Malaria 1

Rev. Latino-Am.
Enfermagem
19(6):[08 telas]
nov.-dez. 2011
www.eerp.usp.br/rlae
Artigo Original
Ateno primria sade em municpios de alto risco para malria
Ana Cristina Soares Ferreira1

Martha Cecilia Surez-Mutis2
Monica Rodrigues Campos3
Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro4
Neste estudo pretendeu-se caracterizar aspectos da Ateno Bsica, na regio da Amaznia

Legal, principal rea endmica para malria, no Brasil. O Ministrio da Sade recomenda
a expanso da Ateno Bsica nas reas malargenas. Foi realizado inqurito transversal,
aplicado aos portadores de malria, em 6 municpios, durante os meses de janeiro e fevereiro
de 2007. Os dados coletados foram tabulados e analisados, utilizando-se tcnicas quantitativas.
Registros de campo auxiliaram na composio das impresses do contexto dessas polticas
nos locais pesquisados. A qualidade do acesso a consultas e medicamentos, o vnculo com os
profissionais e com as Unidades Bsicas de Sade, o sistema de referncia e contrarreferncia,
e a abordagem familiar e comunitria da sade pelos profissionais, nos municpios do estudo,
ainda so deficientes nesse nvel de ateno. H baixa integrao entre o Programa Nacional
de Controle de Malria e a Ateno Bsica, de modo geral.
Descritores: Ateno Primria Sade; Malria; Brasil.
Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
E-mail: anacrissofer@yahoo.com.br.
Mdica, Doutor em Medicina Tropical, Laboratrio de Doenas Parasitrias, Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
E-mail: marmutis@ioc.fiocruz.br.
Estatstica, Doutor em Sade Pblica, Professor Adjunto, Escola Nacional de Sade Pblica, Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: monicamp@uol.com.br.
Farmacutica, Doutor em Sade da Criana e da Mulher, Pesquisador Titular, Escola Nacional de Sade Pblica, Instituto Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: claudia.osorio@ensp.fiocruz.br.
Endereo para correspondncia:

Ana Cristina Soares Ferreira
Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Sala 402
Bairro: Santa Efignia
CEP: 30130-100, Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: anacrissofer@yahoo.com.br
Primary health care in municipalities at high risk for malaria

This study aims to characterize aspects of Primary Health Care in the Amazon Region of
Brazil, considered as the main endemic area for malaria in the country. The Ministry of
Health recommends the expansion of Primary Health Care in endemic areas for malaria.
A survey focusing on patients infected with malaria was conducted in 6 municipalities, in
January and February 2007, to investigate specific aspects of Primary Health Care. Data
was analyzed quantitatively and field records helped to give support to context and policy
issues in the visited sites. Quality of access to health services and medicines, continuity of
health care, system coordination and community orientation are still incipient in the visited
areas. The study showed that there is little integration between Primary Health Care and
malaria control in the region, which calls for development of joint strategies and for the
strengthening of Primary Health Care per se, as a benefit to the population of this endemic
area.
Descriptors: Primary Health Care; Malaria; Brazil.
Atencin primaria a la salud en municipios de alto riesgo para malaria

