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Caso Clnico - Tratamento da Classe II diviso 1 por meio de

compensaes dentrias
Case Report - Class II division 1 treatment by means of dental
compensation
Keung Pui Lai*
Leonardo Bandle Filizzola**
Alba Magali Gonalvez***
Maria Eugnia Pincke Coutinho****
RESUMO
Em qualquer malocluso, a identificao da rea comprometida, orienta o caminho
teraputico a seguir. Na malocluso de Classe II dentoalveolar, quase sempre a mecnica de
eleio baseia-se em extraes de primeiros pr-molares superiores. Casos de Classe II diviso
1 requerem alguns cuidados na mecnica como: ancoragem mxima posterior e controle
vertical anterior durante a retrao. Este caso clnico tem o objetivo de ilustrar como
contornar estes problemas encontrados no controle da ancoragem em casos de ancoragem
mxima. Foi utilizada ancoragem extrabucal para auxiliar em dois momentos diferentes
durante o tratamento; com dispositivo J-Hook durante o nivelamento para o controle vertical
anterior e com o arco facial tipo Asher para a retrao do segmento anterior superior sem, no
entanto, introduzir tenso na ancoragem posterior. Os objetivos do tratamento foram
alcanados estabelecendo uma correta relao oclusal anterior com vedamento labial
passivo e proporcionando desta forma, o equilbrio neuromuscular importante para o
desenvolvimento e crescimento normal da face, a estabilidade e o restabelecimento das
demais funes correlacionadas.
UNITERMOS: esttica facial; malocluso de Classe II, Diviso1; retrao anterior.

Especialista em Ortodontia pela EAP ACDC, Mestre e Doutoranda em Ortodontia

pelo Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, e Professora
Assistente do Curso de Especializao em Ortodontia na ACDC, Centro de Pesquisas
Odontolgicas So Leopoldo Mandic.

**

Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela EAP da ACDC, Mestre em

Deontologia e Odontologia Legal pela Faculdade de Odontologia da USP, Especialista
em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela EAP da APCD, Professor
Assistente do Curso de Especializao em Ortodontia na ACDC e de Mestrado no
Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, UNITAU em Taubat e
UNIMES em Santos.

***

Especialista em Ortodontia pela APCD de Araraquara, Mestranda em Ortodontia pelo

Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, Professora Assistente do
Curso de Especializao em Ortodontia na ACDC e Centro de Pesquisas
Odontolgicas So Leopoldo Mandic.

****

Especialista em Ortodontia pela EAP ACDC, Mestre e Doutoranda em Ortodontia

pelo e Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, Coordenadora do
Curso de Especializao na UNIGRANRIO, Professora Assistente do Curso de
Especializao em Ortodontia na ACDC e Centro de Pesquisas Odontolgicas So
Leopoldo Mandic.

