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UNIVERSIDADE DO PORTO

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao

Comunicao de ms notcias em sade e


gesto do luto
Contributos para a formao em enfermagem

Maria Aurora Gonalves Pereira


Porto, 2005

UNIVERSIDADE DO PORTO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E DE CINCIAS DE EDUCAO

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto


Contributos para a formao em enfermagem

Dissertao apresentada na Faculdade de Psicologia e de Cincias de


Educao da Universidade do Porto, para obteno do grau de
Doutor em Cincias da Educao

Orientadora: Professora Doutora Amlia Lopes

Maria Aurora Gonalves Pereira


Porto, 2005

RESUMO
A comunicao de ms notcias uma realidade constante no quotidiano dos profissionais de sade,
constituindo-se numa das reas mais difceis e complexas no contexto das relaes interpessoais,
pelos dilemas pessoais e profissionais que origina, os quais podem afectar a qualidade de
desempenho neste domnio. O reconhecimento desta realidade e da sua importncia no processo de
adaptao doena e na manuteno de um luto saudvel implica uma (re) orientao das prticas
de cuidados.
Desenvolvemos este estudo com a finalidade de estudar e compreender o processo de comunicao
de ms notcias e gesto do luto, de modo a obter um conjunto de dados que nos permita traar
linhas orientadoras, por um lado, para o desenvolvimento de competncias de comunicao de ms
notcias, em contextos de trabalho, dos profissionais de sade e, por outro lado, para a formao,
especialmente em enfermagem, numa lgica estruturante de um agir integrado mais eficaz e
humanizado.
A problemtica desta investigao, assim como as questes orientadoras, sustentou-se em dois
eixos fundamentais: o primeiro centra-se na operacionalizao do processo de comunicao de ms
notcias e gesto do luto, o segundo mobiliza-se em torno das necessidades de/em formao dos
agentes cuidadores, para o desenvolvimento de competncias neste mbito. O estudo de tipo
etnogrfico e fundou-se numa estratgia multimtodo de recolha e anlise de dados, que incluiu a
observao participante, a entrevista semi-estruturada e questionrios. No estudo participaram
doentes, familiares e os profissionais de sade envolvidos na trajectria da doena.
No final deste percurso, que esperamos seja o incio de um debate alargado sobre a problemtica,
verificmos que existem algumas fragilidades no processo de comunicao de ms notcias e
gesto do luto. Destas fragilidades emergem necessidades de (re) estruturao das prticas de
cuidados - criao de uma unidade de mama com equipas especficas e multidisciplinares, para
favorecer a sistematizao e a continuidade da informao entre a equipa de sade e entre esta e a
doente, e o envolvimento da doente e da famlia em todo o percurso - e necessidades de/em
formao no mbito da comunicao e gesto do luto.
A racionalidade da aco e a racionalizao da formao surgem, neste estudo, entrecruzadas numa
lgica de complementaridade, estimulando novos percursos investigativos centrados no doente, no
seu contexto de vida e no contexto de cuidados, enquanto gerador do desenvolvimento de
competncias comunicacionais.

ABSTRACT

The communicating of bad news is a constant reality in the daily lives of health professionals,
making this one of the most difficult and complex areas in terms of the inter-personal and
professional problem it originates, which can affect the performance in this dominion. The
recognition of this reality and its importance in this process of the adaptation to the disease and in
the maintenance of healthy mourning, implies orientation of care practice.
We carried out this study with the aim of learning and understanding the process of communicating
of bad news and the management of mourning, in order to obtain a set of data which will enable us
to trace guidelines, on the one hand, for the development of bad news communication competences,
in work contexts of health professionals, and, on the other hand, for formation, especially in
nursing, in a structural reasoning of a more efficient and harmonized, integrated action.
The problem of this investigation, as well as the orientating questions, established two fundamental
sectors: the first is based on the operation of the process of communicating bad news and the
management of mourning; the second revolves around the necessities of/in the formation of
caretaking agents, for the development of competences in this ambit. This is an ethnographic type
of study and is based on a multi-method strategy of gathering and analysing of data, which includes
a participating observation, a semi-structured interview and questionnaires. The participants in this
study were: the diseased, family members and health professionals involved in the process of the
disease.
At the end of this process, which we hope is the start of a long discussion about the set of problems,
we verified that there are some weaknesses in the process of communicating bad news and the
management of mourning. Structural necessities of practice and care emerge from these
weaknesses -the creation of a breast unit with specific multi-disciplinary teams, in order to support
the systemising and the continuity of information among the health team and between theses and
the diseased, and the involvement of the diseased and the family throughout the process - and
necessity of/for formation in the ambit of the communication and management of mourning.
The rationality of the action and the rationalization of formation emerge, in this study, intersected
in a reasoning of complementation, stimulating new investigative paths focussed on the diseased, in
the context of his/her life and in the context of care, while generative of the development of
communication competences.

RESUME
La communication de mauvaises nouvelles est une ralit constante dans le quotidien des
professionnels de la sant, tant l'une des matires plus difficiles et complexes dans le contexte des
relations entre les personnes, cause des dilemmes personnels et professionnels qui peuvent
affecter la qualit d'excution dans ce domaine. La reconnaissance de cette ralit et de son
importance dans le process d'adaptation la maladie et le maintien d'un deuil sain implique une
rorganisation de la pratique des soins.
Nous dveloppons cette recherche car son objectif est l'tude et la comprhension du procs de
communication de mauvaises nouvelles et la gestion du deuil, afin que l'on puisse obtenir un
ensenble de donnes qui nous permette de tracer dans ses grandes lignes le dveloppement de
comptences de la communication de mauvaises nouvelles, dans le contexte du local de travail et
des professionnels de la sant et pour la formation, spcialement, la formation des infirmiers, dans
une logique de complmentarit d'un savoir faire intgr, efficace et plus humain.
Le sujet de cette investigation, ainsi que l'orientation de ces questions se soutiennent en deux
segments fondamentaux: le premier se centre dans l'application du procs de communication de
mauvaises nouvelles et la gestion du deuil, le deuxime se mobilise autour des ncessits de la
formation des agents et des ncessits en formation, pour le dveloppement de comptences dans
ce domaine. L'tude est du type ethnographique et elle est base partir d'une stratgie de
multiples mthodes d'acquisition et d'analyse de donnes qui inclue l'observation participante,
l'interview demi-structure et les questionnaires. Dans l'tude, ont particip les malades, la famille
et les professionnels de la sant qui se sont engags dans la trajectoire de la maladie.
la fin de ce parcours, que nous esprons qu'il soit le dbut d'un dbat ouvert au thme, nous
avons remarqu qu'il existe certes fragilits dans le procs de communication de mauvaises
nouvelles et de la gestion du deuil. De ces fragilits surgit la ncessit d'une (nouvelle) stucture de
la pratique des soins - cration d'une unit mammaire avec des quipes spcifiques et diverses afin
d'aider la systmatisation et au prolongement de l'information entre l'quipe, entre celle-ci et le
malade, et la participation du malade et de la famille dans son parcours - et aux ncessits de la
formation et aux ncessits en formation relativement la communication et la gestion du deuil.
La rationalit de l'acte et la rationalization de la formation sont, dans cette tude, entrecroises
dans une logique complmentaire, qui stimulent des nouveaux parcours de recherche centr sur le
malade, dans son contexte de vie et dans le contexte des soins comme gnrateur du
dveloppement de comptences de la communication.

Ao Antnio e ao meu filho Bruno


Aos meus Pais e Tia Teresa
s mulheres com quem convivemos durante
este estudo pela partilha e pelas lies de vida

AGRADECIMENTOS

O presente trabalho, no poderia ter sido concretizado sem a preciosa colaborao e


estmulo de muitas pessoas, s quais gostaria de agradecer.

Professora Doutora Amlia Lopes, orientadora desta tese pela disponibilidade,


pelo constante estmulo, pela partilha de saberes e pela pertinncia das suas crticas
e sugestes, que constituram uma excelente aprendizagem pessoal e profissional e
valorizaram este trabalho.

Professora Adelina Bandeira Correia pelo seu apoio incondicional, mas tambm
por ser uma referncia para a minha vida profissional, pelo seu saber e esprito de
partilha.

Um agradecimento especial s mulheres que participaram neste estudo pela sua


generosidade e oportunidade de partilhar a sua experincia.

A todos os profissionais de sade da instituio onde realizei o estudo, por tudo o


que com eles aprendi e pela disponibilidade, pelo interesse e pelo respeito que
sempre manifestaram pelo trabalho realizado.

A Direco da instituio que permitiu e facilitou a realizao deste estudo

minha colega e amiga Salet Soares pela ajuda no tratamento dos dados e pelo
apoio dado nos ltimos meses libertando-me de algumas actividades para finalizar
o trabalho.

s amigas Augusta e Manuela Cerqueira pela prestimosa colaborao na


transcrio das entrevistas.

Ao Sr. Alfredo e Sandra pela disponibilidade, preocupao, cuidado e pacincia


no processamento final de texto.

Ao Sr. Nuno pelo apoio informtico.

Ao Antnio e ao meu filho Bruno pela compreenso, pacincia e carinho


demonstrado ao longo desta caminhada.
11

A todos os meus amigos pela sua presena e pelas palavras de amizade que me
ajudaram em muitos momentos.

Aos meus Pais, pela vida e pela contribuio para a formao da identidade desta
filha.

minha tia Teresa, por tudo.

Aos funcionrios da Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo e aos


colegas pelos seus testemunhos de simpatia.

A todas as pessoas que de alguma forma contriburam para que este projecto fosse
uma realidade.

12

LISTA DE SIGLAS
BAAF - Bipsia Aspirativa por Agulha Fina
C - casos
CBI - Cancer Behavior Inventory (Inventrio de comportamento face ao cancro)
CIPE/ICNP - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem
HT - Hormonoterapia
IEL - Inventrio de Experincias no Luto
IPQ - Ilness Perception Questionnaire (Representaes Cognitivas da Doena)
LC - Locus de controlo
LCE - Locus de controlo interno
LCI - Locus de controlo interno
NC - Notas de campo
OMS - Organizao Mundial de Sade
QT - Quimioterapia
RT - Radioterapia

NDICE
29

INTRODUO
PARTE I - A COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE E
GESTO DO LUTO: ESCOLHA E CONSTRUO DO
OBJECTO

35

CAPTULO I - A ESCOLHA DO OBJECTO

37

1 - O primeiro olhar sobre o objecto - O nascer de uma ideia

39

1.1 - A busca e reflexo sobre trabalhos realizados

40

1.2 - Experincias e dinmicas

42

1.3 - Representao de m notcia

44

1.3.1 - Perspectivas dos profissionais de sade e de cidados

45

1.3.2 - Perspectivas dos alunos de enfermagem

47

2 - A problemtica da doena oncolgica


2.1 - A mulher e a realidade do cancro da mama

49
51

2.1.1- Preveno, diagnstico e tratamento

52

2.1.2 - O impacto psicossocial

54

CAPTULO II - A COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE UMA COMPETNCIA PROFISSIONAL

61

1 - Comunicao - abordagem conceptual

63

1.1 - Comunicao verbal

69

1.1.1 - A linguagem

69

1.1.2 - A etnografia da comunicao

71

1.2 - Comunicao no verbal

72

1.2.1 - Aspectos no - verbais da fala

74

1.2.2 - A linguagem corporal

74

1.3- Comportamentos comunicacionais

79

1.3.1 - O comportamento assertivo

81

1.3.2 - A anlise transaccional

85

1.4 - A comunicao e as emoes

87

1.5 - A informao/comunicao de ms notcias em sade implicaes no doente e na famlia


2 - As questes ticas na comunicao

91
108

3 - A equipa multidisciplinar na comunicao de ms notcias em sade: aco


e interaco

114

CAPTULO III - O PROCESSO DE GESTO DO LUTO

119

1 - Luto: questes conceptuais

121

2 - O luto como um processo

123

2.1 - Fases e reaces do doente e da famlia

126

2.2 - Gesto do luto

131

2.2.1 - Estratgias de coping

132

2.2.2 - Locus de controlo

136

3 - Os profissionais de sade e a gesto do luto

139

CAPTULO IV - O LUGAR DA COMUNICAO NA FORMAO DOS


PROFISISONAIS DE ENFERMAGEM - CONSTRUO
DE SABERES
1 - Formao: conceito

145
147

1.1 - Formao inicial e formao contnua

149

1.2 - Formao, experincia e contexto de trabalho

15g

2 - A formao em enfermagem e a construo de saberes em comunicao

161

PARTE II - COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE - UM


ESTUDO ETNOGRFICO

173

CAPTULO I - MTODOS E TCNICAS DE INVESTIGAO ABORDAGENS E PARADIGMAS

175

1 - Da problemtica ao objecto de estudo

177

1.1-0 estudo etnogrfico

183

16

1.2 - O estudo de caso

186

1.3 - Tcnicas de recolha de dados

188

1.3.1 - A observao participante

188

1.3.2 - A entrevista semi-estruturada

191

1.3.3- Anlise de documentos

1g\

1.3.4 - Os Questionrios

192

2 - Anlise de dados

j 97

CAPTULO II - MTODOS E TCNICAS DE INVESTIGAO EM


ACO

201

1 - O processo de investigao e as fases de estudo

203

2 - A recolha e a anlise dos dados

207

2.1 - A observao participante

207

2.2 - As entrevistas semi-estruturadas

216

2.3 - Os questionrios

216

3 - Consideraes ticas

217

CAPTULO III - A COMUNICAO DE MS NOTCIAS E GESTO DO


LUTO EM CONTEXTO: APRESENTAO DOS
RESULTADOS

221

1 - Dos percursos s dinmicas interaccionais estabelecidas - observao


participante

223

1.1 - Os actores e os contextos

224

1.1.1- Caracterizao dos contextos

224

1.1.2 - Caracterizao dos actores

229

1.2 - O percurso hospitalar das doentes

233

1.2.1 - Grau de participao dos profissionais de sade no


percurso das doentes

241

1.3 - Factores dificultadores da interaco profissional de sade/


doentes

24< -

1.3.1 - Dificuldades relacionadas com os profissionais de


sade
1.3.2 - Factores dificultadores centrados nas doentes/famlia

245
247

17

1.3.3- Factores dificultadores centrados na organizao


1.4 - Finalidades da interveno

248
249

1.4.1 - Possibilitar informao

25

1.4.2 - Conhecer a doente

261

1.4.3 - Obter consentimento

266

1.4.4 - Prestar cuidados tcnicos

267

1.4.5 - Acolher a doente

268

1.4.6 - Partilhar experincia

268

1.5 - Modos de comunicar: das palavras postura

268

1.5.1 - Na transmisso da informao

270

1.5.2 - Nas atitudes comunicacionais

zoJ

1.5.3 - Na relao de ajuda

289

1.6 - Reaces verbais e no verbais das doentes


1.6.1- Relacionadas com impacto da doena/tratamentos

297

299

1.6.2 - Relacionadas com estratgias de coping face


doena/tratamentos

315

1.6.3 - Relacionadas com os profissionais de sade

321

1.6.4 - Relacionadas com a vida familiar e pessoal

325

1.7 - Reaces verbais e no verbais dos familiares

327

1.8 - Estratgias das doentes para ultrapassar a situao

333

1.9 - Necessidades expressas pelas doentes e familiares junto do


investigador
1.9.1 - Suporte informativo
1.9.2 - Suporte emocional

334
335
336

2 - A comunicao de ms notcias e o processo de gesto do luto na


opinio dos profissionais de sade e dos sobreviventes - entrevistas semiestruturadas
2.1 - As opinies dos profissionais de sade
2.1.1 - O processo de comunicao de ms notcias
2.1.2-0 processo de gesto do luto
2.1.3 - A interaco existente entre os vrios elementos da
equipa de sade
2.1.4 - Formao e desenvolvimento de competncias na

337
338
338
352
360

18

comunicao de ms notcias e gesto do luto


2.2 - As opinies das doentes

362
364

2.2.1 - O processo de comunicao de ms notcias

365

2.2.2 - O processo de gesto do luto

368

2.3 - As opinies dos familiares

374

2.3.1 - O processo de comunicao de ms notcias

374

2.3.2 - O processo de gesto do luto

377

3 - Apresentao dos Resultados dos Questionrios

384

3.1- Representaes Cognitivas da Doena {Illness Perception


Questionnaire - IPQ)

334

3.2 - Inventrio de Comportamento face ao Cancro (CBI)

394

3.3 - Inventrio de Experincias no Luto (IEL)

397

3.4 - Anlise dos questionrios em funo do tipo de tratamento

403

3.4.1 - Anlise das Representaes Cognitivas da Doena


(IPQ) face ao tipo de tratamento

404

3.4.2 - Avaliao do Inventrio de Comportamento face ao


Cancro (CBI) por tipo de tratamento

406

3.4.3 - Avaliao do Inventrio de Experincias de Luto


(IEL) face ao tipo de tratamento

408

CAPTULO IV - DISCUSSO DOS RESULTADOS

413

1 - A informao na trajectria hospitalar da doente - protagonistas e modos de


comunicar as ms notcias
2 - O processo de gesto do luto

415
430

3 - Processo de construo de competncia comunicacional no mbito da


comunicao de ms notcias e da gesto do luto

446

CAPTULO V - CONCLUSES: EIXOS EMERGENTES PARA A


FORMAO EM NOVAS PRTICAS NO
PROCESSO DE COMUNICAO DE MS
NOTCIAS EM SADE

449

19

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ANEXOS
ANEXO 1 - QUESTIONRIO SCIO/DEMOGRFICO E CLNICO
APLICADO S DOENTES

465
487

489

ANEXO 2 - QUESTIONRIO SCIO/DEMOGRFICO APLICADO AOS


FAMILIARES

493

ANEXO 3 - QUESTIONRIO DE CARACTERIZAO DOS


PROFISSIONAIS DE SADE
ANEXO 4 - IEL- INVENTRIO DE EXPERINCIAS NO LUTO

497
501

ANEXO 5 - IPQ - ILLNESS PERCEPTION QUESTIONNAIRE


(REPRESENTAES COGNITIVAS DA DOENA)

511

ANEXO 6 - CBI- CANCER BEHAVIOR INVENTORY(INVENTRIO DE


COMPORTAMENTO FACE AO CANCRO)

515

ANEXO 7 - PEDIDO DE AUTORIZAO AO CONSELHO DE


ADMINISTRAO
ANEXO 8 - PARECER DA COMISSO DE TICA

521
525

ANEXO 9 - DEFINIO DAS CATEGORIAS DO PROCESSO DE


COMUNICAO DE MS NOTCIAS E GESTO DO LUTO
ANEXO 10 - GUIA DAS ENTREVISTAS S DOENTES E FAMILIARES
ANEXO 11 - GUIA DAS ENTREVISTAS AOS PROFISSIONAIS DE
SADE
ANEXO 12 - MODELO DE OBTENO DO CONSENTIMENTO
INFORMADO DAS DOENTES

529
567
571
575

NDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Modelo Psicossociolgico da comunicao de Anzieu e Martin

65

Figura 2 - A roda das emoes

88

Figura 3 - Modelo de informao ao doente

99

Figura 4 - Construo de competncias na comunicao de ms notcias - Fluxo


de saberes

170

Figura 5 - Fases de desenvolvimento do estudo

204

Figura 6 - Percurso das doentes e procedimentos de recolha de dados

209

Figura 7 - Focos de incidncia da observao participante

210

Figura 8 - Eixos de anlise da observao participante

215

Figura 9 - Percurso hospitalar das doentes do estudo

239

Figura 10 - Finalidades da interveno: categorias e subcategorias

250

Figura 11- Finalidades de interveno e percurso das doentes

250

Figura 12 - Modos de comunicar: domnios e categorias

269

Figura 13 - Reaces verbais e no verbais das doentes: categorias e


subcategorias

298

Figura 1 4 - 0 processo de comunicao de ms notcias e gesto do luto: do que


se faz ao que se preconiza - aspectos mais relevantes.

448

21

NDICE DE GRFICOS
Grfico 1 - Grau de participao dos profissionais de sade no percurso das doentes

241

INDICE DE QUADROS
Quadro 1 - Representaes de ms notcias

45

Quadro 2 - Distribuio dos itens do IEL

194

Quadro 3 - Distribuio dos itens do IPQ

195

Quadro 4 - Distribuio dos itens do CBI

197

Quadro 5 - Caracterizao das doentes

231

Quadro 6 - Grau de participao dos profissionais de sade no percurso das doentes

241

Quadro 7 - Durao mdia dos momentos do percurso hospitalar observados

247

Quadro 8 - Factores dificultadores da interaco profissional de sade/doente:


categorias e subcategorias

245

Quadro 9 - Finalidades da interveno: categorias e subcategorias em funo das


fases do percurso hospitalar e profissionais de sade envolvidos

251

Quadro 10 - Subcategoria "informar a doente": doentes e profissionais de sade


envolvidos

252

Quadro 11 - Subcategoria "ensinar/explicar": doentes e profissionais de sade


envolvidos
Quadro 12 - Subcategoria "orientar": doentes e profissionais de sade envolvidos

257
260

Quadro 13 - Categoria "conhecer a doente": subcategorias, doentes e profissionais de


sade envolvidos

262

Quadro 14 - Domnio" na transmisso da informao": categorias e subcategorias em


funo das diferentes fases do percurso e dos profissionais de sade
envolvidos

270

Quadro 15 - Domnio "nas atitudes comunicacionais" - categorias e subcategorias em


funo das diferentes fases do percurso e dos profissionais de sade
envolvidos

283

Quadro 16 - Domnio"na relao de ajuda - categorias e subcategorias em funo das


diferentes fases do percurso e dos profissionais de sade envolvidos

290

Quadro 17 - Reaces verbais e no verbais das doentes: categorias, subcategorias e


sua frequncia em funo das fases do percurso hospitalar

298

Quadro 18 - Reaces das doentes "relacionadas com o impacto da


doena/tratamentos: subcategorias e sua frequncia em funo das

25

diferentes fases do percurso hospitalar

300

Quadro 19 - Reaces das doentes "relacionadas o impacto da doena/ tratamentos":


subcategorias e suafrequnciaem funo das doentes e das diferentes
fases do percurso hospitalar

301

Quadro 20 - Reaces das doentes "relacionadas com estratgias de coping face


doena/tratamentos "- subcategorias e sua frequncia em funo das
diferentes fases do percurso hospitalar

315

Quadro 21 - Reaces "relacionadas com estratgias de coping face


doena/tratamentos "- subcategorias em funo das doentes e das
diferentes fases do percurso hospitalar

316

Quadro 22 - Reaces "relacionadas com os profissionais de sade" subcategorias e sua frequncia em funo das diferentes fases do
percurso hospitalar

322

Quadro 23 - Reaces "relacionadas com os profissionais de sade": subcategorias


em funo das doentes e das diferentes fases do percurso hospitalar

322

Quadro 24 - Reaces "relacionadas com a vida familiar e pessoal"- subcategorias e


suafrequnciaem funo das diferentes fases do percurso hospitalar

325

Quadro 25 - Reaces das doentes "relacionadas com vida familiar e pessoal":


subcategorias em funo das doentes e das diferentes fases do percurso
hospitalar

326

Quadro 26 - Reaces verbais e no verbais dos familiares: categorias e sua


frequncia em funo das diferentes fases do percurso hospitalar

328

Quadro 27 - Reaces verbais e no verbais dos familiares: categorias em funo dos


familiares e das diferentes fases do percurso hospitalar

328

Quadro 28 - Estratgias das doentes para ultrapassar a situao

333

Quadro 29 - Necessidades expressas pelas doentes e familiares junto do investigador

335

Quadro 30 - Opinio dos profissionais de sade sobre o modo de comunicar as ms


notcias: categorias, subcategorias e sua

frequncia

339

Quadro 31 - Opinio dos profissionais de sade sobre a responsabilidade da


comunicao das ms notcias e conduo da informao: categorias e
sua frequncia

343

Quadro 32 - Opinio dos profissionais de sade sobre as dificuldades sentidas, no


processo de comunicao de ms noticia: categorias, subcategorias e sua

26

frequncia

344

Quadro 33 - Opinio dos profissionais de sade sobre as principais reaces


observadas nas doentes: categorias, subcategorias e sua frequncia

349

Quadro 34 - Opinio dos profissionais de sade sobre o acompanhamento dado s


doentes e familiares durante o percurso de doena: categorias,
subcategorias e sua frequncia

352

Quadro 35 - Opinio dos profissionais de sade sobre os contributos da prtica clnica


para um processo de luto saudvel: categorias, subcategorias e sua
frequncia

354

Quadro 36 - Opinio dos profissionais de sade sobre as dificuldades sentidas no


acompanhamento das doentes e famlia: categorias, subcategorias e sua
frequncia

356

Quadro 37 - Opinio dos profissionais de sade sobre os motivos que conduzem as


doentes e os familiares a procur-los para alm dos momentos formais:
categorias e sua frequncia

358

Quadro 38 - Opinio dos profissionais de sade sobre a interaco existente entre os


vrios elementos da equipa no processo de comunicao de ms notcias
e gesto do luto: categorias, subcategorias e sua frequncia

360

Quadro 39 - Sugestes dos profissionais de sade para dinamizar a equipa de sade:


categorias e sua frequncia

361

Quadro 40 - Opinio dos profissionais de sade sobre a formao e o


desenvolvimento de competncias na comunicao de ms notcias e
gesto do luto: categorias e sua frequncia

363

Quadro 41 - Opinio das doentes sobre o processo de comunicao de ms notcias:


temticas, categorias, subcategorias e sua frequncia

365

Quadro 42 - Opinio das doentes sobre o processo de gesto do luto : temticas,


categorias, subcategorias e sua frequncia

369

Quadro 43 - Opinio dos familiares sobre o processo de comunicao de ms


notcias: temticas, categorias e sua frequncia

375

Quadro 44 - Opinio dos familiares sobre o processo de gesto do luto: temticas,


categorias, subcategorias e sua frequncia
Quadro 45 - IPQ: distribuio dos valores mdios por dimenses

378
385

Quadro 46 - IPQ: distribuio dos valores mdios por dimenses e por doentes -I o e

27

2o momentos

386

Quadro 47 - IPQ: distribuio dos valores mdios da dimenso "identidade" por itens
e por doentes - Io momento

387

Quadro 48 - IPQ: distribuio dos valores mdios da dimenso "identidade" por itens
e por doentes - 2o momento

388

Quadro 49 - IPQ: distribuio dos valores mdios da dimenso "causa" por itens e
por doentes - 1 momento

391

Quadro 50 - IPQ: distribuio dos valores mdios da dimenso "causa" por itens e
por doentes - 2o momento

392

Quadro 51 - CBI: valores mximos e mnimos esperados para cada uma das subescalas

395

Quadro 52 - CBI: distribuio dos valores mdios por sub-escalas e por doentes-Io e
2o momentos

396

Quadro 53 - Valores esperados do IEL

398

Quadro 54 - IEL: distribuio dos valores mdios por escalas-l e 2o momentos


o

399
o

Quadro 55 - IEL: distribuio dos valores mdios por escalas e por doentes: I e 2
momentos

400

Quadro 56- Representaes Cognitivas da Doena (IPQ) face ao tipo de tratamento


cirrgico

404

Quadro 57 - Representaes Cognitivas da Doena (IPQ) face ao tipo de tratamento


mdico

406

Quadro 58 - Inventrio de Comportamento face ao Cancro (CBI) por tratamento


cirrgico

406

Quadro 59 - Inventrio de Comportamento face ao Cancro (CBI) por tratamento


mdico

407

Quadro 60 - Inventrio de Experincias no Luto (IEL) face ao tratamento cirrgico

409

Quadro 61 - Inventrio de Experincias no Luto (IEL) face ao tratamento mdico

411

28

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

INTRODUO
As relaes interpessoais fazem parte do quotidiano dos profissionais de sade, numa
lgica de atendimento das necessidades de pessoas nicas, que precisam de algum que as
cuide e trate. Mas, nesta relao, importa ter consciencializado que o doente e o
profissional de sade so pessoas que interagem. Neste contexto, imprescindvel aos
profissionais de sade serem conhecedores e peritos em relaes humanas, tornando-se a
comunicao o instrumento bsico para a prestao de cuidados de sade. Segundo
Surribas et ai. (1994, p.61) "as habilidades para levar a cabo a comunicao interpessoal
resultam fundamentais para proporcionar cuidados de qualidade nos servios de sade".
O processo de comunicao um conceito de ampla extenso, que compreende o processo
informativo, o tratamento dialctico da informao que comunicada e o processo da
comunicao humana; um processo de interaco no qual partilhamos mensagens, ideias,
sentimentos e emoes, permitindo influenciar o comportamento das pessoas que, por sua
vez, reagiro a partir das suas crenas, valores, histria de vida e cultura. A comunicao
condio indispensvel para o desenvolvimento da pessoa e para uma vivncia harmoniosa
consigo mesma, com os outros e com o meio. comunicando que transmitimos os nossos
sentimentos, ideias e atitudes.
Comunicar um processo dinmico e aberto onde tudo o que faz parte da situao, tudo o
que est em contacto com o doente importante e transmite uma mensagem. Na sua
prtica, o profissional de sade, atravs do contacto quotidiano, actua como receptor, pela
apreenso das mensagens significativas das doenas tentando responder s necessidades
individuais percebidas de cada doente, e como emissor, transmitindo atitudes,
nomeadamente, ateno, compreenso e ajuda teraputica.
Deste modo, a comunicao supe estabelecer um processo em que o profissional de sade
e o doente escutam o que dizem e validam os respectivos significados. O objectivo bsico
da comunicao em sade consiste em ajudar o doente a concretizar as percepes do que
necessita e a ir negociando e desenvolvendo, em conjunto, as possveis estratgias de ajuda
que podem ser levadas a cabo.
Assim, a comunicao uma arma teraputica essencial que permite o acesso ao princpio
de autonomia do doente, ao consentimento informado, confiana mtua e informao
de que o doente e familiar necessitam para serem ajudados e ajudarem-se a si prprios.
29

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Se pensarmos que a doena e a hospitalizao supem a imerso num mundo desconhecido


gerador de sentimentos de insegurana, fsica e social, e de medos - medo da dor, da morte
e do desconhecido -, todos estes aspectos assumem muita importncia. Nestas situaes,
fundamental que os profissionais de sade ajudem os doentes a adquirirem alguma
segurana pessoal, o que exige a aquisio de algum pensamento pr-activo de
previsibilidade dos acontecimentos e a possibilidade de antever um futuro mais ou menos
prximo.
Assim, a informao prestada ao doente e famlia constitui uma das armas mais
poderosas no que se refere ajuda necessria aceitao e confrontao da doena e
adaptao s mudanas que ocorrem. No entanto, e segundo Graa Carapinheira, "a
poltica de informao praticada nas instituies de sade portuguesas no tem sabido dar
voz aos saberes leigos dos doentes sobre a identificao das circunstncias que associam
sua doena e sobre a interpretao que produzem da sua causalidade, introduzindo
importantes dfices na sua participao no trabalho mdico e no entendimento dos
procedimentos de que so alvo, contribuindo para o enfraquecimento da sua autonomia"
(Carapinheira, in prefcio, Dias, 1997, p.12).
Estas questes da interaco e da comunicao emergem com mais evidncia na situao
de comunicao das ms notcias, notcias que podero ser alarmantes pelas repercusses
fsicas, sociais e familiares que provocam. Constituindo uma rea cinzenta de grande
dificuldade na relao doente/profissional de sade, a comunicao de ms notcias
continua a ser uma das situaes mais difceis e complexas no contexto das relaes
interpessoais, no s pela gravidade das situaes a que diz respeito, mas tambm pela
controvrsia que ainda existe em torno do quem, do qu e do como da informao a
proporcionar aos doentes. Informar um acto multidimensional e deve ser visto numa
perspectiva multidisciplinar, no um acto simples, e hoje consensual analis-lo como
um dilema tico para os profissionais. Com efeito, na opinio de vrios autores, na
comunicao entre mdicos e doentes oncolgicos o mais relevante e problemtico no a
questo de informar ou no os doentes, mas sim a questo de saber como, quando e quanto
se deve revelar (Buckman, 1992, Hardy et al, cit. in Dias, 1997, Dura, 1998, Sancho 2000,
Melo e Almeida, 2002 e Landry- Datte, 2002).
Na trajectria da doena, a informao no se reporta a um nico espao, ela deve
constituir-se num processo contnuo e sistemtico ao longo do percurso assistencial pois,
para alm do momento do diagnstico, outros surgem em que a probabilidade de o doente
ser confrontado com ms notcias elevada. Estas podem ocorrer subtilmente aps um
30

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

exame de diagnstico ou no momento de avaliao da eficcia de um tratamento, tomando


estas situaes potencialmente comprometedoras dos processos de comunicao e da
gesto do luto.
Por estas razes, estes so momentos difceis e delicados, rodeados de sentimentos de dor,
desconforto e inutilidade, que os profissionais de sade muitas vezes procuram ocultar ou
mascarar para que os atingidos no percebam, o que pode levantar barreiras e comprometer
o desenvolvimento de uma comunicao aberta e eficaz, necessria a um ambiente de
confiana e partilha de informaes fundamentais para fomentar a participao activa e
responsvel do doente no seu processo de doena.
Por tudo isto, necessrio melhorar e valorizar o domnio da informao/comunicao e
dar voz e papel activo aos doentes no seu processo de doena, o que implica uma partilha
de informao e da tomada de deciso. Tudo isto exige maiores competncias interpessoais
e comunicacionais nos profissionais de sade e uma viso mais abrangente do cuidar/tratar,
que indo muito alm de uma perspectiva essencialmente tecnicista, privilegie as dimenses
psicolgicas e sociais da doena.
Assim, torna-se imperativo o desenvolvimento de comportamentos comunicacionais
capazes de desencadear relaes interpessoais com qualidade, quer atravs da formao
inicial, quer atravs dos contextos de trabalho. A qualidade da relao entre o profissional
de sade, o doente e a famlia determina no s o grau de satisfao dos doentes, mas
tambm o seu modo de lidar com a sua doena, tendo, portanto, implicaes na qualidade
de cuidados e na qualidade de vida/sobrevivncia do doente.
Nesta conformidade, pareceu-nos importante e justificvel procedermos ao estudo da
comunicao de ms notcias e gesto do luto em sade na perspectiva dos sobreviventes e
dos profissionais de sade, de modo a retirar contributos para a prtica clnica e para a
formao em enfermagem.
Assim, este estudo tem como principal finalidade estudar e compreender o processo de
comunicao de ms notcias e gesto do luto, de modo a obter um conjunto de dados que
nos permita traar linhas orientadoras, por um lado, para o desenvolvimento de
competncias de comunicao de ms notcias, em contextos de trabalho, por parte dos
profissionais de sade e, por outro lado, para a formao, especialmente em Enfermagem,
com vista a contribuir para uma conduta mais eficaz e humanizada.
Pretendemos, ainda, atingir os seguintes objectivos:

Identificar o tipo de informao dada pelos profissionais de sade s doentes e


famlia.

3i

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Reconhecer os momentos do percurso hospitalar em que abordada a situao


patolgica.

Identificar o modo como transmitida a m notcia.

Identificar os principais protagonistas no processo de comunicao de ms notcias


e na gesto do luto (acompanhamento das doentes e da famlia).

Analisar o quadro de experincias subjectivas das sobreviventes relativas


comunicao de ms notcias e gesto de luto.

Identificar as estratgias utilizadas pelos sobreviventes para lidar com a situao.

Perceber a envolvncia da famlia no processo de comunicao da m notcia e


gesto do luto.

Perceber o modelo de comunicao de ms notcias vivido pelos profissionais de


sade e pelos sobreviventes.

Perceber quais as dificuldades dos profissionais de sade na comunicao de ms

notcias e na gesto do luto.


Configurar intervenes no mbito da formao em enfermagem.

O presente trabalho, desenvolvido no mbito do Doutoramento em Cincias da Educao


entre 2001 e 2005, ser apresentado em duas partes. Na primeira, parte terica,
abordaremos a escolha do objecto e os aspectos tericos que fundamentam e apoiam o
estudo emprico e que decorrem da reviso da literatura que efectumos. Este
enquadramento terico estrutura-se essencialmente em trs eixos conceptuais: a
comunicao de ms notcias em sade, como uma competncia profissional; o luto e o
processo de gesto do luto; e a formao dos profissionais da enfermagem na construo
de saberes para o desenvolvimento desta competncia.
A segunda parte, parte emprica, destina-se fundamentao do desenho do estudo,
descrio do trabalho de campo que realizmos e apresentao e discusso dos resultados,
obtidos em contextos reais de uma unidade hospitalar, e relativos ao processo de
comunicao de ms notcias e de gesto do luto. Seguir-se- a apresentao das
concluses e os eixos emergentes para a formao em novas prticas no processo de
comunicao de ms notcias em sade.
Regista-se neste projecto a emergncia de um quadro slido de referncia para a (re)
construo de saberes e prticas profissionais onde a proximidade e a centralidade do
doente e da famlia assume preponderncia.

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

As lgicas de racionalidade que interferem na comunicao configuram-se, neste estudo,


de modo a aprofundar a sua complexidade quer no domnio "cognitivo - instrumental" quer
no domnio da "racionalidade moral-prtica", quer no domnio da "racionalidade
expressiva" (Santos, 1994).
a pensar nos doentes e na qualidade de cuidados que importa investigar para melhor agir.

PARTE I
COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE E
GESTO DO LUTO: ESCOLHA E CONSTRUO DO
OBJECTO

35

CAPITULO I
A ESCOLHA DO OBJECTO

37

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Antecedendo a construo do quadro terico que sustentar a investigao, pretende-se,


neste primeiro captulo, salientar os desenvolvimentos que constituram o ponto de
ancoragem, a partir do qual se estruturou o estudo e se procedeu construo do quadro
terico central.
0 captulo organizou-se em torno dos seguintes aspectos: a busca e a reflexo sobre
trabalhos realizados, experincias e dinmicas, representao de m notcia - perspectiva
dos profissionais de sade e de cidados e do aluno de enfermagem, a problemtica da
doena oncolgica e a mulher e a realidade do cancro da mama

1 - O primeiro olhar sobre o objecto - O nascer de uma ideia

Na gnese do interesse por esta pesquisa encontra-se o desenvolvimento de uma


dissertao de mestrado onde foi possvel penetrar na problemtica da comunicao, mais
especificamente da comunicao assertiva, embora no domnio da relao pedaggica.
Por outro lado, a orientao de alunos no ensino clnico em contextos hospitalares e a
leitura de dirios de bordo e dos relatrios crticos de actividades inerentes a estes espaos
formativos permitiram-nos tambm reflectir e perceber a complexidade da comunicao de
ms notcias e as dificuldades do aluno em lidar com o doente e famlia nestas
circunstncias. Observmos ainda as dificuldades dos profissionais de sade em abordar as
questes das ms notcias o que nos levou a questionar os modos de desenvolvimento de
competncias para intervir ao nvel da comunicao com os doentes e famlia nestas
situaes.
A impressividade destas vivncias, aliadas experincia profissional com doentes do foro
oncolgico - momento em que emergiram as primeiras inquietaes nesta rea conduziram pouco a pouco, necessidade de compreender e interpretar mais
profundamente as questes da comunicao na relao com o doente e famlia em
situaes de elevada vulnerabilidade.
A problemtica em questo obrigou-nos por isso a uma reflexo prvia no sentido de
melhor compreendermos a sua amplitude, de nos possibilitar um olhar mais abrangente dos
seus diversos ngulos e de nos permitir organizar a estrutura prtica do trabalho. Essa
reflexo situou-se a trs nveis: o primeiro nvel, dirigiu-se privilegiadamente para a
leitura/anlise

de trabalhos

realizados

em

sade

sobre

a problemtica

da

informao/comunicao com o doente e famlia e para a anlise dos conceitos de


39

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

comunicao, m notcia e luto; num segundo nvel, procurou-se conhecer experincias e


dinmicas utilizadas por profissionais de sade no processo de comunicao de ms
notcias e gesto do luto; por ltimo, e tendo em conta a abrangncia das ms notcias em
sade, pareceu-nos importante, numa fase prvia, realizar um estudo exploratrio, que nos
permitisse identificar a representao de m notcia quer para os profissionais de sade
quer para outros cidados, com vista a identificar o campo e a populao alvo da pesquisa
e a construir o objecto de estudo.

1.1 - A busca e reflexo sobre trabalhos realizados


de salientar a escassez de trabalhos nesta rea especfica, embora se reconhea a
existncia de investigaes na rea da comunicao/informao ao doente em geral e ao
doente oncolgico.
Verifica-se que uma rea que comea a despertar interesse pelos subsdios que d na
compreenso das prticas profissionais, e da qualidade da informao e dos cuidados em
sade.
Do estudo realizado por Dias retiramos as ideias que a seguir apresentmos (Dias, 1997,
p.282-284) sobre a informao doente com cancro da mama. O doente, ao longo do
percurso hospitalar continua a ter uma forte dependncia do mdico, principalmente do
cirurgio que "ocupa um lugar soberano", ao assumir "formalmente o comando tcnicocientfico ao nvel da produo de cuidados, constituindo-se, em termos teraputicos, como
um grupo estratgico face aos restantes grupos profissionais de mdicos envolvidos nas
teraputicas adjuvantes"; mantm-se o modelo tradicional de relao mdico-doente em
que prevalece o paternalismo, que se identifica com uma atitude "institucional defensiva de
encobrimento da verdade", em que o doente afastado das decises, no assumindo
qualquer protagonismo no seu processo de doena. Os mdicos consideram e fundamentam
a sua atitude na "indisponibilidade de tempo, justificada pela presso da procura clientelar,
para prestar informao aos doentes sobre a sua situao clnica, sendo o tempo dispendido
a comunicar com os doentes intrinsecamente sentido como uma ameaa eficincia do
sistema de produo de cuidados"; neste processo, os outros grupos profissionais
(enfermagem e servio social) assumem uma postura secundria de mediao e de
"desimplicao" no processo informativo o que revela "a falta de autoridade informativa
que advm da posio vulnervel destes profissionais, que se situam entre o saber central
40

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

dos mdicos e o saber profano dos doentes". Esta postura evidenciada "atravs de
frequentes

retiradas

estratgicas

quando

questionados

pelos

doentes,

que

so

sistematicamente endossadas autoridade mdica, potenciando de alguma forma o


paternalismo mdico"; por ltimo, confirmou ainda que "o processo informativo evidencia
uma pseudo-congruncia alicerada no principio da no contradio. Eventuais vestgios
de ambiguidade e contradio so dissipados atravs de movimentos de camuflagem,
espartilhamento e fuga informao".
Parente (1998, p. 18-21) realizou tambm um estudo no Instituto Portugus de Oncologia
Porto, junto de enfermeiros, com dois objectivos essenciais: "caracterizar a transmisso de
informao dos enfermeiros a doentes e pessoas significativas" e "identificar qual a
acessibilidade informao que os enfermeiros preconizam para os doentes e pessoas
significativas". Relativamente atitude dos profissionais face informao aos doentes
destacaram-se duas posies diferentes face ao contedo da informao: no caso da
informao ser percepcionada como agradvel para o doente e pessoas significativas e no
causar "desprazer" nos profissionais, no se verificam dfices na transmisso da
informao, se o contedo tido como doloroso para o doente e pessoas significativas e
um "desprazer" para os profissionais, verifica-se uma tendncia para evitar a informao.
No que diz respeito ao acesso informao a questo centra-se sobretudo no domnio da
informao "potencialmente dolorosa", perante a qual os profissionais tendem a adoptar
uma postura de prudncia ("neutra"); a este respeito, as opinies so diversas; o autor
considera que podem ser descritas como tendo num extremo a "verdade" e no outro
a "mentira", havendo ainda um vasto leque de posies intermdias onde se inclui o
silncio. Neste estudo ainda se verificou que, na sua maioria, os enfermeiros consideram
que, em caso de no haver acordo, deve ser o mdico a determinar qual a informao a
transmitir ao doente, excluindo a participao dos enfermeiros e a interveno do prprio
doente. Constatou-se, ainda, que os enfermeiros so mais favorveis acessibilidade da
informao por parte das pessoas significativas do que dos doentes, o que explicado pela
tradio de proteger o doente que ainda prevalece.
No estudo sobre o impacto da comunicao/informao estabelecida pelos tcnicos de
sade, Melo (2005) pretendia: examinar o contedo da informao transmitido sobre a
situao clnica (diagnstico e cirurgia) a doentes hospitalizados submetidos a interveno
cirrgica; analisar o impacto psicolgico causado por esta informao a nvel da ansiedade

41

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

e da satisfao dos utentes; identificar os estilos de Coping {monitoring e blunting1).


Verifica-se que os doentes mais informados e com um estilo de coping monitoring
apresentam maiores nveis de satisfao e menores nveis de ansiedade, o que sugere
existir uma influncia muito significativa da informao sobre o bem-estar psicolgico das
doentes. A autora, perante os resultados obtidos com este estudo aponta a necessidade de
se valorizar as questes da comunicao nos momentos formativos dos profissionais de
sade.

1.2 - Experincias e dinmicas


Na segunda linha de reflexo, procurmos conhecer experincias e dinmicas utilizadas
por profissionais de sade no processo de comunicao de ms notcias e gesto do luto.
Neste sentido, considermos de interesse conhecer a realidade da Unidade de Cuidados
Continuados do Centro de Sade de Odivelas. A assistimos reunio mensal da equipa
centrada na apresentao/discusso de vrios casos, tendo sido abordados os principais
problemas e necessidades, no sentido de avaliar a situao e analisar o plano de
interveno. As questes dominantes relacionaram-se com a comunicao das ms
notcias/ informao ao doente e famlia e com a gesto do luto. Foram tambm analisados
problemas fsicos e a necessidade de interveno a este nvel, nomeadamente no que diz
respeito ao reajuste teraputico e necessidade de reabilitao/fisioterapia. Mas, como j
anuncimos, as principais preocupaes prendiam-se com a situao familiar e a gesto do
luto, com a necessidade de informar o doente e a famlia da gravidade da situao e com o
contornar a questo da "conspirao do silncio". Surgiram as expresses: "
complicado...",

"Quando?"

e "Como?",

o que espelha

as dificuldades

preocupaes/hesitaes sentidas pelos profissionais envolvidos. As situaes analisadas


por toda a equipa sugeriam a realizao de uma "conferncia familiar". Neste contexto, e
no seio da anlise destas questes, foram ainda visveis as dificuldades de comunicao
interinstitucional (Hospital/Centro de sade) no que concerne situao dos doentes,
principalmente no mbito da informao do diagnstico/prognstico.
Realizmos ainda uma entrevista focalizada, a estes profissionais, com o objectivo de obter
elementos que permitissem identificar a necessidade de construo de um manual de boas
1

O estilo de Coping monitoring caracteriza-se pelo desejo da pessoa em obter informao sobre o acontecimento gerador da situao^e
stress e o estilo blunting pela tendncia da pessoa em evitar a informao, procurando ignorar o acontec.mento que a ameaa (Dias, 1995;
Melo, 2005)

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

prticas de comunicao de ms notcias, vantagens e desvantagens da utilizao do


mesmo e situaes em que a equipa de sade o aplica. Esta entrevista foi muito
enriquecedora e, no seu desenvolvimento, salientou-se o interesse de toda a equipa e a
sintonia em termos da informao que prestaram. Destas entrevistas ressaltaram-se vrios
aspectos. Um deles diz respeito s expectativas no realistas dos doentes. Outro relativo
s perspectivas dos profissionais para ultrapassarem dificuldades: "atravs do uso de
tcnicas de comunicao e da discusso dos casos nas reunies em equipa"; no que refere
ao padro de documentao existente na unidade este " foi construdo com base na
bibliografia e adaptado realidade", " facilitador, funciona como um guia orientador mas
deve ser adaptado situao", " (...) mas a comunicao uma tcnica que se aprende e
precisa de treino". As situaes especificas utilizao deste padro no foram referidas,
considerando-se que "este faz parte do dia a dia, pois trabalhamos sempre com doentes e
familiares com problemas psicolgicos" e que " as tcnicas de comunicao j esto
integradas em qualquer elemento da equipa, passa a ser algo natural". Emergiram ainda
desta entrevista algumas ideias: " a comunicao fundamental na prestao de cuidados,
pois sem qualidade relacional, no h qualidade existencial"; "quando se tm estratgias
para poder ter mais xito nas intervenes, h mais satisfao profissional"; " importante
dizer a verdade e no criar falsas expectativas, pois conduz desmotivao". Procurmos
tambm nesta entrevista, e com base na reunio a que assistimos, explorar o sentido e o
objectivo da "conferncia familiar". Percebemos que esta tem como objectivo ajudar o
gestor do caso (enfermeiro ou outro profissional responsvel por aquele caso) a resolver
alguma dificuldade inerente prestao de cuidados (ex: quando o doente ou prestador de
cuidados - familiar ou outro - no aceitam a sugesto/planeamento dos cuidados ou a
informao), no sentido de melhorar/ facilitar a interveno. Nesta conferncia esto
presentes o gestor do caso e outro elemento da equipa, (psiclogo, mdico, enfermeiro,
fisioterapeuta) de acordo com a situao e o cuidador do doente - familiar ou outro.
Ainda no mbito do contacto com experincias existentes neste domnio, efectumos uma
entrevista exploratria Presidente da Associao "A Nossa ncora - Apoio a Pais em
Luto" , ela prpria sobrevivente de uma m notcia, tendo em vista conhecer os objectivos
da associao e identificar os contributos da mesma para ajudar as pessoas a lidar com uma
situao de perda.
A observao e anlise destas realidades evidenciaram a importncia da informao e da
gesto do luto, e, como tal, a importncia de realizao de estudos nesta rea.

43

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.3 - Representao de m notcia


A noo de representao social surge como "uma maneira de interpretar e de pensar a
realidade quotidiana, uma forma de conhecimento social" (Moscovici, 1984, p.360). Os
pensamentos, aces e sentimentos que expressam a realidade em que vivem as pessoas,
servem para explicar, justificar e questionar essa realidade.
Podemos considerar a representao como um processo de actividade da construo
mental da realidade. Neste sentido, as representaes influenciam o nosso modo de agir e
reagir face s situaes. Assim sendo, e neste mbito, interferem no modo como damos e
recebemos uma m notcia, tendo, como tal, muita importncia na maneira como as
pessoas percepcionam a doena, no seu tratamento e na aceitao da situao.
A comunicao de ms notcias em sade, notcias que podero ser alarmantes pelas
repercusses fsicas, sociais e familiares, continua a ser uma rea cinzenta de grande
dificuldade na relao doente/famlia/profissional de sade, constituindo-se numa das
situaes mais difceis e complexas no contexto das relaes interpessoais.
difcil encontrar um conceito que reflicta todas as situaes no mbito da sade que
implicam uma m notcia. Geralmente, os profissionais tendem a valorizar o significado
atribudo por eles prprios, razo pela qual, por vezes, no tm em conta aspectos que para
eles so "banais", mas significativos para o utente.
Uma m notcia, nunca bem recebida, mas o grau de "maldade" definido pela distncia
que separa as expectativas do futuro da realidade da situao. Deste modo, a gravidade da
notcia, para cada pessoa, percebida de acordo com o impacto nas suas vidas. Assim,
quem deve decidir se ou no uma m notcia a pessoa que vive a situao, o que,
geralmente, no acontece na prtica.
De qualquer modo, consensual que uma m notcia sempre aquela que afecta
negativamente as expectativas de vida da pessoa, devido a uma situao vivenciada
directamente ou com algum prximo. Neste sentido, so vrias as situaes que podemos
considerar m notcia em sade, desde doenas incapacitantes em que no se vislumbra a
cura,

doenas

degenerativas,

doenas

do

foro

psiquitrico

progressivamente

desestruturantes, que vo ensombrar a vida e o futuro das pessoas, a morte de um familiar


ou outra pessoa significativa, at ao problema, que, partida nos parece mais simples,
como seja um internamento repentino, ou uma doena aguda com impacto na vida pessoal,
familiar e profissional.

44

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Foi com base neste contexto, estruturante das representaes de m notcia, que
considermos oportuno conhecer no s a perspectiva dos profissionais de sade, mas
tambm dos cidados em geral sobre a m notcia em sade, assim como dos alunos de
enfermagem.
1.3.1 - Perspectivas dos profissionais de sade e de cidados
Para conhecer a perspectiva dos profissionais de sade e dos cidados em geral sobre a m
notcia em sade, realizamos entrevistas semi-estruturadas a mdicos, enfermeiros e
cidados.
Os informantes -12 enfermeiros, 3 mdicos e 8 cidados - foram seleccionados de forma
aleatria e por convenincia, tendo em conta, no que diz respeito aos profissionais de sade
que estes exercessem a sua actividade em servios diversificados de um Centro Hospitalar
da zona Norte do Pais.
O estudo realizado permitiu-nos constatar (quadro 1), que a m notcia quase sempre
associada doena, principalmente "doena grave sem cura", "doena oncolgica" e
"morte".
Quadro 1 - Representaes de ms notcias

CATEGORIA
MORTE

DOENA

SUBCATEGORIA

Esperada
Inesperada/sbita
No especifica
Oncolgica
Doena crnica
Grave sem cura
Acidente Vascular
Cerebral (AVC)
No Especifica

NMERO DE RESPOSTAS

Enfermeiros
1
4
7
8
2
1
1

INTERNAMENTO
ACIDENTE
AGRAVAMENTO DA SITUAO

1
5
4
3

PERDA DE CAPACIDADE FSICA

Mdicos
1
1
1
3

Cidado
5
5
1
6

TOTAL

2
5
13
16
3
7
1
1
5
8
3

Os entrevistados que se referem doena oncolgica e grave sem cura, apontam tambm
como m notcia a "morte". A maior parte, refere a "doena grave sem cura" como uma m
notcia e foca tambm a doena oncolgica.
Salientmos ainda o nmero de entrevistados que referiram o "acidente", mas que ao
mesmo tempo, apontam a "morte"ou "perda de capacidade fsica", o que nos leva a pensar
45

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

que o acidente considerado uma m notcia quando associado possibilidade de morte e


incapacidade fsica.
Pela anlise dos dados, podemos ainda perceber que na opinio dos profissionais de sade,
o impacto desta notcia diverge de acordo com alguns factores, nomeadamente com o
sofrimento que causa, com o impacto na qualidade de vida, com o prprio alvo da m
notcia - evidenciando-se a idade jovem e a estrutura familiar - e ainda com o modo como
comunicada a m notcia. Os mesmos referiram ainda, que a noticia pode e deve ser dada
em equipa ou apenas pelo mdico ou enfermeiro, isto , na sua opinio algumas
informaes podem ser dadas pelo enfermeiro sem a presena do mdico, mas outras, as
mais graves devem ser dadas em equipa. A este propsito dois enfermeiros diziam:
"...Tudo m notcia, at quando se diz a um doente que tem que ficar internado para ser operado ao
apndice...ou que tem uma colecistite (...) mas estas situaes so fceis e podemos falar vontade com o
doente acerca da situao, podemos dizer ao doente que vai ser operado ao apndice, sem saber o que o
mdico lhe disse. O pior quando so situaes graves como o cancro, as vezes evitamos falar com o
doente, temos receio, pois no sabemos o que o mdico lhe disse, o que o doente sabe, e estas informaes s
podem ser dadas pelo mdico.... ".

Outro enfermeiro referia que:


"...s vezes vivemos situaes difceis principalmente no caso do doente ter um cancro, pois o doente faznos perguntas e ns no sabemos o que dizer pois no sabemos o que o mdico disse, isto mau para o
doente, devia haver um trabalho em equipa, quem fala do diagnstico ao doente sem duvida o mdico, mas
depois devamos discutir em equipa a situao do doente e o tipo de informao que deve ser dada para no
haver contradies e inseguranas e haver uma boa comunicao com o doente, mas isto difcil, pois no
existe o dito trabalho em equipa (...)"

Verificmos que as ms notcias em sade incluem sobretudo as situaes que constituem


uma ameaa vida, ao bem-estar pessoal, familiar e social, pelas repercusses fsicas,
sociais, e emocionais que acarretam. Esto associadas, na maior parte das vezes, a uma
doena grave ou perda no seio de uma famlia, vivncias nicas que podem ser
influenciadas por um conjunto de factores relacionados com a prpria doena, com o
indivduo, a famlia e o contexto scio/cultural em que vive.
No h dvida que a doena grave constitui quase sempre uma ameaa vida e
integridade da pessoa, originando no doente sentimentos de insegurana, medo e ansiedade,
associados a perdas funcionais, alterao da auto-imagem - amputao de um membro,
mastectomia, colostomia, podendo ainda afectar as relaes pessoais, profissionais e a sua
vida futura.
Podemos ento dizer que, quer para os profissionais de sade, quer para os cidados, a "m
notcia" est quase sempre associada morte: " () sempre a morte previamente anunciada,
situada algures em cada estao do destino, que est em causa" (Cardoso e Cardoso, 1992,
p.52). Da serem identificados com grande nfase a doena grave sem cura, principalmente
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

a doena oncolgica, e os acidentes, sendo que, quase todos os entrevistados, ao apontarem


estas duas situaes como ms notcias, referem tambm a morte.
Hoje em dia, as pessoas ainda evitam falar da morte e encar-la como a ltima fase da
vida: " Escondemos a morte como se ela fosse vergonha e suja. Vemos nela apenas horror,
absurdo, sofrimento intil e penoso [...] " (Hennezel, 2000, p.7).
O mesmo acontece com os profissionais de sade que encaram a morte do doente como um
fracasso, tanto mais que foram formados e educados na expectativa de vencer a doena e
portanto a morte. Sentem-na " (...) como um fracasso, uma inconvenincia, uma mcula
vergonhosa que importa esconder (...) " (Tager, 2001, p.22), o que, por vezes os leva a
descurar a dimenso humana e a continuar a investir na tecnologia.
No h dvida que a morte continua a ser tabu no nosso tempo e na nossa cultura, as
pessoas em geral, incluindo os profissionais de sade ainda no esto preparados para
enfrent-la. Talvez, por isso, seja difcil comunicar e receber esta m notcia ou outras que,
pela sua gravidade, podem conduzir mais rapidamente para o final da vida. Neste contexto,
surge a doena oncolgica, que continua a ser uma doena temida por todos, pois , ainda,
na actualidade, entendida como uma doena sem cura, que conduz ao sofrimento e a uma
morte precoce.

1.3.2 - Perspectivas dos alunos de enfermagem


Alm destas estratgias, e tendo em conta que o desenvolvimento de competncias em
comunicao deve comear na formao inicial, consideramos ainda importante analisar os
relatrios crticos de actividades apresentados pelos nossos alunos no final do Ensino
Clnico I, realizado em contexto hospitalar, nos servios de Medicina, com o objectivo de
identificar as principais dificuldades dos alunos a nvel da comunicao com os doentes e a
famlia.
O ensino clnico constitui a primeira experincia de prestao de cuidados de enfermagem
ao doente internado com patologias do foro mdico. No final, cada aluno elabora um
relatrio crtico das actividades desenvolvidas durante este momento de aprendizagem,
tendo em conta os trs domnios de aprendizagem: o tcnico cientfico, o crtico-reflexivo e
o relacional.
A anlise incidiu sobre a reflexo realizada pelos alunos a nvel dos dois ltimos
domnios, principalmente sobre o domnio relacional. Constmos que os alunos, nas suas
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

reflexes, referem as situaes difceis e gratificantes que vivenciaram e os sentimentos


vividos nestes momentos e apontam alguns aspectos que valorizam no cuidar em
enfermagem.
Quanto s situaes difceis que vivenciaram referem principalmente o lidar com a morte,
comunicar com doentes fragilizados emocionalmente, o contacto com o doente oncolgico
e o abordar com o doente e famlia questes associadas doena e sua evoluo;
No que diz respeito s experincias gratificantes vividas no contacto estabelecido com os
doentes, mencionaram: observar a satisfao destes pela sua presena; dedicao de tempo
ao doente; proporcionar conforto a um doente em fase terminal.
Os aspectos valorizados no cuidar em Enfermagem centram-se principalmente na
comunicao com o doente e na relao interpessoal: comunicar com o doente e a famlia;
informar o doente e a famlia da situao; contribuir para aumentar a auto estima e o bemestar psicolgico dos doentes; contribuir para o alvio do sofrimento do doente; possuir
competncias comunicacionais (ouvir o doente, estabelecer relao de empatia e confiana,
proporcionar carinho, ateno, compreenso, apoio e disponibilidade); estabelecer uma boa
relao interpessoal com o doente; e, por ltimo, saber gerir as emoes e sentimentos
Ao relatarem as situaes difceis, os alunos expressaram viver sentimentos que vo desde
a incompetncia, a inutilidade, a revolta e o medo at insegurana, insatisfao,
inibio e impotncia. Quando relatam as experincias gratificantes, o sentimento
expresso de satisfao pessoal (como pessoa e como aluno) pelo desempenho eficaz.
Assim, fomos delimitando o objecto do nosso estudo - o processo de comunicao de ms
notcias e gesto do luto em sade - e orientando a definio dos participantes no estudo pessoas com doena oncolgica. Atendendo a que o cancro da mama a doena
oncolgica mais frequente na regio onde efectuamos a pesquisa considermos que teria
todo o interesse que a nosso estudo incidisse em mulheres com cancro da mama. Afigurouse ento a necessidade de aprofundar as questes da doena oncolgica e da mulher com
cancro da mama, para uma melhor compreenso das vrias incidncias da problemtica
que se pretende estudar.

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

2 - A problemtica da doena oncolgica

" A mente o nico rgo que


est implicado em todos os
pacientes com cancro"
(Holland, 1998)

A doena oncolgica, no conjunto das doenas crnicas e graves, assume-se numa


dimenso especial pelos mitos e crenas que a doena criou e pela insegurana, pelo medo
irracional e pela imprevisibilidade que gera no doente e no sistema familiar O cancro
uma doena com um elevado grau de incerteza, ao nvel da etiologia, do diagnstico, do
tratamento e do prognstico. A palavra cancro est vulgarmente associada s palavras
vulnerabilidade, morte e ansiedade, porque imprevisvel o seu curso.
Conhecido desde a Antiguidade, a incidncia do cancro tem sorrido um aumento
significativo, no s pelo aumento da esperana de vida, mas sobretudo pela influncia de
factores externos na sua etiopatogenia. De acordo com os relatrios da OMS (1995-2000),
as doenas oncolgicas tm sofrido um aumento constante e considervel, constituindo-se
numa das principais causas de morte a nvel mundial. Os tumores malignos constituem a
segunda causa de morte em Portugal, sendo que no Distrito onde desenvolvemos o nosso
estudo, constitui um grave problema de Sade Pblica. Nesta regio e de acordo com
estudos feitos as trs principais causas de morte por tumores malignos so: nos homens o
tumor maligno do pulmo, do estmago e da prstata; na mulher o tumor maligno da
mama, do estmago e do recto e clon (Gasepi, 2003)
Apesar do aumento dos ndices de "sobrevida" em oncologia, o cancro continua, na
actualidade, a ser entendido como uma doena fatal, que atenta contra a integridade fsica e
psicolgica do ser humano. Socialmente representada como sinnimo de morte, dor,
sofrimento, medo, desespero, incapacidade, em suma, como smbolo de uma deteriorao
significativa da qualidade de vida, no s pela gravidade da doena em si, mas pelas
reaces adversas e pelos efeitos, por vezes mutilantes, dos tratamentos.
Os tratamentos mais utilizados em oncologia so o tratamento cirrgico e o tratamento
mdico, que engloba a quimioterapia com citosttico, a radioterapia e a hormonoterapia.
Usados com fins curativos ou paliativos (aliviar sintomas, como a dor, e proporcionar
conforto e qualidade de vida), os tratamentos podem ser administrados isoladamente ou em
conjunto, sendo que a quimioterapia e a radioterapia so, muitas vezes, prescritos como
complemento da cirurgia para impedir ou retardar o aparecimento de metstases.
Um dos tratamentos mais temidos pelos doentes e ao qual esto associadas representaes
muito negativas a quimioterapia citosttica, pela natureza citotxica das drogas utilizadas,

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

que desencadeia efeitos secundrios, tais como a queda de cabelo (alopecia), as nuseas e
os vmitos, que originam mal-estar e alterao do conforto.
As cirurgias, por vezes, so mutilantes, embora hoje em dia e sempre que possvel se
procure preservar a funo e a esttica do rgo. A radioterapia o tratamento que provoca
menos efeitos, salientando-se as alteraes de pele no local da radiao.
Por tudo isto, estes tratamentos afectam o doente no s a nvel fsico, mas sobretudo a
nvel psicolgico, pelas alteraes da imagem corporal, da auto-estima e do autoconceito,
interferindo na sua qualidade de vida.
Concordmos, portanto, com Carapinheiro (in prefcio, Dias e Dura, 2002, p XV) quando
se refere ao cancro como uma desordem, no "uma mera desordem fisiolgica que, j por
si, suficientemente dramtica, mas a uma desordem de outras ordens do viver, do sentir e
do pensar. Trata-se de uma outra espcie de experincia com que a espcie humana no se
conforma, nem se reconcilia: a desordem do sentido da existncia, individual e colectiva.".
Para esta autora, viver com o cancro significa reorganizar o tempo e (re) ordenar o espao.
O sentir da vida passa a ser regulado pelo medo e "pela luta desesperada pela conservao
de um tempo vivido em suspenso", emergindo sentimentos ambivalentes entre "a revolta e
a resignao, entre a cedncia e a resistncia, entre a esperana e a entrega
fatalidade"f/6/'/.;.
A doena oncolgica reveste-se, assim, de uma grande carga emocional. O diagnstico de
cancro, um acontecimento que surge na vida da pessoa que vai desencadear "(...) um
turbilho de emoes, e mobilizar todos os recursos e capacidades do indivduo para lhe
fazer frente" (Marques, 1991, p.35). Contudo, este acontecimento no se circunscreve
apenas ao doente, mas engloba tambm as pessoas significativas (famlia e amigos) e os
prprios profissionais envolvidos na trajectria da doena., s quais se colocam vrios
desafios, desde a fase de diagnstico at concretizao dos tratamentos, prolongando-se,
por vezes, pela fase defollow-up. Os maiores desafios que se colocam a estes profissionais
prendem-se: por um lado, com a comunicao de ms notcias, que no se circunscreve
informao do diagnstico e prognstico, antes inclui o percurso assistencial (relacionados
com os tratamentos e a evoluo da situao); por outro lado, com a conscincia dos
mltiplos e simultneos sofrimentos que invadem estes doentes, desencadeados pelas
alteraes fsicas, pessoais, familiares, sociais e profissionais provocados pela doena e
pelos tratamentos.
Desde modo, a abordagem destes doentes deve congregar os saberes de vrias reas
disciplinares da sade (medicina, enfermagem, tica, biotica) e psicossociais, os quais
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

integram os mltiplos cenrios que compem a vida da pessoa como ser bio-psico-social.
Por isso, cuidar/tratar o doente com patologia oncolgica implica o envolvimento de uma
equipa multidisciplinar com elevadas competncias tcnicas e cientficas que se
entrecruzam com um imprescindvel perfil humanista, que vai muito alm de uma boa
ndole pessoal, pois exige habilidades comunicacionais e de relao teraputica (Sapeta,
1998)
A comunicao em sade, e por tudo o que referimos, sobretudo em oncologia, constitui-se
numa das ferramentas teraputicas imprescindveis, pois permite o acesso informao de
que o doente e a famlia necessitam para serem ajudados e se ajudarem a si prprios, d
acessibilidade ao princpio de autonomia do doente, ao consentimento informado,
confiana mtua e segurana. Esta pode ser considerada a teraputica de suporte que se
perpetua por toda a trajectria da doena.

2.1 - A mulher e a realidade do cancro da mama


"... Para alm de ser significante como um rgo,
a mama um smbolo visvel da feminilidade
da vida e da sexualidade...esta possui numerosas,
algumas msticas, qualidades..., a fertilidade, a
maternidade, a protectividade e uma muito
importante funo social e esttica que se
ancora no total da personalidade de cada
mulher..."
Doftmiller, 19892

O cancro da mama o tumor maligno mais frequente nas mulheres. , entretanto, a


neoplasia mais frequente nas mulheres do distrito onde desenvolvemos o nosso estudo
(ocupando o terceiro lugar, comparativamente aos restantes distritos do pas, com uma taxa
de mortalidade de 26,9%ooo), semelhana do que se passa no resto do pas e em todo o
mundo ocidental, onde ocupando o 2o lugar dentro das causas de mortalidade oncolgica.
De acordo com notcia publicada no Jornal Noticias (24/10/2004), h quatro mil novos
casos de cancro da mama por ano. O cancro, e em particular, o da mama, constitui uma das
reas de sade consideradas prioritrias pelo Plano Nacional de Sade 2004-2010 e pelo
plano de Aco 2000-2003 dos Servios de Sade da regio onde se desenvolve o estudo.

Retirado de Sandra Vicente e A. Reis Marques (2003) - Resposta psicolgica no carcinoma da mama.
"Psiquiatria Clnica", Coimbra. Vol. 24, n. 1, p.27-34

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Talvez devido s elevadas taxas de incidncia e prevalncia deste cancro, na ltima dcada
tem-se verificado uma preocupao em desenvolver investigaes principalmente no
domnio da etiologia, preveno e tratamento, descurando-se um pouco os aspectos
psicossociais e relacionais.
Mas, ultimamente, alguns estudos vo surgindo no mbito da psicologia (o estudo de Dias,
1997, j referido) e da enfermagem. No mbito da enfermagem salientmos: um estudo
sobre as vivncias da mulher mastectomizada (Oliveira, 2004); sobre a mulher
mastectomizada - Que reaces? Que consequncias? (Nunes e Neves, 1997); sobre a
dimenso psicossocial do carcinoma da mama (Santos, 1986); sobre a significao das
experincias vivenciadas pelos familiares dos doentes oncolgicos confrontados com a
morte (Abrunhosa, 1995); sobre a mulher mastectomizada - percepes quanto satisfao
das suas necessidades (Sousa, Rodrigues e Cruz, 2003).
O cancro da mama a forma mais frequente de cancro na mulher com repercusses a
vrios nveis: fsico, psicolgico e social. Segundo Dias et ai. (2002, p.304) este
"desagrega o funcionamento biopsicossocial da doente, conduzindo necessidade de
readaptao das suas vivncias intrapsquicas, uma vez que se trata de uma doena
potencialmente mortal, que estigmatiza a doente enquanto mulher". Como na generalidade
das doenas oncolgicas, o prognstico incerto e os tratamentos agressivos, originando
mutilaes fsicas e psquicas, por vezes, irreversveis.

2.1.1 - Preveno, diagnstico e tratamento


A preveno primria e o diagnstico precoce so as armas principais na luta contra o
cancro. No cancro da mama a preveno primria tem uma eficcia reduzida, pois os
principais factores de risco no so modificveis: a idade (a incidncia do cancro da mama
aumenta com a idade), os antecedentes familiares (o risco duplica-se se a mulher tem um
familiar que teve a doena antes dos 50 anos e aumenta consoante o aumento do nmero de
familiares que tiveram a doena), os antecedentes de patologia mamria, a menarca
precoce e a menarca tardia. Contudo, h factores de risco modificveis que podem
influenciar o seu aparecimento e sobre os quais se pode actuar: estilos de vida (hbitos
alimentares, obesidade) e factores relacionados com o ambiente. Por esta razo, a maior
parte dos pases, incluindo o nosso, esto a investir cada vez mais no rastreio e diagnstico
precoce da doena, os quais favorecem a aplicao de um tratamento com mais
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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

expectativas de cura, reduzindo a mortalidade provocada por este tipo de cancro. Da a


necessidade de Educao para a Sade nesta rea, de modo intensivo e sustentado, com
demonstrao correcta de comportamentos saudveis e de deteco precoce. O mtodo
mais utilizado e mais eficaz na deteco precoce a mamografia, no esquecendo o autoexame da mama. Estima-se que mais de 90% dos cancros da mama so descobertos pelas
prprias mulheres.
O diagnstico desta patologia faz-se com base na histria clnica da doente (dados sobre o
aparecimento do ndulo, antecedentes pessoais e familiares). Para alm da histria, que
fornece pistas importantes, o clnico deve realizar o exame objectivo da mama; depois so
indicados exames complementares de diagnstico: a mamografia e/ou a ecografia e a
biopsia aspirativa por agulha fina (BAAF). A mamografia mais sensvel e especifica em
mulheres acima dos 50 anos e a ecografia o exame de eleio em mulheres jovens com
menos de 35 anos. Segundo alguns autores, a combinao do exame objectivo, mamografia,
ultrassonografia e biopsia aspirativa, conduz a um diagnstico preciso a 100%
(Thistlethwaite, 2003).
O tratamento do cancro da mama envolve diferentes mtodos teraputicos que podem ser
utilizados de forma isolada, simultnea ou sequencial, dependendo das caractersticas do
tumor (tamanho e evoluo - se est localizado, isto , se no invadiu os gnglios linfticos
locais e se apresenta ou no metstases) e da idade da doente. A deciso teraputica deve
ser feita em consulta de grupo e envolver uma equipa pluridisciplinar e, sempre que
possvel, a doente. Esta deve ser envolvida nas decises, devendo o clnico apresentar e
analisar com a doente todas as opes possveis e as respectivas vantagens e desvantagens.
Esta abordagem d mais segurana s doentes, pois permite-lhes sentir que tm algum
controle sobre a situao e ajuda-as a enfrentar melhor o diagnstico e lidar melhor com a
situao.
O tratamento de eleio a cirurgia (exciso do tumor), que normalmente constitui a
primeira abordagem teraputica. Dependendo do grau de invaso local do tumor, a cirurgia
pode ser a conservadora (exciso do ndulo com conservao da mama) ou a mastectomia.
No primeiro caso, normalmente a cirurgia seguida de radioterapia para diminuir a
possibilidade de recorrncia local. As doentes submetidas a mastectomia, fazem
radioterapia e/ou quimioterapia com citostticos nos casos em que h grande possibilidade
de recorrncia local, se existe invaso de gnglios linfticos ou evidncia de metstases ou
para eliminar ou atrasar o seu aparecimento posterior. A quimioterapia tambm pode ser
usada antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor, permitindo uma mastectomia
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

segura num tumor antes inopervel, ou para permitir que se faa uma cirurgia conservadora.
Outro dos tratamentos complementares a hormonoterapia, indicada normalmente quando
os receptores hormonais so positivos. A deciso relativa a estes tratamentos
complementares da cirurgia dependem do resultado do exame histolgico, feito atravs da
biopsia cirrgica, que permite o estadiamento de qualquer tumor maligno.
Tudo isto nos faz compreender o impacto desta doena na mulher, que no se traduz
apenas na gravidade da doena e na sua elevada taxa de mortalidade, mas tambm na
elevada morbilidade, nos medos que a acompanham a mulher em todos os passos da
trajectria da doena, nas sequelas provocadas pelos tratamentos e no impacto na vida
futura - tempo de vida e qualidade de vida.

2.1.2 - O impacto psicossocial


Perante esta realidade, onde a principal protagonista a mulher, devemos entender o
cancro da mama como uma doena que afecta o equilbrio fsico e emocional, provocando
alteraes na vida pessoal, familiar e social.
A mulher confrontada com esta realidade fica extremamente vulnervel, sentindo-se
duplamente ameaada: por um lado, a ameaa provocada por um diagnstico de cancro,
rodeado de "fantasmas", incertezas e medos; por outro lado, a ameaa de uma mutilao
provocada por uma cirurgia que vai alterar de forma mais ou menos profunda a integridade
do seu corpo e da sua imagem de mulher. Face a este panorama, uma panplia de
sentimentos invadem o quotidiano da mulher e da sua famlia, principalmente do conjugue
e dos filhos. As reaces podem ser diversas, dependendo de cada mulher; evidente que
cada uma reage, como uma pessoa nica, com as suas caractersticas, vivncias e
especificidades, de acordo com o significado que atribui doena. Surgem reaces
imediatas, que se prendem com a descoberta e o diagnstico da situao, e reaces
posteriores, decorrentes do processo de adaptao/aceitao e dos procedimentos
teraputicos. No entanto, existem reaces previsveis de acordo com as fases da doena.
Tendo por base diversas investigaes no mbito das prticas de vrios profissionais,
Seligman, cit. in Pereira e Lopes (2002), apresenta trs estdios para os doentes
oncolgicos que, na sua opinio, so muito semelhantes aos apontados por Kbler Ross
(1969) quando se refere ao indivduo que sabe que vai morrer brevemente: negao;
raiva/revolta; negociao; depresso e aceitao.
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste seguimento Pereira e Lopes (2002) referem-se separadamente a estes estdios, s


respectivas reaces emocionais vividas pelos doentes e necessria interveno levada a
cabo pelo psiclogo. Assim, e no que se refere ao primeiro estdio - at chegar ao
diagnstico - e s reaces que as doentes experimentam estas autoras consideram que, na
fase de pr-diagnstico os doentes experimentam, uma "incerteza ansiosa". Esta
considerada por muitos doentes uma das fases mais difceis, em que se vivem nveis de
ansiedade e preocupao elevados relativamente gravidade da doena. Aps confirmao
do diagnstico e o seu conhecimento pelo doente, o que s acontece aps realizao de
uma srie de exames, os doentes entram inicialmente numa fase de choque, apatia e
negao (dificuldade em aceitar a gravidade da situao) e, depois, de descrena, medo,
revolta, tristeza, culpa, depresso e exausto, entre outras. No segundo estdio, que vai da
aceitao do diagnstico ao tratamento, normalmente surge depresso, ansiedade e at
desespero. Conhecido o diagnstico e iniciado o processo de aceitao, as dvidas relativas
aos tratamentos e suas consequncias ameaam invadir a mente das doentes. Estas sentemse vulnerveis e desamparadas, com um forte sentimento de perda: " a vida tal como a
conheciam parece ter desaparecido e agora resta apenas uma incerteza quanto a um futuro
pouco claro"(//'<, 2002, p.39). Por ltimo, o terceiro estdio, ps tratamentos, em que as
reaces dependem dos resultados positivos ou negativos. Quando os resultados so
positivos, normalmente os doentes expressam um sentimento de alvio; contudo, esta
"desvinculao dos tratamentos e dos profissionais pode ser vivida com alguma
insegurana, receio e ansiedade" (ibid., p, 48). No podemos esquecer que o cancro uma
doena crnica, com possibilidades de recorrncia e que acarreta sempre consigo
consequncias fsicas e psquicas. difcil para estes doentes esquecerem o impacto inicial,
os medos e as incertezas sentidos, os quais raramente desaparecem na totalidade; os
doentes continuam a sentir o futuro ameaado e tm dificuldade em fazer planos para o
futuro, procurando "viver um dia de cada vez".
A mulher com cancro da mama est, pois, inserida neste contexto, alm de que se v
confrontada com questes que se prendem em grande medida com o seu corpo, com a sua
identidade e sentido da sua vida. Como refere Matos (2002, p.53), "Quando se fala de
cancro, pensa-se na morte. Se o cancro no peito, associa-se logo perda de feminilidade
e at, em parte, prpria identidade de ser mulher".
A perda de um seio envolve dois aspectos importantes: alterao da imagem corporal e
desgosto pela perda - a perda fsica, a perda de sexualidade, a perda da "vida", tal como

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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

tinha sido concebida e planeada. A retirada de uma parte do corpo que marca a
feminilidade um factor agravante.
Portanto, as reaces da doente com cancro da mama no dependem s do significado
atribudo doena, mas tambm ao prprio corpo, mais especificamente ao seio.
O corpo e as suas representaes assumem uma enorme relevncia, pois, como refere,
Ribeiro (2003, p.7), actualmente, tanto para os homens com para as mulheres "o corpo
prprio j no apenas o instrumento de trabalho tantas vezes humilhado e explorado, e
mais do que um jardim de delcias privadas ou um objecto esttico para publica exposio.
O corpo ps-moderno passou do mundo dos objectos para a esfera do sujeito, assumido e
cultivado como um eu - carne, credor de reconhecimento e de glorificao, e mesmo
objecto - sujeito de culto" . Da que, e de acordo ainda com este autor, hoje em dia as
pessoas, invistam cada vez mais no corpo, "na esperana de obter dele mais prazer sensual
e de lhe aumentar o poder de estimulao social" (ibid, p.7) ". De acordo com Entralgo
(1989) no nos podemos esquecer que o corpo no s nos d a existncia, como nos
concede a nossa prpria identidade, o corpo d-nos o sentido do que somos e do que
seremos ao longo da nossa existncia. Portanto, o corpo que molda a nossa existncia e a
nossa forma de estar na vida; atravs do corpo que temos conscincia do mundo e de ns
prprios, dos outros; com ele relacionmo-nos com os outros; ele constitui o "centro da
nossa expressividade" (Santos, 1981). Ento, uma das funes do corpo mediar as
relaes sociais e representar a pessoa perante os outros, o que justifica a generalizao do
hbito de "manipular" a aparncia corporal (Ribeiro, 2003, p. 30). Para Ribeiro, a imagem
que temos do corpo fundamental, quer se trate de "relacionamento interpessoal, de
desempenho de papel, ou mesmo de simples exposio ao olhar de outrem" (ibid, p.27).
Ou seja, a capacidade individual de comunicao e relao com os outros depende da
relao que temos com o nosso corpo.
Por tudo isto se compreende a dificuldade em aceitar qualquer tipo de mutilao e
deficincia do corpo, principalmente do corpo feminino e do seio, que conotado acima de
tudo como o smbolo da feminilidade e da atractividade da mulher. "Os seios femininos
so um sinal sexual muito evidente que, alm disso, os homens tm tendncia a tratar como
ftiche. De facto a sua funo informativa (ou sinalizadora) ultrapassa claramente a sua
funo biolgica, que ocupa apenas cerca de um tero da massa. Ora sobretudo na sua
qualidade de sinal que, em quase todas, as mulheres (e os homens) lhe prestam ateno
especial" (Ribeiro, 2003, p.265). Nas mulheres com cancro da mama, a auto imagem

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

alterada e " isso origina conflito entre a realidade actual e a imagem que elas tinham de si
mesmas" (Nunes e Neves, 1997, p.22).
A imagem corporal inclui a percepo que cada um tem de si prprio, mas tambm a
percepo dos outros. Oliveira (2004, p.44), baseando-se em Cash e Prunzinsky (1990),
considera que a expresso imagem corporal deve ser analisada "numa perspectiva
multidimensional, compreendendo percepes, pensamentos e sentimentos que cada
pessoa possui acerca do seu corpo e da sua experincia corporal, no s relativamente
aparncia/esttica, mas tambm a sensaes corporais, fora, idade, inteligncia,
personalidade, etnicidade, sexualidade e sade/doena, acrescentando a integrao de todo
um conjunto de experincias vividas neste contexto".
De acordo com Ribeiro (2003, p.27), a satisfao corporal " a dimenso avaliativa
predominante quando algum confronta os desempenhos do seu corpo com as suas
necessidades, desejos ou expectativas", pelo que constitui o elemento "estabilizador do
autoconceito e da auto-estima". Vaz Serra refere-se auto-estima e auto-imagem como
partes estruturantes do autoconceito, que define como " a percepo que um individuo tem
de si prprio nas mais variadas facetas, sejam elas de natureza social, emocional, fsica ou
acadmica" (1986, p.57). A forma como cada pessoa organiza a sua auto-imagem leva a
uma determinada estrutura do seu autoconceito.
Contudo, este no pode ser visto de modo isolado, uma vez que determinado pelo
contexto em que se situa, pelas crenas e pelas convices. Bolander (1998, p.1746) sobre
as mulheres afirma que "o autoconceito afecta a maneira como olha o mundo e o lugar que
nele ocupa. Influencia a forma como os outros a vm e como se comportam consigo.
Afecta as escolhas que faz sobre tudo".
Assim, podemos considerar que a imagem corporal determinante para a autoestima e o
autoconceito, aspectos fundamentais na capacidade do indivduo para lidar com situaes
difceis e ameaadoras. Quando as situaes desencadeiam alterao da integridade
fsica/desfiguramento conduzem a distores da imagem corporal e podero ocasionar um
desajustamento psicolgico, que pode manifestar-se de acordo com Duarte (1995, p.21) em
"sentimentos de rejeio, de mutilao sexual e de depresso, que podem contribuir para
uma auto-imagem pobre, um sentimento de demrito, dificuldade nas relaes
interpessoais, declnio na actividade sexual e, nalguns casos, de deteriorao do casamento
Ainda segundo esta autora (ibid.), a mulher pode ter reaces de isolamento - tanto em
relao famlia, como aos amigos, como aos colegas de trabalho - evitando qualquer
contacto social com o receio de que a alterao fsica seja percebida pelos outros.
57

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A perda de um seio pode provocar alteraes negativas, mais ou menos acentuadas, na


auto-imagem e no autoconceito das mulheres, de acordo com o grau de alterao fsica
(cirurgia conservadora ou mastectomia) e de acordo com o significado atribudo
individualmente mutilao.
Vrios estudos relatam as reaces da mulher aps cirurgia ao seio, essencialmente quando
so mastectomizadas: sentir vazio do lado operado, achar a sua imagem feia, ter
dificuldade em olhar-se ao espelho (Nunes e Neves, 1997); ter vergonha (dificuldade de se
despirem em locais pblico) e sentir que os outros (amigos, colegas) as olham de forma
diferente (Payne, 1996); sentirem-se como "uma fantasia", como "metade de uma mulher"
e como "mutiladas" (Hopwood, 1993, p. 277); preocupao em ocultar a deformidade o
mais possvel e dificuldade em encontrar vesturio adequado para esse fim mantendo o
estilo de vesturio anterior (Guerra e Retes, 1996); sentimentos de perda, de invalidez, de
"no serem normais" chamarem a ateno dos outros e de insegurana relativamente
aparncia fsica (Oliveira, 2004)
No s a cirurgia que interfere na auto-imagem, so tambm a as medidas teraputicas
adjuvantes que podem ter um impacto negativo na imagem corporal, principalmente a
quimioterapia citosttica uma vez que origina a alopecia Estas duas perdas associadas,
perda da integridade do seio e perda do cabelo vo fazer com que as doentes ainda se
sintam menos atractivas, com uma sensao de mutilao ainda mais acentuada.
A este propsito, Oliveira (2004) refere que, a queda do cabelo, embora no esteja
associada directamente com a alterao do seio, interfere na imagem exterior da mulher,
constituindo mais uma agresso sua imagem, considerada por algumas mulheres mais
traumatizante que a remoo do prprio seio, desencadeando sentimentos de tristeza e
desolao intensos.
Em suma, apesar de actualmente o cancro ser considerado uma doena com elevadas
perspectivas de cura quando detectado precocemente, no deixa de ser vivido pela mulher
como uma ameaa sua identidade, sua integridade fsica, sua vida - sexual, conjugal,
familiar e profissional.
O trilho percorrido na anlise das implicaes psicossociais da doena oncolgica, mais
especificamente do cancro da mama, remete-nos para as necessidades de uma maior
valorizao e interveno dos profissionais de sade neste domnio. essencial um esforo
concertado entre a equipa multidisciplinar e as doentes/famlia no sentido de ajudar a
mulher a lidar com os sentimentos de perda, e a desenvolver mecanismos de adaptao

58

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

situao e respectivas transformaes, contribuindo para a recuperao e a manuteno do


equilbrio da mulher.
De acordo com Dias (1997, p.99), a "adaptao do doente oncolgico sua doena parece
ser fortemente influenciado pelo apoio psicossocial que recebe". Neste contexto, emerge a
necessidade de uma comunicao eficaz e de ajuda ao nvel da informao: "dar
informao s pessoas ser benfico do ponto de vista do seu ajustamento psicossocial e
obviamente relevante em termos da qualidade global da prestao de cuidados de sade"
(Dias, 1995, p.6).
Assim, a informao/comunicao considerada um factor relevante no que se refere
ajuda necessria aos doentes e famlia para lidar com situaes patolgicas associadas a
uma ameaa severa, pois reduz a incerteza e favorece a participao nas tomadas de
deciso e do envolvimento no processo de tratar/cuidar. Tudo isto contribui para a
aquisio de controlo sobre a situao e das actividades do dia-a-dia, conferindo autonomia
e um sentimento de bem-estar, apesar da realidade. Mas a informao no ser suficiente
se o processo de comunicao no for ajustado e adequado a uma dinmica de relao de
ajuda.
Deste primeiro olhar sobre o objecto, onde analismos a representao e o conceito de m
notcia, a problemtica da doena oncolgica e a realidade do distrito onde pretendemos
realizar o estudo, ressaltou a pertinncia e o interesse de realizar este estudo junto de
doentes com patologia oncolgica, mais especificamente com cancro da mama.
Foram estes os alicerces que suportaram a construo do projecto e do quadro terico que
vai sustentar a posterior leitura e interpretao da informao emprica recolhida.
este quadro terico que, seguidamente, vamos apresentar e desenvolver.

