Analise Do Acidente Com A P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36
- Relatrio da Comisso de Investigao ANP / DPC -
Julho / 2001

- Relatrio da Comisso de Investigao ANP / DPC Julho / 2001
Membros da Comisso:
Oswaldo Antunes Pedrosa Junior
Hlio Crisstomo da Silva
Eduardo Celso Cesar dos Santos
Dante Aloysio de Carvalho Jnior
Ricardo Rios de Campos Rosa
NDICE
1 - Resumo Executivo
2 - Introduo
3 - Anlise das Exploses
3.1 - Movimentao freqente de gua nos tanques de drenagem de emergncia
3.2 - Manuteno no tanque de drenagem de emergncia de popa boreste
3.3 - Operao de esgotamento do tanque de drenagem de emergncia de popa
bombordo
3.4 - Primeira exploso
3.5 - Segunda exploso
4 - Anlise do Naufrgio
4.1 - Alagamento da coluna e flutuador
4.2 - Admisso de gua de lastro em proa bombordo
4.3 - Submerso contnua da plataforma
4.4 - Evacuao e abandono da plataforma
4.5 - Tentativas de salvamento da plataforma
4.6 - Impacto ambiental
5 - Concluses e recomendaes
6 - Anexos
Anexo 1 - Plataforma P-36
Anexo 2 - Metodologia de Anlise
Anexo 3 - Cronologia dos eventos com relao causal com o acidente
Anexo 4.a - Fluxograma de Processos dos Tanques de Drenagem de Emergncia
Anexo 4.b - Fluxograma de Processo dos Tanques de Drenagem de Emergncia na
Ocasio da Primeira Exploso
____________________________________________________________________________________
Agncia Nacional do Petrleo, Gs Natural e Biocombustveis - http://www.anp.gov.br

Anexo 5 - Tempo Decorrido e Presso no Tanque versus Abertura da Vlvula
Anexo 6 - Coluna de Popa Boreste
Anexo 7 - Conveses e parte superior da Coluna
Anexo 8 - Coluna e parte do Flutuador de Popa Boreste
Anexo 9 - Quarto nvel da Coluna de Popa Boreste
____________________________________________________________________________________
1 Resumo Executivo
O acidente ocorrido com a plataforma P-36, instalada no campo de Roncador, na Bacia de
Campos, levou a Agncia Nacional do Petrleo (ANP) e a Diretoria de Portos e Costas (DPC)
do Comando da Marinha do Brasil a constiturem uma comisso conjunta de investigao com
o objetivo de examinar as causas do acidente e, em conseqncia, adquirir subsdios para
implementar medidas corretivas e regulamentaes visando melhoria das prticas e
procedimentos operacionais na execuo de atividades martimas de explorao e produo
de petrleo e gs natural.
A anlise das causas mais provveis do acidente permitiu identificar o evento crtico como
sendo a operao de esgotamento de gua do tanque de drenagem de emergncia da coluna
de popa bombordo, iniciada na noite do dia 14 de maro de 2001. A gua contaminada com
resduos oleosos presente no tanque seria bombeada para o manifolde (header) de produo
da plataforma que recebe o fluxo de petrleo e gs natural proveniente dos poos produtores.
Da, juntamente com produo de hidrocarbonetos, escoaria para a planta de processo.
Entretanto, dificuldades operacionais para a partida da bomba de esgotamento desse tanque
permitiram que houvesse fluxo reverso de leo e gs pelas linhas de escoamento dos tanques
e sua entrada no outro tanque (popa boreste) atravs de vlvula presumivelmente danificada
ou parcialmente aberta. A partida da bomba aps 54 minutos fez diminuir o fluxo reverso de
hidrocarbonetos e a gua bombeada passou a entrar no tanque de popa boreste. A
pressurizao contnua deste tanque levou a seu rompimento mecnico cerca de duas horas
aps o incio da operao de esgotamento do outro tanque, caracterizando o evento relatado
como sendo a primeira exploso, ocorrido s 0 h 22 min do dia 15 de maro de 2001.
Os fluidos do tanque rompido e de linhas e demais equipamentos tambm danificados
passaram a ocupar o compartimento do quarto nvel da coluna. Houve escapamento de gs
para os conveses superiores atravs de aberturas nesse compartimento e por linhas de suspiro
e ventilao rompidas. Cerca de 20 minutos aps o rompimento do tanque, houve a exploso
do gs que atingira a rea do convs do tank top e segundo convs junto coluna. Estava,
assim, caracterizado o evento relatado como a ocorrncia da segunda exploso, quando foram
vitimadas onze pessoas da brigada de incndio da plataforma.
A anlise realizada permitiu que fossem identificadas vrias no conformidades relativas a
procedimentos regulamentares de operao, manuteno e projeto, destacando-se aquelas
referentes movimentao freqente de gua nos tanques de drenagem de emergncia,
operao de esgotamento do tanque de popa bombordo e classificao da rea de risco em
torno desses tanques.
O colapso mecnico do tanque de drenagem de emergncia de popa boreste, seguido
imediatamente pelo rompimento da linha de recalque de gua salgada que passava pelo quarto
nvel, iniciou o alagamento da coluna. A migrao de gua para a parte inferior da coluna se
deu quando a gua no compartimento do quarto nvel atingiu os dampers do sistema de
ventilao que deveriam fechar automaticamente; porm, devido a falha no funcionamento de
seus atuadores, permitiram a passagem de fluidos.
A quantidade de lquido no interior da coluna e em parte do flutuador provocou o adernamento
da plataforma que foi intensificado com a progresso da gua para o tanque de lastro da
coluna de popa boreste e para a caixa de estabilidade contgua. Esses espaos foram
inundados porque as elipses de acesso aos mesmos haviam sido deixadas abertas desde o dia
anterior ao acidente para possibilitar a inspeo do reparo de trinca verificada na caixa de
estabilidade.
____________________________________________________________________________________