INTRODUO
Segundo Jarabak, a malocluso de Classe II pode ser: dental, dentoalveolar, funcional
ou neuromuscular, esqueltica como tambm, uma combinao dentoalveolar e
esqueltica3.
Em busca da harmonia facial um dos importantes objetivos do tratamento
ortodntico j citados por Roth17, quase sempre um desafio restabelecermos os padres de
beleza nas desarmonias dentofaciais.
Encontramos normalmente, nestas desarmonias dentofaciais, o desenvolvimento de
compensaes dentoalveolares que por sua vez pode restringir a correo cirrgica, como
tambm, requerer um bom planejamento da mecnica teraputica a fim de conseguir
alcanar os resultados almejados no plano de tratamento.
O enfoque teraputico toma direes distintas dependendo da etiologia, da fase de
crescimento e das influncias no desenvolvimento que se encontra o paciente quando
procura um tratamento ortodntico.
O objetivo do presente relato apresentar um caso de malocluso de Cl II diviso 1
dentoalveolar cuja abordagem teraputica foi direcionada em compensaes dentrias com
controle de ancoragem posterior e vertical durante a retrao anterior superior.
RELATO DO CASO
A paciente M. L. S. M., gnero feminino, 10 anos e 05 meses de idade, tratada na
clnica de Ps-Graduao do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic.
Apresentou-se para uma avaliao inicial por encaminhamento feito por um colega. No
exame geral relatou histria mdica de bronquite e pneumonia e sinusites constantes. Ao
exame clnico apresentou respirao mista e deglutio atpica. Ausncia de vedamento
labial passivo com o lbio inferior posicionado entre os incisivos superiores e inferiores
agravando a inclinao dos superiores (FIG. 1 a 5) confirmada posteriormente pela tomada
telerradiogrfica com traado (FIG. 6 e 7). Entre as bases apicais a situao era de uma Classe
II esqueltica evidenciada pelo perfil convexo. Em fase de dentio mista tardia, a relao
entre os arcos dentrios resultava numa relao de Classe II diviso 1 de Angle em Mxima
Intercuspidao Habitual (MIH) sendo esta, bastante agravada na anlise em Posio
Ortopedicamente Estvel (POE ou RC), feita pela montagem dos modelos em articulador
semiajustvel SAM com primeiro ponto de contato em primeiro pr-molar superior do lado
direito contra o canino inferior decduo do mesmo lado. Apresentava interferncias oclusais
nos movimentos funcionais. Pela anlise da radiografia de mo e punho verificou-se que
estava da fase de FM= e, portanto ainda no havia atingido o surto de crescimento
pubertrio. Pela anlise cefalomtrica de Ricketts norma lateral, apresentou um padro
braquifacial severo com mordida profunda esqueltica, acentuada inclinao e protruso dos
incisivos superiores para vestibular resultando e participando no fechamento do ngulo
nasolabial. A relao lbio superior com o incisivo superior indicando uma exposio mais
acentuada do que o normal. Na cefalometria de Jarabak, embora a proporo entre base
anterior do crnio e o corpo mandibular estivesse desfavoravelmente numa proporo
menor do que 1:1 (76:71mm), a proporo entre base posterior do crnio e altura do ramo
se apresentou bastante favorvel na participao do crescimento sagital da mandbula
(27:45mm) (FIG. 7).

FIGURA 1 Vista frontal da face

com a interposio do lbio
inferior entre os incisivos inferiores
e superiores.

FIGURA 2 Vista lateral da face com

as alteraes no ngulo nasolabial em
funo da protruso dentoalveolar
superior.

FIGURA 3 Foto inicial intrabucal de frente.

FIGURA 4 Foto inicial intrabucal

do lado direito.

FIGURA 6 - Cefalometria inicial

de Ricketts norma lateral.

FIGURA 5 Foto inicial intrabucal

do lado esquerdo.

FIGURA 7 Cefalometria inicial de Jarabak

4
Tendo concludo o diagnstico, enfatizou-se a melhora esttica, a promoo do
vedamento labial passivo e a realizao dos movimentos funcionais com guia pelos caninos
em relao de Classe I como os objetivos deste tratamento, buscando sempre os objetivos de
todo tratamento ortodntico proposto por Roth: esttica facial, esttica dental, ocluso
funcional, estabilidade, sade periodontal e proteo das ATMs.
O plano de tratamento proposto foi baseado em extraes dos primeiros pr-molares
superiores de ambos os lados, com ancoragem mxima e controle vertical anterior durante a
mecnica de retrao.
Como a preocupao com a ancoragem era grande, instalou-se primeiramente uma
barra palatina nos primeiros pr-molares superiores antes de solicitar as exodontias dos
primeiros pr-molares superiores.
O tratamento foi iniciado pelo arco inferior com o objetivo de nivelamento da Curva
de Spee com o auxlio de um arco base de intruso. Isto obtido montou-se o aparelho
superior iniciando o nivelamento superior com o uso de AEB noturno como ancoragem
adicional.
A partir do nivelamento superior com o fio 0,016 aliou-se o uso dos ganchos em J
(J-Hook) para controle vertical durante o nivelamento (FIG. 8 a 11).
O nivelamento teve seqncia at o arco DKL de retrao 0,019 x 0,025 com os
segmentos posteriores arredondados (FIG. 12) para a retrao anterior com controle vertical
utilizando-se o arco extrabucal anterior Asher (FIG. 13 e 14).
Aps o fechamento dos espaos concluiu-se o tratamento com a mecnica final.

