ARTIGO ARTICLE

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Desigualdade no acesso a medicamentos para

doenas crnicas em mulheres brasileiras
Inequality in Brazilian womens access to medicines
for chronic diseases
Inequidad en el acceso a medicamentos para
enfermedades crnicas en mujeres brasileas

Flvia Katrein 1
Cesar Augusto Oviedo Tejada 1
Maria Clara Restrepo-Mndez 2
Andra D. Bertoldi 3

Programa de Ps-graduao
em Organizaes e Mercados,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil.
2 Centro Internacional
de Equidade em Sade,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil.
3 Programa de Ps-graduao
em Epidemiologia,
Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, Brasil.
1

Correspondncia
F. Katrein
Rua General Teles 793, apto.
301, Pelotas, RS
96010-310, Brasil.
flaviakatrein@gmail.com

Abstract

Resumo

This study aimed to assess the prevalence of access to continuous prescription drugs for a group
of chronic diseases and to investigate the existence of socioeconomic inequalities in access.
The data are from the Brazilian National Demographic and Health Survey on Women and
Children (2006), with a sample of 15,575 women
15 to 49 years of age. Among these women, 7,717
were diagnosed with a chronic disease that required acquiring medicine and were considered
eligible for the study. The dependent variable
was defined as the diagnosis of a chronic disease
and the need to obtain medication for treatment.
Multivariate analysis used Poisson regression.
Higher access was associated with residence in
a rural area, having one or two chronic diseases,
and higher socioeconomic status. Prevalence of
access to medication was high, but the analysis
revealed socioeconomic inequality in access to
medicines in favor of the wealthy, while identifying the most vulnerable groups as the poorest
and those with more chronic diseases.

O objetivo deste trabalho foi analisar a prevalncia de acesso a medicamentos para tratamento de doenas crnicas e a existncia de desigualdades socioeconmicas no acesso. Os dados so
da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
e da Mulher e da Criana de 2006, com uma
amostra de 15.575 mulheres (15 a 49 anos). Dessas, 7.717 tiveram diagnstico de doena crnica
com necessidade de obteno de medicamento
e foram consideradas elegveis para o estudo. O
desfecho foi construdo com base no diagnstico
de doena crnica e na necessidade de obteno
de medicamento para o tratamento. A anlise
ajustada foi conduzida usando-se a regresso
de Poisson. Os grupos que apresentaram maior
prevalncia de acesso foram os domiciliados na
zona rural, com uma ou duas doenas crnicas
e com nvel socioeconmico mais elevado. A prevalncia de acesso encontrada foi alta, no entanto, as anlises demonstram que existe desigualdade socioeconmica no acesso a medicamentos
a favor dos mais ricos, identificando como grupo
mais vulnervel aquele dos indivduos mais pobres e com maior nmero de doenas crnicas.

Pharmaceitical Preparations;
Pharmacoepidemiology; Equity in Health;
Cross-Sectional Studies

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

Preparaes Farmacuticas;
Farmacoepidemiologia; Equidade
em Sade; Estudos Transversais

http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00083614

DESIGUALDADE NO ACESSO A MEDICAMENTOS PARA DOENAS CRNICAS

Introduo
O acesso a medicamentos um fator relevante
no estudo da sade pblica, tendo em vista que
utilizado na anlise do cumprimento do direito
fundamental sade, sendo considerado um indicador de qualidade dos sistemas de sade 1,2.
Algumas doenas crnico-degenerativas como
hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus
e problemas mentais tm apresentado prevalncia crescente no pas, podendo este fato ser
explicado principalmente pelo envelhecimento
populacional 3,4. Uma parte considervel dessas
doenas tem como principal tratamento a administrao de medicamentos de uso contnuo.
A falta de acesso a esses medicamentos por parte da populao considerada como fator preponderante para determinar o aumento do nmero de retornos desses pacientes aos servios
de sade 5.
Segundo Arrais et al. 6, o acesso insuficiente aos medicamentos pode causar abandono do
tratamento, com piora no estado de sade e aumento do nmero de retornos aos servios de
sade, ou um maior comprometimento da renda
familiar com gastos com sade. No entanto, considerando os sistemas de sade pblicos e privados, somente dois teros da populao mundial
tm acesso a tratamentos completos e eficazes 2.
A Constituio Federal de 1988 define que a
sade direito de todos e dever do Estado, devendo ser garantido o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade. No Brasil,
diversos trabalhos identificaram a existncia de
desigualdade socioeconmica em sade, em que
os grupos de renda mais elevada aparecem como
aqueles que possuem maior acesso aos servios
de sade 7,8,9.
Desde a dcada de 1990, o Brasil tem buscado implementar polticas pblicas visando a
melhorar a disponibilizao de medicamentos
em quantidades adequadas s necessidades da
populao, sendo um dos poucos pases onde
o acesso gratuito a medicamentos essenciais
direito de todos os cidados. Entretanto, mesmo
com a existncia de um Sistema nico de Sade (SUS) que assegura a assistncia teraputica
integral incluindo a assistncia farmacutica, e
no qual no h pagamento direto por parte do
usurio, o gasto privado com medicamentos no
pas ainda considerado expressivo 10.
O objetivo central deste estudo foi analisar
o acesso da populao aos medicamentos, partindo da necessidade de uso dos mesmos e a
existncia de desigualdades socioeconmicas no
acesso. Para isso, avaliou-se o acesso a medicamentos de uso contnuo para tratar hipertenso e
doenas do corao; diabetes; bronquite e asma;

problemas de sade mental como depresso, ansiedade e insnia; anemia; artrite e reumatismo
em uma amostra de mulheres.

