Estudos de Psicologia 2006, 11(2), 159-168

O cuidado de pessoas com transtornos mentais no cotidiano de seus

familiares: investigando o papel da internao psiquitrica
Marcelo Dalla Vecchia
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul Paranaba

Sueli Terezinha Ferreira Martins

Universidade Estadual Paulista Botucatu

Resumo
As atribuies da famlia no cuidado de seus membros portadores de transtornos mentais tm passado por
profundas transformaes nos ltimos anos. A presente pesquisa investigou as modificaes no cotidiano de
familiares de pessoas que passaram por internao psiquitrica e os significados implicados neste processo.
Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com cinco familiares, cujo contedo foi submetido anlise
temtica e interpretado em perspectiva scio-histrica. Dentre outras questes, observa-se que: (1) a concepo de cura est relacionada recuperao da capacidade produtiva, restrita a partir do surgimento dos
sintomas; (2) os recursos informais so complementares, principalmente quando os recursos pblicos no
so suficientes ou satisfatrios; (3) a religiosidade est presente na compreenso metafsica das causas do
sofrimento psquico; (4) a igreja, na figura dos correligionrios, consiste em um grupo de suporte para o
usurio e para a sua famlia e (5) a insuficincia de polticas adequadas de ateno famlia na rede substitutiva.
Palavras-chave: sade mental; famlia; reabilitao psicossocial; psicologia scio-histrica

Abstract
Health care of people suffering of mental illnesses in their relatives daily lives: investigating the role of long
stay admission in psychiatric hospitals. Family responsibilities on the care of their relatives suffering mental
illnesses have passed through deep changes on the last years. The present study investigated the modifications
of daily lives of relatives of people who lived long stay admission in psychiatric hospitals and the meanings
implicated on this process. The content of semi-structured interviews carried along with five relatives was
submitted to thematic analysis and interpreted in socio-historical perspective. Amongst other issues, it was
possible to notice that: (1) healing conception is related to the recovery of productive abilities, restricted
as long as the symptoms arise; (2) informal resources are complementary, specially when public resources are
not enough or satisfactory; (3) religious issues are present in a metaphysical understanding of mental suffering;
(4) the church and its representatives consist on a support group for the person and his/her family; and (5)
adequate programs regarding family support in mental health open services are not enough.
Keywords: mental health; family; psychosocial rehabilitation; social-historical psychology

as ltimas dcadas a questo da sade mental desta

cou-se em vrios pases. No Brasil, o movimento da
Reforma Psiquitrica ganhou visibilidade a partir da
dcada de 1980, com a divulgao do trabalho de Franco
Basaglia e do sucesso da sua experincia na Itlia, com uma
radical crtica s conseqncias do tratamento asilar do sujeito portador de transtornos mentais (PTM). Autores brasileiros
como Amarante (1995), Melman (2001) e Tenrio (2002) destacam uma nova perspectiva de atuao dos profissionais da
rea da sade mental desenhada a partir desta crtica e sua
notvel influncia nas prticas profissionais, organizao dos
servios e abordagem do processo de sade-doena.

No final da dcada de 1970, a partir da reabertura democrtica, iniciou-se um processo de denncia da submisso
dos usurios de servios de sade mental (majoritariamente
mantidos em asilos psiquitricos) a torturas, tratamentos
medicamentosos em dosagem excessiva, eletrochoques e
conteno fsica prolongada, a partir do episdio conhecido
como a crise da DINSAM, ocorrido nos quatros hospitais
da Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade, no Rio de Janeiro, no primeiro trimestre de 1978. Foi um
movimento que envolveu grande nmero de bolsistas, profissionais que atuavam na prestao de assistncia nas unidades (Amarante, 1995).

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M.D.Vecchia & S.T.F.Martins

Com a organizao do Movimento de Trabalhadores em

Sade Mental (MTSM), foram denunciadas corrupes, fraudes, negligncia, ausncia de recursos e psiquiatrizao do
social no mbito do subsetor da sade mental (Amarante,
1995, 1996, 1997). Agregando profissionais, estudantes, tcnicos, usurios e seus familiares em torno das lutas polticas
desse momento histrico por condies mais dignas de trabalho e ateno aos usurios, a partir da consigna Por uma
Sociedade sem Manicmios, o movimento apontava a necessidade de compreender a doena como fenmeno coletivo. Reivindicava-se, assim, a preemncia de profundas mudanas conceituais a fim de apreender o homem nas suas
situaes concretas, sem idealizaes ou enquadramentos
em modelos estanques, conhecendo as dificuldades, os valores, as crenas, as preferncias da populao, partindo da
necessidade articulada de trabalho humanizador (Silva, 1992).
Para isso, no bastava to somente reestruturar e reorganizar
os servios de ateno em sade mental de modo a abolir os
manicmios.
Impunha-se, assim, o desafio do reconhecimento do
carter social do processo sade-doena, superando a
sua negao na prtica. Este processo seria levado a cabo
por polticas pblicas de sade mental que considerassem a especificidade do ato de sade no contexto da ateno ao usurio, buscando a promoo de novas formas
de lidar com o sofrimento psquico e o adoecimento no
cotidiano (Amarante, 1995, p. 99). Com este propsito, o
autor recorda que
A I CNSM [Conferncia Nacional de Sade Mental] marca o
fim da trajetria sanitarista e o incio de outra: a trajetria da
desinstitucionalizao ou da desconstruo/inveno. [...]
nessa trajetria que surge o Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS), em So Paulo, que feita a interveno na Casa de
Sade Anchieta, em Santos, com a posterior criao de Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) ou que surge o Projeto de
Lei 3.657/89. Nessa trajetria, passa-se a construir um novo
projeto de sade mental para o pas. (p. 99)

O referido projeto de Lei consiste em um marco legal, no

Brasil, de um processo que no isolado, relacionado com as
severas crticas ao modelo manicomial que vinham sendo realizadas mundialmente. A Declarao de Caracas (OPAS/OMS,
1990), aprovada por aclamao na Conferncia Regional para
a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade, quando se reuniram organizaes,
associaes, autoridades de sade, profissionais de sade
mental e do campo dos direitos humanos para discutir as
polticas que envolveriam a construo da trajetria de abertura para modelos substitutivos de ateno em sade mental,
apontava, entre outros princpios:
1. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao
Atendimento Primrio da Sade, [...] permite a promoo de
modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de
suas redes sociais;

2. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na regio

implica em reviso crtica do papel hegemnico e centralizador
do hospital psiquitrico na prestao de servios;
3. Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem: (a)
salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; (b) estar baseados em critrios racionais e
tecnicamente adequados e (c) propiciar a permanncia do enfermo em seu meio comunitrio e
4. Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que:
(a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais; (b) promovam a organizao de servios comunitrios de sade mental que garantam seu cumprimento e (c) a
capacitao dos recursos humanos em Sade Mental e Psiquiatria deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa
pelo servio de sade comunitria e propicia a internao psiquitrica nos hospitais gerais, de acordo com os princpios que
regem e fundamentam essa reestruturao.