Este estudio pretende caracterizar aspectos de la Atencin Bsica en la regin de la Amazonia
Legal, principal rea endmica para malaria en Brasil. El Ministerio de la Salud recomienda
la expansin de la Atencin Bsica en las reas afectada por la malaria. Fue realizado una
encuesta transversal aplicada a los portadores de malaria en 6 municipios, durante los
meses de enero y febrero de 2007. Los datos recolectados fueron tabulados y analizados
utilizando tcnicas cuantitativas. Registros de campo auxiliaron en la composicin de las
impresiones del contexto de estas polticas en los locales investigados. La calidad del acceso
a consultas y medicamentos, el vnculo con los profesionales y con las Unidades Bsicas de
Salud, el sistema de referencia y contra-referencia y el abordaje familiar y comunitario de
la salud por los profesionales en los municipios del estudio tambin son deficientes en este
nivel de atencin. Existe una baja integracin entre el Programa Nacional de Control de
Malaria y la Atencin Bsica de un modo general.
Descriptores: Atencin Primaria en Salud; Malaria; Brasil.
Introduo
A Ateno Primria Sade foi aprovada em 1978,
e para o controle de endemias, mas essa discriminao
na Declarao da Conferncia de Alma Ata, como a
positiva no foi estendida a todos os programas, e ainda h
principal estratgia para atingir a meta Sade para todos
muita carncia institucional nos municpios amaznicos(4).
no ano 2000
. No Brasil, desde 1994, o Ministrio da
Os Estados do Acre, Amap, Amazonas, Par,
Sade vem incentivando a expanso da ateno primria,
Rondnia, Roraima, parte do Maranho, do Mato Grosso
tambm denominada Ateno Bsica (AB), por meio da
e do Tocantins compem a Amaznia Legal. Essa regio
Estratgia Sade da Famlia (ESF) . De acordo com as
representa aproximadamente 60% do territrio brasileiro,
recomendaes da Secretaria de Vigilncia em Sade do
abriga a floresta Amaznica e tem se apresentado como
Ministrio da Sade, uma das aes prioritrias para a
uma das ltimas fronteiras agropecurias do pas, com
melhoria das polticas de controle da malria a ampliao
formao de mltiplos assentamentos, resultando em
da rede de Ateno Bsica na Amaznia . Na tentativa de
desflorestamento e queimadas. A explorao madeireira,
se estabelecer uma poltica regional para a Ateno Bsica
atividades
nessa regio, no perodo de 2003 a 2005, houve aumento
ambiental adequada, contribuem para tornar a regio
no repasse financeiro para a Estratgia Sade da Famlia
suscetvel a conflitos sociais e ao incremento de riscos
(1)
(2)
(3)
de
garimpo
extrativistas,
sem
gesto
Tela 3
Ferreira ACS, Surez-Mutis MC, Campos MR, Osorio-de-Castro CGS.
sanitrios, entre os quais a malria(5). A Amaznia Legal
Mtodos
rea endmica em malria, no Brasil, concentrando em

O estudo aninhou-se ao Projeto Mafalda(11). Esse
torno de 99,5% dos casos no pas.
projeto avaliou a assistncia farmacutica no tratamento
heterognea, e os seus dados anuais so oscilantes.
de malria no complicada (prescrio, dispensao
Segundo o Programa Nacional de Controle da Malria
e adeso), com financiamento do CNPq, contando com
(PNCM), houve reduo gradual no nmero de casos de
equipe de pesquisadores treinados nas visitas aos
malria, entre 1999 e 2002. A partir de 2003, houve
municpios, na Regio Amaznica. Sendo o foco prioritrio
incremento, atingindo 603.532 casos, em 2005. No ano
do estudo a assistncia farmacutica, ocorreram certas
2006, foram notificados 540.047 casos, e os nmeros
limitaes no brao da AB como, por exemplo, o momento
decaram, novamente, em 2008, quando foram notificados
da abordagem dos pesquisados e a impossibilidade de
315.716 casos(6).
contemplar algumas dimenses da Ateno Bsica, como
situao
epidemiolgica
desta
doena
O PNCM preconiza que o diagnstico da malria seja
elenco de servios e formao profissional. A amostra
feito atravs da coleta de gota espessa, para identificao
de usurios no foi aleatria para procura AB, pois os
do tipo de plasmdio . Essa atividade prioritariamente
usurios que participaram do inqurito eram portadores
desenvolvida pelos agentes da Secretaria de Vigilncia
de malria.
(5)
Epidemiolgica e da Gerncia de Endemias nas Unidades
Procurou-se incorporar aspectos da Ateno Bsica
Bsicas de Sade (UBS) e, quando necessrio, nos
propostos por Starfield(12) e adaptados realidade
domiclios. A Portaria n44/GM, de 3 de janeiro de 2002(7),
brasileira por Almeida e Macinko(13). Foram utilizadas
afirma a necessidade de incluir aes de epidemiologia
as dimenses acesso ou porta de entrada, sistema de
e de controle de doenas na gesto da AB, enfatizando
referncia e contrarreferncia, vnculo e enfoque familiar
a importncia da educao em sade, relacionada a
e comunitrio da sade. Realizou-se pesquisa de desenho
conhecimentos bsicos de preveno e controle da
transversal, de janeiro a fevereiro de 2007, em UBSs,
malria e da dengue. Essa Portaria tambm reafirma a
nos municpios de Manaus e Presidente Figueiredo,
importncia do trabalho dos agentes comunitrios de
no Amazonas; Porto Velho e Ariquemes, em Rondnia;
sade (ACS), na preveno e controle dessas doenas,
e Cruzeiro do Sul e Rodrigues Alves, no Acre. Esses
e aponta a necessidade de incorporao das aes de
municpios representavam aqueles de pequeno, mdio
vigilncia, preveno e controle dessas, nas atividades
e grande porte e apresentavam as maiores incidncias
desenvolvidas pelos Programas de Agentes Comunitrios
parasitrias anuais (IPA) para malria(6).