Mtodos
Para a realizao deste trabalho foram utilizados os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS) de
2006 11, que est inserida na 5a fase do Projeto
MEASURE DHS (Demographic and Health Survey). A DHS um programa de escala global que
tem como objetivo a anlise e provimento de
dados de pases em desenvolvimento, focando
na sade e nutrio de mulheres e crianas. Em
2006, a estrutura tradicional dos questionrios foi
mantida, permitindo a comparabilidade nacional e internacional, mas incluiu temas que no
haviam sido abrangidos anteriormente, como o
acesso a medicamentos. Nessa ltima edio foram entrevistadas 15.575 mulheres com idades
entre 15-49 anos (consideradas em idade frtil).
A amostra representativa das cinco macrorregies do Brasil e de domiclios urbanos e rurais.
O acesso a medicamentos foi definido com base
no questionamento da existncia de diagnstico mdico para alguma das doenas em estudo
(hipertenso ou doenas do corao; diabetes;
bronquite ou asma; problemas de sade mental
como depresso, ansiedade e insnia; anemia;
artrite ou reumatismo). Em caso afirmativo, a entrevistada era questionada se o mdico havia receitado medicamentos para tratar essas doenas
alguma vez e se nos ltimos trinta dias foi preciso
obt-los. A anlise do acesso a medicamentos foi
feita de forma dicotmica, considerando apenas
aquelas que necessitaram obter o medicamento
e classificando como acesso total as que obtiveram todos eles, e no acesso aquelas que obtiveram pelo menos um ou nenhum.
Como variveis independentes foram analisadas: macrorregio administrativa de residncia
(Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste e Sul);
rea geogrfica do domiclio (urbana e rural); faixa etria (15-19 anos, 20-39 e 40-49 anos); estado
conjugal (solteira, casada e separada/viva); cor
da pele (branca ou no branca); anos de estudos
(menos de 1 ano, 1-4, 5-8, 9-11 e 12 ou mais); nvel socioeconmico (DHS Wealth Index, dividido
em quintis); existncia de cobertura por plano de
sade (sim ou no); e nmero de doenas crnicas diagnosticadas (1-2 e 3 ou mais). O DHS
Wealth Index um ndice de riqueza construdo
para as pesquisas do projeto DHS que foi reproduzido para este estudo usando-se as questes
relacionadas com bens e servios j presentes no
questionrio domiciliar para outros fins.

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Katrein F et al.

Adicionalmente, investigou-se como se deu

a aquisio do medicamento (por intermdio do
SUS, Farmcia Popular, farmcia comercial ou
outras fontes) e, nos casos em que a entrevistada
no conseguiu obter o medicamento, os motivos para no consegui-los (no estava disponvel
no SUS, no tinha na Farmcia Popular, no teve
dinheiro para comprar, no teve tempo ou no
sabia onde procurar, muito distante/no tem
como ir).
As anlises estatsticas foram realizadas no
programa Stata/SE 12.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos), considerando-se o efeito
de delineamento amostral e os pesos individuais,
por meio da utilizao do conjunto de comandos
svy, especfico para a anlise de inquritos baseados em amostras complexas.
Dividiu-se a anlise em trs etapas. Num
primeiro momento, apresenta-se a estatstica
descritiva do acesso a medicamentos em relao
s variveis independentes. Foi avaliada a prevalncia de acesso total de acordo com as variveis
geogrficas (macrorregio e rea geogrfica), demogrficas (faixa etria, estado conjugal e cor da
pele), socioeconmicas (anos de estudos e grupos de nvel socioeconmico), organizacionais
(cobertura de plano de sade) e de sade (nmero de doenas crnicas). Alm disso, analisouse o acesso a medicamentos individualmente
para cada doena crnica abordada no estudo,
buscando avaliar a existncia de diferenas entre os fatores associados ao acesso em cada uma
das doenas. Sendo o foco do estudo verificar
a existncia de desigualdade socioeconmica,
optou-se tambm por apresentar a prevalncia
de acesso a medicamentos, de acordo com as variveis independentes, estratificada por nvel socioeconmico. Foram includas razes de taxas
de acesso entre as mais pobres (quintil inferior
do ndice de riqueza) em relao s mais ricas
(quintil superior do ndice de riqueza) para todas
as categorias analisadas, como forma de observar a diferena relativa de acesso entre os grupos
extremos de nvel socioeconmico.
A segunda etapa corresponde estimao
do modelo usando-se regresso de Poisson para
identificar aqueles fatores associados ao acesso
a medicamentos. Os resultados so apresentados em razes de prevalncias brutas e ajustadas
para todas as variveis includas no modelo e intervalos de 95% de confiana (IC95%). Na anlise
ajustada, as variveis independentes includas
no modelo foram macrorregio, rea geogrfica
de residncia, nvel socioeconmico, faixa etria, estado conjugal, cor, anos de estudos, convnio de sade e nmero de doenas. Entretanto,
apenas aquelas com um nvel de significncia
inferior a 0,05 aps ajuste de todas as variveis

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entre si foram mantidas no modelo final, isto ,

rea geogrfica, nvel socioeconmico e nmero
de doenas.
Na terceira etapa foram conduzidas as anlises secundrias, buscando descrever a forma de
obteno, quando houve acesso ao medicamento, e o motivo da no obteno, quando no houve acesso. Alm de incluir a porcentagem total
para cada uma das opes, tambm apresentada a anlise estratificada por nvel socioeconmico, de tal forma que seja possvel identificar o
perfil socioeconmico de cada fonte de obteno
de medicamentos. Foi considerada a possibilidade de mais de uma forma de obteno, uma
vez que alguns tratamentos exigem a utilizao
de mais de um medicamento, e a possibilidade
de mais de um motivo para a falta de acesso. Os
testes apresentados referem-se ao teste de Wald,
para heterogeneidade, e de tendncia linear para as variveis ordinais, ambos considerando o
ponto de corte de significncia estatstica de 5%.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, por meio do parecer no 535.270.

