelo
assistencial em sade mental e os direitos das pessoas ditas
portadoras de transtornos mentais. Discorre que esses cida-
dos devem ser tratados, preferencialmente, em servios co-
munitrios com humanidade e respeito e no interesse exclu-
sivo de beneficiar a sade, visando alcanar sua insero na
famlia, no trabalho e na comunidade (Art.2
o
, II). Segundo a
Portaria n
o
336/2002 do Ministrio da Sade, os CAPS (Cen-
tros de Ateno Psicossocial - I, II, III) seriam os mais repre-
sentativos desses servios, que tm como prioridade o aten-
dimento de pacientes com transtornos mentais severos e per-
sistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento in-
tensivo, semi-intensivo e no intensivo (Art.1
o
, 1).
Esses centros apresentam um nvel de complexidade de
ateno que inclui tambm a internao (CAPS-III) podendo,
assim, substituir o hospital psiquitrico. Previsto para ser
porta de entrada em sade mental no Sistema Unificado de
Sade (SUS), esta instituio assume assim sua parte de res-
ponsabilidade na administrao e centralidade dos atendi-
mentos no territrio. Deve tambm capacitar e supervisionar
as equipes de ateno bsica e outros servios de sade
mental, bem como contribuir na elaborao de programas
nessa rea. Sendo assim, essa Portaria traz novas regras ins-
titudas que possibilitam uma reforma psiquitrica mais efeti-
va, que possa superar a rede de instituies totais do circuito
hospitalocntrico.
O processo de desconstruo da rede de instituies
totais e das representaes sociais excludentes
Goffman (1980) conceitua a instituio total como uma
organizao que atua com uma estrutura de poder englobante
(ou total) e funciona com restries s trocas sociais. Possui
um sistema rigoroso de normas formais explcitas e um corpo
de pessoas aderentes que permite um ritual quotidiano pr-
estabelecido imposto por uma hierarquia profissional, dis-
tante do usurio, no qual as necessidades humanas e de tra-
balho so essencialmente manipuladas pela burocracia. O
hospital psiquitrico, enquanto instituio total, funciona no
interior de uma rede de instituies totais que se defronta
com pessoas que apresentam geralmente algum distrbio
social. Exerce duas funes principais dentro do sistema
social: a de punio e a de controle social do comportamento
desviante do enfermo mental. A funo teraputica do hospi-
tal aparece praticamente superposta por estas duas domi-
nantes. O paciente ainda objeto de uma carreira moral,
influenciada pela categoria instituda de enfermo mental, ex-
presso de um destino social de caracterstica geralmente
excludente.
Entretanto, a instituio total tambm considerada ins-
tituio difusa (Basaglia & Giannichedda, 1981), visto que
difunde e transmite socialmente, atravs de suas prticas ins-
titudas, concepes e representaes de contedos
excludentes que contribuem para construir e/ou reforar es-
teretipos, estigmas e discriminaes em relao ao usurio
identificado como doente mental/desviante. Essa difuso vi-
rulenta, na sua dimenso scio-afetiva, contagiaria e conta-
minaria todo o circuito institucional hospitalocntrico, desde
a ateno em sade mental num ambulatrio at o hospital,
alm de se estender para a sociedade como um todo.