59

CAPTULO II
A COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE - UMA COMPETNCIA PROFISSIONAL

61

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

preciso coragem para levantar e falar,


porm preciso muito mais coragem
para sentar e ouvir "
(Autor desconhecido)

Os objectivos que orientam esta investigao fizeram privilegiar na sua construo terica,
a comunicao, com nfase na comunicao das ms notcias no contexto de sade, como
uma competncia dos profissionais de sade - importante em todo o percurso hospitalar da
doente e no processo de gesto do luto - e ainda a formao dos profissionais de
enfermagem nesse domnio.
Neste captulo, vamos abordar as questes da comunicao: comunicao de ms notcias e
implicaes no doente e famlia, as questes ticas na comunicao e a comunicao na
equipa multidisciplinar.

1 - Comunicao - abordagem conceptual


A comunicao uma actividade humana bsica. Como refere Watzlawick et ai. (1981),
uma condio da vida humana e da ordem social.
o elemento bsico da vida social a partir da qual se constituem e legitimam as relaes
sociais, o saber disponvel nas interaces e o processo de socializao que gera as
identidades individuais. Deste modo, a comunicao nas suas vrias vertentes intrapessoais, interpessoais, institucionais, scio - antropolgicas e dos meios de
comunicao social - fulcral para a compreenso das prticas dos profissionais de sade e
para um desempenho

com qualidade.

O desenvolvimento

de

competncias

comunicacionais, est hoje em dia amplamente reconhecido como uma objectivo essencial
da prtica e da formao em sade.
Etimologicamente comunicar tornar comum. Deaux e Wright (cit. in Davies, 1995, p.22)
definiram a comunicao como "(...) uma interaco onde duas ou mais pessoas enviam e
recebem mensagem e, durante o processo, ambos se apresentam e interpretam um ao outro
(...)".

Deste modo, quando interagem, as pessoas comunicam entre si trocando informaes, o


que pressupe um emissor e um receptor, provocando neste ltimo modificaes que, por
sua vez vo influenciar e condicionar o emissor. Assim, quando comunicamos no s
trocamos informao como tambm determinamos comportamentos e atitudes. A este

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

propsito, citamos Littlejohn (1982, p.52) quando afirma: "a comunicao um processo
interdependente, os comunicadores afectam-se mtua e simultaneamente", processo que
implica um sistema demasiado complexo, em que no se deve perder de vista o seu
objectivo, o de tentar " (...) que o destinatrio, o receptor, descodifique, entenda e assimile
a inteno codificada, sob a forma de mensagem do emissor (...) " (Bernardo, 1993, p.6).
Uma comunicao eficaz significa que a mensagem transmitida pelo emissor atingiu o
receptor.
O paradigma da comunicao assenta na noo de relao, "um fenmeno s se torna
compreensvel quando o campo de observao suficientemente amplo para abranger
todos os fenmenos que se produzem dentro de um determinado contexto e se infere as
relaes entre esses fenmenos" (Rosas, 1998, p.27).
Na sua abordagem, normalmente d-se muita nfase aos aspectos interaccionais, sociais,
desvalorizando-se o indivduo e as componentes intrapessoais da comunicao, o que
"empobrece e distorce a compreenso do fenmeno comunicacional" (Silva, 2002, p.195).
Para este autor, o "mapa comunicacional, dispositivo individual que integra as vrias
caractersticas dos sujeitos, composto por vertentes relacionadas com a aprendizagem, a
personalidade, a cultura, e com o contexto comunicacional, constituindo-se como um todo
idiossincrtico que diferencia os indivduos...." (ibid.) que proporciona compreensibilidade
interaco.
Neste sentido, o processo de comunicao humana um conceito de ampla extenso, que
compreende o processo informativo e o tratamento dialctico da informao que
comunicada. tambm, um processo de interaco no qual compartilhamos mensagens,
ideias, sentimentos e emoes, podendo influenciar o comportamento das pessoas que, por
sua vez, reagiro a partir das suas crenas, valores, histria de vida e cultura.
Segundo Marc e Picard (1992, p. 16) a comunicao um fenmeno relacional, um
processo interactivo, "onde os interactuantes, a situao, os comportamentos interagem
estritamente entre si, formando um sistema circular de aces e reaces, de estmulos e
respostas". Estes autores (1992, p.24) apresentam o modelo definido por Anzieu e Martin
(1971) para abordar as questes psicossociolgicas da comunicao, o qual procura superar
as carncias de um modelo "formafao integrar a actuao dos locutores e a sua
conscincia, "pois na realidade entram em contacto, no uma caixa negra emissora e uma
caixa negra receptora mas um locutor e um ouvinte, mais frequentemente duas ou mais
personalidades comprometidas numa situao comum e que se debatem com as suas
significaes".
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Com base neste modelo estes autores elaboraram um esquema (figura 1) que evidencia o
campo de conscincia dos locutores e os filtros sucessivos entre a inteno do locutor e a
recepo do ouvinte, assim como as vias (directa ou indirecta) que constituem o feedback
da mensagem.

Figura 1 - Modelo psicossociolgico da comunicao de Anzieu e Martin


f

\
Meios de

Estado de

Transmisso

Receptividade

Campo de

Mensagem

Campo de

Atitude

EMISSOR

Atitude
Intencional

^ ^

.>-"

Intencional

*-

RECEPTOR
Conscincia

Conscincia

Perdas

Seleco
da informao

FEED - BACK

Fonte: adaptado de Marc e Picard (1992, p. 26)

Este modelo engloba ainda trs aspectos importantes e que no so visveis no esquema: a
personalidade dos participantes, a situao e a significao.
A personalidade dos interactuantes definida pelos elementos biopsicolgicos (idade,
sexo), os elementos psicossociolgicos relativos ao grupo onde esto inseridos (geogrfico,
profissional, ideolgico...), ou seja, caracteriza-se por "uma histria pessoal, um sistema de
motivaes, um estado afectivo, um nvel intelectual e cultural, um quadro de referncias,
um status social e desempenhos psicossociais" (Anzieu e Martin, cit. in Marc e Picard 1992,
p.26). Todos estes aspectos "identificativos" tm impacto no processo de comunicao,
determinando certos tipos de comunicao e dificultando outros.
A natureza da situao - as metas e os objectivos propostos pelos participantes - tambm
condicionam o contedo e o tipo de comunicao.

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

As significaes resultam principalmente dos "smbolos que induzem associaes de


sentidos" e podem estar ligadas s representaes sociais, mas tambm se fundamentam na
experincia corporal e emocional do indivduo, portanto, a maior parte das vezes a
comunicao "no transmite significaes abstractas e mtuas, mas invoca para cada um,
todo um universo de representaes que o animam, atraem, repelem, comovem e lhe
provocam um conjunto de atitudes" (B. Rime, cit. in Marc e Picard 1992, p.26- 27).
Ento, quando comunicamos temos que ter em conta que a comunicao tambm um
processo psicolgico e que a recepo da mensagem no passiva, mas activa, na que
interferem vrios factores (perda de informao, distoro da mensagem, seleco da
mensagem e influncia, tendo em conta as representaes/significaes...) que vo dirigir a
interpretao da mensagem. Contudo, tambm existem factores que podem facilitar, como
sejam a escuta activa, o feedback construtivo e os sinais de reconhecimento.
A introduo da noo de feedback na anlise da comunicao constitui o passo essencial
que permite passar da comunicao interaco (Marc e Picard, 1992, p. 19). Assim, o
feedback consiste em dar aos outros informaes acerca do seu desempenho, sendo
fundamental para detectarmos pontos fracos e fortes, contribuindo para o desenvolvimento
de comportamentos e atitudes mais eficazes. Os objectivos da comunicao so
dificilmente alcanados, pelo menos na sua totalidade, quando o feedback no
transmitido de forma adequada, devido principalmente a perdas e distores de informao,
estas ltimas geralmente resultantes da percepo pessoal das situaes.
Alm disso, atravs do feedback existente durante a comunicao que o indivduo ajusta
e regula o seu comportamento, pelo que podemos afirmar que a comunicao que
permite a nossa adaptao constante ao mundo das pessoas e das coisas que nos rodeiam.
O comportamento interpessoal preponderantemente determinado pelas necessidades de
relacionamento com o outro. As pessoas empenhadas numa interaco face a face
estabelecem uma relao definida por percepes mtuas, como refere Littlejohn (1982,
p.61) "a comunicao interpessoal no um simples intercmbio entre A e B, mas a
natureza da comunicao modelada pelas percepes individuais do eu, do outro e da
relao entre ambos".
Segundo o mesmo autor, um aspecto fundamental da comunicao interpessoal o
estabelecimento de relaes, de interaco entre duas pessoas, baseado nas suas percepes
recprocas. A verdadeira comunicao sempre recproca e bilateral o que a torna num
sistema complexo e no isento de dificuldades e obstculos que, na maior parte das vezes,
revelam causas psicolgicas que superam as de ordem lingustica.
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Todos ns comunicamos permanentemente no sendo possvel pensar-se a vida sem


comunicar. Como refere Watzlawick et ai (1981) todo o comportamento numa situao
social tem valor de mensagem, isto , comunicao. A actividade ou inactividade,
palavras ou silncio, tudo possui o valor de uma mensagem. A comunicao no s
transmite informao, mas ao mesmo tempo impe um comportamento, portanto, afecta o
comportamento, residindo aqui o seu aspecto pragmtico.
Ento a comunicao no um processo simples e linear, pelo contrrio, um processo
complexo que envolve vrios sistemas de comunicao que interagem entre si na
codificao e descodificao das mensagens e que vo determinar uma multiplicidade de
funes. O conhecimento destes elementos e funes imprescindvel compreenso de
toda a riqueza dos processos comunicacionais. Bitti e Zani (1997) procuraram apresentar
uma classificao destas funes, que fosse o mais completa possvel e que no se
centrasse apenas nas funes da linguagem. Para este fim, conjugaram a classificao
proposta por Scherer (1980), quanto s funes dos signos no-verbais, e a de Fraser
(1978), quanto aos tipos de comunicao, e ajustaram-nas e combinaram-nas com outras
categorias que consideraram oportunas, do que resultou o seguinte esquema de funes:

Funo referencial: a funo principal da comunicao e diz respeito troca de


informaes sobre determinado assunto, objecto ou acontecimento: desenvolve-se,
essencialmente, atravs do mapa semntico da linguagem, embora em certas
situaes possa ser utilizado o modo no verbal para acentuar, esclarecer ou ilustrar
o que dito atravs das palavras; neste caso, para que esta funo seja atingida,
necessrio que os interlocutores partilhem a mesma estrutura Semntica e que haja
coerncia entre o comportamento verbal e o no-verbal;

Funo interpessoal (ou expressiva): diz respeito ao que comunicado no plano


interpessoal; quando trocamos uma informao esta nunca neutra em relao ao
"mundo", sempre uma comunicao "entre quem fala e os seus interlocutores";
portanto, as informaes trocadas no so representaes explcitas do contedo
semntico, mas tambm da relao existente entre os participantes (status social,
poder, amor, hostilidade, afectividade); seguindo as indicaes de Fraser os autores
consideram que estas informaes se agrupam em trs domnios: identidade social
e pessoal do emissor (idade, sexo, ocupao, educao, instruo e provenincia
geogrfica), estados emocionais temporrios (tristeza e alegria, ansiedade e
agressividade, expressos atravs de expresses verbais e no verbais) e atitudes

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

(amistosa, afvel) e relaes sociais existentes (papel desempenhado - parentesco,


poder);

Funo de auto e heterorregulao (ou de verificao): esta funo tambm


denominada de instrumental ou de regulao orientada para a concretizao de
determinado (s) objectivo (s); para os atingir existem as seguintes possibilidades a
nvel lingustico: a forma mais directa, expressa como "pedido" ou como "ordem" e
a forma mais indirecta, quando se associam aco formas verbais como "convm",
"seria preciso", ou " necessrio"; a adequabilidade destas formas depende de
vrios aspectos ligados ao contexto e aos participantes;

Funo de coordenao das sequncias interactivas permite: estabelecer o incio e


manuteno da interaco; neste mbito, a comunicao no verbal desempenha
um papel fundamental, pois permite a "segmentao" do fluxo do discurso e a
"sincronizao" das intervenes dos participantes;

Funo da metacomunicao: diz respeito comunicao sobre a comunicao


atravs do aspecto relacional, o que implica ter a noo de que o comportamento do
prprio pode ser diferente do dos outros e evidenciar os aspectos relacionais
inerentes troca comunicativa; a comunicao no verbal assume aqui tambm um
lugar de destaque. A propsito desta funo, Watzlawic et ai. (1981, p.49), afirmam
que " a capacidade de comunicar de maneira adequada, no s conditio sine qua
non da comunicao bem sucedida mas est tambm estreitamente ligada ao grande
problema da conscincia do eu e dos outros".

Ento, o xito da comunicao depende da capacidade de "pr em discusso a mensagem,


o cdigo e as premissas, mudar de esquemas de referencia em funo dos contextos,
analisar a relao signo-significado na sua prpria linguagem e na do outro, comparar os
cdigos com base nos sistemas de valores prprios e alheios" (Mizzau, cit. in Binni e Zani,
1997, p.75).
Analisadas as vrias funes da comunicao, convm referir que todo o acontecimento
comunicacional pode desempenhar em simultneo mais de uma funo, pelo que a sua
compreenso implica uma anlise plurifuncional.
A ttulo conclusivo, podemos sublinhar que a comunicao no constituda apenas pela
dimenso verbal, mas tambm pela no verbal, constituindo a linguagem corporal uma
dimenso fundamental da interaco. Toda a comunicao tem um contedo e indica uma
relao, o que leva a concluir que os dois tipos de comunicao (digital e analgica) no s
existem lado a lado, mas tambm se complementam em todas as mensagens. O contedo
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

transmitido digitalmente enquanto que o aspecto relacional ser predominantemente


transmitido de forma analgica (Watzlawick et ai, 1981).

1.1 - Comunicao verbal


A comunicao dinamizada pela linguagem e esta nasce daquilo que os indivduos
percebem uns dos outros. Contudo, a linguagem verbal j no detm na interaco humana,
o papel de quase exclusividade que tradicionalmente lhe era atribudo. Neste sentido, o
valor da comunicao no depende apenas do valor semntico das palavras utilizadas, mas
do impacto intelectual e principalmente emocional que os smbolos expressos produzem no
interlocutor (Finkler, 1982). No entanto, a linguagem considerada a forma mais
complexa, eficaz e evoluda de comunicao e tem sido alvo de interesse ao longo de toda
a histria da humanidade.

1.1.1 - A linguagem
A linguagem um atributo tipicamente humano. A sua dinmica est associada com a
natureza das ideias expressas, com a personalidade dos interlocutores e com os diversos
factores emocionais. Na perspectiva de Bitti e Zani (1997, p.93), para alm do processo
cognitivo, a linguagem detm um comportamento simblico, " uma actividade
essencialmente e genuinamente social", que nos permite objectivar e legitimar a realidade
existente. Berger e Luckmann (cit. in ibid.) afirmam que " as objectivaes comuns da vida
quotidiana mantm-se, antes de tudo, graas s significaes lingusticas. A vida
quotidiana , principalmente, vida com e por meio da linguagem que eu compartilho com o
meu prximo. A compreenso da linguagem , portanto, essencial para toda e qualquer
compreenso da realidade da vida quotidiana". Segundo estes autores, a linguagem, atravs
do sistema de conversao, ainda responsvel pela preservao e contnua modificao
da realidade subjectiva de cada indivduo.
Actualmente, vrias so as disciplinas envolvidas no estudo do fenmeno da linguagem, de
acordo com as suas dimenses. Halliday (cit. in Bitti e Zani, 1997) apresentam as seguintes:
"linguagem como sistema" (lingustica); "linguagem como arte" (literatura); "linguagem
como conhecimento" (psicolingustica - cincia que estuda os processos mentais inerentes
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

aquisio e uso da lngua); "linguagem como comportamento" (sociolingustica - cincia


que estuda as relaes entre a linguagem e a sociedade e a psicologia social - debrua-se
sobre a produo ou origem dos signos, regras e acontecimentos lingusticos).
Sem retirar a importncia das outras disciplinas, a lingustica a rea central dos estudos
sobre a linguagem, considerando esta "como um sistema de sons e smbolos e tem como
objectivo a elaborao de afirmaes gerais sobre a estrutura destes" (Binni e Zani, 1997,
p.95). De acordo com estes autores, em lingustica, a anlise feita em trs domnios: da
fontica (estudo e descrio dos sons); da sintaxe (regras subjacentes construo das
frases - gramtica); da semntica (o estudo do significado de cada elemento e o modo
como se combinam os significados dos vrios elementos para construir o significado das
unidades mais complexas - frases e proposies). A estes trs domnios mais tradicionais
deve-se juntar o da pragmtica (modo como a linguagem usada e apreende o sentido dos
enunciados de acordo com o contexto).
Mas, ao estudar a linguagem, tambm necessrio analisar o modo como esta utilizada
nas vrias actividades e relacionar os seus vrios tipos com os diversos tipos de situaes.
(Hymes cit. in Marc e Picard, 1992, p. 23) prope um modelo que faz uma abordagem
pragmtica dos principais aspectos das interaces da linguagem inseridas na situao
social em que se inscrevem. Este modelo engloba oito elementos, cuja letra inicial de cada
um deles deu origem ao nome do modelo - Speaking:
- Situao (Setting): componente bipolar que engloba o quadro - o momento e o sitio onde
decorre o acto da palavra - e a cena - o "quadro psicolgico" ou seja o modo como o
acontecimento culturalmente definido.

Participantes: o destinador, o destinatrio, assim como todos os que participam na


cena e podem influenciar o seu desenvolvimento.

Finalidades (ends): componente bipolar que compreende de forma distinta os


"objectivos intenes (o que se procura fazer comunicando) e os " objectivos
resultados" (o que efectivamente feito).

Actos (acts sequences): componente dupla que exprime, em simultneo, o contedo


da mensagem (temas abordados) e a forma como transmitida a mensagem (o
estilo de expresso).

Tom (Keys): Esta componente "permite modelar o contedo da mensagem


sublinhando o acento, a maneira ou esprito com que um acto praticado..."

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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Instrumentos (instrumentalities): componente bipolar que engloba simultaneamente


os canais e as formas da palavra.

Normas (norms): componente que inclui dois plos distintos: as "normas de


interaco" que se referem aos comportamentos especficos ligados comunicao
e que se prendem com os mecanismos utilizados para regular a conversao
(truques de palavras, interrupes, deslocaes....) e as "normas de interpretao"
relacionadas com as crenas, representaes e hbitos scio/culturais de uma
comunidade.

Gnero: poema, mito, conto, provrbio, adivinha, prece, discurso

Estes modelos permitem-nos uma melhor compreenso dos processos de comunicao,


mas no os explicam nas vrias dimenses da comunicao real, conhecendo-se a sua
relao sobretudo com factores psicolgicos e etnogrficos.
Neste sentido, deve-se estudar a linguagem "pondo-a em relao com o referencial social,
psicolgico e histrico, considerando-a como actividade de sujeitos que interagem em
situaes determinadas (...). A linguagem um sistema de regras e categorias e lugar de
investimentos psquicos e sociais" (Maingueneau, cit. in Lopes, 1999a, p.185).
Isto significa que a anlise da linguagem de um grupo/sociedade deve ser uma anlise mais
ampla, que deve compreender no s o aspecto lingustico, mas tambm o aspecto social e
cultural. Portanto e em sntese, deve compreender os hbitos comunicativos desse grupo/
sociedade na sua globalidade.

1.1.2 - A etnografia da comunicao


A expresso "etnografia da comunicao", dizem-nos Marc e Picard (1992), deve-se a J.
Gunmperz e D. Hymes e tem como objectivo a descrio das prticas lingusticas nos
diferentes grupos scioculturais. De acordo com estes autores, a abordagem etnogrfica
tem por base as seguintes ideias: a de "repertrio verbal", isto , um indivduo ou grupo
possui vrios "registos de lngua" que utiliza de acordo com as situaes; a unidade de
base j no de ordem lingustica, mas de ordem pragmtica (acto da palavra); tem por
base a observao e a descrio das condutas, definindo deste modo uma competncia da
comunicao que resulta "da aprendizagem dos hbitos de interaces de linguagem
(convenes, normas, rituais, estratgias...) caractersticas de um grupo social definido"
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

ibid.p.139); um dos seus objectivos a anlise das conversaes, isto , mostrar " que as
trocas quotidianas mais triviais obedecem a certas regras de funcionamento cujo alcance
ultrapassa as situaes e os contedos particulares prprios desta ou daquela interaco. (...)
interessa-se muito especialmente pelas dinmicas das trocas e pela sua regulamentao:
como se abre ou termina uma conversao, como se fazem a alocuo e o encadeamento
das torres de palavras, como se regula a distribuio das intervenes de um locutor para
outro, (...) como se articulam as sequencias umas s outras. " (ibid, p. 139); a sua
confluncia com a etnometodologia que enfatiza mais o modo como as pessoas executam e
relatam as prticas quotidianas, do que aquilo que as pessoas fazem e as razes porque o
fazem. Os estudos etnometodolgicos analisam as actividades do quotidiano e os
" mtodos que os membros utilizam para tornar essas actividades visivelmente racionais e
aplicveis a todos os fins prticos, quer dizer, descritveis" (Garfinkel, cit. in Marc e Picard,
1992, p. 140).
Ento a etnografia da comunicao define-se "no como a anlise das estruturas
lingusticas mas sim como a anlise do acto comunicativo considerado no seu contexto
social - e das regras que governam o uso da linguagem numa certa comunidade e no das
regras gramaticais vlidas para todas as lnguas" (Bitti e Zani, 1997, p. 100).
Estas abordagens da comunicao, embora baseadas em alguns dos seus conceitos deram
uma maior abrangncia ao domnio lingustico, ao procurar identificar e explicar as
possveis relaes existentes entre as estruturas sociais e as estruturas lingusticas.

1.2 - Comunicao no verbal


A comunicao no se refere apenas s palavras, sua estrutura e sentido, mas tambm
vertente no verbal, linguagem do corpo e ao contexto onde produzida, constituindo um
sistema comunicacional nico. Assim, quando as pessoas interagem entre si, a
comunicao entre elas no passa s pelas palavras, mas tambm pelas mensagens no
verbais, de natureza diversa, que as acompanham, podendo estas constituir s por si um
acto de comunicao particularmente eficaz.
Tal como refere Watzlwick et ai. (1981, p. 45) "(.) todo o comportamento, numa situao
interaccional tem valor de mensagem" e " (...) todo o comportamento, incluindo o
silncio, constitui uma comunicao mesmo quando no desejado ou consciente (...)".
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A Escola de Paio Alto distingue duas formas de linguagem: uma digital, que uma
linguagem alicerada em sinais arbitrrios, e outra analgica, como o , na maioria das
suas expresses, a linguagem corporal, alicerada em sinais "motivados". Segundo a
opinio de Marc e Picard (1992) esta distino insuficiente para abarcar a complexidade
da comunicao no verbal.
a comunicao no verbal da pessoa que "contem a expressividade de todo o seu ser, o
jogo de todas as suas relaes, a dialctica das suas transferncias, o nvel das suas
aspiraes e o grau das suas expectativas " (Fernandes, 1990, p.150). Como referem Frey
et al. cit. in Marc e Picard (1992, p. 168) "o comportamento verbal e o comportamento no
verbal combinam-se numa perspectiva de comunicao total ".
As mensagens no verbais so determinantes nas relaes interpessoais, podendo facilitar
ou dificultar todo o processo de comunicao, pois, por vezes surgem erros de traduo da
comunicao analgica o que condiciona as atitudes dos interactuantes. O que dizemos
deve, ento, ser coerente e ter o mesmo significado do que exprimimos atravs do gesto e
das atitudes. Nesta sequncia, Azevedo (1995, p. 127) afirma que "quando existe
dissonncia e discordncia sofre a comunicao e os comunicadores".
Por vezes, as mensagens no verbais tornam-se mais importantes que as verbais. Os
comportamentos no verbais so mais espontneos; no so to seleccionados nem
controlados como os comportamentos verbais. A comunicao no verbal traduz de um
modo geral o impacto daquilo que se diz atravs das palavras. Deste modo, "(...) o Homem
na sua necessidade de combinar essas duas linguagens como emissor ou como receptor,
deve traduzir constantemente uma para a outra e ao faz-lo depara com dilemas (...), pois
na comunicao humana a dificuldade de traduo existe nos dois sentidos (...)"
(Watzlwick et ai, 1981, p.68).
Portanto, a linguagem corporal acompanha o nosso quotidiano de palavras, mas alguns
aspectos deste comportamento comunicativo esto to naturalmente arraigados que difcil
ter plena conscincia deles pelo que vulgarmente menosprezada a sua importncia,
porm, podemos dizer que estes so visveis e apelativos para os outros. Mas a
consciencializao e a valorizao dessas mensagens, so fundamentais em todos os
processos interaccionais, pois ajudam a eliminar ou a diminuir as barreiras, que impedem o
desenvolvimento pessoal e uma comunicao eficaz. Os sinais no verbais so elementos
facilitadores da comunicao, na medida em que nos ajudam a identificar a forma mais
correcta de lidar com determinadas pessoas.

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1.2.1 - Aspectos no - verbais da fala


A conversao desenvolve-se a partir da interaco atravs de mensagens verbais, contudo
o comportamento comunicativo no depende apenas dos aspectos lingusticos utilizados
(tipo de lngua, formas e tempos...), mas tambm dos aspectos no lingusticos (o tom, o
timbre, a intensidade da voz, as pausas...) Portanto, quando comunicamos temos que ter
tambm em conta os aspectos no verbais da fala que se agrupam em dois sistemas sistema intonacional e o sistema paralingustico.
Muitos estudiosos se tm debruado sobre esta rea da comunicao (Trager, Laver e
Trudgill, cit. in Bitti e Zani, 1997). Trager, foi o primeiro a debruar-se sobre estas
questes e a utilizar o termo paralingustica. Para este autor o fenmeno paralingustico
integra dois aspectos principais: a "qualidade da voz" (tom, ressonncia, domnio da
articulao vocal) e as "vocalizaes" que incluem: os "caracterizadores vocais" (riso,
suspiro, bocejo e o choro); os "qualificadores vocais" (caractersticas do som como a
intensidade, o timbre e a extenso); as "secrees vocais" (sons como"hum" ou "ahn").
Laver e Trudgill (ibid.), mais recentemente, j apresentaram uma classificao diferente,
propondo trs tipos de indicadores vocais: caractersticas fsicas (idade, sexo, condies de
sade); caractersticas sociais (origem, condio e papel social, profisso); caractersticas
psicolgicas (personalidade e estado emocional).
Qualquer um destes indicadores pode ter uma "funo informativa" e proporcionar
informao ao receptor, mas s alguns podem ter uma "funo comunicativa", isto , dar a
conhecer algo de novo ao destinatrio (Bitti e Zani, 1997, p.161).
No h dvida, que as manifestaes paralingusticas tm o seu valor no acto comunicativo
e que existe uma relao muito estreita entre estas e o estado emocional do locutor. Por
exemplo, falar depressa e em tom mais elevado pode significar ansiedade; falar baixo e
devagar j est mais associado a uma pessoa deprimida; o tom de voz tambm pode
permitir avaliar um comportamento como positivo ou negativo, por exemplo, a ira pode ser
comunicada atravs do aumento da intensidade da voz.

1.2.2 - A linguagem corporal


A linguagem corporal aparece como uma dimenso fundamental da interaco. A
linguagem corporal no s facilita e apoia a expresso verbal, como proporciona aos outros

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todo um conhecimento acerca do nosso comportamento, atitudes, estado emocional, o que


influencia a forma como os outros vo interagir connosco.
Como refere Ribeiro (2003, p.62-63), "a percepo do outro comea naturalmente pela
percepo do seu corpo e que na percepo recproca dos corpos se apoiam em geral as
interaces sociais". Num primeiro contacto, valoriza-se a aparncia fsica, isto , a
impresso inicial advm da percepo fsica, a qual pode constituir "um estmulo
desencadeador de emoo esttica, de sentimento ou de desejo de interaco", mas
medida que se progride na interaco "o conhecimento do corpo d lugar ao conhecimento
de um outro" e a "percepo fsica d lugar percepo social" (ibid). A aparncia fsica
deixa de estar em primeira plano e comea atribuir-se importncia expressividade,
apresentao, funo social, aos comportamentos e atitudes, aos sentimentos, aos modos
de pensar e s qualidades morais. Deste modo, duma impresso inicial, passa-se
construo de uma opinio fundamentada da pessoa.
O corpo o responsvel pelos "cdigos apresentativos", muito valorizados socialmente na
comunicao interpessoal. A aparncia (tipo de vesturio, cabelo, adornos, pinturas), a
postura e a orientao do corpo, os gestos, a mmica facial, o olhar (movimento e
orientao) so indicativos do tipo de relao existente entre o emissor e o receptor.
Ento a comunicao no verbal faz-se atravs de vrios sinais, segundo Marc e Picard
(1992, p.29) diferenciados entre si pela natureza dos "seus significantes e as relaes mais
ou menos, motivadas que mantm com os seus significados" Estes autores, seguindo a
classificao de Piaget, distribuem estes sinais por indices, smbolos e signos. Os "indices"
so essencialmente corporais (postura corporal, movimentos reflexos, gestos espontneos,
expresso facial), mas tambm podem ser verbais; so reveladores dos estados emocionais,
sendo a maior parte das vezes, involuntrios. Os "smbolos" englobam os comportamentos
mimticos e os gestos descritivos, concebidos para comunicar (fazer uma "carranca" para
recusar qualquer coisa). Os "signos" dizem respeito a determinados comportamentos que
so usados intencional e convencionalmente para comunicar (gestos de cortesia, sorriso de
simpatia, aperto de mo, levantar o dedo para pedir a palavra) (ibid, p. 162-164).
Estes sinais tm sempre uma funo de comunicabilidade, mesmo que no haja inteno de
emitir uma mensagem. Em comunicao, este conjunto de sinais, utilizado de forma
sucessiva ou simultnea, num processo dinmico que prende o interlocutor. Embora cada
sinal (verbal ou no verbal) s por si contenha informao, s adquire sentido na sua
relao com os outros sinais, que o precedem, o acompanham e o seguem, determinando

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um

comportamento

comunicativo.

Assim,

temos

comportamento

espacial,

comportamento motor/gestual, comportamento mmico do rosto e comportamento visual.


O rosto a rea do corpo de maior importncia no plano comunicativo, pois nele que se
concentram os elementos corporais mais expressivos, os quais constituem a mmica: os
olhos, a boca, a testa, as sobrancelhas, as plpebras, o nariz e os prprios msculos faciais.
Atravs dele e das suas mltiplas expresses revelam-se " as vivncias actuais e os estados
permanentes da pessoa" pelo que, com o olhar, assume um papel importante nas
interaces sociais (Ribeiro, 2003, p. 64).
Os olhos so considerados os "espelhos da alma", pois estes deixam transparecer o que
sentimos, sendo difcil enganar o outro com o olhar. O modo, a direco e a durao do
olhar, transmitem as intenes das pessoas e as suas emoes: de alegria, de clera, de
ameaa, de surpresa, de tristeza, de medo, de desejo etc. Este tambm pode denotar as
estratgias de camuflar ou aumentar a visibilidade: o olhar furtivo, o evitar o olhar, o
desvio do olhar (ocultao) e o olhar fixo - olhos nos olhos - que tanto pode significar
transparncia ou sinceridade, como vontade de dominao ou agressividade
Deste modo, o olhar assume uma diversidade de funes na comunicao interpessoal:

"Regulao da corrente da comunicao: o contacto visual informa o interlocutor


que o canal de comunicao est aberto, fornece-lhe deixas, e at pode impor-lhe a
obrigao de comunicar.

Retro - alimentao do processo interaccional: os interlocutores observam-se


mutuamente as reaces (ateno, desinteresse) visveis no olhar e na expresso do
rosto para orientarem as sequncias comunicativas.

Expresso de emoes: Embora normalmente integrado na expresso do rosto, o


olhar (eventualmente acompanhado das lgrimas) assume alguma autonomia na
expresso de certos estados emocionais (surpresa, medo, desgosto, clera, tristeza,
simpatia, compaixo, felicidade).

Comunicao da natureza da relao: O olhar (unidireccional ou recproco) varia


com a qualidade das pessoas (sexo, estatuto) e as suas atitudes (positiva, negativa),
e tambm com a estrutura das interaces (simtrica, complementar) e o grau de
gratificao que proporcionam" (Knapp, cit. in Ribeiro 2003, p. 124).

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O olhar e o comportamento visual constituem um elemento essencial nas relaes


interpessoais, pela sua evidncia e pela capacidade de estimular a comunicao e envolver
o interlocutor.
Outro dos sentidos que desempenha um papel importante na comunicao humana o
ouvido. No entanto, at h bem pouco tempo, pela nfase dada habilidade de expresso,
subestimava-se a capacidade deste rgo, nas actividades de comunicao, no na sua
funo essencialmente fisiolgica - ouvir - mas na sua funo tipicamente psicolgica escutar com o que "supe de inteno e exige de ateno" (Ribeiro, 2003, p.126). Uma
escuta eficaz no se resume ao ouvir; exige disponibilidade, interesse pelos outros,
interpretao correcta das palavras, observao da linguagem corporal das palavras e
esprito crtico. A arte de escutar importante para que haja uma comunicao eficaz.
Outro dos aspectos interessantes da comunicao no verbal a gestualidade. O gesto pode
ser definido como "um movimento corporal que tem um sentido" (Descamps, 1989, p.167).
Os gestos, na comunicao humana, funcionam como auxiliares da linguagem verbal ou
at como seus substitutos. Ekman e Friesen (cit. in Bitti e Zani, 1997, p. 149) identificaram
cinco categorias de gestos de acordo com as suas funes comunicativas: Os
gestos"simblicos ou emblemas" so: sinais intencionais, com um significado especfico
que pode ser traduzido por palavras (o acto de acenar com a mo em sinal de saudao, o
acto de apontar, o esfregar do polegar sobre o indicador para significar dinheiro etc.); estes
podem substituir a comunicao verbal quando existem dificuldades e podem sublinhar os
aspectos verbais ritualizantes (saudaes, despedidas). Os "gestos ilustrativos"so emitidos
conscientemente e incluem todos os movimentos que acompanham a comunicao verbal
para ilustrar o que se est a dizer (como apontar uma pessoa ou mimar um objecto). Os
gestos, sem retirar a primazia do rosto, tambm so "reveladores do estado emocional":
gestos de ansiedade e tenso emocional (esfregar as mos uma na outra, andar de uma lado
para outro), gestos de submisso/resignao (encolher o corpo, baixar a cabea e os olhos),
gestos de ameaa (levantar os ombros, para aumentar o corpo), gestos de transferncia
(roer as unhas, esfregar o nariz ou a cara). Outros gestos - "os reguladores" - so
utilizados para orientar o fluxo da conversao e sincronizar as intervenes (gestos tpicos
das mos e da cabea que funcionam como ordens para parar, para prosseguir ou falar mais
depressa). Por fim, existem alguns gestos no intencionais - os "gestos de adaptao" que foram ritualizados e reconhecidos como teis na auto-regulao de diversas situaes
do quotidiano (colocar a mo sobre o ombro).

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Estas categorias de gestos, conforme sublinham os autores, no tm um carcter exclusivo,


isto um gesto pode ser reconhecido em mais que uma categoria. Neste conjunto de gestos,
alguns revelam-se mais expressivos, como os das mos e os da cabea. Estes ltimos,
embora por vezes descurados, so indicadores importantes do seguimento da interaco.
O comportamento espacial nos seus vrios elementos (contacto corporal, distncia,
orientao e postura) outro aspecto a ter em conta na comunicao no verbal, pois
constitui uma importante fonte de informao, acerca do modo como os indivduos se
relacionam entre si e com o ambiente na totalidade. Este revelador do grau de intimidade,
de dominncia e de outras dimenses da interaco no seio de um grupo.
O contacto corporal pode tomar diversas formas: carcias, abraos, beijos, apertos,
pancadas, etc. O contacto pressupe sempre veicular uma mensagem sobre o
relacionamento. Segundo Heslin cit. in Bitti e Zani (1997) considera cinco categorias de
contacto

corporal

nas

relaes

interpessoais:

funcional/profissional

(contacto

mdico/doente, enfermeiro/doente); social (na saudao, na despedida, na felicitao);


amistoso; ntimo/afectuoso; e sexual. H diferenas culturais quanto ao uso deste sinal no
verbal, por exemplo, os Ingleses tocam-se menos que quase todas os elementos de outras
culturas. O contacto corporal, alm de comunicar atitudes interpessoais, produz efeitos a
outros nveis, como por exemplo a nvel fisiolgico, que se reflectem essencialmente na
pele (mudana de cor, ficar crispada ou aveludada). A reaco ao toque subjectiva
(agradvel ou desagradvel, calorosa ou irritante), sendo determinada pela atitude receptiva
ou relutante de quem tocado tendo em conta o tocar e quem toca (Ribeiro, 2003).
A distncia interpessoal tambm um indicador da relao entre as pessoas. Parecem
existir caractersticas que diferenciam a distncia dos contactos ntimos (at um metro), da
pessoal ( I m a 2,50m), da social (2,50 a 3,60 m) e da pblica (3,60 m em diante). Mas
estas distncias podem variar de cultura para cultura e, de acordo com Hall (1986) tambm
podem variar de individuo para individuo de acordo com a personalidade e auto-percepo
do estatuto e do papel que desempenham.
A orientao, ou seja, o ngulo de colocao relativamente aos outros emite mensagens
sobre o relacionamento. As duas principais orientaes no decurso de uma interaco so a
de "cara a cara" (relao de intimidade ou hierrquica- superioridade/inferioridade) e a de
"lado a lado" (relao de cooperao).
A postura um sinal muitas vezes involuntrio, mas que pode participar no processo de
comunicao e revelar atitudes interpessoais: a hostilidade, a amistosidade e a
superioridade (porte direito, cabea levantada para trs, mos nas ancas) ou a inferioridade.
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Pode ainda revelar o estado emocional (sobretudo de tenso ou descontraco, de agrado,


de desagrado), a confiana que a pessoa tem em si prpria ou a imagem de si
Existem posturas particulares ligadas a situaes especficas e posturas convencionais para
as vrias situaes pblicas.
Face ao exposto, no h dvida de que os comportamentos no verbais so muito
importantes na comunicao interpessoal. Eles podem desempenhar vrias funes (funo
simblica e funo relacional) e como tal, vrios objectivos de acordo com o contexto em
que so utilizados: confirmar, repetir, negar ou compreender o que dito verbalmente; dar
mais nfase e convico ao que dito; enfatizar o estado emocional; ajudar a definir as
relaes entre as pessoas. So tambm um importante meio de feedback e de
encorajamento da comunicao.
Em suma, a comunicao no um processo linear entre um emissor e um receptor, um
processo interactivo, no qual no intervm s a troca de palavras, mas tambm as
percepes mtuas, as motivaes e os mecanismos de interpretao dos interactuantes.
O profissional de sade, quando interage com o doente e a famlia deve estar atento
comunicao verbal e no verbal, pois estes dois tipos de linguagem no s existem lado a
lado, como se complementam em todas as mensagens.
Por outro lado, a comunicao no s transmite informao mas impe um comportamento,
e comportamento gera comportamento.

1.3 - Comportamentos comunicacionais


O Homem age e modifica constantemente o meio em que est inserido, controlando
estmulos, seleccionando reforos, extinguindo ou aumentando diversas formas de
comportamento. Todo o indivduo socialmente hbil sabe quando deve ser reforado pelos
seus esforos, isto , possui aptido social, ou seja, a capacidade para expressar
sentimentos positivos e negativos num contexto interpessoal, sem sofrer perda da
aprovao social (Caetano, 1993). Esta aptido inclui uma emisso de respostas verbais e
no verbais apropriadas.
Assim, quando nos encontramos em situaes em que necessrio fazer face s reaces
dos outros, podemos reagir de diversas formas: fuga (comportamento passivo);
ataque/agresso (comportamento agressivo); manipulao (comportamento manipulador) e
auto-afirmao (comportamento afirmativo ou assertivo).
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As trs primeiras atitudes/comportamentos no trazem resultados muito satisfatrios, nem


asseguram relaes muito agradveis com os outros, sendo assim comportamentos
socialmente pouco eficazes. A atitude assertiva permite-nos resultados positivos na relao
com os outros, sendo portanto um comportamento socialmente eficaz (Pereira, 1996).
O comportamento passivo um tipo de comportamento que denota a tendncia para evitar
situaes e problemas ou aceit-las mesmo contra a sua prpria opinio. como refere
Azevedo (1996, p.22), "um comportamento em que os comunicadores evitam expressar as
opinies, vontades e sentimentos prprios submetendo-se facilmente ao dos outros".
Caracteriza-se por atitudes de fuga, de submisso e de dependncia, no conduzindo
realizao pessoal, pelo menos a mdio prazo, permitindo apenas uma certa
"tranquilidade".
A agressividade , tambm, um comportamento complexo, podendo ser "directa ou
indirecta, honesta ou desonesta, mas comunica sempre uma impresso de superioridade e
falta de respeito" (Lloyd, 1993, p.ll). O agressivo coloca os seus desejos, necessidades e
direitos acima dos outros, traa o seu caminho sem ter em conta a opinio dos outros,
adquirindo assim um comportamento inadequado, pois viola o direito dos outros. Azevedo
(1995, p.21) afirma que " a comunicao agressiva empobrece a inteligncia do prprio,
refora a vontade de mais agressividade, sobretudo se tiver sido recompensada na forma
esperada e pode aprofundar o sentimento de mal amado".
O comportamento manipulador, outra forma de comunicar caracteriza-se segundo o
mesmo autor, essencialmente "pela utilizao da linguagem como disfarce, habitualmente
ao servio dos interesses prprios e em detrimento dos alheios" (ibid.). A pessoa
manipuladora atinge frequentemente os seus objectivos sem se afirmar abertamente e
levando os outros a participar na realizao das suas actividades sem se aperceberem. A
manipulao pode ser conseguida atravs da "lisonja", da "insinuao", da "chantagem" e
por vezes do "sarcasmo". O manipulador procura dar comunicao a aparncia de
contrato, o que implicaria partida liberdade e conscincia das partes contratantes, mas
este contrato visa apenas os seus prprios objectivos. Frequentemente consegue alcanar os
objectivos, "inclusive os de puro prazer de representar" (Azevedo, 1996, p.22).
O comportamento assertivo o tipo de comportamento que permite ao comunicador
"afirmar as opinies, vontades e sentimentos prprios e simultaneamente respeitar e
promover as opinies, vontades e sentimentos dos interlocutores" (Azevedo, 1996, p.23).
Portanto e como refere Lloyd (1993, p.7) ser assertivo "no mais do que ser directo,
honesto e respeitoso ao interagir com os outros". Ao sermos assertivos encaramos os
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nossos desejos, necessidades e direitos como iguais aos dos outros, portanto um
comportamento socialmente eficaz.

1.3.1 - O comportamento assertivo


Asserere (verbo) significa "chamar a si, reivindicar, reclamar, afirmar, dizer e defender
(...)" (Azevedo, 1996, p.10).
A comunicao assertiva pode ser definida como um conjunto de atitudes emitidas por
uma pessoa num contexto interpessoal no qual exprime os seus sentimentos, desejos,
opinies e direitos de forma directa, firme e honesta, respeitando os sentimentos, as
atitudes e os direitos do outro. Ento, a assertividade pode ser considerada como "a
capacidade de lutar pelos nossos prprios e legtimos direitos, incluindo tambm a
disposio para aceitar os direitos dos outros, para expressar acordo ou discordncia".
( Kron e Gray, 1994, p. 75).
So vrias as habilidades que definem um comportamento assertivo. Segundo Lazarus,
Galassi e Galassi, cit. in Rakos (1991) a assertividade a habilidade para dizer no, para
formular e recusar pedidos, para exprimir sentimentos positivos e negativos (desprazer,
raiva), para dar e receber elogios, para expressar opinies pessoais e, por ltimo, a
habilidade para iniciar, continuar e terminar uma conversao.
A expresso de emoes, sentimentos e atitudes, de natureza positiva ou negativa, sem
violar os direitos da pessoa com quem se interage um dos aspectos que distingue o
comportamento assertivo do comportamento agressivo, embora haja autores que
consideram o comportamento assertivo o ponto mdio do contnuo no assertivo agressivo.
Mas para que uma comunicao seja assertiva, necessrio ainda ter em conta outro
aspecto essencial - a combinao dos componentes verbais e no verbais. O que dizemos
deve ser coerente e ter o mesmo significado do que exprimimos atravs do gesto e das
atitudes. Como refere Raskin (1995, p.246), "para que uma mensagem seja
verdadeiramente assertiva, devem combinar-se as palavras e a msica que as
acompanha".
Raskin (1995) apresenta os componentes no verbais estabelecidos por Serber (1977), e
que so os seguintes: tom de voz, eloquncia verbal, contacto visual, expresso facial e
corporal e a distncia da pessoa com quem se est interactuando. Na opinio desta autora,
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para sermos assertivos, ao comunicarmos, o tom de voz deve ter a intensidade e a firmeza
necessrias para se escutar com clareza isto sem gritos nem sussurros e com o ritmo
moderado, sem pausas desnecessrias. Devemos olhar o interlocutor de forma mais ou
menos contnua sem parecer desafiador, evitando o olhar fixo ou o "franzir de sobrolho".
As expresses corporais e faciais so tambm fundamentais ao desenvolvimento de uma
conduta assertiva, embora seja difcil de descrever como estas devem ser e (re) educar.
Contudo a incapacidade de combinar as expresses facial e corporal com as palavras
frequentemente sinal de "mal-estar" e "insegurana". As nossas expresses faciais podem
deformar o contedo da mensagem. A pessoa assertiva deve parecer relaxado e no inibida,
devendo estar de rosto levantado, mas sem estar rgida, e no utilizar gestos demasiado
bruscos ou enrgicos. A distncia que se estabelece com os interlocutores varia consoante a
cultura, a situao, o ambiente e os indivduos. Contudo, esta deve ser a mais adequada,
para no dificultar a comunicao, e ter em conta que a proximidade no rompa a
intimidade do interlocutor. As modificaes da distncia interpessoal no decurso da
interaco podem fornecer informaes sobre a inteno de iniciar, manter ou interromper
o encontro (Bitti e Zani, 1993).
Raskin (1995) considera que o que dizemos to importante como a forma como dito e
apresenta-nos trs componentes verbais, essenciais s afirmaes assertivas sugeridas por
Cooley e Hoollandsworth (1997) saber dizer no ou adoptar uma posio, saber pedir
favores ou fazer valer os prprios direitos e expressar sentimentos. Segundo a autora,
quando se toma uma deciso deve-se ser firme e claro, explicando os motivos da nossa
deciso, respeitando no entanto o pedido e a deciso do outro. Todos temos direito a pedir
favores, no temos direito de conseguir tudo o que pedimos; e ao efectuar o pedido,
devemos ser claros e concretos.
A autora refere-se ainda importncia de poder exprimir emoes, tais como enfado e
afecto. A este propsito, Azevedo (1996, p.87) afirma que exprimir sentimentos "
saudvel para os interlocutores e construtivo para a comunicao". Na sua opinio a
assertividade aconselha "a exprimir sentimentos em qualquer circunstncia, porque eles
podero vingar-se de quem os no libertar, influenciando inconscientemente o seu
comportamento e porque os sentimentos constituem uma riqueza de interaco humana".
Acrescenta ainda que a comunicao exclusivamente racional , provavelmente impossvel,
menos sedutora e eficaz. Os sentimentos esto sempre presentes em qualquer comunicao
humana, seja de modo consciente ou inconsciente, seja de forma expressa ou implcita.

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Contudo, no fcil exprimir sentimentos, principalmente os negativos. Quando isso


acontece, devemos faz-lo de forma assertiva, ser rigorosos na sua descrio e ter em conta
o seu direccionamento. A maior parte dos sentimentos so provocados pelos interlocutores,
mas h outros que nascem de representaes e estados interiores. A assertividade
reconhece o direito de expressar os nossos sentimentos, mas no reconhece o direito de
"emoes alheias ou devolvidas" (Azevedo, 1996).
Deste modo, Rakos (1991) considera que a assertividade se combina com a aptido social e
aptido lingustica e utiliza componentes que podem ser facilmente operacionalizadas e
avaliadas com segurana. A autora refere que este tipo de comportamento importante
quando se quer manter ou melhorar uma relao.
Na opinio de Kron e Gray (1994), natural no ter uma atitude assertiva em todas as
situaes, mas importante estar consciente das consequncias das suas atitudes e tentar
ser positivo mesmo nas situaes mais difceis. Consideram que, para adquirir
assertividade, no basta ter confiana em si mesmo, importante identificar pensamentos e
atitudes negativos ou agressivos para os poder evitar. Estas autoras sugerem algumas
atitudes para agir com assertividade:

Verificar a concordncia entre as mensagens verbais e no verbais;

Analisar o que se quer expressar e diz-lo de maneira consciente e positiva;

Manter uma postura recta mas relaxada;

Olhar nos olhos dos seus interlocutores;

Manter as mos relaxadas e utilizar apenas gestos e expresses faciais para realar
a mensagem verbal;

Falar com voz clara e firme (...);

Usar frases com formas verbais correspondentes primeira pessoa do singular ou


do plural;

Respeitar o direito dos outros em no estar de acordo com a nossa opinio;

Em caso de desacordo, discutir conceitos e ideias e no a personalidade da pessoa;

Dizer "no" quando lhe pedem algo que no deseja levar a cabo ou que no
considera conveniente.

Este estilo corresponde geralmente a pessoas auto/confiantes, com autoestima,


determinadas, com objectivos claros e que assumem a responsabilidade plena sobre a
consequncia dos seus actos. A conduta assertiva conduz realizao pessoal, pois

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melhora a auto-imagem e o auto-conceito e promove a liberdade pessoal, o que


consequentemente aumenta a qualidade das relaes sociais. Alm disso, torna as pessoas
mais eficazes e competentes, permitindo um maior reconhecimento por parte dos outros.
Em suma, a assertividade um modelo de relao interpessoal, que permite a obteno de
relaes mais satisfatrias tanto socialmente, como consigo mesmo, favorecendo a
realizao pessoal, social e profissional (Marti, Conut e Cuadra, 1988, p. 46).
A assertividade induz assertividade e ao analisar o conceito de auto-reforo da conduta
assertiva, observamos que a assertividade leva satisfao, que por sua vez conduz boa
relao consigo prprio e com os outros, originando reaces positivas do meio ambiente,
o que proporciona por sua vez sentimentos de sucesso e assertividade.
Embora este ltimo estilo seja o comportamento humano mais desejvel, todos ns usmos
os vrios estilos de comportamento ao longo das nossas vidas, de acordo com as situaes
e factores pessoais. Assim, a experincia de comportamentos apropriados e inapropriados,
adaptados ou inadaptados, no resulta apenas de factores internos explcitos no
desenvolvimento de cada um de ns, mas tambm das caractersticas da sociedade em que
estamos inseridos (Pereira, 1996).
Baseando-nos nas teorias da aprendizagem, os comportamentos podem ser adquiridos ou
modificados, por condicionamento clssico, ou ainda atravs de uma aprendizagem
cognitiva, isto , a partir do raciocnio e do pensamento. Atendendo a que o
comportamento assertivo pode ser ensinado e aprendido, os outros comportamentos
considerados deficitrios ou inapropriados tambm podem ser modificados atravs da
aquisio de determinado comportamento ou atravs da extino de determinadas respostas
indesejveis.
Assim, o nosso comportamento no obviamente sempre o mesmo, mas quando no o
mais adequado, pode-se modificar. No podemos esquecer que "comportamento gera
comportamento", pelo que, para que a vida profissional e pessoal decorra com o mximo
de sucesso, e no como algo difcil e desmoralizante, devemos procurar uma conduta
socialmente eficaz. Como nos diz em Gomez et ai (1990, p.31) " a modificao da conduta
um meio sistemtico para incrementar o comportamento desejvel e diminuir aquele que
o no ".
Em sade, as caractersticas do comportamento do profissional determinam o modo como
se dirige e relaciona com o doente. O profissional pode dirigir-se ao doente de uma forma
agressiva ou ento com compreenso e empatia, o que vai determinar o tipo de interaco
profissional doente/famlia.
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Na interaco, o profissional deve adoptar um comportamento comunicacional que


favorea a interaco com o doente.
A assertividade no , com certeza, panaceia para todas as dificuldades da relao com o
doente/famlia, contudo acreditamos que o desenvolvimento de uma atitude assertiva pode
facilitar a interaco e contribuir para uma maior satisfao dos doentes/famlia e
profissionais.

1.3.2 - A anlise transaccional


A transaco consiste num estmulo da parte de uma pessoa e que vai gerar uma reaco na
outra, o que por sua vez vai gerar um estmulo na primeira pessoa. Eric Berne o pai da
anlise transaccional (cit. in Harris, 1997), definiu-a do seguinte modo: "a unidade das
relaes sociais chamada de transaco. Se duas ou mais pessoas se encontram...mais
cedo ou mais tarde uma delas ir falar, ou dar qualquer indicao de ter-se inteirado da
presena das outras. Isto chamado estmulo transaccional. Outra pessoa ento ir dizer ou
fazer qualquer coisa relacionada de algum modo com aquele estmulo, e isto chamado de
resposta transaccional".
A anlise transaccional ento o mtodo de examinar essa transaco, em que existe uma
troca "de aco e reaco, desempenhando cada interveno de um locutor o papel de
estmulo e provocando uma resposta do interlocutor" (Marc e Picard, 1992, p. 44). E
tambm um mtodo de sistematizao da informao derivada dessas transaces.
Constitui-se deste modo numa "ferramenta" que pode ajudar a compreender a origem do
comportamento e dos sentimentos.
Este modelo insere-se numa perspectiva psicolgica e baseia-se num "esquema estrutural"
da personalidade que se organiza em trs "estados do Eu" diferentes e que coexistem em
cada um de ns: o estado Pai (P), o estado Adulto (A) e o estado Criana (C).
O estado Pai (P) formado por aquele conjunto de informaes registadas e armazenadas
na nossa mente, provenientes da forma como os nossos pais (ou quem representava a
autoridade) se comportavam e viam a vida. Est baseado em factos que ocorreram
essencialmente durante os primeiros anos da nossa vida. um mosaico de coisas que o
indivduo, dadas as suas limitaes e total dependncia no mundo dos "grandes", gravou
supondo que eles tinham razo. O Pai em ns, hoje, o que se considera como capacidade

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

e direito para julgar, avaliar, aconselhar, sugerir, advertir, ameaar, ter compaixo, proteger,
cuidar, guiar, dirigir.
O estado Criana (C), representa os vestgios do estado do Eu da primeira infncia e
considera dois tipos: a "Criana Adaptada", submetida influncia parental e a "Criana
Natural" que exprime de forma espontnea as suas necessidades, aspiraes e desejos.
O estado Criana aquela parte de ns mesmos que sente, vibra e se comove; que se
manifesta quando nos sentimos bem ou mal, deprimidos ou exaltados e curiosos; que
experimenta os sentimentos de frustrao, falta de adaptao e abandono; que pede ajuda,
proteco, apoio, consolo, um guia, segurana, quando necessita.
O estado Adulto orienta-se para a anlise objectiva da realidade confrontando-se com esta:
aceitando-a, analisando-a, questionando-a e actuando sobre ela. O Adulto no faz juzos de
valor e manifesta-se atravs de mensagens racionais.
Numa comunicao, cada mensagem (verbal ou no verbal) pode ser caracterizada como
proveniente do Estado Pai, Adulto ou Criana. Estes estados exteriorizam-se
alternativamente, de acordo com as interaces, os momentos e as circunstncias. As
mudanas de um estado para outro so visveis na forma de estar, na aparncia, nas
palavras e nos gestos.
Estes estados no so papis, mas realidades psicolgicas que coexistem em todos ns, por
isso estruturalmente somos todos iguais, mas com diferenas em funo: do contedo
desses estados, especficos para cada individuo, pois advm de experincias individuais; e
do modo como estes estados funcionam.
A nvel funcional podem surgir dois tipos de problemas: a contaminao e a excluso.
Idealmente estes estados devem funcionar separadamente, mas pode surgir superposio e
surgir a contaminao do Adulto (Harris, 1997). Por outro lado, pode surgir a presena
constante de um dos estados, resultando na excluso dos outros estados. Por exemplo um
Pai dominante pode bloquear a Criana ou uma Criana dominante pode bloquear o Pai, o
que pode conduzir a comportamentos inadequados.
O objectivo da anlise transaccional habilitar a pessoa para optar livremente e modificar
quando quiser as suas reaces a estmulos repetitivos e novos. (Harris, 1997). O
conhecimento destes trs estados (P-A-C) permite explorar e optar por novas fronteiras de
vida. No adulto est a aco, a esperana e a possibilidade de mudana. Este recolhe dados
do Pai, da Criana e da realidade e decide o que fazer. Contudo, e de acordo com Harris
(1997), isto no significa que o Adulto esteja sempre no comando e que este desenvolva
transaces sempre positivas, os resultados nem sempre so previsveis e h possibilidades
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de insucesso. 0 mais importante que existe sempre a possibilidade de mudana e de


equilbrio na interaco.

1.4 - A comunicao e as emoes


A emoo, segundo Bitti e Zani (1997) constitui uma das experincias mais significativas
do Homem, que o acompanha em toda a sua existncia a fim de lhe proporcionar
mecanismos de adaptao nas interaces entre o organismo e o meio. (Bitti e Zani, 1997).
De acordo com estes autores, a emoo considerada hoje em dia com uma "construo
psicolgica", onde intervm vrias componentes: uma componente cognitiva (avaliao da
situao - estmulo que desencadeia a emoo); uma componente de "activao
fisiolgica" (atravs da interveno do sistema neurovegetativo); uma componente
"expressivo-motriz"; uma componente "motivacional" (referente s intenes e tendncia
para agir ou reagir); e, por ltimo, uma componente "subjectiva" (sentimento
experimentado pelo individuo).
Consideram ainda, que todas estas componentes participam de forma interdependente na
construo da experincia emocional. A expresso de uma emoo pode interromper,
facilitar ou dificultar a sequncia de um comportamento, mas isso depende de uma
multiplicidade de factores (caractersticas da situao, natureza da actividade em curso...).
Assim, as emoes podem funcionar como elementos mediadores entre a situao, o
ambiente e as respostas comportamentais do Homem, o que vai favorecer o processo de
adaptao do organismo ao ambiente. De acordo com o conceito da CIPE3, a emoo "
um tipo de autoconhecimento com as seguintes caractersticas especficas: disposies para
reter ou abandonar aces tendo em conta sentimentos de conscincia do prazer ou da dor;
os sentimentos so conscientes ou inconscientes, expressos ou no expressos; os
sentimentos bsicos aumentam habitualmente em perodos de grande stress, perturbao
mental ou doena, e durante vrias fases de transio da vida" (ICNP/CIPE, verso Beta,
2002, p.51)
A anlise da expresso e comunicao das emoes conduz interpelao do problema da
regulao social e do domnio das prprias emoes. O domnio e a regulao da emoo
"o conjunto das estratgias adoptadas pelo indivduo a fim de fazer corresponder a

3 - Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

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experincia interior e a manifestao exterior da emoo s situaes sociais e as normas


scioculturais nelas implicadas" (/&/., p. 169). Em todo este processo intervm
concatenadamente vrios factores - internos, interpessoais e sociais.
Ento, e como refere Sartre (cit. in Ribeiro, 2003, p.36) "a emoo uma certa maneira de
apreender o mundo". Mas a emoo com que vivemos cada acontecimento depende de
vivncias passadas de sofrimento e prazer. Tudo est integrado no "quadro da sua
experincia emocional", ou seja, "o sentido dos acontecimentos depende do contexto e
aprende-se; o mesmo se passando com as respostas emocionais ao que acontece" (ibid.).
Outro aspecto a considerar a forma como estas emoes so expressas, mas antes disso, e
de acordo com Bitti e Zani (1997) importante abordar a questo da classificao das
emoes, em torno da qual se colocam algumas questes e j foram realizados alguns
estudos. Deste modo, estes autores apresentam a classificao das emoes fazendo
referncia a algumas das pesquisas feitas neste domnio. Comeam por apresentar os
resultados da pesquisa de WoodsWorth (1938) que considera que existem oito emoes
fundamentais: felicidade, surpresa, medo, ira, determinao, desgosto, desprezo e dor.
Citam ainda, Schlosberg (1952) que construiu um diagrama das emoes, constitudo por
dois eixos principais e perpendiculares entre si (o eixo - agrado - desagrado e o eixo aceitao -rejeio) e em relao aos quais se dispem as emoes fundamentais. Por
ltimo, apresentam-nos os resultados dos estudos de Plutchik (1981) o qual considera que
as emoes variam em "intensidade e grau de semelhana recproca" e apresentam um
carcter bipolar (a alegria o oposta da tristeza, o dio o oposto do amor...). Este autor
representou graficamente estas caractersticas na "roda" das emoes que espelha as suas
afinidades (figura 2).

Figura 2 - A roda das emoes


Neste contexto, Goleman (1997, p.310) refere que
existem

"centenas

de

emoes,

incluindo

respectivas combinaes, variaes, mutaes e


tonalidades. Na realidade h muito mais subtilezas
de emoo do que ns temos palavras para
descrev-las". No entanto, este autor apresenta-nos
tambm uma lista de "famlias bsicas", que na sua
Fonte: Bitti e Zani, 1997

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perspectiva no resolve todos os problemas da categorizao da emoo:

"Ira: fria, ultraje, ressentimento, clera, exasperao indignao, vexao,


acrimnia, animosidade, aborrecimento, irritabilidade, hostilidade e, talvez no
extremo, dio e violncia patolgicas.

Tristeza: dor, pena, desnimo, desalento, melancolia, autocomiserao, solido,


abatimento, desespero, e, quando patolgica, depresso profunda.

Medo: ansiedade, apreenso, nervosismo, preocupao, consternao, receio,


precauo, aflio, desconfiana, pavor, horror, terror, psicopatologias, fobia e
pnico.

Prazer: felicidade, alegria, alivio, contentamento, satisfao, delcia, divertimento,


orgulho, prazer sensual, excitao, xtase, agrado, euforia, gratificao, bomhumor, arrebatamento, entusiasmo e, no extremo, mania.

Amor: aceitao, amizade, confiana, bondade, afinidade, devoo, adorao,


fascinao, gape.

Surpresa: choque, espanto, assombro, admirao.

Apreenso: desprezo, desdm, troa, repugnncia, nojo, desagrado, repulsa.

Vergonha: culpa, embarao, desgosto, remorso, humilhao, arrependimento,


mortificao e contrio".

A apresentao destas classificaes, reflecte a riqueza do mundo das emoes, o que por
outro lado, suscita a necessidade de compreender a forma como todas estas emoes se
expressam.
A comunicao das emoes faz-se atravs dos sinais verbais ou no verbais, embora a
componente lingustica tenha algumas dificuldades na expresso das emoes, pelo grau de
imediatez necessrio que esta forma de expresso no permite.
A expresso facial e o olhar so as principais fontes de expresso das emoes. Como j
foi referido, o rosto o elemento de comunicao no-verbal mais importante e
especializado na comunicao das emoes. A sua maior especificidade reside na
sinalizao das emoes; permite-nos reconhecer as emoes que se nos apresentam. Os
outros sistemas de comunicao no-verbal (indicadores vocais, paralingusticos, os gestos,
a postura) so tambm importantes na comunicao das emoes, mas apenas nos
fornecem a intensidade desta; por isso, no do dados suficientes para se poder identificar
o tipo de emoo (Bitti e Zani, 1997). Por outro lado, a expresso facial mais facilmente

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controlada que as das outras partes do corpo, o que pode ser vantajoso em determinados
contextos, principalmente para evitar consequncias negativas, ou quando as normas
culturais o exigem.
Contudo, o processo de reconhecimento das emoes no fcil, nem linear, pelo contrrio,
caracteriza-se por alguma complexidade. A este propsito, Ribeiro (2003, p.64) refere que
"se certo que o rosto e o olhar revelam emoes, a leitura dos seus sinais reveladores est
longe de ser linear. At o riso e as lgrimas esto cheios de ambiguidades: h risos
nervosos, sorrisos de tristeza e lgrimas de alegria. Na verdade, os mecanismos de
reconhecimento das emoes so bem mais complexos, mobilizando cumulativamente uma
grande diversidade de factores: a expresso do rosto (mmica), o conhecimento da situao
(contexto), a alterao emocional (contraste), a semelhana como observador (analogia), e
at as distores cognitivas do observador-juiz (indulgncia, parcialidade, projeco, etc)".
No obstante, o reconhecimento e a compreenso das emoes um aspecto fundamental
na comunicao e na prpria regulao interna e externa (interpessoal) das emoes. Por
isso, falar de emoes significa falar de inteligncia emocional. O conceito de inteligncia
emocional, foi definido por Mayer e Salovey (cit. in Jesus, 2004, p. 156) como uma
habilidade que permite "reconhecer, avaliar e gerir emoes, bem como ajudar o
pensamento a compreender as emoes e o conhecimento emocional, regular de modo
reflexivo as emoes e promover o crescimento emocional e intelectual". Deste modo, a
inteligncia emocional pode ser considerada uma habilidade que nos ajuda a utilizar as
nossas emoes na resoluo de problemas e a viver uma vida mais efectiva.
Na opinio destes autores, o reconhecimento das emoes uma competncia fulcral nas
profisses em que se trabalha com pessoas, pois importante ter conscincia das nossas
emoes e dos nossos sentimentos, assim como dos outros, para no sermos dominados
por elas. Consideram ainda importante compreender as emoes, pois essa compreenso
permite-nos conhecer as motivaes das pessoas, compreender a opinio dos outros e as
interaces nas equipas. Por ltimo, salientam a importncia de gerir as emoes, no
sentido de as reconhecer e, deste modo, poder contribuir para a resoluo das mesmas (no
caso de emoes como a tristeza, a ansiedade) ou ento para a sua preservao (no caso de
emoes como a alegria e a felicidade).
A inteligncia emocional sem dvida um factor importante no domnio da comunicao e
como tal das relaes interpessoais. relevante para diversas profisses da rea da
educao, da justia e da sade. Em sade, e de acordo com Goleman (1997) atender s
necessidades emocionais um passo importante na humanizao dos cuidados e na
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acelerao dos processos de convalescena. Este considera que preciso valorizar duas
importantes implicaes das descobertas cientficas: ajudar as pessoas a gerir sentimentos
perturbadores - ira, depresso, ansiedade, pessimismo e solido - contribui para a
preveno da doena; a maior parte dos doentes beneficia com o atendimento das suas
necessidades emocionais ao mesmo tempo que as necessidades puramente mdicas.
Na opinio deste autor, inconcebvel, na actualidade procurar combater uma doena
crnica ou grave sem atender maneira como as pessoas se sentem e reagem situao,
mostrando empatia, sabendo ouvir e ajudando-as a "fazer-se ouvir". S assim existem
cuidados "centrados no relacionamento", cuidados com qualidade promotores da satisfao
dos doentes e dos profissionais.
Por outro lado, importante que o profissional de sade seja capaz de se conhecer a si
prprio, de ter conscincia dos seus estados psicolgicos/das suas emoes, para
estabelecer uma boa relao com o doente/famlia e equipa.
Para isso, importante que os profissionais de sade desenvolvam algumas habilidades
bsicas de inteligncia emocional (autoconscincia e as artes de escutar e de sentir
empatia), o que deve ser estimulado logo a partir da formao inicial.

1.5 - A informao/ comunicao de ms notcias em sade - implicaes no


doente e famlia
Como j foi objecto de anlise difcil encontrar uma definio que reflicta todas as
situaes que podem implicar ms notcias. Para Buckman (1992, p.ll) e Sancho (2000,
p.27), m notcia significa "toda a informao que envolva uma mudana drstica e
negativa na vida da pessoa e na perspectiva do futuro".
Por este motivo, ningum gosta de ser portador de ms notcias, sempre uma situao
difcil e geradora de stress e sofrimento pois, tal como refere Barroso (2000, p.175), " (...)
transmitir uma m notcia sempre uma tarefa difcil, que exige muita diplomacia".
A comunicao deste tipo de notcia em sade constitui uma das tarefas mais difceis e
complexas no contexto das relaes interpessoais com o doente/famlia/profissional de
sade.
Nestes espaos, estes momentos causam perturbao, quer pessoa que a recebe, quer
pessoa que a transmite, gerando nos profissionais e sobreviventes, medos, ansiedade,
sentimentos de inutilidade, desconforto e desorientao, conduzindo a mecanismos de fuga
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

nos profissionais, os quais afectam a comunicao; podem provocar efeitos no


sobrevivente a longo prazo, quando os profissionais " (...) devido ao medo de serem
agredidos verbalmente, comunicam frequentemente de uma forma menos cuidada e menos
simptica." (Bent-Kelly, 1992, p.32).
Os profissionais de sade, para alm de deverem planear e gerir estes momentos, tambm
tm de gerir os seus prprios medos e estar preparados para aceitar as naturais hostilidades
do doente e da famlia. Buckman (1992) considera que estes medos se associam
principalmente a: "medo de ser culpado ou de lhe atriburem responsabilidades; "medo de
expressar uma reaco emocional"; "medo de no saber todas as respostas colocadas pelo
doente e familiares e/ou outras pessoas significativos"; "medos pessoais acerca da doena e
da morte", "medo das reaces do doente e famlia".
Por estas razes, os processos de comunicao, por vezes esvaziam-se de contedo,
desencadeando mecanismos de fuga e a utilizao de eufemismos, para no se correrem
riscos de falta de transparncia, e de omisso.
Mas as dificuldades dos profissionais no se prendem apenas com o medo de enfrentar as
reaces emocionais e fsicas do doente ou dos familiares (sobreviventes da m notcia),
mas tambm com a dificuldade em gerir a situao. Os mecanismos de fuga esto
relacionados muitas vezes com os seus prprios medos e receios face prpria morte ou
doena, ou de um familiar prximo, provocando a "sensao de espelho", isto ,
imaginarmo-nos a ns prprios na mesma situao, preferindo afastar o problema para no
o viver. A este propsito, refere Bent - Kelly (1992, p. 32), "(...) tornamo-nos
incapacitados e vulnerveis s nossas prprias emoes e por esse motivo no
conseguimos dar o apoio necessrio aos que dele necessitam".
Por outro lado, os profissionais encaram, por vezes, estas notcias como um sinnimo de
fracasso, numa sociedade em que se tem verificado uma grande evoluo tecnolgica e
cientifica nas Cincias da Sade, associada a um aumento da esperana de vida que incute
uma ideia de imortalidade. Esta mesma evoluo conduz a que os profissionais valorizem
cada vez mais o tecnicismo, as intervenes relacionadas com o tratamento e percam de
vista a dimenso psicossocial do doente. Como referem Cardoso e Cardoso (1992, p.53),
"(...) Com o desenvolvimento das cincias e a compartimentao do saber as disciplinas
mdicas foram-se autonomizando ganhando em preciso e tecnologia e perdendo em
misticismo. Contudo, a aurola mstica mantm-se e manter-se- em torno do Homem e
em torno de tudo a que ele diz respeito, pois o Homem para alm do corpo material
animado tambm corpo espiritual. (...). Mais importante do que o tratamento da doena,
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

configurada tambm na conscincia do sujeito, o tratamento da conscincia da doena".


s

dificuldades

referidas

anteriormente

acrescem,

ainda,

as

dificuldades

relacionais/comunicacionais presentes em muitos profissionais de sade.


A comunicao de ms notcias est sempre relacionada com uma situao de perda, que
definida por Bolander (1998, p.1852) " (...) como a retirada ou a ausncia de um objecto ou
sujeito importantes na vida de um indivduo".
Portanto, quer a perda se relacione com doena, do prprio ou de um familiar, ou com
morte, sempre geradora de situao de stress, considerada situao de crise, isto , uma
situao que surge no indivduo de uma forma to diferente ou grave que as suas respostas
habituais so insuficientes e inadequadas, exigindo alteraes dos padres de
funcionamento pessoais e sociais definidos. (Ribeiro e col., 1995). Segundo Gameiro
(1999), as situaes de doena, particularmente as mais graves, so entendidas como um
tipo de crise, pois provocam no doente sentimentos de insegurana, incerteza e medo,
geradores de altos nveis de stress, que exigem o recurso a mecanismos de adaptao e de
defesa para se protegerem do elevado efeito stressante.
Kfir e Slevin (1996, p.73) desenvolveram um modelo de crise para trabalhar com as
famlias e vtimas de perda, caracterizando a crise em trs fases: "falta de informao face
a uma situao completamente nova"; "solido e sensao de falta de apoio"; e "sensao
de inexistncia de opes disponveis". A interveno dos profissionais passa pelas trs
fases da crise: prestar informao, dar apoio emocional e fornecer opes.
Relativamente primeira fase, o autor considera que a falta de controlo, a ausncia de
informao segura e estabilizante e a crescente ansiedade associadas necessidade de
confiar totalmente nos especialistas constituem as primeiras dimenses da crise. A
informao um dos aspectos principais para ajudar as pessoas a enfrentar a sua nova
situao e a reagirem ao "sentimento de descontrolo". As pessoas precisam de ter acesso a
certa informao, sendo esta completada com as questes que o doente deseje colocar.
Reconhece-se hoje em dia que, apesar de ser uma tarefa difcil e complexa, o fornecimento
de informao reduz a incerteza e constitui uma ajuda fundamental para os doentes e a
famlia aceitarem a doena, lidarem com a situao, participarem na tomada de deciso e
envolverem-se no processo de tratar/cuidar. Tudo isto contribui para a aquisio de
controlo sobre a situao, para uma adaptao positiva, conferindo autonomia e um
sentimento de bem-estar no doente, apesar da realidade da situao.
O processo de tomada de deciso relativamente ao acto de informar muito complexo
devendo ser baseada no interesse e no desejo expresso pelo doente. O profissional deve
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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

ouvir o doente e procurar transmitir a verdade possvel, respondendo s suas questes de


forma adequada, respeitando as suas necessidades, numa base de honestidade, com tacto,
de modo a responder apenas quilo que o doente quer saber, subtraindo aquilo que o
doente no est preparado para ouvir, evitando infantilizar e banalizar o momento. A
ausncia de informao e o silncio em redor do doente a confirmao, muitas vezes, das
suas suspeitas, aumentando os seus receios face a um diagnstico que pressente, mas que
no transmitido verbalmente. Estudos realizados por Ley (1988) nesta rea revelam que a
maioria dos doentes quer ter informao sobre a doena, o tratamento e os riscos
associados, outro estudo realizado por este autor (1982) demonstrou que 7% a 53% dos
doentes admite no compreender totalmente a informao proporcionada.
Deste modo, o acto de informar deve ser individualizado e o seu contedo deve ser
direccionado e adaptada a cada doente, de modo a respeitar o ritmo e as necessidades do
doente/famlia. A necessidade de informao diferente de pessoa para pessoa, mas a
maior parte requer informao geral sobre a patologia e o tratamento mais indicado para a
sua situao, o que constitui uma ajuda significativa ao doente em termos emocionais, pois
d-lhe uma sensao de controlo da situao.
Portanto, em primeiro lugar, preciso saber qual a informao que os doentes necessitam
para participar activamente no seu processo de cura e, em segundo lugar, averiguar se estes
pretendem ter ou no uma participao activa no seu processo de doena. preciso ter em
conta que nem toda a informao til, e que embora muitos doentes prefiram, de facto,
receber o mximo de informao, outros preferem saber o menos possvel, atribuindo ao
mdico toda a responsabilidade das decises (Schain, cit. in Dias, 1994). Por vezes, os
doentes no querem saber o prognstico e as suas expectativas de vida, pois isso iria
"assombrar as suas vidas" pelo que implic-los nas decises seria um factor stressante.
Contudo, esta postura pode levantar barreiras comunicao e dificultar o processo de
adaptao doena.
Estudos realizados e mencionados por Dias (1994, p.148) concluem que os doentes
"beneficiam mais quando a quantidade de informao que recebem congruente com as
suas estratgias de coping". Assim, os doentes que desejam receber informao
(monitoring) tem melhor adaptao quando a informao completa, enquanto os
"evitadores" de informao (blunters) beneficiavam mais quando recebiam pouca ou
nenhuma informao.
Segundo Humphrey et al. (cit. in Dias, 1994, p. 148), com base num estudo realizado sobre
a comunicao mdico - doente, definiram um modelo que relacionava o estilo de
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comunicao do mdico com o estilo de coping do doente. Este modelo foi


conceptualizado em dois plos. No plo "procura de informao", os doentes procuram
informao relacionada com a sua doena e respectivo tratamento e acreditam que esta os
ajudar a lidar com os efeitos da doena. Neste sentido, questionam com frequncia os
profissionais de sade, questionam outros doentes em condies semelhantes, consultam
bibliografia e comparam as informaes obtidas; no plo "evitamento da informao", os
doentes evitam toda e qualquer informao sobre a sua doena que possa simbolizar uma
ameaa. Deste modo, raramente colocam questes, evitam o contacto com outros doentes
em condies idnticas e demitem-se da participao nas tomadas de deciso sobre os
tratamentos, delegando esse papel normalmente nos mdicos.
Analisados os dilemas dos profissionais relativos informao e as diferenas entre os
doentes neste domnio, parece-nos oportuno analisar tambm a forma como transmitida a
informao aos doentes, pois, na opinio de Taylor (1988), no existe uniformidade entre
os mdicos neste aspecto. Assim, podem existir dois estilos comunicacionais. No "estilo
experimental" os mdicos procuram valorizar a partilha de informao, transmitindo uma
maior abertura para discutir os aspectos relacionados com a doena. Esta postura favorece
a participao dos doentes na deciso clnica e reduz a incerteza. Os de "estilo
teraputica"desenvolvem a tarefa limitando-se a recomendar um tratamento. Evitam dar
informao que consideram geradora de stress e que possa desencadear sentimentos de
dependncia.
Tambm Poter, Alder e Abraham (cit. in Melo, 2005) definiram o envolvimento do doente
na consulta em funo de quatro modelos, que passamos a descrever:
O "Paternalista" o mais observado e centra-se na doena O profissional de sade
questiona o doente atravs de questes fechadas e especficas a fim de determinar o
diagnstico e, posteriormente, decide sobre o tratamento a efectuar sem pedir qualquer
opinio aos visados. O doente responde s questes colocadas pelo mdico e segue as suas
orientaes. Este modelo corresponde ao modelo tradicional "mdico-activo-responsvelpelo-doente-passivo" que ainda predomina na maioria das situaes. O mdico resolve os
problemas dando ordens que so seguidas de forma passiva pelos doentes (Scharf, cit. in
Dias, 1994 e 1997). Neste contexto, o doente assume o papel de receptor passivo da doena,
pelo que tem que confiar de forma inquestionvel no mdico, autoridade detentora do
poder/saber para o resgatar da doena. Este modelo conduz a um dfice de informao e
envolvimento do doente e pessoas significativas.

