CAPTULO 1

Preparo Pr-Operatrio
Alexandra Assad, TSA/SBA*
Nbia Verosa**

Introduo
A avaliao pr-operatria realizada por um anestesiologista tem como
finalidade reduzir a ansiedade pr-operatria, a morbimortalidade do ato
cirrgico, esclarecer as dvidas, planejar o ato anestsico, alm de assegurar
um bom relacionamento mdico-paciente. Enfatiza-se, cada vez mais, a
atuao do mdico anestesiologista no pr, per e ps-operatrio, exercendo
o seu papel como mdico perioperatrio.

Diretora Cientfica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro

(SAERJ)
Mestre em Anestesiologia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina/
UFRJ
Ps-Graduanda - Nvel Doutorado do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Geral
Setor Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ
TSA/SBA, RJ
** Professora Adjunta e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia FM /UFRJ
Coordenadora da Graduao e Ps-Graduao em Anestesiologia da FM/UFRJ
Anestesiologista Responsvel pelo Ambulatrio de Avaliao Pr-Anestsica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) FM/UFRJ
Certificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB

Anestesia para Cirurgia Plstica

No pr-operatrio, o anestesiologista tem como objetivo fundamental

preparar adequadamente os pacientes que sero submetidos s cirurgias,
adquirindo um amplo conhecimento do seu estado clnico, atravs da
realizao de uma minuciosa anamnese e de um exame fsico objetivo,
avaliando os exames complementares, previamente solicitados,
enquadrando-se na classificao do estado fsico (ASA) e do risco cirrgico.
A avaliao pr-anestsica dever ser feita, obrigatoriamente, por
um anestesiologista, conforme dispe a Resoluo n 1363/93 do Conselho
Federal de Medicina (CFM), em seu artigo 1 inciso I: Antes da realizao
de qualquer anestesia indispensvel conhecer com a devida antecedncia
as condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao
anestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de
modo soberano e intransfervel. Portanto, a avaliao pr-anestsica
direito do paciente e dever do mdico anestesiologista, devendo constar do
pronturio para que possa ter eficcia mdico-legal.
A avaliao pr-anestsica poder ser realizada no dia da cirurgia,
antes do incio desta. Recomenda-se, porm, que a avaliao seja realizada
no ambulatrio ou no consultrio, alguns dias antes do ato cirrgico. Existem
inmeras vantagens neste ltimo procedimento, das quais deve ser destacada
a reduo dos nmeros de exames solicitados desnecessariamente, do tempo
de internao hospitalar pr-operatria, com diminuio dos custos
hospitalares e do nmero de suspenses das cirurgias. Ressalta-se, tambm,
um melhor conhecimento do paciente pelo anestesiologista.
Atualmente, o Brasil conhecido como uma referncia mundial em
cirurgia plstica, sendo realizado, a cada ano, um grande nmero de
procedimentos cirrgicos. Os mais freqentes so: mastoplastias redutoras e
de aumento, lipoaspiraes, ritidoplastias, blefaroplastias, dermolipectomias,
rinoplastias, otoplastias, peelings, mentoplastias, entre outros. Alm das
cirurgias estticas, existem tambm as reparadoras, destacando-se as cirurgias
de rotao de retalho, as reconstrues de mama ps-mastectomias, correes
de retraes cicatriciais aps queimaduras, cirurgias reparadoras nos ex-obesos
ps-gastroplastias, exrese de tumores cutneos e microcirurgias.
Os pacientes submetidos s cirurgias plsticas so, em sua maioria, do
sexo feminino, embora, nas ltimas dcadas, venha crescendo o nmero de
clientes do sexo masculino. O objetivo primordial da cirurgia visa a uma melhora
da auto-imagem, corrigindo um detalhe ou defeito fsico que incomoda o
paciente. Existem tambm os pacientes portadores de deformidades fsicas
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Preparo Pr-Operatrio

