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ENSAIOS SOBRE CONSRCIOS INTERMUNICIPAIS

DE SADE : Financiamento, Comportamento


Estratgico, Incentivos e Economia Poltica

Luciana da Silva Teixeira

2007

Biblioteca Digital da Cmara dos Deputados


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Teixeira, Luciana da Silva.


Ensaios sobre consrcios intermunicipais de sade : financiamento,
comportamento estratgico, incentivos e economia poltica / Luciana da
Silva Teixeira. Braslia : Cmara dos Deputados, Coordenao de
Publicaes, 2007.
128 p. (Srie temas de interesse do legislativo ; n. 11)
Orientador: Maurcio Soares Bugarin.
Originalmente apresentada como tese da autora (doutorado Universidade
de Braslia, Departamento de Economia).
ISBN 85-7365-480-5
1. Municipalizao da sade, Brasil. 2. Servio de sade, Brasil.
3. Consrcio intermunicipal, aspectos econ micos, Brasil. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 614(81)
ISBN 85-7365-480-5

Aos meus filhos, Bruno e Diogo.

Sumrio
Prefcio. ............................................................................................................................................................................. 11
Introduo. ........................................................................................................................................................................ 15
Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade......................................... 19
Resumo................................................................................................................................................................................................. 20
Introduo. ......................................................................................................................................................................................... 20
I. Conceitualizao............................................................................................................................................................................. 21
II. O sistema de sade brasileiro........................................................................................................................................................ 23
III. Descentralizao das aes de sade ........................................................................................................................................ 25
IV. Repartio de competncias e responsabilidades no SUS .......................................................................................................... 30
IV.1 Competncias das trs esferas federadas .......................................................................................................................... 31
IV.2 Responsabilidades das condies de gesto do SUS ......................................................................................................... 32
V. Financiamento do SUS ................................................................................................................................................................... 34
VI. Perfil dos Consrcios Intermunicipais de Sade ...................................................................................................................... 37
VII. Financiamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade . ..................................................................................................... 38
VII.1 Transferncias federais .................................................................................................................................................... 39
VII.2 Contribuies estaduais .................................................................................................................................................... 40
VII.3 Participao municipal ....................................................................................................................................................... 42
VIII. Concluses ................................................................................................................................................................................ 44

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos. ...................................... 47
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 48
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 48
I. O modelo bsico . ............................................................................................................................................................................ 51
I.1 Descrio do jogo ................................................................................................................................................................. 51
I.2 A funo de produo de sade . .......................................................................................................................................... 52
I.3 A utilidade do poltico . ........................................................................................................................................................ 54
I.4 A restrio oramentria . .................................................................................................................................................... 56
I.5 Os estados da natureza ......................................................................................................................................................... 57
I.6 A forma extensiva do jogo . ................................................................................................................................................... 58
II. Modelo 1: com punio . ............................................................................................................................................................... 60
III. Modelo 2: sem punio ................................................................................................................................................................ 64
IV. Um papel para a natureza............................................................................................................................................................... 68
V. Outras extenses ........................................................................................................................................................................... 69
V.1 Formato do jogo no primeiro perodo . ................................................................................................................................ 69
V.2 Simetria na possibilidade de abandonar o consrcio .......................................................................................................... 69
V.3 Simetria na funo de utilidade dos prefeitos ................................................................................................................... 70
V.4 Jogo infinitamente repetido ................................................................................................................................................. 70
V.5 Fator de desconto intertemporal . ...................................................................................................................................... 71
VI. Concluso ..................................................................................................................................................................................... 71

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade: uma abordagem sob a tica da teoria dos
contratos ........................................................................................................................................................................... 75
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 76
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 76
I. Modelo bsico . ............................................................................................................................................................................... 79
I.1 Elementos do modelo ........................................................................................................................................................... 79
I.2 Resultados .............................................................................................................................................................................. 81

II. Incentivo financeiro dos governos federal e/ou estaduais . ...................................................................................................... 82


II.1 O problema do governo . ...................................................................................................................................................... 82
II.2 O clculo das funes de utilidade indireta ..................................................................................................................... 83
II.3 A soluo do problema do governo .................................................................................................................................... 85
II.4 Um exemplo ........................................................................................................................................................................... 86
III. Commitment entre municpios . ..................................................................................................................................................... 88
IV. Um modelo hbrido ....................................................................................................................................................................... 90
V. Concluso ....................................................................................................................................................................................... 92

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade... 95
Resumo ................................................................................................................................................................................................ 96
Introduo . ........................................................................................................................................................................................ 96
I. Proviso autrquica de servios de sade .................................................................................................................................... 99
I.1 Competio pr-eleitoral ..................................................................................................................................................... 99
I.2 O municpio e seus eleitores ................................................................................................................................................. 99
I.3 Equilbrio eleitoral . ........................................................................................................................................................... 100
II. Proviso consorciada do bem pblico sade .......................................................................................................................... 102
II.1 Consrcio Intermunicipal de Sade ................................................................................................................................. 102
II.2 Funo de produo de sade ........................................................................................................................................... 103
II.3 Negociao ......................................................................................................................................................................... 104
II.4 Efeitos sobre o gasto em sade ......................................................................................................................................... 105
III. Anlise de bem-estar: que consrcios sero formados? ......................................................................................................... 107
III.1 Competio pr-eleitoral: a economia poltica na formao de consrcios . ................................................................... 107
III.2 Consrcio de municpios homogneos ............................................................................................................................. 108
III.3 Consrcio de municpios com preferncias homogneas e rendas distintas . ............................................................... 108
III.4 Consrcio de municpios com rendas homogneas e preferncias distintas . ............................................................... 110
III.5 Consrcio de municpios com rendas e preferncias distintas ...................................................................................... 110
III.6 Que consrcios sero formados? .................................................................................................................................... 110
IV. Concluso ................................................................................................................................................................................... 112

Concluso Um roteiro para pesquisas futuras........................................................................................................... 117


Referncias ...................................................................................................................................................................... 123

Listagem de ilustraes
Tabelas
Tabela 1: Brasil: estimativa do gasto nacional em sade 2003..................................................................................................... 24
Tabela 2: Municpios consorciados e total de municpios brasileiros, segundo faixa populacional 2002................................ 37
Tabela 3: Distribuio de municpios consorciados, segundo decil de renda 2002.................................................................... 37
Tabela 4: Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa total e recursos prprios
aplicados em sade

2004.................................................................................................................................................................. 40

Tabela 5: Dados municipais por faixa populacional: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa total
e recursos prprios aplicados em sade

2004................................................................................................................................ 43

Tabela 6: Transferncias per capita SUS e constitucionais, segundo o tamanho do municpio 2003...................................... 103
Tabela 7: Renda per capita e decis de renda de municpios consorciados e no consorciados por Diretoria Regional de Sade
(DRS) do Estado de Minas Gerais 1999....................................................................................................................................... 113

Quadros
Quadro 1: Participao do Estado do MT no financiamento de alguns CIS 2003.................................................................... 42

Figuras
Figura 1: A forma extensiva do jogo no primeiro perodo. .............................................................................................................. 58
Figura 2: O jogo no segundo perodo sem formao de consrcio................................................................................................ 59
Figura 3: O jogo no segundo perodo com formao de consrcio. .............................................................................................. 60
Figura 4: Ordenao temporal.......................................................................................................................................................... 81

Prefcio

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Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Em meio s vicissitudes caractersticas do dia-a-dia daqueles que escolheram a carreira acadmica, desponta a enriquecedora experincia de participar do processo de desenvolvimento acadmico daqueles alunos que ingressam em nosso universo formal. Com muitas indagaes sobre o
mundo que os cerca, mas com poucas ferramentas para analis-las, vo pouco a pouco aprendendo
como responder a essas questes de forma cada vez mais depurada e concluem seu programa de
estudos com muitos instrumentos, algumas respostas, mas, sobretudo, com um entendimento profundo dos problemas que geraram as questes originais. Tal qual um pai que acompanha o crescimento de seu filho, acompanhar o amadurecimento acadmico dos alunos enche o professor de um
sentimento de profunda realizao.
Pela sua vivacidade, dedicao, originalidade e profundidade de pensamento, a Luciana me
permitiu desfrutar, no processo de orientao de sua tese de doutorado, de uma das experincias
mais gratificantes de minha carreira acadmica. Tudo comeou num curso avanado de Teoria dos
Jogos que lecionei no Departamento de Economia da Universidade de Braslia e que, aps algumas
semanas de aula teve seu corpo discente reduzido pela metade. Luciana foi uma aluna participativa, perspicaz, intuitiva, capaz de dar com brilho aquele difcil passo que separa a teoria de suas
aplicaes relevantes. Ao trmino da disciplina Luciana elaborou trabalho de investigao sobre os
incentivos adversos na formao e na sustentabilidade dos consrcios intermunicipais de sade no
Brasil. O estudo mostra que a possibilidade de usufruir os benefcios do consrcio sem, no entanto,
pagar para a sua manuteno financeira, cria incentivos inadimplncia por parte dos municpiosmembros, o que pode, em ltima instncia, tornar a instituio insustentvel. Esse trabalho foi o
embrio do segundo captulo da tese agora publicada.
Em seguida, j formalmente como minha orientanda, Luciana cursou a disciplina de Economia da Informao e dos Incentivos, que permitiu a elaborao de um modelo do tipo PrincipalAgente para caracterizar os problemas de incentivos com os quais se defrontam os membros de
consrcios intermunicipais de sade, e apresentar sugestes para resolver esses problemas. Grande
nfase dada nesse trabalho para o papel do governo central no como um mero fornecedor de recursos, mas como regulador das relaes intergovernamentais em um pas federativo. A abordagem
inovadora desse trabalho, cuja verso final constitui o terceiro captulo do presente livro, foi laureada no Primeiro Prmio de Teses e Dissertaes em Economia da Sade, organizado pela Associao
Brasileira de Economia da Sade (ABRES).
A disciplina seguinte, de Economia Poltica, ofereceu o instrumental necessrio para uma anlise aprofundada sobre quais caractersticas dos municpios tornam mais provvel a formao e a
sustentabilidade dos consrcios. O estudo evidencia a dificuldade em se formar consrcios quando h
grande heterogeneidade entre os municpios envolvidos, prevendo que apenas se associaro consrcios
envolvendo municpios de tamanho e viso compatveis sobre a importncia do investimento em sade.
O trabalho resultante, que constitui o quarto captulo deste volume, recebeu o primeiro lugar no Prmio em Economia da Sade, organizado conjuntamente pelo Ministrio da Sade, pela ABRES, pelo
DFID (Departamento para o Desenvolvimento Internacional do governo Britnico) e pelo IPEA.
A premiada tese que agora se transforma em livro foi completada por uma cuidadosa descrio
e anlise do Sistema nico de Sade e sua relao com os consrcios intermunicipais de sade.

Prefcio

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Ao longo do presente estudo, o uso cuidadoso e inovador da teoria econmica positiva permitem uma anlise objetiva, coerente e aprofundada dos consrcios intermunicipais de sade, fugindo
das respostas fceis das discusses superficiais. Alm disso, o estudo dos consrcios reflete uma das
principais preocupaes do momento na rea de polticas pblicas, qual seja a alocao eficiente do
gasto pblico, e pode ser estendido para qualquer tipo de organizao horizontal voluntria, precedendo inclusive a recentemente aprovada lei dos consrcios pblicos.
Segundo o economista francs do sculo passado, Georges Elgozy, Un problme politique
est un problme conomique sans solution. A instabilidade institucional atual das parcerias intergovernamentais claramente um problema poltico oriundo de um problema econmico de estruturas organizacionais mal desenhadas. O presente trabalho apresenta importante contribuio para a
soluo desse problema, sendo, portanto, de grande utilidade no somente para aqueles interessados em definir estruturas organizacionais eficientes para o uso de recursos pblicos em sade, mas
tambm nas mais diversas reas de interesse do setor pblico como educao, segurana, transportes, servio social.
Maurcio Bugarin

Introduo

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Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Um dos pilares da reforma sanitria brasileira materializada na Constituio Federal de


1988 e aprofundada pela Lei Orgnica da Sade , a descentralizao das aes e servios de sade
surge como forma de racionalizar e imprimir maior eficincia ao sistema de sade. A adaptao dos
servios s condies locais, a maior participao da populao na tomada de decises e o incremento da eficincia alocativa so alguns dos resultados positivos almejados por esse processo.
A transferncia de responsabilidades, especialmente no tocante execuo de funes sociais,
da Unio para estados e, principalmente, para municpios tem se deparado, no entanto, com deficincias organizacionais e financeiras das instncias subnacionais de governo, bem como com ineficincias devido a perdas de escala e de escopo decorrentes da excessiva fragmentao dos servios
de sade. A perda de escala produtiva, resultante do incremento no nmero de estabelecimentos
muitas vezes com baixa taxa de ocupao e de equipamentos, sem que houvesse base quantitativa
que o justificasse, gerou sistemas de sade ineficientes e reduo da qualidade dos servios prestados populao.
Como forma de superar essas dificuldades e recobrar no s escala produtiva como financeira
adequadas, j na dcada de 80 municpios brasileiros se uniram para prover servios por meio de
Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS). Assim, podem-se considerar os consrcios como um
subproduto do processo de municipalizao da sade no Brasil.
Esse movimento, que contou com perodos de deliberado incentivo por parte do Ministrio da
Sade e de algumas Secretarias Estaduais de Sade, vem crescendo ao longo das ltimas dcadas.
Em 1999, mais de 35% dos municpios brasileiros participavam dessa forma de gesto inovadora
do SUS. Apesar de alguns grupos de pesquisadores brasileiros terem se dedicado ao tema, essa
marcante realidade no cenrio da sade no Brasil continua a merecer uma anlise econmica mais
aprofundada.
Este livro pretende contribuir para o desenvolvimento de tal anlise. Por serem associaes
espontneas e voluntrias de municpios que resolvem se unir para gerir e prover conjuntamente servios de sade, problemas de incentivo e de economia poltica surgem quando se analisa a formao
e sustentabilidade poltico-financeira dos consrcios. Para garantir a sobrevivncia e estabilidade
dessas associaes necessrio analisar que tipos de municpios so mais suscetveis formao da
parceria e os mecanismos de incentivos a serem implementados para assegurar esses objetivos.
A fim de analisar essas questes, o livro foi desenvolvido em quatro captulos. O primeiro
captulo traa um perfil dos CIS no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Essas associaes
so, em sua grande maioria, formadas por municpios de pequeno porte e renda mdia e alta. No
se configuram como gestoras dos sistemas municipais de sade e, portanto, no possuem responsabilidades e prerrogativas prprias. A direo nica dos sistemas municipais de sade continua,
portanto, a cargo dos municpios. Os consrcios so apenas uma nova forma de organizar e prover
servios de sade mediante a conjugao de recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos. Sendo assim, nesse captulo analisada a questo federativa no setor sade as responsabili-

Introduo

17

dades, os requisitos e as prerrogativas de cada esfera de governo. Ainda no captulo1 so descritas


as fontes de financiamento dos consrcios: transferncias federais para municpios, contribuies
estaduais e participaes municipais.
O segundo captulo analisa, por meio de um modelo formal de teoria dos jogos, comportamentos estratgicos de prefeitos e suas repercusses sobre a viabilidade poltico-financeira de
consrcios. Os resultados do estudo mostram que a formao e a sustentabilidade dessas parcerias
dependem dos ganhos resultantes do consorciamento e da adoo de mecanismos de punio a
municpios inadimplentes (free riders). Quando esses instrumentos no esto disponveis, essas associaes podem ser ameaadas.
Sendo assim, torna-se necessrio desenvolver novos mecanismos de incentivos que garantam a
criao e manuteno de consrcios. O estudo desenvolvido no terceiro captulo analisa, sob a tica da
teoria dos contratos, o papel do Estado para resolver o problema do free rider de forma crvel.
Por fim, o captulo quatro desenvolve modelos de competio pr-eleitoral na esfera local com
o objetivo de analisar efeitos da heterogeneidade entre os municpios relativos renda, poder de
barganha dos prefeitos e preferncias dos eleitores sobre a formao dos consrcios. Tendo sido
resolvido o problema do free rider, estuda-se mais uma possvel fonte de instabilidade para a criao
de consrcios e identifica-se que tipos de municpios tendem a se consorciar. Sugere-se que ir haver
formao de consrcios heterogneos justamente quando o municpio mais rico deseja reduzir o
gasto em sade, e o municpio mais pobre deseja increment-lo.
O livro pretende, assim, contribuir para a discusso sobre os Consrcios Intermunicipais de
Sade com base em fundamentos tericos propiciados pelas teorias das parcerias e da competio
eleitoral, aliados a modelos formais de teoria dos jogos e teoria de contratos. Ao longo do livro, os
resultados tericos obtidos sero pontuados pela anlise dos ditames da Lei dos Consrcios, aprovada
em 6 de abril de 2005, que dispe sobre normas gerais para a Unio, os estados, o Distrito Federal e os
municpios contratarem consrcios pblicos para a realizao de objetivos de interesse comum.

Captulo 1
Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

20

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Resumo
O captulo traa o perfil dos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS) no Brasil, principalmente no tocante a seus aspectos econmico-financeiros. Por serem associaes de municpios e no
se configurarem, portanto, como uma nova instncia de governo, analisa-se o papel desses entes no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e de seu relacionamento com as demais esferas federadas
a fim de compreender os mecanismos de funcionamento e atuao dessas associaes. Quanto ao
financiamento dos CIS, descrevem-se os fluxos de transferncias federais, de contribuies estaduais e das participaes municipais no custeio de aes e servios prestados pelos consrcios.

Introduo
Para cumprir com as responsabilidades atribudas aos municpios pela Constituio Federal
de 1988 e pela legislao infraconstitucional no tocante execuo de aes e servios de sade, vrias municipalidades, a partir da dcada de 80, resolveram se unir para formar Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS). No final da dcada de 90, mais de dois mil municpios j se encontravam
consorciados e atendiam a cerca de 20% da populao brasileira.
Essas parcerias foram criadas com inmeras finalidades: ampliar a oferta de servios de sade, melhorar o acesso da populao a esses servios e aes, propiciar maior articulao poltica
entre as localidades consorciadas, organizar a referncia ambulatorial e hospitalar e promover investimentos em infra-estrutura, equipamentos e insumos, entre outras1. De maneira geral, verifica-se
atuao significativa dos consrcios na proviso de servios secundrios e tercirios de sade.
Essa nova realidade na gesto do SUS suscitou o desenvolvimento de uma linha de pesquisa
que visa a analisar aspectos econmico-financeiros dessas associaes.
A fim de traar um perfil dos CIS no Brasil, este primeiro captulo trata da insero dos CIS
no mbito do SUS. Para tanto, preciso estudar o papel desempenhado pelos entes constituintes
os municpios no sistema de sade brasileiro e o relacionamento destes com as demais esferas
federadas, fundamentado por um arcabouo legal que disps sobre a implementao do SUS e que
aprofundou o processo de descentralizao da sade. Mais especificamente, o captulo pretende
mapear as principais fontes de financiamento dos consrcios.
Para alcanar essas metas, o captulo foi estruturado em oito sees. Na primeira, define-se
o que vem a ser um consrcio, independentemente de sua rea de atuao, e, posteriormente, o
que so os Consrcios Intermunicipais de Sade. Para situar o CIS no mbito do sistema de sade
brasileiro, a seo II apresenta uma breve caracterizao do SUS. A terceira seo apresenta, por
meio da anlise das diversas leis e normas que regem o setor de sade, a evoluo do processo de
1

Lima & Pastrana (2000).

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

21

descentralizao. A seo IV sintetiza as principais tendncias desse processo, as competncias das


trs esferas federadas e as responsabilidades das diferentes condies de gesto do SUS. Finalmente, a seo V fornece um panorama do financiamento do SUS, especialmente dos mecanismos de
transferncia de recursos da Unio para estados e municpios.
Tendo sido analisados o contexto, as responsabilidades e prerrogativas municipais, a seo
VI apresenta o perfil dos CIS, principalmente em seus aspectos econmico-financeiros. A seo seguinte trata especificamente do financiamento dos consrcios. Estudam-se suas trs fontes bsicas:
recursos provenientes de transferncias federais para os municpios envolvidos; recursos oriundos
das Secretarias Estaduais de Sade; e recursos de quotas municipais. As concluses so apresentadas na seo VIII.

I. Conceitualizao
Vrias so as tentativas de conceituar consrcios. Lima (2000) cita diversos autores e suas
definies, entre elas:
Consrcio (...) implica a idia de associao, ligao, unio e, no mbito das relaes
intermunicipais, nada mais apropriado do que a formao de entidades visando o estudo, o
acompanhamento, o diagnstico das solues que, via de regra, envolve municpios limtrofes
e com problemas que se identificam numa ordem cada vez mais crescente, em funo de forte
demanda dos administrados (Torres, 1995).
Consrcio um acordo administrativo para realizar servios de interesse recproco de entidades pblicas, sempre da mesma espcie, e organizaes particulares, em mtua colaborao
(Meirelles, 1996).

Das definies, depreende-se que os consrcios so uma forma de cooperao entre dois ou
mais municpios que se unem para realizar determinadas aes de interesse comum. Como ser
visto mais adiante, a Lei dos Consrcios Lei no 11.107, de 6 de abril de 2005 prev a associao
entre diferentes entes federados e no apenas entre municpios, prtica aceita anteriormente. Dentre
as aes desempenhadas por consrcios, destaca-se a formao de parcerias para a execuo de
aes de saneamento, para instalaes de energia eltrica, construo de estradas e para a realizao
de atividades de proteo, promoo e recuperao da sade.
Os primeiros consrcios de sade no Brasil foram criados ainda na dcada de 80, impulsionados pelo processo de descentralizao, mas foi na dcada de 90 que eles se multiplicaram por todo
o pas e, principalmente, pela regio Sudeste. At 1999, segundo dados do IBGE, 2.040 municpios
haviam se unido por meio de Consrcios Intermunicipais de Sade.

22

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

A possibilidade de estabelecer mecanismos e instrumentos de coordenao e cooperao entre entes federados para a proviso de servios pblicos foi introduzida pela Emenda no 19, de 1998,
que implementou a Reforma Administrativa e deu nova redao ao art. 241 da Constituio Federal.
Tal artigo estabelece, in verbis, que:
Art. 241. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio
de lei os consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando
a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de encargos,
servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos.

Na rea da sade, dispositivos da Lei Orgnica da Sade composta pelas Leis no 8.080 e no
8.142, ambas de 1990 fazem meno aos consrcios. Em seu artigo 10o, a Lei no 8.080 estabelece que:
Art. 10o Os municpios podero constituir consrcios para desenvolver, em conjunto, as
aes e os servios de sade que lhe correspondam.
Pargrafo 1o Aplica-se aos consrcios administrativos intermunicipais o princpio de
direo nica, e os respectivos atos constitutivos disporo sobre sua observncia.
Pargrafo 2o No nvel municipal, o Sistema nico de Sade (SUS) poder organizar-se
em distritos de forma a integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura
total das aes de sade.

J o artigo 18 dessa mesma lei determina que os municpios podero formar consrcios administrativos intermunicipais (inciso VII). Tambm a Lei no 8.142/90 faz referncia aos consrcios.
No pargrafo 3o do artigo 3o, autoriza os municpios a formarem consrcios para execuo de aes
e servios de sade.
Em que pesem as menes e previses legais para a criao de consrcios, a instituio de mecanismos para a gesto associada de servios ficou pendente de regulamentao por mais de cinco
anos. Para preencher essa lacuna, foi editada a Lei no 11.107, de 6 de abril de 2005, que dispe sobre
normas gerais para a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios contratarem consrcios
pblicos para a realizao de objetivos de interesse comum.
Cabe notar que os CIS no se configuram como uma nova instncia no mbito do estado, intermediria ao municpio. Portanto, segundo documento do MS2, no gestor de nenhum Sistema
Municipal de Sade, no um centralizador de recursos, no interfere na autonomia municipal e
no substitui as responsabilidades e competncias do gestor estadual e municipal.
Sendo assim, para compreender seus mecanismos de financiamento e atuao, torna-se necessrio contextualizar os CIS no mbito do SUS. Cabe, portanto, relacionar as competncias,
2

Ministrio da Sade (1997), p. 23.

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

23

responsabilidades e condies de gesto desses entes federados no sistema pblico de sade. Alm
disso, a fim de compreender a sistemtica de financiamento dessas parcerias, cabe descrever os critrios de repasse de recursos federais para estados e municpios, as contribuies dos estados para
os CIS e as participaes dos municpios integrantes de consrcios.

II. O sistema de sade brasileiro


Com o advento da Constituio de 1988, o sistema de sade brasileiro passou a ser formado, basicamente, por um segmento pblico, denominado Sistema nico de Sade (SUS), que de acesso universal e gratuito, e um segmento privado autnomo, onde predominam operadoras de planos e seguros
de sade, cujos servios so custeados diretamente pelas famlias ou em conjunto com empresas3.
O SUS constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies pblicas federais4, estaduais e municipais. A iniciativa privada participa do SUS como
prestadora de servios, mediante contratos.
Em concordncia com as novas diretrizes constitucionais, a Norma Operacional Bsica no
01/93 iniciou o processo de transferncia da gesto das aes de sade para estados e municpios,
aprofundado, em 1996, pela Norma Operacional Bsica do SUS no 01/96 (NOB-SUS 01/96).
Mais recentemente, em 2001, com a aprovao da Norma Operacional Bsica de Assistncia
Sade do SUS no 01/01 (NOAS-SUS 01/01) e, em 2002, com a edio da Norma Operacional da
Assistncia Sade do SUS no 01/02 (NOAS-SUS 01/02), foram estabelecidas novas diretrizes para
o processo de descentralizao, por intermdio de um processo de regionalizao assistencial.
Em linhas gerais, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) no 01/01 do SUS se
propunha a: (i) ampliar as responsabilidades dos municpios com relao ateno bsica ao criar
a Gesto da Ateno Bsica Ampliada (GPABA); (ii) regionalizar a assistncia por meio da implantao de distritos assistenciais e microrregies de sade; (iii) criar mecanismos para fortalecer a
capacidade de gesto do SUS; e (iv) proceder atualizao dos critrios de habilitao de estados
e municpios nas formas de gesto descentralizada. Uma anlise mais detalhada da NOAS 01/01, e
tambm das principais modificaes propostas pela NOAS-SUS 01/02, ser apresentada adiante.
Outra caracterstica do SUS a nfase dada participao da sociedade. A participao comunitria e o controle da sociedade (accountability mechanisms), nos mbitos federal, estadual e municipal, so
assegurados pelos Conselhos de Sade, que contam com a participao paritria de representantes dos
usurios (50%) e do Estado, prestadores de servios e trabalhadores da sade (50%). Ademais, de quatro
em quatro anos so realizadas Conferncias Nacionais de Sade, tambm de composio paritria.

Segundo dados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios (PNAD) 1998, do IBGE, cerca de 38,7 milhes de pessoas
(24,5% da populao brasileira) esto vinculadas a alguma forma de plano e seguro de sade.
4
A partir de 1988, os servios mdico-assistenciais da Previdncia Social passaram competncia administrativa do Ministrio
da Sade, dos estados e dos municpios.
3

24

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

As principais fontes de financiamento do gasto pblico em sade so, no mbito da Unio,


contribuies que incidem sobre o faturamento (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social COFINS) e lucro lquido de empresas (Contribuio sobre o Lucro Lquido CSLL),
sobre a movimentao bancria de pessoas fsicas e jurdicas (Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira CPMF) e recursos fiscais (Recursos Ordinrios do Tesouro Nacional). No
mbito de estados e municpios, as fontes de recursos so originrias de impostos gerais.
Para conferir maior estabilidade ao financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), aps
longa tramitao no Legislativo foi aprovada no ano 2000 a Emenda Constitucional no 29, que vincula recursos ao SUS. A emenda, conforme ser analisado, definiu patamares mnimos de gasto nas
trs esferas de governo (Unio, estados e municpios) para o financiamento pblico da sade.
Quanto aos dispndios, estima-se que o gasto nacional em sade (pblico e privado) no Brasil
foi de cerca de R$ 118 bilhes no ano 2003, representando cerca de 7,6% do PIB, e um per capita de
quase R$ 670,00 (tabela 1).
O gasto pblico total (Unio, estados e municpios), que representa 45,3% do gasto nacional
em sade, atingiu o total de R$ 53,6 bilhes (3,45% do PIB e um per capita de R$ 303,00). A maior
parte desse valor originria da Unio (22,9%). A participao dos estados corresponde a 10,3%,
enquanto a dos municpios, 12,01%.
O gasto privado, por sua vez, composto pelo dispndio direto das famlias e de despesas patronais com planos e seguros de sade para empregados e dependentes. Em 2003, o gasto privado atingiu
o valor de aproximadamente R$ 64,7 bilhes (54,7% do gasto nacional), representando 4,16% do PIB
e um per capita de R$ 366,00. Do total, R$ 23,2 bilhes correspondem ao gasto das famlias e empresas
com planos e seguros de sade e R$ 41,6 bilhes so gastos diretos das famlias5. A presente pesquisa
visa a analisar os mecanismos de transferncias de recursos da Unio para os estados e municpios e
de participao desses entes federados no financiamento do setor e dos CIS, mais especificamente.
Tabela 1. Brasil: estimativa do gasto nacional em sade 2003
Gasto
Gasto pblico
Unio
Estados
Municpios
Gasto privado
Seguros mdicos privados
Gasto direto das famlias
Gasto nacional com sade

Valor (em R$ mil)

% do PIB

53.623,90
27.181,20
12.224,30
14.218,50
64.751,20
23.177,84
41.573,34
118.375,10

45,30
22,96
10,33
12,01
54,70
19,58
35,12
100,00

3,45
1,75
0,79
0,91
4,16
1,49
2,67
7,61

Per capita
(em R$ mil)
303,17
153,67
69,11
81,39
366,08
131,04
235,04
669,25

Fonte: SIOPS/MS, Notas tcnicas 10/2004 e 09/2005; World Health Report 2006/OMS, IBGE.

Excludos os gastos com planos e seguros de sade. Os principais itens de gastos so medicamentos e tratamento odontolgico.

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

25

III. Descentralizao das aes de sade


A Constituio Federal de 1988 estabeleceu que os municpios fazem parte da Federao e,
portanto, gozam da mesma autonomia conferida aos outros entes. No Ttulo VIII Da Ordem Social, Captulo II Da Seguridade Social, Seo II Da Sade, foi estabelecido que:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;

O processo de descentralizao da sade foi ratificado pela Lei Orgnica da Sade e pelas
Normas Operacionais Bsicas que a ela se seguiram. Durante a vigncia da primeira norma do SUS, a
NOB-SUS 01/91, esse processo foi tmido: os entes subnacionais ainda no tinham a prerrogativa de
decidir sobre o tipo de servio a ser prestado, e o pagamento era realizado diretamente ao prestador.
De fato, somente em 1993, com a publicao da Norma Operacional Bsica do SUS no 01/93
(NOB-SUS 01/93), que o processo se intensificou. Durante a vigncia dessa NOB foi instalada,
no mbito federal, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta por representantes das trs
esferas de governo, e as Comisses Intergestores Bipartites (CIBs), compostas por representantes
das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com o intuito de sediar as discusses tcnicas no
mbito de cada estado. As decises acordadas nessas instncias teriam que ser referendadas pelos
Conselhos de Sade e pelos gestores do sistema. Ampliou-se, assim, a participao da sociedade na
discusso do SUS.
Alm disso, a NOB 93 criou trs estgios de gesto incipiente, parcial e semiplena em que
tanto estados como municpios podiam se habilitar, atendidos certos requisitos. Os entes federados
que no estivessem inscritos em nenhuma das trs formas de gesto permaneciam na condio de
prestadores de servios.
A grande inovao da NOB 93 foi a criao da gesto semiplena, pela qual o municpio recebia
todos os recursos do custeio ambulatorial e hospitalar do Fundo Nacional de Sade para o Fundo
Municipal de Sade, o chamado repasse fundo a fundo6. Os estados e municpios enquadrados sob
essa forma de gesto passavam a ter total responsabilidade sobre a gesto da prestao de servios de
sade. Criou-se, portanto, pela primeira vez, o municpio gestor e o repasse de recursos fundo a fundo,
mesmo que restrito apenas cobertura hospitalar e ambulatorial. A maioria dos municpios, entretanto, continuava sujeita relao intergovernamental de compra e venda de servios.
Entretanto, foi somente com a NOB-SUS 01/96 que, de fato, o processo de descentralizao
da sade foi aprofundado.
Mdici (2002) relata que o atual modelo de financiamento do gasto pblico em sade no Brasil se baseia nos fundos de sade
(nacional, estaduais e municipais), espinha dorsal da estrutura de transferncias de recursos entre os trs nveis de governo. A
transferncia fundo a fundo se d quando recursos federais so transferidos diretamente aos fundos estaduais e municipais.