Atravs de algumas pesquisas sobre representaes
sociais, pode-se perceber como funciona uma instituio
difusa. Os resultados encontrados por Nbrega (2003), sobre
a dinmica das representaes sociais referentes ao louco,
elaboradas pelos membros de famlias de internos em hospi-
tais psiquitricos, evidenciam caractersticas exclusivamente
negativas tanto no que concerne instituio, quanto na
atribuio de significao aos internos. Conforme evidenci-
am as representaes dos familiares, os internos so consi-
derados violentos e perigosos, que na constelao
representacional relativa alteridade constituem-se em ele-
mentos figurativos e centrais em torno dos quais organiza-se
um cortejo de misrias que modelam o perfil desses sujei-
tos, assim como o espao social da recluso que lhes desti-
nado. Diferentemente dessa qualificao, os membros das
famlias dos internos representam a si mesmos como sofridos
e nervosos. O sentido atribudo ao termo nervoso
freqentemente apropriado pelos membros das famlias como
uma forma de atitude defensiva na preservao de uma iden-
tidade diferenciada da caracterizao do louco, sobretudo,
pela inevitvel proximidade ameaadora deste ltimo, seja no
que se refere s condies fsicas de espao habitacional,
seja na reproduo de condutas, e at mesmo no consumo de
medicamentos prescritos para o interno.
N.G.Vieira Filho & S.M.Nbrega
375
Em atividades de tratamento hospitalar no Rio de Janei-
ro, Jurandir Costa (1989) observa que a expresso doena
dos nervos utilizada pelos pacientes para designar um con-
junto sintomtico de distrbios nervosos que contradizem a
nosografia tradicional da psiquiatria. Duarte (1986) analisa as
diferenas semnticas da palavra nervoso, fazendo refern-
cia ao sistema nervoso, que aparece na linguagem popular
como uma entidade difusa em todo o corpo, estabelecendo
uma relao ntima com a cabea e que no coincide com o
sentido anatmico utilizado pela medicina. O autor destaca a
oposio do termo quando associado aos verbos estar ner-
voso e ser nervoso, aspecto que aparece tambm na Frana
com relao terminologia estar doente e ser doente mental
(Jodelet, 1989). O contato com o outro doente provoca,
nesse caso, reaes de aproximao ou de afastamento, po-
dendo se constituir uma relao de confronto, com reaes
de defesa, de intolerncia ao outro, inclusive atingir a violn-
cia com fins de defesa dos territrios entre o enfermo e o
normal, e com a utilizao de mecanismos excludentes nas
prticas sociais. O estudo de Jodelet tambm enfatiza as pr-
ticas emudecidas pelo silncio do sofrimento psquico, em
que as famlias de uma comunidade rural na Frana, que aco-
lhem sujeitos com acompanhamento mdico para transtor-
nos mentais, realizam formas de separao e distanciamento
de objetos pertencentes e de uso pelo enfermo.
Nessa perspectiva, o processo de desconstruo da rede
de instituies totais em sade mental pressupe uma estra-
tgia poltica, institucional e tcnico-profissional de
desmontagem do circuito hospitalocntrico e das represen-
taes sociais excludentes. Em contrapartida, tenta-se cons-
truir novas prticas e instituies que questionam
continuadamente as formas recicladas de opresso, repres-
so e excluso social do usurio. Essas mudanas permitiri-
am a manifestao de um fluxo dialgico nas prticas intra e
interinstitucionais, como tambm invenes teraputicas com-
prometidas com a sua liberdade e incluso social. Todavia,
so mudanas em construo scio-histrica, contexto que
lhes d um ritmo culturalmente possvel, muitas vezes lento.
O novo sistema de redes institucionais deveria assim funcio-
nar como um circuito integrado de servios de sade mental,
com as funes teraputicas e scio-assistencial dominan-
tes, tendo como porta de entrada as organizaes sanitrias
territoriais.
O territrio, a cultura, o estilo de gesto e
de atendimento na ateno psicossocial.
