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A Criana
Vincius, poca do atendimento, tinha 3 anos e seis meses, morava com a me na casa dos avs
maternos (aps a separao dos pais) e apresentava uma rotina estabelecida de alimentao, sono
e brincadeira: acordava cedo, tomava caf da manh, brincava no parque ou no jardim, tomava
banho, lanchava e dormia; aps acordar, Vincius almoava, brincava e ia para a escola. Retornando
da escola tomava banho, jantava e dormia, aproximadamente s 20:30 horas. O levantamento das
atividades de vida diria mostrou que Vincius realizava sozinho determinadas atividades (escovar
dentes; controle da mico durante o dia; escolher roupa e vestir-se sozinho) e apresentava
dificuldades na realizao de outras (pentear o cabelo sozinho; colocar o sapato e vestir algumas
peas de roupa tais como meia, blusa e camisa). Vincius acordava sozinho e, geralmente, com bom
humor; s acordava irritado quando tinha pesadelo (caracterizado por movimentos na cama e
verbalizaes de eventos que aconteceram durante o dia). Em relao ao seguimento de regras,
atendia s ordens dos pais, avs maternos, e da professora; quando uma ordem no o agradava,
Vincius se comportava assertivamente questionando tal ordem. No contexto de interao ldica, o
relacionamento com outras crianas seguia um padro de aproximaes sucessivas. As atividades
ldicas preferidos eram caminhes, calhambeque, carrinhos, casa, fazenda com muitos animais e
assistir fita de filmes infantis antes do almoo.
Histrico da Encoprese
Antes do quadro de encoprese, Vincius apresentava um padro regular de 24 horas entre as
defecaes. Sob orientao mdica, os derivados do leite haviam sido retirados da alimentao de
Vincius visto que propiciavam a constipao.
Aps a separao dos pais, em abril de 1995, Vincius e a me foram morar com os avs maternos;
no mesmo perodo, ocorreu um acidente com o av de Vincius. Vincius comeou a apresentar
alterao no padro de defecao em maio de 1995. Sob orientao mdica (pediatra), iniciou-se,
em junho de 1995, o uso da medicao tamarine (1 colher de ch a cada dois dias e depois 1 colher
de ch todos os dias) cuja dosagem diminuia ou aumentava de acordo com a defecao. Em
fevereiro de 1996, dado que padro de defecao permanecia inalterado (priso de ventre e dores
de barriga) houve mudana de orientao mdica.
Sob nova orientao mdica (gastro-enterologista), a medicao tamarine foi suspensa e, a partir de
maro de 1996, Vincius iniciou o uso das seguintes medicaes: 1) leo mineral (uma colher de
sopa trs vezes ao dia, meia hora antes das refeies), 2) leite de magnsia (uma colher de sopa
trs vezes ao dia meia hora depois das refeies), 3) prepulsid (trs vezes ao dia e depois passou a
ser tomado duas vezes ao dia, pela manh e noite) e 4) Fleet (medicao para as lavagens
intestinais utilizada trs vezes no ms de abril). Com o uso de tais medicaes, o padro de
defecao acontecia noite, durante o sono. Vincius relatava fortes clicas, vomitava aps ingerir a
medicao e, durante o vmito, defecava na roupa.
Em maro de 1996, a gastroenterologista avaliou que o abdmen "inchado" seria consequncia da
dilatao da ala intestinal; foi realizado o exame clster opaco (exame consiste na introduo de
contraste via retal), trs radiografias e um raio x simples do abdmen. Foi diagnosticado dilatao do
reto e sigmide, embora no fossem detectadas leses vegetantes. Foram realizadas trs lavagens
em abril de 1996: na situao de lavagem,Vincius defecava, aproximadamente, cinco minutos com
padro diarrico. Visto que aps estas intervenes o padro de encoprese de Vincius permaneceu
inalteraldo, a gastroenterologista solicitou avaliao psicolgica de Vincius.
Avaliao
A avaliao seguiu a seguinte ordem: entrevistas com a me; visita escola e casa dos avs
maternos de Vincius, sesses ldicas com Vincius e entrevista com o pai. A me foi solicitada a
registrar 1) o comportamento do filho durante a defecao, 2) a quantidade de fezes e 3)
verbalizaes de Vincius relacionadas ao medo de defecar; 4) observar o volume do abdmen
distendido; 5) completar calendrio semanal das atividades de vida diria, seguimento de regra,
alimentao, atividades ldicas e relacionamento social de Vincius (Windholz, 1988) e 6) um
questionrio especfico sobre encoprese.