O critrio de elegibilidade incluiu as UBSs que
de Sade (PACS) e pela Estratgia Sade da Famlia(7).

Falhas na proteo social da regio, no entanto, como
notificassem malria em reas urbanas, ou que estivessem
falta de assistncia bsica de sade e de medidas efetivas
a menos de 50km dos centros urbanos, totalizando seis
para o controle integrado da malria, contribuem para a
unidades. Comunidades mais distantes foram excludas
ocorrncia de bitos, sofrimentos e perdas sociais(5).
por motivo de logstica. As unidades selecionadas no eram
O objetivo neste presente artigo foi descrever e
centros de referncia para atendimento em malria grave
discutir caractersticas especficas da Ateno Bsica e
e complicada, mas unidades de sade para atendimento
algumas de suas dimenses, em municpios de alto risco
cotidiano na Ateno Bsica, inclusive casos suspeitos de
para malria, na Amaznia Legal. Poucos estudos tm sido
malria. As entrevistas foram aplicadas a pacientes com
desenvolvidos objetivando esclarecer o funcionamento da
mais de 18 anos, que procuravam a UBS com queixa de
AB, em reas onde a malria continua sendo endmica,
malria. Foram excludas as gestantes, pois as mesmas
no Brasil. Foram encontradas referncias sobre temas
eram encaminhadas para tratamento de malria em
prximos, mas no relacionadas ao mesmo tema aqui
centros de referncia. Os pacientes foram abordados, no
proposto. Uma delas, mais atual, a referncia a respeito
momento da realizao do exame de gota espessa para
de como se desenvolver prticas de enfermagem na sade
diagnstico de malria, pois se verificou, aps o estudo
da comunidade, no contexto de regies vulnerveis como
piloto, ser essa a ocasio na qual a abordagem teria maior
a Regio Amaznica(8); e outras duas referncias, mais
sucesso, alm de oportunizar a observao da prescrio
antigas, a respeito da integrao do controle da doena
de Chagas na rede de ateno primria(9) e da erradicao
concomitantemente coleta. A amostra pretendida era de
bem-sucedida da malria na Costa Rica, atravs da
300 pacientes, e 271 aceitaram responder entrevista. Os
colaborao dos servios primrios de sade(10).
instrumentos de coleta de dados foram construdos com
dispensao
dos
antimalricos,
que
aconteciam
base nas dimenses da ateno citadas(13). O instrumento
Tela 4
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conteve 24 questes, e foi avaliado em estudo piloto,
s encaminhavam casos mais graves ou de grupo de risco,
realizado no municpio de Tucuru, no Estado do Par.
como crianas e gestantes, para a consulta mdica ou de
Dentre os pesquisadores de campo, participaram mdicos,
enfermagem, em centros de referncia em malria. As
enfermeiros e farmacuticos, todos previamente treinados.
aes do PNCM e da AB transcorriam, geralmente, de forma
Para a anlise de dados, foi utilizado o pacote estatstico
paralela, sem haver comunicao entre os profissionais.
SPSS 8.0, e os resultados apresentados de acordo com
Essa situao curiosa, visto que a mesma instncia de
cada dimenso da Ateno Bsica pesquisada.
gesto descentralizada deveria coordenar tanto a Ateno
Visando
enriquecer
anlise,
foram
utilizadas
Bsica quanto as aes de controle da malria(14).
impresses do contexto dos municpios, registradas
Segundo os registros de campo, a atuao do mdico
em dirios de campo, durante as visitas, para ilustrar
ou do enfermeiro da Ateno Bsica na assistncia
aspectos tangenciais ateno bsica na regio. O estudo
malria, nos municpios visitados, era muito restrita
seguiu as normas ticas de pesquisa com seres humanos
ou inexistente. A responsabilidade do diagnstico e do
(Resoluo CNS n196/96). Foi solicitada aos gestores
tratamento ficava a cargo dos agentes de controle de
autorizao para acesso s unidades. Os pacientes foram
endemias e microscopistas.
entrevistados mediante consentimento informado, aps

assinatura do termo. O estudo foi aprovado pelo Comit
de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica/
Fiocruz, sob n91/06 CAAE: 0086.0.031.000-06.
Resultados e Discusso
Contexto
Dimenses da Ateno Bsica