A influncia do projeto de Lei 3.657/89, bem como as

presses exercidas pelos movimentos sociais, particularmente o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA),
com marcante influncia do MTSM, se expressou, por exemplo, na aprovao de leis estaduais que possibilitaram avanos no campo legislativo: pode-se dizer que a lei de reforma
psiquitrica proposta pelo deputado Paulo Delgado
protagonizou a situao curiosa de ser uma lei que produziu
seus efeitos antes de ser aprovada. (Tenrio, 2002, p. 36).
Mais recentemente, nos marcos da reabilitao
psicossocial (Saraceno, 1996; Pitta, 1996; Melman, 2001), tem
sido enfatizada a questo tica que envolve as estratgias de
cuidado em sade mental. Saraceno (1996) destaca que a reabilitao psicossocial engloba a todos ns profissionais e a
todos os atores do processo de sade-doena, ou seja, todos os usurios, todas as famlias dos usurios e finalmente
a comunidade inteira (p. 14). Nesta perspectiva, coloca-se
como fundamental o estabelecimento de contratualidades.
Dado que no universo social, as relaes de trocas so realizadas a partir de um valor previamente atribudo para cada
indivduo dentro do campo social, como pr-condio para
qualquer processo de intercmbio (Kinoshita, 1996, p. 55),
trata-se de promover suporte psicossocial a fim de que o
usurio produza tais contratos. Prope-se, assim, um acompanhamento pautado no atendimento em rede extra-hospitalar, tendo em vista um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania, e, tambm, de plena contratualidade
nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho com
valor social (Saraceno, 1996, p. 16).
A aprovao pelo Congresso Nacional da Lei 10.216/2001
(Dirio Oficial, 2001), depois de doze anos de tramitao do
Projeto de Lei 3.657/89, modificou as regras para o tratamento
psiquitrico no pas, prevendo que a internao s deve ocorrer nos casos em que outros tratamentos no forem bem-sucedidos e proibindo a internao de pessoas em instituies com
caractersticas asilares. Ainda assim, a radical abolio da estratgia asilar tem encontrado percalos significativos.

Transtornos mentais e cotidiano de familiares

A abertura para modelos substitutivos, nos moldes das

experincias citadas anteriormente, passou a configurar a
importncia de trabalhos que investiguem suas possibilidades concretas. A famlia, neste sentido, tem um papel fundamental na constituio da subjetividade e em questes
concernentes sade mental que sero trazidas em relevo
neste artigo, ainda que sem a pretenso de esgotar a amplitude dos trabalhos que focam sua histria social.
As relaes entre a famlia e o sofrimento psquico so
abordadas por Cooper (1967), ao destacar que as famlias
mediatizam a realidade social para seus filhos (p. 56). Situando a famlia no modo de produo capitalista, o autor atribui
sua realidade social um dos fatores determinantes no sofrimento psquico, discutindo particularmente o caso da
esquizofrenia. Albuquerque (1978), por sua vez, aponta que a
doena mental tem tambm uma funo de sinalizao da desordem da sociedade, variando de acordo com as classes
sociais, porm sempre atuando como dispositivo de
veiculao de normas, regras e padres de conduta
institucionais, os quais a famlia tambm produz e reproduz.
Marx e Engels (1845/1980), ao analisar quais seriam
os fatos histricos bsicos para se compreender a dinmica da produo e reproduo social, destacam que
um dos aspectos
que intervm diretamente no desenvolvimento histrico o
fato de os homens, que em cada dia renovam a sua prpria
vida, criarem outros homens, reproduzirem-se; a relao
entre o homem e a mulher, os pais e os filhos, a famlia. Esta
famlia, que inicialmente a nica relao social, transformase numa relao subalterna [...] quando o acrscimo das necessidades engendra novas relaes sociais e o crescimento da
populao d origem a novas necessidades; deve-se, por conseguinte, abordar e desenvolver este tema da famlia a partir dos
fatos empricos existentes e no do conceito de famlia [...]
A produo da vida, tanto a prpria atravs do trabalho como
a alheia atravs da procriao, surge-nos agora como uma
relao dupla: por um lado como uma relao natural e, por
outro, como uma relao social social no sentido de ao
conjugada de vrios indivduos, no importa em que condies,
de que maneira e com que objetivo. [...] Logo, manifesta-se
imediatamente um sistema de laos materiais entre os homens
que condicionado pelas necessidades e o modo de produo e
que to velho como os prprios homens sistema de laos
que adquire constantemente novas formas e tem assim uma
histria. (pp. 34-35, grifo dos autores)

Engels (1884/1980), porm, realiza um esforo pioneiro

no sentido de historicizar o desenvolvimento social da famlia at o modo de produo capitalista numa perspectiva materialista, histrica e dialtica, ao situar que o primeiro antagonismo de classes que aparece na histria coincide com o
desenvolvimento do antagonismo entre o homem e a mulher
na monogamia; e a primeira opresso de classes, com a opresso do sexo feminino pelo masculino (p. 104), tecendo consideraes crticas aos trabalhos inaugurais no estudo da
famlia realizados por Bachofen, Mac Lennan e Morgan. Par-

