ROTINAS DA FUNDAO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

FEBRE AMARELA
INTRODUO
A febre amarela uma doena febril aguda, causada por um arbovrus do gnero Flavivirus e
transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp). Apresenta-se sob dois ciclos
epidemiolgicos distintos, a febre amarela silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil
desde 1942).
A febre amarela silvestre tem comportamento endmico no continente africano e na Amrica Latina.
Bolvia, Equador, Peru, Colmbia e Brasil so os principais pases endmicos nas Amricas. No Brasil,
existem trs padres de distribuio da doena, representados pela zona endmica (regies norte e
centro-oeste), zona indene (regies nordeste, sudeste e sul) e zona de transio (faixa que se estende
de Minas Gerais at o Rio Grande do Sul).
DIAGNSTICO CLNICO
A infeco pelo vrus amarlico determina, no homem, desde quadro inaparente e pouco sintomtico
(cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. O quadro tpico da doena se caracteriza por uma
evoluo bifsica, com um perodo de infeco, perodo de remisso e perodo de intoxicao. O
perodo de infeco dura cerca de trs dias, com incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios,
cefalia, mialgia generalizada, prostrao, nuseas e vmitos. O perodo de remisso caracteriza-se
pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no
paciente. Dura poucas horas ou, no mximo, um ou dois dias. O perodo de intoxicao, que ocorre em
cerca de 15 a 25% dos pacientes infectados com expresso clnica, caracteriza-se pela predominncia
dos sintomas de insuficincia hepato-renal, representados por dor abdominal intensa, ictercia,
hematmese, melena e outras manifestaes hemorrgicas (petquias, equimoses, hematomas,
epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitnio), oligria e anria,
acompanhados de albuminria e prostrao intensa. O pulso se torna relativamente mais lento, apesar
da temperatura elevada (sinal de Faget). Pode haver progresso para o comprometimento do sistema
nervoso central devido a encefalopatia heptica e uremia, com agitao psicomotora, obnubilao,
torpor e coma.
As formas leve e moderada so de difcil diagnstico diferencial com outras doenas febris.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, podendo raramente arrastar-se por
mais de duas semanas com astenia persistente. Complicaes tardias podem ocorrer como resultado
de infeco bacteriana secundria e necrose tubular aguda. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes
com sndrome hepato-renal evoluem para o bito, que costuma ocorrer ao final da primeira semana de
doena e, dificilmente aps o dcimo dia de evoluo. Nos casos de doena fulminante, a morte pode
ocorrer nas primeiras 72 horas de evoluo, geralmente como resultado de coagulao intravascular
disseminada.
Deve-se considerar como suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo (durao mxima
de 10 dias), acompanhado de ictercia e pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: sinal de Faget
(dissociao pulso-temperatura); manifestaes hemorrgicas; dor abdominal persistente; albuminria
e oligria. Alm disso, o paciente desconhece ou nega histria de vacinao para febre amarela ou foi
vacinado h mais de 10 anos.
O paciente com suspeita de febre amarela poder, portanto, apresentar-se com uma das seguintes
sndromes:

Sndrome febril indiferenciada aguda (pouco comum em pacientes hospitalizados);

Sndrome febril ictrica aguda;

Sndrome febril hemorrgica aguda;

Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
admisso, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina, GT, uria,
creatinina, bilirrubina total e fraes, albumina, EAS. Solicitar hemocultura nos casos em que se
suspeita de infeco bacteriana associada.
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser observadas:
No incio da doena, o hemograma pode evidenciar leucocitose discreta com neutrofilia e desvio
esquerda; a partir do quarto dia de evoluo, observa-se leucopenia progressiva com linfocitose; h
forte tendncia hemoconcentrao, porm, na vigncia de grandes sangramentos, este dado perde o
valor; a contagem de plaquetas encontra-se geralmente diminuda.
bioqumica do sangue, a principal marca da febre amarela o aumento expressivo das enzimas
hepticas, freqentemente ultrapassando valores superiores a 5.000 U/l, acompanhado de
hiperbilirrubinemia com predomnio da frao direta. A agresso renal se traduz por nveis de uria e
creatinina bastante aumentados, acompanhada de proteinria e hematria.
Nos casos mais graves pode-se observar aumento do TAP, TTPA e TC, bem como diminuio dos fatores
de coagulao de sntese heptica (II, V, VII, IX e X). Nos casos de CIVD, observa-se ainda a diminuio
do fator XII e fibrinognio.
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de febre amarela, na Gerncia de
Virologia (Ncleo de Arbovirologia), so o MAC-ELISA, o ELISA de inibio e a inibio da
hemaglutinao. Em caso de bito, amostras de fgado e tecido cerebral podem ser testadas por PCR e
imunohistoqumica.
TRATAMENTO
Os pacientes com suspeita clnica de febre amarela devem, obrigatoriamente, ser atendidos em carter
de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM e internados para investigao. Todos os pacientes
que procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da
Amaznia Brasileira) devem ser inicialmente testados para malria atravs do exame de gota espessa
(pesquisa de plasmdio).
Uma vez que inexiste tratamento especfico para a febre amarela, as medidas de suporte so o nico
recurso disponvel.
ESTABILIDADE HEMODINMICA: a febre amarela representa o exemplo mais caracterstico de febre
hemorrgica viral, com sinais de sepse, falncia de mltiplos rgos e choque. A manuteno da
volemia do paciente enfermo, garantindo o melhor nvel de perfuso tecidual possvel, a base da
teraputica de suporte. Ao contrrio da febre hemorrgica do dengue, o paciente no responde to
prontamente ressuscitao volmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado
para que no haja sobrecarga hdrica. Os cuidados de terapia intensiva so fundamentais para o
manejo adequado de lquidos e o acesso venoso profundo est indicado mesmo em pacientes com
marcada plaquetopenia.
A reposio de fluidos deve ser feita sempre com solues cristalides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O
uso precoce de drogas vasoativas, associado oferta de lquidos, tambm pode ser til para a reverso
do estado de choque.
FUNO RENAL: a avaliao oportuna da funo renal, bem como a indicao precoce dos mtodos
dialticos, representa a segunda medida de suporte mais importante para o paciente com suspeita de

febre amarela. do conhecimento geral que o estado de uremia, por si s, contribui para o
agravamento e perpetuao dos fenmenos hemorrgicos e da encefalopatia. No raramente,
pacientes que sobrevivem ao quadro grave desta enfermidade permanecem ainda vrias semanas em
dilise at alcanarem a completa recuperao.
FUNO HEPTICA: o fgado , sem dvida, o rgo mais atingido pelo vrus amarlico, sofrendo
necrose macia dos hepatcitos e comprometimento da produo dos fatores de coagulao. Desta
forma, alm do suporte hemodinmico citado anteriormente, a reposio dos fatores de coagulao
tambm fundamental para a recuperao do doente. O plasma fresco congelado a melhor opo de
reposio e deve ser iniciado to logo se faa a suspeio clnica. Alguns manuais indicam o incio da
hemotransfuso somente aps as primeiras manifestaes hemorrgicas, o que tem se mostrado
menos eficaz do que o incio precoce. Assim, diante da suspeita clnico-epidemiolgica de febre
amarela, deve-se iniciar a transfuso de plasma fresco congelado (1 U IV 6/6h). Dependendo da
magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfuso de concentrado de hemcias. A
transfuso de concentrado de plaquetas tem se mostrado menos benfica que as anteriores, devido ao
consumo rpido destes elementos, principalmente diante da suspeita de CIVD.
MEDIDAS GERAIS: A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificao e
investigao. O aparecimento de um primeiro caso pode preceder um surto, o que impe a adoo
imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de notificao compulsria internacional, todo
caso suspeito deve ser prontamente comunicado ao Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica
da FMT/IMT-AM e tambm Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia);

Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de conscincia e/ou
hemorragia digestiva;

Manter sonda nasogstrica para descompresso gstrica e monitorao de sangramentos;

Manter, se possvel, infuso contnua de anti-cidos para proteo da mucosa gstrica;

Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio;

Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;

Tratar possveis infeces bacterianas secundrias;

Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica (seguir recomendao do

Captulo de Hepatite viral);

Em caso de bito, insistir para a realizao de necropsia. No sendo possvel, deve-se proceder
viscerotomia (com qualquer agulha calibrosa disponvel) para estudo histopatolgico.

