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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

Dinmica da secreo de paratormnio aps


paratireoidectomia total e autotransplante

LUIZ CARLOS CONTI DE FREITAS

Ribeiro Preto
2007

LUIZ CARLOS CONTI DE FREITAS

Dinmica da secreo de paratormnio aps


paratireoidectomia total e autotransplante

Tese apresentada Faculdade de Medicina de


Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo,
para a obteno do ttulo de Doutor em
Cincias Mdicas.
rea de Concentrao: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.

Orientador: Prof. Dr. Rui Celso Martins Mamede

Ribeiro Preto
2007

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,


POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRFICA

Freitas, Luiz Carlos Conti de


Dinmica
da
secreo
de
paratormnio
paratireoidectomia total e autotransplante.

aps

Ribeiro Preto, 2007.


130 p.: il.; 30cm

Tese de Doutorado apresentada Faculdade de Medicina de


Ribeiro Preto/USP Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabea e Pescoo - Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo.

Orientador: Mamede, Rui Celso Martins

1. Insuficincia renal crnica. 2. Paratireoidectomia. 3. Doenas sseas,


4. Osteopatias endcrinas. 5. Ostete fibrosa cstica.

FOLHA DE APROVAO

Luiz Carlos Conti de Freitas

Tese apresentada Faculdade de Medicina de


Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo,
para a obteno do ttulo de Doutor em
Cincias Mdicas.
rea de Concentrao: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.

Aprovado em:

Banca Examinadora
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituio: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituio: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituio: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________

Prof. Dr. _______________________________________________________


Instituio: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________
Prof. Dr. _______________________________________________________
Instituio: _____________________________________________________
Assinatura:_____________________________________________________

DEDICATRIA

Esta tese dedicada Cristina e


aos meus filhos Pedro e Victor.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes e indivduos saudveis, que participaram deste estudo,


pela compreenso e indispensvel colaborao.
Ao Prof. Dr. Rui Celso Martins Mamede, meu orientador, por sua
contribuio marcante na minha formao cientfica, pelo empenho em
viabilizar a realizao deste trabalho e pelo respeito com que dirigiu sua
orientao, permitindo-me caminhar com independncia na realizao
desta tese.
Ao Prof. Dr. Milton Cesar Foss, por ter idealizado e acreditado na
realizao deste trabalho, viabilizando a realizao dos testes dinmicos
e dosagens necessrias nas dependncias da Diviso de Endocrinologia,
sob sua chefia, e pela competncia com que orientou e colaborou na
anlise dos dados e na elaborao desta tese.
Ao Prof. Dr. Jos Abro Cardeal da Costa pela confiana e imensa
colaborao, possibilitando a internao dos pacientes na Enfermaria
de

Nefrologia,

pelas

sugestes

que

contriburam

para

aprimoramento desta tese.


Ao Prof. Dr. Fbio Luiz de Menezes Montenegro, ao Prof. Dr. Francisco
Jos Albuquerque de Paula e ao Prof. Dr. Marcio Abraho pela
disponibilidade, anlise crtica e sugestes, que contriburam para o
aprimoramento desta tese.
Ao Prof. Dr. Jesualdo Cherri pela ateno, disponibilidade e importante
contribuio no aprimoramento cirrgico nas paratireoidectomias.

Ao Prof. Dr. Leandro Junior Lucca pela confiana e pela indispensvel


colaborao na seleo e no acompanhamento clnico dos doentes
operados e pela inestimvel colaborao na anlise dos dados.
Ao Sr. Sebastio Lzaro Brando Filho pela inestimvel colaborao na
realizao dos experimentos e dosagens especficas deste estudo.
Aos colegas residentes da Cirurgia de Cabea e Pescoo, Endocrinologia
e Nefrologia pelo trabalho em conjunto, pela disponibilidade e amizade.
Aos funcionrios do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia
e

Cirurgia

de

Cabea

Pescoo,

pela

eficiente

colaborao

disponibilidade.
Aos Profissionais do Centro de Mtodos Quantitativos (CEMEQ) da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP, pelo empenho e
competncia na anlise estatstica dos dados desta tese.
Fundao de Amparo ao Ensino, Pesquisa e Assistncia (FAEPA), pelo
apoio financeiro.
A todos os colegas e amigos que direta ou indiretamente contriburam
para a elaborao deste trabalho, o meu reconhecimento e gratido.

LISTA DE ABREVIATURAS

Lista de Abreviaturas

1,25(OH)2Vit D

1,25 diidroxivitamina D

1,25(OH)2Vit D3

calcitriol

25(OH) Vit D

25 hidroxivitamina D

ALT

Alanina transaminase

AST

Aspartato transaminase

CaR

Receptor de clcio

DMSO

Dimetil-sulfxido

EDTA

cido etilenodiaminotetractico

GGT

Gamaglutamil transferase

HCFMRP-USP
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
HP

Hiperparatireoidismo

HPP

Hiperparatireoidismo primrio

HPS

Hiperparatireoidismo secundrio

HPT

Hiperparatireoidismo tercirio

ICMA

Imunoquimioluminomtrico

IFMA

Imunofluoromtrico

IRC

Insuficincia renal crnica

IRMA

Imunorradiomtrico

POR

Ps-operatrio recente

POT

Ps-operatrio tardio

PTH

Paratormnio

RPMI

Roswell Park Memorial Institute

LISTA DE FIGURAS

Lista de Figuras

Figura 1: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso
endovenosa de EDTA ........................................................................................... 37
Figura 2: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, durante teste com
infuso endovenosa de EDTA............................................................................... 39
Figura 3: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso
endovenosa de clcio ........................................................................................... 41
Figura 4: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, durante teste com
infuso endovenosa de clcio ............................................................................... 43
Figura 5: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, aps administrao de clcio
por via oral ............................................................................................................ 45
Figura 6: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, aps administrao de
clcio por via oral .................................................................................................. 47
Figura 7: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA ...................... 53
Figura 8: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA ...................... 55
Figura 9: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l), durante teste com infuso endovenosa de EDTA para os
grupos em estudo ................................................................................................. 56
Figura 10: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA ...................... 58
Figura 11: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA ...................... 60

Lista de Figuras

Figura 12: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de


paratormnio (pg/ml), durante teste com infuso endovenosa de EDTA para os
trs grupos em estudo.. ........................................................................................ 61
Figura 13: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de clcio....................... 63
Figura 14: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l), durante teste com infuso endovenosa de clcio para os
grupos em estudo ................................................................................................. 64
Figura 15: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de clcio....................... 66
Figura 16: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) durante teste com infuso endovenosa de clcio para os
grupos em estudo ................................................................................................. 67
Figura 17: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, aps administrao de clcio por via oral................................... 69
Figura 18: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, aps administrao de clcio por via oral................................... 71
Figura 19: Comparao entre as curvas padro dos nveis sricos de clcio
inico (mmol/l) aps administrao de clcio por via oral para os trs grupos
em estudo .............................................................................................................72
Figura 20: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, aps administrao de clcio por via oral................................... 74
Figura 21: Variao em relao aos valores basais dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante, aps administrao de clcio por via oral................................... 76
Figura 22: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de
paratormnio (pg/ml) aps administrao de clcio por via oral para os trs
grupos em estudo ................................................................................................. 77

LISTA DE TABELAS

Lista de Tabelas

Tabela 1: Caractersticas clnicas dos indivduos do grupo controle .................... 34


Tabela 2: Dados laboratoriais dos indivduos do grupo controle .......................... 35
Tabela 3: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo
controle, durante teste com infuso endovenosa de EDTA. ................................. 36
Tabela 4: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo
controle, durante teste com infuso endovenosa de EDTA. ................................. 38
Tabela 5: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo
controle, durante teste com infuso endovenosa de clcio................................... 40
Tabela 6: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo
controle, durante teste com infuso endovenosa de clcio................................... 42
Tabela 7: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo
controle, aps administrao de clcio por via oral............................................... 44
Tabela 8: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo
controle, aps administrao de clcio por via oral............................................... 46
Tabela 9: Caractersticas clnicas dos pacientes portadores de insuficincia
renal crnica (IRC), com hiperparatireoidismo secundrio ................................... 48
Tabela
10
Dados
laboratoriais
dos
indivduos
portadores
de
hiperparatireoidismo secundrio ........................................................................... 49
Tabela 11: Dados laboratoriais, no perodo ps-operatrio recente (POR), dos
pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante ............................. 50
Tabela 12: Dados laboratoriais, no perodo ps-operatrio tardio (POT), dos
pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante ............................. 51
Tabela 13: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de EDTA ........................................................................................... 52
Tabela 14: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de EDTA ........................................................................................... 54

Lista de Tabelas

Tabela 15: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes


submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de EDTA ........................................................................................... 57
Tabela 16: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de EDTA ........................................................................................... 59
Tabela 17: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de clcio ........................................................................................... 62
Tabela 18: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso
endovenosa de clcio ........................................................................................... 65
Tabela 19: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de
clcio por via oral .................................................................................................. 68
Tabela 20: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de
clcio por via oral .................................................................................................. 70
Tabela 21: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de
clcio por via oral .................................................................................................. 73
Tabela 22: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes
submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de
clcio por via oral .................................................................................................. 75

RESUMO

Resumo

FREITAS, L.C.C. Dinmica da secreo de paratormnio aps


paratireoidectomia total e autotransplante 130f. Tese (Doutorado em
Cincias Mdicas) Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade
de So Paulo, Ribeiro Preto, 2007.

O hiperparatireoidismo secundrio uma complicao freqente em


pacientes urmicos. A paratireoidectomia total associada ao autotransplante
parcial tem conquistado a preferncia dentre as possibilidades de teraputica
cirrgica. Entretanto, embora se tenha comprovado a capacidade de secreo
de paratormnio (PTH) pelo tecido paratireideo autotransplantado, no foi
realizada avaliao da dinmica de secreo de PTH em situaes de estmulo
(hipocalcemia) e supresso (hipercalcemia). Os testes dinmicos possibilitam a
deteco de alteraes da secreo do PTH, dificilmente identificadas apenas
pela anlise dos nveis basais. Assim, o estudo teve o objetivo de avaliar a
reserva

secretora

supressibilidade

do

tecido

paratireideo

autotransplantado em msculo braquiorradial atravs de testes dinmicos.


Foram estudados 12 indivduos submetidos paratireoidectomia total
com autotransplante e 14 indivduos saudveis que compuseram o grupo
controle. Os testes foram realizados em dois tempos no perodo ps-operatrio.
O primeiro teste foi realizado 165 (DP=16) dias aps a cirurgia, que
denominamos de ps-operatrio recente (POR) e o segundo aps 345
(DP=38) dias, que denominamos de ps-operatrio tardio (POT). Para anlise
da capacidade de reserva secretora foi utilizado o teste de hipocalcemia
induzida pelo cido etilenodiaminotetractico (EDTA) e para anlise da
supresso

da

secreo

glandular

foram

empregados

os

testes

de

Resumo

hipercalcemia induzida pela administrao de clcio por via oral, e,


posteriormente, pela infuso endovenosa de gluconato de clcio.
A anlise da correlao linear nos testes dinmicos dos indivduos
saudveis no POR e POT demonstrou que a variao dos nveis sricos de
clcio inico e PTH foram inversamente proporcionais, entretanto, o mesmo
no foi comprovado nos pacientes avaliados atravs dos testes de estmulo e
supresso, em ambos os tempos. A reduo dos nveis sricos de clcio
durante o teste com EDTA foi comparvel quela observada nos indivduos
controle. Da mesma maneira, a elevao dos nveis sricos de clcio inico
durante o teste de supresso com clcio endovenoso foi semelhante
observada nos indivduos controle. No entanto, a variao do clcio no teste
realizado por via oral no foi suficiente para promover a supresso ao tecido
paratireideo. Quanto secreo de PTH, no se observou, no teste de
supresso com clcio endovenoso, queda significativa do PTH mdio, na
anlise do ndice de inclinao da curva, diferentemente ao notado no grupo
controle. Tambm, no foi observada alterao nos nveis sricos de PTH,
durante os testes de estmulo no POR, no entanto, no POT, houve uma
elevao no ndice de inclinao da curva, porm em nveis significativamente
inferiores aos observados nos indivduos controle.
Assim, conclui-se que pacientes submetidos paratireoidectomia total
com autotransplante parcial apresentam anormalidade na funo secretora do
implante durante o primeiro ano aps a cirurgia, pois se observa perda da
correlao negativa entre as variaes de clcio inico e PTH. Alm disso,

Resumo

observou-se incapacidade de supresso glandular no POT e perda da resposta


secretora ao estmulo no POR, com recuperao parcial no POT.

Palavras-chave: Hiperparatireoidismo, Insuficincia renal crnica, Ostete


fibrosa cstica.

ABSTRACT

Abstract

FREITAS, L.C.C. Dynamics of parathyroid hormone secretion after total


parathyroidectomy and autotransplantation. 2007. 130f. Thesis Medical
School of Ribeiro Preto, University of So Paulo.

The secondary hyperparathyroidism is a frequent complication in uremic


patients. Total parathyroidectomy and partial autotransplantation is preferred
surgical therapeutic possibility. However, even so the secretion capacity of PTH
from autotransplanted parathyroid tissue has been shown, it was not carried
through an evaluation of the dynamic secretion of PTH in situations of
stimulation (hypocalcemia) and suppression (hypercalcemia) tests. The
dynamics tests make possible the detection of changes on PTH secretion, not
identified only from analysis of the basal PTH levels. Thus, this study proposed
to evaluate the secretion capacity of autotransplanted parathyroid tissue in
brachioradialis muscle through dynamics tests.
Twelve

patients

submitted

to

total

parathyroidectomy

with

autotransplantation and fourteen healthy individuals were studied. The tests


were performed twice in the postoperative period. The first evaluation was in the
"recent postoperative" (RP) period, 165 (SD=16) days after the surgery, and the
second in the "late postoperative" (LP) period, 345 (SD=38) days. For analysis
of the secretion capacity it was used the test of EDTA induced hypocalcemia,
and for analysis of the suppression capacity it was performed the intravenous
infusion of calcium tests and the oral calcium administration tests, both inducing
hypercalcemia.

Abstract

The analysis of the linear correlation in the dynamic tests of the healthy
individuals demonstrated that the variation of the ionic calcium levels and the
serum concentration of PTH had been inversely proportional, however the same
was not observed in RP or LP tests performed in patients submitted to surgery.
The reduction of the calcium levels in patients during the test with EDTA had
been closely similar. However, there was not change of calcium during the oral
administration of calcium to promote suppression to the parathyroid tissue. The
rise of ionic calcium levels during the test of suppression with intravenous
calcium in transplanted patients was similar to that observed in healthy
individuals. By inclination index curve analysis it was not observed significant
changes of PTH in the LP period, differently of the healthy individuals group.
Changes in the PTH serum levels were not observed during the stimulation
tests in RP period, however, in the LP period, there was a rise in the inclination
index curve, in significantly inferior levels to the observed in the healthy
individuals group.
Thus, we concluded that patient submitted to total parathyroidectomy
with partial autotransplantation presents an abnormality in the secretion function
of the autotransplanted tissue during the first year after surgery, it was also
observed a loss of the proportionality between ionic calcium and PTH.
Moreover, we observed incapacity of suppression in POT and lost of secretion
after stimulation of the autotransplanted gland in POR, with a partial recovery in
POT.

NDICE

1. INTRODUO....................................................................................................1

2. OBJETIVOS...................................................................................................... 16

3. CASUSTICA E MTODOS.............................................................................. 18
3.1. Tcnica Cirrgica...............................................................................................21
3.2. Testes Funcionais..............................................................................................22
3.3. Anlise Estatstica .............................................................................................25

4. RESULTADOS ................................................................................................. 28
4.1. Grupo Controle ..................................................................................................29
4.2. Grupo de Paciente.............................................................................................30

5. DISCUSSO..................................................................................................... 78

6. CONCLUSES................................................................................................. 92

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................. 94

8. ANEXOS

9. ANEXO DE PUBLICAO

1. INTRODUO

Introduo

O paratormnio (PTH) o principal hormnio responsvel pela


homeostase do on clcio no organismo. Trata-se de uma protena de 84
aminocidos produzida e secretada pelas clulas principais das glndulas
paratireides. As paratireides possuem trs propriedades vitais para o
controle dos nveis sangneos de clcio: elas sintetizam, processam e
estocam PTH de maneira regulada, secretam rapidamente o PTH estocado e
podem apresentar replicao celular quando estimuladas cronicamente. Essas
caractersticas permitem uma resposta adequada para controle do clcio a
curto, mdio e longo prazo.
A sntese de PTH inicia-se a partir da transcrio do gene localizado no
brao curto do cromossomo 11. Numa primeira fase, sintetizado um precursor
do PTH denominado pr-pro-paratormnio, composto por 115 aminocidos. A
poro pr desta protena precursora contm 25 aminocidos constituindo a
cadeia

amino-terminal,

responsvel

pelo

transporte

at

retculo

endoplasmtico. A funo da poro pro, constituda por seis aminocidos,


no completamente entendida. Aps a entrada da seqncia pro-PTH no
complexo de Golgi, ocorrem a clivagem e a destruio dessa pequena poro,
enquanto o PTH armazenado em vesculas, podendo ser secretado ou
degradado (BRINGHURST; DEMAY; KRONENBERG, 1998).
O PTH, em sua forma ativa, apresenta-se como molcula intacta.
Entretanto, no sangue perifrico, podem ser encontrados fragmentos, tanto da
regio carboxi-terminal quanto da poro mdia da cadeia de aminocidos. A

Introduo

existncia de fragmentos decorrente da metabolizao perifrica e da ao


de proteases presentes no interior dos grnulos de secreo de PTH,
configurando, desse modo, um mecanismo regulador de inativao do PTH
estocado, uma vez que os fragmentos de PTH no parecem exercer atividade
metablica. Estudos in vitro tm confirmado que a taxa de degradao
intracelular de PTH est aumentada em estado hipercalcmico (MACGREGOR
et al, 1979).
Assim, o principal fator de regulao da secreo de PTH a
concentrao de clcio inico no lquido extracelular. Embora se tenha
observado que catecolaminas (FISHER; BLUM; BINSWANGER, 1973),
alumnio (MORRISSEY; STALOPOLSKY, 1986), calcitonina (FISCHER et al,
1971) e histamina (BROWN, 1980) possam interferir na secreo de PTH, a
presena dos receptores especficos (CaR) nas clulas principais confere maior
sensibilidade da glndula aos nveis sangneos de clcio (BROWN, 2000).
Aproximadamente 99% do clcio presente no organismo encontrado
sob a forma de hidroxiapatita, constituindo a estrutura do esqueleto humano.
Apenas 1% est nos fluidos e tecidos moles (BRINGHURST, 1995). A
manuteno do gradiente de concentrao intra e extracelular importante
para o controle de diversos processos bioqumicos, sobretudo aqueles
relacionados excitabilidade neuromuscular (ALBRIGHT et al, 1931). O PTH
age no controle do metabolismo do clcio atuando diretamente sobre ossos e
rins. Nos ossos, o PTH promove a mobilizao de clcio em direo ao sangue
perifrico, enquanto nos rins, ele aumenta a reabsoro nos tbulos renais. De
modo indireto, o PTH incrementa a absoro do clcio ingerido na dieta,

Introduo

atravs do estmulo sntese renal de 1,25 diidroxivitamina D [1,25(OH)2Vit D],


responsvel pela otimizao da absoro intestinal de clcio. Assim como o on
clcio, a maior parte do fsforo presente no organismo encontra-se na forma
cristalizada, no entanto, o efeito do PTH sobre o controle do fsforo oposto
quele observado em relao ao clcio. O PTH age inibindo a reabsoro do
fsforo nos tbulos renais.
A elevao patolgica dos nveis sricos de PTH constitui o estado de
hiperparatireoidismo (HP). O HP pode advir de doena intrnseca a uma ou
mais glndulas paratireides, tais como no adenoma ou carcinoma de
paratireide, sendo assim, denominado hiperparatireoidismo primrio (HPP).
Em outras situaes, o PTH pode se elevar em resposta hipocalcemia
persistente,

gerada

por

doena

crnica

sistmica,

configurando

hiperparatireoidismo secundrio (HPS). Nesse caso, a maior parte dos


pacientes portadora de doena renal crnica. Evolutivamente, esses
pacientes podem apresentar hiperparatireoidismo tercirio (HPT), observado
quando a glndula hiperplsica adquire autonomia quanto secreo de PTH
(MARX, 2000).
Embora o HPS tenha sido reconhecido a partir das observaes de
Pappenheimer e Wilems (1935), os ensaios com melhor sensibilidade para
dosagem sangnea de PTH s surgiram aps o isolamento de sua molcula
(AURBACH, 1959). O primeiro mtodo utilizado foi o radioimunoensaio
(BERSON et al, 1963). Posteriormente, surgiram os ensaios imunomtricos
(WOODHEAD;

DAVIES;

imunorradiomtricos

LISTER,

(IRMA),

1977),

especialmente

imunoquimioluminomtrico

os

ensaios

(ICMA)

Introduo

imunofluoromtrico (IFMA) (NUSSBAUM et al, 1987; BROWN et al, 1987;


DAVIES et al, 1990; VIEIRA et al, 1994). Devido heterogeneidade da
molcula de PTH, com a presena de fragmentos caboxi-terminais circulantes,
houve, mais recentemente, o desenvolvimento de uma nova gerao de
ensaios imunomtricos, onde um dos anticorpos direcionado aos primeiros
quatro aminocidos amino-terminais, o que confere maior especificidade na
deteco do (1-84) PTH, impedindo a reao cruzada com fraes circulantes,
tais como o (7-84) PTH e evitando, deste modo, que o PTH seja superestimado
(BROSSARD et al, 1996; LEPAGE et al, 1998, GAO et al, 2001; POTTS, 2005;
JOHN et al, 2006; KACZIREK et al, 2006).
O HPS tem sido uma freqente complicao da doena renal crnica. As
alteraes nas glndulas paratireides podem surgir precocemente no
desenvolvimento da doena renal, mesmo antes que os pacientes necessitem
de dilise. Os estados hipocalcmico e hiperfosfatmico so os principais
fatores desencadeadores do HP em pacientes renais crnicos. Contribui para o
desenvolvimento do HPS, a depleo da 1,25(OH)2Vit D decorrente da falha na
converso a partir da 25-hidroxivitamina D [25(OH)Vit D] observada na vigncia
de falncia renal. A 1,25(OH)2Vit D, alm de favorecer a absoro intestinal de
clcio, parece atuar na inibio da proliferao de clulas da glndula
paratireide (SZABO et al, 1989; RODRIGUEZ, et al, 1999). Alm disso, a
diminuio da sensibilidade ou do nmero de receptores para 1,25(OH)2Vit D e
clcio, tambm podem ser responsveis pelo estmulo secreo de PTH e
proliferao celular na glndula (PATEL et al, 1995; GOGUSEV et al, 1997).