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te-se, portanto, do pressuposto de que a dinmica familiar e

os modos particulares de sua organizao devem ser
contextualizados frente a um processo de estruturao singular numa totalidade histrica. Essa perspectiva aponta
inflexes terico-metodolgicas fundamentais na tentativa
de se abordar o sofrimento psquico na perspectiva sciohistrica.
Reis (1984), levando em conta esse trabalho de Engels,
e tambm as postulaes de Parsons, Freud, Marcuse e
Poster, enfatiza trs elementos que ajudam a esclarecer
como a famlia s pode ser compreendida a partir da devida situao objetiva na totalidade das multideterminaes
histrico-sociais:
1. A famlia uma instituio criada pelos homens e no um
dado natural/biolgico. As formas organizativas familiares
estruturadas diferentemente no decorrer da histria apontam
este fato: enquanto na famlia aristocrata o patrimnio familiar deveria ser conservado, na famlia burguesa trata-se de um
patrimnio a ser investido. Se na famlia burguesa se observa
um fechamento em si mesma no sentido da educao dos
filhos, na famlia camponesa a aldeia era o centro das ligaes
afetivas e neste meio que se dava a educao de habilidades para a vida adulta.
2. A necessidade material que constitui o eixo no qual gravita
a famlia a reproduo. Este processo reforado pela observao de que a famlia o locus da estruturao da vida
psquica de seus elementos. Formas peculiares de organizao familiar coexistem com as determinaes scio-econmicas mais amplas, cuja dinmica marcada por fortes componentes emocionais que estruturam de forma profunda a personalidade de seus membros (p. 104).
3. A funo ideolgica da famlia se apresenta ao compreendermos que, alm da reproduo biolgica, ela tambm lana
mo de meios para a reproduo social da vida de seus membros, o que se d atravs da veiculao da noo da famlia
como algo natural e imutvel.
A crtica apresentada por Marx e Engels (1845/1980) e
Engels (1884/1980) e reafirmada por Reis (1984) s concepes funcionalistas e adaptativas do indivduo, que compreendem a famlia como a principal agncia socializadora,
considera o aspecto contraditrio do processo de socializao que, em perspectiva scio-histrica, seria mais bem definido como sociabilidade: a socializao um processo
histrico, caracterizado sempre por sua concretude temporal
e espacial, definido pelas circunstncias prprias de cada
situao histrica (Martins, 2003, p. 212). Portanto, ouvir a
famlia e compreender como os familiares concebem e significam o processo vivenciado pelo portador de transtorno mental (PTM) importante pela funo que ela tem tido na sociabilidade e desenvolvimento desses indivduos.
Diferente do que ocorria em outros momentos histricos, no processo da Reforma Psiquitrica, principalmente na
dcada de 1990, a famlia do PTM adquire papel central, mais
como parceira e apoio para a reabilitao, do que como principal responsvel pelo processo de sofrimento psquico. No
modelo asilar a responsabilizao podia recair sobre a famlia,

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sendo ento afastada do acompanhamento (Amarante, 1996;

Moreno, 2000; Rosa, 2003).
O MNLA suscitou debates e preocupaes com a relao da famlia com o PTM. Rosa (2003, p. 81) aponta cinco
principais direes atribudas famlia neste perodo: (a) como
um recurso como outro qualquer; (b) como um lugar de convivncia do PTM, desde que os laos relacionais possam ser
mantidos ou reconstrudos; (c) como sofredora, pois a convivncia com um PTM a influencia e, desse modo, precisa ser
tratada, assistida, recebendo suporte social e assistencial;
(d) como um sujeito da ao: sujeito coletivo que se organiza
em associaes especficas; sujeito avaliador dos servios;
construtor da cidadania do PTM; e (e) como provedora de
cuidado, j que, em geral, a famlia o principal agente mediador entre o PTM e a sociedade, na medida em que os servios de sade tendem a atuar sobre os momentos de crise, no
prestando cuidados contnuos e cotidianos.
Apesar de sua importncia no acompanhamento, tratamento e reabilitao, a famlia, via de regra, no tem recebido
a devida ateno pelas polticas pblicas de sade mental.
importante lembrar que, com o neoliberalismo reorientando
as polticas pblicas desde a dcada de 1970, muitas funes
anteriormente assumidas pelo Estado so devolvidas famlia, ou exige-se que ela as assuma. Com isso, a famlia sobrecarrega-se com vrias tarefas para as quais no se encontra
preparada, entre elas, o cuidado do PTM. Alm disso, h a
sobrecarga econmica (Rosa, 2003).
Nesta pesquisa, de natureza qualitativa e abordando o
fenmeno na perspectiva scio-histrica, foram investigadas
as modificaes no cotidiano da famlia implicadas pelo cuidado com o portador de transtornos mentais que passou por
internao psiquitrica por seus familiares e os significados
implicados neste processo. Neste sentido, implica tambm
identificar recursos formais e informais que tm sido identificados e procurados pelos familiares construindo, assim, determinada trajetria na rede de ateno em sade mental.

Mtodo
Em relao fundamentao terico-metodolgica, nos
marcos do materialismo histrico e dialtico, considera-se que
a perspectiva scio-histrica de pesquisa em Psicologia significa optar por uma forma de se abordar o ser humano determinado essencialmente: (1) pelas relaes sociais de produo e reproduo da vida, (2) por condies histricas e especficas de apropriar-se dos bens culturais e historicamente
objetivados, e (3) pela sua ao transformadora no mundo,
constituindo-se ao mesmo tempo sujeito e objeto da sua
intencionalidade que reflete, necessariamente, interesses e
necessidades de classe.
Nesta perspectiva, a linguagem um recurso central
para o presente trabalho, ao passo que a mesma responsvel no s por direcionar a ao intencional dos familiares (a apropriao psquica, scio-historicamente realizada, da habilidade fundamentalmente humanizatria de lidar com instrumentos materiais e simblicos) como por