Entrevista com a Me
A me julgava que a encoprese do filho era to somente uma questo orgnica. Relatou que,
embora se considerasse calma, ficava apreensiva e tensa com o padro de defecao do filho
(Vincius ficara nove dias seguidos sem defecar, apesar de usar a medicao), as queixas de dores
decorrentes da reteno, a distenso do abdmen e a provvel alterao na forma das alas
intestinais. A me considerava o filho carente e dependente na realizao de atividades de vida
diria (Vincius se alimentava somente com auxlio da me). Os momentos de interao me-filho
eram pela manh e noite quando a me chegava do trabalho; relatou que gostava de fazer todas
as atividades junto com o filho, principalmente brincar e prepar-lo para dormir. No momento das
refeies, Vincius levantava-se para pegar brinquedos estendendo excessivamente o horrio da
alimentao. Neste contexto, a me ficava nervosa e incomodada com o comportamento do filho.
Foram dadas as seguintes orientaes me:
1) estabelecer horrio fixo para a defecao (pela manh e no final da tarde) e no insistir com o
filho para que defecasse;
2) eliminar proferimentos sobre a defecao com o filho;
3) tornar o momento do banho, aps a defecao na roupa, em uma situao ldica. Trs dias aps
estas instrues, Vincius, pela primeira vez desde o incio da encoprese, defecou no vaso e sem
auxlio de supositrio. Registro escrito da me mostrou seguimento das orientaes.
Visita Escola de Vincius
Foi realizada uma visita escola com o objetivo de observar e registrar a interao de Vincius com
os colegas assim como contactar os tcnicos da escola. Vincius realizou as atividades solicitadas
pela professora, brincou com os colegas, apresentou autonomia nas atividades escolares e de vida
diria exigidas pela escola (guardar os brinquedos com os quais brincara, por exemplo). Segundo os
tcnicos da escola, algumas vezes Vincius defecou na roupa e, no banho, verbalizou: "a barriga t
doendo". Provavelmente, a dor resultante do quadro de encoprese no se restringia somente
situao de defecar, mas a uma dor generalizada na regio do abdmen.
Anlise Contingencial
A partir dos dados fornecidos pela me, observaes nas sesses ldicas no consultrio, na escola e
na casa da criana concluiu-se que, a partir da separao dos pais, houve uma mudana brusca no
ambiente fsico (mudana para a casa dos avs e adaptao a novas regras) e social (encontros
dirios com o pai se tornaram, abruptamente, semanais; acidente do av e as mudanas de
comportamento e humor dos familiares decorrentes de tal acidente) de Vincius, gerando um padro
de sensibilizao. Sensibilizao uma das formas mais elementares de aprendizagem e definida
como um aumento na fora da resposta reflexa resultante da ocorrncia de um estmulo novo e
aversivo. Aprendizagem ocorre quando, gradualmente, o organismo se habitua resposta
sensibilizada, isto , a resposta sensibilizada diminui aps repeties do estmulo (Sato, 1995;
Todorov, 1991). Recentemente, a relao entre habituao e temperamento tem sido estabelecida
atravs de estudos longitudinais que mostram que a taxa de habituao de bebs (tempo de
observao total, nmero de tentativas para atingir o critrio de habituao e tempo de fixao de
estmulos novos) significativamente associada com cinco das nove dimenses de temperamento
(adaptabilidade, nvel de atividade, humor, distratibilidade, fora da resposta e persitncia) (Smith,
Dixon, Jankowski, Sanscrainte, Davidson e Loboschefski, 1997). Tais estudos sugerem a
possibilidade de definir operacionalmente temperamento a partir de padres de habituao e
sensibilizao. O atendimento de Vincius teve como objetivo principal a habituao comportamental,
isto , a diminuio das respostas reflexas relacionadas defecao tornando o ambiente fsico e
social de Vincius anlogos, funcionalmente, ao perodo anterior ao surgimento da encoprese,
perodo este definido por 1) um ambiente fsico caracterstico da famlia (Vincius, o pai e a me), 2)
controle esfincteriano, 3) sono sem pesadelos e 4) interao diria entre Vincius e o pai.
Intervenes
Foram realizadas 16 sesses ldicas com o objetivo de:
1) habituar Vincius atividades ldicas e, atravs de tais atividades, apresentar a defecao como
um evento natural que faz parte de uma cadeia de atividades de vida diria (alimentar-se com frutas
e verduras, defecar, tomar banho, ir escola e brincar); e
2) reforar positivamente Vincius nos contextos de autonomia e assertividade. Por exemplo, a me
foi orientada a relatar, durante as sesses ldicas do filho, se este havia defecado, como era a
consistncia das fezes e o horrio da defecao. A terapeuta reforou sempre o relato da me de
ocorrncia da defecao.