Resultados
Dentre a amostra de 15.575 mulheres, 7.717 tiveram diagnstico de doena crnica com necessidade de obteno de medicamento e foram
consideradas elegveis para o estudo. A Tabela 1
descreve a composio da amostra e a prevalncia de acesso aos medicamentos em relao s
variveis geogrficas, demogrficas, socioeconmicas, organizacionais e de sade. A amostra
foi dividida proporcionalmente entre as cinco
macrorregies do pas, com 71% das pesquisadas domiciliadas na rea urbana. A maioria tinha idades entre 20-39 anos (60,1%), era casada
(68,7%) e, em relao cor da pele, 62,6% delas
no se consideram brancas, tendo informado a
cor da pele como preta, parda, amarela ou indgena. Um tero da amostra estudou de 9-11 anos
(32,7%). Em relao a convnios de sade, 77,9%
das entrevistadas no possuam plano de sade,
e dentre aquelas com diagnstico de doena crnica, 87,6% relataram ter uma ou duas doenas.
A prevalncia de acesso a medicamentos foi
de 87,4% (IC95%: 85,2-89,5). Diferenas no acesso foram observadas em relao a estado conjugal, anos de estudos, nvel socioeconmico,
convnio de sade e nmero de doenas. Identificou-se menor prevalncia de acesso entre separadas/vivas (80,3%) quando comparadas s
solteiras (90,2%) e s casadas (88%). As mulheres
com escolaridade entre 5-8 anos tiveram menor

DESIGUALDADE NO ACESSO A MEDICAMENTOS PARA DOENAS CRNICAS

Tabela 1
Descrio da amostra * e prevalncia de acesso aos medicamentos de acordo com as variveis geogrficas, demogrficas,
socioeconmicas, organizacionais e de sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS),
2006, Brasil.
Variveis

Composio da amostra

Acesso a medicamentos

IC95%

7.717

100,0

87,4

85,2-89,5

Norte

1.497

19,4

84,5

79,6-89,4

Nordeste

1.451

18,8

86,3

82,8-89,9

Sudeste

1.628

21,1

87,3

83,3-91,2

Sul

1.642

21,3

90,4

87,1-93,7

Centro-oeste

1.499

19,4

88,2

84,7-91,6

Urbana

5.482

71,0

87,1

84,7-89,5

Rural

2.235

29,0

88,8

85,2-92,3

15-19

872

11,3

80,8

70,9-90,8

20-39

4.637

60,1

87,7

84,9-90,4

40-49

2.208

28,6

88,5

85,7-91,4

Solteira

1.396

18,1

90,2

85,4-94,9

Casada

5.292

68,7

88,0

85,8-90,3

Separada/Viva

1.019

13,2

80,3

73,7-86,9

Total

Valor de p **

Macrorregio [n = 7.717]

0,4733

rea geogrfica [n = 7.717]

0,4723

Faixa etria (anos) [n = 7.717]

0,1583

Estado conjugal [n = 7.707]

0,0194

Cor [n = 7.646]

0,9499

Branca

2.863

37,4

87,4

84,7-89,7

No branca

4.783

62,6

87,2

83,8-90,9

300

3,9

84,3

76,6-92,1

1-4

1.755

22,9

90,2

86,5-94,0

5-8

2.333

30,5

82,7

78,3-87,2

9-11

2.507

32,7

89,5

86,6-92,5

764

10,0

89,2

82,6-95,9

1o quintil (inferior)

1.340

18,9

85,3

81,0-89,6

2o

1.407

19,8

83,1

77,1-89,1

3o

1.455

20,5

81,3

75,7-87,0

4o

1.457

20,5

88,6

84,7-92,4

5o quintil (superior)

1.436

20,2

94,3

90,8-97,9

No

6.005

77,9

85,8

83,3-88,3

Sim

1.705

22,1

91,4

87,5-95,2

6.763

87,6

88,6

86,2-91,0

954

12,4

81,6

76,8-86,4

Anos de estudos [n = 7.659]

Menos de 1

12 ou mais

0,0365

Nvel socioeconmico [n = 7.095]

0,0005

Convnio de sade [n = 7.710]

0,0331

Nmero de doenas [n = 7.717]

1 ou 2
3 ou mais

0,0054

IC95%: intervalo de 95% de confiana.

* Mulheres com diagnstico de doena crnica (hipertenso/doenas do corao, diabetes, bronquite/asma, depresso/
ansiedade/insnia, anemia e artrite/reumatismo), indicao de uso e necessidade de obteno de medicamentos nos ltimos
30 dias;
** Teste qui-quadrado.

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acesso (82,7%) em relao s outras categorias.