signific-lo enquanto ser humano: o sentido real de cada

palavra determinado, no fim das contas, por toda a riqueza dos momentos existentes na conscincia e relacionados
quilo que est expresso por uma determinada palavra
(Vigotski, 1934/2001, p. 466).
Aguiar (2001) aponta que cabe ao pesquisador ir em
busca dos temas/contedos/questes centrais apresentados
pelo sujeito, entendidos assim menos pela freqncia e mais
por ser aqueles que motivam, geram emoes e envolvimento
(p. 135). A palavra, assim, consistindo no elemento fundamental de mediao entre o homem e o mundo, torna acessvel ao pesquisador a construo e as transformaes histrico-sociais vivenciadas pelos sujeitos histricos no plano
das significaes apropriadas no particular e atravs dele.
Nos limites desta exposio, cabe ressaltar que Vigotski
(1931/1995) aponta que o emprego de signos externos coloca
a palavra no lugar de portadora dos resduos (produtos)
do mundo dos fenmenos resultante de processos em movimento. A linguagem ocupa lugar central na natureza social do
modo de adaptao do ser humano, modo de produo e
reproduo da vida, ao passo que se funda na base material
da atividade mediadora, especificamente humana.
Ao discutir a necessidade de se situar a histria social
dos fenmenos psicolgicos, dentre os quais se encontra a
linguagem, na relao dialtica entre sua manifestao externa (plano fenotpico da sua manifestao) e suas bases dinmico-causais (plano genotpico), o autor destaca que:
Se o objeto fenotipicamente fosse igual genotipicamente,
quer dizer, se as manifestaes externas do objeto tal como
se pode ver todos os dias realmente expressam as verdadeiras
relaes das coisas, a cincia estaria completamente dispensvel, j que a simples observao, a simples experincia
cotidiana, a simples anotao dos fatos substituiria por completo a anlise cientfica. Tudo quanto perceberamos diretamente seria objeto do nosso conhecimento cientfico.
(Vigotski, 1931/1995, p. 104)

Em relao ao processo emprico da pesquisa em relato,

ela foi realizada no municpio de Bauru, interior do estado de
So Paulo, com aproximadamente 320 mil habitantes. Com a
autorizao da Secretaria Municipal de Sade para a sua realizao, se deu a busca pelos casos relevantes para fins da
pesquisa a partir das fichas de atendimento mdico dos usurios. Partiu-se do livro de encaminhamentos do Pronto
Socorro da unidade de sade pesquisada, que possibilitou
localizar os casos estabelecidos como relevantes para fins da
pesquisa, categorizados da seguinte maneira: (a) internao
em hospital psiquitrico do municpio; (b) internao em hospital psiquitrico do municpio vizinho, cujos leitos so pactuados; e (c) internao em leitos da prpria unidade, o que
ocorreu em um caso especfico, identificado como relevante
para efeitos comparativos. Destaca-se que este critrio foi
adotado no sentido de garantir que o usurio tivesse passado por pelo menos um procedimento de internao psiquitrica em regime integral, no permitindo identificar, por exemplo, se o caso se tratava de uma internao recorrente ou

Transtornos mentais e cotidiano de familiares

ainda de uma primeira internao at mesmo pela ausncia

da informao nas fichas de atendimento mdico, de uma
forma geral.
Alm de conter no pronturio referncia explcita ao encaminhamento para internao, foi requerido que houvesse a
possibilidade de identificar e localizar, preferencialmente: (1)
pai, me, irmo, irm, tio ou tia da pessoa atendida; (2) familiar
que tenha acompanhado a pessoa com transtorno mental at
o Pronto Socorro; (3) familiar que tenha acompanhado a evoluo do quadro e dos sintomas que levaram busca de tratamento psiquitrico; e (4) familiar que tenha tido uma histria de contato mais ou menos prolongado com a pessoa atendida (residir na mesma casa, contato dirio, ser o familiar mais
prximo, etc.).
Com esse procedimento, foram identificadas vinte pessoas potenciais participantes da pesquisa, atendidas na unidade de sade no perodo de novembro de 2000 a outubro de
2001. Destes, em apenas onze casos foi possvel levantar
dados que permitissem identificar, ao menos, endereo de
contato com familiar que cumprisse os critrios estabelecidos. Dentre estes, foi possvel agendar um total de cinco
entrevistas, uma com cada familiar localizado, realizadas no
perodo de abril a agosto de 2002, conforme mostrado na
Tabela 1. Os nomes apresentados na referida tabela so fictcios, no guardando relao com os nomes reais dos entrevistados, para garantia de sigilo e anonimato.
A tcnica de entrevista utilizada foi a de histria de vida
tpica (Minayo, 1992), focando as experincias, os conhecimentos, os sentimentos, as emoes e as atividades que se
relacionam ao processo de sofrimento psquico do usurio, a
partir do relato de seus familiares, conforme uma pauta prvia, que abordou os seguintes temas: (1) surgimento dos primeiros sintomas de sofrimento psquico, caracterizao
comportamental e percepo do familiar; (2) formas de lidar
com o transtorno mental adotadas pela famlia,
remanejamento, reorganizao e envolvimento familiar; (3)
decises a respeito da busca de atendimento e atividades
adotadas neste sentido; (4) formas de atendimento adotadas
e opinies a respeito; (5) percepes associadas ao processo
sade-doena do familiar; (6) prognstico dos profissionais
envolvidos e sentimentos relacionados a este prognstico e
(7) existncia ou pressentimentos de outras situaes de
sofrimento psquico na famlia e percepes relacionadas.

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Aps a transcrio das entrevistas realizadas, partiu-se

para o procedimento da anlise temtica, uma variante da
anlise de contedo (Minayo, 1992). A partir dos objetivos
estabelecidos, realizou-se uma leitura flutuante das entrevistas transcritas tendo por finalidade uma categorizao sistemtica dos temas (pr-anlise). A seguir, foram elaborados
quadros temticos como subsdio para a anlise referencial,
consistindo em tabelas de dupla entrada, dispondo os temas
na primeira coluna (unidades de contexto) e os recortes de
fala na segunda (unidades de registro). Foi construdo, assim, um quadro temtico por entrevistado, agregando o tema
outros elementos relevantes para a discusso em cada quadro, tendo em vista os objetivos postos.
Vale ressaltar que, na metodologia proposta para a presente pesquisa, o tema, enquanto unidade dialtica do contexto e do registro, tem a funo de orientar a delimitao de
ncleos de significao (Aguiar, 2001). A anlise temtica,
assim, consiste em um primeiro movimento de abordagem do
corpus. Na perspectiva scio-histrica, impe-se um passo
seguinte, qual seja, apoiar-se na relativa estabilidade das significaes como apropriao subjetiva da realidade social para,
atravs da contextualizao dos ncleos de significao identificados, possibilitar apreender transformaes histricas do
papel da famlia no cuidado de seus membros portadores de
transtornos mentais.
No contexto da presente pesquisa, ratificando a adoo
dos procedimentos pertinentes importncia do respeito
tica na pesquisa previstos na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (MS, 1996), observou-se: (1) a garantia do esclarecimento sobre a metodologia no incio e durante
o processo de coleta dos dados; (2) a liberdade do sujeito de
se recusar a participar ou retirar seu consentimento a qualquer momento (por intermdio da formalizao do Termo de
Consentimento); e (3) a garantia de sigilo dos dados obtidos
nas entrevistas.

