1557-Tese CCD Paulo, EF 2010

Programa de Ps-Graduao em Cincias Coordenadoria de
Controle de Doenas Secretaria de Estado da Sade de So

Paulo
Eliana de Ftima Paulo
Oportunidades perdidas de vacinao em crianas

menores de dois anos de idade, ocorridas nas salas
de vacinao, das unidades de sade da
regio norte do municpio de So Paulo
Dissertao
apresentada
ao
Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Coordenadoria de
Controle de
Doenas
da
Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo, para qualificao e
obteno do Ttulo de Mestre em
Cincias.
rea de Concentrao:
Infectologia em Sade Pblica
Orientador: Prof. Dr. Calil K.
Farhat
Coorientadora: Profa. Dra. Luiza
Helena F. R. Carvalho
SO PAULO
2010
Eliana de Ftima Paulo
Oportunidades perdidas de vacinao em crianas

menores de dois anos de idade, ocorridas nas salas
de vacinao, das unidades de sade da
regio norte do municpio de So Paulo
Dissertao
apresentada
ao
Programa de Ps-Graduao em
Cincias da Coordenadoria de
Controle de
Doenas
da
Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo, para qualificao e
obteno do Ttulo de Mestre em
Cincias.
rea de Concentrao:
Infectologia em Sade Pblica
Orientador: Prof. Dr. Calil K.
Farhat
Coorientadora: Profa. Dra. Luiza
Helena F. R. Carvalho
SO PAULO
2010
1
DEDICATRIA
Dedico este trabalho a todos os profissionais que anonimamente esto

nas atividades de vacinao em todos os lugares do mundo e que sem
receber prmios ou honrarias, so responsveis pela preveno de milhes
de mortes no mundo.
Aos meus pais Eliseu e Natividade que so os responsveis pelos

principais ensinamentos que tive na vida: a persistncia, a honra, o trabalho
e o amor ao prximo.
Ao meu filho Diogo o inicio, o fim e o meio de tudo na minha vida.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Calil K. Farhat que apesar de toda sua proeminncia na rea
acadmica e cientfica, no se furtou a aceitar ainda mais esta discpula,
como orientanda.
A Profa. Dra Luiza Helena que me recebeu, acolheu e apoiou, sem
qualquer restrio, sempre oferecendo prontas e importantes respostas s
necessidades que surgiram.
Ao Prof. Dr. Ricardo H. Bammann, que me aceitou na ps-graduao,
incentivou e ajudou com a fase inicial deste trabalho, e pelas excelentes
crticas e sugestes, meu sempre orientador.
toda equipe de coordenao da ps graduao em cincias do CCD,
pela postura de ajuda e cooperao.
equipe da rea de concentrao em Infectologia em Sade Pblica,
especialmente ao Prof. Dr. Nilton que foi mais que um coordenador, nos
tratando sempre como um pai, atencioso e solcito. Mnica e Margarete a
dupla
que
se
completa,
exemplo
de
organizao,
eficincia,
responsabilidade e respeito,cada trabalho que se concretiza tem uma parte

de vocs.
Aos professores da banca de qualificao e defesa, a minha gratido por
terem avaliado minuciosamente este trabalho com valiosas crticas e
sugestes.
Ao Prof. Dr. Eliseu Alves Waldman, que ser sempre nosso mestre, pelas
brilhantes e construtivas sugestes, por me auxiliar a cada momento deste
projeto, marca de profissionalismo, dedicao, dignidade, seriedade e
respeito, sempre disponvel a todos que o procuram.
Profa. Dra. Helena Keico Sato, exemplo de seriedade e serenidade para

todos, pelas valiosas contribuies, e por me ajudar com toda boa vontade
durante a confeco deste trabalho.
Ao estimado Prof. Dr. Gabriel Oselka, importante elo entre a academia e os
servios, por prontamente aceitar fazer parte de nossa banca de defesa e
pelas brilhantes crticas e sugestes que trouxeram com certeza mais
profundidade e abrangncia ao nosso trabalho.
Profa. Dra. Snia Regina Testa da Silva Ramos, por todas as
inestimveis sugestes e contribuies, como chefe, colega e mestre por
me ajudar com todo seu conhecimento e experincia.
Aos meus ex-colegas e atuais amigos da ps graduao Alexandre, Ana
Carolina, Andria, Lana e Neide, que me proporcionaram talvez o maior
aprendizado deste percurso, o fortalecimento do valor da solidariedade,
carinho e da amizade.
A minha querida irmmiga Mnica, que me ajudou e seguiu ao meu lado
todo o tempo, nada que eu escreva poder expressar toda a gratido que eu
tenho por voc, sem a sua ajuda a concretizao deste trabalho no seria
possvel . Agradeo tambm aos queridos Kleber, Lucas e Flvio que no
s compartilharam sua esposa e me comigo como tambm permitiram que
eu entrasse em seu lar, me acolheram e me ajudaram tantas vezes.
s minhas queridas amigas do PADI-7 Cris e Cidinha, pelo incentivo,
compreenso e por estarem ao meu lado sempre desde o incio. s amigas
Rose, Assako, Conceio e ao amigo Rodrigo pela parceria e amizade.
Sati que como amiga no tem nada de falsificada e sim de totalmente
original.
gerncia do CCD Dra Rosa, Dra Ana Bara e Dr. Luz Claudio, pelo
estmulo ao desenvolvimento e aprimoramento dos profissionais sob sua
superviso.
Aos amigos da subgerncia de imunizaes do CCD Der, Tereza,
Benedito, Anete e Tatiana, que se dispuseram a facilitar o que fosse
possvel para que este trabalho fosse concludo. Especialmente Lgia que
disponibilizou os dados do setor e todo seu conhecimento em informtica
que um espetculo. Elaine grande amiga que estendeu sua
compreenso para alm do ambiente de trabalho
Cllia que eu tenho a honra de chamar de amiga, pelas consideraes e
sugestes em tantos momentos de dvida, que apesar de sua escassez de
tempo sempre encontrou um momento para compartilhar sua experincia e
viso apurada.
s Profs. Regina e Maria Jos, da PUC-SP pelo cuidado na reviso
ortogrfica e gramatical deste trabalho.
Aos bibliotecrios da Biblioteca do IIHER e Sandra da Biblioteca do IAL
pelas revises e importantes observaes.
toda equipe da Coordenadoria de Sade Norte, especialmente Dra.
Vnia Tardelli, sua coordenadora, pela iniciativa de sempre aprofundar o
conhecimento da regio, permitindo que esse trabalho fosse realizado
prontamente.
E finalmente, minha famlia: meus irmos, cunhados e sobrinhos, que
est sempre unida. Especialmente minha irm Vera que tem sido minha
parceira em tudo at na funo de me, em todos os momentos da minha
ausncia.
RESUMO
Todos os anos, cerca de 10 milhes de crianas menores de cinco anos de
idade morrem no mundo. Destas, 2,5 milhes por doenas prevenveis por
vacinao. A imunizao a pedra fundamental da sade pblica. As
vacinas so seguras, eficazes e custo efetivas; portanto, no deveria haver
muitas razes para no serem realizadas ou indicadas. Uma oportunidade
de imunizao perdida (OPI) quando uma pessoa, candidata vacinao
e que no possui contra indicaes, visita um servio de sade e no recebe
todas as vacinas necessrias. Objetivo: Avaliar as oportunidades perdidas
de vacinao das crianas menores de dois anos, ocorridas nas salas de
vacina das unidades de sade da regio norte do municpio de So Paulo,
no ano de 2006. Mtodo: estudo das OPI de menores de dois anos de
idade ocorridas em 44 salas de vacinao de unidades pblicas de sade do
municpio de So Paulo. Foram registrados e analisados todos os casos de
doses no administradas de vacina na populao que visitou as unidades no
perodo de janeiro a dezembro de 2006, e que no apresentavam nenhuma
contra-indicao. Foram analisadas as variveis demogrficas: idade,
fatores ligados ao imunobiolgico, fatores ligados aos servios e os motivos
observados. Resultados: Ocorreram OPI nas quatro Supervises de Sade
estudadas, em 23/44 (52,3 %) de suas unidades. Nos 217 registros do
estudo, 422 doses de todas as vacinas deixaram de ser administradas
(OPI), sendo a hepatite B a vacina com maior nmero de OPI registradas
(22,5%). Observou-se que 62,2% ocorreram em crianas menores de um
ano e, 37,8%, em maiores de um ano de idade, ressaltando que 30%, um
tero delas, ocorreram em menores de 30 dias de vida. As falsas contraindicaes foram o principal motivo das OPI, 50,5% delas, seguido por
problemas logsticos 42,2%. Febre no aferida foi a razo mais mencionada
nas OPI por falsas contra-indicaes. O maior nmero de OPI foi registrado
na primeira dose 172/422 (40,8%), momento que caracteriza, muitas vezes,
o primeiro contato da famlia com o servio de sade ou com o programa de
imunizao. Concluso: As OPI ocorreram em todas as reas da regio
norte e com todos os imunobiolgicos institudos no calendrio vigente,
principalmente devido falsas contra-indicaes; portanto, necessrio a
implementao na formao, preparao e atualizao permanente dos
profissionais de sade que desempenham atividades de vacinao,
especialmente dos atuantes nas salas de vacinao das unidades de sade,
a fim de que estas OPI sejam eliminadas.
Descritores: Sade da criana, ateno primria sade, vacinao,

programas de imunizao, avaliao de eficcia-efetividade de intervenes.
ABSTRACT
Every year approximately 10 millions children under the age of 5 years die
around the world. From these, 2.5 millions from prevented vaccination
diseases. The immunization is the foundation of the public health. The
vaccines are safe, effective and cost-effective, therefore there should not be
many reasons for the vaccination not being done or orientated in its daily life
routine. An opportunity of immunization is missed (MIO) when the perfect
candidate, who is a person that does not have any contraindication, does not
receive all the necessary vaccines at the moment of visiting the health center
unit. Objective: Evaluate the missed vaccination opportunities of children
under the age of two years, occurred in the rooms of the health center in the
north region of So Paulo municipality, in the year of 2006. Method: the
study of the MIO of children under the age of two years occurred in 44
vaccination rooms in the public health center units in So Paulo
municipalities. It was registered and evaluated all the cases of vaccine
doses not administrated in the population who visited the health center units
in the period from January to December in 2006, and who had no
contraindication. It was analyzed the variable demographic: (age), factors
associated with immunobiologic , factors associated with the services and
the observed reasons. Results: Occurred MIO in the four Health
Supervision studied, in 23/44 (52,3%) of their units. In the 217 registers of
the study, 422 doses of all vaccines were not administered (MIO), which the
hepatitis B was the one that had the higher number of MIO registered
(22,5%). It was observed that 62,2% occurred in children under the age of
one year and 37,8% over the age of one year, emphasizing that 30%, one
third of them, occurred in underage of 30 days of life. The false
contraindications were the main reason of the MIO, 50,5% of them, followed
by logistic problems 42,2%. Fever not measured was the most frequent
reason in the MIO by false contraindications. The higher number of MIO was
registered in the first dose 172/422 (40,8%), the moment which represents
the first contact of the family with the health service or with the immunization
program. Conclusion: The MIO occurred in all areas of the north region and
with all the immunobiologic established in the current calendar, mainly due to
false contraindications, therefore it is necessary the implementation in the
formation, preparation and frequent up-to-date of the health professionals
who have vaccination duties specially to those working directly in the
vaccination rooms of the health center units in order to these MIO be
eliminated.
Key words: Child health, primary health care, vaccination, immunization
programs, evaluation of efficacy-effectiveness of interventions.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

API
Avaliao do Programa de Imunizaes
AIU
Avaliao de Imunobiolgicos Utilizados
CDC
Center for Diseases Control and Prevention
CIS
Centro de Informaes de Sade
CPAI
Comisso
Permanente
de
Aprimoramento
de
Imunizaes
CRIE
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CVE
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Dr. Alexandre

Vranjac
DNV
Dias Nacionais de Imunizao
EDI
Estoque e distribuio de Imunobiolgicos
EPI
Expanded Programme of Immunization
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
ODM
Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
OMS / WHO
Organizao Mundial de Sade / World Health

Organization
ONU
Organizao das Naes Unidas
OPI
Oportunidades Perdidas de Imunizao
OPS
Organizao Pan-Americana de Sade
OR
Odds ratio
PADI
Posto
de
Abastecimento
Distribuio
de
Imunobiolgicos
PAI
Programa Ampliado de Imunizao
PAISS
Programa de Avaliao de Superviso de Salas de

Vacinas
PNI
Programa Nacional de Imunizao
SINASC
Sistema Nacional de Nascidos Vivos
SIPNI
Sistemas de Informaes do Programa Nacional de

Imunizaes
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
SS
Superviso de Sade
SUS
Sistema nico de Sade
SUVIS
Superviso de Vigilncia em Sade
UBS
Unidade Bsica de Sade
UNICEF
United National Childrens Fund
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Calendrio de Vacinao para o Estado de So 36

Paulo, 2008.
Figura 2 -
Distribuio dos PADIs do Municpio de So Paulo, 49

2008.
Figura 3 -
Representao esquemtica do levantamento de 57

dados das oportunidades perdidas de imunizao e
das doses de vacinas no administradas includas na
pesquisa.
11
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 -
Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas 74

menores de um ano de idade, segundo
imunobiolgico na rea do PADI 7, de janeiro a
dezembro de 2006.
Grfico 2 -
Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas 82

maiores de um ano de idade, segundo
imunobiolgico na rea do PADI 7, de janeiro a
dezembro de 2006
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Unidades bsicas de sade (UBS), segundo

Superviso de Sade (SUVIS) e denominao para o
estudo na rea de abrangncia do Posto de
Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo,
de janeiro a dezembro de 2006.
58
Tabela 2
Unidades de sade e unidades que notificaram

Oportunidades Perdidas de Imunizao (OPI),
segundo a Superviso de Sade (SUVIS) na rea de
abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI-7),
Municpio de So Paulo, de janeiro a dezembro de
2006.
59
Tabela 3
Oportunidades Perdidas de Imunizao (OPI),

segundo Superviso de Sade (SUVIS) e porte da
unidade, na rea de abrangncia do Posto de
Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo,
59
Tabela 4
Oportunidades Perdidas de Imunizao, nas salas de

vacinao, segundo idade do paciente na rea de
2006.
60
Tabela 5
Doses no administradas devido perda de

oportunidade de imunizao, segundo imunobiolgico
nas unidades bsicas de sade da rea de
abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7),
61
Tabela 6
Oportunidades Perdidas de Imunizao, segundo o

tipo de imunobiolgico e dose nas unidades bsicas
de sade da rea de abrangncia do Posto de
Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de
2006.
62
Tabela 7

motivo e tipo de imunobiolgico nas unidades bsicas
de sade da rea de abrangncia do Posto de
2006.
63
Tabela 8
Oportunidades Perdidas de Imunizao por falsas

contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico,
64
13
SUVIS e porte da unidade de sade da rea de

abrangncia do posto de Abastecimento 7 (PADI 7),
Tabela 9

contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico
e razes especfica nas unidades bsicas de sade
da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
(PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
65
Tabela 10

contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico
e outros motivos nas unidades bsicas de sade da
rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
66
Tabela 11
Oportunidades Perdidas de Imunizao por atitudes

negativas dos profissionais segundo o tipo de
imunobiolgico, SUVIS e porte da unidade na rea de
67
Tabela 12
Oportunidades Perdidas de Imunizao por atitudes

negativas dos profissionais, segundo o tipo de
imunobiolgico e outros motivos na rea de
68
Tabela 13
Oportunidades Perdidas de Imunizao por

problemas
logsticos
segundo
o
tipo
de
imunobiolgico, SUVIS e porte da unidade na rea de
69
Tabela 14
Oportunidades Perdidas de Imunizao por

problemas
logsticos,
segundo
o
tipo
de
imunobiolgico e razes especficas, na rea de
70
Tabela 15
Oportunidades Perdidas de Imunizao por falta de

recursos humanos, segundo imunobiolgico na rea
de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI
7), de janeiro a dezembro de 2006.
70
Tabela 16
Oportunidades Perdidas de Imunizao por restries

do espao fsico, segundo imunobiolgico na rea de
71
14

Tabela 17
Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas

salas de vacinao dos menores de um ms de idade
na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
(PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a
dezembro de 2006.
72
Tabela 18
Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas

salas de vacinao dos usurios com idade entre um
ms e um ano de idade, segundo idade, na rea de
2006.
72
Tabela 19
Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas em

crianas menores de um ano de idade, segundo
SUVIS na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro
de 2006.
73
Tabela 20
Prevalncia das Oportunidades Perdidas de

Imunizao em crianas menores de um ano de
idade, segundo imunobiolgico na rea do PADI 7,
74
Tabela 21

tipo de imunobiolgico e dose em crianas menores
de um ano de idade, nas unidades bsicas de sade
da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
75
Tabela 22
Motivos de Oportunidades Perdidas de Imunizao

em crianas menores de um ano de idade, segundo o
tipo de imunobiolgico ocorridos nas unidades
bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto
de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro
de 2006.
76
Tabela 23
Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas

menores de um ano de idade por falsas contraindicaes, segundo imunobiolgicos na rea do
PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
77
Tabela 24

menores de um ano de idade por falsas contraindicaes, segundo imunobiolgicos e doenas
comuns na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro
de 2006.
78
15
Tabela 25

menores de um ano de idade por falsas contraindicaes, segundo imunobiolgicos e outros
motivos na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro
de 2006.
78
Tabela 26

menores de um ano de idade por problemas
logsticos, segundo o tipo de imunobiolgico e razes
especficas, na rea de abrangncia do Posto de
2006.
79
Tabela 27

menores de um ano por falta de recursos humanos,
segundo o tipo de imunobiolgico e razes
especficas, na rea de abrangncia do Posto de
2006.
80
Tabela 28
Registros de Oportunidades Perdidas de Imunizao

em crianas maiores de um ano de idade, segundo
SUVIS na rea do PADI 7, janeiro a dezembro de
2006.
81
Tabela 29
Prevalncia das Oportunidades Perdidas de

Imunizao das crianas maiores de um ano de
idade, segundo imunobiolgico na rea do PADI 7,
82
Tabela 30
Oportunidades Perdidas de Imunizao das crianas

maiores de um ano de idade, segundo o tipo de
imunobiolgico e dose, na rea de abrangncia do
Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a
dezembro de 2006
83
Tabela 31
Motivos de Oportunidades Perdidas de Imunizao

em crianas maiores de um ano de idade, segundo o
tipo de imunobiolgico, nas unidades bsicas de
sade da rea de abrangncia do Posto de
2006.
84
Tabela 32

maiores de um ano de idade por falsas contraindicaes, segundo imunobiolgicos na rea do
85
16
Tabela 33

maiores de um ano de idade por falsas contraindicaes, segundo imunobiolgicos e outros
motivos na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro
de 2006.
17
85
NDICE
1.
INTRODUO ......................................................................
21
1.1
A vulnerabilidade da criana menor de dois anos de
25
idade e a imunizao ..........................................................

1.2
O programa de imunizao ................................................
27
1.3
A imunizao no Brasil e no estado de So Paulo ..........
29
1.4
A imunizao no municpio de So Paulo ........................
34
1.5
As oportunidades perdidas de imunizao ......................
37
1.5.1
Situaes em que se recomenda contra-indicar a

vacinao ............................................................................
1.5.2
37
Situaes em que se recomenda o adiamento da

vacinao .............................................................................
38
1.5.3
Razes para perda de oportunidade de imunizao .......
39
1.5.3.1
A administrao simultnea de vacinas ...........................
40
1.5.3.2
Falsas contra-indicaes vacinao ..............................
41
1.5.3.3
Atitudes negativas dos profissionais de sade ...............
43
1.5.3.4
Problemas logsticos ..........................................................
44
1.5.3.5
Recusa do paciente ou seus familiares ............................
45
2.
OBJETIVOS .........................................................................
47
2.1
Objetivo geral ......................................................................
47
2.2
Objetivos especficos .........................................................
47
3.
MATERIAL E MTODOS......................................................
48
3.1
Tipo de estudo ....................................................................
48
3.2
Populao e local de estudo ..............................................
48
3.3
Perodo do estudo ..............................................................
50
3.4
Definies e conceitos .......................................................
50
3.5
Critrios de incluso dos casos ........................................
51
3.6
Critrios de excluso dos casos .......................................
52
3.7
Fontes de dados .................................................................
52
3.8
Variveis do estudo.............................................................
52
3.9
Procedimentos de coleta dos dados ................................
53
18
3.10
Instrumento de coleta de dados ........................................
53
3.11
Pr-teste do instrumento de coleta de dados ..................
54
3.12
Organizao e manejo dos dados .....................................
54
3.13
Anlise de dados ................................................................
55
3.14
Consideraes sobre questes ticas da pesquisa ........
55
4.
RESULTADOS .....................................................................
57
4.1
Dados Gerais .......................................................................
58
4.2
Motivos das oportunidades perdidas de imunizao .....
63
4.3
Oportunidades perdidas de imunizao em menores

de um ano de idade ............................................................
4.3.1
Motivos de oportunidades perdidas de imunizao em

menores de um ano de idade ............................................
4.4
76
Oportunidades perdidas de imunizao em maiores de

um ano de idade ..................................................................
4.4.1
72
81
Motivos de oportunidades perdidas de imunizao em

maiores de um ano de idade ..............................................
84
5.
DISCUSSO ........................................................................
87
5.1
Caractersticas gerais do estudo ......................................
88
5.2
Caractersticas demogrficas ............................................
89
5.3
Fatores ligados aos imunobiolgicos ..............................
93
5.4
Fatores ligados aos servios de sade ............................
96
5.5
Fatores ligados a no vacinao Motivos .....................
98
5.5.1
Falsas contra-indicaes ...................................................
99
5.5.2
Atitudes negativas dos profissionais de sade ...............
101
5.5.3
Problemas logsticos ..........................................................
102
5.5.4
Recusa dos pacientes ou seus familiares ........................
103
5.6
Limitaes do estudo..........................................................
104
6.
CONCLUSES ....................................................................
106
7.
RECOMENDAES ...........................................................
108
REFERNCIAS ....................................................................................
109
APNDICES ......................................................................................... 118