26

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

A NOB 01/96 estabeleceu o processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI) entre os


gestores e integrada entre as trs esferas de governo, envolvendo as atividades de assistncia sade,
de vigilncia e de epidemiologia e controle de doenas. A PPI teria como funo definir as responsabilidades dos municpios no que diz respeito garantia de acesso da populao aos servios de
sade no prprio territrio ou por meio de encaminhamento a outros municpios.
Essa NOB criou, tambm, os tetos de financiamento compostos pelo Teto Financeiro para
a Assistncia (TFA), pelo Teto Financeiro para Vigilncia Sanitria (TFVS) e pelo Teto Financeiro
de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD). Os tetos financeiros dos estados e municpios,
pisos, fraes e ndices eram estabelecidos pela PPI, negociados nas Comisses Intergestores
Bipartite e Tripartite, aprovados nos Conselhos e formalizados pelos gestores estadual e federal.
A implementao da PPI, entretanto, no foi efetivada na maior parte dos estados, dificultando a
integrao intermunicipal.
Essa norma reduziu as formas de gesto municipal a apenas duas: Gesto Plena da Assistncia
Bsica de Sade (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM). Os municpios habilitados
na GPAB recebiam apenas recursos para financiamento de aes bsicas de forma regular e automtica. Os procedimentos ambulatoriais, assim como os hospitalares, eram remunerados por produo.
J os municpios em GPSM recebiam, em seus fundos de sade, valores relativos a procedimentos
de mdia e alta complexidade. Aos municpios sob essa condio de gesto foi conferida, portanto,
autonomia para gerir o sistema de sade como um todo, um dos grandes avanos da NOB 96.
J os estados podiam se habilitar a uma das duas formas de gesto: Gesto Avanada do
Sistema Estadual (GASE) e Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE). Como na NOB 93, a sistemtica de repasse de recursos para estados e municpios dependia da condio de gesto em que o
municpio se encontrava habilitado. As responsabilidades das diferentes condies de gesto estadual e municipal sero expostas na seo IV.2.
Importantes avanos foram logrados com a NOB 01/96. Todos os municpios passaram a
receber recursos fundo a fundo, sejam referentes ao Piso da Ateno Bsica (PAB), conforme detalhado na seo V, no caso dos municpios sob Gesto Plena da Assistncia Bsica, sejam referentes
ao Teto Global de Financiamento do Municpio (TGFM), no caso de estarem habilitados na Gesto
Plena do Sistema Municipal. Alm disso, pela primeira vez foram descentralizados recursos para a
vigilncia sanitria, epidemiolgica e de controle de doenas que, nos municpios em Gesto Plena
do Sistema, so repassados fundo a fundo. Como foi mencionado, a NOB 96 tambm inovou ao
propor que todos os valores referentes aos pisos, tetos, fraes e ndices fossem definidos por meio
da PPI, negociados nas CIB e CIT e aprovados pelos Conselhos. Por fim, essa norma sinalizou
para a mudana no modelo assistencial ao criar incentivos para adoo de estratgias de cuidados
primrios de sade (PHC), como a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF).

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

27

Por outro lado, vrias disposies da NOB 01/96 foram objeto de crticas, e alguns aspectos
relevantes deixaram de ser tratados em seu texto. Durante sua vigncia, continuaram a no ser aplicados os critrios para repasse de recursos a estados e municpios, dispostos no artigo 35 da Lei no
8.080 de 19907, sendo que, para vrias aes e programas, continuaram a ser utilizados apenas o
critrio populacional e caractersticas quantitativas e qualitativas da rede. Apesar de prever o repasse
de recursos fundo a fundo para a assistncia sade, foi mantida a remunerao por procedimento
relativa a atividades de vigilncia sanitria e controle de doenas transmissveis. Ademais, ao repasse
de recursos federais, no foram condicionadas contrapartidas estadual e municipal, tornando irregular a participao dos entes subnacionais no financiamento da sade.
Outra fragilidade dessa norma reside no fato de que resolues das Comisses Intergestores
Bipartites freqentemente se sobrepunham aos prprios dispositivos da NOB 96, resultando em
conflitos de competncia entre estados e municpios e impossibilitando o comando nico sobre os
prestadores de servios. Mesmo em alguns municpios em Gesto Plena do Sistema, estados continuaram a manter relaes diretas com prestadores.
Com o intuito de apresentar diretrizes para o avano do processo de descentralizao da sade,
baseado na regionalizao e hierarquizao da rede, conforme consta do artigo 198 da Constituio
Federal, foi publicada, em janeiro de 2001, a Norma Operacional da Assistncia Sade (NOASSUS) no 01/01. Essa norma pretendeu, em linhas gerais, promover maior eqidade na alocao de
recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno.
A NOAS 01/01 definiu mais uma forma de habilitao, a Gesto Plena da Ateno Bsica
Ampliada (GPABA). Na GPABA, os municpios devem assumir os procedimentos do atual PAB,
alm de outros procedimentos ambulatoriais de menor complexidade8, de forma que todos os municpios brasileiros ofertem, em seu territrio, o primeiro nvel de ateno em sade. Ficou estabelecido que dever haver uma ampliao do valor fixo do PAB e que o repasse desses recursos estar
condicionado a uma avaliao dos municpios quanto ao seu desempenho na ateno bsica e
capacidade de garantir sua populao, com suficincia e qualidade, as aes correspondentes
Ateno Bsica Ampliada. Alm disso, o gestor municipal dever participar ativamente do processo
de regionalizao e de Programao Pactuada e Integrada no estado, visando garantir o acesso de
sua populao aos outros nveis de ateno, cujos servios no estejam em seu territrio9.
A NOAS tambm instituiu o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) como instrumento de
ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal. O
De acordo com esse artigo, 50% dos recursos seriam repassados de forma regular e automtica aos gestores estaduais e municipais com base em dados populacionais, e a outra metade atenderia aos seguintes critrios: perfil demogrfico da regio; perfil
epidemiolgico da populao a ser coberta; caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; desempenho
tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; nveis de participao do setor de sade nos oramentos estaduais e municipais; previso do plano qinqenal de investimento da rede; ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras
esferas de governo.
8
As aes estratgicas mnimas da ateno bsica so: controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle do diabetes mellitus, aes de sade bucal, aes de sade da criana e aes de sade da mulher.
9
Ministrio da Sade (2001a).
7

28

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

PDR deve ser elaborado de forma a garantir o acesso de todos os cidados aos servios necessrios
resoluo de seus problemas de sade, em qualquer nvel de ateno, diretamente ou mediante o estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referncias intermunicipais.
Para tanto, foram definidas regies/microrregies de sade como o territrio base para o planejamento da ateno sade. Entre os requisitos para a qualificao das regies/microrregies de
sade est a habilitao do(s) municpio(s)-sede de mdulo assistencial10 em Gesto Plena do Sistema
Municipal. Para se habilitarem a essa condio, os municpios devem ofertar, alm dos procedimentos
da Ateno Bsica Ampliada, um conjunto mnimo de servios de mdia complexidade11 (designados
EPMI) para sua populao e para a populao de outros municpios a ele adscritos. Esses servios
sero financiados com base em um valor per capita nacional transferido fundo a fundo ao municpio.
Vrias so as crticas a essa norma12. Discute-se a criao de inmeros novos conceitos e a
sobreposio de uma infinidade de planos e instrumentos de programao e controle, que tornam
a gesto do sistema de sade demasiadamente burocratizada. Mais ainda, questiona-se a definio
de um valor per capita para os procedimentos de mdia complexidade que, provavelmente, ser realizado com base em valores de sries histricas de produo.
Os defensores da municipalizao criticam ainda a excessiva centralizao das decises de regionalizao na esfera federal e estadual, denominando esse processo de descentralizao de cima
para baixo. Os mecanismos propostos gerariam perda de autonomia municipal e excessiva rigidez no
processo de habilitao de municpios, que passariam a depender menos da vontade poltica e capacidade de gesto das instncias municipais e mais da existncia de servios nos respectivos territrios.
Tcnicos e consultores do Ministrio da Sade mantiveram posio contrria. Defenderam
que, pelos dispositivos da NOAS, o desenho da regionalizao e a definio do status de gesto
de cada municpio deixava de ser um atributo isolado e de deciso solitria de cada municpio. A
escolha das sedes de mdulo e dos plos microrregionais passava a ser uma deciso conjunta dos
municpios vizinhos, sob coordenao do estado federado. A descentralizao passava a se dar no
por meio de um modelo bipolar municpio-ministrio (de baixo para cima), mas de baixo para os
lados, de cima para baixo, dos lados para os lados, de forma complexa e interativa. A NOAS
induziria uma certa solidariedade forada entre os municpios inter-relacionados na assistncia,
de forma a minimizar os conflitos distributivos e a reduzir as barreiras ao acesso de pacientes.
Os crticos da NOAS tambm afirmavam que est implcito na norma que o Ministrio da
Sade responsvel pela alta complexidade; os estados, pela mdia; e os municpios, pela ateno
10
Mdulo assistencial definido, na NOAS 01/01, como a base territorial que apresente resolubilidade correspondente ao
primeiro nvel de referncia de mdia complexidade, constitudo por um ou mais municpios.
11
O Bloco de Procedimentos de Mdia Complexidade foi reorganizado em trs grandes elencos de procedimentos (EPM-I,
EPM-II e EPM-III, chamados daqui para frente de M1, M2 e M3, respectivamente), admitindo-se incorporao tecnolgica diferenciada e gradativa entre servios e entre diferentes municpios que compem uma dada microrregio ou regio de sade nos
estados. Os servios integrantes do primeiro nvel de referncia em mdia complexidade compreendem: laboratrio, radiologia
simples, ultra-sonografia obsttrica, atendimento psicoterpico, fisioterapia bsica, algumas aes odontolgicas especializadas e leitos hospitalares para atendimento do parto normal, primeiro atendimento em clnica mdica e pediatria.
12
Carvalho, G. (2001a e 2001b) e Sola, J. (2001).

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

29

bsica. Seus idealizadores rebateram as crticas, assumindo que, de fato, o Ministrio da Sade
detm responsabilidade especial sobre a alta complexidade. Como a cobertura desses servios deve
ser necessariamente garantida em outros estados, a questo passava a ser alada a uma esfera supraestadual, isto , nacional. Com esse propsito, foi criada a Cmara Nacional de Regulao da
Alta Complexidade (CNRAC) para garantir o fluxo dos pacientes necessitados desse tipo de procedimento assistencial13.
Para superar os impasses advindos da tentativa de implementao da NOAS 01/01, foi editada a NOAS 01/02. Em linhas gerais, os principais entraves eram resultantes das dificuldades em
se estabelecer o comando nico sobre os prestadores de servios de mdia e alta complexidade e
assegurar a totalidade da gesto municipal nas sedes dos mdulos assistenciais, bem como da falta
de clareza quanto explicitao dos mecanismos necessrios ao gestor estadual para garantir as
referncias intermunicipais.
Dessa forma, a NOAS 01/02 instituiu a possibilidade no apenas de os municpios em Gesto Plena do Sistema, como tambm os habilitados na Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada
(GPABA), qualificarem-se como sede de mdulos assistenciais. Neste caso, porm, foi estabelecido
o comando nico do estado sobre os prestadores de servios, o que trouxe assim maior flexibilidade
para a qualificao de microrregies.
Na norma tambm explicitado o Limite Financeiro da Assistncia do Estado, que dever ser
programado e composto pela parcela de recursos financeiros, sob gesto municipal, para o atendimento da populao residente; pela parcela para o atendimento das referncias intermunicipais;
pela parcela para o atendimento da populao residente sob gesto estadual e por outros recursos
sob gesto estadual alocados nos municpios ou na Secretaria Estadual de Sade (SES). Cita-se
tambm que os limites financeiros da assistncia devem ser definidos globalmente em cada estado
a partir da aplicao de critrios e parmetros de programao ambulatorial e hospitalar, respeitado
o limite financeiro estadual, bem como a definio de referncias intermunicipais na PPI.
Em linhas gerais, o processo de descentralizao da sade no Brasil avanou em diversos
aspectos. Verificou-se, por exemplo, um acentuado aumento do percentual de recursos financeiros
descentralizados para estados e municpios sobre o total de gastos do Ministrio da Sade, que subiu de 7,1% em 1993 para 39,8% em 2000 e para 56,3% em 2004. Esse percentual ainda mais significativo quando se retiram do cmputo as despesas no descentralizveis, como pessoal, inativos
e pensionistas, e como o pagamento da dvida (amortizao e encargos financeiros). Nesse caso, em
2003, 85% dos dispndios totais do Ministrio da Sade foram distribudos regionalmente.
As explicaes para o significativo incremento dos repasses do Ministrio da Sade para a
esfera municipal encontram-se na implementao do PAB, estabelecido pela NOB 01/96, e no cres-

A CNRAC indicar SES, aps consultados os hospitais referenciais/consultoras, qual o estado que estar apto a receber o
paciente para a execuo do procedimento.
13

30

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

cimento do nmero de municpios habilitados na gesto plena e que, portanto, recebiam maior
soma de recursos fundo a fundo.
Por outro lado, h que se considerar que o aumento dos recursos transferidos s esferas
subnacionais se deu por meio de mecanismos que vinculam as transferncias a aes e servios
especficos a serem executados pelos estados e municpios. preciso, portanto, analisar o avano
da descentralizao no s pela tica quantitativa, mas tambm se levando em conta a gesto dos
recursos descentralizados. As ltimas normas da sade, principalmente a NOAS 01/01, corroboram
essa lgica: estabeleceram uma srie de critrios para a habilitao de municpios, ampliando as
transferncias, por um lado, mas, por outro, engessando ainda mais a gesto desses recursos.

IV. Repartio de competncias e responsabilidades no SUS


A anlise da legislao que implementou e consolidou o SUS e redefiniu as responsabilidades
da Unio, estados e municpios mostra vrias tendncias do processo de descentralizao da sade.
Observa-se que, gradativamente, buscou-se estabelecer diretrizes para a descentralizao
prioritria da ateno bsica (principalmente atravs da NOB 01/96, que criou o PAB) e s mais
recentemente inicia-se o estabelecimento de regras mais contundentes quanto descentralizao da
mdia e alta complexidade (NOAS). No que tange alta complexidade, principalmente, essas regras
norteiam aspectos relacionados ao acesso e regulao dos servios de sade no mbito do SUS,
mas pouco foi realizado no sentido de modificar sua lgica de financiamento.
Quanto organizao do sistema, verificado inicialmente um movimento de forte municipalizao das aes e servios de sade, seguido da busca de estruturao de redes regionalizadas
e hierarquizadas. Houve necessidade, portanto, de retomar uma escala de produo em sade a
qual se encontra, no momento atual, excessivamente fragmentada que assegure maior eficincia ao
sistema e que permita o estabelecimento de uma rede de ateno integral sade.
No que diz respeito aos papis dos gestores, observa-se no s a responsabilidade quanto
contratao, ao controle, ao cadastramento, auditoria e ao pagamento, como tambm uma preocupao em estabelecer rotinas de avaliao e regulao de prestadores.
No tocante ao financiamento, verifica-se a ampliao do critrio per capita de alocao de
recursos, que primeiramente estava restrito apenas ao PAB, e que recentemente incorporou os procedimentos do M1. Evidencia-se tambm uma ntida tendncia para que parcelas crescentes dos
recursos sejam repassadas com base em programao (PPI), em detrimento de pagamentos diretos
a prestadores, ou com base em sries histricas de gasto. A NOAS procurou reorganizar o processo
de programao, que no foi implementado com sucesso durante a vigncia da NOB 96, dividindoa em trs grandes grupos: assistncia, sob a coordenao do MS; vigilncia, da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA); e epidemiologia e controle de doenas, da Fundao Nacional
de Sade (FUNASA). Recentemente, o Pacto pela Sade, como ser descrito adiante, procurou

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

31

simplificar e melhor organizar as formas de financiamento, sem, contudo, flexibilizar a alocao dos
recursos de cada bloco, de forma a conferir maior autonomia a estados e municpios.
IV.1 Competncias das trs esferas federadas
A Constituio Federal consagrou como dever do Estado, isto , dos trs nveis de poder, o
direito de todos os cidados sade e ao acesso universal e igualitrio s suas aes e servios. As
competncias conjuntas da Unio, estados e municpios foram estabelecidas para assegurar esse
direito por meio de diretrizes bsicas para a organizao e financiamento do SUS (Lei Orgnica da
Sade). A definio de competncias conjuntas retomada na NOAS com respeito, em linhas gerais, s atribuies de controle, regulao e avaliao do SUS pelos trs nveis de governo e, em particular, definio de responsabilidades pelos servios de alta complexidade (acesso e regulao).
A legislao reserva Unio a competncia, em geral, para formular polticas, definir normas
e coordenar o sistema nacional (Lei 8.080/90), bem como incentivar o gestor estadual (NOB 01/96).
A NOAS, por sua vez, d nfase ao papel da Unio em relao poltica de alta complexidade, que
vai desde a definio de normas at o seu financiamento.
Quanto competncia dos estados e do Distrito Federal, a Lei Orgnica resume o papel dessa
esfera promoo das condies para que os municpios possam gerir seu sistema e gesto supletiva de servios e aes nos casos em que os municpios no estejam aptos para tanto. A atuao
supletiva do estado tambm est presente na formulao de polticas e no controle de aes. Em
geral, o estado no apresenta competncia privativa j que, em grande parte, atua supletivamente ou
complementarmente ao municpio. O seu papel, portanto, no ficou claramente definido.
A NOB 01/96, alm de reforar as competncias estabelecidas na Lei 8.080, agrega a idia
embrionria do estado como motor da integrao dos sistemas municipais, que, no entanto, no
foi implementada na vigncia dessa norma. Na Lei Orgnica, o estado participa do processo de
regionalizao, como regulador e no como promotor. V-se, portanto, uma tendncia crescente
participao do estado no processo de regionalizao, que se consubstancia, de fato, com a NOAS,
visto que a NOB 96, embora reconhecendo um papel coordenador aos estados, no instituiu os
instrumentos adequados para seu exerccio.
A NOAS 01/02, como foi mencionado, estabeleceu diversos instrumentos, como o Plano Diretor de Regionalizao, que norteiam o processo de regionalizao, tendo o estado como seu coordenador. Enquanto a legislao anterior enunciou o princpio da regionalizao e traou linhas gerais
sobre a atuao do estado dentro desse contexto, a NOAS incorporou mecanismos formais para a
formao de uma rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, apresentando critrios e
requisitos para a qualificao de microrregies/regies de sade.
Quanto ao papel dos municpios no SUS, j na Constituio de 1988, foi estabelecido que
a esses entes compete prestar servios de atendimento sade. A Lei Orgnica estabeleceu, mais
especificamente, que cabe aos municpios planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os

32

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade. Segundo a NOB 01/96, compete
ao municpio o controle, a avaliao e auditoria dos prestadores de servios de sade situados em
seu territrio. Verifica-se que as normas posteriores NOB 01/96 no tratam especificamente das
competncias dos municpios, visto que o seu papel j tinha sido claramente traado, e a municipalizao dos servios e aes alcanada com xito. Caberia, como foi realizado pela NOAS, voltar a
ateno para a definio das competncias do estado de forma a avanar no processo de descentralizao, considerando a formao de sistemas regionalizados e integrados de sade.
IV.2 Responsabilidades das condies de gesto do SUS
As responsabilidades de estados e municpios no SUS dependem, como mencionado, do estgio alcanado no processo de descentralizao das aes e servios de sade, o qual, por sua vez,
determina a habilitao desses entes em uma das condies de gesto do SUS.
A NOAS estabeleceu que os estados habilitados na Gesto Avanada do Sistema Estadual
(GASE) devem, entre outras atribuies, elaborar a PPI, coordenar os sistemas de referncia e executar operaes complexas, voltadas ao controle de doenas, que possam beneficiar-se de economia
de escala. Os estados em Gesto Plena do Sistema Estadual (GPSE) acumulam os atributos da
GASE. A diferena fundamental entre uma e outra forma de gesto que, na GPSE, o estado
responsvel pela contratao, controle, auditoria e pagamento do conjunto dos servios sob sua
gesto, alm de seu cadastro e avaliao essas ltimas duas responsabilidades introduzidas pela
NOAS , e passa a receber as transferncias para o custeio dos servios sob sua gesto diretamente
no regime fundo a fundo, aliado maior autonomia de alocao interna desses recursos.
Ao se comparar a NOB 01/96 com a NOAS 01/02, percebe-se, basicamente, que a NOAS
adicionou responsabilidades referentes organizao do processo de regionalizao, como a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e a viabilizao dos Termos de Compromisso para
Garantia de Acesso14. Houve uma ntida preocupao com as referncias intermunicipais e com a
elaborao da PPI. Sendo assim, para se habilitarem s condies de gesto da NOAS 01/02, os estados devem apresentar o PDR, a PPI e a comprovao de alimentao do Sistema de Informaes
sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS). Alm disso, o estado torna-se tambm responsvel
pela coordenao e acompanhamento dos indicadores de ateno bsica.
Diferentemente da Gesto Avanada do Sistema Estadual, os estados em GPSE devem ter
50% de seu Limite Financeiro da Assistncia comprometidos com transferncias regulares e automticas aos municpios. Cabe notar que, com a NOAS, abolido, para os estados em Gesto
Avanada, o requisito de comprometimento de percentual do Teto Financeiro da Assistncia com
esse tipo de transferncia (que era de 30% na NOB 01/96). Tambm retirada a exigncia de que
uma certa proporo de municpios esteja habilitada no estado (60% dos municpios em estados na
14
Esse documento consolida pactos entre gestores municipais no mbito da PPI. Deve conter metas fsicas e financeiras quanto
aos servios a serem ofertados nos municpios de referncias, bem como os compromissos assumidos pelas SES e SMS.

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

33

Gesto Avanada e 80%, na Gesto Plena). Em outras palavras, verifica-se uma flexibilizao dos
requisitos para a habilitao dos estados, principalmente no que diz respeito Gesto Avanada, de
forma a torn-la mais vivel e interessante vis--vis os poucos benefcios monetrios advindos dessa
habilitao.
Supondo que os municpios em GPSM, habilitados pela NOB 01/96, tenham cumprido a
obrigatoriedade de se atualizarem nas regras estabelecidas pela NOAS 01/01, tem-se, atualmente,
trs formas de gesto municipal: GPAB, GPABA e GPSM, conforme mencionado previamente.
Os municpios, independentemente da forma de gesto em que estejam habilitados, so responsveis pela elaborao da programao municipal, pela gerncia de unidades ambulatoriais prprias, do estado ou da Unio, em conformidade com decises da CIB e da CIT, e pela prestao de
diversos servios de sade, entre outras atribuies.
Os municpios em GPABA tm as seguintes responsabilidades, adicionalmente queles habilitados em GPAB: prestao de servios/contratao, controle, auditoria e pagamento relativos s
reas estratgicas mnimas, elaborao de Plano Municipal (contendo Agenda de Sade Municipal e
Quadro de Metas) e cadastramento de usurios segundo estratgia do Carto Nacional de Sade.
A diferena bsica entre as responsabilidades de municpios em GPABA e em GPSM refere-se
alocao dos recursos programados no prprio municpio, que, no primeiro caso, fica restrita aos
servios bsicos do PAB-A e proposta de referncia ambulatorial especializada e hospitalar e, para
a gesto plena do sistema municipal, inclui todos os servios de sade, inclusive as referncias.
Os municpios em GPABA so responsveis pela prestao e contratao de servios, controle,
auditoria e pagamento dos procedimentos cobertos pelo PAB, acrescidos dos procedimentos das reas
estratgicas mnimas. Os municpios em GPSM devem garantir a prestao de servios no territrio
municipal, inclusive os de referncia populao no-residente, e dos demais servios que no esto
disponveis no prprio municpio. Desempenham tambm as tarefas de contratao, controle, auditoria, cadastro, pagamento e avaliao de todos os prestadores de servios localizados no municpio.
A NOAS incorporou ao elenco de responsabilidades dos municpios em GPSM a assinatura
de Pacto da Ateno Bsica com o Estado15 e a integrao dos servios existentes no municpio aos
mecanismos de regulao ambulatoriais e hospitalares. Vrios dos requisitos habilitao municipal passaram a incluir, com a NOAS, inmeros instrumentos que possibilitam sua comprovao
formal (como, por exemplo, por meio do SIOPS).
Ademais, conforme foi mencionado na seo III, a NOAS, ao definir o conceito de regies
e microrregies de sade, estabeleceu requisitos para sua qualificao, como, por exemplo: habilitao do(s) municpio(s)-sede do(s) mdulo(s) assistencial(is) em GPSM ou GPAB-A e de todos
os demais em GPAB-A; comprovao pelo(s) municpio(s)-sede do(s) mdulo(s) assistencial(is)
da capacidade de ofertar o conjunto dos servios correspondentes ao primeiro nvel de referncia
15
Esse Pacto um instrumento formal de negociao entre gestores das trs esferas de governo, em que so acordadas metas a
serem alcanadas em relao a indicadores de sade previamente definidos.

34

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

intermunicipal com suficincia para sua populao e para a populao de outros municpios a ele
adscritos; comprovao pelo(s) municpio(s)-plo da capacidade de ofertar um conjunto de servios correspondentes a um nvel de ateno acima do mdulo assistencial.

V. Financiamento do SUS
O financiamento da sade ao longo da dcada de 90 foi marcado pela forte instabilidade de
receitas, j que no havia fontes especficas e percentuais de vinculao para o setor da sade. Com
o intuito de reduzir a incerteza quanto ao seu financiamento, foi aprovada a Emenda Constitucional
no 29, de 13 de novembro de 2000 (EC 29).
Ficou definido no artigo 77, pargrafo 1o, do ADCT que, no caso da Unio, no ano 2000, o
total de recursos mnimos aplicado em aes e servios de sade seria equivalente ao montante empenhado no exerccio financeiro de 1999, acrescido de, no mnimo, 5%. Do ano 2001 ao ano 2004, o
valor mnimo seria aquele apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do PIB.
No caso dos estados e do Distrito Federal, os recursos mnimos deveriam ser equivalentes a
12% da arrecadao de impostos e das transferncias constitucionais, deduzidas as parcelas que
fossem transferidas aos municpios. Quanto aos municpios, os recursos mnimos deveriam ser equivalentes a 15% da arrecadao de impostos e dos recursos de transferncias constitucionais. Caso os
estados, Distrito Federal e municpios aplicassem menos recursos que os percentuais previstos, seriam obrigados a elevar progressivamente suas aplicaes em sade at 2004 na razo de pelo menos
um quinto por ano, e, a partir de 2000, essas aplicaes seriam de pelo menos 7%. Alm disso, a cada
cinco anos estava prevista a possibilidade de ajuste dos percentuais, podendo estes at mesmo cair.
A partir de 2005, lei complementar, a que se refere o 3o do art. 198 da Constituio Federal,
deveria estabelecer regras definitivas sobre o montante de recursos para a sade da Unio, estados,
Distrito Federal e municpios, os critrios de rateio e a fiscalizao e controle desses recursos, eliminando, assim, controvrsias existentes quanto ao montante e forma de distribuio dos recursos
mnimos a serem aplicados em sade. No entanto, com mais de um ano de atraso, o projeto de lei
complementar ainda aguarda para ser votado no Congresso Nacional.
Apesar de os resultados at o momento no serem satisfatrios, acredita-se que a vinculao
de recursos sade se traduza em maiores compromissos, principalmente dos estados, no custeio
das aes de sade. Por conseguinte, esse novo padro de financiamento do setor deve ter reflexo
sobre a formao de novos consrcios e a manuteno dos j existentes.
Estabelecidas as receitas que comporo o oramento federal para a sade, cabe analisar os
mecanismos de transferncias de recursos para estados e municpios.
por meio do processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI), como mencionado na
seo III, que so acordados, com base em parmetros, os montantes de recursos a serem repassados a estados e municpios e a sua alocao entre diversas aes e servios, inclusive aqueles ofer-

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

35

tados por meio dos consrcios. Dessa forma, obtm-se os tetos financeiros de cada um desses entes
que, somados, formam o Teto Financeiro Global da sade.
Existem, ainda, recursos que no so includos nos tetos financeiros de estados e municpios
(recursos extra-teto) para o custeio de aes consideradas estratgicas (transplantes de rgos, campanhas de preveno do cncer do colo uterino e outras) e para a remunerao de procedimentos de
alta complexidade em pacientes com referncia interestadual, disponibilizados por meio do Fundo
de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC), criado pela Portaria GM no 531, em 30 de abril de
1999. Os recursos do FAEC so repassados para contas especficas dos estados e municpios em
Gesto Plena do Sistema, vinculadas ao respectivo Fundo de Sade.
At 2001 no havia limites por estado ou municpio para o custeio desses procedimentos
por meio do FAEC. A Portaria 627, de 26 de abril de 2001, fixou, porm, limites para gastos dos
governos subnacionais com servios de alta complexidade e liberou apenas os recursos para aes
estratgicas. Dessa forma, no caso de as despesas com os procedimentos de alta complexidade ultrapassarem o valor estipulado para estados e/ou municpios em Gesto Plena, seu excedente oneraria a dotao destinada assistncia de mdia complexidade (Portaria no 2.103, de 13 de novembro
de 2001). Essa determinao que no foi implementada at o presente foi ratificada pelo Pacto
pela Sade, mencionado a seguir.
Em fevereiro de 2006, por meio da Portaria no 399/GM, foi divulgado o Pacto pela Sade para
2006, que inclui novas diretrizes para o financiamento do SUS. Pela nova sistemtica, foram criados
cinco grandes blocos de financiamento para o custeio da sade, que so: (i) Ateno Bsica; (ii)
Ateno de Mdia e Alta Complexidade; (iii) Vigilncia em Sade; (iv) Assistncia Farmacutica; e
(v) Gesto do SUS.
Os recursos financeiros federais que compem o Bloco Financeiro da Ateno Bsica sero
divididos em dois componentes: o Piso da Ateno Bsica Fixo (PAB fixo), obtido da multiplicao
de um valor per capita nacional pela populao do municpio, e o Piso da Ateno Bsica Varivel
(PAB varivel). Os valores dos pisos sero definidos em portaria especfica. Os recursos do PAB continuaro a ser transferidos de forma regular e automtica do Fundo Nacional de Sade aos fundos
de sade dos municpios e do Distrito Federal.
Os recursos do Piso de Ateno Bsica Varivel so destinados a custear o desenvolvimento
de estratgias especficas, como: Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal,
Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas, Incentivo Sade no Sistema Previdencirio e Compensao de Especificidades Regionais. A novidade neste bloco esta ltima estratgia
Compensao das Especificidades Regionais para a qual ser transferido um montante igual a 5%
do valor mnimo do PAB fixo multiplicado pela populao do estado.
Os recursos do bloco de financiamento da ateno de mdia e alta complexidade compem
o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Distrito Federal, dos estados e dos municpios. O valor continuar a ser definido pela Programao Pactuada

36

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Integrada (PPI). Procedimentos que so atualmente custeados pelo Fundo de Aes Estratgicas
e Compensao (FAEC) sero incorporados ao Limite Financeiro, conforme pactuao entre os
gestores. O FAEC, doravante, se destinar ao custeio de procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade transplantes e Aes Estratgicas Emergenciais e
cobertura temporria de novos procedimentos que sejam incorporados ao SUS, at a formao de
mdia histrica de valores que possibilite sua agregao tabela de remunerao de procedimentos
de mdia e alta complexidade.
Os recursos financeiros destinados Vigilncia em Sade agrupam as aes de Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria. Esses recursos comporo o Limite Financeiro de Vigilncia em
Sade dos estados, dos municpios e do Distrito Federal. O Limite formado por dois componentes:
a Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e a Vigilncia Sanitria em Sade. O Limite Financeiro da Vigilncia em Sade ser transferido em parcelas mensais e o valor da transferncia mensal
para cada um dos estados, Distrito Federal e municpios, bem como o Limite Financeiro respectivo
ser estabelecido em portaria especfica, que detalhar os diferentes componentes que o formaro.
A assistncia farmacutica quarto bloco ser financiada pelos trs gestores do SUS. Este bloco se organiza em trs componentes: bsico, estratgico e medicamentos de dispensao excepcional.
O componente bsico formado por uma parte fixa e outra varivel. A parte fixa corresponde
a um valor per capita transferido para municpios, Distrito Federal e estados, conforme pactuao
na CIB. A parte varivel corresponde a valor com base per capita para aes de assistncia farmacutica dos programas de Hipertenso e Diabetes (exceto insulina), Asma e Rinite, Sade Mental,
Sade da Mulher, Alimentao e Nutrio e Combate ao Tabagismo. A parte varivel tambm ser
transferida ao municpio ou estado segundo pactuao na CIB, medida que forem implementados
os programas especficos.
O componente estratgico da assistncia farmacutica, por sua vez, compreende o fornecimento de medicamentos, produtos e insumos. Esses medicamentos so de responsabilidade do
Ministrio da Sade e compreendem: medicamentos para o controle de endemias como tuberculose,
hansenase, malria, leishmaniose, Chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional
ou regional; medicamentos anti-retrovirais para a Aids; produtos e insumos para o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, Imunobiolgicos e Insulina. O componente medicamentos de
dispensao excepcional, por sua vez, que integra o Grupo 36 Medicamentos da Tabela Descritiva
do SIA/SUS, financiado e distribudo de acordo com pactuao entre o Ministrio da Sade e as
Secretarias Estaduais de Sade.
O quinto bloco, Financiamento da Gesto do SUS, destina-se ao custeio de aes especficas
relacionadas organizao dos servios, acesso da populao sade e aplicao dos recursos do SUS.
Este bloco ser composto pelos seguintes sub-blocos: (i) regulao, controle, avaliao e auditoria; (ii)
planejamento e oramento; (iii) programao; (iv) regionalizao; (v) participao e controle social; (vi)
gesto do trabalho; (vii) educao em sade; e (viii) incentivo implementao de polticas especficas.