Para compensar a inclinao da plataforma ocasionada pela entrada de gua na coluna
avariada, passou-se a admitir gua no tanque de lastro situado no lado diametralmente oposto.
Essa medida acelerou o aumento indesejvel do calado da plataforma.
A submerso contnua foi intensificada pelo alagamento da coluna avariada, da inundao do
tanque de lastro de popa boreste, da caixa de estabilidade contgua e da admisso deliberada
de gua de lastro nos tanques de proa bombordo.
A evacuao de 138 pessoas consideradas no essenciais s operaes de emergncia foi
iniciada 1 h 44 min de 15 de maro e durou cerca de 2 h 30 min, tendo sido utilizados
guindaste e cesta de transferncia para tal finalidade. s 6 h 03 min do mesmo dia, aps
esgotadas as possibilidades de manter a plataforma nivelada, a equipe que permanecera a
bordo para operaes de emergncia abandonou a unidade.
A anlise dos eventos marcantes relativos ao alagamento da plataforma conduziu
identificao de vrias no conformidades quanto a procedimentos regulamentares de
operao e manuteno, destacando-se a no observncia de estanqueidade e
compartimentagem em reas crticas para a preservao da estabilidade da unidade. Alm
disso, cabe destacar a ineficcia das aes para conter o alagamento ou efetuar o
desalagamento antes da plataforma ser inteiramente abandonada.
Aps o abandono da plataforma, foram efetuadas diversas tentativas de salvamento da
unidade, particularmente a injeo de nitrognio e ar comprimido nos compartimentos alagados
para expulso da gua. Contudo, no houve xito em manter a unidade estabilizada e sua
submerso lenta e progressiva teve continuidade at s 11 h e 40 min do dia 20 de maro
quando foi a pique.
A anlise efetuada pela Comisso de Investigao ANP/DPC permitiu constatar deficincias no
sistema de gesto operacional das atividades martimas de petrleo e gs natural da
Petrobras, na conduo das atividades especficas plataforma P-36, caracterizadas por no
conformidades identificadas quanto a procedimentos regulamentares de operao e
manuteno. Alm disso, os planos de contingncia para acidentes de grande proporo e os
esquemas de resposta a emergncia de grande risco necessitam ser imediatamente
aprimorados, bem como a reviso de critrios de projetos de engenharia em unidades
flutuantes de produo para assegurar maior proteo intrnseca.
O acidente foi causado por uma srie de fatores que, isoladamente, no seriam suficientes
para determin-lo. O exame desses fatores levou classificao de alguns deles como crticos
e determinantes, sendo o critrio para essa classificao o de que a ausncia de qualquer um
deles interromperia a seqncia dos eventos que resultaram no desfecho verificado.
2 - Introduo
A plataforma de produo P-36 encontrava-se instalada no Campo de Roncador, na Bacia de
Campos. Esse campo foi descoberto em 1996 e se estende por uma rea de 111 km, em
lminas dgua de 1500 a 1900 metros. Suas reservas totais foram estimadas em 2,6 bilhes
de barris de leo equivalente, enquanto que as reservas provadas alcanam 1,7 bilho de
barris de leo e 27,6 bilhes de metros cbicos de gs.
Devido grande extenso do campo, seu elevado volume de petrleo e gs "in situ" e as
limitaes de capacidade de processamento das unidades de produo martimas, o campo de
Roncador est sendo desenvolvido em trs mdulos, sendo que o primeiro mdulo foi
projetado para ter 28 poos interligados individualmente a uma unidade estacionria de
produo, precisamente a plataforma P-36, instalada em lmina dgua de 1360 metros. Esse
mdulo entrou em produo em maio de 2000 e a P-36 tinha a capacidade de processar
____________________________________________________________________________________

180.000 barris/dia de petrleo e comprimir 7,2 milhes de metros cbicos/dia de gs natural. O
leo tratado na P-36 era transferido para um navio petroleiro de grande porte, a unidade P-47,
instalada em lmina dgua de 815 metros e com capacidade para estocar 2 milhes de barris.
O escoamento do leo era feito atravs de um navio aliviador, enquanto que o gs era
transferido para terra atravs de gasodutos.
O acidente com a plataforma P-36 teve incio em 15 de maro de 2001, s 0 h 22 min, quando
ocorreu uma primeira exploso na coluna de popa boreste, seguida 17 min depois por uma
grande exploso na parte superior da coluna e em reas prximas, culminando com a morte de
onze funcionrios da Petrobras. No dia 20 de maro de 2001, s 11 h 41 min, a plataforma
submergiu completamente e afundou em seguida.
A plataforma pode ser visualizada no Anexo 1, onde encontram-se destacados alguns
componentes relacionados com o acidente.
No momento do acidente a plataforma P-36 estava produzindo cerca 84.000 barris de petrleo
e 1.300.000 metros cbicos de gs, por dia, oriundos de 6 poos interligados mesma. A
interligao dos demais poos estava prevista para ser concluda em 2005.
Nessa ocasio o contingente embarcado era composto de 175 pessoas, sendo 85 tripulantes.
O restante encontrava-se a bordo para executar atividades de comissionamento e manuteno
de vrios sistemas da plataforma.
Com a finalidade de investigar as causas do acidente da P-36 e, em conseqncia, adquirir
subsdios para a implementao de medidas corretivas e regulamentaes visando melhoria
das prticas e procedimentos operacionais referentes a atividades martimas de explorao e
produo de petrleo e gs natural, a Agncia Nacional do Petrleo (ANP) e a Diretoria de
Portos e Costa (DPC) da Marinha do Brasil resolveram constituir uma comisso conjunta de
investigao ANP/DPC, conforme Portaria Conjunta n 1, de 29 de maro de 2001, modificada
pelas Portaria n 2, de 27 de abril de 2001, e Portaria n 3, de 31 de maio de 2001.
A anlise realizada pela comisso se baseou em depoimentos obtidos no inqurito
administrativo da Capitania dos Portos do Rio de Janeiro e informaes obtidas junto
Petrobras, bem como na interpretao dos documentos de engenharia e manuais de operao.
Particularmente relevantes foram os resultados da investigao decorrentes da interao dos
membros da Comisso com equipes tcnicas da Petrobras responsveis pelo projeto e
operao da plataforma e com a prpria Comisso de Sindicncia da Petrobras.
A investigao levada a cabo transcorreu de acordo com a seqncia de anlise
esquematizada na figura do Anexo 2 e descrita abaixo:
cronologia dos eventos com relao causal com o acidente;

anlise das causas das exploses;
anlise das causas do naufrgio;
recomendaes.
Os eventos com relao causal com o acidente foram criteriosamente identificados e sua
descrio, em ordem cronolgica, encontra-se apresentada no Anexo 3. A anlise das causas
das exploses e do naufrgio teve como foco a seleo dos eventos marcantes e, em seguida,
a identificao de no conformidades com regras e procedimentos regulamentares de
operao, manuteno e projeto.
____________________________________________________________________________________
3 - Anlise das Exploses