O acesso aos servios de sade, na Ateno Primria,
est relacionado capacidade de os pacientes acessarem
uma unidade de sade, facilidade em se obter uma
consulta, disponibilidade e ao uso dessa unidade como o
primeiro contato para solucionar problemas de sade(12).
Sabe-se que um dos mais importantes resultados da ESF
Programa Nacional de Controle da Malria e Ateno
foi a melhora do acesso aos servios bsicos de sade
Bsica
para a populao(15).
A Ateno Bsica, na regio estudada, apresentou
Registrou-se em campo, importante presena dos
uma variedade de formatos. Havia unidades com equipes
servios do PNCM, principalmente atravs das aes
da ESF, UBSs tradicionais, e atendimento em Ateno
dos agentes de controle de endemias da Secretaria de
Bsica
Vigilncia Epidemiolgica, que realizavam a coleta de gota
hospitais gerais. Alm de todos esses, servios bsicos de
espessa para diagnsticos de malria, dispensao de
sade eram realizados nos Distritos Sanitrios Especiais
medicamentos e busca ativa de novos casos. Verificou-se
ndgenas (DSEI). A presena de equipes da ESF ocorre
que o encaminhamento para a coleta da gota espessa,
majoritariamente nas reas rurais, o que pode ser
em caso de febre, protocolar para a realizao de
explicado pela concepo original do Programa Sade da
diagnstico diferencial, nos municpios visitados. Houve
Famlia, cujo foco de implantao se fixava em reas de
casos em que os agentes comunitrios de sade da ESF e
maior risco e menor acesso(2).
tambm
em
ambulatrios
de
policlnicas
os agentes de endemias trabalhavam na mesma regio. O
Nos relatos de campo, gestores da AB informaram
suporte recebido pelos agentes de controle de endemias
que os atendimentos em locais de difcil acesso acontecem
caracterizava-se pela presena de um coordenador,
na zona rural, nas comunidades ribeirinhas, ou em reas
denominado gerente de endemias, e de um microscopista.
urbanas perifricas. Nessas ltimas, grande a procura
Esses tcnicos, normalmente divididos em ateno aos
por atendimentos noturnos, principalmente em hospitais.
indivduos, e ao controle vetorial e ao meio ambiente,
Nas reas rurais de alguns municpios, havia equipes
frequentemente desempenhavam seu trabalho em uma
da ESF que abrangiam vrias comunidades, outras se
UBS, onde eram realizadas outras atividades da Ateno
deslocavam diariamente para as reas rurais, retornando
Bsica.
sede do municpio ao final do dia. Certas equipes
No foi observada, porm, integrao entre essas
visitavam, com diferente periodicidade, comunidades
atividades. Os servios do PNCM geralmente funcionavam
de sua rea de abrangncia, cumprindo calendrio
em anexos s UBSs, e os profissionais da Ateno
previamente elaborado. Nos casos em que havia o suporte
Bsica no atendiam pacientes portadores de malria.
de ambulncias e estradas, buscavam-se pacientes da
As excees aconteceram em reas rurais, quando o
zona rural. Alguns municpios contavam com atendimento
mdico da ESF estava presente. Os agentes de endemias
sazonal de sade para as reas rurais ou ribeirinhas,
realizavam a consulta e a prescrio de antimalricos, e
por meio de mutires para atendimento de populaes
Tela 5
isoladas em perodos de cheias. A grande demanda por
tuberculose. O desempenho foi considerado favorvel
atendimento sobrecarregava essas equipes.
nesse
aspecto,
oportunizando
melhor
adeso
ao
Em comunidades muito distantes, a presena da
tratamento da doena. No entanto, ressaltou-se que os
ESF, denotada pela atuao de agentes comunitrios de
melhores resultados foram encontrados em programas
sade, foi limitada, mesmo nos casos de atendimento
com menor nmero de atendimentos, demonstrando que
malria. Registrou-se que pacientes provenientes dessas
o excesso de demanda dificulta a comunicao e a relao
comunidades buscavam a UBS de municpios que no
doente/profissional de sade e, consequentemente, o
os seus, para consultas mdicas ou atendimento para
estabelecimento de vnculos(17).
malria, por ser o ponto de acesso mais prximo.
Do total de entrevistados que receberam consulta
Sobre a proporo de pacientes que referem utilizar
mdica, 34,4% relataram que receberam orientao
a UBS como porta de entrada, 39,9% dos entrevistados
para retornar com consulta agendada. Aproximadamente
responderam que procuram uma Unidade Bsica de Sade
65% dos entrevistados relataram no serem assistidos
quando adoecem. O hospital pblico foi a segunda porta
pelo mesmo mdico ou pelo mesmo enfermeiro, quando
de entrada mais procurada, com 24,3% das respostas;
procuram atendimento na UBS. Houve relatos sobre
23,5% responderam que se tratam em casa; e 2,6% dos
a ausncia do mdico, em tempo integral, na UBS. De
respondentes procuram uma farmcia quando adoecem.
qualquer modo, o paciente que busca o servio, esperando
Nenhum paciente respondeu que paga servios particulares
dar continuidade ao seu tratamento com o mesmo mdico
do prprio bolso para tratamento de sade, e apenas 1,1%
ou enfermeiro, tem sua expectativa frustrada, nos
da populao entrevistada procurou servio particular via
municpios visitados. O esperado era que os pacientes
plano de sade, o que no de se estranhar, na Regio
atendidos obtivessem relacionamento interpessoal de
Norte, onde 46,2% das pessoas so consideradas pobres,
longa durao com os profissionais de sade que os
proporo maior que a mdia nacional, de 33,4%(16).
atenderam(12).
Foi avaliado se os indivduos receberam a prescrio

