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A LUDOTERAPIA NA ENCOPORESE

apresentado um estudo de caso onde ludoterapia foi utilizada no diagnstico e na interveno


teraputica de uma criana encoprtica secundria retentiva. Temperamento, concebido como
padro de sensibilizao / habituao, sugerido como um fator relevante na explicao da
encoprese.
A encoprese se refere incontinncia fecal na aprendizagem de controle esfincteriano. Condies
orgnicas resultando em incontinncia fecal devem ser excludas antes da encoprese ser
diagnosticada e caracterizada dicotmicamente em 1) diurna ou noturna; 2) primria (incontinncia
fecal persistente) ou secundria (incontinncia ocorre aps um perodo de continncia fecal), e 3)
retentiva (ocorrncia de constipao, falta de eliminao e impactao fecal) ou no retentiva (fezes
no so retidas no intestino e ocorre diarria). A literatura na rea apresenta poucos estudos
epidemiolgicos sobre encoprese: estima-se que a incidncia de 1,5 a 7,5% das crianas, e tal
incidncia inferior a 3% quando se trata de crianas com idade superior a quatro anos; encoprese
secundria representa, aproximadamente, 50% dos casos (Knell, 1993; APA, 1994; Doleys, 1978).
Tanto a abordagem psicodinmica quanto comportamental apontam aspectos individuais, familiares
ou treino ao toalete inadequado como os principais fatores para a ocorrncia da encoprese. Segundo
Knell (1993,pag.130), a interveno comportamental, comparativamente a intervenes
psicodinmicas, avaliada como mais eficaz no tratamento da encoprese e tem fornecido o
arcabouo terico para as discusses encontradas na literatura (por exemplo, se a encoprese
operante ou respondente). Na hiptese comportamental, respostas encobertas (pensamentos e
emoes), e emoes), fatores situacionais (conflitos familiares) ou treino ao toalete inadequado
e/ou aversivo (cair no vaso sanitrio, por exemplo) gerariam um padro de averso (averso ou
medo de ser sugado pelo vaso quando dada a descarga, por exemplo) (Knell, 1993; Neri, 1987;
Doleys, 1978).
O tratamento da encoprese envolve procedimentos mdicos (laxantes, enemas, lavagens etc),
psicoterapia, hipnose, e programas comportamentais (reforo positivo, punio, extino,
biofeedback, contrato de contingncia), assim como a combinao de vrias destas intervenes.
Em alguns casos, as intervenes so implementadas pelos pais com o mnimo de contato entre
terapeuta e criana (Azrin e Foxx, 1974; Knell, 1993). Segundo knell (1993), intervenes nas quais
h pouco contato entre terapeuta e criana negligenciam a participao ativa da criana no
atendimento e so pouco eficazes nos casos onde h conflitos entre a criana e os responsveis
pelas implementaes de intervenes (em geral, os pais).
Os poucos estudos de caso sobre encoprese em portugus tratam de encoprese secundria e no
retentiva (evacuaes na roupa) (Conte, 1987). O presente estudo de caso se refere ao atendimento
de uma criana com quadro de encoprese secundria retentiva e visa contribuir para a discusso da
encoprese em termos da explicao do fenmeno e da implementao de um programa de
interveno (ludoterapia comportamental); tal programa foi elaborado a partir da especificao de
alguns fatores que podem afetar a relao terapeuta-cliente (Mettel, 1986).