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O "Modelo da Participao Mtua" caracteriza-se por um maior envolvimento do doente.


O profissional reconhece que as crenas e os conhecimentos do doente so importantes
para a compreenso da sua doena. Este modelo comea a ser utilizado cada vez mais,
talvez pelas mudanas sociais e em sade, j referidas, que fazem com que os doentes
estejam cada vez mais informados e procurem ter um papel mais activo.
O "Modelo do Consumismo" enfatiza a liberdade de escolha do doente. ainda pouco
comum, e emerge da privatizao cada vez mais crescente dos servios de sade.
O Modelo "Default" (negligncia) caracteriza-se pelo dfice de envolvimento entre o
profissional de sade e o doente. Normalmente, este tipo de relao ocorre quando o
mdico no tem explicao orgnica para os sintomas ou o doente incapaz de se
responsabilizar pela sua situao.
Face ao exposto, podemos concluir que a relao profissional de sade/doente pode ser
analisada em duas perspectivas: uma centrada no profissional de sade, que focaliza a
ateno na doena e outra centrada no doente, que valoriza no s a doena mas tambm a
pessoa doente.
Pode-se ento admitir que a atitude a adoptar pelo mdico face ao contedo da informao
e ao envolvimento do doente deve ser concertada com as preferncias do doente e as suas
estratgias de coping, o que vai de encontro a estudos realizados por Cassileth et ai. (1980),
Reynolds et ai. (1981), Schain (1980), Spencer (1981), referidos por Dias (1997),
reveladores do desejo dos doentes em receber informao, pelo menos aquela que se ajusta
s suas estratgias de coping.
Por outro lado, os profissionais de sade devem ter tambm em conta as percepes do
doente sobre a necessidade de informao, pois nem sempre estas correspondem aquelas
que o profissional entende como importantes e adequadas para o doente. Assim, enquanto
os mdicos se preocupam em dar informao relevante e precisa sobre a doena, os seus
estdios e o tipo de tratamento, a preocupao central do doente saber quais so as
implicaes da doena a nvel pessoal, familiar e profissional, isto , as possibilidades de
sobrevivncia, sofrimento e recuperao (Dias, 1994).
Esta dissonncia pode conduzir insatisfao. Pensa-se que o grau de satisfao dos
doentes est relacionado a maior parte das vezes com a informao que lhes
proporcionada. Um estudo realizado por Ley (1988) num hospital vem corroborar este
facto ao revelar que um valor significativo de doentes (38%) est insatisfeito com os
cuidados que lhe so prestados, sendo que, na maior parte das vezes, sentem que a
informao que lhes foi facultada no suficiente. Sabe-se, ainda, que um dos principais
96

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

motivos da no adeso teraputica e na implementao do tratamento advm da dificuldade


da equipa em transmitir ao doente a informao que ele necessita (Ley, 1988).
A este propsito, Teixeira (2000, p. 107-109) refere tambm que vrios estudos realizados
noutros pases apontam que uma das causas da insatisfao dos utentes com a qualidade
dos cuidados de sade est relacionada com a insatisfao, com o "comportamento
profissional dos tcnicos de sade" e, mais especificamente com os comportamentos
comunicacionais. Na sua perspectiva, os problemas de comunicao podem ser analisados
em quatro domnios diferentes:
- "Na transmisso da informao": prende-se com a insuficincia, impreciso, por vezes
ambiguidade da informao, sobre diversos aspectos relacionadas com a sade/doena
(medidas preventivas, natureza e evoluo da doena, tratamentos, exames etc.). Inclui
ainda a utilizao de terminologia tcnica (principalmente quando se presta informao
sobre o diagnstico, natureza da doena, resultados de exames etc.,) o que dificulta a
compreenso, e o tempo disponvel para esta dimenso, limitando a oportunidade dos
doentes falarem e colocarem questes.
- "Nas atitudes em relao comunicao": nesta dimenso os principais problemas
residem no facto de os tcnicos de sade no encorajarem os utentes a colocar questes, o
que pode dificultar a obteno de informao. Isto acontece, a maior parte das vezes, pela
dificuldade em escutar, o que faz com que a entrevista/consulta se centre mais no mdico
que no utente, assumindo este um papel passivo. O envolvimento e participao do doente
fundamental para aumentar a sua percepo de controlo e, deste modo, diminuir a sua
ansiedade, pelo que, estes aspectos so muito importantes e devem ser tidos em conta.
Outro problema inerente a este domnio a "atitude de evitamento" por parte de certos
profissionais de sade em relao a dados pessoais, familiares e profissionais do utente, em
que estes necessitam de apoio. A desvalorizao da experincia psicolgica da doena
outra das atitudes referidas que pode ser associada hipervalorizao da dimenso tcnica
em detrimento das da dimenso emocional da doena. Esta atitude pode relacionar-se com
os modelos de formao, mas tambm com a fuga dos profissionais a questes psicolgicas
que possam gerar ansiedade. Por ltimo, a utilizao do "estilo autoritrio de influncia"
em que os profissionais adoptam a atitude de fazer muitas perguntas, a maior parte delas
fechadas, questionando e interrompendo os doentes comfrequncia.Esta postura verificase mais nas situaes em que se recorre dimenso persuasiva da comunicao com vista
mudana de opinio dos utentes sobre o seu estado de sade.

97

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

- " Na comunicao afectiva": neste domnio situa-se o distanciamento (utilizado muitas


vezes pelos profissionais para no se confrontarem com os problemas emocionais dos
doentes), o desinteresse pelas preocupaes e expectativas dos doentes (pela dificuldade
cem estabelecer empatia e transmitir segurana ou pela valorizao excessiva das
dimenses biolgicas). Esta dimenso deve ser considerada tanto no plano verbal como
no verbal. A sua importncia reside no facto de poder contribuir para diminuir ansiedade
e permitir uma melhor assimilao da informao.
- " Na anlise de pedido de consulta" - os problemas desta dimenso relacionam-se com
dificuldades "na identificao de pedidos relacionadas com crises pessoais, dificuldades de
adaptao a novas situaes ou mesmo com psicopatologia significativa". A estas
dificuldades de identificao das necessidades do utente esto subjacentes questes j
referidas anteriormente, mas tambm uma excessiva focalizao no problema inicial do
doente, ou seja no motivo que o conduziu consulta.
Teixeira (ibid.) considera que, na dimenso informativa da comunicao em sade
preciso investir na qualidade da informao no que diz respeito ao contedo - no deve ser
excessivo, deve-se ter em conta o que deve ser realado, o que deve ser dito em primeiro
lugar e o que deve ser reforado mais tarde, deve ser claro, objectivo e gradual - e no que
diz respeito adequao da informao s capacidades cognitivas, crenas e nvel cultural
do utente, ou seja, a informao deve ser individualizada. Quanto dimenso persuasiva.,
o autor considera que necessrio questionar o paradigma comunicacional dos
profissionais de sade "enquanto peritos que fornecem instrues exclusivamente
relacionais, apropriadas e obrigatrias que os utentes devem seguir de forma passiva e
obediente, uma vez que no facilita o envolvimento activo deste ltimo na resoluo dos
seus problemas de sade e, portanto, tende a no influenciar positivamente os
comportamentos de adeso" (ibid., p.l 11).
Neste sentido, concordmos com Dias (1997, p.70) quando afirma que a informao se
converteu "no mecanismo atravs do qual o doente adquire status de pessoa com
capacidade de deciso no plano da relao mdico - doente" e que o acto de informar para
alm de funcionar como um mecanismo propiciador do aumento de sobrevida, pode, acima
de tudo, incrementar a qualidade de vida dessa mesma sobrevivncia (ibid.).
Contudo, embora haja uma maior consciencializao e sensibilizao da importncia da
informao e do apoio psicossocial na adaptao do doente sua doena, ainda se
continuam a verificar falhas neste domnio, como nos revelam os estudos realizados de
Galloway et ai. (1997) e Graydon et al.(\997) junto de mulheres com cancro da mama.
98

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste registo, Dura (1998) considera que a informao a transmitir aos doentes em geral,
principalmente aos doentes oncolgicos, deve assentar num modelo que considere o doente
como um todo biopsicossocial. Para esse fim, prope um modelo integrador de informao
(figura 3), favorecedor da adaptao psicossocial em doentes com cancro da mama, mas
extensvel a outras situaes.
Figura 3 - Modelo de informao ao doente.

FACTORES
Pessoais

Biolgicos

FACTORES
Mlcrossoclals

FACTORES
Macrossocials

Relaes sociais

Conceito de doena

Relaes laborais

Relaes sexuais

.JL

Staff Hospital

Instuies

MEIOS

Motivacionais

Politica

MEIOS

Contexto hospitalar

Personalidade

Vulnerabilidade

Psi copatol gi cos

Outros factores

Cultura

Relaes familiares

Cognitivos

Organizaes

Outros factores
Que

Que
Quem

Quem

'
""""'

Quando

Outros factores

Quando

Como

Como

1
Controlo
Emocional

c=>

Controlo
Cognitivo

<=0

Controlo
Comportamental

ESTRATGIAS DE CONFRONTAO

FINS

Fonte-. Dura, 1998

Na sua opinio o processo de informao deve ter em considerao pelo menos trs
sistemas de interveno:

o sistema pessoal,

onde se incluem todos os aspectos de natureza fsica e

psicolgica - os factores biolgicos, os cognitivos e emotivos/ motivacionais da


doente - responsveis pela adaptao positiva ou negativa situao;

O sistema micro-social que considera os factores externos ao indivduo que


constituem a situao concreta em que se encontra: a rede de relaes interpessoais
que tem com a famlia, amigos e outras pessoas significativas, bem como a que
estabelece com os profissionais de sade que o atendem; e, por outro lado, os

99

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

factores situacionais e de contexto, associados s condies fsicas da instituio


onde o doente est a ser atendido bem como s caractersticas do tratamento a que
submetido

O sistema macro-social referente a dois grandes aspectos: por um lado, as polticas


de sade (disponibilidade de meios para a preveno e o tratamento) e, por outro, a
representao social da doena baseada nas concepes scio-culturais que
determinam representaes negativas e errneas da doena.

Outra caracterstica deste modelo que assume uma atitude dinmica, cujo objectivo no
descrever a situao biopsicossocial do doente, mas encontrar as estratgias necessrias
para conseguir um ajuste psicossocial do doente sua doena, portanto, inscreve-se em
valores de bem-estar e qualidade de vida das sociedades ocidentais.
Neste sentido, o modelo segue uma lgica meios-fins em que os trs sistemas abordados
constituem o lugar sobre o qual deve incidir a informao, para atingir a finalidade, ou seja
o controle sobre a doena.
Surge, ainda, neste modelo a necessidade de obedecer a um processo sequencial e de se ter
em conta as diferentes fases do processo de doena, estabelecendo para cada uma delas
aqueles factores que so mais relevantes para o bem-estar psicossocial do cliente. Deste
modo, o modelo de informao deve ser operacionalizado de acordo com o seguinte
esquema: que informao se deve transmitir; quem a deve transmitir; quando deve ser
transmitida; como deve ser transmitida.
O contedo da informao (o que), segundo Dura (1998), deve abranger os seguintes
aspectos:

informao acerca da doena e dos principais tratamentos - sempre que possvel


referir as possibilidades de cura, oferecer alternativas para superar essa ameaa, por
exemplo tratamentos existentes);

informao sobre as causas da doena (existem evidncias de que as causas


atribudas doena influenciam a sua adaptao mesma - por exemplo, uns
autoculpam-se da sua doena, enquanto outros a atribuem vontade divina; estas
atribuies erradas, podem influenciar negativamente o bem estar psicolgico dos
clientes, conduzindo muitas vezes a situaes de desespero e depresso, pelo que se
deve procurar desculpabilizar o doente;

100

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

informao sobre os tratamentos a que vai ser submetido - os estudos existentes


sobre esta problemtica so contraditrios. Enquanto que uns defendem que a
informao sobre os tratamentos a efectuar no reduzem, por exemplo, a dor ou o
stress, outros referem precisamente o contrrio, ou seja, a informao antecipada
aumenta a tolerncia e reduz os sintomas associados;

informaes sobre as possveis sensaes/efeitos secundrios associados ao


tratamento - o doente que recebe informao sobre as sensaes /efeitos
secundrios (dor, nauseas, vmitos, mal-estar) que pode experimentar com o
tratamento (quimioterapia ou radioterapia) ter uma melhor adaptao e tolerncia
ou uma interpretao correcta das que surgirem;

informao especfica sobre a cirurgia - o doente deve ser informado sobre o


procedimento concreto que se vai efectuar, bem como das consequncias do mesmo;
este problema coloca-se sobretudo no caso de uma cirurgia que implique perda de
uma parte do corpo e que pode afectar a imagem corporal; fundamental, ainda,
oferecer alternativas para superar a alterao da imagem corporal ou a funo
afectada, tais como as prteses mamrias; conveniente tambm instruir sobre os
exerccios de reabilitao fsica inerentes cirurgia; estas abordagens so
necessrias para se obterem resultados positivos no que diz respeito reaco do
doente situao;

informao para que a doente realize uma revalorizao cognitiva da sua situao
de doena; diversos estudos evidenciam que a situao de doena, conduz
alterao de valores, atitudes e opinies sobre a vida, o que pode desencadear
conflitos; neste caso, a interveno de um psiclogo essencial para ajudar a
doente a conceprualizar cognitivamente a sua doena, integrando-a na sua
experincia de vida.

Relativamente ao "quando", a autora considera que o momento de dar a informao est


indubitavelmente associado ao "que", isto ao contedo da informao. No entanto,
defende que a informao deve ser concreta, especfica situao em que o doente se
encontra, e efectuado, por fases. Considera ainda que uma informao excessivamente
complexa e ampla confundir o doente produzindo ansiedade e incerteza; deste modo
prope que informao seja sequencial e adequada a cada fase da doena (diagnstico,
tratamento).

101

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

No que concerne a "quem" deve informar, Dura (1998) entende que tal depende do
contedo da informao a transmitir. Assim, normalmente as doentes preferem que a
informao relativa a aspectos tcnicos e cientficos da doena seja dada pelo mdico
assistente. Relativamente ao apoio emocional ou a outros problemas de mbito pessoal
preferem a famlia, amigos e grupos sociais de apoio. igualmente importante o apoio dos
chamados grupos de apoio social, ou seja, das pessoas que vivenciaram ou esto a
vivenciar a mesma experincia de doena.
A autora destaca ainda neste contexto o papel fundamental dos enfermeiros, devido ao
tempo que esto em contacto com as doentes, maior acessibilidade a estes por parte dos
doentes, para falar, perguntar e obter informao, criando um clima de maior abertura para
exporem os seus problemas e as suas dvidas. Estas caractersticas convertem os
enfermeiros em fontes de informao privilegiadas, pois podem informar as doentes sobre
aspectos tcnicos e ao mesmo tempo dar apoio emocional. Deste modo, os enfermeiros
assumem uma dupla funo: como profissionais de sade e como pessoas que se
confrontam diariamente com sentimentos, emoes, receios, dvidas e outros problema
emocionais das doentes.
Por ltimo e no que refere ao "como", a autora considera que tal depende da natureza da
informao e da fase da doena em que a doente se encontra. Inicialmente, pode ser
suficiente uma informao verbal, at porque esta importante para favorecer a interaco
e estabelecer um clima de confiana. Por vezes, pode ser adequado fornecer informao
escrita, para facilitar a compreenso e a assimilao.
Em modo de sntese, a autora enfatiza como princpio bsico a necessidade de
"congruncia Informativa", entre as informaes a transmitir pela equipa de sade
(mdicos, enfermeiros, psiclogos), familiares e amigos. Para isso, necessrio informar a
famlia ou outra pessoa significativa ao mesmo tempo que se informa a doente sobre a sua
situao ou diagnstico e que todos os elementos da equipa de sade procurem que a
informao e a actuao seja congruente. Informaes dspares, provocam sentimentos de
inquietude, confuso e falta de confiana na equipa de sade.
O envolvimento da famlia fundamental. Esta, habitualmente, o principal suporte do
doente e constitui uma fonte importante de informao, o que pode ajudar na relao
teraputica (Soares, 2002). claro que este envolvimento da famlia deve ter em conta a
opinio e deciso do doente.
O modelo de informao exposto ressalta princpios bsicos a atender na transmisso de
informao, principalmente na doena oncolgica, para exercer uma influncia positiva na
102

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

adaptao psicossocial dos doentes - Congruncia, Sistematizao e Sequencialidade (Dura,


1998).
Pelo que at agora foi referido, parece poder concluir-se que proporcionar informao
contrariamente opinio e aos receios dos profissionais de sade no acarreta
consequncias negativas para os doentes, pelo contrrio, tem um impacto positivo no bemestar psicossocial dos doentes. Beneficia o seu ajustamento psicossocial e o seu processo
de adaptao doena e constitui um elemento importante na determinao da qualidade
de cuidados. Estudos realizados por Alfidi (1971), Henriques, Stadil e Baden (1980) e Ley
(1982) referidos por Dias (1997) tambm comprovam este aspecto.
Do muito que se tem escrito sobre a comunicao entre mdicos e doentes oncolgicos o
mais relevante no a questo de informar ou no os doentes, mas sim a questo de saber
como, quando e quanto se deve revelar (Hardy et al., cit. in Dias, 1997).
Mas estas questes dependem sobretudo do tipo de informao, e em contexto hospitalar a
informao a prestar aos doentes abrange mltiplos aspectos. Reportando-se ao contexto
hospitalar, Parente (1998) considera que a informao a prestar ao doente se divide em
dois grupos:

Informao funcional (visitas - nmero e horrio; horrio das refeies...)

Informao

tcnica

(diagnstico

mdico, diagnsticos

de

enfermagem,

prognstico, intervenes, tratamentos, exames, etc). Esta ltima, por sua vez,
pode ser dividida em informao tcnica no dolorosa e potencialmente dolorosa,
tendo por base a percepo dos profissionais sobre o efeito nos doentes e pessoas
significativas.
Os dilemas na informao no se colocam a nvel da informao funcional, mas
essencialmente a nvel da informao tcnica "potencialmente dolorosa" - comunicar ms
notcias relativas a diagnstico/prognstico graves - pois este tipo de informao tem
sempre algo de relativo, subjectivo, provoca desprazer nos profissionais e a sua
transmisso tende a ser evitada.
Contudo, embora existam imperativos ticos e legais, o profissional de sade nunca deve
esquecer, que dar uma m notcia a um doente, um acto inquestionavelmente humano
(Sancho, 2000). A forma como o profissional dialoga e comunica com o doente tem por
vezes mais importncia que o prprio contedo da mensagem.
Goldim (2003) refere que, muitas vezes, gera-se no profissional de sade um conflito
interno entre contar ou no uma m notcia a um paciente ou seu familiar, mas as questes
103

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

que devem ser colocada so: qual a melhor maneira de contar esta notcia? e como vou
dividir, organizar estas informaes.
Na verdade no existe uma norma para comunicar "ms notcias", pois cada pessoa tem as
suas particularidades e caractersticas prprias pelo que a actuao do profissional deve ser
adaptada a cada caso.
O profissional de sade deve preparar-se para responder s questes dos doentes de forma
adequada, respeitadora e honesta. Deve ter em conta afragilidadede cada pessoa, os seus
anseios e angstias, incluindo a recusa e a incapacidade de saber a verdade objectiva. O
profissional deve procurar criar um ambiente de confiana e adaptao. A notcia deve ser
dada de forma gradativa, clara e aberta, adaptada vontade, personalidade, compreenso e
necessidade de saber manifestada pelo doente e sua capacidade de participar activamente
nas decises. O profissional deve ter sensibilidade e perspiccia para poder responder ao
que o doente quer saber, calar o que este no parece preparado para ouvir, sem infantilizar,
sem eufemismos, sem banalizar o momento e sem retirar a esperana.
Segundo Buckman (1992), h princpios que podem ser tidos em conta na preparao da
entrevista com o doente e que passam pelos seguintes pontos: preparar para ouvir (sentar,
olhar relaxado); questionar (questes fechadas para a histria e abertas para o restante);
ouvir activamente (deixar o paciente comear a falar e encorajar a continuao); mostrar
que est a ouvir (repetir e reiterar); responder s questes de forma apropriada, o que inclui
respostas empticas ou factuais (identificar as emoes, a sua causa e reconhec-las) e o
silncio, pois responder no significa uma resposta completa.
Este autor prope ainda um protocolo de seis etapas para dar "ms notcias":

Comear adequadamente, com atitudes cordiais, tendo em conta o contexto e quem


deve estar presente;

Descobrir quanto o doente sabe da sua doena;

Descobrir quanto o doente quer saber;

Dividir e compartilhar a informao;

Responder s questes do doente;

Planear e combinar o acompanhamento.

Sancho (2000) tambm prope algumas sugestes para comunicar as ms notcias e


comea por enunciar alguns aspectos a ter em conta na avaliao inicial que podem servir
de orientao da informao e como estratgias complementares de suporte: o equilbrio

104

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

psicolgico do doente; a gravidade da doena e evoluo; a idade do doente; o impacto


emocional; o tipo de tratamento; e o papel social e familiar que desempenha.
De seguida, apresenta algumas consideraes ou mesmo condies subjacentes ao acto de
informar: possuir certeza absoluta do diagnstico e das decises teraputicas; procurar um
lugar tranquilo; reconhecer o direito do doente verdade; ter presente que o acto de
informar um acto humano, tico, mdico e legal.
Por fim, apresenta os princpios a ter em conta no acto de informar e que vo de encontro
aos definidos por Buckman (1992): averiguar o que o doente sabe (exige uma escuta atenta
para perceber o que o doente compreende da sua doena, como se expressa e o contedo
emocional das mensagens); averiguar o que o doente quer saber; averiguar o que o doente
est em condies de saber; esperar que a doente faa perguntas (dar possibilidades);
oferecer alternativas; no discutir a negao; aceitar ambivalncias; utilizar uma linguagem
simples e acessvel; no estabelecer limites nem prazos (no entrar em detalhes do
prognstico da evoluo da doena); proporcionar informao gradual (informar no um
acto nico); s vezes, suficiente no desenganar o utente; mostrar extrema delicadeza;
no mentir; ter em conta a amnsia do doente ps informao.
Estes princpios, no constituindo uma frmula, podem ser orientadores das prticas
comunicacionais dos profissionais face a uma pessoa que foi alvo de uma perda
(sobrevivente de uma m notcia). Uma comunicao eficaz, eticamente correcta
fundamental para ajudar o doente/famlia a ultrapassar a sua situao de perda, ou, na
impossibilidade de o fazer, a ser mais feliz (Cardoso e Cardoso, 1992).
Parece, pois, que a relao interpessoal profissional de sade/doente/famlia determinante
para a qualidade dos cuidados, podendo ter um fim teraputico, ajudando o doente e a
famlia a ultrapassar as dificuldades, os medos, e as angstias e at incertezas. Como refere
Collire (1989:152), esta relao "(...) que se torna o eixo dos cuidados, no sentido em
que , simultaneamente, o meio de conhecer o doente e de compreender o que ele tem, ao
mesmo tempo que detm em si prpria um valor teraputico".
atravs da relao interpessoal " que o ser humano consegue satisfazer algumas das suas
necessidades fundamentais, das quais podemos destacar as necessidades de confiana, de
proteco, do sentido de pertena, de amor, de auto-estima, de afirmao, de actualizao
de si, e do reconhecimento das sua diferenas. Cada pessoa sente necessidade de ser
olhada, escutada, acolhida, compreendida e reconhecida na sua identidade e singularidade"
(Santos, 2000, p.51). Segundo a mesma autora, a relao interpessoal, na sua vertente de
relao de ajuda, um tipo de interaco fundamental prtica dos profissionais de sade
105

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

para desenvolverem um processo de comunicao que responda s necessidades


especficas de cada pessoa com quem interagem, estabelecendo um clima de segurana
afectiva e de confiana mtua.
A relao de ajuda tem duas componentes essenciais, que so o respeito e a empatia. O
respeito a atitude pela qual o profissional de sade reconhece a pessoa como ser nico,
com a sua realidade, condio cultural e social. Lazure (1994, p. 51) diz-nos que "respeitar
um ser humano acreditar profundamente que ele nico, e que devido a essa unicidade
s ele possui todo o potencial especfico para aprender a viver da forma que lhe mais
satisfatria".
A empatia outras das componentes essenciais relao de ajuda e que conduzem a uma
participao efectiva do utente no processo teraputico.
Segundo Chalifour (1993, p.215) "o termo empatia foi criado pela psicologia clnica para
indicar a capacidade de imerso no mundo subjectivo do outro e de participar na sua
experincia na medida em que a comunicao verbal ou no verbal o permitam. Usando
termos mais simples, a capacidade de verdadeiramente se colocar no lugar do outro, de
ver o mundo como ele o v".
Esta componente essencial na interaco que o profissional estabelece com o doente e a
famlia, uma vez que tenta viver os sentimentos e compreender a sua situao, tentando
activar o seu potencial para ultrapassar a situao e envolv-lo (s) no processo teraputico.
Cardoso e Cardoso (1992, p. 53) consideram que "a atitude emptica (...) a nica via
orientada para uma comunicao eticamente correcta (...) para ajudar o doente a ultrapassar
a sua doena, ou, na impossibilidade de o fazer, a ser mais feliz com ela, ajudando
igualmente a personalidade familiar de modo a que esta esteja mais disponvel para o
reequilbrio do sistema familiar e mais capaz de melhorar a qualidade de vida".
Um dos pilares fundamentais da relao de ajuda a escuta activa. Segundo Carkhuff
(1988, p.46), escuta activa " (...) como uma disponibilidade ou uma ateno dirigida
pessoa que vai ser ajudada. A escuta traduz-se por um comportamento fsico (postura),
observao (olhar o outro) e escuta propriamente dita (audio) ". A escuta activa " o
fundamento da comunicao teraputica, e a capacidade mais importante, que ns devemos
adquirir, desenvolver e manter" (Gibbons cit. in Queiroz, 2004, p.35).
Para alm destas outras atitudes foram descritas por vrios autores (Lamonica, Beck e
Lazure, cit.in Chalifour, 1989) como importantes no enfermeiro (mas necessrias a
qualquer profissional de sade) para estabelecer uma relao de ajuda com a necessria
qualidade: a compreenso emptica, a autenticidade/criatividade, a congruncia e a
106

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

confrontao. A compreenso essencial na relao, pois "(...) sem compreenso emptica


das vivncias da pessoa e das suas dificuldades, tal como ela as v, no haver
possibilidade de oferecimento de uma oportuna ajuda" (Carkhuff, 1969, p.173).
Geralmente, o doente deseja que o profissional compreenda no s o contedo daquilo que
comunica, mas tambm os seus sentimentos e emoes em determinada situao. Ser
autntico e congruente so tambm condies essenciais para uma relao de confiana e
como tal imprescindveis para que a relao seja possvel. A este propsito Rogers (cit. in
Chalifour, 1989, p. 3) refere que "quanto mais o cliente olhar o terapeuta como um ser
verdadeiro, autntico e emptico, mais lhe prestar um respeito incondicional e mais se
afastar dum modo de funcionamento esttico, fixo, insensvel e impessoal, e dirigir-se-
para um funcionamento marcado por uma experincia fluida para a mudana, aceitando
plenamente a modificao dos sentimentos pessoais".
A confrontao uma atitude controversa na relao de ajuda, que deve ser utilizada com
oportunidade e qualidade, pois pode ser sentida pelo doente como uma ameaa. Para
Trottier e Gosselin (cit. in Chalifour, 1989, p.169) o objectivo da confrontao "... levar a
pessoa com necessidade de ajuda, a estabelecer um melhor contacto consigo prpria, com
as suas foras, suas fraquezas e as suas possibilidades de aco para que possa reconciliar a
viso contraditria que tem dele mesmo e realizar no seu agir, a integrao e unificao da
sua prpria identidade e do seu comportamento". Por ltimo, no podemos deixar de
referir o humor como outra componente importante da ajuda, " um elemento da vida de
relao, meio de informao, de estimulao, de iniciao aco" (Jos, 2002, p.25).
Caracteriza-se por "um comportamento espontneo ou agradvel que interliga a gentileza,
a alegria, a genialidade e transporta uma mensagem de afecto, carinho e humanidade"
(Summers, cit. in Jos, 2002, p.26)
Ento, podemos dizer que a relao de ajuda se manifesta atravs de comportamentos e
atitudes do profissional, implicando portanto competncias a nvel da comunicao verbal
e no verbal.
A habilidade em comunicar um aspecto fundamental em todo o processo interactivo, pois
permite ao indivduo enriquecer os seus conhecimentos, obter satisfao das suas
necessidades, assim como transmitir sentimentos e pensamentos, esclarecer, interagir e
conhecer o que os outros pensam e sentem.
O objectivo bsico da comunicao em sade consiste em ajudar o doente a concretizar as
percepes do que necessita e ir negociando e desenvolvendo em conjunto as possveis
formas de ajuda que podem ser levadas a cabo. Comunicar um processo dinmico e
107

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

aberto onde tudo o que faz parte da situao, tudo o que est em contacto com o doente,
importante e transmite uma mensagem. Deste modo, a comunicao pressupe um
processo em que o profissional de sade e o doente escutam o que dizem e validam os
respectivos significados.
Assim, na sua prtica, o profissional de sade, atravs do contacto quotidiano, actua como
receptor, pela apreenso das mensagens significativas das doenas tentando responder s
necessidades individuais de cada doente, e como emissor, transmitindo atitudes, ateno,
compreenso e ajuda.
Neste contexto, imprescindvel aos profissionais de sade serem conhecedores e peritos
em relaes humanas, tornando-se a comunicao o instrumento bsico para a prestao de
cuidados de sade. Segundo Surribas et ai. (1994, p.61), "as habilidades para levar a cabo a
comunicao interpessoal resultam fundamentais para proporcionar cuidados de qualidade
nos servios de sade".
Nesta panplia de questes associadas ao acto de informar/comunicar emergem tambm as
questes ticas e legais subjacentes, responsveis pela maior parte das preocupaes/
dilemas que surgem neste domnio, o que suscitou a necessidade de tecer algumas
consideraes sobre as prticas ticas na informao/comunicao.

2 - As questes ticas na comunicao


Numa actualidade imersa em constantes mudanas sociais e tecnolgicas natural a
emergncia de preocupaes ticas em vrios domnios. Em sade, esta problemtica
assume um lugar de destaque, pois a crescente afirmao da autonomia e da autorealizao de cada ser humano tornou-se um princpio tico central e fundamental da
dignidade humana.
Assim, e tendo em conta que a tica orienta o ser humano para o agir, o acto de informar
deve assentar em quatro princpios fundamentas da biotica: princpio da beneficncia,
princpio da no maleficncia, princpio da autonomia e o princpio da justia. Segundo
Pires (2001), estes princpios devem ser aplicados de acordo com a especificidade de cada
situao, tendo em conta os valores implcitos em cada um deles e o respeito pela
dignidade da pessoa humana e pela sua autonomia.
O principio da beneficncia e o princpio da no maleficncia pretendem assegurar que a
aco do profissional visa o bem do doente, e nunca o mal. O outro principio o da justia
108

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

que, analisado de uma forma simplista, significa, dar a cada pessoa aquilo que lhe devido
de acordo com as suas circunstncias. Mas, analisada de uma forma mais profunda, a
palavra justia "utiliza-se no plano do direito ou legalidade, domnio jurdico e da justia
retributiva, mas tambm significa igualdade com os demais, ou equidade, falando-se ento
de justia distributiva" (Santos, 2004, p.19). neste ltimo domnio da justia que se
enquadram os cuidados de sade, pois est intimamente ligada alocao, distribuio e
rentabilizao dos recursos (humanos e materiais), permitindo igual acessibilidade a todos
os cidados de acordo com as suas necessidades (ibid). Outro aspecto fulcral na relao
profissional de sade/doente tratar o doente como algum detentor de plenos direitos e
autonomia.
Os doentes tm direito ao consentimento livre e esclarecido, o qual fundamental antes de
qualquer tratamento ou interveno, de modo a assegurar a capacidade e a autonomia que o
doente tem de decidir sobre si prprio. Isto , o consentimento informado deve ser um
processo de deciso partilhado, baseado na compreenso por parte do profissional e na
livre vontade do doente.
Neste sentido, a informao ao doente constitui um aspecto essencial em sade.
Actualmente, a necessidade de informao ao doente e famlia reconhecida no campo
conceptual como um direito destes e um dever dos profissionais de sade no contexto das
suas prticas.
Segundo a Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, consagrada na Lei de Bases da Sade
(Lei n 48/90, de 24 de Agosto), os doentes tm direito informao sobre a situao da
sua sade: "esta informao deve ser prestada de forma clara, devendo ter sempre em conta
a personalidade, o grau de instruo e as condies clnicas e psquicas do doente. Refere
ainda que o doente tem direito a no querer ser informado do seu estado de sade (...)
devendo esta vontade ser inequivocamente expressa e indicar, caso o entenda quem dever
ser informado em seu lugar".
Tambm no Cdigo Deontolgico do Enfermeiro est consagrado o dever da informao
(art. 84o): "No respeito pelo direito autodeterminao, o enfermeiro assume o dever de:
a)Informar o indivduo e a famlia no que respeita aos cuidados de enfermagem; b)
Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado; c)Atender
com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informao ou explicao feito pelo
indivduo em matria de cuidados de enfermagem; d) Informar sobre os recursos a que a
pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de os obter". Estas questes integram,
de igual forma, o domnio de competncias do enfermeiro de cuidados gerais aprovados
109

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

pelo Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, que no ponto B - competncias


na prestao e gesto de cuidados - refere as competncias no mbito da comunicao e
relaes interpessoais (B. 1.1.1.6 - 61, 62, 63, 64, 65): "Inicia, desenvolve e suspende
relaes teraputicas com o cliente/ou cuidadores, atravs da utilizao de comunicao
apropriada e capacidades interpessoais; comunica com consistncia informao relevante,
correcta e compreensvel, sobre o estado de sade do cliente, de forma oral, escrita e
electrnica, no respeito pela sua rea de competncia; assegura que a informao dada ao
cliente e/ou aos cuidadores apresentada, de forma apropriada e clara; responde
apropriadamente s questes, solicitaes e aos problemas dos clientes, e/ou dos
cuidadores, no respeito pela sua rea de competncia; comunica com o doente e/ou
familiares, de forma a dar-lhes poder."
Deste modo, a realidade "formal" em sade modificou-se, pois os doentes tm direito
informao, base para o consentimento livre e esclarecido e por outro lado, o princpio da
autonomia est consagrado. Este facto, associado mudana da realidade social, em que as
pessoas so detentoras de maior autonomia a nvel educacional contribui para uma maior
procura e exigncia na informao por parte do doente, que assume deste modo um papel
mais activo e participativo.
Assim, o acto de informar constitui um desafio para toda a sociedade (Parente, 1998) e
para os profissionais de sade, em particular. O impacto crescente da informao mudou a
sociedade e o Homem, pelo que o acesso a informao no em geral pacfico, e por
variadssimas razes, no o sobretudo em sade.
As implicaes destas mudanas so de relevncia fundamental para despertar nos
profissionais a necessidade de desenvolver novos modelos de informao/comunicao
entre os profissionais de sade /doente/ famlia ou outras pessoas significativas.
Mas a problemtica da informao, no tem sido pacfica ao longo dos anos e tem
assumido um lugar de destaque em toda a histria da poca, pois a posio relativamente
ocultao/comunicao da verdade referente situao patolgica de um doente no
consensual. At primeira metade do sc. XX, a tendncia oficial era, salvo, raras
excepes, ocultar a verdade ao doente. A partir desta altura, comearam a ocorrer
alteraes decorrentes de mudanas a nvel dos valores sociais e da sade, acentuando-se a
nvel dos deveres e direitos dos doentes. Dias (1994) refere vrios estudos realizados que
revelaram uma progressiva mudana de atitude junto de doentes oncolgicos no que diz
respeito informao, mas apresenta outros (Rennik, 1960 e Oken, 1961) que revelam que,
nas dcadas de 50 e de 60, a mudana a favor da revelao do diagnstico no foi
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

definitiva. Este facto s se verificou na dcada de 70 nos EUA. Na Europa, alguns dos
estudos realizados revelam que a informao que os mdicos normalmente proporcionam
aos doentes ambgua e pouco clara (Newall et ai, cit.in Dias, 1994).
Existem ento duas grandes tendncias sobre o tipo de informao a dar ao doente: a
corrente norte-americana que defende que o doente deve ser informado sobre tudo o que
diz respeita ao seu diagnstico, prognstico, tratamentos e riscos inerentes; a corrente
europeia que apologista de que no deve ser proporcionada toda a verdade, sobretudo em
caso de doena com mau prognstico.
Com efeito, na actualidade, a polmica mantm-se e as opinies ainda so diversas no
domnio da informao e colocam-se entre dois plos extremos, a "verdade" e a "mentira",
sendo que uns se aproximam mais da verdade e outros da mentira e outros, ainda, optam
pelo silncio. Assim, h quem seja defensor da "ocultao razovel"- segundo a pessoa e a
sua circunstncia, a da "verdade possvel"- o que doente pode assimilar e integrar - ou da
verdade total.
Estas posies decorrem de conflitos entre a preocupao em respeitar os direitos dos
doentes e por outro lado, o desejo de os proteger. Na opinio de Dias (1994, p.146) "os
mdicos adoptam uma posio resultante da considerao conjugada de factores de ordem
jurdico-legal, pessoal e situacional".
O doente, pela sua dignidade de pessoa humana tem direito a ser conhecedor de toda a
verdade, sobre o seu diagnstico e prognstico, com vista ao restabelecimento da sua
autonomia. Este direito est contemplado na Declarao Universal dos Direitos do Homem e
garantida entre ns, desde 1976, pela Constituio da Repblica Portuguesa, que veio salientar
o valor com dignidade humana e introduzir o conceito de pessoa como ser livre e autnomo.
Nesta perspectiva, o modelo clssico de relao mdico - doente - a relao paternalista baseado numa relao desigual em que o mdico se substitua ao doente na deciso do melhor
bem, deu lugar a um novo paradigma - o da relao entre duas pessoas igualmente livres e
autnoma Surge assim a prtica do "assentimento informado" {informed consent) (Serro,
1996, p.59). O doente adquire deste modo a sua autonomia, deixa de estar submetido ao poder
mdico, e comea a poder participar nas decises que lhe so propostas, sendo livre de as
aceitar ou no, depois de devidamente esclarecido (ibid.). Neste contexto, Serro (1996, p.6162) faz referncia a dois documentos que foram aprovados numa reunio a WHO European
Consultation on the Rights of Patients, em Maro de 1994 em Amesterdo - "A Declaration
on the Promotion of patients' Rights in Europe" e "The Rights of Patients"- de onde destacou
as seguintes afirmaes: "Os pacientes tm o direito de ser completamente informados acerca
111

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

do seu estado de sade, incluindo os factos mdicos acerca do seu estado, acerca dos
procedimentos mdicos que lhe so propostos juntamente com osriscose benefcios potenciais
de cada procedimento, alternativas aos procedimentos propostos incluindo o efeito de no tratamento; e acerca do diagnstico, do prognstico e do progresso do tratamento", ou " os
pacientes tm direito de acesso ao seu processo clnico e aos registos tcnicos ou quaisquer
outros arquivos e registos relacionados com o seu diagnstico, tratamento e cuidados e ainda
tm direito de receber cpia do seu processo clnico pessoal, excluindo os dados relativos a
terceiros."
O mesmo autor menciona a Associao Mdica Mundial que aprovou, em 1981, a Declarao
dos Direitos do Doente (Declarao de Lisboa), revista em Bali, em 1995, pela mesma
Associao, a qual veio formalizar a relao dos profissionais de sade com as pessoas doentes.
Esta contempla, entre outros: o direito a cuidados mdicos de boa qualidade (elimina a
descriminao, todos os doentes tm os mesmos direitos), o direito liberdade de escolha, o
direito autodeterminao (consentimento informado para qualquer anlise ou tratamento, o
direito a recusar participar na investigao); o direito informao (esta alnea contempla o
facto de s o doente poder escolher se algum, e quem, deve ser informado em seu nome dos
dados relativos ao diagnstico, prognstico e tratamentos e a alnea d) diz que o doente tem o
direito a no querer ser informado); o direito confidencialidade (toda a informao de
carcter pessoal deve ser confidencial, mesmo aps a morte); o direito dignidade (inclui o
direito privacidade, respeito pelos seus valores e a sua cultura, bem como, a cuidados
terminais humanizados); por ltimo, o direito assistncia religiosa.
Estes cdigos procuram instituir a ideia de que os cuidados de sade devem ser centrados no
cliente e nos seus direitos, e no na cultura ou valores dos profissionais de sade ou nos
interesses do Estado.
Estas questes referentes relao dos profissionais de sade com o doente remetem-nos de
novo para a questo da verdade sobre o diagnstico e o prognstico do doente. Esta uma
problemtica to "velha " como actual e legtima, que continua a gerar bastante polmica,
pois continuam a existir opinies divergentes, que se enquadram essencialmente nos dois
modelos j referidos.
Esta sem dvida uma rea de importncia inquestionvel e ao mesmo tempo muito
delicada e de difcil soluo em termos de consenso. que, segundo Oliveira (1998, p.142)
a verdade "constitui a forma mais perfeita, natural e objectiva de estabelecer relaes entre
as pessoas, contribuindo para criar um clima de confiana, enquanto que a mentira ou as
meias verdades fazem perder a confiana e geram angstia".
112

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A este propsito, Bernardo (1995), refere que no devemos esquecer que " a verdade um
valor e a mentira um anti valor". Mas a verdade deve ser um encaminhamento, deve ser
libertadora e no destruidora da pessoa, a verdade "prope-se no se impe". A verdade
total, "nua e crua" pode conduzir o doente desistncia de lutar, aceitando a situao como
algo irremedivel, no havendo nada a fazer, resta esperar, o que conduz no cooperao
no tratamento. Encontrar o equilbrio o ideal, pois dizer a verdade no significa dizer
toda a verdade, mas sim aquela que o doente, capaz de receber e suportar. Deve ser dada
ao ritmo e circunstncia de cada pessoa. O importante nunca mentir. Em sade no h
lugar para a mentira nem para a arrogncia mdica. A relao profissional de sade deve
ser uma relao de verdade e de cumplicidade (Serro, 1996).
Na opinio de Melo e Almeida (2002, p.134) "a velha noo de que nem todos suportam a
informao, quando dada de chofre, deve levar quem tem por fim faz-lo, a usar de tacto e
bom senso". Para este autores, o problema da verdade " mais o como e o quando, do que
o dar ou no acesso a ela" (ibid). Neste sentido, a informao deve ser dada de acordo com
as caractersticas de cada pessoa.
O doente tem direito a saber a verdade sobre a sua doena e processos teraputicos, mas
sem que se lhe retire a esperana. Esperana vem do latim "sperare" e, como refere
Gregrio (2004, p.l) um sentimento "que leva o homem a olhar para o futuro,
considerando-o portador de condies melhores que as oferecidas pelo presente, de modo
que a luta pela vida e os sofrimentos so enfrentados como contingncias passageiras, na
marcha para um fim mais alto e de mais valor". Segundo o mesmo autor, esta fora
interior que nos permite " conciliar os nossos sofrimentos com o fim ltimo da existncia
humana"; toda a "tendncia para um bem futuro e incerto" (ibid), mas que no depende
s do prprio, mas tambm de outras circunstncias e vontades.
A esperana " um tipo de emoo com as seguintes caractersticas especficas: sentimento
de ter possibilidades, confiana nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida, expresso de
razo para viver e de desejo de viver, paz interior, optimismo, associada ao traar de
objectivos e mobilizao de energia." (ICNP/CIPE, verso Beta, 2002, p.51)
A palavra esperana uma palavra abstracta com muitas definies, mas " todas elas tm
em comum a expectativa de um bem que est todavia para vir, de uma percepo de um
estado futuro em que se alcanar uma meta desejada" Sancho (2000, p. 94).
Os profissionais de sade no devem ignorar o papel fundamental da f e da esperana no
processo cuidativo e curativo (Sampaio, 1994).

113

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Mas

problemtica

da

informao

suscita

ainda

outra

questo:

do

sigilo/confidencialidade, que se constitui como um elemento estruturante da relao


profissional de sade/doente (Serro, 1996). Toda a relao entre profissionais de
sade/doente deve ser privada e o seu contedo confidencial. O segredo profissional um
problema tico que deve ser respeitado por todos os profissionais de sade e que faz parte
dos seus cdigos Deontolgicos. Para Pinto (1990), "o fundamento do segredo assenta na
dignidade da pessoa humana". O segredo mdico s pertence e interessa pessoa doente e
em nenhum momento pode ser usado como forma de poder mdico (Serro, 1996).
Para concluir, direi que os valores ticos que presidem ao desempenho das profisses de
sade, mais concretamente ao acto de informar, so indissociveis das suas prticas
fundamentais para um agir tico, exigindo de toda a equipa um enorme empenho, reflexo,
criatividade e um elevado nvel de conhecimentos.

3 - A equipa multidisciplinar na comunicao de ms notcias em sade: aco e


interaco
O acto de informar/comunicar em geral e em particular com os doentes alvo de uma m
notcia

envolve

distintos

aspectos

inerentes

diversas

reas

disciplinares

(comunicacionais, psicolgicos, sociais, ticas). portanto, um acto multidimensional, que


deve envolver uma equipa multidisciplinar.
consensual que, actualmente em sade impossvel trabalhar isoladamente, tendo em
conta a "complexidade das situaes apresentadas pelos clientes dos servios de sade e o
desenvolvimento tecnolgico, por um lado, e a exploso e fragmentao do conhecimento,
por outro" (Kerouac et ai. e Pearson, cit. in Figueiredo, 1997, p. 19).
Deste modo, e de acordo com esta autora, em sade, e nomeadamente nos hospitais,
necessria a interveno de um grupo diversificado de profissionais, de categorias e reas
diferentes, para responder, de modo eficaz s solicitaes dos clientes.
Contudo, a interveno de um grupo de profissionais com competncias especificas junto
do mesmo utente no implica necessariamente um trabalho em equipa, pois este muito
mais que isso, " um pequeno grupo, baseado na cooperao, e em contacto regular,
contacto esse que no distncia, mas face a face, que est envolvido numa aco
coordenada, e cujos membros contribuem de maneira empenhada competente e
responsvel para a realizao de uma ou mais actividades concretas" (Graa, 1992, p. 11).
114

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste sentido, para que o trabalho em equipa acontea, necessrio ter em conta um
determinado conjunto de princpios: respeito, compreenso e valorizao do papel que
cada um desempenha no seio da equipa; partilha de objectivos comuns; cooperao activa
e confiana mtua; existncia de recursos humanos e materiais suficientes; liderana
adequada e eficaz; rede de comunicao circular, aberta, multidireccional; mecanismos de
feedback e de avaliao (OMS, 1988). A este propsito, Delgado (2000) refere que, cada
um no desempenho da sua profisso deve "interiorizar e aceitar partilhar" alguns desafios
para facilitar o trabalho multidisciplinar e interdisciplinar, integrado e complementar:
humildade (para reconhecer os limites do que sabemos e podemos fazer e para reconhecer
as competncias dos outros, de modo a facilitar a trocar de informaes necessrias);
harmonia entre as carreiras profissionais (coerncia em matria de motivao e equidade);
organizao do trabalho. importante que cada um tenha presente o seu papel e que todos
percebam que trabalham para um mesmo fim. Portanto, interdisciplinaridade no mais do
que " a verificao de que a maior parte dos trabalhos humanos so o fruto de variadas
competncias "exigindo um trabalho em equipa com "responsabilidade partilhada" (Mendo,
2000, p.44).
Quando estes valores faltam, surgem dificuldades de comunicao e relacionamento no
seio da equipa, dificultando o trabalho e a consecuo dos objectivos. No campo da sade,
muitos problemas podiam ser evitados na relao entre os profissionais e com os doentes
reflectindo um pouco mais sobre as questes da autonomia, da independncia e da
interdependncia e dominncia.
A natureza do trabalho em sade, nomeadamente nos hospitais, inscreve-se em contextos
nos quais um vasto, complexo e heterogneo grupo de profissionais com competncias
especficas (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, auxiliares de aco mdica, tcnicos
de diagnstico e teraputica) partilham os mesmos objectivo de trabalho, implicando deste
modo um trabalho multidisciplinar e pluridisciplinar. Mas, em sade, o trabalho em equipa
difcil e por vezes utpico, pois a maior parte das vezes cada profissional funciona
isoladamente, com reduzida partilha de informao e responsabilidade. Continuam a existir
dificuldades em introduzir modos de trabalho negociados e interactivos. Na realidade,
ainda se verificam situaes institudas em que determinados grupos profissionais tm
primazia com tendncia a assumirem a liderana e a fazer prevalecer o seu papel em
detrimento do dos outros. Lopes (cit. in Costa, 2002, p.59) "considera que, no plano
formal, as zonas cruciais do trabalho se encontram delineadas em torno do trabalho
mdico, o que, na sua perspectiva, se traduz na dominncia tcnica e social deste grupo na
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

diviso e organizao do trabalho, constituindo-se no grupo com maiores recursos


estratgicos de negociao".
A profisso mdica aquela que, normalmente, considerada verdadeiramente autnoma,
o que, associado ao poder que detm pode limitar a interveno e autonomia dos restantes
profissionais. Contudo, nota-se, cada vez mais uma certa "repulsa"em relao a qualquer
tipo de dominncia, ou seja, "colonizao" de uma profisso por outras que se julgam
superiores, em virtude de assim se gerar dificuldades de articulao nas intervenes cada
vez mais na lgica de uma abordagem holstica. Da que as outras profisses em sade,
nomeadamente a enfermagem estejam a ganhar o seu espao prprio. Quando analisamos
as questes da equipa em sade emergem duas figuras centrais: o enfermeiro e o mdico.
Enfermagem " a profisso que, na rea da sade tem como objectivo prestar cuidados de
enfermagem ao ser humano, so ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em
que ele est integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem a sade,
ajudando-os a atingir a sua mxima capacidade funcional to rapidamente quanto possvel"
(REPE4, art. 4. -1). Neste sentido, a natureza dos cuidados de enfermagem envolve dois
domnios fundamentais: os cuidados de manuteno da vida e os cuidados de reparao,
incluindo os cuidados no fim da vida. Ao mdico atribuda a interveno exclusiva a
nvel clnico. O mdico " o nico que pode prescrever medicamentos e penetrar no corpo.
Aos concorrentes deixada a possibilidade de falar com os doentes, mas sem os poderem
penetrar fsica e quimicamente" (Freidson cit. in Dias, 1997, p. 89).
Deste modo, as formas de interveno relacionadas com a sade/doena devem assumir,
basicamente, duas orientaes complementares e interdependentes: uma expressiva ou de
suporte emocional - o cuidar - outra mais tcnica, relacionada com o diagnstico e
tratamento da doena - o tratar (Ribeiro, 1995). Apesar de, tradicionalmente o cuidar ser
atribudo basicamente aos enfermeiros e o tratar aos mdicos, isso no implica que os
enfermeiros no possam participar no diagnstico e tratamento da doena e os mdicos no
possam desenvolver actividades de suporte e apoio. Contudo, a aco do enfermeiro deve
ser sempre orientada pelos princpios do cuidar, que embora possa ser uma actividade
partilhada por outros profissionais de sade reveste aspectos que so especficos da
enfermagem - os enfermeiros trabalham com o doente "na sua totalidade", partilham as
suas experincias de sade e doena, mantm com eles um contacto em termos de
permanncia e intensidade raramente experienciado por outros tcnicos (ibid). Talvez por

Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros


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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

esta razo os doentes, muitas vezes, para obterem a informao que desejam, recorram aos
profissionais de enfermagem considerando-os "mais acessveis e menos ameaadores"
(Coe cit. in Dias, 1997). Deste modo, o mdico, sem perder o "estatuto de fonte
privilegiada ", no a nica fonte de informao a que o doente recorre. Hoje em dia os
doentes, atendendo s mudanas em sade e na sociedade, cada vez exigem mais
informao, de acordo com a sua trajectria de doena. Por isso procuram obter
informao atravs de vrios meios, nomeadamente: outros profissionais (sobretudo
enfermeiros) e de outros doentes que passaram pela mesma situao, assumindo o papel de
"agentes de ensino no acto de informar" (Dias, 1997).
Neste contexto, informar um doente, no um" fenmeno de tudo ou nada", em que a
informao se reporta a um nico momento e a um nico profissional, de modo a cumprir
um requisito legal; deve ser um processo contnuo e sistemtico ao longo do percurso
assistencial, com o envolvimento de uma equipa multidisciplinar.
Neste sentido, para que o doente tenha acesso a uma informao completa, uniforme e
coerente, sem contradies e ambiguidades, necessrio que todos os profissionais de
sade envolvidos na trajectria do doente, funcionem como uma verdadeira equipa, sendo
para isso imprescindvel "que haja comunicao e que cada um saiba o que o outro faz,
porqu e quando, que se reconheam as competncias dos outros para que se possa contar
com os seus conhecimentos, que cada um assuma a responsabilidade dos seus prprios
actos e que tenha confiana na integridade dos outros elementos da equipa. (...) "(Kerouac
et al. cit. in Figueiredo, 1997, p.22).
Parece-nos ento que a qualidade da informao ao doente e uma adaptao positiva deste
doena depende, em larga medida, da eficcia da equipa na dinamizao e conjugao
dos vrios saberes e domnios de interveno.
E importante o desenvolvimento de uma cultura organizacional em torno dos princpios de
participao, de complementaridade e de reflexo crtica das prticas, nomeadamente das
informativas, no sentido de um verdadeiro trabalho em equipa, no apenas como modo de
organizao, mas como modo de viver em contexto de trabalho.
Com esta abordagem, ficou concludo este captulo, ao longo do qual salientamos as vrias
questes inerentes ao processo de informao/comunicao das ms notcias em sade.
No captulo que se segue vamos abordar as questes inerentes ao processo de gesto do
luto decorrente da comunicao de uma m notcia.

117

CAPTULO i n
O PROCESSO DE GESTO DO LUTO

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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

SE EU PUDESSE....

Se eu pudesse viver novamente,


Trataria de cometer mais erros...
No tentaria ser to perfeito...
Relaxaria mais...
Correria mais riscos...
Viajaria mais...
Contemplaria mais entardeceres....
Subiria mais montanhas....
Nadaria em mais rios...
Iria a lugares, que nunca fui...
Comeria mais gelados....
Seria mais irresponsvel...
Teria mais problemas reais e menos problemas imaginrios..
Mas, se eu pudesse voltar a viver, trataria de

Ter, s bons momentos,


Porque se no sabem,
Disto feita a vida:
S de momentos
No os perca agora...
(Autor desconhecido em situao de doena)

Uma situao de doena quebra o equilbrio pessoal e familiar, pois conduz a ansiedade e
stress, decorrentes da preocupao com a gravidade da doena, com o sofrimento e com a
possibilidade de morte.
A doena afecta o indivduo em todas as suas dimenses, biolgicas, psicolgicas,
espirituais e sociais e nos padres de interaco estabelecidos. Podemos, ento, dizer que o
impacto de uma "m notcia" relativa a uma doena grave ou perda no seio de uma famlia
so vivncias nicas, influenciadas por um conjunto de factores relacionados com a prpria
doena, com o indivduo, a famlia e o contexto scio/cultural em que vive.
Ao falarmos em comunicao de "ms notcias" no podemos pensar apenas no acto de
informar/comunicar, pois normalmente estas situaes implicam uma perda, qual est
sempre associado um processo de luto.

1 - Luto: questes conceptuais


Luto e perda so partes integrantes da vida. Luto uma palavra que vem do latim Lucius e
significa morte, perda, dor e mgoa. Para Bowlby (1993), luto um processo psicolgico
que se inicia com a perda de um objecto querido, e sofrimento como sequncia de um
estado subjectivo que se segue perda e acompanha o luto. Perda significa, literalmente,
"ser privado" de algo ou algum, por morte ou separao e est associado a um estado de

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

luto, luto que pode resultar de vrias perdas (Worden, 1997). Luto e perda so ento termos
complementares. O luto engloba todos os sentimentos e comportamentos associados a
perdas. Foi em "Luto e Melancolia" (1917) que o psicanalista Sigmund Freud abordou,
pela primeira vez, "a questo da dor sob o ponto de vista do luto e da melancolia, reaces
perda do objecto amado" (Fleming, 2003, p.46). Para Freud (in Fleming, 2003) o termo
luto refere-se a um "afecto normal" que surge nos seres humanos como uma reaco face
perda de em ente querido ou de uma"abstraco", como a ptria, a liberdade, um ideal, etc.
Na perspectiva de Worden (1997), "para se entender o impacto de uma perda na sua
plenitude tem que se entender um pouco do significado de apego. Neste sentido, refere-se a
Bowlby, um estudioso na rea do apego e da perda, que defende que a tendncia dos seres
humanos em estabelecer fortes laos emocionais com outras pessoas uma maneira de
entender as fortes reaces emocionais que se desencadeiam quando esses laos so
ameaados ou se perdem. Considera ainda que os apegos provem da necessidade que
temos de proteco e segurana.
Neste sentido, embora o luto seja quase sempre associado a perda por morte, pode tambm
referir-se a outras situaes, como por exemplo uma situao de doena, que pode
constituir uma ameaa severa concretizao dos objectivos de vida da pessoa, pela
possibilidade de dano importante e irreversvel da sua integridade ou, mesmo, pela
possibilidade da sua morte.
O luto corresponde a um processo psicolgico que surge face a uma situao traumtica.
Engel (cit. in Worden, 1997, p.26) defende que o luto "representa um desvio do estado de
sade e bem-estar e, da mesma forma, que uma alterao fisiolgica necessita de ser
curada para devolver ao corpo o seu equilbrio homeosttico, tambm necessrio um
perodo de tempo para que a pessoa em luto volte a esse mesmo estado de equilbrio."
Considera ainda que o processo de luto similar ao processo de cura a nvel fisiolgico.
Assim como num processo de cura fsica se pode restaurar totalmente ou quase totalmente
o funcionamento ou ento surgirem casos de funcionamento e cura inadequados, o mesmo
acontece nos processos de luto, onde tambm se podem aplicar os termos "so" (normal) e
"patolgico".
Deste modo, o luto pode ser visto como um processo de adaptao a uma perda que
implica a realizao de um conjunto de tarefas para adquirir o equilbrio. um processo
que leva o seu tempo e passa por diversas fases at haver um restabelecimento do
funcionamento (ibid.).

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O processo de luto engloba trs vertentes: a separao do objecto amado; o sofrimento e


outros sentimentos provocados pela separao; e as atitudes interiores e exteriores,
pessoais, sociais e psquicas, assim como os comportamentos decorrentes do processo de
adaptao, no sentido de uma reestruturao individual e relacional.

2 - O luto como um processo


Ento o luto um processo e no um estado, em que o desenvolvimento das tarefas que lhe
so implcitas exige esforo do sobrevivente, pelo que podemos dizer, que a pessoa est a
realizar "um trabalho de luto". Na opinio de Gameiro (1999) um "trabalho de luto" exige
uma canalizao de energia, vivncia de sentimentos de perda, integrao dos mesmos e
finalmente a reconstruo. Na sua perspectiva, este processo pode no decorrer de forma
linear e estar sujeito possibilidade de haver avanos e recuos.
Worden (1997) referindo-se ao luto por morte identifica quatro as tarefas a desenvolver
pela pessoa no seu processo de luto, tarefas que consideramos adaptveis a outras situaes
de luto:
-aceitar a realidade da perda: embora a primeira sensao seja que aquilo que est a
acontecer no verdade, a primeira tarefa do luto confrontar e aceitar a realidade dos
factos; quando isso no acontece surge a negao que pode significar apenas uma ligeira
distoro ou uma negao total; outras vezes, para se protegerem da realidade, as pessoas
procuram minimizar a situao, negar o verdadeiro significado da perda;
-trabalhar as emoes e a dor da perda: necessrio reconhecer e trabalhar a dor - a dor
fsica e a dor emocional associada perda - para realizar o trabalho do luto; a dor no
experimentada com mesma intensidade e da mesma forma pelas pessoas, mas difcil no
a sentir. A este propsito Bowlby (1993, p.158) refere que "antes ou depois, aqueles que
evitam todo o luto consciente, sofrem um colapso, habitualmente com alguma forma de
depresso";
-adaptar-se situao -

esta depende da perda e do significado que lhe atribudo;

normalmente as pessoas procuram mudar a sua vida para dar sentido perda, mas muitas
vezes a pessoa luta contra si mesma fomentando a sua prpria impotncia, no
desenvolvendo mecanismos de confrontao, desencadeando situao de no adaptao s
perdas.

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-recolocar emocionalmente a perda e continuar vivendo - conduzir a energia emocional


para outros aspectos/outras vivncias.
Terminadas estas tarefas pode-se pensar no fim do luto. Este acaba quando a pessoa
completa a ltima fase, a restituio do equilbrio (Bowlby, 1993 e Parkes, 1998). Contudo,
difcil estabelecer limites de tempo - quatro meses, um ano, dois anos, nunca. De certo
modo, o luto s acaba quando a pessoa sente interesse de novo pela vida, sente mais
esperana, sente satisfao e se adapta nova realidade.
O luto uma experincia individual, que percorre vrias fases: a primeira que corresponde
a um perodo de insensibilidade e incredulidade; a segunda a fase em que a pessoa anseia
que nada tenha acontecido e tem tendncia a negar a perda, sendo o sentimento
predominante a raiva; a terceira a fase da desorganizao e do desespero; por ltimo, a
quarta fase - a reorganizao, em que a pessoa comea a recuperar a sua vida "normal".
Durante o processo de luto a pessoa pode experienciar uma multiplicidade de
sentimentos/comportamentos considerados normais e que na opinio de Worden (1997)
devem ser do conhecimento de quem acompanha essa pessoa. Na sua opinio estes
sentimentos/comportamentos podem ser agrupadas em quatro categorias: manifestaes do
luto normal; sensaes fsicas; cognies; e condutas.
Relativamente s manifestaes normais podem surgir sentimentos de: tristeza (sentimento
mais comum); enfado (sensao de frustrao); culpa (em relao a algum descuido, algo
que podia ter sido feito e no foi); ansiedade (pode oscilar de uma ligeira insegurana at
uma situao de pnico); saudade; fadiga; impotncia; choque; alivio; e insensibilidade
(normalmente, no inicio do processo de luto).
As sensaes fsicas, por vezes pouco valorizadas, tm um papel muito importante no
processo de luto. De acordo como o autor {ibid.), as sensaes observadas com mais
frequncia so: a sensao de vazio no estmago; a presso no peito; a opresso na
garganta; a hipersensibilidade ao rudo; sensao de despersonalizao ("caminho rua
abaixo e nada me parece real, nem sequer eu"); falta de ar; debilidade muscular; falta de
energia; secura na boca.
Quanto s cognies o autor refere que so vrios os padres de pensamento que marcam a
experincia de luto: incredulidade ( um dos primeiros sentimentos); confuso (dificuldade
em ordenar os pensamentos, em concentrar-se e em assimilar as coisas); preocupao
(pensamentos obsessivos em torno da perda e na forma de a recuperar); sentido de
presena (verifica-se mais nas experincias de luto por morte, mas tambm acontece com
frequncia numa situao de doena em que foi amputada uma parte do corpo - membro,
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seio - e a pessoa tem "sensaes fantasmas" como se essa parte do corpo ainda existisse);
alucinaes (sensaes visuais e auditivas ilusrias e passageiras).
As condutas especficas de um luto normal traduzem-se em: alteraes do sono
(dificuldade em adormecer, insnias); transtornos alimentares (vontade excessiva de comer
ou falta de apetite); distraco (actuar de forma distrada, podendo fazer coisas que
incomodam ou causam dano); isolamento social; sonhar com o motivo da perda (acontece
muito em caso de morte sonhar com a pessoa falecida, mas tambm se pode sonhar com os
outros motivos de perda, e pode ser um sonho normal, mas tambm angustiante, ou mesmo
um pesadelo); suspirar; hiperactividade desassossegada; chorar.
Como vimos, so vrias as experincias associadas a uma perda inerentes a um processo de
luto normal, evidente que estas reaces no esto sempre presentes, nem so vividas da
mesma forma pelos sobreviventes. Normalmente, surgem no incio do luto e tendem a
desaparecer ao fim de algum tempo, contudo, por vezes, algumas destas reaces podem
persistir durante muito tempo e dar origem a um estado de depresso ou de ansiedade,
desencadeando um luto mais complicado.
No h dvida que, face a uma perda grave a pessoa inicia "um percurso de sofrimento
ntimo" ao longo do qual experincia sentimentos e emoes de pesar profundo, de tristeza
e mal-estar e que, normalmente, "evolui para uma consciencializao da perda como um
facto irreversvel e, lentamente, para a sua aceitao triste, por vezes facilitada pela
compreenso das suas causas ou pela atribuio de um significado de valor como
experincia de vida ou de carcter metafsico" (Gameiro, 1999, p.41).
Este processo um caminho longo que requer o apoio incondicional de quem acompanha,
no sentido de contribuir para a resoluo saudvel da situao, ajudando a pessoa a
adquirir capacidade para redefinir os objectivos de vida e descobrir de novo o prazer da
vida, evitando a no resoluo que pode conduzir depresso ou a um estado de luto
patolgico, "situaes em que ou persiste a negao ou se intensifica e internaliza o
sofrimento, dominando os sentimentos de autoculpabilizao, de desnimo e de
incapacidade de confronto com a realidade" (ibid.).
A forma como o indivduo lida com a perda e o luto pode ser uma oportunidade de
crescimento, um catalisador de criatividade e de realizaes notveis. Esta situao
vivida de forma individual e depende do nvel de desenvolvimento de cada um, da sua
personalidade e das caractersticas pessoais de cada um, experincias anteriores, da
condio fsica e psquica, da cultura, das crenas e da adaptabilidade s situaes.

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Embora a perda e o sofrimento estejam relacionados com a maioria das experincias da


vida humana, no h dvida que a doena uma das suas principais causas. Mas no " a
gravidade objectiva de uma doena, de uma perda ou de um acontecimento que ocasiona o
sofrimento, mas o significado que a pessoa atribui experincia" (Befkadu, 1993, p.15).
Neste sentido a vivncia da dor e do sofrimento exige uma viso "eclctica, tendo em conta
sempre o sujeito no seu conjunto biopsicossocial" (Guerra, 2001, p.195).
Deste modo, e segundo Teixeira (1993), as reaces doena podem ser diversas e, mais
do que da gravidade da doena em si, dependem dos factores inerentes s caractersticas
individuais da pessoa (personalidade, meio scio cultural, crenas), do significado
atribudo situao e da percepo relativa s ameaas que a doena representa.

2.1 - Fases e reaces do doente e da famlia


Num passado ainda recente, a doena era frequentemente definida como "ausncia de
sade", sendo a sade definida como "ausncia de doena" ou como um estado de
desconforto fsico ou de mal-estar. Estas perspectivas redutoras conduziram
desvalorizao das componentes emocionais e sociais da sade e da doena por parte dos
profissionais de sade (Bolander, 1998).
Mas, com o tempo, estes conceitos foram evoluindo assumindo um carcter mais
abrangente envolvendo mltiplos aspectos causais de doena e da manuteno da sade,
tais como os factores psicolgicos, sociais e biolgicos (ibid). Surge, assim, o conceito da
Organizao Mundial de Sade, em que a sade definida como o "estado de bem-estar
fsico, mental e social, total, e no apenas a ausncia de doena".
Anlises conceptuais diversas tm surgido desde ento. Ribeiro (1992, p.284) refere trs
formas de encarar a doena: "ter uma doena", "sentir-se doente" e "comportar-se como
doente". Ter uma doena - "Disease"- refere-se a um acontecimento biolgico a uma
"anormalidade patolgica que indicada atravs de sinais e sintomas"; sentir-se doente "illness" - refere-se dimenso psicossociolgica da doena e caracteriza-se

pela

experincia subjectiva de uma pessoa em termos de sade/doena, que se traduz por


sentimentos de mal-estar, dor e desconforto; comportar-se como doente -"sickness" representa a entidade social, "constituindo um rtulo conferido pelos outros e aceite pelo
prprio indivduo, podendo ser considerado como uma forma de comportamento
desviante".
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Conforme salienta o autor, um indivduo pode sentir-se doente, sem ter uma doena ou
ento ter uma doena e no se sentir doente.
Da a expresso "no h doenas, h doentes", ou seja, mais do que doenas, existem
pessoas diferentes, pelo que a doena atinge de modo e em grau diferente cada pessoa. A
percepo pelo indivduo da ameaa de doena influenciada por variadssimos factores,
designadamente: a idade, o sexo, a etnia, o estatuto marital, a posio religiosa, a
capacidade de autoaceitao, a forma de lidar com a ansiedade, a localizao dos sintomas,
o limiar da dor e a tolerncia da incapacidade (ibid). Por outro lado, e ainda na perspectiva
deste autor, existem caractersticas prprias de cada doena que interferem nas respostas
mesma por parte da pessoa do doente e das "pessoas que com ele interactuam". Estas
podem ser agrupadas em quatro domnios: a durao do episdio de doena; a extenso e a
possibilidade de cura (prognstico); o grau de desconforto, a incapacidade ou a inabilidade;
e ainda o potencial de auto-degradao ou estigmatizao. O grau de estigmatizao um
factor determinante da representao social da doena.
A doena constitui uma ameaa para qualquer indivduo e " acarreta consigo uma mudana
da conduta e do carcter" (Ribeiro, 1992, p. 292). A pessoa doente assume-se como
algum "que est e se apresenta diferente, passando a viver em funo dessa nova
condio", sendo a doena considerada "como um estado existencial alterado, onde entram
em conflito os nossos dois mundos: o material e o fenomenolgico" (Loureno e Arajo,
1992).
O confronto com a doena impe pessoa doente uma reestruturao do seu sistema de
referncias e a necessidade de redimensionar a sua atitude perante a vida e o corpo. (ibid).
A doena constitui sempre uma ameaa a nvel do real e a nvel do imaginrio. O domnio
do real prende-se com um sofrimento considerado exterior, sendo que aquele que primeiro
invade o doente e que chama a si as privaes fsicas e materiais e a necessidade de
mltiplos exames e tratamentos, por vezes, dolorosos. Ao nvel do imaginrio, emergem
sentimentos negativos de angstia, culpabilidade e punio, centrados no corpo "albergue"
da doena face aos desequilbrios da vida precedente (Loureno e Arajo, 1992).
A situao de doena vivida quase sempre como uma experincia de sofrimento principalmente no caso de doenas graves com elevado comprometimento orgnico e de
mau prognstico - que abala as estruturas bsicas da vida psicoafectiva, social e espiritual
do ser humano. Mclntyre (1995, p.26) considera que " o sofrimento do doente um estado
de desconforto severo associado a uma ameaa integridade da sua pessoa como ser
biopsicossocial, envolvendo a construo de significados profundamente pessoais,
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acompanhados de uma forte carga afectiva e que so passveis de modificar esse


sofrimento".
Ao falar de sofrimento podemos considerar dois tipos de sofrimento: o sofrimento fsico do domnio do corpo - e o sofrimento psicolgico ou moral - do domnio da alma. Contudo,
uma experincia de sofrimento envolve sempre a pessoa no seu todo biopsicossocial e
espiritual. Segundo Gameiro (1999, p.36) a maioria dos autores "considera que no a dor,
as perdas ou o mal-estar que provocam que constituem a essncia do sofrimento, a essncia
do sofrimento a ameaa para a identidade pessoal que estes fenmenos podem
significar."
Na perspectiva de Parkinson (cit. in Gameiro, 1999, p. 42-43), o sofrimento na doena
"no um estado mrbido de angstia e confuso, esttico e inibidor do reajustamento",
mas antes um processo de readaptao que decorre em trs fases sequenciais face s
necessidades de adaptao/ reorganizao psicolgica:
-choque e descrena: caracteriza-se pelo impacto inicial de surpresa, desintegrador do "eu",
provocando uma reaco visceral manifestada por sintomas gstricos (nusea, "vazio", "n
no estmago"), respiratrios ("aperto na garganta", "falta de ar") e/ou sinais de mal-estar
psicossomtico; a esta reaco segue-se uma fase de atordoamento, de incredibilidade e
negao da situao, introduzindo um "compasso de espera" propiciador de uma
consciencializao mais gradual da realidade crtica; nesta fase, so habitualmente
expressos sentimentos de surpresa e de no-aceitao da realidade: " no, no verdade
que isto me esteja a acontecer! Parece um sonho", a pessoa pode, pelo contrrio, aparentar
um calma despropositada resultante de uma atitude de negao (ou defensiva) da realidade,
o que a curto prazo se revelar ineficaz; nesta situao, a pessoa, normalmente, apresentase entorpecida, confusa e por vezes silenciosa
-consciencializao: nesta fase, predominam sentimentos fortes de vazio, de
incompreenso e de injustia; ela caracteriza-se pela procura e mobilizao das energias
individuais necessrias para confrontar a situao, e envolve "a princpio comportamentos
de reactividade emocional, progredindo para manifestaes de pesar mais consistentes, em
que o choro, a verbalizao de significado da perda, a ponderao das alternativas e do
"peso" das mudanas na vida passam a predominar, estimulando a procura de ajuda
exterior"; nesta fase, podem observar-se duas condutas diferentes: uma que se caracteriza
pela expresso de emoes e sentimentos fortes, tais como a angstia, a clera, o medo
e/ou a culpa, que podem despoletar comportamentos de agressividade e manifestaes
colricas de raiva; a outra uma conduta mais calma que se caracteriza por episdios de
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choro em pranto ou "silencioso" e pela verbalizao do significado da perda e da fatalidade


que ocorreu na vida da pessoa.
-restabelecimento - ltima fase, que pressupe a aceitao positiva e activa da perda em
que o sentimento de esperana e o sentido de continuidade so fundamentais; esta fase
corresponde "relativizao valorativa da perda e a reorganizao e ajustamento
adaptativo s novas circunstncias existenciais".
O restabelecimento no pressupe esquecer o sofrimento, mas permitir que o indivduo
"renasa" para a vida, substituindo o estado dominante de tristeza por sentimentos
episdicos de "saudade triste", em caso de perda de objectos de amor, ou por um
sentimento de "orgulho existencial" pela sua capacidade para enfrentar e resolver os
problemas, no caso de uma perda por dano da integridade individual (Gameiro, 1999).
O conhecimento destas fases pode ser til para compreender a vivncia do sofrimento e
contribuir para que esta caminhada se torne positiva para os doentes, familiares e equipa de
sade. importante ter em conta que elas nem sempre se processam da mesma forma e no
mesmo ritmo sequencial. Cada pessoa doente sofre e exprime o sofrimento de forma
diferente, como tal exige formas diferentes e ajustadas de interveno.
Ao estudar os comportamentos da pessoa perante a doena, Kubler-Ross (1985) tambm
identificou cinco tipos de reaces emocionais, que podem ser vivenciadas pelas pessoas
perante o diagnstico de uma doena grave. So elas: a negao (as pessoas negam a
realidade em busca de "milagres", refugiando-se na hiptese de ter havido engano no
diagnstico); a clera ( outro modo de exprimir a sua angstia, os doentes entram em
conflito infundamentado com tudo e com todos, principalmente com os mais prximos familiares e profissionais de sade sentem-se revoltados e injustiados); a depresso (fase
de tristeza, desgosto); a negociao (sucede-se fase de revolta, em que o doente comea a
aperceber-se da realidade; sente necessidade de redefinir alguns valores e prioridades na
vida, dando mais valor ao que a vida lhe oferece e ofereceu, procuram um sentido para o
presente e para o futuro); por ltimo, a aceitao - costuma ser a ltima fase deste processo
doloroso e confuso. Embora mantendo a insegurana e as incertezas acerca do futuro o
doente procura seguir o seu caminho em frente.
Clark e Mcgee (1997) especificam as principais reaces da pessoa ao cancro: o luto relacionado com a ideia de uma perda potencial de um rgo do corpo ou parte do corpo; a
ansiedade - refere-se ao sentimento de apreenso associado ao diagnstico/prognstico, ao
tratamento e s complicaes que lhes esto associadas; a depresso - tambm relacionada
com a prpria doena (neste caso o cancro) e os tratamentos; o medo - medo do
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desconhecido em relao doena e cirurgia; a impotncia - sentimento geralmente


associado a uma perda de controlo resultante da doena, da sua natureza e da sensao de
incapacidade para enfrentar as suas exigncias; por ltimo, a dor.
Segundo Kneier e Temoshoc cit. in Pereira e Lopes (2002) quatro respostas caractersticas
ao diagnstico so possveis: o esprito de luta, em que os doentes aceitam o diagnstico
mantendo-se optimistas e determinados a lutar contra a doena, tendo uma atitude activa na
procura de informao e recursos; o evitamento positivo (negao), em que os doentes
rejeitam o diagnstico ou minimizam a gravidade deste; o fatalismo (aceitao estica), ou
seja, os doentes aceitam a doena mas de uma forma passiva, no buscam informao e
acreditam que no est nas suas mos influenciar o curso da doena, delegando essa
atribuio nas mos dos mdicos e de Deus; a desesperana/sensao de incapacidade, em
que os doentes acreditam que as suas vidas chegaram ao fim, sentem que ningum os pode
ajudar e que no h nada a fazer, deixando-se consumir pela doena.
Tambm Nunes e Neves (1997), num estudo junto de mulheres mastectomizadas,
identificaram vrios tipos de reaco - a negao, a rejeio, a apreenso, o medo - medo
de morrer, medo da doena (prognstico e tratamentos).
Cada doena atinge de modo diferente cada pessoa, portanto estas reaces podem ser
vividas por esta ou outra ordem e as pessoas podem s passar por uma ou algumas destas
fases. As mesmas podem ser vividas no s pelo doente, mas tambm pelos familiares e
at pelos profissionais de sade que vivem a situao mais de perto. Estas reaces no
sero mais que comportamentos adaptativos no sentido de readquirir o equilbrio pessoal e
familiar.
A experincia de doena (principalmente de uma doena grave como o cancro) um
acontecimento de vida que afecta no s o doente mas tambm a famlia, que tambm
vivncia uma situao de crise e, tal com o doente, tambm requer um processo de
adaptao. O diagnstico de doena provoca alteraes e mudanas no quotidiano de vida
das pessoas (rotinas, regras, rituais), na atribuio de papis, implicando por vezes o
acrscimo de novas competncias e responsabilidades (Lewis, citin Lopes e Pereira, 2002).
Portanto, uma situao de doena tambm pode ter repercusses no funcionamento
familiar e afectar o seu equilbrio.
Payne (1996) sobre a mulher mastectomizada, refere que o impacto psicolgico e as
respostas emocionais doena dependem do estdio da doena, dos "recursos interiores",
do perfil psicolgico, das habilidades de coping e da idade da pessoa. Acrescenta ainda

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outros aspectos que podem influenciar o processo de adaptao doena: ambiente


familiar, social e cultural e o suporte emocional e financeiro.
Parece-nos assim importante abordar quais as estratgias utilizadas pelo individuo para
gerir o processo de luto e adaptar-se nova situao.