DENGUE
INTRODUO
Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande nmero de casos de dengue na cidade de
Manaus e em outros municpios do Estado do Amazonas. Desde Janeiro de 2001, apareceram os
primeiros casos de febre hemorrgica do dengue, com letalidade muito baixa, em funo das medidas
de controle e assistncia aos pacientes com sndrome febril hemorrgica aguda.
DIAGNSTICO CLNICO
Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo, com durao mxima
de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia,
prostrao e exantema. O paciente com suspeita de dengue poder, entretanto, apresentar-se sob a
forma de:

Sndrome febril indiferenciada aguda

Sndrome febril exantemtica aguda

Sndrome febril hemorrgica aguda

Sndrome febril hemorrgica aguda com choque Com o objetivo de tornar prtico o manejo
clnico, consideramos os seguintes grupos de pacientes:

GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda (quadro febril agudo
acompanhado apenas de sinais e sintomas inespecficos);
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (quadro febril agudo acompanhado de manifestaes
hemorrgicas induzidas ou espontneas);
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda com sinais de
alerta (quadro febril agudo, com ou sem manifestaes hemorrgicas, acompanhado de pelo menos
um dos sinais de alerta);
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda com sinais de
choque (quadro febril agudo, com ou sem manifestaes hemorrgicas, acompanhado de sinais de
falncia circulatria, como hipotenso, pulso dbil, taquisfigmia, taquicardia, taquipnia, sudorese fria,
oligria ou desorientao).
Lembrar sempre que o dengue uma doena muito dinmica e que pacientes inicialmente
classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B ou C, da mesma forma que
pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas horas para o Grupo D. Desta forma, a ateno
mdica continuada e a orientao cuidadosa do paciente e seus familiares a respeito dos sinais de
alerta so decisivos para a identificao precoce das formas graves.
Todos os pacientes com sndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda hemorrgica e que
procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da
Amaznia Brasileira), devem ser inicialmente testados para malria atravs do exame de gota espessa
(pesquisa de plasmdio).
Alguns conceitos clnico-laboratoriais so de fundamental importncia para o correto manejo dos
pacientes com suspeita de dengue. So eles:

MANIFESTAES HEMORRGICAS: prova do lao positiva e/ou sangramentos espontneos

(petquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe, hemoptise, metrorragia, hematria,
hematmese, melena ou hematoquezia);

SINAIS DE ALERTA: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes, derrames

cavitrios, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos, lipotmia, hipotenso e
agitao/ letargia;

HEMOCONCENTRAO: considerar possvel hemoconcentrao qualquer elevao do

hematcrito acima da mdia estipulada para o sexo/faixa etria, ou seja, crianas (>38%),
mulheres (>40%) e homens (>45%). Se o paciente tiver um hematcrito basal (anterior
doena atual), pode-se considerar indcio de hemoconcentrao a elevao em 10% do valor
basal.

PLAQUETOPENIA
cls./mm3.

HIPOALBUMINEMIA: albumina srica inferior a 3,0mg/dl. Assim como a hemoconcentrao, a

hipoalbuminemia representa uma medida indireta do extravasamento capilar que define a febre

IMPORTANTE:

considerar

quando

contagem

de

plaquetas<100.000

hemorrgica do dengue. Os pacientes com suspeita clnica de dengue e sem manifestaes

hemorrgicas ou sinais de alerta podem ser atendidos em nvel ambulatorial. No entanto, na
presena dos sinais de alerta, o paciente deve, obrigatoriamente, ser atendido em carter de
urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A confirmao laboratorial realizada pela Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia).
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de dengue so o isolamento viral
em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de inibio e a inibio da hemaglutinao. A
escolha do(s) mtodo(s) a ser(em) realizado(s) em cada caso fica a critrio da Gerncia de Virologia,
com base nas informaes fornecidas pelo requisitante. O isolamento viral dever ser feito at o quinto
dia de doena e a sorologia aps este perodo. Para a realizao de tais exames, necessrio que se
preencha um formulrio especfico da Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia).
TRATAMENTO
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda (dengue clssico)

Este grupo de pacientes deve ser atendido em nvel ambulatorial;

A solicitao de exames complementares (hematcrito, contagem de plaquetas) dispensvel;

A confirmao laboratorial deve ser solicitada sempre que possvel, especialmente nos perodos
inter-epidmicos e nos casos de doena febril exantemtica, pela necessidade de diagnstico
diferencial com as demais viroses exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose humana, febre
de Oropouche e Mayaro). Neste caso, deve-se solicitar os exames complementares para o
preenchimento adequado da requisio de exames;

Deve-se orientar cuidadosamente o paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta e
da necessidade de retorno imediato ao Pronto-Atendimento na presena dos mesmos;

O tratamento sintomtico deve ser feito com dipirona ou paracetamol nas doses habituais e o
paciente reavaliado aps 48 horas, se possvel;

A hidratao oral com lquidos usuais (gua, suco, ch ou gua de cco) e o repouso so de
fundamental importncia para a recuperao do paciente.

Deve-se recomendar a hidratao oral com aproximadamente 100ml/kg/dia;

O prurido intenso desencadeado pelo exantema em pacientes com maior sensibilidade pode ser
aliviado por solues caseiras base de amido (papa de maisena), pasta d'gua ou, em ltimo
caso, por anti-histamnicos.

GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (dengue com manifestaes hemorrgicas ou

FHD graus I e II)

Este grupo deve ser obrigatoriamente atendido em carter de urgncia e submetido avaliao
clnica cuidadosa para verificao dos sinais de alerta;

Mesmo na ausncia dos sinais de alerta, deve ser solicitado o hemograma (Com contagem de
plaquetas) para avaliao do caso, e a dosagem de albumina srica, quando possvel;

Estando presente qualquer indcio de hemoconcentrao associado plaquetimetria<100.000

cls./mm3 e hipoalbuminemia, deve-se hospitalizar o paciente e iniciar as medidas de suporte
idnticas ao grupo C;

Caso o hematcrito e a contagem de plaquetas estejam normais, ainda assim o paciente deve
ser mantido em observao por um perodo mnimo de 6 a 12 horas, sendo posteriormente
reavaliado clnica e laboratorialmente;

Deve-se instituir a hidratao oral com soro caseiro, soro de reidratao oral ou suco de frutas,
com uma estimativa inicial de 50 a 100ml/kg para cada 6 horas. As indicaes formais de
terapia parenteral so a intolerncia oral e a desidratao moderada ou grave;

O paciente que permanecer clinicamente estvel e com os exames normais aps o perodo de
observao dever receber as mesmas orientaes do Grupo A, caso contrrio, dever ser
hospitalizado para administrao de hidratao venosa e monitorao clnica e laboratorial;

O corpo de enfermagem deve monitorar os sinais vitais a cada 6 horas e observar

cautelosamente o surgimento de hemorragias volumosas ou dos sinais de alerta;

A confirmao laboratorial do dengue importante para a notificao do caso pela vigilncia

epidemiolgica. Neste caso, deve-se solicitar os exames complementares para o preenchimento
adequado da requisio de exames.

GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda com
sinais de alerta (febre hemorrgica do dengue graus III e IV)

Este grupo apresenta uma grande instabilidade clnica, pois est atravessando o perodo mais
crtico da doena, que a transio da fase febril para a fase afebril. No entanto, ao contrrio do
grupo D, tem evoluo extremamente fvorvel quando as medidas de suporte so institudas
precocemente. Portanto, deve ser atendido em carter de urgncia e independente dos exames
laboratoriais;

A hidratao venosa imediata fundamental para se prevenir o choque e a evoluo fatal da

doena, devendo ser feito com cristalide (SF 0,9% ou ringer lactato para adultos, e soluo
glico-fisiolgica para as crianas) 20 ml/kg/hora;

As fases de hidratao devem ser calculadas para 4 horas, seguidas de avaliao clnica e
laboratorial.

SOLUO GLICO-FISIOLGICA PARA HIDRATAO VENOSA DE CRIANAS COM SUSPEITA DE

FHD
Soro glicosado 5%
Cloreto de Sdio (NaCl) 10%

500ml
22ml

Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito, contagem de plaquetas,

albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, radiografia de trax e/ou ultrassonografia de abdome. O
hematcrito deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, e a contagem de plaquetas a cada 24 horas;

Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada 4 horas;

Os critrios para reduo da hidratao parenteral so: desaparecimento dos sinais de alerta,
normalizao do hematcrito, estabilidade hemodinmica e diurese satisfatria;

Comunicar Gerncia de Virologia todo paciente com suspeita de FHD, assim como qualquer
dvida no seguimento dos pacientes;

A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso.

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da

requisio de exames.
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda com
sinais de choque (sndrome do choque do dengue)

Dentro do espectro clnico do dengue, esta a apresentao de maior gravidade e de pior

prognstico. Representa a fase clnica final do dengue, com falncia hemodinmica mediada
principalmente por citocinas e grande extravazamento de plasma e hemcias;

Os cuidados de terapia intensiva e a reposio parenteral de lquidos representam a nica

chance de recuperao do estado de choque;

Este grupo de pacientes, ao dar entrada no Pronto-Atendimento, deve ser atendido em carter
de emergncia, iniciadas as medidas de suporte (acessos venosos perifricos, reposio rpida
com SF 0,9% ou ringer lactato e oxigenioterapia) e transferido logo em seguida para a UTI;

Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito, contagem de plaquetas,

albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, dosagem de eletrlitos, gasometria arterial, radiografia
de trax e/ou ultrassonografia de abdome. O hematcrito deve ser repetido a cada 2 horas e a
contagem de plaquetas a cada 24 horas;

Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada hora ou a cada 30 minutos, se necessrio;

A transfuso de hemcias, plaquetas ou plasma fresco congelado est indicada para os casos de
hemorragia abundante que comprometa o estado hemodinmico do paciente;

Nas situaes de choque refratrio, pode-se utilizar o plasma preservado ou albumina 20%
como expansores, sempre associados infuso de cristalides;

A monitorao da presso venosa central est indicada nos pacientes com choque de difcil
reverso ou com fatores de risco para insuficincia cardaca ou hipertenso pulmonar.