Resultados e Discusso
Como se pode observar na Tabela 1 no h
homogeneidade nos quadros clnicos registrados nos pronturios dos usurios cujos familiares foram entrevistados, o
que no possibilita generalizaes a propsito dos processos particulares de sofrimento psquico. No caso de Henrique

Tabela 1
Resumo dos dados biogrficos dos entrevistados
Nome fictcio

Idade

Sexo

Ocupao

Religio

Grau de parentesco
com o usurio

Diagnstico Clnico do
usurio (familiar)

Henrique
Marina
Luisa

20
62
59

Masculino
Feminino
Feminino

Cobrador de nibus
Dona de casa
Dona de casa

Evanglica
Evanglica
Catlica

Filho
Me
Me

Ivo
Zlia

40
38

Masculino
Feminino

Pedreiro
Dona de casa

Evanglica
Evanglica

Esposo
Irm

Depresso
Transtorno induzido por lcool
Sintomas e sinais relativos ao
estado emocional
No consta
Esquizofrenia

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e Zlia, ainda que sejam respectivamente filho e irm do usurio, declaram que a principal cuidadora a me que, portanto, o na quase totalidade dos entrevistados. H uma considervel predominncia de entrevistados que freqentam igrejas evanglicas, bem como donas-de-casa. Este perfil encontra ressonncia com a pesquisa de Rosa (2003), ao identificar
nas mulheres as principais cuidadoras e responsveis pblicas pelos PTM.
Desde a leitura flutuante das entrevistas, chama a ateno, a partir da fala dos entrevistados, modificaes significativas que se expressam de forma qualitativa em uma etapa
seguinte da vida de seus familiares, cuja origem
concomitante internao que se seguiu a um episdio de
crise psiquitrica. Se anteriormente o familiar trabalhava na
lavoura, agora trabalha para ganhar o suficiente para pagar a
bebida (filho de Marina); se anteriormente consertava bicicletas e fazia instalao eltrica, agora fuma, engorda bastante, come em demasia, fica em cio (irmo de Zlia); se anteriormente era vendedor, agora faz caricaturas, compe canes (filho de Luisa).
A generalizada ruptura das relaes sociais cotidianas do
PTM decorrente da internao tem implicaes evidentes no
decurso de sua vida cotidiana. Ressalta-se que a manuteno
das relaes sociais estabelecidas, o que teria sido possvel
garantir atravs de servios substitutivos, de base comunitria, no assegura que as mesmas atividades cotidianas seriam
desenvolvidas pelo PTM. Porm, essa ruptura importante
para avaliar no plano de um processo de sofrimento psquico
particular as implicaes no plano do cuidado.
Em outras palavras, as transformaes qualitativas da
atividade do usurio so importantes para a anlise da qualidade de relaes sociais estabelecidas, varivel de contexto
fundamental nas estratgias de cuidado. O que se observa
que, de uma forma geral, a trajetria dos usurios tem includo o retorno ao convvio familiar, porm, sem o devido suporte e assistncia por parte dos servios voltados para o cuidado do PTM, nos casos estudados.
Ao se considerar os ncleos de significao que se
apresentam no processo da anlise temtica, possvel observar que o cuidado cotidiano que recai sobre a famlia
com relao ao membro PTM compreendido como uma
sobrecarga. A demanda por assistncia no se restringe
remisso do quadro sintomatolgico: a estrutura do cuidado no cotidiano, que envolve fatores emocionais, econmicos e relacionais pode ser exemplificada por alguns trechos
das falas dos entrevistados:
Porque eu, olha... A gente est tudo cansado, ns estamos
cansados, eu estou cansada. Eu no estou quase dormindo de
noite, me d muito pesadelo (Marina)
Muitas vezes j me deu vontade de ir atrs, n? Procurar televiso pra ver se eu tomo providncias, falo muitas coisas porque... Eu j no estou agentando mais. (Luisa)

A gente faz o possvel, tudo pra colocar no lugar, mas se a

cabea dele no est ajudando, o que que eu vou fazer? Eu
preciso pedir ajuda para os outros, n no? (Zlia)
O cansao meu demais! De cuidar dele assim, n? Eu no
podia mais sair para lado nenhum! Eu tinha que cuidar dele
assim como se fosse uma me cuidando de uma criana; pior,
porque uma me que tem uma criana, se tem que sair, sai com
a criana, n? (Luisa)

nesse contexto de sobrecarga, e em meio a uma narrativa que ressalta a impotncia com as recadas do filho alcoolista,
que a me praticamente solicita a interveno do entrevistador
no sentido de obter internao: A eu queria que... O que
seria melhor que eles me ajudassem a arrumar um lugar pra
internar ele uns tempos... (Marina)
Tsu (1993), ao investigar a dinmica da famlia no processo da internao psiquitrica, observa como, ao contrrio da
aparncia, no se trata da omisso do cuidado por parte da
famlia, mas sim, que o esforo para se obter internao uma
forma de pressionar para a responsabilidade pblica com a
desassistncia, um risco imanente das polticas de
desospitalizao em um contexto neoliberal:
eu voltei l para pegar a internao para ele outra vez, mas
meteram a boca em ns, porque ns no tnhamos pacincia,
mas... Como ter pacincia? Voltava que nem um bicho! No
tinha condio de... Nem de entender, nem de conversar com
ele! [...] Ele no dormia a noite inteirinha! (Zlia)