FIGURA 8 - Nivelamento superior lado direito

com fio de ao 0,016 com helicides para
prender o dispositivo J-Hook.

FIGURA 9 - Nivelamento superior lado esquerdo

com fio de ao 0,016 com helicides para
prender o dispositivo J-Hook.

FIGURA 10 Vista intrabucal de frente com

os ganchos introduzidos aos helicides de
ambos os lados.

FIGURA 11 Vista lateral da face com o

dispositivo completo instalado ancoragem
extrabucal de trao alta.

FIGURA 12 Nivelamento superior com o

arco DKL de retrao 0,019 x 0,025 com o
segmento posterior do arco arredondado.

FIGURA 13 Vista intrabucal de frente

ilustrando o apoio dos ganchos do arco facial
de Asher junto a mesial das primeiras alas
de cada lado do arco de retrao.

FIGURA 14 Vista lateral da face com o

Asher instalado com a ancoragem
extrabucal de trao alta.

DISCUSSO
O perfil facial, dentro da esttica deve ser to importante quanto ao perfeito
alinhamento dentrio8.
Vrios trabalhos surgiram com o objetivo estudar as modificaes do perfil resultantes
de alteraes dento-alveolares durante e aps o tratamento ortodntico4,8,11,12,18,19.
ANGLE1 em 1899 caracterizou a malocluso Classe II, diviso 1 como o
relacionamento distal do arco dentrio inferior em relao ao superior, com os incisivos
superiores vestibularizados. Sabe-se hoje que podem existir diferentes reas comprometidas
participando desta malocluso2,3,16.
Das caractersticas desta malocluso, a que mais chama a ateno das pessoas a
protruso dos incisivos superiores que se expe entre os lbios, muitas vezes, j na posio
de repouso e, sistematicamente, no sorriso16.
A ausncia de contato dos lbios leva a um desequilbrio neuromuscular, que poder
afetar vrias funes, como a respirao, deglutio, fonao e o crescimento harmnico da
face5.
As foras suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de postura de repouso
dos lbios, so muito importantes na definio da ocluso: quando em desequilbrio so mais
poderosos fatores de deformao dos arcos e posio dos dentes10,15.
A fase ideal para o tratamento da malocluso de Classe II a fase pr-puberal e o
prognstico bastante favorvel, quando aps o tratamento, as funes do sistema
estomatogntico estiverem em perfeito equilbrio funcional2.
O planejamento da remoo de dois pr-molares superiores nas Classes II
freqentemente definido na literatura ortodntica como uma soluo de camuflagem.