Considerar os distrbios eletrolticos que freqentemente acompanham o choque e corrigi-los

sempre que necessrio;

O paciente deve ser mantido na UTI at a reabilitao hemodinmica completa e, a seguir,

transferido para a enfermaria, onde deve ser observado por, no mnimo, 48 horas;

Todos os casos de sndrome do choque do dengue devem ser comunicados Gerncia de

Virologia;

A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso.

Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento adequado da

requisio de exames.
HIDRATAO VENOSA EM PACIENTES COM SNDROME DO CHOQUE DO DENGUE
FASE

DO TIPO DE LQUIDO

TAXA DE INFUSO

CHOQUE
Fase inicial
Segunda fase
Choque
refratrio
Manuteno

SF 0,9% ou Ringer Lactato

30ml/kg/h
SF 0,9% ou Ringer Lactato
30ml/kg/h
SF 0,9% ou Ringer Lactato + Plasma preservado ou 30ml/kg/h
10
albumina 20%
ml/kg/h
SF 0,9% ou Ringer Lactato
10 a 20 ml/kg/h

20

A plaquetopenia observada no dengue parece dever-se predominantemente a mecanismo auto-imune.

A transfuso de concentrado de plaquetas deve ser realizada somente em caso de sangramento que
comprometa a hemodinmica. Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000/mm3 no devero
fazer uso de quaisquer medicaes de administrao intramuscular.
Diante da suspeita de dengue, os derrames cavitrios (ascite, derrame pleural e derrame pericrdico)
no devem ser puncionados devido ao grande risco de precipitar hemorragias.
Os critrios de alta para pacientes em observao ou hospitalizados so: ausncia de febre durante 24
horas (sem uso de antitrmicos); melhora substancial do quadro clnico; hematcrito normal e estvel
por 24 horas; plaquetas em elevao ou acima de 50.000/mm3; estabilizao hemodinmica por 48
horas; re absoro de derrames cavitrios.
Os pacientes hospitalizados devem seguir em acompanhamento ambulatorial por, no mnimo, duas
semanas.
Pacientes hipertensos, diabticos, asmticos, gestantes, lactentes, idosos, portadores de doenas
crnicas e os que sabidamente apresentaram dengue prvio devem ser avaliados cuidadosamente
devido ao maior potencial de desenvolverem as formas graves da doena.
Pacientes cardiopatas em uso profiltico de derivados do cido acetil-saliclico ou outros antiagregantes plaquetrios devem ser orientados a suspender suas medicaes apenas se apresentarem
plaquetopenia acentuada (<50.000/mm3) ou fenmenos hemorrgicos de grande magnitude. A re
introduo dos mesmos poder ser efetuada quando da normalizao das plaquetas.
As drogas anti-inflamatrias no hormonais, como o diclofenaco, devem ser evitadas ao mximo pelo
risco de agresso mucosa gstrica e precipitao de hemorragia digestiva.
A prova do lao, ainda que possua baixa sensibilidade, um importante recurso diagnstico dos
pacientes com tendncia a hemorragias, portanto, deve ser realizada rotineiramente no atendimento
aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os pacientes com hemorragias espontneas no
precisam fazer a prova do lao.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em relao aos pacientes com
dengue, dever ser comunicada imediatamente Gerncia de Virologia.

HEPATITE VIRAL
INTRODUO
Os vrus causadores de hepatite, encontrados na Regio Amaznica so: vrus A (VHA), vrus B (VHB),
vrus C (VHC) e vrus D (VHD). O VHA o nico de transmisso fecal-oral e com raro potencial de
causar formas fulminantes. Os demais vrus so todos de transmisso sexual, parenteral e vertical,
podendo evoluir para a croniquizao.
A distribuio geogrfica destes vrus no Amazonas tambm peculiar, com a formao do chamado
quadriltero das hepatites na Regio Sudoeste do Estado. A associao da infeco por VHB e VHD na
Regio Amaznica, a partir da super-infeco por VHD em portadores do VHB, determina quadro
caracterstico de hepatite fulminante, com alta mortalidade, conhecido historicamente como Febre
Negra de Lbrea.

HEPATITE AGUDA
Pacientes com quadro febril ictrico de durao inferior a trs semanas podem ser agrupados como
portadores de hepatite aguda e devem ser acompanhados em nvel ambulatorial, sempre que possvel,
para a elucidao diagnstica. Os exames complementares a serem solicitados so: hemograma, TAP,
TGP, TGO, GT, FAL, bilirrubinas totais e fraes, glicemia, amilase, uria, creatinina, protenas totais e
fraes e EAS (em pacientes do sexo feminino).
Se o paciente apresenta alteraes clnicas graves de hepatite aguda, tais como: sonolncia, faetor
hepaticus, flapping, astenia generalizada, tremores, desorientao ou tonturas, encaminhar ao Pronto
Atendimento.
Pacientes com as caractersticas clnicas anteriormente citadas e/ou hipertransaminasemia superior a
2.000U/L, independente do estado geral e, principalmente as crianas, devero ser encaminhados ao
Pronto Atendimento em carter de urgncia, para observao mnima de 24 horas.
No existe, at o presente momento, qualquer droga especfica indicada para o tratamento das formas
agudas de hepatite. Em caso de febre ou fenmenos digestivos (nuseas e vmitos), prescrever
sintomticos (dipirona e metoclopramida). O paracetamol no dever ser prescrito para estes
pacientes, pela possibilidade de hepatotoxicidade. Orientar quanto importncia do repouso e da
alimentao pobre em lipdios e condimentos. O perodo de convalescena costuma durar entre duas e
quatro semanas.
O seguimento ambulatorial pode ser feito semanalmente aps a primeira consulta. Estando confirmado
o diagnstico clnico pelos exames bioqumicos, deve-se solicitar a sorologia para o diagnstico
etiolgico, preenchendo o pedido especfico para o exame sorolgico. O controle do hemograma e da
bioqumica tambm poder ser feito semanalmente at a normalizao dos mesmos. Aps a
normalizao das transaminases, solicitar novo controle em 30 dias e, se permanecerem normais, dar
alta ambulatorial.
DIAGNSTICO SOROLGICO DAS HEPATITES AGUDAS
VR
US

MARCADOR
SOROLGICO

OBSERVAES
Solicitar nova amostra quando transaminases permanecerem alteradas
por mais de trs meses

VHA Anti-VHA IgM

VHB

HBsAg, anti-HBc
HBeAg e anti-HBe

IgM, Solicitar segunda amostra aps normalizao das transaminases e

seguir paciente por 6 meses; investigar todos os familiares e contatos

VHC Anti-VHC e VHC-RNA

Investigar todos os familiares e contatos

VHD Anti-VHD Total

Mesmo seguimento para VHB

INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

A insuficincia heptica aguda pode apresentar-se em qualquer momento da hepatite aguda viral, ou
por outros fatores etiolgicos. Geralmente ocorre entre a segunda e quarta semana do incio do quadro
clnico.
A suspeita de uma insuficincia heptica aguda deve ser estabelecida quando um paciente com
hepatite aguda em curso apresentar quadro clnico caracterizado por:

Anorexia, nuseas ou vmitos persistentes;

Cefalia, insnia ou inverso do sono e astenia;

Intensificao brusca da ictercia e diminuio da hepatimetria;

Fenmenos hemorrgicos, presena de flapping e faetor hepaticus;

Agitao psico-motora.

Caracterizado o quadro clnico de insuficincia heptica aguda, o paciente deve ser imediatamente
hospitalizado em UTI, devendo ser solicitados os seguintes exames laboratoriais: hemograma, TAP, TC,
TS, VHS, TGO, TGP, GT, FAL, DHL, bilirrubinas totais e fraes, glicose, amilase, uria, creatinina,
protenas totais e fraes, ionograma, EAS, hemocultura, urinocultura, coprocultura, sorologia para
hepatites virais.
O tratamento da insuficincia heptica aguda, de maneira geral, independe da causa que a tenha
originado.
A primeira fase do tratamento consiste em:

Instalao de sonda naso-gstrica (SNG);

Instalao de sonda vesical;

Disseco de veia profunda;

Aferio de presso venosa central (PVC).

A segunda fase consiste no seguinte esquema teraputico:

Aporte calrico parenteral (soro glicosado 5% 300ml + glicose 50% 200ml, em cinco fases por
dia);

Fleet-Enema VR 12/12h;

Gentamicina 80mg pela SNG 8/8h;

Lactulona 20 ml pela SNG 6/6h;

Correo dos distrbios hidroeletrolticos;

Vitamina K1 10 mg IV, diludo em 5ml de gua destilada, 1x ao dia;

Diante da suspeita de infeco bacteriana concomitante, coletar as culturas e iniciar ceftriaxona
1g IV 12/12h, o que deve ser ajustado assim que houver o resultado do Laboratrio de
Microbiologia;
Os fenmenos hemorrgicos, que independem do nvel de vitamina K1, devero ser tratadas
com a transfuso de plasma fresco congelado.