A anlise realizada pela Comisso de Investigao apontou a operao de esgotamento do
tanque de drenagem de emergncia da coluna de popa bombordo como o fator crtico
diretamente relacionado com as exploses ocorridas na plataforma P-36. O fluxograma do
Anexo 4.a ilustra o arranjo hidrulico dos tanques de drenagem de emergncia e seu sistema
de escoamento.
Os eventos marcantes com relao causal com o incidente so descritos a seguir, assim como
a caracterizao das no conformidades constatadas.
3.1 - Movimentao freqente de gua nos tanques de drenagem de

emergncia
Anlise
A gua contaminada com resduos oleosos que estava nos tanques de drenagem de
emergncia no teve sua origem inequivocamente confirmada, podendo ser oriunda de:
transbordamento de gua do vaso de dreno aberto atravs de seu suspiro atmosfrico

devido a entupimento da bomba de descarga deste vaso ou defeito no controlador de
nvel do mesmo (a gua penetrando na linha de suspiro atmosfrico da plataforma
escoaria por gravidade para os tanques de drenagem de emergncia);
esgotamento do tanque de resduos oleosos (waste oil tank) atravs de uma derivao
para o vaso de dreno fechado e da para o tanque de drenagem de emergncia;
drenagem da gua utilizada nos testes hidrostticos dos equipamentos da planta de
processo sendo direcionada para os tanques mencionados.
As informaes sobre as sondagens volumtricas dos tanques de drenagem de emergncia,

contidas no Livro de Registro de Lastro, demonstram que havia freqente movimentao de
gua contaminada com resduos oleosos nesses tanques. Os depoimentos e a interao com
as equipes da Petrobras tambm contriburam para essa concluso.
Identificao de no conformidades
A principal no conformidade identificada diz respeito ao armazenamento de grande
quantidade de gua contaminada nos tanques de drenagem de emergncia durante parte
considervel do perodo em que a plataforma esteve em produo, contrariando o Manual de
Operaes da Planta de Processo da Plataforma (Operating Manual Process ET 3010.381200-941-AMK-924 e DE-3010.38-5336-943-AMK-033). De acordo com esse manual, a
condio desses tanques em operao normal permanecer isolados, s devendo ser
utilizados para o esgotamento emergencial de grandes volumes de petrleo dos vasos de
processo ou em situao de emergncia que exigisse o armazenamento de grandes volumes
de gua de produo em seu interior.
Alm disso, foram identificadas as seguintes no conformidades relativas a procedimentos
regulamentares de operao e manuteno:
erros sistemticos na sondagem volumtrica manual e inoperncia dos indicadores de

nvel dos tanques de drenagem de emergncia;
entupimento do vaso de dreno aberto, que recebe a gua que escoa pelas bandejas
dos equipamentos da plataforma.
____________________________________________________________________________________
3.2 - Manuteno no tanque de drenagem de emergncia de popa boreste

Anlise
A bomba de esgotamento do tanque de drenagem de emergncia de popa boreste foi retirada
para reparo no dia 10 de fevereiro, quando parte considervel da capacidade do tanque estava
preenchida com gua contaminada, no tendo mais retornado a operao. Posteriormente, a
linha de suspiro atmosfrico desse tanque foi vedada com flange cego para evitar o ingresso
de gua em seu interior, proveniente do vaso de dreno aberto devido ao entupimento de sua
linha de descarga, conforme pode ser visto no Anexo 4.b e Anexo 9.
O isolamento da linha de suspiro alterou as caractersticas de projeto do tanque, j que esse
equipamento foi construdo para operar presso atmosfrica e, dessa maneira, ficou sujeito a
ser indevidamente pressurizado. Tal procedimento somente poderia ter sido efetuado aps
prvio esgotamento do tanque, seguido do isolamento da rede de admisso. Cabe ressaltar
que tal procedimento foi determinante para permitir a pressurizao posterior do tanque e sua
conseqente ruptura.
A seguinte no conformidade relativa a procedimentos regulamentares de operao pode ser
caracterizada:
Isolamento da linha de suspiro do tanque sem que sua linha de admisso fosse
tambm isolada.
3.3 - Operao de esgotamento do tanque de drenagem de emergncia de

popa bombordo
Anlise
A operao de esgotamento do tanque de bombordo teve incio s 22 h 21 min do dia 14 de
maro de 2001, consistindo da seguinte seqncia de aes:
verificao do fechamento da vlvula de admisso do tanque de boreste;

abertura da vlvula na linha do manifolde de produo para alinhamento do tanque de
bombordo com este equipamento; e
acionamento da bomba de esgotamento do tanque de bombordo.
Houve dificuldades operacionais para dar partida na bomba de esgotamento, o que s veio a
ocorrer 54 min aps o incio da operao. Durante esse perodo ocorreu fluxo reverso de
hidrocarbonetos para as linhas de escoamento dos tanques de drenagem de emergncia.
A vlvula de admisso do tanque de boreste permitiu a passagem de fluidos para seu interior,
presumivelmente por estar parcialmente aberta ou ter sido danificada. Em conseqncia, como
o tanque tinha seu suspiro bloqueado, conforme descrito anteriormente, houve a pressurizao
contnua do mesmo decorrente da entrada de leo e gs proveniente do manifolde de
produo.
Aps 54 min ocorreu a partida da bomba, diminuindo sensivelmente o fluxo reverso de
hidrocarbonetos, porm no interrompendo a pressurizao do tanque de boreste porque a
gua bombeada se dirigiu para este equipamento.
____________________________________________________________________________________