A Criana
Vincius, poca do atendimento, tinha 3 anos e seis meses, morava com a me na casa dos avs
maternos (aps a separao dos pais) e apresentava uma rotina estabelecida de alimentao, sono
e brincadeira: acordava cedo, tomava caf da manh, brincava no parque ou no jardim, tomava
banho, lanchava e dormia; aps acordar, Vincius almoava, brincava e ia para a escola. Retornando
da escola tomava banho, jantava e dormia, aproximadamente s 20:30 horas. O levantamento das
atividades de vida diria mostrou que Vincius realizava sozinho determinadas atividades (escovar
dentes; controle da mico durante o dia; escolher roupa e vestir-se sozinho) e apresentava
dificuldades na realizao de outras (pentear o cabelo sozinho; colocar o sapato e vestir algumas
peas de roupa tais como meia, blusa e camisa). Vincius acordava sozinho e, geralmente, com bom
humor; s acordava irritado quando tinha pesadelo (caracterizado por movimentos na cama e
verbalizaes de eventos que aconteceram durante o dia). Em relao ao seguimento de regras,
atendia s ordens dos pais, avs maternos, e da professora; quando uma ordem no o agradava,
Vincius se comportava assertivamente questionando tal ordem. No contexto de interao ldica, o
relacionamento com outras crianas seguia um padro de aproximaes sucessivas. As atividades
ldicas preferidos eram caminhes, calhambeque, carrinhos, casa, fazenda com muitos animais e
assistir fita de filmes infantis antes do almoo.
Histrico da Encoprese
Antes do quadro de encoprese, Vincius apresentava um padro regular de 24 horas entre as
defecaes. Sob orientao mdica, os derivados do leite haviam sido retirados da alimentao de
Vincius visto que propiciavam a constipao.
Aps a separao dos pais, em abril de 1995, Vincius e a me foram morar com os avs maternos;
no mesmo perodo, ocorreu um acidente com o av de Vincius. Vincius comeou a apresentar
alterao no padro de defecao em maio de 1995. Sob orientao mdica (pediatra), iniciou-se,
em junho de 1995, o uso da medicao tamarine (1 colher de ch a cada dois dias e depois 1 colher
de ch todos os dias) cuja dosagem diminuia ou aumentava de acordo com a defecao. Em
fevereiro de 1996, dado que padro de defecao permanecia inalterado (priso de ventre e dores
de barriga) houve mudana de orientao mdica.
Sob nova orientao mdica (gastro-enterologista), a medicao tamarine foi suspensa e, a partir de
maro de 1996, Vincius iniciou o uso das seguintes medicaes: 1) leo mineral (uma colher de
sopa trs vezes ao dia, meia hora antes das refeies), 2) leite de magnsia (uma colher de sopa
trs vezes ao dia meia hora depois das refeies), 3) prepulsid (trs vezes ao dia e depois passou a
ser tomado duas vezes ao dia, pela manh e noite) e 4) Fleet (medicao para as lavagens
intestinais utilizada trs vezes no ms de abril). Com o uso de tais medicaes, o padro de
defecao acontecia noite, durante o sono. Vincius relatava fortes clicas, vomitava aps ingerir a
medicao e, durante o vmito, defecava na roupa.
Em maro de 1996, a gastroenterologista avaliou que o abdmen "inchado" seria consequncia da
dilatao da ala intestinal; foi realizado o exame clster opaco (exame consiste na introduo de
contraste via retal), trs radiografias e um raio x simples do abdmen. Foi diagnosticado dilatao do
reto e sigmide, embora no fossem detectadas leses vegetantes. Foram realizadas trs lavagens
em abril de 1996: na situao de lavagem,Vincius defecava, aproximadamente, cinco minutos com

padro diarrico. Visto que aps estas intervenes o padro de encoprese de Vincius permaneceu
inalteraldo, a gastroenterologista solicitou avaliao psicolgica de Vincius.