Apndice A Formulrio simplificado para a coleta de dados nas
19
UBS......................................................................................................
118
Apndice B Manual explicativo para registro de doses no

administradas ...................................................................................... 119
Apndice C Formulrio estruturado pr-codificado utilizado
para o registro e digitao dos dados .............................................. 121
ANEXOS ............................................................................................... 146
Anexo A Pases prioritrios (60) para a sobrevivncia infantil
na contagem regressiva para 2015, alcance dos ODM ...................
146
Anexo B Calendrio de Vacinao para crianas maiores de

sete anos e adolescentes, 2008 ......................................................... 147
Anexo C Calendrio de Vacinao para Adultos, 2008 ................ 148
Anexo D Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
relacionados Sade ......................................................................... 149
Anexo E Aprovao do CEP da Secretaria Municipal da Sade
de So Paulo ......................................................................................
20
151
1. INTRODUO
Desde que se tem notcia do aparecimento do homem, quer seja na
teoria criacionista ou evolucionista, este tem crescido,
multiplicado e se
espalhado por todo o planeta Terra. Tem evoludo em todas as reas do

conhecimento e tem buscado a cada dia retardar a morte e viver cada vez
mais com qualidade.
Os momentos mais crticos do ciclo de vida do homem so os dois
extremos: a infncia e a velhice. Porm, um dos perodos mais vulnerveis
da vida humana so os dois primeiros anos de vida.
Quanto vale uma vida, especialmente a de uma criana? A maioria de
ns faria grandes sacrifcios para salvar a vida de uma nica criana.
Mesmo assim, de certa forma, em escala global, segundo dados da United
National Childrens Fund (UNICEF), em 2007, nossas prioridades tornaramse pouco claras. Por dia, em mdia, mais de 26 mil crianas menores de
cinco anos de idade morrem em todas as partes do mundo, a maioria delas
por causas evitveis.
A UNICEF, em seu relatrio sobre a Situao Mundial da Infncia de
2008, afirma que a mortalidade infantil um indicador sensvel do
desenvolvimento de um pas, e uma evidncia eloqente de suas
prioridades e de seus valores.
O investimento na sade de crianas pequenas uma atitude sensata
por diversas razes que extrapolam a dor e o sofrimento causados pela
morte de at mesmo uma nica criana. Privar bebs e crianas pequenas
de cuidados bsicos de sade negar-lhes as aes necessrias para que
cresam e se desenvolvam; significa conden-las a uma vida de fracassos.
No entanto, crianas bem nutridas, que recebem cuidados e vivem em
ambientes seguros e estimulantes, tm maior probabilidade de sobreviver,
de contrair doenas com menor freqncia e de desenvolver habilidades
emocionais, sociais, de raciocnio e de linguagem. Quando ingressam na
escola, tm maior probabilidade de sucesso. Mais tarde, ao longo da vida,
21
tm maior probabilidade de se tornar membros criativos e produtivos da

sociedade.
Investir na criana tambm uma atitude sensata sob uma
perspectiva econmica. Investir na sade das crianas e de suas mes no
apenas uma exigncia de direitos humanos, mas tambm uma slida
deciso econmica e um dos caminhos mais seguros que um pas pode
tomar em direo a um futuro melhor. Melhorias nas condies de sade e
sobrevivncia da criana tambm podem promover uma dinmica
populacional mais equilibrada (UNICEF, 2007).
Em 2006, pela primeira vez na histria recente, o nmero total de
mortes anuais de crianas menores de cinco anos caiu para abaixo de 10
milhes ficou em 9,7 milhes. Esse nmero representa uma queda de 60%
na taxa de mortalidade infantil desde 1960. No entanto, no h espao para
complacncia. A perda de 9,7 milhes de vidas a cada ano inadmissvel,
especialmente quando se considera que muitas dessas mortes poderiam ter
sido evitadas. Apesar dos progressos, o mundo ainda no est em
condies de alcanar a meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
ODM (UN, 2009), que determina uma reduo de dois teros na taxa de
mortalidade infantil at 2015. Atingir a meta significa reduzir o nmero de
mortes infantis: dos 9,7 milhes registrados em 2006, para cerca de 4
milhes at 2015. A imensa dimenso do desafio no deve ser subestimada.
Entre 2008 e 2015, o mundo ter de reduzir o nmero de mortes de crianas
em ritmo muito mais rpido do que aquele registrado desde 1990. Alm
disso, a maior parte dos esforos deve concentrar-se nas situaes e
circunstncias mais difceis (UNICEF, 2007).
De acordo com o relatrio da UNICEF (2007), as intervenes bsicas
necessrias para enfrentar as principais causas de mortes de crianas esto
claramente estabelecidas e admitidas. De fato, as pesquisas revelam que
apenas cerca de 1% das mortes de crianas menores de cinco anos tem
causas desconhecidas e que dois teros delas so perfeitamente evitveis.
Entre os servios e prticas mais bsicos e importantes, est a imunizao
22
que protege a criana contra as principais doenas que podem ser evitadas
por meio de vacinas (UNICEF, 2007).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a UNICEF (2005) estimam
que, a cada ano, 2,5 milhes de crianas menores de cinco anos de idade
morrem no mundo, por doenas imunoprevenveis. A imunizao uma das
mais bem sucedidas e custo-efetivas intervenes de sade que j se viu.
Segundo Kimel, Burns, Wolfe e Zimmerman (2007), as vacinas tm
sido altamente efetivas na eliminao ou na reduo significativa da
ocorrncia de muitas doenas comuns especialmente na infncia.
Individualmente, os pases enfrentam diferentes desafios com relao
sobrevivncia infantil. Esses ganhos sugerem que progressos notveis
podem ser realizados, a despeito de obstculos tais como localizao
geogrfica ou condies socioeconmicas desfavorveis, desde que sejam
aproveitados, de maneira consciente, evidncias, estratgias seguras,
recursos suficientes, vontade poltica e orientao para resultados, visando
melhoria das condies de vida das crianas (UNICEF, 2007).
A interao dessas condies e das doenas contribui para aumentar
a mortalidade infantil. A preveno to importante quanto a cura na
reduo das mortes infantis causadas pelas doenas. As medidas
preventivas mais importantes para a criana so nutrio adequada
inclusive aleitamento materno exclusivo, suplementao de vitamina A e
ingesto de zinco , reduo da poluio do ar dentro de casa e aumento
das taxas de imunizao (UNICEF, 2007).
Embora tenham sido registrados avanos at este momento, a
implementao dessas solues aparentemente simples mostrou-se muito
mais difcil do que os especialistas poderiam supor no incio da revoluo
pela sobrevivncia infantil, e os resultados foram um tanto enganosos.
Nesse sentido, a comunidade do desenvolvimento vem se unindo em torno
de prioridades para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio
e melhora da sobrevivncia infantil:
centrar esforos em 60 pases nos quais mais pesada a carga da

mortalidade infantil;
23
prover cuidados continuados para mes, recm-nascidos e crianas,

por meio da associao de intervenes, implementadas em
momentos crticos do ciclo de vida;
fortalecer os sistemas de sade e as parcerias nas comunidades.
As taxas de mortalidade infantil no Brasil passaram de 158,3 bitos/1000

nascidos vivos, no perodo de 1930/1940, para 27,5/1000 nascidos vivos, em
2001. Entre os anos 1980 e 2000, a mortalidade de crianas com menos de
um ano de idade reduziu-se em um ritmo bastante acelerado. Enquanto a
populao nesta faixa de idade aumentou 1,9%, o declnio da mortalidade foi
de 73,3% no mesmo perodo, isto devido aos programas e s aes
adotadas, intervenes sociais e fatores demogrficos. Entre estes est o
Programa Nacional de Imunizao - PNI (Brasil, 2004).
O Brasil um dos 60 pases que so prioritrios para a
implementao de iniciativas pela sobrevivncia infantil. Foram alcanados
resultados impressionantes por alguns programas de sade infantil. O
provimento de cuidados continuados para a criana um apoio ao seu
direito sade. Direito introduzido desde 10 de dezembro de 1948 na
Declarao Universal dos Direitos Humanos, seus princpios tm inspirado e
guiado as cartas Magnas das naes e outras legislaes que podem
fortalecer os direitos da criana.
A Constituio no Brasil, promulgada em 05-10-1988, implanta o SUS
Sistema nico de Sade que estabelece :
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao (Brasil, apud Oliveira, 1993, pg. 92).
H, em vigor no pas, a Declarao de Direitos da Criana e do

Adolescente, a Carta de Direitos dos Usurios dos Servios e Aes de
Sade no Brasil e, ainda, no estado de So Paulo, a Declarao dos Direitos
a Vacinao, que determina o acesso das crianas a este cuidado to
bsico, que tem sido to exitoso na histria da sade coletiva no mundo e
causado um impacto to relevante na sade e sobrevivncia infantil.
24
1.1 A vulnerabilidade da criana menor de dois anos de idade e a

imunizao
De acordo com Alcntara (2003), por falta de treinamento de
numerosas funes, antes de nascer, e a necessidade de p-las em
exerccio e, de modo coordenado, depois de nascer, em vrios setores, a
criana mais vulnervel do que os adultos. Esta maior vulnerabilidade se
revela na mortalidade mais elevada das crianas do que nos adultos, maior
no primeiro ano de vida, mais elevada ainda no primeiro ms, s
ultrapassada pela da velhice extrema, quando todos morrem.
A vida e a sade resultam do valor da relao entre a resistncia do
organismo e os obstculos ou agravos que ele tem de enfrentar, quando
condies potenciais so convocadas ao trabalho. A diversidade das novas
condies de vida aliada inrcia anterior dos mecanismos de adaptao
cria o grande carter da criana, sua vulnerabilidade, que exige
peculiaridades assistenciais que promovam sua adaptao quelas
condies (Alcntara, 2003).
Ainda salienta Alcntara (2003) que essa adaptao pode ser
esquematizada nos seguintes setores: funo nutritiva, psiquismo, ambiente
fsico, oportunidades de acidentes, debilidades constitucionais ou congnitas
e funo imunitria.
No adulto normal, as funes fisiolgicas apresentam-se estveis
enquanto que na criana ocorre maturao progressiva, quer morfolgica
quer funcional, tal como em relao aos aspectos psquicos e sociais, desde
o nascimento at, principalmente, o segundo ano de vida (Bresolin, Lima,
Penna, Issler, 2003).
O sistema imunolgico do ser humano, ao nascer, ainda no se
encontra completamente formado (Lewis, Tu, 2004; Bellanti, Zeligs, Pung,
2005). Isto faz com que recm-nascidos e lactentes jovens sejam mais
vulnerveis a infeces. medida que a criana cresce, o seu sistema
imunolgico amadurece, de forma que o nmero de processos infecciosos
25
vai diminuindo gradativamente e o tipo de patologia predominante varia

entre as fases da vida (Carvalho, Lawrence, 2009).
A imunizao uma forma artificial de estimular a imunidade por meio
da administrao de um imunobiolgico (substncia antignica capaz de
estimular a imunidade) em um organismo suscetvel a determinado
agressor. Imunizar significa proteger. O objetivo imediato das imunizaes
promover o maior grau de proteo contra determinada doena, com menor
taxa de eventos adversos e melhor relao custo benefcio (Bricks, Oselka,
2003).
A imunizao requerida logo aps o nascimento, devido
susceptibilidade do lactente s infeces graves por tuberculose, hepatite,
poliomielite, coqueluche ou doenas invasivas por bactrias encapsuladas.
Por outro lado, nesse perodo da vida, o sistema imunolgico imaturo, o
que interfere com a eficcia da vacina. A capacidade de produo de
anticorpos contra antgenos virais e bacterianos aumenta rapidamente com
a idade (Carvalho, Pinto, 2008).
Geralmente, aps a vacinao, existe um estmulo resposta
imunolgica humoral e celular e a imunidade conferida por imunizao ativa
de longa durao. Todavia, para que as doenas infecciosas sejam
controladas, h necessidade de que as vacinas sejam utilizadas de forma
adequada e a cobertura vacinal seja ampla (Bricks, Oselka, 2003).
A resposta ideal s vacinas depende de mltiplos fatores incluindo a
natureza da vacina, a idade e o status imunitrio do receptor. Os provedores
de vacinao devem seguir o mais estritamente possvel o esquema vacinal
preconizado. Para o Center for Disease Control and Prevention (CDC)
realizar a vacinao na idade oportuna e seguir os intervalos recomendados
entre as doses das vacinas mutidoses oferecem a melhor proteo e
aumentam sua eficcia (CDC, 2006).
Segundo o CDC (2006), as recomendaes sobre idade oportuna
para vacinao so influenciadas pelo risco especfico da idade para
aquisio das doenas, risco especfico da idade para complicaes,
26
capacidade de resposta vacina e de interferncia de anticorpos maternos

transferidos passivamente para criana, na resposta imune.
Imunidade significa, historicamente, proteo contra doenas, mais
especificamente contra doenas infecciosas (Abbas, Lichtman, Pillai, 2007).
Com as vacinas que se dispem atualmente, consegue-se o controle de,
pelo menos, dez doenas que costumavam matar milhes de pessoas
anualmente, especialmente as crianas menores: difteria, ttano, febre
amarela,
coqueluche,
doena
por
Haemophilus
influenzae
tipo
b,
poliomielite, sarampo, caxumba, rubola e hepatite pelo vrus b e a

erradicao da varola (Carvalho, Pinto, 2008).
As vacinas representam uma das mais importantes ferramentas
disponveis para a preveno de doenas. Alm da proteo individual
contra srias doenas, elas tambm protegem a comunidade reduzindo a
circulao de agentes infecciosos (Orenstein, Rodewald, Hinman, 2004). O
melhor caminho para reduzir as doenas prevenveis por vacinao, as
quais so responsveis por um quarto de toda a mortalidade infantil dos
menores de cinco anos de idade, alcanar altos ndices de populao
imunizada.
A vacinao universal uma rea crtica para o alcance da qualidade
do cuidado em sade e deve ser acompanhada rotineira e intensivamente
nos consultrios e unidades de sade. Programas devem ser estabelecidos
e mantidos em todas as comunidades para assegurar vacinao para todas
as crianas na idade recomendada e, assim, reduzir a mortalidade e
morbidade por doenas imunoprevenveis (CDC, 2006).
1.2 O Programa de Imunizao
Se h alguma unanimidade na rea da sade, entende-se ser o
conceito de que a vacinao uma das maiores e mais impactantes
conquistas da cincia mdica moderna e uma das mais importantes
ferramentas disponveis para a preveno de doenas. Este consenso
corroborado pela rea econmica que avalia e afirma ser a imunizao uma
27
das mais eficientes e custo-efetivas medidas em sade pblica nos pases

desenvolvidos e em desenvolvimento (World Bank, 1993; Orenstein,
Rodewald, Hinman, 2004; Oselka, 2008; Waldman, Sato, Freitas, 2008;
Martins, Maia, Homma, 2008; Hadler,Dietz, Okwo-Bele, Cuts , 2008).
O CDC (1999a) considerou a vacinao como uma das maiores
conquistas em sade pblica do sculo XX .
Em seu Relatrio Mundial da Sade de 2007, a OMS destaca a
imunizao como um dos trs marcos mais importantes na sade pblica
para preveno e controle das doenas transmissveis (WHO, 2008).
Na Assemblia Mundial de Sade, realizada em 1974, foi salientado o
fato de que enquanto difteria, coqueluche, ttano e sarampo tinham deixado
de ser o principal problema nos pases ricos, eles continuavam ser a maior
causa de mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento. A poliomielite,
em particular, chegou rapidamente a propores epidmicas (WHO, 2008).
A imunizao erradicou a varola, diminuiu rapidamente a incidncia
global de poliomielite em 99% e alcanou sensveis redues na morbidade,
sequelas e mortes por difteria, ttano, coqueluche e sarampo. Em 2003,
estima-se que sozinha a imunizao evitou mais de dois milhes de mortes
(WHO, UNICEF, 2005).
A imunizao tem um futuro promissor. Estamos entrando numa nova
era em que se espera que o nmero de vacinas disponveis seja o dobro
das j existentes. Os servios de imunizao tm sido utilizados para
incrementar outras importantes intervenes de sade, fazendo destes um
slido pilar dos sistemas de sade (WHO, UNICEF, 2005).
Globalmente, e em algumas regies do mundo, a cobertura vacinal
tem aumentando muito levemente desde o incio dos anos 90, privando
milhes de pessoas dos benefcios de proteo que a vacinao oferece. A
OMS e a UNICEF (2005) esperam um mundo em 2015 onde:
a imunizao seja altamente valorizada;
cada criana, adolescente e adulto tenha acesso igualitrio

imunizao fornecido pelos programas dos seus pases;
mais pessoas sejam protegidas contra mais doenas;
28
imunizao e intervenes correlatas sejam mantidos nas diferentes

camadas sociais, alterando condies demogrficas e econmicas,
que esto relacionados s doenas;
a imunizao seja vista como crucial para o fortalecimento dos

sistemas de sade mundiais e um dos principais elementos no
esforo para atingir os Objetivos de Desenvolvimentos do Milnio;
vacinas so otimizadas e avaliadas como um dos melhores meios na

implementao da sade e segurana global;
solidariedade entre as comunidades do globo, garantindo o acesso

equitativo de todas as pessoas s vacinas de que elas necessitam .
1.3 A imunizao no Brasil e no Estado de So Paulo

No Brasil, o PNI foi formulado em 1973 e as competncias do
Programa, estabelecidas no Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976 (o
mesmo que o institucionalizou), so ainda vlidas at hoje, quais sejam:
implantar e implementar as aes relacionadas com as vacinaes
de carter obrigatrio;
estabelecer critrios e prestar apoio tcnico elaborao,
implantao e implementao dos programas de vacinao a cargo das
secretarias de sade das unidades federadas;
estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes;
supervisionar, controlar e avaliar a execuo das vacinaes no
territrio nacional, principalmente o desempenho dos rgos das secretarias
de sade, encarregados dos programas de vacinao;
centralizar, analisar e divulgar as informaes referentes ao PNI.
Num pas como o nosso - de dimenses continentais e quase 180
milhes de habitantes - o PNI tornou-se ao de governo caracterizada
pela incluso social, na medida em que assiste todas as pessoas, em todos
os locais do Pas, sem distino de qualquer natureza. O brasileiro sabe que
pode contar com vacina de boa qualidade em todos os momentos de sua
29
vida. Uma das grandes virtudes do PNI est em sua efetiva contribuio
para reduzir as desigualdades regionais e sociais (Brasil, 2003).
Atualmente, esto colocados disposio na vacinao de rotina da
rede pblica nacional para toda a populao: os imunobiolgicos de rotina,
nos postos de vacinao; os imunobiolgicos especiais, nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE); e cerca de 14 tipos de
soros heterlogos e alguns imunobiolgicos, nas salas de vacina das
unidades hospitalares e pronto atendimento. O lema do PNI todo dia dia
de vacina (Brasil, 2003).
Ao completar 35 anos, em setembro de 2008, o PNI teve motivos para
uma histrica comemorao: h quase 20 anos o pas no registra um novo
caso de paralisia infantil. Hoje, no entanto, o PNI no est restrito s
conquistas contra a poliomielite. Doenas que afligiam milhares de crianas
brasileiras esto controladas e outras esto em franca reduo.
Alm de ampliar o rol dos imunobiolgicos oferecidos populao, em
26 mil postos de rotina de vacinao, o PNI implantou a vacinao de
adultos e idosos. O PNI deixou de ser s um programa de vacinao para
criana, para ser um programa mais amplo, para toda a populao, o que
exige a introduo de estratgias especficas e a busca do aperfeioamento
tcnico e cientfico (Brasil, 1998).
Hoje, o PNI mantm uma poltica de parcerias e de incentivo
modernizao tecnolgica do parque produtor nacional, visando oferecer
produtos que acompanhem o que h de mais novo, seguro e eficaz no
mercado internacional (Brasil, 2003).
Um dos fatores preponderantes para o sucesso das prticas de
imunizao o uso de imunobiolgicos de qualidade comprovada. Apesar
de todas as precaues, os eventos adversos ocorrem, pois no dispomos
de vacina ideal, que seria 100% eficaz e isenta de reaes. (Martins, Leal,
Maia, 2008).
A OMS, a partir de 1991, recomendou a vigilncia de eventos adversos
ps-vacinao. O Brasil , em 1992, iniciou a estruturao do Sistema
Nacional de Vigilncia dos Eventos Adversos Ps-Vacinao (SI-VEAPV),
30
nos moldes do Vaccines Adverse Event Reporting Sistem do CDC, dos

Estados Unidos, criado em 1990 (Martins, Leal, Maia, 2008).
Criou-se, em 1991, o Comit Tcnico Assessor em Imunizaes (CTAI)
que composto por membros nomeados pelo Ministro da Sade,
profissionais experts em reas afins, representantes de sociedades mdicas
das cinco macrorregies do Pas, do Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Sade/Fundao Oswaldo Cruz (INCQS/Fiocruz), da
Vigilncia Epidemiolgica Nacional e do PNI. Com carter consultivo, o
Comit tem por finalidade assessorar o Ministrio da Sade na identificao
de prioridades, na formulao de diretrizes nacionais nas reas de pesquisa,
produo,
aquisio,
distribuio
utilizao
de
imunobiolgicos,
fundamentado em avaliaes sistemticas e em dados tcnico-cientficos

atualizados.
Na Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), representante da
OMS nas Amricas, o PNI brasileiro citado como referncia mundial
(Brasil, 2003).
O calendrio brasileiro de vacinao, com oferta gratuita para toda a
populao, um dos mais completos do mundo. Existem vacinas no sistema
de sade privado, mas quase todas esto incorporadas ao sistema pblico
de vacinao.
O
Brasil
atingiu
os
patamares
de
imunizao
dos
pases
desenvolvidos. A despeito dos avanos alcanados, muito ainda deve ser

feito para atingir a meta de vacinar, com o esquema bsico, 100% das
crianas que nascem a cada ano (Brasil, 1998).
Para viabilizar a efetivao dessas estratgias, centenas de milhares de
profissionais recebem capacitao permanente, especfica para a rea de
imunizaes, o que possibilita, por exemplo, a incorporao segura de
novas vacinas no calendrio vacinal do Pas ou a realizao de campanhas
de vacinao voltadas para pblicos especficos (Brasil, 2003).
A vacinao, certamente, tem um espao privilegiado no modelo de
gesto e de ateno sade preconizada, explicitada na Norma Operacional
Bsica do SUS de 1996 a NOB/SUS 96 (PNI, 2003). Ficou a cargo do
31
gestor municipal decidir como utilizar os recursos de sade depositados

diretamente nos Fundos Municipais de Sade. Assim, a vacinao ser
colocada como meta prioritria dentro do plano municipal de sade.
Segundo o PNI - Brasil (2003), ao nvel nacional de coordenao do
Programa, resta continuar investindo na descentralizao das aes,
estimulando a busca de estratgias heterogneas e a execuo de
atividades especficas que respeitem as caractersticas das estruturas
epidemiolgicas regionais e locais e, at mesmo, diferentes nveis de
organizao da ateno sade e da gesto do Sistema.
Como resultado de todo esse esforo, pesquisas j mostraram que a
ao do Ministrio mais elogiada a de vacinao. A populao tem uma
percepo muito positiva. Isso se deve aos avanos conseguidos pelo PNI,
que faz uma vacina segura e que est evitando doenas e mortes em
quantidade muito grande (Brasil, 2003).
Torna-se cada vez mais evidente no Brasil que a vacina o nico
meio para interromper a cadeia de transmisso de algumas doenas
imunoprevenveis. O controle das doenas s ser obtido se as coberturas
alcanarem ndices homogneos para todos os subgrupos da populao e
em nveis considerados suficientes para reduzir a morbimortalidade por
essas doenas. Essa a sntese do Programa Nacional de Imunizaes
que, na realidade, no pertence a nenhum governo federal, estadual ou
municipal. da sociedade brasileira (Brasil, 2003).
Se considerado difcil vacinar nos extremos do Pas, mais difcil
ainda talvez seja garantir a imunizao nas grandes metrpoles, a comear
pela tendncia natural de se acreditar que, ali, existem todos os recursos e
meios. A populao imensa em metrpoles como So Paulo (Brasil, 2003),
mais de 20 milhes de habitantes na regio metropolitana que representa
10% da populao de todo o pas, alm da diversidade de realidades num
mesmo territrio.
O estado de So Paulo tem colecionado xitos e tem sido exemplo de
pioneirismo e contemporaneidade quando o assunto a imunizao; por
32
isso, referncia nacional e internacional dentro do programa de

imunizaes.
As aes de imunizao no estado de So Paulo tm atividades
registradas desde 1958 (Milano et al., 1962). J, em 1968, verifica-se a
publicao da primeira norma do Programa da Secretaria da Sade Pblica,
antiga denominao da Secretaria de Estado da Sade (So Paulo, 2008e).
Em 1985, com a criao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica para
coordenar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, o Programa Estadual de
Imunizao ficou sob a responsabilidade da Diviso de Imunizao (decreto
24.565 de 27-12-1985).
A Diviso de Imunizao tem como principais atividades :
controle, distribuio e avaliao de imunobiolgicos do setor

pblico;
avaliao e apoio tcnico nas investigaes de notificaes de

eventos adversos ps-vacinais;
avaliao e conduta nas notificaes de alterao de temperatura de

exposio de imunobiolgicos distribudos no setor pblico;
capacitao de recursos humanos imprimindo carter homogneo

execuo das aes programticas;
assessoria tcnica s regionais nos assuntos referentes ao Programa

Estadual de Imunizao;

coordenao de sistemas de informaes prprios;

desenvolvimento de projetos e pesquisa na rea de imunizaes.
Os aspectos tcnico-cientficos das imunizaes no estado de So
Paulo tm o apoio relevante da Comisso Permanente de Assessoramento

em Imunizaes CPAI, criada em 1987, a primeira do pas, consolidada no
mbito da Secretaria de Sade pela Resoluo SS-56 de 23-05-2006. A
comisso composta por especialistas de renome no meio tcnico-cientfico
ligados rea de imunizao.
O monitoramento dos Eventos Adversos Ps-Vacinao realizado
no estado desde 1992, e, mais recente, desde 2006 foi implantando,
33
pioneiramente, o monitoramento de procedimentos inadequados na

administrao dos imunobiolgicos.
Neste cenrio, merece destaque a dedicao dos profissionais da
rea de sade. As equipes das salas de vacinao tm conscincia de que
esto cuidando da sade, da sobrevivncia de milhes e milhes de
pessoas. um processo que tem uma motivao s vezes muito acima da
mdia do servidor pblico. a essa motivao que se deve grande parte do
bom desempenho da rea de vacinao no Brasil e no estado.
A busca de altas e homogneas coberturas vacinais para todos os
imunobiolgicos disponveis incessante nos 645 municpios que compem
este estado de importncia vital para a nao.
1.4 A imunizao no municpio de So Paulo
O municpio de So Paulo uma das maiores metrpoles do pas e
do mundo.
Possui 1509 km2 de extenso, uma populao de 11.091.442
habitantes, o que, em mdia, determina 7.350 habitantes/km2. Apresenta
taxa de crescimento demogrfico estimado em 0,88% ao ano, segundo
dados da Secretaria Municipal do Planejamento SEMPLA (2008b).
considerada a quarta maior cidade do mundo em aglomerao
urbana, segundo a UN World Urbanization Prospects 2005 revision,
estando atrs neste quesito somente de Tquio, Cidade do Mxico e Nova
Iorque (So Paulo, 2008a).
O Municpio subdividido em cinco regies - Centro-Oeste, Leste,
Norte, Sudeste, Sul - e 99 distritos administrativos.
A hierarquizao na rea da sade obedece organizao da
Secretaria Municipal da Sade de So Paulo (SMS). Possui cinco
coordenadorias que seguem a diviso administrativa por regio e que esto
hierarquizadas em 26 supervises de sade, abrangendo todos os distritos
administrativos.
34
O municpio dispe de dez Postos de Armazenamento e Distribuio

de Imunibiolgicos (PADI), responsveis pela gesto da rede de frio de toda
sua rea de abrangncia; possui 26 Supervises de Vigilncia em Sade
(SUVIS) e 434 Unidades Bsicas de Sade com
salas de vacinao
exclusivas para esta atividade.

