TERCEIROS MOLARES: O QUE FAZER?

THIRD MOLARS: WHAT TO DO?

Ana Claudia Amorim GOMES*
Emanuel DIAS de Oliveira e Silva**
Tcio Pinheiro BEZERRA***
Mariana de Moraes PONTUAL****
Zaira Ribeiro de VASCONCELOS****

Recebido em 12/12/2003
Aprovado em 22/03/2004

RESUMO
Os terceiros molares so os ltimos dentes a erupcionarem na cavidade bucal, e em decorrncia
deste fato, muitas vezes no encontram espao suficiente para a sua erupo e parmanecem retidos, por
tecidos moles, sseos ou ambos. Atuamente, a exrese destes dentes o procedimento mais comum no
cotidiano dos profissionais buco-maxilo-faciais. Porm, existe atualmente uma srie de estudos que se destinam
a estudar o momento mais oportuno de se indicar tal procedimento cirrgico. O objetivo do presente trabalho
realizar uma revista de literatura sobre a conduta frente reteno de terceiros molares inferiores no intuito
de avaliar a indicao ou no de exreses profilticas de dentes assintomticos.

DESCRITORES
Dentes retidos, Exrese profiltica

ABSTRACT
The third molars are the last teeth to erupt at the oral cavity, and because of this fact, it doesnt have enough
space and become impacted by soft tissue, bone or both. Nowadays, this teethe extraction are the most
common procedure to oral surgeons. But, there are many researches that studies when is the most appropriate
moment to make the surgery tooth extraction. The purpose of this paper is to do a literature review about the
conduct of lower impacted third molars, in order to evaluate the indication or not of prophylactic extraction of
non symptomatic teeth.

DESCRIPTORS
Impacted teeth, Prophylactic extraction

* Especialista, Mestra e Doutoranda em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOP/UPE, Profa. Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial FOP/UPE e Supervisora da Residcnia em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitrio Oswaldo
Cruz.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Coordenador da Especializao em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial FOP/UPE e da Residncia em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz.
***Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz.
**** Alunas de Graduao FOP/UPE.
Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
v.4, n.3, p. 137 - 143, jul/set - 2004

GOMES et al.

INTRODUO

reteno dental dos terceiros molares inferiores. Para

O termo reteno dentria utilizado para

isto foram analisados diversos estudos pertinentes ao

referenciar uma alterao de desenvolvimento de um

assunto, no intuito de se confrontar idias e se encontrar

dente em que, chegada a poca normal de erupo,

subsdios para indicar ou contra-indicar a exrese de

o mesmo permanece no interior dos tecidos

dentes assintomticos.

(NOGUEIRA, 2004).
Os terceiros molares so os dentes que mais

REVISTA DE LITERATURA

frequentemente encontram-se retidos, principalmente

Todo dente retido susceptvel a provocar

os inferiores (PETERSON et al 2000; LIEDKE 1977;

trasntornos de origens diversas, apesar do que muitas

VERRI 1973). A falta de espao no arco dental o

vezes passam desapercebidos sem causar transtornos

principal fator etiolgico, porm, hereditariedade,

(MARZOLA, 1995). Dentre os mais comuns, Carvalho

tendncia evolutiva, alteraes patolgicas,

et al (1979) relatam a dor, apinhamento dental,

traumatismos e alteraes sindrmicas e sistmicas

pericoronarite, alteraes patolgicas, alteraes

podem estar associadas.

periodontais e infeces.

A exrese cirrgica de terceiros molares

A dicotomia entre os autores que sustentam a

um dos procedimentos mais frequentes no dia-a-dia

exrese profiltica e os que a contr-indicam existe h

do cirurgio buco-maxilo-facial e representa um

longas datas. A Conferncia de 1979 para se chegar

procedimento padro para estes profissionais

um consenso sobre a exrese de terceiros molares tentou

(POESCHL, ECKEL, POESCHL 2004; BUI, SELDIN,

uniformizar as opinies. Foi demonstrado que baixa a

DODSON 2003; JAMILEH, PEDLAR 2003; MCGRATH et

incidncia de entidades patologicas associadas aos dentes

al., 2003). Porm, a indicao deste procedimento

retidos, no h critrios que comprovem a futura erupo

fruto de divergncia entre os autores (ROCHA JUNIOR,

de um dente impactado, a correlao entre terceiros

et al., 2002).

molares e apinhamento dental no tem sido justificada e

O fator financeiro (MCGRATH et al., 2003), o

a preservao deste dente poderia ser til para um

risco de complicaes cirgicas (BUI, SELDIN, DODSON

transplante em caso de perdas dentrias. Ficou decidido,

2003), o desconforto ps-operatrio (JAMILEH, 2003)

portanto, que s seriam removidos dentes que possuissem

e a ausncia de evidncias cientficas so motivos

patologias associadas.

utilizados para contra-indicar a exrese de dentes

assintomticos.