Introduo

As manifestaes clnicas do HPS so habitualmente relacionadas ao


acometimento sseo (ostete fibrosa cstica). So comuns as queixas de
fraqueza muscular e dor ssea que muitas vezes impedem o paciente de
deambular, alm de fraturas patolgicas decorrentes da perda generalizada de
massa ssea. O surgimento de tumor marrom, principalmente quando acomete
a face, pode afetar a auto-estima levando depresso por seu aspecto
desfigurante (LACATIVA et al, 2003). O tratamento do HPS deve ser
introduzido o mais precocemente possvel. A maioria dos pacientes tratada
adequadamente com medicao e dieta. O controle clnico baseia-se na
diminuio dos fatores que induzem a hiperfuno das glndulas paratireides.
A restrio alimentar de fsforo associada ao uso de quelantes podem
contribuir no controle da hiperfosfatemia. O uso de calcitriol, para suprir sua
deficincia endgena, tem efeito satisfatrio na supresso do PTH,
normalizando os nveis sricos de clcio (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.
K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2003; FADEM; MOE,
2007). Entretanto, alguns pacientes tornam-se resistentes ao tratamento
clnico, necessitando de cirurgia.
A prevalncia do HPS que requer tratamento cirrgico de cerca de
5,5% dos pacientes em dilise. A necessidade de paratireoidectomia aumenta
com o tempo de dilise. Antes de cinco anos, 3,3 por 1000 pacientes/ano
requerem cirurgia, enquanto aps 10 anos de dilise, 30 por 1000
pacientes/ano precisam ser operados (MALBERTI et al, 2001). Esses dados
so relevantes ao se analisar que no Brasil, aproximadamente 70.872
indivduos estejam em programas de dilise (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

Introduo

NEFROLOGIA - http://www.sbn.org.br/censo/2006, acessado em novembro de


2007; SESSO, 2000). So indicados para paratireoidectomia os pacientes com
HP persistente, refratrio ao tratamento clnico ou sintomtico aps o
transplante renal; persistncia do produto clcio x fsforo > 55 mg2/dl2; dor
ssea refratria ao tratamento clnico; artrite incapacitante; ruptura de tendes;
fratura patolgica; calcificao ectpica; prurido intratvel e tumor marrom
quando urgente a necessidade de regresso da massa (BRINGHURST et al,
1998; DE FRANCISCO et al, 2002; FUKAGAWA; NAKANISHI, 2003; KREMPL;
MEDINA; BOUKNIGHT, 2003; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2003; TOMINAGA; MATSUOKA;
SATO, 2005). Alguns autores preconizam a cirurgia em casos de elevao do
PTH acima de 10 vezes o limite superior da normalidade para o mtodo de
dosagem, devido ao provvel insucesso do tratamento clnico (ELDER, 2002).
A identificao morfolgica das glndulas paratireides um fato
relativamente recente. Somente h pouco mais de um sculo, as paratireides
foram identificadas em humanos (EKNOYAN, 1995). O tratamento cirrgico
iniciou-se a partir do reconhecimento da associao entre adenoma de
paratireide e a ostete fibrosa cstica. Observou-se, a partir da resseco do
adenoma, importante regresso da doena ssea (CORDEIRO, 1987).
Entretanto, o HPS s passou a ser um problema de resoluo cirrgica a partir
da evoluo dos mtodos de dilise no tratamento de portadores de
insuficincia renal crnica (IRC), na segunda metade do sculo XX
(GOTTSCHALK; FELLNER, 1997).

Introduo

Os maiores avanos nos procedimentos cirrgicos envolvendo as


glndulas paratireides ocorreram a partir de 1960, quando Stanbury; Lumb e
Nicholson (1960), com base nos conhecimentos acerca da hiperplasia
reacional das glndulas paratireides em pacientes nefropatas, idealizaram a
paratireoidectomia subtotal para tratamento de HPS. Era postulado que a
reduo cirrgica de tecido paratireideo funcionante poderia reverter a ostete
fibrosa em portadores de doena renal crnica refratrios ao uso de vitamina D.
Por essa tcnica, as paratireides foram identificadas e ressecadas, sendo que
uma delas foi seccionada, deixando no pescoo cerca de 0,2 a 0,3g da
glndula ligada ao seu pedculo vascular. Esse foi o primeiro procedimento
indicado para o tratamento do HPS que apresentou resultados satisfatrios.
Entretanto, as recidivas cervicais associadas elevada morbi-mortalidade da
reoperao

no

pescoo

impeliram

alguns

autores

preconizar

paratireoidectomia total no tratamento do HPS. Fordham III e Williams (1963)


publicaram

relato

de

paciente

portador

de

HPS

submetido

paratireoidectomia total, apresentando bom controle da calcemia no perodo


ps-operatrio. De maneira semelhante, Felts et al (1965) descreveram um
paciente que apresentou bom controle da calcemia no ps-operatrio,
entretanto, necessitou de reposio prolongada de clcio e vitamina D.
Posteriormente, outros autores consideraram relevantes as complicaes
decorrentes dessa tcnica, como o hipoparatireoidismo de difcil controle e a
doena ssea adinmica (OGG, 1973; FUKAGAWA; KAZAMA; KUROKAWA,
2002; HEAF, 2003).

Introduo

Diante desse cenrio, foi introduzida a paratireoidectomia total com


enxerto autlogo heterotpico de tecido paratireideo como uma nova opo
de tratamento cirrgico no HPS. Em tese, diminua-se, assim, o risco de
recidiva cervical ou persistncia do HP, observado mais freqentemente na
paratireoidectomia subtotal (ROTHMUND; WAGNER; SCHARK, 1991), alm
de manter a secreo de PTH, prevenindo-se o hipoparatireoidismo definitivo e
suas complicaes. Segundo a tcnica descrita por Wells et al (1975), os
pacientes portadores de HPS eram submetidos resseco das quatro
glndulas paratireides, sendo uma ou duas, com aspecto macroscpico mais
prximo da normalidade, seccionadas em fragmentos medindo cerca de 1mm3.
Enquanto prosseguia com a sntese da ferida cirrgica cervical, uma inciso
era feita na superfcie ventral do antebrao no-dominante, previamente
preparado com medidas de antissepsia, onde, ento, eram realizados os
implantes. Eram implantados aproximadamente 20 a 25 fragmentos de
paratireide. Cada implante era posicionado em bolsas intramusculares
separadas, que eram, ento, fechadas com fio inabsorvvel. A rea receptora
era o antebrao, por duas razes: o tecido autotransplantado era facilmente
acessvel nessa localizao e uma parte poderia ser removida com anestesia
local em caso de recidiva. Alm disso, as medidas de PTH poderiam ser
comparadas com o membro superior contralateral, com o objetivo de avaliar a
viabilidade do enxerto. Houve, ainda, um importante avano na tcnica de
criopreservao de paratireides. A disponibilidade de tecido paratireideo
criopreservado trouxe a possibilidade de novo implante de tecido funcionante
em casos de perda do autotransplante (ROTHMUND; WAGNER, 1984;

Introduo

10

WAGNER, 1986; WAGNER; SEESKO; ROTHMUND, 1991; MCHENRY;


STENGER; CALANDRO, 1997; COHEN et al, 2005; MONTENEGRO et al,
2007).
Assim, o tratamento cirrgico do HPS consiste nas seguintes opes
teraputicas:

paratireoidectomia

subtotal

(KATZ;

KAPLAN,

1973;

ALBERTSON; POOLE; MYERS, 1985; LEAPMAN et al, 1989; DEMEURE, et


al, 1990; KIM et al, 1994; KOONSMAN, et al, 1994; YU; DEVITA; KOMISAR,
1998); a paratireoidectomia total sem autotransplante (MONTENEGRO et al,
1999; STRACKE et al, 1999, LORENZ et al, 2006) e a paratireoidectomia total
com autotransplante (MOZES et al, 1980; DIAZ-BUXO et al, 1981;
ROTHMUND; WAGNER, 1988; ROTHMUND; WAGNER; SCHARK, 1991;
BAUMANN; WELLS, 1993). Entretanto, tem-se procurado definir a melhor
modalidade

teraputica

nos

pacientes

portadores

de

doena

renal

(MONTENEGRO, 2000).
Albertson; Poole e Myers (1985) compararam 22 pacientes submetidos
paratireidectomia subtotal e 10 submetidos paratireoidectomia total com
autotransplante, e observaram que os dois grupos obtiveram sucesso na
capacidade de aliviar os sintomas e reverter a osteodistrofia renal, entretanto
houve um caso de reoperao no grupo de autotransplantados. Os autores
preconizaram a paratireoidectomia subtotal no tratamento do HPS.
Koonsman et al (1994), avaliando pacientes em dilise, compararam um
grupo de 53 pacientes submetidos paratireoidectomia subtotal com um grupo
de 24 pacientes submetidos paratireoidectomia total com autotransplante e

Introduo

11

no foram observadas diferenas com relao aos nveis calcmicos no


perodo ps-operatrio e quanto taxa de recorrncia.
De modo semelhante, Hargrove et al (1999), em anlise comparativa,
mostraram, que pacientes submetidos paratireoidectomia subtotal e total com
autotransplante apresentaram resultados equivalentes com respeito ao nvel de
PTH no perodo ps-operatrio e taxa de recorrncia.
Zacara et al (1999) mostraram remisso dos sintomas, como dor ssea,
prurido e fraqueza muscular, assim como melhora dos padres bioqumicos em
pacientes autotransplantados. Entretanto, Tominaga et al (1992) descreveram
os resultados de 248 pacientes em dilise submetidos paratireoidectomia, e
observaram 21,1% de recorrncia aps paratireoidectomia subtotal, e 7,5%
aps paratireoidectomia total com autotransplante. Em estudo subseqente, foi
analisada

persistncia

do

HP

em

1156

pacientes

submetidos

paratireoidectomia total e autotransplante. Com o objetivo de evitar glndulas


supranumerrias no pescoo ou mediastino, foram realizadas timectomia,
explorao da rea paratraqueal, paraesofgica e explorao da bainha
carotdea, bilateralmente. Apesar da estratgia cirrgica mais agressiva, foi
observado HP persistente em 4,2% dos pacientes operados (TOMINAGA et al,
2003).
Assim, embora esse assunto permanea ainda controverso (RICHARDS
et al, 2006), a paratireoidectomia total com autotransplante tem sido indicada,
preferencialmente s demais tcnicas, pois em havendo recorrncia do HP, a
abordagem no antebrao , tecnicamente, mais simples, podendo ser realizada

Introduo

12

com bloqueio anestsico loco-regional, enquanto a abordagem cervical requer


anestesia geral.
A necessidade de preservao das glndulas paratireides durante a
tireoidectomia motivou os primeiros estudos em transplante muscular de
paratireides. Halsted (1909) demonstrou, atravs de observao histolgica, a
viabilidade de enxertos de paratireides em ces, e Russel e Guittes (1959),
estudando esse tipo de enxerto em ratos, mostraram a sua capacidade de
manter um estado normocalcmico. Em humanos, a primeira descrio de
autotransplante de glndula paratireide em tecido muscular foi feita por Lahey
(1926). Posteriormente, Alveryd (1968) relatou o procedimento em pacientes
submetidos tireoidectomia com remoo inadvertida da glndula paratireide,
demonstrando controles satisfatrios dos ons clcio e fsforo.
A primeira anlise da funo de tecido paratireideo implantado em
humanos foi realizada por Wells et al (1975). A secreo de PTH a partir do
tecido autotransplantado foi determinada por meio da ocluso venosa atravs
de torniquetes em ambos os membros superiores acima do cotovelo. As
coletas foram realizadas com 1, 3, 5 e 10 minutos, e mostraram haver maiores
nveis sricos de PTH no membro que recebera o implante. Casanova et al
(1991) relataram que a excluso do enxerto implantado da circulao
sangunea, atravs do posicionamento de torniquete proximal localizao do
enxerto, produz uma reduo concomitante da concentrao plasmtica de
PTH.

Outros

estudos

tm

comparado

funo

das

glndulas

autotransplantadas imediatamente, ou aps terem sido criopreservadas. Tem

Introduo

13

sido relatado melhor controle calcmico nos casos de autotransplante a fresco


(WELLS et al, 1980).
O estudo da dinmica de secreo de PTH tem sido utilizado para
anlise do comportamento das glndulas paratireides em diferentes situaes
clnicas, assim como em situaes patolgicas prprias das glndulas
paratireides.

Atravs

de

testes

especficos,

pode-se

determinar

supressibilidade e a capacidade de secreo de PTH em condies induzidas


de hipercalcemia e hipocalcemia, respectivamente.
Para a induo da hipocalcemia tm sido utilizadas substncias
quelantes desse on, como EDTA (cido etilenodiaminotetractico) (CASTRO
et al, 1988; MONTENEGRO, 2001; PAULA et al, 2001; LANNA et al, 2002) ou
citrato (RAMIREZ et al, 1993), infundidas por via endovenosa. A utilizao do
EDTA como indutor de hipocalcemia um mtodo empregado h muitos anos
para avaliar a funo das glndulas paratireides (SPENCER et al, 1952;
JONES; WALLES; FOURMAN, 1963; KLOTZ; WILTCHITZ, 1963; KING;
PORTNOY; GOLDSMITH, 1965). Esse agente reduz rapidamente o clcio
inico srico, provocando, em situaes normais, uma resposta com aumento
da secreo de PTH. A hipercalcemia tem sido obtida atravs da administrao
de clcio por via oral ou via endovenosa (MADVIG; YONG; MARCUS, 1984;
LIPS et al, 1991). Os testes dinmicos possibilitam a deteco de alteraes da
secreo do PTH, dificilmente identificadas apenas pela anlise dos nveis
basais.
Castro et al (1988), estudando 10 indivduos normais, encontraram,
durante o teste com EDTA, uma reduo mdia dos nveis sricos de clcio

Introduo

14

total de 1,8(DP=0,4)mg/dl, o que provocou uma resposta secretora na glndula


paratireide com elevao do PTH em 141,2%, variando de 75% a 229%.
Observou-se uma correlao inversamente proporcional entre os valores
mdios de PTH e clcio, durante a infuso.
Fatores como sexo e idade no parecem interferir na dinmica de
secreo de PTH (HADEN et al, 2000). Entretanto, outras situaes clnicas
como o diabetes mellitus e o estado de hipercortisolismo esto relacionados a
alteraes na secreo de PTH (PAULA et al, 2001; LANNA et al, 2002).
No HP, McCarron et al (1982) observaram diferenas entre indivduos
normais e pacientes com HPT, quando se analisou a funo paratireidea
atravs da medida do PTH durante variaes sricas de clcio. Outros autores
tm observado diferentes respostas em pacientes portadores de HPS conforme
o tipo de osteodistrofia renal, ou uso de calcitrol (DELMEZ et al, 1989).
A partir desse estudo dinmico pode-se definir a concentrao de clcio
capaz de reduzir a secreo de PTH metade de sua capacidade de secreo
mxima, o que denominado set-point (BROWN et al, 1982; BROWN, 1983).
Goodman et al (1995), estudando pacientes portadores de HPS leve,
moderado e grave, no observaram variao na medida do set-point, na
comparao entre indivduos normais e nos diferentes graus de severidade do
HPS. Entretanto, a funo paratireidea avaliada atravs desse parmetro tem
demonstrado resultados conflitantes (MESSA et al, 1997; MOYSS et al, 1999;
BAS et al, 2005).
A aplicao de testes dinmicos na avaliao da secreo de PTH pela
glndula paratireide autotransplantada foi feita, inicialmente, por Giuliani et al

Introduo

15

(1981) que observaram em um paciente portador de HPP submetido ao


autotransplante de tecido paratireideo, um aumento da secreo de PTH no
teste de estmulo com EDTA. Entretanto, no teste de supresso no houve
reduo da secreo de PTH durante a infuso de clcio.
Posteriormente, Belgrano et al (1984), submeteram um paciente
portador de HPS aps autotransplante ao teste dinmico tendo observado uma
elevao do PTH no teste com EDTA, mostrando haver uma resposta
secretora na glndula implantada. No teste com infuso de clcio, o paciente
apresentou discreta supressibilidade.
Assim, apesar da relevncia do entendimento da fisiologia das glndulas
paratireides implantadas em portadores de IRC, no foi realizada, at o
momento, uma avaliao comparativa in vivo entre o padro de resposta
secretora de PTH em indivduos normais e pacientes com doena renal crnica
submetidos ao autotransplante heterotpico de glndula paratireide. Maior
esclarecimento acerca do comportamento do tecido glandular implantado pode
contribuir para entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos relacionados
evoluo dos implantes, podendo fornecer subsdio cientfico para outros
estudos voltados preveno, diagnstico e tratamento de recidivas.

2. OBJETIVOS

Objetivos

17

Em pacientes portadores de HPS decorrente de IRC, submetidos


paratireoidectomia total seguida por autotransplante parcial de glndulas
paratireides em msculo braquiorradial, tivemos por objetivos:

a- Avaliar a correlao entre as variaes de PTH e clcio em indivduos


normais e nos pacientes estudados.

b- Comparar os resultados dos testes de estmulo e supresso nos


pacientes e indivduos normais.

b1- Determinar a capacidade de estmulo da secreo do PTH do


tecido glandular autotranplantado, nos perodos ps-operatrios
recente e tardio.

b2- Determinar a capacidade de supresso da secreo do PTH do


tecido glandular autotransplantado, nos perodos ps-operatrios
recente e tardio.