Nas clnicas-escola de psicologia, o conceito de territ-
rio pouco utilizado, provavelmente por no se trabalhar
junto com o planejamento distrital e no se atender uma clien-
tela referente a uma rea de atuao explcita, fato que dificul-
ta a localizao scio-cultural dos usurios nos atendimen-
tos. O territrio, na sua dimenso de rea de abrangncia dos
atendimentos, num distrito de um municpio, refere-se rea
de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em
critrios de acessibilidade geogrfica e de fluxo da popula-
o. Deve ser constituda por conglomerados de setores
censitrios (Sousa Unglert, 1999, p. 222). Entretanto, o terri-
trio, enquanto microlocalismo, gerador de uma dinmica
na qual os grupamentos humanos (por exemplo, famlias, cre-
ches, associao de moradores) se organizam numa
territorialidade geogrfica, poltica e simblica. Nesta, pesso-
as e grupos estariam mais ligados ao espao simblico-cultu-
ral (ou comunitrio) e s relaes de afetividade, a
vivenciadas, do que ao espao geogrfico em si. A
territorialidade mostra-se como uma ncora ou ponto de refe-
rncia cultural em que se vive em conjunto com os outros por
uma determinada durao de tempo.
A cultura perpassa tambm a organizao sanitria, seu
estilo de gesto e o trabalho teraputico. Ela principalmente
linguagem e cdigo, fornece
um referencial que permite aos atores dar um sentido ao mun-
do em que vivem e s suas prprias aes. Ela designa, classifi-
ca, liga, coloca em ordem. Define os prprios princpios de
classificao que permitem ordenar a sociedade em grupos dis-
tintos, desde os grupos totmicos at s categorias profissio-
nais. Ela fornece esquemas de interpretao que do sentido s
dificuldades da existncia, apresentando-as como elementos
de uma ordem ou como fruto de sua perturbao. (Motta,
1997, p. 27)
Os estilos de gesto e de atendimento da organizao CAPS
esto, assim, influenciados por traos culturais da administra-
o brasileira: concentrao de poder, personalismo, postura
de espectador e o evitar conflito (Prates & Barros, 1997, p. 57).
Aspectos que tendem a facilitar a prtica de valores nem sem-
pre democrticos e a reproduo de uma lgica corporativista.
Entretanto, a conscincia das contradies sociais e a possibi-
lidade concreta de desconstruo institucional permitem uma
leitura crtica que pode favorecer a emergncia de brechas e
caminhos alternativos para as novas prticas de atendimento,
dando lugar a processos institucionais em autopoiesis (do
grego poiesis: ao de fazer algo, criao), entendidos como
possibilidade de criao e inveno institucional continuada,
e dialeticamente opostos aos da instituio total. E cuja
processualidade inventiva permitiria evitar cristalizaes bu-
rocrticas nas aes profissionais, bem como mecanismos de
reificao ideolgica nas prticas quotidianas.
No territrio, a prtica teraputica modula-se de forma dife-
rente do consultrio: trabalha-se com a populao local e no
servio comunitrio. O centro de gravitao dos atendimentos
em sade mental se localiza no CAPS e o da sade geral, no
Programa de Sade da Famlia (PSF). Esses servios devem estar
interconectados num circuito interinstitucional integrado no SUS.
Situao que pode evitar a fragmentao dos atendimentos e
ainda ser facilitadora do planejamento de rea de sade distrital,
sobretudo concernente aos atendimentos domiciliares e s in-
tervenes clnicas na rede pessoal significativa do usurio.
Articulaes entre as estruturas
celulares dos atendimentos
Aqui a idia de rede remete a
uma articulao entre diversas unidades que, atravs de certas
ligaes, trocam elementos entre si, fortalecendo-se recipro-
camente, e que podem se multiplicar em novas unidades, as
Ateno psicossocial em sade mental
376
quais, por sua vez, fortalecem todo o conjunto na medida em
que so fortalecidas por ele, permitido-lhe expandir-se em
novas unidades ou manter-se em equilbrio sustentvel. Cada
ndulo representa uma unidade e cada fio um canal por onde
estas unidades se articulam atravs de diversos fluxos. O prin-
cpio bsico dessa rede que ela funciona como um sistema
aberto que se auto-reproduz, isto , como sistema autopoitico.