ou estticas que recorrem a procedimentos cirrgicos para melhorarem sua

auto-estima. Alguns pacientes desejam ser submetidos a uma cirurgia plstica,
por motivos peculiares: esto enfrentando uma crise emocional ou tm
expectativas fantasiosas sobre a cirurgia. H ainda aqueles que so
eternamente insatisfeitos e obcecados por defeitos pequenos e portadores de
desequilbrios emocionais. Nesses casos, os resultados podem ser frustrantes.
A avaliao pr-anestsica um momento importante para se verificar o
estado psicolgico do paciente, fator que influencia muito na escolha da tcnica.
As cirurgias plsticas podem ser realizadas em pacientes hgidos ou
naqueles portadores de doenas pr-existentes, como cardiopatias,
pneumopatias, diabetes, hepatopatias, obesidade, entre outras.
Anamnese do Paciente Cirrgico
Na anamnese, devem-se pesquisar as doenas pr-existentes e
relevantes como aquelas que causam os seguintes problemas: 1)
cardiovasculares (hipertenso arterial, doena coronariana, arritmia); 2)
respiratrios (asma, DPOC, tabagismo); 3) neurolgicos (depresso,
convulso, isquemias); 4) endocrinolgicos (diabetes, doenas da tireide);
5) gastrintestinais (lceras, gastrite); 6) renais (insuficincia renal
necessitando ou no de dilise); 7) hepticos (alcoolismo, cirrose, hepatite);
8) hematolgicos (sangramentos, prpuras, petquias, hematomas, anemia);
9) imunolgicos (atopias e alergias).
Os pacientes tambm devem ser inquiridos sobre experincias
anestsicas anteriores, bem como sobre fatos relevantes que ocorreram
durante o procedimento anestsico-cirrgico, tais como: conscincia
perioperatria, nuseas, vmitos ps-operatrios, dificuldade de intubao
traqueal, cefalia ps-bloqueio espinhal, dor ps-operatria e parada cardaca.
Averigua-se tambm se o paciente portador de hipertermia maligna ou se
houve casos de bito ou complicaes aps anestesia geral, em seus familiares.
Os hbitos sociais ou os vcios relacionados ao lcool ou ao fumo
devem ser pesquisados. recomendvel suspender o fumo 24 (vinte e
quatro) horas antes da cirurgia para promover uma diminuio dos nveis
de carboxihemoglobina, aumentando a quantidade de oxignio liberada para
os tecidos. O fumo deveria ser suspenso, idealmente, de seis a oito semanas
antes da cirurgia, para a reduo da morbidade respiratria. Quanto ingesto
de bebidas alcolicas, recomenda-se sua suspenso 24 (vinte e quatro) horas
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Anestesia para Cirurgia Plstica

antes da cirurgia. O uso de drogas ilcitas, como maconha, cocana e crack,

dever ser indagado de forma objetiva e direta.
A data da ltima menstruao, nas pacientes em idade frtil, dever
ser questionada, evitando-se, assim, que se anestesie uma paciente grvida,
sobretudo, no primeiro trimestre da gravidez. Este dado importante, porque
a maioria das pacientes candidatas cirurgia plstica esttica pertencem a
essa classe.
A tolerncia ao exerccio fsico um dos mais importantes
determinantes do risco perioperatrio, porque serve para avaliar a capacidade
funcional do paciente. Os valores acima de 4 metz (equivalente metablico)
so considerados normais, correspondendo, em termos prticos, capacidade
de subir lances de escadas ou correr curtas distncias sem apresentar
sintomas cardacos.
A histria de alergia medicamentosa e suas formas de manifestao
devem ser pesquisadas. As mais comuns so a: iodo, antibiticos, analgsicos,
antiinflamatrios; a alimentos como camaro (relao com o iodo), kiwi, abacaxi,
banana, abacate (relacionados ao ltex). Se um medicamento provocou reao
alrgica, no deve ser ministrado novamente. Hoje se sabe que um nmero
crescente de pacientes que foram submetidos a vrios procedimentos cirrgicos
(como os pacientes que sofreram queimaduras), em que houve contato com
luvas de borracha, pode desenvolver alergia ao ltex. Em caso de suspeita,
devem ser submetidos a testes cutneos e laboratoriais. Sendo o resultado
positivo, todo o material empregado no ato anestsico e cirrgico no dever
conter ltex, e, quanto s luvas, devero ser utilizadas as de silicone.
Os medicamentos utilizados pelos pacientes, por via tpica, oral ou
parenteral, devem ser considerados. A maioria deles usada para o controle
das doenas crnicas e deve ser mantida no perodo pr-operatrio, inclusive
no dia da cirurgia, como os anti-hipertensivos, antianginosos, antiarrtmicos,
hipolipemiantes, anticonvulsivantes, broncodilatadores, antidepressivos
serotoninrgicos (fluoxetina, paroxetina) e aqueles para tratamento das
doenas tireoidianas.
As medicaes conhecidas popularmente como homeopticas,
fitoterpicas, as frmulas emagrecedoras e as substncias psicoteraputicas
(antidepressivos) devem ser inquiridas com cautela e de forma direta, pois so
utilizadas com bastante freqncia pelos candidatos cirurgia plstica esttica.
Na Tabela 1.1 esto relacionados alguns medicamentos que devero
ser suspensos antes do procedimento cirrgico.
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Preparo Pr-Operatrio