2.2 - Gesto do luto


Normalmente, a doena, especialmente a grave, constitui uma situao considerada pela
pessoa como uma limitao e uma ameaa vida e sua integridade pessoal e, como tal,
inclui-se na definio de acontecimento desencadeador de stress, definido por Caplan
como "situao em que existe marcada discrepncia entre as exigncias requeridas a um
organismo e a capacidade do mesmo responder" (cit. in Santos e Santos, 1994, p.125).
De facto, estas situaes de doena confrontam o indivduo com diversas perspectivas
ameaadoras que provocam no doente perda de controlo sobre o seu corpo, as suas
emoes, as suas relaes interpessoais e profissionais e a sua vida futura. Segundo Reis
(1993), Teixeira (1993) e Gameiro (1999) podem ser descritos um conjunto de factores
associados condio de doente, e as ameaas que representam: os danos fsicos, a dor
crnica, as alteraes permanentes da integridade fsica (perda funcional e da imagem
corporal), podem constituir uma ameaa vida, ao bem-estar fsico e qualidade de vida; a
incerteza e a insegurana em relao ao desfeche da situao, a necessidade de redefinir os
objectivos e os projectos de vida, a perda de autonomia e as alteraes de auto-imagem,
constituem-se como srias ameaas identidade pessoal; a presso emocional provocada
pela doena, em especial os altos nveis de ansiedade e os sentimentos de revolta e de raiva
ameaam o equilbrio emocional e relacional; a separao dos familiares, a falta de apoio
social, a possibilidade de perder o emprego e a possvel dependncia dos outros,
representam uma ameaa ao estatuto scio - profissional e ao desempenho dos respectivos
papeis; a necessidade de internamento hospitalar, que s por si pode constituir um conjunto
de ameaas, principalmente as relacionadas com a necessidade de adaptao a um meio
fsico e social diferente e limitativo da privacidade.
Uma, situao de doena, especialmente uma doena grave vai exigir sempre do indivduo
mecanismos de ajustamento, pois os seus recursos e processos habituais de resoluo de
problemas no so suficientes.

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2.2.1 - Estratgias de coping


Considerando que a doena principalmente a doena grave, pode ser considerada uma
situao de crise, naturalmente avaliada como uma condio stressora que vai exigir um
esforo de confronto, uma resposta do indivduo para enfrentar este problema ameaador,
ou seja - mecanismos de coping. O coping considerado como uma forma de ajustamento
a uma situao difcil. Folkman (1984, p.840) baseado nas definies de Lazarus, define
coping como "os esforos cognitivos e comportamentais para lidar, reduzir ou tolerar as
exigncias internas ou externas que so criadas por uma situao de stress". Segundo a
CIPE, coping (estratgias de enfrentar problemas) " um tipo de adaptao com
caractersticas especficas: disposio para gerir o stress, que constitui um desafio aos
recursos que o indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel auto
protectores que o defendam contra ameaas subjacentes que so apercebidas como
ameaadoras de uma auto-estima positiva; acompanhado por um sentimento de controlo,
diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto
psicolgico" (ICNP/CIPE, verso Beta, 2002, p.54)
Deste modo, o coping impe um conjunto de tarefas/estratgias de adaptao, que se
referem ao conjunto de pensamentos e aces que um individuo utiliza para lidar com
situaes que originam stress a fim de controlar e diminuir o impacto sobre o seu bemestar fsico e psicolgico. Neste sentido, Melo (2005, p.87-88) reportando-se a vrios
estudos realizados, pe em evidncia dois estilos de coping: coping centrado no problema
- consta da interrupo das emoes negativas, fazendo qualquer coisa para as "modificar,
as evitar ou para minimizar a situao ameaadora"; coping centrado na emoo - baseiase na moderao ou eliminao das emoes desagradveis, utilizando mecanismos como a
"avaliao positiva, a negao ou pensamentos desejveis".
Aps o impacto da notcia reveladora da existncia de uma determinada alterao no
estado de sade pessoal, "desenvolve-se um processo complexo de assimilao e
integrao psicoafectiva" (Gameiro, 1999). O indivduo comea por indagar em primeiro
lugar a causa da sua doena, isto , a "entrada da doena", o que constitui o primeiro passo
para reconhecer que est doente e admitir que necessita de ajuda (Teixeira, 1993). Mas
admitir que est doente e decidir recorrer a ajuda profissional no fcil e desencadeia
sentimentos contraditrios: "o querer adivinhar o que tem, na esperana da leveza da
doena e o no querer saber o que se passa, no pressuposto da gravidade da situao"
(Cardoso e Cardoso, 1992, p.53). Por um lado, o doente, ao pensar procurar ajuda mdica,
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f-lo na esperana de encontrar uma soluo para o seu problema e alvio para o seu
sofrimento, mas, por outro lado, sente medo, do veredicto mdico, ao poder ver confirmada
a sua suspeita de estar gravemente doente. Gameiro (1999) considera que a forma como o
indivduo resolve esta "situao conflitual - geradora de frustrao e de ansiedade" vai
determinar a sua aceitao do estado de doena e a procura, ou no, dos cuidados mdicos.
Ento o processo de doena, segundo Ribeiro (1992), um processo dinmico que
compreende vrias fases: primeiro, a fase de reconhecimento - os sintomas so percebidos
pelo indivduo como um problema; a seguir, a fase da definio - definir como apresentar
os sintomas ao mdico, isto , tomar a deciso de procurar ajuda mdica; e por ltimo, a
fase da aco - que consta da apresentao dos sintoma ao mdico. Este um percurso
rodeado de medos, ansiedade e stress, pois a doena, para alm de poder provocar malestar fsico, confronta a pessoa com a sua fragilidade, ameaa-a com a probabilidade de
perdas significativas aos nveis fsico, afectivo, relacional e scio profissional e gera
insegurana em relao ao desfecho - confrontando-a com a ideia de morte.
O stress "envolve uma transaco entre os indivduos e o seu mundo externo e que s
ocorre, caso o indivduo avalie o acontecimento como efectivamente provocador de stress"
(Melo, 2005, p.90).
Lazarus e Folkman (cit. in Melo, 2005) apresentam trs fases para avaliar uma situao
ameaadora:

a avaliao primria: envolve a apreciao do mundo exterior - natureza do stressor,


durao e frequncia - isto , o indivduo avalia a situao em que se encontra,
podendo consider-la irrelevante ("isto afinal no nada"), benigna e positiva ("eu
sei lidar com isto), nociva e negativa ("no vou conseguir recuperar) e, em ltimo
caso, como causadora de stress, por a considerar potencialmente ameaadora;

a avaliao secundria - o indivduo avalia os prs e os contras das diferentes


estratgias de coping, assim como os recursos de confronto (fsicos, psicolgicos,
sociais e materiais) e as possveis alternativas para lidar com a situao;

a avaliao terciria - reavalia a situao face ao modo de confronto utilizado e as


mudanas que ocorreram.

A escolha das estratgias de coping muito influenciada pelas caractersticas da situao


(natureza da doena, causas e durao), assim como pelos recursos sociais (apoio da
famlia, dos amigos e dos profissionais) que o indivduo percepciona como disponveis
para lidar com a situao. Portanto, esta escolha, como sublinhado por Reis (1993),
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depende da construo de significaes relativas doena e percepo individual das


capacidades de confronto e superao, assim como do significado mais pessoal e abstracto
da doena. Face a esse significado, o autor apresenta "oito estilos ou tipos de significao
de pacientes face a processos de doena" (p.576), identificados por Lipowski: desafio - a
doena surge como uma experincia que exige esforo na realizao de tarefas novas;
inimiga - entendida como algo de mau que se deve combater; punio - surge como um
castigo justo ou injusto de uma falta cometida no passado; fraqueza - como sinal de
fragilidade; alvio - uma forma de se afastar dos problemas e exigncias do quotidiano;
estratgia - oportunidade de obter a ateno dos outros; perda ou dano irreparvel - uma
diminuio do ser; valor - uma oportunidade de aprendizagem e desenvolvimento pessoal.
Estas significaes mostram-nos, de facto as vrias formas de ver a doena, umas mais
positivas, outras mais negativas. Claro que os indivduos que percepcionam a doena como
inimiga, como um castigo, como uma fraqueza ou como uma perda e um dano irreparvel
tm mais probabilidade de desencadear sentimentos e emoes negativos (ansiedade, culpa,
revolta e angstia) e dificuldades no processo de adaptao doena.
Assim sendo, um indivduo pode utilizar estratgias diferentes perante situaes diferentes,
tendo em conta a especificidade da situao e a construo das vrias significaes.
Nesta perspectiva, Ribeiro e col. (1995, p.42) mencionam cinco tarefas importantes
descritas por Moos e Schaeffer, para que o doente desenvolva capacidades para enfrentar a
situao {coping skills): "definir e compreender o significado pessoal da situao;
"confrontar a realidade e responder s exigncias da situao"; "garantir as relaes com
os familiares, amigos e outros prximos que possam ajudar na resoluo da crise"; "manter
um balano emocional razovel atravs da elaborao de preocupaes despoletadas pela
situao"; e, por ltimo, "preservar uma auto-imagem satisfatria e manter um sentido de
competncia e domnio sobre a situao".
Estes dois ltimos factores, de acordo com o autor, so determinantes na avaliao
situacional, pois contribuem para a construo de uma "representao subjectiva do
problema de sade".
Ribeiro (1998) refere uma investigao levada a cabo por Taylor, em que se constatou que
as mulheres com cancro da mama reagem doena de trs maneiras: em primeiro lugar
procuravam compreender porque tinham cancro; em segundo lugar, tentavam controlar a
situao, na esperana de poder dominar a doena e possveis recadas; em terceiro e
ltimo lugar, procuravam dar incio a um processo de valorizao pessoal.

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Parece tornar-se evidente que, independentemente das determinantes, natural que as


atitudes de confrontao com a situao de doena sejam diversas e que as pessoas tenham
que recorrer a mecanismos de defesa para se protegerem do seu elevado poder stressant
(Gameiro, 1999). A este propsito, Teixeira (1993) afirma que, perante as ameaas que a
situao de doena constitui, natural que a pessoa adopte mecanismos defensivos de
modo a enfrentar esta situao de crise e de stress, sendo que esses mecanismos podem ser
diversos, destacando-se: a negao da realidade - o mecanismo mais frequente e consiste
em rejeitar a ideia de estar doente, o que pode influenciar a procura de cuidados mdicos,
minimizando os sintomas ou considerando-os benignos e transitrios; a limitao da
conscincia -

a forma da pessoa reduzir a sua ateno a determinados aspectos do

"campo de conscincia", defendendo-se deste modo das representaes mais penosas


(doente procura distrair-se e desviar o pensamento daquilo que o preocupa ou, noutros
casos, dirige a sua ateno para sintomas menos relevantes); a racionalizao - consiste
em encontrar explicaes lgicas para os sintomas, atribuindo-os a aspectos relacionados
com alteraes fisiolgicas sem conotao patolgica; a regresso - consiste em rejeitar
certos pensamentos e recordaes, pode manifesta-se atravs de esquecimentos de
consultas, de tomar os medicamentos prescritos e do recurso ao consumo exagerado de
bebidas alcolicas ou de outro tipo de substncias que afectem o estado de conscincia; o
isolamento - consiste na dissociao dos sentimentos penosos dos processos cognitivos, e
manifesta-se atravs de descries muito pormenorizadas das suas experincias dolorosas,
como se tivessem acontecido com outras pessoas; a compensao pelo imaginrio consiste em atribuir aos outros a responsabilidade da situao, e manifesta-se atravs de
comportamentos de irritabilidade e insatisfao em relao aos cuidados de sade.
Estes mecanismos so importantes no processo de ajustamento doena, pois ajudam a
diminuir o impacto desta, permitindo uma consciencializao mais gradual da situao,
diminuindo deste modo a possibilidade de perda de controlo emocional. Contudo, tambm
podem ter os seusriscospois podem no contribuir para a necessria consciencializao da
realidade e o indivduo no adoptar os comportamentos de procura de meios de diagnstico
e teraputicos adequados.
Ento, podemos considerar que os mecanismos de coping adoptados e os mecanismos de
defesa so os meios que o doente utiliza para lidar com o sofrimento causado pela doena.

135

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2.2.2 - Locus de controlo


A avaliao que um indivduo faz da ameaa que a doena representa mediada por
processos psicolgicos, sendo em parte determinada pelas suas experincias prvias com
doena e variveis da personalidade, as quais, nomeadamente o Locus de Controlo (LC),
parecem desempenhar um papel moderador do impacto da doena e da forma de lidar com
as suas consequncias. (Santos e Santos, 1994). Deste modo, o LC, como uma das
caractersticas gerais da personalidade, pode constituir um factor importante no
ajustamento emocional e comportamental situao.
O estudo do Locus de Controlo tem origem no seio da aprendizagem social. Define-se
como "uma caracterstica psicolgica que tipifica o grau em que o indivduo percebe que o
que lhe aconteceu na vida do dia-a-dia consequncia das suas aces e, por isso, pode ser
controlado por ele (controlo interno) ou como no tendo relao com o seu comportamento
e, por isso, est fora do seu controlo (controlo externo) " (Ribeiro, 1994, p.208). E a
percepo do indivduo "que um reforo sucede, ou contingente, ao seu comportamento,
versus a percepo, que o reforo controlado por foras exteriores a ele e pode ocorrer
independentemente da sua aco" (Rotter, cit. in ibid.). Este autor defende que o LC uma
caracterstica unidimensional que se representa como um continuo onde, num extremo, se
encontra a internalidade e, no outro, a externalidade.
De acordo com esta teoria, os indivduos podem ter um " Locus de Controlo" mais interno
(LCI) ou mais externo (LCE). Os primeiros tendem, na maioria das situaes, a acreditar
que o que lhes acontece resulta das suas caractersticas pessoais e das suas prprias aces,
estando portanto sob o seu controlo; enquanto os "externos" tendem a considerar que os
acontecimentos ou resultados esto fora do seu controlo e que tudo o que lhes acontece
depende do comportamento dos outros, de factores "incontrolveis" como a sorte, o acaso,
o destino (Gameiro, 1999, Santos e Santos, 1994).
Estudos realizados revelam que os indivduos com LCE apresentam mais problemas no
ajustamento psicolgico em geral e mais sintomatologia de tipo neurtico, e que em
situaes de ansiedade recorrem com mais frequncia a comportamentos disfuncionais como o uso do lcool (Santos e Santos, 1994); outros estudos mostram que estes
indivduos so "mais ansiosos, agressivos, dogmticos, desconfiados, menos intuitivos,
mais conformistas e influenciveis (...), menos activos e altrustas, menos necessitados de
aprovao social" (Barros e col., 1993, p.33). As pessoas com LCI apresentam de um
modo geral um "auto-conceito mais elevado, so mais resistentes frustrao e assumem
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mais oriscoe tarefas que exigem esforo, ficando no entanto mais ansiosos em situao de
insucesso, dado que atribuem o fracasso a si prprios" (ibid.), recorrem mais a processos
activos de lidar com a ansiedade. Deste modo, os sujeitos com LC interno parecem melhor
preparados para reduzir os efeitos negativos das situaes potencialmente stressantes,
enquanto que os indivduos, com LC externam, apresentam maior reaco emocional e
maior preocupao em lidar com as emoes
Face a situaes de doena, parece tambm haver diferenas relacionadas com a
internalidade/ externalidade. De acordo com Santos e Santos (1994, p.126) "as atitudes do
indivduo e seu ajustamento emocional doena, so influenciados pela percepo do
controlo pessoal face situao". Estudos realizados em doentes com cancro,
demonstraram que aqueles que tinham um LC mais interno apresentavam uma menor
morbilidade psicolgica e os que possuam um LC mais externo apresentavam nveis mais
marcados de ansiedade.
De acordo com Santos e Santos (1994) a percepo de controlo pessoal face situao de
doena, fundamental na forma como os indivduos avaliam as perdas e ameaas que lhe
esto associadas, gerem os sentimentos e as emoes negativas e adoptam atitudes e
comportamentos mais ou menos ajustados s situaes Estes autores baseados em vrios
trabalhos distinguem cinco tipos de controlo:

o controlo comportamental, que se prende com a capacidade de agir no sentido de


diminuir o impacto stressante do acontecimento, isto , desenvolver esforos no
sentido de dominar a doena; verifica-se com frequncia, aps o diagnstico, a
pessoa adoptar estilos de vida diferentes considerados saudveis, na esperana de
diminuir as possibilidades de recorrncia; tambm, acontece, neste tipo de
comportamento, as pessoas recorrerem a medicinas alternativas ou comportamentos
supersticiosos, acreditando que podem diminuir ou evitar as consequncias
"aversivas" da doena; estudos feitos, sobretudo em doentes com cancro, sugerem
que a noo de domnio sobre a doena maior nos doentes que nos familiares;

o controlo cognitivo, que surge da capacidade de utilizar estratgias cognitivas


("pensamentos alternativos", "focalizao numa sensao", pensamento positivo) e
processos de pensamento, com o objectivo de diminuir o impacto stressante da
doena; da observarmos com frequncia doentes que fazem esforos mentais, tais
como pensamento positivo, meditao e auto-verbalizaes do tipo "isto podia ser
pior"; este tipo de controlo o que mais contribui para o ajustamento emocional,

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pois nas situaes de doena grave, a situao por vezes no passvel de controlo
comportamental;

o controlo decisional ou volitivo, que se relaciona com a hiptese de optar por


vrias alternativas de aco, como por exemplo, ser dada ao doente a possibilidade
de participar em algumas decises relativas ao tratamento (tipo de tratamento, datas
da sua realizao); estudos realizados demonstram que, quando dada
oportunidade aos doentes de participarem activamente na consulta e na interaco
com o mdico, estes tm uma maior percepo de controlo e uma melhor adaptao
doena;

o controlo informacional referente oportunidade de obter informao sobre a


doena, ( o que vai ocorrer, o porqu e as consequncias). Este controlo permite ao
doente obter capacidade para prever e estar preparado para o que vier a acontecer,
reduzindo, deste modo, o medo do desconhecido, sensao muito frequente nos
doentes com doena grave, o que pode ajudar a minimizar o stress; existe uma forte
associao entre procura de informao e LC, verificando-se que os doentes com
maior internalidade tm mais apetncia para procurar informao e para " fazer
perguntas";

o controlo retrospectivo, relacionado com a procura das causas da doena, do seu


significado e o que ela simboliza na vida do doente; as pessoas tentam perceber
porque que adoeceram, mesmo nas doenas em que a causa ainda desconhecida
como o caso do cancro, sugerindo causas relacionadas com a poluio, o meio
ambiente, medicamentos, desgostos pessoais, traumatismos e outros.

Esta procura de significado conduz muitas vezes as pessoas a repensarem e a alterarem a


sua forma de estar na vida, redefinindo as suas prioridades e valorizando principalmente as
relaes afectivas, projectos pessoais e as coisas mais simples da vida. frequente ouvir
expresses como estas: "Agora dou mais valor ao dia a dia, vivo um dia de cada
vez"; "apercebo-me agora que as coisas que considerava muito importantes so afinal
insignificantes"; " agora vou viver um dia de cada vez" Santos e Santos (1994). evidente
que nem sempre os significados construdos pela pessoa na experincia de doena so
positivos, mas, quando isso acontece o sofrimento psicolgico menor (Taylor, 1988;.
Barros e col. (1993) consideram que as causas atribudas pela pessoa doena podem
determinar as reaces emocionais, as expectativas e a motivao.

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Greer e Watson (cit. in Santos e Santos, 1994) identificaram 5 estilos diferentes de


adaptao ao cancro. A percepo de controlo que o doente tem face situao varia de
acordo com cada um destes estilos: no estilo "esprito de luta", o doente percepciona a
doena como um desafio e sobre a qual pode exercer algum controlo; no estilo
"evitamento/negao", o doente tem tendncia a minimizar a ameaa, a gravidade da
situao, deixando de ser relevante o controlo pessoal. ("Fui operado apenas por
precauo"); no estilo "fatalista" existe uma aceitao passiva da doena, considerando que
no h hiptese de controlar a situao, colocando a sua vida nas mos de Deus e do
destino; no estilo "desesperana" a doena existe como uma forte ameaa ou perda e o
doente cr que nada o pode ajudar, que no h nada a fazer ("nada me pode ajudar"); no
estilo "preocupao ansiosa" h incerteza sobre a possibilidade de exercer algum controlo
sobre a situao; os doentes vivem preocupados com a possibilidade de a situao se
agravar.
De facto, as experincias internas e externas vivenciadas diferem de pessoa para pessoa:
enquanto numas predomina uma atitude positiva, realista e corajosa; outras sofrem
antecipadamente e "auto-fragilizam-se".
Embora o LC seja uma caracterstica geral que se aplica a todas as situaes da vida,
Santos e Santos (1994) alertam para a importncia de valorizar o conceito de controlo no
processo de ajustamento doena grave, pelo que a interveno dos profissionais de sade
deve ter em conta este aspecto e ser perspectivada no sentido de ajudar o doente a
modificar as expectativas de controlo pessoal.
3 - Os profissionais de sade e a gesto do luto
natural os doentes com patologias graves pensarem que existem poucas hipteses de
soluo para o seu problema. Os doentes devem ser ajudados a recuperar a " sensao de
controlo e de bem-estar", abalado pelas incertezas, pelos medos, pelos contnuos
tratamentos. Os profissionais de sade constituem-se como mediadores de uma relao de
ajuda, no sentido de melhorar a qualidade de vida dos doentes, sem alimentar falsas
esperanas. importante ter em conta "que a ateno ao ser humano em sofrimento
provocado por uma situao de doena, para alm de ser uma questo de solidariedade
humana, constitui um imperativo tico para todas as profisses de sade" (Gameiro, 1999,
p.84). De acordo com Bolander (1998), o significado atribudo ao objecto de perda que
determina o impacto e a resposta da pessoa a essa perda. Uma situao de perda origina
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

mudanas na vida da pessoa, sendo o luto e o sofrimento os processos atravs dos quais as
pessoas procuram desenvolver os seus mecanismos de adaptao.
indispensvel que os profissionais de sade tenham, conhecimentos sobre o processo de
gesto do luto e se apercebam das necessidades dos doentes. Tempo e capacidade para
lidar com estas situaes, fomentando um ambiente propiciador para que doente e famlia
possam exprimir os sentimentos e emoes so outras das exigncias colocadas. Os
profissionais de sade devem ter conscincia que o processo de luto doloroso e dinmico
(as respostas emocionais variam ao longo do tempo). O perodo mais difcil da interveno
do profissional de sade num processo de luto situa-se imediatamente aps a perda - no
sentido amplo do termo (morte, mutilao de um rgo...). uma fase complexa, difcil
para todos que exige muita disponibilidade, ateno a nvel afectivo e existencial, para que
a pessoa aceite a realidade com as respectivas possibilidades e limites.
Scheafer e col. (cit. in Pereira e Lopes, 2002) distinguiram trs tipos de suporte necessrios
ao doente oncolgico e famlia: informational - disponibilizar a informao relevante para
a situao que o indivduo est a vivenciar, tais como: os tratamentos disponveis, efeitos
secundrios dos tratamentos, modo de lidar com estes, etc. instrumental - refere-se ajuda
especfica que se pode fornecer, tais como ajuda apoio financeiro, fornecimento de
material de apoio (prteses, cabeleiras), prestao de cuidados etc.; emocional - percepo
de disponibilidade, ateno e abertura aos para partilhar pensamentos e sentimentos
ntimos.
So considerados, ainda, de acordo com este modelo, fontes de suporte: a esposa/marido,
companheiro(a), outras pessoas significativas, os amigos, a rede social de suporte, os
colegas de trabalho, os grupos de auto-ajuda, os profissionais de sade e a assistncia
social.
Baseado no facto das reaces num doente com um diagnstico de cancro serem, em
muitos aspectos, idnticas s que se verificam em qualquer outra crise ao longo da vida,
embora haja algumas especificas da situao resultante do cancro, Kfir e Slevin (1996,
p.73-77), conforme j referido, adoptou o modelo de crise desenvolvido por Adler para
trabalhar com a famlia e vtimas de perda e acompanh-las durante o primeiro ano aps a
situao se ter desencadeado. Neste modelo, a crise caracterizada por trs aspectos e s a
sua ocorrncia em simultneo permite tal classificao. a estes aspectos que nos vamos
referir de seguida:

A falta de informao face a uma situao completamente nova: o doente ao ser


confrontado com a situao, principalmente quando toma conhecimento do
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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

diagnstico, tenta encontrar de imediato uma resposta, mas v que ela no existe;
ao contrrio de outras situaes (trabalho, relaes) no h uma resposta pronta; ao
mesmo tempo tm conscincia de que a informao recebida pode ser decisiva,
progressiva e irreversvel, o que pode conduzir ao sentimento de " no sei o que
fazer" com ansiedade e pnico. Esta falta de informao emerge da dificuldade que
os doentes tm em interiorizar o diagnstico e em obter uma resposta precisa.
Comeam a questionar-se: "porqu? Qual foi a origem? Para qu?"; "no sei o que
me vai acontecer?"; "Como vou aguentar?", "Conseguirei sobreviver a isto?
"Porqu eu?". Por outro lado, as pessoas so obrigadas a gerir as representaes
que tm de cancro (doena sempre fatal e de tratamento intolervel): "no merecia
este castigo", " as pessoas vo evitar-me", " desagradvel, cheira a morte". Esta
falta de informao, a dificuldade do doente para perceber ou justificar a situao e
a necessidade de "colocar a vida nas mos de especialistas", que no podem dar
respostas seguras, conduz a uma enorme sensao de falta de controlo. Por outro
lado, o doente recebe informaes a partir de diversas fontes - desde o vizinho aos
tcnicos de sade, comunicao social - por vezes contraditrias. A falta de
controlo, a ausncia de informao segura e estabilizante e a crescente ansiedade,
associadas necessidade de confiar totalmente nos especialistas, constituem as
primeiras dimenses da crise.

Solido e sensao de falta de apoio: independentemente da relao com os


familiares e amigos, a pessoa doente sente-se sozinho: "Isto s a mim acontece".
As pessoas vivenciam, por vezes, pela primeira vez na sua vida, o que estar s, o
que, para a maior parte, uma sensao assustadora. Esta percepo no est
relacionada com atitudes dos familiares ou amigos, mas com os prprios
sentimentos dos doentes, o que pode gerar a ideia de que o doente est a ser ingrato
a no ter considerao para com quem lhe est a dar apoio.

Sensao de inexistncia de opes disponveis: esta ltima caracterstica da crise


aquela em que a pessoa sente que se esgotaram todas as solues e alternativas.
No h certezas de recuperao total e as recadas so possveis.

A maior parte das pessoas, ao ser confrontada com um diagnstico de cancro, vive uma
fase de choque da qual recupera rapidamente, mas mantm a sensao de insegurana e
desamparo, pois continua a ter a percepo de falta de informao, de apoio e de opes.
Nalguns casos esta sensao pode permanecer durante anos.
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Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Deste modo e segundo Kfir e Slevin (1996) a interveno junto destas pessoas tem por
base os trs domnios da crise: prestar informao, dar apoio emocional e fornecer opes.
Conforme j foi explicitado anteriormente, a informao um dos aspectos principais para
ajudar as pessoas a enfrentar a sua nova situao e a reagirem ao "sentimento de
descontrolo".
O apoio emocional outro aspecto que assume muita importncia junto destes doentes
Este apoio vai depender muito dos familiares e amigos, assim como de outras pessoas que
vivem a mesma situao e junto das quais a pessoa pode obter muitos contributos atravs
da partilha de experincias, esperanas e receios. Os profissionais de sade tambm podem
dar o seu contributo atravs do papel informativo atrs referido, incentivando os doentes a
utilizar os seus prprios recursos, ajudando-os a procurar e a aceitar o apoio dos familiares
e amigos, assim como de outras pessoas que vivem a mesma situao. Devem
consciencializar o doente de que existem pessoas a quem se pode dirigir e que esto
disponveis para o ajudar.
de igual forma importante encorajar o doente a recuperar o controlo da sua vida e o seu
bem-estar. Apesar de, por vezes, no ser possvel dizer a um doente que a sua doena vai
regredir, h sempre algo a fazer, quanto mais no seja ajud-lo a melhorar a sua qualidade
de vida.
Importa considerar que qualquer interveno neste mbito exige uma ateno especial dos
profissionais de sade para detectar estas necessidades emocionais nos doentes, as quais
nem sempre so explicitadas e verbalizadas de forma clara e compreensvel, para que a
ajuda profissional as possa minimizar. Da a importncia de os prprios profissionais de
sade - centrados na maioria dos casos, na tecnologia, esquecendo e deixando para
segundo plano a relao interpessoal - comearem a valorizar cada vez mais esta vertente
muito importante na interveno junto dos doentes.
A prestao de cuidados globais e humanizados pressupe o apoio emocional e o
fornecimento de informao, orientando antecipadamente e auxiliando na tomada de
deciso, tendo em conta que cada caso precisa de ser abordado individualmente segundo
um estilo prprio e estratgia adequada consoante a pessoa (idade, estatuto, papel, funo e
experincia vivida e ou sofrida).
Mais uma vez se revela a exigncia de uma equipa multidisciplinar em que a
responsabilidade do enfermeiro se evidencia., pois o elemento que mantm uma maior
proximidade e mais tempo de permanncia em contacto directo com os doentes. A relao
de ajuda, como uma relao teraputica, basilar na interveno junto destes doentes, pois
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atravs desta que se proporciona "ao cliente certas condies da qual este tem
necessidade para as suas necessidades fundamentais" (Brammer, cit. in Lazure, 1994,
p. 14). um processo humano que se baseia em valores profundos e que s se desenvolve
num clima de segurana afectiva e de confiana mtua, que conduz responsabilizao de
cada um dos intervenientes. Segundo Chaliffour (1989, p.18), trata-se de uma interaco
entre duas pessoas - enfermeira e cliente que "pressupe que a enfermeira adopte uma
maneira de estar e de comunicar em funo do objectivo que se pretende atingir. Este
objectivo estar relacionado com a necessidade de ajuda do beneficirio, assim como com
a compreenso que a enfermeira tem do seu papel".
A relao de ajuda, como uma relao teraputica, actualmente um dos elementos
inquestionveis do cuidar, sendo imprescindvel para a qualidade dos cuidados. atravs
de uma relao teraputica genuna que se trabalham, os aspectos essenciais relacionados
com a dor - o seu significado, o seu sentimento e a sua explicao - quer esta dor seja
fsica ou psicolgica (Guerra, 2001).
A informao e apoio emocional constituem-se como pilares fundamentais na construo
de uma relao teraputica eficaz.

143

CAPTULO IV
O LUGAR DA COMUNICAO NA FORMAO DOS PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM - CONSTRUO DE SABERES

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"Formar-se no instruir-se; , antes de mais, reflectir,


pensar numa experincia vivida (...).
Formar-se aprender a construir uma distncia face
sua prpria experincia de vida, aprender a cont-la atravs de
palavras, ser capaz de a conceptual izar.
Formar aprender a destrinar, dentro de ns, o que diz respeito
ao imaginrio e o que diz respeito ao real,
o que da ordem do vivido e o que da ordem do concebido (ou
a conceber), o que do domnio do pretendido, isto , do
projecto, etc."
Rmy Hess (1985)5

Ao nvel da sade, tem-se verificado um interesse crescente pela qualidade dos cuidados e
paralelamente pela necessidade de melhorar a qualidade da formao dos profissionais.
No se trata, certamente, de um desafio novo, ainda que possa entender-se como tal, no
sentido de que ele se apresenta com exigncia mais reforada.
Decorre das necessidades verificadas na prtica uma ateno especial problemtica da
qualificao dos profissionais de sade para lidar com a comunicao de ms notcias.
Conscientes que o processo de comunicao de ms notcias atravessa vrios elementos da
equipa de sade, vrios tempos e espaos no circuito dos servios de sade, importa
salientar que a evoluo nesta rea tem dependido essencialmente do interesse individual
dos profissionais neste domnio do saber.
A percepo de que as atitudes e competncias para lidar com a comunicao de ms
notcias e gesto do luto ocupam um lugar pouco significativo na formao inicial e
contnua leva-nos a reflectir sobre toda a dinmica de formao quer na lgica da sua
concepo, quer na lgica do desenho curricular, quer ainda na lgica dos modos de
trabalho pedaggico.

1 - Formao: conceito
Durante a sua trajectria de vida, a pessoa humana experimenta um processo contnuo de
adaptao ao meio onde est inserida, "recriando e modelando comportamentos", com a
finalidade de se integrar socialmente. Na base deste processo de socializaes est uma
dinmica de formao que a condiciona mas que tambm pode ser condicionada por ela.
a formao que permite ao indivduo compreender e integrar-se na realidade social que o
Retirado de Antnio Nvoa, A formao tem de passar por aqui: As histrias de vida no projecto Prosalus.
In Antnio Nvoa e Mathias Finger. O mtodo (auto) biogrfico e a formao. Departamento dos Recursos
Humanos, Ministrio da Sade, 1988.

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

rodeia, como um elemento activo, a nvel individual e de grupo. Portanto, esta constitui-se
como uma questo fundamental para o estudo do "desenvolvimento do prprio homem, na
sua essncia e na sua existncia" (Costa, 1998, p.19). O processo de formao envolve um
conjunto de condutas, de interaces, entre formandos, formadores e necessidades de
formao, tendo sempre em vista determinadas finalidades que podem ser mltiplas,
explicitas ou no, mas s quais subjaz sempre uma inteno de mudana (Berbaum, 1992).
Da que a formao suscite na actualidade muito interesse, desencadeando o
desenvolvimento de muitos estudos no sentido da mudana, da renovao e da prpria (re)
construo do conceito de formao. Este tem sido alvo de reflexo, pelos seus vrios
entendimentos, inter e intradisciplinarmente. De acordo com Josso (1991, p.32), na
linguagem comum, o conceito de formao utilizado na designao de realidades
diferentes: "como a aco de uma instituio, como o conjunto das modalidades dessa
aco, como aco de inculcao ou como uma aco prpria pessoa. Ela pode ser um
complemento ou um atributo do sujeito, ela designa qualificaes tanto gerais como
especificas relativas a saberes e a saberes-fazer que so directamente utilizveis ou
transferidos". Se por um lado existe uma multiplicidade de conceitos, a utilizao de
conceitos diferentes, para designar a mesma realidade, tambm uma evidncia.
De acordo com Costa (1998), verifica-se ainda uma dificuldade semntica no termo, pois
este no permite distinguir a "aco de formar" da "aco de formar-se", isto , o acto e o
sujeito so abrangidos pelo mesmo termo, o que pode conduzir ao "esquecimento do
desenvolvimento pessoal" e suscitar confuso entre o "formar" e o "formar-se ".
Progressivamente o conceito de formao foi-se tornando mais abrangente, sendo a tnica
colocada na ideia de que o formando tem um papel fundamental na sua formao. , pois,
um trabalho de cada um consigo prprio, um percurso de "apropriao que pertence
sempre aos sujeitos que se formam, gerindo a diversidade de influncias exteriores"
(Amiguinho, 1992, p.27). A formao um processo global que acompanha todo o
percurso da vida e penetra nas suas diferentes dimenses, no se cingindo apenas aos
aspectos profissionais (Josso, 1991). Segundo Ferry (1987, p.36), um processo de
desenvolvimento individual tendente a adquirir ou a aperfeioar "capacidades de sentir, de
agir, de imaginar, de compreender, de aprender, de utilizar o corpo...". Para este autor
"formar-se no pode ser apenas um trabalho sobre si mesmo, livremente imaginado, requer
a ajuda de meios que se oferecem ou se procuram." (ibid, p.29).
Emerge ento a necessidade de transformar o processo de formao, isto de passar da
"formao do sujeito ao sujeito de formao" (Josso, 1988). Deste modo, o acto de formar148

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

se, faz parte do indivduo que se forma e constitui um processo "impulsionador de


competncias, integrado no percurso individual e autogerido, segundo uma lgica de
apropriao e no de acumulao de saberes" (Canrio, 1991, p.83). A mesma ideia
defendida por Lesne (1984) ao referir-se ao formando como sujeito e agente da sua
formao, relacionando-se com as condies reais de trabalho, onde a dialctica teoria prtica se exerce entre o mundo real da vida quotidiana da pessoa em formao e o sistema
conceptual elaborado com a ajuda do formador.
Neste sentido, a formao um processo "permanente, dialctico e multiforme" (Pineau
1988, p.76), que no se deve focalizar apenas na dicotomia formando como objecto ou
como sujeito, mas na sua dimenso de "agente social, participativo e interventor na
realidade profissional" (Santos, 1993).
A noo de formao surge assim carregada de contradies que provocam vrios
discursos exigindo um reinvestir na reflexo da sua multidimensionalidade.

1.1 - A formao inicial e a formao contnua


Na actualidade, a formao a panaceia para a resoluo de todos os problemas,
verificando-se uma ecloso de reas de formao cada vez mais especializadas. Ela
abrange todos os domnios da vida real de cada indivduo, a nvel social, pessoal e
profissional. Atravs da formao, o individuo procura solues para os seus problemas e
respostas para as suas interrogaes e angstias decorrentes de uma sociedade em
constante mudana. Da formao "espera-se a comprovao das aces e das situaes
novas, espera-se a mudana social e pessoal, que j no se espera das estruturas; espera-se
o remdio para o desemprego, a democratizao da cultura, a comunicao e a cooperao
entre os homens..." (Ferry, 1987, p.31). Nesta perspectiva, um processo de socializao
permanente, que acompanha toda a vida do indivduo, pois "uma vez passado o perodo
intenso de socializao, constitudo pela primeira infncia e pela juventude, o adulto
prossegue ainda a sua socializao durante toda a vida" (Lesne, 1977, p.22). um processo
instvel que sofre influncia de vrios aspectos e difere de indivduo para indivduo, de
acordo com as suas necessidades numa relao com o grupo social em que est inserido.
Como refere Dominic (1988, p.61) a formao um processo de socializao onde
interagem os contextos familiares, escolares e profissionais. Depende "do que cada um faz
do que os outros quiserem, ou no quiseram, fazer dele. Numa palavra, a formao
149

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

corresponde a um processo global de autonomizao, no decurso do qual a forma que


damos nossa vida se assemelha (...) ao que alguns chamam de identidade" (ibid.p.6\).
Revela-se assim outra tendncia que emerge com frequncia no domnio da formao,
aquela que procura articular as intervenes formativas, com os processos de
transformao de identidades profissionais.
A identidade profissional uma identidade particular entre as vrias identidades sociais da
pessoa " que decorre do lugar das profisses e do trabalho no conjunto social, mais
especificamente, do lugar de uma certa profisso e de um certo trabalho na estrutura da
identidade pessoal e no estilo de vida do actor." (Lopes, 1999, p.279). A identidade com
efeito, o resultado de um conjunto de socializaes sucessivas, o "resultado
simultaneamente estvel e provisrio, individual e colectivo, subjectivo e objectivo,
biogrfico e estrutural dos diversos processos de socializao que simultaneamente
constroem os indivduos e definem as instituies" (Dubar, 1995, p.l 11).
A identidade constitui-se deste modo, como um fenmeno que se produz na "dialctica
entre o individuo e a sociedade" (Berger e Luckman, 1991, p.237), pelo que o seu processo
de construo instvel e problemtico, pelas constantes rupturas e continuidades
decorrentes "da transaco biogrfica de cada um, bem como no reconhecimento ou no
reconhecimento que se opera na transaco relacional" (Santos, 1993).
Neste contexto, questiona-se a relao da formao inicial com a contnua como processo
social de redefinio de profissionalidades em crise, de modo a que sejam visveis quer
para si quer para os outros - identidade para si e identidade atribuda (Dubar, 1992). A
formao deve, atravs do trabalho pedaggico, criar condies de (re) construo de
identidade profissional. De acordo com Lopes et ai. (2004, p.69), a formao inicial
"produz sempre uma identidade profissional de base (qualquer que seja a sua qualidade),
emergente da articulao entre a socializao secundria por ela oferecida e a socializao
primria". Para estes autores a formao profissional (inicial) e depois os contextos de
trabalhos so alguns dos sistemas de aco que evocam as identidades virtuais que vo
confrontar-se com as identidades reais decorrentes das trajectrias individuais. Este
confronto entre os saberes profissionais e os saberes de base pode ocorrer numa base de
reconhecimento ou de no reconhecimento, de acordo ou desacordo, de rupturas ou
continuidade, conduzindo a relaes de reproduo ou de transformao.
No caso da profisso de enfermagem esta busca de identidade profissional reconhecida
passa "necessariamente pela identificao dos cuidados de enfermagem, principal
justificativa da prtica" (Collire, 1989, p.l 18). Para a construo de uma efectiva
150

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

profissionalidade em enfermagem necessrio legitimar os saberes e as intervenes


especficas de enfermagem e desfazer o equvoco ainda existente entre cuidar e tratar e
entre modelos de identificao social da enfermagem e os de outros grupos
scio/profissionais no domnio da sade (mdicos e psiclogos...) a que se reconhece
maior visibilidade e estatuto social. A enfermagem desenvolve-se num meio onde emerge
um conjunto de relaes e influncias que vo desde os diversos modelos sociais a
existentes " at ao modo de utilizao duma prtica profissional mais ou menos prxima ou
distante, mais ou menos orientada para os utilizadores de cuidados, para a formao, ou
para a aprendizagem de um processo cientfico" (Collire, 1989, p.187).
Parece, assim, legtimo afirmar que a identidade profissional do enfermeiro envolve um
processo complexo de relaes "do grupo profissional com um conjunto de espaos sociais
atravs dos quais este grupo produz e reproduz determinadas relaes com os saberes que
lhe so especficos, com as condies simblicas e imaginrias que tendem a definir a sua
especificidade profissional, com os contextos scio-tcnicos-organizacionais do exerccio
do trabalho, bem como a natureza das relaes que ele mantm com a instituio
empregadora - o Estado - e com os utentes directos...."(Correia, 1991, p.15).
Collire (1989), ao reflectir sobre as especificidades da construo da identidade
profissional dos enfermeiros aponta trs nveis de preocupao: a primeira reside na
construo de um domnio especfico do exerccio da enfermagem, isto , identificar a
natureza dos cuidados de enfermagem de modo a que haja "uma demarcao do
ascendente mdico" e os enfermeiros assumam uma interveno mais activa; a segunda
centra-se na necessidade de atribuir um estatuto cientfico aos saberes em enfermagem,
atravs da integrao dos sistemas de formao dos enfermeiros nas instituies
universitrias para exercitar "a investigao e adquirir rodagem no processo cientfico" por
um lado e por outro para que esta formao permita diminuir "o fosso entre locais de
prtica profissional e os locais de reflexo, tornando os locais de exerccio profissional em
locais de aco - reflexo" (p.202); a terceira e ltima preocupao dirige-se para a
valorizao da investigao profissional numa atitude sistemtica de questionamento das
prticas, " de interrogao sobre o que se descobre e o que se pode fazer com isso, no
mbito dessa mesma prtica".
Este conjunto de preocupaes sugere que a construo da identidade dos enfermeiros
exige um reconhecimento das caractersticas e natureza dos cuidados, bem como dos
elementos e valores inerentes prestao dos mesmos, ou seja, uma maior identificao
dos cuidados de enfermagem. Sugere ainda que os sistemas de formao so espaos
151

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

privilegiados da produo de saberes profissionais, assim como, os contextos de trabalho,


sem colocar os enfermeiros sob o controlo do poder e saberes mdicos e em situao de
subordinao aos poderes institudos (Santos, 1993). Mas para que a formao contribua
para a criao de novas identidades e prticas profissionais necessrio que as decises
inerentes ao seu desenvolvimento, principalmente no que diz respeito seleco dos
contedos, no se apoiem apenas em aspectos de carcter cientfico "retiradas da lgica
dos programas a leccionar", mas tenham em conta o quotidiano profissional, as
competncias "invisveis" dos profissionais e "a reconstruo e reinveno que eles fazem
dos saberes cientficos ou tecnolgicos que transmitem, segundo uma racionalidade que
no apenas a da cincia feita ou a da eficcia da didctica, mas que construda na gesto
de situaes educativas incertas e imprecisas" (Correia, 1999, p.21).
De facto, e nesta lgica, se a formao inicial for entendida como o incio da formao
contnua, necessrio que esta seja reequacionada. Hoje em dia consensual o
reconhecimento da formao inicial como espao estruturado onde se adquirem
qualificaes bsicas e generalistas para ingressar no mundo do trabalho. Constituindo a
formao inicial a base do ciclo de vida profissional nela que se legitimam as
qualificaes gerais rumo autonomizao como enfermeiro. Sendo uma formao
essencialmente institucionalizada gera-se, no entanto, em trs espaos distintos, mas
complementares: a escola (ensino terico), os servios de sade/contextos de trabalho
(ensinos clnicos e estgios) e a comunidade (actividades de extenso, ensinos clnicos e
estgios). A escola constitui o tempo e local para aprender e legitimar a formao, devendo,
no entender de Correia (1996, p.7), constituir-se como um espao que "possibilite a
construo de dispositivos inovadores onde vrios actores, com vrias experincias,
integram a situao de formao e onde o formando seja capaz de gerir a diversidade de
influncias exteriores, mesmo as no formais, cuja intencionalidade quase sempre no
percebida e reconhecida". Neste sentido, e ainda de acordo com esta autora, a escola deve
transformar-se num espao de reflexo, de construo de saberes crticos e de investigao,
atravs da utilizao de um modelo de formao dinmico em que so mobilizadas vrias
estratgias, momentos e espaos, com vista ao desenvolvimento de competncias. Na
opinio de Canrio (1990, p.23) a escola "constitui um sistema aberto, na medida em que,
com variaes de grau e de natureza, mantm trocas regulares (de matria, de energia e de
informao) com o meio que a envolve (meio prximo ou mais afastado)". So a essncia e
a intensidade destas trocas, construdas com base no projecto educativo de cada escola, que

152

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

vo determinar as "fronteiras" e definir em parte a autonomia e a identidade prpria da


escola.
Os servios de sade/contextos de trabalho onde se dinamizam as actividades de ensino
clnico e estgio, com todo o seu potencial de emergncia e relao com as prticas do
cuidar, em si mesmo formativas, so os lugares onde os actores de referncia (enfermeiros)
se associam no processo de ensino-aprendizagem, influenciando tambm o processo de (re)
construo da identidade profissional. Contudo, convm, como sugere Nvoa (1988) que
nos questionemos sobre como as potencialidades formadoras se podem desencadear no
seio destes espaos. Neste espao de dupla potencialidade, a da relao com os utentes e a
do desenvolvimento de experincias formativas, o autor refere que se trata de "inscrever a
pedagogia numa prtica profissional que no escolar e numa relao que no
pedaggica, no sentido estrito do termo. A medicina e a enfermagem no so pedagogia e
os profissionais de sade no so pedagogos; esta conscincia que lhes permitir no
derrapar para um discurso pedagogizante, que tenderia a acentuar os aspectos normativos e
normalizadores do modelo escolar e a desvalorizar os saberes e as prticas das diversas
pessoas e comunidades" {ibid., p.l 14).
ainda neste contexto que a trade investigao, ensino e aco interage numa perspectiva
ecolgica do prprio processo de formao
A comunidade adquire particular interesse na formao inicial pela aproximao s
realidades locais que possibilitam a compreenso das dinmicas sociais integradas e
partilhadas numa lgica de interaces pluridisciplinares. As actividades de extenso
comunidade permitem aumentar e melhorar a visibilidade profissional e influenciar a
prpria imagem da escola. Tal como nos afirma Santos (1994, p.l98) "deve-se partir para
transformar as actividades de extenso at que elas transformem a universidade (...)
devendo criar-se espaos de interaco com a comunidade envolvente onde seja possvel
identificar eventuais actuaes e definir prioridades".
E ainda nesta aproximao que se concretiza a recomendao expressa da OMS (1987) de
"formao em meio profissional", potencializando o valor da comunidade como espao de
aprendizagem.
Nvoa (1988, p.128-130), a propsito da formao de adultos, apresenta-nos um conjunto
de princpios que devem ser contemplados no mbito de qualquer projecto de formao
(profissional ou de formadores): "mais importante do que pensar em formar este adulto
reflectir sobre o modo como ele prprio se forma..."; " a formao sempre um processo
de transformao individual, na tripla dimenso do saber (conhecimentos), do saber-fazer
153

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

(capacidades) e do saber-ser (atitudes); " a formao sempre um processo de mudana


institucional, devendo por isso estar intimamente articulada com as instituies onde os
formandos exercem a sua actividade profissional"; " formar no ensinar s pessoas
determinados contedos, mas sim trabalhar colectivamente em torno da resoluo de
problemas. A formao faz-se na "produo", e no no "consumo", do saber"; " a
formao deve ter um cariz essencialmente estratgico, preocupando-se em desenvolver
nos formandos as competncias necessrias para mobilizarem em situaes concretas dos
recursos tericos tcnicos adquiridos durante a formao".
Nesta lgica, a formao permanente abre-se realidade do mundo social e insere-se na
prpria formao social do adulto, que se torna num "agente social colectivo" (Santos,
1993), integrado e participante em vrios espaos sociais. Apela-se autonomia do
indivduo e ao seu papel activo no processo de formao, fundamental para a interiorizao
dos saberes - saber ser, saber estar e saber transformar(-se). Estes so fundamentais
compreenso dos fenmenos da realidade que os cerca e com os quais pode "agir e reagir".
A formao inicial deve ser o ponto de partida para a formao contnua, funcionando
numa lgica de continuidade, pois como refere Berger cit. in Amiguinho (1992, p.45) " (...)
os diplomas ou as aquisies escolares de um indivduo no representam necessariamente a
totalidade do potencial efectivo que cada indivduo pode investir num projecto de vida
pessoal, num projecto de vida profissional, ou num novo projecto de formao". O sentido
de inacabamento da formao no implica necessariamente um retorno escola numa
lgica aditiva de saberes, mas pelo contrrio, deve ser alicerada num novo percurso
dialctico entre a formao inicial e a configurao de novos saberes emergentes da
realidade dos contextos de trabalho. Como reala Schwartz (1969, p.66) importa " tornar a
pessoa capaz de se transformar em agente de mudana, isto , de melhor compreender o
mundo tcnico, social e cultural que o cerca e de agir sobre as estruturas onde vive,
modificando-as; de trazer a cada um a tomada de conscincia do seu poder como agente
actuante, de desenvolver seres autnomos no sentido de se situarem e compreenderem o
ambiente que os rodeia, jogo relativo entre a evoluo da sociedade e de si prprio..."
Mas pensar a formao implica uma anlise e uma reflexo sobre o modo como os
indivduos se formam, isto como integram, apropriam e mobilizam os conhecimentos, as
experincias e os saberes profissionais. Esta questo articula-se com as concepes das
prticas e dos modos de trabalho pedaggico que, no mbito da enfermagem, nos remete
para um reflexo sobre a escola, os contextos de trabalho e os diversos actores que
intervm na formao inicial em enfermagem.
154

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Lesne (1977), na formao de adultos, identifica trs modelos de formao,


preferencialmente designados modos de trabalho pedaggico (MTP) e cujo objecto de
anlise construdo tendo por base as iniciativas de formao, as relaes de saber e poder
dos actores, a natureza do trabalho pedaggico, os papis adoptados pelos formadores e o
processo de socializao dos indivduos.
No modo transmissivo de orientao normativa (MTP1), o adulto considerado como
objecto da sua socializao e a formao entendida como um processo "pelo qual se
transmitem saberes, valores ou normas, modos de pensamento, entendimento e aces, ou
seja bens culturais em simultneo com a organizao social correspondente" (ibid, p.43).
Neste modo de trabalho, o formador o detentor do poder e do saber, e a sua principal
tarefa a "inculcao" e a "imposio" de modelos e esquemas de pensamento.
Este modelo conduz a uma formao de carcter "heteronmico e autoritrio, voltada para
os mtodos didcticos e constringentes" (ibid, p.48), na qual os contedos decorrem mais
das exigncias das instituies que comandam a formao do que das necessidades dos que
esto em formao.
No modo incitativo de orientao pessoal (MTP2), o indivduo considerado como sujeito
da sua prpria socializao, ou seja, como actor social. O modelo orienta-se por
preocupaes humanistas, procurando contribuir para a auto-realizao do formando,
respondendo s "intenes, motivos, disposies dos indivduos" e procurando
"desenvolver uma aprendizagem pessoal dos saberes" (ibid,pA3). Este modelo
pedaggico parte do pressuposto de que o indivduo se apropria dos conhecimentos, a
partir de aquisies interiores, sendo o papel do formador o de facilitador e animador da
formao. , como refere Lesne, uma pedagogia do "educando-se" ou do "formando-se"
(p.78).
No modo apropriativo, centrado na insero social do indivduo (MTP3), o formando
considerado um agente de socializao, agente determinante mas tambm determinado. O
modelo centra-se na insero social do indivduo, considerada como uma mediao pela
qual se exercer o acto de formao como ponto de partida. O formador no tem como
objectivo "desenvolver conhecimentos ou criar atitudes para uma dada situao, mas a
elucidao em comum, das determinaes das situaes pedaggicas e das situaes reais,
(...) de respostas apropriadas" (ibid, p. 186).
Na opinio de Ferry (1987), a objectivao destes modos de trabalho pedaggico contribui
para clarificar a problemtica da formao, traduzindo o funcionamento operatrio do acto
de formao. Este autor prope a ideia de processo de formao, na sua dinmica
155

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

formativa, que decorre da considerao do formando como sujeito ou como objecto de


formao e distingue trs modelos de formao referenciados pelas dinmicas formativas:
o modelo centrado sobre as aquisies, o modelo centrado sobre o percurso e por ltimo o
modelo centrado sobre a anlise.
O primeiro modelo concebe a formao como aquisio do saber: uma tcnica, uma atitude,
um comportamento, enfim, uma capacidade. Este modelo considera a formao como uma
preparao para a actividade profissional e restringe-a concepo mais estreita de
aprendizagem. Os contedos e os objectivos so pr-determinados pelo conceptor da
formao e mais ou menos "arranjados" pelo formador, sem qualquer interveno do
formando. Este modo de formao concebe uma relao teoria/prtica em que se considera
a prtica uma aplicao da teoria e em que esta engloba no s os conhecimentos
transmitidos, mas tambm a prtica distanciados da situao real. O grau de participao e
de implicao do indivduo pode ser diferente, mas ele essencialmente objecto da aco
de formao. A concretizao deste princpio pode segundo Estrela (1991) levar a um
modelo de formao tradicional ou formao por competncias.
O modelo centrado no percurso valoriza o papel fundamental do sujeito como agente de
formao. A tnica colocada sobre o desenvolvimento pessoal. O fundamental, no so
os conhecimentos adquiridos, mas as experincias sociais e intelectuais vividas
individualmente ou em colectivo, quer seja no campo profissional ou fora dele. As
experincias vividas pelo sujeito so aliceradas num projecto de vida, em que os aspectos
pessoais e profissionais se imbricam, "garantindo a coerncia e a congruncia da
personalidade" (Estrela, 1991, p.12).
O ltimo modelo, centrado na anlise, tem como objectivo principal o saber analisar.
Trata-se para o formando de descobrir por si prprio o que necessita e deseja aprender.
Neste modelo procura-se desenvolver a capacidade de auto-reflexo, de auto-anlise e de
observao das situaes. O formando aprende a "questionar o real e a questionar-se a si
prprio enquanto parte desse real" (Estrela, 1991, p.13). Por isso, no basta conhecer
mtodos e tcnicas, preciso adapt-las a cada caso, pelo que na formao necessrio
desenvolver " a capacidade de observar e analisar situaes. Aprender um meio de
compreenso, de tomada de conscincia, de descodificao e interpretao (Lopes, 1999b).
Neste modelo, so os formandos que definem os instrumentos da sua prtica e os seus
meios de informao. Como sublinha Ferry (1987, p.57), "o que se forma empreende e
prossegue, ao longo da sua carreira, um trabalho sobre si mesmo em funo da
singularidade das situaes que atravessa", num trabalho de desestruturao e (re)
156

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

estruturao do conhecimento. Segundo Lopes (1999b, p.54) a pedagogia da anlise " um


caminho para a construo de um sujeito pedaggico necessrio a uma prtica reflectida" e
o meio principal para a construo de uma profissionalidade "que emergir sem dvida de
uma reconceptualizao do saber, terico e prtico, que se deve provar socialmente
poderoso, para alm das aparncias" (ibid.p.55)
No domnio dos modos/modelos de formao, ainda de considerar o modelo reflexivo,
que tem como principal mentor Schn (1987). Neste modelo, o principal objectivo do
formador ajudar o formando a melhorar a sua prtica, a partir da consciencializao do
seu agir em situao. A promoo de uma prtica reflectida,

baseia-se na

consciencializao do formando sobre a actuao, ajudando-o a identificar problemas e a


seleccionar e experimentar estratgias de soluo. Pretende-se que o formando se torne um
agente capaz de se responsabilizar pelas suas decises e pela sua aprendizagem e de
adquirir a sua autonomia e responsabilizao profissional. O modelo de Schn (1987)
assenta nos seguintes aspectos:
- Conhecimento da aco - conhecimento dinmico que, na opinio do autor, conduz
reformulao da prpria aco; em enfermagem, manifesta-se espontaneamente na
prestao dos cuidados;
- Reflexo na aco - surge quando existe reflexo durante a aco, levando sua
reformulao e ajustando-a a novas situaes;
- Reflexo sobre a aco - acontece quando a posteriori o formando procura reconstruir
mentalmente a aco para compreender o que aconteceu no decurso da mesma e como
actuou para resolver a situao, obtendo aprendizagens facilitadoras de futuras
intervenes em situaes idnticas;
- Reflexo sobre a reflexo na aco - um processo fomentador do desenvolvimento
profissional; desenvolve novos raciocnios, novas formas de pensar, de compreender, de
agir e de equacionar problemas.
Estas dimenses da reflexo so fundamentais no contexto real das prticas, pois permitem
ao formando "fazer experincias, tomar conscincia dos erros e tentar agir de modo
diferente, o que s possvel, reflectindo sistematicamente sobre aquilo que faz e v fazer"
(Longarito, 1999, p.43).
Mais do que escolher um nico modelo em formao, interessa adoptar uma atitude
eclctica face aos mesmos, tentando agir em conformidade com os contextos que se nos
deparam. O professor de enfermagem deve optar por um modo de trabalho pedaggico que
permita o desenvolvimento de actividades que suscitem no formando o desejo de aprender,
157

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

constituindo um momento de descoberta do "saber em enfermagem" em torno do acto de


cuidar, onde a comunicao vector estruturante.
Nesta lgica de formao de adultos torna-se importante a articulao entre a experincia e
a aprendizagem nos diferentes percursos de formao.

1.2 - Formao, experincia e contexto de trabalho


Embora a experincia no constitua em si uma aprendizagem, a aprendizagem no pode
passar sem a experincia. Sem a experincia, a aprendizagem ser "formal, abstracta e
muitas vezes intil" (Dominic, 1989, p.61). De facto, e de acordo com Amiguinho (1992),
existe uma relao estreita entre a formao e os saberes experienciais que as pessoas
conseguem mobilizar ao "formar-se". Tambm para Nvoa " a formao no se constri
por acumulao (de cursos, conhecimentos, ou de tcnica), mas sim atravs de um trabalho
de reflexividade crtica sobre as prticas e de (re) construo permanente de uma
identidade pessoal. Por isso to importante investir a pessoa e dar um estatuto ao saber da
experincia" (1991, p.23).
De acordo com Pineau (1991, p.75), a experincia " tudo o que se constitui ao longo do
tempo, individual e colectivamente, na intimidade das pessoas, no seu corpo, inteligncia,
imaginrio, sensibilidade, na confrontao quotidiana com o real e a necessidade de
resolver problemas de toda a espcie". Num estudo realizado na rea da formao em
enfermagem em contexto de trabalho, Costa (1998) refere-se experincia com o mesmo
sentido de abrangncia, afirmando que esta se constitui ao longo do curso da vida, atravs
da vivncia das diversas situaes do quotidiano que podem conduzir necessidade de
resoluo de problemas de toda a natureza (sensitivos, intelectuais, afectivos, ticos....).
Josso (2002, p.36) apresenta-nos trs formas de construo da experincia: "ter
experincias pelo que me foi dado viver; fazer experincias que me proponham viver; e
pensar estas experincias" Assim pode-se distinguir experincias elaboradas a posteriori,
das feitas a priori e " introduzir nveis lgicos no processo experiencial entre uma
aprendizagem fortuita, uma aprendizagem reflectida e a perspectivao ou organizao da
significao existencial de um conjunto de experincias" (ibid.). As experincias que "nos
so dadas" ou que nos "propomos viver" constrem-se nos contextos de interaco e
transaco connosco, com os outros, com o meio natural e as coisas. As experincias
enquanto as perspectivadas (reflectidas) constituem-se como "referencias scioculturais
158

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

formalizados". Ainda de acordo com Josso (ibid), a construo destas vivncias


experienciais acarreta consigo implicaes que se inscrevem nos processos de
aprendizagem, de conhecimento e de formao: alargamento do campo de conscincia,
mudana, criatividade, autonomizao e responsabilizao.
A formao experiencial , deste modo, uma formao reflectida que surge do contacto
directo com a realidade/ o contexto em que o indivduo se forma, porque experincia, vive,
trabalha e se relaciona com o meio (Costa, 1998). Deste modo, o trabalho, a reflexo e a
experincia constituem um "trinmio polarizado de novos desenvolvimentos" sobretudo ao
nvel da formao experiencial. (ibid.).
A valorizao das vivncias do formando deve constituir "o ponto de partida e o material
de aco pedaggica" (Nvoa, 1992, p.34) ou o " material indispensvel dinmica da
aprendizagem" (Dominic, 1989, p.62).
Os saberes experienciais so um "capital formativo" muito importante, pelo que o seu
reconhecimento fundamental, no como um pr-requisito ao trabalho de formao, mas
enquanto inscrito na prpria formao como "processo de reinterpretao e reelaborao
dos saberes adquiridos ao longo das trajectrias de vida " (Santos, 1993, p.75), de modo a
permitir que o individuo se aproprie de competncias necessrias ao exerccio da sua
profisso.
Nesta perspectiva, os processos de formao no se limitam aquisio de novos saberes
e competncias, mas pretendem tambm estimular a reflexo sobre as experincias
pessoais e o vivido no sentido de uma desestruturao/reestruturao dos saberes
experienciais e do desenvolvimento de uma "conscincia contextualizada" (Nvoa, 1988,
p.l 16), vector dominante na emergncia de necessidades de formao.
Reportando-se especificamente aos cuidados de enfermagem, Martin (1991, p.l80) afirma
que os saberes adquiridos atravs das prticas quotidianas junto dos utentes, das equipas de
sade e a comunidade "suscitam necessidades de formao e um percurso de pesquisa no
sentido da construo de um saber em enfermagem".
Estas necessidades de formao devem constituir a " expresso de um projecto (realista ou
no; explicito ou implcito) dum agente social (individual ou colectivo) " (Rousson et ai,
1981, p.23). Nesta perspectiva, e de acordo com esta ordem de necessidades, a formao
deve integrar dois contextos: o individual, onde se enfatiza a dinmica do sujeito, e o
colectivo, onde as necessidades de formao se inserem na problemtica socioprofissional
e "no so mais que tradues para o campo da formao dos fenmenos que se produzem
no campo social" (Correia, 1989, p.l8).
159

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Podemos, assim, concluir que as necessidades de formao envolvem trs nveis que
interagem entre si: as necessidades profissionais, conducentes melhoria das competncias
e da eficcia, as motivaes profissionais, ligadas concepo da profisso, e os desejos
pessoais, ligados a um projecto de vida e concepo do lugar do trabalho num projecto
(Josso, 1991).
Nesta lgica, as necessidades de formao assumem-se como um construdo
scio/profissional dinmico e permanente, capaz de influenciar processos e dinmicas
formativas baseadas na "reflexo e crtica sobre a prtica, questionando os obstculos e
constrangimentos, as expectativas e os desejos dos profissionais num trabalho de autoformao, a partir de elementos flutuantes" (Santos, 1993, p.72). Estamos assim perante
um processo que, segundo Nvoa (1992, p.25), implica dinmicas de auto-formao,
baseadas num investimento pessoal sobre os percursos e os projectos de cada um com vista
" construo de uma identidade, que tambm uma identidade profissional". Neste
contexto, o autor refere-nos a importncia de "investir na pessoa" e dar um estatuto ao
"saber da experincia". Cita a este propsito Dominic, quando diz que "o processo de
formao est dependente de percursos educativos, mas no se deixa controlar pela
pedagogia. O processo de formao, alimenta-se de modelos educativos, mas asfixia
quando se torna demasiado educado. A formao vai e vem, avana e recua,
construindo-se num processo de relao ao saber e ao conhecimento que se encontra no
cerne da identificao pessoal" (ibid.).
Admite-se assim que a experincia e o contexto de trabalho so produtores de
competncias. Este reconhecimento tem conduzido concepo do trabalho como utenslio
da formao, na medida em que o prprio acto de cuidar em enfermagem, onde se inscreve
a competncia da comunicao, se transforma num processo de reflexo e pesquisa.
Neste sentido, imprescindvel que os contextos de trabalho se tornem organizaes
qualifcantes, isto , que "permitam uma aprendizagem que no seja de repetio ou
reproduo, mas de compreenso das situaes singulares que potencialmente permitem
generalizaes" (Correia, 1996, p.7).
Segundo Nvoa (1988), a formao deve organizar-se numa tenso permanente entre a
reflexo e a interveno, sendo fundamental valorizar as potencialidades formadoras das
diversas actividades profissionais. Mas se a formao implica uma transformao
individual e uma mudana institucional num processo de procura de solues alternativas
para a resoluo de problemas ligados ao cuidar e competncia da comunicao, que
devero ser encaradas as questes da inovao e da mudana.
160

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Os processos de auto-formao participada na tripla dimenso do saber, saber fazer e do


saber ser implicam uma interaco constante no seio da equipa e uma cooperao dos
contextos de trabalho como "organizaes qualificantes". Mas para que o contexto de
trabalho seja encarado como "organizao qualificante" no plano formativo necessrio
que seja uma organizao onde a aprendizagem, j no " repetio ou reproduo do
idntico, mas do domnio da compreenso de uma situao singular (....), abrindo-se para
um horizonte de generalizao (...) e de comunicao" (Zarifian, 1992, p.17).
Em enfermagem torna-se urgente que a rotina d lugar produo de cuidados planeados e
reflectidos, o que implica um percurso de formao contnua, dinamizado e construdo nos
e com os contextos de trabalho.

2 - A formao em enfermagem e a construo de saberes em comunicao


O ensino de enfermagem, semelhana de outros tipos de ensino, sofreu grandes
mudanas nos ltimos anos, devido essencialmente aos paradigmas da formao, seus
pressupostos scio-pedaggicos, e ao prprio contexto profissional. A formao inicial de
enfermagem, embora centrada na escola de formao, deve ser entendida como um
processo inacabado, de modo a corresponder s exigncias de um "mundo marcado pela
transformao permanente das tcnicas, o que implica uma educao igualmente
permanente" (Lapassade, cit. in Costa, 1998). Embora a formao inicial de enfermeiros
exija o desenvolvimento de competncias enquadradas nas directivas da Unio Europeia,
nos Estatutos da Carreira de Enfermagem e da Ordem dos Enfermeiros, a verdade que os
novos conceitos de sade, a evoluo das polticas de sade e a emergncia de novas
problemticas de sade, bem como os princpios enunciados na Declarao de Bolonha
apelam a alteraes profundas na formao de Enfermeiros, sobretudo no que diz respeito
ao seu carcter inacabado, isto , sua integrao numa formao permanente6.
As alteraes sociais, tecnolgicas e cientificas que se tm verificado, na sociedade em
geral e na sade em particular, colocam novos desafios, novas responsabilidades e novas
expectativas aos profissionais de sade, especificamente aos enfermeiros, que se vem

A OMS (1990) considera que a formao continua se compe" de um conjunto de elementos


interdependentes colocando em jogo a pessoa, a politica, o planeamento, as instituies e os programas",
apelando a uma formao ao longo da carreira profissional.

161

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

confrontados com uma prtica cada vez mais exigente, o que implica um processo de
formao tambm mais exigente e diferenciado (Abreu, 2001 ).
As reformas curriculares so o reflexo dessas mudanas, que tiveram significado especial
para o ensino de enfermagem com a sua integrao no sistema educativo nacional, a nvel
do Ensino Superior Politcnico7. Integrada no ensino superior, a formao inicial em
enfermagem passou a conferir inicialmente o grau acadmico de bacharel e, posteriormente,
o grau de licenciado em enfermagem8. O curso9 passa a ter a durao de quatro anos e tem
como objectivo 10 : "assegurar a formao cientfica, tcnica, humana e cultural para
prestao e gesto de cuidados de enfermagem gerais pessoa ao longo do ciclo vital,
famlia, grupos e comunidade, nos diferentes nveis de preveno"; a formao para a
participao na "gesto dos servios, unidades ou estabelecimentos de sade e (...) na
"formao de enfermeiros e de outros profissionais de sade"; e o " desenvolvimento das
prticas de investigao no seu mbito".
O curso mantm as directrizes e a estrutura curricular anteriores, pelo que se desenha em
torno de duas grandes componentes: a componente do ensino terico e a componente do
ensino clnico. A primeira componente, com um tero da carga horria total do curso,
destina-se "aquisio, pelo estudante de enfermagem, dos conhecimentos, compreenso,
aptides e atitudes profissionais necessrias para planear, prestar e avaliar cuidados globais
de enfermagem" (Portaria, n 195/90), pelo que integra contedos relacionados com
cuidados de enfermagem e cincias humanas e sociais. A vertente do ensino clnico, que
deve absorver pelo menos metade da carga horria total do curso, destina-se a "assegurar
ao estudante de enfermagem, a partir dos conhecimentos e aptides adquiridas, em
contacto directo com o individuo so ou doente e ou uma comunidade, a aprendizagem do
planeamento, prestao e avaliao dos cuidados globais de enfermagem" (ibid). Este
espao formativo desenvolve-se sob a forma de ensinos clnicos e/ou estgios1 em
contextos de trabalho - centros de sade, hospitais e comunidade - com a orientao
/responsabilidade dos docentes e a colaborao dos enfermeiros dos referidos locais. Esta
7

Dec. Lei n. 480/88, de 23 de Dezembro


Dec Lei n. 353/99, de 3 de Setembro in D.R-1 Srie - A, n 206
9
Regulamentado pela portaria n 799-D/99 de 18 de Setembro in Dr. - 1 Srie - B, n 219 de 18-9-1999
10
Art 5o - Decreto Lei n 353/99de 3 de Setembro in D. R. - 1 Srie - A, n 206
11
A diferenciao entre estas duas modalidades de formao em contexto, relaciona-se com os pressupostos
subjacentes s prticas de formao das instituies e com a fase de formao em que os alunos se encontram
partindo do pressuposto que nos ensinos clnicos os alunos adquirem e desenvolvem habilidades para a
prtica de enfermagem e, nos estgios adquirem e desenvolvem competncias para o desempenho
profissional (Fonseca, 2004). Na instituio onde desempenhamos funes os ensinos clnicos desenvolvemse no 2o e 3o anos, de acordo com o planeamento referido, e os estgios realizam-se no ltimo ano, ocupando
quase toda a carga horria do mesmo

162

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

vertente da formao em enfermagem vai-se intensificando ao longo do curso, sendo mais


predominante nos ltimos anos. Ela planeada com base numa articulao directa e
complementar com a vertente terica, isto , as diferentes unidades curriculares de ensino
clnico, normalmente ocorrem aps ter ocorrido a unidade terica correspondente. Os
ensinos clnicos constituem-se como "(...) um meio privilegiado na formao dos alunos de
enfermagem, permitindo-lhes adquirir habilidades para actuar no mundo real onde a
profisso acontece" (Martin, 1991, p.162). O ensino clnico deve constituir uma
oportunidade nica para construir saberes a partir da situao real, recorrendo aos saberes
adquiridos, sob a orientao e ajuda do docente e do enfermeiro da prtica.
Consequentemente, a formao de enfermeiros desenvolve-se em dois espaos
fundamentais - a escola e os locais de ensino clnico/estgio (hospitais e centros de sade)
- e envolve vrios actores: aluno, enfermeiro docente e enfermeiro da prtica. A formao
em enfermagem , deste modo, um espao de partilha em que cada actor divide com os
outros "os seus projectos, as suas preocupaes, o tempo, os contratempos, num percurso
pessoal e singular mas partilhando as sua ideias, experincias e saberes" (Santos, 1995).
na relao da escola com estes locais que se proporciona a aproximao aos contextos de
trabalho e prpria comunidade, constituindo o enfermeiro da prtica um elemento
essencial neste processo.
Elliot diz que "o conhecimento profissional (...) deve formar-se num complexo e
prolongado conhecimento na aco (saber - fazer) e de reflexo na e sobre a aco (saber
pensar e investigar) " (1990, p.17). Este conceito enfatiza a importncia da prtica clnica
na formao dos profissionais de enfermagem, pois na prtica que o aluno aprende a
interrelacionar o "saber" e o "saber como". Deste modo, a formao em enfermagem s
tem sentido na articulao entre o "mundo do saber e o mundo do fazer" (Malglaive, 1991,
p. 166).
E necessrio que os futuros profissionais de enfermagem adquiram capacidades e
habilidades para "entender e decidir sobre o cuidar de uma pessoa em determinada situao
e, simultaneamente, pensar e agir em contextos de trabalho com caractersticas culturais,
sociais e organizacionais prprias." (Fonseca, 2004, p.51). O cuidar assume-se hoje como
o eixo estruturante da formao em enfermagem e nesta perspectiva que o aluno deve ser
estimulado para a aquisio de habilidades, no s cognitivas e tcnicas, mas tambm
relacionais. A criao de um clima cuidativo ser a forma ideal para formar profissionais
para o cuidar. Segundo Watson (1988), a aprendizagem do cuidar s se faz sendo cuidado,
por isso, formar enfermeiros cuidantes implica uma interaco cuidativa e libertadora
163

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

docente/discente, facilitadora da interiorizao de atitudes cuidantes. Tal como no


possvel dar autonomia sem ser autnomo, respeitar direitos e liberdades sem exercer
livremente os seus direitos, os formandos precisam de ser reconhecidos luz desses
valores para que os possam exercer em relao aos utentes. No se trata pois apenas de
adquirir ou elevar o nvel de conhecimentos tcnicos e relacionais, mas tambm de
desenvolver atitudes de autonomia, de adaptabilidade e de transferncia para o terreno das
prticas as competncias adquiridas.
Num plano curricular teoricamente compartimentado, mas conjugado com um espao de
ensino clnico onde a mobilizao de saberes emerge a cada momento, para dar resposta s
necessidades dos doentes, faz sentido compatibilizar-se a lgica da abordagem do projecto
na rea especfica do nosso trabalho. As virtualidades do trabalho por projecto podem a
ser potenciadas no sentido de intervir a nvel da formao e dos contextos de trabalho e de
contribuir para a apropriao de mais e melhores competncias comunicacionais. O que
caracteriza o projecto, segundo Matos (1996, p.87), " o poder da iniciativa dos actores,
a vontade de romper com a lgica do sistema, desarticulando na aco local o que so as
determinaes macro-sistmicas"; projecto veicula "uma inteno estratgica (...) atravs
da prtica da participao e da implicao na resoluo dos problemas locais, assumidos
agora como uma questo inscrita no desenvolvimento profissional". O projecto centra-se
na especificidade do papel do sujeito e da organizao, procurando romper com as lgicas
tradicionais.
Sendo indissocivel do processo de formao, interessa que a cultura da Escola e dos seus
professores seja imbuda por estas dimenses. E isto aproximar os agentes formativos de
novos modos de trabalho pedaggico o que d sentido (re) construo de uma identidade
profissional mais forte. A convergncia de modos de trabalho pedaggicos"mais
incitativos" (Lesne, 1977), mais "centrados na anlise" (Ferry, 1987) e mais apelativos a
"uma atitude crtico reflexiva" (Schn, 1987) permite formar profissionais mais prximos
da prtica e com a prtica.
O desenvolvimento curricular, nesta perspectiva, deve ser pensado em funo do presente
mas tambm do futuro, devendo deste modo integrar um conjunto de habilidades, recursos
formativos e conhecimentos que permitam ao sujeitos ser um cidado e um profissional
capaz de responder aos desafios da actualidade com inovao e criatividade (Sapeta, 2003).