Apresentaram maior acesso aquelas com maior
nvel socioeconmico (94,3%), com posse de
convnio de sade (91,4%) e uma ou duas doenas crnicas diagnosticadas (88,6%) (Tabela 1).
Ao analisar as prevalncias de acesso a medicamentos para cada uma das doenas crnicas
abordadas no estudo, observou-se que a prevalncia foi maior para medicamentos usados no
tratamento de hipertenso ou doenas do corao (93%), quando comparada s outras doenas
estudadas (prevalncias de acesso variando de
85,5% a 90%). Para hipertenso ou doenas do
corao o acesso entre as mulheres com maior
nvel socioeconmico foi 13% mais alto em relao quelas com menor nvel socioeconmico, e 8% maior entre aquelas com uma ou duas
doenas crnicas em relao s mulheres com
maior nmero de doenas. Para o tratamento de
bronquite e asma, as mais ricas indicaram acesso
15% superior em relao s mais pobres. O acesso a medicamento para depresso, ansiedade ou
insnia diferiu de acordo com a macrorregio e
nvel socioeconmico, sendo que a Regio Nordeste apresentou o menor acesso (81,2%), e nas
outras regies variou de 88,1% a 92,9%. O acesso para essas doenas foi 14% mais alto entre as
mulheres com maior nvel socioeconmico, em
relao s mais pobres. No que se refere ao acesso a medicamentos para diabetes, anemia e para
artrite e reumatismo, no foi encontrada diferena no acesso a medicamentos por macrorregio,
rea geogrfica, nvel socioeconmico e nmero
de doenas (dados no apresentados em tabelas).
O acesso aos medicamentos aumenta com
o incremento no nvel socioeconmico. As mulheres includas no nvel socioeconmico mais
alto tm prevalncia de acesso 11% maior do que
aquelas do nvel socioeconmico mais baixo. Entre as mulheres domiciliadas no Norte e Centrooeste, as prevalncias de acesso foram 22% e 21%
maiores entre as de nvel socioeconmico mais
alto, respectivamente. Em relao rea geogrfica, entre as mulheres domiciliadas na zona urbana, o acesso foi 13% maior entre as mais ricas,
quando comparadas s mais pobres. A maior diferena de acesso por nvel socioeconmico foi
observada entre as mulheres com maior nmero
de doenas crnicas. Apresentar trs ou mais doenas crnicas tendo menor nvel socioeconmico a situao de menor acesso dentre todas as
categorias analisadas (66,7%) e tambm onde
se observa a maior razo entre os grupos extremos de nvel socioeconmico (Tabela 2).
Na Figura 1 possvel observar o impacto
conjunto do nvel socioeconmico e do nmero de doenas no acesso a medicamentos. Independentemente do nmero de doenas crnicas

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

diagnosticadas, as mulheres com nvel socioeconmico mais alto possuem maior acesso a medicamentos. No entanto, considerando apenas
aquelas que apresentam uma ou duas doenas
crnicas, a diferena de acesso entre as mais ricas e as mais pobres de apenas 5,3%, j entre
as mulheres com trs ou mais doenas crnicas
observa-se que as mais ricas tm acesso 43,3%
maior quando comparadas s mais pobres.
Na Tabela 3, esto apresentados os resultados
finais da anlise ajustada, em que todas as variveis em estudo fizeram parte do modelo, sendo
que permaneceram associadas ao acesso a medicamentos no modelo final apenas as seguintes
variveis: rea geogrfica, nvel socioeconmico
e nmero de doenas. As mulheres domiciliadas
na rea rural apresentaram uma probabilidade
7% maior de acesso quando comparadas quelas
que residem na zona urbana. Mulheres pertencentes ao quintil superior de ndice de bens apresentaram 13% mais probabilidade de acesso, em
relao quelas no quintil inferior. Ter um menor
nmero de doenas indica uma probabilidade de
acesso 7% maior em relao a quem tem trs ou
mais doenas.
Considerando todas as entrevistadas que tiveram necessidade de obteno de medicamentos, a maioria os obteve no SUS (45,5%) ou em
farmcias comerciais (50,8%). Entre as mais pobres, a maior parcela obteve os medicamentos
receitados no SUS (66,3%), enquanto que 31,4%
adquiriram o medicamento mediante pagamento em farmcias comerciais. Enquanto a obteno na farmcia comercial aumenta com o incremento no nvel socioeconmico, o acesso no SUS
decresce. Entre as mais ricas, 76,7% obtiveram os
medicamentos em farmcias comerciais, e apenas 17,2% recorreram ao SUS (Tabela 4).
Entre os motivos relatados para a falta de
acesso, as respostas mais frequentes foram: No
tinha no SUS (42,2%) e No tinha dinheiro
(30,5%). Avaliando por nvel socioeconmico,
no ter o medicamento disponvel no SUS foi
o motivo relatado em maior nmero pelas mulheres includas no nvel socioeconmico mais
baixo (1o e 2o quintis). O mesmo grupo tambm
relatou mais vezes como motivo no ter dinheiro
para comprar e ser muito longe/no tinha como
ir buscar (dados no apresentados em tabelas).

Discusso
O presente estudo indicou uma alta prevalncia
de acesso a medicamentos e foram identificados
como fatores associados ao acesso a rea geogrfica do domiclio, o nvel socioeconmico e
o nmero de doenas crnicas diagnosticadas.

DESIGUALDADE NO ACESSO A MEDICAMENTOS PARA DOENAS CRNICAS

Tabela 2
Prevalncia de acesso a medicamentos por variveis geogrficas, demogrficas, socioeconmicas, organizacionais e de
sade, estratificada por nvel socioeconmico. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS),
2006, Brasil.
Variveis