A ocorrncia de leses patolgicas em

associao com as retenes dentais de terceiros

Em contra-partida, a possibilidade de

molares no fato comum dentre os estudos

desenvolvimento associado de alteraes patolgicas

epidemiolgicos (VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA

importantes (VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2001)

2004), porm, na presena de tal alterao, a mesma

e a maior dificuldade cirrgica aps a formao completa

requer tratamento especfico e a associao leso-

do dente (VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2004)

tratamento pode chegar a ter uma agressividade

com maiores riscos estruturas anatmicas

considervel no que se refere morbidade,

(VALMASEDA-CASTELLON, BERINE-AYTES, GAY-SCODA

mortalidade e qualidade de vida ps-operatria (VENT,

2001; GOMES, 2001) vm sendo afirmadas como

YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2001). Segundo Leonard

justificativa para a conduta cirrgica de cunho profiltico.

(1992), os terceiros molares so bombas do tempo,

O presente trabalho tem por finalidade realizar

podendo causar dor, infeces e, se no tratados,

uma revista da literatura cerca da conduta frente

138

ameaar a vida dos pacientes.

Revista de Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial

GOMES et al.

Curran, Damm, Drummond (2002), realizaram

(VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2004). Knutsson

um estudo retrospectivo da avaliao do diagnstico

et al (1996) encontraram complicaes por

histopatolgico de 2646 leses pericoronrias, de um

pericoronarite em 64% dos casos de seu estudo coorte

banco de dados do laboratrio de patologia oral da

prospectivo de exrese de dentes retidos.

Universidade de Kentucky onde foram encontradas

Vent, Ylipaavalniemi, Turtola (2004)

32,9% de leses patolgicas. Os autores concluiram

realizaram um estudo prospectivo, objetivando

que o estudo serve para mostrar um real potencial de

acompanhar as alteraes clnicas no posicionamento

desenvolvimento patolgico significativo e at mesmo

de terceiros molares, num perodo de 18 anos. A

ameaador para a vida associado aos dentes. Alm

amostra foi de 118 pacientes, inicialmente com 20

de ser um fator importante quanto ao dilema do

anos e posteriormente com 38 anos de idade.

tratamento do terceiro molar retido.

Concluiram que: houve um aumento dos ndices de

Lopes, Gurgel, Lima (2003) realizaram um

exrese cirrgica destes dentes no perodo estudado;

estudo de avaliao radiogrfica, objetivando avaliar

que parte daqueles pacientes que ainda possuiam

a prevalncia de patologias associadas a dentes retidos.

terceiros molares aos 38 anos teriam indicao para

A amostra foi composta de 4000 ortopantomografias,

remov-lo em uma data futura na vida; e que este

que apresentavam dentes retidos, da demanda

procedimento teria um grau de dificuldade maior que

espontnea de banco de dados de clnica radiolgica

se realizado anteriormente. Esta dificuldade se deve

privada que atende pacientes da regio metropolitana

a menor elasticidade do tecido sseo que recobre o

do Recide-PE. Os pacientes foram classificados de

dente, completa formao radicular com risco de

acordo com o sexo, faixa etria e grau de rizognese.

fraturas sseas trans-cirrgicas e ps-operatrias e

Nos pacientes pesquisados foram encontrados 8594

danos estruturas nervosas.

dentes retidos, destes, 221 (2,6%) apresentaram-se

Para Bui, Seldin, Dodson (2003), a idade

associados imagens sugestivas de cistos ou tumores.

um fator de risco para o desenvolvimento de

Concluiu-se que: a maioria absoluta no apresentava

complicaes ps-operatrias. Chiapasco, Crescentini

imagens radiogrficas sugestivas de patologias; o sexo

e Romanoni (1995) realizaram um estudo para avaliar

feminino foi o mais acometido; a grande maioria foi

a relao entre idade e incidncia de complicaes

de terceiros molares retidos; constatou-se associao

ps exrese de terceiros molares. Numa amostra de

estatisticamente significativa entre a faixa etria e a

868 pacientes com idade entre 9 e 67, este estudo

ocorrncia de patologias (maior entre 51 e 60 anos);

demonstrou que houve um aumento significante de

e existe associao significativa entre a patologia e a

complicaes no grupo acima de 24 anos de idade.

rizognese (maioria com rizognese completa).