O bombeamento de gua ocorreu durante 67 min.
A ilustrao desse cenrio pode ser observada no Anexo 4.b.
Cabe salientar que essa transferncia de carga foi suficiente para provocar o incio do
adernamento da plataforma.
A operao acima relatada caracterizou-se como uma no conformidade crtica relativa a
procedimentos regulamentares de operao e processo, constituindo-se em causa
determinante do acidente.
Embora a configurao hidrulica do sistema de escoamento dos tanques de drenagem de
emergncia permitisse que seu contedo fosse bombeado para a planta de processo atravs
do manifolde de produo, o procedimento regulamentar de esgotamento de gua prescrevia
que a operao fosse feita atravs do caisson de produo com o descarte subseqente da
gua no mar. A opo de retirar a gua do tanque via manifolde de produo contrariou
requisitos operacionais prescritos no Manual de Operaes da Planta de Processo da
Plataforma (ET 3010.38-1200-941-AMK-924).
Foram tambm identificadas as seguintes no conformidades quanto a procedimentos
regulamentares de operao e manuteno:
operao realizada sem a superviso do Coordenador da Plataforma ou do Supervisor

de Produo (no foi possvel constatar se a vlvula na linha do manifolde de
produo, que, conforme depoimentos, exigia senha para sua abertura controlada, fora
aberta com autorizao do Coordenador da Plataforma);
falha mecnica ou fechamento incompleto da vlvula de admisso do tanque de
boreste.
Embora no possa ser caracterizada como uma no conformidade, a seguinte deficincia de

projeto foi constatada:
vulnerabilidade do esquema de ligao dos tanques de drenagem de emergncia com

o manifolde de produo por no apresentar nenhuma proteo adicional ou
redundncia no caso de falha simples de uma das vlvulas de admisso dos tanques.
3.4 - Primeira exploso

Anlise
O tanque de drenagem de emergncia de popa boreste foi pressurizado durante 121 min at
atingir uma presso de cerca de 10 bar, recebendo aproximadamente 13 metros cbicos de
leo, 1460 metros cbicos de gs e 64 metros cbicos de gua, expressos nas condies
bsicas de presso e temperatura. Esses resultados foram obtidos por simulao matemtica
realizada pela ANP, considerando uma abertura da vlvula de admisso de 24 % em rea para
que o tanque atingisse a presso supracitada em 67 min aps o funcionamento da bomba do
tanque de bombordo, conforme pode ser visto no Anexo 5.
Por volta de 0h 22 min do dia 15 de maro de 2001, ao atingir a presso de cerca de 10 bar,
relatada por equipe tcnica da Petrobras como sendo sua presso de ruptura, o tanque se
rompeu, liberando gua, leo e gs para o interior da coluna. No foi considerado na simulao
____________________________________________________________________________________

o aumento do volume interno do tanque decorrente da deformao mecnica antes do
rompimento.
As caractersticas desse evento tm correspondncia com os depoimentos do pessoal de
bordo que relatou ter ouvido um baque surdo e intenso vindo do lado de popa boreste da
plataforma.
O colapso da estrutura do tanque provocou a transferncia dos fluidos do seu interior para o
compartimento do quarto nvel, alm do rompimento da tubulao de 18 polegadas de gua
salgada que passava junto ao mesmo, dando incio ao alagamento da coluna. Como
conseqncia o anel de incndio foi despressurizado, levando parada automtica (shut down)
da planta de processo. Houve tambm rompimento de linhas de suspiro atmosfrico de
tanques localizados abaixo do terceiro nvel da coluna.
O gs liberado do tanque atingiu a rea interna do convs do tank top e do convs principal
atravs do sistema de ventilao da coluna e das linhas rompidas dos suspiros dos tanques
localizados abaixo do quarto nvel, ativando os sensores de gs. A liberao de gs foi
confirmada instantes aps a "primeira exploso" pela deteco de gs em duas tomadas de ar
de ventilao, uma para a coluna de popa boreste e outra para a rea interna do convs do
tank top e em outros sensores localizados no convs principal.
As reas da plataforma que foram ocupadas pelo gs liberado do tanque de drenagem de
emergncia encontram-se representadas no Anexo 6 e no Anexo 7.
Como as reas do terceiro e quarto nvel no foram classificadas como zona de risco,
conforme demonstrado nos desenhos de engenharia DE-3010.38-5400-947-AMK-120 Rev B e
DE-3010.38-1200-200-AMK-008 Rev F, o gs liberado aps o rompimento no foi
imediatamente detectado no compartimento do tanque. Pela mesma razo, os hidrocarbonetos
no foram contidos nessa rea por no haver dispositivos adequados de conteno e
equipamentos prova de exploso.
A anlise efetuada conduziu identificao da seguinte no conformidade quanto a
procedimentos de projeto:
inadequao da classificao da rea em torno do tanque de drenagem de

emergncia.
3.5 - Segunda exploso

Anlise
Com o rompimento do tanque de boreste, o compartimento do quarto nvel foi preenchido por
gua, petrleo e gs natural. Em seguida, a equipe da plataforma encarregada da resposta
emergncia se dirigiu ao local do acidente. A escotilha de acesso do terceiro para o quarto
nvel foi aberta para vistoria dos compartimentos inferiores, tendo sido constatada presena de
nvoa branca sem calor e chama, sendo a inspeo prejudicada pela falta de iluminao na
rea. A abertura dessa escotilha permitiu o escapamento de gs para os conveses superiores
pelo interior da coluna. O fluxo ascendente de gs pela coluna tambm se deu pelas linhas de
suspiro e ventilao rompidas.
Cabe ressaltar que o sistema de ventilao da coluna foi automaticamente interrompido devido
ao alarme de gs no convs principal. Os dampers de ventilao que intercomunicam os
compartimentos da coluna no fecharam automaticamente como projetado.
____________________________________________________________________________________
10
s 0h 39 min do dia 15 de maro de 2001 ocorreu a segunda exploso provocada por ignio
do gs natural liberado da coluna que atingiu as reas do convs do tank top e segundo
convs. Essa exploso foi de grande intensidade, vitimando onze pessoas da Petrobras
responsveis pela resposta emergncia e provocando grandes danos materiais em reas
extensas dos conveses mencionados.
Logo aps a segunda exploso, o sistema de gerao eltrica principal da plataforma foi
automaticamente desligado e o sistema de gerao de emergncia entrou automaticamente
em funcionamento.
A anlise efetuada conduziu identificao de no conformidade quanto a procedimentos
regulamentares de resposta a emergncias, particularmente no que tange a:
sistema de comunicao e coordenao deficientes entre a equipe de resposta

emergncia e o comando da plataforma.
4 - Anlise do naufrgio
A anlise efetuada procurou identificar os elementos crticos relativos progressiva perda de
estabilidade e afundamento da plataforma bem como avaliar a eficcia das aes de
salvamento da unidade.
Os eventos marcantes com relao causal com o naufrgio so apresentados a seguir, assim
como a caracterizao das no conformidades constatadas.
4.1 - Alagamento da coluna e flutuador