Prevalncia de acesso a medicamentos estratificada por nvel socioeconmico

1o quintil

2o quintil

3o quintil

4o quintil

5o quintil

Valor de p

Razo
Q5/Q1

Total

85,3

83,1

81,3

88,6

94,3

0,0002

1,11

Macrorregio *
Norte

77,9

88,5

78,3

93,8

94,7

0,0307

1,22

Nordeste

86,3

83,8

90,8

84,9

90,5

0,5003

1,05

Sudeste

90,6

77,4

69,0

88,4

94,5

0,0077

1,04

Sul

85,0

86,0

90,6

91,3

93,6

0,1392

1,10

Centro-oeste

81,5

88,6

83,9

88,0

98,5

0,0048

1,21

rea geogrfica *
Rural

89,3

91,3

87,4

87,5

96,9

0,9778

1,08

Urbana

83,3

80,7

80,1

88,6

94,3

0,0001

1,13

Faixa etria (anos) **

15-19

83,9

65,9

73,7

95,4

78,0

0,5659

0,93

20-39

86,2

86,8

81,3

86,6

94,7

0,0155

1,10

40-49

84,4

83,5

82,3

89,1

96,4

0,0001

1,14

Estado conjugal *
Solteira

81,1

94,6

82,8

88,2

94,3

0,2023

1,16

Casada

86,8

79,5

87,5

89,2

94,9

0,0002

1,09

Separada/Viva

79,5

90,5

56,5

85,7

91,2

0,2036

1,15

Cor *
No branca

85,2

78,6

86,5

89,1

95,4

0,0002

1,12

Branca

85,5

92,2

73,0

87,7

93,3

0,0542

1,09

Menos de 1

80,2

78,7

97,6

88,3

100,0

0,1000

1,25

1-4

92,6

84,2

86,4

95,9

98,5

0,0864

1,06

Anos de estudos **

5-8

76,4

79,5

77,6

86,1

95,2

0,0057

1,25

9-11

84,3

87,5

84,4

90,5

93,0

0,0403

1,10

12 ou mais

100,0

100,0

61,1

72,7

95,6

0,1443

0,96

Convnio de sade *
No

84,5

81,2

81,8

90,2

92,5

0,0044

1,09

Sim

98,9

99,1

79,0

84,4

95,4

0,2342

0,97

Nmero de doenas
crnicas **
1 ou 2

89,4

84,1

82,4

89,7

94,1

0,0132

1,05

3 ou mais

66,7

78,5

76,7

83,9

95,6

0,0006

1,43

* Teste qui-quadrado;
** Teste de tendncia.

No se observou diferena no acesso segundo

macrorregio, idade, estado conjugal, cor da pele, escolaridade e posse de convnio de sade.
Utilizando-se a base de dados da PNDS 2006,
pde-se trabalhar com uma amostra com representatividade nacional, uma vez que refere-se a
uma pesquisa domiciliar por amostragem probabilstica complexa, que buscou avaliar mais de 15

mil mulheres e aproximadamente 5 mil crianas

com idades at cinco anos, com representao
nas cinco macrorregies do pas e incluindo os
contextos urbano e rural.
A prevalncia de acesso encontrada neste trabalho foi superior encontrada por Paniz et al. 8
ao avaliar o acesso a medicamentos para a populao do Sul e do Nordeste do pas, que identifi-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

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1422

Katrein F et al.

Figura 1
Prevalncia de acesso a medicamentos entre grupos extremos de nvel socioeconmico e nmero de doenas crnicas.
Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS), 2006, Brasil.

Tabela 3
Razes de prevalncias (RP) brutas e ajustadas estimadas por meio de regresso de Poisson *. Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade da Mulher e da Criana (PNDS), 2006, Brasil.
Variveis

Anlise bruta
RP

IC95%

rea geogrfica **

Anlise ajustada
Valor de p

RP

IC95%

0,4696

Urbana

1,00

Rural

1,02

0,0210
1,00

0,97-1,07

Nvel socioeconmico ***

1,07

1,01-1,14

0,0002

0,0000

1o quintil (inferior)

1,00

2o

0,97

0,89-1,06

0,98

0,91-1,07

3o

0,95

0,87-1,04

0,97

0,88-1,05

4o

1,04

0,97-1,11

1,06

0,98-1,14

5o quintil (superior)

1,11

1,04-1,18

1,13

1,05-1,21

1,00

Nmero de doenas

0,0131

crnicas **
1 ou 2

1,08

3 ou mais

1,00

Valor de p

1,02-1,16

0,0300
1,07

1,01-1,15

1,00

IC95%: intervalo de 95% de confiana.

* As variveis includas no modelo foram ajustadas entre si, sendo apresentadas apenas aquelas que apresentaram valor de
p < 0,05. No foram apresentados os resultados para as variveis macrorregio, faixa etria, estado conjugal, cor, anos de
estudo e convnio de sade, por no apresentarem significncia estatstica na anlise ajustada;
** Teste de Wald para heterogeneidade;
*** Teste de Wald para tendncia linear.

cou entre adultos um acesso total de 81,2%. No

entanto, foi inferior ao resultado dos trabalhos
de Aziz et al. 9, que descreveram a prevalncia de

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

acesso a medicamentos e os fatores associados

para os idosos de Florianpolis, Santa Catarina,
e de Bertoldi et al. 12, que descreveram o acesso e

DESIGUALDADE NO ACESSO A MEDICAMENTOS PARA DOENAS CRNICAS

Tabela 4
Forma de obteno dos medicamentos de acordo com o nvel socioeconmico. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
da Mulher e da Criana (PNDS), 2006, Brasil.
Forma de obteno (%)

Nvel socioeconmico *

Todos

1o quintil

2o quintil

3o quintil

4o quintil

5o quintil

SUS

66,3

59,3

47,6

43,1

17,2

45,5

Outra grtis

0,5

0,3

0,3

0,4

1,4

0,6

Farmcia comercial

31,4

38,1

49,3

53,1

76,7

50,8

Farmcia Popular

1,8

1,8

2,7

3,0

4,6

2,9

Outra paga
Total

0,0

0,5

0,1

0,4

0,1

0,2

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

* Demographic and Health Survey (DHS) Wealth Index ndice de riqueza.