Em pacientes com diagnstico sorolgico confirmado de hepatite aguda grave tipo A, deve ser tomada
a seguinte conduta:
Crianas: Interferon alfa-2a ou 2b, 1.500.000 UI SC 1x/dia, at melhora do quadro clnico e bioqumico
(queda das aminotransferases);
Adultos: Interferon alfa-2a ou 2b, 3.000.000 UI SC 1x/dia, com seguimento idntico ao das crianas.

MALRIA
INTRODUO

10

A malria uma doena endmica na Regio Amaznica, tendo sido a malria vivax responsvel por
mais de 80% dos casos, nos ltimos anos. Felizmente, em funo do diagnstico precoce e da
disponibilidade de drogas esquizonticidas rpidas na FMT/IMT-AM, raramente temos visto casos de
malria grave, com letalidade aproximando-se a zero.
preciso, portanto, oferecer assistncia preferencial para estes pacientes com suspeita de gravidade e
no nos olvidarmos de que a malria vivax tem tambm causado malria grave e deve ser avaliada
com o mesmo cuidado da malria falciparum.
A malria por Plasmodium malariae ocorre de forma espordica em nossa regio, sendo tratada com o
mesmo esquema esquizonticida sangneo para a malria vivax e praticamente desprovida de
complicaes.
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL
Todos os pacientes que procuram a FMT/IMT-AM com sndrome febril indiferenciada e que procedem de
reas malargenas (periferia de Manaus e demais municpios e Estados da Amaznia Brasileira) devem
ser encaminhados para a realizao do exame de gota espessa (ainda o padro-ouro para a pesquisa
de plasmdio em nosso meio) no Laboratrio de Malria.
Pacientes encaminhados de outras Unidades de Sade, com pesquisa de plasmdio positiva, devem,
necessariamente, se submeter a novo exame confirmatrio, realizado no Laboratrio de Malria desta
instituio.
Com o resultado positivo para malria, o paciente dever ser atendido no Ambulatrio de Malria, que
funciona de 2 6 feira, das 11 s 13 horas e das 14 s 17 horas. Os pacientes devero ser atendidos
diretamente no PA da FMT/IMT-AM quando receberem o diagnstico de malria de 2 6 feira aps as
17 horas, ou aos sbados, domingos e feriados. Quando o resultado for negativo para malria, os
pacientes so encaminhados ao Ambulatrio de DIP.
Quando h forte epidemiologia para malria e a lmina for negativa, em situaes que tenham
contribudo para a baixa parasitemia no detectvel gota espessa (uso prvio de quaisquer drogas
antimalricas ou menos de trs dias de doena), deve-se considerar a realizao do QBC. Em caso de
QBC negativo, devero receber orientao de realizar nova pesquisa de plasmdio em 48 horas.
A ficha de atendimento padronizada para pacientes com malria deve ser preenchida por completo. Ao
final do preenchimento, dever constar o nome do profissional que fez o atendimento (em caso de
acadmico ou interno, anotar o nome do preceptor).
Os pacientes devero ser encaminhados ao PA para avaliao clnica quando apresentarem alguma das
condies abaixo relacionadas (possibilidade de malria grave):

Estado geral comprometido;

Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nvel de parasitemia por P.
falciparum com esquizonte;

Gestantes em qualquer idade gestacional;

Crianas abaixo de seis meses de idade;

Pacientes previamente esplenectomizados;

Pacientes diabticos e hipertensos;

Pacientes com SIDA ou outra doena imunossupressora;

11

Suspeita clnica de complicao (ictercia, oligria ou anria, sangramento, desorientao,

convulso, hipotenso, dispnia, mucosas muito hipocoradas ou dor abdominal intensa).

Considerar o dia do primeiro atendimento como D0 (zero) e agendar o retorno dos pacientes no carto
de matrcula na FMT/IMT-AM, conforme a seguinte agenda: D3, D5, D7, D14 e D28.
No agendamento dos retornos, no marcar para sbado, domingo ou feriados. Utilizar no caso de
sbado, a antecipao para sexta-feira e, no caso de domingo, o adiamento para segunda-feira. Nos
dias de retorno, recomendar ao paciente para que chegue FMT/IMT-AM s 12 horas para coleta de
lmina e consulta no mesmo dia pela tarde, a partir das 14 horas.
Os casos que apresentarem aumento da parasitemia na vigncia do tratamento ou re-positivao da
parasitemia aps sua negativao, dentro do tempo de acompanhamento no Ambulatrio de Malria,
devem ser sistematicamente comunicados aos pesquisadores da Gerncia de Malria, para que se
proceda investigao de resistncia a drogas anti-malricas.
Quando os pacientes forem encaminhados ao PA, por apresentarem alguma alterao sugestiva de
malria grave, devero se submeter imediatamente realizao dos seguintes exames laboratoriais:
(1) hemograma completo; (2) bioqumica do sangue (glicose, uria, creatinina, bilirrubinas, TGO, TGP,
GT, FAL, DHL, sdio e potssio); (3) EAS; (4) radiografia de trax quando houver dispnia; (5)
ultrassonografia obsttrica em caso de gravidez; (6) ultrassonografia abdominal quando houver intensa
dor abdominal (para afastar suspeita de ruptura esplnica).
Aps a realizao dos exames complementares, o mdico plantonista dever avaliar a possibilidade de
alta do PA (com encaminhamento para posterior seguimento ambulatorial) ou internao, dependendo
dos achados clnicos e/ou laboratoriais que evidenciem gravidade.
Alteraes clnicas de gravidade que justificam internao:

Estado geral muito comprometido, ictercia grave, anria, sangramento, desorientao,

convulso, hipotenso, dispnia mesmo sem febre ou dor abdominal intensa.

Alteraes laboratoriais que indicam gravidade e conseqente internao:

Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nvel de parasitemia por P.
falciparum com esquizonte;

Hipoglicemia (glicemia<60 mg/dl) (mais observada em crianas e gestantes);

Creatinina acima de 1,5 mg/dl;

Transaminases aumentadas em mais de trs vezes o limite superior da normalidade;

Hematcrito abaixo de 21% em adultos e abaixo de 15% em crianas;

Sinais radiolgicos de condensao ou infiltrado difuso (colher sempre a gasometria arterial

nesses casos);

Plaquetimetria abaixo de 40.000 plaquetas/mm3.

Pacientes com malria grave de evoluo desfavorvel, a despeito do tratamento, devem ser
imediatamente internados na UTI.
A infuso parenteral de lquidos (SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato) deve se dar apenas quando h
desidratao grave (cursando com hipotenso), devendo o paciente estar em monitorao atravs de
PVC. A correo de desidratao leve e moderada deve se dar preferencialmente com soro de
reidratao oral (SRO). Pacientes com malria por P. falciparum ou P. vivax podem desenvolver edema

12

agudo de pulmo, quando recebem lquidos de forma inadequada, especialmente quando tm

insuficincia renal aguda (IRA) associada.
Quando houver aumento rpido dos nveis de uria e creatinina em pacientes com IRA e malria,
chamar com urgncia o nefrologista para avaliar necessidade de tratamento dialtico.
A plaquetopenia observada na malria parece dever-se a mecanismo auto-imune. A transfuso de
concentrado de plaquetas nestes pacientes deve ser realizada em caso de sangramento que
comprometa a hemodinmica. O uso de corticides exgenos tambm no recomendado, exceto em
casos espordicos (aps discusso com os pesquisadores da Gerncia de Malria), pois a plaquetopenia
tende a regredir simultaneamente com a negativao da parasitemia. Sangramentos leves de mucosa
ou de pele tm conduta expectante.
Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm3 no devero fazer uso de quaisquer
medicaes de administrao intramuscular, primaquina ou mefloquina (estas drogas promovem
plaquetopenia como efeito adverso).
Quando o paciente estiver internado, com controle dirio da lmina para pesquisa de malria, a troca
da medicao (por suspeita de resistncia medicamentosa) s dever ser realizada com o
conhecimento de algum pesquisador da Gerncia de Malria.
O uso de antibiticos (para tratamento de infeces bacterianas) em pacientes com malria deve ser
discutido previamente com pesquisadores da Gerncia de Malria. A leucocitose com desvio para a
esquerda pode ser apenas sinal de malria grave.
Na ocorrncia de trabalho de parto ou morte fetal em gestantes internadas com malria, encaminhar a
paciente maternidade, acompanhada de receita e medicao anti-malrica, com recomendao de
retornar FMT/IMT-AM aps procedimento obsttrico. A placenta, quando possvel, dever ser
encaminhada Sub-gerncia de Anatomia Patolgica.
O paciente dever permanecer, quando internado, por um perodo mnimo de cinco (05) dias (malria
vivax) ou sete (07) dias (malria falciparum), recebendo alta somente quando houver negativao da
lmina, melhora clnica e laboratorial, devendo as excees ser discutidas com algum pesquisador da
Gerncia de Malria. Dever ser entregue ao paciente o carto de matrcula na FMT/IMT-AM e, nele,
agendados os retornos no Ambulatrio de Malria.
Exames laboratoriais de controle durante a internao ficam a critrio da evoluo do paciente.
TRATAMENTO
MALRIA NO-GRAVE PELO P. vivax
ADULTOS
D0

D1

D2

D
D4
3

D5

D6

D7

D8

D9

D10

Cloroquina
(VO) 150mg

4
3
comp comp

3
comp

Primaquina
(VO) 15mg

2 comp 2 comp 2 comp 2 comp 2 comp 2 comp 2 comp

D0

D1

D2

D
D4
3

CRIANAS

Cloroquina
(VO) 150mg

10
7,5
7,5
mg/kg mg/kg mg/kg

D5

D6

D7

D8

D9

D10

1 ou 2 1 ou 2 1 ou 2 1 ou 2 1 ou 2 1 ou 2 1 ou 2
comp
comp
comp
comp
comp
comp
comp

Crianas eutrficas entre 6 meses e dois anos de idade devero receber 1 comp. (5 mg) de primaquina
e, acima de dois anos de idade, 2 comps. (5 mg).