(Mance, 2001, p. 24)
Analogamente, a rede comunitria de servios em sade
mental deveria funcionar como um sistema autopoitico no
qual cada ndulo da rede representaria uma unidade sanit-
ria, ou micro-organizao (por exemplo, CAPS). Nessa, cada
estrutura molecular de atendimento teria canais de comunica-
o, tanto dentro da prpria unidade quanto fora dela, possi-
bilitando a realizao de aes integradas de carter intra e
interinstitucional, no somente com as instituies sanitri-
as, mas tambm com a justia, igreja, escola, etc.
Destaca Maturana (1998), que um sistema autopoitico
constitudo como unidade,
como uma rede de produo de componentes que em suas
interaes geram a mesma rede que os produz, e constituem
seus limites como parte dele em seu espao de existncia...
Em princpio, pode haver sistemas autopoiticos em qual-
quer espao em que se possa realizar a organizao
autopoitica. (p. 35)
Continua afirmando que
a conservao da organizao de um sistema dinmico em
um meio de interaes exige a correspondncia estrutural
entre o sistema e o meio. Quando esta correspondncia estru-
tural se perde o sistema se desintegra, (p. 35)
pois o acoplamento estrutural falha na adaptao ao
meio interferindo na autopoiesis.
Nesse sentido, o sistema de sade mental em autopoiesis
conserva sua organizao e coerncia interna na medida em
que cada micro-organizao e cada estrutura celular de aten-
dimento funciona em sistema aberto, com interaes cont-
nuas e dialgicas. Nas conexes interinstitucionais, assim
funcionando, ocorrem adaptaes adequadas e complexas
entre as estruturas celulares de atendimentos. Situao que
permite evitar intervenes clnicas concorrentes, que pro-
vocam conflitos desagradveis e falhas interativas. Essas
adaptaes se concretizam, na prtica, atravs de media-
es que possibilitam a
capacidade de se perguntar sobre as diversas estratgias dispo-
nveis frente ao conflito, de refletir, formular questes signifi-
cativas, aprender a aprender, transforma-se em meios ativos
de enfrentar os conflitos e resistir s simplificaes de velhos
paradigmas. (Schnitman, 1999, p. 19)
A construo constante de dilogos, com reflexes crti-
cas, co-participao e co-construo de significados, no se
faz mediante um monitoramento hegemnico de profissio-
nais sobre os outros, mas pelo trabalhar com os outros em
prol da qualidade teraputica, da colaborao solidria e co-
munitria. Nas estratgias quotidianas fundamental a
flexibilizao do poder e do saber do profissional para que
seja possvel enfrentar a complexidade e o desenvolvimento
da capacidade de se fazer alianas e invenes institucionais.
No cotidiano, h momentos de recuo, de avanos, de jogo
de cintura, de rupturas momentneas, de retomadas de dis-
cusses, assim por diante. Incidir na desconstruo de
incrustaes que dificultam essa dinmica institucional pare-
ce ser o procedimento a ser adotado na prtica para possibi-
litar a abertura de novos espaos e mediaes.
A estrutura celular do atendimento teraputico
O atendimento teraputico, estrutura celular de uma micro-
organizao, no pode ser reduzido a uma ilha de relaes
interpessoais e/ou contratransferenciais. Trata-se de um topo
institudo, um espao-lugar da relao teraputica, inserido
obviamente nas relaes de poder, administrveis pela medi-
ao dialgica e por meio de estratgias colaborativas e co-
munitrias que favoream o respeito s diferenas, a coor-
denao na complexidade e contradio, a estruturao de
acordos e a construo cultural de prticas democrticas no-
restritas exclusivamente a esperas (Schinitman, 1999, p. 18).
O atendimento (do latim attendere: acolher) teraputico
(do grego terapuo: tratar diligentemente) entendido como
ato de acolher, receber com cortesia, tomando em considera-
o e escutando atentamente a pessoa humana que procura
o servio para prestar cuidados relativos demanda referen-
te sua problemtica scio-existencial e de sade mental.