o uso de medicamentos, com base em dados de

uma populao coberta pelo Programa Sade da
Famlia (PSF) em Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
onde ambos identificaram prevalncia de acesso
de aproximadamente 95%. Essa diferena pode
ser consequncia de caractersticas especficas
das populaes estudadas, possivelmente ligadas aos recortes de regio, idade e cobertura pelo
PSF, nas amostras utilizadas.
Considerando acesso e utilizao de servios de sade, boa parte dos estudos identifica
maiores prevalncias entre os moradores da zona urbana 13,14. No presente trabalho, o acesso a
medicamentos para tratar doenas crnicas foi
ligeiramente maior na zona rural quando comparada zona urbana. Levando-se em conta o
acesso a medicamentos por meio do SUS, Boing
et al. 15 tambm identificaram, como resultado de anlise bruta, uma pequena diferena de
acesso em favor dos usurios residentes na zona
rural. Esse resultado pode ser decorrente da diferena existente entre as prevalncias das enfermidades estudadas. Avaliando a prevalncia
de doenas crnicas autorreferidas, Almeida et
al. 16 identificaram que indivduos que residem
na zona rural tm uma prevalncia de doenas
crnicas 4% maior do que aqueles domiciliados
na zona urbana.
A condio socioeconmica aparece como
fator associado em diversos estudos que focaram
o acesso e utilizao de diferentes servios de
sade, mostrando que uma maior renda ou um
melhor nvel socioeconmico est diretamente
relacionado a uma maior probabilidade de utilizao de servios de sade como consultas mdicas e internao hospitalar 17, alm de acesso e
utilizao de medicamentos 6,14,18. No presente
trabalho, o nvel socioeconmico tambm esteve

associado ao acesso a medicamentos, uma vez

que se observou que as mulheres mais ricas tiveram acesso 13% maior do que as mais pobres.
Esse resultado confirma a existncia de uma ligeira desigualdade socioeconmica no acesso a
medicamentos, no entanto, considerando a disparidade na distribuio de renda existente no
pas 19, a diferena de acesso a medicamentos
entre ricos e pobres no to expressiva.
O nmero de doenas crnicas tambm foi
identificado como fator associado ao acesso a
medicamentos. Uma vez que o estudo avaliou
mulheres que receberam diagnstico de doena
crnica, a anlise foi feita em relao ao nmero
de doenas diagnosticadas. O maior acesso foi
observado entre as que tinham menor nmero
de doenas crnicas. Apresentar menor nmero
de doenas crnicas aumentou a probabilidade
de ter acesso a todos os medicamentos necessrios ao tratamento. Esse resultado pode estar relacionado ao fato de que, quanto maior o nmero
de doenas maior a diversidade de medicamentos necessrios para um tratamento completo.
Dentre aqueles que pagam pelo medicamento,
isso significa um maior comprometimento da
renda e, dentre os que recebem o medicamento
por meio do SUS, as possveis ineficincias da
assistncia farmacutica podem determinar que
o indivduo no consiga obter no sistema pblico
todos os medicamentos de que necessita 20.
A associao desses dois fatores (socioeconmico e nmero de doenas crnicas) com o acesso a medicamentos indica uma realidade preocupante da assistncia sade no Brasil. Alm
de boa parte da populao depender do SUS para
adquirir medicamentos, estudos apontam que algumas doenas crnicas apresentam maior prevalncia entre os mais pobres 16,21. Levando-se

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

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Katrein F et al.

em conta que a assistncia farmacutica ainda

registra inmeras falhas, no conseguindo atender integralmente a toda a populao 20, muitos
desses pacientes podem ter dificuldades para
manter um tratamento contnuo, sendo obrigados a comprometer uma parcela maior da renda
familiar ou a abandonar o tratamento. Isso pode
levar ao agravamento do estado de sade, com
consequente aumento de gastos com procedimentos mais caros como atendimento ambulatorial e internaes hospitalares 6.
De uma maneira geral, os gradientes de maior
acesso foram no sentido dos grupos de maior nvel socioeconmico, o que est de acordo com a
literatura 12. A maior razo de taxas (5o quintil/1o
quintil) observadas foi entre as mulheres com
trs ou mais doenas crnicas diagnosticadas,
indicando a situao de maior vulnerabilidade entre as que tm maior nmero de doenas
e so mais pobres. Esse achado vai ao encontro
da Lei dos Cuidados Inversos em sade, que
sugere que a disponibilidade de um bom tratamento mdico tende a variar inversamente com
a necessidade deste na populao atendida 22.
Dessa forma, o resultado ressalta a necessidade de orientar as polticas pblicas e a tomada
de decises promoo da equidade no acesso
aos medicamentos.
Utilizando o mesmo banco de dados, Perini 23
avaliou o acesso aos medicamentos estratificado
por doena, considerando como acesso os casos
em que o indivduo obteve todos (acesso total)
ou pelo menos um (acesso parcial) dos medicamentos receitados, o que justifica as diferenas
encontradas em alguns resultados. O acesso a
medicamentos para tratamento de diabetes, depresso, ansiedade e insnia, e anemia foi semelhante, j para hipertenso, bronquite e asma, e
para artrite e reumatismo os fatores associados
divergiram entre os estudos.
possvel verificar que h diferenas nos
fatores associados ao acesso quando se analisa
cada uma das doenas crnicas separadamente,
provavelmente em funo dos diferentes medicamentos necessrios a cada tratamento. Esse
fato demonstra a importncia de polticas pblicas que identifiquem as individualidades de cada
demanda e executem aes que levem diminuio das desigualdades.
Avaliando os aspectos metodolgicos, devese considerar a existncia de algumas limitaes