GOMES (2001), em um ensaio clnico

Estudos comprovam que com o crescimento e

randomizado pareado, avaliou clinicamente a

envelhecimento fisiolgico os dentes que no

frequencia e o tipo de leso nervosa aos nervos

erupcionaram dentro do perodo esperado podem vir

alveolar inferior, lingual e bucal, aps exerese de

a o fazer total ou parcialmente (VENT,

tercerios molares inferiores retidos, variando duas

YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2004). Em idade adulta o

tecnicas. A amostra foi de 55 pacientes, portando 110

desenvolvimento de complicaes associadas ao dente

dentes, divididas em grupo controle e experimental,

retido mais frequente, principalmente no que se

onde no primeiro realizava-se o descolamento e

refere inflamaes e infeces (pericoronarites) e

proteo do retalho vestibular e, no segundo procedia-

danos aos tecidos mineralizados ou no adjacentes

se da mesma forma acrescentando o descolamento

v.4, n.3, p. 133 - 193, jul/set - 2004

139

GOMES et al.

e proteco do retalho lingual. O estudo demonstrou

anos de idade, devido condies locais mais

haver uma maior relao do aparecimento de leses

favorveis, que a incidncia de complicaes mais

nervosas associadas ao grau de dificuldade cirurgica.

elevada em pacientes adultos e que a reparao das

As injrias ps-cirrgicas ao nervo alveolar

exodontias melhor nos jvens.

inferior e lingual ocorrem em 1,3% e entre 0,02-0,2%

Em todo mundo, milhes so gastos

dos casos, respectivamente, e so mais comuns em

anualmente para custear as cirurgias de exrese de

adultos (VALMASEDA-CASTELLON, BERINE-AYTES,

dentes retidos. Segundo Poeschl, Eckel, Poeschl

GAY-SCODA 2001). Em decorrncia do carreamento

(2004), so gastos entre 150 e 400 milhes de dolares

de fibras gustativas do nervo facial junto fibras do

nos Estados Unidos e 50 milhes de libras na Inglaterra

nervo lingual um prejuzo desta funo pode ocorrer,

para custear estas cirurgias. Segundo Mcgrath et al.

naqueles casos em que um dano severo ao nervo

(2003), tais gastos so considerveis tanto para o

ocorrer (AKAL et al 2004).

servio pblico, quanto para os planos de sade e

O cuidado com o benefcio ps-operatrio dado

ao paciente relatado na literatura. Mcgrath et al.,

at para os pacientes, o que faz com que o tema

seja fruto de debate na literatura.

(2003), realizaram um estudo coorte com 100 pacientes

Entre adultos jovens, a espera por uma

no intuito de estudar a percepo destes quanto as

possvel erupo objetivando a simplificao e o

mudanas na qualidade de vida aps exrese de

baratemento do procedimento seria benfica em

terceiros molares, em perodos de 1 semana, 1 mes,

relao

3 meses e 6 meses. Os autores perceberam que os

YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2001).

exrese

profiltica

(VENT,

pacientes apresentaram uma melhora estatisticamente

Em decorrncia de alguns estudos

significante na qualidade de vida aps o prazo

apresentarem ndices baixos de patologias associadas

determiando em relao ao pr-operatrio, porm

reteno dental, a literatura contesta a real

com um declnio no perodo ps-operatrio imediato

necessidade de se instalar um procedimento padro

de uma semana. Alm disso, os pacientes referiram

para um grupo de 100% de paciente para evitar que

melhora no conforto e odor bucal, na alimentao, na

apenas uma pequena faixa seja beneficiada pela no

sade geral, na fonao, no sono, no sorriso, no

instalao destas patologias (BISHARA 1999).

relaxamento, no humor, na personalidade, no convvio

importante considerar a opinio e a espectativa do

social, nos relacionamentos e na vida profissional.

paciente para deciso teraputica frente aos casos

Para os autores este um importante fator a ser

de reteno, principalmente para embasar a

incluido nos debates sobre a validade da cirurgia de

efetividade e valor da cirurgia (MCGRATH et al. 2003).

terceiros molares.

A ocorrncia de edema, trismo, hipoestesias

Santos-Neto, Luz, Santiago (1997), realizaram

dentre outros fatores tm sido utilizados como

uma revista da literatura no intuito de avaliar a

argumentos contra as exreses profilticas de dentes

indicao e os benefcios da exrese de terceiros

retidos, uma vez que o procedimento iria ocasionar

molares retidos, observaram que a reteno destes

desconforto ps-operatrio para tratar algo

dentes pode desencadear complicaes locais e

assintomtico (JAMILEH 2003). Em um trabalho

sistmicas nos pacientes e que a remoo dos mesmos

avaliando o tipo, a frequencia e os fatores de risco

traz benefcios. Dentre as concluses afirmam que a

associados exrese de terceiros molares retidos

exrese dos terceiros molares retido deve ser feita,

Bui, Seldin, Dodson (2003) conclui que 4,6% dos

preferencialmente no indivduo jvem entre 16 e 18

dentes operados estiveram associados

140

Revista de Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial

GOMES et al.

complicaes, sejam operatrias, como sangramentos

remoo profiltica deixaria de ter valor quando se

e leses nervosas, ou inflamatrias, como alveolites,

analisasse pacientes em idade adulta, com mais de

retardo de cicatrizao, infeco, dor e edema.