Avaliao
A avaliao seguiu a seguinte ordem: entrevistas com a me; visita escola e casa dos avs
maternos de Vincius, sesses ldicas com Vincius e entrevista com o pai. A me foi solicitada a
registrar 1) o comportamento do filho durante a defecao, 2) a quantidade de fezes e 3)
verbalizaes de Vincius relacionadas ao medo de defecar; 4) observar o volume do abdmen
distendido; 5) completar calendrio semanal das atividades de vida diria, seguimento de regra,
alimentao, atividades ldicas e relacionamento social de Vincius (Windholz, 1988) e 6) um
questionrio especfico sobre encoprese.
Entrevista com a Me
A me julgava que a encoprese do filho era to somente uma questo orgnica. Relatou que,
embora se considerasse calma, ficava apreensiva e tensa com o padro de defecao do filho
(Vincius ficara nove dias seguidos sem defecar, apesar de usar a medicao), as queixas de dores
decorrentes da reteno, a distenso do abdmen e a provvel alterao na forma das alas
intestinais. A me considerava o filho carente e dependente na realizao de atividades de vida
diria (Vincius se alimentava somente com auxlio da me). Os momentos de interao me-filho
eram pela manh e noite quando a me chegava do trabalho; relatou que gostava de fazer todas
as atividades junto com o filho, principalmente brincar e prepar-lo para dormir. No momento das
refeies, Vincius levantava-se para pegar brinquedos estendendo excessivamente o horrio da
alimentao. Neste contexto, a me ficava nervosa e incomodada com o comportamento do filho.
Foram dadas as seguintes orientaes me:
1) estabelecer horrio fixo para a defecao (pela manh e no final da tarde) e no insistir com o
filho para que defecasse;
2) eliminar proferimentos sobre a defecao com o filho;
3) tornar o momento do banho, aps a defecao na roupa, em uma situao ldica. Trs dias aps
estas instrues, Vincius, pela primeira vez desde o incio da encoprese, defecou no vaso e sem
auxlio de supositrio. Registro escrito da me mostrou seguimento das orientaes.
Visita Escola de Vincius
Foi realizada uma visita escola com o objetivo de observar e registrar a interao de Vincius com
os colegas assim como contactar os tcnicos da escola. Vincius realizou as atividades solicitadas
pela professora, brincou com os colegas, apresentou autonomia nas atividades escolares e de vida
diria exigidas pela escola (guardar os brinquedos com os quais brincara, por exemplo). Segundo os
tcnicos da escola, algumas vezes Vincius defecou na roupa e, no banho, verbalizou: "a barriga t
doendo". Provavelmente, a dor resultante do quadro de encoprese no se restringia somente
situao de defecar, mas a uma dor generalizada na regio do abdmen.

Visita Casa dos Avs de Vincius


Foi realizada uma visita casa dos avs maternos com o objetivo de observar se o ambiente fsico
possibilitava a realizao das atividades ldicas; a relao entre as regras da casa e o
comportamento de Vincius e realizao das atividades de vida dirias. A visita casa dos avs
possibilitou observar que 1) Vincius no explorou adequadamente os brinquedos nos espaos
disponveis para brincar; e 2) a sequncia de eventos que caracterizavam a defecao apresentava
inadequaes: a insistncia da me com o filho para defecar, dicas fisionmicas maternas de tenso
e o comportamento de Vincius consequente s dicas fisionmicas da me. Foi realizada interveno
em relao s dicas fisionmicas maternas e insistncia da me para que Vincius defecasse.
Vincius defecou, tomou banho e foi elogiado pela psicloga e pela me.

Sesses Ldicas de Psicodiagnstico


Foram realizadas trs sesses ldicas com o objetivo avaliar o comportamento ldico de Vincius.
Nas sesses ldicas, realizadas sempre com a presena da me ou do pai, foram registrados o tipo
de brinquedo, o uso funcional do brinquedo e o tempo de permanncia em cada brincadeira
(Windholz, 1988). A avaliao das sesses ldicas realizadas mostrou que:
1) Vincius reproduziu nas sesses ldicas acontecimentos do cotidiano (separao dos pais, a
rotina diria e o padro alimentao),
2) apresentou alterao no padro ldico (menor tempo de permanncia nas atividades ldicas
comparativamente s crianas da mesma faixa etria),
3) comportou-se assertivamente e seguiu as regras estabelecidas na situao ldica e
4) as informaes fornecidas pela me sobre autonomia nas atividades de vida diria e
relacionamento social foram corroboradas. A terapeuta reforou as situaes de autonomia de
Vincius nas situaes de escolha de brinquedos ou de autonomia (realizar uma atividade sem
auxlio).

