Arq Bras Cardiol

volume 70, (n 2), 1998

Mendes
e col
Relato
de Caso
Amiloidose sistmica e corao

Comprometimento Cardaco na Amiloidose Sistmica.

Diagnstico in Vivo
Rosana G. G. Mendes, Paulo Roberto B. Evora, Jos Antonio Mansur Mendes, Jorge Haddad,
Simone Carvalho
Ribeiro Preto, SP

Descrevemos o caso de um paciente masculino de 42

anos, com amiloidose sistmica, provavelmente primria,
comprometendo o corao. Ressaltam-se os aspectos
fisiopatolgicos, clnicos e a relativa raridade do diagnstico in vivo. Discutem-se, ainda que limitados, os aspectos
teraputicos relacionados aos problemas cardacos.

Heart Disease and Systemic Amyloidosis. In

Vivo Diagnosis
This is the case of a 42year-old male with systemic
amyloidosis, probably primary, and heart involvement.
Physiopathological and clinical aspects are described as
well as the rarity of the diagnosis in vivo. The limited
aspects of therapy are also described.

Arq Bras Cardiol, volume 70 (n 2), 119-123, 1998

A amiloidose cardaca causada por depsito amilide derivado de diferentes protenas plasmticas humanas, sendo mais comum no idoso. Este depsito amilide
pode levar a distrbio da conduo cardaca, cardiomiopatia
restritiva, baixo dbito cardaco e comprometimentos atriais
isolados 1.
Entre as cardiomiopatias causadas por distrbios do
metabolismo protico, a amiloidose, ainda que rara, pode
ser mencionada em primeiro lugar.
Descrevemos o caso de um paciente com amiloidose
sistmica primria, comprometendo o corao, o fgado e,
provavelmente, os pulmes. Ressaltam-se os aspectos
fisiopatolgicos, clnicos e a relativa raridade do diagnstico in vivo. Discutem-se, ainda que limitados, os aspectos
teraputicos relacionados aos problemas cardacos.

Relato do Caso
Homem de 42 anos apresentou histria de tosse seca
em agosto/95. Investigao clnica pelo estudo radiolgico
do trax, vrias pesquisas de escarro, teste Mantoux para
tuberculose, alm de outros exames laboratoriais rotineiros,

Hospital do Corao de Ribeiro Preto/Fundao Waldemar B. Pessoa

Correspondncia: Rosana G. G. Mendes - Rua Tibiria, 1094/802 - 14015- 120 Ribeiro Preto, SP
Recebido para publicao em 1/9/97
Aceito em 3/12/97

Fig. 1 - A) Radiografia do trax evidenciando cardiomegalia custa das cavidades

direitas; B) eletrocardiograma mostrando, hemibloqueio anterior esquerdo, alteraes difusas da repolarizao ventricular e reas inativas ntero-septal e lateral alta,
alm de baixa voltagem do complexo QRS.

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Fig. 2 - Ecodopplercardiografia evidenciando: A) aspecto granuloso da regio apical e demais paredes do ventrculo direito (VD) (corte subxifide de quatro cmaras); B)
espessamento das paredes do VD, ventrculo esquerdo (VE) e septo interventricular (SIV) (corte transverso ao nvel dos msculos papilares); C) derrame pericrdico (corte longitudinal); D) derrame pericrdico e hipocinesia importante da parede posterior do VE e SIV (corte transverso ao nvel dos msculos papilares. AD- trio direito; AE- trio esquerdo;
DP- derrame pericrdico; PP- parede posterior.

foram infrutferos na busca de uma causa para esse sintoma.

A partir de abril/96 desenvolveu quadro de dispnia progressiva, ortopnia, edema de membros inferiores, ascite,
tosse seca permanente, com perda de peso de 10kg em seis
meses. Ao exame fsico apresentava-se debilitado, emagrecido com intensa palidez cutnea, aciantico, ictrico +/4+,
estase jugular +/4+ a 45o, pulmes com estertores crepitantes bibasais e ictus cordis no propulsivo no 4 espao
intercostal esquerdo. ausculta cardaca apresentava ritmo regular em dois tempos, sem sopros ou atritos. A freqncia cardaca era de 110bpm., a presso arterial era de
90/60mmHg. palpao abdominal, apresentava fgado palpvel a 3cm da reborda costal direita, rombo, doloroso e
com superfcie lisa. Os membros inferiores apresentavamse com edema +++/4+, mole, frio e indolor.
A teleradiografia do trax mostrava rea cardaca discretamente aumentada s custas das cavidades direitas,
derrame pleura bilateral moderado e discreto infiltrado
intersticial bilateral difuso. O eletrocardiograma (ECG) revelou hemibloqueio anterior esquerdo, alteraes difusas da
repolarizao ventricular, reas inativas ntero-septal e lateral alta, alm da baixa voltagem do complexo QRS (fig. 1).
Com os diagnsticos presuntivos de cardiomiopatia
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restritiva ou pericardite constritiva procedeu-se ao exame