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

37

Em separado devero ser repassados recursos para investimentos que devero priorizar a
readequao e a expanso da rede fsica de sade e a constituio dos espaos de regulao. So
prioritrios os investimentos para reforar a regionalizao dos servios e a ateno bsica.

VI. Perfil dos Consrcios Intermunicipais de Sade


Mapeamento de consrcios existentes em 2002 revela que quase 40 milhes de brasileiros, o
equivalente a cerca de 25% da populao brasileira, recebiam atendimento em unidades de sade de
municpios consorciados. Desses municpios, 78,6% tm populao de at 20 mil habitantes e 96,9%
tm menos de 100 mil habitantes. Vale ressaltar que h apenas 3 municpios consorciados com populao superior a 500 mil habitantes (Macei, Ribeiro Preto e Braslia), em que pese existir um
total de 33 municpios brasileiros nesse extrato populacional.
Tabela 2. Municpios consorciados e total de municpios brasileiros, segundo faixa
populacional 2002
Populao
At 5.000
De 5.001 a 20.000
De 20.001 a 100.000
De 100.001 a
500.000
Mais de 500.000
Total

Total de municpios consorciados


633
1.073
397

%
29,18
49,47
18,30

Total de municpios brasileiros


1.371
2.666
1.292

%
24,66
47,95
23,24

63

2,90

198

3,56

3
2.169

0,14
100,00

33
5.560

0,59
100,00

Fonte: IBGE, Perfil dos municpios brasileiros - gesto pblica 2002.


Elaborao da autora.

No tocante renda, pela tabela 3, verifica-se que a maior parte dos municpios consorciados
(52%) tem renda mdia entre o quinto e oitavo decil. Portanto, tem-se que os municpios que se
consorciam so, em geral, municpios com renda mdia a alta. Cabe ressaltar, tambm, que a freqncia de municpios consorciados que esto nos decis mdios e altos de renda , proporcionalmente,
superior freqncia dos municpios brasileiros nessas mesmas faixas de renda. De maneira geral,
os consrcios esto distribudos igualmente em quase todos os decis de renda, com exceo dos municpios muito pobres (primeiro, segundo e terceiro decis) ou extremamente ricos (dcimo decil).
Tabela 3. Distribuio de municpios consorciados, segundo decil de renda 2002
Decis de renda
1
2
3
4
5
6

no de municpios consorciados
102
123
161
241
275
301

Fonte: IBGE, Perfil dos municpios brasileiros - gesto pblica 2002.


Elaborao da autora.

%
4,70
5,67
7,42
11,11
12,68
13,88

38

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Tabela 3. Distribuio de municpios consorciados, segundo decil de renda 2002


Decis de renda

no de municpios consorciados

7
8
9
10
Total

279
264
228
195
2.169

12,86
12,17
10,51
8,99
100

Fonte: IBGE, Perfil dos municpios brasileiros - gesto pblica 2002.


Elaborao da autora.

Quanto atuao dos CIS, segundo estudo de Lima & Pastrana, que teve por objetivo traar
diagnstico dos consrcios em Minas Gerais16, observou-se que, nesse estado, 95,7% das parcerias
foram constitudas, entre outras finalidades, para o atendimento de especialidades e servios de
apoio diagnstico. Apenas 25,7% dos consrcios em Minas realizavam aes de ateno bsica e
28,6%, de ateno hospitalar.
Informaes da Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso17 revelam que 100% dos consrcios do estado atendem a reas de especialidades mdicas (assistncias secundria e terciria) e
realizam exames complementares de apoio diagnstico.
No tocante ao financiamento dos CIS, pesquisa desenvolvida pelas mesmas autoras18, em que
realizado levantamento de informaes acerca dos consrcios em todos os estados brasileiros, revela que a principal fonte de recursos, para 97,9% dos entrevistados, proveniente de contribuies
dos municpios. Apenas 37,4% dos informantes acusaram o recebimento de recursos decorrentes da
produo registrada no SIA/SUS e SIH/SUS. Os estados participavam do financiamento em 20%
dos consrcios pesquisados e h ainda 10,8% de consrcios que contam com recursos de outras
fontes, como doaes e pagamentos efetuados pelos usurios. Questes concernentes ao financiamento de consrcios sero analisadas na prxima seo.

VII. Financiamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade


Em geral, o financiamento dos CIS realizado por meio da combinao de trs fontes bsicas:
recursos provenientes diretamente do SUS, resultantes de transferncias federais para os municpios
participantes; recursos das Secretarias Estaduais de Sade; e quotas dos municpios consorciados.
Recentemente, com a nova Lei dos Consrcios, essas parcerias tambm podero gerar receita prpria por meio da emisso de documentos de cobrana, bem como podero exercer atividades de
arrecadao de tarifas e outros preos pblicos pela prestao de servios ou pelo uso ou outorga
de uso de bens pblicos administrados pelo consrcio.
Lima & Pastrana (2000b).
SES-MT (sem data).
18
Lima & Pastrana (2000a).
16
17

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

39

Em relao aos recursos federais, cabe ressaltar que a Lei no 8.142/90 no prev transferncias
fundo a fundo para consrcios, mas sim para municpios, estados e Distrito Federal. Segundo Lenir
Santos19, o municpio que integra o consrcio no perde a sua condio de gestor nico naquela
esfera de governo. Ainda de acordo com a autora, A direo nica continua a ser a de cada municpio, no sendo transferida para o consrcio, que no surge como uma instncia intermediria do
SUS, mas constituindo apenas um instrumento gerencial da Administrao.
Os repasses financeiros da Unio para os entes hierarquicamente inferiores continuam a ser feitos, dependendo da forma de habilitao em que se encontram estados e municpios, fundo a fundo
do Fundo Nacional de Sade para os fundos estaduais e municipais de Sade; por pagamento direto
a prestadores pblicos, entre os quais se incluem os consrcios, ou privados ou por aplicaes diretas
do MS (Pioneiras Sociais e Inca); e por convnios. Por esse motivo, analisaram-se, na seo V, os mecanismos de repasse de recursos da Unio para estados e municpios, de forma a compreender os fluxos
de financiamento, que podero, de acordo com as decises desses entes, ser destinados aos CIS.
At a promulgao da EC 29, as transferncias federais para a sade no estavam condicionadas a contrapartidas de estados e municpios20, o que tornava irregular a participao desses entes
no financiamento da sade. Com a permisso de vinculao de receita de impostos s despesas com
aes e servios de sade, a expectativa era de que seria garantida maior proteo ao setor e maior estabilidade e previsibilidade aos gastos. No obstante, os valores mnimos a serem aplicados na sade,
exigidos pela emenda, no tm sido cumpridos, principalmente pela Unio e pelos estados21.
As subsees seguintes descrevem os trs mecanismos de financiamento da sade e, em particular, dos CIS.
VII.1 Transferncias federais
Conforme foi mencionado, quando os municpios decidem formar consrcios de sade, a
sistemtica de transferncia de recursos federais para os entes subnacionais no sofre modificaes.
Tendo sido estabelecido o oramento federal para o setor de sade, so constitudos fluxos financeiros da Unio para os governos subnacionais e/ou prestadores de servios que, somados aos recursos
fiscais desses entes, compem suas disponibilidades de financiamento da sade. Os recursos assim
compostos podero, de acordo com o interesse dos municpios, ser remanejados para a execuo de
atividades realizadas por consrcios.
Os recursos federais, como mencionado, podem ser transferidos fundo a fundo para municpios e destes para os consrcios; diretamente ao consrcio, como pagamento pela prestao de
servios; e/ou por meio de convnios.
Santos (sem data).
O texto constitucional permitia, at a promulgao da EC 29, apenas a vinculao de recursos para a rea de educao, particularmente para a manuteno do desenvolvimento do ensino.
21
O acompanhamento dessa questo pode ser encontrado sistematicamente nos nmeros 9, 10, 11 e 12 do Boletim de Polticas
Sociais da Diretoria de Estudos Sociais do IPEA no site www.ipea.gov.br.
19
20

40

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

A composio do financiamento dos CIS varia sensivelmente de consrcio a consrcio. Dados sobre o CIS de Penpolis22 revelam que, para o ano de 1991, 25% dos custos do consrcio eram
cobertos por transferncias da Unio. Por sua vez, estudo realizado para a implantao do CIS do
Xing23 (CISAX), no Estado de Alagoas, previa a participao financeira da Unio, para gastos em
custeio, em 50% e, para gastos em capital, em 72%.
VII.2 Contribuies estaduais
Dados do SIOPS de 2004, para 22 estados brasileiros, mostrados na tabela 4, indicam grande
variabilidade do grau de dependncia dos estados em relao aos recursos federais destinados sade.
As transferncias do SUS representavam de 0,14% das despesas totais com sade no Estado de Roraima a 44,5% dessas despesas na Bahia. Excluindo-se esses casos extremos, tais transferncias situaramse em torno de 20 a 40% das despesas totais dos referidos estados, sendo sua mdia de 24,4%.
Essa mesma tabela indica que o percentual de recursos prprios de estados aplicados em sade, que representa o esforo desses entes no financiamento dos gastos, oscila entre 5 e 25%. Portanto,
verifica-se que a exigncia da EC 29, quanto aplicao de 12% das receitas vinculveis dos estados
para o setor de sade, ainda no foi satisfeita por vrias unidades federadas. Segundo estimativas da
pesquisa do MS24, havia uma necessidade adicional de recursos, no perodo 2000-2004, da ordem
de 3,7 bilhes de reais para que os estados atingissem os 12% das receitas vinculadas ao setor. Desse
total, 80,8% resultavam da aplicao dos dispositivos da EC 29, e o restante devia-se expanso da
receita vinculvel, tendo em vista a hiptese de crescimento da economia de 2% ao ano. Sendo assim,
a despesa prpria dos estados se elevaria de 5,7 bilhes em 1998 para 9,4 bilhes em 2004.
Por fim, de maneira geral, as despesas com investimentos encontravam-se, em 2004, entre
3,6% e 24% das despesas totais com sade. Nota-se que a mdia dos investimentos, com exceo de
alguns estados, era bastante reduzida: 8,2% das despesas totais com sade.
Tabela 4. Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa
total e recursos prprios aplicados em sade 2004
UF
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
Maranho

%Transf_SUS/DT

%Rec_Pr_Apl_Sade

%Desp_Invest/DT

25,39
32,27
16,53
0,14
28,12
17,73
31,71
9,61

10,19
11,91
20,14
15,75
24,92
13,96
10,38
4,98

8,49
4,86
6,31
11,15
16,6
6,39
20,89
24,19

Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade do estado.

Ribeiro & Costa (1999).


Governo do Estado de Alagoas (1991).
24
Ministrio da Sade (2001).
22
23

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

41

Tabela 4. Dados estaduais: transferncias do SUS e despesas com investimento sobre a despesa
total e recursos prprios aplicados em sade 2004
UF
Piau
Cear
Rio Grande do Norte
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
So Paulo
Santa Catarina
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Gois
Distrito Federal
Total

%Transf_SUS/DT

%Rec_Pr_Apl_Sade

%Desp_Invest/DT

16,13
35,56
26,98
31,38
32,21
19,24
44,49
29,27
16,35
29,33
21,62
26,26
16,76
34,24
24,43

11,82
11,22
12,44
12,17
11,34
12,63
13,07
13,27
17,25
8,75
9,77
12,55
18,68
12,11
14,3

2,46
18,72
10,75
8,82
18,33
4,74
7,86
11,34
3,62
5,97
13,78
11,58
6,09
5,28
8,2

Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade do estado.

Observa-se, assim, que existe espao para se ampliar a participao de grande parte dos estados no financiamento da sade. Essa situao se reflete tambm na contribuio dos estados no
custeio de consrcios de sade. Em algumas unidades da federao no h uma poltica de incentivos financeiros para a sustentabilidade dessas parcerias; em outras, a participao errtica ao longo do tempo. Como foi mencionado na seo VI, em 2000, apenas 20% dos consrcios informaram
que os estados participavam na composio do financiamento.
A Secretaria de Sade do Estado do Mato Grosso (SES/MT) adotou a estratgia de incentivo
constituio de CIS. No estado, um dos passos para a constituio dos consrcios consiste na
assinatura de Termo de Convnio com a SES/MT, em que se estabelece a participao financeira do
estado no custeio das atividades das associaes, alm de outras obrigaes.
Em Mato Grosso h vrios modelos de CIS que se adequam s condies e caractersticas
de cada regio, como, por exemplo, a existncia ou no de unidade de referncia hospitalar pblica.
Quando a unidade de referncia um hospital pblico pertencente SES/MT, o estado assegura a
manuteno do hospital e assume os salrios de funcionrios e de tcnicos. Quando essa unidade um
hospital pblico municipal, a SES rateia com os municpios o custo com salrios de mdicos e servios
ofertados. O quadro a seguir mostra os mecanismos de financiamento de vrios consrcios da regio.

42

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Quadro 1: Participao do Estado do MT no financiamento de alguns CIS 2003


Consrcio

CIS do Araguaia

Consrcio Regional de
Sade do Sul de Mato
Grosso
CIS do Garas Araguaia
CIS do Alto Tapajs
CIS do Baixo Araguaia
CIS do Mdio Norte

Financiamento da SES
100% da cota de participao de cada municpio, sendo estabelecido que o repasse
ser efetuado da seguinte forma:
a) 50% aps a comprovao do efetivo repasse dos municpios ao Consrcio
atravs de comprovante de depsito;
b) 50% proporcional ao cumprimento da programao de atividade,
especialmente da contratao de cinco profissionais mdicos especialistas, previsto
em Plano de Trabalho.
50% da cota de participao de cada municpio;
30% de produo mensal global do SIA e SIH.
50% da cota de participao de cada municpio.

Fonte: Superintendncia de Ateno Integral Sade/SES-MT.

Em Minas Gerais, em um primeiro momento, houve incentivo para a criao de consrcios


e repasse de recursos pblicos estaduais para seu funcionamento. Atualmente, o estado participa
do custeio dos consrcios por meio da cesso de recursos fsicos, materiais e humanos. Alm disso,
elabora projetos tcnicos, presta assessoria para operacionalizao e viabiliza financiamentos para
compra de equipamentos. No entanto, no h, sob a administrao atual, repasse de recursos diretamente para os consrcios.
Atualmente, a Lei dos Consrcios dever imprimir maior estabilidade s relaes entre os
entes constituintes do consrcio pblico. A lei prev que os entes consorciados somente alocaro recursos ao consrcio mediante contrato de rateio, cujo prazo de vigncia no dever ser superior ao
das dotaes que o suportam. Essas dotaes devero estar consignadas nas leis oramentrias ou
nos crditos adicionais dos entes participantes do consrcio, sob pena de excluso daqueles que no
fizerem tal previso. Adicionalmente, para conferir maior previsibilidade s aes de consrcios, a lei
instituiu outro instrumento: o contrato de programa, que constitui e regula as obrigaes que um
ente da federao, inclusive sua administrao indireta, tenha para com o consrcio pblico. Entre
as clusulas que devero constar do referido contrato, destacam-se as que estabelecem penalidades
no caso de inadimplncia em relao aos encargos transferidos.
VII.3 Participao municipal
Dados para o ano de 2004, apresentados na tabela a seguir, revelam que o percentual de despesas totais de responsabilidade dos municpios, financiado por recursos transferidos pelo SUS, tanto
maior quanto maior for a populao do municpio. Isso indica que o grau de dependncia de recursos
oriundos de transferncias federais voluntrias menor para municpios de pequeno porte.
Quanto ao percentual de recursos prprios aplicados em sade aqueles resultantes da arrecadao de impostos locais e do recebimento de transferncias constitucionais , verifica-se que,
para municpios de at duzentos mil habitantes, com exceo da faixa de cinqenta a cem mil habi-

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

43

tantes, quanto maior o municpio, maior o comprometimento de recursos prprios para o setor. Vale
destacar que, em termos per capita, h uma relao inversa entre despesa com recursos e tamanho
do municpio. Isso sugere que, apesar de os municpios menores estarem destinando menor soma
de recursos prprios para a sade, esse montante, quando dividido pelo total da populao, resulta
em maior despesa por habitante.
As despesas municipais com investimentos em sade, semelhana dos estados, encontravamse, em 2004, em nveis reduzidos. Pela tabela a seguir, possvel observar que quanto menor o municpio, maior a participao dos investimentos sobre o total das despesas. Isso sugere que provvel que
parte das despesas em infra-estrutura e equipamentos esteja sendo realizada em municpios cuja escala
de produo em sade seja ineficiente. Esse seria mais um argumento em favor do consorciamento.
Tabela 5. Dados municipais por faixa populacional: transferncias do SUS e despesas com
investimento sobre a despesa total e recursos prprios aplicados em sade 2004
Faixa Pop.
At 5.000 hab.

%Transf_SUS/DT

%Rec_Pr_Apl_Sad

%Desp_Invest/DT

30,0

18,6

10,6

De 5.001 a 10.000 hab.

34,9

19,6

9,3

De 10.001 a 20.000 hab.

38,1

19,7

8,2

De 20.001 a 50.000 hab.

40,1

20,0

7,4

De 50.001 a 100.000 hab.

45,3

18,8

5,9

De 100.001 a 200.000 hab.

41,9

21,1

6,5

De 200.001 a 400.000 hab.

44,0

19,6

6,2

Acima de 400.001 hab.

47,9

17,3

4,6

Total

43,6

18,8

6,2

Fonte: SIOPS/DATASUS.
DT = despesa total com sade, excludas as despesas com inativos sob responsabilidade dos municpios, inclusive aquelas
financiadas por outras esferas de governo.

Como 94% dos municpios consorciados possuem populao de at cinqenta mil habitantes,
depreende-se da anlise dos dados anteriores que: municpios que se uniram por meio de consrcios de sade apresentam menor grau de dependncia de recursos do SUS; a despesa com sade
por habitante, nesses municpios, superior de municpios com populao entre cinqenta mil e
duzentos mil habitantes; e, por fim, a despesa com investimentos como proporo da despesa total
mais elevada do que em municpios de maior populao.
Como mencionado anteriormente, estudo sobre a situao dos Consrcios Intermunicipais
de Sade25, realizado em 2000, revelou que, para 97,9% dos representantes de consrcios, a principal
fonte de recursos proveniente dos prprios municpios. Dos recursos municipais, 75,9% da contribuio proveniente do Fundo de Participao dos Municpios (FPM).
Essa evidncia corroborada por informaes do Colegiado de Secretrios Executivos de
Consrcios de Sade do Estado de Minas Gerais (COSECS-MG). Nos consrcios do estado, cada
cidade contribui com um percentual do FPM para a manuteno de toda a estrutura administrativa
25

Lima & Pastrana (2000a).

44

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

da associao. Em Mato Grosso, os municpios tambm destinam um percentual do FPM para o


financiamento dos CIS. Os critrios de rateio entre os municpios variam de consrcio a consrcio.
Em linhas gerais, baseiam-se na populao e no atendimento prestado a cada municpio. H ainda
o CIS da Regio Oeste, que estabeleceu o valor per capita de R$ 0,20 por ms a ser aplicado sobre a
populao de cada municpio participante.
Quanto ao financiamento do consrcio de Penpolis (CISA), Ribeiro & Costa (1999) apresentaram estimativa, para o ano de 1991, de que cerca de 25% dos recursos eram oriundos de transferncias da Unio e que o restante das despesas eram pagas por cotas dos municpios consorciados. A partir de 1997, os custos da parceria passaram a ser rateados entre os municpios segundo
os seguintes critrios: 30% segundo a densidade populacional e 70% de acordo com a utilizao dos
servios.
Como foi mencionado para o caso do financiamento estadual de consrcios, a previsibilidade
do aporte de recursos municipais aos consrcios tambm dever se ampliar com a criao do contrato de rateio e do contrato de programa pela Lei dos Consrcios.

VIII. Concluses
Anlise da legislao que implementou e consolidou o SUS e redefiniu as responsabilidades
da Unio, estados e municpios mostrou vrias tendncias do processo de descentralizao da sade. Entre elas, verifica-se a criao dos Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS).
Como foi visto, esses consrcios, em sua grande maioria, so formados por municpios de
pequena populao e com rendas per capita mdia e alta. As principais fontes de financiamento dos
CIS so as contribuies financeiras provenientes dos municpios participantes e, em menor proporo, o recebimento de recursos decorrentes de pagamento por produo de servios (SIA/SUS
e SIH/SUS), que so transferidos aos municpios em gesto plena do sistema e desses para os consrcios ou, ento, so repassados diretamente ao prestador.
Quanto aos estados, verificou-se que h espao para expandir sua participao no financiamento no somente dos CIS, mas da sade como um todo, visto que as exigncias da EC 29 ainda
no foram satisfeitas por vrios desses entes. Atualmente, a contribuio dos estados para o custeio
dos consrcios bastante varivel, podendo ser significativa em alguns estados e at mesmo inexistente em outros. provvel que a nova Lei de Consrcios modifique esse cenrio, imprimindo maior
estabilidade ao financiamento estadual de consrcios pblicos.
No tocante aos municpios, verifica-se que os de menor populao os quais constituem 94%
dos municpios consorciados apresentam menor dependncia de recursos transferidos pelo SUS
para o custeio de suas despesas. Em termos per capita, a mesma relao continua vlida: quanto
menor o municpio, maiores suas despesas com recursos prprios direcionadas sade. Sendo assim, possvel concluir que esses municpios apresentam condies favorveis para investir recursos

Captulo 1 Os CIS e o SUS: os consrcios intermunicipais no Sistema nico de Sade

45

na sade e, conseqentemente, nos consrcios. Essa tendncia j vem sendo seguida para a sade
como um todo, visto que os percentuais de recursos prprios destinados sade por esses entes j
atendem aos ditames da emenda constitucional que vincula recursos ao setor.
Quando se comparam as despesas com custeio de aes e servios de sade com as despesas
com investimentos em infra-estrutura e equipamento, observa-se que, em geral, os valores destinados, pelos estados e municpios, a investimentos sobre o total da despesa com sade apresentam-se
em patamares reduzidos. Portanto, quanto alocao de recursos prprios desses entes, seria oportuno que houvesse uma ampliao do montante destinado aos investimentos em sade. Por serem
associaes de municpios e, com a nova Lei dos Consrcios, tambm entre esses entes, estados e
a Unio , essa mesma lgica continua vlida para os consrcios.
As informaes concernentes aos CIS e, principalmente, ao seu financiamento, ainda so
escassas. Pesquisas de campo que permitissem coletar dados referentes, sobretudo, estrutura de
financiamento dessas associaes em muito enriqueceriam o entendimento de seu funcionamento.
Provavelmente, parte das motivaes para sua formao e debilidades quanto sua sustentabilidade
poderia ser identificada por tais estudos.

Captulo 2
Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos
jogos

48

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Resumo
Este captulo* analisa a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos Consrcios Intermunicipais de Sade. Utilizando o instrumental oferecido pela teoria dos jogos, construdo
um jogo dinmico de dois perodos com informao imperfeita, no qual dois jogadores (prefeitos)
decidem quanto adeso e permanncia no consrcio. So analisados dois modelos. Em um
primeiro modelo, admite-se a possibilidade de punio ao municpio que abandonar a parceria, por
meio da suspenso do atendimento sua populao nas instalaes do consrcio. J no segundo,
considerando o princpio constitucional que estabelece o acesso universal s aes e servios de sade, relaxa-se essa hiptese. Os resultados mostram que as decises dos prefeitos dependem de dois
fatores: dos mecanismos de punio introduzidos e dos ganhos advindos da parceria. Evidencia-se
uma forte tendncia instabilidade da associao no segundo modelo.

Introduo
O Consrcio Intermunicipal de Sade uma iniciativa autnoma de municpios localizados em
reas geogrficas contguas que se associam para gerir e prover conjuntamente servios especializados
e de apoio diagnstico de maior densidade tecnolgica populao das municipalidades participantes. Essas associaes constituem uma forma inovadora de gesto do Sistema nico de Sade (SUS)
que a cada dia torna-se mais comum em todo o Brasil, principalmente nas regies Sul e Sudeste. Em
1999, segundo a pesquisa Perfil de Informaes Municipais do IBGE, 2.040 municpios formaram
consrcios de sade, o que corresponde a cerca de 35% do total de municpios brasileiros.
So vrias as evidncias que sugerem que o consorciamento em sade levou ao aumento de
eficincia e de qualidade dos servios ofertados26. Em municpios de pequeno porte, a oferta de servios especializados exige, muitas vezes, escala de produo incompatvel com a demanda da populao correspondente. A possibilidade de agregao dos municpios pode, portanto, trazer significativas economias de escala. Alm disso, em vrias regies, h concentrao de leitos hospitalares nos
municpios maiores, como no caso de Penpolis, que detm 253 dos 286 leitos disponveis na regio
(Gontijo et alli, 1994). O consrcio teria o potencial de reduzir a capacidade ociosa nesses municpios de maior populao ao disponibilizar leitos aos municpios menores que aderirem parceria.
Cabe ressaltar que os consrcios facilitam a implementao do sistema de referncias, j que
unificam a porta de entrada. Isso significa que consultas com especialistas so realizadas somente
aps a indicao de clnicos, o que tende a reduzir os custos de atendimento. Essas associaes tam* Verso deste captulo foi publicada na Revista Brasileira de Economia.
26
No tocante qualidade, encontram-se poucos indicadores de satisfao dos usurios. Um dos estudos que oferece indicadores sobre satisfao de pacientes, Gontijo et alli (1994), refere-se ao consrcio de Penpolis, onde ficou comprovada a presena
de boas instalaes e a ausncia de filas para o atendimento de pacientes. Pesquisa de Maria Passos Peixoto (2000) confirma o
aumento da oferta de servios nos consrcios de Penpolis, Amunpar e Teles Pires.

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

49

bm induzem padronizao dos procedimentos mdicos, visto que interligam diferentes unidades
de sade, seja por meio do sistema de referncias, seja pelo fato de essas unidades estarem sujeitas
a uma mesma instncia de controle e avaliao. Ademais, como ser visto no captulo 4, a parceria
pode representar um incremento dos gastos locais com sade, permitindo a ampliao e diversificao da oferta de servios.27
Finalmente, do ponto de vista legal os consrcios so pessoas jurdicas de direito privado, o
que permitia maior flexibilizao administrativa. Com a promulgao da Lei dos Consrcios Lei
no 11.107, de 6 de abril de 2005 , apesar de a personalidade jurdica dos consrcios ter sido mantida
como de direito privado, restringiu-se seu raio de ao ao impor a observao de normas de direto
pblico, no que concerne realizao de licitao, celebrao de contratos, prestao de contas e
admisso de pessoal, que ser regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Estabeleceuse, ainda, que a gesto financeira e oramentria dessas parcerias dever se realizar em conformidade com os pressupostos da responsabilidade fiscal.
Considerando as vantagens acima expostas, assume-se, neste trabalho, que haja consenso de
que o consorciamento em sade deva ser incentivado, apesar das evidncias sobre sua efetividade
no serem claras. Segundo Ansari et alli (2001), as evidncias inconclusivas sobre a efetividade das
associaes decorrem, em parte, das dificuldades da anlise de sua natureza multifacetada, impondo srias restries metodolgicas. Contudo, existe uma literatura crescente que assume que a
colaborao uma boa coisa, e este livro segue essa viso.
Apesar dos benefcios aos usurios dos servios e do aumento da resolutividade da rede de
sade, pode haver situaes em que os municpios decidam abandonar as parcerias, mesmo que
essa atitude v de encontro aos termos contratuais dos consrcios. A viabilidade dessas instituies,
a longo prazo, depende, portanto, de um equilbrio tnue: a confiana mtua entre gestores. Considerando a fragilidade das finanas municipais e a complexidade do processo poltico de construo
das parcerias, a manuteno desse equilbrio pode ser inviabilizada.
De fato, em que pese a esfera municipal ter sido a grande beneficiada pela Constituio de
1988, com a elevao da receita disponvel, os municpios continuam apresentando uma grande
vulnerabilidade fiscal. Se por um lado aumentaram as suas fontes de recursos, por outro, o processo
de descentralizao das funes pblicas, principalmente das polticas sociais, tem exercido forte
impacto nas finanas desses entes federativos, podendo reduzir o interesse do prefeito de um municpio em honrar seu compromisso para com o consrcio.
Quanto ao processo poltico, a percepo, por parte dos prefeitos, de que o usufruto dos servios e benefcios advindos do consrcio poderia ser parcialmente mantido sem sua adeso financeira
(comportamento free rider) pode gerar a quebra do pacto entre as partes e a insolvncia da associao. Vale ressaltar que o comportamento free rider existe mesmo quando o municpio no participa
Dados apresentados por Ribeiro & Costa (1999) mostram que metade da receita do Consrcio de Penpolis (SP), por exemplo, oriunda das cotas municipais, sendo a outra parte de transferncias do SUS.

27

50

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

de consrcio. Considerando-se que, na vigncia da Norma Operacional Bsica no 01/96 (NOB-SUS


01/96), a Programao Pactuada e Integrada (PPI) mecanismo que define as responsabilidades
dos municpios quanto garantia de acesso da populao aos servios de sade no prprio territrio
ou por meio de encaminhamento a outros municpios no foi implementada e que a pactuao,
com base na NOAS 01/02, vinha sendo gradativa, municpios utilizavam-se das instalaes de outros sem que recursos federais correspondentes ao atendimento de sua populao fossem transferidos do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o Fundo Municipal de Sade (FMS) do municpio
em que o servio fora prestado. Neste captulo, o comportamento free rider, presente mesmo sem a
formao do consrcio, no analisado. Considera-se apenas o efeito free rider existente quando
municpios aderem parceria e, posteriormente, tornam-se inadimplentes.
Neste captulo, assume-se que os polticos (prefeitos) tm como um de seus maiores objetivos
maximizar sua sobrevivncia poltico-eleitoral. Para tanto, tomam decises de investimento de forma
a maximizar seu apoio popular, representado neste captulo pela utilidade de um eleitor mediano.
O interesse especfico do eleitorado, entretanto, ir depender do ambiente econmico. Em
nosso modelo, quando os eleitores consideram o ambiente econmico favorvel, preferem aes de
sade, que tm grande impacto a mdio e longo prazos, mas retorno esperado menor no curto prazo. Por outro lado, quando o ambiente econmico desfavorvel, os eleitores preferem outras aes
cujos resultados so percebidos no curto prazo. Numa situao de crise econmica com elevado
desemprego, por exemplo, um eleitor tpico tende a preferir uma cesta bsica possibilidade de fazer
um exame de ressonncia magntica, cuja probabilidade de vir a ser necessitado pequena.
Essas consideraes, tanto de ordem financeira quanto poltica, tornam evidente a vulnerabilidade dos consrcios e a possibilidade de sua dissoluo. Quando um municpio adere ao consrcio
mas torna-se inadimplente, os demais consorciados podem reagir suspendendo ou continuando a
permitir o atendimento aos pacientes desse municpio. No primeiro caso, dizemos que houve punio ao municpio inadimplente. Sendo assim, o objetivo deste trabalho analisar se a existncia ou
no de punio afeta o resultado no que tange formao e manuteno de consrcios desse
intrincado jogo poltico.
Usando o instrumental da teoria dos jogos, so analisados dois modelos distintos. O primeiro
modelo mostra que um mecanismo para se evitar a interrupo do fluxo de recursos dos municpios
aos consrcios a suspenso do atendimento populao da municipalidade que estiver em dbito com suas obrigaes financeiras junto associao. Esse procedimento adotado por alguns
consrcios como, por exemplo, o supracitado Consrcio Intermunicipal de Sade de Penpolis/SP
(CISA). No entanto, essa atitude fere o princpio do SUS, de acesso universal aos servios e ateno
integral populao, estabelecido no artigo 196 da Constituio Federal. No segundo modelo, verifica-se que a impossibilidade legal de punir o municpio inadimplente pode levar ao abandono do
consrcio por parte de um dos municpios ou at mesmo sua no-formao.

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

51

Pesquisas empricas sobre a atuao dos Consrcios Intermunicipais de Sade foram realizadas por equipes do Ministrio da Sade e por pesquisadores da Fundao Oswaldo Cruz. No
de conhecimento da autora deste trabalho que, at o momento, haja registros de estudos que
relacionem comportamento estratgico questo da viabilidade poltico-financeira de consrcios.
Assim, a principal contribuio deste livro agregar s pesquisas empricas j realizadas aspectos
estratgicos em um modelo formal de teoria dos jogos.
O captulo estrutura-se da seguinte forma. A seo I apresenta o modelo bsico com a forma extensiva do jogo. A seo II fornece a resoluo do modelo com punio para o municpio que abandona o consrcio. A seo III apresenta a resoluo do modelo quando no h punio municipalidade
inadimplente. A seo IV estende o modelo original para analisar o que ocorre quando a preferncia
do eleitorado por aes outras, que no as de sade, torna-se fortemente dominante em um ambiente
econmico desfavorvel. A seo V apresenta outras extenses ao modelo bsico. Finalmente, as concluses e sugestes de refinamentos para pesquisas futuras encontram-se na seo VI.