Anlise Contingencial
A partir dos dados fornecidos pela me, observaes nas sesses ldicas no consultrio, na escola e
na casa da criana concluiu-se que, a partir da separao dos pais, houve uma mudana brusca no
ambiente fsico (mudana para a casa dos avs e adaptao a novas regras) e social (encontros
dirios com o pai se tornaram, abruptamente, semanais; acidente do av e as mudanas de
comportamento e humor dos familiares decorrentes de tal acidente) de Vincius, gerando um padro
de sensibilizao. Sensibilizao uma das formas mais elementares de aprendizagem e definida
como um aumento na fora da resposta reflexa resultante da ocorrncia de um estmulo novo e
aversivo. Aprendizagem ocorre quando, gradualmente, o organismo se habitua resposta
sensibilizada, isto , a resposta sensibilizada diminui aps repeties do estmulo (Sato, 1995;
Todorov, 1991). Recentemente, a relao entre habituao e temperamento tem sido estabelecida
atravs de estudos longitudinais que mostram que a taxa de habituao de bebs (tempo de

observao total, nmero de tentativas para atingir o critrio de habituao e tempo de fixao de
estmulos novos) significativamente associada com cinco das nove dimenses de temperamento
(adaptabilidade, nvel de atividade, humor, distratibilidade, fora da resposta e persitncia) (Smith,
Dixon, Jankowski, Sanscrainte, Davidson e Loboschefski, 1997). Tais estudos sugerem a
possibilidade de definir operacionalmente temperamento a partir de padres de habituao e
sensibilizao. O atendimento de Vincius teve como objetivo principal a habituao comportamental,
isto , a diminuio das respostas reflexas relacionadas defecao tornando o ambiente fsico e
social de Vincius anlogos, funcionalmente, ao perodo anterior ao surgimento da encoprese,
perodo este definido por 1) um ambiente fsico caracterstico da famlia (Vincius, o pai e a me), 2)
controle esfincteriano, 3) sono sem pesadelos e 4) interao diria entre Vincius e o pai.

Intervenes
Foram realizadas 16 sesses ldicas com o objetivo de:
1) habituar Vincius atividades ldicas e, atravs de tais atividades, apresentar a defecao como
um evento natural que faz parte de uma cadeia de atividades de vida diria (alimentar-se com frutas
e verduras, defecar, tomar banho, ir escola e brincar); e
2) reforar positivamente Vincius nos contextos de autonomia e assertividade. Por exemplo, a me
foi orientada a relatar, durante as sesses ldicas do filho, se este havia defecado, como era a
consistncia das fezes e o horrio da defecao. A terapeuta reforou sempre o relato da me de
ocorrncia da defecao.
A orientao dada me foi a de que havia ocorrido uma aprendizagem inadequada a reaes sobre
as quais Vincius ainda no havia aprendido a controlar conscientemente (sensibilizao a reaes
incondicionadas). Desse modo, o termo "culpa" no se aplicava a reaes sobre as quais a criana
no havia ainda aprendido a exercer controle. Foi solicitado ao pai que mantivesse encontros mais
frequentes com o filho com o objetivo de tornar o ambiente social de Vincius o mais prximo do
ambiente anterior ao incio da encoprese e, desse modo, facilitar o processo de habituao. O pai
manteve trs contatos semanais com o filho durante um ms.
As brincadeiras foram escolhidas e deteminadas pela criana, a qual privilegiou carros, super-heris,
moblias de casa e itens da cadeia de comportamentos relativos s atividades de vida diria tais
como uso de utenslios de cozinha para o consumo de alimentos (frutas e verdura) e objetos do
banheiro (biombo, bid, banheira, balana de pesar, pia, box e chuveiro).
Alm de estabelecer um padro de habituao ao comportamento de defecar e cadeia de
comportamentos que antecedem tal comportamento (usar utenslios de cozinhas para preparar
alimentos, alimentar-se), foi realizada a simulao da situao de defecar utilizando casa de bonecas
(Knell, 1990). Na simulao, a terapeuta contou a estria de um boneco que "solicita" a ajuda de
Vincius para defecar no vaso; a estrutura da estria consistiu na ordem serial dos comportamentos
necessrios para a defecao (visitar um amigo, alimentar-se, sentir vontade de defecar, sentar no
vaso, tentar defecar, dar descarga, limpar-se e vestir-se), tal que os bonecos no conseguiam
realizar os ltimos elos de tal cadeia porque estavam prendendo a barriga e no conseguiam chegar

ao banheiro. Vincius "conversou" com os bonecos, completou os elos da cadeia de resposta