ecodopplercardiogrfico que foi compatvel com cardiomiopatia hipertrfica ou restritiva do tipo infiltrativa: espessamento da parede ventricular, granulaes ao nvel de ventrculo direito, hipocinesia importante e derrame pericrdico
no muito volumoso e no quantificado. Pelo estudo
ecocardiogrfico, a frao de ejeo era de 0,42, os dimetros sistlico e diastlico do ventrculo esquerdo (VE) eram,
respectivamente, de 33mm e 42,5mm, e as espessuras do
septo interventricular e parede posterior do VE iguais em
17mm (fig. 2).
Realizaram-se uma srie de outros exames laboratoriais
complementares (VHS, mucoprotenas, cido indolactico,
glicemia, uria e creatinina, fosfatase alcalina, hemograma,
gasometria arterial e imunofluorescncia para molstia de
Chagas) que se apresentaram com valores normais. Os dados laboratoriais revelaram apenas discreta alterao da
funo heptica e hipoproteinemia leve.
J com a suspeita de que pudesse se tratar de uma
amiloidose, realizaram-se bipsia retal, que foi normal, e
bipsia transparieto-heptica por puno que revelou
infiltrado amilide ao redor de pequenos vasos sangneos
no parnquima heptico. A cineangiocardiografia acom-

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Fig. 3 - A) Bipsia cardaca corada com vermelho Congo especfico para substncia amilide (a substncia amilide apresenta-se com a colorao avermelhada no interstcio e ao
redor dos vasos; B) bipsia cardaca corada com hematoxilina-eosina (a substncia amilide no se cora como pode-se observar ao redor dos vasos e no interstcio); C) bipsia
heptica corada com vermelho Congo mostrando a substncia amilide em tom avermelhado ao redor dos vasos e, em menor intensidade no interstcio; D) bipsia heptica corada
pela hematoxilina-eosina mostrando o infiltrado amilide em tom claro em torno dos vasos e no interstcio (aumento 400x).

panhada de bipsia miocrdica confirmou o diagnstico de

cardiomiopatia restritiva e amiloidose cardaca (fig. 3).
Pela evidncia de deposio amilide no fgado, a investigao continuou no sentido de classificar a doena,
como amiloidose sistmica primria ou secundria. J se dispunham de resultados negativos para tuberculose e a pesquisa de anti-HIV fora negativa. Foram ainda investigadas
outras doenas do sistema conjuntivo, tumores renais e tumores de clulas plasmticas, ressaltando-se que a pesquisa de protenas de Bence-Jones fora negativa. A tomografia
computadorizada de corpo inteiro revelou apenas discretos
derrames pleurais e pericrdico, alm de hepatomegalia.
O paciente foi tratado de maneira convencional para
insuficincia cardaca congestiva, com digital, diurticos e
inibidor da enzima conversora da angiotensina. A utilizao
de teraputica vasodilatadora teve que ser suspensa pela
tendncia de acentuao da hipotenso arterial sistmica. O
baixo dbito cardaco com hipotenso arterial rebelde ao
tratamento foi responsvel por vrias internaes, com o
paciente dando entrada no setor de emergncias, em julho/
96, em parada cardiorrespiratria sem reverso s manobras
clssicas de ressuscitao.