I. O modelo bsico
I.1 Descrio do jogo
Para analisar a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos Consrcios Intermunicipais de Sade, considera-se um jogo dinmico de dois perodos t=1,2, com informao imperfeita,
no qual participam dois jogadores, os prefeitos municipais j=1,2.
Em cada perodo, cada prefeito dispe de um oramento B a ser alocado em dois tipos de
gastos: gastos com aes de sade e gastos com outras aes. Esses gastos com outras aes, que
no as de sade, so tipicamente locais e, portanto, efetuados separadamente por cada prefeito em
seu municpio. Por outro lado, os gastos em sade podem ser potencializados caso os municpios se
unam por intermdio de um Consrcio Intermunicipal de Sade (CIS), devido aos benefcios desse
tipo de associao, j descritos na introduo e detalhados a seguir.
As decises estratgicas dos agentes so as seguintes. No primeiro perodo os prefeitos decidem se formam ou no um CIS. Se decidirem no formar, os gastos de cada municpio so executados localmente em cada um dos dois perodos, no havendo nenhuma interao entre as populaes
respectivas, nem externalidades intermunicipais. Assim, cada prefeito j=1,2 decide independentemente quanto gastar localmente em sade e em outras aes, em cada um dos perodos t=1,2: Ljt
(sade), Pjt (outras).
Caso os prefeitos decidam formar um CIS, cada municpio contribui com uma quantia Sa
correspondente a uma taxa de adeso que usada para custear investimentos iniciais do consrcio.
O investimento Sa exige um prazo de maturao de um perodo, e seu retorno, portanto, realizado
apenas em t=2. Feita a transferncia do recurso Sa para o consrcio, cada prefeito j decide como
gastar o restante de seu oramento (BSa) em aes locais de sade (Lj1) e outras (Pj1).

52

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

No segundo perodo, os agentes decidem se permanecem no consrcio ou abandonam a instituio. Caso permaneam, os municpios usufruem de ganhos de escala e escopo do investimento
inicial (Sa) e transferem recursos Sq para a manuteno do consrcio. Esses recursos tambm podem
ser potencializados quando servios de sade so ofertados por meio de CIS28.
A modelagem aqui introduzida tem por objetivo verificar qual o papel dos incentivos no que
diz respeito deciso do prefeito quanto ao abandono do consrcio aps sua formao, assim
como o efeito desses incentivos nas decises de formao dessa instituio. Para tanto, a anlise
ser concentrada em um dos dois jogadores o prefeito j=2 , assumindo que o prefeito j=1 nunca
abandonar o consrcio no segundo perodo.
Existem duas justificativas para tal simplificao, sendo uma de ordem tcnica e a outra de
ordem emprica. Do ponto de vista tcnico, a permanncia de um dos prefeitos no consrcio simplifica a descrio e a resoluo do jogo e, ao mesmo tempo, tem o potencial de tornar a parceria
mais atraente e segura para o outro prefeito. Assim, se forem obtidos resultados negativos no que
diz respeito viabilidade da parceria nessas circunstncias, os resultados tornam-se ainda mais
significativos no caso em que permitido que ambos os prefeitos abandonem a parceria. Do ponto
de vista emprico, a assimetria entre os dois municpios reflete o fato de que um deles considerado
municpio-sede, de forma que todo o investimento inicial feito nesse municpio, que preserva a
estrutura fsica do consrcio, caso o outro municpio decida abandon-lo. Na prtica, tudo acontece
como se o municpio-sede no tivesse a opo de abandonar o consrcio, sendo sua deciso restrita
a continuar ou no atendendo os habitantes do municpio inadimplente. A seo V descreve os efeitos nos equilbrios do jogo quando essa hiptese relaxada.
Uma vez tomada a deciso de permanecer ou no no consrcio (pelo prefeito j=2), cada jogador j=1,2 decide como gastar seu oramento (descontados possveis gastos com o consrcio) em
aes locais de sade e outras: Lj2 (sade), Pj2 (outras).
Finalmente, os prefeitos derivam utilidade de suas decises de investimento nos dois perodos,
conforme descrito na seo 1.3.
I.2 A funo de produo de sade
Neste livro supe-se que a produo de sade dos municpios uma funo crescente dos
gastos per capita em sade (s) e da populao atendida (N): f(s,N). Assim, mantendo-se a mesma
populao atendida, se o gasto per capita aumenta, tambm aumentar a proviso de servios de
sade. Est implcito nessa hiptese, como ser visto na seo seguinte, que mais assistncia mdica
Alm desses retornos, estabelecimentos de sade tambm podem incorrer em ganhos advindos de maior eficincia alocativa e/ou
produtiva. A eficincia alocativa alcanada quando firmas usam a melhor combinao de insumos, dados os seus custos, para alcanar um certo nvel de produo. Diz-se que um bem foi produzido de forma eficiente tecnicamente quando se obtm o mximo
de produto, dados os fatores de produo. Esto potencialmente sujeitos a esses ganhos tanto os estabelecimentos pertencentes a
um nico municpio quanto aqueles resultantes do consorciamento. Portanto, diferentemente dos ganhos de escala e de escopo, os
resultantes de eficincia alocativa e produtiva no se restringem apenas a estabelecimentos de sade pertencentes a consrcios. A
prxima seo apresenta uma discusso mais detalhada sobre os ganhos na produo de sade resultantes do consorciamento.

28

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

53

produz mais sade ou seja, que sua produtividade marginal positiva. Alm disso, considera-se,
tambm, que, se a populao total atendida, N, aumenta, mantendo-se, ainda, o mesmo gasto per
capita, aumentar a produo de sade. Para simplificar a anlise, outros determinantes da produo de sade, como o estilo de vida da populao, no so incorporados funo29.
A hiptese acima reflete os ganhos de escala e escopo associados proviso de servios de
sade. As economias de escala esto presentes quando a curva de custo mdio de longo prazo de
determinada firma provedora de sade declina medida que o produto aumenta. J as economias
de escopo acontecem quando possvel produzir dois ou mais bens diferentes conjuntamente e de
forma mais econmica do que se fossem produzidos separadamente30. A produo de bens e servios
de sade realizada freqentemente por meio de firmas multiprodutoras, que ofertam inmeros procedimentos mdicos e que, portanto, esto sujeitas a essa possibilidade de ampliar sua eficincia.
No contexto deste captulo existem trs tipos de gastos em sade que afetam a funo de
produo: gastos locais, gastos em investimentos iniciais e gastos de manuteno. Por atenderem
a populaes distintas (gastos locais versus gastos do consrcio) e por terem aplicaes diferentes
(gastos em investimento versus gastos em manuteno), natural esperar que cada gasto tenha um
efeito distinto sobre a proviso de sade. Neste livro supe-se que o efeito aditivamente separvel.
Para exemplificar e fixar a notao, a produo total de sade para o municpio 1 no segundo perodo quando um consrcio formado e mantido expressa por:

Os ndices m, a e q, nas funes acima, referem-se, respectivamente, produo de sade


resultante dos gastos realizados pelo municpio isoladamente, do investimento inicial no consrcio
e das despesas com manuteno da parceria. Os termos N1 e N2 referem-se s populaes dos municpios 1 e 2, respectivamente.
Com o intuito de obter resultados especficos, neste captulo ser adotada a seguinte parametrizao para as funes de produo acima.
(FPS)

Os parmetros m, k, l so nmeros reais positivos satisfazendo k l m. A diferena no efeito


do gasto per capita (linear) e da populao (raiz) sugere que os ganhos adicionais com o aumento
da populao atendida, ceteris paribus, vo decrescendo devido aos problemas organizacionais associados a esse aumento. A ordenao dos parmetros k l m reflete, em primeiro lugar, o fato de
que pode haver outros ganhos associados ao consorciamento que no esto refletidos nas variveis
29
Phelps (1992) argumenta que o estilo de vida dos indivduos pode afetar sua sade, tanto positivamente exerccios moderados, alimentao saudvel quanto negativamente consumo de bebidas alcolicas e cigarros, por exemplo.
30
Folland, Goldman & Stano (1997).

54

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

s e N como, por exemplo, ganhos administrativos (organizao), de maior flexibilidade de contratao e demisso de pessoal (devido ao fato de os consrcios serem instituies de direito privado),
entre outros. Em segundo lugar, espera-se que os gastos com investimentos iniciais, que esto associados a instalaes e equipamentos, possam gerar maior retorno que os gastos de manuteno.
claro que k = l = m um caso particular desta modelagem. Neste trabalho tambm se restringe a
relao entre os parmetros ao se supor que

, ou seja, se existir um ganho adicional com o

consorciamento, esse ganho no exageradamente elevado.


Observe que a varivel N assume distintos valores dependendo da componente da funo de
produo considerada. Assim, para fm, N corresponde populao do municpio que est provendo
os servios de sade locais, enquanto para fa e fq, trata-se da populao total do consrcio. Esses
valores ficaro claros no decorrer deste captulo.
I.3 A utilidade do poltico
Considera-se, neste trabalho, que a principal motivao do poltico manter-se no poder.
Sendo assim, o prefeito destinar recursos do oramento municipal para gastos que maximizem
a sua probabilidade de reeleio. O modelo assume que o processo eleitoral ocorre no final do
segundo perodo, que o mandato eleitoral fixo e que h possibilidade de reeleio. A reeleio
a motivao principal para que se utilize um jogo dinmico finito de dois perodos, e no um jogo
infinitamente repetido.
O impacto da escolha de gastos do prefeito j sobre sua probabilidade de reeleio depender
de como os eleitores valorizam a proviso de sade (Fjt) relativamente a gastos em outras aes. Nos
modelos estudados assume-se que as preferncias dos eleitores do municpio 2, no perodo t=1,2,
podem ser descritas pela funo do tipo Cobb-Douglas:
U2t (F2t, P2t , ) = F2t P2t (1 )
Na expresso acima, o parmetro [0,1], a ser discutido detalhadamente na seo I.5,
pode variar de um perodo a outro, revelando como o ambiente econmico afeta a preferncia dos
eleitores do municpio 2 entre aes de sade (F) vis--vis outras aes (P2t). Observe que o termo
F2t refere-se produo total de sade, o que envolve tanto o gasto local (L2t) quanto os gastos no
consrcio, se existirem.31
Observa-se, pela funo de utilidade do eleitor, que, no modelo a ser desenvolvido, o aumento
da produo de servios em sade ir resultar, necessariamente, em maior utilidade. Cabe ressaltar
que esse resultado no necessariamente verdadeiro.
Segundo Phelps (1992), a literatura em economia da sade ressalta que a produtividade da
assistncia sade pode variar com a quantidade utilizada (mudanas extensivas) e a taxa em que
31
Alternativamente, poder-se-ia considerar a produo per capita de sade, assim como o gasto per capita, em outras aes
na utilidade do prefeito. Essa abordagem, equivalente atual (basta dividir as variveis pelas populaes correspondentes),
adotada nos demais captulos do livro.

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

55

testes e procedimentos so realizados (mudanas intensivas), mantendo-se a populao constante:


aumenta para baixos nveis de utilizao e freqncia, diminui quando mais recursos so usados e
pode at mesmo ser negativa em decorrncia de doenas iatrognicas. Por exemplo, a probabilidade
de detectar casos positivos de cncer de mama, dada a sensitividade do teste, ser maior se exames
forem conduzidos na populao de risco (mulheres acima de quarenta anos). Expandir o uso do
teste extensivamente, ou seja, englobar outras parcelas da populao (mulheres fora da faixa de risco) apresentaria produtividade decrescente, ou seja, menor nmero de casos detectados por exames
executados. Quanto utilizao intensiva, se exames so realizados de dez em dez anos e passam
a ser realizados de dois em dois anos, por exemplo, a deteco de tumores de mama aumentaria e,
portanto, a produtividade marginal do recurso mdico seria positiva. Alternativamente, diminuir o
intervalo para uma base mensal provavelmente levar o teste para uma regio da curva de produo
em que a produtividade marginal do fator decrescente.
Assume-se, neste livro, que o gasto em sade, ao incrementar o uso de tratamento mdico,
necessariamente melhora as condies de sade da populao e, assim, repercute positivamente
sobre a utilidade do eleitor. No caso brasileiro, assim como para outros pases em desenvolvimento,
essa simplificao da curva de produo apresentando apenas retornos marginais crescentes
justifica-se pelo fato de a cobertura populacional e a freqncia de diversos procedimentos mais
complexos e exames estarem aqum dos parmetros estipulados internacionalmente. Esse o caso
das consultas pr-natal. O Ministrio da Sade, com base em parmetros internacionais, estipulou
que o nmero ideal de consultas de seis por gestante. Em 2001, a mdia de consultas foi de apenas
4,2. Isso sugere que o incremento do nmero total de consultas, assim como de sua freqncia por
gestante e, conseqentemente, a ampliao do gasto com esse procedimento, traria grandes melhorias para as condies de sade da mulher. Essa evidncia ainda mais significativa quando se
considera que, segundo o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), de janeiro a
outubro de 2002 apenas 6% das gestantes participantes do Programa de Humanizao do Pr-Natal
e Nascimento completaram a assistncia pr-natal32. Generalizando-se esse resultado, chega-se
concluso de que, principalmente para os servios produzidos por consrcio servios de maior
complexidade , a regio da funo de produo na qual os recursos esto sendo aplicados corresponde parte ascendente da curva. Essa a principal justificativa para o uso da forma simplificada,
que revela como os agentes valoram o gasto em sade neste trabalho. No presente captulo, toma-se
a forma (F2t).33

A assistncia pr-natal considerada concluda quando so realizadas seis consultas pr-natal, todos os exames obrigatrios, a
imunizao antitetnica, a realizao do parto e a consulta de puerprio.
33
Deve-se notar, ademais, que a forma com que o cidado valora o gasto em sade pode no refletir exatamente a produtividade realizada desse gasto. De fato, um agente pode preferir gastar mais do que seria tecnicamente eficiente a fim de garantir
que, se precisar de servios de sade, ser atendido adequadamente, mesmo que isso ocorra com pequena probabilidade. Em
outras palavras, o que de fato deve ser levado em considerao a percepo dos eleitores de que ainda no se chegou parte
decrescente da funo de produo, uma hiptese que permeia todo este trabalho.
32

56

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Para simplificar a anlise, parte-se da hiptese de que os eleitores do municpio 1 tm seu


interesse voltado exclusivamente para gastos em aes de sade. Essa hiptese, alm de simplificar
a anlise, tem a vantagem de aumentar o incentivo formao do consrcio, dados os ganhos j
discutidos anteriormente. Assim, os resultados de instabilidade que sero mostrados neste trabalho tornam-se ainda mais relevantes caso o municpio 1 tambm possa realizar gastos com outras
aes.34 As preferncias desses eleitores, em cada perodo t=1,2, podem ser expressas pela seguinte
utilidade linear:
U1t(F1t)=F1t
Na expresso acima, o termo F1t novamente se refere ao gasto total em sade, envolvendo
tanto o gasto local L1t quanto os eventuais gastos no consrcio.
Finalmente, o poltico j=1,2 maximiza sua probabilidade de reeleio ao maximizar a soma
Uj1+Uj2 das utilidades nos dois perodos, no sendo aplicado nenhum fator de desconto intertemporal. Uma discusso dos efeitos de tal desconto no equilbrio ser apresentada na seo V.
I.4 A restrio oramentria
Cada municpio j, j=1,2, dispe a cada perodo t=1,2 de um oramento B, a ser alocado entre
aes de sade e outras. Conforme mencionado, o prefeito do municpio 1 ir despender recursos
exclusivamente em aes de sade, que podem ser realizadas diretamente pelo municpio (L1t) e/ou
pelo consrcio. Por sua vez, os recursos direcionados ao consrcio so de dois tipos: para investimentos iniciais (Sa) e para sua manuteno (Sq).
Os gastos em investimentos, realizados no primeiro perodo, so aqueles revertidos para a compra de equipamentos e melhoria de instalaes mdicas e, uma vez incorridos, no podem ser recuperados (sunk costs). Essas despesas podem ser entendidas como uma taxa de adeso associao.
Quando no h formao de consrcio, a restrio oramentria do municpio 1 no perodo
t=1,2 ser:
L1t B
No entanto, se o consrcio for formado, o municpio 1 ter que alocar parte de seu oramento
para custear investimentos iniciais da associao. Dessa forma, a restrio oramentria do municpio 1 ser, para t=1:
S11=Sa + L11 B
O oramento do municpio 2, alm de ser gasto em aes de sade (S2t), pode ser direcionado a outras aes (P2t). Se o poltico do municpio 2 decidir no aceitar a proposta do municpio 1
quanto formao de consrcio, sua restrio oramentria no primeiro perodo torna-se:
S21 + P21 = L21 + P21 B

34

A seo V apresenta uma discusso dos resultados obtidos quando essa hiptese relaxada.

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

57

Por outro lado, se o poltico do municpio 2 decidir aderir parceria, sua restrio oramentria no perodo 1 ser:
S21 + P21 = Sa + L21 + P21 B
Caso o consrcio seja formado no primeiro perodo, estabelecida uma quota de recursos por
municpio para sua manuteno, que dever ser paga no segundo perodo. Por hiptese, o municpio
1 no pode abandonar o consrcio. Portanto, independentemente da deciso do municpio 2 quanto
permanncia ou abandono da parceria, sua restrio oramentria, no segundo perodo, ser:
S12 = Sq + L12 B
Diferentemente do municpio 1, o prefeito do municpio 2 pode optar por continuar ou sair
da associao. Caso decida-se por formar um consrcio e permanecer consorciado, sua restrio
oramentria, no segundo perodo, ser:
S22+ P22 = Sq + L22+ P22 B
Quando o poltico do municpio 2 escolhe aderir parceria inicialmente, mas, no segundo
perodo, decide no contribuir financeiramente para sua manuteno, sua restrio oramentria
torna-se:
S22 + P22 = L22 + P22 B
I.5 Os estados da natureza
O modelo incorpora incerteza acerca do ambiente econmico. A importncia relativa que os
eleitores atribuem s aes de sade em relao a outras aes, no perodo t=1,2, modelada pelo
parmetro t na funo-objetivo do municpio 2. Esse parmetro depende de o ambiente econmico ser favorvel (t = f) ou desfavorvel (t = d), com f, d [0,1] e f > d. O ambiente favorvel
indica, por exemplo, um perodo em que a populao encontra-se em melhor situao financeira e,
por isso, pode depositar expectativas em aes pblicas de mdio e longo prazos, que geralmente
so aquelas de maior retorno social. No modelo, considera-se que as aes em sade possuem tais
caractersticas.
Por outro lado, quando o ambiente econmico desfavorvel os eleitores tm uma viso de
curto prazo, estando mais preocupados com aes que possam ser rapidamente revertidas em seu
benefcio. A taxa de desconto do retorno social para esses eleitores short sighted prxima de um:
mais valorizado o ganho hoje do que aes que s apresentem benefcios no futuro, mesmo que
possivelmente maiores.
O valor de t realizado a cada perodo t=1,2 e observado pelo prefeito do municpio 2 no
momento de tomar sua deciso no perodo correspondente. Por simplicidade, assume-se que, no
primeiro perodo35, 1 = f. Essa hiptese tem o efeito de tornar o consrcio mais atraente nesse perodo, tornando ainda mais significativos os resultados a serem derivados neste trabalho.

35

Assim, no que se segue, usa-se a notao para o valor do parmetro 2 no segundo perodo.

58

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

I.6 A forma extensiva do jogo


Por se tratar de um jogo dinmico com dois perodos, sero apresentadas uma forma extensiva para o jogo em t=1 e duas formas extensivas para o jogo em t=2, correspondentes s duas
possveis continuaes do jogo.
A figura 1 representa o jogo em t=1. O jogo inicia-se no n t11 com o municpio 1 decidindo se
prope ao municpio 2 a formao do consrcio. Caso a proposta seja feita, o municpio 2 decide se
a aceita (n t12). Se 1 no fizer a proposta ou se 2 no a aceitar, o consrcio no formado e os jogadores decidem isoladamente quanto investir em sade e em outras aes (ns t13, t14, t16, t17). Finalmente, se 2 aceitar a proposta feita por 1, o consrcio se forma, os prefeitos efetuam os pagamentos
referentes ao investimento inicial (Sa) e decidem como gastar localmente o restante de seus recursos
(ns t15 e t18). As curvas pontilhadas modelam o fato de que existem muitas opes de escolha no n
correspondente, sendo apenas uma escolha genrica apresentada. No n t13, por exemplo, o prefeito
1 pode escolher qualquer valor para L11 entre 0 e B.

Figura 1: A forma extensiva do jogo no primeiro perodo

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

59

A figura 2 representa o jogo em t=2 quando no h formao de consrcio no primeiro perodo.


Nesse caso cada municpio decide local e independentemente quanto investir em aes de sade e
outras aes, tendo para tanto todo o oramento B disponvel. Neste trabalho, a incerteza com relao
ao ambiente econmico formalizada por meio da introduo de um terceiro jogador: a natureza (N),
como usualmente feito em teoria dos jogos. A probabilidade de o estado da natureza ser favorvel (f)
no segundo perodo , enquanto a probabilidade de ser desfavorvel (d) (1). O jogador 2 observa
o estado da natureza antes de tomar sua deciso de investimento no segundo perodo. Como o estado
da natureza afeta apenas as preferncias dos eleitores do municpio 2, essa informao irrelevante
para o jogador 1. Por essa razo, a jogada de 1 aparece antes da escolha da natureza. Finalmente, observa-se que, como a deciso de 1 no afeta em nada o jogador 2, no foram utilizados conjuntos de
informao no-triviais, que teriam como nico efeito tornar a representao mais carregada36.

Figura 2: O jogo no segundo perodo sem formao de consrcio

A figura 3 representa a continuao do jogo, quando formado o CIS em t=1. Nesse caso, o prefeito do municpio 2 decide se cumpre seu compromisso com a parceria (n t32), efetuando o pagamento
da quota Sq, ou torna-se inadimplente, aps observar a realizao do estado da natureza (n t31), ou seja,
aps verificar a preferncia relativa dos eleitores entre aes de sade e as demais aes37 (). Em seguida, cada municpio decide independentemente como gastar localmente o oramento remanescente.
36
Os conjuntos de informao no-triviais corresponderiam s escolhas simultneas dos jogadores 1 e 2 quanto s alocaes
oramentrias no segundo perodo.
37
Para simplificar a apresentao da forma extensiva incluiu-se apenas uma aresta partindo do n inicial, rotulada por , que
representa as duas possveis selees de estado da natureza: =f, d. A probabilidade desses eventos descrita genericamente
por P=, 1, respectivamente.

60

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Figura 3: O jogo no segundo perodo com formao de consrcio

II. Modelo 1: com punio


Nesse modelo, parte-se da hiptese de que pode ser aplicada punio populao do municpio que optar por abandonar o consrcio. No municpio de Penpolis, por exemplo, suspenso o
atendimento aos cidados do municpio inadimplente nos hospitais consorciados.
O jogo resolvido por induo retroativa. Inicialmente, determinam-se os incentivos para a
permanncia do municpio 2 no consrcio, resolvendo o jogo descrito na figura 3, em que o consrcio formado (F) no primeiro perodo. Para isso, comparam-se as utilidades para cada uma das
possveis aes: permanecer ou abandonar o consrcio.
Para simplificar a anlise, adota-se a forma particular (FPS) para a funo de produo em
sade, somada hiptese adicional de que as populaes dos municpios so idnticas: N1=N2=N.
No segundo perodo, o prefeito 1 escolher L12=BSq, independentemente da escolha do
prefeito 2 (ns t35 e t36). As utilidades correspondentes para o prefeito 1 so:
,

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

61

quando 2 decide manter-se no consrcio, e


,
quando 2 decide abandonar o consrcio.
No n t33, em que o municpio 2 decide permanecer no consrcio, o problema de maximizao
do prefeito , para =f, d,

Ou ainda,

Como a utilidade estritamente crescente em L22 e P22, a restrio do problema ativa. Assim,
pela condio de primeira ordem, encontra-se, para = f, d,
(1)

Nota-se que, para que a expresso acima corresponda soluo do problema do prefeito 2,
necessrio que os ganhos tecnolgicos k e l e as preferncias dos eleitores satisfaam a condio:
(HIS)

Essa condio pode ser interpretada de duas formas. Por um lado, a taxa de adeso Sa e a quota de manuteno Sq no podem ser significativamente elevadas em relao ao oramento municipal
total.38 Por outro lado, o peso que os eleitores atribuem s aes de sade () em comparao com
as demais aes no pode ser demasiadamente pequeno.

38
Os 26 municpios do Estado de Minas Gerais que formam o Consrcio do Alto So Francisco destinam exatos 2% do Fundo
de Participao dos Municpios (FPM) para a manuteno da estrutura administrativa do Consrcio (Paulics, 2000).

62

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Assume-se, nesta seo, que a condio (HIS), chamada neste trabalho de Hiptese de Investimento em Sade, verdadeira. Essa condio faz com que o prefeito 2 sempre queira investir
localmente em sade no segundo perodo, independentemente da realizao do estado da natureza.
Destarte, o papel da incerteza fica reduzido nesta primeira parte do trabalho. Uma discusso cuidadosa sobre os resultados do jogo, quando a hiptese (HIS) no satisfeita, apresentada na seo IV.
Substituindo a expresso (1) na funo utilidade do prefeito 2, obtm-se:
(2)

em que

No n t34, em que o municpio 2 decide abandonar o consrcio (S), o problema de maximizao , para =f, d,

ou, ainda,

Resolvendo o problema, obtm-se a soluo L22=B e a seguinte expresso para a funo


utilidade do prefeito:
(3)

Comparando-se a utilidade dos prefeitos quando o municpio permanece consorciado (2)


com a utilidade resultante do abandono do consrcio (3), chega-se concluso de que a possibilidade de punio suficiente para garantir a manuteno do consrcio, uma vez constitudo, pois
l m implica que

, e, portanto,

. Assim, qualquer que seja o estado

realizado da natureza, o municpio 2 escolher continuar (C) no n t32.


A resoluo do jogo na figura 2 imediata: o consrcio no formado no primeiro perodo
(NF). O municpio 1 escolher L12=B e sua utilidade resultante ser:
lado, no estado da natureza o municpio 2 obter utilidade

. Por outro
.

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

63

A prxima etapa consiste em determinar os incentivos para a formao de consrcios, correspondendo ao jogo na figura 1. Se o consrcio for formado (F), as utilidades dos municpios 1 e 2 no
primeiro perodo, respectivamente, so:

Caso o municpio 2 resolva no aderir parceria, ou o municpio 1 decida no fazer a proposta, as utilidades dos municpios 1 e 2 no primeiro perodo so, respectivamente:

Por induo retroativa concluiu-se que, no caso em que o consrcio formado, o municpio 2
permanecer consorciado no segundo perodo. Com relao ao primeiro perodo, se receber a oferta
de formao e recus-la, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:

Observa-se que o prefeito 2 calcula sua utilidade esperada, pois no momento de decidir entre
aceitar ou no a oferta, ele no sabe ao certo qual ser a predisposio de seus eleitores no perodo
t=2 quanto aos gastos em sade, ou seja, desconhece o estado da natureza no segundo perodo.
Assim, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:
(4)

Por outro lado, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:

Assim, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:

(5)

Comparando as expresses (4) e (5), conclui-se que o prefeito 2 aceitar a proposta de consorciamento se, e somente se:
(6)

64

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

A condio (6) ser satisfeita se

, de forma que todos os termos do segundo so-

mando so positivos. Nesse caso, o ganho resultante das despesas com a manuteno do consrcio
e a probabilidade de o estado da natureza ser favorvel so ambos elevados. Este trabalho supe que
a condio (6) satisfeita, de forma que o prefeito 2 aceitar formar consrcio caso essa proposta
seja feita pelo municpio 1.
Quanto ao municpio 1, considerando que 2 aceitar sua proposta, o payoff resultante da maximizao das utilidades do prefeito 1, no primeiro e segundo perodos, quando o CIS formado, :
(7)

Por outro lado, quando o consrcio no formado, a utilidade do prefeito 1, nos dois perodos, :
(8)

Comparando-se as utilidades (7) e (8), conclui-se, por racionalidade seqencial, que o prefeito 1 ir propor a formao da associao, de forma que, na nica soluo por induo retroativa do
jogo, o CIS formado e mantido.
Concluso do modelo 1
Desde que os gastos Sa e Sq representem pequena parcela do oramento municipal, a importncia atribuda pelos eleitores s aes de sade (em relao s aes polticas) no seja demasiadamente reduzida e/ou a probabilidade do estado favorvel da natureza no seja demasiadamente
baixa, os ganhos com o consorciamento podem garantir a formao e manuteno da parceria. No
entanto, para isso, fundamental que as associaes possam punir aqueles membros inadimplentes,
bloqueando o acesso da populao desses municpios aos servios de sade do consrcio.

III. Modelo 2: sem punio


Nesse modelo, supe-se que no possvel punir o municpio que abandonar o consrcio, visto que, para os servios de sade financiados pelo SUS, vedado, constitucionalmente, discriminar
entre os cidados. No se pode deixar de atender em hospital conveniado um cidado necessitado de
assistncia mdica, mesmo que o municpio de origem dessa pessoa no contribua financeiramente
para a manuteno da instituio.
Esse modelo corresponde ao valor 1 do parmetro na forma extensiva apresentada na figura
3. No h modificao nas outras figuras. Assim como no modelo anterior, o jogo resolvido por
induo retroativa, no havendo alterao na resoluo do jogo apresentado na figura 2.
Considere o jogo da figura 3. O prefeito 2, se optar por abandonar o consrcio, deixar de
pagar sua quota ou taxa de manuteno (Sq). No entanto, sua populao no perder acesso s

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

65

instalaes do consrcio. Dessa forma, o poltico poder destinar maior parcela de seu oramento
para atividades no relacionadas ao provimento de servios de sade. Os recursos despendidos com
a taxa de adeso (Sa), no entanto, no so recuperados.
A diferena entre esse modelo e o modelo com punio resume-se ao fato de que as funes
de utilidade do prefeito que abandonar o consrcio perdem apenas parte do retorno lSq. O municpio
2 deixa de contribuir financeiramente para a manuteno do consrcio, mas, como no h punio,
ainda se beneficia dos gastos realizados pelo outro municpio. Isso acontece por no ser possvel restringir o atendimento populao do municpio inadimplente, como mencionado anteriormente.
Para analisar qual ser a deciso do poltico do municpio 2 quanto sua permanncia ou
abandono do consrcio, procede-se novamente comparao das utilidades nessas duas situaes.
Se o municpio 2 decide permanecer consorciado, o problema de maximizao idntico ao
modelo 1 sem punio, e portanto a funo utilidade do poltico ser dada pela expresso abaixo.
(9)

No caso em que o municpio 2 decide abandonar o consrcio, a funo de utilidade do poltico


distinta daquela analisada no primeiro modelo. O problema de maximizao ser, para = f, d:

Observa-se o efeito do abandono da parceria na produo de sade. Como o municpio 2


deixa de aportar a quota de manuteno Sq, o numerador do primeiro argumento de fl se reduz de
2Sq para Sq. Por outro lado, como no h punio, a populao total atendida continua sendo 2N.
Substituindo as funes de produo especficas, obtm-se:

Analogamente ao modelo 1, como a utilidade estritamente crescente em L22 e P22, pela condio de primeira ordem tem-se
(10)

66

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Substituindo-se (10) na funo utilidade do prefeito 2 obtm-se, para =f, d:


(11)

Comparando-se a expresso (9) com a expresso (11) nota-se que, como

Assim, se l no for demasiadamente grande em comparao a m, ento o prefeito 2 preferir abandonar o consrcio no segundo perodo. Nesse caso, a utilidade do prefeito 1, no segundo perodo, :

Quanto aos incentivos para a formao do consrcio, considera-se o jogo na figura 1 e analisam-se mais uma vez os payoffs resultantes para o prefeito 2 das aes formar ou no o consrcio (n
t12). Caso o municpio 2 rejeite a parceria com o municpio 1 (NF), a sua funo utilidade esperada
no segundo perodo que idntica utilidade esperada do modelo com punio no caso em que o
prefeito do municpio 2 decide sair do consrcio dada por

. Simi-

larmente, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:

(12)

Supondo que o municpio 2 decide participar da parceria mas, no segundo perodo, resolve
abandon-la, sua utilidade esperada no segundo perodo ser:

Sua utilidade esperada nos dois perodos ser:


(13)

Comparando as expresses (12) e (13), conclui-se que ser melhor para o prefeito 2 aceitar a
proposta do prefeito 1 se, e somente se:
(14)

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

67

A expresso acima se assemelha condio (6) no modelo anterior e , supostamente, satisfeita pelas mesmas razes j discutidas anteriormente. Assim, o municpio 2 tem por estratgia
dominante aceitar a oferta do municpio 1, formando o consrcio no primeiro perodo para depois
se tornar inadimplente no segundo perodo.
Passa-se agora anlise dos incentivos para que o municpio 1 proponha ou no a formao
da associao (n t11). Se o prefeito no fizer a proposta de formao do consrcio, sua utilidade,
considerando os dois perodos, ser:

Por outro lado, por induo retroativa, o prefeito do municpio 1 reconhece que se fizer a proposta (F), o prefeito 2 a aceitar e se tornar inadimplente no segundo perodo. Assim, a utilidade
do prefeito 1, quando faz a proposta de constituio do consrcio ao municpio 2, ser:

Portanto, o municpio 1 ir propor a formao do consrcio se:


(15)

A condio acima ser satisfeita sempre que o ganho na produo de sade por meio de consrcio associado ao investimento inicial for suficientemente elevado para compensar o abandono do consrcio pelo municpio 2, no segundo perodo. Nesse caso, o municpio 1 far a proposta, o municpio 2
a aceitar e se tornar inadimplente no segundo perodo: haver formao, mas no sustentabilidade
de instituio. Por outro lado, se (15) no for satisfeita, o CIS no ser nem mesmo formado.
Concluso do modelo 2
Diferentemente do modelo com punio, a deciso do municpio 1 acerca da proposta de
consorciamento depende da magnitude dos gastos Sa e Sq, dos retornos (k e l) resultantes de tais
gastos e da perda de eficincia associada ao efeito free rider. Se esses parmetros forem tais que a
condio (15) no seja satisfeita, ento o municpio 1 nem far a proposta de consorciamento. No
entanto, se a condio (15) for vlida, o municpio 1 ir propor a parceria, o municpio 2 aceitar
a proposta e, no segundo perodo, partindo-se da hiptese de que a condio (14) satisfeita, ir
abandonar o consrcio.
Como nesse modelo no permitida a aplicao de punio ao governo local inadimplente, o
prefeito do municpio 2 continua a auferir ganhos mesmo quando se decide por abandonar o consrcio. No entanto, esses ganhos so menores do que aqueles obtidos quando opta por permanecer
consorciado. A inadimplncia do municpio 2 reduz pela metade os recursos disponveis para ma-

68

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

nuteno do consrcio, levando queda da eficincia e qualidade dos servios, o que, por sua vez,
provoca um decrscimo, na mesma proporo, nos ganhos oriundos da parceria.
Assim, esse segundo modelo evidencia a grande fragilidade do CIS, tanto no que diz respeito
sua manuteno quanto no que diz respeito sua formao. Informaes fornecidas pelo Colegiado
de Secretrios Executivos de Consrcios Intermunicipais de Sade de Minas Gerais (COSECSMG)39 corroboram esse resultado. Dados de 2002 mostram que 11 dos 75 consrcios formados na
dcada de 90 foram desativados, o que evidencia instabilidade temporal dessas associaes.