Tabela 1.1 - Suspenso dos medicamentos antes da cirurgia

Medicamentos

Intervalos para suspenso

Glibenclamida (Daonil )

24 horas

Clorpropamida (Diabenese)

36 a 48 horas

Insulina NPH

24 horas, iniciar a regular

AAS > 100 mg/dia

7 dias

HBPM (Enoxiparina)

12 a 24 horas

Heparina clcica ou sdica

6 horas

Ticlopidina (Ticlid)

15 dias

Antidepressivos tricclicos
(Amitriptlina)

3 dias (ou no suspende)

Inib. da MAO (Parnate)

15 dias (questionvel a suspenso)

Inib. do apetite (Sibutramina Reductil)

15 dias

Frmulas emagrecedoras

15 dias

Inibidores da enzima
conversora (ECA)

no dia da cirurgia

Varfarina (Marevan)

3 a 5 dias - substituir por heparina

Alho

7 dias

Ginkgo biloba

7 dias

Ginseng

7 dias

Erva de So Joo

7 dias

HBPM= heparina de baixo molecular

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Anestesia para Cirurgia Plstica

Os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos, para se evitar o risco

de hipoglicemia durante o jejum pr-operatrio. Os pacientes diabticos
devem ser submetidos a aferies regulares de glicemias capilares e, caso
seja necessrio, utiliza-se insulina regular para tratamento da hiperglicemia.
Os antiagregantes plaquetrios so suspensos, para se evitarem
sangramentos no perioperatrio. A suspenso dos antidepressivos tricclicos
e inibidores da MAO (monoaminoxidase) tem sido questionada, pois, nesses
pacientes, poder haver agravamento da doena psiquitrica.
Os inibidores do apetite atuam no sistema nervoso central, atravs
de 2 (dois) mecanismos: liberao de noradrenalina, contida nas vesculas
sinpticas, na fenda sinptica (amfepramona, fenproporex presentes nas
frmulas emagrecedoras) ou inibio da recaptao da noradrenalina na
terminao pr-sinptca (sibutramina). O resultado um aumento de
neurotransmissores simpticos na fenda sinptica, levando a um estado de
hiperestimulao simptica, caracterizado por hipertenso arterial,
taquicardia e arritmia, podendo at mesmo ocasionar complicaes no
transcurso anestsico. Essas medicaes devem ser suspensas pelo menos
15 (quinze) dias antes da cirurgia.
A suspenso dos inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril),
no dia da cirurgia, devido a uma maior incidncia de hipotenso arterial,
durante anestesia geral ou regional, em pacientes que fazem uso desses
medicamentos.
Quanto ao corticide, caso essa medicao tenha sido utilizada por
via oral, parenteral ou tpica, at seis meses antes da cirurgia, a sua reposio
dever ser realizada no perodo perioperatrio, com hidrocortisona, na dose
de 100 a 200 mg, por via intravenosa, evitando, assim, a insuficincia suprarenal.
Exame Fsico
O exame fsico deve ser minucioso e detalhado.
Devem ser aferidos o peso e a altura. obrigatria a medida da
presso arterial (cujos valores aceitveis so: presso arterial sistlica =
180 mmHg e a diastlica = 110mmHg). Os batimentos cardacos podem
ser medidos atravs da palpao dos pulsos arteriais. Devem ser feitas a
ausculta cardaca, observando o ritmo, freqncia, sopros, bulhas; e pulmonar,
verificando a presena de roncos, sibilos, estertores.
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Preparo Pr-Operatrio