dos
medicamentos
para
atender
seu
problema
Segundo registros de campo, a rotatividade de
de
profissionais alta, principalmente a do mdico, e
sade (que no a malria); 82,6% dos entrevistados
havia enfermeiros realizando atendimentos clnicos de
receberam prescrio, mas 62,4% no conseguiram
exclusividade do mdico, em municpios onde ocorria
todos os medicamentos na UBS. Tendo em vista o perfil
falta desse profissional. O difcil acesso aos municpios,
da populao atendida, possvel que os pacientes no
as condies precrias de moradia, a falta de pagamento
tenham tido acesso aos medicamentos que no estavam
continuado
disponveis nas UBSs. Se adequadamente implantada,
ausncia de recursos mnimos para trabalhar, foram
a AB poderia fazer grande diferena em cuidados e em
considerados alguns dos fatores que geram elevada
acesso a medicamentos para essa populao, reforando
rotatividade de profissionais. A diminuio da rotatividade
o papel da UBS como porta de entrada.
dos profissionais de sade envolvidos em atividades da
por
parte
das
prefeituras,
assim
como
A populao das reas rurais e ribeirinhas pareceu
Ateno Bsica, na Regio Amaznica, tambm uma das
ser o grupo mais vulnervel, uma vez que enfrenta as
metas do PNCM(3), que reconhece a importncia da relao
maiores barreiras de acesso: geogrficas, financeiras e de
prxima entre os profissionais da ateno malria e os
informao. Essa populao grandemente afetada pela
da Ateno Bsica.
malria. A desvinculao entre ateno malria e AB,
Quando entrevistados sobre tempo necessrio para
contrariando a determinao do MS , causa duplicao
sanar dvidas durante a consulta, 44,1% dos pacientes
de esforos assistenciais, e compromete a integralidade
relatam falta ou insuficincia. A Portaria no648/2006 do
do sistema, afastando a possibilidade de se contar com
Ministrio da Sade(2) determina que dentre as aes de
cuidados bsicos oferecidos de forma racional.
competncia dos profissionais da ESF e da sade bucal
(7)
O vnculo envolve a existncia de um mdico ou uma

equipe, e a utilizao de determinado servio de sade
est a escuta qualificada das necessidades dos usurios.

Foram
colhidas
informaes
sobre
qualidade
pelos pacientes, para o cuidado em sade, sem que haja
percebida de convvio entre pacientes e profissionais de
limitao a doenas especficas(12). O registro adequado da
sade. As avaliaes de convvio muito bom e bom,
histria clnica do paciente e o agendamento de consulta
somadas, resultaram em 64% das respostas. Convvios
de retorno tambm auxiliam o vnculo(12).
classificados como regular e ruim somaram 36%
Um estudo no municpio de Ribeiro Preto, SP,
delas.
avaliou o estabelecimento do vnculo entre o paciente
e o profissional de sade, nos servios de controle da
vnculo
pode
ainda
ser
prejudicado
pela
descontinuidade do atendimento que, na zona rural de
Tela 6