Cesar e Goldbaum (2005) verificaram, em seu estudo sobre a sade e
condies de vida em So Paulo, que a segunda razo de procura dos
servios de sade na ausncia de eventos mrbidos foi a vacinao (31%).
Chama a ateno no referido estudo que a diferena muito discreta entre a
primeira (33%) e a segunda (31%) razo, o que permite afirmar ser a
vacinao um dos principais motivos de procura dos servios de sade no
municpio.
O municpio de So Paulo tambm se destaca dentro do Programa de
Imunizaes pela sua abrangncia e eficcia, sempre atingindo altas
coberturas vacinais, quer seja nas aes de rotina quer seja nas de
campanhas em geral.
Segundo
dados
Sade/CCD/Subgerncia
da
de
Coordenao
Imunizao1,
de
as
Vigilncia
coberturas
em
vacinais
administrativas para os menores de um ano, em 2006, foram: 109,1% para

BCG-id, 88,8% para hepatite b, 93,2% para poliomielite, 94,3% para vacina
tetravalente (DTP e HIb) e para maiores de um ano 98,2% das crianas
vacinadas com SCR (sarampo, caxumba e rubola), porm a cobertura
vacinal no homognea em todo o municpio.
O PNI estabelece metas de 95% de cobertura vacinal mnima para
todos os imunobiolgicos da rotina para as crianas menores de cinco anos
de idade. No inqurito de cobertura vacinal realizado em 2002 por Barata et
al., no municpio de So Paulo, foi verificado que, tanto aos 12 meses
quanto aos 18 meses de idade, nenhum dos distritos de sade do municpio
estudados atingiu coberturas satisfatrias (acima de 90%, meta estabelecida
pelo referido estudo). As piores coberturas foram observadas nos distritos de
sade das zonas norte, oeste e central. Dadas as precrias condies de
vida de parcela considervel da populao, a ocorrncia de surtos e
1.
Secretaria Municipal da Sade /Coordenao de Vigilncia Sade/Centro de Controle de

Doenas / Subgerncia de Imunizaes Dados fornecidos a partir do API - 2006
35
epidemias estaria na dependncia apenas da introduo de fontes de

infeco.
Verificou-se, ainda, que vrias doses no foram consideradas vlidas,
pois foram administradas fora da idade preconizada pelo programa e outras
doses no foram administradas na idade oportuna (Barata et al., 2002).
Os calendrios vacinais vigentes no municpio so os mesmos
estabelecidos para o estado de So Paulo, conforme abaixo apresentado:
Figura 1 - Calendrio de Vacinao para o Estado de So Paulo, 2008d.

Fonte: SES/CCD/CVE Prof.Alexandre Vranjac Norma do Programa de Imunizao
36
2008
O calendrio de vacinao preconizado para a criana inicia ao

nascimento e se estende at quatro anos de idade. Observa-se, no figura
acima, que o esquema bsico de vacinao concludo com um ano de
idade e, se realizado nas idades oportunas preconizadas para vacinao, o
esquema de seis (BCG-id, hepatite b, DTP, haemophilus influenzae b,
poliomielite e rotavrus) dos sete imunobiolgicos indicados ser concludo
at os seis meses de idade, fornecendo proteo contra estas doenas
ainda no primeiro ano de vida.
1.5 As oportunidades perdidas de imunizao
Desde 1983, o EPI Global Advisory Group tem recomendado que se
busquem caminhos para reduzir as Oportunidades Perdidas de Imunizao
(OPI). Protocolos para diagnstico das OPI foram desenvolvidos e
disseminados para todo o mundo. Imunizao deve ser oferecida em todos
os contatos, tanto nos servios de sade preventivos como curativos (WHO,
1993).
Uma oportunidade de imunizao perdida quando uma pessoa
candidata imunizao e que no possui contra indicaes visita um
servio de sade e no recebe todas as vacinas necessrias (WHO,
1993).
As vacinas so seguras, eficazes e custo-efetivas; portanto, no
deveria haver muitas razes para no ser realizada ou indicada a vacinao
rotineiramente. H apenas trs situaes gerais para contra-indicar ou adiar
a vacinao com alguns imunobiolgicos, de acordo com o que preconiza o
PNI, conforme abaixo descrito (So Paulo, 2008d).
1.5.1 Situaes em que se recomenda contra-indicar a vacinao
As vacinas de bactrias atenuadas ou vrus vivo atenuado, em

princpio, no devem ser administradas a pessoas que:
37
A. apresentaram reaes de carter anafiltico dose prvia da

vacina ou de seus componentes;
B. grvidas (salvo situaes de alto risco de exposio a algumas
doenas virais imunoprevenveis, por exemplo, febre amarela). Ressalte-se
que, mesmo em pases onde o abortamento por possvel infeco do feto
conta com respaldo legal, a vacinao inadvertida durante a gravidez com
vacinas atenuadas no constitui indicao para a sua interrupo;
C. apresentam imunodeficincia congnita ou adquirida, como
portadores de neoplasias malignas, submetidos a transplantes de medula ou
outros rgos, infectados pelo HIV ou que esto em tratamento com
corticosterides em dose alta (equivalente a prednisona na dose de 2
mg/kg/dia ou mais, para crianas, ou de 20 mg/dia ou mais, para adultos,
por mais de duas semanas) ou so submetidas a outras teraputicas
imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). Como
existem diversos tipos e graus de comprometimento da resposta
imunolgica, h recomendaes especficas para cada uma dessas
condies. Recomenda-se consultar o Manual dos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais, Guia de Tratamento Clnico da Infeco
pelo HIV em Pediatria e Recomendaes para terapia anti-retroviral em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV (So Paulo, 2008d).
1.5.2 Situaes em que se recomenda o adiamento da vacinao
At trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou com

corticosterides em dose alta. Esta recomendao vlida inclusive para
vacinas de componentes e de organismos mortos ou inativados, pela
possvel inadequao da resposta;
Administrao de imunoglobulina ou de sangue e derivados, devido
possibilidade de que os anticorpos presentes nesses produtos neutralizem o
vrus vacinal. Esta recomendao vlida para as vacinas contra o
38
sarampo, a caxumba, rubola e varicela. As vacinas contra caxumba,

rubola e varicela no devem ser administradas nas duas semanas que
antecedem, ou at trs meses aps, o uso de imunoglobulina ou de sangue
e derivados. Quanto vacina contra o sarampo, a interferncia com a
resposta sorolgica pode ser mais prolongada;
Durante a evoluo de doenas agudas febris graves, sobretudo para que
seus sinais e sintomas no sejam atribudos ou confundidos com possveis
efeitos adversos das vacinas (So Paulo, 2008d).
1.5.3 Razes para perda de oportunidade de imunizao
WHO e UNICEF (2005), em seu relatrio Viso e Estratgia da

Imunizao Global para o decnio 2006-2015, estabelecem que:
[] em resposta s rpidas mudanas e implementao de um mundo
interdependente, WHO e UNICEF delinearam o relatrio. Sua meta
proteger mais pessoas contra mais doenas, expandindo o acesso
imunizao para todas as pessoas elegveis, incluindo outros grupos alm
das crianas, num contexto em que a imunizao seja uma prioridade em
todas as agendas de sade. Visando manter os nveis de coberturas
vacinais existentes e estendendo os servios de imunizao a todos aqueles
que habitualmente tm sido excludos e a outros grupos alm das crianas,
introduzindo novas vacinas e incorporando tecnologias, e interligando a
distribuio de imunobiolgicos a outras intervenes de sade e total
desenvolvimento do setor sade[...] (pg.6).
A integrao dos servios pode estimular a utilizao das vacinas e

abre caminhos para o aumento da cobertura. O foco primrio est voltado
para a cobertura universal de intervenes essenciais ao longo do ciclo de
vida, em um sistema integrado de cuidados bsicos de sade (UNICEF,
2008).
Cada vez mais indicada a ampliao da cobertura e acesso de mais
pessoas imunizao. A obteno destas metas estabelecidas no relatrio
necessita de estreita vigilncia, monitoramento e avaliao e da utilizao de
dados confiveis para gerenciamento do programa. Uma das principais
barreiras a transpor a eliminao ou minimizao das Perdas de
Oportunidade de Imunizao (OPI).
39
As barreiras para imunizao so um significante fator no aumento das

taxas de incidncia das doenas imunoprevenveis. Custo, reduo da
acessibilidade, incremento da complexidade dos esquemas de vacinao da
criana, do adolescente e do adulto e o enfoque na ampliao do potencial
de ocorrncia de eventos adversos das vacinas tm contribudo para
dificultar o alcance das metas de imunizao (Kimmel, Burns, Wolff,
Zimmerman, 2007).
Em seus estudos nos EUA em 2007, Kimmel, Burns, Wolf,
Zimmerman, afirmam que as barreiras para imunizao podem ser
agrupadas como: barreiras do sistema, barreiras dos profissionais de sade
e barreiras dos pais ou pacientes. Estas barreiras afetam os ndices de
imunizao e incrementam o peso das doenas imunoprevenveis em
nossa sociedade.
Martins (1996) afirma que as causas de no vacinao so mltiplas e
cada causa tem seu peso diferente, conforme cada lugar. As principais
razes para perda de oportunidades de vacinao foram apresentadas no
trabalho de Hutchins, Jansen, Robertson (1993) que revisaram 79 estudos
de 44 pases e foram classificadas em:
falhas na administrao simultnea de vacinas;
falsas contra-indicaes;
atitudes negativas dos profissionais;
problemas logsticos;
recusa dos familiares ou do cliente.
1.5.3.1 Administrao Simultnea de Vacinas

A
vacinao
dita
simultnea
quando
vrias
vacinas
so
administradas ao mesmo tempo, em diferentes locais ou por diferentes vias.

Todas as vacinas do calendrio podem ser administradas simultneamente,
sem prejuzo de sua imunogenicidade. A administrao simultnea no
aumenta os eventos adversos locais ou sistmicos de cada vacina ( Weckx,
2008).
40
Santoli, Szilagyi e Rodewald afirmam que uma vez que a

administrao
simultnea
de
vacinas
mantm
mesma
resposta
imunolgica que os agentes possuem quando administrados isoladamente e

no h aumento na ocorrncia de eventos adversos, desejvel que se
administrem todos os imunobiolgicos indicados no momento oportuno, pois
isto possibilita a otimizao do nmero de contatos com o servio de sade
e, consequentemente, o cumprimento do calendrio vacinal no menor
perodo de tempo possvel.
Quando orientados sobre a segurana, possibilidade e benefcios da
administrao simultnea de imunobiolgicos, a maioria dos pais e
responsveis pelas crianas e adultos a prefere em vez de retornar vrias
vezes sala de vacina.
A imunizao a cada visita de extrema importncia, pois o risco para
as doenas imunoprevenveis elevado, em especial para as crianas,
principalmente por estar associado ao maior tempo em que as pessoas
permanecem no imunizadas.
1.5.3.2 Falsas contra-indicaes vacinao
Na verdade, o que se observa que os produtos disponveis
atualmente so to seguros e eficazes que se verificam muito mais falsas
contra-indicaes vacinao que levam inevitavelmente ocorrncia da
perda de oportunidade de vacinao (AAP, 2006; Atkinson e Wolfe, 2003;
Brasil, 2001; So Paulo,1998) . Os mais descritos so:
afeces comuns, como doenas infecciosas ou alrgicas do trato

respiratrio superior com tosse e/ou coriza; diarria leve ou
moderada; doenas da pele (leses impetiginosas esparsas;
escabiose);
histria e/ou diagnstico clnico pregressos da doena no que diz

respeito a aplicao da respectiva vacina;
desnutrio;
uso de qualquer tipo de antimicrobiano;
41
vacinao contra a raiva;
doena neurolgica estvel (exemplo: convulso controlada) ou

pregressa com seqela presente;
antecedente familiar de convulso;
tratamento
sistmico
situaes:
curta
com
durao
corticosterides
(inferior
nas
duas
seguintes
semanas),
independentemente da dose; doses baixas ou moderadas,

independentemente do tempo; tratamento prolongado, em dias
alternados, com corticosterides de ao curta; doses de
manuteno fisiolgica;
alergias (exceto as de carter anafiltico) relacionadas com os

componentes das vacinas;
reao cutnea ao timerosal;
prematuridade ou baixo peso ao nascimento (nestes casos no se

deve adiar o incio da vacinao);
internao hospitalar esta uma tima oportunidade para

atualizar o esquema de vacinaes, desde que no haja contraindicao formal. Indicaes da vacinao oral contra poliomielite,
doses
de
rotina
ou
campanhas
devem
ser
avaliadas
cuidadosamente.
Criadas em geral pelo desconhecimento dos profissionais, as falsas
contra-indicaes tm sido fator importante de perda de oportunidade de
vacinao. Apesar de estar devidamente descrita na norma tcnica do
programa de vacinao h pelo menos dez anos (So Paulo, 1998), ainda
se verifica o adiamento e at contra-indicao de vacinao por razes, tais
como:
febre
baixa
com
diagnstico
determinado,
utilizao
de
antibioticoterapia, internao hospitalar, entre outras, como demonstrou o

estudo de Federicci et al.. Estas atitudes impedem a vacinao oportuna e
ampliam
nmero
de
suscetveis
especialmente nas crianas.
42
doenas
imunoprevenveis,
1.5.3.3 Atitudes negativas dos profissionais de sade

Neste item podem-se englobar vrias situaes diretamente ligadas
s aes dos profissionais: como o receio de abrir frascos multidoses para
apenas um ou dois clientes ou, ainda, porque est chegando o fim da
jornada de atendimento da sala de vacinao. Eles acreditam que pode
aumentar a perda de doses de vacina e, assim, contribuem, em muito, para
a no vacinao oportuna. Visando economia de vacinas, os profissionais
podem promover agendamentos em uma ou duas vezes na semana, esta
atitude pode afastar os usurios da sala de vacina ou at induzi-los a no
retornar unidade de sade, ocasionando com isso o acmulo de
suscetveis (Aranda, 2008).
Tambm, no se verificam os cartes de vacinao de todos os
usurios que procuram o servio. Muitas vezes, os acompanhantes dos
usurios que esto no servio so candidatos vacinao ou esto em
atraso com seu esquema vacinal. No entanto, vem unidade de sade
repetidamente sem que sejam abordados alguma vez sobre seu estado
vacinal ou orientados a procurar a sala de vacina. Por vezes, esta situao
se d na prpria sala de vacinao, consultrio ou servio afim. Os
profissionais de sade esto to direcionados ao motivo da visita (consulta,
retirada de medicamento, marcao de consultas, coleta de exames, etc.).
que se esquecem de indagar sobre a vacinao ou examinar a carteira de
vacinao (Aranda, 2008).
Ao ignorar parcial ou totalmente as regras do calendrio vacinal
vigente, deixa-se de considerar os intervalos mximos e mnimos para
vacinao, levando, assim, ocorrncia de OPI temporria ou definitiva,
com prejuzo para a criana ao deixar de receber alguns imunobiolgicos
que tm restries rigorosas quanto aos limites de idade para administrao,
por exemplo, a vacina oral contra o rotavrus humano. Rey em seu estudo
verificou que metade dos profissionais cometeu 2 a 3 erros para indicao
ou no de vacinao ,nas situaes clnicas apresentadas.
43
fundamental nos atendimentos peditricos, clnicos ou mesmo da

ginecologia/obstetrcia, o levantamento dos antecedentes vacinais e
comprovao destes pela verificao dos cartes de vacinao.
A falta de informaes precisas e diagnstico populacional das reas
de abrangncia e influncia dificulta o planejamento e a devida avaliao
das necessidades reais de imunobiolgicos e insumos para a sala de
vacinao, o que leva insuficincia de vacinas, insumos para vacinao e
at recursos humanos suficientes e devidamente preparados para a
complexidade das atividades de imunizao.
1.5.3.4 Problemas logsticos
Aranda (2008), cita vrias situaes que constituem perda de

oportunidade de vacinao caracterizadas como problemas logsticos:
localizao da sala de vacinao;
horrio de funcionamento da sala de vacina e do prprio servio de

sade;
recursos humanos;
fluxo de atendimento;
registro de vacinas;
falta de vacinas ou insumos;
problemas de infra-estrutura: falta gua, energia eltrica, obras no

prdio ou deficincias estruturais, falta de manuteno preventiva e
corretiva nos equipamentos e rea fsica.
O custo de vacinao, capacidade ou condies de acondicionamento e

dificuldade no acesso ao histrico vacinal dos usurios, so tambm
inclludas nas barreiras logsticas enfrentadas pelos profissionais de sade
segundo Kimmel, Burns, Wolff e Zimmerman (2007). Essas barreiras
interferem nos ndices de cobertura e podem incrementar a possibilidade de
ocorrncia de doenas imunoprevenveis na sociedade.
44
1.5.3.5 Recusa do paciente ou seus familiares

Muitos estudos tem demonstrado que o incremento do risco de
ocorrncia de doenas imunoprevenveis maior em locais onde h
concentrao de pessoas que recusam vacinao (Omer et al, 2009)
Aranda (2008) afirma que a recusa administrao de vacinas pode
ser resultante da falta de esclarecimento do paciente e seus familiares
sobres os riscos das doenas imunoprevenveis, os benefcios e segurana
das vacinas, o nmero de doses necessrias, idade ideal para completar o
esquema e as falsas contra-indicaes.
Mais de 25% dos pais nos EUA acreditava que as crianas recebem
mais imunizaes do que realmente seria bom para elas, o que
constataram Gellin, Mailbach e Marcuse no inqurito nacional telefnico
realizado em 2000.
A identificao da ocorrncia das OPI (Oportunidades Perdidas de
Imunizao) e a definio de estratgias de interveno que contribuam
para sua eliminao so imprescindveis para o sucesso dos programas de
imunizao. necessrio dar nfase aos seguintes aspectos:
atualizao peridica dos profissionais de sade sobre imunizaes;
atualizao peridica dos responsveis pelos servios de sade;
planejamento operacional;
fortalecimento das polticas de sade.

As crianas podem ser excludas dos servios de sade devido
discriminao, isolamento geogrfico, baixos nveis de educao dos pais,

AIDS em nveis epidmicos e emergncias complexas, tais como conflitos e
desastres naturais. Abordagens bem-sucedidas, utilizadas para enfrentar
essas desigualdades, incluem programas que levam intervenes de sade
aos locais em que vivem as populaes mais difceis de alcanar. Essa ao
demanda amplo conhecimento da situao por meio de coleta de dados de
pesquisa, que tambm podem ser utilizados para intervenes de educao
e advocacia. Juntamente com esses mecanismos, deve ser institudo um
acompanhamento constante (UNICEF, 2008).
45
So esses os desafios que devem ser enfrentados por prestadores de

servios na rea de cuidados de sade para alcanar crianas que, neste
momento, no tm acesso a servios essenciais, como a imunizao. O
principal desafio sobrevivncia infantil j no reside na determinao das
causas imediatas ou de solues para mortalidade infantil, mas sim na
garantia de que os servios e a educao so necessrios para que essas
solues alcancem as comunidades mais marginalizadas (UNICEF, 2008).
Os gestores dos programas de imunizao devem identificar as
razes de perda de oportunidades de imunizao que esto ocorrendo na
sua regio, selecionar as estratgias de interveno mais adequadas e
monitorar os efeitos dessas estratgias na reduo das OPI.
Dada a relevncia e o impacto indiscutvel que a imunizao exerce
na sade das populaes, especialmente das crianas menores de dois
anos de idade, fundamental que cada vez mais se disponha de
informaes precisas e atuais sobre as barreiras que dificultam a
implementao das metas do Programa de Imunizao em todos os nveis
de gesto. Estas barreiras, aliadas escassa disponibilidade de dados
sobre a ocorrncia de OPI no pas e sua inexistncia no municpio de So
Paulo, corroboram para a importncia da conduo de estudos que visam o
conhecimento e a elucidao desses aspectos, subsidiando, assim, o
alcance das metas propostas para os Objetivos do Milnio e a melhoria da
qualidade de vida das crianas.
A inexistncia de informaes sobre as OPI e a necessidade de
aprofundar o conhecimento sobre seus motivos e suas conseqncias
justificam o presente estudo.
46
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral

Avaliar as oportunidades perdidas de vacinao das crianas menores
de dois anos, ocorridas nas salas de vacina das unidades de sade da
regio norte do municpio de So Paulo, no ano de 2006.
2.2 Objetivos Especficos
Quantificar as oportunidades perdidas de imunizao das crianas,

identificadas nas salas de vacinao das unidades de sade, no
perodo estudado;
Identificar os motivos de perda de oportunidade de imunizao,

relacionados aos profissionais de sade que atuam nestas unidades
(questes tcnicas);
Identificar os imunobiolgicos mais envolvidos nas perdas de

oportunidade de imunizao no perodo;
Detectar problemas logsticos e administrativos envolvidos;
Determinar
potenciais
pontos
que
justifiquem
aes
de
esclarecimento e educao em sade aos profissionais de sade e

comunidade;
Propor aes de interveno para o painel encontrado no mbito das

salas de vacinao.
47
3. MATERIAL E MTODOS
3.1 Tipo de estudo
Estudo de corte transversal de carter descritivo (Gil, 2002; Vieira,
Hossne, 2001).
Esta pesquisa sobre OPI um estudo observacional baseado na
avaliao de dados populacionais, estes avaliam a magnitude e a
importncia das razes das perdas de oportunidade de vacinao (Hutchins,
Jansen, Robertson, 1993).
3.2 Populao e local de estudo
A populao em estudo foi formada por todos os usurios menores de
dois anos de idade que visitaram as Unidades Bsicas de Sade (UBS) da
regio norte do municpio de So Paulo, pertencentes rea de
abrangncia do PADI 7. Este PADI engloba as seguintes supervises de
sade: Casa Verde/Cachoeirinha, Jaan/Trememb, Santana/Tucuruvi e
Vila Maria/Vila Guilherme.
As supervises de sade estudadas, por sua vez, so responsveis
pelos seguintes distritos administrativos: Cachoeirinha, Casa Verde, Limo,
Jaan, Trememb, Mandaqui, Santana, Tucuruvi, Vila Guilherme, Vila
Maria e Vila Guilherme. Nestes distritos administrativos, esto alocadas 44
UBS que possuem sala de vacinao e realizam diariamente atividades
gerais de imunizao (rotina, campanhas e intensificaes).
Esta amostra de unidades bsicas de sade representa 11% das
UBS do municpio de So Paulo e absorve a populao total da regio de
1.186.489 habitantes (So Paulo, 2008c).
48
PERUS
ANHANGUERA
TREMEMB
JARAGU
BRASILNDIA
CACHOEIRINHA
JAAN
MANDAQUI
PIRITUBA
SO
FREGUESIA
TUCURUVI
DOMINGOS
V. MEDEIROS
DO
CASA
VERDE
LIMO
V
JAGUARA
LAPA
FUNDA
PERDIZES
ALTO DE
PINHIEROS
JAGUAR
RIO PEQUENO
CONSO
REPUBLIC
A
JD.
JD.
PAULISTA
B
.
VISTA
PONTE RASA
TATUAP
BELEM
VILA MATILDE
ARTUR
ALVIM
BRS
VILA
GUAIANASES
FORMOSA
RASA
ARI-CANDIVA
PARQUE DO
CARMO
C. TIRADENTES
S. MATEUS
IGUATEMI
SAPOPEMBA
SADE
JOS
BONIFCI
O
S. LUCAS
PRUDENTE
ITAIM
BIBI
LAJEADO
CIDADE LDER
VILA
GUA
MOEMA
ITAQUERA
CARRO
MOCA
CAMBUCI
LIBER
DADE
IPIRANGA
MORUMBI
VILA SNIA
V. CURUA
PARI
V.MARIANA
RAPOSO TAVARES
ITAIM
PAULISTA
V. JACU
V. MARIA
PENHA
S B. RETIRO
.
CECLIA
LAO
PINHEIROS
BUTANT
SO
MIGUEL
CANGABA
V. GUILHERME
BARRA
V.
LEOPOLDINA
J. HELENA
ERMELINO
MATARAZZO
SANTANA
V. ANDRADE
C. BELO
CURSINO
C. LIMPO
SANTO AMARO
SACOM
S. RAFAEL
JABAQUARA
C. REDONDO
J. SO LUIZ
C. GRANDE
C. ADEMAR
SOCORRO
PEDREIRA
CIDADE DUTRA
J. NGELA
GRAJA
PARELHEIROS
MARSILAC
PADI 1 - 343.639 hab.