3. CASUSTICA E MTODOS

Casustica e Mtodos

19

Foram estudados doze pacientes com diagnstico de HPS IRC,


acompanhados no Ambulatrio de Osteodistrofia Renal da Diviso de
Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP), e encaminhados ao
Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HCFMRP-USP para tratamento
cirrgico.
Todos foram submetidos avaliao clnica geral e especfica da regio
de cabea e pescoo, alm da avaliao radiolgica e laboratorial, quando
foram determinadas as medidas sricas de PTH, clcio total e inico, fsforo
inorgnico, magnsio, fosfatase alcalina, alanina transaminase (ALT), aspartato
transaminase (AST) e gamaglutamil transferase (GGT), alm de radiografias
simples de crnio, de arcos costais, de mos e de ossos longos. A cintilografia
de paratireide foi realizada antes da cirurgia para confirmar a presena e
demonstrar a localizao das glndulas paratireides. Os doentes foram
submetidos avaliao pr-operatria para determinao do risco cardaco e
definio dos cuidados intra e ps-operatrios. A ostete fibrosa cstica ou
doena mista foram confirmadas nos doentes atravs de bipsia transilaca
seguida por histomorfometria ssea. Aps a cirurgia, todos os pacientes
estavam em uso de clcio por via oral e\ou endovenosa, alm de calcitriol (1,25
(OH)2 Vit D3), os quais, embora possam interferir na secreo de PTH, no
foram suspensos pelo elevado risco de desencadear hipocalcemia com
manifestaes clnicas graves (ANEXO A). Foram excludos os indivduos com

Casustica e Mtodos

20

idade superior a 65 anos e inferior a 18 anos, mulheres grvidas e pacientes


sabidamente portadores de doena ssea de outras etiologias.
Quatorze indivduos voluntrios, selecionados nos ambulatrios do
HCFMRP-USP constituram o grupo controle. Todos eram saudveis e no
apresentavam queixas sugestivas de doena no diagnosticada, ou qualquer
alterao observada durante a anamnese e exame fsico. Nenhum desses
participantes fazia uso de medicao como clcio, vitamina D, ou outras drogas
passveis de interferir no metabolismo do clcio ou na secreo de PTH. Foram
realizadas as medidas sricas de PTH, clcio inico e magnsio.
Para avaliao funcional das glndulas paratireides implantadas foram
empregados, inicialmente, dois testes para o estudo da dinmica de secreo
do PTH. Para anlise da capacidade de resposta ao estmulo, foi utilizado o
teste de hipocalcemia induzida por EDTA e para anlise da supresso da
secreo glandular foi empregado o teste de hipercalcemia induzida pela
administrao de clcio por via oral. Os testes foram realizados em dois
tempos no perodo ps-operatrio. O primeiro teste foi realizado 165 (DP=16)
dias aps a cirurgia, que denominamos de ps-operatrio recente (POR) e o
segundo aps 345 (DP=38) dias, que denominamos de ps-operatrio tardio
(POT). No POT, os pacientes foram, ainda, submetidos a um terceiro teste,
para avaliao da supresso glandular atravs da administrao endovenosa
de gluconato de clcio. Os indivduos do grupo controle realizaram testes de
estmulo da glndula paratireide com EDTA e supresso com clcio
administrado por vias endovenosa e oral. Os testes foram realizados com
intervalo de pelo menos uma semana.

Casustica e Mtodos

21

O protocolo de trabalho foi aprovado previamente pela Comisso de


tica em Pesquisa do HCFMRP-USP (Anexo B) e os pacientes e indivduos do
grupo controle foram informados quanto aos procedimentos aos quais seriam
submetidos e assinaram o Termo de Consentimento ps-informado.

3.1. Tcnica Cirrgica


A cirurgia empregada seguiu a tcnica descrita, inicialmente, por Wells
et al. (1975), com modificaes relativas ao implante. Assim, atravs de
cervicotomia transversa, cada um dos doze doentes foi submetido resseco
das glndulas paratireides, confirmadas por anlise histopatolgica. As
glndulas, que se apresentavam com o aspecto menos nodular, eram
selecionadas para implante, sendo, nesse caso, as ltimas a serem
ressecadas. Durante o procedimento, as glndulas eram preservadas em
soluo de Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640. Terminada a
remoo, as glndulas eram fragmentadas em partes de aproximadamente
1mm3 para o autotransplante e criopreservao enquanto era realizado o
fechamento da ferida cirrgica.
Uma inciso longitudinal na superfcie ventral do antebrao contralateral
fstula artrio-venosa, com aproximadamente cinco centmetros de extenso,
era utilizada para acessar o msculo braquiorradial, onde era realizado o
implante glandular. Atravs de uma inciso sobre a fscia muscular, eram
implantados 16 fragmentos de paratireide divididos em quatro leitos
musculares separados. A fscia era suturada com fio do tipo mononylon 4-0

Casustica e Mtodos

22

preto, que alm de conter o implante, facilitaria a identificao do mesmo, em


uma possvel reexplorao cirrgica.
Aps o fechamento da pele, outros 20 fragmentos de tecido
paratireideo eram depositados em dois recipientes estreis contendo meio de
criopreservao, composto de RPMI 1640 + Dimetil-sulfxido (DMSO) 10% +
Soro fetal bovino 30%. Os recipientes eram armazenados em freezer a -700C
durante 24 h e posteriormente levados ao nitrognio lquido, onde eram
mantidos indefinidamente. Embora a criopreservao objetive disponibilizar
tecido vivel em caso de perda ou necessidade de resseco do enxerto,
nenhum paciente requereu tecido criopreservado at o trmino deste estudo.
No

perodo

ps-operatrio,

os

pacientes

foram

submetidos

monitorizao clnica e laboratorial, quanto aos nveis de clcio inico srico, e


quando se apresentavam normocalcmicos e assintomticos, recebiam alta
hospitalar, com reposio de clcio e vitamina D por via oral, alm de dieta rica
em clcio e fsforo. Em alguns casos quando a manuteno da calcemia no
era conseguida com os mesmos, utilizava-se a infuso endovenosa de clcio
durante a hemodilise.

3.2. Testes Funcionais


Os testes funcionais iniciavam-se entre 8 e 9 horas da manh, aps
jejum de 12 a 14 horas. O paciente era posicionado em decbito dorsal,
realizada puno venosa com cateter butterfly nmero 21 no membro superior
contralateral ao stio do autotransplante e coletada a primeira amostra para
determinao dos nveis basais de PTH e clcio inico. O cateter venoso era

Casustica e Mtodos

23

mantido heparinizado para as coletas subseqentes. O teste era iniciado,


sendo o tipo de teste definido de maneira aleatria.
No teste de estmulo da secreo de PTH, era preparada uma soluo
composta de EDTA dissdico (30mg/kg) (Farmcia - HCFMRP-USP) e
lidocana 2% (2,7mg/kg) (AstraZeneca), diludos em soluo de glicose 5%,
completando um volume de 200ml. A lidocana teve a funo de amenizar a dor
provocada pela infuso de EDTA. Realizava-se nova puno venosa no
membro superior ipsilateral ao autotransplante, onde era iniciada a infuso. A
durao do teste era de duas horas, utilizando-se bomba de infuso contnua
(Harvard Apparatus), e as amostras eram colhidas a cada 10 minutos por um
perodo de duas horas. Em cada amostra eram dosados os nveis sricos de
clcio inico e PTH.
No teste endovenoso de supresso da secreo do PTH, era preparada
uma soluo de gluconato de clcio 10% (2,5mg/Kg) diluda em soluo de
glicose 5%, totalizando um volume total de 100ml. Da mesma maneira,
realizava-se puno venosa do membro superior ipsilateral ao autotransplante
de paratireide, onde era iniciada a infuso, utilizando-se bomba de infuso
contnua (Harvard Apparatus) por um perodo de duas horas. Na primeira hora,
as coletas eram realizadas a cada dez minutos, e aps, na segunda hora,
passava-se a coletar amostras a cada 20 minutos.
No teste oral de supresso da secreo do PTH, aps a coleta das
amostras de sangue para determinao dos nveis basais de clcio inico e de
PTH, os pacientes ingeriam dois comprimidos de Calcium Sandoz F
(lactogliconato de clcio e carbonato de clcio - equivalente a 500mg de clcio

Casustica e Mtodos

24

ionizvel) dissolvidos em 100ml de gua. Eram colhidas amostras de sangue a


cada trinta minutos, durante trs horas, para determinao de clcio inico e de
PTH.
Durante os testes, os pacientes foram continuamente monitorizados
quanto s manifestaes clnicas decorrentes de hipo ou hipercalcemia.
Precedendo os testes funcionais no POR e POT, eram colhidas amostras de
sangue para dosagem sricas de PTH, clcio total e inico, fsforo inorgnico,
magnsio, fosfatase alcalina, ALT, AST e GGT. Era realizada, ainda,
cintilografia de paratireides, com o objetivo de se excluir a presena de tecido
paratireideo cervical remanescente.
O PTH, molcula intacta, foi dosado no soro pelo mtodo ICMA
(Diagnostic products Corporation, Los Angeles, CA, USA). As amostras de
sangue

foram

separadas

utilizando-se

uma

centrfuga

refrigerada,

armazenadas em freezer a -70oC at o momento da quantificao. Todas as


amostras foram dosadas em duplicata e os resultados foram expressos em
pg/ml (normal, 10 a 69 pg/ml). A dose mnima detectvel foi 1pg/ml e o
coeficiente de variao intra-ensaio para pool controle foi de 1,2 a 3,7%, e
inter-ensaio de 8,1%.
O clcio inico foi dosado em um analisador com eletrodo clcioespecfico

(Radiometer,

Copenhagen,

Denmark),

sendo

os

resultados

expressos em mmol/l (normal, 1,12 a 1,32 mmol/l). As dosagens foram obtidas


imediatamente aps a coleta.
As medidas sricas de clcio total (normal, 8,5 a 10,5 mg/dl), fsforo
inorgnico (normal, 2,5 a 5,6 mg/dl), fosfatase alcalina (normal, 65 a 300 U/l),

Casustica e Mtodos

25

ALT (normal, 0 a 34 U/l), AST (normal, 0 a 44 U/l), e GGT (normal, 7 a 50 U/l)


foram realizadas conforme a rotina padronizada no Laboratrio Central do
HCFMRP-USP, atravs da anlise espectrofotomtrica (KONELAB 60I, Thermo
Clinical Labsystems, Finland).
A dosagem de magnsio foi realizada conforme a rotina do Laboratrio
de Pediatria da HCFMRP-USP, atravs da espectofotometria (EAA 55B,
Varian, Australia). Os valores normais variavam de 1,4 a 2,3 mEq\l.

3.3. Anlise Estatstica


Os dados so apresentados em tabelas para cada teste no grupo
controle, POR e POT, demonstrando a variao isolada dos nveis de clcio
inico e de PTH, conforme o tempo de durao do teste. Essa variao ainda
representada em grficos que demonstram as curvas individualizadas dos
pacientes, construda a partir da variao em relao aos seus valores iniciais
ou basais.
Para a anlise dos nveis sricos de clcio inico e PTH aps infuso de
EDTA, clcio endovenoso e clcio por via oral foi utilizado o Modelo Linear de
Efeitos Mistos, onde as respostas de um mesmo indivduo esto agrupadas e a
suposio de independncia entre as observaes num mesmo grupo no
adequada (SCHALL, 1991), pois um mesmo paciente foi avaliado em vrios
perodos de tempo no grupo controle, no POR e no POT. Foram considerados
como efeitos fixos os grupos e as interaes entre grupos e perodos de tempo
e como efeito aleatrio os pacientes e os perodos de tempo. Na aplicao do

Casustica e Mtodos

26

Modelo Linear de Efeitos Mistos, foi utilizada a transformao logartmica


neperiana na varivel tempo, visando a adequabilidade da metodologia.
Foi utilizada uma anlise bayesiana, que consiste na obteno de
medidas resumos ou distribuies a posteriori para os parmetros de
interesse (BOX; TIAO, 1973; SPIEGELHALTER et al, 1999). Essas medidas ou
distribuies so obtidas atravs de funo de verossimilhana, onde
combinam-se informaes a priori sobre os parmetros de interesse e
informaes contidas na amostra.
As amostras da distribuio a posteriori conjunta dos parmetros de
interesse foram obtidas atravs dos mtodos de simulao de Monte Carlo em
Cadeias de Markov; foram geradas amostras das distribuies condicionais
utilizando o algoritmo Gibbs Sampling (CASELLA; GEORGE, 1992).
A implementao da metodologia foi realizada atravs do software
Winbugs 14.
O valor basal de cada teste consistiu na mdia dos valores basais
individuais (tempos -30 ou 10 e 0), tanto de PTH, quanto de clcio inico.
Foram avaliadas as variaes dos nveis de clcio em cada tempo,
comparativamente aos basais individuais, e, da mesma maneira, a variao na
secreo de PTH, positiva ou negativamente. Foram realizadas comparaes
estatsticas entre os tempos estudados e em relao ao comportamento
observado no grupo controle (ANEXO C). O nvel de significncia adotado para
anlise dos testes funcionais foi de 5% (p<0,05).
Com o intuito de verificar a correlao entre as variveis PTH e clcio
para cada tempo, utilizou-se o coeficiente de correlao para medidas

Casustica e Mtodos

27

repetidas (BLAND; ALTMAN, 1995). Esse modelo mede o grau de associao


linear entre duas variveis. Este coeficiente pode variar de 1 a 1, dependendo
da relao encontrada: positivamente correlacionada ou negativamente
correlacionada. Este procedimento foi realizado atravs de um programa
implementado no software R (ANEXO D).

4. RESULTADOS

Resultados

29

4.1. Grupo controle


Os indivduos do grupo controle apresentavam idade variando de 24 a
46 anos [mdia (x) DP = 30,1 6,3] sendo 9 masculinos e 5 do sexo
feminino. O peso variou de 49,3 a 97,5 kg (73,5 14,4 kg) e altura de 152 a
182 cm (168 10,1 cm) (Tabela 1). Todos os indivduos do grupo controle
apresentavam nveis sanguneos basais de clcio inico, magnsio e PTH
dentro da normalidade, com clcio inico variando de 1,11 a 1,28 mmol/l (1,2
0,04 mmol/l); PTH de 11 a 70 pg/ml (27,7 16,8 pg/ml) e magnsio de 1,65 a
2,01 mg/dl (1,79 0,12 mg/dl) (Tabela 2).
Dos quatorze indivduos includos no grupo controle, onze realizaram o
teste de estmulo da secreo de PTH atravs da infuso de EDTA. Foi
observada queda significativa dos nveis de clcio inico. Em condies basais,
o clcio inico plasmtico mdio foi de 1,21 0,06 mmol/l, com queda at 1,03
0,06 mmol/l ao trmino do teste, demonstrando uma variao de 14,9%
(Tabela 3 e Figura 1). Concomitante queda dos nveis sricos de clcio inico
houve um aumento na secreo do PTH. Os nveis basais foram de 27,2 14,9
pg/ml chegando no tempo de 100 com a mdia de 125 61,9 pg/ml,
representando uma elevao de 359% ( = 97,8 pg/ml) (Tabela 4 e Figura 2).
Entre os quatorze indivduos, dez realizaram o teste de supresso da
glndula paratireide, atravs da administrao de clcio. No teste realizado
por via endovenosa, a mdia dos nveis sricos de clcio inico, em condies
basais, foi de 1,20 0,02 mmol/l e ao trmino do teste foi de 1,39 0,04

Resultados

30

mmol/l, com elevao de 15,8% (Tabela 5 e Figura 3). Esta elevao induziu a
uma queda de 91% ( = 24,1 pg/ml) do nvel srico mdio de PTH dos
indivduos, durante o teste (Tabela 6 e Figura 4). No teste realizado por via
oral, a mdia dos nveis sricos de clcio inico em condies basais foi de
1,21 0,03 mmol/l e ao trmino do teste foi de 1,28 0,03 mmol/l, com
elevao de 7% (Tabela 7 e Figura 5). Concomitantemente, houve queda de
70% ( = 21,1 pg/ml) do nvel srico mdio de PTH durante o teste (Tabela 8 e
Figura 6).
As curvas representativas dos nveis sricos de clcio inico e de PTH,
obtidas durante o teste de estmulo com EDTA, assim como, nos testes de
supresso com clcio endovenoso e oral, apresentaram variao significante
em relao aos respectivos valores basais, quando analisados os coeficientes
de inclinao das curvas. Alm disso, demonstrou-se uma correlao negativa
significante quando se analisou as variaes de clcio e de PTH nos trs testes
realizados (p<0,05).

4.2. Grupo de pacientes


Doze pacientes portadores de IRC, com indicao de paratireoidectomia
participaram do estudo. Os doentes apresentavam idade variando de 22 a 53
anos [mdia (x) DP = 38,8 10,6 anos], sendo oito do sexo feminino e quatro
masculinos. O peso variou de 37,2 a 65,8Kg (51,5 10,1Kg) e a altura de 1,34
a 1,65m (1,51 0,08m). Os doentes apresentaram a hipertenso arterial como
principal causa de IRC, entretanto quatro pacientes apresentaram causa noesclarecida. Os pacientes estavam em programa de dilise, em mdia, h 8,6

Resultados

31

2,8 anos. As manifestaes clnicas mais freqentes foram a dor ssea e a


fraqueza muscular (Tabela 9).
Na

avaliao

pr-operatria,

nenhum

paciente

apresentava

hipercalcemia. A mdia dos nveis sricos de clcio inico foi de 1,10 0,1
mmol/l. Os doentes apresentavam nveis sricos de PTH, fsforo e fosfatase
alcalina elevados. O PTH variou de 1373 a 2500 pg/ml (2050,6 472,9 pg/ml),
o fsforo inorgnico foi de 4 a 6,8 mg/dl (5,8 1,0 mg/dl) e a fosfatase alcalina
variou de 520 a 2114U/l (1418 487,5U/l). Nenhum paciente apresentou
alterao da funo heptica, mostrando nveis de ALT, AST e GGT dentro da
normalidade (Tabela 10).
Na avaliao no POR, observou-se queda nos nveis sricos mdios de
PTH, de fsforo e de fosfatase alcalina. O PTH variou de <1 a 231pg/ml (92,2
65,6pg/ml), o fsforo foi de 2,3 a 6,2mg/dl (3,35 1,15mg/dl) e a fosfatase
alcalina variou de 77 a 504U/l (250 135U/l) (Tabela 11). No perodo POT,
houve discreta variao dos parmetros laboratoriais em relao ao POR
(Tabela 12).
Onze, dos doze pacientes estudados, participaram do teste de estmulo
da glndula paratireide no POR e POT. Na primeira avaliao foi observada
queda nos nveis mdios de clcio de 8% ( = 0,07) (Tabela 13 e Figura 7),
enquanto, aps um ano, foi observada queda de 7% ( = 0,07) (Tabela 14 e
Figura 8). A comparao estatstica entre os coeficientes de inclinao das
curvas de clcio dos pacientes, no detectou diferena nos tempos estudados
(Figura 9). Os nveis sricos de PTH durante o teste realizado no POR
apresentaram discreta variao (Tabela 15 e Figura 10), enquanto no POT a

Resultados

32

elevao observada no tempo 90 foi de 73% ( = 72 pg/ml) (Tabela 16 e


Figura 11). A anlise das curvas de PTH mostrou diferena significante entre
os tempos estudados, assim como em relao ao grupo controle (Figura 12).
Os mesmos onze pacientes participaram do teste funcional de
supresso da glndula paratireide com clcio endovenoso, realizado no POT.
No incio do teste, a mdia do nvel srico basal de clcio inico foi de 0,98
0,2 mmol/l. Com a infuso de gluconato de clcio 10% houve elevao dos
nveis mdios de clcio at 1,1 0,2 mmol/l, representando um aumento de
13% (Tabela 17 e Figura 13). A anlise do coeficiente de inclinao da curva
dos nveis de clcio inico observados durante o teste no evidenciou diferena
significante em relao ao grupo controle (Figura 14). Paralelamente, a mdia
da concentrao srica de PTH em condies basais no incio do teste foi de
114 pg/ml, chegando ao tempo 100 a 85 pg/ml ( = 32 pg/ml) (Tabela 18 e
Figura 15). Na comparao com a curva obtida no teste realizado no grupo
controle, no se comprovou diferena significante na resposta secretora
durante o teste de supresso com clcio endovenoso (Figura 16). Entretanto,
no se demonstrou queda significante, quando analisado o coeficiente de
inclinao da curva de secreo de PTH.
Onze pacientes foram, ainda, submetidos ao teste de supresso da
glndula paratireide, realizado atravs da administrao de clcio por via oral.
No incio do teste, realizado no POR, a mdia do nvel sangneo basal de
clcio inico foi de 0,96 0,18mmol/l. Com a administrao de dois
comprimidos de Calcium Sandoz F houve manuteno dos nveis mdios de
clcio (0,950,18mmol/l) (Tabela 19 e Figura 17). Da mesma maneira, no teste

Resultados

33

realizado em seis pacientes no POT, a mdia do nvel sangneo basal de


clcio inico foi de 1,01 0,21 mmol/l. Aps a administrao oral de clcio,
houve, tambm, manuteno dos nveis mdios de clcio (1,02 0,18 mmol/l)
(Tabela 20 e Figura 18). A anlise do coeficiente de inclinao das curvas
observadas durante os testes no evidenciou alterao do nvel de clcio
inico, mostrando, desse modo, diferena estatstica em relao ao grupo
controle, no qual foi observada uma elevao significante (Figura 19).
Concomitantemente, a mdia da concentrao de PTH, em condies basais,
no incio do teste realizado no POR, foi de 97 pg/ml, chegando ao trmino com
115 pg/ml ( = 18 pg/ml) (Tabela 21 e Figura 20). No teste realizado no POT, a
mdia da concentrao de PTH em condies basais no incio do teste foi de
84 pg/ml, chegando ao ponto mnimo com 25 pg/ml ( = 49 pg/ml) (Tabela 22 e
Figura 21). A avaliao estatstica da curva de PTH no demonstrou variao
significante, quando observado seu coeficiente de inclinao. Houve diferena
estatstica em relao ao grupo controle somente no teste realizado no POR,
entretanto, com elevao do PTH, contrariamente ao esperado para o teste
(Figura 22).
A anlise da correlao entre as variveis PTH e clcio inico no POR e
POT no demonstrou significncia nos doentes estudados nos trs testes
empregados, podendo ser observada correlao negativa significante apenas
nos indivduos do grupo controle.