Anlise
O colapso mecnico do tanque de drenagem de emergncia de popa boreste, seguido
imediatamente pelo rompimento do trecho da linha de recalque de gua salgada que passava
junto a este tanque no quarto nvel, ocasionou o incio do alagamento da coluna. As causas
determinantes desse incidente foram:
gua e leo provenientes do tanque colapsado invadiram o compartimento do quarto

nvel;
bombas de gua salgada localizadas em popa boreste e proa boreste, acionadas
automaticamente pela despressurizao do anel de incndio, alimentaram
continuamente o alagamento atravs da tubulao rompida; e
toda a gua remanescente na rede de gua salgada e no anel de incndio escoou por
gravidade para o compartimento do quarto nvel.
A partir do instante em que o nvel de gua nesse compartimento atingiu a altura dos dampers
do sistema de ventilao da coluna, a gua migrou para a parte inferior da coluna atravs da
abertura existente devido ao no fechamento automtico desses dampers (seus atuadores
apresentavam problemas de funcionamento). Os compartimentos imediatamente invadidos
foram as salas de bombas, de propulsores e de equipamentos do sistema de injeo de gua.
Devido quantidade de lquido no interior da coluna de popa boreste, a plataforma adernou,
adquirindo banda (inclinao transversal) para boreste e trim (inclinao longitudinal) pela
popa. Contudo, a plataforma j teria iniciado o adernamento antes do rompimento do tanque de
____________________________________________________________________________________
11

drenagem de emergncia de popa boreste devido transferncia de cargas do tanque de popa
bombordo e do manifolde de produo para esse tanque.
No dia anterior ao acidente, as elipses de acesso ao tanque de lastro na coluna de popa
boreste e caixa de estabilidade localizada acima do flutuador, junto a essa coluna, haviam
sido abertas para possibilitar a inspeo do reparo da trinca verificada nesta caixa. Essa
inspeo estava programada para ocorrer no dia seguinte.
importante registrar que a abertura do tanque de lastro e da caixa de estabilidade
mencionados permitiu que o alagamento da parte inferior da coluna progredisse para esses
espaos abertos, uma vez que eles tinham intercomunicao com a sala de bombas j
inundada. Esse alagamento contribuiu decisivamente para o adernamento acelerado da
plataforma.
A figura do Anexo 8 ilustra os compartimentos da coluna e flutuador que foram alagados.
Em seguida falha da bomba de gua salgada da coluna avariada e ao isolamento da rede de
gua salgada, o alagamento prosseguiu atravs da caixa de mar conectada suco desta
bomba. Essa caixa permaneceu aberta aps o desligamento da bomba porque sua vlvula de
admisso foi projetada para ser mantida no estado em que se encontrava quando de uma falha
do equipamento (sistema fail set ).
Foram constatadas no conformidades relativas a procedimentos de manuteno e operao,
conforme relatado a seguir:
falha no funcionamento dos dampers do sistema de ventilao da coluna, decorrente

de defeito em seus atuadores eletro-hidrulicos;
elipses de acesso ao tanque de lastro de popa boreste e caixa de estabilidade
contgua mantidas abertas por tempo alm do necessrio realizao de inspeo e
reparo, alterando a compartimentagem da plataforma considerada nos estudos de
estabilidade intacta e em avaria, contrariando os procedimentos do Manual de
Operao Item Casco e Estrutura Estanqueidade gua;
Embora no possa ser caracterizada como uma no conformidade, a utilizao do sistema fail
set para a vlvula da caixa de mar impossibilitou qualquer atuao do operador no sentido de
modificar seu estado aps a falha, uma vez que o sistema no dispunha de alternativas que
permitissem contornar a restrio imposta.
4.2 - Admisso de gua de lastro em proa bombordo

Anlise
Ao constatar a inclinao da plataforma causada pela entrada de gua na coluna avariada, a
coordenao da unidade determinou que os tanques de lastro situados na coluna
diametralmente oposta (proa bombordo) fossem carregados com gua do mar a fim de
restabelecer as condies operacionais da plataforma. importante registrar que a ao
tomada para corrigir a inclinao da plataforma acelerou o aumento indesejvel de seu calado.
A admisso de gua de lastro em proa bombordo, efetuada por gravidade, s cessou quando
os tanques estavam completamente cheios. Nesse momento, a plataforma continuava sendo
inundada por gua do mar atravs da caixa de mar aberta na coluna avariada.
____________________________________________________________________________________
12