PADI 2 - 887.610 hab.
PADI 3 - 1.462.227 hab.
PADI 4 - 1.027.534 hab.
PADI 5 - 1.443.423 hab.
PADI 6 - 984.680 hab.
PADI 7 - 1.186.489 hab.
PADI 8 - 962.346 hab.
PADI 9 - 1.371.897 hab.
PADI 10 - 1.069.388 hab.
Figura 2 Distribuio dos PADI do Municpio de So Paulo, 2008.

Fonte: Subgerncia de Imunizaes/CCD/COVISA 2008
Nota: Em destaque, a regio do PADI 7.
A populao de crianas menores de dois anos de idade para a regio

do estudo foi estimada em 37.721 crianas, segundo dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) e Sistema Nacional de Nascidos
Vivos (SINASC) em 2006.
49
3.3 Perodo do estudo

A coleta de dados foi realizada de 02 de janeiro a 31 de dezembro de
2006 (doze meses), diariamente nas 44 unidades bsicas de sade. Optouse por um perodo mais prolongado de coleta de dados a fim de que os
resultados no sofressem as influncias de perodos atpicos que podem
ocorrer ao longo do ano nas salas de vacinao, como frias escolares,
estaes chuvosas ou frias, entre outras situaes sazonais conhecidas, em
que, em geral, a demanda dos servios de sade fica sensivelmente
alterada.
3.4 Definies e conceitos
Definiu-se como Oportunidade Perdida de Imunizao todo episdio
em que uma vacina no foi administrada s crianas menores de dois anos
de idade, candidatas vacinao, que visitaram as unidades bsicas de
sade no perodo de estudo, as quais no apresentavam, no momento,
nenhuma contra-indicao ou indicao de adiamento.
As unidades onde o estudo foi realizado foram categorizadas segundo
o volume de doses de imunobiolgicos administrados no ano de 2005. Foi
calculada a mdia de doses aplicadas nas 434 unidades bsicas de sade
do municpio de So Paulo. A partir destes valores, estabeleceu-se a
categorizao abaixo descrita. Esta definio se aplica ao presente estudo
por no se dispor de referncias anteriormente registradas. As unidades
foram classificadas em:
Pequeno porte - at 5000 doses administradas no ano;
Mdio porte - de 5001 a 10000 doses;
Grande porte - acima de 10001 doses
Para definio dos motivos, foram utilizados os critrios adotados pelo
Expanded Programme of Immunization da WHO estabelecidos nos estudos
de reviso de Hutchins, Jansen, Robertson (1993), que classificaram os
principais motivos das OPI em:
50
a) No administrao simultnea de todos os produtos indicados;

b) Falsas contra-indicaes s vacinas;
c) Atitudes Negativas dos profissionais de sade;
d) Problemas logsticos;
e) Recusa do paciente ou seus familiares.
Para avaliao da adequao da situao vacinal, foi utilizado o
esquema vacinal preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes e
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (2008 a). A partir deste
esquema, foram utilizadas as seguintes definies:
Esquema vacinal completo aos 12 meses: uma dose de BCG-id,
trs doses de tetravalente, trs doses de antipoliomielite e trs doses
de hepatite-b.
Esquema vacinal completo aos 24 meses: alm das doses
previstas at os 12 meses, o esquema inclui uma dose de vacina
trplice viral, um reforo com a vacina DTP e uma dose de reforo de
vacina antipoliomielite.
A vacina oral contra o rotavrus humano foi instituda no calendrio
vacinal em maro/2006, quando a presente pesquisa j se achava em curso.
Porm, dada a relevncia deste imunobiolgico ele foi includo a partir de
sua instituio ao calendrio vacinal dos menores de 24 semanas de idade,
para qual est preconizada estritamente.
Nas duas definies acima foram consideradas todas as doses
aplicadas sem avaliar sua adequao estrita ao calendrio vacinal proposto.
3.5 Critrios de incluso dos casos
Foram includos no estudo todos os menores de dois anos de idade,
de ambos os sexos, que compareceram s salas de vacinao, das 44
unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do PADI -7, no perodo
do estudo, e que no receberam todas as vacinas indicadas para a idade e
no possuam, nesse momento, alguma contra-indicao ou situaes de
51
adiamento preconizadas pela norma do programa estadual de imunizao,

publicada em 2008, que segue as mesmas indicaes do Programa
Nacional de Imunizaes (Brasil, 2006).
3.6 Critrios de excluso dos casos
Foram excludos do estudo os usurios maiores de dois anos de
idade, os que possuam alguma contra-indicao ou situao de adiamento,
conforme a norma do programa de imunizaes de 2006, no perodo do
estudo.
3.7 Fontes de dados
Utilizaram-se os registros de profissionais treinados, enfermeiros e
auxiliares de enfermagem, que permaneciam nas salas de vacinas das 44
unidades de sade pertencentes rea de estudo, onde havia demanda
espontnea da populao. Uma vez que existisse alguma ocorrncia de no
vacinao, esta era registrada em um formulrio padro criado pelo
pesquisador (Apndice A).
3.8 Variveis de estudo
As
variveis
de
interesse
para
estudo
descritivo
foram:
demogrficas (idade em dias, meses e anos), fatores ligados ao

imunobiolgico (tipo), fatores ligados ao servio de vacinao (unidade,
superviso de sade, porte da unidade, dias de vacinao no ms) e os
fatores ligados a no vacinao (motivos observados).
A vacina oral contra o rotavrus humano foi includa no calendrio
vacinal em maro de 2006, quando este estudo j havia iniciado; assim, ela
foi avaliada como outros imunobiolgicos e analisada conjuntamente com
as vacinas contra influenza e contra o pneumococo que no fazem parte do
calendrio de rotina das crianas menores de dois anos de idade,
52
considerados imunobiolgicos especiais.

3.9 Procedimentos de coleta dos dados
Aps a aprovao do estudo pelo Comit de tica em Pesquisa da
Secretaria Municipal da Sade, foi realizado treinamento com os
responsveis pela coleta de dados nas salas de vacinao (auxiliares de
enfermagem e enfermeiros) e que participaram do estudo. Nesse
treinamento, foram apresentados os instrumentos de coleta de dados e o
manual explicativo para preenchimento desses instrumentos (Apndice A e
B).
As condutas e os critrios para a coleta de dados foram padronizados.
Foi realizada reviso das orientaes tcnicas da norma do programa de
imunizaes sobre: calendrio vacinal da crianas, situaes para contraindicao e adiamento de vacinao.
A coleta de dados foi realizada diariamente em todas as salas de
vacinao das unidades bsicas de sade selecionadas. Todas as
ocorrncias de doses de vacina no administradas foram registradas no
instrumento prprio no momento da sua ocorrncia. Mesmo as unidades que
no tiveram qualquer ocorrncia de doses administradas no perodo deviam
enviar o mapa com a observao correspondente, caracterizando uma
notificao negativa.
Os instrumentos com os dados coletados eram enviados superviso
regional de imunizao e, aps nova conferncia, eram enviados ao
pesquisador, para uma avaliao final e seleo dos registros que atendiam
aos critrios de incluso no estudo.
3.10 Instrumento de coleta de dados
Foram utilizados dois tipos de formulrio:
a) formulrio simplificado, contendo questes estruturadas e semiestruturadas, utilizado para a coleta dos dados no momento do atendimento;
53
b) formulrio estruturado pr-codificado utilizado para o registro das

informaes coletadas no formulrio simplificado. Posteriormente, este
formulrio pr-codificado foi utilizado para digitao do banco de dados
(Apndice C).
3.11 Pr-teste do instrumento de coleta de dados
Foi realizado pr-teste para avaliao do instrumento de coleta, no
perodo de junho a novembro de 2005, nas 44 unidades indicadas. Foram
testados dois instrumentos: um que se destinava a coleta das
ocorrncias dos menores de dois anos de idade e outro muito similar que
se destinava coleta de todas as vacinas no administradas a todos os
usurios, independente da faixa etria.
Ao confrontar a qualidade da coleta e ao avaliar o processo com a
equipe que participou da coleta dos dados, verificou-se que o instrumento
direcionado somente aos menores de dois anos de idade gerou mais
incorrees e omisses. Verificou-se que trabalhar com uma nica
orientao de coletar todas as doses no administradas independente da
idade do usurio proporcionou uniformidade de conduta, dados mais
consistentes e aperfeioou o trabalho da coleta.
3.12 Organizao e manejo dos dados
Previamente digitao do banco de dados, foi elaborado um
documento padronizando a codificao, tipo e categorizao das variveis.
Aps a reviso cuidadosa de todos os dados, utilizou-se o software
Epi-Data
verso
3.1
(Free
Software
Foundation,
Inc)
para
armazenamento eletrnico desses dados, mediante dupla digitao e anlise

de consistncia dos mesmos. Foram eliminadas duplicidades e registros que
no cumpriam os critrios definidos nesta pesquisa. Em seguida, os arquivos
foram convertidos para o software SPSS verso 15 (LEAD Technologies,
Inc.), para realizao da anlise descritiva.
54
3.13 Anlise de dados
A anlise descritiva foi realizada por meio de comparaes de seus

percentuais por categorias.
A anlise ser realizada segundo duas faixas de idade, a saber:
a) menores de um ano de idade idade em que o esquema bsico de
vacinao quase que totalmente completado (BCG-id, hepatite b - trs
doses, tetravalente - trs doses e contra a poliomielite - trs doses).
b) maiores ou com um ano de idade idade em que se completa o
esquema bsico com a vacinao contra sarampo, caxumba e rubola, e
complementa-se o esquema vacinal da criana segundo o calendrio vacinal
vigente, com 1 reforo DTP e contra poliomielite.
A prevalncia de OPI foi calculada utilizando a frmula adaptada
preconizada pela OMS, apresentada no estudo de Hutchins, Jansen,
Robertson (1993):
OPI = N/T x 100
N = nmero de crianas no vacinadas (Oportunidades Perdidas de
Vacinao).
T= Populao total da faixa etria indicada para vacinao que visitou
a unidade durante o perodo do estudo.
3.14 Consideraes sobre questes ticas da pesquisa
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da
Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, atravs do parecer 039/2005
de 04-05-05 e atende as recomendaes da Resoluo no 196 de 10-10-96,
do Conselho Nacional de Sade para Pesquisa Cientfica em Seres
Humanos (Anexo E). O estudo foi fundamentado em anlise de dados
obtidos em coleta de dados primrios. Nenhuma informao que permita
identificar as pessoas includas no estudo foi ou ser divulgada, de forma a
garantir a privacidade e a confidencialidade das informaes e o anonimato
dos sujeitos da pesquisa, utilizando-se os dados exclusivamente para os
55
propsitos da pesquisa.
Ser apresentando ao Comit de tica em Pesquisa e aos servios
de sade participantes da pesquisa relatrio final, assim que o estudo esteja
concludo.
56
4. RESULTADOS
Durante os doze meses de estudo, todas as unidades bsicas de
sade enviaram os mapas de coleta mensal, independente de ter registrado
ocorrncias ou no. Foram analisados os 528 mapas, 100% dos enviados
(foram 12 mapas de cada uma das 44 UBS).
Do total de 528 mapas, 19(3,6%) foram excludos porque seu
preenchimento no permitiu a anlise. Havia somente observaes gerais
tais como: sala de vacina fechada e em reforma, sem os demais registros
individuais das doses no administradas.
Nos 528 mapas, foram notificadas 227 ocorrncias. Dessas 227, 10
foram excludas (4,4%) por tratarem de situaes de adiamento, totalizando
para o estudo 217 registros com ocorrncia de oportunidades perdidas de
imunizao (OPI).
528 mapas coletados e
analisados
227 registros de doses no administradas em menores de

dois anos
217 registros includos
10 registros excludos
no estudo
422 doses de vacinas no

administradas (OPI)
Figura 3 Representao esquemtica do levantamento de dados das
oportunidades perdidas de imunizao e das doses de vacinas no
administradas includas na pesquisa.
57
Todos os registros excludos se referem s doses de vacina no

administradas s crianas que apresentavam varicela, no momento da
vacinao, o que constitui uma situao para adiamento da vacinao.
4.1 Dados Gerais
A rea de abrangncia do PADI 7 estava dividida em quatro
Supervises de Vigilncia em Sade (SUVIS) com 44 unidades bsicas que
possuem sala de vacinao, como se pode observar na tabela abaixo.:
Tabela 1 - Unidades bsicas de sade (UBS), segundo Superviso de
Sade (SUVIS) e denominao para o estudo na rea de abrangncia do
Posto de Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a
dezembro de 2006.
SUVIS
NMERO DE UNIDADES
DENOMINAO DAS UBS
N.
NO ESTUDO
12
27,3
A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7,

A8, A9, A10, A11, A12
11
25,0
B1, B2, B3, B4, B5, B6,

B7,B8, B9, B10,B11
20,4
C1, C2, C3, C4, C5, C6,

C7, C8, C9
12
27,3
D1, D2, D3, D4, D5, D6,

D7, D8,D9, D10, D11, D12
Total
44
100,0
As SUVIS e UBS receberam novas denominaes, conforme

apresentado na tabela acima. Observa-se que elas esto distribudas quase
que igualitariamente nas quatro supervises de sade de 9 a 12 UBS, com
mdia de 11 UBS por SUVIS.
58
Tabela 2 - Unidades de sade e unidades que notificaram Oportunidades

Perdidas de Imunizao (OPI), segundo a Superviso de Sade (SUVIS) na
rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de
So Paulo, de janeiro a dezembro de 2006.
UNIDADES QUE
SUVIS
UNIDADES
NOTIFICARAM OPI
N.
N.
12
27,3
34,8
11
25,0
17,4
20,4
34,8
12
27,3
13,0
Total
44
100,0
23
100,0
As 217 OPI foram notificadas por 23/44 (52,3%) das unidades bsicas
de sade. Em 21/44(47,7%) das UBS no houve nenhuma notificao de
OPI, conforme descrito na tabela 2.
Em relao ao nmero de oportunidades perdidas de imunizao,
observa-se que a SUVIS C teve 122/217 (56,2%) do total de ocorrncias,
sendo a SUVIS que mais notificou OPIs. Pode-se observar que a SUVIS D
foi a que apresentou o menor nmero de notificaes de OPI, conforme
mostra a tabela abaixo.
Tabela 3 - Oportunidades Perdidas de Imunizao
(OPI), segundo
Superviso de Sade (SUVIS) e porte da unidade, na rea de abrangncia
do Posto de Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a
dezembro de 2006.
Porte da Unidade
SUVIS
Pequeno porte
N.
Mdio porte
N.
Grande porte
N.
Total
N.
27
100,0
16
12,1
1,7
44
20,3
B
C
0
0
0,0
0,0
31
81
23,5
61,4
9
41
15,5
70,7
40
122
18,4
56,2
0,0
3,0
12,1
11
5,1
Total
27
100,0
132
100,0
58
100,0
217
100,0
59
A tabela 3 mostra que OPI ocorreram com maior freqncia nas UBS
de mdio porte 132/217 (60,8%).
Houve variao de 1 a 29 OPI notificadas por UBS, no perodo (12
meses), com mdia de 15 OPI por UBS no perodo; porm, verifica-se que
17/23 (73,91%) UBS notificaram at 12 OPI, e somente 5/23 (26,09%) UBS
notificaram acima de 15 OPI.
Tabela 4 - Oportunidades Perdidas de Imunizao, nas salas de vacinao,

segundo idade do paciente na rea de abrangncia do Posto de
Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a dezembro
de 2006.
Idade
No.
% Acumulado
1 - 10
43
19,8
19,8
11 - 20
19
8,8
28,6
21 - 29
1,4
30,0
Sub-total
65
30,0
30,0
2,8
32,8
12
5,5
38,3
1,4
39,7
24
11,0
50,7
22
10,1
60,9
1,4
62,2
Sub-total
70
32,2
62,2
77
35,5
97,7
2,3
100,0
Sub-total
82
37,8
100,0
TOTAL
217
100
100
Em dias
Em meses
Em anos
Em relao idade, no momento da ocorrncia de OPI, observa-se

que 135/217 (62,2%) das OPI ocorrem nos sete primeiros meses de vida
(tabela 4).
60
Tabela 5 Doses no administradas devido perda de oportunidade de

imunizao, segundo imunobiolgico nas unidades bsicas de sade da
rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a
dezembro de 2006.
VACINA NO ADMINISTRADA
N.
Hepatite B
95
22,5
Poliomielite
74
17,5
BCG
70
16,6
Tetravalente
64
15,2
Trplice Viral
62
14,7
Rotavrus
36
8,5
DTP
10
2,4
Pneumococo
1,4
Influenza
1,2
Hib
0,0
DTP acelular
0,0
422
100
TOTAL
Nas 217 ocorrncias em que foram perdidas oportunidades de