As internaes em regime integral, no interior da trajetria acima apontada, ocupam lugar de transformaes notveis no plano da atividade dos usurios. Em um dos casos, o
usurio diz ter dez anos a menos, perodo que coincide com
aquele em que ficou internado aps o primeiro surto (irmo
de Zlia). Alm do afastamento dos amigos que se segue ao
surto, os dez anos de internao subseqentes so referidos
como altamente modificadores do modo de agir do familiar:
ele aprende a fumar, toma os doze comprimidos dirios prescritos que o deixam embotado, engorda bastante e come em
demasia, um perodo que do ponto de vista da entrevistada
ele esqueceu:
dez anos da vida dele, parece que ele no lembra! Porque voc
v, ele est com 38, estes dez anos ele no lembra! Se eu vou
fazer uma ficha com ele, de qualquer coisa e se ele estiver perto
de mim eu tenho que falar baixinho: ele tem 38 anos! (Zlia)

Em outro, a internao uma responsabilidade da prpria usuria, que pede para ser internada e dar um tempo
(me de Henrique):
A ela est falando: eu estou passando muito nervoso, acho
que vai comear a dar tudo de novo este problema em mim, eu
estou sentindo isso a. E agora assim: ela comea a perceber
que ela vai comear a ter o problema, s vezes ela procura uma
internao e ela mesma se interna. (Henrique)

Transtornos mentais e cotidiano de familiares

Este ltimo caso, de maneira particular, representa um

grande risco de prticas desospitalizantes que no se assentem na reorganizao da rede de atendimento em sade mental no seu conjunto. A primeira aparncia do fenmeno poderia remeter falsamente discusso no plano da autonomia do
usurio. O contrrio ocorre, ao passo que o recurso
internao utilizado pela prpria usuria como estratgia
para afastar-se das situaes de conflito familiar, restringindo condies de sociabilidade pautadas na qualidade precedente de relaes cotidianas. A internao, neste processo,
se reveste de um carter compulsrio: o episdico e o crnico
se confundem, subjugados ao mesmo processo de insero
no circuito psiquitrico hospitalocntrico, em condio de
heteronomia por parte do usurio.
Pode-se considerar que tais falas evidenciam a urgncia
de interveno no grupo familiar para que o procedimento de
desospitalizao aponte para a resolutividade, ao passo que
tais estratgias no devem delegar de maneira praticamente
exclusiva famlia o cuidado, sem que, minimamente, a mesma possa contar com subsdios (econmicos, culturais, pedaggicos, instrumentais) para lidar no cotidiano com o familiar PTM. No se omitindo, evidentemente, todas as questes que se referem com a prpria gesto do cuidado em uma
rede substitutiva, de base comunitria.
Ocorre que outro aspecto que diretamente ligado
necessidade de se atuar juntamente ao grupo familiar, para
alm do que os familiares compreendem como seu papel
no cuidado, refere-se a um segundo ncleo de significao que expressa o processo de sofrimento psquico como
um evento contagioso, inevitvel e imprevisvel, em outras palavras, natural.
O medo de tambm ser contagiado (s vezes, quem
passa mais nervoso a gente que est de fora vendo aquela
briga das duas - Henrique) recorda uma anlise realizada
por Rosa (2003) que aponta, em sua pesquisa, que no foi
raro encontrar cuidadores que j foram portadores de transtorno mental ou que desenvolveram o transtorno mental
aps assumir a condio de cuidadores (p. 284). O agravamento de problemas de sade ou a postergao de cuidados com a prpria sade, por parte dos cuidadores, tambm
permeia os relatos:
Ento eu estava to cansada, mas assim, com um esgotamento, sabe? Que eu fui at no posto de sade fazer uns exames pra
saber se eu estava com alguma outra doena e o mdico falou
que no achou nada em mim... No meu sangue. Nem colesterol,
nem diabetes, nem nada... Porque eu estava ruim mesmo, mas
era tudo de cansao... (Marina)
Eu mesma, olha... Eu estou fazendo tratamento, eu estou com
uma consulta pra eu poder operar as vistas e eu estou at com
medo de ele chegar aqui em casa. O meu marido fica nervoso e
ele [o filho PTM] aborrece demais. (Luisa)

Reside, tambm, um relativo conformismo com a situao que expressa a naturalizao do transtorno mental na
forma da normalizao dos sintomas (Miles, 1982), ou seja,

165

h uma tentativa de justificar as mudanas vivenciadas a

partir da ruptura representada pelo momento da deflagrao
dos sintomas do transtorno mental como algo prosaico:
mas o meio de vida delas, j acostumou assim nesta
briga delas (Henrique), ele no est curado no, viu,
moo? Mas uma coisa eu digo pra voc: at que agora est
dando pra ir, viu? (Zlia)
Alm disso, o estranhamento com os sintomas (ele
ficava transformado como se fosse um bicho, at a
fisionomia - Zlia) e a condio de impotncia e
imprevisibilidade (eu j estava ficando to nervosa, j no
estava mais ficando com pacincia com ele! O cansao meu
demais, de cuidar dele assim, n? - Marina) expressam
como o transtorno mental compreendido na sua manifestao como um evento agudo e de carter cclico, sendo
estranho ao cotidiano da famlia e demandando reorganizao (E eu tinha que faltar do servio, s que no podia
deix-la deste jeito, n? O meu moleque tambm teve problemas na escola, por causa das faltas Ivo)
Reitera-se, novamente, a questo da assistncia ao grupo familiar, levando em conta no necessariamente sua instituio objetiva, mas certamente, pelo menos de forma mais
imediata, focado naqueles que so os cuidadores diretos do
usurio. Isso implica na necessidade de superao da perspectiva higienista da sade mental, um dos pilares conceituais
da reforma psiquitrica, na medida em que se incorpora a
noo universalizante de que todos envolvidos no cuidado
(e no somente os tcnicos) so tambm agentes de sade
(Campos, 1994). Processos de educao em sade voltados
para o esclarecimento do carter social do sofrimento psquico, da necessidade do dilogo para superao de dificuldades relacionais na famlia e da resolutividade do quadro agudo de transtorno mental sempre que o apoio familiar e da
comunidade esto presentes seriam passos importantes para
a superao das dificuldades apontadas, alm do cuidado
clnico propriamente.
Existe uma coincidncia bastante geral nas falas dos familiares entrevistados no que se refere a um terceiro ncleo
de significao identificado que se expressa na compreenso
de que a cura depende fundamentalmente do prprio familiar que vivencia o sofrimento psquico. As falas apontam
que os entrevistados compreendem a cura como dependente
da vontade do prprio familiar ou da submisso vontade de
Deus (porque voc no est fazendo a vontade do pai [referindo-se ao filho alcoolista], porque quando o homem faz a
vontade de Deus, Deus abre a mo pra ele Marina); como
uma enfermidade que no tem remisso, porque de nascena (dizem que desde criancinha mesmo Henrique)
ou fruto de uma condio orgnica incapacitante ( a cabea, porque sintoma da leso, leso da veia que entope
Luisa); ou como o trmino de uma situao de sofrimento
psquico que se expressaria pelo restabelecimento das atividades anteriores deflagrao do surto (digamos que, em
funo do que ela era, hoje ela est setenta por cento Ivo).
Verifica-se, assim, que se atribui centralmente ao usurio
a responsabilidade para a superao da condio de