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

dos resultados deste trabalho. H um potencial

vis de memria que pode influenciar a informao a respeito de diagnsticos de doenas e
prescrio de medicamento em algum momento, alm da necessidade de obteno nos trinta
dias anteriores entrevista. Alm do problema
de memria, possvel que a prevalncia de doenas crnicas esteja subestimada devido ausncia de diagnstico entre algumas mulheres
da amostra.
Outro fator limitador diz respeito amostra
estudada. Uma vez que a PNDS inclui em sua
amostra apenas mulheres em idade frtil (15-49
anos), no permite avaliar o acesso a medicamentos entre idosos, faixa etria mais acometida por doenas crnicas. Estudos identificaram
uma grande prevalncia de bitos, entre pessoas
com mais de 60 anos, relacionados a doenas
crnico-degenerativas 24,25,26, mostrando a grande importncia do acesso a medicamentos nessa
faixa etria.
Apesar de a PNDS no incluir homens, a utilizao de uma amostra exclusivamente feminina tem relevncia para o trabalho sobre acesso
a medicamentos, uma vez que historicamente
as mulheres so consideradas responsveis pela sade da famlia e costumam cuidar mais de
sua sade quando comparadas aos homens 27. As
mulheres costumam buscar mais os servios de
sade do que os homens 28,29, e estudos desenvolvidos no Brasil e no exterior demonstram que
h uma maior utilizao de medicamentos entre
elas, independentemente da idade 6,18,30,31,32,33.
Esses fatores demonstram a importncia de elaborar estudos referentes ao acesso a medicamentos focando nessa parcela da populao.
Conclui-se que pessoas mais pobres e com
piores condies de sade tm mais dificuldade
de ter acesso a um tratamento completo e eficaz.
Tratando-se de doenas crnicas degenerativas,
a no utilizao ou subutilizao dos medicamentos necessrios impossibilita um tratamento adequado, podendo levar ao agravamento das
enfermidades ou complicaes de sade, aumentando a busca por outros servios de sade
e os gastos com procedimentos mais dispendiosos. Isso mostra a necessidade de polticas pblicas direcionadas promoo da equidade, buscando levar a assistncia farmacutica queles
com maiores dificuldades de acesso.

DESIGUALDADE NO ACESSO A MEDICAMENTOS PARA DOENAS CRNICAS

Resumen

Colaboradores

El objetivo de este estudio fue analizar la prevalencia

del acceso a los medicamentos para enfermedades crnicas y la existencia de desigualdades socioeconmicas
en su acceso a los mismos. Los datos son de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud de la Mujer y la
Infancia de 2006, con una muestra de 15.575 mujeres
(15-49 aos). Entre stas, 7.717 fueron diagnosticadas
de enfermedad crnica con necesidad de obtener medicamentos, y fueron elegibles para este estudio. Se construy la variable dependiente, a partir del diagnstico
de la enfermedad crnica, y de la necesidad de obtener
la medicacin para el tratamiento. El anlisis multivariado fue realizado mediante regresin de Poisson. Los
grupos que tenan mayor prevalencia de acceso estaban
domiciliados en una zona rural, con una o dos enfermedades crnicas y una mejor posicin socioeconmica. La prevalencia encontrada de acceso fue elevada, sin
embargo, el anlisis muestra que existe una desigualdad socioeconmica en el acceso a los medicamentos,
en favor del grupo ms rico, se identific el grupo ms
pobre como ms vulnerable y con mayor nmero de enfermedades crnicas.

F. Katrein participou da concepo do projeto, anlise

e interpretao dos dados, redao do artigo, reviso
crtica relevante do contedo intelectual, aprovao
da verso a ser publicada; responsvel por todos os
aspectos do trabalho na garantia da exatido e integridade de qualquer parte da obra. C. A. O. Tejada e A. D.
Bertoldi colaboraram na concepo do projeto, interpretao dos dados, reviso crtica relevante do contedo intelectual, aprovao da verso a ser publicada;
so responsveis por todos os aspectos do trabalho na
garantia da exatido e integridade de qualquer parte
da obra. M. C. Restrepo-Mndez contribuiu na anlise
e interpretao dos dados, reviso crtica relevante do
contedo intelectual, aprovao da verso a ser publicada; responsvel por todos os aspectos do trabalho
na garantia da exatido e integridade de qualquer parte
da obra.

Preparaciones Farmacuticas; Farmacoepidemiologa;

Equidad en Salud; Estudios Transversales

Referncias
1. Ferreira R. Consumo crnico de medicamentos na
populao de um Centro de Sade. Rev Port Med
Geral Fam 2007; 23:125-32.
2. Organizacin Mundial de la Salud. Acceso equitativo a los medicamentos esenciales: un marco para
la accin colectiva. Genebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004.
3. Paniz VM, Fassa AG, Maia MF, Domingues MR,
Bertoldi AD. Measuring access to medicines: a review of quantitative methods used in household
surveys. BMC Health Serv Res 2010; 10:146.

4. Tasca RS, Soares DA, Cuman RKN. Acesso a medicamentos anti-hipertensivos em unidade bsica
de sade em Maring-Paran. Arq Cincias Sade
UNIPAR 1999; 3:117-24.
5. Secretaria de Polticas de Sade. Poltica nacional de medicamentos. Rev Sade Pblica 2000;
34:206-9.
6. Arrais PSD, Brito LL, Barreto ML, Coelho HLL. Prevalncia e fatores determinantes do consumo de
medicamentos no Municpio de Fortaleza, Cear,
Brasil. Cad Sade Pblica 2005; 21:1737-46.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

1425

1426

Katrein F et al.