Para o anestesiologista, extremamente importante o exame das

vias areas. Primeiramente, os dentes, avaliando se so precrios, protrusos
ou se h ausncia dos incisivos centrais. A abertura da boca deixa de ser
normal, quando ela menor que 50 ou 60 mm. Avalia-se tambm a mobilidade
do pescoo e, caso seja menor que 35, considerada limitada. A distncia
treo-mentoniana (bordo inferior do mento proeminncia da cartilagem
tireide) est diminuda, quando for inferior a 6 (seis) centmetros. A
distncia esterno-mentoniana (borda inferior do mento ao manbrio esternal)
considerada reduzida, quando atinge nveis abaixo de 12,5 (doze e meio)
cm. (Figura 1.1).
Faz parte do exame das vias areas, a classificao do ndice de
Mallampati (Figura 1.1). Ela realizada com o paciente sentado, em frente
ao anestesiologista, com a cabea centrada, boca aberta e com exteriorizao
da lngua. So descritos quatro ndices de Mallampati
1 - visualizao do palato, vula e pilares amigdalianos;
2 - visualizao do palato e da vula e uma pequena parte dos pilares;
3 - visualizao do palato duro e base da insero da vula;
4 - visualizao somente do palato duro.
A classificao do ndice de Mallampati em 3 e 4, a circunferncia
do pescoo nos pacientes obesos com valores acima de 49 cm (quarenta e
nove), alm dos outros parmetros acima citados, podem ser indcios de
uma intubao traqueal difcil.

Figura 1.1 - ndice de Mallampati e distncia esterno-mentoniana

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Anestesia para Cirurgia Plstica

O exame neurolgico dever ser objetivo, pesquisando-se as reas

com diminuio da fora motora e da sensibilidade.
Os locais onde sero realizados os bloqueios regionais devero ser
inspecionados, com o intuito de ser verificada a integridade da pele e a
presena de infeco que contra-indicaria qualquer tipo de bloqueio.
Exames Pr-Operatrios
Durante muito tempo, os exames pr-operatrios foram solicitados
de forma indiscriminada para todos os tipos de pacientes. A partir da dcada
de 80, vrios questionamentos e pesquisas foram feitos e demonstrou-se
que, na sua grande maioria, os exames solicitados como rotina no properatrio, tinham pouca relevncia no contexto da cirurgia. Uma bateria
indiscriminada de exames laboratoriais detecta um nmero pequeno de
doenas, resulta em falsos positivos, alm de ocasionar gastos adicionais
desnecessrios e riscos para o paciente.
Os exames laboratoriais devem ser pedidos de forma individual,
baseados no estado fsico do paciente, no tipo de cirurgia e nos achados
positivos encontrados na anamnese e no exame fsico. Outro motivo a
ttulo de comparao dos valores, no pr e ps operatrio de cirurgias.
Foram realizados vrios estudos, nos ltimos anos, avaliando a relao
risco-benefcio de diferentes testes laboratoriais. As atuais recomendaes
so: hemoglobina (normal: 12 a 16 g.dl-1 ); hematcrito ( normal: 37 a
47% ); concentrao sangnea de glicose (normal: 70 a 110 mg.dl-1),
uria (normal: 10 a 50 mg.dl-1), creatinina (normal: 0,8 a 1,8 mg.dl-1)
e eletrlitos (Na= 135 a 145 mEq.l-1, K= 3,5 a 5,0 mEq.l-1).
Podem ser solicitados em todos os procedimentos cirrgicos, embora,
atualmente, possa ser questionada a sua indicao para alguns casos,
especialmente nos pacientes jovens sadios.
De acordo com os critrios definidos por Roizen, a solicitao de
hemoglobina deve ser realizada em mulheres em idade frtil, nos pacientes
assintomticos acima de 60 anos de idade e nos pacientes que sero
submetidos a cirurgias com possibilidade de ocorrer grandes perdas
sangneas, como, por exemplo, nas seguintes cirurgias plsticas: lipoaspirao, rotao de retalho abdominal para reconstruo de mama,
mamoplastia redutora, cirurgias combinadas (mamoplastrias e dermolipectomia), entre outras.
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Preparo Pr-Operatrio