vacinao, 422 doses de imunobiolgicos deixaram de ser administrados.
Nota-se que a vacina contra Hepatite tipo b foi a mais freqente nas OPI,
com 95/422 (22,5%), seguida pela vacina contra poliomielite, com 74/422
(17,5%), conforme se observa na tabela 5.
Na tabela abaixo, pode-se observar que 172/422 (40,7%) das OPI
ocorreram na primeira dose, 82/422 (19,4%) delas na segunda dose,
seguidas pelas vacinas de dose nica (BCG-id) 76/422 (18,0%) das OPI.
61
62
BCG-id
Hepatite b
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
Trplice Viral
DTP
Influenza
Pneumo 23 valente
Total
TIPO DE
IMUNOBIOLGICO
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
18,0
nica
%
N.
70
0
0
0
0
0
0
0
6
76
0,0
65,3
20,3
23,4
36,1
100,0
0,0
100,0
0,0
40,7
Primeira
%
N.
0
62
15
15
13
62
0
5
0
172
0
11
24
24
23
0
0
0
0
82
0,0
11,5
32,4
37,5
63,9
0,0
0,0
0,0
0,0
19,4
0
22
24
25
0
0
0
0
0
71
0,0
23,2
32,4
39,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
16,9
DOSES
Segunda
Terceira
%
%
N.
N.
0
0
11
0
0
0
10
0
0
21
0,0
0,0
14,9
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
0,0
5,0
Primeiro reforo
%
N.
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Total
%
N.
70
95
74
64
36
62
10
5
6
422
Tabela 6 Oportunidades Perdidas de Imunizao, segundo o tipo de imunobiolgico e dose nas unidades bsicas de
sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
63
100.0
70
Total
95
43
47
N.
100.0
1.1
46.3
4.2
48.4
0.0
Hepatite b
74
57
N.
100.0
0.0
10,8
12.2
77.0
0.0
64
50
No.
100.0
0.0
10.9
10.9
78.1
0.0
Poliomielite Tetravalente
62
58
N.
100.0
0.0
93.5
1.6
4.8
0.0
Trplice
Viral
10
N.
100.0
0.0
10.0
20.0
70.0
0.0
DTP
Tipo de Imunobiolgico
N.
100.0
0.0
80.0
0.0
20.0
0.0
Influenza*
N.
100.0
0.0
100.0
0.0
0.0
0.0
Pneumo*
36
26
N.
179
29
213
No.
falsas contra-indicaes, 179/422 (42,4 %) problemas logsticos, seguidos por atitudes negativas dos profissionais de
Ao analisar os motivos das oportunidades perdidas de imunizao (OPI), verifica-se que 213/422 (50,5%) foram por:
tambm tiveram OPI.
0.2
42.4
6.9
50.5
0.0
Total
100.0 422 100.0
0.0
13.9
13.9
72.2
0.0
Rotavrus
*Nota: Os imunobiolgicos destacados no fazem parte do calendrio de rotina, so imunobiolgicos especiais, porm apareceram no estudo e
0.0
67.1
47
1.4
31.4
0.0
Recusa do
paciente ou
seus familiares
Problemas
logsticos
22
Falsas contraindicaes
Atitudes
negativas dos
profissionais de
sade
N.
BCG
Administrao
no simultnea
Motivo da
Oportunidade
Perdida
Tabela 7 Oportunidades Perdidas de Imunizao, segundo o motivo e tipo de imunobiolgico nas unidades bsicas de
sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
4.2 Motivos das oportunidades perdidas de imunizao
64
47
100,0
100,0
34,0
42,5
23,5
38,3
27,6
25,5
8,6
100,0
57
13
29
15
21
16
11
9
57
N.
100,0
23,2
51,8
25,0
36,8
28,1
19,3
15,8
100,0
Poliomielite
50
14
23
13
21
11
10
8
50
N.
100,0
28,0
46,0
26,0
42,0
22,0
20,0
16,0
100,0
Tetravalente
1
2
0
0
3
1
1
1
N.
100,0
33,3
66,7
0,0
0,0
100,0
33,3
33,3
33,3
Trplice Viral
0
6
1
1
7
0
4
2
N.
100,0
0,0
85,7
14,3
14,3
100,0
0,0
57,1
28,6
DTP
0
1
0
0
1
0
1
0
N.
100,0
0,0
100,0
0,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0,0
Influenza
26
8
10
8
6
26
12
4
4
N.
100,0
30,8
38,5
30,8
23,1
100,0
46,2
15,4
15,4
Rotavrus
baixo peso.
por outros motivos, 48/213 (22,5%) por doenas comuns, 38/213 (17,8%) por uso de antimicrobiano e 11/213 ( 5,2%) por
porte conforme se observa na Tabela 8. Das falsas contra-indicaes verifica-se na tabela 9 que 116/213 (54,5%) foram
Todas as SUVIS registraram OPI por falsas contra-indicaes e elas foram registradas em 46,9% das UBS de mdio
16
20
11
40,9
40,9
18,2
Porte da unidade
Pequeno porte 9
9
Mdio porte
4
Grande porte
22
Total
D
Total
18
13
12
4
47
45,5
18,2
31,8
4,5
100,0
A
B
C
Hep B
N.
10
4
7
1
22
BCG
Falsas contraindicaes
N.
%
SUVIS
2006.
e porte da unidade de sade da rea de abrangncia do posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de
Tabela 8 Oportunidades Perdidas de Imunizao por falsas contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico, SUVIS
administrao no simultnea das vacinas (tabela 7).
sade 29/422 (6,9%), recusa dos familiares 1/422 (0,2%). No foi registrada nenhuma OPI que foi motivada por
65
0,0
50,0
100,0
11
22
Outros Motivos
Total
0,0
22,8
0,0
0,0
0,0
0,0
4,4
0,0
0,0
22,8
N.
BCG
Internao
hospitalar
Baixo Peso
Prematuridade
Alergias
Doena
neurolgica
estvel
Antecedente
familiar de
convulso
Uso de corticide
Uso de
antimicrobiano
Desnutrio
Doena pregressa
imunoprevenvel
Doenas comuns
Motivo da
Oportunidade
Perdida
47
25
12
N.
100,0
53,2
0,0
12,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
8,5
0,0
0,0
25,5
Hepatite b
57
32
12
13
N.
100,0
56,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
21,0
0,0
0,0
22,8
Poliomielite
54,0
100,0
50
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
24,0
0,0
0,0
22,0
27
12
11
No.
Tetravalente
100,0
33,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
66,7
Trplice
Viral
N.
%
N.
100,0
71,4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
28,6
DTP
N.
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Influenza
100,0
0,0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
N.
Pneumo
26
14
N.
100,0
53,9
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
34,6
0,0
0,0
11,5
Rotavrus
213
116
11
38
48
100,0
54,5
0,0
5,2
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
17,8
0,0
0,0
22,5
Total
No.
Tabela 9 Oportunidades Perdidas de Imunizao por falsas contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico e
razes especfica nas unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de
janeiro a dezembro de 2006.
66
0
1
0
1
11
Leses na pele
Prurido na pele
Processo Infeccioso
Internao hospitalar
anterior
Total
100,0
9,1
0,0
9,1
0,0
72,8
0,0
9,1
BCG
25
11
N.
100,0
8,0
0,0
4,0
8,0
36,0
0,0
44,0
32
26
N.
100,0
6,3
3,1
0,0
6,3
0,0
3,1
81,2
27
22
N.
100
7,4
0,0
0,0
7,4
0,0
3,7
81,5
N.
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
N.
100,0
0,0
20,0
0,0
0,0
0,0
0,0
80,0
14
11
N.
100,0
14,3
0,0
0,0
0,0
0,0
7,1
78,6
Rotavrus
N.
100,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
Influenza
116
17
77
N.
100,0
7,8
1,7
1,7
5,2
14,6
2,6
66,4
Total
Como outros motivos que foram notificados os mais freqentes: febre no aferida 77/116 (66,4%), ictercia 17/116 (14,6%),
e internao hospitalar anterior 9/116 (7,8%). como se observa na tabela 10.
N.
Ictercia
Diarria
Febre no aferida
OUTROS MOTIVOS
Tipo de imunobiolgico
Trplice
Hepatite b Poliomielite Tetravalente
viral
DTP
Tabela 10 Oportunidades Perdidas de Imunizao por falsas contra-indicaes, segundo o tipo de imunobiolgico e
outros motivos nas unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro
a dezembro de 2006.
67
0,0
100,0
0,0
100,0
0
1
0
Total
Porte da unidade
Pequeno porte
Mdio porte
Grande porte
Total
0,0
75,0
25,0
100,0
50,0
0,0
50,0
0,0
100,0
0
3
1
2
0
2
0
4
N.
Hep B
0
3
6
4
0
5
0
9
N.
100,0
0,0
33,3
66,7
44,4
0,0
55,6
0,0
100,0
Poliomielite
0
2
5
3
0
4
0
7
N.
100,0
0,0
28,6
71,4
42,9
0,0
57,1
0,0
100,0
Tetravalente
0
1
0
1
0
0
0
1
N.
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0,0
0,0
0,0
100,0
Trplice Viral
0
1
1
1
0
1
0
2
N.
100,0
0,0
50,0
50,0
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
DTP
0
1
4
2
0
3
0
5
N.
100,0
0,0
20,0
80,0
40,0
0,0
60,0
0,0
100,0
Rotavrus
grande porte.
SUVIS A e C, e todas ocorreram em unidades de mdio porte 12/29 (41,4%) e 17/29 (58,6%), em unidades de sade de
Observa-se na tabela 11 que atitudes negativas dos profissionais de sade foram motivo de OPI em duas SUVIS, a
0,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0
0
1
0
1
Suvis
A
B
C
D
BCG
Atitudes
Negativas
dos
N.
%
profissionias
Tabela 11 Oportunidades Perdidas de Imunizao por atitudes negativas dos profissionais segundo o tipo de
imunobiolgico, SUVIS e porte da unidade na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), janeiro a
dezembro de 2006.
68
0
1
Falha no agendamento
Total
100,0
0,0
100,0
N.
100,0
25,0
25,0
50,0
Hep B
N.
100,0
0,0
0,0
100,0
N.
100,0
0,0
0,0
100,0
N.
100,0
0,0
100,0
0,0
Trplice
Viral
N.
100,0
0,0
0,0
100,0
DTP
N.
100,0
0,0
0,0
100,0
Rotavrus
29
25
N.
100,0
3,7
10,1
86,2
Total
outros motivos de OPI , as mesmas foram registradas com maior freqncia nas unidades de mdio 107/179 (59,8%).
Observa-se na Tabela 13 que ocorreram OPI por problemas logsticos em todas as SUVIS e seguindo observado com
%
0,0
BCG
N.
No apresentou carteira de
vacinao
No considerou intervalo
mnimo entre doses
Motivo
Tabela 12 Oportunidades Perdidas de Imunizao por atitudes negativas dos profissionais, segundo o tipo de
imunobiolgico e outros motivos na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de
2006.
(tabela 12) .
considerao de intervalo mnimo entre as doses 25/29 (86,2%) e no apresentao de carteira de vacinao 3/29 (10,1%)
As OPI por atitudes negativas dos profissionais de sade e os principais motivos apresentados foram: no
69
2,2
100,0
12,7
51,1
36,2
100,0
47
24
17
47
43
16
27
43
25
N.
100,0
37,2
62,8
0,0
100,0
7,1
58,1
13,9
20,9
Hep B
N.
100,0
37,5
62,5
0,0
100,0
12,5
87,5
0,0
0,0
Poliomielite
100,0
14,3
85,7
0,0
0,0
SUVIS
58
36
20
N.
100,0
28,6
71,4
0,0
58
19
39
100,0
32,8
67,2
0,0
100,0
0,0
63,2
35,1
1,8
Trplice
Viral
Porte da unidade
N.
Tetravalente
N.
100,0
100,0
0,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0,0
0,0
DTP
N.
100,0
50,0
50,0
0,0
100,0
0,0
50,0
0,0
50,0
ContraInfluenza
N.
100,0
83,3
16,7
0,0
100,0
16,7
66,7
0,0
16,7
Pneumococo
N.
100,0
20,0
80,0
0,0
100,0
20,0
80,0
0,0
0,0
Rotavrus
Conforme mostra a prxima tabela, as OPI por problemas logsticos ocorreram principalmente por falta de recursos
6,4
78,7
12,7
37
N.
BCG
(46,4%) e por falta de imunobiolgicos 67/179 (37,4%).
Quanto as OPI por problemas logsticos pode-se ver que ocorreram principalmente por falta de recursos humanos 83/179
humanos (46,4%) e de imunobiolgicos (37,4%), tambm ocorreram por restries do espao fsico (16,2%).
Total
Grande porte
Mdio porte
Pequeno porte
Total
C
D
Problemas
logsticos
Tabela 13 Oportunidades Perdidas de Imunizao por problemas logsticos, segundo o tipo de imunobiolgico, SUVIS e
porte da unidade na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
70
45
N=47
4,3
95,7
BCG
38
N=43
0,0
11,6
88,4
0,0
Hep B
N=8
0,0
100,0
0,0
0,0
N=7
0,0
100,0
0,0
0,0
57
N=58
98,2
1,8
0,0
0,0
Poliomielite Tetravalente Trplice Viral
N=1
0,0
100,0
0,0
0,0
DTP
N=4
100,0
0,0
0,0
0,0
Influenza
N=6
100,0
0,0
0,0
0,0
Pneumococo
N=5
0,0
100,0
0,0
0,0
Rotavrus
67
29
83
recursos
Frias
de
profissional da sala
Falta de profissional
da sala
qualificado
Falta de
humanos
BCG
38,3
19,2
38,3
9
18
18
N=47
13
17
34,2
21,1
44,7
Hep B
N=38
31
17
35
37,3
20,5
42,2
Total
N=83
0,0
37,4
16,2
46,4
Total
N=179
Tabela 15 Oportunidades Perdidas de Imunizao por falta de recursos humanos, segundo imunobiolgico na rea de
abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
profissional da sala 35/83 e tambm por falta de profissional qualificado 31/83 (Tabela15).
Dentre as OPI ocorridas por falta de recursos humanos verificou-se a maior frequncia nas OPI por frias do
Falta de
imunobiolgicos
Restries de espao
fsico
Problemas de
recursos
humanos
Horrio de
funcionamento da
sala de vacinao
Problemas logsticos
especficas na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
Tabela 14 Oportunidades Perdidas de Imunizao por problemas logsticos, segundo o tipo de imunobiolgico e razes
71
Total
100,0
0,0
0,0
Sala fechada
0,0
N
3
BCG
%
100,0
Reforma ou obras na
2
unidade
Falta
de
energia
0
eltrica
0
Falta de gua
Restries do
espao fsico
100,0
40,0
0,0
0,0
60,0
Hep B
%
100,0
37,5
12,5
12,5
37,5
100,0
42,8
14,3
14,3
28,6
100,0
40,0
20,0
20,0
20,0
100,0
0,0
0,0
0,0
100,0
Trplice
viral
DTP
N
%
N
%
N
%
N
%
100,0
40,0
20,0
20,0
20,0
29
10
12
100,0
34,5
13,8
10,3
41,4
Rotavrus
Total
N
%
N
%
Tabela 16 Oportunidades Perdidas de Imunizao por restries do espao fsico, segundo imunobiolgico na rea de
abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
sala fechada 10/2
estudo. Foram eles: reforma ou obras na unidade 12/29, falta de energia eltrica 3/29, por falta de gua na unidade 4/29 e
Na tabela abaixo, observam-se quais os motivos de ocorrncia de OPI por restries do espao fsico registrados no
4.3 Oportunidades perdidas de imunizao em menores de um ano de

idade
Ocorreram 135 OPI em crianas menores de um ano de idade, sendo
65/135 (48,14%) em crianas menores de um ms de idade e 70/135
(51,86%) em crianas de um ms a 11 meses de idade, conforme se
observa nas tabelas 17 e 18.
Tabela 17 - Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas salas de
vacinao dos menores de um ms de idade na rea de abrangncia do
Posto de Abastecimento 7 (PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a
dezembro de 2006.
Idade em dias
No.
% Acumulado
1 10
43
66,1
66,1
11 - 20
19
29,2
95,3
21 - 29
4,7
100,0
Total
65
100,0
100,0
Mais da metade (66,1%) das oportunidades perdidas desta faixa

etria ocorreu com crianas com at 10 dias de nascimento, sendo este o
maior nmero de OPI entre todas as idades 43/65 (66,1%). Na faixa de
idade entre um ms e onze meses, o maior nmero foi registrado aos quatro
meses de idade 24/70 (34,3%)
Tabela 18 - Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas salas de
vacinao dos usurios com idade entre um ms e um ano de idade,
segundo idade, na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
(PADI-7), Municpio de So Paulo, de janeiro a dezembro de 2006.
Idade em mses
No.
8,6
8,6
12
17,1
25,7
4,3
30,0
24
34,3
64.3
22
31,4
95,7
4,3
100,0
Total
70
100
100,0
72
% Acumulado
Pode-se observar, na tabela 19, que as quatro SUVIS registraram

OPI; destas 74/135 (54,8%) foram registradas na SUVIS C, seguida pelas
SUVIS: A com 38/135 (28,1%), B com 14/135 (10,4%) e D com 9/135
(6,7%).
Tabela 19 Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas em crianas
menores de um ano de idade, segundo SUVIS na rea do PADI 7, de
SUVIS
No.
A
B
C
D
38
14
74
9
28,1
10,4
54,8
6,7
Total
135
100
Foram notificadas de 1 a 22 OPI de crianas menores de um ano de

idade por UBS; 14/18 (77,8%) delas notificaram at doze OPI e 4/18 (22,2%)
delas tiveram de 15 a 22 OPI .
Foram perdidas principalmente oportunidades de administrar a vacina
contra Hepatite b (29,0%) e a vacina BCG-id (21,4%). Dentre os
imunobiolgicos administrados no primeiro ano de vida a rotavirus humano
foi a que menos apresentou OPI (11%) como se verifica no grfico 1.
Proporcionalmente para cada registro de OPI deixaram de ser
administradas 2,4 doses de imunobiolgico para as crianas menores de um
ano de idade.
73
Grfico 1 Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas menores

de um ano de idade, segundo imunobiolgico na rea do PADI 7, de
11,0%
N=36
29,0%
N=95
Hepatite B
19,3%
BCG-id
N=63
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
19,3%
21,4%
N=63
N=70
Em relao prevalncia das OPI verificou-se que a vacina da

Hepatite b apresentou um valor de 0,6 %, sendo o imunobiolgico com
maior prevalncia nesta pesquisa. As vacinas BCG-id, contra-poliomielite e
tetravalente apresentaram valores de prevalncia iguais 0,4% (Tabela 20).
Tabela 20 - Prevalncia das Oportunidades Perdidas de Imunizao em
crianas menores de um ano de idade, segundo imunobiolgico na rea do
Vacina no administrada
Hepatite B
BCG-id
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
Total
No.
95
70
63
63
36
327
74
%
0,6
0,4
0,4
0,4
0,2
2,1
75
70
70
Total
21,4
0,0
100,0
0,0
0,0
0,0
105
62
0
15
15
13
32,1
65,3
0,0
23,8
23,8
36,1
Primeira
%
N.
82
11
0
24
24
23
25,0
11,5
0,0
38,1
38,1
63,9
DOSES
Segunda
%
N.
70
22
0
24
24
0
21,5
23,2
0,0
38,1
38,1
0,0
Terceira
%
N.
327
95
70
63
63
36
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Total
%
N.
ocorrncias,enquanto que para a vacina contra-rotavrus a segunda dose foi a mais freqente com 23/36 (63,9%).
25%. Observa-se que dentre as doses da vacina hepatite b a primeira dose foi a mais freqente com 62/95 (65,3%) das
O maior nmero de OPI registradas nesta faixa etria ocorreu na primeira dose 32,1% e na segunda dose
0
70
0
0
0
nica
%
N.
Hepatite b
BCG-id
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
TIPO DE
IMUNOBIOLGICO
Tabela 21 Oportunidades Perdidas de Imunizao, segundo o tipo de imunobiolgico e dose em crianas menores de
um ano de idade, nas unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de
janeiro a dezembro de 2006
76
100,0
67,1
70
47
Problemas logsticos
1,5
0,0
Atitudes negativas dos profissionais
31,4
0,0
BCG
22
Falsas contra-indicaes
Recusa dos pacientes ou seus

familiares
Total
N.
Administrao no simultnea
Motivos da Oportunidade Perdida
95
43
47
N.
100,0
1,0
45,3
4,2
49,5
0,0
Hepatite b
64
48
N.
0,0
100,0
0,0
12,7
11,1
76,2
63
49
N.
100,0
0,0
11,1
11,1
77,8
0,0
36
26
N.
110
24
192
N.
100,0 327
0,0
13,9
13,9
72,2
0,0
Rotavrus
0,0
100,0
0,4
33,6
7,3
58,7
Total
Tabela 22 Motivos de Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas menores de um ano de idade, segundo o tipo
de imunobiolgico ocorridos nas unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI
7), de janeiro a dezembro de 2006.
causas menos freqentes observa-se nesta faixa etria a recusa dos familiares com 1/327 (0,4%)
os imunobiolgicos, com problemas logsticos tambm bastante freqentes para todos os imunobiolgicos. Dentres as
encontrada para todos os imunobiolgicos sem exceo (Tabela 22). Os demais motivos de OPI apareceram para todos
vacinao por no administrao simultnea o principal motivo e OPI foi falsas contra-indicaes 192/327 (58,%), sendo
Quanto aos motivos de ocorrncia das OPI, verifica-se que no ocorreu nenhuma perda de oportunidade de
4.3.1 Motivos de oportunidades perdidas de imunizao em menores de um ano de idade
Das
falsas
contra-indicaes,
foram
notificadas
como
razes
especficas: outros motivos (53,1%), doenas comuns (21,9%), uso de

antimicrobiano (19,3%) e baixo peso (5,7%).
Tabela 23 Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas menores
de um ano de idade por falsas contra-indicaes, segundo imunobiolgicos
na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
MOTIVO
BCG
N.
%
Hep B
N.
%
N.
%
N.
%
Rotavrus
N.
%
Total
N.
Doenas comuns
22,7
12
27,7
11
22,9
11
22,4
11,5
42
21,9
Doena
pregressa
imunoprevenvel
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Desnutrio
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Uso antimicrobiano
Doena Neurolgica
estvel
4,5
8,5
11
22,9
12
24,5
34,6
37
19,3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Antecedente familiar
de convulso
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Uso de corticide
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Alergias
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Prematuridade
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Baixo peso
Internao
hospitalar
22,7
12,8
0,0
0,0
0,0
11
5,7
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Outros motivos
11
50,0
25
53,2
26
54,2
26
53,1
14
53,8
102
53,1
Total
22
100,0
47
100,0
48
100,0
49
100,0
26
100
192 100,0
As OPI devido s falsas contra-indicaes por doenas comuns que

foram mencionadas neste estudo para esta faixa etria : impetigo, leses
na pele, infeco , pneumonia e escabiose.
77

e doenas comuns na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
TIPO DE IMUNOBIOLGICO
DOENAS
COMUNS
Tetravalente
Rotavrus
Total
N
%
Escabiose
Impetigo
Infeco
Leses na pele
Pneumonia
1
2
1
1
0
20,0
40,0
20,0
20,0
0,0
1
2
7
1
1
8,3
16,7
58,4
8,3
8,3
1
0
9
0
1
9,1
0,0
81,8
0,0
9,1
1
0
8
0
2
9,1
0,0
72,7
0,0
18,2
1
0
1
0
1
33,3
0,0
33,3
0,0
33,4
5
61
26
30
5
Total
100,0
12
100,0
11
100,0
11
100,0
BCG
Hep B
Poliomielite
100,0
11,9
9,5
61,9
4,8
11,9
127 100,0
Quando analisou-se as falsas contra-indicaes nesta faixa etria

notou-se que para todos os imunobiolgicos a febre aferida predominante.
Porm, a ictercia predominou como falsa contra-indicao nos
imunobiolgicos BCG e Hepatite b.
e outros motivos na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
OUTROS MOTIVOS
BCG
Hepatite b
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
Total
N.
N.
N.
N.
N.
N.
Febre no aferida
9,1
11
44,0
26
100,0
21
81,5
11
78,6
70
68,7
Diarria
0,0
0,0
0,0
3,7
7,1
1,9
Ictercia
72,8
36,0
0,0
0,0
0,0
17
16,7
Leses na pele
0,0
8,0
0,0
7,4
0,0
3,9
Prurido na pele
9,1
4,0
0,0
0,0
0,0
1,9
Internao
hospitalar anterior
9,1
8,0
0,0
7,4
14,3
6,9
Total
11
100,0
25
100,0
26
100,0
26
100,0
14
100,0
102
100,0
Quando se trata de atitudes negativas dos profissionais, foram

registradas 24/327 (7,3%) OPI por outros motivos, sendo: 1/24 com a vacina
78
BCG-id, 4/24 com a vacina hepatite b, 7/24 com a vacina contra a

poliomielite, 7/24 com a tetravalente e 5/24 com a vacina contra o rotavrus.
Neste estudos, as OPI registradas em menores de um ano de idade
por problemas logsticos, observou-se que a falta de recursos humanos foi a
mais freqente para todos os imunobiolgicos seguido pela restrio do
espao fsico em 24,5% das OPI.
de um ano de idade por problemas logsticos, segundo o tipo de
imunobiolgico e razes especficas, na rea de abrangncia do Posto de
Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006.
TIPO DE IMUNOBIOLGICO
BCG
Hep B
Poliomielite
Tetravalente
Rotavrus
Total
Problemas logisticos
N.
N.
N.
N.
N.
N.
Horrio de funcionamento
da sala de vacinao
0,0
0,0
0,0
0,0
Falta de recursos humanos
45
95,7
38
88,4
0,0
0,0
0,0
83
75,5
Restries de espao fsico
4,3
11,6
100,0
100,0
100,0
27
24,5
Falta de imunobiolgicos
0,0
0,0
0,0
0,0
Total
47
100,0
43
100,0
100,0
100,0
100,0
Analisou-se a falta de recursos humanos e verificou-se que as frias

dos profissionais da sala foi a causa mais freqente com 35/83 (42,2%) das
ocorrncias (Tabela 27).
79
110 100,0

de um ano por falta de recursos humanos, segundo o tipo de imunobiolgico
e razes especficas, na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7
Falta de
humanos
recursos
Frias
de
profissional da sala
da sala
qualificado
BCG
Hep B
18
40,0
9
18
17
44,7
0,0
20,0
21,1
40,0
13
34,2
Rotavrus
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Em relao ao motivo restries do espao fsico foram registradas

OPI por: reforma ou obras na unidade (40,7%), sala de vacinao fechada
(37,3%), falta de energia eltrica e por falta de gua com 11,1% cada um
destes motivos.
Durante o estudo verificou-se apenas 1/95 (1,0%) oportunidade de
imunizao perdida com a vacina contra hepatite b devido recusa dos
familiares de administrarem o imunobiolgico juntamente com os outros no
mesmo dia.
80
4.4 Oportunidades perdidas de imunizao em maiores de um ano de

idade
Em crianas maiores de um ano de idade, ocorreram 82/217 (37,8%)
registros de OPIs. As quatro SUVIS notificaram OPIs em crianas desta
idade e a SUVIS C foi a que mais reportou OPI 48/82 (58,5%). Aquela que
apresentou o menor nmero de notificaes de foi a SUVIS D (Tabela 28).
Tabela 28 Registros de Oportunidades Perdidas de Imunizao
em
crianas maiores de um ano de idade, segundo SUVIS na rea do PADI 7,

SUVIS
No.
A
B
C
D
6
26
48
2
7,3
31,7
58,5
2,5
Total
82
100
Quanto s UBS, 14/44 (31,8%) informaram ocorrncia de OPI em

crianas maiores de um ano de idade. Destas, 11 UBS informaram de uma a
oito OPI no perodo, que representaram 46,3% das OPI ocorridas em
crianas maiores de um ano de idade; trs UBS informaram de onze a vinte
OPIs durante os doze meses da pesquisa.
Deixaram de ser administradas 95 doses de imunobiolgicos em
crianas maiores de um ano de idade por oportunidades perdidas de
imunizao; estas representam 22,5% do total de doses de vacinas no
administradas.
tabela
29
apresenta
as
OPI
registradas
por
imunobiolgico.
Comparando-se as doses no administradas crianas maiores de
um ano de idade aos eventos de OPI registrados, verificou-se que, em cada
registro deixou-se de administrar 1,6 doses de vacinas em mdia.
81
Para os maiores de ano, a vacina com maior percentual de doses no

administradas a trplice viral com 62/95 (65,3%)(Grfico 2).
Grfico 2 Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas maiores de
um ano de idade, segundo imunobiolgico na rea do PADI 7, de janeiro a
dezembro de 2006
6,3%
5,3%
1,0%
N=5
N=1
N=6
10,5%
Trplice viral
N=10
Poliomielite
DTP
Pneumococo
Influenza
11,6%
Tetravalente
N=11
65,3%
N=62
Em relao ao clculo da prevalncia das OPI por imunobiolgico nos

maiores de um ano de idade, a vacina trplice viral apresentou uma
prevalncia 0,36% das ocorrncias.
Tabela 29 Prevalncia das Oportunidades Perdidas de Imunizao das
crianas maiores de um ano de idade, segundo imunobiolgico na rea do
Vacina no administrada
Trplice viral
Poliomielite
DTP
Pneumococo
Influenza
Tetravalente
No.
62
11
10
6
5
1
0,360
0,063
0,058
0,034
0,029
Total
95
0,055
82
0,002
83
68
Total
71,6
100,0
0,0
0,0
100,0
0,0
0,0
5
0
0
0
0
5
0
5,2
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
Primeira
%
N.
0
0
0
0
0
0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1
0
0
0
0
0
1
1,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
DOSES
Segunda
Terceira
% N.
%
N.
21
0
11
10
0
0
0
22,1
0,0
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
1. Reforo
%
N.
95
62
11
10
6
5
1
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Total
%
N.
(Tabela 30).
83
especialmente com a vacina trplice viral 62/68 (92,2%), seguida em importncia pelo primeiro reforo 21/95 (22,1%)
Foram registradas OPI em todas as doses de vacina sendo 68/95 (71,6%) delas em vacinas dose nica
62
0
0
6
0
0
nica
%
N.
Trplice Viral
Poliomielite
DTP
Pneumococo 23
Influenza
Tetravalente
TIPO DE
IMUNOBIOLGICO
Tabela 30 Oportunidades Perdidas de Imunizao das crianas maiores de um ano de idade, segundo o tipo de
imunobiolgico e dose, na rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de janeiro a dezembro de 2006
84
58
0
Problemas logisticos
Recusa dos pacientes ou seus familiares