7. Fernandes LCL, Bertoldi AD, Barros AJD. Health

service use in a population covered by the Estratgia de Sade da Famlia (Family Health Strategy).
Rev Sade Pblica 2009; 43:595-603.
8. Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD,
Piccini RX, Tomasi E, et al. Acesso a medicamentos
de uso contnuo em adultos e idosos nas regies
Sul e Nordeste do Brasil. Cad Sade Pblica 2008;
24:267-80.
9. Aziz MM, Calvo MC, Schneider IJC, Xavier AJ,
dOrsi E. Prevalncia e fatores associados ao acesso a medicamentos pela populao idosa em uma
capital do sul do Brasil: um estudo de base populacional. Cad Sade Pblica 2011; 27:1939-50.
10. Bertoldi AD, Barros AJD, Camargo AL, Hallal PC,
Vandoros S, Wagner A, et al. Household expenditures for medicines and the role of free medicines
in the Brazilian public health system. Am J Public
Health 2001; 101:916-21.
11. Berqu E, Garcia S, Lago TDG, organizadoras. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana
e da Mulher PNDS 2006: dimenses do processo
reprodutivo e da sade da criana. Braslia: Centro
Brasileiro de Anlise e Planejamento, Ministrio
da Sade; 2009. (Srie G. Estatstica e Informao
em Sade).
12. Bertoldi AD, Barros AJD, Wagner A, Ross-Degnan
D, Hallal PC. Medicine access and utilization in a
population covered by primary health care in Brazil. Health Policy 2009; 89:295-302.
13. Viacava F, Travassos CM, Pinheiro RS, Brito A. Projeto: gnero e utilizao de servios de sade no
Brasil, financiado pela OPS. Relatrio final de pesquisa. Rio de Janeiro: Departamento de Informaes em Sade, Centro de Informao Cientfica e
Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz; 2001.
14. Travassos C. Eqidade e o Sistema nico de Sade:
uma contribuio para debate. Cad Sade Pblica
1997; 13:325-30.
15. Boing AC, Bertoldi AD, Boing AF, Bastos JL, Peres
KG. Acesso a medicamentos no setor pblico:
anlise de usurios do Sistema nico de Sade no
Brasil. Cad Sade Pblica 2013; 29:691-701.
16. Almeida MF, Barata RB, Montero CV, Silva ZP. Prevalncia de doenas crnicas auto-referidas e utilizao de servios de sade, PNAD/1998, Brasil.
Cinc Sade Coletiva 2002; 7:743-56.
17. Andrade MV, Noronha K, Menezes RM, Souza MN,
Reis CDB, Martins DR, et al. Desigualdade socioeconmica no acesso aos servios de sade no Brasil: um estudo comparativo entre as regies brasileiras em 1998 e 2008. Economia Aplicada 2013;
17:623-45.
18. Bertoldi AD, Barros AJD, Hallal PC, Lima RC. Utilizao de medicamentos em adultos: prevalncia
e determinantes individuais. Rev Sade Pblica
2004; 38:228-38.
19. Barros RP, Henriques R, Mendona R. A estabilidade inaceitvel: desigualdade e pobreza no Brasil.
Rio de Janeiro: Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada; 2001. (Texto para Discusso, 800).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 31(7):1416-1426, jul, 2015

20. Vieira FS. Assistncia farmacutica no sistema pblico de sade no Brasil. Rev Panam Salud Pblica
2010; 27:149-56.
21. Lessa I, Mendona GA, Teixeira MT. Non-communicable chronic diseases in Brazil: from risk factors
to social impact. Bol Oficina Sanit Panam 1996;
120:389-413.
22. Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 297:
405-12.
23. Perini E. Acesso a medicamentos. In: Berqu E,
Garcia S, Lago TDG, organizadoras. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da
Mulher PNDS 2006: dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana. Braslia: Centro
Brasileiro de Anlise e Planejamento, Ministrio
da Sade; 2009. p. 279-95. (Srie G. Estatstica e
Informao em Sade).
24. Chaimowicz F. A sade dos idosos brasileiros s
vsperas do Sculo XXI: problemas, projees e alternativas. Rev Sade Pblica 1997; 31:184-200.
25. Cabrera MAS, Andrade SM, Wajngarten M. Causas
de mortalidade em idosos: estudo de seguimento de nove anos. Revista Geriatria & Gerontologia
2007; 1:14-20.
26. Lima-Costa MF, Peixoto SV, Giatti L. Tendncias da
mortalidade entre idosos brasileiros (1980-2000).
Epidemiol Serv Sade 2004; 13:217-28.
27. Tezoquipa IH, Monreal MLA, Santiago RV. El cuidado a la salud en el mbito domstico: interaccin social y vida cotidiana. Rev Sade Pblica
2001; 35:443-50.
28. Loyola Filho AI, Ucha E, Guerra HL, Firmo JO,
Lima-Costa MF. Prevalncia e fatores associados
automedicao: resultados do projeto Bambu.
Rev Sade Pblica 2002; 36:55-62.
29. Mestanza F, Pamo O. Estudio muestral del consumo de medicamentos y automedicacin en Lima
metrpole. Rev Md Hered 1992; 3:101-8.
30. Neutel CI, Walop W. Drug utilization by men and
women: why the differences? Drug Inf J 2005;
39:299-310.
31. Ribeiro AQ, Rozenfeld S, Klein CH, Csar CC, Acurcio FA. Inqurito sobre o uso de medicamentos
por idosos aposentados, Belo Horizonte, MG. Rev
Sade Pblica 2008; 42:724-32.
32. Carvalho MF, Pascom ARP, Souza-Jnior PRB,
Damacena GN, Szwarcwald CL. Utilization of
medicines by the Brazilian population, 2003. Cad
Sade Pblica 2005; 21 Suppl:S100-8.
33. Cabrita J, Ferreira HS, Iglesias P, Baptista TM,
Rocha E, Silva LA, et al. Study of drug utilization
among students at Lisbon University in Portugal.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11:333-4.
Recebido em 28/Mai/2014
Verso final apresentada em 09/Dez/2014
Aprovado em 05/Fev/2015