Atender significa tambm: atentar, observar, notar, com uma
metodologia apropriada ao campo do saber/fazer prtico cl-
nico. No quotidiano, a variabilidade dos atendimentos
(psicoterapia, visita domiciliar, atividades de apoio social, etc.)
depende ento da demanda de cuidados sade mental do
usurio, das condies concretas de interveno da equipe
multiprofissional e dos recursos teraputicos disponveis.
A unidade bsica da rede de servios , como j foi visto,
a prpria estrutura celular do atendimento. Todavia, o que
permite os atendimentos se realizarem em rede a interligao
profissional entre eles nas aes teraputicas intra e
interinstitucionais. A qualidade dos atendimentos em rede
no se avaliaria pelo padro de eficincia organicista-
reparatria, em cada estrutura celular, separadas umas das
outras. Pois, nesse padro, o ritual do ciclo reparatrio
(Goffman, 1980) funciona no sentido de solucionar, de for-
ma corretiva, o mau funcionamento orgnico do sujeito
objetificado como doente mental.
Doravante, a preocupao no mais na referida eficin-
cia, mas na eficcia da comunicao dialgico-teraputica
(Vieira Filho, 2003). Essa permitiria, ao menos, avaliar no(s)
encontro(s) dialgico-teraputico(s) a construo de senti-
do e a re-significao da problemtica scio-existencial e de
sade mental, comunicada pelo prprio usurio, associando
essa ltima a alguma modificao importante em seu modo de
vida. Nessa avaliao, se incluiria tambm a capacidade de
fluidez dos profissionais nas colaboraes solidrias con-
juntas, dentro e fora da micro-organizao, no interior das
respostas teraputicas demanda de cuidados sade men-
tal do usurio.
N.G.Vieira Filho & S.M.Nbrega
377
Diversificar e integrar as aes
de cuidados sade mental
Sabe-se que uma estrutura celular no seria capaz de
satisfazer toda a sua demanda genrica. Por isso a rede deve
diversificar e integrar suas intervenes e recursos humanos
e materiais de modo a poder atender, ao menos, a maioria
dessas demandas, no conjunto das estruturas celulares. Si-
tuao que pode contribuir para o crescimento da rede e para
a promoo das converses das demandas advindas das ins-
tituies totais, gerando um novo circuito de demandas e
intervenes mais condizente com o processo de
subjetivao, liberdade e cidadania dos usurios.
O funcionamento adequado de cada estrutura celular
supe tambm uma gesto comunitria, na qual os trabalha-
dores vivenciam a cooperao nas relaes de poder e
interlocues entre colegas. A horizontalizao do poder fa-
cilita o fluxo comunicativo entre profissionais e a possibilida-
de de exercer diferentes papis e funes relativas ao contex-
to interventivo multifacetado. Em se tratando de um trabalho
em equipe, as diversas aes de sade mental necessitam ser
coordenadas entre elas numa coerncia interna interdisciplinar
entre saberes e fazeres.
Essas diversas aes esto includas num projeto
teraputico que lhes d sentido e harmonia. A noo de
projeto (do latim projetu, particpio passado de projicere,
lanar para diante) remete a um plano-ao, em
desconstruo institucional, que engloba uma viso global
da situao scio-existencial e de sade mental do(s)
usurio(s) e meios operacionais susceptveis de responder
(s) sua(s) demanda(s). Esse plano-ao orienta, em termos
gerais, as decises e se configura como um lanar para
diante prticas em inveno, preocupadas com a insero
social e a qualidade de vida do(s) usurio(s). O projeto no
se confunde obviamente com o programa teraputico. No
programa explicitam-se mais e pragmaticamente os porme-
nores de um tratamento ou acompanhamento teraputico
ligado ao projeto.