6
Contudo um procedimento teraputico correto porque permite estabelecer uma ocluso
de Classe I de caninos e Classe II molar, compatvel com os requisitos da ocluso funcional7.
Existem tcnicas ortodnticas em casos com extraes de primeiros pr-molares cuja
retrao de incisivos realizada aps a distalizao dos caninos. Casos de Classe II, diviso 1
so considerados, na maioria das vezes, casos de ancoragem mxima onde a retrao do
segmento anterior requer maior ancoragem posterior. Embora seja vlido o conceito, h uma
dificuldade no controle da ancoragem9.
O uso de foras extra-bucais tem tido um papel importante no reforo da
ancoragem9.
Roth, em sua tcnica fez uso do arco extra-bucal tipo Asher para a retrao dos
dentes anteriores superiores para ajudar no controle das inclinaes radiculares ideais.
Instalou o Asher mesial aos caninos com o propsito de retrair o segmento anterior sob
controle, sem perda de ancoragem e a fora utilizada foi de 170 a 215 gm17.
Assim a fora extra-bucal aplicada esta massa de acordo com o seu centro de
resistncia. Segundo Melsen et al.14, o centro de resistncia para a unidade dos seis dentes
est localizado no meio entre o ponto mdio dos centros de resistncia dos 4 incisivos e
caninos.
Tambm devemos mencionar o uso clssico de ganchos em J e trao extra-bucal
alta associados a arcos contnuos para a intruso dos incisivos superiores no tratamento da
sobremordida profunda, segundo descreve Tweed6.
Embora a intruso inicial dos incisivos seja um aspecto importante em estabelecer
uma ocluso normal anterior inicialmente, em tratamento a mesma pode ser apenas um
pequeno aspecto no tratamento da sobremordida profunda comparada ao potencial de
erupo vertical dos molares que ocorre em resposta ao crescimento rotacional
mandibular13.
No presente caso clnico obtivemos um bom controle da ancoragem durante a
mecnica de nivelamento e retrao. A retrao do segmento anterior foi feita com bom
controle vertical, conseguindo estabelecer uma boa relao de ocluso anterior resultante da
combinao tanto do controle vertical anterior como da erupo vertical dos molares, ou seja
uma interveno teraputica direcionando o crescimento diferencial das partes e contrapartes do complexo crnio-dento-facial.
CONCLUSES
O tratamento das malocluses de Cl II de natureza dentoalveolar pode
invariavelmente requerer extraes de dois pr-molares superiores, a fim de restabelecer a
harmonia entre os arcos dentrios, permitindo desta forma, uma boa ocluso funcional
quando se estabelece a Classe I de caninos e o correto relacionamento interincisivo. Quando
juntamente com isso vem associado um problema vertical como uma mordida profunda
anterior, torna-se necessrio um controle vertical durante a mecnica. Alm disso, este caso
nos mostrou desde o incio uma grande preocupao com a ancoragem posterior, uma vez
que os incisivos por estarem excessivamente inclinados para vestibular, convidariam a uma
grande perda de ancoragem posterior durante a mecnica. Conclumos que o uso do J-hook
em muito contribuiu, no somente no controle vertical como tambm, na reduo da
sobressalincia conforme ilustra a FIG. 15. E a utilizao de um recurso para a retrao
anterior sem, contudo, acionar os elementos dentrios posteriores foi determinante para
promover o fechamento dos espaos das extraes com mais retrao do que perda de
ancoragem posterior. O crescimento sagital da mandbula, juntamente com estes cuidados
durante a mecnica ortodntica nos levou a atingir os objetivos estabelecidos desde o incio
do tratamento ortodntico (FIG. 16 a 19).

FIGURA 15 reas de sobreposio dentria

antes da retrao com o Asher j demonstrando
uma retrao anterior com bom controle
vertical e de ancoragem posterior.

FIGURA 16 Vista intrabucal final

do lado direito.

FIGURA 17 Vista intrabucal final

do lado esquerdo.

FIGURA 18 Foto final da face

de frente.

FIGURA 19 Foto final da face

de perfil direito.

8
ABSTRACT
In any malocclusion the identification of the affected area show us the therapeutic
way to follow. In dentoalveolar Class II malocclusion, most of the time the chosen mechanics
is based on the two upper first premolars extractions. Class II, Division 1 cases demand some
mechanics concerns such as: maximum posterior anchorage and anterior vertical control
during retraction. This case reports purpose is to illustrate how to deal with these problems
met in the anchorage control in maximum anchorage cases. The headgear was used to assist
in two different moments during treatment: with the J-Hook appliance during leveling for
anterior vertical control and with the Asher type face-bow for retraction of maxillary anterior
teeth however without putting strain on posterior anchorage. The objectives of treatment
were achieved establishing a correct anterior occlusal relationship with passive lip sealing
and providing then, the neuromuscular balance important for the normal face development
and growth, stability and for the reestablishment of the other correlated functions.

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