164

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste contexto inscrevem-se as competncias em comunicao e relaes interpessoais ,


onde se inclui a comunicao de ms notcias para a gesto do luto. A competncia
comunicativa emerge como um aspecto crucial nos profissionais de sade e,
particularmente, no domnio do cuidar em enfermagem, neste sentido todos os esforos
para catalisar e ampliar esta competncia devem ser desenvolvidos.
A competncia comunicativa entendida como o "conjunto de pr-condies,
conhecimentos e regras que fazem com que a qualquer indivduo seja possvel e realizvel
significar e comunicar" (Zuanelli Sonino, cit. in Bitti e Zani, 1997, p. 19). Na opinio de
Bitti e Zani (1997) esta capacidade no compreende apenas habilidades lingusticas e
gramaticais, mas tambm um conjunto de habilidades extralingusticas que com elas se
correlacionam: as habilidades sociais (capacidade para adaptar a mensagem a uma situao
especifica) e as habilidades semiticas (saber utilizar outros cdigos para alm dos
lingusticos - cinsico, as expresses faciais, os movimentos do rosto e dos olhos).
Como lembra Giglioli (cit. in ibid.), uma pessoa "dotada apenas de uma competncia
meramente lingustica seria uma espcie de monstro cultural: conheceria as regras
gramaticais da lngua mas no saberia quando falar, quando ficar calada, que opes
sociolingusticas usar em determinadas situaes, etc."
Deste modo, a aquisio de competncias em comunicao visa essencialmente o uso de
comportamentos verbais e no verbais necessrios s interaces quotidianas. Rosas (1990,
p.42) considera dois grandes tipos de competncias: o referida ao nvel do envolvimento relativo ao conjunto de comportamentos que envolvem e facilitam a interaco, isto ,
favorecem um ambiente promotor da troca de mensagens significativas; o relativo ao nvel
do atendimento - referido ao conjunto de comportamentos que permitem explorar todas as
mensagens significativas.
Importa, neste contexto, reflectir sobre o significado de competncia. Na opinio de Le
Boterf (1994) a competncia resulta de "...um saber agir, de um querer agir e de um poder
agir". O saber agir envolve as tomadas de deciso e exige um pensamento reflexivo. O
querer agir pressupe a motivao para a aco (resultante de novos desafios mudana e
inovao dos contextos profissionais), a interveno e o reconhecimento. O poder agir
pressupe a existncia de contextos favorveis ao desenvolvimento de competncias
(Figueira, 2004). Malglaive (cit. in Topin, 1998, p.34) define a competncia como "uma
Conforme j referido, esto definidas no domnio de competncias do enfermeiro de cuidados gerais
aprovados pelo Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, que no ponto B - competncias na
prestao e gesto de cuidados.
165

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

totalidade complexa e movente, mas estruturada, operatria, isto , ajustada aco e s


suas diferentes ocorrncias".
Joga-se aqui com a noo de agir e de reagir aos imprevistos das situaes, tantas vezes
ocorridos com as profisses do humano onde se inclui a enfermagem. A Ordem dos
Enfermeiros, em 2003, considerou e aprovou que a competncia do enfermeiro de cuidados
gerais se refere a " um nvel de desempenho profissional demonstrador de uma aplicao
efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar".
Neste sentido, as competncias "no so os desenvolvimentos de dons inatos, nem a
consequncia de um stock inicial de informaes, mas um processo interminvel e
inacabado de formao contnua, em que desempenha um papel dinmico a alternncia
entre a experincia, a prtica, a reflexo critica e as aquisies essenciais de
conhecimentos" (Benesse, cit. in Costa, 1998, p.35).
Face a estes conceitos de competncia na globalidade e de competncia comunicacional
em particular, parece-nos no existirem dvidas sobre a importncia dos saberes
experienciais e dos contextos de trabalho no desenvolvimento de capacidades no domnio
da comunicao em sade. No basta dotar o aluno de saberes tericos sobre comunicao,
importante que ele os saiba mobilizar para a prtica. na prtica que o aluno se apercebe
da realidade da profisso e do cuidar em enfermagem, no confronto directo com os
diversos actores envolvidos no processo de cuidar/tratar e com as diversas situaes de
sade e doena. , ento, nestes espaos, sobretudo a nvel hospitalar, que o aluno se
apercebe das necessidades, dificuldades e constrangimentos relacionados com a
comunicao de ms notcias. A este propsito, Melo (2005) refere a necessidade de se
valorizar a temtica da comunicao na formao dos profissionais de sade, a qual deve
contemplar os contedos e a forma (utilizao de metodologias que fomentem a reflexo e
o envolvimento do aluno, tanto nos espaos tericos como prticos. Teixeira (2000)
tambm sugere a formao e o treino de competncias essenciais prtica dos
profissionais de sade - escuta activa, assertividade, comunicao de ms notcias.
Assim, os contextos de trabalho, que no mbito da formao inicial so percebidos nos
ensinos clnicos, emergem como fundamentais para a construo de saberes
comunicacionais. neste espao formativo que se constroem e (re) constroem saberes a
partir do questionamento da prtica, produzindo um contnuo e interactivo vaivm entre a
teoria (saber que) e a prtica (saber como), a qual constitui " um ponto de partida, um
ponto de chegada e, simultaneamente, partida, chegada e passagem" (Correia, 1989, p.125).
Neste sentido, teoria e prtica devem formar um " (...) conjunto dinmico e mutvel, feito
166

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

de valores e conhecimentos (substantivos, processuais e estratgicos), tendo como base de


sustentao a prtica e aquilo que normalmente designado por teoria, mas integrado por
valores que a perspectivam (...)" (Alarco, 2001. p.58).
Sendo o processo de formao inicial um processo inacabado, como foi anteriormente
afirmado, interessa continuar a valorizar o desenvolvimento desta e outras competncias
em contexto de trabalho. O desafio dirige-se a uma formao com qualidade para o
desenvolvimento de qualidade de cuidados, partilhando saberes e experincias e
promovendo a formao de profissionais de enfermagem reflectivos e intervenientes em
todos os domnios do cuidar. Como refere Collire (1989, p.340) " se os enfermeiros que
fazem formao deixam de se interrogar sobre os cuidados de enfermagem, a partir das
situaes vividas com as equipas de cuidados e com os alunos, esto margem da prtica
profissional e o que fazem deixa de ter sentido". necessrio, e numa lgica de construo
de uma identidade profissional, que a formao profissional interrogue a formao inicial.
Neste sentido, parece-nos importante apresentar uma anlise dos programas das unidades
curriculares da instituio onde exercemos funes de formao. Esta anlise permitiu-nos
verificar que os conhecimentos e competncias no mbito da comunicao e mais
especificamente no mbito da comunicao de ms notcias so abordados em vrias
unidades curriculares no domnio da enfermagem e das cincias humanas, com uma
profundidade diferente, mas em nenhum dos programas estes se encontram definidos de
forma explcita. No programa da Psicologia I: no ponto 1 - noes de desenvolvimento e
relaes interpessoais - onde so abordados os aspectos bsicos da comunicao nas
relaes interpessoais em sade; e no ponto 3 - relaes interpessoais e relao teraputica.
Tambm no programa da Psicologia II, cujos objectivos vo de encontro as problemticas
da sade e da doena, prev-se a abordagem dos seguintes aspectos: a interveno
psicolgica na doena, reaco psicolgica morte e desenvolvimento do processo de luto;
e interveno psicolgica no stress e coping. No programa de Fundamentos de
Enfermagem so abordados os diversos fenmenos de enfermagem13, onde est incluindo o
fenmeno da comunicao, no entanto os seus contedos so remetidos para a unidade
curricular de Psicologia I. Na unidade curricular de opo - Expresso Corporal, onde so
desenvolvidos aspectos da comunicao no verbal nas relaes interpessoais, pretende-se:
desenvolver competncias de comunicao interpessoal, as capacidades de estar atento aos
13

"Fenmeno de Enfermagem um tipo de factor que influencia o Estado de Sade com as seguintes
caractersticas: aspecto de sade com relevncia para a prtica de enfermagem" (ICNP/CIPE, verso Beta,
2002, p.20)

167

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

outros, a capacidade sobre si e os outros e o meio em que actuam, tornar o corpo


disponvel, explorar a capacidade gestual, aumentar as capacidades expressivas, etc. Nas
unidades curriculares de tica, Deontologia e Aspectos Jurdicos da profisso e de
Sociologia, embora as questes da comunicao e da comunicao de ms notcias e gesto
do luto sejam implicitamente abordadas, no esto explcitas nos respectivos programas. O
mesmo se pode dizer em relao a outras unidades curriculares, nomeadamente as
Enfermagens Sade do Adulto e Idoso I e II, onde so abordados os contedos inerentes s
vrias patologias que afectam o indivduo e as respectivas intervenes de enfermagem,
assim como os respectivos ensinos clnicos que se desenvolvem em contexto hospitalar e
onde estas questes emergem com muita frequncia, o que leva imprescindivelmente sua
abordagem.
Em suma, pela anlise destes programas, verificmos que a abordagem da comunicao de
ms notcias/gesto do luto no est includa de forma explcita nos programas de nenhuma
das unidades curriculares.
Das entrevistas que realizamos junto dos regentes de algumas destas unidades curriculares
(Psicologia, Sociologia, Enfermagens Sade do Adulto e Idoso I e II, tica, Deontologia e
Aspectos Jurdicos da Profisso) sobre as disciplinas que, na sua perspectiva, do mais
contributos para o desenvolvimento destas competncias e sobre os contributos da sua
prpria unidade curricular, retemos os aspectos que a seguir descrevemos.
Todas as disciplinas do contributos para o desenvolvimento desta competncia, embora a
Psicologia seja a unidade mais direccionada para proporcionar conhecimentos inerentes ao
desenvolvimento desta competncia; na unidade de Psicologia, sobretudo na Psicologia II,
embora estes contedos no estejam expressos no programa eles so abordados
explicitamente quando se desenvolvem as questes ligadas s doenas crnicas, morte e
ao processo de luto: "Nas vrias unidades curriculares respeitantes rea de Psicologia sempre existe
um contedo que transversal a todas elas e que precisamente a comunicao. Numa primeira abordagem
faz-se a anlise e treino do processo comunicacional em situao que no a de comunicao de ms notcias e
posteriormente esta sub especificidade da comunicao abordada e treinada. Existem contedos
programticos que se referem especificamente s doenas crnicas, morte e ao processo de luto onde
inevitavelmente a comunicao de ms notcias surge, bem como as diferentes estratgias para o fazer."
(Entrevista, Dlj; as outras unidades no abordam estes contedos de forma especfica, mas
acabam por o fazer de forma circunstancial, quando abordam determinadas situaes
patolgicas ou durante os ensinos clnicos/estgios atravs da anlise e reflexo: "(...)*
minha disciplina no uma disciplina que d competncias tcnicas, d mais competncias crticas e
reflexivas, mais propriamente no que motiva para a aco" (Entrevista D3); " Dentro da Enfermagem e dos

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto contributos para a formao em enfermagem

ensinos clnicos, na parte terica no h propriamente um tema especfico sobre isso, vai-se introduzindo
esses conceitos de acordo com as patologias que vo sendo dadas, reflectindo com os alunos. Em termos
prticos conforme as situaes h reflexes sobre esses assuntos, em termos individuais e em termos de
grupo. (...)" (Entrevista D4)

As regentes que referiram leccionar teoricamente estes contedos mencionaram utilizar as


seguintes estratgias: discusso de experincias, anlise de casos, role-playing,
fornecimento de suporte documental que fundamente algumas das intervenes defendidas,
realizao de trabalhos de grupo nestas reas e apresentao dos mesmos por dramatizao
(normalmente escolha dos alunos).
Nestas entrevistas procurmos ainda saber a opinio dos docentes sobre a importncia do
desenvolvimento destas competncia e o papel da formao inicial. As respostas foram
unnimes ao considerar que o desenvolvimento desta competncia fundamental na
formao de um aluno de enfermagem e que a formao inicial tem um papel crucial,
embora no seja exclusivo, no desenvolvimento da mesma. Contudo, quase todos
consideraram que esta no proporciona os contributos suficientes para que os alunos
iniciem a sua actividade profissional com competncia necessria para comunicar ms
notcias: "Na minha opinio desenvolvem-se apenas algumas capacidades bsicas. Penso que este
desenvolvimento poderia ser potenciado se estivessem previstas dinmicas de discusso de vivncias e
experincias ao longo dos momentos de estgio onde muitas vezes existe um primeiro confronto com estas
situaes. (...) considero que fundamental o treino deste tipo de competncias ao longo do curso
(...)"( Entrevista Dl); "Eu penso, que a comunicao desenvolvida do ponto de vista terico, mas no

desenvolvida em termos de treino, (...)"( Entrevista D3). Um docente considera que a formao
inicial pode ser suficiente para o desenvolvimento desta competncia, mas refere a
necessidade de formao contnua: "(...)Eu penso que estas questes da relao, da comunicao de
ms notcias tm que ser amadurecidas, da que o enfermeiro tem que investir na formao contnua, (...)."
(Entrevista D5)
As sugestes apresentadas para propiciar o desenvolvimento desta competncia na
formao inicial foram diversas, mas centraram-se sobretudo na partilha e na reflexo de
experincias entre docentes e enfermeiros da prtica, na discusso de experincias
vivenciadas pelos alunos ao longo do ensino clnico; na anlise multidisciplinar de casos,
antes e aps os ensinos clnicos; na criao de momentos de interligao entre as vrias
reas

disciplinares

para

analisar

as

vrias

perspectivas;

na

realizao

de

encenaes/dramatizaes e tertlias com alunos, docentes e enfermeiros da prtica: " (...)


dinmicas de discusso de vivncias e experincias ao longo dos momentos de estgio onde muitas vezes
existe um primeiro confronto com estas situaes (...)" (entrevista Dl); "Organizar momentos de partilha
entre os enfermeiros da prtica e os professores (...)." (entrevista D2); (...) As encenaes tambm so um

169

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

bom caminho para desenvolver esta competncia. As tertlias com os enfermeiros prticas seria
fundamentalmente uma troca de contributos entre ns e os enfermeiros da prtica uma triangulao - aluno,
enfermeiro, doente." (Entrevista D3).
Relativamente s competncias a desenvolver no aluno para a comunicao de ms
notcias e gesto do luto, as opinies dos docentes dirigiram-se sobretudo para o
desenvolvimento de conhecimentos tericos sobre comunicao em geral e comunicao
das ms notcias (conceito, situaes, reaces das pessoas envolvidas e dificuldades) e
para o desenvolvimento de competncias do ponto de vista humano, competncias tcnicas,
relacionais e no domnio crtico reflexivo.
Atravs destas opinies, vislumbra-se a necessidade de investir no desenvolvimento desta
competncia a nvel da formao inicial, tendo por base o conhecimento terico, a reflexo
sobre os saberes experienciais vividos pelos profissionais e alunos em contexto das prticas
e o envolvimento multidisciplinar e transdisciplinar. colocada em evidncia a
importncia da aprendizagem pela experincia, nos contextos da prtica/ensinos clnicos,
numa lgica de formao de enfermeiros reflexivos e autnomos. este modo de
desenvolver a competncia que ns procuramos representar atravs da figura 4.

Figura 4 - Construo de competncias na comunicao de ms notcias - Fluxo de


Saberes

Saberes tericos:
- Enfermagem
- Psicologia
-tica
- Sociologia
- Antropologia

Interveno
multidisciplinar e
transdisciplinar

* Saberes em contexto

>

Ensino
clinico e
estgio

Agir integrado na Comunicao


(Ms Noticias)

* Saberes experienciais

por tudo isto que incompreensvel pensar a formao "sem atender aos contedos, aos
mtodos, s estratgias, aos meios, aos contextos e sem adquirir, construir os
conhecimentos necessrios para perceber como todas as diferentes componentes se
170

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto


contributos
para a formao em enfermagem

articulam e desenvolvem de um modo harmnico e progressivo como um todo que se


constri, desconstri e reconstri" (Tavares, 1997, p.70). A formao s pode ser
concebida numa lgica de produo de saberes e de desenvolvimento pessoal e social,
conducente prpria construo do ser humano. nesta lgica de construo do humano
para o humano que se encontra a dignidade, beleza e fora de qualquer profisso. A
consciencializao desta realidade faz-nos pensar na gnese de (re) construo de novos
saberes, saberes holsticos, que permitam ao enfermeiro"cuidar a pessoa na globalidade,
prestando cuidados personalizados, coerentes, eficazes e evolutivos" (Walter, 1988, p.220).
A produo do saber em enfermagem, e especificamente de saberes no mbito da
comunicao de ms notcias, exige dos profissionais uma atitude de constante
interrogao das suas prticas, de confronto e debate de ideias. Reflectir a prtica e
produzir saber numa dinmica de mudana e inovao, constitui um modo de ser e estar na
profisso, que deve ser construdo desde o incio. Lopes (1999a, p.247) considera que
ajudar a mudar "ensinar a ser diferente colectivamente. Ter boas ideias no basta,
preciso saber o que se pode fazer e quais os limites. Os inovadores devem conhecer
empiricamente o sistema e as suas regulaes e compreend-lo. Conhecimento e
compreenso permitir-lhes-o avaliar correctamente margens de liberdade e promover
capacidades colectivas. Para esse efeito interessa o mtodo e no a substncia".
Face ao exposto, continuamos a considerar pertinente a nossa preocupao em estudar o
processo de comunicao de ms notcias e gesto do luto na perspectiva dos sobreviventes
e profissionais de sade, de modo a obter contributos para as prticas de cuidados e para a
formao em enfermagem, reforando a ideia de que os saberes profissionais se constroem
numa dialctica subsidiria e integrada da teoria e da prtica, das escolas de formao e
dos contextos de trabalho.
Com este captulo, conclumos a primeira parte deste trabalho, destinada sobretudo ao
enquadramento terico da problemtica em estudo, na qual abordamos designadamente a
comunicao das ms notcias em sade, o luto e o processo da sua gesto e o lugar da
formao dos profissionais

de enfermagem

na construo desta competncia

comunicacional.
Segue-se a segunda parte, que diz respeito apresentao da metodologia utilizada na
presente investigao e do estudo emprico.

171

PARTE II
COMUNICAO DE MS NOTCIAS EM SADE - UM ESTUDO ETNOGRFICO

173

CAPITULO I
MTODOS E TCNICAS DE INVESTIGAO - ABORDAGENS E PARADIGMAS

175

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Nesta segunda parte do nosso trabalho, pretendemos dar conta do estudo emprico relativo
"Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - Contributos para a formao
em enfermagem". O estudo foi realizado numa unidade hospitalar, pois ainda em
contexto hospitalar que a comunicao de ms notcias e a gesto do luto tm grande
impacto e onde possvel acompanhar toda a trajectria

percorrida pelo

doente/sobrevivente.
Neste captulo, iremos abordar os mtodos e tcnicas de investigao, fazendo referncia
aos paradigmas subjacentes ao processo de desenvolvimento desta investigao.

1 - Da problemtica ao objecto de estudo


Este estudo surge da convico de que, atravs da investigao, podemos encontrar novas
respostas para problemas j existentes, ou que foram emergindo ao longo do
desenvolvimento do trabalho, e contribuir deste modo para modificar e melhorar os
processos de comunicao nos cuidados de sade. Para isso, pretendemos obter um
conjunto de dados que nos permita traar linhas orientadoras, por um lado, para o
desenvolvimento de competncias de comunicao de ms notcias, em contextos de
trabalho, dos profissionais de sade e, por outro lado, para a formao dos Enfermeiros.
Tomando como ponto de partida a nossa experincia profissional (na prtica de cuidados
de enfermagem e docncia), bem como o interesse crescente dos profissionais de sade
pelas questes da comunicao na relao doente/famlia, considermos de todo o interesse
estudar o processo de comunicao de ms notcias (por parte dos profissionais de sade) e
a gesto do luto (nos sobreviventes) de modo a obter contributos para um modelo de
formao em enfermagem orientado para o desenvolvimento destas competncias.
Uma comunicao de boa qualidade deve constituir um aspecto central a ter em conta nos
cuidados de sade. Estudos efectuados noutros pases referem que uma parte considervel
da insatisfao dos utentes relativamente qualidade dos cuidados de sade est
relacionada com a "insatisfao com o comportamento profissional dos tcnicos de sade"
(Teixeira, 2000, p.107), mais especificamente com os comportamentos comunicacionais.
Esta insatisfao prende-se essencialmente com os aspectos no domnio da informao
acerca de uma doena ou de um tratamento que foram transmitidos de forma pouco
compreensvel ou "no recordveis" (ibid)

177

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A partir destes pressupostos consideramos o desenvolvimento de habilidades


comunicacionais essencial na formao dos enfermeiros, pois a comunicao um aspecto
crucial na interaco social que emerge e sustenta os cuidados de enfermagem na relao
com o individuo, a famlia e/ou a sociedade.
a comunicao que permite a adaptao constante ao mundo das pessoas e das coisas que
nos rodeiam, portanto atravs dela que o profissional se socializa e desenvolve as suas
capacidades de interagir e lidar com novas situaes. O comportamento interpessoal
fortemente determinado pelas necessidades de relacionamento com o outro, pelo que, os
comportamentos comunicacionais so situacionais e dependem do contexto em que
ocorrem. O modo como comunicamos resulta de um processo de aprendizagem e cada
pessoa integra-o no seu processo de individualizao e desenvolvimento em funo de
caractersticas pessoais, objectivos e ideais. Este no imutvel, algo que ns adquirimos
e vamos transformando ao longo da nossa vivncia, que podemos modificar e ajustar
conforme a situao o exige, sempre em funo da excelncia da comunicao e da
interaco. Ento, podemos dizer que a competncia comunicacional de cada um reside na
capacidade para escolher o comportamento mais adequado a cada situao. E o que Le
Boterf (1994) designa por "saber agir em situao".
Assim, a construo de competncias em comunicao um processo que ocorre ao longo
da vida e ao qual no alheio o sistema educativo, no seu aspecto mais formal de
ensino/formao, desde a formao inicial formao contnua, mas a que tambm no so
alheios os processos informais de aprendizagem, que podem ocorrer em qualquer situao
da vida pessoal, profissional e familiar.
A formao em enfermagem decorre em contextos especficos, a escola e as unidades de
sade, e segundo Costa (1998, p.15) "a relao que nestes e com estes se estabelece feita
de oportunidades estratgicas para a realizao dos objectivos dos indivduos". Para esta
autora estes objectivos "dependem dos recursos cognitivos, afectivos e expressivos que,
em cada momento, podem ser mobilizados" (ibid).
Assim, no h dvida que a formao dos enfermeiros depende no s dos conhecimentos
adquiridos a nvel da componente terica, mas tambm da componente prtica em
contextos de trabalho, onde as experincias vividas e reflectidas a tornam um momento
privilegiado de formao. Por outro lado, a formao terica tambm pode contribuir para
transformar as prticas, pois " a formao para alm do vnculo social que a condiciona,
tem um carcter de transformao dos contextos socioprofissionais que legitima. Todo o

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

projecto de formao, assim entendido, considerado um projecto de interveno social "


(Santos, 1993, p.83).
Esta autora considera ainda que prticas inovadoras de formao, podem constituir agentes
transformadores dos contextos de trabalho, isto , que existe uma aco recproca, j que o
contexto de trabalho "estruturante da formao" e esta pode intervir na estruturao desse
mesmo contexto. Podemos ento dizer que prticas de trabalho qualificantes e inovadoras
contribuem para uma formao tambm qualificante e inovadora e vice-versa.
Falar em prticas qualificantes significa falar indubitavelmente em comunicao, pois uma
comunicao com qualidade parte integrante dos cuidados de sade, constituindo-se num
ptimo indicador da qualidade de cuidados. O processo comunicacional de vital
importncia para um bom relacionamento na equipa multidisciplinar.
Ao analisar o processo de comunicao em sade temos que envolver todos os
intervenientes da equipa, isto todos os tcnicos de sade em geral - mdico, enfermeiro,
assistente social e outros -, o doente e a famlia, pois como refere Watzlawick et ai. (1981)
para uma melhor compreenso do processo comunicacional, precisamos de reconhecer os
elementos nele envolvidos. O mesmo autor menciona outros aspectos importantes a ter em
conta: o contedo a que se referem, o que queremos dizer ou transmitir,
independentemente da forma como ser feito; e tambm, o tipo de relacionamento que se
deseja manter entre os interlocutores.
Assim, toda a dinmica de um processo comunicacional determinada pelos intervenientes
e pelo contexto em que decorre o processo comunicacional, originando deste maneira
diferentes modos de comunicar.
Por tudo isto, a comunicao um processo complexo rodeado de dificuldades e
obstculos, tornando-se numa actividade algo difcil no desempenho dos profissionais de
sade, principalmente quando tm que informar o doente e a famlia de situaes de
doena grave e interagir com estes no seu percurso de doena. Contudo, no podemos
esquecer que informar um doente no voa" fenmeno de tudo ou nada", em que a
informao se reporta a um nico espao e momento, de modo a cumprir um requisito
legal; deve ser antes um processo contnuo e sistemtico que decorre ao longo do percurso
assistencial (Dias, 1997).
A comunicao das "ms notcias" em sade, continua a ser uma rea de grande
dificuldade na relao doente/famlia/profissional de sade, constituindo-se numa das
problemticas mais difceis e complexas no contexto das relaes interpessoais.

179

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A nossa perspectiva desta problemtica resulta da nossa experincia na prtica, j um


pouco distante, e de contactos pontuais mais recentes, no acompanhamento de alunos em
ensinos clnicos; por isso, propusemo-nos conhecer o fenmeno atravs de um contacto
mais prximo e contnuo junto dos actores que o experienciam: sobreviventes (doentes e
familiares) e profissionais de sade (mdicos enfermeiros, assistente social e voluntria).l4
Com base na nossa experincia, em contactos prvios com esta problemtica, na pesquisa
bibliogrfica e documental e nos contactos exploratrios efectuados com profissionais da
prtica e sobreviventes de ms notcias surgiram questes, que funcionam para ns como o
ponto de partida na orientao do estudo:

Que tipo de informao dada pelos profissionais de sade ao doente e famlia?

Quais os momentos do percurso hospitalar em que abordada a situao patolgica?

Como (modo) transmitida a m notcia (comunicao verbal e no verbal)?

Quem so os principais protagonistas no processo de comunicao de ms notcias


e na gesto do luto (acompanhamento do doente e da famlia)?

Quais as experincias subjectivas do doente /familiar (reaces verbais e no


verbais) face comunicao da m notcia?

Quais as estratgias utilizadas pelos sobreviventes para ultrapassar/lidar com a


situao?

Que tipo de envolvncia tem a famlia no processo de comunicao da m notcia e


gesto do luto?

Qual o modelo de comunicao de ms notcias vivido pelos profissionais de sade


e pelos sobreviventes?

Quais as dificuldades dos profissionais de sade na comunicao de ms notcias e


na gesto do luto?
Que intervenes necessrio desenvolver no mbito da formao em enfermagem,
sobretudo na formao inicial?

Tendo em conta estas questes, o nosso estudo " Comunicao de ms notcia em sade Contributos para a formao em enfermagem ", desenrolou-se numa unidade hospitalar e
incidiu no acompanhamento de um grupo de doentes, com cancro da mama, ao longo de
todo o percurso hospitalar, envolvendo os contextos, os actores e as prticas
comunicacionais. O objectivo de estudo seria ento, estudar e compreender o processo de
14

Inclumos a voluntria, pois, embora no seja profissional de sade, faz parte da equipa multidisciplinar.

180

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

comunicao de ms notcias e a gesto do luto nesse grupo de doentes, de modo a obter


dados que nos permitam configurar os espaos (estratgias metodolgicas e programas) e
momentos no processo de formao inicial dos enfermeiros neste mbito, com vista a
contribuir para uma conduta mais eficaz e humanizada dos profissionais de sade.
A compreenso desta realidade implica analisar o modo e as condies que determinam ou
dificultam este processo comunicacional, bem como as interaces existentes entre os
vrios actores, e ainda identificar as experincias subjectivas das sobreviventes relativas
comunicao de ms notcias e a gesto do luto que permitam esclarecer e identificar
padres de sucesso na transmisso de ms notcias.
Dadas a problemtica deste estudo, as questes de investigao e os objectivos que
pretendemos atingir integrmo-nos no paradigma qualitativo, pois este privilegia " o
contacto directo do investigador com a situao e o contexto socioprofissional em que
operam e interagem os actores" (Costa, 2002, p.123). Permite ao investigador introduzir-se
no sistema e compreend-lo, efectuando deste modo uma anlise intensiva e detalhada de
uma situao, procurando "retratar a realidade de forma completa e profunda" (Bruyne, et
ai, 1991, p. 224)
Apoimos tambm a nossa deciso em algumas das caractersticas da investigao
qualitativa apontadas por Bogdan e Bicklen (1994) que enfatizam a aproximao do
investigador ao objecto de estudo como um dos aspectos fundamentais desse paradigma.
Estes autores enunciam que: a fonte directa de dados o ambiente natural, em que o
investigador tem o papel principal; os dados obtidos tm um carcter descritivo; o interesse
principal do investigador centra-se mais no processo que nos resultados; a anlise dos
dados assume um carcter mais indutivo; e o significado atribudo ao quotidiano e s
coisas fundamental.
Esta abordagem interpretativa ou compreensiva reala o significado dos factos e
fenmenos em contexto, evidenciando que "no existe uma realidade fora das pessoas" e
que cada um compreende o seu mundo social de acordo com o seu papel no sistema (Stew,
1996; Carvalho 2004). O procedimento qualitativo evidencia o modo como as expectativas
se traduzem nas actividades, procedimentos e interaces dirias (Stoer, 1989; Bogdan e
Biklen, 1994, Stew, 1996).
Uma investigao com finalidades formativas ganha se for feita nos locais em que
naturalmente se verificam os fenmenos nos quais se est interessado, pois para mudar as
prticas de educao necessrio envolver todos os intervenientes no processo. Nesta
perspectiva, essencial o envolvimento do investigador na realidade que est a estudar,
181

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

pois " a finalidade no a predio nem o controlo, mas a compreenso dos fenmenos e a
formao dos que participam, para que a sua actuao seja mais reflexiva, rica e eficaz. O
objectivo da investigao no a produo de leis ou generalizaes independentes do
contexto, porquanto (...) a compreenso dos significados no pode realizar-se com
independncia do contexto" (Prez Gomes cit. in Carvalho, 2004, p. 153).
Em suma, os estudos qualitativos pretendem essencialmente fazer emergir na realidade dos
factos, o questionamento dos mesmos e no medir ou relacionar causas com efeitos. Este
tipo de estudo tem uma contribuio especfica, sendo que os conhecimentos produzidos
tm como principal finalidade iluminar os prticos e suscitar questes orientadoras da
prtica (De La Cuesta, 1997).
por isso que a maioria dos investigadores qualitativos, principalmente em estudos na rea
das cincias sociais se identificam com a perspectiva fenomenolgica, interaccionista e
etnogrfica (Stoer, 1989, Bogdan e Biklen, 1994, Stew, 1996).
A etnografia, como outros mtodos qualitativos de perfil naturalista, exige a imerso no
contexto e um contacto directo e mais prolongado com os participantes na investigao.
Como referem Goetz e LeCompte (1988, p.28-29), antes de ser um produto, a etnografia
um processo, uma forma de estudar a vida humana, tendo deste modo um carcter
holstico; pretende construir descries de fenmenos globais em seus diversos contextos,
analisar as relaes e o modo como afectam o comportamento.
Face aos caracteres "multiforme" ou "ecltico" da etnografia normalmente so utilizadas
vrias tcnicas de recolha de dados, sendo as mais frequentes a observao e a entrevista.
Como modo de investigao optamos pelo estudo de caso, por ser o mais real, o mais
aberto e o menos controlado. Nele, o investigador est pessoalmente implicado na
pesquisa, procurando estudar e analisar o campo de forma aprofundada e a partir do
interior, atravs de uma participao activa na vida dos sujeitos.
Na recolha de dados utilizmos vrias tcnicas de recolha de dados: a observao
participante, a entrevista, a anlise de documentos e o questionrio.
Apesar das caractersticas e das especificidades de cada uma destas tcnicas e o facto de a
observao se constituir como a principal fonte de recolha de dados, estes sero integrados
no decurso da investigao e utilizados de forma complementar, de modo a eliminar as
fragilidades de cada um. Pretendemos deste modo, atravs da triangulao dos dados
compreender e descrever com profundidade, pertinncia e adequao os fenmenos a
estudar.

182

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.1 - O estudo etnogrfico


O termo etnografia provm do latim, etnos, significando povo, e grapheia descrever.
A etnografia ento considerada a "cincia da descrio cultural" e debrua-se sobre o
conhecimento cultural da sociedade: " uma espcie de descrio aprofundada da vida
quotidiana e das perspectivas de um dado grupo social" (Lessard- Hbert, Goyette e
Boutin, 1990, p.58). Inicialmente, ocupava um lugar prprio e distinto na rea das cincias
sociais, sendo utilizada quase que exclusivamente pelos antroplogos e socilogos. A
partir da dcada de setenta, outros pesquisadores na rea da educao e das cincias da
sade, nomeadamente na enfermagem, comearam a utiliz-la. Surge assim a
etnoantropologia, a etnosociologia, a etnopsicologia e a etnoenfermagem (Leininger,
1998).
A etnografia a descrio de um sistema de significados culturais de um determinado
grupo em que a principal funo do etngrafo no s estudar as pessoas, mas sim
aprender com elas (Spradley, 1980). Pretende-se descrever o mundo social tal como se vai
construindo e emergindo como uma realidade objectiva, ordenada, inteligvel e familiar
Deste modo, o principal objectivo " apreender os significados que os membros da cultura
tm como dados adquiridos e, posteriormente, apresentar o novo significado s pessoas
exteriores cultura" (Bogdan e Biklen, 1994, p. 59). O etngrafo preocupa-se
essencialmente com as representaes e procura compreender "o modo como as pessoas,
explicam e descrevem a ordem no mundo que habitam" (ibid, p. 60).
Neste sentido, e de acordo com os autores acima referidos a investigao etnogrfica
desenvolve-se em torno do conceito central de cultura. Para Spradley (1980), cultura
significa o conhecimento adquirido e que as pessoas utilizam para interpretar a experincia
e gerar conhecimento. Sendo que, na sua opinio, a experincia humana engloba trs
aspectos essenciais: aquilo que as pessoas fazem, aquilo que sabem e aquilo que dizem.
A etnografia informada pela etnometodologia. A etnometodologia considera os
indivduos no seu contexto natural, captando o mundo dos participantes tal qual como eles
o vivem, permitindo deste modo um conhecimento mais profundo da realidade.
O seu objecto de estudo "so as aces prticas em actividades prticas numa perspectiva
dinmica de aco social, mas o objecto de indagao no a prtica mas os modos de
organizao do mundo atravs dela." (Lopes, 1999a, p. 177). O principal foco de ateno
o quotidiano das pessoas, e o objecto de anlise a interaco em situao.
183

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Deste modo, o investigador deve procurar meios que o ajudem a compreender o


significado explcito e implcito dos comportamentos dos indivduos, sem perder a viso
objectiva do fenmeno que est a observar. Deve ter um papel "subjectivo de participante e
o papei objectivo de observador (Ludke e Andr, 1986, p. 15) de modo a poder
compreender e explicar o comportamento humano. Nesta perspectiva, a recolha de dados
exige um contacto profundo e permanente com os indivduos inseridos no seu ambiente
natural.
O processo de investigao normalmente inclui trs fases: explorao, deciso e
descoberta.
A primeira fase envolve a seleco e definio do problema, a escolha do local onde ser
realizado o estudo e o estabelecimento dos contactos necessrios para entrar no terreno.
Nesta fase, realizam-se por vezes as primeiras observaes com o objectivo de adquirir
maior conhecimento sobre o fenmeno a estudar e de seleccionar os aspectos que exigem
uma observao mais sistemtica.
A segunda fase, a deciso, consiste numa busca mais sistematizada dos dados
seleccionados, isto , os dados considerados como fundamentais pelo investigador para
compreender e interpretar o fenmeno alvo do estudo.
A terceira fase, a descoberta, diz respeito tentativa de encontrar dados referentes ao
fenmeno estudado que permitam ao investigador explicar a realidade e situar "as vrias
descobertas" num contexto mais amplo (Ludke e Andr, 1986). Pode-se ento dizer que o
investigador comea por procurar integrar-se, conhecer o contexto em que vai realizar a
investigao, e obter deste modo uma viso global da situao. Posteriormente, parte para
uma observao mais focalizada e sistematizada da situao, para finalmente poder
analisar e compreender a realidade dos factos e o seu efeito na vida das pessoas.
Neste tipo de investigao em contexto natural, a tcnica de recolha de dados de eleio,
a observao, nomeadamente a observao participante, pois permite ao investigador
participar na vida quotidiana do grupo e da organizao que est a estudar, pelo que
considerada o principal instrumento da investigao.
Por estas razes, um dos grandes desafios que se coloca neste tipo de abordagem diz
respeito ao papel do observador, a quem so exigidas determinadas caractersticas e
habilidades, apontadas por alguns autores com base na sua experincia. Por exemplo para
Hall (cit. in Ludke e Andr, 1986), um bom etngrafo deve possuir as seguintes
caractersticas: capacidade para tolerar ambiguidades e inspirar confiana; ser autnomo,
responsvel e auto disciplinado; possuir sensibilidade para si e para os outros; ser
184

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

consistente, possuir maturidade profissional e cientifica para assumir o seu papel e


comprometer-se pessoalmente com a situao; por ltimo, deve ser capaz de atender ao
princpio da confidencialidade; para alm destas capacidades pessoais, considera que o
investigador deve possuir um suporte terico que lhe permita seleccionar os aspectos mais
relevantes da realidade a estudar, ou seja, aquilo que essencial e significativo para a
compreenso e interpretao da realidade.
Nenhum fenmeno social especfico, como um comportamento, um acto ou um processo
social, pode ser compreendido, seno como parte integrante de um sistema alargado;
portanto, para ser estudado, o investigador necessita de permanecer na realidade onde ele

ocorre.
Nesta perspectiva, consideramos esta metodologia a mais adequada aos nossos objectivos
de estudo, pois a presena do investigador no contexto, neste caso numa unidade
hospitalar, fundamental para observar e compreender a teia complexa de aces e
reaces, ou seja, a encruzilhada das vivncias interaccionais que acompanham todo o
percurso hospitalar do doente.
O percurso hospitalar, vai desde a fase de diagnstico fase de tratamento, um anda numa
"vaivm", deslocando-se ao hospital vrias vezes, para finalidades diferentes, passando por
inmeros locais/servios e interagindo com diversos profissionais. Assim, um conjunto de
actores age e interage neste percurso hospitalar, sob a influncia de mltiplos factores
pessoais, familiares e organizacionais, construindo e reconstruindo a sua realidade social
da qual o doente faz parte integrante.
As caractersticas e potencialidades do estudo etnogrfico tambm contriburam para a
nossa opo, pois permite ao investigador imergir no contexto, no interior da cena e
estabelecer um contacto directo e prolongado com a instituio e os participantes na
investigao Por outro lado, favorece a utilizao de vrias tcnicas recolha de dados, com
caractersticas diferentes, mas que se relacionam e complementam, possibilitando a
"comprovao". Por outro lado, aumenta o mbito dos dados, a sua densidade e clareza,
conduzindo a um conhecimento mais profundo e real da situao.
Embora o investigador possua um bom suporte terico sobre a realidade /fenmeno a
estudar, desconhece em parte aquilo que se vai passar. A conjugao da observao com a
entrevista permite a partilha do quotidiano da vida das pessoas e a observao de mltiplas
interaces. Esta presena no grupo, num face a face constante, permite ainda descobrir
"anomalias ou clivagens entre dados pressentidos ou antecipados e dados colhidos", e pode

185

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

evidenciar discrepncias que possam existir entre as interpretaes inferidas pelo


investigador e as de uma populao alvo (Lessard- Hbert, Goyette e Boutin, 1990, p. 75).

1.2 - O estudo de caso


O modo de estudo de caso usado, "quando queremos estudar algo singular, que tenha um
valor em si mesmo" (Ludke e Andr, 1986, p.17).
Quando o investigador se prope desenvolver este tipo de estudo "pretende captar o
essencial da realidade social como forma de a compreender, deve centrar as suas atenes
sobre os fenmenos tal como eles so vividos em contexto" (Abreu, 2001, p.155).
Segundo Bruyne et ai. (1991, p.125) o modo de estudo de caso pode ser utilizado em
situaes de trs tipos:

Estudos exploratrios cujo objectivo principal descobrir novas problemticas,


renovar perspectivas ou sugerir levantamento de hipteses, de modo a abrir
caminho para futuras pesquisas;

Estudo descritivo de um caso especifico na sua complexidade, mas sem pretender o


geral;

Estudo prticos, ou seja, de utilidade prtica, como o diagnstico ou avaliao de


uma organizao, com prescrio de uma teraputica. Alguns autores questionam a
validade externa deste tipo de investigao, pois produz uma grande quantidade de
dados empricos, mas carece de um enquadramento terico que permita a
compreenso dos fenmenos em observao.

Bruyne et ai. (1991) defendem que os estudos de caso para terem validade cientfica
devem ser rigorosos; no devem limitar-se a uma descrio, mas antes apoiar-se em
conceitos e hipteses ou interrogaes que orientem a recolha de dados e a pertinncia da
interpretao dos dados obtidos. Neste sentido, a opo pelo estudo de caso deve ser
coerente com as questes inerentes metodologia interna da investigao que se pretende
desenvolver; ele deve ser bem delimitado e os seus contornos claramente definidos.
Os estudos de caso, segundo Ludke e Andr (1986, p.8-9), possuem caractersticas muito
prprias que se sobrepem s da investigao qualitativa, das quais destacam as seguintes:

186

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Visam a descoberta - embora o investigador se baseie em pressupostos tericos


inicias, ele mantm-se numa busca constante de novos elementos que emergem
como relevantes durante o estudo;

valorizam a "interpretao em contexto"- necessrio ter em conta o contexto em


que se insere o objecto para uma apreenso completa do mesmo, isto , "para
compreender melhor a manifestao geral de um problema, as aces, as
percepes, os comportamentos e as interaces das pessoas devem ser
relacionadas situao especfica onde ocorrem ou problemtica determinada a
que esto ligadas";

procuram retratar a realidade de forma completa e profunda - o investigador deve


evidenciar as variadas dimenses presentes na situao ou problema em estudo,
mas numa viso global, ou seja, deve valorizar a interrelao de todos os seus
componentes;

usam uma diversidade de fontes de informao - o investigador ao desenvolver este


modo de investigao pode utilizar dados provenientes de diversas fontes, obtidos
em diversos momentos, em situaes diferentes e com diversos tipos de
informantes;

"revelam experincia vicria e permitem generalizaes naturalsticas" - o


investigador atravs do relato das experincias vivenciadas ao longo do estudo
procura fazer "generalizaes naturalsticas", isto , tenta associar os dados
descobertos no estudo aos dados resultantes da sua experincia pessoal;

o investigador procura retratar os diferentes e por vezes contraditrios pontos de


vista inerentes a determinada situao social.

os relatos de um estudo de caso utilizam uma linguagem mais acessvel que outros
relatrios de pesquisa; podem ser apresentados de diversas formas, normalmente
num estilo informal e narrativo que pode ser ilustrado, com exemplos, citaes,
figuras de linguagem, etc.; o fundamental utilizar uma linguagem directa, clara,
bem articulada e acessvel.

Embora um dos aspectos apontados a este tipo de estudo seja o limitado poder de
generalizao, pois tem um "carcter particularizante", h situaes em que pode permitirse uma certa extrapolao dos dados obtidos, com base numa "induo amplificadora",
mas tendo sempre em conta o princpio da "validade transitria at novas informaes",

187

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

embora no seja suficiente para construir uma teoria, pode ajudar a confirmar ou negar (
Bruynee/a/., 1991,p.227).
O estudo de casos por ns desenvolvido, enquadra-se perfeitamente nesta perspectiva
metodolgica, pois vai de encontro as caractersticas referidas. O estudo desenvolveu-se
em vrias etapas: comemos por um estudo exploratrio, conforme est referido no
captulo I, que nos permitiu delimitar e configurar o objecto de pesquisa, o terreno de
pesquisa e a populao alvo; de seguida passamos sistematizao do estudo, procedendo
colheita de dados para que foram vrias tcnicas: a observao participante, a entrevista
semi-estruturada, inquritos e a anlise de documentos; por ltimo, procedemos anlise e
interpretao dos dados e elaboramos o relatrio. evidente que estas fases no seguiram
um percurso rgido e linear, mas intercalaram-se em vrios momentos, num processo
recursivo e interactivo entre as concepes tericas e as prticas, para aprofundar dados
obtidos ou adquirir informao sobre os fenmenos.
No pretendemos generalizar os dados, mas acreditamos que, atravs deste estudo e como
referem Ludke e Andr (1986) podemos estabelecer comparaes entre os resultados deste
e os obtidos noutros casos ou situaes vivenciadas, estabelecendo assim, generalizaes
naturalsticas. Alm disso, pensamos que o conhecimento obtido pode contribuir para o
desenvolvimento de novas ideias, novas compreenses e novos significados.

1.3 - Tcnicas de recolha de dados


Conforme j referimos, privilegiamos um conjunto de tcnicas de recolha de dados, sendo
que a observao participante o epicentro dessa recolha, consubstanciada pelas outras
estratgias de modo a conhecer o mais profundamente possvel a realidade e poder
perspectivar novas realidades.
1.3.1 -A observao participante
A observao participante a principal tcnica etnogrfica de recolha de dados, pois
possibilita um contacto directo com o fenmeno a estudar, consistindo "numa forma
consciente e sistemtica de compartilhar, tanto quanto permitirem as circunstncias, as
actividades de vida e, em determinadas circunstncias, os interesses e os afectos dos
actores" (Abreu, 2001, p.162).
188

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A utilizao desta tcnica permite ao investigador penetrar nas situaes sociais de modo a
estabelecer relaes com os informantes e deste modo compreender o mundo deles
(Burgess, 1997). Portanto, implica situaes em que o investigador observa ao mesmo
tempo que participa na vida do grupo. O investigador estabelece um contacto directo e
alargado com o objecto de estudo e desenvolve relaes com os informantes, favorecendo
a "identificao de percepes e comportamentos dos indivduos e fenmenos" (Carvalho,
2004, p.157). O investigador tem a oportunidade de observar os contextos naturais e obter
dados sobre todos os acontecimentos disponveis, o que contribui para que os dados
obtidos sejam ricos em contedo e em pormenor.
Nestas circunstncias, o investigador ao utilizar a observao participante tem que
desenvolver uma srie de tarefas descritas por Becker (citin Burgess, 1997, p.86): "O
observador participante rene dados porque participa na vida quotidiana do grupo ou da
organizao que estuda. Ele observa as pessoas que estuda de forma a ver em que situaes
se encontram e como se comportam nelas. Ele estabelece conversa com alguns ou todos os
participantes nestas situaes e descobre a interpretao que eles do aos acontecimentos
que observa". Nesta base a observao participante facilita a colheita de dados sobre a
interaco social, pois permite estudar a situao no real e, deste modo, compreender
melhor o comportamento humano, as motivaes e os sentimentos dos observados e o
significado que estes atribuem aquilo que os rodeia e s suas prprias aces.
Apesar das vantagens deste mtodo de recolha de dados, alguns autores apontam algumas
dificuldades que residem essencialmente na possibilidade do investigador influenciar o
contexto da investigao, ou ser influenciado por este. Contudo, outros autores,
desvalorizam a situao, alegando que os ambientes sociais so relativamente estveis,
pelo que as alteraes provocadas so mnimas.
Deste modo, o investigador, ao decidir-se por esta tcnica, deve identificar claramente o
seu grau de participao e explicitar o seu papel e os objectivos da pesquisa, assim como, o
modo como vai integrar-se no contexto.
O investigador participante deve ter em conta que observa actividades dos indivduos,
escuta as suas conversaes e interage com eles, devendo, portanto, procurar socializar-se
e envolver-se na "cena social", sem causar disrupes. Neste sentido, deve procurar ganhar
confiana e estabelecer relaes, controlando as diferenas entre si e os informantes
(Burgess, 1997). Deste modo, a relao que se estabelece com as pessoas alvo da nossa
investigao fundamental, tornando-se importante possuir determinadas caractersticas:
gostar de comunicar; ser sensvel inteligente e discreto para penetrar nas " defesas de
189

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

estranhos"; ter capacidade para criar clima de abertura, para que as pessoas expressem os
seus sentimentos em relao ao contexto e a outros actores; ser independente; conseguir
perceber a vida quotidiana, imergindo para alm das "fachadas"; partilhar " o mundo
simblico dos informantes, suas linguagens e perspectivas (Taylor e Bogdan, cit.in Costa,
2002, p. 139).
Vrias distines tm sido feitas no que diz respeito aos papis que o pesquisador pode
assumir no terreno: papis activos e passivos, abertos e ocultos, enquanto observadores
participantes

conhecidos

ou

desconhecidos.

Independentemente

das

distines

estabelecidas, existe aproximao a quatro ideais tipo, que podem ser desempenhados no
terreno: o participante, o observador participante, o participante - observador e o
observador. Os mais utilizados so os dois primeiros.
importante reflectir ainda sobre a questo da recolha de dados e o que constitui
informao relevante. Spradley (1980) defende vrios tipos de observao que
correspondem no fundo a fases do processo de observao e que vo da observao
descritiva observao selectiva, passando por uma fase de observao focalizada, e outra
de observao taxonmica. Estas fases so sucessivas, mas recorrentes, sendo que a
primeira fundamental para a construo das fases seguintes. O principal objectivo da
observao descritiva constituir uma base para futuras observaes. Spradley (1980)
refere que os dados a colher numa situao social devem incidir no espao, nos actores, nas
actividades realizadas pelos actores, nos objectos presentes, nos actos que os actores
realizam, nos acontecimentos protagonizados pelos actores, nos tempos, ou seja, nas
sequncias temporais que ocorrem, nas finalidades, e nos sentimentos expressos.
Em suma, a observao participante a tcnica de eleio no desenvolvimento de estudos
de carcter qualitativo, mas para a sua aplicao o investigador deve ter em conta as
caractersticas do estudo, vantagens e desvantagens, assim como as suas prprias
caractersticas. Neste sentido, ao optarmos pela sua utilizao, todos os aspectos referidos
anteriormente foram tidos em conta e nortearam o desenvolvimento do trabalho de campo,
conforme se pode ver no captulo seguinte.
1.3.2 - A entrevista semi-estruturada
A entrevista semi-estruturada ou entrevista etnogrfica, conforme designao de Spradley
(1980), uma das principais tcnicas de recolha de dados em investigao qualitativa.

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Em investigao qualitativa, a entrevista pode ser utilizada isoladamente, ou em conjunto


com a observao participante e outras tcnicas, o que o mais frequente em estudos
etnogrficos. Em qualquer situao, a entrevista tem sempre como principal finalidade
"recolher dados descritivos na linguagem do prprio sujeito, permitindo ao investigador
desenvolver intuitivamente uma ideia sobre a maneira como os sujeitos interpretam
aspectos do mundo" (Bogdan e Biklen, 1994, p.134).
A entrevista etnogrfica, e de acordo com Spradley (1980) assemelha-se a uma conversa
com os participantes, que j so pessoas conhecidas para o investigador.
A entrevista permite ao observador participante "confrontar a sua percepo do
"significado" atribudo pelos sujeitos aos acontecimentos com aquela que os prprios
sujeitos exprimem"(Lessard-Hbert, Goyette e Boutin, 1990, p. 160). Neste sentido,
contribui para um maior aprofundamento das informaes obtidas e para evitar
determinados enviesamentos. Alm disso, esta tcnica fundamental para obter dados
sobre as crenas, opinies e ideias dos participantes.
Nesta conformidade, neste estudo foram efectuadas entrevistas semi-estruturadas a todos
os actores observados (profissionais de sade, doentes e familiares), com o objectivo de
obter informaes que permitissem complementar os dados obtidos atravs da observao
participante, explorar e clarificar ideias e opinies, e investigar outros aspectos, a que se
acede apenas atravs de uma relao de interaco face a face.

1.3.3 - Anlise de documentos


A anlise de documentos pode constituir tambm um ptimo recurso na recolha de dados,
na medida em que fornece informao que pode complementar e validar a informao
obtida atravs das outras tcnicas, ou fundamentar afirmaes e declaraes do
investigador (Ludke e Andr, 1986).
Os documentos so considerados uma fonte natural de dados e incluem "quaisquer
materiais escritos que possam ser usados como fonte de informao sobre o
comportamento humano" (Philips, cit. in Ludke e Andr, 1986, p.38).
No nosso estudo a anlise documental incidiu nos processos das doentes para obter dados a
partir dos registos dos profissionais de sade, no mbito da informao dada doente,
reaces observadas na doente e prescrio ou desenvolvimento de aces teraputicas no
domnio do atendimento psicolgico e emocional. Esta anlise foi efectuada no decurso da

191

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observao participante, no sentido de complementar e validar alguns dados obtidos


atravs desta.

1.3.4 - Os questionrios
Para alm da observao e da entrevista, como mtodos de recolha de dados que podem ser
articulados num projecto de investigao, temos ainda o inqurito. Inicialmente, a
utilizao deste instrumento de recolha de dados, suscitou-nos algumas dvidas, pois podia
parecer desenquadrado da metodologia qualitativa que pensvamos seguir, pelo que a sua
utilizao foi alvo de reflexo. Na perspectiva de Burgesss (1997, p.177), estes podem
contribuir para a "identificao de casos individuais que podem ser estudados em
profundidade e identificar casos representativos e no representativos", e tambm para a
pesquisa no terreno ao: modificar a ideia de que todos os aspectos de uma situao so
coerentes; mostrar a generalidade de uma situao especfica; ajudar a verificar
observaes; esclarecer dados observados.
Deste modo, as tcnicas e procedimentos qualitativos e quantitativos, podem ser utilizados
de forma complementar, numa abordagem integradora, de acordo com o objectivo do
estudo.
Neste sentido, decidimos utilizar instrumentos que nos permitissem medir variveis
relevantes para a compreenso de determinadas dimenses do estudo, assim como
esclarecer e "confirmar" dados observados.
Com efeito, a pesquisa bibliogrfica indica que as reaces subjectivas a situaes de "ms
notcias" podem ser diversas o que procurmos indagar atravs da observao participante
e do Inventrio de Experincias no Luto (IEL). Alm disso, essas reaces esto
relacionadas com diversos factores, alguns dos quais pretendemos identificar atravs dos
seguintes instrumentos: Cancer Behavior Inventory (CBI- Estratgias de coping) e Illness
Perception Questionnaire (IPQ- Percepo da doena). Estes foram aplicados s doentes
na fase de diagnstico e na fase final, que corresponde ao fim de todos os tratamentos
planeados.
Para alm destes inventrios, aplicmos tambm um questionrio scio/ demogrfico aos
familiares e aos profissionais e um scio/demogrfico e clnico s doentes que foi
elaborado por ns, com o objectivo de identificar alguns aspectos relevantes para o estudo.

192

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Questionrio scio/demogrfico e clnico


O questionrio scio/demogrfico e clnico aplicado s doentes (anexo 1) era constitudo
por duas partes, com vinte e oito itens, que nos permitiram caracterizar as doentes. A
primeira parte permitia obter informao quanto idade, ao sexo, ao estado civil,
escolaridade, profisso, ao agregado familiar, residncia e religio. A segunda parte,
centrava-se em aspectos clnicos, nomeadamente em relao ao como e ao quando foi
detectada a situao, quem encaminhou para o hospital e dados relativos cirurgia e aos
tratamentos.
Aos familiares e aos profissionais, foi aplicado um questionrio apenas scio/ demogrfico
(anexos 2 e3). Em relao aos primeiros procurvamos obter dados sobre a idade, o sexo, o
grau de parentesco, as habilitaes acadmicas e a profisso. No que diz respeito ao grupo
dos profissionais pretendamos obter informao relativamente idade, ao sexo, ao servio
de exerccio de funes, s habilitaes acadmicas, categoria profissional, ao ano de
trmino do curso, ao tempo de exerccio na profisso e tempo de exerccio no servio
actual.
-> Inventrio de experincias no luto (IEL)
Este inventrio destina-se a avaliar o processo de luto (anexo 4). O documento original
de Catherine Sanders et al. (1977) e foi validado e adaptado para castelhano em 1995, por
investigadores do Grupo de Estdios de Duelo, do Centro de Salud de Kueto (Viscaia),
com o objectivo de possurem um instrumento de avaliao do luto e deste modo
implementarem programas especficos de cuidados no luto nos centros de sade.
Como se pode ver no quadro 2 o inventrio constitudo por 135 itens dicotmicos
(verdadeiro e falso), que exploram as reas somtica, emocional e relacional da pessoa em
luto atravs de 18 escalas: 3 de ocultamente (negao, respostas atpicas e desejabilidade
social), nove clnicas ou escalas de luto (desesperana, enfado, culpa, isolamento social,
perda de controlo, ruminao, despersonalizao, somatizao e ansiedade perante a
situao) e seis em investigao/experimentais (alterao do sono, perda de apetite, perda
de energia, sintomasfsicos,optimismo/desesperana e dependncia).
Alguns dos itens pontuam ao mesmo tempo em 2 ou 3 escalas; portanto, embora sejam 135
itens, as pontuaes mximas possveis de cada uma das escalas so de 187 (145
verdadeiras e 45 falsas). O verdadeiro e o falso assumem o valor 1 ; as restantes respostas
tem o valor 0 (zero). Algumas perguntas assumem valores inversos conforme as escalas

193

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

onde se inserem (pontuam 1 na resposta verdadeira numa escala e tambm pontuam lna
resposta falsa noutra escala).
Este inventrio est difundido e utilizado internacionalmente para estudos do luto por
morte, mas na opinio de Garcia-Garcia (2001) seria interessante ser utilizado noutros
tipos de perda. Deste modo, consideramos adequado a utilizao do mesmo neste estudo,
pelo que aps autorizao do grupo acima referido, na pessoa de Jesus A.Garcia-Garcia,
este foi traduzido e adaptado por ns e, posteriormente enviado a um dos autores da
traduo para castelhano. O inventrio no foi aferido, em virtude de o nosso trabalho ser
um estudo de casos; por a sua aplicao ter apenas como objectivo estabelecer
comparaes entre os dados nele obtidos e os da observao participante, no que diz
respeito s reaces das doentes .
Quadro 2 - Distribuio dos itens do IEL
TENS

ESCALAS
Escalas de ocultamente
Negao/ocultamento - Neg.( 11 itens)
Respostas atpicas -RA (28itens)
83,87,89,94,104,107F, 11 IF,
118,123F,124F,127

Desejabilidade social - DS (7itens)


Escalas de luto

Desesperana - Des (18 itens)

Enfado/hostilidade- Enf. (9 itens)


Culpa -Cu (6 itens)
Isolamento Social -IS (7 itens)
Perda de controlo - PC (9 itens)
Ruminao - Ru ( 12 itens)
Somatizao - Som (itens20)

Ansiedade perante
(llitens)

Escalas

15

a doena

- AD

de investigao
Alteraes do sono-Su(10itens)
Perda de apetite - Ap. (3 itens)
Energia - Ene.(6 itens)
Sintomas fsicos - SF.(10 itens)
Optimismo/Desesperana - OD (6 itens)
Dependncia - Dep. (6 itens)

98,99F,100,102,105,108,110,112,116,117,120
5F,7F,12F,15,19F,20, 31F, 32F,34,35,43 F,47,
52,58,59 ,70,77, 83,87,89,94,104,107F, 111F,
118,123F,124F,127
10,113,122,123,124,126,128
1,6,18,27,30,39,57,58,66F,68,71,75,81,82,83,
84,91,93
2,4,33,42,46,52,60,72,109
8,15,35,76,78,125F
5F, 11,13,54,88,89,103
9F,14F,24,34F,48,50,53,56F,73F
12F,20,22,23,25,26,32F,38,40,49,59F,61F,
62F,63F,70,74,77,79,87,94
7,55F,85,97F,101,104,107F,11,114,
115F,119F

22,61F,96,129,130,131,132,133F,134,135

62F,74,79
1,38,40,63F,81,84
6,20,23,26,32F,49,59F,77,87,91

19F,57,58,68,82,83
16,37F,51F,64,90,106

Validar e aferir posteriormente este instrumento, constitui um objectivo nosso, pelo que j desenvolvemos algum

sentido.

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-> Questionrio percepo da doena: Illness Perception Questionnaire (IPQ)


Este questionrio permite-nos avaliar as representaes cognitivas da doena (anexo 5). E
constitudo por cinco dimenses (quadro 3) que nos fornecem informao acerca de cinco
componentes relacionadas com as representaes cognitivas da doena. Estas cinco
dimenses so: a "identidade", composta por 12 itens referentes aos sintomas que a
paciente associa doena; "causa", composta por 10 itens relativos ideia que a pessoa
tem das provveis causas da doena; "durao ", ou seja, a percepo que a pessoa tem
sobre a durao da doena e que engloba 3 itens; "consequncias", constituda por 7 itens,
que descrevem as expectativas da doente sobre o impacto fsico, social e psicolgico da
doena; por ltimo, a componente "controlo/cura", que contm 6 expresses que
exprimem a ideia que a pessoa tem sobre como controlar ou recuperar da doena.
A primeira componente avaliada atravs de uma escala de Lickert com quatro pontos
situados entre o "sempre" e o "nunca". As restantes componentes tambm so avaliadas
atravs de uma escala de Lickert, mas com cinco pontos que se situam entre o "discordo
plenamente" (1) e "concordo plenamente" (5).
Quadro 3 - Distribuio dos itens do IPQ
DIMENSES

Identidade (12itens )

Causa (10 itens)


Durao (3 itens)
Consequncias ( 7 itens)
Controle/cura (6 itens)
<I> Itens de sentido inverso

16

ITENS

*Dor
* Nauseas
* Vmitos
* Falta de ar
* Perda de peso
* Fadiga
* Rigidez nas articulaes
* Olhos inflamados
* Dores de cabea
* Mau estar no estmago
* Dificuldades em dormir
* Tonturas
* Perda de fora
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
11*12,13
14,15,16a>,17a,,18,19,20
21,22,23<I,,24,25'1>,26

Utilizmos o questionrio de percepo da doena (TPQ), verso portuguesa, da autoria de Carvalho e Baptista (1998), o documento

original de Weiman, Ptrie, Moss-Morris e Home (1996). O questionrio foi aplicado na integra, sem qualquer alterao, aps
autorizao dos autores.

195

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Como sabemos, as reaces doena podem ser diversas. Dependem da gravidade da


doena, mas sobretudo do significado atribudo situao e da percepo relativa s
ameaas que a doena representa. Da considermos interessante a aplicao deste
questionrio neste estudo, pois d-nos conhecer as representaes da doena, ajudando-nos
assim a compreender o seu impacto psicolgico e permitindo-nos, deste modo, confrontar
os dados nele obtidos com as reaces observadas nas doentes.
- Inventrio de Comportamento face ao Cancro (estratgias de coping): Cancer
Behavior Inventory (CBi)
A doena considerada normalmente como uma situao de ameaa geradora de stress
que implica mecanismos de adaptao diferentes dos usados habitualmente na resoluo de
problemas. Ento podemos considerar a doena como uma condio geradora de stress que
exige um esforo de confronto (coping). Folkman (1984) de acordo com Lazarus, define
coping como "os esforos cognitivos e comportamentais para lidar, reduzir ou tolerar as
exigncias internas ou externas que so criadas por uma situao de stress" (Gameiro,
1999, p.54).
Assim, pareceu-nos importante a utilizao do inventrio de comportamento face ao cancro
no nosso estudo (anexo 6), pois permite-nos avaliar as estratgias de coping, ou seja, os
sentimentos de auto eficcia no modo de lidar com o cancro.

17

O inventrio composto por 43 itens de resposta tipo Lickert com nove pontos, desde o
"nada confiante" (1,2,3) ao "totalmente confiante" (7,8,9), os nmeros intermdios (4,5,6)
correspondem ao "moderadamente confiante". O inventrio permite avaliar a confiana
que a pessoa julga ter para mostrar determinados comportamentos face doena, nas
seguintes sub-escalas (Quadro 4): "manuteno da actividade e independncia", "lidar com
os tratamentos", "manter uma atitude positiva", "procura e compreenso da informao
mdica", "regulao afectiva" e "procura de apoio".

17

Utilizmos a verso portuguesa da autoria de Carvalho e Baptista (1998), sendo o documento original de Merluzzi e Martinez

Sanchez (1997). Foi aplicado na ntegra, sem qualquer alterao, aps autorizao dos autores.

196

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Quadro 4 - Distribuio dos itens do CBI


SUB-ESCALAS
Manuteno da actividade e Independncia (10 itens)
Lidar com os tratamentos (8 itens)
Manter uma atitude positiva (8 itens)
Procura e compreenso da informao mdica (7 itens)
Regulao afectiva (6 itens)
Procura de apoio (3 itens)

ITENS

1,2,6,11,13,16,28,34,35,43
9,14,15,32,33,39,40,42
2,4,12,23,26,27,29,36
8,17,20,21,22,25,30
3,7,10,18,19,24,31
37,38,41

Os autores consideram este questionrio um ptimo instrumento para avaliar o doente em


vrios aspectos durante o percurso da doena e tratamentos, os quais podem ser
"trabalhados" para melhorar as reas de baixa eficcia.

2 - Anlise de dados
Em etnografia a colheita e a anlise de dados so dois processos inseparveis. Deste modo,
o investigador deve questionar e confrontar permanentemente a relao estabelecida entre
o referencial terico, a colheita de dados e a anlise da informao obtida, de modo a que
haja coerncia com o objecto de estudo e a que as informaes obtidas sejam relevantes.
A anlise de dados significa "trabalhar" todo o material obtido durante a pesquisa, ou seja,
as notas de campo, as transcries das entrevistas, a anlise de documentos e outros
obtidos por outras tcnicas de recolha de dados. Mas, para alm de trabalhar os dados, a
anlise envolve, de acordo com Bogdan e Biklen (1994, p.205) "a sua organizao, diviso
em unidades manipulveis, sntese, procura de padres, descoberta de aspectos importantes
do que deve ser apreendido e a deciso sobre o que vai ser transmitido aos outros."
Para Miles e Huberman (cit. in Lessard- Hbert, Goyette e Boutin, 1990, p.l 18), a fase de
tratamento de dados consiste na "estruturao de um conjunto de informaes que vai
permitir tirar concluses e tomar decises". Estes autores apresentam um "modelo
interactivo" da anlise de dados na investigao qualitativa constitudo por ts
componentes ou fases (ibid., 1990, p. 107-122):

Reduo de dados - esta componente tem como objectivo seleccionar, agrupar,


simplificar e transformar os dados. A reduo de dados uma operao contnua,
que pode ser feita antes, durante e aps a recolha de dados, isto "vai desde que

197

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

determinado um campo de observao at fase em que se decide aplicar um


sistema de codificao e proceder a resumos".

Apresentao - Esta fase diz respeito organizao e apresentao dos dados.


uma actividade muito importante da anlise dos dados, pois permite ao investigador
apresent-los num "espao visual reduzido", facilita a comparao dos vrios
conjuntos de dados, assim como a sua utilizao no relatrio final.

Interpretao/verificao das concluses - esta actividade da anlise, que comea


logo que se inicia a recolha de dados, consiste "na atribuio de significados aos
dados reduzidos e organizados atravs da formulao de relaes ou de
configuraes expressas em proposies ou modelos".

Este modelo no pressupe que estas actividades decorram de forma linear, mas sim de
forma cclica e interactiva, isto , num vaivm entre as vrias componentes.
Os procedimentos analticos, para Goetz e LeCompte (1988, p.173), so "meios
sistemticos de manipular os dados e os constructos derivados da informao recolhida ao
longo da investigao". Estes autores propem como estratgias de anlise de dados a
percepo, a comparao, o contraste, a agregao e a ordenao. Todas estas tarefas esto
presentes nas vrias fases do processo de investigao, embora a importncia atribuda a
cada uma delas seja diferente. Inicialmente, o investigador regista tudo o que tem interesse
de acordo com a sua percepo; posteriormente e medida que legitima as unidades de
anlise vai limitando o mbito dos registos. Descobrir e estabelecer unidades de anlise,
constitui uma das tarefas mais importantes do estudo etnogrfico, pois vai direccionar a
recolha de dados. As restantes estratgias - comparao, contraste, agregao e ordenao so fundamentais para definir os esquemas de classificao e para organizar os dados.
Deste modo, a anlise de dados acompanha todo o processo de investigao e no se
processa apenas no final da colheita de dados, mas est presente em todas as fases do
trabalho, na medida em que procuramos avaliar constantemente a pertinncia das questes
relativas ao estudo face situao encontrada. No entanto, quando a colheita de dados
termina, procedemos a uma anlise mais formal e sistemtica dos dados, procurando
destacar os mais relevantes para o estudo.
Bogdan e Biklen (1994) consideram que, aps terminar a recolha de dados, o investigador
deve procurar distanciar-se um pouco, para depois comear a percorrer os dados na procura
de regularidades, padres e tpicos e represent-los por palavras ou frases que vo
constituir as categorias de codificao. O desenvolvimento de uma lista de categorias um
198

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

passo fundamental na anlise de dados. Estes autores e outros, como Goetz e LeCompte
(1988) e Huberman e Miles (1991), referem-se s famlias de codificao a que podem dar
origem os estudos qualitativos e propem entre outras: sistemas de codificao preestabelecidas, isto , as categorias de codificao que j esto determinadas; cdigos de
contexto (referem-se a uma contextualizao ampla do estudo); cdigo de definio de
situao (contextualizam a definio da situao de acordo com a perspectiva dos sujeitos);
perspectivas tidas pelos sujeitos (cdigos que revelam a percepo dos sujeitos sobre
aspectos especficos da situao, tais como normas, regras, determinadas frases);
pensamentos dos sujeitos sobre pessoas e objectos (so cdigos que representam as
percepes que os sujeitos tm uns dos outros, das pessoas estranhas ao servio e dos
objectos que fazem parte do seu mundo); cdigos de processo (sequncias de
acontecimentos, mudanas ao longo do tempo, aspectos chaves do processo); cdigos de
actividades (referem-se a comportamentos que ocorrem regularmente); cdigos de
acontecimentos (relativos a actividades menos frequentes mas que requereram ateno e
discusso por parte dos sujeitos); cdigos de estratgia (refere-se s formas conscientes das
pessoas realizarem as coisas, tais como tcticas, tcnicas, manobras); cdigos de relao e
estrutura social (padres regulares de comportamento entre as pessoas, no oficiais, mas
que englobam papis desempenhados).
Seguindo as orientaes destes autores, a nossa estratgia de anlise de dados organiza-se
em torno de fichas onde se encontram registadas as interaces observadas e que esto
codificadas de acordo com os cdigos acima referidos; texto descritivo da observao
participante; e o texto das entrevistas a submeter a anlise de contedo.
A anlise de contedo a tcnica de tratamento de informao mais utilizada pelas
diversas cincias sociais e humanas e que permite a "desmontagem de um discurso e da
produo de um novo discurso atravs de um processo de localizao - atribuio de traos
de significao, resultado de uma relao dinmica entre as condies de produo do
discurso a analisar e as condies de produo de anlise" (Vala, 1986, p.104).
A anlise de dados do nosso estudo incluiu ainda a anlise dos documentos e a anlise
quantitativa dos questionrios, cujos procedimentos sero referidos no captulo a seguir.
Como vimos, so vrios os autores que se tm debruado sobre as questes da anlise de
dados, e que podem dar contributos fundamentais para a escolha do esquema a seguir, no
entanto, temos que ter conscincia que no existe uma forma melhor ou mais correcta, o
importante escolher um caminho que permita a sistematizao e a coerncia com o nosso
objecto e o nosso objectivo estudo.
199

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

No h dvida, que a anlise de dados qualitativos ao mesmo tempo uma arte e uma
cincia, pois alm de exigir do investigador rigor cientfico, exige tambm muita
criatividade e dedicao.
Neste captulo, procuramos fundamentar as nossas decises metodolgicas, abordando
alguns conceitos e paradigmas subjacentes aos modos e mtodos de investigao e
principais tcnicas de recolha de dados para, no captulo seguinte, descrevermos o modo
como desenvolvemos as nossas opes metodolgicas no terreno, isto , como planeamos e
realizamos as vrias fases do processo de investigao e utilizmos as vrias estratgias de
recolha de dados.

200

CAPITULO II
MTODOS E TCNICAS DE INVESTIGAO EM ACO

201

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste captulo, pretendemos descrever o modo como operacionalizamos as nossas opes


metodolgicas, isto , como planeamos e realizmos as vrias fases do processo de
investigao e utilizmos as vrias tcnicas de recolha de dados no terreno.
Portanto, este captulo, diz respeito ao desenvolvimento do trabalho de campo, pelo que
realaremos o modo como o investigador organizou a recolha de dados, obteve acesso
instituio, estabeleceu relaes harmoniosas com os participantes, assegurou o rigor e
atendeu s questes de natureza tica.

1 - O processo de investigao e as fases de estudo


Ao iniciar o trabalho de campo, embora os investigadores tenham uma ideia do que vo
fazer, no tm planos rigorosos pr/definidos que, caso existam, devem ser flexveis. Os
planos constrem-se e reconstrem-se medida que o investigador se vai familiarizando
com o ambiente, as pessoas e outras fontes de dados, obtidos atravs da observao directa.
Parte-se para o estudo com uma bagagem de conhecimentos e de experincia e com
questes formuladas, mas cientes de que estas podem ser modificadas e reformuladas
medida que se vai progredindo na investigao.
Concordamos com Bogdan e Biklen (1994), quando comparam o investigador qualitativo
pessoa que viaja sem planear nada. Nesta perspectiva, podemos comparar a imerso no
trabalho de campo a uma viagem de frias, em que no foi definido um lugar certo, com
tudo marcado e planeado, mas antes, um plano incerto com algumas ideias que constituem
um pano de fundo para desfrutarmos das frias que idealizamos. Assim, quando inicimos
a investigao levmos na bagagem conhecimentos, algumas ideias e questes, que
constituem o pano de fundo para iniciar a viagem no terreno da pesquisa; mas o
planeamento efectuado ao longo de toda a investigao e desenvolvido de modo a atingir
os objectivos propostos.
Deste modo, o projecto e a metodologia de investigao podem e devem ser definidos e
redefinidos continuadamente pelo investigador, pelo que este deve ter uma atitude flexvel
e no estabelecer procedimentos e regras rgidas, procurando ajustar-se sempre que
necessrio s actividades onde est envolvido (Burgess, 1997).

203

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Neste sentido, e na linha das perspectivas metodolgicas por ns enfatizadas,


desenvolvemos o nosso estudo numa lgica de continuidade, mas com a abertura e a
flexibilidade necessrias ao desenvolvimento de um estudo etnogrfico que percorre vrias
etapas com sequncia, mas recorrentes e interdependentes, e que constituram o caminho
por ns percorrido, o qual procurmos reproduzir na figura 5 e que, de forma sucinta,
vamos procurar descrever.
Figura 5- Fases desenvolvimento do estudo
Problemtica - Questes de Investigao
Pesquisa bibliogrfica
Necessidade de estudo exploratrio

<eS
o

u
o
ft

Delimitao da problemtica

Definio de estratgia metodolgica


(estudo etnogrfico/estudo de caso)
Contexto do estudo
Estratgias de recolha de dados

tes
se

"S

Seleco dos sujeitos


Acesso ao terreno de pesquisa

I
es

t<u

X!

Trabalho de campo

Anlise dos dados

Relatrio de investigao

204

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A primeira fase, a fase exploratria, que decorreu de Julho de 2001 a Outubro de 2002,
alicerou-se na pesquisa bibliogrfica essencial para encontrarmos referenciais tericos
que sustentassem todo o percurso de investigao, e, por outro lado, nos ajudasse a
constatar a pertinncia e a actualidade do estudo. Alicerou-se ainda na realizao de um
estudo exploratrio, que constituiu o primeiro olhar sobre a problemtica e que foi
fundamental para delimitar e configurar o objecto de estudo, de acordo com o referido no
captulo I da primeira parte deste relatrio. A pertinncia deste estudo incide no conceito
de m notcia e da sua abrangncia em sade pois, quando pensamos em m notcia em
sade, deparmo-nos com um conjunto de situaes que lhe podem estar associadas. O
estudo realizado permitiu-nos constatar que a m notcia quase sempre associada
doena, principalmente doena grave sem cura, doena oncolgica e morte, o que vai de
encontro pouca bibliografia especfica existente sobre comunicao de ms notcias em
sade, que ao abordar esta questo, se refere, a maior parte das vezes, comunicao com
o doente oncolgico e com o doente em fase terminal.
Realizado este estudo e munidos de um suporte terico, pensamos ter reunido as condies
para tomar decises inerentes continuidade do estudo, no que diz respeito ao objecto de
pesquisa, populao alvo, ao terreno de pesquisa, metodologia e s estratgias de
recolha de dados. Assim, decidimos que o nosso estudo iria incidir no doente com
patologia oncolgica e que, para a sua concretizao, era necessrio acompanhar os
doentes em todo o percurso hospitalar, pois a comunicao de uma m notcia referente a
um diagnstico de doena oncolgica e respectiva gesto de luto no se processam num
nico momento, mas em todo um percurso, que vai desde o diagnstico ao tratamento, o
que implica o envolvimento de vrios actores para alm do doente. Deste modo, atendendo
natureza da problemtica, considermos que a metodologia a adoptar e as estratgias de
recolha de dados tinham que permitir ao investigador o contacto directo e permanente com
a situao e os actores no seu ambiente natural, para captar o mundo "real" da teia
complexa que o processo de comunicao de ms notcias em sade. Por estas razes,
optamos por um estudo etnogrfico, utilizando, como estratgias de recolha de informao,
a observao participante, a entrevista semi-estruturada e questionrios padronizados e no
padronizados, conforme j referimos.
Desde o incio que o contexto hospitalar nos pareceu o melhor local para a realizao da
pesquisa, pois , a que a comunicao de ms notcias ainda tem grande impacto e que
possvel acompanhar grande parte da trajectria percorrida pelo doente/sobrevivente.
Assim, pelas razes acima referidas seleccionamos o Hospital localizado na cidade onde
205

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

exercemos a nossa actividade profissional, facilitando o trabalho de campo que exige a


permanncia constante do observador; por outro lado o local onde os alunos da
instituio onde exercemos funes docentes realizam a maior parte dos seus ensinos
clnicos e estgios, o que pode trazer vantagens em termos de contributos para a formao
inicial; por ltimo, salientamos como uma vantagem tambm importante neste tipo de
estudo o facto desta instituio ser conhecida do investigador, o que poderia constituir um
factor facilitador na negociao e acesso ao terreno de pesquisa. Depois de tomar esta
deciso e no sentido de comear a preparar o acesso ao terreno, decidimos solicitar uma
entrevista Directora da Unidade de Oncologia. Comemos por dar conta dos objectivos
do trabalho, da metodologia que pretendamos adoptar e das estratgias de recolha de
dados. Esta considerou que a opo pela rea de oncologia no trabalho se revestia de
elevado interesse. Atendendo a que o cancro da mama, conforme j referido, o mais
frequente nesta regio e como tal a doena oncolgica com maior nmero de doentes a
serem atendidos no Hospital, delimitmos o estudo a esta patologia. Aps alguma reflexo
sobre estas questes decidimos, que a nossa pesquisa incidiria no estudo de casos de
mulheres com cancro da mama.
Aps este conjunto de decises, considermos estar preparados para iniciar o trabalho de
campo e proceder recolha e anlise da informao, mas antes disso precisvamos de
efectuar alguns desenvolvimentos para aceder ao terreno de pesquisa. Assim, em Outubro,
concretizamos o pedido de autorizao ao Conselho de Administrao do Hospital (anexo
7), o qual o submeteu a parecer da Comisso de tica. Tendo em conta a natureza do
trabalho, estabelecemos alguns contactos com o Presidente desta Comisso facultando
informaes sobre os procedimentos a efectuar. Este informou da necessidade de
aguardarmos at Dezembro, data prevista para reunio da referida Comisso; no entanto,
salientou que o trabalho se revestia de muito interesse e que as probabilidades de
autorizao eram elevadas. Iniciamos o trabalho de campo a meio do ms de Janeiro aps
algumas vicissitudes que foram surgindo especialmente associadas mudana do Conselho
de Administrao.
Neste espao de tempo, estabelecemos os primeiros contactos informais com os
responsveis pelos servios envolvidos no percurso das doentes onde pretendamos
efectuar o trabalho de campo. Nestes contactos preliminares, procurmos dar conta do
trabalho e do modo como o pretendamos realizar, explicar a necessidade de envolver
aqueles servios na recolha de dados, e, ao mesmo tempo, delinear algumas estratgias
para organizar a referida recolha.
206

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Estes primeiros contactos foram de primordial importncia para iniciar o processo de


recolha de dados atravs da observao participada, pois sentimos que a porta estava aberta
e que havia disponibilidade e interesse em colaborar, o que gerou muito entusiasmo.
A recolha de dados decorreu de 15 de Janeiro de 2003 a Maro de 2004. Embora estivesse
previsto terminar em Dezembro de 2003, vrias contingncias associadas ao percurso das
doentes obrigaram-nos a prolongar esta fase do estudo. Este facto no nos surpreendeu,
pois j tnhamos a noo que ao acompanhar doentes num percurso hospitalar, surgem
sempre inmeros imprevistos que nos impedem o cumprimento rigoroso do calendrio.
Nos pontos que se seguem daremos conta do planeamento e das estratgias utilizadas para
proceder recolha e anlise da informao, de acordo com cada uma das estratgias de
recolha de dados enunciadas anteriormente.
2 - A recolha e a anlise dos dados
Neste ponto, pretendemos expor o modo como procedemos recolha e anlise da
informao de acordo com cada uma das estratgias de recolha de dados e explicitar a
respectiva importncia para a concretizao dos objectivos da investigao.

2.1 - A observao participante


Conforme j referimos, a observao foi a nossa principal fonte de recolha de dados. Uma
vez obtida a autorizao formal, inicimos o processo de observao participante, que se
desenvolveu de uma forma gradual, comeando por uma aproximao ao terreno para
conhecer melhor os contextos, as pessoas e facilitar a interaco. Comemos por dar a
conhecer o nosso trabalho aos profissionais que ainda no o conheciam, explicando de
forma simples e o mais clara possvel, os objectivos de estudo. O facto de j conhecermos
a maior parte das pessoas, por razes profissionais, facilitou o contacto e a nossa relao
com os participantes.
A acessibilidade s doentes foi obtida atravs da apresentao realizada pelo mdico
cirurgio no incio da consulta doente e familiar, caso estivesse presente. Neste momento,
informvamos da razo da nossa presena. No final da consulta, explicvamos mais
acessvel e clara os objectivos do estudo e o mbito da participao da doente e da famlia,
e solicitvamos a colaborao por escrito. Todas as doentes aceitaram com naturalidade a

207

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

nossa presena e quando referamos que amos estar presentes sempre que viessem ao
hospital, a reaco era de satisfao - "Que bom, assim vamos ter sempre algum
conhecido que nos pode ajudar... ".
Durante esta fase inicial, procurmos definir algumas estratgias para proceder recolha
de dados e facilitar o processo de seleco dos casos Assim, discutimos com os cirurgies
a melhor forma de ter conhecimento das doentes com suspeita de patologia mamria, para
estarmos presentes apenas nessas consultas, visto estes observarem doentes com outras
patologias.
Aps a primeira consulta, a organizao do trabalho de campo era mais fcil, pois
tnhamos conhecimento prvio dos passos seguintes da doente, exceptuando o momento da
alta. Esta dificuldade foi superada pela informao atenciosamente fornecida pelos
enfermeiros do servio ao observador
Ainda nesta fase, e tendo conhecimento da interveno da assistente social, solicitamos
uma entrevista Coordenadora do Servio Social para dar conta do nosso trabalho e
informar do interesse em observar as actividades destas profissionais junto das doentes.
Esta fez uma breve apresentao da interveno do servio social e do papel da assistente
social e mostrou interesse e disponibilidade para colaborar no trabalho. De seguida
procedemos ao contacto com a assistente social responsvel pela rea da patologia
mamria.
Inicialmente, permanecemos mais tempo no servio de consultas externas, s iniciando a
deslocao para os outros servios, medida que amos seleccionando as doentes e estas
avanavam no percurso hospitalar para as fases de tratamento mdico e cirrgico. Em cada
um destes servios adoptamos a mesma postura e os mesmos princpios de aproximao
aos profissionais e tivemos a preocupao de usar sempre uma bata de proteco, na
tentativa de no sermos considerados algum alheio ao contexto.
Convm referir que observamos cinquenta consultas, at conseguirmos seleccionar os 14
casos. O ltimo foi seleccionado em Julho. O atraso prende-se com o facto de muitas
doentes virem consulta com suspeitas que depois no eram confirmadas.
Conforme fomos progredindo no processo de observao, esta tornava-se cada vez mais
selectiva. Enquanto no incio nos centramos mais no contexto a estudar, medida que
prosseguamos passmos a uma observao mais focalizada, centrada nas unidades de
anlise definidas e realizada nos momentos determinados, de acordo com o percurso dos
doentes seleccionados (figura 6). Como refere Spradley (1980), passamos de uma
observao mais descritiva para uma observao mais selectiva.
208

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Figura 6 - Percurso das doentes e procedimentos de recolha de dados

Pela prpria ou
mdico de famlia

DETECO DO
NDULO DA MAMA

Mdico de famlia

,*

*,

Solicita exames

'

Mamografia e/ou ecografia

Encaminha a doente hospital

a
m

Observao da doente, colheita de dados, observar e pedir outros


exames e/ou bipsias

I a . Consulta Cirurgia

I
s

Realizao de citologia, observao dos exames e confirmao ou no

Fase de
diagnstico
Aplicao de
questionrios
(IEL, IPQ.CBI)

OBSERVAO PARTICIPANTE
Entrevistas aos profissionais de sade

2 \ Consulta Cirurgia

*da suspeita

'r**

Consulta de grupo (deciso teraputica e informao doente)

o
Q
"M

Cirurgia/Internamento

0
sa

2
H

1 II

Consulta de cirurgia, ps-cirurgia (normalmente ver penso)

Consulta de eruno (ps-cirurgia) - Deciso tra amento complementar

o
o

IX.

Radioterapia
+

\
Hormonoterapia

s
1

Fase p:
tratament
Aplicao
estionrios
IPQ.CBI)
entrevista
(doentes
familiares
0

Ia. Consulta mdica oncologia

9 ., ^

^ _ ,_ _
Consultas de
cada tratamento

* | Consulta final quimioterapia

Consulta final de cirurgia

Quimioterapia+Radioterapia+Hormonoterapia

Hormonoterapia

* Admisso
* Visita mdica
* Visita assistente social
* Visita voluntrio
* Alta clinica
* Outros momentos

FOLLOW-UP

Consulta final
medicina

No internamento, como no era possvel estar sempre presente, privilegimos os momentos


de admisso, de alta, de visita mdica, de visita da assistente social, de visita da voluntria.
Pensamos ainda noutro momento da actividade de enfermagem, a realizao de penso, mas
tal no foi possvel, em virtude da sala de pensos ser um espao pequeno e estarem duas
doentes a ser atendidas ao mesmo tempo. Efectumos, no entanto, outras visitas ao campo
ao longo do internamento, sem planeamento prvio, que designamos por "outros

209

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

momentos". Alis esta designao engloba todos os momentos informais com as doentes
(sala de espera das consultas, finais de consultas, telefonemas).
Assim, a observao comeou a centralizar-se nas doentes seleccionados e nos momentos
definidos, incidindo em determinados aspectos (figura 7), descritos por Spradley (1980) e
Goetz e LeCompte (1988).
Figura 7 - Focos de incidncia da observao participante

Em toda esta caminhada, amos elaborando os nossos registos em forma de dirio de bordo
sobre

as nossas

experincias,

dvidas, dificuldades,

constrangimentos,

receios,

questionamentos, algumas situaes constrangedoras e outras de satisfao/entusiasmo.


Estes momentos de registo eram propiciadores de grande reflexo e "catarse", tnhamos a
sensao que estvamos a escrever o nosso dirio de adolescente, em que o papel era o
nosso confidente, tal no era a magnitude das emoes e sentimentos partilhados por
doentes, familiares e profissionais envolvidos no quotidiano permanente com estas
situaes.