13

A primaquina contra-indicada em:

Crianas abaixo de seis meses, pelo maior risco de hemlise;

Gestantes;

Purperas durante o perodo de amamentao;

Pacientes com deficincia confirmada de glicose-6-fosfato- desidrogenase (G6PD);

Pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.00 plaquetas/mm3.

Pacientes que referem alergia cloroquina podero fazer uso de anti-alrgico por via oral 30 minutos
antes da administrao da cloroquina ou usar a mefloquina, na mesma dose usada para o tratamento
da malria falciparum.
Recomendar sempre aos pacientes ingerir as medicaes com muito lquido e independentemente da
ingesto de alimentos.
A primeira escolha teraputica para pacientes com malria vivax grave ainda a cloroquina +
primaquina, no entanto, dependendo da parasitemia (sempre discutir com algum pesquisador da
malria), poder se optar pelo uso de derivado de artemisinina (conforme esquema de tratamento de
malria falciparum) + primaquina.
Pacientes gestantes com malria por P. vivax devero ser tratadas apenas com cloroquina (nas doses
recomendadas). Pela impossibilidade de se fazer a primaquina, devero fazer quimioprofilaxia semanal
com cloroquina na dose de 5 mg/kg/semana (dose mxima de at 03 [trs] comprimidos de 150 mg em
dose nica). Esta quimioprofilaxia da recidiva dever ser mantida at o final da lactao ou quando a
criana completar seis meses de idade. A gestante far um retorno mensal para controle da
parasitemia e aquisio da medicao profiltica.
MALRIA NO-GRAVE (PARASITEMIA MENOS OU IGUAL A ++) PELO P. falciparum
1 ESCOLHA: ADULTOS
D0

D1

D2

D3

D4

Quinino (VO) 500mg

1 comp. 8/8h

1 comp. 8/8h

1 comp. 8/8h

Doxicilina
100mg

1 comp. 12/12h 1 comp. 12/12h 1 comp. 12/12h 1 comp. 12/12h 1 comp. 12/12h

(VO)

O esquema com uso de doxicilina prescrito para pacientes abaixo de 12 anos e pacientes gestantes.
1 ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (2 ESCOLHA PARA ADULTOS)
Mefloquina (VO) 250mg 20mg/kg

D0

D1 D2 D3 D4

4 comp. (2 comp+2 comp aps 6 horas)

A dose mxima de mefloquina de 1g, e contra-indicada em:

Pacientes com doena neuropsiquitrica ou pacientes que tenham apresentado convulso de

qualquer causa;

Pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm3 .

2 ESCOLHA: GESTANES E CRIANAS (3 ESCOLHA PARA ADULTOS)

14

D0

D1

D2

D3

D4

Quinino (VO) 500mg 30mg/kg/dia 1 comp. 8/8h 1 comp. 8/8h 1 comp. 8/8h Clindamicina
20mg/kg/dia

(VO)

300mg 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps.
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h

3 ESCOLHA: GESTANES E CRIANAS (4 ESCOLHA PARA ADULTOS)

D0
Clindamicina
20mg/kg/dia

(VO)

D1

D2

D3

D4

300mg 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps.
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h

A clindamicina tem as seguintes apresentaes comerciais:

Cpsulas de 150mg e 300mg (as cpsulas no podem ser fracionadas);

Ampolas de 300mg e 600mg podem ser utilizadas IV quando o paciente no puder aceitar
medicao oral.

MALRIA GRAVE PELO P. falciparum

1 ESCOLHA: SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE OU PARASITEMIA IGUAL OU MAIOR QUE +++
APRESENTAO

D0

D1

D2

Artesunate (IV) ou Artemether 1,5mg/kg

(IM)
12/12h

1mg/kg
12/12h

1mg/kg 12/12h

Mefloquina (VO) 250mg 20mg/kg -

4 comp. (2comp + 2comp aps 6

horas)

2 ESCOLHA: SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE OU PARASITEMIA IGUAL OU MAIOR QUE +++

APRESENTAO
Artesunate
(IV)
Artemether (IM)

D0
ou 1,5mg/kg
12/12h

Clindamicina (VO) 300mg

20mg/kg/dia

D1

D2

D3

D4

D5

D6

1mg/kg
12/12h

1mg/kg
12/12h

2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps.
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h

1 ESCOLHA: QUALQUER NVEL DE PARASITEMIA COM PRESENA DE EQUIZONTE PERIFRICO

APRESENTAO
Artesunate
(IV)
Artemether (IM)
Mefloquina
20mg/kg

(VO)

D0

D1

ou 2mg/kg + 2mg/kg aps 6 1mg/kg

horas
12/12h
250mg

D2
1mg/kg 12/12h
4 comp. (2 comp+2 comp. aps
6 horas)

15

2 ESCOLHA: QUALQUER NVEL DE PARASITEMIA COM PRESENA DE EQUIZONTE PERIFRICO

APRESENTAO
Artesunate
(IV)
Artemether (IM)

D0
ou

D1

2mg/kg
+
1mg/kg
2mg/kg aps 6
12/12h
horas

Clindamicina
(VO)
300mg 20mg/kg/dia

D2

D3

D4

D5

D6

2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps. 2
cps.
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h
12/12h

Paciente que apresentar vmito at 30 minutos aps a ingesto de mefloquina dever repetir a
medicao em sua dose plena. Quando apresentar vmito entre 30 e 60 minutos aps a ingesto da
medicao, dever repetir metade da dose.
Os derivados de artemisinina no devem ser utilizados rotineiramente no primeiro trimestre da
gestao, pela falta de estudos clnicos que suportem o seu uso neste perodo, exceto em casos de
grande risco para a me.
A primaquina deve ser usada (quando no houver contra-indicaes) em todas as infeces por P.
falciparum com presena de gametcitos (Fg), na seguinte dose:
Adultos: 3 comps. de 15 mg em dose nica
Crianas: 3 comps. de 5 mg em dose nica
Nos pacientes com MALRIA MISTA (concomitncia da infeco pelo P. falciparum e P. vivax), o
tratamento ser realizado como se fora para malria falciparum (seguir a mesma rotina de acordo com
a parasitemia e a gravidade clnica), associando-se, ao final, a mesma dosagem de primaquina
preconizada para o tratamento da malria vivax.
Sndrome hemoltica: todo paciente que apresentar sndrome hemoltica aps o incio do uso da
medicao anti-malrica dever fazer a dosagem de G6PD (FHEMOAM), para aconselhamento futuro.
Na medida do possvel, os anti-malricos devem ser imediatamente suspensos at estabilizao clnica.
Esplenomegalia hiper-reativa da malria: nos pacientes com suspeita de Esplenomegalia hiperreativa da malria, deve-se solicitar a sorologia (IgM) para malria, realizada no Laboratrio de Malria,
com antgenos de P. vivax e P. falciparum. O tratamento feito com cloroquina e dever ser discutido
com um dos pesquisadores da Gerncia de Malria.
Quimioprofilaxia do viajante: de forma geral, no se recomenda a quimioprofilaxia para viajantes no
Estado do Amazonas, tendo em vista a facilidade do diagnstico, mesmo nos municpios do interior.
Orienta-se apenas quanto s medidas de proteo pessoal (usar repelentes, mosquiteiros e evitar a
exposio das 17 s 6 horas) e visita a um dos postos de diagnstico em caso de febre. Maiores
explicaes aos viajantes podem ser fornecidas diretamente na Gerncia de Malria, de 8 s 17 horas,
de segunda a sexta-feira.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em relao aos pacientes com
malria (em nvel ambulatorial ou de internao) dever ser comunicada imediatamente a um dos
pesquisadores da Gerncia de Malria.

FEBRE TIFIDE
INTRODUO
A febre tifide uma doena infecciosa aguda, transmissvel, de carter endmico e, esporadicamente,
epidmico, causada por uma bactria Gram-negativa do gnero Salmonella (Salmonella enterica
sorotipo typhi).