Os valores considerados aceitveis, atualmente, so: pacientes

assintomticos, 7 g/dL de hemoglobina ou 25% de hematcrito, desde que
estveis hemodinamicamente e candidatos a cirurgias que envolvam
pequenas perdas sangneas. Em pacientes com doenas cirrgicas de
tratamento mais complexo, a hemoglobina aceitvel > 10 g/dL, com
exceo dos pacientes renais crnicos.
Tais exames so indicados para pacientes assintomticos acima de
60 anos. Existe uma tendncia de se solicitar a glicemia mais precocemente
(a partir dos 50 anos).
Nos pacientes com diabetes melito, doenas renais, cardiovasculares,
doenas neurolgicas e em uso de medicaes como diurticos, digoxina e
esterides, tais exames so necessrios.
Eletrocardiograma. Deve-se solicitar ECG, nos pacientes
assintomticos do sexo masculino a partir de 40 anos; nas mulheres, a partir
dos 50 anos e nos portadores de cardiopatias, pneumopatias, doenas renais,
malignidades, diabetes melito, doenas neurolgicas e pacientes em uso de
diurticos e digoxina.
Ecocardiograma em repouso e de stress, cintilografia
miocrdica, teste de esforo e cineangiocoronariografia. Podem ser
solicitados nos pacientes coronariopatas, para se avaliar a funo cardaca,
a frao de ejeo (FE normal > 53%), a movimentao das vlvulas
cardacas e a circulao coronariana.
Radiografia de trax. Deve-se indicar, nos pacientes assintomticos
dos sexos masculino e feminino, a partir dos 60 anos, e, nos tabagistas
(mais de 20 maos-ano), pneumopatas e cardiopatas.
Prova de funo respiratria. No dever ser solicitada,
rotineiramente, em pacientes tabagistas ou com doena pulmonar. No entanto,
tal exame ser til, quando forem submetidos a cirurgias torcicas, de
abdmen superior, cirurgias prolongadas ou para avaliar a resposta a agentes
broncodilatadores, em pacientes com pneumopatias.
Teste de gravidez. Mulheres em idade frtil e com vida sexual
ativa.
Coagulograma TAP (tempo de atividade de protrombina
normal > 75 %,), contagem de plaquetas (normal:150.000 a 450.000
mm3), PTT ( tempo de tromboplastina parcial- INR normal= 1, a
1,2). Podem ser indicados, nos pacientes assintomticos, quando submetidos
a bloqueios espinhais, e tambm nos hepatopatas, nos portadores de doenas
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Anestesia para Cirurgia Plstica