A prtica de atendimentos teraputicos supe tambm
uma lgica complexa (do latim complexus: o que tece em
conjunto) e cotidiana, que se sucede e se atua habitualmen-
te, no dia-a-dia. O hbito da prtica de atendimento indica
uma disposio duradoura aprendida pela repetio freqen-
te das aes de sade mental, que podem ser automatizadas,
pois no h necessidade de concentrar uma ateno especi-
al para executar as tarefas. Contudo, quando no se re-in-
venta o quotidiano, as aes automatizadas podem dar ori-
gem monotonia, ao conservadorismo, autonomizao
das condutas profissionais, que podem contribuir para a
reproduo ideolgica e acrtica das intervenes. Em pro-
cesso de inveno,
o cotidiano tambm ou pode vir a ser o lcus da ateno, da
observao atenta de ns mesmos, do grupo ou grupos aos
quais nos ligamos, das aes que executamos, contedo e diver-
sidade de nossos pensamentos do dia-a-dia... E, esta observa-
o atenta que contm a potencialidade de ser a inovao ou a
transformao no cotidiano. (Mesquita, 1995, p. 16)
Na constelao dos servios psicossociais, a ateno/
inveno cotidiana permitiria uma construo da prtica mais
coerente com a desconstruo institucional. Entretanto, uma
das dificuldades atuais a presena, no rara, de ncleos
institucionais que se configuram como reprodutores de inter-
venes de tendncia organicista-reparatria. Ao invs de
permitirem a emergncia de espaos criativos de
questionamento e reinveno das prticas teraputicas, apre-
sentam efeito inverso. Quer dizer, a morte da ateno/inven-
o tende a engendrar uma prtica reificante, rigidificando os
significantes discursivos, facilitando, assim, a autonomizao
dos atendimentos.
Um exemplo no o diagnstico psiquitrico em si, mas
seu etiquetamento (Basaglia, 1981, pp. 384-5), visto que ten-
de a produzir intervenes imobilizantes e a coisificao do
sujeito que sofre. Esse etiquetamento implica uma leitura
objetificante da problemtica de sade mental do usurio,
durante a rotina tcnica psiquitrica tradicional, que atribui
doena mental uma representao unidimensional organicista,
dogmtica e naturalizada. Os atendimentos psiquitricos cor-
ridos, de cinco a dez minutos nos ambulatrios, as apressa-
das consultas hospitalares e nas emergncias psiquitricas
tendem, muitas vezes, a reproduzir este etiquetamento, difi-
cultando o processo de reforma no SUS. Em contraste, no-
tam-se, nos servios psicossociais, situaes conflituosas
com os servios hospitalares psiquitricos. Alternativas de-
vem ser procuradas no plano poltico e tcnico-profissional
para se poder tentar super-las.
Psicoterapia e rede social
A Portaria 336/2002 do Ministrio da Sade institui a
psicoterapia no CAPS. Entende-se por psicoterapia, na aten-
o psicossocial (Vieira Filho, 1998a), uma modalidade de aten-
dimento clnico psicolgico ao sujeito-social que tem como
eixo central a dialogicidade na relao teraputica e a realiza-
o temporal a curto ou longo prazo. Seu objetivo maior o
bem-estar e melhor insero social do usurio. Nesse proces-
so relacional, afetivo e cognoscitivo, ele expe livremente
sua experincia de vida, sem medo ou expectativa de julga-
mento moralista e normalizador.
O psicoterapeuta acompanha constantemente, na prti-
ca cotidiana, a demanda de cuidados sade mental do usu-
rio, entendida como solicitao de ateno e de busca de
sentido de sua experincia existencial e de sade mental. Si-
tuao inserida nas regras institudas do contrato teraputico,
cujas aes concretas pressupem a organizao singulari-
zada do enquadre, com estratgias e recursos utilizados que
respeitem a cultura vivenciada do usurio. Esse enquadre
pode variar em harmonia com a referida demanda e com a
necessidade de cuidados complementares que requeiram uma
conexo intra e/ou interinstitucional como, por exemplo: apoio
para insero social, visita domiciliar, aes jurdicas, apoio
espiritual e/ou religioso, etc. (Vieira Filho, 2001).