alguns municpios, realizado pelas equipes de sade
pontuaes altas. Porm, a pontuao no foi satisfatria,
apenas nos finais de semana, segundo os registros
no que diz respeito responsabilidade pela busca ativa de
de campo. Essa situao tambm contribuiria para o
casos para a coleta de escarro, e estmulo participao
desencontro entre os membros da equipe de sade,
da comunidade para discutir os problemas de sade
em especial entre os agentes comunitrios de sade e
relacionados tuberculose(19).
os outros profissionais da equipe, que residem fora da
Nos municpios estudados, 71% dos entrevistados
rea rural. A ausncia da equipe na localidade tambm
relataram que os profissionais de sade no perguntam
prejudica a superviso, acompanhamento e educao
sobre suas condies de vida durante a consulta. Mas
continuada dos ACS, segundo os gestores, e contraria as
cerca de 54% dos pacientes acharam que os profissionais
normativas de capacitao do MS(2).
conhecem os problemas mais importantes da comunidade.
No Brasil, a literatura aponta para falhas no sistema
Aproximadamente 77% dos entrevistados admitem que os
de coordenao entre os servios prestados pela Ateno
profissionais da UBS no trabalha com outras organizaes
Bsica e os servios de nveis de maior complexidade
da comunidade. A metade dos pacientes entrevistados
(18)
Sobre o sistema de referncia e contrarreferncia nos
relata estar recebendo visita domiciliar.
municpios visitados, apenas 67% dos pacientes relataram
A partir das mudanas ocorridas nos critrios de
que os profissionais fizeram anotaes em pronturio,
financiamento da AB e nos parmetros de cobertura por
durante a consulta. Dos pacientes encaminhados ao
ACS, diminuindo a quantidade de pessoas acompanhadas
especialista, 43,8% receberam relatrio mdico dos
por agente, houve incremento de 7.435 novos ACS nessa
profissionais de sade da Ateno Bsica, e 56,3% foram,
regio(20). Essa ampliao pode ter gerado impactos
efetivamente, consulta ao especialista. Desses, apenas
positivos, mas h ainda um contingente de populao que
32% receberam informaes escritas para consulta
no est sendo coberto, sugerindo a necessidade de maior
de retorno com mdico da UBS. De todas as pessoas
aumento no nmero de equipes e desse profissional para o
encaminhadas para consulta com o especialista, somente
acompanhamento das famlias. S a presena do ACS no
18,8% retornaram UBS ao final do processo.
suficiente, pois o mesmo deve estar capacitado, atravs
A porcentagem de encaminhamentos relatada pelos
de atividades de educao continuada, realizada por outros
pacientes no estudo, 17,4%, aproxima-se s determinaes
membros da equipe da ESF, como mdicos e enfermeiros,
do Ministrio da Sade, que estima que em torno de 15%
das Secretarias Municipais e Estaduais, quando oportuno,
dos agravos(2), atendidos na AB, sejam encaminhados para
e profissionais do PNCM. Alm de capacitados, os ACS
atendimento em nvel secundrio e tercirio. O problema
devem receber superviso e coordenao constantes do
detectado foi em relao aos pacientes encaminhados que
enfermeiro e do mdico da ESF, inclusive integradas s
no se consultaram nesse outro nvel de assistncia, o que
aes de superviso dos gerentes de endemias.
sugere a presena de barreiras de acesso ao atendimento,
Nessa dimenso, preocupam questes relacionadas
nos nveis secundrio e tercirio de ateno, e demanda
informao sobre a existncia e a participao em alguma
reprimida para a AB(18).
atividade preventiva sobre malria. Sobre atividades