IV. Um papel para a natureza


Considerou-se, at o momento, que a taxa de adeso ao consrcio Sa e a quota de manuteno
Sq no representam parcela significativa do oramento municipal total e que a importncia que os
eleitores atribuem s aes de sade () no demasiadamente pequena em comparao com a relevncia arbitrada a outras aes. Essas restries asseguram que a condio (HIS) seja satisfeita, o
que produz as solues encontradas nas sees II e III para o problema de maximizao de utilidade
do poltico. Tal hiptese relaxada nesta seo, conforme descrito a seguir.
Considere a condio (HIS) descrita na forma abaixo, em que

(HIS)

Quando se aproxima de zero, o valor de () torna-se muito grande (

).

Portanto, pouco provvel que a condio acima seja satisfeita nesse caso. Considerando que
representa o valor relativo atribudo pelos eleitores s aes de sade e que, no estado desfavorvel
da natureza (=d), o valor desse parmetro pequeno, natural supor que a condio (HIS) no
seja satisfeita nesse estado. Assim, o prefeito do municpio 2 ir se decidir por no despender recurso
algum em aes de sade locais, visto que, com o intuito de garantir sua reeleio, os recursos sero
preferencialmente direcionados a outras aes. Alm disso, o prefeito 2 ter renovado incentivo a
abandonar o consrcio, uma vez formado.
Por outro lado, quando se aproxima de um, o valor de () converge para zero (

).

Assim, no estado favorvel da natureza (=f grande), o valor de () ser muito pequeno. Nesse caso,
a condio anterior ser facilmente satisfeita. Sendo assim, assume-se que a condio (HIS) ainda
satisfeita se =f e o municpio 2 ter um incentivo a permanecer no consrcio.
Observa-se que agora o prefeito 2 agir diferentemente, dependendo do estado da natureza,
tornando-se inadimplente (para certos valores dos parmetros) no estado desfavorvel, mesmo no
39

Lista de Consrcios Intermunicipais de Sade de Minas Gerais, COSECS-MG (2003).

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

69

modelo em que o municpio inadimplente punido com a interrupo do atendimento sua populao. Como existe a perda do investimento inicial nesse caso, o municpio 2 poder preferir no
aceitar a proposta de formao de consrcio no modelo 1 se a probabilidade do estado desfavorvel
for muito elevada.
J no modelo sem punio, o prefeito 2 continua tendo incentivo a aderir ao consrcio, sendo
a deciso do municpio 1 anloga quela discutida anteriormente (condio (15)).
Conclui-se, pois, que, quando a natureza desempenha um papel mais efetivo na definio das
preferncias do eleitorado, a vulnerabilidade dos consrcios quanto sua formao e sua manuteno aumenta. O pacto entre os participantes torna-se ainda mais tnue, o que sugere a atuao
premente do governo federal com o intuito de corrigir a ineficincia causada pelo incentivo adverso
do free ride.

V. Outras extenses
Esta seo discute outras cinco extenses alternativas aos modelos bsicos apresentados na
seo III.
V.1 Formato do jogo no primeiro perodo
O modelo bsico assume que o municpio 1 decide primeiro se faz a proposta e, caso afirmativo, o municpio 2 decide se a aceita ou no. Essa assimetria no comportamento dos jogadores
pode ser facilmente corrigida. De fato, um formato alternativo poderia ser aquele em que os dois
municpios decidem simultaneamente se fazem ou no a proposta de consorciamento. Nesse caso,
o CIS somente seria formado se os dois municpios decidissem simultaneamente fazer a proposta
ou, interpretando de uma forma mais natural, se os dois municpios concordassem simultaneamente
com a formao da associao.
imediato concluir, pela resoluo do modelo, que essa alterao no afeta em nada os resultados obtidos, sendo os equilbrios resultantes essencialmente os mesmos.
V.2 Simetria na possibilidade de abandonar o consrcio
Caso fosse possvel para ambos os municpios abandonarem o consrcio sem que nenhum
dos dois se beneficiasse dessa deciso, apropriando-se das instalaes construdas ou equipadas
pela parceria, no haveria nenhuma alterao nos equilbrios do modelo 1. De fato, a ameaa de
excluso um instrumento poderoso para estimular o municpio 1 a permanecer no consrcio, uma
vez que este ltimo se interessa exclusivamente em gasto em aes de sade.
Diferentes equilbrios podem ocorrer no modelo 2. Nesse caso, o consrcio 1 tambm pode
beneficiar-se com o comportamento free rider, se o municpio 2 mantiver a instituio funcionando.
Assim, existem agora dois possveis equilbrios com formao de consrcio: no primeiro, como

70

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

anteriormente, 2 torna-se inadimplente e 1 mantm a estrutura, enquanto no segundo 1 torna-se


inadimplente enquanto 2 mantm a estrutura. Em qualquer desses dois equilbrios h formao do
consrcio, mas no h sustentabilidade. No caso em que o ganho tecnolgico no compensa o efeito
free rider, o consrcio no sequer formado, analogamente ao observado no modelo original.
V.3 Simetria na funo de utilidade dos prefeitos
Supe-se agora que ambos os prefeitos se preocupam tanto com aes de sade quanto com
outras aes, como acontece com o prefeito 2 no modelo original. Mantendo-se a hiptese de que o
municpio 1 no pode abandonar o consrcio, e assumindo que uma condio equivalente a (HIS)
tambm vale para esse municpio, os resultados do modelo 1 so mantidos.
No entanto, no modelo 2, o peso do comportamento free rider aumenta para o jogador 1, uma
vez que as aes em sade tornam-se menos importantes para esse prefeito. Assim, aumentam os
incentivos para que o prefeito 1 no se interesse pela parceria, uma vez que esta, se formada, ser
dissolvida no perodo seguinte.
V.4 Jogo infinitamente repetido
Parte-se da hiptese, neste tpico, que, uma vez formado o consrcio no perodo t=1, o jogador 2 decide a cada perodo t>1 se permanece na instituio, pagando a quota de manuteno Sqt,
ou se abandona o CIS. Uma vez tomada a deciso de sair, o municpio 2 no poder mais retornar
instituio. Nesse caso, no h alterao no modelo 1: como a ameaa de negar acesso populao
do atendimento nas instalaes do CIS suficiente para manter a parceria, esse incentivo torna-se
ainda mais forte quando o municpio 2 percebe que os ganhos com a associao podem se repetir indefinidamente. Assim, no h necessidade de um argumento do tipo Folk Theorem nesse contexto.
No modelo 2, o efeito free rider persiste a cada perodo, de forma que 2 tem maior incentivo
em aceitar a formao do CIS para depois abandon-lo e usufruir de suas instalaes. No entanto,
o ganho adicional com a formao do consrcio, que era o principal incentivo para que 1 fizesse a
proposta, encontra-se agora diludo no tempo e reduzido face s perdas que 1 enfrentar em todos
os infinitos perodos restantes. Nesse caso, 1 optar por no propor a formao do consrcio.
A anlise do modelo 2 torna-se diversa se o municpio 1 tiver a possibilidade de dissolver o
consrcio caso 2 torne-se inadimplente. Se a dissoluo for irreversvel, sua ameaa pode ser usada
para disciplinar o comportamento de 2. Nesse caso, um resultado do tipo Folk Theorem garante
a existncia de um equilbrio de Nash no jogo repetido, segundo o qual o municpio 1 dissolve
a parceria caso 2 torne-se inadimplente (estratgia de gatilho). Nessa situao, a estabilidade do
consrcio mantida; no entanto o referido equilbrio pode no ser perfeito em subjogos. De fato,
se a dissoluo do CIS implicar a perda total do investimento inicial, a ameaa pode no ser crvel.
Para aprofundar esse tipo de anlise torna-se fundamental estudar que mecanismos sero usados

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

71

no momento da dissoluo da parceria, uma vez que estes desempenham papel fundamental na
credibilidade da estratgia do gatilho.40
V.5 Fator de desconto intertemporal
Supe-se que existe um fator de desconto intertemporal, , que aplicado pelos jogadores
quando estes analisam, no primeiro perodo, a utilidade esperada em t=2. Nesse caso, o custo de
oportunidade de no usar o montante Sa logo no primeiro perodo aumenta, tornando a espera pelo
prazo necessrio maturao do investimento inicial mais custosa. Assim, apesar de nada mudar
na resoluo dos jogos das figuras 2 e 3, que ocorrem no segundo perodo, aumentam as chances de
os jogadores preferirem no constituir o CIS no primeiro perodo.
Concluso das extenses
A anlise das diferentes formas de generalizar os modelos estudados anteriormente apontam
para a confirmao ou a ampliao da instabilidade na formao ou na manuteno dos Consrcios
Intermunicipais de Sade. Assim, os resultados obtidos nas sees anteriores parecem robustos, no
que diz respeito s extenses consideradas.

VI. Concluso
A gesto de sade por meio de consrcios intermunicipais tem propiciado o aumento da qualidade
e da eficincia na oferta desses servios. Apesar dos aspectos positivos oriundos desse tipo de gesto inovadora do sistema de sade, nem sempre haver incentivos para a criao e a manuteno da parceria.
Neste captulo, as questes concernentes formao e sustentabilidade financeira dessas
associaes foram analisadas por meio da construo de dois modelos simplificados. No primeiro,
admitiu-se a possibilidade de punio da populao do municpio inadimplente atravs da proibio
do seu atendimento nas instalaes do consrcio. J no segundo modelo, considerou-se que no
possvel punir o municpio que no cumprir com suas obrigaes financeiras junto ao consrcio e,
nesse caso, sua populao continua a ser atendida na unidade de sade.
A diferena essencial entre o modelo com punio e o modelo sem punio que, no primeiro,
quando o municpio 2 opta por abandonar a parceria ir perder os benefcios oriundos do consorciamento. No modelo 2, por outro lado, se o poltico do segundo municpio torna-se inadimplente,
continua a se beneficiar dos retornos provenientes da parceria. Esses ganhos, entretanto, so menores do que aqueles obtidos quando o prefeito opta por permanecer consorciado, uma vez que os
recursos disponveis para a manuteno das aes do consrcio so somente aqueles provenientes
da contribuio do municpio 1.

40

Vide, a esse respeito, Cramton et alli (1987).

72

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

No modelo 1, com punio, os benefcios da produo conjunta garantem a formao e a manuteno do consrcio. O mecanismo de punio impe uma restrio forte sada dos municpios,
sugerindo que a insatisfao da populao devido perda dos servios pode ser muito maior do que
os possveis ganhos advindos do maior gasto com outras aes.
Quando no so aplicadas penalidades ao municpio que abandona o consrcio, o municpio
somente propor a formao do consrcio em situaes bem especficas, nas quais o ganho resultante de investimentos iniciais na associao suficientemente elevado para compensar o comportamento free rider de um dos municpios.
Assim, os resultados dos modelos mostram que a formao e a sustentabilidade financeira
dos Consrcios Intermunicipais de Sade dependem de dois fatores: dos mecanismos de punio
introduzidos e dos ganhos oriundos do consorciamento. O mecanismo de punio provou ser eficaz no objetivo de forar a permanncia dos municpios no consrcio. No entanto, como foi visto,
a suspenso do atendimento populao nos postos e hospitais consorciados e financiados com
recursos do SUS inconstitucional.
J o modelo sem punio pode gerar situaes no desejadas. Dependendo do tamanho dos
benefcios resultantes da associao, o consrcio pode nem mesmo vir a ser formado ou, no caso em
que criado, um dos municpios dever optar por abandon-lo, adotando um comportamento free
rider. Nesse caso, a inadimplncia de um dos municpios traz dificuldades financeiras ao consrcio
e, conseqentemente, reduz a qualidade dos servios oferecidos.
Com o intuito de explorar o impacto que os diferentes estados da natureza podem produzir
sobre as decises do prefeito quanto formao e manuteno do consrcio, considerou-se uma
situao na qual as aes de sade tm relevncia muito reduzida nas preferncias dos eleitores. Os
resultados obtidos nesse caso, tanto no modelo com punio quanto no modelo sem punio, evidenciaram uma vulnerabilidade ainda maior dos consrcios de sade. Outras extenses ao modelo bsico tambm confirmaram essa tendncia de no-sutentabilidade ou no-formao dos consrcios.
A principal implicao desses resultados que, para garantir a formao e manuteno de
consrcios, necessrio introduzir novos mecanismos de incentivos positivos e/ou negativos ,
principalmente quando a natureza desempenha um papel relevante.
Na mesma direo da orientao terica deste captulo, a recente Lei dos Consrcios estabeleceu, como forma de assegurar a sustentabilidade de consrcios pblicos, mecanismos de punio
nos contratos assinados entre seus membros, para aqueles que decidam agir contrariamente aos
interesses da associao. Nesse sentido, a lei obriga o ente consorciado a consignar, em sua lei oramentria ou em crditos adicionais, dotaes suficientes para suportar as despesas assumidas pelo
consrcio, sob pena de ser excludo da parceria.
Diferentemente do resultado terico obtido, no caso da sade, a excluso de um ente do consrcio pode transformar uma punio em vantagem para o gestor inadimplente, tornando-a espria.
Como foi dito, por ditame constitucional vedado negar o atendimento ao cidado necessitado de

Captulo 2 Consrcios Intermunicipais de Sade: uma anlise luz da teoria dos jogos

73

assistncia mdica, em hospital pblico ou conveniado com o SUS, mesmo que o municpio de origem dessa pessoa no contribua financeiramente para a manuteno da unidade de sade. Conseqentemente, a populao do municpio inadimplente continua a usufruir dos servios consorciados
sem, contudo, contribuir financeiramente para sua manuteno. Esse caso, analisado neste captulo,
gera desequilbrios, tornando o consrcio mais vulnervel.
Portanto, mesmo com a criao de contratos, a lei no estabelece punio crvel, maneira de
assegurar o cumprimento das obrigaes financeiras para com a parceria e, dessa forma, garantir
sua sustentabilidade.
No prximo captulo sero analisados mecanismos de incentivos que, ao resolver o problema
do comportamento free rider de alguns municpios, garantam a criao e manuteno das parcerias.

Captulo 3
Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade: uma abordagem sob a
tica da teoria dos contratos

76

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Resumo
O presente captulo* analisa trs diferentes mecanismos que podem ser utilizados pelo Estado (governo federal e/ou estadual) para garantir a formao e a sustentabilidade dos Consrcios
Intermunicipais de Sade. Aps mostrar como transferncias financeiras diretas aos municpiosmembros podem compatibilizar os incentivos nos consrcios, apresenta-se um mecanismo baseado
no papel do Estado como regulador, o qual garante a sustentabilidade dos consrcios sem que sejam
necessrias transferncias onerosas. Por fim, prope-se um mecanismo hbrido em que o Estado
assume, simultaneamente, os papis de regulador e de financiador apenas de investimentos para
aquisio de tecnologias mais eficientes que aumentem a produtividade da associao. Esse ltimo
modelo garante tanto a formao quanto a estabilidade dos consrcios.

Introduo
O processo de descentralizao de aes e de servios de sade, induzido pela consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS), transferiu responsabilidades e redistribuiu recursos para as
esferas estadual e, principalmente, municipal. Por um lado, esse processo possibilitou a elevao
da qualidade dos servios oferecidos e sua adaptao s condies locais, a ampliao da participao da populao e, com isso, da transparncia na tomada de decises. Por outro lado, ele trouxe
ineficincias, devido perda de escala e de escopo, fragmentao dos servios e dificuldade de
coordenao das aes. Um dos desafios impostos pelo avano expressivo da descentralizao passou a ser o de compatibilizar uma escala adequada de produo de servios com a proximidade dos
problemas locais de sade da populao.
A atribuio de competncias entre as esferas de governo guiada por proposies defendidas, na literatura, sobre federalismo fiscal, entre elas a do princpio do benefcio.41 Tal princpio
estabelece que os bens e servios pblicos devam ser providos pelo nvel de governo que mais proximamente represente a populao beneficiada. Essa proviso descentralizada pode aumentar o
bem-estar social ao ampliar a variedade de bens e servios oferecidos como resposta s diferenas
de preferncias da populao e de custos locais.
Em contraposio ao princpio do benefcio, que justifica a proviso descentralizada de servios pblicos, a oferta de alguns tipos de servios, por parte de municpios de pequeno porte, pode
levar a significativas deseconomias de escala. Isso porque a produo de servios de sade especializados muitas vezes exige escala de produo incompatvel com a demanda da populao local

* Uma verso anterior deste estudo foi publicada em Estudos Econmicos 32(3):339 365, 2002 e foi classificada em segundo
lugar no I Prmio de Dissertaes e Teses da Associao Brasileira de Economia da Sade (ABRES), Nova Friburgo, Dezembro
de 2002.
41
Ver, por exemplo, Oates (1999).

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

77

residente. Poucos so os municpios do pas com populao suficiente para que se justifique a oferta
de todos os nveis de complexidade que um sistema de atendimento integral exige.
A esse problema de escala deve-se adicionar o fato de a organizao de sistemas de sade
funcionais no estar necessariamente restrita aos territrios municipais. Assim, surge naturalmente
a necessidade de se promover a articulao e a integrao dos sistemas municipais, de modo que
garantam o acesso dos usurios a servios de sade de graus de complexidade compatveis com a
resoluo de seus problemas.
O planejamento integrado que explicite o papel de cada esfera no sistema funcional, definindo
competncias e responsabilidades de cada ente gestor do SUS por meio de redes regionalizadas e
resolutivas de sade (microrregionalizao), bem como a possibilidade de integrao intermunicipal
voluntria (consorciamento), podem trazer significativas economias de escala e de escopo, o que
possibilita uma proviso Pareto-superior de servios de sade especializados, otimizando, assim,
o uso de escassos recursos pblicos. Dessa forma, as debilidades decorrentes da municipalizao
autrquica, em que cada municpio se organiza separadamente, so superadas, e evolui-se para a
microrregionalizao cooperativa, na qual os municpios se articulam, solidariamente, por meio, inclusive, da formao de Consrcios Intermunicipais de Sade.42 A proposta de microrregionalizao
da assistncia sade e as experincias de criao de consrcios podem ser vistas, portanto, como
complementares43, sendo os benefcios do consorciamento significativamente potencializados com a
organizao de redes regionalizadas de sade e vice-versa.
No que diz respeito organizao regional da sade, foram editadas, em janeiro de 2001, a
Norma Operacional da Assistncia Sade do SUS (NOAS-SUS 01/01) e, em fevereiro de 2002, a
NOAS-SUS 01/02, as quais apresentam diretrizes para o avano do processo de descentralizao
em sade, baseado na regionalizao e hierarquizao da rede de assistncia sade. Entre outras
definies, estabelecem qual deve ser o papel a ser desempenhado pela esfera municipal e, principalmente, estadual no sistema regionalizado, assim como os meios para o desenvolvimento das funes
de cada uma dessas esferas.
Acredita-se que, tendo sido estabelecidas essas diretrizes, as experincias de consorciamento
encontraro um terreno frtil para proliferar e alcanar bons resultados. Considerando o crescente
interesse e a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre essa forma de parceria, somados aos
resultados encontrados no captulo 2, neste captulo sero analisados mecanismos de incentivos
capazes de garantir a sustentabilidade dos consrcios.
Desde o artigo seminal de Kenneth Arrow (Arrow, 1963) tm-se claros alguns problemas fundamentais de incentivos que permeiam as relaes entre os diferentes agentes envolvidos no setor
sade, gerados essencialmente pela forte presena de informao assimtrica. No caso particular
Ver Mendes (2001), para detalhes sobre os conceitos de municipalizao autrquica e microrregionalizao cooperativa.
Mendes (2001) confirma essa complementaridade ao esclarecer que os Sistemas Microrregionais de Servios de Sade so
uma forma de exercitar a gesto de servios de sade, funo exclusiva de Estado, enquanto os Consrcios Intermunicipais de
Sade so uma das formas de organizar, cooperativamente, a ateno sade e a proviso de servios populao.
42
43

78

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

dos CIS, apesar dos aspectos positivos oriundos desse tipo de gesto inovadora do sistema de
sade, observou-se, no captulo 2, que nem sempre haver estmulo para a criao e a manuteno
dos consrcios. A sustentabilidade da instituio pode ser ameaada, quando formada a parceria,
ou pode at mesmo nem vir a ser constituda. Portanto, se houver a certeza de que tais instituies
so do interesse da sociedade, necessrio que novos mecanismos de incentivos sejam introduzidos
para garantir a formao e a manuteno dessas parcerias.
O presente captulo tem, portanto, o objetivo de estudar, sob a tica da teoria dos contratos,
os mecanismos que podem ser implementados a fim de gerar incentivos adequados sustentabilidade dessa forma de associao, e estrutura-se da seguinte forma. A seo I descreve o modelo bsico, o qual se constitui em extenso natural daquele apresentado no captulo 2, detalhando os seus
elementos e o papel do retorno oriundo do consorciamento. Expe, ainda, os resultados relevantes
para o presente captulo. Verifica-se, particularmente, que, sob certas condies, os ganhos resultantes da parceria no so suficientes para impedir comportamento free rider de alguns dos municpios
consorciados, o que vem a comprometer a sustentabilidade da associao.
A seo II analisa os efeitos estabilizadores de um incentivo financeiro concedido pelo governo federal ou estadual para os consrcios. Mostra que uma transferncia condicionada de recursos
financeiros do governo federal para municpios potencialmente inadimplentes poder garantir a
sustentabilidade financeira do consrcio. Para ilustrar esse modelo, introduz-se um exemplo que
revela especificidades desse esquema de incentivos.
Considerando que incentivos financeiros so custosos, a seo III discute um modelo
alternativo, no qual proposto um novo desenho de contratos entre os municpios consorciados.
Esses contratos funcionam como mecanismos de commitment que asseguram a sustentabilidade
da associao por meio de penalizaes, suficientemente fortes, aos municpios consorciados
que decidem abandonar a parceria. Esse ltimo modelo enfatiza um papel regulador do governo
federal, que atua como instituio capaz de garantir a sustentabilidade da parceria sem, no entanto,
necessitar transferir recursos financeiros.
Apesar de garantir a sustentabilidade dos CIS formados, o modelo de commitment pode,
em alguns casos, desestimular a formao da parceria. Para resolver esse novo problema, a seo
IV introduz um modelo hbrido que considera tanto o papel do Estado como regulador quanto o
seu papel como financiador de investimentos em tecnologias que ampliem os ganhos oriundos do
consrcio, garantindo, assim, tanto a formao quanto a sustentabilidade dos CIS. Finalmente, os
resultados dos modelos estudados so sintetizados na seo V.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

79

I. Modelo bsico
I.1 Elementos do modelo
A economia formada por n agentes (i = 1,..., n): os prefeitos municipais. Considera-se que o
prefeito de um municpio i pode investir em aes de sade (S) e outras aes (P) que compreendam
todas as demais, inclusive outras aes sociais. As aes de sade, por sua vez, podem ser executadas por cada municpio isoladamente e por isso so chamadas de aes locais de sade , ou em
parceria com outros municpios, por meio da formao de consrcio.44
H dois perodos, t = 1, 2. Num perodo inicial, t = 1, os agentes decidem, simultaneamente,
aderir ou no ao consrcio. A associao somente ser formada se todos resolverem participar. Nesse caso, cada municpio i destina uma quantia inicial

para custear os investimentos necessrios

formao da parceria.
No segundo perodo, cada agente escolhe entre permanecer ou no consorciado. Se permanecer, o municpio i dever contribuir financeiramente com uma quota de participao

destinada a

cobrir gastos com a manuteno do consrcio.


Alm das decises quanto formao e permanncia na parceria, cada municpio i deve
decidir quanto ser investido, no segundo perodo, em aes locais de sade
a ser destinado s outras aes

, assim como o valor

.45

Cada municpio i=1,..., n dispe de um oramento per capita, , de forma que sua restrio
oramentria pode ser representada por:

Na expresso anterior,

se o consrcio for formado, e

se o municpio permanecer no consrcio, uma vez formado, e

, em caso contrrio;
caso o municpio resolva aban-

donar a associao. Nela as variveis, grafadas em letras minsculas, correspondem s variveis


46

grafadas em letras maisculas vistas anteriormente, em termos per capita. O investimento per capita
total em sade , portanto,

Para facilitar a anlise do problema considerado, parte-se da hiptese simplificadora de que


todos os municpios contribuem igualmente, em termos per capita, tanto com recursos para investi-

Tipicamente, o consrcio no executa todas as aes e servios de sade necessrios reduo dos riscos e dos agravos
sade. Portanto, mesmo com a criao de parcerias, continuaro existindo aes localmente executadas.
45
Nota-se que h uma simplificao neste modelo, se comparado quele apresentado no captulo anterior no que diz respeito s
decises dos prefeitos. De fato, enquanto no captulo anterior os prefeitos decidem como gastar o oramento em cada um dos
dois perodos, no presente modelo a deciso de gasto no primeiro perodo limita-se exclusivamente ao investimento inicial, de
forma que existe uma nica restrio oramentria. Essa simplificao no altera a essncia dos resultados aqui obtidos.
46
Claramente, para que i 0 necessrio que i 0. Equivalentemente, a restrio oramentria poderia ser formulada como
. A formulao anterior foi escolhida por simplicidade.
44

80

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

mentos iniciais para formao do consrcio como com quotas para manuteno dele.47 Portanto, se
Ni e Nj forem as populaes respectivas dos municpios i e j, tem-se

Assim como no captulo anterior, supe-se que a produo de sade aditivamente separvel
nos trs diferentes tipos de gastos local, no consrcio para investimentos iniciais e no consrcio para manuteno , sendo dada pelas funes respectivas:

, para os gastos locais;

, para os gastos em investimentos por meio de consrcios; e

, para os gastos em

manuteno via consrcio. Observe que os valores para a varivel N dependero do contexto, assim
como no captulo anterior. Por exemplo, se o consrcio for formado, todos os municpio nele permanecerem e o municpio i gastar sl reais em aes locais de sade, a produo per capita de sade
para um habitante do municpio i ser:

A varivel N na expresso acima corresponde populao agregada de todos os municpios


do consrcio, enquanto Ni a populao do municpio i48. Assim como no captulo anterior, as
funes so consideradas como estritamente crescentes nos seus dois argumentos. Com o objetivo
de obter resultados explcitos para as solues dos problemas a seguir, adiciona-se a hiptese de
que a funo de produo

multiplicativamente separvel em sl e N, assumindo a forma

, em que g uma funo estritamente crescente.


A utilidade do prefeito i leva em conta a produo total de sade per capita do municpio Fi e
outros projetos pi, na forma de uma funo do tipo Cobb-Douglas, dada por:
, em que i [0,1].
Assim, este captulo supe que, motivado pelo desejo de reeleio, o prefeito possui utilidade
que reflete as preferncias de um eleitor mediano mi do municpio i. Nesse caso, o parmetro i
interpretado como uma medida da importncia que mi atribui aos gastos com aes locais de sade,
relativamente s outras despesas. Esse parmetro visto como uma varivel aleatria, assumindo o
valor fi, com probabilidade e di com probabilidade 1 . No modelo, fi > di, de forma que o eleitor
mediano atribui maior importncia ao gasto com sade no estado fi (favorvel ao investimento em
sade) que ao gasto com sade no estado di (desfavorvel).
47
Esta hiptese tem como finalidade, exclusivamente, simplificar a anlise. No entanto, observa-se que critrios populacionais
so de fato usados na determinao das quotas de cada municpio em um consrcio.

48

Observe que

e analogamente para sq.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

81

A ordenao temporal do modelo pode ser representada pelo diagrama a seguir:

Figura 4: Ordenao temporal

I.2 Resultados
Se o consrcio for formado e o municpio puder usufruir de seus servios sem contribuir com
a quota de manuteno sq (comportamento free rider), a parceria ser ameaada. De fato, sob certas
hipteses haver o consorciamento, seguido, no entanto, por sua dissoluo. Em outras situaes,
o consrcio pode at mesmo no vir a ser formado: o comprometimento financeiro associado
formao do consrcio (sa) pode levar o prefeito a no constituir a associao. Esse fenmeno
comum em qualquer organizao do tipo parceria, na qual cada agente decide, com os demais, qual
vai ser o retorno propiciado pela organizao conjuntamente, mas, ao mesmo tempo, arca individualmente com o custo associado ao prprio esforo.49 Esses comportamentos foram amplamente
estudados no captulo anterior e, portanto, no sero detalhados neste captulo.
Conforme mencionado anteriormente, o aumento da eficincia na produo de servios de
sade por meio de consrcios sugere que essas instituies devam ser estimuladas. Porm, para
assegurar sua sustentabilidade necessrio analisar mecanismos que venham a corrigir possveis
incentivos que dificultam sua formao e/ou sua manuteno.
Com o intuito de evitar a dissoluo da parceira, alguns consrcios de sade aplicam penalidades ao municpio inadimplente por meio do no atendimento de sua populao nas instalaes do
consrcio.50 Aplicada tal punio, conforme mostrado anteriormente, no ocorrero problemas no
tocante manuteno das parcerias. No entanto, esse comportamento vai de encontro ao princpio
constitucional da universalidade do atendimento sade. Assim, torna-se necessrio considerar
outros mecanismos de incentivos alternativos, que no contrariem a Constituio e estimulem os
municpios a se unirem e permanecerem consorciados. As prximas sees analisam diferentes mecanismos viveis e comparam seus resultados.

49
50

Ver, por exemplo, Holmstrm (1982), Dutta e Radner (1994) ou Bugarin (1999).
Essa a prtica no Consrcio de Penpolis/SP, conforme ressalta Ribeiro e Costa (1999).

82

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

II. Incentivo financeiro dos governos federal e/ou estaduais


II.1 O problema do governo
Nesta seo, parte-se da hiptese de que, em razo dos possveis ganhos relacionados ao
consorciamento, os governos federal e estadual tm interesse na formao e na manuteno dessas
associaes. Neste primeiro modelo, estuda-se como essa parceria pode ser estimulada pela Unio
e/ou pelos estados por meio da concesso de incentivos monetrios pelo menor custo possvel.
Dadas as restries constitucionais vedao de atendimento da populao em hospitais
pblicos, considera-se, neste trabalho, no ser possvel punir o municpio inadimplente com a associao. Nesse caso, o municpio i (i = 1,...,n) preferir abandonar o consrcio no segundo perodo, caso os ganhos tecnolgicos no sejam atraentes o bastante, independentemente do estado
da natureza (i).51 Para evitar a dissoluo da parceria, os governos federal e/ou estaduais podero
transferir recursos adicionais ao municpio i, i (i), i = di, fi, no perodo t = 2, sendo essa transferncia condicionada permanncia no consrcio. Alm disso, pode fazer-se necessria a concesso
de incentivos monetrios ie no primeiro perodo, de forma a estimular a formao do consrcio.
Assim, o problema de minimizao dos gastos com transferncias dos governos federal e/ou estaduais aos consrcios, a fim de garantir a formao e a manuteno dos mesmos, pode ser descrito
pelo programa a seguir.