Discusso
A amiloidose cardaca causada por depsito amilide derivado de diferentes protenas plasmticas humanas, sendo mais comum no idoso. Embora seja uma doena
causada por um distrbio do metabolismo protico, o nome
amilide permaneceu devido observao de Virchow que
considerou a substncia semelhante ao amido. Em conseqncia deste depsito podem ocorrer: distrbio da conduo
cardaca, cardiomiopatia restritiva, baixo dbito cardaco e
comprometimentos atriais isolados. A origem da protena
amilide verdadeiramente um enigma. Foi proposto que
este depsito fosse produto direto de clulas imunocompetentes que sofrem de alguma anormalidade na sua
resposta imune normal. Parece claro que a sua produo
ocorre, localmente, por ao de clulas do sistema imunolgico, por supresso ou intolerncia imunolgica, sugerindose a participao de linfcitos inativos no produto final 1.
impossvel, na prtica, o estabelecimento de um padro de apresentao clnica da amiloidose. Por este motivo,
e a ttulo de ilustrao merece meno uma experincia na
ndia incluindo seis pacientes (quatro homens e duas mulheres com idades variando de 27 a 60 anos) com amiloidose
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cardaca comprovada por bipsia endomiocrdica. Quatro

apresentaram insuficincia cardaca e os dois outros, respectivamente, angina do peito e vertigens. Evidncias de
comprometimento extracardaco s estiveram presentes em
dois pacientes, quatro tinham anormalidades eletrocardiogrficas, sendo que somente trs apresentaram cardiomegalia ao estudo radiolgico do trax. O ecocardiograma
sugeriu diagnstico de amiloidose apenas em dois casos,
cardiomiopatia restritiva em dois pacientes, cardiomiopatia
dilatada em um e cardiomiopatia hipertrfica em um. O estudo hemodinmico foi sugestivo de cardiomiopatia restritiva
em quatro pacientes e cardiomiopatia hipertrfica em um 2.
Um paciente que apresentou cateterismo cardaco normal
em primeira instncia, aps nove meses apresentou evidncias de cardiomiopatia dilatada ao se repetir o estudo
hemodinmico. Estas observaes enfatizam as variadas
manifestaes da amiloidose cardaca e a necessidade de se
suspeitar do diagnstico em casos de insuficincia cardaca
de causa desconhecida. Este tipo de observao pertinente, tambm, para pacientes idosos com doena coronria
crnica que apresentam rpida deteriorao da funo
ventricular, sem infarto agudo do miocrdio evidente 3.
O clnico deve suspeitar de amiloidose cardaca quando insuficincia cardaca crnica intratvel se desenvolve
em paciente com 50 anos ou mais de idade 3. No presente
caso, apesar da idade ser um pouco abaixo da faixa etria
mais freqente para o aparecimento da amiloidose, chamou
a ateno a evoluo da insuficincia cardaca, que tinha,
inicialmente carter restritivo, evoluindo com baixo dbito e
hipotenso progressivos intratveis. As manifestaes de
doena restritiva aliadas baixa voltagem do complexo QRS
no ECG, e um ecocardiograma que mostrava a associao
de acentuada hipertrofia de cmaras ventriculares com restrio do enchimento diastlico, foram fundamentais para
reforar a suspeita clnica. Os valores numricos das
enzimas hepticas, protenas totais e fraes, bem como a
eletroforese de protenas, no foram anotados na histria
do paciente por falha de observao e, infelizmente, os laudos dos exames que estavam com o paciente foram extraviados. Por esse motivo, os valores no foram apresentados
na descrio do caso. Avaliando-se o pronturio do paciente havia anotao qualitativa de que os dados laboratoriais
revelaram apenas disfuno heptica discreta e hipoproteinemia leve, que eram compatveis com os dados do exame
fsico realizado em diversas consultas.
O corao pode ser o rgo alvo, ou ser comprometido
durante o desenvolvimento da amiloidose sistmica primria ou secundria. Neste contexto, a infiltrao amilide cardaca pode ocorrer em quatro circunstncias: 1) como parte
da amiloidose sistmica primria ou associada ao mieloma
mltiplo, causada pelo depsito da protena amilide AL,
que uma imunoglobulina; 2) como parte de amiloidose
sistmica secundria, associada a doenas crnicas inflamatrias (doena de Crohn, artrite reumatide), causada
pelo depsito da protena amilide AA, com menor comprometimento do corao; 3) como manifestao de uma doena hereditria autossmica dominante, causada pelo dep122