Registre-se que no foi tomada nenhuma medida adicional para conter o alagamento da coluna
de popa boreste ou efetuar o seu desalagamento, bem como transferir gua de lastro entre
colunas intactas para manter a plataforma nivelada com a menor alterao possvel de calado.
Por outro lado, aes dessa natureza seriam dificultadas porque duas bombas de recalque de
gua salgada (popa e proa bombordo) estavam inoperantes.
No que tange ao controle de estabilidade de uma unidade flutuante em condies de avaria, as
seguintes no conformidades puderam ser identificadas:
ineficcia das aes para conter o alagamento na coluna avariada, efetuar o seu
desalagamento, ou promover a movimentao de gua de lastro entre colunas no
avariadas; e
coordenao e treinamento deficientes de pessoal nas aes de controle de
estabilidade em emergncia.
A seguinte no conformidade quanto a procedimentos de manuteno tambm foi identificada:
existncia de duas bombas de recalque de gua salgada fora de operao por

problemas de manuteno.
4.3 - Submerso contnua da plataforma

Anlise
A submerso da plataforma foi intensificada em decorrncia dos seguintes fatores:
alagamento dos compartimentos da coluna avariada e salas adjacentes do flutuador;

inundao do tanque de lastro de popa boreste e caixa de estabilidade contgua; e
admisso de gua de lastro nos tanques de proa bombordo.
Como o tanque de lastro e a caixa de estabilidade tinham um volume bem elevado (cerca de
1.500 metros cbicos), a inundao dos mesmos devido a suas elipses de acesso terem sido
mantidas abertas contribuiu decisivamente para a acelerao da submerso contnua da
plataforma. Esse processo chegou seu ponto crtico quando o nvel do mar atingiu a abertura
do paiol de amarras. Tais fatos esto demonstrados por simulaes efetuadas por equipe
tcnica da Petrobras e examinadas por esta Comisso.
O fato do tanque de lastro e caixa de estabilidade mencionados terem sido mantidos abertos
caracterizou uma no conformidade crtica relativa a procedimentos regulamentares de
operao em reas que exigem estanqueidade e compartimentagem, em desacordo com o
Manual de Operao (MA-3010.38-1320-915-NBD-909-01) Item de Estabilidade em Avaria,
constituindo causa determinante para o naufrgio.
Alm disso, a ineficcia das aes para conter o alagamento ou efetuar o desalagamento pode
ser identificado como uma no conformidade relativa a procedimentos operacionais de controle
de estabilidade em avaria.
____________________________________________________________________________________
13
4.4 - Evacuao e abandono da plataforma

Anlise
Desde o momento da constatao do alagamento da plataforma, foram adotadas medidas para
mant-la nivelada a fim de facilitar a evacuao das pessoas embarcadas. A partir de 1 h 44
min de 15 de maro de 2001 foram evacuadas 138 pessoas consideradas no essenciais para
realizar as operaes de emergncia. A evacuao se deu atravs da utilizao de guindaste e
cesta de transferncia, terminando s 4h 20 min do mesmo dia, no sendo utilizadas as
baleeiras disponveis.
A equipe de combate a emergncia que permaneceu a bordo efetuou tentativas de alcanar
reas danificadas pela exploso a fim de localizar vtimas e avaliar as conseqncias e
extenso do acidente.
A deciso de abandonar a plataforma foi tomada aps terem sido esgotadas as possibilidades
de mant-la nivelada devido a perda total do sistema de controle operacional da unidade. A
plataforma possua, naquele momento, uma inclinao em torno de 6 graus, portanto, inferior
ao limite estabelecido pelo Cdigo MODU-89 para o abandono da unidade atravs da utilizao
de baleeiras.
O abandono final foi feito por helicpteros, tendo sido concludo s 6 h 03 min de 15 de maro
de 2001. A partir deste momento, todas as operaes subseqentes objetivando o salvamento
da plataforma foram comandadas pela coordenao gerencial da Petrobras em sua unidade de
Maca.
4.5 - Tentativas de salvamento da plataforma

Anlise
Com a progresso da inclinao da plataforma, confirmou-se a indicao de que estariam total
ou parcialmente alagados os seguintes compartimentos na coluna de popa boreste e reas
adjacentes do flutuador: sala de propulsores, sala de bombas, sala de equipamentos do
sistema de injeo de gua, tanque de lastro e caixa de estabilidade contgua, alm do quarto
nvel.
s 8h 15 min do dia 15 de maro, o nvel do mar atingiu a entrada do paiol de amarras de popa
boreste, com a plataforma adernada em torno de 20 graus, iniciando o processo de alagamento
progressivo pela entrada de gua para os compartimentos ainda vazios atravs dos suspiros
ento j submersos.
O aumento acentuado do calado mdio associado ao adernamento da plataforma possibilitou a
entrada de gua pelos suspiros prximos coluna avariada.
As primeiras inspees submarinas com veculo de controle remoto, e outras evidncias,
demonstraram que no havia avaria externa na coluna de popa boreste e no flutuador.
O adernamento da plataforma prosseguiu em decorrncia do alagamento lento e progressivo,
atingindo 21 graus em torno das 15h do mesmo dia.
No amanhecer do dia 16 de maro constatou-se que a plataforma havia afundado mais 20 cm
e que a provvel entrada de gua se dava pela caixa de mar aberta.
Objetivando reverter o quadro e reflutuar a plataforma, a coordenao da Petrobras decidiu
injetar nitrognio atravs da caixa de estabilidade junto a coluna avariada para expulsar a gua
____________________________________________________________________________________
14

dos compartimentos alagados. No mesmo dia, duas embarcaes equipadas para injeo de
nitrognio e ar comprimido haviam sido deslocadas para o local do acidente e iniciaram a
operao de bombeamento de nitrognio nessa noite.
No dia 17 de maro, alm de prosseguir com a injeo de nitrognio, decidiu-se injetar ar
comprimido em outros tanques da plataforma.
Equipe especializada, contratada da empresa holandesa Smit Tak, assumiu as operaes de
salvamento, enquanto a equipe da Petrobras coordenou o apoio a essas operaes.
De acordo com o acompanhamento efetuado, a plataforma permaneceu estabilizada ao longo
desse dia. s 18 horas, a equipe especializada decidiu parar o bombeamento, pois
considerava que havia sido injetado um volume suficiente para preenchimento dos
compartimentos alagados.
Ao amanhecer do dia 18 de maro a equipe especializada embarcou na plataforma com
objetivo de tamponar suspiros. Logo em seguida decidiu reiniciar o bombeamento de
nitrognio, no obtendo sucesso na reconexo das mangueiras necessrias para esse fim.
No dia 19 de maro, as tentativas de injeo de nitrognio e ar comprimido foram novamente
frustadas em decorrncia da dificuldade encontrada pelos mergulhadores em efetuar as
conexes. A plataforma, contudo, permaneceu adernada com pequena variao de calado,
mantendo a inclinao de 25 graus conforme demonstra o registro da evoluo da situao
emitido pelo barco de apoio.
Por problemas tcnicos para efetuar o mergulho, tambm no chegou a ser executada a
alternativa de fazer furos na parte lateral inferior dos tanques do flutuador para facilitar a
colocao das mangueiras de ar comprimido ou nitrognio.
Na madrugada do dia 20 de maro, o barco de apoio constatou o agravamento da situao,
tendo a plataforma atingido 30 graus de inclinao s 2h 45 min.
Com esse cenrio a equipe especializada concluiu que a nica alternativa disponvel seria o
corte das amarras e das linhas de produo (risers) com emprego controlado de explosivos,
no havendo, contudo, tempo hbil para implementar essa linha de ao.
Durante toda a manh do dia 20 de maro, o afundamento da plataforma ocorreu de modo
contnuo e, em torno das 11h 40 min, a plataforma submergiu totalmente.
4.6 - Impacto ambiental