Nas restries (ci(i))


, conhecidas na literatura de desenho de mecanismos como restries
de compatibilidade de incentivos, a funo Ui (e, p, i,i, (i),ie) representa a utilidade do municpio
i em permanecer consorciado (p) aps receber o incentivo para manuteno da associao (i(i)),
uma vez criado o consrcio (e) no estado da natureza i = di, fi. A funo Ui(e, s, i, ie) representa a
utilidade do municpio i ao abandonar o consrcio (s) uma vez criado (e), no estado da natureza i=
di, fi. Assim, pelas inequaes (ci(i)),
o incentivo financeiro escolhido para garantir que, estabelecida a parceria, a utilidade do municpio i em permanecer consorciado supere ou iguale a utilidade
decorrente de seu abandono.
A restrio (ri), conhecida na literatura como condio de racionalidade individual ou restrio de participao, indica que a utilidade esperada do municpio i, resultante de sua deciso de

51

Conforme apresentado na figura 1, supe-se que o estado da natureza seja totalmente revelado aps a criao do consrcio.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

83

formar consrcio, acrescida da transferncia ie, UEi(e,ie), deve ser maior do que a utilidade esperada
do municpio i, quando esse opta por no aceitar a proposta de formao do consrcio, UEi(ne).
O uso da utilidade esperada em (ri) reflete o fato de, no momento de se decidir sobre a adeso ao
consrcio, o municpio i ainda no ter observado o estado da natureza i (vide figura 1).
As utilidades mencionadas, resultantes do processo de maximizao da utilidade do prefeito
i, sujeita s correspondentes restries oramentrias, so aqui calculadas tal como no captulo
anterior, e encontram-se explicitadas na prxima seo. No entanto, comparando-as com aquelas
utilizadas anteriormente, convm salientar trs modificaes fundamentais na utilidade dos prefeitos municipais aqui introduzidas. Em primeiro lugar, o modelo adaptado para a incluso de um
nmero n qualquer de municpios participantes. Em segundo lugar, agora as variveis so consideradas em termos per capita. Finalmente, utilizada uma verso bem mais geral da funo de retorno
tecnolgico, da qual a expresso usada anteriormente um caso particular.
II.2. O clculo das funes de utilidade indireta
Nos programas resolvidos a seguir, supe-se que o municpio ter sempre um incentivo para
gastar algum recurso no nulo com aes locais de sade. Essa hiptese, chamada no captulo 2 de
Hiptese de Investimento em Sade (HIS), garante a suficincia das condies de primeira ordem
nos problemas correspondentes.
Utilidade esperada de um municpio que no aceita formar consrcio
Nesse caso o municpio resolve, para cada estado da natureza i, o seguinte programa:

A resoluo do programa anterior leva funo de utilidade indireta a seguir, em que


()=(1)(1):
(1)

Assim, se o municpio i decidir no entrar, sua utilidade esperada ser:


UEi (ne) = Ui (ne, fi) + (1
) Ui (ne, di)

84

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Utilidade indireta de um municpio que aceita formar consrcio, mas torna-se inadimplente
Nesse caso o municpio i dever resolver o seguinte problema de maximizao:

A soluo do programa anterior produz a seguinte utilidade indireta:


(2)

Na expresso anterior,
corresponde ao novo gasto per capita, com sade, efetuado pelo consrcio e resultante da perda de
contribuio do municpio inadimplente.

Utilidade indireta de um municpio que aceita formar consrcio e honra seus compromissos
Nesse caso o municpio resolve, para cada estado da natureza i, o seguinte programa:

A soluo para o programa anterior produz a seguinte utilidade indireta, denotada por (3):
(3)

A seguir apresenta-se a soluo do problema do governo.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

85

II.3. A soluo do problema do governo


Observa-se, em primeiro lugar que, como ri < Sq, tem-se:

No entanto, se ri estiver suficientemente prximo de Sq, o efeito free rider ser superior aos
ganhos resultantes do consorciamento, de forma que

Sendo assim,

, ou seja, o municpio i ter incentivo para

abandonar o consrcio no segundo perodo, se no houver incentivo financeiro para sua permanncia: i(i) = 0.
Nesse caso, para que a condio (ci) seja satisfeita, e o custo da transferncia minimizado, o
governo federal oferecer o menor incentivo possvel, ou seja, o valor i(i) para que essa restrio
se torne uma igualdade, isto ,

Equivalentemente,
A transferncia mnima , portanto,

(4)

A equao (4) fornece o valor da transferncia da Unio ou dos estados para os municpios
participantes do consrcio. Esse incentivo depende do retorno associado quota para manuteno
do consrcio e do valor dessa quota. importante ressaltar que quanto maior for o nmero de
municpios participantes do consrcio maior ser a populao total atendida. Assim, se o peso da
populao total na expresso de fq for muito elevado, ento o termo negativo na expresso anterior
pode se tornar prximo de zero, implicando assim uma maior transferncia per capita i (i). Em outras palavras, quanto maior for o nmero de municpios participando do CIS, maior ser o incentivo
para um municpio individual abandonar o consrcio e, portanto, maior ter que ser a transferncia
do governo para induzi-lo a permanecer na parceria. Vale observar tambm o fato de i(i) no depender de i, o estado da natureza, e, no que se segue, ser denotado simplesmente por i.
Por outro lado, no caso em que os ganhos associados ao consrcio so suficientemente significativos, dever ocorrer a seguinte situao:

86

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Sendo assim, no h necessidade de que o governo transfira recursos para garantir a sustentabilidade do consrcio.
Portanto, o valor timo dos recursos repassados pela Unio ou pelo estado para as associaes pode ser expresso por:

No que tange s decises quanto formao do consrcio (ri), cumpre ressaltar que, ao saber
que outros municpios entraro, e que haver sustentabilidade da associao no segundo perodo,
cada municpio i comparar a utilidade (3), proveniente da deciso do prefeito em aderir e em permanecer na parceria, com a utilidade (1), resultante da deciso do prefeito i de no formar consrcio. Verifica-se, pois, facilmente, que sempre vale a desigualdade a seguir.
Ui(e, p, i, i, 0 ) Ui(ne,i)
Assim, em razo dos ganhos associados ao consrcio, no h necessidade de o governo federal e/ou estadual incorrer em nenhum custo financeiro para induzir a formao da parceira. Como
o problema do free rider, presente na deciso relativa manuteno do consrcio, foi resolvido, os
ganhos da parceria so suficientes para assegurar sua formao. Portanto, basta oferecer aos consrcios um incentivo que garanta a adimplncia dos consorciados. Logo, na soluo do problema
do governo, tm-se ei=0, i=1,..., n.
Conforme exposto no captulo 1, h no Mato Grosso uma poltica ativa de estmulo ao consorciamento, por parte da Secretaria Estadual de Sade. Esses incentivos so no s de ordem
financeira como tambm de capacitao tcnica. Considera-se que tais mecanismos tenham contribudo para garantir o xito dos consrcios nesse estado. Apesar das dificuldades em se verificar o
impacto dos CIS no sistema de servios de sade, monitoramento realizado pela SES/MT indicou
que os consrcios imprimiram eficincia e ampliaram a capacidade de resoluo dos sistemas regionais de sade do estado.52
Na prxima seo ser considerada uma forma especfica para a funo de ganho tecnolgico, que se assemelha quela utilizada no captulo 2.
II.4 Um exemplo
Assume-se, nesta seo, que a funo de retorno do gasto em sade seja

em que l um parmetro tecnolgico que traduz os ganhos de escala obtidos com o aumento da populao atendida e/ou os ganhos obtidos com um aumento do investimento per capita em sade.
Supondo-se que todos os municpios contribuam financeiramente para o consrcio, o ganho
de produo resultante da parceria, para um municpio i, dado por:

52

Queiroz, L. (2001).

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

87

Caso o investimento em sade seja realizado por meio da associao, mas o municpio i torne-se inadimplente, o ganho de produo de sade para i ser dado pela seguinte equao:

Sendo assim, o retorno lquido para o municpio i, quando esse decide permanecer consorciado, dado por:

Se

, ento

. Nesse caso, o ganho para o municpio i, caso contribua

financeiramente para o consrcio, superior ao gasto em que ter que incorrer para se manter na parceria. Logo, o retorno advindo do consrcio suficiente para que o municpio i no abandone a associao e, portanto, o governo no ter de transferir recursos para garantir a sustentabilidade da parceria.

Por outro lado, se

, ento

. Diferentemente da situao anterior,

o ganho do municpio i em permanecer consorciado inferior aos recursos que ter de despender
no pagamento da quota de manuteno, o que o levar ao abandono da parceria. Para que isso no
acontea, o governo dever transferir recursos de acordo com a equao a seguir:
Cabe ressaltar algumas implicaes dos resultados anteriormente obtidos. Como mencionado,

sabe-se que quando

, i ser positivo. Essa desigualdade ser mais freqente em municpios

com pequena populao, o que exige que o governo tenha de contribuir financeiramente para que permaneam no consrcio. No caso em que

, situao mais comum para municpios de maior

populao, no haver necessidade de transferncias monetrias da Unio ou do estado para assegurar


a permanncia desses municpios na associao. Isso acontece porque os prejuzos, para a parceria, re-

88

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

sultantes da sada de municpios grandes so, potencialmente, maiores do que as perdas decorrentes da
inadimplncia de municpios de pequeno porte. O abandono da parceria por parte de um municpio de
grande populao reduz substancialmente o montante total de recursos disponveis para o consrcio, o
que leva a ineficincias e deteriorao na prestao dos servios. Por isso, haver menos incentivos para
a inadimplncia e para a assuno de comportamento free rider por parte dos municpios maiores.
Vale observar que esse esquema de incentivos implica em uma poltica redistributiva que beneficiar mais as pequenas municipalidades. Poder, portanto, contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos pequenos ncleos populacionais e, assim, propiciar uma conseqente reduo do
fluxo migratrio para as grandes metrpoles.
Os resultados obtidos parecem ser condizentes com a realidade. Em geral, so os municpios
de maior porte que propem a parceria a seus municpios vizinhos, geralmente de menor populao. Uma possvel explicao para esse fenmeno que, antes mesmo da formao do consrcio,
os municpios grandes, por serem referncia para vrios servios de sade, j atendem a populao
daqueles que no dispem de infra-estrutura adequada para fornecer servios de maior complexidade a seus habitantes. Com o consrcio, os municpios maiores podero dispor de mais recursos,
oriundos do oramento dos municpios vizinhos, para custear os servios de sade que j fornecem.
No entanto, o exemplo mostra que, mesmo que esse problema de free rider possa ser evitado, os
municpios de maior porte ainda teriam mais interesse em formar consrcios do que os de menor
porte, em razo do ganho associado parceria.
Ademais, importante observar que, como as contribuies para o consrcio so iguais em
termos per capita para todos os municpios, o incentivo monetrio necessrio para estimular os
pequenos municpios a permanecerem na parceria ser relativamente menor do que no caso de ser
necessrio transferir recursos uniformemente para todos os municpios consorciados. Isso minimiza
o gasto da Unio e/ou do estado.
Apesar do aporte dos governos federal e estadual restringir-se aos municpios de menor populao, a implementao do esquema antes mencionado implica dispndio adicional, em um momento em que a sociedade se preocupa fortemente com o controle do dficit do setor pblico. A prxima
seo mostra que os governos hierarquicamente superiores dispem de um mecanismo alternativo
muito menos oneroso para garantir a sustentabilidade dos Consrcios Intermunicipais de Sade.

III. Commitment entre municpios


Uma anlise mais cuidadosa do problema de otimizao resolvido pelo governo federal ou
estadual, discutido na seo anterior, revela que, se as condies de compatibilidade de incentivos (ci(i))
forem satisfeitas, a restrio de participao (ri) ser tambm automaticamente verificada. Da, concluise que o problema da sustentabilidade dos consrcios gerado exclusivamente pelo comportamento
free rider. Se esse comportamento puder ser coibido, a instituio tornar-se- sustentvel.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

89

Essa anlise sugere um novo papel para a Unio53, mais direto e ao mesmo tempo menos
oneroso que aquele de provedor de incentivos financeiros. De fato, o governo pode assegurar a manuteno do consrcio se, assumindo seu papel de regulador do federalismo (Oates, 1999), puder
garantir que nenhum membro do consrcio se torne inadimplente.
H um mecanismo simples para induzir esse comportamento dos municpios. Ao se consorciarem, os municpios assinam tambm, com o governo federal, um contrato que assegura o repasse
de recursos diretamente ao consrcio, equivalentes quota de manuteno, caso haja inadimplncia
por parte de algum municpio-membro. Nesse caso poderia haver, por exemplo, reduo dos crditos desse municpio junto ao governo federal (FPM54, SUS, outros), em proporo equivalente
quota de recursos que ele deixou de transferir ao consrcio.
Estabelecido tal mecanismo, cada municpio saber que, se o consrcio for formado, sua
manuteno estar garantida. Assim, o efeito free rider estar resolvido e os ganhos oriundos do
consorciamento sero suficientes para garantir a formao da associao.
importante observar que esse mecanismo no envolve custo financeiro adicional para a
Federao, embora possa apresentar alguns problemas de implementao, que vo desde a dificuldade de fiscalizao do pagamento da quota de participao em consrcios para quase dois mil
municpios que hoje estabelecem parcerias, at questes legais quanto reteno do FPM ou outros
recursos e a transferncias de recursos diretamente a um ente no federado.55 A Unio deve estar
preparada para enfrentar problemas dessa natureza se quiser desempenhar, na sua totalidade, o
papel de reguladora do federalismo.
Outra opo de commitment entre os municpios diz respeito participao do estado no
processo de consorciamento, ampliando a nfase na regionalizao e fortalecendo as responsabilidades das Secretarias Estaduais de Sade (SES). Sendo assim, a regulao dos consrcios seria
parte integrante do Plano de Regionalizao do Estado.56 Da mesma forma que a proposta de regionalizao sugere a realizao de contratos de gesto entre estados e a Unio, poderiam ser
estabelecidos tambm contratos ou clusulas entre o estado e municpios, os quais visassem ao
cumprimento de acordos de consorciamento firmado entre esses ltimos. As penalidades aplicadas
a municpios que no transferirem sua quota de participao ao consrcio poderiam, ento, incluir
desde o impedimento de se candidatarem condio de Gesto Plena do Sistema Municipal e de
pleitearem incrementos de seus tetos financeiros57 at a interrupo de transferncias, da Secretaria
53
Na anlise que se segue, o governo hierarquicamente superior referido por Unio ou governo federal. No entanto,
perfeitamente vivel que um governo estadual assuma o papel de regulador a ser descrito nesta seo.
54
Convm observar que um mecanismo semelhante foi includo nos recentes contratos de renegociao das dvidas dos estados,
tendo sido aplicado em 1999, quando ento o Estado de Minas Gerais se tornou inadimplente.
55
Ver Santos (2000) sobre questes legais referentes a consrcios.
56
Esse plano um instrumento necessrio para o avano do processo de descentralizao por meio da microrregionalizao de
aes e servios de sade, e est contido em Ministrio da Sade (2001a).
57
Teto Financeiro Global do Municpio (TFGM), conforme descrito no captulo 1, um montante de recursos de custeio da
esfera federal destinado s aes e servios de sade. Todos os valores referentes a pisos, tetos, fraes, ndices, conforme consta
da NOBSUS 1996 (NOB 01/96), so definidos consoante a Programao Pactuada e Integrada (PPI) e negociados nas Comisses Intergestores Bipartites, posteriormente sua aprovao pelos Conselhos Municipais de Sade.

90

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Estadual de Sade s Secretarias Municipais de Sade, de valores adicionais atribudos ao ndice


de Valorizao de Resultados (IVR).
Outros mecanismos de punio ao municpio inadimplente com o consrcio podem ser estabelecidos. A deciso de que penalidades aplicar ao municpio que no cumprir com suas obrigaes
financeiras para com o consrcio depender da complexidade de diferentes mecanismos de commitment do ponto de vista prtico, bem como de impedimentos legais que porventura possam ocorrer.
Qualquer que venha a ser o mecanismo escolhido, no entanto, a essncia dele conhecida de longa
data na teoria das parcerias: para resolver o problema da ineficincia nas parcerias necessria,
pois, a introduo de um Principal, o qual desempenhar o papel de gerenciador do oramento
(budget breaker), de forma a introduzir uma punio crvel caso um dos membros decida agir em
detrimento da parceria (cf. Holmstrm, 1982).
Longo estudo sobre experincias regionais na Itlia58 chega a concluses semelhantes: na falta
de compromisso mtuo, os agentes preferem ser oportunistas, o que impede o usufruto de aes resultantes da cooperao. Frente ao dilema da ao coletiva, (...) h possibilidade de coero de um
terceiro para fazer cumprir acordos e aplicar penalidades. Esse terceiro estabelece harmonia entre as
partes e promove a mtua confiana.
O mecanismo de commitment estudado garante a sustentabilidade dos CIS, caso tenham sido
formados. No entanto, dependendo das preferncias dos eleitores de um municpio, possvel que o
prefeito decida no aderir voluntariamente a um consrcio, uma vez que a adeso implica a impossibilidade de inadimplncia. Tal possibilidade mais detalhadamente analisada na prxima seo,
em que um mecanismo intermedirio proposto.

IV. Um modelo hbrido


A anlise desenvolvida na seo anterior permite se chegar concluso de que possvel desenvolver mecanismos que possibilitem Unio garantir a sustentabilidade dos consrcios sem que
lhe seja necessrio repassar incentivos financeiros aos municpios. O resultado obtido, no entanto,
baseia-se na hiptese de que a Hiptese de Investimento em Sade (HIS) satisfeita.
Essa condio garante que, qualquer que seja o estado da natureza, o municpio decidir investir localmente em sade, mesmo quando consorciado. No entanto, pode haver situaes (estados
da natureza) nas quais o eleitor mediano de um municpio (e, conseqentemente, o prefeito) prefira
que os recursos do municpio sejam destinados a outras aes locais. Numa situao de grande catstrofe natural como, por exemplo, um longo perodo de seca com perda substancial no campo
cestas bsicas podem se tornar muito mais imprescindveis que gastos com sade. Nesse caso, o
comprometimento (irreversvel) ex ante com a quota para manuteno do consrcio, sq, pode tornarse, ex post, extremamente indesejvel.
58

Citado em Queiroz (2001), p. 70.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

91

Se a probabilidade de tal situao ocorrer for suficientemente elevada, a condio (HIS) no


ser satisfeita e o prefeito preferir no aderir ao consrcio para garantir maior flexibilidade no uso
do oramento municipal. Nesse caso, ter-se- um equilbrio separador, em que regies mais estveis
formaro consrcios, enquanto regies mais sujeitas a grandes mudanas de prioridades nos gastos
pblicos se negaro a form-los, apesar do ganho inerente parceria. Esse equilbrio far com que
as regies consorciadas adotem tecnologias mais eficientes, ao passo que em outras regies perduraro tecnologias menos eficientes, aumentando, assim, as desigualdades regionais no pas.
Essa situao pode ser remediada se os governos federais e/ou estaduais intervierem, criando
condies para que o ganho com o consorciamento seja ampliado sem a necessidade de transferir
recursos diretamente aos municpios. Os governos podem atuar, facilitando, por meio de financiamentos subsidiados, a aquisio, pelo consrcio, de equipamentos mais produtivos, os quais no
poderiam ser adquiridos com recursos oriundos exclusivamente dos municpios. Ao possibilitar tais
aquisies, os governos estariam afetando diretamente as funes fa e fq, e, com isso, tornando a
formao do consrcio ainda mais atraente para seus membros. Do ponto de vista do exemplo estudado, isso corresponde a agir sobre o parmetro l, de forma que o aumento dos ganhos compense a
impossibilidade de sada ex post da parceria, estimulando-se, assim, o contrato de commitment. Alm
do efeito direto sobre a formao dos CIS, esse mecanismo propicia um claro retorno social, pois
estimula a aquisio de tecnologias mais eficientes no atendimento populao.
Tal sugesto parece bastante oportuna, considerando-se o contexto de vinculao de recursos
sade (EC no 29) e, conseqentemente, a necessidade de ampliao da participao do estado no
financiamento desse setor, conforme mencionado no captulo 1. Em particular, em vrias unidades
da federao, as despesas com investimentos encontram-se em patamares bastante reduzidos. No
tocante aos consrcios, conforme foi estudado, a participao dos estados irregular e inconstante.
Portanto, esses entes federados podem, brevemente, vir a desempenhar um papel mais ativo no financiamento de investimentos para os CIS.
Em suma, o Estado pode ocupar uma posio mais pr-ativa no processo de formao e de
manuteno dos Consrcios Intermunicipais de Sade, usando, para tanto, dois mecanismos complementares. Pode, por um lado, estimular a formao das parcerias ao facilitar, para os consrcios,
a adoo de tecnologias inovadoras de elevada produtividade, mas a eles inacessveis por seu elevado custo. Por outro lado, pode garantir que os membros de um consrcio no viro a se tornar
inadimplentes, mediante um contrato entre os municpios e o Estado. Esse contrato asseguraria
a transferncia de recursos diretamente aos consrcios em caso de descumprimento, por parte de
algum de seus membros, das clusulas relacionadas a repasses financeiros.

92

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

V. Concluso
Partindo-se do princpio de que os CIS devem ser estimulados, estudaram-se diferentes mecanismos para garantir a formao e a sustentabilidade dessas instituies por meio da participao
de esferas hierarquicamente superiores de governo (estadual e federal).
Uma primeira modelagem mostrou como transferncias diretas aos municpios podem resolver os problemas de incentivos dos CIS, garantindo, com isso, a sua sustentabilidade. Trata-se,
porm, de um mecanismo potencialmente oneroso ao setor pblico.
Uma abordagem mais cuidadosa revelou que, de fato, o Estado pode atingir objetivo semelhante sem custos financeiros, assumindo seu papel de regulador do federalismo, desde que os
ganhos decorrentes do consorciamento sejam suficientemente elevados. Nesse caso, os municpios
assinam, voluntariamente, contratos de commitment que autorizam o governo hierarquicamente superior a reter fundos que seriam direcionados ao municpio e a transferi-los diretamente ao consrcio, caso algum municpio se torne inadimplente.
Nesse sentido, a recente Lei dos Consrcios introduziu o denominado contrato de rateio,
pelo qual os entes consorciados se comprometem com o financiamento das despesas do consrcio
pblico, estabelecendo que, in verbis:
Art. 8o .................................................................................................................
1o O contrato de rateio ser formalizado em cada exerccio financeiro e seu prazo de vigncia
no ser superior ao das dotaes que o suportam, com exceo dos contratos que tenham
por objeto exclusivamente projetos consistentes em programas e aes contemplados em
plano plurianual ou gesto associada de servios pblicos custeados por tarifas ou outros
preos pblicos.
2 vedada a aplicao dos recursos entregues por meio de contrato de rateio para o atendio

mento de despesas genricas, inclusive transferncias ou operaes de crdito.


3o Os entes consorciados, isolados ou em conjunto, bem como o consrcio pblico, so partes
legtimas para exigir o cumprimento das obrigaes previstas no contrato de rateio.

O objetivo da lei garantir que os membros de consrcios no interrompam o fluxo de recursos


destinados a custear as despesas da associao. A instituio de um instrumento formal o contrato
de rateio e a legitimidade das partes para exigir o cumprimento das obrigaes ali estabelecidas reduzem as incertezas relacionadas ao financiamento dos consrcios. Essas medidas so, sem dvida,
passos, ainda que insuficientes, no sentido de assegurar a sustentabilidade da parceria.
Tal compromisso garante, assim, o repasse de quota ao consrcio por seus membros. Essa
garantia, porm, tem prazo limitado restrito vigncia das dotaes oramentrias vinculadas s
aes consorciadas , ao passo que as aes consorciadas so, em geral, de carter permanente.

Captulo 3 Incentivos em Consrcios Intermunicipais de Sade:


uma abordagem sob a tica da teoria dos contratos

93

Como resultado, pode-se esperar um descompasso entre a durao das despesas assumidas pela
parceria e a tentativa de garantir seu financiamento. Alm disso, h que se considerar o carter autorizativo, e no impositivo, do oramento no Brasil.
A fim de contornar parcialmente a limitao temporal da vinculao dos recursos dos consrcios ao oramento, a lei prev, ainda, a extenso da vigncia do contrato de rateio para os casos de
programas e aes constantes de plano plurianual. Esse aspecto contemplaria grandes programas e
aes, deixando de fora, mais uma vez, as aes corriqueiras, porm essenciais, e permanentes que,
em vrias reas, constituem a maioria das aes desenvolvidas por consrcios, especialmente os de
sade. Ademais, vale lembrar, mais uma vez, que, semelhana do oramento, o Plano Plurianual
no tem carter impositivo, constituindo-se, de fato, em carta de intenes sobre as aes e os programas de mdio e longo prazos a serem executados pelo governo.
Conclui-se, portanto, que apesar de o contrato de rateio, criado pela nova Lei dos Consrcios,
representar um avano em relao situao atual dos consrcios, no mdio e longo prazos os problemas de sustentabilidade dos consrcios ficam pendentes de soluo.
Tendo em vista as debilidades que envolvem o mecanismo de compromisso estabelecido na Lei
de Consrcios, os resultados deste captulo oferecem, ainda, outra alternativa de estmulo formao
e manuteno de consrcios pblicos. Em situaes em que os ganhos do consorciamento possam
no ser suficientes para incentivar a sua formao, o Estado pode ainda facilitar a aquisio de tecnologias, as quais, muitas vezes, exigem investimentos que esto fora do alcance dos municpios. Esse
processo elevar o retorno da associao e tornar a adeso dos municpios ao CIS mais atraente.
Alm das evidentes implicaes prticas, o presente captulo sinaliza para o fato de que solues paternalistas, primeira vista eficientes, que envolvem transferncias onerosas de recursos dos
governos centrais aos governos municipais, podem, sob certas condies, ser substitudas por mecanismos muito menos custosos que levam ao mesmo resultado almejado. H, entretanto, que adaptar
os mecanismos de commitment estabelecidos entre os membros do consrcio pblico aos seus objetivos de longo prazo, sob pena de no produzirem os resultados vislumbrados neste captulo.
Solucionando o problema do comportamento free rider dos participantes, no prximo captulo
sero analisadas questes concernentes heterogeneidade dos municpios consorciados. Para tanto,
necessria a construo de um modelo mais preciso, que envolva microfundamentos polticos em
que os cidados votam de acordo com o desempenho poltico do prefeito.

Captulo 4
Efeito da heterogeneidade entre municpios sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

96

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Resumo
Neste captulo* desenvolvem-se modelos de competio eleitoral em que candidatos a prefeitos municipais propem plataformas polticas correspondentes proviso do bem pblico sade
e alquota de imposto necessria para custear esses servios. Os servios de sade podem ser
providos autarquicamente ou por meio de Consrcio Intermunicipal de Sade (CIS), situao na
qual dois municpios provem conjuntamente tais servios de forma mais eficiente. Analisam-se os
efeitos da heterogeneidade entre os municpios no que diz respeito renda, ao poder de barganha
dos prefeitos no consrcio, e s preferncias dos eleitores sobre a proviso de bem pblico e sobre a
deciso do candidato em propor ou no a formao de consrcio. Verifica-se que, quando os municpios so homogneos, o consorciamento trar aumento da proviso do bem pblico, enquanto, se
houver heterogeneidade, esse aumento nem sempre ocorrer. No que tange formao de consrcios, o estudo sugere que, quanto mais heterogneos os municpios, menores so as chances de que
um CIS seja formado aps as eleies.

Introduo
A partir da dcada de 70 do sculo passado, em resposta crise do Estado do bem-estar social nos pases desenvolvidos, numerosas reformas foram sendo impetradas com vistas a melhorar
os sistemas pblicos de proviso de servios de sade. De carter mais abrangente como no Reino
Unido e na Nova Zelndia, menos abrangente como na Alemanha e na Holanda ou relativamente
restritas como nos EUA, essas reformas foram implantadas, em momentos distintos, em quase todos os pases desenvolvidos ou em desenvolvimento.
Mendes (2001) cita trs ondas de reformas. Na primeira, que vai dos anos 70 at a primeira
metade dos anos 80, foram adotadas medidas de conteno de custos que resultaram na estabilizao dos gastos efetuados pelos sistemas nacionais de sade em quase toda a Europa. A segunda
onda, da segunda metade da dcada de 80 at a primeira metade dos anos 90, caracterizada pela
adoo de medidas para aumentar a eficincia microeconmica dos sistemas, ao menor custo possvel, por meio, principalmente, da adoo de inovaes organizacionais. Por fim, a terceira onda de
reformas iniciou-se no final dos anos 90 e caracteriza-se pela busca da eqidade, melhoria da sade
pblica, valorizao da ateno primria e aumento da participao nos processos decisrios do
setor sade. Em geral, essas reformas redefiniram o papel do Estado e do mercado, ampliaram os
direitos dos pacientes, estabeleceram novas funes da sade pblica e promoveram processos de
descentralizao de aes e servios.

* Verso deste captulo foi apresentada no XXIV Congresso da Associao Nacional de Centros de Ps-Graduao em Economia (ANPEC). Nova Friburgo, dezembro de 2002.

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

97

A reforma do sistema de sade brasileiro, iniciada no final da dcada de 80, baseou-se em


princpios estabelecidos no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, como a universalizao
do acesso, a integralidade do atendimento e a descentralizao das aes e servios. Quanto ao
processo de descentralizao, a Lei Orgnica da Sade formada pela Lei 8.080, de setembro de
1990, e pela Lei 8.142, de dezembro de 1990 e, posteriormente, a Norma Operacional Bsica no
93 (NOB-SUS 01/93) iniciaram a transferncia da gesto das aes de sade para estados e municpios, aprofundada, em 1996, pela NOB-SUS 01/96. O municpio foi definido como o gestor dos
servios de sade, alm de ser responsvel pelo controle, avaliao e auditoria dos prestadores de
servios situados em seu territrio.
Como mencionado no captulo anterior, a descentralizao promovida pela reforma do sistema de sade brasileiro, assim como em vrios pases do mundo, trouxe aumento de eficincia
alocativa, de qualidade e de transparncia na prestao de servios, devido, principalmente, proximidade entre os usurios dos servios e as autoridades responsveis pelas tomadas de decises. Por
outro lado, esse processo tambm engendrou dificuldades de coordenao das polticas e aes e
ineficincias por perdas de escopo e de escala, resultantes da fragmentao dos servios de sade59.
Mendes (2001) cita a microrregio de Baturit, composta por oito municpios cearenses, como
exemplo da fragmentao de servios. Segundo a Secretaria Estadual de Sade do Cear, h oito hospitais que operam com uma taxa de ocupao mdia de 22%; h sete aparelhos de ultra-sonografia, quando
seriam suficientes apenas dois; h dez laboratrios de patologia clnica operando em deseconomia de
escala e com baixa qualidade. Essa situao encontrada na microrregio de Baturit est longe de constituir uma exceo no SUS, tendendo muito mais a aproximar-se de uma regra geral, afirma Mendes.
Como resposta excessiva atomizao dos sistemas municipais, que gera deseconomias de
escala, e aos gastos crescentes em sade, devido s mudanas tecnolgicas60 e ao envelhecimento
da populao, surgem, na dcada de 80, os primeiros Consrcios Intermunicipais de Sade e, na
dcada de 90, amplia-se o debate sobre a regionalizao da assistncia sade. O processo de regionalizao , finalmente, iniciado oficialmente em 2001 com a edio da Norma Operacional Bsica
de Assistncia Sade do SUS (NOAS-SUS 01/01).
Cabe ressaltar que a prtica de formao de parcerias em mbito local bastante antiga. No
ano de 1409, a Mancomunidad de Enirio-Aralar, no pas Basco, reuniu treze municipalidades para
o manejo de recursos florestais. As mancomunidades na Espanha, semelhantemente aos consrcios
brasileiros, so um caso tpico de parceria horizontal entre municpios. Na Espanha, dos 8.096 municpios, 5.857 esto associados atravs de mancomunidades. Em geral, so municpios com menos
de 5.000 habitantes que se unem para enfrentar a fragmentao municipal e retomar escalas de
produo mais eficientes.61
Ribeiro e Costa (1999).
Okunada & Murthy (2002) afirmam que as mudanas tecnolgicas, do lado da oferta, so as principais responsveis pela
escalada dos gastos com sade.
61
Fonte, Surez e Parrado-Diez (1999).
59
60

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Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Nos Estados Unidos, as Parcerias para a Sade Comunitria (Community Health Partnership
CHP) surgiram como o resultado de colaboraes voluntrias, tanto pblicas como privadas. De
acordo com Mitchell and Shortell (2002), h evidncias de que as CHPs freqentemente falharam
em alcanar resultados mensurveis, e problemas associados sua administrao e governana
foram citados como possveis causas desse fracasso.
Na Finlndia, o sistema de sade descentralizado formado por 450 municpios autnomos
e responsveis pela maior parte dos servios foi parcialmente integrado em grandes associaes
municipais, chamadas de Distritos de Sade (Health Care Districts), que produzem bons indicadores em termos internacionais (Niskanen, 2002).
No Brasil, essa forma de associao municipal foi estudada no captulo 2, no que diz respeito
ao comportamento free-riding de membros inadimplentes e sua repercusso adversa para a formao
e sustentabilidade poltico-financeira da parceria. No captulo 3 foram introduzidos mecanismos
de incentivos capazes de neutralizar o efeito desestabilizador do free-riding sobre o CIS e garantir,
assim, a sobrevivncia da associao. Partindo-se da hiptese de que o problema de free-riding foi
resolvido, o presente captulo trata de analisar outra fonte potencial de instabilidade para o consrcio:
a heterogeneidade entre os municpios membros. Este captulo modela o processo poltico de tomada
de deciso quanto aos gastos em sade, e analisa o efeito de diferenas de preferncias e de renda
entre os eleitores dos municpios sobre a formao de consrcios e a proviso de servios de sade.
Sendo assim, o trabalho desenvolve modelos de competio poltica pr-eleitoral na esfera local. As plataformas polticas, que sero implementadas pelo candidato eleito, correspondem proviso do bem pblico sade e alquota de imposto. Esse bem pode ser provido autarquicamente
pelo municpio ou por meio de Consrcio Intermunicipal de Sade. Em equilbrio, a plataforma
proposta ser aquela que maximiza a utilidade do eleitor mediano.
O captulo consiste de quatro sees alm desta introduo. Na seo I apresentado o modelo de proviso autrquica de servios de sade, no qual o eleitor deriva utilidade do consumo
privado e do consumo do bem pblico. A soluo quanto proviso tima do bem pblico e a
utilidade do eleitor mediano so calculadas na seo I.3. Na seo II descrito um modelo em que
os municpios tm a opo de prover servios de sade por meio de consrcio. So analisados os
efeitos da heterogeneidade dos municpios no que diz respeito s suas rendas mdias, preferncias e
poder de barganha de seus prefeitos sobre a proviso do bem pblico. A seo III fornece a anlise
de bem-estar. So estudadas quatro situaes distintas, no que diz respeito s rendas mdias e s
preferncias entre os municpios, e estabelecido em quais delas haver formao de consrcios.
Em outras palavras, respondida a seguinte pergunta: que tipos de municpios so mais propensos
a formar consrcios de sade? Finalmente, as concluses encontram-se na seo IV.