16

A ocorrncia desta enfermidade guarda relao direta com as condies scio-econmicas e sanitrias
desfavorveis, principalmente no que diz respeito ao saneamento bsico, distribuio e
armazenamento de gua. A transmisso se faz por via oral, atravs da ingesto de gua e alimentos
contaminados por fezes de pessoas doentes e portadores assintomticos.
No Estado do Amazonas, os fatores epidemiolgicos relevantes so: viagens prolongadas de barco,
ingesto da gua dos rios (sem tratamento prvio) e os alagamentos.
DIAGNSTICO CLNICO
O quadro clnico da febre tifide se divide classicamente em quatro septenrios, que correspondem a
trs fases bem distintas:
PERODO DE INCUBAO: corresponde primeira semana de doena, manifestando um quadro febril
de evoluo progressiva, atingindo altas temperaturas ao final deste perodo. Este quadro se
acompanha de cefalia importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostrao, dor
abdominal difusa e vmitos;
PERODO DE ESTADO: corresponde segunda e terceira semanas de evoluo. Neste perodo, ocorre
intensificao da sintomatologia anterior, especialmente a febre e as manifestaes digestivas. O
paciente desenvolve um quadro de toxemia, acompanhado de prostrao, desidratao, torpor, olhar
inexpressivo (olhar tfico), obstipao intestinal alternada com diarria lquida esverdeada, ictercia,
hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor abdominal;
PERODO DE CONVALESCENA OU DECLNIO: corresponde quarta semana de evoluo. O quadro
febril tende a diminuir progressivamente, bem como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de
recuperao clnica.
importante lembrar que nem sempre a febre tifide acontece na sua forma clssica ou com a
evoluo esperada. Muitas vezes, em nosso servio, a simples presena de sndrome febril
indiferenciada sub-aguda, com fortes dados epidemiolgicos, faz-nos iniciar teraputica especfica,
enquanto se aguarda o resultado da cultura. Outras formas inespecficas de apresentao da doena
so sndrome febril ictrica aguda e/ou sndrome febril hemorrgica aguda.
As complicaes da febre tifide so raras, mas podem acontecer durante o perodo de estado, como
resultado do processo sptico. As principais intercorrncias, observadas em aproximadamente 10% dos
pacientes acometidos, so a enterorragia e a perfurao intestinal. A enterorragia ocorre
principalmente na regio ileocecal, podendo determinar sangramentos discretos e at quadro de
hemorragia intensa com falncia hemodinmica. Os quadros mais graves geralmente representam uma
maior susceptibilidade individual e tambm demora no diagnstico e tratamento especficos. A
perfurao intestinal representa uma progresso do quadro de enterorragia, acometendo
preferencialmente a regio do leo terminal. Manifesta-se por dor intensa na fossa ilaca direita,
acompanhada dos sinais clssicos de irritao peritoneal, hipotenso e taquicardia. Outras
complicaes mais raras da febre tifide so os abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite,
bronquite, pneumonia, miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.
A recada um evento que pode acometer at 10% dos pacientes infectados e traduz, em ltima
anlise, perodo insuficiente de tratamento ou sub-dosagem antibitica (com persistncia de bactrias
viveis nos linfonodos mesentricos e na vescula biliar), ou resistncia antimicrobiana da bactria
droga utilizada. Caracteriza-se pela recrudescncia da sintomatologia aps duas semanas do
desaparecimento da febre.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser observadas na febre tifide:
Hemograma: na fase inicial da doena, pode-se observar leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa,
anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de leucocitose e neutrofilia, associados piora clnica
ao final do perodo de estado, sugere alguma das complicaes anteriormente discutidas; o surgimento
de leucopenia aps o incio do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular
farmacotxica, indicando a substituio da droga;

17

Bioqumica do sangue: as transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente

ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de colestase (FAL e GT); bilirrubina total aumentada s
custas da frao direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.
O diagnstico especfico da febre tifide baseia-se sempre no isolamento da bactria:
Hemocultura: tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infeco; deve ser
solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independente da fase em que se encontre;
sugerimos a coleta de pelo menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;
Coprocultura: tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de infeco; particularmente
importante no ps-tratamento a fim de se identificar o estado de portador crnico;
Mielocultura: o mtodo de maior sensibilidade para o isolamento de salmonela e se mantm
positiva mesmo quando do uso prvio de antimicrobianos; por ser um mtodo mais invasivo, est
indicada para o diagnstico de pacientes que referem uso de antimicrobianos previamente ou
pacientes cuja hemocultura e coprocultura no foram conclusivas e ainda h forte suspeita de febre
tifide.
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactria, pois ainda o padro-ouro no diagnstico desta
doena, em nosso meio, alm de proporcionar realizao do antibiograma, com vistas vigilncia de
bactrias resistentes s drogas habitualmente utilizadas.
Outro mtodo auxiliar para o diagnstico da febre tifide a reao sorolgica de Widal, que quantifica
as aglutininas contra os antgenos O (somtico) e H (flagelar) da Salmonella typhi e da Salmonella
paratyphi. Porm, como nos encontramos em rea endmica para esta doena, possvel a ocorrncia
de falso-positivos, com relativa freqncia. O que se recomenda que sejam coletadas amostras
pareadas para anlise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os ttulos maiores
que 1:100 e a converso sorolgica (aumento da titulao) entre as duas coletas.
TRATAMENTO
O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifide devem ser realizados, sempre que possvel,
em nvel ambulatorial. No entanto, pacientes com quadro toxmico, vmitos ou diarria persistente
(dificultando absoro oral de antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade
hemodinmica, sinais de complicao, crianas, grvidas e idosos devem ser hospitalizados at a
melhora clnica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em nvel ambulatorial.
A teraputica especfica da febre tifide deve ser iniciada to logo os dados clnicos, epidemiolgicos e
laboratoriais sugiram o diagnstico e que se tenha coletado os materiais para estudo bacteriolgico. O
tratamento especfico feito com antimicrobianos.
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA FEBRE TIFIDE
TEMP
COMENTRIOS
O

DROGA

POSOLOGIA

Cloranfenicol

50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h enquanto

21
houver febre e 25mg/kg/dia por mais
dias
14 dias depois de cessada a febre

Droga de primeira escolha;

preferir a VO; suspender se
leuccitos<2.000 cls/mm3

Amoxacilina

50-75mg/kg/dia VO 8/8h

14
dias

Boa absoro VO e eficcia;

pode ser usada em grvidas

Sulfametoxazol+Trimet 7-10mg/kg/dia
oprim
12/12h
Ceftriaxona

de

trimetoprim

VO 14
dias

Eficcia razovel;
segunda escolha

droga

de

50-100mg/kg/dia IV 12/12h (mximo 10-14 Indicada em casos graves ou c/

4g/dia)
dias
resistncia confirmada

Ciprofloxacina
500mg VO 12/12h

10-14 Indicada em casos graves ou c/

dias
resistncia
confirmada
(segunda opo)

18

200-400mg IV 12/12h

A teraputica inespecfica tambm de fundamental importncia para a evoluo favorvel do quadro

clnico.
Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resduos e aumentar a ingesto de
lquidos usuais ou soro de reidratao oral, alm de repouso e sintomticos para o alvio da febre e das
dores. Em pacientes internados, deve-se observar a necessidade de suplementar a hidratao e
nutrio por via parenteral e a correo de distrbios hidroeletrolticos.
Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento s complicaes, para deteco e
interveno precoces. Na presena de enterorragia, alm do tratamento especfico por via parenteral,
deve-se instituir dieta zero, reposio da volemia e, quando necessrio, transfuso de concentrado de
hemcias. No caso de perfurao intestinal, alm dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente
para tratamento cirrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entrica da seguinte
maneira:

Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia ou 240mg/dia IV 1x/dia)

para cobrir Gram-negativos;

Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar metronidazol (30mg/kg/dia ou

500mg IV 8/8h) para cobrir anaerbios.

LEPTOSPIROSE
INTRODUO
A leptospirose uma doena febril aguda causada por bactrias do gnero Leptospira, de carter
sistmico, que acomete o homem e os animais. Sua ocorrncia favorecida pelas condies
ambientais vigentes nas regies de clima tropical e subtropical, onde a elevada temperatura e os
perodos do ano com altos ndices pluviomtricos favorecem o aparecimento de surtos de carter
sazonal.
Os animais roedores desempenham o papel de reservatrio da doena, pois albergam a Leptospira nos
rins, eliminando-a no meio ambiente, contaminando gua, solo e alimentos.
A infeco humana pela Leptospira resulta da exposio direta ou indireta urina de animais
infectados. Em reas urbanas, o contato com gua e lama contaminada demonstra a importncia do
elo hdrico na transmisso da doena ao homem. H outras modalidades menos importantes de
transmisso, como a manipulao de tecidos animais e a ingesto de gua e alimentos contaminados.
A transmisso pessoa a pessoa muito rara e de pouca importncia prtica. A penetrao do
microrganismo d-se pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e olhos, podendo ocorrer atravs
da pele ntegra, quando imersa em gua por longo tempo. O perodo de incubao varia de um a vinte
dias, sendo em mdia de sete a quatorze dias. A susceptibilidade no homem geral, porm ocorre com
maior freqncia em indivduos do sexo masculino na faixa etria de 20 a 35 anos, por estarem mais
expostos a situaes de risco. A imunidade adquirida sorotipo-especfica, podendo incidir mais de
uma vez no mesmo indivduo, porm, por cepas (sorovares) diferentes. Tradicionalmente, algumas
profisses so consideradas de alto risco, como trabalhadores de esgotos, lavouras, pecuria e garis.
No Brasil, h ntida predominncia de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com ms
condies de saneamento e expostos urina de animais, sobretudo a de ratos, que ao se instalarem e
proliferarem, contaminam a gua, o solo e os alimentos.
DIAGNSTICO CLNICO