166

M.D.Vecchia & S.T.F.Martins

adoecimento, reiterando o papel ideolgico da famlia, como

apontado em Reis (1984), como lugar de mediao do iderio
individualista da capacidade de vender a fora de trabalho
como forma de se significar a sade. Ou, em adio, da histrica necessidade de expanso dos servios de assistncia
sade para a recuperao da capacidade produtiva da fora
de trabalho, possibilitando assim reproduzir a organizao
social e econmica do capitalismo.
Ainda em relao ao processo de sofrimento psquico e
cura, identifica-se um quarto ncleo de significao presente
em absolutamente todas as entrevistas que se refere importncia atribuda religio, seja na crena no transcendente, seja no apoio dos correligionrios, como recurso para a
melhora. Para alguns, a crena em Deus que pode fazer
voltar condio de sade que estava colocada antes do
episdio agudo de transtorno mental (eu vou de noite, eu
converso com ele, olha, L., vai pra igreja, que Deus tem um
plano na sua vida, Deus pode melhorar voc, voc pode largar este vcio Marina). Para outros, a religio promove,
por intermdio da igreja, um grupo de suporte no tratamento
do familiar pela continncia na esperana de cura (a ns
chamamos os irmos, fizemos uma orao, minimizou um pouco o problema dela - Ivo).
Reitera-se a hiptese de Valla (1999) que, ao investigar o
papel da religio no apoio social, sugere que cabe uma investigao sobre o apoio social que as igrejas proporcionam
e como isso se relaciona com a manuteno e/ou recuperao
da sade, seja pela preveno, seja pela cura (p. 12).
Apenas em um caso pesquisado, o entrevistado relata
que concebe a cura como questo de tempo, caso que usamos para fins comparativos, que tem sido acompanhado sistematicamente com interveno psicoterpica na prpria unidade, no tendo sido levado internao em regime integral.
No por coincidncia, pde-se observar que a este caso particular no cabe a discusso sobre uma ruptura notvel no
plano da atividade cotidiana do usurio dos servios de sade mental. A contigidade do cuidado no cotidiano destacada nas investigaes e teorizaes no campo da reforma
psiquitrica (Amarante, 1995), da sade da famlia (Lancetti,
2000), bem como da reabilitao psicossocial (Pitta, 1996),
sendo comum a estas propostas.
Observa-se, assim, que os recursos informais (igrejas,
agremiaes religiosas, seitas) estabelecem uma relao de
complementaridade a partir da insuficincia do servio pblico em sade mental de resolver as necessidades de sade
dos usurios de forma integral, exigindo o suporte de redes
sociais secundrias que cumprem, ainda que fortuitamente,
um papel que estabelecido, pelo Sistema nico de Sade
(SUS), rede de ateno em sade mental. O esclarecimento,
a informao e a desmistificao do processo de sofrimento
psquico exigem um papel de mediao que deve ser realizado
pelos servios atravs de aes e servios de sade mental.
A desinstitucionalizao, tendo um centro de referncia para o atendimento de crises e acompanhamento, o cuidado com a famlia, a manuteno do vnculo com as redes
sociais, a racionalizao no uso de psicofrmacos so prin-

cpios que norteiam, entre outras estratgias que se propem a intervir no campo da Reforma Psiquitrica, a reabilitao psicossocial (Saraceno, 1996). Da mesma forma, partindo-se de uma compreenso histrico-social e
multideterminada do fenmeno do sofrimento psquico, considera-se importante manter o usurio na rede social que
conforma o conjunto das suas relaes, s quais a famlia
tambm se inscreve, de modo que a responsabilidade pblica pelo cuidado no se resuma crise aguda. A responsabilidade da equipe de um centro de referncia com o PTM no
pode ser secundarizada, quando se considera a necessidade de instrumentalizao e formao para os cuidadores/
familiares, para alm da assistncia clnica.

Consideraes Finais
Ao observarmos as condies objetivas de insero
dos entrevistados no modo de produo capitalista como
vendedores da fora de trabalho, pode-se situar um
determinante fundamental das significaes que atribuem
ao sofrimento psquico uma conotao de incapacidade, de
improdutividade, de vergonha do familiar em relao condio do parente. Recuperar a capacidade produtiva implica, assim, em recuperar a condio de venda do trabalho o
que, em si, passa ao largo de uma estratgia de promoo de
sade mental, dado que a prpria circunstncia de produo de trabalho social insalubre no modo de produo
capitalista. Alm disso, a ruptura entre duas qualidades de
atividade que se inscreve no cotidiano do usurio a partir
da internao em regime integral os recolocam nas relaes
com as foras de produo, nas quais agora se inserem objetivamente como indivduos dependentes das estratgias
de seguridade social e, no somente, restritos e/ou incapazes de vender sua fora de trabalho:
Na integrao entre sade e assistncia social, o desempenho
do Estado capitalista caracteriza-se por duas funes: a de
constituir o capital social e a de administrar o gasto social. A
mencionada integrao implica o aumento dos gastos sociais,
segundo a necessidade de atender um crescente exrcito de
reserva, produto da expanso do modo de produo capitalista
(Garcia, 1984, p. 14).