considera
educativas a respeito de preveno de malria, 69% dos
importante a influncia de fatores ambientais, sociais e
Sobre o enfoque comunitrio, Starfield
pacientes no souberam de nenhuma prtica desse tipo na
comportamentais nas causas e evoluo das doenas,
comunidade, e 78% dos entrevistados jamais participaram
e sugere que os profissionais abordem esse tema com
de alguma atividade educativa sobre preveno de
assistncia mais efetiva.
malria. No entanto, ao confrontar-se este resultado
(12)
Estudo realizado em So Jos do Rio Preto, SP,
com as aes desenvolvidas pelos profissionais durante a
avaliou, de acordo com a percepo dos pacientes,
visita domiciliar, observa-se que 64,2% responderam que
o desempenho dos servios de sade no controle
o profissional orientou quanto preveno de doenas.
da tuberculose, nas dimenses enfoque na famlia e
Pode-se perceber que as aes de preveno esto sendo
orientao para a comunidade. Quanto dimenso
realizadas, de certa forma, durante a visita domiciliar, ou
enfoque na famlia, foi demonstrado que profissionais de
por certos ACS ou agentes de endemias.
sade preocupam-se mais com os sinais e sintomas dos
Uma
vez
que
os
entrevistados
so
pacientes
pacientes do que com as circunstncias da vida capazes de
portadores de malria e moradores de reas endmicas,
comprometer a sade da famlia. A dimenso orientao
observam-se falhas nas medidas preventivas e nas aes
para a comunidade, caracterizada por atividades que
mais efetivas de proteo social. O estudo demonstrou que
dependem de pacientes, como busca de informaes
os profissionais de sade envolvidos na Ateno Bsica,
em cartazes e outros materiais educativos, apresentou
em especial os da ESF, esto enfrentando dificuldades para
Tela 7
atuar nas comunidades atravs de abordagem de grupos
Para a enfermagem, o estudo contribui para mostrar
de risco, em visitas domiciliares, ou para realizar trabalhos
o contexto em que esses profissionais desenvolvem seu
integrados com outras instituies da comunidade.
trabalho na Regio Amaznica: condies em que h
A responsabilizao pela baixa abordagem comunitria
dicotomias entre as polticas de sade, situaes em que,
e familiar no pode ser atribuda apenas aos profissionais
s vezes, o mdico no est presente, falta de estrutura
de sade, mas tambm aos gestores, que exercem papel
adequada, prejudicando a eficincia das aes em sade
fundamental no incentivo e controle dessa funo. Alm
e precarizando seu trabalho.
desses, o grau de organizao da comunidade, expresso
Desafios esto sendo enfrentados, no Brasil, em
por meio das associaes de moradores, da participao
relao expanso e qualificao da Ateno Bsica e
nos conselhos municipais de sade, dentre outros, atuaria
consolidao da Estratgia Sade da Famlia. Entretanto,
como suporte e regulao das aes comunitrias de
as polticas de sade voltadas para a regio endmica em
sade, exercendo o controle social(21).
malria, no Brasil, devem ser planejadas atentando-se s
Apesar de 50% de a populao receber visitas
suas peculiaridades: uma regio com alta rotatividade de
em seu domiclio, necessrio aumentar a cobertura,
profissionais, difceis condies geogrficas e com populao
tanto do ESF quanto das aes do PNCM, na regio. A
de baixa escolaridade e baixo nvel socioeconmico. Por
articulao das aes, tanto pelo aumento da quantidade
tudo isso, a regio necessita de polticas de proteo social
de ACS, quanto pela atuao conjunta com os agentes de
eficazes, dentre essas, as estratgias de qualificao e o
endemias, favoreceria o acompanhamento das famlias e
fortalecimento da integrao entre a Ateno Bsica e o
as aes de vigilncia epidemiolgica.
Programa Nacional de Controle da Malria.
A expanso gradual do nmero de equipes da ESF e

do nmero de ACS(20), que ocorre atualmente na regio,
pode ser considerada fator positivo. Outros fatores que
vm favorecendo a integrao AB e combate malria
so referentes ao PNCM, como: diagnstico oportuno por
gota espessa, abastecimento regular de antimalricos e
o empenho de equipes que se esforam em benefcio do
tratamento, da preveno e do controle da malria.
Concluses
Referncias
1. Organizao Mundial de Sade. Sade para todos no
ano 2000. Genebra: OMS; 1978.
2. Portaria n. 648 de 28 de maro de 2006 (BR). Aprova
a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo
a reviso de diretrizes e normas para a organizao da
Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia e o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Dirio
Oficial da Unio. Braslia; 2006.
Sobre as caractersticas da Ateno Bsica observadas
3. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia em
nos municpios da rea endmica em malria, na regio
Sade. Situao Epidemiolgica da Malria no Brasil.
da Amaznia Legal, contemplados pelo estudo, pode-se
[acesso 27 set 2010]. Disponvel em:
destacar: (i) falta integrao entre a Poltica Nacional de
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_
Ateno Bsica e o Programa Nacional de Controle da
malaria_2007_web.pdf
Malria; (ii) a maioria dos mdicos, enfermeiros e outros
4. Viana ALA, Machado CV, Baptista TWF, Lima LD,
profissionais envolvidos na Ateno Bsica trabalham
Mendona MHM, Heimann LS et al. Sistema de sade
distanciados do tratamento e preveno da malria; (iii)
universal e territrio: desafios de uma poltica regional
h deficincias nas dimenses acesso, vnculo, sistema
para a Amaznia Legal. Cad Sade Pblica. 2007;23:(supl
de referncia e contrarreferncia, e abordagem familiar e
2):117-31.
comunitria da sade .
O desempenho das dimenses da AB demonstra que
Sade. Programa Nacional de Preveno e Controle da
esse nvel de ateno ainda necessita de importantes
Malria. Braslia: Ministrio da Sade; 2003. 132 p.
melhorias. Ainda, a regio se beneficiaria por reavaliao
das polticas de sade, em relao concesso de
Sade. DATASUS - Sistema de Informao de Vigilncia
incentivos de fixao a profissionais de sade da Ateno
Epidemiolgica. [acesso 27 set 2010]. Disponvel em:
Bsica, superviso dos elementos necessrios integrao
http://dw.saude.gov.br/portal/page/portal/sivep_
entre a AB e o controle da malria, avaliao de aes de
malaria?Ano_n=2008
gestores e profissionais da Ateno Bsica, e capacitao
7. Portaria n. 44 de 03 de janeiro de 2002 (BR).
e coordenao de aes conjuntas entre os diversos tipos
Estabelece as atribuies do agente comunitrio de sade
de agentes de sade atuantes na regio.
na preveno e controle da malria e da dengue. Dirio
Tela 8