hematolgicas, cardacas, e em uso de anticoagulantes. No entanto, como

em cirurgia plstica uma das complicaes ps-operatria mais temidas a
ocorrncia de hematomas ou hemorragias, a solicitao do coagulograma
feita de rotina na maior parte das cirurgias.
Prova de funo heptica. solicitada nos pacientes hepatopatas,
com histria de hepatite e em uso de medicamentos que afetam a funo
heptica.
Exames de urina e parasitolgico. O exame parasitolgico de
fezes, assim como o EAS, no deve ser pedido como rotina pr-operatria.
Jejum
Independente da tcnica anestsica a ser empregada, seja anestesia
geral, regional ou sedao, deve-se respeitar o perodo mnimo de jejum
pr-operatrio em pacientes adultos de 8 horas, para alimentos slidos, e de
2 horas, para lquidos claros como a gua.
Avaliao do Estado Fsico
A classificao do estado fsico, segundo a Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA) define:
Classe 1: paciente saudvel;
Classe 2: paciente com doena(s) sistmica(s) controlada(s);
Classe 3: paciente com doena(s) sistmica(s), com limitao da
atividade, mas no incapacitante;
Classe 4: paciente com doena(s) sistmica(s), com limitao da
atividade e incapacitante;.
Classe 5: paciente moribundo, sem condies de sobrevida, por mais
de 24 horas;
Classe 6: paciente com morte cerebral, candidato a doao de rgos.
Na grande maioria dos casos, os pacientes candidatos cirurgia
plstica pertencem a classe 1 ou 2.
Avaliao do Risco Cirrgico
A grande maioria das cirurgias plsticas considerada de baixo risco,
por serem procedimentos superficiais, com risco de sangramento pequeno
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Preparo Pr-Operatrio

a moderado, minimamente invasivos, alguns deles podendo ser feitos em

regime at mesmo ambulatorial. Algumas cirurgias, contudo, podem envolver
grandes perdas sangneas, como as cirurgias combinadas, as cirurgias
reparadoras em ex-obesos, rotao de grandes retalhos. Nesses casos,
podem ser caracterizadas como risco cirrgico intermedirio.
Medicao Pr-Anestsica
A medicao pr-anestsica baseada na administrao de
medicamentos antes da anestesia, tendo como meta primordial tornar o ato
cirrgico mais agradvel e permitir uma induo suave e tranqila. Os
objetivos so: reduzir a ansiedade, sedar o paciente, produzir amnsia,
analgesia, efeito antiemtico, alm de reduzir a concentrao alveolar mnima
(CAM) e as necessidades dos anestsicos.
Apesar do grande arsenal de medicamentos utilizados como medicao
pr- anestsica, na grande maioria das cirurgias plsticas as drogas mais
utilizadas so: os benzodiazepnicos e os agonistas alfa-2 adrenrgicos.
Os benzodiazepnicos, como o midazolam (7,5 a l5 mg), diazepam (5
a 10mg), flunitrazepam (1 a 2 mg), so os mais utilizados; produzem ansilise,
amnsia e sedao, mas no tm efeito analgsico. No ocasionam
depresso respiratria e produzem pouca repercusso cardiovascular. Podem
ser administrados por via oral ou sublingual 45 a 60 minutos antes da induo,
e conferem aos pacientes um maior conforto, muitas vezes sem recordao
do ambiente cirrgico.
Os agonistas alfa-2 adrenrgicos, como a clonidina, tm o mrito de
atender a quase todos os objetivos da medicao pr-anestsica: analgesia,
diminuio das necessidades anestsicas, alm da reduo dos reflexos
autonmicos. A dose recomendada de 2 a 3 g.kg-1, por via oral, 90
minutos antes da cirurgia.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
indicado para minimizar problemas mdico-legais e dever ser
assinado pelo paciente ou por seus familiares, no caso de pacientes menores
de idade e com problemas psiquitricos. Deve conter uma explicao concisa
sobre os procedimentos anestsico-cirrgicos a que o paciente ser
submetido e sobre as possveis complicaes.
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Anestesia para Cirurgia Plstica

Concluso
A avaliao pr-anestsica de extrema importncia, devendo ser
realizada, de forma obrigatria, em todos os pacientes submetidos a qualquer
procedimento cirrgico, independente do estado fsico.
Conclui-se que, com uma adequada avaliao pr-anestsica, obtmse resultados favorveis, com reduo das complicaes operatrias, alm
de permitir um excelente relacionamento entre o anestesiologista, o paciente
e o cirurgio.
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