Nas entrevistas realizadas fica patente a urgncia de uma

interveno que integre a historicidade social da produo
do cuidado na famlia, no sentido de que os familiares se
apropriem de estratgias para lidar com o PTM, por exemplo,
via grupos de interveno na prpria unidade. As falas em
que esto colocados preconceitos clssicos em relao ao
sofrimento psquico indicam que, provavelmente, o prprio
conjunto dos trabalhadores em sade mental (tcnicos, profissionais, funcionrios) no tem atuado no sentido desse
esclarecimento, abrindo uma demanda para intervenes que
levem em conta essa necessidade, em termos das polticas de
formao de pessoal atuante no SUS.
As condies que os trabalhadores da sade pblica, no
seu conjunto, tm enfrentado (espao fsico inadequado,

Transtornos mentais e cotidiano de familiares

sobrecarga de demanda, salrios defasados, falta de funcionrios), bem como a supremacia de uma concepo majoritariamente biomdica na priorizao da organizao dos servios, so determinantes essenciais do alcance ao qual sua
interveno se limita. Os entrevistados, ao se referirem ao
papel dos servios e dos profissionais da rea de sade mental, apontam uma trajetria bastante delineada: residncia,
ambulatrio (consulta/remdio), internao. O uso de outros
equipamentos e estratgias praticamente irrelevante no relato dos entrevistados e secundrio em relao a esta trajetria mais geral, com exceo da usuria que continua com acompanhamento sistemtico de psicoterapia na unidade de sade (esposa de Ivo).
As modificaes implantadas na rede de ateno em sade mental do municpio, para que a rede se enquadrasse nas
determinaes da Portaria 336/2002 do Ministrio da Sade
(2002), com a redenominao do atendimento em nvel secundrio, aconteceram depois da realizao desta pesquisa e,
portanto, no foram objeto de anlise da presente pesquisa.
Por outro lado, em relao s internaes psiquitricas,
h uma portaria (Ministrio da Sade, 1994) que estabelece
procedimentos de responsabilidade da unidade hospitalar
que, pelo que se pde observar, no tm sido considerados,
consistindo em orientao sobre o diagnstico, o tratamento, sua continuidade e a alta hospitalar famlia, bem como a
preparao do usurio para a alta, incluindo procedimento de
contra-referncia para unidade compatvel com suas necessidades, de modo a prevenir reinternaes.
No sentido das reformas implementadas na ateno em
nvel primrio, o Programa Sade da Famlia (PSF) encontrava-se em processo de implantao em bairros perifricos do
municpio, at mesmo em regies adjacentes quela onde est
instalada a unidade que atendeu os casos que investigamos
neste trabalho. Imediatamente, pode-se cogitar que agentes
comunitrios devidamente instrumentalizados em relao
questo da sade mental na comunidade no se excluindo,
evidentemente, a importncia da formao da equipe como
um todo teriam um importante papel em cumprir com a falta
de suporte instrumental que as famlias de bairros perifricos
tm sofrido no trato com o PTM no contexto das polticas
pblicas de sade. No momento, no estabelecida para essas equipes a figura do profissional de sade mental, ainda
que possa ser includo a critrio do gestor ou das necessidades da comunidade.
Experincias como um programa de sade mental inserido no Projeto Qualis/PSF, no municpio de So Paulo, a partir da concepo de que qualquer processo teraputico consiste na ressignificao do sintoma e que, para isso, era preciso criar um dispositivo articulado rede tecida pela organizao de sade (Lancetti, 2000, p. 19), estruturaram equipes
volantes de sade mental, que contam com psiquiatra, psiclogo e assistente social, atendendo as equipes locais do PSF,
sugerindo a efetividade deste arranjo.
S mais recentemente a poltica nacional em sade
mental instituiu o Programa de Volta para Casa, que prev um auxlio-reabilitao psicossocial para pacientes aco-

167

metidos de transtornos mentais egressos de internaes

(Dirio Oficial, 2003; Ministrio da Sade, 2003). provvel que, no presente momento, relatos de experincia e
avaliaes do impacto do programa estejam sendo desenhadas. No caso da presente pesquisa, seria relevante
conduzir estudo consecutivo que permitisse essa avaliao junto s famlias entrevistadas.
Como apontam Saraceno, Asioli e Tognoni (1994), de
se destacar a importncia da interveno junto famlia, necessidade que se apresentou nos casos estudados, um dos
determinantes para o tratamento de PTM no sentido da
resolutividade. Do contrrio, enquanto a estratgia teraputica se reduz medicalizao do sintoma, a conteno do
episdio agudo refora a significao do sofrimento psquico como fatalidade.
Profissionais de sade mental, ou generalistas formados na rea devem atuar no sentido da ateno famlia, o
que implica em assinalar a importncia de estratgias como
visitas domiciliares. A adscrio ao territrio como estratgia da Ateno Primria em Sade (como se observa no
PSF) relevante nesse sentido; porm, no determinante
para que a prtica profissional integre uma interveno voltada famlia. Sobretudo, necessrio garantir, por direito
constitucional, integralidade, eqidade e universalidade,
como estabelece o SUS.

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Marcelo Dalla Vecchia, mestre em Sade Coletiva pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita
Filho Botucatu, professor assistente da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, campus de
Paranaba. E-mail: mdvecchia@yahoo.com.br
Sueli Terezinha Ferreira Martins, doutora em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo, professora assistente doutora do departamento de Neurologia e Psiquiatria e do Programa de PsGraduao em Sade Coletiva na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, campus de Botucatu. Endereo para correspondncia: Rua Azala, 370 apto. 73 bloco 1
(Edifcio Veneza Jardim Bom Pastor); Botucatu, SP; CEP 18603-550. Tel.: (14) -3813-5447. E-mail:
stfm@fmb.unesp.br
Recebido em 04.fev.05
Revisado em 08.ago.06
Aceito em 21.ago.06