30 anos, pois acreditavam que o risco de instalao

Para Renton, Mcgurk (2001), difcil avaliar

de patologias associadas fosse mnimo e o risco

os fatores que dificultam a exrese por causa da larga

cirrgico alto. Em contra-partida, no amplo estudo de

variao entre os pacientes e a dificuldade de se

Curran, Damm, Drummond (2002), a idade mdia onde

desenhar um estudo clnico.Para Jamileh (2003), a

foram encontradas alteraes patolgicas associadas

remoo profiltica de dentes retidos com vistas a

a dentes retidos foi de 37,2 anos. Este dado confirma

evitar doenas futuras ou apinhamentos dentais no

que as alteraes patolgicas podem ocorrer em

aceita por esta fundamentada em limitadas

pacientes j em idade adulta avanada, e que neste

evidncias cientficas.

momento a exrese seria bastante dificultada, como

afirma Gomes (2001), Vent, Ylipaavalniemi, Turtola

DISCUSSO
Dentre os autores que defendem a exrese
profiltica de terceiros molares retidos a possibilidade
de haver o desenvolvimento associado de leses
patolgicas um dos principais pontos de destaque
(LEONARD 1992; CURRAN, DAMM, DRUMMOND 2002;
LOPES, GURGEL, LIMA 2003). Os que contra-indicam
afirmam que a incidncia baixa, logo, a exrese
profiltica indicada para todos os pacientes com o
intuito de se evitar a instalao destes agravos no
seria justificada, como relata Bishara (1999) em seu
trabalho. Para Daley (1997), os terceiros molares so
dentes normais, no patolgicos, a sua presena nos
maxilares no indicao de condio patolgica em
pacientes de qualquer idade.
Muito embora no sejam de grande frequncia
(VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA 2004), as
alteraes, sejam elas inflamatrio-infecciosas,
cisticas ou tumorais, passiveis de acometerem estes
dentes, merecem ateno por parte do profissional,
devido ao alto grau de morbidade, inclusive com
possbilidade de haver dfcit permanente vida do
paciente (LEONARD 1992). Curran, Damm, Drummond
(2002), mostraram em seu estudo que as patologias
que se desenvolvem em associao estes dentes
podem ser de grande valor, inclusive podendo
predispor ao desenvolvimento de alteraes malignas.
Peterson et al (1992) afirmaram que a
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(2004), Vent (2004) e poderiam trazer complicaes

ps-operatrias significativas ao paciente como
descrito por Bui, Seldin, Dodson (2003) e Fuselier, Ellis
III, Dodson (2002). O estudo de Lopes, Gurgel, Lima
2003 apresenta maior associao de entidades
patolgicas dentes retidos entre 51 e 60 anos de
idade.
Os estudos que acompanham o processo de
evoluo dos molares inferiores afirmam que, mesmo
aqueles que encontram-se retidos podem vir a se
tornarem erupcionados (VENT, YLIPAAVALNIEMI,
TURTOLA 2004). Tal fato utilizado por alguns autores
para contra-indicar a interveno cirrgica profiltica,
pois os mesmos acreditam que com o tempo o dente
poderia vir a uma posio mais favorvel exrese
com menores riscos de complicao cirrgica e
menores gastos operatrios (VENT, YLIPAAVALNIEMI,
TURTOLA 2001). Porm, para Peterson et al (2000),
Richardson (1998), Liedke (1977), Verri (1973), a mais
importante causa individual da impaco do terceiro
molar a ausncia de espao. No entanto, mesmo
quando o espao adequado a erupo no esta
garantida.
Desta

forma,

monitorando-se

desenvolvimento destes dentes at a idade adulta,

possivel se comprovar que a exrese estar indicada
em muitos casos devido uma maior predisposio
ao desenvolvimento de complicaes pela existncia

141

GOMES et al.

dos dentes retidos, semi-retidos, ou at mesmo

potencial de complicaes decorridas da permanencia

erupcionados. E que este procedimento ser mais

destes dentes ou da indicao tardia da sua exrese

complicado e com maiores riscos do que se realizado

e, da atual praticidade do ato cirrgico, pode-se

no paciente jovem (GOMES 2001; BUI, SELDIN,

concluir que a melhor conduta ainda a remoo

DODSON 2003; VENT, YLIPAAVALNIEMI, TURTOLA

destes dentes em idade jovem.

2004).
Para Chiapasco, Crescentini, Romanoni (1995),

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Buco-Maxilo-Facial