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A doena apresenta-se de maneira polimrfica, com quadros leves, moderados e graves, podendo at
levar ao bito. Na prtica, suspeita-se de leptospirose quando da apresentao sob a forma de
sndrome febril ictrica, hemorrgica ou ctero-hemorrgica aguda.
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecficos como febre, cefalia e mialgias, e so
freqentemente confundidos com os de uma sndrome gripal. Uma histria de exposio direta ou
indireta a materiais passveis de contaminao por Leptospira pode servir como alerta para a suspeita
diagnstica.
A apresentao da leptospirose geralmente bifsica. A fase aguda ou septicmica pode durar cerca
de uma semana (4 a 7 dias) e se caracteriza por febre alta, de incio abrupto, calafrios, cefalia,
mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem ocorrer algumas queixas gastrintestinais. Segue um
perodo de defervescncia em lise, com durao de 1 a 2 dias, provocando uma sensao de melhora
no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre recrudesce, mas raramente to
alta quanto na fase aguda. neste perodo, que pode durar de 4 a 30 dias (fase imune), que ocorre a
produo de anticorpos, a diminuio da leptospiremia e a excreo de bactrias pela urina. Pode
surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenmenos hemorrgicos, ictercia, insuficincia
renal, heptica e respiratria, miocardite e outras, podendo levar o paciente ao bito.
Clinicamente, portanto, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
FORMA ANICTRICA: encontrada em 90% a 95% dos casos, de acordo com a literatura mundial. Pode
surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torcica,
tosse seca ou hemopticos. Distrbios mentais como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea podem estar presentes. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante
variadas: exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrgico. Em
geral ocorre hiperemia das mucosas. Nesta situao o paciente pode restabelecer-se ou evoluir para a
fase imune, com recrudescimento do quadro, com ou sem agravamento. Alguns pacientes apresentam
alteraes de volume e do sedimento urinrio, porm a insuficincia renal aguda no freqente.
FORMA ICTRICA: a fase septicmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se
a mialgia, exacerbada nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui para doena
ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas,
pulmonares e de conscincia. A ictercia, de tonalidade alaranjada (ictercia rubnica), tem incio entre o
terceiro e stimo dia da doena. Ao exame do abdome, com freqncia, h dor palpao e
hepatomegalia em at 70% dos casos. A maioria dos pacientes evolui com insuficincia renal e necrose
tubular aguda, desidratao e alteraes hemodinmicas, podendo levar ao choque. Estas alteraes
podem ser agravadas por distrbios metablicos, em especial hipopotassemia e uremia. Os fenmenos
hemorrgicos so freqentes e podem traduzir-se por petquias, equimoses e sangramento nos locais
de venopuno ou hemorragias gastrintestinais, exteriorizadas por hematmese, melena e/ou
enterorragia. A leptospirose com ictercia e manifestao hemorrgica tambm denominada de
Doena de Weil e representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas
formas mais graves, que evoluem com disfuno de mltiplos rgos e sistemas e sepse, a letalidade
pode chegar a 40%. Nessa segunda fase da doena, que dura em torno de duas semanas, o paciente
apresenta regresso progressiva dos sintomas, evoluindo para cura em uma a trs semanas. Atrofia
muscular e anemia so manifestaes freqentemente observadas quando da alta do paciente.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Rotineiramente, devem ser solicitados, para o paciente com suspeita de leptospirose: hemograma,
bioqumica do sangue (uria, creatinina, FAL, bilirrubinas, TGO, TGO, CPK e eletrlitos), radiografia de
trax e eletrocardiograma. O lquor deve ser coletado apenas se houver indcios clnicos de meningite.
Alguns achados considerados inespecficos so de relevncia para o diagnstico e acompanhamento
clnico:

Anemia, leucocitose (com neutrofilia e desvio para a esquerda) e plaquetopenia;

Marcante sndrome colesttica, caracterizada por elevao das bilirrubinas, (principalmente da

frao direta, que pode ultrapassar 20U/l), FAL e GT;

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Hipertransaminasemia no muito expressiva (no superior a 500 UI/l, estando a TGO

usualmente mais elevada que a TGP);

TAP prolongado;

Potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda;

Uria e creatinina elevadas;

Lquor com xantocromia (nos casos ictricos) e pleocitose linfocitria;

CPK elevada, especialmente na primeira semana da doena;

Radiografia de trax mostrando infiltrado intersticial difuso nas formas mais graves;

Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;

Arritmias variadas aps a terceira semana da doena.

Os mtodos indicados para o diagnstico especfico da leptospirose so os sorolgicos. A tcnica

padronizada no Estado do Amazonas (LACEN) o ELISA (para deteco de IgM), que se torna positivo a
partir da segunda semana de doena. Recomenda-se a realizao de pelo menos dois exames, um no
incio e outro a partir da quarta semana de doena. O teste poder tambm ser realizado no lquor do
paciente. Quando disponveis, os testes de macro e microaglutinao podem ser realizados.
TRATAMENTO
O tratamento visa, de um lado, combater o agente causal (antibioticoterapia) e, contornar as principais
complicaes, principalmente o desequilbrio hidroeletroltico, a hemorragia, a insuficincia respiratria
e renal agudas e as perturbaes cardiovasculares. As medidas teraputicas de suporte constituem os
aspectos de maior relevncia e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicaes
da doena.
ANTIBIOTICOTERAPIA: deve ser iniciada at o stimo dia aps o incio dos sintomas. A droga de
escolha a penicilina G cristalina (6-12 milhes UI/dia, IV, 4/4h, 7 dias). Como alternativa, pode ser
utilizada a ampicilina (4g/dia, VO ou IV, 6/6h) por igual perodo. Aps o stimo dia de doena, o
paciente no deve receber antibiticos, pois j est na fase imunolgica da doena, sem leptospiremia.
CUIDADOS GERAIS:

Todo caso suspeito dever ser notificado ao Departamento de Epidemiologia e Sade

Pblica da FMT/IMT-AM;

O paciente com a forma anictrica (raramente diagnosticada pelo mdico) ou ictrica

leve (sem comprometimento de outros rgos) poder ser manejado em nvel
ambulatorial. Quando houver insuficincia renal, comprometimento pulmonar,
plaquetopenia grave (<50.000/mm3), m perfuso perifrica, hemorragia, meningite ou
arritmia cardaca, o paciente dever permanecer internado, com vistas transferncia
para a UTI em caso de: insuficincia respiratria, sangramento abundante ou hipotenso;

Manter aporte calrico por via parenteral se houver alterao de conscincia e/ou
hemorragia digestiva (adicionar glicose hipertnica 50% ao cristalide infundido);

Manter reposio volmica adequada com cristalides em caso de desidratao ou

sndrome do choque (para tanto, manter acesso venoso central);

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Manter sonda nasogstrica para monitoramento de sangramento;

Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio e avaliar necessidade
de suporte ventilatrio nos casos mais graves;

Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;

Instituir controle hdrico rigoroso e avaliao diria da funo renal para indicao
precoce de dilise, quando necessrio;

Avaliar a magnitude dos fenmenos hemorrgicos e indicar transfuso de concentrado

de hemcias apenas quando houver anemia grave e/ou comprometimento do estado
hemodinmico;

A transfuso de concentrado de plaquetas s dever ser feita em casos de plaquetopenia

intensa (abaixo de 50.000/mm3) e sangramento abundante que comprometa a
hemodinmica;

Fazer monitoramento constante dos sinais vitais.