Resultados

34

Tabela 1: Caractersticas clnicas dos indivduos do grupo controle.

Sexo

Idade (anos)

Peso (kg)

Altura (cm)

27

73

182

27

81

179

24

75

176

27

73,2

172

29

67

167

25

82,8

181

29

83

174

28

75

175

36

55,4

164

10

25

52,9

161

11

36

49,3

152

12

46

90,5

154

13

37

97,5

155

14

25

61,7

168

MDIA

9M;5F

30,1

73,5

168,6

6,3

14,4

10,1

DP

Resultados

35

Tabela 2: Dados laboratoriais dos indivduos do grupo controle.

PTH (pg/ml)

Clcio inico (mmol/l) Magnsio (mEq/l)

18

1,28

1,86

29

1,18

1,89

19

1,23

1,92

22

1,23

1,85

15

1,22

1,71

70

1,20

1,70

11

1,20

1,59

27

1,20

1,81

55

1,20

1,70

10

14

1,20

1,65

11

23

1,22

1,84

12

33

1,11

1,73

13

37

1,14

2,01

14

15

1,25

1,75

MDIA

27,7

1,20

1,79

DP

16,8

0,04

0,12

Tempo (minutos)
-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

1,31

1,35

1,33

1,33

1,25

1,2

1,23

1,14

1,16

1,15

1,12

1,1

1,09

1,09

1,08

1,16

1,18

1,17

1,15

1,14

1,13

1,13

1,1

1,08

1,07

1,06

1,05

1,05

1,04

1,01

1,22

1,23

1,225

1,21

1,19

1,15

1,15

1,11

1,12

1,1

1,11

1,09

1,08

1,06

Na

1,23

1,24

1,235

1,22

1,21

1,19

1,18

1,17

1,14

1,15

1,13

1,11

1,11

1,08

1,07

1,22

1,22

1,22

1,2

1,17

1,16

1,15

1,14

1,14

1,11

1,1

1,09

1,07

1,07

1,07

1,19

1,19

1,19

1,18

1,15

1,12

1,12

1,13

1,12

1,1

1,09

1,08

1,08

1,04

1,04

1,2

1,2

1,2

1,19

1,18

1,17

1,13

1,12

1,12

1,13

1,12

1,07

1,07

1,07

1,07

10

1,2

1,21

1,205

1,19

1,15

1,15

1,13

1,11

1,1

1,05

1,06

1,06

1,04

1,01

1,02

11

1,23

1,24

1,235

1,21

1,2

1,19

1,18

1,17

1,16

1,13

1,13

1,03

1,1

1,05

12

1,11

1,11

1,11

1,11

1,1

1,07

1,05

1,03

1,01

0,91

na

na

na

Na

13

1,14

1,14

1,14

1,11

1,08

1,05

1,02

0,98

0,95

0,95

0,91

0,9

0,88

0,88

0,88

MDIA 1,20

1,21

1,21

1,19

1,17

1,14

1,13

1,11

1,10

1,09

1,07

1,06

1,06

1,03

1,03

0,05

0,06

0,06

0,06

0,05

0,05

0,06

0,06

0,07

0,06

0,08

0,06

0,07

0,06

0,06

DP

Resultados

Tabela 3: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

na: no avaliado

36

Resultados

Tempo (minutos)
10
0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120
1
2

Cai (mmol/l)

-0,05

-0,1

3
4
5

-0,15

6
9

-0,2

-0,25

10
11
12

-0,3

13

37

Figura 1: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

Tempo (minutos)

-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

16,8

13,5

15,15

33,3

51,7

47,3

65,3

67,8

46

55,8

59,3

58,9

58,5

81

86,2

21,8

21,8

21,8

99,4

97,1

97,3

106,6

116

157

153

154

151

154

154

157

11,7

15,2

13,45

47,4

62,6

57,9

53,3

68,7

72,3

70,2

68,1

71,1

80,8

81,6

79,3

22,7

22,1

22,4

77,5

86,6

120

91,1

80,7

97,3

124

135

136

137

107

117

12,4

17,8

15,1

87,5

96,5

102

102

116

110

140

144

148

161

157,5

154

55,3

59

57,15

230

211

223

235

181

230

215

201

150

147

156

142

53,5

47,6

50,55

107

121

140,5

160

160,5

161

149

163

214

265

225

193

10

15,6

14,3

14,95

47,4

50

61,6

41,8

61

58,9

67,8

63,3

77,9

85,4

92,9

75,4

11

20

23,4

21,7

51,8

69,7

74,8

79,9

74,6

80,9

96,7

95

79,5

92,7

96,4

94

12

28,5

38,8

33,65

100

103

108

113

116

119

122

na

na

na

na

Na

13

31,9

34,7

33,3

73,7

81,1

75,6

66,8

76,9

86,6

78

79

73,4

68,9

78,3

69,9

MDIA

26,4

28,0

27,2

86,8

93,7

100,7

101,3

101,7

110,8

115,6

116,2

116,0

125,0

123,0

116,8

DP

15,2

15,1

14,9

53,6

44,8

49,5

55,1

40,1

53,8

47,7

49,6

50,9

61,9

48,3

42,4

Resultados

Tabela 4: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

na: no avaliado

38

Resultados

250

PTH (pg/ml)

200

3
4

150

5
6

100

9
10

50

11
12
13

0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Tempo (minutos)

39

Figura 2: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

Resultados

Tabela 5: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso endovenosa de clcio.

Tempo (minutos)

-10

Basal

10

20

30

40

50

60

80

100

120

1,16

1,17

1,165

1,2

1,22

1,24

1,27

1,29

1,31

1,34

1,36

1,38

1,21

1,22

1,215

1,24

1,26

1,28

1,3

1,31

1,32

1,33

1,34

1,34

1,2

1,2

1,2

1,23

1,26

1,26

1,27

1,29

1,29

1,3

1,32

1,32

1,2

1,2

1,2

1,22

1,24

1,24

1,26

1,31

1,3

1,35

1,38

1,39

1,2

1,2

1,2

1,21

1,28

1,29

1,31

1,31

1,36

1,35

1,36

1,39

10

1,22

1,22

1,22

1,21

1,21

1,25

1,25

1,28

1,3

1,33

1,34

1,36

11

1,22

1,22

1,22

1,27

1,29

1,34

1,34

1,34

1,36

1,38

1,4

1,4

12

1,14

1,13

1,135

1,16

1,18

1,2

1,22

1,24

1,27

1,34

1,35

1,4

13

1,16

1,16

1,16

1,16

1,21

1,21

1,24

1,26

1,29

1,37

1,44

1,45

14

1,25

1,25

1,25

1,26

1,28

1,33

1,34

1,34

1,37

1,39

1,41

1,43

MDIA

1,20

1,20

1,20

1,22

1,24

1,26

1,28

1,30

1,32

1,35

1,37

1,39

DP

0,03

0,03

0,03

0,04

0,04

0,05

0,04

0,03

0,03

0,03

0,04

0,04

40

Resultados

0,35

1
5

0,3

Cai (mmol/l)

0,25

7
0,2

8
10

0,15

11

0,1

12
0,05

13

14
10

-0,05

20

30

40

50

60

80

100

120

Tempo (minutos)

41

Figura 3: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle,
durante teste com infuso endovenosa de clcio.

Tempo (minutos)
-10

Basal

10

20

30

40

50

60

80

100

120

25,5

26,6

26,05

25

7,9

5,5

5,2

2,5

2,9

2,3

1,4

1,3

24,4

24,6

24,5

13

7,8

4,7

5,4

3,9

3,4

4,8

6,5

6,5

59,1

61,2

60,15

47,4

27,8

19,9

15,4

13,4

12,5

10,7

6,6

13,5

10,7

10,8

10,75

3,3

23,2

19,6

21,4

1,8

1,1

10

18,9

18,5

18,7

21

23,5

14,8

6,1

3,8

3,3

2,5

2,4

11

29

23,3

26,15

3,6

3,5

1,9

1,6

2,3

1,6

1,1

12

33,1

34

33,55

12

4,6

2,4

1,7

1,7

1,4

13

29,1

25,4

27,25

14

15,4

10,4

12,9

8,7

1,4

MDIA

26,8

25,4

26,1

14,0

8,1

5,1

3,6

2,8

2,5

2,3

2,0

2,4

DP

13,2

14,5

13,8

14,2

9,7

6,8

4,8

4,0

3,8

3,3

2,6

4,4

Resultados

Tabela 6: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, durante teste com infuso endovenosa de clcio.

42

Resultados

Tempo (minutos)
10

10

20

30

40

50

60

80

100

120
1

PTH (pg/ml)

-10

5
6
7

-20
-30
-40

8
10
11
12

-50
-60

13
14

43

Figura 4: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle,
durante teste com infuso endovenosa de clcio.

Tempo (minutos)
-30

Basal

30

60

90

120

150

180

1,22

1,21

1,215

1,21

1,25

1,29

1,31

1,3

1,3

1,24

1,24

1,24

1,24

1,28

1,33

1,32

1,35

1,33

1,21

1,21

1,21

1,21

1,23

1,26

1,28

1,29

1,29

1,2

1,2

1,2

1,2

1,27

1,28

1,28

1,29

1,3

1,22

1,22

1,22

1,22

1,24

1,26

1,25

1,26

1,26

10

1,22

1,22

1,22

1,23

1,26

1,27

1,26

1,26

1,25

11

1,22

1,21

1,215

1,23

1,24

1,27

1,27

1,28

1,26

12

1,12

1,13

1,125

1,17

1,23

1,24

1,24

1,24

1,23

13

1,18

1,18

1,18

1,21

1,24

1,25

1,26

1,27

1,27

14

1,25

1,25

1,25

1,25

1,27

1,28

1,28

1,28

1,28

MDIA

1,21

1,21

1,21

1,22

1,25

1,27

1,28

1,28

1,28

DP

0,04

0,03

0,03

0,02

0,02

0,02

0,03

0,03

0,03

Resultados

Tabela 7: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle, aps administrao de clcio por via oral.

44

Resultados

0,15

5
6

Cai (mmol/l)

0,1

7
8

0,05

10
11
0

12
13
14

-0,05
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)

45

Figura 5: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) dos indivduos do grupo controle,
aps administrao de clcio por via oral.

Tempo (minutos)

-30

Basal

30

60

90

120

150

180

35,4

35,4

35,4

19,7

4,1

10,1

9,3

9,9

18,5

18,5

18,5

13,2

6,8

5,8

7,8

8,4

64,1

64,1

64,1

32,3

19,7

15

15,9

16,9

27,5

14,8

14,8

14,8

3,5

1,6

1,3

1,8

28,4

28,4

28,4

16,3

13,1

7,9

17,2

17,3

17,3

10

18,5

18,5

18,5

13,2

6,8

5,8

7,8

8,4

11

24,5

24,5

24,5

17,3

13,1

7,7

9,6

11,7

12

45,7

45,7

45,7

7,7

5,4

13

47,4

40,3

43,85

16,4

2,9

4,7

6,1

1,5

14

10,4

10,4

10,4

8,7

4,3

2,6

3,6

5,8

7,1

MDIA

30,8

30,1

30,4

14,5

8,0

6,0

7,3

7,7

9,3

DP

17,2

16,5

16,8

8,5

5,5

4,4

5,8

5,9

8,2

Resultados

Tabela 8: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, aps administrao de clcio por via oral.

46

Resultados

Tempo (minutos)

30

60

90

120

150

180

1
5

PTH (pg/ml)

-10

-20

6
7
8

-30

-40

10
11
12

-50

-60

13
14

47

Figura 6: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) dos indivduos do grupo controle, aps
administrao de clcio por via oral.

Pacientes

Sexo

Peso
(Kg)
37,2

Altura
(cm)
134

Etiologia

Idade
(anos)
32

15
16

32

43

17

24

18

19

Sinais e Sintomas

ind

Tempo de dilise
(anos)
10

155

PNC

DO + FM

41,7

160

S. Alport

T. marrom

47

65,8

155

HAS

DO + FM + T. marrom

37

46

149

HAS

13

DO + FM

20

34

45

147

GNC

DO + Fratura + FM

21

51

60,5

153

Litase

DO + FM

22

51

48

147

ind

11

DO + FM

23

37

56,2

145

ind

12

DO + FM

24

53

64,4

na

HAS

11

DO + FM

25

46

64,2

165

HAS

5,3

DO + T. marrom

26

22

46

150

ind

T. marrom (leontase)

MDIA

38,8

51,5

150,9

8,6

DP

10,6

10,1

8,2

2,8

Resultados

Tabela 9: Caractersticas clnicas dos pacientes portadores de insuficincia renal crnica (IRC), com hiperparatireoidismo
secundrio.

DO + FM

DO: Dor ssea; FM: Fraqueza muscular; GNC: glomerulonefrite crnica; HAS: Hipertenso arterial;
ind: etiologia indeterminada; PNC: Pielonefrite crnica; T. Marrom: Tumor marrrom.

48

Resultados

Tabela 10: Dados laboratoriais dos indivduos portadores de hiperparatireoidismo secundrio.

15

PTH
(pg/ml)
>2500

Clcio total
(mg/dl)
10,2

Fsforo
(mg/dl)
4,8

Fosfatase
Alcalina (U/l)
898

AST
(U/l)
19

ALT
(U/l)
24

GGT
(U/l)
17,1

16

2365

1,6

6,8

1300

19

24

25

17

2132

8,9

1,19

1,55

6,1

1928

32

25

36

18

>2500

8,7

1,17

1,85

6,6

1029

10

23

65

19

1389

8,3

1,04

1,5

6,1

520

22

25

63

20

2466

10,4

1,12

2,15

5,9

1092

22,3

21,4

56

21

2432

8,6

1,18

1,8

6,8

1626

13

24

22

22

>2500

9,0

0,99

1,25

2114

13

22

30

23

1373

9,8

1,23

1,35

4,5

1664

37

31

46

24

2197

10,4

1,31

1,40

1220

15

22

30

25

>2500

9,5

1,17

1,40

6,3

1630

15

23

78

26

>2500

8,6

1,15

1,50

6,7

1995

12

na

43

MDIA

2050,6

9,5

1,1

1,59

5,8

1418,0

19,1

24,0

42,6

DP

472,9

1,0

0,1

0,25

1,0

487,5

8,2

2,6

19,3

Pacientes

Ca inico Magnsio
(mmol/l)
(mEq/l)
1,12
1,7

49

Pacientes
15

PTH
(pg/ml)
135

Clcio total
(mg/dl)
6,4

Ca inico
(mmol/l)
0,8

Magnsio
(mEq/l)
1,5

Fsforo
(mg/dl)
4,3

Fosfatase
Alcalina(U/l)
257

AST
(U/l)
14

ALT
(U/l)
25

GGT
(U/l)
15

16

125

6,5

na

1,47

3,8

266

19

28

26

17

33

5,9

0,72

1,47

2,8

197

19

28

26

18

58

8,3

0,87

1,29

2,8

138

26

na

19

53

6,4

0,81

1,48

2,4

136

14

24

22

20

<1

8,3

0,94

1,71

3,5

150

25

45

59

21

131

10,8

1,11

1,24

6,2

77

11

24

16

22

42

8,5

1,17

1,65

2,3

305

15

33

23

23

231

7,4

0,76

1,89

3,6

504

33

31

29

24

101

7,9

1,06

2,01

2,5

251

14

26

20

25

13

9,4

1,17

1,68

2,6

467

22

24

26

na

na

na

na

na

na

na

na

na

MDIA

92,2

7,8

0,94

1,58

3,35

250

16

28

26

DP

65,6

1,5

0,17

0,24

1,15

135

12

Resultados

Tabela 11: Dados laboratoriais, no perodo ps-operatrio recente (POR), dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante.

na: no avaliado

50

Pacientes
15

PTH
(pg/ml)
236

Clcio total
(mg/dl)
8,1

Ca inico
(mmol/l)
1,03

Magnsio Fsforo
(mEq/l)
(mg/dl)
1,6
2,9

Fosfatase
alcalina(U/l)
151

16

47

7,2

1,18

1,55

3,1

257

17

47

7,8

1,18

1,55

3,4

18

52

6,2

0,68

1,3

19

na

5,5

na

20

23

10,7

21

58

22

TGO
(U/ll)
14

TGP
(U/l)
22

GGT
(U/l)
19

15

38

33

178

15

38

33

5,7

133

10

27

44

na

3,5

na

na

na

na

1,21

1,58

2,7

112

24

45

49

7,9

1,01

1,54

6,4

67

13

27

15

50

8,9

1,07

1,75

2,9

135

11

22

16

23

245

7,7

0,76

1,94

4,1

412

18

29

44

24

68

8,3

1,1

1,94

3,8

266

12

27

17

25

131

9,5

1,24

1,77

110

na

10,6

na

26

194

5,6

0,69

4,3

445

27

51

45

MDIA

104,6

7,8

1,0

1,7

3,9

206,0

15,9

30,6

31,5

DP

82,6

1,5

0,2

0,2

1,1

125,4

5,6

11,5

13,7

Resultados

Tabela 12: Dados laboratoriais, no perodo ps-operatrio tardio (POT), dos pacientes submetidos paratireoidectomia e
autotransplante.

na: no avaliado

51

Resultados

Tabela 13: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.
Tempo (minutos)

-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

15

0,78

0,78

0,78

0,77

0,76

0,75

0,71

0,72

0,71

0,69

0,71

0,71

Na

na

na

16

0,75

0,7

0,725

0,67

0,67

0,67

0,65

0,63

0,63

0,61

0,61

0,59

0,59

0,6

0,61

17

0,93

0,96

0,945

0,88

0,86

0,86

0,84

0,83

0,82

0,82

0,81

0,8

0,8

0,8

0,8

18

0,8

0,78

0,79

0,75

0,75

0,75

0,75

0,74

0,74

0,71

0,73

0,71

0,7

0,7

0,7

19

0,61

0,58

0,595

0,56

0,55

0,54

0,52

0,53

0,51

0,52

na

na

Na

na

na

20

0,87

0,85

0,86

0,83

0,81

0,81

0,81

0,805

0,8

0,77

0,76

0,76

0,74

0,73

0,73

21

0,97

0,94

0,955

0,86

0,91

0,9

0,88

0,8

0,85

0,81

0,84

0,83

0,84

0,88

0,88

22

1,25

1,24

1,245

1,16

1,23

1,22

1,2

1,2

1,21

1,18

1,18

1,16

1,16

1,15

1,15

23

0,94

0,9

0,92

0,89

0,89

0,86

0,85

0,86

0,86

0,85

0,83

0,83

0,83

0,79

0,8

24

0,96

0,98

0,94

0,93

0,94

0,93

0,91

0,92

0,91

0,93

0,89

0,9

0,88

0,87

25

1,17

1,16

1,165

1,12

1,11

1,14

1,11

1,08

1,09

1,09

1,08

1,08

1,06

1,05

1,05

26

na

na

na

na

na

na

na

na

na

na

na

na

Na

na

na

MDIA

0,92

0,90

0,91

0,86

0,86

0,86

0,84

0,83

0,83

0,81

0,85

0,84

0,85

0,84

0,84

DP

0,18

0,19

0,19

0,18

0,19

0,20

0,19

0,19

0,20

0,19

0,17

0,17

0,18

0,17

0,17

na: no avaliado

52

Resultados

Tempo (minutos)
10
0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120
15
16

Cai (mmol/l)

-0,05

17
18
19

-0,1

20
21

-0,15

22
23
24

-0,2

25

53

Figura 7: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

Resultados

Tabela 14: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.
Tempo (minutos)
-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

15

1,03

1,03

1,03

0,98

1,07

0,95

0,92

0,93

0,92

0,9

0,97

0,97

0,9

16

0,75

0,71

0,73

0,69

0,68

0,67

0,67

0,65

0,65

na

na

na

na

na

na

17

0,97

0,96

0,965

0,91

0,92

0,9

0,86

0,9

0,96

0,87

0,85

0,84

0,85

0,84

0,84

18

0,76

0,73

0,745

0,73

0,69

0,66

0,67

0,67

0,65

0,63

0,62

0,63

0,6

na

na

20

1,16

1,15

1,155

1,13

1,12

1,09

1,07

1,03

1,04

1,05

1,02

1,02

1,01

1,02

1,01

21

1,27

1,24

1,255

1,24

1,19

1,19

1,18

1,16

1,17

1,14

1,1

1,11

1,1

1,1

1,1

22

1,22

1,24

1,23

1,17

1,17

1,19

1,16

1,17

1,14

1,15

1,14

1,14

1,12

1,12

1,14

23

0,85

0,82

0,835

0,86

0,86

0,85

0,83

0,84

0,84

0,81

0,79

0,79

0,77

0,75

0,73

25

1,26

1,29

1,275

1,27

1,27

1,22

1,24

1,25

1,23

1,21

1,2

1,19

1,18

1,18

1,18

26

0,69

0,69

0,69

0,66

0,63

0,63

0,62

0,63

0,62

0,63

0,64

0,63

na

na

na

MDIA

1,00

0,99

0,99

0,97

0,95

0,94

0,94

0,93

0,92

0,94

0,92

0,92

0,95

1,00

0,99

DP

0,22

0,24

0,23

0,23

0,23

0,23

0,23

0,23

0,23

0,22

0,21

0,21

0,20

0,16

0,17

na: no avaliado

54

Resultados

Tempo (minutos)

0,05

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

15
16

17

Cai (mmol/l)

18
-0,05

20
21

-0,1

22
23

-0,15

24
25

-0,2

26

55

Figura 8: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120
FIGURA 9: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) durante teste com infuso
0
endovenosa de EDTA, para os grupos em estudo.