Oficial da Unio [peridico na Internet]. [acesso 6 jan
16.
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Enferm. 2006;15(3):434-41.
Recebido: 14.3.2011
Aceito: 11.10.2011
Como citar este artigo:

Ferreira ACS, Surez-Mutis MC, Campos MR, Osorio-de-Castro CGS. Ateno primria sade em municpios de alto
risco para malria. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. nov.-dez. 2011 [acesso em: ___ ___ ___];19(6):[08
telas]. Disponvel em:
______________________________________
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Ateno primria sade em municpios de alto risco para malria

Ana Cristina Soares Ferreira1

Neste estudo pretendeu-se caracterizar aspectos da Ateno Bsica, na regio da Amaznia

Endereo para correspondncia:

Primary health care in municipalities at high risk for malaria

Atencin primaria a la salud en municipios de alto riesgo para malaria

e para o controle de endemias, mas essa discriminao

na Declarao da Conferncia de Alma Ata, como a

positiva no foi estendida a todos os programas, e ainda h

principal estratgia para atingir a meta Sade para todos

muita carncia institucional nos municpios amaznicos(4).

. No Brasil, desde 1994, o Ministrio da

Os Estados do Acre, Amap, Amazonas, Par,

Sade vem incentivando a expanso da ateno primria,

Rondnia, Roraima, parte do Maranho, do Mato Grosso

tambm denominada Ateno Bsica (AB), por meio da

e do Tocantins compem a Amaznia Legal. Essa regio

Estratgia Sade da Famlia (ESF) . De acordo com as

representa aproximadamente 60% do territrio brasileiro,

recomendaes da Secretaria de Vigilncia em Sade do

abriga a floresta Amaznica e tem se apresentado como

Ministrio da Sade, uma das aes prioritrias para a

uma das ltimas fronteiras agropecurias do pas, com

melhoria das polticas de controle da malria a ampliao

formao de mltiplos assentamentos, resultando em

da rede de Ateno Bsica na Amaznia . Na tentativa de

desflorestamento e queimadas. A explorao madeireira,

se estabelecer uma poltica regional para a Ateno Bsica

nessa regio, no perodo de 2003 a 2005, houve aumento

ambiental adequada, contribuem para tornar a regio

no repasse financeiro para a Estratgia Sade da Famlia

suscetvel a conflitos sociais e ao incremento de riscos

Ferreira ACS, Surez-Mutis MC, Campos MR, Osorio-de-Castro CGS.

sanitrios, entre os quais a malria(5). A Amaznia Legal

rea endmica em malria, no Brasil, concentrando em

torno de 99,5% dos casos no pas.

projeto avaliou a assistncia farmacutica no tratamento

heterognea, e os seus dados anuais so oscilantes.

de malria no complicada (prescrio, dispensao

Segundo o Programa Nacional de Controle da Malria

e adeso), com financiamento do CNPq, contando com

(PNCM), houve reduo gradual no nmero de casos de

equipe de pesquisadores treinados nas visitas aos

malria, entre 1999 e 2002. A partir de 2003, houve

municpios, na Regio Amaznica. Sendo o foco prioritrio

incremento, atingindo 603.532 casos, em 2005. No ano

do estudo a assistncia farmacutica, ocorreram certas

2006, foram notificados 540.047 casos, e os nmeros

limitaes no brao da AB como, por exemplo, o momento

decaram, novamente, em 2008, quando foram notificados

da abordagem dos pesquisados e a impossibilidade de

contemplar algumas dimenses da Ateno Bsica, como

O PNCM preconiza que o diagnstico da malria seja

elenco de servios e formao profissional. A amostra

feito atravs da coleta de gota espessa, para identificao

de usurios no foi aleatria para procura AB, pois os

do tipo de plasmdio . Essa atividade prioritariamente

usurios que participaram do inqurito eram portadores

desenvolvida pelos agentes da Secretaria de Vigilncia

Epidemiolgica e da Gerncia de Endemias nas Unidades

Procurou-se incorporar aspectos da Ateno Bsica

Bsicas de Sade (UBS) e, quando necessrio, nos