A orientao dada me foi a de que havia ocorrido uma aprendizagem inadequada a reaes sobre
as quais Vincius ainda no havia aprendido a controlar conscientemente (sensibilizao a reaes
incondicionadas). Desse modo, o termo "culpa" no se aplicava a reaes sobre as quais a criana
no havia ainda aprendido a exercer controle. Foi solicitado ao pai que mantivesse encontros mais
frequentes com o filho com o objetivo de tornar o ambiente social de Vincius o mais prximo do
ambiente anterior ao incio da encoprese e, desse modo, facilitar o processo de habituao. O pai
manteve trs contatos semanais com o filho durante um ms.
As brincadeiras foram escolhidas e deteminadas pela criana, a qual privilegiou carros, super-heris,
moblias de casa e itens da cadeia de comportamentos relativos s atividades de vida diria tais
como uso de utenslios de cozinha para o consumo de alimentos (frutas e verdura) e objetos do
banheiro (biombo, bid, banheira, balana de pesar, pia, box e chuveiro).
Alm de estabelecer um padro de habituao ao comportamento de defecar e cadeia de
comportamentos que antecedem tal comportamento (usar utenslios de cozinhas para preparar
alimentos, alimentar-se), foi realizada a simulao da situao de defecar utilizando casa de bonecas
(Knell, 1990). Na simulao, a terapeuta contou a estria de um boneco que "solicita" a ajuda de
Vincius para defecar no vaso; a estrutura da estria consistiu na ordem serial dos comportamentos
necessrios para a defecao (visitar um amigo, alimentar-se, sentir vontade de defecar, sentar no
vaso, tentar defecar, dar descarga, limpar-se e vestir-se), tal que os bonecos no conseguiam
realizar os ltimos elos de tal cadeia porque estavam prendendo a barriga e no conseguiam chegar
Discusso
Contrariamente tendncia da literatura em terapia comportamental, o presente trabalho sugere que
a encoprese pode ser concebida como um padro de sensibilizao durante o curso da
aprendizagem das atividades de vida diria de treino ao toalete. Tal concepo implicou em um
atendimento no qual objetivou-se, atravs da ludoterapia, a habituao da resposta sensibilizada ao
invs da extino do treino inadequado (Walten, 1979).
Conceber a encoprese como parte de um processo de habituao e sensibilizao possibilitaria
auxiliar o encaminhamento de questes tericas (definir operacionalmente temperamento a partir de
determinados padres de habituao e sensibilizao) e prticas (especificar os contextos que mais
provavelmente propiciam o surgimento do quadro de encoprese em crianas com determinado
padro de habituao/ sensibilizao) no atendimento psicolgico infantil. A hiptese sugerida, a
partir da anlise contingencial do contexto familiar-social de Vincius, a de que mudanas bruscas
no ambiente produziriam o quadro de encoprese, o qual seria de longa ou curta durao de acordo
com a idade, sexo, dicas do ambiente fsico e social, padro de habituao e sensibilizao (ou
"temperamento") da criana e interao me-criana (Bosa e Piccinini, 1994).
A anlise contingencial foi importante na organizao de informaes diversas (o fato de que o
quadro de encoprese no se restringia somente situao de defecar, mas a uma dor generalizada
na regio do abdmen; as dicas fisionmicas da me; a alterao no padro ldico e no sono) sobre
a rotina da criana, padro ldico, visitas casa e escola da criana, entrevistas e questionrios. A
partir da anlise contingencial, a hiptese sobre padro de habituao e sensibilizao, os objetivos
de atendimento e as intervenes nas sesses ldicas foram estabelecidas.
A ludoterapia permite a flexibilidade exigida pela anlise contingencial no processo de investigao
do contexto social da criana: a situao ldica faz parte do repertrio infantil e integra dimenses da
interao humana necessrias na anlise contingencial, porm, geralmente estudadas isoladamente
tais como regras, cadeias comportamentais, simulaes ou faz-de-conta, aprendizagem
observacional e modelagem; esta possibilidade de uso integrado de diversas tcnicas talvez explique
a aplicao da ludoterapia a diversas questes relativas ao comportamento de crianas (traumas
psquicos, incestos, abuso sexual, deficientes mentais, crianas adotadas, filhos de dependentes
qumicos) e de adultos (Schaefer,1994).
O seguimento de regras por parte da me foi fundamental para o atendimento. Os fatores que
provavelmente afetaram a adeso ao atendimento foram o nvel educacional da me (universitrio) e
o comportamento de empatia da terapeuta face aos sentimentos ou reaes emocionais da me (a
me se sentia parcialmente culpada pela encoprese do filho). Apesar dos avanos conceituais da
cincia psicolgica, parece haver pouca informao tcnica sobre a aplicao correta do termo
"culpa" na relao comportamento/ambiente. Na ausncia de tal informao, os pais tm aplicado o
termo "culpa" indiscriminadamente na avaliao das relaes com os filhos.
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