MENINGITE
INTRODUO
As meningites so as infeces agudas mais temidas, por serem responsveis por grande nmero de
mortes e seqelas neurolgicas. Algumas bactrias como a Neisseria meningitidis possuem grande
importncia epidemiolgica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados ndices de
morbimortalidade. No entanto, os avanos teraputicos e as medidas de suporte avanado reduziram a
letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, de fundamental importncia o diagnstico e o
tratamento precoces.
Meningite um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das leptomeninges (pia-aracnide),
que envolvem o encfalo e a medula espinal.
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DAS MENINGITES

Gram-negativas: meningococo, hemfilo, E. coli, Salmonela sp., Proteus, Klebsiela,

Pseudomonas
Bactrias

Gram-positivas: pneumococo, estreptococo, estafilococo, Listeria

Micobactrias
Espiroquetas: Leptospira, Treponema

Vrus

Enterovrus (echo, coxsackie e poliovrus), arbovrus, vrus da caxumba, herpes (simplex,

tipo 6, citomegalovrus, vrus Epstein-Barr, variscela-zoster), sarampo, rubola, parvovrus,
rotavrus, varola, VIH-1 (vrus da imunodeficincia-1) e alguns vrus que acometem o trato
respiratrio

Fungos

Criptococo, Candida, Histoplasma

Outros
Cisticerco, ameba, toxoplasma, tripanosoma, plasmdio, esquistossomo, Strongyloides
parasitas stercoralis

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DIAGNSTICO CLNICO
Ser considerado como suspeito de meningite todo paciente com sndrome febril com sinais
neurolgicos. No caso de doena meningoccica, tambm os pacientes com sndrome febril
hemorrgica.
Algumas complicaes freqentes so: trombose e necrose isqumica do tecido cerebral ou abscessos
(localizados classicamente na substncia branca dos hemisfrios cerebrais ou do cerebelo).
O quadro clnico resume-se em: sndrome infecciosa (febre, anorexia, mal-estar geral, prostrao,
mialgia, estado toxmico), leses exantemticas, leses petequiais, leses purpricas, equimoses
coalescentes e at sufuses hemorrgicas. A sndrome de hipertenso intracraniana composta de
cefalia holocraniana (que geralmente no cede com analgsico comum), vmitos (geralmente
incoercveis, sem relao com a alimentao), alterao do nvel de conscincia (vai do torpor mental,
obnubilao, coma superficial, podendo chegar at o coma profundo), sinais de estimulao simptica
(taquicardia, palidez, hipertenso arterial, pulso fino e rpido, alm de sudorese), edema de papila ao
exame do fundo de olho (diminuio da acuidade visual e auditiva), convulses generalizadas ou
localizadas e sinais neurolgicos localizatrios (paresia ou paralisia espstica). A sndrome do
comprometimento menngeo composta de rigidez de nuca, decorrente da compresso do exsudato
purulento sobre a emergncia dos nervos raquidianos, opisttono (grau mximo de rigidez de nuca,
mais contratura extensora mxima da musculatura dorsal).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o diagnstico principal feito pelo
lquor, atravs da puno lombar, que realizada com pacientes em decbito lateral, entre os espaos
de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-occipital ou ventricular (em crianas). O procedimento deve ser feito
exclusivamente na Sala de Puno. So realizadas anlises macroscpicas, bioqumicas, citolgicas,
bacteriolgicas e micolgicas no Laboratrio de Bacteriologia. Lembrar sempre de coletar um mnimo
de 1 ml (20 gotas de lquor.
A realizao de exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica)
cabvel apenas quando a resposta clnica teraputica atpica, levando-se suspeita de empiema ou
abscesso cerebral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO LQUOR NAS MENINGITES

Tipo de meningite

Aspecto
do lquor

Citomet Citolog
Glicose
ria
ia

Lquor normal

Claro

0a5

Protenas

Colorao
Cultura com a tinta
da China

2/3
da
<40mg/dl
glicemia

Negativ
a

Meningite bacteriana Turvo

ou
>500
aguda
purulento

PMN

Diminuda

Positiva -

Meningite bacteriana Claro

aguda em uso de pouco
antibitico
turvo

ou

<500

PMN ou Diminuda
MN
ou normal

Normal
ou Positiva
aumentada (rara)

Meningite
tuberculosa

Claro
pouco
turvo

ou
<500

MN

Diminuda

>40mg/dl

Positiva
(rara)

Meningite fngica

Claro

<500

MN

Diminuda
ou normal

>40mg/dl

Negativ
Positiva
a

Meningite viral

Claro

<500

MN

Normal

>40mg/dl

Negativ
a

>40mg/dl

A hemocultura constitui outro meio importante para identificar o agente etiolgico no caso de
meningite de etiologia bacteriana. A escarificao das leses petequiais para a realizao da colorao
de Gram muito importante na doena meningoccica.

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O imunodiagnstico pode ser feito atravs da contra-imunoeletroforese e pela aglutinao pelo ltex
(quando disponveis).
Pacientes com suspeita de meningoencefalite viral devero se submeter a coleta de lquor a ser
entregue Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia e Doenas Emergentes) para
encaminhamento do material para unidade de referncia nacional.
TRATAMENTO
A antibioticoterapia para o tratamento das meningites uma das raras situaes em que sua
instituio deve ser de urgncia, tendo em vista a rpida evoluo do quadro clnico, especialmente na
doena meningoccica. Portanto, at o isolamento do agente etiolgico, a terapia instituda deve ser
emprica, com base em dados clnicos e epidemiologia do paciente.
TERAPIA EMPRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS
IDADE

AGENTE

ANTIBITICO

Recmnato

S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, Lysteria

Ampicilina + Cefotaxima

1-2 meses

S.
agalactiae,
E.
coli,
K.
pneumoniae, Ampicilina+Cefotaxima
Lysteria+S.pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B
Ceftriaxona

ou

3 meses a
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae B
5 anos

Ampicilina + Cloranfenicou ou
Ceftriaxona

5 - 50 anos S. pneunomiae, N. meningitidis

Penicilina G
Ampicilina

>50 anos

Ampicilina + Cefalosporina de
3 gerao

S. pneumoniae, Gram-negativos, Lysteria

cristalina

ou

TERAPIA ESPECFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE

AGENTE

1 ESCOLHA

2 ESCOLHA
Ampicilina
(200-400mg/kg/dia
4/4h ou 6/6h, 7-10 dias)

Neisseria meningitidis

Penicilina
G
(200.000-400.000
4/4h, 7-10 dias)

cristalina
Ceftriaxona (100mg/kg/dia, IV 1x/dia
UI/kg/dia IV
ou 12/12h, 7-10 dias)
Cloranfenicol (60-100mg/kg/dia
6/6h, 7-10 dias)

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

IV

Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV
1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)

IV

Penicilina G cristalina (200.000400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 10-14 dias)

Vancomicina (60mg/kg/dia ou 2g/dia
IV 6/6h, 10-14 dias)

Cloranfenicol (100mg/kg/dia IV 6/6h) +

Ampicilina (200-400mg/kg/dia IV 4/4h
Ceftriaxona (80-100mg/kg/dia IV ou 6/6h) por 10-14 dias
1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)
Meropenem (120mg/kg/dia IV 8/8h,
10-14 dias)

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Streptococcus do grupo B, Ampicilina + Gentamicina por Ampicilina + Ceftriaxona (dose e

Escherichia coli e Listeria 5-14 dias (dose e intervalo variam intervalo variam de acordo com a
monocytogenes
de acordo com a idade)
idade)
Staphylococcus aureus

Oxacilina (200mg/kg/dia IV 4/4h, Vancomicina (60kg/kg/dia ou 2g/dia

3-6 semanas)
IV 6/6h, 3-6 semanas)

As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus neoformans devem ser

tratadas como recomendao dos demais captulos especficos.
EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema cerebral, diagnstico quase
sempre realizado aps realizao de tomografia computadorizada de crnio, indicada pela ausncia de
resposta clnica ou melhora com piora subseqente, o tratamento emprico deve ser feito com:
oxacilina + metronidazol + ceftriaxona.
ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina + metronidazol + ceftriaxona ou penicilina
cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de
resistncia so: vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta gerao
(cefepima).
Algumas medidas gerais devem ser observadas com cuidado:

Notificar imediatamente o Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM em

caso de suspeita de doena meningoccica;

Alimentao por SNG a partir do segundo dia de tratamento, em paciente comatoso;

Controle de diurese por sonda vesical;

Sedao do paciente agitado;

Venclise por cateter;

Controles gasomtricos sangneos;

Correes hidro-eletrolticas;

Controle das funes renal, cardaca e pulmonar;

Manuteno da cabea do paciente em posio neutra com elevao a 30;

Reduo da hipertenso endocraniana com manitol 20% (0,5-1g/kg IV em infuso rpida, em

intervalo conforme a resposta clnica);

Preveno de seqelas neurolgicas com uso de dexametasona (0,15 mg/kg/dia IV 6/6h, por 2-4
dias; de preferncia iniciar 15 a 20 minutos antes da antibioticoterapia); o uso do corticide est
indicado para os casos de suspeita de meningite por hemfilo, estreptococo ou tuberculose;

Tratamento e preveno das crises convulsivas com: diazepam (0,1-0,3 mg/kg/dia IV, de acordo
com a necessidade); hidantoinatos (15-25 mg/kg na primeira aplicao e 4-8 mg/kg/dia IV
12/12h aps 24 horas); fenobarbital (primeira aplicao 10-20mg/kg IM; a seguir, 3-5 mg/kg/dia,
IM, passando-se para VO assim que possvel);

Isolamento do paciente: as meningites por meningococo e hemfilo so passveis de isolamento

at 48 horas aps o incio de antibioticoterapia;

Para a erradicao do meningococo da orofaringe do paciente, o mesmo dever usar rifampicina

(20 mg/kg/dia 12/12h para crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias) antes de

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deixar o hospital, exceo se faz aos pacientes que estejam em uso de ceftriaxona ou
ciprofloxacina;

Para a profilaxia da doena meningoccica, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para
crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias); para grvidas utiliza-se ceftriaxona
250 mg IM, em dose nica; Para a profilaxia de H. influenzae, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia
1x/dia para crianas, e 600 mg 1x/dia, para adultos, VO, por 4 dias); uma segunda opo, no
caso de pacientes gestantes, a ceftriaxona (250 mg IM, em dose nica).

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