Resultados

Tempo (minutos)

-0,02

Cai (mmol/l)

-0,04
-0,06
-0,08
-0,1
-0,12
-0,14
-0,16

Grupo controle

Ps-operatrio
recente
Ps-operatrio
tardio

56

Figura 9: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) durante teste com infuso endovenosa
de EDTA para os grupos em estudo.

Resultados

Tabela 15: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.
Tempo (minutos)

-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

15

218

324

271

361

275

273

248

283

275

267

260

228

Na

na

na

16

135

135

135

176

180

197

201

207

212

202

222

165

203

158

174

17

38

27

32,5

38

43

44

43

39

43

43

44

33

42

36

38

18

60

56

58

58

62

59

56

50

50

48

49

48

49

48

48

19

24

65

44,5

43

41

37

40

39

37

34

na

na

Na

na

na

20

31

33

32

33

36

33

37

35,5

34

35

34

30

34

29

28

21

73

97

85

84

89

99

99

66

97

88

82

96

73

91

91

22

50

47

48,5

43

48

50

51

53

49

57

50

49

55

20

35

23

333

331

332

323

317

300

292

257

277

252

251

249

254

255

231

24

95

109

102

100

103

98

104

101

100

104

94

93

101

95

99

25

357

357

357

399

314

452

437

407

394

312

322

453

390

324,5

259

MDIA

128,5

143,7

136,1

150,7

137,1

149,3

146,2

139,8

142,5

131,1

140,8

144,4

133,4

117,4

111,4

DP

120,7

128,7

123,6

142,0

114,0

138,7

132,0

128,0

125,6

105,9

110,0

134,4

123,2

108,1

88,6

na: no avaliado

57

15

Resultados

150

16
100
17
18

PTH (pg/ml)

50

19
0

20
21

-50

22
23

-100

24
25

-150
10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Tempo (minutos)
58

Figura 10: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de EDTA.

Resultados

Tabela 16: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de EDTA.
Tempo (minutos)

-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

15

312

356

334

336

343

336

345

462

458

454

410

401

406

388

347

16

74

135

104,5

93

133

147

96

149

94

na

na

na

na

na

na

17

23

35

29

19

32

43

35

44

41

35

28

33

44

37

34

18

96

92

94

91

97

81

97

98

73

78

98

89

88

na

na

20

10

21

22

24

15

21

12

19

23

26

21

10

13

15

10

14

11

12

13

22

14

23

10

36

19

23

241

100

171

141

92

187

165

173

171

188

196

184

212

189

278

24

39

65

52

56

32

69

43

88

86

99

25

100

40

44

120

25

78

64

71

97

171

149

159

178

203

204

201

130

223

168

46

26

194

223

209

137

202

281

155

309

147

178

515

746

na

na

na

MDIA

99

99

99

90

102

122

102

140

118

130

152

171

116

108

108

DP

105

105

103

96

106

110

101

140

131

135

180

235

137

134

133

na: no avaliado

59

Resultados

600

15

500

16
17

PTH (pg/ml)

400

18
300

20
21

200

22
100

23

24
25

-100

26
-200

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Figura 11: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosade EDTA.

60

Tempo (minutos)

Resultados

120

PTH (pg/ml)

100

80

60
Grupo controle

40
Ps-operatrio recente

20
Ps-operatrio tardio

0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Tempo (minutos)
61

Figura 12: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml), durante teste com infuso endovenosa
de EDTA para os trs grupos em estudo.

Resultados

Tabela 17: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de clcio.
Tempo (minutos)

-10

BASAL

10

20

30

40

50

60

80

100

120

15

1,12

1,13

1,125

1,14

1,17

1,18

1,18

1,18

1,21

1,2

1,21

1,21

16

0,8

0,8

0,8

0,86

0,86

0,85

0,86

0,89

0,9

0,99

1,03

17

0,97

0,95

0,96

0,97

0,99

1,03

1,04

1,05

1,06

1,08

1,08

18

0,77

0,78

0,775

0,8

0,84

0,83

0,82

0,84

0,87

0,89

0,86

0,88

20

1,09

1,09

1,09

1,19

1,22

1,2

1,24

1,28

1,29

1,27

1,28

1,28

21

0,88

0,87

0,875

0,91

0,91

0,96

0,96

na

0,96

0,94

0,96

0,96

22

1,26

1,24

1,25

1,29

1,29

1,34

1,33

1,34

1,36

1,36

1,38

1,37

23

0,92

0,91

0,915

0,9

0,91

0,93

0,91

0,93

0,92

0,96

0,97

1,01

24

0,99

0,96

0,975

1,03

1,02

1,07

1,1

1,11

1,12

1,16

1,14

Na

25

1,28

1,3

1,29

1,3

1,31

1,3

1,33

1,34

1,36

1,37

1,34

1,37

26

0,69

0,66

0,675

0,67

0,73

0,72

0,71

0,74

0,75

0,76

0,77

0,79

MDIA

0,98

0,97

0,98

1,01

1,02

1,03

1,04

1,07

1,07

1,09

1,09

1,10

DP

0,19

0,20

0,20

0,20

0,20

0,20

0,21

0,22

0,21

0,20

0,20

0,20

na: no avaliado

62

submetidos paratireoidectomia e autotransplante, du

Resultados

0,25
FIGURA 13: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos paciente
15
16

0,2

17
18

Cai (mmol/l)

0,15

20
21

0,1

22
0,05

23
24

25
26

-0,05
10

20

30

Tempo (minutos)
40
60
50

80

100

120

Tempo (minutos)
63

Figura 13: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de clcio.

Resultados

Cai (mmol/l)

0,15

0,1

0,05
Grupo controle

Ps-operatrio
tardio

0
10

20

30

40

50

60

80

100

120

Tempo (minutos)
64

Figura 14: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) durante teste com infuso endovenosa
de clcio para os grupos em estudo.

Resultados

Tabela 18: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante,
durante teste com infuso endovenosa de clcio.
Tempo (minutos)

-10

Basal

10

20

30

40

50

60

80

100

120

15

299

310

304,5

152

131

97

93

168

71

57

99

79

16

146

150

148

134

124

128

123

113

108

108

84

97

17

30

33

31,5

26

24

30

31

27

30

29

27

27

18

130

66

98

76

80

83

65

89

87

87

83

90

20

21

18

36

19

44

22

2,5

35

21

23

23

248

248

248

44

111

72

13

15

79

29

10

11

24

42

86

64

46

15

66

29

57

67

Na

25

33

42

37,5

18

13

34

33

32

11

20

14

28

26

313

313

313

310

558

579

449

582

573

580

528

467

MDIA

114

114

114

76

97

99

77

96

90

88

85

87

DP

121

122

121

92

162

165

129

170

165

167

151

138

65

Resultados

Tempo (minutos)
10
300

20

30

40

50

60

80

100

120
15
16

PTH (pg/ml)

200

100

17
18
20

21
22

-100

-200

23
24
25

-300

26

66

Figura 15: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, durante teste com infuso endovenosa de clcio.

Resultados

Tempo (minutos)

PTH (pg/ml)

10

20

30

40

50

60

80

100

120

-10

-20
Grupo controle

-30
Ps-operatrio
tardio

-40

67

Figura 16: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) durante teste com infuso endovenosa
de clcio para os grupos em estudo.

Resultados

Tabela 19: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps
administrao de clcio por via oral.
Tempo (minutos)

-30

BASAL

30

60

90

120

150

180

15

0,93

0,94

0,935

0,95

0,96

0,97

0,99

0,98

0,98

16

0,76

0,74

0,75

0,73

0,76

0,76

0,76

0,76

0,76

17

0,96

0,93

0,945

0,92

0,94

0,93

0,93

0,93

0,93

18

0,73

0,73

0,73

0,71

0,71

0,74

0,73

0,75

0,74

19

0,84

0,84

0,84

0,84

0,85

0,83

0,83

0,82

0,82

20

0,82

0,8

0,81

0,76

0,79

0,78

0,77

0,77

0,78

21

1,05

1,07

1,06

1,04

1,07

1,05

1,05

1,05

1,05

22

1,25

1,25

1,25

1,23

1,21

1,21

1,21

1,21

1,23

23

0,97

0,95

0,96

0,95

0,95

0,89

0,9

0,9

0,9

24

1,07

1,07

1,07

1,04

1,03

1,08

1,04

1,02

1,03

25

1,28

1,24

1,26

1,2

1,26

1,25

1,25

1,21

1,25

MDIA

0,97

0,96

0,96

0,94

0,96

0,95

0,95

0,95

0,95

DP

0,18

0,18

0,18

0,18

0,18

0,18

0,18

0,17

0,18

68

Resultados

0,1
15
16
17

Cai (mmol/l)

0,05

18
19
0

20
21
22

-0,05

23
24
25

-0,1
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)
69

Figura 17: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POR dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de clcio por via oral.

Resultados

Tabela 20: Nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps
administrao de clcio por via oral.
Tempo (minutos)
-30

BASAL

30

60

90

120

150

180

15

1,01

1,02

1,015

1,03

1,02

1,02

17

0,89

0,87

0,88

0,88

0,88

0,88

0,87

0,9

0,9

18

0,78

0,75

0,765

0,75

0,77

0,78

0,79

0,83

0,84

22

1,22

1,22

1,22

1,2

1,19

1,2

1,22

1,22

1,2

23

0,87

0,87

0,87

0,84

0,86

0,86

0,85

0,86

0,87

25

1,3

1,29

1,295

1,29

1,29

1,28

1,28

1,28

1,28

MDIA

1,01

1,00

1,01

0,99

1,00

1,00

1,01

1,02

1,02

DP

0,21

0,21

0,21

0,21

0,20

0,20

0,21

0,19

0,18

70

Resultados

0,1
15

17
Cai (mmol/l)

0,05
18

22

23

25

-0,05
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)
71

Figura 18: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de clcio por via oral.

Resultados

0,1
FIGURA 19: Comparao entre as curvas padro dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) aps administrao por via oral de
clcio, para os trs grupos em estudo.

Cai (mmol/l)

0,05

Grupo controle

0
Ps-operatrio
recente

Ps-operatrio tardio

-0,05
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)
72

Figura 19: Comparao entre as curvas padro dos nveis sricos de clcio inico (mmol/l) aps administrao de clcio por via oral
para os trs grupos em estudo.

Resultados

Tabela 21: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps
administrao de clcio por via oral.
Tempo (minutos)
-30

BASAL

30

60

90

120

150

180

15

240

224

232

188

244

255

252

266

260

16

157

164

160,5

170

129

133

128

123

147

17

33

30

31,5

32

30

32

35

45

36

18

58

58

58

60

53

54

56

69

69

19

43

32

37,5

35

38

39

43

46

46

20

32

33

32,5

29

32

31

31

20

30

21

74

67

70,5

70

74

76

73

80

78

22

42

38

40

42

40

38

28

40

34

23

231

330

280,5

289

263

284

319

301

301

24

94

90

92

100

71

82

98

95

92

25

53

1,5

27,25

197

35

29

186

166

177

MDIA

96

97

97

110

92

96

114

114

115

DP

78

101

88

87

85

92

99

94

94

73

15

Resultados

200
16

150

17
18

PTH (pg/ml)

100

19
50

20
21

22
23

-50

24
25

-100
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)

74

Figura 20: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POR dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de clcio por via oral.

Resultados

Tabela 22: Nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante, aps
administrao de clcio por via oral.
Tempo (minutos)

15

-30
149

0
127

BASAL
138

30
255

60
352

90
207

120
195

150
202

180
271

17

16

18

11

55

33

47

62

17

39

20

19

45

32

11

16

26

55

49

21

23

305

349

327

347

214

311

35

16

25

33

24

28,5

58

55

69

64

59

149

MDIA

74

95

84

93

70

81

35

25

47

DP

130

144

136

144

85

132

25

27

58

75

Resultados

Tempo (minutos)
30
300

60

90

120

150

180
15

200
17

PTH (pg/ml)

100
0
-100
-200

18

20

23

-300
25
-400

76

Figura 21: Variao em relao aos valores basais, dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) no POT dos pacientes submetidos
paratireoidectomia e autotransplante, aps administrao de clcio por via oral.

Resultados

20

PTH (pg/ml)

10

0
Grupo controle

-10

Ps-operatrio recente

-20

Ps-operatrio tardio

-30
30

60

90

120

150

180

Tempo (minutos)

77

Figura 22: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de paratormnio (pg/ml) aps administrao de clcio por via oral
para os trs grupos em estudo.

5. DISCUSSO

Discusso

79

O estado de HP uma sria complicao em pacientes urmicos.


Embora o tratamento dialtico tenha surgido como medida eficaz para
manuteno da vida em pacientes portadores de IRC, a evoluo mostrou que
a maioria dos pacientes apresentava uma resposta hipersecretora crnica das
glndulas paratireides, freqentemente com evoluo grave, debilitante, com
grave comprometimento da qualidade de vida. (GOTTSCHALK; FELLNER,
1997).
Sabe-se que a indicao do tratamento cirrgico no HPS deve ser feita
aps ter sido esgotada a possibilidade de controle clnico (LEAPMAN et al,
1989). Assim, nos doentes avaliados neste estudo, a cirurgia foi indicada,
principalmente, devido dor ssea com ou sem fratura patolgica, sem
possibilidade de melhora com tratamento clnico. Tem sido observado que a
dor ssea a indicao mais comum de abordagem cirrgica no HPS
(LACATIVA et al, 2003). A ocorrncia de fraturas espontneas, observada em
dois doentes tambm um fato esperado, uma vez que o HP relaciona-se com
a osteopenia, especialmente do esqueleto apendicular. Tem sido observado
que o risco de fratura de quadril 4,4 vezes maior em pacientes em dilise,
independentemente do gnero ou idade (ALEM et al, 2000).
Embora tenham sido observados, na avaliao pr-operatria, nveis
elevados de PTH nos doentes estudados, denotando doena avanada,
nenhum paciente apresentou hipercalcemia no perodo que antecedeu a
cirurgia. Inicialmente, espera-se que pacientes urmicos apresentem-se hipo

Discusso

80

ou normocalcmicos, devido reduo nos nveis sangneos de 1,25(OH)2 Vit


D3. Entretanto, o estmulo crnico da hipocalcemia persistente leva elevao
do PTH, que pode se tornar irreversvel, passando a mobilizar ainda mais as
reservas de clcio, principalmente dos ossos.
Os doentes includos no estudo estavam em programa de hemodilise
em mdia h 8,6 anos. Embora tenham sido encaminhados cirurgia
tardiamente, o tempo de espera pela cirurgia foi similar queles observados em
outros grandes centros nacionais (LACATIVA et al, 2003). A cirurgia pode ter
sido postergada devido indisponibilidade de equipe mdica especializada,
uma vez que a maioria dos doentes era proveniente de outras cidades ou
regies.
Optamos pela tcnica introduzida por Wells et al (1975), por possibilitar
o

controle

do

HP

recorrente

atravs

da

abordagem

do

tecido

autotransplantado, considerando-se que o antebrao anatomicamente mais


acessvel que a regio cervical, sendo possvel a reexplorao por meio de
anestesia local e sem risco ao nervo larngeo inferior.
Entretanto, tem sido observado que a glndula implantada no tecido
muscular pode apresentar crescimento com caracterstica infiltrativa, o que traz
dificuldade na abordagem cirrgica nos casos de recorrncia (STEHMANBREEN et al, 1996). Henry et al (1990) observaram em 152 pacientes
submetidos ao autotransplante, que 10,5% apresentaram recorrncia no
antebrao, sendo 2,6% com hiperplasia do tecido glandular, e metade deles
no apresentou cura aps a cirurgia corretiva. Por isso, alguns autores tm
sugerido modificaes na tcnica do implante, com intuito de facilitar o

Discusso

81

procedimento subseqente no caso de uma possvel recidiva na rea do


implante. Chou et al (1998) passaram a implantar o tecido glandular no
subcutneo, evitando a regio intramuscular. Esses autores observaram ao
comparar um grupo de 24 pacientes submetidos ao autotransplante em
subcutneo e 22 submetidos ao implante no msculo, que em um ano no
houve diferena entre os grupos quanto secreo de PTH.
Nessa linha, Yoon et al (2006) submeteram 14 pacientes portadores de
HPS paratireoidectomia total e implante por injeo dos fragmentos de tecido
em subcutneo do antebrao e observaram, aps trinta dias, elevao
significativa do PTH no membro superior ipsilateral.
Echenique-Elizondo et al (2006) implantaram tecido paratireideo no
subcutneo da regio pr-esternal, demonstrando capacidade satisfatria na
manuteno dos nveis de PTH.
Vanderlei et al (2003) procuraram concentrar o implante numa rea
menor, com a possibilidade terica de facilitar sua retirada numa possvel
recidiva. Desse modo, restringiram o nmero de bolsas musculares para cinco,
contrapondo-se s vinte lojas preconizadas na tcnica original. Foi observado
que o implante apresentava capacidade de secreo de PTH comparvel
tcnica introduzida por Wells et al (1975).
Seguindo essa tendncia, os pacientes includos no presente estudo
foram submetidos ao autotransplante atravs da confeco de quatro lojas
musculares, onde cada loja recebia quatro fragmentos de tecido paratireideo
com cerca de 1mm3.