0,0
93,6
1,6
4,8
0,0
62 100,0
Atitudes negativas dos profissionais
Total
Falsas contra-indicaes
Administrao no simultnea
Motivos da Oportunidade Perdida
Trplice
Viral
N.
%
11
N.
100,0
0,0
0,0
18,2
81,8
0,0
84
Poliomielite
10
N.
100,0
0,0
10,0
20,0
70,0
0,0
DTP
N.
100,0
0,0
0,0
0,0
100,0
0,0
Tetravalente
N.
100,0
0,0
80,0
0,0
20,0
0,0
Influenza
N.
100,0
0,0
100,0
0,0
0,0
0,0
Pneumococo
95
69
21
N.
100,0
0,0
72,6
5,3
22,1
0,0
Total
Tabela 31 Motivos de Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas maiores de um ano de idade, segundo o tipo
de imunobiolgico, nas unidades bsicas de sade da rea de abrangncia do Posto de Abastecimento 7 (PADI 7), de
Observa-se que para as crianas maiores de um ano de idade os principais motivos de OPI foram: problemas
logsticos 72,6% e as falsas contra-indicaes 22,1%.
4.4.1 Motivos de oportunidades perdidas de imunizao em maiores de um ano de idade
Tabela 32 Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas maiores de

um ano de idade por falsas contra-indicaes, segundo imunobiolgicos na
rea do PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
Falsas
Contra-indicaes
Trplice Viral
Poliomielite
Tetravalente
Doenas comuns
Uso antimicrobiano
Outros motivos
2
0
5
28,6
0,0
71,4
2
0
1
66,7
0,0
33,3
2
1
6
22,2
11,1
66,7
0
0
1
0,0
0,0
100,0
0
0
1
0,0
0,0
100,0
6
1
14
28,5
4,8
66,7
Total
100,0
100,0
100,0
100
Das
DTP
falsas
oportunidade
contra-indicaes
as
que
resultaram
Influenza
em
Total
100,0 21
perda
100,0
de
doenas comuns representaram 6/21 (28,5%) e os
outros motivos 14/21 (66,7%) destas. Quanto s falsas contra-indicaes

por outros motivos observa-se uma predominncia de OPI devido febre
no aferida 7/14 (50,0%) (Tabela 33).
Tabela 33 Oportunidades Perdidas de Imunizao em crianas maiores
e outros motivos na rea do PADI 7, de janeiro a dezembro de 2006.
OUTROS MOTIVOS
DTP
Trplice viral
Poliomielite
Tetravalente
Influenza
Total
N.
N.
N.
N.
N.
N.
Febre no aferida
80,0
100,0
0,0
100,0
100,0
50,0
Diarria
0,0
0,0
16,7
0,0
0,0
7,1
Leses na pele
0,0
0,0
33,3
0,0
0,0
14,3
Processo
Infeccioso
20,0
0,0
16,7
0,0
0,0
14,3
Internao
hospitalar anterior
0,0
0,0
33,3
0,0
0,0
14,3
Total
100,0
100,0
100
100,0
100,0
14
100,0
85
Em relao s atitudes negativas dos profissionais de sade nesta

faixa etria, estas totalizaram 5/95 (5,3%), todas por outros motivos sendo:
uma com a vacina trplice viral por falta da carteira de vacinao, duas com
a vacina DTP e duas (2/5) com a poliomielite sendo todas essas devido
no considerar intervalo mnimo entre as doses.
Os problemas logsticos foram motivos para perda de 72,3% das OPI
nesta idade, com: 2/69 (2,9%) com as vacinas, trplice viral e DTP
consecutivamente, ambas por restries do espao fsico; as demais 67/69
(97,1%) ocorreram com as vacinas trplice viral
57/67 (85,1%), contra
influenza 4/67(6%) e contra o pneumococo 6/67 (8,9%).
86
5. DISCUSSO
A despeito da vacinao representar um dos maiores avanos na rea
da sade dos ltimos tempos e a pedra fundamental da sade pblica
(Ryman, Dietz e Cairns, 2008), muitas crianas no mundo ainda no
recebem todas as vacinas necessrias que vo proteg-las contra graves
doenas, especialmente as dos locais de mais baixa renda (WHO, UNICEF,
2005). A OMS estabeleceu o objetivo de proporcionar servios de vacinao
para todas as crianas do mundo( WHO,UNICEF, 2005) .
O grupo de especialistas do Strategic Advisory Group of ExpertsSAGE - destacou a importncia de atingir, at 2015, pelo menos 90% das
crianas no primeiro ano de vida com o calendrio bsico, em mais de 80%
dos distritos ou unidades administrativas equivalentes homogeneamente
(WHO, 2003; WHO, UNICEF, 2005). A vacinao heterognea leva
formao de bolses de suscetveis que so, em geral, os responsveis
pelos surtos e epidemias (Omer et al, 2009).
Inserida no sistema de sade, a vacinao se situa como uma das
atividades de ateno primria, dependente, assim, do grau de estruturao
deste nvel de ateno no setor pblico e da sua oferta no setor privado. No
contexto do sistema de sade brasileiro, esta interveno guiada pelos
princpios de universalidade e equidade (Moraes, Ribeiro, 2008).
O PNI do Brasil tem a meta de vacinar todas as crianas (100%)
menores de um ano de idade e administrar a vacina trplice viral a todas as
crianas com um ano de idade (Brasil, 1998; Brasil,2003).
As vacinas disponveis so eficientes, eficazes e seguras. Sem
dvida, os raros riscos de eventos adversos graves ainda justificam a
vacinao (Santoli,Szilagyi e Rodewald, 1998), pois a ocorrncia das
doenas imunoprevenveis comprovadamente causa graves danos e at
morte das crianas, principalmente das menores e das excludas (WHO,
2005). Portanto, no h muitas razes para a contra-indicao da vacinao
(Williams et al, 1995, Omer et al, 2009)
87
As oportunidades perdidas de imunizao (OPI) podem ocorrer em

servios preventivos, como puericultura, salas de vacinas, pr-natal,
consultas ou servios curativos, por exemplo pronto-atendimento, hospitais,
etc. A eliminao dessas oportunidades perdidas tem o potencial de elevar
todas as coberturas vacinais e promover a homogeneidade destas na
populao (Aranda, 2008).
Propiciar a imunizao de todas as pessoas elegveis para vacinao
em qualquer contato com os servios de sade a melhor estratgia para
completar o esquema de vacinao na idade oportuna, ou seja, o mais
precocemente possvel e alcanar elevadas coberturas vacinais.
5.1 Caractersticas gerais do estudo
Da populao estimada para este estudo - 37.721 crianas menores
de dois anos de idade - visitaram as unidades de sade no perodo do
estudo 33.185 crianas, sendo 15.995 menores e 18.745 maiores de um
ano de idade. Esta populao representa 9,3% do total da faixa etria de
menores de dois anos de idade do municpio de So Paulo. Uma parcela
bastante representativa da populao geral e significativa de acordo com
outros estudos do gnero. No estudo clssico sobre OPI de Hutchins,
Jansen, Robertson (1993) em que foram avaliados 79 pesquisas de OPI no
mundo, foram analisados os cartes de vacinao de 43.000 crianas, de 41
pases diversos.
No presente estudo foram notificados 227 registros de crianas no
vacinadas, porm destes, 4,4% foram excludos por se tratarem de
verdadeiras contra-indicaes. Nestes, a no administrao das vacinas foi
devido s crianas apresentarem varicela no momento da vacinao.
Nos 217 registros de crianas no vacinadas includos no estudo, 422
doses de vacinas deixaram de ser administradas, representando a
proporo mdia de OPI por criana de 1.94, indicando que cada criana
ficou suscetvel a duas ou mais doenas imunoprevenveis dependendo do
imunobiolgico no administrado. No caso, por exemplo, da vacina
88
tetravalente, a preveno seria contra quatro doenas infecciosas. Esta

proporo similar registrada por Jani et al, em seu estudo de 2008, em
Magude, Moambique, que registrou a proporo mdia 1,73 OPI por
criana.
Avaliando-se a prevalncia das OPI no presente estudo, verificou-se
que ocorreu uma OPI para cada 1672 doses de vacinas administradas em
crianas menores de dois anos de idade e 1OPI para cada 152 crianas.
Levando-se em conta o total de doses de vacinas administradas no
municpio de So Paulo em 2006, ano em que foram administradas
2.828.900 doses em crianas menores de dois anos de idade, tendo-se a
hiptese de que o comportamento das OPI similar em todo o municpio de
So Paulo, estima-se que poderiam ter ocorrido 3414 OPIs em todo o
municpio.
5.2 Caractersticas demogrficas
De acordo com o calendrio vacinal em vigor no pas, as crianas
devem iniciar a vacinao ao nascimento e o esquema de imunizao bsica
quase se completa aos seis meses de idade. Aos doze meses, o esquema
bsico totalmente finalizado com a administrao da vacina trplice viral,
contra o sarampo-caxumba e rubola, se as vacinas forem administradas
rigorosamente na idade oportuna (So Paulo, 2008d; Brasil, 2009).
As OPI registradas foram 62,2% em crianas menores de um ano e
37,8% em crianas maiores de um ano de idade, este se aproxima do
apresentado no estudo de Hutchins, Jansen, Robertson onde as OPI nos
menores de um ano foi de 1.1 a 1.4 vezes maior que nas maiores, mas
difere do verificado no estudo de Luhm em 2008 em Curitiba, onde foram
verificadas mais OPI nos maiores de um ano de idade. Barata et al, no
inqurito no municpio de So Paulo observaram que a cobertura vacinal
para os menores de um ano foi mais baixa que para os maiores.
O calendrio vigente preconiza maior nmero de doses para a criana
menor de um ano, h portanto a necessidade da criana se deslocar ao
89
servio de sade e sala de vacinao maior nmero de vezes, isto seria

uma das hipteses para diferena entre as taxas de OPI encontradas. Alm
desse aspecto outra possibilidade de que a criana menor de um ano de
idade, est em um perodo de labilidade imunolgica, devido ao perodo de
maturao do seu sistema imunolgico e portanto sujeita maior nmero de
intercorrncias de sade e at de aparecimento mais freqente de sinais e
sintomas indeterminados de adoecimento que podem suscitar maior
apreenso por parte dos familiares e da equipe de sade para realizao
das vacinas.
A proporo mdia de Oportunidades Perdidas de Imunizao por
criana foi de 2,42 e de 1,58, respectivamente nos menores e maiores de
um ano de idade. Ento os menores de um ano de idade superam a mdia
geral e cada criana dessa idade, em mdia teve mais de duas OPI por
vacinao no realizada. No estudo conduzido por Szilagyi et al,em New
York a frequncia de OPI encontrada foi de 0,3 a 1,8 por paciente por ano no
primeiro ano de vida,ou seja metade da proporo encontrada para idade
neste estudo.
Ao se avaliar mais pormenorizadamente as Oportunidades Perdidas
dos menores de um ano de idade, 48,1% delas ocorreu em menores de um
ms de idade e 51,9% em crianas de um a sete meses de idade. Os
menores de um ms de idade deveriam receber uma dose de dois
imunbiolgicos vacina BCG-id e contra Hepatite-b que deveriam ser
administrados ao nascimento. Talvez o receio da famlia e at dos
profissionais de sade de expor as crianas recm nascidas ao ambiente ,
poderia ser uma das hipteses para este ndice de OPI, outra hiptese seria
relacionada principalmente vacina BCG-id que administrada com uma
tcnica que no amplamente difundida e utilizada, sendo realizada por
alguns profissionais o que determina que na ausncia destes no h quem
administre o referido produto.
Chama ateno a proporo de OPI ocorridas em crianas menores
de um ms de vida; representaram 30% de todas as OPI do estudo. Quando
se
analisaram
as
ocorrncias
dos
90
menores
de
um
ms
mais
detalhadamente, observou-se que: 66,1% foram em recm nascidos de at

dez dias de idade e 29,2% delas, em nascidos at 11 a 20 dias de vida e os
restantes 4,7%, em crianas de 21 a 29 dias de vida.
Adkins, Lecker e Marshall-Clarke apud Jacob e Pastorino, afirmam
que taxas elevadas de morbidade e mortalidade por processos infecciosos
acometem as crianas no perodo neonatal.
Martins (1996) afirma que muitas oportunidades de vacinao so
perdidas no momento do nascimento e ainda considerou que esta seria uma
oportunidade mpar para imunizar a purpera e o recm-nascido. As aes
de imunizao devem ser integradas s orientaes e apoio ao alojamento
conjunto e ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida.
As orientaes sobre a imunizao da criana devem, no entanto, preceder
ao nascimento, devendo ser fornecidas aos pais, nos grupos e nas
consultas, durante a gestao, aproveitando a especial ateno dada ao
recm-nascido neste perodo pela famlia.
Estas OPI merecem especial ateno na anlise, pois, nesta idade,
ocorre o incio da vacinao e, em geral, o primeiro contato da criana e da
famlia com os servios de vacinao e, muitas vezes, com as unidades
bsicas de sade. Em geral procura-se administrar as vacinas o mais cedo
possvel quando o efeito das vacina mais confivel (Orenstein , Rodewald
e Hinman, 2004).
Alm do aspecto da extrema vulnerabilidade destes recm nascidos
que os torna de maior risco para as doenas infecciosas, as OPI os deixam
suscetveis por um perodo ainda mais longo. A protelao da vacinao
pode ser interpretada pela famlia como um fato natural, e que qualquer
mudana no estado de sade desta criana justificaria o adiamento da
vacinao, levando banalizao da importncia da imunizao na idade
oportuna, por acreditar ser possvel adiar a vacinao por qualquer
eventualidade e que isto no tem conseqncias importantes (Luman et al,
2005; Luman, Shaw,Stokley, 2008; Cohen, 2008).
A partir de um ano de idade, esto indicadas trs vacinas, que
requerem uma dose cada, o que proporcionalmente deveria gerar, em
91
mdia, somente um tero das OPI registradas nos menores um ano de

idade. Para estes ltimos esto indicados seis imunobiolgicos diferentes,
que necessitam de 12 (doze) doses para que o esquema vacinal
preconizado seja completado at os seis meses de idade. Neste estudo,
verificou-se que cerca de um tero de todas as crianas no vacinadas
foram maiores de um ano de idade 82/217, deixando-se de administrar
22,5% das doses de vacinas para esta populao, o que supera o esperado
para esta idade. Este dado corroborado pelo estudo de Luhm
e nos
estudos de Farizo et al, em Los Angeles; Lindegren et al , em Chicago e

McConnochie e Roghmann tambm nos Estados Unidos, onde as OPI nos
maiores de um ano de idade foi 2,8 vezes maior do que nas crianas
menores de um ano de idade.
Nos primeiros dois anos de vida, a criana deveria freqentar uma vez
por ms o servio de sade para realizao da puericultura. Para otimizar a
utilizao dos servios e o deslocamento da famlia, seria ideal que, neste
momento, j se realizasse a vacinao; porm, devido OPI, o nmero de
visitas ao servio podem ser multiplicadas, inviabilizando a famlia de
cumprir o calendrio vacinal na idade oportuna.
Em sntese, quando os primeiros contatos com as unidades de sade,
no so resolutivos, ou seja, no resultam em vacinao da criana, ele
pode ser interpretado como recusa ou dificuldade de acesso em geral, como
descrito por Santoli, Szilagyi e Rodewald, porta de entrada natural do
sistema de sade, pois a vacinao a segunda razo de procura dos
servios de sade, como mostrou o estudo de Csar e Goldbaum, 2005,
ferindo princpios bsicos do Sistema nico de Sade (SUS), como
acessibilidade e equidade.
5.3 Fatores ligados aos imunobiolgicos
Todos os imunobiolgicos tiveram registro de OPI, incluindo a vacina
oral contra o rotavrus humano, instituda no calendrio vacinal a partir de
maro de 2006.
92
Das 422 doses de vacinas no administradas, o imunobiolgico que

mais apresentou registros de OPI foi a vacina contra o vrus da Hepatite B
com um percentual de 22,5%. As demais vacinas tais como a contra a
poliomielite (17,5%), BCG-id (16,6%), tetravalente (15,2%), trplice viral
(14,7%), oral contra o rotavrus humano (8,5%) e DTP (2,4%), tambm
apresentaram percentuais a serem considerados de OPI.
A vacina contra Hepatite B deve ser administrada o mais
precocemente
possvel (WHO, 2009), a fim de se evitar a transmisso
perinatal do vrus da hepatite b e de desenvolver as formas graves de

hepatocarcinoma. Se a infeco ocorrer antes de um ano de idade, a
possibilidade de cronificao ser de 70-90% (Davis, 2005; Mast, Margolis,
Fiore et al., 2005; Poland, 2005).
As OPI com este imunobiolgico tm importncia fundamental para
interferir na cadeia de transmisso da infeco, assim, quanto mais precoce
a imunizao for realizada maior a segurana de preveno desta grave
complicao que no tem tratamento efetivo.
A vacina contra a poliomielite, ao contrrio do que se supunha no
nicio do estudo, apresentou 17,5% das OPIs e representou o segundo
imunobiolgico que mais teve registro de OPI. Os registros de OPI
ocorreram tanto para menores de um ano, quanto para maiores de um ano
de idade. Acreditava-se que, como a vacina contra a paralisia infantil de
fcil administrao, apresentao por via oral, e amplamente conhecida
devido s campanhas de vacinao regulares no pas desde a dcada de
80, que tem obtido grande sucesso, no haveria registro de OPI com este
imunobiolgico (Brasil, 2003).
A poliomielite a prxima doena indicada para erradicao no
mundo. Um dos fatores mais importantes para o processo de erradicao
a manuteno de altas coberturas vacinais que, alm de eliminar a condio
de suscetibilidade individual, impede a circulao viral (Kew et al, 2005).
Ainda h quatro pases endmicos no mundo, os quais ainda
respondem pela exportao do poliovrus para outros pases, e alguns surtos
em reas consideradas livres de plio. Portanto, a manuteno de altas
93
coberturas fundamental at a completa erradicao (WHO, 2009). A

garantia da vacinao o mais precocemente possvel e nas idades
oportunas, com o esquema de multidoses, fundamental para mais este
sucesso da histria da sade coletiva no mundo (Khuri-Bulos, 2004; WHO,
2009).
Quanto ao imunobiolgico BCG-id, sua importncia que segundo
estimativas da OMS, dois bilhes de pessoas (um tero da populao
mundial) est infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. O Brasil ocupa o
15 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% do total de casos de
tuberculose no mundo. So verificados cerca de 6 mil bitos por ano, em
decorrncia da doena no pas (Brasil, 2009b).
Segundo recomendaes da WHO, (2004), em pases onde a
tuberculose tem alta incidncia uma nica dose de BCG-id deve ser
administrada a todas as crianas, o mais breve possvel, aps o nascimento.
O PNI indica que a vacinao BCG-id juntamente com a da Hepatite
B seja administrada ainda na maternidade e, prioritariamente, nas primeiras
12 a 24 horas de vida. Portanto, as OPI para esta vacina tm um espectro
muito grande. Especialmente quando esta j no foi administrada na
maternidade, a criana j tem alguns dias quando chega a UBS e, portanto,
est circulando ainda suscetvel at que sua imunizao atravs da
vacinao seja realizada (Brasil, 2001; Barreto et al, 2005; Succi, 2008) . Foi
verificado por Jani et al alta porcentagem de crianas menores de dois anos
de idade que no apresentavam cicatriz vacinal.
Quando se trata da vacina tetravalente est se referindo associao
de dois produtos: a vacina DTP, que protege contra a difteria coqueluche e
ttano, e a vacina contra as infeces pelo Haemophilus influenzae B, entre
elas est a meningite. So quatro doenas extremamente graves e que tem
dado mostras de que, com a queda da cobertura vacinal, a sua reintroduo
imediata; portanto, ainda no se pode diminuir a ateno em relao ao
alcance de alta cobertura e vacinao precoce, na idade oportuna.
No estudo desenvolvido por Lim et al., em 2008, em que foram
analisados inquritos de cobertura vacinal de 193 pases, em 20 anos,
94
observou-se que a cobertura vacinal com as trs doses de DTP, tem sido
implementada gradualmente, mas no no nvel sugerido pelos relatrios
oficiais dos pases ou pelas estimativas da WHO e UNICEF.
A vacina trplice viral fundamental no calendrio vacinal, pois
oferece proteo contra o sarampo, caxumba e a rubola. Zimmerman et al,
em um inqurito nacional nos Estados Unidos verificaram a no
administrao de vacina trplice Viral 28% de crianas menores de dois
anos de idade.
O sarampo ainda responsvel por 745.000 mortes anuais, apesar da
diminuio significativa da incidncia da doena, suas complicaes e
mortalidade aps o desenvolvimento e introduo da vacina (WHO, 2005;
OPAS, 2005). Todos os indivduos que no foram vacinados ou no tiveram
a doena previamente so suscetveis ao vrus do sarampo. A maioria das
crianas aos 9 meses de idade j perdeu os anticorpos maternos adquiridos
por via transplacentria (Toscano, Barros e Vicari, 2008).
Hutchins, Jansen e Robertson verificaram que a vacina que mais teve
registro de OPI (52% em mdia) na maioria dos pases foi a contra o
sarampo, no perodo do estudo quase nenhum pas utilizava a vacina contra
SCR.
Em estudo conduzido em Los Angeles por Farizo et al (1992), aps
um surto de sarampo na comunidade, foi verificado que um tero das
crianas tiveram OPI com a trplice viral, e iniciaram a vacinao
tardiamente. Eles afirmaram, que a atualizao dos registros de vacinao e
eliminao das OPI incrementou os nveis de cobertura vacinal na populao
usuria.
Instituda no calendrio vacinal a partir de maro de 2006, a vacina
oral contra o rotavrus humano oferece proteo contra uma grave infeco
que acomete especialmente as crianas menores de seis meses de idade.
Tem um protocolo rigoroso de idades mnima e mxima para vacinao, o
que pode levar ao incremento de OPI. Embora esta vacina esteja indicada
estritamente para a faixa etria dos dois aos seis meses de idade, o que
representa um quarto da populao alvo, ela obteve um percentual
95
representativo de OPI em relao s demais vacinas 8,4%. Considerando

que a fase de implantao de um produto leva maior sensibilizao da
equipe de sade e da populao para vacinao, o ndice de OPI registrado
para esta vacina parece ser bastante significativo.
Neste estudo, foram registradas OPI com vacinas especiais em nveis
inferiores s OPI dos demais imunobiolgicos : contra o pneumococo 23valente (1,4%) e contra influenza (1,2%) .
Os imunobiolgicos especiais tm indicaes mais estritas e tm um
protocolo bastante preciso na rede pblica de sade. So pois, raramente
administradas na rotina das UBS; porm, por vezes, este fato pode constituir
fator de incremento na ocorrncia de OPI, devido ao reduzido conhecimento
sobre o produto, suas indicaes e reais contra-indicaes (Brasil, 2006).
5.4 Fatores ligados aos servios de sade
A rea sob gesto do PADI-7 dividida em quatro supervises de
sade e possui 44 unidades bsicas de sade. A regio abrangida pelas
supervises de sade possui de 9 a 12 UBS, uma mdia de onze unidades
por SS, com sala de vacina exclusiva, composta por profissionais treinados
especificamente para as atividades de vacinao complementarmente
formao bsica de enfermagem.
O diferencial deste estudo est no fato de que as OPI estudadas
ocorreram nas salas de vacinao. A grande maioria dos estudos descritos
na literatura foram realizados em servios de sade de diferentes
complexidades e as OPI, em geral, impediam os usurios de chegarem s
salas de vacinao. Neste estudo, os usurios chegaram s salas de
vacinao, transpuseram ou no encontraram outras barreiras, mas tiveram
OPI geradas nas prprias salas de vacinao, onde se espera que no seja
desperdiada nenhuma oportunidade de imunizao.
Das unidades de sade da rea estudada 52,3% delas notificaram
OPI e 47,7% no notificaram nenhuma OPI.
96
Este resultado suscita a discusso de que quase 50% dos servios

no notificaram oportunidades perdidas, cujas causas seriam por estas no
terem ocorrido ou por no terem sido identificadas pelos profissionais de
sade.
Ryman, Dietz e Cairns ressaltam que a implementao da qualidade
das prticas dos servios de sade pode elevar as coberturas reduzindo as
taxas de abandono e as OPI.
As unidades notificaram de 1 a 29 OPI, com mdia de 9 OPI
mediana de 15 OPI notificadas por sala de vacinao.