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sito de protena amilide AF, que uma forma variante de

uma pr-albumina (ou transtiretina); 4) como fenmeno localizado no paciente idoso, pelo depsito da protena
amilide SSA, que tambm uma pr-albumina (ou transtiretina) anormal 4. A classificao da amiloidose apresentase bastante confusa na literatura. Nesta classificao moderna de acordo com o tipo do amilide, fica difcil enquadrar o presente caso, j que no foi possvel a pesquisa para
a identificao do tipo de protena amilide. O paciente no
tinha histria familiar, era jovem (42 anos), no se conseguindo identificar doenas crnicas inflamatrias, infecciosas, auto-imunes clssicas ou tumorais. O diagnstico foi
definido como amiloidose sistmica primria, com grande
comprometimento cardaco e discreto comprometimento
heptico, alm de um provvel comprometimento pulmonar,
o qual no foi possvel diagnosticar por bipsia, devido
rpida deteriorao clnica do paciente. Mesmo assim, considerou-se uma classificao da amiloidose cardaca que
separa a amiloidose sistmica primria da amiloidose associada ao mieloma mltiplo. Embora no se tenha pesquisado
o tipo de protena amilide de depsito, por falta de recursos
tcnicos, bastante provvel que seja do tipo AL.
Pacientes com amiloidose AL e insuficincia cardaca
congestiva tm pior prognstico. At o presente, recuperaes desses pacientes no tm sido descritas. Experincia
com 140 pacientes em centro de referncia internacional
americano mostrou que, entre 1983 e 1994, apenas 3 (2,1%)
pacientes apresentaram importante resoluo da insuficincia cardaca e evidncia de remisso da doena. Os trs pacientes foram tratados com mostarda nitrogenada (Melphalan), um agente antineoplsico que pode causar depresso da medula ssea e considerado como carcinognico 5.
Porm, no se tem notcia da possibilidade desse tipo de tratamento como rotina. A teraputica, infelizmente, apenas
sintomtica, devendo se evitar, se possvel, digitlicos e
antagonistas do clcio, uma vez que alguns estudos tm
demonstrado aumento da sensibilidade a esses medicamentos 4. A formao de trombo no trio esquerdo rara em pacientes com ritmo sinusal, mas em pacientes com grave infiltrao amilide atrioventricular pode haver perda da contribuio atrial e formao de trombo. Esta observao sugere
que pacientes com amiloidose cardaca grave necessitam de
anticoagulao quando a funo atrial estiver comprometida 6. Finalmente, pode-se mencionar o transplante como tratamento da amiloidose cardaca, porm a pequena experincia mundial demonstra a recidiva da amiloidose no corao
transplantado, alm de no se tratar a doena amilide em
outros rgos. No nosso paciente, utilizou-se o tratamento
clnico clssico para insuficincia cardaca refratria com
digital, diurtico, inibidor da enzima conversora de angiotensina e aminas simpaticomimticas. Em nenhum momento o paciente demonstrou algum benefcio ao tratamento,
cursando com incrvel progresso da hipotenso arterial at
o bito.
Restaria discutir brevemente a participao do sistema
nervoso autonmico na amiloidose. Esta participao pode
se manifestar por disfuno autonmica cardiocirculatria e

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disfuno glandular. So manifestaes clnicas destas

disfunes: hipotenso ortosttica, diminuio do coeficiente de variao do intervalo R-R no ECG, diminuio do
acmulo de [123I] metaiodobenzilguanidina (MIBG) no
corao, reduo da lgrima, de secrees salivares e anidrose 7.
A disfuno autonmica cardiocirculatria ocorreu no caso
descrito, com certeza, pela tendncia progressiva de queda
da presso arterial sistmica, sem resposta a altas doses de
catecolaminas utilizadas na fase terminal. A hipotenso
motivou, inclusive, a suspenso da utilizao do inibidor da
enzima conversora. As manifestaes glandulares no fo-

ram importantes a ponto do paciente valorizar os sinais e

sintomas pertinentes. Aos exames clnicos cotidianos, os
sinais e sintomas da disfuno autonmica glandular no
foram marcantes a ponto de serem notados.
Os dados que justificam este relato incluem: a) a relativa raridade da amiloidose cardaca; b) a atualizao de alguns aspectos da amiloidose cardaca; c) a comprovao
diagnstica in vivo atravs da bipsia endomiocrdica utilizando-se a colorao com vermelho Congo e, principalmente; d) o destaque para a importncia da suspeita clnica
para o diagnstico.

Referncias
1.

2.

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