Discusso

82

Contudo, apesar da demonstrao da capacidade de produo do PTH


a partir de diferentes tcnicas cirrgicas, no h definio, at o momento, do
procedimento que oferea o melhor resultado com relao ao tratamento de
recidivas locais.
Neste estudo, o bom resultado do procedimento cirrgico foi atestado
atravs da medida da concentrao srica de PTH no perodo ps-operatrio e
atravs da avaliao cintilogrfica. Observou-se que no POR, a reduo da
concentrao srica de PTH foi prxima a 95% sobre os valores que
antecediam a cirurgia. No POT, os pacientes apresentavam em mdia o PTH
pouco elevado, quando comparado aos valores considerados normais para o
mtodo. Entretanto, embora, em indivduos saudveis, os nveis normais de
PTH variem de 10 a 69 pg\ml, nos pacientes portadores de insuficincia renal
crnica terminal submetidos paratireoidectomia, os valores considerados
adequados esto entre 150-300 pg\ml (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION.
K/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2003). Tal fato deve-se,
principalmente, heterogeneidade da molcula de PTH, com elevao dos
nveis sricos das fraes inativas de PTH, que podem ser detectadas pelo
mtodo de imunoquimioluminescncia (BROWN et al, 1987). A cintilografia,
realizada antes do incio dos testes dinmicos do POR no evidenciou
captao sugestiva de tecido paratireideo remanescente na regio cervical. O
mesmo foi observado na cintilografia que precedeu os testes funcionais no
POT.
A recomposio ssea pode ser inferida no perodo ps-operatrio a
partir da queda mantida dos nveis sricos de clcio, denotando grande influxo

Discusso

83

desse on em direo matriz ssea, durante esse perodo de intensa


reposio de clcio e calcitriol por via oral. Alm disso, a reduo de 82,4% da
fosfatase alcalina no POR sugere diminuio da atividade osteoclstica e incio
da recuperao da arquitetura ssea.
Inicialmente, neste estudo, procuramos padronizar os testes de estmulo
e supresso em indivduos-controle, para o melhor entendimento da secreo
deste hormnio e para anlise comparativa com indivduos submetidos
paratireoidectomia com autotransplante.
Nos indivduos do grupo controle, o teste de estmulo da secreo de
PTH, realizado com a infuso de EDTA, mostrou-se eficiente, podendo-se
observar resposta significativa na elevao do PTH desde o primeiro tempo
analisado, ou seja, aos 10 minutos. Foi observada, tambm, resposta
inversamente proporcional entre os nveis sricos de clcio e de PTH. A
elevao acima de 25% nos valores sanguneos de PTH considerada
satisfatria em termos de estmulo da secreo desse hormnio (LIPS et al,
1991).
No teste de supresso com clcio endovenoso, a elevao do clcio
inico foi efetiva em promover supresso da funo glandular, apresentando
um ndice de inclinao da curva de clcio inico no sangue durante o teste,
com aumento significante desde o tempo de 10 minutos. O mesmo se observou
no teste de supresso com clcio administrado por via oral. Em ambos os
testes, comprovaram-se a correlao inversamente proporcional entre as
variveis estudadas. No teste por via oral observou-se supresso menos
acentuada do PTH, sendo essa situao mais fisiolgica e, provavelmente,

Discusso

84

mais eficiente em verificar disfunes que envolvem alteraes menos


evidentes da secreo de PTH.
Diversos autores tm estudado a secreo basal de PTH das glndulas
paratireides aps terem sido implantadas no antebrao (SCHNEIDER et al,
1977; COEN et al, 2001). Tem sido observado que a secreo pelo implante
pode estar presente desde a segunda semana da cirurgia (YOON et al, 2006).
Entretanto, com o objetivo de se aguardar melhor integrao do implante, no
estudo atual, os pacientes foram avaliados cerca de seis meses aps a
cirurgia. A anlise subseqente, aps aproximadamente um ano, buscou
demonstrao evolutiva da secreo desse hormnio.
At a realizao deste trabalho, no havia estudos de utilizao de
testes de induo de hipo e hipocalcemia para avaliao de paratireides
implantadas no antebrao durante o primeiro ano de cirurgia em pacientes com
HPS.

Avaliaes

prvias

foram

apresentadas

atravs

de

relatos

individualizados, prescindindo da seleo de um grupo de estudo especfico de


portadores de HPS, assim como da definio de um grupo de controles
normais (GIULIANI et al, 1981; BELGRANO et al, 1984; GRAF et al, 1992; DE
CASTRO; jorgetti, 1999; SCHIMITT et al, 2003).
Durante o teste de estmulo da secreo de PTH com EDTA pde-se
observar queda significativa dos nveis de clcio inico no grupo de doentes,
tanto no POR quanto no POT, assim como nos indivduos do grupo controle.
Ao no se observar diferena estatstica entre os grupos POR e POT,
consideramos o teste efetivo e os grupos comparveis quanto resposta

Discusso

85

secretora de PTH, uma vez que os estmulos, representados pela variao dos
nveis de clcio inico, mostraram-se equivalentes.
Apesar de apresentarem indues hipocalcmicas semelhantes, os
grupos estudados apresentaram respostas diversas, quanto secreo de
PTH. A discreta resposta secretora observada nos doentes avaliados no POR
demonstra

que

at

este

momento,

os

pacientes

submetidos

paratireoidectomia total com autotransplante possuem mnima capacidade


secretora em resposta hipocalcemia. Isso sugere que esses doentes
possuem menor reserva secretora quando comparados aos indivduos
saudveis. Por outro lado, 0 intenso influxo de clcio para os ossos observado
em pacientes submetidos paratireoidectomia devido ao HPS exige grandes
quantidades de clcio e calcitriol para o controle adequado da calcemia.
possvel que a alta disponibilidade de 1,25 (OH)2 vit D3, utilizado nesses
doentes possa apresentar um efeito inibidor sobre o tecido paratireideo
autotransplantado.
Evolutivamente, no POT, a curva de secreo de PTH apresentou ndice
intermedirio de inclinao da curva em comparao s observadas no grupo
controle e nos pacientes avaliados no POR. Este comportamento pode
significar uma recuperao parcial da capacidade de secreo de PTH em
direo normalidade, representada, neste estudo, pela curva dos indivduos
do grupo controle.
Estudos da dinmica de secreo de PTH realizados precedendo o
tratamento cirrgico, apresentam achados semelhantes queles observados
neste estudo. Ramirez et al (1993) avaliando 13 pacientes portadores de HPS

Discusso

86

submetidos a teste de estmulo a partir da induo de hipocalcemia atravs da


infuso de citrato, observaram uma elevao mdia de PTH de 396% em
indivduos normais, enquanto nos doentes foi observado acrscimo de 79%,
sugerindo reduo da capacidade de secreo de PTH. O mesmo foi
observado neste estudo, onde a elevao de PTH foi de 359% no grupo
controle, enquanto nos doentes, a elevao foi de 73% na avaliao realizada
no POT. Essa semelhana no padro de resposta secretora pode significar que
uma alterao glandular, prvia cirurgia, pode ser responsvel pela
capacidade

subnormal

de

secreo

em

pacientes

submetidos

paratireoidectomia total com autotransplante. Resultados semelhantes foram


relatados por Lips et al (1991) estudando pacientes com HPP avaliados aps
hipocalcemia induzida pela infuso de EDTA. Tem-se demonstrado, no estado
de HP, que alteraes glandulares intrnsecas, tais como mutaes somticas
nos receptores de clcio, alterao no nmero de receptores relativamente
massa tecidual, reduo da sensibilidade dos receptores ou ainda alteraes
nos mecanismos de sinalizao dos receptores possam contribuir para
elevao do set-point e assim, no perfil de resposta secretora frente s
variaes de clcio (GARRETT et al, 1995; KIFOR et al, 1996; GOGUSEV et
al, 1997; MARTIN-SALVAGO et al, 2003).
Nossos achados, utilizando-se o teste com EDTA, so concordantes
com Schmitt et al (2003), que estudando pacientes autotransplantados 15 a 33
meses aps a cirurgia, aplicaram teste de estmulo com infuso de citrato e
supresso com gluconato de clcio endovenoso e observaram que os

Discusso

87

pacientes apresentam menor capacidade de produo de PTH em resposta


hipocalcemia que indivduos normais.
A tentativa de se padronizar o teste de supresso atravs da
administrao de clcio por via oral nos pacientes operados ocorreu por sua
caracterstica mais fisiolgica e menos invasiva. A utilizao de dois
comprimidos de Calcium Sandoz mostrou-se efetiva em suprimir a secreo
de PTH em indivduos normais (LANNA, 1999). Embora outros autores
preconizem a administrao de 2g, optou-se neste estudo pela administrao
de 1g, uma vez que fora observado em estudo prvio, no haver diferena no
efeito supressivo ao se utilizar 1 ou 2g (SILVA-FILHO et al, 2000).
Neste estudo, a variao dos nveis de clcio, tanto no POR quanto no
POT, no demonstrou elevao deste on apesar da administrao de 1g de
clcio ionizvel por via oral. Naturalmente, no foi observada, tambm,
alterao significativa do PTH nesse teste, embora tanto a variao de clcio
quanto de PTH tenha se aproximado mais da normalidade no POT. Esse fato
no parece demonstrar melhor absoro de clcio no intestino no POT, mas
provavelmente, uma queda no efeito da sndrome de fome ssea que tende a
regredir progressivamente a partir da cirurgia, principalmente, durante o
primeiro ano (KLEMPA et al, 1984; KNUDSEN et al, 1996).
A incapacidade de elevao dos nveis de clcio a partir de sua
administrao oral, observada neste estudo, pode ser explicada pela falha na
absoro desse on no trato gastrointestinal, mais especificamente, no jejuno.
Sabe-se que no rim ocorre a segunda fase de bioativao da vitamina D, onde,
atravs da ao 1-hidroxilase localizada nas mitocndrias das clulas dos

Discusso

88

tbulos renais proximais, a 25 (OH) vit D, proveniente do fgado, convertida


em 1,25 (OH)2 vit D. Essa regula o transporte do clcio no intestino por meio de
uma seqncia de eventos integrados. Inicialmente, a 1,25 (OH)2 vit D3
aumenta a permeabilidade da membrana celular, permitindo o transporte do
clcio do lmen em direo ao epitlio intestinal. Alm disso, ela estimula o
acmulo de clcio nas organelas, como na mitocndria, modulando sua
concentrao intracelular, a fim de evitar o efeito txico desse on, quando
acumulado no citosol e, tambm, facilita o transporte de clcio em direo ao
meio extracelular. Assim, a reduo da concentrao na forma ativa da
vitamina D, observada em pacientes urmicos, parece ser responsvel pela
impossibilidade de se utilizar o teste por via oral para avaliao da
supressibilidade das glndulas paratireides (ST. JONH et al, 1994). A
manuteno dos nveis mdios de PTH durante o teste por via oral era
esperada, uma vez que no houve variao dos nveis sricos de clcio capaz
de provocar o efeito supressor no tecido glandular implantado.
A impossibilidade de se avaliar a supressibilidade da secreo de PTH
atravs do clcio via oral no POR motivou-nos a incluir a avaliao por meio do
clcio endovenoso na avaliao subseqente. Durante o teste de supresso da
secreo de PTH com clcio endovenoso realizado no POT pde-se observar
elevao significativa dos nveis de clcio nos doentes, assim como nos
indivduos do grupo controle. Desse modo, consideramos o teste efetivo e os
grupos comparveis quanto supresso da secreo de PTH, uma vez que os
efeitos supressores da funo glandular, representados pela variao dos
nveis sricos de clcio inico, mostraram-se equivalentes.

Discusso

89

A anlise do comportamento da glndula durante o teste de supresso


demonstrou uma incapacidade de reduzir significativamente a secreo de
PTH, apesar da hipercalcemia gerada em nveis satisfatrios. A curva mdia de
secreo de PTH, embora tenha apresentado um gradiente comparvel ao
observado no grupo controle, em termos proporcionais, no foi comprovada
atravs do ndice de inclinao da curva, uma alterao significante dos nveis
de PTH durante o teste.
Observamos que a resposta supressora no seguiu a curva-padro
representada pelo grupo controle, devido ampla variao de resposta nos
diferentes indivduos. Pode-se observar que a maioria dos doentes apresentou
resposta nula no teste de supresso. Entretanto, particularmente os indivduos
15 e 23, mostraram queda acentuada da secreo de PTH com variao de 75
e 90%, respectivamente. De modo contrrio, o paciente 26 mostrou uma
resposta paradoxal, apresentando uma elevao do PTH concomitante
elevao dos nveis sricos de clcio inico. As diferentes respostas
observadas entre os indivduos estudados sugerem que provveis alteraes
no tecido glandular prvios cirurgia podem determinar o tipo de
comportamento do implante, ou seja, possivelmente, as glndulas com maior
grau de autonomizao, apresentam pior resposta, enquanto glndulas com
aspecto prximo normalidade, eventualmente, podem ser parcialmente
supressas como observado nos indivduos 15 e 23.
A

incapacidade

de

suprimir

secreo

glandular

atravs

da

administrao de clcio endovenoso observada neste estudo, concordante


como o achado de De Castro et al, 1999, que estudando a capacidade de

Discusso

90

secreo de PTH atravs da hipo e hipercalcemia induzidas durante


hemodilise, observaram capacidade subnormal de bloqueio da secreo de
PTH, com o desvio do set-point para a direita, em um paciente, 15 dias aps
o autotransplante de paratireide.
Assim,

embora

as

variaes

no

comportamento

da

glndula

paratireide, na vigncia de estado de HP, tenham sido descritas in vitro


(BROWN, 1983) e in vivo (FELSENFELD et al, 1991), poucos estudos buscam
esclarecer a funo do tecido paratireideo implantado no antebrao. Alm
disso, a utilizao de diferentes mtodos de induo de hipo e hipercalcemia
nos testes dinmicos, assim como as variaes na frmula que determina o
valor do set-point podem prejudicar a comparao entre os diferentes estudos
(MOYSS et al, 1999).
Em resumo, constatamos que a paratireoidectomia total seguida por
autotransplante parcial foi efetiva em reduzir os nveis sricos de PTH e levar
remisso de sintomas debilitantes em portadores de doena renal crnica
terminal.

avaliao

da

funo

paratireidea

no

POR

demonstrou

incapacidade da glndula em responder ao estmulo de hipocalcemia induzida


por EDTA. Concomitantemente, o teste de supresso com clcio por via oral
mostrou-se ineficaz em elevar os nveis sricos de clcio, impossibilitando a
avaliao da glndula.
Evolutivamente, a funo paratireidea no POT apresentou uma
recuperao parcial, subnormal, na secreo de PTH durante o teste de
estmulo com EDTA. O teste de supresso com clcio por via oral, novamente
no elevou satisfatoriamente os nveis sricos de clcio. E, finalmente, no teste

Discusso

91

de supresso com administrao de gluconato de clcio endovenoso, a


elevao dos nveis sricos de clcio no foi capaz de suprimir a glndula
autotransplantada.

6. CONCLUSES

Concluses

93

Com base na anlise dos dados dos pacientes portadores de IRC


submetidos paratireoidectomia total e autotransplante parcial em msculo
braquiorradial, podemos concluir que:

a) Os pacientes apresentam uma anormalidade na funo secretora do


implante, pois no se observa a correlao negativa entre os nveis
sricos de PTH e clcio inico durante os testes dinmicos nos tempos
estudados (POR e POT);

b) Os testes dinmicos de estmulo e supresso com EDTA (POR e POT) e


clcio

endovenoso

(POT)

foram

efetivos

em

induzir

hipo

hipercalcemia, respectivamente; o que no se verificou com o teste de


supresso com clcio por via oral (POR e POT).
b1) A capacidade da glndula paratireide autotransplantada de
responder ao estmulo de hipocalcemia est ausente no POR,
no entanto, observou-se uma recuperao parcial no POT;
b2) A capacidade da glndula paratireide autotransplantada de
apresentar supresso da secreo de PTH no foi analisada no
POR. Entretanto, no POT, no se observou supresso
glandular com a administrao de gluconato de clcio
endovenoso.

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8. ANEXOS

Anexos

ANEXO A
Consumo dirio de clcio via oral (g), calcitriol (g) e infuso de clcio
endovenoso durante a hemodilise (mg) dos pacientes submetidos
paratireoidectomia total e autotransplante nos perodos ps-operatrio recente
(POR) e tardio (POT).

Clcio Oral

Clcio Endovenoso

Calcitriol

Pacientes
15

POR
1,8

POT
1

POR
180

POT
360

POR
0,75

POT
0,5

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

2,4
3,2
6
2,4
3,2
2,9
4,7
1,6
3,6
3,2
na

1,6
3
6
na
2,4
1,9
3
1,2
1,8
2,2
1,8

720
540
0
180
180
360
360
0
900
360
na

0
0
0
na
0
0
0
0
450
90
180

0,75
0,75
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,75
na

0,25
0,25
1
na
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25

MDIA
DP

3,18
1,27

2,35
1,37

343,64
284,09

90,00
158,23

0,64
0,17

0,34
0,23

na:no avaliado

Anexos

ANEXO B
COMPROVANTE DE APROVAO DO COMIT DE TICA

Anexos

ANEXO C
Estatsticas Descritivas
Estatsticas descritivas para os Nveis de clcio inico aps infuso de EDTA.
Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

N
11
11
11
11
11
11
11
11
10
10
10
9
11
11
11
11
10
11
11
10
10
9
9
9
10
11
11
10
11
11
10
9
10
8
8
8

Mdia
-0,015
-0,040
-0,062
-0,072
-0,096
-0,105
-0,120
-0,138
-0,157
-0,158
-0,181
-0,182
-0,048
-0,045
-0,047
-0,065
-0,080
-0,075
-0,091
-0,089
-0,101
-0,107
-0,112
-0,111
-0,031
-0,031
-0,055
-0,050
-0,056
-0,063
-0,075
-0,095
-0,092
-0,103
-0,096
-0,106

Desvio Padro
0,009
0,020
0,029
0,022
0,042
0,039
0,039
0,051
0,049
0,051
0,048
0,045
0,025
0,019
0,018
0,019
0,034
0,026
0,026
0,028
0,025
0,023
0,023
0,021
0,017
0,036
0,027
0,050
0,047
0,044
0,041
0,048
0,049
0,052
0,049
0,049

Mnimo
-0,030
-0,080
-0,130
-0,120
-0,190
-0,190
-0,190
-0,230
-0,240
-0,260
-0,260
-0,260
-0,095
-0,085
-0,085
-0,105
-0,155
-0,125
-0,145
-0,135
-0,145
-0,145
-0,145
-0,145
-0,060
-0,065
-0,085
-0,105
-0,125
-0,115
-0,115
-0,155
-0,145
-0,155
-0,155
-0,155

Mximo
0,000
-0,010
-0,030
-0,040
-0,060
-0,070
-0,070
-0,080
-0,110
-0,110
-0,130
-0,130
-0,010
-0,015
-0,025
-0,040
-0,045
-0,035
-0,065
-0,050
-0,070
-0,080
-0,075
-0,075
-0,005
0,040
0,015
0,040
0,040
0,005
0,010
0,000
0,010
0,000
0,000
0,000

Anexos

Estatsticas descritivas para os Nveis de paratormnio aps infuso de EDTA.

Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

N
11
11
11
11
11
11
11
10
10
10
10
10
11
11
10
10
10
10
11
10
10
9
8
9
10
11
11
10
9
10
9
9
10
8
8
8

Mdia
59,618
66,464
73,527
74,145
74,545
83,618
88,391
89,615
89,425
98,475
96,415
90,225
14,591
0,955
17,650
15,050
3,650
6,650
-5,045
-4,500
-0,900
2,111
-11,625
-19,889
-16,200
3,045
23,773
4,500
39,389
8,550
33,722
57,389
72,800
29,250
22,813
23,188

Desvio Padro
42,120
32,920
37,721
42,696
28,601
42,469
38,597
40,187
43,176
54,439
40,578
36,837
30,583
20,680
33,603
32,293
39,212
33,770
36,145
41,588
46,131
38,922
30,226
47,617
55,160
41,846
28,793
35,057
47,054
49,947
57,183
14,915
165,520
56,124
35,911
43,449

Mnimo
18,150
35,050
32,150
26,850
43,600
30,850
40,650
44,150
40,100
35,600
45,000
36,600
-9,000
-43,000
-7,500
-23,000
-75,000
-55,000
-80,000
-81,000
-83,000
-78,000
-77,000
-101,000
-170,500
-78,500
-13,000
-53,500
1,000
-61,500
-30,500
-27,000
-9,000
-12,000
-9,000
-25,000

Mximo
172,850
153,850
165,850
177,850
123,850
172,850
157,850
143,850
163,450
214,450
174,450
142,450
90,000
45,000
95,000
80,000
72,000
77,000
67,000
87,000
96,000
68,000
23,000
39,000
26,000
100,000
78,000
88,000
128,000
132,000
133,000
306,500
537,500
152,000
97,000
107,500

Anexos

Estatsticas descritivas para os Nveis de clcio inico aps infuso de clcio


endovenoso.
Grupo

Tempo
10
20
30
40
Controle
50
60
80
100
120
10
20
30
40
POT
50
60
80
100
120

N
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
10
11
11
11
10

Mdia
0,020
0,047
0,068
0,084
0,101
0,121
0,152
0,174
0,190
0,030
0,048
0,058
0,067
0,084
0,096
0,112
0,115
0,123

Desvio Padro
0,018
0,025
0,026
0,026
0,018
0,026
0,038
0,050
0,056
0,033
0,033
0,033
0,043
0,049
0,048
0,051
0,052
0,049

Mnimo
-0,010
-0,010
0,030
0,030
0,060
0,080
0,100
0,120
0,120
-0,015
-0,005
0,010
-0,005
0,015
0,005
0,045
0,050
0,080

Mximo
0,050
0,080
0,120
0,120
0,125
0,160
0,210
0,280
0,290
0,100
0,130
0,110
0,150
0,190
0,200
0,190
0,200
0,230

Estatsticas descritivas para os Nveis de paratormnio aps infuso de clcio


endovenoso.
Grupo

Controle

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
80
100
120
10
20
30
40
50
60
80

N
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
10
11
11

Mdia
-12,170
-18,000
-21,020
-22,530
-23,380
-23,600
-23,820
-24,140
-23,770
-37,909
-17,818
-15,000
-37,091
-21,300
-24,364
-26,000

Desvio Padro
10,112
11,270
10,546
10,222
10,467
10,640
11,293
12,349
10,647
71,853
104,595
119,601
104,424
127,243
121,599
132,355

Mnimo
-25,250
-32,350
-40,250
-44,750
-46,750
-47,650
-49,450
-53,550
-46,650
-204,000
-173,500
-207,500
-235,000
-233,000
-233,500
-247,500

Mximo
2,300
4,800
-3,900
-10,750
-10,750
-10,750
-10,750
-10,750
-10,750
32,500
245,000
266,000
136,000
269,000
260,000
267,000

100
120

11
10

-28,909
-32,800

118,810
117,569

-238,000
-237,000

215,000
154,000

Anexos

Estatsticas descritivas para os Nveis de clcio inico aps sobrecarga oral de clcio.

Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
30
60
90
120
150
180
30
60
90
120
150
180
30
60
90
120
150
180

N
10
10
10
10
10
10
11
11
11
9
11
11
6
6
6
5
6
6

Mdia
0,010
0,044
0,066
0,068
0,075
0,070
-0,022
-0,007
-0,011
-0,017
-0,019
-0,013
-0,014
-0,004
-0,004
0,000
0,008
0,008

Desvio
Padro
0,016
0,028
0,026
0,028
0,030
0,030
0,021
0,021
0,029
0,033
0,033
0,028
0,011
0,015
0,013
0,017
0,031
0,036

Mnimo
-0,005
0,020
0,030
0,030
0,030
0,030
-0,060
-0,040
-0,070
-0,060
-0,060
-0,060
-0,030
-0,030
-0,020
-0,020
-0,015
-0,020

Mximo
0,045
0,105
0,115
0,115
0,115
0,105
0,015
0,025
0,035
0,055
0,045
0,045
0,000
0,015
0,015
0,025
0,065
0,075

Estatsticas descritivas para os Nveis de paratormnio aps sobrecarga oral de clcio.


Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
30
60
90
120
150
180
30
60
90
120
150
180
30
60
90
120
150
180

N
10
10
10
10
10
10
11
11
11
10
11
11
6
6
6
5
6
6

Mdia
-15,935
-22,445
-24,455
-23,085
-22,735
-21,145
13,614
-4,841
-0,841
21,925
17,159
18,886
26,583
23,750
9,083
-45,000
-38,417
-9,083

Desvio Padro
12,438
14,970
14,884
15,363
16,252
15,342
53,820
13,137
12,032
50,013
44,302
44,944
47,658
106,756
38,176
140,696
137,313
163,639

Mnimo
-38,000
-44,400
-49,100
-48,200
-47,200
-45,700
-44,000
-31,500
-27,500
-12,000
-37,500
-13,500
-21,000
-113,000
-33,000
-292,000
-311,000
-319,000

Mximo
-1,700
-6,100
-7,800
-6,800
-4,600
-3,300
69,750
2,000
3,000
158,750
138,750
149,750
7,000
214,000
0,000
57,000
64,000
133,000

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de clcio inico
aps infuso de EDTA.
A.

Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

11
11
11
11
11
11
11
11
10
10
10
9
11
11
11
11
10
11
11
10
10
9
9
9
10
11
11
10
11
11
10
9
10
8
8
8

Mdia
-0,015
-0,040
-0,062
-0,072
-0,096
-0,105
-0,120
-0,138
-0,157
-0,158
-0,181
-0,182
-0,048
-0,045
-0,047
-0,065
-0,080
-0,075
-0,091
-0,089
-0,101
-0,107
-0,112
-0,111
-0,031
-0,031
-0,055
-0,050
-0,056
-0,063
-0,075
-0,095
-0,092
-0,103
-0,096
-0,106

Predito
-0,042
-0,067
-0,085
-0,098
-0,109
-0,119
-0,127
-0,134
-0,140
-0,146
-0,152
-0,156
-0,029
-0,046
-0,058
-0,067
-0,075
-0,081
-0,087
-0,092
-0,096
-0,100
-0,104
-0,107
-0,026
-0,041
-0,052
-0,060
-0,067
-0,073
-0,078
-0,082
-0,086
-0,090
-0,093
-0,096

Anexos

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de clcio inico aps infuso
de EDTA.
Diferena
I.C. (95%)
Estimada
10
0,013
(-0,002 ; 0,029)
20
0,021
(-0,003 ; 0,046)
30
0,027
(-0,003 ; 0,058)
40
0,031
(-0,004 ; 0,068)
50
0,034
(-0,005 ; 0,075)
Controle versus POR
60
0,037
(-0,005 ; 0,082)
70
0,040
(-0,005 ; 0,087)
80
0,042
(-0,006 ; 0,092)
90
0,044
(-0,006 ; 0,097)
100
0,046
(-0,006 ; 0,101)
110
0,048
(-0,006 ; 0,104)
120
0,049
(-0,006 ; 0,108)
10
0,016
(0,001 ; 0,032)
20
0,026
(0,002 ; 0,051)
30
0,033
(0,003 ; 0,064)
40
0,038
(0,003 ; 0,074)
50
0,042
(0,004 ; 0,083)
60
0,046
(0,004 ; 0,090)
Controle versus POT
70
0,049
(0,004 ; 0,096)
80
0,052
(0,005 ; 0,101)
90
0,054
(0,005 ; 0,106)
100
0,056
(0,005 ; 0,111)
110
0,058
(0,005 ; 0,115)
120
0,060
(0,005 ; 0,118)
10
0,003
(-0,013 ; 0,018)
20
0,004
(-0,020 ; 0,028)
30
0,005
(-0,025 ; 0,035)
40
0,006
(-0,030 ; 0,041)
50
0,007
(-0,033 ; 0,046)
60
0,008
(-0,036 ; 0,050)
POR versus POT
70
0,008
(-0,038 ; 0,053)
80
0,009
(-0,040 ; 0,056)
90
0,009
(-0,042 ; 0,059)
100
0,009
(-0,044 ; 0,061)
110
0,010
(-0,046 ; 0,063)
120
0,010
(-0,047 ; 0,065)
*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.
Grupo

Tempo

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de paratormnio


aps infuso de EDTA.
Grupo

Controle

POR

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

N
11
11
11
11
11
11
11
10
10
10
10
10
11
11
10
10
10
10
11
10
10
9
8
9
10
11
11
10
9
10
9
9
10
8
8
8

Mdia
59,618
66,464
73,527
74,145
74,545
83,618
88,391
89,615
89,425
98,475
96,415
90,225
14,591
0,955
17,650
15,050
3,650
6,650
-5,045
-4,500
-0,900
2,111
-11,625
-19,889
-16,200
3,045
23,773
4,500
39,389
8,550
33,722
57,389
72,800
29,250
22,813
23,188

Predito
29,147
46,197
58,294
67,677
75,343
81,826
87,441
92,393
96,824
100,831
104,490
107,856
1,146
1,816
2,292
2,660
2,962
3,217
3,437
3,632
3,806
3,964
4,108
4,240
11,007
17,446
22,014
25,558
28,453
30,901
33,022
34,892
36,565
38,079
39,460
40,731

Anexos

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de paratormnio aps infuso
de EDTA.
Diferena
I.C. (95%)
Estimada
10
-28,000
(-37,780 ; -17,240)
20
-44,380
(-59,880 ; -27,330)
30
-56,010
(-75,560 ; -34,480)
40
-65,020
(-87,720 ; -40,040)
Controle versus
50
-72,390
(-97,650 ; -44,570)
POR
60
-78,610
(-106,100 ; -48,410)
70
-84,010
(-113,300 ; -51,730)
80
-88,770
(-119,800 ; -54,660)
90
-93,020
(-125,500 ; -57,280)
100
-96,870
(-130,700 ; -59,650)
110
-100,400
(-135,400 ; -61,810)
120
-103,600
(-139,800 ; -63,800)
10
-18,140
(-30,940 ; -5,137)
20
-28,750
(-49,040 ; -8,141)
30
-36,280
(-61,880 ; -10,270)
40
-42,110
(-71,840 ; -11,930)
50
-46,890
(-79,980 ; -13,280)
60
-50,920
(-86,860 ; -14,420)
Controle versus
70
-54,410
(-92,820 ; -15,410)
POT
80
-57,500
(-98,080 ; -16,280)
90
-60,250
(-102,800 ; -17,060)
100
-62,750
(-107,000 ; -17,770)
110
-65,020
(-110,900 ; -18,410)
120
-67,120
(-114,500 ; -19,010)
10
9,865
(0,681 ; 20,680)
20
15,640
(1,079 ; 32,770)
30
19,730
(1,361 ; 41,350)
40
22,910
(1,580 ; 48,010)
50
25,500
(1,760 ; 53,450)
POR versus POT
60
27,690
(1,911 ; 58,050)
70
29,600
(2,042 ; 62,030)
80
31,270
(2,158 ; 65,540)
90
32,770
(2,261 ; 68,690)
100
34,130
(2,355 ; 71,530)
110
35,370
(2,440 ; 74,130)
120
36,500
(2,519 ; 76,510)
*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.
Grupo

Tempo

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de clcio inico
aps infuso de clcio endovenoso.
Grupo

Controle

POT

Tempo
10
20
30
40
50
60
80
100
120
10
20
30
40
50
60
80
100
120

N
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
10
11
11
11
10

Mdia
0,020
0,047
0,068
0,084
0,101
0,121
0,152
0,174
0,190
0,030
0,048
0,058
0,067
0,084
0,096
0,112
0,115
0,123

Predito
0,040
0,063
0,080
0,093
0,103
0,112
0,120
0,127
0,133
0,032
0,051
0,065
0,075
0,084
0,091
0,097
0,103
0,108

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de clcio inico aps infuso
de clcio endovenoso.
Grupo

Controle versus POT

Tempo

Diferena Estimada

I.C. (95%)

10

-0,008

(-0,024 ; 0,010)

20

-0,012

(-0,039 ; 0,016)

30

-0,015

(-0,049 ; 0,020)

40

-0,018

(-0,057 ; 0,023)

50

-0,020

(-0,063 ; 0,026)

60

-0,021

(-0,068 ; 0,028)

80

-0,023

(-0,073 ; 0,030)

100

-0,024

(-0,077 ; 0,031)

120

-0,025

(-0,081 ; 0,033)

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de paratormnio


aps infuso de clcio endovenoso.
Grupo

Tempo
10
20
30
40
50
60
80
100
120
10
20
30
40
50
60
80
100
120

Controle

POT

N
10
10
10
10
10
10
10
10
10
11
11
11
11
10
11
11
11
10

Mdia
-12,170
-18,000
-21,020
-22,530
-23,380
-23,600
-23,820
-24,140
-23,770
-37,909
-17,818
-15,000
-37,091
-21,300
-24,364
-26,000
-28,909
-32,800

Predito
-7,833
-12,414
-15,665
-18,187
-20,247
-21,989
-23,498
-24,829
-26,019
-10,196
-16,161
-20,392
-23,675
-26,357
-28,624
-30,589
-32,321
-33,871

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de paratormnio aps infuso
de clcio endovenoso.
Grupo

Controle versus POT

Tempo

Diferena Estimada

I.C. (95%)

10

-2,365

(-35,050 ; 29,100)

20

-3,748

(-55,550 ; 46,120)

30

-4,730

(-70,090 ; 58,200)

40

-5,491

(-81,380 ; 67,570)

50

-6,113

(-90,590 ; 75,230)

60

-6,639

(-98,390 ; 81,700)

80

-7,094

(-105,100 ; 87,300)

100

-7,496

(-111,100 ; 92,250)

120

-7,856

(-116,400 ; 96,670)

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de clcio inico
aps sobrecarga oral de clcio.
Grupo

Tempo

Mdia

Predito

Controle

30
60
90
120
150
180

10
10
10
10
10
10

0,010
0,044
0,066
0,068
0,075
0,070

0,027
0,043
0,055
0,063
0,071
0,077

POR

30
60
90
120
150
180

11
11
11
9
11
11

-0,022
-0,007
-0,011
-0,017
-0,019
-0,013

-0,006
-0,009
-0,012
-0,014
-0,015
-0,017

POT

30
60
90
120
150
180

6
6
6
5
6
6

-0,014
-0,004
-0,004
0,000
0,008
0,008

0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de clcio inico aps
sobrecarga oral de clcio.
Grupo

I.C. (95%)

Tempo
30
60
90
120
150
180

Diferena Estimada
-0,033
-0,053
-0,067
-0,077
-0,086
-0,093

(-0,049 ; -0,017)
(-0,078 ; -0,027)
(-0,098 ; -0,034)
(-0,114 ; -0,039)
(-0,127 ; -0,044)
(-0,138 ; -0,047)

*
*
*
*
*
*

Controle versus POT

30
60
90
120
150
180

-0,027
-0,043
-0,055
-0,064
-0,071
-0,077

(-0,051 ; -0,004)
(-0,081 ; -0,007)
(-0,102 ; -0,008)
(-0,118 ; -0,010)
(-0,132 ; -0,011)
(-0,143 ; -0,012)

*
*
*
*
*
*

POR versus POT

30
60
90
120
150
180

0,006
0,009
0,012
0,014
0,015
0,017

(-0,018 ; 0,027)
(-0,028 ; 0,044)
(-0,036 ; 0,055)
(-0,041 ; 0,064)
(-0,046 ; 0,071)
(-0,050 ; 0,077)

Controle versus POR

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

Anexos

Mdias observadas e mdias preditas pelo modelo para os Nveis de paratormnio


aps sobrecarga oral de clcio.
Grupo

Tempo
30
60
90
120
150
180

N
10
10
10
10
10
10

Mdia
-15,935
-22,445
-24,455
-23,085
-22,735
-21,145

Predito
-9,857
-15,622
-19,713
-22,886
-25,479
-27,671

POR

30
60
90
120
150
180

11
11
11
10
11
11

13,614
-4,841
-0,841
21,925
17,159
18,886

5,239
8,304
10,479
12,166
13,544
14,709

POT

30
60
90
120
150
180

6
6
6
5
6
6

26,583
23,750
9,083
-45,000
-38,417
-9,083

-3,590
-5,690
-7,180
-8,335
-9,280
-10,078

Controle

Comparao das mdias entre os grupos para os Nveis de paratormnio aps


sobrecarga oral de clcio.
Grupo

Controle versus POR

Tempo Diferena Estimada


30
15,100
60
23,930
90
30,200
120
35,060
150
39,030
180
42,390

I.C. (95%)
(4,703 ; 26,250)
(7,454 ; 41,610)
(9,406 ; 52,500)
(10,920 ; 60,950)
(12,160 ; 67,860)
(12,200 ; 73,700)

Controle versus POT

30
60
90
120
150
180

6,270
9,938
12,540
14,560
16,210
17,600

(-42,750 ; 63,480)
(-67,760 ; 100,800)
(-85,500 ; 127,200)
(-99,260 ; 147,600)
(-110,500 ; 164,400)
(-120,000 ; 178,500)

POR versus POT

30
60
90
120
150
180

-8,829
-13,990
-17,660
-20,500
-22,820
-24,790

(-59,480 ; 48,060)
(-94,280 ; 74,600)
(-119,000 ; 94,130)
(-138,100 ; 109,300)
(-153,800 ; 121,700)
(-167,000 ; 132,100)

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

*
*
*
*
*
*

Anexos

Resumos Bayesianos e Comparaes entre os Grupos


Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes e as diferenas
respectivas, com relao aos Nveis de clcio inico aps infuso de EDTA.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

I.C. (95%)

Grupo Controle

0,061

0,006

(0,049 ; 0,074)

POR

0,042

0,009

(0,023 ; 0,061)

POT

0,038

0,009

(0,019 ; 0,056)

Grupo Controle versus POR

-0,019

0,011

(-0,042 ; 0,003)

Grupo controle versus POT

-0,023

0,011

(-0,046 ; -0,002)

POR versus POT

-0,004

0,010

(-0,025 ; 0,016)

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes e as diferenas


respectivas, com relao aos Nveis de paratormnio aps infuso de EDTA.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

I.C. (95%)

Grupo Controle

42,050

5,063

(32,070 ; 51,950)

POR

1,653

5,490

(-8,710 ; 12,760)

POT

15,880

8,013

(0,251 ; 32,870)

Grupo Controle versus POR

-40,400

7,437

(-54,500 ; -24,880)

Grupo controle versus POT

-26,170

9,378

(-44,640 ; -7,411)

POR versus POT

14,230

7,179

(0,982 ; 29,830)

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes, e as diferenas


respectivas, com relao aos Nveis de clcio inico aps infuso de clcio
endovenoso.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

I.C. (95%)

Grupo Controle

0,058

0,007

(0,044 ; 0,071)

POT

0,047

0,011

(0,026 ; 0,068)

Grupo controle versus POT

-0,011

0,013

(-0,035 ; 0,014)

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

Anexos

Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes e as diferenas


respectivas, com relao aos Nveis de paratormnio aps infuso de clcio
endovenoso.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

I.C. (95%)

Grupo Controle

11,300

2,147

(7,216 ; 15,600)

POT

14,710

22,690

(-30,360 ; 61,350)

Grupo controle versus POT

3,412

22,780

(-41,670 ; 50,580)

*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes e as diferenas


respectivas, com relao aos Nveis de clcio inico aps sobrecarga oral de clcio.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

Grupo Controle
0,039
0,007
POR
-0,009
0,010
POT
0,000
0,016
Grupo Controle versus POR
-0,048
0,012
Grupo controle versus POT
-0,039
0,017
POR versus POT
0,009
0,017
*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

I.C. (95%)
(0,027 ; 0,052)
(-0,027 ; 0,010)
(-0,031 ; 0,030)
(-0,071 ; -0,024)
(-0,073 ; -0,006)
(-0,026 ; 0,040)

Coeficiente de Inclinao para os grupos controle e doentes e as diferenas


respectivas, com relao aos Nveis de paratormnio aps sobrecarga oral de clcio.
Inclinao

Mdia

Desvio Padro

Grupo Controle
14,220
3,293
POR
-7,559
6,942
POT
5,179
38,760
Grupo Controle versus POR
-21,780
7,570
Grupo controle versus POT
-9,046
38,910
POR versus POT
12,740
39,170
*: Os intervalos de credibilidade (95%) no contm o valor zero.

I.C. (95%)
(7,454 ; 20,890)
(-22,100 ; 6,017)
(-76,200 ; 75,280)
(-37,760 ; -6,728)
(-90,730 ; 62,060)
(-67,210 ; 85,870)

Anexos

ANEXO D
Anlise Exploratria dos Dados

(a) Controle EV

(b) POT - EV

(c) Controle VO

(d) POR VO

Anexos

(e) POT - VO

(f) Controle EDTA

(g) POR - EDTA

(h) POT - EDTA

Figura 1: Grfico de dispersso. Resultados

Anexos

Tabela 1: Correlao entre PTH e Clcio.


Grupo
Controle EV
POT - EV
Controle VO
POR - VO
POT - VO
Controle EDTA
POR - EDTA
POT - EDTA

Coeficiente de Correlao
-0,470
0,002
-0,525
-0,267
-0,134
-0,423
0,376
-0,148

P-Valor
<0,001
0,986
<0,001
0,051
0,523
<0,001
<0,001
0,107

9. ANEXO DE PUBLICAO

Anexo de Publicao

Dinmina da secreo de paratormnio aps paratireoidectomia total e


autotransplante.

Dynamics of parathyroid hormone secretion after parathyroidectomy and


autotransplantation.

Luiz Carlos Conti de Freitas1; Milton Cesar Foss2; Rui Celso Martins Mamede3

Ps-graduando da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP,

Professor Titular da Diviso de Endocrinologia do Departamento de Clnica Mdica do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP (HCFMRPUSP).