Todas as salas de vacinao das unidades de sade do municpio tm
com pequenas diversidades, a mesma composio de equipe, auxiliares de
enfermagem, supervisionados pelos enfermeiros.
H recomendao de que na sala de vacinao devem atuar
profissionais que, alm da formao bsica, devem ter recebido formao
especfica proposta pelo Ministrio de Sade e reproduzido no mbito
municipal, denominado treinamento em sala de vacina. H, ainda, a
recomendao de que no deve haver rodzio peridico de profissionais nas
salas de vacinao para outros setores da unidade, conforme tendncia das
escalas de servio existentes, que, em geral, movimentam os profissionais
de setor a cada ms .
A padronizao das prticas pode auxiliar os profissionais identificar
necessidades de mudanas nos seus servios e obter recursos para
alcanar as praticas de imunizao desejveis (AAP, 2006b).
Portanto este ndice de ausncia de notificao de OPI fortalece a
hiptese de subregistro nestas unidades de sade.
A SUVIS C foi a que mais notificou OPIs 122/217 (56,2%) e a SUVIS
D foi a que apresentou o menor ndice de notificaes 11/217 (5,1%), a
SUVIS A informou 44/217 e a SUVIS B 40/217 oportunidades perdidas.
No presente estudo observou-se que o maior nmero de notificaes
foi realizado por unidades de mdio porte 60,8%, seguida pelas unidades de
grande porte 26,7%. Estes dados corroboram a idia de que a ocorrncia de
OPI deve ser diretamente proporcional ao nmero de doses administradas
97
5.5 Fatores ligados a no vacinao Motivos

Durante o perodo do estudo, foram perdidas oportunidades de
imunizao
por:
falsas
contra-indicaes,
atitudes
negativas
dos
profissionais de sade, problemas logsticos e devido recusa dos familiares

para vacinao. No foram registradas ocorrncias de OPI devido
administrao no simultnea neste estudo, o que difere de vrios estudos
que citam este motivo para OPI (Woodin, Rodewald, Humiston et al, 1995;
Hutchins, Jansen e Robertson, 1993; Szilagyi et al, 1994a; Szilagyi et al,
1994b; Dietz et al., 1994; CDC, 1994).
Neste estudo, o custo para realizao das vacinas, no foi
mencionado como barreira para imunizao ou motivo para OPI, como
descrevem Orenstein, Rodewald e Hinman em 2004, e que so
mencionados em vrios outros (Orenstein, Rodewald , Hinman, 2004;
Kimmel et al, 2007), pois, na presente pesquisa, os imunobiolgicos alvo so
oferecidos diariamente, em todas as salas de vacina, gratuitamente, nas
unidades bsicas de sade.
As barreiras para imunizao esto agrupadas em: barreiras do
sistema, barreiras dos profissionais de sade e barreiras dos pacientes ou
parentes (Kimmel et al, 2007). Nos Estados Unidos o ressurgimento do
sarampo 1989-91, tem sido uma grande oportunidade de conduzir pesquisas
para entender as barreiras para imunizao e garantir a imunizao
oportuna das crianas pequenas (Orenstein, Rodewald e Hinman, 2004)
minimizando assim as OPI.
5.5.1 Falsas contra-indicaes
Metade das OPI registradas neste estudo foram devido falsas
contra-indicaes, sendo este o motivo mais apontado como causa das
OPI. Este tem sido citado como causa importante em vrios estudos como
relatam Orenstein, Rodewald e Hinman, em 2004 e observado por Hutchins,
98
Jansen e Robertson, em 79 pases, Rey em Fortaleza em 1996 e Jani et al.

em Moambique em 2007.
As falsas contra-indicaes consideradas para este estudo foram
classificadas em: doenas comuns, histria ou diagnstico pregresso de
doena imunoprevenvel, desnutrio, uso de antimicrobiano, doena
neurolgica estvel, antecedente familiar de convulso, tratamento com
corticosteride em baixas doses, alergias, prematuridade, baixo peso,
internao hospitalar e outros motivos para incluso de outras razes
diferentes das j mencionadas. Para os itens doenas comuns, doenas
imunoprevenveis e outros motivos foi disponibilizada a opo qual a fim de
que fossem citadas as razes especficas de cada uma.
Para as crianas menores de um ano idade foi o principal
motivo e, para as maiores de um ano a segunda razo representou 22,1%
delas.
As falsas contra-indicaes referidas no estudo foram principalmente
54,5% devido a outros motivos. As razes alegadas como outros motivos
foram principalmente: febre no aferida nem pelos profissionais de sade ou
pelos familiares, no momento da vacinao (66,4%), sendo esta a principal
causa especfica de OPI registrada em todo o estudo. Segundo AAP
doenas leves com ou sem febre no so contra-indicao imunizao.
Tanto para as crianas menores quanto para as maiores de um ano
de idade, a febre no aferida foi a principal falsa contra-indicao referida
como causa de OPI.
Ressalta-se na avaliao mais pormenorizada a importncia da
segunda causa dos outros motivos que a ictercia, especialmente nos
menores de um ano de idade 17/116, pois um sinal comum entre os
recm-nascidos e em geral esta no tem sido mencionada como causa de
OPI em outros estudos.
Os menores de um ano de idade apresentaram como motivos das OPI
por falsas contra-indicaes: outros motivos 53,1%, doenas comuns 21,9%,
uso de antimicrobiano 19,3% e prematuridade 5,7%. Para esta faixa etria,
99
as doenas comuns citadas foram: Infeco, pneumonia, escabiose,

impetigo e leses na pele, nesta ordem de importncia.
Como outros motivos foram registrados, alm de febre no aferida:
ictercia, internao hospitalar anterior, leses na pele e diarria e prurido na
pele.
Para as crianas com um ano de idade, registrou-se como doenas
comuns: infeco e pneumonia. Como outros motivos, foram citados: febre
no aferida, leses na pele, processo infeccioso, internao hospitalar
anterior vacinao e diarria.
A maioria das evidncias indica que no h incremento de risco de
eventos adversos ou prejuzos na efetividade da imunizao quando esta for
administrada durante o curso de doenas leves com ou sem febre, definida
como temperatura corporal maior ou igual a 38C. Adiar a vacinao nestas
situaes contribui para perda de oportunidades e frequentemente resulta
em crianas no imunizadas ou incompletamente imunizadas, as quais
podem desenvolver ou transmitir as doenas imunoprevenveis ( AAP,
2006a).
As crianas que apresentam no momento da vacinao doena aguda
febril devem ser avaliadas pelo mdico e a conduta adotada dever ser
baseada na doena que apresenta e na vacina especfica que a criana
deve receber (AAP, 2006a). Se a febre no sequer aferida, ela baseada
somente em relatos, o adiamento ou contra-indicao desta vacina sem a
devida confirmao da presena ou no da mesmas, e sua medida configura
em geral OPI.
Apesar do sucesso e da segurana cada vez maiores das vacinas,
perduram ainda vrios conceitos equivocados, que so, muitas vezes,
utilizados por pessoas que devem ser vacinadas, ou mesmo por
profissionais de sade, para justificar o adiamento ou mesmo a contraindicao das vacinas. Essas falsas contra-indicaes so perigosas porque,
em geral, podem representar oportunidades para iniciar ou completar o
processo de proteo contra uma ou mais doenas infecciosas (Oselka,
2008).
100
Os profissionais de sade ainda tm carncia de conhecimentos sobre

as indicaes e contra-indicaes para imunizao (Kimmel, Burns, Wolff,
Zimmerman, 2007).
O estudo de Prislin et al (2002), realizado na Califrnia, demonstrou
que havia dficits nos conhecimentos dos profissionais sobre: esquema de
vacinao, contra-indicaes das vacinas e efeitos adversos tanto entre os
mdicos como entre os demais profissionais no mdicos da equipe do
servio.
O baixo conhecimento das reais contra-indicaes pode explicar a
falta de interesse dos profissionais pelas vacinas e a recusa em vacinar as
crianas doentes (Rey, 1996), porm desde a dcada de 1980 a OMS
recomenda a observao precisa das indicaes e contra-indicaes pelos
profissionais de sade (WHO,1993).
5.5.2 Atitudes negativas dos profissionais de sade
As OPI identificadas devido s atitudes negativas dos profissionais de
sade foram relacionadas a outros motivos. Destes, os motivos citados
foram: no considerao do intervalo mnimo entre as doses, no
apresentao de carteira de vacinao e falha no agendamento.
No se registrou OPI devido ao receio de abertura de frascos
multidoses e no solicitao do carto de acompanhantes.
A no considerao de intervalo mnimo entre as doses foi o motivo
mais referido quando era devido s atitudes negativas dos profissionais de
sade (86,2%). Esta razo foi mencionada nas OPI para as duas faixas
etrias, tanto para os menores, quanto para os maiores de um ano de idade.
Apesar de estar instituda em todo o territrio nacional a ficha-registro
ou ficha-espelho, que uma cpia do histrico vacinal (carteira de
vacinao) que deve ficar arquivada na instituio de sade como registro
da vacinao realizada, ainda foram registradas 10% de OPI por no
apresentao da carteira de vacinao no momento da vacinao.
101
Apesar de ter sido citada somente em uma OPI a falha no

agendamento da prxima dose, uma situao bastante preocupante, pois
as falhas no agendamento podem gerar mais que uma perda de
oportunidade de vacinar, podem levar perda de possibilidade de imunizar
as crianas definitivamente contra algumas doenas, quando, por exemplo,
isto ocorrer com a vacina contra o rotavrus que tem idade mxima estrita
para vacinao.
5.5.3 Problemas logsticos
Os problemas logsticos foram causa da perda de 42,4% das
oportunidades de imunizao. Foi a segunda principal causa de doses no
administradas no estudo.
Os problemas logsticos foram classificados em: horrio de
funcionamento da sala, falta de recursos humanos, restries do espao
fsico e falta de imunobiolgicos. O horrio de funcionamento da sala de
vacinao no foi mencionado como causa de nenhuma das OPI
registradas. Destacaram-se a falta de recursos humanos 46,4%, falta de
imunobiolgicos 37,4% e restries do espao fsico 16,2%, como principais
motivos de oportunidades perdidas de vacinao.
A falta de recursos humanos foi a principal causa especfica para OPI
por problemas logsticos e teve relao muito estreita principalmente com a
vacina BCG-id que administrada por via intradermica, uma tcnica que no
muito utilizada para administrao de outros medicamentos ou produtos e,
portanto, no faz parte da prtica dos profissionais da rea, necessitando de
um treinamento mais especializado e apurado para refinamento da tcnica e
contnua utilizao, a fim de que o profissional desenvolva as habilidades
necessrias para ser considerado apto para o procedimento, conforme
preconizado no informe tcnico CVE Treinamento na Tcnica de Aplicao
de BCG-id (So Paulo, 2001).
Ainda quando os motivos de OPI foram problemas logsticos, a falta
de imunobiolgicos se destaca como a segunda principal causa.
102
Especialmente no ano de coleta dos dados da pesquisa (2006), o pas e,

consequentemente, o municpio sofreu um desabastecimento de vacina SCR
trplice viral de acordo com dados no publicados da subgerncia de
imunizaes CCD/COVISA, do municpio de So Paulo (dados no
publicados). Esta talvez no seja a nica razo para a falta de
imunobiolgicos nos servios de sade no perodo, a falha no planejamento
e controle de estoque e de necessidade tambm poderia ser outro motivo
para a falta de vacinas nas unidades.
De acordo com Kimmel, Burns, Wolff e Zimmerman, (2007), fatores
que afetam o abastecimento e distribuio de vacinas esto entre as mais
importantes barreiras do sistema. Estas podem ser devido a: dificuldade de
capacidade de produo dos laboratrios produtores; em alguns casos, as
dificuldades de pagamento e reembolso dessas vacinas quando se trata de
provedores de vacina do sistema privado.
No presente estudo, h indicao de que a capacidade produtiva foi a
principal razo que afetou o abastecimento, uma vez que as UBS so
pblicas e todos os imunobiolgicos preconizados pelo PNI so fornecidos
gratuitamente, em todas as salas de vacinao diariamente. Seria
necessrio novos estudos para avaliao de outros motivos mais
profundamente.
5.5.4 Recusa dos pacientes ou seus familiares
O sucesso do programa de imunizao depende de altos ndices de
aceitao das vacinas e de cobertura vacinal. H evidncias de aumento na
recusa vacinao nos Estado Unidos e os bolses desses susceptveis
tem resultado em surtos (Omer et al,2009). Chen em 2004, salienta ainda
que a medida que os programas de vacinao atingem seus objetivos,
verifica-se a diminuio da percepo de riscos e um aumento do temor a
eventos adversos ps-vacinao. A reduo na incidncia das doenas
imunoprevenveis geralmente levam comunidade acreditar que a
103
severidade e a suscetibilidade s doenas diminuiu ( Chen e Hibbs apud

Omer et al, 2009).
Foi registrada uma OPI por recusa dos familiares no presente estudo
(0,2%), em geral esta no tem sido uma importante razo para OPI
conforme verificado na literatura em geral ( Hutchins, Jansen, Robertson,
1993; Woodin et al,1995; Rey, 1996; Orenstein, Rodewald, Hinman, 2004).
Recentes conceitos dos familiares sobre a segurana das vacinas,
associao das vacinas e autismo, apesar de no ter
suporte tcnico
cientfico ( DeStefano, 2007; Doja e Roberts, 2006; Fombonne,Cook, 2003;

Fombonne,2008: Schechter, Grether, 2008;Thompson, Price, Goodson et al ,
2007 apud Omer et al, 2009), tem sido motivo para o aumento da recusa ou
adiamento das vacinas de seus filhos.
De acordo com Omer et al a principal razo para recusa dos familiares
nos Estados Unidos tem sido as concepes e percepes sobre a
segurana das vacinas e o escasso conhecimento sobre o risco das
doenas imunoprevenveis.
Han-Lee et al verificaram que muitas vezes os profissionais de sade
influenciam os familiares a no administrar vrias vacinas no mesmo dia aos
seus filhos, alegando que poderia levar potencializao da ocorrncia de
eventos adversos.
Atualmente este motivo parece ser um motivo importante para OPI,
especialmente no Brasil, a vacinao um dos procedimentos de sade
mais reconhecidamente importante entre a populao e entre os
profissionais de sade
A recusa vacinao no incrementa somente o risco individual das
doenas mas tambm aumenta o risco para toda a comunidade (Omer et al,
2009).
5.6 Limitaes do estudo
Os resultados apresentados devem ser interpretados considerando
algumas limitaes do estudo. A opo de estender a coleta de dados por 12
104
meses foi devido necessidade de no sofrer as interferncias da

sazonalidade da sala de vacinao. Assim, houve a participao direta dos
funcionrios das salas de vacinao para a coleta diria dos dados, o que
pode dar um carter administrativo as informaes colhidas, levando aos
seus vieses: como estimativas pouco precisas e no apresentao de
sensibilidade suficiente para identificar diferenciais que expressem falta de
equidade no acesso, como cita Waldman (2008) .
Outra caracterstica a ser destacada que apesar do treinamento e
sensibilizao nos servios, cerca de 50% das unidades no notificaram as
OPI, e no foram feitos os registros de todas as doses no administradas em
alguns servios, somente uma anotao geral no instrumento de coleta,
sugerindo que tenha havido vrias ocorrncias no informadas e que os
dados possam estar subestimados .
O custo para realizao das vacinas, no foi analisado como barreira
para imunizao ou motivo para OPI, como descrevem Orenstein, Rodewald
e Hinman em 2004, e que so mencionados em vrios estudos, pois na
presente pesquisa os imunobiolgicos alvo so oferecidos diariamente em
todas as salas de vacinao gratuitamente nas unidades bsicas de sade.
Neste estudo, apesar do treinamento da equipe e a uniformizao da
coleta de dados que seria um fato a favor da validade interna dos dados,
algumas informaes tambm podem ter sido anotadas de forma
incompletas ou mesmo deixaram de ser relatadas.
Finalmente, apesar da importncia e relevncia do assunto e dos
esforos e avanos no desenvolvimento de cada vez mais vacinas seguras,
em relao s OPI h um reduzido nmero de estudos realizados
diretamente nas salas de vacinao. importante ressaltar que muito
esforo tem ainda que ser feito principalmente na educao continuada em
todas as salas de vacina para que no sejam perdidas de nenhuma forma
oportunidades de vacinao.
A OMS aponta a diminuio das oportunidades perdidas de
vacinao, entre as principais estratgias para ampliar as coberturas
vacinais em todo o globo (WHO, 2005). Portanto a ampliao de
105
conhecimentos sobre o assunto contribuem para via cincia e organizao

social, decidir alterar a ecologia de certas doenas a seu favor, como a
malria, a AIDS e inclusive contra doenas no transmissveis como o
cncer.
106
6. CONCLUSES
O presente estudo registrou 217 crianas que tiveram vacinas no
administradas nas salas de vacinao das unidades de sade da regio

estudada e que em media cada criana menor de dois anos de idade deixou
de receber pelo menos duas vacinas resultando 422 OPI .
Todas as quatro supervises de sade na regio estudada
registraram OPI.
Das unidades que registraram OPI, 60,1% eram unidades de mdio
porte segundo o critrio de nmero de doses administradas.
Neste estudo foram notificadas
15 OPI em mdia por UBS no
perodo.
As crianas menores de um ano de idade tiveram 62,2% das OPI
sendo que 31,1% dessas foram em crianas menores de um ms de idade..

Quanto s doses: 40,7 % das OPI ocorreram na primeira dose e 18%
em vacinas de dose nica, sugerindo que elas ocorreram logo no primeira
contato da criana com a sala de vacina.
Os principais motivos das OPI foram 50,5% por falsas contra-
indicaes e 42,2% por problemas logsticos
Os demais motivos como as atitudes negativas dos profissionais de
sade (6,9%) e recusa do paciente ou dos seus familiares (0,2%) no

apresentaram percentuais significantes no estudo.
No ocorreu nenhuma OPI por administrao no simultnea de
vacinas no presente estudo.
Dentre os motivos especficos para as OPI a febre no aferida e
doenas comuns foram predominantes.
Quanto aos problemas logsticos e administrativos o mais prevalente
foi a falta de recursos humanos e falta do imunobiolgico especialmente da

vacina trplice viral devido a desabastecimento nacional no perodo
estudado.
Em relao s atitudes negativas dos profissionais de sade se
verificou que a no considerao de intervalo mnimo entre as doses e a
107
falta de carteira no momento da vacinao determinaram as perdas de

oportunidade de imunizao.
O maior nmero de registros de OPI ocorreram com a vacina contra
Hepatite b com 22,5%, apesar de todos os imunobiolgicos institudos no
calendrio vacinal vigente terem apresentado OPI.
108
7. RECOMENDAES
Implementar as polticas pblicas para disseminar as informao em

sade para a populao em geral sobre imunizao e o Programa
Nacional de Vacinao, principalmente no que concerne aos produtos
disponveis,
idade
recomendada
para
vacinao,
enfatizando
situaes de adiamento e contra-indicaes.
Disseminar e estimular em grupos j constitudos dentro dos servios

de sade as discusses sobre vacinao e conceitos errneos,
visando reduzir as falsas contra-indicaes junto comunidade.
Promover atualizaes e reciclagens peridicas e sistemticas com

os profissionais de sade envolvidos com as atividades de vacinao,
equipes das salas de vacinao, mdicos e enfermeiros, atores
fundamentais na avaliao e conduo do Programa de Imunizao.
Estimular a introduo dos conceitos bsicos da imunizao como

ao fundamental da ateno primria sade, especialmente para a
sade da criana, na formao bsica dos profissionais afins.
Eliminar os conhecimentos desatualizadas e conceitos errneos por

meio de fruns tcnico-cientficos adaptados cada profissional de
sade e sua especialidade e encontros peridicos e sistemticos com
os profissionais da rede dos servios de sade.
109
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118
APNDICES
Apndice A - Formulrio simplificado para a coleta dos dados nas UBS
MAPA DE REGISTRO DE DOSES DE VACINAS NO

ADMINISTRADAS
Unidade :__________________
FOLHA: _____/___
Perodo: ____/____/________ a ____/____/________
BCG
10
10
10
10
10
10
10
10
10
MOTIVO
IDADE
HEPATITE B
MOTIVO
IDADE
TETRAVALENTE
MOTIVO
POLIOMIELITE
MOTIVO
IDADE
TRPLICE VIRAL
MOTIVO
IDADE
DTP
MOTIVO
IDADE
INFLUENZA
MOTIVO
IDADE
PNEUMOCOCO
MOTIVO
IDADE
OUTROS
MOTIVO
IDADE
119
ASSINATURA DO RESPONSVEL
_____________________________________
IDADE
Apndice B Manual explicativo para registro de doses no

administradas
ORIENTAES PARA PREENCHIMENTO DO MAPA DE REGISTRO DE
DOSES NO ADMINISTRADAS
Este instrumento se destina ao registro de toda e

qualquer situao em que o usurio seja candidato
vacinao e no o faa por algum motivo, como por
exemplo: uma criana chega unidade para receber
DTP, porm est em falta no momento na unidade ou
ela est doente e o profissional no far a
vacinao no dia.
INSTRUES GERAIS:
1. Todos os meses o mapa dever ser enviado ao PADI, mesmo que

no tenha havido nenhuma dose no administrada, com o cabealho
preenchido e a anotao de nada consta (a exemplo da notificao
negativa de sarampo e de paralisias flcidas).
2. Unidade: coloca-se o nome da unidade de sade.
3. Perodo: anota-se o perodo de utilizao do mapa ex: de 25/12/2004
24/01/2005, que dever ser o mesmo perodo do mapa dirio de
doses aplicados j amplamente utilizado e conhecido no programa.
4. Folha: coloca-se o nmero seqencial da folha e no espao seguinte
quando terminar perodo o nmero final de folhas utilizadas ex: folha
01/13, 02/12................. 13/13 ou seja naquele perodo foram
utilizadas durante o mesmo 13 folhas no total .
120
5. Para cada usurio que no receber o imunobiolgico marcar o X

nmero correspondente segundo tipo de vacina como j se faz no
mapa de doses aplicadas Ex.: hoje chega um idoso e no se
administra gripe faz-se um xis na coluna influenza nmero 1, amanh
chegou outro caso tambm de influenza, faz-se um xis no nmero 2 e
assim sucessivamente desde o nicio do perodo at o seu
fechamento
6. Motivo: no espao vai se escrever o motivo pelo qual no se
administrou esta dose neste dia Ex; no dia de vacinao a criana
avaliada pelo pediatra e este pede para adiar a vacinao, pois a
criana est com quadro agudo inespecifico, ento se registra contra
indicao mdica febre esclarecer.
7. Idade: registra-se a idade do usurio a partir de um ano somente com
o nmero correspondente se for menor de um ano registrar o nmero
seguido pela letra M, exemplo: um usurio de 37 anos no espao
idade escreve-se 37 abaixo do motivo identificado, se for uma
criana de 4 meses escreve-se no espao de idade 4M.
8. Na lateral o profissional responsvel pela sala de vacinao deve
assinar o instrumento, aps conferi-lo.
9. Ao final de cada perodo (ms) as folhas sero enviadas SUVIS
juntamente com o boletim mensal de doses aplicadas e dos demais
mapas de movimentao e solicitao mensal de imunos e insumos.
10. Qualquer dvida ou dificuldade no preenchimento entrar em contato
com enfermeira Eliana de Ftima Paulo no PADI 7, pelo telefone :
6221-4730, ou com a enfermeira responsvel pela SUVIS da sua
regio.
121
Apndice C - Formulrio estruturado pr-codificado utilizado para o

registro e digitao dos dados
Oportunidades perdidas de vacinao de crianas menores de 2 anos de idade,
geradas nas salas de vacinao, das unidades de sade da regio norte do
municpio de So Paulo
Responsvel pelo registro : _______________________
Folha no. : _____
Digitador 1: _____________________Digitador 2: _____________________
I. IDENTIFICAO
Q1
Nmero da ficha
Q1
__ __ __ __
Q2
Q3
SUVIS
|_|_|_|_|
Q2
1(
) Casa verde/Cachoerinha
2(
) Jaan/Trememb
3(
) Santana/Tucuruvi
4(
) Vila Maria/ V. Guilherme
Unidade de Sade
|_|
Q3
------------------------------------------------------------Q4
Porte da unidade (em relao ao n. de doses Q4

administradas)
1(
Q5
) Pequeno
2(
|_|
) Mdio
3(
) Grande
Data do incio da coleta
Q5
_ _/_ _/_ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|
dd mm aaaa
Q6
Data do trmino da coleta
Q6
_ _/_ _/_ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|
dd mm aaaa
Q7
Nmero de dias teis de vacinao no perodo de Q7

coleta
|_|_|_|_|
__ __
II - IDENTIFICAO DO PACIENTE
Q8
Idade em dias
Q8
__ __
Q9
Idade em meses (completos)
|_|_|
Q9
__ __
122
|_|_|
Q10
Idade em anos
Q10
__ __
|_|_|
III - IDENTIFICAO DOS IMUNOBIOLGICOS

BCG - id
Q11
Houve oportunidade perdida com o BCG-id?