Dentro dos limites previstos no servio, a durao do
atendimento deve ser negociada com o usurio, sem que haja
uma imposio rgida, s vezes, induzida pela produtivida-
de a nvel burocrtico, se superpondo a sua demanda de
Ateno psicossocial em sade mental
378
cuidados sade mental. O espao psicoterpico, de carter
essencialmente simblico, intersubjetivo e comunicativo, no
pode se confundir com o espao fsico da sala de atendimen-
to do estabelecimento, pois h usurio que precisa ser aten-
dido em domiclio. Pode-se fazer psicoterapia em espaos
teraputicos nos quais se evite interaes invasivas, se man-
tenha o sigilo profissional e as regras cidads do contrato.
O face--face pode ser importante, mas se o usurio se
sentir inibido e/ou apresentando resistncias, o terapeuta pode
tentar uma situao negociada na qual ele possa falar sem ter
um olhar dirigido ao psicoterapeuta. As necessidades bsi-
cas, as aspiraes sociais e pessoais, o processo identitrio,
os aspectos somticos (por exemplo, alimentao, sono, rit-
mos biolgicos), psicossomticos e os eco-ambientais (por
exemplo, saneamento bsico, poluio, habitao) merecem
uma ateno importante no decorrer dos atendimentos e po-
dem, s vezes, indicar a necessidade de interveno clnica e
de se trabalhar em colaborao com outros profissionais.
Nos encontros teraputicos, as conversaes dialgico-
teraputicas (Vieira Filho, 2003) no so meras aes
interativas interpessoais, mas momentos nos quais os
interlocutores compartilham empaticamente convices, sig-
nificados, emoes, conhecimentos, numa linguagem comum
de compreenso mtua, com criticidade e afeto. A
dialogicidade (Vieira Filho & Morais, 2003) requer uma rela-
o de poder em cooperao, e no em dominao, que se
repercute no desenvolvimento da comunicabilidade na es-
trutura celular do atendimento e na intercomunicabilidade na
rede de servios. Postura que se contrape ao uso de proce-
dimentos invasivos, particularmente aqueles relativos ao
universo scio-cultural do usurio. o caso, por exemplo, de
tarefa teraputica no relacionada com sua cultura vivenciada,
podendo induz-lo a aceitar com aderncia as representaes
e viso de mundo do terapeuta. Ao contrrio, respeitam-se as
diferenas de vises de mundo e se problematiza, junto com
o usurio, sua situao scio-existencial e de sade mental.
Os processos conscientes e inconscientes e a
ressignificao do sofrimento, passam aqui por um olhar cl-
nico que privilegia a dinmica das relaes humanas de um
sujeito situado numa sociedade, cultura e histria. Por isso o
entendimento da rede pessoal significativa do usurio (Sluzki,
1997; Vieira Filho, 1998b) fundamental, particularmente quan-
do se quer perceber as teias de conflito(s), o potencial familiar
de apoio ou no em situao de crise, o ncleo relacional a ser
ativado para uma melhor insero social do usurio, etc. Po-
rm no se pode confundir sua rede significativa com a rede
de apoio que o terapeuta pode construir junto com ele. No
primeiro caso, mapeiam-se as pessoas e grupos com os quais
ele tem uma relao significativa (por exemplo, confiana, pro-
fissional, mais afetiva); no segundo, distingue-se neste
mapeamento aquelas pessoas e/ou grupos que podem ser
ativados diretamente (interveno na rede), ou indiretamente
(por iniciativa do usurio ou outros implicados no atendimen-
to), no sentido de contribuir para seu bem-estar. Em todo
caso, a rede de servios tambm pode se constituir como rede
de apoio na medida em que existam profissionais disponveis
e solidrios para ajudar o usurio em cuidados especficos.