210

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Embora inicialmente as notas de campo enfatizassem mais o "sentir/pensar" da


investigadora, procuramos distinguir sempre a parte descritiva da opinio do investigador,
o que se tornou mais visvel medida que progredamos no estudo. Seguimos a lgica
aconselhada por Bogdan e Biklen (1994), em que a elaborao das notas de campo consta
de duas partes: a parte descritiva onde, de forma pormenorizada reconstrumos dilogos,
descrevemos os actores, os locais, os acontecimentos especiais, as actividades, assim como
comportamentos do observador (o que importante pois no podemos esquecer que este
o principal instrumento da pesquisa); e a parte reflexiva, onde inclumos as
observaes/perspectivas pessoais do investigador ao longo da pesquisa, relativas a
sentimentos, problemas, ideias, incertezas, dvidas, surpresas, decepes, especulaes e
preconceitos. As reflexes podem ser analticas, de dilemas ticos e conflitos e
metodolgicas, alteraes na perspectiva do observador e de eventuais esclarecimentos.
Estes autores definem as notas de campo como "o relato escrito daquilo que o investigador
ouve, v, experincia e pensa no decurso da recolha e reflectindo sobre os dados de um
estudo qualitativo" {ibid., p.50).
As notas de campo so fundamentais para a observao participante e podem ajudar o
investigador no desenvolvimento do projecto, pelo que devemos procurar que estas sejam
claras e completas. Durante os momentos de observao anotvamos de forma discreta
alguns tpicos/frases-chave num bloco destinado a esse fim. Nos intervalos, dirigamo-nos
a um gabinete disponvel e, com base nos tpicos, descrevamos de forma mais completa o
que observramos. Nesse mesmo dia, antes de falarmos com algum sobre o assunto e com
mais tempo disponvel, transcrevamos para suporte informtico as notas efectuadas,
procurando descrever cronologicamente e ainda com mais detalhe - citando se possvel - as
pessoas, todas as conversas e acontecimentos. Estas notas no suporte informtico eram
organizadas em trs ficheiros, um com as notas de campo organizadas por dia, outra onde
guardvamos os dados caso a caso e um terceiro onde reunamos tambm, por dia, os
dados de mbito geral.
Assim, como a observao ia sendo cada vez mais focalizada, as notas de campo tambm
se centraram cada vez mais no essencial para o estudo. medida que avanvamos na
observao, privilegivamos as observaes dos casos nos espaos formais e informais de
interaco com os profissionais de sade ou outros. Contudo, no descurmos a observao
geral do contexto em que estas ocorriam, pois este fundamental para compreender tudo o
que acontece nesses momentos interaccionais, apesar de comearmos a sentir, que pouco

211

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

ou nada de novo acontecia. Deste modo, as notas relativas observao geral do contexto,
comearam a ser mais sucintas, focando apenas factos novos e com relevncia.
Realizamos notas de campo sempre que nos deslocvamos ao hospital, quer para efectuar
observaes de momentos formais planeados e que fazem parte do percurso das doentes,
quer dos momentos informais.
Nas notas de campo, registvamos os acontecimentos de mbito geral daquele dia e os
aspectos especficos de cada caso, isto , o que "aconteceu" em cada momento de
interaco da doente com o profissional de sade, tais como intervenes realizadas,
aspectos da comunicao verbal e no verbal dos doentes/famlia e profissionais de sade
(modo de transmitir a informao, reaces), e tudo o que envolveu o contexto da
interaco (espao, tempo, interrupes etc.). Deste modo, procedemos ao registo da
totalidade dos acontecimentos ocorridos durante a consulta, o tratamento de quimioterapia,
a admisso, a alta, a visita da assistente social, da voluntria e do mdico (para cada uma
das doentes) assim como as conversas e tudo o que acontece nos momentos informais do
observador com a doente/famlia.
Outro grande desafio que se coloca ao investigador diz respeito ao seu papel e s
actividades que vai desenvolvendo. Apesar de o contexto no ser desconhecido para o
investigador, nos primeiros dias de observao participante, procurmos ficar um pouco de
fora, ser discretos, tentando observar e ser observado, sem demonstrar demasiado
vontade, para sermos aceites naturalmente no nosso papel de investigador. A participao
desenrolou-se de modo progressivo, de acordo com as solicitaes e necessidades,
doseando o nosso envolvimento de modo a no perder de vista as intenes iniciais e a no
interferir no processo de pesquisa.
Participamos com os sujeitos de vrias e diferentes formas. Colaborvamos com os
enfermeiros e mdicos em situaes que achamos ser necessrio, como por exemplo na
execuo de um penso, na preparao da doente para um exame. Pensamos que esta atitude
favorecia a nossa aproximao dos profissionais e das doentes e, por outro lado, no nos
sentiramos confortveis se ficssemos margem, como meros espectadores. Do mesmo
modo, estes profissionais partilharam connosco preocupaes, opinies; tinham desabafos,
discutiam algumas situaes das doentes e do prprio servio, como se fossemos um
elemento da equipa.
As doentes e os familiares, como se apercebiam da minha relao com a equipa e dos
conhecimentos que detnhamos sobre a sua situao patolgica, assim como da dinmica
de funcionamento dos servios, solicitavam-nos por vezes informao, ou porque esta no
212

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

tinha sido foi suficiente, ou para confirmao. Outras vezes, abordavam-nos no sentido de
desabafar, expor os seus medos, os seus receios e as inseguranas.
Embora o equilbrio entre observao e participao no seja fcil, no evitamos intervir
nestas situaes, mas tentamos faz-lo de forma adequada, tendo sempre em conta o
benefcio para a doente e para a investigao e no suscitar conflitos/constrangimentos
com a equipa.
Muitas vezes, sentimo-nos mesmo como um elo de ligao entre os profissionais, a
doente/famlia, pois muitas vezes os profissionais, como sabiam que acompanhvamos
todo o percurso hospitalar da doente, pediam-nos informaes sobre as doentes, como se
pode ver nesta transcrio: " a doente referiu mdica que um colega a aconselhou a ir ao psiquiatra, a
medica voltou-se para o observador e perguntou: O que acha, que conhece melhor a doente? que no me
parece nada que precise de ir ao psiquiatra, parece estar bem, cheia de fora..." (NC, Caso 11- Cons.
Medicina).
Todas estas solicitaes, conversas e intervenes foram importantes para promover os
objectivos do estudo, mas tambm foram muito gratificantes para o investigador como
pessoa e como profissional de sade. Sentimos que a nossa presena dava uma certa
segurana e conforto s doentes. Alis, todo o percurso da observao foi aliciante, no s
pelas experincias, mas tambm pela relao que se estabeleceu entre os participantes, de
abertura, cooperao e simpatia.
Terminada a recolha de dados passamos etapa seguinte, ou seja, anlise de toda a
informao obtida. Os dados recolhidos atravs da observao participante foram
analisados de acordo com os princpios de anlise qualitativa de dados definidos por
Bardin (1997), Bogdan e Biklen (1994) e Vala (1986). Numa primeira fase, organizmos
toda a informao recolhida, seguidamente e aps um certo distanciamento como
aconselham Bogdan e Biklen (1994), percorremos os dados, efectuando leituras flutuantes
em busca de tendncias e regularidades que constituram as categorias preliminares de
codificao. Procedemos depois a nova leitura, para "mergulhar" de novo no contedo e
atribuir os cdigos s unidades de anlise (pargrafos, frases).
Formulmos assim um primeiro sistema de categorizao que integrmos em reas
temticas previamente definidas ou que emergiram durante o processo de recolha de dados.
Continuamos o nosso "vaivm" de leituras sucessivas e de dilogo com os dados para
especificar cada vez mais o processo de categorizao e, quando estes o sugeriram,
subdividimos as categorias em subcategorias. Por subcategoria entendemos uma diviso da
categoria, em subgrupos de caractersticas ou fenmenos que constituem uma categoria

213

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

dentro de uma categoria (Dubouloz, 1999, cit. in Fonseca, 2004). Procedemos a uma nova
leitura do material includo em cada categoria e foram feitas algumas alteraes no
esquema de categorizao inicial, surgindo novas categorias e reformulao de outras.
Construdo o esquema de categorias, organizamos o material, tendo recortado as unidades
de anlise que foram agrupadas nas respectivas reas temticas, categorias e subcategorias.
Convm referir que algumas unidades de anlise pertencem a mais que uma categoria.
Como referimos, as nossas notas foram arquivadas caso a caso, e em cada um destes eram
organizadas por ordem cronolgica e de acordo com os vrios momentos do percurso
hospitalar. Posteriormente, aps definidas as categorias e no sentido de facilitar a anlise
de dados, agrupmos, em cada caso, estes momentos em 7 fases: Pr - diagnostico,
diagnstico, tratamento cirrgico, ps-cirurgia, tratamento mdico, ps - tratamento
mdico. Desta forma, tnhamos a panormica do que acontecia em cada caso nas diferentes
fases e respectivos momentos do percurso hospitalar. De seguida, organizmos os dados de
acordo com cada fase, o que nos permitiu fazer uma anlise do "comportamento" das reas
temticas, categorias e subcategorias em cada uma das respectivas fases.
Face aos objectivos do estudo e do propsito da recolha de dados atravs da observao
participante, decidimos que o tratamento das notas de campo incidiria nos actores e nas
relaes/processo comunicacional, tendo em conta dois eixos fundamentais: a
comunicao das ms notcias e a gesto do luto (figura 8). No que diz respeito ao eixo da
comunicao das ms notcias consideramos trs reas temticas: dificuldades sentidas na
comunicao, finalidades da interaco; modo de comunicar verbal e no verbal. O eixo
referente gesto do luto engloba trs reas temticas: reaces verbais e no verbais da
doente/famlia; estratgias para lidar com a doena, necessidades sentidas/expressas pelo
doente/familiar e dificuldades dos profissionais no acompanhamento das doentes.

214

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Figura 8 - Eixos de anlise da observao participante

A COMUNICAO DAS
MS NOTCIAS

A GESTO DO LUTO

Doente/Famlia

Reaces verbais e no
verbais

Dificuldades na
comunicao e gesto do
luto

Necessidades expressas
pela doente/famlia

Procuramos que a configurao utilizada nos permitisse analisar o processo de


comunicao das ms notcias e a gesto do luto ao longo do percurso hospitalar, atravs
da compreenso do que ocorreu em cada um dos casos e em cada uma das sete fases. Cada
caso reveste-se de particularidades inerentes pessoa e diversidade e especificidade do
percurso hospitalar, no s pelas ocorrncias/actos que envolvem, mas tambm pelos
profissionais de sade e respectivas interaces, assim como pelo impacto que cada uma
delas tem na doente/famlia.
Para uma melhor compreenso, anlise e interpretao dos dados, sentimos necessidade de
definir previamente o que entendamos pelos termos utilizados na identificao das reas
temticas e categorias, o que apresentamos em anexo (anexo 9).

215

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

2.2 - As entrevistas semi-estruturadas


As entrevistas destinaram-se sobretudo a complementar/esclarecer dados obtidos atravs
da observao participante. Nesta conformidade, a observao foi fundamental para
elaborar os guias orientadores das entrevistas dirigidas aos sobreviventes - doente e
familiar - e profissionais de sade (anexos 10 e 11). Estes foram estruturados em vrias
partes. As questes da primeira parte tinham como objectivo conhecer a opinio dos
entrevistados relativamente ao modo como so ou foram comunicadas as ms notcias. A
segunda parte engloba questes inerentes ao acompanhamento das doentes no processo de
gesto do luto. O guia das entrevistas dirigidas aos profissionais de sade tem ainda uma
terceira parte que aborda as questes da formao no mbito da temtica em estudo.
Deste modo, para alm de conhecer a perspectiva dos profissionais relativa prtica de
comunicao de ms notcias e gesto do luto, pretendamos tambm conhecer a
perspectiva relativa formao.
As entrevistas aos profissionais de sade foram efectuadas ao longo do trabalho de campo,
junto daqueles que estabeleciam interaco com as doentes em momentos formais,
prdefinidos, e de acordo com a disponibilidade de cada um. As entrevistas s doentes e
aos familiares foram realizadas no final dos tratamentos, quando terminamos a observao.
Solicitamos autorizao aos entrevistados para utilizar gravador, explicamos os objectivos
da entrevista e garantimos confidencialidade.
Posteriormente, procedemos transcrio das entrevistas na ntegra e organizamos os
dados para proceder anlise de contedo, seguindo as orientaes de Bardin (1988) e de
Vala (1986). Assim, os dados, uma vez transcritos, foram lidos e relidos, de modo a
identificar um conjunto de categorias e subcategorias, de acordo com as reas temticas
prdefinidas que constituiro o modelo de anlise.
O processo de anlise dos dados foi idntico ao utilizado na anlise da observao
participante.

2.3 - Os questionrios
Os questionrios Cancer Behavior Inventory (CBI- Estratgias de coping) e Illness
Perception Questionnaire (IPQ- Percepo da doena) e o Inventrio de Experincias no
Luto (IEL) foram aplicados em dois momentos diferentes: fase de diagnstico e no final
216

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

dos tratamentos. O objectivo era perceber se havia diferenas na percepo da doena, nas
estratgias de coping e nas experincias de luto, entre estes dois momentos.
Os questionrios/inventrios foram preenchidos na nossa presena, excepo das duas
doentes que manifestaram vontade de os preencher em casa. Foram esclarecidas todas as
dvidas, de modo a no ficar nenhuma questo sem preenchimento. Em duas situaes, em
virtude de as doentes serem analfabetas o preenchimento foi efectuado por ns. Mais uma
vez garantimos confidencialidade.
O questionrio scio/demogrfico e clnico das doentes, com o objectivo de no saturar,
foram preenchidos por ns, medida que amos obtendo dados atravs das entrevistas
efectuadas pelos profissionais de sade e atravs do processo clnico.
A anlise quantitativa foi efectuada usando o programa Statistical Package for the Social
Science (SPSS) verso 11.0, recorrendo ao estudo de mdias, desvio padro, valores
mximo e mnimo, frequncias simples e acumuladas e ainda a testes paramtricos e no
paramtricos.
Para a anlise das diferenas dos questionrios IPQ, IEL e CBI em funo do tratamento
mdico, recorremos ao teste estatstico Kruskall-Wallis alternativo One-way Anova dado
os grupos serem muito diferentes em nmero entre si e menores que trinta, pelo que como
alternativa, usaram-se os testes no-paramtricos (Pestana e Gageiro, 1998). Quando
procedemos anlise em funo do tratamento cirrgico, utilizamos o teste paramtrico t
de student, j que o grupo apresentava uma distribuio normal e a homogeneidade o
permitia.

3 - Consideraes ticas
Ao realizarmos uma investigao devemos ter sempre em conta os princpios de natureza
tica, principalmente quando o estudo envolve pessoas. Obter o consentimento informado,
garantir o anonimato e proteger os indivduos contra qualquer dano so os aspectos
principais (Bogdan e Biklen, 1994).
Em investigao qualitativa, estes princpios devem estar presentes em todo o percurso.
Atendendo natureza deste estudo, no que diz respeito temtica, contexto em que
desenvolvido e sujeitos envolvidos, estas questes foram uma preocupao constante em
todos os procedimentos, pois estvamos conscientes das implicaes.

217

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Todos os procedimentos do nosso estudo foram realizados aps a obteno de autorizao


do Conselho de Administrao e da Comisso de tica (anexo 8). Todos os profissionais,
doentes e familiares envolvidos tiveram conhecimento dos objectivos do trabalho e a todos
foi solicitada autorizao para participarem no estudo. Esclarecemos o direito de noaceitao e de desistncia se assim o entendessem, sem qualquer repercusso negativa para
os prprios. O consentimento das doentes foi formalizado atravs de uma declarao
(anexo 12).
Sempre que procedamos aplicao de instrumentos de recolha de dados garantamos o
anonimato e a confidencialidade. Nesta base, todos os documentos, inclusive as notas de
campo, eram identificados atravs de um cdigo, o qual foi posteriormente utilizado na
construo da base de dados. Na redaco do relatrio tambm tivemos em conta estes
princpios, evitando qualquer tipo de referncia que permitisse identificar os participantes
do estudo. A observncia do princpio da honestidade foi uma preocupao constante nesta
fase de descrio dos dados e em todo o percurso do estudo.
Para alm destas questes de natureza tica, existem ainda outras a salientar e que
envolvem os critrios de rigor cientifico, de objectividade, validade e fidelidade,
relacionadas com o investigador, como principal instrumento da pesquisa e com os
procedimentos metodolgicos utilizados (Ludke e Andr, 1986).
A objectividade, para alguns autores como Kirk e Miller (cit. in Lessard-Hbert, Goyette e
Boutin, 1990) um conceito ambguo, mas que pode ser verificado em funo da validade
e fidelidade dos dados. Nas metodologias qualitativas a objectividade surge do confronto
dos conhecimentos, ideias e valores com o "mundo emprico" e com o "consenso social"
da comunidade cientfica. Neste contexto, -se objectivo "pelo reconhecimento da
subjectividade e pela objectivao dos efeitos dessa mesma subjectividade" (Van der
Maren, cit. in Lessard-Hbert, Goyette e Boutin, 1990, p.67). Esta pode verificar-se atravs
da validade efidelidadedas observaes.
A validade refere-se preocupao do investigador relativamente autenticidade dos
dados, isto se estes correspondem aquilo que representam, o que levanta o problema de
saber se o investigador "observa realmente aquilo que pensa estar a observar" (Kirk e
Miller, cit.in Lessard- Hbert, Goyette e Boutin 1990, p.68). Neste contexto, a validao da
observao fundamental; o investigador deve certificar-se se aquilo que deseja observar
aquilo que ele observa mesmo e se as observaes so pertinentes, isto , se vo de
encontro ao objectivo de estudo. A recolha de dados , sem dvida, um aspecto essencial
da validade da investigao.
218

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Estes autores distinguem trs tipos de validade: a validade aparente (refere-se evidncia
dos dados), a validade instrumental (baseia-se na validade dos critrios quando dois
instrumentos produzem resultados idnticos) e por ltimo a validade terica (quando existe
correspondncia entre o quadro terico e os factos observados).
A validade pressupe fidelidade, mas no o contrrio, e ambas so componentes da
objectividade, o que exige uma permanncia simultnea das trs no desenvolvimento de
um trabalho de pesquisa. A fidelidade diz respeito persistncia de um procedimento e da
resposta obtida, sejam quais forem as circunstncias da pesquisa, e s tem sentido em
referncia com determinada teoria. Para confirmar afidelidadee consistncia do estudo e
garantir a sua validao necessrio que o investigador documente o mtodo e todas as
fases de investigao, assim como todas as opes no processo de anlise.
Neste estudo, tivemos a preocupao de atender a todos estes princpios, o que na nossa
perspectiva visvel neste captulo e no anterior, quando fundamentmos as decises
metodolgicas e descrevemos a forma como conduzimos a investigao no terreno.
Neste captulo procurmos descrever o modo como desenvolvemos o trabalho de
investigao no campo. Referimos os procedimentos inerentes recolha de dados, o papel
do investigador e a organizao e anlise dos dados de acordo com cada procedimento.
Abordamos ainda as principais questes ticas e as questes de rigor cientfico, pois estas
devem andar a par na conduo de uma investigao no terreno.
No captulo que se segue vamos apresentar os dados obtidos atravs dos diferentes
instrumentos e tcnicas de recolha de dados.

219

CAPTULO III
A COMUNICAO DE MS NOTCIAS E GESTO DO LUTO EM CONTEXTO:
APRESENTAO DOS RESULTADOS

221

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

" O real fica mais pobre quando no enunciado "


A. Breton

Neste captulo pretendemos apresentar os resultados do nosso estudo emprico, obtidos


atravs dos diferentes instrumentos e tcnicas de recolha de dados utilizados ao longo do
estudo. Dividimo-lo em trs partes de acordo com os meios de recolha de dados. Assim, no
primeiro subcaptulo apresentamos os resultados obtidos durante o trabalho de campo
atravs da observao participante. No segundo, apresentaremos os dados obtidos atravs
da entrevista semi-estruturada e no terceiro, procederemos apresentao dos resultados
obtidos atravs da aplicao dos diferentes inventrios.

1 - Dos percursos s dinmicas interaccionais estabelecidas - observao


participante
Neste subcaptulo, vamos apresentar os resultados obtidos atravs da observao
participante, depois de termos procedido, conforme referimos no captulo anterior,
organizao, reduo, codificao e categorizao de todos os dados recolhidos.
Inicimos com a caracterizao dos contextos e dos actores participantes, assim como das
vrias fases do percurso hospitalar, referindo as diferenas ocorridas, os actores
normalmente envolvidos e os actos inerentes a cada um dos espaos. De seguida, vamos
referir as principais dificuldades com que os profissionais se deparam no quotidiano e que
interferem no processo de comunicao e acompanhamento das doentes, para depois
passarmos a descrever, de acordo com cada uma das fases do percurso das doentes, as
finalidades da interaco e a participao dos profissionais, o modo de comunicar e as
reaces das doentes/familiares, identificando as principais componentes Por fim,
apresentaremos a caracterizao dos padres de comunicao de ms notcias e gesto do
luto e a relao existente entre eles.
Todas as dimenses, categorias e subcategorias inerentes a estas reas temticas, foram
definidas e podem ser consultadas no anexo 9.

Retirado de Marie-Louise Pierson (1999). "A inteligncia emocional". Lisboa: Instituto Piaget

223

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.1 - Os actores e os contextos


1.1.1 - Caracterizao dos contextos
Atendendo aos objectivos do estudo, que devem constituir o principal critrio para
seleccionar o campo emprico, optamos pelo contexto hospitalar para a realizao do
estudo. De modo a tornar possvel a sua realizao, face s opes metodolgicas,
considermos que seria oportuno realizar o mesmo num Hospital de Nvel 3

da

localidade onde exercemos a nossa actividade profissional. Optamos por uma unidade
hospitalar da regio Norte, que foi transformada conjuntamente com outra unidade em
Sociedade Annima de capitais exclusivamente pblicos (11 de Dezembro de 2002,
atravs do Decreto-Lei n. 295/2002).
A sua rea de influncia corresponde basicamente ao Distrito de Viana do Castelo, com
uma populao residente aproximada de 250.000 habitantes. Essa rea estende-se ainda at
aos limites dos Concelhos de Barcelos e Esposende, pertencentes ao Distrito de Braga.
A populao abrangida, com caractersticas essencialmente rurais, tem vindo a modificarse gradualmente, passando a ocupar-se maioritariamente em outras actividades; nas ltimas
dcadas ela tem sofrido um envelhecimento progressivo e uma diminuio da taxa de
natalidade.
A lotao do Centro Hospitalar de 497 camas, 425 na unidade onde realizamos o estudo e
72 na outra. A primeira integra vrios departamentos/servios com internamento,
distribudos pelas Ia e 2a fases do edifcio. Estas fases dizem respeito s duas partes da
estrutura do edifico hospitalar, constituda, cada uma delas, por vrios andares e unidas por
um corredor. A entrada principal, ou seja, o acesso faz-se pela Ia fase.
O estudo decorreu em trs dos servios que integram a cadeia do percurso das doentes consulta externa, unidade de oncologia e um servio de internamento de cirurgia - que
passamos a caracterizar de acordo com dados fornecidos pelos enfermeiros chefes dos
respectivos servios (os quais nos permitiriam a consulta de trabalhos elaborados pelo
servio) e pelo secretrio do Departamento de Cirurgia Geral.
19
Conforme o Despacho n 32/88 do Secretrio de Estado da Sade, inserto no Dirio da Repblica, II Srie (204), de 5
de Setembro, o Hospital de Nvel 3 caracteriza-se por possuir todas as valncias designadas como bsicas (Medicina,
Cirurgia, Obstetrcia/Ginecologia, Pediatria, podendo incluir a Ortopedia) e intermdias (Otorrinolaringologia,
Oftalmologia, Urologia, Gastroenterologia e Psiquiatria dos agudos), assim como a maioria de diferenciados
(Dermatologia, Cardiologia, Neurologia, Infecciologia e Fisiatria) e ainda, eventualmente, uma ou outra das altamente
diferenciadas (Endocrinologia, Neurologia, Cirurgia Plstica, Cirurgia Crdio-Torxica, Cirurgia Vascular, Neurocirurgia)
e outras especialidades.

224

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Caracterizao do servio de consulta externa


Este servio est integrado no departamento ambulatrio e engloba todos os servios
relativos a consultas e exames complementares de diagnstico. A rea funcional est
distribuda por trs pisos do Edifcio Hospitalar, englobando a Unidade e Consulta Externa,
a Unidade de Exames, e a Unidade de Imunohemoterapia.
Quanto estrutura fsica da unidade de consulta externa ao longo dos pisos encontrmos as
respectivas valncias distribudas da seguinte forma: Piso 1 (I a fase): Pediatria e
Psiquiatria; Piso 2 (Ia fase): Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia plstica
e reconstrutiva, Dermatologia, Nutricionista, Enfermagem, Estomatologia, Endocrinologia,
Gastroenterologia, Obstetrcia/Ginecologia, Oftalmologia, Ortopedia, Reumatologia,
Urologia, Imunohemoterapia, Medicina Interna, Neurologia. Os gabinetes das consultas do
Piso 2, onde se realiza a consulta de cirurgia geral, esto situados ao longo de um corredor,
so contguos e com poucas condies de isolamento sonoro. Para alm dos gabinetes das
consultas, neste corredor existe o gabinete do Enfermeiro Chefe, uma sala para realizao
de pensos e bipsias e uma sala de trabalho. Estes dois espaos foram criados dentro de um
espao destinado a gabinete mdico de cirurgia, pelo que as condies fsicas no so as
mais adequadas. Existe ainda um guichet dos servios administrativos para marcao de
consultas contguo porta de entrada do servio e que est rodeado por uma ampla sala de
espera, munida de televiso, onde os doentes aguardam que o mdico os chame atravs de
um intercomunicador. Muitas vezes, e devido ao tempo de espera, os doentes no
aguardam a chamada e dirigem-se para junto dos consultrios, na esperana de verem o
"seu mdico" ou uma enfermeira e, deste modo, saberem se ainda falta muito tempo para
serem atendidos; ou ento para terem oportunidade de falar com o mdico, no caso de no
terem consulta marcada. Muitas vezes fomos abordados nesse sentido. Este facto, conduz
permanncia de muitos doentes no corredor onde se instala um ambiente muito ruidoso,
pelas conversas estabelecias entre os doentes e os familiares, na partilha das suas situaes
e por vezes do seu descontentamento.
A equipa desta unidade formada por um vasto conjunto de profissionais, tais como:
mdicos, enfermeiros, administrativos, nutricionistas e auxiliares de aco mdica.
A equipa de enfermagem constituda por dezanove enfermeiros, o enfermeiro chefe com
a especialidade em enfermagem de sade pblica, duas enfermeiras especialistas, uma com
a especialidade em enfermagem de sade mental e psiquitrica e outra com a especialidade
em enfermagem de sade infantil e peditrica. Os restantes elementos da equipa so
enfermeiras graduadas. O elemento mais novo tem 34 anos e o mais velho 67 anos. A
225

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

mdia de idades da equipa de enfermagem situa-se nos quarenta e quatro anos. A excepo
do enfermeiro chefe, todos os elementos pertencem ao sexo feminino
Apenas os enfermeiros especialistas esto restritos s consultas da sua rea de
especialidade, os restantes enfermeiros podem deslocar-se pelas vrias consultas e
valncias.
A equipa mdica constituda por vrios mdicos integrados nos vrios departamentos de
acordo com as reas de especialidade, cujas consultas esto distribudas pelos vrios dias
da semana. Face ao mbito do nosso trabalho, apenas vamos referir a equipa de mdicos do
departamento de cirurgia geral que constituda por 22 cirurgies com as seguintes
categorias profissionais: quatro chefes de servio do sexo masculino, 10 assistentes
hospitalares (seis dos sexo masculino e 4 do sexo feminino), 4 assistentes graduados (3 do
sexo masculino e um do sexo feminino) e 4 internos complementares com especialidade (2
de cada sexo). Esta equipa tem um director de servio e est dividida em dois grupos, cada
um com o seu coordenador.
-> Caracterizao do servio de cirurgia internamento

Este servio pertence ao Departamento de cirurgia, uma das unidades de internamento


cirrgico e situa-se no 5o Piso (2a fase), com uma lotao de 32 camas.
O principal objectivo deste servio o atendimento de doentes de ambos os sexos, com
cirurgia programada, cujo internamento no ultrapasse as 48 horas. Porm, e devido falta
de vagas nos outros servios de cirurgia, so admitidos tambm doentes vindos do Servio
de Urgncia.
Os recursos humanos incluem vrios elementos, com diferentes categorias profissionais.
Assim, este servio constitudo por trs equipas: a equipa de enfermagem, a equipa de
auxiliares de aco mdica, repartidos pelos diferentes turnos, e a equipa mdica
A equipa de enfermagem possui actualmente um total de 21 enfermeiros: 15 do sexo
feminino e 6 do sexo masculino, que ocupam os seguintes nveis: enfermeira chefe,
enfermeiros graduados (15) e enfermeiros nvel 1 (5). A maioria dos profissionais de
Enfermagem (18) tem idade inferior a 40 anos. No que se refere a formao profissional
complementar, apenas um Enfermeiro (Enfermeira Chefe) possui uma formao
complementar em especialidade mdico-cirrgica.
A equipa de auxiliares de aco mdica formada por uma totalidade de 8 pessoas do sexo
feminino. A maioria (7) tem como habilitaes o ensino Secundrio.

226

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A equipa mdica formada por todos os cirurgies pertencentes ao departamento de


cirurgia. Estes esto divididos em duas Equipas: Equipa de Cirurgia I e Equipa de Cirurgia
II, cada uma constituda por 8 mdicos, dois dos quais so coordenadores das respectivas
equipas.
Um outro elemento da equipa a secretria de unidade, que responsvel pelo processo
administrativo inerente a cada doente.
Para alm destes profissionais, prestam ainda apoio a esta unidade uma Assistente Social e
uma Nutricionista, de acordo com as solicitaes dos Enfermeiros, e uma Voluntria que,
pela sua vivncia, apoia as doentes submetidas a cirurgia da mama. Este servio ainda se
articula com outros profissionais ligados a servios de apoio, tais como: Maqueiro do
Bloco Operatrio, elemento do Servio de alimentao (Copeira), funcionrio do SUCH
(Servios de Utilizao Comum dos Hospitais) e funcionrios da farmcia
Passamos agora a descrever a estrutura fsica. Antes da porta de entrada existe uma rea
aberta, que se destina aos doentes e familiares que aguardam internamento. O interior do
servio constitudo por 2 alas. A 1 fica situada direita do corredor, que se poder
chamar zona de servios de apoio, e constituda por: vestirio do pessoal auxiliar de
aco mdica; copa; W.C. dos doentes; W.C. do pessoal; sala de pensos; arrecadao;
balco de atendimento; sala de trabalho de enfermagem (posterior ao balco); sala de
colheita de dados; sala de roupa limpa; sala de sujos; farmcia; W.C. dos doentes; gabinete
da enfermeira chefe; vestirio dos elementos da equipa de enfermagem; sada de
emergncia; e sala de estar dos doentes com televiso (no fundo do corredor).
Na ala 2, situada esquerda, podemos encontrar 2 isolamentos seguidos de 10 enfermarias,
cada uma apetrechada com 3 unidades (cama, mesinha de cabeceira e mesa de refeies
mvel), completando um total de 32 camas, ou seja, 32 unidades.
Relativamente

ao funcionamento e organizao do servio existem normas e

procedimentos no que se refere ao atendimento do doente, com especial nfase s


actividades de enfermagem na relao com os restantes elementos da equipa, a organizao
do processo, aos registos de enfermagem, a administrao de teraputica, e s admisso e
alta do doente. Alguns destes procedimentos sero focados em pormenor aquando da
apresentao da anlise dos dados.
Compete ao director do servio e enfermeira chefe a gesto, a coordenao e a
planificao de todas as actividades do servio, assim como, a orientao, a superviso e a
avaliao do pessoal. So ainda responsveis pela segurana dos doentes, pelo pessoal e
pelos visitantes, em matria de sade. A enfermeira chefe detm ainda a responsabilidade
227

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

pela organizao dos cuidados da competncia dos Enfermeiros, ou seja, pela prestao
directa de cuidados globais aos doentes internados, desde a admisso, at ao momento da
alta e/ou transferncia hospitalar.
A organizao da prestao de cuidados de enfermagem depende do turno e da actividade a
desenvolver, mas o mtodo de trabalho que prevalece principalmente no turno da manh,
o mtodo individual, em que cada enfermeiro responsvel por prestar cuidados globais e
individualizados a um determinado nmero de doentes que lhe atribudo naquele turno.

- Caracterizao da Unidade de Oncologia


Esta unidade tem como finalidade prestar cuidados de sade a utentes do foro oncolgico
(que fazem quimioterapia), em regime de ambulatrio. Os utentes que ocorrem a este
servio so provenientes de consulta de grupo (que feita neste servio s teras-feiras e
sextas-feiras na sala de reunies), consulta externa, unidades de internamento e outras
unidades de sade.
O seu horrio de funcionamento das 8.30 sl6.30, de segunda a sexta-feira e feriados,
quando estes coincidem com dias da semana.
Quanto estrutura fsica, este servio tem dois acessos, um interno e outro externo.
Entrando pelo acesso externo, temos o posto administrativo e a sala de espera, com
televiso, onde as doentes acompanhadas dos seus familiares aguardam a sua vez para as
consultas ou para os tratamentos. Este espao parece ser vivenciado pelas doentes, como
um ambiente de sofrimento, de "espera para a tortura", mas onde ao mesmo tempo se
partilham experincias e emoes, assumindo as doentes "veteranas" o papel de
informadores privilegiados, principalmente dos procedimentos teraputicos e dos efeitos
secundrios da quimioterapia. Temos ainda o gabinete mdico, o gabinete de enfermagem,
o gabinete da farmacutica e a sala de preparao de citostticos, onde est incorporada a
cmara de fluxo laminar; estes espaos so separados, por uma porta de outros: a sala de
tratamentos, a copa, o WC, os vestirios, sala se stock de material, o arquivo, a sala de
trabalho de enfermagem, a sala de reunies e a sala de despejos. A sala de tratamentos
uma sala pequena, que comporta dez cadeires, uma mesa, televiso e o restante material
de apoio ao tratamento. A sala de trabalho de enfermagem, onde se efectuam as colheitas
de sangue, outro dos espaos onde efectumos observaes, e que tambm nos pareceu
ter poucas condies fsicas em termos de espao, tendo em conta as actividades que l se
realizam.

228

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A equipa do servio uma equipa multidisciplinar constituda por mdicos, enfermeiros e


auxiliares de aco mdica e administrativa com funes especficas, mas que se
relacionam e complementam entre si. Para alm destes profissionais, prestam ainda apoio a
esta unidade, uma assistente social, que se desloca todos os dias ao servio para detectar
necessidades das doentes, uma Voluntria (a mesma que vai ao servio de cirurgia
(internamento), que se desloca todas as 5a feiras unidade ou quando solicitada, e uma
nutricionista.
No que diz respeito organizao do trabalho de enfermagem, usado o mtodo de
enfermeiro de referncia, o qual nem sempre possvel pr em prtica atendendo a vrias
circunstncias, mas principalmente ao nmero de doentes para atender em determinados
dias.
Tal como no servio anterior, compete directora do servio e enfermeira chefe a gesto,
a coordenao e a planificao de todas as actividades do servio. So ainda responsveis,
pela segurana dos doentes, pelo pessoal e pelos visitantes, em matria de sade a
orientao, a superviso e a avaliao de todo o pessoal
No sentido de garantir e facilitar um bom funcionamento, este servio elaborou diversos
procedimentos que fazem parte do manual de qualidade, entre os quais: Procedimento da
Recepo na Unidade, Procedimento do Atendimento na Consulta de Enfermagem,
Procedimento da Admisso na Unidade e Procedimento de tcnicas.

1.1.2 - Caracterizao dos actores


Os sujeitos do nosso estudo so todos os actores envolvidos no processo comunicacional
de um grupo de doentes com cancro da mama: os sobreviventes, onde inclumos as doentes
seleccionadas; os familiares que acompanharam sempre, ou com mais frequncia, a doente
em todo o percurso hospitalar; e todos os profissionais de sade (mdicos, enfermeiros,
assistente social e voluntria) que interagiram com o nosso grupo de sobreviventes, e que,
como tal, intervieram no processo de comunicao de ms notcias e de gesto do luto nos
vrios momentos formais do percurso hospitalar.

229

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Caracterizao das doentes


O estudo focalizou-se em 14 doentes que foram observadas na consulta de cirurgia geral do
Centro Hospitalar do Alto Minho e a quem foi diagnosticado cancro da mama.
O facto de ter sido seleccionada uma patologia especifica - cancro da mama -conduziu a
que os sujeitos pertenam ao gnero feminino. Relativamente idade, 5 doentes tm idade
inferior a 45 anos, outras cinco tm idade compreendida entre 45 e 60 anos, e 4 tm mais
de 60 anos. No que se refere ao estado civil constatamos que a maioria (9) das mulheres
doentes deste estudo so casadas, 4 so vivas e 1 divorciada.
Quanto escolaridade, verificamos que a maioria das doentes (7) tm como grau de
escolaridade o 4o ano, 3 tm entre o 5o e o 10 ano, 2 so analfabetos e outras 2 tm
habilitaes superiores ao 12 ano.
No que refere estrutura familiar a grande maioria das doentes pertence a uma famlia
nuclear 20(13), e 1 pertence a uma famlia alargada .
Quanto situao profissional os dados foram analisados segundo a classificao nacional
das profisses 22e inclumos mais um grupo designado por domsticas. Verificmos que 5
das mulheres so domsticas, 2 exercem funes no grupo II, 3 no grupo VI, e 1 no grupo
VII, por ltimo, 3 integram-se no grupo V.
A maioria das doentes 13 reside no distrito da unidade em estudo, 7 residem mesmo em
localidades deste concelho. Uma doente reside numa localidade do concelho de Esposende,
Distrito de Braga. Quanto religio, todas referiram pertencer religio catlica.
Para alm destes dados scio/demogrficos, considermos importante caracterizar as
doentes relativamente a alguns aspectos clnicos, tais como: como e quando foi detectada a
situao, quem encaminhou a doente para o hospital, tipo de cirurgia efectuada e
modalidade de tratamento mdico complementar.
A situao foi detectada na maior parte das vezes pela prpria (12 doentes) aquando da sua
higiene; em dois casos a situao foi detectada atravs de exames de rotina. Quase todas
foram encaminhadas para o hospital pelo mdico de famlia (10 doentes); duas foram
encaminhadas pelo ginecologista, outra por um mdico amigo ou outra por um mdico em
consulta privada.
20

De acordo com Moreira (2001) considermos famlia nuclear o conjunto de membros da mesma famlia, compreendendo
habitualmente os dois Pais e o (s)filho(s), vivendo sob o mesmo tecto e com um conjunto de actividades e objectivos comuns.
21
De acordo com Moreira (2001) considermos famlia alargada, o conjunto de ascendentes, descendentes e colaterais cujos laos de
sangue ou sexo definem a presena comum a um grupo familiar
Classificao Nacional das Profisses (CNP), verso 1994, do Ministrio do Trabalho/Secretaria de Estado do Emprego Lisboa, 2000.
Os grandes grupos da CNP, sao nove: Grupo I - Quadros superiores da administrao pblica; grupo D - Espec.ahstas das profisses
intelectuais Tcientificas Grupo III- Tcnicos Profissionais de nvel intermdio; Grupo IV- Pessoal administrativo e similar; Grupo Vp S Z s S s r v e n l X ^ Grupo VI- Agricultores e trabalhadores qualificados da agricu.hira e pescas; Grupo VJ- Opsrnos,
artfices e trabalhadores similares; Grupo VIII- Operadores de instalaes e mqumas e trabalhadores de montagem; Grupo IXTrabalhadores no qualificados.

230

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

No que se refere ao tipo de tratamento cirrgico, verificmos que 7 doentes foram


submetidas a cirurgia conservadora e 7 a mastectomia.
Todas as doentes foram submetidas a tratamento complementar da cirurgia, sendo que as
modalidades utilizadas foram diversas. A maioria das doentes (9) foi submetida a um
tratamento que associa a quimioterapia com citostticos, a radioterapia e a hormonoterapia,
1 foi submetida apenas a tratamento de quimioterapia e hormonoterapia, duas fizeram o
tratamento de radioterapia e hormonoterapia e duas fizeram apenas hormonoterapia. A
maioria das doentes (10) fez ento tratamento de quimioterapia com citostticos.
Alguns destes dados encontram-se representados, de acordo com cada doente, no quadro 5.
No foi includo a caracterizao relativa ao sexo e religio por ser igual para todas as
doentes e a residncia, por no pretendermos identificar o concelho e tambm por no ter
interesse para a continuidade do estudo.
Quadro 5 - Caracterizao das doentes
niiiiiv n i r i D A r T D i 7 i r i n

00

IS

i
1
O
*3

< 45 Anos
Idade
45-60 anos
> 60 anos
Casada
Estado Civil Divorciada
Viva
Analfabeto
Escolaridade Atei 4'. Classe
Entre o 5". e 12". Ano
> 12'. Ano
Grupo II
Grupo V
Situao
Grupo VI
Profissional
Grupo VH
Domsticas
Estrutura
Famlia nuclear
Familiar
Famlia alargada
Tratamento Cirurgia Conservadora
Cirrgico
Mastectomia
QT+RT+HT
Tratamento RT+HT
Mdico
QT+HT
HT

Cl

C2

C3

C4
X

C5
X

X
X

X
X

X
X

Doentes
C6 C7 C8 C9 CIO Cll
X
X
X X
X
X
X X X X
X
X

C12 C13 C14


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X

X
X

X
X

~> Caracterizao dos Familiares das doentes


Este grupo constitudo por catorze (14) sujeitos, um familiar por cada uma das doentes
que integraram este estudo.

231

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Os sujeitos so maioritariamente do gnero masculino (9), sendo que 5 so do gnero


feminino. As idades estendem-se dos 19 anos aos 74 anos. Constatmos que 4 familiares se
situam entre os 30 e os 40 anos e 6 entre os 41 e os 50 anos.
No que se refere ao estado civil, 12 so casados, e 2 so solteiros. Quanto ao grau de
parentesco, 7 sofilhos/asdas doentes e os restantes so conjugues.
Quanto ao nvel de escolaridade, verifica-se que todos os sujeitos so escolarizados, tendo
sido encontrado quatro nveis: 6 frequentaram a escola at ao 4o ano, 5 possuem
habilitaes superiores ao 12 ano, 2 tm entre o 5o e 9o anos e um entre o 10 e 12 anos.
Quanto situao profissional, analisamos os dados segundo a classificao nacional das
profisses7, e inclumos mais trs grupos: domsticas, reformados e estudantes. Os dados
obtidos permitiram-nos verificar que os sujeitos esto distribudos por um grande nmero
de grupos profissionais: a maioria (5) integra-se no grupo VII, 3 familiares integram-se no
grupo II e os restantes distribuem-se igualmente (1) pelos grupos III, IV, VIII. Dos
restantes uma domstica, outra estudante e um reformado.
Relativamente ao local de residncia, os dados obtidos so iguais aos encontrados
relativamente s doentes. Quase todos (13) so residentes no distrito de Viana do Castelo e
destes, 7 so residentes neste mesmo concelho. Apenas um familiar reside numa localidade
do concelho de Esposende, Distrito de Braga. Tambm no que refere ao tipo de famlia,
sua estrutura, os dados so coincidentes com os das doentes, pelo que quase todos (13)
pertencem a uma famlia nuclear, e um pertence a uma famlia alargada. Quanto religio,
todos referiram pertencer religio catlica.
-> Caracterizao dos profissionais de sade
Este grupo constitudo por todos os profissionais que foram observados em interaco
directa com as doentes alvo do nosso estudo, nos diversos momentos do percurso
hospitalar.
Num total de vinte e quatro (24) profissionais, temos 15 enfermeiros, 7 mdicos, uma
assistente social e uma voluntria, sendo que, 19 so do gnero feminino e 5 do gnero
masculino. A mdia de idades destes profissionais de 44,4 anos, sendo que a maioria (17)
se situa no grupo etrio entre os 40 e os 49 anos.
Quanto s habilitaes acadmicas, podemos verificar que apenas um elemento, a
voluntria, no detm habilitao de nvel superior.
Relativamente ao ano em que terminaram o curso, verificmos que este se situa entre 1966
e 1994, sendo que o ano de 1980 o que regista um maior nmero de casos (3), o que
232

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

significa que neste grupo a experincia profissional diversa: temos profissionais com 38
anos de profisso e outros com apenas 10 anos.
Em relao categoria profissional, a maioria dos enfermeiros (11) so enfermeiro
graduados, dois so enfermeiros especialistas e dois so enfermeiros chefes. Os mdicos na
sua maioria (5) tm a categoria profissional de assistente hospitalar, um chefe de servio
e outro assistente graduado. O outro elemento deste grupo com formao profissional
tcnico superior do servio social
Fomos, ainda, conhecer qual o tempo de exerccio profissional no servio onde efectumos
a nossa recolha de dados. Constatamos que a experincia era diversificada, pois esse
perodo situava-se num valor mnimo de 1 ano e num valor mximo de 21 anos e, em
mdia, era de 7.
Quanto distribuio destes profissionais pelos diferentes servios, verificmos que 6
enfermeiros exercem funes no servio de cirurgia internamento, 5 exercem as suas
funes na unidade de oncologia e 4 na consulta externa. Quanto aos mdicos, temos 5
cirurgies que exercem funes nos servios ligados ao departamento de cirurgia (consulta
externa, servios de internamento de cirurgia e bloco operatrio) e 2 mdicos de medicina
interna que exercem funes na unidade de oncologia e num dos servios de medicina. Os
outros 2 elementos exercem a sua funo no servio social e no servio de voluntariado.
Neste subcaptulo, caracterizamos os contextos e os actores envolvidos no percurso
hospitalar, em estudo. De seguida, vamos procurar definir e caracterizar as vrias fases
inerentes a este mesmo percurso.

1.2 - O percurso hospitalar das doentes


Como referimos anteriormente, na observao participante privilegimos todos os
momentos do percurso delineado pela instituio e percorrido pelas doentes, a partir da
primeira consulta no hospital at concretizao do protocolo teraputico, isto , at ao
momento em que a doente encaminhada para follow-up. Esta trajectria engloba vrias
fases por ns definidas e que esto referenciadas nafigura6 apresentada anteriormente.
A "fase de pr diagnstico" corresponde ao incio do percurso hospitalar e que abrange as
primeiras consultas antes da confirmao do diagnstico. Quando surge uma alterao
numa mama, detectada pela prpria ou atravs de exames de rotina, a doente dirige-se ao

233

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

mdico de famlia, que no primeiro caso requisita exames especficos (mamografia e


ecografia) e depois encaminha a doente para o hospital. Estas dirigem-se ao hospital pelo
procedimento normal e marcam uma consulta; outras vezes o prprio mdico de famlia
telefona para o director de servio para proceder a uma marcao mais rpida da consulta,
outras ainda, a doente direccionada logo para um dos cirurgies. Deste modo, e em
qualquer das situaes, estas doentes, no hospital, so orientadas para um dos cirurgies,
que procede primeira consulta e que, de acordo com a situao, solicita mais exames, os
quais podem ser realizados no hospital ou no exterior; pode tambm marcar uma segunda
consulta para realizar uma biopsia aspirativa por agulha fina (BAAF). Esta fase, consta
ento de dois momentos, ou seja, de duas consultas, que se realizam no servio de consulta
externa e que tm como objectivo estudar/conhecer a doente e iniciar o processo de
admisso desta na cadeia do percurso hospitalar. So realizadas pelo cirurgio, embora por
vezes, na segunda consulta, o enfermeiro tenha uma participao pontual, no que diz
respeito, preparao fsica da doente e do material necessrio para realizao da biopsia.
Para alm destes elementos, a equipa multidisciplinar tambm pode e deve envolver os
familiares, ou outras pessoas significativas; contudo, na realidade do nosso estudo, a
presena destes s possvel na primeira consulta, pois o espao onde se realiza a biopsia
limitado, pelo que os acompanhantes tm que aguardar no corredor.
Realizados os exames, comea a "fase de diagnstico". Neste momento, existe uma
consulta de cirurgia para observar os exames solicitados e comunicar o diagnstico j
confirmado doente e os prximos passos no percurso hospitalar. Caso no haja
confirmao de patologia maligna a doente encaminhada para o seu mdico assistente ou
fica em vigilncia pelo cirurgio, sendo marcada uma consulta para seis meses ou um ano
depois, de acordo com a situao. Em caso contrrio, a doente encaminhada para uma
consulta de grupo onde decidido o tratamento adequado situao da doente. Portanto,
a partir daqui que se faz efectivamente a admisso da doente na cadeia do percurso
hospitalar. Muitas vezes, possvel confirmar o diagnstico logo nas consultas da Ia fase,
sendo a doente encaminhada de imediato para a consulta de grupo, no passando, portanto,
pela consulta de cirurgia desta fase.
Estas consultas realizam-se em servios diferentes: a primeira no local habitual das
consultas (consulta externa) e a segunda na unidade de oncologia, destinada prestao de
cuidados de sade a doentes submetidos a tratamento de quimioterapia em regime
ambulatrio. Esta efectua-se duas vezes por semana, sendo que uma das vezes se destina
exclusivamente patologia mamria e realizada por uma equipa multidisciplinar
234

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

constituda pelos seguintes profissionais: mdico cirurgio responsvel pela rea de


cirurgia desta consulta, mdico cirurgio da doente (nem sempre presente), mdica de
medicina interna, radiologista (nem sempre presente) e enfermeiro. Esta consulta consta de
dois momentos: no primeiro e na presena de todos os elementos referidos, procede-se
apresentao do caso, pelo cirurgio da doente ou por outro, e observao dos exames,
para posteriormente se analisar a situao clnica e se decidir a primeira abordagem
teraputica (normalmente o tratamento cirrgico) e o possvel tratamento mdico
complementar; no segundo momento, o cirurgio da doente (caso esteja presente) e o
responsvel por esta rea na consulta dirigem-se a um gabinete para observar a doente e
comunicar a deciso teraputica. Por vezes, tambm esto presentes a mdica de medicina
interna e a enfermeira. Esta ltima tem um papel pouco activo nesta fase, participa apenas
na consulta de grupo em actividades pontuais e por vezes pouco especficas, como, por
exemplo, anotar as decises e os exames pedidos durante o primeiro momento desta
consulta.
As doentes podem ser acompanhadas pelos familiares e estes podem estar presentes em
ambas as consultas.
Ento, as consultas realizadas nesta fase tm como principal objectivo informar a doente da
confirmao do diagnstico, dos procedimentos a seguir em termos de percurso hospitalar
e da deciso relativa primeira abordagem teraputica.
A confirmao da participao da doente neste estudo fez-se a partir deste momento, o que
significa que muitas das doentes observadas na primeira fase foram excludas. No entanto,
tivemos a oportunidade de observar as suas expresses de satisfao/alvio, por vezes
acompanhadas de alguma dvida, ao saberem que "no era nada de grave" e que s
precisavam de ficar em vigilncia. Observmos expresses sorridentes, acompanhadas de
manifestaes verbais como estas: " Que bom Sr. Doutor. Ento no nada de mal. Mas tem,
certeza? Posso ficar descansada....." (NC, consulta de cirurgia); " Graas a Deus, j pensava o pior.
Obrigado Senhor Doutor. Graas a Deus''' (NC, consulta de cirurgia).

Foi ainda interessante verificar a satisfao com que os mdicos comunicavam esta notcia
s doentes ou ento referiam junto do observador:
" Vai ficar sem esta doente, azar o seu, mas sorte dela, afinal uma "coisa" benigna, vou mand-la para o
mdico de famlia para vigilncia. Ainda bem, a doente ainda muito nova" (NC, consulta de cirurgia).

Aps a consulta de grupo, e decidida a primeira abordagem teraputica, passamos ento


"fase de tratamento", que se divide nas fases de "tratamento cirrgico", de "ps cirurgia
" e de "tratamento mdico".

235

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"A fase de tratamento cirrgico" corresponde ao internamento da doente num dos servios
de cirurgia para efectuar a interveno cirrgica proposta e consta do perodo pr e psoperatrio. Conforme j referimos, nesta fase, privilegimos a observao do momento da
admisso da doente no servio, da visita mdica, da visita da assistente social e da
voluntria, o momento da alta e "outros momentos" que dizem respeito aos espaos
informais do terreno de pesquisa.
Aps marcao da data da cirurgia e do seu conhecimento pelas doentes, estas dirigem-se
ao hospital no dia anterior para serem internadas. Chegam normalmente por volta das nove
horas, acompanhadas por um familiar, e aguardam entrada do servio (espao tipo
corredor onde existem algumas cadeira) a organizao do processo administrativo.
Entretanto, a enfermeira chefe d indicao da unidade da doente e da enfermeira que vai
proceder sua admisso, de acordo com procedimento do servio, que inclui o
acolhimento da doente e a realizao de uma entrevista para colher dados para a histria
clnica de enfermagem. O acolhimento visa a apresentao do servio e respectiva unidade
doente e a apresentao desta s outras doentes da enfermaria, bem como fornecer
informao doente e famlia sobre as normas gerais do servio e da instituio.
As doentes permanecem no servio cerca de oito a dez dias. Neste espao, so prestados
cuidados de enfermagem inerentes ao pr e ps-operatrio e cuidados mdicos. Quase
todas as doentes com patologia mamria recebem a visita da assistente social, depois de
comunicao da enfermeira chefe, normalmente no segundo ou terceiro dia do psoperatrio. A assistente social, por sua vez e aps informar a doente, contacta a voluntria,
que como j referimos viveu uma experincia semelhante, e esta organiza uma visita para
partilhar com a doente a sua vivncia e orient-la na aquisio da prtese mamria. A visita
mdica realiza-se de acordo com as necessidades das doentes e normalmente, neste espao,
o mdico observa a ferida cirrgica, a evoluo da doente, e presta eventualmente
informaes doente sobre a situao. A frequncia destas visitas que se realizam normalmente no turno da manh - depende do cirurgio e da situao da doente De acordo
com a evoluo da doente, o mdico programa a alta, o que a maior parte das vezes
acontece no prprio dia, dificultando o trabalho dos enfermeiros e o planeamento deste
momento. A informao da alta dada pelo mdico ou ento por um enfermeiro.
O momento da alta clnica protagonizado pelo enfermeiro refere-se ao tempo em que para
alm da organizao da documentao que vai acompanhar a doente (uma carta de
enfermagem onde so referenciados os cuidados que a doente deve ter e orientaes para o
enfermeiro de Centro de Sade, uma carta para entregar ao mdico de famlia, receitas e
236

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

um documento para usufruir de iseno da taxa moderadora), este se disponibiliza para


prestar todas as informaes necessrias e solicitadas. No servio de cirurgia onde fizemos
o estudo, existe um procedimento geral para orientar este momento.
Como podemos constatar, neste momento h interveno de vrios profissionais de sade.
A famlia, como referimos, est presente no momento da admisso, embora por vezes s na
parte inicial, at a enfermeira mostrar a unidade. O mesmo no acontece durante os outros
momentos formais por ns referidos, pois normalmente ocorrem fora do horrio de visitas.
A "fase ps cirurgia" decorre depois da alta da doente e consta de uma consulta de cirurgia
e da consulta de grupo. A primeira decorre no servio de consulta externa e normalmente
destina-se observao da ferida cirrgica pelo mdico e consequente execuo do penso
pelo enfermeiro, embora possa ter outras finalidades, por iniciativa do mdico ou por
solicitaes da doente. O familiar acompanha a doente, mas no assiste consulta, pois o
local onde se realizam os tratamentos muito pequeno. A consulta de grupo decorre no
local e nos moldes da anterior, sendo que o principal objectivo decidir, aps conhecido o
resultado histolgico, o tratamento mdico complementar do tratamento cirrgico.
Normalmente, salvo algumas excepes, as doentes no so convocadas para esta consulta.
Quando se decide pelo tratamento de quimioterapia com citostticos, a doente convocada
atravs da funcionria administrativa para uma consulta na unidade de oncologia, e s
nesse momento que a doente tem conhecimento da deciso teraputica, iniciando
normalmente nesse mesmo dia o tratamento, caso no se oponha.
Da "fase de tratamento mdico", que engloba o tratamento de radioterapia, hormonoterapia
e quimioterapia - vamos considerar apenas a fase de tratamento de quimioterapia com
citostticos, pois o tratamento de radioterapia realizado num gabinete especfico no Porto.
O tratamento de hormonoterapia um tratamento por via oral que normalmente se inicia
no final destes tratamentos ou concomitantemente. Assim, esta fase, de acordo com os
procedimentos inerentes, inclui os seguintes momentos: uma primeira consulta de
medicina realizada por uma mdica com a especialidade de medicina interna e oncologia:
uma primeira consulta de enfermagem realizada por um elemento da equipa de
enfermagem; os ciclos de tratamentos de quimioterapia; uma segunda consulta de medicina
(nem sempre realizada, pois depende das doentes e do nmero de ciclos dos tratamentos); e
uma consulta de medicina no final da quimioterapia. Relativamente aos ciclos de
tratamentos de quimioterapia, convm referir que o nmero de ciclos diferente de doente,
para doente dependendo da sua situao; podem ser quatro, seis ou oito e so
administrados, nestes casos normalmente de 28 em 28 dias. Em cada ciclo de tratamento
237

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

realizada uma colheita de sangue para anlises, seguida de uma consulta de enfermagem,
que nem sempre possvel, por falta de tempo dos profissionais de enfermagem. O
tratamento administrado aps estes procedimentos.
Esta fase ocorre num servio especfico, na unidade de oncologia, destinado a prestar
cuidados de sade a doentes submetidos ao tratamento de quimioterapia em regime
ambulatrio. Nesta fase, temos tambm a interveno de vrios profissionais de sade.
Para alm do mdico e do enfermeiro, temos ainda a presena da assistente social (que se
desloca quase todos os dias unidade para resolver problemas ou prestar apoio
psicossocial aos vrios doentes de oncologia) e da voluntria (a mesma do internamento),
s quintas-feiras ou se necessrio noutros dias para orientar na aquisio das prteses
mamrias e perucas.
Os familiares podem e assistem normalmente s consultas, mas no podem estar presentes
durante a colheita de sangue e o tratamento, dadas as exguas condies fsicas do local.
A "fase de ps tratamento" corresponde fase final de todos os tratamentos, isto , ao
cumprimento do protocolo teraputico. A partir deste momento, a doente
novamente "devolvida" ao cirurgio que deu inicio a todo o processo, para a acompanhar
nas consultas defollow-up e, deste modo, controlar/avaliar o curso da doena.
Nesta fase considermos dois momentos: a consulta no final da radioterapia e a consulta de
medicina final ou consulta de cirurgia final. A primeira realizada pela mdica da unidade
de oncologia, neste mesmo servio, junto das doentes que foram submetidas a tratamento
de quimioterapia com citostticos seguidos do tratamento de radioterapia. Nesta consulta,
normalmente, a mdica avalia a situao e, se estiver tudo bem, d alta doente e
encaminha-a para o cirurgio parafollow-up. Caso contrrio, e atendendo situao clnica
da doente, pode haver necessidade de realizar outra (s) consulta (s); por isso, surge a
consulta de medicina final.
A consulta final de cirurgia, destina-se s doentes que foram submetidas apenas a
tratamento complementar de radioterapia e no passaram, portanto, pela unidade de
oncologia, sendo realizada pelo cirurgio na consulta de cirurgia, no servio de consulta
externa. Deste modo, aps terminar o tratamento de radioterapia, a doente observada pelo
cirurgio para avaliar a situao, a forma como correram os tratamentos e os resultados, de
acordo com a informao do mdico do servio onde foi realizado o tratamento. A partir
daqui, a doente orientada para as consultas apenas de vigilncia.
Descrevemos o percurso habitual das doentes com patologia mamria no contexto em que
desenvolvemos o nosso estudo, contudo este pode sofrer alteraes tendo-se em conta a
238

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

deciso teraputica, a situao/opes das doentes, os critrios mdicos e at a forma como


a doente foi encaminhada para o hospital.
Estas alteraes verificaram-se com doentes que participaram neste estudo, pois nem todas
passaram pelas mesmas fases do percurso e por todos os momentos inerentes a cada uma
delas (figura 9).

Figura 9 - Percurso hospitalar das doentes do estudo


FASE PRE
DIAGNSTICO

ff

1
|

if

b -a
3
Caso 1
Caso 2
Caso 3

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Caso 13
Caso 14

(>p

Caso 4

Caso 8

4)

|
e
o

f
ai
a

FASEFOSTRATAMENTO

FASE TRATAMENTO

FASE DIAGNSTICO
TRATAMENTO CIRRGICO

l!
1 **

2 g a

TRATAMENTO MEDICO

POSTRATAMNtO

1 11 li ie
o

1|

1 -a .

as l i l
r s

1 i 1S3 -a

h! 1
a .a |
f 1

S-

ca a
=

( )

a) M ao oubliu
b) N Si, foi m d b a d o
c) Fol ri-ult/itd Dias n doentes nio estiveram presentes
d) Fol rtaltxada nuutro nKimrntn nu Ibse de tratamento da quimioterapia

Assim, e relativamente s fases inerentes ao percurso, aconteceu que quatro das doentes
por ns seleccionadas no passaram pela fase de tratamento mdico, pois no lhes foi
prescrito o tratamento complementar de quimioterapia com citostticos: duas destas
doentes (C6 e Cl3) fizeram apenas tratamento cirrgico e hormonoterapia, pelo que depois
da fase de ps cirurgia foram encaminhadas parafollow-up; as outras duas (Cie C2), para
alm do tratamento cirrgico, fizeram apenas radioterapia e hormonoterapia.
Outra doente (C8) iniciou o seu processo no hospital, mas optou por ser operada no
exterior para abreviar a situao; portanto, a fase de tratamento cirrgico decorreu noutro
local, pelo que no pudemos observar este caso durante esta fase.
No que diz respeito, s consultas/momentos inerentes a cada fase tambm verificmos
algumas diferenas entre as doentes. Estas diferenas prendem-se, sobretudo, com a

239

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

situao clnica das doentes e com os critrios dos profissionais no que diz respeito ao seu
seguimento. Vejamos algumas das principais alteraes:

Na fase de pr diagnstico apenas 4 doentes (C3, C5, CIO, Cl 1) tiveram a segunda


consulta desta fase, para realizar a biopsia (BAAF).

Na fase de diagnstico, apenas 3 doentes (C7, CIO, Cl2) tiveram a consulta de


cirurgia, mas quase todas estiveram presentes na consulta de grupo, excepo de
duas (C8, Cl2). Uma doente (C6) realizou nesta fase uma consulta de cirurgia
plstica, a qual s acontece em situaes, em que colocada a hiptese de
reconstruo mamria.

Na fase de tratamento cirrgico, verificaram-se poucas alteraes; apenas duas


doentes (Cl e C2) no tiveram a visita da voluntria.

Na fase ps cirurgia s nove doentes (Cl, C2, C3, C4, C5, C6, CIO, C i l , C12)
que tiveram consulta de cirurgia. Em alguns casos, o cirurgio no marca esta
consulta e as doentes dirigem-se ao mdico de famlia e ao enfermeiro do centro de
sade para serem observadas e executarem o penso ferida cirrgica.
Relativamente consulta de grupo que se realiza nesta fase, todos os casos foram
analisados, mas s quatro doentes (C1,C2, C8, Cl2) que foram convocados para
estarem presentes.

Na fase de tratamento mdico, todas as doentes a quem foi prescrito o tratamento


de quimioterapia com citostticos passaram pelos momentos inerentes a esta fase.
Convm referir, no entanto, que s quatro doentes (C4, C5, C9, Cl4) realizaram a
segunda consulta mdica, prevista para as doentes que fizerem mais de quatro
ciclos de tratamento ou que apresentem queixas ou alteraes no decurso dos
tratamentos.

Na fase final ps-tratamentos, de acordo com o previsto, apenas quatro doentes


realizaram a consulta de medicina final (C8, CIO, C12 e Cl4), as outras foram
orientadas para follow-up na consulta no final da radioterapia e na consulta de
cirurgia final (Cl, C2)

Como vimos, embora a patologia seja a mesma os percursos so diferentes pelas mais
variadas razes.

240

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.2.1 - G rau de participao dos profissionais de sade no percurso das doentes

Muitos so os profissionais de sade que se cruzam e intervm no percurso das doentes,


mas neste estudo apenas considermos, conforme j referimos, os mdicos os enfermeiros,
a assistente social e a voluntria.
Embora, como referimos, haja interveno de muitos e variados profissionais ao longo do
percurso hospitalar, o nvel de participao/interveno nem sempre o mesmo e a sua
presena no constante (Quadro 6 e grfico 1).

Quadro 6 - G rau de participao dos profissionais de sade no percurso das doentes

Profissionais de sade
Momento do percurso hospitalar

Mdico

Enfermeiro

Assistente
Social

Voluntria

Fase pr-diagnstico

+++

Fase diagnstico
o Tratamento cirrgico (internamento)
a
Ps-cirurgia

+++

++

+++

++

+++

1i
et
u

Tratamento mdico/quimioterapia

++
Fase ps-tratamento
Legenda: +++ Muita participao ++ Alguma participao (em mais que um momento) + Pouca participao
(apenas num momento definido) - Sem participao

Grfico 1 - G rau de participao dos profissionais de sade no percurso das doentes

Intensidade da participao/interaco dos profissionais de sade

Consulta
Cirurgia

Consulta
Cirurgia
Bipsia

Consulta Cirurgia
Consulta de Grupo

... t *
Durao
Admisso . ,
internamento

Ali
Ana

Pr-operatrio

PR - DIAGNSTICO |

| DIAG NSTICO |

Tratamento cirrgico

j Tratamento mdico j

FASES
Mdico
Enfermeiro
Asastuile Soda]
Voluntrio

241

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

No que diz respeito ao profissional mdico, vamos distinguir o cirurgio do mdico de


medicina interna, pois a sua participao diferente. Embora o cirurgio seja o mdico da
doente, este no a acompanha em todo o percurso. O cirurgio tem uma participao mais
intensa e constante nas fases de pr-diagnstico, diagnstico, tratamento cirrgico e ps
cirurgia, no sendo visvel formalmente a sua participao nas fases seguintes, a no ser na
fase final do tratamento. O mdico de medicina interna participa pontualmente na fase de
diagnstico e ps cirurgia nas consultas de grupo, mas raramente interage com as doentes
nestes momentos. A sua participao e interaco intensificam-se desde a fase de
tratamento de quimioterapia com citostticos at alta da doente. Podemos ento dizer que
a interaco mdico/doente se verifica ao longo de todo o processo, embora no seja
sempre o mesmo profissional.
A participao e interveno dos enfermeiros tambm se modificam de acordo com os
momentos do percurso. No h um profissional desta rea que acompanhe a doente em
todo o trajecto, so vrios os enfermeiros que interagem com a doente.
Na fase de pr-diagnstico e diagnstico, a participao dos enfermeiros quase nula e,
quando existe, pontual e meramente tcnica, balizada pela execuo de uma tarefa ou
circunscrita a um papel meramente administrativo/ burocrtico, o que acontece nas
consultas de grupo, como ilustram as seguintes afirmaes de duas enfermeiras:
"... isto parece trabalho em srie, prepara material, prepara doente, tudo sempre com pressa. Nem temos
tempo de falar com as doentes, nem as chegmos quase a conhecer. Precisvamos de um espao antes da
biopsia com as doentes at para lhes explicar o exame. Muitas vezes as doentes vem para aqui sem saber o
que vm fazer... " (NC, enfermeira, consulta externa)
"...no gosto nada de estar nesta consulta, fazemos apenas o papel de secretrias, mais nada, no tem jeito
nenhum, para isto no era preciso uma enfermeira... " (NC, enfermeira, consulta externa)

Nestes espaos parece existir uma desvalorizao do contedo das funes dos enfermeiros,
colocados como meros executores de procedimentos tcnicos e "auxiliares" destas
consultas, o que gera, por vezes, alguma insatisfao por parte dos mesmos.
na fase de tratamento cirrgico, no servio de internamento e na fase de tratamento
mdico que a participao e a interveno dos enfermeiros junto das doentes se intensifica.
Alis, nestas fases os enfermeiros so os profissionais que mais interagem com as doentes;
os outros profissionais fazem-no, mas pontualmente.
Na unidade de oncologia, durante os tratamentos de quimioterapia, o contacto das doentes
faz-se principalmente com os enfermeiros; elas s contactam com o mdico se tiverem
alguma consulta ou se surgir algum problema, como por exemplo a necessidade de adiar o

242

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

tratamento por alterao dos valores analticos. Nesta unidade, como j dissemos, procurase organizar os cuidados pelo mtodo de enfermeiro de referncia23, isto , uma doente
atribuda a um enfermeiro que fica responsvel por ela, desde a sua entrada na unidade at
alta. Contudo, a utilizao do mtodo por vezes desvirtuada pelo excessivo nmero de
doentes.
No internamento tambm so os enfermeiros que permanecem mais tempo junto das
doentes, pois esto presentes 24 horas, enquanto os mdicos vm pontualmente visitar a
doente para observar a ferida cirrgica e avaliar a evoluo da situao, ou caso surjam
complicaes. Embora, conforme j referimos, tenhamos seleccionado determinados
momentos formais, durante o internamento, os enfermeiros vo junto das doentes noutras
situaes para administrar teraputica, observar e executar pensos e outros cuidados ou por
solicitao da doente. No caso destas doentes, os contactos familiares do enfermeiro quase
que se resumem a estes momentos, o que sugere uma certa rotinizao dos cuidados.
Podemos ilustrar este facto atravs de excertos de notas de campo, inerentes s visitas
informais:
"Pode ir vontade, at bom, que hoje ainda no tive tempo de estar com a doente, pois ainda no fui fazer
o penso e ela no tem medicao. Mas est tudo bem. " (NC - internamento, Enfermeira, conversa com
observador)
"Hoje ainda no estive com essa doente, na passagem de turno disseram que ela est um bocado deprimida,
mas eu ainda no estive com ela. S a cumprimentei, ela hoje nem tem penso para fazer." (NC internamento, Enfermeira, conversa com observador)
"Hoje s fui cumprimentar a doente, sabe, tenho outros doentes atribudos e estas so semi -dependentes, s
precisam da ajuda da auxiliar para os cuidados de higiene" (NC - internamento, Enfermeira, conversa com
observador).

Nestas visitas, raras vezes, tivemos a oportunidade de observar o contacto do enfermeiro


com a doente, talvez por no ser necessrio prestar os cuidados acima mencionados. Nestes
momentos apenas pudemos observar reaces das doentes nossa conversa ou de outras
doentes.
O mtodo de trabalho dos enfermeiros o mtodo individual24. Nesta modalidade de
organizao dos cuidados a doente atendida e interage com vrios profissionais de
enfermagem.
23

Este mtodo constitui a forma mais recente de organizao de cuidados. Este mtodo traz muitas ma,s valias para o ^ e m r * n h do
enfermeiro (a quem so atribudas mais responsabilidades e autonomia nas decises), assim como, para a qualidade e conUnu.dade de
S o T p r ^ T o n a um conhecimento mais profundo da doente, favorece a relao enfermeiro/doente, sendo portanto mais
gratificante para a diade enfermeiro/doente.
,
,
"Este mtodo consiste na distribuio de um certo nmero de doentes, que varia segundo a sua dependncia, a cada enfermeiro^endo
este responsvel pela prestao de cuidados globais aos doentes que lhe foram atribudos durante o turno de trabalho (Frederico e
Leito, 1999,162)

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Normalmente, e no caso destas doentes, a participao/interveno da voluntria e da


assistente social acontece durante o internamento atravs de uma visita. Por vezes existem
outros momentos que podem ocorrer na fase de tratamento de quimioterapia e que,
normalmente, se destinam entrega e prova das prteses mamrias definitivas e das
cabeleiras.
Como vimos, a participao/interveno dos profissionais diferente, de acordo com o
papel que cada um desempenha, mas talvez tambm de acordo com o institudo e a
valorizao atribuda ao papel de cada um. Tal no quer dizer que a interveno dos
profissionais se limite a estes espaos formais, pois as doentes podem contact-los para
alm destes momentos.
Vamos procurar conhecer estes aspectos atravs das entrevistas semi-estruturadas dirigidas
aos profissionais e sobreviventes (doente e familiar).
Ao falarmos do grau participao oportuno referirmos o tempo que foi disponibilizado
por cada profissional para cada um dos momentos formais, junto da doente (quadro 7). No
se trata de constatar e avaliar a qualidade da interaco, mas apenas de permitir que,
embora alguns profissionais estejam menos vezes com as doentes, esto mais tempo com
elas.
Quadro 7 - Durao mdia dos momentos do percurso hospitalar observados
Momento
do percurso hospitalar

Tempo mdio da durao dos


momentos

Fase pr diagnstico
Fase
Diagnstico

1*. Consulta Cirurgia


2a. Consulta Cirurgia
Consulta Cirurgia
Consulta Grupo a)
Admisso
Visita mdica
Tratamento
Visita assistente social
cirrgico
Visita voluntria
(internamento)
Alta

ISmn.
lOmn.
ISmn.
lOmn.
20mn.
lOmn.
25mn.
ISmn.
lOmn.

Fase
tratamento

Ps tratamento
cirrgico

lOmn.

Fase ps
tratamento

Consulta cirurgia
Consulta grupo
Ia. Consulta mdica
Tratamento
Ia. Consulta enfermagem
mdico
Tratamentos
(quimioterapia)
2a. Consulta mdica
Consulta final de
quimioterapia
Consulta medicina final radioterapia
Consulta medicina final
Consulta cirurgia final

lOinii.

2Smn.
2Smn.
ISmn. b)
lOmn.
ISmn.
ISmn.
15mn.
ISmn.

b) No inclui o tempo disponibilizado para o tratamento, s o tempo referente Consulta de enfermagem e colheita de sangue.

244

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.3 - Factores dificultadores da interaco profissional de sade/ doente


Ao longo do nosso trabalho de campo, atravs da observao do ambiente e de conversas
com os actores envolvidos, deparmo-nos com vrios aspectos que podem dificultar a
interaco doente/profissional de sade e que ns agrupmos em trs categorias (quadro 8):
dificuldades centradas no profissional de sade, dificuldades centradas na doente/famlia e
dificuldades centradas na organizao.

Q u a d r o 8 - Factores dificultadores da interaco profissional de sade/doente:


categorias e subcategorias

CATEGORIA

Subcategoria

Total unidades de
registo

Interrupo das consu!tas(25)


Falta de disponibilidade (11)
Centrado no
profissional de sade

Ausncia de coordenao da equipa (7)

50

Representao da doena (3)

Atitude familiar (2)


Centrado na
doente/Famlia

Centrado na
organizao

Falta de conhecimento da doente (2)


Assimilao da informao (7)
Compreenso da informao (3)
Organizao das consultas de grupo (S)
Condies fsicas (4)
Ratio mdico/doente (3)
Ratio enfermeiro/doente (3)
Rotatividade de doentes do servio de
internamento (2)

10

17

1.3.1 - Dificuldades relacionadas com os profissionais de sade


Relativamente s "dificuldades relacionadas com os profissionais de sade", um dos
aspectos que nos chamou a ateno foram as "interrupes das consultas" (25 observaes).
As consultas mdicas so com frequncia interrompidas pelo telefone mvel e fixo e pela
entrada de outros profissionais de sade, enfermeiros e auxiliares de aco mdica, para
pedir determinada informao ou para chamarem o mdico para ir ver um penso ou fazer
uma biopsia a uma doente que aguarda deitada na marquesa de outra sala. As interferncias

245

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

nas consultas de enfermagem e outras actividades tambm so frequentes, principalmente


pelo telefone e pelos colegas. Para melhor ilustrar esta situao vejamos as seguintes
transcries:
"A consulta foi interrompida vrias vezes pelo telefone fixo e telemvel. Um dos telefonemas fez com que o
medico ficasse mais apressado para terminar a consulta" (NC, Caso 2, Consulta cirurgia)
" Uma enfermeira entrou para pedir mdica para prescrever uma teraputica para uma doente" (NC, Caso 4,
consulta de medicina)
"...entrou uma auxiliar para pedir ao mdico se podia ver uma doente
A consulta foi novamente
interrompida por uma enfermeira para saber se o mdico ia fazer a biopsia a uma doente que j estava
preparada {pronta)." (NC, Caso 1, Consulta cirurgia)
"...a enfermeira teve que interromper a consulta, pois entrou uma colega para ir buscar umas anlises" (NC,
Caso 12,1" consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
"...a enfermeira teve que interromper a conversa com a doente, pois chamaram-na para ir buscar uma doente
ao bloco" (NC, Caso 10,alta clnica)
"A falta de disponibilidade de tempo" foi uma das dificuldades mais vezes expressa pelos
profissionais de sade junto do observador (11 verbalizaes) e que podemos ilustrar pelos
seguintes excertos das notas de campo:
"...J viste a nossa vida, nem temos tempo para conversar com as doentes... " (NC, Enfermeiro, Consulta
Externa)
" Isto hoje est mau, no h tempo para entrevista, hoje no podes fazer o teu trabalho. Imagina, temos 24
doentes" (NC- unidade de oncologia, enfermeira)
"...dou todo o tempo nas primeiras consultas, mas nas outras tem que ser mais rpido porque tenho muitos
doentes e tenho que ter mais tempo para as consultas de primeira vez". (NC, mdica, unidade de oncologia)
"...gostaria e considerava importante estar mais tempo com a doente, mas j passa da hora de eu sair e
ainda tenho tantas coisas para fazer" (NC, enfermeiro, alta clnica, internamento).

A "ausncia de coordenao na equipa" foi outra das dificuldades observadas e algumas


vezes referida pelos profissionais (7 unidades de registo) e que se prendem essencialmente
com a falta de interaco e organizao entre os mdicos e os profissionais de enfermagem,
principalmente, a nvel do internamento e da unidade de oncologia. Estes aspectos
interferem na organizao do trabalho e na informao a dar s doentes, como se pode
verificar atravs da leitura dos seguintes exemplos:
"Vamos l, isto impossvel, nem podemos fazer as coisas como deve ser. tudo em cima da hora, no h
organizao nenhuma, os mdicos vm quando querem e lhes apetece e ns que temos que nos arranjar".
(NC, enfermeiro, internamento)
" ( ) Sabes, s vezes, no podemos dizer ainda tudo sobre os efeitos secundrios pois a doente ainda vai
consulta de medicina e a mdica que sabe o tratamento que vai fazer. (NC, enfermeira, final consulta.
Enfermagem, unidade de oncologia)
" (...) ns damos algumas informaes, depois o resto diz a mdica, antes de fazer o tratamento ainda vai
consulta da Dr.a L..." (....)." (NC, enfermeira, consulta enfermagem, unidade de oncologia)

246

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

Outras das dificuldades que podemos observar foi a "falta de conhecimento da doente" (2
observaes) como se pode ver nos exemplos que apresentamos:
"...acho que no devia ser eu pois nem conheo a doente, mas est bem...Deixa-me ver o processo sendo
nem sei o que dizer doente... " (NC, mdica, consulta grupo).
" O que acha (observador)? que conhece melhor a doente. que no me parece nada que precise de ir ao
psiquiatra, parece estar bem, cheia de fora..." (NC, casol 1, mdica, consulta Medicina)

A "representao da doena pelos profissionais de sade" (3 observaes) tambm podem


constituir um factor dificultador da comunicao com a doente/famlia; vejamos as
seguintes transcries de verbalizaes de profissionais de sade junto do observador:
"...estive a falar com o marido de uma doente que queria saber a situao dela. Isto aqui duro! Sinto que
s vezes mentimos ao doente. Eles acreditam nos tratamentos, mas....esta doena lixada..O final a
morte". (NC, enfermeira - unidade de oncologia)
"....tambm no gosto muito de doentes deste mbito, pois so situaes que nunca esto resolvidas, as
pessoas nuncaficambem, esto sempre a surgir complicaes, so situaes difceis, prefiro outras. " (NC,
mdico, conversa com o observador)
"...antes de fazerem a biopsia j costumo ser um pouco drstico, pinto o quadro um pouco negro, no sentido
de as preparar para aquilo que vem, para qualquer eventualidade, falo das diversas possibilidades, o que
importa viver um dia de cada vez, uma semana, um ms de cada vez" (NC, mdico, conversa com o
observador)

Observmos ainda que a "atitude do familiar" (2 observaes) durante a consulta tambm


pode dificultar a interaco do profissional com a doente:
"...at costumo falar de cancro, mas por causa da enteada nem falei, passava a vida a piscar o olho, e a
abanar a cabea, como se estivesse a dizer para no falar naquele assunto) " (NC, caso 3, mdica, final
consulta Medicina)
"... A atitude da enteada j estava a irritar-me, sempre a abanar a cabea e a piscar os olhos. Ela no
queria que dissesse o que a doente ia sentir com a quimioterapia, mas tem de ser, mas acho que acabei por
no dizer tudo, apetecia-me dizer para sair. Depois estava sempre a interromper, parece que ela que
decide pela doente" (NC, caso 3, enfermeira, final consulta de Enfermagem,)

1.3.2 - Factores dificultadores centrados nas doentes/famlia

As doentes/famlia em conversa com o observador expressaram algumas dificuldades na


interaco com os profissionais de sade: o "excesso de informao/ansiedade" e a
"linguagem profissional".
O "excesso informao/ansiedade" (7 verbalizaes) foi uma das dificuldades expressas
por familiares e doentes junto dos profissionais ou do observador:
"J tenho tudo baralhado na cabea, era bom se escrevesse tudo num papel, para os meusfilhos." (NC,
Caso 2, visita assistente social)

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage


"Sou um bocado de compreenso lenta,ficoum bocado baralhada. Dizem-me as coisas e depois j no sei.
O meu marido ainda pior. Custa a entrar, a gente sabe que est metida nas coisas, mas... " (NC, Caso 4,
final da consulta medicina, junto do observador)
"J no sei, tanta coisa (...) nem sei o que ela me disse sobre o tratamento.... " (NC, caso5, final consulta
enfermagem, com observador)
"Dizem-me as coisas mas fico com dvidas, a cabea est baralhada. Tenho medo de me esquecer" (NC,
caso 7-internamento)
"O primeiro dia (tratamento) muito confuso, muita coisa nofica,sai-se dali muito cansada, tive que vir
outra vez assistente social, porque muita coisa esqueci" (NC, caso 8, unidade de oncologia, junto do
observador).