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

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I. Proviso autrquica de servios de sade


I.1 Competio pr-eleitoral
Ao longo deste livro so desenvolvidos modelos polticos de competio pr-eleitoral na esfera municipal, nos quais as promessas de campanha so cumpridas pelo candidato eleito.
A estrutura temporal do jogo a seguinte: primeiramente, os candidatos propem suas polticas; em seguida, so realizadas as eleies, em que cada eleitor vota pelo candidato cuja plataforma
proposta mais se aproxima de sua poltica preferida. O candidato que receber mais votos eleito prefeito; em caso de empate, um dos candidatos com maior nmero de votos escolhido aleatoriamente. Finalmente, o candidato eleito implementa a poltica proposta durante a campanha eleitoral 62.
I.2 O municpio e seus eleitores
O municpio i possui uma populao de Ni eleitores. O eleitor j desse municpio possui renda
yij e deriva utilidade do consumo privado cij e do consumo do bem pblico sade (Fi), que provido
pela prefeitura63.
Seja si o montante total de recursos gastos com sade pelo municpio. Segundo a modelagem
utilizada nos captulos anteriores, supe-se que a produo de sade do municpio dada pela funo fi(si, Ni) e a utilidade do agente j toma a forma:
(1)

Considera-se, por simplificao, que as despesas locais no tm efeito sobre as decises quanto aos gastos com sade dos outros municpios, ou seja, so ignorados os efeitos spillover (externalidades) do gasto em sade. O coeficiente i (0,1) reflete a importncia que os habitantes do municpio i atribuem ao consumo de sade relativamente ao consumo do bem privado, sendo, portanto,
uma caracterstica desse municpio.64 Assim, se i for muito grande (pequeno), o agente d muita
(pouca) importncia ao consumo de sade, de forma anloga modelagem utilizada previamente.
Assim como nos captulos anteriores, a fim de gerar expresses explcitas para as solues
dos problemas a serem analisados, ser usada a forma particular fi(si,Ni)=sig(Ni) para a funo de
produo de sade. Pressupe-se que a funo multiplicativamente separvel em seus dois argumentos, sendo a funo g estritamente crescente e estritamente cncava.65
62
A modelagem aqui usada remonta ao trabalho seminal de Hotelling (1929), posteriormente aplicado cincia poltica com
riqueza de detalhes em Downs (1957). Vide tambm Persson & Tabellini (2000), cap. 2.
63
De fato, sade um bem semipblico, ou meritrio. Segundo Giambiagi (p. 33), apesar de poderem ser submetidos ao princpio da excluso, esses bens geram altos benefcios sociais e externalidades positivas que justificam sua produo parcial ou
total pelo setor pblico.
64
Vale observar que a modelagem proposta supe grande homogeneidade entre os habitantes de um mesmo municpio, no que
diz respeito s preferncias relativas sade/consumo privado: os eleitores de um mesmo municpio i possuem mesmo parmetro
de preferncias i. Uma forma mais geral seria supor que cada habitante j possui um parmetro prprio ij.
65
Deve-se notar que a priori pode existir uma diferena entre populao Ni do municpio e nmero de pacientes efetivamente
atendidos, ni, sendo esse ltimo o nmero a ser considerado na funo de produo de sade. Por simplicidade, os dois valores
so idnticos, o que no acarreta nenhuma alterao nos resultados qualitativos obtidos no estudo. A autora agradece a Andr
Rossi Oliveira por ter observado essa distino.

100

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Cada eleitor j paga tributos ao municpio i alquota i (0,1), sendo sua renda lquida disponvel para consumo dada por

. Assim, a deciso de consumo privado do eleitor i encontra-

se condicionada sua restrio oramentria:

O gasto com sade do governo municipal financiado de duas formas: por meio de transferncias provenientes de esferas de governo hierarquicamente superiores e pelo imposto arrecadado dos
contribuintes. As transferncias correspondem a verbas do SUS, provenientes do Ministrio da Sade ou da Secretaria Estadual de Sade, e demais recursos, como as transferncias constitucionais66.
Sejam ti o valor per capita das transferncias governamentais recebidas pelo municpio i e
a renda mdia nesse municpio. Ento, a restrio oramentria per capita do municpio i :

No presente modelo, as nicas funes do governo municipal so a arrecadao de impostos e


a proviso do bem pblico sade. Em particular, no so considerados, como em outros trabalhos
recentes, gastos pblicos concorrentes. Essa simplificao permite uma anlise precisa do trade-off
entre impostos e proviso de bem pblico, bem como a anlise dos efeitos da heterogeneidade entre
municpios na formao de consrcios, conforme ser visto nas prximas sees.
I.3 Equilbrio eleitoral
Durante a campanha eleitoral, um candidato a prefeito k de um municpio i prope uma
plataforma (si,i) correspondente proviso de bem pblico si e alquota de imposto i necessria
para a proviso do mesmo. Um eleitor j votar pelo candidato k se a plataforma poltica (si,i) lhe
propiciar maior utilidade, entre todas as plataformas propostas pelos demais candidatos.
Se o candidato k fizer a melhor proposta possvel para o eleitor j, k resolver o seguinte programa:

66
Diferentemente deste estudo, para verificao do cumprimento da vinculao de recursos sade determinado pela EC 29,
consideram-se como recursos prprios subnacionais aqueles derivados dos impostos locais, somados s transferncias constitucionais.

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

101

As restries do problema anterior so ativas e, portanto, a soluo implcita dada por:

(2)

Na expresso acima

a derivada parcial de fi com relao sua

primeira varivel s. No caso em que a funo de produo toma a forma

obtm-se a seguinte soluo explcita:

(3)

Observa-se que a plataforma que maximiza a utilidade do agente i independe de sua renda yij,
sendo funo unicamente do parmetro de preferncias i, das transferncias ti e da renda mdia do
municpio yi. Em particular, a expresso anterior a soluo para o problema de todos os candidatos, j que, em equilbrio, escolhero essa mesma plataforma, que ser, ento, implementada pelo
prefeito eleito.
O resultado obtido um caso particular do Teorema do Eleitor Mediano. Esse Teorema estabelece que, em uma disputa pr-eleitoral, as polticas propostas pelos diferentes candidatos convergem para um mesmo valor: aquele preferido pelo eleitor mediano. Como neste modelo existe total
coincidncia de preferncias dos eleitores do municpio j no que diz respeito plataforma tima (3),
devido forma das funes de utilidade67 Uij, essa plataforma igual do eleitor mediano.
Depreende-se da soluo (3) que, para cada real transferido ao municpio j, ocorrer uma
reduo correspondente a i centavos no valor dos recursos prprios do municpio originalmente
destinados sade. Assim, em termos reais, o montante total de recursos alocados para a sade de
apenas i centavos. De fato, os 1i centavos restantes so aplicados na reduo da carga tributria
(iyi). Trata-se do efeito adverso das transferncias governamentais sobre o esforo tributrio dos
municpios, um resultado conhecido na teoria do federalismo fiscal e amplamente testado empiricamente68. No caso especfico do gasto com sade, esse resultado vai ao encontro das evidncias
empricas analisadas por Ferreira (2002), que mostram que um aumento de R$ 100,00 por habitante
nas transferncias do SUS provoca um aumento mdio de R$ 67,00 por habitante nas despesas
prprias do municpio com sade e saneamento.
Neste livro, supe-se que
, de forma a evitar solues de canto do tipo i=0. Para tanto necessrio que as transferncias per capita recebidas no sejam muito elevadas comparativamente renda mdia do municpio.
68
Ter-Minassian (1997) e Ribeiro (1998).
67

102

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Observa-se ainda que, no equilbrio eleitoral encontrado, a utilidade do eleitor i a seguinte:


(4)

A funo dada por

. O ndice A registra o fato de que

utilidade obtida pelo agente j do municpio i quando o bem pblico provido de forma autrquica
por esse municpio. A prxima seo analisa como essa utilidade afetada quando dois municpios
se associam em consrcio para a proviso conjunta de servios de sade.

II. Proviso consorciada do bem pblico sade


II.1 Consrcio Intermunicipal de Sade
Supe-se agora que existam dois municpios, i=1,2, caracterizados respectivamente pela populao (Ni), pelas preferncias (i) e pelas rendas de seus habitantes (yij).
Os municpios tm a opo de formar consrcio intermunicipal para a proviso conjunta do
bem pblico sade. Caso o consrcio seja formado, os municpios incorrero no mesmo gasto
per capita com sade, s=s1=s2, visto que se supe que todos os servios de sade sero providos
por meio do consrcio69. O gasto com o bem pblico ser agora financiado pelas transferncias
governamentais recebidas pelos dois municpios, t1 e t2, respectivamente, assim como pelo imposto
arrecadado pelos municpios, 1y1 e 2y2.
A presente anlise pressupe que, quando o consrcio formado, os municpios equalizam
suas alquotas de imposto. No modelo existe um nico bem pblico provido e uma nica fonte de
arrecadao de impostos. Assim, espera-se que em qualquer equilbrio demogrfico, os dois municpios, que passam a oferecer a mesma quantidade de bem pblico, devero tambm cobrar a mesma
alquota de impostos, 1=2=. Essa hiptese simplificadora utilizada na literatura sobre federalismo fiscal, segundo a qual os eleitores votam com seus prprios ps70: cada cidado escolher morar
no municpio que lhe oferea a melhor relao entre carga tributria e proviso de bens pblicos.
Finalmente, supe-se que ambos os municpios recebem as mesmas transferncias per capita
de esferas de governo hierarquicamente superiores: t1=t2=t. Trata-se de uma hiptese simplificadora
que, no entanto, parcialmente corroborada pelos dados apresentados na tabela a seguir. Observase que o valor per capita das transferncias SUS diretamente proporcional ao tamanho do municpio. No que tange s transferncias constitucionais, essa relao inversa, ou seja, quanto menor
Essa a principal simplificao introduzida neste captulo, em comparao com os captulos anteriores, adotada de forma a
tornar tratvel o modelo mais rico de economia poltica aqui apresentado.
70
Tiebout (1956) assume, entre outros pressupostos, que: os eleitores possuem perfeita mobilidade e se deslocaro para a comunidade onde os seus padres de preferncia so melhor satisfeitos; os servios pblicos ofertados no apresentam economias ou
deseconomias externas entre as municipalidades; e restries acarretadas por oportunidades de trabalho no so consideradas
em seu modelo.
69

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

103

o municpio, maior o valor per capita transferido. Somando-se essas duas formas de repasse para
municpios, verifica-se que, excluindo-se a categoria de municpios com menos de dez mil habitantes, o total de transferncias per capita para municpios menores aproximadamente o mesmo que
para municpios mais ricos (t1 = t2).
Tabela 6. Transferncias per capita SUS e constitucionais, segundo o tamanho
do municpio 2003 (Em reais)
Hab./municpio

Transf. per capita


constitucionais (b)

<10.001
10.001 a 50.000
50.000 a 100.000
100.001 a 300.000
300.001 a 500.000
>500.001

596,34
352,51
309,17
323,77
269,10
281,53

Transf. per capita SUS (a)

Total de transf. per capita


(a+b=c)

Em reais

31,88
31,45
43,74
57,07
66,80
65,29

628,22
383,96
352,91
380,84
335,90
346,82

Fonte: Tesouro Nacional, Finanas do Brasil, 2003.


(a) Incluem transferncias SUS da Unio e dos estados para municpios.
(b) Foram includas as seguintes transferncias constitucionais:

(i) da Unio para municpios: cota FPM, ITR, IOF ouro, LC 87/96 e CIDE.

(ii) dos estados para municpios: cota ICMS, cota FDEx, cota IPVA.

II.2 Funo de produo de sade


Conforme mencionado anteriormente, a literatura recente sobre Consrcios Intermunicipais
de Sade sugere a existncia de ganhos de eficincia associados proviso consorciada71. Esses
ganhos so resultantes de economias de escala, de maior flexibilidade administrativa para a contratao de pessoal e da padronizao dos procedimentos mdicos, entre outros. Este captulo modela
a possibilidade de realizao de tais ganhos, supondo a existncia de uma nova funo de produo
de sade f(s,N) crescente em suas duas variveis: s, gasto per capita em sade pelo consrcio, e
N=N1+N2, populao total dos dois municpios participantes do consrcio. Para resolver explicitamente os problemas de otimizao a seguir ser usada novamente a forma multiplicativamente
separvel: f(s,N)=sG(N), em que a funo G estritamente crescente e estritamente cncava. Nesse
caso, supe-se que G(N)g(N), ou seja, a produo de sade por meio de consrcio , pelo menos,
to eficiente quanto seria se esse bem fosse produzido autarquicamente por um municpio com populao equivalente quela do consrcio.72
Com a hiptese acima, a utilidade que um habitante i, do municpio consorciado j, deriva de
sua cesta de consumo, passa a ser dada por:
(5)

Mendes (2001), Lima e Pastrana (2000a) e Ribeiro e Costa (1999).


Nos captulos anteriores foram usadas as formas particulares
expresses das duas funes de produo de sade (local e consorciada).
71
72

para compatibilizar as

104

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

II.3 Negociao
A determinao do gasto (s) em sade, com a conseqente definio da alquota de imposto
(), depende de um processo de negociao poltica entre os prefeitos dos municpios envolvidos.
Em particular, quanto maior for o poder de negociao de um prefeito, mais prximo do timo
para seu municpio ser a proviso consorciada. Logo, diferentes resultados podero ser obtidos,
dependendo do poder de barganha de cada prefeito. No entanto, qualquer que seja o resultado desse
processo, espera-se que ele seja timo do ponto de vista de Pareto73.
Sendo assim, para se prever qual ser a deciso quanto ao gasto do municpio com sade, no
caso em que os servios so ofertados por meio de consrcio, deve-se resolver um problema de Pareto. Supondo que o prefeito de um municpio atribui o mesmo peso para cada um de seus eleitores,
o problema de maximizao do consrcio pode ser escrito como:

(P)

Os coeficientes 1, 2 [0,1], 1 + 2 = 1 so os pesos de Pareto do problema de maximizao


e refletem as possveis diferenas no poder de negociao dos prefeitos. Assim, quanto maior for 1,
mais as preferncias dos habitantes do municpio 1 influenciaro na escolha de s e , relativamente
s preferncias dos eleitores do municpio 2.74
Uma possvel especificao para

, ou seja, o poder de negociao

de um prefeito funo direta do tamanho de sua populao relativamente populao total do consrcio75. No entanto, essa no a nica especificao natural. Uma outra especificao seria a seguinte:
, ou seja, o poder de negociao de um prefeito seria proporcional
renda da populao de seu municpio relativamente renda total do consrcio.
A varivel y corresponde renda mdia no consrcio: y=n1y1+n2y2.
O problema de Pareto (P) pode ser resolvido de forma anloga ao problema de proviso autrquica de bem pblico. As restries so ativas e a soluo expressa por:
73
Esta hiptese est associada ao fato de que mecanismos que lidam com o efeito free rider j foram discutidos no captulo
anterior. Assim, neste captulo supe-se que tais mecanismos j tenham sido implementados.
74
A funo objetivo apresentada acima pode ser substituda por outra equivalente, e talvez mais comum, se for aplicada a funo logaritmo, resultando na expresso:

em que

logo

No Consrcio para Proviso de gua da Regio Metropolitana de Bilbao, Espanha, o nmero de votos de cada municpio na
assemblia geral do consrcio proporcional ao tamanho de sua populao.
75

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

105

(6)

Em que

. No caso em que a funo de produo toma a forma


, obtm-se a seguinte soluo explcita:
(7)

importante analisar o efeito do tamanho da populao, do poder de negociao e dos demais parmetros do problema no equilbrio do consrcio.
Em primeiro lugar, o tamanho relativo de cada populao afeta o equilbrio, exclusivamente,
por meio da nova renda mdia de referncia: y=n1y1+n2y2, em que n2=1n1. Assim, quanto maior for
a populao do municpio i, maior ser ni e, conseqentemente, maior o peso da renda mdia de seu
municpio na determinao do equilbrio do consrcio.
Em segundo lugar, o poder de negociao de cada municpio ir definir um novo padro de
preferncias: = 11+ 22 , em 2=11. Assim, quanto mais influente for o prefeito do municpio
i, maior ser i e mais fortemente o parmetro refletir as preferncias desse municpio. Esse o
nico efeito do poder de negociao do municpio na determinao do equilbrio do consrcio. Em
particular, se os dois municpios tm a mesma preferncia 1=2=, ento =, e o poder de negociao dos municpios no mais afeta o equilbrio do consrcio.
Finalmente, o ganho de produo l no influencia nas decises do consrcio quanto proviso de sade e, conseqentemente, quanto aos impostos.
II.4 Efeitos sobre o gasto em sade
interessante comparar a soluo do problema de proviso autrquica (3) com a soluo
consorciada (7), com vistas a determinar, para cada municpio i=1,2, se haver aumento ou reduo do gasto em sade. Abaixo se encontram transcritas as duas expresses correspondentes aos
respectivos gastos em sade.
Proviso autrquica:
Proviso consorciada:
Considere os quatro casos a seguir, classificados segundo o grau de homogeneidade dos municpios.

106

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

Caso 1: Preferncias e rendas homogneas


Se os municpios tm preferncias homogneas (1=2=) e mesma renda mdia (y1=y2=y),
ento o consorciamento no implicar em nenhuma alterao no que diz respeito ao gasto per capita em sade. No entanto, importante ressaltar que haver aumento na proviso do bem pblico,
devido aos ganhos de escala e escopo associados proviso conjunta de sade.
Caso 2: Preferncias homogneas, rendas mdias distintas
Se os municpios tm preferncias homogneas (1=2=), mas rendas mdias distintas
(y1<y<y2), ento o consorciamento implicar em aumento dos gastos com sade para o municpio
mais pobre e em reduo dos gastos com sade para o municpio mais rico.
Caso 3: Preferncias distintas, rendas homogneas
Se os municpios tm preferncias distintas (1<<2), mas rendas mdias idnticas (y1=y2=y),
ento o consorciamento implicar em aumento dos gastos com sade justamente para o municpio
que d menos importncia relativa proviso de sade e numa reduo dos gastos com sade justamente para o municpio que d mais importncia relativa oferta desse bem.
Caso 4: Preferncias e rendas mdias distintas
Finalmente, se os municpios possuem preferncias distintas (1<<2), bem como rendas
mdias diferentes (y1y2), ento duas situaes devem ser consideradas.
Se y1<y<y2, ou seja, o municpio que atribui menor importncia relativa proviso de sade
tambm o municpio mais pobre, ento haver aumento do gasto com sade justamente para esse
municpio (i=1) e reduo do gasto com sade para o municpio mais rico, que d maior importncia relativa sade. Trata-se de uma situao semelhante quela analisada no caso 3.
Por outro lado, se y1>y>y2, ou seja, o municpio mais rico aquele que atribui menor importncia relativa proviso de sade, ento, pode haver aumento ou reduo nos gastos com sade
para cada um dos municpios, dependendo dos valores especficos assumidos pelas variveis 1, 2,
y1 e y2. Sendo assim, nada se pode garantir quanto ao efeito do consorciamento sobre os gastos com
sade dos municpios.
As comparaes anteriores mostram uma fonte potencial de tenso na formao de consrcios. Por um lado, no caso 2, haver aumento no gasto per capita com sade e, conseqentemente,
majorao de impostos justamente no municpio mais pobre. Por outro lado, nos casos 3 e 4 (primeira situao) haver aumento de gastos com sade e, portanto, elevao de impostos justamente
para os municpios que menos importncia do aos servios de sade.
Assim, para que um municpio aceite entrar em um consrcio supondo-se resolvido o problema free rider , o eleitor mediano dever considerar cuidadosamente o efeito dessas variaes

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

107

nos gastos com sade oriundos da associao. A prxima seo explora essa questo de forma a
tentar prever que tipos de consrcios sero formados.

III. Anlise de bem-estar: que consrcios sero formados?


III.1 Competio pr-eleitoral: a economia poltica na formao de consrcios
A possibilidade de municpios formarem consrcios introduz um novo foco na disputa eleitoral analisada na seo II. De fato, o candidato a prefeito dever incluir em seu programa de governo
a deciso quanto formao da parceria ou no, uma vez que tal associao implica uma mudana
na proviso do bem pblico e, conseqentemente, na alquota de imposto cobrada.
Caso os candidatos decidam no propor a formao de consrcio, o bem pblico ser produzido autarquicamente e, portanto, conforme resultado obtido no jogo anterior, em equilbrio, um
eleitor j do municpio i tem utilidade:

Por outro lado, a melhor proposta que pode ser feita ao eleitor j do municpio i, envolvendo a
formao de consrcio, resultar na utilidade expressa a seguir, para esse eleitor, em que o ndice C
indica a utilidade de i quando o municpio j forma consrcio.

Assim, a proposta que envolve formao de consrcio ser preferida pelo eleitor j, se, e somente se:

Equivalentemente,

(8)

Observe que a expresso acima no depende da renda particular do eleitor j, de forma que ou
todos os eleitores de um mesmo municpio preferem a proviso autrquica de sade ou ento todos
preferem a proviso consorciada.76
76
Exceto, claro, no caso particular em que h igualdade em (8). Nesse caso, postula-se que todos os eleitores preferiro o
consorciamento.

108

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

O termo esquerda da igualdade

representa o ganho para o municpio

i com a produo consorciada de sade. Dada a hiptese de ganhos de escala e escopo associados
ao consorciamento, esse termo sempre maior que 1.
Por outro lado, os dois termos direita da igualdade correspondem perda originada pela
deciso centralizada no consrcio quanto proviso de sade.
O primeiro desses dois termos,

, equivale perda causada pela agre-

gao de preferncias, possivelmente distintas (1,2) quanto importncia dos servios de sade
relativamente ao consumo privado. Observa-se que se 1=2, ento =i e P(i,=1), o que no
compromete a validade da desigualdade (8). Por outro lado, se 12, ento i, e P(i,)>1, o que
pode comprometer a validade dessa desigualdade.77
O segundo desses dois termos,

, corresponde perda causada

pelo fato de que as decises consorciadas so baseadas na renda mdia dos dois municpios, e no
apenas naquela do municpio i. Novamente vale observar que a expresso R assume o valor 1, quando os municpio possuem a mesma renda (y1=y2=y), no comprometendo a desigualdade (8).
Resta agora determinar quando a condio (8) ser satisfeita para ambos os municpios i
=1,2, de forma que decidam formar o consrcio de sade. Para tanto, sero analisados quatro diferentes casos.
III.2 Consrcio de municpios homogneos
Considera-se, em primeiro lugar, que os habitantes dos dois municpios tm as mesmas preferncias por consumo privado, 1=2=, e que as rendas mdias dos municpios so idnticas,
y1=y2=y. Nesse caso, a expresso direita da desigualdade (8) torna-se 1, conforme observaes
anteriores, de forma que (8) sempre ser satisfeita.
Assim, quando h homogeneidade total entre os municpios, o ganho de produo garante o
interesse pelo consrcio, que ser ento formado, desde que o problema do free rider, evidenciado
nos captulos anteriores, tenha sido resolvido.
III.3 Consrcio de municpios com preferncias homogneas e rendas distintas
Supe-se agora que os municpios do o mesmo valor relativo ao consumo de bem pblico
(1=2=) e tm rendas mdias distintas (y1<y<y2). Nesse caso a desigualdade (8) se reduz a:

77

A funo

atinge seu valor mximo 1 no ponto =i.

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

109

Nesse caso existem incentivos diferenciados para os dois municpios.


No caso do municpio 2 fcil observar que, como y2>y, R(y2,y)<1. Como B(N2,N)>1, o municpio 2 ter interesse em formar consrcio independentemente do valor de 2.
No que diz respeito ao municpio 1, definindo as funes

, fcil verificar que:

(i) (1) estritamente crescente com (0)=1 e


(ii) (1) estritamente decrescente com

e
.

Da comparao das funes e , pode-se concluir que existe um valor 1 (0,1), tal que:
(i) se 1<1, ento (8) no ser satisfeita e o municpio 1 no ter interesse em participar do
consrcio;
(ii) se 1>1, ento (8) ser satisfeita e o municpio 1 ter interesse em participar do consrcio.
Em suma, no caso em que os dois municpios possuem preferncias homogneas e rendas
mdias distintas, o municpio mais rico sempre ter interesse em formar consrcio. No entanto, o
consrcio somente ser formado se o interesse dos habitantes dos dois municpios por servios de
sade for suficientemente elevado.
Quando o consrcio formado, pode-se prever um aumento na produo de sade no municpio mais pobre. Entretanto, haver reduo do gasto com sade no municpio mais rico, conforme
visto anteriormente. Assim, o efeito sobre a proviso de sade no municpio de maior renda mdia
depender do ganho de produo associado ao consrcio, podendo haver aumento, mas tambm
reduo da produo de sade com o consorciamento.

110

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

III.4 Consrcio de municpios com rendas homogneas e preferncias distintas


Considera-se, nesta seo, uma situao na qual os dois municpios possuem rendas mdias
iguais, y1=y2=y, mas preferncias distintas quanto importncia da proviso do bem pblico relativamente ao consumo privado: 1<<2. Nesse caso a desigualdade (8) se reduz a:

O termo esquerda reflete o ganho de produo (escala e escopo) associado produo


consorciada, e maior que 1, por hiptese. Por outro lado, o termo direita tambm sempre maior
que 1, aumentando seu valor medida que i se distancia de visto que 12. Se os valores de 1
e 2 estiverem suficientemente prximos, ento a condio ser satisfeita. No entanto, medida que
esses valores se distanciam, o termo direita torna-se muito grande. Por exemplo, se i=1, 1=0,4,
2=0,99, 1=0,01 e 2=0,99, ento o termo direita supera 5, o que significa que G(N) tem que ser
pelo menos 125 vezes g(N1) para que o municpio 1 se interesse em formar consrcio. Esse nmero
sobe para 390.625, se 1=0,1.
Assim, no caso em que h homogeneidade de renda, mas grande heterogeneidade de preferncias, o ganho de produo com o consrcio dever ser extremamente elevado para que os municpios
concordem com sua formao. Portanto, a heterogeneidade de preferncias entre os municpios de
um consrcio pode constituir grande empecilho para a formao da parceria.
III.5 Consrcio de municpios com rendas e preferncias distintas
Nesse caso os dois custos associados formao do consrcio,
e

, so maiores que 1, tornando a formao dos consrcios me-

nos vivel que nos dois ltimos casos analisados. Portanto, quando os municpios apresentam heterogeneidade de renda e de preferncias, espera-se que o consrcio no seja formado.
III.6 Que consrcios sero formados?
A anlise desenvolvida nesta seo mostra o papel determinante da homogeneidade de rendas
e preferncias na formao de Consrcios Intermunicipais de Sade. Quando os consrcios so
totalmente homogneos, os ganhos de escala so suficientes para garantir sua formao. A heterogeneidade, no entanto, traz consigo fatores limitantes formao dos CIS.
Quando a heterogeneidade se reflete apenas nas rendas mdias dos municpios, ento haver
formao de consrcios sempre que a preferncia relativa dos habitantes desses municpios por bem
pblico no seja demasiadamente baixa. Vale observar que, nesse caso, o municpio mais rico ficar
atrado no pelo interesse no aumento de gastos em sade, mas sim pela possibilidade de dividir

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

111

com o outro municpio o gasto com a proviso do bem pblico reduzindo seu dispndio per capita
em sade , ao mesmo tempo em que tem mais flexibilidade para realocao de seus recursos entre
consumo privado e pblico, devido ao ganho de produo de sade associado ao consorciamento.
J o municpio mais pobre v no consrcio uma oportunidade de aumentar sua produo de servios de sade.
Por outro lado, quando a heterogeneidade se manifesta exclusivamente nas preferncias dos
habitantes dos municpios por bem pblico, somente haver formao de consrcio quando essa
heterogeneidade for muito reduzida. Mesmo nesse caso, necessrio que o ganho com a produo
conjunta seja no-trivial.
Finalmente, quando h heterogeneidade tanto na renda como nas preferncias por bem pblico, em geral no haver consorciamento.
As reduzidas evidncias empricas recolhidas parecem suportar os resultados obtidos no que
diz respeito homogeneidade de renda. Em anexo localizado ao final do captulo, a tabela Renda
Per Capita e Decis de Renda de Municpios Consorciados e no Consorciados por Diretoria Regional de Sade (DRS) do Estado de Minas Gerais 1999 fornece dados referentes renda mdia,
mnima e mxima dos municpios em cada consrcio do estado e tambm daqueles que no fazem
parte de parceria, para cada regional de sade. Alm disso, so apresentadas informaes quanto
aos decis de renda mximo e mnimo em que esses municpios se encontram e, finalmente, dados
referentes ao percentual de municpios separados por apenas um decil de renda em cada consrcio e
tambm no restante dos municpios no consorciados, integrantes de uma mesma DRS.
A anlise da renda per capita dos consrcios existentes no Estado de Minas Gerais mostra que
h homogeneidade de rendas entre os municpios participantes de um mesmo consrcio. Em 31 dos
64 consrcios atuantes em 2003 que englobam 754 municpios do estado de 70% a 100% dos
municpios participantes da mesma associao so separados por apenas um decil de renda. Alm
disso, em uma mesma DRS, verifica-se que 59,1% dos municpios consorciados apresentam rendas
mais homogneas do que municpios que no formaram parcerias78.
Apesar da anlise acima sugerir maior homogeneidade de renda entre municpios consorciados do que entre municpios no consorciados, importante ressaltar que a abordagem terica
tambm enfatiza o papel das semelhanas de preferncias na formao de consrcios. Uma primeira
tentativa de utilizar o partido poltico do prefeito, bem como a composio partidria da Cmara
de Vereadores, como proxies das preferncias dos habitantes de um municpio no resultou em
concluses significativas, o que sugere estudos futuros mais aprofundados para determinar que
parmetros melhor refletem essas preferncias.

78
Considerou-se o percentual de municpios separados por 1 decil de renda como proxy para consideraes sobre a homogeneidade de renda. Esse percentual foi calculado tomando-se como referncia o nmero de municpios no decil de renda modal
e agregando-se a esta contagem os municpios de segunda maior freqncia.