0 ( ) No
Q12
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q12
99 ( ) Ignorado 88 ( ) No se aplica
|_|_|
Q13
Foi por doenas comuns?

0 ( ) No
Q14.1
|_|_|
Foi por falsas contra-indicaes?

0 ( ) No
Q14
9 ( ) Ignorado
Foi por administrao no simultnea?

0 ( ) No
Q13
1 ( ) Sim
Q11
|_|_|
Q14
Qual?
|_|_|
Q14.1
------------------------------------------------------------------Q15
Foi por histria ou diagnstico pregresso de Q15

doena imunoprevenvel?
0 ( ) No
Q15.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q15.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
999= Ignorado 888= No se aplica
Q16
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q17
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q17
|_|_|
Q18
Foi por antecedente familiar de convulso?

0 ( ) No
Q20
1 ( ) Sim
Foi por doena neurolgica estvel?

0 ( ) No
Q19
Foi por uso de antimicrobiano?

0 ( ) No
Q18
1 ( ) Sim
Q16
|_|_|
Q19
|_|_|
Foi por tratamento com corticosteride em baixas Q20

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
99 ( ) Ignorado 88 ( ) No se
aplica
Q21
|_|_|
Foi por alergias?

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q21
123
|_|_|
Q22
Foi por prematuridade ?

0 ( ) No
Q23
Q23
1 ( ) Sim
|_|_|
Q24
1 ( ) Sim
|_|_|
Foi por outros motivos?

0 ( ) No
Q25.1
|_|_|
Foi por internao hospitalar?

0 ( ) No
Q25
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q24
1 ( ) Sim
Q22
1 ( ) Sim
Q25
|_|_|
Qual?
Q25.1
------------------------------------------------------------------Q26
Foi por atitudes negativas dos profissionais de Q26

sade?
0 ( ) No
Q27
|_|_|
1 ( ) Sim
Foi por receio de abertura de frasco multidose / Q27

agendamento?
0 ( ) No
Q28
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q28
acompanhantes?
0 ( ) No
Q29

0 ( ) No
Q29.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q29
Qual?
|_|_|
Q29.1
------------------------------------------------------------------Q30
Foi por problemas logsticos?

0 ( ) No
Q31
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
|_|_|
Q33
|_|_|
Q34
Foi por falta de profissional qualificado?

0 ( ) No
Q31
Q32
Foi por falta do profissional da sala?

0 ( ) No
Q35
1 ( ) Sim
|_|_|
Foi por frias do profissional da sala?

0 ( ) No
Q34
1 ( ) Sim
Foi por recursos humanos?

0 ( ) No
Q33
Foi por horrio de funcionamento?

0 ( ) No
Q32
1 ( ) Sim
Q30
124
|_|_|
Q35
|_|_|
Q36
Foi por restries do espao fsico?

0 ( ) No
Q36.1
1 ( ) Sim
Q36
Se sim, qual?
|_|_|
Q36.1
------------------------------------------------------------------Q37
0 ( ) No
Q38
Q37
Foi por falta de imunobiolgico?

1 ( ) Sim
Foi por recusa do paciente ou de seus familiares?

0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
Q38
|_|_|
Hepatite b Produto Nacional

Q39
Houve oportunidade perdida com o Hepatite b?

0 ( ) No
Q40
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q40
|_|_|
Q41

0 ( ) No
Q42.1
|_|_|

0 ( ) No
Q42
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q41
1 ( ) Sim
Q39
|_|_|
Q42
Qual?
|_|_|
Q42.1
------------------------------------------------------------------Q43

doena imunoprevinvel?
0 ( ) No
Q43.1
1 ( ) Sim
Qual?
Q43.1
__ __ __
Q44
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q45
Q46
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q45
|_|_|
Q46

0 ( ) No
Q48

0 ( ) No
Q47
1 ( ) Sim
Q44

0 ( ) No
|_|_|
|_|_|
Q47

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
aplica
125
|_|_|
|_|_|
Q49
0 ( ) No
Q50
Q50
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q51
|_|_|
1 ( ) Sim
Q52
|_|_|
Q53

0 ( ) No
Q53.1
|_|_|

0 ( ) No
Q53
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q52
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q51
Q49
Foi por alergias?
1 ( ) Sim
|_|_|
Qual?
Q53.1
------------------------------------------------------------------Q54

sade?
0 ( ) No
Q55
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q56
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q56
acompanhantes?
0 ( ) No
Q57

0 ( ) No
Q57.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q57
Qual?
|_|_|
Q57.1
------------------------------------------------------------------Q58

0 ( ) No
Q59
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q59
|_|_|
Q60
|_|_|
Q61

0 ( ) No
|_|_|

0 ( ) No
Q62
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q61

0 ( ) No
Q60
1 ( ) Sim
Q58
126
|_|_|
Q62
|_|_|
Q63

0 ( ) No
Q64
1 ( ) Sim
|_|_|
Q64

0 ( ) No
Q64.1
1 ( ) Sim
Q63
Se sim, qual?
|_|_|
Q64.1
------------------------------------------------------------------Q65

0 ( ) No
Q66
1 ( ) Sim
Q65

0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
Q66
|_|_|
Contra a Poliomielite
Q67
Houve oportunidade perdida com a Poliomielite?

0 ( ) No
Q68
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q68
|_|_|
Q69

0 ( ) No
Q70.1
|_|_|

0 ( ) No
Q70
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q69
1 ( ) Sim
Q67
|_|_|
Q70
Qual?
|_|_|
Q70.1
------------------------------------------------------------------Q71

0 ( ) No
Q71.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q71.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q72
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q73

0 ( ) No
Q74
1 ( ) Sim
Q72
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q73

0 ( ) No
|_|_|
127
|_|_|
Q74
|_|_|
Q75

0 ( ) No
Q76
1 ( ) Sim
Q75
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
aplica
Q77
|_|_|
0 ( ) No
Q78
Q78
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q79
|_|_|
1 ( ) Sim
Q80
|_|_|

0 ( ) No
Q81.1
|_|_|

0 ( ) No
Q81
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q80
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q79
Q77
Foi por alergias?
1 ( ) Sim
Q81
|_|_|
Qual?
Q81.1
------------------------------------------------------------------Q82

sade?
0 ( ) No
Q83
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q84
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q84
acompanhantes?
0 ( ) No
Q85

0 ( ) No
Q85.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q85
Qual?
|_|_|
Q85.1
------------------------------------------------------------------Q86

0 ( ) No
Q87

0 ( ) No
Q88
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q87

0 ( ) No
Q86
|_|_|
Q88
128
|_|_|
Q89
0 ( ) No
Q90
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q90
Q91

0 ( ) No
Q92.1

0 ( ) No
Q92
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q91
Q89
|_|_|
Q92
Se sim, qual?
|_|_|
Q92.1
------------------------------------------------------------------Q93

0 ( ) No
Q94
1 ( ) Sim
Q93

0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
Q94
|_|_|
Tetravalente
Q95
Houve oportunidade perdida com a Tetravalente?

0 ( ) No
Q96
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q96
|_|_|
Q97

0 ( ) No
Q98.1
|_|_|

0 ( ) No
Q98
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q97
1 ( ) Sim
Q95
|_|_|
Q98
Qual?
|_|_|
Q98.1
------------------------------------------------------------------Q99

0 ( ) No
Q99.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q99.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q100
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q101
1 ( ) Sim
Q100
129
|_|_|
Q101
0 ( ) No
Q102
|_|_|
Q102
1 ( ) Sim
|_|_|
Q103

0 ( ) No
Q104

0 ( ) No
Q103
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q105
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q106
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q107
|_|_|
1 ( ) Sim
Q108
|_|_|

0 ( ) No
Q109.1
Q106

0 ( ) No
Q109
|_|_|
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q108

0 ( ) No
Q107
1 ( ) Sim
Q105
1 ( ) Sim
Q109
|_|_|
Qual?
Q109.1
------------------------------------------------------------------Q110

sade?
0 ( ) No
Q111
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q112
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q112
acompanhantes?
0 ( ) No
Q113

0 ( ) No
Q113.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q113
Qual?
|_|_|
Q113.1
------------------------------------------------------------------Q114

0 ( ) No
Q115
1 ( ) Sim
Q114
130
|_|_|
Q115
0 ( ) No
Q116
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q118
|_|_|
Q119
|_|_|
Q120

0 ( ) No
Q120.1
1 ( ) Sim
|_|_|
Q117

0 ( ) No
Q120

0 ( ) No
Q119
1 ( ) Sim
|_|_|
Q116

0 ( ) No
Q118

0 ( ) No
Q117
1 ( ) Sim
Se sim, qual?
|_|_|
Q120.1
------------------------------------------------------------------Q121

0 ( ) No
Q122
1 ( ) Sim
Q121

0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
Q122
|_|_|
Trplice Viral
Q123
Houve oportunidade perdida com a SCR?

0 ( ) No
Q124
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q124
|_|_|
Q125

0 ( ) No
Q126.1
|_|_|

0 ( ) No
Q126
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q125
1 ( ) Sim
Q123
|_|_|
Q126
Qual?
|_|_|
Q126.1
------------------------------------------------------------------Q127

0 ( ) No
Q127.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q127.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
131
Q128
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q129
Q129
1 ( ) Sim
|_|_|
Q130
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q132
|_|_|

0 ( ) No
Q131

0 ( ) No
Q130
1 ( ) Sim
Q128
1 ( ) Sim
Q131
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q133
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q134
|_|_|
1 ( ) Sim
Q135
|_|_|
1 ( ) Sim
Q136
|_|_|

0 ( ) No
Q137.1
1 ( ) Sim
Q134

0 ( ) No
Q137
|_|_|
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q136
Foi por prematuridade?

0 ( ) No
Q135
1 ( ) Sim
Q133
1 ( ) Sim
Q137
|_|_|
Qual?
Q137.1
------------------------------------------------------------------Q138

sade?
0 ( ) No
Q139
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q140
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q140
acompanhantes?
0 ( ) No
Q141

0 ( ) No
Q141.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q141
Qual?
|_|_|
Q141.1
-------------------------------------------------------------------
132
Q142

0 ( ) No
Q143
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q145
|_|_|
Q146
|_|_|
Q147

0 ( ) No
Q148.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q148
1 ( ) Sim
Q143
Q144

0 ( ) No
Q147
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q146
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q145

0 ( ) No
Q144
1 ( ) Sim
Q142
|_|_|
Q148
Se sim, qual?
|_|_|
Q148.1
------------------------------------------------------------------Q149

0 ( ) No
Q150
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q149
|_|_|
Q150
|_|_|
DTPacelular
Q151
Houve oportunidade perdida com a DTPa?

0 ( ) No
Q152
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q152
|_|_|
Q153

0 ( ) No
Q154.1
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q154
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q153
1 ( ) Sim
Q151
|_|_|
Q154
Qual?
|_|_|
Q154.1
------------------------------------------------------------------Q155

0 ( ) No
1 ( ) Sim
133
|_|_|
Q155.1
Qual?
Q155.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q156
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q157
Q157
1 ( ) Sim
|_|_|
Q158
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q160
|_|_|

0 ( ) No
Q159

0 ( ) No
Q158
1 ( ) Sim
Q156
1 ( ) Sim
Q159
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q161
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q162
|_|_|
Q163
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q164
|_|_|

0 ( ) No
Q165.1
1 ( ) Sim
Q162

0 ( ) No
Q165
|_|_|
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q164

0 ( ) No
Q163
1 ( ) Sim
Q161
1 ( ) Sim
Q165
|_|_|
Qual?
Q165.1
------------------------------------------------------------------Q166

sade?
0 ( ) No
Q167
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q168
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q168
acompanhantes?
0 ( ) No
Q169
1 ( ) Sim
|_|_|
Q169
134
0 ( ) No
Q169.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q169.1
------------------------------------------------------------------Q170

0 ( ) No
Q171
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q173
|_|_|
Q174
|_|_|
Q175

0 ( ) No
Q176.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q176
1 ( ) Sim
Q171
Q172

0 ( ) No
Q175
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q174
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q173

0 ( ) No
Q172
1 ( ) Sim
Q170
|_|_|
Q176
Se sim, qual?
|_|_|
Q176.1
------------------------------------------------------------------Q177

0 ( ) No
Q178
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q177
|_|_|
Q178
|_|_|
Haemophilus influenzae b
Q179
Houve oportunidade perdida com o Haemophilus? Q179

0 ( ) No
Q180
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q180
|_|_|
Q181

0 ( ) No
Q182.1
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q182
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q181
1 ( ) Sim
|_|_|
Q182
Qual?
|_|_|
Q182.1
-------------------------------------------------------------------
135
Q183

0 ( ) No
Q183.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q183.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q184
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q185
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q185
|_|_|
Q186

0 ( ) No
Q188
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q187

0 ( ) No
Q186
1 ( ) Sim
Q184
|_|_|
Q187
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q189
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q190
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q191
|_|_|
Q192

0 ( ) No
Q193.1

0 ( ) No
Q193
1 ( ) Sim
|_|_|
Q190
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q192

0 ( ) No
Q191
1 ( ) Sim
Q189
|_|_|
Q193
Qual?
|_|_|
Q193.1
------------------------------------------------------------------Q194

sade?
0 ( ) No
Q195
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
136
Q196
Foi
por
no
solicitao
do
carto
de Q196
|_|_|
acompanhantes?
0 ( ) No
Q197

0 ( ) No
Q197.1
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q197
Qual?
|_|_|
Q197.1
------------------------------------------------------------------Q198

0 ( ) No
Q199
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q201
|_|_|
Q202
|_|_|
Q203

0 ( ) No
Q204.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q204
1 ( ) Sim
Q199
Q200

0 ( ) No
Q203
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q202
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q201

0 ( ) No
Q200
1 ( ) Sim
Q198
|_|_|
Q204
Se sim, qual?
|_|_|
Q204.1
------------------------------------------------------------------Q205

0 ( ) No
Q206
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q205
|_|_|
Q206
|_|_|
DTP
Q207
Houve oportunidade perdida com o DTP?

0 ( ) No
Q208
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q208

0 ( ) No
Q210
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
Q209
1 ( ) Sim
Q207
|_|_|
Q209
|_|_|
Q210
137
0 ( ) No
Q210.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q210.1
------------------------------------------------------------------Q211

0 ( ) No
Q211.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q211.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q212
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q213
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q213
|_|_|
Q214

0 ( ) No
Q216
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q215

0 ( ) No
Q214
1 ( ) Sim
Q212
|_|_|
Q215
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q217
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q218
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q219
|_|_|
Q220

0 ( ) No
Q221.1

0 ( ) No
Q221
1 ( ) Sim
|_|_|
Q218
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q220

0 ( ) No
Q219
1 ( ) Sim
Q217
|_|_|
Q221
Qual?
|_|_|
Q221.1
------------------------------------------------------------------Q222

sade?
0 ( ) No
|_|_|
1 ( ) Sim
138
Q223

|_|_|
agendamento?
0 ( ) No
Q224
Foi
por
1 ( ) Sim
no
solicitao
do
carto
de Q224
|_|_|
acompanhantes?
0 ( ) No
Q225

0 ( ) No
Q225.1
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q225
Qual?
|_|_|
Q225.1
------------------------------------------------------------------Q226

0 ( ) No
Q227
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q229
|_|_|
Q230
|_|_|
Q231

0 ( ) No
Q232.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q232
1 ( ) Sim
Q227
Q228

0 ( ) No
Q231
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q230
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q229

0 ( ) No
Q228
1 ( ) Sim
Q226
|_|_|
Q232
Se sim, qual?
|_|_|
Q232.1
------------------------------------------------------------------Q233

0 ( ) No
Q234
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q233
|_|_|
Q234
|_|_|
Influenza
Q235
Houve oportunidade perdida com Influenza?

0 ( ) No
Q236
1 ( ) Sim
9 ( ) Ignorado

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q235
139
|_|_|
Q236
|_|_|
Q237

0 ( ) No
Q238
1 ( ) Sim
|_|_|
Q238

0 ( ) No
Q238.1
1 ( ) Sim
Q237
Qual?
|_|_|
Q238.1
------------------------------------------------------------------Q239

0 ( ) No
Q239.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q239.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q240
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q241
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q241
|_|_|
Q242

0 ( ) No
Q244
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q243

0 ( ) No
Q242
1 ( ) Sim
Q240
|_|_|
Q243
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q245
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q246
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q247
|_|_|
Q248

0 ( ) No
Q249.1

0 ( ) No
Q249
1 ( ) Sim
|_|_|
Q246
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q248

0 ( ) No
Q247
1 ( ) Sim
Q245
|_|_|
Q249
Qual?
|_|_|
Q249.1
-------------------------------------------------------------------
140
Q250

|_|_|
sade?
0 ( ) No
Q251
1 ( ) Sim

|_|_|
agendamento?
0 ( ) No
Q252
Foi
por
1 ( ) Sim
no
solicitao
do
carto
de Q252
|_|_|
acompanhantes?
0 ( ) No
Q253

0 ( ) No
Q253.1
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
Q253
Qual?
|_|_|
Q253.1
------------------------------------------------------------------Q254

0 ( ) No
Q255
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q257
|_|_|
Q258
|_|_|
Q259

0 ( ) No
Q260.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q260
1 ( ) Sim
Q255
Q256

0 ( ) No
Q259
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q258
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q257

0 ( ) No
Q256
1 ( ) Sim
Q254
|_|_|
Q260
Se sim, qual?
|_|_|
Q260.1
------------------------------------------------------------------Q261

0 ( ) No
Q262
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q261
|_|_|
Q262
Pneumococo
Q263
Houve oportunidade perdida com o Pneumococo? Q263

0 ( ) No
1 ( ) Sim
9 ( ) Ignorado
141
|_|_|
|_|_|
Q264

0 ( ) No
Q265
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q265

0 ( ) No
Q266.1

0 ( ) No
Q266
1 ( ) Sim
Q264
|_|_|
Q266
Qual?
|_|_|
Q266.1
------------------------------------------------------------------Q267

0 ( ) No
Q267.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q267.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q268
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q269
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q269
|_|_|
Q270

0 ( ) No
Q272
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q271

0 ( ) No
Q270
1 ( ) Sim
Q268
|_|_|
Q271
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q273
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q274
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q275

0 ( ) No
Q277
1 ( ) Sim
|_|_|
Q274
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q276

0 ( ) No
Q275
1 ( ) Sim
Q273
|_|_|
Q276
|_|_|
Q277
142
0 ( ) No
Q277.1
1 ( ) Sim
|_|_|
Qual?
Q277.1
------------------------------------------------------------------Q278

|_|_|
sade?
0 ( ) No
Q279
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q280
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q280
acompanhantes?
0 ( ) No
Q281
Q281

0 ( ) No
Q281.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q281.1
------------------------------------------------------------------Q282

0 ( ) No
Q283
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q285
|_|_|
Q286
|_|_|
Q287

0 ( ) No
Q288.1
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q288
1 ( ) Sim
Q283
Q284

0 ( ) No
Q287
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q286
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q285

0 ( ) No
Q284
1 ( ) Sim
Q282
|_|_|
Q288
Se sim, qual?
|_|_|
Q288.1
------------------------------------------------------------------Q289

0 ( ) No
Q290
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q289
143
|_|_|
Q290
|_|_|
Outros
Q291
Houve oportunidade perdida com outro imuno?

0 ( ) No
Q291.1
1 ( ) Sim
Q291
9 ( ) Ignorado
|_|_|
Qual?
Q291.1
------------------------------------------------------------------Q292

0 ( ) No
Q293
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q293

0 ( ) No
Q294.1

0 ( ) No
Q294
1 ( ) Sim
Q292
|_|_|
Q294
Qual?
|_|_|
Q294.1
------------------------------------------------------------------Q295

0 ( ) No
Q295.1
1 ( ) Sim
Qual?
|_|_|
Q295.1
--------------------------------------------------------------__ __ __
Q296
Foi por desnutrio?

0 ( ) No
Q297
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q297
|_|_|
Q298

0 ( ) No
Q300
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q299

0 ( ) No
Q298
1 ( ) Sim
Q296
|_|_|
Q299
|_|_|

doses? 0 (
) No
1 ( ) Sim
|_|_|
aplica
Q301
Foi por alergias?

0 ( ) No
Q302
1 ( ) Sim
Q301

0 ( ) No
1 ( ) Sim
|_|_|
Q302
144
|_|_|
Q303
Foi por baixo peso?

0 ( ) No
Q304
|_|_|
Q304
1 ( ) Sim
|_|_|
Q305

0 ( ) No
Q305.1

0 ( ) No
Q305
1 ( ) Sim
Q303
1 ( ) Sim
|_|_|
Qual?
Q305.1
------------------------------------------------------------------Q306

sade?
0 ( ) No
Q307
|_|_|
1 ( ) Sim

agendamento?
0 ( ) No
Q308
Foi
por
1 ( ) Sim
no
|_|_|
solicitao
do
carto
de Q308
acompanhantes?
0 ( ) No
Q309

0 ( ) No
Q309.1
1 ( ) Sim
|_|_|
1 ( ) Sim
Q309
Qual?
|_|_|
Q309.1
------------------------------------------------------------------Q310

0 ( ) No
Q311
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
1 ( ) Sim
|_|_|
Q313
|_|_|
Q314
|_|_|
Q315

0 ( ) No
|_|_|

0 ( ) No
Q316
1 ( ) Sim
Q311
Q312

0 ( ) No
Q315
1 ( ) Sim
|_|_|

0 ( ) No
Q314
1 ( ) Sim

0 ( ) No
Q313

0 ( ) No
Q312
1 ( ) Sim
Q310
145
|_|_|
Q316
|_|_|
Q316.1
Se sim, qual?
Q316.1
------------------------------------------------------------------Q317

0 ( ) No
Q318
1 ( ) Sim

0 ( ) No
1 ( ) Sim
Q317
146
|_|_|
Q318
|_|_|

1557-Tese CCD Paulo, EF 2010

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Oportunidades Perdidas de Imunizao por

Oportunidades Perdidas de Imunizao por

Oportunidades Perdidas de Imunizao por falta de

Oportunidades Perdidas de Imunizao por restries

de janeiro a dezembro de 2006.

Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas

Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas nas

Oportunidades Perdidas de Imunizao ocorridas em