Anlise
poca do acidente, a plataforma P-36 tinha estocado a bordo e em suas linhas e vasos de
produo cerca de 1200 m3 de leo diesel e 350 m3 de petrleo bruto.
Com o afundamento da mesma, esses fluidos comearam a vazar no oceano, a uma distncia
aproximada de 150 km da costa, tendo cerca de 350 m3 de leo aflorado nas primeiras 24 h
aps o afundamento, segundo "Comunicao de Derramamento de Substncia Poluente", de
21/03/2001, da Petrobras, em cumprimento Portaria ANP no14, art 30, de 01/02/2000.
Este derramamento foi combatido atravs do recolhimento de parte do leo e disperso
qumica e mecnica da outra parte.
____________________________________________________________________________________
15
5 - Concluses e recomendaes
A investigao realizada acerca do acidente da plataforma P-36 conduziu identificao de
no conformidades quanto a procedimentos regulamentares de operao, manuteno e
projeto. As operaes efetuadas em desacordo com Manuais da plataforma e que esto
criticamente relacionadas com o acidente foram:
movimentao freqente de gua contaminada com resduos oleosos nos tanques de

drenagem de emergncia;
isolamento da linha de suspiro do tanque de drenagem de emergncia de popa
boreste;
operao de esgotamento do tanque de drenagem de emergncia de popa bombordo
via manifolde de produo; e
permanncia de elipses abertas de acesso ao tanque de lastro de popa boreste e caixa
de estabilidade contgua.
No que diz respeito a procedimentos de manuteno, a falha no fechamento dos dampers do

sistema de ventilao da coluna de popa boreste caracterizou-se como uma no conformidade
crtica, por impossibilitar o isolamento de reas estanques, permitindo seu alagamento.
A anlise da documentao de engenharia disponvel permitiu identificar como crtica a
inadequao da classificao da rea de risco em torno dos tanques de drenagem de
emergncia.
A ineficcia das medidas para conter o alagamento ou proceder ao desalagamento da coluna
de popa boreste, aps o rompimento do tanque de drenagem de emergncia, demonstraram
falhas no esquema operacional de controle de estabilidade de unidade flutuante, em condies
de avaria.
O quadro delineado evidencia deficincias no sistema de gesto operacional das atividades
martimas de petrleo e gs natural da Petrobras na conduo das atividades especficas
plataforma P-36.
Tendo em vista as concluses apresentadas, a Comisso de Investigao ANP/DPC
recomenda que sejam adotadas as seguintes medidas:
a) Aprimoramento do sistema de gesto operacional
Reviso e aplicao do sistema de gesto de modo a assegurar estrita observncia de
procedimentos regulamentares , inclusive efetuando a reviso da definio de
responsabilidades relativas manuteno, operao e segurana.
b) Reviso de critrios de projeto
Efetuar a reviso de regras e procedimentos aplicveis a projetos de forma a assegurar
proteo intrnseca de sistemas e componentes crticos de unidades martimas.
c) Classificao de reas de risco
Estabelecer critrios adicionais para aplicao simultnea de normas relativas classificao
de Zonas de Risco.
d) Aes simultneas de comissionamento, manuteno e operao
Estabelecer critrios para identificar limites para atividades de comissionamento concomitantes
com a operao e manuteno de unidades martimas.
____________________________________________________________________________________
16
e) Dimensionamento e capacitao de pessoal

Reavaliar o dimensionamento e a qualificao das equipes de operao e manuteno de
unidades martimas, bem como daquelas responsveis pela resposta a emergncias de grande
risco.
f) Gerenciamento de projetos de converso de unidades
Implementar regras e procedimentos para compatibilizar sistemas originais e as alteraes de
projeto de modo a garantir a segurana operacional e a proteo ambiental.
g) Cdigo Internacional de Gerenciamento de Segurana
Avaliar a convenincia de antecipar a adoo do Cdigo Internacional de Gerenciamento de
Segurana, aprovado pela Resoluo A 741(18) da Organizao Martima Internacional (IMO),
para unidades martimas.
h) Resposta a emergncias de grande risco
Elaborao de plano de emergncia e implementao de esquema de resposta a situaes
que envolvam grande risco salvaguarda de vidas humanas, segurana da navegao,
proteo ambiental e propriedade.
6 - Anexos
Anexo 1 - Plataforma P-36
Plataforma P-36
____________________________________________________________________________________
17
Anexo 2 - Metodologia de Anlise
Cronologia dos eventos com relao causal com o acidente
Anlise das causas das exploses
Anlise das causas do naufrgio
Recomendaes
Anexo 3 - Cronologia dos eventos com relao causal com o acidente

Data
Hora
Evento
Transbordamento do vaso de dreno aberto com alimentao de gua

contaminada para os TDE's e presena de grande volume de gua nos
TDE's de bombordo e boreste.
Movimentao freqente de gua contaminada com resduos oleosos nos