corretamente. A terapeuta agradeceu e elogiou as orientaes dadas por Vincius.
A medicao (prepulsid, leo mineral e leite de magnsia) foi reduzida, gradualmente, durante o
atendimento: trs vezes ao dia (abril/maio); duas vezes ao dia (junho); retirada do remdio prepulsid
(julho); uma colher de sobremesa uma vez ao dia observando-se alas do abdmen normais
(agosto) e, progressivamente, administrao da medicao em dias alternados em colher de
sobremesa (setembro). A medicao foi administrada em dobro somente em duas ocasies durante
o processo de reduo da medicao (no ms de julho, quando o prepulsid foi retirado). O
atendimento foi finalizado em setembro de 1996.
Contatos mensais, por telefone, com a me foram realizados durante 24 meses aps a finalizao do
atendimento. Neste perodo, a medicao sofreu reduo (uma colher de sobremesa por dia) e
somente uma vez foi registrada a ocorrncia de reteno (fevereiro de 1997). A partir de maro de
1997, o padro de defecao de Vincius estabilizou-se em 48 horas, no sendo utilizada nenhuma
medicao para favorecer a defecao.

Discusso
Contrariamente tendncia da literatura em terapia comportamental, o presente trabalho sugere que
a encoprese pode ser concebida como um padro de sensibilizao durante o curso da
aprendizagem das atividades de vida diria de treino ao toalete. Tal concepo implicou em um
atendimento no qual objetivou-se, atravs da ludoterapia, a habituao da resposta sensibilizada ao
invs da extino do treino inadequado (Walten, 1979).
Conceber a encoprese como parte de um processo de habituao e sensibilizao possibilitaria
auxiliar o encaminhamento de questes tericas (definir operacionalmente temperamento a partir de
determinados padres de habituao e sensibilizao) e prticas (especificar os contextos que mais
provavelmente propiciam o surgimento do quadro de encoprese em crianas com determinado
padro de habituao/ sensibilizao) no atendimento psicolgico infantil. A hiptese sugerida, a
partir da anlise contingencial do contexto familiar-social de Vincius, a de que mudanas bruscas
no ambiente produziriam o quadro de encoprese, o qual seria de longa ou curta durao de acordo
com a idade, sexo, dicas do ambiente fsico e social, padro de habituao e sensibilizao (ou
"temperamento") da criana e interao me-criana (Bosa e Piccinini, 1994).
A anlise contingencial foi importante na organizao de informaes diversas (o fato de que o
quadro de encoprese no se restringia somente situao de defecar, mas a uma dor generalizada
na regio do abdmen; as dicas fisionmicas da me; a alterao no padro ldico e no sono) sobre
a rotina da criana, padro ldico, visitas casa e escola da criana, entrevistas e questionrios. A
partir da anlise contingencial, a hiptese sobre padro de habituao e sensibilizao, os objetivos
de atendimento e as intervenes nas sesses ldicas foram estabelecidas.
A ludoterapia permite a flexibilidade exigida pela anlise contingencial no processo de investigao
do contexto social da criana: a situao ldica faz parte do repertrio infantil e integra dimenses da
interao humana necessrias na anlise contingencial, porm, geralmente estudadas isoladamente
tais como regras, cadeias comportamentais, simulaes ou faz-de-conta, aprendizagem

observacional e modelagem; esta possibilidade de uso integrado de diversas tcnicas talvez explique
a aplicao da ludoterapia a diversas questes relativas ao comportamento de crianas (traumas
psquicos, incestos, abuso sexual, deficientes mentais, crianas adotadas, filhos de dependentes
qumicos) e de adultos (Schaefer,1994).
O seguimento de regras por parte da me foi fundamental para o atendimento. Os fatores que
provavelmente afetaram a adeso ao atendimento foram o nvel educacional da me (universitrio) e
o comportamento de empatia da terapeuta face aos sentimentos ou reaes emocionais da me (a
me se sentia parcialmente culpada pela encoprese do filho). Apesar dos avanos conceituais da
cincia psicolgica, parece haver pouca informao tcnica sobre a aplicao correta do termo
"culpa" na relao comportamento/ambiente. Na ausncia de tal informao, os pais tm aplicado o
termo "culpa" indiscriminadamente na avaliao das relaes com os filhos.

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