3

Professor Titular da Diviso de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Departamento de

Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do HCFMRP-USP.


Trabalho realizado nos Departamentos de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia
de Cabea e Pescoo e Clnica Mdica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP.

Endereo para correspondncia:


Luiz Carlos Conti de Freitas, Rua H 575, Condomnio Quinta da Boa Vista A, CEP:
14033-010 Ribeiro Preto- SP - Tel/Fax (0xx16) 3602-2353
E-mail: lcconti@uol.com.br

Anexo de Publicao

RESUMO
Introduo: O hiperparatireoidismo secundrio uma complicao freqente em
pacientes urmicos. A paratireoidectomia total associada ao autotransplante parcial em
msculo braquiorradial tem conquistado a preferncia dentre as possibilidades de
tratamento cirrgico. Este estudo tem o objetivo de avaliar a reserva secretora e a
supressibilidade do tecido paratireideo autotransplantado em msculo braquiorradial
atravs de testes dinmicos. Metodologia: Foram estudados 12 indivduos no psoperatrio recente (POR) e tardio (POT) de paratireoidectomia total com
autotransplante. Para anlise da capacidade de reserva secretora foi utilizado o teste de
hipocalcemia induzida pelo cido etilenodiaminotetractico (EDTA) e para anlise da
supresso da secreo glandular foi empregado o teste de hipercalcemia induzida pela
administrao endovenosa de gluconato de clcio. Resultados: A anlise da correlao
linear nos testes dinmicos demonstrou que as variaes de PTH e de clcio inico no
esto correlacionadas nos pacientes operados. A anlise da curva mdia da variao de
PTH durante os testes de estmulo com EDTA demonstrou ausncia de resposta
secretora no POR com recuperao parcial no POT. Observou-se no teste com clcio
endovenoso perda da supressibilidade no POT. Concluso: Pacientes submetidos
paratireoidectomia total com autotransplante parcial apresentam anormalidade na
funo secretora do implante durante o primeiro ano aps a cirurgia. Nota-se uma
incapacidade de supresso glandular no POT e perda da resposta secretora ao estmulo
no POR, com recuperao parcial no POT.
Palavras-chave: Hiperparatireoidismo. Insuficincia renal crnica. Ostete fibrosa
cstica.

Anexo de Publicao

ABSTRACT
Introduction: Secondary hyperparathyroidism is a frequent complication in uremic
patients. Total parathyroidectomy associated to partial autotransplantation in forearm
has acquired the preference between the possibilities of surgical therapy. The objective
of this study is to investigate the secretory reserve and the supressibility of the
autotransplantated parathyroid tissue in brachioradialis muscle using dynamics tests.
Methods: We studied 12 individuals in recent (RP) and late postoperative period (LP)
of total parathyroidectomy with autotransplantation. To analysis the secretory reserve,
we used the hypocalcaemia induced by etilenodiaminotetracetic acid (EDTA) test, and
to analysis the suppression capacity of the gland, we used hypercalcaemia test induced
by intravenous administration of calcium gluconate. Results: The linear correlation
analysis of dynamics tests showed variations in PTH and ionic calcium not correlated in
operated patients. The analysis of variation in PTH during the stimulating tests with
EDTA showed no secretory response in RP with partial recuperation on LP. We
observed no supressibility capacity during the intravenous test in the LP group.
Conclusion:

Patients

submitted

to

total

parathyroidectomy

with

partial

autotransplantation show inadequate secretory function of the graft during the first year
after surgery. It is also observed the incapacity of glandular suppression on LP, and no
secretory response in the RP with partial recuperation in the LP.

Key-words: Parathyroidectomy. Cronic Renal Insuficiency. Osteitis fibrosa.

Anexo de Publicao

INTRODUO
O Hiperparatireoidismo secundrio tem sido uma complicao freqente da
doena renal crnica1. A maioria dos pacientes tratada adequadamente com medicao
e dieta. A restrio alimentar de fsforo associado ao uso de quelantes pode contribuir
no controle da hiperfosfatemia, enquanto, o uso de calcitriol, para suprir sua deficincia
endgena, tem efeito satisfatrio na supresso do paratormnio. O carbonato de clcio
administrado s refeies tambm auxilia na elevao do clcio e diminui a absoro
intestinal do fsforo2. Entretanto, alguns pacientes tornam-se resistentes ao tratamento
clnico, necessitando de cirurgia.
A paratireoidectomia total com autotransplante em msculo braquiorradial tem
sido indicada, preferencialmente s demais tcnicas, pois em havendo recorrncia do
hiperparatireoidismo, a abordagem no antebrao , tecnicamente, mais simples,
podendo ser realizada com bloqueio anestsico loco-regional enquanto a abordagem
cervical apresenta maior morbidade, alm de possibilitar a avaliao da glndula
implantada atravs da dosagem comparativa de PTH entre os membros superiores3-7 .
A capacidade de secreo de PTH a partir do implante muscular tem sido
demonstrada atravs da dosagem sangnea em condies basais8. Testes dinmicos tem
sido utilizados para anlise do comportamento das glndulas paratireides no
hiperparatireoidismo primrio e secundrio9,10. Entretanto poucos estudos buscam
esclarecer a funo do tecido paratireideo aps implante muscular 11-13.
Assim, o presente estudo tem objetivo de determinar a supressibilidade e a
capacidade de secreo de PTH em condies induzidas de hipercalcemia e de
hipocalcemia em pacientes submetidos paratireoidectomia e autotransplante parcial
em msculo braquiorradial.

Anexo de Publicao

METODOLOGIA
Foram estudados doze pacientes com diagnstico de hiperparatireoidismo
secundrio insuficincia renal crnica, acompanhados no Ambulatrio de
Osteodistrofia Renal da Diviso de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP), e
encaminhados ao Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do HCFMRP-USP para
tratamento cirrgico.
Todos foram submetidos avaliao clnica geral e especfica da regio de
cabea e pescoo, alm da avaliao radiolgica e laboratorial, quando foram
determinadas as medidas sricas de: PTH, clcio total e inico, fsforo inorgnico,
magnsio, fosfatase alcalina, alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST)
e gamaglutamil transferase (GGT), alm de radiografias simples de crnio, de arcos
costais, de mos e de ossos longos. A cintilografia de paratireide foi realizada antes da
cirurgia para demonstrar a localizao das glndulas paratireides. Foram excludos os
indivduos com idade superior a 65 anos e inferior a 18 anos, mulheres grvidas, e
pacientes sabidamente portadores de doena ssea de outras etiologias. A ostete fibrosa
cstica foi confirmada nos doentes, atravs de bipsia transilaca, seguida por
histomorfometria.
Quatorze indivduos voluntrios constituram o grupo controle. Todos eram
saudveis e no faziam uso de medicao como clcio, vitamina D, ou outras drogas
passveis de interferir no metabolismo do clcio ou na secreo de PTH.

Anexo de Publicao

Testes dinmicos
Para avaliao funcional das glndulas paratireides implantadas foram
empregados dois testes para o estudo da dinmica de secreo do PTH. Os testes
iniciavam-se entre 8 e 9 horas da manh, com durao de 120 minutos. Para anlise da
capacidade de resposta ao estmulo, foi utilizado o teste de hipocalcemia induzida por
EDTA. Foram colhidas amostras de 10 em 10 minutos, iniciando-se 10 minutos antes
do incio da infuso em bomba (Harvard Apparatus) de uma soluo contendo EDTA
dissdico (Farmcia - HCFMRP-USP) na dose de 30mg/Kg, lidocana 2% (Astra
Zeneca) em volume suficiente para completar 200ml de soluo. Para anlise da
supresso da secreo glandular foi empregado o teste de hipercalcemia induzida pela
administrao endovenosa de gluconato de clcio. Era preparada uma soluo de
gluconato de clcio 10% na dose de 2,5mg/Kg, diluda em soluo de glicose 5%,
totalizando um volume total de 100ml. As amostras eram colhidas de 10 em 10 minutos
na primeira hora e de 20 em 20 minutos na segunda hora. O soro era separado e
armazenado para dosagem de PTH. O clcio inico era dosado logo aps a coleta. Os
testes de estmulo com EDTA foram realizados em dois tempos no perodo psoperatrio. O primeiro teste foi realizado 165 (DP=16) dias aps a cirurgia, que
denominamos de ps-operatrio recente (POR) o segundo aps 345 (DP=38) dias,
que denominamos de ps-operatrio tardio (POT). O teste de supresso foi realizado
somente no POT.
O

PTH,

molcula

intacta,

foi

dosado

no

soro

pelo

mtodo

imunoquimioluminomtrico (ICMA) (Diagnostic products Corporation, Los Angeles,


CA, USA) com resultados expressos em pg/ml. O clcio inico foi dosado em um

Anexo de Publicao

analisador com eletrodo clcio-especfico (Radiometer, Copenhagen, Denmark) sendo


os resultados expressos em mmol/l.
Os indivduos do grupo controle realizaram testes de estmulo da glndula
paratireide com EDTA e supresso com clcio administrado por via endovenosa. Os
testes foram realizados com intervalo de pelo menos uma semana.
O protocolo de trabalho foi aprovado previamente pela comisso de tica em
Pesquisa do HCFMRP-USP e os pacientes e indivduos do grupo controle foram
informados quanto aos procedimentos aos quais seriam submetidos e assinaram termo
de consentimento ps-informado.
A anlise estatstica foi realizada atravs do Modelo Linear de Efeitos Mistos,
com transformao logartmica neperiana na varivel tempo (anlise bayesiana). Com o
intuito de verificar a correlao entre as variveis PTH e clcio para cada tempo,
utilizou-se o coeficiente de correlao para medidas repetidas. O nvel de significncia
adotado para anlise dos testes funcionais foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS
Os doentes apresentavam idade variando de 22 a 53 anos (38,8 10,6 anos),
sendo oito do sexo feminino e quatro masculinos. O peso variou de 37,2 a 65,8 Kg (51,5
10,1 Kg) e altura de 1,34 a 1,65 m (1,51 0,08 m). Os doentes apresentaram a
hipertenso arterial como principal causa de insuficincia renal crnica, entretanto
quatro pacientes apresentaram causa no-esclarecida. Os pacientes estavam em
programa de dilise, em mdia, h 8,6 2,8 anos.
Na avaliao pr-operatria, os doentes apresentavam nveis sricos de PTH,
fsforo e fosfatase alcalina elevados. O PTH variou de 1373 a 2500 pg/ml (2050,6

Anexo de Publicao

472,9 pg/ml), o fsforo inorgnico foi de 4 a 6,8 mg/dl (5,8 1,0 mg/dl) e a fosfatase
alcalina variou de 520 a 2114 U/L (1418 487,5 U/L). A mdia dos nveis sricos de
clcio inico foi de 1,10 0,1 mmol/l. Os doentes apresentavam extensas alteraes
radiolgicas, caractersticas do hiperparatireoidismo secundrio, como osteopenia,
tumor marrom, ou fraturas, alm de manifestaes clnicas como dor ssea, fraqueza
muscular debilitante e deformidades esquelticas graves, que justificavam a indicao
de tratamento cirrgico. Nenhum paciente apresentou alterao da funo heptica,
tendo sempre nveis de ALT, AST e GGT dentro da normalidade.
Na avaliao no perodo ps-operatrio recente (POR), observou-se queda nos
nveis sricos mdios de PTH, fsforo e fosfatase alcalina. O PTH variou de <1 a 231
pg/ml (92,2 65,6 pg/ml), o fsforo foi de 2,3 a 6,2 mg/dl (3,35 1,15 mg/dl) e a
fosfatase alcalina variou de 77 a 504 U/L (250 135 U/L). No perodo ps-operatrio
tardio (POT), houve discreta variao dos parmetros laboratoriais em relao ao POR.
Onze, dos doze pacientes estudados, participaram do teste de estmulo da
glndula paratireide no POR e no POT. Na primeira avaliao, foi observada queda
nos nveis mdios de clcio de 8% ( = 0,07), enquanto, aps um ano, foi observada
queda de 7% ( = 0,07). A comparao estatstica entre os coeficientes de inclinao
das curvas de clcio nesse teste, no detectou diferena nos tempos estudados (Figura
1). Os nveis sricos de PTH durante o teste realizado no POR apresentaram discreta
variao, enquanto no POT, a maior elevao, observada no tempo 90, foi de 73% ( =
72 pg/ml). A anlise das curvas de PTH mostrou diferena significante entre os tempos
estudados, assim como em relao ao grupo controle (Figura 2). No se comprovou a
correlao negativa entre os nveis de PTH e de clcio inico nos pacientes operados
nos tempo analisados (POR e POT)

Anexo de Publicao

Onze pacientes participaram do teste funcional de supresso da glndula


paratireide com clcio endovenoso, realizado no POT. No incio do teste, a mdia do
nvel srico basal de clcio inico foi de 0,98 0,2 mmol/l. Com a infuso de gluconato
de clcio 10% houve elevao dos nveis mdios de clcio at 1,1 0,2 mmol/l,
representando um aumento de 13%. A anlise do coeficiente de inclinao da curva dos
nveis de clcio inico observados durante o teste no evidenciou diferena significante
em relao ao grupo controle. Paralelamente, a mdia da concentrao srica de PTH
em condies basais no incio do teste foi de 114 pg/ml, chegando ao tempo 100 em 85
pg/ml ( = 32 pg/ml). No se demonstrou queda significante, quando analisado o
coeficiente de inclinao da curva de secreo de PTH. Alm disso, como no teste de
estmulo, no se comprovou a correlao inversa entre os nveis de PTH e clcio inico.

DISCUSSO
O estado de hiperparatireoidismo uma sria complicao em pacientes
urmicos. Embora o tratamento dialtico tenha surgido como a medida eficaz para
manuteno da vida em pacientes portadores de insuficincia renal crnica, a evoluo
mostrou que a maioria dos pacientes apresentava uma resposta hiper-secretora crnica
das glndulas paratireides, freqentemente com evoluo grave, debilitante e
comprometendo a qualidade de vida14.
Neste estudo, o bom resultado do procedimento cirrgico pde ser atestado
atravs da medida da concentrao srica de PTH no perodo ps-operatrio e atravs
da avaliao cintilogrfica. Observou-se que no ps-operatrio recente, a reduo da
concentrao srica de PTH foi prxima a 95% sobre os valores que antecediam a
cirurgia.

Anexo de Publicao

10

Durante o teste de estmulo da secreo de PTH com EDTA pde-se observar


queda significativa dos nveis de clcio inico no grupo de doentes, tanto no perodo
ps-operatrio recente quanto tardio. Ao no se observar diferena estatstica entre os
grupos, consideramos o teste efetivo e os grupos comparveis quanto resposta
secretora de PTH, uma vez que os estmulos, representados pela variao dos nveis de
clcio inico, mostraram-se equivalentes.
Apesar de apresentarem indues hipocalcmicas semelhantes, os grupos
estudados apresentaram respostas diversas, quanto secreo de PTH. A discreta
resposta secretora observada nos doentes avaliados no POR demonstra que at este
momento, os pacientes submetidos paratireoidectomia total com autotransplante
possuem mnima capacidade secretora em resposta hipocalcemia. Isto sugere que
esses doentes possuem menor reserva secretora quando comparados os indivduos
saudveis.
Evolutivamente, no POT, a curva de secreo de PTH apresentou ndice
intermedirio de inclinao da curva em comparao s observadas no grupo controle e
nos pacientes avaliados no POR. Este comportamento pode significar uma recuperao
parcial da capacidade de secreo de PTH em direo normalidade, representada,
neste estudo, pela curva dos indivduos do grupo controle.
Estudos da dinmica de secreo de PTH realizados precedendo o tratamento
cirrgico apresentam achados semelhantes queles observados neste estudo15. Ramirez
et al (1993) avaliando 13 pacientes portadores de hiperparatireoidismo secundrio
submetidos a teste de estmulo a partir da induo de hipocalcemia atravs da infuso de
citrato, observaram uma elevao mdia de PTH de 396% em indivduos normais,
enquanto nos doentes foi observado um acrscimo de 79%, sugerindo uma reduo da

Anexo de Publicao

11

capacidade de secreo de PTH16. O mesmo foi observado neste estudo, onde a


elevao de PTH de foi de 359% no grupo controle, enquanto nos doentes a elevao foi
de 73% na avaliao realizada no POT. Esta semelhana no padro de resposta secretora
pode significar que uma alterao glandular, prvia cirurgia, pode ser responsvel pela
capacidade subnormal de secreo em pacientes submetidos paratireoidectomia total
com autotransplante. Tem-se demonstrado, no estado de hiperparatireoidismo, que
alteraes glandulares intrnsecas, tais como mutaes somticas nos receptores de
clcio, alterao no nmero de receptores relativamente massa tecidual, reduo da
sensibilidade dos receptores ou ainda alteraes nos mecanismos de sinalizao dos
receptores possam contribuir para a alterao da resposta secretora frente s variaes
de clcio17-20.
Durante o teste de supresso da secreo de PTH com clcio endovenoso
realizado no POT pde-se observar elevao significativa dos nveis de clcio nos
doentes, assim como nos indivduos do grupo controle. Desse modo, consideramos o
teste efetivo e os grupos comparveis quanto supresso da secreo de PTH, uma vez
que os efeitos supressores da funo glandular, representados pela variao dos nveis
sricos de clcio inico, mostraram-se equivalentes.
A anlise do comportamento da glndula durante o teste de supresso
demonstrou incapacidade de reduzir significativamente a secreo de PTH, apesar da
hipercalcemia gerada em nveis satisfatrios. A curva mdia de secreo de PTH,
embora tenha apresentado um gradiente comparvel ao observado no grupo controle em
termos proporcionais, no foi comprovada, atravs do ndice de inclinao da curva,
uma alterao significante dos nveis de PTH durante o teste. Essa observao
concordante como o achado de De Castro et al (1999), que estudando a capacidade de

Anexo de Publicao

12

secreo de PTH atravs da hipo e hipercalcemia induzidas durante hemodilise,


observaram capacidade subnormal de bloqueio da secreo de PTH em um paciente 15
dias aps o autotransplante de paratireide.
Observamos que a resposta supressora no seguiu a curva-padro representada
pelo grupo controle, devido ampla variao de resposta nos diferentes indivduos.
Pode-se observar que a maioria dos doentes apresentou resposta nula no teste de
supresso. Entretanto, particularmente os indivduos 15 e 23 mostraram queda
acentuada da secreo de PTH com variao de 75 e 90%, respectivamente. De modo
contrrio, o paciente 26 mostrou uma resposta paradoxal, apresentando elevao do
PTH concomitante elevao dos nveis sricos de clcio inico. As diferentes
respostas observadas entre os indivduos estudados sugerem que provveis alteraes no
tecido glandular prvios cirurgia possam determinar o tipo de comportamento do
implante, ou seja, possivelmente as glndulas com maior grau de autonomizao,
apresentam pior resposta enquanto glndulas com aspecto prximo normalidade
eventualmente possam ser parcialmente supressas.

CONCLUSO
Assim, conclumos que a paratireoidectomia total seguida por autotransplante
parcial foi efetiva em reduzir os nveis sricos de PTH e levar remisso de sintomas
debilitantes em portadores de doena renal crnica terminal. A avaliao da funo
paratireidea no POR demonstrou incapacidade da glndula em responder ao estmulo
de hipocalcemia induzida por EDTA. Evolutivamente, a funo paratireidea no POT
apresentou uma recuperao parcial, subnormal, na secreo de PTH durante o teste de

Anexo de Publicao

13

estmulo com EDTA. E, finalmente, no teste de supresso, a elevao dos nveis sricos
de clcio no foi capaz de suprimir a glndula autotransplantada.

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Anexo de Publicao

17

Legendas das Figuras

Figura 1: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de clcio inico


(mmol/l) durante o teste de estmulo com infuso endovenosa de EDTA para os grupos
em estudo.

Figura 2: Comparao entre as curvas-padro dos nveis sricos de paratormnio


(pg/ml) durante o teste de estmulo com infuso endovenosa de EDTA para os grupos
em estudo.

18

Anexo de Publicao

Figura 1
Tempo (minutos)

10

20

30

40

50

60

70

80

90 100 110 120

Cai (mmol/l

-0,02
-0,04
-0,06
-0,08
Grupo controle

-0,1
-0,12

Ps-operatrio
recente

-0,14

Ps-operatrio
tardio

-0,16

Figura 2

120

PTH (pg/ml)

100
80
60
Grupo controle
40
Ps-operatrio
recente

20
0
10

20

30

40

50

60 70

80

90 100 110 120

Tempo (minutos)

Ps-operatrio
tardio