Concluso
Entende-se que o sistema de sade funcionaria como um
circuito integrado de unidades sanitrias, tendo como portas
de entrada, no territrio, o Programa de Sade da Famlia (PSF)
para a sade geral e o servio psicossocial (CAPS) para a
sade mental. A dinmica deste circuito seria de caractersti-
ca autopoitica, pois possibilitaria a reproduo institucional
do processo desconstruo/inveno da prtica de cuida-
dos sade mental, qualificando continuadamente os aten-
dimentos em beneficio dos usurios. Trocas sociais entre
interlocutores e mudanas nas representaes de contedos
excludentes seriam possveis e freqentes. Situao essa, que
facilitaria o equilbrio sustentvel nas interaes contnuas
entre as organizaes sanitrias e as estruturas celulares de
atendimento teraputico. Haveria abertura de canais de co-
municao intra e inter organizaes (formais e informais),
com intervenes articuladas umas com as outras e a
concretizao de mediaes dialgicas, bem como a partici-
pao democrtica dos atores sociais, sobretudo no contex-
to de uma gesto territorializada. Concomitantemente, as
aes de sade mental tenderiam a se diversificar numa coe-
rncia complexa, mas articulada em um projeto teraputico
que possibilitasse, quando necessrio, a ativao da rede
pessoal significativa, na tentativa de construir uma rede de
apoio ao usurio, intencionando uma melhor insero social
para o mesmo.
Conseqentemente, o usurio no seria mais considera-
do como sujeito solitrio, como ocorre geralmente nas
psicoterapias tradicionais (Nathan & Stengers, 1999), mas
como sujeito-social, entendido numa concepo relacional
na qual no se focaliza a pessoa atomizada, mas inserida cul-
turalmente, participante de uma sociedade, de suas redes
sociais e ambiente ecolgico. Assim, o processo
psicoterpico psicossocial pressupe tambm uma prtica
complexa, articuladora de saberes e fazeres, numa dialgica
quotidiana ancorada no scio-histrico.
Entretanto, parece haver uma decalagem entre a
teorizao exposta e a prtica cotidiana dos servios
psicossociais, visto que os profissionais se deparam, mui-
tas vezes, com dificuldades nas interaes
interinstitucionais, na concretizao da territorializao, nas
teias de conflitos interpessoais, no clientelismo poltico, nas
polticas de abandono da clientela dita pobre, no pouco
planejamento local e distrital, etc. Tudo indica que os pas-
sos das mudanas institucionais ocorrem lentamente. To-
davia, importante se poder encontrar alternativas polti-
cas e tcnico-profissionais, principalmente em nvel de rea
de sade e distrito sanitrio, para que seja possvel a supe-
rao dessas dificuldades, s vezes, estruturais.
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Ateno psicossocial em sade mental
Nota
1
Na reforma psiquitrica distinguem-se, ao menos, duas principais orientaes polticas em contraste (Barros,
1994; Rotelli, De Leonnardis, & Mauri, 1992). De um lado, a desospitalizao, com caractersticas neo-liberais
e mais voltada diminuio das despesas pblicas. De outro, a desinstitucionalizao, como desconstruo da
rede de instituies totais em sade mental que se refere mais s polticas pblicas solidrias, em equilbrio
sustentvel, e de no abandono ao usurio.
Nilson Gomes Vieira Filho, doutor, professor adjunto no Departamento de Psicologia e no Laboratrio de
Pesquisa em Psicologia Clnica, Universidade Federal de Pernambuco. Endereo para correspondncia: Av.
Boa Viagem, 4364, Apt. 703. Boa Viagem. Recife, PE. CEP: 51021-000. Fone: (81) 3326-0535. E-mail:
ngovi@uol.com.br
Sheva Maia da Nbrega, doutora, professora adjunta no Departamento de Psicologia, Universidade Federal
de Pernambuco. E-mail: sheva@ufpe.br