A "linguagem profissional" (3 unidades de registo) diz respeito utilizao pelos


profissionais de termos ou expresses tcnicas, incompreensveis para a doente/famlia, na
transmisso de informao:
"Mdicos dizem aqueles termos, a gente no compreende... " (NC, casol, conversa com observador)
"...eles dizem aquelas palavras que a gente no entende" (NC, Familiar casol, conversa com observador)
"Sabe, depois de falar com o mdicofiqueicom muitas dvidas mas como no sei 1er nem escrever, tenho
vergonha de falar com os mdicos, de no saber falar e no perguntei nada...Ele explicou tudo bem, eu no
entendi, mas osfilhosentenderam. " (NC, caso2, conversa com observador)

1.3.3 - Factores difcultadores centrados na organizao


Para alm das dificuldades relacionadas com os profissionais de sade e com as
doentes/familiares outras fazem parte do quotidiano dos profissionais envolvidos neste
estudo e que se prendem com o contexto organizacional. So as dificuldades relacionadas
com as condies fsicas: os espaos, por vezes, exguos, e os gabinetes com pouco
isolamento de som. Vejamos os seguintes excertos das notas de campo:
" Durante a consulta ouvia-se o mdico a falar no gabinete ao lado e as enfermeiras na sala de tratamentos"
(NC, consulta externa).
" O familiar no entrou para assistir biopsia pois a sala pequena e no permite a entrada de outras pessoas
para alem dos profissionais" (NC, consulta externa - caso 6)
Tambm o "ratio doente/mdico", mais especificamente o nmero de doentes para
consulta de alguns mdicos, principalmente nas consultas externas, e o "ratio enfermeiro
/doente", ou seja, o nmero de doentes para tratamento de quimioterapia em determinados
dias face ao nmero de enfermeiros so aspectos que dificultam a interaco com a doente
pois interferem na disponibilidade de tempo. O mesmo acontece com a rotatividade,

248

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

(nmero de admisses/nmero de altas por dia) de doentes no servio de internamento.


Podemos ilustrar estas dificuldades com as seguintes transcries das notas de campo:
" Hoje tenho para a 28 doentes para atender, fora as bipsias:' (NC, mdico, consulta externa)
" Quando cheguei s consultas estava um ambiente muito agitado, muitos doentes no corredor, uma
enfermeira referiu: " quando est a Dr.".... sempre assim, tem muitos doentes e depois um para consulta,
outro j est para fazer penso, uma confuso, mas sempre assim, ela tem sempre muitos doentes" (NC,
enfermeira, consulta externa)
"J viste quantos doentes esto a espera para entrar, so volta de dez e ainda h altas que no foram
dadas, como que se pode fazer as coisas como deve ser" (NC, internamento, enfermeiro, conversa com
observador).

Alguns aspectos da "organizao das consultas", mais concretamente das consultas de


grupo, dificultam o funcionamento destas e interferem na interaco com a doente, tais
como: a falta de exames e por vezes do processo, que obriga a adiar as consultas, e a no
comparncia do mdico (cirurgio da doente). Ilustramos estas dificuldades com as
seguintes frases transcritas das notas de campo:
"Quem fala com a doente? Acho que no devia ser eu pois nem conheo a doente, mas est bem...Deixa-me
ver o processo se no nem sei o que dizer doente... ". (NC, consulta Grupo, mdico).
" A consulta da doente foi adiada por falta de exames" (NC -caso 1- consulta de grupo)
" Quem observou e falou com a doente foi outro mdico " (NC - caso 4- consulta de grupo)

Nos subcaptulos anteriores procurmos apresentar uma caracterizao dos contextos, dos
actores envolvidos, do percurso das doentes e das dificuldades, em suma, do ambiente em
que decorreu o nosso trabalho de campo sobre o processo de comunicao de ms notcias
e gesto do luto.
De seguida, passaremos descrio das finalidades e dos modos da interaco profissional
de sade /doente.

1.4 - Finalidades da interveno


Identificmos seis categorias de finalidades presentes nos momentos interaccionais por ns
estudados: possibilitar informao, conhecer a doente, obter consentimento, prestar
cuidados tcnicos, acolher doente e partilhar experincia (figura 10).

249

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Figura 10 - Finalidades da interveno: categorias e subcategorias

Finalidades da
interveno

Conhecer o doente
Questionar
Colher dados
Observar exames clnicos
' Examinar seio

Prestar cuidados tcnicos

Partilhar experincia

Verificamos que, em todos os momentos do percurso hospitalar, os profissionais de sade


possibilitam informao ao doente e procuram conhec-lo. Prestar cuidados tcnicos,
acolher o doente, partilhar a experincia e obter consentimento, so finalidades especficas
de determinados momentos (figura 11).

Figura 11 - Finalidades da interveno e percurso das doentes

Finalidades da interveno

Fases do percurso hospitalar

Possibilitar informao
Conhecer o doente
Obter consentimento
Acolher doente
Prestar cuidados tcnicos
Partilhar experincia

No quadro que se segue, apresentamos detalhadamente cada uma das categorias e


subcategorias emergentes das finalidades de interveno, referindo a expresso de cada
uma delas nas diversas fases do percurso hospitalar (quadro 9) assim como, os
profissionais envolvidos.

250

Comunicao

de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao

em

enfermagem

Quadro 9 - Finalidades da interveno: categorias e subcategorias em funo das fases do


percurso e dos profissionais envolvidos
FASES DO PERCTIRSqPKOFISSlOKAIS DE SAtJDE/UNlDADES DE REGISTO

CATEGORIA

Subcategoria

fi

8
(139)

3
!

' Aspectos funcionais (6)


* rjiagflsnco/situaoto cKnka (37)
* Decido teraputica (35)
* Resultado exames (6)
Resultadorimrgia(4)
* Resultado histolgico (4)
* Limitaes fsicas (2)

MC(1) MC (4) MC(2) + E(7)+AS


MC (11) MC (11)
MC(1)
MC (7) MC (10)
MC (3)

ia

* Procedjmcoto tratamento QT (21)


* Necessidade tratamento CjT (11)

BC'3)

* Cuidados pos-radioterapia (7)


' Modo ocultar alopcaa (7)
* Necessidade de adiar tratamento
quimioterapia (6)
Cuidados pr-operatorios (4)
* Documentao (3)

MO)

_MSL

E (10) +M (10)

MC(1)

E (10) +M (10)

M (10)

E(3) + M
M (5) + M C (2)
(3)

EU
MC(1)

E (10) +M (10)

MC(1)
M (10)

MC (6)

M (2)

M(5)

_Vffl_
MC (7)

(S)

M C (2)
MC(1)

MC(7)+E(7)+AS

MC (2)

MC ( I I ) MC (13)

selo (79)

MC (11) MC (13)

M (2)

MC(4)

E(26)

M(D

M (2)

MC(10) E (509+M (24)

E(13)+AS(11)

Observar exames dinlcos (36)

ACOLHER
DOENTE (13)_
PARTILHAR
EXPERINCIA
O

E(5) + V(2) +

' Reconstruo mamaria (1 )


FoUo~-up(10)
'Opo tratamento
Planeamentofamiliar(6)
Baba (4)
Vida sexual (1)

* Administrar teraputica (39)


* Colher sangue (39)
Executar penso (*
Realizar biopsia
* ColaboraryRealizato biopsia (4)

MC(1)

J31

' Medicamento a administrar (1)

; et

E(10) + M(9)
MC (10)
MC (10)
M(3) + E(3)

MC(1)
MC (4)

MC(1)

* Efeitos secundrios QT (21)

Questionar derate (93)

M[l)
MC (6)

EO

E(13)+AS(11) + V

* Cuidados pos-operatorios (53)

(11)

MC (4)

M (17)

E (10) +M (10)
MC(10)

M (2)

MC(10)

M (23)

M (17)

M(ll) + E(28)

E(9)

Hfl
E(13)
V(8)

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

1.4.1 - Possibilitar informao


Durante a observao dos momentos por ns seleccionados pudemos verificar que os
profissionais de sade procuram de um modo geral, e nos mais diversos momentos,
possibilitar informao doente e famlia. Neste estudo, encontramos 333 unidades de
registo reveladoras desta finalidade, isto , que pudessem ser interpretadas como
comportamentos dos profissionais de sade sugestivos da inteno de informar a doente e
famlia ou ensinar/explicar e orientar para aspectos inerentes ao diagnstico, situao
clnica (gravidade e prognstico), tratamentos e de funcionalidade dos servios. Estas

251

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

unidades foram codificadas nas seguintes subcategorias: Informar, ensinar/explicar e


orientar.
O mbito das informaes, orientaes, explicaes e do ensino que feito doente e por
vezes famlia, depende do momento em que a doente se encontra e dos profissionais de
sade envolvidos (quadro 10).
-> Informar
Informar uma atitude frequente nos profissionais de sade (140 observaes), mas neste
estudo e nos momentos por ns observados, est mais centrada nos mdicos, embora
outros profissionais, tais como os enfermeiros e a assistente social, tambm informem a
doente e famlia, principalmente na fase de tratamento cirrgico e mdico com
quimioterapia (quadro 10).
A categoria inclui unidades de registo que revelam o objectivo do profissional de falar com
a doente acerca de alguma coisa, sem contudo entrar em pormenores ou dar algum tipo de
explicao, principalmente no que diz respeito ao diagnstico/situao clnica (gravidade e
situao clnica), deciso teraputica e aspectos funcionais. Embora com menos frequncia,
os mdicos tambm informam sobre os resultados de exames e da cirurgia. Um mdico e
uma enfermeira informaram duas doentes sobre as limitaesfsicasaps a cirurgia.
Quadro 10 - Subcategoria "informar a doente": doentes e profissionais de sade
envolvidos
SUBCATEGORIA

INFORMAR
(140)

Aspectos funcionais (55)


Diagnstico/situao Clnica (37)
Deciso teraputica (34)
Resultado exames (6)
Resultado cirurgia (4)
Resultado histolgico (4)
Limitaesfsicas(2)

PROFISSIONAIS

DOENTES

M (16)+ E (9)+AS (12)+V (8)


M
M
M(3) + E(3)
M
M
M(l)+E(l)

Todos
Todos
Todos
C8,C10,C14
C1,C2,C11,C12
C4,C5,C10,C11
C7, C14

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

Verificamos ainda que o tipo de informao est relacionado com a fase do percurso
hospitalar em que a doente se encontra e com o profissional de sade envolvido (quadro 9).
Assim, na fase de pr diagnstico os cirurgies informaram todos as doentes que passaram
por esia fase (Cl, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, CIO, Cil, C14) sobre o possvel
diagnstico/situao clnica. Algumas doentes (Cl, C2, C3, C4, C6, C8, CIO) receberam
252

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

informao do seu cirurgio sobre a possvel deciso teraputica relativamente ao


tratamento cirrgico, mas salvaguardando que a deciso final seria tomada na consulta de
grupo. Tambm observmos nesta fase a inteno de alguns cirurgies de informar as suas
doentes (Cl, C2, C3, C4, C6, C7, C8, CIO, C14) quanto a aspectos funcionais relacionados
com o encaminhamento da situao: como proceder para marcar a prxima consulta, o
quando e o local da consulta de grupo. Apenas uma doente (Cl4) foi informada sobre as
limitaes fsicas provenientes da cirurgia.
Na fase de diagnstico, a informao incidiu novamente sobre o diagnstico/situao
clnica nesta altura j confirmado (Cl, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C9, CIO, Cil, C12, C14) e
sobre a deciso teraputica relativamente ao tratamento cirrgico e possvel tratamento
mdico (Cl, C2, C3, C4, C5, C9, CIO, Cl 1, C13, C14). Estas informaes foram dadas na
sua maioria no final da consulta de grupo, por um cirurgio, normalmente responsvel por
esta rea na consulta, pois conforme j referimos o responsvel pela doente nem sempre
est presente. Algumas doentes (Cl, C2, C7, CIO) receberam informao sobre aspectos
funcionais, normalmente relacionado com a possvel data da cirurgia, o local de
internamento e modo de convocao. Salientamos o facto de uma doente no ter recebido,
nesta fase, informao sobre o diagnstico (Cl3).
Na fase de tratamento cirrgico, nas observaes efectuadas durante os momentos por ns
seleccionados, constatmos que o acto de informar menos frequente e envolve tanto os
mdicos, como os enfermeiros, a assistente social e a voluntria. A informao recai
sobretudo nos aspectos funcionais: horrio das visitas, funcionamento do servio de
internamento e do servio social, papel da voluntria, aquisio das prteses mamrias,
procedimentos a seguir. Uma doente recebeu informao do seu cirurgio sobre o
diagnstico/situao clnica (C7) e trs (C1,C2, Cll) sobre o resultado da cirurgia. Uma
enfermeira informou uma das doentes (C7) sobre as limitaes resultantes da mastectomia.
Na fase ps tratamento cirrgico, verificmos que, nas consultas de cirurgia e de grupo por
ns observadas, as informaes dadas pelos cirurgies se centram principalmente: na
deciso teraputica relativamente ao tratamento mdico (C4,C5, C10,C11); na informao
sobre o resultado histolgico (C4, C5, CIO, Cll); nos aspectos funcionais relacionados
com todos os procedimentos necessrios para iniciar os tratamentos mdicos
(quimioterapia e radioterapia) e locais onde so realizados (Cl, C2, CIO, Cl2); no
diagnstico/situao clnica (Cl 1); e no resultado da cirurgia (Cl2).

253

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Salientamos mais uma vez que nesta fase apenas algumas doentes tm consulta de cirurgia
e, embora todos os casos sejam analisados em consulta de grupo, poucas doentes esto
presentes.
No que se refere fase de tratamento mdico, observmos uma preocupao da mdica em
informar todas as doentes (C3, C4, C5, C7, C8, C9, CIO, Cil, C12, C14), na primeira
consulta, sobre o diagnstico/situao clnico e sobre a deciso da consulta de grupo
relativamente ao tratamento mdico complementar. Na consulta no final da quimioterapia
procurou informar sobre os aspectos funcionais relacionados com todo o procedimento
necessrio para iniciar o tratamento de radioterapia (marcao e local de realizao).
Os enfermeiros, nesta fase, procuram informar, principalmente na primeira consulta de
enfermagem, sobre os aspectos funcionais relacionados com o funcionamento do servio:
horrio de atendimento, presena dos familiares, contactos do servio, onde e a quem se
devem dirigir quando vm efectuar os tratamentos, aquisio das prteses definitivas e das
perucas.
Ainda durante esta fase, e por relao com situaes especficas de alterao dos valores
analticos (C8, CIO, Cl4), a mdica e a enfermeira informaram as doentes sobre essas
mesmas alteraes. Muitas vezes essa informao dada em primeira-mo pela enfermeira,
que depois encaminha a doente para a mdica que a informa novamente.
Por ltimo, temos a fase ps tratamento mdico. Nesta fase, a componente informar j
menos frequente. Registmos apenas informaes sobre a situao clnica, no que diz
respeito evoluo e prognstico (C5, CU, C12), dadas pela mdica oncologista e
informaes sobre o tratamento de hormonoterapia, dadas pelo cirurgio a duas doentes
que s fizeram radioterapia.
Assim, verificmos que informar sobre o diagnstico/situao clnica e tratamentos/deciso
teraputica uma actividade desenvolvida apenas pelos mdicos. O cirurgio aborda estes
aspectos na fase de pr diagnstico e na fase de diagnstico e a mdica de medicina interna
f-lo na fase de tratamento mdico. No que diz respeito aos tratamentos/deciso teraputica
constatmos que a informao dada pelo cirurgio recai mais sobre o tratamento cirrgico
(que normalmente constitui a primeira abordagem teraputica), enquanto que a mdica de
medicina interna informa sobre a deciso da consulta de grupo relativamente ao tratamento
mdico. Observmos apenas uma situao de informao sobre o diagnstico/situao
clnico durante o internamento e trs situaes na fase de ps-operatrio. Seis doentes
tambm receberam informao sobre a deciso teraputica na consulta aps a cirurgia.

254

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Informar sobre os aspectos funcionais um tipo de informao dada pelos mdicos, pelos
enfermeiros e pela assistente social. Os mdicos informam principalmente sobre os
procedimentos a seguir - o local da consulta de grupo e seu funcionamento e fazem-no
normalmente na fase de pr diagnstico, de diagnstico e na consulta aps a cirurgia. Os
enfermeiros prestam informao sobre o horrio das visitas, o funcionamento dos servios,
o horrio de atendimento, a aquisio de prteses mamrias e perucas, durante a fase da
cirurgia, no acto de admisso, na fase de tratamento mdico e na primeira consulta de
enfermagem. A assistente social informa sobre o papel do servio social, sobre o papel da
voluntria na fase de internamento, aquando da visita programada que faz as doentes.
O resultado da cirurgia e o resultado de exames (histolgico e anlises) so informaes
dadas, tambm, apenas pelos mdicos, durante o internamento, na consulta aps a cirurgia
e na fase de tratamento mdico. Referimos, no entanto, que nesta ltima fase as
enfermeiras tambm prestam informaes s doentes sobre os resultados das anlises.
Para melhor ilustrar este acto de informar, apresentamos as seguintes transcries
reveladoras das vrias informaes que so dadas s doentes, por vezes na presena de
familiares:
"....ficamos com algumas suspeitas como lhe dissemos, e agora os exames apresentam alteraes que
confirmam as suspeitas... Mas um tumor pequeno, tem uma alterao pequenina, est localizado na
maminha... " (NC, caso 2, cirurgio, I a consulta cirurgia)
" Ento assim, a senhora tem um tumor da mama maligno, por isso que teve que tirar a mama toda.
Agora, por princpio, no tem doena nenhuma" (NC, caso 4, mdica, I a consulta medicina - unidade de
oncologia).
"No confirma nada...para j no temos nada. Diz que tem uma leso, alteraes...vamos ter que tirar. (...)
No temos diagnstico de coisa m. No diz que maligno, no quer dizer que no seja... " (NC, caso 5,
cirurgio, consulta cirurgia)
"J chegou o resultado do exame da operao e tem um tumor maligno... " (NC, caso 5, cirurgio, consulta
ps cirurgia)
" (...) De resto est tudo bem. Os tratamentos correram bem. Vou pedir anlises depois vem outra vez
consulta e depois tem alta, j no precisa de vir c mais. " (NC, caso 10, mdica, unidade de oncologia,
consulta final da radioterapia)
" Daqui a uns meses pode fazer tudo. Est ptima, mais uns meses e est nova ", (NC, casol 1, mdica,
unidade de oncologia, consulta final da radioterapia)
" Isso para tirar, acho que deve fazer exrse do ndulo com extemporneo. Vamos procurar conservar a
mama, mas s na cirurgia que podemos decidir... " (" (NC, caso 5, cirurgio, consulta grupo)
" (...) Mas para eliminar mesmo tudo, para ajudar a combater a doena vai fazer agora uns tratamentos.
Primeiro vai fazer um na veia e que vai comear hoje. Faz de 3/3 semanas, depois faz a radioterapia que
no Porto. " (NC, caso 4, mdica, I a consulta medicina, unidade de oncologia)

255

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem


"Olhe o seu caso j foi analisado e vai fazer hormonoterapia. um tratamento com uns comprimidos que
tem que tomar durante cinco anos. Faz-se quando os receptores so negativos e para evitar que a doena
volte a aparecer... " (NC, caso 6, mdico, consulta cirurgia, ps cirurgia)
"Vamos ter que tirar isso, s tantas para a semana...os exames no apontam malignidade, mas ao fazermos
a operao e anlises pode ser necessrio... Mas vamos fazer tudo para manter a mama... " (NC, caso 11,
cirurgio, consulta grupo)
"Afinal deixamosficaro seu seio, s tiramos o ndulo, mas agora vai ter que fazer uns tratamentos, mas
ainda pode vir a ter que tirar o seio todo, vamos l ver se no... " (NC, caso 5, cirurgio, visita mdica,
internamento)
"A cirurgia correu bem...agora vamos ver como corre o ps-operatrio..." (NC, caso 1, cirurgio, visita
mdica, internamento)
"Ainda no sabemos o resultado histolgico" (NC, caso 10, cirurgio, consulta ps cirurgia)
"No vamos decidir nada, pois os resultados ainda no vieram. Venham na prxima sexta feira." (NC, casol,
(mdico, consulta de grupo)
"A Enfermeira informa a doente de que as anlises no esto boas e no pode fazer o tratamento " (NC,
caso 8 , enfermeira, tratamento de quimioterapia - unidade de oncologia)
"...agora ainda vai a uma consulta que fica no piso 5, na unidade de oncologia" (NC, caso 2, cirurgio, Ia
consulta cirurgia)
"A assistente social apresentou - se: "...eu sou a....assistente social, no estou aqui por nenhum motivo
especial faz isto a todas as doentes, o que pretendemos ajudar as pessoas a voltar ao seu quotidiano da
forma mais fcil. " De seguida informou sobre o papel do servio social junto destas doentes, dos direitos em
termos de 1RS, iseno de taxas moderadoras, reforma e apoios. Falou da peruca e da prtese e que era uma
voluntria que tratava disso, "... Depois vem c a voluntria a D. E que uma senhora que tambm passou
pela mesma casa e a pode ajudar a tirar algumas dvidas. " (NC, caso 5, visita assistente social internamento)
"Mais tarde venho colocar um cateter para depois pr soro... " (NC, caso 7, enfermeira, admisso
internamento)
"A enfermeira informou do horrio das visitas por solicitao das filhas". (NC, caso 10, enfermeira, admisso
- internamento)
"A biopsia vai fazer aqui, acho que vou marcar para aproxima 2a feira, ponho urgente. Quando tiver a
biopsia vem ter comigo e depois marcamos a consulta de grupo..." (NC, caso 10, cirurgio, Ia consulta
cirurgia)
"A enfermeira informou a doente do horrio do servio, dos nmeros de telefone, como e de quando podia
contactar os enfermeiros e a mdica do servio" (NC, caso 7, enfermeira, tratamento de quimioterapia unidade de oncologia)
"Mas ns aqui fornecemos as cabeleiras, vem c a assistente social e a voluntria e a Sr. ' escolhe uma ao
seu gosto. " (NC, caso 11, enfermeira, tratamento de quimioterapia - unidade de oncologia)
"A mdica informa a doente do tratamento de radioterapia e de como se faz, quando comea e como se
procede para a marcao. (NC, caso 11, mdica, consulta final da quimioterapia)
"Depois da cirurgia, falamos melhor consigo, vai ter algumas limitaes, principalmente para pegar em
pesos, mas vai poder continuar afazer as suas coisas. No fica invlida, s tem algumas limitaes. (...). "
(NC, caso7, enfermeiro, admisso)

256

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Ensinar/Explicar
Educar para a sade e ensinar outra das estratgias utilizadas por todos os profissionais, a
qual atravessa toda a trajectria da doente, embora com mais nfase na fase de tratamento
cirrgico (internamento) e na fase de tratamento mdico (quadro 9). Os profissionais
procuram transmitir, de forma adequada a cada caso e fase em que a doente se encontra,
conhecimentos sobre determinados aspectos relacionados com a doena e o tratamento,
explicar/esclarecer algumas destas informaes, assim como os cuidados a seguir pela
doente, de modo a promover a aceitao da doena, a prevenir complicaes e a favorecer
a reabilitao (quadro 11).
Considermos nesta subcategoria os registos de observao referentes a comportamentos
ou verbalizaes que visavam o ensino doente sobre questes relacionadas com a doena
e /ou tratamentos ou que pretendiam esclarecer, tornar mais explcito, alguns aspectos ou
informaes dadas.

Quadro 11 - Subcategoria "ensinar/explicar": doentes e profissionais de sade


envolvidos
SUBCATEGORIA

ENSINAR/
EXPLICAR
(144)

Cuidados ps-operatros (53)


Procedimento tratamento QT (21)
Efeitos secundrios QT (21)
Documentao (13)
Necessidade tratamento QT (11)
Modo ocultar alopecia (7)
Cuidados ps-radioterapia (7)
Necessidade de adiar tratamento
de quimioterapia (6)
Necessidade mastectomia (4)
Cuidados pr-operatrios (4)
Evoluo tumor (1)
Reconstruo mamria (1)
Medicamento a administrar (1)

PROFISSIONAIS

DOENTES

M(11) + E(23) + AS(11) + V(8)


M(11) + E(10)
M(11) + E(10)
E
M
E(5)+V(2)
M (5) +MC (2)
M (3) +E (3)

Todos
Todos
Todos
Todos
Todos
C3,C9,C10,C11,C12
C1,C2,C5,C7,C8,C9,C14
C8,C10,C14

M
E
M
M
E

C6,C7,C13
C3,C5,C7,C10
C8
C6
C3

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

Assim, verificmos que, nas interaces estabelecidas nas diversas fases do percurso
hospitalar, os profissionais tiveram a preocupao de ensinar/explicar vrios aspectos
relacionados com a doena e o tratamento, tais como: a evoluo da patologia e a
necessidade dos tratamentos cirrgico e mdico; os cuidados inerentes ao pr e ps operatrio e ps - radioterapia; os procedimentos, os efeitos secundrios e a forma de
ocultar a alopecia inerentes ao tratamento de quimioterapia; esclarecer toda a
documentao que acompanha a doente no momento da alta.

257

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Conforme podemos ver no quadro 11, dos aspectos referidos os mais abordados em termos
de educao para a sade foram os cuidados ps operatrios que incluem orientaes sobre
precaues, tipo de actividades e exerccios a desenvolver pela doente, para evitar
complicaes aps a cirurgia e favorecer a sua reabilitao. Estes aspectos foram
abordados junto de todas as doentes e por todos os profissionais (mdico, enfermeira,
assistente social e voluntria), nas fases de internamento e tratamento mdico.
Outros aspectos, como os procedimentos teraputicos e os efeitos secundrios inerentes ao
tratamento de quimioterapia, foram tambm alvo de ateno em termos de educao para a
sade e esclarecimento junto de todos as doentes, mas s por parte da mdica e dos
enfermeiros da unidade de oncologia, na fase de tratamento mdico. Esclarecer as doentes
sobre a necessidade de tratamento de quimioterapia foi outra das preocupaes da mdica
oncologista na primeira consulta de medicina na unidade de oncologia. Apenas um
cirurgio informou uma doente deste aspecto durante o internamento.
Esclarecer as doentes sobre a documentao um aspecto da responsabilidade do
enfermeiro no momento da alta clnica que foi considerado junto de todas as doentes.
Para alm destes aspectos, verificmos que os enfermeiros tambm tiveram a preocupao
de ensinar/explicar, a alguns doentes, os cuidados pr operatrios no momento de admisso
no internamento (C3, C5, C7, CIO) e o modo como ocultar a alopecia na fase de
tratamento com quimioterapia (C3, C9, CIO, Cil, C12). Os mdicos (cirurgio e mdica
oncologista) tambm ensinaram algumas doentes (Cl, C2, C5,C7, C8, C9, CIO) sobre os
cuidados ps radioterapia.
Por ltimo, outros aspectos pontuais, atendendo a algumas situaes especficas das
doentes, foram abordados pelos profissionais de sade, principalmente mdicos, para
proporcionar esclarecimentos s doentes e ajud-las a lidar melhor com a situao: explicar
a evoluo do tumor (C8), a necessidade de realizar mastectomia (C6, C7, Cl3) e, por
ltimo, a necessidade de adiar o tratamento de quimioterapia, por alterao dos valores
analticos, devido aos efeitos secundrios provocados pela quimioterapia (C8, CIO, Cl4).
Nesta subcategoria foram identificadas 144 unidades de registo, das quais apresentamos os
seguintes exemplos:
" O mdico explica doente a evoluo de um tumor para a sossegar quanto brevidade da cirurgia." (NC,
Caso 8, cirurgio, Ia consulta de cirurgia)
" o facto de tirar a mantinha tem a ver mais com o tamanho do seio, pois tem uns seios pequeninos e para
tirar o ndulo temos que tirar o seio todo, para acabarmos com a doena" (NC, Caso 6, cirurgio, consulta
de grupo)

258

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"O mdico explicou doente como se fazia a reconstruo mamria para a doente decidir e compreender
caso no se pudesse fazer." (NC, Caso 6, cirurgio, consulta de cirurgia plstica)
" Sabe vai ter que se conformar mas vai ter que tirar o seio. Estivemos a analisar o seu caso e achamos que
melhor para si " (NC, Caso 7, cirurgio, consulta de grupo).
"A situao boa e partida ficou sem o tumor, mas vai ter que fazer o tratamento como lhe tinha dito, a
quimioterapia, pela idade. A sequncia dos tratamentos vai ser QT, RT e HT. Estou a dizer isto sem os
outros mdicos, mas pelas caractersticas do tumor assim. Estes tratamentos so para garantir ao mximo
que a doena seja 100% controlada" (NC, caso 11, cirurgio, consulta de grupo - ps cirurgia).
"Daqui a um bocado venho c prepar-la para a cirurgia, preparar a rea cirrgica, j sabe que no pode
levar brincos, nem anis. Temos que tirar o verniz das unhas" (NC, caso 10, enfermeira, admisso,
internamento).
"Venha comigo s lhe vou entregar uns papis. Esclarecer os vrios documentos que leva. Tem aqui trs
cartas, a do mdico, de enfermagem e uma para a segurana social...." (NC, caso 7, enfermeira, alta,
internamento).
"J sabe que vai embora hoje, tem aqui estas cartas, uma para o mdico de famlia e outra para o pessoal de
enfermagem." (NC, caso 10, enfermeira, alta, internamento).
"A assistente social referiu ainda os exerccios que deve fazer, o tipo de actividades que pode fazer em casa e
os cuidados que deve ter." (NC, caso 11, assistente social, internamento).
" J sabe que no pode fazer esforos com o brao do lado operado. Mas deve mexer o brao, fazer os
exerccios que esto no panfleto..." (NC, caso 11, enfermeira, alta, internamento).
"O mdico referiu as actividades que a doente pode e deve fazer e os cuidados a ter para evitar traumatismos.
(NC, casol 1, mdica, Ia consulta mdica, unidade de oncologia).
"A enfermeira referiu as actividades que a doente pode e deve fazer, trabalhos domsticos, e os cuidados a ter
para evitar traumatismos. (NC, caso 12, enfermeira, I a consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
"...por isso que vai fazer tratamento de quimioterapia. Mas as pessoas novas todas fazem. uma coisa
simples, 4 tratamentos" (NC, casolO, mdica, I a consulta mdica, unidade de oncologia).
"E isso, vai fazer quatro ciclos de quimioterapia ou seja 4 tratamentos, de trs em trs semanas, antes de
cada tratamento, tem que fazer anlises para ver se est tudo bem.... " (NC, caso 8, enfermeira, Ia consulta
de enfermagem, unidade de oncologia).
"Vai tirar sangue para anlises, para depois fazer o tratamento. Depois converso um bocadinho consigo (....)
Ento assim, tirei-lhe sangue e deixei-lhe isso que tem a (aponta para o cateter) para pr um sorinho... "
(NC, caso 10, Ia consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
"Como j sabe, este tratamento tem alguns efeitos pouco agradveis, enjoos, queda do cabelo. Os enjoos
so s nos primeiros dias e depois passam, mas vamos dar medicao para ajudar. Tambm deve evitar
infeces, pois este tratamento faz baixar os leuccitos, que nos protegem das infeces. A coisa mais
desagradvel cair o cabelo". (NC, caso 8, enfermeira, I a consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
"...., mas a quimioterapia provoca, para alm de enjoos, baixar os glbulos brancos e as defesas vo
diminuir... mas o pior a queda do cabelo. Outra coisa que pode acontecer ter que adiar o tratamento se as
anlises no estiverem boas (explica), mas se isso acontecer no tem a ver com a doena" (NC, casol 1,
mdica, Ia consulta mdica, unidade de oncologia).
"A enfermeira explica a necessidade de adiar o tratamento de quimioterapia: "Isto no nada, uma
pequena alterao, tem que aguardar que os valores recuperem. Isto no tem a ver com a doena como sabe
tem a ver com os efeitos do tratamento" (NC, caso 8, enfermeira, tratamento de quimioterapia - unidade de
oncologia).

259

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"No vai fazer hoje o tratamento, no recuperou...nem boas nem ms, no recuperaram, mas no tem nada
a ver com a doena. Est tudo bem, mas tem leucopenia. Mas como lhe expliquei os glbulos brancos... "
(NC, caso 14, mdica, tratamento de quimioterapia, unidade de oncologia).
" (...) Pode lavar vontade esse local (local radiao), convm continuar a aplicar creme " (NC, caso 9,
mdica, consulta finalradioterapia,unidade de oncologia).
" normal, parece que esteve na praia, vai pr a umapomadinha e no deve usar soutien, se usar, por
cima duma camisola de algodo... " (NC, caso 2, cirurgio, consulta cirurgia final radioterapia)

-> Orientar
Considermos esta vertente da categoria "possibilitar informao", para as unidades de
registo que revelavam a inteno do profissional de sade de proporcionar orientaes
sobre assuntos relacionados com a sade ou dar informaes necessrias para capacitar a
doente a participar numa deciso teraputica.
Estas orientaes foram pontuais e, na sua maioria, proporcionadas pelo mdico, durante
as vrias fases do percurso (quadro 12).
Quadro 12 - Subcategoria "orientar": doentes e profissionais de sade envolvidos
SUBCATEGORIA

ORIENTAR (28)

Follow-up (9)
Opo tratamento (8)
Planeamento familiar (6)
Baixa (4)
Vida sexual (1)

I PROFISSIONAIS |

POENTES

M
M (6) +MC (2)
M
M (2)+ MC(2)
V

C4, C5, C7, C8, C9, C10, C11, C12, C14


C1,C2,C3,C5,C9,C10,014
C4, C5, C9,C10, C11
C5, C12
C3

M - Mdico; MC - Cirurgio; V - Voluntria

Assim, as doentes (Cl, C2, C3, C9, CIO, C14) e (C5, C14) receberam orientaes,
respectivamente do cirurgio e da mdica oncologista, no sentido de fazerem a sua opo
relativamente ao tipo de tratamento cirrgico (mastectomia ou cirurgia conservadora) e
relativamente ao tratamento mdico de quimioterapia.
Nas consultas de medicina na fase de tratamento mdico e ps tratamento, a mdica
oncologista deu orientaes a algumas doentes (C4, C5, C9,C10, C l l ) relativamente ao
planeamento familiar e orientou todas as doentes parafollow-up.
Duas doentes (C5, Cl2) que referiam bastante preocupao em comear a trabalhar, pois
na sua opinio isso as ajudava a ultrapassar a situao, receberam orientaes do cirurgio
(na consulta aps a cirurgia) e da mdica oncologista (nas consultas durante o tratamento
de quimioterapia) sobre a necessidade da baixa e os procedimentos necessrios. Apenas
uma doente (C3) recebeu orientaes da voluntria, durante o internamento, sobre a vida
sexual.

260

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

As transcries que se seguem so alguns exemplos das 29 unidades de registo que


encontramos nas nossas notas de campo referentes a esta subcategoria:
" (...) O que podemos fazer o seguinte: tirar o ndulo, sem tirar o seio todo e, de seguida, tem que ir ao
Porto fazer radioterapia. A outra hiptese tirar o seio todo para limpar tudo e no faz radioterapia. (...)
ambos so eficazes para resolver a situao, nunca iramos colocar em deciso um tratamento melhor que
outro Claro que podemos estar a pensar em retirar s o tumor e no momento da cirurgia verificar que
melhor uma limpeza maior e tirar o seio todo. O que acha D.....no me responde? Ento quer ficar com a
maminha toda ou no? " (NC, Caso 1, cirurgio, consulta de grupo).
" .Agora tem possibilidades de escolher entre dois tratamentos dentro do tratamento de quimioterapia, um
durante quatro semanas e que faz cair o cabelo, ou outro que demora oito semanas mas no faz cair o
cabelo" (NC, caso 5, mdica, I a consulta mdica, unidade de oncologia).
"Bem, por aqui est tudo bem. Agora vai fazer anlises, vem novamente consulta e depois j no precisa
de vir c novamente. Vai marcar consulta para o seu mdico assistente, que o Dr. ... " (NC, Caso 9, mdica,
consulta final da radioterapia).
" Vou marcar consulta para o seu mdico, agora vai passar a ser seguida por ele, em principio no precisa
de vir c mais" (NC, Caso 10, mdica, consulta final da radioterapia).
"Vamos marcar prxima consulta, e ltima, e consulta para o seu mdico" (NC, Caso 11, mdica, consulta
final da radioterapia)
" A mdica escreve carta para o mdico da doente, marca consulta e diz para a doente: "terminou aqui, j lhe
fiz mal que chegasse, agora vai ser vigiada pela sua mdica que a Dr."...no ? " (NC, Caso 14, mdica,
consulta final - unidade de oncologia).
"Outra coisa que temos que ver os cuidados para no engravidar. Que mtodo anticoncepcional usa? (...)
No convm usar a plula, mas tambm no convm engravidar, s tantas melhor falar com o seu
ginecologista" (NC, caso 5, mdica, Ia consulta mdica, unidade de oncologia).
" Poder pode mas a seguir ao tratamento capaz de no se sentir l muito bem para o fazer, melhor
meter baixa, mas depois fala com a mdica que a vai ver aqui" (NC, Caso 12, cirurgio, consulta de grupo)
"Depende como se sentir, mas s tantas melhor meter baixa, pois no se vai sentir com foras" (NC, caso
12, mdica, Ia consulta mdica, unidade de oncologia)
"Olhe outra coisa que s vezes nos preocupa o nosso relacionamento com o marido, mas sabe que a vida
vai continuar igual, mas se precisar de alguma coisa, se sentir que as coisas no esto bem, venha ter
connosco. Pela minha experincia, de incio no fcil, mas se acreditarmos que somos as mesmas e
confiarmos nos maridos tudo volta a ser como era. " (NC, caso 3, voluntria, internamento)

1.4.2 - Conhecer a doente


Englobmos nesta categoria as unidades de registo referentes aos comportamentos dos
profissionais de sade que tinham como objectivo adquirir um conhecimento mais
profundo das doentes.
Ao longo do nosso trabalho de campo, e atravs da anlise dos registos efectuados,
verificmos que "conhecer as doentes" (304 unidades de registo) constituiu uma das
principais finalidades da interaco dos profissionais com as doentes.

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Estes procuravam obter conhecimentos e informaes relevantes, que permitissem efectuar


uma avaliao inicial da doente e, deste modo, identificar problemas e respectivas
estratgias de interveno, bem como, a avaliao da evoluo da doente e da sua situao.
Para obter este conhecimento, os profissionais de sade, nos primeiros contactos com as
doentes, procederam a uma colheita de dados de acordo com padro j definido,
questionaram as doentes sobre a sua situao, observaram exames clnicos e examinaram o
seio. Estas estratgias foram codificadas nas seguintes subcategorias: questionar doente,
colher dados, observar exames clnicos e examinar seio. A sua utilizao depende do
momento do percurso hospitalar em que a doente se encontra e dos profissionais de sade
presentes (quadro 13).
Quadro 13 - Categoria "conhecer a doente": subcategorias, doentes e profissionais de
sade envolvidos
SUBCATEGORIA

CATEGORIA

PROFISSIONAIS

M (67)+ E (57) +AS (3)


M (22)+ E (23) +AS (11)
EXAMINAR SEIO (79)
M
OBSERVAR EXAMES CLNICOS (36)
M
M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria
CONHECER
DOENTE
(304)

QUESTIONAR DOENTE (136)


COLHER DADOS (56)

DOENTES
Todos
Todos
Todos
Todos

-> Questionar a doente


Questionar as doentes para obter informaes foi uma estratgia utilizada por todos os
profissionais, mas sobretudo pelos mdicos e pelos enfermeiros, em todos os momentos da
trajectria da doente. Desenvolveu-se sobretudo no incio e durante o estabelecimento da
relao com as doentes, para abrir uma porta interaco e obter informaes relevantes
sobre o seu estado de sade.
Inclumos nesta subcategoria as unidades de registo referentes formulao de perguntas
no sentido de obter informaes que permitam avaliar o conhecimento que a doente possui
da situao patolgica/diagnstico e dos tratamentos que vai realizar, assim como
identificar a presena de queixas/efeitos secundrios, preocupaes ou outros problemas.
No considermos nesta categoria as questes formuladas pelos mdicos e enfermeiros
para as histrias clnicas respectivas, nem as formuladas pela assistente social para a
caracterizao social das doentes.

262

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Para melhor ilustrar esta estratgia, apresentamos as seguintes transcries, de entre as 136
encontradas, reveladoras das perguntas efectuadas pelos profissionais s doentes no mbito
dos aspectos acima referidos:
"Ento D.O....como que tudo comeou. O que fez?... " (NC, Caso 6, cirurgio, Ia consulta de cirurgia)
" Ento D.Go que a traz por c? Como que descobriu issoT (NC, Caso 7,cirurgio, Ia consulta cirurgia)
"Ento D.P... o que a trouxe por c? " (NC, Caso 10, cirurgio, Ia consulta cirurgia)
" Ento que se passa porque veio c? Quando que isso apareceu? " (NC, Caso 14, cirurgio, Ia consulta
cirurgia)
"Ento o que que se passa? Sabe o que vem fazer? " (NC, Caso 5, cirurgio, 2a consulta cirurgia Biopsia)
"Pois , a Sr. "j sabe o que tem? " (NC, Caso 10, cirurgio, consulta grupo)
"Ento, sabe qual o seu problema? " (NC, Caso 5, assistente social, internamento)
" J sabe que vai ser operada amanh? Sabe qual o seu problema? Sabe para o que vai no sabe? " (NC,
Caso 5, enfermeira, admisso, internamento)
"D.O...sabe qual o seu problema? " (NC, caso 6, enfermeira, admisso, internamento)
"A que foi operada? Sabe porque est aqui, o que veio fazer...O Dr. ...no lhe falou em fazer um
tratamento...No lhe disseram que ia fazer uns tratamentos para combater a doena? " (NC, caso 3,
enfermeira, Ia consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
" Sabe o que tem, no sabe D. A...perguntou ao mdico?...Mas sabe o que tem? O que que acha? Pela sua
cabecinha o que que acha? Acha que coisa boa ou ruim?.... Ento por que que acha que tirou o
peito? " (NC, caso 3 , mdica, I a consulta medicina, unidade de oncologia)
" D. E... sabe o que vem fazer, porque que veio aqui hoje." (NC, caso 4 , enfermeira, Ia consulta de
enfermagem, unidade de oncologia)
"O Dr. ...j lhe explicou a doena (...) mas sabe que para tirar a maminha tinha que ser mais algumacoisa? " (NC, caso 4 , mdica, I a consulta medicina, unidade de oncologia)
"O Dr.... explicou a sua doena?....Disse o que tinha...Falou dos tratamentos? " (NC, Caso7, medica, Ia
consulta de medicina, unidade de oncologia)
"Sabe o que tem no seio D.G? " (NC, caso 7, enfermeira, Ia consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
" Sabe que vai ser operada mama? O mdico explicou-lhe? Ela explicou-lhe o que ia fazer? " (NC, caso 10,
enfermeira, admisso, internamento)
"A sua mdica, a Dr." CL, j falou consigo? J esclareceu tudo? (...) Da radioterapia j sabia? Que era
maligno tambm j sabia? " (NC, caso 10, mdica, Ia consulta medicina, unidade de oncologia)
"O seu mdico o Dr....? J falou consigo? Esclareceu tudo. (...) Explicou-lhe o que tinha, porque que
tinha que fazer este tratamento?" ? " (NC, caso 12, mdica, Ia consulta medicina, unidade de oncologia)
"D. ...sabe o que vem c fazer? O seu mdico disse-lhe?...No lhe disseram mas nada? " (NC, caso 14,
enfermeira, Ia consulta de enfermagem, unidade de oncologia)
"Quem a operou? O que fez? (...) Mas no disseram que ia tirar a mama. " (NC, caso 14, mdica, Ia consulta
medicina, unidade de oncologia)
"Ento D. como vai? Parece estar bem disposta,...." (NC, caso 11, cirurgio, visita mdica, internamento)

263

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"Enquanto colhia sangue doente procurou saber como que a doente tinha passado, para avaliar os efeitos
secundrios da quimioterapia. (NC, caso 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12,14, enfermeira, tratamentos de
quimioterapia)
"Ento como tem andado, como tem passado com os tratamentos? " (NC, caso 11, mdica, consulta final da
Quimioterapia)
"Ento como tem passado? " (NC, caso 12, mdica, consulta final da Quimioterapia)
"Ento como tem andado? Tem andado bem? Finssima?" ?" (NC, caso 14, mdica, consulta final, unidade
de oncologia)
"Tem alguma preocupao por estar aqui?" (NC, caso 6, enfermeira, admisso)
"Mas por estar aqui essa preocupao? (...) Mas porqu, tem medo que a cirurgia corra mal? " (NC, Caso
14, enfermeira, admisso)

-> Colher dados


A colheita de dados uma estratgia utilizada por todos os profissionais de sade para a
avaliao inicial das doentes e que se desenvolve no primeiro contacto com estes. Assim, o
cirurgio, no primeiro contacto com a doente, na fase de pr diagnstico, procurou obter
dados sobre os antecedentes pessoais e familiares da doente e registando-os no processo. O
mesmo aconteceu com a mdica oncologista na primeira consulta de medicina, na fase de
tratamento mdico.
O profissional de enfermagem tambm procedeu colheita de dados para a histria clnica
de enfermagem, de acordo com impresso prprio em dois momentos: no momento da
admisso, aquando do internamento, e na I a consulta de enfermagem, quando a doente
inicia o tratamento de quimioterapia. Este impresso contm questes que permitem avaliar
a condio fsica, scio econmica e psicolgica da doente. Esta avaliao inicial
fundamental para o processo de cuidados, pois com base nas informaes obtidas que o
enfermeiro estabelece o seu plano de interveno atravs da identificao dos problemas,
implementando estratgias de interveno individualizadas, no sentido da resoluo desses
problemas, e da avaliao da evoluo da doente.
A assistente social, quando visita a doente no internamento, tambm recolhe dados sobre a
sua situao social, de acordo com ficha prpria, de modo a avaliar a necessidade de
interveno/apoio do servio social.
Considermos nesta subcategoria as unidades de registo referentes a observaes de
verbalizaes e comportamentos dos profissionais de sade que visavam obter dados para a
histria clnica da doente. De acordo, com o referido, esta estratgia utilizada pelos

264

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

vrios grupos de profissionais e abrange todas as doentes em vrios momentos.


Encontramos 56 unidades de registo, das quais citamos os seguintes exemplos:
"A enfermeira colheu dados para a histria clnica de enfermagem, de acordo com impresso prprio". (NC,
casol, enfermeira, admisso, internamento)
"O mdico colheu dados relativos aos antecedentes pessoais e familiares" (NC, caso 3, cirurgio, Ia consulta
de cirurgia)
"A enfermeira colheu dados de acordo com impresso prprio" (NC, caso 4, enfermeira, Io consulta de
enfermagem)
"A mdica colheu dados sobre os antecedentes pessoais e familiares" (NC, caso 4, mdica, Io consulta de
medicina)
Estas unidades de registo repetem-se em todos os momentos por ns referidos. Salientamos
o facto de termos verificado que as doentes so alvo das mesmas questes acerca dos seus
dados pessoais, familiares e outros, repetidas vezes ao longo do percurso hospitalar e pelos
diversos profissionais.
-> Examinar seio
Englobmos nesta subcategoria as unidades de registo relativas a comportamentos dos
profissionais reveladores da inteno de procurar/detectar alteraes no seio ou na regio
mamria atravs da palpao e da observao da ferida cirrgica e local da radiao.
Examinar o seio tambm uma forma de conhecer a doente no que diz respeito sua
situao patolgica, sendo utilizada pelos mdicos em todos os momentos de consulta e na
visita mdica durante o internamento. Nas primeiras consultas, antes da cirurgia, os
mdicos fazem a palpao do seio para detectar e avaliar algumas caractersticas do tumor.
Durante a fase de tratamento cirrgico (internamento), a fase ps cirrgica e a fase de
tratamento, observam o seio ou local da cirurgia para avaliar o estado da ferida cirrgica e
a evoluo do estado de cicatrizao. Por ltimo, na consulta aps a radioterapia examinam
a zona do seio/local da radiao para avaliar o estado da pele e verificar a presena de
alteraes provocadas pela radioterapia.
Vejamos alguns exemplos:
"O mdico disse doente para despir a parte de cima e para se deitar na marquesa, que queria ver o seio. A
doente deitou-se e o mdico fez a palpao dos dois seios. Sim senhora, tem realmente aqui um talinho do
lado direito. Pode levantar-se." (NC, Caso 7, cirurgio, Ia consulta de cirurgia).
" O a vamos l ver comoficouisso. Vai-se deitar ali, para eu ver comoficouesse seio.... (a mdica observa o
seio e as axilas...." (NC, Caso 11, mdica, consulta final da radioterapia).

Esta outra das actividades que gera nas doentes reaces no verbais reveladoras de
preocupao.

265

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Observar exames clnicos


Codificmos nesta subcategoria as unidades de registo referentes a comportamentos de
observao dos exames clnicos.
A observao de exames clnicos uma estratgia utilizada principalmente pelos mdicos
para a avaliao inicial e da evoluo da situao patolgica da doente. Aconteceu
sobretudo na primeira consulta da fase de pr diagnstico, para avaliao inicial da
patologia - em que o cirurgio observa os exames que a doente traz, regra geral, pedidos
pelo mdico de famlia - e nas consultas da fase de diagnstico, caso tenham sido
solicitados mais exames. Posteriormente, na fase de tratamento mdico e de ps tratamento,
a mdica oncologista tambm observa os exames solicitados nessa altura e os anteriores
para avaliar a evoluo da situao.
"A mdica pede doente os exames que traz, mamografa e ecografia e observa-os". (NC, caso 5, cirurgio,
Ia consulta de cirurgia)
"A mdica pergunta doente se j tem os exames que pediu na consulta anterior e observa". (NC, caso 10,
cirurgio, Ia consulta de cirurgia, fase de diagnstico)
Estes momentos revestem-se de muita preocupao para as doentes, como podemos
constatar pelas reaces no verbais observadas que apresentaremos a seu tempo.

1.4.3 - Obter consentimento


"Obter o consentimento" emergiu das unidades de registo que evidenciavam a presena de
um comportamento ou de verbalizao reveladora do propsito do profissional de solicitar,
directa ou indirectamente, autorizao doente para realizar determinado acto. Foi
observado principalmente nos profissionais de enfermagem e nos mdicos, nas fases de pr
diagnstico e de tratamento cirrgico e mdico (quadro 9), talvez por serem os momentos
em que se desenvolvem mais procedimentos tcnicos. Normalmente, este consentimento
precedido de informao.
De acordo com o procedimento, o consentimento pode ser dado pela doente, oralmente ou
por escrito. Neste ltimo caso deve ser solicitado sempre que a doente vai ser submetida a
determinado tratamento mdico ou cirrgico. Observmos um pedido de consentimento
por escrito, que descrevemos a seguir:
"Aps ter informado a doente acerca dos tratamentos, a mdica dirigiu-se doente para esta assinar um termo
de responsabilidade: " (...) Se estiver de acordo, claro. O doente que tem a ltima palavra. (...) Vou

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

escrever aqui o tratamento e agora assina. No pode dizer que no sabe. " (NC, caso 14, medica, Iaconsulta
de medicina)

Para alm deste exemplo de solicitao de consentimento por escrito, apresentmos de


seguida, outros exemplos que denotam a inteno do profissional, embora muitas vezes
implcita de solicitar autorizao doente para proceder execuo de determinada tcnica
ou procedimento:
"A enfermeira chama a doente pelo nome e diz-lhe: " agora se no se importa vou tirar-lhe o sangue para as
anlises conforme j lhe expliquei" (NC, Caso 8, enfermeira, Io tratamento de quimioterapia)
"D....agora se no se importa vou medir a tenso. Tem que ser no brao esquerdo, no ? E agora vamos
pesar ali naquela balana" (NC, Caso 4, enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
"... e agora no se importa de me acompanhar que vou mostrar-lhe o servio... " (NC, caso 10, enfermeira,
admisso, internamento)
"... Vai deitar-se ali, vou ter que lhe dar umapicadela a no seio, est bem? J sabia, no ? " (NC, caso 5,
cirurgio, 2a consulta de cirurgia - biopsia)

1.4.4 - Prestar cuidados tcnicos


Codificmos nesta categoria os registos de observao inerentes execuo de cuidados
tcnicos.
Com efeito, alguns dos momentos por ns observados tinham como principal finalidade a
prestao de cuidados tcnicos, como sejam a realizao da biopsia, a execuo do penso
ferida cirurgia ou a administrao de teraputica. Contudo, muitas vezes para alm da
interveno a nvel tcnico, os profissionais intervinham a outros nveis durante estes
momentos.
Vrios so os procedimentos tcnicos executados, principalmente pelos enfermeiros,
durante o percurso hospitalar das doentes, nomeadamente nas fases de tratamento cirrgico
e mdico25:
"O mdico observou a ferida, o penso foi executado por um enfermeiro." (NC, caso 4, consulta de cirurgia
ps cirurgia)
"A enfermeira chamou a doente para uma sala para colher sangue". (NC, caso 8, tratamento QT)
"Aps terem chegado as anlises e a enfermeira verificar se estavam bem, a doente foi encaminhada para a
sala de tratamentos. A enfermeira procedeu administrao da teraputica citosttica." (NC, caso 10,
tratamento QT).

- No fomos exaustivos na sua descrio, at porque muitas vezes no tivemos oportunidade de os observar, por razes funcionais e
condies fsicas dos locais (espaos exguos)

267

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.4.5 - Acolher a doente


Considermos nesta categoria os registos que se referiam ao momento da admisso da
doente no servio de cirurgia (internamento).
O acolhimento do doente faz parte do procedimento inerente actuao do enfermeiro no
acto de admisso e visa a apresentao do servio e da respectiva unidade doente, a
apresentao desta s outras doentes da enfermaria e informar a doente e a famlia sobre as
normas gerais do servio e da instituio.
Exemplificamos atravs das seguintes transcries de algumas das unidades de registo:
"A enfermeira cumprimentou a doente e de seguida mostrou o servio e a unidade onde ia ficar a doente."
(NC, caso 2, enfermeira, admisso)
" A enfermeira apresentou-se doente e de seguida disse doente para a acompanhar, que ia mostrar-lhe o
servio e a cama onde ia ficar" (NC, caso 5, enfermeira, admisso)

1.4.6 - Partilhar experincia


Esta finalidade diz respeito ao principal objectivo da interveno da voluntria junto destas
doentes, a qual consiste em partilhar a experincia por ela vivida e deste modo ajudar as
doentes a lidar melhor com a sua situao
Considermos esta categoria sempre que os registos se referiam visita da voluntria e
sugeriam que esta se dirigia doente para partilhar a sua experincia de doena.
" A voluntria partilhou com a doente a sua experincia da doena, como a enfrentou e os seus receios.
Falou dos tratamentos de quimioterapia e da sua experincia com a peruca". (NC, caso 7, visita voluntria
internamento).

1.5 - Modos de comunicar: das palavras postura


Apresentadas as finalidades da interaco, procuramos agora descrever o processo
comunicacional desenvolvido nessa interaco.
Uma das nossas principais preocupaes desde o incio do trabalho de campo foi orientar a
recolha de dados de modo a permitir identificar o processo de comunicao das ms
notcias. Deste modo, em todas as interaces estabelecidas entre os profissionais de sade
e as doentes procurmos observar os comportamentos verbais e no verbais reveladores do
modo como o profissional de sade interage com a doente, no que diz respeito ao contedo

268

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermag

e forma como foram transmitidas as informaes s doentes, s atitudes na comunicao


e s atitudes de relao de ajuda do profissional de sade no sentido de ajudar a doente a
lidar com a situao.
A anlise dos dados resultou na organizao de trs domnios que configuram o modo de
comunicar com a doente: "na transmisso da informao", "nas atitudes comunicacionais"
e "na relao de ajuda" (figura 12).
Figura 12 - Modos de comunicar: domnios e categorias
MODOS DE COMUNICAR

NA TRANSMISSO DA INFORMAO

NAS ATITUDES COMUNICACIONAIS

Contedo da informao
Adequao da linguagem
Utilizao de eufemismos
Disponibilidade
Fornecimento de informao escrita

Directividade e interaco
Privacidade
Utilizao diminutivos
Minimizao situao/queixas
Uso da verdade
Demonstrao de agressividade
Fuga

NA RELAO DE AJUDA

Estabelece relao com a doente


Encorajamento
Favorece aproximao
Demonstrao de compreenso emptica
Demonstrao de interesse
Demonstrao de carinho
Sentido de humor
Escuta
Elogio
Simpatia

Verificmos que os modos de comunicar no obedecem a um padro homogneo nos


profissionais de sade e ao longo do percurso hospitalar. As componentes destes domnios
apresentam-se de forma diversificada, de acordo com os profissionais envolvidos e a
fase/momento do percurso e, por vezes, de acordo com a doente.

269

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.5.1 - Na transmisso da informao


Como vimos anteriormente, "possibilitar informao" uma das principais finalidades da
interaco com a doente e est presente em todos os momentos do percurso hospitalar,
diversificando no contedo e na forma como os profissionais transmitem as informaes,
proporcionam ensino/explicaes e orientam as doentes nos vrios aspectos relacionados
com a sua doena/tratamento.
Neste domnio englobamos todas as unidades de registo referentes a observaes de
comportamentos dos profissionais de sade e verbalizaes reveladores do modo como so
possibilitadas as informaes s doentes e que foram codificados nas seguintes categorias:
"contedo da informao", "adequao da Linguagem", "utilizao eufemismos" e
"fornecer informao escrita" (quadro 14).
Quadro 14 - Domnio "na transmisso da informao": categorias e subcategorias
em funo das diferentes fases do percurso e dos profissionais de sade
envolvidos
FASES DO PERCURSO, PROFISSIONAIS DE SADE/UMDADES DE REGISTO
CATEGORIA

Contedo da
informao

Adequao da
linguagem

SUBCATEGORIA

Total
unidades de
registo

Prdiagnstico

Diagnstico

Completo

MC(1)

MC(1)

AS (12)

MC (2)

M(45) + E(20)

Incompleto

MC (24)

MC (28)

E (26) + MC (4) + AS
(12) + V(9)

MC (7)

E (10) + M (20)

M(10)+MC(2)

152

Adequada

MC (8)

MC (7)

E(26) + M(3) + AS(12)


+V(9)

MC (3)

M(20) + E(18)

M (12)

118

Inadequada

MC (5)

MC (9)

E(2)

MC (4)

M (4)

24

MC (9)

MC (6)

E(3) + AS(2)

MC(1)

M(6) + E(5)

32

MC (5)

MC (4)

MC (9)

MC (12)

Utilizao
Demonstrar
disponibilidade
Disponibilidade Demonstrar pouca
disponibilidade
Oferecer
disponibilidade
Fornecimento
informao
escrita

PS
Tratamento
tratamento
mdico
mdico
(quimioterapia)

Tratamento
cirrgico
(internamento)

PS-

tratamento
cirrgico

E(11) + M(2) + AS(11) MC(2)+E(1)+V


+ V(5)
0)

81

M(21) + E(13)

M (12)

88

M(1) + MC(2)

99

E(15) + M(5) + V(3)


+AS(1)

MC (10)

M(3) + E(38)

E(2) + AS(8) + V(6)

MC(1)

M(10) + E ( U )

38

E(10)

33

V(8)+E(13)
MC (2)

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

->Contedo da informao
Considermos esta categoria sempre que as unidades de registo se referiam a
comportamentos dos profissionais de sade e verbalizaes que nos indicavam se o
contedo da informao foi abordado de uma forma completa, sendo referidos todos ou
quase todos os aspectos inerentes ao assunto e com a devida fundamentao e justificao
270

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

ou, se pelo contrrio, a informao foi dada de uma forma incompleta, sendo a abordagem
do assunto/assuntos superficial e sem qualquer tipo de fundamentao/justificao
Ao longo do trabalho de campo, verificmos que, de um modo geral, o contedo das
informaes e dos ensinos/explicaes dadas s doentes foi incompleto (quadro 14).
Constatmos que tanto na "fase de pr diagnstico", como na "fase de diagnstico" a
informao prestada doente foi na maior parte das vezes incompleta. Os cirurgies mesmo
na fase em que j estava confirmado o diagnstico e decidida a primeira abordagem
teraputica abordaram estes aspectos de uma forma imprecisa, evasiva e na base da incerteza.
No que diz respeito informao sobre o diagnstico, raramente fizeram referncia a
"cancro" (uma unidade de registo) ou a "tumor maligno" (duas unidades de registo), o que,
apesar de tudo, consideramos uma informao j mais completa; relativamente ao
tratamento, referiram quase sempre, e apenas, a "necessidade de tirar isso"; no que diz
respeito gravidade ainda foram mais evasivos.
As transcries das notas de campo inerentes a todas as doentes ilustram bem esta
constatao:
"...Ndulo que no tinha boa cara (...) Exames confirmam suspeitas (...). As nossas suspeitas confirmamse ... vai ter que tiraf (NC, Caso 1, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...ndulo que precisa ser tirado (...) Tirar ndulo sem tirar seio todo, tirar s o tumor ou fazer limpeza
maior e tirar seio todo. " (NC, Caso 1, cirurgio, consulta de grupo)
"Sentiu ndulo a aumentar? (...) Tem aqui umas alteraes que confirmam as nossas suspeitas... um tumor
pequenino, alterao pequenina (...) isto est mau, mesmo ruim, temos tratar j disto..." (NC, Caso 2,
cirurgio, consulta de cirurgia)
"Tem um ndulo (...) temos que tirar o ndulo.... " (NC, Caso 2, cirurgio, consulta de grupo)
" Pois , vai ter que limpar isso, tirar o seio fora (...) isto no tem boa cara (...) Pronto j fez os exames que
mostraram que essa coisa no tem boa cara... " (NC, Caso 3, cirurgio, consulta de cirurgia)
" Vai ter que ser operada, tirar maminha (....) Bom, muito bom no . " (NC, Caso 3, cirurgio, consulta de
grupo)
"...tirar o ndulo (...) tirar a maminha toda..." (NC, Caso 4, cirurgio, consulta de grupo)
"... vamos ter que tirar, tiramos pea (...) no temos diagnstico de coisa m. No diz que maligno... " (NC,
Caso 5, cirurgio, consulta de cirurgia)
"Ndulo suspeito...provavelmente tumor da mama.... Os resultados deram o que pensvamos, tem um
tumor maligno. " (NC, Caso 6, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...resultados deram o que pensvamos (...) vamos ter que tirar a maminha toda" (NC, Caso 6, cirurgio,
consulta de grupo)
"...temos que estudar a situao, se um tumor, coisa ruim.... " (NC, Caso 7, cirurgio, consulta de cirurgia)
" mesmo um tumor vamos ter que operar... um tumor maligno" (NC, Caso 7, cirurgio, consulta de grupo)

271

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"J sabe para tratar tem um ndulo, um carcinoma mama...tem um tumor palpvel". (NC, Caso 8,
cirurgio, consulta de cirurgia)
"...tumorzlnho grandhtho... quase de certeza maligno...pode ter que tirar seio todo" (NC, Caso 10,
cirurgio, consulta de cirurgia)
"... mesmo um tumor...pode acordar sem maminha... " (NC, Caso 10, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...no gosto de enganar, isto suspeito, vamos ter que tirar" (NC, Caso 10, cirurgio, consulta de cirurgia biopsia)
"....tem realmente aqui dois ndulos que tem que sertirados".(NC, Caso 11, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...vamos ter que tirar isso... " (NC, Caso 11, cirurgio, consulta de grupo)
"Como j sabia tem realmente aqui dois ndulos que tm que ser tirados". (NC, Caso 12, cirurgio, consulta
de cirurgia)
"... melhortirara maminha toda. " (NC, Caso 13, cirurgio, consulta de grupo)
"... um ndulo um bocado feio que at pode ser um tumor... " (NC, Caso 14, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...tem um tumor... " (NC, Caso 14, cirurgio, consulta de grupo)

Ainda nestas fases, e no que diz respeito s informaes relativas aos aspectos funcionais
inerentes aos procedimentos em termos de percurso das doentes, verificmos que as
informaes prestadas pelos cirurgies tambm so a maior parte das vezes muito
incompletas e, por vezes, imprecisas e pouco explcitas. Isto verificou-se principalmente
em relao consulta de grupo e ao internamento para a cirurgia.
Vejamos ento algumas das transcries das notas de campo:
"Mas para decidir, vai na 6a feira a uma consulta de grupo para decidir tratamento....vou escrever
direitinho" (NC, Caso 1, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...agora ainda vai a uma consulta que fica no piso 5, na unidade de oncologia''' (NC, Caso 2, cirurgio,
consulta de grupo)
" (...).Vou levar o seu caso a uma consulta onde esto vrios especialistas..." (NC, Caso 5, cirurgio,
consulta de cirurgia)
" (...) Mas, primeiro passo, h que ter a certeza, por isso tem que fazer biopsia, depois vai a consulta de
grupo, onde vamos analisar a situao e decidir... " (NC, Caso 6, cirurgio, consulta de cirurgia)
" Ento na 4"feira vai ser operada, tem que estar no hospital, na 3"feira, no piso 5" (NC, Caso 1, cirurgio,
consulta de grupo).
"Pronto, vem na 3"feira para ser operada na 4afeira" (NC, Caso 2, cirurgio, consulta de grupo).
Apenas dois mdicos aliceraram as informaes de forma mais completa, um sobre os
aspectos acima referidos e outro sobre uma situao especfica, a reconstruo mamria,
como se pode ver nas seguintes transcries:

272

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermag

" Agora D.G vai ter que ir a uma consulta que se chama consulta de grupo. Estes casos vo todos a essa
consulta que com vrios mdicos, especialistas nesta doena e, depois de analisar os seus exames, que se
decide o tratamento, primeiro o tipo de cirurgia, se precisa de tirar o seio todo, ou no. Depende do aspecto
de cada tumor maligno. Vou marcar a consulta para o dia.... Nesse dia vem na mesma ter ao piso 2 e diz ao
porteiro que vai para essa consulta e ele explica-lhe onde . Essa consulta na unidade de oncologia que
fica do outro lado " (NC, Caso 7, cirurgio, consulta de cirurgia)
"O cirurgio explicou, com pormenor, como se fazia a reconstruo mamria, os critrios e as possveis
complicaes para a doente decidir e compreender caso no se pudesse fazer" (NC, Caso 6, cirurgio,
consulta de cirurgia plstica)

Relativamente s fases de "tratamento cirrgico" e "ps tratamento cirrgico" constatmos


tambm que o contedo das informaes e dos ensinos/explicaes proporcionados s
doentes so predominantemente incompletos.
Por exemplo, no acto de admisso os enfermeiros devem proporcionar informao a todas as
doentes sobre os aspectos funcionais do servio, sobre a cirurgia e os cuidados do pr e ps
- operatrio. No entanto, verificmos que nem todas as doentes receberam essa informao.
A maior parte das vezes, os enfermeiros, no momento da admisso, apenas apresentavam a
unidade e o servio e efectuavam a colheita de dados para a histria clnica. Na maioria dos
casos em que estes aspectos foram abordados, o contedo da informao era proporcionado
com base nas solicitaes de informao das doentes ou familiares sobre as visitas e sobre a
cirurgia (hora, local, permanncia dos familiares, durao) e s quais os profissionais
respondiam de uma forma superficial.
Analisemos algumas transcries inerentes interveno do enfermeiro nestes momentos e
que nos permitiram reflectir estes dados:
"Foi dada pouca informao sobre a cirurgia e os procedimentos pr e ps operatrios" (NC, caso 6,
enfermeira, admisso)
"A informao referiu-se apenas a alguns aspectos do pr operatrio (colocar cateter) e do ps-operatrio
(trazer dreno) e as limitaes que ia apresentar. Mesmo estes aspectos foram apresentados superficialmente e
sem explicao" (NC, caso 7, enfermeira, admisso)
"No abordou a situao patolgica, nem deu informaes sobre a cirurgia, cuidados pr, intra e ps
operatrios" (NC, caso 10, enfermeira, admisso)
"Informou a doente e o familiar do horrio das visitas por solicitao desta" (NC, caso 12, enfermeira,
admisso).

Verificmos ainda, que a educao para a sade proporcionada pelos profissionais de


enfermagem (no momento da alta), pela assistente social e pela voluntria (nas respectivas
visitas), sobre os cuidados ps operatrios e sobre as actividades e os exerccios que a
doente pode e deve desenvolver, tambm foi incompleta. De facto, constatmos que no
foram abordados todos os aspectos inerentes a esta temtica nomeadamente que a

273

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enf


informao no foi acompanhada de uma explicao de modo a ajudar a doente a entender
a razo de determinados cuidados e perceber a importncia da promoo de exerccios
activos de reabilitao; tambm nenhum exerccio foi exemplificado, nem foi feita a
avaliao da aprendizagem. Por outro lado, verificmos que, no desenvolvimento desta
actividade, no havia interaco entre os diversos profissionais: todos enunciavam, de
igual forma, os mesmos aspectos sem procurar averiguar as necessidades sentidas pela
doente, condio necessria para definir o modo e o mbito da interveno.
Consideremos as seguintes transcries das notas de campo, reveladoras dos aspectos
acima referidos:
"A assistente social deu pouca informao sobre os exerccios e as actividades que a doente pode fazer, assim
como os cuidados ater. Referiu apenas alguns aspectos. No exemplificou. (NC, caso13, Assistente social)
"Relativamente ao contedo da carta de enfermagem falou dos exerccios e dos cuidados por alto, no
demonstrou. No avaliou os conhecimentos que a doente j tinha." (NC; caso 13, enfermeira, alta clnica)
As restantes informaes dadas durante o internamento e nas consultas aps a cirurgia,
sobre o diagnstico/situao clnica, a deciso teraputica, o resultado da cirurgia e
histolgico e aspectos funcionais mantm as mesmas carncias. Alis, quando as doentes
questionavam o cirurgio sobre o resultado da cirurgia e o resultado histolgico, este
respondia evasivamente, ou ento referia que o exame ainda no tinha chegado:
"...o que tiraram foi para analisar. " (NC, caso 7, cirurgio visita mdica - internamento)
" A doente e marido (...) perguntaram ao mdico se j sabia o resultado dos exames, este referiu que ainda
no sabiam de nada, mas que depois lhe diziam" (NC, caso 11, cirurgio, consulta de cirurgia)
"...cirurgicamente est tudo bem" (NC, caso 12, cirurgio, consulta de cirurgia)
"No foi dada informao sobre o resultado histolgico (...) mas o resultado histolgico j estava no processo
e a doente j tinha sido chamada para uma consulta na unidade de oncologia. Quando questionado pela
doente, o mdico disse que no sabia. " (NC, caso 4, medico, consulta de grupo)
De forma completa, durante estas fases apenas foram abordados os aspectos funcionais
pela assistente social, junto de todas as doentes, como se pode ver numa das 12
transcries:
"Informou de forma bastante completa a doente, sobre o objectivo da visita "...no estou aqui por nenhum
motivo especial, fazemos isto a todas as doentes na mesma situao...no sentido de ajudar a voltarem
quotidiano deforma mais fcil... ", o papel do servio social junto destes doentes, os direitos das doentes, em
termos de 1RS iseno de taxas moderadoras, reforma e dos apoios a que tm direito. Falou da peruca e da
prtese e que era uma voluntria que tratava disso.... " (NC, caso 11, visita da assistente social.)
A "fase de tratamento mdico" foi aquela onde verificmos um maior nmero de
transcries (65) referentes a um contedo informativo completo, embora encontrssemos
30 transcries reveladoras do contrrio.

274

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Assim, constatmos que o mdica oncologista adopta uma postura diferenciada do


cirurgio, pois a sua comunicao fundamentou-se numa linguagem mais oncolgica e
informou de forma bastante completa as doentes, sobre o diagnstico/situao clnica e a
deciso teraputica, assim como explicou a necessidade do tratamento de quimioterapia.
Relativamente informao sobre o diagnstico, verificmos que, embora a palavra
"cancro" tambm fosse pouco utilizada (2 unidades de registo), foi feita sempre referncia
a tumor maligno, o que j se pode considerar, conforme referimos anteriormente, uma
informao mais completa.
Vejamos as transcries das unidades de registo referentes informao dada s doentes
sobre o diagnstico/situao clnica:
"...tem um tumor maligno, tirou tudo e no ficou nada da doena..." (NC, caso3, mdica, Ia consulta de
medicina)
"...tem um tumor da mama maligno... agora por principio no tem doena nenhuma" (NC, caso 4, mdica,
Ia consulta de medicina)
"....tem um tumor pequenino maligno, gnglios invadidos no tem, esto limpos. O prognstico bom" (NC,
caso 5, mdica, Ia consulta de medicina)
"...o tumor maligno... Saiu tudo, no h margens para dvidas" (NC, caso7, mdica, Ia consulta de
medicina)
"Tem um pequeno tumor da mama maligno, mas limitado, a nvel de gnglios no tem nada... O que tinha
foi tirado. Neste momento no tem doena. " (NC, caso 8, mdica, Ia consulta de medicina)
"...tem um tumor maligno... S um gnglio que est invadido o que bom em 14 que foram analisado"
(NC, caso 9, mdica, Ia consulta de medicina)
"...tem um tumor maligno..." (NC, caso 10, mdica, Ia consulta de medicina)
"...tem um tumor maligno... no tem gnglios nem nada invadido" (NC, caso 11, mdica, Ia consulta de
medicina)
"...tem um tumor que maligno... um cancro" (NC, caso 12, mdica, Ia consulta de medicina)
"...tiraram porque tinha um cancro...tinha um tumor da mama maligno e tirou tudo, no tem doena..."
(NC, casol4, mdica, Ia consulta de medicina)

Relativamente informao sobre a deciso teraputica e s explicaes sobre a


necessidade de realizar o tratamento de quimioterapia, tambm foi o mais completa
possvel, como podemos ver nos exemplos que se seguem:
"A mdica deu informaes bastante completas doente sobre a necessidade de realizar o tratamento de
quimioterapia: " (...) Mas para eliminar mesmo tudo, para ajudar a combater a doena de vez e no ficar
nada vai fazer agora uns tratamentos. Primeiro vai fazer um na veia, que a quimioterapia, para eliminar
algumas clulas doentes que se encontrem no corpo e que vai comear hoje... " (NC, caso 4, mdica, Ia
consulta de medicina)
" Depois de informar sobre o diagnstico a mdica, proporcionou informaes bastante completas doente
sobre a necessidade de realizar o tratamento de quimioterapia e radioterapia: "(...) Tem toda a probabilidade
de ficar curada, no gosto de mentir, no h certezas a 100%, por isso vai fazer uns tratamentos. Pois

275

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem


embora neste momento no tenha doena, est limpinho, est provado que melhor fazer tratamento.
Primeiro vai fazer um na veia, que a quimioterapia, para eliminar algumas clulas doentes que se
encontrem no corpo e que vai comear hoje. Faz de 3/3 semanas, depois faz a radioterapia que e no Porto
(NC, caso 5, mdica, Ia consulta de medicina)

Os aspectos funcionais, assim como os relacionados com os procedimentos para realizar o


tratamento de quimioterapia com citostticos e os efeitos secundrios desta teraputica
tambm foram abordados, de um modo geral, de forma bastante completa, tanto pela
mdica, como pela enfermeira, conforme retratam as transcries que se seguem:
"De seguida a enfermeira explicou doente todos os aspectos relacionados com a realizao dos tratamentos
de quimioterapia: " isso vai fazer quatro ciclos de quimioterapia ou seja 4 tratamentos, de trs em trs
semanas, antes de cada tratamento, tem que fazer anlises par ver se est tudo bem.... (NC, caso 8,
enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
" A mdica explicou doente os efeitos secundrios provocados pelo tratamento: "...., mas a quimioterapia
provoca para alm de enjoos, baixar os glbulos brancos e as defesas vo diminuir...mas o pior e a queda
do cabelo Outra coisa que pode acontecer ter que adiar o tratamento se as anlises no estiverem boas
(explica), mas se isso acontecer no tem a ver com a doena" (NC, caso 10, mdica, Ia consulta de medicina)
"A enfermeira explicou doente os efeitos secundrios provocados pelo tratamento: " Como j sabe este
tratamento tem alguns efeitos pouco agradveis, enjoos, queda do cabelo. Os enjoos so s nos primeiros
dias e depois passam, mas vamos dar medicao para ajudar. Tambm deve evitar infeces, pois este
tratamento faz baixar os leuccitos, que nos protegem das infeces. A coisa mais desagradvel cair o
cabelo". (NC, caso 8, enfermeira, Ia consulta de enfermagem)

Tambm nesta fase, as informaes incompletas referem-se essencialmente s questes


relacionadas com os cuidados ps operatrios e com as actividades e os exerccios que a
doente pode e deve desenvolver e com a informao relativa ao tratamento de radioterapia.
Quanto aos primeiros aspectos, verificmos, mais uma vez, que estes foram abordados
pelos profissionais envolvidos, mdica e enfermeiro, mas de forma superficial, sem
exemplificao e avaliao dos conhecimentos que a doente, conforme sabemos, j detinha.
Deparmo-nos, assim, com uma repetio de informao sobre estes aspectos, sem
interaco entre os diversos profissionais nessa abordagem, de modo a constituir-se uma
mais valia para a doente. Podemos verificar estes aspectos, nos seguintes exemplos:
" A mdica fez referncia a alguns aspectos relacionados com as actividades que a doente pode e deve fazer e
os cuidados a ter para evitar traumatismos." (NC, caso 10, mdica, Ia consulta de medicina)
A enfermeira elucidou a doente sobre as actividades que pode e deve fazer e os cuidados a terP^
traumatismos. No exemplificou e no questionou a doente sobre o que sabia (NC, caso 10, enfermeira, 1
consulta de enfermagem)
Ainda nesta fase e relativamente ao tratamento de radioterapia, todas as doentes foram
informadas pela mdica da sua realizao e dos procedimentos necessrios (local,
marcao e transporte), mas no foi proporcionada nenhuma explicao doente sobre o

276

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

tratamento em si, isto , o modo como realizado, do que consta e dos efeitos secundrios,
como se pode ver neste exemplo:
"Informou a doente que agora ia comear os tratamentos de radioterapia: Agora vamos para radioterapia..j
sabe como ? Efeito no Porto, durante 6 semanas, primeiro vai a uma consulta que vamos marcar e depois
comea os tratamentos". No foi dada mais nenhuma informao sobre estes tratamentos". (NC, caso 10,
mdica, consulta final da quimioterapia).

Por fim, temos a ltima fase, a "fase ps tratamento mdico", e nesta constatmos que,
apesar de os profissionais procurarem proporcionar a informao necessria as doentes,
esta foi mais uma vez incompleta. Todas as doentes foram orientadas para follow-up, mas
quase nenhuma recebeu uma explicao sobre a necessidade de continuarem em vigilncia,
como se pode ver neste exemplo:
"A mdica deu alta doente, da unidade de oncologia, e encaminhou-a para o cirurgio: " Tudo bem, agora
vou mand-la embora daqui...para o seu mdico Dr... Leva esta carta para marcar a consulta. " (NC, caso 8,
mdica, consulta medicina final).