112

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

IV. Concluso
Utilizando um modelo com microfundamentos polticos, o presente captulo analisou os efeitos da heterogeneidade entre municpios sobre a deciso dos polticos quanto incluso da proposta
de consorciamento em suas plataformas polticas vis--vis a possibilidade de proviso autrquica de
servios de sade. A plataforma proposta pelos polticos votada pelos habitantes do municpio,
sendo a vitoriosa implementada aps as eleies.
Neste trabalho, cada eleitor deriva utilidade do consumo de bem privado e de bem pblico,
que pode ser produzido autarquicamente ou por meio de consrcio. Partindo-se de hipteses que
garantem a aplicao do Teorema do Eleitor Mediano, encontraram-se a utilidade de um eleitor j do
municpio i, quando o bem pblico provido pelo municpio isoladamente e por meio de consrcio,
e as respectivas quantidades ofertadas de servios de sade.
O principal resultado do estudo diz respeito forte relao existente entre as caractersticas
dos municpios e a formao de consrcios. Quando houver homogeneidade entre as rendas dos
municpios e as preferncias por bens pblicos, haver formao de consrcio. Quando as rendas
mdias dos municpios forem diferentes, mas suas preferncias idnticas, ento poder haver formao da parceria, desde que ambos atribuam importncia suficiente proviso de bem pblico.
Finalmente, a formao de consrcio se torna menos provvel quando os municpios diferem quanto importncia que atribuem proviso de servios de sade. Alm disso, os consrcios muito
dificilmente sero formados quando, alm das preferncias, os municpios tambm diferem nas
rendas mdias respectivas.
Assim, este captulo responde questo inicial sobre quais consrcios sero formados, prevendo a formao de dois tipos bem diferenciados de associaes: os consrcios homogneos, nos
quais h grande proximidade quanto s rendas mdias dos municpios; e os consrcios em que
municpios possuem rendas heterogneas mas preferncias homogneas, desde que essas preferncias atribuam a devida importncia proviso de bem pblico. No entanto, essa ltima estrutura
organizacional sugere um curioso alinhamento de interesses nos consrcios. Enquanto o consorciamento levar a uma maior produo de sade para o municpio mais pobre, o municpio mais rico se
associa tendo por motivao maior no o aumento da produo de bem pblico, mas sim a reduo,
em termos mdios, de seus gastos com sade.

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

113

CIS da Micr. do Alto 11


Rio Pardo
CIS da Microrregio 9
Alfenas
de Passos
CIS do Sudoeste
Alfenas
7
Mineiro
CIS dos Municpios da
Alfenas
Regio dos Lagos do 22
Sul de Minas
Alfenas
Municpios no CIS
2
Barbacena
CIS Alto das Vertentes 6
Barbacena
CIS da Mantiqueira
10
Barbacena
CIS P da Serra
11
Barbacena
Municpios no CIS
2
CIS
do
Alto
Ferno
Belo Horizonte
5
Dias
CIS
do
Mdio
Belo Horizonte
14
Paraopeba
Belo Horizonte
Municpios no CIS
22
CIS
da
Microrregio
Coronel Fabriciano
18
do Vale do Ao
Coronel Fabriciano
Municpios no CIS
0
CIS
da
Micr.
Do
Diamantina
Mdio Jequitinhonha 6
CIS da Micror. Do
Diamantina
11
Vale do Suau
CIS do Alto do
Diamantina
16
Jequitinhonha
CIS do Centro
Diamantina
13
Nordeste
Diamantina
Municpios no CIS
6
Divinpolis
CIS Alto do Rio Par 10
CIS da Regio do Vale 8
Divinpolis
do Itaperica
CIS do Alto So
Divinpolis
20
Francisco
Divinpolis
Municpios no CIS
6
CIS
da
Micror.
Norte
Governador Valadares Rio Doce
8
CIS
da
Microrregio
Governador Valadares da Caratinga
13
CIS
do
Mdio
Rio
Governador Valadares Doce
5
do Vale do Rio
Governador Valadares CIS
25
Doce
Governador Valadares Municpios no CIS
2
Itabira
CIS Centro Leste
10
Alfenas

% de municpios
separados por 1 decil

Renda per capita


mxima

Renda per capita


mnima

Renda per capita


mdia

Decil mximo

Decil mnimo

Nmero municpios

Consrcio

DRS

Tabela 7. Renda per capita e decis de renda de municpios consorciados e no consorciados


por Diretoria Regional de Sade (DRS) do Estado de Minas Gerais 1999

10

297,9

230,2

435,6

81,8

10

274,9

192,0

406,5

66,7

10

240,3

201,0

323,8

85,7

10

265,6

197,7

406,5

59,1

10
4
3
10
4

8
9
9
8
4

260,3
158,7
141,1
195,9
103,1

219,9
98,1
88,8
139,8
97,7

300,7
284,8
284,8
419,4
108,5

0,0
83,3
72,7
66,7
100,0

10

199,2

142,5

315,5

60,0

185,5

125,3

274,1

64,3

10

230,5

140,7

557,4

40,9

10

152,0

90,5

307,7

77,8

94,5

67,4

131,7

66,7

105,4

76,6

127,6

81,8

111,8

78,9

213,0

75,0

115,5

81,7

168,1

76,9

3
6

5
9

105,7
205,9

81,8
161,5

144,8
291,0

66,7
85,7

10

220,1

163,0

372,6

62,5

10

249,8

169,8

371,1

45,0

232,0

210,1

254,9

83,3

161,1

131,2

238,7

87,5

144,7

110,6

242,4

84,6

149,7

115,3

198,3

80,0

10

135,9

95,7

309,2

84,0

4
4

6
9

148,4
153,7

117,6
109,2

179,2
264,5

0,0
80,0

114

Itabira
Itabira
Ituiutaba
Ituiutaba
Juiz de Fora
Juiz de Fora
Juiz de Fora
Leopoldina
Leopoldina
Leopoldina
Manhumirim
Manhumirim
Manhumirim
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Montes Claros
Passos
Passos
Passos
Patos de Minas
Patos de Minas
Pedra Azul
Pedra Azul
Ponte Nova
Ponte Nova
Pouso Alegre

CIS Mdio Piracicaba


Municpios no CIS
CIS da Micr. do Pontal
do Tringulo
Municpios no CIS
CIS da Microrregio
de Caxambu
CIS Paraibuna Leste
Municpios no CIS
CIS da Mata Leste
CIS Unio da Mata
Municpios no CIS
CIS do Capara
CIS do Vale do
Carangola
Municpios no CIS
CIS da Microrregio
de Manga
CIS da Microrregio
de Gro Mogol
CIS da Microrregio
de Pirapora
CIS do Alto do Rio
Pardo
CIS do Alto do Rio
Verde Grande
CIS do Alto Mdio
So Francisco
CIS do Mdio Rio das
Velhas
CIS do Norte de
Minas
CIS do Portal do
Norte
Municpios no CIS
CIS da Canastra
CIS dos Munic. do
Lago de Peixoto
Municpios no CIS
CIS Alto Paranaba
Municpios no CIS
CIS do Baixo
Jequitinhonha
Municpios no CIS
CIS da Micror. do Vale
do Piranga
Municpios no CIS
CIS dos Munic. da
Micr. do Alto Sapuca

% de municpios
separados por 1
decil

Renda per capita


mxima

Renda per capita


mnima

Renda per capita


mdia

Decil mximo

Decil mnimo

Nmero municpios

Consrcio

DRS

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

7
3

5
5

8
5

188,8
129,1

157,1
123,5

240,9
138,6

57,1
100,0

10

254,9

199,7

389,3

75,0

10

284,0

266,3

301,7

100,0

190,0

129,9

266,2

55,6

9
14
15
8
6
12

10
10
5
5
6
5

8
8
9
9
8
7

213,8
192,9
178,1
217,9
195,4
168,1

163,9
138,9
129,5
154,5
167,0
136,2

326,4
419,4
250,1
294,3
218,6
213,6

66,7
71,4
60,0
50,0
83,3
83,3

11

10

191,8

136,8

319,8

63,6

187,2

139,7

274,9

75,0

70,5

62,6

84,9

75,0

85,7

121,7

84,4

197,1

66,7

14

84,7

55,8

135,0

64,3

113,2

70,8

245,4

57,1

74,9

49,1

117,2

66,7

11

140,7

97,4

210,2

81,8

17

81,3

61,1

114,2

64,7

109,3

77,9

143,8

66,7

19
6

1
10

5
9

94,8
243,3

60,7
190,9

154,1
337,1

68,4
83,3

226,5

191,6

257,3

80,0

1
4
15

10
6
10

10
8
9

337,1
206,0
250,1

337,1
178,1
176,6

337,1
223,6
487,5

68,4
75,0
40,0

102,9

71,3

162,7

71,4

16

100,3

63,0

127,9

75,0

21

144,0

86,6

244,1

66,7

122,9

122,9

122,9

75,0

13

10

198,5

145,5

353,3

69,2

Pouso Alegre
Pouso Alegre
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
So Joo del Rei
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Sete Lagoas
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Tefilo Otoni
Ub
Ub
Uberaba
Uberaba
Uberaba
Uberlndia
Uberlndia
Una
Una
Varginha
Varginha
Varginha

CIS dos Munic. do


Mdio Sapuca
Municpios no CIS
CIS da Micr. dos
Munic. do Alto Rio
Grande
CIS da Micror. de So
Loureno
CIS das Vertentes
CIS do Alto
Paraopeba
Municpios no CIS
CIS da Microrregio
de Sete Lagoas
CIS da Regio do
Calcrio
CIS do Centro Oeste
Mineiro
CIS do Mdio Rio das
Velhas
Municpios no CIS
CIS Baixo Mucuri
CIS da Regio
Fronteira entre
Estados BA/ES/MG
CIS entre os
Vales Mucuri e
Jequitinhonha
Municpios no CIS
CIS da Microrregio
de Viosa
Municpios no CIS
CIS do Vale do Rio
Grande
CIS do Vale Rio
Grande
Municpios no CIS
CIS da Micr. do Vale
do Paraba
Municpios no CIS
CIS do Nordeste
Municpios no CIS
CIS da Regio de
Lavras
CIS dos Municpios
Sul-Mineiros
Municpios no CIS

% de municpios
separados por 1
decil

Renda per capita


mxima

115

Renda per capita


mnima

Renda per capita


mdia

Decil mximo

Decil mnimo

Nmero municpios

Consrcio

DRS

Captulo 4 Efeito da heterogeneidade entre municpios


sobre a formao de Consrcio Intermunicipal de Sade

29

10

248,7

168,2

394,0

51,7

233,3

191,8

277,6

66,7

16

201,0

121,6

261,5

56,3

17

10

215,7

141,2

402,6

47,1

13

174,2

127,0

277,3

78,6

16

152,6

88,1

288,1

50,0

232,9

188,5

277,3

0,0

10

191,1

120,3

281,7

50,0

187,8

161,3

234,2

80,0

195,9

171,9

253,7

85,7

11

140,7

97,4

210,2

81,8

2
7

5
2

7
4

185,4
94,2

156,8
70,9

213,9
114,6

0,0
85,7

10

161,8

119,9

226,2

70,0

25

112,2

61,5

226,2

50,0

148,4

116,4

210,3

66,7

10

159,8

96,5

329,7

66,7

158,0

106,1

208,2

57,1

25

10

262,5

202,2

336,4

100,0

10

247,8

210,9

283,1

83,3

11

10

292,7

240,6

400,4

81,8

10

261,0

172,5

389,3

100,0

9
4
9

10
6
10

9
7
8

250,4
179,6
184,7

196,4
166,8
103,0

305,8
191,0
343,5

77,8
100,0
44,4

10

232,7

176,9

347,1

55,6

16

10

244,9

164,9

382,3

62,5

180,9

146,2

207,1

66,7

Fonte: Perfil de Informaes Municipais do IBGE, 1999, e COSECS/MG.

Concluso
Um roteiro para pesquisas futuras

118

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

O presente livro tem por objetivo conhecer aspectos relacionados motivao que leva gestores pblicos a promover a associao de municpios por meio de consrcios, s debilidades no
tocante formao e sustentabilidade dessas parcerias e s formas de superar essas dificuldades por
meio do desenho de mecanismos de incentivos.
O livro pretende contribuir para a discusso consubstanciada dessa forma de gesto, adicionando ao debate aspectos de teoria e modelagem econmicas. Vale destacar que vrios resultados
obtidos por esse estudo foram contemplados pela Lei dos Consrcios (Lei no 11.107, de 6 de abril
de 2005); outros ainda merecem ser considerados.
No primeiro grupo encontram-se sugestes a respeito de mecanismos que podem garantir a
sustentabilidade dos consrcios. Entre eles, a necessidade de assinatura de contratos entre as partes
como forma de assegurar a assuno de compromissos e a adoo de punies aos entes federados
que no cumprirem suas obrigaes para com o consrcio. Apesar de representar um grande passo
para o fortalecimento dos consrcios pblicos no Brasil, ficou evidente que punies crveis no
foram estabelecidas pela lei, o que pode comprometer a viabilidade dessas parcerias.
No segundo grupo, que inclui os resultados do estudo no contemplados pela Lei dos Consrcios, esto recomendaes acerca da necessidade de se introduzir incentivos monetrios para a
formao e manuteno de consrcios. Trata-se, principalmente, de assegurar que os ganhos dessas
parcerias sejam suficientemente elevados de forma a atrair municpios. Para tanto, sugere-se que o
governo federal invista na compra de equipamentos e infra-estrutura de forma a possibilitar maiores
ganhos de produtividade por parte do consrcio. A criao de mecanismos de punio dissociados
de estmulos para a formao de consrcios pode levar a situaes em que essas parcerias possam
vir a no ser nem mesmo formadas. Nesse aspecto, a Lei de Consrcios omissa, podendo desincentivar a unio de entes federados por meio de consrcios devido criao de exigncias e eventual ausncia dos estmulos necessrios para que seja vantajoso abrir mo de certas prerrogativas
como, por exemplo, maior flexibilidade oramentria.
Em que pesem as anlises resultantes deste estudo poderem ser aplicadas para vrias reas,
o enfoque deste livro foi dado aos consrcios pblicos na rea da sade. Alm dos problemas naturais de incentivos relacionados s parcerias em geral, a anlise dos Consrcios Intermunicipais de
Sade (CIS) torna-se particularmente relevante devido a duas tendncias atuais, no que diz respeito
proviso pblica de sade no Brasil.
Em primeiro lugar, existe uma clara orientao do Ministrio da Sade (MS) no sentido de
corrigir as perdas de escala e escopo resultantes da grande fragmentao dos servios de sade
ocorrida aps a Constituio de 1988. A resposta do ministrio a esse fenmeno tem sido o estmulo microrregionalizao, contemplada na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS
01/01), que organiza o territrio para o planejamento da ateno sade. Tendo sido estabelecidas
as diretrizes do processo de descentralizao em sade, baseado na regionalizao e hierarquizao
da rede de assistncia sade, espera-se que haja maior articulao municipal e, portanto, um am-

Concluso Um roteiro para pesquisas futuras

119

biente propcio para a proliferao das experincias de consorciamento. Analisar como esses dois
instrumentos podem se integrar, de forma a se adicionar viso mais global do MS a perspectiva
municipal, mais prxima populao-alvo dos consrcios, constitui uma continuao natural da
pesquisa atual. Pesquisas futuras podem ser orientadas tanto para a anlise de aspectos empricos,
por meio de estudos de casos, como para o desenvolvimento de estudos tericos, nos quais sejam
analisados a legislao existente, bem como os incentivos resultantes da co-existncia dos CIS em
um territrio regionalizado.
A segunda tendncia atual importante para a proviso de sade no pas, em geral, e para os
CIS, em particular resulta da vinculao de recursos para a sade, assegurada pelos dispositivos
contidos na Emenda Constitucional n 29. Com a nova exigncia, espera-se que os CIS venham
a ocupar um papel de destaque quanto proviso de servios de sade. Novamente, o estudo do
impacto da vinculao de recursos prprios de estados e municpios para o custeio do SUS, e sobre
a motivao de prefeitos para formarem e manterem consrcios de sade constitui uma extenso
natural do presente livro.
Paralelamente aos desenvolvimentos sugeridos, um estudo emprico mais aprofundado, com
o objetivo de esclarecer as motivaes que levam formao de consrcios heterogneos, uma
continuao natural do captulo 4. Essa extenso dever incluir questes relativas ao efeito carona, que j existe antes mesmo da formao dos consrcios, em um modelo envolvendo um nmero
qualquer de municpios contguos.
O efeito do consorciamento sobre a produo de sade foi modelado, neste livro, por meio de
uma funo dada exogenamente, que dependia de forma crescente do gasto per capita em sade e da
populao atendida. Com o intuito de obter resultados explcitos, formas especficas da funo de
produo foram postuladas ao longo do livro. Sugere-se que uma primeira extenso modelagem
atual utilize funes de produo mais gerais, ainda que dadas de forma exgena, a fim de se verificar a consistncia dos atuais resultados.
Caberia tambm ampliar o entendimento dos mecanismos que geram ganhos e, principalmente, perdas decorrentes da proviso consorciada de bens e servios de sade. No lado dos desincentivos, deve ser incorporada a anlise de alguns custos decorrentes da proviso consorciada de bens e
servios de sade. Os custos de transporte devido necessidade de locomoo dos pacientes dos
municpios-membros para o municpio-sede da parceria e os custos polticos visto que pouco
provvel que o eleitor associe a ao consorciada de sade prestada em outro municpio atuao
de seu prefeito, podendo no se reverter em votos para o incumbente devem ser considerados. Por
outro lado, o ganho do consorciamento associado especializao tambm deve ser includo.
No que diz respeito s hipteses quanto s variveis que afetam a produo em sade (gasto
per capita e populao atendida), apesar de serem hipteses naturais, a justificativa para o formato
adotado essencialmente tecnolgica, fazendo apelo aos ganhos de escala e escopo oriundos da
proviso consorciada. Existem, no entanto, outras formas de explorar os ganhos de produo dos

120

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

consrcios, por meio de argumentos mais prximos teoria das vantagens comparativas e da economia da informao.
De fato, possvel que municpios distintos possuam capacidades diferentes quanto proviso de sade. Essa capacidade pode se manifestar sob diferentes formas: maior experincia em
administrar grandes estabelecimentos mdicos (vantagem administrativa), existncia de capital humano (que, por alguma razo de ordem pessoal, pode preferir trabalhar em certos municpios, por
exemplo), ou ainda tribunais de contas municipais que melhor controlam os gastos em sade, entre
outras. Dadas essas distintas capacidades, os consrcios gerariam ganhos de produo simplesmente por poderem explorar as vantagens comparativas de cada municpio.
Outra explicao endgena para o ganho de produo dos consrcios poderia estar associada incluso de novos incentivos ao esforo por parte dos profissionais de sade contratados
pelo consrcio. Por serem instituies de direito privado, os consrcios tm maior flexibilidade de
contratao e tambm de demisso de pessoal. Dessa forma, podem estabelecer melhores contratos
salariais do ponto de vista dos incentivos (high powered incentives) do que aqueles vigentes na administrao pblica. Um esquema de salrios relacionado ao desempenho deve resultar em um nvel de
dedicao maior por parte dos profissionais, gerando uma maior produo de sade.
A anlise do aumento da produo de sade, como resultado do uso das vantagens comparativas dos municpios envolvidos e dos incentivos salariais, deve ser desenvolvida em trabalhos futuros.
A economia poltica dos CIS foi explorada no ltimo captulo deste livro. No entanto, restam
muitas extenses a serem analisadas, em particular no que diz respeito ao poder de negociao dos
prefeitos dos municpios. De fato, o captulo 4 supe que o resultado da negociao entre municpios, quando o consrcio formado, eficiente e resolve um problema de Pareto para se chegar
proviso consorciada de sade. O desenvolvimento de um modelo explcito de negociao que
pode tomar diferentes formas surge como extenso natural para essa hiptese.
Um primeiro mecanismo de negociao pode corresponder a um modelo do tipo Rubinstein, com informao completa, a exemplo daquele desenvolvido em Bugarin (1999a). Espera-se,
nesse caso, chegar a um resultado eficiente, em que o poder de barganha de cada municpio estar
explicitado de forma mais contundente. Outra extenso usaria um modelo de Rubinstein, com informao incompleta sobre os tipos dos prefeitos, o que pode gerar ineficincia e envolver questes
de sinalizao e/ou construo de reputao (Pires e Bugarin, 2002). O estudo envolvendo aspectos
de reputao particularmente interessante, pois a reputao surge tanto no relacionamento entre
prefeitos quanto no relacionamento entre cada prefeito e seu eleitorado.
Finalmente, o modelo de economia poltica poderia ser estendido no sentido de se permitir
heterogeneidade de preferncias dentro de um mesmo municpio, alm da heterogeneidade de renda. Tal modelo torna muito mais complexa a anlise de equilbrio, mas permite explorar fenmenos
como, por exemplo, a possibilidade de que agentes semelhantes (em termos de renda e preferncia) de
diferentes municpios assumam posturas eleitorais idnticas, no tocante formao de consrcios.

Concluso Um roteiro para pesquisas futuras

121

Por fim, cabe ressaltar que os estudos aqui desenvolvidos podem, com adaptaes, ter aplicaes em outros setores alm da sade. A ao conjunta de municpios, por meio de consrcios, para
resolver problemas comuns uma realidade em diversas reas como meio ambiente, saneamento e
abastecimento. Sendo assim, os resultados aqui obtidos podero gerar conhecimentos no somente
para a sade, mas tambm para a anlise mais ampla do fenmeno do consorciamento no Brasil.

Referncias

124

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

AKEMANN, M.; KANCZUK, F. Term limits and term lengths. [Braslia] : UnB, 1999. (Srie de Seminrios
Acadmicos; n. 29).
ANDRADE, L. O. M. de. SUS passo a passo: normas, gesto e financiamento. So Paulo : Hucitec, 2001.
ANDRADE, M. V.; LISBOA, M. de B. A economia da sade no Brasil. In: LISBOA, M. de B.; MENEZES
FILHO, N. A. (org.). Microeconomia e sociedade no Brasil. Rio de Janeiro : Contra Capa Liv., 2001.
ANSARI, W.; PHILLIPS, C. J.; HAMMICK, M. Collaboration and partnerships: developing the evidence
base. Health and social care in the community, v. 9, n. 4, p. 215-227, 2001.
ARAJO, E. Carga tributria: evoluo histrica, uma tendncia crescente. Informe-se BNDES, n. 29, 2001.
ARROW, K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, v. 55, n. 5, p.
942-973, 1963.
BARRO, R. ; SALA-I-MARTIN, X. Economic growth. New York: Mac Graw Hill, 1995.
BARROS, M. E.; PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Poltica de sade no Brasil: diagnstico e perspectivas. Braslia:
IPEA, 1996. (Texto para discusso, n. 401)
BERTONE, A. A. (1996). Consrcios intermunicipais de sade: uma estratgia rumo regionalizao. Rev.
Divulgao em Sade para Debate, n. 16, 1996.
BUGARIN, M. Efficency in a partnership with investment. [Braslia]: UnB, 1999.
________. Vote splitting as insurance against uncertainty. Public Choice, v. 98, p. 153-169, 1999a.
CAMPOS, F. C. Gesto intergovernamental e financiamento do Sistema nico de Sade: apontamentos para
gestores municipais. In: GESTO municipal: textos bsicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. p. 79110.
CARVALHO, G. Comentrios Norma Operacional da Assistncia Sade: NOAS-01-2001. Braslia: [S.n.],
2001. mimeo.
________. A prtica da recentralizao do SUS pelo MS. Braslia: [S.n.], 2001b. mimeo.
CASTRO, J. Estrutura de financiamento pblico da educao no Brasil. Braslia: IPEA, 2002. mimeo.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE. Nota Tcnica n. 1, ST/CONASS, 2002.
________. O que muda com a NOAS 01/2002? Nota Tcnica n. 2, ST/CONASS, 2002.

Referncias

125

COLEGIADO DE SECRETRIOS EXECUTIVOS DE CONSRCIOS DE SADE DO ESTADO DE


MINAS GERAIS (COSECS-MG). Lista de consrcios intermunicipais de Minas Gerais: 2003. Minas Gerais,
[S.n]: 2003.
COSTA, N. R. A descentralizao do sistema pblico de sade no Brasil: balano e perspectiva. In: NEGRI,
B.; DI GIOVANNI, G. (orgs). Brasil: radiografia da sade. Campinas: IE, Unicamp, 2001.
COSTA, N. R.; SILVA, P. L. Barros; RIBEIRO, J. M. Inovaes organizacionais e de financiamento: experincias
a partir do cenrio institucional. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (orgs). Brasil: radiografia da sade.
Campinas: IE, Unicamp, 2001.
CRAMTON, P.; GIBBONS, R.; KLEMPERER, P. Dissolving a partnership efficiently. Econometrica, v. 55,
n. 3, p. 615-632, 1987.
DAIN, S. O financiamento pblico da sade no Brasil entre a reforma tributria e a EC 29: situao at 2000 e
novo cenrio de contribuies sociais e da EC 29. [S.l. : s.n., 2000?]. mimeo.
DOWNS, A. An economic theory of democracy. New York: Harper and Row, 1957.
DUTTA, P. K.; RADNER, R. Moral hazard. In: AUMANN, R. J.; HART, S. (eds.). Handbook of game theory.
Amsterdam: Elsevier Science, 1994. v. 2, p. 869-903.
FEREJOHN, J. Incumbent performance and electoral control. Public Choice, v. 50, p. 5-25, 1986.
FERREIRA, S. Municpios: despesa com sade e transferncias federais. Informe-se BNDES, n. 38, 2002.
FOLLAND, S.; GOODMAN, A.; STANO, M. The economics of health and health care. Upper Saddle River:
Prentice Hall, 1997.
FONTE, J.; SUREZ, R. G.; PARRADO-DIEZ, S. Intergovernmental partnerships at the local level in Spain:
mancomunidades and consortia in a comparative perspective. [S.l.]: OECD,

1999.
GARSON, S.; ARAJO, E. Federalismo fiscal: aes sociais bsicas, descentralizao ou municipalizao?
Informe-se BNDES, Secretaria para Assuntos Fiscais, n. 23, 2001.
GIAMBIAGI, F.; ALM, A. C. Finanas Pblicas: teoria e prtica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Campus,
2000.
GOMES, G. M.; MAC DOWELL, M. C. Descentralizao poltica, federalismo fiscal e criao de municpios: o
que mau para o econmico nem sempre bom para o social. Braslia: IPEA, 2000. (Texto para discusso;
n. 706).
GONTIJO, L. T.; DONNINI, O.; RIBEIRO, J. M.; CUNHA, J. P. P. Penpolis: relato de experincia. Espao
para a Sade, v. 3, n. 3, 1994.

126

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

GOVERNO DO ESTADO DE ALAGOAS. Secretaria de Estado de Sade. Consrcio intermunicipal de sade


do Xing (CISAX). Alagoas: 1991.
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO. Secretaria de Estado de Sade. Superintendncia de
Ateno Integral Sade. Os consrcios intermunicipais de sade como cerne das estratgias de construo
das microrregies de sade. Mato Grosso: [19--?].
HOLMSTRM, B. Moral hazard in teams. Bell Journal of Economics, v. 13, p. 324-340, 1982.
HOTELLING, H. Stability in competition. The Economic Journal, v. 39, p. 41-57, 1929.

INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Diretoria de Estudos Sociais. Polticas sociais:


acompanhamento e anlise, Braslia, v. 2, n. 3, ago. 2001.
LIMA, M. S. Gesto consorciada: a experincia de Minas Gerais. Belo Horizonte: [S.n., 19--?]. mimeo.
LIMA, A. P.; PASTRANA, R. M. Diagnstico da situao atual dos consrcios intermunicipais de sade. Braslia:
Secretaria de Polticas de Sade/MS e OPAS, 2000a. mimeo.
________. Perfil dos consrcios intermunicipais de sade do Estado de Minas Gerais. Braslia: OPAS e MS,
2000b. mimeo.
_________. Regionalizao da rede de aes e servios como condio para garantir a eqidade no acesso. In:
CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 2000. [Caderno da...]. [S.l.: S.n., 2000]. mimeo.
MARQUES, R. M. e MENDES, A. O financiamento da ateno sade no Brasil. In: CONFERNCIA

NACIONAL DE SADE, 11. Caderno da... [S.l.:

S.n., 20--?].
MDICI, A. El desafo de la descentralizacin: financiamiento pblico de la salud en Brasil. Washington:

Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BID), 2002.
MENDES, E.V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, BA: Casa da Qualidade Ed., 2001. (Sade Coletiva; n.
4). tomos I e II.
MINISTRIO DA SADE. Relatrio Interno. Braslia: MS, 1999.
________. Secretaria de Assistncia Sade. Regionalizao da assistncia sade: aprofundando a
descentralizao com eqidade no acesso: NOAS-SUS 01/2001. Braslia: 2001a.
________. ________. Relatrio de gesto: 1998-2001. Braslia: 2002.
________. _________. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia. Organizao e programao
da assistncia: subsdios para a programao da assistncia ambulatorial e hospitalar. ver. prelim. Braslia:
2001b.

Referncias

127

_________. _________. _________. Proposta de regionalizao da assistncia sade. 2. ver. prelim. para
discusso interna do MS e exposio CIT em 20/7/2000. Braslia: 2000a.
_________. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. O consrcio e a gesto municipal em sade.
Braslia: MS, 1997.
_________. ________. Estimativas de impacto da vinculao constitucional de recursos para a sade: Emenda
Constitucional n. 29/2000. Cadernos de Economia da Sade, Braslia, 2001.
________. _________. Poltica de descentralizao e mecanismos de alocao de recursos no SUS: normas
operacionais e Emenda Constitucional n. 29. In: PORTO, Slvia. (coord.). Metodologia de alocao equitativa
de recursos. Rio

de Janeiro: ENSPTEC, 2002.


MITCHELL, S.; SHORTELL, S. The governance and management of effective community health partnerships:
a typology for research, policy and practice. The Milbank Quarterly, v. 78, p. 241-289, 2002.
NISKANEN, J. Finnish care integrated? International Journal of Integrated Care, v. 2, p. 1-10, 2002.
OATES, W. E. An essay on fiscal federalism. Journal of Economic Literature, v. 37, p. 1120-1149, 1999.
OECD. Health data bank. [S.l.: S.n.], 1996.
OKUNADA, A.; MURPHY N.R. Technology as a major drive of health care costs: a cointegration analysis of
the newhouse conjecture. Journal of Health Economics, v. 21, n. 1, p. 147-159, 2002.
OLIVEIRA, F. A. Evoluo, determinantes e dinmica do gasto social no Brasil: 1980/1996. Braslia: IPEA, 1999.
(Texto para discusso; n. 649).
PAULICS, V. 125 dicas: idias para a ao municipal. So

Paulo: Polis, 2000.


PEIXOTO, M. P. Consrcios intermunicipais de sade: perspectivas de avaliao de algumas experincias, CIS
Penpolis, CIS Amunpar, CIS Teles Pires. Braslia: OPAS e Secretaria de Polticas de Sade/MS, 2000.
PERSSON, T.; TABELLINI, G. Political economics: explaining economic policy. Cambridge: MIT Press,
2000.
PHELPS, C. E. Health economics.
New York: Harper Collins, 1992.
PIOLA, S. Antecedentes, organizao e processo de descentralizao do Sistema nico de Sade. Braslia: [S.n.],
2000. mimeo.
PIRES, H.; BUGARIN, M. A credibilidade da poltica fiscal: um modelo de reputao para a execuo das
garantias fiscais pela unio junto aos estados aps o programa de ajuste fiscal e a Lei de Responsabilidade
Fiscal. In: Finanas pblicas: VI Prmio Tesouro Nacional. Braslia: ESAF, 2002. p. 215250.

128

Ensaios sobre Consrcios Intermunicipais de Sade

QUEIROZ, L. G. Arquitetura da cooperao intergovernamental: os consrcios em sade em Mato Grosso.


2001. Dissertao (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fund. Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
2001. mimeo.
RIBEIRO, E. P. Esforo fiscal e transferncias intergovernamentais dos estados brasileiros. In: ENCONTRO
BRASILEIRO DE ECONOMETRIA, XX. Anais do... [S.l.: S.n.], 1998. v. 2, p. 423-443.
RIBEIRO, J. M.; COSTA, N. R. Consrcios municipais no SUS. Braslia: IPEA, 1999. (Texto para discusso;
n. 669).
_________; COSTA, N. R. Experincias em gesto descentralizadas de redes e organizaes. In: NEGRI, B.;
DI GIOVANNI, G. (orgs). Brasil: radiografia da sade. Campinas: IE, Unicamp, 2001.
REIS, C. O; RIBEIRO, J. A.; PIOLA, S. F. Financiamento das polticas sociais nos anos 1990: o caso do
Ministrio da Sade. Braslia: IPEA, 2001. (Texto para Discusso; n. 802).
RODRIGUES, V.; ARRETCHE, M. Universalizar e descentralizar a
DESCENTRALIZAO da Sade no Brasil. Braslia: IPEA, 1996. mimeo.

ateno

sade.

In:

SANTOS, L. Consrcio administrativo intermunicipal: aspectos gerais e suas especificidades em relao ao


Sistema nico de Sade. Braslia: Secretaria de Polticas Pblicas do Ministrio da Sade, 2000. mimeo.
SOLA, J. Algumas preocupaes em relao PPI. Vitria da Conquista, BA: [S.n.], 2001. mimeo.
SOUSA, M. da C. S. e RAMOS, F. S. Eficincia tcnica e retornos de escala na produo de servios pblicos
municipais: o caso do Nordeste e do Sudeste brasileiros. Rev. Bras. de Economia, v. 53, n. 4, p. 434-461,
1999.
TER-MINASSIAN, T. (ed.). Fiscal federal in theory and practice. Washington: International Monetary Fund,
1997.
TIEBOUT, C. M. A pure theory of local government expenditure. Journal of Political Economy, v. 64, p. 416-24,
1956.