TDE's.
10/02/2001
Retirada para manuteno da bomba de esgotamento do TDE de

boreste.
14/03/2001
19:00
Abertura e manuteno das elipses abertas, do tanque de lastro (25 S) e

caixa de estabilidade (61 S).
14/03/2001
22:21
Incio da operao de esgotamento do TDE de bombordo, com abertura

da vlvula do manifolde de produo e tentativa de partir sua bomba de
esgotamento.
14/03/2001
23:15
Incio do funcionamento da bomba de esgotamento do TDE de

bombordo.
15/03/2001
00:22
Evento relatado como primeira exploso, com deteco imediata de gs

no convs e alagamento no compartimento do quarto nvel da coluna de
popa boreste.
Alarme de alagamento em salas do flutuador de popa boreste,

rompimento da linha de recalque de gua salgada com despressurizao
do anel de incndio, deteco do adernamento da plataforma e admisso
deliberada de gua de lastro nos tanques de proa bombordo.
____________________________________________________________________________________
18

-
Inspeco do local do acidente pelos tcnicos de segurana com a

equipe da brigada de incndio, abertura da escotilha de acesso do
terceiro para o quarto nvel e deteco de fumaa / nvoa branca sem
presena de calor e chama, na coluna de popa boreste.
15/03/2001
00:39
Ocorrncia da segunda exploso provocada por ignio de gs natural

liberado da coluna atingindo reas do convs do tank top e segundo
convs.
Submerso contnua da plataforma por alagamento da coluna, tanque de

lastro, caixa de estabilidade e salas do flutuador de popa boreste, alm
de gua de lastro sendo admitida nos tanques de proa bombordo.
15/03/2001
06:03
Abandono final da plataforma.
15/03/2001
08:15
Incio do processo de alagamento progressivo da plataforma devido ao

nvel do mar atingir as aberturas do paiol de amarras e suspiros de
compartimentos ainda vazios.
20/03/2001
11:40
Afundamento da plataforma.
Anexo 4a - Fluxograma de Processo dos Tanques de Drenagem de Emergncia
19
Poltic
a de Privacidade | Os Documentos s podem ser visualizados em Acrobat PDF. Clique aqui para baixar o plug-in
____________________________________________________________________________________

Anexo 4b - Fluxograma de Processo dos Tanques de Drenagem de Emergncia na
Ocasio da Primeira Exploso
20
____________________________________________________________________________________

Anexo 5 - Tempo Decorrido e Presso no Tanque versus Abertura da Vlvula
21
____________________________________________________________________________________

Anexo 6 - Coluna de Popa Boreste
22
Anexo 7 - Conveses e Parte Superior da Coluna
____________________________________________________________________________________

Anexo 8 - Coluna e parte do Flutuador de Popa Boreste
Anexo 9 - Quarto Nvel da Coluna de Popa Boreste
____________________________________________________________________________________
23

Rio de Janeiro, em 16 de julho de 2001.
Oswaldo Antunes Pedrosa Junior

Hlio Crisstomo da Silva
Eduardo Celso Csar dos Santos
Dante Aloysio de Carvalho Jnior
Ricardo Rios de Campos Rosa
24
____________________________________________________________________________________

Analise Do Acidente Com A P-36

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analise Do Acidente Com A P-36

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anlise do acidente com a plataforma P-36

- Relatrio da Comisso de Investigao ANP / DPC -

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anlise do acidente com a plataforma P-36

cronologia dos eventos com relao causal com o acidente;

Anlise do acidente com a plataforma P-36

3 - Anlise das Exploses

3.1 - Movimentao freqente de gua nos tanques de drenagem de

transbordamento de gua do vaso de dreno aberto atravs de seu suspiro atmosfrico

As informaes sobre as sondagens volumtricas dos tanques de drenagem de emergncia,

erros sistemticos na sondagem volumtrica manual e inoperncia dos indicadores de

Anlise do acidente com a plataforma P-36

3.2 - Manuteno no tanque de drenagem de emergncia de popa boreste

3.3 - Operao de esgotamento do tanque de drenagem de emergncia de

verificao do fechamento da vlvula de admisso do tanque de boreste;

Anlise do acidente com a plataforma P-36

operao realizada sem a superviso do Coordenador da Plataforma ou do Supervisor

Embora no possa ser caracterizada como uma no conformidade, a seguinte deficincia de

vulnerabilidade do esquema de ligao dos tanques de drenagem de emergncia com

3.4 - Primeira exploso

Anlise do acidente com a plataforma P-36

inadequao da classificao da rea em torno do tanque de drenagem de

3.5 - Segunda exploso

Anlise do acidente com a plataforma P-36

sistema de comunicao e coordenao deficientes entre a equipe de resposta

4.1 - Alagamento da coluna e flutuador

gua e leo provenientes do tanque colapsado invadiram o compartimento do quarto

Anlise do acidente com a plataforma P-36

falha no funcionamento dos dampers do sistema de ventilao da coluna, decorrente

4.2 - Admisso de gua de lastro em proa bombordo

Anlise do acidente com a plataforma P-36

A seguinte no conformidade quanto a procedimentos de manuteno tambm foi identificada:

existncia de duas bombas de recalque de gua salgada fora de operao por

4.3 - Submerso contnua da plataforma

alagamento dos compartimentos da coluna avariada e salas adjacentes do flutuador;

Anlise do acidente com a plataforma P-36

4.4 - Evacuao e abandono da plataforma

4.5 - Tentativas de salvamento da plataforma

Anlise do acidente com a plataforma P-36

4.6 - Impacto ambiental

Anlise do acidente com a plataforma P-36

movimentao freqente de gua contaminada com resduos oleosos nos tanques de

No que diz respeito a procedimentos de manuteno, a falha no fechamento dos dampers do

Anlise do acidente com a plataforma P-36

e) Dimensionamento e capacitao de pessoal

Anlise do acidente com a plataforma P-36

Anexo 2 - Metodologia de Anlise

Cronologia dos eventos com relao causal com o acidente

Anlise das causas das exploses

Anlise das causas do naufrgio

Anexo 3 - Cronologia dos eventos com relao causal com o acidente

Transbordamento do vaso de dreno aberto com alimentao de gua

Movimentao freqente de gua contaminada com resduos oleosos nos

Retirada para manuteno da bomba de esgotamento do TDE de

Abertura e manuteno das elipses abertas, do tanque de lastro (25 S) e

Incio da operao de esgotamento do TDE de bombordo, com abertura

Incio do funcionamento da bomba de esgotamento do TDE de

Evento relatado como primeira exploso, com deteco imediata de gs

Alarme de alagamento em salas do flutuador de popa boreste,