Algumas doentes tambm receberam informao sobre os cuidados a ter com o local da
radiao, mas de uma forma superficial, sendo focados apenas alguns aspectos pontuais.
-> Adequao da linguagem
A utilizao de uma linguagem adequada um aspecto essencial na comunicao com o
doente e a famlia, para a compreenso da informao.
Codificmos nesta subcategoria as unidades de registo de observaes ou verbalizaes
que nos indicavam se os profissionais quando prestavam informaes utilizavam uma
linguagem/terminologia acessvel, ou no, capacidade de percepo da doente, isto
"adequada"ou "inadequada".
Constatmos que a linguagem utilizada pelos vrios profissionais, nos diversos momentos
de interaco, foi de um modo geral adequada e acessvel s caractersticas das doentes
(118 unidades de registo), o que significa que estes utilizaram poucas vezes uma
terminologia tcnico cientfica e quando isso aconteceu houve o cuidado de proceder sua
explicao, tal como podemos verificar atravs dos seguintes exemplos:
" A linguagem utilizada foi bastante clara, adequada e acessvel capacidade de percepo da doente." (NC,
caso 10, mdica, Ia consulta de medicina)
"A assistente social utilizou termos simples, acessveis capacidade de percepo da doente." (NC, caso
4,visita assistente social)
"A enfermeira deu as informaes e explicou aos contedos do ensino de forma clara, com terminologia
acessvel doente" (NC, caso 12, enfermeira, I consulta de enfermagem)

277

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage


"A linguagem utilizada foi adequada doente. Utilizou termos tcnicos, mas traduziu para linguagem
acessvel doente."...5o tem metstases, gnglios esto limpos, portanto no tem razes, a doena no estav
espalhada." (NC, caso 14, mdico, 1" consulta de medicina)

Apenas encontrmos 24 unidades de registo referentes utilizao de uma linguagem


inadequada. Alguns profissionais de sade, principalmente os cirurgies nas fases de
diagnstico, pr-diagnstico, utilizaram por vezes uma terminologia tcnico-cientfica, sem
a devida explicao. Do mesmo modo, dois enfermeiros na fase de internamento, no acto
de admisso, quando informaram duas doentes sobre a realizao de um determinado
exame, empregaram termos tcnicos difceis de serem percebidos pelas doentes.
Ilustrmos este aspecto inerente transmisso de informao com os seguintes exemplos:
"Em termos prticos agora vamos fazer uns exames para fazer o estadiamento...." (NC, caso 8, mdico,
consulta de cirurgia)
" Tem um R4 suspeito.... " (NC, caso 11, mdico, consulta de cirurgia)
" (...) os gnglios esto limpos no tem metstases Tem outras coisas boas, os receptores so negativos. "
(NC, caso 11, mdico, consulta de grupo)
'Olhe a deciso aps o resultado efectuar quimioterapia e radioterapia e 5 anos comprimidos. No tem a
ver com o grau de evoluo, mas com as caractersticas do tumor" (NC, caso 12, mdico, consulta de grupo)
" (...) Na 2asemana, os leuccitos vo baixar e as defesas vo diminuir...Penso que est tudor (NC, caso 12,
mdico, Ia consulta de medicina)
"Ao informar dos tratamentos indicados o mdico utilizou termos tcnicos e no os explicitou posteriormente
"...cirurgia conservadora (...) mastectomia (...), radioterapia... " (NC, caso 14, mdico, consulta de grupo)
" Quando informou a doente da realizao de um exame, a enfermeira utilizou o termo tcnico, " Vai fazer um
exame, colocar o anzol... " e no deu nenhuma explicao. " (NC, Caso 2 e Caso 9, enfermeira, admisso)

-> Utilizao de eufemismo


Os profissionais recorreram algumas vezes aos eufemismos (32 unidades de registo),
principalmente quando prestaram informaes doente sobre a doena (ver quadro 15).
Assim, inclumos nesta categoria as unidades de registos referentes a verbalizaes dos
profissionais de sade que revelavam a utilizao de termos genricos, mais suaves, por
vezes ambguos, para evitar as palavras prprias e, deste modo, suavizar a informao e/ou
tornar a linguagem mais acessvel.
O recurso aos eufemismos foi uma estratgia utilizada por todos os profissionais,
principalmente quando informavam ou faziam referncia ao diagnstico/situao clnica ou
ao tratamento. Contudo, a sua utilizao foi mais evidente nos mdicos, principalmente na
fase de pr diagnstico, diagnstico e tratamento mdico, que conforme verificmos so as
fases em que so dadas mais informaes s doentes sobre os aspectos acima referidos.
Vejamos algumas transcries que ilustram a utilizao desta estratgia:
278

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermag


"...isto no tem boa cara... " (NC, caso 3 e caso 4, medico, consulta de cirurgia)
" Ento qual foi o seu problema. (...) " (NC, caso 4e caso 14, visita assistente social)
"Diz que tem uma leso, alteraes...vamos ter que tirar. (...) No temos diagnstico de coisa m" (NC,
caso 5, mdico, consulta de cirurgia)
"... Como tnhamos falado vai ter que fazer aquele tratamento da veia... " (NC, caso 8, mdico, consulta ps
cirurgia)
"Vamos ter quetirarisso... " (NC, caso 11, mdico, consulta de cirurgia)
"....portanto no est enraizado. " (NC, caso 11, mdico, consulta ps cirurgia)
"... assim o que ai tem um ndulo um bocado feio que at pode ser um tumor..." (NC, caso 14, mdico,
consulta de cirurgia)

-> Disponibilidade
A disponibilidade foi outra categoria que emergiu da observao dos profissionais na
interaco com as doentes. Constatmos que nem sempre h disponibilidade para interagir
com as doentes, o que tambm depende dos profissionais envolvidos e principalmente do
momento da interaco. Por vezes, os profissionais disponibilizavam-se para atender as
doentes noutros momentos, caso necessitassem (quadro 15).
Assim, inclumos nesta categoria as unidades de registo referentes a observao de
comportamentos verbais e no verbais que demonstram a presena, ou no, de
disponibilidade dos profissionais de sade para interagir com a doente no momento ou para
a atender noutros momentos, caso esta necessite. A categoria foi subdividida em trs
subcategorias: "demonstrar disponibilidade", "demonstrar pouca disponibilidade" e
"oferecer disponibilidade".
Existe uma proximidade entre o nmero de unidades de registo encontradas relativamente
categoria "demonstrar disponibilidade" (88) e "demonstrar pouca disponibilidade" (99),
o que significa que nenhuma delas predominante. Nenhum grupo profissional tem um
comportamento constante neste domnio; em geral este modifica-se de acordo com o
momento da interaco; excepo dos cirurgies que de um modo geral, demonstram
pouca disponibilidade, por isso, que nas duas fases iniciais este o comportamento que
prevalece.
Na "fase de tratamento cirrgico"os enfermeiros, em algumas situaes demonstraram
disponibilidade, normalmente no momento da admisso, enquanto que noutras,
principalmente no momento da alta, demonstraram estar pouco disponveis para interagir
com as doentes. O mesmo aconteceu na fase do tratamento mdico, em que verificmos
que, nas primeiras consultas de enfermagem e como tal no primeiro tratamento, os

279

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

enfermeiros demonstraram disponibilidade para atender as doentes, o que j no se


verificou nos tratamentos seguintes. Agora a disponibilidade j era muito pouco, no se
realizando mesmo, na maior parte das vezes, a consulta de enfermagem prevista. Nesta
fase e na seguinte, verificmos que a mdica demonstrou quase sempre disponibilidade.
As transcries que se seguem ilustram estes comportamentos, a maior parte das vezes
demonstrados atravs da comunicao no verbal. Vejamos alguns exemplos da categoria
"Demonstrar disponibilidade":
"A mdica falou com calma, ritmo de voz normal. Fez pausas". (NC, caso 5, mdica. Consulta de cirurgia)
"A mdica dirigiu-se doente num ritmo de voz normal, fez pausas. Deu tempo para a doente se expressar,
no interrompeu." (NC, caso5, mdica, Ia consulta medicina).
"O mdico sentou-se e disse doente para se sentar e falou com calma." (NC, caso 8, mdico, consulta de
grupo ps-cirurgia).
"A mdica atendeu a doente com calma, sem pressa. Ritmo de voz normal." (NC, casolO, mdica, consulta
cirurgia)
"A enfermeira falou com tom de voz baixo, ritmo normal, com calma sem demonstrar pressa." (NC, caso 12,
enfermeira, admisso)

Apresentmos de seguida alguns exemplos da categoria "Demonstrar pouca


disponibilidade":
"O mdico falou com a doente de p, com um ritmo de voz acelerado, demonstrando pressa." (NC, caso 2,
mdico, consulta de grupo)
"O enfermeiro dirigiu-se doente numritmode voz acelerado e disse: Peo desculpa, mas estou aflito ainda
tenho muito que fazer, desculpe se alguma coisa no correu como deve ser. Saiu apressado." (NC, caso
4,enfermeiro, alta clnica)
-Minha Santa, assim, tenho uma reunio s llh e para fazer as coisas temos que ser rpidos... " (NC, caso
6, mdico, consulta de cirurgia)
"D.O... estou compressa, tenho que me ir embora.... " (NC, caso 6, mdico, consulta de grupo)
" O enfermeiro falou com a doente de p, ritmo de voz acelerado. " (NC, caso 6 enfermeira, alta clnica)
O mdico falou de p com a doente e a caminhar para a sada." (NC, caso 7, mdico, visita mdica internamento
O enfermeiro dirigiu-se doente num ritmo de voz acelerado, demonstrava pressa." (NC, caso 7,
enfermeiro, alta clnica)
No foi feita consulta de enfermagem por falta de disponibilidade. A enfermeira conversou coma doente na
sala de trabalho enquanto colhia o sangue, num ritmo acelerado, com atitude de pressa. (NC, caso 7,
enfermeira, tratamento de quimioterapia)
"O mdico atendeu doente com pressa,ritmoda voz um pouco acelerado e levantou-se enquanto ainda falava
com a doente." (NC, caso 8, mdico, consulta cirurgia)
A mdica estava com pressa: isto hoje vai ter que ser rpido, porque tenho que ir..... " (NC, caso9, mdica,
consulta medicina -finalda quimioterapia).
280

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

" A enfermeira demonstrou ter pouca disponibilidade e disse mesmo doente: Desculpe hoje nem podemos
dar muita ateno. No vamos fazer entrevista." (NC, Caso 9, enfermeira, tratamento de quimioterapia)
" O mdico falou com a doente num ritmo acelerado, atitude de pressa. Falou de p com a doente enquanto
esta se arranjava e saiu de uma forma apressada." (NC, casol 1, mdico, consulta de cirurgia)
Relativamente subcategoria "oferecer disponibilidade", encontrmos 38 transcries de
verbalizaes de todos os profissionais, no entanto, constatmos que estas se referiam
sobretudo aos enfermeiros e ao mdico oncologista, na fase do tratamento mdico e
assistente social na fase do tratamento cirrgico.
Vejamos alguns exemplos das transcries encontradas nas notas de campo:
"Vou escrever aqui os meus nmeros de telefone, pode contactar-me sempre que quiser e precisar, ou os
seus filhos... " (NC, caso 2, visita assistente social)
"No se preocupe se tiver dvidas pode procurar-me, vou deixar aqui um carto com os meus contactos."
(NC, caso 4, visita assistente social)
" (...) se precisar de alguma coisa vem ter comigo urgncia. " (NC, caso 2, mdico, consulta aps cirurgia)
"Se precisar de alguma coisa pode contactar-me ou s enfermeiras. " NC, (Caso3, mdica, Ia consulta de
medicina)
" Sou a enfermeira (...) e vou estar consigo se precisar de alguma coisa pode contactar-me. (...) Se precisar
de alguma coisa pode telefonar para estes nmeros e pede para falar comigo ou com outra colega se eu no
estiver.... " (NC, Caso 4, enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
"Se precisarem de alguma coisa podem procurar-me. " (NC, caso 5, visita da voluntria)
"Se precisar de alguma coisa diga, queremos que se sinta vontade e bem no meio de ns" (NC, caso
14,enfermeira, admisso)
-> Fornecimento de informao escrita
Fornecer informao escrita uma estratgia utilizada com alguma frequncia pelos
profissionais de sade, para complementar a informao proporcionada oralmente. Neste
estudo, verificmos que esta estratgia foi utilizada sobretudo pelos enfermeiros, no
momento da alta e na primeira consulta de enfermagem na unidade de oncologia e pela
voluntria aquando da visita s doentes no internamento; apenas dois mdicos recorreram a
esta estratgia, junto de duas doentes e para aspectos funcionais (informar sobre o dia e do
local da consulta de grupo).
A informao escrita proporcionada pelos enfermeiros consta respectivamente, de uma
"carta de alta" onde vo descritos alguns cuidados relativos ferida cirrgica, aos cuidados
a ter face interveno e ao tipo de actividade e exerccios. Consta tambm de um panfleto
informativo que contm informaes relativas ao tratamento de quimioterapia e de
radioterapia. A voluntria proporciona, de acordo com a cirurgia (conservadora ou

281

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

mastectomia), um livro doente, do movimento Vencer e Viver da Liga Portuguesa Contra


o Cancro onde so abordados vrios aspectos necessrios reabilitao da doente.
As transcries que se seguem ilustram esta estratgia:
"O mdico quando falou da consulta de grupo e indicou o local, f-lo tambm por escrito (...) " (NC, casol,
mdico, Ia consulta de cirurgia)
"DA tem aqui estas cartas, uma para entregar ao seu mdico de famlia e outra para a enfermagem, diz
quando deve tirar os pontos e como fazer o penso efala tambm dos cuidados que deve ter com o brao do
lado da cirurgia. (...)" (NC, caso 3,enfermeira, alta clnica)
"Depois de falar dos procedimentos e efeitos secundrios da quimioterapia, a enfermeira entregou doente
um panfleto (existente no servio) onde est toda a informao sobre o tratamento e explicou o contedo."
(NC, caso 10, Ia consulta de enfermagem).
"Depois de falar dos procedimentos e efeitos secundrios da quimioterapia, a enfermeira entregou doente
um panfleto: Tem aqui este panfleto que explica os efeitos secundrios, no quer dizer que os v ter todos
mas leia, sabe 1er? Se tiver dvidas, para o prximo tratamento, diz-nos. " (NC, caso 14,enfermeira, 1
consulta de enfermagem)
"A voluntria entregou doente um livro do Movimento Viver e Vencer que contm a informao
necessria doente relativa cirurgia conservadora e disse: aqui diz tudo o que pode fazer, deve fazer, fala
de tudo... " (NC, Caso 5, Visita voluntria)
"A voluntria entregou doente um livro do Movimento Viver e Vencer onde se encontra toda a informao
necessria doente relativa mastectomia e disse: este livrinho tem informao sobre os cuidados e os
exerccios que pode e deve fazer, aqui diz tudo o que pode fazer, deve fazer, fala de tudo... (NC, Caso 12,
Visita voluntria)

Neste subcaptulo, procurmos descrever o modo de comunicar dos profissionais


relativamente transmisso da informao.
Assim, verificmos que, de um modo geral, a informao proporcionada era superficial e
pouco sistematizada, nomeadamente em relao aos aspectos relacionados com: o
diagnstico/situao clnica e tratamentos, sobretudo nas primeiras fases do percurso; a
educao para a sade, os cuidados a ter aps a cirurgia e actividade e exerccio; a
informao sobre alguns aspectos funcionais relativos consulta de grupo e ao
internamento para a cirurgia; e por ltimo, a informao sobre o tratamento de radioterapia,
que foi pouco enfatizada. Constatmos, ainda, que os profissionais procuraram utilizar
quase sempre uma linguagem adequada, acessvel s caractersticas da doente, embora por
vezes utilizassem termos tcnico-cientficos, sem a devida explicao. O recurso aos
eufemismos tambm se verificou, principalmente nos mdicos, na abordagem do
diagnstico/situao clnica. A disponibilidade, foi um comportamento que oscilou ao
longo do percurso, de acordo com os profissionais envolvidos e com o momento. A
informao escrita uma estratgia utilizada pelos profissionais para complementar a
informao oral, que, como vimos, por vezes incompleta.

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

1.5.2 - Nas atitudes comunicacionais

Ao longo do trabalho de campo, constatmos, mais uma vez, que na interaco com as
doentes, principalmente quando o objectivo possibilitar informao, o modo de
comunicar pode diferir no s na forma como transmitida a informao, mas tambm nas
atitudes comunicacionais, reveladas atravs da linguagem verbal e no verbal.
Assim, neste domnio, considermos todas as unidades de registo referentes a
comportamentos verbais e no verbais dos profissionais de sade que reflectem as atitudes
destes na comunicao com as doentes. Estas unidades foram agrupadas em sete categorias:
"directividade e interaco", "privacidade", utilizao de diminutivos", "minimizao das
queixas/situaes", "uso da verdade", "demonstrao de agressividade" e "fuga".
Verificmos que, normalmente, estas atitudes comunicacionais, diferem com os
profissionais e, no mesmo profissional, de acordo com o momento e a situao (quadro 15).
Quadro 15 - Domnio "nas atitudes comunicacionais": categorias e subcategorias em
funo das diferentes fases do percurso e dos profissionais de sade
envolvidos
Faacs do puxaro, pronuioraai de sade uaidadea de regtato
CATEGORIA

SUBCATEGORIA

Prt-

Diagnstico

Ditrgnstico

I >rectiviadc c
infexaccio

Tratamento

N>

rrtico

Tratamento

Mn

(internamento)

cirrgico

(quimioterapia)

Tralamento

Total unidades
Po I n u m l o

de registo

mdico

Directa oom tflkMMOfa

Mc a)

MC (4)

E ( 8 ) + AS(10)+ V ( 4 )

MC <2)

M (12) i !: (Kl)

M (3)

66

Directa iem interaek

MC (10)

MC ( H)

E(18) + M ( 5 ) 4 V ( 5 >

MC(13)

M()*E(17)

M(8)<-MC(2)

96

Indirecta corn
interaco

MC(1)

Indirecta n n
interaco

1
2

MC (2)

Proporcionar
privacidade

56

M(4)*E<16)

E(20) + A S ( 1 2 ) + V ( 4 )

Privacidade
Ausncia privacidade

E(4)^M(7) + V(4)

Util \m (,-io de
diminui li vos

MC (5)

Mnunizaio daa
queixas ytuao

MC (4)

uso da verdade

MC (2)

Dcmoroiaclo de
au/cwividadc
Fuga

MC (8)

E(2)

MC (4)

M(1)

MC(t)

M(l)

MC (2)

M(l)

25

E(10)
MC (3)

M(!)HE(5)

MC<1)

M(2)*E(I)

MC (2)

M (10)

M(l)

26

M (2)

21

2
MC(I)

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

Seguidamente, vamos descrever cada uma das categorias inerentes s atitudes


comunicacionais, tendo em conta a expresso de cada uma delas nas vrias fases do
percurso e a sua relao com os profissionais.
-> Directividade e interaco
Nesta categoria, inclumos as unidades de registo referentes a observaes ou
verbalizaes que nos indicam se a informao foi dada de uma forma directa, (utilizao
283

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

de expresses do tipo "vai ter que ", "tem de fazer ") ou indirecta, (recurso a expresses do
tipo "achamos" "atpode ser") e se houve ou no interaco com as doentes, isto se foi
dada ou no oportunidade s doentes de manifestarem as suas ideias e expor as suas
dvidas. Foram identificadas quatro subcategorias: "directa com interaco"; "directa sem
interaco"; "indirecta com interaco"; "indirecta sem interaco.
Verificmos que todos os profissionais de sade comunicaram de forma directa com as
doentes, excepo de trs situaes em que o fizeram de forma indirecta. Na maioria das
situaes no se observaram comportamentos que revelassem a preocupao do
profissional em dinamizar a interaco, excepo da fase de tratamento mdico,
principalmente nas primeiras consultas de medicina e de enfermagem, e no momento da
admisso, em que se verificou a preocupao dos profissionais envolvidos (mdico e
enfermeiro) em estimular as doentes a exporem as dvidas e preocupaes, fomentando,
deste modo, uma interaco activa. Esta atitude tambm se verificou na assistente social,
quando realizava a visita s doentes. De facto, constatmos que esta procurou estabelecer
sempre um clima de abertura, favorecedor da participao das doentes.
Vejamos exemplos inerentes a cada uma destas atitudes:
No que diz respeito s questes da "directividade com interaco" (55 unidades de registo),
apresentmos os seguintes exemplos:
"Informou de forma directiva: - Vai ter que ter alguns cuidados (...) tem de evitar (...) mas proporcionou
abertura para a doente colocar algumas questes." (NC, Caso 4, enfermeira, admisso)
"O mdico deu a informao de forma directa (vai ter que...). Procurou estabelecer interaco, questionou a
doente e deu oportunidade de esta expor as dvidas, falou abertamente." (NC, caso 4, mdico, Ia consulta de
cirurgia)
"A assistente social deu a informao de uma forma directiva (utem direito... "), mas deu espao para doente
colocar questes e expor as suas preocupaes e receios." (NC, caso 4, assistente social)
"Informou de forma directiva (vai fazer...), mas deu oportunidade doente para colocar questes. Procurou
avaliar grau de compreenso da doente: Entendeu o que eu disse, tem dvidas? " (NC, caso 4, mdica, Ia
consulta de medicina)
"A enfermeira informou com directividade mas procurou estabelecer dialogo com a doente e que esta
expusesse as sua duvidas e preocupaes." (NC, caso 5, enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
"A informao foi dada de forma directiva, mas sem autoritarismo. A enfermeira estabeleceu com a doente
uma relao emptica e respondeu s dvidas da doente e famlia." (NC, caso 7, enfermeira, admisso)
"O mdico foi directo na informao: Como tnhamos falado vai ter que fazer aquele tratamento da veia (...),
mas sem autoritarismo. Deu oportunidade doente de se manifestar, de colocar questes." (NC, caso 8,
mdico, consulta de grupo)
Relativamente s questes da "directividade sem interaco" (98 unidades de registo),
considermos os seguintes exemplos:
284

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"Pois , vai ter que limpar isso, vai ter que tirar seio fora... Vai ter que ser operada, mas primeiro vai fazer
uns exames..." (NC, Caso 3, mdico, Ia consulta cirurgia)
"A enfermeira deu a informao de forma directa, no deu muito espao para o dilogo, para a doente colocar
questes: (...) no vai comer mais nada. Depois de ser operada, no deixe ver as tenses do lado direito. Vai
ter alguns cuidados." (NC, Caso 3, enfermeira, admisso).
"A enfermeira informou de forma directiva (tem aqui estas cartas..). No deu espao para a doente colocar
questes, apenas deu as informaes. " (NC, caso4, enfermeira, alta clnica)
"O mdico informou de forma directiva: (...) vai ter que ser operada (...). Procurou explicar tudo doente,
mas no deu espao para esta expressar dvidas e receios." (NC, caso 6, mdico, consulta de grupo)
"A informao foi dada de forma directiva: sabe vai ter que se conformar mas vai ter que tirar o seio, mas
sem autoritarismo. No deu oportunidade doente de se manifestar, de colocar questes." (NC, caso7,
mdico, consulta de cirurgia)
" Informou com directividade: minha santa no gosto de enganar, isto suspeito, vamos ter que tirar. (...)
Depois tem que ir a uma consulta de grupo. No deu oportunidade doente de colocar questes." (NC,
casolO., mdico, consulta de grupo)
"A enfermeira chegou junto da doente e disse: s lhe vou entregar uns papis, pode sentar-se (...) Deu as
informaes e a doente ouviu. No proporcionou a exposio de dvidas." (NC, caso 12, enfermeira, alta
clnica)

Quanto a comunicar de forma "indirecta com interaco", encontrmos apenas a seguinte


unidade de registo:
"A mdica informa a doente sem directividade: (...achamos que melhor...), e questiona a doente: No
queria...? D oportunidade doente de se pronunciar. " (NC, caso 13, mdico, consulta de grupo)

Relativamente forma "indirecta e sem interaco" de comunicar, identificmos duas


unidades de registo:
"O mdico dirigiu-se doente de uma forma no directiva: Pois, mas depois de vermos os exames achamos....
No deu espao para a doente colocar questes." (NC, caso 3, mdica, consulta de grupo)
"O mdico informou de uma forma no directiva: Pensamos que melhor, tirar o ndulo. No deu
oportunidade doente de colocar questes, deu a informao e saiu." (NC, caso 4, mdica, consulta de grupo)

-> Privacidade
Nesta categoria inclumos as unidades de registo referentes observao de
comportamentos verbais e no verbais reveladores da preocupao, ou no, do profissional
de sade em respeitar a privacidade da doente, no momento de colher ou proporcionar
informao doente. Devido abrangncia do conceito de privacidade, que est
relacionado com tudo o que diz respeito intimidade da pessoa, incluindo o pudor aquando
da realizao de um exame, esta categoria foi apenas considerada, quando os registos das

285

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enf


observaes estavam orientados para a privacidade relacionada com dar ou obter
informao.
As transcries inerentes a esta categoria dizem respeito apenas ao momento da admisso e
da alta, da visita da assistente social e do mdico, durante o internamento e nos momentos
do tratamento de quimioterapia com citostticos. Normalmente, nestes momentos os
profissionais dirigiam-se s doentes num local, onde se encontravam mais pessoas, o que
implicava a necessidade e a iniciativa de atender privacidade das doentes. Nos momentos
relacionados com as consultas mdicas e de enfermagem, a privacidade, de um modo geral,
era sempre respeitada, pois as pessoas presentes no eram estranhas ao contexto e, quando
entrava algum, a conversa era interrompida.
Os aspectos acima referidos tambm justificam o facto de as transcries se referirem
sobretudo aos profissionais de enfermagem, assistente social e voluntria, pois as
interaces dos mdicos com as doentes acontecem, nos momentos de consulta definidos,
excepo da vista mdica durante o internamento.
Verificmos que, durante os momentos referidos, a maior parte dos profissionais procurou
respeitar a privacidade das doentes (56 unidades de registo). Por exemplo, os enfermeiros
no momento da admisso e da alta, normalmente, encaminhavam a doente para um
gabinete ou outro local que proporcionasse privacidade. Esta preocupao tambm se
verificou na assistente social, aquando da realizao das vistas s doentes.
Vejamos transcries reveladoras deste facto:
" Conduziu a doente para um gabinete, para conversar. " (NC, Caso 3, visita assistente social)
"Procurou gabinete para falar com a doente". (NC, Caso 5, Enfermeira, alta clnica)
"Agora vou fazer umas perguntas, tudo o que fica aqui confidencial..." (NC, Caso 6, visita assistente social)
"Encaminhou a doente para um gabinete: Vamos ali para um gabinete para estarmos mais sossegadas, que
eu quero conversar um bocado consigo" (NC, Caso 7, enfermeira, admisso.)
"A enfermeira dirigiu-se doente: (...) vamos para uma salinha aqui ao lado, que eu queria fazer-lhe umas
perguntas" (NC, Caso 12, enfermeira, admisso.)
Relativamente categoria "ausncia de privacidade" encontrmos 25 unidades de registo,
das quais apresentmos os seguintes exemplos:
"Falou com a doente na enfermaria, onde se encontravam outras doentes." (NC, caso 3, visita da voluntria)
"Fez colheita de dados na enfermaria em presena de outros doentes." (NC, Caso 5, enfermeira, admisso)
"Conversou com a doente enquanto que colhia sangue, na presena de outros profissionais e no procurou
um local mais privado, mesmo quando a doente comeou a desabafar alguns problemas. (NC, Caso5,
enfermeira, tratamento de quimioterapia)
286

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"O mdico conversou com a doente sobre a sua situao clnica na enfermaria, na presena de outras
doentes." (NC, caso 11, visita mdica)

-> Utilizao de diminutivos


Utilizar diminutivos foi uma atitude comunicacional que verificmos com alguma
frequncia (26 unidades de registo), ao longo do nosso trabalho de campo. Foi utilizada
sobretudo pelos mdicos e enfermeiros, principalmente nas fases iniciais do percurso (pr
diagnstico e diagnstico) e na fase de tratamento mdico (quadro 15). Na nossa
perspectiva, isto acontece, pelo facto, de estes serem os momentos, em que normalmente
estes profissionais informam as doentes sobre o diagnstico/situao clnica e a deciso
teraputica.
Pertencem a esta categoria os registos de observao de verbalizaes dos profissionais de
sade na relao com a doente que mostravam a utilizao de diminutivos.
As seguintes transcries constituem alguns exemplos desta atitude comunicacional:
"Po/s D.O... (...), vamos ter que tirar a mantinha toda (...) o facto de tirar a maminha (...) pois tem uns
seios pequeninos... " (NC, Caso 6, mdico, consulta de grupo)
"Vai tirar a roupinha e deitar ali que eu quero ver essa maminha" (NC, Caso 7, mdico, consulta de grupo)
"....tem um tumorzinho grandinho" (NC, Caso 10, mdico, consulta de cirurgia)
"Agora vou falar um bocadinho consigo, depois vamos ali dentro (...) para pr um sorinho..." (NC, Casol 1,
Enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
"A enfermeira dirigiu-se doente: (...) vamos para uma salinha aqui ao lado, que eu queria fazer-lhe umas
perguntinhas." (NC, caso 12,Enfermeira, admisso)
"Ora vamos l ver essa maminha. (...)...tirar a maminha... " (NC, Caso 13, mdica, consulta de grupo)
"Vamos ver a maminha. (...) Di um bocadinho, isto para no mentir muito. Isto uma picadinha com
agulha fina." (NC, Caso 14, mdica, Ia consulta de cirurgia)

-> Uso da verdade


Ao longo deste estudo verificmos uma preocupao dos profissionais em informar as
doentes, sempre que possvel, com honestidade e verdade, no que diz respeito ao
diagnstico/ situao clnica, mesmo quando a informao no era muito completa e no se
utilizavam as palavras prprias.
Assim, inclumos nesta categoria as unidades de registo referentes a verbalizaes que
sugeriam que a informao dada pelo profissional de sade correspondia verdade
possvel para o momento, mesmo no sendo utilizadas as palavras prprias.

287

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Esta atitude verificou-se em todas as fases, mas com maior frequncia na fase de
tratamento mdico. As transcries encontradas referem-se todas aos mdicos, o que se
compreende pois, como verificamos, s estes profissionais que abordaram as questes do
diagnstico/situao clnica. Vejamos alguns exemplos que reflectem esta preocupao dos
mdicos em dizer a verdade doente, mas sem dramatizar ou alimentar falsas esperanas:
" (...) Vamos ter que fazer biopsia e dentro de 10 dias temos o exame histolgico. Entretanto vamos preparar
as coisas. (...) Quase de certeza que um tumor (...) Quase de certeza que maligno, pelo que vemos nos
exames mas vamos avaliar qual a melhor atitude cirrgica... " (NC, Caso 10, medico, consulta de cirurgia)
"O prognstico bom. (...) Tem toda a probabilidade de ficar bem, no gosto de mentir, mas como sabe no
h certezas a 100% por isso vai fazer uns tratamentos. " (NC, caso 10, mdica, Ia consulta de medicina)
"Bons, bons no so, seno no estvamos aqui (...) A situao boa e partida ficou sem o tumor, mas vai
ter que fazer o tratamento. (...) estes tratamentos so para garantir ao mximo que a doena sejal00%
controlador (NC, Caso 11, medico, consulta de grupo, ps cirurgia)
"Tem um tumor da mama maligno e tirou tudo e no tem sinais da doena. (...) Isso, nunca se sabe. S
sabemos o que nos dizem os exames, por isso, que fazemos os tratamentos. " (NC, caso t2, mdica, Ia
consulta de medicina).

-> Minimizao das queixas/situao


Esta foi outra das atitudes comunicacionais que verificmos na interaco dos profissionais,
mas de forma muito menos frequente que a anterior (8 unidades de registo). Embora, por
vezes, verifiquemos que estas duas atitudes esto interrelacionadas, isto , a utilizao de
diminutivos tambm pode significar minimizar, inclumos nesta categoria as unidades de
registo referentes a verbalizaes dos profissionais de sade que denotassem a inteno de
diminuir a importncia atribuda pela doente a determinada situao, mesmo sem a
utilizao de diminutivos.
Conforme se verificou na categoria anterior, esta tambm foi utilizada sobretudo pelos
mdicos e enfermeiros, principalmente nas fases iniciais do percurso (pr diagnstico e
diagnstico) e na fase de tratamento mdico (quadro 15).
Vejamos algumas das transcries reveladoras desta atitude:
" uma coisa simples, e no di nada s uma picada. " (NC caso 5, enfermeira realizao biopsia)
"(..) no fique preocupada, isto normal, no nada de especial" (NC, caso 8, enfermeira, tratamento
quimioterapia)
"A doente referiu algumas queixas mas a enfermeira no referiu nada, pareceu no valorizar." (NC, caso 10,
enfermeira, tratamento quimioterapia)
" uma coisa simples (refere-se aos tratamento), quatro tratamentos. " (NC, caso 12, mdica, Ia consulta
medicina)
"No se preocupe, isto no nada de grave, normal acontecer." (NC, mdica, casol4, tratamento
quimioterapia)
288

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

-> Demonstrao de agressividade


Foram codificadas nesta categoria as unidades de registo referentes a comportamentos
verbais e no verbais (tom de voz brusco, seco) dos profissionais de sade reveladores de
um modo de agir com certa hostilidade.
Esta atitude foi pontual, verificou-se apenas num profissional e junto de uma das doentes
(C3) na fase de pr diagnstico e tratamento cirrgico:
"Informou a doente com num tom de voz agressivo" (NC, Caso 3, consulta de cirurgia)
"Quando o mdico chegou junto da doente esta referiu que pensava que j a tinha esquecido e este com um
tom de voz brusco, seco disse: No me esqueo de ningum." (NC, Caso 3, visita mdica - internamento)
-> Fuga
Nesta categoria considermos as unidades de registo referentes a observao de
comportamentos verbais e no verbais (no olhar de frente para a doente, desviar o olhar)
sugestivos de serem interpretados como mecanismos de fuga.
Esta foi outra das atitudes que aconteceu pontualmente, com o mesmo profissional junto
das doentes da sua responsabilidade (C3 e C4):
"O mdico quando se dirigia doente, no olhava defrentedesviava o olhar." (NC, Caso 3, Ia consulta de
cirurgia)
"Quando se dirigia doente, no olhava para a doente, olhava para os papis." (NC, Caso 4, Ia consulta de
cirurgia)
"Ao chegar enfermeira, cumprimentou a doente sem olhar para ela, observou ferida e saiu sem dizer mais
nada doente" (NC, Caso 4, visita mdica)

1.5.3 - Na relao de ajuda


Verificmos que os profissionais de sade, na interaco com as doentes, denotavam,
frequentes vezes, atitudes de relao de ajuda, que se traduziam em comportamentos e
expresses reveladores da inteno de estabelecer relao com a doente, de encorajar, de
favorecer a aproximao, de demonstrar compreenso emptica, de demonstrar interesse,
de demonstrar carinho, de fazer humor, de escutar, de elogiar, de ser simptico (quadro 16).

289

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Quadro 16 - Dimenso "na relao de ajuda": categorias e subcategorias e sua


frequncia em funo das diferentes fases do percurso e dos profissionais
de sade envolvidos
Fases do percurso, profissionais envolvidos/unidades da registo
SUBCATEGORIA

PnDtagnosnco

Diagnostico

MC (14|

MC (16)

MC (4)

MC (4)

MC (5)

MC (9)

Favorece
aproximao
Escuta
" Demonstrao de
compreenso
emptica

MC (5)

MC (4)

MC (3)

MC (3)
MC(1)

Sentido de humor
Demonstrao de

MC (3)

Estabelece relao
Simpatia
Encorajamento

Tratamento
cirrgico
E(26) M(7)* AS(12)
V(8)
E (18) M (2) * AS (10)
V(9)
E (7) M (1) AS (11)
V(6)
E(12)M(1)AS(11)t
V(4)
E(3) *AS(10)*V(2)
E(4) *AS(7)*V(1)

Pos-tnrta mento
cirrgico
(Internamento)

Tratamento mdico
(quimioterapia)

Ps tratamento
mdico

MC (13)

M (29) E (49)

M (14)

MC(2) + V(1)

M (18) E (60)

M (8) MC (2)

MC (7)

M(12)E(7)

M (8) MC (2)

MC(11)

M(14)*E<12)

M (4)

E(1)V(1)

M(12)*E(12)

M (3)

MC(1)

M(1|

M (5)

Total Unidades de
registo

les
138
73
68

23

Elogio
Demonstrao de
Interesse

E(1)*M(3)*AS(1)
MC(1)

MC (2)

V(1)

E(3)

6(1)

E(2)

MC (2)

E(1)

10
M (3)

6
5

M - Mdico; MC - Cirurgio; E - Enfermeiro; AS - Assistente Social; V - Voluntria

Estas atitudes foram expressas por todos os profissionais ao longo do percurso hospitalar.
Seguidamente, apresentamos detalhadamente cada uma destas categorias, referindo a sua
expresso em cada uma das fases do percurso hospitalar (quadro 16) e dos profissionais
envolvidos.
-> Estabelece relao
Estabelecer relao foi uma das categorias identificadas e agregada no domnio com a
designao "na relao de ajuda". Nela inclumos as unidades de registo referentes a
observaes de comportamentos e verbalizaes reveladores da preocupao dos
profissionais de sade em estabelecer relao com a doente nos primeiros contactos e no
incio de cada momento, isto , em desenvolver comportamentos que iniciam a interaco,
tais como cumprimentar a doente, apresentar-se e tratar a doente pelo nome.
Verificmos tratar-se de uma atitude habitual nos profissionais de sade participantes no
estudo (168 unidades de registo) nos vrios momentos de interaco ao longo do percurso
hospitalar (quadro 16). Neste sentido, constatmos que todos os profissionais quando se
dirigiam doente a cumprimentavam e tratavam pelo nome prprio, "apresentar-se" foi
uma atitude mais frequente nos profissionais de enfermagem e na assistente social e
voluntria.
Como exemplos desta categoria, consideremos as seguintes transcries:
"Bom dia D.A...eu sou a.... " (NC, Caso 3, visita voluntria)
"Ol bom dia. Como est D. A...At que enfim, no ? Bem disposta?" (NC, Caso 5, medica, Ia consulta de
medicina)

290

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"Como est D.O...eu sou a....assistente social" (NC, Caso 6, visita assistente social)
" Bom dia D.G (estendeu a mo doente). Cumprimentou o marido e disse: podem sentar" (NC, Caso 7,
medico, consulta de cirurgia)
"...ento D.G... Como est? Sou a enfermeira... " (NC, Caso 7, enfermeira, Ia consulta de enfermagem)
" Bom dia D. P... Pode entrar e a suafilhatambm... " (NC, Caso 10, medico, consulta de cirurgia)
" Bom dia! D. C? Como est D.C...? Eu sou a enfermeira.... " (NC, Caso 11, enfermeira, admisso)

-> Simpatia
A simpatia foi uma das categorias que encontrmos neste estudo, com uma intensidade
bastante significativa (138 unidades de registo).
Constatmos que a maioria dos profissionais na sua relao com as doentes procura ser
simptico (quadro

16). Mesmo nos momentos, em que demonstravam

pouca

disponibilidade, verificava-se uma preocupao constante em ter uma atitude de simpatia,


atravs de um simples gesto, como seja sorrir. Por exemplo, durante os tratamentos de
quimioterapia, a maior parte das vezes, os profissionais

demonstravam pouca

disponibilidade, atendendo ao elevado nmero de tratamentos naquele dia, no entanto,


constatmos que havia sempre um sorriso ou outro gesto de simpatia para com as doentes.
Assim, nesta categoria considermos todas as unidades de registo referentes a observao
de comportamentos no verbais (expresso sorridente, tom de voz suave) reveladores de
uma atitude simptica.
Para melhor ilustrarmos esta atitude, vejamos as seguintes transcries:
" O mdico no contacto com a doente manteve uma expresso sorridente." (NC, caso 2, consulta de cirurgia)
" Dirigiu-se doente e cumprimentou-a com um ar sorridente" (NC, caso 7, mdica, consulta de grupo)
A mdica encontrou a doente no corredor, pousou-lhe a mo no brao e cumprimentou-a com uma
expresso sorridente." (NC, Caso 5, enfermeira, tratamento de quimioterapia)
" Dirigiu-se doente com expresso sorridente. Tom de voz suave." (NC, Caso 8, caso 10,enfermeira,
tratamento de quimioterapia)
-> Encorajamento
Procurar encorajar as doentes foi outra das atitudes de ajuda desenvolvida com bastante
frequncia pelos profissionais de sade (73 unidades de registo), principalmente pelos
mdicos nas fases iniciais (pr diagnstico e diagnstico), na fase de tratamento mdico e
final. A assistente social e a voluntria tambm o procuraram fazer junto de todas as
doentes. Nos enfermeiros, esta no foi uma atitude to frequente; verificou-se apenas junto
de algumas doentes, na fase de internamento e tratamento mdico (quadro 16). De

291

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

qualquer das formas, num momento ou noutro e independentemente do profissional, todas


as doentes receberam palavras de encorajamento.
Considermos nesta categoria todas as unidades de registo referentes a observao de
verbalizaes que denotam a inteno do profissional de sade de animar e dar confiana e
esperana doente.
Vejamos algumas transcries reveladoras desta atitude:
" Est tudo bem (...) no se preocupe. Vai correr tudo bem." (NC, Caso 1, Mdico, consulta ps cirurgia)
"..., por isso vai ter cura, vamos resolver. (...) e tudo se vai resolver. (...) Mas eu j vi que a Sr. uma Sr." de
fora. " (NC, Caso 2, Mdico, Ia consulta de cirurgia)
"Vai ver que vai ficar bem, e quando puser a prtese vai ficar com uma imagem idntica que tinha" (NC,
Caso 3, assistente social, visita)
" Eu tambm passei pelo mesmo e, como v, estou bem, o meu cabelo tambm caiu e agora veja com est?"
(NC, Caso 3, voluntria, visita)
" Vai ver que vai ficar bem (...) vai correr tudo bem. " (NC, Caso 4, assistente social, visita)
'Correu tudo bem, est tudo bem, agora seguir em frente..." (NC, Caso 4, mdico, consulta de final
radioterapia)
"...vamos procurar fazer o melhor por si... " (NC, Caso 5, mdico, consulta de grupo)
"Vai correr tudo bem... " (NC, caso 5, enfermeira, tratamento de quimioterapia)
" (. ) Vai correr tudo bem consigo, at lhe fizemos tratamentos a mais. Daqui a 20 anos falamos..! uma
mulher normal, pode fazer uma vida perfeitamente normal... " (NC, Caso 5, Mdico, consulta de final
radioterapia)
"Vamos fazer as coisas para trat-la bem. Se tirar isso hoje quem o fizer no vai trat-la mal... Vai levar o
tempo que for necessrio para fazer as coisas como deve ser. No este tempo que vai alterar a evoluo
(NC, Caso 7, Mdico, Ia consulta de cirurgia)
" Claro que melhor tirar o seio todo e ficar bem... Tem que ser forte, encarar isto como uma luta, uma
prova na vida... Tem que ser mais forte que isto tudo (...) Enxugue as lgrimas, a partir de hoje vida nova...
(NC, caso 7, enfermeira, admisso)
"Agora pensamentos positivos, fora, isso ajuda muito. " (NC, caso 7, enfermeira, alta clnica)
"Agora o que preciso fora, ser mais forte que a doena. (...) Com o tempo vai-se adaptando, o cabelo
vai nascer outra vez. " (NC, caso 7, enfermeira, I o consulta enfermagem)
"Est tudo ptimo. Est tudo bem. (...) Est tudo ptimo perfeito. Agora ir em frente e esquecera que se
passou Vou libert-la deste sitio horroroso. (...) O que tinha que ser feito, foi feito agora, no vale a pena
pensar mais...no vale a pena andar apensar. " (NC, Caso 9, Mdico, consulta de final radioterapia)
"Tenha calma, vai correr tudo bem, se tiver que tirar a mama, eu sei que difcil, mas porque melhor
para a sua sade, de certeza que o Dr. vai fazer o melhor por si. " (NC, caso 11, enfermera, admisso)

-> Favorece aproximao


Nesta categoria, considermos as unidades de registo referentes a observao de
comportamentos verbais e no verbais do profissional de sade, reveladores da inteno de

292

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

diminuir a distncia fsica e estabelecer um contacto mais prximo com a doente. Esta
verificou-se em quase todos os momentos do percurso hospitalar, embora com maior
frequncia na fase de internamento e tratamento mdico (quadro 16). Todos os
profissionais, num momento ou noutro do percurso, procuraram favorecer a aproximao
doente, na maior parte das vezes, atravs de comportamentos no verbais. Conforme
verificmos na categoria anterior, esta tambm foi expressa junto de todos as doentes
independentemente do profissional envolvido e da fase.
Identificmos 68 unidades de registo direccionadas para "favorece aproximao", das
quais apresentmos os seguintes exemplos:
" O mdico, de vez em quando, debruava-se na secretria" (NC, caso 2, mdico, Ia consulta de cirurgia)
"...queremos que se sinta vontade e bem no meio de ns (...) No gosto quefiquemto longe de mim..."
(NC, caso 1,enfermeira, admisso)
"Durante a conversa com a doente debruou-se vrias vezes na secretria." (NC, caso 3, Ia consulta de
enfermagem)
" Sentou-se junto da doente, ligeiramente de lado." (NC, caso 4, enfermeiro, alta clnica)
"Sentou-se ao lado da doente e de vez em quando inclinava-se na direco da doente." (NC, Caso 7,
Assistente social)

-> Escuta
Escutar, constituiu outra das atitudes na relao de ajuda utilizada pelos profissionais,
sendo mais frequente nas fases de tratamento cirrgico e mdico nos momentos em que se
verificou maior disponibilidade, como seja, no momento da admisso, na visita da
assistente social e nas primeiras consultas de enfermagem e de medicina. Tambm
verificmos que esta utilizada com mais frequncia por determinados profissionais
(quadro 16).
Inclumos nesta categoria as unidades de registo referentes a observao de
comportamentos no verbais sugestivos de serem interpretados como comportamentos de
ouvir a doente com ateno e interesse.
Consideremos aos seguintes exemplos das 53 transcries encontradas e reveladoras desta
atitude dos profissionais de sade:
"A assistente social olha de frente a doente e escuta com ateno" (NC, caso 4. Visita assistente social)
"Ouviu a doente com ateno, e olhava de frente para a mesma sem insistncia. Fazia pausa e silncio,
quando a doente chorava. " (NC, caso 7, Ia consulta de cirurgia)
"Ouviu doente com ateno, sem interromper quando esta estava a falar. Olhava de frente e, sempre que a
doente comeava a chorar, fazia pausa e ficava em silncio." (NC caso 8, Ia consulta de enfermagem)

293

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"O mdico procurou no incio da consulta ouvir a doente com ateno, olhava de frente para a mesma sem
insistncia." (NC, caso 8, mdico, I o consulta de cirurgia)

-> Demonstrao de compreenso emptica


Demonstrar compreenso emptica constituiu igualmente uma categoria com alguma
frequncia neste estudo (23 unidades de registo), mas de forma pontual nalgumas fases.
As fases onde observmos com mais frequncia esta atitude foram as de tratamento
cirrgico e de ps tratamento mdico, seguidas da fase de pr diagnstico (quadro 16).
Todos os profissionais, de um modo geral, perante determinadas reaces das doentes
procuraram demonstrar a sua compreenso.
Codificmos nesta categoria as unidades de registo referentes a observao de
verbalizaes que denotavam a inteno do profissional de sade de demonstrar doente
que compreendia aquilo que estava a sentir e a manifestar.
As seguintes transcries constituem alguns dos exemplos verificados:
" Compreendo D.T, mas s vezes as coisas so assim. " (NC, caso 1, consulta de grupo, medico, consulta
ps cirurgia)
"(...) Mas um susto, no ? " (NC, caso 2,medico, consulta de cirurgia)
" (...) No se preocupe cada um reage sua maneira, somos diferentes..." NC, caso 5,enfermeira, tratamento
quimioterapia)
" sempre uma mutilao, traumatizante. J tem 75 anos, mas uma jovem. O seio um rgo
secundrio da sexualidade importante, a questo esttica importante... " (Caso 6, mdico, consulta de
cirurgia plstica)
" normal sentir-se assim eu no a vou maar muito... " (NC, caso 6, assistente social)
" natural sentir-se angustiada enquanto no sabe. Agora vai fazer exames at vir a fava-rica..? (NC,
Caso 7, mdico, Ia consulta de cirurgia)
" No posso dizer que isso no custa. Tem que ser forte... " (NC, caso 7, enfermeira, admisso)
" Deve estar agitada com tudo isto. natural" (NC, caso 8, mdico, I a consulta de cirurgia)
" (...) normal, pois o cabelo muito importante para ns. " (NC, caso 8,Voluntria)
" Compreendo, estas coisas no matam, mas doem, magoam, mas preciso pr para trs das costas, para
viver sem sombras. " (NC, caso 9,mdica, consulta final da radioterapia)
"..., eu sei que difcil, mas tem de ser. " (NC, caso 13, enfermeira, admisso)

H> Uso do humor


Na interaco com as utentes, constatmos que, por vezes, os profissionais utilizam o
humor para se aproximarem das utentes e para aliviar a tenso, descontrair o ambiente. No
294

Comunicao de ms noticias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

entanto, verificmos que nem todos os participantes o fazem, depende das pessoas
envolvidas e dos momentos. Das 14 unidades de registo, apenas uma se refere a um
enfermeiro, as restantes so referentes a mdicos (quadro 16).
Por vezes, surgem situaes paradoxais, em que a utilizao do humor mal interpretada
pela doente. Para ilustrar este facto no podamos deixar de relatar a seguinte excerto das
notas de campo e que resulta de uma conversa de uma doente (C2) com o observador:
"Queria contar-lhe uma coisa que no outro dia se passou com o Dr... Eu sei que ele muito brincalho mas
no gostei nada, fiquei a cismar, acho que no vou l mais. No outro dia fui urgncia por causa do lquido
que ganhava e ele quando me viu disse que achava que eu ia l muitas vezes porque o queria ver. Ser que
ele pensava mesmo que eu andava atrs dele (...).Meu Deus Nossa Senhora. " (NC, C2, conversa com o
observador)

Considermos esta categoria quando os registos de verbalizaes denotavam a inteno de


proporcionar boa disposio doente, provocar um sorriso e at desanuviar o ambiente.
Vejamos alguns exemplos:
"Observa os exames da doente e diz em tom de brincadeira: "Meu Deus, tem dois pulmes e um corao... "
(NC, caso 5- medico - consulta de medicina)
"O mdico passou pela doente no corredor e disse a sorrir, em tom de brincadeira: Olha a T...no sei se a vou
ver" (NC, caso 1 ,mdico, consulta de cirurgia)
"No me enerve (tom de brincadeira), no fique j aflita... "(NC C 5,mdico consulta de cirurgia)
"(...) est ver tem aqui uma suite para passar as frias da Pscoa. Com vista para o rio e tudo." (NC, caso 6,
enfermeira, admisso)
"Ai que senhora toda gaiteira... " (NC, Caso 7, mdico, consulta de grupo)
"A mdica no final da consulta despediu-se da doente e disse a rir, em tom de brincadeira: Ns j sabemos
que ningum gosta de ns." (NC, caso 8, mdica, consulta final radioterapia)
"A doente estava muito nervosa e tremia muito, o mdico em tom de brincadeira disse: Assim, a tremer at
me pe nervosol" (NC, caso 9,mdico, consulta de grupo ps cirurgia)

-> Demonstrao de carinho


A demonstrao de carinho tambm foi uma atitude que observmos em todos os
profissionais (10 unidades de registo), junto de algumas doentes, principalmente na fase de
tratamento cirrgico e mdico.
Inclumos nesta categoria as unidades de registo referentes a comportamentos verbais e
no verbais dos profissionais de sade sugestivos de serem interpretados como
demonstraes de carinho e de apoio.
"A voluntria passa a mo no brao da doente" (NC, caso 3- voluntria, prova prtese mamria)
"A mdica deu um abrao de despedida doente" (NC, caso 5, Mdica, alta clnica)
"A enfermeira colocou mos nos ombros da doente" (NC, caso 12, enfermeira, tratamento de quimioterapia)

295

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

"A mdica pousou a mo na perna da doente enquanto falava com ela, numa atitude de apoio. Abraou
doente nofinalda consulta." (NC, caso 13, mdica, consulta de grupo)
-> Elogio

Neste estudo verificmos que, por vezes, os profissionais de sade, se preocupavam em


elogiar o aspecto fsico das doentes. Esta atitude aconteceu sobretudo, na fase de
tratamento mdico e ps tratamento (quadro 16).
Durante estas fases, alguns profissionais de sade (mdicos e enfermeiros) procuraram
elogiar o aspecto fsico de algumas doentes, com o objectivo de as ajudar a aceitar as
alteraes da imagem corporal provocada pela queda do cabelo e reforar a auto estima.
Inclumos nesta categoria todas as unidades de registo referentes a verbalizaes que
denotam a inteno do profissional de sade de expressar aprovao ou admirao por uma
atitude da doente ou de "gabar" o aspecto fsico ou algum adorno, como por exemplo a
peruca ou o leno de uma doente. Podemos verificar esta atitude nos seguintes exemplos:
"Parece uma rapariga ova..."( NC Caso 6, Enfermeira - prova de prtese mamria)
"A doente retirou a peruca e a mdica elogiou o aspecto e incentivou a deixar a peruca." (NC, caso 8,
consultafinalradioterapia)
" (...) Digo, est muito bonital" (NC, caso 9, enfermeira, tratamento de quimioterapia)
"A doente retirou a peruca e mostrou o cabelo e a mdica disse: Mas est to bem o cabelo, at faz bem ao
cabelo andar ao ar" (NC, Caso 9, mdica, consultafinalradioterapia)
"A doente j apareceu na consulta sem a peruca e a mdica disse: mas que visual bonito, est muito bonitar
(NC, caso 9, consulta final medicina)
"A enfermeira elogiou o turbante que doente trazia na cabea em vez de uma peruca." (NC, Caso 10,
Enfermeira - tratamento QT)

- Demonstrao de interesse
Considermos esta categoria sempre que os registos denotavam comportamentos e
verbalizaes dos profissionais de sade sugestivos de preocupao pela doente e de
empenho na resoluo da sua situao. Esta atitude foi pontual, tendo-se verificado apenas
em algumas das situaes em que as doentes manifestaram preocupao/ansiedade em
relao a algum aspecto da sua doena/tratamento (quadro 16).
Vejamos os exemplos encontrados (5 unidades de registo):
A consulta de grupo foi adiada, e embora a ferida cirrgica j estivesse cicatrizada, o mdico observou a

ferida, embora j no fosse necessrio e disse: J agora vamos ver como est essa maminha (....).Esta tudo
bem. " (NC, Caso 1, medico, consulta de grupo)
" Ns no a deixvamos (desistir) amos busc-la a casa..." (NC, Caso 5, enfermeira, tratamento
quimioterapia)
296

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

" (....) Vamos fazer o que pudermos por si... " (NC, Caso 6, mdico, consulta de cirurgia plstica)
"O resultado da biopsia ainda no tinha chegado, mas a mdica pegou no telefone para saber resultado e
disse doente" Vamos l verse temos sorte". (NC, Caso 10, medica, consulta de cirurgia)
''No houve consulta de grupo, mas o mdico preocupou-se em telefonar para saber o resultado e informar
a doente. " (NC, Caso 11, medico, consulta de grupo)

Como vimos, neste ponto temos vindo a descrever os modos de comunicar dos
profissionais de sade nos diversos momentos do percurso das doentes, de acordo, com
cada um dos domnios identificados atravs do presente estudo e tendo em conta a
comunicao digital e analgica.
Assim, nos pontos anteriores descrevemos as finalidades da interaco, assim como, o
processo de comunicao, no s das ms notcias, mas de toda a informao inerente ao
percurso e que pode ser crucial para o processo de gesto do luto.
As reaces das doentes, em cada uma das fases e que reflectem o respectivo processo de
luto, sero abordadas seguidamente.

1.6 - Reaces verbais e no verbais das doentes


Uma das principais nossas preocupaes desde o incio do trabalho de campo foi a recolha
de dados que nos permitissem identificar o processo de comunicao das ms notcias,
assim como o processo de gesto do luto. Deste modo, em todas as interaces
estabelecidas entre os profissionais de sade e as doentes procurmos observar os
comportamentos verbais e no verbais reveladores do modo como a doente reage
situao.
Embora a maior parte das reaces fossem observadas durante os momentos de interaco
com os profissionais, outras foram expressas noutros momentos, principalmente aps as
consultas, junto do observador.
Assim, codificmos nesta temtica as unidades de registo de observao de
comportamentos das doentes reveladores das suas reaces e sentimentos/emoes face
doena e aos tratamentos, e atitude dos profissionais de sade e vida familiar e pessoal,
as quais foram agrupadas nas seguintes categorias: relacionadas com impacto da
doena/tratamentos, relacionadas com estratgias de coping face doena/tratamentos,

297

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

relacionadas com os profissionais de sade e relacionadas com a vida familiar e pessoal


(figura 13 e quadro 17).
Figura 13 - Reaces verbais e no verbais das doentes - categorias e subcategorias
Relacionadas com impacto da doena/tratamentos:
* Preocupao/medos
* Ansiedade
* Penja
* Desespero
* Choque/IncreduBdade
* Tristeza
Relacionadas com estratgias de coping face
doena/tratamentos:
* Resignao
* Esperana
* Revolta
* Espirito luta
' Relativizao
"FataBsmo
"Culpa
* Ocultao da situao/isolamento
"Negociao
'Negao
.

'Choro
* Insegurana

* Pf^nimn

* Saturao
* Sofrimento
impacto negativo do ambiente
* Silncio/pouco comunicativa
* Consciencializao da realidade
* Alivio
"Satisfao
* Queixas fsicas
Relacionadas com os profissionais de sade:
" Revela falta de informao
* Revela possuir informao
* Revela falta de acompanhamento mdico
* Satisfao/gratido
* Culpabilizao
* Confiana

REACES DA
DOENTE

Relacionadas com vida familiar e pessoal:


* Satisfao apoio familiar
* Falta de apoio/incompreenso
* Preocupao em organizar vida pessoal e familiar

Quadro 17 - Reaces verbais e no verbais das doentes - categorias e subcategorias e


sua frequncia em funo das diferentes fases do percurso
CATEGORIAS

Subcategorias

Pr
Diagnostico

Diagnostico

cirrgico
(internamento)

Tratamento
mdico

cirrgico

(quimioterapia)

tratamentos

Total
jnidades de
registo

10

148

PS

12
10

10

30

31

Silncio/pouco
comunicativa

14

15

33

10

Insegurana

10

2
5

21

20

Ansiedade

Perda

10

Satisfao
Choque/

14

Incredulidade

43

15

112

142

16

Impacto negativo
ambiente
2

Desespero

85

7
3

Desanimo

Consciencializao da
realidade

1
1

Queixa fisica

Revolta
2

Espirito Hm

23

Esperana

Relacionadas com
estratgias de coping
face doena/
Tratamentos (173)

te

34

Preocupao/medo

Relacionadas com
Impacto da
doena/tratamentos (700)

Fiises do percurso/u lidada de regi


Ps
Tratamento
Tratamento

Fatalismo
Culpa

2
1

17
10

Relativizao
Ocultao da
situao/isolamento

21

1
3

Negao
1

Revela falta Informao

11

15

Revela possuir
Informao
Relacionadas com os
profissionais de sade
(Jt)

Reveia feita de
acompanhamento

4
1

4
1

10

SatiafaacVGratidao
1
S

Confiana

Satisfao apoio

Relacionadas com
a vida familiar e
pessoal (20)

Preocupao organlzs r
vida
Falta de
apoio/compreenso

7
1

2
1

_l

298

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Cada uma destas categorias e as suas caractersticas principais sero explicitadas


separadamente de acordo com as doentes e os momentos do percurso hospitalar.

1.6.1 - Relacionadas com impacto da doena/tratamentos


Nesta categoria inclumos as unidades de registo referentes aos comportamentos verbais e
no verbais das doentes, reveladores de sentimentos/emoes e manifestaes fsicas
desencadeadas pelo impacto da doena/tratamento.
O estudo permitiu-nos notar que as reaces relacionadas com o impacto da
doena/tratamentos foram diversas e as mais frequentes (700 unidades de registo), como se
pode ver na figura apresentada anteriormente e nos quadros que se seguem. Verificaram-se
ao longo de todo o percurso hospitalar (quadro 17), mas a sua expresso foi diferente de
acordo com as doentes, o motivo que desencadeou essa mesmas reaces e o momento do
percurso hospitalar. Assim, encontrmos reaces expressas por todas as doentes e
presentes nos vrios momentos do percurso hospitalar e outras que s foram manifestadas
por algumas doentes e em determinados momentos (quadros 18 e 19).
-^ Preocupao/medo
Nesta subcategoria englobamos os registos de observao de comportamentos no verbais
(olhar inquieto, apreensivo, franzir a testa, rosto apoiado na mo, mo frente da boca) e
verbalizaes, a maior parte das vezes de formulao de perguntas, que traduzem receio,
apreenso ou medo da doente face a determinado aspecto relacionado com a doena, com o
tratamento ou outros. Salientamos, contudo, que as expresses no verbais foram as mais
observadas, pois estas doentes, poucas vezes formulavam questes sobre este aspecto; a
maior parte das vezes, ouviam as informaes em silncio.
Verificmos que esta subcategoria uma das mais frequentes (146 unidades de registo) e
que se observa em todas as doentes e em todas as fases do percurso hospitalar (quadro 18 e
quadro 19), de acordo com factores desencadeantes desta reaco. Os principais
medos/preocupaes das doentes esto relacionados com: o "diagnstico/situao clnica",
o "prognstico/evoluo da situao", a "imagem corporal", os "procedimentos
teraputicos ", o "sofrimento fsico", as "limitaes fsicas", a "morte", a "vivncia
anterior" a "realizao de exames".

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Quadro 18 - Reaces das doentes "relacionadas com o impacto da


doena/tratamentos": subcategorias e sua frequncia em funo das
diferentes fases do percurso hospitalar
Fases do percurso/unidades de registo
PS
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Diagnstico
mdico
cirrgico
(quimioterapia)
(Internamento)
cirrgico

Pr-

SUBCATEGORIA

DiagnsUco
Diagnstico/

Total
PS
jnidades de
tratamento
registo
mdico

18

11

Prognstico / Evoluo da
situao (31)

Imanem corporal (12)

Procedimentos teraputicos
(15)

16
Situao clinica (64)

PreocupafitVmedo

Sofrimento fsico (3)

Limitao fsica (5)

Morte (10)

Vivncia anterior (3)

Realizao de exame (3)

4
|

|
1

1
1

85

31

Ansiedade

Perda

146

Integridade fsica (3)

Imagem corporal (8)

1
4

24

Auto-eslima (8)
5

Autonomia (5)

AcrMdadelazer(4)

Choque/

Deciso teraputica (12)


Insegurana

14

38

12

2
2

Futuro/Prognostico (21)

20

40

97

25
33
8
14

Desanimo
Internamento (7)
Saturao

15
8

Tratamento (8)

Sofrimento
Impacto negativo
Silencio/pouco

14

13

18

43

15

Consciencializao da
realidade

1
6

Alvto

Satisfao

Imagem corporal (5)

Afia clnica (7)

1
2

Fim tratamento medico (8)


Partlhar experincia (1)

Alterao do Sono (11)

Falta apetite (9)

21
4

Dor de cabea (3)

Dor brao (13)

30

Nuseas (31)

25

Vomito (25)

Sonolncia (2)

Mal-estar (26)
Queixa fsica

142
6

Cansao (6)

Frio (6)

Queimadura/ alterao da
pt*>(4>
Picareis seio (2)

Dispneia (3)
Clicas abdominais (1)
1

. ,

88

193

45

298

48

300

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

Quadro 19 - Reaces das doentes "relacionadas com o impacto da doena/tratamentos":


subcategorias e sua frequncia em funo das doentes e das diferentes fases do
percurso hospitalar
Fases do percunso/doontes
SUBCATEGORIA

Pr Diagnstico

Diagnstico

C1a) C3 C4 C5 Cfl
Diagnstico/Situao clinica C1C2C3C4C6C7
C7C9C10C12C13
(04)
CSC10C11C14
C14

Prognstico / Evoluo da
situao (31)

Preocupao/medo

C5C8C10

Imagem corporal (12)

C5

Limitao fsica (5)

C14

Morta (10)

C7

Vivncia anterior (3)

C3C4C10C11C12

C1C2C4C5C6C10C11 C1C4C10C11 C14

C4CSC710C14

CIO Cl 1

C1CBC10C11C12

C1

C10

C1a)

C7C13

C2a> C3 C5 C7

CS

C5

C7C14
C2C3C4C0
C7C10C11

C1 C2C4C5C6C7
C8C10C11C12

C6

Autonomia (5)

C1C2C3C4C5C6C7
C10C11C12C13C14

C1C9C10C12

C3a)

C3

C3a)C12C14

C4 C7 C11a)

ce

CS

C11

ce

C3a)C6C10s)

C3C4)C5C6C7C11
C13

C3C8

C2 C4 C6 C7 C12
C13

C2 C3 C4 C6 C6 C7
C10C11C12C13C14

ce

Futuro/Prognstico (21 )

Desnimo

85

C7

24

C4C14

C11

20

C1C3C4C5C6C6
C11 C12

C3 C4 C5 C7 C8 C9
C10C11C12C14

C7C10C11

C3a)C7C8

C4C10
C3a)

Deciso teraputica (12)


Insegurana

C4C5C7C8C9C10
C12 C14
C9

Actividade lazer (4)

Chorar

C9C10C11C12

C3C6C7C11C12

Desespero

Tristeza

146

C14

C5

C9a)

Au to-estima (6)

Choque/

C7C8C9C10C11C12

C2

imagem corporal (0)

incredulidade

C1C11

C3C4C5C10

Integridade flaica (3)


Perda

C2C5C9
C12

C1C2C4C5C6C10C11 C1C2CBC11C12

C3

Total
unidades de
registo

C14

Sofrimento fsico (3)

Ansiedade

Ps Tratamento Tratamento mdico Ps tratamento


Cirrgico
(quimioterapia)
medico

C2C3C11

C6

Procedimentos teraputicos
(15)

Realizao de exame (3)

C5C7C10a)C14

Tratamento cirrgico
( inten mento)

C1C7

C7

C5C6

C12

C2 C7 C12 C13

C2C7C9C11C12C13

ca

C1C9

C3C7C11C12

C3C11

C6C7

C6

C11

C5

C3a) C5C7C9

C4C5C7C9

C10C14

ClOC11Ct2

C6C7

C2CSa)Cea)C7C11a|

ce

97

25

C10C12

33

C7C8C10C12

14

C3a) C4C5 C7

15

Internamento (7)
Saturao

Tratamento (6)

C7a)C11a)C13a)

C10
C5C7C10C11
C12

C7C10C11

18

Impacto negativo
ambiente

C4C5C8

C4C9C14

Silencio/pouco
comunicativa

C3C4C9C12

Sofrimento

C6a)

C1 C2 C3 C4

C1 C2C3C4C9C14 C1 C2 C3 C4 C9 C12 C14

C2C3C12

43

C14
Consciencializao da
realidade

C6

Alivio
Imagem corporal (5)
Alta clinica (7)

C1 C2a)
C1C3C4C7C11C12C13

Fim tratamento medico (8)


Partilhar experincia (1 )
Alterao do Sono (11)

C7
C1C7C8C13C14

Falta apetite (0)

C1

Satisfao

i-i

C3ce

C6

21

C4C5C9C14

C4C8C9C14

C7C12
C7C8C10C12

C1

Dor de cabea (3)

C2

C14

Dor brao (13)

C5 C7a) C9a) C10

C3C5C11C14

Nauseas(31)

C6

VOmito (25)
C6

Mal-estar (26)
Cansao (6)
Frio (6)

C3 es ce

C14

Todos
Todos

Sonolncia (2)
Queixa fsica

C4C8C10C14

ce
Todos

C6

C4C7C8C10

C4C9

142

CS

Queimadura/ alterao da
pele (4)
Plcadeia seio (2)

C1C9C16'

Dispneia (3)

C4

C11

Clicas abdominais ( 1 )

C7

C10

C3

301

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

A "preocupao/medo" face ao diagnstico/situao clnica foi o expresso com mais


frequncia (64 unidades de registo) e por todas as doentes, sobretudo nas fases de pr
diagnstico, de diagnstico e de tratamento mdico.
"Quando o mdico falou na situao e referiu o tratamento, as reaces da doente foram diversas: Franzir a
testa. Olhar interrogativo para o observador."(NC, Casol, consulta de grupo)
"No percebo porque que o mdico no nos disse nada, ainda no sei ao certo o que tenho, se maligno
ou no.... " (NC, Caso 1, conversa com observador -final da consulta grupo).
"A doente olha com olhar interrogativo para a enteada e observador e pergunta ao mdico: " grave? " (NC,
Caso 3, consulta de grupo)
"A doente pergunta mdica, ao mesmo tempo que franze a testa: Acha que alguma coisa grave?" (NC,
caso 4, Ia consulta de cirurgia)
"Durante o momento em que a mdica aborda o diagnstico e o tratamento a doente olha vrias vezes para o
observador com expresso apreensiva." (NC, Caso 4, I a consulta mdica)
" A mdica observa os exames e a doente diz-lhe: Fiz muita coisa, no quero que me engane. Tem um olhar
inquieto e fixo na mdica. Inclina a cabea mais para a frente. Rosto apoiado na mo" (NC, Caso 5, 2
consulta de cirurgia)
" ando muito preocupada....no por nada mas ao ver ao R4 e o R5 e saber o que significa (...) Queria
saber mais uma coisa e que no perguntei ao mdico ele estava com tanta pressa. O que eu tenho afinal e
maligno ou benigno... " (NC, Caso 6, conversa observador, final consulta de grupo)
" Enquanto o mdico observa os exames a doente observa-o com um olhar inquieto e fixo e a determinada
altura diz: "Vamos ter o pior? O pior agora no? maligno? (...) E muito grande?" (NC, Caso 7, 2
consulta de cirurgia)

A maior parte das doentes (Cl, C2, C4, C5, C6, C7, C8, CIO, Cil, C14) tambm
manifestou preocupao relativamente "ao prognstico e evoluo da situao" (31
unidades de registo). Expressaram-na em todas as fases do percurso, mas sobretudo na fase
de diagnstico e fases seguintes at fase de tratamento mdico, onde se verificou mais
intensamente. Manifestavam esta preocupao atravs da formulao de perguntas sobre a
sua situao, os resultados do tratamento cirrgico e mdico, do exame histolgico e outros,
sobre o tempo de espera para determinado tratamento e o impacto que isso podia ter no
agravamento da sua situao:
"Quando isto apareceu era pequeno, depois cresceu, s espero que no volte a aparecer noutro lado...."
(NC, caso 3, conversa com observador, internamento)
"Pois , j estava a ficar preocupada, pois passou tanto tempo e as pessoas comeavam a dizer que estas
coisas tem que ser rpido, que deve ser logo... " (NC, caso 4, admisso)
"Ento j sabem o resultado, demora tanto tempo! " (NC, caso 4, consulta ps cirurgia)
"E esses exames so rpidos que tenho que ir 5" feira minha mdica...pois pelo que aconteceu minha
me ela quer que seja rpido... " (NC, caso 5, consulta de cirurgia)

Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermagem

"C estamos finalmente estava a ver que nunca mais chegava o dia. (...) Custou a passar o tempo. Sabe
como nestas coisas quanto mais depressa melhor. Eu at j tinha telefonado Dr."..." (NC, caso 5,
admisso).
"A doente olha para a mdica com um olhar apreensivo e interrogativo enquanto esta observava os exames."
(NC, Caso 5, consulta de medicina final da radioterapia)
"Deus queira que isto v correr bem. Deus queira que no volte para trs." (NC, caso 7, alta clnica)
" (...) A Dr." disse que isto tinha que ser tratado rapidamente. (...) No venho c to cedo. Vou estar para
aqui empatada. Estes exames vo ser feitos c? Se fosse l fora no era mais rpido? A doente franze a testa
e olha com olhar interrogativo para observador e mdico" (NC, Caso 7, I a consulta de cirurgia)
"Vai demorar a cirurgia? Na casa do povo disseram que estes casos tm que ser tratados rapidamente!"
(NC, Caso 7, consulta de grupo)
"Vai demorar muito? Quanto mais depressa se resolver melhor". A doente franze a testa e olha
interrogativamente e com expectativa para o observador e mdico." (NC, Caso 10,2 a consulta cirurgia).
" Isto no est muito avanado, no acha? (...) O meu caso no dos piores? Ainda est no inicio, no est?
(...) Isto no vai ser grave, pois no? " (NC, Caso.10, conversa com observador, consulta de grupo)
"Fico eliminada deste problema no vai aparecer mais? Espero bem que sim, j que passei este mau
bocado...Isto no vai mexer com os ossos, que fui sempre fraca. " (NC, Caso 11, consulta final radioterapia)

Outro aspecto alvo da preocupao de algumas doentes foi a "imagem corporal" (12
unidades de registo), sobretudo na fase de tratamento mdico (C7, C8, C9, CIO, Cl 1, Cl2,
Cl4), embora algumas doentes o fizessem tambm noutras fases mas com menos
frequncia, e relacionada sobretudo com a cirurgia (C2, C3, C6, Cll). Na fase de
tratamento mdico, para alm da alterao da imagem provocada pela cirurgia, temos
tambm a alopecia que afecta muito estas doentes, embora o impacto seja diferente de
doente para doente, assim como a forma de o expressarem:
"Oh meu Deus! E o cabelo vai cair, como eu vou ficar..." (NC, Caso, 3, visita assistente social, internamento)
"Ontem queria mostrar a prtese ao meu marido e enteada, mas estava muita gente na enfermaria, mas hoje
j vou pr, para ir para casa. " (NC, Caso 3, alta clnica)
"Tenho aqui uns papinhos debaixo do brao que no gosto nada, no se pode tirar... Este tratamento
(hormonoterapia) no faz cair o cabelo... " (NC, Caso 6, consulta ps cirurgia)
"Meu Deus, estou aqui que nem um melo....e estou to gorda" (NC, Caso 7, tratamento quimioterapia)
"Depois do 2o tratamento cai (cabelo) imediatamente? (...) Falaram-me no capacete de gelo? " (NC, Caso 8,
1a consulta medicina)
"Isso que pior (queda cabelo), mas tambm j sabia... " (NC, Caso 11,1 a consulta de enfermagem)

Os "procedimentos teraputicos" (cirurgia, quimioterapia, radioterapia) tambm


desencadearam preocupaes e medo nas doentes (15 unidades de registo), sobretudo nas
fases inerentes sua realizao e por vezes nos momentos que as antecedem. Algumas

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Comunicao de ms notcias em sade e gesto do luto - contributos para a formao em enfermage

doentes manifestaram preocupaes relativamente cirurgia e outras relativamente aos


outros tratamentos, sobretudo quimioterapia:
"Quando a enfermeira questionou a doente se tinha medo da cirurgia a doente respondeu: "Ai no estou!!... "
(NC, Caso 1, admisso)
"....no queria fazer o tratamento, to longe, e ir para o Porto, uns fazem e outros no, no percebo... "
(NC, Caso 1, conversa observador -final da consulta grupo).
" Quando a mdica falou nos tratamentos de radioterapia a doente fez uma expresso apreensiva e perguntou:
"Como fao? Como dos transportes? Quando vou comear? para comear y'?" (NC, Caso 10, Ia
consulta medicina, final quimioterapia)
" (...) Mas no para tirar o seio? Qual a sua opinio Sr. Doutor? " (NC, Caso 11, 2a consulta cirurgia)
" No me diga uma coisa dessas. E tenho que fazer quimioterapia, no contava, isto muito mau? (...) No
queria fazer quimioterapia. No contava, j vi pessoas conhecidas que fizeram e..." (NC, Caso 11, visita
mdica, internamento)
"Quando a mdica falou nos tratamentos de quimioterapia, a doente fez uma expresso apreensiva e disse
"...No sei como vou reagir a isto...No sei quantas sesses." (NC, Cl 1, consulta mdica)
"Agora a quimioterapia que me est a preocupar no sei o que vai acontecer e o que vou sentir... " (NC,
Caso 12, conversa com observador, final, Io consulta de enfermagem)

A preocupao/medo relativa ao " sofrimento fsico" (3 unidades de registo) foi expresso


apenas por algumas doentes (Cl, C5, CIO), pelo que no nos pareceu uma preocupao
primordial nestas doentes:
"Ai meu Deus, agora que vai ser! Quem viu a minha me sofrer o que sofreu." (NC, Caso 5, 2a consulta de
cirurgia)
"Quando a mdica falou na cirurgia, a doente perguntou: No vai custar assim muito, pois no?" (NC, caso
10, 2a consulta cirurgia)

A preocupao relativa s "limitaes fsicas" provocadas pela doena e sobretudo pela


cirurgia (5 unidades de registo) tambm esteve presente em algumas doentes (C3, C4, C5,
C10,C14):
"Vouficarsem mexer este brao? Seno desisto da operao." (NC, caso 3, Admisso)
"...mas vouficara mexer o brao, no vou?" (NC, caso 4, admisso)
Embora o medo face "morte" esteja implcito nas preocupaes e medos expressos pelas
doentes face ao diagnstico/situao clnica e ao prognstico/evoluo da situao,
verificmos 10 unidades de registo que denotam uma manifestao explcita deste medo
por parte de algumas doentes (C2, C3, C5, C7, C13):
"Deus queira quefiquebem, que as vejo sair daqui e ir para o cemitrio..." (NC, caso 3, admisso)
"Sabe Sr. Doutor, osfilhosainda precisam de mim. " (NC, caso 7, consulta de cirurgia)

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"Meu Jesus deixai-me criar os meus filhos" (NC, caso 7, 2a consulta de cirurgia)
"No ficarsem o peito, os meusfilhos.No sei se vou morrer disto." (NC, caso 7, admisso)

Uma doente (C5) manifestou vrias vezes a sua preocupao/medo face "vivncia
anterior" de patologia mamria da me. Alis, a maior parte das preocupaes expressas
por esta doente, foram intensificadas por esta experincia:
"Espero que v a tempo, isto hereditrio a minha me j morreu com isto e o que ela sofreu coitadinha... "
(NC, caso 5, admisso)
" A minha me tambm morreu com um problema da mama e para o fim j no mexer o brao". (NC, Caso
5, Ia consulta mdica).

Por ltimo, verificmos a preocupao de algumas doentes (C2, C7, Cl4) relativa
"Realizao de exames", sobretudo da realizao da biopsia (BAAF), na fase de pr
diagnstico:
" Quando e enfermeira informou a doente que ia fazer um exame (colocar anzol), a doentefranziua testa,
ficou apreensiva e disse: Aty estou a suar....No quero ir sozinha" (NC, caso 2, admisso)
" A mdica disse doente que ia fazer-lhe uma biopsia, a doente olhou para ela com expresso apreensiva
(franzir testa, olhar inquieto) e disse: Vou fazer o qu?! Isto vai doer? " (NC, caso 14, Ia consulta de cirurgia)

> Ansiedade
Inclumos nesta subcategoria as unidades de registo relativas observao de
comportamentos verbais e no verbais (voz trmula, ritmo acelerado, rosto afogueado,
olhar inquieto, esfregar mos uma na outra, mos a tremer ou frias, sudorese, balancear o
corpo, passar mo na cabea, suspirar, no parar quieta, andar de um lado para outro)
sugestivos de serem interpretados como reaco de ansiedade, inquietao, nervosismo,
angstia associados doena/ tratamentos, mas tambm a aspectos pontuais, como por
exemplo a alta clnica.
Esta foi outra das reaces muitofrequentes(85 unidades de registo) e que se verificou nos
vrios momentos do percurso hospitalar. Foi expressa, por todas as doentes, embora com
intensidade e formas de expresso diferentes. Traduzia-se, sobretudo, atravs da
comunicao no verbal e surgia a maior parte das vezes associada s manifestaes de
preocupao e medo:
" A medida que a mdica falava a doente ficava com o rosto corado, afogueada, suspirava e passava a mo
na cabea (NC, Caso 4, Ia consulta Medicina)
" A doente fala depressa,ritmoacelerado, e anda de um lado para o outro" (NC, Caso 5- admisso)
"Hoje estou mais nervosa, no quero fazer os tratamentos. Vocs so to meus amigos mas quando vos vejo
fico nervosa.... A doente estava com as mos geladas, a tremer, com sudorese, referia frio (dentes a bater) e
de vez em quando suspirava." (NC, Caso 5- Tratamento quimioterapia)

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"Estou um bocado ansiosa, olhe para as minhas mos. (mos a tremerem) " (NC, Caso 9, tratamento
Quimioterapia)
" A doente respondia enfermeira com uma voz trmula, ritmo acelerado" (NC, Caso 10, admisso)
" Enquanto a assistente social fala com a doente esta mexe na roupa da cama, esfrega as mos, uma na outra,
olhar inquieto e voz trmula." (NC, Caso 12, visita assistente social)

-> Perda
Nesta subcategoria, considermos as unidades de registo referentes a verbalizaes das
doentes que expressavam o sentimento de perda de uma parte do seu corpo /integridade
fsica, perda da sua imagem corporal, da sua auto-estima, da sua autonomia, das
actividades de lazer, isto , de si e da sua vida tal como a conheciam.
Este sentimento esteve presente na maior parte das doentes do nosso estudo (C3, C4 C5,
C6, C7, C9, CIO, Cll, Cl2, Cl4) e manifestou-se sobretudo, nas fases dos tratamentos
(cirurgia e quimioterapia), pelas alteraes fsicas que estes provocam. Os principais
sentimentos de perda (24 unidades de registo) esto relacionados com a imagem corporal
(C3, C12, C14), a auto-estima (C4, C5, C6, C7,C11) e a autonomia (C3, C6, C7, Cll,
Cl2), bem como, com a perda da integridade fsica (C6, C9) e desenvolvimento das
actividades de lazer (C4, CIO):
"O que me custa mais tirar a prtese noite e no banho e me vejo assim (...) Se tivesse nascido assim, mas
no, e isso custa, falta aqui qualquer coisa. " (NC, Caso 3, conversa com observador, tratamento de
quimioterapia)
"Doente observou a cicatriz e disse: (...) triste de se ver... " (NC, caso 12, internamento)
"Ainda me custa olhar para a mama...a prtese foge efica uma para cada lado. " (NC, caso 14, tratamento
Quimioterapia)
"...nunca mais fui a mesma, acho que no sou a mesma pessoa... " (NC, Caso 6, conversa com o observador,
final consulta cirurgia)
"J disse rapariga para arranjar outra madrinha que eu no estava em condies." (NC, caso 11,
conversa com observador, internamento)
"O que mais me custa ver os outros fazer as coisas e eu no puder fazer". (NC, caso 3, conversa com
observador, prova de prtese)
"Quero trabalhar, mas acho que nunca vou poder trabalhar como dantes. Eu no queria deixar de
trabalhar... " (NC, caso 11, consulta medicina final da radioterapia)
"A doente com expresso triste e lgrimas nos olhos refere: No estava habituada a estar parada" (NC, caso
12, alta clnica)
"...mas tambm uma parte do nosso corpo...j uma coisa que faz parte do nosso corpo h tanto tempo e
agora vermo-nos sem ela... (...) Um dia destes dei comigo a falar para os meus seios: sabes tu vais-te
embora e tu vais ficar sozinha sem a tua companheira, e fiz festinhas e at dei um beijinho no seio que vou
tirar. " (NC, caso 6, consulta de cirurgia plstica)

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"Doente refere-se baixa e ao facto de no poder sair e que isso a afecta muito, pois gosta de sair " (NC, caso
10, Ia consulta de enfermagem)

-> Desespero
Englobmos nesta subcategoria as unidades de registo referentes a comportamentos
verbais e no verbais das doentes que denotam um sentimento profundo de desesperana,
desencorajamento. Este sentimento foi expresso apenas por quatro doentes (C3, C5, C6,
C l l ) , em situaes pontuais e relacionadas normalmente com informao sobre as
decises teraputicas:
"Quando o mdico me disse tem que limpar isso, tirar a mama fora, foi como se me dessem uma facada,

preferia que me matassem naquele momento.... " (NC, caso 3, conversa com observador, final da consulta de
cirurgia).
"A doente v-se ao espelho e esfrega as mo na cabea desesperadamente." (NC, caso 6, prova de prtese
mamria)
" Depois da visita mdica, em que o mdico informou a doente sobre a sua situao e a necessidade de fazer
tratamento de quimioterapia (...) e s dizia: Ai meu Deus, e passava a mo na cabea e na cara" (NC, casol 1,
final visita mdica, internamento)
" O mdico informou a doente que ia fazer quimioterapia, a doente passa a mo na cabea e diz: Ai meu Deus!
Ai Nossa Senhora, nem sei para que vim ao mundo" (NC, caso 5, consulta de cirurgia, ps cirurgia)
-> Choque/ incredulidade
Codificmos nesta subcategoria as unidades de registo referentes a expresses verbais e
no verbais (abrir os olhos) que nos sugerem que a doente ficou surpreendida, incrdula,
com a situao.
Verificmos que foi uma reaco manifestada com alguma frequncia (20 unidades de
registo), tendo sido expressa por quase todas as doentes (C3, C4, C5, C6, C7,C8, CIO C l l ,
C l 3 , Cl4), nas vrias fases, mas principalmente na fase de tratamento cirrgico:
"Ainda penso muitas vezes como que isto me aconteceu..., mas no me doa nada, para que ia l, no
estava doente, nunca senti nada. " (NC, caso 3, conversa observador,finalconsulta de cirurgia, ps cirurgia)
" No estou l muito bem, no contava com isto. Agora vou ter que estar aqui uns dias. No contava nada
ter que tirar o seio. Pensei que s ia tirar o ndulo (...) j tinham falado na possibilidade, mas nunca
pensei... " (NC, caso 4, conversa observador, internamento)
" Quando dei com isto...Eu no me esqueo o que a minha me passou. Quando a mdica me disse que era
maligno! Nunca pensei, sempre pensei que era passageiro!" (NC, caso 5, visita da assistente social)
"Todos os dias quando acordo, tudo isto vem ao pensamento e comeo a pensar se no sonhei. Ainda me
custa a acreditar que isto me est a acontecer...." (NC, caso 6, consulta de cirurgia plstica)
"Nunca pensei que isto acontecesse comigo, mas aconteceu!" (NC, caso 10, conversa observador, final
consulta de grupo)

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